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- La pelvis está formada por dos huesos innominados que se unen en la línea media a nivel del sacro.
- El acetábulo de la cadera está formado por tres centros de osificación separados: el ilion, el isquion y el
pubis.
- La cadera es una articulación de bola y cavidad. La estabilidad está conferida principalmente por la
anatomía ósea y la captura de la cabeza femoral dentro del acetábulo, que resulta aumentada por el
labrum o labrum acetabular y la cápsula articular.
- Los puntos de referencia importantes de la pelvis óseas incluyen la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) y
la espina ilíaca anteroinferior (EIAI).
- En la mayoría de los pacientes, la superficie acetabular está orientada aproximadamente 45°
caudalmente y 15° anteriormente.
- Las superficies superior y posterior del acetábulo tienen el cartílago más grueso para permitir la carga
de peso y la deambulación.
- La profundidad hemisférica del acetábulo permite la cobertura de aproximadamente 170° de la cabeza
femoral. La cobertura del acetábulo resulta aumentada por el labrum, que se extiende
circunferencialmente alrededor del acetábulo. En el componente más inferior, el labrum se convierte en
el ligamento transverso del acetábulo (LTA). La superficie acetabular inferior consiste en la fosa
cotiloidea, y el LTA forma la base de la fosa cotiloidea.
- Para la artroplastia total de cadera (ATC), los puntos de referencia acetabulares quirúrgicos
importantes son:
- las paredes anterior y posterior del acetábulo.
- la base de la fóvea.
- el ligamento transverso del acetábulo.
- Los bordes anterior y posterior del acetábulo ayudarán a determinar la posición del componente
acetabular.
- La base de la fóvea determina la profundidad de medialización del acetábulo. Es muy importante
localizar la base de la fosa cotiloidea en caderas con artrosis grave, porque esta estructura
frecuentemente está cubierta de grandes osteofitos que deben ser extraídos para encontrar la base de
la fóvea. El hecho de no retirar los osteofitos mediales en la ATC puede dar lugar a un componente
acetabular lateralizado.
- El LTA es muy útil en las caderas displásicas, ya que puede ayudar a determinar la base más inferior del
acetábulo y proporcionar un punto de referencia anatómico para el fresado.
- La colocación de tornillos transacetabulares es parte de la fijación del componente acetabular y toma
en cuenta varias relaciones anatómicas importantes.
- El acetábulo se divide en cuatro cuadrantes, como describen Wasielewski y colaboradores. Estos
cuadrantes indican qué zonas son seguras para la colocación de tornillos transacetabulares para
prevenir lesiones a las estructuras neurovasculares.
- Los vasos más comúnmente dañados son la arteria femoral común y la arteria ilíaca externa. La lesión
puede ser causada por la colocación del retractor con un bisturí afilado o con el electrocauterizador y
mediante la colocación de tornillos acetabulares que perforen un vaso.
- El área más segura para la colocación de tornillos es el cuadrante posterosuperior, seguido por el
cuadrante posteroinferior. Los cuadrantes anteroinferior y anterosuperior no suelen ser seguros para la
colocación de tornillos.
- La cápsula de la cadera se ancla anterior y posteriormente a lo largo de la periferia del acetábulo por
fuera del labrum. Inferiormente, la cápsula de la cadera está unida al labrum acetabular.
- La cápsula está unida al fémur anteriormente a lo largo de la cresta intertrocantérea; en el lado
posterior, se une sólo parcialmente, de manera que la región basicervical del cuello femoral y la región
intertrocantérea del fémur no son intracapsulares.
- Los ligamentos iliofemoral y pubofemoral refuerzan la cápsula anterior de la cadera, mientras que el
ligamento isquiofemoral refuerza la cápsula posterior.
- El ligamento iliofemoral también se conoce como ligamento Y de Bigelow; se origina en la EIAI y se
inserta en la línea intertrocantérea.
- El ligamento iliofemoral se tensa en extensión completa, para prevenir la luxación anterior y la
hiperextensión de la cadera. Esta estructura puede llegar a estar muy contraída en la artritis de cadera
grave y puede requerir la liberación quirúrgica para aliviar una contractura interna y en flexión de la
cadera.
- El ligamento pubofemoral se une a la parte inferior y medial de la cápsula. Puede causar una
contractura de la cadera en aducción.
- El ligamento isquiofemoral refuerza la cápsula posterior; proporciona una restricción para la rotación
interna de la cadera.
- La orientación trenzada de los ligamentos de la cadera proporciona un mecanismo de cerrojo para la
cadera en extensión completa.
- El ligamento redondo se origina en la fosa cotiloidea y se une a la fóvea de la cabeza femoral.
- Los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso crean los límites de los forámenes ciáticos mayor y
menor.
- El ligamento sacroespinoso crea el borde superior del foramen ciático menor y el borde inferior del
agujero ciático mayor.
- El ligamento sacrotuberoso crea la frontera inferior del foramen ciático menor.
