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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

E.M. Mara Ascencin San Miguel GARCA


Instituto de Salud Pblica de Chile 2010

Revisores EU Nidia Bravo Montoya (Acreditadora Minsal IIH) Dr. QF Gerardo Cuevas Chvez (Mdico y QF ISP) Dra. Ingrid Heitmann Ghigliotto (Mdico Director ISP) Dr. Eduardo Johnson Rojas (Jefe de Depto. Control Nacional ISP) Abog. Max Fuenzalida Carabantes (Jefe de Unidad Jurdica ISP) Pilar Muoz Cariaga (Enfermera Encargada de Calidad Clnica Dvila) Colaboradores Carolina Salgado Poehlmann (Diseadora Grfica) Jeannette Villagra Aguilar (Secretaria)

LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA E.M. Mara Ascencin San Miguel Garca ISBN: 978-956-7770-08-3 Reg. Propiedad Intelectual N189.508

Diseo y Diagramacin Claudio Mateos Luis Glvez Impreso en Grfica LOM Santiago de Chile

PRESENTACIN
Los retos que se evidencian en salud son significativos en el marco de la Gestin del Cuidado, entendida sta como la aplicacin de un juicio profesional Enfermera en la planificacin, organizacin, motivacin y control de la provisin de cuidados a los usuarios y la comunidad. La enfermera Mara Ascencin San Miguel, autora del Texto La Enfermera y La Farmacoterapia, ha recopilado toda su experiencia profesional y el permanente deseo de bsqueda de conocimientos en elaborar este documento, que entrega informacin significativa para Enfermera, y la ha consolidado desde su propia perspectiva profesional frente a la administracin de medicamentos. Vinculado al control que la enfermera/o tiene sobre su ejercicio profesional, con autoridad y responsabilidad en la toma de decisiones sobre la gestin del cuidado e intervenciones diarias respaldadas por lo establecido en la ley (Artculo 113 del Cdigo Sanitario chileno), es que la informacin entregada podr ser muy valiosa en virtud de que es una aproximacin ms cercana para la Enfermera entre teora y la prctica, haciendo nfasis en buenas prcticas clnicas del proceso y en las responsabilidades del profesional Enfermera frente a la farmacoterapia. Este manual busca estandarizar la prctica clnica en el mbito del uso apropiado de medicamentos, terreno en que el ISP puede y debe manifestarse desde su extensa experticia. Se fortalece tambin con ello la seguridad del paciente y contribuye de manera efectiva al conocimiento profesional desde la mirada del Proceso de Enfermera en esta rea del conocimiento. El presente Manual no slo tiene el valor de ser un aporte a la mejora de la calidad de la Atencin de Enfermera en el rea de medicamentos en nuestro pas, sino que adems es un orgullo contar con profesionales de vasta trayectoria y experiencia que permitan al ISP avanzar en investigacin en Salud Pblica de excelencia, generar y gestionar conocimientos desarrollando toda nuestra potencialidad tcnica y humana que permite mantenerse como una institucin validada en su labor de referencia y de liderazgo que requiere el pas para seguir avanzando en salud. Dra. Ingrid Heitmann Ghigliotto Directora Instituto de Salud Pblica de Chile

INTRODUCCIN
Este Manual de Farmacologa Clnica para Enfermeras pretende ser una contribucin profesional que apoye y oriente las intervenciones de Enfermera relacionadas con la Farmacoterapia de los pacientes, y por otra parte permita satisfacer las necesidades no resueltas de las enfermeras/os, en virtud de las fortalezas y debilidades detectadas en la prctica clnica en este mbito. En este manual se proporciona informacin actualizada sobre la Enfermera y Farmacologa de manera prctica, amigable y comprensible, con la finalidad de aunar los contenidos entregados desde una mirada profesional, integradora y acorde a las responsabilidades que le competen a la enfermera/o para la Gestin del Cuidado, claramente establecidas en el marco de la Reforma Sanitaria Chilena actual. Las materias se han desarrollado de tal manera que los profesionales de enfermera se sentirn estimulados al uso de nuevas metodologas de estudio basadas en la evidencia, la investigacin y la aplicacin de conceptos farmacolgicos clnicos en sus prestaciones e intervenciones profesionales relacionadas con la administracin de frmacos. La forma de abordar los contenidos como la presentacin de ellos han sido realizadas desde la mirada de una enfermera con vasta experiencia clnica, que ha recopilado el sentir de muchos egresados, estudiantes, profesionales y docentes de enfermera que han visto a lo largo de los aos la necesidad de incorporar cambios metodolgicos en la entrega de la enseanza de la farmacologa para enfermera, llevndola a una asignatura no solo emprica sino aplicable a la actividad clnico-asistencial y correlacionada con su cotidiano trabajo profesional. Organizacin del Manual El Manual incluye 15 Captulos y 12 Anexos. Las primeras sesiones muestran la terapia farmacolgica como la intervencin de enfermera en una estructura tradicional, ajustada a sistemas orgnicos y funciones farmacolgicas. Lo anterior facilita el aprendizaje mediante el agrupamiento funcional de frmacos relacionados y grupos farmacolgicos. En cada captulo se entrega, al inicio, una explicacin clara sobre los respectivos conceptos farmacolgicos involucrados que se correlacionan con una explicacin sucinta e ntegra con el Proceso de Enfermera.

PROCESO DE ENFERMERA:
Como bien sabemos las enfermeras/os, es un mtodo ordenado y sistemtico para obtener informacin e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera. Por tanto, es la aplicacin del mtodo cientfico en el quehacer de enfermera. El Proceso de Enfermera como instrumento en la prctica del profesional, asegura la calidad de los cuidados, una atencin individualizada, ofrece ventajas para el profesional que otorga la atencin directa y para quien la recibe, permitiendo evaluar el impacto de la intervencin de enfermera. El Proceso de Enfermera tiene como propiedades ser dinmico, flexible, continuo, individualizado, participativo y con un fin determinado. Adems, se basa en un marco terico. Es por

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ello que la farmacologa aplicada se sirve del Proceso de Enfermera para la interrelacin con el ejercicio de la enfermera clnico asistencial. FASES DEL PROCESO DE ENFERMERA APLICABLES A LA FARMACOTERAPIA El proceso de enfermera se organiza en cinco fases cclicas, interrelacionadas y progresivas: 1) valoracin 2) diagnstico de enfermera 3) planeacin o planificacin 4) ejecucin-intervencin 1.-VALORACIN La primera fase es la de recoleccin de datos en forma organizada y sistemtica, lo cual es necesario para hacer el diagnstico de enfermera con relacin al tema. Esta fase ayuda a identificar los factores y las situaciones que guen la determinacin de problemas en la terapia farmacolgica, ya sea presente, potencial o posible. Facilita entonces la intervencin de enfermera frente a la administracin de frmacos, lo que se logra a travs de: Recoleccin de la informacin Organizacin de los datos 2.- DIAGNSTICO DE ENFERMERA Es esencial porque es un juicio profesional que encadena la recoleccin de la informacin requerida por las enfermeras/os para la administracin de frmacos ajustada con el planeamiento del cuidado. Cuando se emite un diagnstico de enfermera frente al tema planteado, la responsabilidad de confeccionar y ejecutar el plan de actividades y cuidados recae sobre el profesional enfermera que lo ha emitido, mientras en el caso de los problemas interdependientes, el profesional de enfermera colabora con el equipo de salud para llevar a cabo la cadena farmacolgica involucrada. 3.- PLANIFICACIN Es el proceso que contempla el desarrollo de estrategias determinadas para prevenir, minimizar o corregir los problemas identificados en el diagnstico relacionados con la administracin de medicamentos. Algunos problemas no se pueden corregir, entonces enfermera puede intervenir para minimizar sus consecuencias. La planificacin incluye las siguientes etapas: Establecimiento de prioridades Determinacin de objetivos (Metas) Planificacin de las intervenciones de enfermera 4.- EJECUCIN-INTERVENCIN La ejecucin es la operacionalizacin de la planificacin hecho por enfermera frente a la administracin de medicamentos. Consta de varias actividades: validar el plan, documentarlo, otorgar la prestacin, documentar la atencin de enfermera y continuar con la recopilacin de datos.

5.- LA EVALUACIN Es un proceso continuo que se utiliza para juzgar cada parte del proceso de enfermera aplicado a la farmacoterapia. Consiste en la comparacin sistemtica y planeada entre lo programado y los resultados esperados. Esta fase consta de tres partes: Evaluacin del logro de objetivos Revaloracin del plan de atencin Satisfaccin del sujeto de la atencin El Proceso de Enfermera incluye Consejos para educar al paciente sobre el uso y efecto de los frmacos comprendidos dentro de cierto grupo medicamentoso. Con fines pedaggicos en los diferentes captulos se incluye: Objetivos del aprendizaje Glosario de trminos Cuadros e ilustraciones Al finalizar el captulo se sealarn puntos a recordar Resmenes

El personal de enfermera tiene un papel y responsabilidad preponderante en el cuidado de la salud: es quien acompaa y sigue a cada paciente a lo largo de la evolucin de su enfermedad; su papel en la administracin de los tratamientos indicados por el mdico, su labor de consejo a los pacientes y a las personas que participan de su cuidado sobre el uso adecuado de los medicamentos y sobre la modificacin de sus estilos de vida tienen una importancia crucial en la atencin de salud.

CONTENIDOS
CAPTULO 1 FARMACOLOGA BSICA CAPTULO 2 GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS CAPTULO 3 MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO CAPTULO 4 FARMACOLOGA DE LA ANESTESIA AGENTES ANESTSICOS CAPTULO 5 FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR CAPTULO 6 AGENTES ANTICOAGULANTES CAPTULO 7 MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (AINEs) CAPTULO 8 MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA (GI) GASTROINTESTINAL CAPTULO 9 AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS CAPTULO 10 ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES CAPTULO 11 AGENTES ANTINEOPLSICOS CAPTULO 12 AGENTES QUE INFLUYEN EN SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO CAPTULO 13 AGENTES QUE INFLUYEN EN EL SISTEMA RESPIRATORIO CAPTULO 14 Agentes Antihipertensores CAPTULO 15 AGENTES ANTIDIABTICOS E HIPOGLICEMIANTES ANEXO I Frmacos administrados va oral e interacciones con alimentos ANEXO 2 INTERACCIONES / FRMACOS DE USO FRECUENTE
9

11 99 100 217 240 251 251 275 305 327 347 367 413 425 455 482 503 535 573 579

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ANEXO 3 GUA PARA LA ADMINISTRACIN DE ANTIBITICOS PARENTERALES EN PEDIATRA ANEXO 4 RECOMENDACIONES / FRMACOS A ADMINISTRAR POR SONDA ANEXO 5 GUA CLNICA PARA LA RECONSTITUCIN, DILUCIN Y ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS ANTIMICROBIANOS y OTROS GUA CLNICA PARA LA DILUCIN Y ADMINISTRACIN DE ALGUNOS MEDICAMENTOS USUALES ANEXO 6 CONSIDERACIONES: DESINFECTANTES Y ANTISPTICOS ANEXO 7 EFECTOS CLNICOS ESPECFICOS Y SU ASOCIACIN A FRMACOS ANEXO 8 ACCIN DEL JUGO DE POMELO SOBRE ALGUNOS FRMACOS ANEXO 9 DILUCIN Y PREPARACIN DE MEDICAMENTOS MS USADOS EN URGENCIA Y UCI ANEXO 10 VIGILANCIA DEL ERROR COMO ESTRATEGIA DE ENFERMERA EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ANEXO 11 PROPUESTA DE BUENAS PRCTICAS EN PROCESO DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS ANEXO 12 Medicamentos de Alto Riesgo

587 593

599 606 609 613 619 621

633

639 643

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CAPTuLO 1
FARMACOLOGA BSICA
Objetivos
Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Definir los trminos comunes utilizados en farmacologa. Comprender el rol de la farmacocintica y farmacodinamia en la administracin de frmacos. Enumerar y comprender la aplicacin de los cuatro principios de la teraputica farmacolgica. Determinar las variables ticas, legales y culturales relacionadas con la farmacoterapia.

FARMACOLOGA CLNICA
La farmacologa clnica se puede definir como ciencia y como especialidad mdica. Como ciencia estudia la accin de los frmacos sobre el organismo humano y la del organismo sobre los frmacos y esta se da tanto en sanos como en enfermos. Como especialidad mdica trata de optimizar la utilizacin de los medicamentos aumentando su eficacia y disminuyendo sus riesgos. Lo que hace es elegir el frmaco, la posologa ms adecuada, controla la eficacia y la toxicidad en un paciente determinado.

Glosario
FRMACO: Cualquier compuesto qumico que afecte los procesos de un organismo vivo. FARMACOCINTICA: El estudio de las tasas de distribucin de los frmacos entre diversos compartimentos del cuerpo durante la biofase del medicamento. Trata de la absorcin, distribucin, el metabolismo, y la excrecin de los frmacos. FARMACODINMICA: El estudio de las interacciones bioqumicas y fisiolgicas de los frmacos. Examina las propiedades fisicoqumicas de los frmacos y sus interacciones farmacolgicas con los receptores corporales. FARMACOGENTICA: El estudio de los factores genticos y sus influencias en la respuesta a los frmacos, investiga la naturaleza de las aberraciones (malformaciones) genticas que dan como resultado ausencia, abundancia o insuficiencia de las enzimas que metabolizan el frmaco. Vogel ha definido el trmino como las variaciones genticamente determinadas que solo se revelan mediante los efectos de los frmacos. FARMACOGNOSIA: El estudio de los medicamentos que se obtienen de la naturaleza, vegetales y animales. Esta ciencia se denomin inicialmente materia mdica y se ocupa del origen botnico y zoolgico, composicin bioqumica y los efectos

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teraputicos de los frmacos naturales, sus derivados y constituyentes. FARMACOLOGA: El estudio de la ciencia de los frmacos. INCOMPATIBILIDAD: Reaccin que se da cuando dos frmacos o soluciones parenterales se mezclan y el resultado es el deterioro qumico del medicamento. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Accin de un frmaco sobre la efectividad o toxicidad de otro compuesto. IDIOSINCRASIA: La reaccin adversa no es predecible de la accin farmacolgica de la droga. BIODISPONIBILIDAD: Trmino utilizado para cuantificar la magnitud de la absorcin de medicamentos. EFECTO ADITIVO: Resultado de una interaccin medicamentosa que se produce cuando dos frmacos que tienen acciones semejantes se administran al mismo tiempo. EFECTO SINRGICO: Interaccin medicamentosa que da como resultado efectos combinados de frmacos, que son mayores que aquellos que podran haber alcanzado si alguno de los medicamentos se hubiera administrado solo. EFECTOS ANTAGNICOS: Interaccin medicamentosa que da como resultado efectos combinados, que son menores que los que pudieran haberse alcanzado si alguno de los medicamentos se hubiera administrado solo. EFECTOS SECUNDARIOS: Efecto del frmaco no relacionado con su actividad farmacolgica primaria. EFECTO COLATERAL: Accin farmacolgica no deseable pero farmacolgicamente Inevitable. NOMBRE REGISTRADO O COMERCIAL: El nombre del frmaco elegido por el fabricante. NOMBRE GENRICO: DCI (denominacin comn internacional): Se refiere al nombre comn establecido por el que se conoce al frmaco como sustancia independientemente de su fabricante. Debe ser sencillo, conciso y significativo. Lo elige la OMS.

NOMBRE QUMICO: El nombre que describe la composicin qumica de un frmaco y su estructura molecular. EJ: Nombre Qumico cido Propinico Nombre Genrico Ibuprofeno Nombre comercial Motrn RESPUESTA IATROGNICA: Los efectos adversos no intencionales que se producen durante el tratamiento de un paciente. TERAPUTICA FARMACOLGICA: El tratamiento de las afecciones patolgicas mediante el uso de frmacos. Hay dos formas de teraputicas: emprica y racional. En la teraputica emprica no hay explicacin adecuada para la efectividad de los frmacos implicados. En la racional los medicamentos tienen mecanismos de accin conocidos. La teraputica farmacolgica tambin se ha denominado teraputica. TERATOGNESIS INDUCIDA POR FRMACOS: Estudio de las anomalas congnitas inducidas por frmacos. Trata de los efectos txicos que los frmacos puedan tener sobre el feto en desarrollo. TOXICOLOGA: Estudio de los txicos. Trata los efectos de los medicamentos y compuestos qumicos en los sistemas vivos, su deteccin y su tratamiento para contrarrestar sus efectos txicos. PREPARACIONES MAGISTRALES: Frmula que no existe como tal, pero que el mdico lo prescribe para un determinado enfermo (el mdico emplea una dosis diferente para cada enfermo). MEDICAMENTOS ESENCIALES: Lista que elabora la OMS y que son indispensables para el tratamiento de las enfermedades ms comunes. MEDICAMENTOS HURFANOS: Grupo que combate enfermedades que afectan a un nmero muy escaso de personas. La ley los obliga a fabricar, porque no son rentables.

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CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

HISTORIA DE LOS FRMACOS


La farmacologa ha estado asociada al hombre a lo largo de la historia, al igual que la medicina. El primer documento escrito es el Cdigo de Hammurabi de 2000 A. de C.: en l se describen una serie de prescripciones. Algo ms adelante en Egipto, el Papiro de Ebers en 1500 A. de C.; y en ste se describe el uso teraputico de sustancias como el aceite de ricino (purgante), opio. En Grecia se sientan las bases racionales de la medicina y de la farmacologa. Hipcrates (el padre de la medicina) basaba el tratamiento de la enfermedad en el ejercicio fsico, regmenes alimentarios adecuados y en algunos frmacos (pero en pocos). En Roma tenemos a Dioscrides, y fue l medico cirujano de Nern. S dedic a recorrer el mundo conocido con las legiones y escribi un libro que se llama De materia mdica, donde se describen ms de 600 plantas medicinales y numerosas drogas minerales. Este libro sirvi de texto de farmacologa hasta bien entrado el S. XVIII. LA FARMACOLOGA HASTA EL siglo XIX SE LLAMA MATERIA MDICA En el siglo II DC. tenemos a Galeno.Segn l, las enfermedades deban curarse con sustancias que produjeran reacciones contrarias a la propia enfermedad. Instaura lo que se llama la polifarmacia: se basa en utilizar muchas sustancias a la vez (lleg a utilizar mas de 60 a la vez), (triaca: Donde mezclaban las sustancias)(el tiro de escopeta: si mezclas muchas sustancias se supone que alguno hara efecto). Durante la Edad Media no hay descubrimientos importantes hasta el Renacimiento en el Siglo XVI. En el Renacimiento tenemos a Paracenso, que se revela contra las teoras de Galeno e introduce la nocin de un medicamento para una enfermedad. Hasta el Siglo XIX aparecen sobre todo nuevas sustancias, como la quina (contra el paludismo), digital (en enfermedades del corazn). En el Siglo XIX comienzan a aislarse los principios activos: el primero en aislarse es la morfina, la cual fue aislada por Sertrner. Otros principios aislados fueron la estricnina o la quitina. En el Siglo XIX Magendie y su discpulo Bernard destacan como mdicos, iniciando el estudio de la fisiologa de los tejidos, pero tambin establecen distintos mecanismos de diversos frmacos como el curare. Sealan que los frmacos tienen que ser absorbidos y transportados al lugar de accin para ejercer sus efectos. La farmacologa como ciencia nace a mediados del Siglo XIX con Buchheim. Para este hombre se crea la primera ctedra de farmacologa , en el Este de Europa. Cre el primer instituto de farmacologa: Instituto de Investigacin. A partir de este momento toma un gran impulso hasta llegar a nuestros das. En esta breve resea histrica se sentaron las bases de la farmacologa actual, el conocimiento de estos diversos aspectos de la farmacologa que trataremos en este manual les permitir a las enfermeras/os comprender mejor la manera como los frmacos afectan al ser humano. Sin una comprensin adecuada de los principios farmacolgicos bsicos, usted no puede apreciar los beneficios teraputicos y la toxicidad potencial de los frmacos. La farmacologa es una amplia ciencia que incorpora cinco disciplinas interrelacionadas: farmacocintica, farmacodinamia, farmacoterapia, toxicologa y farmacognosia.

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Los diversos agentes farmacolgicos analizados en esta instancia se definen desde el punto de vista de estas cinco ciencias interrelacionadas. Otros trminos habitualmente utilizados como ndice teraputico, tolerancia, dependencia y curva dosis-respuesta, se analizan tambin en su momento. A travs de los procesos de desarrollo del frmaco, este adquiere por lo menos tres nombres diferentes. El nombre qumico describe su composicin qumica y su estructura molecular. El nombre genrico es asignado al frmaco por el Consejo de Nomenclatura adoptada por los Estados Unidos (USAM). Generalmente es mucho ms corto y simple que el nombre qumico. Se utiliza en la mayor parte de los compendios oficiales de frmacos y listas de los mismos. El nombre comercial indica que el medicamento est registrado y su uso se limita al propietario de dicho medicamento. El propietario generalmente es el fabricante del frmaco. La relacin entre la dosis de un frmaco dado a un paciente y la efectividad de dicho frmaco en el tratamiento de la enfermedad del paciente se describe mediante dos reas principales de la farmacologa. La farmacocintica es el estudio de lo que el cuerpo hace al frmaco. La farmacodinmica es el estudio de lo que el frmaco hace al cuerpo. La farmacodinmica investiga los efectos bioqumicos y fsicos del frmaco en el cuerpo. De manera ms especfica, determina el mecanismo de accin de un medicamento. El uso de frmacos y las indicaciones clnicas para los mismos a fin de evitar y tratar las enfermedades se constituye en el centro de la teraputica farmacolgica. Esta incorpora los principios de las acciones de los frmacos. Una comprensin de la terapia farmacolgica es fundamental para las enfermeras en lo relacionado con la puesta en marcha de la terapia a base de frmacos. El estudio de los efectos adversos de los medicamentos en los sistemas vivos es la toxicologa . As los efectos toxicolgicos son generalmente una extensin de la accin teraputica de un medicamento. Por consiguiente, la toxicologa a menudo implica sobreponer los principios de la terapia farmacolgica y la toxicologa. Las plantas y los animales son fuente de muchos frmacos, y su estudio se denomina farmacognosia.

EL ORIGEN DE LOS FRMACOS PUEDE SER:


A. Vegetal: Papaver Somnferum. B. Animal: Insulina de caballo. C. Qumico: - Natural: elemento qumico - Sinttico: Creados en laboratorios - Semisinttico: (naturaleza + Laboratorio) CMO ACTUAN LOS FRMACOS? Una vez que el frmaco alcanza el torrente sanguneo, puede actuar de diferentes maneras: por sustitucin, por aporte, por accin en el metabolismo celular, por accin sobre un organismo invasor.

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CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

1.- SUSTITUCIN Sustituyendo a una sustancia que falta en el organismo. Por ejemplo, en los diabticos se administra la insulina (que es la hormona deficitaria), o a los pacientes con hipotiroidismo se les administra la hormona tirodea que est ausente o disminuida. 2.- ACCIN EN EL METABOLISMO CELULAR En todas las membranas celulares existen diferentes receptores, los cuales tienen diferentes responsabilidades en el funcionamiento de una clula. Si un frmaco se fija a un receptor y favorece la funcin celular, se le llama agonista. Si por el contrario la bloquea o inhibe, se le denomina antagonista. Por ejemplo, un grupo de antidepresivos son los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina. Estos frmacos impiden que las clulas que han liberado la serotonina (neurotransmisor imprescindible para el funcionamiento de las neuronas) la vuelvan a captar y, de este modo, los niveles de serotonina aumentan en el organismo. 3.- ACCIN SOBRE UN ORGANISMO INVASOR Bloqueando la accin de un microorganismo (bacteria, hongo, virus...) o destruyndolo como son los antibiticos, los antivirales o los antifngicos. 4.- APORTE Aportando sustancias nutritivas que estn disminuidas. Es el caso de las vitaminas, el hierro, el cido flico o las protenas. Esto hace referencia tanto al dficit debido a carencias nutricionales como al aporte de sustancias que se han perdido por diferentes enfermedades: anemias, dificultades para absorber ciertas sustancias, etc.

FORMAS DE PRESENTACIN DE LOS FRMACOS A.- Orales


Resulta la ms cmoda, fcil y la que ms formas de administracin tiene. Ms de quince son las formas en que pueden ser presentados los medicamentos; estas son las siguientes: CPSULAS: El frmaco y los excipientes estn contenidos en unos recipientes, que normalmente son de almidn o de gelatina. El frmaco y los excipientes pueden presentarse en forma de polvo o lquido. La gelatina ha llegado a desplazar a las cpsulas de almidn, puesto que protege el contenido de la accin de los agentes externos, porque el almidn deja pasar la humedad y los gases. Si de lo que se trata es que el frmaco se libere en el intestino y no se vea sometido a la accin de los jugos gstricos, en este caso lo que se hace es recubrir las cpsulas de queratina. Ventaja de las cpsulas: que enmascaran los malos sabores de los frmacos. TABLETAS: Estn formadas a base de frmaco, azcar y muclago (es una forma). Son muy similares a los comprimidos pero difieren en la forma de elaboracin.
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PLDORAS: Son formas slidas, esfricas, obtenidas de una masa plstica y destinada a ser deglutidas ntegras. Tambin pueden llevar una cubierta protectora. GRANULADOS: Contienen el frmaco ms azcar, y pueden ser efervescentes si contienen cido tartrico o ctrico, o bicarbonato de sodio, que al contacto con la humedad liberan dixido de carbono. Pero adems de efervescentes pueden ser saturados; en este caso contienen una gran cantidad de azcar. PAPELILLOS (sobres): Es una fraccin de medicamento en polvo que se dispersa en un sobre de papel. PASTILLAS: Se diferencian de las tabletas en que son flexibles, vtreas (de aspecto como de cristal vidrioso) y de factura lisa. Ej.: las que contienen sustancias como el eucalipto. GRAGEAS: Son tabletas o pldoras recubiertas de una o varias capas de azcar; la cubierta puede tambin tener otros materiales entricos (protegen al frmaco hasta su liberacin en el intestino). Ejemplo: goma laca o los ftlatos (materiales entricos) COMPRIMIDOS Se obtienen por compresin enrgica del frmaco y los excipientes bajo la forma de polvo seco. Tienen forma circular, con las superficies planas o ligeramente convexas. Comprimidos de liberacin retardada: Sistema por el cual el frmaco se libera lentamente y a una velocidad constante. Denominadas formas Depot, para elaborar estas formas retardadas se utilizan tres mtodos: Envoltura: la partcula del frmaco se rodea de una sustancia grasa que retrasa su liberacin Procedimiento matricial: el frmaco se comprime con una sustancia pulverulenta no digerible, Ej.: polietileno, y esta sustancia forma una matriz desde la que se va liberando lentamente el frmaco, eliminndose la matriz por las heces. Inclusin: el frmaco se mezcla con un excipiente en el que se dispersa y que retrasa su liberacin.

EXCIPIENTES QUE SE UTILIZAN EN LA ELABORACIN DE COMPRIMIDOS: Masificadores: dan volumen a pequeas cantidades del frmaco para que se pueda comprimir. Aglutinadores: dan firmeza y resistencia al comprimido. Lubricantes: como el talco Disgregantes: muy importantes porque determinan la velocidad de disgregacin del frmaco que va a influir en su absorcin; absorben agua y se esponjan. Sustancias que liberan gas con la humedad, como el bicarbonato de sodio. Desmoldeadores: se utilizan sustancias grasas.

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CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

B. Orales lquidos
B1. JARABES: son preparaciones que contienen al menos un 50 % de azcar. Se suelen administrar en jarabes, antitusgenos (para la tos), laxantes, broncodilatadores, etc. B2. EMULSIONES: * De aceite en agua (O/W), en la que la fase interna es aceite y la fase externa es agua. * De agua en aceite (W/O), en la que la fase interna es agua y la fase externa es aceite. Las emulsiones dobles que contienen tres fases (O/W/O), (W/O/W), aaden la fase contraria a las simples. Ej.: vitaminas liposolubles A y D. B3. SUSPENSIONES: es la dispersin de las partculas de un slido en un lquido en el que no es soluble. Ej.: sulfamidas (antibacteriano). Suspensiones extemporneas: son aquellas que son poco estables y que se preparan en el momento (jarabe en que hay que mezclar las dos cosas). B4. TINTURAS: son lquidos extractivos alcohlicos o hidro-alcohlicos, que se obtienen de drogas animales o vegetales. En algunos casos no se utilizan por va oral; en este caso llevan otros solventes como el ter. Ej.: tintura de yodo (no va oral).

C. Parenterales lquidos
I. FORMAS LQUIDAS O INYECTABLES: Son formas de dosificacin, liquidas o estriles que se administran con ayuda de una aguja hueca y una jeringa, por va intravenosa, intramuscular, subcutnea. Podemos utilizar tres tipos de envases: Sueros Ampollas cilndricas de vidrio Frascos ampolla (viales) que contienen, una o varias dosis del frmaco.

En cualquiera de estos casos, el lquido de inyeccin, los excipientes y los envases deben estar libres de pirgenos, que son productos del metabolismo bacteriano que aumentan la temperatura. Normalmente la sustancia que induce la elevacin de la temperatura es de naturaleza lipdica (dentro de los pirgenos). Para comprobar esto se realiza el ensayo de pirgenos en conejos. a FORMAS INTRAVENOSAS: Por esta va no se pueden administrar emulsiones o disoluciones oleosas por el peligro de una embolia grasa, pero tampoco ninguna solucin acuosa, que puede hemolizar los hemates o precipitar algn componente sanguneo. Se pueden utilizar por esta va: Sueros Frasco ampolla Ampollas

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b FORMA SUBCUTNEA: No se pueden administrar sustancias irritantes, y pueden presentarse en forma de: Frasco ampolla Ampollas

c FORMA INTRAMUSCULAR: Si admiten administracin de sustancias irritantes, y tambin se utilizan presentaciones en forma de: Frasco ampolla Ampollas

d FORMAS INTRATECALES O SUBARACNOIDEAS: Las sustancias deben carecer de propiedades neurotxicas, tanto las sustancias perse (por s mismas) como por el pH de la forma de dosificacin. II. FORMAS SLIDAS PARENTERALES a. Pellets: Son pequeos comprimidos cilndricos y estriles que se implantan debajo de la piel. Las sustancias que normalmente se administran de esta manera son hormonas. Ej.: testosteronas, estradiol. b. Implantes: Estn formados a partir de un polmero inerte (ejemplo: silicona) en el que se incorpora el principio activo. Se aplican en tejido subcutneo o cavidades corporales. Ej.: la insulina, anticonceptivos, antitumorales.

D.-

Otras Formas Va rectal


Los enemas evacuantes para favorecer la evacuacin de las heces. Los enemas medicamentosos en que se administraran, sedantes, antiparasitarios, etc.

D1. Enemas: son preparaciones lquidas que se utilizan con dos fines:

D2. Supositorios: son formas cilndricas slidas que funden o disuelven a la temperatura corporal, que no deben ser irritantes para la mucosa rectal. Normalmente la base de esta forma de dosificacin suelen ser sustancias grasas como la manteca de cacao. D3. Pomadas: tienen una consistencia blanda, aspecto untuoso y se adhieren a piel y mucosas. Normalmente se busca una accin local.

E.- Formas tpicas semislidas


Se pueden administrar: Antiinflamatorios Antispticos
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CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

E1. Ungento: Pomada de mayor consistencia y cuya extensin es ms difcil. El excipiente base puede ser la vaselina, grasas naturales o sintticas o la lanolina. E2. Cremas: Son pomadas en emulsin leo-acuosa y de menor consistencia. E3. Geles: se caracterizan porque son fcilmente extensibles.

F.- Formas tpicas slidas


F1. Tabletas de administracin vaginal. F2. vulos: tienen forma ovoide y estos se introducen en la vagina para conseguir una accin local. Ej.: antiinflamatorios o antispticos. La base suele ser glicerina gelatina. F3. Parches transdrmicos: Dispositivos preparados para administrar frmacos a travs de la piel. Para ello utilizan unas membranas microporosas que permiten la liberacin continua del frmaco que se encuentra en el interior.

G.- Formas tpicas lquidas


G1. Linimentos: La base es alcohlica o hidroalcohlica; el frmaco estn en emulsin o en suspensin y se aplica por friccin. G2. Colirios: son disoluciones o suspensiones acuosas u oleosas que se aplican en la crnea. Si es una suspensin, el tamao de partculas no debe superar las 30 micras para que no produzca irritaciones, y adems tienen que ser estriles e isotnicos con las lgrimas para que no resulten dolorosas. Se puede utilizar de forma diagnstica (como la atpica para ver el fondo de ojo) pero tambin se utilizan con fines teraputicos. G3. Vaporizaciones: depositan en piel o mucosas pequeas gotitas de la disolucin del frmaco. G4. Aerosoles: llevan un gas inerte a presin que acta como gas propulsor. En este caso el frmaco puede ir en forma de polvo o lquido. Se administran broncodilatadores en la mucosa respiratoria.

MECANISMOS DE ACCIN DE LOS FRMACOS


Una vez administrados, los frmacos han de pasar los procesos de absorcin, distribucin y eliminacin. LA FARMACOCINTICA Examina caractersticas de los frmacos en el organismo en cuanto a: Liberacin Absorcin Distribucin

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Metabolismo Eliminacin

Estas caractersticas y su relacin con el frmaco como las concentraciones de los metabolitos del mismo estn determinadas entonces por diversos lugares corporales en periodos especficos. El comienzo de la accin, el efecto mximo de un frmaco y la duracin de sus efectos tambin son propiedades estudiadas por la farmacocintica. A. LIBERACIN Salida del frmaco o principio activo de la forma farmacutica que se encuentra en el medicamento. Factores que afectan a la liberacin del frmaco: 1) 2) 3) 4) Medio externo. Propia forma farmacutica. Excipientes. Propio frmaco.

B. ABSORCIN Proceso natural o fisiolgico por el cual un frmaco penetra en la sangre o en la linfa circulante. El frmaco debe disolverse en los fluidos del tracto gastrointestinal antes de ser absorbido en estas condiciones, la absorcin de numerosos frmacos que tienen una baja solubilidad en el agua es limitada por la velocidad de disolucin. Nota: El pH es un factor crtico para que el frmaco se absorba. En el periodo de absorcin es importante el concepto de biodisponibilidad, que es la cantidad y forma en que llega el frmaco a la circulacin sistmica, es decir, la cantidad de frmaco disponible para acceder a los tejidos y producir su efecto biolgico. Factores que afectan a la biodisponibilidad: 1.- Diferentes zonas de absorcin. 2.- Diferentes formas farmacuticas. 3.- Diferentes vas de administracin. C. DISTRIBUCIN Se realiza a travs de la corriente sangunea hacia los tejidos, que es el lugar donde el frmaco suele hacer efecto. De la velocidad de distribucin del frmaco y de su concentracin va a depender la rapidez de la actuacin, la intensidad y la duracin. Los frmacos en la sangre van unidos a las protenas, y llegan antes a los rganos que tienen ms irrigacin, como son el corazn, el cerebro, el rin y el hgado. Sin embargo, sucede a veces que las membranas que rodean a algunos rganos impiden la penetracin del medicamento. As ocurre en el cerebro, protegido por la membrana hematoenceflica, que dificulta la penetracin de muchos frmacos.

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CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

Tambin las caractersticas propias del frmaco hacen que tenga ms afinidad con unos tejidos que otros. La distribucin afecta tanto al compartimento como a todo lo que acontece al frmaco en la sangre (unin a protenas plasmticas: parmetro de biodisponibilidad). La localizacin de un frmaco en el organismo atiende a los modelos de compartimentalizacin: 1) M. compartimental: El frmaco se distribuye por todo el organismo.

2) M. Bicompartimental: El frmaco tiende a irse a los rganos ms irrigados:

corazn, hgado, rin,...

3) M. Tricompartimentales o multicompartimentales: El frmaco se distribuye a los tejidos ms liposolubles.

1) 2) 3)

Compartimento intracelular: dentro de la clula. Compartimento extracelular: fuera de la clula, lquido intersticial, plasma sanguneo, espacio transcelular. Compartimiento del hueso: Pequea acumulacin.

Formas de encontrar el frmaco en el plasma: 1) Disuelto: fraccin libre e ionizada. La albmina tiene apetencia por los cidos dbiles 2) Unido a protenas plasmticas: Albmina y otras (lipoprotenas y -glucoprotenas).

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Las lipoprotenas tienen afinidad por las bases dbiles

3) Unido a hemates (glbulos rojos). La mayora de los mecanismos que favorecen la salida de los frmacos desde la sangre a los tejidos son a favor de gradientes (transporte pasivo) o tambin por filtracin o pinocitosis. FACTORES QUE CONDICIONAN LA VELOCIDAD DE SALIDA: 1) 3) 4) Naturaleza y tamao del frmaco. Las caractersticas del capilar. Liposolubilidad-hidrosolubilidad de la molcula. 2) Unin a protenas plasmticas (uninsalida).

CONDICIONES IMPORTANTES EN EL PASO DEL FRMACO: El frmaco libre es la parte del frmaco que llega a las clulas dianas. El volumen de distribucin es igual a la cantidad de frmaco que se administra partido por la concentracin del frmaco en sangre. BHE: La barrera hematoenceflica ofrece una alta resistencia al paso de sustancias debido a sus caractersticas anatmicas y su funcin, impidiendo la distribucin de frmacos al SNC. Hay que tener en cuenta que ciertas infecciones como vricas o bacterianas o la hipertensin, pueden alterar la permeabilidad de esta barrera y dejar pasar frmacos al SNC. BFP: La barrera feto-placentaria impide el paso de muchas sustancias txicas al feto. D. METABOLISMO Conjunto de transformaciones bioqumicas que un frmaco sufre dentro del organismo con la finalidad de lograr productos ms polares y ms solubles en agua, de tal manera que estos puedan ser ms rpidas y fcilmente excretadas y eliminadas por va biliar y renal. Objetivos del metabolismo: 1. 2. 3. Aumentar la polaridad de las molculas. Facilitar la excrecin. Inactivar el frmaco.

El principal rgano metabolizador de drogas es el hgado. Otros rganos importantes son: rin, cerebro, pulmn, corazn, sangre. Todas las clulas del cuerpo metabolizan sustancias.
Vas de metabolizacin de drogas Vas especficas: utilizan enzimas especficas para el metabolismo de una sustancia o tipo de sustancias en particular. Ejemplos: COMT mitocondrial, Alcohol deshidrogenada, Acetilcolinesterasa Vas inespecficas: una misma enzima metaboliza muchas sustancias: citocromo P450 y transferasas.

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METABOLISMO HEPTICO DE LOS FRMACOS FRMACO VA ORAL INTESTINO SANGRE VA PARENTAL

FRMACO METABOLISMO FASE I


(citocromo P450)

FRMACO OXIDADO FRMACO CONJUGADO

METABOLISMO FASE II
(conjugacin)

BILIS

SANGRE

HECES

ORINA

RESPIRACIN

OTROS FLUDOS

ELIMINACIN

Resumen
Sistemas enzimticos: 1.Sistemas enzimticos de fase I Redox e hidrlisis 2. Sistemas enzimticos de fase II o de conjugacin Realizadas por las transferasas. El estado fisiolgico (sexo, edad): es importante destacar que la dosis-respuesta es modificada por la edad. En RN (Prematuros de trmino): las reacciones de Fase I estn deprimidas, por falta de maduracin de los sistemas. Induccin intratero puede acelerar proceso de maduracin. Algunas reacciones Fase II estn deprimidas: Ej: conjugaciones con cido. glucurnico (hasta 2 aos) Ej. Sndrome nio gris por uso de Cloranfenicol. En el adulto mayor existe una reducida capacidad de metabolismo y eliminacin de drogas por:

F = Frmaco E = Enzima MF = Metabolito del Frmaco

Reduccin del flujo sanguneo heptico Reduccin de la masa heptica Output cardaco reducido e hipoxia relativa Los metabolitos del frmaco metabolizado por fase II son Actividad enzimtica est reducida a predominio de las inactivos, por tanto no son txicos. Los metabolitos del enzimas de Fase I frmaco metabolizado por fase I pueden ser ms txicos No se reporta disminucin de glucuronidacin ni acetilacin que el frmaco original.

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FACTORES QUE INFLUYEN EN EL METABOLISMO DE DROGAS Induccin enzimtica Inhibicin enzimtica Polimorfismo gentico El estado fisiolgico (sexo, edad) Factores ambientales Condiciones patolgicas

Factores ambientales que influencian el metabolismo de drogas: Nutricionales y dietticos Cambios hormonales (Ej: variaciones diurnas de la velocidad de hidroxilacin de las hormonas esteroidales) Exposicin a qumicos y/o contaminantes industriales de variada naturaleza (induccin enzimtica) Drogas sociales, xenobiticos administrados con propsitos teraputicos

Mecanismos de biotransformacin de los frmacos Tipo de biotransformacin Mecanismo Oxidacin Reduccin Hidrlisis Reacciones qumicas Combinacin con otras sustancias, por Ej. cido glucurnico, glicina, grupos metlicos o alqumicos Resultado Aumenta la polaridad del compuesto qumico, hacindolo ms hidrosoluble y mas fcilmente excretable. Por lo general esto prdida de la actividad frmacolgica

Conjugacin

El lugar donde se metaboliza el frmaco por excelencia es en el hgado. Existen otros lugares de metabolizacin, como el tubo digestivo, la sangre, riones, SNC y SNP (perifrico). El efecto ms importante a considerar a la hora de metabolizar un frmaco es el efecto del primer paso heptico si la va seleccionada para administrar el frmaco es la va oral. Este proceso consiste en que una vez que se absorbe el frmaco por el tubo digestivo, pasa directamente al hgado, donde es inactivado. Pro frmaco: Producto qumico que se convierte en una sustancia farmacolgica cuando es metabolizado por alguna reaccin qumica. E. ELIMINACIN Proceso por el cual el frmaco es excretado del organismo. Para esto el hgado y otros tejidos se encargan de ir neutralizando al frmaco, haciendo que disminuya su capacidad de actuacin y tambin transformndolo en sustancias preparadas para ser desechadas. Habitualmente los frmacos se eliminan por va renal, aunque tambin pueden ser eliminados a travs del pulmn en la respiracin (caso de algunos anestsicos), de la saliva, de la va biliar y tambin por va fecal. As, se entiende fcilmente cmo las insuficiencias renales y hepticas pueden favorecer la toxicidad de un frmaco. La mayora de los frmacos se eliminan o excretan, como ya dijimos anteriormente, por va renal, aunque esta no es la nica va de eliminacin. Va renal: Es el mecanismo predominante de eliminacin. Las diferentes porciones de la nefrona, unidad funcional del rin, realizan funciones de filtracin, secrecin y excrecin diferencial, las cuales pueden alterarse por cambios fisiolgicos o patolgicos.

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Los mecanismos de excrecin renal incluyen Filtracin glomerular Secrecin tubular

Excrecin por filtracin glomerular: Incluye a la digoxina, aminoglucsidos Si la funcin renal se encuentra deteriorada, se producir acumulacin del frmaco en la sangre. Excrecin por secrecin tubular: Los cidos orgnicos son transportados a travs de las clulas del tbulo renal por transportadores y se puede establecer competencia por los mismos. Ejemplo: Bases orgnicas como la cloroquina. cidos orgnicos como las penicilinas, el probenecid y cido saliclico, cefalosporinas. Va de excrecin biliar: Los hepatocitos excretan activamente muchos frmacos desde la sangre hacia la bilis. Las sustancias excretadas por la bilis son sustancias de alto peso molecular, polares y sustancias liposolubles siempre que sean de alto peso molecular. El principal sistema de transporte es el activo y el acontecimiento ms importante es la circulacin enteroptica. Metabolismo pre-sistmico: Cualquier transformacin / metabolizacin que le ocurra al frmaco antes de su entrada al torrente circulatorio. Circulacin enteroheptica: El frmaco llega al hgado, donde puede o no ser metabolizado. No pasa a la sangre sino que por va biliar se excreta al intestino delgado. Aqu puede absorberse de nuevo, volver a llegar al hgado y producindose un alargamiento del efecto del frmaco.

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El circuito enteroheptico se afecta con antibiticos que eliminan flora intestinal. Ejemplo: digoxina, estrgenos, indometacina, el oxazepam es un ejemplo de frmaco que aumenta la circulacin enteroheptica en la uremia comparado con individuos sin insuficiencia renal. *Va de excrecin pulmonar: Se excretan fundamentalmente los frmacos de naturaleza voltil. *Va de excrecin salival: Molculas de naturaleza polar, hidrosolubles, y tienen muchas probabilidades de volver a la sangre. Factores importantes en la excrecin salival: 1) PH de la saliva 2) Flujo salival 3) Concentracin de protenas en la saliva Para determinar grupos de frmacos, fundamentalmente anticonvulsivantes, existe una gran proporcionalidad entre la concentracin de frmaco excretado y la fraccin libre en plasma.

FARMACODINAMIA
Es la rama de la farmacologa que estudia los efectos bioqumicos y fisiolgicos de los frmacos y sus mecanismos de accin. Clasificacin de frmacos: A. Frmacos de accin inespecfica: son aquellos cuyas acciones se deben a sus propiedades fisicoqumicas. Estos frmacos normalmente actan a concentraciones elevadas. Ej.: anticido: lo que hace por ejemplo es aumentar el pH del estmago porque es una sustancia bsica. Laxantes: los hay que son capaces de absorber el agua aumentando el volumen de las heces y aumenta tambin su evacuacin. Esto es porque es hidrfilo. Pero es necesario que sea un receptor para ejercer la accin. B. Frmacos de accin especfica: son todos aquellos cuyas acciones se deben a la interaccin con unas molculas especficas del organismo denominadas receptores, siendo esta interaccin la que determina la respuesta farmacolgica. La mayora de los frmacos son de este tipo.

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Receptores: son estructuras macromoleculares que estn en cualquier parte del organismo, en cualquier clula. La mayora de estos receptores farmacolgicos estn en la membrana celular, aunque tambin se pueden encontrar receptores disueltos en el plasma, en los rganos, en el ncleo, en el ADN y las histonas. a. Receptores ms importantes: - Canales inicos: Protenas transmembranales. Canales de calcio, sodio, potasio, cloro (voltajes dependientes) - Molculas: Transportadoras: bomba de Na+-K+

De esta forma actan los frmacos que favorecen la contraccin y la contractilidad en el corazn.

Enzimas: Son protenas Genes Receptores farmacolgicos propiamente dichos, acoplados a protenas G (RFPD Prot-G):

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Tipos de Frmacos, con relacin al Receptor: Agonista: tiene Afinidad y Actividad Intrnseca Antagonista: tiene Afinidad, pero no Actividad Intrnseca Agonista parcial: tiene Afinidad y cierta Actividad Intrnseca Agonista-antagonista: efecto de un Agonista parcial ante un Agonista Agonista inverso: tiene Afinidad y Actividad Intrnseca, pero inversa

b. Parmetros farmacolgicos de la farmacodinamia: Afinidad: es la apetencia que tiene el frmaco para unirse a su receptor, o bien fuerza con la que se une al receptor. Especificidad: grado de selectividad que un frmaco tiene por un determinado receptor, o bien, la capacidad del frmaco de unirse al receptor a baja concentracin. La interaccin Frmaco-receptor se estudia en farmacodinamia a travs de grficas.

Actividad intrnseca : Es la capacidad de activar al receptor una vez unido a este. Esta evala la respuesta farmacolgica de un frmaco por un determinado receptor. Sus valores numricos oscilan entre (0 y 1) =

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Frmacos con una A.I. =1 son agonistas puros Frmacos con una A.I. =0 son antagonistas/ bloqueantes (no cambian al receptor) Frmacos con una A.I. = (0 y 1) son agonistas parciales La A.I. = E.F. (Eficacia farmacolgica)

Antagonismos farmacolgicos: 1. 2. 3. 4. 5. Antagonista farmacodinmico: frmaco que compite por el receptor Antagonista farmacocintico Antagonista fisiolgico: Frmaco que > o < el HCl, la contraccin, etc. Antagonista qumico: cido dbil con base fuerte Antagonismo: A + B = 0 (1 + 1 = O)

6. Sinergismo: A + B = 2 (1 + 1 = 2) 7. Sinergismo de potenciacin: A + B = 10 (1 + 1 = 10) Los frmacos no innovan el material enzimtico; utilizan los sistemas ya existentes encargados de metabolizar los compuestos endgenos.
CONDICIONES Y CAMBIOS INDUCIDOS POR LOS FRMACOS EN LA BIOTRANSFORMACIN Condicin o efecto inducido por el frmaco Enfermedades Enfermedad o frmaco real Disfuncin cardiovascular Insuficiencia Renal Inanicin Ictericia Genticos Acetilador rpido Acetilador Lento Barbitricos Rifampicina Eritromicina Ketoconazol Biotransformacin Aumenta Disminuye x x x x x x x x x

Condicin

Frmacos

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Resumen
FENMENO DE PRIMER PAsO: Los frmacos que se absorben en el intestino pueden ser biotransformados por enzimas en la pared intestinal y en el hgado antes de llegar a la circulacin general. Muchos frmacos son convertidos a metabolitos inactivos durante el fenmeno del primer paso, disminuyendo la biodisponibilidad Fenmeno de Primer Paso.
LUGARES DE BIOTRANSFORMACIN Tubo digestivo Eritromicina Penicilina G Insulina Aminocidos Pig. biliares Sangre ACTH Succinilcolina Procana AAS Receptor Acetilcolina

SC
Neurotransm.

Competitiva: a) Compuesto que se comporta como sustrato de la enzima Metacolina - Colinesterasa b) Compuesto que ocupa los centros activos de la enzima Anfetamina - Tiramina No competitiva Complejo parcial o total que impide la interaccin de la enzima con su sustrato: a) Inhibicin del metabolismo de productos endgenos: Inhibidores de acetilcolinesterasa Inhibidores de dopa-descarboxilasa Inhibidores de la xantinooxidasa b) Inhibidores enzimticos mltiples IMAO: Diaminooxidasas succinodeshidrogenasa Enzimas con Coenzima Fosfato de piridoxal Antabus Alcohol deshidrogenasa y hidrolasa CONSECUENCIA CLNICA Incremento de la vida media del frmaco

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CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

Resumen
Farmacologa El estudio de todas las interacciones entre los frmacos y los seres vivos. Origen, naturaleza, propiedades qumicas, efectos y usos de los frmacos. Es esencial para comprender los medicamentos y la manera de actuar. Farmacoterapia Uso de un frmaco para tratar una enfermedad Incluye evaluacin, ejecucin, monitorizacin y reevaluacin. Tolerancia Disminucin generalmente gradual de los efectos farmacolgicos, que se puede considerar como una reaccin de proteccin del organismo contra una sustancia, y puede conducir a su dependencia Tolerancia innata Tolerancia adquirida

Farmacocintica Implica la absorcin, la distribucin, el metabolismo y la excrecin de los frmacos. Se usa para explicar las acciones de un frmaco en el cuerpo, como su iniciacin, mximo Terapia profilctica Comienzo de terapia con frmacos basada en el conocimiento y y duracin. experiencias previas. Basada en el conocimiento cientfico y aos de observacin. Farmacodinmica Efectos de los medicamentos en el Acciones del Frmaco organismo (tanto bioqumicos como fsicos) Sus propiedades farmacuticas, farmacocinticas y Ejemplo: estimulacin del receptor por un medicamento y la respuesta biolgica resultante. farmacodinmicas, cada una de las cuales tiene un efecto especfico sobre la manera general en la que actan el frmaco en el paciente. Reacciones Adversas Predecibles e impredecibles Iatrognica, carcinognica y teratognica. Rol de la Enfermera Ms que solo la memorizacin de los nombres de los agentes farmacolgicos, su uso y las acciones asociadas, requiere una amplia comprensin y aplicacin de este conocimiento a una diversidad de situaciones clnicas.

Proceso
PROCESO DE ENFERMERA
Al inicio del tratamiento Farmacolgico: Diagnstico de Enfermera El profesional responsable de la farmacoterapia debe contar con el conocimiento y tcnicas bsicas de enfermera requeridas para la administracin de frmacos segn tipo de tratamiento a administrar y va (oral, parenteral, por sonda, etc.).

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La enfermera debe reconocer el resultado esperado con el tratamiento especfico como de pesquisar y dar seales de alerta al mdico, frente a resultados inusuales o que pudiesen ser potencialmente dainos para el paciente. La enfermera debe conocer los antecedentes previos del paciente al que le va a administrar un frmaco. El resultado teraputico es especfico para cada paciente y debe establecerse en conocimiento y colaboracin con cada paciente y tambin (si es conveniente y pertinente) con otros miembros del equipo de enfermera. Los resultados esperados de los frmacos deben ser claramente conocidos por el personal que atiende y cuida directamente al paciente, como tambin por el propio paciente. Los efectos de los frmacos administrados como las reacciones derivadas de ellos, sin duda deben ser previstos, como tambin deben haberse implementado los elementos requeridos frente a situaciones crticas y de descompensacin de los pacientes (Amb, carro de paro, etc.). Los resultados esperados de la farmacoterapia deben haberse priorizado y ajustado a cada paciente, de tal manera que se determinen intervenciones de enfermera efectivas y esenciales para el cumplimiento de las prescripciones. As como para el bienestar del paciente o para aquellas condicionantes que el paciente percibe como importantes (Ej.: vas EV. perifricas, centrales, inmovilizadores de extremidades, BIC (bombas de infusin continua), etc.) PLANIFICAR: El profesional enfermera/o debe: - Determinar y satisfacer las necesidades e insumos requeridos para la puesta en marcha de la farmacoterapia (frmacos, bajadas de suero, jeringas, tela etc.). - Planificar en colaboracin con cada paciente el cumplimiento del esquema teraputico prescrito por el mdico. - Contar con los recursos humanos competentes desde el punto de vista tcnico-profesional para la aplicacin y cumplimiento de la prescripcin farmacolgica (de manera muy especial frente a pacientes crticos o frente a terapias complejas). - Contar con elementos visuales para brindar educacin sanitaria al paciente y personal sobre aspectos claves en el cumplimiento de teraputica farmacolgica. (Adhesin, restricciones, horarios, interacciones, diluciones, das prescritos de tratamiento, etc.). EJECUTAR: Se debe aplicar guas de buena prctica clnica para los procesos que son de competencia de enfermera en el proceso de administracin de determinadas teraputicas, como tambin observar trasgresin de algunas medidas y acciones clnicas que afectan los procesos farmacolgicos establecidos, de acuerdo a especificaciones tcnicas descritas en los productos o frente a la administracin de frmacos especficos o que requieren precauciones y condiciones especiales de preparacin y uso. (Ej. Frmacos foto o termolbiles, drogas oncolgicas, etc.).

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CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

INTERVENCIN DE ENFERMERA: La enfermera debe reforzar la adherencia del paciente al tratamiento farmacolgico. As como estimular la incorporacin de la familia responsable dando el apoyo requerido en su xito. Realizar la administracin de frmacos ajustado estrictamente a recomendaciones tcnico profesionales y de calidad. Las recomendaciones deben ser previamente validadas y apoyadas en guas de buena prctica establecidas en esta materia para el equipo de enfermera. Mantener conducta de vigilancia activa y permanente frente al cumplimiento de la teraputica farmacolgica, as como frente a la bsqueda acuciosa de efectos no descritos ocasionados por los frmacos en uso, de la deteccin precoz de RAM (reacciones adversas a medicamentos) si estas se observan. Reforzar capacitacin sobre aspectos farmacolgico-clnico-preventivo de errores de medicacin en el personal, los pacientes o alumnos. Desarrollar una conducta crtica frente a las responsabilidades que le competen como profesional en la administracin de frmacos, as como en el proceso de vigilancia clnico-farmacolgico, colaborando e investigando permanentemente las situaciones de potenciales riesgos evidenciadas en el proceso de medicacin. Monitorizacin de Enfermera: -Una vez que se ha puesto en marcha la terapia adecuada, su efectividad debe evaluarse. Esto significa que debe observarse la respuesta clnica del paciente a la terapia administrada. Como se ha dicho, esta evaluacin requiere que quien lo hace est familiarizada/o con la respuesta teraputica esperada del frmaco. Esto dice relacin con los efectos benficos del frmaco como tambin de sus efectos secundarios potenciales no buscados (reaccin predecible y adversa de un frmaco). Todos los medicamentos son potencialmente txicos y pueden tener efectos acumulativos. Debe reconocer los frmacos en uso y los efectos que estos producen en el paciente, sus componentes bsicos e integrales de la monitorizacin que debe hacer la enfermera/o. Reconocer seales de alerta cuando en un frmaco se acumula, cuando se est absorbiendo ms rpido que lo que puede ser eliminado, o cuando se administra antes de que la dosis previa haya sido metabolizada o expulsada del organismo (al menos con las drogas que requieren monitorizacin con niveles plasmticos de laboratorio. Ej. Insulina, heparina, digoxina, estreptokinasa).

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CONDICIONES FARMACOLGICAS A CONSIDERAR POR ENFERMERA

NDICE TERAPUTICO: Es la razn que existe entre los beneficios teraputicos de un frmaco y sus efectos txicos. La seguridad de la farmacoterapia en uso est determinada por su ndice teraputico.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Cuando se dice que un frmaco tiene ndice teraputico bajo el margen entre la dosis txica del frmaco y la dosis txica de este, es estrecho. Esto significa que dicho frmaco tiene ms posibilidades de ocasionar una reaccin adversa, y por lo tanto requiere de una vigilancia clnico-farmacolgica activa. Ejemplo de esto es la Digoxina y el Litio. CONCENTRACIN DE UN FRMACO: La concentracin de los frmacos en los pacientes tambin es una herramienta importante al evaluar la respuesta clnica del paciente, frente a la administracin de los respectivos medicamentos. Ciertos niveles de frmacos corresponden a respuestas teraputicas, mientras otros corresponden a los efectos txicos del frmaco. Los niveles txicos de un frmaco se ven cuando los mecanismos normales para metabolizar y excretar los frmacos estn alterados o deteriorados. Ej.: frecuentes son los pacientes con deterioro de hgado y rin y en neonatos que tienen hgado y rin inmaduros. Deben hacerse ajustes en la dosificacin en estos pacientes para acomodar y permitir su metabolismo y excrecin. CONDICIN DEL PACIENTE: Un factor que no debe olvidarse cuando se monitoriza y vigila una terapia medicamentosa es el conocer previamente la existencia de enfermedades concomitantes que tiene el paciente u otras afecciones. La respuesta del paciente frente a un frmaco puede variar dependiendo de la condicin fisiolgica y psicolgica, de la presencia de IIH, su condicin y respuesta cardiovascular, renal y gastrointestinal. La presencia de factores psicolgicos presentes en el paciente como el estrs, la depresin y la ansiedad pueden modificar la respuesta teraputica esperada. TOLERANCIA Y DEPENDENCIA EN: Conocimientos bsicos sobre tolerancia y dependencia y la diferencia entre ambas son necesarios por parte del equipo de enfermera que monitoriza el proceso. Tolerancia es una disminucin de la respuesta a las dosis repetitivas de frmacos. Dependencia es la necesidad fisiolgica o sicolgica de un frmaco. Ej.: Opioide en paciente que tiene dolor por patologa oncolgica. Dependencia sicolgica: Es el deseo de los efectos euforizantes de los frmacos, e implica el uso de diversos medicamentos como benzodiazepinas, narcticos y anfetaminas.

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CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)

Glosario
REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTOS (RAM): Es cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administracin de un frmaco a las dosis normales utilizadas en la especie humana, para la profilaxis, el diagnstico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificacin de una funcin fisiolgica (OMs) FARMACOVIGILANCIA: Es la bsqueda, recoleccin, notificacin y la evaluacin sistemtica de los efectos adversos de los medicamentos. ALERTA: Informacin que se reporta acerca de una posible relacin causal entre un evento adverso y el empleo de una droga; relacin no conocida o incompletamente documentada. En general, se requiere ms de un informe para generar una alerta, aunque ello depender de la seriedad del evento y de la calidad y fiabilidad de la informacin reportada. RAM TIPO A: Dosis dependiente. son predecibles, hay relacin dosis-efecto (80% de las RAM). RAM TIPO B: De causa desconocida o idiosincrtica inmunoalrgica. No predecibles, poco comunes y dependientes del husped. REACCIONES FARMACOLGICAS ADVERSAS: son extensiones de los efectos del frmaco sobre el organismo. REACCIONES IDIOSINCRSICAS: No son resultado de una propiedad farmacolgica conocida del frmaco o de alergia del paciente, sino son propias de este paciente. Es una respuesta normal genticamente determinada a las dosis ordinarias de un frmaco. Por lo general son causadas por los niveles anormales de enzimas que metabolizan frmacos (ausencia, deficiencia o exceso de la enzima). Ej. Lamotrigina (idiosincrsica con mecanismo de produccin desconocido). REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD: Involucran el sistema inmunolgico del paciente. Ej. Reacciones anafilcticas por medios de contraste. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Resultan de la interaccin de dos frmacos produciendo un efecto indeseado. Ej. Warfarina y Amiodarona.

una reaccin farmacolgica adversa es una respuesta indeseable a la farmacoterapia. Esta reaccin adversa puede ser un efecto secundario o un efecto nocivo. Muchas son extensiones de las acciones farmacolgicas normales del medicamento. si en todo momento tenemos presente los perfiles farmacolgicos, documentando y socializando con el equipo de enfermera nuestros conceptos en este sentido, se reducir la posibilidad de cometer errores por omisin de un frmaco. Las reaccin adversas inducidas por este podran ser una consecuencia casi natural de su farmacologa intrnseca, aunque su severidad no sea deseada. Las reacciones adversas pueden ser de origen idioptico (esencial) o alrgico, bizarras en carcter y esencialmente impredecibles. Algunas son consecuencia de las acciones citotxicas de la droga y/o sus metabolitos. Otras tienen orgenes ms oscuros, o bien obedecen a trastornos de naturaleza gentica. A su vez, los frmacos podran causar alteraciones del genoma que no se pondran en evidencia al nacimiento del sujeto, pero se expresara en una segunda generacin. Tambin son conocidos los efectos teratognicos inducidos por frmacos. Debe siempre tenerse presente que algunas RAM podran derivar de los efectos inducidos por los excipientes que, por diversas razones, son parte del medicamento administrado. El abuso de drogas (excepto cuando el mismo se ha originado en una adecuada prescripcin inicial), los efectos inducidos por el consumo accidental o con propsitos suicidas, no califica,

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

en cuanto a sus consecuencias, como reaccin adversa. S se toman como reaccin adversa aquellos efectos adversos de los frmacos prescriptos y/o dispensados de manera inapropiada y/o innecesaria. Este punto merece ser profundamente reflexionado, en virtud de la multitud de ofertas acerca de nuevos frmacos. Por ltimo, no debe pensarse que cada evento que acompaa el empleo de un frmaco y que escapa en mayor o menor grado al efecto primario que persigue la terapia se constituye por s mismo en una reaccin adversa. As, algunos efectos que no son los principales de la farmacoterapia podran ser bienvenidos. Por ejemplo, la euforia que se asocia, en algunos pacientes, al empleo de los analgsicos opiceos, podra adicionarse al valor teraputico intrnseco que estas substancias poseen. Sin embargo, tengamos en cuenta que ese mismo efecto euforizante contribuye al potencial adictivo de los opiceos en otras circunstancias.

MECANISMOS INMUNES DE LA ALERGIA A FRMACOS


Haptenos y antgenos Un aspecto nico de los frmacos, que contrasta con otros alergenos, es que con unas pocas excepciones (L-asparginasa, insulina, heteroantisueros y factores de coagulacin), no son protenas y son de pequeo tamao (< 1000 d). El sistema inmune ha evolucionado para en forma primaria reconocer grandes protenas, las cuales luego metabolizan en pequeos pptidos que encienden la respuesta inmune. La especificidad antignica se deriva del reconocimiento por el sistema inmune de elementos antignicos nicos (epitopes) que se ligan a receptores de inmunoglobulina en las clulas B, o a los especficos de las clulas T. En contraste, los frmacos son de molculas demasiado pequeas para interaccionar directamente con esos receptores y debern ligarse a una sustancia acarreadora de mayor tamao, generalmente un pptido, antes de poder ser inmunognicos y por ello se denominan haptenos, trmino que etimolgicamente significa medio antgeno. Muchos frmacos tienen poca o ninguna habilidad para formar puentes covalentes con los componentes de los tejidos y por lo tanto no son imunognicos. Algunos como los Betalactmicos son altamente reactivos y rpidamente hacen uniones covalentes con protenas antlogas. Finalmente otros tipos de frmacos no son intrnsecamente reactivos con protenas homlogas, sino que tienen que ser metabolizados en una forma en que puedan ligarse a la molcula acarreadora. Por ejemplo, la fenitoina, carbamazepina, rifampicina son metabolizados por N-acetilacin heptica o por oxidacin por el citocromo P-450, hacia sus formas inmunolgicamente activas; en estos casos, las variaciones en las vas metablicas pueden contribuir a la susceptibilidad individual, para el desarrollo de alergia a frmacos y para la agrupacin familiar de las mismas. Por ejemplo, los efectos hereditarios en la enzima que metaboliza arylaminas pueden ser responsables del sndrome de hipersensibilidad a la fenitona. La susceptibilidad hacia el desarrollo de alergia a frmacos guarda cierta analoga con lo que se observa en la alergia atpica en la que el componente familiar involucra una predisposicin no especfica hacia el desarrollo de reactividad IgE, hacia inhalantes. Cada individuo desarrolla, sin embargo, un patrn de reactividad IgE especfica, basado en exposiciones alergnicas individuales y respuesta inmune (genes de histocompatibilidad). Para la alergia a frmacos de tipo hapteno, el componente familiar podra involucrar vas

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metablicas y de procesamiento de antgenos genticamente determinadas. Esto podra explicar la tendencia familiar de la hipersensibilidad a frmacos, pero los patrones individuales de los mismos no son necesariamente heredados, reflejando patrones individuales de exposicin, genes de respuesta inmune y un posible papel de la infeccin concurrente. As por ejemplo, una respuesta especfica celular citotxica, o inmune humoral a un frmaco que est covalentemente unido a un sustrato tisular, claramente tiene el potencial de producir dao en el tejido por mecanismo de inocente espectador (erupciones cutneas inducidas por frmacos o anemia hemoltica). Alternativamente, por cuanto las protenas propias se convierten en un componente de la forma inmunognica del frmaco completo o del complejo antignico-hapteno, la respuesta inmune puede desarrollarse contra la protena acarreadora, conectando los mecanismos de tolerancia hacia lo propio y conduciendo al desarrollo de enfermedades auto inmunes (ej. : anemia hemoltica anti RH) o tambin la habilidad de algunos frmacos (procainamida, isoniazida, hidralazina, penicilamina y quinidina) de inducir anticuerpos antihistona y desarrollar lupus eritematoso inducido por frmacos.

HISTORIA DE RAM
Las primeras reacciones adversas se describen con el uso de la sueroterapia. En 1902, con la introduccin del fenobarbital, comienzan a describirse los primeros casos de reaccin. En 1930 con la llegada de las Sulfas se reportan frecuentes reacciones adversas. A mediados de la dcada de los 40, comienza la era de la Penicilina y poco tiempo despus comienzan a aparecer en la literatura los primeros reportes de reacciones adversas alrgicas a la misma. EPIDEMIOLOGA DE RAM Con el desarrollo de la quimioterapia y el enorme incremento del nmero de frmacos en uso, el problema de las reacciones adversas se est haciendo cada vez ms importante desde el punto de vista clnico. El siguiente cuadro nos da una idea del problema:
75 millones de adultos en EEUU utilizan diariamente 1-2 frmacos. 15 millones toman cido acetil saliclico regularmente. 15 millones usan frmacos anti-hipertensivos. 15 millones toman anticonceptivos orales. 5 millones toman diazepam.

DESDE EL PUNTO DE VISTA CLNICO LA EPIDEMIOLOGA DE LAS RAM SEALA QUE: Se estima que son la sexta causa de muerte. Su incidencia es variable: 1-30%. Causa del 5% Ingresos hospitalarios. 10-20% hospitalizados presentan 1 o ms (RAM). 7% son graves y 0.32% mortales. 2.5% consultas en Servicios de Urgencia, son por (RAM) y el 40% de los pacientes presentan como mnimo un efecto adverso durante el perodo de consumo del medicamento.

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OTROS ANTECEDENTES El 16% de las (RAM) requieren de tratamiento farmacolgico. El 5% de hospitalizacin. El 30% de (RAM) son catalogados como prescripciones irracionales.

TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)


Reacciones farmacolgicas Reacciones idiosincrsicas Reacciones de hipersensibilidad Interacciones medicamentosas

TOXICIDAD (sobredosificacin): En estos casos los efectos txicos dependen directamente de la cantidad total del frmaco administrado. En ocasiones este problema se presenta con dosis normales en individuos que son malos metabolizadores del mismo, o que tienen anormalidad en cualquiera de los mecanismos excretores de la misma. EFECTOS COLATERALES: Este trmino deber quedar restringido para efectos del frmaco no separables de su accin farmacolgica principal, por ejemplo la somnolencia que producen la mayora de los antihistamnicos de primera generacin. Algunos de estos efectos pueden ser tardos. Ej.: teratogenicidad por metotrexate y otros frmacos citotxicos. EFECTOS SECUNDARIOS O INDIRECTOS: Los ms importantes son alteraciones del equilibrio ecolgico (sper infeccin): Ej. Los antibiticos producen destruccin de la flora normal intestinal, lo que permite la proliferacin de bacterias que no deben estar all normalmente: monilias, razas ms virulentas de estafilococo o de clostridium difcile. Otro ejemplo es el rash que se presenta en pacientes con mononucleosis cuando estn recibiendo ampicilina. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Definidas como una modificacin del efecto de un frmaco, por la administracin previa o concomitante de otra, por ejemplo, la terfenadina y el astemizol, que cuando son usadas simultneamente con frmacos que inhiben la metabolizacin de las oxidasas, como los macrlidos, se aumenta la concentracin del frmaco y se produce prolongacin del espacio QT en el electrocardiograma, con riesgo de aparicin de arritmias cardacas. TOLERANCIA: Es un fenmeno caracterizado por la adaptacin de las clulas a la presencia de un frmaco con disminucin de la respuesta al mismo; incrementando la dosis se logra obtener el efecto esperado, a diferencia que en la Taquifilaxia esto no es posible. Se presenta con opiceos, barbitricos, etanol, nitritos, etc. REACCIONES DE IDIOSINCRASIA: Son reacciones genticamente provocadas. En estos casos la administracin del frmaco desenmascara un defecto enzimtico del organismo,

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que en condiciones normales no se manifiesta. Ej.: anemia hemoltica por primaquina, en pacientes con deficiencia de glucosa 6 fosfato dehidrogenasa. En el momento actual se han descrito cerca de 40 frmacos que la desencadenan, los ms frecuentes: sulfas, nitrofuranos y anlogos de vitamina K; polineuritis despus de la ingestin de isoniazida por alteraciones en el metabolismo de la vitamina B6 y anemia megaloblstica en pacientes tratados con hidantonas, por alteracin del metabolismo del cido flico. REACCIONES PSEUDO ALRGICAS: Son reacciones inmediatas generalizadas, con liberacin aguda de mediadores por mastocitos activados y de mecanismo no mediado por IgE, que son producidas por frmacos como opiceos, vancomicina, medios de contraste radiolgicos, o por alteraciones del metabolismo del cido araquidnico: Aspirina y AINEs. REACCIONES ALRGICAS A FRMACOS: Son reacciones en las que existe una respuesta mediada por clulas o por anticuerpos. Generalmente constituyen las reacciones ms severas y letales. Los parmetros que hacen sospechar este tipo de reaccin son: No hay reaccin en la primera administracin del frmaco. Estn precedidas de un perodo de sensibilizacin. Generalmente aparecen varios das despus del comienzo del tratamiento. La reaccin se produce an con dosis muy pequeas. Hay frecuente eosinofilia tisular o sangunea. Los sntomas reaparecen al contacto con el frmaco y desaparecen al suspenderlo. Usualmente coinciden con un grupo restringido de sndromes clnicos bien conocidos y con bases inmunopatolgicas bien estudiadas.

CLASIFICACIN
1- Reacciones predecibles: se presentan en individuos normales, son dosis dependientes y estn relacionadas con las acciones farmacolgicas del frmaco. Toxicidad. Efectos colaterales: inmediatos y tardos. Efectos secundarios o indirectos: relacionados con la frmaco y con la enfermedad. Interacciones de frmacos. 2- Reacciones impredecibles: ocurren en individuos susceptibles, son independientes de la accin farmacolgica del frmaco administrado y no son dosis dependientes. Intolerancia. Idiosincrasia. Alrgicas. Pseudo alrgicas.

CLASIFICACIN DE RAM
Tipo A: Dosis dependiente. Son predecibles, hay relacin dosis-efecto (80% de las RAM).

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Tipo B: De causa desconocida o idiosincrticas inmunoalrgicas. No predecibles, poco comunes y dependientes del husped. Tipo C: Qumicas, relacionadas con la estructura qumica de la droga. Tipo D: Retardadas, incluye carcinogenicidad y teratogenicidad, o reacciones a largo tiempo. Tipo E: Ocurre luego de la supresin de la droga, finalizado el tratamiento; tienen bases farmacolgicas.

RAM TIPO A
Son las llamadas no inmunolgicas debido a que los efectos farmacolgicos no tienen relacin con el sistema inmune. Son las ms frecuentes, constituyen el 80% de las RAM. Generalmente son leves. En ellas encontramos a los efectos colaterales y los efectos secundarios. EFECTOS COLATERALES Efecto que forma parte de la propia accin farmacolgica del medicamento, pero cuya aparicin resulta indeseable en el curso de la aplicacin (p. ej., la sequedad de boca en el curso de un tratamiento con anticolinrgicos). EFECTOS SECUNDARIOS Efecto que surge como consecuencia de la accin farmacolgica, pero que no forma parte de ella. (Ej., la hipopotasemia que aparece en el curso del tratamiento con ciertos diurticos). CAUSAS DE RAM DEL TIPO A Intolerancia a frmacos Problemas con la eliminacin del frmaco Interaccin farmacolgica Falta de una enzima que metaboliza al frmaco.

RAM TIPO B
Son las llamadas inmunolgicas debido a que pueden desencadenar situaciones alrgicas. No son frecuentes y constituyen el 20% de las RAM totales, llegando a producir daos graves en las personas. Encontramos las reacciones alrgicas y las idiosincrticas. Reaccin alrgica Es una consecuencia exclusiva del sistema inmune que exagera la presencia del frmaco en el organismo, ya que lo reconoce como un elemento antignico.

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Sus efectos van desde irritacin cutnea hasta un cuadro de shock anafilctico. Estas reacciones idiosincrticas son determinadas por la carga gentica de la persona que se caracterizan por una respuesta anormal que ciertos individuos tienen frente a un determinado frmaco.
Tipos de reacciones adversas a frmacos (Rawlins y Thompson) Tipo A (augmanted)

SI
SI

Baja Alta Ajuste de dosis

Dependencia de la dosis Predecible Mortalidad Incidencia Tratamiento

Tipo B (bizarre) No No Alta Baja

Suspensin

CLASIFICACIN RAM/ PERIODO TRANSCURRIDO DESDE ADMINISTRACIN DEL FRMACO SOSPECHOSO De acuerdo con el tiempo transcurrido entre la administracin del frmaco y el comienzo de la reaccin, pueden clasificarse as:

1. INMEDIATAS: comienzan en 0-1 hora. Los cuadros clnicos ms frecuentes son: anafilaxis, hipotensin, edema larngeo, urticaria, angioedema y asma. 2. ACELERADAS: comienzo en 1-72 horas: urticaria, angioedema, edema larngeo y asma. 3. TARDAS: ms de 72 horas, con rash morbiliforme, nefritis intersticial, anemia hemoltica, neutropenia, trombocitopenia, enfermedad del suero, fiebre por frmacos, sndrome de Stevens- Johnson, dermatitis exfoliativa.

Para que se produzca una reaccin alrgica es necesario un contacto inicial con el frmaco. (Sensibilizacin). Esta sensibilizacin puede ir seguida de un periodo de incubacin de 7 a 15 das durante los cuales se forman los anticuerpos. o bien puede ser inmediata; por ejemplo el shock alrgico. Un segundo contacto con el frmaco dispara una reaccin alrgica, la cual puede ser dbil, moderada o grave.

FARMACOVIGILANCIA:
Es el conjunto de mtodos, observaciones y disciplinas que al ser aplicados durante la comercializacin o uso extendido de un medicamento, permite detectar reacciones adversas y efectos farmacolgicos o teraputicos beneficiosos, no detectados en las etapas previas de evaluacin y control del medicamento (previas a su comercializacin). OBJETIVOS GENERALES DE LA FARMACOVIGILANCIA Contribuir al uso seguro y racional de los medicamentos, supervisando y valorando permanentemente sus riesgos mediante tcnicas de anlisis poblacional con base frmaco-epidemiolgica. Recolectar, registrar y evaluar sistemticamente la informacin respecto a reacciones adversas de los medicamentos (RAM), usados en la etapa de post-comercializacin por una poblacin en condiciones naturales.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Transferir, documentar y publicar la informacin obtenida acerca de la relacin beneficio-riesgos asociados al uso de medicamentos para hacerla extensiva a toda la comunidad cientfica vinculada con la salud. OBJETIVOS ESPECFICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA Confirmar y calificar si existe una relacin de causalidad entre la exposicin al medicamento y el evento adverso. Determinar la prevalencia de las reacciones adversas producidas por drogas y/o sustancias qumicas utilizadas en nuestro medio. Relacionar la aparicin de reacciones adversas a medicamentos (RAMs) con factores predisponentes de ndole local o regional. Profundizar el conocimiento de los mecanismos de produccin de RAM y determinar las conductas teraputicas a seguir para tratar a los pacientes afectados por las mismas. Evidenciar la falta de respuesta a un tratamiento farmacolgico. Detectar productos farmacuticos con defectos de calidad para retirarlos de circulacin. POR QU SE DEBE REALIZAR FARMACOVIGILANCIA? Porque el paciente tiene derecho a conocer los beneficios y los riesgos del medicamento que est recibiendo. Porque el productor debe conocer la seguridad a largo plazo del producto que fabrica. Porque la autoridad sanitaria de salud es responsable de proteger la salud de los chilenos, debe estar alerta, conocer los factores de riesgo y entregar informacin sobre cmo utilizar los medicamentos en forma segura y efectiva. Porque los profesionales de la salud deben conocer los efectos de los medicamentos que prescriben, dispensa y administran. Porque el ISP es responsable de la fiscalizacin y asesora permanente de la seguridad de los medicamentos. BASES PARA EXIGIR LA NOTIFICACIN OBLIGATORIA DE RAM Motivos ticos: Inherentes a los profesionales de salud. Motivos de seguridad: Garantice calidad en instalaciones, procesos y procedimientos, calificacin profesional de los prestadores y actuacin adecuada frente a RAM (buenas prcticas). Motivos de eficiencia: Para el buen uso de los recursos. Motivos de carcter polticos: Los servicios de salud apuntan al bienestar de la poblacin y consumen gran cantidad de recursos privados y pblicos, lo que obliga a exigir calidad y buen uso de recursos (Programas de prevencin y actuacin frente a RAM). Motivos legales: Existe marco regulatorio y legal que cumplir en la atencin de salud.

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IMPACTO DE LAS RAM


Afectan la calidad de vida. Aumentan los costos asistenciales. Imitan enfermedades y dificultan el diagnstico de enfermedades. NOTIFICACIONES RAM DE INTERS ESPECIAL: Son aquellas que presenten por ejemplo: Efectos observados en medicamentos de reciente incorporacin. Mayor frecuencia de un efecto especial no observado. Causen muerte, ingreso hospitalario o prolonguen estada. Secuelas o malformaciones.

MINIMIZACIN DE EFECTOS EN RAM INEVITABLES Prevenir la readministracin. Identificar pacientes alrgicos. Tomar recaudos ante la posibilidad de su administracin. Conocer las caractersticas individuales de los pacientes antes de la administracin de Medicamentos (Preferentemente Metabolismo e Interacciones).

TENGA PRESENTE: Cerca de 25% de los errores de medicacin que causan dao pueden ser prevenibles con diferentes estrategias e intervenciones. (Preventing Medication Errors. IOM. 2007). La seguridad del paciente: componente crtico de la calidad de la atencin de Enfermeria y sanitaria, su objetivo es evitar daos accidentales al paciente en cualquier interaccin con el sistema de salud (WHO. World Alliance for Patient Safety). La prevencin de errores y RAM le concierne, aunque en diferentes grados, a toda la sociedad y, en particular, a los profesionales de la salud en ejercicio de sus tareas especficas.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

RECUERDE de RAM
Bases Farmacolgicas de las Reacciones Adversas a los Frmacos Los frmacos son capaces de modificar significativamente a diversos procesos biolgicos y como consecuencia su empleo est asociado al desarrollo de reacciones adversas. Los riesgos y los beneficios, o el balance costo/ beneficio, de todo tratamiento farmacolgico deben ser conocidos y evaluados cuidadosamente antes de que se adopte la decisin de prescribir un frmaco. Como norma general que evitar cometer errores por omisin, considrese que las reacciones adversas a los medicamentos constituyen un riesgo inevitable de la farmacoterapia, an de aquella que pueda ser vista como muy inocente. El potencial que posee un frmaco para causar una reaccin adversa, las caractersticas y la seriedad de estas, dictan la eleccin del frmaco y los riesgos que son aceptables ante su empleo. Sin embargo, existen casos en los cuales una drogas ms txica o menos efectiva que la ideal, puede ser la nica alternativa viable. Algunas reacciones adversas pueden evitarse a partir del conocimiento de las propiedades farmacolgicas de la droga en cuestin, de los mecanismos implicados en su reaccin adversa y del grado de alerta que se posea respecto de los factores predisponentes, particularmente de aquellos que determinan una susceptibilidad especial para el paciente. Todas las reacciones adversas son el resultado de complejas interacciones entre la droga en cuestin, el paciente, la enfermedad y factores extrnsecos que pueden modificar la respuesta al tratamiento farmacolgico. Las RAM pueden resultar respuestas idiosincrsicas (alergias, factores genticos, variables fisiolgicas) por parte del paciente, de enfermedades adquiridas (ya sea aquella que est siendo tratada, otras asociadas o intercurrentes), como consecuencia de interacciones farmacolgicas y como consecuencia de una teraputica equivocada. Algunos de los factores predisponentes de las RAM incluyen: sobredosis del frmaco en cuestin al no existir una dosificacin individual, dosificaciones que no consideran las edades extremas (recin nacidos, adultos mayores) de los pacientes sometidos a una teraputica. La incidencia de RAM aumenta con el nmero de Frmacos prescriptos, aunque, afortunadamente un nmero relativamente pequeo de RAM puede ser ocasionado por interaccin entre los frmacos administrados. Si una posible reaccin adversa es predecible, la misma debe ser evitada restringiendo su prescripcin. Todas las personas y profesionales vinculados a la farmacoterapia tienen la responsabilidad dentro del marco de sus incumbencias, de reconocer la presencia de posibles reacciones adversas y de proceder a Notificarlas a la autoridad sanitaria respectiva. Si la naturaleza y/o severidad de la reaccin adversa va ms all de lo esperado en cuanto a las estipulaciones oficiales para su empleo, o no condice con sus caractersticas farmacolgicas, estamos frente a una Reaccin Adversa Inesperada.

GRAVEDAD / SERIEDAD DE LAS REACCIONES ADVERSAS


La gravedad de la reaccin adversa: Leves: Con signos y sntomas fcilmente tolerados, no necesita antdoto, ni prolonga la hospitalizacin. Moderadas: Interfieren con las actividades habituales requiere cambio en el tratamiento farmacolgico, aunque no necesariamente suspensin del frmaco causante. Graves: constituyen una amenaza para la vida del paciente, requiriendo la suspensin del medicamento causante de la reaccin y la administracin de un tratamiento especfico. Letales: Contribuyen directa o indirectamente a la muerte del paciente.

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Como ya mencionamos, una RAM es seria y grave, cuando de manera independiente a la dosis administrada del frmaco en cuestin es capaz de: - Causar la muerte - Determina la hospitalizacin del paciente - Conduce a una significativa o persistente discapacidad / incapacidad Inherentes al Frmaco: - Caractersticas fsico-qumicas y farmacocinticas - Farmacodinamia - Formulacin - Dosis - Administracin (vas, esquemas de dilucin, etc.), Inherentes al Paciente - Edad - Sexo - Estado Fisiolgico (embarazo) - Estado Nutricional - Enfermedades intercurrentes - Predisposicin Gentica - Estado Fisiopatolgico - Estado Inmune-humoral Factores Extrnsecos -Otros Frmacos -Alcohol, drogas -hbitos alimentarios, etc.

FRENTE A LA ADMINISTRACINDE FRMACOS Y LA PREVENCIN DE RAM/ REALICE: Disminucin de goteo y/o dilucin en la administracin: Gammaglobulinas endovenosas, Vancomicina, Citostticos, Ceftriaxona y Anfotericina. Extravasacin peligrosa en: Calcio, citostticos, dobutamina, tiopental, bicarbonato de sodio, fenitona y fenobarbital. OTRAS CONSIDERACIONES FRENTE A RAM Las reacciones adversas pueden manifestarse en cualquier momento del curso del tratamiento de un paciente, incluso posterior a la suspensin o termino del tratamiento con un frmaco. Las reacciones adversas pueden ser dosis-dependientes; sin embargo, cada paciente debe siempre ser considerado como un individuo (sexo, edad, estado fisiopatolgico, etc.), ya que una dosis tolerada por un paciente en particular, podra causar una reaccin adversa en otro, aun cuando ste pudiese pertenecer a una misma poblacin definida por sus caractersticas fisiopatolgicas. La incidencia de reacciones adversas aumenta con el nmero de frmacos prescriptos y/o dispensados. En este sentido, al adicionar frmacos a los ya prescriptos implica revisar dicha medicacin, los posibles actos de automedicacin, el consumo de medicinas alternativas, las actitudes del paciente frente a las prescripciones e instrucciones que ha recibido para su empleo (compliance) y la(s) forma(s) en que los medicamentos han sido manejados (ej. Cmo han sido almacenados). Si bien frente al empleo de los medicamentos todo tipo de poblacin afronta riesgos que son tpicos a partir de su propia condicin, los pacientes de edad avanzada y aquellos que reciben una medicacin crnica son ciertamente los ms vulnerables. Reflexionemos acerca de las responsabilidades que nos competen a las enfermeras al respecto y de la labor de esclarecimiento que podemos y debemos realizar para beneficio de nuestros pacientes.
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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

PROCESO DE ENFERMERA

Resumen
Riesgo de cometer potenciales errores involuntarios en la farmacoterapia del paciente que favorezcan la aparicin de RAM. Riesgo de administrar medicamentos de manera inapropiada, ocasionndole al paciente a consecuencia de ello una RAM. Dficit de conocimiento por falta de informacin relacionada con las RAM. Desconocimiento del potencial que poseen los frmacos para causar una RAM (reacciones adversas), como el potencial de gravedad de estas en los pacientes. Dficit de informacin sobre la importancia frmaco-epidemiolgica de la notificacin de RAM al Centro Nacional de Vigilancia Clnica Farmacolgica de Instituto de salud Pblica Chileno (IsP) como de las responsabilidades que le competen como notificador.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA y RAM: Los diagnsticos de enfermera para pacientes susceptibles de presentar una RAM (reaccin adversa a medicamento) son:

PLANIFICACIN Los objetivos relacionados con el paciente susceptible de presentar una Reaccin Adversa a Medicamentos (RAM) son: Facilitar la identificacin de efectos adversos que pueden presentar los pacientes; se proporciona informacin general al equipo de enfermera sobre reacciones adversas y factores relacionados con mayor riesgo de aparicin. Educar al paciente de qu y cmo reportar, frente a las posibles RAM a presentarse de acuerdo a la informacin especfica entregada sobre la farmacoterapia en uso. Documentar al paciente sobre otras reacciones no esperadas en el comportamiento farmacolgico de los medicamentos en uso e instruir sobre acciones a seguir si stas se presentaran. Instruir y orientar al paciente sobre los efectos esperados de los frmacos que est usando como aquellos que no son beneficiosos de presentarse. Sintetizar y hacer repetir al paciente las instrucciones y medidas de prevencin entregadas por la enfermera respecto a RAM. Otorgar al paciente canales de comunicacin expeditos e instancias donde l pueda aclarar sus dudas respecto a la posible aparicin de RAM.

CRITERIOS DE EVALUACIN DE RESULTADOS El paciente tendr conocimiento de que la incidencia de RAM aumenta con el nmero de frmacos en uso y se aumenta el riesgo de aparicin con la automedicacin o incumplimiento de indicaciones y/o prescripcin. El paciente no est libre de presentar RAM (idiosincrsicas) a pesar de las medidas de prevencin que se adopten; por ello deber cumplir con todas las indicaciones.
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CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

El paciente estar ms apoyado desde el punto de vista mdico y de los cuidados de enfermera frente a la probable aparicin de RAM, si pone en evidencia los datos e informaciones consultadas por el equipo de salud o es capaz de describir con exactitud los hechos que son relevantes frente a las RAM.

EJECUCIN Es de vital importancia por parte de enfermera la comunicacin clara con el paciente, las instrucciones que permitan prevenir las RAM como otras acciones a decir: Implementar Guas de Buena Prctica Clnica para la dilucin y administracin de medicamentos que prevengan las interacciones farmacolgicas, en especial las que dependen de la combinacin de frmaco administrada (cinticas). Prever y anticiparse a Interacciones farmacolgicas a partir del conocimiento de las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de los frmacos en uso en su especialidad. Educar a sus pacientes y el personal sobre reacciones adversas. Instruir al paciente y familiar responsable sobre la valoracin cuidadosa de reacciones adversas relacionadas con la teraputica en uso. Intervenir frente a situaciones que desencadenan eventos adversos haciendo modificaciones de los horarios y condiciones en que se administra dicha medicacin. Intervenir frente a problemas del paciente como la demencia, la confusin y los problemas sensoriales que resultan ser las causas ocultas ms frecuentes de los errores observados en la clnica. Por otra parte es necesario solicitar al mdico reevaluar las prescripciones en virtud de los riesgos y los beneficios presentados por los medicamentos en uso.
RIESGOS DEL CUIDADO Y REACCIONES ADVERSAS (RAM)

RELACIONADOS CON PRCTICAS RAM RELACIONADOS CON SISTEMAS

RELACIONADOS CON PRODUCTOS

RELACIONADOS CON PROCESOS

RELACIONADOS CON PRCTICAS: La vulnerabilidad o la susceptibilidad es la predisposicin intrnseca de un elemento o de un sistema de ser afectado gravemente. Es el factor interno del riesgo, debido a que esta situacin depende de la actividad humana, de la forma como se hacen las cosas. La administracin de Medicamentos debe ser estandarizada, vigilada, supervisada y controlada RELACIONADOS CON PRODUCTOS: Los frmacos que se han observado que presentan ms problemas de RAM (especialmente en adultos mayores) son insulina, los anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios, antidiabticos y frmacos con margen teraputico estrecho (digoxina y fenitona). RELACIONADOS CON SISTEMAS

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

1) Sistemas centrados en el medicamento: se elige un determinado medicamento o grupos y se controla a los pacientes de una poblacin definida a quienes se administra. 2) Sistemas centrados en el paciente: se basa en elegir un grupo de pacientes y registra todos los Medicamentos que se le administrar y cualquier RAM que se produzca (basado en susceptibilidad, gentica, edad, etc.) RELACIONADOS CON PROCESOS: Estos necesariamente implican una intervencin y

VALORACION DE ENFERMERA basada en: Monitorizar, evaluar y prevenir las Reacciones Adversas de los frmacos empleados en los pacientes. Evaluar y monitorizar las variables que favorecen las RAM. Hacer seguimiento de pacientes con riesgo de RAM como la monitorizacin de frmacos con mayor incidencia de RAM.

RIESGOS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS


HISTORIA La primera advertencia seria sobre riesgos de los medicamentos tuvo lugar en los EEUU en 1937, cuando un elixir de sulfanilamida produjo la muerte de 107 personas, en su mayora nios, debido al DIETILENGLICOL que se utilizaba como excipiente en su preparacin. Tras este evento surgi la Food and Drug Administration (FDA), primera agencia reguladora de alimentos y medicamentos que surge en el mundo. La segunda advertencia surgi en Europa, a fines de la dcada de los 50, cuando en Alemania se produjo el desastre de la TALIDOMIDA; hubo un brote de una malformacin congnita hasta entonces extremadamente rara, llamada focomelia, la cual alert al resto del mundo. En 1968 se inici un sistema de vigilancia coordinado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), crendose en 1970, un programa piloto de monitoreo internacional de reacciones adversas (RAM) a medicamentos que utiliza como sistema de deteccin y

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CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

cuantificacin la NOTIFICACIN VOLUNTARIA realizada por profesionales del rea de la salud, en la que se registran las sospechas de efectos indeseables que los frmacos provocan en sus pacientes. Este programa cuenta actualmente con un Centro de Coordinacin Internacional en Uppsala (Suecia), con 63 pases miembros activos y 6 asociados, este nmero de pases se ha venido incrementando de forma rpida en los ltimos aos a raz de los resultados de la experiencia. En Argentina se produjo un accidente con preparados de PROPLEO, que tena como excipiente DIETILENGLICOL, el cual condujo a la muerte a 25 consumidores y gener 3.000 consultas adicionales. Este episodio motiv a la Administracin Nacional de Medicamentos Alimentos y Tecnologa Mdica del Ministerio de Salud Pblica y Accin Social de la Nacin, en septiembre de 1993 a la creacin del SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA. En Chile desde 1995 existe en Instituto de Salud Pblica un sistema de reporte espontneo centralizado de RAM, que es el encargado de receptar los casos reportados que generan los establecimientos de salud pblicos y privados de las distintas regiones de nuestro pas y dirigirlos a la sede de FARMACOVIGILANCIA de la OMS en Uppsala.

LOS ESTUDIOS CLNICOS


No permiten establecer con certeza el perfil de seguridad de un frmaco ya que participa un nmero limitado de pacientes, que generalmente oscila entre 500 y 3.000, en circunstancias que las RAM severas tipo B habitualmente son de frecuencia baja, alrededor de 1 en 2.000 a 1 en 100.000 expuestos, de forma tal que si bien los fenmenos dosis dependiente son bien estudiados, para que se detecte una RAM tipo B es necesario exponer alrededor de 5.000 sujetos, lo que se alcanza luego de la comercializacin del producto. Los estudios clnicos se realizan en condiciones altamente restrictivas: generalmente en sujetos jvenes, sanos, o a lo sumo con una patologa, y que no estn tomando otros medicamentos. Las condiciones de uso una vez que el medicamento se comercializa cambian radicalmente, y as se comienza a utilizar con otras indicaciones, se emplea en nios y ancianos, y en pacientes con otras patologas y tratamientos intercurrentes. Finalmente el tiempo de observacin es bastante corto, y existen RAM que se manifiestan a largo plazo, como los trastornos degenerativos o neoplasias que se hacen evidentes luego de 10 aos o ms de exposicin. En la actualidad es muy poco lo que conocemos acerca de la respuesta de la poblacin chilena con relacin a datos histricos de farmacovigilancia. Varios estudios han demostrado que la gentica influye en forma considerable tanto en la respuesta teraputica como en el desarrollo de RAM, y evidentemente en nuestro pas, el hbito prescriptor de los mdicos, los hbitos culturales y sociales de los pacientes y nuestra realidad econmica pas pueden ser muy diferentes e influir notoriamente en estos dos factores. FASES DE ESTUDIO DE UN MEDICAMENTO Para que un medicamento pueda ser comercializado debe pasar por los estudios preclnicos y clnicos correspondientes, con el fin de minimizar sus riesgos una vez que ingresa al mercado. Las fases por las que pasa un medicamento en estudio son las siguientes:

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Fase I En esta fase se estudia el frmaco en un nmero reducido de voluntarios sanos con el objeto de obtener datos de la farmacocintica y farmacodinamia. En algunos casos ya se pueden detectar efectos indeseables. Fase II En esta fase se estudian los efectos de la administracin del nuevo frmaco en un nmero reducido de enfermos cuidadosamente seleccionados. Se valora la accin teraputica y la dosis ptima y se evalan los efectos indeseables que puedan aparecer. Si son graves o aparecen en un nmero elevado de pacientes se suspende el estudio clnico del frmaco. FASE III O ENSAYO CLNICO CONTROLADO (ECC) En esta fase se realizan estudios ms amplios, los pacientes participan en ensayos clnicos controlados prospectivos para evaluar los efectos teraputicos del frmaco en estudio. Tambin se valoran los efectos adversos. Debido al elevado costo de todo el proceso de desarrollo de una nueva molcula, se estudia un reducido nmero de pacientes (1.000 a 4.000) y durante un perodo de tiempo limitado. De este modo se podran detectar reacciones adversas que se presentan con una alta frecuencia y que aparecen en perodos de administracin del frmaco relativamente cortos. En el ECC, en general, se excluyen determinados sectores de la poblacin como las embarazadas, los nios y los ancianos, que podran potencialmente recibir el frmaco una vez comercializado. Fase IV En esta fase el nuevo frmaco ya fue aprobado por las autoridades regulatorias sanitarias y est en condiciones de ser comercializado. Despus de aos pueden descubrirse nuevos efectos teraputicos, como es el caso de la aspirina en la prevencin secundaria del infarto de miocardio y reacciones adversas previamente desconocidas. Sin embargo, la informacin sobre efectos adversos obtenida en la etapa de pre-comercializacin no es suficiente. Durante las fases I, II y III de los estudios clnicos, generalmente no se detectan los efectos adversos de baja prevalencia. Los estudios de Farmacovigilancia, de post-.comercializacin o de fase IV, constituyen un conjunto de mtodos, observaciones y registros obtenidos durante el uso extendido de un medicamento en la etapa de su comercializacin, para detectar reacciones adversas y ocasionalmente efectos frmaco-teraputicos beneficiosos no previstos en las etapas previas de control y evaluacin del medicamento.

Pruebas en un Laboratorio

FASE I Pruebas en nios y adultos Dosis pequeas para probar Tolerancia y/o Efectos mayores Secundarios (Cuando sea posible)

FASE II Eficacia Tiene algn efecto sobre la enfermedad?

FASE III Tiene sentido adoptar el medicamento?

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CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

INTERACCIONES FARMACOLGICAS (IF)


Objetivos Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Aumentar la calidad cientfica tcnica y seguridad respecto a la actividad clnica que realiza el equipo de enfermera relacionada con las Interacciones Farmacolgicas (IF). Unificar criterios de actuacin del profesional enfermera/o frente a (IF), aclarando y disipando dudas. Crear conciencia del papel trascendente que, le corresponde al equipo de enfermera y en especial a la Enfermera/o en la aplicacin de buenas prcticas clnicas para prevenir las (IF). Proteger a nuestros pacientes y equipo de enfermera, educndolos sobre la forma de usar medicamentos, administrar los frmacos y monitorizar la respuesta teraputica como una herramienta que permita disminuir los potenciales riesgos relacionados con (IF).

INTERACCIN FARMACOLGICA Es la respuesta farmacolgica o clnica que ante la administracin de una combinacin de frmacos, resulta diferente de aquella que es anticipada a partir de los efectos conocidos para cada uno de los miembros de la combinacin cuando stos se administran individualmente. Tres aspectos son importantes de considerar: LA MAYORA DE LAS (IF) SON PREVISIBLES y hacen referencia a las alteraciones farmacocinticas o farmacodinmicas del medicamento, que pueden ser deseadas o no, resultando mayoritariamente beneficiosas, en el sentido que permiten aumentar la accin teraputica y/o disminuir la toxicidad del frmaco o frmacos implicados. Con este fin se prescriben habitualmente dos o ms frmacos. La administracin de varios medicamentos de manera simultnea o prxima en el tiempo origina una modificacin de la accin del frmaco y/o de su toxicidad, y/o aceptacin de la terapia por parte del paciente. Las (IF) pueden originar cambios cuantitativos o cualitativos en las acciones de los frmacos que difieren ampliamente de los efectos observados cuando estos se administran individualmente. Debemos acostumbrarnos a pensar en la posibilidad de interacciones farmacolgicas cuando un paciente correctamente tratado no responde a la terapia farmacolgica. LAS OPORTUNIDADES TERICAS DE (IF) SON MLTIPLES, dado el gran mercado farmacolgico existente. En la prctica slo algunas de ellas se concretan en (IF) con consecuencias clnicas relevantes. Algunos estudios muestran que en el mbito hospitalario la importancia de las (IF) no es despreciable. La literatura internacional describe que entre el 3% y el 7% los ingresos hospitalarios en los Servicios de Urgencia, corresponden a RAM (reacciones adversas a medicamentos) y de estos, el 2% de los pacientes sufren una (IF) detectable clnicamente. De stos solo el 0.2% de los hospitalizados presentan consecuencias graves. La incorporacin de programas informticos en algunos pases ha permitido la deteccin temprana de (IF) potenciales, ayudando a su reduccin. De todas formas, las cifras son totalmente distintas cuando se estudian las (IF) de algunos grupos farmacolgicos

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concretos. En la prctica clnica slo unos pocos grupos de frmacos son los que sufren (IF) de relevancia (los de margen teraputico estrecho, los que alteran la funcin renal o los antibiticos). LAS CARACTERSTICAS DEL PACIENTE SON TAN IMPORTANTES COMO EL MECANISMO FARMACOLGICO a la hora de prever las posibles consecuencias de una interaccin. Es preciso sealar que los pacientes en estado crtico ingresados en Unidades de Reanimacin o en UCI son particularmente susceptibles de sufrir los efectos de las (IF). En ellos es posible que algunos efectos farmacolgicos adversos pasen desapercibidos o puedan ser interpretados como manifestaciones de su patologa basal. Posiblemente uno de los factores que contribuyen a disminuir el nmero de interacciones es que en UCI la mayora de frmacos se administran por va parenteral, quedando descartadas en gran medida las interacciones en la absorcin de los mismos y adems porque las (IF) con importancia clnica grave son conocidas por los profesionales y por tanto estn presentes para su oportuna pesquisa, control y correccin.

MECANISMOS DE PRODUCCIN DE INTERACCIN FARMACOLGICA (IF) I. INTERACCIONES FARMACOCINTICAS tienen que ver con un aumento o disminucin de la concentracin del frmaco en el organismo (en el lugar de accin). Estas se pueden observar: En los procesos de Absorcin En los procesos de Distribucin En los procesos de Biotransformacin En los procesos de Eliminacin II. INTERACCIONES FARMACODINMICAS tienen que ver con el aumento o disminucin de la accin farmacolgica y por lo tanto, de la respuesta y efecto farmacolgico. Entre estas interacciones debemos considerar: Sinergismo Antagonismo Sensibilizacin III. INTERACCIONES CON OTROS COMPONENTES DEL TRACTO DIGESTIVO Mucinas (moco del estmago) No suelen interferir en la absorcin de los frmacos en condiciones normales; lo que ocurre es que por causa de una irritacin gstrica aumenta mucho la capa de moco, que puede disminuir la absorcin de algunos frmacos, como el cido acetil saliclico. Enzimas Pueden degradar el principio activo, pero en otros casos, si estn unidas a otra sustancia, pueden liberarlo.

Sales biliares Son tensoactivas que favorecen la disolucin de las grasas de los frmacos poco hidrosolubles. Dieta La presencia de alimentos puede disminuir la absorcin de los frmacos, bien su velocidad, o bien su cantidad. Por ejemplo: aumenta la viscosidad del medio y dificulta su llegada a la superficie de absorcin.
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En algunos casos esta disminucin de la absorcin se puede deber a una absorcin a los alimentos. En algunos casos, los alimentos favorecen la absorcin de los frmacos; por ejemplo: griseofulvina (antifngico).

I.- INTERACCIONES FARMACOCINTICAS


Cuando se administra un frmaco, se llega a una concentracin determinada que es mnima. Una gran parte del frmaco no se usa. Si se hacen estudios in vitro, se dan concentraciones muy bajas para dar respuesta farmacolgica. Si hay menos concentracin del frmaco, hay menos dosis y menos efecto. La disgregacin y liberacin del frmaco implica que el frmaco se tiene que disolver en el medio y despus de esto puede ser absorbido. Frecuentemente se coloca un frmaco en el suero del goteo y puede que este frmaco no se mezcle o disuelva bien. 1.- ABSORCIN Interaccin del frmaco con el medio: Cuando se administra un frmaco por va oral, necesariamente la enfermera tiene que relacionar este proceso con la ingesta del paciente y con los componentes de la dieta. Existen jugos gstricos que pueden precipitar el frmaco, se puede excretar o degradar... esto har que se absorba menos y que exista por ende menos cantidad de frmaco en la sangre y menos efecto farmacolgico Ej.: si el frmaco tienen gran capacidad para adherirse a la fibra de la dieta, implica que parte del frmaco adherido a la fibra se perder por las heces. pH del medio: La interaccin farmacolgica de dos frmacos se da porque una molcula puede absorberse ms o menos dependiendo del pH gstrico. Si se aumenta el pH, se alcaliniza el medio y se absorbe menos. Hay menos cantidad de frmaco circulando y menos frmaco en el receptor farmacolgico. Un ejemplo es el Ketoconazol, que requiere pH cido para su absorcin ptima, por lo que se debe evitar en pacientes la aclorhidria con anti H2 o anticidos inhibidores de la bomba de protones. A nivel de la distribucin del frmaco puede haber competencias por las uniones a las protenas plasmticas en los lugares donde compitan (competitividad). Si un frmaco compite por los mismos lugares, respecto al criterio de interacciones, aumentarn los dos frmacos y se ver aumentado el efecto farmacolgico de los dos. Interacciones a nivel de la absorcin y su efecto: ocurre la incompatibilidad fsica en el tracto gastrointestinal, que usualmente no comprometen la vida del paciente, tal como sucede con la precipitacin o cristalizacin de compuestos en el sistema sanguneo; sin embargo s puede producir la prdida de la potencia o causando fallas teraputicas o pobre mejora nutricional. Interaccin de frmacos y alimentos Los alimentos y sus constituyentes pueden tener un efecto significativo en la absorcin de los frmacos. Si se conoce el efecto de la comida sobre la farmacocintica de los medicamentos se puede aconsejar a los pacientes sobre la toma correcta del frmaco. La co-administracin de frmacos generalmente conlleva a un retraso en la absorcin, aunque el efecto puede ser variable (Australian Prescriber volumen 29, n2, abril 2006). Frmacos con estmago vaco: El tipo ms comn de interaccin alimento-frmaco es la reaccin qumica que ocurre entre el frmaco y alguno de los componentes de los
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alimentos, como los cationes divalentes o trivalentes, originndose un complejo inactivo o quelato que se deposita a nivel intestinal dificultando su absorcin, esto ocurre con las Tetraciclinas o las Fluorquinolonas cuando son administradas con leche, con otros productos lcteos como yogur o anticidos a base de magnesio, aluminio o calcio. Por este motivo, estos antibiticos se deben tomar al menos 1-2 horas antes o 2 horas despus de las comidas. Tambin es importante considerar que la biodisponibilidad de algunos frmacos puede verse aumentada por su administracin con agua, como es el caso del cido Acetil Saliclico, Estearato de Eritromicina y Amoxicilina. En otros casos los alimentos disminuyen la absorcin porque actan como una barrera mecnica que impide que el frmaco llegue a la superficie mucosa, como ocurre con la Azitromicina, por lo que se debe tomar con el estmago vaco. Los alimentos tambin pueden disminuir y retrasar la absorcin de las Penicilinas orales, como Penicilina V (fenoximetilpenicilina), Cloxacilina, Ampicilina, por lo que se deberan ingerir con el estmago vaco; no obstante no est del todo descrito cunto tiempo debe permanecer el paciente en ayunas. Frmacos con comidas: Los alimentos suelen retrasar la absorcin de los frmacos, pero en muchos casos sin disminuir la cantidad total absorbida, es decir, la biodisponibilidad, por lo que no suele tener importancia la relacin entre la comida y la administracin del frmaco, aunque a los pacientes se les debe recomendar que tomen sus medicamentos de la misma forma todos los das. Las grasas de las dietas pueden aumentar la absorcin de aquellas vitaminas y medicamentos liposolubles. Los quesos fermentados, pescados en escabeche, ahumados, vino tinto y algunos tipos de cerveza (alimentos ricos en tiramina) pueden producir crisis hipertensivas en los pacientes tratados con frmacos antidepresivos como los IMAO (inhibidores de la monoamino oxidasa) En ausencia de esta enzima, la tiramina produce crisis hipertensivas, por lo que se debe indicar a los pacientes que deben evitar el consumo de alimentos grasos durante el tratamiento y hasta 3 semanas despus. La cafena y los compuestos relacionados (caf), el chocolate, t y bebidas de ingestin diaria (coca cola) prolongan la actividad de la Teofilina al inhibir su biotransformacin. El efecto de los anticoagulantes orales como la Warfarina puede presentar oscilaciones segn el contenido de la dieta en alimentos ricos en vitamina K, como son los vegetales de hoja verde, la coliflor, el t verde y el hgado. Por esto es importante que los pacientes mantengan una dieta equilibrada, sin ingestas bruscas de este tipo de alimentos. 2.- DISTRIBUCIN Y METABOLISMO: Generalmente, todos los frmacos encuentran barreras naturales que le dificultan entrar al organismo. La CYP3A, una enzima intestinal los va destruyendo parcialmente a medida que estos son absorbidos. Pero el jugo de pomelo, inhibe esa enzima, permitiendo justamente que una cantidad mayor de los frmacos ingrese al organismo. Las consecuencias de la interaccin dependen del frmaco implicado. Si es un antidepresivo puede generar un exceso o un dficit de energa (dependiendo de cul sea la medicacin especfica); si es un antibitico puede provocar diarrea o alargarla al impedir combatirla con la debida eficacia; En un paciente cardaco puede impedir bajar su presin arterial (haciendo que el medicamento que consume no logre su objetivo y se vea entorpecido). En un cardipata, que el medicamento antiarrtmico regule el ritmo cardaco; y tambin podra en las mujeres afectar a la eficacia de la medicacin hormonal de reemplazo. Los efectos ms severos ocurren, probablemente, con alguna de las

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medicaciones que bajan el colesterol. Al tomar el jugo de pomelo, el hgado debe ocuparse de ste totalmente, provocando que la medicacin aumente hasta posibles niveles peligrosos, por ejemplo, causando debilidad en los msculos e incluso pudiendo inducir falla renal. - Unin a protenas plasmticas: Competencia de los frmacos por su unin de protenas o titulares. Existe incremento de la fraccin libre de protenas a un mayor efecto farmacolgico en el caso de frmacos como: Warfarina, Sulfametaxasol, Digoxina, Quinidina. Desplazamiento de frmacos de su unin a protenas: Ej.: Fenilbutazona (A) se une al 98% de las protenas plasmticas y la Warfarina (B) tambin se une a las protenas plasmticas. Al competir por el mismo lugar de unin, los dos frmacos se encuentran en concentraciones ms elevadas. Hay ms accin antiinflamatoria (A) y ms accin anticoagulante (B). Siempre que se aumenten las dosis, habr ms riesgo de reacciones txicas. En la distribucin tambin puede haber un transporte activo, que puede hacer que los frmacos compitan por los mismos transportadores y los frmacos se distribuirn menos. Existen cambios en el metabolismo y puede haber induccin o inhibicin del metabolismo o ninguna interaccin (cada frmaco se metaboliza por s mismo). La induccin implica una disminucin ms rpida y una desaparicin del frmaco del organismo (disminucin del efecto). Esto consiste en que si un frmaco es inhibidor, al administrarse reduce el metabolismo. Los inductores hacen una disminucin del efecto y los inhibidores harn un alargamiento del efecto (porque no se metaboliza). Es muy fcil que los frmacos que se inhiben o inducen tengan interacciones. Los agentes externos o el ambiente interacciona con los frmacos. Hay estrgenos que suelen disminuir el metabolismo del frmaco. Puede que las hormonas sexuales endgenas puedan facilitar el metabolismo. 3.- EXCRECIN: La forma de excretarse un frmaco puede ser pasiva (filtracin glomerular) o activa (a travs de transportadores). La excrecin del frmaco se puede modificar cambiando el pH si se administra una sustancia que acidifique o alcalinice la orina para favorecer que el frmaco est en la forma no disociada. Si el transporte es activo, la excrecin activa hace que el frmaco llegue a la nefrona y salga mediante transportadores. Ej: penicilina con probenecid que compiten por el mismo transportador y aguantan ms tiempo en el organismo y hay ms efecto. La excrecin puede sufrir pequeos cambios de pH y competencia por los transportadores.

