Está en la página 1de 44

Manual CTO

de Enfermera

Autora
Carmen Lpez Fresnea
Revisin tcnica
Saturnino Mezcua Navarro

Edicin

Enfermera quirrgica

6.

QR

10

1.

NDICE

Enfermera quirrgica

2.

3.

Cuidados al paciente quirrgico: el quirfano

543

1.1.

Caractersticas generales del quirfano


1.1.1. Situacin
1.1.2. Superficies
1.1.3. Climatizacin
1.1.4. Presin positiva
1.1.5. Instalacin de gases medicinales
1.1.6. Iluminacin

543
543
543
543
544
544
544

1.2.

Equipamiento: material bsico


1.2.1. Mesa quirrgica
1.2.2. Bistur elctrico 
1.2.3. Mesa de instrumental
1.2.4. Monitor
1.2.5. Respirador
1.2.6. Lmpara quirrgica (cialtica)
1.2.7. Negatoscopio 
1.2.8. Otros

544
544
544
545
545
545
545
545
545

1.3.

Divisin del rea quirrgica

545

Cuidados de enfermera en el preoperatorio

546

2.1.

546
546

Visita prequirrgica. Valoracin anestsica


2.1.1. Analtica
2.1.2. Determinacin del riesgo anestsico segn la ASA
(American Society of Anesthesiologists)
2.1.3. Valoracin de la va area
2.1.4. El consentimiento informado 

546
546
548

2.2.

Tipos de ciruga

548

2.3.

Preparacin para la ciruga. Cuidados de enfermera


2.3.1. Da anterior a la intervencin quirrgica
2.3.2. Da de la ciruga

548
548
549

Cuidados de enfermera en el intraoperatorio

550

3.1.

Traslado del paciente

550

3.2.

Monitorizacin del paciente


3.2.1. Monitorizacin cardiovascular
3.2.2. Monitorizacin respiratoria
3.2.3. Monitorizacin neurolgica 
3.2.4. Monitorizacin del bloqueo neuromuscular (TOF)
3.2.5. Monitorizacin de la temperatura

550
550
551
551
552
552

3.3.

Colocacin del paciente


3.3.1. Cuidados de enfermera
3.3.2. Recomendaciones prcticas para la posicin
del paciente quirrgico segn la Association
of Perioperative Registered Nurses (AORN)
3.3.3. Posiciones quirrgicas

552
552

3.4.

Higiene, rasurado y preparacin de la piel


3.4.1. Rasurado
3.4.2. Limpieza de la piel

555
555
555

3.5.

Clasificacin de las heridas quirrgicas y riesgo de infeccin

555

3.6.

Profilaxis antimicrobiana

556

3.7.

La higiene de manos prequirrgica


3.7.1. Indicaciones

556
556

552
552

QR

3.8.

3.9.

4.

6.

7.

559

4.1.

559
559
559
560
561
561
562
562
562

Tipos de anestesia
4.1.1. Anestesia local
4.1.2. Anestesia locorregional
4.1.3. Anestesia general
Manejo de los frmacos ms utilizados en anestesia
4.2.1. Analgsicos opioides
4.2.2. Hipnticos y sedantes
4.2.3. Agentes anestsicos inhalatorios
4.2.4. Relajantes musculares (RNM)

Cuidados posquirrgicos

563

5.1.

Fases

563

5.2.

Objetivos

563

Unidades de vigilancia posquirrgica

564

6.1.

564

Criterios de alta para el traslado del paciente

Tcnicas de vigilancia y control

566

7.1.

566
566
566
567
568
568
568
568
570
570
570
571

7.2.
7.3.
7.4.

8.

556
556
556
557
557

Tipos de anestesia y manejo de frmacos

4.2.

5.

El equipo quirrgico: funciones de la enfermera circulante e instrumentista


3.8.1. Funciones de la enfermera circulante
3.8.2. Funciones de la enfermera instrumentista
El instrumental quirrgico. Suturas
3.9.1. Clasificacin del instrumental quirrgico

Valoracin de la sedacin
7.1.1. Niveles de sedacin 
7.1.2. Causas de alteracin del nivel de consciencia
7.1.3. Escalas de medicin del nivel de sedacin
Valoracin del sistema respiratorio
Valoracin del estado hemodinmico
Complicaciones postanestsicas ms frecuentes
7.4.1. Sistema respiratorio
7.4.2. Sistema circulatorio
7.4.3. Sistema renal
7.4.4. Dolor agudo posoperatorio
7.4.5. Complicaciones en anestesia epidural y raqudea

Ciruga mayor ambulatoria

572

8.1.
8.2.

572
572
572
573
573
573
573
574
574
574

8.3.
8.4.
8.5.
8.6.

Tipos de unidades de CMA


Ventajas e inconvenientes de la CMA
8.2.1. Ventajas
8.2.2. Inconvenientes
Tipos de ciruga ambulatoria
Seleccin del paciente en CMA
Contraindicaciones en CMA
Anestesia en CMA
8.6.1. Anestesia general
8.6.2. Anestesia locorregional

10

8.7.

8.8.

9.

Cuidados de enfermera en CMA


8.7.1. Cuidados de enfermera en el preoperatorio
8.7.2. Cuidados de enfermera en el intraoperatorio
8.7.3. Cuidados de enfermera en el posoperatorio
Cuidados de enfermera al alta hospitalaria. Seguimiento domiciliario

574
574
575
575
576

Ciruga menor

577

9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
9.5.
9.6.
9.7.

577
577
577
578
578
578
578

Ventajas e inconvenientes de la ciruga menor


Patologas ms frecuentes
Contraindicaciones de la ciruga menor
El consentimiento informado
Relacin con otros niveles asistenciales
Cuidados de enfermera en ciruga menor
Complicaciones ms frecuentes. Cuidados de enfermera

10. Drenajes quirrgicos en CMA y ciruga menor.


Cuidados de la herida quirrgica
10.1.
10.2.
10.3.
10.4.

Clasificacin de los drenajes quirrgicos


Complicaciones
Cuidados de enfermera
Cuidados de la herida quirrgica

580
580
580
581
581

Conceptos clave

582

Bibliografa

582

10

El quirfano es el espacio en el que se llevan a cabo las intervenciones quirrgicas. Su iluminacin, al igual
que su sistema de aireacin, temperatura y humedad han de ser las ptimas para garantizar en todo momento la seguridad del paciente.

1.1. Caractersticas generales


del quirfano
En las caractersticas generales del quirfano se contemplan los aspectos que se explican a continuacin.

1.1.1. Situacin
Un quirfano debe estar situado en una zona de fcil comunicacin con las unidades de hospitalizacin,
urgencias, UCI, reanimacin, laboratorio, esterilizacin o rayos X.

TEMA

1
Cuidados
al paciente
quirrgico:
el quirfano

1.1.2. Superficies
Las superficies del quirfano han de ser lisas, no porosas, sin juntas, fciles de limpiar y resistentes a
productos de limpieza y desinfeccin, impermeables, sin grietas, sin brillo y sin colores fatigantes para
la vista.
Los ngulos sern redondeados para evitar la acumulacin de polvo y facilitar su limpieza. Los suelos tienen
que ser antideslizantes, antiestticos, conductores, para disipar la electricidad esttica del equipo y del personal. El quirfano no debe tener ventanas (o en caso de existir deben estar selladas hermticamente). Los
materiales deben ser resistentes al fuego.
El tamao del quirfano ha de oscilar entre 35 y 60 m2.

1.1.3. Climatizacin
La infeccin nosocomial se produce por la diseminacin de gotas (cuyo dimetro es mayor o igual a 5 m)
o de partculas de polvo que contienen el agente infeccioso y que permanecen suspendidas en el aire. De
este modo, los microorganismos pueden extenderse por las corrientes de aire y es posible que sean inhalados o depositados en el husped. Por tanto, en el quirfano la climatizacin es un factor fundamental
puesto que regula la temperatura y la humedad en el interior del quirfano, evitando la desecacin de los
tejidos expuestos durante la intervencin quirrgica y la proliferacin de distintos tipos de grmenes, as
como tambin extrae los gases anestsicos.
La temperatura adecuada para el paciente oscila entre 20-24 C.
La humedad relativa ha de estar situada entre el 50-60%. As se protege el tracto respiratorio y se disminuye la sequedad de los tejidos expuestos.
En funcin del tipo de climatizacin, los quirfanos se clasifican en los siguientes tipos:
Quirfanos de ciruga normal (GRUPO I): 15 renovaciones de aire/h.
Quirfanos de ciruga especial (GRUPO II): 20 renovaciones/h. Se trata de intervenciones del tipo: trasplantes, ciruga cardaca, ciruga vascular con implantes, neurociruga, etc.
Es imprescindible que la direccin del aire vaya de las zonas ms limpias a las ms sucias. La toma de aire
debe ser del 100% exterior. Las etapas de filtrado son las siguientes:
Prefiltracin: desde el aire del exterior al climatizador: eficacia del 25%.
Filtracin de alta eficacia: eficacia del 90%.
Filtracin absoluta o HEPA: eficacia de hasta el 99% para partculas de 0,3 m.
El control de la propagacin del sonido entre un quirfano y el contiguo se consigue mediante aislamiento
acstico.

Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas

543

Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

1.1.4. Presin positiva


La presin del quirfano ha de ser siempre positiva respecto a la de sus zonas adyacentes para evitar la entrada de microorganismos desde el exterior
a travs del aire.
Este hecho hace que las puertas ms adecuadas en la sala de operaciones
sean las de tipo automtico, estanco o corredizo y que no se encuentren
empotradas en la pared porque eliminan las corrientes de aire. Deben permanecer cerradas durante la intervencin quirrgica.

1.1.5. Instalacin de gases medicinales


Por lo general, existen dos tomas de oxgeno, dos de xido nitroso o protxido, dos de aire medicinal y dos de sistema de vaco. Todas ellas estarn
perfectamente identificadas mediante el empleo de la sealizacin universal. Se utilizarn columnas rgidas o plegables.

1.1.6. Iluminacin
Los quirfanos poseen un sistema de iluminacin general, mediante
bombillas fluorescentes blancas, y un sistema de iluminacin del campo
quirrgico proporcionado por bombillas halgenas. El contraste entre
ambos sistemas no debe ser acusado para prevenir posibles deslumbramientos.
La luz ha de tener una distribucin uniforme de forma que permita la
deteccin de cambios en la piel del paciente; tiene que estar proporcionada respecto a la del campo quirrgico para disminuir el cansancio
visual; ser flexible, ajustable y controlable.

funcin de la cantidad de calor que se libera, provocar un dao u otro,


tal como se observa en la Tabla 1.

TEMPERATURA

MECANISMO

EFECTO TISULAR

> 45 C

Alteracin de enzimas celulares

Dao celular

70-80 C

Desnaturalizacin
de protenas

Coagulacin blanca

90 C

Desecacin

Coagulacin

100 C

Vaporizacin
de agua intracelular

Corte

> 200 C

Desintegracin
de clulas

Carbonizacin

Tabla 1. Efecto del calor sobre los tejidos

Permite el corte y la coagulacin de manera simultnea. Se conecta a una


fuente de radiofrecuencia capaz de generar el calor necesario para lograr la
cauterizacin utilizando corriente elctrica de alta frecuencia e intensidad.
Existen dos tipos de coagulacin: monopolar y bipolar (en estructuras ms
pequeas y especficas porque no permite que se recaliente el entorno).
Otra funcin es la fulguracin, que necesita mayor temperatura (200 C).
Las partes en las que se estructura un bistur elctrico son las siguientes:
Unidad central: tambin conocida como generador. Convierte la corriente elctrica de 60 Hz a voltajes superiores de 500 Hz.
Lpiz o electrodo positivo: que es el encargado de hacer incidir la
corriente en el campo quirrgico.
Placa neutra con cable y toma de tierra.
Los principales riesgos del uso del bistur elctrico son la produccin de
chispas y de posibles quemaduras.

1.2. Equipamiento: material bsico

Cuidados de enfermera

El material presente en el quirfano ha de ser preferiblemente de acero


inoxidable, liso y de fcil limpieza. Este equipamiento material se organiza
como se describe a continuacin.

El electrodo neutro sirve para dirigir la corriente elctrica de vuelta desde el paciente al generador. Debe colocarse en una zona muscular y bien
vascularizada, desprovista de vello y lo ms prxima a la incisin que se
pueda.

1.2.1. Mesa quirrgica


Las caractersticas de la mesa quirrgica son las siguientes:
Posee gran estabilidad.
Permite el acceso cmodo del cirujano a la zona quirrgica.
Es confortable y fcil de limpiar.
Permite la realizacin de radiografas (debe ser radiotransparente).
El acolchado de la mesa es autoadhesivo y antideslizante.
Tiene guas laterales que permiten acoplar diferentes accesorios (soportes para brazos, piernas, pelvis, arco de anestesia, etc.).
El cambio de movimientos y de posiciones se realiza siempre de manera suave.

1.2.2. Bistur elctrico


Forma parte del material de corte y diseccin de los tejidos, junto con las
tijeras (que se vern ms adelante). El bistur elctrico libera calor y en

544

Si no existe contraindicacin, se situar la placa por el siguiente orden:


en los glteos, muslos o zona gemelar. Si en estas zonas no es posible su
colocacin, se elegir el abdomen, el costado, la zona lumbar o la porcin
proximal del brazo.

Precauciones
Las precauciones a tener en cuenta en el uso del bistur elctrico son las
siguientes:
La placa de bistur no debe colocarse cerca de las manos, del escroto
o de prominencias seas.
El paciente no deber estar apoyado sobre ninguna superficie metlica ni sobre la pinza conectora.
El equipo puede interferir en pacientes portadores de marcapasos.
Deben retirarse al paciente los elementos metlicos (anillos, prtesis,
etctera).
Ha de utilizarse la mnima potencia posible.
No poner en contacto el electrodo activado con el neutro, podra provocar un cortocircuito.

TEMA 1. Cuidados al paciente quirrgico: el quirfano

1.2.3. Mesa de instrumental

1.2.7. Negatoscopio

Sirve para ubicar el instrumental quirrgico. Puede ser en trminos generales o con denominaciones especficas como en el caso de la mesa de
cigea, cuya altura es variable y es de acero inoxidable.

El negatoscopio permite la visualizacin de radiografas o de TC. Se instala


en la pared, prximo a la mesa quirrgica y est dotado de luces de gran
intensidad.

La mesa de Mayo o mesa de la enfermera instrumentista es una mesa de


instrumental no auxiliar, en la que la citada profesional deposita todo el
material necesario para la intervencin.

1.2.8. Otros

El monitor permite el control de la funcin cardaca mediante EKG, TA (invasiva, no invasiva), saturacin de oxgeno, capnografa, TOF, etc.

1.2.5. Respirador
El respirador sustituye la funcin pulmonar durante la anestesia general o
sirve de apoyo en otro tipo de cirugas.
El ms comn es el de anestesia de flujo continuo que provee al paciente
la cantidad adecuada de gases mdicos mezclados con una concentracin determinada de vapor anestsico, como el isoflurano o el desflurano
a una presin segura.
Posee, entre otros, indicadores de presin, reguladores y vlvulas, as
como medidores de flujo, vaporizador de anestsicos, circuitos de respiracin con conexin a la mascarilla o sistema de succin de gases espirados.
Las medidas de seguridad que tiene el respirador son las siguientes:
alarma de fallo de oxgeno, vlvula de corte de xido nitroso, alarma de
hipoxia, alarmas del respirador (desconexin, presiones, etc.) y del monitor, bloqueos en vaporizadores, sistema de seguridad Pin Index y sistema
NIST para evitar que los cilindros sean conectados accidentalmente a
un lugar equivocado e impedir que los gases que se suministran desde
la pared del hospital sean conectados a la mquina de anestesia por el
lugar equivocado, respectivamente.

1.3. Divisin del rea quirrgica


El rea quirrgica se organiza en las zonas que se describen a continuacin:
rea restringida o blanca: zona estril. Es necesario utilizar gorro, calzas, bata y mascarilla. Comprende el quirfano, el rea de lavado o los
espacios de almacenaje de material estril.
rea semirestringida o zona gris: zona limpia. Acceso con ropa quirrgica (no es necesaria la mascarilla). Comprende los pasillos de quirfano.
rea no restringida o negra: en ella existe un elevado potencial de contaminacin por microorganismos patgenos. Se permite ropa de calle.
Por ejemplo: admisin de pacientes, salas de espera, vestuarios, etc.
Un ejemplo de organizacin del rea quirrgica es el que aparece en la
Figura 1.

Sala 4

Cuarto
de servicio

Despensa

1.2.4. Monitor

Entre ellos se encuentran los siguientes: banquetas, soportes para sueros,


bombas de perfusin, bolsas de recogida de ropa o de deshechos, material punzante, aspiradores, estimuladores externos, etc.

Sala 3

Lavabo para
cepillado

Despensa

Despensa

Sala 5
Sala 2

1.2.6. Lmpara quirrgica (cialtica)


La lmpara quirrgica debe cumplir con las normas de seguridad. La
alimentacin se realiza mediante un sistema diferente al de la alimentacin elctrica y cuenta con equipos autnomos para situaciones de
emergencia.

Cuarto
de servicio Lavabo
Lavabo

Cuarto
de servicio

Sala 6
Sala 1

Oficina

Como mnimo, el quirfano contar con dos lmparas (principal y satlite)


que proporcionarn entre 20.000 y 100.000 lux de luz fra.
La luz no debe causar brillos, deslumbramientos o sombras, ha de ser regulable en intensidad y fcilmente ajustable a cualquier ngulo o posicin. Existen mangos estriles adaptables a los diferentes modelos.

Almacn
de anestesia

Sala
de espera

Sala
de anestesia
Vestidor
de mdicos

Vestidor
de enfermeras

Despensa

Sala
de recuperacin

Figura 1. Modelo de pasillo nico del rea quirrgica

545

QR

TEMA

2
Cuidados
de enfermera
en el
preoperatorio

10

Una ciruga es una experiencia estresante que implica una amenaza para la integridad fsica e incluso para la
vida del paciente. La etapa prequirrgica o preoperatoria se define como el tiempo que transcurre desde que
el paciente otorga su consentimiento para la realizacin de la ciruga hasta su llegada al quirfano.

2.1. Visita prequirrgica. Valoracin anestsica


El principal objetivo de la visita prequirrgica es reducir la morbimortalidad en el perioperatorio, as como
aliviar la ansiedad del paciente. El anestesilogo realizar un examen fsico, una exploracin y una valoracin
completa del paciente, documentando los antecedentes personales, las alergias conocidas (medicamentos o
alimentos, esparadrapo), el tratamiento habitual, el plan de anestesia (general, raqudea, local, sedacin), etc.
Las pruebas estndar para llevar a cabo la valoracin anestsica son las que se describen a continuacin.

2.1.1. Analtica
En la analtica se solicita: hemograma, coagulacin, bioqumica, prueba de embarazo, electrocardiograma,
radiografa de trax, pruebas de funcin pulmonar, etc.

2.1.2. Determinacin del riesgo anestsico


segn la ASA (American Society of Anesthesiologists)
La Asociacin Americana de Anestesistas (ASA) define el estado fsico del paciente antes de la intervencin
como sigue:
ASA I: paciente con una salud normal.
ASA II: paciente con una enfermedad sistmica leve (diabetes leve, hipertensin arterial controlada,
obesidad).
ASA III: persona con enfermedad sistmica grave que limita su actividad (SCACEST, EPOC, infarto de
miocardio previo).
ASA IV: paciente con enfermedad incapacitante que es una amenaza constante para la vida (ICC, insuficiencia renal).
ASA V: paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24 h (rotura de aneurisma).
ASA VI: paciente en muerte cerebral cuyos rganos se van a recuperar.
En operaciones urgentes se aade la letra U despus de la clasificacin.

2.1.3. Valoracin de la va area


La valoracin de la va area tiene como objetivo conocer previamente a la ciruga las caractersticas anatmicas del paciente para poder predecir el grado de dificultad de ventilacin con mascarilla facial y/o
intubacin endotraqueal.
La entrevista proporcionar informacin acerca de los antecedentes de intubacin difcil o apnea del sueo.
La exploracin fsica es el mtodo ms importante para detectar y anticipar dificultades en la va respiratoria.

Clasificacin de Mallampati (proporcin lengua-faringe)


El test de Mallampati es una exploracin sencilla. Con el paciente sentado con la cabeza en posicin neutra
se le pide que abra la boca y saque la lengua tanto como pueda.

