GUÍAS / ADA 2017

DX, metas glicemias, DM gestacional,

hipoglicemias y vacunación..............

DRA. MARY VINOCOUR

ENDOCRINOLOGA
Clínica Vía San Juan
www.ampmd.com
maryvinocour@gmail.com
 Epidemiología
en la Diabetes

En CR en el 2004…
“La prevalencia de diabetes mellitus en el país se
estimó en un 4.6% para el año 199599 100, y en un
415 millones personas 2015 (8.8%)
5%
642 en elproyectados
millones año 2000, 2040 y se espera que ascenderá a
(10.4%)
50% no DX
un 7% en el 202598.”Para el 2015 CR 12%
Plan de atención a la salud de las personas (P.A.S.P.) 2001-2006.

IDF DIABETES ATLAS Seventh Edition 2015 International Diabetes Federation. http://www.idf.org/sites/default/files.
Incremento en la Incidencia Anual
de Diabetes tipo 2 a edades
jovenes…

<10 años 10-19 años

AI = American Indians; API = Asians/Pacific Islanders; DM = diabetes mellitus; H = Hispanics;
NHB = non-Hispanic blacks;
NHW = non-Hispanic whites.
CDC. National diabetes statistics report, 2014. http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/statsreport14/
national-diabetes-report-web.pdf.
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

Una clara evidencia del poder estadístico adecuado y bien

realizado , generalizables ECA , incluyendo pruebas de un

A
ensayo multicéntrico o meta - análisis que incorpora las
calificaciones de calidad en el análisis ; evidencia
convincente no experimental ; evidencia de apoyo de la
ECA , bien realizados poder estadístico adecuado .

Evidencia de apoyo realizado estudios de cohortes

B Evidencia de un estudio de casos y controles bien realizados

Evidencia de apoyo de los estudios o pruebas mal

controlados o incontrolados de los estudios

C
observacionales con alto potencial de sesgo

La evidencia de series de casos o casos

Pruebas contradictorias con el peso de la evidencia que
apoya la recomendación

E El consenso de expertos o de la experiencia clínica

Clasificación y
Diagnóstico de
Diabetes

Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

 Tipos de Diabetes
La diabetes tipo 1:destrucción β - célula

Diabetes tipo 2 :defecto progresivo en la secreción de la

insulina

Diabetes mellitus gestacional (DMG )

Otros tipos específicos de diabetes síndromes de

diabetes monogénicas

Las enfermedades del páncreas exocrino , por ejemplo ,

fibrosis quística diabetes drogas o inducido por
productos químicos
 Síndromes monogénicos
•  Todos los niños diagnosticados con diabetes en los
primeros 6 meses de vida deben tener las pruebas
genéticas .B
•  Considere la diabetes Madurez – DM de inicio de joven
( MODY ) en pacientes con hiperglucemia en ayunas
estable leve y múltiples miembros de la familia con
diabetes no característicos del tipo 1 o tipo 2. E
•  Considere la posibilidad de remitir a las personas con
diabetes que no es típico de la diabetes tipo 1 o tipo 2 y
se produce en generaciones sucesivas a un especialista
para una evaluación adicional.E
 DM tipo MODY
•  Diabetes juvenil de inicio en la madurez
•  Generalmente antes de los 25 años
•  Defectos monogénicos en la función de
la celula beta, alteración en la
secreción de la insulina , sin alteración
en su acción.
•  Transmisión hereditaria de patrón
autosómico dominante. Gl no obesos.
•  Se han localizado diferentes
alteraciones en loci genéticos situados
en distintos cromosomas.
•  Responden al tratamiento con
sulfonilureas
•  Las más frecuentes son GCK, HNF!A,
•  HNF4A Y HNF1B
 DM tipo LADA
•  DM del adulto con
autoinmunidad latente.
•  Se considera que puede ser
hasta un 10% -15% de
pacientes dx con DM tipo 2.
•  Es producida por
autoinmunidad, en donde
anticuerpos
antiislotes(antiGAD y /o
antiinsulina)
•  Inicialmente pueden
controlarse con HO, pero
rápidamente en meses ó
algunos años, requieren
tratamiento con Insulina.
2) DIAGNÓSTICO. Una paciente hispano-americana de 16
años consulta por polaquiuria sin disuria, fiebre ni
hematuria o leucorrea. Padre y abuelo paterno con DM.Su
talla es de 1,60m y el peso 75 Kgs. El examen físico es
negativo, excepto por cambios en la piel compatibles con
acantosis nigricans en el cuello y axilas. Su glicemia es
216 mgs/dL; la orina presenta 2 + glucosuria. Señale el
diagnóstico correcto:

