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Resumen: Los tratamientos psicológicos para los Trastornos de la personalidad todavía no alcanzan un grado
de protocololarización tan específico como para describir las intervenciones para cada sesión. Esto podría
deberse a la heterogeneidad de los casos que dificultaría la posibilidad de diseñar un protocolo. Los tratamientos
entonces se basan en conceptualizaciones de caso sustentadas teóricamente que después determinan los obje-
tivos y las intervenciones a realizar. La dificultad para conceptualizar desde determinado modelo puede que
sea una razón por la que a los psicoterapeutas les costaría realizar el tratamiento más adecuado. Para afrontar
este problema hemos diseñado unas ‘Guías esquematizadas para profesio-nales’ para mejorar la práctica de la
psicoterapia para los trastornos y alteraciones de la personalidad. Estas guías son de una carilla para tenerlas
a la vista durante las sesiones a fin conceptualizar los casos y guiar más fácilmente las inter-venciones desde
el modelo de Beck, Freeman, Davis y otros (2005).
Abstract: Psychological treatments for personality disorders have not yet reached a level of protocol as
specific as to describe inter-ventions for each session. This could be due to the heterogeneity of cases that
make it difficult to design a protocol. Treatments are then based on case conceptualizations supported by
theories that determine the objectives and interven-tions performed. The difficulty to conceptualize from a
particular model may be a reason that psychotherapists find prob-lems to make the most appropriate treatment.
Addressing this problem, we have designed ‘Professional schematic-guides’ to improve the practice of per-
sonality disorders psychotherapy. These one-page-guides were created to have them in front of you during
the sessions, to conceptualize cases and easily guide the interventions from the model of Beck, Freeman,
Davis and others (2005).
Correspondencia: Andrés Fernando López Pell, Universidad Católica de Santa Fe (UCSF) Argentina.
Correo Electrónico: alopezpell@funsaled.org.ar.
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La formulación del caso tiene implicancias esta manera puedan conceptualizar sus casos
para el desarrollo del diseño del tratamiento y guiar más fácilmente sus intervenciones.
y consecuentemente para la elección de las Atento a estas cuestiones en este artículo
intervenciones más apropiadas para el logro presentaremos los conceptos centrales que
de los fines terapéuticos. Cuando se trata de deben guiar la praxis desde el modelo de
práctica manualizada la psicoterapia para los Beck, Freeman, Davis y otros (2005) de de
trastornos y alteraciones de la personalidad no una manera simple y comprensible a fin de
se encuentra a la vanguardia. Si bien existen facilitar la transferencia del conocimiento al set
libros de cabecera que guían el tratamiento (e.g., psicoterapéutico.
Beck, Freeman, Davis y otros, 2005), todavía no
ha alcanzado un grado de protocololarización tan
específico como para describir las intervenciones TEORÍA DE LA PERSONALIDAD
para cada sesión. Más bien se basan en
conceptualizaciones de caso sustentadas en Aaron Beck forma parte del primer grupo de
formulaciones teóricas que después determinan terapeutas cognitivos que se dedicaron a siste-
los objetivos y las intervenciones a realizar matizar tratamientos específicos para diversas
durante el tratamiento. Esta ha sido una patologías, incluidos los trastornos de la perso-
tendencia claramente marcada en los modelos nalidad. Su trabajo permitió una sistematización
de abordaje de estos trastornos en los últimos del efecto terapéutico de las técnicas cognitivas
años (e.g., Beck, Freeman, Davis & otros; Millon sobre las estructuras sintomáticas, focalizadas
& Davis, 1998; Young, Klosko & Weishaar, 2003). en los esquemas cognitivos o creencias con-
troladoras. Tales esquemas proporcionan las
La dificultad para conceptualizar desde instrucciones que guían el centro, la dirección
determinado modelo puede que sea una la las y las cualidades de la vida diaria, así como
tantas razones del por que a los psicoterapeutas las contingencias especiales (Beck, Freeman,
les cueste más seguir las pautas descriptas Davis et al, 2005).
