Enfermedades Endocrinologicas y Metabolicas Diabetes Mellitus II PDF

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ACTUALIZACIN
Complicaciones hiperglucmicas
agudas de la diabetes mellitus:
cetoacidosis diabtica y estado
hiperosmolar hiperglucmico
J.J. Alfaro Martneza, R.P. Qulez Tobosoa, A.B. Martnez Motosb y C. Gonzalvo Daza
Servicios de aEndocrinologa y Nutricin y bMedicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Albacete. Espaa.
Palabras Clave: Resumen

- Complicaciones de la La cetoacidosis diabtica y el estado hiperosmolar hiperglucmico son complicaciones agudas de
diabetes la diabetes mellitus que pueden poner en peligro la vida si no se tratan correctamente. El mecanis-
- Cetoacidosis diabtica mo subyacente a la cetoacidosis diabtica es la deficiencia de insulina, junto con un aumento de
- Estado hiperosmolar hormonas contrarreguladoras como el glucagn, cortisol, las catecolaminas y la hormona de cre-
diabtico cimiento. El estado hiperosmolar hiperglucmico se caracteriza por deficiencia de insulina y deshi-
dratacin. Ambas complicaciones pueden ser la forma de comienzo de la diabetes o aparecer en
- Hiperglucemia
diabticos conocidos por muchas causas, siendo la ms frecuente la infeccin. El tratamiento de
- Cuerpos cetnicos estas entidades incluye la evaluacin clnica, correccin de la deshidratacin y de los trastornos
metablicos, la identificacin y el tratamiento de los factores precipitantes y comorbilidades, el
apropiado tratamiento crnico de la diabetes y la planificacin para evitar nuevas complicaciones
agudas. Muchos casos pueden ser prevenidos por una adecuada educacin diabetolgica.
Keywords: Abstract
- Diabetes complications
Acute complications of diabetes mellitus: diabetic ketoacidosis and hyperosmolar
- Diabetic ketoacidosis hiyperglycemic state
- Diabetic hyperosmolar state
Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycaemic syndrome are acute complications of
- Hyperglycemia diabetes mellitus that can be life-threatening if not treated properly. The basic underlying
- Ketones mechanism for diabetic ketoacidosis is insulin deficiency coupled with elevated levels of
counterregulatory hormones, such as glucagon, cortisol, catecholamines, and growth hormone.
Hyperosmolar hyperglycaemic syndrome is characterized by insulin deficiency and dehydration.
Both complications can be the initial presentation of diabetes mellitus or precipitated in known
patients with diabetes mellitus by many factors, most commonly infection. The management
involves careful clinical evaluation, correction of dehydration and metabolic abnormalities,
identification and treatment of precipitating and co-morbid conditions, appropriate long-term
treatment of diabetes, and plans to prevent recurrence. Many cases can be prevented by proper
education to diabetic patients.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS
Concepto TABLA 1
Factores predisponentes o precipitantes de la cetoacidosis diabtica
y el estado hiperosmolar hiperglucmico
La cetoacidosis diabtica (CAD) y el estado hiperosmolar Infeccin
hiperglucmico (EHH) representan dos desequilibrios meta- Comienzo de la diabetes mellitus tipo 1 (y en algunos casos de diabetes mellitus
blicos diferentes que se manifiestan por deficiencia de insu- tipo 2)
lina e hiperglucemia intensa. El EHH aparece como conse- Suspensin de la administracin de insulina o tratamiento insulnico inadecuado
cuencia de una carencia de insulina que no es capaz de cubrir Trastorno de la conducta alimentaria
las necesidades del paciente, producindose una intensa hi- Pancreatitis
perglucemia, que a su vez da lugar a deshidratacin, mientras Infarto agudo de miocardio

Accidente cerebrovascular
que la CAD surge como consecuencia de una deficiencia de
Frmacos: corticoides, tiacidas, agentes simptico-mimticos, pentamidina,
insulina ms intensa, en la que adems est incrementada la antipsicticos
produccin de cuerpos cetnicos y aparece acidosis1. Adaptada de: Kitabchi AE, et al3.
Epidemiologa en el hgado, adems de aumentar el suministro al hgado de

sustratos procedentes de la grasa y el msculo (cidos grasos
La CAD se asocia caractersticamente con la diabetes tipo 1.
libres, aminocidos).
