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Tubulopatías
L. Lichtenberger-Geslin, J. Bacchetta, A. Bertholet-Thomas, L. Dubourg, P. Cochat

Las tubulopatías son afecciones hereditarias en la mayoría de los casos y a veces adquiridas, aunque
suelen ser complejas y mal conocidas. La mayoría de las tubulopatías de origen genético corresponden a
una «canalopatía» o a la expresión renal de una enfermedad hereditaria del metabolismo. Dependiendo
del nivel de disfunción, se distinguen las enfermedades del túbulo contorneado proximal (síndromes
de Fanconi, raquitismos hipofosfatémicos, cistinuria, etc.), las del asa de Henle (síndromes de Bartter,
hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis, etc.), las del túbulo contorneado distal (sín-
drome de Gitelman, hipomagnesemias genéticas, etc.) y las del tubo colector cortical (acidosis tubulares
distales, diabetes insípida nefrogénica, etc.). En todos los casos, el pronóstico depende de la presencia de
una nefrocalcinosis que puede comprometer la función renal, pero también de las posibles afectaciones
extrarrenales.
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Palabras clave: Tubulopatía; Síndrome de Fanconi; Acidosis tubular renal; Nefrocalcinosis; Hipercalciuria;
Raquitismo vitaminorresistente

Plan ■ Seudohipoaldosteronismos 13
Formas hereditarias 13
■ Introducción 1 Formas adquiridas 13
■ Diabetes insípida nefrogénica y patologías de la hormona
■ Modalidades de expresión clínica y de laboratorio 2
antidiurética 13
■ Síndrome de Fanconi y diabetes fosfatadas 6 Diabetes insípida nefrogénica 13
Fisiopatología 6 Patologías de la hormona antidiurética 14
Síndromes de Fanconi hereditarios 7
■ Aminoacidurias 14
Síndrome de Fanconi adquirido 7
Tratamiento 7 Cistinuria 14
Diabetes fosfatadas 8 Otras aminoacidopatías 15
■ Glucosurias hereditarias 15
■ Acidosis tubulares renales 8
Fisiopatología 8 Glucosuria renal aislada 15
Elementos de orientación diagnóstica 8 Síndrome de Fanconi-Bickel 16
Descartar las otras causas de acidosis 8 ■ Conclusión 16
Identificación del tipo de acidosis tubular renal 9
■ Síndromes de Bartter, de Gitelman y otros 10
Síndrome de Bartter
Síndrome de Gitelman
10
11  Introducción
Síndrome epilepsia-ataxia-hipoacusia neurosensorial-tubulopatía
o crisis comiciales-hipoacusia neurosensorial-ataxia-retraso Las tubulopatías pueden ser congénitas o adquiridas. Debido a
mental-desequilibrio electrolítico 12 las pérdidas que producen, alteran la homeostasis hidroelectrolí-
tica, pero también el equilibrio de los minerales y de los solutos
■ Hipomagnesemias hereditarias 12
orgánicos, con repercusiones importantes porque afectan a un
Hipomagnesemia con hipocalcemia secundaria 12
individuo durante su etapa de desarrollo.
Hipomagnesemia renal dominante con hipocalciuria 12
Las tubulopatías se han denominado durante mucho tiempo
Hipomagnesemia renal asociada a las mutaciones del gen TCF2 12
por las alteraciones de laboratorio que provocan (simple, como
Síndromes de hipomagnesemia-hipercalciuria-nefrocalcinosis 13
«acidosis» o «diabetes», o más compleja, como «acidosis tubular
Hipomagnesemia renal aislada recesiva 13
distal con hipoacusia» o «hipomagnesemia familiar con hiper-
Hipomagnesemia autosómica dominante 13
calciuria y nefrocalcinosis») o por un epónimo («síndrome de
Hipomagnesemia renal aislada dominante asociada a cardiopatía 13
Bartter» o «síndrome de Fanconi»). Con posterioridad, la preci-
■ Anomalías del receptor sensible al calcio 13 sión de los fenotipos ha permitido definir mejor estas entidades:
Hipercalciuria-hipocalcemia autosómica dominante 13 cistinuria de tipo no-1, seudohipoaldosteronismo (SHA) tipo 1,
Hipercalcemia-hipocalciuria familiar benigna e hiperparatiroidismo etcétera. Sin embargo, en la actualidad la biología molecular per-
primario neonatal grave 13 mite precisar la fisiopatología de las tubulopatías hereditarias (que

EMC - Pediatría 1
Volume 50 > n◦ 4 > diciembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1245-1789(15)75023-7
E – 4-084-A-10  Tubulopatías
1.Túbulo contorneado
proximal 1 Síndrome de Gitelman
Síndrome de Fanconi
Diabetes fosfatadas
Mutaciones de cotransporta-
dores de sodio-fosfato
Acidosis tubular proximal
Cistinuria-lisinuria
Glucosurias hereditarias
Intolerancia a las proteínas
dibásicas, Hartnup, glucosuria
aislada, Fanconi-Bickel
Corteza
Medular
2.Asa de Henle
Síndromes de Bartter
2 Síndrome nefrogénico de
Anomalías del receptor sensible al
calcio
Hipomagnesemia familiar con
hipercalciuria y nefrocalcinosis
1-4.Afectación de todos los segmentos tubulares
Cistinosis (lisosoma)
Figura 1. Clasificación de las tubulopatías según el segmento tubular afectado.
pertenecen en su mayoría a la gran familia de las «canalopatías»)
y también ha permitido comprender mejor la de las tubulopa-
tías adquiridas. En la Figura 1 y el Cuadro 1 [1, 2] se indican los
principales déficits de transporte tubular y los genes implicados.
Es posible clasificar grosso modo las tubulopatías en dos grandes
grupos: las tubulopatías primarias aisladas (por lo general heredi-
tarias), que sólo implican la disfunción de un único transporte
tubular, y las tubulopatías generalizadas (hereditarias o adquiri-
das) que implican anomalías al nivel de varios transportadores.
 Modalidades de expresión clínica
y de laboratorio
Las tubulopatías hereditarias se expresan de forma parti-
cularmente marcada en la infancia. Puede tratarse de las
complicaciones de la propia tubulopatía: polidipsia, poliuria,
alteración del crecimiento estatural y ponderal, raquitismo, nefro-
calcinosis, deshidratación aguda (que puede producir episodios
febriles inexplicados, secuelas neurológicas e incluso el falleci-
miento en niños muy pequeños) o crónica, anorexia, trastornos
digestivos (diarrea, estreñimiento, vómitos), calambres, fatigabi-
lidad muscular. Puede tratarse también de signos extrarrenales
específicos: hipoacusia, dismorfia, anomalías oculares o neuroló-
gicas.
Los antecedentes neonatales deben documentarse (cantidad de
líquido amniótico durante la gestación, edad gestacional al nacer,
peso y estatura al nacer), así como los antecedentes familiares
(árbol genealógico, búsqueda de consanguinidad).
Se debe realizar una exploración física completa, aparato por
aparato, evaluando la presión arterial, el estado de hidratación, la
diuresis, el balance entradas-salidas, el peso, la estatura, el cre-
cimiento ponderoestatural y la presencia de una dismorfia. La
2 EMC - Pediatría
3.Túbulo contorneado distal
Glomérulo 3. Hipomagnesemias hereditarias
Síndromes de afectación
renal-diabetes MODY-5
Síndrome SeSAME (EAST)
Seudohipoaldosteronismo tipo 2
(Gordon)
4.Tubo colector cortical
Acidosis tubular distal
Seudohipoaldosteronismo tipo 1
Diabetes insípida nefrogénica
diuresis inapropiada
4
exploración neurológica incluye la evaluación psicomotriz, la bús-
queda de un retraso en las adquisiciones, de un retraso mental o
incluso de un síndrome cerebeloso, el análisis de la fuerza muscu-
lar; se completa mediante una exploración otorrinolaringológica
(ORL) (hipoacusia) y una exploración oftalmológica.
En la mayoría de los casos, el tratamiento es sintomático, pero
algunos tratamientos específicos pueden producir una mejoría
espectacular.
Cuando se sospecha una tubulopatía, conviene descartar cier-
tos diagnósticos diferenciales de la poliurodipsia, como la diabetes
mellitus, la diabetes insípida central, algunas ciliopatías (nefro-
noptisis, síndrome de Bardet-Biedl) o anomalías congénitas del
desarrollo, la potomanía y ciertas exposiciones farmacológicas.
La toma de diuréticos puede simular la afectación de los distin-
tos segmentos tubulares:
• acetazolamida: acidosis tubular proximal tipo Fanconi;
• furosemida: acción sobre la rama larga de Henle tipo Bartter;
• hidroclorotiazida: acción sobre el túbulo contorneado distal
(TCD) tipo Gitelman;
• amilorida o antagonistas de los mineralcorticoides (espirono-
lactona): acción sobre el tubo colector tipo SHA.
Las principales herramientas de laboratorio y radiológicas se
presentan en el Cuadro 2. En los trastornos hidroelectrolíticos,
el estudio etiológico comienza por la confirmación de la pérdida
renal de los electrólitos, descartando las pérdidas extrarrenales
(digestivas, tercer espacio, cutáneas). En el Cuadro 3 [3] se detallan
las herramientas de cálculo para interpretar un ionograma sanguí-
neo y urinario y, por tanto, para precisar o no el origen renal de
la pérdida iónica.
Se debe realizar un electrocardiograma de urgencia cuando
existe hipopotasemia, hipocalcemia o hipomagnesemia, debido
a las posibles complicaciones cardíacas graves, como la modifica-
ción del intervalo QT, los trastornos de repolarización, o incluso
las arritmias supraventriculares o ventriculares.
EMC - Pediatría

