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Historia Clinica Completa
Historia Clinica Completa
HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA
Fecha:_
Expediente:_
DATOS PERSONALES:
Nombre:
Edad: Sexo:
Escolaridad:_ Ocupación:
Dirección:
Teléfono
Otros (Fax/E-mail)
Motivo de la consulta
PROBLEMAS ACTUALES
Dentadura:_ Otros
Observaciones_
ANTECEDENTES FAMILIARES
Obesidad _
Diabetes HTA _
Cáncer _ _ Hipercolesterolemia _ Hipertrigliceridemia _
ASPECTOS GINECOLÓGICOS
Anticonceptivos orales: SI _ NO _
Cuál
Dosis
COMIDA
CENA
DORMIR
Actividad:
Ejercicio:
SIGNOS
Presión Arterial
INDICADORES BIOQUÍMICOS
INDICADORES DIETÉTICOS
Cuántas comidas hace al día:
SI _
NO _
Porqué Cómo
Apetito: Bueno:_ Malo: Regular:
Alimentos preferidos:
Desayuno
Colación
Comida
Colación
Cena
Colación
RECORDATORIO DE 24 HORAS
Alimentos olvidados
HORA OCASIÓN CAN- ALIMENTO/ CAN- INGREDIENTE PREPARACIÓN QUÉ DONDE DONDE
TIDAD BEBIDA TIDAD TANTO CONSIGUIÓ CONSUMIÓ
CONSUMIÓ LOS LOS
ALIMENTOS ALIMENTOS
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS.
INTERPRETACIÓN DE DATOS
Indicadores Clínicos
Indicadores Dietéticos
Análisis de Frecuencia:
CARACTERÍSTICA EVALUACIÓN
Completa
Equilibrada
Inocua
Suficiente
Variada
Adecuada
Indicadores Bioquímicos