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ANALES
Caso clnico MEDICOS
Miomatosis uterina
Mara Erndira Ortiz Ruiz,* ngel Matute Labrador,* Nayeli Martnez-Consuegra**
RESUMEN ABSTRACT
Los miomas uterinos son los tumores plvicos benignos ms fre- Uterine myomas are the most common benign pelvic tumors in
cuentes en las mujeres. Existe evidencia de que tienen una base ge- women. There is evidence that they have a genetic basis and that
ntica y de que su crecimiento est relacionado con predisposicin its growth is linked to genetic predisposition, hormonal influenc-
gentica, influencia hormonal y varios factores de crecimiento como es, and several growth factors. We currently have a lot of options
el factor transformador del crecimiento, factor de crecimiento bsi- that include pharmacological management, surgical and radio-
co de fibroblastos, factor de crecimiento epidrmico, factor de cre- logical intervention. The aim of this article is to review the avail-
cimiento derivado de las plaquetas, factor de crecimiento de endote- able literature on the uterine myomatosis.
lio vascular, factor de crecimiento parecido a la insulina y prolacti-
na. Se ha visto una sobreexpresin de stos en los miomas, aumen- Key words: Uterine myomas, leiomyomas, fibroids,
tando as la proliferacin del msculo liso. Actualmente se cuenta myomatosis, infertility, myomas, pregnancy.
con gran cantidad de opciones para su tratamiento, que incluyen
tanto manejo farmacolgico, quirrgico, as como intervencin ra-
diolgica. El objetivo de este artculo es realizar una revisin de la
bibliografa disponible acerca de la miomatosis uterina.
micos. El primer gen encontrado fue el HMA2 dis- Generalmente, los miomas son poco numerosos y
regulado por la traslocacin 12:14. Existe otro gen de menor tamao en los especmenes de histerec-
identificado, el HMGA1, en el desarrollo de los tomas de las mujeres postmenopusicas cuando
miomas, que est relacionado con los rearreglos los niveles estrognicos son bajos.
del cromosoma 6. Peso. La obesidad incrementa la conversin de
Los miomas estn claramente asociados con la los andrgenos adrenales a estrona y disminuye la
exposicin de estrgenos y progesterona circulan- globulina fijadora de hormonas sexuales, por lo
te. De hecho se observan raramente durante la pu- que en mujeres con ndice de masa corporal (IMC)
bertad, y son ms prevalentes durante los aos re- mayor a 30 este riesgo es mayor.12
productivos, con regresin despus de la meno- Dieta. Existe poca evidencia de la asociacin
pausia. Existe mayor concentracin de receptores con la dieta, pero se ha reportado en la literatura
estrognicos en los miomas uterinos que en el que las carnes rojas y el jamn incrementan la in-
miometrio adyacente; de esta manera, se unen un cidencia, mientras que los vegetales verdes la dis-
20% ms al estradiol por miligramo de protena.3 minuyen. 13
El mayor nmero de divisiones mitticas se realiza Ejercicio. Las atletas tienen 40% menos de ries-
durante la fase secretora en el pico de la produc- go comparado con las mujeres sedentarias. No
cin de progesterona, y figuras mitticas son ma- est claro el porqu de esta diferencia, si es por los
yores en mujeres tratadas con acetato de medroxi- efectos del ejercicio o las bajas tasas de conver-
progesterona que en las no tratadas.7 sin de andrgenos a estrgenos debido al IMC.14
Historia familiar. Los familiares de primer gra-
FACTORES DE RIESGO do de pacientes con miomatosis tienen 2.5 veces
ms riesgo de presentar miomatosis uterina que
Edad y paridad. El riesgo de miomatosis uterina in- aquellos que no tienen historia familiar. 15
crementa con la menarca temprana. En las mujeres Embarazo. Se ha sugerido que los altos niveles
postmenopusicas el riesgo disminuye 70 a 90%. En de esteroides sexuales asociados al embarazo co-
las primparas el riesgo disminuye hasta 20 a 50%, y mnmente causan crecimiento de los miomas ute-
entre ms hijos hayan tenido es mucho menor.8 rinos, as como su sintomatologa. De hecho los
Etnicidad. Son ms comunes en mujeres de miomas comparten ciertas caractersticas del mio-
raza negra en las que se encuentra entre tres y nue- metrio normal durante el embarazo, como el incre-
ve veces ms frecuentemente que en las de raza mento en la produccin de matriz extracelular y la
blanca; adicionalmente, en ellas tienen un ritmo de expresin aumentada de los receptores para ppti-
crecimiento ms acelerado. 9 dos y hormonas esteroideas. stos se presentan en
Uso de anticonceptivos orales: Parecen no tener 1.4 a 8.6% de los embarazos.16
una relacin definitiva, pero en algunos estudios hay Lesin del tejido. Es posible que la formacin
una relacin inversa entre los anticonceptivos orales del mioma sea una respuesta a la lesin, parecido a
y el riesgo de desarrollar miomatosis uterina.10,11 una placa aterosclertica que se forma en respuesta
Terapia de reemplazo hormonal. Para la ma- a la hipoxia del msculo arterial. La hipoxia de las
yora de las mujeres con miomatosis uterina, la te- clulas miometriales durante la menstruacin puede
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rapia hormonal no estimula el crecimiento uterino.
