Código Prueba

CERTIFICADO DE APOYO PARA

Versión 1
TRABAJO EN ALTURA
Fecha de aprobación: Prueba

ESPECIFICACIONES GENERALES
Día Mes Año

Fecha de diligenciamiento: Válido para Permiso de Trabajo No: ________________________

Contratista Ejecutora: __________________________________ Nombre del Solicitante: _________________________ ____

Orden de trabajo/Contrato: _____________________________ Número de personas: ___________________________________

Lista de Chequeo SI NO N/A

 Se definió el procedimiento de trabajo para la actividad.

 El Arnés a utilizar es de material sintético con capacidad de resistencia de 5000 lb. o más y está
diseñado para afianzar alrededor de cintura, pecho, hombros y muslos.
 La línea de vida de seguridad a utilizar es de material sintético y con capacidad de resistencia para
5000 lb.
 La línea de vida está libre de uniones, enmendaduras y nudos.
 El sistema de enganche del arnés a la cuerda es de ajuste rápido.
 Las Eslingas tiene sistema de absorción de choque.
X
 La línea de vida está anclada a un punto distinto de donde se apoyarán a laborar.
 El personal es físicamente apto y está entrenado para Trabajo en Altura.
 El personal cuenta con Certificación para Trabajo en Altura.
 El Andamio es apto para su uso / Presenta certificación.
 El personal tiene entrenamiento en el Armado y Desarme del Andamio.
 El personal de relevo está definido y disponible.
 Se ubicaron señales y barreras de seguridad en el sitio de acceso.
 Se elaboró y validó el respectivo Permiso de Trabajo.
 Existe una ruta clara de escape hacia el exterior.
 Se elaboró el Procedimiento y se cuenta con personal entrenado para el rescate.
 Todos los elementos para el rescate de emergencia están disponibles.
 Se realizó el Análisis de Trabajo Seguro - ATS y se divulgaron los controles.
 Las fuentes de energía (eléctrica, potencial, motriz y/o de proceso) están aisladas.

Se certifica que se han realizado las inspecciones correspondientes de equipos y herramientas, por ende se considera seguro la ejecución de
la actividad.

Nombre, C.C y Firma Nombre, C.C y Firma

Ejecutor Emisor