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Restauracions Onlay - Inlay
Restauracions Onlay - Inlay
CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán
LIMA – PERÚ
2011
JURADO EXAMINADOR
CALIFICATIVO : Aprobado
DEDICATORIA
El objetivo del presente estudio es proporcionar conocimientos sobre los distintos tipos de
preparaciones dentarias que se pueden realizar en el sector posterior para incrustaciones de
tipo estéticas, ya sean cerámicas o de cerómero. El éxito o fracaso de la restauración
indirecta va a depender de varios factores, que van desde el tallado de la preparación hasta
la cementación de la restauración final. El diseño de la preparación, dependiendo de la
cantidad de superficie dentaria que se haya perdido, va a tener distintas características que
le concederán las propiedades mecánicas necesarias para soportar las cargas oclusales del
sector posterior.
2D : Bidimiensional
FE : Elemento finito.
RMF : Restauraciones metálicas fundidas.
MOD : Mesio ocluso distal.
ÍNDICE DE TABLAS
Pág.
Página
I. INTRODUCCIÓN 01
II. 1.Definición 02
II. 3. Indicaciones 07
II. 4 Contraindicaciones 08
II.5 Ventajas 08
II.6 Desventajas 08
III. CONCLUSIONES 40
I. INTRODUCCIÓN
Para estas situaciones las incrustaciones cerámicas pueden ser usadas con el fin de
lograr resultados estéticos, duraderos y biológicamente compatibles, debido a sus
superiores propiedades mecánicas, contorno óptimo, anatomía, adaptación marginal,
contacto interproximal y textura de superficie, reduciendo así la contracción de
polimerización y por lo tanto la microfiltración. Al ser comparadas con restauraciones
indirectas de resina compuesta presentas ventajas como su apariencia más estética,
superior resistencia al desgaste y su excepcional fuerza de adhesión a la estructura
dentaria.
La preparación dentaria para recibir estos tipos de restauraciones indirectas demanda
una serie de técnicas y principios a tener en cuenta que van a ser necesarios para
garantizar el éxito de la restauración y su longevidad.
El objetivo de esta monografía es proporcionar la información recopilada por distintos
autores y estudios que nos enseñan los principios y características necesarias de la
preparación dentaria para el óptimo contacto con la restauración definitiva,
asegurando así la longevidad de ésta a lo largo del tiempo.
2
II.1 DEFINICIÓN
Las incrustaciones dentales son restauraciones que se usan para restaurar dientes
posteriores que tienen caries de magnitud leve a moderada dientes fracturados, de
manera que el daño no requiera una corona.
Las incrustaciones son opciones conservadoras de restauración de piezas en el sector
posterior cuando se desea estética. Estas restauraciones indirectas se unen a la
preparación dentaria con cementos a base de resina, no requieren una preparación tan
extensa como la de una corona y son totalmente biocompatibles. 1
Los dientes sanos difícilmente se fracturan durante la masticación. Sin embargo, la
fractura de cúspides puede darse en dientes que han sido debilitados por lesiones
cariosas, preparaciones dentarias amplias o la reducción de la estructura dentaria como
resultado de abrasiones o erosiones. 2
Con los materiales de hoy en día, la longevidad de este tipo de restauraciones es
principalmente una cuestión de diagnóstico, correcta planificación de tratamiento y
adecuada ejecución de la técnica. 3
Por lo general, las incrustaciones estéticas son de porcelana o resina compuesta,
materiales que les concede la estética, motivo por el cual frecuentemente se utilizan
para reemplazar restauraciones metálicas del sector posterior en pacientes que desean
una sonrisa de apariencia más natural (Figura 1).
• Según su preparación
9 Intracoronarias. Inlays, cavidades confinadas al interior de la
estructura dentaria. (Ejemplo: cavidad clase I, clase II
compuesta o compleja sin protección de cúspides)
9 Extracoronarias. Onlays, aquellas que presentan cobertura de
cúspides y /o otras caras del diente. (Ejemplo: restauraciones
MOD con protección de cúspides.