Preguntas EIR
EIR 12-13, 98

546

Se valoran cuatro clases, segn la visualizacin de las estructuras farngeas (vula, pilares y paladar blando):
Clase I: paladar blando, vula, pilares anteriores y posteriores (se ocultan tras la lengua).
Clase II: paladar blando, vula.
Clase III: paladar blando y base de la vula.
Clase IV: slo se visualiza el paladar duro.

TEMA 2. Cuidados de enfermera en el preoperatorio

Figura 2. Clasificacin de Mallampati

Clasificacin de Cormack y Lehane

Extensin atlanto-occipital

Esta clasificacin determina la visibilidad de las estructuras anatmicas


segn la laringoscopia. Se clasifica en cuatro grados:
Grado I: visibilidad completa del anillo gltico. Intubacin muy fcil.
Grado II: visibilidad de la mitad del anillo gltico. Intubacin con cierto grado de dificultad.
Grado III: visibilidad de la comisura posterior. Intubacin muy difcil
pero posible.
Grado IV: visibilidad de la epiglotis o imposible visualizacin. Intubacin slo posible con tcnicas especiales.

Equivale al ngulo formado por el plano de la superficie de oclusin dentaria superior con la cabeza erguida y dirigida hacia delante.
El ngulo normal es de 35. Una extensin menor de 30 puede dificultar
la posicin de olfateo para la intubacin y limitar la visin laringoscpica.

Subluxacin mandibular
Consiste en la traccin de la mandbula hacia delante y hacia arriba.

Test de la mordida del labio superior


Este test se basa en la importancia que tiene para la visin con laringoscopio la libertad del movimiento mandibular y la arquitectura de los dientes.
Se pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior.
Se distinguen las tres situaciones que aparecen en la Figura 4.

Figura 3. Grados de visualizacin gltica de Cormack y Lehane

Distancia tiromentoniana o de Patil (DTM)


Con la cabeza en hiperextensin mxima y la boca cerrada, se mide desde
la punta del mentn hasta la prominencia del hueso tiroides. Su longitud
guarda una relacin inversa con la dificultad para desplazar la lengua con
la pala del laringoscopio. Permite la evaluacin del espacio mandibular. La
medida adecuada oscila entre 4,5 y 7 cm.

Figura 4. Test de la mordida

547

QR

Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

Flexoextensin cervical

--

Valora la limitacin en la movilidad del cuello (corto/grueso).


--

2.1.4. El consentimiento informado


La Ley 41/2002 regula el principio de autonoma del paciente, as
como los derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. El consentimiento informado se define como la
conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada
en el pleno uso de sus facultades despus de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecte a su salud. Todo
paciente tiene derecho a ser informado en relacin a su salud y todo
mdico tiene el deber tico y jurdico de informar al paciente. Esta informacin debe ser exhaustiva y suficiente y realizarse de forma clara
y comprensible.
La forma de expresar el consentimiento en el caso de intervenciones quirrgicas o de procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos es por
escrito. El anestesilogo informar al paciente acerca de la tcnica anestsica, los riesgos, complicaciones y resolucin de dudas. El consentimiento
informado es revocable y debe realizarse tambin por escrito.
En cuanto a la prestacin del consentimiento, ste debe suministrarlo el
paciente, siempre y cuando tenga capacidad suficiente (mayor de edad o
menor emancipado o mayor de 16 aos) en condiciones de tomar decisiones y no hallarse en un estado fsico o psquico que no le permita hacerse
cargo de su situacin.
El consentimiento por representacin se prestar en el caso de menores
de edad por el representante legal del menor (padres no privados de la
patria potestad, tutor o defensor judicial, entidad pblica). En el caso de
un mayor incapacitado, por quien le represente legalmente.

2.2. Tipos de ciruga


Los procedimientos quirrgicos se clasifican atendiendo a los criterios que
se exponen a continuacin.
Segn la extensin:
-- Ciruga menor: ciruga sencilla que generalmente se realiza con
anestesia local. Por ejemplo: extraccin de cordales, pequeos
quistes, etc. Puede llevarse a cabo de manera ambulatoria.
-- Ciruga mayor: es ms compleja y se lleva a cabo con anestesia
raqudea o general. Presenta mayor riesgo para la integridad fsica
del paciente y se realiza en el hospital. Por ejemplo: hemicolectoma, tiroidectoma, etctera.

Segn el tipo de ciruga:


-- Urgencia inmediata: la intervencin no se puede retrasar porque
est en peligro la vida del paciente. Por ejemplo: aneurisma de
aorta, hemorragia abundante, herida por arma de fuego o arma
blanca, etc.
-- Ciruga urgente: la intervencin ha de realizarse en un plazo no
superior a 12-24 h. Es el caso de una apendicectoma.
-- Ciruga programada: el paciente necesita la intervencin pero su
vida no corre peligro. Por ejemplo: colecistectoma, fstula arteriovenosa, etc.

548

Ciruga electiva: la intervencin es precisa, pero si el paciente decide no intervenirse, no le provoca un problema serio de salud. Se
trata de la extirpacin de un lipoma, la extraccin de cordales, etc.
Ciruga opcional: el paciente desea ser intervenido para mejorar
su esttica. Por ejemplo: rinoplastia, blefaroplastia, implantacin
de prtesis mamarias, etctera.

Segn su objetivo:
-- Ciruga curativa: su objetivo es la curacin. Por ejemplo, extirpacin de un tumor.
-- Ciruga diagnstica: permite realizar un diagnstico. Es el caso de
una laparotoma exploradora para la visualizacin de las trompas
de Falopio en casos de infertilidad.
-- Ciruga reparadora/reconstructiva: intervencin que permite reparar tejidos daados. Por ejemplo: injertos en quemaduras.
-- Ciruga paliativa: se trata de mejorar la calidad de vida del paciente. Es decir, realizacin de colostoma en tumoracin abdominal
con metstasis, quimioterapia intraoperatoria, etc.

2.3. Preparacin para la ciruga.


Cuidados de enfermera
Los cuidados preoperatorios consisten en la preparacin quirrgica estandarizada y en la aplicacin de los protocolos especficos respecto a la especialidad y al tipo de ciruga que se vaya a realizar, como por ejemplo, preparacin
para ciruga de colon o de recto (dieta pobre en residuos durante los tres
das anteriores a la ciruga, solucin evacuante o administracin de enemas),
preparacin para intervencin de cataratas, protocolo de diabetes, etc.

2.3.1. Da anterior
a la intervencin quirrgica
La enfermera de planta llevar a cabo las siguientes actividades el da anterior a la intervencin quirrgica:
Comprobar que la historia clnica del paciente se encuentra disponible fsicamente y que se corresponde con la identidad del paciente
que va a ser intervenido y con el parte quirrgico correspondiente.
Comprobar la realizacin y los resultados de las pruebas preoperatorios: analtica (hemograma, bioqumica y coagulacin), EKG y radiografa de trax.
Comprobar la reserva de hemoderivados en el banco de sangre, si
existe solicitud.
Informar al paciente sobre las normas de higiene preoperatorias.
Comprobar si el paciente tiene pauta de medicacin por parte del anestesilogo (ansioltico, antibitico, protector gstrico, antiemtico, etc.).
Comprobar si el paciente ha firmado el consentimiento informado,
tanto de anestesia como de ciruga.
El paciente tomar una cena ligera y permanecer en ayunas desde las
00:00 h del da anterior a la intervencin. Ayunas de 6-8 h. (EIR 12-13,92).
Invitar al paciente a resolver dudas y temores para as disminuir su ansiedad.
No proporcionar al paciente informacin sobre el diagnstico o pronstico.
Informar a la familia sobre dnde deben esperar el da de la ciruga
para recibir la informacin por parte del cirujano.

TEMA 2. Cuidados de enfermera en el preoperatorio

El parte quirrgico es el documento que facilita que el personal sanitario


est informado acerca de las intervenciones que se realizarn al da siguiente,
lo que permite la organizacin de las diferentes reas quirrgicas, tanto
de personal como de material quirrgico. Debe proporcionar datos acerca
de la fecha de la intervencin, del equipo mdico responsable, de la hora
aproximada de la ciruga, del nmero de historia, del nombre y dos apellidos del paciente, edad e intervencin a realizar y del nmero de cama.

2.3.2. Da de la ciruga
El da de la ciruga los cuidados de enfermera van a ir en funcin de la
situacin fsica del paciente en cada momento antes de la intervencin.

Unidad de hospitalizacin
La enfermera comprobar que la higiene corporal se ha realizado de modo
correcto. Lo habitual es que el paciente se duche con un jabn antisptico
(clorhexidina) para as disminuir la flora bacteriana de la piel y que realice
una limpieza oral para prevenir las infecciones respiratorias.
La enfermera comprobar la colocacin de la pulsera de identificacin, tomar las constantes vitales y canalizar una va venosa, preferible de calibre 18G, en el miembro superior izquierdo y en la zona distal, si no existen
contraindicaciones, como por ejemplo, que sta sea la zona de la ciruga.
Administrar la medicacin pautada o por protocolo, si fuera necesario, y
realizar el registro de las actividades llevadas a cabo.

Antequirfano
La enfermera, en este caso de quirfano, recibir al paciente y comprobar, junto con el parte quirrgico y mediante la entrevista personal, que todos los datos son correctos, asegurndose de que lo indicado en el parte
quirrgico coincide con la ciruga que se va a realizar al paciente. En caso
de bilateralidad, se comprobar con el paciente el lado a intervenir.
Verificar de nuevo que la historia clnica, las radiografas, la ficha de identificacin y los documentos se corresponden con el nombre y dos apellidos del paciente.
El paciente se identificar verbalmente; si no fuera posible, se comprobar
su identidad en la pulsera de identificacin.
De igual modo, se comprobar el estado fsico, sensorial y emocional del
mismo (ansiedad, temor, tranquilidad), las alergias a medicamentos, la ausencia de prtesis (gafas, audfonos, lentillas, dentadura postiza, reloj, anillo,
cadenas, horquillas, piercings), administracin de profilaxis antibitica u otros,
ayunas, retirada del esmalte de uas y maquillaje, evacuacin vesical previa.
Todo ello se recoger en un documento que llevar la firma de la enfermera de planta y de la enfermera de quirfano.
Asimismo, el profesional de enfermera comprobar si se prev la necesidad de hemoderivados, del uso de cama en unidad especial (reanimacin), prtesis, radiologa, etc.

En 2004, la OMS cre la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente


que promueve el compromiso poltico para mejorar la seguridad de la
atencin sanitaria en todo el mundo. Hasta ahora ha trabajado en dos
retos mundiales: el primero, Una atencin limpia es una atencin segura,
para disminuir las infecciones relacionadas con la atencin sanitaria; y el
segundo, La ciruga segura salva vidas.
Esta verificacin consta de tres apartados:
Antes de la induccin anestsica: siete comprobaciones.
Antes de la incisin quirrgica: siete comprobaciones.
Antes de que el paciente abandone el quirfano: cinco comprobaciones.
Los objetivos que persigue son los siguientes:
El equipo operar al paciente correcto en el sitio anatmico correcto.
El equipo utilizar mtodos que se sabe que previenen los daos derivados de la administracin de la anestesia, al tiempo que proteger
al paciente del dolor.
El equipo se preparar eficazmente para el caso de que se produzca
una prdida de la funcin respiratoria o del acceso a la va area, y
reconocer esas situaciones.
El equipo se preparar eficazmente para el caso de que se produzca
una prdida considerable de sangre, y reconocer esas situaciones.
El equipo evitar provocar reacciones alrgicas o reacciones adversas a
frmacos que se sabe que suponen un riesgo importante para el paciente.
El equipo utilizar sistemticamente mtodos reconocidos para minimizar el riesgo de infeccin de la herida quirrgica.
El equipo evitar dejar accidentalmente gasas o instrumentos en la
herida quirrgica.
El equipo guardar e identificar con precisin todas las muestras quirrgicas.
El equipo se comunicar eficazmente e intercambiar informacin sobre el paciente fundamental para que la operacin se desarrolle de
forma segura.
Los hospitales y sistemas de salud pblicos establecern una vigilancia
sistemtica de la capacidad, el volumen y los resultados quirrgicos.

Quirfano
Preparacin del quirfano
El personal de enfermera verificar la limpieza del espacio y revisar el correcto funcionamiento del respirador, del monitor, de la mesa quirrgica, de la
toma y extraccin de gases, de las lmparas quirrgicas y del bistur elctrico.
Del mismo modo, har lo mismo con los aparatos especficos para la anestesia y el tipo de ciruga que se va a llevar a cabo, tales como microscopios,
torres de laparoscopia, aparatos de radiofrecuencia, ultrasonidos, lser, motores, etc. Llevar a cabo la preparacin del instrumental quirrgico, material fungible, ropa, confirmando la esterilidad de los mismos, los controles
externos de la unidad de esterilizacin y la integridad de los envoltorios.
Preparar el material necesario para llevar a cabo el procedimiento de anestesia (mascarilla, laringoscopios con pala grande/pequea, pinza de Magill,
mascarillas larngeas n. 3, 4 y 5, tubos endotraqueales de diferentes tamaos,
sondas de aspiracin, fiadores, en caso de anestesia general), as como dispondr cerca todo aquello necesario para controlar una situacin urgente, tanto a
nivel anestsico como quirrgico (carro de intubacin difcil, carro de parada).

Verificacin del listado de seguridad quirrgica: Check List


Se verificar el listado de seguridad quirrgica Check List con el resto de
miembros del equipo.

Si se prev que durante la intervencin va a solicitarse la ayuda de otros


especialistas (fibrobroncoscopistas, ecografistas, tcnicos de rayos, etc.) se
coordinar antes de la llegada del paciente.

549

QR

TEMA

3
Cuidados
de enfermera
en el
intraoperatorio

10

El periodo intraoperatorio se define como el tiempo que transcurre desde que se recibe al paciente en el quirfano hasta su traslado a la unidad de reanimacin postanestsica (URPA). Durante este periodo tienen lugar
las fases que se explican a continuacin.

3.1. Traslado del paciente


Antes de trasladar al paciente desde su cama a la mesa quirrgica, el personal de enfermera debe evaluar
su situacin (catteres, sondas, inmovilizaciones, etc.), ajustar la altura de la camilla y no dejarlo nunca solo
para evitar posibles cadas.

3.2. Monitorizacin del paciente


La monitorizacin del paciente incrementa su seguridad y permite la identificacin precoz de los problemas. Todo paciente que vaya a ser sometido a una intervencin quirrgica debe tener vigilancia electrocardiogrfica. Es recomendable la monitorizacin electrocardiogrfica continua y la toma de tensin arterial
cada 5 min. La enfermera monitorizar al paciente (ECG, FC y saturacin de O2).
Si la intervencin quirrgica se va a realizar con anestesia general, se monitorizar la capnografa y el BIS
(biespectral index scale o monitorizacin de la profundidad anestsica) y se preoxigenar al paciente.
El personal de enfermera colaborar con el anestesilogo durante todo el procedimiento anestsico, independientemente del tipo de anestesia que se vaya a emplear o de la monitorizacin requerida.

3.2.1. Monitorizacin cardiovascular


La monitorizacin cardiovascular incluye: electrocardiograma, presin arterial (PA), presin venosa central
(PVC), presin de la arteria pulmonar (PAP), gasto cardaco (GC) y saturacin venosa mixta (SvmO2).
ECG: si el monitor es de dos canales, se monitorizarn preferentemente las derivaciones DII y V5. El eje
elctrico de DII (brazo derecho-pierna izquierda) es paralelo al eje elctrico de la aurcula, de ah que las
ondas P sean las de mayor voltaje de todas las derivaciones superficiales. Esto facilita el diagnstico de
arritmias y la deteccin de isquemia en la cara inferior. La derivacin V5 se encuentra sobre el 5. espacio
intercostal, en la lnea axilar anterior, lo que permite una monitorizacin continua del segmento ST y la
deteccin de isquemia de la cara anterior y lateral.
Presin arterial: que puede ser invasiva o no invasiva.
Presin venosa central: indica la presin sangunea en la aurcula derecha y la vena cava, y viene determinada por el volumen de sangre, la volemia, el estado de la bomba muscular cardaca y el tono
muscular. Los valores normales son de 0-5 cmH2O en la aurcula derecha y de 6-12 cmH2O en la vena
cava. Unos valores por debajo de lo normal podran indicar un descenso de la volemia y la necesidad
de administracin de lquidos; por el contrario, unas cifras por encima de lo normal indican un aumento
de la volemia.
Presin arteria pulmonar: es un buen ndice de informacin de la funcin del ventrculo izquierdo.
Requiere la colocacin de un catter de Swan-Ganz, que atravesando la aurcula derecha y el ventrculo derecho se dirige a travs de la arteria pulmonar hasta el capilar pulmonar. Ello permite medir las
presiones, determinar el gasto cardaco y las resistencias vasculares. Est indicado en ciruga mayor, en
pacientes spticos, politraumatizados, cardacos, etc. Los valores normales son:
-- PAP sistlica: 15-30 mmHg.
-- PAP diastlica: 5-15 mmHg.

Preguntas EIR
EIR 12-13, 89; 90

550

La parte distal del catter, situado en una arteriola pulmonar, dispone de un globo que, una vez inflado,
permite medir la presin del capilar pulmonar (PCP) o presin de enclavamiento, que es igual que la presin de las venas pulmonares y de la aurcula izquierda. Los valores normales oscilan entre 1-5 mmHg.

Saturacin venosa mixta (SvmO2): es una medida de la relacin entre el suministro y el consumo de
oxgeno al organismo. Sus valores normales son del 60-80%.

TEMA 3. Cuidados de enfermera en el intraoperatorio

3.2.2. Monitorizacin respiratoria


Para realizar la monitorizacin respiratoria se emplean los datos que se
explican a continuacin.
Presin arterial de oxgeno (PAO2): que puede ser de dos tipos:
-- Invasiva intermitente: gasometra arterial.
-- Invasiva continuo: canalizacin arterial.

Saturacin arterial de oxgeno (SaO): pulsioximetra. Consiste en la


monitorizacin no invasiva del oxgeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguneos.
Monitorizacin de la mecnica respiratoria (Figura 5): que se lleva a
cabo mediante:
-- Presin en la va area: para que el respirador pueda insuflar un
volumen determinado de gas en el pulmn ha de ejercer una presin sobre la va area. Esta presin es la responsable de muchas
complicaciones asociadas a la ventilacin mecnica, por lo que su
monitorizacin es indispensable. La presin alveolar debe estar
por debajo de 30 cmH2O, lo que corresponde a una presin meseta menor de 35 cmH2O y a una presin pico menor de 45 cmH2O
para prevenir barotraumas.
-- Volumen tidal o volumen corriente: es el volumen de aire que entra al pulmn en cada insuflacin.
-- Volumen minuto: es el volumen de aire que entra al pulmn en
cada insuflacin multiplicado por el nmero de veces que se realiza en cada minuto: VM = VT x FR.
-- Frecuencia respiratoria.
-- FiO2: es la fraccin inspirada de oxgeno en el aire, es decir, la proporcin de oxgeno que se suministra dentro del volumen de gas
inspirado. La FIO2 a nivel del mar es del 21% pero con el respirador
se puede modificar hasta una proporcin del 100%.

Figura 6. Monitorizacin de la capnografa

Los resultados pueden ser los siguientes:


EtCO2 = 0 el paciente no respira, posicin inadecuada o desconexin del TET, anormal funcionamiento del respirador.
EtCO2 con valores elevados supone la disminucin de la ventilacin alveolar, sepsis, hipoventilacin, produccin excesiva
de CO2.
EtCO2 con valores disminuidos supone la produccin disminuida de CO2, por ejemplo en una hipotermia; disminucin en
su transporte, por ejemplo: bajo gasto cardaco; hiperventilacin, anormal funcionamiento del respirador.

El vigileo: analiza la onda de pulso arterial para determinar el volumen sistlico. Permite la monitorizacin de parmetros hemodinmicos esenciales de forma no invasiva (gasto cardaco [volumen de sangre expulsado por el ventrculo en un minuto], variacin del volumen
sistlico, resistencias vasculares sistmicas, etc.).

