Tórax quirúrgico no traumático

Espacio pleura (EP).-Es un espacio virtual con una presión de -4y -8cm de H2O esta circunstancia permite
contrarrestar la elasticidad propia del parénquima pulmonar que tiende al colapso del órgano. El espacio pleural
esta conformado por una serosa derivada del mesodermo que se divide en dos hojas denominadas pleura
visceral y pleura parietal cada hoja mide entre 30 y 40 micrones de espesor tiene dos capas una mesotelial y
otra conjuntiva esta ultima tiene cuatro divisiones

 A.-Una capa fina conetiva sub mesotelial

 B.-Una capa elástica superficial.
 C.-Una capa gruesa conectiva laxa con distintos tipos de células.
 D.-Una capa elástica profunda.

La irrigación de la pleura parietal depende de la circulación pulmonar y la parietal de la circulación sistémica-Los

linfáticos con muy numerosos los viscerales drenan en el hilio pulmonar y los parietales lo hacen en la mamaria
interna e intercostales posteriores, los diafragmáticos lo hacen en los ganglios mediastinos y en los celiacos.

La inervación de la pleura parietal depende de los intercostales ;la diafragmática y la mediastinica ; del frénico la
visceral esta inervada por fibras simpáticas y parasimpáticas que carecen de terminaciones corpusculares de
dolor .

Los procesos inflamatorios provocan una alteración del intercambio liquido en el espacio que configuran un
derrame pleural si este no supera los 300cm3 no se pude visualizar en las radiografías de tórax simple. La
alteración de la presión negativa como en el neumotórax ocurre por el ingreso de aire en el espacio pleural
desde el, exterior o por una solución de continuidad en el parénquima pulmonar transformándolo en un espacio
pleural.

Toracentesis.-es la punción de la pared del tórax y por extensión de la pleura es el métodos de diagnostico y
terapéutico invasivo mas usado en la patología pleura pulmonar por l,o tanto todo derrame pleural es indicación
de toracentesis luego de obtener las muestras necesarias

El material obtenido se envía sistemáticamente al laboratorio de citología y bacteriología para examen y cultivo
directo(aerobios y anaerobios) y en medios específicos para TBC y micosis

Técnica.-debe ser rigurosa en la antisepsia y ejecución el paciente debe hallarse en posición sedente la
anestesia local se realiza mediante aguja fina (50/8)con lidocaína al 1%en la zona de matidez plena la aguja
atraviesa todos los planos atravesando el tórax por el borde superior de las costilla para no lesionar ekl paquete
vasculonervioso de cada costilla que transcurre por el borde inferior de las mismas .comprobada la presencia de
liquido en caso de obtener liquido espeso puede utilizarse una aguja de mayor calibre se recoge material entres
tubos de ensayo de 10cm cada uno seco y li pio para el examen fisicoquímico uno seco y estéril para examen
bacteriológico y un heparinizado para examen citológico .para la evacuación debe utilizarse agujas peridurales
de 1mm de luz interior con punta de roma de tohuy y catéter de teflón la aguja debe introducirse apenas
pasando la pleura y su cascara parietal de esta manera se evita que el pulmón en su re expansión luego de
iniciada ka evacuación tome contacto con la punta de la aguja y sea lesionada y provoque un neumotórax.

Biopsia pleural.-se impone en los casos que se sospeche de tuberculosis o presencia de líquidos
hemorrágicos los métodos pueden dividirse en :

A-Biopsia pleural con aguja .-se realiza con agujas gruesas de biopsia pleural las mas comunes son las de
cope y la de abrahams.

La técnica es similar en sus primeros pasos a la toracentesis luego de obtener las muestras se introduce la aguja
elegida para para biopsia y se toman muestras en los cuatro cuadrantes para bacteriología y anatomía
patológica posteriormente se procede a evacuar el derrame con las mismas precauciones de la toracentesis .

Las complicaciones son :neumotórax , neumotórax e infiltración e implantación tumoral en el sitio de la punción.

