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Monografia Diabetes Mellitus
Monografia Diabetes Mellitus
INTRODUCCION
La diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfermedades caracterizadas por hiperglucemia
como consecuencia de defectos en la secreción y/o acción de la insulina. La hiperglucemia
crónica se asocia con lesiones a largo plazo en diversos órganos, particularmente ojos,
riñón, nervios, vasos sanguíneos y corazón. Diversos procesos patogénicos están
involucrados en el desarrollo de DM aunque la gran mayoría de los casos pueden incluirse
en dos categorías. En la primera de ellas, diabetes mellitus de tipo 1 (DM1), la causa es una
deficiencia absoluta en la secreción de insulina, a menudo con evidencia de destrucción
autoinmune de las células β pancreáticas. En la segunda categoría, mucho más prevalente,
diabetes mellitus de tipo 2 (DM2), la causa es una combinación de resistencia a la acción de
la insulina (generalmente asociada a obesidad) y una inadecuada respuesta secretora
compensatoria. Recientemente, el Comité de Expertos para el diagnóstico y clasificación de
la DM ha establecido una exhaustiva clasificación etiológica de la DM(1).
Es una de las patologías que genera mayor discapacidad, especialmente en los adultos y
adultos mayores, ocupando gran parte de los recursos sanitarios de todos los países. Sus
complicaciones crónicas, particularmente las cardiovasculares representan la mayor causa
de mortalidad en estos pacientes. Se trata de una entidad nosológica que ha sufrido
constantes cambios en lo que refiere a su diagnóstico, clasificación, objetivos terapéuticos y
tratamiento. Asimismo la evidencia científica de las últimas décadas, ha contribuido a su
prevención primaria y secundaria
MARCO TEORICO
La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica producida por una alteración del
Metabolismo de los carbohidratos (tabla 1), aumentando la cantidad excesiva de glucosa en
la sangre y a veces en la orina, llevando a aparecer complicaciones micro y
macrovasculares que incrementan sustancialmente los daños en otros órganos y la
mortalidad asociada con la enfermedad, reduciendo la cantidad de vida de las personas
afectadas.
La Diabetes Mellitus es una enfermedad multiorgánica, pues al no ser tratada, puede
lesionar casi todos los órganos y en especial los ojos, los riñones, el corazón y las
extremidades.
También puede producir alteraciones en el
embarazo, que se presentan en el peso del
neonato (generalmente el hijo de madre
diabética nace con exceso de peso que un
recién nacido normal).
Características: Las principales
características de la Diabetes Mellitus son:
1. Pérdida de la facultad natural del
organismo para almacenar la cantidad
necesaria de azúcares.
2. Eliminación por la orina de una parte del
azúcar que el organismo, en condiciones
normales, debería utilizar para la producción
de energía.
3. Alteración de la capacidad de
aprovechamiento de las albúminas y grasas.
Como resultado de todos estos trastornos, la TABLA N°1
aparición de una serie de sustancias nocivas
que afectan al organismo.
¿Cuáles son las cifras de glucosa en sangre normales y a partir de cuándo hablamos de
Diabetes?
Valores normales de la glucosa:
70-110 mg/dl en ayunas.
Hasta 160 mg/dl post-prandial
ABORDAJE SEMIOLÓGICO.
INTERROGATORIO
A) Repercusiones macroangiopáticas
Recordar que “la DM es una enfermedad vascular”, la arteriosclerosis es la base patogénica
de esta manifestación, en la que inciden los otros factores de riesgo vascular que se asocian.
La arteriosclerosis en los diabéticos es más severa, precoz, difusa y distal.
• Encefálicas: Stroke, AIT, soplos en el cuello, cirugía de carótida
• CV: historia de cardiopatía isquémica incluye: angor, infarto, muerte súbita,
insuficiencia cardiaca,
procedimientos de revascularización (angioplastia o cirugía de revascularización
miocárdica), estudios de isquemia, medicación que recibe. Síntomas actuales y clase
funcional.
• Arteriopatía obstructiva de MMII: perímetro de marcha, procedimientos de
revascularización, estudios realizados.
