HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPÍA

Estado de Gravedad :
Edad Aparente :

Signos destacados :

II. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:
a. Nombres y Apellidos:
b. Edad:
c. Fecha de Nacimiento:
d. Sexo:
e. Raza:
f. Religión:
g. Estado Civil:
h. Grado de Instrucción:
i. Ocupación:
j. Lugar de Nacimiento:
k. Procedencia:
l. Fecha de Realización de la HC:
m. Fecha de Ingreso al H.:
n. Dirección:
o. Persona Responsable:
p. Tipo de Anamnesis:

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta:
b. Tiempo de Enfermedad:
c. Forma de Inicio:
d. Curso de la Enfermedad:
 e. Signos y Síntomas Principales:

f. Relato Cronológico:
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g. Funciones Biológicas
 Apetito:
 Sed:
 Sueño:
 Diuresis:
 Deposiciones:
 Variación Ponderal:

3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES

GENERALES

 Residencias Anteriores:
 Aspecto socioeconómico:
 Ocupaciones:
 Vivienda:
 Servicios:

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  Crianza de Animales:
 Vestimenta:
 Alimentación:
 Hábitos nocivos:

FISIOLÓGICOS
 Desarrollo Físico:

 Desarrollo Psíquico:

OBSTÉTRICOS

PATOLÓGICOS:
 Inmunizaciones:
 Enfermedades Eruptivas:
 Enfermedad de Transmisión Sexual:
 Alergia a Medicamentos:
 Antecedentes de Enfermedades:
 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
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 Traumatismos:
 Intervenciones quirúrgicas:
 Hospitalizaciones Previas:
 Medicación Actual:
 Transfusiones:

3.2. FAMILIARES

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4.-Revisión Anamnésica por Aparatos y Sistemas
S.N.C. : mareos ( ) vértigo ( )alucinaciones ( ) tic ( ) convulsiones ( ) parálisis ( )
paresia ( ) parestesia ( ) depresión ( ) temblor ( ) labilidad emocional (
)otros ( ) Niega Todo ( )
CABEZA : trauma ( ) cefalea ( ) alopecias ( ) ectoparásitos ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
OJOS: escotomas ( ) fosfenos ( ) lentes ( ) fotofobia ( ) lagrimeo ( ) dolor ( )
diplopía ( ) cataratas ( ) pterigión ( ) glaucoma ( ) infección ( ) otros ( ) Niega
Todo ( )
OIDOS: trauma ( ) otalgia ( ) tinnitus ( ) alteraciones de audición ( ) vértigo ( )
otorragia ( ) otorrea ( ) acúfenos ( ) otitis ( ) trauma ( ) otros ( ) Niega Todo (
)
NARIZ: trauma ( ) epistaxis ( ) taponamiento nasal ( ) rinorrea ( ) prurito ( )otros ( )
Niega Todo ( )
BOCA Y Uso de prótesis ( ) gingivorragia ( ) faringitis ( ) disfonía ( ) amigdalitis ( )
GARGANTA: halitosis ( ) queilosis ( ) queilitis ( ) lengua llagada ( ) gingivitis ( )
odinofagia ( )otros ( ) Niega Todo ( )
CUELLO: masas ( ) dolor ( ) ingurgitación yugular ( ) adenopatías ( ) bocio ( ) tortícolis
( ) fístula ( ) quistes ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
RESPIRATORIO: tos ( ) expectoración ( ) disnea ( ) dolor ( ) hemoptisis ( ) vomica ( ) disfonía (
) asma ( ) bronquitis ( ) enfisema ( ) neumonía ( ) tuberculosis ( ) rx tórax ( )
pleuresías ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
CARDIOVASCULAR disnea ( ) ortopnea ( ) dolor precordial ( ) HTA ( ) soplos ( ) edema ( )
: cianosis ( ) colapso ( ) disnea paroxística nocturna ( ) fiebre ( ) reumática ( )
lipotimia ( ) EKG( ) otros ( ) Niega Todo ( )
MAMAS: traumatismo ( ) secreción ( ) dolor ( ) masa ( ) cáncer ( ) depresión ( )
ginecomastia ( ) mastectomia ( ) absceso ( ) fisuras ( ) calostro ( ) leche ( )
otros ( ) Niega Todo ( )
DIGESTIVO: anorexia ( ) pirosis ( ) disfagia ( ) regurgitación ( ) nauseas ( ) distensión
abdominal ( ) dolor abdominal ( ) vómitos ( ) hematemesis ( ) melena ( )
meteorismo ( ) diarrea ( ) estreñimiento ( ) tenesmo ( ) ascitis ( ), tratamiento
con diálisis ( ) intolerancia alimentaria ( ) eructos ( ) prolapso rectal ( )
ictericia ( ) rectorragia ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
OSTEOMUSCULAR: artralgia ( ) rigidez ( ) cambios inflamatorios ( ) mialgias ( ) calambres ( )
fracturas ( ) artritis ( ) lumbalgia ( ) alteración en el tono ( ) fuerza
muscular ( ) Claudicación intermitente de Miembros inferiores ( ) otros ( )
Niega Todo ( )
HEMATOLOGICO: anemia ( ) hemorragia ( ) transfusiones ( ) palidez ( ) disnea ( ) cianosis ( )
hematomas ( ) equimosis ( ) petequias ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
GENITOURINARIO: ETS ( ) poliuria ( ) disuria ( ) piuria ( ) hematuria ( ) nicturia ( ) oliguria ( )
anuria ( ) cálculos ( ) infección urinaria ( ) secreciones( ) incontinencia ( )
urgencia ( ) hernia inguinal ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
LINFATICOS: adenopatías ( ) dolor ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
ENDOCRINO: exoftalmos ( ) sudoración ( ) temblor ( ) nerviosidad ( ) acne ( ) intolerancia al
frío ( ) al calor ( ) cambio de voz ( ) tetania ( ) poliuria ( ) polidipsia ( )
polifagia ( ) hirsutismo ( ) obesidad ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
PIEL Y FANERAS: ictericia ( ) cianosis ( ) cambios de pigmentación ( ) ulcera ( ) equimosis ( )
petequias ( ) prurito ( ) dermatosis ( ) alopecia ( ) cicatrices ( ) alteraciones
en las uñas ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

