PORTADA GENERAL 5 claro.

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Y
TÍTULO ORIGINAL:
CM Consejos para pacientes con párkinson:
El papel de la dieta en el párkinson
MY
Alteraciones conductuales y emocionales
CY

AUTORES:
CMY
Javier Pagonabarraga Mora
Antonia Campolongo Perillo
K
Jaime Kulisevsky
Unidad de Trastornos del Movimiento. Servicio de Neurología. Hospital de Sant Pau. Barcelona

Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2.º 1.ª

08917 Badalona
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omisiones que puedan producirse con respecto a la exactitud de la información contenida
en esta obra. Asimismo, se supone que el lector posee los conocimientos necesarios para
interpretar la información aportada en este texto.
Presentación

Javier Pagonabarraga es médico adjunto de la Unidad de Trastornos del Movimiento del Hospital de
Sant Pau, en Barcelona, dirigida por el Dr. Jaime Kulisevsky. Siguiendo la tradición del Dr. Kulisevsky,
sabemos que es importante atender la enfermedad de Parkinson de una manera más integral. Este
enfoque se basa en preocuparse por los problemas motores y no motores de la enfermedad y no
sólo en aplicar tratamientos farmacológicos, sino también en saber de la importancia de la nutrición, la
fisioterapia y la terapia ocupacional para mejorar tanto los síntomas médicos como la calidad de vida
global del paciente. En estos documentos abordaremos aquellos problemas no motores que a veces
pasan desapercibidos en la atención del paciente (trastornos mentales, alteración del sueño, alteraciones
intestinales o genitourinarias) y revisaremos las evidencias que apoyan el seguimiento de terapias no
farmacológicas.

Antonia Campolongo es enfermera de la Unidad de Trastornos del Movimiento del Hospital de Sant
Pau. La acción de enfermería en la enfermedad de Parkinson es fundamental para poder acercarse mejor
a las preocupaciones y dudas de los pacientes. Una atención más pausada y más dirigida a captar todos
aquellos problemas que se presentan alrededor de la enfermedad es de gran importancia para conocer
mejor los problemas particulares de cada paciente.

En estos últimos años la Unidad de Trastornos del Movimiento del Hospital de Sant Pau ha publicado
diferentes trabajos que se han centrado en mejorar el diagnóstico y profundizar en el conocimiento
de síntomas no motores de la enfermedad de Parkinson como la depresión, la ansiedad, la apatía, los
trastornos del control de los impulsos, las alucinaciones, el deterioro cognitivo y la demencia. En este
momento estamos diseñando estudios que aporten mayores evidencias sobre el beneficio de las terapias
no farmacológicas en la enfermedad de Parkinson.

3
Introducción

El principal objetivo en la dieta que debe seguir un paciente con enfermedad de

Parkinson (EP), igual que en cualquier otra enfermedad, va dirigido a conservar un
estado nutricional correcto, para mantener tanto la eficacia de los fármacos como
su bienestar y calidad de vida. Salvo casos especiales, los enfermos de Párkinson
deben tener una dieta absolutamente normal y evitar los excesos gastronómicos.

En este libro queremos proporcionar una información lo más práctica y detallada

posible, tanto para el paciente como para sus cuidadores, sobre los principales
problemas para la alimentación con los que se pueden encontrar en el día a día.

Para mantener un buen estado nutricional, será de suma importancia la colaboración

de la familia o de los cuidadores a la hora de controlar la ingesta de alimentos y la
evolución del peso.

La nutrición, tal y como la define la Organización Mundial de la Salud (http://www.

who.int/nutrition), es «la ciencia encargada del estudio y mantenimiento del equilibrio
homeostático del organismo a nivel molecular y macrosistémico, garantizando
que todos los eventos fisiológicos se efectúen de manera correcta, logrando una
salud adecuada y previniendo enfermedades. Los procesos macrosistémicos están
relacionados con la absorción, digestión, metabolismo y eliminación. Y los procesos
moleculares o microsistémicos están relacionados con el equilibrio de elementos
como enzimas, vitaminas, minerales, aminoácidos, glucosa, transportadores

5
químicos, mediadores bioquímicos y hormonas. La nutrición también es la ciencia
que estudia la relación que existe entre los alimentos y la salud, especialmente en
la determinación de una dieta».

alimentación
la ad qu isi ción de hábitos de
ecta empiez a co n nseguir en
La nutrición corr há bi to s bá sic os que se han de co
des rasgos, lo s
saludables. A gran
una dieta son:
o.
Desayuno complet
da día.
Ingerir verdura ca
as de fruta al día.
Consumir tres piez
mana.
ul 3-4 veces por se
Tomar pescado az ca rbono, especialmente
la bollería.
e hi dratos de
de grasas
Disminuir la ingesta
Cenar poco.

Existen actualmente varios estudios publicados sobre nutrición y EP que se han

centrado en observar las posibles influencias de algunos hábitos nutricionales y que
tienen en cuenta aspectos importantes de la enfermedad, como son:

Tratamiento farmacológico del paciente. Posibles interacciones de los

alimentos con los fármacos.
Presencia de complicaciones motoras: fluctuaciones motoras y discinesias.
Control del estreñimiento.
Presencia de sialorrea (acumulación excesiva de saliva).
Presencia de disfagia, es decir, dificultades en la deglución (atragantamientos,
dificultad para tragar líquidos o alimentos de diferentes texturas).

Basándonos en estos puntos, revisaremos el tipo de dieta más aconsejable para

pacientes en fases iniciales o avanzadas de la enfermedad, con respuesta estable
o fluctuante a los fármacos dopaminérgicos, y revisaremos qué alimentos pueden
mejorar el estreñimiento, la sialorrea o la disfagia.

6
El seguimiento de la dieta mediterránea también ha demostrado disminuir el desarrollo
de demencia secundaria a alteraciones vasculares cerebrales, así como la progresión
desde un estado de deterioro cognitivo leve hacia la enfermedad de Alzheimer2.