• Renal: se interroga con la microangiopatía
B) Repercusiones microangiopáticas:
• Oftalmopatía: disminución de la agudeza visual (ambliopía), visión borrosa intermitente
(lo que podría estar relacionado con el control metabólico), perdida brusca de la visión,
cataratas, ojo rojo doloroso, glaucoma, tratamiento con láser (retinopatía diabética).
• Renales: Características de la orina, síndrome urinario bajo, hematuria, orinas
espumosas , otros elementos de síndrome nefrótico, síndrome urémico, hemodiálisis,
fístula arterio-venosa.
C) Neuropatía:
a) Somática:
• Disminución de fuerzas en la cintura escapular y pelviana
• Disminución de las masas musculares a dicho nivel
• Elementos sugestivos de PNP: interrogar compromiso motor, sensitivo
• Dolor de trayecto radicular
• Compromiso de PC: sobretodo III VI, VII
b) Autonómica
• CV: taquicardia de reposo; hipotensión ortostática; IAM sin dolor
• Digestiva:
• disfagia (por esófago)
• vómitos tardíos y abundantes (gastroectasia-gastroparesia)
• diarreas sin dolor autolimitadas a predominio nocturno (enteropatía diabética)
• constipación (colon).
D) Pié diabético
Aquí inciden cuatro factores: Arteriopatía obstructiva, neuropatía somática, control
metabólico e infección.
• Tratamiento con podólogo
• Ulceras plantares
• Micosis
• Lesiones infectadas
• Amputaciones
E) Infecciones Más frecuentes y más severas
• IU a repetición
• Neumonias
• Piel
• BK
• Hongos genitales en mujer
F) Nutrición y repercusión social
EXAMEN FISICO:
Debe ser completo ordenado y minucioso. Siempre orientado al cuadro que motiva la
consulta.
Se destacan los elementos más relevantes.
GENERAL:
Estado nutricional: obesidad, obesidad centro-abdominal, y perímetro abdominal que es un
índice de exceso de grasa abdominal que se correlaciona con un aumento de la incidencia
de las complicaciones vasculares.
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Fascies: Xantomas y/o Xantelasmas, halo senil (de valor menores de 40 años), tofos
Piel y mucosas: tofos, anemia, impronta tabáquica. Elementos de síndrome urémico.
No olvidar en el diabético tipo 1 de los sitios de punción de la insulina buscando
complicaciones o lipodistrofia.
Controles vitales. FIEBRE, PA, FC, FR, Diuresis.
Bucofaringe: focos sépticos.
Cuello: inspección y palpación de tiroides, bocio.
CARDIOVASCULAR
En la Diabetes Mellitus Tipo 1, el páncreas simplemente no segrega insulina, es por eso que
el paciente se ve obligado a inyectarse insulina para evitar grandes concentraciones de
glucosa en la sangre, volviéndose una persona insulinodependiente. El paciente con este
tipo de Diabetes es una persona que pareciera no tener páncreas, pues la principal función
de este órgano consiste en el suministro de insulina a nuestro organismo. Las personas que
se les extrae el páncreas, se convierten automáticamente en pacientes con DM Tipo 1
1. Descripción clínica
La diabetes mellitus tipo 1 se caracteriza por destrucción de células beta de los islotes
pancreáticos, que conlleva a una secreción insuficiente de insulina, la cual va disminuyendo
en forma paulatina hasta ser prácticamente nula. Aunque antes se consideraba como una
enfermedad que comenzaba en la niñez o la adolescencia, actualmente se reconoce que
también puede aparecer a cualquier edad.
Los síntomas y signos clínicos de la diabetes en los niños inicialmente son poliuria,
polidipsia, astenia, pérdida de peso. La polifagia es rara en los niños. Si no se inicia de
manera oportuna el tratamiento puede aparecer la cetoacidosis diabética.