9 Extracoronarias totales. Overlays, aquellas cavidades donde
todas las caras axiales y oclusales o incisales del diente son
envueltas. (Ejemplo: coronas totales). 6
• Según el material
9 Metálicas
9 Poliméricas
9 Cerámicas
Las restauraciones indirectas a base de resina han alcanzado altos niveles de desarrollo
tecnológico, tanto en sus propiedades físicas como mecánicas. Por otra parte, las
cerámicas tienen distintas ventajas al ser comparadas con resinas, tanto en su
4
los autores a que las resinas al tener un módulo de elasticidad similar al del diente
resultan en pocos casos de fractura durante la función en relación a la preparación
dentaria. El método de preparación de la técnica indirecta con reducción de cúspides
es necesario cuando se está frente a una cúspide debilitada que puede poner en riesgo
el éxito del tratamiento debido a la posibilidad de una fractura. Las fracturas por lo
general están asociadas a preparaciones de tipo MOD con una gran amplitud del istmo
debido a que los rebordes marginales de diente funcionan como estructuras de
refuerzo. Para la reducción de una cúspide de soporte la reducción será de 2mm y para
una cúspide guía de 1.5mm. El ángulo cavosuperficial debe ser de 90° y los ángulos
internos redondeados. La preparación debe tener expulsividad (8-15°) para el ajuste y
cementación de la pieza. Los autores concluyen que este tipo de restauraciones inlay e
onlay de resina compuesta constituyen una excelente alternativa para amplias
restauraciones de dientes posteriores basándonos en el cuidado necesario de cada paso
operatorio, eliminando de esta forma las limitaciones de la resina compuesta como
material restaurador. 10
Marinho y col. (2007) revisaron la literatura sobre las resinas de laboratorio en
restauraciones indirectas, abordando sus ventajas, desventajas y uso clínico. Los
cerómeros son polímeros optimizados por cerámica que reúnen las mejores
propiedades de las resinas compuestas y las porcelanas. Según estudios se ha
demostrado que la eficiencia y la ventaja de este material pueden ser utilizadas en la
restauración de grandes destrucciones dentales. Además, estas restauraciones son
fácilmente reparadas, tienen menor potencial de abrasividad de estructura dental
antagonista y a su vez se afirma que tienen una buena resistencia de unión semejante a
la de las cerámicas. Es así que los cerómeros poseen mayor brillo, y por tanto, mayor
estética y están indicados para restauraciones indirectas de tipo inlays, onlay, overlays
y prótesis fijas. Algunas de las ventajas de los cerómeros son la estética, adaptación
marginal satisfactoria, contracción de polimerización reducida, ausencia de burbujas
de aire, preparación cavitaria más conservadora, adhesión a la estructura dentaria
promoviendo mejor integridad de los tejidos dentarios, buena resistencia al desgaste y
comparados con la cerámica, mejor facilidad de uso, menor costo de laboratorio y
menor tendencia al desgaste de los dientes antagonistas. Las propiedades superiores de
los cerómeros están relacionadas con el mayor grado de conversión de monómero en
polímero, obtenido a través de la utilización de métodos adicionales de polimerización
6
II.3 INDICACIONES
Las inlays /onlays son más indicadas para premolares y molares vitalizados con
pérdida estructural media en sentido vestíbulo-lingual. Si la pérdida estructural es
mayor y la cúspide tiene menos de 1,5mm de ancho, se recomienda su revestimiento.
Es aconsejable también un análisis oclusal previo para la decisión entre un inlay u
onlay, pues no es recomendable que el contacto oclusal coincida con los márgenes de
la preparación. Si esto ocurriera, el espesor de la preparación debe garantizar la
integridad estructural para evitar fracturas a mediano plazo. 5
‐ Necesidad de una restauración estética y adhesiva
‐ Individuos alérgicos a metales. 15
‐ Dientes tratados endodónticamente donde el acceso a la cavidad ha
comprometido la fuerza y pronóstico del diente. Una restauración indirecta es
una alternativa conservadora frente a una corona completa.
