Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Que Dar en La Hipertension PDF
Que Dar en La Hipertension PDF
Reduccin de peso
En los hipertensos obesos debe indicarse una dieta hipocalrica La obesidad de tipo central,
como se analizar posteriormente, se asocia comnmente a HA y otros FR CV configurando el
llamado Sndrome Metablico (2) y por lo tanto, simultneamente con la disminucin de peso
es deseable la normalizacin del permetro de la cintura: por debajo de 102 cm en los varones
y de 88 cm en las mujeres. Se ha observado que hasta un moderado descenso del peso, de
aproximadamente 4,5 kg, induce una reduccin significativa de la PA (3). Un estudio reciente
en mujeres hipertensas obesas mostr que la restriccin calrica produce una reduccin
significativamente mayor en la PA que una dieta estndar, ambas con una ingesta constante de
sodio y potasio (4).
La reduccin de peso, si es adecuada y mantenida, es la nica medida del tratamiento no
farmacolgico capaz, por s sola, de lograr con razonable expectativa algn grado de
reducccin de las cifras de la PA. En un estudio (5) la reduccin de peso sostenida disminuy
los fracasos del control de la PA en los pacientes que reciban placebo, bajas dosis de
diurticos o betabloqueantes.. Por otra parte, la normalizacin del peso mejora el perfil lipdico
y la tolerancia a los H de C.
Tabaquismo
Se debe recomendar enfticamente el abandono de este hbito. El fumar ocasiona mayores
presiones diurnas en el MAPA (Monitoreo Ambulatorio de la PA); aumento del tono simptico,
mayor resistencia a la insulina y obesidad visceral; todo ello implica mayor frecuencia de ECV
y facilita la progresin de complicaciones tal como la insuficiencia renal (6).
Restriccin de la sal
La restriccin de sodio diettico es ampliamente aceptada como medio eficaz para disminuir la
PA. Estudios epidemiolgicos de diversas poblaciones sealan una menor prevalencia de HA
en aquellos que consumen menos de 75 mEq de sodio por da (8).
En la siguiente tabla se puede observar que la restriccin de sodio es especialmente eficiente
en las personas de mayor edad.
aconsejar a los hipertensos no excederse de esa cantidad. Esto equivale a 250 cc. de vino o
500 cc. de cerveza.
Conducta diettica
El JNC-VII (12) recomienda la adopcin de la denominada dieta DASH. Es un plan de comidas
que consiste en una dieta rica en frutas y vegetales (9 a 12 porciones por da), productos
lcteos bajos en grasas (2 a 3 porciones por da), reducida en grasa saturada ( 7 % del total
de las caloras) y en grasa total ( 25% del total de las caloras). Adems es rica en potasio y
calcio.
En un estudio clnico se distribuyeron al azar en 3 grupos a individuos con PA sistlica de
120-159 mm Hg y diastlica de 80-95 mm Hg que no tomaban frmacos antihipertensivos::
al grupo 1 se le indic reduccin de peso, reduccin en la ingesta de alcohol y de sodio y
aumento en la actividad fsica; al grupo 2, lo anterior ms dieta DASH, y al grupo 3 slo
consejos generales sobre modificaciones saludables en el estilo de vida.; los grupos 1 y 2
tuvieron 18 contactos con los dietistas. Al cabo de 6 meses se produjeron descensos de la
PA sistlica de 4,3 mm Hg en el grupo 2 y de 3,7 mm Hg en el grupo 1 (13).
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Los antihipertensivos no deben emplearse como sustitutos de las medidas no farmacolgicas
sino como complemento de las mismas.