Si el tero crece, se relaciona ms bien con la do-
promover la transformacin de los miocitos norma-
les y la subsecuente formacin de los miomas.17
sis de progesterona. Las mujeres con miomas pre- Tabaquismo. El tabaquismo disminuye el riesgo
existentes no presentan regresin de los miomas de desarrollar miomas uterinos debido a la disminu-
como se esperara en la menopausia, y ocasional- cin de la conversin de andrgenos a estrona, se-
mente estos miomas pueden crecer.8 cundaria a la inhibicin de la aromatasa por la nico-
Factores hormonal endgenos. La menarca tina, as como el incremento de 2-hidroxilacin del
temprana (< 10 aos) se ha visto que incrementa estradiol, o la estimulacin de los altos niveles de la
en 1.24 el riesgo relativo de desarrollar miomas. globulina fijadoras de hormonas sexuales. 15
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CARACTERSTICAS MICROSCPICAS
A
Existe una variante hemorrgica del mioma ce- Mioma simplstico: Microscpicamente, no
lular, que tambin se llama con frecuencia apo- existe distincin entre un mioma simplstico y un
pltica, la cual se ha relacionado con el embara- mioma de tipo usual. Microscpicamente est ca-
zo y con tratamiento hormonal y est caracteriza- racterizado por reas con clulas bizarras y
da por hemorragia y degeneracin qustica. La pleomrficas con ncleos atpicos, la mayora de
actividad mittica suele encontrarse incrementada las clulas bizarras son gigantes, multinucleadas o
en esta variante con hasta ocho mitosis en 10 con ncleos polilobulados o unilobulados, con
campos de alto poder, pero no atpicas. 20 gran aumento de su tamao. Los ncleos presen-
Mioma epitelioide: Aunque macroscpicamen- tan picnosis y vacuolizacin; cambios que parecen
te estos miomas no presentan grandes diferencias ser degenerativos. Estos cambios se pueden pre-
en relacin a los miomas convencionales, micros- sentar focalizados, difusos o intercalados, con un
cpicamente las clulas musculares lisas que lo mioma usual y representan ms de 25% del tumor
conforman son predominantemente redondas o en la mayora de los casos. Con frecuencia los
poligonales y se agrupan en cordones, o nidos, y miomas simplsticos presentan cambios degenera-
de esta variante de miomas se han reconocido tivos, tales como hialinizacin o edema, pero nun-
tres subtipos diferentes: leiomioblastoma, com- ca necrosis coagulativa. Frecuentemente, las clu-
puesto de clulas redondas con citoplasma eosin- las bizarras se localizan en la periferia de las reas
oflico con tendencia a la vacuolacin (Figura 2); de degeneracin. En general no se encuentran fi-
miomas de clulas claras, con vacuolacin inten- guras mitticas; sin embargo, se han informado
sa del citoplasma que contienen glucgeno, lpi- hasta siete a 10 figuras mitticas en 10 campos de
dos o ambos y que le confieren un aspecto claro alto poder, que nunca son atpicas.
al citoplasma; y por ltimo, el llamado plexifor- El reconocimiento de esta variante es crtico, ya
me, con ncleos arreglados en empalizada. Se ha que por el gran pleomorfismo nuclear puede pres-
discutido sin evidencia contundente que las va- tarse a confusin con leiomiosarcoma.
riantes epitelioides son ms susceptibles que el Por ltimo, existe una variante conocida como
resto de malignizacin, pero no hay pruebas con- leiomiomatosis difusa del tero, donde cientos de
cluyentes de este hecho. 21 pequeos ndulos leiomiomatosos aumentan de
Mioma mixoide: Representa simplemente un forma simtrica y difusa el cuerpo uterino. El tero
cambio mixoide muy extenso en un mioma de puede alcanzar grandes dimensiones y microsc-
tipo usual. 21 picamente los ndulos varan en tamao, entre 2 y
3 cm, conservan el patrn estoriforme y son lige-
ramente ms plidos que un mioma convencional,
lo que en ocasiones hace pensar en adenomiosis.
Microscpicamente el aspecto es similar a un mio-
ma convencional, pero con bordes menos defini-
dos. Miomas convencionales pueden coexistir con
esta entidad.
Cabra, an, una ltima mencin a los llamados
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mas comunes que adems presentan un compo-
nente adicional de tejido maduro. La forma ms
comn de esto es el lipoleiomioma, que presenta
componente de adipocitos maduros, muy proba-
blemente como un fenmeno de metaplasia madu-
ra. Otras metaplasmas de tejido maduro tales como
Figura 2. Clulas redondas con citoplasma eosinoflico con ten- condroide, de msculo esqueltico u sea, han
dencia a la vacuolacin. sido reportadas en forma aislada 23.