3.2.3. Monitorizacin neurolgica

Figura 5. Respirador

Monitorizacin de gases inspirados y espirados:


-- Capnografa: mide y representa el CO2 al final de la espiracin
(EtCO2). La concentracin del CO2 es ms elevada en ese momento,
ya que es un producto de deshecho procedente del metabolismo
celular que es transportado por el sistema sanguneo hasta los pulmones, para all ser eliminado a travs de la respiracin (Figura 6).
La medicin se realiza de manera no invasiva mediante una conexin
al respirador y en tiempo real mediante su visualizacin en el monitor.
Permite conocer de forma instantnea si el paciente est bien intubado. Se consideran valores normales aqullos que oscilan entre 30-44
mmHg. Estos datos son muy valiosos en la valoracin del paciente respecto a su situacin hemodinmica, metabolismo y ventilacin.

La monitorizacin neurolgica se lleva a cabo teniendo en cuenta los parmetros que se explican a continuacin.
Presin intracraneal o PIC (inferior a 15 mmHg): la presin de perfusin cerebral es igual a la presin arterial media menos la presin intracraneal: PPC = PAM - PIC.
Doppler transcraneal: monitorizacin del flujo sanguneo cerebral.
Electroencefalograma.
Potencial evocado sensorial (PES) o motor (PEM).
Saturacin venosa del golfo de la yugular (SjO2): permite el diagnstico de hipoxia e isquemia cerebral. Sus valores normales se sitan entre
55-75%.
ndice biespectral o BIS: dispositivo de vigilancia de la profundidad anestsica. Es un parmetro derivado de la combinacin de
muchas variables obtenidas del anlisis del electroencefalograma
(EEG) que se correlaciona con la profundidad anestsica, es decir,
con el grado de hipnosis. Se coloca al paciente una pegatina en la
frente previa limpieza de la zona con alcohol. La cifra obtenida indica si el paciente se encuentra o no dormido, lo que permite ajustar
la medicacin.

551

QR

Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

sabilidad de todos los miembros del equipo. Es preciso valorar las limitaciones fsicas del paciente y est determinada por el procedimiento quirrgico.

3.3.1. Cuidados de enfermera

Figura 7. BIS

97-98

Despierto, consciente, activo

90

Sin ansiedad

80

Cierra los ojos

< 70

No se forma memoria explcita

< 65

No se forma memoria implcita

60
40-60
0

Se anulan los potenciales evocados


Se considera estadio ideal de sedacion importante
Supresin del EEG

Tabla 39.2. BIS: profundidad anestsica

3.2.4. Monitorizacin del bloqueo


neuromuscular (TOF)
La monitorizacin del bloqueo neuromuscular (TOF) consiste en la estimulacin del nervio cubital y su monitorizacin. El TOF se basa en la aplicacin de cuatro estmulos, cuyo mximo es de 60 mA con un intervalo de
0,5 s. De forma visual o tctil se observa la presencia o no de respuesta al
estmulo en el msculo aductor del pulgar (de 0 a 4 respuestas).
Si el paciente responde con cuatro respuestas, nos proporciona un
porcentaje que indica la diferencia de intensidad entre la primera y la
cuarta respuesta.
Si el paciente est muy relajado, la cuarta respuesta es muy dbil, lo
que implica que no va a tener fuerza para respirar sin ayuda y necesita
que se revierta la medicacin.
Si, por el contrario, la diferencia entre la primera y la cuarta respuesta
no existe (100%), el paciente no est relajado.

3.2.5. Monitorizacin de la temperatura


La monitorizacin de la temperatura se realiza mediante diferentes sensores para evitar la hipotermia.

3.3. Colocacin del paciente


La colocacin del paciente es clave para lograr un resultado satisfactorio de
la ciruga. Su principal objetivo es la seguridad del paciente y es una respon-

552

Los cuidados de enfermera estn encaminados a evitar y a prevenir los


riesgos secundarios a la inmovilizacin del paciente. Las principales complicaciones y medidas a tomar son las siguientes:
Lesin ocular (lcera corneal): proteccin de ojos mediante sellado y
lubricante ocular.
Lesin tisular (roces, lceras por presin): reas desprotegidas o piel
en contacto con metal. Cirugas de larga duracin. No colocar al paciente sobre una superficie hmeda. Evitar las arrugas en las sbanas
donde descansa directamente la piel.
Cadas: movilizacin mediante un nmero adecuado de personal y
accesorios.
Pacientes obesos: evitar la humedad en pliegues.
Pacientes delgados: especial precaucin por la mayor prominencia
de zonas seas que causan reas de presin al comprimir los tejidos.
Pacientes malnutridos: mayor riesgo de dao tisular.
Hipotermia: no descubrir innecesariamente al paciente: preservacin
de la intimidad y mantenimiento de la temperatura.
Hipotensin: secundaria a procedimientos prolongados, por la disminucin de la perfusin tisular.
Dolor: muchas de las molestias posoperatorias son secundarias a una
posicin incorrecta durante la ciruga.
Daos nerviosos: apoyo en el paciente durante la intervencin, elevado peso del instrumental, hiperextensin del cuello (contracturas
musculares, rigideces).
Alergias: reaccin a medicamentos.
Quemaduras: fallo en aparatos elctricos.
Recolocacin del paciente: requiere la reevaluacin completa de la
alineacin corporal e integridad tisular.

3.3.2. Recomendaciones prcticas


para la posicin del paciente quirrgico
segn la Association of Perioperative
Registered Nurses (AORN)
La posicin del paciente durante la intervencin quirrgica puede influir
en la respiracin/ventilacin del mismo por restricciones mecnicas de
la caja torcica y del abdomen. Es posible que ocasione estancamiento
venoso, ya que el paciente no puede cambiarse de posicin. Es necesario proteger y acolchar adecuadamente los accesorios de la mesa que
estn en contacto directo con la piel del enfermo. En intervenciones prolongadas hay que proteger los talones del paciente de la presin sobre
la mesa con una almohadilla, llevar a cabo prevencin del pie equino y
realizar vendaje compresivo ascendente para mejorar el retorno venoso,
si procede.

3.3.3. Posiciones quirrgicas


Posicin de decbito supino o decbito dorsal
Esta posicin se utiliza para la realizacin de ciruga abdominal, cara, cuello, trax, hombro o ciruga vascular (Figura 8).

TEMA 3. Cuidados de enfermera en el intraoperatorio

Cuidados de enfermera

Cuidados de enfermera

Mantener el cuerpo alineado, evitando la compresin de los miembros inferiores.


Colocar la cabeza en un reposacabezas y alineada con el resto del
cuerpo para as evitar dolor, tumefaccin e incluso alopecia en caso
de hipotensin.
Situar el brazo donde se ha canalizado la va venosa en un apoyabrazos y en un ngulo por debajo de 90 para prevenir daos nerviosos
en el plexo braquial. Debe sujetarse para prevenir su cada (luxacin).
Colocar en el brazo contrario el manguito de monitorizacin de la presin arterial no invasiva, mantenindolo alineado con el cuerpo; bien
en otro sujetabrazos, bien a lo largo del cuerpo sujeto con una sbana.
Mantener apoyada la zona lumbar, para evitar las contracturas postoperatorias y el dolor.
Evitar que los pies se crucen o cuelguen del borde de la mesa para
prevenir la lesin del nervio peroneo.
Proteger los talones, para prevenir el pie equino.
Vendar los miembros inferiores para favorecer el retorno venoso.

Mantener las rodillas ligeramente flexionadas para evitar la presin


sobre nervios y vasos.
Sujetar al paciente con bandas para garantizar su seguridad.
Comprobar la correcta colocacin del tubo endotraqueal.

Posicin de antitrendelenburg
Se utiliza en ciruga del tiroides, de vescula y de vas biliares. La cabeza del
paciente queda ms elevada que los pies.
Cuidados de enfermera

Colocar soportes para evitar el desplazamiento del paciente.


Proteger la zona occipital, lumbar y las rodillas.

Posicin de decbito prono o decbito ventral


Se emplea en ciruga de columna o sobre el recto. Es una posicin no fisiolgica y complicada desde el punto de vista del anestesilogo por el difcil
manejo de la va area (Figura 10). Normalmente, se monitoriza e intuba
en la cama de hospitalizacin para despus, entre un mnimo de cinco
personas, situar al paciente en decbito prono en la mesa quirrgica. Este
procedimiento ha de realizarse de forma coordinada.
El anestesilogo ser quien indique cundo se puede movilizar al paciente. Ser tambin la persona que se ocupe de la cabeza del paciente. Es
esencial evitar la torsin de la misma, eludiendo los movimientos bruscos.
Cuidados de enfermera

Figura 8. Posicin de decbito supino

Posicin de Trendelenburg
Esta posicin se utiliza en cirugas de la parte inferior del abdomen y rganos plvicos. La cabeza se encuentra ms baja que el tronco. El objetivo
es lograr que el contenido abdominal se desplace hacia la cabeza, de ese
modo se consigue una mayor exposicin de la zona plvica. Esta posicin
puede limitar la movilidad diafragmtica y restringir la respiracin, de ah
que se utilice muy poco (Figura 9).

Proteger el reposacabezas y colocar sta de lado, para as permitir el


acceso a la va respiratoria.
Proteger los ojos y la zona del mentn.
Colocar una almohada a la altura del pecho y otra a la altura de las
crestas ilacas. Al aliviar la presin en ambas zonas se facilita la ventilacin y se protegen tanto las mamas como los genitales, adems de
disminuir la presin intraabdominal.
Situar los brazos en dos soportes.
Proteger las rodillas y evitar el apoyo de los dedos de los pies mediante una almohadilla.

Figura 10. Posicin de decbito prono

Posicin de Kraske o de navaja


Figura 9. Posicin de decbito Trendelenburg

Esta posicin se emplea en ciruga proctolgica y coccgea. La mesa quirrgica se corta a nivel de la cadera en diferentes ngulos en funcin de

553

QR

Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

la ciruga. El paciente se encuentra en decbito prono con la cabeza y los


pies se inclinan hacia abajo (EIR 12-13, 90).
Cuidados de enfermera



Colocar las gafas nasales a 2-3 l/min, si existe sedacin.


Situar los codos flexionados y sobre dos soportes.
Colocar almohadillado a la altura de la cresta ilaca para evitar daos
en los genitales.
Evitar el apoyo de los dedos de los pies mediante una almohadilla.

cuidado en aquellos pacientes intervenidos de prtesis, tanto de cadera como de rodilla.


Fijar los miembros inferiores con cinta adhesiva de velcro.
Evitar la compresin nerviosa perifrica, nervio citico, comprobando
que la pernera no presiona la zona popltea.
No mover o modificar la posicin de un paciente anestesiado sin la
autorizacin del anestesilogo.

Posicin de decbito lateral (SIMS)


Esta posicin se utiliza en ciruga torcica, renal y ortopdica. El cambio de
posicin se llevar a cabo de forma coordinada y sincronizada para evitar
lesiones. Se colocarn los soportes necesarios y se comprobar el pulso
arterial en las extremidades.
Cuidados de enfermera



Colocar un reposacabezas para proteger el pabelln auricular del roce


o presin y el ojo del lado de apoyo.
Mantener la cabeza y el cuello alineados con el resto del cuerpo.
Proteger las extremidades superiores con almohadas evitando la compresin sobre los paquetes vasculares y la articulacin axilar.
Flexionar y colocar sobre una almohada el miembro inferior sobre el
lado en el que el paciente se encuentre apoyado. El superior se mantendr en extensin.

Figura 12. Posicin de litotoma

Figura 13. Vendas neumticas para favorecer el retorno venoso


Figura 11. Posicin de decbito lateral (SIMS) modificada

Posicin de litotoma o ginecolgica


Esta posicin se emplea en casos de ciruga perianal, rectal, vaginal o
urolgica. El paciente se coloca en decbito supino con las extremidades
inferiores situadas sobre una pernera, flexionadas y elevadas (Figura 12).
Cuidados de enfermera

Colocar la zona gltea en la parte inferior de la mesa quirrgica.


Proteger las perneras y movilizar los miembros inferiores de manera
simultnea evitando movimientos bruscos para no causar la luxacin
de las articulaciones y compensar el retorno venoso. Prestar especial

554

Figura 14. Almohadillas de silicona para proteger zonas de presin

TEMA 3. Cuidados de enfermera en el intraoperatorio

3.4. Higiene, rasurado


y preparacin de la piel
El objetivo de la higiene, el rasurado y la preparacin de la piel es reducir la
flora microbiana de la misma y de las mucosas antes de la ciruga.
El da anterior a la ciruga, se realizarn lavados orofarngeos con clorhexidina por turno para prevenir la neumona postquirrgica precoz hasta la retirada de la ventilacin mecnica o bien 48 h tras la ciruga. Las uas debern estar cortas y sin esmalte, para poder valorar la oxigenacin perifrica.
El da de la ciruga, el paciente se duchar con un jabn antisptico incluyendo el cuero cabelludo. En ciruga urgente, se realizar el lavado de la
zona con agua y jabn antisptico.

3.4.1. Rasurado
Es funcin de la enfermera circulante, una vez anestesiado el paciente y
antes de llevar a cabo la preparacin de la piel.
Debe realizarse con maquinilla elctrica (EIR 12-13, 89).
Las cuchillas empleadas son de un solo uso.
Se mantendr la piel tensa y se rasurar en la direccin del crecimiento
del pelo.
Una vez rasurado, se retirar todo el pelo, se secar la zona y se pasar
un esparadrapo por encima de la piel hasta la completa eliminacin
del vello.

3.4.2. Limpieza de la piel


Es una tcnica estril. Debe realizarse la limpieza de la piel de manera
estril con una solucin jabonosa, aclarndola despus con suero fisioCLASE
I

TIPO DE CIRUGA
LIMPIA

lgico. Ha de aplicarse una solucin de antisptico (povidona yodada al


10% o clorhexidina al 5%) sobre la piel de la zona a intervenir inmediatamente antes de la incisin. Tiene que extenderse en crculos concntricos
desde el centro a la periferia, abarcando un rea amplia para que, en caso
necesario, pueda hacerse mayor la incisin, crear otra nueva o insertar
drenajes.

3.5. Clasificacin de las heridas


quirrgicas y riesgo de infeccin
Las operaciones quirrgicas segn su grado de limpieza y contaminacin
se clasifican en los siguientes tipos (Altemeier):
Ciruga limpia: ciruga electiva con cierre primario y sin drenaje. No
traumtica, no infectada, sin ruptura de la tcnica asptica. No se invade el tracto respiratorio, digestivo ni genitourinario. Riesgo de infeccin del 1 al 5%.
Ciruga limpia-contaminada: se penetra en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario pero sin que exista un vertido significativo.
Existe ruptura de la asepsia quirrgica, intervencin muy traumtica
sobre tejidos exentos de microorganismos y se penetra de forma controlada en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario. Drenajes.
Riesgo de infeccin del 5-15%.
Ciruga contaminada: herida abierta o traumtica reciente (menos de
6 h). Existe inflamacin aguda con pus, salida del contenido intestinal.
Incisiones en tejido inflamado, sin secrecin purulenta. Tracto urinario
o biliar, cuando la orina o la bilis estn infectados. Riesgo de infeccin
del 15-40%.
Ciruga sucia o infectada: herida traumtica con tejido desvitalizado
o cuerpos extraos. Perforacin de vscera hueca. Infeccin aguda con
pus detectada durante la intervencin. Riesgo de infeccin mayor de
40%, si no est infectada.

DEFINICIN
Sin penetracin de vas:
Respiratorias
Gastrointestinales
Genitourinarias

NDICE DE INFECCIN ACEPTABLE


(A LOS 30 DAS)
< 1,5%

Atraumtica
No transgresiones de la tcnica (p. ej.: acceso vascular)
II

LIMPIA-CONTAMINADA

Penetracin de las vas comentadas, orofarngea,


vaginal, biliar.
Transgresin mnima de la tcnica
(p. ej.: gastrostoma)

< 3%

III

CONTAMINADA

Traumtica, transgresiones mayores de la tcnica.


Heridas con inflamacin no purulenta
Heridas cerca o en proximidad de piel contaminada
(p. ej.: apendicitis aguda)

< 5%

IV

SUCIA

Heridas con infeccin purulenta


(p. ej.: enfermedad inflamatoria plvica)

> 5%

Tabla 3. Grados de contaminacin de las heridas quirrgicas

555

QR

Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

3.6. Profilaxis antimicrobiana


El principal factor de riesgo de la infeccin de la herida quirrgica es el
grado de contaminacin de la ciruga, siendo por lo general la microflora
del paciente el origen ms comn de la infeccin.
La profilaxis antimicrobiana prequirrgica consiste en administrar agentes antimicrobianos a pacientes sin que exista evidencia de una infeccin
pero con riesgo de padecerla, debido al grado de contaminacin del procedimiento quirrgico o a la utilizacin de implantes. Se trata de alcanzar
concentraciones tanto en la sangre como en los tejidos en el momento en
el que se produzca la manipulacin.

3.8. El equipo quirrgico: funciones


de la enfermera circulante
e instrumentista
El equipo quirrgico est formado por el anestesilogo, el cirujano, el ayudante del cirujano, la enfermera circulante, la enfermera instrumentista y
el auxiliar de enfermera.

3.8.1. Funciones de la enfermera circulante


Esta profilaxis est indicada siempre que se trate de una ciruga limpiacontaminada o contaminada. En ciruga limpia no est indicada, salvo en
pacientes mayores de 65 aos, inmunocomprometidos o sometidos a implantes. En ciruga sucia no est indicada, la terapia es emprica. Debe administrarse como dosis nica por va i.v., de 30-60 min antes de la incisin.

3.7. La higiene de manos


prequirrgica


El objetivo del lavado quirrgico es eliminar el mayor nmero posible de
microorganismos existentes en la flora de la piel o aqullos transferidos
por contacto directo de las manos y antebrazos mediante lavado y antisepsia de los profesionales sanitarios.

3.7.1. Indicaciones
Las indicaciones de la higiene de manos prequirrgica son las siguientes:
Antes de la realizacin de una intervencin quirrgica.
Previa a la realizacin de cualquier maniobra invasiva que requiera un
alto grado de asepsia.

Segn los datos del EPINE, que es un estudio de prevalencia de infecciones nosocomiales, en 2008, el 5,4% de los pacientes intervenidos tuvo una
infeccin de localizacin quirrgica. Son muchas las causas que influyen
en la aparicin de estas infecciones. Sin duda, la higiene prequirrgica de
manos y brazos de los profesionales sanitarios es una medida fundamental para su prevencin.

El personal sanitario debe llevar las uas cortas, sin esmalte y no artificiales. La piel ha de estar ntegra, sin cortes o heridas. Se retirarn las joyas. El
cabello ha de estar protegido con un gorro y la boca y la nariz mediante
una mascarilla bien ajustada.

La higiene ha de realizarse con un antisptico adecuado durante, al menos,


2-5 min. Frotar manos y antebrazos hasta los codos. Despus de la higiene,
mantener las manos alejadas del cuerpo (codos flexionados), dejando escurrir el agua desde las yemas de los dedos hacia los codos. Secar las manos
con una compresa estril y colocarse la bata y los guantes estriles.
Diversos estudios han puesto de manifiesto que la eficacia antimicrobiana
de las formulaciones alcohlicas es superior a los dems antispticos (Sterilium frente a clorhexidina o povidona yodada).

556

Antes de la llegada del paciente, comprobar el correcto funcionamiento del monitor, respirador, laringoscopios, aspiradores, lmparas
quirrgicas y bistur elctrico. Preparar el material necesario, tanto
para la ciruga como para realizar la anestesia al paciente. Supervisar
que el carro de anestesia contiene la medicacin adecuada.
Recibir al paciente y realizar, junto con el anestesilogo y el cirujano,
el listado de verificacin de seguridad quirrgica (Check List). Comprobar si se han llevado a cabo los protocolos y la premedicacin administrada en planta. Rellenar el formulario y firmar el documento al
finalizar la ciruga.
Cuando el paciente entra en el quirfano, le ayudar a pasarse a la
mesa quirrgica y a ponerse cmodo, preservando su intimidad y evitando exposiciones innecesarias.
Llevar a cabo la monitorizacin del paciente, en funcin de la ciruga
y del tipo de anestesia.
Colaborar con el anestesilogo durante el proceso anestsico (preoxigenacin) y durante toda la intervencin (extraccin de analtica,
peticin de hemoderivados, etc.).
Tendr un conocimiento amplio de la ciruga y de la ubicacin de los
suministros, instrumental y equipamientos, siendo capaz de obtenerlos rpidamente si se necesitaran durante la misma.
Colaborar en la colocacin del paciente.
Realizar la higiene y el lavado antisptico de la piel.
Colaborar con el equipo de cirujanos: colocacin de la mesa quirrgica, conexin del aspirador, bistur elctrico, etctera.
Proveer a la enfermera instrumentista del material estril necesario
durante la ciruga.
Cursar las peticiones de anatoma patolgica o microbiologa, si las
hubiere.
Cumplimentar el parte quirrgico.
Colaborar en el traslado desde la mesa quirrgica a su cama al terminar la ciruga. No dejar nunca solo al paciente.
Acompaar al paciente hasta la URPA (oxgeno, mascarilla, amb,
pulsioxmetro, etc.).
Informar a la enfermera de la URPA sobre el procedimiento llevado a
cabo e incidencias, si las hubiere.
Controlar y anotar el nmero de estupefacientes utilizados.