Cuadro 1.
Patología molecular de las tubulopatías hereditarias aisladas (según [1, 2] ).
Enfermedad Prevalencia estimada Gen Locus Proteína Localización Transmisión OMIM
(/100.000)
Túbulo contorneado proximal
Acidosis tubular proximal (tipo 2) SLC4A4 4q21 Cotransportador Na+ /HCO3− , Basolateral AR 604278
NBC1
SLC9A3 16p13.3 Transportador NHE-3 Luminal AD 179830
Cistinuria 14
Tipo 1 SLC3A1 2p163 rBAT Luminal AR 220100
Tipo no 1 SLC7A9 19q13.1 b0 ,+ AT Luminal AR 600918
incompleta
Intolerancia a las proteínas dibásicas con 1 (Italia, Finlandia) SLC7A7 14q11 Y+ LAT-1 Basolateral AR 222700
lisinuria
Hartnup 4 SLC6A19 5p15.33 Transportador de AA B0 Luminal AR 234500
Glucosuria aislada SLC5A2 16p11.2 SGLT2 Luminal AR 233100
Fanconi-Bickel SLC2A2 3q26.1 GLUT2 Basolateral AR 227810
Síndrome de Fanconi Cf infra
Diabetes fosfatada Cf infra
Raquitismo hipofosfatémico
Asa de Henle
Bartter prenatal (tipo 1) 0,5 SLC12A1 15q21 Cotransportador Na+ /K+ /2Cl− , Luminal AR 601678
NKCC2
Bartter prenatal (tipo 2) KCNJ1 11q24.3 Canal K+ , ROMK Luminal AR 241200
Bartter clásico (tipo 3) CLCNKB 1p36.13 Canal Cl− , ClC-Kb Basolateral AR 607364
Bartter con hipoacusia (tipo 4a) BSND 1p31 Barttina, subunidad ␤ de Basolateral AR 602522
ClC-Ka/ClC-Kb
Bartter con hipoacusia (tipo 4b) CLCNKA 1p32.3 Canal Cl− , ClC-Ka Basolateral Mutación 613090
digénica
CLCNKA/B
CLCNKB 1p36.13 Canal Cl− , ClC-Kb
Bartter con hipocalcemia (tipo 5) CASR 3q21.1 Receptor sensible al calcio, Basolateral AD 601198
CaSR L125P
Hipercalcemia familiar CASR 3q21 Receptor sensible al calcio, Basolateral AD/AR 145980/259200
benigna/hiperparatiroidismo neonatal CaSR
grave
Hipomagnesemia familiar con CLDN16 3q28 Claudina 16 (paracelina) Unión estrecha AR 248250
hipercalciuria y nefrocalcinosis, FHHNC CLDN19 1p34 Claudina 19 248190
(HOMG3 y HOMG5)
Túbulo contorneado distal
Cotransportador Na+ /Cl− , TSC

Tubulopatías  E – 4-084-A-10
Gitelman 2,5 SLC12A3 16q13 Luminal AR 263800
CLCNKB 1p36 Canal Cl− , ClC-Kb Basolateral 602023
Hipomagnesemia con hipocalcemia < 0,1 TRPM6 9q21 Canal Mg2+ , TRPM6 Luminal AR 602014
secundaria (HOMG1)
Hipomagnesemia AD o síndrome de < 0,1 KCNA1 12p13 Canal K+ , Kv1.1 Luminal AD 160120
ataxia episódica con mioquimia
Hipomagnesemia AR (HOMG4) o EGF 4q25 Pro-EGF Basolateral AR 611718
hipomagnesemia renal recesiva
3
4 Cuadro 1.

E – 4-084-A-10  Tubulopatías
(continuación) Patología molecular de las tubulopatías hereditarias aisladas (según [1, 2] ).
Enfermedad Prevalencia estimada Gen Locus Proteína Localización Transmisión OMIM
(/100.000)
Hipomagnesemia aislada (HOMG2) o FXYD2 11q23 Subunidad ␥ de la Basolateral AD 154020
hipomagnesemia renal dominante Na+ /K+ -ATPasa
hipocalciúrica
Hipomagnesemia dominante (HOMG6) CNNM2 10q24.32 CNNM2 Basolateral AD 613882
Síndrome riñón-diabetes MODY-5 TCF2 17q12 HNF1␤ Nuclear/basolateral AD 137920
Síndrome EAST, SeSAME < 0,1 KCNJ10 1q23 Canal K+ , Kir4.1 Basolateral AR 612780
Seudohipoaldosteronismo tipo 2 Citoplásmica/luminal
(Gordon)
PHA2A ? 1q31-q42 145260
PHA2B WNK4 17p Cinasa WNK4 AD 614491
PHA2C WNK1 12p13.3 Cinasa WNK1 AD 614495
PHA2D KLHL3 5q31 AD o AR 614496
PHA2E CUL3 2q36 AD 603136
Tubo colector cortical
Acidosis tubular distal (tipo 1a) SLC4A1 17q22 Intercambiador aniónico AE1 Basolateral (célula intercalar ␣) AD 179800
AR 602722
Acidosis tubular distal con hipoacusia < 0,1 ATP6V1B1 2p13 Subunidad ␤1 de la H+ -ATPasa Luminal (célula intercalar ␣) AR 267300
(tipo 1b)
Acidosis tubular distal con o sin Subunidad ␣4 de la H+ -ATPasa Luminal (célula intercalar ␣) AR 267300
hipoacusia tardía (tipo 1c) 602722
Acidosis tubular mixta proximal y distal CA2 8q22 Anhidrasa carbónica 2, CA2 Citoplásmica (CTP y célula AR 259730
(tipo 3) intercalar ␣)
Seudohipoaldosteronismo tipo 1 MCR 4q31.1 Receptor des Citoplásmica (célula principal) AD 177735
(acidosis tubular con hiperpotasemia, mineralcorticoides
tipo 4)
Seudohipoaldosteronismo tipo 1 SCNN1A 12p13.1 Canal Na+ ENaC (subunidades Luminal (célula principal) AR 264350
(acidosis tubular con hiperpotasemia, ␣, ␤, ␥)
tipo 4)
SCNN1B 16p13
SCNN1G 16p12
Diabetes insípida nefrogénica 0,5 AVPR2 Xq28 V2R Basolateral (célula principal) X 304800
AQP2 12q13 Canal H2 O (acuaporina 2, Luminal (célula principal) AR 125800
AQP2)
Síndrome nefrogénico de diuresis AVPR2 Xq28 V2R Basolateral (célula principal) X 300539
inapropiada (NSIAD)
Síndrome de Fanconi
Cistinosis 0,7 CTNS 17p13.2 Cistinosina, transporte Acumulación lisosómica de AR 219900
lisosómico de cistina cistina
Síndrome de Dent de tipo 1 CLCN5 Xp11.23-p11.22 Canal de cloro dependiente de Endosomas (CTP++, BLAH, XR 300008
voltaje tubo colector)
Síndrome de Dent de tipo 2 OCRL1 Xq25-q26 Fosfatidilinositol XR 300555
EMC - Pediatría

4,5-bisfosfato-5-fosfatasa
(Golgi)
Síndrome de Lowe 0,2 OCRL1 Xq26.1 Fosfatidilinositol Red de Golgi (transporte de XR
4,5-bisfosfato-5-fosfatasa vesículas y señalización
intracelular)
EMC - Pediatría

Cuadro 1.
(continuación) Patología molecular de las tubulopatías hereditarias aisladas (según [1, 2] ).
Enfermedad Prevalencia estimada Gen Locus Proteína Localización Transmisión OMIM
(/100.000)
Diabetes fosfatadas/raquitismos hipofosfatémicos
RH X dominante 1a9 PHEX Xp22.11 Endopeptidasa XD 307800
transmembrana, regulación de
FGF23
RH autosómico dominante < 0,1 FGF23 12p13.32 Producción por los osteocitos, AD 193100
inhibición de los
cotransportadores Na/P
RH autosómico recesivo DMP1 4q22.1 SIBLINGs (small AR 241520
integrin-binding ligand N-linked
glycoprotein), papel en la
mineralización ósea
RH con hipercalciuria (HHRH) SLC34A3 9q34.3 Cotransportador Na/P: NaPi2c Luminal (CTP) AR 241530
autosómico dominante
RH con hipercalciuria X recesivo < 0,1 CLCN5 Xp11 XR 300554
RH con calcificaciones arteriales ENPP1 6q23.2 AR 613312
RH con hiperparatiroidismo KL 13q13.1 Klotho 604824
Hipofosfatemia-nefrocalcinosis SLC34A1 5q35.3 Cotransportador Na/P: NaPi2a Luminal (CTP) AD 612286
osteoporosis (NPHLOP1)
Hipofosfatemia-nefrocalcinosis SLC9A3R1 17q25.1 Na+ /H+ Exchanger Regulatory Citoplasma AD 612287
osteoporosis (NPHLOP2) Factor
NHERF1

AA: aminoácidos; AD: autosómico dominante; AR: autosómico recesivo; MODY: Maturity Onset Diabetes of the Young (diabetes de inicio adulto en el joven); OMIM: Online Mendelian Inheritance in Man; RH: raquitismo hipofosfatémico;
XD: dominante ligado al cromosoma X; XR: recesivo ligado al cromosoma X; CTP: célula tubular proximal.

Tubulopatías  E – 4-084-A-10
5
E – 4-084-A-10  Tubulopatías

Cuadro 2.
Pruebas complementarias (según [3] ).
Análisis de sangre Ionograma y estudio bioquímico: osmolalidad, sodio, potasio (debe corregirse según el pH, atención a la interpretación cuando se
usa un manguito de isquemia), bicarbonato (reserva alcalina), cloro, creatinina, proteínas, glucosa
Gasometría con pH (acidosis o alcalosis)
Hemograma completo
Estudio fosfocálcico: calcio, calcio iónico, fósforo, magnesio, fosfatasa alcalina, 25OH-vitamina D, parathormona (PTH)
Renina y aldosterona
En algunos casos, dependiendo del contexto: cromatografía de los aminoácidos, análisis de acilcarnitinas, punto redox pre y
postprandiales, 3␤-hidroxibutirato/acetoacetato (n < 2-3) y lactato/piruvato (n < 20), ciclo de cetonemia, descartar una carencia de
tiamina (vitamina B1 )
Análisis de orina Tira reactiva: descartar una diabetes (glucosa ± cuerpos cetónicos), una infección urinaria (ECBO ante leucocituria o nitrituria)
Beta-2-microglobulina: en caso de aumento, orienta hacia un origen tubular proximal
Ionograma y estudio bioquímico; osmolalidad (medida), pH (papel de pH más fiable que tira reactiva), sodio, potasio, cloro, calcio,
fósforo, magnesio, proteínas, glucosa, citrato. La determinación de creatinina se realiza de forma sistemática para relacionar cada
concentración con la creatininuria
Dependiendo del contexto: cromatografía de los aminoácidos para caracterizar una aminoaciduria o identificar una
cistinuria-lisinuria aislada, cromatografía de los ácidos orgánicos
Pruebas de imagen Ecografía renal y urinaria: búsqueda de nefrocalcinosis y de litiasis
TC, RM: búsqueda de lesiones específicas
Otras pruebas Electrocardiograma con cálculo del QT corregido
Radiografías del esqueleto (signos de raquitismo)
Exploración oftalmológica, fondo de ojo
Exploración ORL, otoemisiones acústicas, potenciales provocados auditivos

pH: potencial hidrógeno; ECBO: estudio citobacteriológico de la orina; TC: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética; ORL: otorrinolaringología.