Ortiz RME y cols. Miomatosis uterina
Una forma ms comn, aunque se desconoce si nal. La presin plvica aparece cuando el tero in-
representa tambin un tipo de mioma con elemen- crementa de tamao. Al crecer el tero, la presin
tos benignos heterlogos, o un mioma con focos sobre rganos adyacentes, especialmente el tracto
de glndulas endometriales (adenomiosis), es el urinario y rectosigmoides, se acenta. Las manifes-
llamado adenomioma. Los adenomiomas se obser- taciones asociadas al tracto urinario incluyen fre-
van microscpicamente como los miomas conven- cuencia urinaria, obstruccin de salida y obstruc-
cionales, pero en la observacin microscpica se cin ureteral con hidronefrosis. La constipacin o
identifican glndulas endometriales y en ocasiones tenesmo puede ser secundario a un mioma en la
estroma endometrial. pared posterior, que ejerce presin en el rectosig-
moides.
PRESENTACIN CLNICA Dolor. No es un sntoma frecuente, y se asocia
usualmente con la torsin de un mioma pedicula-
Se estima que slo 20 a 50% de las mujeres con un do, dilatacin cervical por un mioma submucoso,
mioma o ms experimentan sntomas que pueden protruyendo del segmento uterino inferior, o por
atribuirse directamente al mioma en s. Los snto- una degeneracin roja asociada al embarazo.23
mas varan e incluyen sangrado uterino anormal, Infertilidad. La miomatosis uterina se asocia a
dolor plvico, presin plvica, capacidad reducida infertilidad en 5 a 10% de los casos. Los miomas
de la vejiga, constipacin y disfuncin reproducti- intramurales y subserosos tienden a producir ma-
va. El sntoma ms comn es el sangrado uterino yor disfuncin reproductiva. Los mecanismos su-
anormal. Los sntomas usualmente se correlacio- geridos mediante los cuales disminuyen la fertili-
nan con su localizacin, nmero, tamao o con al- dad incluyen:
gn cambio degenerativo concomitante.
Sangrado uterino anormal: La menorragia y la Alteracin del contorno endometrial que interfie-
hipermenorrea son el patrn ms comn de san- re con la implantacin.
grado. Los miomas submucosos e intracavitarios Agrandamiento y deformidad de la cavidad uteri-
tienden a producir con mayor frecuencia sangra- na que interfiere con el transporte espermtico.
do. A continuacin se comentan algunos de los Distorsin anatmica que reduce el acceso al
mecanismos propuestos:22 crvix del esperma.
Contractilidad uterina alterada.
Incremento del tamao del rea de superficie La persistencia de sangrado intrauterino o
endometrial. cogulos interfieren con la implantacin.
Incremento de la vascularidad y flujo vascular Miomas posteriores pueden interferir con la rela-
del tero. cin anatmica tubo-ovrica, y el ostium tubario
Interferencia con la contractilidad uterina nor- puede estar distorsionado u obstruido.24
mal.
Ulceracin endometrial del mioma submucoso. EMBARAZO Y
Compresin del plexo venoso con el miometrio. MIOMATOSIS UTERINA
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Los miomas sufren regresin posterior a la me-
Los miomas uterinos pueden coexistir con el em-
nopausia, lo que se acompaa de atrofia del endo-
barazo. Se reporta una incidencia que vara de 1.4
metrio y con lo que cesa el sangrado uterino. a 8.6%. Al principio del embarazo pueden incre-
Sntomas de tumoracin plvica. Los miomas mentar su tamao y despus se mantienen estables
subserosos son los ms relacionados con este sn- o incluso disminuyen de tamao.23 Los sntomas
toma. El tamao del tero miomatoso se describe clnicos y la evidencia sonogrfica de la degenera-
en semanas menstruales, as como en un tero ges- cin de los miomas ocurre en alrededor de un 5%.
tante. Un tero miomatoso de 12 a 20 semanas de Aunque la incidencia de los sntomas relacionados
tamao puede palparse en la exploracin abdomi- con la degeneracin roja de los miomas es baja,
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rapia hormonal puede aliviar esta sintomato- progesterona, y produce amenorrea y supre-
loga. Algunos de estos agentes son la nafare- sin del mioma. La mifepristona tambin in-
lina, goserelina, leuprolide, buserelina y la hibe el ciclo ovrico, mantiene un estado hor-
triptorelina. monal similar a la fase folicular temprana, y
Antagonista de la hormona liberadora de go- afecta el aporte vascular de los miomas.26 Al-
nadotrofinas: estos medicamentos inhiben los gunos estudios sealan que la mifepristona es
receptores hipofisiarios de GnRH y causan una terapia efectiva para la regresin de los
una declinacin inmediata de FSH y LH; esto miomas, adems de mantener estable la den-
debido a una modificacin adicional de la sidad sea. El desarrollo de hiperplasia endo-
molcula de GnRH, lo que origina un anlo- metrial es un efecto que limita el uso a largo
go sin actividad intrnseca, pero que compite plazo de este medicamento.
