¶ E – 40-500

Apendicectomía por laparotomía

en las apendicitis
A. Marrie

La indicación de una apendicectomía laparotómica en las apendicitis está justificada por

una serie de principios y necesidades. Se recordarán las bases anatómicas. Se analizarán
los argumentos a favor de la apendicectomía como primera indicación. Se estudiará la
técnica quirúrgica convencional, el control vascular, el tratamiento del muñón, las
variantes técnicas de las apendicectomías atípicas o difíciles y las complicaciones
peroperatorias. Se comentarán las causas y formas de conversión de la apendicectomía
laparoscópica y, por último, las complicaciones postoperatorias.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Apéndice; Apendicitis; Peritonitis; Absceso; Laparotomía

Plan ■ Anatomía
¶ Introducción 1
Anatomía normal
¶ Anatomía 1
Anatomía normal 1
Variaciones de posición 2 Morfología e implantación
Anomalías numéricas 3
El apéndice tiene forma vermiforme, entre 6-12 cm
¶ Apendicetomía por laparotomía como primera de longitud (extremos de 1 y 20 cm) y un calibre de
elección 3 0,8 mm; normalmente es permeable. La base de
Apendicectomía simple por apendicitis aguda catarral 3 implantación es fija, sobre la cara interna o posterior del
Variantes técnicas 6 ciego, unos 2-3 cm por debajo de la unión ileocecal,
Complicaciones peroperatorias 10 donde convergen las tres tenias musculares cólicas
¶ Apendicectomía por laparotomía: anterior, posteroexterna y posterointerna. Desciende en
conversión quirúrgica de una laparoscopia 10 posición laterointerna.
Dificultades de la disección 10 El meso apendicular suele ser amplio, y se extiende
Anomalías de posición 10 entre el apéndice y la cara posterior del mesenterio de
Complicaciones peroperatorias 10 la última asa ileal. Este meso está constituido por la
Conclusión 11 arteria apendicular.
¶ Complicaciones postoperatorias 11
Complicaciones hemorrágicas 11
Topografía
Complicaciones sépticas 11
¶ Conclusión 12 El ciego se encuentra libre en la fosa ilíaca derecha,
sin fijación peritoneal:
• su exteriorización es sencilla con un acceso parietal
sobre la fosa ilíaca derecha;
• las referencias quirúrgicas posteriores son retroperito-
■ Introducción neales; vasos ilíacos externos y el uréter medialmente,
músculo psoas y nervio femorocutáneo por fuera.
En las últimas dos décadas, la frecuencia de apendi-
cectomía por apendicitis ha disminuido a la mitad en Vascularización (Fig. 1)
países vecinos.
Desde 1982 [1] compiten los accesos laparotómico y La arteria apendicular propiamente dicha nace de la
laparoscópico. arteria cecal posterior o de la arcada ileocólica.
Según los estudios comparativos actuales, la laparoto- Desciende por detrás del íleon hasta alcanzar el borde
mía tiene una indicación justificada: mesentérico del apéndice:
• como primera opción; • bien pegándose al apéndice en la base y siguiéndolo
• por necesidad (conversión de la laparoscopia). hasta la punta;

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

E – 40-500 ¶ Apendicectomía por laparotomía en las apendicitis

Variaciones de posición

Anomalías de posición del apéndice

respecto al ciego
La base de implantación es constante, pero la direc-
ción y las relaciones parietales y vasculares del apéndice
son variables.

Anomalías de posición clásicas

Figura 1. Vascularización normal.
• o bien, y esto es lo más frecuente, acercándose poco
a poco al apéndice y entrando en la punta.
Da lugar a:
• una arteria cecoapendicular para la parte inferior el
fondo de saco cecal;
• una arteria recurrente ileoapendicular inconstante que
se dirige al íleon;
• ramas apendiculares.
La vascularización apendicular es terminal (sin riego
anastomótico).
• Retrocecal (25%) (Fig. 2B);
• pélvica (5%) (Fig. 2C);
• mesocólica (1%) (Fig. 2D);
• disposición en embudo (Fig. 2E).
Anomalías de posición raras
Intramural: corresponde a un apéndice localizado en
la pared cecal extrínseca respecto a la serosa, cubierta de
peritoneo.
Anomalías de posición del ciego
La más frecuente es la localización pélvica, sobre todo
en la mujer (20-40%), es menos frecuente en el varón
(15%). El apéndice subhepático es clásico (5%). El
defecto de fijación completo con mesenterio común es
más raro. Cursa con ciego y colon derechos, totalmente
libres en la cavidad abdominal.

Figura 2.
A. Posición anatómica normal.
B. Apéndice retrocecal.
C. Apéndice pélvico.
D. Apéndice mesocólico.
E. Apéndice en embudo.

2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Apendicectomía por laparotomía en las apendicitis ¶ E – 40-500

Anomalías numéricas
La agenesia del apéndice es rarísima, aunque está
documentada. La duplicación apendicular también es
muy rara (0,004%) [2]. Es necesario señalar la posibilidad
de encontrar un divertículo apendicular (1%) [3].

■ Apendicetomía por laparotomía

como primera elección
Los principales argumentos en favor de la laparoscopia
son [4]:
• mejor resultado estético;
• disminución del dolor y la morbilidad parietal;
• reducción del tiempo de ingreso y de baja;
• posibilidad de corregir un diagnóstico erróneo, sobre
todo en la mujer; Figura 4. Incisión aponeurótica.
• obesidad [5].
En favor de la laparotomía hay que recordar que:
• es fácilmente reproducible;
• la duración media de la intervención es más corta;
• la frecuencia de abscesos endoabdominales es
menor [6];
• el coste hospitalario es indiscutiblemente más bajo [7].
Aunque los resultados de los metaanálisis van todos
en este sentido, los métodos utilizados suelen ser
criticables [8-15].
Las ventajas de la apendicectomía laparoscópica en
relación a la laparotomía necesitan estudios adicionales.
Por estos motivos, la apendicectomía laparotómica sigue
siendo hoy día una técnica adecuada [16-18].