En general, parece que las bondades de la dieta mediterránea se basan, entre otras
cosas, en el hecho de que contiene poca grasa animal y en que las cantidades de
carne (ternera, cerdo) son claramente menores. Estudios que han analizado qué
influencia tienen la cantidad total de grasa animal y la cantidad total de carne en la
dieta indican que estos dos factores se asocian con un mayor riesgo de desarrollar
EP. Así, la orientación dietética debería centrarse en disminuir el consumo de carne
y potenciar el consumo de verduras y hortalizas3.

En cuanto a la necesidad o recomendación de añadir suplementos externos de

micronutrientes (vitaminas, antioxidantes) a la dieta, los estudios realizados hasta
la actualidad en la EP no han dado muestras concluyentes de que su uso sea
eficaz para prevenir la progresión de la enfermedad. No se recomienda, por la falta
de evidencia, el uso rutinario de suplementos nutricionales con coenzima Q10 ni
vitaminas B, C o E4,5.

Volviendo a la dieta, los aportes nutricionales de ácidos grasos omega-3 (ácido

eicosapentaenoico [AEP], ácido docosahexaenoico [ADH]) sí que se han asociado con
un riesgo menor de desarrollar la EP y existen estudios en marcha que están intentando
valorar su efecto neuroprotector mediante la administración de comprimidos con dosis
altas de estas sustancias6.

Antes de que estos estudios muestren las posibilidades terapéuticas reales de

los ácidos omega-3 para enlentecer la progresión de la EP, parece lógico intentar
aumentar la ingesta de estos ácidos a través de la dieta, algo que puede hacerse
mediante un incremento del aporte semanal de pescado azul. El pescado azul es el
alimento que mayor concentración de ácidos omega-3 posee. De todos los pescados
azules que se pueden encontrar en nuestro ambiente, aquellos que tienen mayor
concentración de ácidos omega-3 son, por orden descendente: la sardina (el que
más), el arenque, el verdel español, el salmón, el fletán, el pez espada y, finalmente,
el atún.

El suplemento de ácidos grasos omega-3 en la EP ha mostrado incluso un posible

efecto terapéutico sobre la sintomatología depresiva que pueden desarrollar algunos
pacientes. En un estudio bien diseñado (doble ciego controlado con placebo),
aunque con una muestra pequeña de pacientes, la administración de 720 mg de

8
La dieta en etapas avanzadas de la enfermedad

Cuando la medicación para los síntomas motores de la EP no consigue tener un

efecto estable y aparecen las fluctuaciones motoras o las discinesias, es cuando
hablamos de las etapas avanzadas de la EP.

En estas fases, para mejorar la eficacia de la medicación con levodopa, se aconseja

tomar la levodopa separada de las comidas principales. En concreto, lo ideal es tomar
la medicación unos 30 minutos antes de las comidas o bien dos horas después.

Otra de las estrategias dietéticas en este grupo de pacientes es la redistribución

proteica para intentar que las proteínas de la dieta interfieran lo mínimo posible en
la absorción de la levodopa y así se minimice la presencia de fluctuaciones motoras
o fallos de dosis12.

La dieta de redistribución proteica consiste, por un lado, en reducir el aporte global

de proteínas (carne, pescado, huevos) durante el día (< 0,8 g/kg) y, por otro, en
acumular las proteínas diarias en la hora de la cena. Así, se optimiza la eficacia y
absorción de la levodopa en relación con la comida, que es cuando generalmente
los pacientes ingieren mayores cantidades de comida. Cabe destacar, sin embargo,
que el beneficio de la redistribución proteica en la EP no es muy consistente
cuando se revisan en detalle los 28 estudios publicados hasta el momento sobre
este tema13.

Si bien la manera de redistribuir las proteínas fue muy diferente entre los estudios,
en general se ha observado que reducir la ingesta total de proteínas y acumularla en
la cena consigue unas mejorías iniciales claras (durante los primeros tres meses),
pero posteriormente se pierde bastante su efecto. Esto sucede básicamente porque
a los pacientes con EP les cuesta mantener este tipo de dieta. El cambio de hábitos,
el cambio de sabor de las comidas al no poder combinar bien los ingredientes y la
sensación de hambre que un grupo considerable de pacientes siente durante las
horas previas a la cena hacen que muchos pacientes no cumplan bien la dieta, con
la subsiguiente pérdida de efecto de esta estrategia.

En algunos casos, la mejoría de las fluctuaciones se acompaña de un aumento claro

de las discinesias, como consecuencia directa de la mayor absorción de levodopa.
En esos casos, con una disminución de las dosis de los fármacos dopaminérgicos
las discinesias vuelven a mejorar.

11
Por la incomodidad y dificultad del seguimiento de estas dietas, parece claro que
sólo vale la pena instaurarla en pacientes con fluctuaciones motoras, e incluso
básicamente en pacientes en los que se detecte que la alimentación dificulta
el efecto de las medicaciones en las horas posteriores a la comida o tras el
desayuno.

Si al paciente no le apetece tomar las proteínas cada día por la noche, éstas se
pueden sustituir de vez en cuando por suplementos proteicos.

Ejemplo de dieta de redistribución proteica

DESAYUNO

Un vaso de zumo de frutas con una rebanada de pan con mermelada.

Un bol de leche con cereales (en casos de fallo de dosis matutino, no
tomar leche por la mañana y pasar el consumo de lácteos a la cena).
Una ensalada de frutas con un yogur descremado.

COMIDA

Un plato de pasta (espaguetis, macarrones) o un plato de arroz.

Pizza: con tomate, mozzarella y verduras.
Legumbres: lentejas, garbanzos (no pueden mezclarse las legumbres
con arroz).
Ensalada, verduras.

CENA

Carne.
Pescado.
Huevos.
Lácteos: queso, leche.