con la GnRH por el mismo sitio receptor. El Moduladores selectivos de los receptores de
efecto rpido provoca una duracin corta del progesterona (asoprisnil): Estos agentes exhi-
tratamiento y efectos colaterales relacionados. ben una actividad agonista y antagonista, con
El grado de reduccin en el tamao del mio- un alto grado de especificidad para los recep-
ma es comparable con el antes mencionado tores de progesterona y selectividad por el te-
por los agonistas de GnRH. Algunos efectos jido. Esta terapia causa una supresin directa
adversos son los bochornos y cefalea. de la proliferacin del endometrio, pero no
Inhibidores de la aromatasa: Inhiben directa- provoca cambios en la concentracin basal
mente la sntesis de estrgenos y producen de estrgenos, no afecta la ovulacin y no in-
rpidamente un estado hipoestrognico. Los terrumpe el ciclo menstrual.27
niveles de estrgeno srico disminuyen des- Terapia andrognica: El danazol es un deriva-
pus del primer da de tratamiento. Se sabe do de la 19-nortestosterona que inhibe la secrecin
que los miomas sobreexpresan aromatasa, de gonadotropinas en la hipfisis, la produccin
una estrgeno sintetasa, lo cual sugiere que de esteroides ovricos y suprime el crecimiento en-
los miomas producen su propio estrgeno, y dometrial. El efecto del danazol es esencialmente
que los inhibidores de la aromatasa pueden andrognico, con propiedad progestnica, antipro-
tener como blanco esta fuente de estrgenos. gestgeno y antiestrognica moderadas. Disminu-
stos son una prometedora terapia debido a ye efectivamente el volumen del mioma.
su rpido efecto hipoestrognico, y a la posi- La gestrinona es un derivado de la etinil-nortes-
bilidad de iniciar la terapia en cualquier mo- tosterona, y tiene propiedades antiestrognicas y
mento del ciclo menstrual.26 antiprogestognicas. Esta terapia induce de manera
Moduladores de los receptores esteroideos: efectiva amenorrea y disminuye el tamao del
Moduladores selectivos de los receptores de mioma. Una ventaja de la gestrinona es el efecto
estrgenos (SERM): Son agentes no esteroi- duradero que deja en el mioma despus de la des-
deos que se unen a los receptores de estrge- continuacin del medicamento.26 Los efectos ms
nos y exhiben un efecto agonista o antagonis- comunes asociados con el danazol incluyen: ga-
ta estrognico, dependiendo del tejido blanco. nancia de peso, edema, disminucin del tamao de
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El tamoxifeno es un SERM, su accin agonis-
ta en el endometrio causa un incremento en el
glndulas mamarias, acn, piel grasa, hirsutismo,
voz grave, cefalea, bochornos, alteracin en la li-
riesgo de hiperplasia endometrial y cncer. El bido y calambres musculares.
raloxifeno a diferencia del tamoxifeno, no Dispositivo intrauterino con progestina: Estos
tiene actividad agonista en el endometrio. dispositivos han sido estudiados como tratamiento
Moduladores de los receptores de progeste- local de la menorragia y miomas sintomticos. El
rona (mifepristona): son antiprogestinas con dispositivo intrauterino con levornogestrel es un
una accin antagonista primaria. Esta clase mtodo probado, efectivo y reversible en el mane-
de agentes reduce el nmero de receptores de jo de menorragia, el cual inactiva y atrofia el endo-
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metrio.26 Los efectos colaterales documentados in- zarse este procedimiento incluye la eliminacin de
cluyen sangrado irregular, cefalea, nusea, mastal- la necesidad de agentes progestgenos, la adminis-
gia, acn, quistes funcionales de ovario, depre- tracin de estrgenos sin experimentar sangrados, y
sin, ganancia de peso y dolor en abdomen bajo. evitar la preocupacin del crecimiento del mioma
Est contraindicado su uso en teros de gran tama- durante el reemplazo estrognico.
o y con distorsin de la cavidad uterina o con Complicaciones: En un estudio se report inci-
presencia de miomas submucosos. dencia de 0.4 por 1,000 de lesin vesical y de 1
por 1,000 de fstula vesicovaginal en la histerecto-
Manejo quirrgico ma total abdominal.28 Las complicaciones a largo
plazo posterior a este procedimiento incluyen el
Las indicaciones para el manejo quirrgico3, incluyen: desarrollo de prolapso de cpula vaginal.
Es as que la histerectoma es una opcin acep-
Sangrado uterino anormal que no responde a table para los miomas sintomticos en pacientes
tratamiento conservador. con sangrado significativo, dolor, presin, o ane-
Alto nivel de sospecha de malignidad. mia, que es refractaria a la terapia y para mujeres
Crecimiento posterior a la menopausia. con paridad satisfecha.