a) Diabetes mellitus tipo 1

b) Diabetes mellitus tipo 2
c) Síndrome Cushing
d) Infección del tracto urinario
e) MODY (diabetes del adulto con inicio en la juventud)
3.DIAGNÓSTICO. Una paciente de 35 años se presenta con una historia
de 6 meses con poliuria, polidipsia, fatiga y pérdida de 15 libras de
peso. Ha recibido tratamiento con glibenclamida 2-1y metformina 500
mgs Tid. A pesar de una buena adherencia, persiste con hiperglicemia
postprandial (150-220 mgs/dL). La historia familiar es positiva por DM-2
y obesidad.
La paciente presenta hipercolesterolemia moderada y tiroiditis de
Hashimoto. Su peso usual se mantuvo en 125-130 libras (previo a su
diagnóstico) con una talla de 1,62 m. Su HbA1c es 6.8% y glicemia por
micrométodo 2 horas postprandial oscilando entre 200-300 mgs/dL.
¿Cuál es la mejor opción para su manejo?

a) Suspender glibenclamida y agregar una “gliptina”

b) Suspender glibenclamida y agregar pioglitazona
c) Iniciar insulina de acción prolongada una dosis diaria con la cena
d) Mantener el tratamiento actual
e) TSH y anticuerpos antitiroideos
 Detección y Monitoreo de
Diabetes Gestacional

•  Screening for
& Diagnosis of GDM
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017
 Detección Diabetes
Gestacional
Prueba para la diabetes tipo 2 no diagnosticada
en la 1ª visita prenatal en aquellos con factores
de riesgo. B

Prueba para la diabetes gestacional a las 24-28

semanas de gestación en mujeres no se conoce
de antemano que tenían diabetes. A

Las mujeres con DMG detección para diabetes

persistentes en 6-12 semanas después del
parto , utilizando CTG. E
 Detección Diabetes
Gestacional
Las mujeres con historia de diabetes
gestacional deben hacerse una revisión de
toda la vida para el desarrollo de la diabetes o
prediabetes al menos cada 3 años . B

Las mujeres con historia de diabetes

gestacional, que tienen prediabetes deben
recibir las intervenciones de estilo de vida o
metformina para prevenir la diabetes. A
 Estrategia de 1 paso
•  A las 24-28 semanas de gestación en
mujeres no dx'd previamente con diabetes
manifiesta 75 g CTG
•  Medir la glucosa en plasma en ayuno y a
1 y 2 horas, cuando la glucosa plasmática
excede : Ayuno: 92 mg / dl 1 h: 180 mg /
dl 2 h: 153 mg / dL, se hace diagnóstico
de DG. ( con un valor positivo)
 Estrategia de 2 paso
•  En las mujeres no diagnosticado
previamente con diabetes manifiesta lleve
a cabo de 50 g CTG (sin ayunar )
•  Medir la glucosa en plasma a 1 hora .
•  Si el nivel de glucosa en plasma en 1 hora
es ≥140 mg / dl * ( 7,8 mmol / L ) ,
continúe con el paso 2 .
 Estrategia de 2 pasos
•  Paso 2:
•  100 g CTG se lleva a cabo mientras el
paciente está en ayunas . El diagnóstico
de DMG se hace si se alcancen o superen
2 o más de los siguientes niveles de
glucosa en:
 Recomendación
•  Controlar su glicemia en el post parto a las
4 a 12 semanas posterior!!
Manejo de la diabetes en
el embarazo
 DM Pregestacional
•  Proporcionar un asesoramiento preconcepcional que
aborde la importancia del control estricto de la glicemia
lo ideal es <6,5 % , para reducir el riesgo de anomalías
congénitas . B