12
 Comer de forma ordenada (primer plato, segundo y postre), en un ambiente
tranquilo y sin interferencias (televisión, radio, prensa, etc.), respetando los
horarios de un día para otro y sin saltarse ninguna comida.
Comer despacio y masticar bien los alimentos ayuda a una mejor digestión y
mejor motilidad intestinal.
En los pacientes con estreñimiento, se aconseja disminuir el consumo de
carnes rojas, comidas muy condimentadas y café.
Prescindir también, al menos temporalmente, de los alimentos ricos en taninos
(astringentes): membrillo, plátano, manzana cruda, arroz, zanahoria, etc.
Por otro lado, el yogur y otras leches fermentadas contienen bacterias que
ayudan a equilibrar la flora del intestino, mejoran las secreciones intestinales
y estimulan el peristaltismo intestinal, por lo que están especialmente
recomendados.
Los aceites ejercen una importante acción favorecedora del movimiento
intestinal por su potencial lubricante; emplearlos en las cantidades adecuadas
en la cocina y añadir también unas gotas de aceite en bocadillos, tostadas o
ensaladas.

Ejercicio físico:
Cuanta mayor movilidad tenga el paciente, menor estreñimiento. Se aconseja
realizar regularmente paseos tranquilos de 20 a 30 minutos después de las
comidas.

Evitar los laxantes irritantes:

La utilización repetida de laxantes irritantes puede conducir a alteraciones
intestinales y generar un hábito intestinal alterado, y no sólo el paciente se vuelve
dependiente de las dosis de laxante utilizadas, sino que además en muchas
ocasiones se crea tolerancia al fármaco, lo que implica que cada vez se necesitan
dosis más altas para conseguir el mismo efecto.

Cambio de hábitos:
Acostumbrarse a ir al servicio cada día a la misma hora, preferiblemente después
de desayunar y de haber bebido agua, procurando ir con tiempo suficiente y
sin prisas.
Evitar esfuerzos excesivos en la evacuación para evitar posibles hemorroides
o bien fisuras anales que pueden llegar a ser muy dolorosas.

14
 •
A continuación detallamos una
serie de alimentos que son esp
ricos en fibra y pueden mejorar ecialmente
el estreñimiento:
Verduras (crudas o cocinadas).
Legumbres: garbanzos, lentejas, alu
bias y habas (ricas en levodopa).
Frutas frescas (mejor con piel).
Frutas secas como las ciruelas pas
as, los melocotones y los higos.
Cereales para el desayuno, preferi
blemente integrales.
Pan o harinas de trigo, centeno u
otros cereales integrales, etc.

Es muy importante recalcar que, si el paciente sigue una dieta rica en fibra pero
no bebe al menos de 1,5 a 2 litros de agua, el estreñimiento puede empeorar,
ya que la fibra necesita mucha agua para que el bolo fecal pueda ir avanzando
hasta la zona anal.

s para evitar
do un a se rie de recomendacione
men cio na mentos
Al igual que hemos co nt in ua ció n de ta llamos una serie de ali
la EP, a
el estreñimiento en
ev ita r, como:
que habría que membrillo.
s co m o la m an za na , el plátano, la pera y el
Algunos tipos de fruta suficientemente
bres qu e no ha n sid o bien cocidas o no lo
Aquellas legum
remojadas.
nata.
y los alimentos ricos en
La leche condensada
cocido.
El pan fresco y poco
s y el chocolate.
Los pasteles, los dulce
tes como la sacarina.
El abuso de edulcoran
El arroz.
ohólicas.
El abuso de bebidas alc

15
La disfagia en la enfermedad de Parkinson

La disfagia es la dificultad para tragar o deglutir los elementos líquidos o sólidos por afectación
de una o más fases de la deglución. La afectación puede presentarse en la preparación
oral del bolo o en el desplazamiento del alimento desde la boca hasta el estómago.

La disfagia es un problema frecuente en la EP y afecta hasta al 50% de los pacientes

en el curso de la enfermedad. Su instauración es lentamente progresiva, por lo que el
paciente suele tener escasa conciencia de su dificultad para tragar hasta fases más
avanzadas. Es importante considerar la presencia de disfagia, porque es un factor
de riesgo para infecciones respiratorias de repetición.
•
ante un
Los signos que pueden alertarnos de que estamos
paciente con disfagia son:
Tos húmeda al ingerir alimentos sólidos o líquidos.
Arcadas o náuseas.
Sensación de ahogo.
Dificultad para sorber.
Acumular comida en la boca.
Regurgitación nasal de la comida.
Incapacidad de mantener los labios juntos.

Los pacientes con EP en estadios avanzados de la enfermedad pueden presentar

dificultades al masticar o coordinar los movimientos de la lengua para situar el bolo
alimentario en la posición correcta para deglutir. El mismo peristaltismo esofágico
podría verse enlentecido y provocar en ocasiones disfagia.

El manejo no farmacológico de la disfagia orofaríngea se ha estudiado en diversas

enfermedades neurológicas. En función de las revisiones publicadas que han
evaluado tratamientos no farmacológicos que cumplen los requisitos de la medicina
basada en la evidencia, se pueden emitir las siguientes recomendaciones15:

1 Comer siempre en fase on, es decir, cuando el paciente presenta una buena
movilidad y coordinación motora, con el fin de evitar broncoaspiraciones y
la posible infección respiratoria.
2 Facilitar la deglución mediante sencillos consejos como sentarse correctamente,
poner poca comida en la boca, no hablar mientras se come y masticar muy
16
 bien los alimentos. No se debe poner comida adicional en la boca antes de
haber tragado el trozo anterior.
3 Se deben recordar los pasos para tragar lentamente: mantener los labios
cerrados y los dientes juntos, poner la comida en la lengua, levantar la
lengua hacia arriba, llevarla hacia atrás y tragar el alimento.
4 Los alimentos triturados y semisólidos, como el puré o los yogures, son más
fáciles de tragar que los alimentos líquidos, picados o cortados finos.
5 Evitar distracciones como el televisor, niños jugando por la sala, etc.
6 Evitar que el paciente gire la cabeza si otra persona le da de comer.
7 Comer lentamente y dejar una pausa entre cucharadas.
8 Los alimentos un poco ácidos (servidos con limón, por ejemplo) pueden
provocar automáticamente el reflejo de deglución.
9 Se puede acompañar el alimento con un sorbo de agua fría, pues ésta
estimula el reflejo de la deglución.
10 Evitar acostarse inmediatamente después de comer.
11 Seleccionar alimentos con textura suave, sin mezclar consistencias (por
ejemplo, sopa), temperatura (mejor comenzar con alimentos fríos) e intentar
acercarse a las preferencias del paciente.