en estos textos para el abordaje de estas
alteraciones. Otra cuestión de suma importancia Hasta 1990 aproximadamente, la bibliografía
en torno a la protocolarización de la psicoterapia preponderante sobre el abordaje de los trastor-
para los Trastornos de la personalidad es que nos de personalidad correspondía al psicoaná-
son pacientes muy difíciles de mantener en lisis. Los teóricos cognitivos comparten con los
tratamiento por lo cual se requiere de mucha psicoanalistas la idea de que en el tratamiento
flexibilidad por parte del terapeuta. Esto, de los trastornos de la personalidad es, por lo
sumado a la heterogeneidad de los casos, general, más productivo identificar y modificar
dificulta la posibilidad de diseñar un protocolo de los problemas nucleares. Los dos enfoques
tratamiento de alta especificidad delineado para difieren en su visión de la naturaleza de la
cada sesión como existe para otros trastornos estructura nuclear; para la escuela psicoana-
(e.g., depresivo mayor, de angustia, ansiedad lítica, esas estructuras son inconscientes y no
generalizada, etc.) ya que cada tratamiento, fácilmente accesibles para el paciente (Ingram
si bien es guiado por la misma base teórica, & Hollon, 1986). Desde el punto de vista cogni-
termina adquiriendo una forma particular. tivo, los productos de ese proceso son en gran
medida conscientes y, con un entrenamiento
Los autores de este artículo hemos especial, aún pueden resultar más accesibles
conformado un equipo de investigación que a la conciencia. Además, los sentimientos y
en los últimos años se ha dedicado a la las conductas disfuncionales se deben en gran
optimización de la psicoterapia. En busca de medida a la función de ciertos esquemas que
enfrentar la problemática planteada en los tienden a producir sistemáticamente juicios
párrafos anteriores hemos diseñado unas tendenciosos y una predisposición asociada a
‘Guías esquematizadas para profesionales’ para cometer errores en determinadas situaciones.
mejorar la práctica de la psicoterapia para los La premisa básica del modelo de la terapia
trastornos y alteraciones de la personalidad. cognitiva es que la fuente principal del afecto y
Estas guías fueron realizadas en una carilla la conducta disfuncionales en los adultos reside
cada una con la idea que los psicoterapeutas las en la distorsión atributiva, y no en la distorsión
tengan a la vista durante las sesiones y que de motivacional o de respuesta (Beck et al, 2005).
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Características del paciente y del tratamiento - Un alto grado de acuerdo entre las
para trastornos de la personalidad expectativas del paciente acerca de
las metas y objetivos terapéuticos y las
Beck et al (2005), señalan que, en su mayo- del terapeuta.
ría, los pacientes con trastornos de personalidad - Un estilo tranquilo y seguro por parte
suelen no darse cuenta de cómo llegaron a del terapeuta.
ser lo que son, cómo contribuyen a crear sus - Una naturaleza cooperativa durante el
propios problemas, y tampoco saben cómo proceso de establecimiento de metas.
cambiar. Esto se debe a la tenacidad de los - Enfocar estrategias de modo tripartito,
esquemas disfuncionales, ya que operan desde atendiendo las áreas cognitiva, con-
un largo período de tiempo. Aún más, los esque- ductual y afectiva. Para ello, se deben
mas de acción que el terapeuta conceptualiza usar los tres componentes terapéuticos:
como un trastorno de personalidad pueden cognitivo, expresivo y relacional.
haber sido funcionales para el sujeto en muchas
situaciones vitales, sobre todo a corto plazo. Así Teoría de los trastornos de la personalidad
es muy probable que éstos pacientes acudan
a terapia por motivos ajenos a problemas de La terapia cognitiva de cualquier trastorno
los que en el DSM se categorizan en el Eje II depende de la conceptualización de éste último
(APA, 1995); usualmente consultan por quejas y su adaptación a las características únicas de
de depresión, ansiedad o situaciones externas un caso específico. Beck et al (2005), presentan
que los empujan a buscar ayuda. Los autores una teoría de los trastornos de la personalidad
indican que los signos heurísticos que pueden centrada inicialmente en la formación de los
revelar la posibilidad de que un paciente presen- procesos de la personalidad y la operación de
te problemas del Eje II son los siguientes: los mismos al servicio de la adaptación, basada
en la hipótesis de que los prototipos de nues-
- El paciente o un conocido informa que tras pautas de personalidad pueden derivarse
siempre se ha comportado de esa de la herencia filogenética. Las estrategias
manera. genéticamente determinadas que facilitaron la
- No acepta el régimen terapéutico. supervivencia y la reproducción fueron presumi-
- La terapia parece llegar a una inte- blemente favorecidas por la selección natural.
rrupción súbita, sin razón aparente. Pueden observarse derivados de esas estrate-
Sobre todo al reducirse los problemas gias primitivas en los síndromes sintomáticos de
de ansiedad o angustia por los que los trastornos de la personalidad (i.e., trastorno
usualmente consultan. por dependencia).
- No parecen tener conciencia del efecto
de su conducta sobre los demás. Ahora bien, según Beck et al (2005), ante
- Expresa voluntad de cambio, pero no una situación específica, el procesamiento de
sigue las prescripciones. la información, que incluye los procesos afecti-
- Ve los problemas como aspectos vos, precede a la puesta en práctica de dichas
fundamentales de su ‘yo’, le parecen estrategias: la evaluación de las exigencias
aceptables y naturales. particulares de una situación es anterior y desen-
cadena una estrategia adaptativa o inadaptada.