‐ Dientes donde es difícil lograr una forma retentiva. 16
‐ Dientes con cúspides fracturadas.
‐ Cuando se requiere un tratamiento completo de las superficies oclusales.
8
II.4 CONTRAINDICACIONES
‐ Pacientes que presentan hábitos parafuncionales y pueden dañar la restauración.
‐ Pacientes que presentan restauraciones metálicas en los dientes antagonistas a la
restauración.
‐ Pacientes que muestran desgaste excesivo. 63.6% de restauraciones tipo inlay
fracturados ocurren en pacientes con signos de bruxismo.7, 16
‐ Amplias destrucciones coronarias que no confieren formas de retención y
resistencia mecánica y poca superficie de esmalte para la unión.
‐ Si el margen de la preparación se sitúa en una extensión infragingival que impide
el control de la humedad y el acondicionamiento del esmalte, debe ser
considerado una gingivoplastía o contraindicar este tipo de restauración. 18
‐ Piezas que necesitan restauraciones conservadoras clase I o II. 7
II.5 VENTAJAS
‐ Estética
‐ Calidad controlada por el técnico.
‐ Más estable que la restauración de resina compuesta.
‐ Se puede modificar la estética empleando tintes de cerámica
‐ Posibilidad de elegir entre muchos materiales y técnicas
‐ Satisfactorias en restauraciones más grandes. 19
‐ Es posible realizar una anatomía más adecuada.
II.6 DESVENTAJAS
‐ La restauración indirecta tiene un coste más elevado que una directa.
‐ Requiere procedimientos de laboratorio
‐ Más abrasiva para los dientes antagonistas que la resina compuesta.
‐ Requieren un acabado más meticuloso que el composite.
‐ Precisan equipo especial. 19
‐ Necesidad de dos sesiones.
9
Tomado de: Gilberto Henostroza Haro et al. CARIES DENTAL Principios y procedimientos
para el diagnóstico. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2007. p. 44. 21
Tomado de: Gilberto Henostroza Haro et al. CARIES DENTAL Principios y procedimientos
para el diagnóstico. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2007. p. 44. 21
Grupo Condición
I Dientes sanos
intraconducto fijados con cemento dual de resina. Los tres grupos (G2, G3 y
G4) fueron restaurados con resina compuesta directa TPH3 (Dentsply). El
estudio concluyó en que el uso de postes o no, asociados a una restauración
directa no van a reforzar el remanente dentario. La restauración directa con
resina compuesta y cobertura de cúspides puede ser considerada una
alternativa restauradora para dientes premolares tratados endodónticamente y
pérdida de los rebordes marginales, ya que demostraron la misma resistencia
que los dientes sanos. 23
La preservación del complejo dentino-pulpar presenta ventajas como evadir
posibles riesgos del tratamiento de conductos como perforaciones, fracturas de
instrumentos y la necesidad de retratamiento. El mantenimiento de la vitalidad
del complejo dentino-pulpar es un requisito básico en el concepto moderno de
longevidad de la terapéutica restauradora. 18
Tomado de: Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimension and relations of the dentogingival
junction in humans. J Periodontol 1961; 32:262. Vacek JS, Gher MF, Assad DA. The
dimensions of the human dentogingival junction. J Periodont Restor Dent 1994;14(2):155. 25, 26
Las medidas del espacio biológico pueden variar entre cada paciente,
encontrándose variaciones que van desde 0.75 mm a 4.3mm, por tal motivo
debe determinarse mediciones individuales para establecer así la ubicación de
los márgenes de las restauraciones. 27
II.8.2.2 Retención
Es la resistencia a la fuerza de tracción ejercida por los alimentos más
pegajosos. La unidad básica de retención de una preparación es el conjunto
formado por dos superficies opuestas y están dependiendo del grado de
paralelismo del área de superficie preparada y de la obtención de un único
patrón de inserción (Figura 4). El paralelismo exacto, además de ser
difícilmente alcanzado clínicamente, tampoco es deseado. Es necesaria una
cierta convergencia hacia oclusal de las paredes axiales para un mejor
escurrimiento del cemento y el consecuente espesor mínimo de película. El
área de superficie preparada es determinante de la retención. El área total de la
20
superficie preparada depende del volumen y altura del diente por la extensión
de cobertura dada por la restauración y por otras características como surcos o
cajas adicionales a las superficies de preparación. 18
Figura. 5. Cavidad con caja proximal y oclusal. Tomado de: José Mondelli et al. Fundamentos
de dentística operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. p. 20. 6
II.8.2.3 Resistencia
Es la cualidad de la preparación para evitar el dislocamiento de la restauración
frente a las fuerzas oblicuas desarrolladas durante la función.