La reduccin de las cifras de PA mediante el uso de medicamentos disminuye la
morbimortalidad cardiovascular. Collins y col. (14) en un meta-anlisis de 14 estudios con
asignacin aleatoria de drogas encontraron una reduccin de 42% en la incidencia de
accidente cerebrovascular (ACV) y slo de 14% en la de enfermedad coronaria (EC) debidas a
la disminucin de 5 a 6 mm Hg en la PA diastlica. Esta menor reduccin en la incidencia de
EC ha merecido varias explicaciones: lesiones coronarias ya constituidas al iniciar el
tratamiento, mltiple causalidad de la enfermedad coronaria, modificacin desfavorable del
perfil lipdico ocasionada por algunos frmacos antihipertensivos y perodos de observacin
cortos. Esta ltima suposicin est avalada por los hallazgos del Programa de Seguimiento y
Deteccin de la Hipertensin (15) que demostraron mayores reducciones de EC a los 8 aos
que las observadas a los 5 aos de control. En consonancia con lo expuesto, N.Kaplan sugiere
que se utilice el ACV como el evento primario ms apropiado para evaluar el tratamiento de la
hipertensin (16).
La reduccin de la PA mediante el tratamiento farmacolgico tambin ha demostrado ser til en
las prevenciones de la insuficiencia cardaca, de la progresin de la HA a formas ms severas y
de la mortalidad por todas las causas. Los resultados finales del Estudio del tratamiento de la
hipertensin leve muestran que el tratamiento farmacolgico en combinacin con medidas
SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Tratamiento de la Hipertensin Arterial 5
Tabla 3
De acuerdo al JNC-VII el tratamiento farmacolgico est indicado en todos los hipertensos que
luego de las modificaciones en el estilo de vida no lograron la meta. No especifica lapsos entre
modificaciones en el estilo de vida e inicio del tratamiento farmacolgico ni tiene en cuenta el
riesgo CV como se puede observar en la siguiente figura. No se expide sobre las indicaciones
de tratamiento farmacolgico desde el inicio y sostiene que la mayora de los hipertensos grado
2 necesitar dos drogas para lograr la meta (12).
Es preferible guiarse por los criterios de la Sociedad Europea de Hipertensin (17) que tienen
en cuenta el riesgo CV y las cifras de PA. Con respecto al tratamiento farmacolgico de inicio
es de hacer notar que el estadio 2 con 1-2 FR abarca una amplia gama de pacientes (con PAS
de 160 a 179 mm Hg y PAD de 100 a 109 con FR modificables o no) donde la conducta deber
guiarse por el juicio clnico frente a cada caso.
En la Gua NICE 34 publicada en junio de 2006 por la Sociedad Inglesa de Hipertensin (18) se
recomienda el tratamiento farmacolgico para:
Pacientes con 160/100 mm Hg o ms
Pacientes con riesgo cardiovascular aumentado (riesgo de enfermedad CV a 10 aos
de 20 % o mayor, o enfermedad CV o dao en rgano diana) con presiones mayores
de 140/90 mm Hg
Principios del tratamiento farmacolgico ideal
1. Debe ser individualizado.
2. Por va oral
3. Exento de efectos indeseables.
SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Tratamiento de la Hipertensin Arterial 7
4. De bajo costo.
5. Debe controlar la PA en decbito y en ortostatismo durante el reposo y la actividad.
6. Debe mejorar o no empeorar la calidad de vida.
7. Debe prevenir las lesiones en rganos diana y revertirlas.
Estadio 1 Estadio 2
Tiacdicos para 2 frmacos para Frmacos
la mayora la mayora correspondientes
El JNC-VII (12) recomienda, si no hay indicaciones para otro frmaco, iniciar el tratamiento en
el estadio 1 con diurticos tiazdicos ya que estos medicamentos han demostrado ser capaces
de reducir la morbimortalidad cardiovascular en estudios clnicos controlados, prolongados y
con gran nmero de pacientes (19) (20). Los resultados finales del Estudio del Tratamiento de
SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Tratamiento de la Hipertensin Arterial 8
la Hipertensin Leve (TOMHS = Treatment of Mild Hypertension Study) muestran que, como
rgimen inicial el tratamiento farmacolgico en combinacin con las medidas higinico-
dietticas fue ms efectivo en la prevencin de eventos cardiovasculares, y de otras causas,
que los cambios en el estilo de vida solos y que fueron mnimas las diferencias entre los grupos
asignados a diferentes drogas (placebo, clortalidona, acebutolol, doxazosina, amlodipina y
enalapril) (1).