Cuadro 3.
Herramientas de cálculo para interpretar un ionograma sanguíneo y urinario. Para facilitar la utilización racional de las concentraciones de electrólitos, se
dispone de un fichero de Excel con cálculo automático de las distintas proporciones.
Potasemia corregida K corregida = K – 6 × (7,4 – pH medido)
Gradiente transtubular de potasio (GTTK) GTTK = (KU/KP) × (OsmP/OsmU) (> 2: inadecuado para la hipopotasemia, por tanto se trata de hiperpotasuria)
QTCC: flujo de osmoles en el tubo colector QTCC = (OsmU/OsmP) × diuresis (l/24 horas) (aumentado si diuréticos tiazídicos, del asa o
cortical (QTCC) acetazolamida, si aportes importantes de cloruro sódico o si diuresis osmótica de tipo glucosuria o
hipercalciuria)
Osmolaridades sanguínea y urinaria Osmolaridad sanguínea = 2Na+ + glucemia (mmol/l) +urea (mmol/l) + 10 (N = 300 ± 10 mosm/l)
Osmolaridad urinaria = 2(Na+ + K+ ) + urea (mmol/l) (N = 50-1.400 mosm/l)
Hiato aniónico HA sanguíneo = (Na+ + K+ ) – (Cl− + HCO3 − ) n = 16 ± 8 mmol/l
HA urinario = (Na+ + K+ ) – Cl− (normal o positivo en caso de pérdida renal de HCO3 − )
Fracción de excreción de un electrólito FeE (%) = ([EU × CrP])/[EP × CrU]) × 100
(FeE) FeNa N < 1-2%
FeMg N < 2%
Calciuria Proporción CaU/CrU (mmol/mmol)
N < 1 año: 2,3 1-2 años: 1,6 2-3 años: 1,4 3-5 años: 1,2 5-10 años: 0,8 > 10 años: 0,6
Fosfaturia Tasa de reabsorción de fosfatos (TRP) TRP (%) = 1 – ([PU × CrP]/[PP × CrU]) × 100 (N: 85-95%)
Umbral máximo de reabsorción de fosfato (TmP) TmP/FG = PP – (PU × CrP/CrU)
Valores normales de TmP/FG Edad (años) TmP/FG (mmol/l)
Lactante Recién nacido 1,43-3,43
3 meses 1,48-3,30
6 meses 1,15-2,60
Niño 2-15 años 1,15-2,44
Adulto 0,90-1,40
Proteinuria Proporción proteinuria/CrU (g/mmol)
N < 0,02
Proteinuria significativa entre 0,02 y 0,2
Proteinuria nefrótica si > 0,2

Cr: creatinina (para las fórmulas: convertir CrP y CrU a la misma unidad); FG: filtrado glomerular; P: concentración plasmática; U: concentración urinaria.

 Síndrome de Fanconi y diabetes Fisiopatología

fosfatadas (Cuadro 1)
El síndrome de Fanconi renal es una afectación global del túbulo
contorneado proximal (TCP) con pérdida de sodio, potasio, fos-
fato, calcio, bicarbonato, ácido úrico, glucosa, aminoácidos y
proteínas de masa molecular inferior a 60 kDa (sobre todo ␣1 y
␤2-microglobulinas y proteína transportadora de retinol). Puede
ser más o menos completo en función de la afección causal.
Además de las afecciones genéticas que conllevan un síndrome
de Fanconi, el alto nivel energético del TCP hace que sea un obje-
tivo preferente de muchas agresiones tóxicas o isquémicas.
La reabsorción del fosfato suele verse afectada, lo que representa
un elemento principal del síndrome de Fanconi en patología,
sobre todo en pediatría. Esta tasa se puede calcular y a partir de
ella se puede deducir el umbral máximo de reabsorción tubular
del fósforo (tasa de reabsorción de fosfato, TRP) (Cuadro 3). La