Infertilidad cuando existe distorsin de la ca- Miomectoma abdominal: La miomectoma es
vidad endometrial u obstruccin de la trompa el tratamiento preferido cuando se desea la preser-
uterina. vacin del tero. La evidencia sugiere que este
Prdida gestacional recurrente por distorsin procedimiento resuelve en 81% la menorragia.
de la cavidad endometrial. Indicaciones: Interferencia con la fertilidad o pre-
Presin y dolor plvico que interfieran con la disposicin a prdidas gestacionales recurrentes, de-
calidad de vida. bido a la naturaleza y/o localizacin de los miomas.
Sntomas del tracto urinario, como frecuencia Tcnica: Esta tcnica reseca solamente la parte vi-
y/o obstruccin. sible y accesible de los miomas, reconstruyendo
Deficiencia de hierro y anemia secundaria a posteriormente el tero. Segn Dubuisson y colabo-
prdida sangunea crnica. radores, despus de una miomectoma abdominal,
el riesgo de ruptura uterina previo al trabajo de par-
La disponibilidad actual de diversos manejos to es bajo (cerca de 0.002%).29 Tiene la desventaja
para esta patologa, nos hace individualizar el ma- de continuar con un riego de desarrollar ms mio-
nejo dependiendo de los problemas especficos de mas de otros miocitos anormales y la posibilidad de
cada paciente y sus necesidades, as como la expe- terminar en histerectoma debido a complicaciones
riencia clnica del gineclogo. intraoperatorias. Diferentes adyuvantes se han des-
Histerectoma: La histerectoma contina siendo crito para facilitar la miomectoma. El uso de ago-
el tratamiento ms comn para la miomatosis uteri- nistas de la GnRH preoperatorios disminuyen el ta-
na debido a que es el nico que cura y elimina la mao y la vascularidad del mioma. Se ha reportado
posibilidad de recurrencia. Existe una morbilidad que estos agentes disminuyen tanto la prdida san-
significativa en 3% de los casos, con mortalidad en gunea como el tiempo operatorio durante la laparo-
1-2 por 1,000 histerectomas.8 La tasa de complica-
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ciones, incluyendo complicaciones menores, se ha
toma. El lasr de CO2 tambin se ha utilizado como
adyuvante. El riesgo de recurrencia despus de una
estimado hasta en 40 a 50% en algunas series de miomectoma se ha reportado de manera variable
casos. Otros factores que pueden justificar la histe- de 5 a 50%. Las complicaciones aumentan al incre-
rectoma por miomatosis uterina incluyen asocia- mentar el nmero de miomas que se resecan, aun-
cin con otras condiciones, como relajacin del que la relacin an no es muy clara.
piso plvico, endometrio anormal o citologa cervi- Miomectoma laparoscpica: El uso de esta tc-
cal, o la intolerancia al tratamiento hormonal. Algu- nica de agonistas de la GnRH como adyuvantes,
nos beneficios para la mujer menopusica al reali- aparte de reblandecer los miomas (facilitando la mor-
Ortiz RME y cols. Miomatosis uterina
celacin) y acortar los tiempos operatorios, en el caciones frecuentes, sobre todo si el procedimien-
caso de la miomectoma por laparoscopia, incremen- to se realiza en pared posterior del tero. Se realiz
ta la duracin de la ciruga debido a la dificultad para una revisin de los agentes que se utilizan como
identificar los planos. En acuerdo a esta afirmacin, barreras para minimizar la aparicin de adheren-
un estudio report que el uso de agonistas de GnRH cias. El interceed y gore-tex han demostrado ser
era un factor de riesgo para la conversin a laparoto- efectivos; otros agentes como el seprafilm no ha
ma,30 por lo que el tratamiento mdico preoperatorio demostrado su eficacia.31
se debe considerar, dependiendo del nivel de ane- Miomectoma por histeroscopia: Actualmente
mia. Los criterios de exclusin deben incluir mujeres existe un sistema de clasificacin cuyo objetivo es
con pequeos miomas que puedan pasar desaperci- predecir la dificultad en la reseccin de los mio-
bidos durante la ciruga. Existen algunas adyuvantes mas. La Sociedad Europea de Ginecologa Endos-
intraoperatorios como la ligadura bilateral de arterias cpica clasifica a los miomas submucosos, depen-
uterinas en su porcin ascendente o la tcnica de tor- diendo de la profundidad de penetracin en el
niquete en las mismas. miometrio, como:
Tcnica: Consiste en tres pasos: Excisin del
mioma, reparacin del miometrio y extraccin de Tipo 0: Incluye a los miomas pediculados
los miomas de la cavidad peritoneal. El primer Tipo I: El mioma penetra menos del 50% el mio-
paso para remover el mioma es la inyeccin de pi- metrio.
tressin en la serosa. Actualmente se recomienda el Tipo II: El mioma penetra ms del 50% el mio-
uso de 2 a 4 U de pitressin (diluir 4 a 8 U en 80 a metrio.
