E 26-201-B-15

Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 26-201-B-15 (2005)

Patologa traumtica del msculo estriado

esqueltico
P. Christel Resumen. Las lesiones de los msculos esquelticos son muy frecuentes, sobre todo en el
H. de Labareyre mbito deportivo. Se pueden encontrar lesiones de cualquier grado de afectacin, pero
P. Thelen algunas reglas diagnsticas y teraputicas importantes permiten aportar una solucin a la
J.-L. de Lecluse inmensa mayora de los casos. Tras recordar la estructura histolgica del msculo y los
factores de riesgo, este artculo distingue la problemtica planteada por la actitud ante las
lesiones musculares recientes, de la que corresponde a las lesiones crnicas, que son
secuelas de las anteriores. Hay que distinguir los traumatismos extrnsecos, por choque con
apoyo, de los traumatismos intrnsecos, los ms habituales, donde la naturaleza o la
intensidad de las tensiones mecnicas superan a la resistencia mecnica de la estructura
muscular. En la mayora de los casos, la lesin suele situarse en la unin mioaponeurtica.
En el marco de las lesiones recientes, la exploracin clnica y las tcnicas de diagnstico por
imagen permiten identificar el tipo de la lesin (contractura, desgarro, ruptura), su grado de
afectacin, su localizacin, as como extraer conclusiones en lo que se refiere a la estrategia
teraputica y al perodo de incapacidad deportiva. La ecografa es un elemento fundamental
de la conducta diagnstica y la determinacin del pronstico. El diagnstico de las lesiones
crnicas se basa tambin en la exploracin clnica y, sobre todo, en las tcnicas de
diagnstico por imagen, que permiten identificar los diferentes tipos de lesiones: ndulos
fibrosos, seudoquistes y calcificaciones. El empleo de la resonancia magntica es
fundamental, no slo a ttulo diagnstico, sino tambin para el cirujano, pues permite una
visualizacin tridimensional de la lesin por tratar. El papel del tratamiento preventivo en la
aparicin de accidentes musculares es esencial. La deteccin de los factores de riesgo
inherentes al atleta, la compensacin de los desequilibrios musculares y metablicos, el
entrenamiento adaptado y la lucha contra la rigidez muscular han transformado
radicalmente la incidencia de accidentes musculares y su tratamiento curativo. Una vez
constituida la lesin muscular reciente, en general debe realizarse un tratamiento mdico
adaptado a cada tipo de lesin. La fisioterapia, la rehabilitacin, el uso de dinammetros
isocinticos y la reanudacin adecuada del entrenamiento constituyen los elementos clave
de la reanudacin de la actividad deportiva sin que se produzcan recidivas. La gravedad de
la lesin condiciona la duracin de la incapacidad deportiva. En raras ocasiones est
indicada la ciruga, que se reserva a las lesiones musculares graves y a los sndromes
compresivos. En la fase de las secuelas, las lesiones crnicas suelen tratarse mediante
ciruga. La intervencin quirrgica debe adaptarse a la naturaleza de la lesin, y va desde la
simple escisin de pequeos ndulos fibrosos o calcificaciones, hasta la supresin funcional
de un msculo, con neurlisis o sin ella.
2005 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Msculo; Lesin muscular traumtica; Regeneracin muscular;

Traumatologa deportiva

Introduccin pueden encontrarse en otros contextos, como los accidentes

Los accidentes musculares son extremadamente frecuentes,
sobre todo en traumatologa deportiva, aunque tambin
Christel P. (Ancien professeur des Universits et chirurgien des hpitaux de Paris)
Adresse e-mail: pchristl@noos.fr
Institut de lappareil locomoteur (IAL) Nollet, 23, rue Brochant, 75017 Paris, France.
de Labareyre H. (Mdecin du sport, ancien mdecin de lquipe de France dathltisme).
Clinique des Lilas, Centre de traumatologie et dimagerie du sport (CETIS), 49, avenue du Marchal
Juin, 93260 Les Lilas, France.
Thelen P. (Ancien chef de clinique assistant, radiologue).
Centre dimagerie Nollet, 114, rue Nollet, 75017 Paris, France.
de Lecluse J. (Mdecin de mdecine physique et de rducation).
Service de rducation fonctionnelle, Hpital national de SaintMaurice, 14, rue du ValdOsne,
94410 SaintMaurice, France.
laborales. Por ejemplo, es el trastorno ms habitual que se
produce durante la prctica del ftbol. A pesar de que la
mayora de las lesiones suelen ser benignas, hay lesiones
ms serias que es preciso detectar para evitar la aparicin
de secuelas graves e invalidantes desde el punto de vista
deportivo.
En este campo, los conocimientos han evolucionado de
manera considerable en los ltimos aos, en especial gracias
a las tcnicas de diagnstico por imagen y a la comprensin
de los mecanismos de cicatrizacin muscular. Este hecho ha
permitido modificar y adaptar las estrategias teraputicas.
Adems, gracias al mayor conocimiento de los factores que
favorecen la aparicin de accidentes musculares, ha sido
E 26-201-B-15 Patologa traumtica del msculo estriado esqueltico
posible establecer medidas preventivas que han reducido
mucho su incidencia. Por ltimo, el tratamiento quirrgico
est mejor codificado en la actualidad y sus indicaciones son
ms precisas, sobre todo gracias a la ayuda de las tcnicas
de diagnstico por imagen.
En el conjunto de las lesiones musculares traumticas, los
miembros inferiores (8090% de los accidentes), y en
especial el muslo, son los que mayor tributo pagan a este
trastorno. Casi siempre est afectado el cudriceps, sobre
todo el recto femoral, y los isquiotibiales. Estas
localizaciones preferentes afectan a los msculos
biarticulares, que trabajan en condiciones de fuerza y de
rapidez, y, por tanto, estn expuestos a la asinergia cuando
se realiza un movimiento rpido y violento, normalmente
controlado por un par agonistaantagonista [3, 4, 8, 9]. As se
explican los mecanismos indirectos de las lesiones del recto
femoral, durante un disparo, o de los isquiotibiales durante
una entrada, en ambos casos por flexin de la cadera y
extensin de la rodilla.
Resea anatmica
ESTRUCTURA HISTOLGICA DEL MSCULO
ESQUELTICO
El msculo es una estructura compuesta, formada por tejido
contrctil y un esqueleto tendinoaponeurtico. Su estructura
histolgica puede compararse a la de una hoja de rbol o
una pluma de ave.
El tejido contrctil est formado por fibras heterogneas
caracterizadas por su plasticidad, elasticidad y viscosidad;
por otra parte, presentan sensibilidad metablica. En
conjunto, los msculos largos de los miembros son
msculos pinnados cuyas fibras musculares son cortas y se
insertan en los tabiques aponeurticos, lo que les confiere
gran fuerza isomtrica, pero poca variacin de longitud y
velocidad de acortamiento.
La estructura conjuntiva se subdivide en epimisio, perimisio
y endomisio. El epimisio, de grosor variable, corresponde a
la aponeurosis del msculo. Es su lmite exterior. El
perimisio nace de la cara profunda del epimisio y constituye
tabiques en el interior del msculo que lo separan en
fascculos musculares ms o menos grandes. Estos fascculos
son husos alargados que no siempre se extienden de un
extremo del msculo al otro. El perimisio conecta con el
tejido conjuntivo circundante: tendones, aponeurosis, piel y
periostio. El endomisio corresponde al conjunto del tejido
conjuntivo que, en un huso muscular, envuelve cada fibra
del msculo. Esta estructura conjuntiva constituye un tejido
cuya rigidez contrasta con la del tejido muscular contrctil
que se inserta en su superficie. As pues, la unin
mioaponeurtica constituye la parte dbil de la estructura
muscular.
CONSECUENCIAS DE LAS LESIONES
Las diferencias en las propiedades viscoelsticas y de rigidez
de los dos componentes musculares principales explican por
qu la mayora de las lesiones intrnsecas corresponden a
desinserciones que se localizan en la interfase entre fibra
muscular y tabique conjuntivo: unin mioaponeurtica,
unin miotendinosa o tabiques musculares. La lesin
aparece casi siempre en la fase excntrica de la fase
pliomtrica.
2
Kinesiterapia
Factores que favorecen las lesiones
musculares en el deportista
Aparte de los choques directos (mecanismo extrnseco), la
mayora de las lesiones musculares se producen durante la
contraccin muscular excntrica, con una velocidad de
estiramiento elevada, en msculos biarticulares, as como
con un reclutamiento temporal y espacial de las fibras
musculares insuficiente o retardado. Esto es muy especfico
del msculo crural.
Se aaden numerosos factores favorecedores: entrenamiento
no adaptado, estiramientos preventivos mal practicados,
mala realizacin de la recuperacin, desequilibrio diettico,
estado deficiente del terreno de juego, calendario de
encuentros, errores tcnicos. Se ha aludido a la existencia de
desequilibrios musculares entre agonistas y antagonistas, sin
que esto se haya probado en realidad.
Recientemente, Witvrouw et al [52] han demostrado tambin
que la rigidez muscular de los miembros inferiores, que se
manifiesta por una disminucin de la amplitud del
movimiento articular pasivo, constitua un factor que
predispone de forma significativa a los accidentes
musculares del cudriceps y de los isquiotibiales.
Es importante conocer y dominar todos estos factores, que
volvern a considerarse cuando se aborde el tratamiento
preventivo.
Lesiones musculares recientes
La problemtica de estas lesiones musculares recientes
consta de cuatro aspectos: establecer el diagnstico
topogrfico, el grado de afectacin, detectar las
complicaciones y determinar el perodo de incapacidad del
deportista.
ASPECTO MDICO
El diagnstico y el tratamiento de las lesiones musculares
de los deportistas no estn codificados de manera adecuada.
El empirismo sigue siendo la norma y los errores son
frecuentes. Hay muchos tipos de lesiones, lo que a menudo
hace que las clasificaciones que existen resulten
insuficientes [4, 14]. Por tanto, es necesario fijar algunos
principios importantes, basados en el conocimiento de los
pacientes, y que permitan regular un gran nmero de
problemas. No obstante, puede que sea preciso hacer
adaptaciones en funcin del deporte, de la localizacin de
la lesin y, como suele suceder, en funcin del calendario de
competiciones.
Los trminos laquo;benignoraquo; o laquo;graveraquo; son
muy relativos, ya que siempre prima la funcin muscular;
enseguida surge la necesidad de establecer una diferencia
entre los deportes en los que la lesin siempre es
funcionalmente grave, incluso aunque pueda ser
anatmicamente benigna (atletismo), y los deportes donde
se puede hacer cierta compensacin o proteccin, puesto
que el deportista puede cumplir su funcin aunque no
pueda estar al 100% de su capacidad (deportes de baln,
etc.). Sin embargo, es en estas actividades donde se
producen los traumatismos ms violentos, a veces con
lesiones anatmicas graves.
Interrogatorio
El problema que se plantea siempre ante el sufrimiento
muscular es saber si existe o no una lesin anatmica.
Kinesiterapia Patologa traumtica del msculo estriado esqueltico E 26-201-B-15