Apendicectomía simple
en la apendicitis aguda catarral
Acceso por incisión de MacBurney
Incisión cutánea (Fig. 3)
En el punto de MacBurney, en la unión entre el tercio
externo y los dos internos de la línea que une el
ombligo con la espina ilíaca anterosuperior. Clásica-
mente oblicua.
La incisión horizontal sobre el pliegue cutáneo medio
en su parte externa (Fig. 3) es mucho más estética.
Se realizan dos señales de referencia para la incisión
con el bisturí antes de colocar los campos. Una vez
colocado el campo, la localización exacta de la incisión
es menos precisa.
Figura 3. Incisiones cutáneas. 1. Incisión clásica de MacBur-
ney; 2. incisión horizontal estética; 3. incisión baja.
Figura 5. Disociación transversa del plano muscular.
Atravesar la pared: acceso por disociación
Plano aponeurótico superficial. El tejido celular
subcutáneo y la fascia superficialis en profundidad
deben apartarse con separadores de Farabeuf hasta el
plano de la aponeurosis del oblicuo mayor, la cual se
incide, más o menos verticalmente, siguiendo la direc-
ción de las fibras (Fig. 4).
Plano muscular (Fig. 5). Los separadores retiran los
bordes de la aponeurosis. Al aparecer el músculo oblicuo
menor se ven las fibras transversales, perpendiculares al
plano anterior. Se disecan transversalmente con tijeras.
Plano tendinoso profundo (Fig. 6). El plano del
músculo transverso es tendinoso y más difícil de atrave-
sar, aunque más fino que el plano anterior. También se
diseca horizontalmente. Una vez abierto se tiene acceso
a la grasa preperitoneal.
Los separadores se introducen en profundidad. La
separación debe ser hacia dentro para evitar, al separar
hacia fuera, pasar sin darnos cuanta al espacio lateral,
retroperitoneal.
Plano peritoneal (Fig. 7). Ahora aparece el peritoneo.
Es necesario abrirlo con prudencia. El colon y el delgado
pueden estar adheridos al peritoneo por la presión
abdominal, sin necesidad de que existan adherencias. El
peritoneo se sujeta con una pinza atraumática y se abre
superficialmente con las tijeras. En este momento, el
ayudante tiene que tirar hacia arriba de los separadores.
Al levantar la pared se ejerce una tracción que facilita
que el peritoneo se despegue de las vísceras intraabdo-
minales cuando se entra en la cavidad. Posteriormente
se introducen los separadores en la brecha peritoneal.

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 3

E – 40-500 ¶ Apendicectomía por laparotomía en las apendicitis
Figura 6. Abertura del plano tendinoso del transverso.
Figura 7. Abertura peritoneal.
Búsqueda y exteriorización del apéndice
El colon derecho se localiza fácilmente por la presen-
cia de las bandas musculares. La base del apéndice se
localiza donde coinciden estas tres bandas. En los casos
más sencillos, el apéndice está libre. Se encuentra sobre
la cara interna del ciego. Se exterioriza con la porción
de ciego adyacente a la base.
Apendicectomía
Control vascular
El mesoapéndice se expone adecuadamente traccio-
nando en dirección contraria el ciego y el apéndice. La
distribución vascular es precisa. Se pasa una pinza a
través del meso a nivel de la base apendicular y se pasa
una ligadura de reabsorción lenta. Al ligar la base del
apéndice se evita el sangrado retrógrado que puede
producirse al seccionar el meso (Fig. 8).
Se pasa una segunda ligadura a través del mismo
orificio del meso, que servirá para ligarlo. Si el meso no
es demasiado ancho ni muy graso, puede ligarse de una
sola vez. Cuando exista, se dejará intacta la rama arterial
del fondo del ciego. El meso se secciona entre la liga-
dura y el apéndice, siempre a distancia de la ligadura y
más cerca del apéndice, con el fin de fortalecer la zona
y garantizar una buena hemostasia (Fig. 9).
Una vez ligado el apéndice y seccionado el meso, el
ciego se reintroduce en el abdomen. El apéndice perma-
nece exteriorizado hasta la base traccionándolo con una
pinza de agarre. La reintroducción del ciego debe
4 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 8. Ligadura de la base apendicular.
Figura 9. Control vascular tras sección del meso.
realizarse en este momento de la cirugía: es más fácil. Si
se realiza después de extirpar el apéndice y de tratar el
muñón, es más complicado y puede provocar una
manipulación traumática para el intestino.
Tratamiento del muñón apendicular
Hasta ahora, la intervención ha sido aséptica. La
sección de la base y el control del muñón deben obede-
cer a estrictas reglas de limpieza.
Se colocan dos campos abdominales a uno y otro
lado. El conjunto de las maniobras debe realizarse fuera
del abdomen, evitando absolutamente todo contacto
con el espesor de la pared abdominal.
El muñón apendicular se trata con o sin invagina-
ción. Ambas actitudes están justificadas.
Sin invaginación (Fig. 10). El contenido de la base
apendicular se exprime con una pinza de Kocher hacia
el extremo distal antes de colocar, claramente por
debajo, otra ligadura. Se pone una pinza al final del hilo
de la ligadura de la base apendicular para evitar que se
meta espontáneamente en el abdomen. El apéndice se
secciona por debajo de la pinza de Kocher con el bisturí
frío embebido en desinfectante yodado (Fig. 10A). La
mucosa del muñón se raspa con la punta del bisturí
(Fig. 10B). La reintroducción del muñón se hace contro-
lando la maniobra con la pinza que sujeta la ligadura,
para evitar el contacto directo con la pared abdominal
(Fig. 10C).
Con invaginación (Figs. 11-14). Se prepara una
invaginación con una sutura de reabsorción lenta y
 Apendicectomía por laparotomía en las apendicitis ¶ E – 40-500

Figura 10.
A. Sección apendicular.
B. Abrasión de la mucosa del muñón.
C. Reintroducción.

Figura 12. Sección apendicular.

Figura 11. Confección de la invaginación.

aguja curva. Se realizan pasos serosos extramusculares de

forma regular alrededor de la base apendicular. El
tamaño de la bolsa debe ser proporcionado al muñón
que se invaginará (Fig. 11).
El ayudante mantiene la base del ciego exteriorizada
con un pinza atraumática. El cirujano secciona el
apéndice con el bisturí a ras de una pinza colocada
1 cm por encima de la ligadura de la base del apéndice Figura 13. Abrasión de la mucosa del muñón apendicular.
(Fig. 12). La mucosa del muñón se raspa cuidadosa-
mente con la hoja del bisturí embebida en desinfectante
yodado (Fig. 13). Con la ayuda de otra pinza fina,
atraumática, se invagina el muñón apendicular sutura con la que se ha confeccionado la bolsa. Se dejan
haciendo contratracción con la pinza del ciego (Fig. 14). fuera de la mesa del instrumental. Los campos y com-
El cirujano cierra y anuda la invaginación. La pinza que presas que se hayan utilizado durante la invaginación
sujetaba el muñón no se utilizará más, al igual que la también se eliminan.

