DEFICIENCIAS DE LAS ENZIMAS DEL ERITROCITOS

Debido a la ausencia de mitocondrias, el eritrocito depende crticamente del metabolismo

anaerobio de la glucosa para sus necesidades metablicas. Todas las enzimas del eritrocito para el
metabolismo intracelular estn presentes en una concentracin fija, y deben permanecer activas
durante la totalidad de su periodo de vida. una deficiencia hereditaria en una de estas enzimas
puede deteriorar las integridades de la membrana celular o de la hemoglobina y causar hemlisis.

CICLO DE HEXOSA MONOFOSFATO (HMP)

Si hay carencia o ausencia de enzimas en esta va, la fuerza reductora de las clulas se deteriora y
se acumula hemoglobina oxidada, la cual se desnaturaliza subsecuentemente en la forma de
cuerpos de Heinz. Los cuerpos de Heinz lesionan a la membrana celular y causan una hemlisis
extravascular prematura. LA deficiencia de enzima ms comn en el ciclo del HMP es la deficiencia
de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.

VA DE EMBDEN-MEYERHOF

Las deficiencias de las enzimas de la va EM disminuyen la produccin de ATP y conducen a

hemlisis, pero no se forman cuerpos de Heinz ya que la potencia reductora de la clula est
principalmente vinculada con el ciclo de HMP. Esta disminucin de ATP genera anormalidades en
el bombeo de cationes lo que genera un aumento en la fragilidad osmtica. Las clulas
osmticamente frgiles quedan atrapadas en el ambiente esplnico hostil y son fagocitadas.

DATOS CLNICOS Y DE LABORATORIO EN LAS DEFICIENCIAS DE LAS ENZIMAS DEL ERITROCITO

La mayor parte de las deficiencias enzimticas del eritrocito son heredadas como caracteres
autosmicos recesivos. Sin embargo, la deficiencia enzimtica ms comn, la deficiencia de la
G6PD, se hereda como un trastorno ligado al X. Esta da una anemia normoctica normocrmica
crnica, reticulocitosis, hiperbilirrubinemia, e ictericia neonatal. La prueba de GAH es negativa, lo
que indica ausencia de autoanticuerpos, y no hay evidencia que sugiera un defecto en la
membrana del eritrocito ni en la hemoglobina. Estas anemias se conocen frecuentemente de
manera colectiva como anemias hemolticas no esferocticas. Aunque estas anemias no ponen en
peligro la vida.

DIAGNOSTICO

El diagnstico definitivo de deficiencias enzimticas requiere de la medicin espectrofotomtrica

de la enzima. Algunas enzimas anormales tienen actividad normal en los eritrocitos, pero la
actividad de la enzima disminuye al envejecer la clula. Es importante retardar la prueas del
paciente inmediatamente despus de un taque hemoltico cuando la mayor parte de las clulas
deficientes en enzima han sido hemolizadas y hay reticulocitosis. Deben realizarse pruebas en los
progenitores as como en el paciente.
DEFICIENCIA DE LA GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENEASA (G6PD)

La deficiencia de la G6PD es el trastorno ms comn de las enzimas eritrocticas. La enfermedad es

un trastorno ligado a sexo portado por un gen del cromosoma X que se expresa completamente
solo en el varn. La enfermedad es heterognea con deficiencias en intensidad entre razas y sexos.
La mayora de las personas con deficiencias de G6PD no tiene expresin clnica de la deficiencia, a
menos que presente ictericia neonatal, se exponga a sustancias qumicas o frmacos oxidantes o
tenga una infeccin intensa.

Fisiopatologa

La G6PD es necesaria para la regeneracin de NADPH. Normalmente la actividad de la G6PD es

mayor en las clulas jvenes y disminuyen al envejecer las clulas; sin embargo, bajo situaciones
normales, aun las clulas ms viejas retienen suficiente actividad de G6PD para mantener
concentraciones adecuadas del GSH: En la deficiencia de la G6PD se deteriora la produccin de
NADPH. Por tanto, la GSSG no se puede regenerar a GSH, y se acumulan oxidantes celulares, lo
cual conduce a la lesin del eritrocito y hemlisis. La hemoglobina se oxida a metahemoglobina la
que se precipita bajo la forma de cuerpos de Heinz. Estos se adhieren a la membrana del
eritrocito y causan aumento en su permeabilidad a cationes, fragilidad osmtica y rigidez celular.
Los cuerpos de Heinz son eliminados de los eritrocitos por los macrfagos esplnicos que
producen clulas mordidas y clulas en ampolla. Con la prdida progresiva de las membranas se
pueden formar esferocitos. Estas clulas, menos deformables que las normales, quedan atrapadas
y se hemolizan en el bazo.