Respecto al tratamiento, Beck (1985) consi- La manera de evaluar una situación depende por
dera que es importante tener conciencia que la lo menos en parte de las creencias subyacentes
terapia provocará ansiedad, ya que se modificará pertinentes. Esas creencias están insertadas en
la identidad del paciente y el sentido de su yo. Por estructuras más o menos estables, denominadas
más incómodos, limitantes y solitarios que puedan esquemas, que seleccionan y sintetizan los datos
ser sus esquemas de acción, el cambio implica que ingresan. La secuencia psicológica pasa
entrar en un nuevo y extraño territorio: no sólo entonces de la evaluación a la activación afecti-
se les pide que cambien una parte de su cadena va y motivacional, y finalmente a la selección e
conductual o que reencuadren una simple percep- instrumentación de la estrategia pertinente. En
ción, sino que renuncien a lo que son y a cómo se otras palabras, los procesos cognitivos, afectivos
han definido a sí mismos durante muchos años y motivacionales dependen de los esquemas,
y muchos contextos. Es fundamental entonces: unidades fundamentales de la personalidad.
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Figura 1. Esquema del modelo cognitivo de Beck, en base a Obst Camerini (2008)
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Debe tenerse en cuenta que en este sentido Interacción entre lo genético y lo interper-
evolutivo las estrategias se consideran como sonal
formas de conducta programada destinadas
a servir metas biológicas. Si bien el término La teoría de Beck se apoya en la psicología
implica un plan racional y consciente, aquí se evolutiva, puesto que reconoce que existen
emplea como lo hacen los etólogos, para indicar temperamentos y pautas conductuales relati-
conductas estereotipadas, altamente pautadas, vamente estables desde el nacimiento (Kagan,
favorables a la supervivencia individual y a la 1989). Pero dichas características innatas son
reproducción. reconocidas como ‘tendencias’ que la expe-
riencia puede acentuar o atemperar. Además,
En los seres humanos, el término ‘estrategia’ entre las pautas innatas de un individuo y las
puede aplicarse análogamente a formas de de otras personas significativas puede estable-
conducta que pueden ser adaptativas o inadap- cerse un ciclo continuo de refuerzo recíproco.
tadas, según las circunstancias. Debido a que Pero, hasta aquí, ni las tendencias innatas ni
sólo se puede observar la conducta externa, la conducta podrían explicar las diferencias
surge el planteo de cómo se relacionan los esta- individuales.
dos internos (i.e., pensamientos, sentimientos y
deseos) con las estrategias. Un modo de ilustrar En efecto, son los programas integrados
esta relación consiste en examinar los procesos cognitivo-afectivo-motivacionales los que de-
exagerados que se observan en individuos ciden la conducta del individuo y lo distinguen
con diversos trastornos de la personalidad, y como tal. Las experiencias de las personas,
comparar las actitudes típicas específicas aso- sus relaciones con el contexto y otras perso-
ciadas a esos desórdenes con las estrategias nas, fijan en ellas creencias. Beck et al (2005)
correspondientes. enfatizan en que si bien las creencias pueden
fijarse por repeticiones de experiencias trau-
En la Tabla 1 se exponen los trastornos de máticas (i.e., combinación de predisposiciones
la personalidad junto a las actitudes corres- innatas e influencias ambientales), algunos
pondientes de cada uno -que subyacen en la individuos logran cambiar su conducta y
conducta manifiesta- y a las estrategias espe- modificar actitudes subyacentes. Bajo la for-
cíficas (i.e., pauta conductual indiosincrásica). mulación de esta teoría, cada individuo tiene
Esta tabla no incluye el trastorno límite ni el un perfil único de personalidad, que consiste
esquizotípico, puesto que estos no presentan en los diversos grados de probabilidad de que
un conjunto indiosincrásico típico de creencias responda de cierto modo a cierto grado de una
y estrategias. situación particular.