3.8.2. Funciones
de la enfermera instrumentista

Colaborar junto con la enfermera circulante en la preparacin de


todo aquello necesario para la ciruga.
Colaborar en el traslado del paciente de la cama a la mesa quirrgica.
Debe conocer la intervencin a realizar y los tiempos quirrgicos. Realizar el lavado quirrgico segn protocolo.

TEMA 3. Cuidados de enfermera en el intraoperatorio

Preparar la mesa del instrumental, comprobando previamente los


controles de esterilidad, tanto externos como internos: la mesa ir
cubierta de un plstico impermeable. Se cubrir con una sbana estril que abarcar la zona superior y las patas todo lo que se pueda.
Se considera estril solamente la parte superior de la mesa. Las manos
deben protegerse siempre y no deben bajarse por debajo de ese nivel.
La enfermera circulante considera estril la totalidad de la mesa. Se
colocar a la derecha del cirujano o enfrente de ste.
Realizar el contaje de gasas, compresas, torundas, lentinas, hemostetas iniciales, as como el instrumental. Comprobar que el contaje total
es correcto antes del cierre de cavidades y piel junto con la enfermera
circulante. Si no es as, lo comunicar al cirujano.
Realizar la limpieza con suero fisiolgico de la herida, la desinfeccin
con antisptico y la colocacin de apsitos, drenajes, etc.
Depositar los objetos cortantes en los contenedores correspondientes.
Cursar las muestras a anatoma patolgica, si las hubiere.

3.9. El instrumental quirrgico.


Suturas
El diseo especfico del instrumental permite que el cirujano realice las
maniobras que considere necesarias en cada ciruga. El material segn la
funcin para la que sirve puede ser curvo, recto, romo o con filo, grande
o pequeo. Generalmente, est compuesto de acero inoxidable, por su
resistencia a la corrosin.

3.9.1. Clasificacin
del instrumental quirrgico
Instrumental para la preparacin del campo
quirrgico
Son las conocidas como pinzas de campo o Backause.
Separadores y retractores: facilitan el acceso del cirujano a la zona
quirrgica. Se utilizan para retraer los tejidos, de forma que la herida
quirrgica se exponga, facilitando as la visin. Algunos permanecen
fijos en la zona quirrgica durante todo el proceso (separador de Adson), mientras que otros se utilizan en funcin de las necesidades (separador de Farabeuf, separador Senn Miller, valva de Doyen).

Instrumental de corte

Figura 15. Mesa quirrgica con el material necesario para realizacin


de laparotoma

Se utiliza para cortar, separar o extirpar tejido. Su superficie es cortante, ya


sea mediante una hoja o una punta.
Bistures: mango con hoja desechable de diferentes nmeros y formas. No poner nunca ni retirar la hoja con la mano.
Tijeras: Doyen, Mayo, Metzembaum, de Pott. Varan en funcin de su
objetivo. La forma vara y pueden ser rectas, anguladas (tijera de Fomn), con las puntas romas (tijera de Stevens) o puntiagudas (tijera
de Iris). La tijera de Mayo sirve para cortar suturas y posee las puntas
romas. Las tijeras de diseccin (Metzembaum) se utilizan para la diseccin y el corte de los tejidos.
Otros: osteotomos, sierras, taladros, cincel para biopsia, agujas, pinchos, etc.
Las precauciones a tener en cuenta con este tipo de instrumental
son la proteccin de la punta en el almacenamiento y el extremar las
precauciones durante su utilizacin para evitar accidentes.

Figura 16. Enfermera instrumentista

Pinzas: sirven para traccionar de los tejidos, sostenerlos o movilizarlos


durante la ciruga. Sujetan los tejidos y los vasos de forma suave y sin
lesionar el tejido.
Pueden ser lisas o dentadas (las dentadas se utilizan en el cierre de la herida quirrgica por su gran capacidad para sostener tejidos duros y piel),
cortas (herida no profunda), medianas o largas (ciruga abdominal),
finas (pinza de Adson) o ms gruesas (pinza sin dientes). Otras sirven
para agarrar los tejidos y as facilitar la visin al cirujano: pinzas de Allis
(sus ramas son ligeramente curvas; una lnea de pequeos dientes en
su extremo permite sostener el tejido de forma suave), pinzas de Duval
(extremo distal triangular), pinza Babcock (su extremo es redondeado
y sirve para sujetar tejidos sin provocar dao), pinza de Bayoneta, etc.

557

QR

Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

--

Pinzas para realizar hemostasia: se utilizan en caso de sangrado.


Permiten sujetar el vaso sanguneo sangrante hasta su coagulacin mediante bistur elctrico o su ligadura mediante sutura. Existen muchas formas: rectas, curvas o en ngulo. Por ejemplo: pinza
de Kelly, pinza de Kocher.

Instrumental de succin y aspiracin



Succin: limpieza manual de sangre o lquidos mediante presin: gasas, hemostetas, lentinas, etc.
Aspiracin: existen aspiradores de diferentes tamaos y con o sin controlador de la fuerza de succin (Yankahuer con o sin agujero).

Instrumental de sutura

Portaagujas: se utilizan para sujetar las suturas utilizadas durante la


intervencin. Existen diferentes tamaos (Porta, Castroviejo) que van
en funcin del tamao de la aguja y del tipo de ciruga.
Las agujas pueden ser rectas o curvas, triangulares o cilndricas, taper,
sintticas o asintticas.
Las suturas sirven para mantener los tejidos unidos hasta que se constituya la fase inicial de la cicatrizacin. La eleccin depende de cada
cirujano y est en funcin de la fuerza tensil, la absorcin, el calibre o
el tipo de aguja utilizados.

Figura 18. Bistures con diferentes tipos de hojas

Pueden ser absorbibles, como el Vicryl, Monocryl, PDS o Maxon; y no


absorbibles, como el nylon, Dracon, Ethilon o Prolene.
La United States Pharmacopeial (USP) ha definido la numeracin de los
materiales de sutura clasificndolos en funcin del nmero de ceros.
A mayor nmero de ceros, menor calibre de la sutura.

Figura 19. Valvas maleables, separadores de diversos tamaos

Figura 17. Separador de Adson articulado

558

Figura 20. Separadores quirrgicos

10

4.1. Tipos de anestesia


Los tipos de anestesia son los que se exponen a continuacin.

4.1.1. Anestesia local


En la anestesia local se insensibiliza una parte reducida y especfica del cuerpo durante un periodo de tiempo breve.

4.1.2. Anestesia locorregional


En este caso, se anestesia una parte del
cuerpo, un miembro o el hemicuerpo inferior. Puede ser de varios tipos:
Anestesia raqudea, intradural o intratecal: el anestsico se introduce en
el espacio intradural, que rodea la mdula espinal y est protegido por las
meninges. Se atraviesa la duramadre
y la aracnoides, lo que se confirma por
la salida de lquido cefalorraqudeo;
es en ese espacio donde se introduce
el frmaco, en el espacio subaracnoideo, mezclndose con el lquido cefalorraqudeo.
Anestesia epidural o peridural: el
anestsico se introduce en el espacio epidural bloqueando las terminaciones nerviosas en su salida de la
mdula. Este espacio es virtual y se
encuentra por fuera de la duramadre.
Una vez anestesiada la zona de la piel
donde va a realizarse la puncin, se
introduce una aguja conectada a una
Figura 21. Anestesia intradural
jeringa con poca resistencia, llena de
aire o suero. Mientras se atraviesa el
msculo o los ligamentos, se produce
una resistencia que cede una vez que
se llega al espacio epidural, donde se
inyecta el frmaco. Tarda ms tiempo
en hacer efecto porque los frmacos
tienen que atravesar mayor nmero
de membranas para llegar a las races
nerviosas y a la mdula.
Anestesia troncular: consiste en el
bloqueo de un nervio perifrico para
conseguir una anestesia del territorio
inervado por l o la infiltracin de un
anestsico local en la proximidad de
un tronco nervioso para insensibilizar
su territorio en la zona distal.
Figura 2. Tcnica de puncin de la anestesia raqudea
Anestesia plexual: consiste en la
anestesia selectiva de los nervios que
recogen la sensibilidad del territorio a intervenir quirrgicamente. Se utiliza un neuroestimulador que
transmite una corriente elctrica a los nervios provocando un calambre y movimiento involuntario al
paciente. La anestesia se inyecta con lo que el nervio queda insensibilizado.
Anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier): se administra una inyeccin intravenosa de anestsico en
la zona distal de un miembro mientras la circulacin sangunea se encuentra ocluida mediante la isquemia.

TEMA

4
Tipos
de anestesia
y manejo
de frmacos

Preguntas EIR

EIR 12-13, 41

559

Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

4.1.3. Anestesia general

Intubacin

La anestesia general es un estado de inconsciencia inducido farmacolgicamente y reversible que tiene como finalidad facilitar la ciruga y evitar el
dolor y el recuerdo intraoperatorio.

Para llevar a cabo la intubacin:


Material necesario: mascarilla de ventilacin, sondas de aspiracin,
cnulas de Guedel, tubos endotraqueales de diferentes tamaos, mascarillas larngeas de diferentes tamaos, laringoscopio (pala larga/corta, recta/curva), lubricante, jeringa (10 cm3/20 cm3), filtro, capngrafo,
esparadrapo o venda.
Tcnica: la intubacin puede ser nasotraqueal u orotraqueal. Es preciso extender la cabeza y flexionar ligeramente el cuello. Se introduce el
laringoscopio por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua
hacia la izquierda. Una vez colocada la pala, se desplazar hacia delante y hacia arriba hasta la visualizacin de la glotis y de las cuerdas
vocales. No debe apoyarse sobre los dientes. Con la mano derecha, se
introducir el tubo hasta pasar las cuerdas vocales. Progresar la pala
hasta ver los puntos anatmicos de referencia, que son:
-- Epiglotis: el punto ms alto, por encima del cual se encuentra la
fosa glosoepigltica o vallcula.
-- Glotis: en el plano anterior, con una cuerda vocal a cada lado.
-- Esfago: en el plano posterior.

Los tres pilares de la anestesia son: analgesia, hipnosis y relajacin muscular.


Los frmacos empleados para inducir la anestesia tienen como objetivo
cinco efectos: inconsciencia, amnesia, analgesia, relajacin muscular y
control hemodinmico.

Fases de la anestesia
Induccin
En la induccin se lleva a cabo la preoxigenacin del paciente y la administracin de medicacin.
Los frmacos ms utilizados son los siguientes:
Premedicacin: sedantes (benzodiacepinas).
Analgsicos opiceos: fentanilo (Fentanest), remifentanilo (Ultiva).
Hipnticos:
-- Intravenosos: propofol, pentothal, etomidato y ketamina.
-- Inhalatorios: sevoflurano, isoflurano, desflurano.

Relajantes neuromusculares:
-- Despolarizantes: Anectine.
-- No despolarizantes: rocuronio (Esmeron ), cisatracurio (Nimbex),
atracurio (Tracrium).

Progresar la pala curva hasta la vallcula o la recta hasta deprimir con


ella la epiglotis. Una vez colocado el tubo endotraqueal, se inflar el
baln de neumotaponamiento y se proceder a la ventilacin y oxigenacin del paciente. La comisura bucal en un paciente adulto quedar
al nivel de los dientes en torno a 19 y 23 cm. Se comprobar la correcta
colocacin del tubo mediante la auscultacin y la curva de capnografa; los sonidos han de ser simtricos.

Figura 24. Laringoscopio McCoy

--

--

Figura 23. Preoxigenacin del paciente previa a la colocacin


de intubacin o colocacin de mascarilla larngea

560

Maniobra Burp: consiste en el desplazamiento manual externo


de la laringe mediante presin sobre el cartlago tiroides en tres
direcciones: atrs (backward) hacia las vrtebras cervicales, arriba
(upward) y ligeramente a la derecha (rightward) del paciente. Mejora la visualizacin de la va area durante la laringoscopia a diferencia de la imagen obtenida mediante la laringoscopia directa.
Maniobra de Sellick: consiste en la presin firme, continua y hacia
abajo sobre el cartlago cricoides, agarrndolo entre el pulgar y el ndice, para producir una oclusin de la luz esofgica contra el cuerpo
vertebral y as impedir la aspiracin de contenido gstrico. Se utiliza
en situaciones de urgencia para prevenir la broncoaspiracin.
Est contraindicada esta maniobra si existen vmitos activos y/o
traumatismos de la mdula cervical.

TEMA 4. Tipos de anestesia y manejo de frmacos

Permite la intubacin a ciegas. El paciente puede ventilarse debido


a que posee un obturador esofgico. Se puede aspirar el contenido
gstrico sin dejar de ventilar al paciente. Se utiliza en el tratamiento
extrahospitalario.
Como complicaciones graves pueden aparecer: muerte, dao cerebral o
miocrdico, traumatismos de vas areas.
Mantenimiento
El mantenimiento es la segunda etapa de la anestesia general. Consiste
en mantener al paciente en las mejores condiciones para la intervencin.
Se administran analgsicos, opioides (fentanilo, remifentanilo), AINE (paracetamol, Nolotil, Voltaren, Enantyum), hipnticos intravenosos o inhalatorios y relajantes musculares.
Despertar
Figura 25. Material necesario para intubacin

En cuanto a las posibles complicaciones son las siguientes:


Imposibilidad de intubacin: algoritmo de va area difcil.
Colocacin incorrecta (esfago, bronquio derecho).
Hiperinsuflacin del manguito.
Traumatismo durante el procedimiento: dientes, lesiones en faringe.
Broncoaspiracin.
Reflejos larngeos: laringoespasmo/broncoespasmo (durante la intubacin, ciruga, en la extubacin), cierre gltico, bradicardia e hipotensin.
Barotrauma: debido a presiones elevadas alveolares superiores a 40
cmH2O.
Neumotrax, enfisema subcutneo o embolismo gaseoso sistmico.
Shock anafilctico (los medicamentos ms frecuentes son los relajantes neuromusculares, los antibiticos).
En el caso de un paciente con va area difcil, la enfermera ha de tener
conocimiento del material que contiene el carro de intubacin difcil:
Tubo endotraqueal con fiador o gua: proporciona rigidez al tubo endotraqueal facilitando la intubacin. Debe lubricarse el fiador antes de
introducirlo a travs de la luz del tubo endotraqueal para facilitar posteriormente su extraccin. El fiador debe quedar 1 cm antes del final
del tubo, sin sobrepasarlo, para evitar lesiones en la va respiratoria.
Mascarillas larngeas de diferentes tipos: Proxeal, Fastrack, Supreme.
Guas introductoras: gua de Eastman, gua Frova.
Laringoscopios especiales (McCoy/Trueview): facilitan la elevacin de
la epiglotis y la visualizacin de la glotis.
Fibrobroncoscopio.
Set de cricotirotoma: facilita una va temporal para ventilar y estabilizar al paciente.
Ventilacin percutnea transtraqueal: colocacin de un catter intravenoso por puncin en la membrana cricotiroidea con conexin a una
fuente de oxgeno de alta presin.
Equipo de traqueostoma en presencia de ORL.
Estilete luminoso o fiador lumnico: es una gua directa para realizar
la intubacin traqueal. Puede utilizarse con el paciente despierto o en
caso de intubacin difcil en adultos con apertura bucal limitada y movilidad cervical limitada o contraindicada. Tambin puede usarse en
caso de intubacin nasotraqueal.
Va area de doble luz o combitubo: sirve para el establecimiento
rpido de va area. Se coloca en el esfago o en la trquea. Posee
dos balones, uno se infla en la faringe y otro en el esfago o trquea.

En esta etapa se revierten los efectos de la medicacin. Es la fase ms crtica en la que el paciente ha de se capaz de recuperar su autonoma. Se
seguirn administrando analgsicos, opioides, AINE, se interrumpir la administracin de hipnticos y relajantes, antagonizando su efecto si fuera
necesario con los siguientes frmacos:
Naloxona: antagonista de los narcticos opiceos.
Neostigmina: antagonista de los relajantes musculares.
Traslado del paciente tras la ciruga
El paciente ha de ser movilizado con seguridad. La persona que dirige la
maniobra es el anestesilogo quien, junto con la enfermera circulante, lo
acompaar hasta la unidad de recuperacin postanestsica. El traslado
se realizar con fuente de oxgeno, cnula de Guedel, Ventimask y amb.

4.2. Manejo de los frmacos


ms utilizados en anestesia
4.2.1. Analgsicos opioides

Fentanilo (Fentanest): es sinttico y posee una potencia de 80 a 100


veces superior a la morfina. Es el opioide ms utilizado en quirfano.
Se metaboliza en el hgado y se elimina por va renal. Su vida media de
eliminacin es de 1,5-5 h. Se administra sin diluir.
-- Ventajas: permite reducir las dosis de anestsicos locales.
-- Inconvenientes: prurito, globo vesical, bradicardia, hipotensin,
depresin respiratoria.

Morfina: opioide natural. Se metaboliza en el hgado y se elimina por


va renal. La vida media de eliminacin es de 1-4 h. Puede administrarse por va i.v., s.c. y epidural. Tambin es muy til para la analgesia
controlada por el paciente mediante bomba de PCA.
Remifentanilo (Ultiva): es un opioide sinttico de accin ultracorta
que tiene una potencia similar al fentanilo. Se diluye en suero fisiolgico y se administra mediante bomba de infusin. Su vida media de
eliminacin es de aproximadamente 10 min, lo que permite mantener la perfusin hasta el ltimo instante de la intervencin quirrgica,
obteniendo una ventilacin espontnea en pocos minutos a pesar de

561

QR

Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

que sta haya sido de larga duracin. Es necesario reforzar la analgesia


con otro opioide y un antiinflamatorio.
Meperidina (Dolantina): es el opioide sinttico de menor potencia (10
veces menos que la morfina). Rpida absorcin por va i.m. (15 min).
-- Efectos adversos: nuseas y vmitos.
-- Duracin clnica: 2 a 4 h.
Tramadol (Adolonta): es un analgsico de accin mixta. Tiene menor
efecto depresor respiratorio que la morfina. Es muy til para el tratamiento del dolor moderado de origen postoperatorio. Su vida media
de eliminacin es de 6 h. Su administracin por va i.v. ha de realizarse
lentamente (30 min) puesto que la infusin rpida provoca vmitos e
inestabilidad hemodinmica.
Antagonista de los opioides (naloxona): revierte rpidamente la depresin respiratoria causada por dosis elevadas de opioides y tambin
la inconsciencia por sobredosis. Su pico de accin se produce en 1-2
min. Su duracin es breve (30-40 min), por lo que la depresin respiratoria podra repetirse en el caso de haber administrado un opioide de
larga duracin (EIR 12-13, 41).

tener un equipo de monitorizacin porque puede provocar depresin


respiratoria, apnea, parada respiratoria y parada cardaca.
Antagonista de las benzodiacepinas, flumacenilo (Anexate): la sobredosis de benzodiacepinas se manifiesta por excesiva somnolencia,
confusin, coma, hipotensin y depresin respiratoria.

4.2.3. Agentes anestsicos inhalatorios


Sevoflurano (Sevorane): es el ms utilizado. Provoca una rpida induccin y recuperacin con unos efectos cardiovasculares depresivos
mnimos.
Desflurano (Suprane): se elimina rpidamente por va respiratoria. Se
administran mediante sistemas de vaporizacin especial.
xido nitroso o gas de la risa (N2O): primer agente inhalatorio
utilizado. Se emplea en el mantenimiento de la anestesia. Tiene
efecto analgsico y mnimos efectos cardiovasculares. Efectos secundarios: nuseas y vmitos. Es un gas a temperatura y presin
ambientales.