6 EMC - Pediatría

diabetes fosfatada se confirma cuando una hipofosfatemia se aso-
cia a una fosfaturia que pueda determinarse, sobre todo si existe
una disminución de la TRP o del umbral renal de reabsorción
del fosfato (TmP)/filtrado glomerular (FG). Cualquier diabetes
fosfatada expone a un riesgo óseo (raquitismo, osteomalacia,
deformaciones, retraso del crecimiento, anomalías dentales), pro-
porcional a la importancia y a la duración de la pérdida de fosfato;
esta afección ósea puede seguirse a lo largo del tiempo por la
evolución de la fosfatasa alcalina total.
Síndromes de Fanconi hereditarios
Cistinosis [4]
La incidencia de la cistinosis en Francia, por ejemplo, es de
1/160.000-1/200.000 nacidos vivos. Es la afección hereditaria que
causa el síndrome de Fanconi más completo y, por tanto, la que
debe sospecharse de forma prioritaria. Se debe a una mutación
del gen CTNS que codifica la cistinosina, una proteína del trans-
porte lisosómico de la cistina. Los pacientes están asintomáticos
durante los primeros meses de vida, tras los que aparecen varios
signos específicos, en promedio hacia los 6-10 meses: pérdida
de peso, estancamiento estatural, raquitismo hipofosfatémico
vitaminorresistente, vómitos, estreñimiento, somnolencia, poli-
dipsia, poliuria, episodios de deshidratación y de fiebre. No existe
dismorfia, pero los pacientes suelen tener cabellos claros y una piel
gruesa y pálida. El diagnóstico puede respaldarse por la existen-
cia de un síndrome de Fanconi (glucosuria en el análisis con tira
urinaria reactiva) y la búsqueda de depósitos corneales de cistina
(visibles en casi todos los pacientes mayores de 1 año en la explo-
ración con lámpara de hendidura); las biopsias tisulares carecen de
utilidad. El diagnóstico se confirma mediante la determinación de
la cistina leucocítica y la genotipificación. El tratamiento especí-
fico mediante cisteamina permite diferir el momento de aparición
de las insuficiencias orgánicas: insuficiencia renal crónica (IRC)
progresiva, afectación corneal y retiniana, hipotiroidismo, retraso
estatural, diabetes, afectación neuromuscular, hipogonadismo,
hepatomegalia, malabsorción intestinal por insuficiencia pancreá-
tica exocrina. La identificación de la mutación permite realizar
el diagnóstico prenatal, que puede servir de argumento para la
interrupción voluntaria del embarazo.
Enfermedad de Dent
El fenotipo asocia hipercalciuria (que puede causar nefrocalci-
nosis y litiasis), proteinuria esencialmente tubular y, en ocasiones,
síndrome de Fanconi, en particular una hipofosfatemia (que
puede provocar raquitismo/osteomalacia), y después IRC progre-
siva. La afección se transmite de forma recesiva ligada al X, de
modo que los varones siempre están afectados; las mujeres son
portadoras y en ocasiones son oligosintomáticas. Hay dos genes
implicados y se han identificado mutaciones en CLCN5 (tipo 1)
y más raramente en OCRL1 (tipo 2), que también está impli-
cado en el síndrome de Lowe. El diagnóstico prenatal no está
justificado.
Síndrome de Lowe
Este síndrome, que se transmite de forma recesiva ligada al X, se
caracteriza por la asociación de catarata congénita, retraso men-
tal grave con hipotonía y síndrome de Fanconi. Se debe a una
mutación del gen OCRL1. La IRC suele producirse entre los 40 y
los 60 años. El tratamiento es sintomático y requiere en ocasiones
una nutrición enteral continua.
Síndrome de Fanconi idiopático
En ocasiones, el estudio etiológico de un síndrome de Fanconi
es negativo, lo que da lugar al diagnóstico del síndrome de Fan-
coni idiopático. Se han descrito casos familiares, generalmente
de transmisión autosómica dominante. Se trata de un síndrome
de Fanconi completo, con riesgo de nefrocalcinosis y de IRC. El
tratamiento es sintomático.
EMC - Pediatría
Tubulopatías  E – 4-084-A-10
Otros síndromes de Fanconi hereditarios
Un síndrome de Fanconi puede acompañar a varios errores
congénitos del metabolismo, pero no está en un primer plano,
como sucede en la tirosinemia de tipo 1, la enfermedad de Wil-
son, la galactosemia, la fructosemia, la aciduria metilmalónica,
varias citopatías mitocondriales y la glucogenosis de tipo 1.
Síndrome de Fanconi adquirido
Algunos fármacos pueden causar un síndrome de Fanconi más
o menos completo por acción directa sobre las células del TCP:
ifosfamida sobre todo, en particular en asociación con el cispla-
tino, pero también las nitrosoureas, difenilhidantoína, valproato
sódico, carbamazepina, aminoglucósidos, fovires y deferasirox; el
probenecid y la rosiglitazona pueden limitar la penetración y la
acumulación intracelular de algunos de ellos.
La nefrotoxicidad de algunos metales (plomo, cadmio) y pro-
ductos químicos (paraquat, tolueno) afecta al TCP como origen
de un síndrome de Fanconi. Asimismo, en la actualidad se admite
la implicación del ácido aristolóquico en la nefropatía de los Balca-
nes y en la toxicidad de ciertos preparados fitoterapéuticos chinos.
Se puede observar una diabetes fosfatada con síndrome de Fan-
coni en diversos contextos: después del trasplante renal, durante
la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
con síndrome de Fanconi de origen multifactorial, en una situa-
ción de carencia energética extrema o después de una nefritis
tubulointersticial autoinmunitaria con uveítis o glomerulonefritis
extramembranosa.
También se puede observar un síndrome de Fanconi secun-
dario en la evolución de algunos síndromes nefróticos crónicos
corticorresistentes o de mieloma (orina con grandes cantidades
de cadenas ligeras de inmunoglobulinas, que son tóxicas para el
TCP).
La toxicidad selectiva de ciertos componentes para el TCP (ácido
maleico, por ejemplo), ha permitido desarrollar modelos experi-
mentales de síndrome de Fanconi, y algunos animales presentan
un síndrome de Fanconi espontáneo (perro de raza basenji).
Tratamiento
Antiprostaglandinas
Varios tipos de síndrome de Fanconi pueden recibir un tra-
tamiento global con antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
(indometacina), que actúan principalmente sobre la poliuria y la
pérdida de sodio.
Fósforo
La corrección de la hipofosfatemia es esencial. La administra-
ción de fosfato por vía oral es la regla, con una posología de
0,4-1 mmol/kg (20-50 mg/kg) en 24 horas. Se dispone de varios
productos comerciales para la administración de fosfato. También
se puede recurrir a un preparado magistral. Todos estos productos
tienen una semivida corta, de modo que, cuando el déficit de fos-
fato debe compensarse, conviene administrar el producto cada
3-6 horas, lo que pocas veces puede realizarse, salvo si el contexto
obliga a una nutrición enteral continua (cistinosis). El objetivo
terapéutico consiste en normalizar la fosfatemia para la edad, lo
que no siempre es fácil, sin inducir hipercalciuria con el fin de
evitar una nefrocalcinosis iatrogénica, ni un trastorno digestivo
para lograr una observancia óptima.
También conviene dar prioridad a una alimentación rica en fos-
fato: la leche de vaca aporta 32 mmol/l y el fosfato acompaña de
forma global a todos los aportes de proteína, lo que debe vigilarse
en la IRC.
Otros elementos del tratamiento conservador
• Los derivados de la vitamina D son indispensables para la
corrección del raquitismo/osteomalacia, vigilando la calciuria.
• Se deben compensar todas las pérdidas hidroelectrolíticas, con
el fin de normalizar las concentraciones plasmáticas correspon-
dientes.
7
E – 4-084-A-10  Tubulopatías
• Los tiazídicos permiten controlar una posible hipercalciuria.
• La hormona del crecimiento se administra cuando existe un
retraso estatural que no mejore lo suficiente con el tratamiento
conservador del síndrome de Fanconi.
Tratamientos específicos de ciertas etiologías
• Cisteamina (bitartrato de cisteamina o bitartrato de mercapta-
mina en la cistinosis, que permite a la cisteína sintetizada de
este modo salir del lisosoma a través del transportador de la
lisina. El objetivo es conseguir que la concentración leucocítica
de cistina sea menor de 1 nmol de hemicistina por miligramo
de proteínas. Se debe asociar un tratamiento ocular tópico, en
forma de gel de cisteamina. Estos tratamientos son definitivos,
aunque se realice un trasplante renal.
• En la tirosinemia tipo 1 se administra nitisinona, que puede
corregir el síndrome de Fanconi.
• El síndrome de Fanconi puede desaparecer con una dieta sin
fructosa en la intolerancia a la fructosa y con una dieta sin
galactosa en la galactosemia.
• En algunos casos de síndrome de Dent o de Lowe, se emplean
los bisfosfonatos.
La mayoría de los tratamientos deben iniciarse en una etapa
precoz de la evolución de la enfermedad, para limitar la morbili-
dad y es obligatorio realizar un seguimiento frecuente (clínico, de
laboratorio y, en ocasiones, radiológico).
Diabetes fosfatadas [5, 6]
Raquitismos hipofosfatémicos
El diagnóstico de raquitismo suele establecerse hacia la edad
de la marcha cuando se observa un retraso del crecimiento, una
deformación progresiva de los miembros inferiores y un aspecto
de desmineralización ósea. Es frecuente la presencia de signos
dentales, de tipo trastornos de la erupción dental o de abscesos
dentales sin caries. Desde el punto de vista de las pruebas de
laboratorio, se observa una hipofosfatemia con disminución de
la TRP y de la proporción TmP/FG, relacionada con la pérdida de
fosfato, una calcemia normal, una concentración no disminuida
de vitamina D, una parathormona (PTH) por lo general normal,
un aumento de la fosfatasa alcalina y un incremento de las con-
centraciones circulantes del factor de crecimiento fibroblástico 23
(FGF23). El factor FGF23 se sintetiza por los osteocitos y actúa en
forma trimérica con su cofactor klotho y su receptor específico
FGF-R.
El raquitismo hipofosfatémico más frecuente es dominante
ligado al X debido a una mutación del gen PHEX en Xp22 (70%
de las formas familiares y 48% de las formas esporádicas). El
raquitismo hipofosfatémico también puede ser autosómico domi-
nante (mutación de FGF23) o autosómico recesivo (mutación de
DMP1). Los receptores del FGF23 (FGF-R) son una pista molecular
reciente.
Algunas formas de raquitismo se asocian a hipercalciuria,
nefrocalcinosis e IR con una transmisión autosómica recesiva
(mutación de SLC34A3) o una transmisión recesiva ligada al
X (CLCN5). Un raquitismo hipofosfatémico con calcificacio-
nes arteriales sugiere una mutación inhibidora de ENPP1 de
transmisión autosómica recesiva. Otra forma de raquitismo
hipofosfatémico asociada a hiperparatiroidismo es secunda-
ria a una translocación activadora de klotho, cofactor del
FGF23.
En todos los casos, el tratamiento consiste en el fósforo, sin
tratar de normalizar la fosfatemia (riesgo de hiperparatiroidismo)
y la 1␣-vitamina D (con el fin de mantener una FAL en el límite alto
sin aumentar la calciuria para evitar el riesgo de nefrocalcinosis). El
objetivo es corregir las deformaciones de los miembros inferiores
en 0,5-1 cm cada 6 meses.
Mutación de los cotransportadores
de sodio-fosfato
Las mutaciones de los genes que codifican los cotransportadores
de sodio-fosfato provocan una diabetes fosfatada. Las mutaciones
de los genes SLC34A1 y SLC9A3R1, que codifican respectivamente
8 EMC - Pediatría
las proteínas NaPi2a y NHERF1, provocan una hipofosfatemia con
pérdida de fosfato de origen renal, nefrocalcinosis y osteoporosis.
La mutación del gen SLC34A3, que codifica el cotransportador
NaPi2c, citada previamente como causa del raquitismo hipofosfa-
témico con hipercalciuria (HHRH), es parecida desde el punto de
vista fisiopatológico.
Diabetes fosfatadas adquiridas
Hiperparatiroidismo
El hiperparatiroidismo debe sospecharse ante la asociación
de hipercalcemia-hipofosfatemia En los niños, el hiperparatiroi-
dismo primario se debe con más frecuencia a un adenoma que
a una hiperplasia. En algunas situaciones sugestivas, se ha reali-
zado la búsqueda de una neoplasia endocrina múltiple (MEN1 o
2a) o de hiperparatiroidismo familiar (HRPT2). La causa principal
de hiperparatiroidismo secundario es la IRC, por lo que la reten-
ción de fosfato que provoca suele enmascarar la diabetes fosfatada
presente inicialmente.
Exceso de FGF23
Una producción local excesiva de FGF23 puede causar una
diabetes fosfatada. Esto es lo que sucede en la displasia fibrosa
ósea, sobre todo en el síndrome de Mac Cune-Albright por muta-
ción del gen GNAS, en el síndrome del nevo sebáceo lineal y
en la osteomalacia inducida por los tumores (TIO, tumor-induced
osteomalacia).
La Figura 2 muestra la orientación diagnóstica en caso de hipo-
fosfatemia.
 Acidosis tubulares renales [7, 8]
Fisiopatología
El túbulo renal desempeña un papel principal en la regula-
ción del equilibrio acidobásico. El túbulo proximal es responsable
del 80-90% de la regulación del bicarbonato que se filtra libre-
mente en el glomérulo. El túbulo distal acidifica la orina mediante
tres mecanismos: reabsorción del 10-20% del bicarbonato, elimi-
nación de los iones H+ en forma de acidez filtrable (H2 PO4 – ) y
eliminación de NH4 + .
Elementos de orientación diagnóstica (Fig. 3)
Las acidosis tubulares renales de origen genético suelen mani-
festarse por un retraso del crecimiento, vómitos, deshidratación
crónica y dificultades alimentarias.
Las pruebas de laboratorio orientan enseguida el diagnóstico,
por la presencia de:
• acidosis metabólica (HCO3 – < 20 mmol/l; pH < 7,35; PCO2
< 35 mmHg, con exceso de bases negativo) hiperclorérmica;
• hiato aniónico plasmático ([Na+ + K+ ] – [Cl– + HCO3 – ] = 8-
16 mmol/l) normal, indicativo de la ausencia de acumulación
de ácidos normales.
Descartar las otras causas de acidosis
Las pérdidas digestivas de bicarbonato (diarrea) tienen las mis-
mas características, pero el hiato aniónico urinario (Na+ + K+ +
Cl– ) es negativo.
Las otras causas de acidosis suelen tener un hiato aniónico
plasmático aumentado, bien por un aporte exógeno (salicila-
tos, etilenglicol, metanol), bien por un exceso de producción
endógena (cetoacidosis, error congénito del metabolismo, acido-
sis láctica de otro origen). Sin embargo, en ocasiones es difícil
establecer la distinción, sobre todo en la situación aguda, por lo
que a veces se recomienda la toma de muestras orientada a una
enfermedad metabólica.
La IRC con reducción nefrónica suele causar una acidosis, por
lo general moderada (14-18 mmol/l), con hiato aniónico plasmá-
tico aumentado (sulfatos, fosfatos, aniones orgánicos), debido a
la liberación de tampones óseos.
 Tubulopatías  E – 4-084-A-10

Hipofosfatemia + hiperfosfaturia inadecuada

FAL , FGF23 , búsqueda de signos clínicos y radiológicos de raquitismo

PTH, 25OHD normales PTH , hipercalcemia

Producción local Pruebas de imagen de las paratiroideas N

excesiva de FGF23

Hipocalciuria
Displasia fibrosa ósea, Hiperplasia Adenoma
tumores, etc. Hyperplasie
Cáncer Mutación
Osteodistrofias inactivadora
del CaSR

KLOTHO Hiperparatiroidismo
translocación primario
activadora NEM 1/2a, HRPT2

Calciuria Nefrocalcinosis
Calciuria N o Nefrocalcinosis + osteoporosis
± insuficiencia renal

PHEX (Xp22) NaPi2a NHERF1

(X «dominante»)
NaPi2c CLCN5 (X) SLC34A1 (AD) SLC94A3R1 (AD)
FGF23 (AD)
SLC34A3 (AR) Anomalías de los cotransportadores
sodio-fosfato
DMP1 (AR)

Calcificaciones
arteriales

ENPP1 (AR)

Raquitismos hipofosfatémicos

Figura 2. Orientación diagnóstica ante una hipofosfatemia con hiperfosfaturia inadecuada. FAL: fosfatasas alcalinas; PTH: parathormona; N: normal;
MEN: neoplasia endocrina múltiple; AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva; CaSR: receptor sensible al calcio; FGF23: factor de crecimiento
fibroblástico 23.