Tambin ocurre en pacientes con diabetes tipo 2 bajo condi-
Cuando la glucemia supera el lmite renal para su reab-
ciones de estrs extremo como infecciones graves, traumatis-
sorcin (sobre los 180 mg/dl) se acompaar de glucosuria,
mos, emergencias cardiovasculares y menos frecuentemente
tanto mayor cuanto ms elevados sean los niveles de gluce-
como comienzo de la diabetes tipo 2.
mia, y de diuresis osmtica, con poliuria, prdida de electro-
La CAD es ms comn en pacientes menores de 65 aos
litos, fundamentalmente sodio y potasio, as como magnesio,
y en mujeres2,3. En Estados Unidos, en el ao 2005, se estima
cloro y fosfatos, que llevar a un estado de deshidratacin
que alrededor de 120.000 altas hospitalarias contaban con el
progresivo, que ser ms intenso cuanto mayor sea el tiempo
diagnstico de CAD, en comparacin con 62.000 en el ao
de evolucin6.
1980. Por otra parte, la mortalidad debida a CAD por
La cetosis es el resultado de un notable incremento de los
100.000 diabticos se redujo entre 1985 y 2005, con mayor
cidos grasos libres procedentes de los adipocitos, con el re-
reduccin de la mortalidad entre pacientes de 65 aos o ma-
sultado de un desplazamiento hacia la sntesis heptica de los
yores4. La mortalidad en la CAD se debe principalmente a la
cuerpos cetnicos. El descenso de los niveles de insulina,
patologa subyacente que la precipita, y slo rara vez a com-
combinado con la elevacin de catecolaminas y hormona de
plicaciones metablicas de la hiperglucemia o de la cetoaci-
crecimiento, aumenta la liplisis y la liberacin de cidos
dosis2,3.
grasos libres. En condiciones normales, los cuerpos cetni-
El pronstico de esta entidad es peor en los extremos de
cos aumentan la liberacin de insulina por el pncreas; la
la vida y ante la presencia de coma e hipotensin.
insulina suprime a su vez la cetognesis. En el estado de de-
No existen datos poblacionales sobre EHH. Se estima
ficiencia de insulina las clulas beta pancreticas son incapa-
que la proporcin de ingresos hospitalarios por EHH es me-
ces de responder y la cetognesis ocurre sin limitaciones1. En
nor que en el caso de la CAD, y que suponen menos del 1%
un pH fisiolgico, los cuerpos cetnicos existen en forma de
de todos los ingresos en pacientes diabticos3,5.
cetocidos, que son neutralizados por el bicarbonato. Al ago-
El EHH es ms frecuente en pacientes mayores de
tarse los depsitos de bicarbonato sobreviene la acidosis me-
65 aos con diabetes tipo 2. La mortalidad atribuida a esta
tablica.
entidad es mayor que en el caso de la CAD, con tasas que van
El desencadenante de la CAD es un valor insuficiente de
del 5 al 20%. Al igual que en la CAD, la mortalidad en el
insulina plasmtica. Ms a menudo es precipitada por un au-
EHH suele deberse a la enfermedad subyacente o la comor-
mento de las necesidades de esta hormona, como sucede en
bilidad del paciente3.
el caso de las enfermedades intercurrentes, problema que se
acenta cuando el paciente o el personal sanitario no aumen-
tan adecuadamente las dosis de insulina1.
Etiopatogenia En el caso del EHH, el dficit relativo de insulina y el
aporte insuficiente de lquidos son las causas que subyacen
La CAD es el resultado de un dficit de insulina combinado en esta entidad clnica. En las situaciones de diabetes mal
con un exceso de hormonas contrainsulares (glucagn, cate- controlada se genera hipertonicidad extracelular por prdida
colaminas, cortisol y hormona del crecimiento)1. La tabla 1 de lquidos secundaria a diuresis osmtica, y por acumula-
resume los factores predisponentes y precipitantes de la cin extracelular de glucosa que no entra en las clulas por
CAD y el EHH. Hay que tener en cuenta que el simple d- falta de insulina. El dficit de insulina aumenta la produccin
ficit de insulina no es suficiente para explicar la hipergluce- heptica de glucosa, mientras que este dficit junto a las altas
mia tan importante que se produce en esta situacin metab- concentraciones de catecolaminas disminuye la captacin de
lica1,6. El descenso de la proporcin entre insulina y glucagn glucosa por el msculo esqueltico. La hiperglucemia induce
y otras hormonas contrainsulares incrementa la gluconeog- glucosuria y diuresis osmtica que provocan la disminucin
nesis, la glucogenolisis y la formacin de cuerpos cetnicos del volumen intravascular (que se exacerba todava ms por
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COMPLICACIONES HIPERGLUCMICAS AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS: CETOACIDOSIS DIABTICA

Y ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO
el aporte insuficiente de lquidos); la hipoperfusin renal se- TABLA 2

Criterios diagnsticos de la cetoacidosis diabtica y el estado
cundaria conduce a una disminucin del aclaramiento de hiperosmolar hiperglucmico
glucosa que a su vez empeora la hiperglucemia7.