Traumatismos extrnsecos
Se trata de traumatismos directos, con apoyo, como el
hematoma en la cara anterior del muslo. Las preguntas que
se plantean al herido se refieren a la violencia del golpe que
ha recibido, la posible contraccin simultnea del msculo
traumatizado, que tiende a aumentar las lesiones, los
sntomas inmediatos y las consecuencias a corto plazo:
impotencia funcional, edema local o regional, evolucin del
dolor. Cuanto ms variados sean los sntomas, mayor ser
el riesgo de atricin de las fibras musculares y de hematoma
intramuscular. La existencia de equimosis no es
determinante, ya que puede corresponder a una hemorragia
de los tejidos subcutneos. La exploracin clnica aportar
despus elementos muy importantes para la determinacin
de la gravedad.
Traumatismos intrnsecos
Son con mucho los ms frecuentes. Pueden aparecer como
consecuencia de:
una contraccin brutal: el msculo supera la capacidad
de resistencia de sus propias fibras (bceps al realizar un
esfuerzo durante la musculacin);
un estiramiento pasivo brutal (isquiotibiales durante un
resbaln o una entrada, con la pierna por delante);
un traumatismo excntrico: el msculo se lesiona durante
la contraccin de su antagonista (isquiotibiales estirados por
el cudriceps durante un sprint); no se relaja con la Figura 1 La extensin y la intensidad de las equimosis subcutneas son
muy variables. Sin embargo, siempre reflejan una lesin anatmica de la es-
suficiente rapidez; si se compara con su antagonista, es tructura muscular subyacente (A, B).
demasiado dbil en proporcin, o incluso su elasticidad
resulta insuficiente. dolor con la palpacin. Las pruebas isomtricas tienen que
En este caso, hay que buscar una semiologa muy sutil, ya ser coherentes: el dolor debe aumentar en funcin de la
que las lesiones pueden ser muy leves y dan sntomas mayor solicitacin muscular (por ejemplo, la prueba en
apenas evidentes. carrera externa ha de ser ms dolorosa que la efectuada en
Lo primero es evaluar el esfuerzo que se estaba haciendo carrera interna). No hay que contentarse con una sola
cuando se produjo el accidente. iquest;El herido iba a toda prueba, y se debe desconfiar de las compensaciones que
velocidad? La experiencia adquirida en el mbito del pueden minimizar los sntomas, as como esforzarse por
atletismo demuestra que no se observan lesiones anatmicas aislar lo ms posible el msculo posiblemente afectado, de
(en cualquier caso, en los lmites permitidos por las forma que se pueda hacer un diagnstico lo ms preciso
modernas tcnicas de diagnstico por imagen) cuando un posible y orientar a continuacin el tratamiento.
dolor apareca durante un esfuerzo de velocidad situado por Traumatismos extrnsecos
debajo del 60% de la velocidad mxima que el atleta saba
Los elementos clnicos que permiten establecer mejor el
que poda realizar. Esta nocin puede resultar algo abstracta
diagnstico de gravedad son la apreciacin de la oscilacin
para el observador externo, pero es una percepcin del
muscular y de la tensin de la celda contusionada. Hay que
esfuerzo que el atleta puede medir perfectamente bien.
pensar en la posibilidad de que se produzca un sndrome
Otros elementos, menos fiables, son la existencia de un de compresin, aunque estos traumatismos con apoyo casi
crujido, de una sensacin de desgarro, con la caracterstica siempre causan una simple contusin muscular.
de que la representacin interna y el vocabulario empleado
Cabe sealar que los clsicos hematomas del muslo, que se
por el herido para describir su herida son extremadamente
producen en los deportes de baln en las caras anterior y
ricos (pinchazo, puetazo, goma elstica que se tensa,
externa del muslo, se asocian con gran frecuencia a una
impresin de acortamiento muscular, aparicin brusca de
hidrartrosis reactiva de la rodilla. No obstante, la limitacin
una laquo;bolaraquo; en el msculo, etc.). En principio,
de la flexin de sta se relaciona con la lesin muscular, lo
todos estos trminos pueden reflejar una lesin anatmica.
que constituye un buen elemento de control de la evolucin
Tambin es interesante precisar de qu modo se interrumpi de la lesin.
el esfuerzo. Se puede ser optimista si la carrera se termin
sin posibilidad de aceleracin o si concluy con una Traumatismos intrnsecos
desaceleracin progresiva; pero si finaliz cojeando o con La aparicin de equimosis subcutnea permite tener la
cada, el pronstico es muy desfavorable. certeza de que se ha producido una lesin anatmica
Las consecuencias a corto plazo son muy variables, desde (Fig. 1). sta puede exteriorizarse en la parte baja del
una leve cojera cuando se enfra la lesin y que slo dura msculo sospechoso, incluso aunque los sntomas iniciales
unas horas, hasta la impotencia funcional grave que obliga se localicen mucho ms arriba: el hematoma puede
a utilizar muletas. A veces los sntomas desaparecen con deslizarse a lo largo de las paredes aponeurticas por efecto
tanta rapidez que a menudo se subestiman las lesiones. del peso, y es posible que aparezca varios das despus; en
ese momento, su color es el de un hematoma antiguo. No
Exploracin fsica obstante, esta equimosis dista mucho de ser constante y su
En teora, hay que encontrar tres signos en la exploracin: ausencia no permite descartar la posibilidad de una lesin
dolor con el estiramiento, dolor en la prueba isomtrica y anatmica.

3
E 26-201-B-15 Patologa traumtica del msculo estriado esqueltico
Figura 2 Contusin muscular tras un
choque directo en un corte axial del muslo en
ecografa. Aumento del volumen y aspecto
heterogneo del msculo vasto medio (cru-
ral).
En caso de traumatismo grave, y siempre que se efecte el
examen rpidamente despus del accidente, se puede
localizar una depresin muscular. El edema y el hematoma
llenan enseguida esa depresin.
Si la lesin es ms leve, se encuentra con mayor o menor
facilidad una zona dolorosa bien localizada, acompaada a
menudo de una cuerda muscular proximal y distal que
corresponde a la contractura secundaria. Los datos del
interrogatorio no permiten contentarse con el diagnstico de
contractura. En funcin de los datos de la exploracin clnica
y del contexto deportivo, se solicita o no una prueba de
diagnstico por imagen.
Clasificacin de las lesiones
Traumatismos extrnsecos
Los criterios clnicos y los datos de las pruebas de
diagnstico por imagen permiten pasar de la contusin
benigna a la contusin grave con hematoma intramuscular
por ruptura de la continuidad en pleno cuerpo muscular.
Las contusiones por aplastamiento, sin ruptura, a veces
presentan un aspecto impresionante (Fig. 2) debido a la
extensin y a la consideracin de la reaccin edematosa
visible en la resonancia magntica (RM) [18, 43]. Sin embargo,
la evolucin espontnea suele ser favorable.
Traumatismos intrnsecos
La clasificacin ms simple, la de los peridicos deportivos,
slo abarca un estadio, la distensin. Evidentemente, dicha
clasificacin no se puede tener en cuenta.
La ms compleja es histolgica y consta de cuatro fases.
Desde el punto de vista intelectual, es la ms satisfactoria.
Sin embargo, resulta difcil establecer una correspondencia
entre datos clnicos ms o menos precisos y una clasificacin
histolgica muy estricta que se basa en la lgica de la lesin.
Existen muchas otras clasificaciones que utilizan diferentes
sistemas de valoracin (clnicos, lesiones con hematoma o
sin l, tcnicas de diagnstico por imagen, etc.). El sistema
que se usa en atletismo sigue siendo esencialmente clnico y
emplea parte del vocabulario elegido por Andrivet [3] en
1968, aunque con una modificacin en la definicin de los
trminos empleados. Al utilizar slo unos cuantos trminos
para describir lesiones que por definicin son muy variadas,
hay que adaptar forzosamente dichos trminos cuando se
desea precisar la asistencia a un atleta de alto nivel. Aparte
de este caso, se mantiene una clasificacin simplificada, ms
rgida que, no obstante, permite enfrentarse a la mayora de
los problemas. Los objetivos principales consisten en que el
medio deportivo la comprenda, en estandarizar los
tratamientos y en tener una idea previa del perodo de
evolucin. No se trata de asumir riesgos innecesarios, ya
que un error de apreciacin inicial puede resultar
catastrfico en una temporada.
4
Kinesiterapia
Clasificacin de las lesiones musculares segn Rodineau y
Durey [40]
Fase 0: afectacin reversible de la fibra muscular sin
afectacin del tejido de sostn; recuperacin total en
unas cuantas horas.
Fase 1: afectacin irreversible de algunas fibras
musculares que implica su necrosis sin afectacin del
tejido conjuntivo de sostn; recuperacin total en
algunos das.
Fase 2: afectacin irreversible de un nmero reducido
de fibras musculares y afectacin mnima del tejido
conjuntivo de sostn; la recuperacin puede producirse
en unos diez das.
Fase 3: afectacin irreversible de muchas fibras
musculares, afectacin marcada del tejido conjuntivo
de sostn y formacin de un hematoma intramuscular
localizado; recuperacin en 412 semanas.
Fase 4: ruptura o desinsercin muscular completa;
recuperacin larga pero variable segn el msculo
afectado.
Mialgias postesfuerzo. Aparecen la maana siguiente a un
esfuerzo grande o inusual, y duran 2 o 3 das. stas no se
deben a la acidosis, que se normaliza con gran rapidez.
Tampoco se consideran una lesin muscular macroscpica,
sino que corresponden a lesiones microscpicas de la banda
Z. El sufrimiento afecta a todo el msculo; se atena con
calor, cido acetilsaliclico y masajes. Evidentemente, nunca
es motivo de preocupacin.
Contractura. Es la contraccin permanente de una cantidad
ms o menos grande de fibras musculares, poco o nada
dolorosa de manera espontnea, pero s con la palpacin y
con las pruebas. Ya no se considera una lesin anatmica;
esto es comprensible cuando forma parte del cuadro de una
irritacin lumbar, pero no es cierto que no exista una lesin
microscpica que pueda desempear una funcin irritativa
en un contexto mecnico deportivo.
Se pueden reanudar las actividades; el calentamiento y los
estiramientos hacen que cedan las molestias. No obstante,
existe el riesgo de descompensacin aguda, producindose
una lesin anatmica real en caso de trabajo mximo.
Elongacin. Corresponde a una autntica lesin muscular
de tamao pequeo y no a un simple estiramiento de las
fibras. Hasta estos ltimos aos, dichas lesiones no se
apreciaban en la ecografa. La RM ha demostrado que
existan zonas mnimas de desinserciones a lo largo de las
aponeurosis o cerca de elementos vasculares sin una lesin
intramuscular autntica (Fig. 3). Tampoco existen fenmenos
hemorrgicos, sino ms bien zonas de sufrimiento con
presencia de edema, visibles en secuencias en T2 o despus
de la inyeccin intravenosa de un producto de contraste
paramagntico. En la actualidad, se han realizado avances
claros gracias a la ecografa, que se enriquece de una
semiologa ms sutil.
Estas constataciones cambian totalmente la percepcin del
problema y exigen que se respete cierto perodo de
cicatrizacin para que el msculo vuelva a estar al 100% de
sus posibilidades. En el mbito del atletismo, no se puede
considerar la reanudacin prematura de la actividad
deportiva, aunque s en los deportes que pueden practicarse
ligeramente por debajo de las mximas posibilidades.
La elongacin es la que plantea ms problemas durante el
proceso teraputico, ya que sta no suele tomarse en serio.
Kinesiterapia Patologa traumtica del msculo estriado esqueltico
Figura 3 Imagen de elongacin en la resonancia magntica. Corte axial
de la pantorrilla en T1, saturacin de grasa tras inyeccin intravenosa de
contraste paramagntico. Pequea hiperseal sin coleccin situada en la
parte profunda y lateral del msculo sleo.
Desgarro. Los sntomas son siempre claros, sin que haya
obligatoriamente signos de gravedad excepcionales. La
ecografa muestra una modificacin patolgica del tejido
muscular, a condicin de que no se realice demasiado
pronto.
Desinsercin mioaponeurtica y ruptura. Se producen
durante la prctica de deportes violentos. Pocas veces se
observan en el atletismo, pero son mucho ms frecuentes,
por ejemplo, en la prctica del ftbol.
Elementos pronsticos que permiten prever
la duracin de la incapacidad deportiva
La duracin de la incapacidad deportiva es la primera
cuestin que se plantea el lesionado. De ello puede
depender una temporada o incluso una carrera deportiva.
La reanudacin prematura de la actividad deportiva plantea
el riesgo de una recidiva y, por tanto, de un agravamiento;
por el contrario, una reanudacin demasiado tarda puede
hacer imposible el cumplimiento del calendario de
competiciones.
Evolucin histopatolgica
Durante la lesin inicial, se produce la ruptura de un mayor
o menor nmero de fibras, seguida de una degeneracin
intrnseca. La ruptura del tejido conjuntivo, lmina por
donde discurren los vasos, causa un hematoma. Se puede
asociar una ruptura de los filetes nerviosos.
A continuacin, viene una fase vasculoexudativa con una
zona central necrtica rodeada de edema perilesional y
fibras musculares degeneradas.
Despus tiene lugar una fase celular de reparacin.
Macrfagos y clulas gigantes multinucleadas limpian y
remodelan el foco de la lesin. La regeneracin muscular
comienza con la aparicin de clulas satlites fusiformes
multinucleadas, denominadas clulas de Mauro, y la mayor
o menor formacin de colgeno.
La regeneracin muscular se produce a partir de las clulas
de Mauro, que se transforman en clulas progenitoras de la
lnea migena [34].
Los principales elementos de la cintica del proceso de
reparacin muscular se esquematizan en la Figura 4 [2, 25, 26,
39]
. exploracin ecogrfica que se centra casi exclusivamente en
Lesiones extrnsecas
Es difcil ofrecer inmediatamente un pronstico. La
evolucin durante los primeros das permite considerar la
reanudacin de la actividad deportiva en los das siguientes
E 26-201-B-15
o, por el contrario, pensar en una evolucin de varios meses,
ya sea el tratamiento mdico o quirrgico.
El problema consta de dos aspectos. Hay que dejar tiempo
para que se produzcan los procesos fisiolgicos de
laquo;reparacinraquo; y utilizar este tiempo para orientar
la reanudacin de la actividad del msculo lesionado.
Nosotros empleamos una pauta de reanudacin muy
simple.
Contractura. Se prosigue con las actividades, pero existe el
riesgo de agravamiento en caso de que se realice una
actividad mxima durante 610 das. As pues, hay que
hacer gala de una gran prudencia.
Elongacin. Son necesarias tres semanas sin actividades de
velocidad. Por ello entendemos que cuando las actividades
se reanudan, hacia el da 15, el deportista debe adaptar sus
esfuerzos de manera que estn por debajo del umbral del
60% de su velocidad mxima.
Desgarro. Se deben respetar seis semanas sin actividades de
velocidad, con reanudacin progresiva durante los 15 das
precedentes.
Desinsercin y ruptura. Tanto con tratamiento mdico como
quirrgico, siempre se supera un perodo de 6 semanas
hasta la reanudacin.
TCNICAS DE DIAGNSTICO POR IMAGEN
En los deportistas de alto nivel, o incluso en deportistas
ocasionales, el traumatismo muscular puede plantear an
problemas; no tanto para el diagnstico en s, sino ms bien
para determinar su gravedad. La interrupcin de la
actividad deportiva, relacionada directamente con el grado
de lesin muscular, refuerza el inters de hacer un
diagnstico de la lesin lo ms preciso posible, en especial
para los atletas de alto nivel.
Por estos motivos, en las lesiones recientes, las tcnicas de
diagnstico por imagen pueden ser necesarias con el fin de
ayudar al clnico; en este sentido, confirmaran la lesin
muscular, precisaran su localizacin y, sobre todo, su
gravedad, para guiar as el tratamiento.
En el caso de las lesiones de origen extrnseco, la afectacin
muscular se sita a menudo en pleno msculo y suele
afectar a los msculos de la cara externa del muslo: crural,
vasto lateral. La lesin muscular se encuentra en la zona del
choque, sin relacin especial con el esqueleto aponeurtico.
En la afectacin intrnseca, la lesin muscular se sita
siempre en el entorno inmediato de un tabique
aponeurtico, de la cubierta muscular o cerca de la insercin
de las fibras en el tendn. Se trata, por tanto, de una lesin
del tipo de la desinsercin mioaponeurtica o, ms
raramente, miotendinosa. Esta nocin es fundamental para
el diagnstico por imagen, ya sea por RM o, sobre todo, por
ecografa. El tamao de esta desinsercin, que se limita a
algunas fibras o se extiende a todo un contingente,
diferencia una simple elongacin de un desgarro. Por
supuesto, el perodo de reparacin es diferente.
Radiologa convencional
No posee inters alguno en el diagnstico de lesin
muscular. Se realiza para descartar otros trastornos y para
buscar una afectacin sea despus de un traumatismo
violento o un desgarramiento seo. Complementa a la
el estudio de las partes blandas.
Tomografa computarizada
Esta prueba casi ha sido reemplazada por la resonancia
magntica para el estudio de las partes blandas, debido a su
5
E 26-201-B-15 Patologa traumtica del msculo estriado esqueltico Kinesiterapia