I.- INTERACCIONES FARMACODINMICAS


1.- RELACIN FRMACO ENZIMA: Las interacciones farmacodinmicas significan que modificarn la relacin del frmaco con el enzima que forma el complejo, con su receptor, con el medio (cascada de reacciones que se produce para tener un efecto farmacolgico).

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Dos frmacos pueden ser:


Frmacos homorgicos son los frmacos que pueden dar o desarrollar el mismo efecto farmacolgico. Son frmacos con dos puntos de accin diferentes. Frmacos heterorgicos son frmacos que dan efectos diferentes. Ej: frmacos broncodilatadores y frmacos broncoconstrictores. Si se dan juntos, puede haber una interaccin farmacodinmica. Frmacos homodinmicos son frmacos que tienen la capacidad de unirse y actuar en el mismo receptor o enzima. Tienen afinidad por la misma estructura.

2.- SINERGIA: La sinergia ocurre por la presencia conjunta de dos o ms frmacos en el organismo permitiendo observar un incremento de sus efectos. La sinergia de suma o adicin es que el efecto resultante es la suma de los efectos parciales. La sinergia de potenciacin consiste en que el efecto observable es ms grande que la suma de los efectos parciales. Los agonistas puros y los agonistas parciales pueden ser sinrgicos o antagonistas dependiendo de la dosis. 3.-ANTAGONISMO: El antagonismo consiste en la disminucin del efecto observable. Un frmaco disminuye la accin del otro. TIPOS DE ANTAGONISMO Antagonismo Competitivo Antagonismo no Competitivo Antagonismo Funcional Antagonismo Fisiolgico

OTROS EFECTOS DE LOS FRMACOS


TERATOGNICO: Los efectos teratognicos de los medicamentos dan como resultados defectos estructurales en el feto. Hay 3 categoras principales de teratgenos humanos exgenos, a decir: Virus, Radiacin y Medicamentos o Compuestos qumicos. El desarrollo fetal implica sin duda un sinnmero de sucesos embriolgicos interrelacionados que implican una secuencia. Cualquier alteracin importante en la embriogenesis puede producir un efecto teratognico. Existen frmacos que atraviesan la barrera placentaria y pueden por lo tanto actuar como teratognicos y ocasionar teratognesis inducida por frmacos. Por lo anterior los frmacos administrados durante el embarazo pueden producir diferentes tipos de anomalas congnitas. El periodo de mayor vulnerabilidad fetal a los efectos teratognicos empieza en la tercera semana de desarrollo embriolgico y casi siempre termina despus del tercer mes. MUTAGNICO: Son cambios permanentes en la composicin gentica de los organismos vivos consistentes en alteraciones en la estructura cromosomica, el nmero de cromosomas y el cdigo gentico de la molcula de DNA (cido desoxirribonucleico). Los agentes capaces de

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inducir mutaciones se denominan mutagnicos: la radiacin, los compuestos qumicos y los frmacos que pueden actuar como mutagnicos en el ser humano. La mayor unidad gentica involucrada en la mutagenicidad es un cromosoma y la menor es una base pareada de la molcula de DNA. Los agentes que afectan el proceso gentico solo son activos durante la reproduccin celular. INTERACCIONEs FARMACOLgICAs: una interaccin farmacolgica es una alteracin de la actividad de una sustancia en respuesta a la introduccin de otra. La principal conclusin es que afectan de modo importante a la poblacin. Alrededor del 39% de los pacientes en Espaa que reciben tratamiento por patologas crnicas presentan interacciones farmacolgicas entre los frmacos prescritos; no se puede decir que sean debidas a errores de prescripcin evitables, sino que los enfermos las sufren porque, a veces, no hay otras soluciones teraputicas y tienen que tomar varios frmacos. Es necesario conocerlas para controlar los efectos. Los frmacos para el control de los factores de riesgo y enfermedades cardiovasculares son los principales causantes de las interacciones entre medicamentos, alrededor del 75%. sociedad Espaola de Mdicos generales y de Familia (sEMg) 15/07/08, Dr. P. Rodrguez.

Resumen
ERRORES DE MEDICACIN
TIPO DE ERROR \ CLASE CONSECUENCIA 1. NINGN ERROR CLASE A: Circunstancia o acontecimiento que no causa lesin 2. ERROR SIN LESION CLASE B : Ocurri error pero el medicamento no lleg al paciente CLASE C: Ocurri un error en que se administr el medicamento al paciente, sin que le causara lesin CLASE D: Ocurri error que exigi mayor vigilancia del paciente, pero no le caus ninguna lesin 3. ERROR CON LESION CLASE E: Ocurri error que exigi tratamiento o intervencin y que caus lesin pasajera al paciente. CLASE F: Ocurri error que llev a una hospitalizacin inicial o prolongada y que caus una lesin pasajera al paciente CLASE G: Ocurri un error que caus lesin permanente al paciente CLASE H: Ocurri un error que caus un incidente casi mortal 4. ERROR MUERTE CLASE I: Ocurri un error que caus la muerte al paciente

PRINCIPIOS BSICOS EN LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS LOs CINCO CORRECTOs MEDICAMENTO CORRECTO DOsIs DIARIA CORRECTA HORA CORRECTA VIA CORRECTA PACIENTE INDICADO

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TIPOS DE INTERACCIONES Interaccin Potencial: Probabilidad de que un frmaco altere la intensidad de los efectos intrnsecos del otro, administrado de manera simultnea. RESULTADO 1. INTENSIFICACIN DE LOS EFECTOS DE UNO 2. DISMINUCIN DE LOS EFECTOS DE UNO O AMBOS MEDICAMENTOS INCIDENCIA DE INTERACCIONES DE UN 3 AL 5% EN PACIENTES QUE RECIBEN POCOS MEDICAMENTOS HASTA UN 20% EN QUIENES RECIBEN DE 10 A 20 MEDICAMENTOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EL PROBLEMA ADQUIERE MAS IMPORTANCIA CUANDO HAY MS DE 6 MEDICAMENTOS. INTERACCIONES FARMACOCINTICAS EL MEDICAMENTO PUEDE INTERACTUAR EN CUALQUIER MOMENTO DE SU ABSORCIN, DISTRIBUCIN, METABOLISMO O EXCRECIN. DA COMO RESULTADO INCREMENTO O DECREMENTO DE SU CONCENTRACION EN EL SITIO DE ACCIN Ej. El Calcio forma quelatos con tetraciclinas, Colestiramina adsorbente vs. Warfarina. INTERACCIONES FARMACODINMICAS LOS MEDICAMENTOS INTERACTUAN EN EL SITIO DE UN RECEPTOR COMN EFECTOS ADITIVOS O INHIBIDORES POR ACCIONES EN DIFERENTES SITIOS EN UN RGANO.

AL IDENTIFICAR UNA INTERACCIN Se utilizan eficazmente los frmacos interactuantes; se ajustan las dosis, antes que la discontinuacin de un tratamiento necesario. FRMACOS QUE SUFREN INTERACCIONES FARMACOLGICAS (ANEXO 2) Los de margen teraputico estrecho Antibiticos Hipoglicemiantes orales, teofilina, digoxina, citostticos, aminoglucsidos, antiarrtmicos. EVENTOS DONDE SE PRESENTAN INTERACCIONES FARMACOLGICAS Frmacos de estrecho margen teraputico Pacientes polimedicados Pacientes gravemente enfermos (Alteracin Renal, Heptica, Respiratorias, Cardiacas, Ancianos), Reservas fisiolgicas deficientes para compensar la IM o IF. Los Pacientes Pasivos Psiquitricos, Ancianos y Hospitalizados, en la mayora de los casos desconocen el motivo por el cual se toman su medicacin y por propensos a recibir muchos medicamentos por tiempo indefinido. TOXICMANOS. Tienden a tomar dosis excesivas de frmacos que se les prescriben y/o son errticos en el cumplimiento, adems de ingerir drogas ilcitas y automedicarse.

Se recomienda que tanto la introduccin como la retirada de medicamentos se realice medicamento por medicamento. NORMAS DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS FORMAS DE ADMINISTRACIN
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1. EV. Directa en mbolo 2. EV. Intermitente: desde 15 min. a varias horas 3. EV. Continua: 24 Horas o ms, diluciones en grandes volmenes RECOMENDACIONES GENERALES Dejar espacios temporales entre medicamentos (dos horas entre antibiticos y/o lavar la va). Respetar tiempo necesario para la perfusin (30-50 min en antibiticos, vitamina k) se evita reacciones alrgicas por sobredosis. Repasar por turno la correcta programacin del tratamiento. Las diluciones se consideran estables durante 24 horas a temperaturas no superiores a 30C para evitar la descomposicin del principio activo que provocara prdida de la accin teraputica. Al incorporar medicamentos a fluidos, invertir varias veces y agitar el envase para obtener una solucin homognea y evitar el riesgo de sobredosificacin durante la primera fase de la perfusin. Las diluciones en Glucosa al 5% no deben exceder 12 horas, ya que el tiempo de contaminacin es menor que las de suero fisiolgico o solucin salina (24 horas). Previo a la administracin, considerar la adecuada reconstitucin, dilucin, compatibilidad, estabilidad y esterilidad de los preparados EV. La mayora de los medicamentos requieren un volumen de dilucin de 50 a 100 ml y un ritmo de administracin entre 16 y 60 minutos. Considerar los preparados EV como vehculos de infeccin especialmente de Cndida y Enterobacter, Klebsiella (siempre lavado de manos previo a la preparacin). LA CONTAMINACIN MICROBIANA ACCIDENTAL: se relaciona con el uso de equipo adicional y con la manipulacin del sistema EV. Las bacterias gramnegativas pueden multiplicarse con rapidez en fluidos simples como la glucosa al 5%.

SITUACIONES Y ERRORES EN ADMINISTRACIN DE FRMACOS POR VA ORAL


INTERVALOS DE ADMINISTRACIN No es lo mismo administrar un medicamento cada 8 horas que tres veces al da. Respetar intervalos regulares de administracin. Ej: Con Antibiticos, se hace necesario mantener valores por encima de la CMI. Antiarrtmicos, que precisan accin sostenida, de margen estrecho para evitar concentraciones infrateraputicas o pic plasmticos txicos. LOS HORARIOS DE ADMINISTRACIN El organismo sigue unos ritmos biolgicos que hacen que en ciertos casos no sea lo mismo administrar un medicamento a una hora que a otra. En la maana Diurticos
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Corticoides En la noche Ranitidina en dosis nica para neutralizar la mayor acidez nocturna. Antidepresivos Trciclicos o los Antidepresivos Tricclicos o los neurolpticos, benzodiacepinas, para tolerar el efecto sedante. Antihipertensivos, para minimizar la hipotensin ortosttica. Hipolipemiantes, coincidiendo con el aumento de la sntesis endgena de colesterol. ADMINISTRACIN CON ALIMENTOS Ventajas Mejora la deglucin, la tolerancia gstrica y el cumplimiento teraputico, neutraliza la mayor acidez nocturna. Mejora la absorcin y/o la accin del medicamento Inconvenientes. Puede interactuar con los alimentos y disminuir o retrasar la absorcin. ADMINISTRACIN EN AYUNAS Significa Tomarlo una hora antes o dos horas despus de cualquier alimento. 20-30 minutos antes de la ingesta de medicamentos. Ej: Sucralfate, proporciona proteccin local previamente a la secrecin cida, producida por la ingestin. Antiemticos y Agentes Procinticos Sulfonilureas, para mejorar la Sulfonilureas, para mejorar la disponibilidad de Glucosa. ADMINISTRACIN DESPUS DE LAS COMIDAS Anticidos: Que actan neutralizando la acidez de la secrecin gstrica tras la ingesta 30- 45 minutos despus. Los lquidos La absorcin de los medicamentos slidos aumenta si se administran con un volumen abundante de lquido, as se facilita la deglucin y se mejora la solubilidad del frmaco, minimizando la esofagitis, intolerancia gstrica. Siempre administrarlos con agua. La Leche contiene calcio que puede disminuir la absorcin hasta un 50%, formando complejos insolubles con medicamentos como el hierro. Tetraciclina, ni con medicamentos con cubierta entrica, ya que aumenta el Ph gstrico y ocasiona la disolucin prematura de esta forma farmacutica; menos con anticidos por la misma razn. Los zumos que son buenos para enmascarar sabores, pero en algunos casos pueden interferir o alterar la estabilidad de los medicamentos lbiles al pH cido. El Caf o el T pueden formar precipitados con los antisicticos fenotiaznicos, haloperidol, el hierro. Puede potenciar la accin de algunos analgsicos como el Asa y Acetaminofen. Al ingerir un volumen de lquido se minimiza el contacto del medicamento con la mucosa esofgica.
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Resumen
TIPOS DE INTERACCIONES Interaccin Potencial: Probabilidad de que un frmaco altere la intensidad de los efectos intrnsecos del otro, administrado de manera simultnea. RESULTADO 1. INTENSIFICACIN DE LOS EFECTOS DE UNO DE LOS MEDICAMENTOS 2. DISMINUCIN DE LOS EFECTOS DE UNO O AMBOS MEDICAMENTOS INCIDENCIA DE INTERACCIONES De un 3% al 5% en pacientes que reciben pocos medicamentos. Hasta un 20% en quienes reciben de 10 a 20 medicamentos. En pacientes hospitalizados el problema adquiere ms importancia cuando hay ms de 6 medicamentos. INTERACCIONES FARMACOCINTICAS EL MEDICAMENTO PUEDE INTERACTUAR EN CUALQUIER MOMENTO DE SU ABSORCIN, DISTRIBUCIN, METABOLISMO O EXCRECION. DA COMO RESULTADO INCREMENTO O DECREMENTO DE SU CONCENTRACION EN EL SITIO DE ACCION Ej. El Calcio forma quelatos con tetraciclinas, Colestiramina adsorbente vs. Warfarina. INTERACCIONES FARMACODINMICAS LOS MEDICAMENTOS INTERACTAN EN EL SITIO DE UN RECEPTOR COMN. EFECTOS ADITIVOS O INHIBIDORES POR ACCIONES EN DIFERENTES SITIOS EN UN RGANO. AL IDENTIFICAR UNA INTERACCIN SE UTILIZAN EFICAZMENTE LOS FRMACOS INTERACTUANTES. SE AJUSTAN LAS DOSIS, ANTES QUE LA DISCONTINUACION DE UN TRATAMIENTO NECESARIO. FRMACOS QUE SUFREN INTERACCIONES FARMACOLGICAS LOS DE MARGEN TERAPUTICO ESTRECHO. ANTIBITICOS HIPOGLICEMIANTES ORALES, TEOFILINA, DIGOXINA, CITOSTTICOS, AMINOGLUCSIDOS, ANTIARRTMICOS. EVENTOS DONDE SE PRESENTAN INTERACCIONES FARMACOLGICAS Frmacos de estrecho margen teraputico Pacientes polimedicados Pacientes gravemente enfermos (Alteracin Renal, Heptica, Respiratoria, Cardiaca, Ancianos). Reservas fisiolgicas deficientes para compensar la IM o IF. Los Pacientes Pasivos Psiquitricos, Ancianos y Hospitalizados, en la mayora de los casos desconocen el motivo por el cual se toman su medicacin y por el cual son propensos a recibir muchos medicamentos por tiempo indefinido. TOXICMANOS: Tienden a tomar dosis excesivas de frmacos que se les prescriben y/o son errticos en el cumplimiento, adems de ingerir drogas ilcitas y automedicarse. Se recomienda que tanto la introduccin como la retirada de medicamentos se realice medicamento por medicamento.

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LOS 5 CORRECTOS PARA ENFERMERIA: Los cinco correctos para la administracin de medicamentos, indican seguir algunas precauciones estndares, para evitar o minimizar al mximo la posibilidad de un error. Esto asegura de cumplir algunas pautas de buena prctica para la administracin que ya estn preestablecidas. Comprobar la exactitud de las 5 C. -Paciente correcto -Hora correcta -Medicamento correcto -Dosis correcta -Va de administracin correcta

FARMACOTERAPIA Y SU RELACIN CON EL CICLO VITAL


Objetivos Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Analizar y considerar la influencia de la edad de los pacientes en el efecto de los medicamentos (fundamentalmente edades extremas). Determinar consideraciones especficas relacionadas con la edad frente a la administracin de frmacos en nios y adultos mayores. Identificar aspectos farmacocinticos en la duracin de la vida. Desarrollar un plan de cuidados dentro del marco del proceso de enfermera para la administracin de medicamentos a pacientes peditricos y adultos mayores.

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Glosario
ADULTO MAYOR (ANCIANO): Relativo a personas mayores de 65 aos. SENILES: Ente 65 y 74 aos. ANCIANOS: Mayores de 75 aos. LONGEVOS: Mayores de 90 aos. PEDITRICO: Relativo a personas menores de 15 aos (Chile). POLIFARMACIA: El uso de varios frmacos (ms de 3) en el tratamiento de un paciente que presenta una o ms.

La experiencia farmacolgica existente se ha obtenido preferentemente de la poblacin adulta, tanto las investigaciones en la materia como artculos publicados que estn abocados al grupo etario de adultos. No obstante, al aprobarse un frmaco, su uso se extiende en la mayora de las veces tambin a los adultos mayores y a los pacientes peditricos y recin nacidos. Resulta de suma importancia, mirado desde el punto de vista de la seguridad de los pacientes y de la administracin de medicamentos ajustada a buenas prcticas clnicas por parte del equipo de enfermera, conocer cmo se comportan los frmacos en las edades extremas y los cambios que se presentan en estos ltimos. A lo largo del ciclo vital el organismo sufre un gran nmero de transformaciones que sin duda afectan e influyen sobre los factores farmacocinticos (absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin) de los medicamentos administrados. La terapia medicamentosa administrada en pacientes con edades extremas de la vida tiende a ubicar los efectos adversos de los medicamentos y su toxicidad. Lo anterior se debe a que la respuesta farmacolgica medicamentosa cambia de manera razonable y predecible en pacientes de edad muy pequea o ancianos. American Journal of Public Health, Mayo/2008 seala: una de cada cuatro personas comparte la prescripcin de sus medicamentos con ms gente, sobre todo cuando se trata de frmacos para la alergia, analgsicos y antibiticos, segn se desprende de los resultados de un estudio que aparece publicados.

ALGUNAS CONSIDERACIONES DE LA FARMACOTERAPIA EN EMBARAZADAS


1. FARMACOTERAPIA DURANTE EL EMBARAZO: Es de mucha importancia conocer los frmacos que toma una madre gestante, ya que sus efectos pueden modificar la condicin de vida del feto de manera irreversible. El primer trimestre de vida intrauterina es el que ofrece mayores posibilidades de ocasionar dao, expresado en malformaciones congnitas causadas por frmacos. sabemos que la transferencia de frmacos, al igual que nutrientes, son transferidos desde la madre al feto va placenta por difusin. El transporte activo tiene un rol menos importante. Los factores claves para la seguridad o el riesgo potencial de la farmacoterapia durante el embarazo podemos agruparlo con relacin a 3 aspectos:

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PROPIEDADES DEL FRMACO: Se relaciona con las propiedades qumicas del producto transferido al feto y su transformacin. De esto podemos mencionar a modo de ejemplo: el peso molecular de la sustancia, los enlaces protenicos, su solubilidad en lpidos y su estructura qumica. Por otra parte debemos sealar que las variables importantes de la dosificacin de frmacos son la dosis, duracin del tratamiento y la administracin concomitante con otros frmacos. EDAD GESTACIONAL DEL FETO: La edad fetal es un factor importante a la hora de determinar el potencial que tiene un frmaco. Ya hemos dicho que durante el primer trimestre el feto experimenta la mayor proliferacin celular, alcanzando el mayor promedio de desarrollo el esqueleto, msculos, miembros y rganos en su totalidad. Por otra parte la edad gestacional determina cundo un frmaco puede atravesar la placenta con mayor facilidad y llegar al feto. As en el ltimo trimestre el mayor porcentaje de frmacos ingeridos por la madre llegan al feto. FACTORES MATERNOS: Cualquier cambio de la fisiologa materna puede incidir tanto sobre los factores farmacocinticos de las substancias como en la cantidad del frmaco al cual se expone el feto. Recordemos que cualquier alteracin renal o heptica de la madre altera el metabolismo y excrecin de los frmacos en uso, produciendo con ello un aumento de los niveles del frmaco en uso o una exposicin prolongada al mismo. El genotipo materno afecta la forma y alcance del metabolismo de los frmacos, afectando as tambin al feto. La carencia de ciertas enzimas puede causar efectos farmacolgicos adversos en el feto cuando la madre se expone a un frmaco susceptible. Aunque la exposicin fetal a efectos nocivos de los frmacos es mayor en el primer trimestre, no resulta menor considerar que la transferencia del frmaco al feto resulta mayor en el tercer trimestre resultado del aumento del flujo sanguneo, de la superficie corporal y tambin debido a que de hecho las membranas que separan la sangre materna de la fetal ya son ms delgadas. Por ltimo esto lleva a un aumento de la concentracin del frmaco en la circulacin materna. La FDA clasifica los frmacos de acuerdo a su seguridad para el uso durante el embarazo en base a estudios realizados con animales, ya que muy pocos estudios se han realizado en la especie humana (dilemas ticos). En lneas generales, el mtodo para determinar el riesgo fetal potencial es usar las categoras de seguridad durante el embarazo propuestas por la FDA.
CATEGORAS DE SEGURIDAD DE FRMACOS USADOS DURANTE EL EMBARAZO Categora Categora A

Descripcin
Los estudios indican que no existe riesgo para el feto Los estudios indican que no existe riesgo para el feto animal, no se dispone de informacin sobre estudio en seres humanos Hay efectos adversos informados en fetos animales, no se dispone de informacin sobre estudio en seres humanos Se ha informado posible riesgo fetal en seres humanos, sin embargo considerando los beneficios potenciales contra los riesgos, en casos seleccionados podran usarse estos frmacos por parte de mujeres embarazadas. Se han informado anormalidades fetales y evidencia positiva de riesgo fetal en seres humanos, luego de estudios realizados en animales y seres humanos. Estos frmacos no deben ser ingeridos por embarazadas

Categora B Categora C Categora D

Categora X

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2. FARMACOTERAPIA DURANTE LA LACTANCIA: Los menores con alimentacin materna corren el riesgo de exposicin a los frmacos ingeridos por la madre. Sabemos que existe un gran nmero de frmacos que atraviesa el sistema circulatorio materno a la leche materna y de all llega al menor lactante. Existen caractersticas que aumentan la posibilidad de que un frmaco suministrado a la madre lactando pueda llegar al lactante. Podemos hacer mencin a la liposolubilidad del frmaco, el bajo peso molecular, los frmacos ionizados y su presencia en altas concentraciones. Los niveles de los frmacos en la leche de la madre son generalmente ms bajos que en la sangre. La cantidad real de frmaco a la que se encuentra expuesto un lactante depende en gran medida de la cantidad de leche consumida. Las consideraciones de riesgo-beneficio al momento de administrar un frmaco la hace el mdico en virtud de las condiciones y caractersticas particulares de cada caso en el contexto global de la paciente. 3. FARMACOTERAPIA NEONATAL Y PEDITRICA: La especial fisiologa de los neonatos es la causa de la mayor parte de las diferencias en la farmacocintica y farmacodinmica entre recin nacidos y adultos. La causa principal obedece a la inmadurez de los rganos en los recin nacidos, esta caracterstica fisiolgica tambin es atribuible a la poblacin peditrica aunque en menor medida. Es sabido que en ambos grupos las estructuras anatmicas y los sistemas funcionales orgnicos estn aun en proceso de desarrollo y maduracin. A continuacin resumiremos algunos de estos factores en el cuadro adjunto.
CAMBIOS FARMACOCINTICOS EN EL NEONATO Y PACIENTE PEDITRICO Absorcin: El pH gstrico es menos cido porque las clulas estomacales productoras de cido no maduran aun completamente antes de los 3 aos de edad. La evacuacin gstrica es lenta a causa de algn grado de irregularidad funcional del peristaltismo. La eliminacin de primer paso por va heptica es reducida a causa de la inmadurez del hgado y del reducido nivel de enzimas microsomales. La absorcin tpica es mas rpida debido a una superficie corporal relativamente mayor y de la delgadez de su piel. La absorcin intramuscular es ms rpida e irregular. Distribucin: El contenido total de agua en el organismo es mucho mayor, entre el 65% y 75% en los lactantes y 85% en los prematuros. El contenido de grasa es menor debido proporcionalmente al mayor contenido total de agua. La unin a protenas plasmticas por parte de frmacos es lenta debido a la baja produccin de protenas por parte de su hgado que es inmaduro. La mayor parte de los frmacos llegan al cerebro a causa de la inmadurez de la barrera hematoenceflica. Metabolismo: Los niveles de enzimas microsomales son bajos debido a la inmadurez del hgado. La produccin de protenas es baja.

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Los nios de mayor edad experimentan aumento de su metabolismo y requieren dosis mayores de frmacos una vez que se produzcan las enzimas hepticas. Existen muchas variables que les afectan el metabolismo adems del dficit de produccin de enzimas hepticas: las diferencias genticas como las exposiciones que hizo la madre al menor en el periodo intrauterino. Excrecin: La tasa de filtracin glomerular, as como la secrecin tubular y la reabsorcin son bajas debido a la inmadurez renal. La perfusin renal es generalmente baja a causa de la inmadurez de los glomrulos y tbulos renales y de menor tamao del asa de Henle. Lo anterior provoca una reduccin de la funcin renal y disminucin de la capacidad de concentracin.

La sensibilidad a los receptores tambin puede variar con la edad, lo que hace que muchas veces se requieran mayores o menores dosis segn sea el frmaco. Los frmacos ms txicos para los nios son el fenobarbital, la morfina y la aspirina. Existen por otra parte drogas que los nios pueden tolerar como los adultos; por ejemplo, la codena la digoxina y fenilefrina. Y hay frmacos contraindicados durante la etapa de crecimiento, como la tetraciclina, que tiende a colorear los dientes y los corticoesteroides que inhiben el crecimiento. EVITE EVENTOS ADVERSOS: REALICE ACCIONES SEGURAS EN LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS 1. DEJAR ESPACIOS TEMPORALES ENTRE MEDICAMENTOS (dos horas entre antibiticos y/o lavar la va) Respetar tiempo necesario para la perfusin (30-50 min en antibiticos, vitamina ); se evita reacciones alergias por sobredosis. Repasar por turno la correcta programacin del tratamiento. 2. SECUENCIA EN LA ADMINISTRACIN Las diluciones se consideran estables durante 24 horas a temperaturas no superiores a 30 C para evitar la descomposicin del principio activo que provocara prdida de la accin teraputica. Al incorporar medicamentos a fluidos, agitar el envase sin movimientos bruscos para obtener una solucin homognea y evitar el riesgo de sobre- dosificacin (inicio infusin). Las diluciones en Sol Glucosado al 5% no deben exceder 12 horas, ya que el tiempo de contaminacin es menor que las de suero fisiolgico o solucin salina (24 horas). Previo a la administracin, considerar la adecuada reconstitucin, dilucin, compatibilidad, estabilidad y esterilidad de los preparados EV. La mayora de los medicamentos requiere un volumen de dilucin de 50 a 100 ml y un ritmo de administracin entre 16 y 60 minutos. Considerar los preparados EV, como vehculos de infeccin especialmente de Candida y Enterobacter, Klebsiella (lavado de manos previo a la preparacin). 3. Estrategia de seguridad de pacientes Constitucin grupo de mejora multidisciplinario para la seguridad de Paciente. Elaboracin del Plan de Gestin de riesgos y seguridad de Paciente. Anlisis de situacin. Elaboracin Mapa de Riesgos. Estrategias de Prevencin.
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Proceso
PROCESO DE ENFERMERA
INTERVENCIONES GLOBALES DE ENFERMERA: Para realizar un procedimiento organcese llevando siempre el equipo completo para realizar dicha accin. En caso de administracin de frmacos en nios hospitalizados, pregunte a los padres si desean acompaar a los menores permaneciendo durante y despus del procedimiento. Evale la forma de dar ms comodidad y disminuir temores a los pacientes a cargo, antes y despus de administrar la farmacoterapia prescrita. LACTANTES MENORES: Realice el procedimiento con calma, entregue seguridad y confianza al menor que administra los medicamentos, intente la compaa y permanencia de sus padres al menos al momento posterior a la administracin de los frmacos. LACTANTES MAYORES: Explqueles en forma simple y breve el procedimiento a realizar, dles confianza, seguridad y procure fortalecer la comodidad de los menores; luego ejecute el procedimiento. Acepte a priori la existencia de comportamientos agresivos por parte de los nios, claro est que dentro de ciertos lmites tolerables. Proporcione medidas de comodidad o placenteras despus de colocado el tratamiento. Ej. juguetes, almohadillas, cuentos, abrazos, etc. Ayude a que los nios entiendan el beneficio del tratamiento y las sensaciones que se despliegan al momento de su colocacin mediante la simulacin de muecos, esto desmitificar sus vlidos temores. Permtales a los nios formas de liberar su instinto agresivo como por ejemplo el usar martillos de juguete, jugar con agua, bailar, hacer acrobacias. PREESCOLARES: Explique siempre el procedimiento antes de su realizacin de manera simple, breve y concreta. Entienda la presencia de conductas agresivas o de defensa y busque alternativas de escape para ello. use en sus explicaciones pensamientos mlicos para los nios Ej. pomada o medicinas especiales eso le permitir, un entendimiento y confianza con los menores. El rol y la presencia de los padres es vital en lo que respecta a generar un ambiente de confianza y seguridad desde la percepcin del menor.

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ESCOLARES: Explique siempre el procedimiento antes de su realizacin de manera simple, breve y concreta, tolerando cierto grado de control sobre el cuerpo del menor y en el manejo de la situacin. Proporcinele siempre comodidad y seguridad. Explore los sentimientos y conceptos, usando siempre juegos teraputicos, dibujos de su cuerpo, su sala, su hospital, de cmo se percibe y otras representaciones. genere actividades recreativas y de apoyo que generen confianza y entretencin en los menores como tambin la liberacin de agresividad e ira. Represente a ellos qu significa administrar los medicamentos, cmo se logra la relajacin, etc. ADOLESCENTES: Permita que los jvenes se expresen frente al tema, dles oportunidad para expresar sus aprensiones y sentimientos.

VALORACIN DE ENFERMERA
Monitorizar, evaluar y prevenir las Reacciones Adversas de los frmacos empleados en los pacientes. Evaluar y monitorizar las interacciones farmacolgicas en la poblacin infantil. Hacer seguimiento de menores con mayor riesgo, ms vulnerables o que estn usando drogas que requieran de una monitorizacin acuciosa. Los problemas potenciales derivados de la farmacoterapia son muchos en la poblacin infantil, es por ello que el clculo de la dosis, como la preparacin y administracin ajustada a buenas prcticas, es elemento clave en el proceso.

Educacin
EDUQUE A SU PACIENTE
EXPLQUELE A LA MADRE DEL PACIENTE PEDITRICO CMO PREVENIR INTERACCIONES FARMACOLGICAS: Evite camuflar los medicamentos en los alimentos como leche, jugo de naranja o pomelo por posibles interacciones farmacolgicas y por la posibilidad de que el menor a futuro los rechace. A menos que est contraindicado, puede agregar algo de agua a los elxires, salvo que la indicacin lo explicite en las instrucciones adjuntas al frmaco. Evite usar la palabra dulce en vez de medicamento, hay que informar a los nios sobre los medicamentos por su nombre e informar de sus riesgos y beneficios.

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Procure no dejar los medicamentos en su casa al alcance de los nios; tampoco use los envases de frmacos para otro uso que no sea el que fue concebido. Del xito de la farmacoterapia depende en gran medida el alta hospitalaria; del cumplimiento estricto de las indicaciones mdicas e intervenciones de apoyo y educacin por parte del estamento de enfermera. Ello implicar la incorporacin de la madre a la administracin de los frmacos en el hospital, con una activa participacin y supervisin del procedimiento as como la aclaracin de todas las dudas. 4. FARMACOTERAPIA EN EL ADULTO MAYOR: En el adulto mayor son ms frecuentes y graves los problemas relacionados con la medicacin por ineficacia o toxicidad. La mayor frecuencia de estos problemas se debe a la utilizacin de un alto nmero de medicamentos que provocan interacciones y favorecen el incumplimiento (debido a la dificultad que puede tener el anciano para comprender y recordar las instrucciones), a la que se aaden alteraciones farmacocinticas causadas por la presencia de mltiples patologas y por los cambios fisiolgicos que se producen con la edad que tienden a aumentar los niveles sricos y una menor capacidad de compensar los efectos indeseables de los frmacos. En este contexto surge la necesidad de trabajar en la mejora de la calidad asistencial en todos los procesos relacionados con el uso de los medicamentos disminuyendo la morbilidad y garantizando un uso eficaz y eficiente de los recursos disponibles, considerando el volumen numricamente progresivo de este grupo etario como se advierte en el cuadro siguiente.
Porcentaje promedio de poblacin total Chile mayor de 65 aos Ao 1900 : 4% Ao 1990: 12% Ao 2010: 20% Chile presenta un proceso de envejecimiento acelerado: el ao 2020 un 17,3% de los chilenos (3.207.729 habitantes ) ser mayor de 60 aos

Entre las intervenciones de enfermera frente a los adultos mayores consideramos relevante promover su uso racional y adecuado. Para ello es imprescindible trabajar sobre la base de criterios comunes. La evaluacin del comportamiento de los medicamentos administrados por la enfermera/o en el adulto mayor va a ser posible en base a criterios de: 1. Eficacia demostrada y efectividad clnica del frmaco en virtud de los efectos que produce en el paciente al cual se le administr. 2. Seguridad. Considerar siempre que se pretende que el medicamento administrado conlleve al menor nmero de efectos secundarios no esperados ni aconsejables y no presente interacciones con los tratamientos que se usan para las patologas habituales en el anciano. Hacer nfasis sobre todo en los nuevos medicamentos, teniendo presente que la vigilancia clnico, farmacolgica activa es una herramienta indispensable para el monitoreo del comportamiento de estos frmacos, especialmente durante los primeros 5 aos de su comercializacin. 3. Presentacin: medicamentos con dosis, posologa y formas farmacuticas adecuadas a la poblacin mayor, que faciliten el cumplimiento. Formato adecuado a la unidosis. 4. Costo

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CONSIDERACIONES PARA LA MONITORIZACIN DE LOS FRMACOS EN EL ADULTO MAYOR: 1.- VALORACIN DE LAS POSIBLES INTERACCIONES: Las ms frecuentes son: a) Digitlicos con diurticos eliminadores de potasio o con propanolol. b) Hipoglicemiantes orales con tiazidas. c) Anticidos con fenotiazinas. d) Sumatoria de efectos depresores del SNC entre benzodiazepinas, antide- presivos, antiemticos o antihistamnicos. e) Sumatoria de efectos anticolinrgicos. 2.- PAUTA DE RUTINA PARA LA ADMINISTRACIN a) b) Disear una pauta sencilla explicndole la enfermera/o al paciente o cuidador responsable con el menor nmero de medicamentos, de tomas y de nmero de comprimidos. Adecuar la mejor forma farmacutica a cada paciente, informando al mdico tratante que prescribe permanentemente de la tolerancia al frmaco, evaluando su condicin fsica y squica, colaboracin, autovalencia para el ajuste de va si la situacin lo amerita segn corresponda.

3. CONTROL DEL TRATAMIENTO Controlar la aparicin de efectos adversos, monitorizando la respuesta farmacolgica, lo que permitir al mdico tratante, en virtud de los antecedentes que aportemos, continuar la terapia prescrita, retirar o cambiar los frmacos que no sean eficaces y/o evitar que los medicamentos se tomen ms tiempo del necesario. POLIFARMACIA EN ADULTOS MAYORES Se estima que este grupo consume ms del 25% de toda la produccin de frmacos. Por esta razn y otras de ndole fisiolgica los adultos mayores estn entre 3 a 7 veces ms expuestos riesgos relacionados con frmacos. Los frmacos de venta libre son muchas veces los ms consumidos por los ancianos (70% de estos los consume la poblacin geritrica). Un tercio de la poblacin geritrica consume ms de 8 frmacos diferentes al da (algunos hasta 15 frmacos) Esto aumenta el riesgo de interacciones farmacolgicas, lo que es directamente proporcional al el nmero de medicamentos que ingieren.
RIESGO DE INTERACCIONES FARMACOLGICAS INDUCIDOS POR POLIFARMACIA Nmero de frmacos Riesgo 2 6% 5 50% 8 100%

OTROS RIESGOS ASOCIADOS A POLIFARMACIA Hospitalizacin por efectos adversos relacionados a frmacos. Mayor posibilidad de riesgos agregados como cadas y fracturas. Adiccin a consumo de mltiples frmacos.

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HISTORIA DE ERRORES EN FARMACOTERAPIA DE ADULTOS MAYORES


La bibliografa sobre los errores de medicacin en Estados unidos se inicia en los aos sesenta, ponindose en marcha en la mayora de los hospitales como solucin la distribucin de medicamentos en dosis unitarias. sin embargo, la preocupacin sobre errores de medicacin es tan antigua como los propios hospitales. As, encontramos en Espaa que en las Ordinaciones del Hospital de Nuestra seora de gracia de Zaragoza, realizadas por orden de Fernando el Catlico en los inicios del siglo XVI, ya se recoge esta preocupacin y proponen soluciones: Y porque errar no se pueda cometer haya de escribir en la ampolleta o vaso donde vaya la medicina el nombre del doliente para quien haya sido ordenada El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) define a los errores de medicacin como cualquier incidente prevenible que pueda causar dao al paciente o d lugar a una utilizacin inapropiada de los medicamentos, cuando stos estn bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la prctica profesional, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallas en la prescripcin, comunicacin, etiquetado, envasado, denominacin, preparacin, dispensacin, distribucin, administracin, educacin, seguimiento y utilizacin.
CAMBIOS FISIOLGICOS EN EL PACIENTE ADULTO MAYOR Sistema Cardiovascular Gastrointestinal Heptico Renal Cambio Fisiolgico < gasto cardiaco < flujo sanguneo > pH (secreciones gstricas alcalinas) < peristaltismo < produccin de enzimas < flujo sanguneo < flujo sanguneo < funcin < tasa filtracin glomerular = < absorcin y distribucin = < absorcin y distribucin = retraso del vaciamiento gstrico = < metabolismo = < metabolismo = < excrecin = < excrecin = < excrecin

Resumen
CAMBIOS FARMACOCINTICOS DEL ADULTO MAYOR
Absorcin El pH gstrico se torna menos cido por una reduccin gradual de cido clorhdrico. El vaciamiento gstrico se enlentece por disminucin del tono y motilidad muscular. Por la misma razn se enlentece el trnsito intestinal. El flujo sanguneo del tubo digestivo disminuye entre un 40 a un 50% por reduccin del gasto cardiaco. La superficie absorbente disminuye por envejecimiento de las paredes y el aplanamiento de las vellosidades. Distribucin El contenido total de agua en el cuerpo disminuye a medida que cambia la composicin de este (aumento de la relacin grasa/agua). Los sitios de unin de las protenas (albminas) se reducen por disminucin de la produccin de protenas, envejecimiento del hgado y disminucin del consumo. El contenido de grasa aumenta a medida que disminuye la masa magra corporal. Metabolismo Disminuyen los niveles de enzimas microsomales por reduccin de su produccin en el hgado. El flujo de sangre del hgado disminuye en una proporcin de un 1.5% anual despus de los 25 aos, con lo cual disminuye el metabolismo heptico. Excrecin La tasa de filtracin glomerular disminuye entre un 40 a 50%, principalmente a consecuencia de la disminucin del flujo sanguneo. Disminuye el nmero de neuronas funcionantes e intactas.

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MEDICAMENTOS QUE OCASIONAN PROBLEMAS EN LOS ADULTOS MAYORES Medicamento Analgsicos y Opioides AINEs (antiinflamatorios no esteroidales) Anticoagulantes (heparina y warfarina) Anticolinrgicos Antihipertensivos Glucsidos cardiacos (digoxina) Sedantes e hipnticos Diurticos tiazdicos Complicaciones en el Adulto Mayor Confusin, estreimiento, retencin urinaria, vmitos y depresin respiratoria Edema, nuseas, dolor abdominal, lcera gstrica y hemorragia Episodios de hemorragias mayores y menores, mltiples interacciones medicamentosas y con alimentos Visin borrosa, sequedad oral, estreimiento, confusin, retencin urinaria y taquicardia Nuseas, hipotensin, diarrea, bradicardia e insuficiencia cardaca Trastornos visuales, nuseas, diarrea, arritmias, alucinaciones, disminucin del apetito y prdida de peso Confusin, somnolencia diurna, ataxia, letargo y amnesia Desequilibrio electroltico, fatiga, erupciones cutneas, calambres en las piernas y deshidratacin.

Resumen
PROCESO DE ENFERMERA
FARMACOTERAPIA EN ADULTOS MAYORES (ANEXO 10) DIAgNsTICOs DE ENFERMERA: Los diagnsticos de enfermera relacionados con la administracin de medicamentos en pacientes adultos mayores son: Riesgo de causar lesin relacionada con los efectos secundarios de los medicamentos. Riesgo de alteracin del estado nutricional relacionado con la edad o la farmacoterapia administrada. Dficit de conocimiento por falta de informacin relacionada con los frmacos administrados a los adultos mayores como tambin de sus posibles efectos secundarios e interacciones. PLANIFICACIN Los objetivos relacionados con el paciente adulto mayor al que se le administra su farmacoterapia prescrita incluyen los siguientes aspectos: Facilitar la identificacin de efectos secundarios que pueden presentar los pacientes adultos mayores a consecuencia de la farmacoterapia; se proporciona informacin general al equipo de enfermera sobre los medicamentos administrados y los factores relacionados con mayor riesgo de aparicin de efectos indeseados.

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Educar al paciente de forma clara, simple y concreta con relacin a los frmacos administrados, frente a los posibles problemas a presentarse de acuerdo a la informacin especfica de cada producto entregada sobre la farmacoterapia en uso. Documentar e instruir al paciente sobre esquemas, horarios y dosis, como as tambin de comportamiento farmacolgico esperado de los medicamentos en uso e instruir sobre acciones a seguir si se presentaran efectos secundarios perjudiciales. Otorgar al paciente canales de comunicacin expeditos e instancias donde pueda aclarar sus dudas respecto a la farmacoterapia administrada. CRITERIOS DE EVALUACIN DE RESULTADOS El paciente adulto mayor tendr conocimiento de que la incidencia de interacciones aumenta con el nmero de frmacos en uso y se aumenta el riesgo de aparicin con la automedicacin o incumplimiento de indicaciones y/o prescripcin. El paciente no est libre de presentar efectos benficos como indeseados frente a los medicamentos administrados; por ello deber cumplir con todas las indicaciones. El paciente estar ms apoyado desde el punto de vista mdico y de los cuidados de enfermera frente a la medicacin administrada si asiste rigurosamente a sus controles, si pone en prctica las instrucciones entregadas por el equipo de salud o es capaz de solicitar ayuda y orientacin profesional frente a hechos potencialmente dainos que pudiesen relacionarse con la administracin de medicamentos. EJECUCIN Es de vital importancia por parte de enfermera la comunicacin clara con el paciente adulto mayor, la entrega de instrucciones verbales y escritas que permitan llevar a cabo la farmacoterapia de manera eficiente y efectiva: Implementar Guas de Buena Prctica Clnica para la administracin de frmacos. Prever y anticiparse a Interacciones Farmacolgicas en los adultos mayores a partir del conocimiento de las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de los frmacos en uso en este grupo etreo. Instruir al paciente y familiar responsable sobre el cumplimiento de la farmacoterapia ajustada a las indicaciones hechas para asegurar el cumplimiento de la prescripcin mdica. Intervenir frente a problemas del paciente, como la demencia, la confusin y los problemas sensoriales, que resultan ser las causas ocultas ms frecuentes de los errores observados en la clnica. Por otra parte es necesario solicitar al mdico reevaluar las prescripciones en virtud de los riesgos y los beneficios presentados por los medicamentos en uso. VALORACIN DE ENFERMERA Monitorizar, evaluar y prevenir los errores de medicacin en los adultos mayores. Evaluar y monitorizar las variables que favorecen las interacciones medicamentosas de tipo qumicas y/o alimentarias en los pacientes geritricos Hacer seguimiento de pacientes vulnerables, como la monitorizacin de frmacos que ofrecen mayor problema.

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RESPONSABILIDAD Y CORRECTA ADMINISTRACIN DE FRMACOS (ANEXO 11)


Todas nuestras acciones y omisiones, nuestras palabras y silencios, decisiones y elecciones tienen efectos, siempre, sin excepcin. La responsabilidad en esta materia nos hace conscientes de ellos y nos permite intervenir de manera responsable, trascendente y con sentido profesional como Gestores del Cuidado.
RESPONSABILIDAD DE PERMANENTE REVISION
Brechas Humanas Brechas situacionales

CONDICIONES

DE RIESGO LATENTE

RESPONSABILIDAD DE LA ENFERMERA/O La responsabilidad no puede imponerse desde fuera, pero debe exigirse cuando se acta dentro de un mbito profesional y dentro de las competencias correspondientes al ttulo o cargo que se ocupa. El acto responsable es nico y adaptado a la situacin concreta. Es un acto de calidad profesional en el que se deben sumar la correccin tcnica y tica. COMPETENCIA DE LA ENFERMERA/O El tema de la competencia del personal de enfermera, en la preparacin de medicamentos y productos sanitarios, est ntimamente ligado al de la seguridad y la gestin de riesgos en el uso de frmacos y productos sanitarios. La competencia ser en definitiva el fruto de la formacin universitaria, la formacin continua y las habilidades adquiridas con la prctica asistencial La capacidad de la enfermera/o en la planificacin correcta de los cuidados de enfermera, ajustados a las necesidades de los pacientes, deben ser guiados por el conocimiento cientfico, el criterio profesional, apoyados por el juicio clnico y las guas de buena prctica establecidas. FORTALECIMIENTO PERMANENTE DE COMPETENCIAS Y CONOCIMIENTOS ACTUALIZADOS FRENTE A ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
(Especialmente en reas donde el mal manejo de frmacos puede ocasionar dao grave al

paciente). Debe medirse sta con la mayor objetividad y validez posible, la reversibilidad de las competencias profesionales y la exclusividad frente al ejercicio en reas crticas, ya que en ltima instancia, la carrera profesional supone un derecho y un deber del profesional enfermera/o.

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Se insiste en un reforzamiento peridico de competencias profesionales, permitiendo con ello el acceso a una condicin de permanente capacitacin y actualizacin como requisitos previos para el desenvolvimiento en reas crticas del ejercicio profesional (UCI, Coronaria, Urgencia, Neonatologa, Pabelln Oncologa u otros). Reslta de vital importancia establecer un sistema de permanente adiestramiento en el manejo de frmacos bajo una acreditacin comn, eliminando en la medida de lo posible los problemas derivados de mal manejo o falta de estandarizacin de prcticas. La reversibilidad y la exclusividad son dos aspectos importantes a la hora de estandarizar los modelos de atencin de Enfermera y de Gestin de Cuidados. Tambin esto supone que el paso de un grado de competencia profesional a otro debe ser irreversible; no puede convertirse en un mecanismo sancionador o punitivo, debe servir de motivacin, incentivacin y reconocimiento profesional y social de las enfermeras/os que trabajan en las diversas especialidades. En cuanto a la exclusividad, se trata de un concepto independiente, acreditar las competencias de la Enfermera de manera formal es un elemento imprescindible para la disminucin de riesgos asociados al ejercicio en reas crticas y de alta especificidad. En este sentido las Sociedades Cientficas de Enfermera deberan tener mayor participacin, asumiendo firmemente una situacin privilegiada para jugar un papel protagonista en la valoracin de las necesidades, provisin y acreditacin de cualquier especialidad, ya que son quienes mejor conocen las circunstancias y carencias de su propia especialidad. Es responsabilidad de cada enfermera frente a la falta de conocimientos tcnicos Evidenciar e identificar la situacin a la que nunca ha enfrentado. Buscar y revisar permanente las normativas internas de la unidad donde trabaja y la literatura y bibliografa actualizada en la materia falente. Asesorar y Consultar frente a administracin de frmacos desconocidos y anlisis crtico de las recomendaciones sealadas en cada caso. Solicitar apoyo a la jefatura e incrementar la supervisin por parte de la autoridad, facilitando la integracin de conocimientos previo al procedimiento e intervencin profesional. (Se sugiere establecer orientacin obligatoria del funcionario que ingresa a trabajar a reas crticas y de mayor riesgo). Colaborar con otras enfermeras en igual situacin o que recin se insertan a la unidad o servicio, compartiendo experiencias, conocimientos validados y disminuyendo con ello potenciales riesgos innecesarios.
ROL JURDICO DE LA ENFERMERA Rol Propio Gestin del Cuidado Realizar acciones derivadas del diagnstico y tratamiento mdico Deber velar por la mejor administracin de los recursos de asistencia para el paciente Rol de Colaboracin Mdica Realizar diagnstico y/o tratamiento mdico siempre que medie indicacin y supervigilancia mdica Atender Pacientes y Usuarios (diagnstico, pronstico y tratamiento) en accidentes o situaciones de extrema urgencia cuando no se cuente con recurso mdico

RESUMEN DE LAS OBLIGACIONES DEL PROFESIONAL ENFERMERA De Medios

De Resultados

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Atencin de Enfermera y todo lo que es Inherente a ella: Conocimientos, Tcnicas, Tecnologa, Aptitudes, Actitudes

Respeto por la persona: Proteccin, Seguridad, Informacin, Conocimiento, Buena Fe, Secreto Profesional, Cumplimiento de la Normativa legal, Medicina Satisfactiva

EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD Consentimiento del paciente; Estado de necesidad exposicin imprudente al dao; Cumplimiento de un deber; Legtima defensa y Caso fortuito.

FARMACOTERAPIA Y REGISTROS DE ENFERMERA


HAGA LOS REGISTROS DE ENFERMERA EN DEFENSA PROPIA Los comentarios inapropiados o impertinentes en la hoja de registros de Enfermera incrementan su riesgo desde el punto de vista legal. En el mbito de la Enfermera, la mejor manera de defenderse frente a acusaciones de negligencia profesional es registrar en forma objetiva y de manera defensiva lo que implica tener claro: Como registrar, Qu registrar, cundo registrar y quin debe registrar Como registrar: La experiencia permite concluir que siempre piense que sus registros pueden ser juzgados por un tribunal, vale decir que no solo debe cautelar lo que registra, si no la forma como lo hace. Debemos mencionar algunas precauciones frente a este punto como: Case a los hechos: solo debe registrar lo que vea, oiga, mida, huele o cuente Nunca lo que deduzca o suponga. Ej.: si el paciente se quita la va EV, pero no en su presencia, consigne: Se encuentra paciente con sbanas manchadas de sangre, la va EV se encuentra sobre la cama y el dispositivo del suero est colgando. No registre sus opiniones. Recuerde que los registros son pruebas ante tribunales; el abogado demandante puede atacar a la credibilidad y fiabilidad de los registros. Registre siempre la informacin subjetiva, esta solo ser valida cuando est apoyada en hechos documentados. Evite poner etiquetas: siempre describa en forma objetiva el comportamiento del paciente, nunca lo etiquete de manera subjetiva. Ej.: presenta comportamiento raro. Se podr definir este termino en un juicio? Sea concreto: Recuerde siempre que su objetivo es presentar los hechos de manera clara y concisa. Solo utilice abreviaturas validadas convencionalmente. Ej 1.000 ml. Cuando un paciente presenta dolor no basta con enunciarlo, debe describir hora de aparicin, su intensidad, irradiacin a otra zona y registrar que se le ofrece medicacin (si est indicada) o que se avisa a mdico. Esta situacin de dolor amerita tambin evaluacin de la intensidad peridica registrada. Recuerde que no basta con registrar paciente confortable... debe consignar relata no tener dolor y registrar la hora de la evaluacin. Utilice lenguaje neutro: No haga comentarios al relato ni use palabras inapropiadas, esto no es profesional y puede ocasionar problemas legales agregados. Cuando familiares de un adulto mayor le reclaman por escaras evidenciadas durante la hospitalizacin o cadas, lo ms probable que si el paciente fallece es motivo posterior de una demanda de los familiares por falta de cuidados. Es importante registrar todas las

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condiciones previas riesgosas factibles en un paciente que ingresa, haciendo tomar conocimiento de riesgo de escaras y cadas ajustado a plan preventivo institucional. Elimine los prejuicios: no utilice lenguaje que sugiera una actitud negativa del paciente. Ej.: obstinado, borracho, raro, porfiado, mal educado, etc.. Evite el registro de comentarios despectivos, acusaciones, discusiones, insultos, improperios. Esto puede interpretarse de ofensa y de brindar un cuidado inapropiado al paciente. Recuerde que legalmente el paciente tiene derecho a ver su historia clnica y leer lo que usted registr. Si se enfrenta a un paciente difcil que no coopera, solo registre su comportamiento de manera objetiva. Mantener intacto el registro: el eliminar pginas de la ficha o la prdida de hojas en los registros de enfermera puede llevar a suspicacias. Si una hoja original se mancha y usted la vuelve a escribir, de igual modo siempre adjunte ambas (original y copia) a la Ficha Clnica Cmo registrar: Muchas veces se argumenta que cuidar a los pacientes es ms importante que andar escribiendo detalles; desde el punto de vista legal registros incompletos hablan de cuidados de enfermera no realizados. Tampoco significa que se debe registrar todo Ej.: registrar conflictos laborales que no se relacionan con los cuidados descritos.

Registre las situaciones importantes: Reconozca situaciones peligrosas desde el punto de vista legal. Valore cada situacin crtica o fuera de lo normal y evale si sus actuaciones podran ser potencialmente judicializables. Si pudieran serlo, regstrelas al igual que cualquier detalle de la situacin. Registre de manera completa los datos de valoracin: El no haber registrado una evaluacin de un paciente a cargo durante el turno, representa una actividad no hecha... este es un factor clave utilizado en algunas demandas. Recuerde... en la valoracin inicial concntrese en la mayor queja del paciente o en el motivo que origin el ingreso. Recuerde registrar todo lo que hace y por qu lo hace (cuando corresponde a su decisin profesional). Siempre despus de hacer su evaluacin inicial haga un plan de cuidados en virtud de las condiciones y necesidades ausentes o que requieren de apoyo detectadas en su paciente. Esto da clara aproximacin de los problemas que afectan al paciente. Registre cada problema detectado y la intervencin o acciones programadas en el Plan de atencin de enfermera (PAE) de cada paciente. Registre las instrucciones e indicaciones que se dan al alta: las indicaciones referentes a los cuidados son una responsabilidad de la Enfermera/o. Si una paciente recibe instrucciones equivocadas o no las recibe es responsabilidad suya; esto es motivo de demanda. Algunos establecimientos entregan al paciente hojas impresas que describen tratamientos y procedimientos que debe llevar a cabo de acuerdo a su patologa de base. Estos documentos son elementos de prueba en tribunales como evidencia de que las indicaciones se entregaron. Estas instrucciones deben adecuarse a cada paciente y deben reforzarse de manera oral al momento de ser entregadas. De igual

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modo son documentos vlidos los que se entregan a la red asistencial donde seguir atendindose el paciente como prueba de un alta coordinada y planificada sin dejar en abandono al usuario. Cundo registrar: El registrar a tiempo es una condicin importante en los procesos judiciales donde se imputa negligencia. Registre los cuidados de enfermera al momento de ser proporcionados o inmediatamente despus. No registre nunca antes de tiempo; sus alcances pueden ser inexactos, mas an si contienen informacin del efecto del tratamiento en el paciente que no resulta concordante. De comprobarse esto, se vera comprometida su credibilidad. Quin debe registrar: Los registros son el reflejo de actividades y notas consignadas en ficha clnica, acorde al rol y responsabilidades puntuales de cada integrante del equipo de salud. Por mucho trabajo que exista, nunca le pida a otra persona que haga el registro por usted, como tampoco debe completar el registro de otra enfermera/o ya que si la otra persona interpreta mal la informacin y perjudica al paciente puede esto acarrear un problema mayor. En este caso si el paciente la acusa de negligencia, tanto usted como la institucin sern culpables, ya que delegar el cumplimiento de la documentacin no resulta ser competencia de la Enfermera/o. Lo anterior tambin anula la credibilidad y validez de lo que se anota en ficha clnica.

CONSIDERACIONES GLOBALES:
Resulta un imperativo preocuparse por la calidad de los registros frente a la administracin de frmacos, ya que adems somos ms vulnerables de enfrentados a potenciales riesgos innecesarios. Debemos empezar a identificar problemas que podremos solucionar. Ej.: colocar iniciales de quien administra el frmaco, fecha y hora. As como monitorizar la evolucin del paciente posteriormente a la administracin de un medicamento, lo que nos proporcionar un resguardo profesional frente a nuestra responsabilidad de Cuidado. Los registros resultan ser un instrumento til para garantizar la continuidad de cuidados de nuestros pacientes. Recordemos siempre: Lo que no est registrado no se considera realizado. Los registros de enfermera pasan a ser una prueba frente a una situacin a dirimir, como tambin un elemento importante que ayuda a mejorar la comunicacin entre profesionales de otras unidades y niveles asistenciales en la transferencia de la farmacoterapia administrada al paciente, ya que se basa en un lenguaje estandarizado. Los registros son la nica evidencia que resulta ser un instrumento de medicin y prueba objetiva de los cuidados de enfermera prestados o entregados en un determinado momento.

ASPECTOS LEGALES DE LOS REGISTROS DE ENFERMERA VINCULADOS CON LA FARMACOTERAPIA


Las recomendaciones relativas a la documentacin de Gestin del Cuidado, permitirn al profesional Enfermera/o evitar una demanda o defenderse a s mismo ante un tribunal en caso que fuera necesario.

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Es de un gran valor que los gestores de Enfermera conozcan y entreguen a su equipo una visin general de las implicancias legales de la documentacin y la actividad clnica de enfermera. Para ello es necesario conocer algunas recomendaciones frente al tema, como que sea capaz de: 1. Identificar actividades de la prctica clnica como de la documentacin de enfermera que puede ser objeto de una demanda judicial por mala prctica profesional. 2. Evidenciar los problemas de documentacin y prctica profesional que se deben evitar. 3. Identificar los 4 elementos necesarios para que se d una situacin de negligencia profesional por parte del profesional enfermera/o. Independiente de la competencia profesional de la Enfermera/o, la documentacin defectuosa, incompleta o ausente va en deterioro de su credibilidad al momento de verse implicada/o en una demanda por responsabilidad profesional. Aspectos generales: La historia clnica es un documento legal en el que se acota y documenta todo lo relativo al encuentro con el profesional de enfermera y otros profesionales. A continuacin mostramos algunas seales de alarma en la historia clnica a la que debemos prestar expresa precaucin.

NEGLIGENCIA PROFESIONAL:
Falta de provisin de los estndares de cuidados prevalentes de un paciente, con el resultado de lesiones, enfermedades o muerte del afectado. ELEMENTOS A DEMOSTRAR PARA TIPIFICAR UN EVENTO DE NEGLIGENTE 1) La existencia de un contrato u obligacin con la parte demandante. Esta obligacin se establece cuando el profesional asume la atencin o prestacin a entregar al paciente en el contexto de su puesto de trabajo o prctica profesional. Ej.: Administracin de medicamentos. 2) Que no se hayan prestado los estndares de cuidados prevalentes. Esto se fundamenta en lo que habra hecho en circunstancias similares un profesional razonablemente prudente con una experiencia y responsabilidades similares. Los estndares estn establecidos en manuales y normas de calidad tcnica de la prctica de enfermera profesional establecidos en protocolos, guas y procedimientos de enfermera. 3) Que la persona afectada (demandante) haya sufrido lesiones o daos. 4) Que las lesiones o daos ocasionados sean imputables y sean consecuencia de la falta de observancia de los estndares de cuidados prevalentes, es decir, que exista una relacin de causalidad entre el dao causado y el actuar imprudente.

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DEFECTOS DE LA DOCUMENTACIN: Si la historia clnica da cuenta de faltas de congruencia de los relatos, imprecisiones u omisiones, estas pueden ser seales de alarma para la defensa y herramientas usadas como agravantes por la parte demandante. Entre estos defectos cabe mencionar: Pginas sin identificacin del paciente. Notas escritas con fecha equivocada o con mencin de horarios que no son concordantes con dichos eventos en el resto de la historia. Narraciones largas, sin orden, secuencia ni lgica. Insertos escritos sobre documentacin previa para corregirla o modificarla, no esclareciendo expresamente la constancia de dicha modificacin. Cambios en el tipo de letra (Ej. prescripcin). La uniformidad de sta o la presin ejercida con el lpiz al escribir o cambios de lpiz o tinta. Existencia de espacios o lneas o manuscritos borrados o tachados. Registros incongruentes (medicamentos) de acuerdo con antecedentes sealados en la historia. Resultados de exmenes, evaluacin de estados de pacientes, que no se correlacionan con la descripcin de hallazgos fsicos descritos al mismo instante para el paciente. SEALES DE ALARMA EN LOS REGISTROS DE FARMACOTERAPIA El abogado demandante, en caso de negligencia profesional, estudiar la historia clnica en busca de las siguientes evidencias: Omisin de tratamiento farmacolgico prescrito. Tratamiento farmacolgico atrasado, insuficiente o inapropiado. Omisin de instrucciones y orientaciones relevantes al paciente al momento del alta o en algn instante durante su permanencia en el recinto. Incongruencias. Ej.: lagunas de tiempo transcurridas entre lo prescrito y administrado, falta de continuidad de la prestacin o servicio. Referencias o un informe de incidencias. Abandono del paciente (no darle instrucciones frente a qu hacer si se presentan efectos indeseados o adversos). Disputas entre profesionales con y antecedentes escritos en ficha de tal condicin (recados y constancias expresamente sealados) Ausencia u omisin de consentimiento informado. Informacin fuera de tiempo, indocumentada, explicaciones acusatorias etc. Modificaciones fraudulentas o inadecuadas. Ej.: horarios de administracin, prescripcin, etc. Destruccin de informacin o falta de informacin.

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CMO EVITAR PROBLEMAS DE REGISTROS Y DOCUMENTACIN 1. LAGUNAS: Deben evitarse lagunas en la ficha clnica, o sea espacios que podran plantear dudas sobre por qu se dejaron. La falta de documentacin de un evento adverso y la intervencin realizada frente a ste permitir al abogado querellante especular frente a diferentes teoras. Esto solo podr enfrentarse satisfactoriamente con registros claros, slidos, atingentes e irrefutables. Ej.: registre la causa por la cual no administra un frmaco prescrito en horario indicado, vale decir consigne si es el caso, que no se administra el frmaco porque el paciente se encuentra fuera del servicio realizndose un examen o la razn respectiva. 2. PREJUICIOS: El uso de comentarios inapropiados frente a un paciente sugiere al eventual demandante que usted tiene prejuicios frente al paciente. Esta terminologa pudiera estar representada por trminos como detestable, beligerante, hostil, grosero, impertinente, etc. Basado en esto se permite suponer que los cuidados entregados a esta persona no son los mismos que entreg al afable y grato, lo que puede objetarse como actitud negligente o de difamacin frente a la persona en cuestin. Recuerde que las opiniones personales que pudieran estigmatizar a las personas no deben quedar en su historia. 3. DESVIACIN DE NORMATIVAS Y PROCEDIMIENTOS ESTABLECIDOS: Trate siempre de ajustarse en los registros a que estos se alineen con normativas establecidas y validadas en su establecimiento. Ante eventos o situaciones crticas puntuales durante un turno haga los registros pertinentes de las innumerables evaluaciones e intervenciones hechas de tal modo que exista continuidad de control, supervisin y atencin comprobada en la ficha.

CONTEXTO EN QUE SE COMETEN ERRORES


Las acusaciones ms frecuentes a los profesionales de enfermera en pases europeos las atribuyen a negligencia profesional, algunas de las circunstancias atribuibles dicen relacin con: AUSENCIA Y VALORACIN PRECISAS DE ESTADO DEL PACIENTE: Es de suma importancia la valoracin que se hace inicialmente, vale decir al ingreso y recepcin que usted haga de su paciente. Usted debe hacer un juicio profesional y efectuar una planificacin de cuidados de enfermera derivados de la evaluacin o diagnstico de enfermera inicial. El plan debe ser ajustado y concordante con las necesidades detectadas y los signos y sntomas descritos inicialmente. Los datos deben tener da, mes, ao y hora. Usted debe haber hecho una evaluacin peridica de aquellos aspectos crticos o que ponen en riesgo al paciente o frente a las modificaciones del estado del paciente. La falta de control del estado clnico del paciente o los efectos de determinados agentes administrados puede ser motivo de acusacin. Por lo anterior cautele situaciones como: Falta de control frente al tratamiento farmacolgico, estado del paciente o de los cuidados derivados.

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Falta de control a tiempo del paciente. Falta de utilizacin de equipo apropiado para la atencin del paciente. Ej.: La administracin de drogas vasoactivas debe realizarlas siempre con bombas de infusin. Falta de registro del control. FALTA DE NOTIFICACIN DE HALLAZGOS O PROBLEMAS AL MDICO: La enfermera debe contar con competencias y juicio clnico para determinar qu circunstancias deben ser comunicadas oportunamente al mdico. Al momento de producirse un evento no esperado debe controlar hemodinmicamente al paciente y evaluarlo de inmediato y permanecer al lado del sujeto grave. Debe hacer entrega de toda la informacin relevante y debe registrar los antecedentes recogidos consignando hora, registrando las indicaciones verbales entregadas, etc. FALTA DE CUMPLIMIENTO DE PRESCRIPCIONES MDICAS: Esto corresponde a una desviacin de los estndares de cuidados establecidos. Usted es responsable de algo ms que de cumplir las prescripciones a tiempo. Tambin se espera de usted que identifique las prescripciones incongruentes o inapropiadas que podran poner en peligro al paciente, as como de realizar una intervencin profesional de manera apropiada. Su deber es clarificar cualquier prescripcin confusa, contradictoria o inapropiada. CONTRIBUCIN A ERRORES DE MEDICACIN: Las demandas profesionales a causa de errores en la administracin de medicamentos en otros pases son frecuentes. Las acusaciones se establecen bajo la premisa de que no se cumplen indicaciones mdicas prescritas o no se siguen las indicaciones ajustadas a lo indicado. En este caso es necesario que usted siempre recuerde los 5 correctos de la administracin de medicamentos; a decir: paciente, frmaco, dosis, va y hora correctos. En relacin a este punto es responsabilidad de la enfermera/o conocer su indicacin, contraindicaciones, forma de administracin, dosis, efectos que se espera obtener y reacciones adversas. FALTA DE TRANSMISIN DE LAS INSTRUCCIONES AL ALTA: Este es un supuesto de mala prctica profesional; el demandante debe demostrar que el profesional enfermera/o tena la obligacin de informarle acerca de los efectos esperados en la farmacoterapia, el tiempo del tratamiento, horarios, dosis, efectos adversos y qu hacer frente a situaciones inesperadas que se presenten. La enfermera/o, al entregar las instrucciones, debe adems indicar las responsabilidades del paciente frente a la farmacoterapia as como de la mantencin de su salud. Debe incluir la entrega de cualquier enseanza a travs de documentacin escrita (trpticos y dpticos). Al enfrentarse con pacientes extranjeros, la enfermera/o deber consignar la intervencin realizada (presencia de intrprete). FALTA DE GARANTAS DE LA SEGURIDAD AL PACIENTE (ANEXO 12): Ej.: Cadas de los pacientes. Frente a estos, protocolos de manejo, intervencin, supervisin, monitoreo y notificacin de eventos, mapa de riesgos, cumplimiento de estndares pre establecidos, registros de estos, intervencin oportuna, precauciones adoptadas, etc.

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FALTA DE SEGUIMIENTOS DE NORMATIVAS Y PROCEDIMIENTOS DEL ESTABLECIMIENTO: Las normativas y procedimientos establecidos determinan los estndares de cuidados de un determinado establecimiento asistencial. Los registros deben reflejar que el profesional hizo lo que tena que hacer, ajustado a lo establecido en la normativa y procedimientos internos. FALTA DE DELEGACIN Y SUPERVISIN ADECUADAS: El personal del equipo de enfermera debe estar en conocimiento de las circunstancias que deben ser avisadas, monitorizadas y notificadas frente a la administracin de frmacos u otros eventos crticos relacionados. Es necesaria la documentacin que certifique la delegacin de funciones como tambin es necesario considerar las capacidades reales de la persona en la que se delega la tarea. Recuerde que el responsable de la Gestin del Cuidado es la Enfermera/o por ley.
CONTEXTO QUE SE VINCULA CON LOS ERRORES Asociados al paciente (Red de apoyo, edad, nivel cultural, motivacional, etc.) Asociados a la Calidad de Atencin (Certificacin, Autoevaluacin, Monitorizacin y Supervisin) Asociados a la Competencia profesional (Conocimientos actualizados, Habilidades, Destrezas) Asociados al Trabajo en Equipo (Comunicacin, Liderazgo claro, Responsabilidades Acotadas, etc.) Asociados a la Mejora Continua de la Calidad y adaptacin al cambio (Compromiso de autoridades y todos los funcionarios etc.)

LEGISLACIN INTERNACIONAL RELACIONADA


Ley de alimentos y frmacos de 1906 Promulgada para proteger al pblico contra los frmacos adulterados o mal etiquetados. Designa a United Status Pharmacopeia y al Nacional Formulary como las normas oficiales para el uso teraputico, seguridad del paciente, calidad, pureza, fortaleza, seguridad de empaque y las formas de dosificacin. Enmienda Humphe Dirham Especific cules drogas necesitan prescripcin para poder venderse y cules no. Necesitan prescripcin: las drogas con leyenda; no necesitan prescripcin los frmacos de venta libre. Ley de las sustancias controladas Aprobada en 1971 en respuesta al creciente abuso de frmacos a mediados y finales de la dcada de 1960 Propende el aumento de la investigacin y la prevencin del abuso y la dependencia de las drogas Propende por el tratamiento y la rehabilitacin de quienes abusan de los frmacos y de los drogadictos Fortalece los mecanismos de aplicacin de la ley Lista de sustancias controladas (C-1 hasta C-5) C-1: Alto potencial de abuso y sin uso mdico C-5: bajo potencial de abuso y con uso de mdico aceptado Consentimiento informado, Investigaciones farmacolgicas con pacientes Explicacin cuidadosa del propsito de un estudio Describe los procedimientos que se van a utilizar y el riesgo implicado Voluntarios informados y no sujetos obligados.

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Proceso de aprobacin de frmacos de la FDA NFI: Frmaco nuevo en investigacin; ANF solicitud para el nuevo frmaco Fases clnicas I, II, III (para determinar seguridad, dosis y eficiencia) Fases experimentales: Fases I, II, III de NFI; se ponen en el mercado si las ANF son aprobadas por la FDA Toma varios aos Ley Canadiense de alimentos y frmacos Pieza principal de la legislacin canadiense sobre frmacos Promulgada para proteger al consumidor contra frmacos adulterados o mal etiquetados Regula la publicidad y venta de frmacos como alimentos, cosmticos y dispositivos mdicos. Papel de la Enfermera Los cinco principio correctos de administracin de medicamentos incluye la droga, el paciente, la va, el horario y la dosis Las enfermeras que participan en la investigacin sobre frmacos deben tener conocimiento sobre el proceso de la investigacin, los derechos del paciente y el consentimiento informado Los lineamientos legales, los principios ticos y el cdigo de tica de la American Nurses Association aseguran que la enfermera est actuando con bases slidas de cuidados de enfermera.

LEGISLACIN CHILENA EN MATERIA DE FISCALIZACIN DE PRODUCTOS FARAMACUTICOS, ESTUPEFACIENTES Y SICOTRPICOS


Cdigo Sanitario Ley 725 - Ministerio de Salud (Libro IV Titulo I y II (Art. 106 - 107) REGLAMENTOS D.S. N 404/83 - Reglamento de Estupefacientes D.S. N 405/83 - Reglamento de Productos Psicotrpicos D.S. N 1876/95 - Reglamento del Sistema Nacional de Control de Productos Farmacuticos NORMATIVA Resolucin N 42 de 1985 del MINSAL (Reglamentos Art. 23 y 26 de estupefacientes - Art. 23 y 25 y de psicotrpicos) -Determina formato de receta cheque y receta mdica retenida y fija claves correspondientes a estupefacientes y productos psicotrpicos. Resolucin N 707 de 1995 del MINSAL (Reglamentos Art. 33 bis de psicotrpicos) -Determina formato de recibos de muestras mdicas de benzodiazepinas. Resolucin N 10740 de 1995 del MINSAL (Reglamentos Art. de psicotrpicos) -Fija cantidades de unidades posolgicas y dems menciones de los envases de muestras mdicas de medicamentos que contienen benzodiazepinas. Resolucin N 794 de 1995 del MINSAL (Reglamentos Art. 23 de estupefacientes y de psicotrpicos) -Fija plazos y modalidad para que las farmacias remitan recetas cheques y guas de despacho de estupefacientes y psicotrpicos a los Servicios de Salud.

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Decreto Supremo N 62 /2004 del MINSAL (Incorporacin de algunas drogas en la Listas, entre ellos Zolpidem hemitartrato). Decreto Supremo N 3 /2006 del MINSAL (Incorporacin de Ketamina clorhidrato a la Lista II y Sibutramina clorhidrato a la Lista IV del Reglamento de Productos Psicotrpicos) y la Circular N 1/2006 ISP. Ord. B35 N 149 de 15 Enero 2007 del MINSAL (Venta de estupefacientes y productos psicotrpicos a establecimientos asistenciales pblicos).

DERECHOS DE USUARIOS: Antecedentes Histricos


El reconocimiento de estos derechos ha estado ligado al modelo de relacin entre profesionalusuario. Esta relacin se ha basado, a lo largo de la historia, en el paternalismo (el mdico sabe qu es lo mejor para el paciente, y toma decisiones por el paciente sin contar con l. El mdico sabe, y el paciente no sabe nada). A finales del siglo XIX John Gregory dice que todos los hombres tienen derecho a hablar cuando se trata de salud y de su vida. En EEUU llegan a los tribunales demandas cursadas por pacientes con 2 quejas: Falta de informacin Falta de consentimiento Los abogados defensores tramitan por dos vas: Negligencia: una informacin adecuada forma parte de una adecuada prctica profesional. Agresin tcnica: el mdico actuaba sobre el cuerpo del paciente sin permiso. A partir de estas demandas se crea una nueva relacin: el usuario tiene unos derechos que hay que respetar, informar y ofrecer alternativas. En 1931: el ministerio de sanidad del Reich Alemn promulga normas sobre la experimentacin en seres humanos (slo con los de raza aria). Con el fin de la Segunda Guerra Mundial se enjuician a mdicos alemanes por las barbaridades que haban hecho con los presos y los que no eran de raza aria (ejemplo: inyectar tinta en el ojo para cambiarlo de color), y se crea el cdigo de Nuremberg, que tiene 10 principios bsicos (principio nico: consentimiento firmado de la persona que va a ser sometida a experimentacin). En 1970: se crea el primer cdigo de derechos de los pacientes. En 1973: carta americana de los derechos de los pacientes. Nace la Biotica (estudia todos los problemas ticos que plantea el desarrollo de la ciencia y las tecnologas que pueden influir y modificar la vida). En 1976: en Europa, la Comisin de Salud y Asuntos Sociales de la Asamblea Parlamentaria del Consejo Europeo dicta unas normas aconsejando a los gobiernos de este consejo que las adopten, y dice que son necesarias para: Que los pacientes puedan tener alivio a sus sentimientos.

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Que a los pacientes se les tenga perfectamente informados sobre sus dolencias y los tratamientos posibles y propuestos. Que los pacientes cuenten con la posibilidad de prepararse psicolgicamente ante la muerte. Se crean comisiones cuyos objetivos fueron: Establecer normas ticas para el tratamiento de moribundos. Crear criterios para el uso de medidas extraordinarias para prolongar la vida. Examinar hiptesis de la situacin en que quedarn los profesionales sanitarios en caso de que decidieran, bajo determinadas condiciones, no alargar el sufrimiento de los pacientes. Examinar las negligencias o errores profesionales.

LA ENFERMERA Y EL DERECHO A LA LIBERTAD Y LA SEGURIDAD


La intervencin profesional de la enfermera/o est sustentada por: 1. Respeto personal del derecho de los sujetos a: Libertad, Seguridad, Reconocimiento como ser humano, Tratamiento como ser humano. 2. Deber tico a evitar que otros lesionen sus derechos. 3. Rechazar la participacin en: Conductas que atenten contra los seres humanos.

CONSIDERACIONES LEGALES EN CHILE y ENFERMERA


La Gestin de Cuidados de Enfermera se define en el marco jurdico del Cdigo Sanitario artculo N113 de 1997: Los Servicios Profesionales de Enfermera comprenden la Gestin del Cuidado en lo relativo a la promocin, mantencin, restauracin de la salud y prevencin de enfermedades y lesiones. Estos servicios tambin comprenden la ejecucin de acciones derivadas del diagnstico y tratamiento mdico y el deber de velar por la mejor administracin de los recursos de asistencia para el paciente. Este concepto amplio que establece el Cdigo Sanitario, naturalmente resulta comprensivo de las distintas labores y funciones que debe realizar el profesional Enfermera/o en el marco de la farmacologa clnica. Pues bien, segn se indic anteriormente, la principal vinculacin entre la enfermera y la farmacoterapia est dada por la intervencin profesional relacionada con la administracin de un determinado medicamento, y la evaluacin del paciente que debe realizar el profesional para monitorizar el comportamiento del agente farmacolgico administrado y detectar eventuales reacciones adversas. Lo anterior supone que el profesional de enfermera en el marco del proceso de administracin del frmaco y de supervigilancia del mismo, debe ajustarse en su ejercicio profesional a normas legales y ticas que rigen su actuar. De manera tal que, si se aparta de tales normas, y como consecuencia de este incumplimiento, por ejemplo, de la administracin culposa de un medicamento causa un dao al paciente, este deber ser reparado.

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De esta forma, la correcta administracin de un producto adems exigir que la enfermera en dicha administracin se cia a la informacin contenida en el rotulado grfico del producto acerca de las condiciones y vas de administracin. Por otra parte, respecto de los productos farmacuticos que se administran en establecimientos asistenciales, corresponder a la enfermera en muchos casos detectar las deficiencias en su calidad; por ejemplo, detectar la presencia de un cuerpo extrao al interior de un comprimido al tiempo de administrarlo, o detectar una deficiente disolucin, extrao olor o color en un producto inyectable y en tales casos, pesar sobre la enfermera un deber tico y profesional de abstenerse de suministrar el producto en tales circunstancias, informar el hecho a quien corresponda (farmacia, jefe del equipo mdico o director del establecimiento) para su posterior denuncia ante la autoridad sanitaria encargada en Chile: el Instituto de Salud Pblica de Chile. En todos estos casos, naturalmente podrn derivarse responsabilidades asociadas a la actuacin u omisin de la enfermera. Cabe precisar en este orden, que se habla de responsabilidad sanitaria en atencin al sujeto pasivo de la responsabilidad que no slo se limita al profesional, en este caso la enfermera que ejerce libremente su profesin, sino el hospital pblico o privado o en definitiva el Estado, los Servicios de Salud y laboratorios clnicos, que sern los destinatarios de las demandas que proceda plantear ante los tribunales de justicia. Establecido lo anterior y como una aproximacin al tema de la responsabilidad sanitaria, diremos que existen distintos mbitos o tipos de responsabilidad que pueden aparecer como consecuencia del actuar del profesional de enfermera en el ejercicio de sus labores relacionadas con la farmacoterapia de sus pacientes. Estas categorizaciones de responsabilidad y que viene a ser derivadas de la responsabilidad sanitaria son tres: la responsabilidad civil que puede ser de tipo contractual o extra/contractual, la responsabilidad penal y la responsabilidad administrativa. El marco regulatorio de la responsabilidad sanitaria en Chile est establecido en el Cdigo Civil, Cdigo Sanitario, Cdigo Penal y Estatuto Administrativo respecto de los funcionarios pblicos. Ley 19.937 de Autoridad Sanitaria y su reglamento recogen los servicios profesionales de la Enfermera bajo el trmino de Gestin del Cuidado. El reglamento SS DS 140/2004 en su art. 51 dice La Gestin de Cuidados comprende las acciones destinadas a la mantencion, prevencin y restauracin de la salud, la prevencin de enfermedades y lesiones y la ejecucin de actividades derivadas del diagnstico y tratamiento mdico.

GESTIN DEL CUIDADO - FUNCIN DE ALTO CONTENIDO VALRICO


La Gestin de los Cuidados dice relacin con la vida, la integridad fsica y squica de la salud e intimidad de las personas. Todos bienes valorados y protegidos jurdicamente por la sociedad. En la asignacin de los recursos, distribucin de insumos y equipos, contencin de costos, cuantificacin de los recursos econmicos y sociales, relacin costo-efectividad y distribucin de los servicios de enfermera a nivel de usuarios y a nivel social se aplica un criterio valrico y profesional.
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IMPLICANCIAS DE LA RESPONSABILIDAD CIVIL DE LA ENFERMERA/O


Frente a temas de responsabilidad es muy importante que las funciones y actividades de cada estamento se encuentren claramente conocidas y asumidas por cada integrante del equipo de enfermera. Seguramente las instituciones por ahorrar recursos no dan cobertura a los turnos o dejan personal no profesional cumpliendo actividades que no son propias de su rol. A largo plazo el incremento del nmero de errores y el cuidado deficiente de los pacientes puede llevar a litigios por mala prctica tanto para la institucin como la enfermera/o que debe supervisar el trabajo de los no titulados. Cules son los riesgos que esta prctica conlleva? Negligencia en la Contratacin: Se debe comprobar los certificados acadmicos de las personas que se contratan. En todas las personas que ocupan un cargo que exige una determinada competencia esta debe ser certificada y verificada. De igual modo siempre se debe valorar y indagar las referencias de otros trabajos anteriores, no solo de las referencias destacadas. Si no se ejecuta, se puede acusar de negligencia en la contratacin por no hacer control razonable de datos personales y profesionales. Negligencia en la Formacin: Una vez contratado el funcionario (Ej.: un Tcnico Paramdico) la supervisora debe delegar tareas apropiadas a su preparacin, nivel y experiencia. Si las tareas asignadas exceden al grado de competencia del personal tcnico, el empleador puede ser declarado responsable por negligencia en la formacin. Los funcionarios en igual funcin deben tener formacin estandarizada y con actitudes bsicas demostradas, como tambin solo se debe asignar nicamente tareas en las que haya demostrado la competencia exigida para el nivel que fue contratado (Ej.: es la Enfermera/o la responsable de realizar punciones y tcnicas invasivas). Si una institucin recibe un reclamo por supuesto maltrato de un paciente tiene el deber legal y tico de investigar la denuncia. Es responsabilidad de la institucin tener capacitacin formal del personal frente a los deberes y derechos de los pacientes, como tambin de estar atentos y saber qu hacer frente a una acusacin de maltrato a algn paciente para intervenir apropiadamente. Negligencia por infringir estndar de cuidados: Las Enfermeras/os somos las responsables de proporcionar y gestionar los cuidados con similares aptitudes y preparacin. Usted puede ser responsable por negligencia al momento de infringir este estndar establecido, ya sea por accin u omisin, y causar al paciente un dao corporal; por ende la gente que no cuenta con la preparacin profesional y ejecuta acciones que no son propias de su nivel de estudios y formacin puede hacer una determinada actividad ofreciendo riesgos al paciente y sin alcanzar tampoco la totalidad de los estndares de calidad requeridos. Responsabilidad subsidiaria: De acuerdo a esto las Enfermeras/os pueden ser responsables de los actos del personal no titulado que est cumpliendo acciones que no son propias de su rol y formacin. En efecto, la persona que supervisa es responsable si asigna tareas inapropiadas a quien carece de las aptitudes o de la preparacin para ejecutarlas. Los deberes que garantizan la seguridad y el bienestar del paciente y que requieren un alto grado de preparacin no deberan ser nunca delegados a personal, por muy diestro que parezca.

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TICA EN LA HISTORIA PROFESIONAL DE LA ENFERMERA/O 1893: Se hizo una gua de los principios de la enfermera. 1897: La ANA emite primer cdigo de tica de enfermera en el mundo. 1950: La ANA crea el primer cdigo para enfermeras. 1973: El CIE (Consejo Internacional de Enfermeras) establece el primer cdigo deontolgico de enfermera, donde se recogen las responsabilidades del personal de enfermera con personas, los colegas, la sociedad y la profesin. 1989: Fue revisado, sale consolidado el actual. Los cdigos deontolgicos no resuelven absolutamente los problemas cuando nos enfrentamos ante un dilema tico. Nos proporcionan unos principios generales de actuacin. PRINCIPIOS TICOS DEL PROFESIONAL ENFERMERA/O Hacer el bien: la realizacin o promocin activa del bien; las implicaciones incluyen como se sirve mejor al paciente No hacer el mal: la obligacin de no hacer dao a un paciente; las implicaciones incluyen evitar causar perjuicio deliberado mientras se brinda cuidado de enfermera. Autonoma: la autodeterminacin y la capacidad de actuar por si misma; las implicaciones incluyen promover el proceso de toma de decisiones del paciente, apoyar el consentimiento informativo y ayudar en las decisiones del paciente, apoyar el consentimiento informado y ayudar en las decisiones o en la toma de decisiones cuando el paciente supone un dao para si mismo. Justicia: ser imparcial o equitativo en las propias acciones; las implicaciones incluyen la distribucin adecuada de recursos para el cuidado del paciente y la determinacin en el momento de actuar. Veracidad: el deber de decir la verdad; las implicaciones incluyen decir la verdad con respecto a los nuevos frmacos en investigacin y el consentimiento informado Confidencialidad: el deber de respetar la informacin reservada acerca de un paciente: las implicaciones incluyendo hablar sobre el paciente en pblico o en el exterior del contexto de donde se efecta el cuidado de salud.

CONTEXTO TICO DE LA ACTUACIN DE ENFERMERA


RESPONSABILIDAD TICA EN LOS CUIDADOS La solucin de los problemas ticos que surgen a diario en el ejercicio de la enfermera depende, en gran medida, del planteamiento de los mismos. La enfermera debe acceder al debate sobre temas tico-clnicos para plantear su opinin consensuada y traducir esto en un sistema de cuidados y en su correspondiente prestacin los criterios ticos propios o asumidos en equipo. La enfermera/o suele ser el miembro del equipo de salud que mantiene la relacin ms estrecha y continuada con el enfermo, y especialmente si ste est protagonizando la ltima etapa de su vida. Este hecho, por s mismo, convierte al profesional de Enfermera en pieza clave de la relacin asistencial. Consecuentemente, al ser tan intenso y continuado el tiempo de interactuacin entre los enfermos, cuya muerte es cercana, y el personal de enfermera, es obvio que surjan una gran variedad de conflictos ticos en dicha relacin sanitaria, y que afectan, por una parte, a la dignidad humana del mismo enfermo y, por otra, al reconocimiento de la misma por parte de la enfermera/o que est interviniendo.

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ATENCIN PROFESIONAL Y ALGUNAS CONSIDERACIONES TICAS FRENTE AL PACIENTE ADULTO Una de las dudas ms frecuentemente presentadas entre los profesionales de la salud con un paciente a punto de morir es si es o no conveniente y por sobre todo tico informarle al paciente acerca de su situacin de salud y de los procedimientos que se le realizan. Toda persona tiene el derecho a disponer libremente de s misma (autonoma) y actuar acorde a los valores y principios que han regido su vida. Por lo anteriormente sealado es que la Enfermera/o, cuando se enfrenta al paciente que vive en ese instante su proceso de muerte necesita especialmente de unos Cuidados de Enfermera humanos y dignos, a fin de que sus vivencias y luchas ntimas encuentren un eco de humana acogida en sus etapa terminal. Es importante dentro de la comunicacin que establece la Enfermera/o con el paciente el saber escucharlo, pues esto se convierte en un requisito imprescindible a la hora de que se desee una verdadera comunicacin. Es necesario saber prestar atencin a lo que el paciente desea transmitir, mostrando un verdadero y especial inters por sus dolores, sufrimientos, dudas y dificultades. El prestar atencin a los pacientes es una situacin paciente-dependiente, pues cada uno de ellos tiene necesidades diferentes, por lo que se deber medir los lmites y la forma de informacin que se le propicie. Muchas veces, cuando el paciente no se encuentra en condiciones de decidir acerca de su tratamiento, y la familia no es capaz de ponerse de acuerdo con el equipo de salud, se presenta el caso a un comit de tica asistencial de cada establecimiento. La utilizacin de frmacos que sirvan para aliviar el dolor, pueden derivar en un acortamiento de la vida. Esta administracin de frmacos, se considera indicada desde el punto de vista mdico como desde el punto de vista tico en situaciones en que el paciente se encuentra en la etapa final de la vida (cuidados paliativos). En la alimentacin e hidratacin de los enfermos terminales con dao neurolgico irreversible aun no se alcanza un consenso tico. En estas circunstancias, donde los pacientes no pueden realizar estas actividades por s solos, el soporte nutricional puede efectuarse mediante diversas tcnicas como sondas de alimentacin por ejemplo. La ventilacin mecnica, transfusiones sanguneas y uso de otras estrategias para las etapas finales de la vida, depender de la proporcionalidad de dichas medidas entre riesgo y beneficio consideradas para el paciente en particular. Deber tico de la enfermera/o, est el velar y asegurar que se respete la privacidad del paciente. Con esto nos referimos desde la privacidad fsica, hasta las expectativas de su evolucin clnica y del mismo tratamiento como enguada confidencialidad de sus antecedentes, diagnostico y resultado de exmenes. ATENCIN PROFESIONAL Y ALGUNAS CONSIDERACIONES TICAS FRENTE AL PACIENTE PEDITRICO No es recomendable el mirar a los menores con un tinte paternalista, donde las decisiones se ven influenciada por sentimientos y emociones de sobreproteccin hacia el nio. El paternalismo nos dificulta la realizacin de actividades de una manera objetiva y eficiente al sensibilizar de una manera excesiva la visin hacia el menor.

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El autoritarismo nos conduce a pasar a llevar la voluntad y sentimientos de los infantes generando inconscientemente sentimientos de miedo y rechazo hacia el personal de salud. La comunicacin y confianza que se genere entre el equipo de salud con nios y padres es de vital significado para enfrentar problemticas de salud. En caso de que los nios tengan una edad mental adecuada es primordial el crearles conciencia que todo procedimiento realizado va en favor de su salud, que es importante realizarlos y que pese a que puedan ser procedimientos agresivos no se busca daarlos ni castigarlos. Se debe hacer participar al menor de su tratamiento y recuperacin de la salud. La empata con el menor es de importancia, ya que no se debe caer en frases tales como: no te va a doler, sabiendo que existen procedimientos que duelen; o denigrando a los menores porque lloran, ya que esta es la forma que tienen para demostrar dolor, miedo o angustia. Debemos reconocer la diferencia que existe entre los nios y los adultos en relacin a las expresiones que pueden realizar. Se ha demostrado una ms rpida mejora de los menores cuando estos se encuentran en constante presencia de sus padres o familiares, siendo estos a la vez un apoyo emocional y espiritual a la hora del tratamiento o las actividades programadas. Es por esto que la labor de enfermera durante la hospitalizacin o al aplicar un tratamiento al nio es velar porque el nio estn permanentemente o durante las mximas horas posibles acompaado. Si los menores deben someterse a una serie de procedimientos que les producen dolor, es labor del equipo mdico entregar la mejor analgesia posible y con menos riesgos para el menor y as cumplir con el principio de beneficencia. Un profesional de salud que no sabe valorar el dolor en los menores, en cierta medida transgrede el principio de la no maleficencia. Los nios pierden autonoma durante su hospitalizacin y con la posible actitud paternalista que se puede desarrollar esta perdida se maximiza. Debemos tratar de propiciar un ambiente lo ms parecido al de su vida diaria, para que este no sienta un cambio tan brusco y al mantener sus actividades normales podr conservar en cierta medida su autonoma. En el caso de los menores, el llanto es su nica expresin de dolor, y estos tambin tienen el derecho a calmar su dolor, pero en ocasiones son tildados de maosos, no respetando su autonoma y siendo maleficentes con ellos. Diversos autores coinciden que los principios que ms se vulneran en el paciente que sufre dolor son la autonoma, la beneficencia y la no maleficencia, en el nio principalmente estos dos ltimos y tal vez la justicia. Como Enfermeras/os debemos actuar de manera integral en la atencin del menor, no solo valorando su condicin patolgica, sino tambin su condicin familiar, social y educacional, integrando a nuestro trabajo al resto de los profesionales que trabajan en la institucin para proporcionar una atencin completa que incluya asistencia al menor y su familia. Nuestro desempeo debe ser igualitario, completo y eficiente hacia todos los nios, no importando sus creencias, raza, condicin socioeconmica, patologa ni evolucin de esta. El punto prioritario en la atencin en los menores es que estos no por ser nios o no tener nocin de los procedimientos pueden ser vulnerables a sufrir negligencias u

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omisiones por parte del equipo, y es nuestra responsabilidad supervisar que esto sea cumplido en la praxis. ELEMENTOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO El consentimiento informado debe reunir los siguientes elementos: la voluntariedad del paciente, la informacin del mdico y la comprensin del paciente. Voluntariedad: Se entiende que no debe existir ningn tipo de presin externa, ni influencias indebidas en ninguno de sus grados, persuasin ni manipulacin, ni coercin. Por informacin: Se refiere a que cada sujeto debe recibir la informacin mnima necesaria, adaptada a su nivel de entendimiento, sobre el objetivo, procedimiento, beneficios esperados, riesgos potenciales, incomodidades derivadas, posibles alternativas, as como el carcter voluntario de su participacin, sin prisas y dejando tiempo suficiente para la toma de decisiones. Por comprensin: Se refiere a que el paciente haya comprendido la informacin proporcionada, esta depende de la capacidad del individuo para comprender. Sujetos del consentimiento informado Todos los pacientes que se vayan a someter a algn proceder diagnstico o teraputico deben ser capaces por derecho, a decidir libremente si participan en una investigacin as como a someterse a un determinado mtodo diagnstico o teraputico. Cuando se menciona el trmino capaz, hacemos hincapi en que muchos individuos entre ellos los nios, los adultos con trastornos mentales o afecciones neurolgicas ejemplo demencia, con afectaciones de la conducta o personas que por desconocimiento de la medicina moderna tienen una capacidad limitada para dar un consentimiento suficientemente informado, en estos casos el profesional actuante (mdicos) debe obtener el consentimiento por poder de su tutoro u otro representante debidamente autorizado. Los interlocutores del mdico en nuestro medio son la familia y el paciente. Est perfectamente establecido que el primer interesado de la informacin y el que tiene derecho a recibirla es aquel a quien afecta ms directamente, el paciente, este a su vez puede delegar ese derecho o reconocer a los que pueden compartirlo con l. Sin embargo sera una falta intentar obviar el papel de la familia, ya que se trata del primer cuidador, el ms directo y habitual y es lgico que participe de alguna manera en la informacin. Significado del consentimiento informado para la Enfermera La Enfermera, al igual que el mdico, tiene el deber de informar, por lo que si en la relacin con el paciente se establece una verdadera relacin de mutua confianza, establecida en la comunicacin entre ambos, existe consentimiento. Pero adems es necesario que el paciente pueda consentir y decidir sobre el tratamiento o las exploraciones a realizar, por lo que para decidir es necesario que el mdico informe al paciente correctamente. Esta informacin adecuada puede aumentar la confianza del enfermo en el mdico y la enfermera, la cual ser beneficiosa para el restablecimiento de la salud del paciente .La educacin del paciente para recuperar la salud es un mandato imperativo y es por excelencia una actividad cotidiana de la enfermera.

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CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

Significado del consentimiento informado para el paciente y la familia El consentimiento informado es una manifestacin del principio de autonoma el cual se pone en prctica con la biotica en concordancia con los justos principios presentes de la medicina actual, la beneficencia y la no maleficencia que son utilizados por el profesional Enfermera/o en su misin de curar y aplicando siempre los principios bsicos de nuestra profesin sobre la base de los conceptos del respeto a la integridad de las personas, riesgo y beneficio de un tratamiento o investigacin a realizar. PREMISAS: El paciente y la familia tienen derecho a ser informado. El consentimiento debe entenderse como un proceso gradual y verbal en el seno de la relacin mdico- paciente, enfermera-paciente en virtud del cual el paciente acepta o no someterse a un proceder o investigacin despus que el medico tratante le haya informado sobre la naturaleza, los riesgos y beneficios que conlleva, as como sus posibles alternativas. No es preciso pretender suministrar toda la informacin en una sola conversacin sino poder contar con el tiempo para que el enfermo y la familia analicen los datos que se le aportan. Este trato repetido es uno de las primeras determinantes para que crezca la sinceridad y la confianza entre el mdico-enfermera, el paciente y la familia. La existencia de una relacin deficiente entre el mdico ENFERMERA-paciente, el no respeto a la posibilidad de eleccin del enfermo, la comprensin del mensaje incorrecto o la carencia de tiempo pueden conllevar a decisiones errneas. En nuestro medio lo ms utilizado es que al ingreso y durante la hospitalizacin, se suministrar la debida informacin a los familiares o al paciente, se debe consignar en la historia clnica o en un documento acreditado que se realizo esta conversacin, donde se exprese el consentimiento para participar en una investigacin o ensayo teraputico. El paciente moribundo requiere de la ayuda de una persona reposada, sensata, confiable que apoya y comprende lo que ocurre y tiene la fuerza y el valor de estar ah, con l, con la esperanza de que habr un final para su dolor. El tener piedad con el moribundo es asistirlo en su morir y su muerte, es procurarse la posibilidad de morir con dignidad, con su sufrimiento aliviado y en el mximo ejercicio posible de sus potencialidades. De esta manera, el enfoque tico de los pacientes en etapa terminal es un proceso dinmico, que requiere discusin, continua reflexin y cambio. Muchos dilemas ticos en pacientes oncolgicos emergen en estos tres momentos de las acciones de salud en oncologa (diagnstico, tratamiento onco especfico y atencin paliativa) y otras actividades no escapan a la consideracin de complejas imbricaciones morales. Los principios de la biotica ayudan a resolver tales dilemas.

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ASPECTOS TICOS INTERRELACIONADOS

CONSIDERACIONES CULTURALES A NIVEL MUNDIAL CULTURA PRCTICA Occidental Prcticas culturales Aumento de la participacin en el Cuidado de la salud; demanda mayor de explicacin sobre las enfermedades y el tratamiento as como sobre la prevencin de enfermedades. Cree en la medicina tradicional y recurre a mdicos y herbolarios en su cuidado de salud. Personas de ancestro africano en las Antillas, Hait, Jamaica y Repblica Dominicana, as como nativos del continente africano, practican la medicina popular y tambin emplean hierbas como remedios. Las creencias tradicionales sobre salud se mantienen, y hay algunas personas que aun practican medicina popular.

Asitica Africana

Europea

CONSIDERACIONES CULTURALES DE LA SALUD EN CHILE Los conceptos de salud, enfermedad, sexualidad, corporalidad y mente son construcciones socioculturales enmarcadas desde diversos puntos de vista por los pueblos originarios en Chile. La estigmatizacin de los pueblos indgenas plantea algunas dificultades para abordar temas sanitarios y la obtencin de respuestas concluyentes en salud, que integren esfuerzos conjuntos frente a problemas prevalentes. Las concepciones y prcticas en salud, forman parte de un sistema social e ideolgico que valida y dirige el comportamiento de los miembros que constituyen los diferentes grupos originarios en Chile. La existencia de problemas sociales y culturales operan como base de una buena o mala salud, donde cada persona gestiona su propio riesgo a partir de la auto percepcin que cada individuo tiene de este riesgo. Frente a la interculturalidad, los sistemas mdicos a lo largo de la historia evidencian que los individuos y sus acciones en torno al cuidado de la salud estn determinados por el medio social y cultural en que viven. Sus acciones las han construido a travs del tiempo, preservando la tradicin, sus rituales y la concepcin mgica del proceso salud- enfermedad. Desde el punto de vista cultural los sistemas mdicos de salud son considerados como un conjunto organizado de creencias, acciones, conocimientos cientficos y habilidades frente a temas relativos a salud, de los miembros de un grupo, perteneciente a un determinada cultura

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CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

FLORENCE NIGHTINGALE Y LA FARMACOTERAPIA


El juramento de Florence Nightingale fue redactado por una comisin especialmente nombrada por el Colegio Farrand del Hospital Harper, de Detroit, en el ao 1893... Se decidi darle este nombre porque l simboliza la enfermera ideal. En l se seala: Juro solemnemente ante Dios y en presencia de esta asamblea llevar una vida digna y ejercer mi profesin honradamente. Me abstendr de todo cuanto sea nocivo o daino, y no tomar ni suministrar cualquier sustancia o producto que sea perjudicial para la salud. Har todo lo que est a mi alcance para elevar el nivel de la enfermera y considerar como confidencial toda informacin que me sea revelada en el ejercicio de mi profesin, as como todos los asuntos familiares en mis pacientes. Ser una fiel asistente de los mdicos y dedicar mi vida al bienestar de las personas confiadas a mi cuidado.

FLORENCE NIGHTINGALE Y LA INVESTIGACIN (1879)


Las primeras investigaciones de Florence Nightingale se centraron en la importancia del bienestar fsico y mental de los pacientes. Fue muy conocida por la recoleccin, sntesis y anlisis de datos de morbilidad y mortalidad de los soldados de la Guerra de Crimea; Fueron estas investigaciones realizadas las que permitieron cambiarlas actitudes de los militares y de la sociedad con respecto al los cuidados de enfermera y de las enfermedades. Florece Nightingale utiliz sus conocimientos en investigacin para realizar cambios significativos en la sociedad de aquella poca. Entre estas investigaciones la literatura seala el anlisis de las aguas pblicas, mejoras en las instituciones sanitarias, prevencin de las hambrunas y disminucin de la morbilidad y mortalidad (Doheney, M, Cook.C. and Stoppe. M. 1997. The dicipline of nursing, pag 162. Stampford Connecticut Appletton and Lange). LA ENFERMERA/O FRENTE A INVESTIGACIONES CLNICAS CON FRMACOS Cualquier estudio farmacolgico que incluya a seres humanos debe contemplar el respeto a las personas adems de los principios universales de la investigacin cientfica, es por ello la incorporacin del Consentimiento informado. Nuestro deber tico nos obliga a ser respetuosos de creencias arraigadas en nuestras etnias frente a temas puntuales como la sexualidad, este tema desde la mirada del mundo Mapuche indica y obliga para ser expuestos. Este ejemplo puede ser extensivo a una determinada creencia religiosa, como el caso de los Testigos de Jehov frente a las transfusiones sanguneas u otros. El Consentimiento informado es un documento que pretende asegurar a todos los/ las integrantes de estudios relacionados con frmacos que recibirn informacin sobre los objetivos y procedimientos contenidos en la investigacin de la que participan, asegurando as su comprensin y participacin voluntaria.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

LA INVESTIGACIN EN ENFERMERA REDUNDA EN UNA MAYOR CALIDAD EN LA ATENCIN A LOS CIUDADANOS La investigacin es considerada como un aspecto "clave" para mejorar los cuidados de los enfermos y los costos en salud. Contribuye a aumentar el conocimiento cientfico de las Enfermeras/os y a mejorar los procesos asistenciales. Fomentar la investigacin entre los profesionales de enfermera, entregarles desde su formacin herramientas para el mejor desarrollo de las investigaciones que emprendan. Hacer conciencia en la etapa de formacin de la Enfermera/o de la necesidad de integrar la investigacin en prctica enfermera.

Resumen
NO DELEGUE LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS CATALOGADOS DE RIESGO

ENFERMERA Y LA DELEGACIN DE FUNCIONES Principios Jurdicos Bsicos: El deber bsico y primordial es ejercer la funcin profesional de modo personal, continuo y permanente RECUERDE: La delegacin es un acto extraordinario

BIBLIOGRAFA
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CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

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Declaracin de Lisboa de la Asociacin Mdica Mundial sobre los derechos del paciente. Declaracin de Somerset West (Sudfrica) de la Asociacin Mdica Mundial sobre la resistencia a los medicamentos antimicrobianos. Rally Austin, Aspectos legales de la documentacin de enfermera, Nursing, 2007, Vol 25, nmero1 Declaraciones de posicin del Consejo Internacional de Enfermeras (International Council of Nurse) Morales Asensio JM, y cols. Prescripcin de medicamentos y productos sanitarios por enfermeras comunitarias. Enfermera Comunitaria 2006; 2 (1): 8-16. Responsabilidad tico legal de la Gestin de Enfermera y de los procedimientos mdicos delegados. Paulina Milos Hurtado. I Congreso de Gestin en Enfermera; II Jornadas de Especializacin en Enfermera.

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CAPTULO 2
GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS
Objetivos
Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Recordar la clasificacin de los medicamentos. Reconocer las consideraciones frmaco-fisiolgicas y vas de administracin frecuentes de medicamentos. Tener en consideracin algunas ventajas y desventajas frente a las diferentes vas. Definir las formas farmacuticas para administracin oral, parenteral, vaginal, rectal, va percutnea, tpica, sublingual, inhalatoria. Determinar cada una de las etapas del proceso de medicacin. Conocer los errores de medicacin ms frecuentes y su incidencia. Conocer propuestas de buenas prcticas en el proceso de medicacin, prescripcin, dispensacin y administracin. Detectar propuestas de buenas prcticas de Enfermeras clnicas y supervisoras. Hacer propuesta de buenas prcticas en prevencin de riesgos del proceso de medicacin. Estandarizar conceptos de temporalidad relacionados con la administracin de frmacos. Conocer las interacciones frmaco-nutrientes de mayor relevancia. Definir el proceso de atencin de enfermera en la administracin de frmacos segn vas: oral, sublingual, intramuscular, subcutnea, intradrmica, endovenosa, rectal, vaginal, oftlmica, tica, nasal, respiratoria, tpica, transdrmica. Recordar los medicamentos que requieren sistemas especiales de administracin: vidrio, filtros especiales, protegidos de la luz. Apoyar frente a medidas de control del cumplimiento teraputico. Hacer monitorizacin de frmacos especiales. Conocer algunas consideraciones legales y culturales de la farmacoterapia. Conocer diluciones de frmacos recomendadas segn evidencia.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

DIFERENTES VAS DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS


INTRODUCCIN:
La administracin de medicamentos representa una de las actividades cotidianas realizadas por el profesional enfermera/o. Por el impacto que su intervencin representa en el cumplimiento de la farmacoterapia, la adherencia a las guas de buenas prcticas clnicas, el nmero de das de hospitalizacin y factor pronstico de la enfermedad en el paciente, resulta ser este un tema que requiere de una revisin permanente por parte de Enfermera. El poder determinar las reas crticas involucradas en el proceso de farmacoterapia, identificar errores relacionados con su programacin, administracin, seguimiento y registro, como tambin programar una intervencin profesional con la finalidad de fortalecer los programas y acciones de calidad para mejorar aquellas reas deficitarias detectadas resulta un imperativo en el escenario de hoy. El uso racional de medicamentos implica la administracin de medicamentos adecuados para las necesidades teraputicas de los pacientes y de acuerdo a prescripcin, vale decir que satisfagan sus necesidades individuales (dosis, pauta posolgica y duracin correctas). Los frmacos deben ser de calidad aceptable, deben estar disponibles en el momento oportuno y con el resguardo de las condiciones que garanticen su condicin ptima.

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

Cuando el uso de los medicamentos no cumple las anteriores condiciones, con frecuencia se producen consecuencias sanitarias y econmicas indeseables, expresadas desde el punto de vista clnico en un efecto teraputico insuficiente, reacciones adversas a los medicamentos, efectos secundarios e interacciones medicamentosas evitables, como adems una creciente resistencia de las bacterias patgenas y a los antimicrobianos. Todo ello puede ocasionar un aumento del nmero o la duracin de los ingresos hospitalarios en los establecimientos asistenciales, traducido en ltima instancia en un incremento y costo alto de las prestaciones. La utilizacin de los medicamentos de forma ineficiente afecta a la seguridad y la calidad de la asistencia teraputica y supone un despilfarro de recursos (OMs 1985).