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 5

E – 40-500 ¶ Apendicectomía por laparotomía en las apendicitis
Figura 15.
A, B. Cierre peritoneal.
Figura 14. Invaginación.
Búsqueda del divertículo de Meckel
Se identifica la última asa ileal y se exterioriza con
una pinza atraumática larga. Con una segunda pinza del
mismo tipo se explora el íleon y se reintroduce poco a
poco, cerca de 1 m. Si se encuentra el divertículo, hay
que extirparlo sistemáticamente.
Cierre
Peritoneo (Fig. 15A, B). Se cogen los bordes del
peritoneo con cuatro pinzas. Con un punto de molinero
(con sutura de reabsorción lenta) se asegura el cierre
estanco del peritoneo.
Plano aponeurótico (Fig. 16). Los músculos oblicuo
menor y transverso sólo se han disociado y no necesi-
tan, a priori, repararse. Puede ser útil un punto de
aproximación. El plano aponeurótico superficial se
sutura con dos o tres puntos de hilo de reabsorción
lenta.
6 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 16. Sutura aponeurótica.
Plano cutáneo. Con un punto se aproxima el
plano subcutáneo; dos puntos cutáneos suelen ser
suficientes.
Conclusión
Éste es el desarrollo de la extirpación de un apéndice
en posición anatómica normal, medianamente infla-
mado, con una base sana que permite elegir entre la
ligadura simple sin invaginación y la invaginación del
muñón.
Si se respetan las reglas básicas de asepsia durante la
intervención, acompañadas de una profilaxis antibiótica
desde el principio, la apendicectomía es una interven-
ción benigna que transcurre, en la gran mayoría de los
casos, sin complicaciones.
Sin embargo, es necesario describir algunas variantes
técnicas. Por múltiples razones que luego se verán, la
apendicectomía puede resultar una operación difícil.
Variantes técnicas
Incisiones
Incisión de MacBurney
Incisión cutánea. Hay que encontrar un compromiso
entre la necesidad de tener un campo quirúrgico sufi-
cientemente amplio para que no sea peligroso y las
consideraciones estéticas, totalmente legítimas. Es
necesario tener en cuenta al paciente, el espesor de la
pared abdominal y la sospecha clínica preoperatoria del
grado de afectación apendicular.
La amplia incisión de al menos 5 cm que se ha
erigido a menudo como un dogma parece excesiva. La
incisión debe ser razonable. El dogma es, en este caso,
agrandar la incisión inicial a la mínima dificultad.
Agrandar la incisión. La incisión cutánea vertical u
horizontal se amplía claramente hacia arriba y/o abajo
y hacia dentro y/o afuera. La incisión de la aponeurosis
se alarga ampliamente. El plano muscular se aísla del
plano peritoneal y se secciona con el bisturí eléctrico
hacia arriba y abajo, lejos de la vaina de los rectos.
Hacia abajo, se puede entrar en conflicto con los
vasos epigástricos que tienen que ser ligados al
principio.
El cierre incluye, además de los planos ya descritos, la
reparación del plano muscular.
Esta ampliación, cuando es necesaria, suscita las
críticas del acceso de MacBurney, que implica una
deterioración muscular. Las ventajas de la incisión de
MacBurney compensan este inconveniente poco fre-
cuente. La disociación de cada plano muscular en la
dirección de las fibras es poco traumática y, sobre todo,
su reparación es muy sólida.

Figura 17. Incisión según Jalaguier. Incisión de la hoja poste-
rior de la vaina.
Incisión de Jalaguier
La incisión cutánea es vertical, a nivel del borde
externo del recto anterior. La aponeurosis anterior de la
vaina de los rectos se abre un poco por dentro de su
borde externo. El cuerpo muscular se rechaza hacia
dentro (Fig. 17). La hoja posterior de la vaina también
se incide hacia dentro. Por último, se abre el peritoneo.
El cierre se realiza, si es posible, plano por plano,
peritoneo y aponeurosis posterior y luego la aponeurosis
anterior.
Las ventajas del acceso de Jalaguier son la facilidad
para agrandarlo hacia abajo y hacia arriba y su carácter
poco mutilante.
Sus desventajas son:
• poco adecuado desde el punto de vista anatómico: la
región quirúrgica ileoapendicular está más baja y más
lateral;
• existe riesgo de inoculación de la vaina de los rectos
en caso de apendicitis supuradas.
La indicación debería reservarse para cuando haya
dudas en el diagnóstico y paredes espesas.
Incisión baja (Fig. 3)
La incisión es horizontal, oblicua, baja, paralela al
arco crural. Los músculos, ya aponeuróticos, se atravie-
san seccionándolos y no por disociación. Es fácil encon-
trar los vasos epigástricos. Esta incisión es claramente
más estética por su localización baja. Sin embargo, está
dirigida exclusivamente a lesiones pélvicas.
Medial infraumbilical
Rara para un síndrome apendicular. Se elige tras
exploraciones preoperatorias complementarias muy
precisas (ecografía y tomografía computarizada [TC])
que hagan sospechar un trastorno pélvico o una duda
diagnóstica.
Tratamiento del muñón apendicular
La exigencia de la invaginación es ancestral. Los
estudios aleatorizados son muy raros y nunca se ha
probado la superioridad de uno u otro método. Sólo
parecería existir una relación entre las oclusiones
postoperatorias tardías con la ligadura simple [19].
La probabilidad de complicaciones sépticas locales y
generales de la apendicectomía depende de la calidad
del tratamiento del muñón y de su evolución.
Hay que insistir, por tanto, en la atención, la meticu-
losidad y la precisión necesarias en ese momento de la
intervención.
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Apendicectomía por laparotomía en las apendicitis ¶ E – 40-500
Figura 18. Colocación de sutura mecánica en el fondo del
ciego.
La actitud más lógica es, a juicio de los autores:
• realizar invaginación siempre que la base esté sana y
que sea fácil hacerla;
• no confeccionar invaginación cuando las condiciones
anatómicas no se presten o se presten mal (disposi-
ción en embudo de la inserción ileocecal, apéndice y
ciego fijos y profundos);
• nunca invaginar el muñón si la base apendicular está
inflamada.
Ligadura simple sin invaginación
Técnica clásica. Es una ligadura simple de la base
apendicular como la descrita anteriormente. Se realiza
antes que la del meso. El tratamiento del muñón se
hace después, aunque estas fases pueden invertirse.
Otras técnicas. Empleo de instrumental de sutura
mecánica: se trata de las pinzas GIA o TA. Esta aplica-
ción parece desproporcionada para un apéndice banal;
sin embargo, puede ser útil y solucionar los raros casos
de necrosis apendicular extensa del fondo del ciego [20],
cuando se hace necesaria una auténtica resección cecal.
La TA55 se coloca a distancia de la inflamación (Fig. 18)
y de los límites de la necrosis, que puede extenderse
más lejos a nivel del plano mucoso, interno. La invagi-
nación del plano de las grapas está totalmente prohibida
dado el estado inflamatorio y la fragilidad de la pared
del ciego.
Invaginación
Además de la sencilla técnica ya descrita, se han
utilizado muchas otras opciones: invaginación sin
ligadura clásica según la técnica de Parker-Kerr [21] o el
procedimiento de Halstedt y Leonel [22]. Estos procedi-
mientos se practican raramente, y sólo se citarán.
Discusión
Los argumentos contra la invaginación del apéndice
son:
• la sencillez del gesto;
• la certeza de no «encerrar la infección», clásica crítica
de la invaginación;
• el ahorro relativo de tiempo, argumento que hay que
citar pero que no debe considerarse.
Los argumentos contra la ligadura simple son:
• no hay plano de sutura seroseroso, algo que a veces
es motivo de un posible abandono;
• el muñón apendicular libre es una fuente de conta-
minación infecciosa locorregional y de potencial
infección peritoneal.
7
E – 40-500 ¶ Apendicectomía por laparotomía en las apendicitis

Apendicectomías atípicas o difíciles

Lo primero sobre lo que hay que insistir es que la
discusión sobre la importancia de la herida quirúrgica
caduca y queda totalmente fuera de lugar desde el
momento en que la intervención se torna difícil; dicho
de otra forma:
• si la sospecha clínica preoperatoria y los exámenes
complementarios están a favor de una apendicitis
aguda que implica una verdadera urgencia, la incisión
debe ser amplia desde el principio;
• si se trata de una dificultad (apéndice ectópico u
inflamación mayor) aparecida durante la interven-
ción, antes de continuar la exploración abdominal
hay que ampliar generosamente la herida. Ésta es una
obligación absoluta, ya que de otra forma pueden
ocurrir catástrofes.

