TEJIDOS

BLANDOS

TEJIDOS
ÓSEOS MEDIASTINO Y
TRÁQUEA

SOMBRA
CARDÍACA
PARÉNQUIMA
PULMONAR
ANGULOS
COSTOFRENICOS Y
CARDIOFRENICOS
 Vista lateral

Confirmar lesiones de
pulmón o mediastino

Lateral derecha o
izquierda

Permite orientarnos para

saber en qué lúbulo
pulmonar se encuentra la
patología

Mejor proyección para

evaluar los hilios
RX LATERAL IZQUIERDA DE
TORAX NORMAL
* silhouette sign of the heart, air
in the colon and the stomach!
*Now find the aortic arch. Draw
the pulmonary artery in your mind
a- esqueleto torácico

Costillas
Escápula
Columna vertebral
Esternón
LOS ÁNGULOS
IGUALMENTE
DEBEN ESTAR
DESPEJADOS
► Se traza una línea
imaginara por el borde A.
PULMONAR
posterior de la tráquea IZQUIERDA
A.
 LOS VASOS QUE
PULMONAR
SE ENCUENTRAN DERECHA
POR DELANTE
CORRESPONDEN
AL LADO DERECHO
 LOS VASOS
POSTERIORES A
ESTA LÍNEA
CORRESPONDEN A
LOS DEL LADO
IZQUIERDO
 Zonas claras de la lateral
C. Espacio supraaortico
prevertebral retrotraqueal
Permite evaluar patología apical,
Corresponde a los lóbulos principalemente de origen
superiores proyectados por tuberculoso
delante del corazón y E
detrás del esternón
B. Espacio claro
retroesternal
E. Ventana
aortopulmonar
Limitada por la A. Pulmonar IZQ y
el cayado de la aorta

A. Silueta
cardíaca
Ventana
aortopulmonar
raramente apreciable
Corresponde a los lóbulos D. Espacio en la lateral…
inferiores retrocardiaco En este caso somos afortunados
=)
En la radiografía de tórax debemos reconocer
las opacidades normales.
• Sector antero superior: zona densa
producto de la sobreproyección de las
partes blandas del brazo con los vasos
supra aórticos (*)
• Posterior a esto podemos ver la opacidad
que corresponde al arco aórtico (**).
• En un plano inferior encontramos la
opacidad del hilio pulmonar derecho (***).
• Los cuerpos vertebrales dorsales superiores
son densos y progresivamente hacia caudal
se ven más radiolúcidos.
• La silueta cardiaca tiene una densidad
homogénea sólo interrumpida por los arcos
costales que la cruzan.
• Habitualmente tenemos 2 áreas hiperclaras
bastante constantes: una es el área retro
esternal (*) y otra en el sector basal retro
cardíaco (**)
• Otras estructuras normales que
pueden confundirnos en la
radiografía lateral son las
escápulas (*) y la vena cava
inferior (**).
• Es notoria la progresiva menor
densidad de los cuerpos
vertebrales dorsales inferiores
con respecto a los superiores.
• Recordar las áreas hiperclaras
retro esternal (*) y retro cardíaco
(**)
1. ¿PROYECCIÓN CORRECTA?
2. ¿CUÁL ES LA PA Y CUÁL ES LA AP?
 ¿PORQUÉ?
► DISTANCIA ADECUADA: 1.80 Mts
► MANEJO DE LA RESPIRACIÓN:
 La inspiración forzada permite evaluar completamente los
campos pulmonares
► EXPOSICIÓN “Penetración” ADECUADA
 Poder ver la vasculatura detrás del corazón y debajo del borde
diafragmático
– Un tercio del pulmón y así un tercio de las conclusiones
patológicas es situado en estos áreas densas
 Poder observar los vasos parailiares
► TIEMPO DE EXPOSICIÓN
 Debe ser lo más corto pero sufienciente posible
 Exposiciones largas deforman la silueta cardíaca debido al
latido, para evaluarla debemos poder observar la silueta
cardíaca definida
Rx PA normal y con
técnica adecuada:
PENETRACIÓN:
Los cuerpos vertebrales
inferiores son visibles
ROTACIÓN:
Las apófisis espinosas
son centrales respecto a
las articulaciones
esternoclaviculares
INSPIRACIÓN:
La parte posterior de la
10° u 11° costilla se
encuentran cerca del
ángulo cardiofrénico
► POSICIÓN DEL PACIENTE (de pie o en decúbito)
 Se forma un nivel hidroaéreo a nivel de estómago
 Ver el ancho del mediastino, para saber si el paciente se
encuentra de pie o decúbito.
– Si está de pie, suele ser más alargado
– En decúbito, suele acortarse y ensancharse
 Manos a la cadera o abrazando el chasis
– Las escápulas que no deben interferir en los campos
pulmonares
► ¿ESTÁ CENTRADA?
 Las apófisis espinosas deben de estar centrales respecto a las
uniones esternoclaviculares
 El final de la primera costilla debe estar al nivel del cuerpo de
T4
 Campos pulmonares
(ápices) gris oscuro hacia
negro

Tejidos blandos: blanco

claro

Huesos: blanco denso

Líquidos, sangre: blanco

intermedio

Aire libre: negro

 NIVEL HIDROAÉREO EN
Pacientes de pie: CÁMARA GÁSTRICA
DENSIDAD Las apófisis espinosas de C7 y T1 se remarcan como puntos de
GLÁNDULAS referencia, así también las uniones esternoclaviculares, para
MAMARIAS poder precisar si se encuentra centrado o rotado… ¡este paciente
ESTÁ BIEN POSICIONADO!
Cáncer de mama
postradiación.
• Fibrosis del pulmón
derecho
• Más pequeño
• Hemitórax derecho
más pequeño
• Fibrosis
paramediastinal
► Descartar presencia de
 Asimetrías
 Fracturas
 Luxaciones
 Proliferaciones
blásticas o líticas

