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Harrison.PrincipiosdeMedicinaInterna,19e>

Captulo309:Asma
PeterJ.Barnes

INTRODUCCIN
Elasmaesunsndromequesecaracterizaporlaobstruccindelasvasrespiratorias,lacualvara
mucho,tantodemaneraespontneacomocuandoseadministratratamiento.Enlosasmticosse
observauntipoespecialdeinflamacindelasvasrespiratoriasqueloshacemssensiblesadiversos
elementosdesencadenantesqueocasionanunaestenosisexcesiva,conladisminucinconsecuentedel
flujodeaire,yconello,laaparicindesibilanciasydisneasintomticas.Elestrechamientodelasvas
respiratoriasporloregularesreversible,peroenalgunaspersonasconasmacrnicalaobstruccines
irreversible.Factorescomolaprevalenciaglobalcadavezmayordelasma,lagranpreocupacinque
significaparalospacientesylosaltoscostosdeatencindelasalud,hanimpulsadolarealizacinde
investigacionesextensassobresusmecanismosfisiopatolgicosysutratamiento.

PREVALENCIA

Elasmaesunadelasenfermedadescrnicasmsfrecuentesdelmundoyafectaacercade300
millonesdepersonas.Enlosltimos30aoshaaumentadolaprevalenciadeestaenfermedadenlos
pasesindustrializados,peroahoraparecequesehaestabilizado,conunafrecuenciadealrededorde10
a12%enadultosyde15%ennios.Enlospasesenvasdedesarrollo,dondelaprevalenciaera
muchomenor,sehaobservadounincremento,alparecerrelacionadoconlamayorurbanizacin.Enel
mismolapsohaaumentadotambinlaprevalenciadelaatopiayotroscuadrosalrgicos,locualsugiere
quequizlascausasdelincrementosongeneralizadasynocircunscritasalospulmones.Muchos
asmticosenpasesdesarrolladosmuestranatopia,consensibilizacinalrgicaalcaro
Dermatophagoidespteronyssinusenelpolvocaseroyotrosalrgenosambientales,comopielesde
animalesypolen.

Elasmaapareceacualquieredadylafrecuenciamximaseubicaalostresaos.Enlosnios,la
frecuenciaesdosvecesmayorenlosvaronesqueenlasmujeres,yenlavidaadultaessimilaren
ambossexos.Losestudiosalargoplazoenquesehanvigiladopersonasdesdelaniezhastalos40
aosdeedadsealanquemuchosniosconasmadejandemostrarsntomasdurantelaadolescencia,
peroelproblemareapareceenalgnmomentodelavidaadulta,sobretodocuandolossntomasfueron
persistentesyelasmamsgrave.Losadultosasmticos,incluidosaquellosenlosqueelproblema
comenzdurantelamadurez,raravezdejandemostrarsntomasdemaneradefinitiva.Laintensidaddel
asmanovaramuchoenelmismopacientelossujetosconasmalevepocasvecesevolucionanaun
cuadromsgrave,entantoquelosquepadecenasmagraveengeneralmanifestaronelmismogradode
enfermedaddesdeelinicio.

Losfallecimientosporasmasonpococomunesysufrecuenciahadescendidoenformacontinuaen
muchospasesdesarrolladosenlosltimos10aos.Elaumentoenlamortalidadporasmaquese
observenalgunospasesduranteladcadade1960estuvomuyligadoalusoextendidodeagonistas
adrenrgicos2deaccincorta(comotratamientoderescate),peroahorahaypruebasdepesodeque
elempleomsgeneralizadodecorticosteroidesinhalados(ICS,inhaledcorticosteroids)enindividuoscon
asmapersistentehasidolacausadelareduccinrecienteenlamortalidad.Algunosdelosprincipales
factoresderiesgodemuerteporasmason:eltratamientoinadecuadodelaenfermedadconeluso
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frecuentedebroncodilatadoresinhaladoselincumplimientodeltratamientoconICSylas
hospitalizacionespreviasencasosdeasmacasiletal.

Hasidodifcilllegaraunconsensosobreladefinicindeasma,perohaysuficienteacuerdosobrela
descripcindelsndromeclnicoyelcuadrohistopatolgico.Mientrasnosetenganmayores
conocimientosdelosmecanismoscausalesserdifcilcontarconunadefinicinexacta.

FACTORESDERIESGOYDESENCADENANTES

Elasmaesuntrastornoheterogneoenelqueguardanrelacinmutuafactoresgenticosyambientales.
Tambinsehanidentificadociertosfactoresderiesgoquepredisponenalasma(cuadro3091)es
importantediferenciarlosdeloselementosdesencadenantes,quesonfactoresambientalesque
empeoranelasmaenpersonasconlaenfermedadestablecida.

CUADRO3091

Factoresderiesgoyelementosdesencadenantesdelasma

Factoresendgenos Factoresambientales
Predisposicingentica Alrgenosenespacioscerrados
Atopia Alrgenosenespaciosabiertos
Hipersensibilidaddelasvasrespiratorias Sensibilizantesdeorigenlaboral
Gnero Tabaquismopasivo
Etnia Infeccionesdevasrespiratorias
Obesidad Alimentacin
Infeccionesviralesaedadmuytemprana Acetaminofeno(paracetamol)
Elementosdesencadenantes
Alrgenos

Infeccionesviralesdelasvasrespiratoriasaltas

Ejercicioehiperventilacin

Airefro

Dixidodeazufreygasesirritantes

Frmacos(bloqueadores,cidoacetilsaliclico)

Estrs

Irritantes(aerosolesdomsticosyhumosdepinturas)

Atopia

Laatopiaeselprincipalfactorderiesgoparapadecerasma,ylaspersonasnoatpicastienenunriesgo
muybajodepresentarlaenfermedad.Losasmticosporlocomnpadecenotrasenfermedades
atpicas,enparticularrinitisalrgica,quepuedeidentificarseen>80%deellos,ydermatitisatpica
(eccema).Enpasesdesarrolladossepuedeidentificaratopiaen40a50%delapoblacin,peroslo
unaproporcindetalesindividuosterminaporserasmticos.Estaobservacinsugierequehayotros
factoresambientalesogenticosquepredisponenalaaparicindeasmaenpersonasatpicas.Los
alrgenosqueocasionanlasensibilizacinporloregularsonprotenasconactividaddeproteasaylos
mscomunessonlosprovenientesdecarosdelpolvodomstico,pelosypieldegatosyperros,
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cucarachas(enlaszonasmuypobladasdelasciudadesgrandes),plenesdehierbasyrbolesy
roedores(entrabajadoresdelaboratorio).LaatopiaprovienedelaproduccindelanticuerpoIgE
especfico,regidapormecanismosgenticos,ymuchospacientestienenelantecedentefamiliarde
enfermedadesalrgicas.

Predisposicingentica

Laaparicindelasmaenfamiliasyelaltogradodeconcordanciarespectodelaenfermedaden
gemelosidnticosdenotanunapredisposicingenticasinembargo,nosehadefinidosilosgenesque
predisponenaltrastornosonsimilaresoseagreganalosgenesquepredisponenalaatopia.Es
probablequegenesdiferentestambincontribuyandemaneraespecficaalasma,yhaycadavezms
pruebasdequelagravedaddeltrastornodependetambindemecanismosgenticos.Losestudiosde
deteccingenticaconelanlisisclsicodeligamientoylospolimorfismosdenucletidosaislados
respectodevariosgenescandidatosdenotanqueelasmaesuntrastornopolignicoyquecadagen
identificadoejerceunefectopequeoque,engeneral,nopuedereplicarseenpoblacionesdiferentes.La
observacinanteriorsugierequelainteraccindemuchosgenesesimportanteyquepuedendiferiren
poblacionesdistintas.Losdatosmsconstanteshansidoasociacionesconpolimorfismosdegenesenel
cromosoma5q,queincluyenloslinfocitosT2colaboradores(Thelper2,TH2)ylasinterleucinas(IL)4,
IL5,IL9eIL13,queguardanrelacinconlaatopia.Haycadavezmspruebasdeunainteraccin
complejaentrelospolimorfismosgenticosyfactoresambientales,locualobligararealizarestudios
poblacionalesmuygrandesparadilucidarelproblema.Tambinsehanidentificadoporclonacin
posicionalgenesnuevosvinculadosconelasma,incluidosADAM33yDPP10,peronosesabea
cienciaciertasuparticipacinenlapatogeniadeltrastorno.Enestudiosrecientesdeasociacindetodo
elgenomaseidentificaronmsgenesnuevos,aunque,otravez,suimportanciafuncionaltodavanose
conocebien.Lospolimorfismosgenticostambinpuedenserimportantesparadeterminarlarespuesta
altratamientodelasma.Porejemplo,lavarianteArgGly16enelreceptor2seharelacionadocon
disminucindelarespuestaalosagonistas2,ylasrepeticionesdeunasecuenciadereconocimiento
Sp1enlareginpromotoradela5lipooxigenasapuedenmodificarlarespuestaalosantileucotrienos.
Sinembargo,estosefectossonpequeoseinconstantes,ytodavanorepercuteneneltratamientodel
asma.

Esposiblequelosfactoresambientalesenlosprimerosaosdelavidaseanlosquedeterminenqu
personasatpicassevolvernasmticas.Laprevalenciacadavezmayordelaenfermedad,sobretodo
enpasesendesarrollo,enlasltimasdcadas,tambindenotalaimportanciadelainteraccinde
mecanismosambientalesconlapredisposicingentica.

Infecciones

Sibienlasinfeccionesvirales(enparticularporrinovirus)sondesencadenantesfrecuentesde
exacerbacionesasmticas,nosesabesiintervienencomofactorescausales.Seadvierteunvnculo
entrelainfeccinporvirussincicialrespiratorioenlalactanciaylaaparicindelasma,peroesdifcil
dilucidarlapatogeniaespecfica,porquetalinfeccinesmuyfrecuenteennios.Sehadichoque
bacteriasatpicas,comoMycoplasmayChlamydophila,intervienenenlosmecanismosdelasmagrave,
perohastalafechalosdatosdeunarelacinverdaderanosonconvincentes.

Laobservacindequelasensibilizacinalrgicayelasmaeranmenosfrecuentesennioscon
hermanosdemayoredadhizopensar,enunprincipio,quelosnivelesmenoresdeinfeccinpodranser
unfactorqueincrementabalosriesgosdeasmaenlassociedadesprsperas.Estahiptesisdehigiene
plantequelaausenciadeinfeccionesenloscomienzosdelaniezconservabaelsesgodelinfocitos
TH2alnacer,entantoquelaexposicinainfeccionesyaendotoxinasoriginabauncambiohaciauna
respuestainmunitariapredominantementeprotectoradeTH1.Losnioscriadosengranjasexpuestosa
unnivelmayordeendotoxinastuvieronmenorpropensinapresentarsensibilizacinalrgicaquelos
quefueroncriadosengranjasdeganadovacuno.Lainfeccinporparsitosintestinales,comolas
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uncinarias,podravincularse,tambin,conunmenorriesgodeasma.Lahiptesisdelahigienetieneun
importanterespaldoepidemiolgico,peronoexplicaelincrementocorrespondientedeenfermedades
inducidasporTH1,comoladiabetesmellitus,enelmismolapso.

Alimentacin

Laimportanciadelosfactoresalimentariosesmotivodecontroversia.Variosestudiosdeobservacin
hanindicadoquelasdietasconpocosantioxidantescomovitaminasCyA,magnesio,selenioygrasas
poliinsaturadasomega3(aceitedepescado)obienconabundantesodioygrasaspoliinsaturadas
omega6,seacompaandeunmayorriesgodepadecerasma.LadeficienciadevitaminaDpuede
tambinpredisponeralaaparicindelasma.Sinembargo,losdatosobtenidosenestudiosde
intervencinnohanreforzadolaimportanciadetalesfactoresalimentarios.Laobesidadtambinesun
factorderiesgoindependienteenelasma,sobretodoenmujeres,perosedesconocenlosmecanismos
porlosqueacta.

Contaminacinatmosfrica

Esposiblequeloscontaminantesdelaire,comoeldixidodeazufre,elozonoylaspartculasdedisel,
desencadenensntomasasmticos,perolaparticipacindelosdiversoscontaminantesatmosfricosen
elorigendelaenfermedadespocomenosqueincierta.Muchasdelaspruebasnoconfirmanla
importanciadelacontaminacindelairepuestoqueelasmanoesmsfrecuenteenlasciudadescon
unacontaminacinportrnsitoelevadaqueenzonasrurales,dondehaypocacontaminacin.Elasma
mostrunaprevalenciamuchomenorenAlemaniaorientalqueenlazonaoccidental,apesardeuna
contaminacinatmosfricamuchomayor,perodespusdelareunificacindelasdosAlemaniasestas
diferenciasdisminuyeronamedidaqueaumentlacapacidadeconmicadelladooriental.La
contaminacindelaireenespacioscerradospuedesermsimportantesihaycontactoconlosxidosde
nitrgenoquedespidenlasestufasparacocinaroexposicinpasivaalhumodecigarrillo.Hayalgunas
pruebasquesealanqueeltabaquismomaternoaumentaelriesgoasmtico,peroesdifcilseparareste
factordelmayorriesgodepadecerinfeccionesrespiratorias.

