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HISTORIA CLNICA

HOSPITAL: REGIONAL DE PUCALLPA


SERVICIO: CIRUGIA
CAMA 81
ECTOSCOPIA:
Estado de Gravedad: No grave
Edad Aparente: 60
Facies o signos destacados: Facie plida, decbito supino, presenta frula en miembro
inferior derecho, va endovenosa en flexura de codo derecho.
I. ANAMNESIS:
A. FILIACIN
Nombre
: Doylid Acosta Villacorta
Edad
: 58 aos
Sexo
: Femenino
Lugar de Nacimiento: Requena - Loreto
Procedencia: Pucallpa
Domicilio : Urb. Laura Rosa Mz 2 Lt 12
Estado Civil: Viuda
Ocupacin : Independiente
Raza
: Mestiza
Dominancia: Derecha
Religin
: Catolica
Fecha de ingreso: 03-09-15
Fecha de Historia Clinica: 14-09-15
Tipo de Anamnesis: Directa
Persona responsable: Kenia (hija)
II.- ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 1 semana
Sntomas principales: Dolor

Hora: 10:00 am

Forma de inicio: brusco

Curso: Progresivo

RELATO:
Paciente mujer de 58 aos refiere que el dia 28/08/15 regresaba de Hunuco en una
camioneta, al encontrarse cerca de san Alejandro el chofer pierde el control del vehculo y
esta es desviada fuera del camino dando varias vueltas haciendo que por el impacto sea
lanzada fuera del carro por una de las ventanas laterales que se encontraba abierta y al
caer recibe mltiples contusiones en varias partes del cuerpo, presentado dificultad para
respirar y moverse por el intenso dolor generalizado. Refiere que se presentaba
hemorragia por oral por lesin en lengua y hemorragia por los genitales.
Es traslada al Hospital II de Pucallpa ESSALUD y al no al no contar con tratamiento
para accidentes te transito es trasladada al Hospital Amaznico de Yarinacocha donde es
operada por fractura de tobillo el 31/08/15. A su vez es diagnosticada de Traumatismo
vertebro medular, por lo cual, es transferida al Hospital Regional de Pucallpa para

operacin por fractura de L2 y L4. Actualmente paciente post operada se encuentra con
tratamiento y rehabilitacin en el servicio de ciruga del HRP.
III.-FUNCIONES BIOLGICAS:
- Apetito
- Sed:
- Orina:
- Deposiciones:
- Sueo:

ACTUAL
conservado
conservado
conservado
conservado
conservado

IV. ANTECEDENTES:
a) Personales:
- Alimentacin: Variada
- Vestimenta: de acuerdo al clima
- Hbitos Nocivos: OH ocasional, Tabaco: 3 cigarrillos/d (desde los 25 aos hasta los 45)
- Situacin econmica social: Regular
- Psicosociales: niega
b) Antecedentes Fisiolgicos: Inmunizaciones completas
c) Antecedentes personales patolgicos
Enfermedades de la infancia: Varicela
Enfermedades de la adolescencia: Niega
Enfermedades juventud: Niega
Enfermedades adultez: HTA (Dx a los 45 aos)
Hospitalizaciones: 03/09/15 por accidente de transito
Operaciones anteriores: Ligadura de Trompas (a los 35 aos)
Alergias: Niega
Transfusiones Sanguneas: Niega
d) Antecedentes Familiares:
Padre: Falleci por intoxicacin por OJE
Madre: HTA, Falleci por IMA
Hermanos: 9, 8 viven, mayor falleci por hemorragia interna, 4 de sus hermanos
presentan HTA y 1 DM

e) Historia Social
Empleos: Mercadera
Viajes: Hunuco hace una semana

V. EXAMEN FISICO.
a. CONTROL DE SIGNOS VITALES
- Temperatura:
- Frecuencia Respiratoria:
- Frecuencia Cardiaca:
- Frecuencia del pulso
- Presin arterial:
- Peso
- Talla
- IMC