Glosario
MEDICAMENTOS ESENCIALES: Lista que elabora la OMs y que son indispensables para el tratamiento de las enfermedades ms comunes. MEDICAMENTOS HURFANOS: grupo que combate enfermedades que afecta a un nmero muy escaso de personas. La ley los obliga a fabricar, porque no son rentables. AGENTE FARMACOLGICO: Cualquier sustancia oral, parenteral o tpica utilizada para tratar una enfermedad. SOLUTO: Constituye el componente de menor proporcin en una solucin, es el compuesto para ser diluido por un solvente con el fin de preparar una solucin. SOLVENTE: Es el medio que disuelve el soluto. Constituye el componente de mayor cantidad en una solucin. PREPARACIONES MAGISTRALES: Frmula que no existe como tal, pero que el mdico lo prescribe para un determinado enfermo (el mdico emplea una dosis diferente para cada enfermo). CONCENTRACIN: Mide la cantidad de soluto presente en una cantidad dada de solvente o solucin. Las unidades de concentracin ms utilizadas son: Peso/volumen (p/v): mg/mL. gr/mL g/mL de solvente o solucin. Volumen/volumen (v/v): mL / mL. ESTABILIDAD: Hace referencia a la conservacin de la potencia mxima del medicamento con base en las necesidades de almacenamiento, a pH, solvente, efectos de congelamiento y exposicin a la luz, mecanismos de absorcin a los equipos de administracin y tcnicas de filtracin del medicamento si ste lo requiere. INESTABILIDAD: son las reacciones qumicas indeseadas que resultan secundarias a la degradacin del producto y que pueden ser teraputicamente inactivos y/o irreversibles. TIEMPO DE EXPIRACIN: Est dado por la inestabilidad el producto, o de otros factores que hacen que no se atenga la actividad ni la esterilidad del mismo. Mide el tempo en el cual el 90% del principio activo disponible para su liberacin. SOLUBILIDAD: Representa la cantidad de sustancia que se disuelve en una cantidad determinada de un solvente a una temperatura para formar una solucin saturada. se expresa como gramos de soluto por litro de solucin. Los factores que afectan la solubilidad son pH, temperatura, presencia de otros iones y/o solutos. Ejemplo del azcar, la solubilidad depende de otro soluto. ADSORCIN: Es un proceso fsico o qumico por el cual tomos, iones o molculas son atrapados o retenidos en la superficie de un material. ABSORCIN: Es un proceso fsico o qumico en el cual tomos, molculas o iones pasan de una primera fase a otra incorporndose al volumen de la segunda fase. INCOMPATIBILIDAD: Obedece a fenmenos fisicoqumicos tales como precipitacin y reaccin cido-base. Ejemplo: precipitacin (formacin de una sal insoluble), turbidez, cambios de color, viscosidad, efervescencia y formacin de capas inmiscibles.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

ADMINISTRACIN INTRAVENOSA: El agente farmacolgico se administra directamente en la vena. La respuesta del organismo es casi instantnea. Esta va se suele reservar para casos graves o urgencias. ADMINISTRACIN INTRAMUSCULAR: El frmaco se inyecta en el msculo, por ejemplo, en el brazo o en el glteo. ADMINISTRACIN SUBCUTNEA: El medicamento es colocado por debajo de la piel. Lugares comunes para estas inyecciones son el muslo y el abdomen. ADMINISTRACIN INTRACUTNEA O INTRADRMICA: Se aplica dentro de la piel. ADMINISTRACIN INTRAARTICULAR: Se administra el frmaco en zona peri articular, Suele utilizarse para conseguir un efecto local. Es, por ejemplo, la que utilizan los odontlogos para anestesiar un nervio antes de realizar una intervencin dental. Tambin es frecuente recurrir a estas inyecciones para aliviar una articulacin inflamada y dolorida por la artritis o por una lesin. INYECCIN INTRAVENOSA DIRECTA: Es la administracin del medicamento tal y como viene

presentado, pudindose inyectar el contenido de la ampolla o el frasco ampolla reconstituido directamente en la vena, o bien en el punto de inyeccin que disponen los equipos de administracin, branula, mariposa o catter. Como norma general la velocidad de administracin debe ser lenta, como mnimo en 1- 2 minutos en unos casos y en 3-5 minutos en otros. INFUSIN INTRAVENOSA DILUIDA: Cuando el medicamento se administra diluido con una pequea cantidad de solucin intravenosa (en general 50-100 ml) y durante un perodo de tiempo limitado. El frmaco se diluye en la solucin intravenosa contenido en los equipos de administracin tipo microgoteo o bien en matraces de soluciones intravenosas de 50 100 ml se administra generalmente en un perodo de 30-60 minutos. INFUSIN INTRAVENOSA CONTINUA: El medicamento se diluye en soluciones intravenosas de gran volumen (500-1.000 ml) y se administra de forma continuada. Actualmente la infusin continua tambin puede realizarse con pequeos volmenes de solucin intravenosa mediante bombas de infusin.

CONSIDERACIONES
Una de las prestaciones que compromete parte importante de recursos de enfermera, tiempo enfermera y tcnicos paramdicos es la administracin de medicamentos. La cadena frmaco-teraputica es una actividad compleja que incluye decisiones y acciones, en ella participan mdicos, enfermeras, farmacuticos, pacientes y familiares. Dada la responsabilidad y el volumen de prestaciones e intervenciones diarias efectuadas por el equipo de enfermera en farmacoterapia, la complejidad progresiva de los esquemas teraputicos como los riesgos involucrados en su realizacin, es sin lugar a dudas una actividad que requiere de competencias tcnico-profesionales por parte de los responsables e involucrados. Los errores de medicacin se producen por fallas en el proceso de utilizacin de los medicamentos y se deben analizar como errores del sistema. Nunca se deben considerar como errores personales. No se trata de buscar quin caus el error, sino de analizar qu circunstancias motivaron el error. Recuerde que los errores de medicacin pueden ocurrir en cualquier etapa del proceso de medicacin y en su mayora se producen por mltiples fallas o deficiencias en el mismo. Existen, por tanto, mltiples posibilidades de prevenirlos y se necesita la participacin activa y del esfuerzo de todos los implicados para lograr evitarlos. Consciente de que confluyen aspectos vulnerables en la cadena de procesos que conforman la farmacoterapia, de las debilidades observadas frente a la falta de estandarizacin de criterios en algunas reas, de la posibilidad de mejorar la calidad de intervenciones de

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

enfermera relacionados con la administracin de frmacos y de la posibilidad de disminucin de errores de medicacin que resulten ser un potencial riesgo legal, es que se ha consolidado esta gua. En los ltimos aos se han realizado importantes avances en logros sanitarios chilenos (reforma de salud). si nos ponemos a reflexionar sobre un sin nmero de factores que le hacen prioritario de trabajar a este tema, podemos mencionar: que los riesgos asociados a una mala praxis en algunas oportunidades se acompaan de dao en la persona del paciente y judicializacin de procesos (evitables); que los costos asumidos por las instituciones de salud en la compra de frmacos e insumos relacionados es considerablemente alto; que la farmacoterapia abarca una cadena de acciones y procesos que atraviesa todos los niveles de atencin de salud, alcanzando un gran significado social entre otros.

CLASIFICACIN DE LOS MEDICAMENTOS


POR NOMBRE QUMICO: lo primero que conocemos de un frmaco. Describe la estructura de un frmaco (cido acetil saliclico) segn las reglas de la nomenclatura de los compuestos qumicos. POR NOMBRE GENRICO O DCI (denominacin comn internacional): se refiere al nombre comn establecido por el que se conoce al frmaco como sustancia independientemente de su fabricante. Debe ser sencillo, conciso y significativo. Lo elige la OMs. POR NOMBRE REGISTRADO O COMERCIAL: el elegido por el fabricante. PREPARACIONES MAGISTRALES: frmula que no existe como tal, pero que el mdico lo prescribe para un determinado enfermo (Ej. Nutricin Parenteral: el mdico emplea una dosis diferente ajustada a la condicin de cada enfermo). MEDICAMENTOS ESENCIALES: lista que elabora la OMs y que son indispensables para el tratamiento de las enfermedades ms comunes. MEDICAMENTOS HURFANOS: grupo que combatan enfermedades que afecta a un nmero muy escaso de personas. La ley los obliga a fabricar,

Resumen
ALGUNAS CONSIDERACIONES FRMACO-FISIOLGICAS DE LAS VAS DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
Merece real preocupacin conocer por parte del equipo de Enfermera las ventajas e inconvenientes de la utilizacin de cada una de estas formas y ser capaz de administrar correctamente los medicamentos prescritos y/o sugerir la va de administracin ms adecuada, segn el proceso patolgico y la situacin especfica encontrada en el paciente (diagnstico de enfermera). La enfermera/o en su rol de proveedor de atencin y cuidados de enfermera, es un eslabn relevante e indispensable en la cadena frmaco/teraputica. No solo realizando la administracin de los medicamentos prescritos, sino debe en muchas oportunidades ofrecer una

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

orientacin y asesoramiento frente a la administracin segura de medicamentos con la finalidad de reducir errores y costos asociados. La intervencin frente al personal de enfermera, usuario, familiar o cuidador responsable; sin duda debe hacerla de manera personalizada y entregando estrategias al paciente para asumir su autocuidado, como tambin entregando el apoyo y conocimientos profesionales relacionados con el proceso de administracin de medicamentos.

INTERVENCIN GLOBAL DE ENFERMERA


Basndonos en todo lo anterior, es oportuno y vital crear unas normas generales sobre conceptos bsicos para los usuarios. Realizar guas de administracin de frmacos ms usados. Fichas de educacin al paciente (dpticos y trpticos). Programa de prevencin en automedicacin.

Educar y preparar al paciente y familiar en relacin a los aspectos sealados como: hacer una epicrisis de enfermera dirigido a la enfermera de Atencin Primaria de Salud (APS) que incluya aspectos relevantes de la farmacoterapia del paciente. Esta es una intervencin especfica de enfermera para garantizar continuidad de cuidados, como del tratamiento farmacolgico, fortalecer el cumplimiento de las indicaciones prescritas como la prevencin de errores de medicacin. Los Enfermeras/os tienen que tener en cuenta las variables fsicas, psicolgicas y socioculturales que existen alrededor de la persona a la que otorgamos los cuidados, porque un mismo tratamiento puede producir efectos diferentes dependiendo de cada individuo y de la situacin en que se otorgue.

ASPECTOS TCNICO-CLNICOS REQUERIDOS PARA ADMINISTRAR FRMACOS


PARTES DE UNA AGUJA PARTES DE UNA JERINGA TIPOS DE AGUJAS SEGN COLOR (verde, celeste y anaranjada)

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

Tipos de agujas ms usadas en la administracin de los tratamientos parenterales

AGUJA Intradrmica Subcutnea Intramuscular Intravenosa Aguja de carga

Longitud 95 -16 mm 16 - 22 mm 25 - 75 mm 25 - 75 mm 40 - 75 mm

Calibre 25 - 26G (05 mm) 24 - 27G (06 mm) 19 - 23G (08 mm) 16 - 21 (09 mm) 14 -16G (1 mm)

Bisel Corto Medio Medio Largo Medio

Color de la aguja

Naranja Adultos: verde Nios: azul Amarillo Rosado

Tipos de agujas recomendada: Longitud/calibre y color de la aguja, segn el lugar anatmico utilizado Utilizar el glteo solo si existe imposibilidad de utilizar la regin deltoidea o la regin antero-lateral del brazo.
Va de administracin ngulo de inyeccin. Lugar ana tmico
A ntebr azo (PP D) Intradrm ica 15 Ter cio su p. bra zo izd o. (BC G) Regin deltoidea ( nios m ayores y adultos) Regin anter o-e xter na de l m uslo (nios < 12 mese s) Intram usc ular en adulto s 90 G lteo* Regin deltoidea G lteo* Intram usc ular en nios 90 Regin deltoidea ( nios m ayores) Regin anter o-e xter na de l m uslo (nios < 12 mese s) Intram usc ular en nios de b ajo p eso 90 Regin anter o-e xter na de l m uslo

Calibre/longitud (Ga uge/pu lgada)


25G x 5/8 27G x 3/4 25G x 5/8 27G x 3/4 25G x 5/8 27G x 3/4 21G x 1 1/2 23G x 1 23G x 1 23G x 1 25G x5/8 23G x1 22G x1 1 /2 25G x5/8

Longitud/calibrem m/mm
16x0,5 18x0,4 16x0,5 18x0,4 16x0,5 18x0,4 40x0,8 25x0,6 25x0,6 25x0,6 16x0,5 25x0,6 30x0,7 16x0,5

Color de la a guja
Naranja Gris Naranja Gris Naranja Gris Verde Azul Azul Azul Naranja Azul Negro Naranja

Subcu tnea

45

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

TIPOS DE DISPOSITIVOS DE ACCESO VASCULAR (DAV)


Catter Perifrico corto. Catter de Lnea Media. Catter Central de Insercin Perifrica (CCIP). Catter venoso Central sin Trayecto Percutneo. Catter venoso Central con Trayecto Percutneo. Dispositivos de Acceso Implantado.

CATTER PERIFRICO CORTO Miden 7,5 cm. o menos. Se colocan generalmente sobre venas del brazo para aplicar tratamientos E.V. Desde el punto de vista IIHY estos deben ser cambiados cada 72 hrs aunque tengan una duracin entre 6 a 7 das. Se recomienda utilizar para la aplicacin de cualquier perfusin excepto para medicamentos de tipo custico. Para su aplicacin debe ubicar una zona distal de brazo evitando articulaciones y zonas de flexin. CATTER DE LNEA MEDIA Miden 7.5 cm. y 20 cm. constituyen una buena opcin para aplicar tratamientos E.V. porque duran entre 2 y 4 semanas. Tpicamente se introducen en venas Ceflica, Baslica, Braquial o Mediana en la fosa ante cubital o cercana de ella. En los adultos conscientes se debe explicar que limita el movimiento del brazo durante el periodo que permanece con el catter. La punta del catter debe quedar a nivel de la axila o mas abajo, distal al hombro. Los Catteres de Lnea Media no se recomiendan tampoco para la administracin de medicamentos custicos como tampoco se utilizan para la obtencin de muestras para exmenes de laboratorio. CATTER CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA (CCIP) Este dispositivo se recomienda en pacientes con tratamientos cuya duracin estimada es de 1 mes o ms. Es recomendado para administrar perfusiones custicas y tratamientos antibiticos de larga duracin. Este tipo de catter se introduce por vena perifrica (de preferencia Ceflica y Baslica) prximas a la fosa antecubital, y se hace avanzar el catter hasta que la punta de este se sita en el tercio inferior de la vena cava superior. Este catter s se puede utilizar para la obtencin de muestras de sangre. Estos catteres permanecen durante muchos meses instalados. En pacientes con terapias que superan el ao se recomienda el uso de un catter venoso central. CATTER VENOSO CENTRAL SIN TRAYECTO PERCUTNEO Tambin llamado Catter Venoso Central de insercin Percutneo a largo plazo. Este catter de calibre grande se suele introducir en venas yugular interna o subclavia y su punta se hace avanzar hasta que se la sita en la vena cava superior. En algunas oportunidades se usa la vena femoral y la punta se desplaza en este caso hasta la vena cava inferior. Este es un procedimiento que debe ser colocado por mdico en la gran mayora de los pases incluyendo Chile. Se pueden utilizar para la obtencin de muestras de sangre al igual que CCIP. Este catter resulta apropiado para pacientes que reciben tratamiento ambulatorio, pero sus mayores riesgos potenciales pueden ser las infecciones y el desplazamiento.

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

CATTER VENOSO CENTRAL CON TRAYECTO PERCUTNEO Este es un catter que requiere colocacin quirrgicamente en venas subclavias o yugular interna. Se introduce bajo la piel y aflora en zona torxico. Son muy tiles para tratamientos de largo plazo. Su tiempo de permanencia no ha sido claramente establecido. DISPOSITIVOS DE ACCESO IMPLANTADO El reservorio lquido se coloca quirrgicamente en una bolsa subcutnea (generalmente se ubican en parte superior de trax). El catter conectado al dispositivo o reservorio se introduce por yugular interna o subclavia y su punta llega hasta la cava superior. Los dispositivos de pequeo tamao se colocan en el brazo. A travs de estos se pueden colocar todo tipo de tratamientos.

DISPOSITIVO DE TUNELIZACIN PERIFRICA


CARACTERSTICAS COMPARATIVAS ENTRE MARIPOSAS Y BRANULAS
Dispositivo de tunelizacin Caractersticas vascular MARIPOSA *Nombres: *Es una cnula desechable - Scalp Vein de duracin temporal que - Butterfly consta de una aguja corta - Agujas mosquitos (3/4) de paredes delgadas y - Agujas pericraneales o siliconadas. - epicraneal *Se encuentra adherida a *Calibres a utilizar dos alas con un leve ngulo - G25 a 21 = nios que permite ajustar la menores - G 21 nios mayores cnula a la piel. *Se une - G18 a 19 jvenes y a un tubo flexible de pvc transparente que termina en adolescentes un racor ler lock hembra USO *Indicaciones: *Administracin de diversas sustancias, *Extraccin de sangre. *Reemplaza a la aguja desechable permitiendo una mayor movilidad y confort del paciente. Mantencin: *solucin de heparina diluida. *Una vez dentro de la vena se retira suavemente la aguja trocar y el racor Ler Lock puede eventualmente conectar a algn equipo u otro accesorio. *Indicacin: Mantener un acceso venoso abierto en forma temporal. Desventajas *Riesgo mayor de lesionar venas canuladas, (especialmente cuando se van a utilizar en periodos prolongados) y producir tambin extravasacin de del lquido perfundido *Contraindicadas en paciente desorientados y agitados. Ventajas *Sistema cmodo y Sencillo *Poco doloroso. *Menos traumtica. *Fcil manipulacin *Puntos de conexin lejanos al de insercin *Baja incidencia de Flebitis *Menos contaminable *Gran variedad de calibres

BRANULA *Es un cnula o catter de permanencia que consta de una vaina de PVC o tefln con un extremo distal abierto y un extremo proximal conectado a un racor Ler Lock hembra. *Por dentro va una aguja trocar metlica triple biselada que se une al extremo de la cnula en una transicin atraumtica para reducir el dolor.

*Posee dos aletas que facilitan su fijacin a la piel y levantan el racor haciendo ms fcil su manipulacin *El grosor de la pared de la cnula se va adelgazando hacia la extremidad distal hasta llegar a confundirse con la aguja en una transicin atraumtica

*Insercin ms dolorosa que las mariposas. *Mayor probabilidad de acumular grmenes. *Mayor probabilidad de flebitis bacteriana. *Proximidad del sitio de insercin con el sitio de conexin.

*Estable *Adaptables *Menor probabilidad de extravasacin *Diversidad de calibres

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

*Calibre a utilizar: Va a depender del dimetro de la vena a puncionar, solucin a prefundir o administrar y maniobra mdica a realizar. Para la transfusin se utiliza el G14 y para soluciones G18-19

TIPOS DE CATTERES PERIFRICOS


Catteres convencionales perifricos: A. TEFLN: ---- Ejemplos: Plasticath (Becton Dickenson) Jelco (Johnson & Johnson) Abocath (Abboth) Vasocan (Braun) Caractersticas: Son radio-opacos por sulfato de bario El material se remanga fcilmente Tienen paredes gruesas Riesgo mayor de flebitis

B. POLIURETANO: Pueden ser de Vialn (Insite) o de Ocriln (Jelco Plus) Ejemplos: Jelco Plus (Johnson & Johnson) Insyte (Bectorn Dickinson) Caractersticas: Son transparentes (se observa el retorno venoso fcilmente) La posibilidad de extravasacin es mnima Suave, de paredes delgadas Ms fuerte No se arruga al momento de la insercin

C. CATTERES CON PROTECCIN El material de la cnula y la aguja son iguales a los convencionales, la diferencia es que tienen un dispositivo de seguridad que encapsula la aguja eliminando el contacto del personal con la aguja contaminada.

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

IDENTIFICACIN DE CALIBRES SEGN COLOR Calibre Color N 14 Anaranjado N 16 Gris N 18 Verde N 20 Rosado N 22 Azul N 24 Amarillo

La aguja utilizada para realizar una puncin venosa puede ser una mariposa o un catter o branula. La mariposa por su pequeo calibre, en adultos se emplea muy raramente en las punciones venosas a permanencia, esto no sucede de igual forma en pediatra. El catter o branula es un dispositivo que consta de las siguientes partes: una funda protectora. El catter propiamente dicho, que es un tubo flexible que acaba en un cono de conexin. un conductor metlico (fiador) que va introducido en el catter y que sobresale por su punta, lo cual nos permite puncionar la vena. El fiador, en su otro extremo, posee unas pequeas lengetas de apoyo para los dedos y una cmara trasera, la cual nos permite observar si refluye la sangre en el momento que realizamos la puncin.

Cmara trasera

Funda protectora

Cmara trasera

Lengeta de apoyo

Cono de conexin del catter

Catter

Fiador

Cmara trasera

Lengeta de apoyo

Fiador

Cono de conexin del catter

Catter

El fiador, como todas las agujas endovenosas, posee un bisel largo. Los diferentes calibres y longitudes que puede presentar quedan reflejados en la tabla 1 (el color del cono de conexin que se indica es el ms frecuente, pero puede variar segn la casa comercial):

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Tipos de catteres endovenosos Longitud 25 mm 32 mm 45 mm 45 mm Calibre 22G (0,9 mm) 20G (1,1 mm) 18G (1,3 mm) 14G (2,0 mm) Color del catter Azul Rosa Verde Naranja

CLASIFICACIN DE LAS VAS DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS


Las vas de administracin se clasifican en: a. Vas de administracin mediata o indirecta b. Vas de administracin inmediata o directa

a. VAS DE ADMINISTRACIN MEDIATAS O INDIRECTAS


I) II) VA ORAL: Va ms conveniente y segura VA RECTAL: Principales formas rectales: 1. Supositorios 2. Enemas inconvenientes: La absorcin es un poco errtica e irregular ya que el principio activo est influyendo por el excipiente del supositorio, que se mezcla con las heces y disminuye su absorcin. Ventajas: 1. Cuando el paciente tenga vmitos o nuseas. 2. Cuando el paciente rechace la medicacin va oral. 3. Si el frmaco se absorbe por las venas hemorroidales externas no hay efecto del primer paso heptico, pero si se absorbe por las venas hemorroidales internas si lo habr. III) VA RESPIRATORIA: La mucosa del aparato respiratorio est muy vascularizada, tanto en el rea traqueal como bronquial. En la zona rinofaringe, normalmente la administracin de frmacos es con fines locales. La mucosa traqueo-bronquial est diseada para efectos locales y sistmicos (anestsicos). IV) VA DRMICA:

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

Utilizada para frmacos con fines locales y sistmicos. Condiciones: predominar la forma liposoluble para fines sistmicos y predominar la forma hidrosoluble para fines locales. V) VA CONJUNTIVAL: Utilizada para la administracin con fines locales. Formas: Colirios y pomadas oftlmicas. VI) VA GENITO-URINARIA: Va Vaginal: 1. Zona vascularizada. 2. Formas: vulos vaginales (supositorios pequeos). 3. Zona con fines locales. Inconvenientes: Una parte pequea del frmaco puede absorberse y llegar a sangre (efecto secundario).

b.
I)

VAS INMEDIATAS O DIRECTAS:


VA INTRAPERITONEAL: No es una va de uso corriente. Gran superficie de absorcin y alta velocidad de absorcin. Fenmeno de peritonitis debido a infeccin. Se usa en preclnica experimental.

II)

VA INTRAARTICULAR: Se usa mucho en reumatologa, donde pinchamos en la articulacin (generalmente corticoides antiinflamatorios).

III)

VA SUBCUTNEA: El frmaco administrado est en solucin o en suspensin. Se inyecta debajo de la piel y accede al compartimento plasmtico a travs de los capilares de esa zona. Es una va lenta, ms que la intramuscular y sublingual pero ms rpida que la va oral. Las soluciones o suspensiones suelen ser isotnicas y de pH neutro para disminuir el dolor y la necrosis. Es recomendable en administracin muy contaminada cambiar el punto de puncin, para evitar enquistamientos de la piel. Cualquier fenmeno de vasoconstriccin disminuye el proceso de absorcin, as como cualquier fenmeno de vasodilatacin aumenta dicho proceso.

IV) VA INTRAMUSCULAR: El msculo estriado est muy vascularizado y es una muy buena zona de absorcin. Formas farmacuticas: caractersticas similares a la subcutnea:
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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

V)

Inyectables. Ms rpida que la subcutnea pero ms lenta que la sublingual. En comprimidos (inyectables) depsito o de liberacin sostenida de contenido oleoso.

VA INTRATECAL: Permite la administracin de frmacos en el espacio sub-aracnoideo y en funcin de sus propiedades liposolubles difunde el frmaco al SNC o al LCR (lquido cefalorraqudeo). Se necesita personal especializado. Precaucin con las infecciones. Permite la administracin en el espacio epidural y de la misma manera difunde el frmaco al SNC. Utilizada en partos o en ciruga que requieran de cintura para abajo. Suelen utilizar frmacos que traspasen mal la BHE. La neurotoxicidad es su efecto adverso. Aparte de las dificultades tcnicas, hay que tener cuidado con las infecciones. No hay absorcin. Va de urgencia. Es ideal para frmacos que producen irritacin o molestias por otras vas. La administracin puede ser en bolo, cuyo riesgo es que se genere shock anafilctico. Correcta dosificacin. No hay efecto del primer paso heptico. Shock anafilctico. Extravasacin y flebitis. Riesgo de infeccin. Fenmenos de embolia. RAM (reacciones adversas al medicamento) inmediatas en general.

VI) VA EPIDURAL:

VII) VA INTRAVENOSA:

Ventajas:

Inconvenientes:

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

Resumen
LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA ORAL
La administracin por va oral consiste en el paso de los medicamentos desde la cavidad bucal al estmago o la porcin proximal del intestino delgado para su posterior absorcin. Para llegar a la circulacin general, el frmaco debe primero atravesar la pared intestinal y luego el hgado. Esto altera qumicamente muchos frmacos, disminuyendo la cantidad absorbida. Algunos frmacos administrados por va oral irritan el tracto gastrointestinal y pueden daar el revestimiento del estmago y del intestino delgado, favoreciendo el desarrollo de lceras. Tambin a travs del tubo digestivo se pueden administrar medicamentos de manera asistida por parte de la profesional enfermera/o; as tenemos la administracin de medicamentos por sonda. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA SUBLINGUAL: se considera que la administracin de un frmaco por va sublingual es una forma especial de va oral. El medicamento se aplica bajo la lengua y permanece debajo de ella hasta que se deshaga con la saliva. Por lo general, son medicamentos vasodilatadores coronarios se busca un efecto general, no tiene accin local. Para la mucosa lingual se utilizan comprimidos sublinguales, llega a la circulacin sistmica a travs de la extensa red de vasos venosos y linfticos de la mucosa sublingual y del tejido conjuntivo submucoso lingual. El plexo venoso sublingual es superfi cial y visible; se compone de dos venas sublinguales profundas a cada lado, de las venas dorsales y de las venas raninas del frenillo de la lengua. Todas ellas convergen detrs del msculo triogloso formando un tronco comn que es, propiamente, la vena sublingual. Antes de drenar a la vena yugular se fusiona con la vena facial y la vena tiroidea superior. El frmaco ingresa directamente a la circulacin a travs de la vena cava superior. generalmente se usan cuando el sitio de accin es el corazn. Ventajas de la va sublingual Es fcil depositar el medicamento debajo de la lengua. En general, la velocidad de absorcin y la biodisponibilidad son superiores a las de la va oral. se puede obtener un efecto ms rpido, y es especialmente til en situaciones de urgencia (coronariopata, hipertensin arterial, etc.). Evita una posible alteracin o inactivacin gastrointestinal o heptica.

Limitaciones de la va sublingual slo pueden administrarse sustancias dosificables en pequea magnitud (pocos miligramos) al ser limitada la superficie bucal. Variaciones del pH bucal (habitualmente entre 6,7 y 7) pueden alterar la absorcin. Los frmacos bsicos se absorben mejor en un pH alcalino y los cidos en un pH cido. La sequedad de boca reduce la disolucin y la absorcin de los frmacos2.

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FORMAS FARMACUTICAS SUBLINGUALES Comprimidos de disolucin rpida con adecuada hidro lipo/solubilidad: se desintegran en contacto con el medio hmedo sublingual. Algunos contienen sustancias higroscpicas que se hinchan, otros son comprimidos liofilizados. Cpsulas de disolucin rpida para uso sublingual: son blandas y en ocasiones perforadas. Nebulizadores o pulverizadores de dosificacin definida por pulsacin.

ALGUNOS FRMACOS UTILIZADOS POR VA SUBLINGUAL Slo algunos farmacos empleados en manejo de la taquicardia supraventricular, coronariopatas (nitroglicerina) y tabaquismo (la nicotina) disponen de especialidades farmacuticas registradas especficamente para administracin sublingual. No obstante, hay otras especialidades que tambin se administran por va sublingual. Nitratos. Son los ms utilizados para el tratamiento de urgencia del angor. Los comprimidos de nitroglicerina (de 0,4 y 0,8 mg) son la forma ms usada. El efecto aparece a los 4 min. y es mximo a los 8, no durando ms de un cuarto de hora. El isosorbide (comprimidos de 5 mg) tiene un efecto ms tardo, pero ms duradero (alrededor de 2 h). En ambos casos es recomendable masticarlos ligeramente y dejarlos bajo la lengua, a excepcin de los preparados sublinguales de disolucin rpida que no tienen que masticarse. Los nebulizadores de nitroglicerina tienen un efecto ms rpido que los anteriores y se pulverizan directamente bajo la lengua (0,4 mg por pulsacin). Benzodiacepinas. Son muchos los frmacos de este grupo (alprazolam, lorazepam o midazolam) que pueden administrarse por va sublingual. No es recomendable masticarlos por su sabor amargo. El efecto mximo se alcanza antes y es ms intenso que por va oral. Pueden estar indicados en pacientes con disfagia, crisis de pnico, insomnio o en la preanestesia. Opiceos. La morfina, la metadona y otros suelen absorberse poco por va sublingual, aunque por esta va evitan el fenmeno del primer paso heptico, el lento vaciamiento gstrico postoperatorio y las molestias de la administracin parenteral. Agonistas dopaminrgicos. Uno de los objetivos del tratamiento la enfermedad de Parkinson es reducir las fluctuaciones motoras del paciente, por lo que la va sublingual puede ser de utilidad (el efecto aparece a los 20-25 min.). No obstante, es una alternativa a la va subcutnea ya que la primera es ms lenta y su uso crnico puede producir estomatitis. Antihipertensivos. Tanto en la emergencia, como en la urgencia hipertensivas, la va sublingual no aporta mayor relacin beneficio-riesgo que la va oral. Es frecuente e uso de captopril (25 mg) o nifedipino (10 mg) por va oral, dosis que se pueden repetir al cabo de 15 min. La eficacia de ambos tratamientos es similar, pero captopril es ms seguro que nifedipino. Antiarrtmicos. En la taquicardia supraventricular paroxstica, el flutter o la fibrilacin auricular crnica, el verapamilo (en comprimidos de 40 mg que hay que masticar y dejar bajo la lengua) se absorbe rpidamente, pero tiene sabor amargo y puede provocar entumecimiento en la boca. El nicorandil es un vasodilatador indicado en la cardiopata isqumica que tambin puede administrarse por va sublingual. Otros. Diversos tratamientos hormonales (estradiol, progesterona o testosterona) pueden administrarse por va sublingual en el dficit de densidad sea. Esta va tambin puede usar-

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

se para el salbutamol, la calcitonina y la vasopresina pero su absorcin es baja, siendo ms recomendable la va nasal. SEGURIDAD DE LA VA SUBLINGUAL 1. Nitratos. Pueden ocasionar episodios de cefalea que duran entre 20 y 30 min. y que desaparece espontneamente despus de varios das de tratamiento continuo. Tambin pueden producir hipotensin (que se potencia por el alcohol y los vasodilatadores), bradicardia, mareo, sofocos y debilidad. 2. Nifedipino. Frecuentemente (10-25%) produce cefaleas, sofocos, mareos y edemas perifricos (preferentemente en los tobillos). El 1-9% de los pacientes padecen palpitaciones, hipotensin, insuficiencia cardaca, sequedad de boca y, ms raramente, alteracin del gusto, arritmia cardaca o taquicardia. La Federal Drug Association de los EE.UU. desaconseja el nifedipino sublingual por el efecto de fenmeno del robo vascular y lo contraindica en la isquemia miocrdica (por el riesgo elevado de hipotensin y taquicardia). ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA LINGUAL (sobre la lengua) Se administran por esta va los frmacos cuando se requiere accin y efecto rpido, con cierta frecuencia se indica el uso para tratar los sntomas de la angina de pecho, nitroglicerina se usa como un roco (spray) lingual en aerosol. Su rapidez de absorcin permite el logro de efectos farmacolgicos esperados antes de 5 minutos. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA YUGAL (mucosa de mejilla) Yugal: consiste en colocar un comprimido entre el maxilar superior y la mucosa de la mejilla. Este medicamento no se traga, se reabsorbe por la mucosa del maxilar superior y de la mejilla. Con los medicamentos administrados por esta va se buscan efectos locales (por ej. Infecciones de boca). El efecto es lento. La mucosa que est en contacto con el medicamento est poco irrigada y vascularizada. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA ORAL La administracin de frmacos por va oral es la ms conveniente y en general es la ms segura, la menos costosa y, por lo tanto, la ms frecuentemente utilizada. Tiene sin embargo sus limitaciones, debido a varios factores que afectan el modo de absorcin del frmaco administrado por va oral, incluyendo otros frmacos y alimentos. Por eso, algunos frmacos deben ingerirse en ayunas, mientras que otros deben tomarse con los alimentos, y en cambio hay algunos que estn contraindicados por va oral. Absorcin de frmacos va oral Durante el tiempo que demora en desplazarse el medicamento por el tubo digestivo, la forma farmacolgica slida puede desagregarse y el frmaco disolverse. El tiempo de residencia en el estmago y la cantidad de frmaco disuelto son importantes, porque los frmacos deben estar disueltos para ser absorbidos y el sitio de absorcin ms importante es el intestino delgado. Sin embargo, la absorcin de un frmaco no puede ocurrir de manera idntica a todo lo largo del intestino delgado y es por eso que la velocidad de trnsito a lo largo del intestino es tambin importante.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

ABSORCIN GASTROINTESTINAL A DOS NIVELES: 1) A nivel gstrico: 2) Con presencia de estmago vaco aumenta la absorcin. Al aumentar la motilidad estomacal disminuye la absorcin. La vaso-dilatacin tambin aumenta la absorcin. La ingesta de lcteos. Presencia de sales de calcio. Hay muchos factores que condicionan la absorcin como:

Factores que modifican la absorcin en el estmago:

A nivel intestinal:

Es de amplia superficie y est muy vascularizado. Es una mejor zona de absorcin que el estmago y su pH es de 5.5 a 8. Ventajas de la va oral: Va simple y segura, ms utilizada en auto medicacin y que en sobre intoxicacin se realiza un lavado gstrico. Inconvenientes: 1. 2. 3. 4. 5. No es va de uso en situaciones de urgencia. Va lenta. Inadecuada para sustancias desagradables. El pH del estmago degrada el frmaco. Efecto del primer paso heptico: Todo frmaco absorbido en el tubo digestivo, excepto va sublingual y a travs de las venas superficiales del recto pasa por el hgado antes de llegar a la sangre. Presencia de alimentos alteran su absorcin. Formas farmacuticas. Por va oral se toman los comprimidos, cpsulas, grageas, jarabes y suspensiones y soluciones. Muchos medicamentos tienen que ser tomados varias veces al da para mantener el efecto deseado, algunos medicamentos son diseados para una liberacin sostenida o controlada del principio activo, con lo que se reduce el nmero de tomas para conseguir el efecto.

6. 7.

El grado en que un medicamento alcanza el lugar de accin en su forma activa, se denomina Biodisponibilidad , esto depende de las caractersticas farmacuticas del mismo y de los procesos biolgicos del paciente. OTRAS CONSIDERACIONES A RECORDAR VA ORAL Los medicamentos en el interior del organismo tienen una vida relativamente corta, ya que son considerados sustancias extraas y son eliminados con relativa rapidez, por biotransformacin o por excrecin. Los medicamentos se distribuyen por el organismo unido normalmente a la albmina.

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

Desde la boca al recto, la va sublingual es la ms rpida, disminuyendo su eficacia segn decrece el aparato digestivo siendo la ms lenta la va rectal. Los alimentos retrasan el vaciado gstrico y retrasan la absorcin, la variacin va desde 1 minuto a 4 horas. No es lo mismo administrar un frmaco cada ocho horas que tres veces al da; esto es importante porque la accin del frmaco depende de su concentracin sangunea y de los mrgenes teraputicos, por lo que a veces no debe haber fluctuaciones. Ej. Teofilina, Fenobarbital, pueden dar origen a valores infrateraputicos o txicos. No olvide que existen adems variaciones individuales que interfieren en el comportamiento de los frmacos. En el humano influyen entre otros las caractersticas genticas, diferencias por sexo y edad.

FORMAS FARMACUTICAS PARA ADMINISTRACIN POR VA ORAL:


1. FORMAS ORALES LQUIDAS Los lquidos para administracin oral son habitualmente soluciones, emulsiones o suspensiones que contienen uno o ms principios activos disueltos en un vehculo apropiado. Los vehculos pueden ser: Acuosos: sirven para disolver principios activos hidrosolubles. Los ms comunes son los jarabes (que contienen una alta concentracin de azcar, hasta un 64% en peso). Muclagos: lquidos viscosos resultantes de la dispersin de sustancias gomosas (goma arbiga, tragacanto, agar, metilcelulosa) en agua. Se usan, sobre todo, para preparar suspensiones y emulsiones. Hidro-alcohlicos: los elixires son soluciones hidro-alcohlicas (25% alcohol) edulcoradas utilizadas para disolver sustancias solubles en agua y alcohol.

Estas formas lquidas pueden contener tambin sustancias auxiliares para la conservacin, estabilidad o el enmascaramiento del sabor del preparado farmacutico (conservantes antimicrobianos, antioxidantes, tampones, solubilizantes, estabilizantes, aromatizantes, edulcorantes y colorantes). 2. FORMAS ORALES SLIDAS A) COMPRIMIDOS: Formas farmacuticas slidas que contienen, en cada unidad, uno o varios principios activos. Se obtienen aglomerando, por compresin, un volumen constante de partculas. Se administran generalmente por deglucin, aunque algunos de ellos deben disolverse previamente en agua (p. e. comprimidos efervescentes) o bien deben permanecer en la cavidad bucal con el fin de ejercer una accin local sobre la mucosa. Los comprimidos destinados a la administracin oral pueden clasificarse en: Comprimidos no recubiertos: Obtenidos por simple compresin. Estn compuestos por el frmaco y los excipientes (diluyentes, aglutinantes, disgregantes, lubrificantes). Comprimidos de capas mltiples: obtenidos por mltiples compresiones con lo que se obtienen varios ncleos superpuestos, con distinta compactacin en cada uno de ellos.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Este tipo de comprimidos se utiliza bien para administrar dos o ms frmacos incompatibles entre s, o bien para obtener una accin ms prolongada de uno de ellos. Otras veces, se pretende administrar un solo frmaco, pero compactados en ncleos concntricos de diferente velocidad de liberacin. Comprimidos recubiertos o grageas: El recubrimiento puede ser de azcar o de un polmero que se rompe al llegar al estmago. Sirven para proteger al frmaco de la humedad y del aire, as como para enmascarar sabores y olores desagradables. Comprimidos con cubierta gastrorresistente o entrica: Resisten las secreciones cidas del estmago, disgregndose finalmente en el intestino delgado. Se emplean para proteger frmacos que se alteran por los jugos gstricos o para proteger a la mucosa gstrica de frmacos irritantes. Comprimidos de liberacin controlada: Son sistemas que ejercen un control sobre la liberacin del principio activo en el organismo,. Existen diversos sistemas que permiten la liberacin temporal controlada del frmaco, el ms popular es el llamado sistema OROS o Microbomba osmtica. Este sistema est constituido por un reservorio que contiene el frmaco, formado por un ncleo slido con capacidad osmtica. Cuando el comprimido entra en contacto con el jugo gastrointestinal, la penetracin del agua produce la disolucin del ncleo osmtico y la salida del medicamento por un orificio o zona de liberacin. El tamao del poro de la membrana semipermeable va a condicionar la mayor o menor entrada de agua y, por tanto, la velocidad de liberacin del principio activo. Comprimidos efervescentes: Se obtienen por compresin de un granulado de sales efervescentes, generalmente un cido (cido ctrico) y un lcali (bicarbonato sdico). Estas sustancias, en contacto con el agua, originan anhdrido carbnico que va descomponiendo la masa del comprimido y liberando el principio activo. Se suele emplear para administrar analgsicos (aspirina efervescente), preparados antigripales y sales de calcio y potasio. Comprimidos bucales: Son comprimidos destinados a disolverse ntegramente en la boca, con objeto de ejercer una accin local sobre la mucosa. Se administran as frmacos antifngicos (anfotericina B), antispticos (clorhexidina), antiinflamatorios (succinato de hidrocortisona).

B) CPSULAS: Las cpsulas son preparaciones de consistencia slida formadas por un receptculo duro o blando, de forma y capacidad variable, que contienen una unidad posolgica de medicamento (contenido). En la mayora de los casos la base del receptculo suele ser de gelatina aunque, en ciertos casos, se aaden sustancias como glicerol o sorbitol para ajustar la consistencia. El contenido puede ser de consistencia slida, lquida o pastosa y est constituido por uno o ms principios activos, acompaados o no de excipientes. El contenido no debe provocar el deterioro del receptculo, por la accin de los jugos digestivos, producindose la liberacin del contenido (a excepcin de las capsulas de cubierta gastro resistente). En la mayora de los casos, las cpsulas se destinan a la administracin oral, distinguindose las siguientes categoras: Cpsulas duras: formadas por la tapa y la caja (2 medias cpsulas cilndricas) que se cierran por encajado de ambas.

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Cpsulas blandas o perlas: receptculo de una sola pieza; resultan interesantes para administrar lquidos oleosos (p. e. vitaminas liposolubles). Cpsulas de cubierta gastrorresistente: se obtienen recubriendo cpsulas duras o blandas con una pelcula gastrorresistente, o bien rellenando las cpsulas con granulados o partculas recubiertas con una pelcula resistente a los jugos gstricos. Cpsulas de liberacin modificada: cpsulas duras o blandas cuyo proceso de fabricacin, o bien su contenido y/o recubrimiento, integran en su composicin sustancias auxiliares destinadas a modificar la velocidad o el lugar de liberacin del o los principios activos Con criterios de fabricacin y composicin totalmente distintos existen tambin cpsulas para administrar por vas distintas a la oral: cpsulas vaginales o cpsulas rectales.

C) OTRAS FORMAS ORALES SLIDAS: Polvos: El principio activo puede estar disperso o no en un excipiente tipo polvo inerte (lactosa o sacarosa). Cada dosis se administra previa preparacin de una solucin extempornea en agua u otra bebida. La dosificacin se realiza en recipientes multidosis o en dosis unitarias (bolsas y papelillos). Muchos principios activos se dispensan de esta forma: antibiticos, fermentos lcticos, anticidos etc. Granulados: Agregados de partculas de polvos que incluyen principios activos, azucares y coadyuvantes diversos. Se presentan en forma de pequeos granos de grosor uniforme, forma irregular y ms o menos porosidad. Existen granulados de distintos tipos: efervescentes, recubiertos, gastro resistentes y de liberacin modificada. Sellos: Son cpsulas con un receptculo de almidn. Prcticamente, han sido desplazados por las cpsulas duras. Pldoras: Preparaciones slidas y esfricas, destinadas a ser deglutidas ntegramente. Cada unidad contiene uno o ms principios activos interpuestos en una masa plstica. Tabletas: Son pastillas para disolverse en la cavidad bucal. Se diferencian de las pldoras por el tamao y de los comprimidos por la tcnica de elaboracin. Sus constituyentes principales son la sacarosa, un aglutinante y uno o ms principios activos. Pastillas oficinales: Presentan una consistencia semislida y estn constituidas primordialmente por los principios activos y goma arbiga como aglutinante. Suelen recubrirse, para su mejor conservacin, con parafina o azcar en polvo (escarchado). Se emplean para la vehiculizacin de antitusgenos y antispticos pulmonares. Liofilizados: Son preparaciones farmacuticas que se acondicionan en forma de dosis unitarias y se liofilizan a continuacin. Son formas muy porosas e hidrfilas y fcilmente dispersables en agua.

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CADA FORMA TIENE CARACTERSTICAS DE CONSERVACIN, MANIPULACIN: Frmacos de accin retardada van liberando frmaco lentamente. Sirven para tratamientos en los que se requiere una larga duracin en el tiempo y reducir el nmero de dosis diarias del frmaco. Es recomendable no tomar estos medicamentos con las comidas al no alcanzar los niveles teraputicos. Y se pueden hacer txicos si alguna vez el paciente lo toma en ayunas. Comprimidos entricos llevan una cubierta resistente al estmago pero se disuelven en el intestino. Son tiles en caso de lcera gstrica porque los antiinflamatorios no esteroidales producen lcera. Comprimidos dispersables se disuelven rapidsimamente. Presentan un efecto muy rpido.

Proceso
MEDICAMENTOS ORALES
Medicamentos ASA, Alopurinol, Aminofilina, Amiodarona, Cefuroxima, Cimetidina, Clorotiazida, Cloruro potsico, Diclofenaco sdico, Fenilbutazona, Indometacina, Ketoconazol, Ketoprofeno, Levodopa, Metilprednisolona, Metronidazol, Nitrofurantoina, Piroxicam, Prednisona. Horario de administracin: Horarios: 7-12-17 Recomendacin: Tomarlos con las comidas, con leche o productos lcteos.

Medicamentos: Ampicilina, Captopril, Dicloxacilina, Eritromicina, Isoniazida, Norfloxacina, Oxacilina, Penicilina, Rifampicina, Sucralfato. Horarios 7-11-17- o 9 -15 -21 Recomendacin: Tomarlos con el estmago vaco. 1 hora antes de cada comida o 2 - 3 horas despus de las comidas.

Medicamentos: Doxiciclina, Sulfato ferroso, Sulfato de zinc, Tetraciclina Recomendacin: No dar con leche ni productos lcteos. Avise a la Nutricionista. Medicamentos: Cisaprida, Metoclopramida, Domperidona Horarios: 7:30-11:30-15:30 Recomendacin: Tomarlos antes de las comidas (1/2 hora antes de cada comida). Medicamentos: Amoxicilina, Cefalexina, Ciprofloxacino, Clindamicina, Cotrimoxazol, Doxiciclina, Enalapril, Eritromicina, Famotidina, Fluoxetina, Procainamida, Ranitidina, Teofilina. Recomendacin: Puede tomarse independiente de las comidas.

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TEMPORALIDAD RELACIONADA CON LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS


CONCEPTO: Administrar en ayunas un frmaco DEFINICIN Y FUNDAMENTO DE/ENFERMERA Es administrarlo 1h antes de la comidas o 2h despus de la ingesta de alimentos, a cualquier hora del da.

Administrar con alimentos

Con las comidas: *Mejora la deglucin y el cumplimiento teraputico. *Disminuye la intolerancia gastrointestinal *En algunos casos mejora la eficacia teraputica. Nota. Recordar que los alimentos retrasan el vaciado gstrico.

La esofagitis

Si el frmaco puede producir esofagitis, dar abundantes lquidos y semisentar al paciente.

Los lquidos ms apropiados para dar la medicacin oral

El ms apropiado es el agua, al aumentar la disolucin de los medicamentos. La leche interfiere la adsorcin de ciertos frmacos. Algunos jugos pueden alterar la estabilidad.

Administrar despus de Administrar 30/40 min. Despus de las comidas. las comidas Ej. Anticidos en la lcera de duodeno. Intervalos de administracin Se deben respetar y cumplir intervalos regulares en algunos frmacos Ej. Antibiticos, Antiarrtmicos, Antiepilpticos, en estos casos no se deben programar con las comidas. La distribucin horaria de medicacin debe ser lo ms cmodo posible para el paciente, evitando si se puede el malestar que causan ciertos compuestos. Ej. Dar Diurticos y Corticoides por la maana, Laxantes, Antidepresivos y Antihipertensivos en la noche.

Horarios de administracin

TIEMPO/HORA DE ADMINISTRACIN CONSIDERADOS CORRECTOS Para mantener nivel teraputico en la sangre, la dosis del frmaco debe administrarse a un intervalo de tiempo especfico. La dosificacin demasiado frecuente puede causar toxicidad, y la falta de administracin de la dosis puede anular la accin y el efecto del frmaco. Se considera administrar una dosis del medicamento al momento correcto cuando se administran a la hora exacta o 5 15 minutos antes o despus de la hora fijada.
Antes de la Hora 5 a 10 minutos antes o despus 5 a 10 minutos antes o despus 15 a 30 minutos antes o despus Grado de correccin Correcto Aceptado Aceptado, pero tiene que constar en el registro el motivo del adelanto o demora de la hora.

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30 o ms minutos antes o despus

Incorrecto. Hay que consultar con el mdico y enfermera el cambio de horario, especialmente frente a antibiticos. Tiene que constar en el registro el motivo del adelanto o demora de la hora.

PROCESO ENFERMERA VA ORAL


VALORACIN: Antes de administrar cualquier medicamento va oral la enfermera/o debe conocer su mecanismo de accin, identificar sus contraindicaciones como recordar las consideraciones tcnicas y clnicas que son relevantes para la aplicacin segura de la farmacoterapia. Es de vital importancia para la administracin de algunos frmacos la monitorizacin hemodinmica de los pacientes. La enfermera debe revisar los valores basales de los signos vitales del paciente al que va a administrar algunos agentes especialmente los cardiovasculares. Generalmente dichos pacientes adems requieren de la monitorizacin electrocardiogrfica y en algunas instancias de control riguroso del comportamiento y de la actividad cardaca a travs de curva de enzimas cardacas. Es importante tambin valorar la presencia de reacciones de hipersensibilidad previa a la colocacin de los agentes cardiovasculares, es importante por otro lado conocer el peso del paciente y algunos valores que grafiquen la funcin renal. DIAGNSTICO DE ENFERMERA Los diagnsticos de enfermera frente a pacientes que reciben medicamentos por va oral son: Incapacidad de deglutir de manera espontnea o dificultad para realizar dicha funcin. Ausencia de colaboracin o rechazo por parte del paciente a participar de mltiples ingestas de medicamentos de acuerdo a esquemas horarios establecidos en virtud de prescripcin. Angustia, temor e incertidumbre frente a los posibles efectos adversos como la capacidad de su organismo para tolerar la ingesta de varios frmacos. Dficit de conocimientos sobre uso apropiado de medicamentos en uso y sus complicaciones.

PLANIFICACIN Los objetivos relacionados con el uso de agentes cardiovasculares incluyen: El paciente menciona los objetivos por los cuales debe cumplir la terapia medicamentosa y las indicaciones prescritas. El paciente menciona los efectos secundarios comunes de los frmacos administrados por va oral que tiene en uso. El paciente siente alivio de los sntomas que provocaron su enfermedad en etapa posterior a la administracin.

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Aumenta de la autovalencia relacionada con el cuadro que le afecta. Ansiedad producida por los efectos farmacolgicos. Dficit de conocimientos por falta de informacin sobre el rgimen farmacolgico.

CRITERIOS DE EVALUACIN DE RESULTADOS El paciente puede pesquisar y mencionar los sntomas adversos frente al uso de frmacos cardiovasculares. El paciente cumple con el rgimen farmacolgico y siente alivio de la sintomatologa cardiovascular y regresin de las complicaciones gracias a la efectividad de la terapia, como lo evidencian los resultados de las pruebas y exmenes tomados. El paciente acude a los controles y evaluaciones mdicas de seguimiento recomendadas con la finalidad de compensar y estabilizar la funcionalidad y la actividad cardiovascular que le afecta.

EJECUCIN Cuando los medicamentos se toman por va oral es importante considerar las indicaciones especficas registradas para cada medicamento en cuanto a su administracin con alimentos, horarios de intervalo establecidas para con otras substancias, interacciones medicamentosas si las hubiese. Es de vital importancia el estado emocional del paciente, la enfermera/o deber procurar ambiente tranquilo y con privacidad (aislamiento con ambiente teraputico) de dicho paciente, siempre necesita de observacin por parte del equipo de enfermera posterior a la etapa de administracin de medicamentos. Los pasos para la ejecucin de la intervencin profesional se resumen: 1. Organizar los suministros: utilizar la bandeja de medicamentos y gavetero en rea destinada a preparacin de medicamentos (estacin de enfermera). Limpiar carro y ordenar o gavetero con medicamentos que debe administrarse al horario en que se realiza el procedimiento. Planear administrar la medicacin primero a los pacientes que no requieran asistencia y finalmente a los que la requieran. Disponer las Fichas clnicas. Disponer los registros de enfermera de cada paciente junto a su unidad, de forma que los medicamentos para un paciente puedan ser separados en una sola vez. 2. Verificar la capacidad del paciente para tomar la medicacin por va oral: si puede tragar o no, si tiene nuseas o vmitos, o si est sometido a administracin por sonda. 3. Verificar la adecuacin y pertinencia de la prescripcin: comprobar la precisin de la medicacin ajustada a prescripcin, de RAM o de la indicacin mdica para ese da. Debe revisar el nombre del paciente, nombre y dosis del frmaco, hora de administracin y va de administracin. Comprobar tambin la caducidad e informar sobre cualquier discrepancia en la prescripcin o registros sobre la condicin del paciente que indiquen es recomendable consultar a la enfermera jefe o al mdico. 4. Obtener la medicacin apropiada: leer la prescripcin de medicacin y consultar por RAM si las hubiere. Tambin se debe comprobar la etiqueta del contenedor o embase de la medicacin que sea coincidente con el producto indicado en prescripcin (aplicando los 5 correctos).

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5. Preparar la medicacin: sacamos la cantidad correcta y previo a la administracin volvemos a comprobar que se ajuste a la indicacin de la medicacin. Segn el tipo de medicamento a administrar recordemos: Comprimidos o cpsulas de un frasco: sacar el nmero requerido sobre la tapa y luego transferirla al vaso correspondiente, mantener los medicamentos que requieren valoraciones especficas, y si el paciente tiene dificultades para tragar, machacar un poco los comprimidos hasta formar polvo con un mortero o con dos cucharas. Despus, mezclar el polvo con una pequea cantidad de alimentos blandos. Medicacin. Lquida: sujetar el tapn y dejarlo boca arriba para evitar contaminarlo y sujetar la botella por la parte de la etiqueta y verter la medicacin por el lado contrario a la etiqueta. Tambin se debe sujetar la copa de medicacin al nivel de los ojos y llenarla hasta el nivel deseado. Finalmente antes de tapar la botella, limpiar la boca. Narcticos orales: Comprobar siempre el registro de la cantidad de narcticos existentes por el recuento previo y compararlo con los suministros disponibles. Luego extraer el siguiente comprimido disponible y depositarlo en la copa. Tras retirar el comprimido, rellenar la informacin necesaria en el registro de control de narcticos y firmarlo. Medicacin de dosis nica: depositar el medicamento sin envoltorio directamente sobre la copa de medicamentos.

6. Administrar la medicacin en el momento adecuado: identificar el paciente comparando el nombre y apellidos que declara, con el de la ficha clnica o con el brazalete identificativo del paciente; siempre preguntarle su nombre. Explicar el objetivo de la medicacin y cmo ayudar, utilizando un lenguaje que el paciente pueda entender. Situar al paciente en posicin sentada, y si no es posible, en decbito lateral. Realizar las valoraciones requeridas. Se debe ofrecer al paciente suficiente agua o zumo preferido para tragar la medicacin. Si el paciente es incapaz de sostener los medicamentos, introduzca la medicacin en la boca del paciente y administrar un comprimido o cpsula de cada vez. Si el paciente dice que la medicacin que le vamos dar es diferente a la que ha estado tomando, no administrar antes de comprobarlo. Se debe permanecer con el paciente hasta que se haya tomado los medicamentos. 7. Documentar cada medicacin administrada: registrar la medicacin administrada, la dosis, la hora y cualquier queja o valoracin del paciente, y coloque sus iniciales y abreviacin profesional (EU: Enfermera, TP: Tcnico Paramdicos). Este registro es de puo y letra, ya que equivale a la firma del documento. Si la medicacin fue rehusada u omitida, registrar este hecho en el impreso adecuado, y documentar el motivo si es posible. 8. Tratar los suministros adecuados: se tienen que devolver las fichas o registros de enfermera o enviarlos para otra unidad donde se realizar examen al paciente; no administre la prxima administracin sin contar con documentacin o haber verificado ficha. De ser necesario por falta de alguna dosis que se ha incrementado en la indicacin mdica, tramite la receta y reponga las existencias, elimine los suministros desechables. 9. Finalmente se deben valorar los efectos de la medicacin: volver al lado del paciente cuando haya pasado el tiempo suficiente para que acte la medicacin, para poder valorar los efectos de la medicacin sobre el paciente.

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EVALUACIN DE ENFERMERA Los efectos teraputicos de los medicamentos incluyen disminucin de la sintomatologa inicial y regresin de los signos de descompensacin manifestados. La respuesta se evidencia tambin en capacidad de autovalencia que logra el paciente cuando logra su estabilizacin en relacin a la dependencia de cuidados que presentaba al inicio de la farmacoterapia. RECOMENDACIONES ESPECIALES 99 La administracin de medicamentos por va oral puede ocurrir en forma voluntaria, con la colaboracin del paciente; o involuntaria, a travs de un tubo o sonda de alimentacin enteral. 99 Si el medicamento le produce nuseas, vmito o dificultad para la deglucin, recuerde que frente a esta situacin el paciente puede bronco aspirar. 99 Si le produce el medicamento irritacin gstrica al paciente o le refiere que no es bien tolerado, la persona puede negarse a seguir el tratamiento; usted no tenga actitudes intimidatorias ni coercitivas frente a ello, en este caso informe al mdico tratan. 99 Los medicamentos por va oral, por lo general tardan ms tiempo en hacer efecto que aquellos que se administran por va parenteral. 99 Al administrar un medicamento por boca administre suficiente agua (20-50 ml) para poder tragar correctamente una tableta, sta puede quedar adherida al esfago y lesionar la mucosa. 99 Las tabletas con cubierta entrica no se deben triturar ni masticar; al destruir la proteccin evitan que se absorban correctamente y causan molestias gastrointestinales, En caso de administrar medicamentos a travs de sondas solicite al servicio de farmacia el cambio de presentacin a suspensin. 99 En caso de tener que administrar menos dosis de la que trae un medicamento oral no fragmente el comprimido, cpsula o tableta a menos que sta tenga ranura, ya que esto significa que en el proceso de fabricacin se ha hecho distribucin equivalente el principio activo y de esta forma se puede dividir. Si tiene duda, consulte a la unidad de farmacia solicitando el envo de la dosis exacta. 99 Siempre tenga en cuenta las siguientes recomendaciones: No diluir cpsulas ni medicamentos de liberacin lenta como la Teofilina R No mezclar los medicamentos con las frmulas de nutricin enteral. No mezclar los medicamentos entre s. Se deben seguir las pautas descritas en la primera parte de la gua para la Administracin de medicamentos. Si va a diluir el medicamento, hgalo en 30 a 60 ml de solucin salina o agua tibia.

99 Una gran mayora de los frmacos que se administran por va oral interactan con la ingesta de alimentos. Es por ello que se recomiendan algunos horarios con el fin de que no interfieran con la accin de los medicamentos. (ANEXO 1)

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Glosario
ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR SONDA NASOGSTRICA (SNG)
Para administrar un medicamento por sonda nasogstrica de forma correcta debemos tener en cuenta una serie de normas y precauciones. En esta gua se presentan las principales recomendaciones generales y la informacin especfica de cmo actuar para cada uno de los medicamentos comnmente disponibles en los establecimientos asistenciales. RECOMENDACIONEs gENERALEs (ANEXO 4) No administrar bolo en el intestino, ya que puede provocar diarrea osmtica. Comprobar que el medicamento puede ser diluido en caso de tratarse de polvos o comprimidos; para ello tendremos en cuenta la dispersin de frmaco (tiempo que tarda hasta su completa dilucin) y sus caractersticas. Por norma general no pueden alterarse las formas farmacuticas que presenten las siguientes caractersticas:

FORMAS FARMACUTICAS QUE NO PUEDEN ALTERARSE POR SNG:


Formas farmacuticas con cubierta entrica. Formas farmacuticas slidas de liberacin retardada o controlada. Formas farmacuticas de absorcin sublingual. Cpsulas gelatinosas con lquidos en su interior. grageas, excepto si el principio activo va recubierto por causa del mal sabor u olor, ya que la va evita la necesidad de enmascarar estas caractersticas.

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

RECOMENDACIONES PARA ADMINISTRAR FRMACOS POR SONDA NASOGSTRICA Forma Farmacutica Comprimidos normales

Recomendaciones para la Administracin Generalmente se pueden triturar con un mortero o disolver en agua y a continuacin administrar.

Otras Observaciones de inters Comprimidos normales (de liberacin inmediata). Se deben triturar hasta polvo fino. Comprimidos con cubierta pelicular (para enmascarar sabor). Son de liberacin inmediata. Se deben triturar hasta polvo fino.

Comprimidos de liberacin Retardada.

No deben triturarse.

Comprimidos de liberacin Retardada. No deben triturarse. -La trituracin produce prdida de caractersticas de liberacin. -Riesgo de toxicidad e inadecuado mantenimiento de los niveles del frmaco a lo largo del intervalo teraputico. Comprimidos con cubierta entrica: -No deben triturarse. -La prdida de la cubierta puede provocar la inactivacin del principio activo o favorecer la irritacin de la mucosa gstrica. Comprimidos efervescentes: -Deben disolverse en agua antes de administrar -Disolver y administrar al terminar la efervescencia. Comprimidos sublinguales: -Su administracin por sonda no es recomendable. Cpsulas de gelatina dura (contenido en polvo): -Abrir la cpsula disolver su contenido en agua y administrar. -En caso de inestabilidad y principios activos muy irritantes no es adecuado. Cpsulas de gelatina dura (contenido de micro grnulos de liberacin retardada o con cubierta entrica): -Las cpsulas pueden abrirse, pero los micro grnulos no deben triturarse porque perderan sus caractersticas. -La disponibilidad de la administracin por sonda depende en gran medida del dimetro de los micro grnulos y del de la sonda. Cpsulas de gelatina blanda (contenido lquido): -Si el principio es estable y no irritante, puede optarse por extraer el contenido con una jeringa, pero no se recomienda la dosificacin puede ser incompleta, y puede quedar adherido a las paredes de la sonda.

Cpsulas de gelatina

En general pueden abrirse, mezclar su contenido en agua y a continuacin administrar.

Jarabes, soluciones.

En general es la mejor forma de administracin por sonda nasogstrica.

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CONSIDERACIONES TCNICAS PARA LA PREPARACIN Y ADMINISTRACIN POR SONDA Primero, antes de administrar ningn frmaco verifique que la sonda se encuentra en estmago (debe extraer contenido gstrico). El comprimido se machaca con mortero hasta reduccin a polvo homogneo. El polvo se introduce en una jeringa de 60 ml (previa retirada del mbolo). Se aaden 15 - 30 ml de agua templada y se agita. Se administra por la sonda. Lavar la jeringa con 30 ml adicionales de agua y administrarlos por la sonda. No mezclar distintos medicamentos simultneamente en la misma jeringa.

COMPRIMIDOS O CPSULAS DE MEDICAMENTOS CITOSTTICOS: Procurar no triturarlos o manipularlos por el riesgo de inhalar aerosoles, en algunos casos pueden disgregarse y obtener una suspensin extempornea de administracin inmediata (Ej: busulfan). Si la trituracin o la apertura de la cpsula es indispensable: 99 Triturar dentro de una bolsa de plstico con precaucin para evitar su rotura. 99 Utilizar guantes, delantal, mascarilla y un empapador en la zona de trabajo. 99 Tras la trituracin, el frmaco debe disolverse en agua y administrarse con jeringa. Procedimiento: Lavado de manos. Comprobar la prescripcin y verificar las posibles alergias del paciente. Preparar le medicacin. Diluir la medicacin con agua, si sta no es lquida. Identificar al paciente y explicarle la tcnica a realizar. Trasladar el material al alcance de la mano. Utilizar de forma individualizada la medicacin, etiquetando el envase con la identificacin del paciente y la fecha de apertura. Colocar al paciente en posicin Fowler o semisentado, siempre que sea posible. Colocarse los guantes. Comprobar la situacin y la permeabilidad de la SNG. Pinzar la SNG y conectar en su extremo la jeringa sin mbolo (a modo de embudo). Lavar y verificar permeabilidad de la SNG con 20-30cc de agua segn calibre. Administrar el frmaco previamente diluido. Pinzar la SNG, mantenindola unos 15-30 minutos; o retirarla si precisa. Tirar el material utilizado desechable. Quitarse los guantes.

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

Lavarse las manos. Anotar en hoja de enfermera la medicacin administrada. Limpiar material utilizado no desechable. Reponer el material utilizado.

Recuerde Normas y Principios bsicos para la Administracin: No olvide aplicar las Precauciones Estndares. Coloque al paciente con la cabecera elevada. Ponga almohadillas protectoras debajo de la cabeza y en el rea del pecho del paciente. Para sondas de pequeo calibre, despus de haber conseguido y armado una jeringa de pistn de por lo menos 10 a 20 cc de volumen (para minimizar el dao ocasionado al tubo). Certifique la ubicacin de la sonda nasogstrica (aspire contenido gstrico). Conecte la jeringa con frmaco a la sonda, suministre el frmaco aplicando suavemente presin al pistn. Colocado el frmaco y lavada la sonda con unos 10 a 20 cc de agua potable; Coloque al paciente en posicin elevada de Fowler con ligera inclinacin a derecha. Siempre que administre frmacos por sonda procure que los medicamentos se desplacen aprovechando la gravedad. NUNCA FUERCE EL PASO DEL FLUIDO. Concluido el procedimiento, ocluya la sonda con el tapn y coloque al paciente en posicin Fowler elevada, o de costado con ligera inclinacin a derecha.

II a. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA RECTAL


Esta va es cada da menos utilizada ya que suele ser molesta para el paciente y adems la absorcin de los medicamentos suele ser imprevisible, en funcin de la parte del recto a la que haya llegado el supositorio. Una gran mayora de frmacos de administracin oral tambin se desarrollan como supositorios para una aplicacin rectal. La absorcin del frmaco por esta va es rpida debido a su delgado revestimiento del recto y su abundante riego sanguneo. Los supositorios se prescriben cuando alguien no puede ingerir el frmaco por va oral debido a nuseas, incapacidad para deglutir o por restricciones en la alimentacin, como sucede despus de una intervencin quirrgica. Algunos frmacos que seran irritantes en forma de supositorio se administran por va parenteral. FORMAS DE ADMINISTRACIN RECTAL 1. Supositorios Son preparados de consistencia slida y forma cnica y redondeada en un extremo. Tienen una longitud de 3-4 cm y un peso de entre 1-3 g. Cada unidad incluye uno o varios principios activos, incorporados en un excipiente que no debe ser irritante, el cual debe tener un punto de fusin inferior a 37C. Los excipientes de los supositorios pueden ser: Liposolubles: Son los ms utilizados; entre ellos se encuentran la manteca de cacao, los glicridos semisintticos y los aceites saturados. Hidrosolubles: polietilenglicoles (PEG).

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2. Otras formas de administracin rectal: Cpsulas rectales Soluciones y dispersiones rectales: Soluciones y dispersiones rectales. Enemas: Son formas galnicas lquidas, de composicin variable, destinadas a ser administradas por va rectal, empleando para ello dispositivos especiales. Pueden tener como objetivo la vehiculizacin de un principio activo (enemas medicamentosos), el vaciado de la ampolla rectal (enemas evacuantes) o el administrar una sustancia radio-opaca para la realizacin de estudios radiolgicos (enemas opacos). Pomadas rectales VENTAJAS Puede utilizarse para conseguir efectos locales o sistmicos. Una excelente alternativa de uso en pediatra ya que esta forma farmacutica tiene una indicacin preferente en el tratamiento de las crisis convulsivas en nios pequeos (diazepan) o frente al uso de antipirticos en la poblacin infantil. Fcil administracin y efecto rpido.

DESVENTAJAS: La absorcin por el recto es irregular, incompleta y adems muchos frmacos producen irritacin de la mucosa rectal.

Mtodo de aplicacin: Colocar al paciente estirado del costado derecho. Introducir el supositorio a travs del esfnter muscular del ano, hasta su penetracin total. Indicar al paciente que permanezca en esta posicin durante unos instantes.

III a. ADMINISTRACIN MEDICAMENTOS VA RESPIRATORIA


MUCOSA PULMONAR Por esta va los medicamentos se introducen directamente en los pulmones realizando una inhalacin. El efecto es muy rpido y se utilizan dosis muy bajas. Los frmacos se dirigen directamente hacia los pulmones donde son absorbidos hacia el flujo sanguneo. Pocos frmacos se administran por esta va, dado que la inhalacin debe ser cuidadosamente controlada para que la persona reciba la cantidad justa de frmaco en un tiempo determinado. Los sistemas con dosificadores son tiles para los frmacos que actan directamente sobre las vas que transportan el aire a los pulmones. Dado que la absorcin en la sangre de una inhalacin de aerosol es altamente variable, este mtodo se utiliza raramente para administrar frmacos que actan sobre tejidos u rganos diferentes de los pulmones.

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

Frmacos utilizados por esta va: Entre los usos ms comunes de este medio de administracin de medicamentos se incluyen la aplicacin de anestsicos y los aerosoles para el asma. Estos medicamentos se aplican directamente a los pulmones donde son absorbidos. Es muy importante el control de estos medicamentos en una relacin dosis y tiempo. El principio activo llega por inhalacin. Estos frmacos pueden tener un efecto local (aerosoles para el asma bronquial) o general -o sistmico- (por ejemplo, un anestsico general). Entre los medicamentos ms usados podemos sealar: Agonistas 2 adrenrgicos: 99 De Accin corta: salbutamol, levalbuterol, terbutalina y bitolterol. 99 De accin prolongada: salmeterol, formoterol, bambuterol. Anticolinrgicos, como el bromuro de ipratropio. Glucocorticoides: beclometasona o fluticasona.

FORMAS DE ADMINISTRACIN: VA INHALATORIA a. LOS AEROSOLES b. LOS NEBULIZADORES c. LOS INHALADORES DE POLVO SECO A) Los AEROSOLES son dispositivos que contienen soluciones o suspensiones de un principio activo, envasadas en un sistema a presin de manera que, al accionar la vlvula, se produce la liberacin del principio activo impulsado gracias a un agente propelente.

B) Los NEBULIZADORES son dispositivos que al hacer pasar una corriente de aire generan partculas uniformes y muy finas del principio activo (lquido) en un gas. Este sistema permite que el frmaco penetre ms profundamente en las vas areas. C) Los INHALADORES DE POLVO SECO, a partir del medicamento en estado slido, se liberan partculas suficientemente pequeas de forma sincrnica con la inspiracin; la fuerza de la inhalacin arrastra el producto. La mayora de las veces se emplea la va inhalatoria para conseguir una accin local del frmaco en diversos procesos patolgicos pulmonares, de esta forma se consigue una accin rpida del frmaco y la disminucin de sus efectos adversos. Sin embargo, en otras ocasiones, la va inhalatoria es utilizada con el fin de que el frmaco alcance la circulacin sistmica, ya que esta zona est muy vascularizada, evitndose el efecto primer paso heptico. Los grupos farmacolgicos que ms se utilizan para ser inhalados pertenecen al grupo de los antiasmticos (agonistas 2-adrenrgicos, corticoides), los antibiticos (kanamicina), los preparados antianginosos (nitroglicerina, dinitrato de isosorbide) y agentes inmunizantes, etc. Con los nebulizadores clsicos, los pulmones se encuentran llenos con el frmaco por completo en pocos minutos (entre 18 y 20). Al contrario, con las bombas- aerosol, slo el 10 por ciento

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

de la dosis puede alcanzar los pulmones y el estmago. Este porcentaje puede ser aumentado por el empleo de prolongadores. Procedimiento: 99 Lavado clnico de manos. 99 Comprobar la prescripcin y verificar las posibles alergias del paciente. 99 Preparar le medicacin. 99 Identificar al paciente y explicarle la tcnica a realizar. 99 Trasladar el material a la unidad del paciente y al alcance de su mano. 99 Utilizar de forma individualizada la medicacin, etiquetando el envase con el nombre del paciente, la ubicacin en su respectiva unidad y la fecha de apertura. 99 Colocarse los guantes de procedimiento. 99 Colocar al paciente en posicin sentada o semi-sentada (si es posible). Presencia fsica por parte del personal de enfermera es conveniente especialmente en las primeras administraciones del medicamento que se realicen, con el objeto depara controlar tipo de respiracin y tolerancia al frmaco y/o efectos colaterales (temblor, taquicardia, nerviosismo, cefaleas, arritmias), Esta permanencia debe repetirse posteriormente de acuerdo a la condicin fsica y squica del paciente si se considera oportuno y/o pertinente. (Situacin a evaluar en cada caso). 99 Retirar todo el material utilizado. 99 Mantener la piel facial limpia y seca evitando la irritacin cutnea. 99 Aseo de cavidad bucal del paciente con colutorios bucales con solucin antisptica o suero fisiolgico despus de la administracin del frmaco. 99 Eliminar el material utilizado desechable. ----Retirarse los guantes. Repetir lavado clnico de las manos. Hacer registro de enfermera en la ficha de la medicacin administrada. Lavar y limpiar material utilizado no desechable.

99 Reponer el material utilizado. TIPOS DE INHALADORES Inhaladores presurizados: Comprobar que el aerosol se encuentra bien acoplado al adaptador bucal de plstico. Agitar el conjunto y retirar la tapa. Sostener el frasco en posicin invertida entre los dedos pulgar e ndice. Introducir la boquilla del inhalador en la boca del paciente explicndole que aprete los labios alrededor de la misma.

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

Hacer que el paciente realice una espiracin profunda (expulsando el aire por la nariz) y rpidamente (aunque sin brusquedad), efectuar una inspiracin profunda por la boca presurizando al mismo tiempo el frasco entre los dedos y provocando una sola descarga. Hacer que el paciente retenga el aire inspirado unos segundos y expulsarlo a continuacin lentamente. Esperar mnimo un minuto para volver a realizar una nueva inhalacin.

Inhaladores presurizados con cmara: Agitar el inhalador con cada inhalacin y adaptarlo a la cmara. Pulsar el dispositivo del cartucho. Hacer que el paciente realice una espiracin profunda (expulsando el aire por la nariz) y rpidamente (aunque sin brusquedad), efectuar una inspiracin profunda por la boca presurizando al mismo tiempo el frasco entre los dedos y provocando una sola descarga. Adaptar el extremo de la cmara a la boca del paciente. Hacer que el paciente haga una inspiracin profunda. Es recomendable hacer un perodo de apnea de 10 segundos. Hacer despus tres inspiraciones y espiraciones lentamente. Slo se abrir la cmara cada tres inhalaciones, no es preciso abrirla despus de cada inhalacin. No es preciso esperar entre una y otra inhalacin. Nebulizadores: El volumen del medicamento ms el del disolvente debe ser 4 ml. Se administrar con aire comprimido y oxgeno a un caudal entre 6-7 litros. Cada nebulizacin debe durar de 5-8 minutos. Se aconseja dar agua despus de la sesin de aerosol y limpiar la boca para evitar micosis.

IV a. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA DERMATOLGICA


USO TPICO: El medicamento se aplica directamente sobre la piel. Esta aplicacin se realiza en la zona donde el medicamento debe actuar o lo ms cerca posible de la misma. La administracin por va tpica puede ser: Sobre la piel o la zona afectada. En cremas, champs, linimentos, lociones, baos, polvos. En colirios y gotas ticas y nasales.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

La aplicacin tpica de geles, pomadas y cremas tiene como objetivo proteger la piel, prevenir la sequedad y tratar diversas afecciones dermatolgicas. La diferencia entre geles, pomadas y cremas est en su proporcin de contenido graso, as las pomadas tiene ms grasa y por lo tanto cuestan ms de aplicar y limpiar, mientras que los geles contienen cantidades muy pequeas y son ms fciles de aplicar y retirar. Algunas veces, estos preparados contienen medicamentos que se absorben y pasan al torrente circulatorio. Precauciones de aplicacin Limpiar la zona con agua y jabn. Extender una pequea cantidad sobre la piel hasta su total absorcin. No friccionar. Es muy importante cerrar bien el tubo de crema o locin para evitar contaminaciones y alteraciones del producto. Algunos de estos productos deben guardarse en el frigorfico, otros en un lugar fresco y seco, lejos de focos de calor. Si no se utilizan guantes, deben lavarse las manos posteriormente.

USO DERMATOLGICO 99 No administrar polvos sobre exudados, para evitar la formacin de costras. 99 Limpieza y secado de la zona a tratar, antes de la aplicacin de ungentos o pomadas, con el fin de evitar irritaciones de la piel por acumulo de medicamentos. FORMAS DE PRESENTACIN Entre las principales formas farmacuticas de presentacin para uso tpico se encuentran: 1. FORMAS LQUIDAS: Lociones. Linimentos. Soluciones. Aerosoles. 2 .FORMAS SEMISLIDAS: Ungento: Pomada en suspensin de elevada consistencia y, por tanto, reducida extensibilidad. Pomada: De consistencia (extensibilidad) intermedia. Crema: Pomada en emulsin leo-acuosa y de consistencia ms fluida. Gel: Fcilmente extensible. 3. FORMAS SLIDAS: Polvos drmicos, vulos, tabletas y cpsulas vaginales. Tambin son consideradas vas de administracin tpica: la Cutnea y la Ocular, sin embargo con fines didcticos la hemos revisado en forma separada. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA TRANSDRMICA: VA PERCUTNEA Una de las caractersticas importantes de la piel es su capacidad de absorcin de medicamentos.

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Scheuplein demostr en 1974 que los corticoides aplicados en la superficie cutnea fluyen constantemente desde el estrato crneo hacia el interior por varios das. Posteriormente, se describi el efecto reservorio del estrato crneo, propiedad de la piel que consiste en la capacidad de retener sustancias aplicadas por va tpica que, desde este almacenamiento cutneo, va difundiendo en forma bastante constante hacia la sangre. As, cada vez son ms los frmacos que, administrados tpicamente mediante distintos dispositivos (oclusin, parches transdrmicos, etc.), son capaces de proporcionar niveles sistmicos suficientemente altos como para lograr efectos analgsicos, antihipertensivos, antianginosos o de sustitucin hormonal. Los sistemas transdrmicos son formas de dosificacin ideados para conseguir el aporte percutneo de principios activos a una velocidad programada, o durante un periodo de tiempo establecido. La absorcin de los frmacos administrados va transdrmica se realiza a travs de: 1. Glndula sudorpara. 2. Folculo policebceo. 3. Va intracelular, y 4. Va transcelular. FORMAS DE ADMINISTRACIN Parches transdrmicos de accin sistmica mencionaremos. Ej Estradiol, Escopolamina, Noitroglicerina. Parches transdrmicos de accin tpica tenemos Ej Parches de Cotrimazol, Ibuprofeno. Los componentes bsicos de los dos tipos de parches transdrmicos que existen en el mercado (tipo reservorio y tipo matriciales) constan de: a) una lmina protectora externa, b) un depsito con el principio activo, y c) una membrana microporosa que permite la liberacin continua del frmaco que se encuentra en su interior mediante un mecanismo de difusin pasiva. Mecanismo de accin: Estos parches proporcionan niveles plasmticos teraputicos constantes del frmaco, siempre que la piel permanezca intacta. La liberacin del frmaco desde el parche se realiza durante un periodo de tiempo que flucta entre 24 horas y una semana. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA VA PERCUTNEA Los parches transdrmicos tienen la ventaja de evitar la inactivacin por enzimas digestivos y el efecto del primer paso heptico. Esta forma farmacutica proporciona niveles plasmticos estables y un mejor cumplimiento teraputico por parte del paciente. Estos sistemas reducen los efectos secundarios y permiten el uso adecuado de sustancias de vida media corta. Presentan inconvenientes como es el hecho de que, debido a la lenta difusin del principio activo, se tarda un cierto tiempo hasta que se alcanza en plasma el estado de equilibrio estacionario. Por ello, solo se deben utilizar para tratar a pacientes crnicos. Los sistemas transdrmicos solo son tiles para un nmero limitado de frmacos (aquellos liposolubles y de peso molecular relativamente pequeo, capaces de pasar a travs de la capa cornea).

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Frmacos administrados por esta va: Existen numerosos principios activos que han sido comercializados utilizando formas transdrmicas. Aparte de los ya mencionadas previamente, se encuentran la clonidina, escopolamina, nicotina, nitrato de isosorbide, etc. En fase de experimentacin se encuentran otros sistemas que contienen otros frmacos, como la glibenclamida, verapamilo, meperidina, levonorgestrel, valproico, bleomicina etc. No podemos dejar de destacar que el uso de la va transdrmica en la terapia sustitutiva hormonal, cobra particular relevancia al tomar en cuenta las diferencias en cuanto a las dosis requeridas y los efectos hepticos indeseados observados con la va oral. Resumen: ADMINISTRACIN DE FRMACOS VA TRANSDRMICA O PERCUTNEA Sistemas transdrmicos: son formas de aporte percutneo de principios activos a una velocidad programada, o durante un periodo de tiempo establecido. Existen varios tipos de sistemas transdrmicos, entre los que se encuentran: 1 Los parches transdrmicos. a. una lmina protectora externa, b. un depsito con el principio activo y c. una membrana microporosa que permite la liberacin contina 2 La Iontoforesis Consiste en la colocacin sobre la piel de dos electrodos que, por su orientacin, hacen que un frmaco cargado, atraviese la piel a favor de un gradiente elctrico al ser atrado por una carga distinta a la suya.

V a. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA OFTLMICA Y TICA


Las gotas ticas y nasales son una forma farmacutica para uso tpico, consistente en un lquido acuoso u oleoso en el que van incorporados los principios activos y que se utilizan en el conducto auditivo externo o las fosas nasales respectivamente. Sus propiedades son similares a las de los colirios, salvo la exigencia de la esterilidad. Acorde a la gran cantidad de principios activos que tolera esta forma de presentacin, las indicaciones tambin son amplias: Procesos infecciosos: otitis externa, otitis de las piscinas etc. Procesos alrgicos, para el caso de las gotas nasales. La rinitis alrgica es una patologa de alta prevalencia que en muchas ocasiones no es controlable con tratamiento sistmico. Procesos inflamatorios nasales (plipos nasales) u ticos. Patologas dermatolgicas que afectan la piel del odo, como el psoriasis. Gotas nasales: Evitar sustancias que alteren la actividad de los cilios de las clulas de la mucosa nasal, como las sustancias boricadas. Gotas ticas: En lo posible evitar las soluciones oleosas y tener presente la posibilidad de que la membrana timpnica no est indemne.

Contraindicaciones: Habr que tener en cuenta las siguientes consideraciones:

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ADMINISTRACIN VA TICA El medicamento se introduce en el conducto auditivo. Las gotas ticas se utilizan, principalmente, para el tratamiento de infecciones, como anestsico o para desprender o reblandecer la cera del canal auditivo. Mtodo de aplicacin de las gotas ticas El paciente debe estar estirado y con la cabeza apoyada del lado no afectado. En adultos: estirar de la oreja hacia arriba y hacia atrs. En nios: se tira de la oreja hacia abajo y hacia atrs.
La Enfermera y la farmacoterapia Poner las gotas (en algunas ocasiones se calientan entre las manos previamente).

_______________________________________________________________________________ del medicamento.

Evitar que la punta del aplicador toque la oreja para que no se produzca la contaminacin

Indicar al paciente que permanezca en esta posicin durante unos instantes para que el Indicar al paciente que permanezca en esta posicin durante unos instantes para que el lquido penetre al lquido penetre al conducto auditivo. conducto auditivo.

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS DMINISTRACION MEDICAMENTOS VIA NASAL VA NASAL

PARA LA MUCOSA NASAL: ARA LA MUCOSA NASAL: se introduce en el organismo a travs de las fosas nasales. El medicamento El medicamento

administrado por esta va pretende, generalmente, conseguir un efecto inmediato y local. La l medicamentomayora se introduce el organismo travsla de las fosas nasales. tieneen como propsitoaaliviar congestin nasal. El medicamento administrado por esta va etende, generalmente, conseguir un efecto inmediato y local. La mayora tiene como propsito aliviar la congestin Se utilizan gotas o inhalaciones que, en general, buscan un efecto local. Pero, tambin exisasal. ten algunos medicamentos que se administran por va nasal tienen existen efecto en todo el orgae utilizan gotas o inhalaciones que, en general, buscan un efecto local. Pero, y tambin algunos medicamentos nismo, como algunos preparados de calcitonina contra la osteoporosis. ue se administran por va nasal y tienen efecto en todo el organismo, como algunos preparados de calcitonina contra la steoporosis. Gotas nasales y ticas: soluciones acuosas u oleosas. otas nasales y ticas: soluciones acuosas u oleosas. Mtodo para utilizar adecuadamente los aerosoles nasales:

El paciente debe estar sentado y con la cabeza ligeramente inclinada hacia atrs. Mtodo para utilizar adecuadamente los aerosoles nasales: Introducir la punta del envase dentro del conducto nasal y tapar el orificio contrario con la otra mano. El paciente debe estar sentado y con la cabeza ligeramente inclinada hacia atrs. Introducir punta una del envase dentroprofunda del conducto nasal yen tapar el orificio contrario con la otra mano. para laIniciar inspiracin y apretar el centro del envase de forma enrgica Iniciar una que inspiracin profunda y apretar en el centro del envase de formarealizando enrgica para que salga la salga la nebulizacin. Mantener el envase en posicin vertical, una aplicanebulizacin. Mantener el fosa envase en posicin vertical, realizando una aplicacin en cada fosa nasal. cin en cada nasal. Mantener la cabeza echada hacia atrs durante unos instantes, hasta que note el efecto del medicamento. Pasados unos minutos, sunese la nariz para expulsar la mucosidad.
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ara descongestionantes nasales:

LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Mantener la cabeza echada hacia atrs durante unos instantes, hasta que note el efecto del medicamento. Pasados unos minutos, sunese la nariz para expulsar la mucosidad. En caso de que la congestin se mantenga, se puede repetir una segunda aplicacin. Si no se indica lo contrario, no utilizar el medicamento ms de 5 das consecutivos ni en nios menores de 6 aos. El paciente debe estar sentado y con la cabeza ligeramente inclinada hacia atrs. Introducir la punta del cuentagotas dentro del orificio nasal. Poner las gotas. Mantener la cabeza echada hacia atrs durante unos instantes, respirando por la boca. Limpiar el cuentagotas Para que el medicamento llegue a los senos nasales, el paciente ha de permanecer estirado, con la cabeza inclinada hacia un lado y despus hacia el otro. Aplicar una pequea cantidad en cada fosa nasal procurando una distribucin uniforme, para lo que se aconseja un masaje externo.

Para descongestionantes nasales:

Aplicacin adecuada de las gotas nasales:

Aplicacin de gel o pomada nasal:

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA OFTLMICA Las formas farmacuticas oftlmicas son productos preparados mediante mtodos que aseguran su esterilidad, lo cual evita tanto la introduccin de contaminantes como el crecimiento de microorganismos en el interior del envase. Por ello es conveniente respetar de forma muy estricta las normas de conservacin y caducidad establecidas por el fabricante. Existen tres tipos de formas farmacuticas oftlmicas: Las pomadas oftlmicas. Son preparaciones semislidas destinadas a su aplicacin sobre la conjuntiva. Los colirios. Son soluciones o suspensiones acuosas u oleosas destinadas a la instilacin ocular. Los baos oculares. Son soluciones acuosas destinadas a ser instiladas o aplicadas en el ojo, habitualmente para el lavado ocular. Su periodo de caducidad una vez abiertos es de un mes. Cada gota de colirio posee un volumen de 25-50 microl. mientras que, dependiendo del parpadeo, el volumen que puede retener el ojo es de 10 microl. Por lo tanto, la instilacin de dosis de ms de una gota en cada ojo es de dudosa eficacia. De hecho, cuando se prescribe ms de una gota, es cuando se quiere asegurar una correcta administracin (alteracin de la destreza motora, ancianos, discapacitados, etc.). Cuando el tratamiento es mltiple, con diferentes colirios, la administracin de cada uno de ellos debe realizarse al menos con un intervalo de 5 minutos.

Con respecto a los colirios es conveniente sealar que:

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Los colirios tienen una preparacin farmacutica en la que el frmaco suele estar en solucin o suspensin acuosa u oleosa para ser instilada, en forma de gotas, en el fondo del saco conjuntival. Los colirios deben ser indoloros, no irritantes, estriles e isotnicos. El ojo tolera valores de pH entre 6,6 - 9.

Limpidez, Neutralidad (en funcin del pH), Isotnicos, Esterilidad o Tolerancia e irritabilidad Sustancias irritantes al ojo Antibiticos amoxicilina, bacitracina, neomicina, gentamicina, kanamicina, polimixina B, estreptomicina, penicilinas, cefalosporinas Sulfamidas Miticos neostigmina, pilocarpina Midriticos atropina, homatropina, tropicamida Antivirales aciclovir, idoxuridina Antiglaucoma timolol, dipivefrina Antihistamnicos antazolina Simpaticomimticos efedrina, epinefrina, fenilefrina Comp. mercuriales xido mercrico, comp. orgnicos Hg, plata coloidal Anestsicos locales Viscosizantes Conservadores cloruro de benzalconio, 2-feniletanol, clorhexidina

VI a. ADMINISTRACIN MEDICAMENTOS VA GENITO URINARIA


ADMINISTRACIN MEDICAMENTOS VA VAGINAL El medicamento se introduce en el organismo a travs del canal vaginal. Se utilizan principalmente para el tratamiento de infecciones o inflamaciones vaginales.

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Procedimiento: Colocar a la paciente estirada de espaldas, con las rodillas dobladas y los pies en la cama (posicin de parto). Supositorios vaginales: colocar el supositorio en el aplicador. Cremas y pomadas: colocar al aplicador y apretar el tubo donde se encuentra el medicamento. Colocar al aplicador en la vagina con un movimiento hacia abajo (hacia el recto) y despus en horizontal hacia el interior. Poner un compresa pequea. Se recomienda a la paciente que se aplique la medicacin cuando se haya metido en la cama y no se tenga que levantar. Evitar el uso de tampones.

B VA INMEDIATA O DIRECTA
I b. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA PERITONEAL La membrana peritoneal que rodea el intestino puede actuar como una membrana semipermeable natural y que s difunde un frmaco que se introduce a la cavidad abdominal a travs de ella. El peritoneo es la membrana serosa ms extensa del organismo, es un tejido altamente reactivo a la inflamacin. La capacidad del peritoneo de absorber sustancias ha sido ampliamente estudiada. La administracin de solucin isotnica de cloruro de sodio (NaCl) administrada por va intraperitoneal se absorbe a un ritmo aproximado de 30 a 35 mililitros por hora despus de una fase de equilibrio. Cuando se administran soluciones hipertnicas, se produce un intenso intercambio de agua entre el espacio intravascular y la cavidad peritoneal, aproximadamente 300 a 500 mililitros por hora. La administracin de eritrocitos marcados dentro de la cavidad peritoneal ha permitido la recuperacin de 70% en el torrente circulatorio, demostrando que la absorcin se produce principalmente a travs de los canales fenestrados de la superficie inferior del diafragma. El aire y el gas tambin son absorbidos en cuatro a cinco das aproximadamente. El uso de antibiticos sistmicos en casos de peritonitis es una conducta que no se discute. Durante varios aos existi una franca discusin con respecto a la va de administracin. Mientras algunos defendan la instilacin intraperitoneal basados en un entendimiento local de la respuesta inflamatoria sistmica, que vean en el peritoneo el rgano efector y por ende la administracin de antibiticos intraperitoneales como la detencin rpida de este efecto, otros se inclinaban por la administracin sistmica; sostenan que no era el peritoneo la causa del problema, sino la capacidad de los productos bacterianos de traslocar hacia la circulacin sistmica. La literatura describe la administracin de diversos antibiticos, quimioterpicos y un sin nmero de vehculos para la administracin de medicamentos por va peritoneal (administracin de insulina va peritoneal en dilisis ambulatorias).

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Ventajas: Excelente efecto local con rpida regresin de la condicin inflamatoria a nivel peritoneal. Ofrece una alternativa de acceso teraputico adicional frente a cuadros complejos (dilisis, presencia de peritonitis, etc).

Desventajas: Requiere de un profesional mdico experimentado. Somete al paciente a una tcnica invasiva. Aumenta costos frente a otras vas de administracin y procedimientos.

II b ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA ARTICULAR La administracin local Intrarticular o en tejidos blandos de frmacos es una de las modalidades teraputicas, empleadas en enfermedad reumtica y algunos cuadros traumatolgicos ya que producen en general un gran alivio de la sintomatologa, con escasos efectos secundarios, y es en muchos de los casos el tratamiento de eleccin, fundamentalmente en procesos inflamatorios de tejidos blandos. Ventajas: La tcnica es sencilla, exigiendo entrenamiento por parte del mdico que lo realiza. Precisa de pocos recursos adicionales para su administracin. Mayor accesibilidad para los pacientes respecto a la atencin especializada. Resultados clnicos muy favorables y a corto plazo. Muy raras complicaciones.

Desventajas: Riesgos asociados a efectos adversos locales post administracin. Presencia de efectos adversos sistmicos posterior al procedimiento.

Consideraciones frente al procedimiento 1. El xito del procedimiento se funda en su realizacin por profesional entrenado. 2. Amplio conocimiento anatmico de las estructuras articulares y de los tejidos blandos a infiltrar. 3. Elegir la va de acceso ms cmoda y segura, marcando si es preciso el punto de entrada. 4. Tener siempre todo el material preparado antes de comenzar la tcnica. 5. Seguir siempre una rigurosa asepsia. 6. Elegir la aguja adecuada para cada articulacin o tejido blando. 7. Introducir la aguja de manera suave, sin brusquedad, sin realizar movimientos extemporneos o multidireccionales sin necesidad. 8. No vencer resistencias inesperadas a la introduccin de la aguja. 9. Si se est en la cavidad articular, aspirar antes todo el lquido sinovial que pueda haber. 10. Antes de inyectar el frmaco, cerciorarse mediante aspiracin de que no se est en la va vascular.
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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

11. Si se infiltra con proximidad a tejido nervioso, preguntar al paciente si nota parestesias o dolores lancinantes, para evitar lesionarlo. 12. Administrar el volumen no superior al que admita cada articulacin. 13. Tras la infiltracin, retirar la aguja con cuidado y proteger con un apsito el sitio de puncin. 14. Recomendar el reposo de la articulacin durante las 24-48 horas siguientes a la infiltracin. Material Agujas desechables, varios modelos segn localizacin y patologa. Jeringas desechables. Gasas estriles. Paos estriles de campo quirrgico. Guantes estriles. Antispticos.

FRMACOS QUE SE ADMINISTRAN VA INTRAARTICULAR 1. Corticoides: La aplicacin de corticoides por va intraarticular o en tejidos blandos requiere formulaciones retardadas o de depsito, en forma de steres en suspensin cristalina, que les confieren una menor solubilidad y una mayor persistencia y duracin del efecto local, necesarias para conseguir la eficacia clnica. 2. Anestsicos locales: Se pueden utilizar solos o mezclados con corticoides cuando infiltramos tejidos blandos. Tambin es posible que las mezclas de ambos en las infiltraciones intra articulares disminuyan la frecuencia de artritis por microcristales de corticoides, dado que disminuye su concentracin. Ejemplos de anestsicos locales a utilizar son: mepivacana, lidocana, xilocana. EFECTOS ADVERSOS DE LA INFILTRACIN Infeccin articular: es la complicacin ms grave. Ocurre aproximadamente en 1/10.000 infiltraciones. Artritis post inyeccin (artritis por microcristales de corticoides). Ocurre en el 1-3% de los casos y se caracteriza por una artritis aguda en las 48 horas siguientes a la infiltracin. Roturas tendinosas: no se deben hacer infiltraciones intratendinosas.

1. Artropata corticoidea: la infiltracin repetida de una misma articulacin puede producir una artropata semejante a una artropata neuroptica. 2. Sncope vasovagal, por dolor intenso durante la tcnica o en personas predispuestas o aprensivas. 3. Hematoma en la zona infiltrada. 4. Los efectos adversos derivados de su difusin a la circulacin sistmica.

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Recomendaciones Espaciar las infiltraciones entre 7 das y 1 mes. No infiltrar una misma articulacin ms de 4 veces al ao, ni ms de 2 consecutivas si son ineficaces. No infiltrar ms de 3 articulaciones en una misma sesin. Mantener la articulacin infiltrada en reposo 24-48 horas. No administrar en patologas concomitantes que puedan agravarse (Ej.: diabetes).

III b. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA SUBCUTNEA

Proceso
PROCESO DE ENFERMERA / INYECCIN SUBCUTNEA (S.C.)
La va subcutnea es una de las cuatro vas parenterales que existen para la inyeccin de medicamentos, y se caracteriza porque al ser una zona menos vascularizada, la velocidad de absorcin es mucho menor. sin embargo, dicha velocidad puede ser incrementada por distintos medios (Ej.: aadiendo hialuronidasa), o tambin disminuida (Ej.: utilizando un vasoconstrictor como la adrenalina junto a un anestsico local). Clsicamente, esta va estaba representada por la administracin de insulina, heparina y vacunas. sin embargo, con la incorporacin del cuidado del enfermo en etapa terminal, las utilidades del acceso subcutneo se han ampliado considerablemente. A la hora de administrar una medicacin se debe actuar sistemticamente, cumpliendo una serie de pasos: Preparar el material necesario. Preparar el medicamento. Elegir el lugar de inyeccin. Administrar el medicamento. Antisptico. Jeringa. se emplean normalmente las de 1 ml, pues el volumen de sustancia que hay que inyectar no suele superar esta cantidad. Agujas. Emplearemos una aguja para cargar la medicacin y otra para inyectarla subcutneamente (longitud de 16-22 mm, calibre de 24-27g y bisel medio). gasas o algodn. guantes de procedimientos.

Preparacin del material necesario:

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Preparacin de la sustancia a administrar va S.C. Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y colocarse unos guantes de procedimiento. Muchos de los medicamentos que se administran subcutneamente ya vienen precargados. Si tuviramos que cargar en la jeringa el medicamento que vamos a inyectar, las instrucciones a seguir las explicaremos a continuacin.

Eleccin del lugar de la inyeccin para la administracin intradrmica de sustancias Las zonas donde se pueden administrar subcutneamente los medicamentos son las siguientes: Tercio medio de la cara externa del muslo. Tercio medio de la cara externa del brazo. Cara anterior del abdomen. Zona superior de la espalda (escapular). Otros lugares que tambin se contemplan, segn la bibliografa consultada, son: el flanco del abdomen, la cresta iliaca y la zona superior y lateral de la nalga.

Sitios de Inyeccin subcutnea (zonas enrojecidas)

PROCEDIMIENTO: Aplicacin subcutnea del medicamento Antes de inyectar el medicamento hay que desinfectar la piel. Para ello se aplica una trula impregnada de antisptico en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, se abarca un dimetro de unos 5 cm. Con ello se barren hacia el exterior los grmenes de esa zona de la piel, cosa que no se consigue si el movimiento que le imprimimos a la torunda es de derecha a izquierda o de arriba abajo.

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Con la mano no dominante, pellizcar la piel del paciente, formando un pliegue de unos 2 cm. Coger la jeringa con el pulgar y el ndice de la otra mano. Colocar la aguja formando un ngulo de 45 grados con la base del pliegue que hemos formado. El bisel debe de mirar hacia arriba.

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Aguja en ngulo de 45 grados para inyeccin Intradrmica Introducir la aguja en la base del pliegue haciendo que penetre unos 3-4 mm. Aspirar, para ver si hemos conectado con un vaso. En caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar. Soltar el pliegue e introducir lentamente el medicamento. El fundamento de estas dos acciones es que con ellas se disminuye el dolor que causa el procedimiento. Una vez inyectada toda la sustancia, retirar la aguja. No se debe masajear la zona. Se puede dejar una gasa en el lugar de puncin, por si refluye algo de lquido. Para evitar ese posible reflujo, a la hora de cargar la medicacin en la jeringa podemos aadir 0,1 ml de aire y asegurarnos de que ste queda posterior al lquido a administrar. As, a la hora de realizar la inyeccin, el aire forma una burbuja-tapn que impide que salga el medicamento. En el caso de los diabticos, dado que se inyectan insulina al menos una vez al da, se debe de rotar la zona de puncin, para as evitar las lesiones cutneas (lipodistrofias). Por otro lado, con las jeringas precargadas no se puede formar un ngulo de 45 grados al introducir la aguja en la piel. El ngulo que se emplea es de 90 grados. En el caso de las heparinas de bajo peso molecular, la zona de puncin es la cintura abdominal antero y postero-lateral, siempre por debajo del ombligo y alternando el lado con cada pinchazo. El ngulo que se emplea para introducir la aguja tambin es de 90 grados. Por ltimo, tras introducir la aguja, no se debe de aspirar, ya que se ha visto que esta maniobra favorece la aparicin de los hematomas.

Algunas advertencias particulares

La va subcutnea en los Cuidados Paliativos La va subcutnea es la de eleccin en los enfermos terminales cuando no se puede emplear la va oral y, especialmente, si estamos hablando de enfermos cuyo cuidado es domiciliario. La administracin del tratamiento se puede llevar a cabo de dos maneras: Infusin subcutnea intermitente Es la forma ms sencilla y asequible para los equipos de enfermera. Puede realizarse mediante la puncin reiterada cada vez que se tengan administrar los diferentes medicamentos o,
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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

mucho mejor, mediante la administracin intermitente de stos a travs de una mariposa insertada en el tejido subcutneo. La mariposa es un dispositivo que consta de las siguientes partes: Una aguja rgida y corta. Unas alas que sirven para sostener la aguja y poder realizar la puncin. Un pequeo tubo flexible que termina en una conexin a travs de la cual se administra el tratamiento.

MARIPOSA La mariposa se puede colocar en cualquier parte del cuerpo. Una vez insertada hay que fijarla y cubrirla con un apsito transparente, para as poder vigilar las reacciones locales que se puedan producir o la salida accidental de la aguja. Si no hay complicaciones locales, se recomienda cambiar el lugar de puncin cada 4-7 das Por infusin subcutnea continua Para llevarla a cabo existen dos tipos de dispositivos: las bombas electrnicas externas o bombas de infusin continua (BIC), que no se suelen utilizar en domicilio en pacientes del servicio de salud publica y los infusores elastomricos desechables, que son muy tiles. Con respecto a stos, los pasos a seguir son los siguientes: Preparar el infusor con la medicacin deseada (normalmente en la unidad de oncologa o de cuidados paliativos de referencia). Insertar la mariposa en el tejido subcutneo y purgar el sistema con suero fisiolgico. Conectar el tubo flexible de la mariposa con el infusor. Fijar y cubrir la mariposa con un apsito transparente para poder vigilar las reacciones locales o la salida accidental de la aguja. Como se est administrando una perfusin continua que normalmente contiene varios frmacos, se aconseja cambiar el punto de puncin cada 3-4 das.

Cuando no se cuente con infusores la medicacin se puede diluir en los sueros que utilizamos habitualmente, los cuales conectaremos a una va subcutnea. Este sistema tambin puede emplearse cuando la familia insiste en que hay que alimentar al paciente, pues por esta va se pueden administrar entre 1000-1500 ml de suero fisiolgico diario. FRMACOS SUBCUTNEOS Los medicamentos administrados por va subcutnea se absorben ms lentamente y tiene un efecto ms prolongado. El volumen administrado no debe exceder de 1 ml; en neonatos, no ms de 0,5 ml. La insulina y la heparina se administran con frecuencia por esta

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

va. un buen lugar para la inyeccin sC. es el que est relativamente libre de terminaciones nerviosas sensoriales y no aloja grandes vasos o huesos cerca de la superficie. Las zonas blandas, no musculosas, son las mejores, para las inyecciones de insulina; la parte posterior de los brazos, el abdomen a 2,5 cm. del ombligo; las zonas escapulares y la zona supero externa del muslo. Evite las zonas con depresiones o lipodistrficas. Podran disminuir la absorcin y la eficacia del medicamento. Roce las zonas, estableciendo un esquema de rotacin para el paciente que requiere inyecciones sC. frecuentes. Las zonas que se utilicen en la misma semana deberan estar separadas por lo menos 2,5 cm. Evite los brazos o piernas si el paciente hace ejercicio vigoroso, ste acelera la absorcin. La heparina deber administrarse en el abdomen.

Recuerde frente al procedimiento

siga los pasos indicados, tome con el ndice y pulgar un pliegue de grasa de 2,5 cm. Inserte la aguja en cualquier ngulo que le permita llegar a la capa de tejido celular subcutneo. utilice un movimiento rpido. No aspire; no es necesario cuando aplica insulina, y podra causar hematoma si est administrando heparina. Inyecte el frmaco lentamente y retire la aguja. No haga masaje. si hay sangrado, haga presin con una gasa seca estril. Realice las anotaciones correspondientes.

Resumen
PROCESO DE ENFERMERA INYECCIN INTRADRMICA (I.D.)

La va intradrmica es una de las cuatro vas parenterales que existen para la administracin de medicamentos, generalmente anestsicos locales. Es tambin el acceso que se emplea para la realizacin de algunas pruebas diagnsticas (Mantoux) o las pruebas cutneas para determinar si se es alrgico o no a determinadas sustancias. A la hora de administrar una medicacin se debe de actuar sistemticamente, cumpliendo una serie de pasos:

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Preparar el material necesario. Preparar la sustancia. Elegir el lugar de inyeccin. Administrar el medicamento.

Preparacin del material necesario para la administracin intradrmica de sustancias MATERIAL: Antisptico. Jeringa. Se emplean las de 1 ml, pues el volumen que hay que administrar no supera normalmente los 03 ml. Agujas. Emplearemos una aguja para cargar la sustancia y otra para inyectarla intradrmicamente (longitud de 9,5-16 mm, calibre de 25-26G y bisel corto). Gasas o algodn. Guantes de procedimiento.

Preparacin Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y colocarse guantes de procedimiento. Lugar de la inyeccin para la administracin intradrmica de sustancias Las zonas en las que se pueden administrar sustancias intradrmicamente son las siguientes: Cara anterior del antebrazo, cuatro traveses de dedo por encima de la flexura de la mueca y dos traveses de dedo por debajo de la flexura del codo. Es el lugar que se elige con ms frecuencia. Cara anterior y superior del trax, por debajo de las clavculas. Parte superior de la espalda, a la altura de las escpulas.

Sitios de Inyeccin Intradrmica (zona enrojecidas)g

PROCEDIMIENTO: Antes de inyectar el medicamento hay que desinfectar la piel. Para ello se aplica una trula impregnada de antisptico en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un
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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, se abarca un dimetro de unos 5 cm. Con ello se barre hacia el exterior los grmenes de esa zona de la piel, cosa que no conseguiremos si el movimiento que le imprimimos a la torunda es de derecha a izquierda o de arriba abajo. Con la mano no dominante, sujetar la zona de inyeccin estirando la piel. Coger la jeringa con el pulgar y el ndice de la otra mano. Colocar la jeringa de forma que la aguja quede paralela a la piel y con el bisel hacia arriba. Levantar la aguja unos 15-20 grados e insertarla en la piel. Avanzar despacio y paralelamente al tejido cutneo, de modo que a travs de ste podamos ver el bisel (si no es as, es que hemos traspasado la piel y estamos en la zona subcutnea). No hay que introducir toda la aguja, sino solo el bisel y algunos milmetros ms.

Procedimiento Inyeccin intradrmica

Posicin de jeringa en Inyeccin Intradrmica Aspirar muy suavemente (con el fin de no romper la piel) para ver si hemos conectado con un vaso. En caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar. Inyectar lentamente la sustancia. A medida que la vamos introduciendo, observaremos que la piel se va elevando, formndose una ppula blanquecina.

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una vez inyectada toda la sustancia, retirar lentamente la aguja. No se debe masajear la zona. se puede dejar una gasa en el lugar de puncin (que no en la ppula), por si refluye algo de lquido. Para evitar el posible reflujo, a la hora de cargar la sustancia en la jeringuilla podemos aadir 0,1 ml de aire y asegurarnos de que ste queda posterior al lquido a administrar. As, a la hora de realizar la inyeccin, el aire forma una burbuja-tapn que impide que salga la sustancia.

Proceso
PROCESO DE ENFERMERA
IV b. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA INTRAMUSCULAR INYECCIN INTRAMUSCULAR (I.M.): La va intramuscular es una de las cuatro vas parenterales que existen para la administracin de medicamentos, se utiliza para frmacos no absorbibles por va oral o ante la imposibilidad de administracin del frmaco al paciente por otra va. Numerosos factores van a influir en la biodisponibilidad del frmaco por va IM (vascularizacin de la zona de inyeccin, grado de ionizacin y liposolubilidad del frmaco, volumen de inyeccin, etc.). Esta va es muy utilizada para la administracin de preparados de absorcin lenta y prolongada (preparados depot) como los de penicilina g procana, o preparados hormonales. A la hora de administrar una medicacin se debe de actuar sistemticamente, cumpliendo una serie de pasos: Preparar el material necesario. Preparar el medicamento. Elegir el lugar de inyeccin. Administrar el medicamento.

Preparacin del material necesario para la administracin intramuscular de los medicamentos: Antisptico. Jeringa. La cantidad de frmaco que hemos de administrar ser la que determinar su capacidad.

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

Agujas. Emplearemos una aguja para cargar la medicacin y otra para inyectarla intramuscularmente (longitud de 25-75 mm, calibre de 19-23G y bisel medio). Gasas o algodn. Guantes (no es necesario que sean estriles).

PREPARACIN DEL MEDICAMENTO A ADMINISTRAR VA INTRAMUSCULAR


Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y y colocarse unos guantes de procedimiento que, salvo en el caso de los accesos centrales, no es necesario que sean estriles. Por otro lado, a la hora de cargar cualquier medicamento en una jeringa hay que tener en cuenta varios aspectos:

Consideraciones previas Los medicamentos inyectables pueden encontrarse dentro de dos tipos de recipientes de vidrio: las ampollas o los frasco-ampolla (viales): Las ampollas se caracterizan por tener un cuello largo que presenta una constriccin en su base, mientras que los frasco-ampolla tienen un cuello corto coronado por un tapn de plstico duro que est forrado externamente por un metal. Las ampollas constituyen un sistema cerrado que, una vez roto el cuello, pasan a ser un sistema abierto. Esto es: se puede aspirar el lquido fcilmente a travs de la abertura que hemos creado. Los frasco-ampolla constituyen un sistema cerrado por lo que, para poder extraer sin dificultad su contenido, se debe de inyectar previamente en su interior un volumen de aire igual al volumen de la sustancia que albergan y que queremos extraer.