- El músculo piriforme y el nervio ciático emergen desde el agujero ciático mayor.
- Los músculos rotadores externos menores emergen el agujero ciático menor.
Flexores de la cadera
- Los músculos flexores de la cadera primarios son los músculos psoas ilíaco, recto femoral y sartorio.
- El músculo psoas ilíaco tiene un amplio origen a lo largo de la cresta ilíaca, la fosa ilíaca, el ala sacra, los
ligamentos iliolumbares y los ligamentos sacroilíacos. Este músculo grande también tiene orígenes a lo
largo de los cuerpos de las vértebras torácicas lumbares T12 a L4, las apófisis transversas de las
vértebras lumbares primera a quinta y los discos intervertebrales.
- El recto femoral cruza la articulación de la cadera y la articulación de la rodilla. La cabeza recta se
origina en la EIAI, mientras que la cabeza oblicua se origina en el tubérculo supraacetabular en el borde
anterosuperior del acetábulo. El recto femoral flexiona la articulación de la cadera y extiende la
articulación de la rodilla. La flexión de la cadera y la extensión de rodilla simultáneas acortan
significativamente el músculo a través de ambas articulaciones.
- El músculo sartorio se origina en la EIAS, cruza las articulaciones de la cadera y de la rodilla y se inserta
en la cara medial de la tibia y el complejo de la para de ganso.
- El músculo tensor de la fascia lata se origina lateralmente en el borde anterolateral de la cresta ilíaca.
Sus fibras musculares se combinan con la fascia lata para formar la banda iliotibial. La acción del tensor
de la fascia lata es flexionar, abducir y girar la cadera.
- Otros músculos flexores de la cadera son los músculos pectíneo, aductor largo, aductor corto, aductor
mayor y gracilis (gracilis).
Extensores de la cadera
- Los músculos glúteo mayor y los isquiotibiales son los extensores de la articulación de la cadera más
importantes.
- El glúteo mayor se origina en el sacro, el cóccix y los ligamentos sacrtotuberosos. Se inserta en el
tabique intramuscular lateral. En cirugía de cadera la rotación interna excesiva de la cadera durante
períodos prolongados puede causar lesiones en el nervio ciático por debajo del tendón del glúteo
mayor. Este fenómeno puede dar lugar a una parálisis del nervio ciático.
- Los músculos isquiotibiales se originan en la tuberosidad isquiática.
Abductores de la cadera
- Los abductores de la cadera son predominantemente los músculos glúteos medio y menor.
- El glúteo medio tiene tres componentes distintos: anterior, medio y posterior.
- Los músculos glúteos medio y menor funcionan conjuntamente para mantener y abducir el fémur
durante la fase de apoyo de la marcha.
- El signo de Trendelenburg es un intento del cuerpo para compensar la debilidad abductora llevando el
centro de gravedad cerca del centro de la cadera, obligando al paciente a inclinarse hacia el lado
afectado.
- El abordaje utilizado para la ATC no parece influir en la prevalencia de la marcha de Trendelenburg
postoperatoria.
- El daño y/o la debilidad de los músculos abductores puede ocurrir durante los abordajes quirúrgicos de
la cadera. Estas lesiones pueden producirse en los propios músculos abductores o en la inervación de los
músculos. Cuando se produce tal daño en los músculos abductores, la estabilidad de la cadera se ve
afectada en gran medida, y puede ser necesario el uso de implantes de cadera retentivos.
Aductores de la cadera
- Son el aductor corto, el aductor largo, el aductor mayor, el pectíneo y el gracilis.
Rotadores externos
- Los rotadores externos de la cadera son los obturadores interno y externo, los gemelos superior e
inferior, el cuadrado femoral, y el músculo piriforme.
- El músculo obturador interno se origina en el componente interno del agujero obturador y emerge a
través del foramen ciático menor.
- Los músculos gemelos tienen una ubicación aproximada en el obturador interno.
- El músculo piriforme se origina en el foramen ciático mayor y se inserta en el trocánter mayor.
- El piriforme forma la estructura de referencia para la parte posterior de la cadera. Las estructuras se
identifican en función de si se originan por encima o por debajo del piriforme.
- El nervio y la arteria glúteos superiores emergen de la pelvis por encima del músculo piriforme de la
pelvis, mientras que el nervio pudendo, la arteria pudenda interna, el nervio del obturador interno, el
nervio cutáneo femoral posterior, el nervio ciático, el nervio glúteo inferior, la arteria glútea inferior y el
nervio que va al cuadrado femoral emergen de la pelvis por debajo del músculo piriforme.
- En el 10% de los casos, el componente peroneo común del nervio ciático puede pasar a través de la
división del músculo piriforme.
- La mayoría de las veces, el nervio ciático pasa por debajo del piriforme y está situado en la parte
superior de los rotadores externos cortos.
- La mejor manera de proteger el nervio ciático durante un abordaje posterior es identificar los músculos
rotadores externos y rebatirlos posteriormente.