RX PORTÁTIL
DEVERSAS FX COSTALES
a- esqueleto torácico

Claviculas
Costillas
Escápula
Columna
vertebral
Esternón
► El diafragma debe estar bien adosado al estómago y al
hígado, sin presencia subdiafragmatico
 Neumoperitoneo
► La anchura del diafragma no sea mayor de 5 mm.
► Ángulos deben estar libres de cualquier sustancia, terminar
en punta, de lo contrario se sospecha de derrame
 Costodiafragmático
 Cardiofrénico
► Hemidifragma derecho
 es mas alto que el izquierdo (hígado)
 tiene por debajo la densidad hepática
► Hemidifragma izquierdo
 tiene por debajo gas
– el ángulo esplénico del colon y la cámara gástrica
► Los senos costofrenicos deben
estar libres y tener forma afilada.
 Si estan borrados habra que
realizar placas en decubito
lateral para ver si existe
derrame o bien pinzamiento
cronico sin liquido.
► Senos costofrenicos normales
► Sombra mamaria
 descartar ausencia de una sombra
(mastectomia)
► Cámara gástrica
 si esta muy separada del
pulmon hay engrosamiento de la
pared gastrica o derrame
subpulmonar
► Colon esplénico
► Borde cardiaco izquierdo
► 1A. El borde derecho de la silueta
cardiaca aparece difuminado por lo
tanto la situación de la sombra es
anterior.
► 1B. El borde izquierdo de la silueta
cardiaca está conservado, la
localización de la sombra es posterior.
► 2A. El borde derecho de la aorta
ascendente está difuminado por la
sombra, su localización será anterior y
alta.
► 2B. En está no está difuminada, por lo
que es una lesión posterior.
► 3A. El botón aórtico está situado en
situación media-posterio, al estar
difuminado el proceso es
fundamentalmente posterior.
► 3B. La sombra no difumina o borra el
borde del botón aórtico, es anterior.
 SIGNO DE LASILUETA POSITIVO
PÉRDIDA DE LOS CONTORNOS POR
DENSIDADES SIMILARES

QUILOTÓRAX
SIGNO SILUETA POSITIVO SIGNO SILUETA NEGATIVO
 SIGNO DE LASILUETA NEGATIVO
NO HAY BORRAMIENTO DE LA SILUETA
CARDÍACA
NEUMOPERITONEO
DERRAME PLEURAL
DERECHO
► Normalmente se encuentra
adosada a la pared
costodiafragmática y l
pulmón, tiene presión
negativa, por lo cual las 2
hojas se encuentran juntas
► Se vuelve visible en:
 La paquipleuritis
(inflamación crónica
fibrosis)
 Derrames (hidrotórax,
neumotórax)
 Neumotórax
► Observar cambios en las densidades
 Excesiva radiolucidez: EPOC, Neumotórax
 Radioopacidades: Nódulos, Infiltrados, Derrames, EAP
► Observar el calibre y distribución de los vasos
 Normalmente son delgados, y se bifurcan de manera
armónica
 Borrosos y prominentes: incremento trama vascular, alas de
mariposa (EAP)
 Bifurcación tortuosa como ramas de arbol: enfisema
► Checar la posición de las cisuras respecto a los campos
► SUPERIOR
 Ensanchado o de calibre normal (determinar si la
proyección es en decubito o de pie)
 TRÁQUEA: desplazada/línea media
 CAYADO DE LA AORTA: se encuentra ensanchado en
aneurismas aórticos y disección traumática de la aorta
 LA TRÁQUEA Y EL CAYADO DEBEN ESTAR EN ÍNTIMO
CONTACTO
– Si se encuentran separados por algún espacio, podría
deberse a nódulos linfáticos
 VENA ÁCIGOS: tamaño normal de 1 cm, se ensancha en
obstrucciones de VCS o ICC Derecha
 BIFURCACIÓN DE LA CARINA
– Puede encontrarse ensanchada por nódulos linfáticos
► HILIO
 Formado por las sombras de las arterias pulmonares y los
bronquios
 En el hilio derecho, los vasos pasan paralelos a los
bronquios principales
 En el hilio izquierdo, los vasos pulmonares pasan por encima
del bronquio principal izquierdo
 El izquierdo se encuentra por arriba del derecho (70%)
– 30% personas se encuentra al mismo nivel
– UN HILIO DERECHO SUPERIOR AL IZQUIERDO
NUNCA ES UN HALLAZGO NORMAL
 VENTANA AORTOPULMONAR: Espacio que se encuentra
entre el botón aórtico y la arteria pulmonar izquierda,
normalmente libre
– Se suele ocupar por adenopatías y en disección
traumática de la aorta
 EVALUAR EL ANCHO DEL MEDIASTINO
– DESCARTAR SI EL PACIENTE SE TOMÓ LA PLACA
EN DECÚBITO
– Se encuentra ensanchado por adenopatías, masas…
► MEDIASTINO INFERIOR
 Verificar bordes: nítidos
 Índice cardiotorácico
 Buscar preencia de calcificaciones en válvulas, prótesis
metálicas, marcapasos, etc.
 X= CORAZON
Y= HEMIDIAFRAGMA
SIGNO DE
LA DOBLE
DENSIDAD:

Sombra de la
aurícula
derecha invade
y sobrepasa la Cardiomegalia:
sombra de la • grado I: ICT de 0.51 a 0.55
aurícula • grado II: ICT de 0.56 a 0.60
izquierda • grado III: ICT de 0.61 a 0.65
• grado IV: ICT >0.65
►En amarillo arcos
costales anteriores, de 6
a 7.
►En verde los posteriores,
de 10 a 11.
►En azul la primera
costilla.
►En sombreado amarillo
las articulación esterno
clavicular.
► Apices.
► Regiones
retrodiafragmáticas.
► Regiones pre y
retromediastinales
(CORAZON)
► Ápices.
► Regiones retroclaviculares.
► Regiones pre y retrohiliares.
► Regiones retromamarias o
pectorales.
► Parte superior de la axila.
►Plano potencial de despegamiento.
►Tejido conectivo laxo.
►Comprende la fascia endotorácica.
►Se encuentra entra la pleura parietal y la caja
torácica.
►Incluye: tejido conectivo, nervios, vasos,
músculos y costillas.
►Destrucción costal.
► Apariencia en Rx: una convexidad radiopaca que se
extiende hacia el dentro, hacia el pulmón, con inclinación
superior

► El borde externo de la lesión no se define

completamente, lo que confirma una localización
extrapulmonar.
►Localización periférica
►Contornos medial nítido,
convexo al pulmón.
►Contorno externo indistinto.
►Extremos, ángulos obtusos.
►Al inicio igual longitud que
ancho; posteriormente
predomina el longitudinal.
► Borra la grasa
extrapleural y
destruye el hueso.
Varón de 74 años. Masa Rx lateral. Aumento de
ovalada de ángulos obtusos, en base densidad, redondeado,
costal izquierda, con características superpuesto a
de lesión periférica extrapulmonar mediastino posterior.
► Variedad de tipos de tejidos que aparecen como una masa
suave que protruye desde la pared hacia el campo pulmonar.