Se ha visto que los eritrocitos normales slo usan 0.1% de su capacidad mxima de la enzima
G6PD. Esto explica por qu aun las clulas deficientes en G6PD pueden mantener funcin normal,
y la hemlisis es espordica. Slo en las situaciones que crean un estrs oxidante excesivo hay una
actividad inadecuada de la G6PD para mantener la funcin metablica normal. Las clulas ms
deficientes sufren dao oxidante y son eliminadas rpidamente de la circulacin.

Es importante reconocer que bajo el estrs de oxidantes fuertes (frmacos, sustancias qumicas),
aun las clulas normales pueden experimentar dao oxidante y hemolizarse.

Variantes de la GP6D Se han identificado ms de 350 varias isoenzimas de la enzima G6PD. Las
enzimas mutantes se han clasificado en cinco clases de acuerdo con el grado de deficiencias y
hemlisis.

G6PD-A+ Tiene actividad enzimtica normal. G6PD-A- Las personas con esta variante son
susceptibles a episodios hemolticos despus de la administracin de frmacos oxidantes o
durante las infecciones. En esta las clulas viejas poseen mala actividad de G6PD mientras que las
clulas jvenes si pueden producir GSH. G6PD Mediterranea Esta enzima presenta una
disminucin muy notable en la estabilidad y actividad de la enzima, por lo cual se conoca
anteriormente como G6PD-B-. En contraste, de la GPDA-, todos los eritocitos, aun los reticulocitos,
son notablemente deficientes en la actividad enzimtica; por tanto, la hemlisis es ms intensa y
no es autolimitada. G6PD CANTN Su actividad a la de la G6PD mediterrnea. La hemlisis suele
ser intensa y es posible que no sea autolimitada.

Mujeres con deficiencia de la G6PD Las mujeres heterocigotas para deficiencia de G6PD siempre
tienen dos poblaciones de clulas: una normal y una con deficiencia de G6PD. En los varones
afectados todas las clulas son deficientes de G6PD. La doble poblacin en la mujer se debe a la
activacin aleatoria de un cromosoma X en una clula progenitora dada.

Datos clnicos

La mayora de las personas con deficiencia de G6PD no tiene sntomas clnicos y no son anmicas.
El diagnstico suele producirse durante enfermedades infecciosas, o posterior a stas, o despus
de la exposicin a ciertos frmacos, ya que estos trastornos precipitan normalmente ataques
hemolticos. La hemlisis es variable y depende del grado del estrs oxidante, de la isonenzima
G6PD y del sexo del paciente. Los sntomas son los de la anemia hemoltica intravascular aguda.
La hemolisis inducida por frmacos suele producirse dentro de 1 a 3 das despus de la exposicin
al medicamento. Se desarrolla anemia sbita con un descenso de 3 a 4 g/dL de hemoglobina. La
ictericia no es frecuente. El paciente puede experimentar dolor abdominal y de espalda baja y la
orina es oscura o negra debido a la hemoglobinuria.

Favismo. El favismo es un trastorno peculiar en el cual algunas personas con deficiencia de la

G6PD desarrollan un episodio hemoltico intenso y sbito despus de la ingestin de habas. La
hemlisis es semejante a los episodios hemolticos agudos que se presentan despus de la
administracin de primaquina en personas con la variante de G6PDA-. Los principales sntomas de
favismo son malestar general, letargia intensa, nusea, vmito, dolor abdominal, escalofros
temblores y fiebre. La hemoglobinuria se presenta pocas horas despus de la ingestin de frijoles.
La hemoglobinuria persistente con frecuencia incita a la persona a buscar atencin mdica.

Datos de laboratorio

No hay anemia o hallazgos anormales en la sangre perifrica, excepto durante los ataques
hemolticos. Raramente los pacientes pueden exhibir una hemolisis crnica. Durante un ataque
hemoltico, o inmediatamente despus, pueden verse en el frotis de sangre policromasia,
esferocitos ocasionales, clulas hipocrmicas pequeas, fragmentos de eritrocito y clulas
mordidas.

Estas clulas son rgidas con disminucin del volumen y aumento de la HCM. La hemoglobina est
limitada a un lado de la clula, mientras que el otro lado es transparente. El lado transparente
frecuentemente contiene cuerpos de Heinz. La parte transparente de la clula tiene membranas
aplanadas en las cuales se interconectan lados opuestos de stas.

