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Clase2011 Screening de Aneuploidias PDF
Clase2011 Screening de Aneuploidias PDF
Un screening será tanto mejor, cuanto mayor sea su tasa de detección (TD) o
sensibilidad y menor su tasa de falsos positivos (TFP). El valor que se elija
como punto de corte afectará a las dos variables descritas, cuanto mayor sea el
punto de corte, mayor será la tasa de detección pero también lo será la de
falsos positivos y viceversa.
Para que un método de cribado sea aceptado como tal debe ser seguro, que
valore un problema de salud importante, que se conozca la evolución de la
enfermedad, que la diagnostique en una fase precoz, que tenga un tratamiento
eficaz, que sea adecuado en términos de costo efectividad y que llegue a la
mayoría de la población susceptible de la patología. (1)
TIPOS DE SCREENINGS:
Toda embarazada parte de un riesgo a priori basado en su edad y en la edad
gestacional. El riesgo individual resulta de multiplicar el riesgo a priori por un
coeficiente de probabilidad (obtenido en el test de screening).
Los coeficientes de probabilidad se calculan dividiendo el porcentaje de fetos
cromosómicamente afectados entre el porcentaje de fetos normales con esa
medida.
1. Screening combinado del primer trimestre:
El cribado prenatal del síndrome de Down (SD) mediante el «test combinado»,
ecográfico y bioquímico, del primer trimestre se ha mostrado eficaz, seguro
y coste-eficiente (6). Esta prueba consiste en el cálculo de un riesgo post-test
obtenido a partir del riesgo asociado a la edad materna; la concentración sérica
materna de dos marcadores bioquímicos, la proteína A asociada al embarazo
(PAPP-A) y subunidad beta libre de la gonadotropina coriónica humana (HCG),
y la medición del marcador ecográfico conocido como translucencia nucal (TN).
El cálculo del riesgo post-test se realiza necesariamente mediante sistemas
informáticos, que usan funciones matemáticas basadas en estudios
2. Screening integrado:
Este método de screening usa marcadores medidos tanto en el primer como
en el segundo trimestre. En el primer trimestre se mide el valor de la
translucencia nucal (TN) y la PAPP-A (entre las 10 y 13 semanas de
gestación), y se complementa con la medición en el segundo trimestre (15-
18SG), de la AFP, uE3, hCG e inhibina A (screening cuádruple). La tasa de
detección en este test es del 94-96% con una tasa de falsos positivos del 5%.
La gran ventaja de dicho test es que para una TD similar al anterior, la TFP, es
sustancialmente menor.
En aquellas zonas en las que no se disponga de ecografía para realizar la TN
en el primer trimestre, existiría la opción de realizar sólo el screening integrado
bioquímico, es decir PAPP-A en el primer trimestre y cuádruple screening en el
segundo. (TD del 85-88% con 5% TFP)
El gran inconveniente de dichos tests, es que el resultado final no está
disponible hasta el segundo trimestre.
Medidas para mitigar esto, son la utilización de cribados secuenciales o en dos
pasos. En el screening en dos pasos (step-wise screening), se distinguen dos
grupos de mujeres; por un lado aquellas que presentan un resultado negativo
en el screening del primer trimestre, a las cuales se les realizaría los
marcadores del segundo trimestre. Mientras que por otro, las que obtuviesen
un riesgo elevado (1 en 50), se les ofrecería en dicho momento pruebas
diagnósticas invasivas. Con dicho screening, se alcanza TD del 95% con un
5% de FP.
Otra opción muy similar sería realizar el screening contingente; en el cual, se
realizarían tres grupos de embarazadas basadas en el riesgo obtenido en el
primer trimestre.
Un primer grupo de mujeres con un riesgo muy alto de tener un feto con SD (>1
en 50), a las cuales se les ofrecería inmediatamente una prueba invasiva.
Un segundo grupo de mujeres con muy bajo riesgo (<1 en 2000), a las cuales
no se les realizaría ninguna prueba más.