Alrgenos

Losalrgenosinhaladossonloselementosdesencadenantesmscomunesdelasmanifestaciones
asmticasytambinsehadichoqueparticipanenlasensibilizacinalrgica.Laexposicinaloscaros
delpolvodomsticodesdelaniezesunfactorderiesgodesensibilizacinalrgicayasma,peroel
hechodeevitardemaneraestrictalosalrgenosnohademostradoquedisminuyaelriesgoasmtico.Se
hadichoqueelmayornmerodecarosdelpolvodomsticoquehayenlascasasalfombradas,con
pocaventilacinycalefaccincentral,favorecelamayorprevalenciadeasmaenlospases
desarrollados.Tambinlasmascotasdomsticas,enespeciallosgatos,hansidovinculadasconla
sensibilizacinalrgica,perotalvezelcontactotempranoconestosanimalesenelhogarbrinde
proteccinporlainduccindetolerancia.

Exposicinlaboral

Elasmadeorigenlaboralesrelativamentefrecuenteypuedeafectarinclusoa10%deadultosjvenes.
Sehanidentificadomsde300elementossensibilizantes.Sustanciascomoeldiisocianatodetoluenoy
elanhdridotrimetlicoprovocansensibilizacinindependientedelaatopia.Algunaspersonasestn
expuestasalosalrgenosensusitiodetrabajo,comolosalrgenosdeanimalespequeosenelcaso
delosempleadosdelaboratorioylaamilasadehongosenlaharinadetrigoenlaspanaderas.Debe
sospecharseasmadeorigenlaboralcuandolossntomasmejorandurantelosfinesdesemanaylas
vacaciones.

Obesidad

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Elasmaaparececonmayorfrecuenciaenobesos(ndicedemasacorporal>30kg/m2)ysueleserms
difcildecontrolar.Sibienhaydepormediofactoresmecnicos,tambinpodrarelacionarseconla
presenciadeadipocinasproinflamatoriasydisminucindelosnivelesdeadipocinasantiinflamatoriasque
provienendelosdepsitosdegrasa.

Otrosfactores

Sehadichoquehayotrosfactoresqueintervienenenlaetiologadelasma,comolamenoredaddela
gestante,laduracindelalactancia,lapremadurezyelbajopesoalnacer,ascomolainactividad,pero
esmuyprobablequenocontribuyanalincrementoglobalrecientedelaprevalenciadelaenfermedad.
Tambinsehadetectadounvnculoconelconsumodeacetaminofeno(paracetamol)enlainfancia,que
puedeestarrelacionadoconelincrementodelestrsoxidativo.

Asmaintrnseca

Unaminoradeasmticos(alrededorde10%)muestraresultadosnegativosenlaspruebascutneascon
alrgenosinhaladoscomunesyconcentracionessricasnormalesdeIgE.Estospacientes,conasmano
atpicaointrnseca,porloregularpresentanenfermedaddecomienzotardo(asmadeladulto),suelen
tenertambinpliposnasalesyavecessonsensiblesalcidoacetilsaliclico.Porloregulartienenasma
persistentemsgrave.Sesabepocodelmecanismoqueinterviene,perolainmunopatologadebiopsias
bronquialesyesputopareceseridnticaaladelasmaatpica.Datosrecientesdemuestranunamayor
produccinlocaldeIgEenlasvasrespiratorias,locualsugierequetalveztenganlosmismos
mecanismosmediadosporIgEsehadichoqueintervienenlasenterotoxinasestafiloccicasqueactan
comosuperantgenos.

Elementosdesencadenantesdelasma

Sonvarioslosfactoresquedesencadenanlaestenosisdelasvasrespiratorias,lassibilanciasyla
disneaenasmticos.Sibienantessepensabaqueeranecesarioevitarestosestmulos,enlaactualidad
seconsideraquecuandostosdesencadenanelasmaessimplementeporquenoestbiencontrolada,y
constituyeunindicadordelanecesidaddeincrementareltratamientodecontrol(preventivo).

ALRGENOS

LosalrgenosinhaladosactivanlosmastocitosconIgEfijada,loqueconducedirectamenteala
liberacininmediatademediadoresbroncoconstrictores,conloscualessurgelarespuestatempranaque
esrevertidaporlosbroncodilatadores.Amenudo,despusdelosestmulosalergnicosexperimentales
vieneunarespuestatardacuandoapareceedemadevasrespiratorias,yunarespuestainflamatoria
agudaconincrementodelnmerodeeosinfilosyneutrfilosquenoesmuyreversibleconlos
broncodilatadores.Losalrgenosqueconmayorfrecuenciainducenelasmasonespeciesde
Dermatophagoides,ylaexposicinexperimentalocasionasntomascrnicosdepocaintensidadque
correspondenalaformaperenne.Otrosalrgenosquenotienencarcterestacionalsonlosque
provienendegatosydemsmascotasdomsticas,ytambindecucarachas.Otrosalrgenos,como
plenesdepasto,ambrosa,polenderbolesyesporasfngicas,sonestacionales.Losplenesporlo
comnoriginanrinitisalrgicaynoasma,peroenlastormentaslosgranosdepolenserompenylas
partculasquesalenpuedendesencadenarexacerbacionesasmticasgraves(asmasdelas
tormentas).

INFECCIONESVIRALES

Lasinfeccionesviralesdelasvasrespiratoriasaltasporrinovirus,virussincicialrespiratorioy
coronavirus,entreotros,constituyenelfactorqueconmsfrecuenciadesencadenaexacerbaciones
agudasgravesypuedeninvadirclulasepitelialesdelasvasrespiratoriasbajasyaltas.Noseconoce
endetalleelmecanismoporelcualestosvirusoriginanexacerbaciones,peroseobservaunincremento
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delainflamacindeestasvascuandoelnmerodeeosinfilosyneutrfilosesmayor.Haydatosdeuna
menorproduccindeinterferonestipo1enlasclulasepitelialesdeasmticos,loqueaumentala
susceptibilidadapadecerdichasinfeccionesviralesyunarespuestainflamatoriamsintensa.

FRMACOS

Algunosfrmacospuedendesencadenarasma.Losbloqueadoresadrenrgicosporloregular
empeorandemaneraagudalaenfermedad,ysuusopuedeserletal.Noseconocenconcertezalos
mecanismosporlosqueactan,peroesprobablequeestnmediadosporelincrementodela
broncoconstriccincolinrgica.Esindispensablenoadministrarningnbloqueador,einclusivelos
bloqueadores2selectivosolaaplicacintpicapuedenserpeligrosos(comogotasoftlmicascon
timolol).Enteora,losinhibidoresdelaenzimaconvertidoradeangiotensinapuedensernocivosporque
inhibenladegradacindecininas,quesonbroncoconstrictoras.Sinembargo,raravezempeoranel
asma,ylatoscaractersticanoesmsfrecuenteenasmticosqueennoasmticos.Elcido
acetilsaliclicopuedeempeorarelasmaenalgunaspersonas(elasmasensiblealcidoacetilsaliclicose
exponemsadelanteenelapartadodeConsideracionesespeciales).

EJERCICIO

Elejercicioesundesencadenantefrecuentedelasma,enparticularennios.Elmecanismoguarda
relacinconlahiperventilacinqueoriginamayorosmolalidadenellquidoquerevistelasvas
respiratorias,ydesencadenalaliberacindemediadoresdemastocitos,locualculminaen
broncoconstriccin.Elasmainducidaporejercicio(EIA,exerciseinducedasthma)habitualmente
comienzacuandosehaterminadoelejercicioymuestraresolucinespontneaen30min.Estaformade
asmaespeorenclimassecosyfros,queenclimasclidosyhmedos.Portanto,esmsfrecuenteen
actividadesdeportivascomolascarrerasacampotraviesaenclimafro,elesqualpinoyelhockeysobre
hielo,queenlanatacin.Sepuedeevitarconlaadministracinpreviadebloqueadores2y
antileucotrienos,peroseprevienemejorconlaadministracinperidicadecorticosteroidesinhalados,
quedisminuyenlapoblacindemastocitossuperficialesindispensablesparaquesurjaestarespuesta.

FACTORESFSICOS

Elairefroylahiperventilacinpuedendesencadenarasmaporlosmismosmecanismosqueintervienen
enelejercicio.Larisapuedesertambinunelementodesencadenante.Muchospacientessealanque
suasmaseagravaenclimaclidoycuandocambianlascondicionesclimticas.Algunosasmticos
empeoranalentrarencontactoconperfumesmuyintensos,peronohaycertezadelmecanismodetal
respuesta.

ALIMENTOSYDIETA

Haypocaspruebasdequelasreaccionesalrgicasaalimentosincrementenlossntomasasmticos,a
pesardequemuchospacientescreenquesusmolestiassoninducidasporcomponentesparticularesde
algunosalimentos.Conlasdietasdeexclusinnosehalogradodisminuirlafrecuenciadelosepisodios.
Algunosalimentos,comolosmariscosylasnueces,puedeninducirreaccionesanafilcticasque
pudieranincluirlassibilancias.Enalgunossujetosconasmainducidaporcidoacetilsaliclico,unadieta
sinsalicilatospuedeserconveniente,peroesdifcilperseverarenella.Algunosaditivosdealimentos
puedendesencadenarasmaelmetabisulfitoqueseutilizacomoconservadorpuedeinducirla
enfermedadporlaliberacindelgasbixidodeazufreenelestmago.Sepensabaquelatartrazina,un
coloranteamarillo,inducaasma,perosonpocaslaspruebasconvincentesalrespecto.

CONTAMINACINATMOSFRICA

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Elincrementodelosnivelesdebixidodeazufre,ozonoyxidodenitrgenoenelambientesevinculan
conelagravamientodelossntomasasmticos.

FACTORESLABORALES

Algunassustanciaspresentesenellugardetrabajopuedenactuarcomosensibilizantes,comoseseal
enprrafosanteriores,perotambinpuedenactuarcomofactoresdesencadenantesdesntomasde
asma.Elasmalaboralsecaracterizaporquelossntomasaparecenenelsitiodetrabajoydesaparecen
enfinesdesemanaydasfestivos.Sienlasseissemanassiguientesalaaparicindesntomassealeja
alapersonadelaexposicin,porlocomnhayrecuperacincompleta.Lossntomasmspersistentes
ocasionancambiosirreversiblesenlasvasrespiratorias,yporesosonimportantesladeteccinyla
profilaxiaoportunas.

HORMONAS

Enlafasepremenstrualdealgunasmujeresseagravaelasmay,enocasiones,esmuygrave.Nose
conocenendetallelosmecanismos,peroprobablementetienenqueverconunadisminucindela
progesterona,yloscasosgravesmejoranconlaadministracindedosisaltasdedichahormonao
factoresliberadoresdegonadotropina.Latirotoxicosisyelhipotiroidismoempeoranamboselasma,
aunquenoseconocensusmecanismos.

REFLUJOGASTROESOFGICO

steesfrecuenteenasmticosporqueseagravaconlosbroncodilatadores.Sibienelreflujodelcido
puededesencadenarlabroncoconstriccinrefleja,raravezocasionasntomasdeasma,yeltratamiento
delreflujoporlocomnnoaminoralossntomasdelasmaenmuchosdelospacientes.

ESTRS

Muchosasmticossealanquesussntomasempeoranconelestrs.Losfactorespsicolgicospueden
inducirlabroncoconstriccinpormediodelasvasreflejascolinrgicas.Resultaparadjicoqueelestrs
muyintenso,comoenelcasodelduelo,porloregularnoagravalossntomasasmticos,einclusoen
algunoscasospuedemejorarlo.

FISIOPATOLOGA

Elasmaseacompaadeinflamacincrnicaespecficadelamucosadelasvasrespiratoriasbajas.
Unadelasfinalidadesbsicasdeltratamientoesatenuardichainflamacin.

Patologa

Elcuadrohistopatolgicodelasmaseconocegraciasalaexploracindelospulmonesenlanecropsia
deindividuosquefallecieronporestaenfermedadytambinabiopsiasbronquialesdeindividuoscon
asmaleve.LamucosarespiratoriaesinfiltradaporeosinfilosylinfocitosTactivadosyhayactivacinde
losmastocitosdelamucosa.Lamagnituddelainflamacinnoesproporcionalalaintensidaddela
enfermedadeinclusoseobservaensujetosatpicossinsntomasdeasma.Lainflamacinsuele
disminuirsiseadministranICS.Tambinhaycambiosestructuralesenlasvasrespiratorias(descritos
comoremodelacin).Unsignocaractersticoeselengrosamientodelamembranabasalpor
almacenamientodecolgenoenelplanosubepitelial.Estesignotambinapareceenindividuoscon
bronquitiseosinoflicaquesemanifiestaenunprincipiocontos,peroquenotienenasmay,portanto,es
posiblequeconstituyaunindicadordelainflamacineosinfilaenlasvasrespiratoriaspuestoquelos
eosinfilosliberanmediadoresfibrgenos.Elepiteliosedesprendeconfacilidadoesfriableylaadhesin
alapareddelasvasrespiratoriasesmenor,conmayornmerodeclulasepitelialesenlacapainterna.