La ausencia de cetonuria ha sido muy estudiada y no de- Cetoacidosis diabtica
finitivamente aclarada. Probablemente, en la ausencia de ce- 3-beta-OH-butirato > 3 mMol/l o cetonuria significativa
toacidosis influya que el dficit de insulina es slo relativo y Glucemia > 250 mg/dl o diabetes mellitus conocida
menos grave que en el caso de la CAD. Bicarbonato < 15 mMol/l y/o pH menor de 7,3
Estado hiperosmolar hiperglucmico

Glucemia > 600 mg/dl
Manifestaciones clnicas Bicarbonato plasmtico > 15 mMol/l y pH > 7,3
Osmolalidad plasmtica > 320 mOsm/kg
La CAD y el EHH presentan algunas manifestaciones clni- Adaptada de Savage MW, et al2 y Kitabchi AE, et al3.
cas comunes y tambin datos diferenciales. La evolucin de
los sntomas suele ser ms lenta en el EHH que en la CAD,
pues esta ltima con frecuencia evoluciona en menos de 24 TABLA 3
horas, mientras que el EHH lo suele hacer a lo largo de das3, Frmulas tiles en el manejo de la cetoacidosis diabtica y el estado
hiperosmolar hiperglucmico
pudiendo haber en ambos casos previamente sintomatologa
cardinal de diabetes. Na corregido = Na medido + 1,6 [(glucosa en mg/dl) -100]/100
Los pacientes con CAD o EHH refieren poliuria y poli- Osmolalidad calculada = 2[Na + K] + (glucosa en mg/dl/18) + (urea en mg/dl /6)
dipsia progresivas, prdida de peso (en el caso de comienzo Anion gap = [Na] ([Cl] + [HCO3])
de diabetes mellitus tipo 1, fundamentalmente), nuseas, v-
mitos y sntomas de deshidratacin, ms intensos en pacien-
tes con EHH. El sodio plasmtico puede ser bajo, normal o incluso ele-
La CAD puede cursar con dolor abdominal, causado por vado en pacientes con intensa deshidratacin en EHH. Es
la propia cetosis; pero hay que tener presente que una pato- imprescindible calcular el sodio corregido y comprobar la
loga abdominal puede ser la causa de la CAD3, por lo que si, evolucin de la natremia utilizando este parmetro y no el
tras rehidratar al paciente y corregir la CAD, no mejora el dolor sodio medido. La tabla 3 muestra algunas frmulas tiles a la
es preciso descartar un proceso abdominal como causa del dolor y hora de valorar los electrlitos en el paciente con CAD o
factor desencadenante de la CAD. Los mecanismos por los que EHH. El potasio plasmtico puede estar al inicio normal
aparece dolor abdominal en la CAD no son bien conocidos, o elevado, incluso cuando exista deplecin corporal de pota-
pero pueden estar implicados el retraso del vaciamiento gs- sio. La creatinina y la urea suelen estar elevadas en relacin
trico, el leo, esofagitis con ulceracin, pancreatitis subaguda, con un fracaso renal agudo prerrenal y/o insuficiencia renal
expansin de la cpsula heptica o isquemia intestinal8. crnica en diabticos de larga evolucin. El anion gap est
En la exploracin fsica destacan los signos de deshidra- elevado en la CAD porque los cuerpos cetnicos son anio-
tacin, presentes tanto en la CAD como en el EHH, aunque nes. La amilasa y lipasa pueden estar moderadamente eleva-
mucho ms marcados en la segunda. Puede aparecer hipo- das en la CAD, sin que ello indique pancreatitis. En cuanto
tensin (que en decbito supino es signo de dficit grave de al hemograma, habr elevacin del hematocrito por hemo-
volumen o de sepsis), tambin puede haber fiebre, pero su concentracin en el EHH, mientras que en la CAD puede
ausencia no descarta infeccin. La hiperventilacin, con res- haber leucocitosis en ausencia de patologa infecciosa, aun-
piracin de Kussmaul es caracterstica de la CAD y se debe que una cifra de leucocitos superior a 25.000 por mm3 es
al intento de compensar la acidosis metablica. Adems, es sugestiva de infeccin8.
