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ACTUALIZACIÓN

ACTUALIZACIÓN

Afectación hepática en enfermedades infecciosas. Hepatopatías en pacientes inmunodeficientes

M.T. Arias-Loste*, A. Puente, P. Ruiz-Bueno, C. Rodríguez de Lope y J. Crespo García

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España. Departamento de Medicina y Psiquiatría de la Universidad de Cantabria. Santander. España. Instituto de Investigación Marqués de Valdecilla (IDIVAL). Santander. España.

Palabras Clave:

- Absceso hepático piógeno

- Sepsis

- Hepatitis

- Colestasis

- VIH

Keywords:

- Pyogenic liver abscess

- Sepsis

- Hepatitis

- Cholestasis

- HIV

Resumen

Introducción. En el contexto de un proceso infeccioso sistémico, es frecuente la presencia de alteracio-

nes clínicas o analíticas que sugieren afectación a nivel hepático. Estas alteraciones, sin embargo, no

siempre se justifican por una colonización directa del agente infeccioso en el parénquima hepático o bi-

liar, sino que también pueden tener un origen indirecto a través del daño mediado por endotoxinemia o

bacteriemia, o bien isquémico, en el contexto de una sepsis grave.

Etiopatogenia. La etiología de la enfermedad hepática de origen infeccioso es variable e incluye bacte- rias, virus, hongos y parásitos.

Epidemiología. La frecuencia con la que se presentan cada una de ellas varía fundamentalmente en función del espacio geográfico en el que nos encontremos y del estado de inmunocompetencia del paciente.

Objetivo. En esta revisión, se abordarán las manifestaciones hepáticas en infecciones bacterianas, fún- gicas y por parásitos, así como las principales infecciones oportunistas en el enfermo por el VIH.

Abstract

Liver involvement in infectious diseases. Liver disease in immunodeficient

patients

Introduction. It is frequent to observe an abnormal liver function test or liver related symptoms in the

course of systemic infections. Nevertheless, these conditions do not always mirror a direct liver

colonization and can be due to indirect liver damage mediated by endotoxemia and bacteriemia as well as an ischemic injury in the context of severe sepsis.

Etiopathogenesis. The etiology of liver disease due to infections includes bacteria, virus, yeast and parasites.

Epidemilogy. The frequency of the different mentioned pathogens is related to both the geographic location and the immunologic condition of the host.

Objective. This review is focused on liver manifestations during different systemic infections as well as the liver involvement in the most common opportunistic infections in HIV patients.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)

Repercusión hepática en las enfermedades infecciosas sistémicas

Sepsis y bacteriemia

La afectación hepática es una complicación común dentro de las infecciones sistémicas de origen bacteriano. Su frecuencia varía en función de la gravedad del proceso. En un tercio de los pacientes que presentan bacteriemia se van a poder ob- servar elevaciones, por lo general de carácter leve, en las en- zimas de colestasis y bilirrubina, mientras que esta afectación se ve de manera prácticamente universal en los casos de shock séptico, con elevaciones mucho más acusadas de las enzimas de colestasis y transaminasas. Esta afectación tiene un carác- ter multifactorial. Tienen un papel importante la hipoperfu- sión hepática secundaria al estado de shock, la endotoxinemia o bacteriemia y la invasión directa de la vía biliar o el parén- quima hepático. Al cuadro clínico característico del proceso infeccioso subyacente, se suma la ictericia que, de prolongar- se en el tiempo, es un marcador de mal pronóstico. La afec- tación histológica incluye una hepatitis de carácter inespecí- fico, a la que puede sumarse un variable grado de necrosis de predominio periportal. En los casos más graves se observa una marcada colestasis intrahepática. El cuadro clínico des- crito es funcional y reversible una vez que se controla la in- fección subyacente 1 .

Afectación hepática en las neumonías bacterianas

En el curso de una neumo- nía, aunque no de manera frecuente, puede observar- se una elevación de las transaminasas, así como de las enzimas de colestasis. Estos hallazgos se produ- cen fundamentalmente en casos de bacteriemia, sep- sis y fracaso multiorgáni- co. La ictericia en este contexto debe plantear siempre un diagnóstico di- ferencial entre un origen colestásico o hemolítico. La histología hepática es inespecífica, y muestra ge- neralmente un infiltrado inflamatorio periportal, colestasis y necrosis focal. El tratamiento será el del agente etiológico causal, siendo los más frecuentes en nuestro medio Myco- plasma pneumoniae, Strepto- coccus pneumoniae o Legio- nella pneumophila 2 .

Absceso hepático piógeno

En las últimas décadas, la forma de presentación, la etiología

y la historia natural de los abscesos hepáticos han variado

notablemente, todo ello fruto en gran medida del avance en los métodos diagnósticos y terapéuticos, pero también del desarrollo y creciente empleo de potentes fármacos inmuno- supresores en una población cada vez más envejecida. La incidencia de los abscesos hepáticos se estima en torno a 2,3 por cada 100.000 habitantes/año en EE. UU., siendo más frecuentes en hombres en la sexta década de la vida y su mor- talidad ha disminuido notablemente, situándose entre un 10- 30%. Los factores de riesgo que subyacen en la mayor parte de los abscesos piógenos y las etiologías asociadas más fre- cuentes se resumen en la tabla 1. En un 40% de los casos, el desarrollo de abscesos hepáticos responde a la presencia de

alteraciones a nivel de la vía biliar. Sin embargo, y a pesar de los avances en el diagnóstico tanto microbiológico como de imagen de este tipo de colecciones, en un porcentaje no des- deñable de casos, que en algunas series llega hasta el 50%, no se logra identificar un mecanismo patogénico subyacente. Estos abscesos denominados criptogénicos son más frecuen- tes en pacientes de edad avanzada y, en los últimos años, se ha descrito su asociación con una patología colorrectal be- nigna y maligna 3 . El agente etiológico puede variar dependiendo del foco inicial de infección y del estado inmune del enfermo. Así, en los abscesos asociados a patología biliar, es frecuente aislar más de un organismo, mientras que los abscesos secundarios

a sepsis suelen ser monomicrobianos. Clásicamente, el agen-

TABLA 1

Factores de riesgo en el absceso hepático y agentes causales más frecuentes

Factores de riesgo

Agente infeccioso

Patología biliar Benigna: colangitis, CEP, anomalías congénitas (enfermedad de Caroli) Maligna: colangiocarcinoma, cáncer de páncreas Post-CPRE

Abscesos polimicrobianos de origen intestinal Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Streptococcus faecalis Proteus vulgaris Pseudomonas Anaerobios

Infección abdominopélvica. Sepsis portal Apendicitis Colecistitis Diverticulitis Enteritis Perforación visceral Pancreatitis

Abscesos ocasionalmente monomicrobianos Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Streptococcus faecalis Streptococcus milleri Staphylococcus aureus

Lesión arteria hepática Posquirúrgica: colecistectomía, trasplante hepático Tratamiento HCC: quimioembolización, radiofrecuencia

Inmunosupresión

Origen fúngico

Trasplante

Quimioterapia sistémica

Traumatismos

Diabetes

Klebsiella pneumoniae

Absceso criptogénico

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

CEP: colangitis esclerosante primaria; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; HCC: hepatitis C crónica.

AFECTACIÓN HEPÁTICA EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HEPATOPATÍAS EN PACIENTES INMUNODEFICIENTES

te aislado con mayor frecuencia ha sido E. coli, aunque en la última década se ha producido un incremento en el número de casos secundarios a K. pneumoniae, especialmente en pa- cientes diabéticos y de edad avanzada 4 . El síntoma más frecuente, presente en un 90% de los enfermos, es la fiebre, seguida de dolor en el hipocondrio derecho, náuseas y vómitos. En ocasiones, el cuadro clínico puede tener un comienzo inespecífico e insidioso, lo que condiciona frecuentes retrasos en el diagnóstico. Esto es es- pecialmente frecuente en el caso de abscesos piógenos únicos criptogénicos en pacientes de edad avanzada. La ictericia se presenta en uno de cada cuatro pacientes, y puede desarro- llarse tarde en el curso de la enfermedad, en ausencia de una patología biliar subyacente. Una complicación tardía e im- portante, que debe ser reconocida de manera precoz, es el desarrollo de hipertensión portal secundaria a la presencia de trombosis portal. Los hallazgos de laboratorio son los propios de un pro- ceso infeccioso bacteriano con leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva. La fos- fatasa alcalina está aumentada en la mayor parte de los casos, y se puede asociar con elevaciones moderadas en las transa- minasas. La confirmación diagnóstica se debe realizar mediante técnicas de imagen. En este sentido, la ecografía abdominal permite discriminar entre lesiones sólidas y líquidas y es a su vez útil para la filiación etiológica de la lesión mediante pun- ción aspiración guiada por este medio. Esta técnica va a alcan- zar cultivos positivos en hasta un 90% de los casos, lo cual es de especial importancia en aquellos casos en los que los hemo- cultivos hayan sido negativos. En caso de duda, son útiles tam- bién tanto la tomografía computadorizada (TC) como la reso- nancia magnética (RM) (fig. 1). El tratamiento de los abscesos hepáticos ha mejorado notablemente gracias al desarrollo de diferentes técnicas de drenaje percutáneo guiado por ecografía que permiten la aspiración del contenido del absceso, no solo con fines diagnósticos sino también terapéuticos. En la mayor parte de los casos, el empleo de esta técnica, junto con una anti- bioterapia de amplio espectro será suficiente para resolver el caso, habiendo sido relegado a un segundo papel el dre- naje quirúrgico 5 . Aunque similares en cuanto a seguridad, el drenaje mediante catéter parece ofrecer unas mejores tasas de respuesta frente a la aspiración con aguja 6 . En los casos en los que los abscesos sean múltiples, por norma general se recomienda el drenaje del de mayor tamaño y los de me- nor tamaño pueden llegar a resolverse con antibioterapia. Debe perseguirse en todos los casos un correcto diagnósti- co del agente causal que guíe el uso de antibióticos. En los últimos años, con mayor frecuencia se presentan infeccio- nes polimicrobianas o por bacterias gramnegativas multi- rresistentes. El tratamiento en estos casos debe ser multi- disciplinar. Por lo general, el tratamiento con antibióticos endovenosos se debe prolongar al menos 3 semanas. Otra opción aceptada es el empleo de antibióticos endovenosos durante 2 semanas, seguidos de 4 semanas de antibioterapia por vía oral 7 . En los casos en los cuales el absceso sea secun- dario a patología obstructiva de la vía biliar, se debe recu- rrir, como primera opción, a su resolución temprana me-

rrir, como primera opción, a su resolución temprana me- Fig. 1. Resonancia magnética: absceso hepático en

Fig. 1. Resonancia magnética: absceso hepático en el lóbulo hepático iz- quierdo.

diante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) 8 . Merecen mención especial los abscesos hepáticos estériles que pueden describirse en pacientes más jóvenes afectados por enfermedad inflamatoria intestinal, por lo ge- neral enfermedad de Crohn. Aunque en estos pacientes no son infrecuentes los abscesos piógenos por bacterias de ori- gen intestinal, se han descrito a su vez abscesos estériles que con frecuencia se acompañan de abscesos a nivel esplénico. El tratamiento antibiótico aislado no va a ser efectivo en estos pacientes, que van a necesitar tratamiento corticoideo y drenaje del absceso 9 .

Afectación hepática por infecciones de transmisión sexual

Afectación hepática por sífilis

La sífilis es una infección sistémica de transmisión sexual ocasionada por la bacteria Treponema pallidum. La afectación hepática es constante en todas las fases de la infección, lo cual incluye también la forma congénita. En esta, es característica una intensa inflamación inicial que dará paso a una cirrosis periportal. En aquellos casos en los que el embarazo llegue a término, al margen de otras manifestaciones, el recién nacido presentará ictericia leve y hepatoesplenomegalia. En la fase de sífilis secundaria, en la que característica- mente se produce el cuadro de fiebre y exantema, la afecta- ción hepática es en forma colestásica, estando característica- mente elevada la fosfatasa alcalina. Es menos frecuente la presentación como hepatitis clínicamente sintomática, aun- que en ocasiones puede existir una hepatitis colestásica gra- ve. La histología hepática muestra cambios no específicos, con una infiltración inflamatoria por linfocitos y polimorfo- nucleares que se puede acompañar de focos de necrosis tanto

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)

portal como centrolobulillar. Si se emplean tinciones ade- cuadas, las espiroquetas pueden llegar a visualizarse en el tejido hepático 10 . En la sífilis terciaria, la lesión característica son las gomas sifilíticas que pueden presentarse también a nivel hepático, sobre todo en el lóbulo hepático derecho. Estas lesiones sue- len ser asintomáticas desde el punto de vista hepático, y se diagnostican de manera incidental. Se han descrito casos en los que el efecto compresivo de las gomas sifilíticas a nivel de las venas suprahepáticas han desencadenado un síndrome de Budd-Chiari 11 . En todas las fases de la enfermedad, el tratamiento de elección es la penicilina G benzatina, o bien doxiciclina o macrólidos en casos de alergia a betalactámicos. En la segun- da semana de tratamiento puede desarrollarse un cuadro de ictericia englobado en una reacción idiosincrásica al trata- miento antibiótico, conocida como reacción de Jarisch-Her- xheimer, cuya fisiopatogenia no es conocida 12 .

Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis

El síndrome de Curtis-Fitz-Hug hace referencia a una perihe- patitis que se produce, por lo general, en mujeres jóvenes con conductas sexuales de riesgo y que es secundaria a una infec- ción genital por Chlamydia trachomatis o, menos frecuente- mente, Neisseria gonorrhoeae 13 . En la patogenia de la enferme- dad, lo que se produce es una peritonitis localizada en el hemiabdomen superior y secundaria a una diseminación he- matógena. Esta peritonitis va a provocar dolor en el hipocon- drio derecho, fiebre y hepatomegalia. Aunque la confirmación diagnóstica se realiza mediante laparoscopia, una TC abdomi- nal con contraste permite también demostrar la presencia de un exudado fibrinoso y purulento a nivel de la cápsula hepáti- ca que genera unas adherencias que dan una imagen caracte- rística en «cuerdas de violín». El tratamiento es el mismo que en la enfermedad inflamatoria pélvica, e incluye una combina- ción de cefalosporinas de tercera generación y doxiciclina 14 .

Afectación hepática por espiroquetas

Leptospirosis y síndrome de Weil

La leptospirosis es una zoonosis transmitida principalmente a través de ratas. La leptospira se elimina por la orina de los animales infectados, pudiendo permanecer en el medio, prin- cipalmente en el agua, durante meses. El paciente se va a in- fectar, por tanto, bien por el contacto directo con el animal o bien a través de aguas contaminadas. Durante el periodo de incubación, que oscila entre 2 y 14 días, la leptospira se dise- mina a diferentes órganos, especialmente al hígado, riñones, músculos y pulmones. Existen dos formas típicas de infección:

la anictérica, que es más frecuente y de curso más benigno, y la ictérica, de mayor gravedad y denominada síndrome de Weil. El síndrome de Weil constituye el 5-10% de los casos de leptospirosis, consistente en fiebre alta, hipertransaminasemia moderada con hiperbilirrubinemia, insuficiencia renal, com-

promiso cardiovascular y complicaciones hemorrágicas por la formación de inmunocomplejos. Debido a estas últimas, es característica la presencia en estos pacientes de sufusión con- juntival, equimosis, epistaxis y hemorragia pulmonar o diges- tiva. La histología hepática es inespecífica, mostrando un gra- do variable de colestasis, ocasionalmente esteatosis y mínima necrosis focal. El gold standard para el diagnóstico de la infec- ción es el test microscópico de aglutinación, que se realiza generalmente en laboratorios microbiológicos de referencia. También es de utilidad la detección de anticuerpos específicos mediante técnicas de inmunofluorescencia o ELISA. El trata- miento de elección es mediante penicilina G 15,16 .

Borreliosis y enfermedad de Lyme

La enfermedad de Lyme es una infección por Borrelia burg- dorferi que se transmite a través de la picadura de una garra- pata. Característicamente, la enfermedad se divide en tres estadios. Un estadio primario que se caracteriza por el desa- rrollo de una erupción macular progresiva conocida como eritema migrans; en el estadio secundario, que se desarrolla semanas después, a los síntomas más característicos cardioló- gicos y neurológicos se puede sumar una hepatitis que, por lo general, es subclínica y que se va a manifestar en forma de hepatoesplenomegalia y elevación moderada de transamina- sas. En el estadio terciario no se presenta afectación hepática. El tratamiento se basa en el uso de tetraciclinas y/o amoxici- lina. La infección por Borrelia recurrentis causa la fiebre recu- rrente que cursa característicamente con hepatoesplenome- galia y que puede llegar a ocasionar fallo hepático en sus formas más graves. Al contrario de Borrelia burgdorferi, que se encuentra de manera endémica en amplias áreas de América y Europa, Borrelia recurrentis se encuentra limitada a zonas concretas dentro del continente africano 17 .

Infecciones por otras bacterias

Rickettsias

Fiebre Q La fiebre Q es una infección producida por Coxiella burneti. Aunque la afectación predominante es la pulmonar, es posi- ble encontrar síntomas superponibles a una hepatitis anicté- rica. El cuadro característico es de fiebre de origen descono- cido y el aumento de transaminasas, encontrando en la biopsia hepática una hepatitis granulomatosa. Estos granulo- mas presentan un anillo central de necrosis fibrinada, rodea- da por un infiltrado de linfocitos e histiocitos. En el centro del granuloma se aprecia un área clara, lo que le confiere a la lesión una característica apariencia de «donuts». El diagnós- tico de la infección es serológico, y el tratamiento incluye doxiciclina, macrólidos o fluorquinolonas 18 .

Enfermedad por arañazo de gato La enfermedad por arañazo de gato está producida por Bar- tonella henselae. La afectación característica del hígado es en

AFECTACIÓN HEPÁTICA EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HEPATOPATÍAS EN PACIENTES INMUNODEFICIENTES

forma de peliosis, una alteración vascular proliferativa en forma de angiomatosis. Se manifiesta como fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, elevación de la fosfatasa al- calina, trombocitosis o pancitopenia. Mediante TC se cons- tata dicha visceromegalia junto con lesiones hipodensas en el parénquima hepático y linfadenopatías abdominales y me- diastínicas. El tratamiento debe incluir doxiciclina junto con eritromicina o rifampicina 19,20 .

Brucelosis

Es una zoonosis de afectación sistémica y amplia distribución geográfica mundial producida por la bacteria Brucella meli- tensis. El espectro clínico de manifestaciones es muy variable, pudiendo ocasionar afectación hepática hasta en la mitad de los casos que, por norma general, es en forma de citolisis discreta con aumento de fosfatasa alcalina. Ocasionalmente pueden presentarse abscesos hepáticos voluminosos denomi- nados brucelomas, aunque lo más frecuente es encontrar una histología hepática en forma de hepatitis intersticial con granulomas no caseificantes. El diagnóstico de la enferme- dad en ocasiones se demora debido a la inespecificidad de los síntomas, tendiendo la enfermedad a la cronicidad. Este se realiza mediante serología o cultivo directo en medio de Ruiz-Castañeda. El tratamiento consiste en la combinación de doxicilina, estreptomicina y rifampicina 21 .

Listeriosis

La afectación hepática en los casos de infección por Lysteria monocytogenes son infrecuentes, y se ven generalmente en pa- cientes inmunodeprimidos, enfermos trasplantados, pacien- tes de edad avanzada, y embarazadas. La afectación hepática puede presentarse en tres formas: como absceso hepático solitario, como abscesos hepáticos múltiples o como hepati- tis difusa con elevación muy marcada de transaminasas, que se puede acompañar o no de granulomas. De estas, la tasa de mortalidad más elevada se ve en los pacientes con abscesos múltiples. La afectación hepática en neonatos cursa con abs- cesos, lo que se conoce como granulomatosis infantiséptica, y alcanza una mortalidad del 50%. El diagnóstico definitivo se realiza mediante la visualización del microorganismo en el cultivo, siendo las pruebas serológicas muy poco concluyen- tes. El tratamiento de elección es la ampicilina en combina- ción con aminoglucósidos 22 .

Tuberculosis hepática

La afectación hepática por Mycobacterium tuberculosis se pue- de producir en las siguientes formas: como parte de una tu- berculosis miliar o bien como una infección localizada, sin compromiso extrahepático evidente. De manera excepcional, la afectación hepática puede ser causa de fallo hepático ful- minante 23 . La lesión histológica característica es el granuloma, que se encuentra con frecuencia a nivel hepático tanto en las for-

mas de tuberculosis pulmonar como en las extrapulmonares. Excepcionalmente pueden observarse lesiones pseudotumo- rales conocidas como tuberculomas. Estas lesiones pueden llegar a ser múltiples y están formadas por un absceso casei- ficante, con áreas de necrosis que pueden presentar calcifica- ciones en su interior, y rodeado de una cápsula fibrosa. La colangitis tuberculosa es también excepcional y puede pre- sentar como complicación posterior una estenosis residual de la vía biliar. La forma de presentación clínica es paucisintomática, frecuentemente como fiebre de origen desconocido con su- doración nocturna y pérdida de peso. Excepcionalmente, una afectación masiva a nivel hepático puede cursar con un cuadro de hepatoesplenomegalia e ictericia que derive en un fallo hepático fulminante 24 . Los hallazgos analíticos son también inespecíficos. Por lo general, existe una elevación muy acentuada de la fosfatasa alcalina y la ratio albúmina/ globulina se encuentra disminuida. Por todo lo anterior, llegar al diagnóstico de tuberculo- sis hepática es con frecuencia complicado. Las manifesta- ciones extrapulmonares pueden no ser evidentes y las lesio- nes hepáticas en forma de granulomas o tuberculomas pueden tener un comportamiento radiológico inespecífico que plantee el diagnóstico diferencial con un carcinoma primario o secundario o un linfoma 25 . Es por este motivo, que la biopsia hepática tiene un papel crucial en el diagnós- tico diferencial de estas lesiones. Mediante la tinción de Ziehl-Neelsen se consigue llegar al diagnóstico en menos de un 15% de los casos, mediante el cultivo en un poco más del 30% y a través de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en algo más del 50%. En muchas ocasiones el diag- nóstico microbiológico no es posible y, por tanto, en los casos en los que exista una alta sospecha diagnóstica, estará indicado el inicio empírico de tratamiento con fármacos antituberculosos. El tratamiento de la tuberculosis hepática es el mismo que en las formas de tuberculosis extrapulmonar, lo que in- cluye cuatro agentes antituberculosos los primeros dos me- ses de tratamiento, seguidos de dos fármacos los siguientes cuatro meses.

Infección hepática por parásitos

Hidatidosis

La parasitosis hepática más frecuente en nuestro medio es la hidatidosis, provocada por el parásito Equinococcus granulosus. Como la mayoría de parásitos, E. granulosus tiene un ciclo vital complejo en el que participa el huésped definitivo, que será el que posea la forma adulta del gusano, y otro huésped intermedio donde se desarrolla el gusano en forma de larva (quiste hidatídico) (fig. 2). El ser humano es un huésped ac- cidental, que se va a infectar bien por la ingesta de alimentos contaminados con huevos de E. granulosus, o bien por el con- tacto directo con animales infectados, generalmente perros (huésped definitivo) o ganado ovino (huésped intermedia- rio). En el intestino humano, los huevos van a liberar las on- cosferas que van a ser capaces de traspasar el epitelio intesti-

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Gusano Protoescólex adulto en Escólex del quiste intestino de perro Huésped definitivo Huevos en las
Gusano
Protoescólex
adulto en
Escólex
del quiste
intestino de
perro
Huésped definitivo
Huevos en
las heces
Huésped intermediario
Quiste
Oncosfera
hidatídico
liberada del
hepático
huevo
Fig. 2. Ciclo vital de Equinococcus granulosus.

nal y llegar a la circulación sistémica, desde donde acceden al hígado como principal órgano afectado, seguido por los pul- mones, el riñón, el bazo, los músculos y el cerebro. Las manifestaciones a nivel hepático dependen de la ca- pacidad de extensión y crecimiento de los quistes, por lo que en la primera etapa de la enfermedad, que puede llegar a ser de años, la infección puede ser completamente asinto- mática y pasar desapercibida. En otras ocasiones, los quistes van a provocar dolor a nivel del hipocondrio derecho, náu- seas y vómitos. Excepcionalmente, por el efecto expansivo, se puede desarrollar un cuadro de colestasis, hipertensión portal o un síndrome de Budd-Chiari. En fases tardías de la infección, la clínica depende de las potenciales complica- ciones de los quistes hepáticos y de su diseminación a otros órganos. Dentro de las posibles complicaciones destacan: a) ruptura de los quistes, que da lugar a su diseminación por la cavidad peritoneal, lo que ocasiona una clínica de dolor abdominal y puede provocar un cuadro de obstrucción in- testinal. Si la ruptura implica a la vía biliar, se puede obser- var un cuadro de ictericia colestásica y colangitis; b) infec- ción de los quistes, con la formación de abscesos piógenos que van a tener como consecuencia la muerte del parásito; c) reacción alérgica, que puede provocar episodios recu- rrentes de urticaria o incluso shock anafiláctico y d) glo- merulonefritis membranosa secundaria a los depósitos glo- merulares de antígenos hidatídicos. El diagnóstico de la enfermedad se basa inicialmente en técnicas de imagen, en primer lugar la ecografía abdominal y en caso de duda diagnóstica TC o RM. Las alteraciones ana-

líticas son inespecíficas, con una eosinofilia perifé- rica que puede estar au- sente y un variable grado de colestasis, como hallaz- gos más frecuentes. La confirmación del diagnós- tico se obtiene mediante serología. El contenido lí- quido de los quistes hida- tídicos posee gran canti- dad de antígenos que al entrar en contacto con el huésped van a desencade- nar la formación de anti- cuerpos específicos, que se pueden detectar hasta en un 85% de los casos me- diante ELISA. El tratamiento se pue- de dividir en tres aparta- dos: tratamiento médico, drenaje percutáneo y ciru- gía.

Tratamiento médico No es un tratamiento de-

finitivo sino un tratamien- to adyuvante del drenaje o la cirugía. El fármaco de elección es albendazol por su mejor absorción a nivel del quiste. La duración del quiste viene determinada por la evo- lución ecográfica de las lesiones 26 .

Drenaje percutáneo guiado por ecografía Es una técnica segura y efectiva. La técnica incluye aspira- ción del contenido, inyección de una solución esclerosante (generalmente alcohol al 95%) y reaspiración del contenido. Se debe prestar especial atención a los casos en los que exis- ta una comunicación del quiste con la vía biliar, pues las so- luciones esclerosantes pueden ocasionar un cuadro de colan- gitis secundario y, por lo tanto, están contraindicadas 27 .

Cirugía Reservada para quistes grandes (mayores de 10 cm), compli- cados o extendidos a otros órganos. La técnica empleada de- penderá de la naturaleza del quiste 28 .

Fasciolasis

Se trata de una enfermedad causada por dos tipos de parási- tos: Fasciola hepática y Fasciola giganta, siendo más frecuente en nuestro medio la primera. Se adquiere característicamen- te por la ingesta de berros contaminados. Desde el intestino penetran en la cavidad abdominal atravesando la pared intes- tinal, desde donde alcanzan el hígado y al árbol biliar a través de la cápsula hepática. Las manifestaciones clínicas se pue- den dividir en tres fases.

AFECTACIÓN HEPÁTICA EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HEPATOPATÍAS EN PACIENTES INMUNODEFICIENTES

Fase aguda Comienza aproximadamente a las 10 semanas de la ingesta.

Se caracteriza por fiebre, anorexia, náuseas, vómitos y dolor en hipocondrio derecho que se acompañan de hepatomegalia

e ictericia. Analíticamente existe una marcada eosinofilia. Puede complicarse en forma de hemobilia y hematomas sub- capsulares del hígado.

Fase crónica o latente Generalmente asintomática, se produce por la llegada de las metacercarias a los conductos biliares. Puede durar meses o años.

Fase crónica obstructiva La clínica se debe a la obstrucción de la vía biliar extrahepá-

tica y ocasiona un dolor tipo cólico que se asocia a colangitis e ictericia obstructiva. La eosinofilia no está siempre presen-

te 29 .

El diagnóstico se realiza en la fase aguda mediante prue- bas serológicas (ELISA, fijación de complemento y hema- glutinización) y en las fases latente y crónica con la visualiza- ción del parásito en heces, aspirado duodenal o bilis. El tratamiento con triclabendazol alcanza unas tasas de cura- ción cercanas al 90% en la fase aguda. Alternativamente se puede emplear praziquantel y bitionol.

Esquistosoma

Existen dos especies de esquistosoma que afectan fundamen- talmente al hígado: Schistosoma mansoni y S. japonicum. La infección se produce de forma directa por el paso del mi-

croorganismo a través de la piel. El parásito llega al torrente circulatorio en pocos minutos, y desde ahí a los diferentes órganos (hígado y corazón). Las manifestaciones clínicas se dividen en tres fases:

1. Fase migratoria. Caracterizada por un exantema papu-

lar pruriginoso secundario al paso de las cercarias a la circu-

lación.

2. Fase aguda. También llamada enfermedad de Kataya-

ma. Producida sobre todo por S. japonicum, cursa con fiebre,

urticaria, hepatoesplenomegalia y eosinofilia.

3. Fase crónica. Donde destaca la esquistosomiasis hepa-

toesplénica, que se produce al quedarse atrapados los gusa- nos adultos en el árbol biliar, creando fibrosis periportal y granulomas, lo cual conducirá finalmente a un hipertensión portal de tipo presinusoidal. El tratamiento de elección es praziquantel 30 .

Toxoplasmosis

La toxoplasmosis es una parasitosis producida por Toxoplas- ma gondii, un protozoo intracelular de distribución mundial que se estima ha infectado a un tercio de la población mun-

dial. Existen tres vías de transmisión fundamentales: a) oral, por ingesta de carne de cerdo o cordero que contenga quistes

o bien a través de vegetales con ooquistes procedentes de

heces de gato; b) transplacentaria, por diseminación hemató-

gena durante el embarazo y c) nosocomial, por transfusión sanguínea o por trasplante de órganos. La afectación hepáti- ca se produce por diseminación hematógena en el contexto de una enfermedad diseminada grave, generalmente en pa- cientes inmunodeprimidos como se verá más adelante. La biopsia hepática muestra una necrosis hepatocelular focal con visualización del parásito. En la toxoplasmosis congénita aparece hepatoesplenomegalia e ictericia, que también puede ser secundaria a hemolisis. Las pruebas serológicas (eleva- ción en más de cuatro veces del título de IgG o positividad de IgM) y la positividad de la PCR constituyen hoy en día los pilares en el diagnóstico de la infección. El tratamiento se basa en la combinación de sulfadiazida y pirimetamina 31 .

Malaria

Son cuatro las especies de Plasmodium que causan malaria: P. falciparum, P. malarie, P. vivax y P. ovale. Una vez que se ha producido la picadura por el mosquito Anopheles, los hepa- tocitos son el primer lugar de invasión, multiplicación y ma- duración hacia la forma de esquizonte, que posteriormente se romperá y liberará los merozoítos al torrente sanguíneo, que finalmente se introducirán en los eritrocitos. Clínica- mente puede aparecer ictericia, asociada a una discreta eleva- ción de las transaminasas que puede desembocar excepcio- nalmente en una hepatitis aguda, causando un fallo hepático fulminante. La histología hepática revela necrosis, colestasis, estasis biliar, granulomas y nódulos maláricos. El diagnóstico de la malaria se realiza a través de la demostración del pará- sito en un frotis sanguíneo o gota gruesa teñido con Giemsa. El tratamiento de la malaria se ha basado durante muchos años en el uso de cloroquina, mefloquina y halofantrina, pero la aparición de cepas resistentes ha contribuido al desarrollo de dos nuevos fármacos artesunato/amodiaquina y artesuna- to/mefloquina 32 .

Otros

Otras parasitosis con afectación hepática se resumen en la tabla 2.

Afectación hepática en el paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

Las infecciones del parénquima hepático y del árbol biliar son frecuentes en los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) severamente inmuno- deprimidos, con un recuento de CD4 por debajo de 100 cé- lulas/μl, pero excepcionales en aquellos enfermos en los que su estado inmunológico se encuentre preservado. En los ca- sos de inmunosupresión severa, diferentes bacterias, virus, hongos y parásitos pueden afectar al hígado bien de forma primaria o bien por diseminación. Los principales agentes se resumen en la tabla 3.

Medicine. 2016;12(9):505-14

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)

TABLA 2

Parasitosis hepáticas

 

Leishmaniasis

Dos formas, cutánea y visceral. La forma visceral más grave (kala-azar) cursa con: fiebre, diarrea, malabsorción, hipoalbuminemia, hepatoesplenomegalia, ascitis y adenopatías generalizadas

Amebiasis

Infección del colon producida por Entamoeba. Abscesos hepáticos solitarios o múltiples de aspecto achocolatado

Clonorquiasis

Limitada a Asia. Transmisión por consumo de marisco

y

pescado crudo. Asociado a colangiocarcinoma

Toxocariasis

Edad infantil. Hepatomegalia, urticaria y fiebre

Capilariasis

Transmisión por ratas y perros. Hepatitis subaguda con fiebre y eosinofilia

Ascariasis

Obstrucción biliar por migración de las larvas desde

el

intestino

El cuadro clínico general de presentación de las infeccio- nes oportunistas con afectación hepática en el paciente con infección por el VIH inmunodeprimido lo constituye la fie- bre acompañada de hepatomegalia dolorosa e ictericia. Ana- líticamente encontraremos una ictericia colestásica con ele- vación muy marcada de la fosfatasa alcalina. Como prueba de imagen inicial se debe incluir siempre una ecografía abdomi- nal para detectar la presencia de abscesos o dilatación de la vía biliar. Cuando se detecte esta última, está indicada la rea- lización de CPRE para confirmar, y eventualmente tratar, las obstrucciones de la vía biliar. En los enfermos en los que se detecte una lesión ocupante de espacio hepática de naturale- za no vascular es recomendable la realización de una biopsia guiada por ecografía para filiar la naturaleza de la misma, empleando medios especiales de cultivo para agentes oportu- nistas con el fin de llegar al diagnóstico microbiológico con el material obtenido, como se explicará más adelante 33,34 .

Infecciones bacterianas

Tuberculosis Existen diferentes formas de presentación de la tuberculosis en el paciente con infección por el VIH. Una de ellas es en forma de grandes abscesos, tanto hepáticos como esplénicos, acompañados de linfadenopatía abdominal. Esta forma de presentación es propia de enfermos gravemente inmunode- primidos y, de manera paradójica, puede agravarse con el inicio de la terapia antirretrovírica (TAR) por un fenómeno de reconstitución inmunológica que conlleva un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Otras formas de presen- tación son la tuberculosis miliar y como hepatitis granulo- matosa. En pacientes con infección por el VIH con un re- cuento de CD4 alto puede presentarse una afectación hepática por diseminación de una tuberculosis extrapulmo- nar, como se ha mencionado anteriormente.

La infección diseminada por Mycobacterium avium com- plex ocurre generalmente en forma de hepatitis granuloma- tosa en enfermos con recuentos de CD4 muy bajos (por de- bajo de 50 células/μl). Estos pacientes van a presentar fiebre, pérdida de peso y pancitopenia. La elevación de la fosfatasa alcalina va a ser muy marcada. El diagnóstico se realizará mediante biopsia hepática y cultivo.

Peliosis hepática bacilar Producida por Bartonella henselae como se he comentado pre- viamente, la alteración vascular proliferativa en forma de an- giomatosis característica de esta infección genera unas lesio- nes a nivel hepático que en el enfermo con infección por el VIH hace obligatorio el diagnóstico diferencial con un sar- coma de Kaposi 35 .

Infecciones víricas

Virus herpes Los virus de la familia herpes afectan al hígado generalmen- te en el contexto de infecciones diseminadas en enfermos gravemente inmunodeprimidos. Producen un cuadro de he- patitis que puede tener un desenlace fatal y que requiere de tratamiento antivírico específico con agentes como aciclovir o ganciclovir, siempre asociados a TAR. La infección por Citomegalovirus (CMV) es característica de fases tardías de la infección por el VIH. Se presenta como fiebre y pérdida de peso. En la biopsia hepática se pueden observar inclusiones nucleares y citoplasmáticas en las célu- las de Kupffer, epitelio biliar e incluso hepatocitos. Es de gran utilidad en el diagnóstico la cuantificación del virus me- diante PCR en sangre periférica 36 .

Parasitosis

La infección por toxoplasma en el enfermo inmunodeprimi- do cursa predominantemente con manifestaciones neuroló- gicas secundarias a la afectación diseminada del sistema ner- vioso central. Sin embargo, se han descrito en la literatura casos de toxoplasmosis hepática aislada 37 . La colangiopatía asociada al sida es una colangitis escle- rosante tanto intra como extrahepática que se ve en enfermos gravemente inmunodeprimidos. El agente causal asociado con más frecuencia con este cuadro es Cryptosporidium par- vum, seguido de Microsporidia y CMV. La clínica caracterís- tica es el dolor intermitente a nivel de hipocondrio derecho con reacción peritoneal y fiebre. La fosfatasa alcalina está llamativamente elevada, mientras que la bilirrubina puede

TABLA 3

Principales infecciones oportunistas con afectación hepática en el enfermo con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Infecciones bacterianas

Infecciones víricas

Infecciones fúngicas

Parasitosis

Tuberculosis

Virus herpes

Histoplasmosis

Toxoplasmosis

Mycobacterium avium complex

Virus varicela zoster

Criptococosis

Cryptosporidium

Penicillium marneffei

Citomegalovirus

Cándida

Microsporidia

Bartonella henselae

Virus de Epstein-Barr

Pneumocystis jirovecii

AFECTACIÓN HEPÁTICA EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HEPATOPATÍAS EN PACIENTES INMUNODEFICIENTES

ser normal. El diagnóstico inicial requiere un estudio eco- gráfico donde se puede constatar tanto la presencia de una estenosis como la dilatación del árbol biliar. En estos casos, se debe indicar una CPRE con esfinterotomía 38 .

Infecciones por hongos

Las infecciones por hongos a nivel hepático se ven en el con- texto de infecciones diseminadas avanzadas en enfermos gra- vemente imunodeprimidos. Estas pueden estar ocasionadas por Cryptococcus neoformans, Candida albicans o Histoplasma capsulatum. El cuadro clínico incluye fiebre y linfadenopatías y suele asociar otros síntomas por afectación sistémica, sien- do los más frecuentes los respiratorios y gastrointestinales. Los hongos pueden ser visibles en la biopsia hepática 39 .

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu- mento obra en poder del autor de correspondencia.

Bibliografía

Importante

Muy importante

Metaanálisis

Ensayo clínico controlado

Epidemiología

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