Localizaciones ectópicas
El apéndice no se encuentra: se empieza por ampliar
Figura 19. Apendicectomía retrógrada. Sección apendicular
la incisión quirúrgica, vale repetir.
primaria tras ligadura de la base.
Ciego ectópico. El ciego no se encuentra en la fosa
ilíaca derecha. Se exterioriza el intestino delgado; se le
sigue hasta la última asa ileal, que atraerá un ciego
situado algo alto. Si el ciego está fijo más arriba o está
subhepático, es posible que haya que ampliar la incisión
hacia arriba dos o tres veces.
El ciego pélvico es relativamente frecuente, y se
moviliza con facilidad hacia arriba siempre que no se
esté ante un proceso inflamatorio apendicular que fije la
región ileocecal en la pelvis menor.
El colon transverso o el sigma pueden aparecer en la
fosa ilíaca derecha escondiendo el ciego. Hay que saber
reconocerlos: el sigma por sus apéndices epiploicos, el
transverso por la inserción del epiplón.
El mesenterio común y el situs inversus son curiosi-
dades que desafían cualquier técnica quirúrgica de la
fosa ilíaca derecha. En el primer caso, el ciego suele estar
libre y se tracciona a partir del delgado.
Localización anómala del apéndice en relación al
ciego. El ciego se ha encontrado fácilmente; el apéndice
no se visualiza, ni se consigue encontrar al palpar con
el dedo la región ileocecal, la cara posterior del ciego y Figura 20. Control retrógrado del meso.
la última asa ileal.
Después de ampliar generosamente la herida quirúr-
gica, se exteriorizan el ciego y la última asa de delgado.
La base apendicular tiene que estar obligatoriamente por
debajo de la unión ileocecal.
Apéndice retrocecal. Se describirán las variantes:
• apéndice totalmente subseroso, cuya punta puede
llegar hasta el ángulo derecho del colon;
• apéndice retraído por un meso corto o con un codo
alto.
Lo principal es que, a partir de la base, se realice una
disección cuidadosa, siguiendo paso a paso el apéndice
y su anomalía anatómica. En este tipo de situaciones es
aconsejable realizar una apendicectomía retrógrada
(Fig. 19).
Si el colon está fijo, es necesario seccionar la fascia de
Toldt derecha (Figs. 19-21) para poder exteriorizar el
ciego y la última asa ileal. Con cuidado, se realiza una
pequeña brecha entre el apéndice y la pared cecal a
nivel de la base apendicular. La base se liga y su conte-
nido se exprime hacia el extremo distal con una pinza,
por encima del hilo de sutura. El apéndice se secciona a
ras de esta pinza y el muñón se trata inmediatamente
con o sin invaginación. La serosa, si el apéndice es
subseroso, se incide en toda su longitud. El meso se Figura 21. Control retrógrado del meso con hemostasia
controla con sucesivas pinzas y ligaduras, poco a poco, sucesiva.
desde la base hasta la punta del apéndice.
Estas maniobras resultan seguras y fáciles siempre que
se exterioricen adecuadamente el ciego y el colon Apéndice mesocólico. Se aplican los mismos principios.
derecho, ya que el apéndice queda alto. En este caso, la prioridad será exteriorizar el mesenterio