La diabetes tipo 2 puede tener manifestaciones clínicas similares a la diabetes mellitus tipo
1, cuando clínicamente es difícil diferenciarlas podemos recurrir a la cuantificación de
anticuerpos (anticuerpos antiinsulina, antiislote (anti-ICas) o anti-GAD), por lo general
presentes en diabetes tipo 1. En el niño y el adolescente el diagnóstico diferencial es
relativamente fácil por la clínica. Se puede dosificar también la insulina y el péptido C
antes de cualquier tratamiento,. Los anticuerpos pueden ser interesantes en un estudio
epidemiológico de nuestra población.
2. Fisiopatología
meses después de que se inicie el proceso de destrucción de las células Beta. Cuando la
población de estas células es inferior a 15%, la sintomatología se hace presente (5). Se
pueden determinar factores como predisposición genética y factores desencadenantes.
El déficit de insulina produce una falla energética en las células insulino dependientes,
puesto que no hay entrada de glucosa. (Cuadro 2)
Por el contrario, en las células no insulino dependiente
(SNC, enterocitos y células de membrana basal) habrá una
acumulación de glucosa que por la acción de una
aldosareductasa transforma la glucosa en sorbitol, metabolito
tóxico para la célula.
Por otra parte, la falta de insulina induce la activación de
hormonas contrarreguladoras aumentando la glucogenólisis y
gluconeogénesis que perpetúan la hiperglucemia. Al
sobrepasarse el umbral renal de la glucosa, se produce una
diuresis osmótica, que se correlaciona con la aparición de
poliuria y polidipsia.
Los niveles bajos de insulina activan la lipólisis facilitando la
liberación de ácidos grasos libres, síntesis de cuerpos
cetónicos y posterior producción
Cuadro 2
3. Síntomas y signos de diabetes mellitus no tratada
En el caso de que todavía no se haya diagnosticado la DM ni comenzado su tratamiento, o
que no esté bien tratada, se pueden encontrar los siguientes signos (derivados de un exceso
de glucosa en sangre, ya sea de forma puntual o continua)
Signos y síntomas más frecuentes:
· Poliuria, polidipsia y polifagia.
· Pérdida de peso a pesar de la polifagia. Se debe a que la Glucosa no puede almacenarse en
los tejidos debido a que estos no reciben la señal de la insulina.
· Fatiga o cansancio.
· Cambios en la agudeza visual.
Signos y síntomas menos frecuentes:
· Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres.
· Aparición de glucosa en la orina u orina con sabor dulce.
· Ausencia de la menstruación en mujeres.
· Aparición de impotencia en los hombres.
· Dolor abdominal.
· Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, ulceras
o heridas que cicatrizan lentamente.
· Debilidad.
· Irritabilidad.
· Cambios de ánimo.
· Nauseas y vómitos.
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· Mal aliento
4. Exámenes complementarios
Exámenes de sangre:
- Glucemia en ayunas:
Es un examen que mide la cantidad de un azúcar llamado glucosa en una muestra de
sangre. La glucosa es una fuente importante de energía para la mayoría de las células del
cuerpo, incluidas las del cerebro. Los carbohidratos que se encuentran en las frutas, los
cereales, el pan, la pasta y el arroz se transforman rápidamente en glucosa en el cuerpo, lo
que eleva el nivel de dicho azúcar en la sangre. Las hormonas producidas en el cuerpo
llamadas insulina y glucagón ayudan a controlar los niveles de azúcar en la sangre.
Valores normales
Si le hicieron un examen de glucemia en ayunas, un nivel entre 70 y 100 mg se considera
normal.
Significado de los resultados anormales
Si le hicieron un examen de glucemia en ayunas:
· Un nivel de 100 a 125 mg/dL significa que usted tiene una alteración de la glucosa en
ayunas, un tipo de prediabetes. Esto incrementa el riesgo para la diabetes tipo 2.
· Un nivel de 126 mg/dL o mayor casi siempre significa que usted tiene diabetes.
Otros problemas médicos también pueden provocar niveles de glucosa
En la sangre superiores a lo normal, como:
· Hipertiroidismo
· Cáncer pancreático
· Pancreatitis
· Tumores raros, entre ellos feocromocitoma, acromegalia,
Sindrome de Cushing o glucagonoma
Los niveles de glucosa en la sangre inferiores a lo normal (hipoglucemia)
Pueden deberse a:
Hipopituitarismo (un trastorno de la hipófisis)
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Hipotiroidismo
Cuadro 3
1. Descripción clínica
Los síntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero a menudo
menos intensos. En consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse solo
cuando ya tiene varios años de evolución y han aparecido complicaciones.