Figura 4 Cintica histopatolgica de la repara-

Ruptura de fibras musculares cin muscular.

Escala Fase
de tiempo inflamatoria Maduracin
de las clulas
de Mauro
Fase
de reconstruccin Sntesis de colgeno
Da 3 Presuntos
celular de tipo III
mioblastos
penetran en el
colgeno

Invasin del foco Alineamiento de los

de la lesin por el mioblastos y los
Das 5-7
colgeno miotubos

Fase de Regresin del Los miotubos

Da 14 remodelacin colgeno en beneficio se convierten
de las miofibrillas en miofibrillas

Las miofibrillas
Cicatriz fibrosa se transforman
Da 21 penetrada por las en fibras
miofibrillas musculares

Da 30 Se consigue la cicatrizacin

insuficiente contraste y al estudio limitado al plano axial. Ya

no se utiliza en el diagnstico de una lesin muscular
traumtica reciente. Por el contrario, las calcificaciones u
osificaciones se detectan de forma ms precoz con esta
prueba que con las radiografas simples [48]. Tambin puede
ayudar a evacuar con precisin los hematomas situados
profundamente.

Ecografa
Es la prueba de eleccin para el estudio del msculo
traumatizado, ya que es fcil disponer de ella, no resulta
dolorosa y constituye una prolongacin de la exploracin
clnica [11, 42, 51]. El mdico ecgrafo debe ser lo ms preciso
Figura 5 Aspecto ecogrfico normal de los msculos de la pantorrilla.
El aspecto puntuado hiperecgeno en este corte axial corresponde al esque-
posible al confirmar o descartar la existencia de la lesin leto aponeurtico diseminado en el espesor del msculo. El sleo y el gemelo
muscular, su localizacin y naturaleza: elongacin, desgarro interno estn separados por una aponeurosis (banda blanca hiperecgena).
o ruptura.

Tcnica y aspecto normal del msculo
El examen debe realizarse con una sonda de alta frecuencia,
en general de forma comparativa. Implica un estudio
esttico y tambin dinmico [51] para buscar pequeas
asimetras en contacto con las fascias. Se necesita, sobre
todo, mucha experiencia y buen conocimiento de las
principales afectaciones musculares con objeto de no realizar
un diagnstico errneo. Tambin es preciso un slido
conocimiento anatmico, en el mejor de los casos adquirido
gracias a cortes axiales obtenidos en la resonancia
magntica.
La informacin clnica ayuda al diagnstico ecogrfico. sta
debe ser lo ms precisa posible para permitir que el ecgrafo
realice una exploracin dirigida hacia la regin sospechosa.
Si no existe una autntica relacin con un esfuerzo, hay que
descartar una enfermedad muscular tumoral o infecciosa
que pueda simular un hematoma en la ecografa.
El msculo en estado normal (Fig. 5) adopta un aspecto
pinnado en el plano longitudinal, y punteado en el plano
axial, con alternancia de fibras musculares y tabiques
conjuntivos [51]. Este contraste, que vara en funcin de los
msculos, tambin cambia con la edad del paciente: el
msculo se vuelve a menudo ecoico en los pacientes de
edad ms avanzada, haciendo la exploracin ms delicada.
Los tabiques aponeurticos situados en pleno msculo son
expansiones de los tendones. Hasselman et al [23] explican
un buen ejemplo de esta arquitectura en el caso del recto
femoral.

6
Kinesiterapia Patologa traumtica del msculo estriado esqueltico E 26-201-B-15

Figura 6 Hematoma de MorelLavalle en ecografa. Voluminosa colec-

cin en la cara externa del muslo despus de una cada de bicicleta. Este he-
matoma tiene una localizacin subcutnea.

Las ventajas de la ecografa son mltiples: obtencin rpida

del examen, exploracin dinmica que puede repetirse con
facilidad para controlar la lesin muscular con la intencin
de detectar posibles complicaciones (hematoma enquistado, Figura 7 Imagen ecogrfica de la elongacin. Cortes axiales comparati-
calcificaciones, cicatriz hipertrfica, hernia) y coste reducido. vos del muslo. Afectacin del tabique sagital medial del msculo recto femo-
ral (recto anterior) izquierdo en un futbolista.
La localizacin mediante ecografa facilita la realizacin de
una puncin evacuadora. Nuestra experiencia nos ha
demostrado que esta puncin poda repetirse hasta evacuar
por completo la coleccin, que recidiva con facilidad en los
10 das siguientes, aunque en menor cuanta. En algunos
casos, el hematoma no es perfectamente lquido en la
ecografa, ya que est coagulado por completo, lo que
impide la evacuacin incluso con una aguja de calibre
grueso.
Los inconvenientes son conocidos: mala relectura de las
imgenes, exploracin que depende de la persona que la
realiza y sensibilidad inferior a la de la RM. La sensibilidad
debera mejorar de forma progresiva gracias a los
conocimientos obtenidos de exploraciones anteriores con
RM y as permitira la realizacin de una mejor ecografa
muscular.
Algunas lesiones musculares profundas o de acceso ms Figura 8 Imagen de elongacin en la ecografa. Cortes axiales compa-
delicado (isquiotibiales, aductores) pueden acercarse a rativos de la pantorrilla. Desaparicin del lado izquierdo de un tabique apo-
ciertos lmites de la tcnica, pero slo para anomalas neurtico reemplazado por un tejido hiperecgeno correspondiente al edema.
musculares o miotendinosas de escasa gravedad.
La realizacin de la ecografa inmediatamente despus del
traumatismo (primer da) puede hacer que el diagnstico
sea ms delicado, ya que entonces resulta ms difcil
evidenciar la lesin.