Tabla 1. Creencias básicas y estrategias asociadas con los trastornos tradicionales de la personalidad. En base a Beck et al (2005)
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Figura 3. Operación lineal de los esquemas ante una situación determinada, en base a Beck et al (2005)
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Estas reglas constituyen la base para esta- Es que, como ya se señaló, el modo como
blecer normas, expectativas y planes de acción un individuo utiliza los datos sobre sí mismo y
para nosotros mismos. los otros es influido por la organización de su
personalidad; y, cuando hay una trastorno de
El cambio cognitivo en los trastornos de algún tipo (i.e., Eje I o II) el procesamiento de
personalidad esos datos es disfuncional y desordenado. La
distorsión de la interpretación y la conducta
Cuando las personas desarrollan un trastorno consecuente es conformada por las creencias y
del Eje I, tienden a procesar la información de actitudes disfuncionales de los pacientes (Beck
forma selectiva y de manera disfuncional. Las et al, 2005).
creencias que el paciente mantenía antes de
sufrir depresión o ansiedad se convierten en En la terapia, las creencias que forman la
mucho más firmes y dominantes, tornándose matriz del trastorno de la personalidad son
extremas y más irrebatibles. Además, como las más difíciles de cambiar. Las creencias
planteamos anteriormente, ciertos aspectos de asociadas sólo con los trastornos afectivos y
la imagen negativa con respecto a sí mismo se por ansiedad son susceptibles de una mejoría
agudizan y amplían. Los pensamientos negati- más rápida, porque son menos estables. Hay
vos que eran pasajeros o menos sólidos antes una circulación de la energía, o catexia, de una
de la depresión o la ansiedad se convierten en modalidad a otra.
incontestables y se apoderan de los sentimien-
tos y del comportamiento (Beck, 1963). Luego, Estrategias y estilos de pensamiento
las creencias condicionales específicas crecen
hasta incluir un abanico de situaciones cada Un trastorno se caracteriza por una cons-
vez mayor. Como consecuencia la depresión o telación de creencias, actitudes, afectos y
ansiedad se agrava y las creencias se vuelven estrategias -o conductas- específicas. Beck
absolutas y nucleares. En la Tabla 2 se esque- et al (2005) considera que es posible dar un
matiza esta evolución de las creencias. perfil distintivo de cada uno de los trastornos
sobre la base de sus rasgos típicos cognitivos,
La facilidad con que los pacientes aceptan afectivos y conductuales, y presenta una tipo-
sus creencias condicionales durante la depre- logía sobre cada trastorno. Claro está que las
sión o los trastornos por ansiedad sugiere que manifestaciones visibles de cada trastorno son
han perdido temporalmente la capacidad para las estrategias típicas de cada uno. A saber, los
someter sus interpretaciones disfuncionales a trastornos de personalidad tienden a presentar
prueba de realidad. La discapacidad cognitiva pautas de comportamiento infradesarrolladas o
reposa en la pérdida temporal del acceso a los hiperdesarrolladas. Sobre cada tipo de estos,
modos racionales de cognición mediante los ciertas estrategias hiperdesarrolladas pueden
cuales ponemos a prueba nuestras conclusio- derivar o compensar un tipo específico de au-
nes. La terapia cognitiva apunta explícitamente toconcepto, y ser una respuesta a particulares
a ‘reactivar’ el sistema de prueba de la realidad. experiencias del desarrollo.
Mientras tanto, el terapeuta le sirve al paciente
como verificador auxiliar del valor de realidad Como reflejo de las estrategias conductuales
de estas creencias. de los pacientes, están los estilos de pensamiento.
Tabla 2. Evolución de creencias: desde una personalidad normal hacia un trastorno de la personalidad., en base a Beck et al (2005)
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Estos tienen que ver con la manera de proce- Entre los elementos cognitivos claves a
sar la información, en tanto opuesta al contenido considerar cuando se evalúan trastornos de la
específico del procesamiento, y también son personalidad se incluyen la visión característica
característicos para cada trastorno del Eje II. que de tiene de uno mismo y de los demás, las
creencias disfuncionales, las estrategias princi-
pales y los afectos y los estilos específicos de
ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS procesar la información.
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- Las opciones de respuesta van de 0: ‘No es 4. Dominio de Orientación Hacia los Otros:
cierto en absoluto’ a 4: ‘Es totalmente cierto’.
Finalmente es importante destacar las dos 12) Esquema de Subyugación
formas en que el PBQ puede usarse clínica- 13) Esquema de Autosacrificio
mente: para proporcionar un perfil cognitivo 14) Esquema de Búsqueda de Aproba-
e identificar creencias disfuncionales que ción/Búsqueda de Reconocimiento
pueden ser atendidas durante el tratamiento.