En el día a día, y fuera de los horarios de las comidas, los pacientes con disfagia
pueden también practicar ejercicios de fisioterapia específica para este problema,
que en el caso de realizarse de manera diaria, unos 15 minutos dos o tres veces al
día, pueden ir mejorando los procesos automáticos de la deglución.

•
Ejercicios para mejorar la disfagi
a:
Apretar fuertemente los labios y
esconder los labios dentro de la
boca.
Sacar la lengua y realizar círculos
con ella.
Períodos de 5 segundos sin respirar
para simular el acto de tragar.
Pasar la lengua por el paladar con
la boca cerrada y con la boca abi
erta.
Pronunciar las letras M, P, B.
Imitar besos.
Imitar bostezos.

17
La sialorrea en la enfermedad de Parkinson

La sialorrea es un síntoma potencialmente incapacitante en muchos pacientes

afectados por la EP. Los efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos o de los
anticolinérgicos limitan su uso en estos pacientes.

Casi un 80% de los pacientes con EP se queja de salivación excesiva, atribuible más
a una alteración en el reflejo de la deglución que a una hipersecreción verdadera.
En los casos graves puede producir una gran limitación social, con afectación de la
calidad de vida del paciente y del cuidador.

En la actualidad gana terreno la utilización de la toxina botulínica con inyección

intraparotídea, con el siguiente bloqueo autonómico de la salivación. Se evita así
añadir otro fármaco a los ya polimedicados enfermos y la acción local suele ser
efectiva durante unas semanas.

La técnica es sencilla, y las complicaciones, transitorias (sequedad bucal,

empeoramiento de la disfagia, dolor local, hematoma en el lugar de la punción,
etc.), reajustando las dosis administradas16.

18
Bibliografía

1 Gao X, Chen H, Fung TT, Logroscino G, Schwarzschild MA, Hu FB, et al. Prospective study of dietary
pattern and risk of Parkinson disease. Am J Clin Nutr 2007;86:1486-94.
2 Solfrizzi V, Panza F, Frisardi V, Seripa D, Logroscino G, Imbimbo BP, et al. Diet and Alzheimer’s
disease risk factors or prevention: the current evidence. Expert Rev Neurother 2011;11:677-708.
3 Anderson C, Checkoway H, Franklin GM, Beresford S, Smith-Weller T, Swanson PD. Dietary factors
in Parkinson’s disease: the role of food groups and specific foods. Mov Disord 1999;14:21-7.
4 Evatt ML. Nutritional therapies in Parkinson’s disease. Curr Treat Options Neurol 2007;9:198-204.
5 Suchowersky O, Gronseth G, Perlmutter J, Reich S, Zesiewicz T, Weiner WJ. Practice parameter:
neuroprotective strategies and alternative therapies for Parkinson’s disease (an evidence-based
review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Neurology 2006;66:976-82.
6 Bousquet M, Calon F, Cicchetti F. Impact of omega-3 fatty acids in Parkinson’s disease. Ageing Res
Rev 2011;10(4):453-63.
7 Da Silva TM, Munhoz RP, Álvarez C, Naliwaiko K, Kiss A, Andreatini R, et al. Depression in
Parkinson’s disease: a double-blind, randomized, placebo-controlled pilot study of omega-3 fatty-
acid supplementation. J Affect Disord 2008;111:351-9.
8 Ross GW, Abbott RD, Petrovitch H, Morens DM, Grandinetti A, Tung KH, et al. Association of coffee
and caffeine intake with the risk of Parkinson disease. JAMA 2000;283:2674-9.
9 Rabey JM, Vered Y, Shabtai H, Graff E, Korczyn AD. Improvement of parkinsonian features correlates
with high plasma levodopa values after broad bean (Vicia faba) consumption. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1992;55:725-7.
10 Apaydin H, Ertan S, Ozekmekci S. Broad bean (Vicia faba) --a natural source of L-dopa-- prolongs «on»
periods in patients with Parkinson’s disease who have «on-off» fluctuations. Mov Disord 2000;15:164-6.
11 Katzenschlager R, Evans A, Manson A, Patsalos PN, Ratnaraj N, Watt H, et al. Mucuna pruriens in
Parkinson’s disease: a double blind clinical and pharmacological study. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2004;75:1672-7.
12 Carter JH, Nutt JG, Woodward WR, Hatcher LF, Trotman TL. Amount and distribution of dietary
protein affects clinical response to levodopa in Parkinson’s disease. Neurology 1989;39:552-6.
13 Cereda E, Barichella M, Pedrolli C, Pezzoli G. Low-protein and protein-redistribution diets for Parkinson’s
disease patients with motor fluctuations: a systematic review. Mov Disord 2010;25:2021-34.
14 Spinzi G, Amato A, Imperiali G, Lenoci N, Mandelli G, Paggi S, et al. Constipation in the elderly:
management strategies. Drugs Aging 2009;26:469-74.
15 Ashford J, McCabe D, Wheeler-Hegland K, Frymark T, Mullen R, Musson N, et al. Evidence-based
systematic review: oropharyngeal dysphagia behavioral treatments. Part III--impact of dysphagia
treatments on populations with neurological disorders. J Rehabil Res Dev 2009;46:195-204.
16 Lagalla G, Millevolte M, Capecci M, Provinciali L, Ceravolo MG. Botulinum toxin type A for drooling in
Parkinson’s disease: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Mov Disord 2006;21:704-7.

19
Introducción

Los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) pueden presentan alteraciones

emocionales, cambios de conducta o síntomas psiquiátricos que son difíciles de
comprender por el propio paciente, sus familiares y cuidadores.

También ocurre con frecuencia que el paciente teme comentar este tipo de sínto-
mas al neurólogo o bien no piensa que estos problemas puedan estar provocados
por la misma EP o por algunos de los fármacos que se utilizan para mejorar la
movilidad.

En este documento revisaremos aquellas alteraciones mentales más frecuentes y

que se ha visto que tienen un impacto en el día a día que puede llegar a ser más
importante que las limitaciones provocadas por la dificultad en la movilidad.