Aspectos ecogrficos de los diferentes tipos de lesiones

Traumatismos extrnsecos. En estas afectaciones, se constata
a menudo un hematoma de aspecto anecgeno o
hipoecgeno por ruptura de las fibras musculares, en la
mayora de los casos en el muslo del recto femoral, y con
menos frecuencia del vasto lateral. Antes de esta fase, se
puede apreciar un simple edema subcutneo (zona
hiperecgena) o una zona heterognea con alternancia de
zonas hipoecgenas e hiperecgenas. La presencia de un
hematoma, si es de gran tamao, puede justificar su puncin
y evacuacin, si es posible dirigida por ecografa, para Figura 9 Aspecto de desinsercin mioaponeurtica en la ecografa.
acelerar el proceso de cicatrizacin. La gravedad de un Corte sagital de la pantorrilla con coleccin en la interlnea entre el sleo y el
hematoma de tipo MorelLavalle puede precisarse gemelo interno (laquo;pierna de tenistaraquo;).
mediante ecografa (Fig. 6).
Traumatismos intrnsecos. Existen varios estadios que el examen; la RM no ofrece la misma flexibilidad. La lesin
corresponden ms o menos a la clasificacin clnica: se presenta como una pequea zona hipoecgena (oscura)
contractura: ninguna anomala ecogrfica. El examen no periaponeurtica; durante los primeros das, la lesin puede
es necesario; ser ms difcil de ver, ya que suele ser ms ecoica y se
confunde entonces con el resto del msculo;
elongacin: se debe buscar con atencin una pequea
anomala en la periferia de las zonas de fijacin desgarro: la desinsercin es mayor y el diagnstico mucho
aponeurticas intramusculares o superficiales (Figs. 7, 8) . ms fcil en la ecografa (Fig. 9): zona hipoecgena amplia,
El inters de la ecografa radica en poder guiarse de manera pequeo hematoma periaponeurtico que puede justificar
precisa sobre el punto doloroso gracias al paciente, durante la evaluacin guiada por ecografa.