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Lapropiapareddelavarespiratoriapuedemostrarengrosamientoyedema,sobretodoenelasma
letal.Otrosignofrecuenteenesteltimocasoeslaobstruccindelasvasrespiratoriasporuntapnde
mococompuestodeglucoprotenasdelmocosecretadoporlasclulascaliciformesyprotenas
plasmticasprovenientesdelosvasosbronquiales(fig.3091).Asimismo,seadviertenvasodilatacine
incrementodelnmerodevasossanguneos(angiognesis).Laobservacindirectaconuna
broncoscopiaindicaquepuedehaberestenosis,enrojecimientoyedemadelasvasrespiratorias.Los
aspectoshistopatolgicosdelasmatienencomocaractersticanotablesuuniformidadentiposdiferentes
delaenfermedad,comolaatpica,noatpica,deorigenlaboral,sensiblealcidoacetilsaliclicoe
infantil.Loscambioshistopatolgicosseobservanentodaslasvasrespiratorias,peronoseextiendenal
parnquimapulmonarlasvasmsfinasseinflamansobretodoenlossujetosconasmagrave.La
afectacindedichasvaspuedeserirregularydispersa,datocongruenteconlossignosbroncogrficos
deestenosisdesigualdelasvasrespiratorias.

FIGURA3091.

Imagenhistopatolgicadeunavarespiratoriafinaenelasmaletal.Elinteriordedichavaest
ocluidoporuntapndemoco,haymetaplasiadeclulascaliciformesylapareddelavaestengrosada
conaumentodelespesordelamembranabasalyelmsculoliso.(CortesadelDr.J.Hogg,Universityof
BritishColumbia.)

Inflamacindelasvasrespiratorias

Seobservainflamacinenlamucosarespiratoriadesdelatrqueahastalosbronquiolosterminales,pero
predominaenlosbronquios(vasrespiratoriascartilaginosas).Sinembargo,annoseconocelamanera
comointeractanlasclulasinflamatoriasnicmoelfenmenoencuestinsetraduceytransformaen
lossntomasdelasma(fig.3092).Haybastantespruebasquedemuestranqueelsignoespecficode
inflamacindelasvasrespiratoriasenelasmaseacompaadehiperreactividaddelasvas
respiratorias(AHR,airwayhyperresponsiveness),queeslaanomalafuncionaldelaenfermedadyque
guardaunarelacindirectaconlaobstruccinvariabledelflujodeaire.Elpatrndelainflamacinenel
asmaesigualaldelasenfermedadesalrgicas,dondeaparecenclulasinflamatoriassimilaresalas
observadasenlamucosanasalenlarinitis.Sinembargo,enelasmaintrnsecaseidentificaunpatrn
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prcticamenteidnticodeinflamacin,sibienquizreflejalaproduccinlocalynogeneraldelaIgE.Los
cambiosinflamatoriosagudosenelasmahanrecibidoespecialatencin,perosetratadeuncuadro
crnicodondelainflamacinpersistedurantevariosaosenmuchosenfermos.Losmecanismosque
intervienenenlapersistenciadelainflamacinenelasmanoseconocencondetalle.Aesteestado
inflamatoriocrnicosesuperponenlosepisodiosinflamatoriosagudosquecorrespondenalas
exacerbacionesdelasma.Sibienelpatrnfrecuentedeinflamacinenelasmasecaracterizapor
infiltracindeeosinfilos,algunospacientesconlaformagravemuestranunpatrndeinflamacin
neutrfilaqueesmenossensiblealoscorticosteroides.Sinembargo,sesabequeinnumerablesclulas
inflamatoriasintervienenenelasma,peronohayunaclulaclavepredominante(fig.3093).

FIGURA3092.

Inflamacindelasvasrespiratoriasdelosasmticosqueoriginahiperreactividadysntomasde
lasvasrespiratorias.SO2,dixidodeazufre.

FIGURA3093.

Elmecanismofisiopatolgicodelasmaescomplejoyparticipanvariasclulasinflamatoriasque
interactan,locualculminaenlosefectosinflamatoriosagudosycrnicosenlasvasrespiratorias.

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MASTOCITOS

Estasclulassonimportantesparadesencadenarlasrespuestasbroncoconstrictorasagudasa
alrgenosyotrosestmulosdeaccinindirectacomoelejercicioylahiperventilacin(pormediodela
osmolalidadocambiostrmicos)ylaniebla.Seobservanmastocitosactivadosenlasuperficiedelas
vasrespiratoriasenpacientesconasma,ytambinenlacapademsculolisodelasvasrespiratorias,
entantonoseobservanensujetosnormalesoenpersonasconbronquitiseosinfila.Losmastocitosson
activadosporalrgenosmedianteunmecanismoquedependedeIgEylaunindeestainmunoglobulina
especficaalosmastocitosloshacemssensiblesalaactivacinporestmulosfsicos,comola
osmolalidad.EstudiosclnicosconanticuerposantiIgEhumanizadoshandestacadolaimportanciadela
IgEenlafisiopatologadelasmadichosanticuerposinhibenlosefectosmediadosporIgE,aminoranlos
sntomasdelaenfermedadyreducenlasexacerbaciones.Noobstante,hayincertidumbrerespectodela
participacindelosmastocitosenlosfenmenosinflamatoriosalrgicosamslargoplazo.Los
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mastocitosliberanmediadoresbroncoconstrictorescomohistamina,prostaglandinaD2,ycisteinil
leucotrienos,perotambinalgunascitocinas,quimiocinas,factoresdecrecimientoyneurotrofinas.

MACRFAGOSYCLULASDENDRTICAS

Losmacrfagos,queprovienendelosmonocitossanguneos,puedenpasaralasvasrespiratoriasenel
asmaysonactivadosporlosalrgenosatravsdereceptoresIgEdepocaafinidad(FcRII).Los
macrfagospuedendesencadenaruntipoderespuestainflamatoriamediantelaliberacindealgntipo
opatrndecitocinas,peroesasclulastambinliberanmediadoresantiinflamatorios,comoIL10,porlo
quenoseconocesuparticipacindefinitivaenelasma.Lasclulasdendrticassonclulassimilaresa
macrfagosespecializadosenelepiteliodelasvasrespiratorias,dondesonlasprincipalesclulas
presentadorasdeantgeno.Lasclulasdendrticascaptanalrgenos,lospreparanhastaqueadquieren
laformadepptidosyemigranalosganglioslinfticoslocales,dondepresentandichospptidos
alergnicosaloslinfocitosTnocomprometidosparaqueprogramenlaproduccindelinfocitosTcon
especificidadparaciertosalrgenos.Lasclulasdendrticasinmadurasdelasvasrespiratorias
estimulanladiferenciacindelinfocitosTH2ynecesitancitocinascomoIL12yfactordenecrosistumoral
(TNF,tumornecrosisfactor)paraestimularlarespuestanormalmentepredominantedeTH1.La
citocinalinfopoyetinadelestromadeltimo(TSLP,thymicstromallymphopoietin),queseliberadelas
clulasepitelialesenlospacientesconasma,instruyealasclulasdendrticasparaqueliberen
quimiocinasqueatraenaloslinfocitosTH2hacialasvasrespiratorias.

EOSINFILOS

Lainfiltracineosinfilaesunsignocaractersticodelasvasrespiratoriasenlosasmticos.La
inhalacindelalrgenoprovocaunaumentoextraordinariodelnmerodeeosinfilosactivadosenlas
vasrespiratoriasenelmomentodelareaccintarda.Estasclulasintervienenenlaaparicindela
hiperreactividaddelasvasrespiratoriaspormediodelaliberacindeprotenasbsicasyradicaleslibres
provenientesdeloxgeno.Elreclutamientodeloseosinfilosconsisteenlaadhesindeestasclulasa
lasdelendoteliovascularenlasvasrespiratorias,porlainteraccinentremolculasdeadhesin,
migracinalinteriordelasubmucosabajoladireccindelasquimiocinasysuactivacinulteriory
supervivenciaprolongada.ElbloqueodelosanticuerposcontraIL5reducedemaneraprofunday
duraderaelnmerodeloseosinfiloscirculantesyenelesputo,peronointervieneenladisminucinde
AHRnienladelossntomasdelasma,aunqueensujetosseleccionadosconeosinfilosdevas
respiratoriasresistentesalosesteroidesseobservaunareduccindelasexacerbaciones.Los
eosinfilossonimportantesenlaliberacindefactoresdecrecimientoqueintervienenenla
remodelacindelasvasrespiratoriasyenlasexacerbaciones,peroprobablementenoenla
hiperreactividaddelasvasrespiratorias(AHR).

NEUTRFILOS

Seobservaunmayornmerodeneutrfilosactivadosenelesputoylasvasrespiratoriasdealgunos
individuosconasmagraveydurantelasexacerbaciones,apesardequealgunaspersonasinclusocon
asmaleveomoderadatienenpredominiodeestasclulas.Hastalafechanoseconocelaparticipacin
delosneutrfilosenelasmaresistentealosefectosantiinflamatoriosdeloscorticosteroides.

LINFOCITOST

LoslinfocitosTtienenunafuncinmuyimportanteenlacoordinacindelarespuestainflamatoriaenel
asmapormediodelaliberacindecitocinasespecficas,loquepermiteelreclutamientoysupervivencia
deeosinfilos,yenlaconservacindelapoblacindemastocitosenlasvasrespiratorias.Elsistema
inmunitariovirgenyelsistemainmunitariodelosasmticossonobligadosaexpresarelfenotipoTH2,
entantoqueenlasvasrespiratoriasnormalespredominanloslinfocitosTH1.LasclulasTH2,mediante
laIL5,sevinculanconlainflamacineosinfilay,mediantelaliberacindeIL4eIL13,seacompaan
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deunamayorsntesisdeIgE.Enfechareciente,lasbiopsiasbronquialeshandemostradola
preponderanciadeloslinfocitosTCD4+citolticosnaturalesqueexpresannivelesaltosdeIL4.Los
linfocitosTreguladoresintervienencomofactoresquerigenlaexpresindeotroslinfocitosTyhay
pruebasdereduccinenunsubgrupoprecisodelinfocitosTreguladores(CD4+CD25+)enelasma,que
sevinculanconunmayornmerodelinfocitosTH2.EnfecharecienteseidentificqueloslinfocitosT
innatos(ILC2)sinreceptoresdelinfocitosTliberabancitocinasTH2yqueeranreguladosporcitocinas
epiteliales,comoIL25eIL33.

CLULASESTRUCTURALES

Lasclulasestructuralesdelasvasrespiratorias,comoclulasepiteliales,fibroblastosyclulasde
msculoliso,tambinsonunafuenteimportantedemediadoresinflamatorios,comocitocinasylpidos
mediadores,enelasma.Portalrazn,dadoqueelnmerodeclulasestructuralesrebasaconmuchoel
declulasinflamatorias,quizsetransformanenlafuenteprincipaldemediadoresqueincitanla
inflamacincrnicadelasvasrespiratoriasdelosasmticos.Adems,esprobablequelasclulas
epitelialestenganunaimportanciadecisivaenlatraduccindelassealesambientalesinhaladasenuna
respuestainflamatoriadelasvasrespiratoriasyson,talvez,lasprincipalesdestinatariasdelaaccinde
loscorticosteroidesinhalados.

Mediadoresdelainflamacin

Sehadichoqueenelasmaintervienenmuchosmediadoresdiferentesyquestosejercenefectos
diversosenlasvasrespiratoriasqueexplicanlossignoshistopatolgicosdelaenfermedad(fig.3094).
Mediadorescomolahistamina,laprostaglandinaD2yloscisteinilleucotrienoscontraenalasfibrasde
msculolisodelasvasrespiratorias,acentanlapermeabilidadmicrovascular,incrementanlasecrecin
democoyatraenaotrasclulasinflamatorias.Cadamediadorejercemuchosefectos,poresonoseha
definidolaparticipacindecadaunoenlafisiopatologadelasma.Sibienporelgrannmerode
mediadoresquehayespocoprobablequeconimpedirlasntesisolaaccindeunsolomediadorse
tengaunimpactoimportantesobreelasmaclnica,variosestudiosclnicosrecientesconantileucotrienos
sugierenqueloscisteinilleucotrienostienenunefectoimportanteentrminosclnicos.

FIGURA3094.

Enelasmaintervieneninnumerablesclulasymediadoresyoriginanefectosdiversosenlasvas
respiratorias.AHR,hiperreactividaddelasvasrespiratorias(airwayhyperresponsiveness)PAF,factor
activadordeplaquetas(plateletactivatingfactor).