tpico el fetor cetsico producido por la excrecin de acetona No cualquier situacin de cetosis y acidosis en un diab-
por el pulmn. El nivel de consciencia puede variar desde tico es una CAD, por lo que habr que establecer un diag-
alerta a coma, en relacin fundamentalmente con la osmola- nstico diferencial con otras entidades. En el ayuno, la ce
lidad plasmtica. Asimismo, en la exploracin fsica pueden tosis gravdica y la cetoacidosis alcohlica puede haber
hallarse los signos propios del proceso desencadenante. cetonemia, habitualmente ligera1. En los tres casos la gluce-
mia habitualmente ser menor de 250 mg/dl, aunque el pa-
ciente sea diabtico conocido. Adems, la determinacin de
Diagnstico 3-beta-OH-butirato en sangre capilar ser normal o slo li-
geramente elevada, si bien puede estar elevada en la cetoaci-
El diagnstico de sospecha de CAD y de EHH se realiza dosis alcohlica1, en la cual podemos conocer el antecedente
mediante la anamnesis y la exploracin fsica, basndose en de ingesta de alcohol o medir alcoholemia. En la acidosis
los signos y sntomas descritos en el apartado anterior, y se lctica los niveles de cuerpos cetnicos son normales o lige-
confirma mediante pruebas complementarias. La tabla 2 ramente aumentados, mientras que las cifras de lactato estn
muestra los criterios diagnsticos de CAD y EHH. La posi- incrementadas. Ante la sospecha de intoxicacin por salicila-
bilidad de determinar 3-beta-OH-butirato de forma rpida y tos o metanol puede ser til la determinacin de los mismos,
sencilla, a pie de cama, mediante un glucmetro capilar uti- y en el caso de la intoxicacin por etilenglicol la presencia de
lizando las tiras adecuadas, ha supuesto un avance en el diag- cristales de oxalato e hipurato en orina puede dar el diagns-
nstico y manejo de la CAD en los ltimos aos2,9,10. tico3.
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Tratamiento Objetivos del tratamiento. Monitorizacin
En la fisiopatologa de la CAD, el factor fundamental es el Los objetivos del tratamiento son suprimir la produccin de
dficit de insulina. Por otra parte, la diuresis osmtica cuerpos cetnicos, corrigiendo la acidosis metablica, reducir
producida por la hiperglucemia y la cetosis hacen que la la hiperglucemia y restaurar el equilibrio hidroelectroltico. La
deshidratacin sea una constante en estos pacientes. Por tabla 5 muestra el ritmo recomendado para la correccin de
ello, el tratamiento de la CAD se basa en la administracin de cada una de estas alteraciones. Para monitorizar la situacin
fluidos intravenosos e insulina. El dficit de agua de un pa- de CAD durante su tratamiento se controlar peridicamente
ciente con CAD llega al 10% de su peso corporal, adems la glucemia capilar (cada hora), el 3-beta-OH-butirato en san-
presenta un dficit de unos 7-10 mMol de sodio por kilo- gre capilar, si se dispone del medidor (cada hora), y el pH,
gramo de peso y es constante el dficit de potasio, unos bicarbonato y electrolitos, fundamentalmente potasio, en san-
3-5 mMol/kg2. En consecuencia, es imprescindible admi- gre venosa (cada hora en las primeras dos horas, cada dos ho-
nistrar desde el inicio fluidos que aporten agua, sodio y ras hasta la sexta hora, pudiendo disminuir posteriormente la
potasio. La insulina suprime la produccin de cetonas, frecuencia en funcin de la evolucin del paciente)2.