B-Biopsia pleural por toracotomía mínima.-

Se realiza durante la colocación de drenaje aprovechando la maniobra para realizar una biopsia quirúrgica a
ciegas.

C-biopsia de pleura mediante pleuroscopia o cirugía toracoendoscopica asistida por

video.-es una biopsia con visión directa de la lesión se realiza con anestesia local o general según el estado
del paciente se utilizan sonda de intubación bronquial.

Neumotórax espontaneo.-es la alteración producida por el ingreso de aire en la cavidad pleural debido a
una solución de continuidad en la pleura visceral sin trauma externo y sin relación con la actividad física en
pequeñas alteraciones estas son;

A-PULMONARES:
1-IDIOPATICAS O SIMPLES (rotura de blebs o bullas subpleurales congénitas o adquiridas sin enfermedad
pulmonar previa).

2-SECUNDARIAS A ENFERMEDADES RECONOCIBLES

A. Infecciones inespecíficas .-tuberculosis ,virus, sida, hongos
B. Degenerativas.-bullas ,quistes ,asma ,epoc
C. Tumores malignos y benignos
D. Parasitarias.-nuemocistitis,hidatidosis o amebiasis
E. Congénitas.-secuestros, quistes bronco génicos o broncoalveolares

Otros
B-DIGESTIVOS.-
1.-Ruptura espontanea del esófago

Clínica.- el neumotórax simple se caracteriza por la aparición rápida del dolor en el hemitorax afectado
acompañado de tos seca by disnea en el examen físico se comprueba la triada clásica de GAILLARD:

 A-disminución o ausencia de vibraciones bucales.

 B-disminución del murmullo vesicular.
 C-hipersonoridad a la percusión

En el neumotórax hipertensivo los síntomas son mas extremos con tos severa desviación traqueal ingurgitación
venosa timpanismo y menor movilidad en el hemitorax afectado.

Diagnostico.-se basa en la clínica y en la radiografía simple en inspiración y espiración forzada.

Se puede ver en la radiografía simple ausencia de la trama vasobronquial

Tratamiento.-tiene como objetivo evacuar en forma total el aire que ocupa el espacio pleural y re expandir
el pulmón en los neumotórax hipertensivos se debe proceder aun sin confirmación radiológica a su drenaje
inmediato con aguja el objetivo es volverlo normotensivo y drenarlos como tales. Las punciones evacuadoras o
drenaje ambulatorio son otra opción pero requieren mayor control los de segundo o tercer grado deben
encararse siempre con cirugía mediante drenaje bajo agua.

Indicaciones de tratamiento quirúrgico mayor adicional.-

1. 1.-neumotorax persistente más de 3 días pese al drenaje aspiratorio y broncoaspiracion.
2. 2.-neumotorax recidivantes.
3. 3.-nuemotorax complicadas (hemoneumotorax ,empiemas , fibrotorax)

La via de abordaje mas electiva es la cirugía toracoendoscopica asistida por video .

Cualquiera quesea el procedimiento empleado convencional a CTEAV la técnica consiste en

o A.- sutura de las bullas

o B.-resección en cuña de ls áreas soplantes.
o C.-resecciones mayores

A ellos siempre se agrega alguna técnica de plerodrsis

o -Pleuroctomia parcial.
o -Abrasión parcial parcial o total
o -toques de coagulación con electrobisturi o bisturí laser.
o -plerodesis química
o .-pleurodesis química
Los hallazgos endoscópicos de la CTEAV pueden clasificarse según vanders hueren.

o Estadio 1.- ausencia de anormalidades.

o Estadio 2.-adherencias pleuropulmonares
o Estadio 3.-“blebs”bullas menores a 2cm
o Estadio 4.-bullas mayores de 2cm

En los do primeros estadios al no haber bullas se realiza solo liberación de adherencias y algunos métodos de
pleurodesis parietal en los estadios 3 y 4es imprescindible el tratamiento de las bullas por resección o sutura
manual mas pleurodesis.