Enfermedad de
Hodgkin, nódulo
pulmonar izq.

► Linfomas son los mas frecuentes, lesiones intratoracicas y

extra torácicas
► Pseudonódulo
 Masculino.
 Longilíneos.
 No visibles en la
lateral.
 Usar fluoroscopía o
marca radiopaca.
 “Borde incompleto”.
 TAC. Corte axial sobre la
Oblicua izquierda. Detalle masa descrita donde se reconocen las
de lesión periférica características típicas extrapulmonares.
extrapulmonar. El diagnóstico histológico fue de lipoma
costal.
► Paciente L.O.L a la edad de 9
años, con depósitos de calcio
formando un exoesqueleto.
Calcinosis Universal
► Secundaria a traumatismo
cerrado o penetrante o
costillas afectada por un
enfermedad.
► Fractura  estudio por
presencia de hemotorax o
neumotórax asociado
 Fracturas costales: se ve como discontinuidad de la
cortical ósea
 Hay que tener en cuenta que las fracturas dobles
de varios arcos costales es un volet costal
 La fractura de la 1°costilla implica un
traumatismo importante, busca otras lesiones
cervicotóracicas acompañantes
 La fractura de los 3 últimos arcos costales se
pueden acompañar de lesiones de bazo e
hígado.
 Se ven mejor en las proyecciones de la parrilla
costal.
►Fracturas del esternón y de columna
vertebral:
 pedir proyecciones laterales
 No olvidar hacer un EKG ante la contusión
esternal y enzimas cardiacas

►Enfisema subcutáneo:
 tenemos densidad de aire en las partes
blandas de la pared torácica.
► Tumores mas
frecuente:
osteocondromas,
encondromas y
osteoblastomas;
metástasis ósea,
mieloma múltiple

Mieloma múltiple
 MIELOMA MÚLTIPLE
PACIENTE MASCULINO DE 72 AÑOS DE EDAD CON LESIONES OSTEOLÍTICAS MÚLTIPLES (COSTILLAS, CLAVÍCULA,
OMÓPLATO IZQUIERDO) QUE CURSÓ CON PROTEOSA DE BENCE-JONES POSITIVA EN ORINA Y SÍNDROME DE
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA NEFROPATÍA DEL MIELOMA
Además tiene dextrocardia!!!!
Mujeres calcifican en
forma de «pene»
Hombres en forma de
«vagina»
► Formada por dos capas
 Parietal: recubre el interior
de la cavidad torácica
 Visceral: recubre la
superficie pulmonar,
introduciéndose entre las
cisuras pulmonares.
► En condiciones normales la
única pleura que somos
capaces de reconocer es la
pleura visceral que separa los
lóbulos (cisuras).
► El espacio pleural es un espacio
prácticamente virtual en el que
pueden aparecer múltiples
patologías
► Se originan de la pleura
visceral o parietal.
► Generalmente confinadas
al espacio pleural.
► Borde nítido, ángulos
obtusos.
► Solo pleurales, respetan
la grasa extrapleural.
► A veces de la pleura
visceral se extienden al
pulmón.
• Se presenta posterior a pleuritis
• Tiene importancia clínica por confundirse con un derrame
(Asintomático)
• En pacientes de edad avanzada  engrosamiento apical
bilateral idiopático
• Engrosamiento apical unilateral/asimétrico  Tumor de
pancoast
• Engrosamiento unilateral mas extenso  toracotomía previa o
derrame
• Placas pleurales  exposición al asbesto
Engrosamiento pleural nodular,
ondulado, acompañado de callos de
fractura por traumatismo costal previo.
 Placas pleurales que aparecen en la
TAC como engrosamientos densos de
la pleura
► Infección por Staphylococus, TB y actinomicosis. Entre las
características se encuentra afección costal, infiltrado
pulmonar, derrame pleural y masa subcutánea roja y dolorosa
►Neumotórax/empiema previo (unilateral)
►Exposición a Asbesto ( bilateral)
►Generalmente se separa de las costillas por
un engrosamiento Pleural.
►Bordes y densidades irregulares.
►Se puede confundir con infiltrado pulmonar
► El mesotelioma pleural es el
+ frecuente.
► 9 veces + Que el
mesotelioma peritoneal
► Afecta mas a hombres.
► En un 80% se debe a la
exposicion a polvo de
asbestos
► CLASIFICACION
 Epiteloide
 Sarcomatoide
 Mixto
► CUADRO CLÍNICO
 Dolor torácico difuso o irradiado al
hombro.
 Disnea, tos, debilidad aparecen en
etapas avanzadas.
► Opacidad irregular en
la periferia del pulmón,
asociada a derrame
pleural ipsilateral,
contraccion del
hemitorax
comprometido.
► Engrosamiento pleural
que rodea el pulmón
atrapándolo y fijándolo
al mediastino.
► Se define como la presencia de
aire en la cavidad pleural
► Un neumotórax grande se
reconoce con facilidad por que el
pulmón colapsa totalmente:
 La imagen es densa
 NO hay trama vascular en el
pulmón afectado
►CAUSAS
 TRAUMÁTICO
– Heridas penetrantes/trauma torácico
– Yatrogénico
 Toracoscopía
 Toracocentesis
 Colocación catéter central
 Barotrauma
 Postquirúrgico
 Biopsia pulmonar transtorácica/broncoscopía
 ESPONTÁNEO
– Ruptura de bula
– Secundario a fibrosis o enfisema
– Neumomediastino
Un neumotórax pequeño o parcial es de difícil Dx, por lo
tanto se tiene que buscar una línea blanca (pleura visceral).
Esta línea se delimita centralmente por el aire radiolúcido
dentro del pulmón y periféricamente por el aire dentro de la
cavidad pleural.
►Trasudado, exudado,
sangre, quilo, etc; que
se presenta como una
densidad bien definida
en el espacio pleural

►Para definir su
naturaleza se utilizan los
criterios de LIGHT
¿Signo de la silueta?
► Descripción del caso
Mujer de 44 años con disnea y tos seca de 15 días de evolución. Se objetivó una
masa mediastínica anterior y derrame pleural izquierdo, cuyo estudio demostró
un linfoma linfoblástico
el angulo costofrenico
derecho esta obliterado
por un derrame pleural
secundario a fallo
cardiaco (existe
cardiomegalia).
 3. 2.