principal objetivo del tratamiento de la CAD, reduce la
hiperglucemia y corrige la alteracin del equilibrio cido-
base existente en la CAD. Reposicin hdrica
En primer lugar, al atender a un paciente con CAD se
har una valoracin clnica inicial que incluya estado de la va
Como hemos dicho, los pacientes con CAD estn intensa-
area, respiracin y circulacin (frecuencia cardaca y respi-
mente deshidratados, por lo que inicialmente la fluidoterapia
ratoria), presin arterial, saturacin de oxgeno y nivel de
debe ser agresiva, salvo que la situacin cardiolgica lo des-
consciencia; simultneamente se debe coger una va perifri-
aconseje. En la primera hora debe administrarse, a un paciente de
ca e iniciar la administracin de fluidos. A continuacin se
peso medio, 1 litro de solucin de cloruro sdico al 0,9%. Si pre-
solicitarn las exploraciones complementarias descritas en la
senta hipotensin (tensin arterial sistlica menor de 90
tabla 4 y se proceder a monitorizar al paciente (electrocar-
mmHg) es preciso administrar los primeros 500 ml en 10-15
diograma [ECG] y pulsioximetra). La historia clnica se
minutos y otros 1.000 ml en la siguiente hora, teniendo en
complementar interrogando sobre el tratamiento antidiab-
cuenta que la causa desencadenante de la CAD puede estar
tico que sigue habitualmente el paciente e investigando las
provocando hipotensin por un mecanismo distinto de la
posibles causas precipitantes de la CAD.
deshidratacin (sepsis o shock cardiognico, por ejemplo)2.
Los profesionales especialmente dedicados a la aten-
El ritmo de infusin en las horas siguientes se ir ajustando
cin de la diabetes mellitus deben participar en el trata-
(en general disminuyendo) en funcin del estado de hidrata-
miento de la CAD desde el primer momento en que sea
cin, la diuresis y la presin arterial. Guas recientes reco-
posible, idealmente en las primeras 24 horas2, hasta el alta
miendan seguir rehidratando con solucin de cloruro sdico
del paciente.
al 0,9%2. Segn estas guas, tras los primeros 1.000 ml admi-
nistrados en la primera hora se perfundirn otros 2 litros en
las siguientes 4 horas, a continuacin 2 litros en 8 horas y
luego 1 litro en 6 horas. Otras guas de amplia difusin, aun-
TABLA 4
que algo ms antiguas, recomiendan utilizar solucin de clo-
Exploraciones complementarias iniciales en la cetoacidosis diabtica
ruro sdico al 0,45%, salvo que el sodio corregido sea bajo8.
Glucemia capilar y plasmtica
3-beta-OH-butirato capilar
Urea, creatinina, electrolitos Insulina
Gasometra venosa
Hemograma Todos los pacientes con CAD precisan recibir insulina desde
Anormales y sedimento urinario el inicio (con la excepcin, que ms adelante se expondr, de
Radiografa de trax los raros casos que presentan hipopotasemia inicialmente).
Electrocardiograma
La va de eleccin es la endovenosa2. Aunque se ha descrito
Hemocultivos (si las caractersticas clnicas as lo aconsejan)
que en la CAD leve la va subcutnea o intramuscular puede
Adaptada de Savage MW, et al.2
ser tan efectiva como la endovenosa3, no nos parece que
aporte ventajas en un paciente atendido en medio hospitala-
rio al que se estn administrando fluidos por va intravenosa;
TABLA 5
Objetivos metablicos en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica
sin embargo podra considerarse en el medio extrahospitala-
rio cuando no haya posibilidad de utilizar la va endovenosa
Reduccin del 3-beta-hidroxi-butirato 0,5 mMol/l por hora ni de remitir urgentemente a un hospital.
Aumento del bicarbonato 3 mMol/l por hora Debe administrarse inicialmente la insulina en perfusin
Reduccin de la glucemia capilar 50 mg/dl por hora endovenosa continua a un ritmo de 0,1 UI/kg/hora2,3. Si no se
Mantenimiento del potasio entre 4 y 5 mMol/l conoce el peso del paciente se estimar. Aunque tradicional-
Adaptada de Savage MW, et al.2 mente se recomendaba administrar un bolo inicial de 0,15
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UI/kg11, no se ha encontrado que tenga ventaja sobre el no salvo que la potasemia sea superior a 5,5 mEq/l o haya oligoanuria.