Las fuerzas desarrolladas sobre los dientes, durante la función, son en variadas
direcciones y las fuerzas no axiales, tienen un componente horizontal.
Interferencias oclusales y hábitos orales también generan fuerzas semejantes.
La estabilidad puede ser obtenida de dos maneras: por la disminución de la
convergencia de las superficies y por la adición de surcos a las superficies
axiales.18
Las paredes de la caja oclusal para un material restaurador deben ser paralelas
entre sí. Paredes pulpares y gingivales planas, paralelas entre sí posibilitan una
mejor distribución de las fuerzas masticatorias.6
Para las incrustaciones dentarias estéticas están contraindicados los biseles en
la preparación debido a la insuficiente resistencia que ocasionaría tener un
margen delgado. 32
Casselli y col. (2008) evaluaron la resistencia a la fractura a fuerzas
compresivas de premolares con preparaciones dentarias extensas tipo
inlay/onlay para la restauración directa e indirecta con resina compuesta. El
istmo de la preparación para inlays fue de 2/3 de la distancia intercuspídea y la
profundidad de la pared pulpar correspondía a la mitad de la corona. Para las
preparaciones onlay se removió adicionalmente la cúspide palatina. Luego se
dividieron en 7 grupos distribuidos de la siguiente manera: grupo 1: sin
preparación, grupo 2: inlay de activación directa y resina Filtek Z250, grupo 3:
22
Figura. 7. Imagen preoperatoria. Tomado de: Bruce J Crispin et al. Bases prácticas de
la odontología estética. Barcelona: Masson; 1998. p. 202. 19
Figura 9. Las restauraciones más grandes exigirían una reducción excesiva si las paredes
proximales fueran acampanadas (no se recomienda). Tomado de: Bruce J Crispin et al. Bases
prácticas de la odontología estética. Barcelona: Masson; 1998. p. 203. 19
Figura 10. Reducción asimétrica que preserva más la cúspide lingual superior funcional.