En un anlisis de varios estudios con asignacin de drogas al azar, comparando la eficacia de
IECA y BC con D y BB, no se encontraron diferencias significativas en la prevencin de eventos
cardiovasculares mayores y mortalidad entre los diferentes frmacos (20).
En un estudio recientemente publicado (19), el ALLHAT, con asignacin aleatoria de droga,
doble ciego, controlado, llevado a cabo en 33.357 participantes (35% negros) con una media de
55 aos de edad se investig en forma comparativa la eficacia de clortalidona, amlodipina y
lisinopril en la prevencin de IAM, ACV y otras enfermedades cardiovasculares. La clortalidona
result superior y de menor costo que los otros frmacos para prevenir una o ms formas de
enfermedad cardiovascular (ACV e IC). De acuerdo a estos resultados los autores aconsejan la
utilizacin de D como primer paso en el tratamiento antihipertensivo; conducta que suscribe el
JNC- VII (12).
Casi simultneamente con el estudio ALLHAT, en el Segundo Estudio Nacional Australiano de
la Presin Sangunea, que se llev a cabo en 6083 individuos de 65 a 84 aos con una media
de seguimiento de 4,1 aos, se compararon los eventos cardiovasculares del grupo tratado con
hidroclorotiacida con los del grupo tratado con enalapril. La tasas de eventos cardiovasculares
no fatales y de IAM fueron menores en el grupo del IECA mientras que hubo un nmero similar
de ACV en ambos grupos (aunque hubo ms ACV fatales en el grupo con IECA) (21).
En el estudio comparativo VALUE (22) las reducciones de la presin fueron mayores con
amlodipina que con valsartan en los primeros 6 meses, a lo que puede atribuirse el efecto ms
favorable de la primera, pero en un anlisis posthoc de eventos en el 46 % de la poblacin
total que qued con monoterapia, ya sea con amlodipina o valsartan y que no tuvo diferencias
en los niveles de presin, las tasas de IAM fueron iguales en ambos grupos (23).
En el estudio ASCOT-BPLA (24) de prevencin de eventos cardiovasculares se utilizaron 2
regmenes de tratamiento en 19.257 hipertensos de 40-79 aos con 3 o ms FR CV. Luego de
una media de seguimiento de 5,5 aos, amlodipina (ms perindopril si fuera necesario) previno
ms eventos cardiovasculares e indujo menos diabetes que atenolol (ms bendroflumetiazida si
fuera necesario).
De acuerdo con estos y otros estudios suscribimos la opinin de N. Kaplan que sostiene que la
mayora, sino todas, las diferencias en la produccin de eventos entre diferentes drogas
pueden ser atribuidas a diferencias en la reduccin de la PA y que esto apoya la conclusin
fundamental de que los beneficios de todos los antihipertensivos reflejan la disminucin que
consiguen en las cifras de la presin (25).
Una probable excepcin a lo mencionado sera el hecho que los BC dihidropiridnicos
SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Tratamiento de la Hipertensin Arterial 9
comparados con los IECA protegeran mejor del ACV pero peor de la insuficiencia cardaca y
del IAM, con iguales grados de reduccin de la PA (26).
Tratamiento individualizado
Implica tener en cuenta las enfermedades o situaciones asociadas que hagan preferible la
utilizacin de determinado medicamento. De no estar presentes, y en ausencia de
contraindicaciones, se pueden prescribir inicialmente aquellos antihipertensivos que hayan
demostrado, en estudios a largo plazo, su capacidad para reducir la morbimortalidad
cardiovascular, v.g. D y BB, cuyo costo es adems menor. En el estudio ALLHAT ya
mencionado (19), si estn contraindicados los D, se recomienda utilizar indistintamente BC o
IECA.