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CITOCINAS

Numerosascitocinasregulanlainflamacincrnicadelasma.LascitocinasdeTH2,quesonlas
interleucinas4,5y13,medianlainflamacinalrgica,entantoquelascitocinasproinflamatorias,como
elTNFylainterleucina1,amplificanlarespuestainflamatoriaeintervienenenlaformamsgravede
laenfermedad.Lalinfopoyetinadelestromadeltimoesunacitocinainicialenlacascadainflamatoria
liberadaenlasclulasepitelialesdelosasmticosqueregulademaneraconcertadalaliberacinde
quimiocinas,queselectivamenteatraenlinfocitosTH2.Algunascitocinas,comoIL10eIL12,son
antiinflamatoriasyaveceshaydeficienciadeellasenelasma.

QUIMIOCINAS

Estassustanciasintervienenenlaatraccindelasclulasinflamatoriasprocedentesdelacirculacin
bronquialysuingresoalinteriordelasvasrespiratorias.Laeotaxina(CCL11)atraedemaneraselectiva
alosneutrfilosatravsdeCCR3yesexpresadaporlasclulasepitelialesdelosasmticos,entanto
queCCL17(quimiocinadeltimoydeactivacinregulada[TARC,thymusandactivationregulated
chemokine])yCCL22(quimiocinaderivadadelosmacrfagos[MDC,macrophagederivedchemokine])
queprovienendelasclulasepitelialesatraenaloslinfocitosTH2pormediodeCCR4(fig.3095).

FIGURA3095.

LinfocitosTenelasma.Elalrgenointeractaconlasclulasdendrticasysecretalinfopoyetinapor
estimulacindeltimo(TSLP),queestimulaalasclulasdendrticasactivadasparaqueliberenlas
quimiocinasCCL17yCCL22,queatraenlinfocitosT2colaboradores(TH2).Losalrgenosylas
infeccionesviralespuedensecretarinterleucinas(IL)25y33quereclutanyactivanclulaslinfoides
innatastipo2(ILC2).TantoloslinfocitosTH2comoILC2secretanIL5,ylasclulasepitelialessecretan
CCL11(eotaxina)que,enconjunto,inducenelreclutamientodeeosinfilosalinteriordelasvas
respiratorias.

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ESTRSOXIDATIVO

Lasclulasinflamatoriasactivadas,comolosmacrfagosyeosinfilos,generanespeciesreactivasde
oxgeno.Estefenmenosecompruebaporlamayorconcentracinde8isoprostano(productodelcido
araquidnicooxidado)enelmaterialcondensadodelaireexhaladoyelincrementodeletano(producto
delaperoxidacindelpidos)enelaireespiradodelosasmticos.Elestrsoxidativopronunciado
guardaunarelacindirectaconlagravedaddelaenfermedad,quizsamplificalarespuestainflamatoria
ypuedereducirlasensibilidadaloscorticosteroides.

XIDONTRICO

Elxidontrico(NO,nitricoxide)esproducidoporclulasdiversasenlasvasrespiratoriasgraciasala
accindelasNOsintasas,enparticularlasdelepiteliodedichasvasylosmacrfagos.ElniveldeNO
enelaireespiradodelosasmticosesmayordelonormalydependedelainflamacindetipo
eosinfilo.EsposiblequeelincrementodeNOcontribuyaalavasodilatacinbronquialobservadaenel
asma.ElNOespiradofraccionario(FENO)sehautilizadocadavezmsparaeldiagnsticoylavigilancia
seriadadelainflamacinenelasma,sibiennoseleutilizaenformasistemticaenlaprcticaclnica.

FACTORESDETRANSCRIPCIN
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Enlasvasrespiratoriasdelosasmticoshayactivacindelosfactoresdetranscripcinproinflamatorios,
elfactornuclearB(NFB,nuclearfactorB)ylaprotena1activadora(AP1,activatorprotein1)y
conciertanlaexpresindemltiplesgenesqueintervienenenlainflamacin.Otrosfactoresde
transcripcinmsespecficosqueintervienensonelfactornucleardelinfocitosTactivadosyGATA3
queregulanlaexpresindelascitocinasTH2enloslinfocitosT.

Efectosdelainflamacin

Larespuestainflamatoriacrnicaproducealgunosefectosenlasclulasdestinatariasdelasvas
respiratorias,deloscualessurgenloscambiosfisiopatolgicoscaractersticospropiosdelasma.Es
posibleconsideraralasmacomounaenfermedadenlaquehayunainflamacinyunareparacin
continuasquetienenlugardemanerasimultnea,aunquemuyamenudolarelacinentrelosprocesos
inflamatorioscrnicosylossntomasdelaenfermedadesconfusa.

EPITELIODELASVASRESPIRATORIAS

Eldesprendimientodelepiteliodelasvasrespiratoriaspudieraserunfactorimportantequecontribuyaa
AHRyexplicaralaformaenquealgunosmecanismoscomolaexposicinalozono,infeccionesvirales,
sensibilizantesqumicosyexposicinaalrgenoscontribuyenasugnesis,dadoquetodosestos
estmulospuedenculminarenroturadelepitelio.EldaoepitelialpuedecontribuiraAHRendiversas
formas,quecomprendenlaprdidadesufuncindebarreraquepermitelapenetracindealrgenosla
prdidadeenzimas(comolaneuropeptidasaneutra)quenormalmentedegradanlosmediadores
inflamatoriosladesaparicindeunfactorrelajante(elllamadofactorrelajantederivadodeepitelio),yla
exposicindenerviossensitivos,quepudieraculminarenefectosneuralesreflejosenlasvas
respiratorias.

FIBROSIS

Entodoslosasmticosalparecerlamembranabasalestengrosadaacausadefibrosissubepitelialcon
almacenamientodecolgenotiposIIIyVpordebajodelaverdaderamembranabasalyquese
acompaadeinfiltracinporeosinfilos,talvezpormediodelaliberacindemediadoresprofibrticos,
comoelfactortransformadordecrecimiento.Lasmanipulacionesmecnicasalteranelfenotipodelas
clulasepitelialesdelasvasrespiratorias,enunaformaprofibrtica.Enindividuosmsgravesse
observatambinfibrosisenelinteriordelapareddelasvasrespiratorias,quepudieracontribuirasu
estenosisirreversible.

MSCULOLISODELASVASRESPIRATORIAS

Elmsculolisobronquialinvitroobtenidodelosasmticosporlocomnnomuestraunamayor
sensibilidadalosconstrictores.Tambinsehasealadoladisminucindelasensibilidadalosagonistas
enbronquiosdecadveresoextirpadospormediosquirrgicosdelosasmticos,aunquenodisminuye
elnmerodereceptores,locualsugierequedichosreceptoresnoestnacoplados.Esposibleque
dichasanomalasenelmsculolisobronquialseanconsecuenciadelprocesoinflamatoriocrnico.Los
mediadoresdeinflamacinpuedenmodularlosconductosinicosquesirvenpararegularelpotencialde
membranaenreposodelasclulasdemsculolisodelasvasrespiratorias,yconelloalterarelnivelde
excitabilidaddelasmismas.Enlasvasrespiratoriasdelosasmticosseadviertentambinlahipertrofia
ehiperplasiacaractersticasdelmsculolisobronquial,quequizseaelresultadodelaestimulacinde
lasclulasdemsculolisodelasvasrespiratoriasporvariosfactoresdecrecimiento,comoelfactorde
crecimientoderivadodeplaquetas(PDGF)olaendotelina1,liberadaenlasclulasinflamatoriaso
epiteliales.

RESPUESTASVASCULARES

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Enelasmaaumentaelflujosanguneoenlamucosadelasvasrespiratorias,loquepuedecontribuira
laestenosisdelasvasrespiratorias.Seadvierteunincrementodelnmerodevasossanguneosenlas
vasrespiratoriasdelosasmticoscomoconsecuenciadeangiognesisenrespuestaafactoresde
crecimiento,enparticularelfactordecrecimientodelendoteliovascular.Enelasmaseobservaderrame
microvasculardelasvenillasposcapilaresenrespuestaamediadoresinflamatorios,detodolocualsurge
edemadelasvasrespiratoriasyexudadodeplasmaalinteriordeestasvas.

HIPERSECRECINMUCOSA

Lasecrecinexcesivademococontribuyealostaponesviscososqueobstruyenlasvasrespiratoriasde
losasmticos,enparticularenelasmaletal.Sehademostradoquehayhiperplasiadelasglndulas
submucosasconfinadasalasgrandesvasrespiratoriasydeunnmeromayordeclulascaliciformes
epiteliales.LasIL4eIL13inducenlahipersecrecindemocoenmodelosexperimentalesdeasma.

REGULACINNEUROLGICA

HayvariosdefectosenlaregulacindelsistemanerviosoautnomoquepuedencontribuiraAHRenel
asma,peroesposiblequeseanconsecuenciadelaenfermedadynoundefectoprimario.Lasvas
colinrgicas,pormediodelaliberacindeacetilcolinaqueactaenlosreceptoresmuscarnicos,
ocasionanbroncoconstriccinyprobablementeseactivenporalgnmecanismoreflejodelasma.Los
mediadoresdelainflamacinactivanalosnerviossensitivos,conlaconsecuentebroncoconstriccin
colinrgicareflejaolaliberacindeneuropptidosinflamatorios.Losproductosinflamatoriostambin
sensibilizanalasterminacionessensitivasenelepiteliorespiratorio,algradoquelosnerviossetornan
hiperalgsicos.Lasneurotrofinas,liberadaspordiversostiposcelularesenlostejidosperifricos,
provocanlaproliferacinysensibilizacindelosnerviossensitivosdelasvasrespiratorias.Estos
nerviostambinliberanneurotransmisores,comolasustanciaP,quetieneefectosinflamatorios.

Remodelacindelasvasrespiratorias

Enelasmaseidentificandemodocaractersticoalgunoscambiosenlaestructuradelasvas
respiratoriasqueprovocanestenosisirreversible.Envariosestudiosdepoblacinsehaobservadoun
mayordeteriorodelafuncinpulmonarconelpasodeltiempoenlosasmticosqueenlaspersonas
sanassinembargo,muchospacientesconasmaconservansufuncinpulmonarnormalocasinormal
durantetodalavidasirecibeneltratamientoapropiado.

Eldeterioroaceleradodelafuncinpulmonaresmenosfrecuenteyapareceenlosindividuosconla
formamsgravedelaenfermedad.Hayalgunosdatosqueindicanquelaadministracinoportunade
ICSpuedereducireldeteriorodelafuncinpulmonar.Loscambiosestructuralescaractersticosson
aumentodelmsculolisodelasvasrespiratorias,fibrosis,angiognesisehiperplasiadelacapa
mucosa.

Fisiologa

Lalimitacindelflujodeairesedebesobretodoalabroncoconstriccin,perotambincontribuyenotros
factorescomoeledemadelaparedbronquial,lacongestinvascularylaobstruccindeluzpor
secrecin.Estoocasionareduccindelvolumenespiratorioforzadoen1s(FEV1,forcedexpiratory
volumein1s),laproporcinentreFEV1/capacidadespiratoriaforzada(FVC,forcedvitalcapacity)yel
flujoespiratoriomximo(PEF,peakexpiratoryflow),ascomounaumentodelaresistenciadelasvas
respiratorias.Elcierretempranodelasvasrespiratoriasperifricasoriginahiperinsuflacinpulmonar
(atrapamientodeaire)yaumentodelvolumenresidual,enparticulardurantelasexacerbacionesagudas.
Enelasmamsgrave,laventilacinreducidayelaumentodelairrigacinpulmonarculminanen
desigualdadentreventilacin,irrigacinehiperemiabronquial.Lainsuficienciarespiratoriaespoco
frecuente,inclusoenindividuosconasmagrave,ylaPCO2arterialtiendeaserbajaporla
hiperventilacin.
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Hiperreactividaddelasvasrespiratorias

LaAHR(airwayhyperresponsiveness)eslaanomalafuncionalcaractersticadelasmaydescribela
respuestabroncoconstrictoraexcesivaamltipleselementosinhaladosdesencadenantesquequizno
tendranefectoalgunoenlasvasrespiratoriasnormales.LaAHRguardarelacinconlafrecuenciade
lossntomasasmticosportalrazn,unodelosobjetivosmsimportantesdeltratamientoesdisminuir
laAHR.Lahiperreactividadbroncoconstrictorasurgeconlosbroncoconstrictoresdirectoscomo
histaminaymetacolina,quecontraenelmsculolisodelaparatorespiratorio,perotambinsurgede
modocaractersticoconmuchosestmulosindirectosqueliberansustanciasbroncoconstrictorasdelos
mastocitosoactivanreflejosnerviosossensitivos.Muchosfactoresquedesencadenanlossntomas
asmticosalpareceractandemodoindirecto,comoalrgenos,ejercicio,hiperventilacin,niebla(por
activacindelosmastocitos),polvosirritantesydixidodeazufre(porreflejoscolinrgicos).