Tomado de: Bruce J Crispin et al. Bases prácticas de la odontología estética. Barcelona:
Masson; 1998. p. 203. 19
26
Figura. 11. La profundidad del suelo gingival debe ser de 1-1.5mm. Tomado de: Bruce J
Crispin et al. Bases prácticas de la odontología estética. Barcelona: Masson; 1998. p.204. 19
Thompson y col. (2010) hicieron una revisión bibliográfica acerca del diseño
de preparación dentaria para inlays cerámicas donde concluyeron que para
lograr un equilibrio entre la preservación de la estructura dentaria y la
resistencia del material restaurador, la preparación debería tener las siguientes
dimensiones: profundidad cavitaria entre 1.5 y 2mm, istmo de 1/3 de ancho de
la distancia intercuspídea, convergencia total oclusal de 20° y ángulos internos
redondeados. 20
• Istmo oclusal
La profundidad en sentido vestíbulo lingual debe ser 1.5-2mm
aproximadamente y el ancho del istmo oclusal un tercio de la distancia
intercuspidea (Figura.12) a fin de proporcionar mayor volumen y resistencia
del material restaurador y del remanente. 6
La configuración interna de la caja oclusal requiere ángulos internos
redondeados y cavosuperficial de 90°. Se puede utilizar una punta diamantada
n° 2131 KG Sorensen o similares para lograr ángulos diedros redondeados y
paredes circundantes ligeramente expulsivas hacia oclusal (Figura 13). Las
preparaciones para inlay de porcelana o resina compuesta necesitan una
expulsividad más acentuada (cerca de 10°) para facilitar las etapas de ajuste y
cementación de la restauración final. 5, 6
La baja resistencia a la flexión es una propiedad limitante de materiales
quebradizos como la cerámica, porque el mecanismo de falla más probable es
la de tensión o el impacto de daño en lugar de compresión, una propiedad
bastante elevada de la cerámica. 20
Sin embargo, se debe tener en cuenta que clínicamente las preparaciones
tienden a ser más amplias y profundas, sobre todo en el caso de restauraciones
previas o presencia de caries.20
28
Figura. 12. Delimitación de forma de contorno oclusal. Tomado de: José Mondelli et al.
Fundamentos de dentística operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. p. 298. 6
Los resultados mostraron que una restauración inlay con istmo ancho presentó
mejor exactitud marginal que una restauración inlay con istmo oclusal
estrecho. 31
Ahlers y col. (2009) evaluaron las características para la preparación de inlays
y coronas parciales cerámicas con el sistema CAD/CAM. El estudio afirma
que las fracturas son la principal causa de fracaso para las restauraciones
cerámicas tanto para los sistemas antiguos como nuevos. Esto puede ser
evitado mediante una modificación de la técnica de preparación en la cual se
reduzcan las zonas de estrés y que por lo tanto se aumente la resistencia a la
fractura. Las características de una preparación cerámica son: ángulos internos
redondeados, paredes circundantes con un grado de expulsividad de 6-10°, la
profundidad en la fisura no debe ser menor a 1.5mm, el ancho del istmo
oclusal no menor a 2.6mm para evitar su fractura. En caso de no tener una
pared remanente de 1.5 a 2mm como mínimo se debe realizar una reducción de
cúspides. Se deben evitar los ángulos agudos y el ángulo de superficie en la
caja proximal debe ser de 90°, lo cual le da rigidez a la cerámica. En la zona
proximal debe haber una separación del diente adyacente para facilitar la
impresión y cementación de la restauración. Los márgenes en esmalte y sin
bisel. 34
• Caja proximal
La preparación de las cajas proximales debe realizarse con puntas diamantadas
n° 2133 ó 4138 o una piedra multilaminada carbide 171-L extendiendo
ligeramente las paredes circundantes vestibular y lingual (Figura 14). La pared
gingival se extiende hasta conseguir una separación de 0.5 a 0.8 mm de la
región cervical del diente adyacente a fin de establecer una distancia biológica
horizontal (Figura15) La pared gingival en sentido próximo axial corresponde
al doble del diámetro (0.76mm) de la punta activa de la piedra n° 171-L y,
consecuentemente, el extremo apical de la pared axial también se determina
con esa profundidad, 1.5mm aproximadamente. De la misma forma, la
expulsividad de las paredes vestibular y lingual debe ser más acentuada (10-
30
Figura. 14. Piedra Carbide n° 171-L. Tomado de: José Mondelli et al. Fundamentos de
dentística operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6
Figura 15. Distancia biológica horizontal de 0.5 a 0.8mm en área cervical. Tomado de: José
Mondelli et al. Fundamentos de dentística operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6
Figura. 16. Acabado de la caja proximal con fresa diamantada n° 2136F. Tomado de: José
Mondelli et al. Fundamentos de dentística operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6
Figura 17. Acabado del ángulo cavosuperficial con recortador de margen gingival.
