Manual CTO

de Enfermera
FM
6. Edicin

Autora
Jos Manuel Martnez Sesmero
Jos Mateos Rubio
Farmacologa

Revisin tcnica
Rosario Martos Lpez
 23
1. Introduccin a la farmacologa 1369
1.1. Introduccin a la farmacologa 1369
1.1.1. Efectos adversos de causa farmacolgica 1369
1.1.2. Efectos adversos de causa orgnica 1370
1.1.3. Efecto placebo versus efecto Nocebo 1370
1.2. Farmacodinamia 1370
1.3. Farmacocintica 1371
1.3.1. Absorcin 1371
1.3.2. Distribucin 1371
1.3.3. Metabolizacin o biotransformacin 1372
1.3.4. Eliminacin 1372
1.4. Otros conceptos 1373
1.4.1. Vas de administracin 1373
1.4.2. Margen teraputico 1375
1.4.3. Consideraciones importantes en la administracin
segura de medicamentos por va parental 1375
1.5. Frmacos a evitar en la embarazada 1375
1.6. Intoxicacin por medicamentos 1376

2. Antibiticos 1377
2.1. Generalidades acerca de los antibiticos 1377
2.1.1. Mecanismo de actuacin 1377
2.1.2. Estrategia teraputica 1377
2.1.3. Resistencia bacteriana 1378
2.1.4. Asociaciones antibiticas 1378
2.1.5. Resumen de los efectos adversos ms caractersticos 1378
2.2. -lactmicos 1378
2.2.1. Penicilinas 1378
2.2.2. Cefalosporinas 1380
2.3. Tetraciclinas 1380
2.4. Cloranfenicol 1380
NDICE

2.5. Clindamicina 1381

2.6. Vancomicina y teicoplanina 1381
2.7. Aminoglucsidos 1381
2.8. Sulfamidas 1382
2.8.1. Trimetoprim 1382
2.9. Macrlidos 1382
2.10. Quinolonas 1383
Farmacologa

2.11. Linezolid 1383

2.12. Daptomicina y tigeciclina 1383
2.13. Metronidazol 1383
2.14. Tuberculostticos 1383
2.14.1. Isoniacida 1384
2.14.2. Rifampicina 1384
2.14.3. Etambutol 1384
2.14.4. Piracinamida 1384
2.14.5. Estreptomicina 1384
2.14.6. Tuberculina o PPD (derivado proteico purificado) 1384
2.15. Antifngicos 1384
2.15.1. Tratamiento de las micosis superficiales 1385
2.15.2. Tratamiento de las micosis sistmicas 1385
 FM

3. Antivricos 1386
3.1. Aciclovir 1386
3.2. Ganciclovir 1386
3.3. Foscarnet 1386
3.4. Amantadina 1386
3.5. Interfern 1387
3.6. Ribavirina 1387
3.7. Vidarabina 1387
3.8. Idoxuridina y trifluridina 1387
3.9. Antigripales 1387
3.9.1. Zanamivir 1387
3.9.2. Oseltamivir 1387
3.10. Lamivudina, tenofovir, entecavir 1387
3.11. Tratamiento antirretroviral 1387

4. Frmacos para los neurotransmisores y receptores

del sistema nervioso vegetativo 1389
4.1. Sistema adrenrgico o simptico 1389
4.1.1. Frmacos simpaticomimticos o adrenrgicos 1390
4.1.2. Frmacos simpaticolticos o antiadrenrgicos 1391
4.2. Sistema colinrgico o parasimptico 1392
4.2.1. Frmacos colinrgicos o parasimpaticomimticos 1392
4.2.2. Frmacos anticolinrgicos o parasimpaticolticos 1393

5. Neurotransmisores y receptores del sistema

nervioso central. Frmacos del sistema dopaminrgico 1395
5.1. Catecolaminas 1395
5.2. Aminas 1395
5.3. Aminocidos 1395
5.4. Frmacos del sistemas dopaminrgico 1395
5.4.1. Agonistas dopaminrgicos 1395
5.4.2. Tratamiento de la enfermedad de Parkinson 1396
5.4.3. Neurolpticos o antipsicticos 1397

6. Antidepresivos 1398
6.1. Antidepresivos tricclicos (ADT) 1398
6.1.1. Acciones farmacolgicas 1398
6.1.2. Indicaciones 1398
6.1.3. Efectos adversos 1398
6.2. Antidepresivos inhibidores de la MAO (IMAO) 1398
6.3. Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina (ISRS) 1399
6.4. Otros antidepresivos 1399

7. Anticonvulsivos. Antimanacos 1400

7.1. Anticonvulsivos 1400
7.1.1. Clasificacin 1400
7.2. Antimanacos. Carbonato de litio 1401
23
8. Hipnticos 1402
8.1. Barbitricos 1402
8.1.1. Acciones farmacolgicas 1402
8.1.2. Indicaciones 1402
8.1.3. Efectos adversos 1402
8.2. Benzodiacepinas 1402
8.2.1. Acciones farmacolgicas e indicaciones 1403
8.2.2. Efectos adversos 1403
8.3. Clormetiazol 1403
8.4. Buspirona, zopiclona, zolpidem, zaleplon 1403

9. Drogas de abuso 1404

9.1. Alcohol 1404
9.1.1. Farmacocintica 1404
9.1.2. Efectos agudos del alcohol 1404
9.1.3. Efectos crnicos del alcohol 1404
9.1.4. Tratamiento del delirium tremens 1405
9.1.5. Tratamiento deshabituador del alcoholismo 1405
9.2. Cannabis y derivados (marihuana, hachs, etc.) 1405
9.3. Metilxantinas 1405
9.3.1. Teofilina 1405
9.3.2. Cafena 1405

10. Analgsicos. Antiinflamatorios 1406

10.1. Analgsicos opiceos 1406
10.1.1. Acciones farmacolgicas 1406
10.1.2. Farmacocintica 1406
10.1.3. Indicaciones 1406
10.1.4. Agonistas de los opiceos 1406
10.1.5. Antagonistas de los opiceos 1407
10.2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) 1407
10.2.1. Salicilatos 1407
10.2.2. Paraaminofenoles (paracetamol o acetaminofeno) 1408
10.2.3. Pirazolonas 1408
10.3. Tratamiento del dolor neuroptico 1408
10.4. Antigotosos 1408
10.4.1. Tratamiento de la crisis aguda de gota 1408
10.4.2. Tratamiento de mantenimiento 1408
10.5. Antimigraosos 1408
10.5.1. Tratamiento de la crisis aguda 1408
10.5.2. Tratamiento preventivo 1409

11. Anticoagulantes 1410

11.1. Heparina 1410
11.1.1. Acciones farmacolgicas 1410
11.1.2. Caractersticas comunes 1410
11.1.3. Indicaciones 1410
11.1.4. Efectos adversos 1410
11.2. Dicumarnicos 1410
11.2.1. Mecanismo de accin 1411
11.2.2. Caractersticas 1411
11.2.3. Efectos adversos 1411
11.3. Nuevos anticoagulantes orales 1411
 FM

12. Frmacos antiagregantes. Frmacos fibrinolticos

o trombolticos. Tratamiento de la anemia ferropnica 1412
12.1. Frmacos antiagregantes 1412
12.2. Frmacos fibrinolticos o trombolticos 1412
12.2.1. Efectos adversos 1412
12.2.2. Contraindicaciones 1413
12.2.3. Indicaciones 1413
12.3. Tratamiento de la anemia ferropnica 1413
12.3.1. Farmacocintica 1413
12.3.2. Efectos adversos 1413
12.3.3. Indicaciones 1413

13. Hipoglucemiantes 1414

13.1. Insulina 1414
13.1.1. Acciones farmacolgicas 1414
13.1.2. Farmacocintica 1414
13.1.3. Indicaciones 1414
13.1.4. Efectos adversos 1415
13.2. Hipoglucemiantes orales 1415
13.2.1. Sulfonilureas 1415
13.2.2. Biguanidas 1415
13.2.3. Inhibidores de las -glucosidasas intestinales 1416
13.2.4. Repaglinida 1416
13.2.5. Incretinmimticos (vidagliptina, saxagliptina) 1416
13.2.6. Tiazoidindionas 1416

14. Hipolipemiantes 1417

14.1. Resinas de intercambio inico 1417
14.2. Inhibidores de la HMG-CoA-reductasa o estatinas 1417
14.3. Inhibidores de la absorcin intestinal de colesterol 1417
14.4. Derivados del cido fbrico 1417

15. Digitlicos. Antiarrtmicos 1418

15.1. Digitlicos 1418
15.1.1. Acciones farmacolgicas 1418
15.1.2. Indicaciones 1418
15.1.3. Contraindicaciones 1418
15.1.4. Efectos adversos 1419
15.1.5. Interacciones 1419
15.1.6. Digitalizacin 1419
15.2. Antiarrtmicos 1419

16. Vasodilatadores 1420

16.1. Nitratos 1420
16.1.1. Acciones farmacolgicas 1420
16.1.2. Vas de administracin 1420
16.1.3. Indicaciones 1420
16.1.4. Efectos adversos 1420
16.2. Antagonistas del calcio 1420
16.2.1. Acciones farmacolgicas 1421
16.2.2. Indicaciones 1421
16.2.3. Efectos adversos 1421
23
17. Diurticos 1422
17.1. Diurticos de asa 1422
17.1.1. Efectos adversos 1422
17.1.2. Aplicacin clnica 1422
17.2. Diurticos tiacdicos 1422
17.2.1. Efectos adversos 1422
17.2.2. Aplicacin clnica 1423
17.3. Diurticos ahorradores de potasio 1423
17.3.1. Mecanismo de accin 1423
17.3.2. Aplicaciones clnicas 1423
17.3.3. Efectos adversos 1423
17.4. Diurticos osmticos 1423
17.4.1. Aplicaciones clnicas 1424
17.5. Diurticos inhibidores de la anhidrasa carbnica 1424
17.5.1. Aplicaciones clnicas 1424
17.5.2. Efectos adversos 1424

18. Frmacos inhibidores del sistema renina-angiotensina 1425

18.1. IECA (Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina) 1425
18.1.1. Fisiologa del sistemarenina-angiotensina-aldosterona 1425
18.2. Inhibidores del receptor de la angiotensina (ARA-II) 1426
18.3. Inhibidores de la renina (aliskiren) 1426

19. Aplicacin clnica de los frmacos cardiocirculatorios 1427

19.1. Insuficiencia cardaca 1427
19.2. Cardiopata isqumica 1427
19.3. Hipertensin arterial 1427

20. Tratamiento del asma 1428

20.1. Antitusgenos: codena y dextrometorfn (son opiceos) 1428
20.2. Mucolticos: bromhexina, ambroxol y n-acetilcistena 1428

21. lcera gastroduodenal 1429

21.1. Anticidos 1429
21.2. Antisecretores 1429
21.2.1. Antihistamnicos H2 1429
21.2.2. Inhibidores de la bomba de protones 1430
21.2.3. Prostaglandinas 1430
21.2.4. Anticolinrgicos  1430
21.3. Citoprotectores 1430

22. Antiemticos 1431

22.1. Butirofenonas 1431
22.2. Ortopramidas 1431
22.3. Antagonistas serotoninrgicos 1431
22.4. Aprepitant 1431
 FM

23. Antineoplsicos 1432

24. Inmunosupresores 1433

24.1. Corticoides 1433
24.1.1. Clasificacin de los corticoides segn la duracin de la accin 1433
24.1.2. Efectos adversos  1433
24.1.3. Indicaciones 1434
24.2. Azatriopina 1434
24.3. Metotrexato 1434
24.4. Ciclofosfamida 1434
24.5. Ciclosporina 1434
24.6. Otros: tacrolimus 1434

25. Antispticos 1435

25.1. Clasificacin 1435
25.1.1. Alcoholes 1435
25.1.2. Aldehdos 1436
25.1.3. Amonios cuaternarios 1436
25.1.4. Fenoles 1436
25.1.5. Sulfonados 1436
25.1.6. Halogenados 1436
25.1.7. Oxidantes no halogenados 1436
25.1.8. Metales 1437
25.1.9. cidos 1437
25.1.10. Colorantes 1437

26. Anestsicos locales 1438

26.1. Mecanismo de accin 1438
26.2. Aplicaciones clnicas 1438
26.3. Efectos adversos 1438

Conceptos clave 1439

Bibliografa 1439
23
1.1. Introduccin a la farmacologa TEMA

1
Las definiciones ms importantes en farmacologa son las siguientes:
Frmaco: es cualquier sustancia que se utiliza para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, o
para modificar procesos fisiolgicos.
Medicamento: aquel frmaco que mediante tcnicas farmacuticas es til para su uso en medicina
(medicamento = frmaco + excipiente).
Acciones farmacolgicas: conjunto de efectos que aparecen en el organismo al administrar un frma-
co. Pueden ser de dos tipos:
-- Acciones teraputicas.
-- Efectos indeseables: son reacciones adversas o efectos adversos (son sinnimos). Segn la OMS,
Introduccin
es toda reaccin nociva y no deseada que se presenta tras la administracin de un frmaco, en dosis
utilizadas habitualmente en la especie humana para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, o
a la
farmacologa
para modificar cualquier funcin biolgica.

Los efectos adversos se clasifican en los dos grupos que aparecen descritos en la Tabla 1.

REACCIONES DE TIPO A (Augmented) REACCIONES DE TIPO B (Bizarre)

Son dosisdependientes No dependen de la dosis

Relacionadas con la accin farmacolgica No relacionadas con la accin farmacolgica
Predecibles Impredecibles
Muy frecuentes Poco frecuentes
Leves Graves
Ejemplos: hiperpotasemia por espironolactona y Ejemplos: hepatotoxicidad por cido valproico,
hemorragia por dicumarnicos, etc. agranulocitosis por dipirona, etc.

Tabla 1. Efectos adversos

Atendiendo a su origen, tambin se pueden clasificar en los tipos que se enumeran a continuacin:
Causa farmacolgica:
-- Efectos colaterales.
-- Efectos secundarios.
-- Efectos por acumulacin.
-- Efectos por toxicidad directa.
-- Teratogenicidad.
-- Carcinognesis.
-- Farmacodependencia.
-- Tolerancia.

Causa orgnica:
-- Idiosincrasia.
-- Hipersensibilidad o alergia.

1.1.1. Efectos adversos de causa farmacolgica

Los efectos adversos de causa farmacolgica son los siguientes:
Efectos colaterales: son aqullos derivados de la propia accin farmacolgica (p. ej.: sequedad bucal
por anticolinrgicos).
Efectos secundarios: son los que aparecen como consecuencia del efecto teraputico que deriva de la
accin principal del frmaco (p. ej.: hipopotasemia por furosemida).
Efectos por acumulacin o sobredosificacin: se presentan debido al aumento de la concentracin
plasmtica del frmaco.
Puede ser a causa de que:
-- El frmaco tenga un margen teraputico estrecho (p. ej.: digitlicos). El margen teraputico es el
rango de concentracin que hay entre la dosis mnima teraputica y la dosis a partir de la cual apa- Preguntas EIR ?
recen efectos por toxicidad. EIR 12-13, 41-QR; 43
-- Existan alteraciones en los rganos metabolizadores o excretores (p. ej.: insuficiencia heptica). EIR 09-10, 24; 30
EIR 07-08, 19; 20
-- Haya un aumento en la absorcin del frmaco. EIR 05-06, 16; 17; 55
-- Menor disponibilidad de las protenas plasmticas (reduccin de la produccin, incremento de la

1369
 Manual CTO de Enfermera, 6. edicin
excrecin, aumento de la afinidad por otras molculas) y, por tan-
to, menor unin a ellas.
Efectos por toxicidad directa: son aqullos que aparecen general-
mente en los rganos metabolizadores o excretores (hgado, rin y
pulmn), aunque tambin pueden manifestarse en el corazn, la piel,
etc. La toxicidad suele estar relacionada con la concentracin del fr-
maco (directamente proporcional) y con el estado del rgano sobre
el que se produce el dao (p. ej.: ototoxicidad por aminoglucsidos).
Teratogenicidad: al administrar un frmaco a una gestante, se pro-
duce una alteracin del desarrollo embrionario que se manifiesta en
el feto como malformaciones estructurales macroscpicas (p. ej.: deri-
vados del cido retinoico). Otro caso es la talidomida quese retir del
mercado por producir focomielia.
Carcinognesis: tiene lugar una alteracin del genoma celular (ADN)
que conduce a la transformacin neoplsica (p. ej.: los agentes alqui-
lantes).
Farmacodependencia: es la desviacin de uso que puede tener un
frmaco. Hay dos tipos:
-- Dependencia psquica o habituacin: definida como la alteracin
de la conducta que lleva al consumo compulsivo de un frmaco
con la finalidad de experimentar sus efectos agradables.
-- Dependencia fsica o adiccin: el uso crnico del frmaco da lu-
gar a un conjunto de cambios de adaptacin en el organismo, de
forma que si se suprime bruscamente el consumo del frmaco o
se administran antagonistas del mismo, aparece el sndrome de
abstinencia, cuyos sntomas suelen ser contrarios a los efectos del
frmaco.
Tolerancia: aparece cuando se requiere aumentar la dosis de un fr-
maco para conseguir los mismos efectos (EIR 05-06, 17), es decir, si se
disminuyen los efectos de un frmaco tras la administracin repetida
de la misma dosis (p. ej.: nitratos y opioides) (EIR 09-10, 30).
! Recuerda
Ejemplos:
Farmacodependencia por benzodiacepinas: el sndrome de abstinencia
de las benzodiacepinas se manifiesta como insomnio y nerviosismo.
Al administrar naloxona a un paciente con dependencia de la herona
se desencadena un sndrome de abstinencia (ms conocido como
mono) que se manifiesta inicialmente por piloereccin, agitacin,
midriasis e insomnio.
1.1.2. Efectos adversos de causa orgnica
Los efectos adversos de causa orgnica son los siguientes:
Idiosincrasia: es una respuesta inesperada al frmaco que aparece en
sujetos que tienen una sensibilidad especial (alteraciones genticas
que se traducen en la dotacin enzimtica). Por ejemplo, al administrar
primaquina (antipaldico) a sujetos con dficit del enzima glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa, pueden presentar anemias hemolticas graves.
Hipersensibilidad o alergia: est ocasionada por una respuesta in-
munolgica exagerada que aparece ante algn componente del fr-
maco (p. ej.: penicilina), que es reconocido por el organismo como
un antgeno. Son imprevisibles y no estn relacionadas con la dosis
administrada. Durante la primera exposicin al frmaco, el organismo
prepara la defensa inmunolgica, pero no provoca ninguna respues-
ta, y es en la segunda exposicin cuando precipita la alergia. Las reac-
ciones alrgicas pueden ser:
1370
-- Locales: afectan a los denominados rganos de choque, como la
piel y las mucosas (urticaria y angioedema), el aparato digestivo
(diarreas), el aparato respiratorio (broncoespasmo) o el aparato
circulatorio (vasculitis). Suelen ser leves.
-- Generalizadas o shock anafilctico: aparece al poco tiempo de
la administracin del frmaco. Clnicamente se manifiesta como:
hipotensin, angioedema, broncoespasmo, eritema cutneo.
Son graves y requieren la administracin parenteral de adrena-
lina (por va subcutnea o intravenosa; esta ltima debe hacerse
lentamente, ya que puede producir arritmias), corticoides y an-
tihistamnicos.
1.1.3. Efecto placebo versus
efecto Nocebo
La administracin de medicamentos se acompaa de la aparicin de efec-
tos beneficiosos e indeseables que no siempre se deben al mecanismo
farmacolgico. Los primeros se conocen como efecto placebo, mientras
que los segundos se denominan efecto nocebo (EIR 07-08, 19).
Este ltimo es mucho menos conocido a pesar de que puede constituir
una fuente importante de reacciones adversas que se atribuyen al trata-
miento farmacolgico. Se postulan algunos mecanismos que podran es-
tar implicados en su aparicin. En el mbito psicolgico, es importante la
consideracin de las expectativas, el aprendizaje y el condicionamiento
clsico. Menos conocido es su sustrato neuroqumico, pero se han plantea-
do las posibles interacciones entre opioides endgenos y colecistocinina.
En la prctica clnica debe considerarse la presencia de efecto nocebo en
los pacientes que presentan trastornos inespecficos frecuentes asociados
a la administracin de medicamentos y que somatizan con facilidad. Su
deteccin temprana puede contribuir a la prevencin del efecto nocebo.
1.2. Farmacodinamia
La farmacodinamia es la parte de la farmacologa que estudia los mecanis-
mos de accin de los frmacos y sus efectos sobre el organismo.
La mayora de los frmacos realizan su funcin unindose a una molcula
orgnica, llamada receptor. Esta unin se denomina complejo frmaco-
receptor, y tiene las siguientes caractersticas:
El frmaco se liga a su receptor de forma especfica.
La unin que establecen es generalmente reversible y su duracin es
variable dependiendo de la estabilidad de los enlaces que los unen.
Sin embargo, existen frmacos como el cido acetilsaliclico (AAS) que
hace su efecto unindose irreversiblemente a su receptor.
La unin frmaco-receptor desencadena un conjunto de cambios me-
tablicos celulares, que constituyen el efecto farmacolgico.
El receptor es una molcula orgnica, casi siempre una protena, que se
subclasifica en tipos dependiendo de su localizacin celular. Las clulas
que tienen receptores se denominan clulas diana y pueden encontrarse
en mltiples y variados tejidos, lo que explica que los efectos farmacolgi-
cos aparezcan en distintas localizaciones.
El estudio de la farmacodinamia permite conocer la indicacin teraputica
de los frmacos.
 TEMA 1. Introduccin a la farmacologa FM

1.3. Farmacocintica grado de hidrosolubilidad-liposolubilidad de los frmacos y, por tanto, la

mayor o menor facilidad para cruzar membranas o circular por los fluidos.

La farmacocintica estudia cmo acta el organismo sobre el frmaco. Se

define como un conjunto de procesos biolgicos que experimenta un fr- FRMACO LIPOSOLUBLE FRMACO HIDROSOLUBLE
maco desde el momento de su administracin. stos son los siguientes Se absorbe con facilidad por va
(LADME) (Figura 1): oral No se absorbe por va oral. Debe
Liberacin. Se acumula en compartimentos administrarse por va parenteral
Absorcin. adiposos; en general, esto Tiempo de vida medio-corto
condiciona que tenga un tiempo Se elimina rpidamente por va
Distribucin. de vida medio-largo renal
Metabolizacin. Suele eliminarse por va biliar
Eliminacin.
Tabla 2. Diferencias farmacocinticas

RECORRIDO DEL FRMACO POR EL ORGANISMO

1.3.1. Absorcin
Absorcin
La absorcin se define como los pasos que experimenta el frmaco desde
Circulacin sistemtica su administracin hasta que llega al torrente sanguneo. Dependiendo de
la va de administracin, de la forma farmacutica (comprimido, jarabe, su-
Distribucin positorio, gel, inyectable, etc.), del lugar de administracin y de la liposo-
lubilidad y otras caractersticas del frmaco, variar el grado y la velocidad
de absorcin. No habr absorcin cuando se administre el frmaco por va
Fisiologa % frmaco lugar de accin Metabolismo
intravenosa (ya que se suministra directamente en el torrente sanguneo).

El primer paso heptico es el fenmeno que se produce cuando el frmaco que

Patologa Interacciones se ha absorbido a nivel gastrointestinal pasa al hgado, donde una parte se me-
Efecto taboliza, antes de alcanzar la circulacin sistmica. Algunas vas de administra-
cin, como la sublingual o la intramuscular, carecen de primer paso heptico.

Txico Teraputico Infrateraputico

MARGEN TERAPUTICO
Figura 1. Modo de actuacin de un frmaco sobre el organismo
El estudio de la farmacocintica permite conocer la dosis y los intervalos
de dosificacin de los frmacos. Los procesos de absorcin posibilitan que
el frmaco penetre hasta el torrente sanguneo. Desde la sangre, el me-
dicamento se distribuye a los tejidos diana, donde tiene lugar el efecto
farmacolgico. Posteriormente es metabolizado y pasa a la bilis o al capi-
lar glomerular, para ser eliminado por va fecal o renal, respectivamente.
1.3.2. Distribucin
La distribucin es el proceso que sufre el frmaco para pasar de la sangre
a los tejidos diana. Los frmacos pueden viajar por la sangre libremente o
unidos a protenas plasmticas, como la albmina, algunas globulinas o
protenas especficas.
Frmaco libre + protena complejo frmaco-protena
La fraccin libre de frmaco es la nica que puede difundir hacia los te-
jidos y dar lugar al efecto farmacolgico. Las protenas transportadoras
son saturables, de forma que cuando se administran varios frmacos a la

Un aspecto de particular inters en la terapia

medicamentosa lo constituye, sin duda, la varia-
bilidad interindividual en la respuesta a los fr-
macos. Esta variabilidad est generalmente en
relacin directa con las concentraciones plas-
mticas, que a su vez dependen, en la mayor
parte de los casos, de las variaciones del meta-
bolismo (EIR 07-08, 20).

Los frmacos, para poder realizar todos estos

pasos, deben cruzar las membranas celulares
constantemente, lo que implica que tienen que
ser liposolubles (ya que las membranas son
mayoritariamente de origen lipdico) e hidro-
solubles, para ser transportados a travs de los
fluidos corporales (ya que son acuosos). El co-
eficiente de solubilidad o reparto determina el Figura 2. Vas de administracin

1371
 Manual CTO de Enfermera, 6. edicin
vez con diferente afinidad para stas, los frmacos ms afines se unirn y
desplazarn a los menos afines. Las consecuencias de todo esto son:
Los frmacos unidos a las protenas circularn por la sangre, sin pasar a
los tejidos, por tanto, aumentar su tiempo de vida medio.
Los frmacos libres difundirn hacia los tejidos diana, dando lugar al
efecto farmacolgico. El efecto ser mayor al deseado, debido a que
ms cantidad de frmaco habr contactado con los receptores en me-
nor cantidad de tiempo.
Este fenmeno se conoce como interaccin farmacolgica a nivel de distribu-
cin (de tipo farmacocintico). As en el proceso de envejecimiento aumenta
el volumen de distribucin para los frmacos liposolubles (EIR 12-13, 43).
Factores que influyen en la distribucin
Los factores que influyen en la distribucin son de dos tipos: farmacol-
gicos y orgnicos.
Factores farmacolgicos: son directamente proporcionales a la dis-
tribucin.
-- Afinidad para las protenas plasmticas.
-- Coeficiente de solubilidad.
Factores orgnicos:
-- Flujo sanguneo de los tejidos: los frmacos slo se distribuyen
por los tejidos bien irrigados.
1.3.3. Metabolizacin o biotransformacin
Los objetivos de la metabolizacin son inactivar a los frmacos, una vez
stos han provocado sus efectos y aumentar la hidrosolubilidad de los
mismos para favorecer su eliminacin por va renal.
Las enzimas encargadas de inactivar los frmacos se encuentran en cual-
quier tejido, como la sangre, el intestino, los pulmones, pero se localizan
mayoritariamente en el hgado. La metabolizacin da lugar a los meta-
bolitos, que generalmente son inactivos, aunque en ocasiones son tanto
o ms activos que el primero (p. ej.: frmaco-metabolito activo: enalapril
enalaprilato).
Hay dos tipos de reacciones metablicas:
Reacciones de fase I: pueden activar, mantener la actividad o inacti-
var al frmaco. Suelen ser de xido-reduccin (a partir del citocromo
P-450) o de hidrlisis.
Reacciones de fase II: generalmente producen la inactivacin del fr-
maco. Son reacciones de conjugacin, en las que los frmacos se unen
a diversas sustancias, con el objetivo principal de hacerlos ms hidro-
solubles para facilitar su eliminacin. Un ejemplo es la glucurono-con-
jugacin (conjugacin con cido glucurnico).
Los frmacos que para ser activos deben ser metabolizados primero se
denominan profrmacos (p. ej.: proparacetamol de administracin endo-
venosa que se transforma en paracetamol).
Factores que influyen en la metabolizacin
Los factores que influyen en la metabolizacin son los siguientes:
Factores farmacolgicos: interaccin farmacolgica: son los cambios
cuantitativos o cualitativos que experimenta un frmaco producidos
por otro frmaco cuando se administran concomitantemente. Las in-
teracciones pueden ser:
1372
-- Farmacodinmicas: se producen a nivel del receptor y suelen dar
fenmenos de sinergia o antagonismo:
Tiene lugar una sinergia cuando los efectos del frmaco A van
en el mismo sentido que los del frmaco B (p. ej.: diurticos +
IECA en el efecto hipotensor y paracetamol + codena en el
efecto analgsico).
Se provoca antagonismo cuando se unen a los mismos recep-
tores de la clula diana, pero sin producir ningn efecto; por
tanto, los efectos del frmaco A son contrarios a los del frma-
co B (p. ej.: morfina-naloxona).
-- Farmacocinticas: cuando afectan a los procesos LADME. Las in-
teracciones por alteraciones del metabolismo son las que tienen
ms repercusin clnica:
Induccin enzimtica: algunos frmacos son capaces de esti-
mular la sntesis de enzimas metabolizadoras, de forma que se
acelera la metabolizacin o inactivacin de los mismos, siendo
as su efecto ms fugaz. Ejemplos de inductores enzimticos
son fenobarbital y rifampicina. Muchas veces, la consecuencia
clnica es la aparicin de tolerancia (necesidad de aumentar la
dosis para conseguir el mismo efecto), que puede ser aguda (y
se denomina taquifilaxia) o crnica.
Inhibicin enzimtica: algunos frmacos son capaces de in-
activar o de inhibir la sntesis de enzimas metabolizadores, de
forma que al no ser metabolizados o inactivados, se traducir
en un incremento de los efectos de los mismos, lo que da lu-
gar a un aumento de su vida media. Si despus del intervalo
de dosificacin se administra una nueva dosis, posiblemente
se producir una sobredosificacin. Ejemplos de inhibidores
enzimticos son cloranfenicol, eritromicina y cimetidina.
Factores orgnicos: hacen referencia a posibles alteraciones o pato-
logas a nivel de los principales rganos metabolizadores que retrasa-
ran la metabolizacin de los frmacos.
!
Recuerda
Ejemplos prcticos:
1. Si se administra rifampicina a un paciente que est en tratamiento
con anticoagulantes orales, se producir una disminucin del efecto
anticoagulante (ya que se induce su metabolismo) y, por tanto, se
deber controlar el tiempo de protrombina.
2. Si se administra eritromicina a un paciente que est en tratamiento
con carbamazepina, se producir un aumento de la toxicidad de la
carbamazepina (porque se inhibe su metabolismo).
1.3.4. Eliminacin
La eliminacin es la expulsin de los frmacos o de sus metabolitos del orga-
nismo. Existen varias vas de eliminacin, como la pulmonar, la excrecin
lctica, etc., pero las ms importantes cuantitativamente son, por orden
de preferencia:
Va renal o urinaria: se eliminan los frmacos hidrosolubles.
Va biliar o fecal: lo hacen los frmacos liposolubles.
Factores que influyen en la eliminacin
Los factores que influyen en la eliminacin son los siguientes:
Coeficiente de solubilidad del frmaco.
Patologa renal o biliar.1.4. Otros conceptos.