MANIFESTACIONESCLNICASYDIAGNSTICO

Lossntomascaractersticosdelasmasonsibilancias,disneaytos,loscualesvarantanto
espontneamentecomoconeltratamiento.Lasmanifestacionesamenudoempeorandurantelanochey
estpicoqueelindividuodespiertemuytempranoenlamaana.Elpacientepuedesealardificultad
parallenardeairelospulmones.Enalgunossujetosaumentalaproduccindemoco,queesespeso,
pegajosoydifcildeexpectorar.Confrecuenciaseacompaadehiperventilacinyempleodelos
msculosaccesoriosdelarespiracin.Antesdelacrisisavecessurgenalgunossntomas(prodrmicos)
comopruritodebajodelaquijada,molestiasinterescapularesounmiedoinexplicable(muerteinminente).

Lossignosfsicostpicossonlosestertoressecosentodoeltraxdurantelainspiraciny,enmayor
medida,durantelaespiracin,acompaadosenocasionesdehiperinsuflacin.Algunospacientes,en
particularnios,tienencomomanifestacininicialtospredominantementenoproductiva(asmadela
variedadtusgena).Elasmacontroladanosueleacompaarsedesignosfsicosanormales.

DIAGNSTICO

Engeneral,eldiagnsticodeasmaseestablececonbaseenlossntomasdeobstruccinrespiratoria
variableeintermitente,perosueleconfirmarseconestudiosobjetivosdelafuncinpulmonar.

Pruebasdefuncinpulmonar

LaespirometrasimplepermiteconfirmarlalimitacindelflujodeaireporelFEV1reducidoylareduccin
delcocienteFEV1/FVCyelPEF(fig.3096).Lareversibilidadsedemuestraconunincremento>12%y
200mLenFEV115mindespusdeinhalarunbloqueador2deaccinbreveo,enalgunospacientes,
porunlapsodedosacuatrosemanasdepruebaconglucocorticoidesorales(30a40mgdeprednisona
oprednisolonaalda).ElclculodelPEFdosvecesaldaconfirmaenocasioneslasvariacionesdiurnas
delaobstruccindelflujodeaire.Lascurvasdeflujovolumenmuestrandisminucintantodelflujopico
comodelflujoespiratoriomximos.Raravezsenecesitanmspruebasdelafuncinpulmonar,perola
pletismografacorporalindicamayorresistenciadelasvasrespiratoriasyavecesincrementodela
capacidadpulmonartotalyelvolumenresidual.Ladifusindegasesporloregularesnormal,peroen
algunosenfermosaumentaunpocolatransferenciadegases.

FIGURA3096.

Espirometriaycurvadeflujo/volumenenasmticosencomparacinconsujetosnormales.Seadvierte
disminucindelvolumenespiratorioforzadoen1s(FEV1),perolareduccindelacapacidadvital
forzada(FVC)esmenor,porloquelaproporcinFEV1/FVCsereduce(<70%).Lacurvadeflujo/volumen
muestradisminucindelflujoespiratoriomximoyunaspectofestoneadotpico,quedenota
obstruccingeneralizadadelflujodeaire.

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Sensibilidaddelasvasrespiratorias

LohabitualesmedirlaAHRconunestmulodemetacolinaohistamina,calculandolaconcentracin
estimulantequereduce20%elFEV1(PC20).Estemtodoraravezestilenlaprcticaclnica,perose
puedeutilizareneldiagnsticodiferencialdelatoscrnicaycuandohaydudaeneldiagnsticodelos
casosconpruebasdelafuncinpulmonarnormales.Algunasvecesserealizanpruebasergomtricaso
deesfuerzoparademostrarlabroncoconstriccindespusdeejerciciosiexisteantecedente
predominantedeEIA.Raravezesnecesariorecurriralestmuloconalrgenoysloloharun
especialista,siseidentificansustanciasespecficasdelentornolaboral.

Pruebashematolgicas

Nosuelenarrojardatostiles.EnalgunospacientessemidenlaIgEtotalensueroyademsIgE
especficascontraalrgenosinhalados(pruebasderadioalergoabsorbencia[RAST,radioallergosorbent
tests]).

Estudiosdeimagen

Laradiografadetraxsuelesernormal,peroenlosindividuosmsgravespuedemostrar
hiperinsuflacinpulmonar.Durantelasexacerbacionesseobservanmanifestacionesdeneumotrax.Las
sombraspulmonaressuelendenotarneumonaoinfiltradoseosinfilosenlospacientesconaspergilosis
broncopulmonar.Latomografacomputarizada(CT,computedtomography)dealtaresolucinexhibe
reasdebronquiectasiaenlaspersonasconasmagraveypuedehaberengrosamientodelasparedes
bronquiales,peroestoscambiosnosonpatognomnicosdelasma.

Pruebascutneas

Laspruebasdepuncinparaidentificaralosalrgenosinhaladoscomunes(carosdomsticosdel
polvo,pelodegato,polendegramneas)arrojanresultadospositivosenelasmaalrgicaynegativosen

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elasmaintrnseca,peronoayudanaestablecereldiagnstico.Lasrespuestascutneaspositivas
ayudanapersuadiralapersonaparaqueinicielasmedidasnecesariasparaevitarlosalrgenos.

xidontricoexhalado

ElNOexhaladoseutilizaenlaactualidadcomounapruebasinpenetracincorporalparacuantificarla
inflamacindelasvasrespiratorias.Lascifrasaltascaractersticasdelasmasereducenconla
administracindeICS,demaneraquestapuedeconstituirunapruebadequeelpacientecumpleconel
tratamiento.Tambinpuedeservirparademostrarsieltratamientoantiinflamatorioesinsuficienteypara
disminuirdemaneragradualloscorticosteroidesinhalados.Sinembargo,estudiosenpacientesno
escogidosnohandemostradoenformaconvincentemejoradelosresultadosclnicos,ypudieraser
necesarioseleccionarenfermosconcontroldeficiente.

Diagnsticodiferencial

Engeneral,noesdifcildistinguirentreelasmayotroscuadrosqueoriginansibilanciasydisnea.La
obstruccindelasvasrespiratoriasaltasporuntumoroedemalarngeopuedepareceruncuadrograve
deasma,peroenunprincipioseacompaadeunestridorlocalizadoenlasgrandesvasrespiratorias.El
diagnsticoseconfirmaconunacurvadeflujovolumenqueindicaflujosinspiratorioyespiratorio
reducidosyconunabroncoscopiaquemuestraelsitiodelaestenosisdelasvasaltas.Lassibilancias
persistentesenunazonaespecficadeltraxpuedendenotarlapresenciadeobstruccinendobronquial
conuncuerpoextrao.Lainsuficienciaventricularizquierdasimulaenocasioneslassibilanciasdel
asma,peroseacompaaademsdecrepitacionesenlasbasespulmonares.Ladisfuncindelas
cuerdasvocalespuedeconfundirseconasmaysepiensaqueconstituyeunsndromedeconversin
histrica.

Lasneumonaseosinfilasylavasculitissistmica,queabarcaelsndromedeChurgStraussyla
poliarteritisnudosa,seacompaanenocasionesdesibilancias.Laenfermedadpulmonarobstructiva
crnica(EPOC)sedistingueconfacilidaddelasmaporquesussntomassonpocovariables,nunca
cedendeltodoysonmuchomenosreversibles(onada)conlosbroncodilatadores.Cercade10%delos
sujetosconEPOCmanifiestasignosdeasma,coneosinofiliaenelesputoyreaccinalos
corticosteroidesoralesalgunosdeestospacientespadecenambasenfermedades.

TRATAMIENTO:ASMA

Eltratamientodelasmaesdirectoylamayoradelosenfermosenlaactualidadrecibeuntratamiento
eficazeinocuodemanosdeuninternista.Eltratamientotienevariosobjetivos(cuadro3092).Seha
concedidogranimportanciaalafarmacoterapia,perotambinsehanseguidovariasestrategiasno
farmacolgicas.Losprincipalesfrmacosantiasmticossedividenenbroncodilatadores,quelogranel
aliviorpidodelossntomasporquerelajanelmsculolisodelasvasrespiratorias,yloscontroladores,
queinhibenlosmecanismosinflamatoriosbsicos.

TRATAMIENTOCONBRONCODILATADORES

Losfrmacosdeestacategoraactanmsbienenelmsculolisodelasvasrespiratoriasparaeliminar
labroncoconstriccinpropiadelasmaconelloseobtienealiviorpidodelossntomas,perosuefecto
sobreelmecanismoinflamatorioprimarioesmnimoonulo.Portalrazn,nobastanestosfrmacospara
controlarelasmaenlosindividuosconsntomaspersistentes.Enlaactualidadseutilizantresclasesde
broncodilatadores:agonistasadrenrgicos2,anticolinrgicosyteofilinadeellos,conmucho,losms
eficacessonlosagonistas2.

Agonistas2

Estosfrmacosactivanalosreceptoresadrenrgicos2queseexpresanconabundanciaenlasvas
respiratorias.EstosreceptoresestnacopladosmedianteunaprotenaGestimuladoraala

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adenililciclasa,conlocualaumentaelmonofosfatodeadenosina(AMP,adenosinemonophosphate)
cclicointracelular,queliberaasuvezlasclulasdelmsculolisoeinhibealgunasclulasinflamatorias,
enparticularlosmastocitos.

MECANISMODEACCIN

Laaccinprincipaldelosagonistas2esrelajarentodoelrbolrespiratorioalasclulasdelmsculo
lisoyactuarcomoantagonistasfuncionales,loquerevierteyevitalacontraccindedichasclulas
inducidaporlosbroncoconstrictoresconocidos.Estaaccingeneralizadaexplicasugraneficaciacomo
broncodilatadoresenelasma.Tambinhayotrosefectosnobroncodilatadoresquesontilesenclnica,
comolainhibicindelaliberacindemediadoresdemastocitos,lareduccindelexudadoplasmticoyla
inhibicindelaactivacindenerviossensitivos.Lasclulasinflamatoriasexpresanpocosreceptores2,
perostossonreguladospordisminucingraciasalaactivacindeagonistas2demodoque,a
diferenciadeloscorticosteroides,noejercenefectossobrelasclulasinflamatoriasdelasvas
respiratoriasynodisminuyenlahiperreactividadenellas.

USOCLNICO

Engeneral,losagonistas2seadministranporinhalacinparaatenuarsusefectossecundarios.Los
agonistas2deaccincorta(SABA,shortacting2agonists),comoelalbuterolylaterbutalina,tienen
duracinde3a6h.Labroncodilatacincomienzaenformarpida,porloqueseutilizanporrazn
necesariahastalograrelaliviosintomtico.ElempleodedosiscadavezmayoresdeSABAindicaqueno
sehacontroladoelasma.LosfrmacostambinayudanaevitarEIAsilapersonalosrecibeantesde
hacerejercicio.LosSABAseadministranengrandesdosispormediodenebulizacinoconuninhalador
condosmetroyunespaciador.Losagonistas2deaccinprolongada(LABA,longacting2agonists)
comprendenalsalmeterolyformoterol,tienenunaduracindemsde12hyseadministrandosveces
aldaporinhalacinindacaterolseadministraunavezalda.LosLABAhansustituidoalosSABAenel
tratamientocotidiano,perolosprimerosnodebenadministrarseenausenciadecorticosteroides
inhalados,puestoquenoreducenlainflamacinsubyacente.Sinembargo,mejoranelcontroldelasmay
atenanlasexacerbacionescuandosecombinanconcorticosteroides,loquepermiteregularla
enfermedadcondosismenoresdecorticosteroides.Estaobservacinhaincrementadoelempleode
inhaladoresconcombinacionesfijasquecontienenuncorticosteroideyunLABA,loquepermitecontrolar
deformaeficazlaenfermedad.

EFECTOSSECUNDARIOS

Losagonistas2inhaladoscarecendeefectossecundariosimportantes.Losefectossecundariosms
frecuentessoneltemblormuscularylaspalpitaciones,sobretodoenancianos.Tambindisminuyeun
pocoelpotasioenplasmaporqueelmsculoestriadocaptamayorcantidaddeestemineral,perono
sueleoriginarunproblemaclnico.

TOLERANCIA

Latoleranciaconstituyeunproblemapotencialconcualquieragonistausadoporlargotiempopero,aun
cuandolosreceptores2descienden,larespuestabroncodilatadoranodisminuyegraciasalagran
reservadereceptoresenlasclulasdemsculolisodelrbolbronquial.Porelcontrario,losmastocitos
adquierentoleranciarpidamente,loquesepuedeevitarconlaadministracinsimultneade
corticosteroidesinhalados.

INOCUIDAD

Lainocuidaddelosagonistas2esuntemadegranimportancia.Sehaestablecidoqueexisteuna
relacinentrelamortalidadporasmaylacantidaddeSABAadministrada,peroelanlisiscuidadoso
demuestraqueelmayorusodeSABAcomotcnicaderescateesreflejodeunmalcontroldelasma,lo
cualconstituyeunfactorderiesgodemortalidadenelasmtico.Elpequeoaumentoobservadoenla

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mortalidadporelusodeLABAsedebeaquenoseadministranloscorticosteroidesinhaladosenforma
simultnea,yaquelosLABAnoeliminanlainflamacinprimaria.Estodestacalaimportanciadeutilizar
siemprecorticosteroidesinhaladoscuandoseadministraLABA,loqueselogrademaneramscmoda
conuninhaladorcombinado.