Identificación del tipo de acidosis tubular
renal
El estudio etiológico se basa en una evaluación genética (bús-
queda de argumentos de una transmisión dominante o recesiva),
la búsqueda de signos extrarrenales (auditivos, oculares, óseos),
el análisis de las anomalías de laboratorio asociadas (potasemia,
calciuria, citraturia, otros signos tubulares) y la ecografía renal
(nefrocalcinosis, litiasis) (Fig. 3). La confirmación diagnóstica de
las formas genéticas se basa en última instancia en el estudio del
ácido desoxirribonucleico (ADN).
Acidosis tubular proximal (tipo 2)
La acidosis tubular proximal corresponde a un trastorno de la
reabsorción proximal de bicarbonato (> 15% del bicarbonato fil-
trado) y en la mayoría de los casos forma parte de un síndrome
de Fanconi, que suele deberse a su vez a una enfermedad here-
ditaria (p. ej., cistinosis). Sin embargo, existen otras dos formas
de acidosis tubular proximal hereditaria aparte del síndrome de
Fanconi:
• una forma autosómica recesiva con afectación ocular (glau-
coma, catarata, queratopatía), retraso mental (con calcificación
de los núcleos grises centrales), insuficiencia pancreática, esta-
tura baja, debida a una anomalía del transportador NBC-1
secundaria a una mutación del gen SLC4A4;
• una forma autosómica dominante con estatura baja aislada
debida a una anomalía del transportador NHE-3 secundaria a
una mutación del gen SLC9A3.
Además de las enfermedades genéticas, la acidosis tubular proxi-
mal puede deberse a nefrotoxicidad (aminoglucósidos, cisplatino,
ifosfamida, valproato sódico) o a una afectación específica de una
enfermedad sistémica (mieloma, síndrome de Sjögren).
El tratamiento se basa en la administración oral de bicarbonato
sódico, por lo general en dosis de 5-20 mEq/kg/día; la hipopota-
semia justifica en ocasiones que se asocie bicarbonato o citrato
potásico por vía oral.
Acidosis tubular distal (tipo 1, acidosis tubular
de Albright)
Se puede observar también una acidosis tubular distal adqui-
rida (nefrotoxicidad, enfermedad autoinmunitaria), pero en la

EMC - Pediatría 9
E – 4-084-A-10  Tubulopatías

Acidosis hiperclorémica con hiato aniónico sanguíneo normal Deshidratación

Hipopotasemia + hiperpotasuria

pH urinario < 5,5 pH urinario > 5,5

Hipercalciuria/nefrocalcinosis
Glucosuria
Hiperfosfaturia Hipocitraturia
Aminoaciduria
Hiperuricosuria Fracción de excreción de HCO3¯ tras carga de bicarbonatos
Proteinuria tubular

Síndrome de Fanconi

Causas específicas > 5–15 % <5%

Cistinosis: CTNS (AR) Estatura baja Osteopetrosis Raquitismo

osteomalácico
Metabólicas
Citopatías Glaucoma, catarata, Retraso mental
Hipoacusia de
mitocondriales queratopatía, retraso Calcificaciones
percepción
Tóxicos mental, insuficiencia cerebrales
Avitaminosis D pancreática Precoz Niño
Sd. Lowe, Dent
mayor
Ac antimembrana
SCL9A3 (AD)
basal tubular SLC4A1 (AD)
Mieloma
SCLC4A4 (AR)
CA2 (AR) ATP6 V1B1/V0A4 (AR)

Acidosis tubular Acidosis tubular

Acidosis tubular distal 1
proximal 2 mixta 3
Figura 3. Orientación diagnóstica ante una acidosis hiperclorémica con hiato aniónico sanguíneo normal. AD: autosómica dominante; AR: autosómica
recesiva.

mayoría de los casos se trata de una afección genética que suele

constar de retraso estatural, nefrocalcinosis (e incluso litiasis) y
desmineralización a largo plazo. Existen tres tipos:
• tipo 1a, de transmisión autosómica dominante, debida a una
anomalía del intercambiador aniónico AE1 por mutación del
gen SLC4A1;
• tipo 1b, de transmisión autosómica recesiva, que también
consta de hipoacusia de percepción, relacionada con una ano-
malía de la subunidad ␤1 de la H+ -ATPasa por mutación del gen
ATP6V1B1;
• tipo 1c, de transmisión autosómica recesiva, sin afectación
auditiva precoz, pero con la posibilidad de que exista una
afectación auditiva más tardía, debida a una anomalía de
la subunidad ␣4 de la H+ -ATPasa por mutación del gen
ATP6V0A4.
Acidosis tubular mixta (tipo 3)
Es una enfermedad autosómica recesiva debida a un déficit de
anhidrasa carbónica de tipo 2, con mutación del gen CA2. Esta
enzima está presente en el túbulo proximal y distal, pero también
en el hueso y en el cerebro, lo que explica la asociación de la
tubulopatía con una osteopetrosis, las calcificaciones cerebrales y
un retraso mental variable.
Acidosis tubular renal con hiperpotasemia (tipo 4)
Las acidosis tubulares renales con hiperpotasemia pueden
corresponder a una afección genética debida a un déficit de aldos-
terona o de su receptor, o bien a situaciones adquiridas. Se trata
de los SHA, que se describen en el apartado siguiente.
La orientación diagnóstica en caso de acidosis hipercloré-
mica con hiato aniónico sanguíneo normal se ilustra en la
Figura 3.
 Síndromes de Bartter,
de Gitelman y otros
En el Cuadro 4 se resumen las características clínicas y genéticas
de los síndromes de Bartter y de Gitelman.
Síndrome de Bartter [9–11]
Varias afecciones genéticamente distintas se reagrupan bajo la
denominación de «síndrome de Bartter», porque la presentación
siempre incluye en grados variables una pérdida de sodio, alca-
losis hipopotasémica, hiperreninismo con hiperaldosteronismo
sin hipertensión arterial y una hiperplasia del aparato yuxtaglo-
merular (Cuadro 4). La transmisión es autosómica recesiva en la
mayoría de los casos.
Fisiopatología molecular
De forma global, el síndrome de Bartter se debe a una anoma-
lía del transporte transepitelial del cloro en la rama ascendente
del asa de Henle. Este transporte es complejo e implica a varios
cotransportadores cuya alteración da lugar a distintas variantes
(Cuadro 1, asa de Henle):
• el tipo 1, por mutación del gen SLC12A1 que codifica el trans-
portador NKCC2. Este tipo corresponde al síndrome de Bartter
prenatal y es la forma más grave. Asocia hidramnios, prematu-
ridad, crecimiento intrauterino retardado, pérdida hidrosódica
intensa en el período neonatal, alcalosis hipopotasémica,
retraso estatural, osteopenia, hipercalciuria y nefrocalcinosis
precoz;
• el tipo 2, por mutación del gen KCNJ1 que codifica el canal
ROMK. Provoca un fenotipo similar al tipo 1 prenatal;

10 EMC - Pediatría
 Tubulopatías  E – 4-084-A-10

Cuadro 4.
Síndromes de Bartter y de Gitelman: características clínicas y de laboratorio (según [6−10] ).
Síndromes Bartter 1 Bartter 2 Bartter 3 Bartter 4 Bartter 5 Gitelman
Bartter prenatal Bartter neonatal con Bartter Bartter prenatal Hipocalcemia con
Hiperprostaglandina hiperpotasemia clásico Hiperprostaglandina fenotipo similar al
E transitoria E síndrome de Bartter
Mutación SLC12A1 KCNJ1 CLCNKB BSND/ CLCNKA y B CASR SLC12A3 (o
CLCNKB)
Clínica
Hidramnios CIR X No X No No
hidramnios 24-30 SA
Prematuridad X X No X
Recién nacido o lactante X X ± X X
Infancia Sí ++ X
Adolescente o adulto
Poliuria y polidipsia X X X X
Fatigabilidad muscular X X X
Vómitos X
Retraso del crecimiento X X Constante X X
Dismorfia ±
Raquitismo +++
Hipoacusia Percepción
Pruebas de laboratorio
Alcalosis + hipopotasemia X X X X X X
Acidosis Primeras semanas
Hiperpotasemia Transitoria
(3.er -7.◦ día)
Hipocalcemia y ↓ PTH X
Hipercalciuria X X Variable A menudo ausente X
Nefrocalcinosis ++ X Rara ± X
Hipocalciuria X
Hipomagnesemia X (30%) X X
Hipermagnesuria X X X

SA: semana de amenorrea; PTH: parathormona; CIR: crecimiento intrauterino retardado.