8 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


y no el colon. Esta disposición suele requerir una
apendicectomía retrógrada.
Estado inflamatorio del apéndice
Más que las anomalías de posición del ciego y del
apéndice, lo que dificulta la extirpación del apéndice es
su grado de inflamación, que puede asociarse a su
carácter ectópico.
Apendicitis aguda antes de perforarse. El apéndice
está lleno de pus, recubierto de falsas membranas, a
punto de estallar. A veces, el epiplón se encuentra
adherido al apéndice. La manipulación debe ser cuida-
dosa y hay que evitar sujetar el apéndice con cualquier
instrumental. La disección y la adhesiólisis de los
órganos circundantes son delicadas. Los gestos son
suaves, lo más atraumáticos posible, intentando evitar la
rotura del apéndice y la consiguiente diseminación
séptica a toda costa. El mejor instrumento de disección,
que permitirá encontrar los planos de disección, es el
dedo.
En cualquier situación que se pueda encontrar, hay
que respetar los mismos principios.
Si la base es patológica y está inflamada, la confec-
ción de una invaginación está prohibida. La solución
más sencilla es ligar la base con una sutura de reabsor-
ción lenta, anudada con mucho cuidado. Si la pared del
ciego también está inflamada, es preferible utilizar
material de autosutura. Es muy importante obtener una
hemostasia de calidad, sobre todo en un campo infec-
tado. El mesoapéndice siempre se encuentra engrosado,
friable, frágil, infiltrado. Tiene que controlarse, como
expuesto anteriormente, con ligaduras amplias y sucesi-
vas. Si es necesario se aplican puntos en X para comple-
tar una hemostasia rigurosa.
El drenaje parece estar justificado por:
• la infección local;
• la manipulación y frecuente dificultad de la disección
de los tejidos periapendiculares dañados.
Es necesario siempre que haya habido que despegar
los tejidos.
Si no está perforada y no hay diseminación perito-
neal, la colocación de un drenaje se puede discutir. Para
algunos es suficiente lavar cuidadosamente el lecho
quirúrgico y cerrar la cavidad abdominal sin ningún
drenaje.
La decisión depende del cirujano, aunque es preferi-
ble favorecer el drenaje.
Se asegura mejor con una lámina multidrén colocada
cerca de la región ileocecal. Debe exteriorizarse por una
contraincisión lejos de la herida quirúrgica (Fig. 22).
Plastrón apendicular. No es posible localizar el
apéndice en una masa inflamatoria que no se puede
disecar. La actitud clásica es diferir la apendicectomía
con o sin drenaje y pautar tratamiento antibiótico. Por
el contrario, empeñarse en terminar la apendicectomía
podría acabar en una resección ileocecal.
Apéndice perforado.
Peritonitis localizada. La inflamación y el líquido perito-
neal se limitan a la fosa ilíaca derecha.
Las lesiones peritoneales se tratan de forma clásica:
evacuación del líquido purulento o del exudado, toma
de muestra para cultivo y lavado local. La apendicecto-
mía se lleva a cabo con las rigurosas reglas de trata-
miento del muñón apendicular. Es preferible, en estos
casos, utilizar material de autosutura.
En estos pacientes no se discute la necesidad de dejar
un drenaje; es obligatorio. Se coloca un solo drenaje en
la fosa parietocólica derecha, o bien asociando otro en
el fondo de saco de Douglas (lámina ondulada o drenaje
de Penrose).
Es posible instaurar un sistema de lavado en el
postoperatorio.
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Apendicectomía por laparotomía en las apendicitis ¶ E – 40-500
Figura 22. Drenaje.
Peritonitis generalizada. El acceso sobre la fosa ilíaca
derecha es, evidentemente, amplio. Si se sospecha una
peritonitis generalizada, se debería optar por una inci-
sión medial subumbilical cuando el origen apendicular
no esté muy claro.
Si al abrir el peritoneo se confirma el diagnóstico con
la salida de pus, es necesario tomar una muestra para
cultivo. Por regla general, el apéndice se extirpa fácil-
mente, ya que no hay adherencias que hayan impedido
la generalización de la peritonitis. Se respetarán todas
las reglas ya descritas: la base se trata con cuidado, sin
invaginación y preferiblemente con sutura mecánica.
Las lesiones peritoneales se tratan como cualquier
peritonitis generalizada.
Absceso apendicular. La actitud tiene que adaptarse
a cada caso:
• abstención quirúrgica, con o sin apendicectomía
posterior;
• drenaje percutáneo bajo control ecográfico con o sin
apendicectomía posterior [23, 24];
• intervención quirúrgica desde el primer momento.
Estos abscesos son relativamente raros, y suelen
aparecer en apendicitis agudas que se han descuidado.
Absceso en fosa ilíaca derecha. El absceso apendicular
con masa palpable es el que se encuentra con más
frecuencia en la fosa ilíaca derecha. Tiene tendencia a
exteriorizarse en las cercanías de la espina ilíaca antero-
superior (EIAS).
La incisión cutánea es vertical y amplia (5-6 cm),
medial a la EIAS. Los diferentes planos de la pared
aparecen edematosos. Al abrir el peritoneo y romper la
pared del absceso, el pus sale a presión. Se recoge una
muestra para examen citobacteriológico y antibiograma
antes de aspirarlo y evacuarlo.
Si el apéndice se encuentra accesible, hay que extir-
parlo sin invaginar el muñón o utilizando sutura mecá-
nica sin realizar otras maniobras. Si la situación
anatómica es complicada, es posible que la disección sea
un factor de diseminación de la infección al romper los
límites del absceso que hacían de barrera. Podría ser
aconsejable diferir la apendicectomía.
La cavidad del absceso se drena por contraincisión. La
sutura cutánea se deja floja.
Absceso retrocecal. La incisión es más alta. Si después
de evacuarlo y drenarlo se encuentra un apéndice
retrocecal, será una buena razón para diferir la
apendicectomía.
Absceso mesocólico. Si el diagnóstico es seguro antes
de intervenir al paciente, es preferible realizar una
9
E – 40-500 ¶ Apendicectomía por laparotomía en las apendicitis
incisión medial subumbilical en vez de en la fosa ilíaca
derecha. El sitio quirúrgico se aísla del resto de la
cavidad abdominal con campos. El absceso se incide y
vacía, se liberan las asas intestinales, las falsas membra-
nas se evacuan y se realiza la apendicectomía. Es indis-
pensable dejar un drenaje, que se exterioriza por
contraincisión.
Absceso pélvico (absceso en Douglas). Puede estar
justificado el drenaje por vía extraabdominal, realizando
la apendicectomía posteriormente. En todos los casos de
infección avanzada está contraindicado buscar el diver-
tículo de Meckel y, en ocasiones, extirparlo.
Complicaciones peroperatorias
Complicaciones vasculares
La calidad del control del meso apendicular es esen-
cial. Por un lado, por motivos elementales que podrían
suponer una reintervención quirúrgica urgente; por otro
lado, por razones sépticas, ya que un pequeño sangrado
que no necesitaría por sí mismo ser tratado, puede ser
una fuente de infección locorregional.
En caso de tener un meso bien visible y de base
estrecha, si es necesario se ligará con una sutura doble
y, sobre todo, el meso se seccionará dejando un muñón
amplio. Puede encontrarse cualquier variante anatómica.
Si es poco habitual, se ligará en varias veces, más si el
meso es ancho y espeso. Puede ser necesario aplicar
algunos puntos adicionales con aguja montada.
Un meso ancho y espeso, edematoso e inflamado,
puede aflojarse y desgarrarse por debajo de las ligaduras.
El control del meso no debe dejar lugar a dudas ni
imperfecciones. Si se lacera de forma total o parcial, hay
que volver a controlarlo pacientemente.
Si por desgracia, y a veces pasa, el meso se retrae y se
mete en la cavidad abdominal, hay que volver a exte-
riorizarlo completamente. Es posible que haya que
ampliar la incisión inicial y exteriorizar el ciego y la
última asa ileal. Este «sacrificio» de la pared es indispen-
sable y no es discutible. Más vale ampliar y controlar un