De no disponer de determinado medicamento, se utilizar todo aquel que permita descender
las cifras de PA, pues se debe tener en cuenta que la principal meta es la normalizacin de la
misma. Esta situacin es habitual en los consultorios externos de los hospitales pblicos de
nuestro pas.
Para individualizar la teraputica se debern tener en cuenta, por lo menos:
1. La edad
2. Las cifras de PA
3. Las enfermedades asociadas
4. Las lesiones de rganos blanco
La edad
En los menores de 55 aos: IECA, y si no se toleran ARA (18). La respuesta a los BB es
mayor en los jvenes y en este grupo pueden ser tiles si los hipertensos son ansiosos, tienen
taquicardia o circulacin hiperquintica. En los que realizan actividades deportivas competitivas
los BB pueden reducir el rendimiento.
En los mayores de 55 aos. Este tema ser desarrollado en el captulo de Tratamiento de la
Hipertensin Arterial en situaciones especiales.
Las cifras de PA
Segn la Sociedad Europea de Hipertensin en los pacientes con estadios 1 y 2 de HA no
complicada el tratamiento farmacolgico debera comenzar con la dosis ms baja de un
antihipertensivo para prevenir los efectos adversos de reducciones muy importantes o abruptas
en la PA. En los hipertensos en estadio 3, y, especialmente, en aquellos con alto riesgo de
presentar un evento coronario o ACV el tratamiento farmacolgico debe comenzar
inmediatamente y, aunque algunos puedan responder adecuadamente a una nica droga, a
menudo es necesario agregar una segunda o tercera si no se ha logrado el control
rpidamente; en muchos pacientes puede ser necesario comenzar con ms de un frmaco
(17).
SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Tratamiento de la Hipertensin Arterial 10
Como ya hemos expuesto, el JNC-VII aclara que la mayora de los pacientes en estadio 2 (PA
160-100 mm Hg ) requerirn dos frmacos para lograr la meta (12).
Seguimiento
Cuando un medicamento no es efectivo para normalizar la PA se puede optar por alguna de las
siguientes conductas:
- Aumentar la dosis hasta la mxima recomendada.
- Sustituirlo por otro con diferente mecanismo de accin.
- Adicionar una segunda droga, y usar ambas en dosis medias.
Actualmente se prefiere la ltima opcin, ya que disminuye la frecuencia de efectos colaterales
y se obtienen efectos aditivos hipotensores.
En Las Recomendaciones Canadienses del Programa de Educacin de la Hipertensin (33) se
sugieren las combinaciones de frmacos que se observan en la siguiente tabla:
diurticos
Betabloqueantes ara
ARA
Bloqueantes
Alfabloqueantes
clcicos*
Inhibidores de la ECA
*Slo los BC dihidropiridnicos pueden asociarse con BB
Los hipertensos que normalizaron su PA con el tratamiento debern concurrir cada tres meses
si pertenecan a los grupos de riesgo alto y muy alto y cada 6 meses si eran de los grupos bajo
y moderado.
Se indicar a los enfermos que concurran a los controles con los envases de los medicamentos
que ingieren.
En cada visita:
SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Tratamiento de la Hipertensin Arterial 12
1. Se medir la PA en posiciones de sentado y de pie.
2. Se evaluar el cumplimiento del tratamiento.
3. Se interrogar sobre efectos adversos de las drogas.
4. Se reforzarn las pautas educativas.
HIPERTENSION REFRACTARIA
Tienen HA refractaria los hipertensos que no muestran usualmente una PA < 140-90 mm Hg
con una combinacin racional de 3 o ms drogas (una de ellas un D), en dosis mximas (36).