La medicacin puede venir presentada para administrarla directamenteo mezclndola previamente con un disolvente. As la encontraremos en forma lquida o como polvo, ya sea suelto o prensado. Cuando haya que mezclar el frmaco con un disolvente trabajaremos con dos recipientes: uno que contiene el frmaco y otro que contiene el disolvente. Por otro lado, debemos de tener en cuenta que: Hay que leer siempre las instrucciones. As sabremos cmo se debe realizar la mezcla, la cantidad de disolvente que se precisa, si se puede desechar o no parte de ste, cul es su composicin (a veces pueden contener parte del principio activo o anestsico), etc. Los pasos para conseguir la mezcla son, por este orden: cargar el disolvente en la jeringa. Introducir la cantidad de disolvente indicada en el recipiente que contiene el frmaco. Homogeneizar la solucin si es necesario (en muchos casos se homogeniza espontneamente al mezclar ambos productos). Cargar la solucin nuevamente en la jeringa.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Para conseguir una solucin homognea nunca agitaremos la mezcla, pues, adems de formarse espuma, se pueden producir cambios que modifiquen su farmacodinamia. Lo que se debe hacer es rotar el recipiente (normalmente es un frasco-ampolla) entre las palmas de las manos hasta homogeneizarla.

Instrucciones para cargar en una jeringa un medicamento inyectable a partir de una ampolla

Tome la ampolla y golpee suavemente su parte superior con un dedo, as todo el contenido pasar a la parte inferior del recipiente. Coloque una gasa o torula pequea alrededor del cuello de la ampolla con el fin de evitar un posible corte. Sujete la ampolla con la mano no dominante. Con los dedos pulgar e ndice de la otra mano, rompa el cuello de la ampolla en direccin opuesta a usted. Tome la jeringa que previamente haba preparado con la aguja de carga e inserte sta en el centro de la boca de la ampolla. No permita que la punta o el cuerpo de la aguja toquen el borde de la ampolla. Si ello sucede, deseche el material y reinicie el procedimiento. Incline ligeramente la ampolla y vaya aspirando el medicamento con la jeringa. Recuerde que para movilizar el mbolo no debe apoyarse en ste, sino en las dos lengetas que posee la jeringa: la del propio mbolo y la del cuerpo. Una vez cargada toda la medicacin, saque la aguja de la ampolla. Sostenga la jeringa con la aguja apuntando hacia arriba para que el lquido se asiente en el fondo de la primera. Golpee la jeringa con un dedo para favorecer que asciendan las burbujas de aire que se puedan haber aspirado. Tire levemente del mbolo para que si queda algo de lquido en la aguja ste caiga al cuerpo de la jeringa. Ahora empuje suavemente el mbolo hacia arriba para expulsar el aire, procurando que no se pierda nada del lquido. Ya tiene la medicacin cargada. Proceda ahora a cambiar la aguja de carga por la que vaya a utilizar en el paciente. No se recomienda empujar nuevamente la jeringa pues hay soluciones que, al contacto con el metal, se cristalizan y obstruyen la aguja.

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

Instrucciones para cargar en una jeringa un medicamento inyectable a partir de un frasco-ampolla

Conecte la aguja de carga a la jeringa elegida. Retire el protector de la aguja. Cargue la jeringa con un volumen de aire equivalente al volumen de sustancia que vaya a extraer. Retire la tapa metlica del vial y desinfecte la parte que queda expuesta con un antisptico. Inserte la aguja por el centro del tapn (es ms delgado y ms fcil de penetrar) e inyecte el aire en el vial sin dejar que el mbolo se retraiga. Procure que el bisel de la aguja quede por encima de la medicacin, sin introducirse en ella, pues as se evita la formacin de burbujas y se facilita la extraccin posterior del lquido. Tome el frasco-ampolla con la mano no dominante a la vez que con la otra sujeta firmemente la jeringa y el mbolo. Invierta el frasco-ampolla. Mantenga la aguja en la misma posicin: ahora, al haber invertido el vial, quedar cubierta por el lquido (se previene la aspiracin de aire). Permita que la presin positiva del aire introducido llene poco a poco la jeringa con el medicamento (la presin impulsa el lquido hacia la jeringuilla y desplaza el mbolo). Tire un poco del mbolo si esnecesario. Desinserte la aguja del tapn del frasco-ampolla. A veces la presin existente en ste puede hacer que al realizar esta maniobra salga algo de lquido y nos salpique. Para evitarlo, tenga la precaucin de volver a colocar el vial en su posicin original (recuerde que para extraer la medicacin lo haba invertido). Si lo que ha extrado es la medicacin, aqu ha acabado el procedimiento de carga. Si lo que ha extrado es el disolvente y ahora tiene que introducirlo en el vial de la medicacin, acte siguiendo los pasos que se han detallado hasta ahora. La nica diferencia es que no tendr que cargar la jeringa con aire, pues ya la tiene cargada con el disolvente. Presione la jeringa como ya se explic anteriormente.

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LUGAR DE LA INYECCIN PARA LA ADMINISTRACIN INTRAMUSCULAR DE MEDICAMENTOS


Las zonas donde se pueden administrar los medicamentos intramuscularmente son la dorsogltea, la deltoidea, la ventrogltea y la cara externa del muslo. A la hora de elegir el lugar de puncin tendremos en cuenta la edad del paciente y su masa muscular, la cantidad de medicamento a inyectar, si es una sustancia ms o menos oleosa, etc. Las caractersticas principales de cada una de las reas se describen a continuacin. En la tabla 1 se ofrece un resumen de ellas:

REAS PARA APLICAR UNA INYECCIN INTRAMUSCULAR rea Dorsogltea Deltoidea Ventrogltea Cara externa del muslo Posicin del paciente Volumen admitido D. lateral D. prono Bipedestacin Prcticamente todas D. lateral D. supino D. supino Sedestacin Hasta 7 ml Hasta 2 ml Hasta 5 ml Hasta 5 ml Precaucin Nervio citico Nervio radial Otros Evitarla en < 3 aos. De eleccin en nios > 3 aos. De eleccin en nios > 3 aos. De eleccin en < 3 aos.

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Zona dorsogltea En el dibujo siguiente se observa que se localiza en el cuadrante supero-externo de la nalga, pues as es como se evita lesionar el nervio citico. Es el lugar que ms frmaco admite: hasta 7 ml. El paciente puede estar en decbito lateral, en decbito prono o en bipedestacin (en este ltimo caso, debe de tener cerca una zona de apoyo por si surge cualquier complicacin). Debe de evitarse su uso en los menores de tres aos.

zona dorsogltea

Zona deltoidea En el cuadro de ms abajo se muestra que est ubicada en la cara externa del deltoides, a tres traveses de dedo por debajo del acromion. Se debe tener en cuenta que el nervio radial pasa cerca de ah. Admite hasta 2 ml de volumen. El paciente puede estar prcticamente en todas las posiciones: sedestacin, decbito supino, decbito lateral o bipedestacin.

Zona deltoidea

Zona ventrogltea Esta zona es una de las ms seguras, ya que no tiene cerca ningn punto conflictivo. Con el enfermo en decbito lateral o en decbito supino, colocaremos nuestra mano en la base del trocnter mayor del fmur del lado elegido. A continuacin abriremos los dedos de la mano y pincharemos en el espacio que quede entre los dedos ndice y medio. Admite hasta 5 ml. de volumen. Junto con la dorsogltea es la de eleccin para los nios mayores de tres aos.

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Cara externa del muslo Admite hasta 5 ml de volumen. Con el paciente en decbito supino o en sedestacin, delimitaremos una banda imaginaria que vaya, por la cara externa del muslo elegido, desde el trocnter mayor hasta la rtula. La zona ptima de inyeccin est localizada en esta banda, 5 cm por arriba y 5 cm por debajo de su punto medio. Es la zona de eleccin para los nios menores de tres aos.

Aplicacin intramuscular del medicamento

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Los pasos a seguir son: Antes de inyectar el medicamento desinfectaremos la piel. Para ello aplicaremos una trula impregnada de antisptico en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, abarcaremos un dimetro de unos 5 cm. Con ello barreremos hacia el exterior los grmenes de esa zona de la piel, cosa que no conseguiremos si el movimiento que le imprimimos a la trula es de derecha a izquierda o de arriba abajo. Segn la bibliografa, la aguja se puede insertar tanto mediante el sistema cerrado (jeringa y aguja conectadas) como mediante el sistema abierto (jeringa y aguja separadas), no ponindose de acuerdo las fuentes si un procedimiento es mejor que el otro y cundo debe aplicarse cada uno de ellos. En lo que s hay coincidencia es en que la aguja se debe de introducir formando un ngulo de 90 (por lo que es indiferente hacia dnde mire el bisel) con un movimiento firme y seguro, en un solo acto. Antes de introducir el medicamento siempre se debe aspirar para ver si hemos conectado con un vaso. En caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar. El medicamento se debe de inyectar lentamente ya que, aparte de ser menos doloroso, iremos dando tiempo a que se vaya distribuyendo por el msculo. Como media emplearemos un minuto y nunca menos de treinta segundos en introducir 5 ml de sustancia. Durante todo el procedimiento iremos observando cmo va reaccionando el paciente y le preguntaremos si tiene dolor, si se encuentra mareado, etc. Una vez que hayamos administrado todo el medicamento, esperaremos unos diez segundos antes de retirar la aguja, pues as evitaremos cualquier prdida de medicacin. A continuacin colocaremos la torunda con el antisptico justo sobre el punto de la inyeccin al sujetar la piel minimizaremos en lo posible el dolor y retiraremos la aguja con suavidad y rapidez. Posteriormente haremos una suave presin mientras friccionamos ligeramente la zona para evitar que el medicamento se acumule y as favorecer su absorcin.

OTRAS CONSIDERACIONES GENERALES PREVIAS A LA ADMINISTRACIN I.M.


Para realizar el procedimiento tenga en cuenta lo siguiente: Seleccione una aguja de la longitud y dimetro correcto. Una aguja demasiado larga puede llegar al hueso, una demasiado corta no alcanzar el msculo. Para adultos elija una jeringa de 3 ml con una aguja de 1 pulgada (3.75 cm.) y un calibre de 21 o 23 Gauge (pulgadas).

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En los adultos delgados se utilizan agujas de 1 pulgada (2.5 cm.); en los adultos obesos se utilizan las agujas ms largas 1 pulgadas (4.78 cm.); en los lactantes y nios pequeos, se utilizan agujas de pulgada (1,5). cm.). Nunca utilice una aguja 18 o 19 Gauge. Evite inyecciones intramusculares en caso de alteracin en la coagulacin. Administre el volumen adecuado. Administre hasta 3 ml en adultos, excepto cuando se administra en el deltoides, donde la cantidad mxima es de 2 ml. Evite mezclar medicamentos, no ser que tenga la informacin acerca de la compatibilidad de estos. No administre ms de 1 ml por esta va en recin nacidos. Envase el medicamento correctamente. Siga las indicaciones de reconstitucin de medicamentos. Informe al paciente el procedimiento. Explicar el procedimiento al paciente le ayudar a relajarse. Colaborar ms si le explica por qu necesita la inyeccin y qu tipo de sensacin experimentar. La zona dorso-gltea puede ser la zona ms peligrosa. Una inyeccin administrada demasiado baja o demasiado cerca del pliegue de los glteos puede lesionar permanentemente el nervio citico o puncionar la arteria gltea superior. Es difcil en pacientes obesos y en aquellos pacientes que no pueden girar lo suficiente para exponer los glteos. La zona en el cudrame superior externo de los glteos es segura para la inyeccin. La zona vastolateral: esta es una zona segura, puesto que no tiene grandes vasos sanguneos, es de fcil acceso especialmente en pacientes en reposo. Algunos pacientes se quejan de dolor tras la inyeccin, posiblemente debido a la presencia de numerosas terminaciones nerviosas pequeas. Los dedos del paciente deben apuntar hacia adentro, de modo que la cadera est en rotacin interna. Inyecte el medicamento en el cuerpo lateral del msculo, no en la parte anterior del muslo. La zona deltoidea: el tamao de la masa muscular del deltoides evita la administracin de volmenes superiores de 2 ml. Est tan cerca del nervio radial y de la arteria humeral profunda que existe la posibilidad de lesionar al paciente. La medicacin aplicada en esta zona se absorbe ms rpidamente. Algunas vacunas como la hepatitis B tienen indicacin de usar esta zona. Haga que el paciente flexione el codo, apoyando la parte del antebrazo, de forma que el deltoides est relajado. Exponga el brazo hacia el hombro. Pida al paciente que mantenga la extremidad tan inmvil como le sea posible; cualquier accin o movimientos reflejos durante una inyeccin IM aumentar el dolor del paciente. Lvese las manos, limpie la zona con alcohol o gasa impregnada con clorhexidina, realizando un movimiento circular del centro a la periferia. Deje secar a fin de no inyectar desinfectante en los tejidos. Distraiga al paciente antes de colocarle la inyeccin, hgale preguntas, con ello reducir la tensin y por consiguiente el dolor.

Seleccione la zona de inyeccin:

Precauciones durante el procedimiento

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

Con los dedos ndice y pulgar de una mano, tense la piel de la zona de modo que quede tirante. Diga al paciente que realice una respiracin profunda; inserte rpidamente la aguja a travs de la piel formando un ngulo de 90 grados. Introduzca la aguja hasta la profundidad deseada. Aspire suavemente, si retorna sangre retire, deseche la Jeringa, envare e inyecte otra dosis. Sostenga la jeringa fija e inyecte lentamente el medicamento para reducir al mnimo las molestias y distribuir el medicamento uniformemente. Retire rpidamente la aguja en el mismo ngulo que la insert. Presione la zona con una gasa seca estril. Si el medicamento debe ser absorbido rpidamente, masajee la zona durante 1 a 2 minutos. Registre la fecha, hora, tipo de medicamento, dosis y su firma.

CONSIDERACIONES PRCTICAS/ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS (IM) y (SC)M)


Asegrese de que todo el aire ha sido expulsado de la jeringa previa a la administracin de un medicamento (IM), ya que las burbujas de aire son muy irritantes para los tejidos. Para las inyecciones (IM) y (SC) cambie la aguja previo a la administracin porque hay medicamentos muy irritantes para los tejidos. Siempre guarde las Precauciones Estndares recomendadas por IIH, respecto del contacto con los pacientes. Identifique al paciente no solo basndose en la documentacin y ficha clnica asignada en la unidad del paciente sino que, adems, revise el brazalete de identificacin si lo porta y adems preguntndole el nombre si las condiciones del paciente lo permiten. Explique siempre al paciente lo que se le har, previo a la realizacin de un procedimiento, esto permitir que el paciente colabore y usted realice el trabajo profesional con calma y confianza. Siempre procure cautelar la privacidad del paciente al realizar procedimientos que sobre exponen parte de su intimidad, corra cortinas, cierre la puerta, mantenga cubierto con sabanas las partes del cuerpo que no requieren exposicin. Seleccione el sitio adecuado para la colocacin del inyectable, inspeccionando previamente la piel en busca de signos previos como equimosis, edema, aumento de temperatura local, inflamacin, infeccin o alteraciones drmicas. Al acomodar al paciente para colocar un inyectable (IM) o (SC) procure que el paciente tenga el brazo, pierna y abdomen relajados de acuerdo con el punto escogido, indique al paciente que se acueste de lado, bien extendido, en posicin decbito prono.

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V b. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA INTRATECAL


La administracin de medicamentos por va intratecal se utiliza para tratar el dolor crnico. Desde los aos 70 se ha empleado en miles de pacientes en todo el mundo a traves de bomba implantable. El tratamiento se coloca mediante um dispositivo (bomba) que se implanta debajo de La piel del abdmen. La ADMINISTRACIN se realiza a traves de un cateter directamente en la zona que rodea la medula espinal (espacio intratecal) como el frmaco se administra directamente a la medula, esto permite mantener un control estricto del dolor , con dosis de medicacion mucho mas bajas que las que se necesitan via oral. Un sistema de administracin de medicacin por va intratecal es un sistema totalmente implantable y programable que consiste en dos partes distintas: el catter y la bomba. Ambas partes se implantan dentro del cuerpo durante una pequea ciruga.

El catter es un pequeo tubo flexible. Una de sus extremidades se conecta a la bomba y la otra extremidad se introduce en el espacio intratecal alrededor de la espina dorsal. La bomba es un dispositivo donde se almacena la medicacin. La bomba la administra en pequeas dosis pre-programadas que viajan a travs del catter hasta la espina dorsal. El sistema tiene la posibilidad de utilizar un pequeo programador para actuar sobre la memoria de su bomba implantable y as modificar rpida y fcilmente la cantidad, la frecuencia y el horario de las dosis de medicacin que la bomba administra de forma automtica. Las complicaciones derivadas de dicho procedimiento, pudieran ser infecciones, tambin el catter se puede desplazar o bloquear.

VI b. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA EPIDURAL


La administracin de frmacos a travs de la mdula espinal (va espinal) consiste en la introduccin del frmaco en el fluido espinal de la mdula. La administracin por va espinal puede ser por: Va epidural o va peridural la introduccin del frmaco se lleva a cabo En el espacio epidural bloqueando las terminaciones nerviosas en su salida de la mdula. Su distribucin, por tanto es metamrica. Va intratecal, va intradural, va raqudea o va intraaracnoidea, la administracin de frmacos se lleva a cabo en el espacio intradural. Es ms rpida en sus efectos que la va epidural. Las dos tcnicas bsicas para la administracin de frmacos por va espinal son: 1.- catter espinal, y 2.- bomba de infusin va tpica

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

VII b. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA ENDOVENOSA


RECONSTITUCIN DE ANTIBITICOS INYECTABLES Si al adicionar el disolvente hay formacin de espuma, deje en reposo, permita la reconstitucin espontnea del medicamento y luego retire el medicamento. No mezcle medicamentos durante la infusin ya que las interacciones fsicas y qumicas entre las mismas son impredecibles. Refrigere las soluciones reconstituidas.

Procedimiento Realice un lavado de las manos. Limpie la ampolla o vial con alcohol antisptico. Tome la ampolla o frasco en ngulo inclinado de 45 grados. Extraiga el aire. Algunos medicamentos como la cefalotina y ceftazidima traen en su composicin Bicarbonato de Sodio, lo que genera presin positiva al adicionar el reconstituyente agua, produciendo CO. Adicione el disolvente (agua bidestilada). Agite lento hasta la reconstitucin completa del producto. Envase en la jeringa que le permita medir la dosis exacta. Etiquete. Administre y/o almacene. Rotule el medicamento con el nombre del medicamento, concentracin, fecha, hora y nombre del paciente. Para medicamentos que vienen en ampolla, tome la dosis y deseche el remanente. No utilice ampollas destapadas. Para medicamentos reconstituidos y guardados en el refrigerador, retrelos 15 minutos antes de tomar la dosis para facilitar que se encuentre la temperatura ambiente antes de administrarlo.

Recomendaciones

ADMINISTRACIN INTRAVENOSA (IV O EV) Y PROCESO DE ENFERMERA: La terapia intravenosa (EV) ha recorrido un largo camino desde 1832, ao en el que el Dr. Thomas Latta describi por primera vez el uso de infusiones de solucin salina en el tratamiento
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de los pacientes de clera. En la actualidad, en la bibliografa revisada aproximadamente el 25% de los pacientes hospitalizados reciben terapia intravenosa de una forma u otra y aunque este mtodo es altamente satisfactorio y en muchos casos les salva la vida, no carece de complicaciones. Varias de estas complicaciones pueden producirse por la presencia de contaminantes inadvertidos en la medicacin o en el fluido que se est administrando. Entre dichos contaminantes se encuentran partculas, microorganismos, endotoxinas y aire. A lo largo de los aos, la tecnologa de filtracin de fluidos EV ha avanzado considerablemente. Hoy en da existen filtros prcticos, de pequeo volumen y de colocacin al final de la lnea que no solo protegen a los pacientes de las consecuencias clnicas de la infusin de los contaminantes mencionados anteriormente, sino que tambin prolongan la duracin de los sistemas de administracin de forma que se produce un ahorro considerable de tiempo y dinero. Las abundantes publicaciones que evalan la eficacia prctica y clnica de esta perfeccionada tecnologa de filtracin tienen como resultado una aceptacin mucho mayor de los filtros. La administracin de frmacos intravenosos suele representar uno de los mayores riesgos para el personal de Enfermera puesto que la disponibilidad o tiempo de accin del medicamento es inmediata. Recuerde que la va intravenosa es una de las cuatro vas parenterales que existen para la administracin de medicamentos, lo cual generalmente se suele llevar a cabo de dos maneras: Directa . Es la administracin del medicamento en forma de bolo, ya sea solo o diluido (normalmente en una jeringa de 10 ml, la cual contendra la sustancia a inyectar junto con suero fisiolgico hasta completar los 10 ml). Se usa pocas veces por las complicaciones a que puede dar lugar, ya que en general los medicamentos necesitan un tiempo de infusin ms amplio que el que se obtiene con este procedimiento. Por goteo intravenoso, canalizando una va venosa. Es la forma de tratamiento empleada ante determinadas situaciones clnicas (crisis asmtica, clico nefrtico, etc.) o bien para permitir la derivacin hospitalaria en unas condiciones adecuadas.

Procedimiento Preparar el material necesario. Preparar el medicamento. Elegir el lugar de inyeccin. Administrar el medicamento.

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

Material

Medicacin. Jeringa para cargar el frmaco y luego introducirlo en el suero. La cantidad de frmaco que hemos de cargar ser la que determine su capacidad. Aguja para cargar el frmaco y luego introducirlo en el suero. Emplearemos una aguja de carga (longitud de 40-75 mm, calibre de 14-16G y bisel medio) o, en su defecto, la que tenga mayor calibre de las que dispongamos. Antisptico. Recipiente con la solucin a perfundir. Aguja de venopuncin: tipo mariposa o tipo catter endovenoso. Sistema de perfusin. Pedestal o soporte de suero. Gasas o algodn. Guantes de procedimiento. Ligadura. Tela adhesiva como sistema de fijacin.

El recipiente con la solucin a perfundir suele ser una botella de plstico o de vidrio, la cual posee un tapn de caucho que, a su vez, est protegido por un capuchn metlico o de plstico. La capacidad del recipiente es variable (100ml, 250ml, 500ml, 1000 ml) y elegiremos una u otra segn la situacin en la que nos encontremos. Para colgar el recipiente debemos contar con un porta sueros. Para colgar el matraz o botella a perfundir emplearemos el sistema que trae incorporada la solucin, el cual suele ser, o bien una argolla, o bien una red plstica (canasta).

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SOLUCIONES PARENTERALES
Las Soluciones Parenterales se dividen en: Cristaloides Coloides

1. CRISTALOIDES Son aquellos que tienen una corta vida media en el intravascular, pasando rpidamente al intersticio. Por otra parte no ejercen presin onctica (presin ejercida por las protenas dentro de un espacio), puede facilitar la formacin de edema tisular y poseen un efecto hemodinmico transitorio. Cristaloides Isotnicos: Suero Fisiolgico al 0,9% Ringer Lactato Suero Glucosalino Suero Glucosado al 5% Suero Glucosado al 10%, 20%, 30%, 50%

Cristaloides Hipertnicos:

2. COLOIDES Aumentan la presin coloidosmtica del plasma, restauran el volumen circulante, adems son expansores del plasma y posee un efecto hemodinmico mucho ms prolongados que los cristaloides. Coloides Artificiales: Hemacel Gelafundn Albmina

Coloides Naturales:

PREPARACIN DE SUEROS Lavar matraz con agua y jabn antisptico y secar. Desinfectar el gollete (alcohol 70%). Cortar gollete con tijera especfica para este uso. Depositar matraz en canastillo. Retire el excedente del matraz (10%). Sacar equipo de flebo o set de microgoteo de su envase, y ensamble firmemente con el matraz de suero. Cuelgue el set, cebe su recorrido o sistema y cierre las llaves.

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Cuelgue set en portaflebo, lvese las manos. Revise el sitio de insercin del catter. Calcular goteo. Registrar.

RECUERDE: Cuidado en Preparacin de Sueros Lavado de manos. 5 correctos. Indicacin por escrito. Leer la solucin ha administrar. Saber nomenclatura ( NaCl, KCl, etc .) Conocer los sueros. Control de signos vitales. Antecedentes de alergias. Patologas previas. Calculo de goteo.

EQUIPOS/GOTEOS Equipo de Fleboclisis: Aparato que se utiliza para aportar cantidades especficas de solucin intravenosa a determinadas velocidades de flujo en base al tamao de las gotas de la solucin. Macrogoteo: Es un equipo que produce gotas de gran tamao, existen equipos que dan 1 ml cada 10 gotas, 15 gotas y 20 gotas, siendo ms comunes los ltimos. Microgoteo: Es un equipo que suele usarse para suministrar pequeos volmenes de solucin durante un largo perodo de tiempo. 60 microgotas corresponden a 1 ml de solucin. Clculo de goteo.

FLEBOCLISIS: Equipo necesario Va venosa perifrica Brnula de tefln N 20, 22 o 24 Llave de tres pasos (en equipo de flebo)
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Conexin de extensin para cnula tefln Guantes de procedimientos Jeringas de 5 cc Suero fisiolgico en ampolla Alcohol al 70 % Trulas de algodn Tela adhesiva Tegaderm o gasa de puncin estril 2 x 2 o 4 x 4 Ligadura Tablilla para inmovilizar Vendas o gasas Tela adhesiva Equipo de fleboclisis con solucin indicada: Matraz de suero preparado. Equipo de infusin para macrogoteo (perfus). Equipo para infusin para microgoteo. Equipo para infusin por bomba. Bomba Infusin Continua (BIC). Instalacin de va venosa perifrica.

Fijacin del catter a la extremidad

Equipos para la infusin de la solucin

El sistema de perfusin es el dispositivo que conecta el frasco que contiene la solucin a prefundir con el catter. Consta de las siguientes partes: Punzn, Toma de aire con Filtro, Cuenta gotas, mangueras conductoras, Llave de cierre o pinza reguladora, Puerto de inyeccin.

Punzn Con l se perfora el tapn de caucho del frasco. Para conservar su esterilidad tiene una capucha protectora. Se debe tener la precaucin de sujetar fuertemente la extremidad a puncionar y si es necesario, se recomienda contar con la ayuda de otra persona.

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Toma de aire con filtro Para que la solucin fluya, es necesario que vaya entrando aire a la botella. La toma de aire permite que esto suceda sin que dicho gas pase al resto del sistema. El filtro, por su parte, impide la entrada de grmenes.

Cmara de goteo o cuentagotas Es un recipiente en el cual va cayendo la solucin gota a gota. Nos permite contar el nmero de gotas que caen por minuto, para as poder regular la velocidad con la que queremos pasar la perfusin. Hay cmaras de goteo que en su parte superior presentan una pequea barrita vertical o microgoteo. Con l obtendremos, en vez de gotas, microgotas, lo cual es til cuando se desea ajustar con mucha precisin el ritmo de perfusin de la solucin (medio hospitalario).

Alargadera o mangueras Es un tubo flexible que parte del cuentagotas y que acaba con una conexin para el dispositivo de puncin. se encuentra en la alargadera y, como su nombre indica, nos permite regular el ritmo de perfusin de la solucin. Las hay de varias clases, pero la ms frecuente es la tipo roller.

Puerto de inyeccin Lo poseen algunos sistemas de perfusin. A travs de ellos se puede inyectar medicacin sin tener que desconectar el sistema (lo cual favorece la asepsia).

una vez insertado el catter, se debern valorar y promover una serie de actividades encaminadas a favorecer un correcto mantenimiento de la va, para ello se tendrn en cuenta las siguientes.

Educacin
PROBLEMAS POTENCIALES / CATERIZACIN EV
Situacin de Potencial Problema Punto de insercin de Catter : Cuidados e Intervencin de Enfermera Hay que revisarlo y valorarlo diariamente, prestando atencin a la presencia de signos de flebitis. Siempre que se cambie la gasa de puncin o el apsito se desinfectar el punto de insercin con alcohol al 70%. La manipulacin del punto de insercin, se har previo lavado de manos de la enfermera/o y con guantes no estriles. Realizar lavado de manos segn tcnica y Jabn Antisptico. Lavar la piel por arrastre con agua y jabn. Preparar la piel con antisptico alcohol 70% y espera que seque Mantener la asepsia en el procedimiento. Cubrir con gasa estril el sitio de puncin. Inmovilizar y fija el catter. Realizar la instalacin en primera intencin. Registrar el sitio, fecha y hora de instalacin en zona de insercin y hoja de enfermera.

Instalacin de Catter

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Mantencin de Catter

Mantener el circuito cerrado. Registrar revisin diaria (Hoja Registro Enfermera y hoja Vigilancia IIH de procedimientos invasivos). Fecha de vigencia menor de 72 horas. Mantener gasa puncin estril y en sitio de insercin limpia y sin humedad. Mantener la fecha de colocacin e iniciales de la Enfermera/o, en el sitio de puncin. Mantener el catter inmovilizado y fijo. Mantener fecha en llave de tres pasos, equipo de infusin y tratamiento endovenoso Instalacin del equipo de perfusin: Cuidados de los equipos de infusin. Explicar al paciente o a la familia el fin de sta inmovilizacin Colocar la tablilla de fijacin bajo la extremidad puncionada, fijando firmemente sin comprimir Si es necesario, contener extremidad inmovilizada a la cama Soltar diariamente la contencin y liberar la extremidad inmovilizada Realizar aseo de la piel de la zona contenida Al retirar la contencin estar en todo momento al lado del paciente Complicaciones ms frecuentes: Flebitis Inflamacin de una vena, acompaada a menudo de un trombo

Instalacin Tablillas Inmovilizacin:

SOLUCIONES EV COMUNMENTE USADAS


CLORURO DE SODIO 0.9% Presentacin: Ampollas = 5 cc. 10 cc. Matraz = 250 500 1000 cc. Indicacin: Aporte de Na+ en hidratacin parenteral. Tratamiento trastornos hidroelectroliticos. Otros usos: Dilucin de medicamentos Contraindicaciones: Restringido en pacientes nefropatas (se usa segn indicacin mdica) GLUCOSA DEXTROSA Presentacin: Matraces de 250 500 1000 cc. Concentraciones: 5, 10, 20, 30, 50% Indicacin: Hidratacin y nutricin parenteral; Aporte calrico Postoperatorio inmediato = aporte de volumen (SG5% - 10%) Tambin se usa para dilucin de drogas E.V. (en Infusin continua) slo SG5% Contraindicaciones: Diabetes mellitus descompensada con cetoacidosis GLUCOSALINO Presentacin: Matraz 250 500 1000 cc. Composicin: Cloruro de Na+ 0.45%, Glucosa 2.5%, Cloruro de Sodio 0.9%, Glucosa 5%. Usos: Hidratacin parenteral Aporta Na+ y caloras RINGER LACTATO

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Presentacin: Matraz 500 1000 cc. (tambin Bolsa = 3 L) Composicin: Cloruro de Sodio 0.6%, Cloruro de K+ 0.03%, Cloruro de Ca++ 0.02%,Lactato de Sodio 0.31% Indicaciones: Perodo intraoperatorio, postoperatorio inmediato. Deshidratacin por quemaduras o diarreas profusas. ELECTROLITOS CLORURO de SODIO (NACL) Presentacin: Amp. 20 ml al 10%, 2 gr. NaCl = 20 ml Indicaciones: Aporte de sodio en terapia de hidratacin parenteral CLORURO de POTASIO (K CL) Presentacin: Ampolla 10 ml al 10% 1 gr. de KCL = 10 ml.

COMPLICACIONES MS FRECUENTES CON LA INSTALACIN DE FLEBOCLISIS: INFILTRACIN DE LQUIDOS: Entrada de lquidos en el espacio subcutneo alrededor del lugar de la puncin venosa. Esto se manifiesta como edema (por el aumento del lquido tisular) y palidez (causada por las disminucin de la circulacin) alrededor de la puncin venosa. Prevencin: Monitoreo y observacin permanente del funcionamiento de la fleboclisis DOLOR: Aparece el dolor a medida que la extravasacin contina. Una vez que la extravasacin ha ocurrido, el dao puede persistir por mucho tiempo e involucrar piel, tejido conectivo, nervios, tendones y articulaciones. Si el tratamiento es tardo, en una masiva extravasacin de una hidratacin que adems contiene otros elementos y frmacos, se puede llegar al desbridamiento quirrgico, injerto de piel y an la amputacin pueden ser las consecuencias ms graves. Prevencin: Deteccin precoz de extravasacin. EDEMA CUTNEO, Explicar al paciente la necesidad de aplicacin de medios fsicos (fro y vendaje compresivo). Elevacin del miembro afectado con visualizacin y movilizacin de zonas distales (Ej: dedos). Mantener limpia e hidratada la piel mediante la aplicacin de cremas o aceites emulsionados que lubriquen la piel.

Prevencin de extravasacin 99 Evite cubrir el sitio de puncin con sistemas oclusivos: usar adhesivos estriles transparentes. 99 Los medicamentos irritantes deben ser diluidos tanto como la gua validada lo ha consensuado. 99 La presin de infusin dada por la BIC debe ser lo ms baja posible. 99 Evite administrar medicamentos en bolo en forma rpida. 99 Supervisin constante del paciente y del sitio de puncin. 99 Ante sospecha de extravasacin o flebitis, detenga la infusin.
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Manejo de manifestaciones de extravasacin y flebitis Dolor calor y rubor Aplicacin de fro a nivel local de manera indirecta. Reducir o eliminar los factores que incrementan la experiencia dolorosa, como el temor, la falta de conocimientos y la fatiga, entre otros. Colaborar con el afectado para determinar qu mtodos podran utilizarse para reducir la intensidad del dolor. Administracin de medicacin analgsica prescrita. Reducir o eliminar los efectos secundarios de los analgsicos si los hubiese.

Resumen
EXTRAVASACIN EV
LAS SIGUIENTES EXTRAVASACIONES SON DEVASTADORAS Extravasacin por Cloruro de potasio Extravasacin por Bicarbonato de sodio Extravasacin por glucosa al 10 % Extravasacin por Eritromicina Extravasacin de Drogas Antineoplsicas

PREPARACIN DEL MEDICAMENTO A ADMINISTRAR VA EV Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes, que en este caso no es preciso que sean estriles. A continuacin haremos las siguientes actividades: Cargar en la jeringa el medicamento que luego vamos a introducir en el suero. Las instrucciones a seguir quedan explicadas en Administracin parenteral de medicamentos: conceptos generales. Introducir el medicamento en el suero. Para ello retiraremos el capuchn protector, desinfectaremos con el antisptico el tapn de caucho e inyectaremos el medicamento que previamente habamos cargado en la jeringuilla. En todo momento se ha de conservar la asepsia de las zonas estriles (en este caso el tapn de caucho y la aguja de la jeringuilla).

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

Conectar el sistema de perfusin con el matrs: Abrir la toma de aire y cerrar la llave tipo roller del sistema de perfusin. Para facilitar su posterior manejo y control, la llave debe de estar a unos 2-4 cm de la cmara de goteo. Retirar la capucha protectora del punzn. No tocar el punzn en ningn momento. Insertar el puzn en el tapn de caucho de la botella que contiene el suero. Invertir el frasco y colocarlo en el pie de suero. Presionar la cmara de goteo con los dedos para que se llene hasta 1/3-1/2 de su capacidad. Si no hacemos esa presin y dejamos que se rellene por gravedad, lo que entrar en el sistema ser la solucin a prefundir junto con aire. Abrir la llave tipo roller ms o menos hasta la mitad para purgar de aire la alargadera (la capacidad volumtrica de sta es de 10 cc). Una vez que la alargadera est llena de lquido, cerrar la llave tipo roller.

En la aplicacin de medicacin por goteo intravenoso, adems de preparar la sustancia a administrar, hay que calcular la velocidad de perfusin. Para ello se debe de tener en cuenta que: 1 ml = 1 cc = 20 gotas = 60 microgotas A partir de aqu podemos hacer el clculo de la velocidad de perfusin mediante reglas de tres o aplicando directamente la siguiente frmula:

Nmero de gotas por minuto = volumen a administrar encc x 20 gotas / tiempo en el que tiene que pasar la perfusin expresado en minutos. Nmero de microgotas por minuto = volumen a administrar en cc x 60 microgotas / tiempo en el que tiene que pasar la perfusin expresado en minutos. As, para administrarle a un paciente una perfusin de una ampolla de metamizol diluida en un suero de 100 cc en media hora, la velocidad de perfusin por minuto sera de 666 gotas por minuto (por aproximacin, 67 gotas por minuto): Nmero de gotas por minuto = 100 cc x 20 gotas/30 minutos = 666. EJERCICIOS: Microgoteo y Macrogoteo Calcular el goteo en microgotas y macrogotas: 1000 ml de Sol. Fisiolgica a pasar en 12 horas 500 ml de Sol. Fisiolgica a pasar en 8 horas 200 ml de Sol. Fisiolgica a pasar en 1 hora 100 ml de Sol. Fisiolgica a pasar en 30 minutos

Volumen a infundir (en ml) Tiempo en horas X 3 = macrogotas por min. Volumen a infundir (en ml) Tiempo en horas = microgotas por min.

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Resumen
EL GOTEO A PASAR DE UNA SOLUCIN VA A DEPENDER: Presin del Paciente Tipo de solucin a perfundir Tipo de medicamentos Estado de hidratacin del paciente Estado general del paciente

LA DEPENDENCIA DEL VOLUMEN DE UNA GOTA: EST RELACIONADA CON: Tensin superficial Densidad Temperatura Dimetro de la Va EV Adicin de frmacos Existen variaciones 18,1 a 21,5 gotas /ml

LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA VELOCIDAD DE FLUJO SON: Variacin en el dimetro del orificio de goteo Viscosidad de la solucin Acodaduras del tubo de conduccin Desplazamientos en el sistema de control de flujo Variaciones en la resistencia de paso en los filtros del sistema

OTROS FACTORES AGREGADOS QUE INFLUYEN EN LA VELOCIDAD DE FLUJO SON: Presin venosa del Paciente Extravasacin Altura del frasco alimentador Formacin de Cogulos Traumatismos venosos Temperatura y naturaleza Osmolaridad de la solucin

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

CRITERIOS PARA ELEGIR EL LUGAR DE INYECCIN AL ADMINISTRAR MEDICAMENTOS E.V. A la hora de elegir el lugar para la puncin venosa hay que tener en cuenta una serie de factores previos: La duracin del tratamiento. Si se prev que va a ser menor de 6 horas, se escoger el dorso de la mano. Si se estima que la duracin va a ser mayor, se preferir el antebrazo. El tipo de solucin. Si es flebo irritante (soluciones cidas, alcalnas o hipertnicas, de uso poco frecuente en atencin primaria), se aconsejan las venas gruesas. El tamao de la aguja. Para venas de pequeo calibre, agujas de pequeo calibre y para venas de mayor calibre, agujas de mayor dimetro. En los adultos los calibres que mas se emplean son el de 20G (color del cono rosa) y el de 18G (color del cono verde). En los nios y en los adultos en los que hay que elegir una vena de pequeo calibre, se utiliza el catter de 22G (color del cono azul). El tipo de vena. Son de preferencia las venas que sean flexibles y rectas. Est contraindicado pinchar cualquier trayecto venoso que est inflamado. La edad del individuo. En los recin nacidos y los lactantes hasta el ao de edad se escogen las venas epicraneales. En los adolescentes y los adultos, las de la mano y el antebrazo. En los ancianos se prefieren las venas del antebrazo ya que las de la mano, adems de tener un trayecto bastante tortuoso, son difciles de fijar a la hora de pincharlas (se mueven o bailan).

LAS ZONAS DONDE SE PUEDEN ADMINISTRAR LOS MEDICAMENTOS SON LAS EXTREMIDADES (prefirindose siempre la extremidad superior a la inferior): Red venosa dorsal de la mano: venas ceflicas y baslica. Antebrazo: venas ceflicas y antebraquiales. Fosa antecubital: vena baslica (la de eleccin), vena cubital (es la de eleccin para las extracciones de sangre perifrica, pero no para canalizar una vena, ya que su trayecto es corto) y vena ceflica (es difcil de canalizar porque no es recta y se mueve bastante). Brazo: venas baslica y ceflica. Red venosa dorsal del pie. Zona inguinal: vena safena interna y femoral.

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A la hora de decidir el lugar de la puncin EV se ha de hacer sin prisas, observando y palpando los diferentes trayectos venosos. Se debe proceder de la siguiente manera: Coloque la ligadura entre 10-15 cm. por encima de la zona que va a observar. Espere unos segundos a que se rellenen los trayectos venosos. Se puede favorecer la dilatacin del vaso con varias maniobras: friccionando la extremidad desde la regin distal hacia la proximal (por debajo del torniquete); abriendo y cerrando el puo; dando golpecitos con el dedo; y aplicando calor (con una compresa caliente o friccionando la zona con alcohol). Observe y palpe los trayectos venosos una vez bien dilatados y rellenos. Elija el lugar de puncin.

CONSIDERACIONES PARA LA INSTALACIN DE VA VENOSA PERIFRICA/ EN PACIENTE PEDITRICO (Anexo 3)

PROCEDIMIENTO: Preparar al paciente y su familia explicndoles el procedimiento: Disminuye la ansiedad y favorece la cooperacin. Ayudar al nio a adoptar una postura cmoda, si no es posible pedir la cooperacin de la madre o del personal que este presente. Realizar Lavado clnico de las manos. Organizar el equipo en una mesa o bandeja al lado de la cama: reduce el riesgo de contaminacin y accidentes. Abrir los envases estriles usando una tcnica asptica (brnula, jeringa, llave de tres pasos). Cargar la jeringa con suero fisiolgico y cebar la llave de tres pasos. Cargar la jeringa con suero nuevamente sin contaminar. Seleccionar la vena. Colocar ligadura. Usar la localizacin ms distal de brazo no dominante si es posible. Venas de eleccin: ---Venas del dorso de la mano. Buen calibre y distribucin. Venas del antebrazo. Buen calibre y fciles de inmovilizar Otras alternativas:

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

----

Venas de la fosa antecubital. Buen calibre, de fcil inmovilizacin por la zona de flexin que se ubican. Venas del cuero cabelludo. Buen calibre, fcil acceso, buena visualizacin y fcil de inmovilizar. No interfiere en la actividad del Recin Nacido. Venas del dorso del pie y del tobillo. Buen calibre, fcil de visualizar pero su inmovilizacin es difcil.

Favorecer la distensin venosa indicando al nio que abra y cierre el puo varias veces, poniendo el brazo en posicin declive, frotando o dndole pequeos golpes por debajo de la localizacin prevista. Si el rea de insercin necesita limpieza, usar primero agua y jabn. Liego limpiar el rea con un movimiento circular (del centro a la periferia) con alcohol. Colocarse los guantes de procedimiento. Efectuar la puncin venosa. Verificar con jeringa si refluye sangre y probar permeabilidad con suero fisiolgico previamente cargado en la jeringa. Estabilizar el catter con una mano haciendo presin sobre la vena por encima del lugar de la insercin. Liberar la ligadura y conectar rpidamente el adaptador de la granula a la llave de tres pasos. Asegurar el catter segn sea necesario INSERCIN DEL CATTER O BRAUNULA Y APLICACIN INTRAVENOSA DEL MEDICAMENTO

Los pasos a seguir son los siguientes:

Desinfectar el lugar de puncin. Para ello aplicaremos una torula impregnada de antisptico en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, abarcaremos un dimetro de unos 5 cm. Con ello barreremos hacia el exterior los grmenes de esa zona de la piel, cosa que no conseguiremos si el movimiento que le imprimimos a la torula es de derecha a izquierda o de arriba abajo. Preparar el catter. Retiraremos la funda protectora con la mano no dominante. Con la mano dominante sostendremos el catter de la siguiente manera: el dedo ndice y medio se apoyarn en las lengetas, mientras que el pulgar lo har en la cmara trasera. Inmovilizar la vena a puncionar. Colocaremos la mano no dominante unos 5 cm por debajo del lugar de puncin y tiraremos de la piel en este sentido, as conseguiremos aplastar la vena contra el msculo subyacente, el cual actuar de plano duro.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Realizar la puncin venosa. La puncin de la vena se puede hacer mediante dos mtodos: el directo (se punciona directamente sobre la vena) y el indirecto (se punciona la zona cercana al vaso y luego dirigimos la aguja hacia el trayecto venoso). Insertaremos la aguja con el bisel hacia arriba, formando un ngulo de 30-40 grados con la piel. Observaremos si retorna sangre hacia la cmara trasera del catter, lo cual nos indica que la aguja ha entrado en la vena. A continuacin, disminuiremos el ngulo de la aguja, dejndola casi paralela a la superficie cutnea. Finalmente y con un movimiento coordinado de ambas manos, canalizaremos la vena: la mano no dominante va introduciendo el catter mientras que la mano dominante va retirando el fiador. Conectar el catter al sistema de perfusin. Primero estabilizaremos el catter con la mano no dominante, haciendo presin sobre la vena justo por encima del punto de insercin (as tambin evitaremos la salida de sangre). Al mismo tiempo que estamos estabilizando el catter con una mano, con la otra retiraremos el torniquete y conectaremos rpidamente el sistema de perfusin.

Asegurar el catter a la piel. Emplearemos el sistema de fijacin de que dispongamos: esparadrapo, apsitos de las diferentes casas comerciales, etc. Abrir la llave del sistema de perfusin y ajustar con ella la velocidad a la que queremos que pase la solucin.

Resumen
Recomendaciones generales, administracin de frmacos va E.V.
Tenga en cuenta las normas generales y las recomendaciones para la administracin de medicamentos mencionada en los numerales anteriores. Consulte los siguientes protocolos: Manejo de la puncin venosa

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

Manejo del catter venoso central e implantado Manejo del dolor

NO MEZCLE ESTOS ANTIBITICOS

No realice mezclas de los siguientes antibiticos Aminoglucsidos con Penicilinas Cefalotina con Gentamicina Cefalotina con Solumedrol Clindamicina con Ciprofloxacino

Programe horarios de su administracin lejos el uno del otro. Idealmente administre los medicamentos con bomba de infusin y en neonatos por bomba perfusora. Una vez terminada la infusin lave la vena con 10 ml de lquidos endovenosos en adultos y 0.3ml de Sol fisiolgica en neonatos. Recuerde que los medicamentos inyectables, vienen estables en un rango de pH 4-8 y los vehculos comnmente utilizados tienen una composicin dentro de las cuales los que ofrecen menos problemas de solubilidad de medicamentos son aquellos libres de iones (Sol Fisiolgica y Sol Glucosada 5% ). Abstngase de administrar bolos EV. Por vas donde est pasando una infusin contina de drogas vasoactivas o anticoagulantes ya que el paciente recibir dosis superiores de estos medicamentos Verifique las condiciones de administracin (reconstitucin e infusin de los antibiticos inyectables).

MEDICAMENTOS E.V. (Anexo 9)


RECOMENDACIONES PARA ADMINISTRAR ALGUNOS FRMACOS E.V. EN FORMA SEGURA No mezcle medicamentos entre s, adems verifique la compatibilidad del frmaco y la solucin de infusin. No programe ms de un medicamento para ser administrado a la misma hora en un paciente. Anote en la hoja de Balance Hdrico del paciente, el volumen de lquido de medicamento administrado. En general el tiempo de administracin de medicamentos es de 30 minutos a 60 minutos. Tenga en cuenta las excepciones (vea Tabla dilucin en Anexo adjunto).

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Verifique el lavado de la vena antes y despus de administrado el medicamento si hay tapn, lave con SSN antes y despus, en adultos 1 ml, en recin nacidos 0,5 ml; Cuando se administra infusiones intermitentes utilice siempre la conexin ms prxima a la zona de uncin endovenosa, para reducir las posibilidades de interaccin farmacolgica. Nunca inyecte sin verificar que el catter se encuentra en la vena. Al preparar mezclas en aquellos frmacos o antibiticos que usted sabe no est recomendado hacerlo.

DEJE EN SU SERVICIO UNA LISTA en la Estacin de Enfermera de los FRMACOS QUE NO DEBE MEZCLAR o que ofrecen riesgo de Incompatibilidad. (Revisaremos este tema ms extensamente a continuacin)

FENMENOS FSICO-QUMICOS DE INCOMPATIBILIDAD Y DEGRADACIN DE MEDICAMENTOS:


CONTROL DE LA ESTABILIDAD DE MEZCLAS INTRAVENOSAS La estabilidad de una mezcla intravenosa viene definida por los siguientes criterios: 1. Compatibilidad fsica de la combinacin Asegurando que no se forme ningn tipo de partcula que pueda ser detectada por mtodos electrnicos, cambio de color, evolucin gaseosa de la mezcla, liberacin al cabo de cierto tiempo de productos intermedios, etctera). 2. Estabilidad qumica De todos y cada uno de los componentes durante el periodo testado bajo una serie de condiciones especificadas. La descomposicin de cada uno de los componentes de la mezcla no debera ser nunca superior al 10% en el tiempo en que se quiere determinar su estabilidad, y aunque sea menor al porcentaje exigido se debe especificar en cada caso. 3. Estabilidad microbiolgica Si bien es cuestionable, en el contexto de estudios de estabilidad, debe garantizarse que se trabaja bajo condiciones que aseguran la esterilidad de la mezcla final.

FACTORES QUE CONDICIONAN LA ESTABILIDAD DE MEZCLAS INTRAVENOSAS


1. Naturaleza y concentracin del medicamento Antes de realizar una mezcla intravenosa es necesario valorar la estabilidad intrnseca del aditivo. De hecho datos como la velocidad de degradacin en diferentes vehculos y a diferentes pH, temperatura y concentracin son tiles para predecir su estabilidad. La concentracin del aditivo puede determinar tanto el tipo de degradacin (hidrlisis, oxidacin y fotlisis), como la velocidad de reaccin. La mayora de los procesos de degradacin siguen una cintica de primer orden en la cual la velocidad de reaccin es directamente proporcional a la concentracin del principio activo.

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

2.

Composicin y pH del fluido EV

Es de suma importancia conocer el perfil pH del fluido intravenoso/estabilidad de un aditivo, ya que es el factor ms influyente en la eleccin de un vehculo. Algunos medicamentos son estables en soluciones alcalinas y otros en soluciones cidas. Dependiendo del pH, pueden producirse partculas no visibles que indican la inestabilidad de los medicamentos en estas soluciones. El pH de los fluidos EV. ms habituales oscila entre 3.00 y 7.0 con la tendencia a valores ms cidos en las disoluciones de azcares y menos cido para las electrolticas. Los pH ptimos de cada mezcla se deben buscar en la bibliografa. En determinadas mezclas intravenosas no slo se debe considerar la degradacin del aditivo sino tambin las posibles reacciones entre dicho aditivo y el soluto (Ej.: se conoce la formacin de complejos entre molculas orgnicas con grupos nitrogenados o azufrados de naturaleza nucleoflica (aminoglucsidos o tetraciclinas) y cationes divalentes presentes en fluidos como el Ringer Lactado.) Para que no se formen precipitados lo idneo es que el porcentaje de ionizacin de la disolucin sea superior al 99%. 3. Perfiles de pH y velocidad de degradacin Para cualquier aditivo adems del pH de mxima estabilidad se debe conocer, de forma genrica su efecto sobre las reacciones de degradacin. Esta informacin se proporciona en grficas semilogartmicas con el valor de las constantes de velocidad. El clculo de estos valores exige mantener el resto de los factores que pueden alterar las reacciones de degradacin (fuerza inica, tipo de fluido intravenoso. etc.) 4. Debe tenerse en cuenta, asimismo, garantizar un valor de pH mediante un tampn cuyos componentes no participen sobre las reacciones qumicas a estudiar (Por ejemplo, la morfina tiene un pH mximo de estabilidad entre 2.0-4.0, si la mezcla con otros aditivos altera esta franja, la formacin de productos intermedios es ms probable). 5. Naturaleza del envase y condiciones de envasado Este factor es muy importante sobre todo en aquellos medicamentos o mezclas susceptibles a la oxidacin degradativa (por ejemplo morfina, penicilina, heparina, etc.). 6. Es necesario especificar el tipo de material con el que estn fabricadas las bombas o bolsas de perfusin, as como los sistemas que entran en contacto con la disolucin, debido a los fenmenos de adsorcin y absorcin del frmaco sobre las paredes. Es preciso conocer si tiene caractersticas fotoprotectoras, debido al efecto oxidativo que puede tener la luz sobre la mezcla. Por otro lado, hay que considerar si se trabaja con atmsfera de nitrgeno, o inerte, cuando se elabora y conserva la mezcla, o si se trabaja en condiciones normales, con la presencia de oxgeno. 7. Influencia de la temperatura El incremento de la temperatura suele producir una aceleracin en la velocidad de las reacciones qumicas. Por ello, la estabilidad de una mezcla intravenosa puede variar extremadamente dependiendo de la temperatura a la que sea expuesta. Aunque pueden existir diferencias considerables dentro de un mismo grupo, las condiciones de temperatura pueden agruparse para a efectos prcticos de estudios de estabilidad. : Congelacin (<-20C), Refrigeracin (entre 2 y 8C) Temperatura ambiente (por debajo de 25C)
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EFECTO DE LA LUZ Y OTRAS RADIACIONES SOBRE LAS MEZCLAS: La fotolisis es proceso que puede dar lugar a la oxidacin del principio activo, mediante la formacin de radicales libres, o a su hidrlisis. Este fenmeno es ms notable sobre molculas en disolucin que sobre el producto puro. Los aditivos fotosensibles se deben proteger con un material opaco a las radiaciones, papel de aluminio o bolsas fotoprotectoras de plstico. INCOMPATIBILIDAD FSICA: Un medicamento se mantiene en solucin hasta una concentracin menor a la de saturacin. Para medicamentos que son cidos o bases dbiles, la solubilidad esta relacionada directamente con el pH. Ejemplo: sales de barbitricos, fenitona, metrotexate; que requieren altos pH. En preparados de nutricin parenteral, aparece como precipitado el fosfato de calcio; su formacin depende del pH, decrece con altas concentraciones de aminocidos, aumenta con la adicin de calcio antes del fosfato. Los cationes o aniones orgnicos pueden formar complejos insolubles. Ejemplo: la Heparina (mucopolisacrido aninico polisulfonado) con aminoglucsidos (amikacina, gentamicina, trobamicina) resulta en la formacin de una sal insoluble en agua. En la terapia EV ms compleja, es posible que diversos medicamentos e infusiones entren en contacto entre s durante la administracin. Si estos medicamentos e infusiones son fsicamente incompatibles entre s, las molculas del medicamento pueden salirse de la solucin para formar un precipitado que contendr partculas slidas que pueden ser de naturaleza gelatinosa, cristalina o granular. La presencia de precipitados de elementos significa que el sistema circulatorio del paciente queda expuesto a una enorme carga de partculas. Yo INCOMPATIBILIDAD POR FENMENOS DE ADSORCIN: El medicamento se absorbe al recipiente. Ejemplo: la nitroglicerina, diazepam, warfarina, vitamina A, insulina. Por esta razn, el vidrio se trata con silano para que se bloqueen los sitios de unin en su superficie. La adsorcin resulta en las bolsas, filtros y equipo de administracin. Este es ms grande cuando se trabaja con soluciones diluidas porque se gasta ms cantidad de soluto para adherirse las paredes del material y ocupar todos los sitios de unin disponibles. Cuando el medicamento est saturado lo que gasta en este proceso, es pequeo en comparacin con el total. Hay medicamentos solubles en lpidos que se unen al PVC porque se incorporan dentro de su matriz. Los empaques; polietileno y poliuretano favorecen la adsorcin de medicamentos solubles en lpidos.

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CAMBIOS DE COLOR: Aminas simpaticomimticas, tetralinas en presencia de medicamentos alcalinos tales como aminofilina y ganciclovir. Los cambios de color resultan la degradacin qumica del producto DESPRENDIMIENTO DE GAS: Ejemplo: CO 3 = y HCO3- en grupos acdicos. Cefalotina y Ceftazidima contienen bicarbonato en su formulacin.
MEDICAMENTOS QUE PARA SU RECONSTITUCIN NECESITAN FILTROS ESPECIALES Son filtros de baja unin a protenas que suelen dispensarse junto con el envase. ABCIXIMAB (Reopro) ANFOTERICINA LIPOSOMAL (Ambisome). Filtro 5 micras ANFOTERICINA COMPLEJO LIPIDICO (Abelcet). Filtro 5 micras EPROSTENOL (Flolan) FACTOR Vlll (Crioslat) FACTOR lX (Hemofactor) INFLIXIMAB (Remicade) OKT-3 (MUROMONAB-CD3) Orthoclone

OTRAS OBSERVACIONES Emplear para su infusin al paciente equipos con filtro incorporado de baja unin a protenas de 0.2 o 0.22 micras de poro. Para su reconstitucin deben emplearse otro modelo de filtro tambin de 0.2 micras. Ambos filtros deben solicitarse a farmacia juntamente con el frasco ampolla. Emplear para su infusin al paciente equipos con filtro incorporado de tamao de poro de 0.2 a 1 micra. Es importante almacenar a temperatura ambiente (15-25C). No refrigerar. Si se almacena en refrigerador o se expone a temperaturas inferiores al punto de congelacin puede precipitar. Puede resolubilizarse el precipitado manteniendo la botella a temperatura ambiente y agitando repetidamente.

ABCIXIMAB (Reopro)

ATGAM (INMUNOGLOBULINA ANTIMOCITICA EQUINA)

FOSCARNET (Foscavir)

Resumen
EFECTOS CLNICOS DE LA INCOMPATIBILIDAD DE MEZCLAS ENDOVENOSAS
1.- Cambios fsicos: La precipitacin es la incompatibilidad ms frecuente, y posiblemente, la ms peligrosa por el riesgo de provocar trombos cuyas consecuencias clnicas pueden ser muy variables, desde manifestaciones locales como flebitis a la muerte por embolia. uno de los principales factores que influyen en la precipitacin es el pH. La inspeccin visual permite la deteccin de partculas visibles al ojo humano (mayores de 50 micras), pero esto no es suficiente. (Hay partculas no visibles, para lo que es aplicable el mtodo especfico como Ej de la usP 26 mediante membrana filtrante).

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El cambio de color se observa mediante inspeccin visual, y es sugerente de reacciones qumicas, cuyos productos de reaccin deberan ser identificados mediante otras tcnicas. La formacin de gas es un fenmeno que puede tener mayor trascendencia y es habitual cuando se utilizan aditivos con un pH fuertemente cido o bsico. Los procesos de turbidez pueden ser pasajeros y en ocasiones pasar desapercibidos para el preparador. 2.-Cambios qumicos: Al realizar una mezcla intravenosa no cabe duda de que se alteran de forma importante las caractersticas de sus componentes primarios, siendo necesario conocer las consecuencias en cuanto a prdida de actividad o aparicin de toxicidad. CONCLUSIONES si bien existen situaciones en la prctica clnica que aconsejaran la administracin conjunta en un mismo vehculo de varios medicamentos, existen igualmente otros criterios que aconsejan lo contrario. El principal es un principio biotico elemental: no hacer el mal al paciente. La falta de informacin sobre la estabilidad de las mezclas de frmacos debe orientarnos hacia hacer uso de la evidencia cientfica existente sobre esta materia. Mientras tanto, la falta de informacin que produce incertidumbre en las decisiones clnicas debe ser tomada con cautela y siempre reforzada por el conocimiento cientfico de expertos. La prudencia debe primar, consultando frente situaciones que ofrezcan duda o sospecha de interaccin farmacolgica. nicamente sera aceptable el uso de una mezcla intravenosa con una evidencia de estabilidad, y en aquellas situaciones clnicas en las que el balance entre el posible beneficio y el riesgo al que se expone arroje un resultado favorable para el paciente.

Proceso
PROCESO DE ENFERMERIA: PUNCIN VENOSA

DEFINICIN La puncin venosa es uno de los procedimientos ms comunes a que son sometidos los pacientes hospitalizados, ya sea con fines teraputicos, diagnsticos o profilcticos. Para garantizar la seguridad del paciente en la administracin del tratamiento intravenoso, el equipo de enfermera debe tomar en consideracin los aspectos mdicos y legales que permitan llevar a cabo de una manera segura, organizada y con propsitos claros todas las acciones.

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Es responsabilidad de la Enfermera: a. Valoracin del entorno del paciente: Es importante saber sobre los factores externos relacionado con el paciente y que puedan afectar la farmacoterapia. b. Historia de salud: Es necesario conocer del paciente, las enfermedades que le han afectado, intervenciones quirrgicas realizadas, alergias a medicamentos, antecedentes familiares importantes en cuanto a salud, dietas, creencias culturales, estilo de vida. c. Valoracin fsica: Aqu la edad del paciente, el peso, y talla son importantes. Debe tomarse en consideracin la condicin fsica del paciente, condiciones de la piel y el diagnstico mdico. La terapia medicamentosa endovenosa conlleva un gran riesgo para el paciente debido a que se lesiona la piel y se establece una comunicacin directa con el torrente sanguneo, facilitando la penetracin de bacterias en el tejido subcutneo y el sistema circulatorio, estos riesgos son prevenibles realizando el procedimiento con una estricta tcnica asptica y un mantenimiento cuidadoso del sitio de la puncin venosa. La terapia endovenosa tiene indicaciones muy especficas a las cuales hay que prestar especial atencin, por ello ser necesario reconocer sus propsitos. PROPSITOS Realizar la puncin venosa sin riesgo para el paciente. Prevenir complicaciones en la terapia endovenosa. Mantener o corregir el equilibrio hdrico y electroltico. Administrar medicamentos continuos o intermitentes. Administrar preparados en forma rpida. Administrar sangre o componentes. Obtener muestra de sangre para exmenes de laboratorio. Alimentar pacientes imposibilitados. Mantener una va venosa permeable.

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RECOMENDACIONES RELACIONADAS CON EL PROCEDIMIENTO Seleccin de la aguja: Elija el calibre del trocar con que har la puncin de acuerdo al objetivo del procedimiento. Ej. Para toma de muestra de exmenes, o infusin de lquidos endovenosos. Verifique que se adapte el trocar a la jeringa o al equipo de fleboclisis. Compruebe su permeabilidad.

Preparacin del equipo de fleboclisis: Existen dos (2) tipos de presentacin en las soluciones endovenosas Frascos Bolsas plsticas

Si la solucin escogida viene en frasco debe: 1. Lavar el frasco 2. Retirar la tapa protectora 3. Desinfectar el tapn de caucho con alcohol al 70%. Si la solucin viene en bolsa plstica: 1. Retire la cubierta externa de la bolsa 2. Retire el protector del tapn, utilice tcnica asptica 3. Conecte el equipo de fleboclisis a la bolsa y/o frasco de solucin 4. Cebe de lquido el equipo de infusin asegurndose de evacuar todo el aire del sistema 5. Cierre la llave 6. La cmara de goteo debe ser llenada solamente hasta la mitad IDENTIFICACIN DE LA SOLUCIN ENDOVENOSA Mediante rtulo que indique: Nombre del paciente Nmero de cama Tipo de solucin y mezcla Tiempo de duracin Fecha y hora de inicio y terminacin Nombre de la persona que efecta el procedimiento

VAS DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES INTRAVENOSAS: Existen 2 vas de administracin a. Perifrica: La va de administracin perifrica est indicada para la administracin de fluidos a travs de un catter corto. b. Central: La va de administracin Central est indicada para la administracin de fluidos a travs de un catter largo, tomando como acceso las vas centrales: Yugular o Subclavia.

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ELECCION DEL CATTER PARA CATETERIZAR LA VA E.V.: La eleccin catteres para la terapia endovenosa debe seleccionarse segn los propsitos del tratamiento intravenoso, la edad del paciente, su condicin fsica y los tipos de medicamentos a administrar. SISTEMAS DE ADMINISTRACIN E.V.: El sistema micro-goteo est indicado en la administracin de soluciones en pequeas cantidades y en tratamientos que requieran regulacin exacta del flujo. El sistema macro-goteo est indicado en la administracin de soluciones en grandes cantidades y a una velocidad rpida. Existen 3 tipos de controladores de volumen: a. Controladores de volumen Son dispositivos que permiten regular las soluciones o los frmacos cuando se requieren precisin extrema como en el caso de la perfusin de soluciones de nutricin parenteral, quimioterapia, drogas en infusin, tratamientos peditricos. b. Controladores mecnicos Permiten regular el flujo por gravedad mediante un sistema de recuento de gotas. c. Controladores electrnicos Son aquellos que impulsan la solucin a la velocidad deseada bajo presin y con mayor precisin. Ejemplo: Bombas electrnicas peristlticas, de jeringa o volumtricas. SELECCIN Y PREPARACIN DEL SITIO DE PUNCIN Al escoger el sitio de puncin se debe tener en cuenta el propsito y duracin de la terapia endovenosa como el tipo de solucin a administrar: Ej. quimioterapia, concentrados de glbulos rojos. Actividad del paciente: movilidad, agitacin, alteracin del nivel de conciencia. Normalmente se realiza en los miembros superiores, iniciando en la parte ms distal para dejar disponibles las venas ms proximales para efectuar cambios del sitio de puncin; las venas distales garantizarn una red venosa para futuras punciones. Se debe adems evitar zonas de flexin, evitando venas varicosas, trombosadas o utilizadas recientemente como as mismo se evitar repetir intentos de puncin en la misma zona por la formacin de hematomas. Si se prevn procedimientos en un determinado lado, o el paciente es portador de alguna patologa en un miembro concreto, utilizaremos el brazo contrario. Como medida de confort, es importante tener presente el miembro menos utilizado segn sea el paciente diestro o zurdo. Se debe evitar en lo posible realizar puncin venosa a los miembros inferiores pues se aumenta el riesgo de complicaciones. No rasurar; de esta manera previene lesiones en la piel y por ende las infecciones locales, en caso de zonas muy pobladas preferiblemente corte el vello con tijera.

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La mayora de las venas superficiales del cuerpo pueden ser puncionadas pero se debe tener presente que las de la fosa ante cubital o pliegue del codo, que son elegidas con mayor frecuencia por ser las de mayor calibre no siempre son las ms aconsejables, pues en terapias prolongadas imposibilitan los movimientos en el paciente; la nica excepcin es cuando se utilizan teflones plsticos para la canalizacin que facilitan la movilidad de la extremidad. Las venas ms aconsejables para terapia prolongada que permiten una mejor fijacin de la aguja, el equipo y movilizacin del paciente son la baslica y ceflica por encima de la fosa ante cubital, las metacarpianas, las dorsales de la mano, la ceflica accesoria y la mediana antebraquial.

Criterios para la seleccin del catter de puncin: Trocares grandes, disminuyen el riesgo de flebitis por impacto del medicamento en la vena. Los Trocares de puncin con paredes delgadas garantizan mayor flujo y existe menor riesgo de obstruccin del catter. El lumen de flujo transparente del trocar permite visualizar el flujo de sangre. Los catteres de material radio-opaco pueden ser identificados a travs de Rayos X.

TCNICA DE PUNCIN VENOSA Equipo Catter Ligadura Trula de algodn Gasitas de fijacin Solucin endovenosa Equipo fleboclisis Alcohol 70% Tela adhesiva Guantes de procedimientos Atril o soporte

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Procedimiento Explicar el procedimiento al paciente. Rena y prepare el equipo. El tener el equipo necesario facilita realizar el procedimiento. Realizar lavado clnico de manos y luego colquese guantes de procedimientos. Cumpla con las normas IIH y de bioseguridad cada vez que est en contacto con sangre. Seleccionar el sitio de puncin. Se debe efectuar en miembros superiores. Inicie en la parte ms distal, ya que permite dejar disponibles las venas ms proximales cuando se cambie el sitio de puncin. Evite puncionar venas de miembros inferiores. Revise el rea a puncionar, la cual debe estar libre de suciedad, grasa o materia orgnica. El rea debe estar limpia para facilitar la accin del desinfectante. Aplique solucin antisptica con movimientos de rotacin y friccin del centro a la periferia. Una adecuada asepsia de la piel disminuye el riesgo de IIH. Deje secar la solucin antisptica durante 1 minuto. Asegura una adecuada desinfeccin de la piel. Despus de la limpieza no se debe palpar nuevamente el rea. Inmovilice la vena en la parte superior con un torniquete a unos 10cm del sitio seleccionado para la puncin, en la parte distal sujete el antebrazo del paciente. Evite contaminar sitio de puncin. Retire el trocar de puncin de su empaque, realice bsqueda de va E.V a puncionar, si va a colocar lquidos endovenosos, deje preparado el equipo de fleboclisis con la solucin a administrar. Evite contaminar la aguja con los dedos. Inicie la puncin venosa 1cm por debajo del sitio previsto para la puncin, colocando el bisel del trocar hacia arriba. Sostenga la aguja en un ngulo de 30 con relacin a la piel, perfore firmemente la piel, el tejido subcutneo y luego puncione la vena lentamente e introduzca todo el trocar. Utilice estricta tcnica asptica. Verifique que el catter venoso o trocar est en vena, retirando el mandril metlico lentamente, luego observe el reflujo de sangre por el lumen transparente del trocar que ha dejado tunelizado. Retire la ligadura y abra la llave del equipo de fleboclisis para permitir el paso de suero. Asegurar el catter colocado, fijndolo con tela adhesiva a la piel, e inmovilice la extremidad respectiva si es necesario. Graduar el goteo de la solucin de acuerdo a la indicacin prescrita. Observe si el paciente presenta alguna reaccin. Anote sobre la tela adhesiva con la con que sujet el catter, la fecha en que se realiz la puncin y las iniciales de quien realiz el procedimiento. Facilita el cumplimiento de la norma IIH y el cambio de sitio de puncin. El equipo de fleboclisis debe ser marcado con la fecha en que se instal. Facilita el cumplimiento de la norma IIH de cambio equipo fleboclisis. Retirar el equipo de la unidad del paciente y cercirese de que el paciente quede cmodo.

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Realizar lavado clnico de manos para evitar infecciones cruzadas. Registrar tcnica realizada en hoja de enfermeria e insumos usados en hoja de consumo. Despus de ejecutado el procedimiento e iniciada la terapia intravenosa, es necesario aplicar medidas de mantenimiento encaminadas al control estricto de la farmacoterapia administrada, por ello el monitoreo permanente de la enfermera clnica como el control de la enfermera supervisora son de suma importancia.

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA INSERCIN DE UN CATTER PERIFRICO:

En el momento de introducir el catter pueden presentarse algunas dificultades que impiden continuar el procedimiento y que ameriten ser atendidas de inmediato. - Resistencia de la piel Puede ocurrir cuando se coloca el catter con un ngulo muy pequeo; no se traccion la piel durante la puncin o la piel es demasiado gruesa. - Ausencia de flujo deseado Suele suceder cuando no se selecciona la vena correcta, o cuando el tamao del catter no es el adecuado o el catter no qued dentro de la vena. - Retraccin del catter Puede deberse a que la punta del catter es redondeada o la tcnica empleada para la cateterizacin fue deficiente. - Infiltracin o Extravasacin Sucede cuando se atraviesa el vaso durante la puncin, o porque el catter se sali del lumen y como consecuencia sale lquido de la infusin. - Ausencia de reflujo de sangre: puede deberse a que la puncin no logr canalizar el vaso sanguneo elegido, resultando frustrado. O puede que el paciente se encuentre vasocontrado y no hay reflujo de sangre por esta razn, a pesar de encontrarse bien tunelizado el vaso sanguneo La biodisponibilidad de un frmaco administrado va parenteral depende de sus caractersticas fisicoqumicas, de la forma farmacutica y de las caractersticas anatomofisiolgicas de la zona de inyeccin.

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VIGILANCIA POSTERIOR A LA INSTALACIN DE UN CATTER La vigilancia consistir en una serie de observaciones que realizadas a diario nos permitirn detectar precozmente algunos problemas: se verificar la permeabilidad comprobando el reflujo sanguneo. se buscarn signos de infeccin en el punto de puncin, movilizacin del catter o fugas. se realizarn controles diarios para detectar migraciones u otros cambios de posicin. se vigilar la temperatura del paciente ante la posibilidad de colonizacin del catter.

Resumen
FRMACOS ENDOVENOSOS
CUIDADOS DURANTE LA FARMACOTERAPIA INTRAVENOSA La va intravenosa: Proporciona un efecto rpido del frmaco y una dosificacin precisa, sin problemas de biodisponibilidad. Puede presentar, no obstante, graves inconvenientes, como la aparicin de tromboflebitis (por productos irritantes, inyeccin demasiado rpida o precipitacin en la disolucin), as como problemas de incompatibilidades entre dos principios activos administrados conjuntamente en la misma va. Por lo anteriormente sealado durante la administracin del tratamiento farmacolgico intravenoso pueden ocurrir cambios importantes en el paciente, por ello los cuidados deben ir dirigidos hacia: El paciente El sistema de terapia intravenosa El sitio de puncin

Los cuidados dirigidos al paciente deben tener como objetivo: La prevencin de las complicaciones como consecuencia del tratamiento farmacolgico que puedan afectar al paciente (reacciones adversas a medicamentos, interacciones farmacolgicas, prdida de la estabilidad de los frmacos). Los cuidados dirigidos al sistema endovenoso deben garantizar el paso de las soluciones y medicamentos indicados, en el tiempo y a la velocidad correcta. Los cuidados del sitio de puncin deben tener como objetivo prevenir las lesiones locales y las infecciones del sitio de puncin. Durante la terapia intravenosa pueden presentarse alteraciones del flujo, las cuales podran interferir con los objetivos del tratamiento; es importante identificarlos a tiempo y saber qu hacer para resolverlos.

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COMPLICACIONES DE LA PUNCIN VENOSA Las complicaciones ocasionadas a la puncin venosa se dividen en 2 categoras: Reacciones locales. Complicaciones sistemticas.

I. REACCIONES LOCALES: Son las que ocurren en el sitio de la puncin o muy cerca del mismo, se dividen en: A.-Reacciones locales no venosas: La ms comn es la formacin de hematoma en el sitio de la puncin. B.-Reacciones locales venosas, comprenden: --Trombosis: Sin dolor o ligeramente dolorosas, se desarrollan en el rea de entrada de la aguja o catter luego de que estos han sido extrados. Tromboflebitis: Generalmente el paciente presenta fiebre, leucocitosis, dolor localizado en vena puncionada, estos sntomas revierten en pocos das, pero la hipersensibilidad persiste durante varias semanas. Habitualmente la tromboflebitis es asptica, pero cuando es asptica ocasiona serias complicaciones. Flebitis: Se presenta en el sitio de entrada de la aguja y se extiende a lo largo de la vena, sta se divide en flebitis qumica e infecciosa. En la Flebitis qumica: se observa enrojecimiento en el trayecto venoso; puede ser ocasionada por paso de mezclas muy concentradas. La Flebitis infecciosa: se caracteriza por dolor, enrojecimiento, tumefaccin, acordonamiento de la vena, hay presencia de pus.

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II. Las Complicaciones Sistemticas: Estn asociadas a la colocacin de catteres endovenosos y entre ellas estn las Bacteriemia. Flebitis relacionada con catter venoso perifrico (Johnson et al. Espaa 2006) El mayor porcentaje de flebitis se producen el primer da de canalizada la va e.v.. Se debe considerar que se producen por problemas asociados con la tcnica realizada y un porcentaje menor son posteriores al segundo da, se pueden considerar que estas corresponden a flebitis de tipo medicamentosa. Por otra parte podemos observar que el mayor nmero de complicaciones derivadas de la puncin venosa se presentan en las unidades de hospitalizacin y un porcentaje mucho menor en la unidad de cuidados intensivos, cosa que guarda relacin con que en servicio de UCI se canaliza va central a su ingreso y se deja heparinizada la va perifrica canalizada en urgencias.

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Educacin
VALORACIN DE ENFERMERA FRENTE A FACTORES QUE FAVORECEN LA FLEBITIS
Definicin de flebitis: Es una inflamacin de la ntima de la vena, cuyos signos o sntomas en la zona de puncin pueden ser los siguientes: sensibilidad o dolor ligero, Eritema, Hinchazn Calor Ligera induracin y Cordn venoso palpable.

ANLISIS DE VARIABLES ASOCIADAS A FLEBITIS


INCIDENCIA DE FLEBITIS: La incidencia de detectada en publicaciones revisadas, es de un porcentaje muy similar agrupndose esta cifra entre un 25 a 30%. Ej.: Danchaivijitr, 25,9 % (9), Martn salvador, 26 % (1), Llama Vzquez, 26,9 % (8) y Andueza, 27 % (10); si bien en otros estudios aparecen porcentajes algo mayores, como los de Recio, 34 % (4), Martnez, 35 % (5), Ruiz-Laiglesia, 37 % y 42 %, (3) ORIGEN DE LAS FLEBITIS: El mayor nmero de flebitis se asocia a una causa de origen mecnico. Observando un mayor porcentaje en la mueca, seguido del dorso de la mano y la zona de flexin del codo; todas ellas consideradas zonas inestables, lo que facilita el movimiento del catter contra la pared venosa. El antebrazo, zona de menor movilidad del catter, es la zona con menor incidencia de flebitis. TIEMPO DE PERMANENCIA DE LOS CATTERES EV: Para lograr la disminucin de la incidencia de flebitis, el (CDC) o Centro para el control de las enfermedades, en el ao 1981 dio indicaciones frente al tema y propuso la rotacin peridica de los catteres venosos perifricos (CVP) cada 48/72 horas, sta es una prctica generalizada y recomendada por las normativas IIH MINsAL. El recambio tiene por objeto prevenir la infeccin y se fundamenta en la observacin repetida de que la incidencia de sepsis ocal y bacteriemia aumentan con el tiempo de permanencia del catter. La bacteriemia, de hecho, es una eventualidad excepcional antes de las 72 h. de insertado un catter venoso. No obstante, el riesgo de sepsis con los catteres perifricos es en la actualidad muy bajo.

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GROSOR DEL CATTER EMPLEADO: En cuanto al grosor del catter perifrico corto, describen varios autores que no es aconsejable utilizar catteres de calibre superior a 18-G, porque a medida que aumentamos el grosor, aumenta tambin el porcentaje de flebitis. TIPO DE VA EV EMPLEADA: Se destaca que el ndice de flebitis con relacin al tipo de va utilizada, encontramos que si bien los catteres centrales de insercin perifrica producen un bajo porcentaje de flebitis y tienen otras ventajas con respecto a los catteres perifricos (medir presin venosa central, posibilidad de mayor tiempo de permanencia, etc.), no debe usarse sistemticamente, ya que su insercin requiere disponer de una buena vena, mayor experiencia por parte del enfermero/a y comprobar la posicin de la punta del catter mediante radiografa de trax; adems de tener muy presente que es una tcnica no exenta de complicaciones. Por otra parte, podemos hacer presente, que utilizando en la zona del antebrazo y un catter de pequeo calibre (menor de 18-G), se producen segn la literatura menos flebitis (7%) que usando vas centrales de acceso perifrico (10%). USO DE ANTIBITICOS: En relacin al uso de antibiticos y la aparicin de flebitis, cabe sealar que los sujetos con antibiticos tienen un riesgo de 4 veces y media mayor de presentar flebitis que los que no tienen antibiticos. Asimismo, la literatura internacional induce a valorar la eritromicina, como de mayor riesgo que la penicilina y sta a su vez como de mayor riesgo que la ampicilina, en la aparicin de flebitis. Tcnica de puncin: la insercin correcta del catter, la eleccin adecuada de la va en cuanto a posicin anatmica y dimetro del catter, as como un control y cuidados estrictos del sitio de puncin, constituyen medidas que ayudarn a evitar o al menos disminuir, el nmero de flebitis iatrognicas. TIPO DE PERFUSIN: El tipo de perfusin, aunque no ha tenido significacin estadstica en los trabajos internacionales recientes revisados, confirma los resultados descritos hace aos, es decir, que las terapias intravenosas que ocasionan una mayor incidencia en las flebitis de origen qumico son entre otras, las perfusiones con antibiticos y con cloruro de potasio; mientras que la terapia para mantener va es la que han ocasionado de acuerdo a la evidencia un menor porcentaje.

RECOMENDACIONES Y PREVENCIN DE ENFERMERA / FLEBITIS


Dar cumplimiento de Normativas IIH. Dar cumplimiento a Recomendaciones para Administrar Frmacos EV. Hacer pesquisa precoz de signos de flebitis. Eleccin del catter adecuado. Aplicar medidas de prevencin de flebitis relacionadas con las variables asociadas a flebitis descritas anteriormente. Hacer intervencin de enfermera oportuna y deteccin precoz de flebitis.

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Revisar las tcnicas de enfermera aplicadas y ajustarlas a las recomendaciones de Buenas prcticas clnicas planteadas.

ESCALA DE FLEBITIS
PUNTUACIN 0 1+ 2+ 3+ SIGNOS CLNICOS Sin signos clnicos Eritema con o sin dolor. Puede haber o no edema No hay formacin de lneas. No hay cordn palpable Eritema con o sin dolor. Puede haber o no edema Formacin de lneas. No hay cordn palpable Eritema con o sin dolor. Puede haber o no edema Formacin de lneas. Cordn palpable

Intravenous Nurses Sicety. Standars of practice. J. Intraven Nur 1998; 21 (15):535

ELECCIN DEL CATTER Al instaurar un cuerpo extrao en una vena, existe el riesgo potencial de que se produzca una reaccin inflamatoria por la lesin producida en el endotelio; por esta razn, es de gran importancia el determinar si es realmente necesaria la implantacin de un catter a permanencia. As mismo, se analizar diariamente la necesidad de mantener canalizada la va, puesto que el riesgo aumenta progresivamente, a partir del cuarto da de cateterizacin. Tipo de catter: Los catteres que son utilizados con mayor frecuencia son los compuestos por politetrafluoretileno (tefln) y los de poliuretano (vialn). Calibre: Una eleccin correcta del calibre del catter, nos permite reducir las posibles complicaciones, entre ellas, la flebitis. El calibre estndar utilizado es el de 18 G y 20 G. Para su eleccin se debern tener en cuenta factores como el acceso a la vena, se deber seleccionar un catter con el menor calibre posible.

MEDIDAS DE PREVENCIN DE FLEBITIS RELACIONADAS A VAS VENOSAS PERIFRICOS: La prevencin de la flebitis exige una rigurosa vigilancia de las vas e.v que se emplean para el tratamiento parenteral, la movilizacin de los miembros donde se instalan los catteres venosos perifricos, como la mantencin de estos es lo que permite disminuir de manera considerable los casos de flebitis. Utilizar un catter apropiado en cada intento de insercin, relacionando el tamao del vaso sanguneo a canalizar, en proporcionalidad con el catter con el que se har la canalizacin de la va respectiva. Evitar la canalizacin de venas doloridas, inflamadas, esclerosadas o que estn en un rea de extravasacin. Elegir sitios de insercin de catteres venosos perifricos en zonas con piel indemnes y donde se preserve la integridad de esta (ausente de laceraciones) o signos de alteracin cutnea (rush exantemas, costras etc.)

Algunas medidas a considerar en la prevencin de flebitis son:

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Una misma enfermera no debera realizar ms de tres intentos para canalizar una va e.v. Supervisar condiciones de la gasa en sitio de insercin de catter permanentemente, con el objeto de retirar posibles restos hemticos utilizando sol fisiolgico y antisptico. Controlar la aparicin de sangrado. En la eleccin de la zona a puncionar es posible que se tenga que valorar la conveniencia de retirar vello de la zona antes de realizar la tcnica, siendo el mtodo aconsejado por las normas vigentes de IIH el de cortar manualmente el pelo con tijera, por la aparicin de micro traumatismos que luego pueden favorecer la aparicin de infeccin. Utilizacin de tcnica asptica si se realizan extracciones. Realizando lavado con Sol Fisiolgico y gasa estril de los restos hemticos que puedan haber quedado en las conexiones de los catteres. Control de la zona de puncin, vigilar enrojecimiento y calor local. Los apsitos transparentes semipermeables pueden evitar manipulaciones innecesarias sobre la zona de puncin, pudiendo evitar la curacin y solo se descubre al momento de cambio de catter venoso perifrico (72 hrs., segn normativa IIH) si no aparecen signos de alteraciones de la zona. Cuando las zonas de acceso son limitadas y no hay evidencia de flebitis o infeccin, los catteres venosos perifricos pueden permanecer periodos superiores a las 72-96 horas, con una vigilancia ms estrecha. Los materiales de tefln y poliuretano se asocian con menos complicaciones infecciosas y traumatismos. La silicona es un material de muy alta calidad, aunque resulta ms caro. Las agujas metlicas (mariposas) tienen las mismas tasas de infeccin que los catteres de tefln y un mayor riesgo de extravasacin. Utilizacin solo para soluciones isotnicas y poco irritantes y en pequeo volumen. El calibre del dispositivo ha de ser el de menor dimetro posible que permita la infusin segura de la solucin. A menor grosor del catter, mayor tiempo de permanencia y menor riesgo de extravasacin. Un mayor grosor del dimetro del dispositivo supone un mayor riesgo de flebitis mecnica, provocada por el roce del catter con la intima de la vena. Valorar que a menor grosor se produce un aumento del riesgo de obstruccin del catter. Los catteres venosos perifricos quedan indicados para tratamiento de corta duracin y poco agresivos. Existe recomendacin de utilizar catter de longitud media (catter central de insercin perifrica) cuando se prevea una duracin de frmaco o sueroterapia superior a 6 das No utilizar agujas metlicas para la administracin de fluidos que puedan provocar algn tipo de necrosis por extravasacin.

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

Resumen
FRENTE A FLEBITIS EN ADULTO
Flebitis: inflamacin de la ntima de la vena, cuyos signos y sntomas en las zonas de puncin pueden ser los siguientes: Sensibilidad o dolor discreto, eritema, hinchazn, calor, ligera induracin y cordn venoso palpable Flebitis qumica: es la laceracin de un vaso sanguneo (vena), que se produce por laceracin de una de las capas de la vena, debido a la administracin prolongada de medicamentos irritantes Los factores que favorecen la aparicin de flebitis en la vena tunelizada con un catter son: Una tcnica de colocacin inadecuada del catter. *Un mayor calibre del catter en relacin al vaso *El ph bajo de los lquidos de infusin. *La administracin de glucosa hipertnica, aminocidos, lpidos, cloruro de potasio y antibiticos. NO OLVIDE; Los porcentajes de flebitis obtenidos en estudios internacionales publicados en las bibliografas consultadas, son altos (entre 20 a 30 %) ratificando as nuestra hiptesis. El mayor nmero de flebitis son de etiologa mecnica, por lo que se colige que podemos influir de forma significativa en su reduccin, eligiendo el antebrazo como zona preferente de puncin y usando el catter de menor calibre en funcin del grosor y proporcional al calibre de la vena y de la terapia a perfundir. El mayor porcentaje de flebitis descritas en publicaciones se da en las primeras 24 horas, disminuyendo al aumentar el n de das.

EVIDENCIAS SOBRE FLEBITIS EN PEDIATRA


FACTORES FAVORECEDORES DE FLEBITIS EN PEDIATRA Condicin del paciente: la prematuridad y el bajo peso al nacer. La ventilacin mecnica, la colonizacin de la piel y la conexin con S. epidermidis, las manipulaciones repetidas, el empleo de apsitos impermeables, el empleo de nutricin parenteral con lpidos, la edad a la colocacin y la permanencia del catter . Algunos Insumos: La utilizacin de apsito impermeable en lugar de apsito poroso, tambin aument de forma significativa la incidencia de contaminacin (22,4 frente al 15,5%), lo cual ha sido tambin descrito en otros estudios (Fitchie C Central venous catheter-related infection and dressing type. Intensive Crit Care Nurs 1992; 8: 199-202.) y parece debido al aumento de transpiracin de la piel que se produce con este tipo de apsitos. La utilizacin de llave de tres pasos, se ha descrito que aumenta significativamente el riesgo de infeccin (OR [IC del 95%]: 8,0 [1,8-34]), probablemente debido a que este tipo de dispositivos unidos al catter, hacen que aumente la manipulacin, favoreciendo la contaminacin de la conexin y la progresin intraluminal de los grmenes. De hecho, el empleo de medidas de asepsia en la proteccin de las conexiones (apsitos o dispositivos plsticos impregnados protectores etc.) ha demostrado una reduccin significativa en la contaminacin. La permanencia del catter, un factor de riesgo frecuentemente descrito como el tipo de germen (grmenes gramnegativos), ms que las caractersticas de la canalizacin. Estos datos pondran de manifiesto la inmadurez inmunolgica del recin nacido, como principal factor implicado y como ya se ha comentado, la distinta capacidad entre patgenos, para progresar de la colonizacin a la sepsis.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

COLONIZACIN DE CATTER: Para que ocurra la colonizacin del catter son necesarias una serie de interacciones entre el material plstico, el microorganismo y los mecanismos de defensa del husped. De manera que hay materiales que presentan mayor adherencia bacteriana (PVC y ltex, mayor que tefln y poliuretano) y determinadas bacterias como los estafilococos coagulasa negativos que producen adhesinas (Slime) que favorecen la unin y permanencia del germen en el catter e impiden la accin de los mecanismos de defensa del husped y los antibiticos. Las tasas encontradas en la literatura internacional de contaminacin para catteres epicutneos son variables, dependiendo en parte de las diferentes definiciones de contaminacin del catter, y oscilando segn los autores entre el 11,2 y el 40% (6,4- 27,7 por 1.000 das-catter). Los principales grmenes relacionados tanto con la contaminacin son los estafilococos coagulasa negativos y dentro de ellos, S. epidermidis; otros grmenes involucrados, aunque con menor frecuencia, son los bacilos gramnegativos y los hongos. Existen factores de riesgo implicados como son: la prematuridad y el bajo peso al nacer, la ventilacin mecnica, la colonizacin de la piel y la conexin con S. epidermidis, las manipulaciones repetidas, el empleo de apsitos impermeables, el empleo de nutricin parenteral con lpidos, la edad a la colocacin y la permanencia del catter . La utilizacin de apsito impermeable en lugar de apsito poroso, tambin aumenta de forma significativa la incidencia de contaminacin (22,4 frente al 15,5%), lo cual ha sido tambin descrito en otros estudios como los mencionados anteriormente.

CONTAMINACION PARTICULADA DE LOS MEDICAMENTOS Y FLUIDOS E.V.


La contaminacin particulada de los medicamentos y fluidos intravenosos puede clasificarse en intrnseca o extrnseca segn sea su origen. CONTAMINACIN PARTICULADA INTRNSECA LA CONTAMINACIN INTRNSECA es aquella que est presente antes de su uso. Se produce durante el proceso de fabricacin y durante el transporte y el almacenado, Garvan y Gunner fueron de los primeros autores que documentaron la presencia de partculas en los fluidos intravenosos. Utilizando un mtodo de iluminacin sobre fondo oscuro, observaron partculas en todas las muestras exceptuando un pequeo nmero de ellas. El anlisis microscpico de estas partculas, tras su filtracin a travs de una membrana, revel que se trataba de partculas de goma, vidrio, fibras de celulosa, esporas de hongos, grnulos de almidn y en un caso, una pata de crustceo. En 1974, Draftz y Graf destacan por ser autores que frente a este tema examinaron soluciones salinas normales al 0.9% y glucosa al 5% en envases de vidrio de varios fabricantes. Casi todas las partculas filtradas provenan de componentes de los envases, fundamentalmente del tapn de goma. Tambin se encontraron granos de almidn, fibras de vidrio, esquirlas de mica y virutas de metal. En 1973 la introduccin de lmites en el nmero de partculas en las infusiones parenterales de gran volumen (LVP) por parte de la Farmacopea Britnica, redujo el posible peligro representado por la contaminacin particulada intrnseca, aunque estos lmites no se basaban en ninguna prueba clnica relativa a los efectos perjudiciales de las partculas infundidas. Estos lmites se cumplan con relativa facilidad utilizando filtros durante la fabricacin.
Normas sobre materia particulada 1. Farmacopea Britnica Parenterales de gran volumen > 100 ml

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No ms de 1000/ml > 2m No mas de 1000/ml > 5m 2. Farmacopea Estadounidense Parenterales de gran volumen (>100 ml) No mas de 50/ml > 10m No mas de 5/ml > 5m Parenterales de pequeo volumen < 100 ml No mas de 1.000 por > 25m

Principio de sensibilidad de zona elctrica

Microscopia ptica de la membrana del filtro

Principio de bloqueo de luz

En estas normas est implcita la idea de que no deben estar presentes partculas visibles

En 1987, Backhouse et al. examinaron la contaminacin particulada intrnseca de y mostraron que exista una gran diversidad en las cantidades totales de partculas no solo entre los distintos medicamentos, sino tambin entre los diferentes lotes de los mismos medicamentos. Se descubri que los medicamentos en polvo, tras disolverse totalmente en fluidos portadores filtrados, contenan aproximadamente un nmero 10 veces mayor que el nmero de partculas presentes en medicamentos formulados como soluciones. Adems del proceso de fabricacin, la contaminacin particulada intrnseca puede estar generada por las interacciones entre la infusin o la medicacin con su envase durante el transporte y el almacenado. Por ejemplo, a veces se observan anillos marrones de sulfato de bario en los frascos ampollas de vidrio. Es posible que se produzca evaporacin por finsimas grietas en el envase que causen la precipitacin del contenido de los medicamentos fuera de la solucin.

CONTAMINACIN PARTICULADA EXTRNSECA


La contaminacin particulada extrnseca es la generada como resultado de las diversas manipulaciones producidas durante la administracin de los medicamentos e infusiones. Por ejemplo, siempre que se abre una ampolla de vidrio, se emite una lluvia de partculas. Muchas de estas partculas de vidrio son visibles: las que son de un tamao superior a 40m; pero otras muchas son invisibles. Se ha demostrado que estas partculas caen en la ampolla abierta y son recogidas junto con la medicacin a travs de las agujas de las jeringas. En un reciente estudio realizado, Sabon et al. descubrieron que las ampollas transparentes grabadas con metal generaban una cantidad considerablemente mayor de partculas de vidrio que las ampollas mbar y las grabadas qumicamente (nmero medio de 45.9 - 15.4). Adems, se descubri que la utilizacin de un filtro 0.2m situado al final de la lnea eliminaba considerablemente estas partculas. Se sabe que se desprenden partculas de plstico de los equipos de administracin como los microgoteos y las jeringas. Siempre que la aguja de una jeringa perfora el centro de un tapn

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

de goma, puede producirse la emisin de partculas de goma y laca. Mehrkens et al. descubrieron que la carga total de partculas, incluida la contaminacin intrnseca y la extrnseca, que puede recibir un paciente medio de cuidados intensivos durante un periodo de 24 horas era aproximadamente de 2 millones de partculas mayores a 2m. En determinadas circunstancias, pueden generarse cantidades enormes de contaminacin particulada. Por ejemplo, en la terapia EV compleja, dos medicamentos que sean solubles por separado en su fluido portador pueden mezclarse en el microgoteo. Si estos medicamentos son fsicamente incompatibles, pueden precipitar fuera de la solucin. EFECTOS CLNICOS DE LA INFUSIN PARTICULADA Los efectos clnicos de la infusin particulada pueden dividirse en dos categoras, los efectos locales y los sistmicos. Los efectos locales comportan la irritacin de la vena (flebitis) en el lugar de entrada del catter. Los efectos sistmicos se derivan de la extraccin de partculas de la circulacin por diversos rganos, principalmente los pulmones. Muchos estudios han demostrado ya la eficacia de los microfiltros en lnea para reducir la incidencia de la flebitis. Esta reduccin supera generalmente el 50%. Por lo tanto, puede concluirse que esta reduccin refleja la contribucin que hacen las partculas contaminantes al desarrollo de la flebitis. Efectos Sistmicos Las partculas infundidas por va intravenosa son transportadas a los pulmones, donde se encuentran con el lecho capilar pulmonar (dimetro capilar de 7-12m). Las partculas mayores al dimetro de estos capilares quedan atrapadas y engullidas por las clulas fagocticas. Si estas partculas no son biodegradables, estas clulas fagocticas sern incapaces de digerirlas. Como resultado, se forma un granuloma que consiste en una partcula rodeada de clulas mononucleares y clulas gigantes de cuerpo extrao con una cubierta fibrosa alrededor de su parte externa. En 1951, durante el anlisis microscpico del material obtenido rutinariamente durante el examen posmortem de pulmones de nios. En conclusin, se observa que, respecto a la contaminacin particulada, la filtracin de los fluidos intravenosos al final de la lnea no solo reducen la incidencia de la flebitis prolongando por ello la duracin del sitio de insercin del catter, sino que tambin protegen a los pacientes de los efectos sistmicos de las partculas. MICROBURBUJAS Y MBOLOS GASEOSOS ACCIDENTALES EN LOS FLUIDOS INTRAVENOSOS Cuando se traslada un fluido intravenoso de su lugar de almacenamiento en fro a otro clido, se puede producir su desgasificacin y emitirse pequeas burbujas. Adems, pueden originarse micro burbujas durante el cebado de las mangueras de flebo y microgoteo. Pueden surgir mbolos gaseosos accidentales por desconexin en el sistema o por un envase de infusin que se haya vaciado completamente. Las consecuencias clnicas de la infusin de aire son graves y las fatalidades dependen no solo del volumen de aire administrado, sino tambin de la tasa de la infusin. Es importante la posibilidad de que se introduzcan en pequeas cantidades de aire en el sistema venoso y que desemboquen en forma de un nico bolo en la circulacin principal.

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

Una membrana de filtracin de fluidos de 0.2 micras no permite el paso del aire en las presiones utilizadas normalmente en la terapia intravenosa, por lo que protege a los pacientes de la infusin de aire. Sin embargo, el problema prctico asociado a esta retencin de aire es que el aire puede acumularse antes de la membrana del filtro, producindose un bloqueo del sistema por aire e impidiendo el flujo del fluido. Las bajas tasas de flujo obtenidas con los primeros filtros, fueron fundamentalmente el resultado de este bloqueo por aire. Los filtros modernos emplean membranas con venteo para el aire que siendo repelentes al agua (hidrfobas), no permiten el paso del fluido, pero expulsan automticamente el aire introducido al sistema, protegiendo as al paciente al tiempo que mantiene el flujo. CONTAMINACIN MICROBIOLGICA DE LOS FLUIDOS INTRAVENOSOS Al igual que la contaminacin particulada, la contaminacin microbiolgica de las infusiones intravenosas puede clasificarse en intrnseca o extrnseca, dependiendo de su origen.

CONTAMINACIN MICROBIOLGICA INTRNSECA Es posible que las infusiones intravenosas se contaminen microbiolgicamente antes de su utilizacin, es decir durante la fabricacin, el transporte y el almacenado. Hoy en da esto ocurre raramente, pero, sin embargo, a principios de los aos 70 se produjo una serie de brotes de sepsis nosocomial como resultado de la contaminacin intrnseca. En uno de estos brotes, conocido como el Incidente de Devonport, siete pacientes sufrieron sepsis repentinamente y cinco fallecieron en el postoperatorio tras recibir una solucin de glucosa al 5% contaminada con bacterias gram negativas. CONTAMINACIN MICROBIOLGICA EXTRNSECA La contaminacin microbiana extrnseca es la que se origina como resultado de las manipulaciones del sistema de administracin EV durante su uso. Se suele pensar que la principal fuente de contaminacin del catter EV es la entrada microbiana en el mismo lugar de su insercin. Sin embargo, hay pruebas de que esto no es as. Otras fuentes de contaminacin eran los conectores de vas EV, las llaves de tres pasos y los tubos de conexin. El acto de perforacin de una bajada o conector con una aguja deja inevitablemente un menisco de fluido. Este menisco proporciona un ambiente hmedo y clido para el crecimiento bacteriano, que consiguientemente se convierte en un cultivo que se inocula al realizar posteriores inyecciones. Un examen global de los estudios publicados indica que la tasa de contaminacin durante el uso de los fluidos EV oscila del 0% al 30% con una cifra media del 3%. Es importante sealar que las bacterias gram negativas tienen la capacidad de crecer rpidamente en soluciones EV simples. La inoculacin de glucosa al 5% con varios miembros del genero Klebsielleae tuvo como resultado un crecimiento rpido a 105 organismos por ml en un periodo de 24 horas.

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CAMBIO DE FILTROs EV/ RETENCION DE ENDOTOXINAs Es de suma importancia que los filtros EV en lnea convencionales se cambien cada 24 horas. Transcurrido este tiempo, proliferan las bacterias gram negativas atrapadas por la membrana y empiezan a experimentar autlisis, liberando cantidades significativas de endotoxina. Las endotoxinas son complejos de peso alto molecular asociados con la pared externa de las bacterias gram negativas. Aunque estn estrechamente ligadas a la membrana celular de la bacteria, estas toxinas se liberan constantemente al entorno de la bacteria, de forma muy parecida a la reposicin diaria de las capas superficiales de la piel. Cuando la bacteria experimenta autlisis, se liberan todas las endotoxinas. La infusin de endotoxinas causa reacciones inflamatorias, pirognicas y txicas. Por consiguiente, con el fin de prolongar de forma segura la vida de los filtros y el equipo de administracin

Resumen
RECOMENDACIONES IIH
Prevencin de contaminacin Microbiolgica en manejo de Vas EV. Previo a la insercin del catter venoso debe hacer limpieza y desinfeccin de piel, ajustado a normas locales de IIH (aseo con agua y jabn si se requiere, alcohol al 70%). Limitar en lo posible el nmero de llaves de tres pasos. Tanto los sistemas de infusin como las llaves se cambiarn cada 72 horas y/o siempre que estn sucios. se pondrn equipos nuevos cada vez que se canalice una va nueva. Todos los sistemas que estn conectados se cambiarn al tiempo indicado, no poniendo en contacto nunca un sistema nuevo con uno usado anteriormente. El paso por el que se administra la medicacin intermitente permanecer tapado siempre por una tapa o por el sistema de goteo de la medicacin. si se administra medicacin en bolo la tapa de la llave se dejar en un envoltorio estril para colocarlo de nuevo en su sitio despus de la administracin de medicamentos. si se administra medicacin por microgoteo, cuando lo desconectemos de la llave de tres pasos, utilizaremos una tapa nueva para proteger el paso. Los sistemas de infusin deben permanecer desconectados durante los periodos en que no se administren frmacos o soluciones y con sus respectivas tapas y sellos hermticos. No rasurar los sitios donde se instalarn catteres (centrales o perifricos); solo se recomienda cortar con tijera el vello si es necesario. Todo el sistema, alargador, llaves, tapas y sistema de goteo, deben estar siempre limpios de sangre y con todos los pasos tapados; nunca se pincha en ellos.

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Si la administracin de dos o ms medicamentos por microgoteo coincide en horario, infundir uno a uno y no dos o ms a la vez. Infundir 5 cc de suero fisiolgico despus de cada medicamento administrado.

REDUCIR COMPLICACIONES Y COSTOS Algunos de los estudios que se muestran, tambin mencionan las ventajas clnicas de la utilizacin de filtros con respecto a la proteccin del paciente contra los efectos clnicos de la contaminacin microbiana y particulada debatida en los apartados anteriores. El ahorro econmico obtenido con la prevencin de estas complicaciones sigue sin estar documentado excepto en un estudio realizado (Quercia et al.), quienes calcularon que el costo anual para la unidad de cuidados intensivos quirrgicos del tratamiento de bacteremias adquiridas en el hospital fue de US$ 168.000. Su estudio mostraba que el uso de filtros convencionales al final de la lnea de 0.2m produca una reduccin del 70% en la incidencia de las bacteremias adquiridas en el hospital (un ahorro estimado de US$ 117.600). El costo de colocar los filtros (cambiados cada 24 horas) en todas las lneas intravenosas posibles en la unidad de cuidados intensivos quirrgicos se calcul en US$5.700 anuales. Por consiguiente, se puede evidenciar el ahorro econmico conseguido con los filtros: solo en cuanto a la prevencin de bacteremias, fue de US$111.900. UTILIZACIN DE FILTROS / MEDICAMENTOS E INFUSIONES QUE SON FILTRABLES Se pueden filtrar todos los medicamentos e infusiones que son solubles en su fluido portador. Esto comprende a la inmensa mayora de los medicamentos y soluciones utilizados habitualmente. Los nicos medicamentos que no son filtrables en la prctica son los pocos.
Algunos ejemplos de medicamentos que se formulan como suspensiones o emulsiones no filtrables NOMBRE GENRICO Amphotanon B Diazepem Propofol Metil prednisolona NOMBRE DE MARCA Fungizone Diazamuis Donvan Deco-Medrone FABRICANTE Squido Dumex D Upjohn SUSPENSIN EMULSIN S E E S

Es importante destacar la imposibilidad de hacer pasar productos sanguneos celulares a travs de filtros de 0,2m como los hemates, que tienen 8m aproximadamente y plaquetas, que son 2-4m de dimetro. As mismo, las emulsiones lipdicas constan de micelas, la mayora de las cuales tienen un dimetro superior a 0.2m. Por consiguiente, no es posible hacer pasar soluciones de alimentacin que contengan lpidos a travs de filtros de 0.2m. Sin embargo, en determinadas circunstancias, por ejemplo en la nutricin parenteral peditrica, los lpidos se administran por separado de los componentes nutricionales solubles. En estos casos es posible hacer pasar componentes solubles en agua a travs de un filtro de 0.2m y administrar lpidos por debajo del filtro a travs unas llaves de tres pasos o debemos utilizar filtros de 1.2m. Si se utiliza un filtro Posidyne, la duracin del equipo de administracin para los componentes solubles puede prolongarse de forma segura hasta las 96 horas.

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UNIN DE LOS MEDICAMENTOS A LOS FILTROS Por regla general, los medicamentos que se administran en grandes dosis y los que se administran a tasas de flujo bastantes altas a travs de los equipos de administracin y los filtros no se unirn de forma significativa a los filtros. Cuando se administran medicamentos en forma de bolos a travs del equipo de administracin, es importante tener en cuenta el espacio muerto de ese equipo. El espacio muerto es especialmente importante cuando se requieren niveles en plasma de medicamentos muy elevados, o en situaciones en que el flujo a travs del equipo de administracin es lento pero en las que es necesario que la medicacin en bolos llegue al paciente rpidamente. En estos casos, la administracin en bolos del medicamento puede estar seguida por la administracin en bolos del fluido portador con el fin de desplazar o lavar el medicamento desde las paredes del filtro al paciente. El volumen para este desplazamiento depender obviamente del volumen del filtro.
Conclusiones A lo largo de los aos, la tecnologa de los filtros intravenosos al final ha progresado con el resultado de la elaboracin de dispositivos ms seguros y de volumen ms pequeo que son adecuados para su uso con las tasas de flujo empleadas en la terapia intravenosa. La ltima generacin de filtros retienen las endotoxinas, lo que permite prolongar la duracin del filtro y del gotero hasta las 96 horas. Ello genera un considerable ahorro en el costo de los goteros y en el tiempo de enfermera. A medida que ha progresado esta tecnologa, se ha producido un creciente numero de estudios clnicos que la evalan y que demuestran las ventajas que supone la filtracin para el paciente y el personal de enfermera. Hoy en da existe una amplia documentacin que respalda la utilizacin de los filtros. Esto ha tenido como resultado un uso ms extendido de estos dispositivos.

Resumen
PRECAUCIONES FARMACOTERAPIA E.V.
soluciones irritantes deben administrarse mediante infusin intravenosa durante un perodo de 60 minutos. La infusin lenta en un acceso venoso bien canalizado evita molestias al paciente y reduce el riesgo de irritacin venosa. La canalizacin de las vas venosas es una de las tcnicas invasivas realizadas por el personal de enfermera, con mayor riesgo de ocasionar Flebitis. Infeccin. La flebitis se documenta clnicamente por signos locales de infeccin en el punto de entrada del catter; enrojecimiento, induracin, calor y salida de material purulento. En relacin al procedimiento, este favorecer la flebitis, cuando se seleccione una vena demasiado pequea en relacin al catter usado, el material del catter inapropiado a las caractersticas del lquido infundido. se observa tambin una proporcin inversa en el tamao del catter utilizado para la canalizacin y el tipo de complicacin que presentan los pacientes.

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

Siendo mayor las flebitis de las vas canalizadas con un catter del N 18 (mayor extravasaciones) que al realizar la tcnica con un catter del calibre N20. La flebitis puede llegar a provocar graves problemas como trombosis o estenosis, incluso infecciones sistmicas que pueden provocar shock sptico en el paciente poniendo en grave peligro su integridad. A la hora de realizar una puncin venosa debemos tener en cuenta que al canalizar una va, se debe evaluar antes de realizar la tcnica, los factores descritos y las medidas de prevencin de las flebitis enunciadas en este informe. Mantener una vigilancia activa que permita evaluar el impacto de las estrategias implementadas para la prevencin de flebitis relacionada con catter venoso.

MANEJO DE VAS VENOSAS USADAS EN FARMACOTERAPIA


RECOMENDACIONES GENERALES 1. Realice el procedimiento utilizando tcnica asptica. 2. Realice lavado clnico de las manos antes de colocar la va venosa o de manipular un equipo de fleboclisis. 3. Descarte el trocar o catter de puncin despus de 3 punciones fallidas y solicite ayuda a otra colega para que intente realizar el procedimiento. 4. Los dedos nunca deben entrar en contacto con las zonas del catter que se introducen en la piel del paciente. 5. Coloque la ligadura teniendo la precaucin de que ste impida el flujo venoso pero se conserve el arterial. 6. Al administrar medicamentos endovenosos hgalo a travs del caucho del fleboclisis, previa desinfeccin con antisptico; emplee una aguja de calibre mnimo para evitar filtraciones. 7. Cambie el sitio de puncin y el equipo de fleboclisis cada 72 horas. Rotule la tela adhesiva indicando la fecha y nombre de quien realiza la puncin y/o cambio de catter o fleboclisis. 8. Observe el sitio de puncin y el flujo de la solucin, para detectar precozmente complicaciones. 9. Ante la presencia de flebitis, cambie el sitio de puncin. 10. Utilice tcnica asptica al efectuar mezcla de medicamentos en la solucin endovenosa. La evaluacin continua de las condiciones del paciente y sus respuestas el tratamiento farmacolgico intravenoso deben realizarse cada vez que administra un medicamento; las condiciones generales evaluarlas diariamente y hacer los registros en hoja de enfermera, consignando las observaciones de manera clara a fin de darles continuidad a los cuidados y mantener comunicacin con todos los involucrados en la terapia intravenosa.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

ALGUNAS CONSIDERACIONES PRCTICAS PARA ADMINISTRAR MEDICAMENTOS E.V.