7
E 26-201-B-15 Patologa traumtica del msculo estriado esqueltico
Figura 10 Imagen de ruptura muscular en ecografa. El extremo distal
del msculo flota en una coleccin lquida (imagen en badajo de campana).
ruptura: ltima fase del desgarro, con la clsica imagen
de laquo;badajo de campanaraquo; (Fig. 10).
Por tanto, la lesin anatmica corresponde a una
desinsercin mioaponeurtica cuyo tamao va desde la
simple elongacin hasta la ruptura, en funcin del nmero
de fascculos musculares afectados.
Resonancia magntica
La resonancia magntica es la mejor prueba para hacer el
diagnstico de una lesin traumtica muscular [44] . Su
sensibilidad es an mayor despus de realizar nuevas
secuencias con saturacin de grasa, que mejora el contraste
de las lesiones musculares. La RM ha permitido comprender
mejor el tipo de anomalas musculares (la desinsercin
mioaponeurtica) gracias a los cortes transversales que
objetivan la zona sospechosa en contacto con los tabiques
aponeurticos. Gracias a las imgenes obtenidas en la RM,
ha mejorado la comprensin de las lesiones musculares en
la ecografa y ha aumentado la sensibilidad de esta prueba.
Tcnica y aspecto normal del msculo
El msculo en estado normal tiene una seal intermedia en
las secuencias T1 y T2. Sus contornos estn en hiposeal
(aponeurosis), al igual que los tendones, ambos en las
secuencias de base. En el interior del msculo, existen
muchos tabiques aponeurticos que provienen de los
tendones o de las aponeurosis perifricas. Estas aponeurosis
son finas y regulares, y se reducen de forma progresiva en
los cortes axiales. Los diferentes cuerpos musculares estn
unidos, separados por finas aponeurosis perifricas. En
estado normal en la RM, la seal del msculo est alterada
por los artefactos del pulso arterial (arteria femoral en el
caso de los msculos aductores) y por un artefacto de
desplazamiento qumico que provoca un engrosamiento
artificial de las aponeurosis, como si existiera una sombra
proyectada.
El examen se centra en la regin dolorosa y emplea la
antena de cuerpo para explorar el muslo de forma
comparativa. Los cortes transversales son la base de este
examen, ya que son perpendiculares al eje mayor de los
msculos del segmento de miembro en cuestin. Las
secuencias con saturacin de grasa ms o menos acopladas
con el contraste paramagntico son las ms satisfactorias
(fatsat T1, T2 o secuencia STIR). En los cortes frontales o
sagitales se aprecia la extensin de la lesin.
8
Kinesiterapia
Desinsercin muscular
La desinsercin se presenta en la RM como una zona de
seal hiperintensa (blanca) en secuencia T2 simple y T2 con
saturacin de grasa. Esta hiperseal corresponde a la lesin
y a la reaccin edematosa. En la secuencia T1 se busca una
asimetra de las fascias o de los tabiques intramusculares,
pero esta secuencia aporta poca informacin. Por el
contrario, resulta interesante si se asocia a la inyeccin de
gadolinio, ya que precisa mejor el tamao de la desinsercin.
Esta secuencia T1 tambin puede realizarse con saturacin
de grasa, lo que permite que el lector de imgenes perciba
mejor la seal de la lesin. Como ocurre en la ecografa, en
la RM se pueden identificar todas las fases, desde una
desinsercin pequea hasta la ruptura muscular.
La RM puede considerarse la prueba de referencia para
hacer el diagnstico de la lesin muscular. Sin embargo,
existe una excelente correlacin entre la exploracin clnica
y la RM, por lo que esta prueba no se realiza de forma
sistemtica. Las ventajas de la RM son la precisin, la
fiabilidad del diagnstico y una calidad de imagen que
permite volver a evaluar la prueba incluso con
posterioridad.
Sin embargo, el coste, y sobre todo la disponibilidad de la
RM, limitan mucho su acceso: por ello, se deben precisar y
limitar sus indicaciones.
Indicaciones de la resonancia magntica
La RM est indicada en el marco de un accidente muscular
reciente:
para hacer una evaluacin preoperatoria;
para estudiar los msculos profundos (isquiotibiales), las
inserciones (isquiotibiales, aductores) sobre todo por una
ruptura o una lesin recidivante;
en caso de discordancia entre la clnica y el resultado
ecogrfico;
en los deportistas de alto nivel (diagnstico fiable, preciso,
presin del entorno).
Caractersticas de las tcnicas de diagnstico
por imagen segn la localizacin
Miembro superior y tronco
Las lesiones del miembro superior son mucho ms raras que
las del miembro inferior. Se citarn las desinserciones del
pectoral mayor, que, de hecho, corresponden a un
desgarramiento de la insercin humeral del tendn, las
desinserciones tendinosas distales del tendn del bceps
braquial y las desinserciones o rupturas tendinosas de su
porcin larga. Las rupturas del cuerpo carnoso del trceps
en los alterfilos [46] y las desinserciones mioaponeurticas
del bceps se producen especialmente en los gimnastas y los
jugadores de tenis. El diagnstico ecogrfico suele ser
suficiente, ya que no se trata de estructuras profundas.
En la pared abdominal, hay que destacar la relativa
frecuencia de las lesiones de los rectos del abdomen en los
jugadores de tenis [5, 33]. La lesin se produce durante el
smash y suele situarse en el lado opuesto al brazo que
empua la raqueta. Se trata de un trastorno relativamente
frecuente y no siempre es fcil establecer la sospecha clnica,
ya que a veces no comienza de forma brusca. El diagnstico
puede confirmarse mediante ecografa o RM (Fig. 11), pero
el tratamiento constituye la mayor dificultad. La mejor
manera de evitar las recidivas consiste en hacer una buena
fisioterapia y respetar un tiempo de inactividad deportiva
suficiente [37].
Kinesiterapia Patologa traumtica del msculo estriado esqueltico
Figura 11 Desgarro del msculo recto izquierdo. El hematoma perile-
sional se mantiene encapsulado en la vaina del msculo.
Miembro inferior
Muslo. Es el lugar donde ms a menudo se producen
lesiones musculares. Algunos msculos se afectan con ms
frecuencia.
Recto femoral. El msculo puede estar lesionado en la parte
superior, media o inferior. En su porcin proximal, se trata
de una ruptura tendinosa (tendn directo) o de una
afectacin miotendinosa que se prolonga ms o menos hacia
el tercio medio del msculo. En la ecografa, se debe buscar
un engrosamiento y un aspecto hipoecgeno del tendn, e
incluso un hematoma, que indica una lesin ms grave. El
riesgo de metaplasia sea es muy frecuente en esta
localizacin de la lesin. De forma secundaria, puede
aparecer una osificacin tendinosa en la radiografa de
pelvis o en la ecografa. En los adolescentes, suele tratarse
de un desgarramiento del ncleo de osificacin de la espina
ilaca anteroinferior. Las lesiones del tercio medio del recto
femoral, menos conocidas, se detectan fcilmente en la
ecografa; se califican como lesiones intramusculares o del
cuerpo muscular, pero, de hecho, son autnticas
desinserciones mioaponeurticas. Estas lesiones se
encuentran en contacto con el tabique sagital medial, una
extensin aponeurtica del tendn indirecto [11] o de la
aponeurosis perifrica que cubre el msculo, en especial en
su cara profunda, que corresponde a la fascia posterior que
forma a continuacin el tendn distal. En la ecografa se
visualiza una pequea zona hipoecgena periaponeurtica
que indica una simple elongacin o un autntico desgarro,
con la creacin de una lmina lquida ms o menos
significativa en funcin del nmero de fibras desinsertadas.
Las lesiones de las fibras van de un extremo a otro del
tabique sagital medial [24]. En la parte distal, la afectacin
muscular puede ir desde una simple elongacin hasta la
ruptura total del msculo, que sube por el muslo, creando
un hematoma inferior en la zona de despegamiento, lo que
conduce a una desinsercin muscular de la aponeurosis
posterior (Fig. 12).
Msculos isquiotibiales. La lesin suele situarse en la
insercin proximal, ya sea por desgarramiento del ncleo
de osificacin (siempre son importantes las radiografas
convencionales) o bien en los dos tendones proximales:
semitendinoso y bceps por una parte, y semimembranoso
por otra [10, 13, 35]. La lesin tambin puede producirse en la
unin miotendinosa, o tambin algunos centmetros por
debajo de la insercin. Es difcil hacer la ecografa, debido a
la profundidad de la regin. sta detecta sin dificultad una
lesin grave gracias a la presencia del hematoma, pero
resulta insuficiente para hacer un diagnstico preciso. Se
prefiere realizar entonces una RM. Las porciones medias y
distales, ms accesibles a los ultrasonidos, pueden estar
E 26-201-B-15
Figura 12 Aspecto en la resonancia magntica de un hematoma del
msculo vasto medio. Tpicamente, se sita en contacto con la difisis femo-
ral, en la cara profunda del msculo.
lesionadas por una elongacin o por desgarros que se
extienden hacia arriba por las aponeurosis superficiales del
semimembranoso o por una lmina aponeurtica (de la
porcin corta del bceps, como el sleo para el gemelo). La
desinsercin completa produce una ruptura de la porcin
larga del bceps, con retraccin y hematoma subyacente. Las
rupturas de los tendones de los isquiotibiales en su insercin
distal no se abordan, ya que se relacionan ms con una
afectacin traumtica de la rodilla.
Aductores. Los aductores representan una excepcin, ya que
son monoarticulares y no biarticulares. La frecuencia de su
afectacin se explica porque se trata de msculos cortos y
expuestos a elongaciones brutales, sobre todo en la prctica
del ftbol, deporte en el que se observa esta lesin con
mayor frecuencia. Las lesiones ms habituales afectan a la
insercin pbica, en especial a la del aductor medio; se trata
de una desinsercin parcial del tendn, o incluso de una
ruptura tendinosa. Aqu es preferible usar la RM para hacer
un diagnstico ms preciso de la lesin, sobre todo en caso
de recidiva. Tambin pueden lesionarse los otros aductores,
el largo y el menor, pero ms en el muslo, por lo que son
ms accesibles a la ecografa. Los obturadores se estudian
mejor con la RM.
Pierna. La desinsercin mioaponeurtica del gemelo interno
es la lesin muscular ms frecuente. Se produce en la parte
distal del msculo, en contacto con su fijacin aponeurtica.
Puede producirse cualquier grado de lesin, desde la simple
elongacin hasta la desinsercin completa del cuerpo
muscular. La ecografa permite hacer el diagnstico con
facilidad, precisando el tamao de la desinsercin y la
posible presencia de un hematoma. La desinsercin suele
comenzar en la parte distal y el borde medial del msculo
en forma de una zona heterognea periaponeurtica en una
elongacin. En las lesiones ms graves, la desinsercin
prosigue hacia la parte proximal y hacia el borde lateral del
msculo, con desgarro de la aponeurosis que provoca una
hemorragia y a menudo un hematoma (Fig. 13). Si ste es
voluminoso, hay que evacuarlo sistemticamente en la
segunda semana para que la cicatrizacin sea ms rpida. A
menudo es necesario, en las semanas siguientes, un control
ecogrfico con nueva puncin en los hematomas
significativos. La colocacin de una media de contencin
limita la recidiva de la hemorragia.
Cuando se produce una lesin del gemelo interno, hay que
verificar siempre en la ecografa el sleo subyacente y la
unin miotendinosa con el tendn calcneo, ya que existen
desinserciones longitudinales con extensin por la
aponeurosis del sleo, incluso hasta el tendn calcneo.
9
E 26-201-B-15 Patologa traumtica del msculo estriado esqueltico
Figura 13 Contusin muscular en la pantorrilla de un futbolista en re-
sonancia magntica. Presencia de un hematoma por ruptura de las fibras
musculares acompaado de edema en una secuencia T2 con saturacin de
grasa.
Son menos frecuentes otras desinserciones mioapo-
neurticas en la pantorrilla: sleo, plantar delgado. Las
desinserciones de otras celdas anterolaterales o laterales son
excepcionales. Es importante conocer las afectaciones del
sleo: a menudo se trata de una pequea desinsercin
muscular en un tabique aponeurtico en plena pantorrilla,
con una simple desorganizacin de la ecoestructura
muscular en la ecografa y una zona en hiperseal T2 en la
RM. Estas lesiones de tamao modesto causan a veces unos
sntomas dolorosos que persisten cuando se reanuda la
prctica deportiva, y hacen necesario el empleo de las
tcnicas de diagnstico por imagen. Por ltimo, las
afectaciones del sleo afectan a veces esencialmente a la
unin muscular con el tendn calcneo y no se abordarn
en este captulo.
TRATAMIENTO MDICO
Tratamiento preventivo de los accidentes
musculares en el deportista
Deteccin de los factores de riesgo
El tratamiento preventivo se basa en el conocimiento y la
deteccin de los factores de riesgo que ya se mencionaron al
principio del artculo. En la evaluacin isocintica bilateral
se busca un desequilibrio entre agonista y antagonista. sta
es la definicin de dicho desequilibrio: separacin bilateral
superior al 15% o ndice concntrico inferior al 47%, o ndice
entre isquiotibiales en trabajo excntrico y cudriceps en
trabajo concntrico inferior al 80% [16, 17]. En el anlisis
tipolgico se buscan rigideces musculares. En el estudio del
catabolismo se evala la capacidad del paciente para
producir iones NH4+ con el esfuerzo, que tienen una accin
inversa a los lactatos y hacen ms frgil la fibra muscular
frenando el ciclo de Krebs, aumentando la acidosis, y
bloqueando la gluclisis y los procesos productores de
energa. La determinacin de la concentracin de la
creatincinasa, la lacticodeshidrogenasa, la mioglobina, el
cortisol y el cido rico despus del esfuerzo muestra la
hiperoxidacin y la degradacin muscular.
10
Kinesiterapia
Modalidades prcticas del tratamiento preventivo
La experiencia ha demostrado que con la prctica del
refuerzo muscular la incidencia de accidentes ha disminuido
de manera considerable. Se deben combinar los mtodos de
refuerzo: refuerzo isocintico excntrico y concntrico
asociado a musculacin clsica. Se ha demostrado que el
trabajo excntrico isocintico permita activar la sntesis
proteica, estimular y reforzar la estructura conjuntiva y
favorecer el alineamiento de las fibras colgenas [22, 28, 29]. La
rigidez muscular debe mejorarse mediante estiramientos.
El ejercicio muscular produce diversos metabolitos, ms o
menos txicos para el tejido muscular, como el cido lctico.
La eliminacin de estos metabolitos depende esencialmente
de la hidratacin del deportista; una hidratacin suficiente,
o incluso algo excesiva, garantiza el laquo;lavadoraquo; del
organismo favoreciendo la diuresis, a la vez que disminuye
el tiempo que estn presentes los metabolitos en el tejido
muscular, as como su concentracin. Las adaptaciones
alimentarias y el posible uso de bebidas con mayor o menor
contenido de glucosa y metabolitos entran en el mbito del
tratamiento diettico del esfuerzo y, por tanto, slo se
mencionan.
Desde el punto de vista del anabolismo, la maana del
partido se debe recurrir a una laquo;limpiezaraquo; suave
(natacin, bicicleta) para eliminar las toxinas; hay que
realizar estiramientos posturales de forma que se estimule
la sntesis de la estructura conjuntiva muscular [2] y el
alineamiento de las fibras colgenas; tambin se debe
recurrir a masajes de drenaje linftico y a la presoterapia,
as como utilizar aportes proteicos adaptados.
En resumen, la prevencin de los accidentes musculares es
un elemento esencial de la prctica deportiva, y es
multifactorial:
correccin de los desequilibrios mediante refuerzo
excntrico;
mejora de las rigideces mediante estiramientos;
alimentacin y recuperacin adaptada a las cargas de
trabajo;
hidratacin suficiente.
Tratamiento curativo
Se debe hacer un tratamiento adaptado a cada caso [8, 40, 41].
Las costumbres de cada mdico estn influidas por su
contratacin deportiva y su entorno, ms funcional o ms
quirrgico.
Hay que mantener una constante en todos los accidentes
musculares (salvo en la contractura, que se beneficia ms
del calor): la crioterapia. Es la medida teraputica esencial
cuando acaba de producirse el accidente. Este mtodo debe
aplicarse lo antes posible y se debe renovar cuatro o cinco
veces al da en sesiones de 2030 minutos. La elevacin del
miembro afectado y la compresin moderada son buenos
complementos para aminorar la posible hemorragia. La
asistencia inmediata sobre el terreno es fundamental para
limitar la formacin del hematoma. Se trata de un factor
clave, ya que la gravedad del hematoma condiciona la
duracin del trastorno, la calidad de la recuperacin y la
posible aparicin de complicaciones.
Traumatismos extrnsecos
Un hematoma intramuscular o paradiafisario de gran
tamao puede puncionarse bajo control ecogrfico. La
coagulacin del hematoma hace que este procedimiento sea
imposible.
Kinesiterapia Patologa traumtica del msculo estriado esqueltico
La aparicin de una calcificacin muscular de origen
peristico, en ocasiones bastante precoz, puede responder
al tratamiento mdico. ste se basa en la aplicacin de hielo,
en el tratamiento antiinflamatorio y en la rehabilitacin, que
pretende, ante todo, recuperar la flexin de la rodilla.
Traumatismos intrnsecos