1.4. Otros conceptos
Otros conceptos importantes en farmacologa son los siguientes:
Dosis mnima eficaz: es la dosis a partir de la cual el frmaco tiene
efecto teraputico.
Intervalo de administracin: determina la frecuencia de administra-
cin del frmaco para garantizar los niveles teraputicos.
Tiempo de vida medio: es el tiempo necesario para que la concen-
tracin de un frmaco se reduzca a la mitad. Es importante porque
determina el intervalo de dosificacin.
Biodisponibilidad (F): es la fraccin de frmaco que llega a la sangre
en forma activa, sin metabolizar. Depende de la absorcin y del me-
tabolismo de primer paso. As, un frmaco con una absorcin baja
y un primer paso heptico importante tendr una F pequea (p. ej.:
tetraciclinas) (F = 100%, cuando el frmaco se administra va intra-
venosa).
Eficacia: capacidad de un frmaco para mejorar el curso clnico de una
enfermedad en circunstancias controladas.
Efectividad: competencia de un frmaco para conseguir su objetivo
en condiciones de uso habituales.
Eficiencia: resultados obtenidos de un frmaco relacionados con el
coste generado.
1.4.1. Vas de administracin
Las vas de administracin de frmacos son: indirectas o mediatas y direc-
tas o inmediatas (Tabla 3).
Vas indirectas o mediatas
Los frmacos administrados por esta va atraviesan piel o mucosas intac-
tas. Son las siguientes:
Va oral (v.o.-p.o.): es la ms utilizada, es cmoda, ms barata que
otras vas de administracin y muy adecuada para el tratamiento
crnico y domiciliario; sin embargo, requiere voluntariedad y ca-
pacidad de deglucin, por lo que es impracticable en pacientes in-
conscientes, excepto si se coloca una sonda nasogstrica (se debe
confirmar que el medicamento es apto para la administracin por
sonda, existen muchas formas farmacuticas que no deben tritu-
rarse ni machacarse, como por ejemplo, comprimidos retard-con-
tinus). La absorcin se produce en el estmago y, sobre todo, en
el intestino delgado; en el colon es minoritaria para la mayora de
los frmacos. La va oral presenta metabolismo presistmico o de
primer paso, por lo que se puede reducir la biodisponibilidad de
los frmacos.
Va sublingual (s.l.): se evita el primer paso heptico, su rpida ab-
sorcin permite un efecto rpido (p. ej.: nitroglicerina, captopril,
buprenorfina). El medicamento se deposita debajo de la lengua y
se absorbe por la mucosa sublingual, accede a las venas maxilares
y sublinguales, pasa a las yugulares y, por fin, a la vena cava supe-
rior que desemboca en la aurcula derecha; evitndose con ello el
citado primer paso heptico. Puede ocurrir que, al tragar la saliva en
la que se encuentra disuelto el frmaco, se produzca absorcin por
va oral. Por esta va no deben administrarse grageas, comprimidos
recubiertos ni formas farmacuticas de liberacin retardada (retard-
oros-continus).
Va rectal: es una alternativa a la va oral, pero de absorcin muy
variable y errtica (puede evitar el primer paso si la absorcin se
realiza en la ampolla rectal). Se emplea cuando el paciente presen-
TEMA 1. Introduccin a la farmacologa FM
ta vmitos o en los nios que rechazan la medicacin por va oral
(p. ej.: diazepam, antiinflamatorios no esteroideos), o para el tra-
tamiento de colitis ulcerosa de localizacin colnica en forma de
enemas (p. ej.: mesalazina, lactulosa). No evita totalmente el primer
paso heptico.
Las vas oral, sublingual y rectal son vas enterales.
Va tpica: consiste en la aplicacin local del frmaco sobre piel o
mucosas, para el tratamiento de lesiones en la zona aplicada (piel,
vagina, ojos, odos, nariz, boca). Son formas caractersticas los em-
plastos o cataplasmas, las pomadas y emulsiones para la piel, los
colirios de aplicacin oftmlica, los geles y los vulos vaginales, y
las gotas nasales u ticas. La utilidad clnica de estos compuestos
depender del proceso a tratar, si bien los frmacos por va tpica se
suelen utilizar como complemento de frmacos de absorcin sist-
mica de mayor eficacia. Sin embargo, en la administracin tpica de
medicamentos no se puede olvidar que, adems de su accin local,
se puede producir cierta absorcin sistmica del frmaco (EIR 09-
10, 24), lo que depende en gran medida del estado de la piel (las
lesiones aumentan su absorcin). Dicha absorcin es menor en las
zonas de la piel con un estrato crneo ms grueso, como las palmas
o las plantas. Por ejemplo, cuando se usan cremas de glucocorticoi-
des como tratamiento tpico (sobre todo si su aplicacin es exten-
sa o si se practican curas oclusivas) pueden absorberse en cantidad
suficiente como para provocar efectos sistmicos y, al retirarlos, in-
suficiencia suprarrenal. En otros casos, como el de la va intranasal,
se administran frmacos con el objetivo de su absorcin sistmica
(calcitonina en osteoporosis y desmopresina en diabetes inspida,
por ejemplo).
Va inhalatoria: se administran frmacos en forma de aerosoles,
nebulizadores o inhaladores de polvo seco, y es de eleccin para
conseguir una accin local del principio activo sobre los bronquios
(asma y broncopata crnica) (EIR 05-06, 16), como es el caso de los
broncodilatadores -2-estimulantes (p. ej.: salbutamol, terbutalina,
salmeterol) y los corticoides inhalados con reducida absorcin
sistmica (p. ej.: budesonida, fluticasona). En otras ocasiones se bus-
ca un efecto sistmico rpido, como es el caso de la administracin
de gases medicinales y anestsicos inhalatorios (p. ej.: isoflurano,
sevoflurano). El acceso al lugar de accin depende de la tcnica uti-
lizada, del tamao de las partculas y de la existencia de obstruccin
bronquial.
Los dispositivos que se utilizan para administrar frmacos por esta va
son los siguientes:
-- Cartuchos presurizados o inhaladores de dosis medida (MDI):
con o sin cmara de inhalacin.
Ventajas: la administracin de dosis precisa y reproducible, se
percibe la penetracin del medicamento, su reducido tamao
proporciona autonoma al paciente.
Inconvenientes: la tcnica es compleja, ya que requiere coor-
dinacin entre la presin del MDI y la inspiracin del paciente
(EIR 05-06, 55), pueden generar elevado depsito orofarn-
geo, dificultad de conocer las dosis restantes y slo un 10-20%
de la misma llega a los pulmones.
-- Cmaras de inhalacin (espaciadoras): aumentan la distancia en-
tre el cartucho presurizado y la boca del paciente, estn diseadas
para facilitar la coordinacin del disparo del cartucho y la inspira-
cin del paciente.
Ventajas: mejora la tcnica inhalatoria con el cartucho presu-
rizado, es til en paciente geritrico y peditrico, incrementan
1373
 Manual CTO de Enfermera, 6. edicin
el depsito pulmonar de frmaco y disminuyen el impacto
orofarngeo y el depsito bucal (que podra generar micosis
orofarngea en la administracin de corticoides).
Inconvenientes: gran tamao y existencia de slo un mode-
lo universal: Aeroscopic (compatible con todos los inhala-
dores).
-- Inhaladores de frmacos en polvo:
Ventajas: tcnica de administracin fcil sobre todo en nios
y en mayores (no requieren espaciador), con buen control del
nmero de dosis y con la que se consiguen depsitos pulmo-
nares de hasta el 30%.
Inconvenientes: el paciente ha de ser capaz de generar un
flujo inspiratorio alto, no pueden utilizarse en personas in-
conscientes y aumenta el impacto orofarngeo, por lo que
presentan ms efectos adversos que con la cmara de in-
halacin. Tipos: monodosis y multidosis (Turbohaler y Ac-
cuhaler).
! Recuerda
Ventajas de la va oral:
-- Comodidad.
-- Ms barata que otras vas de administracin.
-- Muy adecuada para el tratamiento crnico y domiciliario.
Ventajas de la va inhalatoria:
-- Efecto sistmico rpido.
-- Accin local del principio activo.
Va transdrmica: se emplea para la administracin sistmica man-
tenida de frmacos de forma aguda o crnica. La absorcin trans-
drmica mediante la aplicacin de parches se utiliza con aquellos
frmacos de los que se pretende conseguir unos niveles regulares en
sangre, ya que posibilita una liberacin regular de frmaco. Tambin
evita el efecto de primer paso heptico. Es una va de administra-
cin cmoda que permite, en algunos casos, reducir el nmero de
administraciones. Asimismo, se han descrito pocos efectos adversos
tras su utilizacin; la mayora de ellos son de tipo dermatolgico y se
reducen considerablemente con la rotacin paulatina de las zonas
de aplicacin.
El mercado espaol presenta varias presentaciones farmacuticas de
aplicacin transdrmica que contienen nicotina, estrgenos, nitro-
glicerina y fentanilo. Cada frmaco, en funcin de sus caractersticas
farmacocinticas y farmacodinmicas, posee una posologa distinta.
Los parches de fentanilo han de reemplazarse cada 3 das (no han de
fraccionarse ni retirarse antes de las 72 h); mientras que los de nitrogli-
cerina se aplican cada 24 h, el parche debe retirarse peridicamente y
permanecer slo 8-10 h al da para evitar la tolerancia provocada por
este compuesto.
El mtodo de aplicacin transdrmico debe seguir las siguientes re-
comendaciones:
-- Evitar reas con pelo.
-- Limpiar el rea donde se aplica el parche (abdomen, trax, brazo,
pierna).
-- Quitar las partes transparentes del parche, sin tocar su interior.
-- Aplicar el parche.
-- Evitar zonas hmedas, con roce o expuestas a mucho calor.
-- Realizar una rotacin de las zonas de aplicacin.
1374
Vas directas o inmediatas
Estas vas genricamente se incluyen bajo la denominacin de va pa-
renteral (cuando hay efraccin de la piel o mucosas). Son las siguientes
(Tabla 3):
Va intravenosa (i.v.): es la va utilizada en casos de urgencia (p. ej.:
atropina). Permite la administracin continuada de frmacos. Se cla-
sifica en:
-- Inyeccin i.v. directa: se administra el medicamento tal y como
viene presentado (ampolla) o previa reconstitucin (vial con pol-
vo) directamente en vena o bien en el punto de inyeccin o cat-
ter; sin embargo, en la mayora de las ocasiones se recomienda
diluir el medicamento con una cantidad adicional de solucin fi-
siolgica o agua para inyeccin (API), antes de su administracin.
Como norma general, la velocidad de administracin debe ser len-
ta (entre 3 y 5 minutos).
Por esta va se pueden administrar frmacos como: albmina,
amoxicilina-cido clavulnico, atenolol, diazepam y muchos otros.
Nunca debe administrarse preparados depot, cianocobalami-
na, dopamina, dobutamina, eritromicina, fenobarbital, insulinas
retardadas(va s.c.), nitroprusiato, nitroglicerina, penicilinas retar-
dadas, cloruro potsico, etc.
-- Inyeccin i.v. intermitente: cuando el medicamento se adminis-
tra diluido en 50-100 ml de diluyente (generalmente suero salino
fisiolgico al 0,9% o solucin de glucosa isotnica al 5%) en un pe-
riodo de 3-60 minutos. Por esta va se suele administrar: aciclovir,
albmina, adrenalina, anfotericina B, azitromicina, eritromicina,
tobramicina, imipenen-cilastatina, vancomicina
-- Infusin i.v. continua: el medicamento se diluye en soluciones de
gran volumen (500-1.000 ml) y se administra de forma continua-
da; tambin puede realizarse en pequeos volmenes mediante
bombas de jeringa. Por esta va se administra inmunoglobulinas
i.v., dopamina, nitroprusiato sdico, potasio i.v., cloruro de sodio
hipertnico.
VAS ENTERALES VAS PARENTERALES
Va intravenosa
Va intramuscular
Va subcutnea
Va intradrmica
Va de acceso al sitema nervioso
(epidural, intratecal
Va oral
e intraventricular)
Va sublingual
Va intraarterial
Va rectal
Va intraperitoneal
Va intrasea
Va intraarticular
Va intralinftica
Va intraureteral
Va vesical
Tabla 3. Vas de administracin
Va intramuscular (i.m.): se utilizan msculos muy irrigados como el
deltoides y los glteos. Hay que evitar poner la inyeccin dentro de un
vaso, ya que existe riesgo de embolia. Puede administrarse por esta
va: amikacina, amitriptilina, vitamina B, estreptomicina, penicilinas
retardadas (procana, benzatina), sulpirida, tuberculina, vacunas, cor-
ticoides, formas cronodose y depot.
 TEMA 1. Introduccin a la farmacologa FM

Va subcutnea (s.c.): tiene una absorcin muy lenta, por lo cual se 1.4.3. Consideraciones importantes
emplea menos; se suele administrar insulinas, heparinas, calcitonina,
en la administracin
interferones, vacunas, opioides
Va intradrmica: se administran anestsicos locales, pruebas cut- segura de medicamentos
neas (antgenos test, prueba de Mantoux). por va parental
Vas para acceder al sistema nervioso: va epidural (anestsicos du-
rante el parto), intratecal e intraventricular.
Vas especficas menos utilizadas: va intraarterial, intraperitoneal, in- Para evitar la aparicin de reacciones adversas moderadas o graves en el
trasea, intraarticular, intralinftica, ureteral y va vesical. paciente, se recomienda administrar los siguientes medicamentos dilui-
dos.

1.4.2. Margen teraputico Generalmente no se recomienda la administracin i.v. directa y, en el caso

de medicamentos cardiovasculares, suele ser recomendable la monitori-
zacin de TA y ECG durante su administracin.
Digoxina
Procainamida
ANTIARRTMICOS
Quinidina
Clcio, dopamina, dobutamina, labetalol,
Lidocana M. cardiovasculares
nitroprusiato, hidralazina
Anfotericina B
Amikacina, ciclosporina, gentamicina,
Amikacina M. de estrecho margn
fenitona, fenobarbital, teofilina, vancomicina,
Cloranfenicol teraputico
ANTIBITICOS tobramicina
Gentamicina
Vancomicina Amiodarona, anfotericina B, flecainida,
Tobramicina Slo son estables
haloperidol, nitroprusiato, noradrenalina,
en glucosado 5%
zidobudina
cido valproico
Carbamazepina Amoxicilina, cido clavulnico, dihidralazina,
ANTIEPILPTICOS Fenitona Slo en suero salino eritromicina, estreptomicina, fenitona,
Etosuximida fisiolgico hidralazina, hierrosacarosa, infliximab,
Fenobarbital somatostatina

Litio Ciclosporina, factor VIIIa, nimodipino,

Incompatibles PVC
Teofilina nitroclicerina, paclitaxel, tacrlimus
OTROS
Ciclosporina
Abciximab, anfotericina B, liposomal y lipdica,
Dicumarnicos Requieren filtros especiales
infliximab
Tabla 4. Frmacos con margen teraputico estrecho Las ampollas
Estreptomicina, aminocaproico, metamizol,
pueden administrarse
tropisetrn, vancomicina, vitamina B12
va oral
El margen teraputico de un frmaco es el rango de concentraciones en-
tre las cuales se da la eficacia del mismo. Se establece entre la concentracin Nunca va i.v. directa
Potsio i.v. Diluido (mx 80 mEq/l)
mxima tolerable (CMT) y la concentracin mnima eficaz (CME). Cuando el agitar diluciones Perfusin i.v. (velocidad < 10-20 mEq/h
margen teraputico del frmaco es estrecho, se debe monitorizar (es de- nunca < 40 mEq/h)
cir, controlar sus niveles plasmticos) (Figura 3).
Evitar extravasacin, no administrar
Clcio i.v. administracin con fosfato, digoxina
rpida = bradicardia Mejor glucobionato (3 min)
Va i.m. slo glucobionato
Cloruro sdico En volmenes elevados (v < 100 ml/h)
I.v. directa (1-3 min)
Bicarbonato sdico
Perfusin i.v. v < 50 mEq/h
Tabla 5. Medicamentos de riesgo de administracin parenteral

1.5. Frmacos a evitar

en la embarazada

En general, todos los frmacos se deben evitar en la embarazada;. Se pue-

de ver un resumen de los frmacos peligrosos en la Tabla 6, junto con sus
efectos teratgenos adversos.

Durante la gestacin se pueden administrar cido flico, anticidos, hierro

Figura 3. Curva cintica de un frmaco
y paracetamol.

1375
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

FRMACO EFECTO TERATGENO, ADVERSO 1.6. Intoxicacin

Talidomida Focomielia
Retinoides Malformaciones mltiples
por medicamentos
Anticonvulsivos:
Malformaciones mltiples
Carbamazepina
Sndrome hidantonico fetal
Fenitona Vase la Tabla 7, antdotos especficos.
Enfermedad hemorrgica del recin nacido
Fenobarbital
Malformaciones del tubo neural
cido valproico
Litio Letargia, cianosis y alteraciones cardacas TXICOS ANTDOTOS
Antibiticos: Hipoacusia Paracetamol N-acetilcistena
Aminoglucsidos Alteraciones del crecimiento seo, tincin
Opiceos Naloxona (EIR 12-13, 41-QR)
Tetraciclinas de dientes
Cloranfenicol Sndrome gris Anticolinrgicos Fisostigmina
Anticoagulantes orales Malformaciones craneofaciales Organofosforados y setas Atropina, pralidoximina

Antineoplsicos Malformaciones Isoniazida Piridoxina

Ergotamina Muerte fetal Antidepresivos tricclicos Bicarbonato

Benzodiacepinas Flumacenil
Sndrome de abstinencia, bajo peso,
Drogas: prematuros Hierro Deferroxamina
Herona Sndrome de abstinencia Digoxina Anticuerpos Fab
Metadona Sndromes de abstinencia y alcohlico fetal
Alcohol (malformaciones craneoenceflicas, retraso Arsnico, mercurio, plomo Dimercaprol (dimercaptoetanol)
del crecimiento) -bloqueantes Glucagn
AAS Alteraciones agregacin plaquetaria Heparina Protamina
Hipoglucemiantes orales Hipoglucemia neonatal grave Dicumarnicos Vitamina K
Tabla 6. Frmacos a evitar en una embarazada Tabla 7. Antdotos especficos

1376
23
2.1. Generalidades acerca
de los antibiticos
TEMA

Los antibiticos son sustancias orgnicas capaces de inhibir algunas vas metablicas de los grmenes
patgenos, tratando de respetar al mximo la integridad del husped. Los primeros antibiticos descu-
biertos eran de origen natural; ms tarde, algunos han podido sintetizarse, por lo que se denominan
quimioterpicos.
2
2.1.1. Mecanismo de actuacin
Antibiticos
Hay diferentes mecanismos de actuacin de los antibiticos, que se resumen de la siguiente manera:
Inhibiendo la sntesis de la pared bacteriana (p. ej.: antibiticos -lactmicos).
Inhibiendo la sntesis de protenas bacterianas (p. ej.: cloranfenicol, tetraciclinas, aminoglucsidos, ma-
crlidos y lincosaminas).
Accin antifolnica: inhiben la sntesis de cido flico bacteriano (p. ej.: sulfamidas y trimetoprim).
Inhibiendo la duplicacin del ADN (p. ej.: quinolonas).

Segn el resultado que se obtiene del efecto del antibitico, se habla de:
Antibiticos bactericidas: provocan la lisis y la muerte bacteriana.
Antibiticos bacteriostticos: inhiben la proliferacin bacteriana, es decir, frenan el avance de la infeccin.

! Recuerda
Es importante diferenciar entre antibiticos bactericidas y bacteriostticos. Los bactericidas destruyen
directamente a la bacteria, fundamentalmente interfiriendo en la sntesis de la pared bacteriana. Los
bacteriostticos enlentecen o retrasan el crecimiento bacteriano, generalmente impidiendo la sntesis de
protenas.

Entre los antibiticos existen diferencias que condicionan su utilidad teraputica:

Espectro de actividad: hace referencia al nmero de grmenes frente a los que el antibitico es eficaz.
Se habla de antibiticos de amplio espectro o espectro reducido.
Potencia antimicrobiana: hace referencia a la concentracin mnima de frmaco capaz de tener efecto
sobre los microorganismos. Se conoce como CMI, es decir, concentracin mnima inhibitoria.

2.1.2. Estrategia
teraputica

La estrategia teraputica tie-

ne los siguientes pasos:
Primero hay que realizar el
diagnstico microbiolgico,
para identificar el agente
causal.
A continuacin se efec-
ta el antibiograma para
averiguar los antibiticos
ante los cuales los gr-
menes son sensibles (an-
tibiticos eficaces) (vase
Figura 4).
Despus se selecciona el Preguntas EIR ?
ms adecuado para el pa- EIR 11-12, 24
ciente y se pauta la dosis y EIR 07-08, 101
EIR 04-05, 26; 27
los intervalos de dosifica- EIR 03-04, 62
cin correctos. Figura 4. Antibiograma

1377
 Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

2.1.3. Resistencia bacteriana ANTIBITICO EFECTO ADVERSO

Penicilinas Reacciones de hipersensibilidad
La resitencia bacteriana se define como la falta de sensibilidad del germen Cefalosporinas Hipersensibilidad
ante el antibitico, que le permite continuar proliferando. Hay dos tipos Pigmentacin de dientes
de resistencias: Tetraciclinas Fotosensibilidad
Natural o intrnseca: el germen siempre ha sido resistente al antibi- Retraso del crecimiento seo
tico. Anemia aplsica
Cloranfenicol
Sndrome gris
Adquirida: el germen es sensible al principio y despus es capaz de
desarrollar mecanismos de resistencia. Los mecanismos de resistencia Sulfamidas Kernicterus
pueden adquirirse por: Cristaluria
Sndrome de Stevens-Johnson
-- Mutacin gentica: aparecen cambios puntuales en la dotacin Cotrimoxazol
Sndrome de Lyell
gentica del germen que lo hacen resistente. Esta mutacin se Eritema multiforme
transmite a la progenie. Quinolonas En nios cierra el cartlago de crecimiento
-- Transferencia del factor de resistencia: consiste en la transfe-
Hipoacusia
rencia de ADN extracromosmico (plsmido) desde una bacte- Macrlidos Hepatotoxicidad
ria resistente a otra que no lo es. Los plsmidos aparecen en Arritmias
el citoplasma de las bacterias y determinan ciertos rasgos, que Ototoxicidad
no son vitales (como la resistencia a antibiticos), pero que de Aminoglucsidos Nefrotoxicidad
alguna manera determinan la capacidad del organismo para Bloqueo neuromuscular
adaptarse. Sndrome del cuello rojo
Vancomicina
Ototoxicidad
Estas molculas de ADN portan solamente unos pocos genes que Bloqueo neuromuscular
Clindamicina
Colitis pseudomembranosa
en cierto modo estn ligados al cromosoma bacteriano, de forma
que se replican en nmeros fijos, junto con el cromosoma o inde- Tuberculostticos:
Hepatotoxicidad (excepto etambutol)
Isoniazida
pendientemente de l. Neuropata
Rifampicina
Fluidos color naranja
(EIR 07-08, 101)
Neuritis ptica
Los factores que han favorecido la aparicin de resistencias son los que se Etambutol
Hiperuricemia
citan a continuacin: Piracinamida
Uso frecuente de antibiticos. Tabla 8. Relacin antibitico-efecto adverso caracterstico
Administracin en dosis ms bajas que las mnimas inhibitorias.
Administracin sin respetar los intervalos de dosificacin.
Uso indiscriminado de antibiticos de amplio espectro.
Administracin de antibiticos para tratar enfermedades no bacteria- 2.2. -lactmicos
nas.

Este grupo de antibiticos incluye (vase Tabla 9):

2.1.4. Asociaciones antibiticas
Las asociaciones antibiticas estn justificadas cuando:
Se quiere ampliar el espectro antimicrobiano (p. ej.: tratamiento de
infecciones graves antes de recibir el antibiograma).
Se desea disminuir los efectos de sobreinfeccin. La sobreinfeccin es
una infeccin aadida secundaria al tratamiento. Es ms frecuente con
antibiticos de amplio espectro.
Consiste en que el antibitico es capaz de destruir la flora saprfita no
patgena (que nos protege), de forma que proliferan los grmenes
resistentes (p. ej.: candidiasis orofarngea y colitis pseudomembranosa
por Clostridium difficile relacionada con tratamientos prolongados con
antibiticos de amplio espetro).
Se pretende retrasar la aparicin de resistencias en tratamientos pro-
longados (p. ej.: tratamiento de la TBC y del VIH).
2.1.5. Resumen de los efectos
adversos ms caractersticos
En la Tabla 8 se estudia la relacin entre antibitico y efecto adverso carac-
terstico o tpico, que no se debe confundir con el ms frecuente.
Penicilinas.
Cefalosporinas.
Carbapenmicos.
Monobactmicos.
Los -lactmicos tienen las siguientes caractersticas comunes:
Poseen en su estructura qumica un anillo -lactmico que es donde
reside su accin.
Son bactericidas, ya que actan inhibiendo la sntesis de pared bac-
teriana.
2.2.1. Penicilinas
La primera penicilina, descubierta por Alexander Fleming en 1909, se de-
nomina penicilina natural o penicilina G. sta an se usa (en el tratamiento
de la sfilis e infecciones por Actinomyces) en forma de sal sdica o potsi-
ca, aunque tiene algunos inconvenientes:
Debe administrarse por va parenteral, porque posee escasa absorcin
oral.
Tiene una vida media corta, se administra cada 4 h.
Su espectro de actividad es muy restringido debido a que muchos
grmenes se han vuelto resistentes. La resistencia la han adquirido
con la capacidad de sintetizar un enzima llamado -lactamasa, que
rompe el anillo -lactmico y termina con el efecto bactericida.