PREPARACIN DE INYECCIONES A PARTIR DE AMPOLLAS FRASCOS Prepare el equipo y suministros necesarios

Ampollas: Ampolla que contiene el medicamento Jeringa y aguja Torula de algodn y gasa de puncin Alcohol al 70% Receptculo para disponer el material

Frascos: Frasco con medicamento Jeringa y aguja Torula de algodn y gasa de puncin Alcohol al 70% Disolvente (por ejemplo, sol fisiolgica o agua bidestilada estril)

Hoja de prescripcin mdica y gavetero: Rena todos los elementos en el rea de trabajo de la estacin de enfermera. Revise cada prescripcin mdica de medicamentos, escrita en ficha para comprobar que concuerden con las etiquetas de cada ampolla o frasco.

PREPARACIN DE INYECCIONES A PARTIR DE AMPOLLAS Golpee rpida y suavemente con el dedo en la parte superior de la ampolla, hasta que el lquido salga del cuello o gollete de la ampolla. Coloque una torula con alcohol detrs de cuello de la ampolla y presione en el sitio de quiebre para abrirla. Sostenga la ampolla entre ambos dedos (ndice y medio) en posicin invertida o asintela sobre una superficie plana, inserte la jeringa en el centro de la ampolla. No permita que la punta o el borde de la aguja toquen el borde de la ampolla.
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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

Aspire el medicamento hacia la jeringa, tirando suavemente el mbolo. Mantenga la aguja debajo de la superficie del liquido, incline la ampolla para mantener el lquido a la alcance de la superficie de la aguja. si aspira burbujas de aire no las expulse dentro de la superficie de la ampolla. Para expulsar las burbujas de aire, saque la guja, sostenga la jeringa con la aguja hacia arriba y de golpecitos en los lados de la jeringa a fin de hacer que las burbujas se desplacen hacia la aguja. Traccione el mbolo con suavidad y despus empuje hacia delante hasta hacer salir el aire sin desperdiciar fluido del medicamento. Descargue el exceso de fluido de la jeringa, sostenga la jeringa en posicin vertical con la aguja hacia arriba e inclnela suavemente desechando el exceso de fluido. Retire los elementos sucios, deseche elementos rotos de vidrio de la ampolla en receptculo provisto solo para la eliminacin de material de vidrio de acuerdo a normativa IIH.

PREPARACIN DE AMPOLLAS A PARTIR DE FRASCOS Retire el tapn metlico protector que cubre la parte superior del frasco sin usar. Frote la superficie del sello de caucho con alcohol 70% si el frasco ya ha sido abierto. Tome la jeringa y retire la cubierta que encapsula la aguja. Tire del mbolo para aspirar una cantidad de aire equivalente al volumen de medicamento que se desea aspirar del frasco. Inserte la punta de la aguja con el bisel apuntando hacia arriba, por el centro del sello de caucho. Aplique presin sobre la punta de la aguja durante la insercin. Inyecte aire en el frasco presionando el mbolo. Invierta el frasco mientras sujeta firmemente la jeringa y el mbolo. sostenga el frasco entre el pulgar y el dedo medio (dedo del corazn) de la mano que ejecuta el trabajo. Limpie el rea donde estuvo trabajando. Efecte aseo clnico de manos. Revise nuevamente el fluido existente en la jeringa y comprela con la dosis deseada.

Resumen
PUNTOS A RECORDAR PARA APLICAR MEDICAMENTOS INYECTABLES
Asegrese de que los lugares para aplicar inyecciones subcutneas vayan rotndose. Verifique la aplicacin del ngulo que le otorga a la jeringa al colocar un inyectable: Intramuscular (IM): ngulo de 90, jeringa 2 a 3 ml, agujas calibre 18 o 23, con una longitud de 5/8 a 1 pulgada para nios y 5/8 para recin nacidos. subcutnea (sC) : ngulo de 45, jeringa 1 a 2 ml, agujas calibre 25 o 29, con una longitud de 3/8, o 5/8 de pulgada Intradrmica (ID) : ngulo de 15
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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

En nios menores de 3 aos, el msculo vasto externo (cara externa en tercio medio del muslo) es el punto preferido para la aplicacin de inyecciones intramusculares (IM). Otro sitio en adulto es en brazo, el msculo deltoides (debajo de la apfisis del acromion). El punto de aplicacin recomendado de inyeccin (IM) en adultos en el msculo dorsoglteo, trazndose una lnea imaginaria diagonal que se extiende desde la espina iliaca posterior y superior hasta el trocnter mayor. Este sitio es de mayor predileccin porque evita la puncin de vasos sanguneos. CONSIDERACIONES FRENTE A RECONSTITUCIN DE ANTIBITICOS INYECTABLES Si al adicionar el disolvente hay formacin de espuma, deje en reposo, permita la reconstitucin espontnea del medicamento y luego envase. No mezcle medicamentos durante la infusin ya que las interacciones fsicas y qumicas entre las mismas son impredecibles. Refrigere las soluciones reconstituidas.

No realice mezclas de los siguientes antibiticos Aminoglucsidos con penicilinas Cefalotina con Gentamicina Cefalotina con Solumedrol Clindamicina con Ciprofloxacino De esta manera programe su administracin lejos el uno del otro. Revise la puncin venosa antes de administrar el medicamento. Rotule la jeringa con el frmaco reconstituido al momento de terminar la reconstitucin. Idealmente administre los medicamentos con bomba de infusin y en neonatos por bomba perfusora. Una vez terminada la infusin, lave la vena con 10 ml de lquidos endovenosos en adultos y 0.3 ml de solucin fisiolgica al 0.9% en neonatos. Recuerde que los medicamentos inyectables vienen estables en un rango de pH 4-8 y los vehculos comnmente utilizados tienen una composicin dentro de las cuales los que ofrecen menos problemas de solubilidad de medicamentos son aquellos libres de iones (solucin glucosada al 5% y solucin fisiolgica al 0.9%). Abstngase de administrar bolos EV por vas donde est pasando una infusin continua de frmacos vasoactivos o anticoagulantes, ya que el paciente recibir dosis superiores de estos medicamentos. Verifique las condiciones de administracin (reconstitucin e infusin de los antibiticos inyectables.

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

BOMBAS DE INFUSIN PARA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS


DEFINICIN: Equipo porttil para tratamientos que requieran administrar medicamentos y soluciones intravenosas o nutricin parenteral total en forma constante, en tiempo determinado. Actualmente, los avances en la ciencia a nivel de electrnica (microprocesadores) nos han provisto de un nmero creciente de productos farmacuticos y sistemas de infusin, que nos sirven para utilizar nuevas modalidades de tratamiento en una forma ms segura y ms precisa para la administracin de los medicamentos. Los sistemas (bombas) de infusin facilitan la administracin parenteral (intravenosa, subcutnea, intraperitoneal, intrarraqudea) de drogas y soluciones, y son usadas donde es esencial la precisin y un aporte constante. Son tambin utilizadas por su capacidad de administrar medicamentos y soluciones a altas presiones que no podrn ser alcanzadas con equipos clipados manualmente o dependientes de gravedad. Ejemplos de estas situaciones son la administracin de drogas intra-arteriales, o flujos muy rpidos de soluciones como por ejemplo durante la reanimacin de los pacientes (200-1000 ml/h). La gama de situaciones clnicas donde han demostrado superioridad sobre los mtodos tradicionales de administracin de frmacos es muy amplia, siendo sus principales campos: la aplicacin de inotrpicos intravenosos, soluciones de alimentacin parenteral y enteral, quimioterapia, analgsicos epidurales en forma continua, administracin de insulina subcutnea, entre otros.

OBJETIVOS DEL USO DE BOMBAS INFUSORAS Brindar seguridad al paciente en la administracin de ciertos tipos de medicamentos por va endovenosa. Conocer el proceso de colocacin y manejo de la bomba de infusin.

CLASIFICACIN DE LOS SISTEMAS GLOBALES DE INFUSIN 1. Bombas de uso general. 2. Bombas de micro-infusin. 3. Sistemas cerrados o inteligentes. DISPOSITIVOS ELECTRNICOS PARA EL CONTROL DE FLUJO Existen en el comercio varios tipos de bombas disponibles que son adecuadas para el medio hospitalario o para el uso en el hogar, con caractersticas programables, continuas, intermitentes o combinaciones.

Equipo Bomba de infusin (diversos tipos) Equipo o cassette para la bomba Gasas estriles Catter venoso perifrico No. 20 18
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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Tela adhesiva Solucin prescrita por el mdico Alcohol gel Medicamento prescrito

Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparar equipo adecuado. Trasladar bomba a la cama del paciente. Explicar procedimiento al paciente. Realizar lavado clnico de manos. Destapar la solucin, conectar el equipo de la bomba y purgarlo siguiendo las normas e instrucciones del proveedor de la Bomba Infusora. Cebar el sistema. Agregar el medicamento o sustancia a pasar. Prender la bomba del lado derecho, girar la palanca que se encuentra a la derecha para abrir la compuerta, girar la manecilla de la compuerta, apretar y abrir la compuerta, instalar el equipo en la bomba, cerrar la compuerta, ajustar la perilla de la compuerta y girar nuevamente la palanca al lado derecho. Para ajustar la puerta de la bomba, marcar en el dgito lmite la cantidad a utilizar, y en dgito dosis la cantidad cc. por hora a pasar. Si la bomba presenta alguna interferencia, leer las instrucciones de la bomba segn la marca o empresa distribuidora. Canalizar vena al paciente (se siguen las normas para canalizacin de vena). Luego conectar el equipo de la bomba al catter del paciente y se coloca la bomba en arranque y comienza a funcionar.

8. 9. 10.

ALGUNOS TIPOS DE BOMBAS Bomba implantable: Para infusin de medicamentos con vlvula y reservorio: de 18 mL. Multi programable, rellenable, implante abdominal definitivo, para el tratamiento de dolor crnico a travs de medicamentos intratecales. Con funciones programables: para bolos continuos, simples y peridicos en ml. Requiere catter intratecal siliconado y radio opaco. Uso anestsico, oncologa y neurologa. Este tipo de bomba tiene una membrana central que se usa para volver a llenar el reservorio, y puede contar con uno o dos puertos de salida. Desde el reservorio, las infusiones son aplicadas a velocidad constante y precisa, a los sitios anatmicos especficos. La bomba implantable puede administrar infusiones a velocidades entre 1 y 6 ml/h. El reservorio puede contener 18 ml (algunos modelos ms usados). Las propiedades de la membrana de la bomba pueden permitir hasta 500 punciones con este tipo de agujas. Usar agujas de un calibre mayor a 22, puede acortar tambin la vida del material de la membrana. El baln puede contener hasta 24 horas de droga. La enfermera nunca debe permitirse que el reservorio se encuentre totalmente vaco. Cuando el flujo a travs del catter se detiene, se forma un cogulo en la punta, lo cual resulta en oclusin. En promedio, debe repletarse la bomba entre 10 y 14 das (sistema Infusaid). En relacin a esto debemos educar al paciente. Sistema de infusin rpida: Equipo mvil con tecnologa basada en microprocesador que permite la administracin de altos volmenes de fluidos en tiempos cortos, con temperatura predeterminada en pacientes que requieren por ejemplo transplante de rganos, Uso durante el transoperatorio. Volumen de infusin de 0 a 1500 ml, en pasos de 500 ml. Selector para

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

demanda de fluidos o volumen adicional de 100 500 ml. Con selector para velocidad o flujo promedio de la infusin en ml/minuto y en ml/hora. Sistema de infusin controlada: Sistema computarizado de infusin intravenosa para administrar volmenes pequeos a dosis regulables. Es una bomba de infusin computarizada, porttil. El rango de dosis de 0.1 a 99 ml/h, con posibilidad de incremento de dosis a 999.9 ml/h. Con capacidad de cambiar dosis sin interrumpir la infusin, con memoria de los volmenes infundidos. Requiere s de equipo de infusin especfico para cada lquido. Uso en oncologa. Bomba para la administracin subcutnea de insulina: Bomba microinfusora de insulina para cubrir las necesidades fisiolgicas individuales de la hormona en 24 hrs. Con programacin de acuerdo a la ingesta de alimentos. Con la posibilidad de incrementar la dosis programada. Con memoria de datos y mensajes de error. Con sistema de seguridad contra posibles infra o sobre dosis. Confirmacin visual y auditiva de las instrucciones. Uso endocrino. Bomba de infusin volumtrica de alta precisin peditrica Equipo porttil para tratamientos que requieran administrar medicamentos y soluciones intravenosas o nutricin parenteral total en forma constante, en tiempo determinado de dos canales. Operacin volumtrica. Modo de funcionamiento continuo. Rango de flujo mnimo de 0.1 a 1 ml/h en su lmite inferior y de 500 ml/h en adelante, en su lmite superior. Resolucin de 1 ml/h. Rango de volumen infundido mnimo de 0.1 a 1 ml en su lmite inferior y de 999 ml en adelante, en su lmite superior. Flujo MVA (kvo) de 5 ml/h. Mximo. Con sistema de seguridad de aire en la lnea. Con capacidad de aceptar diferentes tipos de fluido (soluciones, medicamentos, sangre, alimentacin, etc.). Con manejo de infusin secundaria automtica (cambio automtico en el lmite de velocidad de dosificacin). Con proteccin contra libre flujo. Con sistema de auto-diagnstico. Con un peso mximo de 5.5 Kg por canal. Con sistema de alarmas e indicadores para: deteccin de aire en la lnea, deteccin de lnea ocluida, infusin completa, puerta abierta, mal funcin del circuito, equipo desconectado, batera baja. Con alarma audible que permita: control de volumen. Silencio momentneo, diferenciar alarmas de alertas. Requiere de cartucho para bomba de infusin. Bombas de infusin ambulatoria: Equipos porttiles que permiten dosis e intervalos programables de medicamentos que se administran automticamente, los volmenes suministro de medicamento de 48 horas que permite que se haga el cambio de recipiente cada dos das para muchos antibiticos. La administracin automtica minimiza la interaccin del paciente y maximiza la adaptabilidad del mismo. Permite volmenes de infusin de 1 a 1500 ml, volmenes de 0 a 150 ml y periodo de infusin de 10 min. a 12 horas. Uso para el manejo del dolor agudo post operatorio y crnico en el paciente hospitalizado o ambulatorio (hospitalizacin en domicilio).

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Para el uso de estas bombas infusoras se requiere que el personal de enfermera al que se las desea incorporar se encuentre adiestrado con su manejo, lo que permitir poder identificar y diferenciar claramente los cambios y ajustes de uso y de la velocidad de administracin. El uso indebido o incorrecto de dichas bombas de infusin es causa frecuente de errores farmacolgicos. De igual modo este adiestramiento previo es un requisito indispensable para dominar el uso, tanto del personal como de pacientes a los que se desea incorporar en la tecnologa de las bombas microinfusoras de insulina.

Educacin
LA ENFERMERA: MONITOREO Y CONTROL/FARMACOTERAPIA
MEDIDAs DE CONTROL DEL CuMPLIMIENTO TERAPuTICO Es el grado de seguimiento por parte del paciente, de las prescripciones e indicaciones dadas por el mdico y las relativas al cuidado entregadas por la enfermera, en lo relativo a las condiciones de uso u administracin de frmacos como a su esquema teraputico toma de medicacin, horarios, comportamiento esperado de algunos frmacos, alertas frente a posibles efectos adversos, seguimiento de una dieta, necesidad de control de niveles plasmticos en algunos frmacos (en caso necesario), cambios de los hbitos de vida entre otros. Incumplimiento teraputico Se ha comprobado que hasta un tercio de las indicaciones mdicas no se cumplen completamente, an siendo comprendidas. Es obvio que el incumplimiento originar al paciente y a la sociedad elevados costos, tanto econmicos como en dolor y sufrimiento. Adems, existe un nmero importante de personas que pierden la vida innecesariamente por no haber acudido precozmente a consulta o por no haber escuchado los consejos de sus mdicos. Los tratamientos debern siempre cumplirse al pie de la letra, respetando rigurosamente los intervalos entre cada dosis del medicamento y la duracin total del tratamiento, caso contrario pueden ocurrir efectos adversos, recadas, no se obtendr la eliminacin completa de la enfermedad y la futura efectividad del medicamento quedar comprometida. ALguNAs CAusAs DE INCuMPLIMIENTO TERAPuTICO: Los llamados errores de omisin el paciente no toma la medicacin. Los errores de dosificacin toma una dosis diferente a la que le indica el mdico. Los errores de seguimiento de una pauta prescrita por el medico que no la toma ajustada a la prescripcin del mdico. Los errores de automedicacin pueden aparecer interacciones imprevistas. El error de propsitointerpretacin errnea de la explicacin.

EL CUMPLIMIENTO Y/O INCUMPLIMIENTO DEPENDE DE UNA SERIE DE FACTORES: Factores dependientes del paciente:

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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

--

Edad: en un nio, el grado de cumplimiento depende de los padres. En un anciano, hay problemas agregados como los auditivos, visuales, etc. Un adolescente que es rebelde y se resiste. Personalidad: enfermedad psiquitrica, alcoholismo, prejuicios, factores culturales etc.

Factores dependientes del entorno familiar (apoyo, abandono etc.). Factor dependiente de la relacin enfermera- paciente (comunicacionales, identidad). Factor dependiente de la enfermedad que padezca el paciente (enfermedades invalidantes) El propio tratamiento, si lo conoce lo seguir mejor que si no lo conoce.

BUENAS PRCTICAS PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO TERAPUTICO DEL PACIENTE Mejorar la comunicacin mdico-enfermera-paciente: en este caso hay que hablar con el paciente, analizar su enfermedad, explicar sobre su tratamiento evaluar los beneficios, la duracin Disear el tratamiento de forma clara, simple y explcita, de tal manera que el paciente lo pueda seguir sin confusiones -Hay que siempre preferir frmacos que acten de forma rpida y eficaz, que sean bien toleradas por el paciente, que sean cmodos de tomar, que no interfieran demasiado en su vida. La pauta de tratamiento tiene que ser sencilla, siempre que se pueda debera ser de una o dos tomas al da.

Darle las instrucciones claras y sencillas y siempre que se pueda, reforzrselas haciendo entrega de informacin por escrito. Supervisar el tratamiento: es interesante que sea el mismo mdico y la misma enfermera los que puedan evaluar la respuesta del tratamiento.

FRMACOS QUE SE RECOMIENDA MONITORIZAR SEGN SU USO FRMACOS DE USO FRECUENTE Digoxina Teofilina

En estos frmacos hay unas esquemas de utilizacin estandarizadas que hacen que no sea necesario monitorizar a todos los pacientes. LOS FRMACOS DE USO PREFERENTEMENTE HOSPITALARIO (Ej. antibiticos) Cloranfenicol Aminoglucsidos

LOS FRMACOS DE UTILIZACIN ESPECIALIZADA Psicofrmacos

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Antiepilpticos Antiarrtmicos

Salicilatos a dosis elevadas De todos estos grupos, en Chile se suelen monitorizar los siguientes frmacos: Clozapina Litio Antiepilpticos

Los Frmacos de uso Hospitalario Exclusivo Ciclosporina: sirve para evitar el rechazo de transplantes. Metotrexato: antineoplsico.

MONITORIZACIN DE FRMACOS ESPECIALES / SEGN GRUPO ETARIO:


En Recin nacido *Cloranfenicol *Aminoglucsidos *Teofilina *Digoxina En Nios: *Antineoplsico *Teofilina En Adultos Mayores En Insuficientes * Digoxina Hepticos * Teofilina *Teofilina * Psicofrmacos *Lidocaina

En embarazadas * Antiepilpticos *Aminoglucsidos *Teofilina *Digoxina

En Insuficientes Renales (IR) *Digoxina *Litio *Aminoglucsidos *Otros .

En Insuficientes Cardiacos (IC) * Antiarrtmicos *Aminoglucsidos *Teofilina *Digoxina

ASPECTOS SUSCEPTIBLES DE MONITORIZAR EN LOS FRMACOS Factores que alteren el comportamiento farmacocintico y farmacodinmico. Ineficacia del frmaco. Toxicidad del frmaco. Necesidad de individualizar y/o ajustar dosis.

Algunas condiciones que requieren niveles farmacolgicos a monitorizar Que sea de fcil acceso para el paciente (si es ambulatorio) o se pueda contar con laboratorio de urgencia para procesar exmenes de cuadros agudos. Que los resultados procesados lleguen rpida, precoz y oportunamente al mdico clnico que los solicit. Que la interpretacin de los datos y resultados sean de ayuda y apoyo para el que los solicita (aplicacin de procedimientos estandarizados, validados y informacin escrita).
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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

LA RELACIN COSTO-BENEFICIOS DE LA MONITORIZACIN DE FRMACOS


Dentro de los costos debemos mencionar dos tipos: Indirectos: --- Tiempo que supone para mdicos y enfermeras realizar todo el proceso. Dinero que supone la determinacin de los exmenes de control Molestia y el riesgo de la extraccin para el paciente: Directos:

Los beneficios de la monitorizacin son los siguientes: Indirectos: -- ------Permite un mayor conocimiento de la farmacocintica, de las interacciones y de cualquier otro factor que influya en la toxicidad o eficacia de los frmacos. La monitorizacin mejora el cumplimiento teraputico del paciente. Menor morbi-mortalidad de los pacientes Disminucin de la severidad de reacciones adversas Mayor seguridad para el paciente Mejor calidad de vida del usuario Disminucin de costos derivados de manejo de RAM, interacciones. Menor duracin del tratamiento de la hospitalizacin o de las bajas laborales.

Directos:

CONTROL DE NIVELES FARMACOLGICOS TERAPUTICOS Desde el momento que el frmaco es administrado (tiempo) todos los procesos farmacocinticos empiezan a ocurrir en forma simultnea. En un primer momento se aprecia un predominio de la absorcin, pero posterior a ello cuando la dosis se ha absorbido parcial o totalmente comienza la eliminacin. Esto se denomina curva de nivel sanguneo o concentracin sangunea versus tiempo. En la fase ascendente de esta curva se observa la absorcin; en cima de la curva se encuentra la concentracin mxima (Cmx). Por otra parte cabe mencionar que existe equilibrio entre las velocidades de entrada y salida de un frmaco en el organismo. (Tmx) es el tiempo en que se produce la concentracin mxima del frmaco en el organismo. Se denomina Nivel til a la concentracin plasmtica mnima a la cual el frmaco es efectivo. Nivel txico es aquella concentracin plasmtica a la cual empiezan a observarse algunos efectos txicos del frmaco. Periodo de latencia es el tiempo que transcurre desde la administracin del frmaco hasta que se logra el nivel til o concentracin mnima efectiva. El rango de concentracin sangunea entre el nivel til y el nivel txico es una caracterstica propia de cada frmaco, esta no es manejable desde el punto de vista clnico.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

AJUSTES CLNICOS / CONCENTRACIN MXIMA Y MNIMA DE LOS MEDICAMENTOS Medicamento Post administracin AMIKACINA GENTAMICINA VANCOMICINA TEOFILINA IV Concentracin mnima antes de la siguiente dosis Justo antes de la dosis siguiente Justo antes de la dosis siguiente Justo antes de la dosis siguiente Justo antes de la dosis siguiente Concentracin mxima (Cmx)

hora despus de finalizado el goteo hora despus de finalizado el goteo 15 minutos despus de finalizado el goteo 4 horas despus de iniciado el goteo

TEOFILINA ORAL

Justo antes de la dosis siguiente

2 horas despus de la dosis (liberacin rpida) (4 horas despus de la dosis (liberacin lenta) 12 horas despus de la dosis (preparados de 24 horas)

FENITOINA* FENOBARBITAL * DIGOXINA*

Justo antes de la dosis siguiente Justo antes de la dosis siguiente Justo antes de la dosis siguiente

8 horas despus de la ltima dosis. 8 horas despus de la ltima dosis. 8 horas despus de la ltima dosis.

Nota: * Las muestras de sangre para control de niveles plasmticos del frmaco, deben ser tomadas en tubo sin anticoagulante. 5 ml de sangre para adultos y 1 ml para neonatos y pediatra INDIVIDUALIZACIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO Hay frmacos que cuando las dosis se alejan un poco de lo normal, dan lugar a problemas para estos frmacos se utiliza la monitorizacin clnica activa. Con este seguimiento, lo que tratamos de evaluar es la eficacia y la toxicidad de un tratamiento farmacolgico, sobre todo buscando como objetivo la individualizacin del tratamiento, es decir, la adaptacin del tratamiento farmacolgico especifico prescrito por el medico a las necesidades del paciente.

Metodologa de monitorizacin Frente a signos de ineficacia, el mdico debe aumentar las dosis del compuesto hasta que este sea eficaz y no txico. Este mtodo es muy comn con compuestos en los que se pueden valorar desde el punto de vista clnico fcilmente su efecto farmacolgico o su toxicidad; por ejemplo, los analgsicos. Otros mtodos son la monitorizacin de los signos vitales o tambin se puede monitorizar los parmetros bioqumicos, ejemplo la glicemia.
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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

CONSIDERACIONES LEGALES CHILENAS FRENTE A LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS


CONSIDERACIONES LEGALES La clasificacin jurdica de las obligaciones en el equipo Obligaciones de medios y obligaciones de resultado, la administracin de medicamentos se inscribe en las de resultados, obligndose el profesional de salud con el, mismo y no slo eso sino, que a cumplir con su cometido en forma correcta y oportuna. El incumplimiento de obligaciones y responsabilidades conlleva: -Riesgos mdicos legales -Aumento de acciones judiciales -Dao y acciones penales -Conciencia de la responsabilidad legal que responsabiliza a cada uno de los participantes del proceso. PREVENIR ERRORES IMPLICA PARA LAS ENFERMERAS/OS: Un ordenamiento de las intervenciones profesionales en donde los distintos participantes involucrados en la cadena de la Administracin de Medicamentos y los pacientes sabrn sus deberes y derechos con claridad. Estandarizar prcticas riesgosas abandonando aquellas realizadas segn criterio individual, con potenciales riesgos a los pacientes e inseguridad en el personal de salud y demandas. Es importante incentivar un cambio cultural establecer mecanismos de control y supervisin permanentes, continuos, sistemticos y utilizacin de las tecnologas de la informacin y de la comunicacin en este proceso sern un elemento que incidir directamente en la seguridad de los pacientes, en el uso controlado y racional de los recursos hospitalarios. La utilizacin de sistemas electrnicos de prescripcin e identificacin de medicamentos y pacientes. Por lo anterior es importantsimo crear un sistema de control y anlisis tcnico, legal de las prcticas de Enfermera en la administracin de medicamentos

PRINCIPIOS LEGALES Y TICOS


INFILTRACIN INTRAVENOSA Las enfermeras con alguna frecuencia encuentran la extravasacin de una sustancia de administracin intravenosa en el cuidado habitual de muchos de sus pacientes. Toda accin que se tome es muy importante que se ajuste a Guas de Buena Practica Profesional que garanticen estndares en el cuidado del paciente y por otra parte para asegurar que la enfermera ha actuado ajustada a derecho, como cualquier profesional prudente lo hara. La evaluacin de la accin tomada por la enfermera pueda ser importante como el caso de Makon-Wird Hospital Authority vs. Ross (335 S.E. 2d 663-GA); que se describe a continuacin SITUACIN La seora Ross lleg a la sala de urgencias del hospital con disnea, bradicardia y una presin arterial de 250/150 mm de Hg. Sufri un paro respiratorio a las 2:55 PM; fue intubada con un tubo endotraquial y se le administr nitroprusiato por va intravenosa para disminuir su presin sangunea. Debido a la rpida cada de presin, se le administr dopamina intravenosa que comenz a las 3:28 PM a travs de una puncin venosa perifrica, colocada en su mueca derecha para aumentar su presin sangunea. Una vez su presin estuvo estable, fue trasladada a la unidad coronaria a las 4:30 PM. A la media noche, una enfermera observ que en lugar de la puncin venosa tenia una equimosis. La siguiente observacin fue a las 11 AM del da siguiente, en la cual se registro que el brazo derecho de la paciente esta inflamado y dolorido con una gran rea ampollada alrededor del lugar de la inyeccin intravenosa. La misma observacin se hizo a las 4 PM. Solo a las 6:50 PM una nota indic que se inform al medico de la infiltracin. Como resultado de la extravasacin de dopamina, la parte distal del brazo derecho de la paciente quedo con una cicatriz permanente. En un veredicto de jurado, el tribunal fall a favor de la paciente. El hospital apel. El tribunal de apelaciones ratific el juicio del tribunal anterior. Se notific que, aunque la infiltracin puede provenir de una tcnica inadecuada, tambin se debe a las dimensiones de la aguja, el estado de las venas del paciente o la intolerancia especfica a la inyeccin intravenosa.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Sin embargo con el testimonio de una enfermera experta, apoyado por referencias, la dopamina debe ser inyectada a travs de una vena de gran calibre, como las de la fosa antecubital, para minimizar el riesgo de la extravasacin. Adems, debe monitorizarse continuamente el flujo de dopamina. Si se produce extravasacin de dopamina, el tratamiento recomendado es la infiltracin de una solucin salina de fentolamina (Regitine) dentro de las siguientes 12 horas. Las enfermeras fueron criticadas por no tener el conocimiento suficiente sobre el manejo y precauciones al administrar la dopamina, lo cual gener su falta al no haber notificado a un medico sobre el deterioro de la integridad tisular de la paciente.

BIBLIOGRAFA
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CAPTuLO 3
MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA NERvIOSO CENTRAL (SNC)
Objetivos
Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Identificar los distintos estimulantes del SNC. Definir los siguientes trminos analpticos y estimulantes del SNC. Definir los mecanismos de accin, precauciones, indicacin, contraindicacin como los efectos secundarios y txicos de los estimulantes del sNC. Desarrollar un plan de cuidados de enfermera y la educacin al paciente, segn se relaciona con el proceso de enfermera en los pacientes que reciben medicamentos estimulantes del sNC.

Glosario
NEURONA: Es la unidad bsica tanto para el sNC como el sNP (sistema Nervioso Perifrico). ANALPTICOS: Estimulantes del sNC con efectos generalizados en el tronco cerebral y mdula espinal, lo cual a su vez produce un aumento en la respuesta a los estmulos externos y a la estimulacin respiratoria. ANFETAMINAS: Estimulantes del sNC que elevan el estado de nimo o producen euforia, estimulando la agudeza mental y la capacidad de trabajo, disminuyen la fatiga, la somnolencia y prolonga la vigilia. ANOREXGENOS: Medicamentos utilizados para controlar o suprimir el apetito, aunque tambin estimulan el sNC. ESTIMULANTES DEL SNC: Medicamentos que estimulan reas especficas del cerebro y de la mdula espinal. NARCOLEPSIA: sndrome que se caracteriza por ataques sbitos de sueo, catalepsia, parlisis del sueo y alucinaciones visuales o auditivas al comienzo del sueo. SUSTANCIAS SIMPATICOMIMTICAS: sinnimo de estimulantes del sNC. TRASTORNOS POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD (DAHA): sndrome que se caracteriza por difi cultades de aprendizaje y problemas de comportamiento y que afectan a los nios, adolescentes y en algunas ocasiones a los adultos.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

ESQUEMA DEL SISTEMA NERVIOSO


SISTEMA NERVIOSO (SN)

CENTRAL (SNC) CEREBRO

PERISFRICO (SNP) AUTNOMO SOMTICO

MDULA ESPINAL

(Msculo esqueltico) I. AUTNOMO (SNA)

Parasimptico Simptico (Colinrgico Ac) (Adrenrgico) NE ALFA 2 BET 2

SISTEMA NERVIOSO (SN)


Est formado por toda la masa de tejido nervioso. Su principal funcin es la comunicacin entre las distintas regiones del organismo, la cual depende de las propiedades fsicas, qumicas y morfolgicas de las neuronas. Dentro de las propiedades comunes a toda la materia viva, la excitabilidad y la conductividad estn particularmente desarrolladas en el tejido nervioso: La excitabilidad es la capacidad para reaccionar gradualmente a estmulos qumicos y fsicos. La conductividad es la capacidad de transmitir la excitacin desde un lugar a otro. La base anatmica de las funciones del SNC es el tejido nervioso, cuya unidad principal son las clulas nerviosas o neuronas. Las prolongaciones de estas unidades especializadas (fibras nerviosas) son elementos conductores que permiten la comunicacin entre diversas regiones mediante la propagacin de impulsos nerviosos. Estas seales se transmiten hacia centros neuronales u rganos efectores generando una respuesta en ellos. Estructuras especializadas denominadas receptores se encargan de convertir los diferentes tipos de energa del estmulo (mecnica, qumica, trmica) en potenciales electrotnicos capaces de generar un impulso nervioso. Posteriormente, estos impulsos alcanzan centros superiores y generan patrones neuronales que evocan una respuesta motora o sensitiva. Una propiedad fundamental del SNC es su capacidad de autogenerar impulsos nerviosos, y de esta manera involucrarse en los mecanismos de la conducta y su regulacin.

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CAPTULO 3. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

La funcin comunicativa del SNC depende adems de ciertas molculas que se liberan en las terminales axonales donde una neurona se comunica funcionalmente con otra (sinapsis): Neurotransmisores modifican la actividad de las clulas a las cuales estn dirigidos; su accin es local y rpida. Neuromoduladores regulan la respuesta neuronal, pero son incapaces de llevar a cabo la neurotransmisin. Neurohormonas son un producto de secrecin de las neuronas hacia el lquido extracelular, a travs del cual regulan respuestas en extensas regiones y de forma ms lenta. Tejido Nervioso Dos tipos de clulas se encuentran en el sistema nervioso: Las neuronas: Son las ms caractersticas y ms estudiadas por la relacin de sus propiedades con las funciones del sistema nervioso. Existen en enorme nmero 100 000 * 106, 100 billones. Funcionalmente polarizadas. Esto es, reciben informacin por uno de sus extremos, dendrtico y la entregan por otro, extremo axnico. Tienen una enorme capacidad de comunicarse con otras clulas, especialmente con otras neuronas. Una neurona est compuesta por: Las dendritas, El cuerpo celular o soma y El axn Las dendritas y el axn: Constituyen los procesos neuronales. Las dendritas nacen del soma o cuerpo neuronal y pueden ser muy abundantes y ramificadas. Son las que reciben la informacin.

El SNC
Est constituido por los CENTROS DE CONTROL. Estos centros estn formados por los cuerpos de las neuronas y por los NERVIOS quienes, a su vez, constan de fibras nerviosas y dendritas. Los centros de control se encuentran en: El ENCFALO * La MDULA ESPINAL * Los GANGLIOS NERVIOSOS

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

En nuestro Sistema Nervioso se pueden diferenciar tres partes:

Sistema Nervioso Central (S.N.C.):

Controla y dirige todas las actividades de tipo voluntarias y el S.N.P. controla las actividades de carcter involuntario. Las estructuras que forman el S.N.C. se encuentran protegidas por los huesos del crneo y por la columna vertebral. Adems de esta proteccin, el S.N.C. cuenta con unas membranas llamadas meninges y un lquido llamado cfalorraqudeo; ambos tambin lo protegen. Sistema Nervioso Perifrico (S.N.P.):

Est formado por ganglios y nervios que se ubican fuera del S.N.C. Cerebro Corresponde a la porcin ms desarrollada del encfalo. Est dividido en dos mitades, llamadas hemisferios cerebrales, uno derecho y otro izquierdo. En el cerebro se distinguen tres estructuras fundamentales, que son: la corteza cerebral formada por una sustancia gris (los somas de las neuronas); la porcin o masa central constituida por una sustancia blanca o cuerpo calloso (los axones de las neuronas) y los ncleos de base-formados por agrupaciones o grnulos de sustancias gris-. La corteza cerebral Presenta ciertos pliegues y hendiduras. Los pliegues se denominan circunvoluciones. En ella se producen las ms complejas interconexiones neuronales, que proporcionan al hombre su capacidad intelectual y emocional. Los hemisferios. El hemisferio derecho y el izquierdo controlan funciones absolutamente diferentes.

Hemisferio Derecho: interviene sobre facultades como la capacidad creativa, artstica y la orientacin espacial.
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CAPTULO 3. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

Hemisferio Izquierdo: manda aspectos como el clculo matemtico, la comprensin verbal y la memoria. A pesar de ello, ambos se complementan. Cada hemisferio est externamente dividido en cuatro lbulos; estos son: frontal, parietal, occipital y temporal. En ellos se encuentran reas motoras y sensitivas especficas. El control del cuerpo por parte de los hemisferios es cruzado. Es decir, el hemisferio derecho domina la mitad izquierda del cuerpo, y el izquierdo, la derecha. Cerebelo Es una estructura que se ubica detrs del tronco enceflico y debajo del lbulo occipital de los hemisferios cerebrales. En su parte externa est formado por una sustancia gris y en la interna por una sustancia blanca. Su funcin es dirigir la actividad motora del individuo. Controla movimientos musculares amplios motricidad gruesa como caminar, y otros ms especficos motricidad fina como poner la llave en la cerradura o enhebrar una aguja. Tronco enceflico Corresponde a una estructura que est formada por tres subdivisiones. Une la mdula con el cerebro. En l, la distribucin de la sustancia gris y la blanca es inversa a la del cerebro. La sustancia gris est al centro y la blanca en la periferia. Est constituido por tres partes: Bulbo raqudeo: ubicado sobre la mdula, es el rgano conductor de impulsos sensitivos hacia el cerebro, y de impulsos motores desde el cerebro hacia las otras vas. Como centro elaborador, controla la respiracin, la frecuencia cardaca y la deglucin. Protuberancia anular: se encuentra entre el mesencfalo y el bulbo raqudeo. Su funcin es la de centro reflejo de las expresiones fuertes como el llanto y la risa. Mesencfalo: estructura que posee fibras que comunican el cerebelo, el bulbo y la mdula con el cerebro. Regula el grado de abertura de la pupila y otras actividades reflejas motoras.
PRINCIPALES TRASMISORES Y RECEPTORES DEL SNC Trasmisores Glutamato

GABA

Receptores NMDA (N Metil D Aspartato) y no NMDA GABA a y GABA b


Nicotnicos Muscarinos Alfa 1, Alfa 2, Beta 1 a 3 D 1 al 5 CCC a CCC b

Acetilcolina

Norepinefrina Dopamina Colecistocinina

NEUROTRASMISORES DEL SNC Un neurotransmisor es una molcula sintetizada en una neurona y liberada en cantidades fisiolgicamente significativas como respuesta a un potencial de accin. Es metabolizado o sintetizado el neurotransmisor en la neurona o en la hendidura sinptica.
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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Existen neuromoduladores que son molculas que modulan la respuesta neuronal frente al neurotransmisor.
PRINCIPALES PPTIDOS NEUROTRASMISORES DEL SNC Familia Opioides

Ejemplo
Endorfinas, Encefalinas, dinorfinas Vasopresina, Ocitocina Sustancia P, neurocininas Gastrina, colecistocininas Neuropeptido Y, Sustancia P, neurotensina, galanina

Neurohipofisiarias Taquicininas Gastrina Otros

FARMACOLOGA DE LOS ANTICONVULSIVANTES O ANTIEPILPTICOS


Los frmacos antiepilpticos son tambin conocidos como frmacos anticonvulsivantes. Estos frmacos se utilizan para el tratamiento de las epilepsias, que son descargas excesivas e incontrolada de ciertos neurotransmisores en ciertos grupos de neuronas del cerebro. Generalmente las epilepsias son enfermedades crnicas. Actualmente se clasifican en dos tipos: I) EPILEPSIAS PARCIALES: afecta a pocos grupos neuronales, no hay prdida de conciencia. II) EPILEPSIAS GENERALES: afectan a muchos grupos neuronales, y aqu s que hay prdida de conciencia. La fisiologa se debe a un desequilibrio en los mecanismos excitadores o inhibidores. El neurotransmisor de carcter inhibidor ms importante es el GABA y en cambio el GLUTAMATO es el neurotransmisor de carcter excitador ms importante. Estos neurotransmisores se compensan unos al otro, en el momento en que el Glutamato predomina sobre el GABA se produce la crisis epilptica. Las neuronas que producen GABA se denominan GABANRGICAS, y las neuronas que producen Glutamato se denominan GLUTAMINRGICAS. El GABA es un neurotransmisor inhibidor porque inhibe la transmisin del impulso de otra neurona. El receptor farmacolgico del GABA es el canal de cloro (Cl-) dependiente, haciendo que este entre en la neurona y la hiperpolariza. El Glutamato abre canales de Ca2+ fundamentalmente y tambin de Na+, produciendo la despolarizacin de la neurona. MECANISMOS DE ACCIN DE LOS FRMACOS ANTIEPILPTICOS: El ms importante es potenciar las vas GABArgicas. Frmacos que aumenten la sntesis de GABA. Frmacos que aumenten la liberacin de GABA. Frmacos que inhiban la recaptacin de GABA. Frmacos que inhiban la degradacin de GABA.

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CAPTULO 3. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

Frmacos que inhiban las rutas Glitamunrgicas. Frmacos que bloqueen los canales de Ca2+ y Na+.

CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANTICONVULSIVANTES:


1. ANTICONVULSIVANTES DE 1 GENERACIN: FENOBARBITAL: Su mecanismo de accin es potenciar el efecto inhibidor de GABA. Al unirse el frmaco al canal de cloro, GABA aumenta su afinidad por el canal de cloro haciendo que este se abra ms veces. Presenta buena absorcin por va oral. Metabolismo heptico y excrecin renal. RAM: Somnolencia, sedacin, descoordinacin motora, retraso psicomotor. Interacciones farmacolgicas: interacciona con cualquier depresor central como alcohol (OH). Disminuye efectos de anticonceptivos, corticoides y anticoagulantes orales. Utilidad clnica: Convulsiones febriles en nios. FENITONA: Antiepilptico de amplio espectro. Su mecanismo de accin es fundamentalmente bloquear canales de Na+ voltaje dependiente. Buena absorcin por va oral. Metabolismo heptico y excrecin renal. Algunos metabolitos pueden ser teratgenos. RAM: Nictamus (alteracin a nivel ocular), nuseas, vmitos, somnolencia. Interacciones: Aumenta efectos de anti-ulcerosos, antimicticos y etanol. Disminuye efectos de anticonceptivos orales, anticoagulantes orales y corticoides. NOTA: para saber si un paciente toma antiepilpticos ver si tiene inflamadas las encas (Hiperplasia Gingival). 2. ANTICONVULSIVANTES DE 2 GENERACIN: CARBAMACEPINA: Antiepilptico de amplio espectro, aunque tambin se usa como analgsico y antimanaco. Su mecanismo de accin se basa en bloquear canales de Na+ voltaje dependiente. Buena administracin por va oral. Metabolismo heptico y excrecin renal. Los metabolitos no son teratgenos, pero s pueden ser txicos.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

RAM: Nuseas, vmitos, hiperplasia gingival, somnolencia y hasta coma. Interacciones: Inductor metablico de otros frmacos Uso clnico: til en neuralgias del Trigmino. VALPROATO SDICO: Sus acciones farmacolgicas son: Antiepilptico de amplio espectro analgsico y antimanaco. Su mecanismo de accin es bloquear la entrada de Na+ y Ca2+, favorecer las vas GABArgicas, aumentando la sntesis de GABA y disminuyendo su degradacin. Buena absorcin por va oral. Metabolismo heptico y excrecin renal. Algunos de sus metabolitos pueden ser txicos y teratgenos. RAM: Molestias hepatotoxicidad. gastrointestinales, alopecia, confusin mental, somnolencia y

CLONAZEPAM: Anticonvulsivante de amplio espectro. Su mecanismo de accin es potenciar la accin depresora de GABA Buena absorcin por va oral, IV y va rectal en nios. RAM: Somnolencia, incoordinacin motora y alteraciones cognitivas en nios. Uso clnico: Convulsiones en neonatos, medida profilctica de convulsiones febriles en nios y en adultos para las convulsiones alcohlicas. 3.ANTICONVULSIVANTES DE 3 GENERACIN: VIGABATRINA: Antiepilptico ms moderno de amplio espectro. Su mecanismo de accin es aumentar la liberacin de GABA y disminuir su degradacin. Buena absorcin por va oral. Metabolismo heptico y excrecin renal. RAM: Sedacin y fatiga. Uso clnico: Epilepsias rebeldes.

FARMACOLOGA ANTIPARKINSONIANA
Enfermedad del Parkinson STRIATUM: rea del cerebro que controla el movimiento, equilibrio, y marcha. Recibe y transmite seales sobre el movimiento.

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CAPTULO 3. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

PARKINSON: Lesin neuro-vegetativa que cursa con diskinesias, afectando a las reas extrapiramidales, producida por una disminucin de los niveles de dopamina (hipofuncin dopaminrgica) o un aumento de la acetilcolina (hiper-estimulacin colinrgica).

ESTRATEGIAS TERAPUTICAS: 2 Tipos: a. Si hay poca Dopamina potenciamos los sistemas dopaminrgicos de dos formas: i. Mecanismos directos: L-Dopa + ILAAD: Frmacos que actan igual que la dopamina Precursores de la dopamina (L-Dopa) IMAO ICOMT

ii. Mecanismos indirectos:

b. Si hay mucha acetilcolina disminuimos la actividad colinrgica, utilizando un frmaco anticolinrgico, antimuscarnico (directo).

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

POTENCIADORES DOPAMINRGICOS: i. Precursores o sustitutos de Dopamina (L-Dopa): Frmaco que administrado por va oral o por va parenteral mejora bastante la rigidez muscular. su eficacia se reduce a los cinco (5) aos de tratamiento. RAM: hipotensin, bradicardia y puede que arritmias, tambin puede afectar al bulbo raqudeo produciendo nuseas y vmitos.

ii.INHIBIDORES DE LA LAAD (ILAAD: Benseracida y Carbidopa): Frmacos polares que inhiben la LAAD perifrica pero no inhiben la LAAD del sNC. se Administra por va oral. iii. iv. RAM: Molestias gastrointestinales, nuseas y vmitos. AGONISTAS DIRECTOS: Bromocriptina RAM: Trastornos gastrointestinales, hipotensin, hipoprolactemia. En tratamiento crnico, se consiguen efectos psicotizantes. EN CLNICA SE UTILIZAN LOS IMAO (DEPRENILO):

Frmaco agonista dopaminrgico D2. se administra por va oral.

El Deprenilo (selegilina) es un IMAO que mejora la clnica del Parkinson y retraso degenerativo. se administra por va oral, se tolera generalmente bien aunque en algunos pacientes puede desarrollar lcera pptica. v. ANTIMUSCARNICOS: TRIHEXIFENIDILO Y BIPERIDINO: Frmacos que mejoran el temblor y la rigidez. se administran por va oral. RAM: Estreimiento, midriasis, retencin urinaria, y algo de demencia en tratamiento crnico.

Resumen
RECORDAR FRENTE AL TRATAMIENTO FARMACOLGICO / PARKINSON
Los frmacos se utilizan para restaurar la actividad dopaminrgica o para inhibir la sobreactividad colinrgica. La Levadopa (L Dopa) un precursor de la dopamina, es el frmaco principal utilizado para el tratamiento del Parkinson. Puede cruzar la barrera hematoenceflica y es convertido en dopamina a nivel central. La efectividad de la Levodopa dura aproximadamente 2 aos, ya que su conversin gradual a dopamina disminuye gradualmente debido a una degeneracin progresiva de las neuronas dopaminrgicas Los beneficios teraputicos de la Levodopa se magnimizan si se administran en combinacin con un inhibidor perifrico de la dopa (dopa decarboxilasa) o un inhibidor
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CAPTULO 3. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

selectivo de la monoamino oxidasa o un inhibidor de la catecol O metiltransferasa (COMT). Los efectos adversos perifricos de la levodopa pueden prevenirse combinndola con domperidona, que es un antagonista perifrico de la dopamina. La bromiocriptina (una antagonista de la dopamina), la amantadita (que incrementa la liberacin de dopamina) y los frmacos anticolinrgicos tambin se utilizan en el tratamiento del Parkinson. Los frmacos anticolinrgicos son ms eficaces para el control del temblor que en el de otros sntomas de la enfermedad. EFECTOS ADVERSOS DE LA LEVODOPA: Eduque al paciente al que administra levodopa para que informe y notifique a su mdico si presenta: Nuseas, vmitos, anorexia (por estimulacin de receptores dopaminrgicos). Movimientos involuntarios anormales (discinesias). Observe y monitorice como enfermera/o a cargo la aparicin de: Hipotensin, extrasstoles y arritmias cardiacas (incremento de la estimulacin por catecolaminas). Cambios en la conducta del paciente como insomnio y confusin (por aumento de la actividad dopaminrgica). RECUERDE LAS BASES DE LA TERAPIA CON DROGAS EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Actividad Cerebral Normal - Neurotransmisores en Equilibrio Normal. En el cerebro normal la dopamina (-), el principal neurotransmisor que transmite mensajes sobre el movimiento, est en equilibrio con la acetilcolina (+), otro importante neurotransmisor que interviene en el movimiento. Actividad Cerebral en la Enfermedad del Parkinson: La Prdida de Dopamina Causa Desequilibrio en los Neurotransmisores
ADMINISTRACIN DE AGONISTAS BETA ADRENRGICOS Consideraciones en los ancianos Como los ancianos son ms sensibles a los medicamentos es necesario monitorizar la Estimulacin excesiva del corazn y del SNC. Debido a la posibilidad de otras afecciones mdicas como hipertensin, enfermedad vascular perifrica y cardiovascular es necesario monitorizar hemodinmicamente a estos pacientes antes, durante y despus de la administracin de estos medicamentos. Informe de inmediato al mdico si su paciente presenta dolor torxico, palpitaciones, visin borrosa, cefalea, convulsiones o alucinaciones. Usarlos con precaucin frente a otros medicamentos OTC (venta sin receta). Monitorice rigurosamente presin arterial y pulso en los pacientes que ingieren dichos medicamentos debido a los efectos cardiovasculares de estos productos.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

ADMINISTRACIN DE AGONISTAS BETA ADRENRGICOS Consideraciones en nios Los nios suelen ser ms sensibles a la mayora de los medicamentos, por lo tanto obsrveles de cerca en relacin a la estimulacin excesiva del corazn o del SNC que genere palpitaciones, taquicardia, irritabilidad, dolor torxico, etc. No deben usarse otros productos o medicamentos no prescritos por mdico, incluidos los de venta libre (colocar en conocimiento a la madre).

CONSIDERACIONES DE APOYO El diagnstico de Enfermedad de Parkinson crea gran preocupacin y confusin, no solo al paciente, sino a su familia; muchas veces por falta de informacin sobre qu esperar en relacin al pronstico de la enfermedad y otras por la manera particular en que cada paciente y/o grupo familiar asume la existencia de una enfermedad crnica, como lo es el Parkinson. Hay que saber que una gran proporcin de pacientes afectados de Enfermedad de Parkinson, presentan algn tipo de depresin, que muchas veces confunden al mdico y a los familiares; la depresin en el Parkinson se asocia a disminucin de niveles de serotonina, que tiende a mejorar con inhibidores de la recaptacin de serotonina como la fluoxetina. Debe recordarse que muchos frmacos utilizados en Psiquiatra agravan los signos parkinsonianos.

Proceso
PROCESO DE ENFERMERA
MEDICAMENTOS ADRENRGICOS O SIMPATICOMIMTICOS: VALORACIN Los medicamentos adrenrgicos o simpaticomimticos ejercen una variedad de efectos dependiendo de los receptores que estimulan. La estimulacin de receptores Alfa adrenrgicos produce vasoconstriccin; de los adrenrgicos beta 1, produce estimulacin cardiaca, y de los adrenrgicos beta 2, produce bronco, dilatacin. Debido a las propiedades descritas, el uso de adrenrgicos requiere de valoracin cuidadosa del paciente para reducir los posibles efectos secundarios y aumentar los efectos teraputicos. La enfermera/o al hacer su evaluacin del paciente, debe recoger la informacin previa existente de alergias, afecciones pasadas o presentes. Har una revisin general del paciente por sistemas y los antecedentes relacionados con los medicamentos en uso tambin deben ser parte e esta valoracin. Algunas de las preguntas a hacer a dichos pacientes son: Existencia de alergias a productos tpicos, medicamentos o factores ambientales.

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CAPTULO 3. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

Presencia de asma y frecuencia de sus crisis, factores precipitantes de ellas. Antecedentes de hipertensin, arritmias o enfermedades cardiovas-culares. Recordar que los medicamentos adrenrgicos pueden desencadenar hipertensin, taquicardia, infarto al miocardio o insuficiencia cardiaca por lo que deben administrarse con sumo cuidado en pacientes con estas patologas llevando una cercana y rigurosa monitorizacin hemodinmica de ellos. DIAGNSTICO DE ENFERMERA Entre los diagnsticos de enfermera asociados al uso de medicamentos adrenrgicos o simpaticomimticos estn: Dolor o molestias en trax producidas por los efectos secundarios de la taquicardia y de las palpitaciones. Dficit de conocimientos relacionados con el rgimen teraputico, efectos secundarios, interacciones farmacolgicas y precauciones asociadas a frmacos simpaticomimticos Riesgos de lesin asociada a posible efectos secundarios (nerviosismo, vrtigo, hipertensin o temblores) Alteracin en los patrones del sueo e insomnio relacionados con la estimulacin del SNC causada por los frmacos adrenrgicos. Riesgo de incumplimiento con la terapia por falta de informacin sobre la importancia del medicamento. Disminucin del gasto cardiaco relacionada con efectos cardiovasculares (palpitaciones, hipertensin, taquicardia y angina). PLANIFICACIN Entre los objetivos para el paciente que recibe estos medicamentos tenemos: El paciente toma los medicamentos ajustados a prescripcin mdica y sigue las instrucciones entregadas de manera explcita. Le alivian los sntomas. El paciente cumple con la farmacoterapia. El paciente demuestra conocimiento bsico sobre el uso de sus medicamentos. No olvide adems de la farmacoterapia, que las actividades programadas en su plan de intervencin para este tipo de pacientes deben tender siempre a fortalecer las siguientes premisas: Conservar la autonoma del paciente Mantener la vida social y laboral Retrasar la aparicin de limitaciones articulares y retracciones musculares Estimulo de la actividad fsica INTERVENCIONES DE ENFERMERA: Las intervenciones de enfermera pueden y tienden a mejorar la accin teraputica de los adrenrgicos y reducir los efectos secundarios de estos frmacos. Revise siempre las instrucciones en relacin a dilucin de estos frmacos para su administracin.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Use jeringa de tuberculina para administrar estos frmacos indicados por va SC de tal manera de administrar dosis pequeas pero precisas. Cuando estos frmacos se deban administrar por nebulizador o inhalador, explquele al paciente a hacerlo de manera correcta como tambin a limpiar el equipo. Tenga cuidado de no administrar 2 agentes adrenrgicos al mismo tiempo Ej. isoproterenol y adrenalina, por el alto riesgo de efectos secundarios como taquicardia e hipertensin arterial. Recuerde que deben pasar al menos 4 horas entre dosis de estos medicamentos para evitar arritmias cardiacas graves. En algunas ocasiones se usan estos frmacos en combinaciones con otros agentes para tratar el asma debido a sus efectos sinrgicos. Al administrar estos agentes por infusiones intravenosas use soluciones transparentes, Mezcle con Sol. Glucosada al 5% y administre por medio de un dispositivo de infusin BIC (Bomba Infusora Continua) Debe monitorizarse al paciente y guardar registro en equipo de monitoreo no invasivo de la respuesta cardiaca al inicio, durante y despus de la administracin. Realice la infusin despacio para no provocar cambios cardiovasculares bruscos en el paciente que alteren el pulso o presin arterial y comprometan la estabilidad del paciente. Al administrar algn frmaco por va oftlmica cuide de no tocar el ojo del paciente con el aplicador, ya que contaminara la solucin restante. Los pacientes con enfermedad pulmonar crnica que reciben algn adrenrgico deben evitar factores que exacerban la enfermedad (alergenos, tabaquismo) y poner en prctica medidas que disminuyen la infeccin respiratoria. EVALUACIN Entre los efectos teraputicos a monitorizar en pacientes que reciben agentes adrenrgicos para tratar la hipotensin, shock y paro cardiorrespiratorio se incluye una disminucin del edema, un aumento de la diuresis, recuperacin de los signos vitales (presin arterial 120/80 mm de Hg., pulso entre 60 y 120 latidos por minuto, frecuencia respiratoria entre 12 y 20 respiraciones/ min.), disminuir los estertores pulmonares en los diversos campos pulmonares y aumentar el intercambio gaseoso, disminucin de la tos y desaparicin de la disnea.

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CAPTULO 3. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

Resumen
ADRENRGICOS Medicamentos que estimulan el SNS, tambin se conocen como agonistas adrenrgicos o simpaticomimticos. Simulan la accin de los neurotransmisores del SNC. RECEPTORES DOPAMINRGICOS La vasodilatacin es la respuesta predominante cuando se les estimula. Se localizan en clulas efectoras post sinpticas, los vasos sanguneos y los rganos Lugar principal: arterias coronarias, renales, mesentricas, renales y cerebrales CATECOLAMINAS Las sobredosis de agentes inhalantes pueden dar lugar a Substancias que producen una respuesta simptico toxicidad mimtica (estimulan el SNC) Catecolaminas endgenas (naturales) adrenalina, noradrenalina y dopamina Catecolaminas exgenos (sintticas) isoproterenol y dobutamina CONSIDERACIONES DE ENFERMERA Los pacientes debe evitar los agentes irritantes respiratorios, los que padecen infecciones deben reducir las situaciones que requieren el empleo de agonistas adrenrgicos. Los pacientes no deben tomar ningn medicamento OTC o de venta libre de frmacos no prescritos debido a las posibles interacciones farmacolgicas. El exceso de uso puede producir congestin nasal de rebote o ulceraciones de la mucosa nasal, ensee a usar el medicamento respetando las indicaciones mdicas. Los medicamentos solo deben utilizarse ajustados a prescripcin

Educacin
EDUCACIN DE LA ENFERMERA/O A LOS PACIENTES CON FRMACOS SN
La ingesta de medicamentos siempre debe hacerse ajustada a prescripcin mdica; dosis excesiva de estos frmacos puede producir estimulacin del sNC y cardiovascular. si el paciente tiene antecedentes de Diabetes, Hipertensin, Hipertiroidismo, Arritmias, dolor torxico, convulsiones, o la ingesta de cualquier medicamento no prescrito, estos antecedentes deben estar en conocimiento del mdico tratante. Recuerde que la estimulacin del sNC y cardiovascular producida por los agentes adrenrgicos deben monitorizarse. No es permitido la automedicacin, especialmente al consumir agentes adrenrgicos. si la dificultad respiratoria aumenta en el paciente con el uso de estos frmacos adrenrgicos se debe dar de inmediato aviso a mdico debido a problemas derivados de la tolerancia posible frente al frmaco o la presencia de complicaciones.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Explicar al paciente que se ha inhalado con isoproterenol que no se asuste si el esputo o saliva se torna de color rosado, esto sucede a causa del medicamento. Debe informarse al paciente que la presentacin sublingual de estos frmacos debe necesariamente mantenerse bajo la lengua hasta que se disuelva y absorba por completo, no debe tragarse. Posteriormente explique que debe enjuagarse la boca para evitar problemas dentales como caries. FRMACOS HIPNTICO-SEDANTES ANSIEDAD: Trastorno patolgico caracterizado por una alteracin del equilibrio psicosomtico en ausencia de peligro real o desproporcionado con relacin al estmulo (el paciente ve peor las cosas de lo que son). Sntomas: Temor, angustia, irritable, prdida de concentracin, sudoracin, fatiga, cefalea, insomnio y palpitaciones. FARMACOLOGA ANSIOLTICA: Ansiolticos hipnticos sedantes: Benzodiacepinas (BZP) y barbitricos. Ansiolticos vegetativos: Antihistamnicos, neurolpticos, antidepresivos -bloqueantes. Otros ansiolticos: Bupirona. - Clasificacin de las Benzodiacepinas BZP: 1. BZP de accin corta: Midazolam y Triazolam. y

2. BZP de accin intermedia: Alprazolam (lexatnR), Bromacepam y Loracepam. 3. BZP de accin larga: Diazepam (ValiumR).

ACCIONES GENERALES DE LAS BZP (Benzodiacepinas): Son los ansiolticos ms utilizados porque tienen el mayor margen de seguridad y los menores efectos indeseables que los barbitricos. Su accin depresora del SNC justifican su utilidad clnica como: ansiolticos, hipnticos-sedantes, relajantes musculares (mo relajantes), anticonvulsivantes y fines anestsicos. MECANISMOS DE ACCIN DE LAS BZP (EL DE BARBITRICOS ES MUY PARECIDO): Potenciar la accin de GABA en el SNC. Las BZP se unen al canal de Cl,-ya que este posee partes especficas para las BZP. Farmacocintica: Posee buena absorcin por va oral e IV, NO IM. La distribucin por el organismo es rpida. Sufre metabolismo heptico y algunos de sus metabolitos son ms activos que las BZP original. Se elimina mediante excrecin renal y a travs de la lactancia; atraviesan la barrera feto-placentaria.

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CAPTULO 3. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

RAM: Sedacin, somnolencia, depresin respiratoria, hipotensin a nivel perifrico, en tratamiento a crnicos pueden producir demencias fsica y psquica. Contraindicaciones: No administrar a pacientes con dificultad respiratoria ni a drogadictos. Est prohibida su administracin con otros depresores centrales por ejemplo alcohol. Contraindicado tambin en embarazadas y lactantes. NOTA: En una intoxicacin con BZP el antdoto es Flumacenilo IV. Este bloquea la parte del canal de Cl- que reconoce las BZP. No hay nada que bloquee la parte del canal de Cl- que reconoce el Barbitrico.

FARMACOLOGA ANTIDEPRESIVA Y ANTIMANACA:


LA DEPRESIN: Es un trastorno afectivo muy comn que cursa con melancola, trastorno del sueo, prdida del apetito, alteraciones vegetativas (SNA), sentimiento de culpa, inhibicin sexual, tendencia al suicidio, etc. Desde el punto de vista etiolgico, la depresin es una hipofuncin catecolaminrgica preferentemente de N.A. y Dopamina y tambin puede deberse a falta de Serotonina. LA MANA: Es una actitud emocional exultante, el entusiasmo est desproporcionado de la realidad, ideas de grandeza, delirio, excesiva satisfaccin, etc. La mana se debe a una hipofuncin catecolaminrgica y de serotonina.

CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANTIDEPRESIVOS:


a. ANTIDEPRESIVOS DE 1 GENERACIN (Tricclicos no selectivos): i. Imipramina ii. Amitriptilina b. ANTIDEPRESIVOS DE 2 GENERACIN (Selectivos): i. Inhibidores de la recaptacin de N.A.: Viloxacina ii. Inhibidores de la recaptacin de Serotonina: Paroxetina y Fluoxetina. c. IMAO: Los ms especficos son los IMAOs-A producen inhibicin reversible como la Moclobemida

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

a. ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS (ATC): IMIPRAMINA Y AMITRIPTILINA La accin antidepresiva se empieza a manifestar a los 10-15 das de tratamiento. Son frmacos bien tolerados, no crean adiccin, y en pacientes sanos apenas producen alteraciones. Tienen cierta actividad ansioltica, sedante, analgsica, anticolinrgica, antihistamnica y neurolptica. Son bloqueadores no especficos del recaptador de NA. y 5HT (serotonina). Tienen buena absorcin por va oral, sufren metabolismo heptico, atraviesan barrera feto-placentaria, se excretan por va biliar, renal y tienen tambin excrecin por la leche materna ya que, son muy liposolubles. Tienen ventana teraputica, es decir, que solo ejercen su funcin a ciertos niveles. RAM: Se deben a su actividad anticolinergica como; retencin urinaria, estreimiento, midriasis, desorientacin, hipotensin y taquicardia. Contraindicaciones: En pacientes con patologas cardacas y en general en pacientes epilpticos. Uso clnico: Se utilizan contra el sndrome depresivo, la ansiedad debida a pnicos y fobia, hiperactividad infantil y como analgsico en el dolor crnico de origen neurognico. NOTA: En intoxicaciones a los pacientes se les suele tratar con Fenitona o Diazepam. b. ANTIDEPRESIVOS DE 2 GENERACIN: PAROXETINA Y FLUOXETINA Estos frmacos son iguales que los de 1 generacin salvo en el mecanismo de accin, ya que estos son selectivos para los receptores. Tienen buena absorcin por va oral, sufren metabolismo heptico, atraviesan barrera fetoplacentaria, se excretan por va biliar, renal y tienen tambin excrecin por la leche materna, ya que son muy liposolubles. Tienen ventana teraputica, es decir, que solo ejercen su funcin a ciertos niveles. RAM: menos reacciones adversas que los de 1 generacin. c. IMAOs: Son frmacos con propiedades ansiolticas. Tienen buena absorcin por va oral, sufren metabolismo heptico y son excretados por va biliar y renal. RAM: Crisis simpticas, hepatotoxicidad, xerostomia, agitacin, HTA y taquicardia. FRMACOS ANTIMANACOS: EL objetivo fundamental es disminuir las concentraciones de N.A., 5HT y dopamina. Son frmacos como carbonatos y citratos de litio. Se administran por va oral, atraviesan BHE y poseen ndices teraputicos muy bajos, es decir, tienen efectos teraputicos a concentraciones bajas.

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CAPTULO 3. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

RAM: Trastornos gastrointestinales, sacudidas musculares, temblor fino y cuando el tratamiento es largo puede aparecer diabetes. En intoxicaciones puede ocasionar convulsiones y es recomendable la dilisis. Estos son frmacos de eleccin en la profilaxis de la enfermedad manaco-depresiva y en el tratamiento agudo de la mana. INTERACCIONES FARMACOLGICAS DE LOS FRMACOS ANTIMANACO-DEPRESIVOS: a. Antidepresivos Tricclicos (ATC): Potencian los efectos del alcohol, de los atimuscarnicos, de la adrenalina y N.A. y de la LIDOCANA b. IMAOs: Generan crisis hipertensivas con derivados de Tiramina y tambin con derivados de efedrina. Aumentan los efectos de anestsicos generales, sedantes, alcohol, antihistamnicos, antimuscarnicos y analgsicos opioides. c. Sales de Litio: Aumentan la neurotoxicidad cuando se coadministran con Haloperidol, AINES, diurticos, digitlicos cardiotnicos e IECAs.

FARMACOLOGA NEUROLPTICA-ANITESQUIZOFRNICA
LA ESQUIZOFRENIA: Es una enfermedad mental que se caracteriza por una distorsin de la percepcin, el pensamiento y la emocin. - Etiologa: Hiperactividad dopaminrgica, de N.A. y 5HT (serotoninrgica).

CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS NEUROLPTICOS: a. NEUROLPTICOS TPICOS (BLOQUEANTES DE RECEPTORES-D2): i. Clorpromazina ii. Haloperidol b. NEUROLPTICOS ATPICOS (BLOQUEANTES DE RECEPTORES D2 Y 5HT): i. Clozapina ACCIN FARMACOLGICA: Accin antipsictica / neurolptica caracterizada por producir quietud emocional, retraso psicomotor, indiferencia afectiva, efecto sedante, tranquilizante, antiemtico, accin neuroendocrina ( niveles de prolactina y producen amenorrea en mujeres) y cierto efecto antidiurtico.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

RAM: Sedacin, alteraciones extrapiramidales (PARKINSON), hipotensin, depresin respiratoria, galactorrea, amenorrea, reacciones alrgicas y aumento del peso corporal. i. CLORPROMACINA: Sus mejores acciones son antipsicticas, neurolpticas y antiemticas. Se administra por va oral aunque su absorcin por esta va es lenta y sufre efecto del primer paso heptico. Mecanismo de accin: Bloquea receptores D2. RAM: por bloqueo vegetativo puede desencadenar sndromes tanto colinrgicos como adrenrgicos, reacciones alrgicas a nivel drmico y pigmentario, hipotensin, amenorrea, impotencia y galactorrea en varones. Uso clnico: tratamiento de la esquizofrenia y antiemticos. ii. HALOPERIDOL: Buen antipsictico y antiemtico. Se administra por va oral (en forma de gotas); sufre metabolismo heptico. Mecanismo de accin: dem a Clorpromacina. RAM: Es el que ms afecta a las reas extrapiramidales del cerebro (PARKINSON). iii. CLOZAPINA: Buen antipsictico. Se administra por va oral, tienen amplia distribucin y excrecin renal. Mecanismo de accin: Bloquear receptores D2 y 5HT y tambin receptores , M (Muscarnicos) y H1 (Histamnicos). RAM: Molestias gastrointestinales, taquicardia, hipotensin, xerostomia, agranulocitosis (disminucin del nmero de granulocitos)

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CAPTULO 3. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

ESTIMULANTES DEL SNC: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS COMUNES Medicamento ANFETAMINAS Antidepresores tricclicos Estimulantes del SNC Digoxina Inhibidores de la MAO Betabloqueantes Mecanismo Acumulacin de la toxicidad Acumulacin de la toxicidad Acumulacin de la toxicidad >Liberacin de Catecolaminas > Efectos adrenrgicos Resultado Efectos cardiovasculares adversos arritmias, hipertensin) Efectos cardiovasculares adversos insomnio convulsiones) Mayor riesgo de arritmias Cefalea, arritmias Hipertensin grave Hipertensin, bradicardia, arritmias, bloqueo cardiaco Nerviosismo, irritabilidad, insomnio, arritmias, convulsiones Cefalea, arritmias, Hipertensin grave Disminucin de la depuracin de la cafena y prolongacin de su efecto Efectos cardiovasculares adversos, nerviosismo, insomnio, convulsiones (taquicardia, (nerviosismo,

ANOREXGENOS Y ANALPTICOS Estimulantes del SNC Inhibidores de la MAO Quinolonas Agentes Serotoninrgicos

Acumulacin de la toxicidad >Liberacin de Catecolaminas Interferencia con el metabolismo Acumulacin de la toxicidad

Proceso
PROCESO DE ENFERMERA
ESTIMULANTES DEL SNC VALORACION: Los estimulantes del sNC se utilizan para el tratamiento de la depresin respiratoria inducida por frmacos o en la que se presenta despus de la anestesia. Antes de administrarlos debe hacerse valoracin del paciente y obtener informacin con el fin de descartar posibles contraindicaciones. Estas contraindicaciones incluyen hipersensibilidad, trastornos convulsivos y disfuncin heptica. Debe evaluarse los signos vitales y en especial la presin arterial. En nios que reciben Metilfenidato debe medirse talla y peso, como tambin monitorizar la velocidad del crecimiento de los menores, ya que este frmaco puede retardar su crecimiento. se debe evaluar si el paciente est tomando otros farmacias previo a su administracin, en especial IMAO o vasopresores, antihipertensores, anticoagulantes orales, antidepresivos tricclicos o anticonvulsionantes. DIAGNSTICO DE ENFERMERA Los diagnsticos de enfermera frente a pacientes que reciben estimulantes del sNC son:

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Alteracin de la nutricin por defectos ocasionado con los efectos farmacolgicos. Alteracin en el patrn de sueo por disminucin, relacionada con el efecto farmacolgico. Riesgo de disminucin del gasto cardiaco debido a las palpitaciones y taquicardia. Disminucin de la autoimagen relacionada con la posibilidad de alteracin del crecimiento. Ansiedad producida por los efectos farmacolgicos. Dficit de conocimientos por falta de informacin sobre el rgimen farmacolgico. PLANIFICACIN Los objetivos relacionados con el uso de estimulantes del SNC incluyen: El paciente mantiene un peso y talla normales. El paciente contina creciendo normalmente durante el tratamiento farmacolgico. El paciente experimenta mnima falta de sueo. El paciente no presenta sntomas cardiacos ni complicaciones asociadas durante la terapia farmacolgica. El paciente se ve menos ansioso. El paciente cumple con la terapia farmacolgica indicada.

CRITERIOS DE EVALUACIN DE RESULTADOS El paciente puede pesquisar y mencionar los sntomas adversos frente a la terapia. El paciente debe evitar otras fuentes de estimulacin del SNC. El paciente estar ms apoyado desde el punto de vista mdico y de los cuidados de enfermera frente al uso de estimulantes del SNC, manteniendo un peso corporal y una talla de acuerdo a patrones esperados durante el uso de los frmacos estimulantes del SNC. EJECUCIN Es de vital importancia por parte de enfermera la comunicacin clara con el paciente, las instrucciones que permitan prevenir los efectos adversos frente al consumo de estimulantes del SNC con algunas acciones de enfermera como: Para revertir la depresin respiratoria del periodo post operatorio la enfermera debe procurar que las infusiones a pasar se hagan a una velocidad de 1-3 mg/min y no deben mezclarse con soluciones alcalinas que contengan Teofilina, Thiopental y Bicarbonato. Como el nivel de conciencia de los pacientes est siempre disminuido, la enfermera debe colocar a los pacientes en posicin de SIMS o Fowler media para evitar posible aspiracin bronquial. Educar a sus pacientes y el personal sobre los riesgos de consumir estimulantes del SNC. Instruir al paciente y familiar responsable sobre la valoracin cuidadosa de complicaciones o reacciones adversas relacionadas con la teraputica en uso. Intervenir cautelando los horarios de administracin de estimulantes cerebrales usados para el control del apetito que deben administrarse solo hasta 6 hrs. antes de acostarse para evitar el insomnio.
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CAPTULO 3. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

Intervenir frente a problemas del paciente como la demencia, la confusin y los problemas sensoriales que resultan ser las causas ocultas ms frecuentes de los errores observados en la clnica. Por otra parte es necesario solicitar al mdico reevaluar las prescripciones en virtud de los riesgos y los beneficios presentados por los medicamentos en uso. EVALUACIN DE ENFERMERA Monitorizar, evaluar y prevenir las respuestas teraputicas de los frmacos empleados en los pacientes. Ej.: La respuesta teraputica frente a frmacos narcolpticos es la capacidad de mantenerse despierto; de los anorexgenos, es la disminucin del apetito.

Resumen
ESTIMULANTES DEL SNC Son frmacos que estimulan el cerebro o la medula espinal (como la cocana y la cafena) Sus acciones semejan las de la Noradrenalina y Adrenalina, neurotransmisores del SNS Tambin se les denomina sustancias simpaticomimticas porque se parecen a los neurotransmisores del SNS. ANFETAMINAS; ANALPTICOS y ANOREXGENOS ANALPTICOS Producen efectos generalizados en el tronco cerebral y la medula espinal Aumentan la respuesta a los estmulos externos y estimulan la respiracin Sirven para el tratamiento ce la parlisis respiratoria ocasionada por sobredosis de opiceos, alcohol, barbitricos y anestsicos generales ANOREXGENOS

Controlan o suprimen el apetito, tambin pueden usarse Familias de estimulantes del SNC para estimular el SNC Usos teraputicos analpticos, control del apetito, Actan suprimiendo los centros cerebrales que controlan el apetito DAHA y narcolepsia Las contraindicaciones para el uso de estimulantes del SNC ANFETAMINAS incluyen antecedentes de hipersensibilidad a estos frmacos, Elevan el estado de nimo y producen euforia, actividad convulsionante y disfuncin heptica aumentan agudeza mental y capacidad laboral Disminuye la fatiga, la somnolencia y prolongan la CONSIDERACIONES DE ENFERMERA vigilia En nios antes de iniciar el tratamiento con Metilfenidato Sirven para el tratamiento de la narcolepsia y de DAHA. debe registrar el peso y talla del menor, con la finalidad de referencia para seguimiento y comparacin posterior La respuesta teraputicas de los frmacos usados en el tto de la hiperkinesia incluyen la disminucin de la cavidad con incremento de la capacidad de fijar la atencin y concentrarse y mejoras de los patrones de comportamiento Los efectos secundarios que ocurren en el paciente deben ser monitorizados, incluyendo los cambios de estado de nimo del paciente, el afecto, el nivel de conciencia y el patrn de dependencia fsica.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

PSICOFRMACOS

Resumen
CLASIFICACIN DE PSICOFRMACOS Son medicamentos que tienen como propiedad esencial calmar algunos sntomas o algunos aspectos de la actividad mental. NEUROLPTICOS (antipsicticos o tranquilizantes mayores).Son especialmente activos en los estados delirantes, estados de excitacin y en los casos de hipertimia eufrica. Ansiolticos (Tranquilizantes menores).Tienen como propiedad esencial calmar los estados de ansiedad HIPNTICOS. Son los inductores del sueo

I. SEDANTES

II. ESTIMULANTES

( o psicoanalepticos): Son medicamentos que tienen un efecto de excitacin psquica ANTIDEPRESIVOS (o timoanalpticos), que corrigen el humor depresivo. PSICOESTIMULANTES (o nooanalepticos), que elevan el estado de vigilia.

III. REGULADORES

(o normotomicos): Son medicamentos indicados especialmente Nos referimos especialmente a las Sales de Litio.

IV. PSICODISLPTICOS

(o perturbadores). Alucinogenos, embriagantes.

MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA NERvIOSO AUTNOMO


AGENTES ADRENRGICOS Objetivos Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Exponer brevemente la anatoma y fisiologa normales del sistema Nervioso Autnomo. Enumerar los diferentes agonistas adrenrgicos o simpaticomimticos. Mencionar los mecanismos de accin, los efectos teraputicos, los usos, los efectos adversos y txicos de los agonistas adrenrgicos. Identificar las interacciones farmacolgicas asociadas con el uso de los agonistas adrenrgicos. Evaluar los efectos teraputicos frente a los efectos secundarios de los diferentes agonistas adrenrgicos.

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CAPTULO 3. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

Glosario
ADRENRGICOS: Medicamentos que estimulan el sistema Nervioso simptico (sNs), tambin se les conoce como agonistas adrenrgicos o simpaticomimticos porque simulan la accin de los neurotransmisores simpticos, noradrenalina y adrenalina. CATECOLAMINAS: substancias que pueden producir una respuesta simpaticomimticas y son: -endgenas (adrenalina, noradrenalina y la dopamina) -sintticas (isoproterenol y dobutamina). EFECTO CRONOTRPICO POSITIVO: se refiere a un aumento de la frecuencia cardiaca. EFECTO DROMOTRPICO POSITIVO: Provoca un aumento en la conduccin a travs del nodo aurculo ventricular. EFECTO INOTRPICO POSITIVO: se refiere a un aumento en la fuerza de contraccin. HENDIDURA SINPTICA O UNIN NEURO EFECTORA: El espacio existente entre la terminacin nerviosa y el rgano efector. RECEPTORES ADRENRGICOS: Lugares de recepcin de los neurotransmisores simpticos noradrenalina y adrenalina. RECEPTORES ALFA-ADRENRGICOS: Receptores adrenrgicos que se subdividen el Alfa 1 y alfa 2 y que se diferencian por su localizacin en los nervios. RECEPTORES BETA-ADRENRGICOS: se localizan en las clulas efectoras post sinpticas (clulas, msculos y rganos estimulados por los nervios). La diferencia entre los receptores adrenrgicos Beta 1 y Beta 2, es que los primeros se encuentran en su mayora en el corazn, mientras que los segundos se encuentran en el msculo liso de los bronquiolos y las arteriolas de las viseras. RECEPTORES DOPAMINRGICOS: Receptores adrenrgicos que al ser estimulados por la dopamina dilatan las arterias renales, mesentricas, coronarias y cerebrales, por ello esta accin aumenta el flujo sanguneo. LOS ADRENRGICOS: Conforman un grupo grande de substancias exgenas (sintticas) y endgenas (naturales). Tienen una amplia variedad de usos teraputicos segn lugar de accin y su efecto en los receptores Los Adrenrgicos estimulan el sistema Nervioso simptico (sNs). Tambin se les conoce como agonistas adrenrgicos o simpaticomimticos porque estimulan la accin de los neurotransmisores del sNs, la noradrenalina y la adrenalina. A estos neurotransmisores se les conoce qumicamente como catecolaminas. Al describir a los medicamentos adrenrgicos es conveniente entender la forma como opera y acciona el sNs en relacin con el resto del sistema Nervioso.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

FARMACOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO (SNA)

Sistema Nervioso Autnomo. El sistema nervioso autnomo o vegetativo regula la actividad interna del organismo, como la circulacin de la sangre, la respiracin o la digestin. Es involuntario porque su accin no depende de nuestra voluntad, pero acta coordinadamente con el sistema nervioso cerebroespinal o voluntario. El sistema nervioso autnomo comienza en una serie de ganglios o gruesos agolpamientos de neuronas, situados a ambos lados de la columna vertebral, y su accin se realiza a travs de sus dos componentes: el sistema simptico y el parasimptico. El Sistema Simptico tiene la misin de activar el funcionamiento de los rganos del cuerpo y estimular diversas reacciones en casos de emergencia o de gasto energtico: aumenta el metabolismo, incrementa el riego sanguneo al cerebro, dilata los bronquios y las pupilas, aumenta la sudoracin y el ritmo cardaco, eleva la presin sangunea con la constriccin de las arterias y estimula las glndulas suprarrenales. El Sistema Parasimptico tiene una funcin retardadora, opuesta a la del simptico: el organismo lo utiliza en situaciones de reposo y relajacin, ya que es un sistema ahorrador de energa. Interviene en la digestin, de ah la sensacin de somnolencia que se sufre despus de comer. El sistema parasimptico se encarga de disminuir el ritmo cardaco, contraer los conductos respiratorios, disminuir la presin arterial, aumentar la secrecin nasal, de saliva y lacrimal, y aumentar los movimientos peristlticos y las secreciones intestinales. COMPONENTES DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO (SNA) El SNA est constituido por una va aferente, una va eferente y elementos integradores centrales. La va eferente se divide en Sistema Parasimptico (colinrgico), Sistema Simptico (Adrenrgico) y Sistema no Adrenrgico/ no Colinrgico /NANC). En el Sistema Colinrgico el neurotransmisor es la Acetilcolina.

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CAPTULO 3. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

En el Sistema Adrenrgico, el neurotransmisor es la noradrenalina. La Adrenalina se libera principalmente en las glndulas suprarrenales. FISIOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO Las clulas que transmiten el impulso nervioso son las neuronas. Todas las clulas tienen un potencial de membrana entre 65 y 90 milivoltios (mv). El potencial de membrana es la diferencia de cargas entre el interior y el exterior, siendo el exterior ms positivo que el interior. La clula en reposo est polarizada, es decir, tiene cargas positivas en un lado de la membrana y cargas negativas a otro lado. Al transmitir el impulso nervioso, una onda de intercambio de iones recorre la membrana. El potasio (K+) in preferentemente intracelular sale al exterior y el sodio (Na+) pasa hacia el interior celular producindose la despolarizacin de la clula (Estimulacin de la clula). Cuando se produce la despolarizacin, se activa la bomba Na-K repolarizando la clula, llegando incluso a hiperpolarizarla. Una vez producido este ciclo de impulso, este se vuelve a repetir, transmitindose as los impulsos nerviosos de todo el organismo.

- Catecolamina: Dopaminas, N.A. Adrenalina. - Principales receptores catecolaminrgicos: 1) D (D1, D2) antagonistas dopamnicos. 2) (1, 2): Antagonista ms noradrenrgico y tambin adrenrgico. 3) (1, 2): Antagonista adrenrgico y noradrenrgico. - En el corazn predomina sobre todo 1 - Frmacos parasimpticomimticos: hacen lo mismo que la Ac. Colina. - Frmacos colinoadrenrgicos: hacen lo mismo que la Ac. Colina - Frmacos muscarnicos: hacen lo mismo que la Ac. colina, es decir, disminuyen la frecuencia cardiaca y la fuerza de contraccin. - Frmacos simpaticomimticos: hacen lo mismo que las catecolaminas. - Frmacos adrenrgicos: hacen lo mismo que las catecolaminas - Frmacos catecolaminrgicos: hacen lo mismo que las catecolaminas, es decir, aumentan la frecuencia cardiaca y la fuerza de contraccin. - Antagonistas de los frmacos muscarnicos: Bloquean el receptores muscarnicos. F. Parasimpaticolticos F. Colinolticos F. Antimuscarnicos o Todos ellos aumentan la fuerza de contraccin y la frecuencia cardiaca.
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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

- o

Antagonistas de los adrenrgicos: Bloquean el receptor 1 F. Simpaticoltico F. Antiadrenrgicos Todos ellos disminuyen la frecuencia cardiaca y la fuerza de contraccin.
CATECOLAMINAS Y SU RELACIN DOSIS RECEPTOR

FRMACO Dopamina (Intropin )

DOSIFICACIN Baja: 0.5 a 2 g/kg/min Moderada: 2 a 4 o<10 g/kg/min Alta: >10 g/kg/min Mantenimiento: 2 a 10 g/kg/min Alta: 40 g/kg/min Baja: 1 a 4 g/kg/min Alta: 4 a 40 g/kg/min

RECEPTOR dopaminrgicos Beta1 Alfa1 Beta1, Beta2 y Alfa 1

Dobutamina (Dobutex ) Adrenalina (Adrenalin )

Beta1, Beta2 y Alfa 1 Alfa1 >Beta 1

USOS TERAPUTICOS DE LOS ADRENRGICOS Los adrenrgicos o simpaticomimticos se usan en el tratamiento de un sinnmero de enfermedades. Ej.: Anorexgenos, como adyuvantes de la dieta en el tratamiento de obesidad, entre estos mencionamos Dextroanfetamina, Dietilpropion, Fenfermina, Fenilpropalanina. Frmacos adrenrgicos con afinidad por receptores localizados en el sistema respiratorio. Ej.: los Broncodilatadores. Los Beta2 con afinidad por el msculo liso bronquial, uterino y vascular. Los Beta1 del corazn. Al respecto podemos mencionar broncodilatadores Beta adrenrgicos como: Adrenalina, Albuterol, Efedrina, Etilnordrenalina, Isoproterenol, Metaproterenol, Terbutalina. Los adrenrgicos tambin sirven para reducir la presin intraocular y dilatar las pupilas, por lo que son usados en el tratamiento del Glaucoma (adrenrgicos Alfa o Beta2). Ej.: Adrenalina y Dipivefrina. Aplicacin intranasal para la reduccin del flujo sanguneo por contraccin de arterias dilatadas (accin de receptores Alfa adrenrgicos) Ej: Descongestionantes nasales como Adrenalina, Efedrina, Fenilefrina, Fenilpropanolamina, Pseudoefedrina, Tetrahidrozolina. Para uso tpico algunos adrenrgicos se usan en la superficie ocular, Ej. Oftlmicos (accionan los receptores Alfa adrenrgicos localizados en la superficie del ojo) podemos mencionar Adrenalina, Nafazolina, Fenilefrina.

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CAPTULO 3. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

FARMACOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO PARASIMPTICO (SNP)

FARMACOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO PARASIMPTICO (SNP)


MECANISMOS DE ACCIN DE LOS FRMACOS: 1. Mecanismos directos: Son mecanismos de accin directa porque el frmaco se cuela en el receptor muscarnico. Mecanismos directos: Muscarina, policarpina, betanecol

i. Mecanismos indirectos IACE (inhibidores de la acetilcolinoesterasa): Fisostigmina Prostigmina Neostigmina BLOQUEADORES MUSCARNICOS (ACCIN DIRECTA): - Atropina - Pirencepina / telencepina - Bromuro de Ipratropio Nota: No hay Parasimpaticolticos de accin indirecta REACCIONES ADVERSAS DE LOS PARASIMPTICOMIMTICOS (MUSCARNICOS): Sobre el SNC: Depresin y excitacin. Sobre la musculatura lisa bronquial: Bronquio constriccin. Sobre el tracto digestivo: Hipermotilidad (HCl).

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Sobre el sistema cardiovascular: Bradicardia e hipotensin. NOTA: Las intoxicaciones con estos frmacos se tratan con ATROPINA o USO TERAPUTICO: - Fisostigmina - Prostigmina: utilizada en parlisis intestinal. - Neostigmina: se utiliza para parlisis motora post-anestsica, para el tratamiento de intoxicacin antimuscarnica y para el tratamiento de la miastenia gravis. REACCIONES ADVERSAS DE LOS FRMACOS ANTIMUSCARNICOS: - - - - - - Sequedad de boca (Xerostomia) Midriasis Taquicardia Falta de concentracin Desorientacin Prdida de memoria

FARMACOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO

MECANISMO DE ACCIN DE LOS FRMACOS: i. Mecanismos directos: Hacen lo mismo que la N.A. a. Receptores 1 o o o o Fenilnefrina Metoxamina Oximetazolina Receptores 2: Clonidina b. Receptores : Receptores : A parte de todas las catecolaminas

Receptores 1: Dobutamina Receptores 2: Salbutamol y terbutalina NOTA: La adrenalina y la isoprenalina son agonistas. La N.A. es ms que . ii. Mecanismo de accin indirecta: IMAOs e ICOMT IMAO: Deprenilo (selegilina) FRMACOS SIMPATICOLTICOS: De accin directa: Bloqueantes receptores y

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CAPTULO 3. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

Bloqueantes : Pazosina Fenoxibenzamina Bloqueantes : Pronanolol Esmolol Timolol Atenolol De accin indirecta: se cargan sistemas enzimticos -metiltiroxina: Inhibe la enzima TH B-Carbidopa y benseracida: Destruyen o inhiben la DD o LAAD c- -metildopa: Tambin inhibe la DD o LAAD d-Bloqueantes de Calcio (Ca2+): Guanetidina e-Destruyen vesculas de los Neurotransmisores: Reserpina
RESPUESTAS DE LOS RECEPTORES ADRENRGICOS A LOS ESTMULOS Focalizacin Cardiovascular Vasos sanguneos Msculo cardiaco Nodo auricular Nodo Sinoauricular Gastrointestinal Msculo Esfnteres Genitourinario Esfnter vesical Pene tero Respiratorio Msculos bronquiales Receptor Alfa y Beta Beta Beta Beta Respuesta Contraccin / Dilatacin Aumento de contractibilidad Aumenta frecuencia cardiaca Aumenta frecuencia cardiaca

Alfa y Beta Alfa Alfa Alfa Alfa y Beta

Aumento de la motilidad Constriccin

Constriccin Eyaculacin Contraccin / relajacin

Beta

Dilatacin

REACCIONES ADVERSAS DE LOS FRMACOS SIMPATICOMIMTICOS (ADRENRGICOS) Sobre el SNC: Ansiedad Cefalea Insomnio Convulsiones Sobre el sistema cardiovascular: Taquicardia Arritmias Vasoconstriccin Hipertensin arterial (HTA)
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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

RESUMEN DE EFECTOS ADVERSOS DE LOS BETA ADRENRGICOS: Pueden producir resultados en el SNC como temblores leves, cefalea, nerviosismo y mareos. En sistema vascular, aumento de la frecuencia cardiaca, palpitaciones y alteraciones de la presin arterial tambin diaforesis, nusea, vmitos y calambres musculares. NOTA: si el paciente entra en lo que se llama Crisis Simptica puede aparecer colapso, coma y muerte. USO TERAPUTICO DE LOS FRMACOS SIMPATICOMIMTICOS: En anestesia local: Adrenalina + anestsico local En reacciones anafilcticas agudas RAA: Adrenalina por va IV, IM o SC. Tratamiento de bradicardias: adrenalina o cualquier adrenrgico. En el paro cardaco: Adrenalina intracardaca o cualquier agonista 1 Glaucoma y congestin ocular: Adrenalina y oximetazolina Congestin nasal: Oximetazolina Sndrome de abstinencia a opioides: Clonidina Tratamiento del asma: agonistas 2

ACCIONES FARMACOLGICAS / USO TERAPUTICO DE LOS SIMPATICOLTICOS: SIMPATICOLTICOS DE ACCIN DIRECTA: o o o o Sobre el sistema cardiovascular: Vasodilatacin Hipotensin Disminucin del gasto cardaco Sobre el sistema nervioso perifrico: Congestin nasal

SIMPATICOLTICOS DE ACCIN INDIRECTA: o o o o o -metiltirosina: utilidad clnica en el Feo-cromocitoma -metildopa: tratamiento antihipertensivo. Carbidopa y benseracida: tratamiento del Parkinson (la accin de la L-DOPA) Dilsufiran: tratamiento alcoholismos Guanetidina: tratamiento antihipertensivo y se combina con diurticosReserpina: tratamiento antihipertensivo y antipsictico.

ACCIONES FARMACOLGICAS DE LOS BLOQUEANTES : Sobre el sistema cardiovascular: Efectos inotrpicos y cronotrpicos negativos Disminucin de gasto cardaco Hipotensin Hipoglicemia Sobre el sistema respiratorio: Bronco constriccin pulmonar

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CAPTULO 3. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

EFECTOS ADVERSOS DE LOS BLOQUEANTES 2: Bradicardia Disnea Insomnio Cefalea Depresin NOTA: En el tratamiento crnico con bloqueantes, su administracin ha de ser progresiva al igual que su retirada, ya que si no pueden producir sndrome de abstinencia. USO TERAPUTICO DE LOS -BLOQUEANTES: Tratamiento de angina Arritmias Una vez superado el IAM (infarto agudo de miocardio). Tratamiento de hipertensin

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CAPTULO 4
FARMACOLOGA DE LA ANESTESIA. AGENTES ANESTSICOS
Objetivos
Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Conocer algunos de los Anestsicos Generales (AG) ms comunes y sus mecanismos de accin. Conocer algunos de los Anestsicos Locales (AL) ms comunes y sus mecanismos de accin y su clasificacin. Conocer la accin farmacolgica de los Anestsicos Generales y Locales ms comnmente usados. Conocer la farmacologa de los Opioides y condiciones de aplicacin.

1. ANESTSICOS GENERALES (A.G.).


Son frmacos utilizados en ciruga para mantener al paciente inconsciente y sin capacidad de respuesta a estmulos dolorosos. Son frmacos depresores del SNC, es decir, inhiben el SNC. Vas de absorcin: -- -V. Inhalatoria E.V. La induccin / recuperacin: capacidad del paciente para inducirlo o para recuperarse.

Parmetros importantes desde el punto de vista de la analgesia:

Potencia anestsica: el grado de anestesia general.


ETAPAS DEL PROCESO DE ANESTESIA: 1. Etapa analgsica: Somnolencia del paciente. 2. Etapa de excitacin al delirio: se caracteriza por hipersecrecin glandular, hipermotilidad, midriasis e hiperreflexia somtica y visceral. 3. Anestesia quirrgica: Inconsciencia, relajacin muscular y enlentecimiento de la funcin respiratoria. 4. Parlisis medular o bulbar: Parada cardio-respiratoria muerte. Hay que mantener al paciente en la fase 3.

LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

MECANISMOS DE ACCIN DE LOS ANESTSICOS GENERALES (A.G.): El grado de depresin es proporcional a la liposolubilidad del frmaco, cuanto ms liposoluble, ms potente.

Los A.G. por va Inhalatoria son buenos inductores, poco potentes y la recuperacin del paciente es rpida. Coeficiente de distribucin sangre / gas: Si el coeficiente es muy grande, quiere decir que el frmaco induce anestesia lentamente (induccin lenta). Parmetro de anestsicos generales inhalatorios (MAC): La mnima concentracin alveolar (MAC) es un parmetro farmacocintico de potencia. Es potencia farmacolgica inversamente proporcional al valor del MAC. TIPOS DE FRMACOS ANESTSICOS: Los frmacos tienen que ser liposolubles. a. FRMACOS INHALADOS: i. GASES Y LQUIDOS VOLTILES: Protxido de Nitrgeno (gas): Es inodoro, no explosivo, es rpido para induccin y recuperacin, pero es de baja potencia, se consigue buen nivel de analgesia pero produce baja relajacin muscular. o RAM: Anemia megalobstica (Inactivacin vitamina B12), leucopenia y puede producir hipertermia maligna. o Uso clnico: coadyuvante de anestsicos en el mantenimiento de la anestesia. Halotano (lquido): Es de los ms utilizados. Ni es inflamable ni explosivo. Buena induccin y recuperacin y es muy potente No es buen analgsico ni relajante muscular. o RAM: Hipotensin, depresor cardio-respiratorio, necrosis heptica, hipertermia maligna y arritmias. Isofluorano (lquido): Derivado de fluor. No es ni inflamable, ni explosivo. Buena induccin y recuperacin y aceptable potencia. Buen analgsico y relajante muscular. o RAM: Hipertermia maligna e isquemia miocrdica.

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CAPTULO 4. FARMACOLOGA DE LA ANESTESIA. AGENTES ANESTSICOS

Enfluorano (lquido): Derivado del ter. Rpida induccin y recuperacin y alta potencia. Buen analgsico y relajante muscular. o RAM: Hipotensin, hipertermia maligna, hepatotxico y puede producir convulsiones.

NOTA: Todos estos frmacos se utilizan para mantener la anestesia. b. FRMACOS INTRAVENOSOS: Estos frmacos pueden llegar a inducir anestesia en 20 segundos. Se suelen combinar con anestsicos inhalatorios y se reducen los efectos secundarios. i. OPICEOS: FENTANILO: Cien veces ms potente que la morfina. Muy liposoluble. Induccin rpida y alta potencia. Buen analgsico y alta amnesia. Amplia distribucin y sufre metabolismo heptico. o RAM: Caractersticas a opioides, rigidez muscular, aunque es ms seguro que la morfina. o Uso clnico: en neuroleptoanestesia, neuroleptoanalgesia y frmaco ideal en ciruga. ii. BARBITRICOS: TIOPENTAL: Gran liposolubilidad. Alta induccin y recuperacin y alta potencia. Inconsciencia en pocos segundos. Analgesia moderada y no es relajante muscular. Amplia distribucin, sufre metabolismo heptico y se elimina por va biliar y renal. o RAM: Asociadas a su estrecho margen teraputico, depresin cardio-respiratoria por excelencia. iii. BZP: DIAZEPAN (VALIUMR): Mecanismo de accin asociado a GABA Buena inconsciencia Buena amnesia Relajante muscular No es analgsico Potencian el efecto depresor de los opioides Midazolam. Lorazepam.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

iv. NEUROLPTICOS: DROPERIDOL: Estabilidad psico-afectiva. Potencia el efecto de opioides. Efecto antiemtico. En algunos casos vasodilatacin perifrica. o RAM: Hipotensin, depresin respiratoria, reacciones extrapiramidales (Parkinson), rigidez muscular y desasosiego en el paciente. v. RELAJANTES MUSCULARES: D-tubocurarina.

NOTA: Los tres primeros se utilizan en induccin anestsica. vi. A.G. CON FARMACOCINTICA MS RPIDA PARA CIRUGAS CORTAS: KETAMINA: Alta liposolubilidad. Alta induccin. Alta potencia. Lenta recuperacin. No es relajante muscular. No produce depresin respiratoria. Tiene alta distribucin tisular, sufre metabolismo heptico y se elimina por excrecin renal. o RAM: taquicardia e hipertensin. o Uso clnico: se utiliza en anestesia quirrgica de corta duracin, en neuroleptoanestesia. Este frmaco produce anestesia disociativa, es decir, poco profunda, el paciente puede responder a preguntas. ETOMIDATO: Alta liposolubilidad. Induccin rpida. Alta potencia. Depresin respiratoria. Suave recuperacin. Tiene amplia distribucin, y sufre metabolismo heptico. o RAM: Alteracin de movimientos (distinesias). o Uso clnico: til en mantenimiento de anestesia y en altas inducciones PROPOFOL: Emulsin blanquecina. Alta liposolubilidad. Alta recuperacin / induccin. Alta potencia. Depresin respiratoria.

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CAPTULO 4. FARMACOLOGA DE LA ANESTESIA. AGENTES ANESTSICOS

Tiene amplia distribucin, sufre metabolismo tisular y se elimina mediante excrecin renal. o RAM: Hipotensin y bradicardia. o Uso clnico: til en el procedimiento quirrgico y exploratorio (breves pero dolorosos). -NEUROLEPTOANESTESIA: Basada en la combinacin farmacolgica de un neurolptico (Droperidol) y un opiceo (Fentanilo). NOTA: En la neuroleptoanalgesia se utiliza Droperidol y Fentanilo pero a bajas dosis.

2. ANESTESIA LOCAL (A.L.).


Cuando la intervencin se limita a un rea muy reducida o las extremidades, pueden utilizarse los anestsicos locales para anular la sensibilidad dolorosa en esa zona determinada. MECANISMO DE ACCIN: Bloquean canales de Na+ VD la transmisin de los impulsos nerviosos en fibras que transmiten el dolor. Fibras A (delta): conducen rpidamente el dolor. Fibras C (delta): conducen lentamente el dolor.

Tericamente los anestsicos locales deben funcionar mejor sobre las fibras C, pero en la realidad estos funcionan mejor sobre las fibras A.

Si el enlace que existe en la molcula es un ster, se denominan estercanas y si es amida se denomina amidocanas. Los A.L. en general se comportan como bases dbiles, y son vasodilatadores, se suelen coadministrar con vasoconstrictores como la adrenalina aumentando la potencia del A.L., disminuyendo los efectos adversos y el sangrado. La principal forma de metabolismo de los A.L. son las reacciones de fase I, esterasas para las estercanas y amidasas para las amidocanas. Los metabolitos de las estercanas suelen tener poder alrgico y poca toxicidad, sin embargo los metabolitos de las amidocanas tienen poco poder alrgico y son muy txicos sistemticamente hablando; por ejemplo meta hemoglobina que es una disminucin de la oxigenacin en los tejidos. La potencia del A.L. tambin se asocia a su liposolubilidad. En general cuanto ms liposoluble, ms potente; pero tambin al ser ms liposoluble pueden colarse en el sistema circulatorio.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

CLASIFICACIN DE LOS A.L.:


PRINCIPALES ESTERCANAS: son los menos utilizados (-canas). o Cocana: es vasoconstrictor. o Benzocana. o Procana. o Tetracana. PRINCIPALES AMIDOCANAS: (-vaquianas / -canas). o Lidocana. o Mepivacana. o Bupivacana. o Prilocana. NOTA: Para diferenciar si un A.L. es amidocana o estercana, las amidocanas tienen una i antes de la cuarta vocal. ACCIN FARMACOLGICA DE LOS A.L.: Sobre troncos nerviosos y fibras nerviosas: prdidas de la sensibilidad anestsica. Sobre el corazn: alteraciones cardacas. --- ---A dosis teraputicas: vasodilatacin. A altas dosis: hipotensin y efectos inotrpicos y cronotrpicos negativos. A dosis muy altas: parada cardiaca. A bajas dosis: fase preconvulsiva. A dosis medias: fase convulsiva. A dosis altas: parada respiratoria

Sobre el S.N.C.: origina convulsiones.

NOTA: La bupivacana es un frmaco muy cardio-txico. CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS DE LOS A.L.: RESPECTO A LA ABSORCIN: Tienen gran riesgo de absorcin aquellos frmacos que posean grandes propiedades vasodilatadoras, por ello han de ser administrados con un agente vasoconstrictor como la adrenalina. RESPECTO A LA DISTRIBUCIN: Se distribuyen a los rganos ms irrigados, justificando as sus efectos adversos. RESPECTO A SU METABOLISMO: En funcin del enlace, las estercanas generarn metabolitos alrgico: PABA (ac. Paraaminobenzoico). Y respecto a las amidocanas se hidrolizan por amilasas y generan

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CAPTULO 4. FARMACOLOGA DE LA ANESTESIA. AGENTES ANESTSICOS

metabolitos ms txicos y menos alrgicos que los de las estercanas: Ortotoloidina (O-Toloidina: OT), metabolito muy txico generado por las amilasa, llegando a producir la metahemoglobinemia. RESPECTO A SU EXCRECIN: Tienen excrecin renal. APLICACIN TERAPUTICA DE LOS A.L.: La principal es suprimir de manera localizada la sensacin dolorosa. Desde el punto de vista farmacolgico se pueden administrar de tres maneras: APLICACIN TPICA O SUPERFICIAL: Sobre la piel o mucosas (ms estercanas que amidocanas exceptuando la lidocana). Aqu el frmaco es administrado superficialmente y existe riesgo de absorcin cuando la mucosa est ulcerada o lesionada. Se aplican sprays o geles. Hay que tener precaucin si la mucosa se encuentra lesionada o ulcerada. INFILTRACIN EXTRAVASCULAR: Inyectables, se utilizan ms las amidas coadministradas con un vasoconstrictor como adrenalina y N.A. EL OBJETIVO DE ASOCIAR UN VASOCONSTRICTOR ES: 1. 2. 3. 4. Aumentar la potencia anestsica. Aumentar la duracin de la anestesia. Disminuir los riesgos de hemorragia. Disminuir el riesgo de toxicidad.

INFILTRACIN TRONCULAR: Se pincha directamente en el nervio. Muy utilizada en odontologa. Los A.L. ms utilizados son las amidas y el ms utilizado en intervenciones de corta duracin es la lidocana y en intervenciones ms largas se utiliza la bupivacana o mepivacana.

CONTRAINDICACIONES EN VASOCONSTRICTORES:
Se considera una contraindicacin moderada en pacientes que toman -bloqueantes, pacientes en tratamiento antihipertensivo y pacientes tratados con anestsicos generales como Halotano. Se considera un contraindicacin relativa-rigurosa en pacientes con tratamiento antihipertensivo (tricclicos) y en pacientes con enfermedades sistmicas graves.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Se considera una contraindicacin absoluta la administracin de estos frmacos en pacientes hipertiroideos no controlados. a. FARMACOLOGA DE LOS OPIOIDES. Son denominados tambin narcticos. Son frmacos de accin central que actan sobre receptores especficos: (mu), (kapa), (sigma), (delta). Los tres primeros son caractersticos del S.N.C., y (delta) es a nivel perifrico ( (mu) tambin lo es a nivel perifrico). Todos estos receptores estn acoplados a sistemas de Protenas G. Estos frmacos en general producen analgesia de gran intensidad y efectos subjetivos como dependencia, abuso y tolerancia.

OPICEO: Es un producto obtenido del opio como planta. OPIOIDE: Es toda sustancia (exgena o endgena), que tiene afinidad por un receptor especfico: (mu), (kapa), (sigma), (delta). PPTIDOS ENDGENOS: i. ENCEFALINAS: Met-encefalina Leu-encefalina. ii. -ENDORFINAS. Las zonas ms especficas para los receptores especficos en el S.N.C se encuentran en el sistema lmbico, hipotlamo, bulbo, encfalo y mdula espinal. Y a nivel perifrico se encuentran en el leon, justificando as que algunos opioides sean antidiarreicos paran la movilidad intestinal.

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CAPTULO 4. FARMACOLOGA DE LA ANESTESIA. AGENTES ANESTSICOS

RECEPTORES OPIOIDES Y SUS CARACTERSTICAS TIPO DE RECEPTOR AGONISTA PROTOTPICO EFECTOS Analegesia supraespinal Depresin respiratoria Euforia ++Sedacin Analgesia espinal ++++ Sedacin Miosis Analgesia

Mu

Morfina

Kappa Delta

Cetociclazocina Encefalinas

MECANISMO DE ACCIN: Los receptores de opioides estn acoplados a sistemas de protenas G, los segundos mensajeros (AMPc) inducen hiperpolarizacin de la clula. Como consecuencia se transmiten mal el impulso nervioso y se disminuye el fenmeno de liberacin de los neurotransmisores por exocitosis.

CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS OPIOIDES:


CLASIFICACIN QUMICA DE LOS OPIOIDES CATEGORA QUMICA Drogas parecidas a la Morfina Drogas parecidas a la Meperidina Drogas parecidas a la Metadona Otros AGENTES OPIOIDES Morfina herona, hidromorfona, oximorfona levorfanol, codena, hidrocodona, oxicodona meperidina, fentanil, remifentanil, sufentanil, Metadona, propoxifeno Tramadol

1. AGONISTAS MIXTOS: Frmaco que es agonista para un receptor y antagonista para otro, por ejemplo: Un frmaco puede ser agonista para el receptor y al mismo tiempo ser antagonista para . 2. AGONISTAS PUROS: I. Segn su origen: Naturales: morfina. Semisintticos: herona. Sintticos: fentanilo.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Tienen afinidad por receptores y son equivalentes a la morfina. II. Otros frmacos: Codena. Metadona. Meperidina

3. AGONISTAS PARCIALES: a. Buprenorfina. Su actividad oscila entre 0 y 1. NOTA: un frmaco con actividad intrnseca de 0.87 es un agonista puro. 4. AGONISTAS/BLOQUEANTES: Alta afinidad por y A.I.=0 Naloxina y Naltrexona: Utilizados en las desintoxicaciones. 5. AGONISTAS / ANTAGONISTAS MIXTOS: Dualidad de receptores. b. Agonistas y antagonista : i. Pentazocina

AGONISTAS PUROS:
i. MORFINA: alcaloide natural por excelencia. I. Acciones centrales: Efecto analgsico: alivia dolores de alta intensidad Modificacin de la conducta del paciente frente al dolor. Depresin respiratoria: a menos dosis de la que altera la conciencia. Induce tolerancia. Efecto emtico: nuseas y vmitos debido a accin directa sobre el bulbo. Hipotermia por accin hipotalmica Miosis. Retencin urinaria.

II. Acciones perifricas de la morfina: o Sobre el tracto gastrointestinal: Disminuye la motilidad intestinal. Sobre el sistema cardiovascular:

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CAPTULO 4. FARMACOLOGA DE LA ANESTESIA. AGENTES ANESTSICOS

o o

Bradicardia. Hipotensin

III. Farmacocintica: Se puede absorber por va oral, pero sufre un alto efecto del primer paso heptico, por ello la va de eleccin es la I.V. Tiene una amplia distribucin, sufre metabolismo heptico y se excreta por va biliar y renal.
EFECTOS SECUNDARIOS Y ADVERSOS INDUCIDOS POR OPIOIDES SEGN SISTEMAS ORGNICOS Sistema ORGNICO Sistema nervioso central convulsivo Sistema cardiovascular EFECTO SECUNDARIO O ADVERSO Sedacin, desorientacin, euforia, Obnubilacin, disforia, umbral

Disminuido y temblores. Hipotensin, palpitaciones y oleadas de calor.

Tracto respiratorio Tracto gastrointestinal Tracto genitourinario otro

Depresin respiratoria y agravacin de asma. Nuseas, vmitos, estreimiento y espasmo del tracto biliar. Retencin urinaria, exantema, prurito y formacin de exantema maculopapuloso

IV. RAMs: Depresin respiratoria que cursa con apnea. Sedacin. Dependencia psquica y fsica. Estreimiento. Nuseas y vmitos. Alta liberacin de histamina bronco constriccin.

V. Uso clnico: til en dolores agudo-severos, bien por postoperatorios o traumas. Dolor neoplsico (tumores).

VI. Vas de absorcin: Sublingual, IM, IV, Subcutnea y epidural.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

ii. CODENA: Alcaloide derivado del opio de origen natural, menos potente que la morfina aunque es un buen analgsico, antitusgeno y antidiarreico. Apenas produce dependencia. I. Farmacocintica: Se absorbe por va oral en comprimidos o jarabes. Sufre metabolismo heptico. Se elimina por va renal y biliar.