1.
►1. Sombra de la auricula derecha
►1 y 2. Derrame pleural derecho
►3. Aorta
►3. Tráquea
►2. Diafragma izquierdo
►3. Espacio pulmon-camara gastrica
Rx de tórax. Varón de 68 años.
Obliteración del seno costofrénico
derecho con elevación del diafragma y
despegamiento pleural
por la presencia de derrame pleural
derecho.
Rx lateral. Imagen cóncava
que muestra el típico signo de
menisco del derrame pleural, en
este caso derecho.
 Derrame pleural izquierdo con una
imagen redondeada en contacto con la
pared costal izquierda que corresponde
a un acúmulo loculado de líquido
 El derrame pleural acumulado en la
cisura mayor da en la radiografía frontal
una imagen redondeada pseudotumoral
En proyección lateral el derrame
acumulado en la cisura mayor da
una imagen triangular oblicua
►Si tenemos duda para
identificar si realmente es
líquido o no, se realiza
una placa en decúbito
lateral con rayo horizontal
y ver el líquido
desplazarse hacia la zona
más declive.
►Si se mueve, entonces
hablamos del “tumor
evanescente”
correspondiente al
derrame cisural
encapsulado
Presencia de líquido en la cavidad pleural acompañado de
aire. Se identifica como una línea recta que toma el líquido en
el espacio pleural en presencia de aire. Se produce por
iatrogenia, una fístula broncopulmonar o neumonectomÍa.
Causas de hidroneumotórax
- Punción diagnóstica.
- Fístula broncopleural.
- Bacterias formadoras de gas.
- Lesiones pulmonares con rotura a pleura.
- Traumatismos.
► En ocasiones el líquido
queda parcialmente
atrapado en el espacio
subpulmonar, entre el
pulmón y el diafragma.
► Se sospecha cuando existe
una aparente elevación
diafragmática no explicada,
con un seno costofrénico
plano o poco profundo y en
el lado izquierdo cuando
aumenta el espacio entre la
burbuja gástrica y el
diafragma.
► Ante la sospecha se
realizará un decúbito lateral
 Decúbito lateral
derecho. En la Rx en decúbito se
pone de manifiesto la importante
cantidad de líquido subpulmonar
en este derrame pleural, en el seno
de una insuficiencia cardíaca
congestiva

Rx PA de tórax. Elevación asimétrica

diafragmática derecha con obliteración
de seno derecho y cardiomegalia con
borrosidad broncovascular, compatible
con insuficiencia cardíaca + derrame
pleural subpulmonar.
► Definición:
 Es una encapsulación pleural
infectada, suele ser una
complicación neumónica.
► Hallazgos radiológicos
 Masa de bordes nítidos.
 Borde convexo al pulmón.
 Nivel hidroaéreo (a veces)
Derrame pleural derecho y masa pleural
posterior, convexa, bien delimitada, de
base periférica, compatible con
empiema pleural derecho.
► Generalmente hay antecedente de
traumatismo de tórax
► Se denomina simple cuando no cumple
criterios de masivo.
► Se denomina masivo cuando
– Tras la colocación de sonda
endopleural hay drenaje de
1500
– Cuando hay 20 mL/kg o del
25% de la volemia dentro de la
cavidad torácica
– Si se recuperan más de 15
mL/kg inicialmente
– O 3 a 4 mL/kg/hora
 está indicada la exploración
quirúrgica.
► Lesiones que afectan al espacio aéreo
► Las lesiones del espacio aéreo son aquéllas en las que el aire de
los alveolos es reemplazado por: exudado, trasudado o tejido.
 Es un proceso rápido que se transmite por los poros de Kohn
y canales de Lambert al tejido pulmonar adyacente.
 Puede ser localizado o difuso
– LOCALIZADO: neumonía neumocócica
– DIFUSO: edema agudo de pulmón, respectivamente.
 Cuando la afectación es alveolar, los bronquios permanecen
permeables, rodeados de parénquima consolidado
– Esto explica la presencia del broncograma aéreo.
 En la periferia se mezclan los alveolos libres con los
ocupados, presentando la afectación pulmonar unos bordes
imprecisos (excepto cuando la consolidación parenquimatosa
limita con una cisura).
 broncograma aereo alveolograma aereo

insuficiencia cardiaca
Carcinoma alveolar
► Signos radiológicos de patrón
alveolar
 Aumento de densidad
(consolidación parenquimatosa).
 Tendencia a la coalescencia.
 Aspecto algodonoso de los
bordes (límites poco definidos).
 Broncograma o alveolograma
aéreo.
 Distribución lobar.
 Aparición y desaparición rápida.
 Distribución en “alas de
mariposa” (en el edema
pulmonar).
► El más típico y característico es la
neumonía neumocócica
► Una densidad homogénea
confluente que borra los vasos de
todo un lóbulo, que puede ser
segmentaria o lobar con
broncograma aéreo; la afectación
pleural (derrame) es muy
frecuente.
► En ocasiones puede aparecer
cavitación (infrecuente en la
neumonía neumocócica)
sugiriendo otras posibilidades
como: tuberculosis, anaerobios,
gramnegativos y estafilococo.
Mujer de 52 años. Rx PA.
Consolidación
parenquimatosa superpuesta
a base pulmonar
izquierda (no borra silueta
cardíaca). Compatible con
proceso parenquimatoso
típico neumónico.
Consolidación
parenquimatosa localizada en lóbulo
inferior izquierdo, compatible con
proceso neumónico.
Rx PA de tórax. Mujer de 54
años. Neumonía lobar (L.I.I.).
Consolidación parenquimatosa en
lóbulo inferior izquierdo, con derrame
pleural en seno costofrénico izquierdo
Rx PA de tórax. Mujer
de 54 años. Evolución. Aumento de
densidad basal con empeoramiento
radiológico (borramiento cardíaco
debido al aumento del derrame).
► El edema agudo de pulmón
es el ejemplo característico
de afectación pulmonar
difusa.
► El hallazgo típico es la
presencia de un patrón
alveolar difuso de predominio
perihiliar (en “alas de
mariposa”).
► El paciente puede presentar
cardiomegalia si la causa es
cardíaca.
►Edema alveolar caracterizado por tener un
patron de nodulos confluentes, bilaterales,
mal delimitados con broncograma aéreo.