4.2.2. Hipnticos y sedantes

4.2.4. Relajantes musculares (RNM)

Las ventajas de este grupo de frmacos son que poseen una induccin
anestsica suave, segura y rpida, con menor incidencia de broncoespasmo y laringoespasmo que la inhalatoria, y menor incidencia de nuseas y
vmitos postoperatorios.

Siempre que un paciente vaya a ser relajado, ha de tenerse en cuenta que


es necesario evitar el llamado sndrome del cautiverio (paciente relajado
pero despierto).

Los principales hipnticos son: propofol, etomidato, pentothal, ketamina


y las benzodiacepinas, como el midazolam.
Propofol (Propofol, Diprivan): produce una rpida anestesia sin
analgesia. Despus de un bolo, el pico cerebral aparece entre el segundo y el tercer minuto. Causa dolor durante la administracin. No
debe administrarse a los pacientes con alergia al huevo. Es necesario
extremar las medidas de asepsia en su manipulacin.
Etomidato (Hypnomidate): anestsico no barbitrico que produce
hipnosis sin analgesia en el SNC. Su inicio de accin es de 30-60 s; su
efecto, de unos 30 min. Provoca nuseas y vmitos.
Ketamina (Ketolar): la ketamina es un potente agente hipntico y
analgsico, que produce un estado de inconsciencia llamado anestesia disociativa caracterizado por el mantenimiento de los reflejos (tos
y corneal) y movimientos coordinados pero no conscientes. Se utiliza
como agente inductor.
Pentothal sdico (Tiopental): es un barbitrico de accin ultracorta
cuyo efecto en pequeas dosis desaparece en pocos minutos. No tiene efecto analgsico.
Midazolam (Dormicum): benzodiacepina utilizada para la sedacin
por va i.v. Su efecto aparece en 3-5 min y la recuperacin total en menos de 2 h. Debe ser empleado con cuidado. Nunca debe utilizarse sin

562

Los relajantes musculares se clasifican en los siguientes tipos:


Despolarizantes:
-- Succinilcolina (suxametonio) (Anectine; Mioflex): facilita la intubacin endotraqueal en 20-60 s. Su accin tiene una duracin
de 2 a 6 min. La recuperacin es espontnea y no puede ser revertida. Se administra en la induccin de la anestesia, despus de
que el paciente pierda la consciencia. Ideal para la intubacin de
secuencia rpida con el estmago lleno.

No despolarizantes:
-- Besilato de atracurio (Tracrium).
-- Cisatracurio (Nimbex).
-- Rocuronio (Esmeron).

La reversin de la relajacin muscular se lleva a cabo con los siguientes


frmacos:
Neostigmina (Prostigmina): revierte los agentes no despolarizantes.
Acta en 1 min y su efecto dura de 20 a 30 min. Debe administrarse
con atropina para evitar la bradicardia, salivacin o aumento de las
secrecciones traqueobronquiales.
Sugammadex (Bridion): es especfico para revertir el bloqueo del rocuronio.

10

La recuperacin tras una intervencin quirrgica se considera el proceso mediante el cual los pacientes
deben recobrar su estado preoperatorio y lograr el nivel funcional ms adecuado del que sean capaces.

5.1. Fases
En el proceso de recuperacin se pueden distinguir tres fases:
Primera fase: recuperacin de la ventilacin espontnea (en el quirfano).
Segunda fase: recuperacin de la consciencia y de la estabilidad cardiopulmonar (en la unidad de recuperacin postanestsica [URPA]).
Tercera fase: recuperacin de la capacidad psicomotora (en la unidad de hospitalizacin).

TEMA

5
Cuidados
posquirrgicos

La primera y segunda fases del periodo denominado posoperatorio inmediato comienzan al finalizar la
intervencin quirrgica y se caracterizan porque implican la recuperacin anestsica y de la ciruga durante las primeras horas posteriores a la intervencin. El paciente se traslada a la unidad de recuperacin
postanestsica (URPA) donde se llevan a cabo los cuidados y la vigilancia que ste requiere tras la ciruga,
mediante el estrecho control de las constantes vitales (estado de consciencia, frecuencia cardaca, presin
arterial, saturacin perifrica de oxgeno y frecuencia respiratoria). No existe una lnea divisoria clara entre
la fase inicial y la segunda.
La tercera fase corresponde al periodo de resolucin y curacin que depende de la ciruga realizada y de la
situacin previa de cada paciente. Una vez que se le traslada a la unidad de hospitalizacin, se le controlarn
las constantes vitales de manera ms espaciada y se reiniciar la alimentacin por va oral cuando se haya
restablecido el trnsito intestinal. En esta fase es indispensable tanto el control de la temperatura como el
de la herida quirrgica.

5.2. Objetivos
Los principales objetivos de enfermera en el postoperatorio inmediato son:
Mantener la permeabilidad de la va area.
Garantizar la seguridad del paciente.
Estabilizar las constantes vitales.
Aliviar el dolor.
Valorar y tener capacidad de adelantarse a posibles complicaciones.
Apoyar al paciente desde el punto de vista psicolgico y emocional.
Al llegar a la URPA, la enfermera circulante junto al anestesilogo responsable comunicarn a los profesionales de esa unidad aquellos aspectos importantes que puedan influir en el cuidado del paciente.
Entre los ms destacados se encuentran:
Edad, estado preoperatorio del paciente (ansiedad, hipertensin arterial, glucemia, etc.), enfermedades
importantes, alergias.
Hallazgos intraoperatorios (tumor, hemorragia, etc.).
Tcnica anestsica utilizada y frmacos administrados (anestesia general, analgesia, corticoides, etc.).
Administracin de volumen y hemoderivados.
Diuresis durante la ciruga (si se ha utilizado sondaje vesical).
Complicaciones derivadas de la ciruga o de la anestesia (intubacin difcil, ciruga de larga duracin,
efectos secundarios de medicamentos, alteraciones en la integridad de la piel, etc.).
Localizacin de vas venosas o arteriales, catteres, sondas y drenajes.
Del mismo modo, se debe dar informacin y apoyo a la familia.

Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas

563

TEMA

6
Unidades
de vigilancia
posquirrgica

10

Las unidades de vigilancia posquirrgica constituyen un espacio amplio, generalmente contiguo a la zona
quirrgica, que cuenta con los medios necesarios para garantizar las necesidades o solventar las complicaciones potenciales del paciente durante el posoperatorio inmediato.
Cuentan con un anestesilogo de presencia y personal de enfermera y auxiliar, cuyo nmero vara en funcin
del nmero de camas o boxes disponibles. El diseo de sala abierta se considera el ms adecuado, porque
permite acceder fcilmente al paciente y al material necesario (monitor, fuente de oxgeno, pulsioxmetro,
esfignomanmetro, aspirador, material de urgencia [cnulas de Guedel, sondas de aspiracin, amb, carro de
parada, desfibrilador, medicacin], etc.).
El tiempo de permanencia en este tipo de unidades variar en funcin de las caractersticas de cada paciente y
de su evolucin durante su permanencia en la misma. La media de estancia se encuentra en torno a 60-90 min.
En la URPA ingresan los pacientes procedentes del servicio de ciruga mayor ambulatoria (CMA) y procedentes de quirfano en los que no se prevn complicaciones graves. En ambos casos, se llevar a cabo una
vigilancia estrecha el tiempo que sea necesario hasta conseguir su estabilidad hemodinmica para luego
trasladarles a su domicilio, en el primer caso, o a la unidad de hospitalizacin, en el segundo.
Los pacientes con antecedentes importantes (ASA III o IV), cirugas muy complejas de larga duracin (neurociruga, otorrinolaringologa, politraumatizados, etc.) o que hayan presentado complicaciones, bien durante la ciruga o en la anestesia, ingresarn en la unidad de reanimacin.
La monitorizacin bsica mnima incluye electrocardiograma continuo, pulsioximetra y tensin arterial.

6.1. Criterios de alta para el traslado del paciente


El anestesilogo responsable del paciente es quien debe firmar el alta para llevar a cabo su posterior traslado a la unidad de hospitalizacin o al propio domicilio.
Entre los criterios que debe cumplir el paciente antes de ser dado de alta de la URPA se encuentran los
siguientes:
Se despierta fcilmente ante estmulos.
Mantiene la respiracin espontnea y la saturacin de oxgeno.
Se encuentra hemodinmicamente estable.
Moviliza los miembros inferiores y ha recuperado la sensibilidad de los mismos si se le ha realizado una
anestesia raqudea.
No presenta dolor o ste est controlado.
No muestra complicaciones posquirrgicas graves.

Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas

564

Los pacientes intervenidos en unidades de CMA debern valorarse de forma exhaustiva y superar la recuperacin postanestsica en tres fases:
Primera fase: durante el posoperatorio inmediato se realizar la valoracin del test de Aldrete (Tabla 4).
Esta escala consta de cinco parmetros, y cada uno de ellos responde a una escala tipo Likert de 0 a 2,
con un rango total que oscila entre 0 y 10. El punto de corte se sita en 9, donde una puntuacin igual
o mayor a sta sugiere una adecuada recuperacin tras la anestesia.
Segunda fase: esta fase corresponde con la unidad de adaptacin al medio (contacto con familiares,
sedestacin, tolerancia oral, control del dolor, deambulacin, diuresis, control de constantes, valoracin precoz de complicaciones potenciales futuras, evaluacin, etc.). Los criterios mnimos para el
alta son:
-- Recuperacin del nivel de consciencia y orientacin temporoespacial.
-- Estabilidad de constantes vitales.
-- Ausencia de nuseas y vmitos. Tolerancia positiva a lquidos.
-- Ausencia de mareos, sangrado o dolor.
-- Evaluacin anestsica y quirrgica previa al alta (firma de documentacin).
-- Diuresis espontnea positiva.
-- Deambulacin y coordinacin.
-- Instrucciones al alta al paciente/acompaante.
-- Aceptacin del alta por parte del paciente.

TEMA 6. Unidades de vigilancia posquirrgica

CATEGORA
Actividad motora

Respiracin

Circulacin

Consciencia

Color

PARMETROS

PUNTOS

Posibilidad para mover 4 extremidades de forma espontnea o en respuesta a rdenes

Posibilidad para mover 2 extremidades de forma espontnea o en respuesta a rdenes

Imposibilidad para mover alguna de las 4 extremidades espontneamente o en respuesta a rdenes

Posibilidad para respirar profundamente y toser frecuentemente

Disnea o respiracin limitada

Sin respuesta

Presin arterial = 20% del nivel preanestsico

Presin arterial entre el 20% y el 49% del valor preanestsico

Presin arterial = al 50% del valor preanestsico

Plenamente despierto

Responde cuando se le llama

Sin respuesta

Rosado

Plido

Ciantico

Admisin

15

30

45

60

....

Alta

Puntuacin
Tabla 4. Test de Aldrete

Tercera fase: en su domicilio. La enfermera es la encargada de explicar


al paciente y a la familia cules son las indicaciones posoperatorias y
los signos y sntomas anmalos dependiendo del tipo de ciruga realizada, as como la resolucin de posibles dudas. El paciente lleva anota-

do un telfono mvil en su informe de alta al que puede llamar durante


las 24 h ante cualquier problema o duda que le surja y donde una enfermera le atender y orientar en todo aquello que necesite, adems de
llevar a cabo el seguimiento telefnico a las 24 h tras la ciruga.

565

QR

TEMA

7
Tcnicas
de vigilancia
y control

10

7.1. Valoracin de la sedacin


La administracin de cualquier nivel de sedacin requiere una estricta vigilancia clnica. Los cuidados de enfermera estn encaminados a la anticipacin de posibles complicaciones en funcin de las caractersticas
del paciente y del tipo de ciruga y sedacin o anestesia realizadas.
Lo primero que debe valorar el profesional de enfermera cuando el paciente llegue a la unidad es el nivel
de consciencia: se considera paciente consciente a aqul que es capaz de darse cuenta de s mismo y de su
entorno, y paciente orientado cuando responde y mantiene una conversacin coherente y es capaz de situarse
en tiempo y espacio.
La enfermera ha de tener presente que la presin arterial disminuye a medida que aumenta la profundidad de la sedacin. La desaturacin es un fiel reflejo de la depresin respiratoria u obstruccin de la va
area secundaria a una sedacin elevada. El paciente puede presentar taquicardia, signo que indica de
manera indirecta que la sedacin ha sido superficial, o bien que el paciente tiene ansiedad o dolor.
La capnografa indicar los niveles de CO2; si stos estn elevados, indicar depresin respiratoria y disminucin de la ventilacin u obstruccin de la va area, mientras que los niveles muy bajos aparecen como
consecuencia de un aumento en la frecuencia respiratoria, generalmente secundario a dolor, ansiedad o
sedacin superficial.

7.1.1. Niveles de sedacin


Es importante familiarizarse con la terminologa que se utiliza en este mbito para proceder con eficacia. A
continuacin se exponen los niveles de sedacin segn la American Society of Anesthesiology:
Analgesia: falta o supresin de toda sensacin dolorosa sin prdida de los restantes modos de sensibilidad. Alivio de la percepcin del dolor sin producir intencionadamente un estado de sedacin. El estado
mental alterado puede ser un efecto secundario de la medicacin administrada.
Sedacin mnima (ansilisis): la sedacin mnima o ansilisis es un estado inducido por frmacos en
el que el paciente responde normalmente a rdenes verbales; aunque el estado cognitivo y la coordinacin motora pueden estar alterados, se mantiene la funcin respiratoria y cardaca.
Sedacin moderada (sedoanalgesia): la sedacin moderada, sedacin consciente o sedoanalgesia es
un estado de depresin de la consciencia inducido por frmacos en el que el paciente responde adecuadamente a rdenes verbales solas (por ejemplo, abre los ojos) o acompaadas por leve estimulacin
tctil (golpecitos ligeros en el hombro o la cara), mientras estn preservados los efectos protectores de
la va area. Habitualmente, no se requiere ningn tipo de intervencin para mantener la permeabilidad de la va area. La respiracin es espontnea y la funcin cardiovascular generalmente se mantiene
inalterada.
Sedacin profunda: se trata de una depresin de la consciencia inducida por frmacos de la
que el paciente no puede despertarse fcilmente, pero responde adecuadamente a estmulos
verbales o dolorosos repetidos. Los pacientes pueden necesitar ayuda para mantener permeable
la va area y la ventilacin espontnea puede no ser adecuada. La funcin vascular suele estar
mantenida, sin embargo, es posible que se pierdan total o parcialmente los reflejos protectores
de la va area.
Anestesia: la anestesia general es un estado de prdida de consciencia inducido por frmacos en la
que los pacientes no responden a estmulos dolorosos y, a menudo, necesitan soporte ventilatorio a
causa de la depresin respiratoria y de la funcin neuromuscular. La funcin cardiovascular puede ser
deficiente.

7.1.2. Causas de alteracin del nivel de consciencia

Preguntas EIR

EIR 12-13, 61; 91; 93-M2NU; 94-M4OH; 137

566

Entre las causas ms comunes de alteracin del nivel de consciencia se encuentran:


Causas orgnicas: dolor, hipoxia, hipercapnia, isquemia, enfermedades sistmicas, etc.
Causas metablicas: sndromes de abstinencia, alteracin de rganos endocrinos, hipoglucemia, alteraciones cido-bsicas, alteraciones de la temperatura, etc.
Causas farmacolgicas y txicos: analgsicos, antiepilpticos, antibiticos, anticolinrgicos, antiarrtmicos, inmunosupresores, frmacos psicotropos, sedantes, etc.
Causas psquicas: alteraciones de la personalidad, pnico, delirio postoperatorio, etc.

TEMA 7. Tcnicas de vigilancia y control

7.1.3. Escalas de medicin del nivel de sedacin

Escala RASS (1999, Richmond Agitation Sedation Scale), escala de agitacin-sedacin de Richmond (Tabla 8).

Existen mltiples escalas para la evaluacin clnica del nivel de sedacin,


todas ellas basadas en la observacin clnica del paciente.
PUNTUACIN

DESCRIPCIN

Orientado; los ojos pueden estar cerrados, pero puede


responder a preguntas como: puede decirme su
nombre?, me puede decir dnde se encuentra ahora?

Somnolencia; los ojos pueden estar cerrados, respuesta


a una nica orden: (nombre), por favor, abre los ojos

Respuesta a la estimulacin fsica leve


(tirar del lbulo de la oreja)

Sin respuesta a la estimulacin fsica moderada

Con ellas se mide la capacidad de respuesta a preguntas sencillas, al dolor


o frente a estmulos (auditivos, tctiles, sonoros).
La escala ms utilizada para medir el grado de sedacin es la escala de
Ramsay-Hunt (Tabla 5) (EIR 12-13, 61), en donde se distinguen seis niveles:
Nivel 1: paciente inquieto, ansioso o agitado.
Nivel 2: paciente con los ojos abiertos, cooperador, orientado y tranquilo.
Nivel 3: paciente adormilado que responde slo a rdenes verbales.
Nivel 4: paciente que responde rpidamente a estmulos tctiles o
auditivos.
Nivel 5: paciente adormecido que responde con lentitud a estmulos
tctiles o auditivos.
Nivel 6: paciente que no responde a ningn estmulo.

PACIENTE
DESPIERTO

PACIENTE
DORMIDO

Inquieto, ansioso o agitado

1 punto

Ojos abiertos, cooperador,


orientado y tranquilo

2
puntos

Responde slo a rdenes


verbales

3
puntos

Responde rpidamente
a estmulos tctiles o auditivos

4
puntos

Responde con lentitud


a estmulos tctiles o auditivos

5
puntos

No responde a ningn estmulo

6
puntos

PUNTUACIN
Ojos abiertos:
Espontneamente
A la orden
Al dolor
Nunca

4
3
2
1

Sedacin adecuada

Respuesta a maniobras de enfermera:


Obedece rdenes
Movimientos coordinados
Movimientos descoordinados
Ninguna

4
3
2
1

Sedacin excesiva

Tos:
Espontnea y fuerte
Espontnea pero dbil
Slo ante maniobras de aspiracin
Ninguna

4
3
2
1

Respiracin:
Espontnea extubado
Espontnea intubado
Adaptado al respirador en modo SIMV
Desadaptado al respirador
Sin ningn esfuerzo respiratorio

5
4
3
2
1

Intentando comunicacin espontneamente

+2

Grados de sedacin:
Despierto
Dormido
Sedacin ligera
Sedacin media
Sedacin fuerte
Anestesiado

17-19
15-16
12-14
8-11
5-7
4

Sedacin inadecuada

Tabla 5. Escala de Ramsay-Hunt

Los tres primeros niveles indican el grado de sedacin cuando el paciente


se encuentra despierto y los tres ltimos, si se encuentra dormido.
Si la puntuacin est en el nivel 1, indica que la sedacin es insuficiente;
entre el nivel 2, 3 y 4, la sedacin es adecuada; los niveles 5 y 6 indican una
sedacin excesiva.
Otras escalas que tambin se utilizan son:
Escala de sedacin de Wilson (Tabla 6).
Escala de sedacin de Cook y Palma (Tabla 7).
PUNTUACIN

Tabla 6. Escala de sedacin de Wilson modificada

DENOMINACIN

Tabla 7. Escala de sedacin de Cook y Palma


DESCRIPCIN

+4

Combativo

Combativo, violento, con peligro inmediato para el personal

+3

Muy agitado

Agresivo, intenta retirarse los tubos o catteres

+2

Agitado

Movimientos frecuentes y sin propsito; lucha con el ventilador

+1

Inquieto

Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos

Alerta y calmado

-1

Somnoliento

No est plenamente alerta, pero se mantiene ( 10 s) despierto (apertura de ojos y


seguimiento con la mirada) a la llamada

-2

Sedacin leve

Despierta brevemente (< 10 s) a la llamada con seguimiento con la mirada

-3

Sedacin moderada

Movimiento o apertura ocular a la llamada (pero sin seguimiento con la mirada)

-4

Sedacin profunda

Sin respuesta a la llamada, pero movimiento o apertura ocular al estmulo fsico

-5

Sin respuesta

Sin respuesta a la voz ni al estmulo fsico

EXPLORACIN

Observar al paciente

Llamar al paciente por su nombre


y decirle abra los ojos y mreme

Estimular al paciente
sacudindolo por el hombro
o frotando sobre la regin esternal

Si el valor de la RASS es igual a -4 o -5, detngase y reevale al paciente posteriormente


Si el valor de la RASS es superior a - 4 (-3 a + 4), entonces es adecuado, si procede, a la valoracin del delirio

Tabla 8. Escala RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)

567

QR

Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

7.2. Valoracin
del sistema respiratorio
Para valorar el funcionamiento del sistema respiratorio la informacin se
puede obtener mediante la observacin directa, la exploracin y la monitorizacin. La enfermera verificar la mecnica respiratoria comprobando
la presencia de disnea, ortopnea, cianosis central o perifrica, uso de la
musculatura accesoria (tiraje, respiracin abdominal), frecuencia respiratoria (bradipnea, taquipnea, apnea), respiracin paradjica (volet costal),
adaptacin o desadaptacin a la ventilacin mecnica, etc.
Tambin colocar el pulsioxmetro, teniendo en cuenta que puede dar fallos de lectura si el paciente sufre hipotermia, hipotensin arterial, anemia,
compresin arterial por el manguito de presin arterial no invasiva, escalofros, temblores o convulsiones. Los valores se consideran aceptables
por encima del 90%.