Anticolinrgicos

Losantagonistasdelosreceptoresmuscarnicos,comoelbromurodeipratropio,evitanla
broncoconstriccininducidaporlosnervioscolinrgicosylasecrecindemoco.Sonmuchomenos
eficacesquelosagonistas2comoantiasmticospuestoqueinhibensloelcomponentereflejo
colinrgicodelabroncoconstriccin,entantoquelosagonistas2impidenqueactentodoslos
mecanismosbroncoconstrictores.Losanticolinrgicos,incluidoelbromurodetiotropioqueseadministra
unavezalda,puedenservirdebroncodilatadoresadicionalesenelasmaquenosecontrolaconlas
combinacionesdeICSyLABA.Sepuedenadministrardosisaltasconelnebulizadorparatratarelasma
graveyaguda,peroslodespusdelosagonistas2porquelabroncodilatacincomienzaconmayor
lentitud.

Losefectossecundariosnosuelenplantearunproblemagravepuestoquelaabsorcinporvageneral
esnulaomnima.Elprincipalefectosecundarioeslaxerostoma,yenancianosseobservanretencin
urinariayglaucoma.

Teofilina

Lateofilinaseutilizabademanerageneralizadacomobroncodilatadororalhacevariosaos,enespecial
porserunfrmacobarato.Enlaactualidad,sehadejadodeutilizarporsusefectossecundariostan
frecuentesyporlaaparicindelosagonistas2inhalados,quesonmuchomseficacescomo
broncodilatadores.Elefectobroncodilatadorprovienedelainhibicindelasfosfodiesterasasenlas
clulasdemsculolisodelrbolbronquial,queaumentalaconcentracindeAMPcclico,perolasdosis
necesariasparaproducirbroncodilatacinsuelenoriginarefectossecundariosmediadosmsbienporla
inhibicindelasfosfodiesterasas.Haycadavezmspruebasdequelateofilinaendosismenoresposee
efectosantiinflamatorios,queposiblementesonmediadospordiferentesmecanismosmoleculares.La
teofilinaactivalaenzimanuclearesencialhistonadesacetilasa2(HDH2,histonedeacetylase2),quees
unmecanismoindispensableparalainterrupcindelaaccindelosgenesinflamatoriosactivadosy,en
consecuencia,disminuyelainsensibilidadaloscorticosteroidesenelasmagrave.

USOCLNICO

Lateofilinaoralsueleadministrarsecomopreparadodeliberacinlentaunaodosvecesalda,porque
asselogranconcentracionesplasmticasmsestablesqueconloscomprimidosregulares.Sepuede
utilizartambincomobroncodilatadoradicionalenindividuosconasmagravecuandosenecesitan
concentracionesplasmticasde10a20mg/L,sibiendichasconcentracionessuelenoriginarefectos
secundarios.Lasdosisbajasdeteofilina,conlasqueseobtienenconcentracionesplasmticasde5a10
mg/L,tienenefectosaditivosalosdeloscorticosteroidesinhaladosysonenparticulartilesenlos
individuosconasmagrave.Portalrazn,elhechodenoadministrarteofilinaatalespacientespuede
ocasionarungrandeterioroenelcontroldesuenfermedad.Elfrmacosetolerabiencondosisbajas.
Antesseutilizabaunapresentacinintravenosa(salsolubledeteofilina)paratratarelasmagrave,pero
enlaactualidadhasidosustituidaengranmedidaporlosSABAinhalados,quesonmseficacesy
tienenmenosefectossecundarios.Enocasioneslaaminofilinaseadministra(porgoteoIVlento)en
individuosconexacerbacionesgraves,resistentesagrandesdosisdeagonistas2deaccinbreve.

EFECTOSSECUNDARIOS

Lateofilinaoralseabsorbedemodosatisfactorioyseinactivaengranmedidaenelhgado.Susefectos
secundariosdependendelaconcentracinplasmticaenalgunoscasosesconvenientemedirel
frmacoenplasmaparadeterminarladosiscorrecta.Losefectossecundariosmscomunes,como
nusea,vmitoycefalea,sonproducidosporlainhibicindelafosfodiesterasa.Tambinpuedehaber
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diuresisypalpitaciones,ycuandoseutilizangrandesconcentracionesaparecenarritmiascardiacas,
convulsionesepilpticasymuerteporantagonismodelreceptordeadenosina.Losefectossecundarios
dependendelaconcentracinplasmticadelfrmacoysonraroscuandoestasconcentracionesson
menoresde10mg/L.ElfrmacoesmetabolizadoporelcitocromoP450(CYP450)enelhgado,ypor
esolasconcentracionesplasmticasdelmismopuedenaumentarconlaaccindefrmacosque
bloqueandichocitocromo,comolaeritromicinayelalopurinol.Otrosfrmacostambinreducenla
depuracinmedianteotrosmecanismosqueconducenaunincrementodelaconcentracinplasmtica
(cuadro3093).

TRATAMIENTOSCONCONTROLADORESCorticosteroidesinhalados(ICS)

LosICSsonconmucholoscontroladoresmseficacesdelasmaysuempleooportunoharevolucionado
eltratamientoantiasmtico.

MECANISMODEACCIN

LosICSsonlosantiinflamatorioscontraelasmamseficacesporquedisminuyenelnmerodeclulas
inflamatoriasytambinsuactivacinenelrbolbronquial.LosICSdisminuyenelnmerodeneutrfilos
enlasvasrespiratoriasyenelesputoytambinelnmerodelinfocitosTactivadosymastocitosde
superficieenlamucosadelasvasrespiratorias.Esposiblequeestosefectosexpliquenladisminucin
delahiperreactividaddelasvasrespiratoriascuandoseadministranporlargotiempolosICS.

Losmecanismosmolecularesdeaccindeloscorticosteroidesincluyenalgunosefectosenelproceso
inflamatorio.Elprincipalefectoesanularlatranscripcindemltiplesgenesactivadosquecodifican
protenasdeinflamacincomolascitocinas,quimiocinas,molculasdeadhesinyenzimasdetipo
inflamatorio.Esteefectocomprendevariosmecanismoscomolainhibicindelosfactoresde
transcripcinNFB,perounmecanismoimportanteeselreclutamientodeHDAC2paraelcomplejode
gendeinflamacinquereviertelaacetilacindehistonaasociadaalamayortranscripcingnica.Los
corticosteroidestambinactivanlosgenesantiinflamatorios,comoeldelaprotenacinasaactivadapor
mitgenosfosfatasa1eintensificanlaexpresindelosreceptores2.Granpartedelosefectos
secundariosmetablicosyendocrinosdeloscorticosteroidestambinsonmediadosporlaactivacinde
transcripcin.

USOCLNICO

Loscorticosteroidesinhaladosson,conmucho,loscontroladoresmseficacesdelasmayayudana
combatirlaenfermedaddecualquiergravedadyduracin.LosICSporlocomnseaplicandosvecesal
da,peroavecessoneficacesslounavezenelcasodequelossntomasnoseanintensos.Estos
frmacosmejorandemodorpidolossntomasdelasmay,encuestindedas,mejoralafuncin
pulmonar.TambinsoneficacesparaevitarlossntomascomoEIAylasexacerbacionesnocturnasylas
graves.LosICSdisminuyenlaAHR,perosenecesitaquetranscurranvariosmesesconsu
administracinparalograrlamejoramxima.ElempleotempranodeICSalparecerevitacambios
irreversiblesenlafuncindelasvasrespiratoriasquesurgenconelasmacrnica.Lainterrupcindelos
corticosteroidesoriginaundeteriorolentodelcontroldelaenfermedad,loqueindicaquesuprimenla
inflamacinylossntomas,peronocuranelproblemabsico.Enlaactualidadsonlosfrmacosde
primeralneaenindividuosconasmapersistente,peroencasodequenosecontrolenlossntomascon
dosisbajasporloregularseagregaunagonista2deaccinprolongadaenlafasesiguiente.

EFECTOSSECUNDARIOS

Losefectossecundarioslocalesincluyenronquera(disfona)ycandidosisbucal,cuyafrecuenciapuede
disminuirconundispositivoespaciadordegranvolumen.Hahabidopreocupacinporlosefectos
secundariossistmicosdelaabsorcinenlospulmones,peroeninnumerablesestudiosseha
demostradoqueloscorticosteroidesoriginanmnimosefectossistmicos(fig.3097).Conlasdosis
mximasrecomendadaspuedehabermoderadasupresindelasconcentracionesdecortisolenplasma
yorina,peronohaypruebasconvincentesdequesuusoprolongadoretraseelcrecimientoennioso
causeosteoporosisenadultos.Portalrazn,elcontroleficazdelasmapormediodeICSdisminuyeel
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nmerodeciclosdecorticosteroidessistmicosnecesarios,yasaminoralaexposicingeneralaeste
tipodefrmacos.

Corticosteroidessistmicos

LahidrocortisonaolametilprednisolonaseadministraporvaIVparatratarelasmagraveyaguda,
aunquealgunosestudiosindicanquelospreparadosoralestienenlamismaeficaciaysonmsfcilesde
administrar.Seadministraunciclodecorticosteroidesorales(porlocomnprednisonaoprednisolonaa
raznde30a45mgunavezaldadurantecincoa10das)paracombatirlasexacerbacionesagudasde
laenfermedadynoesnecesariodisminuirdemaneragradualladosis.Cercade1%delosasmticos
necesitadosisdesostndelospreparadosorales:esimportantefijarladosismnimanecesariapara
mantenerelcontrol.Losefectossecundariosgeneralesconstituyenunproblemaimportante,como
obesidadtroncal,formacinfcildeequimosis,osteoporosis,diabetes,hipertensin,lcerasgstricas,
miopataproximal,depresinycataratas.Anteestasdificultades,sepuedepensarenlaposibilidadde
administraralgntratamientoquenecesitedemenosesteroides.Sieltratamientodesostnconlos
productosoralesesimprescindible,esimportantemedirdemaneraseriadaladensidadseaparainiciar
lasmedidaspreventivasconbisfosfonatosoestrgenosenlasposmenopusicascondisminucindela
densidadsea.Elacetnidodetriamcinolonaintramuscularesunpreparadodeliberacinprolongada
queavecesseutilizaenindividuosquenocumplenconeltratamiento,perolamiopataproximal
constituyeunproblemagrave.

Antileucotrienos

Loscisteinilleucotrienossonbroncoconstrictorespotentesqueoriginanaumentodelapermeabilidad
capilaryacentanlainflamacineosinfilaporlaactivacindelosreceptorescysLT1.Estosmediadores
delainflamacinsonproducidossobretodoporlosmastocitosy,enmenormedida,porloseosinfilos
enelasma.Losantileucotrienoscomomontelukastyzafirlukastbloqueanestosreceptoresyocasionan
unmodestobeneficioclnicoenelasma.Sonmenoseficacesqueloscorticosteroidesinhaladosparael
controldelaenfermedadyejercenmenosefectossobrelainflamacindelrbolbronquial,peroson
tilescomotratamientocomplementarioenalgunossujetosenquienesnoselogracontrolcondosis
bajasdecorticosteroidesinhalados(aunquesonmenoseficacesquelosLABA).Estosfrmacosse
administranporvaoralunaodosvecesaldaysontoleradossingrandesproblemas.Algunossujetos
muestranunamejorrespuestaqueotrosalosantileucotrienos,loquenohasidovinculadodemanera
convincentecondiferenciasgenmicasenlavadeleucotrienos.

Cromonas

Elcromolnyelnedocromilsdicossoncontroladoresdeasmaquealparecerinhibenlaactivacinde
losmastocitosynerviossensitivosyporellologranbloquearelasmainducidaporalgnelemento
desencadenantecomoelejercicio,ylossntomasinducidosporalrgenosydixidodeazufre.Las
cromonassonpocotileseneltratamientoalargoplazodelasmaporsuaccintancorta(hayque
administrarlascomomnimocuatrovecesaldaporinhalacin).Soninocuasyapesardequehantenido
enormeaceptacineneltratamientodelasmadenios,enlaactualidadseprefierenlosICSendosis
bajasporquesonmseficacesytienenunperfildeinocuidadprobado.

Tratamientosparareducirlosesteroides

Conelfindereducirladosisnecesariadecorticosteroidesoralesenpersonasconasmagraveyefectos
secundariosimportantessehanadministradovariostratamientosconinmunomoduladores.Sehan
utilizadoconestefinmetotrexato,ciclosporinaA,azatioprinas,salesdeoroygammaglobulina
intravenosa,peroconningunodeellossehanlogradobeneficiosalargoplazoycadaunoseacompaa
deunriesgorelativamentealtodeocasionarefectossecundarios.