►Si es de origen cardiogenico también

observaremos, cardiomegalia, derrame
pleural uni o bilateral (sobre todo derecho)
con redistribución vascular en pulmones
superiores.
► Causas de patrón alveolar difuso
 Edema de pulmón cardiogénico.
 Edema de pulmón no cardiogénico:
 Inhalación de gases.
 Pulmón ahogado.
 Neumonía bilateral.
 Neumonía aspirativa.
 Reacción a drogas.
 Hemorragia pulmonar.
 Carcinoma broncoalveolar.
 Linfoma.
 Proteinosis alveolar.
 ► El intersticio es una red de tejido
INTERSTICIO conectivo que rodea la vía aérea y
alveolar.
► En condiciones normales el intersticio no
se ve en la radiografía de tórax
► Su afección puede traducirse en un
ALVEOLO engrosamiento, a veces reconocible, que
denominamos PATRÓN INTERSTICIAL.
► Signos radiológicos de patrón intersticial
 No existe el broncograma aéreo.
 Existen líneas y micronódulos que
representan la afectación intersticial.
 Se ven sombras irregulares con
apariencia reticular.
 La confluencia de las lesiones es
tardía.
 la presencia de líneas o rayas en el parénquima pulmonar,

a. Patrón lineal o linfangítico (patrón septal)

 Presencia de líneas de Kerley
(engrosamiento de los septos
interlobulillares que puede estar
ocupado por edema, tumor,
hemosiderina, fibrosis)
 Las causas del patrón lineal son:
edema de pulmón, neumoconiosis,
insuficiencia cardíaca crónica,
linfangitis carcinomatosa y linfoma.

 Las líneas A son largas (2-6 cm), se dirigen hacia los hilios y no contactan con la pleura
 Las líneas B de Kerley se ven como finas líneas de 1 a 2 mm de espesor y de menos de 2
cm de largo dispuestas perpendicularmente a la pleura costal en las bases
pulmonares.Son frecuentes en la infiltración edematosa o neoplásica de los tabiques,
pero también pueden verse en procesos inflamatorios.
Mujer de 49 años.
Patrón intersticial bilateral, más
acusado en bases con obliteración del
seno costofrénico izquierdo, compatible
con linfangitis carcinomatosa con Mujer de 49 años. Rx lateral.
derrame pleural izquierdo. Obliteración seno costofrénico
izquierdo, con patrón intersticial, en el
seno de linfangitis carcinomatosa.
a. Patrón lineal no septal
 Son densidades pequeñas e
irregulares, más gruesas que las líneas
de Kerley, que no siguen trayectos
septales y que son más toscas. Este
patrón puede estar producido por
enfermedades con tendencia a la
fibrosis intersticial sin llegar a
producirla o, si acaso, de forma
mínima.
 Suelen provocarlo:
– Inflamación intersticial por virus,
Micoplasma, Pneumocystis carinii y
las Colagenosis. Pulmón
reumatoideo. Espondilitis,
Enfermedad de Sjögren
Enfermedad de Waldenstrom.
¿le pedimos lateral?

SARCOIDOSIS
SARCOIDOSIS
► Se caracteriza por la presencia en el parénquima pulmonar de
quistes de pequeño tamaño (hasta 1 cm) redondeados u ovales,
que dan aspecto de un “panal” y que pueden acompañarse de
pérdida de volumen.
► La presencia de panalización puede significar lesión destructiva
final con fibrosis y distorsión de la arquitectura pulmonar de
grado severo.
► Probablemente representa el “estadio final” de gran cantidad de
lesiones infiltrativas (intersticiales).
► Puede estar producido por:
 Fibrosis pulmonar (+ representativa).
 Neumoconiosis.
 Histiocitosis X.
 Colgenosis.
 Neumonías intersticiales.
Rx fibrosis pulmonar
SARCOIDOSIS
Varón de 73 años. Cardiomegalia con
borrosidad del contorno cardíaco y
patrón intersticial bilateral con áreas
radiolúcidas (panalización), compatible
con fibrosis pulmonar
Aumento de silueta
cardíaca con mala definición de las
estructuras cardiopulmonares por la
presencia de un patrón intersticial
bilateral (fibrosis pulmonar).
 NEUMONITIS POR
HIPERSENSIBILIDAD
► Se presenta como nódulos redondeados de pequeño tamaño,
inferiores a 1 cm de diámetro, con bordes netos y distribuidos de
forma difusa por ambos campos pulmonares.
► Las enfermedades que pueden producir patrón micronodular o
miliar son:
 Granulomatosas:
– Tuberculosis miliar.
– Artritis reumatoide.
– Silicosis.
– Neumoconiosis.
– Sarcoidosis.
 Neoplasmas:
– Metástasis de tiroides, riñón y melanoma.
– Cáncer de células alveolares.
– Otras causas: Proteinosis alveolar.
– Amiloidosis.
– Hemosiderosis idiopática.
– Microlitiasis alveolar.
 Rx PA y lateral. Mujer de 70 años.
Cardiomegalia y elongación aórtica, con cúmulo lenticular de
líquido en cisura mayor. Patrón miliar bilateral y difuso
(tuberculosis miliar) en paciente con insuficiencia cardíaca.
► Aparece un patrón mixto
intersticial y nodular, las líneas
suelen partir de los nódulos.
► Suelen darse en:
 Sarcoidosis.
 Alveolitis alérgica
extrínseca.
 Granuloma eosinófilo.
 Neumoconiosis.
Patrón retículonodular
. Radiografía con patrón reticular basal
y periférico muy sugerente de fibrosis
pulmonar
Rx PA de tórax y detalle. Varón 62 años.
Patrón reticulonodular bilateral y difuso
(sarcoidosis).
► Los hallazgos radiológicos van a
traducir la pérdida de parénquima
pulmonar
► CAVIDADES PULMONARES: son
zonas de parénquima limitadas por
una pared y con contenido liquido y/o
aéreo, siendo muy característico que
posean niveles hidroaéreos.
 CAVIDADES CON PARED
GRUESA (espesor de 3 mm), Imágenes de cavidades.
como sucede en los abscesos y 1. Caverna.
en el cáncer de pulmón cavitado 2. Quiste aéreo.
 CAVIDADES CON PARED FINA 3. Bula.
(1-2 mm) como sucede en las 4. Absceso pulmonar.
bullas enfisematosas 5. Bulas subpleurales.
 ► QUISTES: Lesiones de paredes finas,
 Las cavidades pueden
presentarse rellenas de líquido
con apariencia de masa sólida o
vaciar su contenido dando lugar a
la aparición de un nivel
hidroaéreo.
 Un nivel hidroaéreo representa la
existencia de una lesión cavitaria
intrapulmonar.
 Si esta vacía podremos visualizar
su pared.
► BRONQUIECTASIAS
 lesiones quísticas entre 1 y 2 cm
Bronquiectasias de diámetro
► Lesión tumoral cavitada si es de pared
gruesa y contorno interno nodular