•  La planificación familiar debe ser discutido y un

método anticonceptivo eficaz debe ser prescrito y
utilizado hasta que este lista para quedar embarazada .
A
 DM Pregestacional
•  Las mujeres con diabetes preexistentes tipo 1 o
tipo 2 que están embarazadas o que planean
quedar embarazadas deben ser aconsejadas
sobre el riesgo de desarrollo y / o progresión de
la retinopatía diabética . Exámenes de la vista
deben realizarse antes del embarazo o durante
el primer trimestre y luego hacer un análisis
cada trimestre y de 1 año después del parto , de
acuerdo al grado de retinopatía . B
Principios generales en DM Gestacional
•  Los cambios en el estilo de vida es una parte esencial
del tratamiento y puede ser suficiente para muchas
mujeres . Añadir medicamentos si es necesario para
alcanzar las metas de glicémicos . A

•  Los medicamentos preferidos en DMG son la insulina

( no atraviesa la placenta). La metformina y la gliburida
pueden ser utilizado , pero ambos atraviesan la placenta
y no están aprobados por FDA . Otros agentes no se
han estudiado adecuadamente . La mayoría de los
agentes orales atraviesan la placenta y todos carecen
de datos de seguridad a largo plazo . A
•  N0 se requiere mantener la metformina por PCO. A
Principios generales en DM Gestacional

•  Medicamentos potencialmente teratogénicos

(inhibidores ACE , estatinas, etc. ) deben
evitarse en mujeres sexualmente activas en
edad fértil que no utilicen un método
anticonceptivo confiable . B

•  El control glicémico en ayuno , preprandial y

posprandial ,se recomiendan tanto en DMG y
diabetes preexistente. B
Principios generales en DM Gestacional

•  Debido al aumento del volumen de los glóbulos

rojos , A1C es más bajo en el embarazo que en
las mujeres no embarazadas.

•  A1C meta en el embarazo es de 6 - 6,5%

( 42-48mmol / mol ) ; < 6 % ( 42 mmol / mol)
puede ser óptimo mientras no produzca una
hipoglucemia significativa, pero la meta puede
estar alrededor de < 7 % ( 53 mmol / mol ) si es
necesario para prevenir la hipoglucemia . B
 Metas de glicemia en DM Gestacional
(tipo 1 o tipo 2 preexistente)
•  El Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos ( ACOG ) recomienda los
siguientes objetivos para las mujeres con
diabetes preexistente tipo 1 o tipo 2 :
•  Ayuno ≤90 mg / dl ( 5.0 mmol / L) Una
hora ≤130-140mg postprandial / dl
( 7,2-7,8 ​mmol / L ) postprandial de dos
horas ≤120 mg / dl ( 6,7 mmol / L )
Criterios Diagnósticos
de Diabetes
1)  DIAGNÓSTICO. Una paciente de 40 años consulta por la posibilidad
de diabetes mellitus. Sus progenitores y 2 hermanos son diabéticos.
Ella niega poliuria, polidipsia, visión borrosa o pérdida de peso.
Su IMC es de 28 Kg/m2 y la TA 128/82 mmHg.
¿Cuál de los siguientes criterios es diagnóstico de diabetes?

a) Glicemia en ayunas igual o superior a 100 mg/dL

b) Glicemia en ayunas igual o superior a 110 mg/dL

c) Glicemia 2 horas posterior a carga de glucosa de 140-199 mgs/dL

d) Glicemia al azar igual o superior a 200 mgs/dL en 2 ocasiones.