Derrames pleurales serofibrinosos .-son efusiones pleurales que macroscópicamente se presentan de color
amarillento con características de exudado al principio sin pus ni sangre.

Etiología.-pueden ser manifestaciones primarias de una afección pleural o ser complicaciones de afecciones
generales cardiacos, renales. Pulmonares

Diagnostico y tratamiento.-debe cumplirse una sistemática investigación de los líquidos obtenidos

por punción examen fisicoquímico ,bacteriológico, TBC y micológico y cultivo etiológico.es de rigor agregar la
biopsia pleural

Derrames pericárdicos.-se deben a variadas etiologías: idiopáticos por obstrucción del drenaje linfático,
cardiomediastinicos, inmunosupresión. Procesos inflamatorios.pueden ser serosos, serofibrinosos, hemáticos o
purulentos.

Diagnostico.-se confirma con radiografía simple o tomografía computarizada ,ecografías o por CETAV mas
certificación citológica o histológica.

Tratamiento.-se debe proceder a la evaluación quirúrgica del derrame puede ser curativa o paliativa.

Técnicas.-son

 A.-pericardiocentesis única o multiple

 B.-drenaje por catéter transitorio o permanente intrapericardico
 C.-toracotomía.-y ventana pericardiopleural convencional.
 D.-ventana pericardio pleural con CTEAV.
 E.-drenaje quirúrgico por via subxifoidea.
 F.-ventana quirúrgica subxifoideapericardioperitoneal
 G.-ventana laparoscópica pericardio peritoneal subxifoidea-

La elección del procedimiento depende de diversos factores

I. -magnitud y velocidad de producción derrame

II. -repercusión hemodinámico.
 III. -simultaneidad o no con derrame pleural .
IV. -etiología estadio evolutivo y estado general del paciente.

Hemotorax agudo.- es la ocupación mas o menos brusca de la cavidad pleural por sangre según la
cantidad acumulada se considera

a.- primer grado menos de 500cm3

b.-mediano o segundo grado entre 500y 1500cm3

c.-masivo o de tercer grado mas de 1500cm3

etiología.-
A.-los de origen pleural

B.-los de origen pulmonar

C.-los de origen vascular

Clínica.-se comprueba con síndrome de compresión torácica o hemorrágico con shock o sin el insuficiencia
respiratoria o sin el

Diagnostico.-lo realiza el par radiológico simple de tórax que muestra la magnitud de colección pleural si la
opacidad no sobrepase el nivel del extremo anterior de la segunda costilla se trata de u n hemotorax de primer
grado si supera ese nivel se trata de segundo grado si es mayor será de tercer grado o masivo en muchos casos
se asocian con neumotórax.

Tratamiento.- se procederá a la evacuación completa por punción en los de primer y segundo grado sin
descompensación en cambio en los de tercer grado se realizara drenaje bajo agua

Quilotorax.-es la ocupación del espacio pleural por liquido linfático de aspecto lechoso que presenta una
elevada concentración de grasas en emulsión

Etiología.-la efracción se produce por

 A-linfomas o neoplasias de la cavidad torácica
 B-congénitos (malformaciones o traumas obstétricos)
 C-postraumáticos
 D-postquirúrgicos
 E-otras (idiopáticas, infecciosas)

Diagnostico.-por punción y examen fisicoquímico para certificar en el diagnostico se observa en la

radiografía derrame pleural
Diagnostico diferencial.-se realiza con el empiema los derrames pseudoquilosos
Tratamiento.-

1.-tratamiento medico

a) evacuación
b) reposición hidroeléctrica nutricional estas medias tienden a disminuir la producción de quilo

2.-tratamiento quirúrgico si es de origen traumático o no cura con el tratamiento conservador puede ser
necesario ligar quirúrgicamente el conducto

Técnicas.-
 ligadura selectiva del conducto torácico se aborda del lado del quilotorax por toracotomía posterolateral
o por CTEAV.
 ligadura en masa de la zona (entre ahorta y ácigos supra diafragmáticos )puede abordarse por
toracotomía izquierda
 puede agregarse sínfisis por plerectomia parietal o a veces decorticacion
 colocación de adhesivos biológicos algunos autores preconizan técnicas

Empiema pleural.-incluye todo derrame purulento y los derrames que presentan líquidos claros con
bacterias en el examen directo o cultivo. La infección pleural reconoce dos mecanismos de producción .