► Cavidad tuberculosa si existe una reacción

inflamatoria perilesional

► Bulla si es de pared muy delgada y contorno

regular.
► Ejemplos:
 TB pulmonar: lóbulos superiores
 Bullas enfisematosas: pared fina, en
pulmón EPOC
 Bronquiectasias quísticas: infectadas o no
(múltiples y en los lóbulos inferiores)
 Neumonías cavitadas: estafilococo,
klebsiella, seudomona, aspergilosis
 Neumatoceles
 Histiocytosis X, mujeres jóvenes fumadoras
sepsis estafilocócica
y con nodulos en estrella (espiculados)
 Carcinoma primitivo o metastasico
 Micosis pulmonares (histoplasmosis) en
regiones endemicas
 Embolismos septicos cavitados: en
endocarditis derechas , vistas en adictos a
drogas parenterales
 Granulomas pulmonares en artritis
reumatoide: Sx Kaplan
 Sarcoidosis avanzada
 Enfermedad de Wegener (afectacion senos Carcinoma bronquial cavitado
paranasales, granulomas pulmonares y
nefropatia)
 Varón de 71 años. Rx PA y lateral de tórax. Masa
cavitada, con pared gruesa en segmento superior del
lóbulo inferior derecho, producido por cáncer de
pulmón.
Observamos el clásico
tórax en tonel de un
paciente enfisematoso,
amplio en su base,
espacios intercostales
muy amplios, diafragma
plano, aumento del
volumen y de la
trasparencia pulmonar
a predominio de
vértices pulmonares, en
los que observamos
bandas fibróticas
radiopacas a
predominio del lóbulo
superior derecho,
botón aórtico
prominente y una
silueta cardiaca
elongada con
reforzamiento de los
hilios vasculares
pulmonares
Absceso pulmonar
Con nivel
hidroaéreo
►Esta clasificación resulta útil a la hora de establecer
un diagnóstico diferencial y en la valoración
radiológica tanto de los nódulos como de una masa
pulmonar
 Prestaremos atención a las características
propias de los mismos y a la existencia o no de
signos de acompañamiento como: adenopatías,
infiltrados contralaterales o lesiones costales
 ►Lesión redondeada u oval, menor de 6 cm de
diámetro, de contorno redondeado, lobulado,
umbilicado, cavitado o no y que puede tener
calcificaciones en su interior
►El nódulo está rodeado habitualmente por aire,
excepto si contacta con la pleura. Suele presentarse
como un hallazgo casual y el diagnóstico diferencial
es muy amplio.
Características sospechosas del NPS Causas frecuentes de NPS
Borde espiculado. - Granuloma: Tuberculoso, Inespecífico.
Lobulado. - Carcinoma broncogénico.
Ausencia de calcio. - Metástasis solitaria.
Signo de la “S itálica”. - Quiste hidatídico.
Signo de la “cola de cometa”. - Hamartoma
Velocidad de duplicación intermedia.
►NÓDULO:
 Si el margen de condensación es de
tamaño inferior a 6 cm.
 También puede ser único o múltiple.
 Pueden corresponder a un
diagnóstico diferencial muy amplio
desde metástasis o granulomas, por
lo que su estudio es imprescindible.
 Mujer de 60 años. La Rx de tórax muestra una opacidad nodular de
contorno relativamente bien definido en el tercio superior del hemitórax
derecho. La tomografía computada corrobora su localización intra
pulmonar. El examen del nódulo resecado arrojo un tuberculoma
Mujer 60 años. La radiografía de tórax de control muestra una opacidad nodular
en el tercio superior del hemitórax izquierdo, con una fina imagen línea en su
borde externo. La tomografía computada corrobora la ubicación intratorácica
del nódulo y muestra las especulaciones que ya se sospechaban en la
radiografía simple. La biopsia reveló un adenocarcinomas
La radiografía de tórax muestra una tenue opacidad en relación al extremo del
segundo arco costal anterior izquierdo. La tomografía computada revela la
existencia de una lesión nodular ovalada inmediatamente posterior al arco
costal mencionado. Adenocarcinomas.
► Suelen detectarse en las radiografías
PA y lateral de tórax, como múltiples
nódulos de distribución difusa.
► Causas de nódulos pulmonares
múltiples
 Metástasis.
 Granulomas.
 Quiste hidatídico.
 Abscesos hematógenos.
 Linfoma.
 Hamartomas.
 Fístulas arteriovenosas.
 Artritis reumatoide.
 Enfermedad de Wegener.
► Se define como masa pulmonar todo nódulo superior a 6 cm.
► Semiológicamente son como los nódulos, pero de mayor
tamaño. La etiología de las masas pulmonares es
frecuentemente maligna, aunque deben considerarse otros
diagnósticos.
► Causas de masas pulmonares
 Carcinoma broncogénico (80%).
 Quiste hidatídico.
 Metástasis.
 Conglomerado silicótico.
 Absceso agudo.
 Linfoma.
 Carcinoma broncoalveolar.
 Secuestro pulmonar.
 Infarto.
 Quiste broncogénico.
►MASA:
 Imágenes de condensación
homogénea y bien delimitadas de
tamaño superior a 6 cm.
 Pueden ser única o múltiples.
 La etiología es frecuentemente
maligna, aunque también se
manifiesta de este modo, los
abscesos y los quístes hidatídicos.
La radiografía muestra una masa redondeada en la base del hemitórax
derecho con densidad cálcica. La tomografía computada revela
gruesas calcificaciones en “palomitas de maíz” en el espesor de la
masa pulmonar. Además presenta áreas de baja densidad en el rango
de tejido adiposo. Esas dos características son prácticamente
patognomónicas de un hamartoma pulmonar.
►Los signos radiológicos que distinguen la
benignidad o malignidad de un nódulo son:
 Benignidad: tamaño menor a 4 cm,
calcificaciones en su interior,
coexistencia con signos de TBC
antigua.
 Malignidad: tamaño mayor a 4 cm.
Bordes mal definidos, contorno
lobulado o umbilicado, adenopatías
hiliares o medistínicas no calcificadas.
►Cuando los nódulos son muy periféricos hay
que distinguirlos de lesiones extrapulmonares
(costales o mesdiastínicas).