Rotadores internos
- La rotación interna de la cadera se realiza con músculos que tienen funciones primarias que no son la
rotación interna. Por lo tanto, la rotación interna es una función secundaria de este grupo de músculos.
- Los rotadores internos más consistentes de la articulación de la cadera son los músculos glúteo medio
y tensor de la fascia lata.
Intervalo
muscular Intervalo muscular Estructuras neurovasculares en
Abordaje Nombre superficial profundo riesgo
División glúteo
medio/menor Nervio femoral, arteria femoral,
(nervio glúteo vena femoral y arteria femoral
Lateral Hardinge superior) circunfleja lateral
Aductor
largo/aductor
corto (división Gracilis/aductor
anterior del nervio mayor (nervio Nervio obturador y arteria femoral
Medial Ludloff obturador) obturador/tibial) circunfleja medial
A: anterior, P: posterior
EIAI: espina iliaca anterioinferior, EIAS: espina iliaca anterosuperior
Flexión T12-L3
Extensión S1
Aducción L2-L4
Cadera Abducción L5
Flexión L5-S1
Inversión L4
Tobillo Eversión S1
Femoral Iliaco, psoas y cuádriceps femoral (recto femoral y vastos lateral, intermedio y medial)
Obturador Aductores corto, largo y mayor (junto con el nervio tibial) y gracilis
Gemelo, sóleo, tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del hallux y
Tibial nervios plantares medial y lateral
Tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del hallux, tibial posterior
Peroneo profundo y extensor corto de los dedos
ESTRUCTURAS NEUROVASCULARES
Vasos obturadores
- El nervio, la arteria y la vena obturadores, en la mayoría de los casos, atraviesan juntos la superficie del
cuadrilátero de la pelvis.
- El nervio se sitúa más superior y la vena es más inferior.
Nervio ciático
- El nervio ciático tiene contribuciones de L4, L5, S1, S2 y S3.
- Formado por la división tibial en la parte anterior y la división del peroneo común en la parte posterior.
El nervio ciático suele ser una sola estructura nerviosa que yace anterior y medial al músculo piriforme
después de salir de la escotadura ciática. Emerge por debajo del músculo piriforme.
- Las fibras de la división peronea común del nervio ciático están situadas más lateralmente en el nervio
ciático.
- Hasta en el 10% de los pacientes, el nervio ciático tiene dos divisiones, la tibial y la peronea, que son
distintas desde que salen de la escotadura ciática. Las fibras del nervio peroneo común resultan más
frecuentemente lesionadas durante las exposiciones quirúrgicas.
- La diferenciación entre una lesión del nervio peroneo común y una lesión del nervio ciático se realiza
por electromiografía y con las pruebas de velocidad de conducción nerviosa, que, en combinación,
demostrarán una fibrilación anormal en la cabeza corta del bíceps, que recibe inervación de las dos
ramas del nervio peroneo común.
- Por lo tanto, la cabeza corta del bíceps es el único músculo inervado por la división peronea del nervio
ciático por encima del nivel de la cabeza del peroné.
- Las parálisis del ciático y del nervio peroneo son las formas más comunes de lesión nerviosa tras la
ATC.
- La incidencia varía del 0,5% al 2,0%.
- El nervio ciático resulta lesionado con mayor frecuencia por los retractores acetabulares posteriores.
- El alargamiento de la extremidad y la revisión quirúrgica de la cadera son factores de riesgo.
- De promedio, los pacientes con parálisis del nervio peroneo tenían un alargamiento del nervio ciático
de 2,7 cm, mientras que los pacientes con parálisis completa del nervio ciático tenían un alargamiento
de 4,4 cm.
Nervio femoral
- El nervio femoral está formado por ramas de L2, L3 y L4. Se encuentra en la parte superior del músculo
iliopsoas y atraviesa la pierna a través del triángulo femoral.
- El triángulo femoral es anterior y medial a la articulación de la cadera; es en esta área donde el nervio
es susceptible las lesiones.
- El triángulo femoral tiene bordes específicos y está definido proximalmente por el ligamento inguinal,
lateralmente por el músculo sartorio y medialmente por el aductor largo. El suelo o aspecto dorsal del
triángulo se compone de los músculos iliopsoas y pectíneo, y el techo o cara ventral está formado por la
fascia suprayacente.
- La arteria, el nervio y la vena femorales atraviesan esta área. De lateral a medial, las estructuras son el
nervio, la arteria y la vena.
- El nervio femoral proporciona inervación a los músculos ilíaco, pectíneo, sartorio y cuádriceps.
- La incidencia de parálisis del nervio femoral es aproximadamente del 2,3%.
- El mecanismo más común de lesión del nervio femoral es la colocación del retractor.
Nervio obturador
- Proviene de las raíces nerviosas L2, 1,3 y L4.
- La lesión del nervio obturador es una complicación extremadamente rara de la ATC y puede
manifestarse por dolor inguinal persistente tras la intervención.