II. RAMs: dem a morfina pero menos intensas. III. Uso clnico: Dolor leve-moderado. Se suele combinar con AINEs.

iii. MEPERIDINA: Agonista puro menos intenso que la morfina. I. Farmacocintica: Se administra por va oral pero con un alto efecto del primer paso heptico, por ello mejor la va IM. Se elimina por va renal.

II. RAM: dem a morfina. Neurotoxicidad. Cardiotoxicidad. Dolor severo (por va IM).

III. Uso clnico: iv. METADONA: Frmaco equivalente a la morfina. Analgsica ms duradera. El cuadro de abstinencia es menor y ms tardo. I. Farmacocintica: Se administra por va oral. Tiene amplia distribucin. Sufre metabolismo heptico. Se elimina por va renal.

II. RAM: Similares a los de la morfina.

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III. Uso clnico: Tratamiento de desintoxicacin. Deshabituacin de toxicmanos.

v. LOPERAMIDA: No ejerce ningn efecto central, es preferentemente perifrico a nivel del tracto gastrointestinal y es antidiarreico. vi. FENTANILO: Es equivalente a la morfina, pero cien veces ms potente que esta y mucho ms txico. Es un frmaco muy liposoluble. I. Farmacocintica: Se administra mejor por va oral o epidural.

II. RAM: dem morfina. III. Uso clnico: til en anestesia general y para el dolor agudo-crnico.

AGONISTAS PARCIALES:
i. Buprenorfina: Semejante a la morfina, pero con menos efectos cardiovasculares. I. Farmacocintica: Baja absorcin por va oral, mejor IM, sublingual o IV. Sufre metabolismo heptico. Se elimina por va biliar.

II. dem a morfina pero en menor grado. III. Uso clnico: til en el dolor moderado-severo en comprimidos sublinguales. 4. Bloqueantes o Antagonistas: ii. Naloxona y Naltrexona: Antagonizan tanto la accin agonista como la de los Ppticos endgenos. La Naltrexona es ms potente que la Naloxona. En pacientes dependientes producen sndrome de abstinencia. iii. Farmacocintica: iv. Se administra por va oral. Poseen metabolismo presistmico (antes de llegar a la sangre). Crisis hipertensivas.

RAM:

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

v.

Edema agudo de pulmn. Tratamiento de intoxicacin de agonistas puros. En desintoxicacin de pacientes y deshabituacin.

Uso clnico:

AGONISTAS Y ANTAGONISTAS MIXTOS:


i. Petanzocina: I. ii. Accin farmacolgica: Efecto analgsico. Por bloqueo del receptor produce depresin respiratoria y miosis. Por ser agonista produce alteracin del humor (disforia). se administra por va oral. Tiene metabolismo presistmico. Similares a la morfi na pero en menor grado Algo de taquicardia.

II. Farmacocintica:

III. RAM:

Uso clnico: Dolor moderado.

Principales interacciones farmacolgicas de estos frmacos (por va oral): No se deben combinar con otros depresivos de s.N.C. Precaucin con los anticolinrigos. La meperidina no se combina con IMAOs (Antidepresivos).

Resumen
Alivio del dolor
En todo el mundo 18 millones de pacientes sufren dolor debido al cncer. Cada ao se diagnostican 6 millones de casos nuevos y mueren 4 millones de enfermos: Es decir, el 10% de la mortalidad general. La OMS expresa... La ausencia del dolor debe ser considerada como un derecho de todo el enfermo con cncer. Y el acceso al tratamiento contra el dolorcomo una manifestacin del respeto a ese derecho.
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CAPTULO 4. FARMACOLOGA DE LA ANESTESIA. AGENTES ANESTSICOS

INTERVENCIN DE ENFEMERA PARA ALIVIO DEL DOLOR

EVALUAR AL PACIENTE CON DOLOR ELABORAR PLAN DE INTERVENCIN ADMINISTRAR ANALGESIA PRESCRITA Y OTROS EJECUTAR PLAN DE CUIDADOS EVALUAR EL ESTADO DEL PACIENTE CON REGULARIDAD Y REVISAR PLAN
OTROS MTODOS NO FARMACOLGICOS PARA ALIVIO DEL DOLOR Mtodos APOYO COGNITIVO COMPORTAMENTALES FSICOS Actividades Contempladas Asistencia Familiar Informacin Empata Participacin ` Juegos Distraccin Msica Visualizacin Hipnosis Respiracin Profunda Relajacin Reiki, Acupuntura u otros Tacto Calor Fro Estimulacin Neuroelctrica Transcutnea

EL DOLOR EN PEDIATRA: EVALUAR. Los nios pueden experimentar dolor aunque no sean capaces de expresarlo con palabras. La escala visual analgica (VAS visual analogue scale) consiste en una lnea de 10 cm con anclajes en ambos extremos que representan nada de dolor y el mximo dolor posible. El nio marca en la lnea la cantidad del dolor que siente. Para aplicacin de esta escala, se requiere que el nio entienda el concepto de proporcionalidad, por lo que los nios de 3 y 4 aos pueden tener dificultades en comprender los requisitos de este tipo de evaluacin. La Escala Analgica Coloreada (Coloured Analogue Scale, CAS) es una de las ltimas modificaciones de la VAS, a la que se ha aadido color variable segn la intensidad del dolor y se le ha dado forma triangular, recomendndose su aplicacin a nios mayores de 5 aos. Otras modificaciones de escalas anlogas son escalas de descriptores verbales o escalas de valores numricos. La escala FACES (caras) muestra una serie de caras, normalmente dibujadas, ordenadas con una intensidad creciente desde nada de dolor hasta el mximo dolor posible. Cuando se presenta una escala FACES, se le pide al nio que seale la cara que mejor muestra cunto dolor est experimentando en ese momento. Beyer desarroll el Oucher, que se utiliza en nios de 3 a 12 aos y representa fotografas de un nio con seis grados progresivos de dolor, que van desde 0 para una cara tranquila, hasta 100 para una cara gritando y en actitud retrada. Se piensa que entienden mejor las escalas FACES que otros instrumentos, ya que no tienen

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

que traducir su experiencia de dolor a un valor numrico, por lo que se han utilizado en nios mayores de 3 aos. VALORAR. La focalizacin, cualidad, intensidad y duracin del dolor deben verse como importantes signos vitales, ya que los cambios en el dolor de los nios pueden constituir una seal de cambio en el proceso de la enfermedad. Esta valoracin debe ser continua, porque el proceso de la enfermedad y los factores que infl uyen en el dolor varan a lo largo del tiempo. LOCALIZAR. Considerar el dolor como parte sustancial del examen fsico de cualquier paciente, considerndolo dentro de la evaluacin de signos vitales. CONTEXTUALlZAR. Considerar el impacto de factores como la familia, la asistencia sanitaria y el ambiente en el dolor del nio. DOCUMENTAR. Anotar peridicamente la intensidad en el nio. Emplear una escala de dolor que sea sencilla y apropiada tanto para el nivel de desarrollo del nio como para el contexto cultural en el que se aplica.

Proceso
PROCESO DE ENFERMERA
CONSIDERACIONES EN LOS NIOS ADMINISTRACIN DE OPIOIDES Y SUS APLICACIONES La valoracin del paciente es complicada y debe considerarse con cuidado todo tipo de comportamiento que pueda indicar dolor, como rigidez muscular, desasosiego, gritos, miedo al movimiento y comportamiento retrado. La valoracin del dolor es muy importante en los nios; puesto que a menudo se les administran medicamentos en dosis insuficientes. Siempre debe valorarse globalmente al nio y no subestimar sus quejas. Cuando el nio vaya a recibir opioides, la enfermera debe ser muy cuidadosa en la revisin repetida de las dosis as como la prescripcin y las referencias farmacuticas y volver a revisar las fracciones y decimales a fin de minimizar y prevenir errores. Si se emplean supositorios hay que tener cuidado de administrar la dosis exacta y no fraccionar o dividir la dosis de adulto para obtener la del nio porque de esta forma puede administrase una dosis desconocida. Siempre conviene monitorizar a los nios con mucha atencin ante cualquier comportamiento o signos y sntomas inusuales al recibir opioides. Los cambios en el sistema nervioso central, como mareo, obnubilacin, somnolencia alucinaciones, cambios en el nivel de conciencia y reaccin pupilar perezosa deben notificarse de inmediato al medico y no se debe suministrar ningn otro medicamento hasta nueva orden Siempre se monitorizan y registran los signos vitales antes, durante y despus de la administracin del analgsico opioide. No administre el medicamento si la frecuencia respiratoria es _12/min. o si se presentan cambios en el nivel de conciencia. El estado respiratorio-la frecuencia, el ritmo, las caractersticas y la dificultad-deben valorarse con cuidado en los nios. Mantenga levantadas siempre las barandillas laterales de la cama o de la cuna, la cual debe estar en posicin baja. La meperidina debe usarse con mucha precaucin en pacientes menores a 18 aos.

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CAPTULO 4. FARMACOLOGA DE LA ANESTESIA. AGENTES ANESTSICOS

Los derivados del opio orales deben suministrase con alimentos o leche a fin de disminuir las molestias del tracto gastrointestinal. Con los opiceos, las respuestas teraputicas es una disminucin del dolor. Las reacciones alrgicas incluyen exantema o urticaria. Entre los sntomas de abstinencia se encuentran nauseas, vmitos, calambres, desmayo, fiebre y anorexia.

Resumen
Pagina 332 (ex 249) Se arregla cuadro Agente

DOSIFICACIONES/ALGUNOS ANTAGONISTAS DE LOS OPIOIDES clase de rango de dosicacin propsito farmacologa


Opioide Opiceo Alcaloide del opio nica Nios s.c.: 0.1-0.2 mg/kgdosis- no exceder 15mg una dosis Adultos i.m./c.s.:5-20 mg c/4 hrs; rectal:10-20 mg c/4 hrs. i.v.: 2.5-15 mg Nios v.o./i.m./s.c.: 1-1.5 mg/kg c/3-4 hrs prn (max mg/dosis) Adultos v.o./i.m/s.c.: 50-100 mg c/3-4 hrs prn; i.m./s.c.:50-100 mg; i.m./s.c. 30-90 min. antes de la anestesia i.m./s.c.:0.5/1 mg/kg 30-90 min antes de la anestesia (mx. 100 mg/da) Analgsico Opioide

DOSIFICACIONES / ALGUNOS ANTAGONISTAS DE LOS OPIOIDES

Sulfato de morna

(astramorph, Duramorph, Infumorph, MS Contin, MSIR, Oramorph, Roxanol, y otros) (Demerol, Pethidine)

Analgsico Opioide Opioide Opioide sinttico Analgsico Opioide Analgesia obsttrica Sedaccin preoperatoria Nios Sedaccin preoperatoria

Meperidina HCl

Metadona HCl (Dolophine)

Opioide Opioide sinttico

Adultos v.o./i.m./s.c.:2.2-10 mg c/3-4 hrs.; 40 mg una vez al da, reducindola dosis a los Pocos das; 40-120 mg una vez al da

Analgsico opioide, desintoxicacin de opioides, mantenimiento de adicin De opioides Analgsico

Propoxifeno HCl/napsylate (darvon, Pulvules, Dolene) Naloxona HCl (Narcan)

Analgsico

Adultos v.o.:65 mg c/4 hrs. prn no exceder los 340 mg/kg 100 mg c/4 hrs prn- no exceder 600 mg/dia Nios i.m./i.v./s.c.:0.01 mg/kg i.v. seguido de 0.1 mg/kg De ser necesario; 0.005-0.01 mg/kg i.v.repetir En intervalos de 2-3 min. Adultos i.m/i.v/s.c: 0.4-2 mg i.v.-repetir en 2-8 min. De ser necesario; 0.1-0.2 mg i.v.-repetir en Intervalos de 2-3 min

antagonista de los opioides

Sobre dosis de opioides reversin postoperatoria

Sobredosis de opioides, reversin postoperatoria Mantenimiento de un estado libre de opioides Alivio del dolor de leve a moderado.

Naltrexona HCl (Trexan) Acetaminofn (Tylenol y Muchos otros)

Antagonista de los opioides no opioide

Adultos v.o.:50 mg c/24 h o 100mg c/tercer dia

Nios v.o./p.r. para: 0-3 meses 40 mg cada 4-6 h 4 -11 meses 60 mg cada 4-6 h 1-2 aos 120 mg cada 4-6 h 2 -3 aos 160 mg cada 4-6 h 4 -5 aos 245 mg cada 4-6 h 6 -8 aos 320 mg cada 4-6 h 9-10 aos 400 mg cada 4-6 h 11-12 aos 480 mg cada 4-6 h Adultos v.o/p.r. 325-650 mg cada 4-6 h

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Pagina 332 (ex 249) Se arregla cuadro

Agente

DOSIFICACIONES/ALGUNOS ANTAGONISTAS DE LOS OPIOIDES clase de rango de dosicacin propsito farmacologa


Opioide Opiceo Alcaloide del opio nica Nios s.c.: 0.1-0.2 mg/kgdosis- no exceder 15mg una dosis Adultos i.m./c.s.:5-20 mg c/4 hrs; rectal:10-20 mg c/4 hrs. i.v.: 2.5-15 mg Nios v.o./i.m./s.c.: 1-1.5 mg/kg c/3-4 hrs prn (max mg/dosis) Adultos v.o./i.m/s.c.: 50-100 mg c/3-4 hrs prn; i.m./s.c.:50-100 mg; i.m./s.c. 30-90 min. antes de la anestesia i.m./s.c.:0.5/1 mg/kg 30-90 min antes de la anestesia (mx. 100 mg/da) Analgsico Opioide

DOSIFICACIONES / ALGUNOS ANTAGONISTAS DE LOS OPIOIDES

Sulfato de morna

(astramorph, Duramorph, Infumorph, MS Contin, MSIR, Oramorph, Roxanol, y otros) (Demerol, Pethidine)

Analgsico Opioide Opioide Opioide sinttico Analgsico Opioide Analgesia obsttrica Sedaccin preoperatoria Nios Sedaccin preoperatoria

Meperidina HCl

Metadona HCl (Dolophine)

Opioide Opioide sinttico

Adultos v.o./i.m./s.c.:2.2-10 mg c/3-4 hrs.; 40 mg una vez al da, reducindola dosis a los Pocos das; 40-120 mg una vez al da

Analgsico opioide, desintoxicacin de opioides, mantenimiento de adicin De opioides Analgsico

Propoxifeno HCl/napsylate (darvon, Pulvules, Dolene) Naloxona HCl (Narcan)

Analgsico

Adultos v.o.:65 mg c/4 hrs. prn no exceder los 340 mg/kg 100 mg c/4 hrs prn- no exceder 600 mg/dia Nios i.m./i.v./s.c.:0.01 mg/kg i.v. seguido de 0.1 mg/kg De ser necesario; 0.005-0.01 mg/kg i.v.repetir En intervalos de 2-3 min. Adultos i.m/i.v/s.c: 0.4-2 mg i.v.-repetir en 2-8 min. De ser necesario; 0.1-0.2 mg i.v.-repetir en Intervalos de 2-3 min

antagonista de los opioides

Sobre dosis de opioides reversin postoperatoria

Sobredosis de opioides, reversin postoperatoria Mantenimiento de un estado libre de opioides Alivio del dolor de leve a moderado.

Naltrexona HCl (Trexan) Acetaminofn (Tylenol y Muchos otros)

Antagonista de los opioides no opioide

Adultos v.o.:50 mg c/24 h o 100mg c/tercer dia

Proceso

PROCESO DE ENFERMERA Y ANESTESIA GENERAL

VALORACIN: una de las mayores responsabilidades de la enfermera frente a un paciente que ser sometido a anestesia general es la valoracin. La valoracin debe hacerla acuciosamente frente a cada una de las etapas de la anestesia general que se sealan. Debe comunicar de inmediato al mdico anestesista hallazgos anormales de su valoracin y hacer los registros respectivos. Es importante destacar explcitamente las responsabilidades involucradas en cada etapa con la fi nalidad de fortalecer precauciones y el debido resguardo frente a sus intervenciones.
Sin ttulo-2 2

Nios v.o./p.r. para: 0-3 meses 40 mg cada 4-6 h 4 -11 meses 60 mg cada 4-6 h 1-2 aos 120 mg cada 4-6 h 2 -3 aos 160 mg cada 4-6 h 4 -5 aos 245 mg cada 4-6 h 6 -8 aos 320 mg cada 4-6 h 9-10 aos 400 mg cada 4-6 h 11-12 aos 480 mg cada 4-6 h Adultos v.o/p.r. 325-650 mg cada 4-6 h

Etapas de la Anestesia

Valoracin Paciente inconsciente FC> de lo normal Presin > de lo normal R> de lo normal

Responsabilidades Control de signos vitales. Ambiente de reposo y signos de seguridad.

21/4/10 12:46:50

1 ETAPA Analgesia

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CAPTULO 4. FARMACOLOGA DE LA ANESTESIA. AGENTES ANESTSICOS

2 ETAPA Excitacin

Se produce la prdida del conocimiento y > los signos vitales basales Paciente inconsciente El paciente no debe llegar a esta etapa por ser toxica y peligrosa

Monitoriza signos vitales. Protegerlo de lesiones, mantener su tranquilidad para facilitar proceso de induccin. Valorar signos vitales, supervisar las medidas de seguridad del ambiente, ausencia de reflejos y prevenir lesiones. Mantener equipo de reanimacin a mano as como frmacos para tratar eventual paro respiratorio y cardiaco.

3 ETAPA Quirrgica

4 ETAPA Bulbar

Una vez finalizada la anestesia general, la enfermera debe de manera permanente evaluar (ARC) va area, respiracin y circulacin del paciente y valorar adems signos vitales segn lo establecen las normativas internas de cada unidad para este periodo. Debe recabar los antecedentes sobre el anestsico usado, antecedentes de alergia, historial clnico e incidentes operatorios. Debe valorar los antecedentes de laboratorio que se acompaan al periodo y la solicitud de nuevos exmenes de control por tomar. Debe valorar el estado y permeabilidad de sondas., tubos, catteres, conexiones, ropa de cama, equipos en uso. Recuerde que todos los sistemas incluyendo tegumentos requieren de evaluacin permanente, frecuente y sistemtica donde se registre y avise oportunamente cualquier anomala. Debe registrar lquidos eliminados y administrados, cantidad, color y caractersticas de secreciones, drenajes y de heridas. Debe monitorizar y hacer seguimiento del nivel del dolor y conciencia del paciente. Recuerde que las reacciones y la depresin del SNC pueden ocurrir si el agente farmacolgico tiene acceso a la circulacin. Valore tambin frente a pacientes con anestesia local complicaciones como disminucin de la sensibilidad, disminucin de respuestas motrices e hipotensin postural. No olvide siempre valorar la presencia de reacciones de hipersensibilidad previo a la colocacin de los agentes anestsicos, es importante por otro lado conocer el peso del paciente especialmente cuando es RN o prematuro y algunos valores que d la funcin renal.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Los diagnsticos de enfermera frente a pacientes que reciben agentes anestsicos locales o generales son: Riesgo de lesin relacionado con la disminucin de la capacidad sensorial como resultado de la anestesia general o de la sensitiva como resultado de la anestesia local. Disminucin del gasto cardiaco relacionado con los efectos sistmicos de la anestesia general. Disminucin del intercambio gaseoso relacionado con la depresin del SNC ocasionado por frmacos de anestesia general.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Ansiedad relacionada con uso de anestsicos y expectativas de la ciruga. Dficit de conocimientos por falta de informacin frente a anestesia y ciruga.

PLANIFICACIN Los objetivos relacionados con el uso de agentes anestsicos incluyen: 99 El paciente relatar los efectos colaterales de la anestesia a la que ser sometidos (local o general) 99 El paciente menciona las posibles complicaciones derivadas de la anestesia a la cual es sometido. 99 El paciente siente alivio de los sntomas que provocaron dolor en el periodo post operatorio. 99 Disminucin de la autovalencia relacionada con la disminucin de respuesta sensitiva y motora por efectos de frmacos anestsicos. 99 El paciente describe la ansiedad producida por la ciruga y la anestesia. 99 El paciente seguir las instrucciones preoperatorias respecto al cuidado post operatorio que a continuacin se resume. CRITERIOS DE EVALUACIN DE RESULTADOS El paciente puede pesquisar y mencionar los sntomas frente al uso de frmacos anestsicos. El paciente cumple con indicaciones preoperatorias y relata claramente las posible complicaciones post operatorias. El paciente colabora con evaluaciones y los controles post operatorios con la finalidad de estabilizar la funcionalidad posterior al periodo quirrgico

EJECUCIN La Enfermera/o debe durante este periodo hacer observacin acuciosa y estrecha de rganos y sistemas del paciente, poniendo nfasis en cuidados de enfermera y en los signos vitales. Si la temperatura aumenta durante el periodo anestsico debe la enfermera avisar de inmediato al anestesista, ya que puede ser inicio de una hipertermia maligna que es una urgencia que pone en riesgo vital al paciente. Debe hacerse nfasis en las medidas de seguridad y cumplimiento de indicaciones mdicas. Es de vital importancia contar con red de oxgeno y aspiracin de secreciones operativos y accesibles durante este periodo. Prubela antes de que reciba al paciente. Recuerde que la administracin de O2 en este periodo es para compensar la depresin respiratoria ocurrida durante la ciruga. No olvide que tanto la hipotensin como la hipotensin ortosttica se producen por la vasodilatacin despus de la anestesia. Cundo se administran analgsicos en el postoperatorio recuerde que las dosis administradas de cualquier sedante o analgsico se reducen despus de la ciruga para evitar la depresin del SNC. Es importante que se preocupe e auscultar sonidos respiratorios en periodo post operatorio para evitar hipoventilacin del paciente causada por anestesia general. Mantenga alerta

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CAPTULO 4. FARMACOLOGA DE LA ANESTESIA. AGENTES ANESTSICOS

frente a alteraciones neurolgicas o cambio en la sensibilidad distal del paciente o donde se hizo restriccin de la movilidad del paciente en pabelln. Nunca use soluciones anestsicas opacas o cristalizadas. si se usa anestesia local en nariz o garganta recuerde cautelar el uso de la cantidad exacta, esta puede aspirarse y producir parlisis del tracto respiratorio superior. No olvide siempre contener al paciente mientras no se encuentre completamente recuperado de la anestesia. Protjalo siempre manteniendo las barandas de la cama en alto. No olvide que despus de la anestesia raqudea los pacientes deben permanecer sin levantar su cabeza al menos 23 horas para evitar la cefalea de origen espinal. EVALUACIN DE ENFERMERA Los efectos teraputicos de cualquier anestsico incluyen la prdida de la sensibilidad durante el procedimiento (Ej. ciruga oftalmolgica) o la prdida de la conciencia y otros refl ejos (Ej. procedimientos abdominales). El paciente sometido a anestesia general debe someterse a permanente evaluacin para determinar cualquier efecto adverso causado por ella o complicacin post operatoria. Pacientes sometidos anestesia local tambin necesitan vigilancia; debe cautelar siempre la absorcin sistmica del agente anestsico (mantenga estricta vigilancia frente a aparicin de bradicardia, depresin miocrdica, hipotensin y arritmias) no olvide que puede presentarse por agentes anestsicos locales signos de sobredosis o su inyeccin directa en un vaso sanguneo.

Educacin
EDUCACIN AL PACIENTE SOMETIDO A ANESTESIA GENERAL
Interrogue al paciente sobre todos los frmacos de venta libre que consume para prevenir interacciones farmacolgicas con la fi nalidad de que su mdico las suspenda antes de la ciruga. Intente que el paciente haga una lista de los frmacos que consume habitual y ocasionalmente. La obesidad, el hbito de fumar y las enfermedades respiratorias son factores que aumentan los riesgos anestsicos; apoye al anestesista ayudando a su identifi cacin antes de la operacin para prevenir riesgos. Las instrucciones al paciente antes, durante y despus de la operacin por parte de la enfermera u otro miembro del equipo de salud siempre ayudan a disminuir la ansiedad y temores y favorecen la pronta recuperacin. son importantes las instrucciones al paciente acerca de la administracin de oxgeno, cambios de posicin, tos asistida, ejercicios respiratorios como ayuda a su pronta recuperacin y evitar problemas posteriores. Instruya al paciente sobre mtodos para administrar analgesia en el post operatorio para aliviar su ansiedad si despierta con equipos y catteres.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Explquele la importancia de los drenajes vas venosas y sondas usados transitoriamente en ese periodo para que colabore en su mantencin. Explquele la necesidad e importancia de la monitorizacin hemodinmica en el post operatorio para aliviar su ansiedad y miedo post operatorio. No olvide de pregunta a cada paciente sobre alergias a frmacos y alimentos. Explique al paciente las medidas de seguridad que se adoptan en este periodo como barandas, inmovilizadores, timbre de llamada, timbres de bombas y monitores, luz indirecta en algunos casos, etc.

EDUCACIN AL PACIENTE SOMETIDO A ANESTESIA LOCAL Valore la existencia de alergias a frmacos prescritos y cualquier otro problema mdico. Asegrese de que el paciente entiende la accin de anestsicos locales, efectos colaterales y beneficios de su eleccin. Para pacientes con anestesia peridural o raqudea debe mantenerse monitorizado y hacer seguimiento de los signos vitales durante y despus del procedimiento quirrgico. Tambin explique al paciente las medidas de seguridad que se adoptan en este periodo como barandas, inmovilizadores, timbre de llamada, timbres de bombas y monitores, luz indirecta en algunos casos, etc. Evale permanentemente la recuperacin de la sensibilidad de extremidades inferiores y observe que la paciente orine antes de abandonar la sala de recuperacin.

Bibliografa
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CAPTULO 4. FARMACOLOGA DE LA ANESTESIA. AGENTES ANESTSICOS

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CAPTuLO 5
FARMACOLOGA CARDIOvASCULAR
Objetivos
Al fi nalizar este captulo usted estar en condiciones de: Identifi car los diferentes agentes cardiovasculares usados el tratamiento de la insufi ciencia cardiaca, digitlicos cardiotnicos, antiarrtmicos, antianginosos, agentes infarto agudo de miocardio e hipertensin arterial. Enumerar los diferentes agonistas adrenrgicos o simpaticomimticos. Mencionar los mecanismos de accin, los efectos teraputicos, los usos, los efectos adversos y txicos de los agentes farmacolgicos mencionados. Identifi car las interacciones farmacolgicas asociadas con el uso de dichos agentes. Desarrollar un plan integral de enfermera para los pacientes que toman medicamentos cardiovasculares.

Resumen
Cardiotonicos DIGITLICOS: Compuestos, que se denominan genricamente glucsidos cardacos. se han aislado muchos glucsidos cardacos, todos ellos con propiedades farmacolgicas similares. Los ms utilizados son la digitoxina (obtenida de la Digitalis purprea) y la digoxina (de la Digitalis Lanata). Aunque difi eren de su estructura qumica estos 2 productos y farmacocintica, en el corazn tiene propiedades teraputicas muy similares. BRADICARDIA: Descenso del ritmo cardaco. se considera bradicardia una frecuencia cardaca inferior a 60 ppm (pulsaciones por minuto) en reposo. Ms concretamente supone la emisin, por parte del ndulo sinoauricular, de menos de 60 ppm, o su falta de funcin total, en cuyo caso el ritmo marcapasos que toma el control es el del nodo aurculo/ventricular, de unas 20-40 ppm aproximadamente. El sistema renina-angiotensina (RAs) o sistema renina-angiotensina aldosterona (RAAs). Es un sistema hormonal que ayuda a regular a largo plazo la presin sangunea y el volumen extracelular corporal. FRMACOS INODILATADORES: Aumentan la contractilidad y disminuyen las resistencias vasculares. Aumentan la compliance ventricular (relajacin). AMRINONA Y MILRINONA (vida media larga) reducen la resistencia vascular pulmonar (y sistmica) y aumentan la contractilidad.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

INTRODUCCIN:
Con fines docentes revisaremos los agentes cardiovasculares en relacin a: Farmacologa para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Digitlicos cardiotnicos. Frmacos antiarrtmicos. Frmacos antianginosos (Angor). Infarto agudo de miocardio (IAM). Hipertensin.

FARMACOLOGA PARA EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA: Lo que ocurre en la insuficiencia cardiaca es que el corazn no tiene fuerza suficiente para sacar la sangre del mismo debido a la falta de contractibilidad por parte del miocardio. Los miocitos tienen un citoesqueleto de microfilamentos de actina-miosina; la interaccin entre estas dos protenas y siempre en presencia de Ca2+, produce la contraccin cardiaca. Otras protenas que tambin intervienen en el proceso de la contraccin son la troponina y la tropo miosina. stas fijan el calcio haciendo posible que se unan las bandas de miosinas con las bandas de actina resultando as la contraccin del msculo cardiaco. En la insuficiencia cardiaca el corazn es incapaz de mantener el volumen / minuto de sangre (gasto cardaco). Para ello se tiene que mantener el gasto cardiaco y se deben mantener en equilibrio cuatro parmetros tpicos de cardiologa:

Precarga: fuerza que hace el corazn para introducir la sangre en la aurcula.

Postcarga: fuerza que ejerce el corazn para sacar la sangre del ventrculo. Contractibilidad. Frecuencia cardiaca. El efecto cardiovascular de un frmaco puede variar segn condiciones de precarga, poscarga, interaccin con otro frmaco, etc. NOTA: Una vasodilatacin venosa disminuye la precarga y una vasoconstriccin venosa aumenta la postcarga.

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CAPTULO 5. FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA:


En la insuficiencia cardiaca se estudia de la ingesta de Na+ 1) MEDIDAS HIGINICO-DIETTICAS: Fundamentalmente se basan en el reposo, evitar el estrs y reducir la ingesta de Na+ 2) TRATAR LAS ENFERMEDADES DESENCADENANTES DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA: Tratar la hipertensin y el hipertiroidismo. 3) TRATAMIENTO FARMACOLGICO: Fundamentalmente basado en los frmacos inotrpicos, ya que estos aumentan la fuerza de contraccin. CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS / TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA: 1. INOTRPICOS POSITIVOS PROPIAMENTE DICHOS: i. Glucsidos cardiacos o digitlicos cardiotnicos. ii. Frmacos inodilatadores. a. Frmacos -bloqueantes: b. Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo III. 2. AGENTES O FRMACOS VASODILATADORES: i. ii. iii. Vasodilatadores venosos: disminuyen la precarga. Vasodilatadores arteriales: Disminuyen la postcarga. Vasodilatadores arteriovenosos: Disminuyen precarga y postcarga.

a. INOTRPICOS POSITIVOS PROPIAMENTE DICHOS: i. DIGITLICOS CARDIOTNICOS O GLUCSIDOS CARDIACOS: DIGOXINA O DIGITOXINA Son frmacos de naturaleza alcaloide (se obtienen de planta). Son muy selectivos para la fuerza cardiaca, muy inotrpicos positivos, no tocan la frecuencia cardiaca e incluso la digoxina la disminuye (bradicardia). MECANISMO DE ACCIN: Bloquear selectivamente (competitiva e irreversible) la bomba de Na+-K+ que se encuentra en la membrana de las clulas del corazn. De este modo se activa la bomba Na+-Ca2+ haciendo que el Ca2+ penetre en la clula favoreciendo su contraccin. La digital posee una serie de efectos caractersticos a nivel electrocardiogrfico que se observan a las 2 -4 horas de una dosis oral: 1. 2. 3. 4. Disminucin de la amplitud de la onda T hasta hacerse isoelctrica o invertirse en una o ms derivaciones. Depresin del segmento ST. Prolongacin del intervalo PR. Disminucin del intervalo QT.
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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

FARMACOCINTICA: Principalmente se administran por va oral o por va IV. Tienen una amplia distribucin. Se eliminan por va renal y biliar (producindose as circulacin enteroptica). RAM: Frmaco de estrecho margen de seguridad o A nivel cardiovascular: Arritmias (bradicardias). Paro cardaco. o A nivel gastrointestinal: Nuseas y vmitos. Diarreas. Dolor abdominal. o A nivel oftlmico: Midriasis (visin borrosa). Alteracin de la percepcin de los colores (rojo y verde). o A nivel hormonal: Aumento del tamao del pecho (ginecomastia): Galactorrea. NOTA: en caso de intoxicacin con digoxina y digitoxina, se administrar K+ o anticuerpo antidigoxina (son las inmunoglobulinas G (IgG)). stos frmacos son de primera eleccin sobre el tratamiento de arritmias supraventriculares. ii. FRMACO INODILATADORES: I. DOBUTAMINA: Por sus propiedades simptico mimticas 1 posee efecto inotrpico y crono trpico positivos. RAMs: o Taquicardia. o Ligera tolerancia (tiende a fracasar). Uso clnico: o til en la insuficiencia cardiaca aguda (I.C.C.A.).

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CAPTULO 5. FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR

II. DOPAMINA: Por sus propiedades simptico mimticas 1, D1 y D2 posee efecto inotrpico y crono trpico positivos. Adems es un vasodilatador arterial, por lo que disminuye la postcarga. RAMs: o Taquicardia. o Hipertensin arterial (aumenta [Dopamina]). Uso clnico: o til en la insuficiencia cardiaca asociada a congestin pulmonar. III. FRMACOS INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA TIPO III: Minrinona por va oral o IV. Anrinona por va oral. Son frmacos que aumenta la fuerza de contraccin asociados al aumento de la frecuencia cardiaca y son vasodilatadores. Mecanismo de accin: inhibir la fosfodiesterasa tipo III con lo que aumenta la concentracin de calcio en la clula. b. FRMACOS VASODILATADORES: i. VASODILATADORES VENOSOS: Nitroderivados: Nitroglicerina: Se administra por va oral, sublingual e IV. Dinitrato de isosorbide: Se administra por va oral y sublingual. ii. VASODILATADORES ARTERIALES: Hidralazina. iii. VASODILATADORES ARTERIOVENOSOS: II. IECAs. III. Bloqueantes 1. IV. Calcio antagonistas, o antagonistas de calcio.

INTERACCIONES FARMACOLGICAS DE LOS DIGITLICOS CARDIOTNICOS:


Los digitlicos cardiotnicos disminuyen su efecto cuando se coadministran con anticidos y anticonvulsivantes. La respuesta de la digoxina puede aumentar al coadministrase con anticolinrgicos, antiulcerosos, diurticos, anticoagulantes orales (neosintron), agonistas del calcio, ansiolticos (BZP) y con antibiticos (eritromicina y tetraciclinas).

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Resumen
FARMACOTERAPIA EN INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA PROBLEMA Fatiga

FORMA DE ABORDARLO
Reposo, Inotrpicos positivos Dieta hiposdica, diurticos, digital Inotrpicos positivos Diurticos (Tiazidas/ asa ) Nitro vasodilatadores Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, vasodilatadores, venodilatadores Trasplante cardiaco

Edema Mala contractibilidad miocrdica Disnea Congestin Aumento de precarga y poscarga cardiaca Insuficiencia cardiaca irreversible FARMACOLOGA ANTIARRTMICA

ARRITMIAs: son anomalas en la frecuencia o en la regularidad del ritmo cardaco.


CLASIFICACIN DE FRMACOS ANTIARRTMICOS Frmacos clase I : Estabilizadores de la membrana/bloqueadores de las vas del sodio CLASE I A CLASE I B CLASE IC

QUINIDINA LIDOCANA FLECAINIDA PROCAINAMIDA MEXILETINA ENCAINIDA DISOPIRAMIDA APRINDINA PROPAFENONA FENITONA TOCAINIDA Frmacos clase II : bloqueadores beta adrenrgicos PROPANOLOL ACEBUTOLOL METROPOLOL PINDOLOL Frmacos clase III : AMIODARONA BRETILIO Frmacos clase IV : Bloqueadores de las vas del calcio DILTIAZEM VERAPAMILO NIFEDIPINA

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CAPTULO 5. FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR

FRMACOS ANTIARRTMICOS CLASE I


1.-FRMACOS ANTIARRTMICOS CLASE I A QUINIDINA: La Quinidina enlentece la fase 0 del potencial de accin y deprime la desvalorizacin diastlica espontnea de la fase 4, no alterando el potencial de reposo de la membrana. Alarga el periodo refractario efectivo en las aurculas, ventrculos, sistema de His-Purkinje y las vas accesorias. Indicaciones: taquiarritmias ventriculares y auriculares de reentrada y ectpicas.

Resumen
ALGUNAS CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Administrarlos con la comida y observar al paciente por si tiene diarreas. El efecto inotrpico negativo puede conducir a la hipotensin (especialmente con la administracin va EV). Vigilar continuamente la presin sistlica durante e inmediatamente despus de la administracin E.V. Controlar el ECg por si hubiera intervalos QT prolongados. Vigilar los niveles de potasio en suero y observar si existe bloqueo AV avanzado. Para pacientes con un cumplimiento defi citario existen preparados orales de liberacin lenta. PROCAINAMIDA: La Procainamida posee propiedades electrofi siolgicas similares a las de la quinidina, en cuanto a que ambos agentes pertenecen a la clase I. No obstante, la procainamida no prolonga el intervalo QT hasta el extremo que lo hace la quinidina, y su empleo E.V. es ms seguro que el de la quinidina. INDICACIONES: tratamiento agudo de la taquicardia ventricular que no responde a la Lidocana. Control de los complejos ventriculares prematuros y control, a largo plazo, de la fi brilacin auricular. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Interrumpir la administracin si aparece: a) El QRs ensanchado en >50%; b) hipotensin; c) se ha dado en total 1 g, va intravenosa. Durante la administracin E.V de la dosis de carga, controlar la presin sistlica cada 5 minutos. Vigilar los niveles sricos de potasio. Controlar el ECg, por si aparecen intervalos QT prolongados y observarlo por si aparece bloqueo AV.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

DISOPIRAMIDA: La Disopiramida tiene propiedades electrofisiolgicas similares a la quinidina, pero la misma tiene una mayor accin vagoltica y efectos inotrpicos negativos. Estos efectos son el principal inconveniente del uso de la disopiramida en pacientes con una funcin deficitaria del Ventrculo Izquierdo. Es ms efectivo en la prevencin de la fibrilacin auricular recurrente o de las arritmias auriculares recurrentes en pacientes sin antecedentes de Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC) o en pacientes con arritmia ventricular. INDICACIONES: suprime o evita la actividad ectpica ventricular, arritmias auriculares en pacientes con prolapso de la vlvula mitral. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Valorar al paciente para hallar signos y sntomas de ICC. Observar al paciente por si hubiera retencin urinaria, edema, estreimiento, sequedad de boca debido a los efectos anticolinrgicos. Como ocurre con los frmacos de este tipo de clase, los pacientes con fibrilacin/flutter auricular deben ser digitalizados primero para evitar el periodo refractario efectivo de la unin Auriculo Ventricular. 2.- FRMACOS ANTIARRTMICOS CLASE I B LIDOCANA: La accin electrofisiolgica principal de la Lidocaina es la depresin de la despolarizacin diastlica espontnea de la fase 4 . Esta depresin causa una disminucin en la automaticidad de los marcapasos ventriculares ectpicos e incrementa el umbral de la fibrilacin ventricular. La Lidocana es ms efectiva en presencia de un nivel de potasio srico normal; por consiguiente, si existe una hipopotasemia, sta debe ser corregida para obtener el efecto mximo de la Lidocana. INDICACIONES: es el agente parenteral estndar para la supresin de las arritmias ventriculares asociadas con el IAM y la ciruga cardiaca. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Obtener la presin sistlica y la frecuencia cardiaca basales, los intervalos del ECG y aumentar la frecuencia cardiaca (empleando atropina, marcapasos) en los pacientes con bradicardia sinusal antes de administrar Lidocaina, debido a los efectos secundarios potenciales en el ECG. Valorar el estado neurolgico para detectar toxicidad provocada por la Lidocana (efectos secundarios del SNC). Registrar el peso en Kg. diariamente, dado que la dosis de Lidocana est relacionada con el peso. MEXILETINA: La Mexiletina es un anestsico local cuyas propiedades electrofisiolgicas se parecen a las de la Lidocana. No es efectivo en el control de las taquiarritmias supraventriculares. Se ha descrito que no tiene efectos significativos sobre la contractibilidad del Ventrculo Izquierdo.

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CAPTULO 5. FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR

INDICACIONES: empleada en el tratamiento de las arritmias ventriculares crnicas despus del IAM. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Se puede administrar con comida y anticidos. Vigilar las pruebas de funcin heptica. APRINDINA: La Aprindina es un agente antiarrtmico que tiene un efecto depresor a todos los niveles de la conduccin cardiaca, incluyendo la sino-auricular, la auriculo-ventricular y la de las fibras de His-Purkinje. Tambin deprime la transmisin integrada de impulsos a travs de las vas accesorias de los sndromes de preexcitacin. La aprindina ejerce una actividad inotrpica negativa suave. Los efectos secundarios raros pero graves (agranulocitosis y hepatotoxicidad) son una evidente desventaja. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Controlar el recuento sanguneo completo y la bilirrubina semanalmente. FENITONA: La Fenitona deprime la automaticidad. Parece afectar selectivamente al miocardio isqumico, teniendo poco o ningn efecto sobre la conduccin en el tejido normal. INDICACIONES: indicada en el tratamiento de las arritmias ventriculares inducidas por la digital, las arritmias del PVM que no responden al propanolol, y para la prevencin de las arritmias ventriculares despus de la ciruga llevada a cabo para corregir una enfermedad cardiaca congnita. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Administracin E.V, a menos de 50 mg/min. Diluir nicamente con suero fisiolgico. Evitar las inyecciones I.M, debido a que la absorcin es inconstante y puede producirse necrosis del tejido. Vigilar los recuentos sanguneos. La dosis oral debe tomarse para evitar molestias gastrointestinales. TOCAINIDA: Muestra acciones farmacolgicas y electrofisiolgicas similares a las de la Lidocana y suele llamrsele Lidocana oral . No produce una depresin miocrdica significativa y no tiene efecto sobre la conduccin por el nodo Aurculo Ventricular y el sistema de His-Purkinje. Reduce el periodo refractario efectivo y acorta la duracin del potencial de accin. INDICACIONES: para controlar las arritmias ventriculares severas resistentes a la quinidina, Proacainamida y al Propanolol. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Puede tomarse con alimentos (puede reducir los efectos secundarios). Controlar el recuento sanguneo.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Valorar los signos y sntomas pulmonares. 3.- FRMACOS ANTIARRTMICOS CLASE I C FLECAINIDA: Comparte algunas propiedades electrofisiolgicas de la quinidina y de la Lidocana. La mayor desventaja es su efecto proarrtmico, que se produce principalmente en pacientes con insuficiencia cardiaca con una fraccin de eyeccin baja y con historia de IAM y/o un episodio de paro cardaco. INDICACIONES: tratamiento y supresin de las CVP y las arritmias ventriculares refractarias complejas. Est tambin indicada en las arritmias asociadas con el sndrome de WolffParkinson-White. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Controlar las arritmias (efectos proarrtmicos). Se puede tomar con alimentos y con anticidos. Controlar la aparicin de hipotensin postural. ENCAINIDA: Es efectiva en la supresin de arritmias ventriculares complejas y potencialmente fatales. Afecta principalmente a la conduccin en el sistema de His-Purkinje. Interfiere en la entrada del sodio en las clulas cardacas a travs de la va rpida de sodio, acorta la duracin del potencial de accin y eleva el umbral de la fibrilacin ventricular. El efecto secundario ms grave es el empeoramiento de las arritmias (efectos proarrtmicos). INDICACIONES: arritmia ventricular refractaria compleja. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Controlar las arritmias. La hipopotasemia o hiperpotasemia preexistente debe ser corregida antes de la administracin. Las dosis deben ser ajustadas gradualmente, dejando transcurrir de 3-5 das entre los incrementos de la dosis. PROPAFENONA: Es un frmaco sometido a investigacin y un potente antiarrtmico. Posee efectos similares a los de los agentes bloqueadores betaadrenrgicos, adems de los antagonistas del calcio. Ejerce un efecto inotrpico ligero y debe emplearse con precaucin en pacientes con una contractibilidad del VI deficiente. INDICACIONES: supresin de las arritmias ventriculares sintomticas, incluyendo las CVP unifocales o multifocales, bigeminismo y taquicardia ventricular. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Vigilar la aparicin de signos y sntomas de reduccin de la funcin del Ventrculo Izquierdo.

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CAPTULO 5. FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR

La administracin con alimentos da como resultado un incremento de la biodisponibilidad, aumentando de esa forma los niveles plasmticos mximos.

FRMACOS ANTIARRTMICOS CLASE II


Estos antiarrtmicos actan por medio de la reduccin de la actividad simptica. Un aumento del tono simptico puede estimular los receptores simpticos Beta 1 o Beta 2 o Alfa 1 miocrdicos y desencadenar las arritmias. Bloqueadores beta adrenrgicos PROPANOLOL ACEBUTOLOL METROPOLOL PINDOLOL

Efectos Adversos Propanolol Bradicardia Depresin Fatiga Extremidades fras

FRMACOS ANTIARRTMICOS CLASE III


Los agentes beta bloqueadores se emplean para controlar las arritmias inducidas o exacerbadas por el aumento de la actividad simptica mediante el incremento de los niveles de catecolaminas como puede ocurrir en la isquemia miocrdica. Aumentan significativamente el umbral de la Taquicardia Ventricular. Pueden administrarse profilcticamente a los supervivientes del IAM, y se ha comprobado que reducen la incidencia de muerte brusca durante el primer ao o dos despus del ataque agudo. Las indicaciones incluyen la taquicardia sinusal inapropiada, taquicardia auricular paroxstica, provocada por la emocin y el ejercicio, las arritmias ventriculares crnicas en ausencia de insuficiencia cardiaca y las arritmias en el PVM. AMIODARONA: Alarga el periodo refractario efectivo mediante la prolongacin del potencial de accin de los tejidos auriculares y ventriculares. Tiene tres propiedades diferenciadas. Un amplio espectro de actividad antiarrtmica contra las taquicardias supraventriculares y ventriculares. Un amplio margen de seguridad con efecto inotrpico ligero o ausente. Una vida media, eliminacin prolongada y variable. Tiene un efecto vasodilatador suave. INDICACIONES: arritmias ventriculares y auriculares.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

EFECTOS ADVERSOS DE AMIODARONA: Anomalas tiroideas Depsitos corneales Trastornos pulmonares Pigmentacin cutnea

CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: El paciente debe evitar la exposicin prolongada al sol y usar prendas de vestir que le protejan adems de filtros solares. Controlar las funciones heptica y tiroidea. Si el paciente est recibiendo al mismo tiempo beta bloqueadores y/ o bloqueadores del calcio pueden producirse bradicardia, hipotensin y paro sinusal. Controlar los signos vitales y el estado pulmonar. BRETILIO: Es un agente bloqueador ganglionar simptico, deprime la liberacin de noradrenalina y causa el bloqueo simptico mediante la prevencin de la liberacin de noradrenalina neurotransmisora. Tiene un efecto bloqueador adrenrgico. Sin embargo, este efecto se produce mediante la prolongacin simultnea de todas las fases del potencial de accin en lugar de la prolongacin de una fase especfica. INDICACIONES: tratamiento agudo de la taquicardia ventricular potencialmente fatal, fibrilacin ventricular; empleando como frmaco de segunda lnea en conjuncin con la cardioversin. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Cuando se administra un segundo bolo de bretilio, repetir 10-15 minutos despus del bolo inicial y administrar lentamente. Los efectos simpaticomimticos iniciales pueden causar un aumento de las arritmias ventriculares, la frecuencia cardiaca y la presin sistlica. Este aumento es un efecto transitorio, durando alrededor de 30 min. Para la administracin I.M, inyectar profundamente y efectuar una rotacin de los puntos de inyeccin para evitar la necrosis.

FRMACOS ANTIARRTMICOS CLASE IV


Los bloqueadores de las vas del calcio son agentes que deprimen selectivamente los canales miocrdicos lentos. VERAPAMILO: Acta principalmente en el nodo Aurculo Ventricular para enlentecer las vas de calcio, disminuyendo la conduccin y prolongando el periodo refractario. Es muy efectivo en el tratamiento de las taquiarritmias supraventriculares y, particularmente efectivo en el tratamiento de las arritmias de reentrada. Adems hemodinmicamente, produce vasodilatacin arterial coronaria y perifrica.

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CAPTULO 5. FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR

INDICACIONES: arritmias supraventriculares, angina. EFECTOS ADVERSOS VERAPAMILO: Bradicardia Nuseas Vmitos

CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Precaucin cuando se administre E.V. debido a la interaccin con los beta bloqueadores. Controlar por si hubiera toxicidad producida por la digoxina. Controlar el ECG por si hubiera bloqueo Auriculo Ventricular (puede aumentar el intervalo PR). NIFEDIPINO: Es un potente vasodilatador de las arterias y de las arteriolas coronarias. Causa dilatacin perifrica, reduciendo la resistencia vascular perifrica. Puede incrementar la frecuencia cardiaca por medio de la estimulacin simptica refleja. INDICACIONES: Todos los tipos de angina (estable, variante, inestable), hipertensin y, posiblemente, los estadios iniciales del IAM. EFECTOS ADVERSOS NIFEDIPINO Mareo Rubor Hipotensin Exantema cutneo Taquicardia

CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Controlar por si aparecen sntomas de intoxicacin digitlica. No afecta al intervalo PR. DILTIAZEM: Tiene una afinidad mayor con el nodo Sino Auricular. Es un agente antiarrtmico de la clase IV. Fisiolgicamente reduce la conduccin que pasa por los nodos Sino Auricular y Auriculo Ventricular, dando como resultado la disminucin de la Frecuencia Cardiaca causa la dilatacin de las arterias coronarias perifricas. Tiene efecto inotrpico negativo escaso o inexistente. INDICACIONES: angina de pecho causada por vaso espasmo coronario, angina inestable no aliviada por nitratos o beta bloqueadores, hipotensin de ligera a moderada. EFECTOS ADVERSOS Verapamilo/Diltiacem Bradicardia
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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Hipotensin Insufi ciencia cardiaca congestiva Bloqueo cardiaco Exantema cutneo Estreimiento

CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Vigilar el ECg por si se produjeran prolongaciones del intervalo PR y potencial para bloqueo Auriculo Ventricular.

Resumen
TIPOS DE ARRITMIAS
a. b. Tipos y gnesis de arritmias: Taquicardias. Bradicardias NOTA: Ambas podran ser auriculares o ventriculares 1) a) b) c) 2) a.) b.) 3) 4) a) b) Clasificacin de los frmacos antiarrtmicos: Grupo I: mecanismo de accin es bloquear canales de Na+ VD. Grupo Ia: Quinidina. Grupo Ib: Lidocana. Grupo Ic: Flecaidina. Grupo II: su mecanismo de accin es bloquear receptores-. Propanolol. Atenolol. Grupo III: Bloquean canales de K+ VD: Amiodarona. Grupo IV: Bloquean canales de calcio (terminan en -pril). Verapamilo. Diltiazem.

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CAPTULO 5. FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR

1) Grupo I: mecanismo de accin es bloquear canales de Na+ VD. a) Grupo Ia: Quinidina Disminuye la excitabilidad y la conduccin Aurculo-ventricular bloqueando los canales de Na+ VD. Farmacocintica: o Se administra por va oral y pocas veces por IV. o Sufre metabolismo heptico. o Se elimina por va renal. RAMs: o No produce trastornos centrales ya que es muy hidrosoluble, aunque puede producir nuseas y vmitos. o Hipotensin o En intoxicaciones se pueden generar arritmias auriculares (taquicardias).

b) Grupo Ib: Lidocana Disminuye la excitabilidad y conduccin de ventrculo. Farmacocintica: o Se administra por va IV. o Sufre metabolismo hepticos. o Se elimina por va renal. RAMs: o Similares a quimidina. o Dado que es ms liposoluble podra acceder al S.N.C y manifestar cuadros neurolgicos. o Cardio-depresor (desde el S.N.C.). Uso clnico: o Taquicardias en general. o Fibrilacin ventricular. (asociadas a IAM y para arritmias producidas por digitlicos cardiotnicos). c) o o o o o o o o

Grupo Ic: Flecaidina

Su mecanismo de accin es bloquear receptores-. Farmacocintica: Se administra por va oral. Sufre metabolismo heptico. Se elimina por va renal. RAMs: Alteraciones gastrointestinales. Cuadros neurolgicos. Efectos cardio-respiratorios. Ictericia. Uso clnico: Taquicardia ventricular en general.

2) - bloqueantes (ver simpaticolticos): Propanolol y Atenolol Disminuyen la excitabilidad, la velocidad de conduccin y gasto cardiaco. Mecanismo de accin: bloquear receptores- por lo que poseen efectos cronotrpicos e inotrpicos negativos. RAMs: o Bradicardias. o Hipoglucemias.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

o o o o o o o 3) o o o o o o 4) o o o o o o o o o o o o o

Farmacocintica: Se administra por va oral e IV. Sufre metabolismo heptico. Se elimina por va renal. Uso clnico: Arritmias asociadas a tono simptico. Arritmias por digitlicos cardiotnicos. Arritmias ventriculares. Arritmias asociadas a IAM. Grupo III Bloquean canales de K+ VD: Amiodarona. Farmacocintica: Se administra por va oral e IV. Sufre metabolismo heptico. Se elimina por va renal y biliar. RAMs: Trastornos gastrointestinales. Hipertiroidismo. Interacciones: No administrar con antimicticos por va oral. Uso clnico: til en arritmias ventriculares y supraventriculares. Grupo IV Bloquean canales de calcio: Verapamilo y Diltiazem. Accin farmacolgica: Disminuyen la velocidad de conduccin en el nodo aurculo-ventricular. Producen vasodilatacin (por ello se utilizan contra la HTA). Efecto inotrpico negativo. Disminuye el gasto cardaco. Tambin se utilizan como antianginosos. Farmacocintica: Se administra por va oral o IV. Considerable efecto del primer paso heptico. Sufre metabolismo heptico. Se elimina por va renal o biliar. RAMs: Trastornos gastrointestinales. Bradicardias. Hipotensin. Uso clnico: til en taquicardias supraventriculares. Interacciones: No se deben combinar con digitlicos cardiotnicos, ni con antiarrtmicos.

NOTA: Los nombres de los frmacos que pertenecen al grupo IV terminan en pril: captopril.

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CAPTULO 5. FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR

FARMACOLOGA ANTIANGINOSA
ANGINA DE PECHO: Es una patologa cardiovascular, cuyos sntomas son dolor retroesternal intenso, muy compresivo, que se irradia al hombro izquierdo y a la zona flexora del brazo izquierdo. sta se produce como consecuencia de una descompensacin metablica producida por un dficit de oxgeno (aumento de la demanda de O2 y disminucin del aporte de O2). El ataque anginoso se caracteriza por isquemia cardiaca transitoria por un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno.

CLASIFICACIN DE LAS ANGINAS:


1. Anginas de esfuerzos o estables: Ms comunes y de mejor pronstico. Son consecuencia del esfuerzo realizado durante un ejercicio fsico, situaciones de estrs o incluso debido a una ateroesclerosis coronaria. 2. Anginas de reposos o variantes: Peor pronstico, aparecen de forma espontnea frente a un vaso-espasmo coronario. - ESTRATEGIAS TERAPUTICAS: Identificar los factores de ateroesclerosis: obesidad, tabaquismo, diabetes, hiperlipemias, falta de ejercicio. Identificar factores predisponentes: Insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, hipertiroidismo y anemias. Tratamiento antianginoso. TRATAMIENTO ANTIANGINOSO: 1.- Vasodilatadores: a. Nitroderivados: i. Nitratos rpidos. ii. Nitratos lentos. iii. Nitritos. b. Antagonistas del Calcio. 2.- Antagonistas sobre la demanda de oxgeno: disminuyen la frecuencia cardiaca y la fuerza de contraccin.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

VASODILATADORES: a. Nitroderivados: En su conjunto estos frmacos producen vasodilatacin general y disminuye la precarga y postcarga. Aparte tambin disminuyen la demanda de oxgeno. Farmacocintica: I. Nitratos rpidos, Nitroglicerina: Se administra poco por va oral, mejor sublingual o parches subcutneos (profilaxis). Sufren efecto del primer paso heptico (99% lo sufre). II. Nitratos lentos: Su accin se alarga en el tiempo. Son de accin ms lenta que la nitroglicerina. Sufren efecto del primer paso heptico pero no tan agresivo como la nitroglicerina, aunque tambin se suelen administrar por va sublingual o cutnea. III. Nitrito de amilo: apenas se utiliza en el tratamiento de la angina de pecho. RAMs: Hipotensin. Lipotimias. Cefaleas. Congestin facial (enrojecimiento de la cara). Tolerancia en tratamiento a largo plazo. Uso clnico: Nitroglicerina para el ataque agudo anginoso. Nitratos lentos y parches percutneos en profilaxis. Nitroglicerina (IV) en el IAM asociado a angina. b. Antagonistas del Calcio: Estos frmacos son vasodilatadores preferentemente arteriales, muy eficaces sobre las coronarias. Disminuyen la demanda de oxgeno y producen cierta bradicardia. Mecanismo de accin: Bloquean canales de Ca2+. RAMs: o Trastornos gastrointestinales. o Nuseas.

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CAPTULO 5. FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR

o Vmitos. o Estreimiento. o Hipotensin. o Rubor. o Bradicardia. Uso clnico: tiles en la profilaxis a largo plazo de la angina de pecho de reposo y esfuerzo.

ANTAGONISTAS DE LA DEMANDA DE OXGENO, -BLOQUEANTES: Estos frmacos disminuyen la demanda de oxgeno por efecto inotrpico y crono trpico negativo debido al bloqueo de receptores 1. RAMs: Bradicardia. Bronconstriccin (apnea). Hipoglucemia. Insomnio. Depresin. Sndrome de abstinencia si se suprimen bruscamente. Uso clnico: til en profilaxis en el tratamiento a largo plazo de la angina de esfuerzo. til en el post infarto.

FARMACOLOGA ANTIHIPERTENSIVA
El aumento de la presin arterial sangunea puede elevarse por un aumento del gasto cardiaco, aumento de la resistencia perifrica o por un aumento del volumen sanguneo. LA HIPERTENSIN SE CLASIFICA EN: 1) Leve: La alta oscila entre 140-160 mmHg y la baja entre 90-100 mmHg. 2) Moderada: La alta oscila entre 160-180 mmHg y la baja entre 110-110. 3) Grave: La alta oscila entre 180-200 mmHg y la baja entre 110-120 mmHg. 4) Muy grave: La alta es > 210 mmHg y la baja es > 120 mmHg. EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN: se sustenta en los siguientes lineamientos 1) ELIMINAR FACTORES DE RIESGO: Diabetes, sobrepeso, sedentarismo, tabaquismo, alcoholismo. La disminucin de estos factores aumenta la respuesta teraputica. 2) TRATAMIENTO FARMACOLGICO: que a su vez se divide en diferentes opciones teraputicas que van desde frmacos leves a frmacos muy agresivos. Normalmente el tratamiento farmacolgico suele empezar con un tipo de frmaco para luego as, ir combinando diferentes frmacos a bajas concentraciones. 3) COMBINACIONES DE LOS FRMACOS A ALTAS DOSIS.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Grupos de frmacos ms usados para tratar la hipertensin: Diurticos Simpaticolticos Vasodilatadores de accin directa Antagonistas del calcio Inhibidores de la cascada renina angiotensina (incluido el antagonista del receptor de angiotensina II : Losartn)

CLASIFICACIONES DE LOS FRMACOS: Diurticos. -bloqueantes: tanto selectivos como no selectivos. IECAs. Calcio antagonista. Frmacos -bloqueantes. Hipotensores de accin central. Frmacos vasodilatadores perifricos. NOTA: los frmacos parasimpticomimticos no funcionan porque los principales vasos se inervan por el sistema simptico. 1) DIURTICOS: SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA La renina es secretada por las clulas yuxtaglomerulares en el tbulo contorneado distal de las nefronas renales. Esta enzima cataliza la conversin del angiotensingeno (protena secretada en el hgado) en angiotensina I que, por accin de la enzima convertidora de angiotensina (ECA, la cual es secretada por las clulas endoteliales de los pulmones) es convertida en el vasoconstrictor ms potente del organismo: la angiotensina II. Adems, estimula la secrecin de ADH (tambin llamada vasopresina, u hormona antidiurtica) por la neurohipfisis, la cual estimula la reabsorcin a nivel renal de agua y produce la sensacin de sed; y de la hormona aldosterona (en las glndulas suprarrenales) con lo que produce la reabsorcin de Na+ a nivel renal. Todos los frmacos diurticos favorecen la excrecin renal de sales y agua, y dentro de las sales especialmente las de sodio (donde va el sodio va el agua). Se clasifican en tres grandes grupos: a. TIACIDAS: Hidroclorotiazida. Son de accin diurtica leve. Actan en el tbulo contorneado distal y proximal Mecanismos de accin de las hidroclorotiacidas: Inhibir la reabsorcin de agua y sales minerales a nivel del tbulo contorneado proximal (TCP). RAMs: asociada a las prdidas de sales como, hiponatremia, hipopotasemia (hipocaliemia), aumenta los niveles de cido rico, glucosa y colesterol.

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CAPTULO 5. FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR

b. FRMACOS DEL ASA DE HENLE: Furosemida, Bumetamida y cido etacrnico. Actan en el sector ascendente del Asa De Henle. Son ms potentes que los anteriores. Se administran por va oral y sufren metabolismo heptico. Son de alto techo. c. AHORRADORES DE K+: ii. Amilorida (AmerideR). iii. Triantireno. iv. Canrenonato de K+. v. Espironolactona. Mecanismo de accin: dem a anteriores excepto que no excreta potasio. Actan en las porciones distales del tbulo contorneado distal o en el tbulo colector. Farmacocintica: Se administran por va oral. Son de techo intermedio RAMs: debidas a que son antagonistas de la ADH, producen trastornos menstruales (en mujeres) y en ginecomastia (ambos sexos). Estos frmacos actan en las porciones distales de los tbulos contorneados distales o en el tbulo colector. La Espironolactona acta donde acta la hormona ADH (antidiurtica) haciendo el efecto contrario. 2) FRMACOS -BLOQUEANTES (simpaticolticos directos): Bloquean receptores 2. Son frmacos cuyo principal mecanismo de accin impide la segregacin de renina. Por efecto secundario disminuyen la frecuencia y fuerza cardiaca. RAMs: revisar simpaticolticos, aumenta los triglicridos, aumenta la insulina (hipoglucemias), trastornos del sueo, depresin, impotencia en varones y sndromes de abstinencia. Contraindicaciones: contraindicados en asmticos y pacientes con insuficiencia renal.

RENINA

Angiotensina I

Angiotensina II : > la Presin

b Bloqueador

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

3) IECAS: Inhiben la ECA (encima convertidora de angiotensina I en angiotensina II por lo tanto se produce vasodilatacin. Terminan en pril (captopril, enalapril, lisinopril, etc...). La mayora de estos frmacos son pro frmacos excepto el captopril. RAMs: o Neutropenia: disminucin del nmero de neutrfilos. o Proteinuria. o Insuficiencia renal. o Reacciones alrgicas: Angiodema. Contraindicacin: contraindicados en embarazadas por producir toxicidad fetal.
IECA

RENINA

Angiotensina I

Angiotensina II : > la Presin

4) ANTAGONISTAS DEL CALCIO: Nifedipino, verapamilo y Diltiazem. Estos frmacos justifican sus efectos vasodilatadores porque bloquean canales de calcio en el endotelio vascular. Son fundamentalmente arteriales. RAMs: hipotensin. Farmacocintica: se administra por va oral o subcutnea.

5) -BLOQUEANTES: En casos de pequeos predonima b1 y producen vasodilatacin, lo que justifica su utilidad en el tt de la hipertensin arterial. RAMs: o Hipotensin. o Pueden afectar a la transmisin de los impulsos nerviosos en el ventrculo izquierdo. o Mareos y cefaleas en tt a largo plazo (tt a largo plazo).

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CAPTULO 5. FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR

6) HIPOTENSORES DE ACCIN CENTRAL: Frmacos inhibidores del sistema nervioso simptico a nivel del S.N.C. Actan sobre las neuronas catecolaminrgicas sobre receptores b2 inhibiendo el impulso nervioso del sistema nervioso simptico desde el S.N.C. impidiendo de este modo la vasoconstriccin. Clonidina: Hipotensor de accin central. Alta liposolubilidad. o Farmacocintica: Se administra por va oral y en urgencias IV. o RAMs: Hipotensin. Bradicardia. Disminucin del gasto cardiaco. Sndrome de abstinencia a la retirada. Trastornos del sueo. o Uso clnico: til en el tratamiento de la hipertensin ocasionada por feo-cromocitoma. -metildopa: Es un falso neurotransmisor. Se administra por va oral. o RAMs: Edema (se acompaa de diurticos). Algo de depresin. Trastornos del sueo. Efectos hormonales (ginecomastia, galactorrea, impoten-cia). Hepatitis irreversibles. Leucopenia. Trombocitopenia. o Uso clnico: Es un antihipertensivo de reserva.

7) VASODILATADORES PERIFRICOS: 1. Vasodilatadores propiamente dichos. 2. Nitro dilatadores. 1. Vasodilatadores propiamente dichos: a. Hidralazina:
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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Es un frmaco de reserva. Se administra por va oral. Tiene poca actividad sobre los vasos venosos, es preferentemente un vasodilatador arterial. RAMs: o Retencin hidrosalina. o Cefalea. 2. Nitro dilatadores: a. Nitroprusiato: Este frmaco produce vasodilatacin debida a la liberacin de xido ntrico (N2O3). Se administra preferentemente por va oral. RAMs: o Trastornos gastrointestinales. o Cefaleas. o Nerviosismo. o Retencin hdrica y edema. o Anginas. Uso clnico: Se utiliza en el tratamiento de la angina asociada a la nefrostomia bilateral. Se utiliza en UCI para urgencias hipertensivas. En pacientes inconscientes se utiliza IV. 8) FRMACOS DE ELECCIN SEGN LA SITUACIN CLNICA: En embarazadas los que mejor funcionan son los Calcio antagonistas como el Nifedipino y los diurticos. No se utilizan frmacos Hipotensores de accin central debido a su efecto teratgeno. En diabetes funcionan bien los IECAs, -bloqueantes y tambin diurticos. En personas con hiperlipemias (alta cantidad de lpidos en sangre), funcionan los -bloqueantes y Tiacidas. En insuficiencia coronaria se utilizan los Calcio antagonistas para disminuir precarga y postcarga. En pacientes con arritmias supraventriculares se utilizan -bloqueantes y Calcio antagonistas. En personas asmticas con hipertensin se utilizan Calcio antagonistas y no -bloqueantes (EPOC).

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CAPTULO 5. FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR

MECANISMOS DE ACCIN DE LAS PRINCIPALES CLASES DE HIPOTENSORES Los diurticos tiazdicos aumentan la excrecin de Na y reducen transitoriamente el volumen sanguneo, pero el mecanismo por el cual disminuyen la presin sangunea es dudoso. Los simpaticolticos reducen la capacidad del sistema nervioso simptico para elevar la presin sangunea. Los vasodilatadores relajan el msculo liso vascular y reducen la resistencia perifrica. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) reducen la resistencia perifrica y el volumen sanguneo sin efecto sobre la frecuencia cardiaca.

Resumen
FRMACOS PARA CRISIS HIPERTENSIVA
Las urgencias hipertensivas son situaciones en las cuales la presin sangunea es tan alta que la vida del paciente est en peligro inminente. sin el tratamiento de urgencia el paciente tiene un alto riesgo de hemorragia cerebrovascular, insufi ciencia cardiaca ventricular izquierda o de isquemia o infarto de miocardio. generalmente en este caso el frmaco de eleccin en estos casos resulta ser el Nitroprusiato intravenoso debido a su rpido comienzo de accin y a su efi cacia. El nitroprusiato es un intenso dilatador arterial y venoso. su uso debe ser con monitorizacin continua de la hemodinamia del paciente, ya que puede causar cada brusca de la presin produciendo hipoperfusin de rganos vitales. RESUMEN: FRMACOS UTILIZADOS EN CRISIS HIPERTENSIVAS Los 4 tipos de frmacos ms usados son: Diurticos Antagonistas de receptores - adrenrgicos Antagonistas del Calcio o Calcio antagonistas Inhibidores de la ECA
COMIENzO DE ACCIN (minutos) Inmediato 2 a 4 min. 10 a 20 min. 15 min. 10 min. 1 a 5 min. 1 a 2 min.

VASODILATADORES Nitroprusiato Diazxido Hidralacina Enalaprilato Nicardipino SIMPATICOLITICOS Trimetafn Esmolol

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Educacin
Enseanza del paciente frente al uso de agentes cardiovasculares
Explicar al paciente: Los pacientes que reciben agentes cardiovasculares deben entender la necesidad de asumir un tratamiento prolongado (semanas, meses o a veces de por vida) y la importancia de tomar los medicamentos ajustados a la prescripcin mdica como a sus advertencias de uso. Debe la enfermera/o explicar especfi camente los efectos adversos que se pueden presentar con los medicamentos indicados. Los pacientes deben asumir otras medidas complementarias para el xito del tratamiento que involucra un cambio de hbitos de vida (alimentacin, sedentarismo, etc.). Por lo general es necesario controlar signos vitales de los pacientes cardiovasculares con un esquema de frecuencia determinada cuando estn haciendo uso de farmacoterapia cardiovascular para evaluar el comportamiento de estos agentes en el organismo. Pacientes a los que se les prescribe aspirina en etapa inicial del IAM, esta debe ser masticada en la boca previamente a su ingesta y no tragada con agua. Muchos diurticos provocan prdida de potasio, por lo que algunos, como seguril, precisan un suplemento de ese mineral. Otros por su carcter (Espironolactona) o por la asociacin con otro tipo de diurtico ahorrador de potasio (salidur, Ameride) no lo necesitan. No deben administrarse durante el embarazo.

Proceso
PROCESO DE ENFERMERA Y AGENTES CARDIOVASCULARES
VALORACION: Antes de administrar cualquier agente cardiovascular la enfermera/o debe conocer su mecanismo de accin, identifi car sus contraindicaciones as como recordar las consideraciones tcnico-clnicas que son de inters y relevantes para la aplicacin segura de la farmacoterapia. Es de vital importancia en estos pacientes la monitorizacin hemodinmica de paciente al que se administran dichos frmacos. La enfermera debe revisar los valores basales de los signos vitales del paciente al que va a administrar los agentes cardiovasculares. generalmente dichos pacientes adems requieren de la monitorizacin electrocardiogrfi ca y en algunas instancias de control riguroso del comportamiento y de la actividad cardiaca a travs de curva de enzimas cardiacas.

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CAPTULO 5. FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR

Es importante tambin valorar la presencia de reacciones de hipersensibilidad previo a la colocacin de los agentes cardiovasculares; es importante por otro lado conocer el peso del paciente y algunos valores que grafiquen la funcin renal. DIAGNSTICO DE ENFERMERA Los diagnsticos de enfermera frente a pacientes que reciben agentes cardiovasculares son: Dolor relacionado con los sntomas del proceso cardiovascular. Angustia, temor e incertidumbre frente al desenlace futuro en virtud del cuadro que presenta, ya que compromete un rgano vital. Riesgo de lesin o complicaciones por efectos secundarios a los medicamentos. Dficit de conocimientos sobre uso apropiado de agentes cardiovasculares y sus complicaciones. PLANIFICACIN Los objetivos relacionados con el uso de agentes cardiovasculares incluyen: El paciente menciona los objetivos por los cuales debe cumplir la terapia medicamentosa y las indicaciones prescritas. El paciente menciona los efectos secundarios comunes de los frmacos cardiovasculares que usa. El paciente siente alivio de los sntomas que provocaron su enfermedad. Disminucin de la autovalencia relacionada con el cuadro que le afecta. Ansiedad producida por los efectos farmacolgicos. Dficit de conocimientos por falta de informacin sobre el rgimen farmacolgico. CRITERIOS DE EVALUACIN DE RESULTADOS El paciente puede pesquisar y mencionar los sntomas adversos frente al uso de frmacos cardiovasculares. El paciente cumple con el rgimen farmacolgico y siente alivio de la sintomatologa cardiovascular y regresin de las complicaciones gracias a la efectividad de la terapia, como lo evidencian los resultados de las pruebas y exmenes tomados. El paciente acude a los controles y evaluaciones mdicas de seguimiento recomendadas con la finalidad de compensar y estabilizar la funcionalidad y la actividad cardiovascular que le afecta. EJECUCIN Cuando los agentes cardiovasculares se toman por va oral es importante considerar las indicaciones especficas registradas para cada medicamento en cuanto a su administracin con alimentos, horarios de intervalo establecidas para con otras substancias, interacciones medicamentosas si las hubiese. Cuando los frmacos se administran por va EV recuerde que el paciente debe estar hospitalizado, monitorizado desde el punto de vista hemodinmico y contar con 2 vas EV perifricas permeables. Tambin es preciso que al colocar drogas cardiovasculares la enfermera/o tenga a mano un carro de par cardiorrespiratorio operativo y habilitado por si es necesario asistir al paciente en tal evento agudo.
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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Es de vital importancia contar con red de oxgeno y aspiracin de secreciones operativos y accesibles ante eventualidad. Es de vital importancia el estado emocional y squico del paciente; la enfermera/o deber procurar ambiente tranquilo y con privacidad (aislamiento con ambiente teraputico) de dicho paciente, pero de igual modo una observacin estricta y rigurosa del equipo de enfermera en virtud de la complejidad del cuadro, la dependencia de cuidados que presenta. Tambin es de rescatar la importancia de iniciar una actividad fsica controlada en pacientes que han sufrido IAM, por lo que la enfermera/o interviene haciendo coordinacin kinsica frente a este punto, como tambin apoyando al paciente con la realidad en que se encuentra. Enfermera colabora con la realizacin de ejercicios pasivos en cama y cambio de posiciones, en virtud del reposo absoluto prescrito en una primera etapa. EVALUACIN DE ENFERMERA Los efectos teraputicos de los medicamentos cardiovasculares incluyen disminucin de la sintomatologa inicial y regresin de los signos de descompensacin manifestados. La respuesta se evidencia tambin en capacidad de autovalencia que logra el paciente cuando logra su estabilizacin en relacin a la dependencia de cuidados que presentaba al inicio de la farmacoterapia.

Bibliografa
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CAPTULO 5. FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR

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CAPTuLO 6
AGENTES ANTICOAGULANTES
Objetivos
Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Recordar el uso de anticoagulantes y su mecanismo de accin. Enumerar los anticoagulantes de uso oral y parenteral. Mencionar los mecanismos de accin, los efectos teraputicos, los usos, los efectos adversos y txicos de los anticoagulantes mencionados. Identificar las interacciones farmacolgicas asociadas con el uso de los anticoagulantes. Minimizar el riesgo de alteraciones de la circulacin sangunea ocasionada por cogulos. Establecer el proceso de Enfermera para pacientes con tratamiento anticoagulante.

Glosario
ANTICOAGULANTE: Que evita o impide la coagulacin de la sangre, en los casos de formacin de trombos se administran anticoagulantes. ERITROCITO: Clula sangunea esferoidal que contiene la hemoglobina, sangre y acta transportando el oxgeno por el organismo. ANEMIA: Trastorno que se caracteriza por la disminucin de la hemoglobina o del nmero de glbulos rojos en la sangre. PLAQUETA: Elemento de la sangre con forma de disco oval o redondo, que carece de ncleo y hemoglobina e interviene en la coagulacin. HEMOSTASIA: Conjunto de los mecanismos fisiolgicos o naturales de que dispone el organismo para hacer frente a una hemorragia. HEMOGLOBINA: Pigmento protenico colorante de los glbulos rojos y plasma sanguneo que permite el transporte de oxgeno. HEMOLISIS: Desintegracin de los hemates con liberacin de hemoglobina. HEPARINA: sustancia que retrasa la formacin de cogulos de sangre. El hgado, los pulmones y otros tejidos del cuerpo elaboran heparina; tambin se puede producir en el laboratorio. NEOSINTRON: Medicamento que prolonga el tiempo de la coagulacin sangunea, tiene como objetivo prevenir la formacin de cogulos que puedan producir enfermedades a nivel del corazn, cerebro y pulmn.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Introduccin
La hemostasia natural tiende a conseguir la formacin de un cogulo resistente que cierre la solucin de continuidad y detenga la salida de la sangre. La hemostasia efectiva depende de unas complejas interacciones entre: pared vascular plaquetas protenas plasmticas implicadas en la coagulacin (factores plasmticos)

ESQUEMA SIMPLIFICADO DE LA COAGULACIN

Los anticoagulantes se utilizan principalmente para prevenir la formacin de trombos o la propagacin de trombos existentes en el lado venoso de la circulacin, con un movimiento ms lento, donde el trombo se compone de una red de fibrina que atrapa a plaquetas y eritrocitos. Por eso, se utiliza para prevenir y tratar la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores. La terapia de anticoagulacin se define como el procedimiento por medio del cual se interviene sobre la cascada de la coagulacin en cada uno de sus factores dependiendo del frmaco que se est utilizando. Este tipo de terapia farmacolgica tiene indicaciones especficas de acuerdo con las alteraciones clnicas. Entre algunas estn: fibrilacin auricular, angina inestable, infarto agudo del miocardio, pacientes con cambio de vlvulas mecnicas, insercin de stent, trombo embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, tromboflebitis, evento cerebro vascular tromboemblico, pacientes con reposo prolongado en cama, alteraciones de la coagulacin pro-trombticas, postoperatorios de ciruga ortopdica y ciruga mayor abdominal. Las vas de administracin de los anticoagulantes son: oral, endovenosa (EV) y subcutnea (Sbc). Los anticoagulantes resultan menos tiles para prevenir la formacin de los trombos en las arterias, puesto que en los vasos con un flujo ms rpido los trombos se componen

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CAPTULO 6. AGENTES ANTICOAGULANTES

principalmente de plaquetas con muy poca fibrina. Se utilizan para evitar la formacin de trombos sobre las prtesis valvulares cardacas La farmacologa anticoagulante va dirigida a alterar el proceso de coagulacin. Estos frmacos son muy eficaces pero su uso incorrecto los hace potencialmente peligrosos. 1) RAMs: Los efectos adversos ms peligrosos y frecuentes de estos frmacos son las hemorragias. 2) Uso clnico: Se utilizan en enfermedades que cursen con trombo-embolismos. Hemorragia: Ruptura de vasos sanguneos y salida de la sangre al exterior del vaso. Hemostasia: Interrupcin espontnea o artificial de la hemorragia. 3) Fisiologa de la hemostasia: Se divide en tres fenmenos secuenciales e interactivos: 1) Tiempo vascular o Hemostasia primaria. 2) Tiempo plasmtico o coagulacin. 3) Tiempo trombo dinmico. NOTA: los principales factores implicados en la hemostasia son: por un lado la pared vascular y las plaquetas, y por otro lado las protenas de la coagulacin y el proceso de fibrinolisis (el calcio es el in ms importante en el proceso de la coagulacin).

Algunas consideraciones fisiolgicas de la coagulacin


1) Hemostasia: El primer acontecimiento que ocurre es lo que se denomina disminucin de la presin intravascular y un proceso de vasoconstriccin natural. En segundo lugar se forma el tapn plaquetario (agregacin de plaquetas). Esa agregacin plaquetaria se produce por la exposicin de sustancias liberadas en la ruptura del endotelio vascular como ya nos referimos anteriormente. Los factores de coagulacin intrnseca son los que estn dentro de la sangre: el ms representativo es el factor XII (FXII). Los de la va extrnseca son los que estn fuera de la sangre en las zonas hsticas (msculos); el ms representativo es el FBI y estos convergen en el FX. El FX estimula la tromboplastina que cataliza el paso de protrombina I en trombina. Esta trombina hace que el fibringeno pase a fibrina unindose esta al conjunto de agregacin plaquetaria, formando as el trombo. Este trombo una vez que no es necesario se elimina mediante la accin fibrinoltica del plasmingeno y factores de degradacin de fibrina. 2) Tiempo plasmtico o coagulacin:

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

El tapn plaquetario no es suficiente para controlar la hemorragia, lo que hace que se active la llamada Cascada de la coagulacin, cuyo objetivo es transformar el fibringeno soluble que hay en la sangre en fibrina insoluble. 3) Tiempo trombo-dinmico: Ocurre un fenmeno llamado Sinresis o Retraccin del cogulo. NOTA: La vitamina K es necesaria para sintetizar los factores de la coagulacin. Es un error confundir un anticoagulante con un antiplaquetario.

PROTROMBINA

intrnseca

Clasificacin de los frmacos 1) Frmacos inhibidores de la agregacin plaquetaria (FIAP), antiagregantes plaquetarios: a. AINEs: AAS Trifusal b. Otros frmacos: Dipiridamol Ticlopidina 2) Anticoagulantes: a. A. orales: Acenocumarol (Neosintrn) Warfarina b. A. va parenteral:
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CAPTULO 6. AGENTES ANTICOAGULANTES

Heparinas de alto peso molecular (comunes) Heparinas de bajo peso molecular (fraccionadas) 3) Fibrinolticos: Estos se administran por va IV. a. Estreptokinasa b. Alteplasa 4) Otros: a. Frmacos antifibrinolticos: cido tramexmico cido aminocaproico b. Frmacos que favorecen la coagulacin: Vit. K Frmacos Inhibidores de la Agregacin Plaquetaria (FIAP): AINEs y Ticlopidina y Dipiridamol: Se utilizan para el trombo embolismo y enfermedades cardiovasculares como el ngor, IAM y ataques isqumicos. Respecto a los inhibidores de la COX; inhiben la COX de las plaquetas por lo tanto no se producen los tromboxanos, impidiendo de esta forma su agregacin al trombo. Respecto a ticlopidina es un pro frmaco y en el caso del dipiridamol aumenta los niveles de AMPc en las plaquetas, dificultando su agregacin al trombo. FRMACOS ANTICOAGULANTES: 1) Anticoagulantes parenterales: La Heparina es una protena obtenida del intestino del cerdo; no disuelve cogulos ya formados, tiene una vida media corta de menos de una hora, dependiendo de la va de administracin. Para mantener los niveles de anticoagulacin se requiere la administracin continua. Para obtener los efectos deseados es necesario iniciar la administracin con una dosis bolo. Las heparinas en general, y sobre todo las de alto peso molecular, estn almacenadas en mastocitos, hepatocitos y en clulas pulmonares. La heparina de bajo peso molecular son las fraccionadas o sintticas. El mecanismo de accin de las Heparinas es inactivar la trombina (el mecanismo de las heparinas de bajo peso molecular es ms especfico) activando la antitrombina. Tiene un efecto inmediato, ya que acta unindose a la antitrombina III, potenciando su accin anticoagulante, no permitiendo la activacin de las enzimas de la coagulacin: trombina, factor Xa, factor IXa. Las heparinas naturales (alto peso molecular) no se absorben por va oral, por lo que su administracin es parenteral principalmente IV o Subc. No tienen buena biodisponibilidad. No atraviesan la barrera feto-placentaria y se eliminan por va renal.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

En cuanto a las heparinas de bajo peso molecular, se administran por va Subc, poseen alta biodisponibilidad y una vida media larga. Tampoco atraviesan la barrera feto-placentaria y se eliminan por va renal. La Heparina est indicada en pacientes con factores de riesgo para desarrollar trombosis venosa. Puede producir efectos adversos por hipersensibilidad y osteoporosis por utilizacin a largo plazo. La heparina puede potencializarse si se administra conjuntamente con antiinflamatorios no esteroideos y antiagregantes plaquetarios. El uso simultneo con nitroglicerina endovenosa disminuye la efectividad de la heparina. La administracin de heparina debe iniciarse una vez se han realizado todos los procedimientos invasivos y suspenderse como mnimo seis horas antes de su realizacin. Presentacin: Liquemine frasco de 5 ml con 25.000 unidades. 1 mg: 100 unidades. RAMs: Heparinas naturales: Al administrarse por va EV (IV) producen graves hemorragias, tombocitopenia, osteoporosis y reacciones alrgicas. Heparinas sintticas: dem a anterior pero con menor frecuencia e intensidad. NOTA: Toda intoxicacin con heparina se tratar con sulfato de protamina por IV. Uso clnico: Prevencin y tratamiento de trombosis tanto arteriales como venosas, en la angina y en el IAM. NOTA: Es muy importante que siempre que se administre a un paciente heparina se le realice un control clnico de coagulacin. Parmetros clnicos para evaluar la coagulacin: Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina (TTP) y tiempo de coagulacin (INR). 2) Anticoagulantes orales: Acenocumarol y Warfarina Mecanismo de accin: antagonizar la accin de vit. K inhibindose de esta forma la sntesis de protrombina y factores de coagulacin. Farmacocintica: Se administran por va oral. Pueden atravesar la barrera feto-placentaria. Se pueden eliminar a travs de la leche materna. RAMs: Hemorragias. Reacciones alrgicas (drmicas). Diarreas en algunos pacientes. Efectos teratgenos.

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CAPTULO 6. AGENTES ANTICOAGULANTES

NOTA: En toda intoxicacin con anticoagulantes orales se administra vit. K por va oral, Subcutnea y en urgencias por va EV. Uso clnico: tiles en la profilaxis y en tratamiento de trombo embolismos preferentemente venosos. Frmaco de eleccin en profilaxis del IAM y hay que realizar test clnico de coagulacin. NOTA: Si el paciente comienza tratamiento con acenocumarol (Neosintrn) deber tenerse con una infusin continua de heparina, ya que este no empieza a tener accin hasta las 48 horas despus de su administracin. 3) Interacciones de anticoagulantes orales: Se enfocan desde dos puntos de vista: Frmacos que aumentan la respuesta del anticoagulante, por lo tanto aumenta el riesgo de hemorragia; pueden ser antibiticos (eritromicina y el metronidazol), tambin puede aumentar el efecto anticoagulante la penicilina a altas dosis, cimetidina, omeprazol, AINEs (AAS y derivados) y la ticlopidina. Frmacos que disminuyen la respuesta del anticoagulante, por lo tanto aumentan el riesgo de trombosis: barbitrico, antiepilpticos (carbamacepina), rifampicina y griseofulvina. 4) Frmacos fibrinolticos: Estreptokinasa y Alteplasa: 5) Otros: Agentes antifibrinolticos: cido tramexmico. cido aminocaproico. Son frmacos de escasas reacciones adversas y su principal efecto adverso es la induccin de trombos. Se utilizan en la prevencin de hemorragias sobre todo posquirrgicas o las causadas por el tratamiento fibrinoltico. Frmacos que favorecen la coagulacin: La Vitamina K es procoagulante, ya que con ella se activan factores de coagulacin. Su administracin es por va oral y parenteral. Accin farmacolgica: Degradar la fibrina, cogulos de origen arterial y venoso. Mecanismo de accin: Activan plasmingeno. RAMs: Hemorragias. Reacciones alrgicas. Uso clnico: Tratamiento de IAM. Trombo embolismo grave.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Existen tres tipos de vit K; K1, K2, K3: la vit. K1 se puede obtener de la alimentacin, la vit. K2 se obtiene de las bacterias del tubo digestivo y la vit. K3 se sintetiza en laboratorio. RAMs: Reacciones alrgicas. Uso clnico: Intoxicacin de anticoagulantes orales. Hemorragias pre parto. Enfermedad hemorrgica del recin nacido. ENOXAPARINA sdica: Es una heparina de bajo peso molecular que tambin se utiliza en la prevencin y tratamiento de la TVP, se administra en una inyeccin sC al da. Warfarina: Es un anticoagulante que se administra va oral, interfiere en la sntesis de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K. se puede administrar junto con heparina no fraccionada o con enoxaparina hasta que se alcanzan los valores teraputicos, momento en que se puede interrumpir la administracin parenteral. Para un nivel teraputico ptimo, que puede demorar varios das, es necesario el control del tiempo de protrombina. PROTAMINA: se combina con la heparina inicamente para formar un complejo estable desprovisto de actividad anticoagulante. La administracin es endovenosa y se inactiva por va intramuscular y subcutnea. La inyeccin EV rpida puede causar disnea, rubor, bradicardia, hipotensin. se ha descrito hipersensibilidad en personas alrgicas al pescado. Presentacin: Ampolla de 5 ml al 1% (50 mg).

Resumen
HEPARINA SDICA-HEPARINA NO FRACCIONADA Heparina no fraccionada: Refuerza el efecto inhibidor de diversos factores de la coagulacin. se puede utilizar de manera preventiva con 2 inyecciones al da, va sC. En pacientes con TVP se puede usar en perfusin EV continua (dosis segn Kg./peso) con ajuste de la velocidad de infusin segn tiempo de tromboplastina parcial activada. Mecanismo: Cofactor inhibidor plasmtico de la trombina, inhibiendo los factores de la coagulacin: FXII (f. antihemoflico D), FXI (f. tromplastina), FX (f. antihemoflico C), FIX (f. precursor de la tromboplastina) FII (f. protrombina). Endovenosa (EV o IV) Subcutnea (Sbc)

Vas de administracin:

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CAPTULO 6. AGENTES ANTICOAGULANTES

Heparina en Infusin continua: Dosis: 12UI/Kg./hora. Preparacin: HNF 25000UI+ClNa 9% 250cc. Va endovenosa exclusiva. Uso de bomba infusora. Monitorizacin de acuerdo a TTPA, segn esquema establecido. Dosis: 60UI/Kg. administrados a horarios establecidos (c/6hr)
Esquema de manejo TTPK < 40 seg. 40-49seg. 50-59seg. 60-80seg 81-90seg. 91-100seg. >100seg. Dosis 60UI/Kg NO NO NO NO NO NO Detenga Goteo NO NO NO NO NO 30 min. 60 min. Cambie Goteo + 3ml/h + 2ml/h + 1ml/h NO - 1ml/h - 2ml/h - 3ml/h Control TTPK en 4hr 6hr 6hr siguiente 6hr 6hr 6hr

Administracin:

Heparina en bolos:

VALOR NORMAL TTPK : 29 a 40.

Esquema en TEP-TVP TTPK < 50 seg. 50-79 seg. 80-100seg 101-120seg 121-140seg Dosis 5000UI 2500UI NO CAMBIOS Suspender 60 Goteo +3ml/hr. +2ml/hr - 2ml/hr y reiniciar 3ml/hr.

Indicaciones: IAM (Infarto Agudo al Miocardio). ACTP primaria. Revascularizacin quirrgica. Tratamiento tromboltico. Riesgo de cardioembolia. Trombo en Ventrculo Izquierdo. TVP: Trombosis venosa profunda (profilaxis y tratamiento). TEP: Tromboembolismo pulmonar (profilaxis y tratamiento). Tromboembolismo (profilaxis).
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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Complicaciones:

Cardioversin. Fibrilacin auricular crnica. ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva. Hipertrofia de la aurcula izquierda. CEC (Circulacin extracorprea) en la ciruga cardaca. Dilisis o hemofiltracin. Coagulacin intravascular diseminada. Trombosis y tromboembolismo cerebral. Hemorragia: 1-33%. Trombocitopenia: 2-5%. Osteoporosis: muy rara. Alopecias.

Anticoagulantes Orales Cumarnicos: Son compuestos orgnicos derivados de la 4-hidroxicumarina, ncleo con estructura similar a la vitamina K. Los ACO interfieren en la conversin cclica de la Vitamina K y su 2,3 epoxido. La vitamina K es un cofactor de la carboxilacin de los factores II, VII, IX, X. Sin ella son inactivos. Los ms usados son: Acenocumarol (neosintrn) excrecin renal vida media de 36 a 48 hrs. Warfarina tiene inactivacin heptica y una vida media de 36 a 72 hrs. Control del tratamiento se realiza con el TP (tiempo de protrombina) y el INR. Aspectos Prcticos del TAC oral Despus de iniciar el tratamiento anticoagulante, los efectos se inician cuando factores decarboxilados reemplazan a los normales (2-7 das dependiendo de la dosis). Para efecto rpido iniciar con heparina y traslapar por 3-4 das, la heparina se suspende cuando INR ha estado en rango teraputico por al menos dos das. Luego se controla con TP hasta que alcance rango teraputico y se mantenga estable por dos das. Despus 2-3 veces por semana por 2 semanas y si est estable, cada 4-6 semanas. Efectividad y seguridad del TACO depende de manutencin en rangos teraputicos del INR. Efectos adversos TAC oral Hemorragia: los determinantes de las complicaciones hemorrgicas durante el TACO son: La intensidad del efecto anticoagulante. Existe una estrecha relacin entre la intensidad de la terapia y el riego de sangrado. Las caractersticas del paciente, mayor riesgo en edad avanzada, HD, AVE, Insuficiencia Renal. El uso de drogas que puedan interferir en la hemostasia y en la duracin del TACO.

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CAPTULO 6. AGENTES ANTICOAGULANTES

Potencian

Inhiben

cido mefenmico, alopurinol, ATB(CAF), cimetidina, clofribato, Clorpromazina, clorpropamida, diazoxide, Anticonceptivos, barbitricos (fenobarbital), carbamacepina, esteroides anablicos, Fenilbutazona, fenitona, isoniazida, digitlicos, etanol, griseofulvina, haloperidol, prednisona. metildopa, tolbutamida. Recomendaciones para revertir el TACO Hemorragia con riesgo vital Hemorragia leve como hematuria y epistaxis INR>4,5 sin hemorragia Sangrado inesperado con niveles teraputicos Administracin inmediata de Vitamina K 5 mg E.V lenta y concentrado complejo protrombnico 50 FIX/Kg. peso o plasma fresco congelado 10-15ml/Kg. de peso. Suspender TACO y considere vitamina K 0,5-2,0 mg E.V. Suspender ACO por dos das y controlar. Investigar patologas asociadas.

TACO (tratamiento anticoagulante oral) y Ciruga


Puede ser necesaria la suspensin del tratamiento. Se debe discontinuar una semana antes del procedimiento y reemplazar por heparina subcutnea. Con dieta normal, el Tiempo de Protrombina se recupera en 7 das. La heparina se debe suspender inmediatamente antes de la ciruga. Despus de la ciruga se puede reinstalar la heparina o los cumarnicos balanceando el riesgo de sangrado y la trombosis postoperatoria. El Tratamiento Anticoagulante Oral (TACO) tiene como objeto disminuir la coagulabilidad de la sangre y prevenir la formacin de trombos y la posibilidad de embolias. Dentro de los pacientes bajo TACO se encuentran aquellos con historia de flebotrombosis, embolias arteriales, portadores de prtesis valvulares cardacas, pacientes con arritmias que favorecen la formacin de cogulos en el corazn, algunos pacientes con enfermedad coronaria o de otros territorios vasculares. Los frmacos ms utilizados en Chile para la terapia anticoagulante oral son el Neosintrn (acenocumarol) y el Coumadin (warfarina), medicamentos que resultan indicados en el tratamiento ambulatorio de estos pacientes, ya que impiden la formacin de trombos en las paredes vasculares y presentan una prolongada vida media (48 horas). Estos frmacos son antagonistas de la vitamina K y por lo tanto interfieren en la sntesis de los factores de la coagulacin K-dependientes (II, VII, IX, X, protena C y protena S). En dosis teraputicas los anticoagulantes orales disminuyen la cantidad total de cada uno de los factores K-dependientes elaborados en el hgado, en un 30% a un 50%; as mismo estas molculas secretadas presentan una menor actividad biolgica estimada entre un 10% a un 40% de la normal. En general los anticoagulantes orales no afectan a las molculas (factores de la coagulacin) carboxiladas circulantes, por lo que la actividad total de TACO no se alcanza hasta completar algunos das, sin embargo el tiempo de protrombina es afectado en forma precoz debido a rpida reduccin de los factores con vida media ms corta, particularmente el factor VII. Una vez descontinuada la TACO, la accin farmacolgica de la warfarina puede durar por 2 a 5 das debido a la vida media de los factores afectados, en cambio el acenocumarol (Neosintrn) presenta una duracin de su efecto que no supera los 2 das.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Esto explica la suspensin anticipada de estos frmacos. Por ltimo, es relevante recordar la casi completa unin a protenas plasmticas (99%) de estos frmacos, ya que interactan con otros frmacos, pudiendo producir complicaciones hemorrgicas. Se han propuesto mltiples esquemas para realizar ciruga oral menor en pacientes bajo TACO. Dichos esquemas varan desde la interrupcin absoluta del tratamiento anticoagulante previo a la ciruga, hasta la continuacin inalterada del tratamiento ms medidas locales de hemostasia. Esquemas TACO: Al momento de decidir qu esquema seguir, debemos evaluar la relacin costo beneficio entre exponer al paciente a un riesgo aumentado de trombo embolismo o aumentar las posibilidades de hemorragia excesiva tanto intra como postoperatoria. Debido a que la mayora de estos pacientes pertenecen a un grupo etario que requiere frecuentemente ciruga oral, la bsqueda de protocolos en el manejo pre, intra y post operatorios, que permitan al cirujano maxilofacial proceder con el menor riesgo posible, es esencial. Mltiples esquemas se han propuesto para realizar ciruga oral menor en pacientes que presentan una alteracin farmacolgica de la hemostasia. El manejo generalmente utilizado en los pacientes antiagregados se basa en la suspensin del cido acetilsaliclico 7 a 10 das antes de la intervencin. Dentro de los protocolos propuestos para el manejo de pacientes bajo TACO, el ms usado en Chile es la suspensin del anticoagulante oral 24 a 36 horas antes de la ciruga. Mediante la suspensin de la TACO se busca normalizar los valores del tiempo de protrombina y de la Constante Internacional de Normalizacin (INR) del paciente al momento de la intervencin, sin embargo, aunque las probabilidades de sangramiento sean menores, el riesgo de que se formen trombos y posteriores embolias esta aumentado bajo estas condiciones. Tiempo de Protrombina (TP): Es importante mencionar que el TP nos informa sobre el nivel de anticoagulacin del paciente, principalmente sobre la va extrnseca. El resultado de este examen se entrega en diferentes expresiones (tiempo en segundos en relacin a un control, % de actividad, etc.), sin embargo el principal examen indicado actualmente para controlar la TACO es el INR. INR: En trminos sencillos, el INR corresponde a cuantas veces est aumentado el tiempo de protrombina del paciente en relacin a lo normal. El INR es fundamental en el control seriado y manejo de los pacientes en TACO.

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CAPTULO 6. AGENTES ANTICOAGULANTES

Resumen
RESPUESTA DE LA ENFERMERA EN PACIENTES CON TACO (TERAPIA ANTICOAGULANTE ORAL)
Cmo seguir correctamente el TACO? se dispone de un carn de TACO que consigna las dosis diarias para un mes e indica la fecha del control de Protrombina (INR). Cmo se debe tomar el Neosintrn? En la tarde alrededor de la 17 hrs., se aconseja marcar la dosis una vez tomada. Es importante no modificar ni interrumpir el TACO sin avisar al medico tratante. Qu se debe hacer ud. si se olvida de tomar una dosis de Neosintrn? Debe registrar en el carn de TACO y avisar a su mdico en el control siguiente. Pero NO tomar al da siguiente las dosis juntas. Qu se recomienda para evitar sangramientos con el TACO? Cepille sus dientes con cuidado con un cepillo suave. Evite traumatismos, golpes y cadas. Evitar el uso de alcohol. si requiere colocarse inyecciones intramusculares avise que est con TACO para que compriman la zona por 15 min. Dar aviso al profesional cuando deba realizarse una extraccin dental o procedimiento invasivo. Rasurarse en forma cuidadosa si usa mquina de afeitar; realice la afeitada con luz. No tomar medicamentos sin indicacin mdica. Qu debo observar cuando estoy con TACO? Cuando presente orina con sangre. Cuando presente deposiciones con sangre roja o negra como alquitrn. Presencia de sangre de nariz profusa. si aparecen numerosos moretones en el cuerpo en forma espontnea. Qu debo hacer si presento alguno de los sangramientos anteriores? Debe acudir ese da a un control de Protrombina y comunicarse con el mdico tratante o con la enfermera del TACO; si el sangramiento es muy importante, acudir al servicio de urgencia.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Educacin
EDUCACIN AL PACIENTE QUE USA ANTICOAGULANTES
Los anticoagulantes no disuelven los cogulos ya formados pero impiden que > el tamao hasta que el organismo los fragmenta de manera natural y tambin impide la formacin de nuevos cogulos. El paciente debe conocer qu situaciones deber evitar para prevenir la recidiva del trombo. se debe evitar la inmovilidad prolongada (horas) en automvil o en avin. Debe caminar cada 1 2 horas durante unos minutos. se aconseja una elevada ingesta de lquidos, ya que el dficit de volumen predispone a la formacin de cogulos. Hay que educar a la familia frente al paciente con riesgo de cadas, esto complicara sin duda la terapia con anticoagulante (posibilidad de hematomas y sangramiento) como tambin afectar la calidad de vida posterior. Al paciente postrado o con dficit de su actividad motora deber asistrsele, realizando cambios cada 2 horas de posiciones con la finalidad de prevenir la extasia venosa y la formacin de trombos. Es importante que el paciente comprenda que la enfermedad sufrida era grave, al igual que va a experimentar un riesgo mayor de lo normal con respecto al desarrollo de otros episodios Ej.: en TVP tendr un riesgo significativo de progresin hacia la insuficiencia venosa crnica (sndrome posflebtico). Para los pacientes con TVP, las medias de compresin pueden favorecer el retorno de sangre venosa y disminuir la hipertensin venosa en los tobillos. Tal vez sea necesario utilizar las medias compresivas durante toda la vida, lo que requiere mucha constancia. si el paciente sabe que el incumplimiento de las instrucciones puede dar lugar a graves consecuencias como incapacidad de autovalerse, la formacin de lceras, ser ms probable que no deje de utilizar las medias. Que tengan en cuenta el paciente y el familiar responsable de su cuidado los signos y sntomas de sangrado (por encas, orina, heces, hematomas) y que frente a ello debe de inmediato consultar a mdico. Explicar sobre la importancia del cumplimiento en horario y dosis del anticoagulante oral, como mantener su carn de control siempre consigo al momento de realizarse exmenes o consultar especialistas. Dar a conocer claramente y por escrito frecuencia de las citaciones a toma de muestras y controles de laboratorio. Comunicar los riesgos a los que est expuesto por ser anticoagulado. Los usuarios de terapia anticoagulante pueden presentar reacciones adversas durante su tratamiento, por lo que deben observar la presencia de fiebre, rinorrea, cefalea, nuseas, disnea, rash cutneo, entre otros.

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CAPTULO 6. AGENTES ANTICOAGULANTES

Educar al paciente respecto a riesgos de hemorragia: Al momento de iniciar el tratamiento anticoagulante, debe el propio paciente conocer los signos de alarma frente al uso de estos frmacos; entre estos debemos mencionarle heces de aspecto alquitranado, la aparicin de hematomas o zonas hemorrgicas sin causa aparente, el dolor de espalda, las cefaleas, las artralgias y tumefacciones articulares. Debe evitar deportes y actividad fsica que pueda ocasionar traumatismos. La medicacin debe tomarla siempre a la misma hora todos los das. Que evite los productos OTC (los que se venden sin receta) que contengan salicilatos (aspirina) y otros frmacos que puedan influir en la coagulacin. Que evite los alimentos que tienen un contenido elevado en vitamina K cuando est tomando warfarina (brcolis, esprragos, coliflor, lechuga, espinacas, bruselas).

Proceso
PROCESO DE ENFERMERA Y AGENTES ANTICOAGULANTES
VALORACIN: La enfermera/o desde el ingreso del paciente debe procurar la obtencin de una historia y antecedentes relacionados con el cuadro de manera acuciosa. Es importante documentar el momento en que comenzaron las molestias dolorosas. se debe adems descartar cualquier antecedente de traumatismo, inmovilidad prolongada, deshidratacin o trombosis previa. El examen, la revisin, la observacin y por ltimo la exploracin fsica sern meritorias de una valoracin dirigida por parte de la enfermera/o. Esto incluye pacientes con TVP (trombosis venosa profunda), determinar el grado de edema de la pierna, medir el permetro de ambas piernas, comparar y anotar las mediciones, y tomar en consideracin los cambios del color y la temperatura de la piel y de las reas dolorosas. se palpan y anotan los pulsos perifricos como base para establecer comparaciones posteriores, lo que permitir detectar cualquier cambio aparecido al aumentar el edema. Dado que la embolia pulmonar constituye la principal complicacin de la TVP, son importantes las preguntas sobre dificultad respiratoria, dolor torcico o taquicardia. si el paciente est recibiendo tratamiento anticoagulante, se valorarn posibles complicaciones. El enfermo y su familia deben ser informados sobre el proceso patolgico y el tratamiento anticoagulante. DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Los diagnsticos de enfermera relacionados con el uso de agentes anticoagulantes incluyen: El paciente no presenta signos, sntomas de hemorragia, persistencia de edema tisular y de obstruccin del flujo sanguneo, durante la terapia farmacolgica con agentes anticoagulantes. El paciente cumple con la terapia farmacolgica y los cuidados y precauciones indicadas.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Dficit de conocimientos, relacionado con falta de informacin sobre los agentes anticoagulantes, precauciones del tratamiento y cuidados relacionados. Riesgo de disminucin de la perfusin tisular en extremidad inferior en relacin con la posible obstruccin que presentan algunos pacientes (TVP) por el embolismo o trombosis, manifestada por signos y sntomas de disminucin de la circulacin sangunea en la extremidad.

PLANIFICACIN: Sin duda que para evitar las complicaciones, el paciente con terapia anticoagulante requiere un plan de cuidado especial por parte del equipo de enfermera, en el que tambin se involucra un equipo interdisciplinario de trabajo; por otra parte resulta de vital trascendencia el conocimiento por parte de la enfermera/o del medicamento que est administrando, as como su farmacocintica y farmacodinamia para implementar unas acciones que promuevan una pronta recuperacin y el objetivo final: la recuperacin del paciente. CRITERIOS DE EVALUACIN DE RESULTADOS: El paciente puede pesquisar y mencionar los sntomas adversos frente a la terapia. El paciente estar ms apoyado desde el punto de vista mdico y de los cuidados de enfermera frente al uso de anticoagulantes, manteniendo el uso de los frmacos ajustado a los esquemas prescritos y asistiendo oportunamente a los controles de exmenes de laboratorio indicados durante el uso de los frmacos anticoagulantes. El paciente observar mejora de la sintomatologa previa. Ej. en TVP < del dolor y del edema a juzgar por la disminucin de las quejas; ausencia o disminucin del enrojecimiento y el eritema. El paciente y la familia dicen conocer las medidas para prevenir nuevos cogulos y los efectos secundarios del tratamiento anticoagulante. Se mantiene, segn el tratamiento prescrito, un nivel de anticoagulacin adecuado. Los pulsos pedios y tibial posterior estn presentes y con iguales caractersticas e intensidad que al inicio de la insercin. La piel del paciente aparece seca y con color y temperatura normales. El paciente conoce la posicin y movilidad apropiada en la que se debe mantener, para prevenir extasias sanguneas. Los pulsos pedios y tibial estn presentes y con las mismas caractersticas que al inicio de la terapia. La piel del paciente aparece seca, clida y con coloracin normal. Las alteraciones se detectan dentro de la primera hora desde su aparicin. EJECUCIN: Es de vital importancia por parte de la enfermera la comunicacin clara con el paciente; se deben entregar por escrito las instrucciones que debe realizar frente a la farmacoterapia y que le permitan prevenir los efectos adversos frente al consumo de anticoagulantes.

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CAPTULO 6. AGENTES ANTICOAGULANTES

INTERVENCIN DE ENFERMERA Objetivo 1: Lograr que el paciente mantenga niveles de anticoagulacin de acuerdo a indicacin mdica. Colocar va perifrica al paciente para la administracin de solucin de Heparina. Tambin puede administrarse por va central. Solicitar control de TTPK basal previo a la administracin de la anticoagulacin y luego cada 6 horas mientras reciba la infusin. Antes de iniciar la infusin, administrar un bolo de Heparina de 5000 UI EV e iniciar a 8 cc/h segn indicacin mdica. Se administra por bomba infusora continua. El primer control de TTPK ser a las 4 horas de haber iniciado la infusin. El TTPK deber ser 1.5 a 2.5 veces el valor del control basal para asegurar que el paciente se encuentre anticoagulado. Modificar la dosis de infusin segn esquema establecido en el servicio. El control de TTPK despus de alguna modificacin deber ser despus de 4 horas. La suspensin de la infusin no debe ser brusco en casos de AI, IMA no Q, Fibrinolisis con TTPK. No se usar anticoagulacin en pacientes con hemorragias, discrasias sanguneas, lceras gstricas. No se debern administrar anticoagulantes va intramuscular. Si el paciente va a ser sometido a Ciruga Cardaca, Valvuloplasta, Cateterismo Cardaco o implantacin de Marcapaso, suspender la dosis 6 horas antes. En caso que el paciente contine con bolos, suspender la infusin de Heparina y luego a las 6 horas administrar el primer bolo indicado. Tomar exmenes de control y rescatar los resultados de hemograma completo, recuento plaquetario y perfil de coagulacin para reevaluacin medica. Observar reaccin alrgica (fiebre, rinorrea, cefalea, nuseas, disnea, rash cutneo). Vigilar presencia de gingivorragia, hemorragia o supuracin de heridas, hematomas o zonas purpreas, hemorragia nasal, hemorragia vaginal. Observar signos de hemorragia interna, dolor, abombamiento del abdomen, sangre en orina, heces negras o sanguinolentas, estreimiento, hemoptisis, vmitos con sangre o material semejante a los posos de caf. Capacitar, instruir y orientar al paciente y su grupo familiar ms cercano. Objetivo 2: Detectar precozmente las manifestaciones de disminucin de la circulacin en la extremidad donde se pueda manifestar una TVP. Registrar la intensidad y caractersticas de los pulsos de la extremidad afectada. Evaluar y registrar el pulso, temperatura y color de la piel horariamente.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

si el paciente est consciente, informarle de la importancia de la inmovilizacin de la extremidad cateterizada. Evitar la flexin de la cadera manteniendo la pierna extendida, si se necesita, mediante algn tipo de frula blanda u otra manera de inmovilizacin. Ayudar al paciente a flexionar y extender el pie (articulacin del tobillo) cada 1-2 horas. Mantener los niveles de anticoagulacin de acuerdo con lo prescrito, vigilando rigurosamente la perfusin de heparina y antiagregantes plaquetarios. Mantener la cabecera de la cama por debajo de los 15 de inclinacin. La flexin de la cadera disminuye el flujo de la arteria cateterizada con el consiguiente riesgo de comprometer la circulacin distal. si la anticoagulacin cae por debajo de los niveles teraputicos, pueden formarse trombos a lo largo del catter. El trombo puede romperse pasando a la circulacin y causar embolias. Movilizar los msculos de la pierna minimiza el estasis venosa y el riesgo de trombosis. El movimiento y cambio cada 2 hrs. del paciente postrado disminuye la posibilidad de formacin de trombos. Los trombos pueden desprenderse con el subyacente riesgo de oclusin vascular o embolismo para el paciente.