Hasta hace poco, este tipo de diabetes solo se observaba en adultos, pero en la
actualidad también se está manifestando en niños
2 Fisiopatología
Se ha demostrado que en la presentación de la DMT2 hay 2 factores involucrados
(Cuadro 4)
a) una disfunción de las células beta con falta de respuesta secretoria al estímulo de
la glucosa sanguínea.
3. Signos y síntomas
Los síntomas iniciales de la diabetes pueden abarcar:
Infección en la vejiga, el riñón, la piel u otras infecciones que son más frecuentes o
sanan lentamente
Fatiga
Hambre
Aumento de la sed
Aumento de la micción
El primer síntoma también puede ser:
Visión borrosa
Disfunción eréctil
Dolor o entumecimiento en los pies o las manos
Pruebas y exámenes
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El médico puede sospechar que usted tiene diabetes si su nivel de azúcar en la sangre es
superior a 200 mg/dL. Para confirmar el diagnóstico, se deben hacer uno o más de los
siguientes exámenes:
Exámenes de sangre para la diabetes:
Nivel de glucemia en ayunas. Se diagnostica diabetes si el resultado es mayor a 126
mg/dL en dos momentos diferentes.
Examen de hemoglobina A1c. Se diagnostica diabetes si el resultado del examen
es 6.5% o superior.
Prueba de tolerancia a la glucosa oral. Se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa
es superior a 200 mg/dL 2 horas después de ingerir una bebida azucarada especial.
Las pruebas de detección para diabetes se recomiendan para:
Niños con sobrepeso que tengan otros factores de riesgo para diabetes, a partir de
los 10 años y repitiendo cada dos años.
Adultos con sobrepeso (IMC de 25 o superior) que tengan otros factores de riesgo.
Adultos a partir de los 45 años cada tres años o a una edad menor si la persona tiene
factores de riesgo.
Diagnóstico de pre-diabetes
La importancia del estado de pre-diabetes radica en que es un factor de
alto riesgo de diabetes tipo 2, de enfermedad coronaria, y de mayor
mortalidad cardiovascular. La conversión de la prediabetes a diabetes
tipo 2 es de alrededor de 10% anual.13
Se considera pre-diabetes a la glicemia alterada en ayunas o a la
intolerancia a la
Glucosa. Glicemia alterada en ayunas (GAA)
- Glicemia en ayunas ≥100mg/dl y <126mg/dl, en 2 días diferentes.
Intolerancia a la glucosa (IGO)
- Glicemia en ayunas ≥100 mg/dl y glicemia a las 2 horas post carga entre 140-
199 mg/dl.
Evaluación inicial del paciente diabético tipo 2 ¿Cómo se evalúa la persona recién
diagnosticada con diabetes tipo 2? ¿Qué exámenes de laboratorio corresponde
realizar en la evaluación inicial?
Una vez confirmado el diagnóstico de diabetes tipo 2, realizar una evaluación
clínica general del paciente con el objeto de:
Conocer el estado nutricional.
Determinar el grado de control metabólico previo y actual.
Investigar la existencia de complicaciones crónicas de la diabetes y la
etapa en que éstas se encuentran.
Investigar la presencia de enfermedades asociadas o concomitantes.
Investigar factores psicosociales que perjudiquen o dificulten la terapia.
TRATAMIENTO
• MEDIDAS GENERALES
La hiperglucemia persistente es el fenómeno central en todas las formas de DM. El
tratamiento debe estar encaminado a descender los niveles de glucemia a valores
próximos a la normalidad siempre que sea posible. Con ello perseguimos:
1. Evitar descompensaciones agudas, cetoacidosis o síndrome hiperosmolar.
2. Aliviar los síntomas cardinales (poliuria / polidipsia / astenia / pérdida de peso con
polifagia).