• el tipo 3, debido a una mutación del gen CLCNKB que codifica el
canal ClC-Kb, origen de un síndrome de Bartter «clásico» que
comienza en la primera infancia y que se caracteriza por una
pérdida de sodio, hiperpotasemia, poliuria, polidipsia, deshi-
dratación crónica, retraso estatural y a veces hipercalciuria con
riesgo de nefrocalcinosis;
• el tipo 4a se debe a una mutación del gen BSND, que codi-
fica la proteína barttina. Esto provoca un síndrome de Bartter
prenatal con hipoacusia de percepción e IRC, incluso en ausen-
cia de nefrocalcinosis (a menudo sin hipercalciuria) El tipo 4b,
cuyo fenotipo es similar, se debe a una mutación digénica de
CLCNKA y CLCNKB, que codifican los canales de cloro ClC-Ka
y ClC-Kb;
• el tipo 5 corresponde a una mutación con «ganancia de
función» del gen CASR, que codifica el canal CaSR, lo que pro-
voca una hipocalcemia asociada con PTH baja; es la única forma
de transmisión autosómica dominante.
Tratamiento
El tratamiento consiste en la corrección de la hipovolemia y en
la suplementación con electrólitos (cloruro de potasio y cloruro
de sodio). Por tanto, se trata de prescribir una hidratación sufi-
ciente (generalmente por vía oral), así como una suplementación
de sodio y de potasio. En ocasiones, es útil añadir espironolactona
o amilorida para potenciar la corrección. La indometacina (1-
3 mg/kg/día) es la más recomendada; reduce la poliuria y refuerza
la corrección de los trastornos iónicos. Cuando existe una hiper-
calciuria con nefrocalcinosis progresiva, la función renal está
comprometida y el uso de una tiazida puede permitir reducir la
calciuria sin limitar los aportes de sodio, aunque vigilando la apa-
rición de hipopotasemia.
Síndrome de Gitelman [12, 13]
Este síndrome, que en ocasiones se considera una variante del
síndrome de Bartter, implica en realidad a otro segmento de la
nefrona (TCD), a genes distintos y a un fenotipo menos grave
(Cuadro 4).
Desde el punto de vista clínico, algunos pacientes son asintomá-
ticos, pero la presentación consta a veces de debilidad muscular,
dolor abdominal, signos de irritación neuromuscular o fatiga glo-
bal; puede haber retraso estatural. En las pruebas de laboratorio, la
hipopotasemia es casi constante, pero la hipocalciuria y la hipo-
magnesemia son características.
La enfermedad se debe en la mayoría de los casos a una muta-
ción del gen SLC12A3, de transmisión autosómica recesiva, que
codifica el transportador de NaCl sensible a las tiazidas (NCCT),
situado en el polo apical de las células del TCD; en ocasiones, es
una mutación del gen CLCNKB, que también está implicada en el
síndrome de Bartter clásico (Cuadro 1, TCD).
El mecanismo que causa la hipocalciuria y la hipomagnesemia
no se ha esclarecido. Podría tratarse de una pérdida de función de
NCCT, simulando el efecto de las tiazidas, o de una consecuencia
de la contracción volémica que simula la reabsorción proximal
del sodio, lo que facilita la del calcio.
El tratamiento es parecido al del síndrome de Bartter, añadiendo
una suplementación de magnesio por vía oral, en ocasiones en

EMC - Pediatría 11
E – 4-084-A-10  Tubulopatías

Deshidratación extracelular,
Alcalosis hipoclorémica Hipopotasemia + hiperpotasuria
pérdida de sodio, renina

Polihidramnios/historia prenatal

Sí No

Recién nacido
Recién nacido Niño

Hiperpotasemia ± Lactante
Hipercalciuria (a
Acidosis neonatal Hipocalcemia (forma precoz)
menudo ausente)
transitoria PTH no

Hipercalciuria/nefrocalcinosis
± Hipercalciuria (a
Hipocalciuria
Hipoacusia de menudo ausente)
Fatigabilidad
percepción
muscular
Hipomagnesemia/hipermagnesuria
Calambres
±

BSND (AR) SLC12A1 (AR) KCNJ11 (AR) CASR (AD) CLCNKB (AR) SLC12A3 (AR)

Bartter 4 Bartter 1 Bartter 2 Bartter 5 Bartter 3 Gitelman

Figura 4. Orientación diagnóstica ante una alcalosis hipoclorémica. AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva; PTH: parathormona; Ac: anti-
cuerpos; Sd.: síndrome.

dosis elevada, cuyo principal efecto secundario es la diarrea, que
explica en parte la dificultad para normalizar la magnesemia (dosis
recomendada de 6-15 mg/kg/día en cuatro tomas).
Síndrome epilepsia-ataxia-hipoacusia
neurosensorial-tubulopatía o crisis
comiciales-hipoacusia
neurosensorial-ataxia-retraso
mental-desequilibrio electrolítico
El síndrome EAST o SeSAME (acrónimo en inglés de acce-
sos comiciales, hipoacusia neurosensorial, ataxia, retraso mental,
desequilibrio electrolítico) es una enfermedad autosómica rece-
siva infrecuente [14, 15] . Desde el punto de vista clínico, los
pacientes presentan retraso mental, epilepsia, ataxia, hipoacusia
de percepción, tubulopatía con hipopotasemia, hipomagnesemia
y calciuria mayoritariamente baja.
La enfermedad se debe a mutaciones del gen KCNJ10 que codi-
fica el canal de potasio Kir4.1. El gen KCNJ10 se expresa en las
células gliales [16] , de modo que interviene en la actividad neu-
ronal, pero también en las células cocleares de la estría vascular,
por lo que permite la producción del potencial endococlear y la
secreción de iones K+ a la endolinfa.
La Figura 4 muestra la orientación diagnóstica en caso de alca-
losis hipoclorémica.
 Hipomagnesemias hereditarias
Existen varios genes implicados en distintas formas de
hipomagnesemia hereditaria de origen renal (HOMG 1 a
6) [17, 18] . Algunas formas de hipomagnesemia hereditaria se aso-
cian a hipocalciurias, hipercalciurias, anomalías neurológicas o
cardíacas.
Hipomagnesemia con hipocalcemia
secundaria
Se trata de una afección infrecuente, que se caracteriza por una
hipomagnesemia y una hipocalcemia profunda, que suele expre-
sarse en las primeras semanas de vida por convulsiones, episodios
de tetania y espasmos musculares. El defecto de reabsorción del
magnesio implica al canal de magnesio TRPM6, situado en el
intestino y el riñón (membrana apical del TCD). La hipomagne-
semia se produce por malabsorción intestinal y la pérdida renal
se manifiesta cuando se corrige médicamente la magnesemia. La
hipocalcemia, resistente al calcio y a la vitamina D, es secundaria
a la insuficiencia paratiroidea inducida por la hipomagnesemia
(Cuadro 1, TCD).
Hipomagnesemia renal dominante
con hipocalciuria
Se trata de una patología rara (Cuadro 1, TCD), que se caracteriza
por una pérdida urinaria de magnesio, en ocasiones con signos
clínicos de hipomagnesemia y de hipocalcemia secundaria. El gen
que suele estar implicado es FXYD2, que codifica la subunidad ␥
de la Na+ /K+ -ATPasa.
Hipomagnesemia renal asociada
a las mutaciones del gen TCF2
Se han descrito fenotipos que asocian hipomagnesemia de ori-
gen renal e hipocalciuria en pacientes portadores de mutaciones
del gen TCF2 en el estado heterocigótico que codifica el factor
HNF1␤ (Cuadro 1, TCD). El factor HNF1␤ se conoce por su aso-
ciación con anomalías del desarrollo renal (hipodisplasia renal,
quistes, etc.), en ocasiones a uricemia y a la diabetes MODY-5. Exis-
tirían secuencias de reconocimiento de HNF1␤ en la subunidad ␥
de la Na+ /K+ -ATPasa (codificada por FXYD2).

12 EMC - Pediatría

Síndromes de hipomagnesemia-
hipercalciuria-nefrocalcinosis
Este síndrome raro (hipomagnesemia familiar con hipercal-
ciuria y nefrocalcinosis [FHHNC, de familial hypomagnesemia
with hypercalciuria and nephrocalcinosis]), pero grave, se transmite
de forma autosómica recesiva. Consta de una pérdida urinaria
intensa de magnesio con hipomagnesemia, hipercalciuria cau-
sante de nefrocalcinosis evolutiva y de IRC, con calcemia normal
o baja; en ocasiones se asocian anomalías oculares (miopía, nis-
tagmo) (Cuadro 1, TCD).
En la FHHNC hay dos mutaciones implicadas, bien a nivel del
gen CLDN16, que codifica la claudina 16 (o paracelina 1), o bien a
nivel del gen CLDN19, que codifica la claudina 19. Ambas proteí-
nas interactúan en el transporte del magnesio en la unión estrecha
(tight junction) paracelular de la rama larga ascendente del asa de
Henle. La presencia de anomalías oculares es más frecuente en
las mutaciones del gen CLDN19. Estas proteínas son indispensa-
bles para el transporte paracelular de calcio y de magnesio. Este
defecto puede ponerse de manifiesto con una prueba de furose-
mida en la que se observa una abolición de la respuesta calciúrica
y magnesúrica, con conservación de la función natriurética.
No existe ningún tratamiento específico y la evolución lenta
hacia la IRC es inevitable en la actualidad. El efecto de los tra-
tamientos sintomáticos, sobre todo para reducir la calciuria, es
limitado.
Hipomagnesemia renal aislada recesiva
La afección conlleva una pérdida urinaria de magnesio, una cal-
ciuria normal, accesos comiciales y retraso psicomotor (Cuadro
1, TCD). Esta última es secundaria a una mutación en el estado
homocigótico en el gen EGF que codifica el factor de crecimiento
epidérmico, lo que provoca una disminución de la actividad del
canal TRPM6.
Hipomagnesemia autosómica dominante
Se han descrito anomalías autosómicas dominantes del gen
CNNM2 en algunos casos de hipomagnesemia de origen renal.
El gen CNNM2 está situado sobre todo a lo largo de la membrana
basocelular del TCD y participa en la reabsorción del magnesio.
Hipomagnesemia renal aislada dominante
asociada a cardiopatía
Esta patología asocia una hipomagnesemia con arritmias car-
díacas y epilepsia. En ella interviene el gen KCAN1 que codifica el
canal de potasio dependiente de voltaje Kiv1.1, que se coexpresa
en el riñón junto con el canal TRPM6. Las mutaciones de este
canal también se han descrito en la ataxia cerebelosa familiar, la
epilepsia parcial y la mioquimia aislada.
La Figura 5 muestra la orientación diagnóstica en caso de hipo-
magnesemia con hipermagnesuria.
 Anomalías del receptor sensible
al calcio
Hipercalciuria-hipocalcemia autosómica
dominante
En condiciones normales, el calcio iónico (Ca++ ) extracelular
regula la secreción de PTH al interactuar con el receptor sensible
al calcio (CaSR) situado en la superficie de las células paratiroi-
deas. La hipercalciuria autosómica dominante con hipocalcemia
se debe a una mutación heterocigótica activadora del gen CASR,
que provoca una respuesta exagerada del receptor a la concentra-
ción de Ca++ extracelular, lo que disminuye la secreción de PTH.
Esto provoca una hipocalcemia moderada, hipoparatiroidismo y,
en ocasiones, hipomagnesemia. Sin embargo, la activación del
EMC - Pediatría
Tubulopatías  E – 4-084-A-10
CaSR inhibe la reabsorción del calcio y del magnesio a nivel de la
rama larga ascendente del asa de Henle, lo que causa una calciuria
y magnesuria elevadas. El tratamiento consiste en la suplementa-
ción con alfacalcidol y vitamina D, asociada en ocasiones a PTH
recombinante en las formas con hipocalcemia refractaria.
Hipercalcemia-hipocalciuria familiar benigna
e hiperparatiroidismo primario neonatal
grave
Los pacientes que presentan una hipercalcemia-hipocalciuria
familiar benigna (familial benign hypocalciuric hypercalcemia [FHH])
o un hiperparatiroidismo primario neonatal grave (neonatal severe
hypocalciuric hypercalcemia with hyperparathyroidism [NSHPT])
tienen mutaciones inactivadoras del gen, heterocigóticas u homo-
cigóticas, respectivamente. Estas mutaciones modifican el umbral
de sensibilidad al Ca++ , lo que reduce la capacidad de res-
puesta paratiroidea al aumento de las concentraciones de calcio
y de magnesio y provoca un incremento de su reabsorción
tubular. El tratamiento del hiperparatiroidismo primario neo-
natal grave consiste en la paratiroidectomía, al contrario que
la hipercalcemia-hipocalciuria familiar benigna, donde suele ser
esencial una rehidratación. Algunos autores han propuesto un
tratamiento mediante un calcimimético (de tipo cinacalcet).
 Seudohipoaldosteronismos [19]
Formas hereditarias
Seudohipoaldosteronismo tipo 1
Asocia hiponatremia, hiperpotasemia y elevación de la aldoste-
rona y la renina plasmáticas.
La forma autosómica dominante sólo se expresa como una
tubulopatía y se debe a una mutación del gen del receptor mine-
ralcorticoide. La forma recesiva es sistémica (colon, pulmón,
glándulas salivales y sudoríparas) y, por tanto, más grave; se debe
a mutaciones de los genes que codifican las tres subunidades del
canal epitelial de sodio (ENaC).
Seudohipoaldosteronismo tipo 2
También se denomina síndrome de Gordon y es de transmi-
sión autosómica dominante en la mayoría de los casos. Consta de
hipertensión arterial, hiperpotasemia, acidosis metabólica hiper-
clorémica y una actividad de renina plasmática baja. Se debe a
mutaciones activadoras de los genes de dos isoformas de WNK
serina-treonina cinasas (WNK1 y WNK4) que controlan la reab-
sorción del sodio y del cloro y que inhiben la excreción del potasio
a nivel del túbulo distal. Se ha implicado a anomalías de los genes
KLHL3 y CUL3 en otros fenotipos clínicos de síndrome de Gordon.
Formas adquiridas
Un SHA puede acompañar a algunas situaciones particulares:
• enfermedades autoinmunitarias;
• pielonefritis agudas con o sin uropatías en los recién nacidos o
lactantes (SHA transitorio);
• trasplante renal, sobre todo cuando se usan anticalcineurinas;
• tratamientos con inhibidores de la enzima convertidora,
antagonistas del receptor de la angiotensina 2, diuréticos
ahorradores de potasio, AINE, ciclosporina.
 Diabetes insípida nefrogénica
y patologías de la hormona
antidiurética
Diabetes insípida nefrogénica
La diabetes insípida se manifiesta por un síndrome poliuropo-
lidípsico (> 1 l/m2 ) que se asocia en las pruebas de laboratorio
13
E – 4-084-A-10  Tubulopatías