administrarlo12, y guas recientes no recomiendan su uso si se Incluso si inicialmente hay hipopotasemia debe suspenderse
inicia rpidamente la perfusin continua de insulina al ritmo la perfusin de insulina hasta que se corrija esta circunstan-
antes indicado2. En el supuesto de un paciente de 60 kg, de- cia3. Habitualmente se administrarn 20-40 mEq de potasio
pendiendo de los medios con los que se cuente, administrar dentro de cada litro de solucin salina, ajustando la cantidad
una perfusin de insulina de 6 UI/hora puede hacerse aa- en funcin de los cambios de potasio srico y de la velocidad
diendo 50 UI de insulina regular a 500 ml de solucin salina de perfusin para lograr una potasemia de 4-5 mEq/l2. Debe
al 0,9% administrndola a 60 ml/hora, o aadiendo 100 UI monitorizarse el potasio plasmtico al menos cada dos horas
de insulina en 100 ml de solucin salina al 0,9% adminis- para evitar tanto la hipo como la hiperpotasemia.
trndola a 6 ml/hora o, incluso, si no se dispone de bombas
de perfusin endovenosa, diluyendo la insulina regular den-
tro de la solucin de rehidratacin endovenosa, en la canti- Bicarbonato y fosfato
dad precisa para que, teniendo en cuenta el ritmo de perfu-
sin de esa solucin, se administren 6 UI por hora. Por La acidosis metablica de la CAD se debe fundamentalmente
ejemplo, si se est administrando 1.000 ml en una hora, se a la produccin de cuerpos cetnicos, la cual se ve rpidamen-
aadirn 3 UI de insulina regular a cada 500 ml. te frenada por la administracin de insulina, mejorando la
Si la resolucin de las alteraciones metablicas propias situacin de acidosis metablica en un tiempo relativamente
de la CAD no ocurre al ritmo adecuado (tabla 5) debe au- corto, a diferencia de otras situaciones que pueden producir
mentarse el ritmo de perfusin de insulina endovenosa, acidosis metablica grave, como la sepsis o la insuficiencia
aumentando 1 UI/hora la cantidad administrada2. El parme- renal. Tradicionalmente, aunque no haba evidencia que lo
tro ms importante para la monitorizacin del tratamiento es el respaldara13, se recomendaba la administracin de bicarbona-
3-beta-OH-butirato en sangre capilar2, o en su defecto el bicarbo- to sdico cuando el pH es menor de 6,9 o 73,8,11; sin embargo,
nato venoso, pudiendo emplearse la glucemia capilar si no se guas clnicas ms recientes no recomiendan su utilizacin, pues la
dispone de los otros dos, pero hay que tener en cuenta que el administracin de bicarbonato, que conlleva un aumento de
objetivo fundamental del tratamiento es detener la sntesis produccin de CO2 puede, paradjicamente, empeorar la aci-
de cuerpos cetnicos y corregir la acidosis metablica, no la dosis del sistema nervioso central, retrasar el descenso del
hiperglucemia, y que puede haber situaciones de CAD con lactato y de cuerpos cetnicos, y se ha relacionado con mayor
normoglucemia en los que la glucemia no nos permite mo- riesgo de edema cerebral en nios y adultos jvenes2.
nitorizar el tratamiento. Hay que tener en cuenta que si el Aunque los pacientes con CAD suelen tener dficit cor-
paciente est muy deshidratado puede responder menos de poral de fosfato, no se han encontrado beneficios al suple-
lo esperado a la perfusin de insulina, y que en pacientes con mentar rutinariamente con fosfato. S debera medirse, y en
alta resistencia a la insulina, en los que se estn administran- caso de dficit reponerse, cuando exista debilidad muscular o
do cantidades de insulina muy superiores a 0,1 UI/kg/hora, alteracin de la musculatura respiratoria, ya que estos snto-
puede ser preciso aumentar ms de 1 UI/hora la perfusin de mas pueden ser debidos a la hipofosfatemia2.
insulina si la CAD no se va corrigiendo al ritmo deseado (el
efecto esperado al aumentar 1 UI/hora la perfusin de insu-
lina en un paciente que est recibiendo 5 UI/hora ser el Manejo del estado hiperosmolar
doble que el de aumentar 1 UI/hora en un paciente que est hiperglucmico
recibiendo 10 UI/hora).