meso que cerrar con dudas sobre la hemostasia, el
desarrollo de un hematoma o la aparición de un hemo-
peritoneo que habrá que reintervenir.
Complicaciones digestivas
Lesiones intestinales
Las lesiones serosas, seromusculares o completas de la
pared intestinal (colon o delgado) pueden provocarse al
abrir el peritoneo de manera poco cuidadosa. Ya se ha
señalado la importancia de abrir el peritoneo con
atención y cuidado.
Una solución de continuidad tiene que repararse
inmediatamente siempre que se encuentre. Si pasa
desapercibida, tendrá consecuencias que no hace falta
precisar.
Las desperitoneizaciones producidas durante las
maniobras de liberación de una apendicectomía difícil,
aunque de menor gravedad, también tiene que repararse
cuidadosamente, con puntos sueltos de reabsorción
lenta.
Muñón apendicular
Los gestos durante el manejo del muñón apendicular
deben ser sencillos y cuidadosos. Las maniobras, a veces
complicadas, de algunas técnicas de invaginación con o,
sobre todo, sin ligadura, pueden provocar lesiones y
salida de contenido intestinal. La invaginación tiene
que ser perfecta: los puntos estrictamente subserosos, sin
transfixión. Si se forma un hematoma de la pared cecal,
debería controlarse al cerrar la bolsa.
10
Lesiones extradigestivas
Todo existe, se ha descrito de todo. El cirujano puede
perderse en el espacio retroperitoneal porque la incisión
es demasiado lateral o baja. Se ha informado sobre
lesiones de la uretra, de los vasos extraperitoneales o del
nervio crural [25].
Es necesario recordar un detalle técnico importante:
saber buscar el peritoneo hacia la línea medial, bajo del
plano del transverso, para no perderse en el espacio
retroperitoneal.
Apendicectomías parciales
La dificultad de las condiciones locorregionales no
justifica una extirpación parcial. Si el apéndice se rompe
con las manipulaciones, será necesario extirpar el resto
a toda costa. Estará justificado ampliar para completar la
disección.
■ Apendicectomía
por laparotomía: conversión
quirúrgica de una laparoscopia
Independientemente de una posible curva de apren-
dizaje o de la experiencia laparoscópica del cirujano, la
tasa de conversión es del orden del 5-10% [26].
A continuación se exponen las causas de la
conversión.
Dificultades de la disección
Plastrón apendicular
La total imposibilidad de individuar el apéndice en
un magma inflamatorio locorregional, puede ser, para
algunos, un motivo razonable de conversión. Para otros,
la apendicectomía será diferida y se realizará después de
antibioticoterapia y drenaje.
Absceso apendicular
Según su localización (en la fosa ilíaca derecha,
retrocecal o mesocólico) su importancia, que puede
implicar a órganos vecinos, pueden justificar una
laparotomía secundaria.
Peritonitis apendiculares
La intervención por laparoscopia es larga y difícil y
requiere un cirujano entrenado, lo cual es un argu-
mento cuando se sopesa la posibilidad de convertir.
Anomalías de posición
La disección de un apéndice retrocecal subseroso o de
un apéndice mesocólico pueden superar las posibilida-
des de la laparoscopia, dependiendo de la experiencia
del cirujano.
Una apendicectomía parcial que no puede comple-
tarse mediante la laparoscopia exige una laparotomía.
Complicaciones peroperatorias [27]
Hemorragia
Si se produce un sangrado arterial del pedículo apen-
dicular tras su sección y previa coagulación, tiene que
controlarse de forma inmediata. Si no es posible, es
necesario convertir rápidamente.
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Digestivas [28]
Durante una disección laparoscópica difícil, es posible
que se provoquen lesiones de las paredes del colon y/o
el íleon en la serosa, en la seromuscular o con afecta-
ción de todo el espesor. En función de la experiencia del
cirujano, se efectuará su reparación por laparotomía.
Conclusión
La conversión es, a priori, un gesto necesario, sin
precipitación. La localización del apéndice ya se ha
precisado durante la laparoscopia. El lugar de la incisión
cutánea, la importancia del acceso y el tipo (MacBurney,
Jalaguier, vía medial subumbilical), se eligen con más
facilidad en función de la información derivada de la
laparoscopia y del motivo de la conversión.
Las modalidades técnicas de la apendicectomía son
las descritas para las apendicectomías difíciles o atípicas.
La conversión se vuelve urgente si existe una hemo-
rragia arterial grave del pedículo apendicular que no se
puede controlar o, excepcionalmente, por un accidente
vascular importante durante la introducción del primer
trocar en caso de laparoscopia con técnica cerrada. Un
cirujano entrenado no pierde la calma y convierte
rápidamente según los criterios ya descritos.
Se exteriorizan el ciego y la última asa ileal y se
expone el meso. La hemostasia se asegura mediante
ligadura sobre un hemostático o con puntos en X con
sutura de reabsorción rápida. Se aspira la sangre acumu-
lada. Para mayor seguridad, se coloca un drenaje antes
de cerrar.
Los factores predictivos de conversión durante una
laparoscopia son difíciles de valorar [29]. Pueden recor-
darse:
• la experiencia laparoscópica del cirujano;
• edad del paciente superior a 65 años;
• exploración física preoperatoria que indique un
síndrome peritoneal generalizado o un absceso apen-
dicular;
• antecedentes quirúrgicos del enfermo;
De cualquier manera, la conversión quirúrgica de una
apendicectomía laparoscópica no tiene que verse como
un fracaso, sino como una necesidad que permite evitar
complicaciones postoperatorias. Hay que saber convertir.
■ Complicaciones
postoperatorias
Complicaciones hemorrágicas
Cuadro agudo
Un cuadro de hipovolemia (palidez, hundimiento
arterial, aceleración del pulso, etc.) en el postoperatorio
inmediato, debe hacer pensar, en primer lugar, en el
fallo completo de la ligadura del meso.
Si se había colocado un drenaje y sale sangre roja, no
hay lugar a dudas.
La reintervención quirúrgica para realizar hemostasia
debe ser inmediata. El acceso quirúrgico es a través del
anterior pero ampliado. Se exterioriza la región ileoce-
cal, se retiran los coágulos y se examina el meso.
Normalmente se evidencia una arteriola retraída detrás
de la última asa o que la ligadura del meso se ha soltado
completamente. Se realiza hemostasia rigurosa y se lava
la zona, antes de cerrar la incisión, previa colocación de
un drenaje en profundidad.
Hematomas
Las complicaciones hemorrágicas pueden ser menos
agudas. El hematoma se acumula progresivamente
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Apendicectomía por laparotomía en las apendicitis ¶ E – 40-500
después de una disección difícil, a partir de un sangrado
en sábana progresivo de las zonas cruentas.
Si se deja un dren, el diagnóstico será más fácil;
persiste la salida de sangre roja, aunque esta vez sin
signos generales: sólo habrá una anemización progresiva
del hemograma.
Si persiste la salida de sangre, es necesario reinterve-
nir, también por la misma incisión ampliada. Al retirar
los hematomas organizados que se han formado, es
posible que no se consiga evidenciar ningún sangrado
arterial que pueda coagularse. Sin embargo, es posible
que se encuentre algún sangrado en sábana. La zona se
lava cuidadosamente. Se coloca un drenaje y se cierra.
Por lo general, las cosas se detienen aquí.
Este argumento está a favor de colocar un drenaje
desde el primer momento cuando la disección haya sido
difícil, sobre todo en apéndices retrocecales. El drenaje
no evita la hemorragia, pero favorece su salida impi-
diendo la formación de una colección, lo que permite el
diagnóstico e incluso, a veces, favorece la remisión
progresiva del círculo vicioso hemorrágico.
Complicaciones sépticas
Justifican la profilaxis antibiótica desde el principio.
Complicaciones sépticas de la pared
Absceso superficial
La elevación de la temperatura sin otros signos
generales y con recuperación de un tránsito intesti-