100 mL de solucin salina, administrando ms de
30 mL). La incisin de la serosa y el miometrio Existe otro sistema de clasificacin que incluye
debe hacerse sobre el mioma con una fuente de el tamao (< 2 cm, 2 a 5 cm, > 5 cm) y la localiza-
energa, con la finalidad de hacer hemostasia. La cin (superior, medio y bajo) de los miomas, as
incisin debe ser vertical para disminuir el riesgo como la proporcin que est en el miometrio. Este
de extensin de la incisin a los cuernos, trompas sistema tiene una mayor correlacin con la mio-
uterinas, ligamento ancho y vasos. El siguiente mectoma, con el tiempo operatorio, con el dficit
paso es la enucleacin del mioma, la pseudocp- de lquidos, que el sistema basado slo en el grado
sula puede resecarse con tijeras, diseccin roma, de penetracin.32
con armnico
ESTE DOCUMENTO o algn instrumental
ES ELABORADO PORsimilar. Una
MEDIGRA- Indicaciones: Sangrado uterino, historia de prdi-
vez
PHIC resecado el mioma se extrae, usando el morce- das gestacionales recurrentes, infertilidad y dolor.
lador o alternativamente una colpotoma posterior Contraindicaciones: Cncer endometrial, infec-
para extraerlo. Se recomienda cerrar con puntos cin del tracto reproductivo bajo, imposibilidad de
verticales, de manera que sean perpendiculares a distender la cavidad uterina, y miomas submuco-
los vasos sanguneos, facilitando la hemostasia. Se sos tipo II.
debe suturar por lo menos en dos planos, ya sea Tcnica: Generalmente este procedimiento se
con puntos simples o surgete continuo, utilizando realiza bajo anestesia general, aunque el bloqueo
poliglactina de 4-0. Pueden realizarse puntos intra- paracervical con sedacin o anestesia regional
corpreos o extracorpreos.
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Complicaciones: Se han reportado casos de ede-
tambin puede ser utilizada. El resectoscopio tradi-
cional usa un electrodo monopolar, el cual debe
ma pulmonar y muerte debido a la intravasacin utilizar un medio de distensin no conductivo, ya
en el sistema vascular de pitressin. En adicin a las que uno de los riesgos del uso del monopolar es la
complicaciones quirrgicas de rutina, se ha visto quemadura del tracto genital. Los resectoscopios
un riesgo de 2 a 8% de conversin a miomectoma con energa bipolar utilizan medios de distensin
abierta, as como la formacin de fstulas uterope- conductivo como la solucin salina. La vaporiza-
ritoneales y la posibilidad de ruptura uterina en el cin es otro procedimiento alternativo que puede
siguiente embarazo. Las adherencias son compli- realizarse por histeroscopia.33
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Complicaciones: El sangrado despus de una ciones son comunes tambin con miomas de gran ta-
histeroscopia operatoria es poco comn, y usual- mao, afectando a 2% de las pacientes. Puede ocurrir
mente puede detenerse con compresin uterina bi- sangrado excesivo y necrosis uterina, llegando a re-
manual. Si persiste el sangrado, puede colocarse querir de ciruga de urgencia. La amenorrea es el re-
una sonda Foley con un globo de 30 mL. La perfo- sultado de la embolizacin de las arterias ovricas, y
racin del tero puede ocurrir con instrumental ocurre aproximadamente en 1% de los procedimien-
mecnico, como dilatadores o con el resectosco- tos, pudiendo llegar a ser permanente o temporal.3
pio. La sobrecarga de lquidos puede representar Ultrasonido con resonancia magntica: Esta
un problema, por lo que se debe llevar un control tcnica termoablativa no invasiva consiste en ha-
estricto de lquidos. Las adhesiones intrauterinas cer converger mltiples ondas de energa ultras-
pueden desarrollarse despus de la reseccin de nica en un pequeo volumen de tejido, la cual per-
los miomas y provocar un sndrome de Asherman. mite su destruccin trmica y puede realizarse
Milisis y criomilisis: La milisis es una alter- como procedimiento ambulatorio.37 Este procedi-
nativa conservadora a la miomectoma en mujeres miento da una visualizacin adecuada de las es-
que desean preservar la fertilidad. Esta tcnica se tructuras anatmicas y provee una monitorizacin
basa en la coagulacin del aporte sanguneo del trmica en tiempo real para optimizar la destruc-
mioma y subsecuente disminucin de su tamao. cin del tejido. A pesar de que se conocen bien los
Esto puede ser por desnaturalizacin de protenas efectos a corto plazo, se requieren de estudios para
mediante el uso de lser y la destruccin de la vas- determinar los efectos a largo plazo y las pacientes
cularidad con aguja bipolar, con una densidad de ideales para este procedimiento.
50 a 70 W.34 La formacin de adherencias posto-
peratorias depende del nmero de punciones reali- CONCLUSIONES
zadas y la necrosis subsecuente de la serosa.
