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PARTE 2
Tromboembolismo Pulmonar
Se repiten las preguntas acerca del algoritmo diagnstico y teraputico. Es
importante saber la utilidad de cada prueba diagnstica y cundo est
indicada, as como conocer los diferentes tratamientos y sus
contraindicaciones (como las del tratamiento anticoagulante).
Algunas preguntas son del tipo caso clnico y hay que saber identificar,
segn los factores de riesgo, si el paciente tiene una probabilidad clnica
alta o baja de tener un TEP.
No olvides que:
El tromboembolismo pulmonar (TEP) proviene en un 90-95% de los casos de:
Una trombosis venosa profunda (TVP) de miembros inferiores.
Qu porcentaje de las TVP de miembros inferiores produce TEP?
Un tercio produce un TEP clnicamente evidente y otro tercio produce un embolismo pulmonar
subclnico.
Los principales factores de riesgo en el embolismo pulmonar Son:
Inmovilizacin; ciruga abdominal, plvica y ortopdica; ACV previo; neoplasias; y trombosis venosas
previas.
El diagnstico de TEP se realiza:
En un contexto clnico compatible, demostrando la oclusin arterial pulmonar o la presencia de TVP
de miembros inferiores
El sntoma de presentacin ms frecuente del TEP es:
La disnea sbita, seguida del dolor pleurtico
La primera prueba diagnstica que se debe realizar ante una sospecha alta de TEP es:
La gammagrafa de perfusin pulmonar, combinada con una de ventilacin si se hallan
alteraciones en la primera.
Cundo utilizamos un TAC torcico helicoidal con contraste para diagnosticar un TEP?.... y cundo
no podemos utilizarlo?
Cuando la gammagrafa de ventilacin-perfusin no ha sido diagnstica ........ No la utilizamos si hay
insuficiencia renal o alergia a contrastes yodados
Cul es la tcnica gold Standard para el diagnstico de TEP?..... y cundo la utilizamos?
La angiografa pulmonar ....... Cuando todas la pruebas previas (gammagrafa de ventilacinperfusin, angioTC, ecocardiografa y ecodoppler venoso) han sido no concluyentes y permanece
la sospecha clnica, o cuando el paciente con TEP se va a someter a alguna intervencin quirrgica.
Si un paciente est hemodinmicamente inestable, la primera prueba a realizar para diagnosticar
TEP es:
La TAC torcica espiral

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El tratamiento inicial de eleccin ante un TEP con estabilidad hemodinmica es:

La heparina. Se utiliza heparina no fraccionada en casos graves o masivos. En los dems casos
pueden utilizarse tambin las de bajo peso molecular.
Ante una sospecha alta de TEP, cul es el proceder correcto mientras se esperan los resultados de
las pruebas:
Instaurar tratamiento con heparina y medidas de soporte vital
El antdoto de la heparina es:
El sulfato de protamina, que revierte slo parcialmente el efecto en el caso de las heparinas de bajo
peso molecular (HBPM).
El tratamiento con heparinas est contraindicado si:
Hay sangrado activo, HTA severa, aneurismas intracraneales o ciruga reciente retiniana o de SNC.

Neumona
Tema ms preguntado en el Enam, concntrate en las diferencias entre la
presentacin tpica y atpica. Etiologa segn factores epidemiolgicos y
comorbilidad, La patogenia, es muy importante, recordar que el
Neumococo se adquiere por la va ms frecuente que es
microaspiraciones, pero tambin por inhalacin. Criterios de ingreso (Curb
65). Tratamiento. En clase se har un repaso del manejo de neumona que
es muy importante sobretodo para el Serums (Formas aplicativas).
No olvidar:
La etiologa ms frecuente de neumona extrahospitalaria es el ... y su tratamiento es:
Streptococcus pneumoniae ... Amoxicilina-Clavulnico o Levofl oxacino
La causa ms frecuente de neumona comunitaria en un adulto joven con sntomas atpicos es ... y
su tratamiento es:
Mycoplasma pneumoniae ... Macrlidos
En un alcohlico con fiebre, expectoracin y un infiltrado en la radiografa de trax estara indicado
dar:
Amoxicilina-Clavulnico
La causa ms frecuente de mala evolucin de una neumona es ... y se trata con:
Presencia de un empiema ... un tubo de trax
La causa ms frecuente de un absceso pulmonar es ... y su tratamiento de eleccin es:
Aspiracin de secreciones clindamicina
En un paciente sometido a ventilacin mencnica que presenta una neumona nosocomial hay
que pensar en:

Pseudomonas aeruginosa

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Cul es la actitud ante una neumona que no responde al tratamiento?

Ingreso + Rx de torx para descartar empiema
Un paciente neutropnico con una neumona cavitada, qu microorganismo hay que cubrir?

Aspergillus

Derrame pleural
Debes dominar puntos concretos del derrame pleural: diferencias entre exudado
y trasudado, anlisis de lquido pleural, derrames tpicos de diferentes
enfermedades, y tratamiento (es til hacerse un esquema sobre las caractersticas
del exudado y sus diferentes causas).
No olvidar:
Cul es el primer signo radiolgico de derrame pleural?
El borramiento del ngulo costofrnico posterior en la radiografa lateral de trax.
La mejor forma de localizar un derrame encapsulado es:
Realizar una ecografa torcica.
Para ser exudado el derrame pleural ha de cumplir al menos, unos de los criterios de Light, que son:
Relacin protenas en lquido pleural/protenas en suero mayor de 0,5, relacin LDH en lquido
pleural/LDH srica mayor de 0,6, o un valor absoluto de LDH superior a los 2/3 del valor normal en
suero.
La causa ms comn de derrame pleural en nuestro medio es:
La insuficiencia cardaca
La causa ms comn de exudado pleural es:
El derrame paraneumnico (derrame asociado a neumona)
En qu situacin ponemos un drenaje con tubo de trax ante un derrame paraneumnico?..... y si
no es necesario, cul es el tratamiento?:
Si es empiema, o si presenta un pH < 7,20, glucosa < 50 mg/dl, o patgenos visibles en el gram ..........
El tratamiento antibitico es suficiente.
Si con el anlisis del lquido pleural no hemos conseguido un diagnstico etiolgico, el siguiente paso
ser:
Biopsia pleural ciega, que si es negativa, al menos 2 veces, descarta tuberculosis, pero no tumor.
Las neoplasias que producen con mayor frecuencia derrame pleural son:
Por orden de frecuencia: cncer de pulmn, linfoma, cncer de mama, y cncer de ovario.
Si un derrame paraneumnico est loculado la actitud es:
Instilacin de fibrinolticos y si fracasa, toracotoma y Desbridamiento.
Se define quilotrax como:
Derrame pleural con triglicridos (TGC) > 110 mg/dl o entre 50 y 110 mg/dl en presencia de
quilomicrones.
Las causas de quilotrax son..y el tratamiento:
Traumtica (la ms frecuente), tras ciruga de esfago, y linfoma .......... Drenaje torcico y dieta
absoluta o con TGC de cadena media, y ciruga (slo si lo anterior fracasa).

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Neumotrax
Es fundamental su clasificacin y su manejo, son repetidas las situaciones
de planteamiento etiolgico de causa traumtica que ponen en el
examen, posee 6 preguntas en los Es salud.
No olvidar:
La Rx de Tx en inspiracin y espiracin es un tcnica que se utiliza para el diagnstico de:
Neumotrax y presencia de cuerpos extraos endobronquiales.
Un neumotrax requiere drenaje y aspiracin con tubo de trax si:
Produce compromiso respiratorio o si es mayor de 20-30%.
Un neumotrax requiere ciruga si:
Es contralateral a uno previo, bilateral, un segundo episodio, si fuga tras 7 das con drenaje, padece
una enfermedad de base susceptible de tratamiento.
Ante un derrame sero-sanguinolento siempre debes descartar:
Las tres T:
Tumor
TEP
Trauma

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