Su prevalencia en la prctica general es aproximadamente 5 %. Se define HA sistlica
refractaria en los gerontes cuando, en condiciones similares a las arriba mencionadas, la PA
sistlica no disminuye por debajo de 160 mm Hg. Especialmente en este grupo etreo es
necesario descartar la llamada pseudohipertensin, ya definida en el captulo de Evaluacin del
Hipertenso.
SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Tratamiento de la Hipertensin Arterial 13
ANTIHIPERTENSIVOS
En las Tablas 4 y 5 se mencionan las caractersticas sobresalientes de los frmacos
recomendables para el tratamiento de la HA (que se encuentran disponibles en nuestro pas y
con experiencia personal).
SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Tratamiento de la Hipertensin Arterial 14
Proteccin vascular
En las Guas Canadienses (33) se recomienda el uso de estatinas y aspirina. Las primeras en
hipertensos de alto riesgo con enfermedad aterosclertica establecida o con al menos 3 FR CV
tales como: varn, > 55 aos, fumador, diabtico tipo 2, con relacin colesterol total / colesterol
HDL 6, antecedentes familiares de enfermedad CV prematura, ACV o AIT previos, HVI,
anormalidades en el ECG, microalbuminuria o proteinuria y enfermedad vascular perifrica. La
aspirina puede administrarse en dosis bajas una vez controlada la hipertensin.
REFERENCIAS
1. Treatment of Mild Hypertension Study Research Group. The treatment of Mild Hypertension Study. Final results.
JAMA 270:713-724, 1993.
2. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;
285:2486-97.
3. Wassertheil-Smoller S, Blaufox MD, Oberman AS, Landforg HG, Davis BR, Wylie-Rosett J. The trial of
antihypertensive interventions and management (TAIM) Study. Arch Intern Med 152:131-136, l992.
4. Kawamura M, Akasaka T, Kasatsuki T, Nakajima J, Onodera S, Fujiwara T and Hiramori K. Blood pressure is
reduced by short-time caloric restriction in overweight hypertensive women with a constant intake of sodium and
potassium. J Hypertens 11(suppl 5):S320-S321, 1993.
5. Davis BR, Blaufox MD, Oberman A, Wassertheil-Smoller S, Zimbaldi N, Cutler J, Kirchner K, Langford H. Reduction
in long-term antihypertensive medication requirements. Effects of weight reduction by dietary intervention in
overweight persons with mild hypertension. Arch Intern Med 153:1773-1782, 1993.
6. Kaplan NM. Lifestyle Modifications for Prevention and Treatment of Hypertension. J Clin Hypertens 2004;
6(12):716-719.
7. World Hypertension League. Physical exercise in the management of hypertension: a consensus statement by the
World Hypertension League. J Hypertens 9:283-287, 1991.
8. Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt: an international study of electrolite excretion and blood pressure.
Results of 24-hour urinary sodium and potassium excretion. BMJ 297:319-328, 1988.
9. Cutler SA, Follman D, Elliot P, Suh L. An overview of randomized trials of sodium reduction and blood pressure.
Hypertension 17(suppl I):I-27-I-33, 1991.
10. Ueshima H, Mikawa K, Baba S, Sasaki S, Ozawa H, Tsushima M, Kawaguchi A, Omae T, Katayama M, Kayamori
Y, Ito K. Effect of reduced alcohol consumption on blood pressure in untreated hypertensive men. Hypertension
21:248-252, 1993.
11. Thadhani R, Camargo CA Jr, Stampfer MJ et al. Prospective study of moderate alcohol consumption and risk of
hipertensin in young women. Arch Intern Med 2002; 162: 569-574.
12. National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42;1206-
1252
13. Writing Group of the Premier Collaborative Research Group. Effects of comprehensive lifestyle modification on blood
pressure control. JAMA 2003; 289: 2083-93.