Tomado de: José Mondelli et al. Fundamentos de dentística operatoria. Sao Paulo: Santos;
2006. 6
Figura 18. Redondeado del ángulo axio-pulpar. Tomado de: José Mondelli et al.
Fundamentos de dentística operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6.
Figura 19. Paredes expulsivas en el preparado tipo onlay. Tomado de: Miyashita E, Salazar A
et al. Odontología estética: El estado del arte. Sao Paulo: Artes Médicas; 2005. 15
34
Figura 20. Todos los ángulos internos del preparado deben ser redondeados para no crear
estrés en la región. Tomado de: Miyashita E, Salazar A et al. Odontología estética: El estado
del arte. Sao Paulo: Artes Médicas; 2005. 15
Figura 21. Cantidad mínima de desgaste necesario para el preparado de la caja oclusal y
proximal. Tomado de: Miyashita E, Salazar A et al. Odontología estética: El estado del arte.
Sao Paulo: Artes Médicas; 2005. 15
onlay con terminación sin bisel y otra con hombro redondeado. Las
restauraciones tenían istmos de 3 y 5mm de ancho. Se desarrolló una
simulación masticatoria para cuantificar el estrés que se genera en las
restauraciones cerámicas, cemento y estructura dentaría según el criterio de
error Tsai-Wu y evaluar la resistencia de los materiales. De acuerdo con el
criterio de falla de Tsai-Wu, el margen de la incrustación biselada y el tejido
circundante podría ser dañado durante la simulación de la masticación. La
fuerza de tracción se dio en límite de la restauración y el esmalte. Para las
restauraciones MOD de cerámica que se probaron, el estudio dio los valores
más bajos del índice Tsai-Wu y una distribución favorable de los fuerzas de
contacto entre la restauración y los tejidos en una onlay con margen de hombro
redondeado. 35
• Cúspide de soporte
Cuando falta una cúspide o cuando es demasiado fina para conservarse debe
cubrirse oclusalmente o reemplazarse con material cerámico. La decisión de
conservar o cubrir una cúspide es clínica. Esa preparación debe ser indicada
cuando después de la preparación de la caja oclusal hay pequeño grosor
vestíbulo-lingual de la cúspide vestibular lo que inviabilizaría una terminación
en forma chanferada o de hombro definido. En condiciones favorables de
grosor de cúspide vestibular, la línea de terminación chanferada o cóncava de
protección podrá ser extendida hacia la cara vestibular del diente.
El área de extensión de las cúspides no funcionales se extiende desde las
inmediaciones de la punta cuspídea en oclusal hasta una zona ligeramente
36
Figura 22. En las cúspides funcionales es necesario envolver las cúspides (F), cosa que no
ocurre con las cúspides no funcionales (NF). Tomado de: Bruce J Crispin et al. Bases prácticas
de la odontología estética. Barcelona: Masson; 1998. p. 203. 19
Figura 23. Punta diamantada troncocónica de punta redonda n° 2135 determinando los
surcos de orientación. Tomado de: José Mondelli et al. Fundamentos de dentística
operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6
38
Figura 24. Reducción de la cúspide. Tomado de: José Mondelli et al. Fundamentos de
dentística operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6
Figura 25. Vista proximal del chanferado palatino y la reducción de la cúspide vestibular.
Tomado de: José Mondelli et al. Fundamentos de dentística operatoria. Sao Paulo: Santos;
2006. 6
Figura 26. Vista oclusal. Tomado de: José Mondelli et al. Fundamentos de dentística
operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6
39
Figura 27. Piedra multilaminada n°9406 alisando el chanferado palatino. Tomado de: José
Mondelli et al. Fundamentos de dentística operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6
40
III. CONCLUSIONES
4. Es necesario tener una línea de terminación nítida que nos permita una
adaptación intima del material con la preparación.
41