A.-por inoculación directa el germen llega directamente del exterior en forma brusca a una pleura sana o
afectada por alguna enfermedad no infecciosa

B.-por inoculación indirecta .-existe otro foco infeccioso en otro órgano

Cuadro clínico .-a forma de inicio es muy variable y depende de:

a. La causa desencadénate
b. La bacteriología
c. El grado de respuesta del huésped
d. El uso de mediación previa

Los síntomas pleurales son el dolor y la tos seca el dolor responden a la irritación de los nervios intercostales por
la congestión y el edema de la pleura parietal. La tos irritativa seca o pleurítica es muchas veces el único
síntomas local inicial sobre todo en los empiemas tuberculosos.

Diagnostico.-debe estar dirigido a

a) Confirmar el empiema
b) Identificar el agente bacteriológico causal
c) Determinar el foco desencadenante
 d) Precisar el estado evolutivoanatomopatologico
e) Excluir el compromiso séptico general la repercusion funcional cardiorespiratoria y de otros órganos
f) Investigar el terreno del huésped

1.-Diagnostico por imágenes.-la radiografía simple en inspiración profunda es indispensable la ecografía y la

tomografía computarizada son complementos que ratifican la sospecha clínica

2.-Laboratorios la punción pleural.-con aguja fina es el examen que determinara el diagnostico de certeza.

A.-observación del aspecto del liquido.- la presencia de pus espeso y cremosos establece el diagnostico de un
empiema

B.-el examen bacteriológico.- es el tiempo esencial de estudio se debe efectuar antes de la administración de
antibióticos

C.- el estudio fisicoquímico del liquido pleura.-l es compatible con empiema cuando es macroscópicamente
purulento y en el examen directo mediante tinción de gram se observan bacterias

3.- biopsia pleurales .-se debe realizar en todos los casos en los que el diagnostico no resulta claro y en los
derrame semifibrinosos

Evolución y pronostico.-

1.- curación.- en la mayoría de los casos la mejoría clínica es inmediata con el drenaje el dolor y la curva
térmica se controlan rápidamente con o sin secuelas

2.-cronificacion.- las secuelas afectan la pleura y la pared

3.-Intercurrencias evolutivas.-los cambios clínicos observados durante la evoluvion de un empiema aun
con tratamiento adecuado

4.-sepsis.-la enfermedad progresa por falta de defensas o por agotamiento de estas por la acción de las
toxinas de microorganismos

Mortalidad.- los índices de mortalidad presentan en los últimos años un 3.5 y un 33% la muerte puede
sobrevenir por

A. Toxemia
B. Insuficiencia cardiovascular
C. accidentes la vómica o pleurotomia
D. tromboembolia pulmonar
E. síndrome de insuficiencia multiorganica sistémica
F. progresión de la infección o hemorragias
tratamiento .-
tratamiento medico.-acompaña al proceso quirúrgico una ves obtenido el material para el examen fisicoquímico
y bacteriológico se deberá iniciar el tratamiento antibiótico empírico la elección del esquema se basa en la
predicción de los patógenos involucrados

A.-punciones pleurales luego de reconocer empiemas en periodos de liquido claro se usa la punción pleural
como tratamiento en la etapa de difusión y de colección

B.- drenaje pleural es un drenaje cerrado con tubo bajo agua colocado con anestesia local por toracotomía
mínima de 1 a 2 cm en la base del empiema sin resección costal

Controlada la infección se decide la conducta futura

Enfisema mediastinico o superficial .- es la ocupación del mediastino y de los tejidos superficiales por
aire