14. Collins R, Peto R, Mac Mahon S, Hebert P, Fiebach NH, Eberlein KA, Godwin J, Qizilbash N, Taylor JD and
Mennekens CH. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2, short term reductions in blood pressure,
overview of randomized drug trials in their epidemiological context. Lancet 335:828-838, 1990.
15. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Persistence of reduction in blood pressure and
mortality of participants in the Hypertension Detection and Follow up Program. JAMA 259:2113-2122, 1988.
16. Kaplan NM. Treatment of hypertension. Remaining issues after the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial.
Hypertension 2006; 47: 10-13.
SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Tratamiento de la Hipertensin Arterial 17
17. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the
management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21:1011-1053.
18. Natinal Institute for Health and Clinical Excellence.NICE Clinical Guideline 34. June 2006.
19. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high risk
hypertensive patients randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker versus
Diuretic. JAMA 288: 2981-2997, 2002.
20. Blood pressure lowering treatment trialists collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonist and other
blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Lancet 356:1955-
1964, 2000.
21. Wing LMH, Reid CM, Ryan P et al for the Second Australian National Blood Pressure Study Group. A comparison of
outcomes with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med
348: 583-592, 2003.
22. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with
regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004; 363:2022-2031.
23. Julius S, Weber MA, Kjeldsen SE, et al. The Valsartan Antihipertensive Long-Term Use Evaluation (VALUE) trial:
outcomes in patients receiving monotherapy. Hypertension 2006; 48:385-391.
24. Dahlof B, Sever PS, Paulter NR et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive of amlodipine
adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian
Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial.
Lancet 2005; 366: 895-906.
25. Kaplan NM. Clinical trials for Hypertension. Expectations Fulfilled and Unfulfilled. Hypertension 2007; 49:257-259.
26. Verdecchia P, Reboldi G, Angeli F et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Calcium Channel Blokers
for coronary heart disease and stroke prevention. Hypertension 2005; 46: 386-92.
27. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of Stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with
isolated systolic hypertension. Final results of the systolic hypertension in the elderly program (SHEP). JAMA
265:3264, 1991.
28. Dahlof B, Lindholm LH, Hansson L, Schersten B, Ekbom T, Wester PO. Morbidity and mortality in the Swedish Trial
in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 338:1281-1285, 1991.
29. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly
patients: cardiovascular mortality and morbidity in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study.
Lancet 1999; 354:17511756
30. MRC Working Party Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results.
BMJ 304:405-412, 1992.
31. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhager WH, et al. for the Systolic Hypertension in
Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Randomised double-blind comparison of placebo an active treatment for older
patients with isolated systolic hypertension. Lancet 350:757-764,1997.
32. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the
Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol.
Lancet 2002; 359: 995-1003.
33. 2005 Canadian Hypertension Education Program Recommendations: The botton Line Version.
34. Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J et al. Results of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial. J
Hypertens 2003; 21:2409-2417.
35. Schmieder RE, Rocks Troh JK, Messerli FH. Antihypertensive therapy. To stop or not to stop?. JAMA 265:1566-
1571, 1991.
36. Kaplan NM. Resistant hypertension. J Hypertens 2005; 23: 1441-44
37. Nishizaka MK, Calhoun DA. Use of aldosterone antagonists in resistant hypertension. J Clin Hypertens
(Greenwich) 2004;6:458-60.
38. Kaplan NM, Clinical Hypertension, seventh edition, ed. Williams and Wilkins, Baltimore, 1998.
39. Stewart IMcDG. Relation of reduction in pressure to first myocardial infarction in patients receiving treatment for
severe hypertension. Lancet 1:861-865, 1979.
40. Cruickshank JM, Thorpe JM Zacharas FJ. Benefits and potential harm of lowering high blood pressure. Lancet
1:581- 584, 1987.
41. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Multiple risk factor intervention trial. Risk factor changes and
mortality results. JAMA 1982; 248. 1465-77.