ACTUAL
37 C
20 rpm
70 lpm
70 lpm
120/90
65
1.54
27.4

b. ASPECTO GENERAL:
Facies: Plida
Tipo constitucional: pcnico
Actitud: decbito supino pasivo
Estado de gravedad: No grave
Estado de nutricin: Regular
Estado de hidratacin: Regular
Estado mental y grado de colaboracin: LOTEP y colaboradora
c. REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS
a. Estado de la Piel:
-Color: Triguea
-Humedad: Humedo
-Turgencia: Turgente
-T.C.S.C: Cantidad conservada y distribucin simtrica
b. Linfticos: No adenopatas
c. Cabeza: Normocefala sin alteraciones
Ojos: Anictericos, simtricos, isocoricos, fotoreactivos
Boca: Sin alteraciones
Nariz: Sin alteraciones
Odos: Sin alteraciones
Gusto: Sin alteraciones
Garganta: Sin alteraciones
d. Cuello: Simetrico, No IY, glandula tiroides no palpable, sin dolor a la palpacin
e. Mamas: Sin alteraciones
f. Trax y aparato respitarorio: simtrico, buena amplexacion, vibraciones vocales
presentes, MV pasa bien en ACP, no ruidos agregados.
g. Cardiovascular: RCR, 1 er y 2do ruido presente, no soplos, no choque de punta.
h. Abdomen: Inspeccin: Plano y simtrico sin lesiones. Auscultacin: RHA (+).
Percusin: Timpanismo en epigastrio y flancos. Palpacin: B/d no doloroso a la
palpacin profunda y superficial, no se palpa masas.

i.

Genitourinario: PPL (-), PRU (-)

j.

Endocrino: Sin alteraciones

k. Neurologa: LOTEP, GlasGLow 15/15


l.

Extremidades: Mviles, presenta dolor en miembro inferior derecho

m. Osteoarticular: mviles, dolor en tobillo izquierdo, inmvil por frula.


VI.-EXAMEN NEUROLGICO
1.
2.
3.
4.
5.

Nivel de Conciencia: Consciente, LOTEP, buena atencin y concentracin.


Actitud: Decbito supino pasivo
Facies: Plida
Bipedestacin y Marcha: ausente, en rehabilitacin, puede sentarse.
Motilidad Activa y Fuerza Muscular
a. Movimientos activos: Presentes
b. Maniobras de oposicin: presentes
c. Maniobras especiales:
Miembros superiores
Pinzamiento
Presin
Juramento de Barre
Miembros inferiores
Mingazzini
Sto. Toribio
Juramento de Barre

Derecho
++
++
Derecho
-

Izquierdo
++
++
Izquierdo
-

CONCLUSIN: Paciente con movimientos activos, fuerza muscular conservada


en miembros superiores e inferiores.
6.- Tono Muscular y Motilidad Pasiva
Resistencia : conservado
Pasividad : conservado
Extensibilidad: conservado
CONCLUSIN
: tono muscular conservado

7.- Reflejos

Normal : ++
Exaltados: +++
Disminuidos: +
Abolidos: -

a. Osteotendinoso

Derecho

Izquierdo

Nasopalpebral

++

++

Superciliar

++

++

Mentoniano

++

++

Coracobraquial

++

++

Bicipital

++

++

Tricipital

++

++

Estilo radial

++

++

Cubito pronador

++

++

Medio pubiano

++

++

Suprarotuliano

++

++

Patelear

++

++

Aquiles

no explorado

++

b. Cutneos
Abdominal superior

Abdominal medio

Abdominal Inferior

Conjuntival

++

++

Corneal

++

++

Estomutorio

++

++

Farngeo

++

++

Hoffman

Babinski

Clonus

c. Mucoso

d. Patolgico

e. Primitivo
Presin: ausente
Palmomentoniano: ausente

Succin: ausente
CONCLUSIN: paciente preserva reflejos normales
8.- Sensibilidad
Normal : ++
Exaltados:+++
Disminuidos: +
Abolidos: a. Superficial

Derecho

Izquierdo

Tacto
Temperatura
Dolor
b. Profundo

++
++
++

Batiestesia
Palestesia
Barognosia
Barestesia
c. Nivel sensitivo

++
++
++
++
conservado

++
++
++
++
conservado

d. Disociacin

Ausente

Ausente

++
++
++

CONCLUSIN:.sensibilidad superficial y profunda sin alteraciones.


9.- Equilibrio y Coordinacin
a. Equilibrio esttico
De Pie:
Ojos Cerrados : No se puede explorar
Ojos Abiertos : No se puede explorar
b. Equilibrio Dinmico
Marcha:
Ojos Cerrados : No se puede explorar
Ojos Abiertos : No se puede explorar
c. Coordinacin segmentara
Metria:
ndice nariz: Conservado
ndice oreja: Conservado
Taln rodilla: Conservado
Cronometra ndice- ndice: Conservado
Diadococinesia: Conservado
Coordinacin axial sinerga del tronco: Conservado

Conclusin: La paciente no puede realizar la marcha y no se puede evaluar el


equilibrio por rehabilitacin. Sin embargo no presenta alteracin en la metria.
10.- Trofismo (R. Ideo Muscular, Respuestas paramiotnica, Fasciculaciones)

Inspecciones. Sin alteraciones


Percusin: Sin alteraciones
Palpacin: sin alteraciones
Conclusiones:.los musculos no presentan atrofia.