e) HbA1c superior a 7%
Criterios Diagnósticos para Diabetes ADA 2017

•  A1C ≥ 6,5%. La prueba debe realizarse en un

laboratorio certificado (NGSP/DCCT) *
ó
•  FPG ≥ 126 mg/dL ( 8 horas de ayuno) *
ó
•  Glucosa plasmática de 2 horas ≥ 200 mg/dL . (carga
de glucosa anhidra de 75 g disuelta en agua) *
ó
•  En paciente con síntomas clásicos de crisis
hiperglicémica o hiperglicemia: glucosa plasmática al
azar de 200 mg/dL .
* En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debe ser confirmado por repetición
Recomendaciones de ADA, AACE
para pruebas de A1c
•  A1c mide el promedio de glucosa de ayuno y postprandial
de los últimos 2-3 meses
•  Los niveles de A1c pueden ser confusos en varios grupos
étnicos (por ejemplo, afroamericanos)
•  A1c puede confundir en:
§  Hemoglobinopatías
§  Deficiencia de hierro
§  Anemias hemolíticas
§  Talasemias
§  Esferocitosis
§  Enfermedad renal o hepáticas severa
•  Avalan sólo el uso de pruebas estandarizadas y validadas
para A1c.

AACE. Endocrine Pract.

2010;16:155-156.
MARCADORES DE Riesgo DM TIPO 2:
86% de los DM tipo 2 tienen
sobrepeso u obesidad y de los
DM tipo 1 el 55%

FACTOR GENETICO
ESPOSOS?
Pacientes de mayor riesgo: Prediabetes!!
Criterios para definir la prediabetes de acuerdo con la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y la Asociación Americana de Diabetes (ADA)

Criterio Prueba OMS ADA

Glicemia en Glicemia en Entre 110 y 125 Entre 100 y 125
ayunas alterada ayunas mg/dL mg/dL
Glicemia 2 Entre 140 y 199 Entre 140 y 199
Tolerancia a la
horas después mg/dL mg/dL
glucosa
de una carga de (7.8 – 11.0 (7.8 – 11.0
alterada
glucosa oral mmol/L) mmol/L)
HbA1c HbA1c — 5.7 a 6.4%
Aumento en el riesgo de desarrollar DM a 5
años en pacientes prediabéticos.
Cambios en el estilo de vida!
% Progresión a DM
Niveles
en 5 años

Glicemia Ayunas 100 – 125 mg/dL 25%

Glicemia 2hrs post

140 – 199 mg/dL 31%
75gr

HbA1c 5.7– 6.0% 9 – 25%

HbA1c 6.0 – 6.4% 25 – 50%

Diabetes Care, volume 35,supplement 1, January 2012

 Intervenciones médicas o quirúrgicas
que han mostrado retrasar o prevenir la
DM-2
Reducción en el riesgo de
Periodo de DM-2
Intervención seguimiento (P vs placebo)
Antihiperglicemiantes
Metformina1 2.8 años 31% (P<0.001)
Acarbosa2 3.3 años 25% (P=0.0015)
Pioglitazona3 2.4 años 72% (P<0.001)
Rosiglitazona4 3.0 años 60% (P<0.0001)
Intervenciones de pérdida
de peso
Orlistat5 4 años 37% (P=0.0032)
Fentermine/topiramato6 2 años 79% (P<0.05)
Las modificaciones
Cirugía bariátrica7 de estilo de10
vida deben aplicarse 75%
años en toda intervención
(P<0.001)
quirúrgica o farmacológica.

1. DPP Research Group. N Engl J Med. 2002;346:393-403. 2. STOP-NIDDM Trial Research Group. Lancet.
2002;359:2072-2077. 3. Defronzo RA, et al. N Engl J Med. 2011;364:1104-15. 4. DREAM Trial Investigators.
Lancet. 2006;368:1096-1105. 5. Torgerson JS, et al. Diabetes Care. 2004;27:155-161. 6. Garvey WT, et al.
Diabetes Care. 2014;37:912-921. 7. Sjostrom L, et al. N Engl J Med. 2004;351:2683-2693.
ADA: Prevención/Retraso en la aparición de
la DM-2:
Recomendaciones
•  Paciente con intolerancia a la glucosa,
glicemia en ayunas alterada o A1C 5.7
– 6.4% deben referirse a programas de
soporte enfocados a pérdida de peso
(de al menos 7% del peso actual) y
actividad física (≥150 min/semana)