El objetivo de describir estas alteraciones en este documento es que usted, cuan-

do las lea, pueda descubrir si esas molestias que no sabía por qué tenía están
o no relacionadas con su enfermedad y así transmitírselas a su médico en la
próxima visita.

Antes de iniciar este repaso, es importante resaltar que muchas de estas alte-
raciones pueden mejorar con el tratamiento adecuado y que algunos de estos
problemas están relacionados con los fármacos que se utilizan para mejorar
la movilidad.

21
Así, si usted es capaz de transmitir al médico los problemas mentales que se han
ido desarrollando a lo largo del curso de su enfermedad, él podrá instaurar medica-
mentos que se han visto eficaces o bien retirará aquellos fármacos que podrían ser
responsables de su aparición.

A pesar de la cantidad de alteraciones que se irán describiendo, es importante saber

que no todos estos síntomas tienen que aparecer en todos los pacientes y que no
siempre que aparecen son tan graves como para provocar molestias importantes.

Las alteraciones neuropsiquiátricas más frecuentes y relevantes en la EP se pueden

dividir en tres apartados:

Alteraciones del estado del ánimo

Clínica depresiva.
Apatía.
Ansiedad: crisis de angustia, trastorno por ansiedad generalizada.
Inestabilidad del estado del ánimo, labilidad afectiva.

Trastornos del control de los impulsos

Ludopatía.
Hipersexualidad patológica.
Compras compulsivas.
Trastorno por atracones.
Adicción a los hobbies–punding.
Adicción a la levodopa.

Alucinaciones y delirios

Alucinaciones menores.
Alucinaciones visuales y auditivas.
Delirio de celos, de robo o de perjuicio.

22
Alteraciones del estado de ánimo

Las regiones cerebrales que se encargan de generar emociones y de utilizar

estas emociones para relacionarse con el mundo exterior están reguladas por
diferentes neurotransmisores. Los tres neurotransmisores más importantes
para un control emocional correcto son la dopamina, la serotonina y la
noradrenalina.

La EP es una enfermedad en la que estos tres sistemas de neurotransmisión

están afectados desde sus fases iniciales, por lo que no es de extrañar que
los pacientes con EP presenten síntomas ansiosos o depresivos.

Como es lógico, recibir la noticia del diagnóstico de EP, junto con las limitacio-
nes de movilidad que la enfermedad comporta, son ya de por sí dos factores
que fácilmente pueden hacer que usted se entristezca o se mantenga en una
situación de preocupación por sus asuntos personales o su futuro.

Esto no ha de hacer, sin embargo, que no comente sus preocupaciones con el mé-
dico, porque los déficits de dopamina, noradrenalina y serotonina están dificultando
aún más que usted pueda afrontar positivamente una situación difícil.

En el momento actual, disponemos de fármacos que pueden aumentar la can-

tidad de estas tres sustancias en el cerebro. Así, con un incremento de sus
concentraciones cerebrales, usted podrá afrontar mejor unos problemas que
de por sí es lógico le hagan perder, en parte, el ánimo.

Los estudios que han valorado la presencia de ansiedad, depresión o apatía

en la EP concluyen que hasta el 40% de los pacientes presentan síntomas
depresivos de suficiente intensidad como para afectar al ritmo de vida diario,
un 40-60% se encuentra en un estado de ansiedad que cumple los criterios
de trastorno por ansiedad generalizada, con o sin crisis de angustia, y un 30-
40% desarrolla apatía1.

23
La apatía es un estado de desmotivación, que no tiene por qué asociarse a
síntomas de tristeza y que puede llegar a incapacitar de manera importante
al paciente. Los pacientes apáticos tienen muchas dificultades para comenzar
proyectos por iniciativa propia, lo que acaba provocando en un estado de in-
actividad que a su vez puede empeorar aún más los síntomas motores de la
enfermedad.

La apatía se confunde frecuentemente con la lentitud de movimientos propia de la

EP y la dificultad que tiene el paciente para expresar sus emociones se confunde
fácilmente con la hipomimia (poca expresividad facial). Más allá de estas dificultades,
un estado de poca iniciativa y de escasas ganas de realizar aquellas actividades que
antes interesaban al paciente debe entenderse como una falta de motivación y se
ha de comentar con el médico.

Especialmente en los varones, la apatía puede ser el único síntoma de una depresión
encubierta. Cuando la apatía no se acompaña de tristeza, por otro lado, puede ser
uno de los primeros marcadores de deterioro cognitivo asociado a la EP. Cualquiera
de estas dos situaciones, depresión o deterioro cognitivo asociado a la EP, pueden
mejorar con tratamientos específicos2.

La depresión en la EP se manifiesta como una sensación interna de tristeza mante-

nida día a día o la mayoría de los días de la semana. La sensación de tristeza o de
poca ilusión por vivir empeora a primera hora y va mejorando según avanza el día.
Más allá de la sensación de tristeza interna, la anhedonia, o falta de placer al realizar
las actividades que antes agradaban al paciente, es un marcador bastante específico
de depresión en la EP. Junto con la tristeza y la anhedonia, otros síntomas que han
de hacer sospechar que el paciente está sufriendo una depresión son la desespe-
ranza por el futuro y la clinofilia, que es la tendencia a estar todo el día sentado e
incluso estirado en la cama. A continuación pueden verse resumidos los síntomas
que caracterizan la depresión, la ansiedad y la apatía en la EP, junto con aquellos
fármacos que han demostrado ser eficaces para estos síntomas.