1378
 TEMA 2. Antibiticos FM

Para solucionar estos problemas se han modificado las penicilinas natura- Clasificacin
les (obteniendo las llamadas penicilinas semisintticas) o se han sintetiza-
do nuevas (conocidas como sintticas). Se clasifican en los siguientes tipos (vase Tabla 9):
Penicilinas de accin prolongada: tienen una vida media mayor debi-
Estos frmacos pueden administrarse durante el embarazo. do a la presencia en el preparado de sustancias que retrasan la absor-
cin o la eliminacin del antibitico.
-- Penicilina G procana: cuya absorcin es ms lenta. Se administra
CLASE PARENTERAL ORAL por va i.m. cada 12 h.
Bencilpenicilina -- Penicilina G benzatina: tambin tiene una absorcin ms lenta. Se
o penicilina G administra por va i.m. cada 3 o 4 semanas.
Fenoximetil-
Sensibles (penicilina G, -- Penicilina G probenecid: el probenecid es una sustancia inerte que
penicilina
a -lactamasa procana,
(penicilina V) retrasa la eliminacin renal del antibitico. Se administra v.o.
PENICILINAS penicilina G
Espectro reducido benzatina)
Penicilinas acidorresistentes:
Resistentes
a -lactamasa Nafcilina, oxacilina,
-- Fenoximetilpenicilina (penicilina V): posee el mismo espectro que
Cloxacilina la penicilina G, pero puede administrarse por v.o.
(antiestafilo- cloxacilina
ccicas)
Aminopenicilinas Penicilinas resistentes a -lactamasas:
Amoxicilina,
(activas frente -- Meticilina: est indicada para infecciones producidas por esta-
Ampicilina ampicilina,
a organismos filococos resistentes. Los grmenes que han desarrollado resis-
bacampicilina
entricos
tencia a este antibitico son conocidos como MARSA. Los MAR-
Activas frente a Cabernicilina, SA pueden tratarse con vancomicina (antibitico bactericida,
microorganismos ticarcilina exclusivo para grmenes grampositivos, que acta inhibiendo
entricos
la sntesis de la pared bacteriana). Su administracin es por va
y
antipseudomona Mezlocilina, parenteral.
azlocilina, -- Oxacilina: administracin v.o.
PENICILINAS
- 3. generacin piperacilina -- Cloxacilina: muy utilizada para infecciones cutneas v.o. y pa-
Amplio espectro
renteral.
- 4. generacin

Ampicilina- Penicilinas de amplio espectro:

sulbactam,
-- Ampicilina: su absorcin se ve dificultada por la presencia de ali-
Combinadas ticarcilina-cido
Amoxicilina- mentos (v.o. y parenteral).
con clavulnico,
cido
inhibidores piperacilina- -- Pivampicilina.
clavulnico
de -lactamasas tazobactam, -- Amoxicilina: es la ms usada por su gran biodisponibilidad. Su ab-
amoxicilina-cido
sorcin no se ve dificultada por la presencia de alimentos. Muchas
clavulnico
veces se asocia al cido clavulnico, que no es estrictamente un
1. generacin antibitico -lactmico, sino un inhibidor competitivo-irreversible
(grampositivos Cefazolina Cefalexina
y E. Coli) de las -lactamasas. Por tanto, el cido clavulnico protege las pe-
nicilinas de la hidrlisis enzimtica. Se administran por va paren-
2. generacin
teral o v.o.
(espectro Cefonicid,
ampliado cefuroxima
a Cefotixina, Cefaclor, Penicilinas activas contra Pseudomonas: tienen mala absorcin v.o.
gramnegativos): cefotetan (nicas cefixima, -- Ticarcilina.
Activas frente a cefalosporinas cefuroxima
-- Carbenicilina.
Haemophilus activas frente
CEFALOSPORINAS Activas frente a a anaerobios) -- Piperacilina.
Bacteroides
3. generacin: Efectos adversos
Espectro Cefotaxima, Los efectos adversos son los siguientes:
ampliado ceftriaxona Son muy irritantes por cualquier va de administracin:
Ceftazidima Cefixima
Antipseudo- -- Intravenosa: flebitis.
mona -- Intramuscular: depsitos duros y dolorosos.
-- Va oral: vmitos y diarreas.
4. generacin Cefepima
Imipenem- Reacciones alrgicas:
cilastatina,
CARBAPENMICOS meropenem, -- Eritema cutneo.
ertapenem, -- Fiebre.
doripenem -- Shock anafilctico.
MONOBACTMICOS Aztreonam -- Enfermedad del suero: forma especial que aparece una o dos se-
manas despus del tratamiento. Se caracteriza por rash cutneo,
Tabla 9. -lactmicos
fiebre y derrame articular.

1379
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin
Los pacientes que han desarrollado este tipo de alergia, si vuelven a expo-
nerse a estos frmacos tienen entre un 10 y un 18% de probabilidades de
padecerla de nuevo.
!
Recuerda
Las penicilinas y las cefalosporinas se consideran los grupos de
antibiticos ms seguros para utilizar en la paciente embarazada. Si
existe alergia al grupo de los -lactmicos, como alternativa se dispone
de los macrlidos.
Los -lactmicos son bien tolerados en general, sin embargo, el efecto
adverso ms grave es la hipersensibilidad que pueden inducir en el
paciente.
2.2.2. Cefalosporinas
El empleo de las cefalosporinas presenta las siguientes ventajas:
Tienen un tiempo de vida media superior.
Poseen un espectro de accin ms amplio.
Son ms resistentes a las -lactamasas.
Como inconvenientes tienen los que se citan a continuacin:
Mayor coste.
Su toxicidad es ms elevada.
Clasificacin
Las cefalosporinas se clasifican en:
Primera generacin: cuyo espectro de actividad es igual a las penici-
linas naturales.
Segunda generacin: tienen el espectro ampliado hacia los gramne-
gativos.
Tercera generacin: slo son activas ante grmenes gramnegati-
vos.
Cuarta generacin: son especficas para determinados grmenes.
Son de uso hospitalario principalmente, por tanto, se administran va
parenteral para tratar infecciones nosocomiales, es decir, adquiridas
en el hospital. Algunas tienen la ventaja de su administracin por va
oral (p. ej: cefuroxima (EIR 04-05, 27), cefalexina, cefixima) (vase
Tabla 9).
Efectos adversos
Los efectos adversos de las cefalosporinas son los siguientes:
Nefrotoxicidad.
Muy irritantes por cualquier va de administracin.
Presentan reacciones de hipersensibilidad. Pueden ser cruzadas con
las penicilinas; el 5-10% de los individuos alrgicos a la penicilina pue-
den desarrollar hipersensibilidad a las cefalosporinas.
2.3. Tetraciclinas
Las tetraciclinas tienen un espectro de accin que cubre los cocos y ba-
cilos grampositivos y gramnegativos, Rickettsia, Chlamydia, Mycoplas-
ma, etc.
1380
Las principales son:
Tetraciclina.
Doxiciclina.
Demeclociclina.
Minociclina.
Caractersticas
Compuestos cristalinos, poco solubles en agua y de gusto amargo.
Quelantes de iones divalentes, es decir, capaces de precipitar iones
(tales como calcio, hierro, magnesio, aluminio, aunque este ltimo es
trivalente, etc.). En consecuencia:
-- Su absorcin oral se ve dificultada si se toman simultneamente
con alimentos ricos en estos iones (productos lcticos) o con an-
ticidos solubles.
-- Si se administran en nios en edad de crecimiento, se acumulan
en los dientes, tindolos, y en los huesos, dificultando el creci-
miento.
Son bacteriostticos, actan inhibiendo la sntesis proteica.
A diferencia de los antibiticos estudiados hasta el momento, cruzan
con facilidad las barreras hematoenceflica (BHE) y placentaria.
Estn indicados en el tratamiento de infecciones por Chlamydia (uretri-
tis no gonoccicas), neumona por Mycoplasma, clera, enfermedad de
Lyme, brucelosis, profilaxis de la gonococia oftlmica por va tpica (ante-
riormente se utilizaba el nitrato de plata).
! Recuerda
Las tetraciclinas interaccionan con los alimentos ricos en calcio, como la
leche y sus derivados, por lo que su administracin se debe distanciar en
al menos 1 hora antes o 2-3 horas despus de estos alimentos.
Efectos adversos
Trastornos digestivos.
Hipoplasia dental y coloracin amarillenta.
Alteraciones seas.
Hepatotoxicidad.
Reacciones de fotosensibilidad (evitar exposicin solar).
Sobreinfecciones por Candida, etc.
Administracin contraindicada
Mujeres gestantes o en periodo de lactancia.
Nios menores de 12 aos (en edad de crecimiento).
Pacientes con insuficiencia renal, ya que todas las tetraciclinas se eli-
minan por va renal y por la bilis (excepto la doxiciclina, que lo hace
por las heces).
2.4. Cloranfenicol
El cloranfenicol es un antibitico con una utilidad teraputica restringi-
da a casos muy concretos como: fiebre tifoidea, meningitis meningoc-
cica y neumoccica (en pacientes en los que no se puede utilizar la peni-
cilina) y, por va tpica, a algunas conjuntivitis, etc.

Caractersticas
Es un antibitico bacteriosttico, acta inhibiendo la sntesis protei-
ca.
Es activo frente a bacterias grampositivas y gramnegativas, aerobias y
anaerobias, Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma y Spirochaeta.
Presenta resistencia bacteriana, adquirida por bacterias que contienen
un plsmido que les permite sintetizar una enzima (cloranfenicolacetil-
transferasa), capaz de inactivar al antibitico.
Puede administrarse por v.o., parenteral y tpica.
Tiene una amplia capacidad de distribucin (cruza la BHE).
Posee un margen teraputico estrecho.
Efectos adversos
Alteraciones hematolgicas: son ms importantes por su gravedad
que por su frecuencia.
-- Depresin medular: se caracteriza por anemia y/o leucopenia y/o
trombopenia. Est relacionada con la dosis.
-- Aplasia medular: es una reaccin idiosincrsica que se caracte-
riza por una inhibicin de la hematopoyesis. Da lugar a anemia,
leucopenia y trombopenia (pancitopenia). Es independiente de
la dosis.
Neuritis ptica.
Sndrome gris del recin nacido: dada la inmadurez de la glucurono-
conjugacin del recin nacido, no todo el antibitico es conjugado y
eliminado, sino que una fraccin permanece desconjugada. La citada
fraccin no conjugada es capaz de cruzar la BHE y desencadenar este
sndrome, que se caracteriza por distensin abdominal y vmitos, dis-
nea, cianosis, colapso vasomotor, etc. Provoca la muerte en el 40% de
los casos a las 24-48 h.
Debido a los efectos adversos del cloranfenicol y a la existencia de otras
alternativas, su uso es escaso.
2.5. Clindamicina
La clindamicina es activa frente a los estreptococos y anaerobios grampo-
sitivos (bacteroides y Clostridium).
Es inhibidora de la sntesis proteica, bacteriosttica en la mayora de los
casos, pero bactericida en algunos otros (estafilococo y algunos bacterioi-
des).
Posee buena absorcin va oral. Se puede administrar tambin va i.v. e
i.m. No atraviesa bien la BHE.
Efectos adversos
Las molestias digestivas es el efecto adverso ms frecuente.
Colitis pseudomembranosa (dolor abdominal, diarreas con moco y
sangre, fiebre).
Bloqueo neuromuscular.
Son raras las reacciones alrgicas y la hepatotoxicidad.
Se utiliza como alternativa al metronidazol en las infecciones intraabdo-
minales.
TEMA 2. Antibiticos FM
2.6. Vancomicina y teicoplanina
La vancomicina es un glucoptido que interfiere en la adicin de nuevas
subunidades a la pared celular bloqueando la sntesis de la pared bacte-
riana; es activa sobre grampositivos (Staphylococcus aureus productor de
-lactamasas). Su espectro de accin es reducido.
Se administra por va intravenosa (diluida en al menos 100 ml de SSF y
durante ms de 1 h), o bien por va oral (diluir el vial de 1 g con 30 ml de
agua estril para inyeccin, se obtiene una concentracin de 33,3 mg/ml,
conservar el vial reconstituido en nevera estable durante 14 das), esta
va slo se utiliza para el tratamiento de la colitis pseudomembranosa. Tie-
ne un margen teraputico estrecho. Su uso est indicado en infecciones
estafiloccicas graves o multirresistentes, en colitis pseudomembranosa y
en infecciones estafiloccicas en pacientes alrgicos a la penicilina. Es el
frmaco de eleccin en infecciones por Staphylococcus aureus resistentes
a meticilina.
Efectos adversos
Ototoxicidad, nefrotoxicidad y reacciones de hipersensibilidad.
La administracin rpida va i.v. produce el sndrome del cuello u
hombre rojo (prurito, exantema en cara, cuello, zona superior del
tronco y extremidades superiores, que puede acompaarse de hipo-
tensin y shock).
La teicoplanina, tambin bactericida, tiene una vida media mucho ms
larga y se puede administrar por va intramuscular, a diferencia de la van-
comicina. Su espectro es superior a la vancomicina y no presenta las reac-
ciones adversas de sta.
2.7. Aminoglucsidos
Caractersticas
Su espectro de actividad cubre slo los bacilos gramnegativos aerobios.
Las vas de administracin son:
-- Oral: aunque no se absorbe, se utiliza para provocar un efecto t-
pico intestinal (descontaminacin intestinal).
-- Tpica: cutnea (sobre superficies quemadas, erosionadas), tica
y conjuntival.
-- Parenteral.
-- Intratecal.
Son bactericidas puesto que inhiben la sntesis de protenas bacterianas.
Tienen margen teraputico estrecho, por tanto, se deben monitorizar
los niveles plasmticos.
! Recuerda
Los aminoglucsidos estn indicados en las infecciones relacionadas
con bacterias gramnegativas aerobias, as pues es frecuente utilizarlos
asociados a antibiticos con espectro complementario.
La toxicidad de aminoglucsidos es relativamente grave, por tanto,
su intervalo teraputico es estrecho y son frmacos candidatos para
monitorizar..
1381
 Manual CTO de Enfermera, 6. edicin
Indicaciones
Estreptomicina: TBC, brucelosis, meningitis, etc. Se administra va i.m.
Neomicina: es muy txica, por lo que nunca se administra va paren-
teral sino v.o. Se utiliza para tratar infecciones digestivas graves y para
llevar a cabo la esterilizacin intestinal (generalmente previa a inter-
vencin quirrgica).
Espectinomicina: tratamiento de infecciones causadas por gonoco-
cos resistentes a la penicilina.
Gentamicina (EIR 11-12, 24), amikacina, tobramicina: son las ms
empleadas actualmente por tener la mayor actividad antipseudom-
nica del grupo.
Efectos adversos
Ototoxicidad: trastornos del VIII par craneal (nervio estatoacstico),
que afecta a las dos ramas:
-- Coclear: hipoacusia, sordera irreversibles.
-- Vestibular: vrtigo, mareo, prdida de equilibrio.
Nefrotoxicidad reversible: se caracteriza por oliguria, aumento de
la concentracin de urea y creatinina. Aunque la nefrotoxicidad es
general en todos los aminoglucsidos, se puede afirmar que la neo-
micina y la gentamicina son actualmente los que presentan mayor
grado.
Parlisis o bloqueo neuromuscular: se hace patente especialmente
en pacientes con miastenia gravis o hipopotasemia. Se trata con calcio
y colinrgicos indirectos (como la neostigmina).
Estn contraindicados en el embarazo.
2.8. Sulfamidas
Las sulfamidas actan como antiflicos, es decir, impiden la formacin de
cido flico por las bacterias. Son bacteriostticas o bactericidas.
Caractersticas
Tienen un amplio espectro de accin.
Tienen mucha afinidad para las protenas plasmticas, por lo que:
-- Condicionan interacciones farmacolgicas con frmacos como la
heparina, hipoglucemiantes orales, anticoagulantes orales, etc.
-- Pueden producir kernicterus en el recin nacido por desplazamien-
to de la bilirrubina no conjugada de la albmina, perjudicando al
desarrollo cerebral del mismo (por tanto, no habr que adminis-
trarlo en recin nacidos con ictericia).
Se distribuyen bien por el organismo, atraviesan la BHE.
Se emplean en el tratamiento de infecciones producidas por grme-
nes sensibles, sobre todo infecciones respiratorias y urinarias.
Clasificacin
Sulfamidas sistmicas: se absorben v.o. y tienen efectos sistmi-
cos:
-- Sulfadiazina.
-- Sulfisoxazol: tratamiento de infecciones urinarias.
-- Sulfametoxazol.
-- Sulfadoxina: tratamiento de la malaria.
1382
Sulfamidas insolubles: no se absorben y poseen efecto tpico intes-
tinal.
-- Sulfasalazina: se utiliza en el tratamiento de la enfermedad infla-
matoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn).
Sulfamidas de accin tpica: para el tratamiento de quemaduras, in-
fecciones cutneas por Pseudomonas, etc.
-- Sulfadiazina argntica.
Efectos adversos
Reacciones alrgicas: fotosensibilidad, erupciones, fiebre, shock ana-
filctico.
Alteraciones hematolgicas por depresin de la mdula sea.
Cristaluria.
Alteraciones digestivas (nuseas, vmitos, pancreatitis, etc.).
Alteraciones hepticas o renales.
Cianosis por transformacin de hemoglobina (Hb) en metaHb (incom-
petente para el transporte de oxgeno).
2.8.1. Trimetoprim
El trimetoprim es un antibitico bacteriosttico de amplio espectro
que acta inhibiendo la sntesis de cido flico en el paso consecutivo
al que afectan las sulfamidas. Se utiliza para el tratamiento de infeccio-
nes urinarias y respiratorias.
Suele administrarse juntamente con el sulfametoxazol, en una combina-
cin denominada cotrimoxazol (relacin 1:5). Esta combinacin tiene un
efecto sinrgico. Es efectivo contra una gran variedad de infecciones. Se
utiliza en el tratamiento y la profilaxis del Pneumocystis carinii en el pacien-
te con VIH. Se administra tanto v.o como va i.v.
Las reacciones adversas son reacciones de hipersensibilidad en el cotri-
moxazol por las sulfamidas (eritema multiforme, sndrome de Lyell, sn-
drome de Stevens-Johnson, anafilaxia).
2.9. Macrlidos
Los macrlidos ms importantes son:
Eritromicina.
Claritromicina.
Azitromicina.
Otros: roxitromicina, josamicina, espiramicina, etc.
Caractersticas
Tienen un espectro de actividad semejante a las penicilinas, pero am-
pliado frente Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, etc.; de ah que estn
indicados como alternativa en pacientes alrgicos a la penicilina. Son
seguros en nios y embarazadas.
Son bacteriostticos o bactericidas, dependiendo de su concentracin
y del microorganismo ante el que actan.
Funcionan inhibiendo la sntesis de protenas bacterianas.
Pueden administrarse por va intravenosa diluidos (la eritromicina es
posible que produzca flebitis) pero nunca en bolos ni de forma intra-
muscular (EIR 03-04, 62). Por va oral en forma de preparados entricos

que resistan la acidez gstrica. La azitromicina se administra durante tres
das o en dosis nica de 1 g.
No atraviesan la BHE y son seguras en nios y embarazadas.
Efectos adversos
Alteraciones gastrointestinales (la eritromicina es la que ms los presenta).
Hepatitis colestsica (que cursa con dolor abdominal, nuseas, vmi-
tos e ictericia).
Reacciones de hipersensibilidad.
Alteraciones auditivas transitorias, incluso sordera.
Arritmias (alargamiento del intervalo QT del ECG).
2.10. Quinolonas
Las ms importantes son:
cido nalidxico.
Fluoroquinolonas (suelen acabar en OXACINO):
-- Norfloxacino.
-- Ciprofloxacino.
-- Ofloxacino.
-- Levofloxacino.
-- Moxifloxacino.
Caractersticas
Tienen un amplio espectro de actividad y son activas frente a las Pse
domonas.
Son bactericidas porque actan inhibiendo la duplicacin del ADN.
Presentan buena absorcin oral y difusin tisular. Los anticidos de
aluminio, magnesio, calcio y sales de hierro interfieren en su absorcin
digestiva.
Poseen utilidad teraputica muy amplia.
Estn indicadas principalmente en infecciones del tracto urinario, respira-
torias por Pseudomonas y gastroenteritis.
Efectos adversos
Alteraciones gastrointestinales.
Reacciones de hipersensibilidad.
Alteraciones a nivel del SNC: cefaleas, vrtigo, etc.
Como pueden acumularse en los cartlagos de crecimiento, estn con-
traindicadas en mujeres embarazadas y nios.
2.11. Linezolid
El linezolid es un agente antibacteriano sinttico perteneciente a las oxazo-
lidinonas. Posee actividad in vitro frente a bacterias aerbicas grampositivas,
algunas bacterias gramnegativas y microorganismos anaerbicos. Inhibe
selectivamente la sntesis de protenas bacterianas unindose al ribosoma
bacteriano. Se administra por i.v. y v.o. (la absorcin no se ve afectada sig-
nificativamente por los alimentos y su biodisponibilidad es casi del 100%).
Puede ser una alternativa a la vancomicina en pacientes que no la toleran y
en pacientes domiciliarios que pueden beneficiarse de la presentacin oral.
TEMA 2. Antibiticos FM
Las indicaciones principales son: neumona nosocomial, neumonia adqui-
rida en la comunidad e infecciones complicadas de piel y tejidos blandos.
Aunque linezolid suele ser bien tolerado, puede producir cefalea, folicu-
litis, nuseas, vmitos o estreimiento; recientemente se ha observado
algn caso de mielosupresin (en tratamientos prolongados se reco-
mienda realizar controles hematolgicos). Se trata de un frmaco con
cierta actividad IMAO, por lo que puede interactuar con molculas de
esta familia.
2.12. Daptomicina y tigeciclina
La daptomicina es un lipopptido que inhibe la sntesis de protenas y
se utiliza en infecciones por grampositivos resistentes. Como reacciones
adversas tiene: miopata, neuropata perifrica e insuficiencia renal.
La tigeciclina es una glicilciclina que inhibe la sntesis de protenas y que
se considera generalmente bacteriosttica. Es activo frente a grampositi-
vos y gramnegativos incluyendo el MARSA. Sus efectos adversos son: alte-
raciones gastrointestinales, anemia y flebitis.
2.13. Metronidazol
El metronidazol es una agente antiinfeccioso del grupo de antiinfecciosos
nitromidazlicos con accin antibacteriana, amebicida y tricomonicida.
Acta alterando el ADN e impidiendo la sntesis de ste.
Se administra por va parenteral para el tratamiento de infecciones bacte-
rianas graves por anaerobios susceptibles, infecciones intraabdominales,
infecciones de la piel y tejidos blandos, infecciones ginecolgicas, septi-
cemia bacteriana, etc. Por va oral se emplea para las afecciones por Tri-
chomonas-uretritis, vaginitis, amebiasis intestinal y heptica, tratamiento
de las infecciones por anaerobios, debidas a Bacteroides fragilis, Clostri-
dium perfringens y otros anaerobios. Y en ocasiones se utiliza tambin por
va tpica. Las reacciones adversas que se producen son nuseas, ano-
rexia, sequedad de boca, alteraciones del gusto, sensacin de quemazn
uretral, vaginitis, leucopenia, trombocitopenia y raramente neuropata
perifrica. Es un frmaco que interacciona con el etanol y medicamen-
tos que contienen etanol como excipiente (cotrimoxazol, diazepam, ni-
troglicerina, fenobarbital, fenitona, etc.) provocando una reaccin tipo
disulfiram.
2.14. Tuberculostticos
El tratamiento de la tuberculosis (o enfermedad tuberculosa) es largo y
complejo debido principalmente a que:
El bacilo de Koch es un germen de crecimiento lento.
Se localiza intracelularmente.
Fcilmente desarrolla resistencias.
Por estos motivos, el tratamiento suele durar entre 6 y 9 meses y habitual-
mente se hace mediante terapia triple. Los principales tuberculostticos
son los siguientes:
1383
 Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

Isoniacida. Efectos adversos

Rifampicina.
Etambutol. Neuritis ptica: hay prdida de agudeza visual y alteracin en la per-
Piracinamida. cepcin de los colores (verde).
Estreptomicina. No es hepatotxico.

2.14.1. Isoniacida 2.14.4. Piracinamida

Se absorbe va oral, preferentemente en ayunas. Se absorbe bien por v.o.

Efectos adversos Efectos adversos

Hepatotoxicidad, porque aumenta las transaminasas. Hepatotoxicidad, poco frecuente y que no potencia a la isoniacida ni
Neurotoxicidad: polineuropata perifrica y central. Estos efectos se a la rifampicina.
pueden evitar con la administracin coadyuvante de vitamina B6 o Reacciones de hipersensibilidad: artralgias, exantema, fiebre, etc.
piridoxina. Hiperuricemia y gota.
Reacciones de hipersensibilidad. Trastornos gastrointestinales.
Alteraciones hematolgicas.

Al ser un inhibidor enzimtico, interaccionar con varios frmacos (anti- 2.14.5. Estreptomicina
coagulantes orales, anticonvulsivos, teofilina, etc.), aumentando la con-
centracin de los mismos. Se utiliza para el tratamiento y en la profilaxis La estreptomicina es un aminoglucsido y, por tanto, como no se absorbe
de la tuberculosis. va oral, debe administrarse por va i.m.

Efectos adversos
2.14.2. Rifampicina
Ototoxicidad y nefrotoxicidad. Es menos utilizado.
Es un antibitico de amplio espectro que puede tener mltiples indicacio-

!
nes (p. ej.: profilaxis de la meningitis meningoccica y por Haemophilus),
que acta inhibiendo la transcripcin bacteriana y se administra por va
oral y en ayunas.
La rifampicina y sus metabolitos son de color anaranjado, por lo que tien
los fluidos corporales (lgrimas, orina, sudor, etc.) de color naranja. Es ne-
cesario advertirlo al paciente.
Recuerda
La toxicidad caracterstica de los frmacos tuberculostticos es la
toxicidad heptica, a excepcin del etambutol, que se caracteriza por su
toxicidad a nivel ocular.
La duracin del tratamiento estndar es de 6 meses, sin embargo, este
periodo se puede ampliar en caso de inmunosupresin del paciente.

Efectos adversos

Hepatotoxicidad (principalmente colestasis con ictericia). 2.14.6. Tuberculina o PPD

Alteraciones gastrointestinales.
(derivado proteico purificado)
Nefrotoxicidad.
Trombopenia y anemia hemoltica.
Eritema cutneo. Se administra mediante la tcnica de Mantoux, por va intradrmica en la cara
Sndrome pseudogripal (fiebre y malestar). ventral del antebrazo. En sujetos infectados por el bacilo de la tuberculosis,
Es un potente inductor enzimtico (disminuir los niveles de los frmacos aparece una zona inflamada eritematosa, que es mxima entre las 48-72 h.
que se metabolicen por la misma va heptica: anticonceptivos orales, an-
tidiabticos orales, anticoagulantes orales, digoxina, teofilinas, etc.). La lectura se realiza a los 2-3 das y se medir la zona indurada. Se consi-
derar positiva cuando sta sea mayor de 14 mm en vacunados con BCG,
As, a las pacientes que tomen concomitantemente rifampicina y anti- y mayor o igual a 5 mm en los no vacunados.
conceptivos orales se les deber advertir que aadan un mtodo an-
ticonceptivo de barrera durante el tratamiento, e incluso hasta unos
pocos das despus de concluido el mismo, ya que la eficacia de los anti-
conceptivos estar disminuida y, por tanto, existir riesgo de embarazo. 2.15. Antifngicos

2.14.3. Etambutol Los antifngicos se usan para el tratamiento de infecciones producidas

por hongos. Se clasifican en los siguientes tipos:
Es un frmaco especfico para las micobacterias (Mycobacterium tubercu- Polienos:
losis o bacilo de Koch), que acta inhibiendo la sntesis de la pared bacte- -- Anfotericina B.
riana y presenta una buena absorcin v.o. -- Nistatina.

1384
 TEMA 2. Antibiticos FM

Derivados azlicos: -- No puede administrarse junto a derivados azlicos, porque pierde

-- Ketoconazol. su accin teraputica por interaccin farmacodinmica.
-- Fluconazol (EIR 04-05, 26). -- Su absorcin va oral es mnima, por lo que se administra va intra-
-- Itraconazol. venosa e intratecal (no atraviesa la BHE).
-- Miconazol. -- Es un frmaco muy eficaz, pero con una elevada toxicidad. Recien-
-- Econazol. temente se ha introducido la anfotericina B liposmica, que tiene
-- Clotrimazol. menor toxicidad.
-- Voriconazol.
-- Posaconazol. Los efectos adversos son los siguientes:
-- Reacciones anafilcticas.
Otros: -- Tromboflebitis (que se puede prevenir asociando heparina a la in-
-- Terbinafina (tpico y oral). fusin).
-- Griseofulvina. -- Arritmias y paro cardaco en su administracin i.v. rpida.
-- Caspofungina. -- Reacciones generales: fiebre, escalofros, hipotensin.
-- Hipopotasemia, hiponatremia, acidosis.
-- Nefrotoxicidad (muy frecuente).
2.15.1. Tratamiento de las micosis -- Alteraciones gastrointestinales.
-- Neurotoxicidad.
superficiales
-- Anemia (tambin frecuente).
-- Trombocitopenia.
Las micosis superficiales son infecciones que afectan a piel y mucosas,
producidas principalmente por: Para prevenir la aparicin de muchos de estos efectos, se administran
Candida produce candidiasis. coadyuvantemente corticoides y potasio. La solucin puede inactivar-
Hongos dermatofitos (Epidermophyton, Trichophyton y Microsporum): se parcialmente por la luz; se deber proteger la botella de suero y el
provocan tias. equipo con papel de aluminio.

En el tratamiento de estas micosis se emplean fundamentalmente:
Nistatina: es un macrlido polinico, que tiene muy mala absorcin
v.o. (se elimina por las heces tras su administracin oral). Est indicado
en candidiasis orofarngea y vaginal. Sus efectos adversos son gastro-
intestinales.
Ketoconazol: eficaz para tratar micosis mucocutneas, vaginales y
digestivas. Como efectos adversos presenta hepatotoxicidad, gineco-
mastia, impotencia, etc.
Miconazol: debido a su elevada toxicidad, slo se utiliza tpicamente
para el tratamiento de las micosis superficiales.
Griseofulvina: se administra v.o. y se absorbe a nivel digestivo. Se de-
posita en las clulas precursoras de la queratina de la epidermis. Est
indicado en tias y onicomicosis.
Sus efectos adversos son: cefaleas, alteraciones gastrointestinales y reac-
ciones alrgicas.
2.15.2. Tratamiento de las micosis sistmicas
Las micosis sistmicas son infecciones micticas que afectan a rganos
y tejidos profundos, generalmente en personas inmunodeprimidas, pro-
vocando cuadros clnicos graves. Algunos de los hongos implicados son:
Aspergillus, Cryptococcus, Blastomyces, Histoplasma, etc.
Los frmacos empleados para tratar este tipo de micosis son los siguientes:
Anfotericina B:
-- Es un antibitico que tiene un espectro antimictico amplio.
-- Es de eleccin para las micosis sistmicas.
Es necesario administrarla disuelta en suero glucosado al 5% y utili-
zando dosis crecientes, en funcin de cmo lo tolere el paciente.
Ketoconazol: se administra v.o., necesita acidez gstrica para absor-
berse. No cruza la BHE.
Sus efectos adversos son los siguientes:
-- Alteraciones gastrointestinales.
-- Hepatotoxicidad.
-- Alteraciones endocrinas:
Inhibe la sntesis gonadal y suprarrenal de andrgenos: gine-
comastia, impotencia, disminucin de la libido, etc.
Inhibe la sntesis suprarrenal de corticoides.
Debido a que es un potente inhibidor enzimtico, presenta
mltiples interacciones farmacolgicas.
Fluconazol e itraconazol: son menos txicos que el ketoconazol. El
fluconazol es capaz de atravesar la BHE y, por tanto, es de eleccin en
el tratamiento de la meningitis criptoccica.
Voriconazol: posee un amplio espectro de actividad y es muy til en
las candidiasis resistentes a fluconazol. Se administra por va paren-
teral y oral (biodisponibilidad 95%). Provoca alteraciones hepticas y
visuales.
Posaconazol: indicado en profilaxis antifngica de Aspergillus.
Caspofungina: este frmaco es activo frente a Aspergillus y Candida
resistentes a fluconazol y anfotericina. Se administra nicamente por
va intravenosa. Son frecuentes las reacciones locales en el lugar de
administracin (flebitis y eritema) y las alteraciones de enzimas he-
pticos.