Hipomagnesemia + hipermagnesuria

Alcalosis hipopotasémica hipoclorémica + hiperpotasuria

No Oui

Calciurie Calciuria

N No

DEC, pérdida de sodio, renina

FXYD2 (AD) Signos Nefrocalcinosis
neurológicos,
epilepsia Hipo-Ca CLCNKB SLC12A
Hipocalcemia
Hipo-Mg renal PTH no (AR) 3 (AR)
dominante
hipocalciúrica EGF (AR) Anomalías
HOMG2 oculares CASR Bartter 3 Gitelman
(AD)
Diabetes MODY5, Hipo-Mg renal CLDN16 (AR)
quistes renales, Epilepsia, ataxia,
aislada recesiva HOMG3
hipoplasia renal, Bartter 5 hipoacusia de percepción
HOMG4
hiperuricemia
CLDN19 (AR)
HOMG5 KCNJ10
TCF2 (AD) Arritmia, (AR)
mioquimia
Hipo-Mg
Mutaciones de HNF1β hipercalciuria EAST /
nefrocalcinosis SeSAME
Hypocalcémie
KCNA1 (AD) CNNM2 (AD)

TRPM6 (AR)
Hipo-Mg renal Hipo-Mg
dominante dominante
Hipo-Mg con HOMG6
hipo-Ca secundaria
HOMG1

Figura 5. Orientación diagnóstica ante una hipomagnesemia (hipo-Mg) con hipermagnesuria. AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva; N:
normal; PTH: parathormona; DEC: deshidratación extracelular.

(cuando no se compensa con los aportes hídricos) a una
hipernatremia hiperosmolar con osmolalidad urinaria inferior a
200 mOsm/kg, que persiste en la prueba de restricción hídrica. En
la diabetes insípida nefrogénica (DIN), la respuesta a la desmopre-
sina es nula o escasa, lo que la diferencia de la diabetes insípida
central. Existen dos formas de DIN: una ligada al cromosoma X
(90%) secundaria a una anomalía del receptor V2 de vasopre-
sina (AVPR2) y una forma autosómica (10%) recesiva o dominante
por anomalía del gen de la acuaporina 2 (AQP2). El tratamiento se
basa en aportes importantes de agua, asociados a una dieta pobre
en osmoles (limitado en sales y en proteínas). Algunos diuréti-
cos (hidroclorotiazida y amilorida) e inhibidores de la síntesis de
prostaglandinas (indometacina) son eficaces en el tratamiento. La
desmopresina puede tener una eficacia parcial en algunas formas
de DIN ligadas al cromosoma X.
Patologías de la hormona antidiurética [20]
Al contrario que la diabetes insípida, el síndrome nefrogé-
nico de antidiuresis inapropiada (NSIADH) o «seudosíndrome de
secreción inapropiada de hormona antidiurética» (seudo-SIADH)
(Cuadro 1, tubo colector cortical) se manifiesta por una hiponatre-
mia profunda euvolémica debida a una deficiencia de la excreción
de agua libre, una osmolaridad sanguínea baja, una osmolaridad
urinaria anormalmente aumentada y concentraciones de vaso-
presina bajas o indetectables. Esta patología es recesiva ligada al
cromosoma X, en relación con una anomalía del receptor V2 de
la vasopresina (AVPR2). El tratamiento se basa en la restricción de
los aportes hídricos.
 Aminoacidurias
En condiciones normales, la cantidad de aminoácidos en la
orina es inapreciable, porque se reabsorben por completo a nivel
tubular. Sin embargo, pueden observarse anomalías de reabsor-
ción de uno o de varios aminoácidos, en ocasiones acopladas a
un trastorno de reabsorción intestinal. Al contrario que los errores
congénitos del metabolismo de los aminoácidos, las concentracio-
nes plasmáticas de aminoácidos son casi normales y las anomalías
en las pruebas de laboratorio son sólo urinarias.
Cistinuria [21]
La cistinuria es una enfermedad autosómica recesiva que se
caracteriza por un defecto de reabsorción tubular proximal de