24
Trastornos afectivos más comunes en la EP: síntomas y posibilidades de tratamiento

Sintomatología
Depresión • Sensación interna de tristeza
mantenida
• Empeoramiento a primera hora
del día
• Falta de placer al realizar activida-
des agradables para el paciente
• Desesperanza
• Clinofilia: ganas de estar todo el
día sentado, sin actividad
• Despertar precoz: el paciente
se despierta antes de lo que
desearía (sin relación con rigidez
matutina)
Ansiedad • Sensación de tensión interna,
localizada en el centro del pecho
o en el estómago
• Preocupación constante y exce-
siva por el futuro
• Preocupación excesiva por pro-
blemas familiares o por peque-
ños detalles
• Taquicardia, aumento del temblor
• Irritabilidad
• Insomnio de conciliación: dificul-
tad para empezar a comer
Tratamiento
• Inhibidores selectivos de la recap-
tación de la serotonina: citalopram,
escitalopram, sertralina
• Inhibidores selectivos de la recapta-
ción de la noradrenalina: reboxetina
• Inhibidores duales:
• Serotonina y noradrenalina: duloxetina
• Serotonina y dopamina: bupropión
• Antidepresivos tricíclicos: nortripti-
lina, amitriptilina
• Agonista de receptores melato-
ninérgicos + antagonista 5-HT2C:
agomelatina
• Psicoterapia: terapias cognitivo-
conductuales
• Benzodiazepinas: alprazolam, clo-
nazepam, diazepam, lormetazepam
• Inhibidores selectivos de la recap-
tación de la serotonina: citalopram,
escitalopram, sertralina

Apatía • Pocas ganas de realizar activi- • Inhibidores de la acetilcolinesterasa

dades cotidianas (salir a la calle, • Antidepresivos
ducharse, hacer la comida, etc.) • Metilfenidato
• Pocas ganas de realizar las afi-
ciones habituales (leer, coser,
deporte, quedar con amigos/
familia)
• Tendencia a quedarse sentado
en una silla/sofá sin hacer nada
o viendo la televisión
• Sensación de «vacío mental»
• Poco interés por las emociones
de sus amigos o familiares
• Tendencia al aislamiento social

25
La ansiedad es muy frecuente en la EP y también tiende a sobrentenderse que
es normal que un paciente con una enfermedad neurológica sufra de ansiedad.
Sin embargo, no todos los pacientes con EP tienen ansiedad y no todos aque-
llos que tienen ansiedad están igualmente afectados por este síntoma. Si usted
cree que está excesivamente nervioso, o si los familiares detectan un estado de
irritabilidad, nerviosismo o preocupaciones que genera problemas de convivencia
o hace que el paciente no sea capaz de disfrutar de las actividades cotidianas,
deben comentárselo al neurólogo, porque la ansiedad puede controlarse con los
fármacos adecuados.

La ansiedad se manifiesta con sensaciones más o menos continuas de tensión

dentro del pecho, molestias gástricas o sensación de falta de aire. La ansiedad no
se mantiene estable todo el día, sino que, al contrario que la depresión, tiende a
empeorar según avanza el día, a la vez que va cambiando de intensidad durante
el día, ya sea porque van apareciendo problemas o preocupaciones personales
o familiares, o sin ninguna razón determinada.

Cuando la ansiedad empeora, suelen aparecen síntomas de tristeza, con ganas de

llorar, sensación de impotencia y pocas ganas de vivir. Por este motivo, un estado de
ansiedad predominante puede confundirse con una depresión, lo que puede hacer
que no se utilicen todos los fármacos necesarios para revertir la situación.

En cuanto a los ritmos diarios, la ansiedad suele provocar insomnio de conciliación

(en lugar de despertar precoz), lo que quiere decir que al paciente le cuesta mucho
rato empezar a dormir (> 30 minutos desde que se estira en la cama).

Durante ese rato, el paciente suele pensar y repensar en problemas que han
pasado durante el día o en aquellos que pueden suceder en el futuro. De hecho,
un estado de preocupación exagerado por los problemas actuales o por los po-
sibles problemas venideros es uno de los marcadores más fiables de ansiedad
en la EP3.

En el caso de la depresión y la ansiedad es importante remarcar que el

tratamiento difiere si estos síntomas son más o menos continuos durante
el día o si aparecen en las horas o minutos previos a que el paciente note la
falta de efecto de la medicación sobre los síntomas motores de la enferme-

26
dad. Muchos pacientes con fluctuaciones motoras (pacientes en los que los
fármacos que aportan dopamina [levodopa, agonistas dopaminérgicos] dejan
de hacer efecto entre toma y toma) sufren síntomas de tristeza, ansiedad
o confusión mental durante los 30-60 minutos antes de que la medicación
deje de hacer efecto sobre la movilidad. En esos pacientes, la depresión y la
ansiedad mejorarán no con antidepresivos o ansiolíticos, sino mejorando las
fluctuaciones, ya sea a través de administrar las dosis de levodopa a interva-
los más cortos o bien utilizando fármacos que alargan el efecto de cada toma
de levodopa (entacapona, rasagilina, amantadina, etc.) 4.

Trastornos del control de los impulsos

Desgraciadamente, en los últimos diez años se ha podido demostrar que un porcen-

taje nada desdeñable de pacientes con EP sufre trastornos adictivos o trastornos
del control de los impulsos (TCI) producidos, al menos en parte, por los fármacos
que aportan dopamina al paciente. De todos ellos, los que claramente suponen un
riesgo para la aparición de TCI son los agonistas dopaminérgicos. Todos los agonis-
tas dopaminérgicos (pramipexol, ropinirol, rotigotina, cabergolina, pergolida) pueden
provocar trastornos adictivos.

Los últimos estudios que han analizado, de manera sistemática y utilizando es-
calas adecuadas, la frecuencia de los TCI en la EP concluyen que el 17% de los
pacientes en tratamiento con algún agonista dopaminérgico desarrolla TCI. Es
importante reseñar, además, que el 7% de los que no estaban en tratamiento
con agonistas también presentó TCI. La aparición de TCI no es un hecho, por
otro lado, anecdótico, sino que en muchas ocasiones mina las relaciones fami-
liares y puede generar situaciones de ruina económica o problemas de salud
importantes (infecciones venéreas).

Otro dato importante es que, en estos estudios, sólo el 15% de los pacientes
había comunicado alguno de estos problemas a su médico, porque creía que
nada tenían que ver con la enfermedad. Esto es de especial importancia porque,
además de sobrellevar la carga de la EP, estos pacientes tuvieron que soportar
también las críticas de sus familiares o bien la «culpa» por no poder evitar estas
conductas.

27
Además, aunque no queda claro si el diagnóstico precoz de estas alteraciones
comporta un pronóstico mejor, nuestra experiencia clínica nos sugiere que, cuanto
antes se detecten estas alteraciones, más pronta y fácil es su recuperación5.