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III. EXAMEN FÍSICO
1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES
 Temperatura:
 Presión Arterial:
 Frecuencia de Pulso: .
 Frecuencia Respiratoria:
 Sat.O2:

 Peso:
 Talla:
 IMC:

b. APRECIACIÓN GENERAL
 Estado General:
 Tipo Constitucional:
 Estado de Nutrición:
 Estado de Hidratación:
 Fascie:
 Estado de Conciencia:
 Actitud:

c. PIEL Y FANERAS
Piel :
Uñas :
Folículo piloso :

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

e. SISTEMA LINFÁTICO

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 2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
Cráneo
Cara
Ojos
Nariz
 Senos paranasales: Frontales digitopresión ( )
Maxilares digitopresión ( )
Etmoidales digito presión ( )
Oídos
Boca y garganta

II. CUELLO:
Cuello :

Cadenas Ganglionares :
Tiroides :
Tráquea :
Vasos :

III. TÓRAX Y PULMONES.

Inspección :

Palpación :

Percusión :

Auscultación :

IV. CARDIOVASCULAR
Inspección :

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 Palpación :

Percusión :

Auscultación :

Examen de Pulsos

V. ABDOMEN
Inspección :

Auscultación :

Percusión :

Palpación :
VI. GÉNITO-URINARIO:
Puño percusión Lumbar :
Puntos Renouretereales :

VII. APARATO LOCOMOTOR

Inspección :
Palpación :
Movilidad Articular : .
Resto de Articulaciones :

VIII. NEUROLÓGICO
A. Estado de Conciencia

B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES

 Lenguaje:
 Memoria:
 Juicio y Razonamiento:
 Praxia :

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C. FUNCIÓN MOTORA
 Movimientos activos y fuerza muscular:
 Movimientos pasivos y tono muscular:
 Coordinación axial:
 Coordinación segmentaria:
 Marcha:
 Reflejos Osteotendinosos:

D. FUNCION SENSITIVA
 Superficial:
 Profunda:

E. SIGNOS MENÍNGEOS:
F. -SIGNOS PIRAMIDALES:
G.-SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES:
H.- PARES CRANEALES:
 I Par:
 II Par:
 III, IV y VI Pares:”
 Reflejo Fotomotor:
 Reflejo Consensual:
 Reflejo de Acomodación:
 V Par:
 Reflejo Corneal:
 Sensibilidad:
Motora:
 VII Par:
 VIII Par:
 IX y X Pares:
 XI Par:
 XII Par:

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 DATOS BASICOS.

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I. PRESEUNCIÓN DIAGNÓSTICA

A. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO/PROBLEMAS DE SALUD

B. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

C. DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

II. PLAN DIAGNOSTICO

III. PLAN TERAPÉUTICO