Base racional:

EVALUACIN DE ENFERMERA Monitorizar, evaluar y prevenir las respuestas teraputicas de los frmacos empleados en los pacientes. Ej.: La respuesta teraputica frente a frmacos anticoagulantes.

Educacin
HEPARINA EN INFUSIN CONTNUA:
Dosis: 12 uI/ Kg. /hora. Preparacin: HNF (heparina no fraccionada) 25000uI+ClNa 9% 250cc. Administracin: Va endovenosa exclusiva. Uso de bomba infusora. Monitorizacin de acuerdo a TTPK, segn esquema establecido.

Heparina en bolos: Dosis: 60 uI/Kg. administrados a horarios establecidos (c/6hr)

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CAPTULO 6. AGENTES ANTICOAGULANTES

ADMINISTRACIN DE HEPARINA Y EVIDENCIA DE ERRORES


ERRORES MS FRECUENTES - Errores por confusin entre dosis y concentracin debidos a etiquetados inapropiados. - Existencia de viales multidosis que pueden ocasionar sobredosificaciones por error. - Confusin con insulina al dosificarse ambas en unidades y almacenarse en lugares prximos. - Confusin de la abreviatura U (unidades) con un cero, lo que ocasiona la administracin de una dosis 10 veces mayor. - Errores en las diluciones si hay que manejar distintas concentraciones. - Errores en las diluciones si hay que manejar distintas concentraciones. - Programacin incorrecta de las bombas de perfusin. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN

- Adquirir especialidades que se encuentren etiquetadas correctamente. - Reducir la variedad de concentraciones disponibles. - Separar la heparina de la insulina, as como de otros medicamentos que se dosifiquen en unidades. - Escribir unidades en lugar de U. - Estandarizar la dosificacin mediante protocolos basados en el peso real del paciente, en los que se incluya el doble chequeo de todos los clculos, control de los tiempos de coagulacin, etc. Estandarizar los procedimientos de administracin: etiquetar las bolsas de perfusin indicando volumen y dosis total y realizar un doble chequeo de las preparaciones y sistemas de administracin.

Fuente: High-alert medications and patient safety. sentinel event alert n 11. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Disponible en http://www.jcaho.org/edu_pub/sealert/sea11. html

Resumen
CONSIDERACIONES FRENTE A TERAPIA ANTICOAGULANTE:
La Enfermera/o debe cautelar al administrar tratamiento anticoagulante: utilizar una aguja de calibre 25 27 para disminuir el traumatismo tisular. cuando se administran dosis bajas profilcticas de heparina por va subcutnea, por parte del personal de enfermera. No se debe purgar las jeringas precargadas de heparina ni tampoco eliminar burbujas, esto har que quede remanente del agente anticoagulante en la punta de la aguja y la aparicin de equimosis en sitio de puncin. No debe frotarse el lugar de la inyeccin para reducir la posibilidad de que se formen hematomas. Entre los lugares preferidos para las inyecciones se incluyen abdomen, zonas laterales de los muslos y almohadilla de tejidos blandos sobre la escpula; algunos especialistas afirman que el frmaco siempre debe administrarse lejos de cualquier incisin. si el paciente est aprendiendo a inyectarse l mismo la heparina, se le proporcionan instrucciones cuidadosas.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Con el fin de rotar los puntos de inyeccin, puede resultar til anotar en una grfica el lugar donde se inyecta cada dosis. Es necesario controlar la aparicin de posibles efectos secundarios en los pacientes tratados con heparina. Hay que tomar precauciones contra las cadas e indicar al paciente que se afeite con una maquinilla elctrica. Todo el personal de enfermera debe saber que el paciente est recibiendo tratamiento anticoagulante y que requiere un tiempo de compresin adicional despus de las punciones venosas. Los resultados de las pruebas de laboratorio determinan la dosis de heparina, y las inyecciones deben administrarse en los momentos oportunos. Algunas instituciones disponen de una grfica de anticoagulacin, que es muy til para valorar la eficacia de los frmacos y controlar los cambios en los resultados. Los pacientes tratados con anticoagulantes orales deben recibir en el momento del alta instrucciones verbales y escritas sobre la medicacin y los efectos secundarios por parte de la Enfermera/o. El personal de enfermera establece una pauta de controles para medir los niveles plasmticos y accin de los anticoagulantes a intervalos regulares. Si los pacientes se estn recuperando de una enfermedad importante, ello puede significar adiestramiento de algn familiar responsable de los cuidados previo al alta. Debe existir epicrisis de enfermera para la coordinacin con APS para garantizar la continuidad de los cuidados, como el envo de personal de enfermera desde APS durante el periodo que se requiera con la finalidad de evaluar en el domicilio del paciente el cumplimiento teraputico y los efectos secundarios, y tomar muestras para exmenes de control. El personal de enfermera APS debe valorar con atencin el conocimiento del paciente y reforzar la educacin que empez en el hospital, ya que si el alta es precoz, resulta difcil que el paciente asimile toda la informacin presentada.

Bibliografa
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CAPTULO 6. AGENTES ANTICOAGULANTES

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CAPTuLO 7
MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (AINEs)
Objetivos
Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Identificar los diferentes agentes AINEs existentes, segn su agrupacin. Enumerar los diferentes agonistas adrenrgicos o simpaticomimticos. Mencionar su uso, los efectos teraputicos, los efectos adversos y txicos de los AINEs. Identificar las interacciones farmacolgicas asociadas con el uso de dichos agentes. Desarrollar un plan integral de enfermera para los pacientes que toman medicamentos AINEs.

Glosario
INFLAMACIN: Trastorno funcional caracterizado por fenmenos generales definidos, que se reduce a la reaccin del organismo frente a un agente irritante o infectivo, y que se caracteriza esencialmente por los cuatro sntomas s: rubor, tumor, calor y dolor. PROSTAGLANDINA: (Pg) una de las varias sustancias similares a las hormonas que elabora el cuerpo. Hay diferentes prostaglandinas que controlan la presin arterial, la contraccin de msculos lisos y otros procesos internos en los tejidos donde se producen. Ciertas prostaglandinas estn en estudio como marcadores biolgicos del cncer. ANTIPIRTICOS: Conjunto de sustancias con capacidad de bajar la fiebre; secundariamente, tambin poseen efecto analgsico. ANALGESIA: Falta o supresin de toda sensacin dolorosa, sin prdida de los restantes modos de la sensibilidad. ANALGSICOS OPICEOS: Derivados naturales, semisintticos o sintticos de la planta Papaver somniferum. son los ms potentes analgsicos de los que se dispone en la actualidad. AINES: son frmacos o agentes de frecuente utilizacin en el tratamiento del dolor, la inflamacin y la fiebre.

LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs)


ADRENRGICOS Medicamentos que estimulan el SNC, tambin se conocen como agonistas adrenrgicos o simpaticomimticos. Simulan la accin de los neurotransmisores del SNC. RECEPTORES DOPAMINRGICOS La vasodilatacin es la respuesta predominante cuando se les estimula. Se localizan en clulas efectoras post sinpticas, los vasos sanguneos y los rganos. Lugar principal: arterias coronarias, renales, mesentricas, renales y cerebrales. CATECOLAMINAS Substancias que producen una respuesta simptico mimtica (estimulan el SNC). Catecolaminas endgenas (naturales) adrenalina, noradrenalina y dopamina. Catecolaminas exgenos (sintticas) isoproterenol y dobutamina. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA Los pacientes deben evitar los agentes irritantes respiratorios; los que padecen infecciones deben reducir las situaciones que requieren el empleo de agonistas adrenrgicos. Los pacientes no deben tomar ningn medicamento OTC o de venta libre de frmacos no prescritos debido a las posibles interacciones farmacolgicas. El exceso de uso puede producir congestin nasal de rebote o ulceraciones de la mucosa nasal. Ensee a usar el medicamento respetando las indicaciones mdicas. Los medicamentos solo deben utilizarse ajustados a prescripcin Las sobredosis de agentes inhalantes pueden dar lugar a toxicidad

Por ser una sola clase de agentes constituyen una variedad excepcional de frmacos que se empleen en una gama amplia de indicaciones, entre otras para aliviar el dolor, la inflamacin y combatir la fiebre. Algunos tambin poseen propiedades anticoagulantes. Uno de los puntos ms importantes a tener en cuenta frente a este grupo farmacolgico es que existe una respuesta individual, de manera que antiinflamatorios que son muy efectivos en un individuo lo son menos en otros. Por tanto, en algunos casos, deben probarse varios frmacos hasta encontrar el ms adecuado para cada paciente. Es imposible predecir qu antiinflamatorio va a resultar ms eficaz y menos txico en cada caso. El antiinflamatorio elegido debe emplearse un periodo de tiempo suficientemente largo, al menos 15 das, antes de asegurar que no es efectivo y cambiarlo por otro. Lo ms importante es encontrar el antiinflamatorio adecuado para cada caso; el ideal ser aqul que controle el dolor y la inflamacin sin producir efectos secundarios. El efecto del frmaco no se ve influenciado por la duracin del tratamiento, es decir, la eficacia no disminuye aunque se utilice de manera continuada durante mucho tiempo.

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CAPTULO 7. MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (AINES)

ANTIINFLAMATORIOS
Los antiinflamatorios se pueden agrupar: Segn la similitud de su estructura qumica Segn forma de actuacin. Segn duracin del efecto. Los AINE se clasifican en distintas familias, entre las que se encuentran la de los cidos carboxlicos (acetilados y no acetilados), cidos acticos, cidos propinicos, cidos antranlicos, oxicames, pirazolonas y no acdicos. Mecanismo de accin Alivian el dolor al bloquear los efectos indeseables de las prostaglandinas; especficamente la aspirina y los dems agentes Inhiben la actividad de la enzima ciclo oxigenasa (COX), con lo cual inhiben la sisntesia de las prostaglandinas, Los AINE reducen la fiebre inhibiendo la Prostaglandina E2 (inhiben esta sntesis en hipotlamo preptico que regula la temperatura corporal) Efectos farmacolgicos Son amplios y variados, destacndose, como ya mencionamos, la accin analgsica, antiinflamatoria y antipirtica. Actan nicamente cuando existe fiebre, actuando por vasodilatacin perifrica, la sudoracin. Se cree que es un efecto a nivel del hipotlamo a nivel central. Cuando se produce un estmulo doloroso, se estimula la FLPA2, que va a degradar (hidrolizar) los fosfolpidos de la membrana, produciendo cido araquidnico. Este es metabolizado por las encimas COX y LPX, que generan mediadores del dolor en la COX, dando lugar a prostaglandinas (PG) y tromboxanos (TX) y las LPX dan lugar a los leucotrienos (LEU). Los AINES bloquean la COX y los esteroides actan inhibiendo la actividad de las fosfolipasas. Tipos de prostaglandinas: PGE2: - Propiedad antiagregante plaquetaria. Vasodilatacin. Tienen funcin protectora sobre la mucosa citointestinal. PGD2 y PGF2: - producen broncoconstriccin. Efectos farmacolgicos de los AINEs: Efecto analgsico: frente al dolor moderado y preferentemente dolor articular y muscular, perifricos con techo analgsico (opiides no tienen), es decir, por encima de una cierta dosis no se consigue mejor efecto analgsico. Efecto antitrmico y antipirtico: no son hipotermizantes, pero s antitrmicos y antipirticos de accin central (inhiben la COX del SNC en el termorregulador del bulbo). Efecto antiinflamatorio: ya que estos frmacos impiden la vasodilatacin, que est asociada a ciertas PG y al efecto quimiotctico perifrico (atraccin de clulas mediadoras de la inflamacin como leucocitos, macrfagos). Se consigue a dosis ms altas que las dosis analgsicas; son preferentemente eficaces sobre inflamacin aguda.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Efecto rico-rico: Tienen la capacidad de facilitar la excrecin renal de cido rico, ya que impiden su reabsorcin. Se consigue a altas dosis. Efecto antiagregante plaquetario: tambin es perifrico y se debe fundamentalmente porque inhiben la COX plaquetaria, y cuyo principal efecto adverso son las hemorragias.

FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: AINEs


Generalmente los AINES deben administrarse cada 8 horas, otros cada 12 o algunos cada 24 horas, segn el tiempo que tardan en eliminarse de la circulacin sangunea. Por tanto, segn las caractersticas de cada frmaco, existen unas dosis recomendadas que determinan el nmero de veces al da que un enfermo debe tomar un antiinflamatorio. La mayor parte de antiinflamatorios se comercializan en forma de tabletas, cpsulas o comprimidos para su administracin por va oral. Tambin es posible su administracin por va rectal o intramuscular. El tratamiento a travs de la piel en forma de crema, gel o pomada suele ser mucho menos eficaz, pero puede estar indicado en algunos casos. Los antiinflamatorios se absorben fcilmente en el aparato digestivo. Circulan por la sangre unidos a las protenas, y se distribuyen por los tejidos hasta alcanzar el lugar donde se ha producido la inflamacin. Los antiinflamatorios se vuelven inactivos en el hgado y posteriormente son eliminados por la orina. Para que tengan efecto deben alcanzar un nivel adecuado en sangre. Por ello, es imprescindible seguir la prescripcin. Un error en la dosis puede producir un menor efecto antiinflamatorio o un exceso de efectos adversos. Los antiinflamatorios producen muchos efectos beneficiosos pero tambin pueden provocar efectos imprevistos o no deseados, llamados tambin efectos adversos. Se dan en un pequeo porcentaje de casos y suelen ser de poca importancia. Debe comunicarse cualquier anomala o sntoma que aparece tras iniciar un tratamiento con antiinflamatorios, ya que, bajo control mdico, se debe valorar la gravedad y necesidad de suprimir la medicacin.

RAMs y AINEs: Las reacciones adversas a estos frmacos son la segunda causa de consulta por sospecha de alergia a medicamentos, despus de las relacionadas con antibiticos del grupo de las penicilinas. Los sntomas que se manifiestan en las reacciones adversas con medicamentos del grupo de los AINE se engloban, en su mayora, en tres tipos de reacciones segn los rganos afectados. Sntomas respiratorios: (nasales/oculares, crisis asmticas) consisten en picor de nariz, estornudos, congestin nasal y aumento de mucosidad que pueden acompaarse de picor de ojos, lagrimeo y enrojecimiento ocular. A veces se asocian a crisis asmticas, que consisten en la dificultad brusca para respirar por opresin en el pecho, falta de aire, tos o ruidos (pitidos) en el pecho asociados a la respiracin. Aparecen normalmente al poco tiempo (entre 30 minutos y cuatro horas) despus de tomar el medicamento. Sntomas cutneos: suelen aparecer entre 1 y 6 horas tras la toma del frmaco, y suelen ser reacciones urticariformes, es decir, similares a urticaria, que consisten en

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CAPTULO 7. MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (AINES)

la aparicin en cualquier parte del cuerpo de una erupcin rojiza de flictena, como ronchas, que recuerda a la reaccin ocasionada por el contacto de la piel con ortigas. Cada flictena dura menos de 24 horas y puede desaparecer de una localizacin y aparecer en otra parte del cuerpo, desapareciendo sin dejar seal ni cicatriz. Tambin pueden dar lugar a angioedema, que consiste en hinchazn de zonas determinadas de la piel, como pueden ser los prpados, los labios, la lengua, etc. Otra reaccin cutnea posible es el exantema no urticarial, que consiste en manchas en la piel asociadas a la toma de AINE. Reacciones sistmicas consisten en la aparicin de sntomas de mltiples rganos o sistemas, como sntomas respiratorios asociados a sntomas cutneos, cada brusca de la tensin arterial, dificultad para respirar, hablar o tragar, edema larngeo, mareo, visin borrosa, dolor abdominal y prdida de consciencia. Todo de forma inmediata y brusca despus de tomar el medicamento. Las reacciones anafilactoides (no mediadas por mecanismo inmunolgico) son clnicamente indistinguibles de una verdadera reaccin anafilctica (mediada por IgE especfica a un alrgeno). La diferencia est en si la reaccin le ocurre con diferentes AINE o slo con uno, es decir, las reacciones anafilactoides se producen por diversos AINE de distintas familias y las reacciones anafilcticas por un AINE y su familia. Las reacciones se clasifican en Selectivas o Mltiples y tambin segn los rganos o sistemas corporales afectados. Los sntomas comentados anteriormente (respiratorios, cutneos o sistmicos), pueden ocurrir al tomar siempre el mismo medicamento (u otro de la misma familia) y no ocurrir cuando se toman otros AINE (patrn de reactividad selectiva), que sera una Alergia a AINE, o bien ocurrir siempre que se tome cualquier AINE (patrn de reactividad mltiple), que sera una Intolerancia a AINE.
EFECTOS SECUNDARIOS Y EFECTOS ADVERSOS POR AINEs Sistema corporal Efectos secundarios y efectos adversos Gastrointestinal Mayor frecuencia: Dispepsia, acidez, ardor gstrico, nuseas. Menos frecuencia: Vomito, anorexia, dolor abdominal, hemorragia G.I, lesiones de la mucosa (erosiones y ulceraciones). Reduccin de la depuracin de creatinina, necrosis tubular aguda con Insuficiencia renal. Hepatotoxicidad aguda reversible. Edema pulmonar no cardiognico moderado a severo. Alteracin de la hemostasia por efecto sobre la funcin de las plaquetas. Erupcin cutnea, reacciones de sensibilidad, tinitus, prdida de la capacidad auditiva.

Renal Heptico Cardiovascular Hematolgico Otros

Efectos adversos
APARATO DIGESTIVO: Todos los antiinflamatorios pueden producir ardor, dolor abdominal, nuseas o diarrea. Esto es ms frecuente en aquellos enfermos que han sufrido previamente una lcera de estmago o de duodeno. Tambin la ingesta de bebidas alcohlicas, el empleo simultneo de varios antiinflamatorios, el tratamiento con glucocorticoides y, sobre todo, la utilizacin de antiinflamatorios en personas de edad avanzada, se consideran factores de riesgo para desarrollar
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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

ms efectos secundarios gstricos. Los antiinflamatorios llamados coxibs reducen el riesgo de lcera de estmago, hemorragia digestiva y perforacin en comparacin con el resto de AINEs. Por esta razn se encuentran indicados en pacientes con estos antecedentes o factores de riesgo. Los efectos indeseables sobre el aparato digestivo pueden producirse tanto con los antiinflamatorios que se toman va oral, como con los que se administran en supositorios o inyecciones. En general, estos efectos pueden producirse ya desde el inicio del tratamiento, es decir, no es necesario un tiempo prolongado de administracin del frmaco. Los pacientes con mayor riesgo de sufrir estos efectos secundarios pueden tomar antiinflamatorios, pero con mayor precaucin y siguiendo las medidas para la proteccin del aparato digestivo que le indique su mdico. En los pacientes con hernia de hiato y reflujo pueden producirse molestias esofgicas. Para prevenir estos efectos deben tomarse los antiinflamatorios despus de las comidas y, si aparece dolor, tomar anticidos una hora despus. En caso de que las molestias no desaparezcan, deber consultarse al mdico. En algunos casos, los antiinflamatorios pueden ser perjudiciales para el hgado. SISTEMA RENAL: En personas sanas no suelen producirse complicaciones en el sistema renal. En pacientes con insuficiencia cardaca, tensin arterial elevada, cirrosis heptica, tratamiento con diurticos, enfermedades renales o de edad avanzada, el uso de antiinflamatorios no est contraindicado, pero se deber modificar la dosis del antiinflamatorio de manera adecuada para cada caso. CUTNEOS: Pueden producirse diversas alteraciones en la piel, aunque suelen ser de poca importancia y desaparecer en poco tiempo al retirar el frmaco. Las ms frecuentes son los picores, las erupciones o la urticaria. Su gravedad debe ser siempre valorada por el mdico. APARATO RESPIRATORIO: Los antiinflamatorios (sobre todo la aspirina) pueden desencadenar una crisis de asma en pacientes que hayan presentado episodios previos de rinitis alrgica, urticaria, plipos nasales o de asma, En los casos en que la administracin de antiinflamatorios sea necesaria puede realizarse una prueba de tolerancia, a dosis mnimas y bajo estricto control mdico. SISTEMA NERVIOSO: En ocasiones, la administracin de antiinflamatorios puede provocar dolor de cabeza, vrtigo o somnolencia. Suelen ser alteraciones poco importantes. En algunos ancianos pueden producir cambios de carcter. ALTERACIONES SANGUNEAS: Los antiinflamatorios pueden disminuir el nmero de plaquetas, glbulos blancos y glbulos rojos. Es aconsejable suprimir la toma de antiinflamatorios antes de cualquier tipo de ciruga, ya que pueden aumentar el riesgo de hemorragias. Los antiinflamatorios pueden tambin aumentar las cifras de presin arterial.

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CAPTULO 7. MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (AINES)

AINES GASTROLESIVOS Ibuprofeno: es de los que menos dao producen en la mucosa gstrica. AAS: produce ms dao que el Ibuprofeno pero menos que el Diclofenaco (intermedio). Diclofenaco: es el que ms dao produce en la mucosa gstrica. Tcnicas para disminuir el efecto gastrolesivo: Combinar aines con anlogos de prostaglandinas como Misoprostol. Elaborar formas farmacuticas de liberacin sostenida. Preparados efervescentes y tamponados. Combinar AINEs y antiulcerosos: Omeprazol y Lanzoprazol. Cimetidina.
INTERACCIONES DE LOS SALICILATOS Y OTROS AINEs Frmaco Alcohol Anticoagulantes Aspirina y otros salicilatos con AINEs Corticoides y agentes ulcergenos ricosricos Frmacos unidos a protenas Agentes hipotensores y diurticos Ciclosporina Mecanismo Efecto aditivo Inhibicin de plaquetas, hipo protrombinemia Reduccin de la absorcin AINEs Toxicidad Gastrointestinal aditiva Toxicidades aditivas Antagonismo Compiten por las uniones Inhibe la sntesis de prostaglandinas Inhibe la sntesis de prostaglandinas resultado Aumenta la hemorragia G.I. Aumenta la tendencia a hemorragia Aumenta la intoxicacin G.I. Aumenta efectos ulcerosos Disminuye excrecin de acido rico Acciones mas acentuadas del frmaco Reduce los efectos hipotensores y diurticos Aumenta efectos nefrotxicos de la Ciclosporina

CLASIFICACIN DE LOS AINES POR GRUPOS FARMACOLGICOS:

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Clasificacin de los AINES por Grupos Farmacolgicos

AAS y derivados:
Se utiliza como analgsico, antitrmico, antiinflamatorio, antiagregante plaquetario y rico. Farmacocintica: Su principal va de administracin es la va oral. Se mejora su eficacia con formas efervescentes y tamponadas. Sufre efecto del primer paso heptico. Tiene amplia distribucin y se elimina por va renal. RAM: Trastornos gastrointestinales. Reacciones de hipersensibilidad. Reacciones adversas a nivel renal y uterino. Sndrome de REYE (encefalopata a nivel heptico y aparece en nios menores de 10 aos que se trate su fiebre con AAS). Sndrome de salicilismo: intoxicacin de una persona con AAS y genera cefalea, convulsiones, mareos, sudoracin, cuadros diarreicos y confusin en general. A partir de 100g de AAS se puede producir la muerte. Contraindicaciones: No se debe administrar en pacientes asmticos ni en pacientes con insuficiencia renal, tampoco en mujeres en el ltimo trimestre de embarazo, ni en general en nios. Uso clnico: En dolores leve-moderados como cefaleas. Dolores dismenorreicos. Sndromes articulares de procesos antiinflamatorio. Para fiebre. Antiagregante plaquetario en la profilaxis del tromboembolismo.

Difusal o Diflunisal:
Derivados del AAS, trifusal dem a difusal. Buen analgsico, antiinflamatorio, pero bajo poder antitrmico. Farmacocintica: Se administra por va oral. Es dem para AAS.

Fosfosal:
Es un ster. Bien tolerado a nivel gastrointestinal. Buen analgsico, antitrmico y antiinflamatorio, pero mal antiagregante plaquetario.

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CAPTULO 7. MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (AINES)

Paracetamol:
Buen analgsico y muy buen antitrmico, no es antiinflamatorio ni antiagregante, no es gastrolesivo. Apenas produce reacciones alrgicas. Farmacocintica: se administra por va oral y en nios por va rectal. RAM: Hepatotoxicidad, para reducir esta hepatotoxicidad se administra un frmaco precursor de glutteon: N-acetil-cistena. Uso clnico: Antitrmico y analgsico en nios.

Dipirona o Metamizol magnsico:


Buen analgsico y antitrmico, no es antiagregante ni antiinflamatorio. Farmacocintica: se administra por va oral y tiene un amplio metabolismo. RAM: A altas dosis puede producir agranulocitosis como anemia megaloblstica. En administracin IV puede producir hipotensin. Uso clnico: Frmaco de eleccin para dolores de tipo clico y para dolores moderado-severo mejor IM.

Ibuprofeno:
Buen antitrmico, antiinflamatorio, analgsico y algo antiagregante plaquetario. Farmacocintica: se administra por va oral, ampla distribucin, tiene amplio metabolismo y se elimina por va renal. RAM: trastornos hematolgicos y reacciones adversas. Uso clnico: Dolor leve-moderado. Dolor dismenorreico. Antiartrtico.

Naproxeno y Ketoprofeno:
Farmacocintica: se administra por va oral. Idem a ibuprofeno salvo que es ms liposoluble.

Indometacina:
Excelente antiinflamatorio por va oral pero con efectos adversos moderados como neuralgias. Produce trastornos gastrointestinales y reacciones adversas.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Aceclofenaco:
Buen analgsico, antitrmico, antiinflamatorio y algo antiagregante. Farmacocintica: se administra por va oral, sufre metabolismo heptico y se elimina por va renal. RAM: trastornos neurolgicos. NOTA: se administra por va IM en dolores moderado-severos.

Diclofenaco:
dem a aceclofenaco solo que es ms antiinflamatorio. Farmacocintica: se administra por va oral o va rectal; sufre metabolismo heptico y se elimina por va renal. RAM: Aumenta las transaminasas hepticas. Uso clnico: Dolor agudo-moderado-severo. Dolor tipo clico. Dolor dismenorreico.

Piroxicam:
Buen analgsico y antitrmico. Farmacocintica: se administra por va oral y va sublingual. Posee circulacin entero heptica lo que justifica su alta vida media. Sufre metabolismo heptico. Se elimina por va renal y fecal. Uso clnico: Analgsico de excepcin. Antiartrtico. til en el ataque agudo de gota.

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CAPTULO 7. MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (AINES)

FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: AINEs


Generalmente los AINES deben administrarse cada 8 horas, otros cada 12 o algunos cada 24 horas, segn el tiempo que tardan en eliminarse de la circulacin sangunea. Por tanto, segn las caractersticas de cada frmaco, existen unas dosis recomendadas que determinan el nmero de veces al da que un enfermo debe tomar un antiinflamatorio. La mayor parte de antiinflamatorios se comercializan en forma de tabletas, cpsulas o comprimidos para su administracin por va oral. Tambin es posible su administracin por va rectal o intramuscular. El tratamiento a travs de la piel en forma de crema, gel o pomada suele ser mucho menos eficaz, pero puede estar indicado en algunos casos. Los antiinflamatorios se absorben fcilmente en el aparato digestivo. Circulan por la sangre unidos a las protenas, y se distribuyen por los tejidos hasta alcanzar el lugar donde se ha producido la inflamacin. Los antiinflamatorios se vuelven inactivos en el hgado y posteriormente son eliminados por la orina. Para que tengan efecto deben alcanzar un nivel adecuado en sangre. Por ello, es imprescindible seguir la prescripcin. Un error en la dosis puede producir un menor efecto antiinflamatorio o un exceso de efectos adversos. Los antiinflamatorios producen muchos efectos beneficiosos pero tambin pueden provocar efectos imprevistos o no deseados, llamados tambin efectos adversos. Se dan en un pequeo porcentaje de casos y suelen ser de poca importancia. Debe comunicarse cualquier anomala o sntoma que aparece tras iniciar un tratamiento con antiinflamatorios, ya que, bajo control mdico, se debe valorar la gravedad y necesidad de suprimir la medicacin. PRINCIPALES ANTIINFLAMATORIOS GRUPO QUMICO SALICILATOS cido acetilsaliclico Acetilsalicilato de lisina COMENTARIOS y CONSIDERACIONES El cido acetilsaliclico sigue teniendo accin antiinflamatoria equiparable a los medicamentos ms potentes del grupo y, por tanto, es el medicamento de eleccin bajo un criterio estricto de coste/eficacia. Debe tenerse presente, sin embargo, que a las dosis utilizadas en enfermedades reumticas (ms de 3,5 g/da), un porcentaje alto de los pacientes no pueden tolerar los efectos secundarios gastrointestinales y neurolgicos. Los derivados pirazolnicos tienen accin antiinflamatoria muy potente pero han sido sometidos a restriccin legal por producir efectos secundarios graves, sobre todo PIRAZOLONAS Y ANLOGOS discrasias sanguneas. La incidencia es muy baja pero significativamente superior a la de Fenilbutazona otros grupos de antiinflamatorios. Por lo tanto, dentro de los AINE, las pirazolonas deben considerarse medicamentos de ltimo recurso, aunque muchos siguen estimando que la fenilbutazona es uno de los frmacos ms eficaces en espondilitis anquilosante. DERIVADOS INDOLACTICOS Indometacina sigue siendo uno de los antiinflamatorios ms eficaces, pero tiene una Indometacina incidencia elevada de efectos gastrointestinales y sobre el SNC (cefaleas, vrtigo, etc.). Los frmacos de este grupo son parecidos a los del anterior. Se han clasificado en grupo DERIVADOS ARILACTICOS aparte por la importancia que tiene la indometacina en la terapia antiinflamatoria. De Diclofenaco todas formas diclofenaco, en sus formas normal y retardada, es el AINE ms prescrito en Europa, y, en la medida en que sean fiables las tablas comparativas de incidencia de efectos adversos, no puede decirse que sea mala eleccin. DERIVADOS ARILPROPIONICOS Ibuprofeno Naproxeno ketoprofeno Los derivados arilpropinicos son generalmente menos potentes que los antiinflamatorios clsicos (AAS, fenilbutazona, indometacina), pero son mejor tolerados. Dentro de los AINE, ibuprofeno tiene un excelente historial de seguridad, pero tal vez sea demasiado dbil para ser til en cuadros donde la inflamacin sea muy predominante. Suele recomendarse de eleccin, como los analgsicos, en cuadros iniciales o predominantemente dolorosos. Naproxeno es ms potente, est en un lugar intermedio en las clasificaciones de tolerancia y tiene la ventaja de la toma cada 12 horas. Lo mismo ocurre con ketoprofeno

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

OXICAMAS Y ANLOGOS Meloxicam Nimesulida Piroxicam Tenoxicam

Piroxicam tiene una semivida muy larga, que permite la administracin una vez al da. Esta comodidad le ha convertido en uno de los antiinflamatorios ms utilizados, aunque no es de los mejor tolerados. Meloxicam tiene selectividad alta hacia la ciclooxigenasa tipo 2 (inducible), pero no est claro que ello represente mayor seguridad en uso clnico. parece equivalente en eficacia e incidencia de efectos adversos. Tenoxicam tiene una semivida an ms larga que el piroxicam (lo que significa que es el AINE de semivida ms larga) pero es dudoso que esto suponga ya alguna ventaja frente al inconveniente terico de que los efectos secundarios duran ms tiempo. Nimesulida no es propiamente una oxicama, pero tiene una estructura qumica bastante parecida. Tambin presenta una relativa selectividad hacia la COX-2 Tienen accin analgsica significativa pero efecto antiinflamatorio relativamente dbil. El cido meclofenmico es el antiinflamatorio ms potente del grupo. Un inconveniente general es una incidencia relativamente alta de diarrea como efecto secundario. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ELECCION DEL AINEs

FENAMATOS cido meclofenmico cido mefenmico

Del tipo de antiinflamatorio EFICACIA TOLERANCIA SEGURIDAD FORMA DE ADMINISTRACIN VA DE ADMINISTRACIN COSTOS EMBARAZO

Del paciente RESPUESTA INDIVIDUAL ENFERMEDAD TIPO DE SNTOMAS EDAD OTRAS ENFERMEDADES OTROS MEDICAMENTOS

Factores de riesgo frente al uso de AINEs: Edad superior a 60 aos. Antecedentes de lcera pptica o complicaciones gastrointestinales graves (hemorragias). Uso combinado de AINEs y corticoides y/o anticoagulantes. Uso combinado de dos o ms AINEs. Presencia de enfermedades concomitantes: artritis reumatoide, enfermedades cardiovasculares, diabetes, hipertensin arterial. Tratamiento prolongado con AINEs a dosis elevadas. El riesgo de complicaciones gastrointestinales inducidas por AINEs es mayor en los tres primeros meses de tratamiento. CONSIDERACIONES AINEs EN PEDIATRA La prevencin y un buen manejo del dolor son prioridades para las enfermeras y mdicos que trabajan en pediatra, para lo cual es necesario incorporar y considerar al dolor como el 5 signo vital; por lo tanto al evaluar los signos vitales, se debe preguntar si el nio tiene o no tiene dolor, su intensidad, si la farmacoterapia analgsica es adecuada, si hay efectos colaterales de los medicamentos y si requiere modificaciones la terapia en uso. Al integrar el concepto de dolor como parte de la rutina de tratamiento. La evaluacin de la magnitud del dolor en pediatra no es fcil, especialmente en los ms pequeos, existiendo innumerables tablas y guas para realizarlo. Lo importante
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CAPTULO 7. MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (AINES)

es lograr una forma de evaluacin adecuada, que sea fcil de utilizar y reproducible por cualquier miembro del equipo de salud. Entre las escalas revisadas se destacan para los menores de 5 aos, el uso de una escala clnica de dolor. En este grupo etario los puntos a observar son: verbalizacin, expresin facial, respuesta motora, postura, actividad y aspecto general, en el grupo de los mayores de 5 aos, proponemos una adaptacin de la escala visual anloga (utilizada en los adultos), a una escala de 5 puntos para facilitar la comprensin y cooperacin, ambas escalas tienen un puntaje de 1 a 5, donde 1 y 2 son dolor leve, 3 y 4 dolor moderado y 5 dolor severo. Se habla de dolor controlado cuando su evaluacin es de 1 2. Cualquier dolor debe tratarse y los puntos clave a considerar son: una evaluacin regular (presencia o no de dolor, intensidad y causa), deteccin de efectos adversos y su adecuado tratamiento.
Escala clnica de dolor en menores de 5 aos

Puntaje 1 2 3 4 5

Caractersticas Clnicas Nio feliz, juguetn, risueo Calmado, dormido Dolor moderado, llora, hace muecas, puede distraerse con juguetes, los padres y las comidas Dolor moderado, se distrae con dificultad, puede adoptar posicin antialgica, se lleva las manos al sitio del dolor. Dolor severo, llanto incontrolable, nio que no se consuela con nada Escala de caritas para evaluacin del dolor en mayores de 5 aos.

Medicamentos utilizados para el tratamiento de dolor leve

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

PRECAUCIONES ASOCIADAS AL USO. Como ocurre con todos los medicamentos, existen algunas situaciones en las que deben evitarse los antiinflamatorios, ya que existe un mayor riesgo para la aparicin de efectos secundarios. Debe evitarlos frente a: Alergia conocida a los antiinflamatorios (hinchazn de cara, labios, lengua o garganta y/o erupcin cutnea con prurito). Antecedentes de crisis de asma con la Aspirina o cualquier otro antiinflamatorio. lcera de estmago o duodeno activa (en caso que sea necesaria la toma de antiinflamatorios debern extremarse las precauciones y tomar gastroprotectores). Enfermedad renal grave. Enfermedad heptica grave. Enfermedad inflamatoria intestinal. Embarazo o lactancia.

Resumen
PRECAUCIONES FRENTE A AINEs
EMBARAZO Y LACTANCIA: Deben evitarse los antiinflamatorios durante el primer trimestre del embarazo y el ltimo mes antes del parto. En caso de embarazo y tener que recurrir a la administracin de antiinflamatorios, se aconseja la administracin de Aspirina. sta es bastante segura para el feto. Los antiinflamatorios llegan a la leche materna a travs de la sangre, por lo que no se aconseja su administracin a las mujeres durante el periodo de lactancia. NIOs: Los nios pueden tomar algunos de los antiinflamatorios aprobados para uso peditrico, siempre bajo estricto control mdico y con dosis adecuadas a su edad y peso. ANCIANOs: Los enfermos de edad avanzada corren un mayor riesgo de desarrollar efectos adversos que la poblacin joven. Debe tenerse una precaucin especial en los casos de desnutricin, en el caso de padecer otras enfermedades o en el caso de tomar otros medicamentos. En general, se recomienda dar dosis ms bajas que las habituales.

Educacin
SE PUEDEN TOMAR LOS AINEs CONJUNTAMENTE A OTROS MEDICAMENTOS?
La accin de los antiinflamatorios puede variar la accin de otros medicamentos, aumentando o disminuyendo su eficacia.

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CAPTULO 7. MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (AINES)

Una de las interacciones ms importantes es la que se produce con frmacos anticoagulantes (Neosintrn), ya que puede aumentar el riesgo de sangramiento. En los pacientes que estn bajo tratamiento con frmacos hipoglicemiantes debe tenerse en cuenta que, al tomar antiinflamatorios, pueden disminuir las cifras de glucosa. Otros medicamentos con los que tambin puede ser necesario modificar la dosis son la digoxina, frmacos contra la epilepsia y para control de la presin arterial, antibiticos y litio.

CMO INFLUYEN LOS AINEs SOBRE LA PRESIN ARTERIAL?


El empleo de AINEs y medicamentos antihipertensivos se incrementa notablemente con la edad (en un 26 y un 50%, respectivamente, entre los ancianos). Ms del 10% de los ancianos toman al menos un AINE y un antihipertensivo conjuntamente. Hay estudios de tipo caso-control que han demostrado que los usuarios recientes de AINEs tienen un riesgo un 70% mayor de iniciar un tratamiento antihipertensivo que los individuos que no los utilizan. Estudios epidemiolgicos han revelado que el uso de AINEs predice de forma significativa la presencia de hipertensin en el anciano. Adems, entre los pacientes sometidos a tratamiento antihipertensivo, aquellos que toman a la vez AINE, presentaban una presin arterial sistlica media superior a la de los que no los toman. El efecto hipertensivo de los AINEs vara dependiendo del frmaco concreto y del tipo de agente antihipertensivo y si se lo toman conjuntamente. El mecanismo de este efecto presor sigue siendo especulativo, la retencin de agua y sales provocada por varios factores que actan en paralelo, acoplados al incremento de la resistencia vascular perifrica total
Diferencias opiceos/ AINEs AINEs Accin analgsica Eficacia Preferencia relativa Otras acciones Perifrica Moderada Dolor reumtico Cefaleas, mialgias Artralgias Antiinflamatorio antiemticos OPICEOS Central Intensa Dolor visceral Antidiarreico antitusgeno

Terapia con AINEs de uso tpico Los AINEs tpicos han demostrado su eficacia a travs de una serie de trastornos msculo-esquelticos con menos efectos adversos que la terapia oral. Una cantidad limitada de ensayos reportan beneficios, con un tercio de los pacientes que reportan eventos adversos locales, por lo general ardor en el sitio de la aplicacin. AINEs: Inyecciones intraarticulares y otras terapias locales Las inyecciones intraarticulares de esteroides se utilizan ampliamente para controlar los sntomas, como en las condiciones inflamatorias. La duracin del alivio de los sntomas puede

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

ser relativamente corta, con efectos que duran solamente unas pocas semanas, aunque con esta terapia pueden producirse respuestas ms largas. El cido hialurnico Intrarticular es un polisacrido de masa molecular alta con una multiplicidad de acciones biolgicas que se ha ganado la aceptacin en la terapia sintomtica. Los beneficios sintomticos pueden ser similares a los de los esteroides intraarticulares, aunque se retrasa la aparicin de la accin, con efectos que duran hasta 12 meses.

AINEs Y TRATAMIENTOS COMBINADOS CON MEDICAMENTOS PROTECTORES DE LA MUCOSA GSTRICA (GASTROPROTECTORES)


A. Inhibidores de la bomba de protones (IBP) su accin consiste en interrumpir la produccin de cido a nivel de las clulas que componen la mucosa gstrica. Constituyen, actualmente, el grupo de frmacos ms potente y efectivo en el tratamiento de las lceras gastrointestinales. su uso est indicado tambin en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERgE), erradicacin de infeccin por Helicobacter pylori, esofagitis erosiva, sndrome de Zollinger-Ellison (hipersecrecin de jugo gstrico). son frmacos que requieren de activacin en medio cido para su accin. se deben tomar media hora antes de la comida. En este grupo se encuentran el omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol. B. Misoprostol se trata de un anlogo de la prostaglandina E-1, sustancia que produce la mucosa gstrica y que inhibe la produccin de cido de forma natural. El misoprostol aumenta la potencia y duracin del efecto anti-secretor, adems de tener efecto citoprotector (protege las clulas de la mucosa gstrica). Es usado en el tratamiento de la lcera gstrica o duodenal. El misoprostol tiene un efecto dosis-dependiente: depende de la dosis usada. Tiene efecto de tres horas y no debe tomarse con anticidos ni alimentos. Existen grupos de pacientes (por ejemplo, los tratados con AINEs) que se podran beneficiar de un tratamiento con frmacos gastroprotectores.

Proceso
PROCESO DE ENFERMERA Y AINEs
VALORACIN Como ya lo hemos repetido anteriormente es deber del profesional enfermera/o antes de administrar cualquier AINEs como as tambin frente a otros frmacos conocer su mecanismo de accin, identificar sus contraindicaciones como recordar las consideraciones tcnico-clnico que son de importancia o ameritas precaucin para la aplicacin segura de la farmacoterapia.

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CAPTULO 7. MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (AINES)

De mucha importancia frente a este tipo de frmacos es conocer los antecedentes mrbidos del paciente que dicen relacin con antecedentes de sangramientos previos o reacciones de hipersensibilidad presentados con otros frmacos anteriormente administrados. Debemos siempre tener en cuenta que los AINEs tambin al administrarlos concomitantemente con otros principios activos son capaces de potenciar el riesgo. Ej.: En los AINEs administrados conjuntamente con farmacoterapia antihipertensiva la evidencia nos relata que dichos pacientes presentaban una presin arterial sistlica media superior a la de los que no los toman. DIAGNSTICO DE ENFERMERA Los diagnsticos de enfermera frente a pacientes que reciben AINEs son: Dolor relacionado con la sintomatologa de base que genera la necesidad de uso de AINEs. Angustia, temor e incertidumbre frente a la posibilidad de presentar efectos secundarios graves. Riesgo de alteracin o potenciacin de efectos nocivos al administrarse concomitantemente con otros agentes. Dficit de conocimientos sobre uso apropiado de los AINEs y sus complicaciones PLANIFICACIN Los objetivos relacionados con el uso de agentes cardiovasculares incluyen: El paciente menciona los objetivos por los cuales debe cumplir la terapia medicamentosa y las indicaciones prescritas. El paciente menciona efectos secundarios comunes de los AINEs. El paciente siente alivio de los sntomas que provocaron sus molestias. Ansiedad e incertidumbre frente al comportamiento farmacolgico con AINEs. Dficit de conocimientos por falta de informacin sobre la farmacoterapia con AINEs. Objetivos de enfermera: Ayudar al paciente a reducir su actual nivel de temor. Criterios de resultados: El paciente expresa sus dudas, temores y preocupaciones sobre el procedimiento. La expresin facial, movimientos corporales y comportamiento son calmados y relajados. El paciente expresa un aumento en su nivel de bienestar fisiolgico y psicolgico. INTERVENCIN DE ENFERMERA Esta en relacin a las problemticas que presenta el paciente: miedo, sentimiento de alarma y temor relacionado con la posibilidad de presentar un efecto adverso grave (hemorragia) posterior a la ingesta de un agente AINEs, manifestado por alteraciones fisiolgicas y emocionales.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Garantizar la informacin necesaria para el paciente, adecundola a su nivel de comprensin e invitndole a preguntar todas sus dudas. El conocimiento de la actividad a realizar aumenta la seguridad del paciente. El control de la situacin y la coordinacin con el equipo sanitario favorece sensaciones de confianza y tranquilidad. Valorar las alteraciones emocionales, fisiolgicas y cognitivas, La valoracin de alteraciones fisiolgicas, emocionales y cognitivas del paciente como sudoracin, aumento de frecuencia cardiaca y presin arterial, taquipnea, temblor, sentimiento de desamparo, nerviosismo, prdida de control, aprensin o llanto, irritabilidad, ensimismamiento, falta de concentracin, etc., nos indica el nivel de miedo del paciente. Proporcionar al paciente bienestar y seguridad: - Permanecer junto a la persona. - Actuar sin prisas, demostrar calma. - Tranquilizar verbalmente; usar frases cortas y sencillas. Animar a expresar sus sentimientos sobre el miedo y escuchar con atencin. Ayudar a encontrar mecanismos personales de superacin del miedo. La inseguridad y el miedo se transmiten entre las personas. Disminuir la estimulacin con un ambiente tranquilo y evitar transmitirle temor. Respetar en lo posible la privacidad del paciente. EJECUCIN La Enfermera/o debe durante este periodo hacer observacin de los sntomas del paciente poniendo nfasis en los cuidados de enfermera y acciones derivadas de las intervenciones antes sealadas. Debe hacerse nfasis en las medidas de cumplimiento de indicaciones mdicas. Es importante reforzar el riesgo de la automedicacin o cambio en los horarios programados. Cundo se administran analgsicos debe tener siempre presente la posibilidad de reacciones o efectos adversos. Es importante que se preocupe de evaluar los efectos del frmaco en el paciente posterior a la ingesta, como la eficacia frente al dolor. Nunca use medicamentos sin prescripcin mdica; insista en esto a su paciente. No olvide siempre indicar al paciente que haga uso de los frmacos prescritos bajo estricta indicacin del fabricante y ajustado a lo prescrito. Frente a cualquier efecto no esperado, debe consultar mdico de inmediato. EVALUACIN DE ENFERMERA

Los efectos adversos del analgsico no solo se presentan inmediatamente despus de administrados, instruya al paciente frente a los posibles efectos adversos posteriormente al inicio del tratamiento. La respuesta teraputica a los AINEs puede variar y comprende una disminucin del dolor agudo, una disminucin de la hinchazn, el dolor, la rigidez y la sensibilidad anormal de una articulacin o de un msculo.

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CAPTULO 7. MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (AINES)

EDUCACIN DE LA ENFERMERA/O A LOS PACIENTES CON AINEs


Deben comprender que los AINEs se utilizan para el tratamiento del dolor, una lesin o un proceso patolgico disminuyendo la inflamacin que produce el dolor. Deben conocer los efectos secundarios que ocasionan los AINEs (ya descritos), especialmente los gastrointestinales, por lo que se toleran mejor si se toman ente las comidas y con abundante agua; tambin puede tomar los AINES con leche para evitar irritacin. Indquele que no debe tomar bebidas alcohlicas, incrementa los efectos adversos gastrointestinales de los AINEs. Hay muchas interacciones farmacolgicas como ya las mencionamos antes; avsele que siempre se aconseja suspender su administracin una semana antes de intervenciones quirrgicas y evitar su empleo antes o despus de una extraccin dental, sobre todo en el caso de AINEs clsicos. Insista en que hay que mantener el medicamento fuera del alcance de los nios. No es rara la intoxicacin por este tipo de frmacos, tan frecuentes en las casas. Se aconseja vigilancia clnica al aumentar la dosis, debido al posible incremento de reacciones adversas con dosis mayores. Debe informar a su mdico si est tomando o ha tomado recientemente cualquier otro medicamento. Se recomienda no tomar de manera simultnea dos o ms AINEs juntos, ya que se puede incrementar el riesgo de efectos adversos.

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CAPTuLO 8
MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA (GI) GASTROINTESTINAL
Objetivos
Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Analizar las diversas enfermedades gastrointestinales, en especial la lcera pptica y la gastritis. Identificar los diferentes agentes usados para tratar la lcera pptica y otros trastornos gstricos relacionados con ella, como los anticidos, los antiflatulentos y los bloqueantes de histamina H. Describir el mecanismo de accin, las indicaciones, las precauciones, las contraindicaciones, los efectos secundarios y la toxicidad asociados con el uso de anticidos, antiflatulentos y agentes bloqueantes de histamina H. Desarrollar un plan de cuidados de enfermera semejante al de procesos de enfermera en la administracin de anticidos, antiflatulentos y agentes bloqueantes de histamina H. Analizar las consideraciones e instrucciones relativas al uso de anticidos, antiflatulentos y agentes bloqueantes de histamina H.

Glosario
CIDO CLORHDRICO: cido segregado por la mucosa del estmago para mantener el pH del medio gstrico entre 1 y 4. ANTICIDOS: Frmacos de venta libre o con frmula mdica que se utilizan para controlar la hiperacidez gstrica y el exceso de produccin de cido. ANTIFLATULENTOS: Frmacos que se usan para aliviar los sntomas dolorosos asociados con los gases, para producir su efecto, el medicamento se une al gas intestinal o lo altera. CARBONO ACTIVADO: sustancia bastante efectiva en la reduccin de hidrgeno (H) respiratorio y de los trastornos causados por la ingestin de carbohidratos indigeribles. CLULAS MUCOIDES: Clulas que secretan, moco cuya funcin es crear una capa para proteger el estmago de las propiedades corrosivas del cido clorhdrico (tambin son llamadas clulas de epitelio superficial). CLULAS PARIETALES: Clulas responsables de la secrecin y produccin de cido clorhdrico; son el lugar de accin de muchos frmacos que se usan para tratar trastornos relacionados con la acidez. CLULAS PRINCIPALES: Clulas que segregan la enzima pepsingeno. GLNDULA GSTRICA: glndula secretora muy especializada, compuesta por diferentes clases de clula: parietales, principales, mucosas, endocrinas y enterocromafinas.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

HIPER-ACIDEZ GSTRICA: Produccin excesiva de cido en el estmago. PEPSINA: Enzima proteoltica responsable de la degradacin de las protenas.

SIMETICONA: Sustancia que altera la elasticidad de las burbujas recubiertas de mucus, lo que causa su ruptura.

ANTICIDOS Y ANTIFLATULENTOS
Las enfermedades relacionadas con la produccin de cido clorhdrico (HCl) son aquellas caracterizadas por la aparicin de lesiones ulcerativas en porciones de la mucosa baada por el cido gstrico. En consecuencia son un desequilibrio entre agentes irritantes locales y mecanismos de proteccin.

Esquema de produccin de HCl.

Una de las afecciones gstricas que necesitan farmacoterapia es la hiperacidez o exceso de produccin de cido; el descuido en el tratamiento de esta afeccin es una causa de serios trastornos como la lcera gstrica o el reflujo esofgico. Los anticidos constituyen un extenso grupo de frmacos de venta libre o de prescripcin que se emplean para corregir esta situacin. La produccin excesiva de cido en el estmago se conoce como hiperacidez gstrica. Otra afeccin o trastorno gastrointestinal (GI) es la presencia de gas, que puede aparecer en el aparato GI como consecuencia del proceso digestivo normal y de la ingestin de aire, o puede provenir de trastornos como diverticulosis, dispepsia, lcera pptica, distensin gaseosa pos-operatoria o colon espstico o irritable. Los antiflatulentos son agentes que se usan para aliviar los sntomas dolorosos asociados con el gas. Tambin se analizan aqu otros frmacos y su accin en el tratamiento de trastornos de tipo GI.

FRMACOS QUE AFECTAN EL APARATO DIGESTIVO


FISIOLOGA DE LOS CIDOS El estmago segrega muchas sustancias (cido clorhdrico, pepsingeno, moco, bicarbonato, factor intrnseco y prostaglandinas).

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CAPTULO 8. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA (GI) GASTRO INTESTINAL

La clula parietal es responsable de la produccin de cido. En los trastornos relacionados con el cido siempre hay un desequilibrio en las sustancias antes citadas. El desajuste ms comn es la hiperacidez o produccin excesiva de cido; el desajuste ms perjudicial es la enfermedad cida pptica (EAP).

FISIOPATOLOGA RELACIONADA CON LA ACIDEZ Principales patologas involucradas: La esofagitis por reflujo gastro-esofgico (ERGE) y la lcera gastro-duodenal son las principales patologas que se producen a nivel del tracto digestivo superior. Las clulas ms importantes son las parietales (producen HCl) que se encuentran en la mucosa gastrointestinal en microvellosidades estomacales. Existen muchas maneras de combatir los jugos gstricos del estmago y proteger la mucosa gstrica de lesiones ulcerativas. Los mecanismos reguladores de la produccin de HCl son la acetil colina, la histamina y la gastrina.

Para lograr una mejor comprensin de la gran familia de frmacos utilizados para tratar trastornos relacionados con la acidez gstrica, es til hacer un breve repaso de la fisiologa del sistema GI y del papel que desempea el cido clorhdrico (HCl) en la digestin. SUBSTANCIAS SECRETADAS: El estmago segrega muchas sustancias como: HCl - Bicarbonato - Pepsingeno - Factor intrnseco - Moco - Prostaglandinas. Cada una de estas sustancias tiene una accin especfica en el proceso digestivo. Aunque el estmago constituye una sola estructura, puede dividirse en tres reas funcionales. Cada rea tiene glndulas especficas con las cuales est asociada.

LAS GLNDULAS
Estn compuestas por diferentes clulas que segregan distintas sustancias (Se presenta sintetizado ms adelante); se observan las tres reas funcionales del estmago y la distribucin de los tres tipos diferentes de glndulas gstricas. Las tres principales glndulas estomacales son las cardiales, las pilricas y las gstricas. Sus nombres provienen de la posicin que ocupan en el estmago; las glndulas cardiales se encuentran alrededor del orificio cardial. Las gstricas en el fondo del estmago, y las pilricas en la regin denominada ploro, y en la zona de transicin entre el rea pilrica y la fndica. Estas glndulas son las ms numerosas y tienen gran importancia cuando se estudian trastornos relacionados con la acidez o la farmacoterapia. La glndula gstrica es muy secretora y especializada; se compone de muchos y diferentes TIPOS DE CLULAS como las parietales, que son las principales, las secretoras de moco, las endocrinas y las enterocromafinas. Cada una de ellas segrega una sustancia especfica.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Las tres clulas principales son las mucoides, las principales y las parietales. Las clulas parietales responden por la produccin y secrecin de HCI; son el objetivo de muchos frmacos que se usan para tratar trastornos relacionados con la acidez. Las clulas principales segregan pepsingeno, proenzima que se transforma en pepsina al activarse en medio cido; la pepsina descompone las protenas y por ello recibe el nombre de enzima proteoltica. Las clulas mucoides son secretoras de moco, y se conocen como clulas de la superficie (o tejido) epitelial. El moco acta como recubrimiento protector contra la potente accin del HCl. Las tres clulas de la glndula gstrica (principal, mucoide y parietal) desempean un papel importantsimo en los procesos digestivos; cuando el equilibrio de estas clulas y sus secreciones se altera, sobreviven las enfermedades relacionadas con la acidez, la ms seria de las actuales es la lcera pptica (UP), una forma de hiperacidez muy comn. El HCl viene de las clulas parietales situadas en el epitelio gstrico; su funcin es mantener en el rgano un pH comprendido entre 1 y 4. Existen muchos estimulantes de la secrecin de HCl por las clulas parietales; algunos de estos son normales y beneficiosos y otros, como los alimentos altos en grasa, el consumo excesivo de alcohol y la tensin emocional, pueden provocar hiperproduccin de HCl, lo cual constituye el objetivo principal de muchos de los frmacos ms efectivos en el tratamiento de trastornos relacionados con la acidez. Si se observa de manera ms cuidadosa cmo las clulas parietales reciben seales para producir y segregar HCI, mejorar la comprensin del mecanismo de accin de muchos frmacos que se emplean para tratar trastornos relacionados con la acidez.

RECEPTORES DE CLULAS PARIETALES:


En la pared de las clulas parietales existen tres tipos de receptores: acetilcolina (Acc), histamina y gastrina; cuando se ocupa alguno de ellos, la clula parietal produce y secreta HCl. Una vez que estos receptores se encuentran ocupados, se enva un segundo mensajero. En el caso de los receptores de histamina, el resultado de la ocupacin es la produccin de adenil-ciclasa, una enzima que convierte el trifosfato de adenosina (ATP) en monofosfato cclico de adenosina (AMPc), el cual proporciona energa a la bomba de protones; esta es una bomba para hidrogeniones que se encuentra en la clula parietal y que necesita energa para funcionar. Si hay energa en el sistema H+/K+, la trifosfatasa de adenosina se activa y la bomba podr producir los hidrogeniones necesarios para la fabricacin de HCl. La ranitidina, la famotidina y la cimetidina bloquean la secrecin de hidrogeniones en la clula parietal, unindose a estos receptores. Los frmacos anticolinrgicos como la atropina, bloquean los receptores de Ach (Acetilcolina), lo que hace disminuir la secrecin de hidrogeniones desde las clulas parietales.

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CAPTULO 8. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA (GI) GASTRO INTESTINAL

El omeprazol se une a la bomba de H+/K+ trifosfatasa de adenosina e inhibe la enzima en forma irreversible. El resultado es la inhibicin total de la secrecin de hidrogeniones a partir de las clulas parietales.

CLULAS DE LA GLNDULA GSTRICA


Tipo de Clula Principal Funcin Segrega pepsingeno Pepsina Descompone las protenas de la dieta. Segrega moco Proporciona un recubrimiento que protege al estmago contra la accin corrosiva de HCl; lo protege de su autodigestin. Segrega HCl Mantiene el H estomacal entre 1 y 4. Este es el indicado para la adecuada digestin de los alimentos

Mucoide

Parietal

FARMACOLOGA DE LOS ANTICIDOS


Los tres grupos ms conocidos de anticidos como elementos bsicos son el aluminio, el calcio y el magnesio. Muchas formulaciones a base de aluminio combinan tambin magnesio, que contribuye a la neutralizacin del medio cido y contrarresta el estreimiento causado por el aluminio. El carbonato de calcio tambin es efectivo en la neutralizacin del medio cido, pero su uso est restringido por cuanto puede causar clculos renales y aumentar la secrecin de cido en el estmago. Este frmaco es un anticido muy soluble, de rpido comienzo de accin y corto tiempo de actividad. Tambin puede causar alcalosis metablica. Algunas de las sales disponibles, como las de aluminio, magnesio y calcio que se usan en muchas formulaciones, se encuentran en el mercado como cpsulas, tabletas masticables, grnulos y tabletas efervescentes, polvos, suspensiones y tabletas comunes.

MECANISMOS DE ACCIN DE LOS FRMACOS ANTICIDOS:


Como indica su nombre, al comienzo se crey que la funcin de los anticidos era la neutralizacin de los cidos; pero aquellos no impiden la produccin excesiva de cido sino que lo neutralizan cuando llega al estmago. En la actualidad se piensa que, casi siempre en bajas dosis, estimulan los mecanismos de defensa de la mucosa gstrica; estimulan la secrecin del moco, prostaglandinas y bicarbonato de las clulas de las glndulas gstricas. El moco sirve como barrera protectora contra la accin corrosiva del HCl. El bicarbonato ejerce un efecto amortiguador sobre la acidez del HCl. Las prostaglandinas inhiben la estimulacin de la histamina por la adenilatociclasa.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Efectos farmacolgicos El efecto farmacolgico primario de los anticidos es la reduccin de los sntomas asociados con diferentes trastornos relacionados con el medio cido, como EAP e hiperacidez. Si el pH en el estmago aumenta de 1,3 a 1,6 (solo 0,3 puntos), el cido del jugo gstrico queda neutralizado en 50%; y si alcanza un valor entre 1,3 y 2,3, la reduccin de la cantidad de cido ser de 90%. Esto provoca la disminucin de los dolores asociados con trastornos de la acidez. Se cree que los anticidos pueden reducir los dolores mencionados al provocar una inhibicin de la propiedad que tiene la pepsina de descomponer las protenas al aumentar la resistencia de la mucosa gstrica a la irritacin y al aumentar el tono del esfnter esofgico inferior. Sales de aluminio, calcio y magnesio presentes en los anticidos
SALES DE ALUMINIO Carbonato Hidrxido Fosfato SALES DE CALCIO Carbonato MAGNESIO Carbonato Hidrxido xido Trisilicato

Efectos secundarios y efectos adversos Los efectos secundarios y los efectos adversos de los anticidos son limitados. Las preparaciones a base de magnesio, especialmente la leche magnesia (MOM) pueden causar diarrea, razn por la cual deben usarse con precaucin y nunca deben administrarse a pacientes que tengan insuficiencia renal; ellos no pueden eliminar los iones de magnesio que se acumulan y causan toxicidad. Las formulaciones que contienen calcio y aluminio pueden provocar estreimiento; por esto muchas combinaciones anticidas contienen en su composicin agentes que contrarrestan los efectos secundarios, en un intento por minimizarlo. El uso excesivo de estos agentes puede producir alcalosis sistmica; esto es ms comn cuando se emplea el carbonato de sodio. Otro efecto adverso muy comn ocasionado por productos que contienen calcio es la hiperacidez de rebote o rebote cido, que consiste en la reaparicin de la hiperacidez una vez que se suspende el frmaco al paciente. El consumo de anticidos durante mucho tiempo puede enmascarar sntomas de serios trastornos ocultos como las lceras sangrantes.
CONSIDERACIONES: Mecanismos de Interaccin de los anticidos y frmacos Mecanismo Quelacin Descripcin Un enlace qumico con el anticido o la inactivacin de un frmaco por el mismo, reducen la absorcin del otro frmaco en el torrente sanguneo. Los frmacos ionizados experimentan absorcin en el torrente sanguneo: el aumento del pH gstrico con un anticido har que las sales cidas que se usan como frmacos (sales del HCl) se ionicen ms y se absorban menos; y que las sales bsicas usadas tambin como frmacos (sulfatos) se ionicen menos; y se absorban con mayor rapidez en el torrente sanguneo.

Alteracin del pH Gstrico

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CAPTULO 8. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA (GI) GASTRO INTESTINAL

Alteracin del pH Urinario

La misma alteracin de la absorcin en el estmago afectar el sistema urinario, la eliminacin de frmacos tanto bsicos como cidos por la orina, ya que el pH urinario ser alto y los frmacos cidos se ionizaran ms, se absorbern menos y se eliminarn con mayor facilidad.

ANTAGONISTAS H2
Los antagonistas del receptor tipo 2 de histamina (H2) son el prototipo de todos los antagonistas de los secretores de cidos. Estos agentes reducen la secrecin cida estimulada, pero no la eliminan. Son los frmacos ms usados en el tratamiento de muchos trastornos causados por la acidez; esto se debe a su eficacia, a la aceptacin por parte del paciente y a su excelente perfil de seguridad. Existen cuatro antagonistas H2 aprobados por la FDA. Existe una pequea diferencia entre los cuatro antagonistas H2 desde el punto de vista de la eficacia. Varan en aumento a su potencia relativa, pero la mayor potencia no significa ventaja teraputica, ya que los frmacos podran administrarse en dosis equipotentes sin peligro de intoxicacin.

Anticidos a base de aluminio


Carbonato Basaljel Hidrxido AlternaGel Ampojel Milanta Fosfato Posfajel Productos de Combinacin Gaviscon Maalox

Anticidos a base de magnesio


Carbonato Bisoldol polvo Alkets en Hidrxido Leche magnesia (MOM) de Oxido Mag-Ox Trisilicato Gaviscon

Bloqueantes de H2 disponibles
cimetidina (Tagamet) famotidina (Pepcid) nizatidina (Axid) ranitidina (Zantac)

Indicadores de los antagonistas de H2


De efectividad comprobada lcera gstrica Reflujo gastroesofgico Problema de hipersecrecin (por ejemplo, sndrome de Zollinger-Ellison) lcera duodenal

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Hemorragia del tracto digestivo alto. De efectividad no comprobada lcera a causa de tensin emocional, esofagitis pptica. Prevencin y control de una afeccin alrgica, en combinacin con bloqueantes H1 (por ejemplo, urticaria y reacciones anafilcticas).

Efectos adversos de los bloqueantes H2


SISTEMA Nervioso Central Endocrino Gastrointestinal Genitourinario Hematopoytico Tegumentario EFECTOS SECUNDARIOS Y EFECTOS ADVERSOS Dolor de cabeza, letargo, confusin, depresin, alucinaciones (<1% total) Impotencia, aumento de la prolactina, ginecomastia (con cimetidina) Diarrea, clicos abdominales, ictericia. Aumento del BUN, en las pruebas de funcin heptica. Agranulocitos, trombocitopenia, neutropenia, anemia aplsica Urticaria, prurito, alopecia, diaforesis, dermatitis exfoliativa, enrojecimiento

Cimetidina Apareci en los mercados mundiales en 1977 con el nombre de Tagamet. Es el prototipo del antagonista de H2. Puede administrarse por va oral o E.V. ya sea en inyeccin o en infusin E.V. continua. La cimetidina vienen en tabletas de 200, 300, 400 y 800 mg, y en solucin oral de 300mg/5 mL. Su forma parenteral es una inyeccin de 150 mg/mL.

FARMACOCINTICA de CIMETIDINA
VIDA MEDIA 2h COMIENZO 15 60 min MXIMO 1-2 h DURACIN 4-5 h

Efectos adversos de los inhibidores de la bomba de protones SISTEMA Nervioso Central Gastrointestinal Genitourinario Hematopoytico Tegumentario EFECTOS SECUNDARIOS Y EFECTOS ADVERSOS Dolor de cabeza, vrtigo Diarrea, dolor abdominal, vmito, nuseas, anorexia. Proteinuria, hematuria, glucosuria Pancitopenia, trombocitopenia, neutropenia, leucocitosis, Anemia Prurito, sequedad de la piel, urticaria, exantema, alopecia

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CAPTULO 8. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA (GI) GASTRO INTESTINAL

Respiratorio Otros

Infecciones de las vas respiratorias superiores, tos Dolor de espalda, fiebre, fatiga

Omeprazol El omeprazol (Prilosec) es el nico frmaco normalmente disponible en esta clase nica de medicamentos antisecresores; es el ms reciente introducido para el tratamiento de trastornos relacionados con la acidez. El omeprazol se une a la enzima H+/K+ Atpasa y la inhibe, lo que constituye el paso final en el proceso de secrecin de cido de la clula parietal. La cualidad que tiene el omeprazol de restringir totalmente la produccin de cido y su transporte al estmago desde las clulas parietales le confiere muchos efectos teraputicos beneficiosos. Como se vio en la seccin sobre usos teraputicos, el omeprazol se recomienda por lo general en el tratamiento agudo del reflujo gastroesofgico grave, que no responde a la terapia convencional, esofagitis erosiva causada por la endoscopia, y en el tratamiento crnico del sndrome de Zollinger-Ellison. El Omeprazol slo est disponible como formulacin oral en cpsulas de 20 mg de liberacin sostenida. Se clasifica en la categora C en cuanto a riesgo durante el embarazo y est contraindicado en casos de hipersensibilidad. DOSIFICACIONES
Agente Omeprazol (Prilosec) hipersecretoras Sulcralfato (Carafate) Misoprostol (Citotec) Agente antiulceroso Antisecretor

AGENTES OMEPRAZOL, SULCALFATO Y MISOPROSTOL


Clase farmacolgica Antisecresor rango de dosificacin Adultos v.o.: 20 mg/da de 4-8 semanas v.o.: 60-350 mg/da divididos Adultos v.o.: 1 qid ac Adultos v.o.: 200 ug microgramo cuatro propsito Esofagtis, lcera duodenal Afecciones lceras duodenales Profilaxis de lcera gstrica con alimentos y durante el tiempo que dure la terapia con AINE

Efectos farmacolgicos del sucralfato CARACTERSTICAS Aniones sulfato Base dbil Factor de crecimiento Sntesis de prostaglandinas EFECTO FARMACOLGICO Se unen a las protenas de los tejidos que tienen carga positiva, las cuales se encuentran expuestas en la superficie del tejido de una lcera o una erosin. Amortigua el pH cido del estmago. Une y concentra el factor de crecimiento epidrmico (EGF), el cual acelera el proceso de curacin. Estimula la sntesis de prostaglandinas en la mucosa gstrica.

Estimulacin de la produccin de moco y La sal de aluminio estimula la secrecin de moco bicarbonato de las clulas bicarbonato gstricas para contrarrestar los efectos del cido clorhdrico.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

ANTICIDOS

Resumen
1) 2) 3) 4) 5) 6) F. Antimuscarnicos. F. AntiH2. F. Bloqueantes de Rg. F. Inhibidores de la bomba K-H+. F. Neutralizantes de HCl. F. Citoprotectores anlogos de prostaglandinas

Estrategias para disminuir la concentracin de HCl en el estmago.

INTERACCIONES FARMACOLGICAS DE ANTICIDOS Pueden causar severas interacciones cuando se administran con otros frmacos Existen 4 mecanismos bsicos por el cual presentan interacciones: La absorcin (quelacin) de otros frmacos en los anticidos con la concerniente disminucin de la absorcin del frmaco en el organismo. La inactivacin qumica que producen complejos insolubles. El incremento del pH gstrico, que causa un aumento de la absorcin de frmacos bsicos y la disminucin de la absorcin de los medicamentos cidos. El aumento del pH urinario, que causa aumento de la excrecin de frmacos cidos.

Frmacos que disminuyen concentracin de HCl a nivel gstrico


1) Frmacos antimuscarnicos: Se administran por va oral. Bloquean fundamentalmente receptores M1 y M2. Son menos potentes que los bloqueantes de la bomba K-H+ y que los neutralizantes de HCl. Los ms representativos son: Pirencepina y Telencepina. RAMs: o Atraviesan la BHE por lo tanto generan reacciones adversas centrales. o Generan tolerancia. o Tienen ms riesgo que beneficios. 2) Frmacos Anti H2: Bloquean selectivamente los receptores H2 de la mucosa gstrica por mecanismos competitivos reversibles. Farmacocintica: o Se administran por va oral. o Atraviesan la barrera hematoenceflica y feto placentaria. o Sufren metabolismo heptico. o Se eliminan va renal.

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CAPTULO 8. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA (GI) GASTRO INTESTINAL

RAMs: o Ginecomastia. o Galactorrea. o Poseen muchas interacciones farmacolgicas, destacamos que bloquean el metabolismo de las Benzodiacepinas, Teofilina, Lidocana, Propanolol y Guarfarina (anticoagulante oral). NOTA: Cimetidina es el ms txico. Famotidina tiene mejor farmacocintica.Tanitidina y Famotidina son los menos txicos. 3) Bloqueantes de Rg: Son los menos utilizados. Destacamos la Proglumida. Se administran por va oral. 4) Bloqueantes de la bomba K-H+. Estos frmacos se administran por va oral. Destacamos: Omeprazol, Lanzoprazol y Pantoprazol. Son pro frmacos, es decir, se activan en el organismo. Tienen pocos efectos adversos. Bloquean reversiblemente la bomba K-H+. Estos frmacos se absorben en el intestino delgado. o o o RAMs: Nuseas. Vrtigos y cefaleas. Diarrea.

Uso clnico: Frmaco de eleccin en el tratamiento de la lcera duodenal y gstrica. 5) Frmacos Neutralizantes del jugo gstrico; Anticidos. a. Neutralizantes sistmicos: SE ABSORBEN. Bicarbonato sdico (NaHCO3) y Carbonato clcico (CaCO3). Suelen administrarse con antiH2. Son de uso popular y pueden producir efecto rebote. RAMs: b. Neutralizantes no sistmicos: Apenas se absorben. Estn compuestos por sales de aluminio Al(OH)3 y de magnesio Mg(OH)2. No tienen efecto rebote. RAMs: o Diarrea por (Mg(OH)2. o Estreimiento por Al(OH)3. NOTA: De su combinacin surgi el Almagato (AlmaxR). 6) Frmacos anlogos de prostaglandinas: Tienen poca utilidad clnica. Destaca el Misopostrol.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

7) Otros frmacos: Son protectores de la mucosa gstrica. a. Bismuto coloidal. En el medio cido interacciona con los aminocidos del nicho ulceroso y forma un cogulo insoluble que protege a la lcera. Favorece la sntesis de prostaglandinas (PGE1 y PGE2). b. Sucralfato: Es un disacrido que en el pH cido del estmago se polimeriza y se adhiere a las protenas del nicho ulceroso formando una pelcula pegajosa que protege a la lcera.

Educacin
CONSIDERACIONES DE ENFERMERA / ANTICIDOS Y ANTIFLATULENTOS
Se recomienda administrar los anticidos con cautela a pacientes que tienen insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensin, restricciones de sodio y otras enfermedades cardacas, sobre todo si es grande el contenido de sodio en el anticido. Otras precauciones con respecto al uso de anticidos incluyen el desequilibrio de lquidos, deshidratacin, obstruccin intestinal, enfermedad renal y embarazo. Una de las contraindicaciones para el uso de anticidos que contienen aluminio es la hipersensibilidad a estos frmacos. Existen muchas interacciones farmacolgicas con los anticidos porque estos afectan la absorcin de algunos de ellos cuando se suministran juntos; realice siempre un control en busca de interacciones, antes de administrar el medicamento. Se recomienda no administrar otro medicamento dentro de las dos horas siguientes a la toma de un anticido; pero consulte con el mdico si se hace necesario reprogramar la administracin del frmaco principal. Si se consumen medicamentos con cubierta entrica, es necesario saber que los anticidos pueden adelantar la disolucin de la cubierta y causar trastornos gstricos. Los anticidos que contienen magnesio estn contraindicados en pacientes que presentan insuficiencia renal; los que contienen aluminio se les pueden administrar con mucho cuidado. La dosis de anticidos ms recomendada es normalmente 15 a 60 mL, con agua, una o dos horas despus de las comidas y a la hora de acostarse. Los antiflatulentos son tiles para controlar las condiciones asociadas con el exceso de produccin de gases, como eructos y flatos postoperatorios, diverticulosis, colon irritable o espstico y aerofagia asociada con la ansiedad. La acidez dada por el cido clorhdrico, en condiciones basales va de 1.5 a 4 y al utilizar protectores gstricos se produce la alcalinizacin del pH gstrico (6-7-8) que favorece la presencia de bacterias en dicho rgano y la produccin de infecciones nosocomiales.

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CAPTULO 8. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA (GI) GASTRO INTESTINAL

Resumen
PROCESO DE ENFERMERA MEDICAMENTOS ANTICIDOS
VALORACIN Previo a la administracin de un anticido la enfermera debe valorar cuidadosamente al paciente y obtener informacin referente a lCC (insuficiencia cardiaca congestiva) presencia de hipertensin, restricciones de Na y otras enfermedades cardiacas, sobre todo si los anticidos tienen un alto contenido de Na. Detectar desequilibrio de lquido, deshidratacin, obstruccin gI, afecciones renales y embarazo. Los pacientes con ICC reciben anticidos con bajo contenido de Na como Malos y Milanta. En estas condiciones la administracin de anticidos debe hacerse con cuidado, si contienen aluminio, debe prohibirse en personas que presentan hipersensibilidad al producto. Los anticidos a base de magnesio deben administrarse con precaucin en pacientes con insuficiencia renal y en mujeres embarazadas y lactantes. Los anticidos a base de calcio no son de uso frecuente debido al riesgo de producir hiperacidez de rebote y cambios en el pH sistmico, sobre todo si el paciente presenta disfuncin renal. El bicarbonato de Na no se recomienda como anticido, ya que se corre el riesgo de alcalosis y problemas sistmicos con los electrolitos. El contenido de Na del bicarbonato afecta a pacientes con ICC o insufi ciencia renal. Se producen interacciones medicamentosas con anticidos. Entre los medicamentos cuyo efecto disminuye al administrarlos conjuntamente con anticidos, est la Digoxina, corticoides, cimetidina, ranitidina, bloqueantes de receptores H2 . Los antiflatulentos como simeticona ayudan a prevenir la formacin de gas y dispersin en el sistema gI. Los antagonistas de receptores H2 estn contraindicados en pacientes alrgicos a los frmacos o con alteraciones renales o hepticas. El Omeprazol est contraindicado en pacientes alrgicos al producto, embarazadas, lactantes o nios. Antes y despus del tratamiento deben monitorizarse las enzimas hepticas.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Los diagnsticos de enfermera relacionados con la administracin de Anticidos y Antiflatulentos incluyen lo siguiente: Dolor relacionado con hiperacidez gstrica. Estreimiento relacionado con los efectos secundarios de los anticidos que contienen magnesio.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Dficit de conocimientos relacionado con la falta de informacin sobre anticidos, antagonistas de los receptores H2, o antiflatulentos, su uso y sus posibles efectos secundarios. PLANIFICACIN Los objetivos son los siguientes: Que el paciente no sienta dolor o experimente el mnimo durante la terapia con anticidos y antiflatulentos. El paciente experimenta mnimos efectos secundarios mientras usa anticidos y antiflatulentos. El paciente sigue la terapia de manera apropiada.

CRITERIOS DE EVALUACIN DE RESULTADOS Los criterios de evaluacin de resultados que se relacionan con la administracin de anticidos incluyen lo siguiente: El paciente siente un progresivo descanso causado por el uso de anticidos, sobre todo durante la noche. El paciente permanece atento a los signos de efectos secundarios del uso de anticidos, como estreimiento, diarrea y determina cundo buscar ayuda para controlarlos. El paciente establece la importancia de acatar y seguir las normas de administracin asociadas con el uso de anticidos antiflatulentos para ayudar a disminuir las manifestaciones de enfermedad o de trastorno. INTERVENCIONES DE ENFERMERA: Cuando administre anticidos o antiflatulentos asegrese de que las tabletas masticables se mastican bien y de que las formas lquidas se agitan rigurosamente, antes de la administracin. Proporcione todos los anticidos con al menos 240 ml, de agua, para mejorar la absorcin en el estmago. A menudo se presentan casos de estreimiento o diarrea durante la administracin de un solo elemento, por lo cual se aconseja usar un producto que combine aluminio y magnesio. Se recomienda por parte de la Enfermera: Cuando usted administre un anticido de acuerdo con lo prescrito, espere entre unas dos horas antes de dar al paciente otros medicamentos, a causa del efecto que tienen los anticidos sobre la absorcin de los frmacos en el estmago. Ya que hay tantos antagonistas de los receptores H2 disponibles como frmacos de venta libre, es vital para la seguridad de los pacientes que conozcan su forma adecuada de uso y administracin. Por ejemplo, la ingesta de cimetidina debe ir acompaada de alimentos y los anticidos (si estn prescritos) deben administrarse una hora antes o una hora despus de la administracin de cimetidina.

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CAPTULO 8. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA (GI) GASTRO INTESTINAL

La educacin del paciente debe centrarse en las interacciones farmacolgicas (por ejemplo, los anticoagulantes), en los efectos secundarios y en los otros frmacos de venta libre que deben evitarse. La ranitidina (Zantac) debe ir acompaada de alimentos, y los anticidos, si estn prescritos, deben administrarse una hora antes o una hora despus de la ranitidina; 50 mg del frmaco deben disolverse en 50-100 ml de Sol Fisiolgico al 0,9%, Glucosa al 5%, Sol Ringer lactato o Sol Glucosa al 10% y administrada despus de 15 a 20 minutos. Las formas E.V. deben diluirse hasta una concentracin de 50 mg/20 mL Sol Fisiolgico al 0,9%, Sol Glucosado al 5% o Sol Ringer lactato y administrarse a una concentracin de 50 mg o menos cada 5 minutos o ms. El omeprazol (Prilosec) debe ingerirse antes de las comidas y la cpsula debe deglutirse entera; no debe ser triturada, abierta o masticada. Este frmaco puede suministrarse junto con anticidos.

EVALUACIN
La respuesta teraputica a la administracin de anticidos antisecretores compuestos, antagonistas de receptores H2 de histamina incluye el alivio de sntomas asociados con la hiperacidez relacionada con el diagnstico de lcera pptica, gastritis, esofagitis, hiperacidez gstrica o hernia hiatal (por ejemplo, disminucin del dolor en el epigastrio, de la sensacin de llenura y de la distensin abdominal). Los efectos secundarios que deben controlarse en pacientes en tratamiento con anticidos o antiflatulentos incluyen nuseas, vmito, dolor intestinal y diarrea. El estreimiento, el sndrome de lcali-leche y la hiperacidez de rebote son complicaciones asociadas con los anticidos a base de bicarbonato de sodio y calcio puro. La respuesta teraputica a los antiflatulentos incluye la disminucin de la flatulencia.

FRMACOS ANTIDIARRICOS
El objetivo del tratamiento de las diarreas es reestablecer la secrecin y la absorcin en el tracto digestivo y aliviar con dieta adecuada las consecuencias hidroelctricas y nutritivas. En ltima estancia se recurrir a reprimir la motilidad intestinal. Medidas teraputicas: 1) Rehidratacin oral: sueros bebibles y solucin de la OMS, la cual est basada en glucosa, NaCl, bicarbonato y Citratos. 2) Frmacos modificadores del transporte hidroelectroltico: el ms representativo es la Sulfasalacina (frmaco muy empleado en el tratamiento de la colitis ulcerosa CU y la enfermedad de Crohn EC). Estos frmacos se administran por va oral y sus efectos adversos son: molestias gastrointestinales, anorexia, cefaleas y reacciones drmicas. 3) Frmacos inhibidores de la motilidad: a. Opioides.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

b. Antimuscarnicos. 1.-Opioides: a.-Loperamida: no tiene efectos centrales. b.-Defenoxilato. No se deben utilizar en diarreas autolimitantes, dado que pueden empeorar el cuadro del paciente, ms si este es de origen txico, bacteriano o vrico. Los opioides estimulan la reabsorcin de agua y electrolitos y su actividad antidiarreica ocurre a dosis inferiores a la analgesia. Reducen el vaciamiento gstrico. RAMs: o o Dolor abdominal. Estreimiento.

1.- Antimuscarnico: Son frmacos que se administran por va oral y son bastante polares. Destaca la Escopolamina. Se utilizan en diarreas producidas por dolor clico. Estos frmacos bloquean el receptor muscarnico en el tracto gastrointestinal y disminuyen el peristaltismo.

FARMACOS LAXANTES O CATRTICOS


Actan de manera sintomtica al estimular el peristaltismo intestinal. Se administran por va oral o va rectal y segn su mecanismo de accin se clasifican en: 1. Formadores de masa: a. Salvado de Trigo. b. Celulosa. Estos frmacos se entremezclan con las heces y se hinchan. 2. Suavizantes o lubricantes: Aceite de oliva y porfina lquida (se administra por va oral). Glicerina y Docusato sdico (supositorios). 3. Laxantes osmticos: Se administran por va oral. Atraen agua hacia la luz intestinal haciendo que las heces se hinchen y como consecuencia, al tocar las heces en las paredes del intestino activan las terminaciones nerviosas, producindose as un aumento del peristaltismo.

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CAPTULO 8. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA (GI) GASTRO INTESTINAL

a. Sales de magnesio y sodio: fosfatos (MgPO4 y Na2PO4), citratos, carbonatos (MgCO3 y Na2CO3), Sulfatos (MgSO4 y Na2SO4) e hidrxidos (Mg(OH)2 y Na(OH)). b. Lactulosa: es un frmaco que en las porciones ms distales (leon) fermenta y genera cido lctico, el cual tiene un efecto osmtico. 4. Estimulantes por contacto: Actan estimulando el peristaltismo por microlesiones en la luz intestinal. Son los laxantes ms efectivos y con ms efectos adversos. Destacamos: Si actan en el Intestino delgado: aceite de ricino por va oral. Si actan en el Intestino grueso: extractos de plantas como el SEN, el ruibarbo, la cscara sagrada, El Bisacdilo, etc... Si actan en ambos intestinos: Aceite de Cortn.

FRMACOS EMTICOS
Son frmacos que estimulan el vmito. El vmito es un proceso natural o reflejo en el que intervienen msculos respiratorios, gastrointestinales y la actividad vegetativa (sudoracin, salivacin, vasoconstriccin instantnea, midriasis, etc.). El centro del vmito est en la zona reticular del bulbo raqudeo (no protegido por la BHE). Estos frmacos emticos estimulan la zona gatillo del centro del vmito. Entre estos frmacos destacamos la morfina y sus derivados por va oral y tambin por va parenteral. Es posible forzar el vmito a nivel perifrico (tracto digestivo) con frmacos irritantes de la mucosa gstrica, como las sales de cobre y de zinc. Tambin existen frmacos que actan de forma central y perifrica como el jarabe de ipecacuana. 1. Frmacos antiemticos: Son frmacos que inhiben la produccin del vmito y son preferentemente de accin central. Se administran por va oral o IV. Respecto a los bloqueantes de receptores D2 destacamos la Metoclopamida (primperam). Respecto a los bloqueantes de receptores 5HT3 destacamos la Metoclopamida y el Ondansetron/a. RAMs: o o Estreimiento. Cefaleas.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Hipotensin.

Uso clnico: su eficacia est justificada en: o o o o o o Vmitos del embarazo. Vmitos postoperatorios. Vmitos de origen digestivos. Vmitos de origen radio/quimioterpicos. Vmitos por medicamentos. Vmitos por cinetosis (de movimientos por mareos)

Proceso
PROCESO DE ENFERMERA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA LCERA PPTICA Al paciente J.P.C, se le diagnostic gastritis y una pequea lcera pptica despus de haberse practicado hoy una endoscopia. Los electrolitos plasmticos estaban dentro de los valores normales: sin embargo, los niveles de gastrina eran altos. El mdico le aconsej realizar el programa normal de ejercicios, controlar el estrs, seguir una dieta regular rica en fibra y vegetales y abstenerse de ingerir alcohol y de fumar (el paciente no es fumador y slo bebe ocasionalmente). Junto con sus instrucciones para la atencin post-endoscpica despus de haberse dado de alta, recibi una prescripcin para seguir un tratamiento a base de omeprazol (Prisolec)
Dolor epigstrico relacionado con el diagnstico de reflujo y lcera pptica. Queja de ardor y reflujo gstrico con dolor que lo despierta por la noche. Frecuentes tentempis lcteos para aplacar la acidez. Trabajo muy estresante No fuma ni bebe Ardor estomacal durante 6 meses. Ingiere anticidos durante el da. Endoscopia reciente con diagnstico de reflujo y lcera pptica y prescripcin de (Prisolec). El paciente deber sentirse ms tranquilo a causa del alivio del dolor causado por la lcera y el reflujo, una semana despus de iniciado el tratamiento con frmacos. El paciente ensaya las siguientes maneras de minimizar la incomodidad asociada con el reflujo: Ingerir los medicamentos de acuerdo con la prescripcin. Seguir una dieta apropiada. Disminuir el estrs Eliminar otros factores que aumentan la produccin de cido en el estmago.

Valoracin

Diagnstico de enfermera Informacin subjetiva

Planificacin y criterios de evaluacin de resultados Objetivos Criterios de evaluacin de resultados

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CAPTULO 8. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA (GI) GASTRO INTESTINAL

Puesta en marcha

evaluacin

Ingerir siempre los medicamentos de acuerdo con lo prescrito y despus de los alimentos. No abra la cpsula, no la mastique ni la triture. Informar al mdico si llega a presentar diarrea fuerte. Seguir la dieta que recomend el mdico y limitar los alimentos productores de gas, los que sean cidos como el jugo de naranja, y evitar los muy condimentados. Disminuir la ingestin de alimentos antes de acostarse para evitar el reflujo nocturno. Dormir con la cabeza en posicin ligeramente elevada. Abstenerse del alcohol, nicotina y cafena. Hacer ejercicios de forma regular por lo menos tres veces a la semana para ayudar a disminuir el estrs. Participar en actividades relajantes y asistir a los seminarios para reducir el estrs que se han de realizar este mes en el hospital. Consumir una dieta alta en fibra y beber por lo menos 2 3 litros de lquidos al da. Abstenerse de consumir tentempis, especialmente al acostarse. Consumir una dieta equilibrada que incluya los cuatro grupos de alimentos bsicos. Seguir estrictamente los consejos del mdico. Establecer contacto con el mdico si aumenta el dolor gstrico. El paciente muestra una respuesta teraputica como: Ausencia de dolor epigstrico Menor expulsin de gases Ausencia de sensacin de llenura y distensin abdominales Patrones normales de deposicin Menos trastornos GI Cambios en el estilo de vida que contribuyen a la disminucin del estrs Cambios en la dieta Menores patrones de sueo Ingestin del medicamento de acuerdo con lo prescrito.

EDUQUE A SUS PACIENTES SOBRE:


Los pacientes no deben tomar ningn otro medicamento hasta una o dos horas despus de un anticido. Esto afecta la absorcin de muchos frmacos en el estmago; se recomienda tomarlo solo. Los pacientes deben establecer contacto de inmediato con el mdico si experimentan estreimiento, diarrea, dolor abdominal cada vez ms intenso o cualquier cambio en la sintomatologa. Si los pacientes reciben medicamentos con cubierta entrica, es muy importante que sepan que los anticidos pueden causar la disolucin prematura de la cubierta. El objeto de ese recubrimiento es disminuir las molestias gstricas que producen los frmacos irritantes; si la cubierta se pierde durante el paso del producto por el estmago, pueden presentar sin duda molestias gastrointestinales. Los pacientes deben ingerir agentes antiflatulentos como la simeticona de acuerdo con las instrucciones impartidas por el fabricante en informativo que trae el frmaco adjunto al producto.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Los frmacos masticados deben ser siempre bien masticados; las preparaciones lquidas deben agitarse con energa antes de darse. Los pacientes deben ingerir los antagonistas de los receptores H2 solo segn lo prescrito por su mdico. El omeprazol (Prilosec) debe ingerirse antes de las comidas y la cpsula debe ser tragada entera, no masticada, abierta ni triturada; la ingesta de este frmaco puede hacerse acompaada de anticidos. La ingesta de sucralfato debe realizarse con el estmago vaco, y los anticidos, si se prescriben, deben evitarse por lo menos media hora o una hora antes de ingerir el frmaco principal. Recuerde siempre que los pacientes que necesitan ingerir estos frmacos deben abstenerse de ingerir cafena, alcohol, pimienta y picantes. Estos productos pueden agravar la patologa bsica del paciente.

Bibliografa
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CAPTuLO 9
AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS
Objetivos:
Al fi nalizar este captulo usted estar en condiciones de: Enumerar los diferentes agentes antibacterianos. Mencionar los mecanismos de accin, los efectos teraputicos, los usos, los efectos adversos y txicos de los agentes farmacolgicos antibacterianos de mayor uso. Aplicar el Proceso de Enfermera en relacin a los agentes antibacterianos mas comnmente usados. Conocer y considerar, en su prctica clnica, las recomendaciones de dilucin propuestas en anexos II y III frente a los grupos antibacterianos comnmente usados.

Glosario
BACTERIOSTTICOS: son agentes anti-bacterianos, que impiden el desarrollo y la multiplicacin de los microorganismos, pero que no los destruyen. Requieren el complemento del sistema inmunolgico defensivo del husped, para dominar defi nitivamente la infeccin. Ejemplos de bacteriostticos: las sulfonamidas, las tetraciclinas, el cloramfenicol, entre otros. BACTERICIDAS: son antibiticos o quimioterpicos capaces de provocar la lisis bacteriana o destruccin de los microorganismos. son bactericidas, por ejemplo: las penicilinas, las cefalosporinas, los antibiticos polipeptdicos, aminoglucsidos (dosis altas). QUIMIOTERPICOS: son agentes qumicos antibacterianos, producidos en forma sinttica o semisinttica, en el laboratorio bioqumico farmacolgico. ANTIBITICOS: son sustancias qumicas producidas por varias especies de microorganismos vivos (actinomicetes, hongos, bacterias, etc.), capaces de provocar la muerte o lisis de otros microorganismos vivos. PROFILAXIA: Administracin de antibiticos antes de la exposicin a un organismo infeccioso con el objeto de evitar el desarrollo de la infeccin. SOBREINFECCIN: Infeccin que surge durante el tratamiento antimicrobiano de otra infeccin, lo que da como resultado un crecimiento excesivo del organismo no susceptible. TERAPUTICO: Se refi ere al tratamiento que se considera benefi cioso. TERAPIA EMPRICA: En relacin con la terapia antibitica, consiste en tratar una infeccin antes de conocer u obtener informacin especfi ca sobre los cultivos. BETALACTAMAS: Relativo a la estructura qumica de las penicilinas.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Introduccin:
Una propiedad comn a todos los antibiticos es la toxicidad selectiva: la toxicidad hacia los organismos invasores es superior a la toxicidad frente a los animales o seres humanos. El mecanismo de accin de los antibiticos no haba sido conocido de forma cientfica hasta el siglo XX; sin embargo, la utilizacin de compuestos orgnicos en el tratamiento de la infeccin se conoce desde la antigedad. Los extractos de ciertas plantas medicinales se han utilizado durante siglos, y tambin existe evidencia de la utilizacin de los hongos que crecen en ciertos quesos para el tratamiento tpico de las infecciones. La primera observacin de lo que hoy en da se denominara efecto antibitico fue realizada en el siglo XIX por el qumico francs Louis Pasteur, al descubrir que algunas bacterias saprfitas podan destruir grmenes del carbunco (enfermedad tambin conocida como ntrax). Hacia 1900, el bacterilogo alemn Rudolf von Emmerich aisl una sustancia, capaz de destruir los grmenes del clera y la difteria en un tubo de ensayo. Sin embargo, no eran eficaces en el tratamiento de las enfermedades. En la primera dcada del siglo XX, el fsico y qumico alemn Pal Ehrlich ensay la sntesis de compuestos orgnicos capaces de atacar de manera selectiva a los microorganismos infecciosos sin lesionar al organismo husped. Sus experiencias permitieron el desarrollo en 1909 del salvarsn, un compuesto qumico de arsnico con accin selectiva frente a las espiroquetas, las bacterias responsables de la sfilis. El salvarsn fue el nico tratamiento eficaz contra la sfilis hasta la purificacin de la penicilina en la dcada de 1940. En la dcada de 1920, el bacterilogo britnico Alexander Fleming, que ms tarde descubrira la penicilina, encontr una sustancia llamada lisozima en ciertas secreciones corporales como las lgrimas o el sudor, y en ciertas plantas y sustancias animales. La lisozima presentaba una intensa actividad antimicrobiana, principalmente frente a bacterias no patgenas. La penicilina, el arquetipo de los antibiticos, es un derivado del hongo en Penicillium notatum. Fleming descubri de forma accidental la penicilina en 1928; esta sustancia demostr su eficacia frente a cultivos de laboratorio de algunas bacterias patgenas como las de la gonorrea, o algunas bacterias responsables de meningitis o septicemia. Este descubrimiento permiti el desarrollo de posteriores compuestos antibacterianos producidos por organismos vivos.

Condiciones Bsicas del Tratamiento Antibacteriano


A fin de establecer el uso racional y cientfico de los agentes antibacterianos, es absolutamente indispensable en la actualidad cumplir con los siguientes aspectos teraputicos y farmacolgicos: 1) Diagnstico clnico de certeza: Antes de establecer una teraputica farmacolgica antibacteriana, el mdico debe confirmar, de un anlisis concienzudo de signos y sntomas, la presencia de una infeccin bacteriana. En tal sentido, y a modo de ejemplo podra decirse de algunas infecciones respiratorias superiores, bronquitis, estados gripales, etc. 2) Identificacin bacteriolgica: El uso racional de un agente antibitico o quimioterpico debe basarse en condiciones ideales en la identificacin previa a la administracin del frmaco, del agente bacteriano, que provoca la infeccin a tratar. Es razonable admitir que en muchos casos ello no podr llevarse a cabo por razones prcticas, y de poca trascendencia de la infeccin en cuestin. Sin embargo an en estos casos, y de acuerdo a la impresin clnica y experiencia del mdico tratante, el mismo debe

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CAPTULO 9. AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS

aproximar un diagnstico de identificacin bacteriolgica, antes de administrar los agentes antibacterianos. Cuando sea necesario primero debera determinarse la presencia de grmenes Gram positivos, o Gram negativos, determinacin relativamente fcil de llevar a cabo, y en muchos casos continuar con determinaciones posteriores para identificar exactamente el germen causante de la infeccin, y fijar la teraputica ms adecuada. La identificacin bacteriana es indispensable, para establecer el tratamiento de infecciones tales como: endocarditis bacteriana, meningitis, meningo encefalitis, pielonefritis, infecciones intraabdominales, sepsis, etc. 3) Test de sensibilidad y antibiograma: Estos tests permiten determinar con relativa exactitud, la sensibilidad in vitro de un germen cultivado en medios apropiados, frente a determinados antibiticos. Farmacologa de los agentes antibacterianos: Dentro de las condiciones bsicas del tratamiento antibacteriano el mdico debe conocer los siguientes aspectos fundamentales de la farmacologa de los distintos grupos de antibiticos y quimioterpicos: origen y qumica; espectro antibacteriano; mecanismos de la accin antibacteriana; de resistencia bacteriana; clasificacin de los grupos de agentes antibacterianos; principales parmetros farmacocinticos; efectos adversos e indicaciones o usos teraputicos de los agentes antibacterianos. Deber de enfermera es conocer caractersticas bsicas de los agentes farmacolgicos que va a administrar como: grupo farmacolgico, caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas del agente, efectos que se esperan obtener, efectos adversos, interacciones y las recomendaciones de preparacin, conservacin y dilucin para una correcta administracin ajustada a guas de buena prctica clnica. De esta forma deber adems la enfermera dar orientacin clara a sus pacientes frente aspectos de su farmacoterapia. Por lo anterior es que se adjunta a esta revisin un anexo con recomendaciones para efectuar la dilucin de estos agentes de uso comn (ANEXO V y ANEXO IX).

Clasificacin General de los Antibacterianos, Antimicticos, Antivirsicos.


1) ANTIBITICOS BETA LACTMICOS Penicilinas Cefalosporinas Monobactams Carbapenems

2) ANTIBITICOS AMINOGLUCSIDOS Prototipo: Gentamicina 3) ANTIBITICOS AZCARES COMPLEJOS Prototipo: Clindamicina 4) ANTIBITICOS POLIPEPTDICOS Prototipo: Polimixina 5) RIFAMICINAS
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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

6) 7) 8) 9) 10)

11)

12)

Prototipo: Rifampicina TETRACICLINAS Prototipo: Clortetraciclina CLORAMFENICOL Y DERIVADOS Prototipo: Cloramfenicol MACRLIDOS Prototipo: Eritromicina ANTIBITICOS MISCELNEOS Espectinomicina, Vancomicina, Cicloserina. QUIMIOTERPICOS ANTIBACTERIANOS Sulfonamidas Sulfonamidas + Trimetoprim Nitrofuranos Derivados de la Naftiridina y Quinolonas ANTIMICTICOS Y ANTIFNGICOS Anfotericina B, Imidazoles (Ketoconazol, fluconazol), Griseofulvina, Fluocitosina, Nistatina. ANTIVIRSICOS Aciclovir, Amantadina, Vidarabina, Idoxuridina, Interfern, Azidotimidina.

Antibiticos
Son sustancias qumicas elaboradas por numerosas especies de microorganismos (hongos, bacterias y actinomicetos), que actuando sobre otros microorganismos son capaces de suprimir su crecimiento y multiplicacin (accin bacteriosttica) o eventualmente provocar su destruccin (accin bactericida).Aunque bsicamente los antibiticos son producidos por microorganismos, el conocimiento pleno de su estructura qumica y el avance de la farmacologa molecular y de los procedimientos de sntesis qumica, han posibilitado que en la actualidad algunos antibiticos puedan ser completamente sintetizados en el laboratorio, como el cloramfenicol, por ejemplo. Otros muchos antibiticos tienen un origen semisinttico, es decir que son producto de una modificacin qumica en la estructura del antibitico original producido por el microorganismo correspondiente. Estas modificaciones semisintticas otorgan al antibitico nuevas propiedades, tales como un mayor espectro antibacteriano o un espectro selectivo o mejor tolerancia y biodisponibilidad, cido resistencia para su administracin oral y otros cambios farmacocinticos que pueden ser de utilidad en el tratamiento. A modo de ejemplo puede considerarse al estafilococo aureus, que es resistente a la Penicilina G y que sin embargo es sensible al betalactmico semisinttico meticilina o dicloxacilina, derivados de la penicilina G. As mismo algunos microorganismos Gram negativos (Gram -) como la E. coli o el H. influenzae son sensibles al agente semisinttico ampicilina aunque originariamente son resistentes a la accin de la penicilina G de la que deriva la ampicilina. Tambin el agregado de un grupo fenoximetil a la estructura de la penicilina G le confiere cido resistencia y es as que la fenoximetilpenicilina o penicilina V es una penicilina que puede administrarse por va oral, que no puede llevarse a cabo con la original penicilina G.
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CAPTULO 9. AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS

De esa manera el fenmeno biolgico de la antibiosis se ha enriquecido notablemente con el advenimiento de numerosos compuestos sintticos y semisintticos de investigacin y produccin permanentes, que con los antibiticos naturales constituyen la base del arsenal teraputico actual de las infecciones. Los antibiticos pueden clasificarse: 1) De Acuerdo a su Origen: Pueden clasificarse en: Micticos: Producidos por hongos telricos como las penicilinas y cefalosporinas. Bacterianos: Como las polimixinas, tirotricina, colistina. Actinomicetos: Como la estreptomicina. Sintticos o semisintticos: Como la carbenicilina, mezlocilina, ampicilina.

2) De Acuerdo a su Mecanismo de Accin: Los antibiticos tambin pueden estudiarse de acuerdo a su mecanismo de accin, ya que el conocimiento de dichos mecanismos puede ser de gran importancia en la correcta seleccin del antibitico o para establecer una combinacin racional de los mismos. El conocimiento de los mecanismos de accin posibilita la comprensin del desarrollo y el mecanismo de resistencia bacteriana u otros factores importantes en la teraputica antiinfecciosa. a) Antibiticos que inhiben o interfieren con la sntesis de la pared bacteriana: Estos antibiticos inhiben la sntesis de la pared bacteriana interrumpiendo en distintas etapas el proceso de transpeptidacin y de unin de los peptidoglicanos que constituyen la pared bacteriana. Penicilinas Cicloserina Cefalosporinas Vancomicina Novobiocina Bacitracina Miconazol (Antifngico) Ketoconazol Itraconazol

Fluconazol b) Antibiticos que afectan la membrana celular: Estos agentes son, en general, detergentes catinicos que modifican marcadamente la permeabilidad de la membrana celular bacteriana. Polimixinas Colistina Tirotricina Anfotericina B (Antifngico) Nistatina

Estos agentes provocan una grave alteracin de la membrana celular, modificando la permeabilidad y permitiendo el escape de aminocidos intracelulares, purinas, pirimidinas y

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

otras molculas fundamentales para la vida celular. Estos antibiticos reaccionan con los esteroles de la pared celular, como grupos fosfatos de los fosfolpidos de la membrana, con lo que desorganizan y alteran a las lipoprotenas, desencadenando los efectos mencionados. c) Antibiticos que interfieren con la sntesis proteica o de los cidos nucleicos: Los antibiticos pueden inhibir la sntesis proteica bacteriana, generalmente en forma reversible de las siguientes maneras: Por inhibicin selectiva de la sntesis o replicacin del DNA bacteriano: as actan el cido nalidxico y sus anlogos, la griseofulvina, el metronidazol y otros. Inhibicin del RNA polimerasa, por ligadura especfica afectando el metabolismo de los cidos nucleicos e impidiendo la sntesis de todas las formas del RNA bacteriano. As actan bsicamente las Rifampicinas. Interferencia con la funcin de los ribosomas bacterianos: Estas estructuras bacterianas actan como una lnea de montaje en la sntesis protica, por lo que la afectacin de su funcin provoca una supresin de la sntesis proteica Los antibiticos que interfieren con los ribosomas bacterianos actan de las siguientes maneras diferentes: *Inhibicin de la subunidad ribosomal 30S: as actan los aminoglucsidos, las tetraciclinas y la espectinomicina. *Inhibicin de la subunidad ribosomal 50S: as actan el cloramfenicol y derivados, los macrlidos, los azcares complejos, la espiramicina y la virginiamicina entre otros. Fijacin a enzimas virales esenciales para la sntesis del DNA, impidiendo la replicacin viral: as actan el aciclovir, la vidarabina. Inhibicin de la sntesis del cido flico bacteriano: Los agentes que actan por este mecanismo no son antibiticos sino quimioterpicos y son considerados aqu solamente para unificar los conceptosa acerca de mecanismos de accin. Estos agentes compiten con el PABA interfiriendo con la sntesis del cido flico e inhibiendo secuencialmente la enzima dihidroflico reductasa. As actan las sulfonamidas, la trimetoprima, la tetroxoprima, la pirimetamina y las sulfonas. Los tetrahidrofolatos que se forman finalmente a partir del cido flico actan como enzimas necesarias para la transferencia de unidades de un tomo de C, metilos, formilos, en la sntesis de purinas, pirimidinas, componentesesenciales del DNA y RNA bacterianos.

3) De acuerdo con su actividad o espectro antibacteriano: a) Antibiticos primariamente efectivos contra cocos y bacilos Gram positivos: Penicilinas Cefalosporinas Lincomicina, Clindamicina Vancomicina Bacitracina Aminoglucsidos Polimixinas

b) Antibiticos primariamente efectivos contra bacilos Gram negativos:

c) Antibiticos efectivos contra cocos y bacilos Gram + y Gram - :


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CAPTULO 9. AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS

d)

Penicilinas de espectro ampliado Cefalosporinas de ltima generacin Tetraciclinas Cloramfenicol Macrlidos Rifampicina Sulfas + TMP Antibiticos de espectro selectivo o dirigido: Carbenicilina Mezlocilina Piperacilina Tobramicina Espectinomicina Ticarcilina

4) De acuerdo con su estructura qumica Existen muchos, entre ellos podemos nombrar algunos: Sulfamidas. Ej: Sulfatiazol, sulfadiazina, sulfaguanidina. Penicilinas. Ej: Penicilina G, Aminopecilinas ( Ampicilina, amoxicilina) Cefalosporinas. Ej Primera generacin ( Cefazolina, Cefalotina); segunda generacin (Cefuroxima, Cefotixima) tercera generacin (Cefimox, Cefotaxima, Ceftazidina, Ceftriaxona), y cuarta generacin (Cefepime) Aminoglucsidos. Ej: Gentamicina, Amikacina, Estreptomicina, Neomicina, Kanamicina, Tobramicina Tetraciclinas. Ej: Clortetraciclina, Oxitetraciclina, Demecloxaciclina, Doxiciclina, Minociclina. Cloranfenicol. Ej: Quemicetina Macrlidos. Ej: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina. Glucopptidos. Ej: Vancomicina Quinolonas. Ej Acido Nalidxico, Ciprofloxacino

Sulfamidas
Las sulfamidas son antibiticos bacteriostticos sintticos de amplio espectro. Son eficaces contra la mayora de las bacterias gram positivas y contra muchas gram negativas. A lo largo de las ltimas dcadas las bacterias han desarrollado amplios mecanismos de defensa contra las sulfamidas, lo cual ha llevado a que sean usadas en casos concretos, como ser infecciones en la va urinaria, cepas de meningococos, neumococos, estreptococos y toxoplasmosis. Las sulfamidas son una gran familia, y se las obtiene por la adicin de un radical en sustitucin de un hidrgeno de la sulfanilamida, por ejemplo: Adicin de piridina - SULFAPIRIDINA Adicin de tiazol - SULFATIAZOL Adicin de pirimidina - SULFADIAZINA

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Adicin de guanidina SULFAGUANIDINA

Adems, la sustitucin de un grupo amino de la sulfanilamida proporciona ventajas tales como: Disminucin de la toxicidad hacia el organismo que la recibe. Aumento de la solubilidad en agua. Aumento de la solubilidad intestinal del frmaco, lo que permite su administracin por va oral. Mayor persistencia en el organismo al hacerse ms lenta la taza de excrecin. Esto permite la aplicacin de dosis menores.

Mecanismo de accin La sulfamida es un anlogo del cido para-amino benzoico (PABA) y acta como un inhibidor competitivo por el acceso a la enzima Dihidropteroil sintetasa. Esta enzima cataliza la reaccin en la que se condensan el PABA y el 2-Amino 4-Hidroxi 6-Hidroximetil dihidropteroil pirofosfato para formar cido dihidropteroico, un producto intermedio de la sntesis del cido tetraflico (HTF), que a la postre origina el cido flico. Indicacin de uso Son activos contra S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, enterobacterias como E. coli y Klebsiellas, Chlamydia, S. typhi, Pneumocistis carinii y Nocardia asteriodes. Se usan el tratamiento de infecciones urinarias, respiratorias y gastrointestinales. Tambin es un tratamiento alternativo de la fiebre tifoidea. Es el tratamiento de eleccin para neumona por P. carinni (y probablemente tambin de Toxoplasmosis), en pacientes VIH (+). Efecto adverso ms importante: reaccin de hipersensibilidad cutnea (esp. VIH (+)). Tambin puede verse depresin medular, que se trata con adicin de cido folnico.

REACCIONES ADVERSAS
Sistema corporal Hematolgico Piel Gastrointestinal Otros Efectos secundarios y efectos adversos Agranulocitosis, anemia hemoltica, trombocitopenia. Necrosis epidrmica, dermatitis exfoliativa, sndrome de StevensJohnson, fotosensibilidad Nuseas, vmito, diarrea, pancreatitis. Convulsiones, cristaluria, nefrosis txica, cefalea, neuritis perifrica, urticaria.

INTERACCIONES
Las sulfonamidas producen un gran nmero de interacciones farmacolgicas cuando se combinan con anticoagulantes orales, preparaciones para PABA y acidificadotes URINARIOS.