AntiIgE

ElomalizumabesunanticuerpobloqueadorqueneutralizalaIgEcirculantesinunirsealaIgEunidaalas
clulasdeestemodoinhibelasreaccionesmediadasporIgE.Sehademostradoqueestetratamiento
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reduceelnmerodeexacerbacionesenindividuosconasmagraveymejoraelcontroldelaenfermedad.
Sinembargo,sucostoesaltoysloseutilizaendeterminadospacientessincontrolpesealasdosis
mximasdefrmacosinhaladoseIgEcirculantedentrodelmitesespecficos.Hayqueemprenderun
tratamientodepruebadurantetresacuatromesesparademostraralgnbeneficioobjetivo.El
omalizumabporlocomnseaplicaporvasubcutneacadadosacuatrosemanasyalparecerno
conllevaefectossecundariosnotables,aunqueenocasionesexcepcionalesseobservaanafilaxia.

Inmunoterapia

Lainmunoterapiaespecficaconextractosinyectadosdeplenesocarosdelpolvodomsticonoha
sidomuyeficazparacontrolarelasmaypuedeoriginaranafilaxia.Susefectossecundariosdisminuyensi
seadministranporlavasublingual.Noserecomiendaenmuchosdelosprotocolosantiasmticos
porquenohaypruebasdesueficaciaclnica.

Otrostratamientos

Lostratamientosnofarmacolgicos,comoacupuntura,quiropraxia,controlderespiracin,yogay
espeleoterapia,hantenidogranaceptacinenalgunospacientes.Sinembargo,estudioscongrupo
testigosugierenquecarecendeeficaciayesimposiblerecomendarlos.Apesardetodo,nooriginan
efectosnocivosysepuedenutilizarmientrasdureeltratamientoconservador.

Tratamientosfuturos

Hasidodifcildescubrirnuevosfrmacos,enespecialdebidoaqueloscorticosteroidesyagonistas2
sonmuyeficacesenlamayoradelosasmticos.Sinembargo,senecesitacontarconnuevos
tratamientosparalossujetosconasmaresistentequemuestranefectossecundariosconlos
corticosteroidesadministradosporvasistmica.Losantagonistasdemediadoresespecficostienen
escasoonulobeneficioenlaenfermedad,apartedelosantileucotrienos,cuyoefectoesbastantedbil,
loquequizreflejaelhechodequeparticipenmltiplesmediadores.Elbloqueodelosanticuerposcontra
IL5podrareducirlasexacerbacionesenpacientesmuyespecficosquepresentaneosinfilosenel
esputoapesardelaadministracindedosisaltasdecorticosteroides,entantolosanticuerposcontra
TNFnosoneficacesenelasmagrave.Losnuevosantiinflamatoriosqueseencuentranenfasede
desarrolloydeestudiosclnicossonlosinhibidoresdelafosfodiesterasa4,NFByp38MAPcinasa.Sin
embargo,esposiblequetalesfrmacos,queactanenlasvasdetransduccindesealescomunes
paramuchasclulas,tenganefectossecundariosmolestosqueobliguenaadministrarlosporinhalacin.
LainmunoterapiamseficazyseguraconfragmentosdelpptidodelosalrgenosdeloslinfocitosTola
vacunaconDNAseestninvestigando.Tambinseestnevaluandoalgunosproductosbacterianos
comooligonucletidosCpG,queestimulanlainmunidadpormediodeTH1olinfocitosTreguladores.

TRATAMIENTODELASMACRNICA

Eltratamientoalargoplazodelasmatienevariasfinalidades(cuadro3092).Esimportantecorroborarde
maneraobjetivaeldiagnsticopormediodeespirometraomedicionesdelflujoespiratoriomximo
(PEF)encasa.Esimportanteevitarelcontactoconloselementosdesencadenantesdelasmacomo
alrgenososustanciasdelentornolaboral,entantoqueotros,comoelejercicioylaniebla,queoriginan
sntomastransitoriosconstituyenunsignodequeesnecesarioaumentareltratamientocon
controladores.Esimportantevalorarsilossntomasdelasmaestncontrolados,eldespertarnocturno,si
necesitainhaladoresdealivio,sipuederealizarsusactividadesysilafuncinpulmonaresadecuada
(cuadro3094).Tambinesimportanteelcostodelosfrmacosyevitarlosefectossecundarios.Se
cuentaconvarioscuestionariosvalidadosparacuantificarelcontroldelasma,elllamadoAsthmaQuality
ofLifeQuestionnaire(AQLQ)ylapruebaAsthmaControlTest(ACT).

Tratamientogradual

Enelcasodelasmaleveintermitente,lonicoquesenecesitaesadministrarunagonista2deaccin
breve(fig.3098).Sinembargo,elempleodeunfrmacopaliativomsdetresvecesporsemanadenota

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lanecesidaddeutilizaruncontroladordemaneraperidica.Eltratamientomsindicadoentodoslos
pacientesconsisteenlaadministracindecorticosteroidesinhaladosdosvecesalda.Porlogeneralse
comienzaconunadosisintermedia(200gdosvecesaldadedipropionatodebeclometasona[BDP,
beclomethasonedipropionate]ounequivalente)ysereduceladosissidespusde90daslossntomas
disminuyen.Denolograrelcontrol,seagregaunLABA.Lomscmodoescambiarauninhalador
combinado.Ladosisdelfrmacocontroladordebeajustarseenestoscasos,ajuzgarporlanecesidadde
utilizarelinhaladorcomotcnicaderescate.Tambinsepuedenadministrardosisbajasdeteofilinaoun
antileucotrieno,perosonmenoseficacesquelosLABA.Enpersonasconasmagravetambinestilla
teofilinaoralendosisbajas,ycuandohayestenosisirreversibledelrbolbronquialesconveniente
probarelbromurodetiotropio,anticolinrgicodeaccinprolongada.Silaenfermedadnorespondepese
alaaplicacindelosfrmacosensusdosismximasrecomendadas,esimportantecorroborarsiel
pacientecumpleconeltratamientoyconocelatcnicaparausarelinhalador.Endichosenfermosse
necesitanalgunasdosisdesostndeuncorticosteroideoralyhabrqueadministrarladosismnimacon
queselogreelcontrol.Enlosasmticosquedependendelosesteroidesynorespondenaltratamiento
sepuedeintentarelomalizumab.Unavezcontroladalaenfermedadesimportantedisminuirpocoapoco
lasdosisparallegaralaptimaqueanulelossntomas.

Enseanza

Losasmticosdebensaberutilizarsusfrmacosyconocerladiferenciaentreunproductoquealiviay
otroqueescontrolador.Conlaenseanzasepuedemejorarelcumplimientodeltratamiento,en
particularconloscorticosteroidesinhalados.Atodoslospacientesselesdebeensearlaformacorrecta
deusarsusinhaladores.Enparticulardebensabercmoidentificarelagravamientodesuenfermedady
cmoaumentarsutratamiento.Sehademostradoquelosplanesdeaccinentregadosporescrito
disminuyenlashospitalizacionesylascomplicacionesenadultosynios,yserecomiendanenparticular
ensujetosconenfermedadinestablequemuestranexacerbacionesfrecuentes.

FIGURA3098.

Estrategiaescalonadaeneltratamientocontraelasmasegnlagravedaddelaenfermedadyla
posibilidaddecontrolarlossntomas.ICS,corticosteroideinhaladoLABA,agonistas2delarga
accinOCS,corticosteroidesorales(oralcorticosteroid).

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CUADRO3092

Objetivosdeltratamientocontraelasma

Sntomascrnicosmnimos(idealmentesinsntomas),inclusodurantelanoche

Exacerbacionesmnimas(pocofrecuentes)

Noacudiralserviciodeurgencias

Usomnimodeagonistas2necesarios(loidealesquenosenecesiten)

Ningunarestriccindeactividades,nitampocodelejercicio

VariacincircadianadePEF<20%

Flujoespiratoriomximo(PEF)(casi)normal

Efectossecundariosmnimosdelosfrmacos(oninguno)

CUADRO3093

Factoresquemodificanladepuracindeteofilina

Incrementodeladepuracin
Induccindeenzimas(rifampicina,fenobarbital,etanol)

Tabaquismo(tabacoomarihuana)

Dietaricaenprotenasyconpocoscarbohidratos

Carneasada

Niez

Disminucindeladepuracin
Inhibicindeenzimas(porcimetidina,eritromicina,ciprofloxacina,alopurinol,zileuton,zafirlukast)

Insuficienciacardiacacongestiva

Hepatopata

Neumona

Infeccinviralyvacunacin

Dietaricaencarbohidratos

Senectud

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CUADRO3094

Controldelasma

Controltotal(todos
Caractersticas loselementos Controlparcial Sincontrol
siguientes)
Tresoms
Ninguno
Sntomasdiurnos >2/semana caractersticasdela
(2/semana)
formaconcontrolparcial
Restriccinde
Ninguna Cualquiera
actividades
Sntomas
Ninguna Cualquiera
nocturnos/despertamiento
Necesidaddeun
Ninguna
tratamientoparaalivio/ >2/semana
(2/semana)
rescate
Funcinpulmonar(PEFo <80%delvalorpronosticado
FEV1) Normal olamejorcifrapersonal(si
seconoce)

Abreviaturas:FEV1,volumenespiratorioforzadoen1sPEF,flujoespiratoriomximo.

FIGURA3097.

Farmacocinticadeloscorticosteroidesinhalados.GI,tubodigestivo(gastrointestinal)MDI,
inhaladorcondosmetro(metereddoseinhaler).

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ASMAGRAVEAGUDA

Lospacientestemenquelaenfermedadseagraveyestasexacerbacionespuedenponerenpeligrola
vida.Unodelosprincipalesobjetivosdelusodeuncontroladoresevitarlasenestesentidola
combinacindeICSydeinhaladoresesmuyeficaz.

Manifestacionesclnicas

Lospacientessepercatandelaumentodelaopresinretroesternal,lassibilanciasyladisnea,quea
menudonosealivianconelinhalador.Enlasexacerbacionesgraves,elindividuopuedequedar
prcticamentesinaire,algradodenopoderterminarlasfrases,ytambinpuedemostrarcianosis.Enla
exploracinporloregularseadviertehiperventilacinehiperinflacinytaquicardia.Puedehaberpulso
paradjico,aunqueraravezesunsignoclnicotil.Seadviertedisminucinextraordinariadelascifras
obtenidasporespirometrayenPEF.LosgasesensangrearterialenelairemuestranhipoxiayPCO2,a
menudobajaporlahiperventilacin.LaPCO2normaloenaumentoconstituyeunindicadordequees
inminentelainsuficienciarespiratoriayobligaaemprendervigilanciaytratamientoinmediatos.Los
signosradiogrficosdeltraxporloregularnosontiles,peropuedenindicarlapresenciadeneumona
oneumotrax.

TRATAMIENTO:ASMAAGUDAYGRAVE

Esnecesarioadministrarpormascarillaoxgenoenconcentracionesaltasparaquelasaturacindelgas
sea>90%.ElelementofundamentaldeltratamientoloconstituyendosisaltasdeSABA,deaccinbreve
pornebulizacinoporuninhaladorcondosmetroyespaciador.Enpersonasmuygravesconinminente
insuficienciarespiratoriasepuedenadministraragonistas2porvaIV.Sepuedeagregarun
anticolinrgiconebulizadosinoseobtieneunarespuestasatisfactoriaconlossolosagonistas2porque
selogranefectosaditivos.EnsujetosresistentesaproductosinhaladospuedesereficazelgoteoIVlento
deaminofilina,peroesimportantevigilarsusconcentracionesensangre,enespecialsilapersonaha
recibidoteofilinaoral.TambinsehademostradoqueeseficazelsulfatodemagnesioporvaIVopor
nebulizacincuandoseagregaalosagonistas2inhalados,yestoleradoenformarelativamente
adecuada,peronoserecomiendaparausosistemtico.Puedeestarindicadalaintubacinconfines
profilcticosencasodeinminenciadelainsuficienciarespiratoriacuandolaPaCO2esnormalo
aumenta.Enindividuosconinsuficienciarespiratoriasenecesitalaintubacinylaventilacinartificial.
Dichospacientespuedenbeneficiarsedealgnanestsicocomoelhalotanosinohanmejoradoconlos
broncodilatadoreshabituales.Nuncaseadministrarnsedantes,porquepuedendeprimirlaventilacin.
Losantibiticostampocoseemplearndemodosistemtico,salvoqueexistansignosdeneumona.

CONSIDERACIONESESPECIALES

Asmaresistentealtratamiento

Esfcilcontrolaralamayoradelosasmticosconelfrmacoadecuado,peroesdifcilelcontrolenuna
proporcinpequeadeellos(cercade5a10%),apesardelainhalacinmximadefrmacos.Algunos
delospacientesnecesitarntratamientodesostnconcorticosteroidesorales.Enestoscasos,es
importanteinvestigarycorregircualquiermecanismoquepudieraagravarelasma.Seconocendos
cuadrosprincipalesdeasmadifcil:algunosindividuosmuestransntomaspersistentesyfuncin
pulmonardeficienteapesardeltratamientoapropiado,entantoqueotrospuedentenerfuncinpulmonar
normalocasinormal,peroexacerbacionesgravesintermitentes(avecesletales).