Controlar el equilibrio hidroelectroltico mediante la valoracin de


las entradas (volemia, hemoderivados) y salidas (hemorragia, diuresis, drenajes) para mantener el equilibrio hemodinmico.
Observar la coloracin de la piel y de las mucosas.
Valorar el grado de relajacin, la fuerza muscular y los reflejos.
Administrar la analgesia pautada si el paciente presenta dolor.
Vigilar el correcto funcionamiento de drenajes o catteres.
Controlar el sangrado y el apsito de la herida quirrgica.
Situar el cabecero de la cama en funcin de las necesidades: elevado
45 en caso de dificultad respiratoria, en Trendelenburg si existe hipotensin, decbito lateral en caso de nuseas o vmitos.
Si se ha utilizado anestesia epidural o intradural (hiperbara/hipobara), colocar el cabecero de la cama elevado o en antitrendelenburg,
comprobar el nivel sensitivo y motor cada 15 min hasta verificarse la
recuperacin tanto motora como sensorial y palpar el abdomen para
valorar la existencia de globo vesical.

Adems, garantizar el aporte de oxgeno con el sistema de administracin pautado (gafas nasales, Ventimask, tubo corrugado, mascarilla, BIPAP o respirador).

7.4. Complicaciones
postanestsicas ms frecuentes

El patrn respiratorio, el nivel de consciencia y la coloracin de la piel y


de las mucosas ofrecen datos acerca del estado respiratorio. La enfermera
ha de estar preparada para la intubacin del paciente si fuera necesario.

7.4.1. Sistema respiratorio

Si el paciente llegara intubado, se comprobar la correcta ubicacin del


TET, ya que se puede desplazar durante el traslado, as como su permeabilidad.

Las complicaciones postanstsicas que afectan al sistema respiratorio


ms frecuentes son las que aparecen a continuacin.

7.3. Valoracin
del estado hemodinmico

Es una complicacin frecuente durante el postoperatorio inmediato y provoca hipoxemia e hipercapnia, pudiendo llegar incluso a la apnea.

Es necesario asegurar la adecuada funcin circulatoria del paciente. Para ello,


se ha de controlar la frecuencia cardaca, el ritmo cardaco y la presin arterial
(invasiva/no invasiva) cada 15 min durante la primera hora, cada 30 min durante la siguiente y cada hora durante la tercera, si el paciente se encuentra
estable, hasta ser dado de alta a la unidad de hospitalizacin. La enfermera
debe poner en funcionamiento el sistema de alarmas correspondiente.

Obstruccin de la va area

Tambin ha de tenerse en cuenta la temperatura y la diuresis. La hipotermia est relacionada con alteraciones en la coagulacin, acidosis metablica, aumento de las complicaciones cardiovasculares y mayor incidencia de infecciones. La hipertermia, en cambio, indica infeccin o sepsis.
El sntoma ms importante de la insuficiencia renal aguda es la oliguria
(volumen inferior a 400 ml/24 h o menor de 0,5 ml/kg/h).

Es el colapso de la regin pulmonar alveolar provocado por tapones mucosos o expansin pulmonar mnima que desencadena la imposibilidad
de realizar el intercambio gaseoso.

En la grfica de enfermera se reflejar la fecha, la hora de llegada, el tipo


de ciruga realizada, el tipo de anestesia, las vas venosas o arteriales, los
drenajes o sondas existentes, etc. Se realizar el test de Aldrete y se anotar cualquier incidencia en la hoja de registro de enfermera, as como
tambin se comprobar el tratamiento mdico pautado.
Adems el profesional de enfermera llevar a cabo lo siguiente:
Estimular al paciente a realizar respiraciones profundas y peridicas
para mantener un adecuado patrn respiratorio.

568

Hipoventilacin e hipoxemia

Los signos clnicos caractersticos son: alteracin del estado mental, disnea, cianosis, agitacin, obnubilacin, taquicardia, HTA, arritmias, etc.

Se manifiesta por ausencia de movimientos torcicos, tiraje intercostal y


supraesternal o asincrona toracoabdominal durante la inspiracin.

Atelectasias

Broncoespasmo
Es una obstruccin reversible de la va area inferior producida por hiperreactividad bronquial frente a un estmulo. Entre sus causas ms habituales se encuentran la intubacin y la aspiracin de secreciones.
Lo ms caracterstico es que en la auscultacin se escuchan sibilancias.

Laringoespasmo
Es una obstruccin de la va area superior por una respuesta exagerada
del reflejo de cierre gltico.

TEMA 7. Tcnicas de vigilancia y control

Las causas por las que puede aparecer son: laringoscopia, intubacin, extubacin, secreciones en laringe (saliva, sangre, vmitos), cnula de Guedel, sonda nasogstrica, agentes irritantes de la va area.

Hematoma sofocante
El hematoma sofocante implica una obstruccin de la va area por compresin extrnseca y desplazamiento de estructuras vecinas y un compromiso vascular que puede dar lugar a un shock.

Entre los cuidados de enfermera que hay que realizar, figuran:


Administrar oxigenoterapia: con ello se evita o disminuye la hipoxemia. El objetivo es conseguir una PO2 entre 60-80 mmHg. El oxgeno a
altas concentraciones (por encima del 50%) durante 24-48 h es txico
y puede provocar tos, inquietud, letargia, mareos, vmitos, taquipnea
o dolor subesternal.
El oxgeno se puede administrar mediante sistemas de bajo flujo, a
travs de una cnula o gafas nasales, y de alto flujo, mediante la mascarilla de oxgeno o Ventimask.

Se consideran de riesgo, puesto que existe la posibilidad de desarrollarlo,


la ciruga de cuello (tiroidectoma-paratiroidectoma, endarterectoma carotdea, quistes y fstulas cervicales, linfadenectoma del cuello), la ciruga
esofgica, la submandibulectoma, los traumatismos penetrantes del cuello, la puncin carotdea como complicacin de una puncin de va central
y la complicacin de la va central en pacientes con coagulopata.

Broncoaspiracin

La broncoaspiracin es el paso de una sustancia, normalmente sangre o


contenido alimenticio, al rbol bronquial debido a la disminucin de los
reflejos farngeos, la tos y la reduccin del nivel de consciencia. La aspiracin de contenido gstrico altera gravemente la permeabilidad capilar,
provocando edema pulmonar e hipoxemia e hipercapnia.

Por ello, es muy importante realizar profilaxis antes de la induccin, generalmente con ranitidina 50 mg i.v., metoclopramida 10 mg i.v. u ondansetrn 4 mg i.v. y el ayuno previo.

Neumotrax
El neumotrax es la acumulacin de aire en el espacio pleural que provoca
colapso pulmonar. El neumotrax a tensin causa un desplazamiento del
pulmn afectado y del mediastino hacia el lado no afectado, constituyendo una urgencia y la evacuacin inmediata del aire.

Embolia pulmonar
La obstruccin del flujo sanguneo pulmonar por un trombo, aire o grasa
se debe a la liberacin de un cogulo del sistema venoso profundo de la
pelvis o de las extremidades inferiores.
Los factores predisponentes son estasis venoso (por fibrilacin auricular,
disminucin del gasto cardaco e inmovilidad), hipercoagulabilidad y anomalas de la pared vascular (lesin vascular local, infeccin, arterioesclerosis). Es lo que se conoce como la trada de Virchow.
La profilaxis puede iniciarse en el preoperatorio o postoperatorio inmediato normalmente mediante la administracin de heparinas de bajo
peso molecular como, por ejemplo, la enoxaparina 1 mg/kg/24 h, bemiparina sdica 2.500-3.500 UI s.c./24 h.

Edema pulmonar
El edema pulmonar es la acumulacin anormal de lquido en los alvolos
que provoca un aumento de la presin hidrosttica pulmonar, generalmente debido a trastornos cardacos (insuficiencia del ventrculo izquierdo).
Entre los factores de riesgo pulmonares se encuentran:
Segn su estado de salud: edad, EPOC, tabaquismo, cardiopata, ASA
II-V, obesidad, asma, apnea obstructiva del sueo, etc.

Segn la ciruga: ciruga torcica o abdominal.


Segn la evolucin en el posoperatorio: dolor, hipoventilacin.

Administrar analgesia y controlar el dolor.


Ensear al paciente tcnicas que minimicen el dolor en la zona de la
incisin.
Ensear al paciente la realizacin de tcnicas de respiracin profunda.
Realizar la enseanza del funcionamiento del inspirmetro incentivado en el preoperatorio y fomentar su uso tras la ciruga.
Ensear al paciente tcnicas que le ayuden a movilizar las secreciones.
Aspirar secreciones, si fuera preciso.
Extraccin de analticas.
Preparar material necesario para intubar y calibrar respirador, si fuera
preciso.

Reaccin anafilctica
Dentro de la reaccin anafilctica hay que distinguir entre:
Shock anafilctico: reaccin grave que puede ocurrir cuando una
persona entra en contacto con una sustancia que le produce alergia.
Constituye una urgencia vital.
Alergia: sensibilidad a una sustancia especfica, llamada alrgeno, que
entra en contacto con el sujeto a travs de la piel, los pulmones, la
deglucin o una inyeccin.
Su incidencia es escasa, pero puede llegar a comprometer la vida del paciente.
Las reacciones ms frecuentes corresponden a los relajantes musculares
(sobre todo, atracurio), antibiticos, ltex e hipnticos. No existen datos
descritos de alergia con agentes inhalados.
Los sntomas se desarrollan rpidamente, en minutos o segundos. Pueden
ser respiratorios (como disnea, angioedema, asma o estridor larngeo), circulatorios (hipotensin, bradicardia/taquicardia), neurolgicos (alteracin
del nivel de consciencia), gastrointestinales (nuseas, vmitos) y cutneos
(rinitis, conjuntivitis, urticaria, prurito).
Cabe especial mencin la alergia al ltex, ms predispuestos a padecerla
los pacientes que presentan espina bfida, los trabajadores sanitarios, los
trabajadores de la industria del ltex y los alrgicos a determinadas frutas, por el riesgo de reacciones cruzadas (kiwi, aguacate, pltano, castaa,
trigo sarraceno, nuez, meln, pia, etc.). El tratamiento de eleccin es la
adrenalina.
El objetivo de los cuidados de enfermera en este caso es la deteccin
precoz de la reaccin anafilctica para instaurar las medidas de emergencia y aplicar el tratamiento adecuado lo antes posible, as como minimizar
las complicaciones secundarias en caso de su aparicin.

569

QR

Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

Al realizar la valoracin de enfermera, se preguntar al paciente sobre posibles alergias medicamentosas o alimentarias.

El cuadro de shock puede sobrevenir por isquemia miocrdica o fallo de


las resistencias vasculares sistmicas, por sepsis, fallo heptico, etc.

Se registrarn las alergias en la historia clnica de enfermera con bolgrafo


rojo y en maysculas, de manera que llame la atencin visual.

Entre los cuidados de enfermera se incluyen:


Vigilar las constantes vitales.
Estimular al paciente para que respire profundamente y mueva las
piernas para as incrementar la tensin arterial.
Colocar la cama en posicin de Trendelenburg, si no existe contraindicacin.
Determinar la causa.
Administrar volemia (suero, sangre y derivados) y vasoconstrictores
segn indicacin.

En caso de reaccin anafilctica aguda, se debe incluir entre los cuidados


de enfermera lo siguiente:
Suspender las perfusiones i.v. que se estn administrando al paciente.
Pedir ayuda.
Mantener la va area permeable.
Administrar oxgeno.
Avisar al mdico.
Tranquilizar al paciente para minimizar la ansiedad.
Vigilar en todo momento las constantes vitales.
Administrar la medicacin pautada.
Tener disponible el carro de parada.

Nuseas y vmitos posoperatorios


La incidencia de nuseas y vmitos posoperatorios es de un 20-30% en la
poblacin general, pudiendo llegar a un 80% en los pacientes de alto riesgo.
Su etiologa es multifactorial; ciertos estmulos como el dolor, la hipovolemia, la hipotensin arterial, la estimulacin vagal, la hipoxemia o ciertos
frmacos (xido nitroso, opiceos) favorecen el reflejo nauseoso.
Tambin existen otros factores como la deshidratacin, el dolor, la ansiedad o el ayuno prolongado.

Hipertensin arterial
La causa ms frecuente de hipertensin arterial es el dolor o la sobrecarga
de lquidos. Tambin puede aparecer por hipoxemia, hipercapnia o fallo
cardaco como consecuencia de un IAM, ACVA, etc.
Los cuidados de enfermera son:
Determinar de la causa.
Administrar la medicacin pautada.

Arritmias
Generalmente, las arritmias se presentan por desequilibrio hidroelectroltico (hipopotasemia, alcalosis y acidosis respiratoria o cardiopata), hipoxia o hipercapnia.
Entre los cuidados de enfermera se incluye la monitorizacin del paciente.

Los cuidados de enfermera que se deben realizar son:


Valorar el estado de sedacin del paciente y el mantenimiento de los
reflejos nauseoso y tusgeno.
Tranquilizar al paciente.
Elevar el cabecero de la cama a 45.
Valorar la saturacin venosa de oxgeno.
Tener preparado un equipo de aspiracin.
Colocar al paciente en posicin de decbito lateral si ste vomita y no
existe contraindicacin.
Anotar el aspecto y las caractersticas del vmito.
Vigilar signos de broncoaspiracin: dificultad o ruidos respiratorios,
taquipnea, taquicardia o alteracin del nivel de consciencia.
Consultar al anestesilogo y administrar el antiemtico pautado.
Suspender o retrasar la tolerancia a lquidos.
Anotar las incidencias en los registros de enfermera.

7.4.2. Sistema circulatorio


Las complicaciones postanstsicas ms frecuentes que afectan al sistema circulatorio son la hipotensin y la hipertensin arterial y las arritmias.

Hipotensin arterial, shock


Las causas ms frecuentes de hipotensin arterial son la falta de volemia, la
deplecin de lquidos y las prdidas hemticas preoperatorias y posoperatorias.
Adems hay que tener en cuenta que los agentes anestsicos provocan
hipotensin. El isoflurano puede ocasionar hipotensin y taquicardia
puesto que disminuye la resistencia vascular perifrica.

570

7.4.3. Sistema renal


Las complicaciones renales ms frecuentes son la retencin urinaria y la
oliguria (EIR 12-13, 93-M2NU).
Entre sus causas destacan la edad, los antecedentes de retencin urinaria,
la cantidad de lquidos i.v. administrados, el dolor (la estimulacin simptica debida al dolor puede provocar una disminucin de la motilidad de
la vejiga y de los urteres), la administracin de narcticos, la prdida de
sangre (hipovolemia-disminucin del flujo renal-disminucin de la diuresis), etc.
El sntoma ms importante de la insuficiencia renal aguda es la oliguria
(volumen inferior a 400 ml/24 h o menor de 0,5 ml/kg/h).

7.4.4. Dolor agudo posoperatorio


El dolor agudo posoperatorio es una de las complicaciones ms frecuentes. Afecta al estado fsico y emocional del paciente (ansiedad, depresin) y produce cambios hemodinmicos, ventilatorios, hormonales e
inmunolgicos (EIR 12-13, 94-M4OH).
El dolor intenso reduce la funcin pulmonar y aumenta el consumo de
oxgeno. Tambin eleva la presin arterial, por su asociacin con niveles
elevados de catecolaminas, lo que podra causar arritmias.
Viene determinado por las caractersticas del propio paciente (factores
fsicos/psquicos, factores culturales/sociales), el tipo de ciruga (locali-

TEMA 7. Tcnicas de vigilancia y control

zacin, duracin, tipo de incisin), la tcnica anestsica o la recuperacin


postanestsica, etc.

Entre los mtodos para la valoracin del dolor cabe destacar los mtodos subjetivos, pues son fciles de aplicar y muy buenos indicadores; por
ejemplo, las escalas analgicas visuales, como la escala de intensidad del
dolor descriptiva simple (Figura 26), la escala numrica de intensidad del
dolor (Figura 27), la escala visual analgica (EVA, Figura 28) o las escalas
afectivas de caras y colores de las que existen mltiples variantes a partir
de la escala facial de dolor (Faces Pain Scale) de Wong-Baker (EIR 12-13,
137).

Figura 26. Escala de intensidad del dolor descriptiva simple

La morfina es el opiceo de eleccin, aunque hay que tener en cuenta


sus efectos secundarios: intensa sedacin, nuseas, vmitos y depresin respiratoria.
Otros opiceos de eleccin son la petidina (meperidina) y el fentanilo,
que actan a nivel del sistema nervioso central.
Los cuidados de enfermera que precisa el dolor postoperatorio agudo
son los siguientes:
Efectuar una valoracin del dolor del paciente utilizando una escala
de valoracin del dolor:
-- No dolor.
-- Dolor leve, ligero.
-- Dolor moderado.
-- Dolor grave, intenso.
-- Dolor muy intenso.

Figura 27. Escala verbal simple

Analgsicos opiceos: tramadol, que combinado con AINE potencia


su accin. Los efectos secundarios ms frecuente son las nuseas y
los vmitos, por lo que su administracin i.v. debe ser lenta. Tambin
pueden provocar sedacin y somnolencia. No producen depresin
respiratoria a dosis teraputicas.

Administrar los analgsicos prescritos en el momento en el que el paciente muestre algn signo o sntoma, sin esperar que ste se acente.
Evaluar de nuevo el dolor tras la administracin de analgsicos. Se
realiza mediante mtodos observacionales (valoracin de la conducta del paciente, como muecas o llanto) y mtodos fisiolgicos, como
alteraciones en la frecuencia cardaca, respiratoria, presin arterial
(no son especficos).
Controlar los efectos secundarios: analgsicos narcticos (nuseas,
vmitos, depresin respiratoria) y AINE (irritacin gstrica, prolongacin del tiempo de hemorragia, hepatotoxicidad, necrosis papilar
renal).

7.4.5. Complicaciones
en anestesia epidural y raqudea

Figura 28. Escala visual analgica

El efecto del analgsico es menor si el dolor se incrementa de leve a moderado o de ste a grave.
Se recomienda la administracin pautada de la analgesia en las primeras
72 h tras la ciruga; es decir, prevenir el dolor y no slo tratarlo. Las dosis se
irn disminuyendo paulatinamente en funcin de la evolucin del paciente y de las caractersticas del dolor.
Los frmacos ms comunes para el tratamiento del dolor son:
Paracetamol: es uno de los ms utilizados en el posoperatorio inmediato ya que provoca pocos efectos secundarios, es bien tolerado y
permite disminuir las dosis de AINE y de opiceos.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): tienen accin analgsica,
antitrmica y antiinflamatoria. Pueden provocar trastornos de coagulacin, toxicidad gastrointestinal y efectos a nivel vascular y renal.
Entre ellos se encuentran el dexketoprofeno y el metamizol. Actan a
nivel del sistema nervioso perifrico (EIR 12-13, 91).

Las complicaciones ms frecuentes con el uso de anestesia epidural y raqudea son:


Bradicardia (atropina).
Hipotensin (volumen/efedrina).
Dolor de espalda.
Hematoma epidural.
Entre los cuidados de enfermera que precisan estas complicaciones, figuran:
Monitorizar las constantes vitales.
Mantener al paciente en decbito supino.
Valorar la movilidad/sensibilidad: lo primero que se recupera es el tacto, luego, la actividad motora, el sentido de la posicin, las sensaciones trmicas, el dolor superficial y, por ltimo, la actividad del sistema
nervioso autnomo.
Tranquilizar y reducir los temores sobre la inmovilidad y la falta de sensibilidad.
Controlar la diuresis.
Vigilar la aparicin de signos y sntomas menngeos.
Vigilar la aparicin de cefalea.
Incrementar la ingesta hdrica.