1385
 TEMA 23
3.1. Aciclovir

3
Es eficaz para el tratamiento de infecciones producidas por virus de la familia Herpesviridae: her-
pes simple, varicela zster, Epstein-Barr (causante de la mononucleosis infecciosa), citomegalo-
virus.
Es de eleccin en el tratamiento de las encefalitis herpticas, ya que penetra bien la BHE.
Se administra por va tpica, oral o intravenosa.

Antivricos Efectos adversos

Hipotensin: si se administra va intravenosa.

Nefrotoxicidad tras su administracin i.v. por precipitacin del frmaco en el tbulo renal, la deshidra-
tacin predispone a la toxicidad renal.
Con menos frecuencia: cefaleas, vmitos, letargia y depresin de la mdula sea.

3.2. Ganciclovir

Es un antivrico especfico para el citomegalovirus (CMV), pero tambin es eficaz para otros virus herpticos.
Se administra por va intravenosa.

Efectos adversos

Alteraciones gastrointestinales.
Alteraciones hematolgicas.
Alteraciones en el SNC.

Para la administracin oral se utiliza su derivado valganciclovir.

3.3. Foscarnet

El foscarnet es una alternativa al ganciclovir cuando aparecen resistencias. Tiene actividad frente a los virus
herpticos y al VIH.

Se administra va intravenosa y se acumula en los huesos. Los efectos adversos que presenta son:
Insuficiencia renal, que puede requerir hemodilisis. Con hidratacin previa y la administracin del fr-
maco intermitentemente se disminuye este riesgo.
Hipocalcemia e hipercalcemia.
Hipomagnesemia.
Hipofosfatemia e hiperfosfatemia.
Hipopotasemia.
Neurotoxicidad.

3.4. Amantadina

La amantadina es activa en la profilaxis de la gripe (producida por el virus Influenza A).

Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas
Su utilidad es escasa, ya que es preferible la vacuna (sobre todo en pacientes con alto riesgo de padecer la
gripe y sus complicaciones: edad avanzada, bronconeumpatas, etc.).
?
Se administra va oral y cruza la BHE. A nivel central, tiene efectos dopaminrgicos (beneficiosos en la en-
fermedad de Parkinson).

1386
 TEMA 3. Antivricos FM

Sus efectos adversos son secundarios a la estimulacin dopaminrgica 3.8. Idoxuridina y trifluridina
(insomnio, psicosis, cefalea) y a la accin anticolinrgica (sequedad de
boca, etc.).
Debido a su elevada toxicidad, slo se administran va tpica para el trata-
miento de las queratitis herpticas.

3.5. Interfern
3.9. Antigripales
Existen tres clases de interfern:
: su principal accin es antiviral. Interfern pegilado 2a y 2b: princi-
pal accin como antivrico de la hepatitis C.
: su principal accin es antitumoral. 3.9.1. Zanamivir
: cuya accin fundamental es la inmunomoduladora.
Nuevo antiviral para virus Influenza A y B, en pacientes mayores de 12 aos,
La va de administracin es i.m., s.c. o intralesional. va inhalatoria antes de 48 h de haber empezado los sntomas.
Se emplea para el tratamiento de:
-- Hepatitis crnica B y C.
-- Verrugas genitales. 3.9.2. Oseltamivir
-- Sarcoma de Kaposi.
Para el virus H1N1 (gripe A).
Se utiliza en el tratamiento de la esclerosis mltiple. Contraindicado
el interfern .
El interfern se usa en el tratamiento de la enfermedad crnica
granulomatosa. 3.10. Lamivudina, tenofovir,
Efectos adversos entecavir
Sndrome pseudogripal (fiebre, mialgias, artralgias, etc.), depresin de la
mdula sea, alopecia, confusin, depresin, etc. Antivirales utilizados en el tratamiento de la hepatitis B.

3.6. Ribavirina 3.11. Tratamiento

antirretroviral
La ribavirina es el tratamiento de eleccin para las infecciones infantiles
producidas por el virus respiratorio sincitial.
El tratamiento antirretroviral de inicio se basa en una triple terapia que
Tambin se utiliza en la hepatitis crnica por VHC, asociado a interfern. combina dos grupos de frmacos:
Suele administrarse por va inhalatoria, aunque tambin se puede dar va
i.v. y v.o. 2 inhibidores de la transcriptasa inversa + 1 inhibidor de la proteasa

Como efectos adversos es teratgena, y los pacientes pueden presentar 2 inhibidores de transcriptasa inversa + 1 inhibidor no nucleosido
anemia. de transcriptasa inversa

Por el momento no existe un tratamiento que erradique el VIH.

3.7. Vidarabina Las combinaciones de frmacos disminuyen la replicacin viral, mejo-

La vidarabina es activa principalmente ante infecciones herpticas.
Es una alternativa al aciclovir. Debe administrarse por va i.v. y muy disuel-
ta.
Efectos adversos
ran el estado inmunolgico y retrasan las complicaciones de la infec-
cin. Actualmente existe controversia sobre cundo se debe iniciar el tra-
tamiento, aunque parece ms claro que no hay que dejar que el paciente
vea reducidos sus CD4 por debajo de 350.
Se administran v.o, en ayunas (los alimentos disminuyen la absorcin de
estos frmacos), excepto en el caso de los inhibidores de proteasa. Estos
frmacos tienen una buena distribucin (atraviesan la BHE y la placentaria).

Neurotoxicidad. Sus efectos adversos son los siguientes:

Toxicidad en la mdula sea. Inhibidor de la transcriptasa inversa.
Carcinognesis. Inhibidor de la proteasa.

1387
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA

TOXICIDAD PRINCIPAL*
ANLOGOS DE NUCLESIDOS (ITIAN)
Zidovudina (AZT) Mielotoxicidad (anemia macroctica, neutropenia)
Diadanosina (DDI) Pancreatitis*, neuropata perifrica
Zalcitabina (DDC) Neuropata perifrica, estomatitis
Estavudina (d4T) Pancreatitis*, neuropata perifrica
Lamivudina (3TC) Mnima toxicidad
Reaccin alrgica grave
Abacavir (ABC)
Sntomas respiratorios (tos, dolor farngeo, disnea)
Emtricitabina Bien tolerado
* Todos los ITIAN pueden producir acidosis lctica y esteatosis heptica, como expresin de toxicidad mitocondrial, sobre todo el d4T y DDI
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA
TOXICIDAD PRINCIPAL
ANLOGOS DE NUCLETIDOS
Tenofovir Poca toxicidad (insuficiencia renal)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA
TOXICIDAD PRINCIPAL
NO NUCLESIDOS (ITINN)
Nevirapina Exantema cutneo (7%), hepatitis
Delavirdina Exantema cutneo, cefalea
Efavirenz Sntomas del SNC (pesadilla, vrtigo). Interferencia con metadona, teratgeno
INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP)** TOXICIDAD PRINCIPAL
Saquinavir Cefalea
Indinavir Nefrolitiasis
Ritonavir+++ Parestesias periorales, hepatitis, alteracin del gusto
Nelfinavir Diarrea
Amprenavir+++ Exantema cutneo
Lopinavir +++
Astenia
Atazanavir Hiperbilirrubinemia
Fosamprenavir Trastornos digestivos
Darunavir colesterol
** Todos los IP pueden producir intolerancia gastrointestinal, hepatotoxicidad, hiperglucemia, alteraciones de los lpidos, lipodistrofia y sangrado en hemoflicos
+++
El ritonavir es un potente ihnibidor del citocromo P450, y aumenta los niveles otros IP. El amprenavir y el lopinavir slo se pueden utilizar junto con ritonavir
INHIBIDORES DE LA FUSIN TOXICIDAD PRINCIPAL
T-20 o efuvirtida Reacciones locales en el punto de inyeccin
INHIBIDORES DE INTEGRASA TOXICIDAD PRINCIPAL
Raltegravir Hipersensibilidad
INHIBIDOR CCRS TOXICIDAD PRINCIPAL
Maravir DC Intolerancia gstrica
Tabla 10. Antirretrovirales

1388
23
El sistema nervioso vegetativo (SNV), tambin llamado visceral, autnomo o involuntario, es un sistema de
adaptacin al medio externo y de regulacin del medio interno. Est compuesto por dos sistemas, que son
los siguientes:
TEMA

4
Adrenrgico o simptico.
Colinrgico o parasimptico.

Ambos funcionan simultneamente, pero en situaciones de estrs predomina la actividad simptica (reac-
cin de alarma), mientras que en las de reposo lo hace la parasimptica.

Frmacos
Es conveniente recordar que ante una situacin de alarma se produce midriasis, taquicardia, broncodilata-
cin, piloereccin, vasoconstriccin, contraccin del esfnter de la orina, etc.

para los
4.1. Sistema adrenrgico o simptico neurotransmisores
Se localiza en la mdula espinal (de D2 a L3). Los neurotransmisores (NT) que participan por orden de im-
y receptores
portancia son:
Noradrenalina. del sistema
nervioso
Adrenalina.

Existen cuatro tipos de receptores: (1 y 2) y (1 y 2). Cada uno de ellos se encuentra en un tejido
u rgano especfico (los 1 estn principalmente en el corazn y los 2 en el pulmn). Por tanto, la
estimulacin especfica individual da lugar a efectos determinados, que en ocasiones son contrarios
vegetativo
entre s.
La adrenalina puede unirse al receptor o , pero tiene ms afinidad por el .
La noradrenalina tambin puede ligarse a ambos, pero tiene mayor afinidad por el .

Los frmacos adrenrgicos pueden actuar de diferentes formas:

Directa: estimulando los receptores celulares. Son los frmacos adrenrgicos directos.
Indirecta: intervienen a nivel presinptico estimulando la liberacin de neurotransmisores, que actua-
rn sobre los receptores. Son los frmacos adrenrgicos indirectos.

Cuando finaliza el estmulo nervioso, los neurotransmisores desaparecen de la hendidura sinptica por dos
mecanismos:
Recaptacin: mediante un sistema de transporte activo, vuelven a la neurona presinptica para reuti-
lizarse.
Metabolizacin: se inactivan por dos enzimas: la monoaminooxidasa (MAO) y la catecol-o-metiltrans-
ferasa (COMT).

Los metabolitos resultantes se eliminan por la orina.

Hay frmacos que pueden actuar sobre los receptores adrenrgicos bloquendolos; son los frmacos antia-
drenrgicos o simpaticolticos.

ESTIMULACIN ESTIMULACIN
RGANO RECEPTOR PRINCIPAL ADRENRGICA O COLINRGICA O
SIMPTICA PARASIMPTICA
Ojo Midriasis Miosis
Vasoconstriccin

Arteriola (a. coronarias Vasodilatacin

vasodilatacin)
Piel Piloereccin Sudoracin difusa
Esfnteres Contraccin Relajacin

Corazn 1
Taquicardia
contractilidad
Braquicardia
contractilidad
Preguntas EIR ?
EIR 11-12, 2
Pulmn 2 Broncodilatacin Broncoconstriccin EIR 08-09, 8
Tabla 11. rganos y sistema nervioso autnomo (EIR 11-12, 2) EIR 05-06, 11

1389
 Manual CTO de Enfermera, 6. edicin
4.1.1. Frmacos simpaticomimticos
o adrenrgicos
El sistema simptico da una respuesta de alarma que permite al organis-
mo colocarse en situacin de defensa o ataque. Los frmacos simpatico-
mimticos producen un aumento de la actividad simptica.
Acciones farmacolgicas
Estimulan la actividad cardaca:
-- Aumenta la contractilidad (inotropismo +).
-- Crece la FC produciendo taquicardizacin (cronotropismo +).
-- Incrementa la velocidad de conduccin (dromotropismo +).
-- Aumenta la tensin arterial.
-- Crece el gasto cardaco.
-- Se incrementa el consumo de oxgeno.
Inhiben las funciones digestivas:
-- Disminuye la secrecin glandular.
-- Inhiben el peristaltismo.
-- Aumenta el tono de los esfnteres glandulares.
En los bronquiolos inducen una relajacin de la musculatura lisa, pro-
duciendo broncodilatacin.
A nivel de los vasos sanguneos provocan:
-- Vasoconstriccin de piel, mucosas y rea esplcnica.
-- Vasodilatacin coronaria y de la musculatura esqueltica.
Causan estimulacin del SNC: ansiedad, excitacin, etc.
A nivel metablico provocan:
-- Hiperglucemia.
-- Liplisis.
Simpaticomimticos directos
Adrenalina
Es un frmaco que no se absorbe va oral. Cuando se administra por va
subcutnea, su absorcin es muy lenta debido a la vasoconstriccin local
que produce.
Es una catecolamina que estimula principalmente los receptores :
1: se encuentran en el corazn y en la musculatura lisa gastrointes-
tinal.
2: se localizan en los bronquios, en los vasos sanguneos y en el tero.
Los agonistas sintticos de la adrenalina son los siguientes:
Isoprenalina o isoproterenol.
Terbutalina.
Salbutamol.
Formoterol.
Indicaciones
Paro cardaco causado por un aumento del tono parasimptico o por
una disminucin de la conduccin auriculoventricular adrenalina.
Bloqueo AV (auriculoventricular) isoproterenol.
Shock anafilctico adrenalina.
Prolongacin del efecto de la anestesia local. La asociacin del anest-
sico con la adrenalina disminuye la absorcin del mismo y, por tanto,
hace que el efecto perdure ms tiempo (por la vasoconstriccin).
1390
Asma bronquial: se utilizan la va inhalatoria o la parenteral terbu-
talina o salbutamol.
Amenaza de parto prematuro ritodrina v.o. o parenteral.
Farmacocintica
Tienen un tiempo de vida media corto porque se metabolizan rpi-
damente.
No tienen efectos sobre el SNC, ya que no pueden cruzar la BHE.
Si se administran por va parenteral, debe ser en disolucin, ya que
pueden provocar un incremento importante de la presin arterial, con
las consecuentes complicaciones cerebrales o cardacas.
Efectos adversos
Temor, ansiedad, inquietud, temblor, palpitaciones, HTA, etc.
Noradrenalina
Es un neurotransmisor que estimula principalmente los receptores :
1: se localizan en los vasos y en la musculatura lisa gastrointestinal.
2: se encuentran a nivel presinptico y tienen una funcin de retroa-
limentacin.
Agonistas sintticos
Fenilefrina.
Nafazolina.
Acciones farmacolgicas
Provocan vasoconstriccin de los vasos de la piel, mucosas y rea esplc-
nica. Como consecuencia, aumentan las resistencias perifricas y conse-
cuentemente la presin diastlica.
Indicaciones
Escasa utilizacin en clnica.
Accin hipertensora. Se administran generalmente por va parenteral.
Descongestionantes de la mucosa nasal. Se administran tpicamente.
Farmacocintica
Tienen un tiempo de vida media corto porque se metabolizan rpi-
damente.
No tienen efectos sobre el SNC, ya que no pueden cruzar la BHE.
Efectos adversos
Farmacodependencia. La vasoconstriccin que provocan es tan inten-
sa que tiene un efecto rebote de vasodilatacin, que induce a la nueva
administracin del frmaco.
Si se administran va subcutnea, pueden producir necrosis tisular.
Tambin pueden provocar lesiones isqumicas en la mucosa nasal, si
se administran va inhalatoria.
Dopamina
La dopamina es un agonista directo de los receptores D1, D2, 1 y tam-
bin acta indirectamente como agonista estimulando la liberacin de
noradrenalina endgena. La dopamina se adminsitra en infusin intrave-
nosa continua. La administracin oral es inefectiva.
Acciones farmacolgicas
Los efectos fisiolgicos de la dopamina son dosisdependientes a con-
centraciones bajas (0,5-3 g/kg/min). La dopamina estimula los recep-
tores renales D1 produciendo una vasodilatacin renal con aumento
del flujo renal glomerular, excrecin de sodio y diuresis. El incremento
 TEMA 4. Frmacos para los neurotransmisores y receptores del sistema nervioso vegetativo FM

de la infusin a 3-10 g/kg/min, produce estimulacin de los recep-
tores 1 ocasionando un aumento del gasto cardaco con menos au-
mento en FC, presin arterial y resistencias vasculares sistmicas. El
incremento de la infusin a ms de 10 g/kg/min provoca una esti-
mulacin predominante de los receptores 1 con crecimiento de las
resistencias vasculares sistmicas, aumento de la presin sangunea y
vasoconstriccin renal.
Indicaciones
La dopamina est indicada en el tratamiento del shock sptico y cardio-
gnico. Tambin puede utilizarse en el del fallo cardaco congestivo re-
fractario al tratamiento con diurticos y digoxina. Es til tambin para la
hipotensin asociada a la extirpacin del feocromocitoma.
Farmacocintica
La dopamina se administra en infusin i.v. continua con un comienzo de
accin de 5 minutos y una duracin menor de 10 minutos con una vida
media en plasma de 2 minutos. Se distribuye ampliamente pero no cru-
za la BHE en cantidades importantes. Es metabolizada por la monoamino
oxidasa y catecol-o-metiltransferasa, enzimas presentes en el hgado, ri-
ones, plasma y tracto gastrointestinal. Esto hace que la administracin
oral sea ineficaz.
Los metabolitos metilados son conjugados con el cido glucurnico en
el hgado. Los metabolitos inactivos son despus excretados por la orina.
Obesidad (se utilizaban la fenfluramina y la desfenfluramina como
anorexgenos, pero se retiraron del mercado por relacionarse con alte-
raciones valvulares cardacas).
Farmacocintica
Se administran v.o.
Se absorben fcilmente y se distribuyen por todo el organismo.
Sus metabolitos son eliminados por la orina.
Efectos adversos
Entre sus efectos adversos destacan los siguientes:
El uso crnico y el abuso de anfetaminas producen los signos de hiper-
estimulacin simptica: temblores, arritmias, sequedad de boca, mi-
driasis, irritabilidad y psicosis txica o anfetamnica (trastornos menta-
les similares a la esquizofrenia paranoide con delirios y alucinaciones).
Dependencia: el sndrome de abstinencia se caracteriza por apata,
hipersomnia y depresin.
Tolerancia.
Efedrina
Los efectos de la efedrina son los siguientes: estimulacin dbil del SNC,
estimulacin de los receptores 2 (broncodilatacin til para el tratamien-
to del asma) y estimulacin de los receptores (importante incremento
de la presin arterial y de la FC).

Efectos adversos
Las reacciones adversas comunes incluyen naseas, vmitos, cefalea, ta- 4.1.2. Frmacos simpaticolticos
quicardia, arritmias e hipertensin. La extravasacin local puede producir
o antiadrenrgicos
necrosis tisular y requiere tratamiento con una infusin local de fentola-
mina. Reacciones raras con las infusiones prologadas abarcan gangrena
de los dedos. Actan bloqueando los receptores adrenrgicos y, por tanto, disminuyen
la actividad simptica.
Simpaticomimticos indirectos
-bloqueantes o bloqueadores -adrenrgicos
Anfetaminas o isopropilaminas
Los -bloqueantes selectivos bloquean principalmente el receptor de la
Las anfetaminas o isopropilaminas actan: noradrenalina. Son los siguientes:
Liberando las catecolaminas de las vesculas presinpticas. Hidralazina.
Inhibiendo la recaptacin de las mismas. Prazosina.
Inhibiendo a la enzima MAO. Doxazosina.
Fentolamina.
Todo ello da lugar a un predominio adrenrgico importante.
Acciones farmacolgicas
Acciones farmacolgicas
Las anfetaminas presentan dos tipos fundamentales de acciones farma- Provocan vasodilatacin a nivel de la piel, mucosas y rea esplcnica. Como
colgicas: consecuencia, se produce una hipotensin brusca al inicio del tratamiento.
Centrales: porque cruzan la BHE, a diferencia del resto de catecolami-
nas, provocando psicoestimulacin: Indicaciones
-- Inhiben el hambre, el sueo y el cansancio.
-- Producen euforia y mejoran la sociabilidad. HTA: para evitar la hipotensin ortosttica, se debe: 1) Iniciar el tra-
-- Mejoran la capacidad de memorizacin. tamiento con dosis bajas y aumentarlas progresivamente. 2) Reco-
mendar al paciente que se tome el comprimido en decbito supino
Perifricas: las propias de una estimulacin simptica (taquicardia e y en el momento de acostarse.
hipertensin, broncodilatacin, midriasis, liplisis, hiperglucemia, et- Hipertrofia benigna de prstata (doxazosina, tamsulosina).
ctera).
Efectos adversos
Indicaciones
Las anfetaminas estn indicadas en el tratamiento de: Hipotensin ortosttica.
Trastorno de dficit de atencin e hiperactividad. Cefalea.
Narcolepsia (o estado de hipersomnia). Edemas en las EEII, debido al estasis venoso.

1391
 Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

Somnolencia. Farmacocintica
Problemas en la eyaculacin.
Se administran v.o. o parenteral.
-bloqueantes o bloqueadores -adrenrgicos Cuando se administran va i.v. debe hacerse en disolucin, lentamente
y controlando las constantes vitales.
Suelen acabar en -OLOL. Bloquean principalmente los receptores ; son
los siguientes:
Propranolol.
Labetalol. 4.2. Sistema colinrgico
Atenolol.
Carvedilol. o parasimptico
Sotalol, timolol, nadolol, metoprolol, etc.

Los hay que son cardioselectivos (son selectivos para los receptores 1)
como, por ejemplo, el atenolol, el metoprolol y el bisopropol.
Acciones farmacolgicas
Disminuyen la actividad cardaca:
-- Reducen la FC (cronotropismo negativo).
-- Disminuyen la contractilidad (inotropismo negativo).
-- Decrece la velocidad de conduccin (dromotropismo negativo).
-- Disminuyen la excitabilidad (batmotropismo negativo).
Bajan la TA.
Aumentan el tono bronquial broncoconstriccin (menor en los fr-
macos cardioselectivos).
Incrementan el tono del miometrio.
Inhiben la glucogenlisis del hgado ante la hipoglucemia.
Reducen la presin intraocular.
Indicaciones
El sistema colinrgico se localiza en el tronco cerebral y en la zona sacra.
Slo tiene un neurotransmisor, denominado acetilcolina (Ach), que puede
actuar sobre dos receptores:
Receptor muscarnico: localizado en la sinapsis ganglionar parasim-
ptica, a nivel de SNC, corazn, glndulas exocrinas, msculo liso, en-
dotelio muscular, etc.
Receptor nicotnico: se encuentra en la placa motora principalmente.
La Ach se inactiva por accin de la acetilcolinesterasa.
Los frmacos colinrgicos pueden actuar de varias formas:
Directa: actan directamente estimulando el receptor. Son los colinr-
gicos directos.
Indirecta: estimulan la liberacin de neurotransmisores. Son los coli-
nrgicos indirectos.
Hay frmacos que pueden actuar sobre los receptores colinrgicos
bloquendolos; stos son los frmacos anticolinrgicos o parasimpa-
ticolticos.

HTA.
Arritmias cardacas rpidas. 4.2.1. Frmacos colinrgicos
Profilaxis y tratamiento del sndrome coronario agudo (angina e IAM).
o parasimpaticomimticos
Hipertiroidismo (para tratar las taquicardias).
Glaucoma (se utiliza el timolol).
Profilaxis de la migraa, por su efecto vasodilatador. Actan estimulando la actividad parasimptica.

Parasimpaticomimticos directos
FRMACOS AFINIDAD PRINCIPAL REC. AFINIDAD PRINCIPAL REC.
Dobutamina Estimulan directamente al receptor muscarnico.
Dopamina Acetilcolina (Ach).
Estimuladores Fenilefrina
Terbutalina
adrenrgicos Clonidina Derivados sintticos de la Ach:
Salbutamol
Isoprotenerol -- Carbacol.
Prazosina Atenolol -- Metacolina.
Inhibidores
Doxazosina Propranolol -- Betanecol.
adrenrgicos
Tamsulosina Timolol
Tabla 12. Afinidad por los receptores Muscarina.
Pilocarpina.
Efectos adversos
Acciones farmacolgicas (similares a las de los simpaticolticos)
Broncoconstriccin.
Insuficiencia cardaca, bradicardia, hipotensin arterial, parada carda- Cardiovasculares:
ca y bloqueo AV (EIR 08-09, 8). -- Cardacas: disminuyen la FC, el inotropismo y la velocidad de con-
A nivel del SNC: duccin.
-- Sndrome depresivo. -- Vasos: vasodilatacin que da lugar a hipotensin arterial.
-- Trastornos del sueo: insomnio, pesadillas.
Pulmonar: broncoconstriccin e hipersecrecin bronquial.
A nivel cutneo: fenmeno de Raynaud, toxicodermias. Ocular: miosis y acomodacin a la visin cercana.

1392
 TEMA 4. Frmacos para los neurotransmisores y receptores del sistema nervioso vegetativo FM

Vejiga urinaria: estimulan la miccin. Neostigmina.

Aparato digestivo: aumentan las secreciones glandulares y los movi-
mientos peristlticos (EIR 05-06, 11).
Indicaciones
Glaucoma (pilocarpina en forma de colirio).
Taquicardias auriculares (metacolina).
Estimulacin de las secreciones salivales y gstricas.
Estimulacin del msculo liso: para estimular la defecacin y la mic-
cin en la retencin urinaria (betanecol).
Piridostigmina (prostigmina).
Indicaciones
En anestesia, para revertir el efecto de los curarizantes, como la tubo-
curarina, pancuronio, etc., que son frmacos bloqueantes musculares.
Miastenia gravis (hay destruccin de los receptores nicotnicos de la
placa motriz, lo que conduce a una prdida progresiva de la fuerza
muscular).
Enfermedad de Alzheimer (donepezilo, rivastigmina, atraviesan la BHE).

Farmacocintica 4.2.2. Frmacos anticolinrgicos

o parasimpaticolticos
No pueden administrarse v.o., ya que se degradan en el estmago.
Si se administran va parenteral, tienen un tiempo de vida media muy
corto porque se inactivan rpidamente. Son frmacos que inhiben al receptor muscarnico. Se clasifican en dos
Por eso suelen administrarse por va tpica. grupos, segn su origen:
Anticolinrgicos naturales: son alcaloides de una planta denominada
Parasimpaticomimticos indirectos Belladona (se llamaba as porque la usaban las mujeres para enbelle-
cerse, dilatndose las pupilas):
Anticolinestersicos -- Atropina.
-- Escopolamina (hioscina).
Inhiben la accin de la acetilcolinesterasa, por tanto, potencian la accin
de la Ach en las sinapsis muscarnicas y nicotnicas (Figura 5). Anticolinrgicos sintticos o semisintticos:
-- Ciclopentolato.
Efectos sobre las sinapsis autnomas colinrgicas -- Diciclomida.
Fisostigmina: atraviesa la BHE. -- Pirenzepina.
Derivados organofosforados: se utilizan como pesticidas y armas de -- Butilbromuro de escopolamina.
guerra. La intoxicacin provoca un cuadro tpicamente colinrgico: -- Tropicamida.
sudoracin profusa, hipersalivacin, bradicardia, diarrea, broncocons- -- Bromuro de ipratropio.
triccin, etc. El tratamiento ser la administracin de atropina (anti-
colinrgico) y pralidoxima (libera la acetilcolinesterasa del sustrato). Acciones farmacolgicas

Sus acciones farmacolgicas son las siguientes:

Aparato digestivo:
-- Efecto espasmoltico, disminucin del tono y de las contracciones
de la musculatura lisa. Estreimiento.
-- Reduccin de las secreciones glandulares.

Ocular:
-- Parlisis de la acomodacin o cicloplejia (el ojo queda enfocado
Figura 5. Metabolismo de la acetilcolina
para la visin lejana) y, por tanto, provocan visin borrosa.
-- Midriasis.
Acciones farmacolgicas
Aumentan la secrecin de las glndulas exocrinas: salivacin, lacrima- Cardaco: taquicardia.
cin, hipersecrecin gstrica y bronquial. -- Disminuyen la secrecin de las glndulas exocrinas y provocan
Contraccin del msculo liso: en el tracto gastrointestinal, vejiga uri- xerostoma o boca seca.
naria, bronquiolos. -- Aparato respiratorio:
Bradicardia e hipotensin arterial. -- Relajacin de la musculatura lisa bronquial, y como consecuencia,
Ocular: miosis, acomodacin y disminuye la presin intraocular. broncodilatacin.
-- Inhibicin de las secreciones bronquiales.
Indicaciones
Glaucoma (fisostigmina tpica). Rin y tracto urinario:
Intoxicacin por frmacos con accin anticolinrgica como los antide- -- Accin antiespasmdica ureteral.
presivos tricclicos (fisostigmina). -- Retencin urinaria.

Efectos sobre la unin neuromuscular Sobre el SNC:

Al aumentar la concentracin de Ach a nivel de la placa motriz, aumenta -- Provocan predomino dopaminrgico.
el nmero de potenciales de accin postsinpticos, y esto da lugar a un
aumento del tono muscular. Sudoracin disminuida.