11.- Signo menngeo-radicular:

Rigidez de nuca ( - )
Kerning( - )
Brudiznsky ( - )

12.- Esfnteres: Controla


13.- Movimientos involuntarios: ausentes
14.- Sistema autnomo: sin alteraciones
15.- Nervios craneanos:
I.-Olfatorio: conservado, distingue olores
II.- ptico.

Agudeza visual:
Campos Visuales:

Visin de colores
Fondo de ojo :

Derecho
disminuido
conservado

Izquierdo
disminuido
consevado

: Conservado
no explorado

III- IV VI Sistemas Oculomotor

Ducciones: conservado

Versiones (dextro, levo, supra e Infra): conservado


Pupilas: Concentricas, isocoricas, fotoreactivas,

acomodacion
Parpados: normales, no hay ptosis.

V trigmino

reactiva

la

Funcin motora: conservado


Funcin sensitiva: conservado
Funcin Refleja: conservado
VII Facial
Funcin motora: conservado
Funcin sensorial: conservado
VIII Vestbulo coclear
Funcin vestibular: conservado
Funcin coclear: Conservado
IX- X Glosofaringeo y neumogstrico: conservado
XII Accesorio: conservado
Conclusiones: No presenta alteraciones de los pares craneales.
16.- Funciones Superiores

Fasia: conservada
Palabra espontnea: conservada
Compresin: conservada
Praxia: conservada
Gnosis: conservada
Modalidad Sensitiva Cortical: conservada
Esterognosia: conservada
Grafestesia: conservada
Discriminacin de dos puntos: conservada
Mnesia: conservada
Conclusin: No presenta alteracin de Funciones superiores

VII.- IMPRESIN DIAGNSTICA

IMPRESIN DIAGNSTICO SINDRMICO:


Sd doloroso lumbar, Sd policontuso

IMPRESIN DIAGNSTICA CLINICA:

Etiolgico: TVM

Nosolgico: TVM Lumbar,

Topogrfico: Fractura de vrtebras lumbares. Fractura de tobillo

VIII.- PLAN DE TRABAJO.


TEM de columna dorso lumbar, TEM pelvis sea. Hemograma, Perfil Renal, EKG.
IX.- RESULTADOS DE EXMENES AUXILIARES
TEM de columna dorso lumbar 02/09/15
Fractura por aplastamiento de los cuerpos vertebrales lumbares de L2 y en mayor grado
de L4, con presencia de fragmento seo desplazado hacia el canal medular condiciona
compresin de la medula espinal.
Osteolitos de los cuerpos lumbares de L4, L5 y dorsales mltiples.
TEM pelvis sea
Estudio de pelvis dentro de los lmites normales 02/09/15
03/09/15 anticuerpos anti VIH I/ II: negativo
03/09/15 Hemograma: Hto: 31, Leu: 10600, S: 75, A: 0, Linf: 18, M: 0, E:07, B:0, GR
Sanguineo A Factor Rh: +, plaq: 224000, TC: 430, TS: 200, TP: 13, TTPA: 36
Glucosa 90, Urea: 24, Creat: 0.8, RPR: negativo.
14/09/15 Hemograma: Hto 28, Leu: 6.900, S: 72 %, linf: 19, M: 03, E:6.
REPORTE POST OPERATORIO:
Dx: TVM Lumbar L4 Fractura + desgarro de duramadre
Instrumentos transpediculares + laminectomia L4 L5
Plastia de la duramadre con colgajos de la aponeurosis
X.- DIAGNSTICO DEFINITIVO
Fractura por aplastamiento de los cuerpos vertebrales lumbares de L2 y L4.
Fractura de tobillo
XI.- TRATAMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

DC + LAV
Vacomicina 1gr EV c/12h
Ceftazidima 2gr EV c/8h
Clindamicina 600 mg EV c/8h
Ketoprofeno 10 mg Ev C/8h
Codeina 60 g Ev PRN dolor intenso
Ranitidina 50 mg EV c/8h

8. Metoclopramida 10 mg EV c/8h
9. Enalapril 10 mg Vo c/12
10. Vitamina C 1g Vo C/24
11. Sentarse en cama
12. CFV + BHE
XI. EVOLUCIN Y PRONSTICO
Paciente refiere que dolor ha disminuido, puede mover extremidades, puede
sentarse, afebril; por lo tanto; evolucin favorable. Buen pronstico.