La reticulocitosis de 8 a 12% es clsica dentro de 5 a 15 das despus del episodio hemoltico. Los
leucocitos pueden estar aumentados durante los ataques hemolticos. Las plaquetas son
normales. Puede haber aumento en la bilirrubina indirecta y en la DHL del suero. La haptoglobina
se encuentra disminuida comnmente durante la fase hemoltica aguda.
El diagnstico definitivo depende de la demostracin de disminucin en la actividad de la enzima
G6PD del eritrocito. Los anlisis de la G6PD deben practicarse de 2 a 3 meses despus de un
episodio hemoltico. En la G6PD mediterrnea, aun las clulas jvenes tienen deficiencias notables
de esta enzima, y la actividad de la enzima parece normal aun con reticulocitosis. Los tipos de
deficiencia de G6PD, tanto intensos como leves, se detectan con la medicin de la enzima si el
paciente no presenta hemolisis.

Prueba de mancha fluorescente. La prueba de mancha fluorescente es una prueba de deteccin

confiable y sensible de la deficiencia de G6PD. Se agrega sangre entera a una mezcla de glucosa 6
fosfatos, NADP y saponina. Se coloca una gota de esta mezcla sobre un fragmento de papel filtro y
se examina bajo luz ultravioleta en busca de fluorescencia. Normalmente, la enzima G6PD
presente en los eritrocitos metaboliza G6P y produce NADPH. La NADPH florece, pero el NADP no.

Prueba de reduccin de colorante. En la prueba de deteccin con reduccin de colorante se

incuban juntos un hemolizado de la sangre del paciente, G6P, NADP y el colorante azul de cresil
brillante. Si el hemolizado contiene G6PD, el NADP se reduce a NADPH, que a su vez reduce al
colorante azul a su variante incolora. El tiempo que tarda en producirse este cambio es
inversamente proporcional a la cantidad presente de la G6PD.

Prueba de ascorbato de cianuro. Es la prueba de deteccin ms sensible para identificar

heterocigotos y para detectar deficiencia de la G6PD durante ataques hemolticos. El principio de
la prueba se basa en la incapacidad de las clulas deficientes en G6PD para reducir el perxido de
hidrogeno y convertirlo en agua. La sangre se incuba con ascorbato de sodio, cianuro de sodio y
glucosa. Se genera perxido de hidrgeno por la interaccin del ascorbato con la hemoglobina. El
cianuro de sodio inhibe la actividad de la catalasa del eritrocito normal, la cual es inhibidora de la
formacin de perxido de hidrgeno; con la inhibicin de la catalasa se forma este. Con el uso de
la glucosa los eritrocitos son capases de reducir el perxido a agua. Sin embargo, los eritrocitos
deficientes en la G6PD no pueden reducir el perxido y la hemoglobina se oxida a
metahemoglobina, la cual da un color pardo a la solucin.

Prueba definitiva. La prueba definitiva para la deficiencia de la G6PD requiere la cuantificacin de

la enzima. Se incuba un hemolizado de eritrocitos con G6P y NADP, y en un espectrofotmetro se
mide la reduccin de NADP a NADPH a 340.

Teraputica

La mayor parte de los pacientes con deficiencia de G6PD son asintomticos y no experimentan
hemlisis crnica; por tanto, no se indica tratamiento. Sin embargo, los pacientes deben evitar la
exposicin a frmacos y alimentos oxidantes capaces de precipitar episodios hemolticos.

OTROS DEFECTOS Y DEFICIENCIAS DEL CICLO DE HMP Y DEL METABOLISMO DE GSH

Se ha informado que las deficiencias en las enzimas necesarias para la sntesis del glutatin se
vinculan con una disminucin de la GSH y una anemia hemoltica congnita no esferoctica. La
hemolisis aumenta durante la administracin de ciertos frmacos. La glutatin peroxidasa cataliza
la destoxificacin del perxido de hidrogeno por la GSH. Las deficiencias de esta enzima, que son
comunes, no son una causa de hemlisis. Esto puede explicarse porque la reduccin del perxido
por parte de la GSH se produce de manera no enzimtica a una velocidad significativa.

DEFICIENCIA DE PIRUVATO CINASA

La deficiencia de piruvato cinasa es la deficiencia ms comn de enzima en la va de Embden-

Meyerhof y la segunda deficiencia de enzima del eritrocito ms frecuente. La herencia es
autosmica recesiva. Las anemias hemolticas clnicamente significativas de la deficiencia de PC
estn limitadas al estado homocigtico o de doble heterocigosidad para dos enzimas mutantes. Se
ve deficiencia de PC adquirida en algunas leucemias y trastornos mielodisplasicos.

Fisiopatologa

La PC cataliza la conversin de fosfoenol piruvato a piruvato productor de ATP. En la deficiencia de

la PC se evita esta reaccin productora de energa lo cual da lugar a una prdida de dos molculas
ATP por mol de glucosa catalizada. La incapacidad de la clula para mantener concentraciones
normales del ATP da lugar a alteraciones de la membrana del eritrocito lo que causa prdida de
potasio y deshidratacin (equinocitos). La disminucin en la deformabilidad del equinocito
favorece el secuestro de los eritrocitos en los cordones esplnicos y la fagocitosis por los
macrfagos.