nal normal tiene que hacer pensar en un absceso
subcutáneo precoz, que se confirma al examinar la
herida quirúrgica. La abertura de la piel retirando o no
un punto de sutura con el consiguiente drenaje más o
menos abundante del absceso, resuelve el problema. A
menos que se produzca una dehiscencia completa, no es
necesario realizar una sutura secundaria. El absceso
puede aparecer a distancia, hasta en el primer mes
postoperatorio. El tratamiento es el mismo y no nece-
sita, a priori, revisión bajo anestesia general.
Abscesos profundos extraperitoneales
Tienen la misma sintomatología: necesitan evacua-
ción y drenaje bajo anestesia general.
Gangrena de la pared [30]
Actualmente es rara. El tratamiento se basa en la
extirpación quirúrgica del tejido necrótico, antibiotico-
terapia en dosis altas u oxigenoterapia hiperbárica.
Complicaciones sépticas peritoneales
Síndrome llamado «del 5.° día» [31-33]
La situación es unívoca: niño entre 5-12 años, sin
predominancia de sexo, apendicectomía en frío con o
sin invaginación. El cuadro clínico es igual de sencillo,
con buena evolución y recuperación del tránsito intes-
tinal. Hacia el 5.° día aparece una peritonitis difusa con
fiebre y defensa abdominal generalizada. Hay que
recodar ciertos elementos negativos. El estado general
está bastante bien conservado; no existen argumento
clínicos, radiológicos ni ecográficos a favor de un
absceso intraabdominal y no hay neumoperitoneo.
La etiopetogenia es discutida.
• Inoculación intraoperatoria y siembra microbiana
durante la sección apendicular, en un peritoneo sano
y virgen [34] ; se trata de una complicación de la
apendicectomía en frío: 5 días de incubación seguidos
de la instauración súbita de un síndrome de infección
peritoneal. Según esta hipótesis, no hay una lesión
11
E – 40-500 ¶ Apendicectomía por laparotomía en las apendicitis
precisa que explique la peritonitis. No es un problema
de la invaginación o de la ligadura simple; no existe
lesión del ciego ni un germen específico.
• Por otro lado, otros autores retienen que existe una
etiología precisa [33] ligada a la mucosa séptica del
muñón apendicular, destruida de forma insuficiente,
y el foco purulento del muñón apendicular, invagi-
nado o no.
La actitud terapéutica depende de la hipótesis
patogenética que se adopte.
En el primer caso, lo más lógico es comenzar por un
tratamiento médico urgente, con antibioticoterapia
masiva y reanimación. El resultado debería ser especta-
cular y rápido, con completa remisión de los síntomas.
Si el tratamiento no es eficaz, se contempla la indica-
ción quirúrgica. La exploración no encuentra ninguna
explicación; la región apendicular está habitualmente
intacta, quizá con un poco de pus en la cavidad. Se
cierra la herida quirúrgica dejando un drenaje.
En el segundo caso, es indicación absoluta de reinter-
vención urgente [33]por incisión de MacBurney agran-
dada o por laparotomía medial. Al drenar y lavar la
cavidad abdominal, se evidencia una solución purulenta
de la base apendicular, lo cual hace necesario la resec-
ción del ciego.
Peritonitis [35]
Son debidas a:
• dehiscencia del muñón;
• necrosis del muñón sin dehiscencia;
• necrosis del fondo del ciego esfacelado [36].
El cuadro peritoneal y febril, con una tendencia
oclusiva más o menos pronunciada, es precoz. No hay
un intervalo libre. La recuperación del tránsito ha sido
incompleta o con diarrea. Los signos generales son
llamativos: se produce un rápido decaimiento del estado
general.
Es necesario reintervenir y realizar una laparotomía
media supra e infraumbilical amplia. Se liberan las
adherencias, se drenan las colecciones y se lava y aspira
la cavidad abdominal con irrigaciones y lavados si es
necesario. Hay algunas conductas más específicas para la
región ileocecal:
• según el estado del muñón apendicular se valorará la
realización de una sutura con puntos sueltos, repara-
ción con bolsas de tabaco, sección del ciego con
pinza TA;
• en algunos casos es inevitable realizar una resección
ileal y, en casos extremos, una derivación de descarga.
Hay que recordar la existencia de peritonitis disemi-
nadas, con varios abscesos localizados. En estos casos, la
elección de una vía de acceso selectiva para un absceso
no evidenciaría la extensión peritoneal de la sepsis.
Abscesos residuales
Una colección purulenta postoperatoria se manifiesta
con signos generales, con una recuperación incompleta
del tránsito intestinal y distensión abdominal, episodios
suboclusivos y diarrea. Las exploraciones complementa-
rias (ecografía y, sobre todo, TC) localizan el absceso. Si
el paciente no presenta signos generales preocupantes y
no está obstruido, puede ser suficiente la instauración
de tratamiento antibiótico y vigilar la evolución del
paciente.
Abscesos en Douglas. Es la localización más fre-
cuente. Se drenan por rectotomía anterior o colpotomía
posterior, siempre y cuando se está seguro de que se
trata de un foco aislado y localizado.
Abscesos en fosa ilíaca derecha. Se utiliza la inci-
sión ilíaca en caso de absceso paracecal o, más frecuen-
temente, retrocecal.
12
Abscesos residuales mesocólicos profundos. Tienen
el mismo tratamiento y pronóstico de las peritonitis
secundarias.
Absceso subfrénico. Son de aparición tardía y des-
pués de múltiples complicaciones. El drenaje se realiza
a través de un acceso selectivo (acceso torácico postero-
lateral extrapleural). Hay que señalar el avance de las
técnicas de punción bajo guía ecográfica, que pueden
aportar una solución elegante.
Absceso hepático [37] . No han desaparecido por
completo. La cirugía debe ser precoz, con la incisión
más selectiva y directa posible. En los abscesos torácicos
anteriores la vía es abdominal pura, o mixta en los
posteriores y superiores derechos. La punción percutá-
nea bajo guía ecográfica puede permitir la evacuación y
la colocación de un catéter para instilación de
antibiótico.
Fístulas estercoráceas
Las fístulas cecales se manifiestan por la salida de
material estercoráceo por la incisión. Una vez desbri-
dada la herida quirúrgica, suelen curar espontáneamente
en unos quince días. Es raro tener que recurrir al cierre
quirúrgico de la fístula
Las fístulas ileales pueden curarse con tratamiento
médico solo (nutrición parenteral y luego enteral,
irrigaciones y lavados) o requerir un tratamiento más
agresivo como desbridamiento, exteriorización de la
fístula y reanimación parenteral. La resección intestinal
con anastomosis debe realizarse sólo cuando mejore la
situación inflamatoria.
Oclusiones
• Precoces, aparecen durante el primer mes postopera-
torio. En su gran mayoría son funcionales, aunque
también pueden deberse a la formación de adheren-
cias a nivel de un foco inflamatorio persistente con
zonas desperitoneizadas. En caso de persistencia, es
necesario reintervenir al paciente con una laparoto-
mía medial para eliminar la causa de la obstrucción
mecánica.
• Tardías, debidas exclusivamente a bridas. Se reinter-
viene siempre mediante laparotomía medial. La
intervención suele consistir, en casi todos los casos,
en seccionar la brida.
■ Conclusión
En la medida en que la apendicectomía por apendi-
citis es menos frecuente, se va banalizando totalmente
por la opinión pública. Por este motivo, cada vez se
toleran peor las complicaciones postoperatorias. Evitar-
las supone:
• un respeto enorme de los principios hemostáticos y
del tratamiento del muñón apendicular;
• ampliar la herida quirúrgica en caso de que la apen-
dicectomía sea difícil, sea cual sea el motivo;
• una actitud razonable;
C laparotomía como primera opción en función del
paciente y de las pruebas preoperatorias;
C conversión de la laparoscopia ante ciertas compli-
caciones peroperatorias y en función de la expe-
riencia laparoscópica del cirujano.
.
■ Bibliografía
[1] Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy 1983;15:
59-64.
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