14 EMC - Pediatría

los aminoácidos dibásicos como la cistina (lisina, ornitina, argi-
nina) (Cuadro 1, TCP). La hipercistinuria da lugar a la formación
de cálculos, sobre todo con un pH urinario ácido, porque la cis-
tina es poco soluble; la pérdida de otros aminoácidos dibásicos no
provoca ninguna semiología. Se distinguen clásicamente dos for-
mas (A y B), de gravedad diferente. La prevalencia de la cistinuria
se conoce mal; se estima que la incidencia en Europa y Estados
Unidos es de 1/20.000 recién nacidos.
Bases moleculares
La proteína rBAT (gen SLC3A1 en el cromosoma 2) y la subu-
nidad bo, +AT (gen SLC7A9 en el cromosoma 19) forman un
complejo que transporta la cistina y los aminoácidos dibásicos
(acoplados al sodio) a nivel del borde en cepillo de las células
tubulares proximales. Esto permite una clasificación en dos tipos:
las mutaciones homocigóticas o dobles heterocigóticas de SLC3A1
definen el tipo A y las mutaciones de SLC7A9 el tipo B.
Presentación clínica
Homocigotos y dobles heterocigotos
La enfermedad se caracteriza por la aparición de cálculos reci-
divantes, pero el fenotipo es comparable entre los tipos A y B, y
la frecuencia de las litiasis depende sobre todo del tratamiento.
El promedio de edad al inicio es de 13 años y casi siempre antes
de los 40 años. La enfermedad es más precoz en el sexo mascu-
lino, pero también más grave. La insuficiencia renal es rara, a
pesar de los antecedentes médicos, en ocasiones muy importantes
de algunos pacientes (cálculos recidivantes, infecciones urinarias,
cirugías, nefrotoxicidad). En una serie de 224 pacientes (niños y
adultos), el 17% tenía una reducción del filtrado glomerular, el
4% una creatininemia superior a 200 ␮mol/l y un único paciente
estaba en insuficiencia renal terminal [21] .
Heterocigotos
El fenotipo de los heterocigotos varía en función del gen
mutado. La cistinuria es normal en los heterocigotos del tipo A
y está aumentada en la mayoría de los heterocigotos del tipo B; el
10% de ellos pueden desarrollar cálculos en la edad adulta.
Diagnóstico
La enfermedad suele expresarse por litiasis recidivantes, pero
puede descubrirse de forma fortuita o durante una evaluación
familiar. En el período prenatal, el diagnóstico se sospecha por
un colon hiperecogénico.
En el sedimento urinario, se observan cristales hexagonales
característicos y el diagnóstico se confirma por la cromatografía
de los aminoácidos urinarios.
En ocasiones, es difícil distinguir entre homocigotos y hete-
rocigotos de tipo B. Por lo general, los heterocigotos tienen una
concentración urinaria de cistina menor de 150 ␮mol/mmol de
creatinina; los homocigotos y dobles heterocigotos tienen con-
centraciones superiores. La cistina puede precipitar en la orina
conservada, por lo que conviene realizar la determinación en
orina reciente. Por otra parte, algunos heterocigotos de tipo A
tienen una cistinuria parecida a los homocigotos de tipo B. Por
último, la cistinuria es más baja durante los primeros años de vida.
Sólo un análisis genético permite esclarecer estos casos.
Tratamiento
El tratamiento de la cistinuria limita la morbilidad de la enfer-
medad al reducir la formación de nuevas litiasis.
El beneficio de una dieta sin cistina y sin metionina es motivo
de discusión, y puede que sea imposible, porque la metionina es
un aminoácido esencial; por tanto, simplemente se propone dis-
minuir los aportes. En cambio, una dieta pobre en sodio reduce la
excreción urinaria de cistina.
La hidratación es esencial para reducir la concentración urinaria
de cistina, incluso durante la noche; por tanto, se debe aconse-
jar una ingesta abundante de líquidos antes de acostarse y, en
ocasiones, durante los despertares nocturnos.
La alcalinización (citrato potásico, bicarbonato potásico) es
esencial para aumentar la solubilidad de la cistina. El pH de diso-
EMC - Pediatría
Tubulopatías  E – 4-084-A-10
ciación de la cistina es de 7,43, por lo que conviene mantener el
pH urinario entre 7,5 y 8, y la autovigilancia del pH es un elemento
esencial del tratamiento.
Los derivados sulfhidrílicos rompen los puentes disulfuro de la
cistina y la hacen soluble. La D-penicilamina es eficaz, pero su
tolerabilidad es mediocre en ocasiones. La tiopronina tiene una
eficacia parecida y se tolera mejor. Estos dos compuestos pueden
causar una glomerulopatía extramembranosa y es necesario con-
trolar la proteinuria mediante tira reactiva durante el tratamiento.
Asimismo, un seguimiento del hemograma, al menos al comienzo
del tratamiento, es útil para vigilar la aparición de una leucope-
nia o de una trombocitopenia. La posología diaria de tiopronina
que permite obtener un objetivo de concentración de cistina libre
menor de 200 ␮mol/mmol de creatinina es de 25 mg/kg/día (en
ocasiones hasta 50 mg/kg); es de 0,25-1 g, e incluso de 2 g/1,73 m2
para la D-penicilamina sin que aparezcan efectos secundarios. Si
se producen litiasis graves o complicadas, en ocasiones hay que
recurrir a su fragmentación por endoscopia-láser, litotricia (poco
eficaz) o cirugía (preferentemente, por vía percutánea). Debido al
riesgo de recidiva, es necesario emplear poco estos procedimien-
tos y realizarlos siempre en asociación a un tratamiento médico
óptimo.
El tratamiento preventivo de los heterocigotos de tipo B con-
siste en la ingesta abundante de líquidos. Si se producen litiasis,
hay que prescribir un quelante hasta la eliminación del cálculo;
en caso de recidiva, se recomienda alcalinizar la orina de forma
preventiva.
Otras aminoacidopatías
Otras aminoacidopatías conllevan una excreción aumentada de
aminoácidos, pero sin tubulopatía como tal. Pueden citarse:
• la intolerancia a las proteínas dibásicas con lisinuria (mutación
del gen SLC7A7), que presenta una pérdida urinaria masiva de
aminoácidos dibásicos, sobre todo de lisina, sin cistinuria;
• la enfermedad de Hartnup (mutación del gen SLC6A19) con
pérdida masiva de triptófano.
Sin embargo, en todos los casos, los signos extrarrenales (sobre
todo neurológicos) están en el primer plano y la anomalía tubular
es más un marcador que una patología en sí misma.
 Glucosurias hereditarias
Se trata de una anomalía de los transportadores tubulares de
glucosa, esencialmente la glucosuria renal aislada y el síndrome
de Fanconi-Bickel (Cuadro 1, túbulo contorneado proximal).
Glucosuria renal aislada
Se caracteriza por una glucosuria variable, sin anomalía de la
glucemia. La anomalía se limita estrictamente al transporte de
glucosa. Se trata de una patología benigna, sin consecuencias clí-
nicas; el metabolismo de la glucosa y de la insulina es normal. El
diagnóstico diferencial con la diabetes mellitus se basa en la deter-
minación de la glucemia en ayunas y, en ocasiones, en una prueba
de tolerancia glucídica. La transmisión es autosómica recesiva. En
ocasiones, existe una aminoaciduria, cuyo mecanismo no se ha
dilucidado.
La transferencia de glucosa se realiza por un cotransportador
Na+ -glucosa (SGLT2) a nivel del borde en cepillo de las células del
TCP, que reabsorbe el 90% de la glucosa filtrada; la reabsorción del
10% restante la realiza otro cotransportador Na+ -glucosa (SGLT1,
presente también en las células intestinales); ambos pertenecen a
la familia de los transportadores SLC5. La salida de la glucosa fuera
de la célula tubular proximal se realiza por transportadores de Na+
independientes de la glucosa (GLUT2 y GLUT1), pertenecientes a
la familia de los transportadores SLC2, localizados en la membrana
basolateral de las células del túbulo proximal.
La glucosuria renal aislada es secundaria a una mutación del
gen SLC5A2 que codifica el transportador SGLT2, localizado en
16p11.2. Las mutaciones del gen que codifica el transportador
SGLT1 provocan un síndrome de malabsorción intestinal de glu-
cosa y galactosa, potencialmente mortal en los recién nacidos
homocigotos.
15
E – 4-084-A-10  Tubulopatías

Síndrome de Fanconi-Bickel [9] Deschênes G, Feldmann D, Doucet A. Altérations moléculaires primai-

res et troubles biologiques secondaires des syndromes de Bartter et de
Esta afección se debe a una mutación del gen SLC2A2 que codi- Gitelman. Arch Pediatr 2002;9:406–16.
fica el transportador GLUT2 en muchos tejidos (hepatocito, célula [10] Fremont OT, Chan JC. Understanding Bartter syndrome and Gitelman
del TCP). Se transmite de forma autosómica recesiva. El feno- syndrome. World J Pediatr 2012;8:25–30.
tipo consiste en una acumulación hepatorrenal de glucógeno, [11] Peters M, Konrad M, Seyberth HW. Hereditary hypokalemic saltlosing
un síndrome de Fanconi, hipoglucemia en ayunas, hipergluce- tubular disorder. Saudi J Kidney Dis Transpl 2003;14:386–97.
mia postprandial, utilización inadecuada de la glucosa y de la [12] Ben Abdallah Chabchoub R, Maaloul I, Gargouri L, Ghanmi O, Maalej
B, Elloumi S, et al. Le syndrome de Gitelman : à propos d’une observa-
galactosa, raquitismo y retraso estatural en ocasiones grave. La
tion pédiatrique et revue de la littérature. J Pediatr Puer 2011;24:13–7.
pérdida renal de glucosa se debe a una anomalía del transporte de
[13] Vargas-Poussou R, Dahan K, Kahila D. Spectrum of mutations in Gitel-
los monosacáridos en la membrana basolateral, lo que también man syndrome. J Am Soc Nephrol 2011;22:693–703.
provoca una acumulación de glucosa y después de glucógeno en [14] Freudenthal B, Kulaveerasingam D, Lingappa L, Shah MA, Brueton L,
las células del TCP. Se han identificado muchas mutaciones pri- Wassmer E, et al. KCNJ10 mutations disrupt function in patients with
vadas del gen SLC2A2. El tratamiento sólo es sintomático y se EAST syndrome. Nephron Physiol 2011;119:40–8.
basa en el equilibrio glucídico y la compensación de las pérdidas [15] Scholl UI, Choi M, Liu T, Ramaekers VT, Häusler MG, Grimmer J,
urinarias. et al. Seizures, sensorineural deafness, ataxia, mental retardation, and
electrolyte imbalance (SeSAME syndrome) caused by mutations in
KCNJ10. Proc Natl Acad Sci USA 2009;106:5842–7.
 Conclusión [16] Horio Y, Hibino H, Inanobe A, Yamada M, Ishii M, Tada Y, et al.
Clustering and enhanced activity of an inwardly rectifying potassium
Las tubulopatías son un grupo de patologías cuyo fenotipo se channel, Kir4.1, by an anchoring protein, PSD-95/SAP90. J Biol Chem
debe a muchos procesos complejos que la biología molecular y 1997;272:1285–8.
[17] Blanchard A, Vargas-Poussou R. Désordres de la magnésémie. EMC
la fisiología han delimitado progresivamente. De este modo, los
(Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie, 18-034-G-10, 2010.
tratamientos sintomáticos ya conocidos se han completado con [18] Dimke H, Monnens L, Hoenderop JG, Bindels RJ. Evaluation of hypo-
varias estrategias terapéuticas específicas. magnesemia: lessons from disorders of tubular transport. Am J Kidney
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L. Lichtenberger-Geslin.
Service de pédiatrie médicale, CHU d’Amiens, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens cedex, France.
Faculté de médecine, université Picardie–Jules-Verne (UPJV), 3, rue des Louvels, 80036 Amiens, France.
Service de pédiatrie médicale, Centre hospitalier Abbeville, 43, rue de l’Isle, 80142 Abbeville, France.
J. Bacchetta.
Centre de référence des maladies rares Néphrogones, Hospices civils de Lyon, 3, quai des Célestins, 69229 Lyon, France.
Université Claude-Bernard Lyon 1, 43, boulevard du 11-Novembre-1918, 69100 Villeurbanne, France.
A. Bertholet-Thomas.
Centre de référence des maladies rares Néphrogones, Hospices civils de Lyon, 3, quai des Célestins, 69229 Lyon, France.
L. Dubourg.
Université Claude-Bernard Lyon 1, 43, boulevard du 11-Novembre-1918, 69100 Villeurbanne, France.
Exploration fonctionnelle rénale, Hospices Civils de Lyon, 3, quai des Célestins, 69229 Lyon, France.
P. Cochat (pierre.cochat@chu-lyon.fr).
Centre de référence des maladies rares Néphrogones, Hospices civils de Lyon, 3, quai des Célestins, 69229 Lyon, France.
Université Claude-Bernard Lyon 1, 43, boulevard du 11-Novembre-1918, 69100 Villeurbanne, France.
Service de néphrologie rhumatologie dermatologie pédiatriques, Hôpital Femme-Mère-Enfant, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron cedex.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Lichtenberger-Geslin L, Bacchetta J, Bertholet-Thomas A, Dubourg L, Cochat P.
Tubulopatías. EMC - Pediatría 2015;50(4):1-16 [Artículo E – 4-084-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

16 EMC - Pediatría