Hoy en da, los tratamientos farmacolgicos se utilizan poco:
los antiinflamatorios no esteroideos se emplean
esencialmente por su accin analgsica; los relajantes
musculares a menudo son un buen recurso durante los
primeros das.
Algunos desgarros graves pueden justificar tambin una
puncin bajo control ecogrfico, en la fase lquida del
hematoma.
Todas las tcnicas de fisioterapia tienen un papel analgsico
o antiinflamatorio local. Se pueden utilizar muy pronto,
aunque enseguida pasan a ser accesorias.
Los aparatos de electroestimulacin tambin pueden
emplearse de forma precoz, y desempean una funcin
favorable en los fenmenos de contractura y en la
preparacin mecnica del msculo antes de la rehabilitacin
propiamente dicha [50] . Ms tarde, pueden ayudar a la
remusculacin.
Los masajes tienen, sobre todo, propiedades descontractu-
rantes. En caso de lesin anatmica, se utilizan para
favorecer el drenaje local; en este caso no es cuestin de
amasar los msculos en profundidad. En la fase final de
cicatrizacin, las tcnicas de masaje vigoroso de las zonas
que siguen siendo dolorosas constituyen formas de
calentamiento local muy tiles.
La rehabilitacin mecnica autntica es el tratamiento de los
accidentes musculares que van desde la contractura hasta el
desgarro. En funcin de la gravedad de la lesin inicial, la
rehabilitacin se inicia poco despus del accidente o a partir
del sptimo o dcimo da [20] . Se emplean tcnicas de
contraccinrelajacin, tcnicas de calentamiento y de
estiramiento y, posteriormente, ejercicios cada vez ms
difciles de refuerzo muscular; lo ideal es que se pueda
terminar con la ayuda de una mquina isocintica. La
rapidez de la progresin est condicionada por la existencia
o no de dolores y, en consecuencia, es inversamente
proporcional a la gravedad de la lesin. Mediante este
tratamiento, se pretende guiar la cicatrizacin en el sentido
del alargamiento y de la flexibilidad, as como volver a
poner el msculo en una situacin de proteccin y fuerza
frente a los esfuerzos que deber realizar de nuevo. En la
fase final de tratamiento, resulta de capital importancia
determinar la relacin isquiotibiales/cudriceps durante
una prueba isocintica. La confirmacin de una insuficiencia
muscular lleva a proseguir el refuerzo con una intencin
preventiva.
Tratamiento preventivo de las recidivas
Despus de una lesin muscular, la reserva proteica del
msculo necesita unos 3 meses para recuperar su nivel
anterior [28]. La reanudacin de la prctica deportiva no se
puede considerar antes de que el msculo haya recuperado
el 90% de su calidad anterior. As, en la fase final de la
rehabilitacin o mucho despus de un accidente antiguo, es
til evaluar la fuerza de los distintos grupos musculares y
establecer mediante determinaciones isocinticas los ndices
agonistas/antagonistas [30]. Estas medidas permiten guiar un
posible refuerzo muscular si en la evaluacin inicial no se
encuentran los ndices tericos. Cabe sealar que las
pruebas slo pueden hacerse tiempo despus del accidente,
E 26-201-B-15
con el riesgo de crear una nueva lesin durante la misma o
de infravalorar los resultados si existe aprensin. En el
mbito de la remusculacin, hay que destacar que se
obtienen mayores beneficios con la ayuda del trabajo
excntrico que con el trabajo concntrico. Las mquinas
isocinticas pueden tener en estos casos un inters
suplementario [45]. Una nueva evaluacin, realizada despus
del trabajo de musculacin, permite valorar los progresos
realizados. Por otra parte, es primordial insistir en que se
prosigan los ejercicios de estiramiento, indispensables para
la proteccin del deportista, sobre todo si avanza en lo que
respecta a la velocidad.
Es preciso reanudar el tratamiento con sentido comn. La
experiencia muestra que esto no siempre se respeta y que
las reglas de progresin lenta se suelen transgredir. No hay
que olvidar que las fuerzas que se desarrollan en el juego y
la velocidad de ejecucin de los movimientos durante una
actividad fsica estn a menudo muy por encima de aqullas
que se pueden realizar durante la rehabilitacin, incluso
aunque est bien hecha [32, 36].
TRATAMIENTO QUIRRGICO
El tratamiento quirrgico de las lesiones musculares est
mal codificado, pero, de cualquier modo, sigue siendo raro.
La indicacin de una intervencin quirrgica ante una lesin
reciente depender de su naturaleza. Las indicaciones se
refieren sobre todo a los hematomas compresivos
secundarios con ruptura subtotal y riesgo de sndrome de
compresin, las desinserciones completas altas o bajas, y las
rupturas totales [6, 12].
La exploracin clnica urgente es difcil y a menudo aporta
poco. La mayora de las veces la impotencia funcional es
variable y no se correlaciona con la gravedad de la lesin.
No obstante, el tamao de la equimosis y del hematoma,
sobre todo despus de 48 horas, constituye un buen
indicador de la gravedad. Las pruebas de diagnstico por
imagen se deben realizar de manera precoz, en los 2 o 3
primeros das despus del traumatismo, de forma que se
puede llegar a una conclusin definitiva sobre la naturaleza
exacta de la lesin y su pronstico, y determinar de este
modo si es necesario un tratamiento conservador o
quirrgico.
Hematomas por lesin del cuerpo carnoso
muscular
Estos hematomas pueden producirse a causa de
mecanismos por choque directo o por estiramiento
intrnseco. La lesin muscular suele ser modesta, pero, en
las horas posteriores al traumatismo, una hemorragia
intensa con formacin de hematoma puede hacer que se
produzca un sndrome compresivo [27], e incluso provocar
una flebitis [ 4 7 ] . En caso de sospecha de sndrome
compresivo, es indispensable medir las presiones
intramusculares para conducir a la aponeurotoma
descompresiva urgente. Adems, hay que saber que tambin
pueden estar implicados sndromes compresivos bien
conocidos de la zona de la pierna, el muslo o el miembro
superior.
Aparte del cuadro especfico de las compresiones, los
grandes hematomas con coleccin deben, al menos, ser
evacuados. Si no se hace esto, se complica la evolucin por
la formacin de seudoquistes lquidos intramusculares,
calcificaciones o fibrosis cicatricial dolorosa. Las
calcificaciones son ms temibles si se encuentran cerca del
hueso, como en el caso del msculo crural. En los
hematomas no coagulados se realiza la puncin bajo
11
E 26-201-B-15 Patologa traumtica del msculo estriado esqueltico
ecografa o tomografa computarizada, que siempre es
preferible a un drenaje quirrgico. Sin embargo, los
hematomas coagulados no se pueden evacuar por simple
puncin, y si son de gran tamao, es necesario recurrir a la
ciruga. La evacuacin quirrgica, la hemostasia y el drenaje
no plantean problemas especiales. Es mejor realizar esta
intervencin sin manguito neumtico, para no inducir un
acortamiento muscular debido a la compresin
circunferencial del manguito inflado y para permitir una
hemostasia lo ms completa posible.
La actitud que se debe adoptar frente a la lesin muscular
es variable y depende de su tipo. En general, no hay que
intentar el restablecimiento de la continuidad muscular
cuando la lesin se encuentra en pleno cuerpo muscular. El
msculo estriado esqueltico es un tejido frgil en el que los
puntos de sutura desgarran y no tienen ninguna sujecin
mecnica. Los elementos mecnicamente resistentes del
msculo son la aponeurosis y el tejido tendinoso.
As, en caso de ruptura parcial laquo;centralraquo; situada
en el centro del cuerpo muscular, la cavidad se cierra por
simple capitonaje y se drena despus de hacer una
hemostasia minuciosa.
En caso de ruptura parcial perifrica limitada, se escinden
mnimamente las fibras musculares desvascularizadas. A
continuacin, se forma una cicatriz fibrosa, que puede
constituir una espina irritativa y un desencadenante de
distensiones reiteradas con ruptura muscular progresiva;
esto ocurre especialmente en el caso del recto femoral y de
los aductores. La ruptura total, fase terminal de la evolucin,
puede ser un medio de curacin.
Si la ruptura es subtotal, es preferible recurrir a una
supresin funcional que consiste en interrumpir la
continuidad muscular, ya sea haciendo una amplia escisin
de los extremos rotos y suturando los dos muones a las
aponeurosis de los msculos agonistas adyacentes, o bien,
como recomiendan algunos autores, resecando totalmente
el msculo.
Por su localizacin, algunas rupturas musculares pueden
conllevar compresin directa de elementos vecinos por el
mun muscular retrado. Esta situacin se encuentra en las
rupturas completas de los isquiotibiales con compresin del
citico. Hay que sospechar esta compresin ante la presencia
de dolores que irradian hacia la pierna y que no se explican
simplemente por la lesin muscular. Si la compresin no se
elimina mediante ciruga, se origina una ciatalgia crnica
cuya evolucin, incluso despus de la neurlisis quirrgica,
no siempre es favorable.
Desinserciones mioaponeurticas
Slo est indicado el tratamiento quirrgico en las
desinserciones mioaponeurticas amplias. Consiste en
evacuar el hematoma, regularizar el mun muscular y
suturar sin tensin lo que es mecnicamente suturable a la
aponeurosis, sobre todo sin pretender devolver al cuerpo
muscular su longitud original.
Lesiones musculares crnicas
ASPECTO MDICO
Ya sean endgenos u exgenos, los traumatismos
musculares pueden dejar secuelas. Sin duda, esta situacin
es poco habitual en relacin con la frecuencia de los
accidentes, pero plantea graves problemas teraputicos [19, 38].
El cuadro puede presentarse de dos formas diferentes: un
12
Kinesiterapia
accidente que no evoluciona favorablemente en el tiempo
habitual, o incidentes o accidentes repetitivos que se
producen tras un traumatismo inicial ms o menos antiguo.
Se puede considerar que la secuela del accidente muscular
se comporta como un cuerpo extrao intramuscular.
Signos funcionales
Es el caso de un deportista que consulta por un sndrome
doloroso crnico que se manifiesta con el esfuerzo, o
durante algunos gestos precisos que provocan la tensin de
la zona cicatricial por estiramiento pasivo o por
laquo;distraccinraquo; consecutiva a una contraccin
muscular, a fortiori si sta se efecta en condiciones de
estiramiento mximo, en dinmico excntrico o en carrera
externa.
El deportista puede consultar tambin por episodios
calificados como laquo;distensiones musculares
reiteradasraquo;, que se relacionan con la falta de
propiedades viscoelsticas de la zona cicatricial. Cada vez
que se intenta reanudar la actividad, aparecen nuevas
lesiones en la lesin inicial. Tambin puede tratarse de
fatigabilidad, intolerancia al esfuerzo, trastornos
circulatorios, incluso una limitacin de la movilidad pasiva
y activa, sobre todo de la flexin de la rodilla, que hace
sospechar la existencia de calcificaciones intramusculares. El
paciente puede haber constatado una anomala del perfil
muscular, en reposo o slo al realizar algunos ejercicios.
Interrogatorio
El paciente describe un primer episodio muscular doloroso
fulgurante con ocasin de un traumatismo, que conlleva la
interrupcin espontnea del deporte durante unas
3 semanas. A menudo no consulta de entrada, sino que opta
por aplicar tratamiento local. A continuacin, reanuda
progresivamente su actividad fsica a pesar de la
persistencia de una pequea sensibilidad local con el
estiramiento o la contraccin del msculo afectado. Cada
vez que se intenta retomar el deporte, reaparece un dolor
menos intenso y menos duradero. Pese a interrumpir
durante varios meses la actividad en cuestin, el dolor
recidiva cada vez que se intenta reanudar la actividad
deportiva. En el interrogatorio hay que precisar las
circunstancias del traumatismo inicial, as como las de todas
las posibles recidivas. Se indican todos los datos y deben
buscarse signos de gravedad para cada episodio. Se detallan
los tratamientos realizados, ya que su inadecuacin respecto
a las lesiones supuestas es una causa frecuente de evolucin
desfavorable.
Exploracin clnica
En la inspeccin, se busca una modificacin del perfil
muscular: dehiscencia bien visible tras algunas lesiones de
grado III o IV de los msculos superficiales, como el recto
femoral o el semimembranoso; ascenso del gemelo interno
y dehiscencia o induracin a la altura de la insercin baja de
esta cabeza tricipital.
Cualesquiera que sean la gravedad de la lesin inicial y la
extensin de la regin cicatricial, puede observarse una
amiotrofia local si el msculo lesionado se utiliza menos
debido al sndrome doloroso crnico. Tambin se puede
encontrar un aumento de volumen, ascenso o descenso de
una cabeza muscular, depresin o tumefaccin. Una
diferencia de volumen de un segmento del miembro se
aprecia con facilidad mediante la medida comparativa de
su permetro.
El estiramiento pasivo y la contraccin muscular provocan
dolor en algunas condiciones de exploracin. El msculo
Kinesiterapia Patologa traumtica del msculo estriado esqueltico
recto se examina con prudencia, comenzando por una
resistencia leve en carrera interna, con un aumento despus
de la velocidad del movimiento y de la resistencia,
acercndose a la carrera ms externa, hasta el umbral
doloroso.
La palpacin puede poner de manifiesto una lesin
cicatricial si sta es suficientemente superficial: zona
desprovista de contractilidad y ms o menos indurada, lo
que refleja un ndulo fibroso o escleroso, tumefaccin
renitente, dolorosa o no, en el caso de un quiste situado en
el recto femoral o en la insercin incapacidad del gemelo
interno. Sin embargo, la palpacin no aporta elementos de
sospecha cuando se trata de un quiste profundo
(isquiotibiales). Como mucho, se puede constatar una
discreta disminucin de la oscilacin muscular. Por ltimo,
en caso de calcificaciones moniliformes, a veces se palpan,
en el curso de contracciones estticas intermitentes
repetidas, induraciones nodulares dolorosas o un
engrosamiento aponeurtico reactivo a la altura del rosario
de calcificaciones [54].
La evaluacin clnica permite confirmar el sufrimiento
muscular y localizar la zona cicatricial en cuestin.
DIFERENTES LESIONES
Ndulo fibroso
La proliferacin de un tejido cicatricial no organizado
espacialmente puede conducir a la formacin de un callo
fibroso desprovisto de las cualidades histolgicas del
msculo, en especial en lo que concierne a sus propiedades
viscoelsticas. Este tejido se denomina granuloma cicatricial,
ndulo fibroso o ncleo escleroso, dependiendo de los
autores y de la densidad de la trama cicatricial observada.
Parece que estos ndulos no tienen una localizacin
anatmica preferente y se producen tras traumatismos
indirectos que hayan provocado una lesin inicial
intrnseca [6, 48, 49]. Pueden sospecharse por la existencia de
una zona nodular o de un cordn indurado que se mueve
bajo el dedo. Sin una anamnesis precisa, a veces estos
ndulos pueden confundirse con un tumor [45].
Quistes o seudoquistes
El encapsulamiento progresivo del hematoma inicial o del
derrame residual forma una bolsa intramuscular llena de
lquido que est rodeada por una zona de esclerosis densa,
a veces bordeada, en su cara profunda, por una membrana
secretora. Las localizaciones ms habituales son el recto
femoral, los isquiotibiales, en especial el semimembranoso
y el trceps sural, tras desinsercin del gemelo interno o del
sleo [21, 31, 53]. Se manifiestan por una masa redondeada,
renitente, indolora, que produce una disminucin localizada
de la oscilacin muscular. A menudo se trata de un
despegamiento aponeurtico que se extiende mucho y cuya
manifestacin clnica no es muy evidente.
Calcificaciones
Se distinguen las calcificaciones intramusculares que pueden
ser moniliformes, dispuestas en rosario, secundarias a
pequeas dilaceraciones longitudinales, que casi nunca
tienen manifestacin clnica, y calcificaciones ms
voluminosas, representadas por el osteoma muscular de los
jugadores de ftbol [1]. El hematoma que aparece despus
de un traumatismo directo o indirecto suele ser voluminoso
y parece que este hecho favorece su calcificacin secundaria.
El diagnstico diferencial entre la miositis osificante y la
E 26-201-B-15
Figura 14 Zona fibrocicatricial tras ruptura de los isquiotibiales en el
muslo. Engrosamiento aponeurtico en la reunin de la porcin corta y larga
del bceps con una extensin de 15 cm de altura (aqu corte axial).
osificacin peristica, segn la localizacin intramuscular o
perifemoral del hematoma inicial, sigue cuestionndose; por
otra parte, su patogenia es motivo de polmica. El concepto
clsico segn el cual el hematoma consecutivo a la lesin
muscular se transforma de manera secundaria en tejido
seo, slo lo mantienen varios autores [1, 53] en lo que se
refiere a las osificaciones peristicas. La osificacin de origen
peristico se manifiesta por una voluminosa tumefaccin
profunda, muy dura, dolorosa y caliente en las fases
precoces, y despus indolora; es absolutamente imposible
movilizarla.
TCNICAS DE DIAGNSTICO POR IMAGEN
En las lesiones crnicas, el papel de las tcnicas de
diagnstico por imagen es ms importante para hacer el