5. Dominio de Sobrevigilancia e Inhibición:
- El Schema Questionnaire (Young & Brown,
1994): A diferencia del PBQ que fue diseñado 15) Esquema de Negatividad/Pesi-
específicamente para el Eje II, el SQ es un mismo
ejemplo de enfoque dimensional y de cons- 16) Esquema de Inhibición emocional
tructo que además es conceptualmente inde- 17) Esquema de Estándares Implaca-
pendiente de la nosología del Eje II. Más bien bles / Hipercrítica
el SQ fue diseñado para medir esquemas 18) Esquema de Condena
inadaptados tempranos -EIT- relacionados
de forma cruzada con las categorías DSM. El SQ es un autoinforme de 205 ítems desa-
Los EIT pueden definirse como ‘ítems muy rrollado para medir 18 esquemas. Asimismo, se
amplios y generales sobre las relaciones que ha desarrollado y probado una versión reducida
tenemos con los demás, pero desarrolladas del SQ. El Schema Questionnaire – Short Form
durante la niñez y elaboradas durante toda (SQ-SF) contiene 75 ítems seleccionados de
la vida, siempre disfuncionales, aunque en entre los que forman la versión completa para
diferentes grados’ (Young, 1994). Son descri- identificar los esquemas inadaptados tempra-
tos como pautas profundamente enraizadas nos. El SQ es de gran utilidad para obtener
importantes para el concepto del yo de cada perfiles de pacientes. Asimismo, la teoría de
uno. Young identificó 18 esquemas organi- los esquemas también da mucha importancia a
zados bajo cinco dominios: los estilos de afrontar las cosas y los modos de
esquemas (Young, 2002). Según esta teoría, la
1. Dominio de Desconexión y Rechazo: gente se maneja con sus esquemas de manera
diferente en diferentes momentos. Es por ello
1) Esquema de Abandono/Inestabilidad que Young y sus colegas han propuesto tres
2) Esquema de Desconfianza/Abuso estilos desadaptativos hipercompensación, ren-
3) Esquema de Privación Emocional dición y evitación pudiendo existir en forma leve
4) Esquema de Defectuosidad/Ver- en poblaciones no clínicas, en formas rígidas y
güenza extremas en poblaciones clínicas. Los modos
5) Esquema de Aislamiento Social/ de esquemas son definidos como estados
Alienación emocionales del momento y respuestas ante
situaciones vitales que están activos para un
2. Dominio de Autonomía y Desempeño individuo. La activación de un modo disfuncional
Deteriorados: conduce a emociones fuertes o estilos de afron-
tamiento rígidos que, entonces, toman el con-
6) Esquema de Dependencia/Incom- trol del funcionamiento de una persona. Esos
petencia modos pueden categorizarse de la siguiente
7) Esquema de Vulnerabilidad al Daño manera: modos infantiles (niño vulnerable, niño
o a la Enfermedad enfadado, niño impulsivo/indisciplinado y niño
8) Esquema de Entrampamiento Emo- feliz), modos de afrontamiento desadaptativo
cional/Yo Inmaduro (rendición sumisa, protector desprendido y
9) Esquema de Fracaso sobrecompensador), modos desadaptativos de
padres (padre punitivo, padre exigente) y modo
3. Dominio de Límites Insuficientes: sano de adulto. Finalmente, hay que destacar
que Young plantea que la gente cambia de un
10) Esquema de Derecho/Grandiosidad modo a otro y que, debido a esos cambios, algu-
11) Esquema de Autocontrol Insuficiente/ nos esquemas que estaban antes en letargo se
Autodisciplina activan. Siguiendo este criterio, las puntuacio-
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nes SQ o SQ-SF serían bastante inestables. Sin la misma. Esto se debe a que las creencias e
embargo, las investigaciones han develado que interpretaciones defectuosas que dan lugar a
estas escalas son estables para las poblaciones las conductas desadaptativas en las personas
clínicas (Wellburn, Coristine, Dagg, Pontefract con trastorno de la personalidad se encuentran
& Jordan, 2002). estructuralizadas, es decir, incorporadas a la
estructura cognitiva normal. Por este motivo se
Consideraciones sobre el proceso de eva- hace necesario que tanto el paciente como el
luación terapeuta reconozcan que esas creencias resi-
duales básicas están profundamente arraigadas
El plan de tratamiento de un caso en par- y no ceden fácilmente con técnicas que se utili-
ticular, se empieza a diseñar sólo después de zan para los trastornos de ansiedad y depresión.
la evaluación y conceptualización del mismo. A Por ello, para producir un cambio estructural
la hora de evaluar patologías de la personali- que sea capaz de modificar un trastorno de la
dad no deben pasarse por alto ciertos puntos personalidad se necesita mucho más tiempo
esenciales: y esfuerzo que para modificar el pensamiento
- La necesidad de tener gran familiaridad con disfuncional de los trastornos afectivos, lo que
los criterios específicos y generales de los lleva a que muchas veces sea necesario rea-
trastornos de personalidad. lizar un proceso largo y tedioso con este tipo
de pacientes. Beck et al (2005) plantean como
- La importancia de prestar la suficiente objetivos generales para el tratamiento de los
atención a la hora de evaluar la persis- trastornos de la personalidad los siguientes:
tencia y el grado de deterioro del estado
del paciente, ya que lo hace con base en 1. Conceptualización del caso: el terapeuta
ciertos criterios y rasgos específicos, que debe realizar una conceptualización especí-
son correlatos cognitivos de la patología fica de cada paciente que le permita compren-
de la personalidad. Es esencial poder dife- der el comportamiento inadaptado del mis-
renciar los estados psiquiátricos episódicos mo y modificar las actitudes disfuncionales.
