PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

INTRODUCCION:
El día 4 de febrero del 2016 en el hospital general de Jaén se aplicó el proceso
de atención de enfermería (PAE) durante su estancia en el servicio de
observación a una paciente adulta mayor de 73 años llamada Ermila Gonzales
de Campos con diagnostico síndrome doloroso abdominal.
La finalidad de la realización de este caso clínico surgió de la necesidad de
brindar la adecuada atención a la paciente durante el proceso de recuperación.
Históricamente el plan de atención de enfermería es un proceso sistematizado,
y de suma importancia para los profesionales de enfermería en la atención
integral del paciente.
En este caso clínico el Plan de Atención de Enfermería se realizó a través de la
recolección de datos, examen físico, elaborado de diagnóstico, planificación de
las acciones, ejecución de estas mismas y al finalizar se realizó una evaluación
del estado de salud del paciente.

OBJETIVO GENERAL:
Aplicar el proceso de Atención de enfermería a la señora Ermila Gonzales de
Campos, femenino de 73 años de edad, ubicada en el servicio de observación
de Hospital General de Jaén.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
 Realizar exámenes físicos.
 Criterios de valoración según dominios alterados.
 Identificar las necesidades y problemas del paciente.
 Aplicar P. A. E.
1. VALORACION:
 Caso Clínico:

Paciente Ermila Gonzales de Campos Adulta mayor de 73 años de edad,

de sexo femenino, natural de la provincia de Chota, casada, cristiana, ingreso
el 04/02/16 a horas 12md por el servicio de emergencia con dolor abdominal y
con mucha intensidad a la palpación, mareos, vómitos, debilidad muscular,
ingresa en silla de ruedas acompañada de su hija y esposo, es avaluada por el
médico de turno quien indica pasar a sala de observación.
Es su primer día de observación, se encuentra en la cama N º8, en posición
decúbito dorsal, se observa OTEP, con vía periférica en miembro superior
derecho en el cubito del brazo, en mal estado de higiene, mucosas secas y
miembros inferiores edematizados. Paciente refiere " Estoy con diarreas
abundantes, no tengo fuerza para caminar, me siento débil, mi boca está muy
amarga, me duele la aguja que está en mi mano y el dolor de mi barriga ya me
mata". A la entrevista con los familiares refieren que no ha tenido ningún
antecedente y que los síntomas fuertes con diarreas le habían dado a las 7 am.
Del mismo día de hospitalización
Al control de sus funciones vitales:
P/A: 100/60mmhg T: 37.3º P: 74 x" R: 22 x"

1.1. Historia de salud de enfermería:

Datos Generales:
o Nombre: Gonzales de Campos Ermila.
o Sexo: Femenino.
o Etapa de vida: Adulta mayor.
o Edad: 73 años.
o Lugar de nacimiento: Chota
o Fecha de nacimiento:
o Grado de instrucción: Primaria Completa.
o Ocupación: Ama de casa.
o Estado civil: Casada.
o Número de hijos: 5
o Religión: Católica.
o Domicilio: Huabal.
Datos Clínicos:

o Servicio: Observación cama N°8

o Fecha de ingreso: 04-02-16

Diagnostico Medico:

Síndrome doloroso abdominal.

Tratamiento Médico:

- Reposo.
- NPO.
- C. S. V. c/6 horas
- SPE x 1000 cc: 500cc a chorro, luego 40gts/min.
- Metamizol 1g. EV C/8 h.
- B. de hiocina 20mg EV C/8h.
- Dimenhinidrato 50g EV C/8h.
- Ranitidina 50mg EV C/8h.

Examen físico:
 Cabeza: normo cefálico, sin presencia de heridas ni traumatismo.
 Cabello: buena implantación, largo, negro, en mal estado de higiene.
 Cara: forma alargada.
 Ojos: pálidos, simétricos, de color negro, no secreciones oculares.
 Nariz: permeable y sin secreciones.
 Boca: mucosa oral deshidratada, labios secos, dentadura postiza.
 Cuello: simétrico, móvil, sin presencia de ganglios inflamados.
 Tórax: simétrico, movimiento respiratorio normal ( 22 x")
 Abdomen: blando depresible.
 Columna vertebral: Normal.
 Miembros superiores: debilidad muscular, presencia de catéter venoso
periférico en miembro superior derecho.
 Miembros inferiores: presencia de edema, dificultad para de ambulación,
planta de pies escamosos de mal estado de higiene y olor desagradable.
 Exámenes auxiliares: (exámenes de laboratorio)

 Hemograma:
a. Leucocitos: 9.600mm3
b. Abastonados: 00%
c. Segmentados: 76%
d. Eosinofilos: 00%
e. Basófilos: 00%
f. Linfocitos: 24%
g. Monocitos: 00%

 Comentarios:
a. Hemoglobina: 12.2
b. Hematocrito: 39%
c. Rto. De plaquetas: 216.000mm3

Organización de datos por dominios:

Dominio Clase Datos del paciente Etiqueta
Alterado diagnostica
Piel y mucosas Déficit de
secas, vómitos, volumen de
deposiciones líquidos (00027)
Dominio2: Clase 5: Hidratación liquidas
Nutrición abundantes.