1393
 Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

Indicaciones Efectos adversos

Exploracin del fondo del ojo, porque producen midriasis y cicloplejia Conjuntamente reciben el nombre de efectos atropnicos o anticolinrgicos:
atropina, ciclopentolato y tropicamida. Taquicardia.
Reanimacin cardiopulmonar (para aumentar la frecuencia cardaca, Visin borrosa.
se administra atropina). Estreimiento.
Broncoespasmo: bromuro de ipratropio y bromuro de tiotropio. Sequedad bucal.
Para disminuir las secreciones pulmonares est indicada la atro- Retencin urinaria.
pina. Piel seca y caliente.
Dolor clico: espasmolticos como el butilbromuro de escopola-

!
mina.
lcera gstrica: pirenzepina. Recuerda
Enfermedad de Parkinson: atropina, trihexifenidil. En el sistema nervioso autnomo se da de forma caracterstica un
Prevencin de la cinetosis. antagonismo funcional entre los sistemas simptico y parasimptico. Por
Intoxicaciones por insecticidas organofosforados o frmacos colinr- lo cual acciones parasimpaticomimticas se pueden considerar similares
gicos. a las acciones simpaticolticas y viceversa.

1394
23
5.1. Catecolaminas TEMA

5
Adrenalina: tiene afinidad con los receptores y .
Noradrenalina: tambin posee afinidad con los receptores y . Interviene en el aprendizaje, en la
memoria y en la afectividad.
Dopamina: se une a los receptores dopaminrgicos (D1 y D2). Regula el sistema motor extrapira-
midal.

Neurotransmisores
La cadena de sntesis de las catecolaminas es la siguiente:

Fenilalanina L. tirosina L-dopa Dopamina Noradrenalina Adrenalina

y receptores
5.2. Aminas del sistema
nervioso central.
Acetilcolina: afinidad con los receptores muscarnicos (M1 y M2) y nicotnicos (N1 y N2). Interviene en la
memoria, aprendizaje, afectividad, concentracin y conducta. Frmacos
del sistema
Serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT): se une a los receptores serotoninrgicos (5-HT1 y 5-HT2). Re-
gula el sueo, el dolor y la secrecin neuroendocrina.

dopaminrgico
5.3. Aminocidos

GABA: inhibidor del SNC

5.4. Frmacos del sistemas

dopaminrgico

5.4.1. Agonistas dopaminrgicos

Dopamina y levodopa

La L-dopa o levodopa es el precursor de la dopamina y es capaz de atravesar la BHE y tener efectos farmaco-
lgicos centrales. La dopamina, en cambio, no pu ede cruzarla y slo tiene efectos perifricos.

Acciones farmacolgicas

Las acciones farmacolgicas de los agonistas dopaminrgicos son las siguientes:

Perifricas: a expensas de la estimulacin de los receptores adrenrgicos ( y ):
-- Estimulacin de la actividad cardaca: taquicardia y arritmias (ms graves en dosis altas).
-- Vasodilatacin renal, mesentrica y coronaria (en dosis bajas).

Centrales: a expensas de la estimulacin de los receptores dopaminrgicos:

-- Estimulacin del centro del vmito.
-- Estimulacin del sistema lmbico, encargado de coordinar las funciones emocionales. Puede dar
lugar a trastornos psicticos.
-- A nivel hipofisario inhibe la secrecin de prolactina (un dficit de dopamina produce ginecomastia
Preguntas EIR ?
por accin de la prolactina). EIR 11-12, 41
EIR 10-11, 24
-- A nivel de la va extrapiramidal (sistema nigroestriado) regula los movimientos involuntarios. Cuan- EIR 03-04, 60
do se presenta un dficit dopaminrgico, se produce la enfermedad de Parkinson.

1395
 Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

Indicaciones Efectos adversos

Tratamiento de determinados tipos de shock cardiocirculatorio (dobu- Sus efectos adversos son los siguientes:
tamina, dopamina) en perfusin continua con bomba. Taquicardias y arritmias.
Inhibicin de la secrecin de prolactina. Se utiliza para suprimir la Nuseas, vmitos y anorexia.
lactancia materna o para tratar la hiperprolactinemia (bromocriptina, Hipotensin postural.
lisurida y cabergolina). Trastornos emocionales: alucinaciones, conductas psicticas, cambios
Tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Se utiliza levodopa. de humor, etc.

Efectos adversos Las complicaciones del tratamiento con L-dopa a largo plazo son:
Complicaciones motoras:
Los efectos adversos de estos frmacos son: nuseas, sensacin de mareo, -- Fluctuaciones motoras: el 50% de los pacientes las presentan a los
cefalea, cansancio, etc. cinco aos del inicio del tratamiento con levodopa. Son los fen-
menos de wearing off y on-off.
-- Discinesias o tics involuntarios.
5.4.2. Tratamiento
Trastornos psiquitricos.
de la enfermedad de Parkinson
Agonistas dopaminrgicos
En la enfermedad de Parkinson hay un dficit dopaminrgico por una prdida
de las neuronas dopaminrgicas de la sustancia negra, es por ello que el trata- Los agonistas dopaminrgicos se dividen en:
miento se basa en agonistas de dopamina (EIR 03-04, 60). Ergticos: estimulan directamente los receptores dopaminrgicos.
-- Pergolida.
Levodopa o L-dopa -- Lisurida.
-- Bromocriptina.
Es el tratamiento de eleccin. Su eficacia dura entre 5 y 10 aos. La re-
tirada brusca del tratamiento exacerba la enfermedad por el fenmeno No ergticos: ropirinol y pramipexol.
rebote.
Selegilina
Farmacocintica
La selegilina es un inhibidor selectivo e irreversible de la monoaminooxi-
Este frmaco tiene un tiempo de vida medio corto (1-3 horas), su absorcin dasa B (MAO B), que es una enzima implicada en la degradacin de la do-
disminuye con los alimentos, por lo que es recomendable tomarlo al me- pamina.
nos 30 minutos antes de las comidas. Hay que evitar excesos alimentarios
y redistribuir las protenas disminuyndolas en el da, dejndolas de prefe-
rencia por la noche (EIR 11-12, 41; EIR 10-11, 24).

Ms del 90% de la L-dopa se transforma en dopamina por accin de la en-

zima dopa-descarboxilasa perifrica. Por tanto, slo el 10% de la misma
cruza la BHE y tiene efectos sobre el SNC beneficiosos para el Parkinson.
La dopamina es la responsable de los efectos adversos ms frecuentes
(nuseas y vmitos, hipotensin y arritmias, etc.). Para disminuir el paso
de L-dopa a dopamina y sus correspondientes efectos adversos, se asocia Figura 7. Degradacin de la dopamina (DOPAC: 3-4 dihidroxifenil-
a un inhibidor de la dopa-descarboxilasa perifrica: carbidopa o bensera- acetaldehdo)
zida. Adems, tambin se consigue un aumento del porcentaje de L-dopa
que llega al SNC.
Anticolinrgicos

Los anticolinrgicos empleados para el tratamiento de la enfermedad de

Parkinson son: biperiden, trihexifenidilo, etc. Producen los clsicos efectos
anticolinrgicos.

Su papel se justifica porque, al haber un dficit dopaminrgico, el organismo

lo compensa con un exceso colinrgico.

Inhibidores de la COMT
Figura 6. Metabolismo de la levodopa

Su funcin es inhibir la enzima que se encarga de la degradacin de la L-

Algunas veces se liga a la domperidona, que es un antagonista de la dopa. Son los siguientes frmacos:
dopamina perifrica y, por tanto, disminuye los efectos secundarios pe- Entacapona.
rifricos. Tolcapona (se retir del mercado por hepatotoxicidad).

1396
 TEMA 5. Neurotransmisores y receptores del sistema nervioso central FM

Nivel perifrico:
-- Bloqueo de los receptores (hipotensin ortosttica, inhibicin
de la eyaculacin, etc.).
-- Efectos atropnicos.
-- Fotosensibilidad.

Indicaciones

Esquizofrenia. El tratamiento tiene un periodo de latencia de 3-4 se-

manas.
Figura 8. Rutas de degradacin de la levodopa
Antiemtico.
(3-OMD: 3-metoxi-4-hidroxifenilactico)
Agitacin.
Corea de Huntington.
Amantadina Crisis aguda de mana (el tratamiento de mantenimiento de la mana se
hace administrando litio).
Es un antivrico que estimula la liberacin de dopamina a nivel del
SNC. Efectos adversos

Sus efectos adversos son los que se citan a continuacin:

5.4.3. Neurolpticos o antipsicticos
Los dopabloqueantes tienen efecto antipsictico, por eso tambin se de-
nominan antiesquizofrnicos, neurolpticos o tranquilizantes mayores. Su
accin antipsictica se debe al bloqueo de los receptores dopaminrgi-
cos, pero tambin lo hacen con los receptores muscarnicos, los , los de
la histamina, etc.
Se clasifican en los siguientes tipos:
Tpicos:
-- Fenotiacinas: clorpromazina y levomepromazina.
-- Butirofenonas: haloperidol.
-- Reserpnicos: reserpina.
-- Ortopramidas: sulpirida.
Atpicos: risperidona, clozapina, olanzapina.
Acciones farmacolgicas
Sus acciones farmacolgicas son:
Nivel central:
-- Sobre el sistema lmbico, en pacientes esquizofrnicos, contro-
lan:
Trastornos del pensamiento: ideas delirantes.
Trastornos de la percepcin: alucinaciones.
Metablicos: galactorrea, amenorrea y ginecomastia (por dficit de
inhibicin de la prolactina).
Extrapiramidales:
-- Parkinsonismo: que responde bien a los anticolinrgicos y a la re-
tirada del frmaco.
-- Acatisia: inquietud motora, no pueden estarse quietos.
-- Distonas agudas: tics o espasmos musculares agudos, sobre todo
en cuello, boca y lengua.
-- Discinesias tardas: movimientos involuntarios de la cara, lengua,
tronco y extremidades.
-- Sndrome neurolptico maligno: es grave e incluso mortal y se
caracteriza por fiebre, rigidez muscular generalizada y alteracin
del nivel de consciencia.
Los neurolpticos atpicos (clozapina, olanzapina, risperidona, sulpirida)
provocan escasas reacciones extrapiramidales, elevan moderadamente la
prolactina y son eficaces en casos rebeldes.
Autonmicos:
-- Perifrico: arritmias, hipotensin, efectos anticolinrgicos, etc.
-- Central: sedacin excesiva.
-- Aumento de peso.
-- Otras: ictericia colestsica, agranulocitosis (frecuente en trata-
mientos con clozapina, motivo por el que se clasifica como medi-
camento de especial control mdico).

!
Trastornos de la conducta: agresividad.
Trastornos de las emociones. Recuerda
Las diferencias entre neurolpticos tpicos y atpicos estriban en dos
-- Sobre la hipfisis: estimulan la secrecin de prolactina. puntos: a) la eficacia, ya que los neurolpticos tpicos son slo activos
-- Sobre la va extrapiramidal: producen un dficit dopaminrgico y frente a los sntomas negativos de la esquizofrenia, mientras que los
un predominio colinrgico. atpicos logran disminuir los positivos y negativos; b) la tolerancia, a que
los atpicos no suelen generar reacciones extrapiramidales y los tpicos s
-- Sobre el centro del vmito: tienen efecto antiemtico. las generan de forma caracterstica.
-- Sedacin (mayor efecto con levomepromazina).

1397
 TEMA 23
6.1. Antidepresivos tricclicos (ADT)

6
Loa antidepresivos tricclicos actan liberando los neurotransmisores monoaminrgicos de las vesculas
presinpticas e inhibiendo su recaptacin. A la vez, funcionan como antagonistas muscarnicos, de la hista-
mina y de los receptores -adrenrgicos.

Los ms importantes son los siguientes:

Imipramina.

Antidepresivos Amitriptilina.
Nortriptilina.

6.1.1. Acciones farmacolgicas

Efecto antidepresivo:
-- Mejoran el estado de nimo.
-- Mejoran los sentimientos de tristeza.
-- Aumentan la actividad fsica y el inters por el entorno.

Efecto anticolinrgico (son secundarios a la antagonizacin de los receptores muscarnicos de la ace-

tilcolina): sequedad bucal, taquicardia y palpitaciones, estreimiento, midriasis, retencin urinaria, etc.
Sedacin: es secundaria al bloqueo de los receptores H1 de la histamina.
Hipotensin: se debe al bloqueo de los receptores .

6.1.2. Indicaciones
Depresin: el tratamiento debe iniciarse paulatinamente hasta alcanzar la dosis teraputica. Tambin
debe suprimirse de forma paulatina. Se necesitan entre 2 y 3 semanas para conseguir el efecto terapu-
tico, y el tratamiento debe mantenerse al menos 6 meses.
Dolor neuroptico en dosis menores y con un inicio del efecto ms rpido que en la depresin.

6.1.3. Efectos adversos

Efectos anticolinrgicos.
Neurolgicos: confusin, sedacin y disminucin del dintel de convulsiones.
Cardiovasculares: hipotensin ortosttica, arritmias.
Alteraciones cutneas: toxicodermia, fotosensibilidad.
En intoxicaciones agudas pueden producir depresin respiratoria.
Aumento de peso.
Alteraciones sexuales.

6.2. Antidepresivos inhibidores

de la MAO (IMAO)

Actan inhibiendo la monoaminooxidasa (MAO). Algunos ejemplos son los siguientes: fenelzina, tranilcipro-
mina y moclobemida.

Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas
Debido a sus efectos adversos, suelen usarse como ltima opcin. Estos efectos son los que se citan a con-
tinuacin:
Provocan una estimulacin excesiva del SNC: insomnio, hipotensin ortosttica, disfuncin sexual, au-
mento de peso
? Presentan muchas interacciones con frmacos y alimentos ricos en tiramina (quesos, vinos, pltano,
yogur, vsceras, chocolate, embutidos, etc.). La tiramina es precursora de las catecolaminas que da
lugar a un predominio adrenrgico importante, debido a la incapacidad de inactivacin.

1398
 TEMA 6. Antidepresivos FM

Consecuentemente puede aparecer una hipertensin arterial grave, 6.3. Antidepresivos inhibidores
que en ocasiones ha llevado a la muerte a pacientes tratados con
dichos frmacos. selectivos de la recaptacin


Hepatotoxicidad.
Potencian fuertemente los efectos del alcohol.
de serotonina (ISRS)
Fluoxetina.
Fluvoxamina.
Paroxetina.
Sertralina.
Citalopram.

Son ampliamente utilizados debido a que se toleran mucho mejor que los
tricclicos o los IMAO (carecen de efectos anticolinrgicos, cardiovasculares
y no interaccionan con la tiramina). Sus efectos adversos son los siguientes:
Efecto estimulante (insomnio, temblor, nerviosismo), sndrome sero-
toninrgico.
Alteraciones sexuales.
Interacciones farmacolgicas (ya que es un inhibidor enzimtico) con
antidepresivos tricclicos, litio, carbamacepina, etc.

6.4. Otros antidepresivos

Antidepresivos duales:
-- Venlafaxina.
-- Dulotexina.

Antidepresivos con mecanismos de accin diversos y predominante-

mente noradrenrgicos:
-- Mirtazapina.
Figura 9. Mecanismos de accin de algunos psicofrmacos -- Reboxetina.

1399
 TEMA 23
7.1. Anticonvulsivos

7
Los anticonvulsivos son todos ellos depresores del SNC. Producen disminucin de la excitacin neuronal
fundamentalmente mediante la estimulacin del GABA y de otros transmisores inhibidores.

Sus caractersticas generales son las siguientes:

Suelen tener mrgenes teraputicos estrechos.
Muchos son inductores enzimticos de otros frmacos (entre ellos, antiepilpticos).

Anticonvulsivos.
El tratamiento se inicia con un solo frmaco y en dosis bajas, que van incrementndose. En caso de
suprimir la medicacin, la retirada tambin se har progresivamente (podra desencadenarse una crisis
comicial si se llevara a cabo bruscamente).
Antimanacos En tratamientos prolongados pueden producir hipocalcemia con raquitismo u osteomalacia, por lo que,
en determinadas circunstancias, se recomiendan suplementos de vitamina D.
Tambin provocan dficit de cido flico en tratamientos largos.
Se han descrito casos de dficit de vitamina K en el neonato, secundario al tratamiento anticonvulsivo
de la madre.
Muchos de ellos son teratgenos.
Por lo general, presentan tiempos de vida media largos, as que para ver su efecto teraputico se deber
dejar pasar unos das.

7.1.1. Clasificacin
Los anticonvulsivos se clasifican en:
Fenitona: es uno de los inductores enzimticos ms potentes. Los alimentos aumentan su absor-
cin. Est muy unido a protenas plasmticas. Es un inductor enzimtico del metabolismo heptico
(disminuye los niveles de carbamazepina, cido valproico, anticoagulantes orales, anticonceptivos
orales, etc.). El margen teraputico es estrecho. Es de eleccin para la epilepsia vascular (postictus
cerebrales).
-- Efectos adversos: ataxia, diplopa, nistagmo, hirsutismo, hipertrofia gingival, neuropata perifrica
(sobre todo en pacientes de edad avanzada). Teratogenia.

Carbamazepina: es un inductor enzimtico.

-- Efectos adversos: somnolencia, diplopa, intolerancia gastrointestinal, discrasias hemticas.

cido valproico (o valproato sdico):

-- Efectos adversos: hepatotoxicidad, plaquetopenia, intolerancia gastrointestinal, aparicin de tem-
blor, cada de pelo, ganancia de peso, etc.

Fenobarbital: es un barbitrico. Tiene un tiempo de vida media muy largo (de 50-100 horas). Es un
inductor enzimtico (p. ej.: carbamazepina, anticoagulantes orales, etc.). El margen teraputico es es-
trecho (EIR 12-13, 40).
-- Efectos adversos: ataxia, sedacin, reacciones alrgicas, dificultad en el aprendizaje (lo que hace
que se utilice menos).

Etosuximida: se utiliza para tratar las crisis de ausencia.

-- Efectos adversos: gastrointestinales, somnolencia, incapacidad para conciliar el sueo, ansiedad,
intranquilidad, hepatotoxicidad.

Primidona: se metaboliza a fenobarbital, aunque por s mismo tiene actividad antiepilptica.

Clonazepam, diazepam: son benzodiacepinas.
-- Efectos adversos: somnolencia, sedacin,
tolerancia, dependencia, etc. Se utilizan FRMACO EFECTOS ADVERSOS
va i.v. juntamente con la fenitona para el Carbamazepina Diplopa, discrasias sanguneas
estatus epilptico y va rectal para las con-
Fenitona Hipertrofia gingival
vulsiones febriles.
cido valproico Hepatotoxicidad

Preguntas EIR ? Nuevos antiepilpticos: lamotrigina, vigaba- Fenobarbital Aprendizaje, ataxia

EIR 12-13, 40 trina, gabapentina, oxcarbazepina, topiramato Tabla 13. Efectos adversos ms caractersticos de los
y levetiracetam. anticonvulsivos

1400
 TEMA 7. Anticonvulsivos. Antimanacos FM

7.2. Antimanacos. Los efectos adversos ms frecuentes son los siguientes:

Gastralgias.
Carbonato de litio Diarreas.
Temblor.

Se utiliza para tratar y para prevenir la fase manaca del trastorno bipolar (o Los ms raros son los que se citan a continuacin:
psicosis maniacodepresiva). Tiene un tiempo de vida medio largo y un mar- Hipotiroidismo.
gen teraputico estrecho (0,8-1,5 mmol/l), por lo que habr que monitorizar Diabetes inspida (con sed y poliuria).
los niveles plasmticos de litio. Gusto metlico.

La insuficiencia renal y la hiponatremia son factores que predisponen a la En intoxicaciones se producen trastornos intestinales tales como diarrea y
intoxicacin por litio (cuando se administran juntamente con diurticos, die- vmitos. Cuando la intoxicacin se agrava, aparecen: hiperactividad mo-
tas hiposdicas o coexisten diarreas y sudoraciones importantes, etc.) tora, arritmias graves, confusin, estupor y coma.

1401
 TEMA 23
8.1. Barbitricos

8 Los barbitricos son un grupo de frmacos derivados del cido barbitrico. Son capaces de cruzar la BHE,
provocando efectos depresores a nivel del SNC.

8.1.1. Acciones farmacolgicas

Hipnticos Sus acciones farmacolgicas estn relacionadas con la dosis:
En dosis bajas: tienen efecto ansioltico, sedante e hipntico.
-- Pentobarbital.

En dosis ms elevadas: su efecto es anticonvulsivo.

-- Fenobarbital.

En dosis muy elevadas: inducen anestesia.

-- Tiopental.

Tambin pueden clasificarse segn la duracin de su accin:

Accin ultracorta (30 min): tiopental.
Accin corta (6-12 h): pentobarbital.
Accin prolongada (12-24 h): fenobarbital.

8.1.2. Indicaciones
Los barbitricos estn indicados para:
Terapia anticonvulsiva.
Induccin anestsica.
No se utilizan como hipnticos debido a los efectos indeseables que tienen sobre el sueo y su fre-
cuente toxicidad (presentan importante depresin respiratoria que pueden producir a dosis no muy
superiores a las habituales).

8.1.3. Efectos adversos

Los efectos adversos que presentan son los que se citan a continuacin:
Alteran las fases del sueo (disminuyen la duracin de las fases REM, hecho que provoca que el paciente
no descanse bien). A la vez, al suprimirlos aparece un efecto rebote que cursa con insomnio e induce al
reinicio del tratamiento.
Tolerancia y dependencia similar a las benzodiacepinas. El mecanismo de tolerancia del etanol se ha
relacionado con el de los anestsicos, por lo que a veces es difcil anestesiar a las personas alcohlicas.
Provocan induccin enzimtica (y, por tanto, interaccin farmacolgica con otros anticonvulsivos, anti-
coagulantes orales, etc.), tolerancia y farmacodependencia.

El sndrome de abstinencia cursa con insomnio, agitacin, confusin y temblores.

La depresin del SNC ocasiona sedacin y desinters por el entorno, apata, etc.
Hepatotoxicidad.
Dosis diez veces superiores a las habituales pueden causar muerte por depresin respiratoria y cardio-
vascular.

8.2. Benzodiacepinas
Preguntas EIR ?
EIR 11-12, 26 Segn sea su absorcin (rpida, intermedia o lenta), as ser su inicio de accin (Tabla 14). Segn sea su
eliminacin, tambin ser la duracin del efecto teraputico.

1402
 TEMA 8. Hipnticos FM

8.2.1. Acciones farmacolgicas
e indicaciones
Se relacionan con la dosis administrada:
-- En dosis bajas son ansiolticos (tratamiento de la ansiedad).
-- En dosis altas son hipnticos (tratamiento del insomnio, no alteran
las fases del sueo y tienen menos tendencia a provocar tolerancia).
-- Cuando las benzodiacepinas tienen una eliminacin lenta, los
citados efectos depresores se prolongan; es lo que se denomi-
na fenmeno residual o resaca diurna (habr que advertir al pa-
ciente que no conduzca ni utilice mquinas peligrosas de gran
precisin).
-- Si las benzodiacepinas tienen una eliminacin rpida, producen
el fenmeno de rebote (se agravan los sntomas para los que se
prescribi el frmaco).

Son sedantes por su efecto depresor del SNC.
Son anticonvulsivos (tratamiento de la epilepsia, del deliriun tremens y
del status epilptico va i.v.).
Son relajantes musculares (tratamiento de las contracturas musculares).
Son inductores anestsicos. Se utilizan en intervenciones de ciruga
menor, as como en exploraciones invasivas como la colonoscopia y la
endoscopia alta, se emplea el midazolam.
Reacciones paradjicas: hay un aumento de la sintomatologa para
la que se prescribi el frmaco (agresividad, insomnio, ansiedad,
alucinaciones, etc.) ; este efecto es mucho ms frecuente en an-
cianos.
La toxicidad por sobredosis aguda se trata con el antdoto, flumacenil por
va i.v., que es un frmaco antagonista especfico.

Las benzodiacepinas con tiempo de vida media corto (oxazepam, triazo-

lam) se utilizan como hipnticos y las de tiempo de vida media largo (dia-
zepam, cloracepato dipotsico) como ansiolticos. 8.3. Clormetiazol

BZD El clormetiazol es un hipnosedante que deriva de la tiamina (vitamina B1)

BZD DE SEMIVIDA BZD DE SEMIVIDA
DE SEMIVIDA y se comporta de forma similar a las benzodiacepinas de eliminacin rpi-
INTERMEDIA-CORTA LARGA
CORTA (MENOS
(8 - 15 h) (MS DE 20 h) da. Se utiliza para el tratamiento del sndrome de abstinencia del alcohol y
DE 8 h)
como hipntico en el anciano. Tambin produce dependencia.
Lorazepam
Midazolam Diazepam
(EIR 11-12, 26)

Triazolam Lormetazepam Cloracepato

Alprazolam Clonazepam 8.4. Buspirona, zopiclona,

Bromazepam zolpidem, zaleplon
Tabla 14. Clasificacin de las benzodiacepinas segn su absorcin
y eliminacin

No son benzodiacepinas, aunque tambin provocan sedacin. No ocasio-

nan dependencia ni tolerancia (Tabla 15).
8.2.2. Efectos adversos
Sus efectos adversos son los siguientes: ZALEPLON BUSPIRONA ZOPICLONA ZOLPIDEM
Tolerancia en tratamientos largos. Hipntico Ansioltico Hipntico Hipntico
Farmacodependencia tambin en tratamientos largos y con dosis al- Relajante
tas. El sndrome de abstinencia es poco comn y se caracteriza por muscular
hiperexcitabilidad: ansiedad, agitacin e insomnio. Antiepilptico
Provocan depresin del SNC, que se presenta como somnolencia, dis- Tiempo
minucin de la coordinacin motora, reduccin de la concentracin, de latencia
sedacin, disminucin de la actividad cotidiana. (semanas)
Estos efectos se agravan cuando se les asocia alcohol u otros frmacos
Tabla 15. Efecto teraputico segn el frmaco
depresores del SNC.

1403
 TEMA 23
Las drogas de abuso se clasifican en: depresoras del SNC, estimulantes del SNC y psicodlicas:
Depresoras del SNC:
-- Opiceos y derivados del opio: herona, morfina, etc.

9
-- Hipnticos y tranquilizantes: barbitricos, benzodiacepinas, etc.
-- Alcohol.

Estimulantes del SNC:

-- Xantinas: cafena (caf, cola), teofilina (t) y teobromina (cacao).
-- Anfetaminas y derivados.

Drogas -- Cocana.
-- Nicotina (tabaco).

de abuso Psicodlicas:
-- LSD (dietilamida del cido lisrgico).
-- Mescalina.
-- Hongos alucingenos.
-- Fenciclidina.

9.1. Alcohol

El alcohol es un depresor del SNC. Produce dependencia y tolerancia (presenta tolerancia cruzada con las
benzodiacepinas y los barbitricos).

Tambin provoca interacciones farmacolgicas: es un inhibidor enzimtico cuando la ingesta es aguda y un

inductor enzimtico si es crnica. En pacientes diabticos que siguen tratamiento con insulina o antidiab-
ticos orales desencadena hipoglucemias con ms facilidad.

Atraviesa la barrera placentaria, pudiendo dar lugar al sndrome alcohlico fetal.

9.1.1. Farmacocintica
La mayor parte del alcohol se metaboliza en el hgado, pero tambin se elimina por va renal y pulmonar (de
ah que los controles de alcoholemia de trfico se hagan con el aire espirado) (Figura 10).

9.1.2. Efectos agudos del alcohol

Los efectos agudos del alcohol son los siguientes:
Sistema nervioso: disminuye las capacidades de aprendizaje, juicio, razonamiento, atencin, concen-
tracin, etc.
Sistema cardiovascular: miocardiopata, fibrilacin auricular, vasodilatacin cutnea.
Aparato digestivo: gastritis aguda.
Acidosis lctica, poliuria (por inhibicin de la ADH), hipoglucemia (por disminucin de la gluconeog-
nesis), hiperuricemia, etc.

9.1.3. Efectos crnicos del alcohol

Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas
En cuanto a sus efectos crnicos cabe citar:
Hepatopata alcohlica, con o sin cirrosis heptica.
Polineuropata, dupuytren, anemia megaloblstica, pancreatitis.
A nivel del sistema nervioso se presentan fundamentalmente amnesia, alteraciones emotivas, insomnio.
Por dficit de vitamina B1 o tiamina:
-- Encefalopata de Wernicke (que cursa con ataxia, dificultad para la concentracin, confusin, oftal-
? moplejia, nistagmo y coma).
-- Psicosis de Korsakoff (alteracin de la memoria con confabulaciones y desorientacin en el tiempo
y espacio).

1404
 TEMA 9. Drogas de abuso FM

9.3. Metilxantinas

Las metilxantinas son frmacos adrenrgicos suaves que se obtienen de

plantas. Son alcaloides del:
T: teofilina.
Caf: cafena.
Cacao: teobromina.
Figura 10. Metabolismo del etanol

El sndrome de abstinencia suele aparecer a las 24-36 h de la ltima bebi- 9.3.1. Teofilina
da alcohlica y cursa con: temblor, alucinaciones, reacciones paranoides,
convulsiones, delirium tremens (es mortal en el 5-10% de los casos y se Acciones farmacolgicas
presenta con desorientacin, hiperactividad autonmica, alucinaciones
visuales, pnico, etc.). Sus acciones farmacolgicas son las siguientes:
Broncodilatacin.
A la primera o segunda semana puede persistir la anorexia, las nuseas y Estimulacin cardaca: taquiarritmias.
los vmitos, el temblor, la ansiedad, el mareo, etc. Psicoestimulacin: ansiedad, cefalea, excitacin, disminucin de la fa-
tiga y mejora del rendimiento mental.
Hipersecrecin gstrica: nuseas, epigastralgias.
9.1.4. Tratamiento Estimulacin de la diuresis.
del delirium tremens
Farmacocintica

Mantener la habitacin iluminada. Puede administrarse v.o. (buena absorcin gstrica, sobre todo las so-
Sedacin mediante clormetiazol o benzodiacepinas (diazepam). luciones alcohlicas) o parenteral (i.v. en solucin).
Correcin hidroelectroltica. Debido a que la teofilina tiene un metabolismo con una gran variabi-
Administrar tiamina (va parenteral). lidad entre individuos, se debern monitorizar los niveles plasmticos
(determinaciones de niveles plasmticos de teofilina).