MECANISMOS

Lacausamsfrecuentedelcontrolinadecuadodelasmaeselincumplimientodeltratamiento,en
particularloscorticosteroidesinhalados.Esposiblequelospacientesnocumplanconeltratamientode
loscorticosteroidesinhaladosporquenoobtienenunbeneficioclnicoinmediatoosepreocupanporsus
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efectossecundarios.Esdifcilvigilarsielpacientecumpleconlaadministracindecorticosteroides
inhalados,porquenohaymedicionestilesdelplasmaquepuedanrealizarse,perosepuedeidentificar
elproblemasisemidelaexcrecinfraccionadadeNOinducida(FENO).Latasadecumplimientopuede
mejorarsiseadministraICSencombinacinconLABA,quepermiteelaliviodesntomas.Sepuede
medirelcumplimientodeltratamientooralporlasupresindelcortisolplasmticoylaobtencindela
concentracincalculadadeprednisona/prednisolonaenelplasma.Seconocenfactoresquedificultanel
controldelasma,comolaexposicinanivelesambientalesgrandesdealrgenosofactoreslaboralesno
identificados.Larinosinusitisgravepuededificultarelcontroldelasmahayquetratardemanera
intensivacualquierenfermedaddelasvasrespiratoriasaltas.Elasmapuedeempeorarconalgunos
productoscomolosbloqueadoresadrenrgicos,elcidoacetilsaliclicoyotrosinhibidoresdela
ciclooxigenasa(COX).Algunasmujerestienenunempeoramientogravepremenstrualdesuenfermedad
quenomejoraconcorticosteroidesyobligaaadministrarprogesteronaofactoresliberadoresde
gonadotropina.Unascuantasenfermedadessistmicasdificultanelcontroldelasma,peroel
hipertiroidismoyelhipotiroidismopuedenagravarlossntomasyhayqueidentificartalesproblemassise
sospechasupresencia.

Estudiosdebiopsiabronquialenasmaresistentealtratamientopuedenmostrareltpicopatrneosinfilo
deinflamacin,entantoqueenotrospredominaelpatrnneutrfilo.Puedehaberincrementodelnmero
delinfocitosTH1,linfocitosTH17ydelinfocitosCD8enelasmaleveyunamayorexpresindeTNF.
Enestospacientesesfrecuenteobservarcambiosestructuralesenelrbolbronquialqueincluyen
fibrosis,angiognesisyengrosamientodelacapademsculolisoendichorbol.

Asmaresistenteacorticosteroides

Algunosasmticostienenunarespuestainadecuadaaloscorticosteroidesymuestrandiversas
anomalasmolecularesqueentorpecenlaaccinantiinflamatoriadeellos.Laresistenciacompletaa
dichosfrmacosesmuyrarayafectaamenosdeunapersonaen1000pacientes.Sedefineporqueno
hayreaccinaunadosisaltadeprednisona/prednisolonaorales(40mgaldamsdedossemanas),
idealmenteenunperiododedossemanasyconajustedeplacebo.Unasituacinmsfrecuenteesla
menorsensibilidadaloscorticosteroidescuandoelcontroldelaenfermedadobligausarlas
presentacionesorales(asmadependientedecorticosteroides).Entodoslosindividuosconmala
respuestaaestosfrmacos,seadviertedisminucindelarespuestademonocitosylinfocitoscirculantes
alosefectosantiinflamatoriosdeloscorticosteroidesinvitroymenorpalidezcutneaenreaccinalos
corticosteroidestpicos.SehandescritoalgunosmecanismosqueincluyenexcesodeAP1,factorde
transcripcin,incrementoenlaformacondehiscenciaalternativadelreceptorGRdeglucocorticoide,
unpatrnanormaldelaacetilacindehistonaenrespuestaaloscorticosteroides,undefectoenla
produccindeIL10yunamenoractividaddehistonadesacetilasa(comoocurreenEPOC).Estas
observacionessugierenqueesposiblequeexistanmecanismosheterogneosderesistenciaatales
frmacosynosesabesidichosmecanismosdependendefactoresgenticos.

Asmalbil

Algunossujetosmuestranvariacionescaticasensufuncinpulmonarapesarderecibirfrmacos
apropiados.Algunostienenuncuadropersistentedevariabilidadyavecesnecesitancorticosteroides
oralesoenocasioneselgoteoIVcontinuodeagonistas2(asmalbildetipo1),entantoqueotrospor
loregulartienenfuncinpulmonarnormalocasinormal,perodisminucionesimpredeciblesyrepentinas
delafuncindetalesrganosquepuedenculminarenelfallecimiento(asmalbildetipo2).Esdifcil
trataraestosltimospacientesporquenoreaccionandemanerasatisfactoriaaloscorticosteroidesyel
empeoramientodelasmanoserevierteconlosbroncodilatadoresinhalados.Elfrmacomseficazesla
epinefrinasubcutnea,locualsugierequeesposiblequeelagravamientoconstituyaunareaccin
anafilcticalocalizadaenelrbolbronquial,enzonasconedema.Enalgunosdelospacientespuede
haberalergiaaalimentosespecficos.Habrqueensearatalespersonasaadministrarseporsmismas
epinefrinayportarunindicadordealertadetipomdico.

TRATAMIENTO:ASMARESISTENTE
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Estaclasedeasmaesdifcildecontrolar,pordefinicin.Esimportantecorroborarqueelenfermocumple
coneltratamientoyusaenformacorrectalosinhaladores,eidentificaryeliminarcualquierelemento
desencadenanteoculto.Enalgunosenfermossontilesdosispequeasdeteofilina,ysehaobservado
quealinterrumpirsuusoseempeoranlossntomasenmuchospacientes.Muchosdeestosenfermos
necesitarndosisdecorticosteroidesoralescomotratamientodesostnyhabrquedeterminarladosis
mnimaconlaqueselogreuncontrolsatisfactoriopormediodelajustecuidadosodelasdosis.Raravez
soneficaceslostratamientosparareducirlosesteroides.Enalgunossujetosconasmaalrgicaeseficaz
elomalizumab,enparticularsihayexacerbacionesfrecuentes.EltratamientoconantiTNFnoeseficaz
enelasmagraveynodebeusarse.EnalgunospacientesesconvenienteelgoteoIVdeagonistas2.Se
necesitannuevosfrmacosparatalesenfermos,queenlaactualidadconsumenunvolumen
desproporcionadodeatencinycostomdicos.

Asmasensibleacidoacetilsaliclico

Unapequeaproporcindeasmticos(cercade1a5%)empeoraconelcidoacetilsaliclicoyotros
inhibidoresdelaCOX,situacinquesurgeconmayorfrecuenciaenindividuosconlaformagraveyen
otrosconhospitalizacionesfrecuentes.Elasmasensibleacidoacetilsaliclicoesunsubtipomuybien
definidodelaenfermedadqueamenudoesantecedidoporrinitisperenneypliposnasalesensujetos
noatpicosconlaformadelaenfermedaddecomienzotardo.Elcidoacetilsaliclico,inclusoendosis
pequeas,sueledesencadenarrinorrea,irritacinconjuntival,hiperemiafacialysibilancias.Existeuna
predisposicingenticaalamayorproduccindecisteinilleucotrienosconpolimorfismofuncionaldecis
leucotrienosC4sintasa.ElasmaesdesencadenadaporinhibidoresdelaCOX,peropersisteincluso
cuandonoseusan.LosinhibidoresnoselectivosdelaCOXnoseutilizarnenabsoluto,perolosdetipo
selectivoCOX2alparecersoninocuoscuandosenecesitaunanalgsicoantiinflamatorio.Elasma
sensibleacidoacetilsaliclicosuelemejorarconlaadministracinhabitualdeuncorticosteroide
inhalado.Entalesenfermosdebensereficaceslosantileucotrienos,peronosonmseficacesqueenel
asmaalrgica.Avecessenecesitaladesensibilizacindecidoacetilsaliclico,perotaltareala
emprendernslocentrosespecializados.

Asmaenelanciano

Elasmapuedecomenzaracualquieredad,incluidalasenectud.Losprincipiosdeltratamientoson
igualesqueencualquierotroasmtico,peroavecesconstituyenunproblemalosefectossecundariosde
lostratamientosqueincluyentemblormuscularconlosagonistas2ymsefectossecundarios
sistmicosconloscorticosteroidesinhalados.Enelgrupodeancianossonmsfrecuenteslostrastornos
coexistentesyhayqueconsiderarlasinteraccionesconfrmacoscomobloqueadores2,inhibidoresde
laCOXyfrmacosquepudieranafectarelmetabolismodeteofilina.HayunamayorfrecuenciadeEPOC
enancianosypuedecoexistirconasma.Unlapsodepruebadecorticosteroidesoralesllegaasermuy
tilparacorroborarlasensibilidaddelasmaalosesteroides.

Embarazo

Cercade33%delaasmticaembarazadamejoradurantelagestacin,otro33%muestradeterioroy
33%restantenopresentacambios.Esimportanteconservarelcontrolsatisfactoriodelaenfermedad
porquesiesdeficientepudieratenerefectosnocivoseneldesarrollodelfeto.Elcumplimientodel
tratamientopuedeconstituirunproblemaporquesuelehaberpreocupacinporlosefectosdelos
antiasmticoseneldesarrollodelproducto.Losfrmacosutilizadosdurantemuchosaosparacombatir
elasmahansidoinocuosysincapacidadteratgenaincluyenagonistas2deaccinbreve,ICSy
teofilinahaymenorinformacinrespectodelaseguridaddelasnuevasclasesdefrmacoscomoLABA,
antileucotrienosyantiIgE.Sisenecesitauncorticosteroideoralsermejorusarprednisonayno
prednisolonaporqueelhgadodelfetonolatransformaenprednisolonaactiva,locualprotegeal
productodelosefectosgeneralizadosdelcorticosteroide.Enelcasodemujeresqueutilizanestos
frmacosnohaycontraindicacinparalalactancia.

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Tabaquismo

Cercade20%delosasmticosfuma,locualpudieraempeorarlaenfermedadenvariasformas.Los
asmticosfumadorestienenlaenfermedadensuformamsgrave,necesitanconmayorfrecuencia
hospitalizaciones,presentanundeterioromsrpidodelafuncinpulmonaryestnexpuestosaun
mayorpeligrodefallecerporasma,quelosasmticosquenofuman.Haypruebasdequeeltabaquismo
interfiereenlasaccionesantiinflamatoriasdeloscorticosteroidesporquedisminuyeelniveldeHDAC2,y
obligaausardosismsaltasparacontrolarlaenfermedad.Elabandonodeltabaquismomejorala
funcinpulmonaryreviertelaresistenciaaesteroidesporesohayquerecurrirabuenasestrategias
paradejardefumar.Enlasfasesinicialesdelasuspensindeltabacoalgunospacientessealanun
agravamientotemporaldelasma,talvezdebidoaquesepierdeelefectobroncodilatadordelxido
ntricodelhumodelcigarrillo.

Ciruga

Sielasmaestcontroladaenformasatisfactorianoexistecontraindicacinparalaanestesiageneralyla
intubacin.Losindividuosquerecibencorticosteroidesoralesmostrarnsupresinsuprarrenalyes
necesarioaumentarladosisdelfrmacooraldeinmediatoantesdelaoperacin.Tambinrecibirndosis
derefuerzosdecorticosteroidesoralesantesdelaoperacinlossujetosconFEV1<80%desusniveles
normales.Lasdosisaltasdemantenimientodecorticosteroidespudieranconstituircontraindicacinpara
operar,porqueaumentanlospeligrosdeinfeccinyretrasanlacicatrizacindeheridas.

Aspergilosisbroncopulmonar

Laaspergilosisbroncopulmonar(BPA,bronchopulmonaryaspergillosis)esrarayesconsecuenciadela
reaccinalrgicadelospulmonesalasesporasdeAspergillusfumigatusinhaladasyavecesdeotras
especiesdeAspergillus.SiempreespositivalapruebadepuncinaA.fumigatus,entantoquelas
precipitinassricasdeAspergillusestnenconcentracionesbajasonosedetectan.Habitualmente,se
advierteninfiltradoseosinfilospasajerosenlospulmones,enparticularenloslbulossuperiores.A
medidaquelasvasrespiratoriassonbloqueadasportaponesmucoidesconabundanteseosinfilos,los
individuospuedenexpectorartaponespardosymostrarhemoptisis.LaBPApuedeoriginar
bronquiectasiaqueafectaenparticularlaporcincentraldelrbolbronquialsinoessuprimidapor
corticosteroides.ElasmaescontroladaenlaformahabitualporICS,peroesnecesarioemprenderun
ciclodecorticosteroidesoralessihayalgnsignodeempeoramientooseidentificanenlasradiografas
opacidadespulmonares.Esconvenientelaadministracindelantimicticooralitraconazolparaevitar
exacerbaciones.

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