571

QR

TEMA

8
Ciruga mayor
ambulatoria

10

El sistema de atencin sanitaria conocido como ciruga sin ingreso comenz su andadura en Reino Unido a
mediados del siglo XX con el objetivo de reducir las listas de espera quirrgicas. Este mtodo se desarroll
rpidamente en EE.UU. a partir de la dcada de los aos 60 cuando Cohen y Dillon, de la Universidad de
California en Los ngeles, afirmaron que la seguridad de los pacientes no dependa de que estuvieran o no
hospitalizados, sino de una adecuada seleccin de pacientes y una cuidadosa prctica quirrgica y anestsica.
Un plan que se vio apoyado por los usuarios, los centros privados y las compaas de seguros debido a la
importante reduccin de costes. En la dcada de los aos 90 este tipo de ciruga lleg a representar ms del
60% de todas las intervenciones realizadas.
En nuestro pas, la primera unidad de ciruga mayor ambulatoria (CMA) se inaugur en el Hospital de Viladecans en Barcelona en 1990. En 1992 se cre la primera unidad de ciruga mayor ambulatoria (UCMA)
en el INSALUD, en el Hospital de parapljicos de Toledo. El Ministerio de Sanidad y Consumo public la
Gua de Organizacin y Funcionamiento de la ciruga mayor ambulatoria. Ese mismo ao tambin tuvo lugar el Primer Congreso Nacional y la fundacin de la Asociacin Espaola de Ciruga Mayor Ambulatoria
(ASECMA).
Los factores que favorecieron el desarrollo de este tipo de unidades fueron: el incremento progresivo de los
costes de los servicios hospitalarios, el aumento de las listas de espera, el desarrollo de la ciruga mediante
endoscopia, los avances en anestesia, la seguridad y la eficacia demostradas por la CMA y la iniciativa de los
profesionales.
La ciruga mayor ambulatoria es un modelo organizativo de asistencia quirrgica multidisciplinaria ptimo,
que ha ido madurando a lo largo del tiempo y que permite tratar a pacientes bien seleccionados, de una
forma efectiva, segura y eficiente, sin necesidad de contar con una cama de hospitalizacin tradicional. Se
trata, en definitiva, de adaptar la demanda a los recursos disponibles.
As pues, la ciruga mayor ambulatoria, tambin denominada ciruga sin ingreso, incluye a aquellos procedimientos quirrgicos teraputicos o diagnsticos, realizados con anestesia general, locorregional o local, con
o sin sedacin, que requieren cuidados posoperatorios de corta duracin, por lo que no necesitan ingreso hospitalario.

8.1. Tipos de unidades de CMA


Los tipos de unidades de ciruga mayor ambulatoria son los siguientes:
Unidad integrada: los pacientes ambulantes y hospitalizados comparten la misma rea quirrgica.
Unidad autnoma: rea independiente pero con respaldo hospitalario inmediato.
Unidad satlite: depende administrativamente del hospital, pero no arquitectnicamente.
Unidad independiente: tanto administrativa como arquitectnicamente estn independientes del
hospital.

8.2. Ventajas e inconvenientes de la CMA


8.2.1. Ventajas

Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas

572

Las ventajas de la ciruga mayor ambulatoria son las siguientes:


Asistenciales:
-- El paciente acude al hospital el mismo da de la intervencin y tras sta, regresa a su domicilio.
-- Puede utilizarse cualquier tipo de anestesia.
-- Permite la atencin personalizada. Mejora la relacin mdico-paciente.
-- Favorece la satisfaccin del paciente.
-- Ausencia de complicaciones como la infeccin nosocomial.
-- Disminuye la ansiedad.
-- Facilita la organizacin de la asistencia por niveles de cuidados.
-- Permite potenciar la asistencia primaria.

TEMA 8. Ciruga mayor ambulatoria

Econmicas:
-- Incrementa la actividad productiva.
-- Aumenta la eficiencia del sistema con iguales resultados y menor
coste unitario.
-- Permite la reduccin de la demanda.
-- Facilita el acortamiento de las listas de espera.
-- Permite la descongestin sanitaria con mayor disponibilidad de
camas.
-- Favorece la racionalizacin de los recursos hospitalarios.
-- Provee al paciente de igual calidad a menor coste.
-- Favorece la disminucin de los das por baja laboral.

Criterios clnicos:
-- Pacientes con clasificacin en la visita preoperatoria como ASA
(American Society Anestesiology) I-II ASA I y II.
-- ASA III estables y sin episodios de descompensacin en los ltimos
3 meses en algunos procedimientos y tcnicas anestsicas poco
agresivas.
-- Pacientes con IMC hasta 35 si se les va a realizar anestesia general,
IMC hasta 40 en caso de regional y mayor de 40, local ms sedacin, siempre con la valoracin previa del anestesilogo.

Criterios quirrgicos:
-- Duracin de la intervencin inferior a 90 min con anestesia general.
-- Intervenciones con preparacin prequirrgica no compleja.
-- Inexistencia de foco sptico activo.
-- Procedimientos que no impliquen una interferencia sobre rganos vitales ni apertura de cavidades, excepto en ciruga laparoscpica, hernias o pequeas eventraciones.
-- Procedimientos en los que no se prevea prdidas hemticas mayores o iguales a 500 ml, considerando as a aqullos en los que no
es previsible la necesidad de efectuar transfusiones sanguneas.
-- Procedimientos que no requieran la utilizacin de drenajes con
dbitos elevados.
-- Cirugas con cuidados posoperatorios sencillos.
-- Cirugas con mnimo riesgo de complicaciones.
-- Ausencia de dolor posoperatorio intenso. Dolor fcilmente controlable con analgsicos orales.
-- Riesgo mnimo de compromiso posoperatorio de la va area.
-- Rpido retorno a la normal ingesta de lquidos y slidos.

Criterios socioculturales:
-- Aceptacin del paciente de la realizacin de la ciruga de forma
ambulatoria.
-- Cooperacin y comprensin del paciente respecto a las rdenes y
recomendaciones posquirrgicas.
-- Disposicin de telfono y acompaamiento por un adulto responsable durante las primeras 24-48 h del posoperatorio.
-- Mantenimiento de su domicilio en condiciones adecuadas de habitabilidad, confort e higiene. Ausencia de barreras arquitectnicas en el acceso al domicilio (falta de ascensor) en determinadas
cirugas.
-- Disponibilidad de transporte y distancia del domicilio al hospital
no mayor a 1 h.

Sociales:
-- El paciente acude al hospital el mismo da de la intervencin y tras
sta regresa a su domicilio. Este factor se comparte con las ventajas asistenciales.
-- Mayor comodidad y bienestar del paciente por interferir mnimamente con su vida familiar.

8.2.2. Inconvenientes
Los principales inconvenientes de la CMA son los que se indican a continuacin:
Incumplimiento de las instrucciones mdicas previas a la ciruga,
como el ayuno, el reposo o la toma de medicacin.
Percepcin de desatencin por parte del paciente una vez es dado de
alta del hospital y regresa a su domicilio.
Obligatoriedad de acompaamiento familiar durante las siguientes
24-48 h tras la intervencin, que implica a sus miembros a dedicar su
tiempo, incluido el laboral, a atender al paciente.
Ausencia de acompaamiento familiar.

8.3. Tipos de ciruga ambulatoria


Los tipos de ciruga son los siguientes:
Ciruga menor ambulatoria: la ciruga se realiza en el centro de
Atencin Primaria o en una consulta o quirfano adaptado. La
anestesia utilizada es local y no precisa estancia en la sala de recuperacin.
Ciruga mayor ambulatoria: puede utilizarse cualquier tipo de anestesia y se realiza en quirfano. El servicio debe estar dotado de unidad
de reanimacin posanestsica. El paciente permanece como mximo
unas 8 h tras la ciruga, y acude a su domicilio el mismo da de la intervencin.
Ciruga ambulatoria de recuperacin tarda: el alta del paciente se
lleva a cabo al da siguiente de la intervencin. Se realiza cualquier
tipo de anestesia y tambin precisa recuperacin en URPA.
Ciruga de corta estancia: requiere hospitalizacin entre 24 y 72 h.

8.4. Seleccin del paciente en CMA


La valoracin preoperatoria en CMA es fundamental para garantizar la seguridad del paciente. Los criterios de inclusin de pacientes para procesos
de CMA se clasifican de la siguiente forma:

8.5. Contraindicaciones en CMA


Las contraindicaciones en CMA son las siguientes:
Antecedentes personales o familiares directos de hipertermia maligna.
Enfermedades neuromusculares, por el riesgo de asociacin con el
sndrome de hipertermia maligna y/o dificultad respiratoria posoperatoria que puede requerir ventilacin mecnica en el posoperatorio.
Coagulopatas.
Alteraciones psiquitricas mayores: depresin grave, esquizofrenia,
enfermedad bipolar, etc.
Alcoholismo.
Consumo habitual de cocana, estupefacientes y otras drogas.
Obesidad mrbida.
Malformaciones de la va area y/o antecedentes de dificultad en la
intubacin en cirugas previas.

573

QR

Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

8.6. Anestesia en CMA


En CMA se utiliza una gran variedad de tcnicas anestsicas que abarcan
desde la anestesia general hasta la local con sedacin o los bloqueos perifricos con o sin sedacin. Estas tcnicas deben ser seguras, poco agresivas, de corta duracin y han de permitir una recuperacin rpida del
paciente.
La eleccin de una u otra tcnica depende tanto de las caractersticas del
paciente como del tipo de intervencin.

8.6.1. Anestesia general


Algunos de los frmacos ms utilizados por va i.v. son los siguientes:
Midazolam: perteneciente al grupo de las benzodiacepinas, se utiliza
por va i.v. Su efecto es rpido, de 3 a 5 min y la recuperacin total
tiene lugar en menos de 2 h. Provoca dolor en la zona de inyeccin.
Es necesaria la monitorizacin del paciente por riesgo de depresin
respiratoria. Su antagonista es el flumacenilo (Anexate).
Propofol: su efecto y recuperacin son rpidos. Provoca una sensacin
placentera con escasa incidencia de nuseas y vmitos. Como efectos
secundarios, destacan el dolor en la zona de inyeccin y la depresin
cardiovascular y respiratoria.

Ventajas:
-- Disminuye la sedacin.
-- Reduce algunos efectos secundarios como nuseas o vmitos.
-- Proporciona una buena analgesia.
-- Favorece la tolerancia oral precoz.

Inconvenientes:
-- El bloqueo puede alargar el tiempo de estancia o retrasar el alta.
-- Hay necesidad de tiempo en funcin de la tcnica a realizar que
puede retrasar la programacin.
-- Los efectos secundarios, entre los que destacan: nuseas, vmitos,
hipotensin, sensacin molesta por el bloqueo, parestesias, etc.

Las tcnicas anestsicas locorregionales ms utilizadas en CMA son:


Bloqueo del plexo braquial (axilar).
Bloqueo regional endovenoso (Bier).
Bloqueo de nervios perifricos.
Bloqueo intradural.
Bloqueo cubital, radial, mediano (sndrome del tnel carpiano, ciruga
de la mano, etc.) o bloqueos del pie (hallux valgus, neuroma de Morton, dedo en garra, tumor de partes blandas, etc.).
Infiltraciones locales (herniorrafias inguinales, umbilicales, blefaroplastias, pequeas tumoraciones superficiales, ciruga plstica, etc.).
En la mayor parte de las ocasiones se asocian a sedacin. La infiltracin local de la herida quirrgica proporciona analgesia y confort
postoperatorio al paciente durante varias horas.

Dentro de los anestsicos inhalados destacan: desflurano, sevoflurano


y xido nitroso.
Como analgsicos opioides intraoperatorios destacan el fentanilo y el
remifentanilo. Ambos tienen como efectos secundarios las nuseas y vmitos:
El fentanilo mejora las condiciones anestsicas y puede utilizarse a
dosis baja como coadyuvante en algunas sedaciones, proporcionando
analgesia y algo de sedacin y evitando sus efectos secundarios.
El remifentanilo posee un inicio de accin rpido y su potencia analgsica es elevada, siendo su recuperacin tambin muy rpida. Es importante la administracin de otros frmacos analgsicos (AINE) antes
de que finalice su accin para proporcionar un mnimo de analgesia
postoperatoria al paciente.
Los relajantes musculares ms utilizados son los siguientes:
Despolarizantes: sucinilcolina o su derivado suxametonio (Anectine,
Mioflex). Su accin tiene una duracin de 2 a 6 min. No puede ser
revertida, la recuperacin es espontnea.
No despolarizantes:
-- Besilato de atracurio (Tracrium).
-- Cisatracurio (Nimbex).
-- Rocuronio (Esmeron). El sugammadex (Bridion) es el frmaco especfico para revertir el bloqueo del rocuronio.
Sus antagonistas son:
Neostigmina (Prostigmina): revierte los agentes no despolarizantes. Acta en 1 min y su efecto dura de 20 a 30 min. Administrada con atropina sirve para evitar la bradicardia, la salivacin y el aumento de las secreciones traqueobronquiales.

8.6.2. Anestesia locorregional


Con respecto a la anestesia general presenta una serie de ventajas e inconvenientes, que son los siguientes:

574

8.7. Cuidados
de enfermera en CMA
8.7.1. Cuidados de enfermera
en el preoperatorio
Al ingreso del paciente en la unidad, es tarea de la enfermera comprobar
que la identidad del mismo y el tipo de intervencin a realizar coinciden
con los datos sealados en el parte quirrgico. La enfermera proceder a
realizar la entrevista. sta se define como el conjunto de acciones de enfermera orientadas a realizar una evaluacin completa e integral del paciente
desde el punto de vista quirrgico, anestsico y psicosocial.
Los principales objetivos de esta anamnesis son los siguientes:
Obtener la informacin relevante para evaluar al paciente desde un
punto de vista integral.
Satisfacer las necesidades psicolgicas del paciente para disminuir el
nivel de ansiedad e incertidumbre relacionadas con la proximidad del
acto quirrgico.
El personal de enfermera llevar a cabo las siguientes acciones:
Comprobar si el paciente ha cumplido o no con las indicaciones mdicas prequirrgicas (generales y especficas), si las hubiera.
Verificar que el paciente se ha retirado todos los objetos metlicos y
prtesis dentales movibles.
Monitorizar la frecuencia cardaca, la tensin arterial y la saturacin
de oxgeno.
Comprobar la existencia o no de alergias medicamentosas y, en caso
afirmativo, realizar las acciones necesarias segn protocolo.

TEMA 8. Ciruga mayor ambulatoria

Canalizar una va venosa en MSI de grueso calibre si no existe contraindicacin.


Administrar medicacin i.v. prescrita por parte del anestesilogo o del
cirujano.
Administrar medicacin necesaria siguiendo los protocolos existentes
en la unidad (protocolo de diabetes, medicacin ansioltica, broncodilatadores, etc.).
Comprobar las indicaciones otorgadas por cada cirujano segn la especialidad y el tipo de ciruga a realizar.
Aclarar las dudas del paciente, si las hubiere, en un lenguaje claro, preciso, sin ambigedades y acorde al nivel de interlocucin.
Controlar que el paciente ha acudido en compaa de un adulto responsable.
Proceder a registrar todos los datos en la hoja de historia clnica ambulatoria.

8.7.2. Cuidados de enfermera


en el intraoperatorio
Durante la intervencin se llevarn a cabo los protocolos especficos de
cada especialidad.
El personal de enfermera ayudar al paciente a trasladarse de la cama o
silln a la mesa quirrgica y monitorizar la frecuencia cardaca, la tensin
arterial y la saturacin de oxgeno, independientemente del tipo de anestesia o ciruga. La enfermera circulante colaborar junto al anestesilogo
en la preparacin del material necesario para administrar la anestesia al
paciente, ya sea anestesia general, regional o local.
La colocacin correcta del paciente es fundamental e ir encaminada a
prevenir los riesgos secundarios a la inmovilizacin (lceras corneales, roces, lceras por presin, etc.).
Se proceder a la higiene, rasurado y preparacin de la piel. La enfermera
llevar a cabo el registro de la actividad quirrgica.

Vigilar la ventilacin: control de frecuencia respiratoria.


Realizar vigilancia hemodinmica: control de frecuencia cardaca, tensin arterial, relleno capilar, permeabilidad de la va venosa, circulacin distal. Si el paciente permanece estable hemodinmicamente, se
tomarn estas constantes cada 15 min durante la primera hora, cada
30 min durante la segunda y cada 60 min en las sucesivas.
Administrar medicacin: analgsicos, antiemticos, etc.
Controlar drenajes: vigilancia de la herida quirrgica, posicin del paciente.
Vigilar el estado de la piel, la temperatura corporal y el confort del paciente.
Realizar la evaluacin del test de Aldrete: se llevar a cabo a la llegada
a URPA. Esta escala evala las condiciones para el paso a la unidad de
adaptacin al medio. Una valoracin igual o superior a 9 indica una
adecuada recuperacin tras la anestesia. Los pacientes con bloqueos
regionales deben ser valorados de acuerdo a criterios clnicos-anestesiolgicos.
Evaluar el dolor mediante la escala analgica visual.
Vigilar la aparicin de nuseas y vmitos.
Controlar la diuresis, los drenajes o el sangrado.

Complicaciones
Durante el postoperatorio inmediato en CMA, las complicaciones ms frecuentes son las siguientes:
Nuseas y vmitos postoperatorios (NVPO): la etiologa es multifactorial. Los pacientes con un riesgo muy elevado de sufrir nuseas y
vmitos postoperatorios son:
-- Mujeres y nios.
-- Historia previa de nuseas y vmitos postoperatorios y/o de cinetosis.
-- No fumadores
-- Uso de opioides durante la ciruga.
En funcin del nmero de factores que posea el paciente el riesgo ser
mayor o menor segn se indica en la Tabla 9.
FACTORES DE RIESGO

Por su parte, la enfermera instrumentista llevar a cabo la preparacin del


instrumental quirrgico necesario.
Una vez finalizada la ciruga, ayudarn al paciente a trasladarse desde la
mesa quirrgica de nuevo a la cama o al silln. La enfermera circulante
junto con el anestesilogo le acompaar hasta la URPA.

10 %

20%

40%

60%

80%

Tabla 9. Factores de riesgo

8.7.3. Cuidados de enfermera


en el posoperatorio
Se define postoperatorio como el periodo comprendido desde la finalizacin del acto quirrgico/anestsico hasta el traslado del paciente a la
unidad de adaptacin al medio.
Los cuidados de enfermera en esta fase del proceso quirrgico tienen
como objetivo asegurar la estabilidad hemodinmica, la ventilacin, el
nivel de consciencia, la analgesia y la actividad motora.

La estrategia de control de las NVPO a seguir es la siguiente:


-- Disminuir el riesgo basalmente:
Premedicacin con bajas dosis de benzodiacepinas.
Restringir el uso de opioides, asociar AINE.
Anestesiar con propofol (induccin y mantenimiento, evitar
xido nitroso).
Emplear la menor dosis de relajantes posible para evitar la necesidad de antagonizar con neostigmina.
Mejor hiperhidratar.
--

La enfermera llevar a cabo las siguientes acciones:


Vigilar la va area: es preciso mantener la va area permeable, administracin de oxigenoterapia si se precisa, el control de la saturacin de oxgeno.

Profilaxis:
Leve: dexametasona 8 mg.
Moderado: dexametasona 8 mg ms ondansetrn 4 mg.
Alto: los anteriores junto con droperidol 0,625 mg.

575

QR

Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

--

Tratamiento en URPA:
Droperidol 0,625 mg i.v.
Ondansetrn 1 mg i.v.

Dolor: el tratamiento del dolor postoperatorio en CMA ha de ser multimodal:


-- Analgesia profilctica preoperatoria.
-- Analgesia intraquirrgica.
-- AINE parenterales intraquirrgicos.
-- Infiltracin de las heridas quirrgicas.
-- AINE/opioides parenterales en el postoperatorio inmediato. Utilizacin de otros frmacos complementarios, como corticoides o
sedantes orales, mrficos o AINE intraarticulares, etc.
Sangrado: la hemorragia es otra complicacin en pacientes intervenidos en CMA. La valoracin de las prdidas hemticas es imprescindible antes de dar de alta al paciente. Cobra especial relevancia la ciruga
ambulatoria vascular, como por ejemplo en la safenectoma o en la
fstula arteriovenosa.