9.1.5. Tratamiento deshabituador Indicaciones

del alcoholismo
Broncoespasmo.
Tratamiento de la apnea del prematuro.
El tratamiento deshabituador del alcoholismo consiste en:
Psicoterapia. Efectos adversos
Disulfiram (inhibe la enzima aldehdo deshidrogenasa heptica).
Cuando se administra junto con el alcohol, se acumula el acetal- Nerviosismo, ansiedad, cefalea.
dehdo, provocando a los pocos minutos de la ingesta del alcohol, Taquicardia, palpitaciones.
sntomas desagradables (o efecto antabs) que son: rubefaccin, Epigastralgias, vmitos.
nuseas, palpitaciones, taquicardia, cefalea, sudoracin y somnolen-
cia, que evita el posterior consumo de alcohol. La tasa de abandonos
del tratamiento es elevada. Entre sus efectos adversos est la hepa- 9.3.2. Cafena
totoxicidad. Este frmaco est contraindicado en pacientes cardi-
patas y psiquitricos. Acciones farmacolgicas
Benzodiacepinas, naltrexona, acamprosato.
Potente efecto vasoconstrictor a nivel de los vasos cerebrales.
Psicoestimulacin.
Hipersecrecin gstrica.
9.2. Cannabis y derivados Estimulacin cardaca.
Estimulacin de la diuresis.
(marihuana, hachs, etc.)
Indicaciones

El cannabis es la sustancia ilegal ms frecuentemente consumida. No se Migraa.

acepta la existencia de sndrome de abstinencia. El uso crnico se asoci Apnea del prematuro.
con el sndrome amotivacional.
Efectos adversos
La nabilona es un derivado utilizado en teraputica como antiem-
tico. Los mismos que la teofilina.

1405
 TEMA 23
10.1. Analgsicos opiceos

10
Los analgsicos opiceos engloban a los alcaloides del opio y a sus derivados sintticos (Tabla 16).

10.1.1. Acciones farmacolgicas

Las acciones farmacolgicas de los analgsicos opiceos AGONISTAS PUROS

Analgsicos.
son las siguientes: Para dolor ligero-moderado:
Analgesia: es eficaz en el tratamiento del dolor agudo -- Codena
-- Dextropropoxifeno
y de alta densidad.
Antiinflamatorios Bienestar y euforia.
Letargia, somnolencia, estupor e hipnosis.
-- Tramadol

Para dolor moderado-intenso:

Depresin respiratoria. -- De semivida corta:
Oxicodona
Depresin del reflejo tusgeno. Morfina
Nuseas y vmitos. Fentanilo
Miosis intensa. Tramadol
Aumento del tono y reduccin de la motilidad gastro-
-- De semivida larga:
intestinal, ocasionando estreimiento.
Metadona
Hipotensin arterial y bradicardia.
AGONISTAS/ANTAGONISTAS MIXTOS
Efecto inmunosupresor.
Aumento del tono del msculo detrusor, provocando Pentazocina
retencin urinaria. AGONISTAS PARCIALES
Tolerancia, dependencia y sndrome de abstinencia. Buprenorfina
ANTAGONISTAS PUROS
Naloxona
10.1.2. Farmacocintica Naltrexona
Tabla 16. Clasificacin funcional
Se administran v.o. (MST) y va parenteral. La morfina de los opiceos
se pauta por cualquiera de las vas (oral, s.c., i.m., i.v., epi-
dural, intratecal).
Se distribuyen por todo el organismo, se metabolizan en hgado y se eliminan por rin
(EIR 08-09, 105).
Provocan induccin enzimtica, que se traduce en tolerancia.

10.1.3. Indicaciones
Analgesia: morfina por va oral y parenteral; fentanilo en parches (Durogesic); buprenorfina sublingual.
Poseen efectos aditivos con los AINE.
Diarrea (loperamida: Fortasec).
Tos (codena: Codeisan).
Sndrome de abstinencia y terapia de deshabituacin: se utiliza la metadona, que es un opiceo que a
diferencia de la herona, s se absorbe va oral y con un tiempo de vida media superior. Posteriormente,
durante un largo periodo de tiempo, se realiza tratamiento con naltrexona.

10.1.4. Agonistas de los opiceos

Efectos adversos de los agonistas

Los efectos adversos de los agonistas estn muy relacionados con sus acciones farmacolgicas:
Depresin respiratoria hipoventilacin PCO2 vasodilatacin PIC.
Los agonistas opiceos se deben evitar en los pacientes con graves enfermedades pulmonares como
el asma agudo o crnico o con enfermedades pulmonares obstructivas. La depresin respiratoria

Preguntas EIR ? puede persistir largo tiempo despus de la administracin de morfina, en particular despus de la
administracin de formulaciones de accin prolongada, por lo que los pacientes han de ser vigilados
EIR 09-10, 26 hasta que hayan recuperado la respiracin normal (EIR 03-04, 66). Asimismo, estn contraindicados
EIR 08-09, 41; 105
EIR 03-04, 64-OG; 66 en caso de presin intracraneal elevada (PIC).
Retencin urinaria.

1406
 TEMA 10. Analgsicos. Antiinflamatorios FM

Nuseas y vmitos.
Somnolencia y sedacin.
Espasmos ureterales o de vas biliares. Por eso no estn indicados para
el tratamiento del dolor clico.
Estreimiento (efecto adverso ms frecuente) (EIR 08-09, 41).
Bradicardia e hipotensin arterial.
Farmacodependencia: el sndrome de abstinencia se caracteriza por:
inquietud, agitacin, insomnio, hipertensin, taquicardia, midriasis,
sudoracin, diarrea, vmitos, escalofros, deshidratacin y prdida de
peso.

10.1.5. Antagonistas de los opiceos

Figura 11. Derivados del cido araquidnico

Los agonistas de los opiceos son:

Naloxona: se utiliza va i.v. para tratar la sobredosis de mrficos. Tiene El parecoxib y el celecoxib son inhibidores selectivos de la isoforma COX2
una vida muy corta, que en ocasiones obliga a repetir la administra- de la ciclooxigenasa y, por tanto, producen menos reacciones adversas a
cin. nivel digestivo y hematolgico.
Naltrexona: se administra por v.o. en tratamientos de deshabituacin

!
a opiceos y en pacientes alcohlicos.
Recuerda
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo de frmacos
qumicamente heterogneo que suelen tener en comn una actividad
10.2. Antiinflamatorios antipirtica, analgsica y antiinflamatoria y un perfil cualitativamente
similar de efectos adversos.
no esteroideos (AINE)

En la Tabla 17 se puede ver la clasificacin de los principales antiinflama- 10.2.1. Salicilatos

torios no esteroideos.

Acciones farmacolgicas
GRUPO FRMACOS VAS DE
FARMACOLGICO DEL GRUPO ADMINISTRACIN
Efecto analgsico.
Salicilatos AAS v.o. Efecto antipirtico.
Dexketoprofeno, Efecto antiinflamatorio (en dosis altas).
Propinicos v.o., i.v., i.m.
ibuprofeno, naproxeno Efecto antiagregante plaquetario (en dosis bajas).
Pirrolacticos Ketorolaco v.o., i.v., i.m. Efecto queratoltico: son capaces de lisar la capa de queratina que se
Aceclofenaco, acumula en exceso en la superficie epitelial.
Fenilacticos v.o., i.m.
diclofenaco Efecto uricosrico en dosis altas, mientras que en dosis bajas inhiben
Oxicams Meloxicam, piroxicam v.o., i.m., rectal la secrecin renal de cido rico (uricemiante).
Antralnicos cido mefenmico v.o.
Indolacticos Indometacina v.o., i.v., rectal
Efectos adversos
Alcalonas Nabumetona v.o.
El cuadro de intoxicacin crnica se denomina salicilismo y se caracte-
Inhibidores selectivos riza por: tinnitus, vrtigo, hipoacusia (ototoxicidad), nuseas y vmitos.
Celecoxib, etoricoxib v.o.
de COX-2
Reacciones de hipersensibilidad: pueden ser desde una leve erupcin
Tabla 17. Clasificacin de los antiinflamatorios no esteroideos cutnea hasta un broncoespasmo.
Sndrome de Reye. Puede aparecer en nios que sufren una infeccin
Como caractersticas generales, los AINE son inhibidores de la enzima ciclooxi- vrica aguda. Se caracteriza por alteraciones enceflicas y hepticas, y
genasa, que convierte el cido araquidnico en endoperxidos, que se trans- por un alto porcentaje de mortalidad del 20-40%.
forman en prostaglandinas y tromboxanos (Figura 11). Las prostaglandinas Alteraciones del tracto gastrointestinal: van desde pirosis y epigastral-
son las encargadas de producir dolor, proteger la mucosa gstrica, producir gia a la lcera gastroduodenal, que puede complicarse con HDA (he-
pirgenos endgenos (y, por tanto, hipertermia) y signos tpicos de la inflama- morragia digestiva alta) o perforacin gastroduodenal.
cin aguda (edema, eritema, etc.). El tromboxano A produce un efecto agre- Alteraciones del equilibrio cido-base: acidosis metablica (en nios)
gante plaquetario. y alcalosis respiratoria (en adultos).

La ciclooxigenasa tiene dos isoformas: la COX 1 o enzima constitutiva, que Contraindicaciones

est relacionada con los efectos antiagregantes y de proteccin de la mu-
cosa gstrica, y la COX 2 o enzima inducible, ms relacionada con el efecto Pacientes con alteraciones de la coagulacin o en tratamiento con di-
antiinflamatorio que acta en procesos patolgicos. cumarnicos.

1407
 Manual CTO de Enfermera, 6. edicin
Pacientes con antecedentes de lcera gastroduodenal (en caso de ad-
ministrarla, se deber aadir un protector gstrico).
Pacientes asmticos.
En pacientes con hiperuricemia pueden desencadenar crisis de gota,
ya que disminuyen la secrecin renal de cido rico.
Pacientes con insuficiencia renal crnica.
10.2.2. Paraaminofenoles (paracetamol
o acetaminofeno)
Acciones farmacolgicas
Analgesia.
Antipiresia.
Poco o nulo efecto antiinflamatorio, sin embargo, el paracetamol, por
su favorable relacin coste-beneficio y su seguridad, constituye el pri-
mer escaln teraputico en el tratamiento de la artrosis y otros proce-
sos donde se precise analgesia (EIR 09-10, 26).
Efectos adversos
El uso crnico de estos frmacos predispone al dao renal.
Dosis txicas provocan hepatotoxicidad (los pacientes hepatpatas
alcohlicos son ms susceptibles con dosis ms bajas). La intoxicacin
aguda se trata con el antdoto N-acetilcistena.
El paracetamol no es gastrolesivo ni afecta a la coagulacin sangunea.
10.2.3. Pirazolonas
Acciones farmacolgicas
Las acciones farmacolgicas de las pirazolonas son las siguientes:
Efecto relajante sobre la musculatura lisa, por eso se utilizan para el
tratamiento del dolor clico.
Efecto antitrmico.
Efecto analgsico.
Efecto antiinflamatorio (para cuya finalidad se emplea la fenilbutazo-
na y no el metamizol).
Efectos adversos
Sus efectos adversos son:
El metamizol (Nolotil) puede provocar calor, hipotensin, rubor facial
y palpitaciones en la administracin i.v. rpida.
Tambin se han descrito cuadros de depresin de la mdula sea
(anemia aplsica y agranulocitosis) con el metamizol.
La fenilbutazona es hepatotxica.
Poca gastrotoxicidad.
10.3. Tratamiento
del dolor neuroptico
El dolor neuroptico es aquel que se produce por lesin del nervio (p. ej.:
neuralgia del trigmino, neuralgia postherptica, neuropata diabtica,
dolor del miembro fantasma [postamputacin], etc.).
1408
Este dolor no responde a los analgsicos convencionales y obliga al uso de
otro tipo de analgsicos:
Antidepresivos tricclicos (imipramina y amitriptilina): se utilizan do-
sis menores.
Anticonvulsivos (carbamazepina, clonazepam, gabapentina).
10.4. Antigotosos
La gota se produce por la precipitacin de cristales de cido rico en las
articulaciones. Cuando se afecta el primer dedo del pie se denomina po-
dagra. Hay hiperuricemia debida a una produccin excesiva de cido rico
o por una disminucin en la eliminacin renal del mismo.
10.4.1. Tratamiento
de la crisis aguda de gota
Una crisis aguda de gota se trata con antiinflamatorios (AINE) o con
colchicina (ha de retirarse el frmaco cuando se produzcan diarreas,
que son muy frecuentes). Est contraindicado administrar AAS en do-
sis bajas.
10.4.2. Tratamiento
de mantenimiento
El citado tratamiento se basa en una dieta pobre en purinas (tomate,
marisco, etc.), abstinencia alcohlica, disminucin del peso y diuresis
abundante (por el riesgo de hacer litiasis renal rica).
Cuando se produce por un exceso de formacin de cido rico, se
recomienda administrar alopurinol, y cuando se debe a una falta de
excrecin, se recomiendan los uricosricos: sulfinpirazona y benzo-
bromarona.
Durante el inicio del tratamiento uricosrico, se recomienda la ingesta
abundante de agua y la alcalinizacin de la orina.
10.5. Antimigraosos
La migraa es un tipo de cefalea que se produce por vasodilatacin ce-
rebral.
10.5.1. Tratamiento de la crisis aguda
Se recomienda encerrarse en una habitacin oscura, sin ruidos. Pueden
administrarse analgsicos puros, antiinflamatorios (AINE) o frmacos ms
especficos como la ergotamina o los agonistas serotoninrgicos.
Ergotamina (agonista -adrenrgico): dihidroergotamina: se adminis-
tra v.o., s.c. o va rectal. Produce vasoconstriccin. Algunos derivados
como la metilergobasina se emplean para evitar el tero atnico y
la hemorragia posparto.
- Efectos adversos: nuseas, vmitos, frialdad cutnea, parestesias.
La administracin crnica puede dar lugar a gangrena perifrica,

HTA, isquemia miocrdica, etc. Se contraindican en vasculpatas
(cardipatas, hipertensos, claudicacin intermitente, Raynaud, et-
ctera) y en el embarazo.
Agonistas serotoninrgicos: son un escaln superior a los AINE y
analgsicos convencionales, de forma que se indican para crisis de
migraa intensas o que no responden a AINE. La serotonina produce
vasoconstriccin. Sumatriptn por v.o. o s.c.
-- Efectos adversos: sensacin de calor (flushing), mareos.
TEMA 10. Analgsicos. Antiinflamatorios FM
10.5.2. Tratamiento preventivo
El tratamiento preventivo consite en:
Recomendar medidas higinico-dietticas: evitar bebidas alcohlicas,
no consumir alimentos como quesos, chocolate, frutos secos, etc., evi-
tar el estrs, mantener los hbitos (el sueo y las comidas) regulares,
no tomar anticonceptivos orales ni nitratos.
Frmacos: AAS, bloqueadores -adrenrgicos, pizotifen, bloqueadores
de los canales del calcio, metisergida (produce fibrosis retroperitoneal).
1409
 TEMA 23
11.1. Heparina

11
11.1.1. Acciones farmacolgicas
La heparina tiene efecto anticoagulante gracias a que potencia la accin de la antitrombina III, que inhibe la
coagulacin de la sangre actuando sobre los factores II, IX, X, XI y XII. Hay dos tipos de heparinas (Tabla 18):
Heparina no fraccionada o convencional (HNF).
Heparina de bajo peso molecular (HBPM): por ejemplo: enoxaparina (Clexane), nadroparina, behipa-

Anticoagulantes rina, dalteparina, fondaparinux.

HNF HBPM
Se administra va endovenosa (sdica) o subcutnea (clcica) Se administra va subcutnea
Se administra por infusin continua (sdica) Como tratamiento: se administra 2 veces al da
o cada 8-12 h (clcica) (cada 12 h) y como profilaxis: 1 dosis diaria
Requiere monitorizacin del TTPa
No requiere monitorizacin bioqumica
(tiempo de tromboplastina parcial activado)
En caso de hemorragia, si se retira el frmaco, desaparecen
los efectos del mismo
Menor incidencia de plaquetopenia y de osteoporosis
Mayor biodisponibilidad y tiempo de vida media
Mayor actividad sobre el factor X que sobre
Mayor actividad sobre la trombina
la trombina (factor II)
Tabla 18. Diferencias entre los dos tipos de heparinas

11.1.2. Caractersticas comunes

Las caractersticas comunes de ambos tipos de heparina son las siguientes:
No pueden administrarse va oral (no se absorben), ni va i.m. (hay mayor riesgo de sangrado). Si se hace
va subcutnea, no se debe aspirar para comprobar el retorno venoso, ni hacer masaje con el algodn
despus de su inyeccin.
Tienen un efecto anticoagulante muy rpido (inmediato), lo que indica su uso en situaciones clnicas agudas.
El antdoto es el sulfato de protamina.

11.1.3. Indicaciones
La heparina est indicada en el tratamiento y la profilaxis de procesos tromboemblicos (tromboembolis-
mo pulmonar, tromboembolismo venoso).

11.1.4. Efectos adversos

Hemorragias.
Trombopenia.
Alergias.
Osteoporosis (en tratamientos largos y en dosis altas).

11.2. Dicumarnicos

Los dicumarnicos son:

Acenocumarol (Sintrom).
Warfarina.
Preguntas EIR ?
EIR 06-07, 15, 17 Estos frmacos estn indicados en casos de fibrilacin auricular, insuficiencia cardaca con baja fraccin de
eyeccin, recambios valvulares y procesos tromboemblicos

1410

PATOLOGA INR
Prevencin de la TVP (pacientes de alto riesgo, p. ej.: sustitucin de cadera) 2,0-3,0
Tratamiento de una TVP o una embolia pulmonar 2,0-3,0
Prevencin de embolismos sistmicos:
-- Fibrilacin auricular 2,0-3,0
-- Enfermedad cardaca valvular 2,0-3,0
-- Postinfarto de miocardio 2,0-3,0
-- Posciruga valvular 2,0-3,0
Vlvula artica bifolicea 2,5-3,5 con heparina
Prtesis valvular mecnica (alto riesgo) 3,0-4,5
Prevencin de infartos de miocardio recurrentes 3,0-4,5
Trombosis en el sndrome antifosfolpido 3,0-4,5
Tabla 19. Valores del INR para el tratamiento con warfarina
11.2.1. Mecanismo de accin
Los dicumarnicos tienen efecto anticoagulante, ya que actan inhibiendo la
accin de la vitamina K. La vitamina K realiza su funcin en el hgado como
cofactor de la sntesis de los factores de coagulacin II, VII, IX y X. Al tener la
warfarina un tiempo de vida media superior al del acenocumarol, la duracin
del efecto tambin ser mayor (5 das frente a 2, respectivamente).
11.2.2. Caractersticas
Las caractersticas de los dicumarnicos son las siguientes:
Se administran v.o.
Tienen un periodo de latencia que oscila entre 24 y 72 h, que est rela-
cionado con la vida media de los factores de la coagulacin. Por tanto,
si el paciente reciba previamente heparina, dos das antes de finalizar
la terapia con ella, se debera iniciar la administracin de dicumarnicos.
Son frmacos con un margen teraputico estrecho y, por consiguiente, re-
quieren una dosificacin rigurosamente individual que se ajusta mediante
controles peridicos del tiempo de protrombina o tiempo de Quick (TP).
El efecto biolgico puede medirse con el INR (o razn normalizada interna-
cional, que es el cociente entre el TP del paciente y el TP de un control). De-
pendiendo de la patologa de base del paciente, interesar que el INR est
en unos valores u otros. Los valores de INR menores a 2 indican valor insu-
ficiente (se tendra que elevar la dosis de anticoagulante oral [ACO] [EIR 06-
07, 15]); valores superiores a 5 pueden sealar sobredosificacin de ACO.
El empleo concomitante con los frmacos siguientes puede potenciar
el efecto anticoagulante: alopurinol, esteroides anablicos, andrgenos,
antiarrtmicos (p. ej.: amiodarona, quinidina), antibiticos (como es el
caso de eritromicina, tetraciclinas, neomicina, cloranfenicol), cido clof-
brico, as como sus derivados y anlogos estructurales, disulfiram, cido
etacrnico, glucagn, antagonistas de los receptores de histamina H2
(cimetidina [EIR 06-07, 17], derivados del imidazol [p. ej.: metronidazol,
miconazol, incluso aplicado localmente], sulfamidas de accin prolonga-
da [inclusive cotrimoxazoles], antidiabticos orales, hormonas tiroideas
[inclusive dextrotiroxina], sulfinpirazona). Los alimentos ricos en vitamina
K (tomates, lechuga, espinacas, etc.) reducen el efecto anticoagulante.
Antdoto: vitamina K (Konakion) va s.c. o i.v. (en caso de que se pro-
duzcan hemorragias menores) y plasma o concentrados de factores
de la coagulacin (cuando sean hemorragias mayores).
11.2.3. Efectos adversos
Los efectos adversos de los dicumarnicos son:
Hemorragias.
TEMA 11. Anticoagulantess FM
Necrosis cutnea.
Intolerancia digestiva.
DICUMARNICOS HEPARINAS
Administracin v.o. Administracin parenteral
Situaciones clnicas crnicas (inicio
Situaciones clnicas agudas y profilaxis
y paso a dicumarnicos)
Efecto anticoagulante tardo (> 2 das) Efecto anticoagulante inmediato
Monitorizacin del TTPa en la HNF.
Monitorizacin del TP
La HBPM no requiere monitorizacin
Antdoto: vitamina K, plasma
Antdoto: sulfato de protamina
o concentrados de factores
Tabla 20. Caractersticas diferenciales entre dicumarnicos y heparinas
11.3. Nuevos anticoagulantes orales
La necesidad de prevenir la aparicin de tromboembolismo venoso
(TEV) en pacientes sometidos a ciruga de reemplazo total de rodilla o de
cadera est claramente establecida. Actualmente, las heparinas de bajo
peso molecular (HBPM) son los frmacos anticoagulantes ms utilizados
en la prevencin de TEV tras ciruga ortopdica mayor. Otros frmacos
empleados en esta patologa son el fondaparinux y los antagonistas de
la vitamina K, siendo acenocumarol el ms usado en nuestro entorno.
Pero no todo son ventajas con estos frmacos; las heparinas y el fonda-
parinux requieren va de administracin parenteral, mientras que el ace-
nocumarol precisa monitorizacin frecuente del INR y ajustes de dosis
debido, principalmente, a sus mltiples interacciones con alimentos y/o
con otros medicamentos.
!
Recuerda
El tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) se ha usado desde hace
aos con demostrada eficacia en la profilaxis primaria y secundaria de
la enfermedad tromboemblica. Para ello debe mantenerse el nivel de
anticoagulacin adecuado, ya que las desviaciones pueden generar
complicaciones graves o mortales, lo que requiere una constante
vigilancia clnica y analtica.
Estas limitaciones hacen que se estn buscando nuevos frmacos anticoa-
gulantes, que no pierdan eficacia respecto a los actuales, que se adminis-
tren por va oral y que no tengan las limitaciones de los antagonistas de la
vitamina K; entre ellos se encuentran dos recientemente comercializados:
rivaroxabn y dabigatrn.
Dabigatrn: es un inhibidor directo, competitivo y reversible de la
trombina que se toma por va oral. Dado que sta permite la conver-
sin de fibringeno a fibrina en la cascada de coagulacin, su inhibi-
cin impide la formacin de trombos. El dabigatrn tambin inhibe la
trombina libre, la que est unida a fibrina y la agregacin plaquetaria
inducida por trombina.
Rivaroxabn: es un inhibidor directo del factor Xa, altamente selecti-
vo. La inhibicin del citado factor interrumpe las vas intrnseca y ex-
trnseca de la cascada de la coagulacin de la sangre, inhibiendo tanto
la formacin de trombina como la de trombos. Adems, no impide
directamente la trombina (factor II activado) y no se han demostrado
efectos significativos sobre las plaquetas.
1411
 TEMA 23
12.1. Frmacos antiagregantes

12
Para formar el tapn hemostsico, las plaquetas en primer lugar se adhieren a la pared y posteriormente se
agregan entre ellas (por accin del ADP y el tromboxano A2).

Los frmacos antiagregantes son los siguientes:

AAS: en dosis bajas, inhibe la formacin de tromboxano y, por tanto, evita la agregacin plaquetaria. Se
utiliza en la profilaxis de la cardiopata isqumica y del accidente cerebrovascular.

Frmacos Ticlopidina: es un inhibidor de los receptores IIb-IIIa de las plaquetas, a los cuales se une el fibrin-
geno. Entre sus efectos adversos es posible encontrar: sntomas digestivos (diarrea) y neutropenia
en los tres primeros meses de tratamiento (por lo que habr que realizar recuentos hematolgicos

antiagregantes. durante este periodo de tiempo, por ello se clasifican como medicamentos de especial control m-
dico [ECM]).

Frmacos Dipiridamol: inhibe la fosfodiesterasa (aumenta la conversin de AMPc plaquetario en ADP).

Triflusal: derivado del AAS.
Nuevos frmacos antiagregantes:

fibrinolticos -- Clopidogrel (Plavix): por va oral.

-- Abciximab: anticuerpo monoclonal administrado va parenteral.

o trombolticos. -- Tirofibn.
-- Prasugrel.

Tratamiento
12.2. Frmacos fibrinolticos
de la anemia o trombolticos
ferropnica
Los frmacos fibrinolticos destruyen el mbolo o cogulo y recanalizan el vaso (Figura 12). Estos frmacos
son los siguientes:
Estreptoquinasa: protena produci-
da por el estreptococo -hemoltico
grupo C con poder antignico. Activa
el paso de plasmingeno a plasmina.
La estreptoquinasa, que es un antge-
no, es neutralizada inicialmente por
los anticuerpos en sangre. Cuando
la cantidad administrada supera la
accin de los anticuerpos, comienza
el efecto fibrinoltico. Tromboltico
sistmico, se administra va i.v. Al ser Figura 12. Fibrinlisis
altamente antignica, puede produ-
cir reacciones de hipersensibilidad,
incluso a largo plazo. Si se ha administrado estreptoquinasa previamente (incluso en los 12 meses an-
teriores), aumenta la probabilidad de que dichas reacciones tengan lugar, lo cual contraindica su nueva
administracin.
Activador tisular del plasmingeno (rtPA o alteplasa Actylise): glucoprotena obtenida por biotec-
nologa, virtualmente idntica al activador natural. Posee tromboselectividad, por lo que tericamente
tiene menos peligro de provocar hemorragias en otros territorios. Acta directamente sobre el plasmin-
geno, convirtindolo en plasmina, que degrada el fibringeno y la fibrina.
Uroquinasa: activa la conversin del plasmingeno en plasmina. La plasmina degrada los cogulos de
fibrina y, en menor medida, el fibringeno y otras protenas plasmticas.
Tenecteplasa (Metalyse): similar a alteplasa. Fibrinoltico de eleccin en el sndrome coronario agudo.
Anistreplasa (APSAC).

Preguntas EIR ? 12.2.1. Efectos adversos

EIR 12-13, 53
EIR 10-11, 36 Hemorragias, reacciones de hipersensibilidad (estreptoquinasa y anistreplasa), hipotensin si se administra
rpidamente (estreptoquinasa) (EIR 12-13, 53).

1412
 TEMA 12. Frmacos antiagregantes. Frmacos fibrinolticos o trombolticos. Tratamiento de la anemia ferropnica FM

12.2.2. Contraindicaciones 12.3.1. Farmacocintica

Ictus en los ltimos 6 meses. Para mejorar la absorcin del hierro se recomienda su administracin en
Hemorragia reciente o activa. ayunas (EIR 10-11, 36) o unas horas postingesta, pero si se presentan mo-
HTA no controlada. lestias gastrointestinales, se puede administrar con los alimentos. Se debe
Aneurisma intracraneal. advertir al paciente que no ha de interrumpir el tratamiento hasta que se
Neurociruga reciente. hayan normalizado los depsitos de hierro, lo que ocurre de 3 a 6 meses
Traumatismo craneal, con o sin hemorragia cerebral. despus de corregir la anemia.
Infeccin estreptoccica reciente (para estreptoquinasa y APSAC).
La va i.m. est indicada en personas con alteraciones en la absorcin del
hierro (celiaqua, enfermedad inflamatoria intestinal), o cuando la v.o. no
12.2.3. Indicaciones sea posible. Hoy se prefiere la va i.v. (feriv, venofer) en forma diluida y lenta.