Datos clnicos

Hay una anemia leve a moderada con esplenomegalia, la cual es bien tolerada debido al
incremento de 2,3 DPG que acompaa al bloque distal en la gluclisis. El aumento de 2 a 3 veces
de 2,3 DPG normal mejora la liberacin de oxgeno a los tejidos. Puede producirse ictericia con
hemoglobinuria intermitente. Los clculos biliares son una complicacin frecuente.

Datos de laboratorio

Los pacientes con deficiencia de la PC tienen una anemia normocrmica normocitica, con valores
de hemoglobina de 6 a 12 g/dL. La reticulocitosis vara de 2 a 15% y aumenta an ms despus de
la esplenectoma, a menudo por encima de 40%. El frotis de sangre exhibe clulas irregularmente
contradas y equinocitos ocasionales antes de la esplenectoma. En contraste con la deficiencia de
la G6PD, no se encuentran cuerpos de Heinz y esferocitos en la deficiencia de PC. Aumenta la
bilirrubina indirecta y la DHL del suero. La haptoglobulina est disminuida o ausente. La fragilidad
osmtica es normal pero las clulas demuestran aumento de hemlisis cuando se incuban a 37c.

En el procedimiento de deteccin desarrollado por Bentler, los eritrocitos se incuban con

fosfoenol-piruvato, NADH, DHL y ADP. Al catalizar la PC la formacin de PEP a piruvato, se genera
un mol de ATP a partir de ADP. El piruvato entonces se reduce en lactato por el NADH con
produccin de NAD. El NADH fluorece bajo luz ultravioleta, mientras que no es as con NAD. Con
eritrocitos normales toda la fluorescencia desaparece en un lapso de 30 minutos. La persistencia
fluorescente de 45 a 60 minutos indica deficiencia de la PC.
La prueba cuantitativa de la deficiencia de PC se practica de la misma manera solo que se mide la
velocidad de desaparicin de fluorescencia, se mide en un espectrofotmetro a 340 nm. Se ha
desarrollado un nuevo mtodo potenciomtrico rpido en el cual al actividad enzimtica se mide
por medio de la vigilancia del cambio en el PG en una reaccin amortiguadora durante la
conversin de PEP a piruvato.

Teraputica

No hay teraputica especfica para la deficiencia de la PC. Las transfusiones ayudan a mantener la
concentracin de hemoglobina por encima de 8 a 10 g/dL. La esplenectoma puede mejorar la
concentracin de hemoglobina y disminuir la necesidad de transfusiones en algunas personas
afectadas; sin embargo, la hemlisis es contina.

OTRAS DEFICIENCIAS DE ENZIMAS EN LA VA DE EMBDEN-MEYERHOF

Deficiencia de glucosa fosfato isomerasa

Es el segundo trastorno ms comn de la va de EM. Casi todas las mutantes de GPI son inestables
y causan anemia hemoltica. Las personas afectadas muestra una respuesta parcial a la
esplenectoma.

Deficiencia de hexocinasa

Hay dos tipos de deficiencia de HC. Una se acompaa con anemia hemoltica que responde a la
esplenectoma. La otra se vincula no slo con anemia hemoltica sino tambin con un conjunto de
otras anormalidades. La deficiencia en esta enzima interfiere con la produccin de 2,3 DPG, y los
pacientes toleran pobremente la anemia.

Deficiencia de fosfogliceratocinasa

Este trastorno ligado al sexo causante de anemia hemoltica y retraso mental en el varn. Las
mujeres tienen una variante ms leve de este trastorno.

Deficiencia de triosafosfato isomerasa

Esta deficiencia causa anormalidades intensas en los eritrocitos con produccin de hemlisis
grave. Tambin se notan anormalidades en el msculo estriado y en el sistema nervioso central. La
muerte en la lactancia es comn.

METABOLISMO ANORMAL DEL NUCLETIDO DEL ERITROCITO

La pirimidina 5 nucleotidasa contribuye a la degradacin de los cidos nucleicos mediante

fragmentacin de los nucletidos de pirimidina a sustancias pequeas que pueden difundir hacia
el exterior de la clula. Esto conduce a anemia hemoltica grave que no responde a la
esplenectoma. mRNA y rRNa parcialmente degradados se acumulan dentro de la clula y se
observan como punteado basfilo en frotis teidos. El plomo inhibe esta enzima, lo cual puede
explicar el punteado basfilo spero similar que se observa en el envenenamiento con plomo.