►Nos orienta a ello, sobre todo, la existencia

de un ángulo obstuso en la unión de la lesión
con la pared torácica o mediastínica.
► Se define atelectasia o colapso pulmonar como la pérdida de volumen de
un lóbulo o segmento, independientemente de la causa que la produzca.
► TIPOS
 Atelectasia obstructiva:
– Causa más frecuente de atelectasia. Se debe a una obstrucción
endoluminal de las vías aéreas.
 Atelectasia cicatricial o fibrótica
– Secundaria a la formación de tejido cicatricial en el espacio
interalveolar o intersticial. Frecuentemente acompaña a
bronquiectasias.
 Atelectasia pasiva
– También llamada atelectasia por relajación. Suele acompañar a
procesos que ocupan el espacio pleural (derrame, neumotórax)
 Atelectasia compresiva
– Pérdida de volumen que acompaña a procesos intrapulmonares
ocupantes de espacio (masas, bullas)
 Atelectasia adhesiva
– Atelectasia con vías aéreas permeables. Se debe a una
alteración del agente tensoactivo pulmonar.
ETIOLOGÍA
► Atelectasia obstructiva
 Tumores:
– Carcinoma broncogénico, carcinoide bronquial, metástasis,
linfoma.
 Inflamaciones:
– Tuberculosis, sarcoidosis, bronconeumonías, bronquitis,
bronquiectasias.
 Tapones de moco.
 Otros: Amiloidosis, cuerpo extraño, rotura bronquial,...
► Atelectasia pasiva
 Neumotórax, Hidrotórax, Hemotórax, Hernia diafragmática,
Masa pleural
► Atelectasia compresiva
 Tumor periférico, Enfermedad intersticial grave (sarcoidosis,
linfoma), Atrapamiento aéreo pulmonar
► Atelectasia adhesiva
 SDRRN, Embolia pulmonar, Inyección intravenosa de
hidrocarburos
► Atelectasia cicatricial
 Tuberculosis, Histoplasmosis, Silicosis, Esclerodermia, Fibrosis
pulmonar idiopática, Fase final de neumonitis postirradiación
► Desplazamiento cisural
 Signo mas seguro de atelectasia.
 Puede ser el único signo existente.
► Pérdida de la aireación o consolidación.
► Signos broncovasculares.
 Acercamiento de las estructuras vasculares y bronquiales de la zona
afecta y separación de las cercanas por hiperinsuflación
compensadora.
► Elevación unilateral del hemidiafragma.
► Desviación traqueal.
 Se ve sobretodo en las que afectan a los lóbulos superiores y las que
afectan al pulmón completo.
► Desplazamiento cardiaco
 Hacia el lado de la atelectasia.
► Estrechamiento del espacio intercostal.
 Las costillas se aproximan en el lado de la atelectasia.
► Desplazamiento hiliar.
 Signo indirecto más importante.
► Enfisema compensador.
 El tejido pulmonar cercano a la atelectasia se hiperextiende y se hace
hipertransparente.
ATELECTASIA
► SIGNOS RADIOLÓGICOS
 desplazamiento de las
cisuras
 desplazamiento de los hilios y
del mediastino HACIA EL
LADO AFECTADO
 elevación de el
hemidiafragma DEL LADO
AFECTADO
 Disminución de los espacios
costales EN EL LADO
AFECTADO
 enfisema compensador
CONTRALATERAL
 aumento de la densidad sin
broncograma
 en el adulto suele significar
neoplasia que obstruye el
bronquio
S Curve of Golden
When there is a mass adjacent to a fissure, the fissure
takes the shape of an "S". The proximal convexity is due
to a mass, and the distal concavity is due to atelectasis.
Note the shape of the transverse fissure.
This example represents a RUL mass with atelectasis.
►Densidad pulmonar disminuida
►Diafragmas aplanados o descendidos
►Espacios intercostales aumentados, asi
como aire retroesternal, en Rx
LATERAL (aumento del diámetro AP del
tórax)
►Corazón estrecho y verticalizado.
►Como consecuencia de múltiples
roturas del parénquima sangrado en el
tejido intersticial y en los espacios
aéreos.
►La imagen radiológica es de
condensación pulmonar indistinguible
de la imagen de una neumonía.
►Se detecta en las primeras 8 hrs tras el
traumatismo y desaparece a la semana
del mismo
►La radiografía con frecuencia es normal
y cuando existen hallazgos son
inespecíficos (condensación alveolar en
forma de cuña basal denominada
“joroba de Hampton”, atelectasias
basales o pérdida de volumen en área
infartada)
►Suelen presentarse como un
ensanchamiento del mediastino o bien como
una anomalía en el contorno externo del
mismo, con bordes nítidos

►Se trata de lesiones extrapleurales (limitadas

por la pleura parietal), y dependiendo de la
localización de la masa puede desplazar los
órganos mediastínicos adyacentes.
• linfoma • Patología Tiroidea • quiste broncógeno • Tumores
• carcinoma • ParaTiroides • quiste pericardico neurogénicos
metastásico • Linfoma • linfoma (Schwanoma,
• Timoma neurofibroma,
• Timoma • Adenopatías
ganglioneuroma)
• Teratoma. metastáticas.
• Linfoma.
• Masas en el ángulo • Adenopatías
inflamatorias • Metástasis.
cardiofrénico (grasa,
quistes (tuberculosis, • Abscesos
pleuropericárdicos, histoplasmosis). paraespinales.
hernias, • Vasculares (arco • Vasculares
adenopatías). aórtico derecho). (aneurismas).
• Patología esofágica • Hernia de
(hernia de hiato, Bochdaleck.
achalasia, etc.). • Hematopoyesis
• Tumor traqueal. extramedular.
► Por frecuencia…
 Hilio borroso en la insuficiencia
cardiaca