IAM que cumpla unos determinados criterios (elevacin del ST de ms de

2 mm, etc.). Se aconseja administrarlos dentro de las 12 primeras horas del
comienzo de episodio, aunque los mejores resultados en la fibrinlisis se
obtienen en las seis primeras horas.
12.3. Tratamiento
12.3.2. Efectos adversos
Los efectos adversos son sobre todo gastrointestinales (nuseas, dolor ab-
dominal, diarreas, estreimiento, etc.). Se ha de advertir al paciente que este
frmaco produce pigmentacin oscura de las heces. Cuando se administra
por va i.m. puede ocasionar dolor o tatuaje local y reacciones de hipersen-
sibilidad.

de la anemia ferropnica
12.3.3. Indicaciones
El frmaco de eleccin en el tratamiento de la anemia es el sulfato ferroso Est indicado en el caso de anemia ferropnica. Tambin como profilaxis
(Ferogradumet). en mujeres embarazadas.

1413
 TEMA 23
13.1. Insulina

13
La insulina es una hormona peptdica secretada por las clulas de los islotes de Langherhans del pncreas.

13.1.1. Acciones farmacolgicas

Las acciones farmacolgicas de la insulina son las siguientes:

Hipoglucemiantes
Hipoglucemia.
Lipognesis.
Aumento del anabolismo proteico.

13.1.2. Farmacocintica (Tabla 21)

La insulina es un polipptido y, por tanto, no es activa por v.o. porque es degradada por las enzimas
proteolticas del tubo digestivo.
Puede administrarse va i.v., i.m., intranasal, intraperitoneal, etc., pero principalmente se administra va s.c.

TIEMPO PICO DURACIN EFECTIVA DURACIN

TIPO DE INSULINA
DE ACCIN (h) DE ACCIN (h) DE LA ACCIN (h) MXIMA (h)
Anlogos de accin rpida
Insulina lispro (Humalog) -- - 1 - 1 3-4 3-4 4-6 4-6
Insulina aspart (Novorapid) -- -1 -1 3-4 3-4 4-6 4-6
Insulina glulisina (Apidra) -- -1 -1 3-4 3-4 4-6 4-6
De accin corta
Regular (soluble) -1-1 2-3 2-3 3-6 3-6 6-8 6-8
De accin intermedia
NPH (isofnica) 2-4 2-4 6-10 6-10 10-16 10-16 14-18 14-18
Anlogo de accin prolongada
Insulina glargina
Insulina glargina (Lantus) 8-16 8-16 18-20 18-20 20-24 20-24
(Lantus)
Insulina detemir (Levemir) 3-4 3-4 6-8 6-8 14 14 ~20 ~ 20
Tabla 21. Clasificacin de la insulina segn la duracin del efecto

Si hay que administrar conjuntamente insulina normal y NPH en la misma jeringuilla, primero se cargar la
rpida y despus la lenta (vase Enfermera Medicoquirrgica 2, Endocrinologa y Metabolismo).

Los anlogos de insulina son una nueva familia de frmacos diseados para suplir las deficiencias que to-
dava existen con las insulinas ADNr. Existen los anlogos de accin ultrarrpida como la lispro y la insulina
aspartato, que evitan la hipoglucemia posprandial y nocturna; los de accin intermedia como la NPL y las
mezclas (NPL 25 es la que ms se ha estudiado) que unen la duracin de accin de la NPH con la rapidez
de inicio de accin de los anlogos ultrarrpidos; y los de accin prolongada como la insulina glargina que
adems carecen de pico marcado.

En la insulina lispro la secuencia natural de prolina en posicin B28 y lisina en posicin B29 se invierte (EIR
07-08, 18), y en la insulina aspartato en B28 hay un resto aspartato. Esta inversin lleva a un cambio confor-
macional en el extremo del C-terminal de la cadena B que estricamente impide a los monmeros de insulina
formar dmeros.

13.1.3. Indicaciones
Preguntas EIR ? El tratamiento con insulina est indicado en los casos de:
EIR 07-08, 18 Diabetes mellitus tipo 1, tipo 2 descompensada y durante el embarazo (los antidiabticos orales estn
EIR 04-05, 29
EIR 03-04, 63 contraindicados).
Diabetes gestacional y procesos quirrgicos (EIR 03-04, 63).

1414
 TEMA 13. Hipoglucemiantes FM

13.1.4. Efectos adversos Interaccionan con otros frmacos (fenobarbital, anticoagulantes ora-
les, etc.).
Hipoglucemia (EIR 04-05, 29). Se caracteriza por taquicardia, temblor, Teratognesis.
sudoracin, sensacin de hambre, nerviosismo, confusin, estupor,
que puede llegar al coma. Los factores precipitantes son: disminucin Indicaciones
de la ingesta, aumento del ejercicio, alcohol, etc. El tratamiento es la
administracin de glucosa (v.o. o i.v. con Glucosmn). Este tipo de hipoglucemiante oral est indicado para diabetes tipo II.
Lipodistrofia de los puntos de puncin (atrofia o hipertrofia del tejido
celular subcutneo).
Alergia, aunque actualmente es muy infrecuente debido al poco uso
de las insulinas de origen animal (bovina y porcina), a favor de las se-
misintticas o biosintticas (a partir de la Escherichia coli por ingeniera
gentica).
Resistencia insulnica. Se define cuando se necesitan ms de 200 UI/
da para controlar la glucemia.
Alteraciones de la refraccin por aumento de la osmolaridad ocular.

Hay que recordar que las zonas ms indicadas de administracin de la in-

sulina son: la cara anterior y la lateral externa de los muslos, el cuadrante
superoexterno de las nalgas, y las menos utilizadas pero tambin vlidas,
el abdomen, la espalda y la parte superior de los brazos.

Se debe cambiar el lugar de la inyeccin diariamente (para as evitar la

lipodistrofia local) sin cambiar de zona (ya que, si no, se modificara la ab-
sorcin de la insulina)(vase Enfermera Medicoquirrgica 2, Endocrinologa
Figura 13. Insulina segn su efecto
y Metabolismo).

13.2.2. Biguanidas
13.2. Hipoglucemiantes orales
Metformina (Dianben).
Fenformina.
Los hipoglucemiantes orales se clasifican en los siguientes tipos: sulfoni-
lureas, biguanidas, inhibidores de las -glucosidasas intestinales, repa-
glinida, incretinmimticos, y, por ltimo, tiazoidindionas (rosiglitazona y
pioglitazona).

13.2.1. Sulfonilureas
Tolbutamida.
Clorpropamida.
Glibenclamida (Daonil, Euglucon).

Caractersticas

Las caractersticas de las sulfonilureas son las siguientes:

Slo son eficaces si las clulas del pncreas son funcionantes.
Su accin hipoglucemiante se debe a que estimulan la liberacin de
insulina del pncreas.
Se administran v.o. La dosificacin depende de los controles gluc-
micos.

Figura 14. Tratamiento teraputico del diabtico tipo 2

Efectos adversos

Hipoglucemia: principal efecto adverso (al tener los hipoglucemiantes

un tiempo de vida media largo [> 24 h], a diferencia de la insulina; se Caractersticas
deber tener al paciente en observacin al menos 48 h) (EIR 04-05, 29).
Discrasias sanguneas. No estimulan la secrecin de insulina, por tanto, no requieren la fun-
Trastornos gastrointestinales. cionalidad de las clulas .
Reacciones cutneo-mucosas. Su accin hipoglucemiante se debe a que:

1415
 Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

-- Disminuyen la produccin heptica de glucosa (reduce la neoglu- 13.2.4. Repaglinida

cognesis).
-- Estimulan la captacin muscular de glucosa. La repaglinida regula la secrecin de insulina por un receptor diferente al
-- Reducen la absorcin intestinal de glucosa. de las sulfonilureas.

Estimulan la prdida de peso. Estn indicadas en diabticos obe- Efectos adversos

sos.
El tratamiento inicial de la diabetes tipo 2 consiste en dieta, ejercicio Este frmaco tiene baja incidencia de hipoglucemia.
y metformina.

Efectos adversos 13.2.5. Incretinmimticos

(vidagliptina, saxagliptina)
Trastornos gastrointestinales.
Hipoglucemia.
Acidosis lctica. Ambos frmacos se caracterizan por:
Disminucin de la resistencia perifrica.
Control del metabolismo lipdico.
13.2.3. Inhibidores
de las -glucosidasas intestinales Efectos adversos

Hepatoxicidad.
El frmaco es acarbosa (Glucobay) que acta inhibiendo la absorcin in- Leucopenia.
testinal de glcidos.

Efectos adversos 13.2.6. Tiazoidindionas

Diarreas. Pioglitazona.
Flatulencias. Rosiglitazona.

1416
23
Los hipolipemiantes se clasifican en: resinas de intercambio inico, inhibidores de la HMG-CoA-reductasa o
estatinas, inhibidores de la absorcin intestinal del colesterol y derivados del cido fbrico.
TEMA

14.1. Resinas de intercambio inico

Poliestirensulfonato clcico (Resincalcio). Por similitud con este grupo se incluye aqu; sin embargo,
14
Hipolipemiantes
esta resina de intercambio catinico cuya accin se desarrolla principalmente en el colon; produce un
intercambio de iones por el que cada catin de calcio es intercambiado por dos cationes de potasio.
Esto reduce la absorcin y disponibilidad metablica del K. Su principal indicacin es la hiperpotasemia.
Colestiramina (Resincolestiramina).
Colestipol y filicol (Efensol).

Se administran v.o., pero no se absorben. Fijan las sales biliares (formadas por colesterol) y se eliminan con-
juntamente por las heces.

Sus efectos adversos son gastrointestinales (flatulencia, diarreas, esteatorrea, estreimiento, nuseas).
Como alteran la absorcin intestinal de algunos frmacos (digoxina, tiacidas, anticoagulantes orales, etc.),
se recomienda la administracin de stos 1 h antes de las resinas.

14.2. Inhibidores de la HMG-CoA-reductasa

o estatinas

Las estatinas son un grupo de frmacos hipocolesterolemiantes cuyo mecanismo de accin es inhibir el en-
zima HMG-CoA-reductasa. Este enzima cataliza un paso importante en la sntesis del colesterol endgeno,
por lo que su inhibicin reduce los niveles del mismo.

Los nombres de los frmacos de este grupo acaban en -ASTATINA y los ms empleados son: lovastatina,
simvastatina, pravastatina, fluvastatina y atorvastatina (Prevencor, Cardyl). Actualmente son los hipoli-
pemiantes ms utilizados, ya que han demostrado grandes beneficios principalmente en enfermedades
cardiovasculares.

Como efectos adversos, pueden presentar molestias gastrointestinales, miopatas (con incremento de la
creatincinasa, pudiendo llegar a la rabdomiolisis) y aumento de las transaminasas.

14.3. Inhibidores de la absorcin intestinal

de colesterol

Ezetimiba (Ezetrol).

14.4. Derivados del cido fbrico

Clofibrato.
Fenofibrato.
Gemfibrocilo.
Preguntas EIR ?
Como efectos adversos presentan alteraciones gastrointestinales, litiasis biliar (el clofibrato) y miopatas No hay preguntas EIR representativas
(aumento de las CK), debilidad, impotencia.

1417
 TEMA 23
15.1. Digitlicos

15
Los digitlicos son:
Digoxina.
Digitoxina.

Estos frmacos producen un bloqueo de la bomba de sodio. El aumento del potasio extracelular disminuye
la afinidad de la digoxina sobre la bomba (Figura 15).

Digitlicos. El efecto ms importante es su accin inotropa positiva. El tiempo de vida media de la digoxina (entre 1 y 2
das) es menor al de la digitoxina (de 4 a 12 das).

Antiarrtmicos El periodo necesario para la digitalizacin (niveles plasmticos eficaces) es de casi 1 semana en la digoxina
y de 3 semanas en la digitoxina. Por todo ello, la digoxina es preferible a la digitoxina.

15.1.1. Acciones farmacolgicas

Las acciones farmacolgicas de
los digitlicos son las siguientes:
Accin inotrpica + ( la con-
tractilidad miocrdica).
Accin batmotrpica + ( la
excitabilidad del miocardio y
el riesgo de arritmias).
Accin cronotrpica ( la
FC).
Accin dromotrpica ( la
velocidad de conduccin au-
riculoventricular).

En consecuencia, las contraccio-

nes miocrdicas son ms fuertes
y originan un mayor vaciamiento
del ventrculo. As, aumenta el
volumen de eyeccin sistlica y
disminuye la presin venosa cen-
tral. De esta forma se conseguir Figura 15. Mecanismo de accin de la dioxina
aliviar los signos y sntomas que
acompaan a una insuficiencia cardaca (EIR 12-13, 52).

Tienen un margen teraputico estrecho, por lo que se debern monitorizar niveles plasmticos.

Est contraindicado administrar calcio intravenoso en pacientes que toman digitlicos por el riesgo de arrit-
mias.

15.1.2. Indicaciones
Los digitlicos estn indicados en casos de:
Insuficiencia cardaca sistlica (con baja fraccin de eyeccin).
Arritmias auriculares con respuesta ventricular rpida, (fibrilacin auricular, flutter auricular).

15.1.3. Contraindicaciones
Preguntas EIR ? Bloqueo AV.
EIR 12-13, 52 Sndrome de Wolff-Parkinson-White.
EIR 10-11, 62
EIR 03-04, 59 Miocardiopata hipertrfica.

1418

15.1.4. Efectos adversos
Intoxicacin digitlica (relativamente frecuente).
-- Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos, diarrea y dolor ab-
dominal.
-- Visuales: visin borrosa, alteracin de la percepcin de los colores
(verde o amarillo), escotomas o diplopa.
-- Neuropsiquitricos: cefalea, somnolencia, delirios, vrtigo, convul-
siones y confusin.
-- Cardacos: bradicardia, extrasstoles, bigeminismo y otras arritmias
que pueden ser graves.
Conducta teraputica:
-- Retirar los digitlicos (EIR 10-11, 62).
-- Administrar K+ (cuando se haya producido por hipopotase-
mia).
-- El tratamiento especfico se basa en anticuerpos especficos anti-
digoxina (se utiliza poco en la prctica diaria porque es un trata-
miento muy costoso).
La insuficiencia renal predispone a la intoxicacin digitlica.
15.1.5. Interacciones
Presenta interacciones con muchos frmacos, ya que tiene un margen
teraputico estrecho: entre 0,8 y 2 ng/ml.
La hipercalcemia y la hipomagnesemia predisponen a la intoxicacin
digitlica.
Hipopotasemia por diurticos no ahorradores de K+. Muchos pacien-
tes reciben concomitantemente digoxina y diurticos de asa (furose-
mida) para tratar la insuficiencia cardaca. La hipopotasemia produci-
TEMA 15. Digitlicos. Antiarrtmicos FM
da por el diurtico predispone a la intoxicacin digitlica. Por eso se
les dan suplementos de K+.
Quinidina. Es un antiarrtmico que disminuye la eliminacin renal de
los digitlicos y aumenta el riesgo de intoxicacin.
15.1.6. Digitalizacin
Aparicin de la cubeta digitlica en el ECG o bradicardizacin.
15.2. Antiarrtmicos
Los frmacos antiarrtmicos se clasifican en los siguientes tipos:
Bloqueadores de los canales del sodio:
-- Quinidina.
-- Lidocana (anestsico local tipo amida (EIR 03-04, 59) que es de elec-
cin en fibrilacin ventricular.
-- Flecainida, encainida.
-- Fenitoina: anticonvulsivo y antiarrtmico.
Bloqueadores -adrenrgicos: propranolol, atenolol.
Sotalol y amiodarona (efectos adversos de esta ltima son la alteracin
de la funcin del tiroides, la fibrosis pulmonar, los depsitos corneales,
la fotosensibilizacin y la hiperpigmentacin cutnea).
Bloqueadores de los canales del calcio: verapamilo, diltiazem.
Frmacos que producen arritmias caractersticamente: los propios antia-
rrtmicos, el calcio, levodopa, digoxina, ADT, metilxantinas, agonistas adre-
nrgicos, etc.
1419
 TEMA 23
16.1. Nitratos

16
Los nitratos se clasifican en los siguientes tipos:
Mononitrato de isosorbida.
Dinitrato de isosorbida.
Trinitrato de glicerol (nitroglicerina).
Nitroprusiato sdico.

Vasodilatadores 16.1.1. Acciones farmacolgicas

Relajan la musculatura lisa de los vasos, provocando vasodilatacin:
Al dilatarse las arterias coronarias, aumenta el flujo sanguneo y el aporte de oxgeno al miocardio.
Al dilatarse las venas, disminuye la precarga y, por tanto, el trabajo cardaco.
Al dilatarse los vasos de resistencia (arterias), reducen la poscarga y el trabajo cardaco.

Por tanto, disminuyen las demandas miocrdicas de oxgeno y a la vez crece el aporte.

16.1.2. Vas de administracin

Las vas de administracin de los nitratos son las siguientes:
Va sublingual: su absorcin y su inicio de accin son rpidos (1-5 min), pero su efecto corto (30 min). La
dosis puede repetirse cada 5 min, si persiste la angina, hasta un mximo de tres comprimidos.
-- Nitroglicerina (Cafinitrina): debe protegerse de la luz para que no pierda actividad. Es incompatible
con el PVC.

Va oral: se administran cada 4-6 horas.

-- Dinitrato de isosorbida (Isoket): preparados drmicos con efectos prolongados.

Va intravenosa: se administra en caso de angina inestable o IAM.

-- Nitroglicerina (o trinitrato de glicerina) (Solinitrina).

Va tpica: parches transdrmicos para el tratamiento de la cardiopata isqumica (Nitrodur).

Va inhalatoria: en forma de spray.

16.1.3. Indicaciones
Cardiopata isqumica (IAM y angina).
Insuficiencia cardaca.
Emergencia o crisis hipertensiva: utilizacin de nitroprusiato sdico i.v. Debe diluirse en suero glucosa-
do. Debe protegerse de la luz para evitar su prdida de eficacia.

16.1.4. Efectos adversos

Hipotensin postural: se recomienda tomarlos en decbito supino (EIR 12-13, 51).
Cefalea (muy frecuente).
Rubor y calor facial.
Tolerancia y dependencia: para evitarla, en el caso de los parches transdrmicos, deben retirarse durante 10-
12 horas. La supresin brusca puede provocar un espasmo vascular generalizado (depencia a los nitratos).

16.2. Antagonistas del calcio

Preguntas EIR ?
EIR 12-13, 51 Los antagonistas del calcio se clasifican en dos grupos, en funcin del tipo de accin:
Con accin preferentemente vascular: nifedipino (Adalat), nicardipino, amlodipino, nimodipino.

1420
 TEMA 16. Vasodilatadores FM

Con accin preferentemente cardaca: Profilaxis de la migraa.

-- Verapamilo (Manidon). Amenaza de parto prematuro.
-- Diltiazem (Masdil).

16.2.3. Efectos adversos

16.2.1. Acciones farmacolgicas
Hipotensin postural.
Actan a nivel de la fibra miocrdica impidiendo la entrada de calcio y Cefalea.
provocando disminucin de la demanda de oxgeno por: Rubor y calor facial.
-- Inotropismo. Estreimiento.
-- Dromotropismo.

!
-- Cronotropismo.
Recuerda
Provocan vasodilatacin: Los antagonistas del calcio constituyen un grupo heterogneo de
-- De los vasos coronarios aporte de oxgeno. frmacos. Todos ellos comparten un mismo mecanismo de accin,
-- De los vasos de resistencia demanda de oxgeno. pero presentan diferencias en cuanto a su perfil farmacocintico y
farmacodinmico. Entre sus principales aplicaciones teraputicas, cabe
destacar su uso en hipertensin arterial, diabetes mellitus, angina de
pecho, infarto agudo de miocardio, arritmias cardacas, miocardiopata
16.2.2. Indicaciones hipertrfica, hemorragia subaracnoidea, hipertensin pulmonar
primaria, migraa, parto prematuro, demencia, fisura anal y fenmeno
de Raynaud. Otras indicaciones ms controvertidas podran ser el
Arritmias (slo el verapamilo y diltiazem).
espasmo esofgico difuso y la acalasia, dismenorrea, incontinencia
Hipertensin. urinaria/enuresis nocturna e hiperplasia benigna de prstata.
Angina.

1421
 TEMA 23
Son frmacos que actan aumentando el volumen de la diuresis (agua ms electrlitos) y, por tanto, dismi-
nuyen la volemia y la tensin arterial (Figura 16).

17
Se clasifican en los siguientes tipos:
Diurticos de asa.
Diurticos tiacdicos.
Diurticos ahorradores de potasio.
Diurticos osmticos.
Diurticos inhibidores de la anhidrasa carbnica.

Diurticos
17.1. Diurticos de asa

Los diurticos de asa son los ms potentes:

Furosemida (Seguril).
Torasemida (Dilutol).
cido etacrnico.

17.1.1. Efectos adversos (Tabla 22)

Hipopotasemia: por este motivo se asocian a suplementos de K+ (BOI k) y se aconseja dieta rica en
potasio (kiwi, pltano, etc.).
Deshidratacin: por su elevada potencia.
Ototoxicidad.
Hiperglucemia.
Hiperuricemia.
Hipocalcemia.

17.1.2. Aplicacin clnica

Insuficiencia cardaca: la situacin ms grave sera el edema agudo de pulmn (Seguril).
Edemas maleolares o ascitis por cirrosis heptica.
Sndrome nefrtico (cursa con edemas, anasarca).

17.2. Diurticos tiacdicos

Los diurticos tiacdicos tienen una accin diurtica ms moderada:

Clorotiacida, hidroclorotiacida (Hidrosaluretil).
Clortalidona (Higrotona).
Indapamida (Tertensif).

17.2.1. Efectos adversos (Tabla 22)

Hipopotasemia, motivo por el que en ocasiones requieren suplementos de K+.
Hipercalcemia.
Hiperuricemia.
Hiperglucemia.
SIADH (sndrome de secrecin inadecuada de ADH).
Reacciones cutneas.
Preguntas EIR ? Pancreatitis.
No hay preguntas EIR representativas En las embarazadas, pueden agravar la miopa.
Anemia hemoltica y trombocitopenia.

1422
 FM

Figura 16. Mecanismo de accin de los diurticos

17.2.2. Aplicacin clnica tbulo distal y colector. El efecto de estos diurticos son: eliminar Na+ y
agua y reabsorber K+.
Insuficiencia cardaca.
HTA.
Hipercalciuria. 17.3.2. Aplicaciones clnicas
Hiperpotasemia.
Administracin coadyuvante con diurticos no ahorradores de K+.
Hiperaldosteronismo.
Edemas y ascitis en la cirrosis heptica.
17.3. Diurticos ahorradores
de potasio 17.3.3. Efectos adversos (Tabla 22)
Hiponatremia.
Los diurticos ahorradores de potasio son los siguientes: Hiperpotasemia.
Espironolactona (Aldactone) y eplererona (Elecsor).
Triamtereno.
Amilorida.
17.4. Diurticos osmticos
17.3.1. Mecanismo de accin
El Manitol es una sustancia farmacolgicamente inerte filtrada por el glo-
Inhiben la unin de la aldosterona al receptor (espironolactona) o inhiben mrulo, pero no reabsorbida. Su accin consiste en disminuir la reabsor-
el transportador sodio/potasio (triamtereno y amilorida). La aldosterona cin pasiva de agua y, por tanto, favorecer su eliminacin.
es una hormona sintetizada por la corteza suprarrenal que tiene la funcin
de reabsorber sodio (y agua secundariamente) y eliminar K+ a nivel del Se administra va endovenosa y tiene un efecto expansor del plasma.

1423
 Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

17.4.1. Aplicaciones clnicas 17.5.1. Aplicaciones clnicas

Hipertensin intracraneal por edema cerebral. Glaucoma, mal de la montaa.
Glaucoma agudo.

17.5.2. Efectos adversos

17.5. Diurticos inhibidores Acidosis metablica.
Hipopotasemia.
de la anhidrasa carbnica Anemia aplsica.

Los diurticos aumentan el riesgo de intoxicacin por digoxina y por

La acetazolamida (Edemox) impide la reabsorcin de agua y bicarbonato. litio.

DIURTICOS
DIURTICOS TIACDICOS DIURTICOS DE ASA
AHORRADORES
(Hidroclorotiacida) (Furosemida)
DE K+(Espironolactona)
Hipopotasemia S S NO
Hiperpotasemi NO NO S
Hipercalcemia S NO NO
Hiperglucemia S S NO
Hiperuricemia S S POCO
colesterol S S NO
Hiponatremia S S S
Insuficiencia renal S S S
Tabla 22. Efectos adversos de los diurticos

1424
23
18.1. IECA (Inhibidores del enzima convertidor
de la angiotensina)
TEMA

Los principales IECA son los siguientes:

Captopril (Capoten).
Enalapril (Renitec).
Lisinopril, fosinopril, quinapril, perindopril, ramipril, etc. (acaban en PRIL).
18
18.1.1. Fisiologa del sistemarenina-
Frmacos
angiotensina-aldosterona inhibidores
El hgado en condiciones normales sinte-
tiza angiotensingeno y lo libera a la san-
del sistema
gre. El angiotensingeno se transforma en
angiotensina I por efecto de la accin de renina-
la renina. La renina es una enzima sinteti-
zada en el rin en determinadas circuns-
tancias:
angiotensina
Disminucin de la tensin arterial (p. ej.:
tras una hemorragia).
Hiponatremia.
Disminucin de la filtracin glomerular
y aumento de la concentracin de Na+
tubular.
Estimulacin simptica.

La angiotensina I circula por la sangre y, prin- Figura 17. Sistema renina-angiotensina-aldosterona

cipalmente a nivel de los pulmones, es trans-
formada en angiotensina II por accin de una
enzima llamada ECA (enzima convertidora de la angiotensina) (Figura 17).

Las funciones de la angiotensina II son las siguientes:

Provocar una vasoconstriccin perifrica.
Estimular la secrecin de aldosterona. La aldosterona es la responsable de:
-- Aumentar la reabsorcin de Na+ y agua.
-- Favorecer la excrecin de K+.

Estas dos funciones de la angiotensina aumentan la presin arterial.

Indicaciones

HTA.
Insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo.
Infarto de miocardio.

Efectos adversos

Hiperpotasemia.
Hipotensin (sobre todo despus de la primera dosis, el tratamiento debe iniciarse con dosis muy re-
ducidas).
Teratognesis.
Tos seca. Entre el 5-10% de los pacientes la padecen. Puede ser causa de retirada del frmaco.
Insuficiencia renal aguda (en pacientes con estenosis de la arteria renal bilateral).
Erupciones cutneas.
Edema angioneurtico (hay inflamacin de nariz, labios, lengua, boca, faringe, etc., que, si obstruye las Preguntas EIR ?
vas respiratorias, puede ser mortal). El tratamiento ser la administracin de adrenalina, corticoides o No hay preguntas EIR representativas
antihistamnicos, en funcin de la gravedad.

1425
 Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

18.2. Inhibidores del receptor 18.3. Inhibidores

de la angiotensina (ARA-II) de la renina (aliskiren)

Los principales ARA-II son los siguientes: A diferencia de los IECA y ARA II, aliskiren reduce la actividad de la
Losartn. renina plasmtica, aunque se desconoce la relevancia clnica de este
Irbesartn, valsartn, candesartn, etc. (acaban en SARTN). efecto.

Producen menos tos y edema angioneurtico que los IECA.

1426
23
19.1. Insuficiencia cardaca TEMA

19
Digitlicos: para mejorar la contractilidad cardaca.
Diurticos: para disminuir los edemas y la congestin venosa.
Vasodilatadores.
-- IECA.
-- Nitratos.
-- Dopamina, dobutamina (va intravenosa en prefusin continua).

Mrficos. Aplicacin clnica

Oxgeno.
de los frmacos
19.2. Cardiopata isqumica
cardiocirculatorios

Vasodilatadores:
-- IECA.
-- Antagonistas del calcio.
-- Nitratos.

-bloqueantes.
Mrficos.
cido acetilsaliclico.
Fibrinolticos (estreptoquinasa, alteplasa, etc.).
Oxgeno.

19.3. Hipertensin arterial

Hay que recomendar: abstencin tabquica y alcohlica, ejercicio, dieta hipocalrica (si hay obesidad) e
hiposdica.
Diurticos.
-bloqueantes.
Vasodilatadores:
-- -bloqueantes: prazosina.
-- Antagonistas del calcio (nifedipina, amlodipina, nitrendipina, etc.).
-- IECA: captropril, enalapril.
-- Inhibidores del receptor de la angiotensina: losartn.
-- Nitratos: nitroprusiato (crisis o emergencia hipertensiva).
-- Aplicacin clnica de frmacos en neumologa.

Preguntas EIR ?
No hay preguntas EIR representativas

1427
 TEMA 23
Para el tratamiento del asma se emplea:
Oxgeno.
Broncodilatadores:

20
-- Agonistas -adrenrgicos: salbutamol (Ventolin), que se administra va inhalatoria y puede pro-
ducir temblores, taquicardia y arritmias (EIR 12-13, 42), salmeterol, formoterol, isoprotenerol, ter-
butalina.
-- Metilxantinas: teofilina (Theo-dur), eufilina. Margen teraputico estrecho (se deben monitorizar
los niveles plasmticos). Producen taquicardia, insomnio, temblores, ansiedad, cefalea, arritmias,
convulsiones y coma.

Tratamiento -- Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio (Atrovent). Se administra va inhalatoria. Producen seque-

dad de boca, gusto amargo (como no atraviesa la barrera hematoenceflica, los efectos no sern
centrales).

del asma Corticoides: tienen efecto antiinflamatorio. Actan sobre la mucosa bronquial, disminuyendo el edema
y la secrecin.
Pueden administrarse por va:
-- Intravenosa y va oral:
Prednisona (Dacortin).
Metilprednisolona (Urbason).
Dexametasona (Fortecortin).