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CAPTULO 9. AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS

INTERACCIONES CON PRUEBAS DE LABORATORIO


Las sulfonamidas pueden aumentar posniveles sricos de aspartato aminotransferasa, acetiltransferasa y fosfatasa alcalina. FARMACOCINTICA SULFAMETOXAZOL (Gantanol Bactrim) VIDA MEDIA 7-12 h COMIENZO Variable MXIMO 2-4 h (plasma) DURACIN Hasta 12h

FARMACOCINTICA SULFISOXAZOL (Gantrisin Pediazole) VIDA MEDIA 4,6-7,8 h COMIENZO Variable MXIMO 1-4 (plasma) 4-6 h DURACIN

PENICILINAS
Las penicilinas integran un grupo muy grande de antibiticos relacionados qumicamente y derivados de un hongo, o moho, que a menudo se observa en el pan o en la fruta. Las penicilinas tambin se conocen como betalactamas, un trmino que se refiere a su estructura qumica. Las penicilinas se pueden dividir en cuatro clases con base a su estructura y las bacterias que destruyen. Estas clases son las penicilinas naturales, las penicilinas resistentes a la penicilinasa, aminopenicilinas y las penicilinas de amplio espectro. En la tabla de la pgina siguiente se ofrecen ejemplos de antibiticos en cada clase y una descripcin breve de sus caractersticas. Las penicilinas se introdujeron por primera vez en el mercado a comienzos del decenio de 1940 y hasta hoy siguen siendo antibiticos muy efectivos y seguros. Son bactericidas y pueden destruir una amplia variedad de bacterias grampositivas y algunas gramnegativas. Su accin consiste en inhibir la sntesis en la pared celular bacteriana porque entorpecen las paredes. Sin embargo, las bacterias han adquirido la capacidad de producir enzimas capaces de destruir las penicilinas. Estas enzimas se denominan betalactamasas y pueden romper el componente estructural de la penicilina conocido como el anillo betalactmico. Esto constituy un problema hasta que se sintetizaron productos qumicos capaces de inhibir estas enzimas. El cido clavulnico, el tazobactam y el sulbactam son tres inhibidores de las betalactamasas, los cuales, al conjugarse con la betalactamasa, evitan que las enzimas degraden la penicilina. Algunos ejemplos de las combinaciones de penicilina e inhibidores de las betalactamasas que pueden conseguirse en la actualidad son: Ampicilina y sulbactam (Unasyn). Amoxicilina y cido clavulnico (Augmentine). Ticarcilina y cido clavulnico (Timentin) Piperacilina y tazobactam (Zosyn)

Mecanismo de accin Los antibiticos Beta-lactmicos (dentro de los cuales se incluye la familia de las penicilinas) destruyen bacterias sensibles. Actan sobre la pared de la bacteria. Dicha pared es esencial para la proliferacin y el desarrollo del microorganismo. Los peptidoglucanos son
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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

componentes de la pared, y le confieren estabilidad mecnica y rigidez. Las bacterias gram positivas tienen entre 50 y 100 capas de peptidoglucanos en su pared, en tanto que las gram negativas poseen una pared de tan slo 2 peptidoglucanos de espesor. La penicilina funciona como un inhibidor competitivo de la D-Alanil D-Alanina, uno de los ltimos compuestos en sufrir transpeptidacin en la sntesis de los peptidoglucanos. La penicilina se une a la enzima transpeptidasa y le provoca un cambio de conformacin: la enzima pierde su forma cclica y deja de ser funcional. De este modo la penicilina inhibe la formacin de peptidoglucanos. Es por esto que la penicilina es ms efectiva en momentos en que la bacteria est en crecimiento o en divisin. Otro modo de accin depende de las protenas ligadoras de penicilina (PBP) presentes en muchas bacterias. Estas protenas poseen diferente afinidad por la penicilina, con la que terminan formando enlaces covalentes. Las PBP se encargan de la transpeptidacin necesaria para la sntesis de peptidoglucanos, para conservar la forma bacilar y para formar tabiques en las fases de divisin bacteriana. La penicilina inhibe la actividad de estas protenas y provoca lisis bacteriana, la cual puede sobrevenir con cierto retardo. La lisis bacteriana puede no ocurrir, en cuyo caso se producen formas filamentosas del microorganismo. Tambin se ha propuesto que la penicilina acta inhibiendo las autolisinas de la pared bacteriana. Estas protenas con actividad enzimtica se activan en los procesos de divisin celular. Permanecen inactivas la mayor parte del tiempo, hasta que reciben una seal qumica en un momento previo a la divisin. Se piensa que la penicilina activa estas enzimas provocando el desensamblaje de los componentes de la pared en un momento cualquiera, lo que en definitiva lleva a la lisis bacteriana. Una vez ingerida la penicilina se absorbe y se distribuye por todo el cuerpo. Se localizan rpido en tejidos y secreciones como el lquido sinovial, pleural, pericrdico y la bilis. Se detectan pequeas cantidades en secreciones prostticas, tejidos enceflicos y lquido intraocular. En el Lquido Cfalo-raqudeo la concentracin no sobrepasa el 1%, pudiendo alcanzar valores de hasta un 5% en casos de inflamacin. La penicilina es eliminada rpidamente por filtracin glomerular y secrecin tubular, y permanece en el cuerpo entre 30 minutos y una hora. Por lo tanto es factible encontrar grandes concentraciones del frmaco en la orina.
Penicilinas: efectos adversos comunes SISTEMA CORPORAL Hematolgico Gastrointestinal Nervioso central Metablico Otros EFECTOS SECUNDARIOS Y EFECTOS ADVERSOS Anemia, aumento del tiempo de sangra, depresin de la mdula sea, granulocitopenia. Nuseas, vmito, diarrea, aumento de la funcin heptica (AST y ALT), dolor abdominal, colitis. Letargo, alucinaciones, ansiedad, depresin, espasmos, coma, convulsiones. Hipercaliemia, hipocaliemia, alcalosis. Alteracin en el gusto, lceras bucales, coloracin oscura o plida de la lengua o con lceras.

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CAPTULO 9. AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS

Efectos secundarios y efectos adversos Las penicilinas suelen tolerarse bien y se asocian con muy pocos efectos adversos. Al igual que con muchos frmacos, los efectos ms comunes son de naturaleza gastrointestinal. En la tabla anterior se muestran los efectos secundarios y efectos adversos ms comunes. Interacciones Muchos medicamentos interactan con las penicilinas; algunos tienen efectos positivos y otros tienen efectos negativos. Las interacciones medicamentosas ms comunes y de importancia clnica asociadas con las penicilinas se presentan en la tabla 35-3.
Penicilinas: interacciones farmacolgicas FRMACO Aminoglucsidos y cido-clavulnico Rifampicina Probenecid AINE Anticonceptivos Orales Warfarina MECANISMO Acumulacin Inhibicin Compite por la eliminacin RESULTADO Destruccin ms efectiva de las bacterias. Pueden inhibir la actividad destructiva de las penicilinas. Prolonga el efecto de las Penicilinas.

Compite por la unin con Permite que haya una mayor cantidad de penicilina libre y activa. protenas. Disminucin de la efectividad. Aumenta el metabolismo Puede disminuir la efectividad del anticonceptivo. Las penicilinas pueden aumentar el metabolismo de la warfarina y disminuir su efecto.

Perfiles farmacolgicos de las Penicilinas Las penicilinas se clasifican como agentes de categora B de riesgo gestacional. Son antibiticos muy seguros y se contraindican en pacientes hipersensibles a ellos. Debido a su perfil relativamente seguro de efectos secundarios, existen muy pocas contraindicaciones adicionales para su uso. Penicilinas naturales: Penicilina G La penicilina G (con benzatina y preparaciones en sales de potasio, sodio y procana) es una de las dos penicilinas naturales que se consiguen actualmente. Sus cuatro preparaciones en sales permiten administrarla por vas diferentes. La penicilina G benzatnica es una forma de penicilina G de accin prolongada, o de depsito. Se administra por inyeccin i.m. y se espera que acte en el curso de varios das: La penicilina G potsica y la penicilina G sdica casi siempre se administran por va i.v. para el tratamiento de 4 enfermedades amenazantes para la vida: la septicemia, la meningitis, la pericarditis, o la neumona grave. Suelen expresarse en unidades ms que en trminos de peso.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Al igual que la penicilina G benzatmica, la penicilina G procanica tambin es una forma de penicilina G de accin prolongada o de depsito. Todas las preparaciones de penicilina G se administran por va parental, ya sea intravenosa o intramuscular. Todas estas preparaciones de penicilina G son agentes de categora B de riesgo gestacional y se contraindican en pacientes alrgicos a las penicilinas y en recin nacido. La penicilina G puede conseguirse en una gran variedad de dosificaciones. En la tabla de la pag. siguiente se muestran las dosificaciones recomendadas.

FARMACOCINTICA / PENICILINAS
Preparacin en Sal Benzatnica Potsica Procanica Sdica Va de Vida Media Adm. i.m. i.m. i.m. i.m. 30-60 min. 30-60 min. 30-60 min. 30-60 min. Comienzo Lento Lento Lento Lento Mximo Variable 15-30 min. 1-4 h 1-3 h Duracin 21-28 das Variable 15 h 6h

Penicilina V Potsica La penicilina V potsica (Pen-Vee K, Beeper-VK, V-cillin K, Ledrecillin VK y Veetids), es la otra de las dos penicilinas que se consiguen actualmente; ambas son efectivas contra un espectro muy similar de bacterias. Sin embargo, a diferencia de la penicilina G, slo se consigue en preparaciones orales y en soluciones de 125 y 120 mg/5mL, en tabletas de 250 y 500 mg y en tabletas recubiertas de 125, 250 y 500 mg. Tambin se contraindican en pacientes hipersensibles al medicamento y en recin nacidos. Es un frmaco de categora C de riesgo gestacional. Las dosificaciones recomendadas se presentan en la tabla de la pgina siguiente.

FARMACOCINTICA Penicilina V Potsica


VIDA MEDIA COMIENZO MXIMO 30-60 min. (plasma) DURACIN 4-6 h 30 min Variable Penicilinas resistentes a la penicilinasa Meticilina La meticilina (Staphicillin) es una de las cinco penicilinas resistentes a la penicilinasa que se consiguen en la actualidad; las otras cuatro son la cloxacilina, la dicloxacilina, la mafcilina y la oxacilina. Estas penicilinas tienen capacidad de resistir la degradacin de la enzima destructora de penicilinas (penicilinasa) que suele ser producida por bacterias como los estafilococos. Por esta razn, tambin se les conoce como penicilinas antiestafiloccicas. Su accin consiste en fijar una cadena lateral grande y voluminosa alrededor del anillo betalactmico que obstaculiza a la penicilinasa; esto evita que la enzima destruya el anillo y, por consiguiente, el antibitico.

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CAPTULO 9. AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS

Sin embargo, existen algunas cepas de estafilococos, especficamente el Staphylococcus aureus, que son resistentes a la meticilina y, por consiguiente, sobreviven. La meticilina tiene las mismas contraindicaciones y clasificacin gestacional de las penicilinas naturales. Slo se consigue en presentacin parental en inyecciones de 1,4,6 y 10 g.

FARMACOCINTICA
VIDA MEDIA 20-30 min Aminopenicilinas: Existen 3 aminopenicilinas Ampicilina Amoxicilina Bacampicilina COMIENZO Variable MXIMO 30-60 min. DURACIN 6 h

AMPICILINA:
Es el prototipo de las aminopenicilinas, se diferencia de la Penicilina G porque tiene un grupo amino en su ncleo.

FARMACOCINTICA de la AMPICILINA
VIDA MEDIA vo: 0.7 a 1.4 hrs. COMIENZO Variable MXIMO 1-2 hrs. DURACIN 4- 6 hrs.

CEFALOSPORINAS
El grupo de las cefalosporinas se superpone prcticamente con el de las penicilinas, por tener una estructura qumica muy parecida e idntico mecanismo de accin. Por lo general, no hay razones teraputicas de peso para elegir entre penicilinas y cefalosporinas. Es frecuente encontrar a las cefalosporinas en la literatura cientfica clasificadas en generaciones, en base a su actividad sobre grmenes gram (-), progresivamente mayor para cada generacin. Esta clasificacin no es la ms idnea porque induce a confusin, dado que las caractersticas de los miembros de cada generacin no son homogneas y el grado de innovacin teraputica de las sucesivas cefalosporinas es menor de lo que la palabra generacin sugiere. Sin embargo, atendiendo al hecho de que es habitualmente empleada en la literatura mdica, la recogemos tambin aqu. Se las administra por va oral, intravenosa o intramuscular. Mecanismo de accin Inhiben la sntesis de la pared bacteriana de manera semejante a como lo hacen las penicilinas.
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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Entre las cefalosporinas la presencia de un grupo tetrazoliltiometilo, como ocurre en cefoperazona, cefamandol y cefminox, ha sido asociada con algunos casos de reacciones de tipo antabse (sofocos, rubefacin, rigidez en la nuca, etc.) en pacientes que ingirieron bebidas alcohlicas. Tambin estas mismas cefalosporinas han sido asociadas a algunos episodios hipoprotrombinmicos. De acuerdo a las modificaciones que presentan los compuestos en comparacin con la cefalosporina primitiva, se ha establecido una clasificacin basada en generaciones, es decir, qu tan alejado del compuesto base est el frmaco. Se distinguen as cuatro generaciones.
CLASIFICACIN DE CEFALOSPORINAS POR GENERACIONES Generacin y espectro antibacteriano 1 Generacin: Activas frente a cocos gram (+); Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis. 2 Generacin: Aumenta la actividad frente a enterobacilos gram (-) y Haemophillus influenzae. Orales Cefadroxilo Cefalexina Cefradina Cefaclor Cefuroxima axetilo. Cefprozilo Inyectables Cefalotina Cefapirina Cefazolina Cefamandol Cefonicida: Cefoxitina Cefuroxima Cefminox. Cefoperazona. Cefotaxima Ceftazidima Ceftizoxima. Ceftriaxona. Cefepime.

3 Generacin: Muy activas frente a enterobacilos gram (-), Haemphillus influenzae y Neisseria gonorroeae. Algunos son activos frente a Pseudomonas aeruginosa.

Cefixima Cefpodoxina proxetilo Ceftibuteno

4 Generacin: Ms activas frente a Pseudomonas aeruginosa y ms resistentes a la accin de betalactamasas

Entre un 8% y un 10% de los pacientes alrgicos a las penicilinas tambin lo son a las cefalosporinas, por lo que la sustitucin en caso de alergia a penicilinas no est garantizada. No ocurre lo mismo con aztreonam, cuyo ndice de alergias cruzadas con penicilinas es inferior al 1% de los pacientes. Ninguna cefalosporina tiene accin confiable ante Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus epidermidis y aureus, Enterococos, Listeria monocytogenes, Legionella pneumophila y micdadei, C.difficile, Pseudomonas maltophilia y putida, Campylobacter jejuni, Acinetobacter y Candida albicans.

Farmacocintica de Cefalosporinas
FARMACOCINTICA CEFAZOLINA SODICA VIDA MEDIA 1.2 a 2.2 hrs. COMIENZO Variable MXIMO 1-2 hrs. DURACIN Variable

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CAPTULO 9. AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS

FARMACOCINTICA CEFUROXIMA VIDA MEDIA 2.4 a 4 hrs. COMIENZO Variable MXIMO 3.4-4 hrs. DURACIN 12 a 24 hrs.

FARMACOCINTICA CEFTRIAXONA VIDA MEDIA 4.3 a 8.7 hrs. COMIENZO Variable MXIMO IM 2-4 hrs. DURACIN 24 hrs.

FARMACOCINTICA CEFTAZIDIMA VIDA MEDIA 2 hrs. COMIENZO Variable MXIMO IM. 1 hrs. DURACIN 8 a 12 hrs.

FARMACOCINTICA CEFEPIME VIDA MEDIA 2 hrs. COMIENZO 0.5 hrs MXIMO 0.5 a 1.5 hrs. DURACIN 8 a 12 hrs.

Mecanismos de resistencia bacteriana a las cefalosporinas Depende de la produccin de la enzima Beta-lactamasa que hidroliza el anillo principal de las cefalosporinas, de la incapacidad del frmaco de alcanzar el sitio de accin y de alteraciones en la estructura de las PBP. Reacciones adversas: Hipersensibilidad Broncospasmo Urticaria Anafilaxia Fiebre Eosinofilia - Erupciones mculo-papulosas

Aplicacin teraputica: Infecciones por Klebsiella Providencia, Serratia y Haemophilus Gonorrea Meningitis Infecciones estafiloccicas y estreptoccicas

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

ESPECTRO ANTIBACTERIANO DE LAS CEFALOSPORINAS 1 Generacin


Cefalexina Cefazolina Cefaclor

2 Generacin
Cefuroxima Cefoxitina Cefpodoxima

3 Generacin
Cefotaxima Ceftazidima

4 Generacin
Cefepima

++ ++ ++ ++ + + ++ ++ ++ ++ ++ ++ + ++ ++ ++ + + ++ + ++ ++ ++ ++ ++ ++ + + + + + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + + ++ + + Signos (-): Actividad nula o muy limitada; (+) Moderada; (++): Elevada.

++ ++ ++ + + ++ ++ ++ ++ + ++

+ + + + + ++ ++ ++ + ++ ++

++ ++ ++ + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++

Cefalosporinas de primera generacin Actan frente a estreptococos (con excepcin de enterococos), estafilococos coagulasa (-) o (+), bacilos gram (-). No actan frente a Haemophilus, Serratia, Enterobacter, Proteus indol-(+), Pseudomonas, Bacteroides fragilis y Neisserias. Los agentes disponibles son CEFRADINA, CEFALEXINA, CEFADROXILO y CEFAZOLINA (esta ltima de uso parenteral). Se usan para el tratamiento de infecciones urinarias, respiratorias y de piel. CEFAZOLINA tambin se usa en el tratamiento de endocarditis bacteriana en pacientes alrgicos a la penicilina y en profilaxis de ciruga cardiovascular, traumatolgica, neuroquirrgica y digestiva alta.

Cefalosporina de segunda generacin Disponible es la CEFUROXIMA, de uso parenteral y CEFUROXIMA-AXETIL oral. CEFPROZIL tambin de uso oral. Tienen igual espectro que la cefazolina, pero tienen mejor actividad contra bacilos gram (-), incluyendo Haemophilus. Es inactiva contra gram (-) no fermentadores, incluyendo Pseudomonas. CEFUROXIMA es activa contra Neisseria meningitides y gonorrhoeae. Se usan para el tratamiento de infecciones respiratorias, urinarias, de partes blandas, digestivas y meningeas.

Cefalosporinas de tercera generacin CEFOTAXIMA, CEFTRIAXONA y CEFTIXOZIMA no tienen actividad antipseudomnica, pero CEFTAZIDIMA y CEFOPERAZONA s tienen.

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CAPTULO 9. AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS

Tienen buena actividad contra enterobacterias, estreptococos y Neisseria, pero pobre contra estafilococos. CEFOTAXIMA tiene vida media corta, y debe fraccionarse cada 6 a 8 h. CEFTRIAXONA tiene vida media larga (7 hrs.), por lo que puede darse una vez al da, y con buena biodisponibilidad cuando se administra por va intramuscular. CEFOPERAZONA tiene excrecin biliar preferentemente, en cambio es resto de la cefalosporinas se excretan por va renal. Se usan en el tratamiento. de infecciones graves, especialmente por bacilos gram (-). CEFTAZIDIMA se usa slo o en combinacin con amikacina para el tratamiento emprico de pacientes neutropenicos febriles. CEFOTAXIMA y CEFTRIAXONA son tiles para el tto. de neumonas extra o intrahospitalarias y meningitis bacteriana.

Cefalosporinas de cuarta generacin El nico representante es el CEFEPIME. Efectos adversos de las Cefalosporinas. Reacciones de hipersensibilidad (menos frecuente que con Penicilina, y con baja reaccin cruzada). Alteracin de pruebas hepticas. Colitis pseudo membranosa. Prolongacin de tiempo de protrombina (CEFOPERAZONA).

AMINOGLUCSIDOS
Todos los antibiticos del grupo de los aminoglucsidos contienen aminoazcares ligados a travs de enlaces glucosdicos. Son todos policationes y su polaridad en parte es la que explica sus propiedades farmacocinticas. Por ejemplo, ninguno se absorbe despus de una ingestin adecuada, no se encuentran grandes concentraciones en el lquido cfalo-raqudeo y son excretados bastante rpido. Son antibiticos bactericidas. Actan unindose a los ribosomas bacterianos. Puesto que los ribosomas son las estructuras celulares sintetizadoras de protenas, la unin del antibitico resulta en la produccin de protenas defectuosas, o bien en la inhibicin total de la sntesis proteica. Tienen una estructura qumica bsica comn, pero hay muchas diferencias de detalle. Las pequeas diferencias estructurales tienen importancia porque, como veremos, la principal diferencia entre los miembros del grupo es la resistencia a la inactivacin por enzimas capaces de metabolizarlos. Se utilizan por va tpica o sistmica. La absorcin intestinal es mnima. Son activos contra bacilos gram (-). Tienen menor actividad contra gram (+) y nula sobre anaerobios.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Los ms conocidos son GENTAMICINA, AMIKACINA, ESTREPTOMICINA, NETILMICINA, NEO MICINA (uso enteral), ESPECTINOMICINA (slo tratamiento de gonorrea), KANAMICINA y TOBRAMICINA (uso tpico). Se usan especialmente para infecciones urinarias altas, septicemias, neumonas nosocomiales (menor actividad que las cefalosporinas), peritonitis, TBC (estreptomicina) o atpicas (amikacina), en combinacin con penicilina para endocarditis por enterococo. Se excretan por va renal y son nefrotxicas. Tambin producen ototoxicidad, especialmente la estreptomicina. Dosis nica cada 24 hrs.
Los aminoglucsidos comercializados en las siguientes familias: Familia Estreptomicina Neomicina Kanamicina Antibiticos Estreptomicina Neomicina Amikacina Kanamicina Tobramicina Gentamicina Netilmicina Sisomicina Espectinomicina

Gentamicina Espectinomicina

Criterios de seleccin de aminoglucsidos 1) Espectro bacteriano El principal campo de aplicacin reside en el tratamiento de infecciones por bacilos gram-negativos aerobios. Los aminoglucsidos slo pasan la pared celular cuando existe oxigenacin activa y por lo tanto son ineficaces contra gram-negativos anaerobios. Los anaerobios facultativos son tambin muy resistentes cuando viven en condiciones de carencia de oxgeno. La mayora de gram+ tampoco son sensibles. Los antibiticos que alteran la pared celular facilitan la penetracin. Tal es la base del conocido sinergismo entre antibiticos beta-lactmicos (penicilinas activas contra gram-, cefaloporinas) y los aminoglucsidos. Dentro de este esquema general de actividad hay variaciones de sensibilidad bacteriana a los distintos miembros del grupo. Son de destacar: Estreptomicina, kanamicina y amikacina son activos contra Mycobacterium tuberculosis. Slo la estreptomicina se encuentra incluida en los protocolos de tratamiento antituberculoso, pero la difusin de resistencias est obligando a introducir los otros aminoglucsidos. La expectinomicina se utiliza exclusivamente en tratamientos a dosis nica contra la gonorrea.

2) Toxicidad

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CAPTULO 9. AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS

Todos los antibiticos aminoglucsidos pueden producir ototoxicidad y nefrotoxicidad, dependiente de la dosis. El grado de toxicidad es variable y en algunos casos aconseja prescindir de determinados antibiticos: por ejemplo, la neomicina no se utiliza jams por va sistmica: slo en uso tpico, y por va oral* en infecciones intestinales. La estreptomicina est restringida casi por completo al tratamiento de la tuberculosis. La combinacin de toxicidad relativamente alta con actividad relativamente baja ha relegado tambin a la kanamicina al grupo de los antibiticos poco recomendables. Por el contrario, casi todos los nuevos aminoglucsidos han salido al mercado con la pretensin de ser menos oto-txicos y nefrotxicos que los anteriores. En algunos casos y en cierta medida esto es cierto (eso se afirma de la tobramicina y netilmicina, por ejemplo) pero debe tenerse presente que los ensayos toxicolgicos en animales no reflejan necesariamente la situacin en la prctica clnica. Debe recordarse que, en lo que respecta a los aminoglucsidos, no debe confiarse la seguridad del paciente a las cualidades intrnsecas del medicamento que se elija, sino que depende sobre todo del cuidado que ponga el prescriptor en la dosificacin, es decir, en no sobrepasar las dosis recomendadas y en corregir adecuadamente la posologa en nios, ancianos y en casos de insuficiencia renal usando alguno de los monogramas o frmulas disponibles en la literatura mdica. Los tratamientos de los casos donde se necesiten dosificaciones extremas deberan reservarse a establecimientos que dispongan de medios para controlar los niveles sanguneos del antibitico. Se estn introduciendo pautas posolgicas basadas en la observacin de que el mecanismo de la oto- y nefrotoxicidad es saturable, es decir, que depende de la concentracin de antibiticos slo hasta un nivel determinado, a partir del cual mayor concentracin no implica mayor toxicidad. Por tanto las dosis altas espaciadas son menos txicas que las dosis bajas repetidas, sin menoscabo de la accin antimicrobiana. Esto est llevando a usar dosis muy altas administradas una vez al da.

FARMACOCINTICA AMIKACINA
VIDA MEDIA 2 a 3 hrs. COMIENZO variable MXIMO 1 hr. DURACIN 8 a 12 hrs.

FARMACOCINTICA GENTAMICINA
VIDA MEDIA 2 hrs. 3) Resistencias La aparicin de cepas resistentes es el principal factor que condiciona la seleccin de un aminoglucsido. Los medicamentos de eleccin tienen que ser sustituidos cuando la mayor parte de la poblacin bacteriana es resistente. De los tres posibles mecanismos de resistencia, el principal consiste en la inactivacin del antibitico por enzimas que modifican su estructura qumica. COMIENZO variable MXIMO 0.5 a 2 hr. DURACIN 8 a 12 hrs.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

La informacin gentica que codifica estas enzimas est contenida en plsmidos que se transmiten de una bacteria a otra por conjugacin, incluso entre especies diferentes. Se conocen 13 enzimas distintos que inactivan aminoglucsidos. Naturalmente, cuanto mayor sea el nmero de enzimas que pueden actuar sobre la misma molcula, tanto mayor es la probabilidad de encontrar cepas resistentes. Nunca se insistir lo bastante en la necesidad de no usar innecesariamente los antibiticos ms refractarios a las resistencias, es decir, la netilmicina y la amikacina, con el fin de mantenerlos como antibiticos de reserva en caso de falta de respuesta a los dems. Como resumen, el aminoglucsido que se usa ms corrientemente es la gentamicina. Ningn aminoglucsido se absorbe por va oral. Todos se usan va parenteral. Se usan para combatir bacterias gram negativas aerobias e interfieren en la sntesis proteica. A pesar de que casi todos los inhibidores de sntesis protenica son bacteriostticos, los aminoglucsidos son bactericidas. Las mutaciones afectan protenas de los ribosomas bacterianos. Son utilizados ampliamente pero poseen la gran desventaja de ser altamente txicos. Provocan nefrotoxicidad y toxicidad que afectan las porciones auditiva y vestibular del par VIII (ototoxicidad). Mecanismo de accin: Son bactericidas rpidos. Bloquea la sntesis de protenas y disminuye la fidelidad en la traduccin de ARNm en el ribosoma. Los aminoglucsidos se ligan a polisomas e interfieren en la sntesis proteica al causar una lectura errnea y terminacin prematura de la traduccin de ARNm. Estas protenas defectuosas pueden ser insertadas en la membrana de la bacteria, lo cual facilita el ingreso de los aminoglucsidos. Tambin se produce una fuga de iones que finalmente produce la lisis bacteriana. Mecanismos de resistencia microbiana a los aminoglucsidos: Depende del no ingreso del frmaco a la bacteria (esto supone una modificacin en las porinas de la membrana externa), de la escasa afinidad del antibitico por el ribosoma bacteriano o porque el medicamento es inactivado por enzimas de la bacteria.
TIPO DE MICROORGANISMO Bacterias anaerobias facultativas o anaerobias obligatorias Pseudomonas aeruginosa Serratia Bacilos gram negativos aerobios Bacterias gram positivas Streptococcus pneumoniae y pyogenes Staphylococcus epidermidis y aureus Proteus RESISTENCIA A LOS AMINOGLUCOSIDOS

Inmunes Muy sensibles Muy resistentes Altamente resistentes Variable resistencia Sensibles

Ejemplos de aminoglucsidos: Kanamicina, Gentamicina, Tobramicina; Amikacina, Neomicina.

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CAPTULO 9. AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS

Aplicacin teraputica: Endocarditis bacteriana Tuberculosis - Infecciones de vas urinarias - Neumona - Meningitis - Peritonitis Infecciones por microorganismos gram positivos - Sepsis

Reacciones adversas: La toxicidad renal ocurre en un 5% a 25% de los pacientes tratados con la pauta convencional. Todos los aminoglucsidos inducen nefrotoxicidad; el que ms la produce es la neomicina y el que menos la estreptomicina: Ototoxicidad (toxicidad coclear y vestibular) Nefrotoxicidad (hipopotasemia, hipocalcemia e hipofosfatemia) Bloqueo neuromuscular Disfuncin del nervio ptico. Alergia Anafilaxia -Erupciones cutneas Eosinofilia Fiebre -Discracias sanguneas Angioedema -Dermatitis exfoliativa Estomatitis

La nefrotoxicidad se debe a la inhibicin de las fosfolipasas de los lisosomas del tbulo proximal, lo que ocasiona una fosfolipoidosis con posterior disfuncin celular, necrosis y prdida de las enzimas epiteliales. La nefrotoxicidad aparece a los varios das de tratamiento y consiste en una disminucin del filtrado glomerular, cursando como fallo renal no oligrico leve a moderado y en ocasiones grave. Generalmente es reversible, si bien es la primera causa de morbilidad de los aminoglucsidos, con una prolongacin de la estancia hospitalaria y un aumento del coste del tratamiento. Los factores que contribuyen a la nefrotoxicidad son la hipotensin, la duracin prolongada del tratamiento, una enfermedad heptica asociada, concentraciones sricas elevadas y administracin conjunta de frmacos nefrotxicos, como glucopptidos, diurticos, Anfotericina B y contrastes radiolgicos. La ototoxicidad es irreversible y puede afectar al nervio vestibular con alteraciones del equilibrio, sndrome vertiginoso y nistagmo, o al nervio auditivo con hipoacusia. La clnica de la ototoxicidad depende del aminoglucsido empleado: la gentamicina tiende a causar dao vestibular, la amikacina lesin auditiva y la tobramicina afecta a ambas estructuras de forma similar. La ototoxicidad se debe a la lenta eliminacin de los aminoglucsidos en el rgano de Corti coclear, puede ser unilateral o bilateral y puede suceder das o semanas despus de finalizar el tratamiento. La incidencia de ototoxicidad vara en los diferentes estudios, oscila entre el 3% y el 14% y esto es debido a la dificultad para medirla. El nico factor que favorece la ototoxicidad es la edad avanzada. (Gatell y cols.) El bloqueo neuromuscular: cursa con parlisis flcida, debilidad de la musculatura respiratoria y midriasis. Es una complicacin rara, pero supone un riesgo cuando la concentracin srica es muy elevada, como sucede tras la instilacin peritoneal o tras la administracin intravenosa rpida, y cuando el paciente presenta una alteracin neuromuscular subyacente, como miastenia gravis o distrofia muscular, o durante el tratamiento con frmacos relajantes de la placa neuromuscular (d tubo-curarina, acetilcolina, etc.).

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

TETRACICLINAS
Bacteriostticos policclicos, de poca utilizacin, puesto que presentan un espectro de accin muy especfico, son txicos y los microorganismos han aumentado notablemente sus defensas contra estos frmacos. La Tetraciclina es de vida media corta, y DOXICILINA de vida media larga. No deben usarse en embarazo ni en nios, porque producen alteraciones dentarias y seas. Efectos adversos: hepatotoxicidad. intolerancia digestiva, fotosensibilidad, y menos frecuente,

Mecanismo de accin: Inhiben la sntesis bacteriana porque se ligan a una subunidad ribosomal e impiden la llegada del aminoacil ARNt al sitio aceptor. Aplicacin teraputica: Rickettsiasis - Infecciones por Micoplasma - Chlanydia Enfermedades de transmisin sexual como: C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Infecciones bacilares (Tularemia, Clera, Shigella, Salmonella y E. coli) Infecciones por cocos - Infecciones de la va urinaria - Acn - Actinomicosis Leptospirosis

Reacciones adversas: Toxicidad (en la va digestiva, fotosensibilidad, hepatotoxicidad, toxicidad renal, manchas en los dientes) Hipersensibilidad Infecciones en boca y vagina Colitis seudomembranosa Ejemplos de tetraciclinas: Clortetraciclina, Oxitetraciclina, Demeclociclina, Metaciclina, Doxiciclina y Minociclina.

CLORANFENICOL
Bacteriosttico, inhibiendo sntesis proteca al unirse al ribosoma. Anaerobios como bacterioide, H influenza, S pneumoniae, N meningitidis, Salmonella Typha, Fiebre tifoidea, meningitis bacteriana (junto con penicilina), cobertura anaerobios en infecciones pulmonares, intra-abdominal, cutneas, gineco-obstetricas (penicilina, quemicetina, gentamicina). Mecanismo de accin Inhibe la sntesis proteica mediante inhibicin competitiva. Se fija a la sub-unidad menor ribosomal, impidiendo la unin del aminoacil ARNt.

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CAPTULO 9. AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS

Aplicacin teraputica: Fiebre tifoidea Meningitis Rickettsiasis - Infecciones por microorganismos anaerobios Brucelosis

Reacciones adversas: Hipersensibilidad - Toxicidad hematolgica Irritacin perineal - Nuseas Visin borrosa - Parestesias digitales Aplasia medular y anemia sideroblstica Acidosis metablica

MACRLIDOS
ERITROMICINA, CLARITROMICINA Y AZITROMICINA ERITROMICINA: Macrlido, bacteriosttico, inhibiendo la sntesis al unirse al ribosoma. Buena actividad contra estreptococos, anaerobios orales, Mycoplasma pneumoniae, legionella pneumophila y Treponema pallidum. Existe de uso oral y parenteral. Se usa en el tratamiento de faringe-amigdalitis estreptoccica en pacientes alrgicos a la penicilina, neumona atpica, o en la que se sospecha como agente causal el Mycoplasma o Legionella. Efectos adversos: intolerancia digestiva, y colestasia heptica si se utiliza estolato. CLARITROMICINA: mayor actividad frente a cocceas gram (+) aerobias y Haemophilus influenzae que la eritro-micina. Tambin activo contra Mycobacterium avium-intracellulare, M. Leprae y Toxoplasma. Se da cada 12 hrs. y es mejor tolerado que la eritromicina. Se usa en tratamiento de infecciones oto-sinusales, respiratorias altas y bajas (incluyendo neumonas atpicas), micobacteriosis atpica en pacientes con SIDA, etc. AZITROMICINA: menor actividad que la eritromicina contra cocceas gram (+), pero igual actividad contra otros agentes. Se da cada 24 hrs., y en tratamientos acordados para infecciones respiratorias altas y bajas (3 das). Hoy tambin se usa para la prevencin de infecciones por MAC en pacientes con SIDA. Mecanismo de accin: Son bacteriostticos que inhiben la sntesis de protenas (al fijarse a la subunidad 50S) de los ribosomas y bloquean la fase de translocacin. Mecanismos de resistencia bacteriana: Disminucin de la penetracin del frmaco, produccin de una enzima que impide la unin del medicamento al ribosoma y elaboracin de enzimas hidrolticas. Aplicacin teraputica: Infecciones por Mycoplasma neumoniae - Infecciones por Chlamydia pneumoniae Difteria - Tos ferina - Infecciones por estreptococos - Infecciones por estafilococos

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Ictericia colesttica por macrlidos La incidencia de efectos secundarios de los macrlidos es muy baja, pero ocasionalmente se produce un cuadro iatrognico de ictericia colesttica, que suele comenzar a los 10-20 das de tratamiento, aunque aparece antes en pacientes que haban sido previamente tratados con eritromicina estolato. Inicialmente suele presentarse nusea, vmitos y dolores abdominales que se asemejan a los de colecistitis aguda. Poco despus aparece la ictericia, que puede ir acompaada de fiebre, eosinofilia, leucocitosis y aumento de transaminasas. El cuadro se resuelve a los pocos das de cesar el tratamiento y se piensa que es debido a hipersensibilidad. Se suele relacionar con el estolato de eritromicina, por ser un medicamento muy usado. Otros steres de la eritromicina producen la reaccin con menor frecuencia.

GLICOPPTIDOS
VANCOMICINA: Su estructura qumica es de naturaleza glucdica asociada a cidos animados. La Vancomicina es un antibitico producido por el estreptomices orientalis, un actinomiceto aislado de muestras de suelo obtenidas en Indonesia y la India. Mecanismo de accin Este frmaco es bactericida, inhibe la sntesis de la pared celular, afecta la membrana citoplasmtica de los protoplasmas en reposo y en proliferacin, altera la permeabilidad de la membrana, Puede inhibir selectivamente la sntesis de RNA Inhibe la sntesis del peptidoglicano en su segunda fase, un estado previo al momento de accin de los Betalactamicos, por lo que no hay resistencia cruzada ni competencia por los sitios de unin. Propiedades farmacocinticas Se absorbe muy poco posterior a la administracin oral, excretndose en grandes cantidades por las heces. La va de administracin es la parenteral; alcanza niveles excelentes; tras una dosis de 500 mgr en adultos produce concentraciones plasmticas de 6 a 100 mgr/100ml al cabo de 1 a 2 hrs. La vida media es de 1 a 6 hrs. Cerca de 10 gramos de la droga se une a protenas plasmticas. Ms de 90 gr. de la dosis inyectada se excreta por rin; en presencia de Insuficiencia Renal, esta se acumula en sangre a altas concentraciones. No son removidas del plasma por hemodilisis. Difunden muy bien en distintos lquidos corporales: pleural, pericardio, sinovial, peritoneal y meninges inflamadas, alcanzando altas concentraciones en el LCR. Despus de la administracin intravenosa, 70 a 90% de la dosis es excretada inalterada, por filtracin glomerular en un periodo de 24 hrs. El hgado tambin puede estar implicado en la eliminacin de la vancomicina, se aconseja disminuir las dosis en pacientes con insuficiencia hepatoctica severa.

FARMACOCINTICA VANCOMICINA
VIDA MEDIA 4 a 6 hrs. COMIENZO Variable MXIMO 1 hr. DURACIN Hasta 12 hrs.

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CAPTULO 9. AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS

Farmacodinamia o Espectro de actividad La Vancomicina surge en 1956 para el tratamiento de sepsis por Estafilococo, pero al disponer de antibiticos menos txicos su uso fue relegado a segundo plano. A fines de la ultima dcada y relacionada con una creciente escalada de la infeccin causada por Staphylococcus, meticilino-resistentes se hace necesaria su utilizacin. Microorganismos sensibles a la Vancomicina Streptococcus Piogenos Streptococcus Neumoniae Streptococcus Anaerobios Streptococcus Viridans Streptococcus Boris Streptococcus Faecalis Especies de Clostridium Bacilus Antrancis, Actinomices. Corynebacterium Difteriae Neisseria Gonorrhoeae

Indicaciones clnicas La Vancomicina se utiliza fundamentalmente en tratamiento de sepsis graves por grmenes aerobios gram positivos. Es de eleccin en las infecciones causadas por cepas de Staphylococcus Meticilino-resistente en las cuales se recomienda usarla en sinergismo con amino glucsido (Gentamicina, Amikacina) o con Rifampicina. La Neumona producida por Staphylococcus Aureus representa el 10 % de todas las neumonas adquiridas en la comunidad Meticilino resistentes, a menudo en relacin a epidemias de influencia. El tratamiento con Vancomicina resulta eficaz tanto en pacientes alrgicos a la penicilina como aquellos casos de cepas Meticilino-resistentes. Se ha demostrado su buena penetrabilidad en tejido ocular inflamado (sepsis oftlmica grave como endoftalmitis traumtica, blefaro conjuntivitis) Uso en infecciones del Sistema Nervioso Central: La Vancomicina penetra y alcanza concentraciones adecuadas en Meninges inflamadas. Es el frmaco de eleccin en la sepsis producida por Staphylo-coagulasa negativo (este germen infecta con frecuencia las derivaciones ventrculo peritoneales. Su uso profilctico al realizar la maniobra quirrgica brinda proteccin Uso en pacientes con endocarditis infecciosas: Vancomicina es de primera eleccin en la endocarditis causada Estafilo Aureus y epidermidis (ambos infectan a adictos a drogas y pacientes operados con prtesis valvulares. El sinergismo con Rifampicina o Aminoglucocido es muy conveniente en esta infeccin tan grave. Es de valiosa ayuda la Rifampicina en la endocarditis producida por Enterococo y Streptococcus Bovis asociados a aminoglucocidos Uso en pacientes neutropnicos: Existen distintos esquemas de antibioterapia. La literatura seala que si en estos pacientes persiste la fiebre ms de 48 hrs. debe aadirse Vancomicina para el control de la sepsis.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Pacientes sometidos a trasplante de mdula osea as como pacientes con quimioterapia, el uso de Vancomicina y una Quinolona oral ha sido muy fructfero como profilaxis de sepsis graves. Tambin la literatura revisada aconseja que la Vancomicina oral, es el tratamiento indicado para la enterocolitis seudo membranosa por Clostridium Difficile. Efectos adversos Flebitis: El efecto adverso ms frecuente de la Vancomicina es la flebitis, lo cual hace casi obligatorio el uso de este antibitico en infusin. La insuficiencia renal, desencadenada por su uso, fue en verdad considerable en el pasado; sin embargo, se cree que esta complicacin ha disminuido algo, y en trminos generales su efecto sobre el rin es menos deletreo, relacionado con una mayor purificacin de los preparados actuales. Se han descrito aislados casos de pacientes que han desarrollado nefritis intersticial granulomatosa (comprobado por biopsia renal), despus del uso de la Vancomicina. Puede provocar una reaccin de hipersensibilidad , conocida, como sndrome del hombre rojo, se cree relacionada con una liberacin de histamina provocada por la droga en algunos individuos. Aunque al disminuir la dosis y la velocidad de la infusin, puede aliviar los sntomas en algunas personas; en ocasiones esta reaccin requiere la suspensin de la droga. El uso de antihistamnicos, y el administrar la droga en forma progresiva en unos 7 das aliviaran los sntomas. Puede producir disminucin de la audicin, movimiento de transaminasas del suero y cierta hepatotoxicidad. Se han observado dolores musculares y parlisis, relacionados con la infusin, conocida como sndrome de dolor y espasmo, son generalizadas, pero es ms frecuente en los msculos del trax. La hipotensin arterial sistlica en infusiones muy rpidas, es otro de sus efectos desagradables. Otros efectos descritos: Sndrome de dolor y espasmo, hipotensin arterial, facilidad de infeccin nosocomial por Candida y hepatotoxicidad.

LINCOMICINA Y CLINDAMICINA
LINCOMICINA. Es activo contra gram (+) y CLINDAMICINA tiene buena actividad contra estreptococos (excepto enterococo), estafilococo y la mayora de las bacterias anaerobias. Tambin frente a algunos protozoos como Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii y algunas variedades de Plasmodium. Se usa en el tratamiento de infecciones pulmonares o intrabdominales por anaerobios en combinacin con otros agentes. Tambin para infecciones severas de partes blandas, especialmente si existe sospecha de infeccin por estreptococ grupo A y/o anaerobios. No atraviesa la barrera hemato-enceflica. Tambin se puede usar junto con otros agentes en el tto. de la toxoplasmosis cerebral o neumona por P. carinii en pacientes con SIDA, alrgicos a la sulfa. Efecto adverso ms frecuente es la colitis pseudo membranosa por Clostridium difficile.

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CAPTULO 9. AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS

FARMACOCINTICA CLINDAMICINA
VIDA MEDIA 2.4 hrs. COMIENZO variable MXIMO 45 min. DURACIN 6 hrs.

METRONIDAZOL
Importante actividad contra bacterias anaerobias, cuyo mecanismo de accin es la disrupcin del DNA. Tiene mayor efectividad contra cocos gram (+) anaerobios, y no es activo contra Actinomyces. Buena absorcin al darse por va oral, tambin puede darse por instilacin rectal. Existe de uso parenteral y oral. Principalmente en el tratamiento de infecciones intra-abdominales y del SNC por anaerobios, en combinacin con Penicilina. Tambin en infecciones por Entamoeba histoltica, Giardia lamblia y T. vaginalis. Antibitico de eleccin para el tratamiento. de colitis por Clostridium difficile, y en este caso debe usarse por va enteral.

Efectos adversos Frecuentes: anorexia, nuseas, vmitos, sabor metlico y cefalea. Ocasionales: diarrea, estomatitis, insomnio, vrtigo, parestesias, erupcin cutnea, tincin oscura de la orina y sensacin de quemazn uretral. Raros: ataxia, neutropenia y encefalopata. Se considera contraindicado si el paciente presenta discrasia sangunea, hipersensibilidad al frmaco o hepatopata grave; no se aconseja su uso durante el primer trimestre del embarazo ni durante la lactancia. No deben ingerirse bebidas alcohlicas durante el tratamiento, ya que puede originar una reaccin de tipo disulfiram, que se caracteriza por dificultad respiratoria, dolor abdominal, vmitos, cefalea, sudoracin, hipotensin, visin borrosa y confusin; adems, es incompatible con el disulfiram y puede potenciar la accin de la warfarina.

QUINOLONAS
Bactericidas, inhiben la DNA girasa. Primero fue el ACIDO NALIDXICO, con actividad sobre bacterias gram (-) (excepto Pseudomonas). Es dbil, y genera rpidamente resistencia. FLUORQUINOLONA (fluor en posicin 6) tiene ms potencia y espectro, y la unin de un grupo piperacina en posicin siete le dio actividad anti-pseudomonica. CIPROFLOXACINO es el ms conocido, con buena disponibilidad oral y buena llegada a los distintos tejidos, principalmente al tracto genito-urinario (incluyendo prstata) y tejido seo.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Es activa frente a la mayora de gram (-) y muchas gram (+), aunque casi nula sobre s. pneumoniae. Tambin es activa frente a Legionella, Yersinia, Campilobacter, Chlamydias, Mycoplasmas y micobacterias atpicas. Se usa en el tratamiento de infeccin genitourinarias, gastrointestinales, neumonas por gram (-) e infecciones osteo-articulares. FLEROXACINA tiene vida media ms larga, se da cada 24 hrs., y se usa en el tratamiento de infecciones genitourinarias, enterales, cutneas, osteo-articulares, y profi laxis de peritonitis espontnea en cirrticos (NORFLEXACINO).

Efectos adversos: reacciones cutneas alrgicas, molestias gastrointestinales, y con menor frecuencia, convulsiones.

FARMACOCINTICA CIPROFLOXACINO
VIDA MEDIA 3 a 4.8 hrs. COMIENZO variable MXIMO 1 a 2.3 hr. DuRACIN hasta 12 hrs.

BETA-LACTMICOS + INHIBIDORES DE BETA-LACTAMASA


Los inhibidores de beta-lactamasa ms conocidos son el cido clavulnico y el sulbactam; hoy se incorpor el Tazobactam. AMOXI/CLAVULNICO: mayor actividad frente a estafi lococos, anaerobios y bacterias gram (-) tales como E. Coli, Klebsiella, Proteus, Moraxelia, Neisserias y Haemophilus. se usa para el tto de sinusitis, otitis, infecciones respiratorias altas y bajas, infecciones urinarias y cutneas. AMPICILINA/suLBACTAM: existe de uso parenteral y oral; espectro similar a la de amoxi/clavulnico, con mayor actividad frente a Acinetobacter, e igualmente activa frente a bacterias anaerobias (con excepcin de Clostridium diffi cile), y por lo tanto existe mayor frecuencia de diarrea con este, ya sea por disbacteriosis o colitis pseudomembranosa. se usa para el tratamiento de infecciones respiratorias altas y bajas, sinusitis, infecciones urinarias y de partes blandas. CEFOPERAZONA/suLBACTAM: mayor actividad frente a bacilos gram (-) multi-resistentes y tambin importante accin contra anaerobios. se usa con xito en el tratamiento de infecciones graves abdominales y respiratorias. PIPERACILINA/TAZOBACTAM: uso parenteral, amplio espectro contra bacterias aerbicas y anaerbicas gram (+) y (-) (incluyendo Pseudomonas). se ha utilizado para el tto de infecciones intra-abdominales, neumonas graves e infecciones de partes blandas.

Resumen
BETALACTMICOS IMIPENEM / MEROPENEM
MEROPENEM: mayor actividad que Imipenem sobre bacilos gram (-), pero menor actividad contra cocceas gram (+), menor riesgo de convulsin y no requiere adicin de Cilastatina.
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CAPTULO 9. AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS

IMIPENEM: beta-lactmico bactericida muy poderoso; es de uso parenteral, y de amplio espectro. Inhibe sntesis de la pared bacteriana mediante la PBP. su presentacin es en combinacin con cilastatina sdica, inhibidor de la dihidropeptidasa renal que destruye el Imipenem. Es activo contra cocaces gram(+) aerobias con excepcin del estafi lococo meticilino-resistente, cocceas gram (-), enterobacterias, Pseudomona Aeruginosa, Acinetobacter y bacterias anaerobias incluyendo Bacteroides Fragilis. No es activo contra Micoplasma, Chlamydia ni stenotrophomonas maltophila. se utiliza cada 6-8 hrs. (vida media de 1 hr.). Es de segunda o tercera lnea en el tratamiento de infecciones intra-abdominales y neumonas nosocomiales, especialmente cuando se sospecha la infeccin por ms de un agente. Cuando se identifi ca una Pseudomona aeruginosa, debe usarse con Amikacina. Los efectos adversos ms frecuentes son reacciones de hipersensibilidad, convulsiones (en dosis superior a 2 gr/da) y colitis pseudo-membranosa.

FARMACOCINTICA IMIPENEM
VIDA MEDIA 2 a 3 hrs. COMIENZO variable MXIMO 2 hr. DuRACIN 6 a 8 hrs.

Resumen
ESQUEMA PENICILINAS
PENICILINAS: Beta-lactmicos, bactericidas, que < sintesis de la pared celular al unirse a las PBP. Resistencia est dada por la beta-lactamasa o cambios en PBP Existen distintos tipos de penicilina:

a. Penicilinas naturales: Penicilina G (oral o parenteral) y V ( oral ) Infecciones estreptococicas localizadas o sistmicas, neumococicas, meningoccicas, y la sfi lis en todas sus etapas. Tambin para el tto anaerobias, con excepcin de Bacteroides fragilis y Clostridium diffi ccile. b. Aminopenicilinas: Ampicilina y Amoxicilina Activas frente a streptococos, Haemophilus, Moraxella y anaerobios orales. Ampicilina es activa contra Salmonella y Shiguella. Su actividad sobre otros bacilos gram (-) es pobre. sus indicaciones principales son las infecciones otosinusales, tracto respiratorio superior e inferior (especialmente en pacientes con bronquitis crnica y LCFA), endocarditis y disentera bacteriana. c. Penicilinas Penicilasa-resistentes: Cloxacilina y Flucloxacilina Activas sobre estafi lococo y muchos coagulasa negativos (ej. S. epidermidis). Tambin estreptococos con excepcin de enterococo. utiles para todo tipo de infeccin por estafi lococo por agentes no meticilino-resistente.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

No tiene actividad contra bacilos gram (-). d. Carboxipenicilinas: Ticarcilina Disponible en combinacin con cido clavulnico. Activa contra bacilos gram (-), incluyendo Pseudomonas aeruginosa y cocceas G(+). Se usa en tto. de septicemia por gram (-), neumonas, pielonefritis e infeccin de partes blandas. e. Ureido penicilinas: Piperacilina Disponible en combinacin con un inhibidor de beta-lactamasa (tazobactam). Efectos adversos ms frecuentes de la Penicilina Reaccin de hipersensibilidad Convulsiones (Penicilina G). Neutropenia Alteracin de pruebas hepticas Rash no alrgico por ampicilina en la mononucleosis infecciosa.

Clases de antibiticos: Existen 7 clases de antibiticos: sulfonamidas, penicilinas, cefalosporinas, macrlidos, quinolonas, aminoglucsidos y tetraciclinas. Caractersticas de los antibiticos: Son bacteriostticos (inhiben crecimiento pero no destruyen las bacterias) o bactericidas (el antibitico destruye las bacterias).

Caractersticas de las bacterias: Las bacterias han sobrevivido millones de aos por la capacidad que tienen de adaptarse al entorno. Si el entorno de las bacterias incluye al antibitico, con el tiempo pueden mutar y sobrevivir a la accin destructiva de estos medicamentos. La produccin de betalactamasas es una forma en la que las bacterias pueden inhibir la accin de los antibiticos.

Educacin
Consideraciones de Enfermera
Los efectos secundarios ms comunes de los antibiticos son nuseas, vmitos y diarreas. Los antibiticos deben ser tomados solo durante el tiempo prescrito. Una respuesta teraputica de los antibiticos incluye la desaparicin de la fi ebre, el letargo y el enrojecimiento.

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CAPTULO 9. AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS

Cada grupo y clase de antibiticos tiene efectos secundarios especficos e interactan con frmacos diversos. Es importante que la enfermera/o evale efectos secundarios e interacciones. Los signos y sntomas de sobre infeccin incluyen, entre otros fiebre, prurito en el rea perineal, tos letargo o secrecin poco comn.

Consideraciones: antimicrobianos en infecciones urinarias Las infecciones urinarias agudas no complicadas se pueden resolver de manera espontnea; tambin responden al tratamiento antimicrobiano. Como medida general siempre es recomendable la ingesta abundante de lquidos. La infeccin aguda sintomtica baja (cistitis) puede ser tratada con diferentes esquemas teraputicos. Generalmente se recomienda el tratamiento en monodosis (trimetoprima + sulfametoxazol 240 + 1600 mg; amoxicilina, 3 g) o el tratamiento durante 3 das (trimetoprima + sulfametoxazol, 160 + 800 mg cada 12 h; amoxicilina, 500 mg cada 8 h). Estos tratamientos abreviados se acompaan de un mejor cumplimiento de la prescripcin y de una menor incidencia de efectos indeseables. El tratamiento en dosis nica no est indicado en hombres, mujeres gestantes, en caso de antecedentes de pielonefritis, enfermedad urolgica de base o diabetes, as como en caso de que el cuadro actual persista durante ms de una semana, porque en estos casos el riesgo de afectacin parenquimatosa es ms alto. En estos casos el tratamiento debe durar de 7 a 10 das con los frmacos antes mencionados o con cido nalidxico (500 mg cada 6-8 h para adultos y 50 mg/Kg. al da para nios) o nitrofurantona (100 mg cada 6-8 h para adultos y 5-7 mg/Kg. al da para nios). Para nios se puede utilizar tambin la cefalexina (25-50 mg/Kg. al da en 4 tomas). Si la respuesta al antibitico no es favorable, se deber ajustar el tratamiento segn el resultado del antibiograma. Si el paciente evoluciona bien, nicamente se indicar un nuevo cultivo a la semana de concluido el rgimen teraputico. En todos los casos ser necesario un seguimiento del paciente para verificar la integridad de la va urinaria. En caso de infeccin aguda sintomtica alta se recomienda realizar un urocultivo antes de comenzar el tratamiento. Una vez comenzado ste, si hay respuesta favorable se proseguir durante 14 das. Se puede emplear trimetoprima + sulfametoxazol (2 comp. cada 12 h en adultos y 50 mg/Kg. al da en 2 tomas, sin sobrepasar los 4 comp. al da en nios), o bien amoxicilina (500 mg 8 h; nios, 20 mg/Kg. al da en 3 tomas) o ampicilina (500 mg cada 6 h; nios, 50-100 mg/Kg. al da en 4 tomas, sin rebasar los 2 g al da). La bacteriuria asintomtica significativa (ms de 100.000 colonias por ml de orina) debe tratarse en nios (en todos los casos se debe realizar estudio urolgico para descartar anomalas orgnicas), mujeres gestantes, diabticos, pacientes con anomalas graves de la va urinaria, inmunodeprimidos y despus de la manipulacin de la va urinaria, con ciruga o instrumentacin (excepto en casos de sondeo urinario). La bacteriuria en pacientes gestantes se asocia a una mayor incidencia de pielonefritis aguda en el tercer trimestre; esta incidencia se puede reducir si se trata correctamente la bacteriuria asintomtica (amoxicilina, 500 mg cada 6 h o bien nitrofurantona, 100 mg cada 6-8 h, ambas durante 7 das). El rgimen teraputico a emplear en el resto de los casos es el mismo que en caso de infeccin aguda sintomtica baja.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Las infecciones urinarias recurrentes pueden ser de dos tipos: Las recadas son recurrencias por el mismo germen debidas, en la mayora de los casos, a un tratamiento insuficiente del episodio previo o a problemas mecnicos como litiasis renal o hipertrofia prosttica. En el hombre tambin puede ser debida a una prostatitis bacteriana. La presencia de recadas en la mujer obliga a un tratamiento antimicrobiano durante 10 das, con el fin de eliminar el reservorio vaginal de coniformes. Las reinfecciones son recurrencias producidas por grmenes diferentes. Son ms comunes en la mujer y generalmente son infecciones bajas no complicadas.

Para la profilaxis de las infecciones recurrentes a veces basta con tomar un par de vasos de agua antes de acostarse y evitar la continencia voluntaria prolongada; adems, en los nios es importante corregir el estreimiento. En las nias se debe evitar un aseo personal incorrecto (de atrs hacia delante) pues arrastra grmenes desde el ano a la vulva. Una alternativa farmacolgica puede ser trimetoprima + sulfametoxazol ( comp. al da o 1-2 comp. 1-2 veces por semana) o bien nitrofurantona (50 mg al da al acostarse). Si la recurrencia es frecuente, este tratamiento est indicado durante 3 a 9 meses. La profilaxis con los mismos antimicrobianos nicamente despus del coito puede estar indicada si se sospecha que ste acta como desencadenante. Es necesario recordar la importancia del estudio urolgico completo en estos casos. Efectos indeseables de los antispticos urinarios cido Nalidxico Frecuentes: nuseas y vmitos. Ocasionales: diarrea, alteraciones visuales, dolor abdominal, reacciones alrgicas (erupcin, urticaria, eosinofilia y fiebre) y cefalea. Puede ocasionar reacciones falsamente positivas en las pruebas urinarias para la glucosa con solucin Benedict. Se debe usar con precaucin en caso de insuficiencia heptica o renal y en pacientes con lesiones del SNC o insuficiencia respiratoria. Est contraindicado durante el primer trimestre del embarazo y en nios menores de 1 ao, pues en stos puede producir hipertensin endocraneana y convulsiones. Nitrofurantona Puede producir anorexia, nuseas y vmitos, y con menor frecuencia cefalea, diarrea y dolor abdominal; ms raramente puede ocasionar neuropata perifrica y reacciones de hipersensibilidad sobre el pulmn (neumonitis y fibrosis pulmonar). Est contraindicada en caso de anuria, oliguria o alteracin importante de la funcin renal, as como durante el embarazo y en menores de 1 mes, debido a la posibilidad de anemia hemoltica del feto o el recin nacido. Se ha demostrado un antagonismo cuando se asocia al cido nalidxico.

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CAPTULO 9. AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS

Educacin
PREGUNTAS EDUCACIN AL PACIENTE
Recomendaciones de la Enfermera/o al paciente con Antibitico terapia Los pacientes deben tomar los antibiticos exactamente como se les ha prescrito y en los horarios consignados. Los antibiticos orales se absorben mejor si se toman con 180 a 250 cc de agua. Los pacientes con antecedentes de alergias por frmacos deben dar aviso a su mdico antes de que la farmacoterapia sea indicada, de tal manera de recibir una primera dosis del agente durante la hospitalizacin. Las Penicilinas orales se absorben mejor si se toman con 180 a 250 cc de agua y con el estmago vaco. Los pacientes deben informar de inmediato a su mdico si presentan dolor de garganta, fi ebre, debilidad muscular o algn tipo de dolor en especial. Las Cefalosporinas orales deben tomarse con alimentos para reducir la irrigacin gastrointestinal y es preciso evitar el consumo de alcohol o productos que lo contengan (jarabes para la tos o enjuagues bucales), debido a que pueden producir reacciones similares a las producidas por el Antabuse. Los medicamentos que interactan con las Cefalosporinas son las Tetraciclinas, la Eritromicina, los Aminoglucsidos, el Probenecid, la Furosemida y la Vancomicina. se recomienda la ingesta de yogurt al ingerir Cefalosporinas para disminuir la diarrea secundaria a la destruccin de la fl ora intestinal. Frente a estos agentes (cefalosporinas) es importante dar aviso al mdico tratante si aparece en el paciente dolor de garganta, equimosis, hemorragias o artralgias, pues esto puede indicar discrasias sanguneas. Las sulfonamidas deben tomarse con 240 ml de lquido al da a menos que esto se contraindique. Es preciso evitar la luz solar y las cmaras bronceadoras debido a la fotosensibilidad provocada por el frmaco. Los pacientes deben evitar los medicamentos de venta libre, en especial la vitamina C y la aspirina, ya que estos 2 frmacos interactan con las sulfonamidas.

Antimicticos
Griseofulvina Ketoconazol Miconazol Nistatina Las micosis que afectan piel y fanereas (incluidas zonas pilosas y uas), as como las de localizacin gastrointestinal o urinaria en sus formas menos graves, pueden ser tratadas ambulatoriamente. se debe tener en cuenta que el riesgo de contraer una micosis se puede reducir si se mantiene una higiene correcta de la piel, se controlan adecuadamente ciertas enfermedades (como la diabetes) y se evita el uso excesivo de antimicrobianos (sobre todo los de amplio espectro).

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Para las tias o micosis cutneas (dermatofitosis) es suficiente, en general, la aplicacin tpica de miconazol durante 2-4 semanas. En casos refractarios, o si hay afectacin de pelo o de uas, la griseofulvina por va oral es el frmaco de eleccin (adultos: 0,5-1 g al da; nios 10 mg/kg al da, en dosis nica o en 3 tomas administradas con los alimentos). Generalmente el tratamiento debe ser prolongado, segn la regin afectada, de 3 semanas para la enfermedad cutnea sin afectacin de palmas de las manos y plantas de los pies o de las uas, 4-8 semanas si afecta palmas de las manos y plantas de los pies y 6-12 meses en las infecciones de uas. En la candidiasis muco-cutnea el frmaco de eleccin es la nistatina en aplicacin tpica (2 4 veces al da, durante 2 a 3 semanas); la aplicacin tpica de miconazol es una alternativa adecuada. En caso de afectacin muco-cutnea crnica, el tratamiento de eleccin es el ketoconazol (400 mg al da en una sola toma; durante 6 a 9 meses si es necesario, que se pueden incrementar hasta 600-800 mg al da, en varias tomas). El ketoconazol tambin est indicado en la candidiasis esofgica en pacientes inmunocomprometidos, asociada a infeccin por VIH (200-400 mg al da por va oral) y en la candidiasis vaginal crnica resistente a otros tratamientos (400 mg al da durante 5 das, por va oral). Adems, el ketoconazol puede ser til en pacientes con tia refractaria a la griseofulvina o que no la toleran (200 mg al da en una sola toma). Efectos indeseables La griseofulvina puede producir nuseas, diarrea, epigastralgia, reacciones alrgicas (edema angioneurtico, enfermedad del suero), fotosensibilidad, cefalea, confusin mental y efecto de tipo disulfiram (no se deben ingerir bebidas alcohlicas). Puede exacerbar una porfiria. Asimismo, reduce la actividad de anticoagulantes orales, corticoides y contraceptivos orales porque incrementa su metabolismo por induccin enzimtica. Est contraindicada en la porfiria y en caso de lesin heptica. Se recomienda no utilizarla en mujeres embarazadas y tomar medidas contraceptivas mientras dura el tratamiento y durante los seis meses posteriores al mismo. El ketoconazol puede producir nuseas y vmitos (se atenan si se ingiere con los alimentos), dolor abdominal, constipacin, erupcin cutnea, fiebre, escalofros y fotofobia. Es hepatotxico (relacin con tiempo de exposicin al tratamiento). Inhibe la sntesis de andrgenos, con lo que puede producir impotencia, disminucin de la libido, oligospermia y ginecomastia. Est contraindicado en caso de hepatopata y durante el embarazo y la lactancia. No se debe administrar junto a anticidos, anticolinrgicos o cimetidina, ya que reducen su absorcin; si stos estn indicados, deben tomarse no menos de dos horas despus de administrado el ketoconazol. Anfotericina B: Sigue siendo el agente de eleccin frente al tratamiento de micosis sistmicas graves. Su mayor desventaja son los efectos adversos, ya que todos los pacientes que reciben este frmaco EV experimentan fiebre, escalofros, hipotensin, taquicardia, malestar generalizado, artralgias, mialgias, anorexia, nauseas, vmitos y cefalea.

FARMACOCINTICA NISTATINA
VIDA MEDIA Se desconoce COMIENZO MXIMO DURACIN 2 hr Se desconoce Se desconoce

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CAPTULO 9. AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS

FARMACOCINTICA FLUCONAZOL
VIDA MEDIA 20 a 30 hrs. COMIENZO vo: < 1hr MXIMO vo: 1 a 2 hr DuRACIN variable

FARMACOCINTICA ANFOTERICINA B
VIDA MEDIA 1 a 15 das. COMIENZO variable MXIMO 1 hr. DuRACIN 18 a 24 hrs.

Resumen
HONGOS:
Constituyen un grupo muy grande y diverso de microorganismos. se dividen en levaduras y hongos. Las levaduras son hongos unicelulares que pueden ser tiles (usados para hornear y fermentar) o dainos (los que provocan infecciones). Los mohos son organismos multicelulares que se caracterizan por tener fi lamentos largos y ramifi cados llamados hifas.

CANDIDIASIS:
Infeccin mictica oportunista ocasionada por Candida albicans. Aparece en pacientes con terapia antibitica de amplio espectro, antineoplsicos, inmunosupresores, inmunocomprometidos. Cuando aparece en la boca, se llama candidiasis oral (en recin nacidos o personas inmuno comprometidas). La candidiasis vaginal se observa en mujeres diabticas, en las que toman anticonceptivos orales y en embarazadas.

ANTIMICTICOS:
Pueden administrarse por va sistmica o local. Los antimicticos sistmicos ms comunes son la Anfotericina B, fl uconazol, ketoconazol, itraconazol. Los antimicticos tpicos ms usados son nistatina, clotrimazol y miconazol. Agentes sistmicos y tpicos poseen estructura qumicas diferentes y cada uno destruye de manera diferente a los hongos.

RECUERDE FRENTE A ANFOTERICINA B


Los pacientes que reciben Anfotericina B deben entender la necesidad de un tratamiento prolongado (semana o meses), la importancia de cumplir el tratamiento ajustado a prescripcin
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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

mdica. Los efectos secundarios incluyen tinitus, visin borrosa, sensacin urente y prurito en el lugar de infusin, cefalea, exantemas, fiebre, calofros, hipocalemia, molestias gastrointestinales y diversos grados de anemia. Los pacientes deben usar guantes de procedimiento cuando usen preparacin tpica con cotrimazol para evitar infecciones adicionales. No deben aplicarse por su cuenta pomadas o lociones de venta libre mientras se apliquen el tratamiento para evitar interacciones. En mujeres que usen este tratamiento vaginal deben abstenerse de tener relaciones sexuales hasta terminar el tratamiento. Tambin debe explicrseles que de igual forma deben continuar con las aplicaciones del tratamiento durante la menstruacin. Los lugares de la piel donde se apliquen pomadas de tratamiento deben taparse con vendaje oclusivo. Al aplicar miconazol tpico los pacientes deben usar guantes de procedimiento y adems lavarse las manos antes y despus del procedimiento. Al aplicar griseofulvina avisarle al paciente que esto durar 2 a 6 semanas, que deben lavarse sus manos antes y despus de cada aplicacin. Que no deben consumir alcohol ya que pueden provocarse reacciones similares a las que ocasiona el Antabuse. Este medicamento provoca fotosensibilidad y se aconseja evitar la luz solar o usar un filtro solar si se prev una exposicin prolongada. Ante la aparicin de efectos adversos se debe hacer notificacin de estos al medico o enfermera/o. Frente a la administracin de estos agentes se debe motivar al paciente a su uso durante el periodo prescrito y ajustado a las indicaciones precisas entregadas.

QUIMIOPROFILAXIS DE LA MENINGOENCEFALITIS MENINGCOCICA


La quimioprofilaxis se debe indicar en los contactos ntimos de meningococia. Se puede administrar rifampicina en dosis de 600 mg cada 12 h, durante 2 das (nios: 5-10 mg/Kg., cada 12 h, mximo 1200 mg durante 2 das). Este tratamiento elimina temporalmente el estado de portador y disminuye la diseminacin del meningococo. Se define como contacto ntimo a las personas que conviven en el mismo domicilio o que comparten el dormitorio con el enfermo, los nios de la misma sala en el colegio o del mismo crculo infantil y las personas en contacto con secreciones nasofarngeas del enfermo.

ANTIVRICOS:
El aciclovir es activo sobre el virus del herpes simple y sobre el virus de la varicela-zster. En pacientes immunocompetentes su uso por va oral puede estar indicado para el tratamiento de la primoinfeccin genital por herpes simple (200 mg 5 veces al da, durante 7 a 10 das), para la prevencin de las recurrencias frecuentes del herpes genital que se dan en algunos pacientes (400 mg cada 12 h durante 4-6 meses) y en pacientes con herpes zster grave (o con afectacin facial) (2-4 g al da, en 5 tomas, durante 5-7 das). La aplicacin tpica de aciclovir no produce beneficios teraputicos claros y, en el mejor de los casos, stos han sido marginales. Los efectos indeseables son cefalea, nuseas, vmitos, vrtigo y artralgias. La administracin local puede producir irritacin y ardor (se atribuye a que contiene polietilenglicol como conservante).

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CAPTULO 9. AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS

Educacin
RECOMENDACIONES FRENTE A PACIENTES CON ANTIBITICO TERAPIA DOMICILIARIA:
El adiestramiento sobre la forma de administrar los antibiticos (especialmente inyectables) lo realiza la enfermera de la unidad donde ser dado de alta el paciente. As, la educacin del paciente y la familia la impartir la enfermera de hospitalizacin/hospital de da o enfermera del equipo de soporte domiciliario segn las caractersticas de cada centro. La participacin de la enfermera de asistencia primaria ser requerida en caso de pacientes necesiten apoyo y/o supervisin o en los casos de los pacientes con domicilio muy alejado del hospital. En los pacientes que van que deben continuar en su domicilio, es la enfermera quien con tratamiento antibitico evala si el paciente y la familia estn capacitados para efectuar el tratamiento. En la instancia hospitalaria se debe recordar y reforzar la informacin realizada y entregada previamente. El tiempo de aprendizaje debe ser el necesario y sufi ciente para que el paciente y la familia se sientan seguros y totalmente familiarizados con la tcnica de administracin del frmaco. Por supuesto, el tiempo de aprendizaje vara de un individuo a otro, por lo que debe individualizarse. La informacin administrada al enfermo por parte de la enfermera no debe ser exclusivamente verbal, se debe contar con un folleto explicativo o instrucciones escritas que se entregarn al enfermo en el momento del alta. Estos mtodos de informacin y educacin deben contener los conceptos bsicos, cuidados de vas y materiales, preparacin de frmulas y medicacin, y procedimientos de limpieza, con descripcin de las posibles complicaciones o efectos secundarios de los frmacos u otros procedimientos y la forma de resolverlos. El acceso venoso a utilizar en pacientes que van con antibioterapia a domicilio depender de las caractersticas del paciente, accesibilidad de venas u otros factores. Los dispositivos convencionales (goteo por gravedad) son fciles de utilizar. Los dispositivos especiales permiten una mayor independencia y movilidad del paciente mientras se administra el antibitico, y en el mercado se ofrecen diferentes presentaciones con diferentes volmenes y fl ujos. La infusin rpida mediante jeringa presenta grandes benefi cios si se utiliza adecuadamente.

Proceso
PROCESOS DE ENFERMERA
Agentes Antibiticos, Antimicticos y Antivricos (Anexo 5) VALORACIN: Antes de administrar cualquier antibitico y para garantizar la efectividad e idoneidad del tratamiento, es fundamental por parte de la enfermera/o recoger informacin sobre la edad del
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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

paciente, la hipersensibilidad a frmacos, las funciones heptica, cardaca y renal (por ejemplo, resultados pertinentes de pruebas de laboratorio), los resultados de cultivo y sensibilidad, la evaluacin de exmenes como el hematocrito y los valores de hemoglobina, entre otros. Es claro que la valoracin se relaciona con el cuidado del paciente. Usted valora al paciente en relacin con las intervenciones farmacolgicas presentadas. Debe conocerse la edad del paciente. Recuerde lo que hemos mencionado referente a aspectos relacionados con los procesos farmacocinticos en nios y ancianos. Los pacientes en esos grupos de edad responden a los frmacos de manera distinta a los adultos. Esto afecta directamente la dosificacin y quiz la eleccin del antibitico. Tambin tiene una relacin directa con la efectividad del tratamiento a la que se refiere esta oracin. El siguiente dato importante es la hipersensibilidad. Algunos individuos son alrgicos a ciertos antibiticos. Sera peligroso e incluso mortal administrar un antibitico a un paciente hipersensible a dicho agente. Esto se relaciona con la idoneidad del tratamiento, lo cual es otro elemento fundamental de pesquisar por parte de enfermera. Otro dato importante especfica las funciones heptica, renal y cardaca. Conforme lee esto, usted debe pensar de inmediato a qu se refieren los trminos a la funcionalidad y respuesta heptica, renal y cardaca con la finalidad de evaluar cmo esta interfiere en el metabolismo y excrecin de los antibiticos. Los aspectos especficos a valorar por parte de la enfermera/o frente a determinados grupos son: SULFONAMIDAS: Es necesario determinar las alergias farmacolgicas antes de administrar una sulfonamida. Otras contraindicaciones incluyen gestacin, lactancia, hepatitis grave, nefritis glomerular y uremia. Su uso debe ser cuidadoso en pacientes con disfuncin heptica o renal, alergias graves o asma bronquial y quienes toman anticoagulantes o antidiabticos orales del tipo sulfonilureas. PENICILINAS: Est contraindicadas las Penicilinas cuando existe hipersensibilidad a ellas. Suele indicarse uso cuidadoso en neonatos, mujeres gestantes o lactantes. Es importante evaluar en el paciente antecedentes de asma y sensibilidad a alergenos mltiples o a cefalosporinas, porque esto puede indicar una posible alergia a la penicilina. CEFALOSPORINAS: Antes de administrar cualquier Cefalosporina se debe evaluar posible sensibilidad del paciente frente a este grupo farmacolgico o a las penicilinas. Se recomienda su uso cuidadoso si hay antecedentes de alergias a las drogas o disfuncin renal o heptica. Es importante tambin la monitorizacin y vigilancia de los signos vitales y cualquier queja de disnea o prurito en los pacientes que toman furosemida, colistina o aminoglucsidos TETRACICLINAS: Las contraindicaciones de uso de este grupo de antibiticos son las gestacin y la hipersensibilidad. No debe administrarse en nios menores de 8 aos de edad. Su uso es cuidadoso frente a mujeres lactantes y pacientes con enfermedad renal o heptica. Los medicamentos que interactan con las tetraciclinas son los anticidos, los productos lcteos, las penicilinas y los anticoagulantes orales. La Doxiciclina tambin presenta muchas interacciones entre las cuales debemos evaluar antes de usarlas. Ej. Los anticidos, fierro, fenitona, anticoagulantes, barbitricos y anticonceptivos orales. AMINOGLUCSIDOS: Deben usarse con cautela en pacientes con disfuncin heptica. Los agentes con los que no deben administrarse porque producen interaccin son: anticoagulantes orales, diurticos, cefalosporina, relajantes musculares y anestsicos. Recordar que los aminoglucsidos provocan ototoxicidad y nefrotoxicidad, es por ello que previo a su uso se hacen pruebas auditivas basales y estudios de la funcin renal (BUN, creatinemia y creatininuria)
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CLINDAMICINA: La clindamicina, al igual que su predecesor lincomicina esta contraindicada frente a problemas de hipersensibilidad al frmaco. No debe administrarse en pacientes con enteritis, antecedentes de colitis ulcerativa ni en nios menores de 1 mes. Su uso debe ser cuidadoso en pacientes con enfermedades renal o heptica como frente a aquellos con problemas gastrointestinales, en ancianos y en embarazadas o lactantes. Los medicamentos que interactan con clindamicina son los relajantes musculares, el cloranfenicol y la eritromicina. QUINOLONAS: Se usan con frecuencia en el tratamiento de las ITU y no deben utilizarse en pacientes alrgicos a cualquier quinolona. Su uso es cauteloso en pacientes con trastornos convulsivos, con enfermedad renal, ancianos, nios, embarazadas y mujeres lactantes. Interactan con anticidos, anticoagulantes, antineoplsicos y teofilina. MACRLIDOS: Se contraindican frente a hipersensibilidad conocida para este grupo. Se administran con cuidado frente a pacientes con disfuncin heptica. Entre las interacciones farmacolgicas sealaremos su combinacin con clindamicina, teofilina, anti-histamnicos, penicilinas y anticoagulantes orales. VANCOMICINA: Glucopptido que se contraindica en pacientes con alteracin auditiva o alrgicos al frmaco. Su uso debe ser cuidadoso frente a ancianos, neonatos, embarazadas, lactantes o frente a personas con disfuncin renal. Los medicamentos incompatibles con vancomicina son los aminoglucsidos, las cefalosporinas, la polimixina, el cisplatino y la anfotericina B. Su uso combinado con los agentes mencionados puede precipitar nefrotoxicidad u ototoxicidad.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:
Los diagnsticos de enfermeria relacionados con el uso de agente Antibiticos, Antimicticos y Antivricos incluyen: 1. Lograr que el paciente hospitalizado cumpla con la terapia EV. Antibitica, antimictica y vrica ajustada a prescripcin mdica y de acuerdo a indicaciones de uso y administracin entregadas. 2. Miedo, sentimiento de alarma y temor relacionado con el uso de antibiticos (especialmente inyectables) manifestado por alteraciones fisiolgicas y emocionales. 3. Riesgo de deterioro de la funcin gastrointestinal y de la eliminacin relacionado con la administracin de antibiticos administrados va oral. 4. Temor e incertidumbre frente a la respuesta y comportamiento de los antibiticos, antimicticos y antivirales una vez administrados en su organismo en virtud de la evidencia de reacciones adversas producidas por dichos agentes. 5. Riesgo y molestias de la invasin que ocasiona la cateterizacin perifrica para la administracin de los antibiticos EV a travs de un catter, manifestado por disminucin de la movilidad de la extremidad, y capacidad funcional como tambin sensacin de cuerpo extrao y a veces dolor. 6. Riesgo de infeccin en relacin con el deterioro general del paciente y con la presencia de catteres, manifestado por signos y sntomas de infeccin en las zonas de puncin o a nivel general.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

PLANIFICACIN
Sin duda que para evitar las complicaciones, el paciente al que se le administrarn Antibiticos, Antimicticos o Antivricos requiere un plan de cuidado especial por parte del equipo de enfermera. Resulta de vital trascendencia el conocimiento por parte de la enfermera/o del medicamento que est administrando, as como su farmacocintica y farmacodinamia para implementar acciones que garanticen la correcta conservacin, mantenimiento, uso, dilucin y administracin del frmaco prescrito, con la finalidad de que promuevan una pronta recuperacin en virtud del efecto esperado de estos agentes.

CRITERIOS DE EVALUACIN DE RESULTADOS


El paciente puede pesquisar y mencionar los sntomas adversos frente a la terapia antibitica, antimictico o antivrica. El paciente estar mas apoyado desde el punto de vista mdico y de los cuidados de enfermera frente al uso de antibiticos, cumpliendo las instrucciones de uso y administracin indicadas, como ajustadas a los esquemas prescritos. El paciente observar regresin de la sintomatologa y condicin previa al inicio de la terapia antibitica, antimictica o antivrica. El paciente y la familia dicen conocer las medidas para prevenir complicaciones o interacciones farmacolgicas frente al uso de los antibiticos prescritos.

EJECUCIN
Es de vital importancia por parte de la enfermera la interaccin con el paciente o familiar responsable, as como la permanente comunicacin con el paciente que recibe farmacoterapia antibitica; se debe al alta del hospital entregar por escrito las instrucciones que debe realizar frente a la farmacoterapia antibitica, horarios de administracin, forma de administrarse, reacciones esperadas como indeseadas probables. Esto con la finalidad de que le permitan prevenir y detectar precozmente los efectos adversos frente al consumo de antibiticos, antimicticos y antivricos.

INTERVENCIN DE ENFERMERA:
OBJETIVO 1: 1. Lograr que el paciente hospitalizado cumpla con la terapia EV antibitica, antimictica y vrica ajustada a prescripcin mdica y de acuerdo a indicaciones de uso y administracin entregadas. Evaluar que el paciente no tenga antecedentes de RAM previas. Supervisar que la farmacoterapia a aplicar se encuentre en condiciones de conservacin y fsico-qumicas compatibles. Revisar nuevamente en el momento previo a la preparacin la prescripcin indicada en ficha clnica del paciente.

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CAPTULO 9. AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS

Efectuar dilucin y preparacin del agente de acuerdo a recomendaciones indicadas para ese frmaco. RECUERDE SIEMPRE LOS 5 CORRECTOS (paciente, hora, frmaco, dosis y va). Preparar el frmaco al momento de administrarlo; siempre tenga frente a usted los frascos a desechar del frmaco preparado con la finalidad de volver a leer el nombre del producto en la ampolla antes de administrarlo y evidenciar oportunamente errores (existen ampollas aparentemente muy similares) Colocar va perifrica al paciente para la administracin agentes antibiticos, antimicticos y vricos. Tambin pueden administrarse por va central. Recuerde cumplir con las normativas IIH establecidas para ello. Administre por bomba infusora continua aquellos frmacos en los que la recomendacin le indique que se debe cautelar concentraciones y dosis (heprina, insulina EV, cardiotnicos, analgesia con narcticos etc.) . Observar signos de reacciones adversas frente a determinados antibiticos (no solo los descritos, sino tambin la presencia de otros efectos no descritos). Capacitar, instruir y orientar al personal, paciente y su grupo familiar ms cercano frente a los efectos que se espera obtener del tratamiento, tiempo prescrito como las precauciones frente a determinados agentes

OBJETIVO 2: 2.-Miedo, sentimiento de alarma y temor relacionado con el uso de antibiticos (especialmente inyectables) manifestado por alteraciones fisiolgicas y emocionales. Si el paciente est consciente, informarle de los efectos esperados como posibles efectos adversos que se pudieran presentar frente al antibitico especfico indicado. La administracin de antibiticos, micticos y vricos va oral o EV debe ser ajustada a guas de buenas prcticas e indicaciones mdicas, con ello disminuye la posibilidad de presentar efectos adversos graves. Ayudar al paciente a reflexionar sobre el efecto de la automedicacin e incumplimiento de la farmacoterapia, frente a la aparicin de reacciones adversas como errores de medicacin. La automedicacin de antibiticos es un riesgo significativo, en el que el paciente debe conocer y asumir la responsabilidad frente al consumo de frmacos no prescritos en virtud de la magnitud de los efectos adversos potenciales que ello conlleva. Mantener las indicaciones prescritas y ajustadas a lo indicado permitirn precozmente intervenir frente a aquellas situaciones en las que se presenten molestias y alteraciones. La posibilidad de presentar reacciones adversas por antibiticos existe; no obstante, si estas son oportunamente detectadas y avisadas al mdico y enfermera los riesgos son menores. El tratamiento antibitico EV siempre se recomienda administrarlo en un centro asistencial (paciente hospitalizado) con la finalidad de minimizar riesgos en los pacientes o actuar de forma inmediata frente a situaciones inesperadas.

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OBJETIVO 3: 3.-Riesgo de deterioro de la funcin gastrointestinal y de la funcin renal relacionado con la administracin de antibiticos administrados va oral. El paciente frente a frmacos de conocida nefrotoxicidad mantendr una adecuada perfusin renal. El paciente mantiene una diuresis superior a 0,6 ml/kg/h. Registrar horariamente la diuresis. La reduccin brusca de la diuresis puede indicar una disminucin de la perfusin renal por obstruccin de la arteria renal. Registrar horariamente la diuresis. La reduccin brusca de la diuresis puede indicar una disminucin de la perfusin renal por obstruccin de la arteria renal. Registrar la distribucin de los horarios de la farmacoterapia prescrita, considerando el debido resguardo consignado para algunos frmacos. Ej.: ayuno, con leche, 2 horas antes de las comidas, 2 horas despus de las comidas, etc. La distribucin horaria de la farmacoterapia no es solo una operacin numrica, debe la enfermera conocer las interacciones ms frecuentes, como las indicaciones especficas requeridas para la correcta administracin en casos especiales.

OBJETIVO 4: 4.-Temor e incertidumbre frente a la respuesta y comportamiento de los antibiticos, antimicticos y antivirales una vez administrados en su organismo en virtud de la evidencia de reacciones adversas producidas por muchos de estos agentes. Objetivos: Ayudar al paciente a reducir su actual nivel de temor e incertidumbre frente al comportamiento de los antibiticos. El paciente expresa sus dudas, temores y preocupaciones sobre los efectos adversos o interacciones que puede haber frente a la antibioterapia usada. La expresin facial, movimientos corporales y comportamiento son calmados y relajados. El paciente expresa un aumento en su nivel de bienestar fisiolgico y psicolgico frente a la respuesta farmacolgica. Intervenciones de enfermera: Garantizar la informacin necesaria sobre la antibioterapia que recibe el paciente, adecundola a su nivel de comprensin e invitndole a preguntar todas sus dudas. El conocimiento de los efectos del antibitico como el esquema a realizar aumenta la seguridad del paciente., el control de la situacin y la coordinacin con el equipo sanitario favorece sensaciones de confianza y tranquilidad al afectado. Valorar las alteraciones emocionales fisiolgicas y cognitivas que pudiese evidenciar. Proporcionar al paciente bienestar y seguridad: - Permanecer junto a la persona. - Actuar sin prisas, demostrar calma. - Tranquilizar verbalmente, usar frases cortas y sencillas. La valoracin de alteraciones fisiolgicas, emocionales y cognitivas del paciente como sudoracin, aumento de frecuencia cardiaca y presin arterial, taquipnea, temblor, sentimiento de desamparo, nerviosismo, prdida de control, aprensin o llanto, irritabilidad,

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CAPTULO 9. AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS

ensimismamiento, falta de concentracin, etc. nos indica el nivel de miedo del paciente. La inseguridad y el miedo se transmiten entre las personas. Animar a expresar sus sentimientos sobre la incertidumbre de los resultados y escuchar con atencin y ayudar a encontrar mecanismos personales de superacin del miedo. Disminuir la estimulacin con un ambiente tranquilo y evitar transmitirle temor. Administrar ansiolticos, si precisa, bajo prescripcin mdica. Respetar en lo posible los aspectos socioculturales y mitos que pueda tener el paciente frente al uso de frmacos (impotencia sexual, provocan dao y debilidad, etc.).

OBJETIVO 5: 5.- Deterioro del bienestar relacionado con inmovilidad y permanencia del catter perifrico en extremidad. Objetivo de enfermera: El paciente permanecer cmodo y sin molestias. El paciente es capaz de adecuar posturas en virtud de su situacin de salud. El paciente manifiesta no tener dolor relacionado con el mantenimiento prolongado de un catter perifrico por 72 hrs. INTERVENCIONES DE ENFERMERA: Favorecer el cambio de posicin del paciente encamado con catter venoso perifrico mediante la acomodacin de la extremidad puncionada con cojines y almohadas. El cambio de posicin favorece la perfusin tisular evitando la produccin de dolor en los puntos de apoyo. La movilizacin de todas las articulaciones posibles disminuye la sensacin de entumecimiento del paciente. El masaje favorece la relajacin muscular. Estimular la movilizacin y ejercicios pasivos de miembros superiores y miembros inferiores, evitando la tensin muscular debida a la inmovilidad del miembro puncionado. Mantener las sbanas sin arrugas y cambiarlas si la situacin lo permite cada 12/24 h. Facilitar los medios de distraccin: lectura, msica... Favorecer un ambiente tranquilo y libre de ruidos respetando perodos de vigiliasueo y potenciando el descanso nocturno. Favorecer la expresin de sus sentimientos, miedos y dudas sobre su estado de salud.

OBJETIVO 6: 6. Riesgo de infeccin en relacin con el deterioro general del paciente y con la presencia de catteres, manifestado por signos y sntomas de infeccin en las zonas de puncin o a nivel general.

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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

Objetivo de enfermera I: Detectar precozmente las manifestaciones de infeccin en puntos de insercin de catteres. La elevacin de la temperatura se detecta precozmente, en el plazo mximo de dos horas desde su aparicin. El aumento y la desviacin izquierda de leucocitos se detectan precozmente. La presencia de exudado, rubor, calor, tumor o dolor en las zonas de puncin u se detecta dentro de las 24h desde la instalacin del catter. Intervenciones de enfermera: Controlar y registrar la temperatura corporal cada 1-2 horas. El aumento de la temperatura es un signo precoz de infeccin. Controlar exmenes e informar al mdico de posibles elevaciones en el recuento de leucocitos. Un aumento de leucocitos en sangre indica una respuesta inmunolgica a posibles agentes patgenos. Observar, al menos diariamente, los puntos de insercin de catter. La observacin rutinaria de las zonas de insercin del catter asegurar una deteccin precoz de los procesos infecciosos.

Objetivo de enfermera II: Prevenir infecciones asociadas a punciones. El paciente permanece afebril y el recuento leucocitario se mantiene entre 5.000 y 12.000/ml. Los puntos de insercin de catteres no presentan enrojecimiento o exudado. Intervenciones de enfermera: Realizar lavado de manos y tcnicas ajustadas a normativas y al cumplimiento de precauciones estndar estipuladas por el comit de IIH para cualquier procedimiento invasivo o manipulacin de catter. Utilizar tcnicas con rigurosa asepsia y mantener las gasas de puncin limpia y seca, tiene un mayor impacto en la prevencin de infecciones y contaminacin. Cambiar gasa de puncin que acompaa a catter cada 24 h. y siempre que aparezcan manchado o hmedo. Cambiar vas, llaves de 3 pasos y sistemas de acuerdo con los protocolos establecidos (72 hrs. mx.). Las llaves y conexiones abiertas crean una puerta de entrada para los microorganismos patgenos. Manipular con tcnica estril y lo menos posible conexiones y llaves del sistema de perfusin. Mantener siempre las llaves con los tapones puestos y con fechas de instalacin. La manipulacin y pinchado de sistemas sin medidas aspticas favorece la entrada de grmenes patgenos en la corriente sangunea.

EVALUACIN DE ENFERMERA Los efectos teraputicos de los antibiticos en general incluyen una disminucin de los signos y sntomas de la infeccin, la normalizacin de los signos vitales, incluidos la temperatura y los resultados negativos de los cultivos, las pruebas de sensibilidad, la normalizacin y
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CAPTULO 9. AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS

la mejora del apetito, el nivel de energa y un sentido de bienestar. Esta oracin aclara que usted est evaluando al paciente y su respuesta a la terapia con antibiticos. Al evaluar al paciente, qu se debe buscar? Como el proceso de enfermera se centra en contraindicaciones, precauciones, hipersensibilidad y reacciones relacionadas con la administracin de antibiticos, usted debe evaluar dos aspectos en el paciente. En primer lugar, debe observar las respuestas positivas indicadas, para saber si el paciente responde favorablemente al tratamiento. Tambin las reacciones adversas ms frecuentes que son necesarias monitorizar, indican que su papel en la evaluacin es monitorizar las respuestas negativas del paciente y que usted debe estar preparado para ensearle sobre los efectos que experimenta y las medidas posibles que ayudan a aliviar los sntomas. Las divisiones sobre el proceso de enfermera en cada captulo tratado deben leerse con atencin y perspicacia, porque es all donde usted comienza a entender cmo encaja en su funcin de enfermera/o en el proceso farmacolgico presentado como la responsabilidad y aporte profesional que usted entrega en esta rea. El material debe leerse con la misma atencin y cuidado; ya que usted debe pensar cmo aplicar lo aprendido y explicarlo de manera simple y fcil al personal tcnico paramdico, paciente y/o familiar responsables del cuidado en su momento. Recuerde que su responsabilidad frente a la terapia antibitica es la correcta administracin de dichos frmacos, tambin monitorizar, evaluar las respuestas teraputicas de los antibiticos, as como prevenir errores de medicacin o efectos adversos. Sin duda utilizando las herramientas ya entregadas haciendo uso de la entrega de contenidos que brinden orientacin bsica al paciente frente a determinados agentes en uso.

Bibliografa
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CAPTuLO 10
ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES
Objetivos
Al fi nalizar este captulo usted estar en condiciones de: Enumerar los diferentes agentes antispticos y desinfectantes. Mencionar los mecanismos de accin, los efectos teraputicos, los usos, los efectos adversos y txicos de los antispticos y desinfectantes de mayor uso. Aplicar el Proceso de Enfermera en relacin a los antispticos y desinfectantes ms comnmente usados. Conocer y considerar en su prctica clnica, las recomendaciones de uso de los antispticos y desinfectantes.

Glosario
CIDO: Compuesto que > la concentracin de iones de hidrgeno cuando se disocia en una solucin. ALDEHDO: Cualquiera del amplio grupo de compuestos orgnicos derivados de un alcohol correspondiente, mediante la remocin de 2 tomos de hidrgeno, como sucede en la conversin de alcohol etlico en acetaldehdo. ANTIMICROBIANOS TPICOS: sustancias que se aplican en cualquier superfi cie para destruir microorganismos o inhibir su crecimiento o replicacin. ANTISPTICO: Compuestos con efecto antimicrobiano que se pueden aplicar en tejido vivo, localmente, de forma tpica en piel sana. HEXACLOROFENO: Antiinfeccioso y detergente local. DESINFECTANTE: es la sustancia que ejerce dicha accin sobre superfi cies u objetos inanimados. INFECCIN NOSOCOMIAL: Infeccin que se adquiere antes de las 72 horas de haber sido hospitalizado el paciente y que con frecuencia es ocasionada por Candida albicans, Escherichia coli, virus de la hepatitis, virus del herpes zster, organismos del gnero de las seudomonas, o especies de Estafi lococos. INFECCIONES ADQUIRIDAS DE LA COMUNIDAD: Infecciones que se adquieren en el ambiente, incluidas las que se adquieren indirectamente debido al uso de medicamento. PRXIDO tpico. DE HIDRGENO: Antiinfeccioso

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Introduccin
Las Infecciones adquiridas de la comunidad son Infecciones que se adquieren en el ambiente, incluidas las que se adquieren indirectamente debido al uso de medicamentos. Los microorganismos infecciosos (bacterias, hongos, virus) pueden adquirirse de una diversidad de fuentes como hospitales, lugares de trabajo, colegios hogares, etc. Se clasifican en infecciones adquiridas en la comunidad (adquiridas como su nombre lo dice en hogar o comunidad) y como infecciones nosocomiales que se contraen en instituciones (hogares de ancianos, hospitales), vale decir estas infecciones no existan ni se estaban incubando al momento del ingreso del paciente en esos recintos. Por lo anterior podemos decir que son infecciones provenientes de hospitales y que se adquirieron durante la hospitalizacin del paciente. Las infecciones nosocomiales son muy difciles de tratar por muchas razones, lo ms importante es que los organismos han estado expuestos a la accin de diversos antibiticos. Aparecen en un 5 a 10 % de los pacientes hospitalizados. La mayora de estas infecciones (70%) afecta al tracto urinario (ITU) y las heridas quirrgicas y con frecuencia son trasmitidas por dispositivos usados durante la estada y atencin del paciente. Ej.: Respiradores mecnicos, catteres, etc. Se observan con mayor frecuencia en reas de atencin crticas de pacientes (UCI, quemados, etc.). Los organismos especficos que causan estas infecciones han cambiado con el tiempo, como observamos en la siguiente tabla:
CAMBIO EN LA PREVALENCIA DE PATGENOS NOSOCOMIALES Periodo Antes 1940 Mediados de los aos 50 Actualmente Causa del cambio Ausencia de antibiticos Era de los antibiticos Nuevos antibiticos Patgeno Estreptococo grupo A Estafilococo Aureus coagulasa positiva Bacilos gram negativos, hongos levaduras

Antimicrobianos tpicos: Son agentes que pueden utilizarse para reducir el riesgo de infecciones nosocomiales. Existen 2 categoras de desinfectantes. los cuales se utilizan en objetos inanimados para destruir los microorganismos que pueden estar presentes en ellos. Los antispticos se aplican en tejidos vivos para inhibir el crecimiento de microorganismos sin destruirlos necesariamente. Ambos son diferentes en su uso y mecanismos de accin como vemos en el siguiente esquema
ANTISPTICOS FRENTE A DESINFECTANTES Antisptico Lugar donde se utilizan Toxicidad Potencia Tejido viviente NO Menor Inhiben principalmente el crecimiento Actividad contra organismos (bacteriosttico) Desinfectante Superficies inanimadas SI Mayor Destruyen los organismos (bactericida)

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CAPTULO 10. ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES

Para ser ms preciso, un desinfectante es adems antisptico si no es irritante para el tejido, no es inactivado por la materia orgnica y no produce toxicidad por absorcin sistmica. Los antispticos y desinfectantes son sustancias muy tradicionales que en muchos casos no se encuentran como especialidad farmacutica. Sin embargo, siguen conservando su valor y pueden obtenerse en las farmacias como frmulas magistrales (el alcohol, el agua oxigenada o la tintura de yodo son casos muy tpicos de productos de gran consumo fuera del mbito de la especialidad farmacutica). Ms adelante se incluye una evaluacin de los principales productos usados como desinfectantes y/o antispticos, con independencia de su situacin comercial como marcas registradas (Anexo 6). Cualidades importantes de un buen antisptico: Amplitud de espectro. Rapidez de accin. Permanencia de la accin. Inocuidad local y sistmica. Mecanismos de accin: Los antispticos y los desinfectantes tienen mecanismos de accin muy diferentes. Algunos son oxidantes o alcalinizantes fuertes y otros destruyen las paredes celulares bacterianas como veremos a continuacin. Efectos farmacolgicos: Algunos destruyen los microorganismos o inhiben el crecimiento, aunque el grado al cual lo hacen depende del nmero y tipo de microorganismo, la concentracin, el agente, la temperatura del paciente y el tiempo de exposicin al agente. CLASIFICACIN SEGN PERFILES FARMACOLGICOS
CIDOS ALCOHOLES ALDEHDOS DETERGENTES CATINICOS OXIDANTES COLORANTES HALGENOS OTROS IONES FENOLES METLICOS

CIDOS
CIDO ACTICO ACCIN: Bactericida a concentracin el 5%, bacteriosttico a concentraciones inferiores. Pseudomonas aeruginosa es muy susceptible. CONCENTRACIONES Y USOS: 1% en vendajes quirrgicos, 2-5% en otitis externas por Pseudomonas, Candida y Aspergillus. 5% en quemaduras extensas. Duchas vaginales al 0,25% y 1% para infecciones por Candida y Tricomonas. 0,25% para irrigacin de la vejiga. COMENTARIOS: El cido actico es una alternativa econmica y muy efectiva contra Pseudomonas y hongos. No hay que contar con tanta efectividad contra estafilococos. Las soluciones pueden ser irritantes, sobre todo en vagina y quemaduras, pero por lo general son tolerables.

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ACIDO BRICO ACCIN: Bactericida a concentracin el 5%, bacteriosttico a concentraciones inferiores. Pseudomonas aeruginosa es muy susceptible. CONCENTRACIONES Y USOS: Lmites mximos legales en la Unin Europea: 5% en talcos (etiquetados no usar en nios); 0,5% en productos de higiene bucal; 3% en cosmticos. COMENTARIOS: Es un antisptico muy poco eficaz para los problemas de toxicidad que puede dar su absorcin accidental. Los hay mucho mejores.

ALCOHOLES
ALCOHOL ETLICO ACCIN: En general buen bactericida pero la eficacia es variable frente a hongos y virus, y nula frente a esporas. El alcohol al 70% puede matar al 90% de las bacterias de la piel si se mantiene hmeda durante dos minutos. La clsica friega con el algodn empapado en alcohol, que se deja secar, mata como mximo el 75% de las bacterias. CONCENTRACIONES Y USOS: La concentracin del 70% es mucho ms eficaz como antisptico que la de 96 (95%) que se expende habitualmente en farmacias. COMENTARIOS: Muy utilizado en la desinfeccin de la piel, previa a inyecciones o pequeas intervenciones, y en medicina domstica. No debe usarse en heridas abiertas por ser irritante y por la posibilidad de que forme un cogulo que proteja las bacterias supervivientes. La nula accin esporicida lo hace inapropiado para desinfeccin de instrumental quirrgico. ALCOHOL ISOPROPLICO ACCIN: Como el etanol, pero algo ms potente. CONCENTRACIONES Y USOS: Entre el 70% y el 100%. No tiene mayor eficacia diluido, como ocurre con el etanol. COMENTARIOS: Aunque algo ms activo que el etanol, tiene olor ms penetrante, es ms irritante de la piel y estimula la vasodilatacin subcutnea con lo cual las punciones e incisiones tienen mayor tendencia a sangrar. Se usa como vehculo de otros germicidas (a lo que potencia), para conservar muestras histolgicas, y en general para las mismas aplicaciones que el etanol.

ALDEHDOS
FORMALDEHDO (Formol) ACCIN: Efectivo contra todo tipo de grmenes, pero lento: las concentraciones que matan rpidamente las bacterias son muy irritantes para mucosas y a veces para la piel. Una concentracin del 8% tarda 18 horas en matar esporas (ms eficaz al aumentar la temperatura). Tambin es lento frente a micobacterias. CONCENTRACIONES Y USOS: 2-8% para desinfectar material quirrgico y guantes. En forma de vapores y sprays (con alta humedad) para desinfeccin de habitaciones, o de roma de cama, toallas, etc. 10% en solucin salina para conservacin de muestras histolgicas. 20-30% en hiperhidrosis de plantas de pies y palmas de manos (otras zonas no toleran concentraciones altas). COMENTARIOS: Por las razones expuestas en las columnas anteriores el formaldehdo se emplea fundamentalmente como desinfectante y muy raramente como antisptico. La exposicin repetida puede ocasionar dermatitis alrgica. La inhalacin de los vapores es irritante. GLUTARALDEHDO ACCIN: Ms activo que el formaldehdo contra bacterias, hongos, micobacterias, esporas y virus. CONCENTRACION Y USOS: 2% para desinfectar endoscopios, instrumental quirrgico, equipos de respiracin asistida y anestesia. El pH ptimo de la solucin para la accin bactericida es 7,5 a 8,5 pero es inestable; se polimeriza y pierde el efecto en 14 das. Las soluciones cidas son ms estables, aunque menos efectivas (salvo para esporas). COMENTARIOS: No slo es ms activo que el formaldehdo; tambin es menos irritante para la piel y menos propenso a desprender vapores molestos. Puede producir tambin dermatitis de contacto por uso repetido. Se usa exclusivamente como desinfectante; es uno de los mejores agentes para desinfectar endoscopios. Probablemente superior al hexaclorofeno o a la povidona yodada.

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OXIDANTES
AGUA OXIGENADA (Perxido de Hidrgeno) ACCIN: Amplio espectro germicida, pero actividad variable segn especie. CONCENTRACIONES Y USOS: 6% (20 volmenes), como antisptico. Las soluciones al 27% (100 volmenes) son ms estables y se usan para preparar diluciones extemporneas. 1,5% en solucin salina isotnica para disolver cerumen. COMENTARIOS: Posiblemente buen desinfectante de material: no es corrosivo y no deja residuos. Es menos satisfactorio en su aplicacin habitual como desinfectante de heridas, ya que las catalasas de los tejidos la descomponen rpidamente. Sus mejores cualidades son ayudar al desbridamiento de la herida (por desprender oxgeno) y la accin sobre anaerobios. PERMANGANATO POTSICO ACCIN: Bactericida y fungicida. Tarda mucho tiempo (ms de un hora) en hacer efecto. CONCENTRACIONES Y USOS: Solucin 1/1000 en agua para limpieza de lceras o abcesos. Solucin 1/4000 para gargarismos. Las soluciones deben ser extemporneas. COMENTARIOS: El permanganato se descompone rpidamente en presencia de materia orgnica, por lo cual el valor como antisptico es muy escaso. Prcticamente en desuso.

HALGENOS
HIPOCLORITO SDICO ACCIN: Bactericida y virucida potente. Inactivado rpidamente por material orgnica. CONCENTRACION Y USOS: 5% para desinfeccin de material, biberones, etc. 0,5% para uso quirrgico como antisptico, a veces diluida en 1/3. Las soluciones deben tener pH alcalino para tener estabilidad, aunque las ligeramente cidas son ms activas. Mejor prepararlas extemporneamente. COMENTARIOS: Los derivados clorados en general basan su accin en liberar lentamente cloro (que es demasiado corrosivo para empleo directo). Las soluciones al 5% de hipoclorito desinfectan bien el material quirrgico, recipientes de alimentos y sistemas de dilisis peritoneal. Las del 0,5% se usan para desinfectar heridas sucias; tiene la ventaja de disolver tejido necrtico y el inconveniente de disolver tambin cogulos sanguneos. La inactivacin por materia orgnica es otra desventaja. Es irritante en la piel si no se lava rpidamente. CLORAMINA (Tosilcloramina, Cloramina T) ACCIN: Como las soluciones de hipoclorito, pero libera cloro ms lentamente y por tanto es menos activa. CONCENTRACION Y USOS: Solucin al 2% para el lavado de heridas. Ms diluido para mucosas. 5mg por litro de agua para potabilizar. COMENTARIOS: Mismos usos que el hipoclorito. Accin ms lenta pero no irrita la piel. YODO ACCIN: Altamente eficaz contra todo tipo de grmenes y esporas, aunque pierde actividad en presencia de materia orgnica. La accin es muy rpida y dura varias horas. CONCENTRACION Y USOS: Tintura de yodo (2% de I. 2,5% de IK en alcohol al 50%) para desinfeccin de piel sana o en infecciones cutneas por bacterias u hongos. Solucin acuosa al 2% de I y 2,5% de IK para desinfectar heridas y abrasiones. Solucin al 0,1% para irrigaciones. 2% en glicerina para membrana mucosas. 5 gotas de tintura por litro de agua para potabilizar. Dejar 15 minutos. COMENTARIOS: La tintura de iodo sigue siendo uno de los mejores antispticos y posiblemente el mejor para desinfectar piel sana, aunque el hecho de colorea la piel (se quita lavando con soluciones alcalinas o de tiosulfato) y las ocasiones de hipersensibilidad le han hecho perder algo de favor.

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ADVERTENCIA: La tintura de Iodo que aparece en la Farmacopea Espaola es demasiado concentrada y puede causar quemaduras. Es responsable de la mala fama de la tintura de Iodo y no debe ser usada. La tintura que figura en el apartado precedente equivale a la Tintura de Iodo mitigada (F.E.IX) y es perfectamente tolerada en piel sana, salvo raros casos de hipersensibilidad. Puede escocer en heridas o abrasiones y es mejor en tal caso la solucin acuosa. POVIDONA YODADA ACCIN: Libera iodo lentamente, y por lo tanto es menos eficaz que la tintura de Iodo. Posiblemente poco eficaz frente a M.tuberculosis. CONCENTRACIONES Y USOS: Soluciones al 10% (con 1% de iodo disponible) al 7,5% y al 1%. Posiblemente la solucin sea ms eficaz que las concentradas porque libera comparativamente ms in Iodo, pero no ha sido estudiada tan extensamente como la del 10%. COMENTARIOS: La povidona yodada es el ms usado de los yodforos, que liberan lentamente iodo. Menos activa que la tintura de iodo, y de accin algo ms lenta, tiene las ventajas de manchar menos la piel y no ser irritante (aunque tambin puede producir raramente hipersensibilidad). Muy utilizada como antisptico general y desinfectante.

IONES METLICOS
Merbromina TIOMERSAL ACCIN: Bacteriosttica y fungisttica, relativamente dbil. La eficacia se reduce mucho en presencia de materia orgnica. CONCENTRACIONES Y USOS: Merbromina: 2% en desinfeccin de la piel. Tiomersal: 0,1% en la desinfeccin de la piel y heridas. COMENTARIOS: Los derivados rgano-mercuriales han sido usados extensamente como forma de minimizar los efectos txicos de las sales inorgnicas de mercurio, pero son productos de accin dbil y con posibilidad de reacciones dermatolgicas de hipersensibilidad. NITRATO DE PLATA ACCIN: Bactericida a concentracin del 0,1%. Bacteriosttico a concentraciones inferiores. Ps.aeruginosa y gonococos son muy susceptibles a las sales de plata. CONCENTRACIONES Y USOS: Colirio al 1% para prevencin de oftalmia gonoccica en neonatos. Soluciones al 0,5% en quemaduras extensas donde est contraindicada la sulfadiazina argntica. COMENTARIOS: El in plata es un germicida muy potente, siendo especialmente notable la actividad sobre Pseudomonas. Sin embargo, tiene inconvenientes como manchar de negro la piel, a veces permanentemente. La aplicacin en quemaduras extensas debe hacerse con precaucin porque precipita como cloruro de plata con los lquidos de la quemadura, lo cual puede inducir hipocloremia y consiguiente hiponatremia.

FENOLES
FENOL ACCIN: Bacteriosttica al 0,02-1%. Bactericida al 1,6% (algunos microorganismos sensibles a concentraciones mucho menores). Fungicida al 1,3%. No efectivo frente a esporas. Pierde mucha eficacia en jabones y lpidos. CONCENTRACIONES Y USOS: 5% en la desinfeccin de excrementos. COMENTARIOS: Pese a la importancia histrica del fenol en antisepsia, es poco apropiado para tal funcin por ser irritante para la piel. Slo tiene un uso limitado como desinfectante.

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CRESOL: El cresol es en realidad una mezcla de diferentes ismeros. Cresoles sera una denominacin qumica ms correcta. ACCIN: De 3 a 10 veces ms potente que el fenol: soluciones del 0,3-0,6% matan en 10 minutos la mayora de los grmenes patgenos, pero se necesitan concentraciones ms altas durante ms tiempo para matar esporas. CONCENTRACIONES Y USOS: Solucin jabonosa al 50% V/V, para mezclar en agua para desinfeccin. (Llamada a veces lisol). COMENTARIOS: Demasiado irritante para usar sobre la piel, se emplea nicamente en desinfeccin hospitalaria y domstica. Es un excelente desinfectante de excrementos. HEXACLOROFENO ACCIN: Mucho ms efectivo frente a gram+ que frente a gram- o esporas. A la concentracin del 3% mata Staphyllococcus aureus en 30 segundos, pero necesita 24 horas para gram- y algunas cepas son totalmente resistentes. No es inactivado por jabn o lpidos, aunque s por la sangre. El hexaclorofeno queda sobre la piel y su eficacia depende de la accin residual. Un simple lavado no es ms eficaz que el jabn, pero la repeticin aumenta progresivamente la accin bactericida. El lavado de piel con alcohol o jabn elimina la pelcula de hexaclorofeno y la flora bacteriana vuelve a aumentar. CONCENTRACIONES Y USOS: Solucin al 3% para desinfeccin de manos pre