diagnstico de una complicacin o para seguir la evolucin,
por ejemplo, de una osificacin. Estas lesiones son la
consecuencia de las lesiones musculares ignoradas o de una
reanudacin de la actividad deportiva demasiado precoz
que produce una cicatrizacin anrquica. Se distinguen las
cicatrices fibrosas hipertrficas, las lesiones seudoqusticas,
las calcificaciones u osificaciones y las hernias musculares.
Las tcnicas de diagnstico por imagen son importantes
para hacer el diagnstico de estas diferentes complicaciones.
En caso de indicacin quirrgica, la RM sigue siendo para
los cirujanos la exploracin de eleccin, no slo por su
aspecto tridimensional, sino tambin y fundamentalmente
por su posibilidad de localizacin anatmica precisa.
Ndulo fibroso
Aparece como una formacin hiperecgena de forma
nodular, siempre en un trayecto aponeurtico, que contrasta
con la delgadez de la aponeurosis normal en la ecografa.
Su deteccin resulta fcil cuando es superficial, pero ms
difcil, por ejemplo, en los isquiotibiales [42]. La RM, como en
las lesiones recientes, puede detectar mejor estos ndulos
en hiposeal T1 (Fig. 14). La aponeurosis, a este nivel, es
anormalmente gruesa. La extensin hacia arriba vara en
funcin del tamao de la desinsercin inicial.
Seudoquiste
Una cavidad rodeada por una pared gruesa puede persistir
en el curso de una lesin muscular. Este seudoquiste se ve
con facilidad en la ecografa, prueba que permite apreciar
su volumen (Fig. 15). La ecografa gua la puncin
evacuacin, as como una posible infiltracin de corticoides.
Estas cavidades se encuentran ms a menudo en el recto
femoral, en contacto con el tabique interno [24] y en los
isquiotibiales (semimembranoso). La indicacin de RM
parece superflua en este contexto.
13
E 26-201-B-15 Patologa traumtica del msculo estriado esqueltico
Figura 15 Hematoma enquis-
tado en ecografa. A diferencia de las
colecciones recientes, el hematoma
enquistado tiene una pared gruesa
que impide la difusin y la resorcin
de la coleccin.
Calcificaciones y osificaciones
Se distinguen las calcificaciones intramusculares, dispuestas
en rosario, consecuencia de dilaceraciones longitudinales, y
las osificaciones musculares que se forman cerca de la
difisis femoral tras un choque directo por hematoma del
muslo. En ese caso, se trata de osificaciones peristicas,
dispuestas a lo largo de la cortical, en contacto con el
msculo crural (Fig. 16). El diagnstico se hace con
radiografas simples o ecografa. En general, hay que esperar
a su maduracin completa para autorizar la reanudacin de
la actividad deportiva. Dicha maduracin se aprecia en las
radiografas convencionales y, sobre todo, en la
gammagrafa con tecnecio.
En caso de indicacin quirrgica de algunas lesiones
calcificadas, la tomografa computarizada sigue siendo,
gracias a su buena definicin espacial de los tejidos seos y
osificados, la mejor tcnica de exploracin.
Gammagrafa con talio 201
La gammagrafa, sensibilizada mediante una prueba de
esfuerzo, evidencia una zona con hipofijacin, que indica
una alteracin local del metabolismo muscular en la regin
cicatricial. Slo debe solicitarse en el marco de la evaluacin
preoperatoria. La gammagrafa, cualitativa y cuantitativa,
con tiempo precoz y tardo, permite valorar la evolucin de
un osteoma muscular, en la medida en que parece preferible
no intervenir hasta que se laquo;extingaraquo; el proceso de
osificacin. El objetivo es evitar cualquier recrudecimiento
de los fenmenos inflamatorios y limitar los riesgos de
recidiva en el perodo postoperatorio.
TRATAMIENTO MDICO
A cada una de las lesiones puede corresponderle una
estrategia teraputica adaptada.
Ndulos fibrosos
El tratamiento mdico pretende reorganizar y flexibilizar el
tejido cicatricial de constitucin anrquica. Una serie de
14
Kinesiterapia
1012 masajes transversos profundos, efectuados dos o tres
veces por semana, puede asociarse a secuencias de
fisioterapia (ultrasonidos pulsados, ionizaciones con yoduro
de potasio). Estos tratamientos locales se deben completar
con la flexibilizacin progresiva del conjunto de la cadena
miotendinosa afectada y la eliminacin de las adherencias
cicatriciales. Hay que insistir en el inters del trabajo
dinmico excntrico, en carrera interna, media, despus
externa, para facilitar la realizacin de posturas de
estiramiento que no sean agresivas. Tras la desaparicin
completa del dolor, el trabajo muscular puede centrarse en
la readaptacin deportiva progresiva.
En caso de fracaso del tratamiento mdico, y si el trastorno
funcional que siente el paciente en su contexto profesional o
deportivo lo justifica, puede estar indicado el tratamiento
quirrgico.
Lesiones qusticas
El tratamiento mdico de las lesiones qusticas es
decepcionante: la recidiva del derrame es habitual despus
de la puncin con localizacin ecogrfica, incluso cuando
inmediatamente despus de esta puncin se practica una
inyeccin local de corticoides. Casi siempre se realiza la
exresis quirrgica.
Calcificaciones
El tratamiento de las pequeas calcificaciones moniliformes
es delicado. Si se opta por la rehabilitacin, hay que buscar
con cuidado un sector de trabajo estrictamente indoloro, con
el fin de evitar cualquier friccin excesiva que pueda
provocar un recrudecimiento de los fenmenos
inflamatorios locales a travs de nuevas lesiones musculares
adyacentes a las calcificaciones. La fisioterapia puede no ser
eficaz en esta fase tarda. En algunos casos, si la alteracin
funcional es considerable, puede plantearse la exresis
quirrgica. En las calcificaciones ms extensas, la indicacin
quirrgica planteada segn la repercusin de la lesin en
las actividades del paciente, se adapta al volumen del
osteoma, a sus relaciones con los tejidos circundantes y a su
grado de maduracin. De forma clsica, la escisin del
osteoma slo se plantea tras la normalizacin cualitativa y
cuantitativa en la gammagrafa [7], pero el cirujano puede
verse abocado, en algunas circunstancias, a intervenir antes
de que se produzca la maduracin completa.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
El tratamiento quirrgico de las lesiones musculares en la
fase crnica est indicado si fracasa el tratamiento mdico y
se produce una alteracin funcional que repercuta en la
Figura 16 Osteoma del msculo vasto medio.
A. En ecografa, las imgenes son lineales hiperecgenas
en contacto con la cortical femoral. Estas osificaciones se
desarrollan en las semanas siguientes a una contusin
muscular con hematoma.
B. Aspecto en la radiografa convencional.
Kinesiterapia Patologa traumtica del msculo estriado esqueltico
actividad y en el rendimiento deportivo. Es necesario el uso
preoperatorio de tcnicas de diagnstico por imagen. Aparte
de su inters diagnstico, permiten precisar la localizacin
y extensin de la lesin, elementos indispensables para el
cirujano. La ecografa es la exploracin ms disponible y
menos costosa, pero el radilogo tiene que especificar las
dimensiones exactas de la lesin y su posicin con respecto
a los elementos seos prximos. En nuestra prctica,
recurrimos ms a la RM, que proporciona imgenes de
mayor definicin, con un aspecto tridimensional muy
atractivo e informativo para el cirujano.
Trillat estableci hace mucho tiempo los principios generales
de esta ciruga [5, 7, 12, 19] . Nunca hay que intentar el
restablecimiento de la continuidad tendinosa o muscular, ya
que la retraccin cicatricial o la prdida de sustancia
muscular obligara a realizar una sutura bajo tensin sin
valor mecnico ni funcional; sta perpetuara la retraccin
que produce dolores y limitacin de la amplitud articular.
Por tanto, se debe fijar en su lugar el cuerpo muscular sano,
sin tensin residual.
La intervencin se efecta sin manguito neumtico, con una
incisin cutnea longitudinal centrada en la lesin localizada
en fase preoperatoria mediante tcnicas de diagnstico por
imagen. Se practica una incisin longitudinal en la
aponeurosis y se localiza la lesin, casi siempre mediante
palpacin. La lesin debe extirparse por completo, pasando
a la zona muscular sana. Los extremos musculares, as
liberados, se suturan sin tensin a las aponeurosis prximas
de los msculos agonistas. La hemostasia debe ser
minuciosa y se hace el capitonaje de la cavidad para
eliminar los despegamientos y evitar el atrapamiento de una
coleccin hemtica. El cierre se efecta bajo drenaje
aspirativo y despus se aplica un apsito moderadamente
compresivo.
La inmovilizacin no es necesaria. Se emplean de forma
sistemtica la crioterapia y los antiinflamatorios no
esteroideos. La movilizacin pasiva se inicia a partir de las
48 horas, asociada a masajes de drenaje, fisioterapia y
estimulacin elctrica neuromuscular. El trabajo
activopasivo se inicia al cabo de 1014 das, en funcin de
la evolucin, dando prioridad al trabajo excntrico y en
cadena cerrada. La rehabilitacin es larga, y la reanudacin
de la actividad deportiva slo se puede considerar al final
del tercer mes del postoperatorio.
Caso especial de las hernias musculares. Estas hernias son
secundarias a un desgarro de la aponeurosis superficial. El
msculo hace una hernia en la dehiscencia y tiende a
aumentarla durante su contraccin. El desgarro progresivo
de la aponeurosis puede ser doloroso, lo que justifica
entonces una intervencin quirrgica. No hace falta cerrar
las hernias musculares, ya que los mrgenes aponeurticos
se retraen, y el cierre del recubrimiento fibroaponeurtico
rgido puede desencadenar un sndrome por compresin del
tejido muscular subyacente. Por el contrario, hay que
ampliar la hernia mediante la prctica de una
aponeurotoma completa de la celda muscular en cuestin,
pasando por la dehiscencia aponeurtica.
Calcificaciones y osificaciones. Las calcificaciones suelen
situarse en el tejido muscular cicatricial. Se resecan en
bloque con el tejido muscular fibrocicatricial, una vez que
se confirma la maduracin. Las osificaciones de origen
peristico fras pocas veces constituyen una indicacin
quirrgica. Siempre es necesario esperar la maduracin
E 26-201-B-15
completa de la osificacin, confirmada mediante
gammagrafas repetidas antes de intervenir.
Caractersticas concretas segn la localizacin
de las lesiones
La especificidad de la estrategia quirrgica depende, de
hecho, de la naturaleza de la lesin (fibrocicatriciales, falsos
quistes, calcificaciones, hernias musculares) y de los
msculos afectados.
stos son algunos ejemplos de las localizaciones ms
frecuentes.
Msculo recto femoral
Puede tratarse de secuelas de un desgarramiento proximal,
con ms frecuencia en el marco de la enfermedad crnica,
de lesiones que se sitan en la parte media o distal del
msculo, secundarias a una desinsercin mioaponeurtica.
Los falsos quistes son aqu ms frecuentes que en otros
msculos del muslo. En general, la ruptura media o distal
se localiza con facilidad, ya que la solucin de continuidad
muscular es claramente visible y palpable cuando se contrae
el cudriceps. Se han propuesto varias modalidades
quirrgicas: ya sea, como aconseja la escuela lyonesa [15],
realizar una laquo;supresin funcionalraquo; mediante
reseccin de la lesin y sutura de los dos extremos
musculares a la aponeurosis subyacente, o practicar una
reseccin completa del recto femoral (Fig. 17). De forma
paradjica, esta supresin completa del recto femoral da
buenos resultados funcionales, pero con secuelas estticas
evidentemente considerables.
En caso de laquo;supresin funcionalraquo;, hay que
advertir al paciente que siempre tendr una depresin en la
cara anterior del muslo, que se agravar con la contraccin
del cudriceps, pero que este laquo;agujeroraquo; ya no ser
doloroso.
Isquiotibiales
Las rupturas en pleno cuerpo muscular son raras; casi
siempre se trata de desinserciones tendinosas o
mioaponeurticas, fundamentalmente proximales. Los
tendones pueden estar parcial o totalmente desinsertados
del isquion. En el ltimo caso, siempre se encuentran
retrados. Lo ms frecuente es que se trate de una
desinsercin mioaponeurtica ms o menos amplia, y no
son raras las adherencias del msculo a la vaina del nervio
citico. Pueden producir ciatalgias con irradiacin distal de
los dolores durante la contraccin de los isquiotibiales. Estos
dolores pueden constituir en s una indicacin quirrgica.
Durante la intervencin quirrgica, no hay que pretender
reinsertar los tendones en el isquion, sino ms bien hacer
una tenodesis local con elementos tendinosos prximos,
siempre sin tensin. Las desinserciones mioaponeurticas se
tratan segn los principios generales ya enunciados (cf
supra),sin olvidar que la neurlisis del tronco citico puede
constituir la tcnica ms importante y delicada.
Aductores
Las lesiones ms frecuentes afectan a la insercin proximal
del msculo aductor medio (cf supra), pero tambin es
posible que estn afectados los otros aductores. Pueden ser
secuelas de una desinsercin tendinosa ms o menos
completa, o bien de una desinsercin mioaponeurtica con
constitucin de un ncleo fibroso ms o menos calcificado.
Su tratamiento responde a los principios generales ya
enunciados(cf supra).
15
E 26-201-B-15 Patologa traumtica del msculo estriado esqueltico
Trceps sural
Las lesiones suelen encontrarse en la parte distal del gemelo
interno. Se trata de la denominada laquo;pierna de
tenistaraquo;, que corresponde a una desinsercin
mioaponeurtica del gemelo en su lmina aponeurtica
profunda [31]. Tambin se pueden encontrar afectaciones
mioaponeurticas del gemelo externo o del sleo. La lesin
se manifiesta casi siempre por un ndulo fibroso, ms o
menos extenso, asociado a adherencias cicatriciales entre la
aponeurosis del gemelo y del sleo. Su tratamiento se basa
en la exresis de los tejidos afectados y el capitonaje de los
despegamientos.
ESTRATEGIA TERAPUTICA
Conviene aislar dos familias de lesiones, de pronstico
claramente diferente en lo que respecta al tratamiento
mdico.
Lesiones de buen pronstico laquo;mdicoraquo;
Cuando el tratamiento inicial detallado mediante el
interrogatorio ha sido claramente insuficiente, hay que
reanudar un ciclo de rehabilitacin correcto, basado en
estiramientos, refuerzo muscular y masajes transversos
profundos. La secuela corresponde en general a una lesin
fibrosa de tamao pequeo. A veces la infiltracin
cortisnica bajo gua ecogrfica permite hacer que
desaparezca la espina irritativa dolorosa. Esta solucin
tambin se puede plantear en las calcificaciones de pequeo
tamao, en las que estn contraindicados los masajes
transversos profundos.
En caso de hematoma pequeo, organizado y no demasiado
antiguo, estn indicados los masajes de drenaje, la
fisioterapia y la mecanizacin progresiva.
La osificacin de origen peristico sigue siendo
laquo;maleableraquo; en la fase caliente, durante el perodo
inflamatorio. Los antiinflamatorios, los ejercicios de
estiramiento y de contraccinrelajacin pueden
proporcionar una mejora.
16
Kinesiterapia
Figura 17 Secuelas de la ruptura del msculo recto
femoral.
A. Aspecto en la resonancia magntica (RM) de la
cicatriz fibrosa.
B. Pieza de exresis.
C. Aspecto del muslo despus de la exresis del recto
femoral (coleccin del Dr. Combelles).
D. Aspecto en la RM tras la exresis. El cudriceps se
ha transformado en trceps (coleccin del Dr. Combe-
lles).
Lesiones quirrgicas
Son las siguientes:
el seudoquiste y los despegamientos aponeurticos, que
se pueden puncionar, infiltrar, comprimir, pero que
desgraciadamente tienden a recidivar;
las voluminosas cicatrices fibrosas, difciles de flexibilizar;
la osificacin de origen peristico, fra, que representa un
bloque seo refractario a cualquier flexibilizacin;
y, por ltimo, la hernia muscular dolorosa.
As pues, todo el problema consiste en evaluar el beneficio
que debe esperarse del tratamiento mdico antes de plantear
la intervencin quirrgica. Tambin est en juego el
concepto del perodo transcurrido desde el accidente, que
se suele calcular en un mes.
Conclusin
Las lesiones musculares, extremadamente banales, slo deben
hacer reflexionar en funcin de una recuperacin funcional
perfecta. Pueden encontrarse lesiones de cualquier gravedad, pero
algunas reglas importantes de diagnstico y tratamiento permiten
dar una solucin a la inmensa mayora de los problemas. Aunque a
veces est justificado el hecho de no seguir los esquemas
teraputicos de seguridad en el perodo de competicin en los
deportistas de alto nivel, esta actitud no est justificada el resto del
tiempo.
Tras un traumatismo muscular reciente, el examen ms apropiado
es la ecografa. sta permite apreciar la gravedad de la afectacin
muscular y precisar su extensin. El propsito de la exploracin es
buscar la presencia de una desinsercin mioaponeurtica
localizada (elongacin), media (desgarro) o amplia (ruptura
muscular). Por el contrario, la contractura no provoca una
autntica lesin anatmica; as pues, no se evidencia en la
ecografa. Esta ltima permite controlar la evolucin de una
desinsercin, buscar posibles complicaciones y puede guiar la
evacuacin de un hematoma.
Kinesiterapia Patologa traumtica del msculo estriado esqueltico E 26-201-B-15