o pasajeros de los rasgos de personalidad
permanentes. 2. Identificación y modificación de los esque-
mas: el terapeuta debe utilizar los datos
- La importancia de la formación y competen- que se recogen para poder reconocer los
cia del clínico, ya que al ser los diagnósticos esquemas nucleares y las reglas de pen-
del Eje II más inferenciales que los del Eje samiento que rigen las conductas de estos
I, un clínico inexperto puede fácilmente ver pacientes para que puedan comprender el
más patología en un paciente de la que origen de sus conductas disfuncionales y
verdaderamente hay. cómo éstas a su vez refuerzan los esque-
mas. Esta información servirá para modifi-
car las creencias actuales desadaptativas
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE por otras que sean más funcionales.
LA PERSONALIDAD
3. Especificar las metas que persiguen los pa-
Existen diferencias en cuanto al tratamiento cientes y que subyacen a las aspiraciones
de aquellos pacientes que presentan síntomas y ambiciones que expresan.
propios de los trastornos del Eje I como aque-
llos que padecen un trastorno correspondiente 4. Énfasis en la relación paciente/terapeuta:
al Eje II, aunque en un principio ambos tipos construir una relación de trabajo que se
de pacientes presenten síntomas similares. caracterice por la cooperación y la con-
Según Beck et al (2005), aquellos que padecen fianza para poder llevar a cabo la terapia
trastornos correspondientes al Eje I retornan a de manera adecuada. Se debe explorar las
su modo de pensamiento premórbido una vez reacciones emocionales que manifiesta el
que se recuperan de su cuadro sintomático. paciente ya que las mismas le permitirán
Pero hay pacientes que aunque la depresión comprender el sistema de pensamientos y
haya cedido siguen manifestando ciertas ca- creencias que da soporte y sentido a esas
racterísticas que estaban presentes durante reacciones.
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1. Por este motivo resulta importante utili- a las más profundas (i.e., esquemas nuclea-
zar el descubrimiento guiado para que res) para tratar de modificarlas mediante un
el paciente, con la ayuda del terapeuta razonamiento realista y lógico.
explore los significados subyacentes a sus
experiencias y pueda identificar el motivo - Abordar los esquemas: su objetivo es que el
de las reacciones exageradas a ciertas paciente, con la ayuda del terapeuta pueda
situaciones. identificar las reglas que rigen sus conductas
disfuncionales para después trabajar en su
Beck et al (2005), plantean que a la hora de modificación de manera tal que permita es-
planificar y aplicar las técnicas y estrategias tablecer un funcionamiento más adaptativo
específicas para alcanzar los objetivos del tra- (Beck et al, 2005). Al trabajar con los esque-
tamiento, como primera medida hay que tener mas del paciente el terapeuta puede tener
en cuenta no solo la patología del paciente varias opciones de trabajo:
sino sus modos particulares de incorporar y 1. Reestructuración esquemática: consiste
utilizar la información sobre sí mismo ya que en atenuar los esquemas disfuncionales
los métodos eficaces en un momento y con un para poder desarrollar otros que sean más
paciente determinado pueden ser ineficaces en adaptativos. Esto puede lograrse mediante
otro momento y/o con otro tipo de paciente. El la técnica de los “diarios de esquema”, que
tratamiento que proponen estos autores para tiene como objetivo establecer nuevos es-
los trastornos de la personalidad se operacio- quemas funcionales y poder mantenerlos
naliza a través de diversas técnicas como lo a través del procesamiento de nuevas
son las cognitivas y las conductuales, dentro situaciones y reformulaciones de situa-
de las cuales se incluyen también la evocación ciones anteriores. El paciente podría, por
de las experiencias de la niñez y el empleo de ejemplo, dividir en secciones (i.e., trabajo,
evocación de imágenes que resultan eficaces vida social, en soledad, etc.) y registrar
para estos trastornos. Si bien existe una división diariamente en cada una ejemplos de
arbitraria de las técnicas cognitivas y conductua- aptitud. Esto lo ayuda a contrarrestar su
les estos autores sostienen que ninguna técnica creencia absoluta en los esquemas nega-
en sí es puramente cognitiva o conductual ya tivos en momentos de estrés. Otra forma
que las estrategias cognitivas pueden producir de aplicar esta técnica consiste en que el
cambios conductuales y viceversa, y ambas paciente prevea qué puede ocurrir en una
resultan complementarias en el tratamiento de determinada situación si actuara en base
los trastornos de personalidad. a sus esquemas negativos, para después
escribir lo que sucedió realmente y hacer
Estrategias y Técnicas Cognitivas una comparación. Una tercera forma de
aplicar esta técnica consiste en que el
Beck y sus colaboradores sostienen que las paciente, una vez que empieza a creer en
mismas técnicas que se emplean para evaluar sus esquemas más adaptativos, evalúe las
los pensamientos automáticos de los trastornos situaciones de la semana en bases a sus
correspondientes al Eje I, sirven también para esquemas viejos y los nuevos para ver las
tratar los trastornos de personalidad (Beck et diferencias y beneficios que encuentra en
al, 1985; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). estos últimos.
