HISTORIA CLINICA

NOMBRE:ZXXXXXXXXXXXXXXXX
NSS 1988 OR
EDAD 27AÑOS
SEXO: FEMENIINO
ESTADO CIVIL: CASADA
FECHA DE NACIMIENTO: 1988
LUGAR DE ORIGEN: DISTRITO FEDERAL
LUGAR DE RESIDENCIA:ESTADO DE MEXICO
RELIGION: CATOLICA
ESCOLARIDAD: ESTUDIOS SUPERIORES (LICENCIATURA)
TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTA
FECHA DE ELABORACIÓN:16.04.16

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
PADRE: NIEGA ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS
MADRE: HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DESDE HACE 20 AÑOS DESCONOCE
TRATAMIENTO, CARDIOMEGALIA DESDE HACE 10 AÑOS EN TRATAMIENTO
ABUELOS PATERNOS Y MATERNOS DESCONOCE DATOS
HIJOS APARENTEMENTE SANOS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

HABITA EN CASA PROPIA QUE CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACION COMO
AGUA, LUZ, DRENAJE, INTRA Y EXTRADOMICILIARIOS, CUENTA CON 4 HABITACIONES, SIN
CONTAR SALA, COMEDOR, COCINA Y 2 BAÑOS, DONDE HABITAN 8 PERSONAS, CONVIVE CON
TRES PERRO EL CUAL SE ENCUENTRA DENTRO DEL DOMICILIO, NIEGA FLORA Y FAUNA INTRA Y
EXTRADOMICILIARIA.
HIGIENE: BAÑO Y CAMBIO DE ROPA INTERIOR Y EXTERIOR DIARIO, LAVADO DE DIENTES 3
VECES AL DIA DESPUES DE CADA COMIDA.
ALIMENTACION REFIERE SER BUENA EN CALIDAD Y CANTIDAD
CARNE ROJAS (2/15) CARNE BLANCA (2/15) VERDURAS (7/7) FRUTAS (7/7) LEGUMBRES (7/7)
AGUA 1.5L A 2 L DIARIO, TORTILLAS (7/7) PAN (2/7), CONSUMO DE REFRESCOS (1/7)
ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO AUNQUE NO PRESENTA CARTILLA
COMBE NEGATIVO
EXPOSICION A BIOMASA NEGADO
TOXICOMANIAS: NIEGA CONSUMO DE TABACO, ALCOHOL, DROGAS ILICITAS.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

PACIENTE REFIERE TENER OSTEOPOROSIS DESDE HACE 2 AÑOS EN TRATAMIENTO CON
CALCITRIOL, NIEGA SER PORTADORA DE DIABETES MELLITUS,HIPERTENSION ARTERIAL
SISTEMICA O ALGUNA ENFERMEDAD CRONICO DEGENERATIVA, ALERGIAS NEGADAS,
QUIRURGICOS, 1 CESAREA SIN COMPLICACIONES REFERIDAS, TRAUMATICOS CON FRACTURA
DE BRAZO IZQUIERDO.AGYO: FUM 13.03.16 MPF. NINGUNO. NIEGA EMBARAZO

PADECIMIENTO ACTUAL
INCIA PADECIMIENTO ACTUAL EL 13.04.16 CON DOLOR EN EPIGASTRIO DE TIPO COLICO
IRRADIADO A HIPOGASTRIO Y A HIPOCONDRIO DERECHO, REFIERE QUE EL DIA DE HOY INCIO
CON DOLOR EN REGION LUMBAR ACUDE A FACULTATIVO QUIEN OTORGA SALES DE BISMUTO,
Y ANALGESICO . El 14.04.16 REFIERE INICIA CON FIEBRE, TAQUICARDIA, NAUSEA, VOMITO DE
CONTENIDO GASTROALIMENTARIO, ACUDE A ESTA UNIDAD DONDE PERMANECE EN PRIMER
CONTACTO CON DX DE GEPI E IVU FUE MANEJADACON METRONIDAZOL Y A SU EGRESO CON
TMP SMZ Y METRONIDAZOL SIN PRESENTAR MEJORIA, EL DIA DE 15.04.16 ACUDE
NUEVAMENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS DONDE SE INTERCONSULTA CON EL SERVICIO DE
CIRUGIA GENERAL CON DIAGNOSTICO DE APENDICITIS MODIFICADA POR MEDICAMENTOS,
CON ABDOMEN AGUDO, TAQUICARDIA, FIEBRE, HIDRATACION REGULAR CON PALIDEZ DE
TEGUMENTOS.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

DIGESTIVO: NAUSEAS LLEGANDO AL VOMITO, DISTENCION ABDOMINAL, DOLOR
URINARIO: NIEGA DISURIA, ANURIA, COLIURIA, POLIAQUIRIA,POLIURIA
ENDOCRINO: NIEGA PERDIDA DE PESO, POLIFAGIA, POLIDIPSIA
CARDIOLOGICO: TAQUICARDIA NIEGA EDEMA, PALPITACIONES, DISNEA
RESPIRATORIO CON DISNEA, TAQUIPNEA,

EXAMENES PREVIOS
HB 12.5 HTO 38.3. LEUCOS 17.800 TP 18 TTP 34 INR 1..4
SE CUENTA CON RX EN VIDRIO DESPULIDO

TERAPEUTICA EMPLEADA
SOLUCIONES PARENTERALES
ANALGESICOS
ANTIBIOTICOS
INTERVENCION QUIRURGICA
EXPLORACION FISICA

INSPECCION GENERAL: PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADA, CON PALIDEZ DE MUCOSAS Y

TEGUMENTOS CON REGULAR ESTADO DE LA HIDRATACION, CON POSICION ANTIALGICA, CON
INDUMENTARIA HOSPITALARIA
CABEZA
NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, OJOS SIMETRICOS CON
ADECUADA RESPUESTA PUPILAR AL ESTIMULO LUMINOSO, NARIZ CENTRAL CON NARINAS
PERMEABLES, BOCA CON LENGUA CENTRAL ADECUADO ESTADO DE LA HIDRATACION,
FARINGE EUCROMICA
CUELLO
CILINDRICO CORTO SIN ADENOMEGALIAS NO DATOS DE INGURGITACION YUGULAR, TRAQUEA
CENTRAL MOVIL NO DOLOROSA.
TORAX

NORMOLINEO CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION PRESENTES, CON

SEGMENTOS PULMONARES BIEN VENTILADOS NO ESTERTORES O SIBILANCIAS, RUIDOS
CARDIACOS DE ADECUADA INTENSIDAD Y FRECUENCIA SIN RUIDOS AGREGADOS NO SOPLOS.
ABDOMEN
BLANDO GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA Y
PROFUNDA EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO, MURPHY NEGATIVO PUNTOS
URETERALES SUPERIORES Y MEDIOS NEGATIVOS, MCBURNEY NEGATIVO PSOAS OBTURADOR
DUFFY BLUMBERG POSITIVOS, REBOTE POSITIVO, SIN GIORDANOS, SE PERCUTE TIMPANICO.
EXTREMIDADES
EXTREMIDADES INTEGRAS DE ADECUADA COLORACIION SIEMTRICAS CON PULSOS
SIMETRICOS NORMOCROTOS CON LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS Y REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS CONSERVADOS Y NORMALES NO EDEMA, NI DATOS DE COMPROMISO
NEUROVASCULAR

DIAGNOSTICO
APENDICITIS FASE 4
TRATAMIENTO
APENDICECTOMIA