En este contexto, la RM tiene indicaciones ms limitadas si se
tienen en cuenta su disponibilidad y su coste. Por el contrario, los
deportistas de alto nivel con compromisos a corto plazo, los casos
de discordancia entre sntomas y ecografa, y la evaluacin
preoperatoria de una ruptura muscular son indicaciones para la
RM a fin de realizar una evaluacin precisa de la lesin. Del
mismo modo, en algunas localizaciones anatmicas (isquiotibiales,
aductores) es preferible la RM a la ecografa.
Aunque las lesiones musculares resultan extremadamente
habituales en la prctica deportiva, sigue siendo excepcional el
recurso a la ciruga ante una lesin reciente. En las lesiones
musculares graves est indicada la ciruga precoz. Se entiende por
lesiones musculares graves las siguientes: ruptura subtotal o total
del cuerpo muscular, desinsercin mioaponeurtica amplia,
sndromes compresivos neurolgicos, desinserciones tendinosas
totales o incluso parciales. El pronstico de la ciruga muscular
precoz es claramente superior al de la ciruga de las secuelas, lo que
hace que se insista una vez ms en la necesidad de un diagnstico
preciso y rpido de la lesin.
Las secuelas de las lesiones musculares, bastante raras, son
difciles de tratar y en algunos casos conducen a la ciruga. Su
prevencin se basa ante todo en un tratamiento inicial correcto
con, en primer lugar, aplicacin de fro y fisioterapia. El
diagnstico de las complicaciones se basa en las radiografas, la
ecografa y la RM; esta ltima se prefiere si se plantea una
intervencin quirrgica.
Por ltimo, hay que recordar el papel esencial del tratamiento
preventivo en la aparicin de accidentes musculares. La deteccin
de factores de riesgo inherentes al atleta, la compensacin de los
desequilibrios musculares y metablicos, el entrenamiento
adaptado y la lucha contra la rigidez muscular han modificado de
forma radical la incidencia de accidentes musculares y su
tratamiento quirrgico.

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