Algunas de las técnicas cognitivas para tratar 2. Modificación esquemática: hace referencia
estos trastornos son: a lograr cambios, más atenuados que en el
caso de la reestructuración, en la manera
- Sondeos cognitivos: tiene como objetivo que básica de responder al mundo
el paciente, junto con la ayuda del terapeuta, 3. Reinterpretación de los esquemas: supone
identifique las situaciones que padece y que ayudar al paciente a que comprenda y re-
le generan malestar, pero centrándose en las interprete su estilo de vida y sus esquemas
bases cognitivas de las mismas. Este sondeo de manera más adaptativa.
puede realizarse mediante la técnica de la
flecha hacia abajo (Beck et al, 1985) que - Toma de decisiones: cuando los pacientes
consiste en explorar los significados de los con trastorno de la personalidad tienen pro-
pensamientos más superficiales hasta llegar blemas en la toma de decisiones, el terapeuta
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Guías de tratamiento de los trastornos de personalidad
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- Esto permite que el paciente no solo logre En este trabajo incluimos, en forma de
un insight intelectual sino también emocional guías esquematizadas para profesionales para
para comprender las razones de su autoima- facilitar su comprensión, la información básica
gen negativa y poder modificar esa imagen a considerar para conceptualizar casos. Se
(Beck et al, 2005). Las técnicas experimen- exponen detalladamente las características
tales o dramáticas consisten en: cognitivas, el concepto de sí mismo y de los de-
más, las principales creencias en sus distintos
1. Evocación de las experiencias de la niveles de operación -nucleares, condicionales
niñez: esta técnica resulta esencial en e instrumentales o de autoinstrucción-, así como
los trastornos de personalidad ya que al las estrategias más utilizadas en consecuencia.
recuperar este tipo de material se puede Estas guías fueron realizadas en una carilla
vislumbrar los orígenes de las pautas cada una con la idea que los psicoterapeutas las
inadaptadas. La dramatización de situa- tengan a la vista durante las sesiones y que de
ciones patógenas del pasado permite esta manera puedan conceptualizar sus casos y
que el paciente pueda comprender la guiar más fácilmente sus intervenciones. Atento
conducta “mala” de sus padres y poder a estas cuestiones en este artículo presentare-
sentir compasión por ellos, como también mos los conceptos centrales que deben guiar la
entender que su autoconcepto no se praxis desde el modelo Beck, Freeman, Davis
basa en la lógica sino que es producto y otros (2005).
de las reacciones no razonadas de sus
padres. A la hora de planificar el curso de tratamien-
2. Empleo de evocación de imágenes: se to, resultará fundamental tener en cuenta lo
emplean imágenes de una determinada anteriormente expuesto. Por tal motivo también
situación, lo más detalladamente posible, presentamos, en la segunda parte de las guías
que permita recrear las interacciones de para cada uno de los trastornos de la personali-
aquel momento y poder producirse la dad, los objetivos terapéuticos más adecuados y
reestructuración cognitiva. aquellas técnicas más pertinentes en respuesta
a los mismos, en vistas a un efectivo abordaje
Plan de tratamiento de cada trastorno. Están hechas en una carilla
con la intención de facilitarle, en tiempo presen-
Si bien lo anteriormente expuesto hace re- te, al clínico la posibilidad de seguir un plan de
ferencia a distintas cuestiones inherentes a los tratamiento adecuado al caso en particular.
trastornos de personalidad, no debe pasarse
por alto que cada trastorno se caracteriza por Finalmente, es importante destacar que,
una constelación propia de creencias, actitudes, más allá de las diferencias que existan entre
afectos y estrategias o conductas específicas. los distintos abordajes de cada trastorno, siem-
Por ello, Beck et al (2005) consideran que es pre existirá como objetivo común y primordial,
posible dar un perfil distintivo de cada uno de la construcción de una relación terapéutica
los trastornos sobre la base de sus rasgos basada en la cooperación. Para ello, será ne-
típicos cognitivos, afectivos y conductuales. cesario lograr un alto grado de acuerdo entre
Resulta de gran importancia tener en cuenta la las expectativas del paciente y las del terapeuta
tipología formulada por los autores sobre cada acerca de las metas y objetivos terapéuticos, así
trastorno y, a su vez, realizar una adecuada como enfocar las estrategias de modo tripartito,
conceptualización de cada caso en particular, atendiendo las áreas cognitiva, conductual y
identificando los componentes que hacen al afectiva.
perfil cognitivo.