3. Minimizar el riesgo de desarrollo o progresión de retinopatía, nefropatía y/o
neuropatía diabética.
4. Evitar las hipoglucemias
5. Mejorar el perfil lipídico de los pacientes.
6. Disminuir la mortalidad.
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
peso aceptable, lo que obligará a evitar los alimentos grasos y reducir el consumo de
aquellos con un contenido calórico medio, como los ricos en hidratos de carbono y
proteínas, permitiendo comer libremente aquellos alimentos de bajo contenido
calórico, como los vegetales o las infusiones sin azúcar. En los pacientes en tratamiento
con insulina es importante que exista una regularidad tanto en los horarios como en la
cantidad y composición de las comidas, y una sincronía adecuada entre éstas y la
farmacocinética del tipo de insulina que se utilice, aunque en los diabéticos en
tratamiento intensivo es posible una mayor flexibilidad. Finalmente la dieta también
debe servir para la prevención y tratamiento de las complicaciones agudas del
tratamiento de la DM (hipoglucemia) y de las complicaciones crónicas. Es muy
importante que el diabético en tratamiento farmacológico sepa perfectamente que ante
síntomas típicos de hipoglucemia debe tomar inmediatamente 3-4 terrones de azúcar o
una bebida azucarada (por ejemplo zumo de frutas) y que debe llevar siempre consigo
este tipo de alimentos.
EJERCICIO
En la DM1 el ejercicio, más que como una forma de tratamiento, debe ser visto como
una actividad que proporcione al diabético la misma diversión y beneficios que al
individuo no diabético, y que va a modular las acciones de la dieta y de la insulina. El
ejercicio físico puede aumentar el riesgo de hipoglucemia aguda
y diferida, por lo que el paciente debe modificar oportunamente
su dieta y dosis de insulina cuando se disponga a realizarlo o lo
haya finalizado, teniendo en cuenta la intensidad y duración del
mismo, así como su glucemia. En la DM2, el ejercicio físico
juega un destacado papel aumentando la captación de glucosa
por el músculo, incluso cuando no se disminuye el peso,
ayudando a mejorar el control metabólico. Además, actúa de
manera favorable sobre otros factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular como la hiperlipemia y la hipertensión arterial.
Se recomienda comenzar con ejercicios moderados como
caminar o pedalear en bicicleta estática y posteriormente Cuadro 5
incrementar la intensidad. Es importante para mejorar la sensibilidad a la insulina que
el ejercicio se realice al menos 3 ó 4 días por semana.(Cuadro 5).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TIPO 1
Durante las pasadas dos décadas, el manejo terapéutico de la DM1 ha cambiado de
forma sustancial debido a tres factores:
a) La introducción del sistema de determinación de glucemia capilar en la práctica
diaria.
b) El cambio de filosofía hacia el autocontrol por el paciente, adaptando de forma
flexible el tratamiento a su estilo de vida.
c) La demostración de que un control glucémico estricto reduce el riesgo de
complicaciones a largo plazo.
Pocos pacientes permanecen en la actualidad con los esquemas clásicos de tratamiento
de dos dosis de insulina de acción intermedia y un sistema de comidas basado en
raciones, intercambios y rigidez de horario. El tratamiento intensivo flexible constituye
ahora la mejor terapia en la DM1
TIPO 2
En la DM tipo 2 (DM2) existe un defecto tanto de la secreción como de la acción de la
insulina, con subtipos en los que hay predominio de un defecto o del otro
. Como la acción y la secreción de la insulina generalmente declinan con la edad, las
personas con predisposición genética para la DM2 desarrollan el fenotipo de forma
gradual durante décadas (14), dependiendo también de su interacción con factores
ambientales como el sedentarismo, sobrealimentación, obesidad, fármacos y otras
enfermedades asociadas. En algunos individuos la hiperglucemia comienza en edades
tempranas mientras que en otros lo hace en etapas finales de la vida. Dependiendo del
tipo y estadio evolutivo del defecto, la hiperglucemia predominante puede ser la basal
CONCLUSIONES