Poseen muchos efectos adversos, como por ejemplo, hiperglucemia, aumento de la tensin arte-
rial, osteoporosis, inmunosupresin por linfopenia (aumento de la vulnerabilidad ante infecciones),
eosinopenia, alteraciones en el SNC (labilidad emocional, euforia, etc.), aumento de la secrecin
gstrica, miopatas, alteraciones hidroelectrolticas, cataratas, estras cutneas, hirsutismo, etc. Son
los sntomas de un sndrome de Cushing iatrognico.

-- Inhalatoria:
Beclometasona (Becotide).
Budesonida (Pulmicort).

El principal efecto indeseable es la candidiasis orofarngea, que se trata con nistatina. Para evitarla,
puede ser til la aplicacin de un colutorio o enjuagues despus de la inhalacin del frmaco.

Cromoglicato disdico (Intal) y el nedocromil inhiben la degranulacin de los mastocitos. Se adminis-

tran va inhalatoria.
Ketotifeno (Zasten): es un frmaco antihistamnico H1. Se administra v.o. con efecto profilctico.
Montelukast (Singulair): inhibidor de los leucotrienos. Se administra v.o.

20.1. Antitusgenos: codena y dextrometorfn

(son opiceos)

Indicados cuando la tos es seca, no productiva, y cuando puede producir complicaciones (posoperados).

20.2. Mucolticos: bromhexina, ambroxol

y n-acetilcistena

El mejor mucoltico es la hidratacin.

Preguntas EIR ?
EIR 12-13, 42

1428
23
El tratamiento de la lcera gastroduodenal incluye cuatro grupos de frmacos:
Antibiticos: amoxicilina, claritromicina, metronidazol. Para la erradicacin del Helicobacter pylori, hay
distintas pautas de manejo, pero las ms aceptadas son las triples (dos antibiticos ms un antisecretor,
TEMA

21
durante 7 das).
Anticidos neutralizantes: almagato, magaldrato.
Antisecretores: omeoprazol, ranitidina.
Citoprotectores: sales de bismuto.

21.1. Anticidos lcera

Son sustancias que se administran por va oral y actan neutralizando el HCl. Hay de dos tipos:
gastroduodenal
Solubles:
-- Bicarbonato sdico.
-- Bicarbonato clcico.

Se absorben a nivel gstrico y tienen efectos sistmicos adversos, ya que pueden provocar una alcalosis
metablica.
Insolubles:
-- Almagato (Almax) y magaldrato (Bemolan). Se deben tomar aproximadamente una o dos horas
despus de las comidas (EIR 08-09, 55). Estos frmacos pueden disminuir el efecto de otros medi-
camentos si se toman simultneamente, por eso conviene que, si se est tomando otros frmacos,
se ingieran como mnimo, una hora antes o dos horas despus de haber tomado estos frmacos.
-- Hidrxido de Mg: provoca diarrea.
-- Hidrxido de Al: produce estreimiento.

No se absorben y precipitan en el estmago al precipitar el cido. Se administran 1 h despus de las

comidas.

21.2. Antisecretores

21.2.1. Antihistamnicos H2
Son antagonistas de los recep-
tores H2 de la histamina de las
clulas parietales, por tanto,
inhiben la secrecin gstrica
(Figura 18).
Cimetidina (Tagamet): de-
bido a los numerosos efec-
tos adversos que tiene, est
en desuso.
-- Efectos adversos: gi-
necomastia, impoten-
cia, diarreas, confusin
(sobre todo en pacien-
tes de edad avanzada
o insuficiencia renal),
ms raramente aumen-
to de transaminasas. Es
un inhibidor enzimti-
co de otros frmacos y,
Preguntas EIR ?
EIR 08-09, 55
por tanto, aumenta los EIR 03-04, 65
efectos de stos. Figura 18. Mecanismos para inhibir o neutralizar la secrecin gstrica

1429
 Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

Ranitidina (Zantac). celular, la secrecin de moco y bicarbonato y aumentar el flujo san-

Famotidina. guneo.
Misoprostol (Citotec).

21.2.2. Inhibidores de la bomba

de protones 21.2.4. Anticolinrgicos
Inhiben la secrecin y la motilidad gstrica. No son frmacos de primera
Actan inhibiendo la secrecin de hidrogeniones de las clulas parieta- eleccin.
les y, por tanto, disminuyendo la produccin de HCl (Figura 18). Pirenzepina.
Omeprazol (Losec): se administra por va oral y parenteral en perfu-
sin intermitente (EIR 03-04, 65).
Lansoprazol, pantoprazol, etc. (suelen acabar en PRAZOL): sus efec-
tos adversos son: diarrea, nuseas, somnolencia, cefalea, etc. 21.3. Citoprotectores

21.2.3. Prostaglandinas Son frmacos que se fijan sobre las superficies epiteliales ulceradas, for-
mando una barrera protectora.
Inhiben la secrecin gstrica y tienen adems efectos citoprotecto- Sucralfato (Urbal).
res. Los efectos citoprotectores se basan en estimular la proliferacin Prostaglandinas.

1430
23
22.1. Butirofenonas TEMA

22
El haloperidol bloquea el centro del vmito, es antagonista dopaminrgico (por tanto, como efecto adverso
produce reacciones extrapiramidales).

22.2. Ortopramidas

Metoclopramida (Primperan): tambin es un procintico y, por tanto, acelera el vaciamiento gstrico.

Antiemticos
Su accin antiemtica es por bloqueo de los receptores dopaminrgicos. Entre sus efectos adversos se
pueden encontrar la somnolencia y reacciones extrapiramidales (sobre todo distonas y discinesias).
Cleboprida (Cleboril).
Cisaprida (Prepulsid), cinitaprida.

22.3. Antagonistas serotoninrgicos

Son los frmacos con mayor poder antiemtico.

Ondansentron (Zofran): se emplea en el tratamiento de los vmitos secundarios a quimioterapia y
radioterapia.
Granisetron.

22.4. Aprepitant

Este frmaco es -antagonista de la sustancia P.

Preguntas EIR ?
No hay preguntas EIR representativas

1431
 TEMA 23
ALQUILANTES
Busulfn
FRMACOS EFECTOS ADVERSOS

INDICACIN PRINCIPAL

Leucemias

23
Cistitis hemorrgica Linfomas y leucemias
Ciclofosfamida
(EIR 03-04, 61) Linfomas
Clorambucil
Mieloma mltiple
Melfaln
ANTIMETABOLITOS
Leucemias
Mercaptopurina
Cncer colorrectal
5-fluoruracilo Hepatotoxicidad
Leucemias, linfomas
Metotrexato
Leucemias y linfomas
Citarabina

Antineoplsicos NATURALES o SEMISINTTICOS

Asparraginasa
Cardiotoxicidad Leucemias
Bleomicina
Cardiotoxicidad Linfomas, carcinomas
Daunorrubicina
Neurotoxicidad de clulas escamosas
Doxorrubicina
Neurotoxicidad Leucemias
Vincristina
Vinblastina
SINTTICOS
Nefrotoxicidad Cncer de testculo
Cisplatino
Mielotoxicidad Cncer de ovario
Carboplatino
OTROS
Hidroxiurea
HORMONAS
Corticoides (prednisona, Linfomas, leucemias, carcinoma de
Reacciones extrapiramidales
dexametasona, mama
metilprednisolona)
Estrgenos (estrona,
Carcinoma de mama y prstata
dietilestilbestrol, etinilestradiol)
Antiestrgenos (tamoxifeno) Carcinoma de mama
Progestgenos (megestrol, Carcinoma de mama,
hidroxiprogesterona) endometrio, renal y prstata
Andrgenos (testosterona) Carcinoma de mama
Antiandrgenos (flutamida) Hepatotoxicidad Carcinoma de prstata
Agonistas LHRH
Carcinoma de mama y prstata
(leuprolida, goserelina)
MODIFICADORES de RESPUESTA
INMUNITARIA
Interfern Carcinoma intravesical
Anlogos de la somatostatina
Vacuna BCG
Tabla 23. Principales caractersticas de los antineoplsicos

Las caractersticas generales de los antineoplsicos son las siguientes:

Tienen como efecto adverso comn las nuseas y vmitos (excepto los moduladores de la respuesta
inmunitaria y algunas hormonas), siendo el cisplatino el frmaco ms emetgeno. Todos ellos afectan
tambin, en mayor o menor grado, a la mdula sea, produciendo neutropenia, agranulocitosis, anemia
e inmunosupresin.
Se administran en las dosis ms altas soportadas por el paciente (dosis plenas), dosificndose por su-
perficie corporal del paciente en ciclos peridicos. Se preparan en cabinas de flujo laminar estril que
protegen al manipulador de posibles riesgos mutagnicos y carcinognicos.
Debido a que producen necrosis celular masiva, provocan hiperuricemia, que debe tratarse con alopu-
rinol para evitar que se desencadene una crisis gotosa.
La mayor parte de los antineoplsicos son ms eficaces sobre las clulas en divisin que sobre las clulas
en reposo.
Ciclofosfamida (Genoxal) e ifosfamida (Tronoxal) son agentes alquilantes bifuncionales. La ciclofosfa-
mida tambin se utiliza como inmunodepresora por va oral. Como toxicidad especfica, originan cistitis
hemorrgica no bacteriana, como consecuencia de la acumulacin de acrolena en la vejiga urinaria. Se
evita mediante la administracin conjunta de compuestos ricos en grupos tiol (-SH), como el mercap-
toetanolsulfonato sdico o mesna (Uromitexan).

Preguntas EIR ?
EIR: 03-04, 61

1432
23
Los efectos adversos generales de los inmunosupresores son los que se citan a continuacin:
Mayor susceptibilidad a padecer infecciones.
Esterilidad masculina.
TEMA

24
Teratogenia.
Carcinognesis (p. ej.: linfoma).

24.1. Corticoides
Inmunosupresores
Los corticoides se administran por va oral y parenteral. Tienen accin inmunosupresora y antiinflamatoria.
Presentan distintos grados de actividad glucocorticoidea y mineralcorticoidea. Actan sobre el metabolis-
mo de:
Hidratos de carbono (gluconeognesis hiperglucemia).
Lpidos (liplisis hiperlipidemia).
Protenas (catabolismo).
Calcio (disminuyen la absorcin y aumentan la eliminacin, produciendo hipocalcemia).

24.1.1. Clasificacin de los corticoides segn la duracin

de la accin

Larga: dexametasona (Fortecortin).

Intermedia:
-- Triamcinolona.
-- Prednisona (Dacortin).
-- Prednisolona, metilprednisolona (Urbason). Es el de eleccin para la mayora de las indicaciones.

Corta:
-- Cortisona.
-- Hidrocortisona (Actocortina).

24.1.2. Efectos adversos

Insuficiencia suprarrenal aguda: cuando se suprimen bruscamente tras tratamientos crnicos. Se debe
tratar con corticoides, hidroelectrlitos y glucosa.
Por sus efectos mineralcorticoides:
-- HTA y edemas por retencin de sodio y agua.
-- Hipopotasemia.

Por sus efectos glucocorticoideos:

-- Endocrinos:
Sndrome de Cushing (que cursa con aumento de esteroides y con supresin del eje hipotla-
mo-hipfisis-suprarrenal).
Diabetes en sujetos predispuestos a padecerla o empeoramiento de las glucemias en diabticos.
Hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia.

-- Gastrointestinales:
Epigastralgia, pirosis, lcera pptica (hay controversias).

-- Neuropsiquitricos:
Ansiedad, depresin, psicoticismo, cefalea, insomnio, euforia, etc.

-- Musculoesquelticos:
Alteraciones en el crecimiento seo de los nios.
Necrosis avascular de la cabeza del fmur. Preguntas EIR ?
Osteoporosis. No hay preguntas EIR representativas
Miopata proximal, atrofia muscular.

1433
 Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

-- Cutneos: 24.3. Metotrexato

Atrofia, estras rojovinosas, etc.

-- Hematolgicos: Los efectos adversos del metotrexato son la hepatotoxicidad y la depre-

Disminucin de linfocitos y eosinfilos, aumento de hemates sin de la mdula sea.
y de plaquetas.

-- Otros:
Enfermedades oportunistas con pocos signos de infeccin. 24.4. Ciclofosfamida
Cataratas capsulares posteriores.
Hipocalcemia.
Teratognesis. Sus efectos adversos consiten en: depresin de la mdula sea, cistitis he-
morrgica, fibrosis pulmonar, hipoglucemia, alopecia.

24.1.3. Indicaciones
Insuficiencia suprarrenal (hidrocortisona). 24.5. Ciclosporina
Broncoespasmo y bronquitis crnica.
Enfermedades reumatolgicas.
Como inmunosupresores (en enfermedades autoinmunitarias (LES, Como efectos adversos presenta: hepatotoxicidad y nefrotoxicidad.
enfermedad inflamatoria intestinal, etc.), neoplasias, para evitar el re-
chazo en los pacientes trasplantados, etc.). La administracin intravenosa es incompatible con el PVC de envases de
Reacciones alrgicas. suero y sistemas de administracin.
Enfermedades dermatolgicas.

24.2. Azatriopina 24.6. Otros: tacrolimus

Este frmaco tiene como efectos adversos la depresin de la mdula sea. El efecto adverso de tacrolimus es la depresin de la mdula sea.

1434
23
Los antispticos son agentes qumicos que inhiben el crecimiento de los microorganismos en tejidos vivos
de forma no selectiva (a diferencia, por ejemplo, de los antibiticos o antifngicos), sin causar efectos lesi-
vos importantes, y que se usan fundamentalmente para disminuir el riesgo de infeccin en la piel intacta,
TEMA

25
mucosas y en heridas abiertas, por medio de la disminucin de la colonizacin de la zona. A diferencia de
los antispticos, los desinfectantes son productos ms txicos, que se usan sobre superficies inanimadas o
sobre objetos.

El fenol se consider durante mucho tiempo el antisptico estndar de referencia y la actividad del resto se
comparaban con l (ndice fenlico). En la actualidad su uso es muy escaso. Los antispticos se usan para
disminuir la colonizacin de microorganismos y as evitar la infeccin sobre todo en dos situaciones: heridas
abiertas y procedimientos invasivos, como canalizacin venosa, intervencin quirrgica o puncin diagns-
tica.
Antispticos
En general, los antispticos no deben ser usados de forma prolongada en las heridas debido a que pueden
interferir en la cicatrizacin de las mismas, como consecuencia de citotoxicidad directa sobre el queratino-
cito y el fibroblasto.

Antispticos como el alcohol o los iodforos tienen una accin rpida contra bacterias, pero con un tiempo
corto de actividad. Por el contrario, clorhexidina o triclosan tienen una accin antimicrobiana ms lenta
pero persisten en el estrato crneo durante ms tiempo, manteniendo su efecto de forma prolongada.

El lavado de manos, bien con agua y jabn, bien con antispticos con base alcohlica, es la medida antisp-
tica ms simple y eficaz que puede realizarse para evitar la diseminacin de infecciones.

25.1. Clasificacin

Por su composicin, los antispticos se clasifican en:

Orgnicos:
-- Alcoholes.
-- Aldehdos.
-- Amonios cuaternarios.
-- Fenoles.
-- Sulfonados.

Inorgnicos:
-- Halogenados.
-- Oxidantes no halogenados.
-- Metales.
-- cidos.
-- Colorantes.

25.1.1. Alcoholes
Son sustancias orgnicas que se obtienen por fermentacin de hidratos de carbono por levaduras. Se pueden
utilizar como disolventes de otros antispticos con los que presentan sinergia. Su accin antisptica se basa
en la desnaturalizacin de las protenas y la disolucin de las membranas lipdicas de los microorganismos
en presencia de agua. Tienen efecto rpido de corta duracin y son bactericidas (incluyendo micobacterias),
virucidas y fungicidas. Se encuentran en numerosas preparaciones para lavado de manos preoperatorio y en
solucin a distintas concentraciones.
Alcohol etlico. Es un lquido transparente, voltil, soluble en agua y ter, que puede absorberse por va
cutnea. La concentracin ptima para su efecto antisptico es de 70% y en concentraciones menores
de 50% resulta inactivo. Es bactericida con poca accin contra virus (el virus de la hepatitis es resistente)
y sin accin sobre esporas.
Preguntas EIR ?
Inicia su accin en menos de 1 min, por lo que se utiliza como preparacin previa en punciones. Presen- EIR 10-11, 25
EIR 09-10, 74
ta sinergia en combinacin con derivados yodados y clorhexidina. No se recomienda su uso en mucosas EIR 08-09, 61
o heridas abiertas por su efecto custico, en recin nacidos prematuros y en lactantes por riesgo de in-

1435
 Manual CTO de Enfermera, 6. edicin
toxicacin etlica y necrosis cutnea. Se encuentra en solucin acuosa
en diversas concentraciones y como vehculo de diversas sustancias
activas.
25.1.2. Aldehdos
Son compuestos orgnicos que se forman a travs de la oxidacin de hidro-
carburos por accin de la luz o por combustin incompleta. Los ms utiliza-
dos son el formaldehdo y el glutaraldehdo. Son muy reactivos y poseen un
amplio espectro, rpido efecto y accin prolongada de horas. Son bacteri-
cidas, virucidas y esporicidas. Sin embargo, por resultar irritantes y producir
dermatitis por contacto, en la actualidad nicamente se utilizan como des-
infectantes el formaldehdo al 40% y el glutaraldehdo al 2% (EIR 08-09, 61).
25.1.3. Amonios cuaternarios
Son compuestos bipolares cuyo polo positivo se une a la superficie celular
negativa de los microorganismos, provocando daos irreversibles en la
membrana. Por su accin tensioactiva funcionan como detergentes. Tie-
nen mayor actividad sobre grampositivos, aun cuando se ha reportado
resistencia de estafilococos. Funcionan como bacteriostticos y fungist-
ticos y tienen accin sobre el VIH. Pueden contaminarse fcilmente por
pseudomonas. Los ms usados son: cloruro de benzalconio, cloruro de
miristalconio, cetrimida (bromuro de cetrimonio + dodeciltrimetilamo-
nio). Se encuentran en forma de solucin acuosa o hidroalcholica (Sur-
gisan, Antibenzil tintura, QRY) o en forma de cremas (Dermatolona).
Presentan sinergia con clorhexidina y alcoholes, pero son incompatibles
con jabones aninicos, y su accin disminuye en presencia de materia or-
gnica. Sus efectos adversos son raros y comprenden necrosis epitelial y
reacciones de hipersensibilidad tipo I.
25.1.4. Fenoles
Los derivados del fenol actan desnaturalizando las protenas de las mem-
branas microbianas. Funcionan como bactericidas y fungicidas y se utilizan
como conservadores y desinfectantes. Son ms activos contra grampositi-
vos, sin actividad contra micobacterias, virus y priones. Como su absorcin
cutnea es elevada, se ha abandonado su uso por su toxicidad neurolgica.
Su actividad es prolongada, ya que se fijan a la capa crnea, pero disminu-
yen en presencia de materia orgnica. Entre los derivados fenlicos que se
utilizan en la actualidad se encuentran el clorocresol, cuya concentracin
ptima es de 0,1 a 0,3% y se encuentra en combinacin con hexamidina y
clorhexidina, y el triclosn (Septosan jabn y Cetaphil antibacterial jabn),
que es un bacteriosttico ampliamente utilizado, con concentraciones pti-
mas de 1 a 2%. Sin embargo, puede producir dermatitis por contacto.
25.1.5. Sulfonados
Hexamidina. Es una diamidina aromtica que se encuentra en solu-
cin hidroalcohlica o acuosa a concentraciones de 0,1 a 0,15%. Acta
disminuyendo la sntesis de protenas y el metabolismo oxidativo y
altera las membranas celulares. Es bacteriosttico contra grampositi-
vos nicamente y se han reportado resistencias de estafilococos. Inicia
su accin en cinco minutos, con permanencia prolongada. Presenta
sinergia con alcohol etlico con el cual funciona como bactericida,
clorhexidina y clorocresol. Sus efectos adversos incluyen la dermatitis
por contacto que sobrepasa el lmite de aplicacin.
1436
Hexetidina. Es bactericida a concentraciones de 0,1 a 0,2%. Activa
contra aerobios y anaerobios de la flora bucodental y se encuentra en
presentaciones de colutorios o gel.
25.1.6. Halogenados
Son sustancias que contienen en su estructura cloro y yodo. Son los an-
tispticos y desinfectantes ms usados en dermatologa y ciruga por su
amplio espectro y la duracin de su accin.
Clorhexidina. Es una biguanida catinica que altera las membranas
celulares produciendo dao irreversible; se utiliza en forma de sales,
en solucin acuosa o hidroalcohlica al 0,05-0,5% (Antisek solucin).
Tiene un inicio de accin rpido y permanencia prolongada de hasta
seis horas, aunque se ha reportado disminucin de la flora cutnea
incluso das despus de la aplicacin. Funciona como bactericida, mi-
cobacteriosttica y esporosttica; tiene accin contra grampositivos,
micobacterias, esporas y VIH (EIR 10-11, 25); poco activa contra Pseu-
domonas spp.
Presenta sinergia con alcoholes y amonios cuaternarios. Se puede usar
en recin nacidos y durante el embarazo. No se recomienda su uso en
zonas cercanas a la conjuntiva, o en el conducto auditivo externo si
no se conoce la integridad del tmpano. Sus efectos adversos incluyen
desde urticaria hasta choque anafilctico cuando se aplica sobre piel
lesionada o mucosas, dermatitis por contacto, coloracin marrn de
dientes y lengua (reversible) y por va oral puede provocar hepatitis,
hemlisis y necrosis de mucosas.
Yodo y derivados. El yodo es un oxidante potente, que produce al-
teraciones de las enzimas de las cadenas respiratorias y de los cidos
nucleicos en microorganismos susceptibles. Tiene accin contra bac-
terias grampositivas y gramnegativas, micobacterias, hongos, esporas
y virus. Tiene un inicio de accin rpido (aproximadamente 10 segun-
dos, aunque requiere de al menos dos minutos de contacto con la piel
para su accin plena) y accin prolongada. Es incompatible con mer-
curiales y perxido de hidrgeno. Est contraindicado en embarazo,
lactancia y neonatos. Sus efectos adversos comprenden: dermatitis
por contacto, fotosensibilidad, intoxicacin por absorcin percutnea,
insuficiencia renal aguda e hipotiroidismo. Se utiliza en solucin acuo-
sa o en tintura del 2 al 5%. La yodopovidona (EIR 09-10, 74) al 1 a 10%
es el yodforo ms empleado en dermatologa (Isodine, Yodisan en
solucin, tintura o espuma) y resulta menos irritante que la tintura de
yodo.
Cloro y derivados. Son sustancias oxidantes potentes. Actan sobre
las membranas celulares y desnaturalizan las enzimas microbianas;
su accin aumenta de acuerdo con la concentracin. Tienen accin
contra bacterias grampositivas y gramnegativas, virus (VIH) y esporas;
adems, inactivan priones. Se inactiva por presencia de materia org-
nica (pus, sangre).
El ms utilizado es el hipoclorito de sodio (solucin de Dakin) a con-
centraciones de 0,06 a 0,5%. Slo son usados como desinfectantes por
su efecto irritante y custico.
25.1.7. Oxidantes no halogenados
Perxido de hidrgeno. Acta desnaturalizando las protenas micro-
bianas. Su efecto es rpido y de corta duracin. Tiene actividad con-
tra bacterias grampositivas (bacteriosttico) y algunos virus (VIH); los

microorganismos anaerobios son ms sensibles. Por su efervescen-
cia produce limpieza mecnica y hemostasia; sin embargo, tiene un
efecto deletreo sobre fibroblastos y la microcirculacin, y altera el
proceso de cicatrizacin. Puede producir irritacin y no se debe usar
en zonas cercanas a la conjuntiva o con otros antispticos oxidantes
(Dermocleen solucin al 2,5 y al 3,5%).
Permanganato de potasio. Tiene accin rpida contra bacterias
pero no contra otros microorganismos, y su efecto es de corta du-
racin. Se inactiva en presencia de materia orgnica. Es irritante por
su accin custica y se debe usar en concentraciones menores de
1:10.000.
25.1.8. Metales
Mercuriales. Las sustancias que contienen mercurio y se utilizan como
antispticos son: merbromina, mercurobotol y tiomersal. Funcionan
como bactericidas y fungistticos suaves y su accin se reduce en pre-
sencia de materia orgnica. Se encuentran en solucin con tiomersal al
0,1% y compresas de merbromina al 2%. Sus efectos adversos se deben
a su accin custica y a que son capaces de producir efectos sistmicos
renales y neurolgicos. Estn contraindicados en lactantes.
Argnticos. Los compuestos derivados de la plata son bacteriostti-
cos, ms activos contra gramnegativos que contra grampositivos (Sil-
vadene, Argentafil). Su mecanismo de accin incluye la inhibicin
de la replicacin del ADN microbiano. Sus efectos adversos compren-
den la hiperpigmentacin con la exposicin a la luz solar o radiacin
UV, metahemoglobulinemia y argiria (raro). Son incompatibles con los
oxidantes. El nitrato de plata tiene propiedades secantes y se utiliza en
concentraciones de 0,5 a 2%.
Cobre. Los compuestos de cobre son antispticos dbiles. Funcionan
como astringentes y custicos. Se utilizan en forma de soluciones de
sulfato de cobre al 0,1% (Dalidome polvo, Dribour polvo). El efecto
adverso ms frecuente es la dermatitis por contacto.
TEMA 25. Antispticos FM
Zinc. El sulfato de zinc es un antisptico dbil, funciona como bacte-
riosttico. Tiene accin irritante, astringente y custica en concentra-
ciones elevadas. Se utiliza al 0,3% en solucin (Dalidome polvo).
25.1.9. cidos
Sustancias orgnicas ampliamente utilizadas como conservadores
en numerosos productos cosmticos. El cido brico es el que ms
se utiliza en dermatologa. Los cidos benzoico, actico, lctico y tar-
trico se usan como conservadores. Su accin antisptica depende
de su carga negativa. Son activos contra gramnegativos y, en menor
medida, contra grampositivos y hongos. Funcionan como bacterios-
tticos y fungistticos. Las micobacterias, las esporas y los virus son
resistentes.
cido brico. Polvo blanco, poco irritante, por lo que puede utilizarse
en piel delicada y mucosas. Se utiliza en forma de agua boricada al 3%
en heridas crnicas para prevenir la contaminacin por P. aeruginosa;
talco boricado al 10% en la profilaxis de tia de pies; y como acidifican-
te en candiadosis en rea del paal en concentraciones menores a 5%
(Hipogloss Plus crema).
cido actico. Lquido transparente, soluble en agua. Se utiliza en solu-
cin al 0,5% para disminuir el riesgo de contaminacin por P. aeruginosa
y Candida en paroniquia. Sus efectos adversos dependen de la dosis, ya
que desde concentraciones al 3% afecta la cicatrizacin de las heridas.
25.1.10. Colorantes
Los colorantes violeta de genciana, azul de metileno, eosina y verde bri-
llante son bacteriostticos dbiles, con accin contra grampositivos; su
actividad disminuye en presencia de suero y se contaminan fcilmente
con bacterias gramnegativas, por lo que se encuentran en desuso como
antispticos.
1437
 TEMA 23
Se clasifican segn su estructura qumica.
Tipo ster: tetracana, procana, clorprocana, benzocana.
Tipo amida: bupivacana, lidocana, mepivacana, ropivacana.

26 26.1. Mecanismo de accin

Anestsicos Producen un bloqueo reversible de la gnesis y conduccin del impulso nervioso (en cualquier parte del
sistema nervioso en el que se apliquen), por bloquear canales de sodio de la membrana de las clulas ner-
viosas. Se clasifican segn su potencia y duracin de efecto, en ocasiones se asocian con un vasoconstrictor

locales (adrenalina) para aumentar y prolongar el efecto anestsico, a la vez que reducen la velocidad de absorcin
del anestsico (reduciendo las reacciones adversas sistmicas) (EIR 04-05, 30).

En personas obesas se tarda ms tiempo en su recuperacin (EIR 12-13, 98).

26.2. Aplicaciones clnicas

Se emplean para producir anestesia local por va tpica, por infiltracin, raqudea y epidural.

26.3. Efectos adversos

Reacciones alrgicas, muy raras en los de tipo amida.

Por va intravenosa pueden provocar depresin cardiorrespiratoria (hipotensin, bradicardia, arritmia y
parlisis cardaca).

Preguntas EIR ?
EIR 12-13, 98
EIR 04-05, 30

1438
 FM

Conceptos clave
La farmacologa es la ciencia que estudia las acciones y propiedades de los frmacos en el organismo.
La farmacocintica estudia cmo el organismo afecta al frmaco.
La farmacodinamia estudia cmo el frmaco afecta al organismo.
Medicamento es aquel frmaco que mediante tcnicas galnicas se vehiculiza unido a uno o varios excipientes dando lugar a una
determinada forma farmacutica.
Las vas de administracin indirectas son la va oral, va sublingual, va rectal, va tpica, va inhalatoria y va transdrmica. Las vas de
administracin directas son la va intravenosa, va intramuscular y va subcutnea principalmente.
Los frmacos de un estrecho intervalo teraputico son los considerados ms txicos o problemticos para el paciente. La gran mayora de
ellos deben ser monitorizados.
Una reaccin adversa a frmaco se define como cualquier reaccin nociva no intencionada que aparece a dosis normalmente usadas en el
ser humano para profilaxis, diagnstico o tratamiento o para modificar funciones fisiolgicas.
Los antibiticos bactericidas destruyen directamente a la bacteria, fundamentalmente interfiriendo en la sntesis de la pared bacteriana. Los
antibiticos bacteriostticos enlentecen o retrasan el crecimiento bacteriano, generalmente impidiendo la sntesis de protenas.

Bibliografa
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