La criomilisis por laparoscopia es una nueva Los miomas uterinos son tumores benignos del
tcnica, la cual se basa en el congelamiento del te- miometrio, con alta incidencia en la mujer en edad
jido seleccionado, usando nitrgeno lquido espe- reproductiva. Su etiologa no es completamente
cial. An no se conoce la efectividad de esta tcni- entendida. La sospecha clnica puede ser confir-
ca, por lo que se requiere de ms estudios para su mada por ultrasonido, agregando la imagen por re-
evaluacin. 37 sonancia magntica para una mayor precisin de
Embolizacin de la arteria uterina: Esta tcni- la localizacin del tumor dentro del miometrio an-
ca limita el aporte sanguneo de los miomas, cau- tes de la intervencin.
sando infarto del mismo y reduciendo su tamao. La confirmacin histolgica a partir del diag-
Tcnica: Se identifica por medio de la arterio- nstico clnico no es necesaria debido a que su
grafa las arterias uterinas y se confirma la locali- mayor parte son asintomticas y usualmente se les
zacin de las arterias intrnsecas que nutren al mio- puede dar seguimiento sin ninguna intervencin.
ma; una vez realizada la arteriografa, se cateteri- La terapia profilctica para prevenir las compli-
zan las arterias uterinas. Se inyecta en las arterias caciones potenciales futuras de los miomas no es
uterinas un agente emblico, como las partculas recomendada. Las posibles excepciones incluyen
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de alcohol polivinlico que miden de 350-500 de
500-710 m de dimetro, produciendo trombo-
mujeres con miomas submucosos que distorsionan
la cavidad endometrial asociado a problemas de
sis.35 Este procedimiento puede disminuir de 29 a infertilidad y que contemplan el embarazo y muje-
51% el volumen uterino en un periodo de tres me- res con compresin ureteral que favorece una hi-
ses.36 Existen numerosos reportes de embarazos dronefrosis moderada a severa. En estos casos, la
en los que se ha realizado esta tcnica, pero no se miomectoma profilctica podra prevenir el aborto
han hecho estudios prospectivos aleatorizados. recurrente o la obstruccin del tracto urinario.
Complicaciones: La descarga vaginal es una com- En la literatura actual sobre manejo de miomas,
plicacin frecuente que afecta ms de 7%; las infec- no se ha realizado un metaanlisis o determinado
Ortiz RME y cols. Miomatosis uterina
en forma clara, bajo medicina basada en eviden- 16. Rice JP, Kay HH, Mahony BS. The Clinical significance of
uterine leiomyomas in pregnancy. Am J Obstet Gynecol
cias, las respuestas clnicas actuales debido a que 1989; 160: 1212-1216.
los estudios se han realizado con mltiples diseos 17. Faerstein E, Szklo M, Rosenshein NB. Risk factors for uter-
y respuestas controversiales. Por lo que las reco- ine leiomyoma: A practice-based case-control study. II.
Atherogenic risk factors and potential sources of uterine irri-
mendaciones actuales para el manejo de la mioma- tation. Am J Epidemiol 2001; 153: 11-19.
tosis son principalmente basadas en estudios con 18. Stanley J. Robboy, Rex C. Bentley, Kelly Butnor, Malcolm C.
Pathology and pathophysiology of uterine smooth-muscle tu-
resultados no concluyentes. La modalidad de trata- mors. Environmental Health Perspectives Supplements 2000;
miento de eleccin est basado en: tamao y loca- 108 (S5).
lizacin del mioma, tipo de sintomatologa asocia- 19. Cohen DT, Oliva E, Hahn PF, Fuller AF Jr, Lee SI. Uterine
Smooth-muscle tumors with unusual growth patterns: Imag-
da, edad de la paciente, paridad, preferencia de la ing with pathologic correlation. Am J Roentgenol 2007; 188
paciente con base en el costo, conveniencia, deseo (1): 246-255.
de conservacin del tero y efectos adversos. 20. Kawakami S, Togashi K, Konishi I, Kimura I, Fukuoka M,
Mori T, Konishi J. Red degeneration of uterine leiomyo-
ma: MR appearance. J Comput Assist Tomogr 1994; 18
BIBLIOGRAFA (6): 925-928.
21. Robboy LS, Anderson M, Russel P. Uterine smooth muscle
1. Stewart EA. Uterine fibroids. Lancet 2001; 357-389. tumors. In: Pathology of the Female Reproductive Tract. Ed-
2. Gary NF et al. Myomas and myomectomy. J Minim Invas imburg: Churchill-Livingstone; 2002. p. 381-402.
Gynecol 2005; 12: 443-456. 22. Stovall DW. Clinical symptomatology of uterine leiomyo-
3. Edward E. Wallach, MD, and Nikos F. Vlahos, MD. Uterine mas. Clin Obstet Gynecol 2001; 44: 364-371.
myomas: An overview of development, clinical features, and 23. Orhan B, Kevin J. Clinical features of myomas. Obstet Gy-
management. Obstet Gynecol 2004; 104 (2): 393-404. necol Clin N Am 2006; 33: 69-84.