Criterios clnicos de alta de esta rea


de recuperacin posoperatoria inmediata
Para que el paciente pueda ser trasladado a la unidad de adaptacin al
medio son necesarias las siguientes condiciones:
Signos vitales estables en los ltimos 30 min.
Ausencia de nuseas y vmitos en los ltimos 15 min.
No haberle sido administrados opiceos en los ltimos 15 min.
Saturacin de oxgeno superior al 95% con aire ambiente durante
30 min.
Permanecer despierto, consciente y orientado en tiempo y espacio.
Recuperacin de la fuerza muscular y de la movilidad de los miembros
inferiores en el caso de anestesia regional. En la anestesia regional de
los miembros superiores no es necesaria la recuperacin total del bloqueo motor.
Herida quirrgica sin sangrado.
Escala de Aldrete con puntuacin mxima.
Dolor controlado con puntuacin menor a 4 en la escala analgica
visual.
No tener sonda vesical.

Recuperacin en la unidad
de adaptacin al medio
La recuperacin en la unidad de adaptacin al medio es el periodo de
tiempo comprendido entre el alta de la URPA y el alta de la unidad al domicilio.
En la prctica, se trata de una zona, contigua a la anterior y atendida por el
mismo personal sanitario, que se encuentra habilitada con varios sillones
reclinables. Cuando el paciente se traslada a esta zona, el familiar responsable lo acompaa en todo momento.
En esta fase el paciente debe comenzar la tolerancia oral, primero a lquidos y posteriormente a slidos. Si no existe contraindicacin, ha de comenzar a deambular o a mover los miembros en caso de bloqueos. Si no
ha realizado diuresis espontnea, se le invitar a ir al aseo.
La enfermera entregar al paciente el informe mdico de alta y le explicar, tanto a l como a su acompaante, las indicaciones, pautas y recomendaciones que se debe seguir tras la intervencin.

576

Es importante verificar la comprensin por parte del paciente y de su


acompaante de todas y cada una de las indicaciones mdicas y/o de enfermera, as como del sistema de seguimiento postoperatorio telefnico
y la forma de resolver consultas y/o dudas que se le presenten en el domicilio.

Criterios de alta al domicilio


Los criterios de alta al domicilio son los siguientes:
Orientacin temporoespacial. Capacidad de respuesta a indicaciones.
Deambulacin.
Ausencia de nuseas y/o vmitos.
Diuresis espontnea.
Estabilidad de constantes vitales.
Dolor controlado con analgsicos comunes.
Acompaamiento familiar.
Entrega de informes mdicos y recomendaciones.
El anestesilogo es quien valora y firma el alta.

8.8. Cuidados de enfermera


al alta hospitalaria. Seguimiento
domiciliario
El seguimiento domiciliario es el conjunto de acciones protocolizadas que
sirven para evaluar y controlar la evolucin de los pacientes intervenidos en
CMA.
El seguimiento domiciliario es llevado a cabo por el personal de enfermera de la unidad. Las unidades de ciruga mayor ambulatoria disponen de
un telfono mvil destinado a tal fin, que funciona durante las 24 h del da
y que queda registrado en el informe mdico de alta.
El paciente puede ponerse en contacto con la enfermera si tiene alguna
duda o algn problema en su domicilio y es sta quien valora la gravedad o no del cuadro, indicndole al paciente lo que debe hacer en cada
caso.
Por otra parte, le enfermera se pondr en contacto con todos los pacientes intervenidos el da anterior para valorar su evolucin. Se le preguntar
acerca de:
La comprensin y el cumplimiento de las indicaciones mdicas.
Su tolerancia digestiva. Presencia o ausencia de nuseas, vmitos o
dolor abdominal.
Escala de valoracin del dolor. Toma de medicamentos.
Herida quirrgica: presencia de inflamacin, sangrado, hematoma,
etc.
Coloracin de piel y mucosas.
Temperatura corporal.
Diuresis.
Sensacin de evolucin postoperatoria.
Deambulacin adecuada.
El personal de enfermera llevar a cabo el registro de la entrevista
anotando tanto los datos del profesional como los del paciente, fecha,
hora, problemas detectados, necesidad o no de volver a llamar, etc.
Tambin realizar el registro de llamadas y de preguntas de pacientes
y familiares.

10

La ciruga menor comporta aquellos procedimientos quirrgicos sencillos y generalmente de corta duracin,
realizados sobre tejidos superficiales y/o estructuras fcilmente accesibles, bajo anestesia local, que tienen bajo
riesgo y tras los que no son esperables complicaciones postquirrgicas significativas.
La ciruga menor incluye la realizacin de procedimientos teraputicos o diagnsticos de baja complejidad
y mnimamente invasivos, con bajo riesgo de hemorragia que requieren unos cuidados postoperatorios
sencillos, en pacientes que no precisan ingreso. Pueden ser realizados en los centros de Atencin Primaria
por los mdicos de familia sin necesidad de utilizar material quirrgico sofisticado. Todo ello indica el escaso
riesgo de complicaciones importantes tanto intra como postoperatorias.
En nuestro pas an no se ha generalizado la prestacin del servicio de ciruga menor, siendo bastante heterognea en las Comunidades Autnomas a pesar de estar incluida expresamente como prestacin sanitaria
del Sistema Nacional de Salud desde 1995.

TEMA

9
Ciruga
menor

9.1. Ventajas e inconvenientes de la ciruga menor


Las ventajas e inconvenientes de la ciruga menor se resumen a continuacin.
Ventajas:
-- Rapidez.
-- Accesibilidad.
-- Adecuacin a las necesidades.
-- Familiaridad con el medio.
-- Integracin de cuidados.
-- Mejora de la relacin mdico-paciente.
-- Resultados clnicamente satisfactorios.

Inconvenientes:
-- Complicaciones.
-- Consumo de tiempo.
-- Necesidad de entrenamiento.
-- Reclamaciones legales.
-- Resistencia al cambio.
-- Conflictos entre profesionales.

9.2. Patologas ms frecuentes


Las patologas donde con mayor frecuencia se emplea la ciruga menor son las siguientes: reparacin de
laceraciones cutneas, drenaje de abscesos, drenaje de hematomas subungueales, manejo de panadizos,
trombectoma hemorroidal, biopsias cutneas (punch biopsia, biopsia por incisin, extirpacin de tumoraciones cutneas benignas, quistes epidrmicos, lipomas superficiales, verrugas vricas, papilomas, dermatofibromas o histiofibromas), desbridamiento de heridas, extirpacin de cuerpo extrao superficial, curas,
suturas, tratamiento de lceras por presin, drenajes, ciruga de la ua, etc.

9.3. Contraindicaciones de la ciruga menor


Los pacientes en los que se sospecha, o bien que presenten lesiones dermatolgicas malignas, con antecedentes de cicatrizacin queloide o hipertrfica o con patologas en las que exista riesgo de lesin de
zonas nobles sern derivados al servicio de dermatologa. Se derivarn al hospital a aquellos pacientes
con antecedentes o dudas de alergia a anestsicos locales, alteraciones de la coagulacin, vasculopata
perifrica grave, fallo orgnico grave, coronariopata (la adrenalina utilizada junto al anestsico local
puede provocar una crisis isqumica; el uso de anestsicos locales incrementa el riesgo de toxicidad
cardiovascular).

Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas

577

Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

9.4. El consentimiento informado


La realizacin de cualquier procedimiento quirrgico no est exenta
de riesgos. La Ley bsica reguladora de la autonoma del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin
clnica (Ley 41/2002, de 14 de noviembre) recoge los aspectos ms importantes:
Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuacin en el mbito de su salud, toda la informacin disponible sobre
la misma.
Toda la actuacin en el mbito de la salud de un paciente necesita el
consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida
la informacin, haya valorado las opciones propias en cada caso.
El titular primero y principal del derecho a la informacin para el consentimiento es el paciente, la informacin pasa a ser adems de una
obligacin del facultativo, un derecho del paciente y un concepto diferente a la lex artix (conjunto de prcticas mdicas aceptadas generalmente como adecuadas para tratar a los enfermos en el momento
presente) en contraposicin a como se haba considerado en los ltimos aos.
Ser verbal por regla general. Se prestar por escrito en: intervenciones quirrgicas, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores
y procedimientos que suponen riesgos.

9.7. Complicaciones ms
frecuentes. Cuidados de enfermera
Las complicaciones ms frecuentes en un procedimiento de ciruga menor son las siguientes:
Sncope vasovagal: es la forma ms comn de desmayo. Aparece por
estimulacin de nervio vago, lo que ocasiona una disminucin de la
frecuencia cardaca y vasodilatacin por mediacin del sistema parasimptico. Esto a su vez, disminuye la cantidad de riego cerebral, provocando as el desmayo. Es de tipo reflejo. En una ciruga los factores
que pueden favorecerlo son el estrs emocional, el dolor y las nuseas
o vmitos.
En muchos casos, el sncope est precedido de prdromos; los sntomas ms frecuentes son: bostezos, malestar epigstrico, debilidad, parestesias, calor, ansiedad, visin borrosa, hiperventilacin, palidez, diaforesis, nuseas, vrtigo, mareo o sensacin de desmayo inminente.

9.5. Relacin con otros niveles


asistenciales

Normalmente el cuadro suele ceder en unos segundos o minutos de


forma espontnea.

Es fundamental que el equipo de Atencin Primaria est coordinado con


especialidades como ciruga, dermatologa, anatoma patolgica, esterilizacin y medicina preventiva.

9.6. Cuidados de enfermera


en ciruga menor
Los cuidados de enfermera que se deben realizar en todo procedimiento
de ciruga menor son los siguientes:
Si durante la ciruga se va a utilizar bistur elctrico, hay que asegurarse
de que el paciente no lleva puesto ningn objeto metlico, no utilizar
alcohol y preguntar si lleva marcapasos.
Transmitir seguridad al paciente evitando realizar comentarios referentes a la ciruga.
Se informar al paciente acerca de las recomendaciones y cuidados de
la herida para evitar complicaciones postoperatorias: curas, analgesia,
drenajes, antibioticoterapia, retirada de sutura, etc.
Los vendajes se mantendrn secos y se retirarn en las primeras 2448 h.
Se evitarn el bao y la ducha durante las primeras 24 h. A partir del
segundo da se indicar al paciente que puede ducharse con agua y
jabn, as como secar la zona sin frotar enrgicamente la herida.
Se evitar la humedad durante periodos prolongados.
Si no existe otra indicacin, se cambiar el apsito de la herida cada
2 das.

578

Deber acudir al centro de Atencin Primaria en caso de presentar


hemorragia que no cede con ligera compresin o si aparecen signos
de infeccin: bordes de la herida enrojecidos ms de 1 cm del borde,
herida dolorosa, caliente o con supuracin, presencia de fiebre y/o escalofros.
Se aconsejar al paciente evitar ejercicios bruscos y deportes bruscos
durante un mes tras la ciruga as como la exposicin al sol y la utilizacin de cremas solares protectoras.

Los cuidados de enfermera son:


-- Proteger al paciente frente a posibles cadas.
-- Colocar al paciente en posicin de Trendelenburg.
-- Colocar va venosa con sueroterapia si se precisa.
-- Administrar oxigenoterapia si se necesita.

Hemorragia: favorece la aparicin de hematomas, infeccin y dehiscencia de sutura. La causa ms frecuente es la hemostasia defectuosa
o la administracin de anticoagulantes o antiagregantes.
Cuidados de enfermera: se le indicar al paciente que lleve a cabo
la compresin de la herida durante unos minutos. Deber acudir al
mdico si la hemorragia no cede. Se colocar un vendaje compresivo
tras la ciruga, si no existe contraindicacin.

Complicaciones de anestsicos: toxicidad local (celulitis, ulceracin,


abscesos y/o necrosis celular) y/o generalizada, normalmente por sobredosificacin. Los sntomas ms importantes son:
-- Signos del SNC: agitacin, confusin, somnolencia, obnubilacin, acorchamiento bucal con sabor metlico, diplopa, tinnitus,
mareo.
-- Signos cardiovasculares: hipertensin, taquicardia, arritmias, progresiva hipotensin, bradicardia, asistolia, taquicardia ventricular,
fibrilacin ventricular.
Las ventajas, inconvenientes y contraindicaciones del uso de adrenalina junto al anestsico local se resumen a continuacin.

TEMA 9. Ciruga menor

Ventajas:
Disminuye la velocidad de absorcin local del anestsico
disminuyendo, a su vez, su toxicidad.
Disminuye la hemorragia intraoperatoria en el campo quirrgico.
Prolonga la duracin del efecto debido a la disminucin
del flujo sanguneo local.
Inconvenientes:
Riesgo de necrosis por vasoespasmo.
Retraso de la cicatrizacin.

Disminucin del pH al realizar la infiltracin, lo que provoca ms dolor.


Riesgo de arritmias, hipertensin, etc.

Contraindicaciones:
Zonas acras: dedos, pene, nariz, orejas y piel desvitalizada.
Enfermedad vascular perifrica.
Hipertensin arterial y/o patologa cardiovascular severa.
Feocromocitoma.
Embarazo.

579

QR

TEMA

10
Drenajes
quirrgicos
en CMA
y ciruga
menor.
Cuidados
de la herida
quirrgica

10

Un drenaje quirrgico es todo sistema para eliminar o evacuar colecciones serosas, hemticas, purulentas o
gaseosas desde los distintos tejidos u rganos al exterior.

10.1. Clasificacin de los drenajes quirrgicos


Los drenajes quirrgicos se clasifican atendiendo a diferentes aspecto, tal como se muestra a continuacin.
Segn el objetivo:
-- Preventivo: se utilizan para evitar la formacin de colecciones (seromas, hematomas).
-- Teraputico: sirven para evacuar colecciones ya formadas.
Pueden ser:
-- Cerrados: se conectan a un sistema hermtico de manera que queda aislado del medio ambiente.
Se utilizan en grandes cirugas.
-- Abiertos: se colocan para conectar una zona del organismo con el exterior. Son los ms empleados
en ciruga menor.

Segn el mecanismo de actuacin:


-- Pasivos: actan por capilaridad o gravedad y sirven para evacuar pequeas cantidades. No llevan aspiracin. Por ejemplo: gasas, Penrose, cigarrillo, tejadillo, dedo de guante, tubo de Kher,
Cistocath.
Los ms utilizados en ciruga menor son:
Drenaje con gasas: posee una gran capilaridad pero impide el drenado de cogulos, restos de
tejido o esfacelos. Es muy til en heridas infectadas en las que es necesario el cierre por segunda
intencin.
Tubo de Penrose: es un tubo de silicona, caucho o ltex muy blando y flexible que se fija a la piel
con un punto de sutura y que posee una mayor capacidad de drenaje que el anterior.
Drenaje de tejadillo: es ms rgido que el Penrose, es ondulado y acanalado.
--

Activos: son drenajes cerrados que actan mediante un sistema de aspiracin y sirven para grandes
evacuaciones. Por ejemplo: drenajes de baja presin, como el drenaje de Jackson Pratt o Redon y
drenajes de alta presin, como el tubo de trx.
Los ms utilizados en ciruga mayor ambulatoria son los siguientes:
Drenaje de Redon: consiste en un tubo de polivinilo o silicona con multitud de perforaciones a
lo largo del tubo conectado a un reservorio o sistema de recogida mediante aspiracin.
Drenaje de Jackson Pratt: consta de un tubo de goma insertado en un receptor en forma de
pera, de un material blando. En dicho receptculo se recoge el material drenado, el cual se vaca
a travs de un pequeo tapn que sirve, a su vez, para realizar el vaco una vez medido y vaciado
del dbito drenado.

Como norma general, los drenajes se mantienen durante unas 4-6 h tras la ciruga siendo retirados si el
dbito es escaso antes de que el paciente sea dado de alta a su domicilio. Un drenado abundante implica el
ingreso del paciente para su vigilancia y control.

10.2. Complicaciones

Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas

580

Las complicaciones de los drenajes quirrgicos son las siguientes:


Obstruccin del sistema.
Prdida del drenaje por arrancamiento.
Hemorragia.
lceras por presin secundarias al apoyo.
Fstulas.
Hernias o eventraciones por el orificio de salida.

TEMA 10. Drenajes quirrgicos en CMA y ciruga menor. Cuidados de la herida quirrgica

10.3. Cuidados de enfermera


Los cuidados de enfermera de los drenajes quirrgicos son los que se citan a continuacin:
Comprobar el correcto funcionamiento del sistema de aspiracin.
Valorar las caractersticas del lquido drenado.
Evaluar el estado de la piel adyacente al punto de fijacin y orificio del
drenaje.
Registrar en la historia del paciente la tcnica ejecutada, da y hora,
la cantidad y la calidad del lquido drenado, el aspecto del punto de
insercin y de la piel circundante, los problemas presentados y la respuesta del paciente.

10.4. Cuidados de la herida


quirrgica
La enfermera instruir al paciente respecto al cuidado y a la vigilancia de
la herida quirrgica. La primera cura, si sta no molesta, puede realizarse
a las 36-48 h. Si no existen signos de infeccin, se limpiar con suero fisiolgico y se aplicar antisptico. La cura posterior podr retrasarse hasta
la retirada de puntos (normalmente de 7-10 das). Si la herida se sita en
zona con mayor riesgo de contaminacin, como las manos, o en nios se
mantendr tapada.

581

QR

Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

Conceptos clave

Conocer la clasificacin de las cirugas:


-- Segn la extensin (ciruga mayor, ciruga menor).
-- En funcin del tipo (urgencia inmediata, ciruga urgente, ciruga programada, ciruga electiva, ciruga opcional).
-- Segn su objetivo (ciruga curativa, ciruga diagnstica, ciruga reparadora/reconstructiva, ciruga paliativa).
Aplicar el listado de verificacin quirrgica (Check List).
Realizar adecuadamente la monitorizacin del paciente en quirfano (cardiovascular, respiratoria, neurolgica, bloqueo neuromuscular,
temperatura).
Aplicar los cuidados de enfermera en las diferentes posiciones quirrgicas.
Conocer la clasificacin de las heridas quirrgicas y su riesgo de infeccin.
Manejar las funciones de la enfermera circulante e instrumentista.
Tipos de anestesia: local, locorregional (raqudea hiper/hipobara, epidural, troncular, plexual , regional intravenosa y general.
Estudiar las complicaciones y los frmacos utilizados en anestesia.
Valorar la sedacin de un paciente: niveles y escalas utilizadas.
Aplicar los cuidados de enfermera en el postoperatorio inmediato.
Las vacunas incluidas en los calendarios de las Comunidades Autnomas: conocer qu tipo de vacuna son, su va de administracin y su
pauta.
Contraindicaciones generales y especficas de las vacunas.

Bibliografa

Basozabal Zamakoma, B; Durn Daz De Real, M.A. Manual de enfermera quirrgica. Osakidetza. Servicio Vasco de Salud. Ed. Hospital de
Galdakao. 2003.
Batalla Sales M, Beneyto Castell F; Ortiz Daz F. Manual prctico de ciruga menor. Grupo de Ciruga Menor y Dermatologa. Societat
Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria, 2012.
Charco Mora, P; Garrido Pastor, P. Manual FIDIVA para el Control de la Va Area. Ed. ENE EDICIONES. Madrid 2011.
Lpez lvarez S Coord. Manejo del dolor agudo postoperatorio en ciruga ambulatoria. ASECMA 2006.
Mark R. Ezekiel, MD, MS. Manual de anestesiologa. Nuevas pautas de la ASA. Madrid. Editorial: Momento Mdico 2004-2005.
Menon NK. Minor Surgery in general practique. The Practitioner. 1986; 239: 217-20.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Manual de ciruga mayor ambulatoria. Estndares y recomendaciones.
Prez Jimenez, S. Cuidados de enfermera y prevencin de complicaciones. Nure Investigaciones, n 5. Mayo 2004.
Sancho Margallo, I. Tratamiento legal y jurisprudencial del consentimiento informado. Barcelona. Abril 2004.
VVAA. Esquemas de valoracin anestsica preoperatoria. Madrid. Editores Mdicos. S. A. EDIMSA, 2008.

582