•
Los TCI más frecuentemente aso
ciados con la EP son:
Ludopatía o juego patológico.
Hipersexualidad patológica.
Compra compulsiva patológica.
Trastorno por atracones.
Punding–hobbysm.
Adicción a los ordenadores.

Si bien se ha descrito que los TCI son más frecuentes en pacientes más jóvenes,
su aparición también puede darse en pacientes de edad más avanzada, en especial
la hipersexualidad patológica. Además, tanto los varones como las mujeres pueden
verse afectados.

La ludopatía se refiere a la adicción a jugar a las máquinas tragaperras y, últimamen-

te, a apostar por Internet. La ludopatía en la EP ha provocado situaciones de ruina
económica familiar, con pacientes que se han gastado todos sus ahorros. Si esta
situación hubiera sido comunicada antes por el paciente o la familia o si hubiera sido
advertida o consultada antes al médico, se podría haber evitado.

La hipersexualidad patológica se manifiesta por un aumento de la libido. Más frecuente

en este caso en varones, los pacientes con hipersexualidad patológica por aumento de
la libido (ganas de sexo) buscan tener más relaciones sexuales con su compañero/a, lo
que suele provocar problemas de pareja importantes. Los problemas son aún mayores
cuando la hipersexualidad provoca un uso adictivo de teléfonos eróticos, pornografía
por Internet o incluso el uso de servicios de prostitución. En estas situaciones, además
de los muy importantes problemas de pareja y rupturas matrimoniales que se suceden,
el paciente se expone a pérdidas de dinero en ocasiones considerables, así como a
infecciones graves de transmisión sexual, como el sida.

28
Otras conductas adictivas que es importante conocer y que deben ser comunicadas
para poder ajustar mejor las medicaciones de la EP son el trastorno por atracones,
que se manifiesta con la necesidad de picar entre horas y sobre todo por una ten-
dencia a comer dulces por la noche, lo que se acompaña de ganancias de peso de
entre 10-15 kg en pocos meses; las compras compulsivas (más frecuentemente
en mujeres), que se traducen en una «necesidad» de comprar artículos que, o bien
siempre les han interesado, o bien en poco tiempo han llegado a fascinarles, y la
adicción a los ordenadores, por la cual hay pacientes que pasan la mayor parte del
día literalmente enganchados al ordenador, jugando o buscando información acerca
de sus intereses.

Mención aparte merece el trastorno llamado punding o hobbysm, que tiene puntos
en común con los trastornos previamente citados y se manifiesta por un interés
desmesurado (adictivo) hacia alguna afición particular o alguna actividad sin ninguna
finalidad concreta o útil. Alrededor de un 15% de los pacientes desarrolla una actitud
adictiva hacia alguno de sus hobbies/aficiones. Que dicha conducta tenga un carácter
adictivo quiere decir que:

•
El paciente pasa muchas horas al
día realizando tal actividad.
La actividad le quita horas de su
sueño habitual.
El paciente se enfada o molesta
cuando no se le deja llevar a cab
afición. o dicha
Lo más importante: el aislamiento
que supone estar inmerso en dicha
se acompaña de problemas de rela afición
ción sociofamiliar que en ocasion
llegado también a suponer la rup es han
tura del matrimonio.

Ejemplos de estas actividades adictivas son coser, cuidar de las plantas (gardening),
cuidar el huerto, dibujar, pintar, escribir, tocar un instrumento, caminar, ordenar/
desordenar papeles, coleccionar pequeños objetos (figuras, cajas, botones, discos),
etc.6.

Finalmente, es importante indicar que no sólo son los fármacos los responsables
de esta situación. En pacientes con EP precoz sin ningún trastorno afectivo ni
ningún TCI pudimos observar que algunos presentaban alteraciones en la toma

29
de decisiones que posiblemente están relacionadas con determinadas persona-
lidades premórbidas. Otros estudios han visto que el hecho de que un paciente
hubiese presentado tendencias adictivas en su vida previa (tendencia al juego,
a beber mucho alcohol, interés alto por el sexo, etc.) o incluso la presencia de
antecedentes de ludopatía o alcoholismo en familiares directos son factores de
riesgo para el desarrollo de TCI tras la administración de agonistas dopaminér-
gicos. Por este motivo, todos estos hechos deben comunicarse a su médico
para poder individualizar mejor la medicación y estar más atentos a la posible
aparición de TCI7.

Alucinaciones y delirios en la enfermedad de Parkinson

Por último, la EP tiene una tendencia alta a asociarse con la aparición de alucinacio-
nes y delirios. Se calcula que aproximadamente un 40-50% de los pacientes con EP
puede tener alguno de estos problemas. Por este motivo, y porque su neurólogo
ya sabe que ésta es una de las posibles complicaciones de su enfermedad, le re-
comendamos que le comunique su presencia y que no se preocupe por lo que su
médico o familiares puedan pensar por el hecho de que usted sufra este problema.

Hay fármacos que pueden mejorar este problema e incluso, como comentamos
más abajo, algunos de los fármacos que está tomando pueden ser responsables
de esta situación.

Además, las alucinaciones y delirios se asocian con un mayor riesgo para desarro-
llar deterioro cognitivo, por lo que el conocimiento por parte de su médico de este
hecho hará que esté más atento a los problemas cognitivos que puedan surgir en
el curso de su enfermedad.

Las alucinaciones y delirios en la EP pueden desencadenarse por el uso de los fár-

macos que se utilizan para mejorar la movilidad de la EP. Se han asociado con el uso
de agonistas dopaminérgicos, rasagilina, selegilina, amantadina y anticolinérgicos
(trihexifenidilo o fármacos para el tratamiento de la incontinencia de orina). También
se han asociado con el uso de dosis altas de levodopa, pero con menor frecuencia.
Disminuyendo las dosis de estos fármacos o abandonando su uso, las alucinaciones
y delirios pueden mejorar considerablemente.