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PERFIL COGNITIVO
Concepción de sí
Autosuficientes. Solitarios. Independientes. Vulnerables al control ajeno.
mismo
Concepción de los
Intrusivos. Controladores.
demás
‘Estoy solo’.
‘Las relaciones estrechas con otras personas son desastrosas’.
Nucleares ‘Puedo hacer mejor las cosas solo, sin el estorbo de los demás’.
‘Las relaciones estrechas son indeseables porque interfieren mi
libertad de acción’.
Principales Creencias ‘Si me acerco demasiado a los demás, me succionarán’
Condicionales
‘No puedo ser feliz a menos que tenga una movilidad total’.
‘No te acerques demasiado’.
Instrumentales o de
‘Mantén las distancias’.
Autoinstrucción
‘No te comprometas’.
Generalización: descalifican a todas las relaciones sociales.
Características Minimización: Subestiman a las maneras de ser de los demás.
Cognitivas Abstracción selectiva: Se centran en aspectos personales negativos que confirman su creencia
sobre las relaciones sociales.
Mantenerse a distancia, mientras sea posible.
Estrategias
Unirse a los demás solamente por razones específicas u obligaciones, de manera temporal y sin
sobredesarrolladas
comprometerse con ellos.
CURSO DE TRATAMIENTO
Objetivos Técnicas
Examinar abiertamente las ventajas y desventajas de la terapia.
Lograr que el paciente se sienta Luego de la primera sesión, se puede impartir como tarea para la
cómodo en la terapia casa que realice un cuadro al respecto.
Establecer una No forzar respuestas afectivas.
relación terapéutica
Cuidar las reacciones propias Trabajar y controlar las propias reacciones afectivas frente a las
respecto a las creencias del creencias del paciente en contra de las relaciones íntimas, para
cliente que la terapia proceda de manera colaborativa.
Negociar una lista de problemas y de objetivos en colaboración
mutua, sugestionando comenzar por problemas de ansiedad.
Identificar las áreas – problema
Elicitar información de manera socrática y colaborativa.
que se van a abordar
No especular ni establecer unilateralmente los objetivos. Ser
pacientes a las iniciativas del cliente.
Estructurar las
sesiones de terapia Debido a que usualmente no priorizan problemas cognitivos típicos
del trastorno, es importante comenzar a examinar las creencias
Comenzar el trabajo con los
subyacentes a medida que se trabaja con los problemas
problemas que se hayan
acordados.
acordado
Profundizar mediante el diálogo socrático las situaciones que al
paciente le generan ansiedad.
Examinar la conducta autoprotectiva del paciente.
Ayudar al paciente a elaborar una lista de situaciones donde siente
Identificar las situaciones donde
ansiedad y se ensimisma consecuentemente.
el paciente restringe su afecto
Realizar experimentos conductuales, para modificar la respuesta e
identificar la creencia ‘escondiendo mis emociones estoy a salvo’.
Desafiar las creencias típicas del trastorno en la sesión, mediante
Identificar y modificar Reencuadre de creencias el diálogo socrático -nunca confrontar directamente-.
las creencias nucleares Dar tareas para la casa que pongan a prueba los efectos de las
disfuncionales -tener en cuenta que es probable creencias.
subyacentes que el paciente las reconozca, Explicar el modelo cognitivo, mediante psicoeducación, en pos de
pero que no mida su efecto que el paciente relacione sus creencias con sus emociones y
perjudicial- conductas.
Realizar registro de pensamiento y búsqueda de alternativas.
Incluir una columna de dificultades en el registro de pensamientos
Identificar las dificultades que
automáticos.
pueden surgir en la realización de
Experimentos conductuales para poner a prueba esas creencias y
tareas
reemplazarlas por otras creencias más funcionales.
Identificar y trabajar sobre Realizar una lista con situaciones sociales que el paciente desee
Trabajar sobre las objetivos sociales del paciente - cambiar.
relaciones sociales formación de amistades, Planear tareas graduales para conseguir dichas situaciones,
relaciones íntimas, etc.- previendo la posibilidad de que no todas sean exitosas.
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