Etiología.-puede deberse a perdida aérea por rotura de la vía intrapulmonar por perforación
traqueobronquial o esofágica desde allí puede difundirse agresiones mas superficiales como la cara , cuello ,
abdomen y extremidades clínica.-depende de la magnitud del enfisema y del estado funcional respiratorio
previo del paciente no tare mayor repercusión a menos que sea masivo o rápidamente progresivo o una
insuficiencia respiratoria obstructiva grave

Diagnostico.- es la clínica mas la radiografía de tórax

Tratamiento.-depende de la afección casual una ves identificada y tratada se deberá observar la evolución
en algunos casos de mayor gravedad llega a requerir asistencia respiratoria mecánica o tratamiento
descompresivos quirúrgicos con apertura de vaina peritraqqueal .

Hemoptisis grave.-es un importante signo de afección broncopulmonar o cardiaca severa

Etiologia.- las causas mas frecuentes son la TBC, aspergilosis ,el cáncer y estenosis mitral

Clínica.-estridor respiratorio que acompaña la expectoración sanguínea espumosa y rutilante

Diagnostico clínica.- mas radiografía de tórax que muestra zonas atelectasias enfisematosas .la
fibrobroncoscopia intrahemorragica determina el tipo de lesión y donde asienta.

Tratamiento.- en caso de obstrucción intraluminal por cuerpos extraños la broncos copia oportuna puede
ser la diagnostica y la terapéutica .la electrocoagulación y el laser permiten también solucionar estenosis y
tumores endobronquiales.en pacientes con patología pulmonar crónica y déficit funcional esta indicada la
embolizacion de las arterias bronquiales por arteriografía selectiva
Mediastinitis aguda.-es la inflamación aguda del mediastino en general es muy grave tanto por su
repercucion local como general

Etiologia.-depende de su localización

A.- mediastinitis posterior rotura del esófago , fistula bronco esofágica accesos agudos de
infecciones crónicas .

B.-mediastinitis anterior.-posoperatorio de la cirugía en el mediastino anterior

Síntomas.-dolor agudo torácico o cervical .enfisema mediastinico y superficial asociada con fiebre elevad o en
picos taquicardia hipotensión shock mas leucocitosis con neutrófilia tratamiento

A.-ATB apropiado mas cuidados intensivos en unidad de terapia intensiva

B.-local drenaje quirúrgico amplio y adecuado tratamiento etiológico el abordaje del mediastino depende de la
localización de la colección

A. Síndromes torácicos agudos.-braccco describió estos grandes síndromes quirúrgicos

torácicos equiparables a los síndromes abdominales agudos quirúrgicos y los clasifico en
B. Síndrome de hiperpresion o compresión endotoracica.-ocurre cuando el espacio pleural
deja de ser virtual y a su ves es ocupado sea por aire (neumotórax) o, líquidos (hidrotórax
,hemotorax,quilotorax,pues).
C. Síndrome de depresión endotoracica.-ocurre por la obstrucción de las vías aéreas inferiores
grandes o pequeñas por masas que a veces que ocluyen de forma parcial o total la vital vía respiratoria.
D. Síndrome hemorrágico.-se debe a sangrado externo (hemoptisis o sangrado cutáneo)ocurre por
complicaciones hemorrágicas broncopulmonares de TBC hidatidosis, tumor carcinoide abscesos y
bronquiectasias. También puede deberse a hemorragias internas por cavitación se caracteriza por
hipovolemia aparición de shock hemorrágico .
E. Síndrome infecciosos agudo y grave.-puede desarrollar con punto de partida bronquial
parenquimatosos ,pleural .mediastinico parietal requiere adecuado drenaje quirúrgico .
F. Síndrome de respiración paradójica.- generalmente es postraumática o post quirúrgico y en
raros casos de causa medica la oportuna estabilización quirúrgica logar corregir la situación.
G. Síndromes funcionales cardiovasculares .-son consecuencia de hipozemia o trastornos de
precarga provocados por severos acodamientos vasculares subsecuentes a bamboleos mediastinicos
patológicos mejoran con la fijación indirecta del mediastino .