•  Consejería y seguimiento.
Diabetes Care, 2014. 37(1) S20.
Test de riesgo de diabetes
mellitus
Estatura (cm)
143.7 54.0 - 64.4
Peso (kg)
64.9 - 86.2 86.6+
146.2 56.2 - 66.7 67.1 - 89.4 89.8+
147.9 58.1 - 68.9 69.4 - 92.1 92.5+
150.4 59.9 - 71.2 71.7 - 95.3 95.7+
152.9 61.7 - 73.9 74.4 - 98.4 98.9+
155.5 64.0 - 76.2 76.7 - 101.6 102.1+
158.0 65.8 - 78.5 78.9 - 104.8 105.2+
160.6 68.0 - 81.2 81.6 - 108.4 108.9+
163.1 70.3 - 83.9 84.4 - 111.6 112.0+
165.6 72.1 - 86.2 86.6 - 115.2 115.7+
168.2 74.4 - 88.9 89.4 - 118.4 118.8+
170.7 76.7 - 91.6 92.1 - 122.0 122.5+
173.3 78.9 - 94.3 94.8 - 125.6 126.1+
175.8 81.2 - 97.1 97.5 - 129.3 129.7+
100.2 -
177.4 83.5 - 99.8 132.9 133.4+
103.0 -
180.0 85.7 - 102.5 136.5 137.0+
105.7 -
182.5 88.0 - 105.2 140.6 141.1+
108.9 -
185.0 90.7 - 108.4 144.2 144.7+
111.6 -
187.6 93.0 - 111.1 148.3 148.8+
Metas de Glicemia
6) METAS DE CONTROL GLICÉMICO. A nivel
ambulatorio, la ADA recomienda la siguiente
meta en el control glicémico de la DM2, adulto
mayor, frágil con múltiples co-morbilidades;
señale el enunciado verdadero:

a) HbA1c < 6.5%

b) HbA1c < 7%
c) HbA1c < 7.5%
d) HbA1c < 8%
e) HbA1c < 8.5%
 Metas de glicemia en adultos
•  Recomendaciones:
–  Reducciones en A1c por debajo o cerca de 7%
reduce las complicaciones microvasculares, y si se
inicia prontamente el control se asocia a reducción a
largo plazo en la enf. macrovasculares .B
–  Se pueden sugerir metas de A1c menores para
pacientes selectos (DM de diagnóstico reciente, alta
esperanza de vida, sin riesgos CV), siempre y cuando se
pueda conseguir sin hipoglicemia significativa u otros
posibles eventos adversos del tratamiento.C
–  Metas menos estrictas (<8%) pueden ser apropiadas
para pacientes con historia de hipoglicemia severa,
esperanza de vida limitada, complicaciones micro- o
macrovasculares avanzadas y comorbilidades, o en
pacientes diabéticos de larga data en quienes las
meta de <7% sea dificill de alcanzar.B
 Metas glicémicas para adultos
(no embarazadas)

A1c < 7.0% *

Glicemia pre-prandial 80–130 mg/dL* *

(capilar)
Glicemia post-prandial < 180 mg/dL* *
pico (capilar)

* Metas más o menos estrictas pueden ser apropiadas para algunos pacientes.
** Puede ponerse una meta de glicemia post-prandial si las metas de A1c no se
alcanzan a pesar de haber alcanzado las metas de glicemia pre-prandial.
Adultos mayores, dependiendo de su estado de salud, se recomienda entre menos de
7,5% de HBA1c y hasta menos de 8.5%.