Dominio 3: Clase 2: Función Deposiciones Diarrea (00013)

liquidas abundantes
Eliminación e gastrointestinal. en repetidas veces.
intercambio

La paciente refiere Deterioro de la

sentirse débil, sin ambulación
Clase 2: actividad/ fuerza para (00088)
ejercicio caminar.

Dominio 4:
Actividad/
Mal estado general, Déficit del
reposo
pies escamosos, autocuidado:
Clase 5: Autocuidado sucios y olor baño (00108)
desagradable

Dominio 11: Riesgo de

infección (00004)
Seguridad / Clase 1: Infección Vía periférica en M.
S. D. con mucho
Protección dolor

Dominio 12: Clase 1: Confort físico Dolor abdominal y Dolor agudo

Confort nauseas (00132)

2. DIAGNOSTICO:

2.1. Priorización de diagnósticos:

o Dolor agudo R/C Agentes lesivos biológicos E/P dolor abdominal.
o Déficit de volumen de líquidos R/C pérdida de volumen de líquidos E/P
Diarrea, vómito y mucosas deshidratadas.
o Diarrea R/C proceso infeccioso E/P dolor abdominal.
o Deterioro de la ambulación R/C fuerza muscular insuficiente E/P
debilidad para caminar.
o Déficit de autocuidado: baño R/C dolor y debilidad E/P mal estado
general.

2.2. Análisis de datos:

- El síndrome doloroso abdominal es una patología confusa e irradiada en

todos los cuadrantes abdominales ya sea de tipo cólico, ardor y punzada, en
la paciente se observaron signos de dolor tipo cólico irradiado del hipocondrio
derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo dada esta observación se plantea
el siguiente diagnostico enfermero:

Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos E/P dolor abdominal.

- El síndrome doloroso abdominal se clasifican en tres tipos: dolor visceral,

dolor parietal y referido. En el dolor visceral esta originado en los órganos
abdominales, es de carácter sordo y mal localizado, puede ser de tipo
cólico y es acompañado de diarreas, vómitos náuseas y sudoraciones. La
paciente se encuentra con deposiciones liquidas abundantes en muchas
ocasiones (diarrea), nauseas, vómitos y mucosas deshidratadas. Se
plantea el diagnostico enfermero:
 Déficit de volumen de líquidos R/C perdida de volumen de líquidos E/P
diarrea vómitos y mucosas deshidratadas.

- El síndrome doloroso abdominal, es ocasionado por agentes biológicos,

físicos y químicos, en caso de agentes biológicos tenemos por la presencia
de bacterias que puede llevar a una infección ya sea gastrointestinal o
urinaria y se puede presentar síntomas de diarreas y vómitos, en este caso
la paciente estaba con esos dos síntomas y se planteó el diagnostico de
enfermería:

Diarrea R/C proceso infeccioso E/P dolor abdominal.

- En el síndrome doloroso abdominal, por el mismo dolor, se presenta mal

estar general y perdida de la fuerza muscular, en este caso la paciente
decía sentirse débil, sin fuerza y al momento de caminar sentía caerse, el
diagnostico de enfermería planteado es:

Deterioro de la ambulación R/C fuerza muscular insuficiente E/P debilidad

para caminar.

- En esta patología, muchas veces por el dolor hay un descuido de la higiene

personal, la paciente se encontraba en mal estado de higiene y olor
desagradable, el diagnostico planteado es:

Déficit del autocuidado: baño R/C dolor y debilidad E/P mal estado general.
 3. PLANIFICACION:
DX: Déficit de volumen de líquidos R/C perdida de volumen de líquidos E/P diarrea, vómito y mucosas
deshidratadas

RESPUESTAS ESPERADAS (NOC)

DOMINIO: II salud fisiológica.

CLASE: Líquidos y electrolitos.

RESULTADO: Hidratación.

INDICADORES: Diarrea.

PUNTUACION DIANA: Gravemente comprometido (1) a moderadamente comprometido.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: I fisiológico: básico.

CLASE: Control de la eliminación.

NIC: MANEJO DE LA DIARREA FUNDAMENTO CIENTIFICO

a. Solicitar a los familiares que registren el

color, volumen, frecuencia y consistencia
de las deposiciones.
b. Evaluar la ingesta registrada para
determinar el contenido nutricional.
c. Enseñar a la paciente el uso correcto de
los medicamentos antidiarreicos.
d. Fomentar la realización de comidas en
pequeñas cantidades frecuentes y añadir
fibra de forma gradual.
e. Medir la producción de diarrea.
f. Practicar acciones que supongan un
descanso intestinal (dieta absoluta, dieta
líquida)
DX: Diarrea R/C proceso infeccioso E/P dolor abdominal

RESPUESTAS ESPERADAS (NOC)

DOMINIO: II salud fisiológica.