4. Stewart EA, Friedman AJ, Peck K, Nowak RA. Relative 24. Myomas and reproductive function. Fertility and Sterility
overexpression of collagen type I and collagen type III mes- 2004; 82 (suppl 1): 111-116.
senger ribonucleic acids by uterine leiomyomas during the 25. Phelan JP. Myomas and pregnancy. Obstet Gynecol Clin N
proliferative phase of the menstrual cycle. J Clin Endocrinol Am 1995; 22: 801-805.
Metab 1994; 79: 900-906. 26. Beth W, Aydin A. Options for medical treatment of myo-
5. Rein MJ, Friedman AJ, Barbieri RL, Pavelka K, Fletcher JA, mas. Obstet Gynecol Clin N Am 2006; 33: 97-113.
Mortin CC. Cytogenetic abnormalities in uterine leiomyoma- 27. Chwalisz K, DeManno D, Garg R et al. Therapeutic poten-
ta. Obstet Gynecol 1991; 77: 923-926. tial for the selective progesterone receptor modulator aso-
6. Ligon AH, Mortin CC. Genetics of uterine leiomyomata. prisnil in the treatment of leiomyomata. Semin Reprod Med
Genes Chromosomes Cancer 2000; 28: 235-245. 2004; 22 (2): 113-119.
7. Tiltman AJ. The effect of progestins on the mitotic activity of 28. Harkki-Siren P, Sjoberg J, Tiitinen A. Urinary tract injury al-
uterine fibromyomas. Int J Gynecol Pathol 1985; 4: 89-96. ter hysterectomy. Obstet Gynecol 1998; 92: 113-118.
8. Nassera S. Banu, Isaac T. Manyonda. Myometrial tumors. 29. Dubuisson, JB, Fauconnier, A, Deffarges, JV et al. Pregnancy
Curr Obstet Gynecol 2004; 14: 327-336. outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy.
9. Marshall Lm. Spiegelman D, Barbieri RL et al. Variation in Hum Reprod 2000; 15 (4): 869-873.
the incidence of uterine leiomyoma among premenopausal 30. Dubuisson JB, Fauconnier A, Fourchotte V et al. Laparo-
women by age and race. Obstet Gynecol 1997; 90: 967-973. scopic myomectomy: Predicting the risk of conversion to an
10. Parazzini F, Negri E, La Vecchia C, Fedele L, Rabaiotti M, open procedure. Human Reprod 2001; 16: 1726-1731.
Luchini L. Contraceptive use and the risk of uterine fibroids. 31. Farquhar C, Vandekerckhove P, Watson A et al. Barrier
Obstet Gynecol 1992; 79:430-433. agents for preventing adhesion after surgery for subfertility.
11. Ross RK, Pike MC, Vessey MP, Bull D, Yeates D, Casa- Cochrane Data-base Syst Rev 2000.CD000475.
grande Jt. Risk Factors for uterine fibroids: Reduced risk as- 32. Lasmar RB, Barrozo PR, Dias R et al. Submucous myomas:
sociated with oral contraceptives. Br Med J (Clin Res Ed) A new presurgical classification to evaluate the viability of
1986; 293: 359-362. hysteroscopic surgical treatment-preliminary report. J Minim
12. Shikora SA, Niloff JM, Bistrian BR, Forse RA, Blackburn Invasive Gynecol 2005; 12: 308-311.
GL. Relationship between obesity and uterine leiomyomata. 33. Indman PD. Hysteroscopic treatment of submucous myomas.
Nutrition 1991; 7: 251-255. Clin Obstet Gynecol 2006; 49 (4): 811-820.
www.medigraphic.org.mx
13. Chiaffarino F,Parazzini F, La Vecchia C, Chatenound L, Di
Cintio E, Marsico S. Diet and uterine myomas. Obstet Gy-
34. Milad MP, Sankpal RS. Laparoscopic approaches to uterine
leiomyomas. Clin Obstet Gynecol 2001; 44 (2): 401-411.
necol 1999; 94: 395-398. 35. Istre O. Conservative treatment of fibroids. Gynecol Surg
14. Wyshak G, Frisch RE, Albroght NL, Albright TE, Schiff I. 2007; 4:73-78.
Lower prevalence of benign disease of the breast and be- 36. Hutchins FL Jr. Worthington-Kirsch R. Embolotherapy for
nign tumours of the reproductive system among former col- myoma-induced menorrhagia. Obstet Gynecol Clin N Am
lege athletes compared to nonathletes. Br J Cancer 1986; 2000; 27: 397-405.
54: 841-845. 37. Alternatives to hysterectomy in the management of leiomyo-
15. William H. Parker, MD. Etiology, symptomatology, and diag- mas. ACOG Practice Bulletin No. 96. American College of
nosis of uterine myomas. Fertility and Sterility 2007; 87 (4): Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2008;
725-734. 112: 387400.