Standards of Medical Care in Diabetes, 2015. Diabetes Care

 HbA1c metas

•  Realizar la prueba A1C por lo menos 2 veces al

año en pacientes que cumplan los objetivos del
tratamiento ( y tener un control glucémico
estable) . E
•  Realizar la prueba de A1C trimestrales en los
pacientes cuya terapia ha cambiado o que no
están cumpliendo los objetivos glicémicos .E
•  El uso de los puntos de atención (PDA ) para la
prueba de A1C proporciona la oportunidad para
que los cambios de tratamiento. E
HbA1c metas
 Monitoreo de la Glicemia

•  Los pacientes tratados con insulina en dosis múltiples o

la terapia con bomba de insulina deben hacer:
•  Antes de las comidas y aperitivos
•  A la hora de dormir.
•  Antes del ejercicio.
•  Cuando se sospecha baja de glucosa en sangre.
•  Después de tratar la glucosa baja hasta que estén
normoglicemia
•  Con anterioridad a tareas críticas tales como conducir.
Hipoglicemia
11) HIPOGLICEMIA EN DM-2. Cuál es
el límite que define esta condición;
señale el enunciado correcto:

a) Glicemia plasmática < 70 mgs/dL

b) Glicemia plasmática < 65 mgs/dL
c) Glicemia plasmática < 60 mgs/dL
d) Glicemia plasmática < 55 mgs/dL
e) Glicemia plasmática < 50 mgs/dL
 Hipoglicemias
Nivel Glicemia Descripción

1-valor de alerta ≤ 70 mg/dl Se trata con CHO de

absorción rápida y
ajustes de dosis.
2-Hipoglicemia ≤ 54 mg/dl Implica una hipoglicemia
significativa seria y clinicamente
importante
3-Hipoglicemia No hay limite inferios Hipoglicemia seria que
severa requiere asistencia.

Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S33–S43

 Nutrición y Diabetes
Situaciones Especiales: Hipoglicemias

Hipoglicemia: glicemia < 70mg/dl

•  DM Tipo 1: 2 episodios / sem
–  1 por año severo
•  DM Tipo 2:
–  Menos frecuente
–  Asociado a insulina y secretagogos
 ¿Cómo tratar un evento hipoglucémico?

1. Hipoglucemia leve: El paciente la detecta y la trata

•  Glucosa oral 10 – 15 g de carbohidratos ( 4 oz de jugo o gaseosa regular )
•  Esperar 15 min y monitorizar: si la glucemia es < a 70 mg/dl repetir el tto.
•  Si la glucemia es ≥ 70 mg/dl suministrar el refrigerio

2. Hipoglucemia moderada: El paciente presenta alteración en la función

motora, confusión y conducta inadecuada, puede necesitar asistencia.
•  Glucosa oral 20 – 30 g
•  Al recuperar un refrigerio que incluya carbohidratos y proteínas
•  Puede contemplarse la necesidad: dextrosa (50%) en bolo iv 20 – 30 mL
•  Glucagón SC / IM 0.5 – 1 mg rara vez

3. Hipoglucemia severa: convulsiones, coma, el paciente no responde

•  Manejo en centro de urgencias
•  Glucagón SC / IM 0.5 – 1 mg
•  Dextroxa ( 50%) en bolo IV 20 – 30 ml, seguido de infusión de dextrosa

The Diabetes Ready Reference for Health Professionals 2nd edition, Kathryn Mulcahy,RN, MSN, CDE. ADA, 2004
 Hipoglicemia: Tratamiento
•  Glicemia plásmatica < 70mg/dL
•  15 – 20g de glucosa
–  Tabletas de Glucosa
–  3 cdtas de azúcar en agua
–  1 vaso de jugo / fresco de frutas
•  Respuesta ~ 10min

Nutrition Recomendations and Intervention

 Comorbilidades

1-Higado graso
2-Apnea obstructiva del sueño
3-Cancer
4-Fracturas
5- Baja testosterona en hombres
6-Enfermedad periodontal
7- Disminución de la audición
8-Disminución del área cognitiva
9-Aumento de las infecciones
Se recomienda en mayores de 65 años vacunar sólo una vez la vacuna
de pneumococo conjugada PCV13 ( con un año como mínimo entre la
PPSV23)