CLASE: eliminación.

RESULTADO: eliminación intestinal.

INDICADORES: Diarrea

PUNTUACION DIANA: Gravemente comprometido (1) moderadamente comprometido (2)

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: I fisiológico: básico.

CLASE: Control de la eliminación.

NIC: CONTROL INTESTINAL FUNDAMENTO CIENTIFICO

a. Monitorizar las defecaciones.

b. Monitorizar signos y síntomas de la
diarrea.
c. Enseñar al paciente los alimentos
específicos que ayudan a conseguir un
ritmo intestinal adecuado.
d. Administrar líquidos calientes después
de las comidas si está indicado.
DX: Deterioro de la ambulación R/C fuerza muscular insuficiente E/P debilidad para caminar

RESPUESTAS ESPERADAS (NOC)

DOMINIO: I salud funcional.

CLASE: Movilidad.

RESULTADO: movilidad.

INDICADORES: Ambulación.

PUNTUACION DIANA: Moderadamente comprometido (3) a levemente comprometido (4)

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: I fisiológico: básico

CLASE: Control de actividad y ejercicio.

NIC: TERAPIA DE EJERCICIOS AMBULACION FUNDAMENTO CIENTIFICO

a. Enseñar a la paciente a colocarse

en la posición correcta durante el
proceso de traslado.
b. Ayudar a la paciente en el traslado,
cuando sea necesario.
c. Proporcionar dispositivos de ayuda
(muletas, bastón, etc.) para la
deambulación si el paciente tiene
inestabilidad.
d. Animar al paciente a que este
levantado según le apetezca si es
apropiada.
DX: déficit del autocuidado: baño R/C dolor y debilidad E/P mal estado general

RESPUESTAS ESPERADAS (NOC)

DOMINIO: I salud funcional.

CLASE: Autocuidado.

RESULTADOS: Autocuidados: baño.

INDICADORES: Se baña en la ducha.

PUNTUACION DIANA: Moderadamente Comprometido (3) a levemente comprometido (4)

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: I fisiológico: básico.

CLASE: Facilitación del autocuidado.

NIC: AYUDA CON EL AUTOCUIDADO BAÑO/HIGIENE FUNDAMENTO CIENTIFICO

a. Considerar la cultura del paciente al fomentar

las actividades de autocuidado.
b. Proporcionar los objetos personales deseados
(desodorante, cepillo de dientes, jabón de
baño, champú, loción y productos
aromaterapia.
c. Proporcionar un ambiente terapéutico que
garantice una experiencia cálida, relajante,
privada y personalizada.
d. Facilitar que el paciente se bañe el mismo,
según corresponda.
e. Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea
totalmente capaz de asumir el autocuidado.
DX: dolor agudo R/C Agentes lesivos biológicos

RESPUESTAS ESPERADAS (NOC)

DOMINIO: IV conocimiento y conducta de salud.

CLASE: conducta de salud.

RESULTADOS: Control del dolor.

INDICADORES: refiere dolor controlado.

PUNTUACION DIANA: Raramente demostrado (2) a frecuentemente demostrada (4)

INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: I fisiológico: Básico.

CLASE: Fomento de la comodidad física.

NIC: MANEJO DEL DOLOR FUNDAMENTO CIENTIFICO

a. Realizar valoración exhaustiva del dolor que

incluya la localización, características, duración,
frecuencia, intensidad y factores
desencadenantes del dolor.
b. Asegurarse que el paciente reciba los cuidados
analgésicos correspondientes.
c. Seleccionar y desarrollar aquellas medidas
(farmacológicas, no farmacológicas e
interpersonales) que faciliten el alivio del dolor
según corresponda.
d. Monitorizar el grado de satisfacción del
paciente con el control del dolor a intervalos
especificados.
4. EJECUCION:
Las actividades planificadas se desarrollaron y se plasman en el siguiente registro de
evolución de enfermería tipo narrativa.

El 04/02/16 a las 12 del medio día la señora Ermila ingreso por el servicio de
emergencia, donde se le coloco una vía periférica en el miembro superior derecho
pasando solución poli electrolítica a 500 cc a chorro y luego a 40gtsx’ para mejorar
deshidratación.

Se le administro metamizol un gramo que está indicado para el dolor severo y

espasmódico asociado con espasmos del musculo liso como cólicos en la región
gastrointestinal, tracto biliar y tracto urinario inferior.

Se le administro hioscina 20mg EV ya que es un medicamento espasmolítico para

inhibir la producción de secreciones y dolor intenso tipo cólico.

Se administra dimenhinidrato 50mg EV ya que es usado para tratar y prevenir náuseas

y vómitos.

Se administra Ranitidina 50mg EV que se usa para tratar ulceras y bloquea la cantidad
de ácido que produce en el estómago.

5. EVALUACION: