GUA DE PRACTICA CLINICA

TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO

I. NOMBRE Y CODIGO

TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO

CIE 10: S06.9

II. DEFINICIN

Lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de
energa mecnica (1).

III. FACTORES DE RIESGO

Actividad laboral.
Deportes considerados de riesgo (alpinismo, paracaidismo, etc.)
Edad media de la vida.
Vida cosmopolita

IV. CUADRO CLINICO:

Esta en relacin con la severidad del traumatismo encfalo craneano.

Cefalea
Nauseas, vmitos.
Heridas por contusin.
Visin doble, visin borrosa.
Vrtigo.
Convulsiones.
Alteracin del estado de conciencia. (confusin, estupor, coma).
Fractura craneal simple (sin defecto de piel) o compuesta (con defecto cutneo)
Lesin de nervios craneales.
Compromiso facial asociado (rbita, nariz).
Compromiso de otros rganos y otros sistemas incluido el raquis y mdula.

EVALUACIN CLINICA:

Se utiliza fundamentalmente la escala de Coma de Glasgow, para determinar el tratamiento

inicial y la conducta a seguir.

El objetivo del tratamiento es mantener al paciente de modo tal de permitir la mxima

recuperacin de la Lesin Primaria y revertir o prevenir la lesin secundaria.

Producida la lesin primaria comienza el periodo de la lesin secundaria que puede

presentarse minutos, horas, e incluso, en los das posteriores al traumatismo consistiendo en
una serie de agresiones sistmicas o intracraneanas, las cuales magnifican y/o producen
nuevas lesiones cerebrales.

Por lo tanto el perioperatorio se caracteriza por ser un periodo de reanimacin y vigilancia

activa y orientada, al lado del paciente tanto como as lo requiera, tratando de ir un paso
adelante de las complicaciones potenciales ms frecuentes de acuerdo a cada patologa
neuroquirrgica.

GRAVEDAD SEGN CRITERIO CLNICO

1
1.- Traumatismo encfalo craneano leve.
Compromiso leve de algunas variables. Sin fractura craneal, disfuncin renal, respiratoria,
Cardiovascular, medio interno, sin lesin neurolgica.

2.-
Traumatismo encfalo craneano moderado
Compromiso moderado de algunas variables. Con o sin fractura craneal. Sin disfuncin renal,
respiratoria, Cardiovascular o del medio interno. Generalmente alteracin de conciencia,
confusin o agitacin psicomotriz. Sin otro dficit neurolgico.

3.- Traumatismo encfalo craneano grave

Compromiso severo de tres o ms variables Con o sin fractura craneal. Con disfuncin renal,
respiratoria, cardiovascular, o del medio interno. Generalmente compromiso de conciencia
(estupor, coma o estado vegetativo). Con o sin dficit neurolgico.

DIAGNSTICO DEL COMA EN EL TEC

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Mide la severidad o gravedad del TEC
3-8 Grave
9 -13 Moderado
14 - 15 Leve

VALORACIN DEL TRAUMA ENCEFALOCRANEANO

(ESCALA DE COMA DE GLASGOW)

APERTURA OCULAR

4 Apertura espontnea
3 A la orden verbal
2 Al dolor
1 Sin respuesta

RESPUESTA MOTRIZ

6 Obedece rdenes
5 Localiza el dolor
4 Flexin de retirada
3 Flexin de decorticacin.
2 Rigidez de descerebracin
1 Sin respuesta

RESPUESTA VERBAL

5 Orientada y conversa
4 Desorientada-conversa
3 Palabras inapropiadas
2 Sonido incomprensible
1 Sin respuesta.

V. DIAGNSTICO

DIAGNOSTICO CLINICO:
Naturaleza de la lesin y del proyectil
Velocidad de impacto aceleracin y desaceleracin

2
 Tipo de fractura en calota y/o base de crneo
Estado de nivel de conciencia

Observar vmitos y convulsiones

Variaciones de FC o pulso, de la PIC y PA
Medio interno hidroelectroltico

EXAMEN CLNICO DEL TEC:

ABC NEUROQUIRURGICO
Niveles de conciencia
Patrn respiratorio
Pupilas
Reflejo culo enceflico/culo vestibular
Respuesta motora

EVALUACION INICIAL

VIAS AEREAS
Garantizar adecuada y libre ventilacin. Uso tubo de Mayo si es necesario. Se recomienda
oxigenacin con mscara Venturi o carpa a un promedio de 3 a 5 lt/min
En caso de 8 pts. o menos en la ECG, colocar de inmediato tubo endotraqueal. Se agrega
ventilacin volumtrica, si la saturacin de oxgeno arterial est debajo de 80%.
Es ideal la posicin corporal lateral para evitar la neumona aspirativa post vmito

SATURACION DE OXIGENO
Utilizar sistema de oximetra transcutnea o dosaje de sangre arterial, para todo paciente con
TEC grave.

VIA ENDOVENOSA PERIFERICA Y CENTRAL

Todo paciente con TEC moderado o grave, tendr una va EV perifrica. Los casos ms graves,
pasarn a la UCI y se instalarn, una va central, para medir PVC, perfundir expansores
plasmticos, dopamina y nutricin parenteral.
Administracin de lquidos EV y mantener PAM >80 mmHg

DIAGNOSTICO TOMOGRAFICO DEL TEC: ESCALA DE MARSHALL

GRADO DIAGNOSTICO INJURIA DEFINICIN EN LA TAC

I DIFUSA No se ve patologa intracraneal
II DIFUSA Se ve cisterna mesenceflica desplazada 0- 5 mm
de lnea media y/o lesiones densas presentes
No lesiones de densidad alta o mixta mayor de 25 cc.
Puede incluir fragmentos seos, metal , etc.
III DIFUSA y Cisterna comprimida o ausente, desplazamiento de
SANGRADO lnea media de 0 a 5 mm. No lesiones de densidad alta
o mixta mayor de 25 cc
IV DIFUSA Y DES- Desplazamiento de lnea media mayor de 5 mm
PLAZAMIENTO No lesiones de densidad alta o mixta mayor de 25 cc

V LESION DE MASA Algunas lesiones son evacuadas quirrgicamente

EVACUABLE
VI LESION DE MASA Lesiones de densidad alta o mixta mayor de 25 cc. No
NO EVACUABLE evacuable quirrgicamente

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VI. EXAMENES AUXILIARES:

Para evaluar a un paciente con TEC se realiza en forma inicial si se determina en la evolucin
un estudio radiogrfico craneal de frente y perfil, si se sospecha de lesin de vicera hueca o del
raquis, radiografias del segmento respectivo.

Si el paciente presenta compromiso del sensorio disminucin en la Escala de coma de Glasgow

2 puntos se indica estudio tomogrfico de urgencia para establecer conducta quirrgica.

Realizacin de exmenes neuroradiolgicos: (monitoreo y equipamiento sugerido)

Asegurar que al paciente se le realizar inmediatamente la Tomografa Axial
Computada (TAC) al llegar a radiologa. El paciente nunca debe esperar en el servicio
de radiologa para la realizacin de un examen.
Disponer del equipamiento de manejo respiratorio necesario para el transporte.
Idealmente utilizar un ventilador de transporte.
Revisar el equipo de transporte que debe contar con los medicamentos y accesorios
necesarios.
Preparar el equipo de monitoreo para el transporte. Punto cero, calibracin y programar
las alarmas. El monitoreo mnimo de transporte incluye ECG, presin arterial y
saturacin perifrica de O2.
Si est indicado, administrar el tratamiento para la hipertensin intracraneana.
Conectar al paciente al ventilador de transporte. Si tal ventilador no est disponible,
ventilar manualmente con amb y O2 al 100%.
Transportar al paciente al servicio de radiologa y luego directamente a la camilla del
tomgrafo.
Disponer del equipo de monitoreo de modo que pueda ser visualizado desde la sala de
control del tomgrafo. Revisar la condicin de las alarmas.
Realizar una rpida evaluacin neurolgica. Indicar tratamiento mdico al paciente
segn lo requiera.
Iniciar el examen.
Continuar la observacin del paciente y los parmetros de los monitores durante el
examen. En presencia de un hallazgo adverso, detener inmediatamente el examen y
corregir la situacin.

Disponer de un informe preliminar de la tomografa por el personal responsable previo a la

conclusin del mismo. Antes del trmino de la tomografa el equipo a cargo debe determinar el
lugar adecuado a donde deber ser trasladado a continuacin.

Indicaciones neuroquirrgicas de urgencia:

Hematoma intracraneano accesible y responsable de deterioro neurolgico y/o de un
efecto de masa.
Hidrocefalia aguda.
Lesin crneo cerebral.
Hundimiento muy desplazado, nocivo para el parnquima subyacente.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD

En establecimientos de nivel 1 y 2 se evalua al paciente y se refiere si el paciente es valorado

como TEC GRAVE el que requiere manejo especializado en Establecimientos nivel 3 y 4.

En emergencia se establecen las medidas generales de atencin:

1.- Establecer una via area permeable
2.- Colocar una via de acceso perifrico venoso adecuada con cateter 18 f.
3.- Evaluar los puntos de sangrado activo y controlarlos, sea externos o internos.

Determinar la actitud quirrgica de acuerdo a evolucin del paciente (hallazgos tomogrficos)

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Monitorizacin y manejo de la presin intracraneana (PIC).

Edema cerebral post TEC.

Ventajas de la monitorizacin continua
Identificacin de la hipertensin intracraneana.
Alarma precoz de la aparicin de complicaciones (especialmente en pacientes
comatosos o con parlisis muscular farmacolgica).Entre los pacientes con dao grave,
con puntaje de Glasgow inicial de 3-5, la tasa de mortalidad podra disminuir
significativamente segn evidencian algunos trabajos publicados cuando se utiliza
monitorizacin de PIC.
Tambin tiene valor pronstico en la recuperacin despus del TEC. Los pacientes con
elevacin intratable de PIC mueren o tienen un muy mal ronstico.

Tcnicas de monitorizacin:
Catteres intraventriculares
Catteres Subdurales (monitorizacin postoperatoria).

La monitorizacin se mantiene por lo menos hasta 24 horas despus de normalizada la PIC y

ya no sean necesarias las medidas tales como la hiperventilacin y la administracin de
manitol.

Mientras se mantenga la monitorizacin invasiva intracraneana es aconsejable la profilaxis

antibitica con cobertura antiestafiloccica.

II- Manejo de la hipertensin intracraneana

Realizada la reanimacin bsica, se debe considerar los siguientes aspectos:

Hiperventilacin controlada.
Manitol (0,25 1,0 g/k en bolos IV).
Furosemida.
Elevacin de la presin de perfusin cerebral.
Elevacin de la cabecera 10 - 20 - 30.
Analgesia y sedacin para el reposo.
Parlisis en la agitacin grave.
Uso de barbitricos.

La autorregulacin cerebral se encuentra abolida o alterada en un 57% de los pacientes con

TEC y lesiones difusas (5).
Hiperventilacin
La PaCO2 se mantiene entre 30-35 mmHg (en casos excepcionales y en que idealmente se
cuente con monitoreo metablico o exista riesgo vital, se lleva a rangos entre 20-30 mmHg)
para producir vasoconstriccin cerebral, pero al grado que no reduzca el flujo sanguneo
cerebral bajo los niveles necesarios para la mantencin de un metabolismo normal
(evidenciado parcialmente por la diferencia arteriovenosa (AVDO2).

La hiperventilacin NO debe utilizarse en:

prevencin del aumento de la PIC,
en forma aislada para el manejo de la PIC.

Una excepcin a estas recomendaciones puede ser el caso de los nios pequeos, quienes
despus de un TEC grave pueden presentar una hiperemia difusa y un aumento del flujo y
volumen sanguneo cerebral.

Coma barbitrico

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Medida extrema para el manejo de un sndrome de hipertensin intracraneana intratable.

Mecanismos
Disminucin del metabolismo cerebral, disminucin del flujo sanguneo, con
disminucin del volumen sanguneo cerebral y finalmente disminucin de la PIC.

Uso de anticonvulsivantes

Se indica generalmente a los pacientes con:

TEC grave
lesiones importantes intracraneanas.
Contusin hemorrgica en reas corticales

Pero, estas dosis son para pacientes adultos cuyo peso sea mayor o igual a 60 kg.

ALTA:

Paciente con evolucin favorable, el mayor porcentaje, ECG 15 puntos, control por consultorio
externo, con indicacin de vigilar signos de alarma.

VIII. COMPLICACIONES:

PRECOCES:
1.- Cefalea.
2.- Vrtigo.
3.- Hipertensin endocraneana
4.- Hidrocefalia.
5.- Hemorragia subaracnoidea.
6.- Infeccin de herida, si hay herida contusa u otra lesin asociada.
7.- Infecciones por fstula de LCR.

TARDIAS

1.- Hidrocefalia.
2.- Convulsiones.
3.- Sndrome postTEC
4.- Vrtigo.
5.- Trastornos psiquiatricos.
6.- Depresin.
7.- Cefalea crnica.
8.- Hipoacusia, acusia, fistula LCR.
9.- Deformidad craneofacial.
10. Neumonia, infecciones urinarias( pacientes con secuela neurolgica por TEC grave)

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:

Pacientes se contrarrefieren cuando se han manejado quirrgicamente y se encuentran

estables hemodinamicamente, aquellos que fueron sometidos a menjo mdico de manera
similar, cuando la condicin del paciente es estable en cuanto a las funciones vitales y se
permite un grado de infdependecia completa o asistida por un cuidador adiestrado.
Terapia complementaria si hay secuela neurolgica que lo requiera.

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 X. FLUJOGRAMA EN EL MANEJO DEL TEC

TEC
EX LAB BQ Y
RX
ABC NEUROQX

E.GLASGOW 15-13 12-9 8-3

TEC TEC MOD TEC SEV

LEVE VENTILACION
CONTROLADA
TAC

E. MARSHALL I-II III-IV V-VI

T.MAYO

HOSPITALIZAR
> 24 hrs

HOSPITALIZACION
Y TTO

ALTA
SALA DE
OPERACIONES

7
XI. REFERENCIAS

Kraus JF, Black MA, Hessol N, Ley O, Rokaw W, Sullivan C, Bowers S, Knowlton S,
Marshall L. Am J Epidemiol 1984; 119: 186-201.
Kalsbeck WD, McLaurin RL, Harris BSH, Miller JD. The National Head and Spinal Cord
Injury Survey: major findings. J Neurosurg 1980; 53 (suppl): S19-S31.
Jennet B, Teasdale G. Management of head injuries. FA Davis Co. Philadelphia 1981.)
J. Trauma 34, 1993.
Sahuquillo et al. Med. Intensiva 1996; 20:69-78.
Lewitt et al. J. Neurosurg 1992; 76:812-821.
Greenberg. Manual de Neurociruga. 2004; 2.