Sarcoidosis (adenopatias hiliares bilaterales) Silicosis. Adenopatias hiliares bilaterales

alcificacion en *cascara de huevo
Los 4 signos radiológicos de ICC
 1) Lineas B Kerley
 2) Congestión peribronquial
 3) Liquido en las cisuras
 4) Derrame pleural
► SE PUEDE ACOMPAÑAR DE CARDIOMEGALIA
ICC
Rx de tórax de un paciente con insuficiencia cardiaca descompensada.
En la región de los hilios se observa bronquios (flechas negras)
rodeadas por opacidades que corresponden a liquido en el espacio
intersticial peribroncovascular: “manguito peribronquial”.
Normal PA and lateral radiographs in an elderly adult—Tortuous aorta.
On the PA view, the aortic knob is enlarged (A).
On lateral view, the elongated descending aorta is visible adjacent to thoracic
vertebrae (A-A).
Mujer de 38 años. Rx PA. Masa Mujer de 38 años. Rx
polilobulada mediastínica.
lateral. Masa mediastínica
anterior (linfoma Hodgkin).
Figura 6.2A. Rx PA de tórax. Mujer de 35 Figura 6.2B. Rx lateral. Mujer de 35
años. Masa mediastínica, redondeada, años. Masa localizada en mediastino
bien definida que no borra la silueta medio producida por un quiste
cardíaca. broncogénico.
► Es la presencia de gas difuso en
el mediastino.
► El aire puede llegar hasta el
mediastino desde: abdomen,
cuello, pulmón, rotura esofágica y
rotura traqueal.
► HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
 presencia de una banda
radiotransparente alrededor
del corazón y mediastino,
también puede presentarse
como pequeñas burbujas
aéreas en su interior.
Figura 6.4A. Rx PA de tórax. Mujer de 57 años
Línea radiolúcida paracardíaca izquierda.
Neumomediastino.
 Rx PA de tórax. Mujer de 40 Rx lateral. Masa localizada
años. Masa mediastínica en mediastino posterior
redondeada, bien definida que no (neurofibroma).
borra la silueta cardíaca.
► Traumáticas
 Traumatismo cerrado de tórax
 Secundario a cirugía de cuello y
tórax
 Perforación esofágica
 Perforación traqueobronquial
 Ejercicio vigoroso
 Asma
 Ventilación mecánica
► Espontáneo
 Rotura de vesícula o bula
 Idiopático
 Rx lateral. Líneas
radiolúcidas superpuestas a
mediastino anterior y medio.
Compatible con
neumomediastino.
El neumomediastino espontáneo
es la presencia de aire dentro del
mediastino sin que exista una causa
Poco frecuente, se da sobre todo en
varones jóvenes. En raras ocasiones
se asocia a un episodio de vómitos
y, en este caso, es necesario hacer
un diagnóstico diferencial con el
síndrome de Boerhaave (rotura
espontánea del esófago asociada a
aumentos bruscos de la presión
intraabdominal) ya que en un primer
momento la clínica puede ser similar
en ambos cuadros. Sin embargo, el
neumomediastino espontáneo suele
ser una entidad benigna con buen
pronóstico y el síndrome de
Boerhaave es un cuadro de mal
pronóstico y que, de diagnosticarse
después de 24-48 horas, puede
tener hasta un 80%-90% de
mortalidad
► Presencia de aire en la
cavidad pericárdica.
► Compromiso hemodinámico
importante.
► Común en RN sometidos a
ventilación mecánica por
distrés respiratorio.
► Excepcional en el adulto.

Neumopericardio tardío tras

pericardiocentesis
  conexión directa con una víscera
hueca o con el exterior (traumatismos torácicos abiertos o
cerrados), en ingestión de cuerpos extraños, así como de forma
iatrogénica en procedimientos endoscópicos, intubación
orotraqueal, toracocentesis, punción esternal, cirugía de
revascularización coronaria.

entre el pericardio y estructuras adyacentes como

esófago, estómago o árbol bronquial de forma secundaria a
neoplasias, perforaciones de origen péptico o tóxico .
►Infecciones por

►La elevación de la presión intraalveolar que acontece en individuos

con crisis asmáticas, ventilación mecánica, inhalación de cocaína,
ejercicio intenso o fuertes accesos de tos puede producir la rotura
de algunos alvéolos con salida de aire, que progresa disecando los
espacios peribronquiales y perivasculares alcanzando el
mediastino, siendo así el un hallazgo
relativamente común en pacientes con crisis asmáticas .
 Más raramente el aire puede progresar alrededor de los vasos
pulmonares y traspasar el pericardio parietal.
► Auscultación:
” aspas de un molino al
chocar con el agua.
► Dolor pleurítico y disnea
(ortopnea).
► Compromiso hemodinámico.
► Triada de Beck:
 Hipotensión.
 Aumento de la PVC.
 Ruidos cardiacos
apagados o débiles.

Banda radiolúcida variable que rodea la

silueta cardíaca y que en caso de
neumopericardio importante puede
abarcarla en su totalidad.
 Neumopericardio con el pericardio visible como raya blanca fina que
contornea el borde del saco pericardial (flechas pequeñas). El
neumomediastino eleva el lóbulo timico derecho lejos de la silueta cardiaca,
creando una forma que se asemeja a una vela de viento (flecha larga). Esto se
conoce como el signo de la vela.
 Neumopericardio con el margen en forma de cúpula y colección de
aire en parte inferior del corazón (flechas pequeñas).
Neumomediastino con el signo bilateral de vela. Se observa
neumoperitoneo con aire bajo el diafragma (flecha larga).
 La radiografía lateral muestra el aire que rodea el corazón y el
neumoperitoneo masivo con aire libre intraperitoneal (flecha)
anterior al contenido abdominal
 Técnica para pericardiocentesis. La aguja se inserta en un
ángulo 30° justo debajo y a la izquierda del apéndice xifoides,
apuntando hacia el hombro izquierdo
►HERNIA DEL HIATO: se origina la
imagen de masa retrocardíaca con nivel
hidroaéreo al provocar un
desplazamiento de la cámara gástrica.
►ROTURA DIAFRAGMÁTICA: se
sospecha cuando se identifica en la rx
de tórax, estructuras abdominales
como el estómago o el intestino.
RUPTURA TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA
HERNIA DEL HIATO
 Hernia de hiato incarcerada con
isquemia y probable perforación en
mediastino.