30
Las alucinaciones y delirios, sin embargo, y en contraposición a los TCI, están tam-
bién muy relacionados con los procesos degenerativos que acompañan a la EP. La
muerte neuronal progresiva de ciertas áreas cerebrales, como el córtex temporo-
parietal-occipital o el sistema límbico/paralímbico, se han asociado claramente con
el desarrollo de alucinaciones y delirios.

A continuación pueden verse los tipos de alucinaciones y delirios más comúnmente

asociados con la EP8.

•
Tipos de alucinaciones y delirios
más comúnmente asociados con
la EP:
Alucinaciones menores: ilusiones
visuales, alucinaciones presencial
de pasaje. es y
Alucinaciones visuales estructuradas
.
Alucinaciones auditivas, olfativas y
táctiles (claramente menos frecuen
tes).
Delirio de celos o celotipia.
Delirio de robo o perjuicio.
Síndromes de falso reconocimien
to: síndrome de Capgras, Frégoli,
reduplicativa, intermetamorfosis, paramnesia
reduplicación de personas, etc.

Las alucinaciones menores suelen aparecer en fases más precoces de la enferme-

dad. Se caracterizan por ser fugaces (1-2 segundos) y presentarse en la periferia del
campo visual. El paciente sabe que esas visiones no son reales. Pueden manifes-
tarse como ilusiones visuales, de manera que ciertos objetos (bolsas de plástico,
pomos de las puertas) parecen moverse fugazmente o ciertas imágenes (líneas de
las paredes, forma de los objetos) aparecen fugazmente distorsionadas. Más fre-
cuentes que las ilusiones visuales son las alucinaciones presenciales y de pasaje, de
las cuales el paciente también conserva la conciencia de que no son reales.

En las alucinaciones presenciales el paciente tiene la sensación (sobre todo cuando

está en casa entretenido en otra actividad) de que hay alguien (muchas veces una
persona indefinida) que está detrás de él, lo que le hace girarse para verificar que

31
no hay nadie. Las alucinaciones de pasaje son un poco más elaboradas y, cuando
suceden, el paciente tiene la sensación de que alguien (una persona, familiar o inde-
finida) o algo (un animal o una sombra) pasa, de atrás hacia adelante, por los laterales
de la visión. Este tipo de alucinaciones parece ser muy frecuente y se acompaña
de deterioro cognitivo9.

En fases más avanzadas de la EP, y en este caso muchas veces en asociación con
deterioro cognitivo, los pacientes pueden desarrollar alucinaciones más estructura-
das. En estos casos, pueden ver más claramente, durante períodos de tiempo más
prolongados (hasta minutos) y en el centro del campo visual, figuras de animales
o personas u objetos extraños. Al intentar fijarse bien en ellos, muchas veces se
desvanecen. Si las alucinaciones progresan, el paciente puede perder el sentido de
la realidad y pensar que las visiones son reales. Cuando esto sucede, es que gene-
ralmente el paciente también sufre un deterioro cognitivo que puede ser ya grave y
que requerirá sin duda un tratamiento específico10.

Comente todos estos problemas con su médico, porque pueden modificar la pauta
de tratamiento y ser tratados correctamente, cuanto antes y con un mejor pronóstico.

Finalmente, describiremos brevemente los delirios que pueden presentarse en la EP.

Los delirios también suelen asociarse a un deterioro cognitivo más avanzado, pero
en ocasiones, sobre todo en pacientes más jóvenes, pueden estar muy relacionados
con el uso de agonistas dopaminérgicos. Por este motivo, su detección puede ser
muy importante para usted.

El delirio de celos, o celotipia, es la idea infundada de que su pareja le está enga-

ñando. Cuando la celotipia aparece, el paciente no es consciente de la naturaleza
ficticia o irreal de este problema, por lo que en estas situaciones es muy importante
la colaboración del familiar o cuidador. Otros delirios que pueden aparecer son el de
robo, en el que el paciente está convencido de que algún familiar o cuidador le está
robando, y el de perjuicio, que generalmente se manifiesta en la EP de forma que
el paciente piensa que algún vecino le quiere perjudicar, sacándolo del inmueble o
provocando un empeoramiento de su enfermedad.

32
Los síndromes de falso reconocimiento se dan prácticamente en su totalidad en
pacientes con EP y demencia. Pueden mejorar claramente con las medicaciones
apropiadas (neurolépticos atípicos, inhibidores de la acetilcolinesterasa), por lo que
es importante declarar su presencia. Además, el neurólogo le ayudará a entender
por qué su familiar tiene unas ideas tan extrañas.

En el síndrome de Capgras el paciente cree que uno de sus familiares es en realidad

un impostor que se parece mucho, muchísimo, pero no del todo, al familiar real, por
lo que no quiere saber nada de él y rehúye su presencia, lo que genera gran ma-
lestar en el familiar afectado. En la paramnesia reduplicativa sucede lo mismo, pero
en relación con su domicilio. El paciente se piensa que alguien (generalmente un
familiar) lo ha transportado a un piso o casa que se parece mucho al suyo, pero que
en realidad no es el suyo. En las intermetamorfosis, el paciente a veces se relaciona
con su mujer (por ejemplo) como si fuera su mujer, mientras que otros días se piensa
que es su hija o su madre y se relaciona como tal con ella. En las reduplicaciones,
algunos pacientes se creen que viven con dos o tres mujeres o cuidadoras, que
son todas ellas iguales físicamente, pero que en realidad son dos o tres personas
diferentes (una es la que le cuida, la otra su amante, la otra la cocinera, etc.)11.

Conclusiones

Hemos querido explicarle todos estos problemas por dos razones: que usted conozca
mejor su enfermedad y porque muchos de estos problemas pueden mejorarse en gran
medida si su médico los conoce y, sobre todo, si sabe de su existencia lo antes posible.

Como ya le hemos dicho, esta lista de problemas no quiere decir, ni mucho menos,
que usted haya de pasar por todas estas complicaciones. Algunos pacientes sufren
unos problemas, otros tienen otros y algunos no presentan síntomas neuropsiquiá-
tricos importantes.

Conocer los entresijos de la EP y saber comunicárselos de manera adecuada a su

médico es la mejor manera de conseguir un mejor control de su enfermedad.

33
Bibliografía

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