[2] Bluett MK, Halter SA, Salhany KE, O’Leary JP. Duplication
of the appendix mimicking adenocarcinoma of the colon.
Arch Surg 1987;122:817-20.
[3] Delikaris S, Stubbe Teglbjaerg P, Fisker-Sorensen P, Balslev I.
Diverticula of the vermiform appendix. Dis Colon Rectum
1983;26:374-6.
[4] Katkhouda N, Mason RJ, Towfigh S, Gevorgyan A, Essani R.
Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective
randomized double-blind study. Ann Surg 2005;242:439-48.
[5] Enochsson L, Hellberg A, Rudberg C, Fenyo G,
Gudbjartson T, Kullmann E, et al. Laparoscopic to open
appendectomy in overweight patients. Surg Endosc 2001;15:
387-92.
[6] Paik PS, Towson JA, Anthone GJ, Ortega AE, Simons AJ,
Beart Jr. RW. Intra-abdominal abscesses following
laparoscopic and open appendectomies. J Gastrointest Surg
1997;1:188-93.
[7] Heiklinen TJ, Haukipuro K, Hulkko A. Cost-effective
appendectomy. Open or laparoscopic? A prospective
randomized study. Surg Endosc 1998;12:1204-8.
[8] Kim CB, Kim MS, Hong JH, Lee HY, Yu SH. Is laparoscopic
appendectomy useful for the treatment of acute appendicitis
in Korea? A meta-analysis. Yonsei Med J 2004;45:7-16.
[9] Eypasch E, Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA.
Laparoscopic versus open appendectomy: between evidence
and common sense. Dig Surg 2002;19:518-22.
[10] Temple LK, Litwin DE, McLeod RS. A meta-analysis of
laparoscopic versus open appendectomy in patients suspected
of having acute appendicitis. Can J Surg 1999;42:377-83.
[11] Meynaud-Kraemer L, Colin C, Vergnon P, Barth X. Wound
infection in open versus laparoscopic appendectomy. A meta-
analysis. Int J Technol Assess Health Care 1999;15:
380-91.
[12] Garbutt JM, Soper NJ, Shannon WD, Botero A, Littenberg B.
Meta-analysis of randomized controlled trials comparing
laparoscopic and open appendectomy. Surg Laparosc Endosc
1999;9:17-26.
[13] Chung RS, Rowland DY, Li P, Diaz J. A meta-analysis of
randomised controlled trials of laparoscopic versus
conventional appendectomy. Am J Surg 1999;177:250-6.
[14] Golub R, Siddiqui F, Pohl D. Laparoscopic versus open
appendectomy: a meta-analysis. J Am Coll Surg 1998;186:
545-53.
[15] Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA. Laparoscopic
versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane
Database Syst Rev 2004(4) (CD001546).
[16] Moberg AC, Berndsen F, Palmquist I, Persson U, Resch T,
Montgomery A. Randomized clinical trial of laparoscopic
versus open appendicectomy for confirmed appendicitis. Br
J Surg 2005;92:298-304.
[17] Long KH, Bannon MP, Zietlow SP, Helgeson ER,
Harmsen WS, Smith CD, et al. Laparoscopic Appendectomy
Interest Group. A prospective randomized comparison of
laparoscopic appendectomy with open appendectomy:
clinical and economic analyses. Surgery 2001;129:
390-400.
A. Marrie, ancien interne et assistant des hôpitaux de Strasbourg, ancien chef de clinique à la faculté de médecine
(docteur.marrie@wanadoo.fr).
2A, boulevard Roosevelt, 68200 Mulhouse, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Marrie A. Appendicectomies par laparotomie pour
appendicite. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-500, 2008.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos /
complementarias Animaciones
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Apendicectomía por laparotomía en las apendicitis ¶ E – 40-500
[18] Peschaud F, Alvez A, Berdam S, Kianmanesh R, Laurent C,
Mabrut JY, et al. Indication de la laparoscopie en chirurgie
générale et digestive. Recommandations actuelles de la
Société française de chirurgie digestive (JFCI). J Chir (Paris)
2006;143:15-36.
[19] Engstrom L, Fenyo G.Appendicectomy: assessment of stump
invagination versus simple ligation: a prospective,
randomized trial. Br J Surg 1985;82:971-2.
[20] Rubio PA, Farrell EM. Staple appendectomy: a simplified
technique. Int Surg 1982;67(suppl4):481-2.
[21] Chabal J, Burgard G, Clement G, Boulez J. Fermeture
aseptique du moignon appendiculaire. Technique de Parker-
Kerr. Lyon Chir 1987;83:425.
[22] Lenoel J, Stefani R, Frage G. À propos de la prévention des
accidents secondaires de l’appendicectomie à froid (6 826
observations). Mem Acad Chir (Paris) 1965;91:357-60.
[23] Bagi P, Dueholm S, Karstrup S. Percutaneous drainage of
appendiceal abscess. An alternative to conventional
treatment. Dis Colon Rectum 1987;30:532-5.
[24] Hoffmann J, Lindhard A, Jensen HG. Appendix mass:
conservative management without interval appendectomy.
Am J Surg 1984;148:379-82.
[25] Kourtopoulos H. Femoral nerve injury following
appendectomy. Case report. J Neurosurg 1982;57:714-5.
[26] Ignacio RG, Burke R, Spencer D, Bissel G, Dorsainvil G,
Lucha PA. Laparoscopy us open appendectomy, what is the
real difference? Results of a prospective randomized double
blinded trial. Surg Endosc 2004;18:334-7.
[27] Gordon R, Bamehriz F, Birch DW. Residual appendix
producing small-bowel obstruction after laparoscopic
appendectomy. Can J Surg 2004;47:217-8.
[28] Van Der Voort M, Heijnsdijk EA, Gouma DJ. Bowel injury as
a complication of laparoscopy. Br J Surg 2004;91:1253-8.
[29] Liu SI, Sievert B, Raptopoulos V, Hodin RA. Factors
associated with conversion to laparotomy in patients
undergoing laparoscopic appendectomy. J Am Coll Surg
2002;194:298-305.
[30] Milani H, Lebec JC. Gangrène : de la paroi abdominale à la
suite d’appendicectomie. Acta Chir Belg 1983;83:266-8.
[31] Dubois F. Prévention du syndrome du cinquième jour après
appendicectomie. Nouv Presse Med 1979;8:779.
[32] Leconte P, Bastien J, Leconte D. « Syndrome du cinquième
jour » après appendicectomie. Plaidoyer contre le traitement
chirurgical d’emblée. Presse Med 1987;16:1899-901.
[33] Morer G. Prévention du syndrome du cinquième jour :
l’amputation de l’appendice suivie de suture. Chirurgie 1979;
105:272-5.
[34] Prochiantz A. Péritonites précoces après appendicectomie.
Ann Chir Infant 1966;7:93-100.
[35] Nordlinger B, Moulin G, Hakami F, Baron JC, Levy E. Les
péritonites après appendicectomie. Ann Chir 1985;39:643-8.
[36] Loup J. Sphacèle de cæcum après appendicectomie. Lyon
Chir 1986;82:186-7.
[37] Besnier JP, Hasenpouth A, Jenoudet D. Les abcès du foie
d’origine appendiculaire. Une complication toujours actuelle.
J Chir (Paris) 1981;118:493-7.
Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
legales al paciente complementarias
13