Y un grupo con riesgo intermedio (entre 1 en 50 y 1 en 2000), a las cuales se
les completaría el test integral. (7) En este caso la tasa de detección estaría
entre el 88-94% con 5% FP)
2. Marcadores bioquímicos:
Los primeros marcadores bioquímicos aparecieron en la década de los
ochenta, pero fue hacia año 2000 cuando comenzó a utilizarse el cribado
combinado en el primer trimestre (9), que usaba además de un marcador
ecográfico (la translucencia nucal), dos marcadores bioquímicos, la PAPP-A y
la BhCG.
Estos dos productos placentarios deben ser medidos entre las semanas 10 y
13+6, utilizando tecnología de alta calidad (inmunoanálisis).
PAPP-A bHCG
Trisomía 21 ↓ ↑
Trisomía 18 ↓↓ ↓↓
Trisomía 13 ↓↓ ↓
Sd Turner ↓↑ ↓↑
Triploidia (XYY) ↓↑ ↑↑
Triploidia (XXY, XXX) ↓↓ ↓↓
3. Translucencia nucal:
En 1990 Szabo & Gellen (12) describieron, en el primer trimestre del embarazo,
la presencia de líquido subcutáneo en la región nucal de un feto afecto de
síndrome de Down.
Varios estudios han demostrado que el uso de la TN como screening tiene una
tasa de detección del 65-75% para el 5% de falsos positivos. Además dicho
marcador se asocia también con otras aneuploidías, así como con otras
malformaciones fetales.
El marcar la semana 13+ 6 días como límite superior, permite a las parejas con
fetos afectos la opción de una interrupción del embarazo en el primer trimestre
en lugar del segundo, ya que cuanto más tarde más difícil y peligroso es.
La habilidad para lograr una medida fiable de la TN depende de un
entrenamiento apropiado de los ecografistas, así como de la adherencia a una
técnica ecográfica estandarizada, con el objetivo de lograr resultados uniformes
entre los diferentes operadores.
Hueso nasal:
Es necesario obtener una imagen del perfil de la cara fetal exactamente en la
línea media, descrita anteriormente y debe estar lo suficientemente
magnificada para que solo la cabeza y la mitad superior del tórax ocupen toda
la pantalla.
Cuando se reúnen estos criterios se deben ver tres líneas diferentes a nivel de
la nariz fetal:
Ángulo facial.
El ángulo facial se mide en el perfil de la cara fetal. Este ángulo viene definido
por la intersección de dos líneas, una sobre la superficie superior del paladar y
otra que une la punta más anterior y superior del paladar con la frente fetal.
En los fetos cromosómicamente normales el ángulo facial disminuye con la
longitud cráneo-caudal, midiendo alrededor de 84º si la LCC es de 45mm y 76º
si es 84mm. El ángulo está por encima del rango normal (sobre el percentil 95)
en un 5% de fetos cromosómicamente normales y en el 45% de fetos con
trisomía 21 y 13 y en el 55% de fetos con trisomía 18.
Ductus venoso
Es un pequeño vaso que conecta la vena umbilical con la vena cava inferior, y
tiene un papel crítico dirigiendo la sangre oxigenada al cerebro fetal. El ductus
venoso se cierra pocos minutos tras el nacimiento, aunque puede tardar más
en prematuros.
Para valorar el ductus, el feto no debe moverse, el torax y el abdomen deben
ocupar toda la pantalla y debe de obtenerse un corte sagital medio del tronco
con la columna en posición posterior. Usamos el dopler color para demostrar la
vena umbilical, el ductus venoso y el corazón fetal.
Flujo tricuspídeo
Para valorar el flujo tricuspídeo el feto no debe moverse y debemos obtener
una imagen de cuatro cámaras apical, con el torax ocupando toda la pantalla.
En este caso no es necesario usar el doppler color. Debemos usar una ventana
de dopler pulsado grande (2-3mm) y posicionarla a través de la válvula
tricúspide.
BIBLIOGRAFÍA:
10. Spencer K, Cowans NJ, Nicolaides KH. Low levels of maternal serum
PAPP-A in the first trimester and the risk of pre-eclampsia. Prenat Diagn
2008; 28:7.
11. Dugoff L, Hobbins JC, Malone FD, et al. First-trimester maternal serum
PAPP-A and free-beta subunit human chorionic gonadotropin
concentrations and nuchal translucency are associated with obstetric
complications: a population-based screening study (the FASTER Trial).
Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1446.