Una vez que la glucemia baje de 250 mg/dl se empezar a El manejo del EHH es similar al de la CAD. Hay que tener
administrar una perfusin de dextrosa al 10% a 125 ml/hora jun- en cuenta que en el EHH el grado de deshidratacin es ma-
to con la solucin salina de rehidratacin2, o bien se sustituir yor y la acidosis metablica se debe ms al fracaso renal agu-
esta por solucin glucosalina (dextrosa al 5% y cloruro sdi- do y produccin de lactato por hipoperfusin que a la pro-
co al 0,45-0,75%, teniendo en cuenta que puede ser necesa- duccin de cuerpos cetnicos que, o no existe o es mucho
rio a veces que la concentracin de dextrosa sea del 10%)3. menor que en la CAD.
La perfusin de insulina se debe mantener hasta que la
CAD est resuelta, el paciente tolere dieta oral y pueda reci-
bir insulina subcutnea. Transicin a insulina subcutnea
El momento apropiado para iniciar el tratamiento con insu-
Potasio lina subcutnea es cuando el paciente est listo para la inges-
ta oral y se haya resuelto la situacin de CAD (tabla 6). Ideal-
La mayora de los pacientes con CAD tienen una deplecin mente, el paso a insulina subcutnea debera ser realizado
intensa de potasio corporal, aunque la analtica inicial indique por profesionales especializados en la atencin de la diabetes
normocaliemia. La correccin de la acidosis metablica con- mellitus2.
lleva un retorno de potasio desde el medio extracelular al in- Dada la corta vida media de la insulina intravenosa
tracelular, y adems la insulina tiene por s misma un efecto (5 minutos), sta debe mantenerse hasta 30-60 minutos des-
de introduccin de potasio en el interior de la clula. Por pus de la primera inyeccin de insulina subcutnea (que es
todo ello es imprescindible administrar potasio desde el inicio, el tiempo que tarda sta ltima en hacer efecto), pues la dis-
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TABLA 6 Tambin se pueden calcular los requerimientos de insulina

Criterios de resolucin de la cetoacidosis diabtica
subcutnea teniendo en cuenta la cantidad de insulina que ha
pH venoso > 7,30 precisado el paciente en las ltimas 6 horas de tratamiento,
3-beta-OH-butirato en sangre < 0,3 mMol/l siempre y cuando haya permanecido durante este tiempo con
Bicarbonato srico >18 mEq/l glucemias adecuadas y estables. Una vez calculada la dosis to-
Anion gap < 12 mEq/l tal de insulina, se dividir para administrarse una parte en for-
Glucemia < 200 mg/dl ma de insulina basal, y la otra en forma de insulina prandial
En el caso de la situacin hiperosmolar, los criterios de resolucin del cuadro son mantener o rpida. Si se opta por la opcin basal-bolus se dividir en
una osmolalidad sangunea dentro de los rangos de la normalidad, y la recuperacin a nivel
neurolgico. 50-50% o 60-40%, correspondiendo el primero de estos por-
centajes a la cantidad de insulina basal o insulina lenta (glargi-
na o detemir) y el segundo a la insulina prandial o rpida (as-
continuacin brusca de la insulina intravenosa sin el solapa- part, lispro o glulisina). Esta ltima se dividir en tres dosis,
miento con la insulina subcutnea puede dar lugar a una que se administrarn previamente con el desayuno, la comida
cada de sus niveles en sangre, con la consecuente hiperglu- y la cena18,19. Las dosis se irn ajustando posteriormente. Por
cemia y/o desarrollo de nueva cetoacidosis2,3. En los pacien- ejemplo, para un paciente de 60 kg: opcin 1 (utilizando la del
tes en los que la ingesta oral no sea posible, es preferible peso multiplicado por 0,5-0,75); multiplicamos por 0,7 = 42
continuar con la perfusin de insulina intravenosa y la admi- unidades, en total 22 unidades de glargina o detemir a las
nistracin de sueros intravenosos. 23 horas y 6-7 unidades de aspart, lispro o glulisina previas a
La eleccin del tipo de insulina depender de si el paciente desayuno, comida y cena. Opcin 2 (utilizando las unidades de
era previamente diabtico o no. En general, en los pacientes insulina intravenosa que ha precisado en las ltimas horas). Si
diabticos antes de la descompensacin se reiniciar su rgi- en las ltimas 6 horas el paciente ha precisado 2 unidades a la
men previo de insulina. En los pacientes diabticos tipo 1 de hora: 2 unidades por 24 horas = 48 unidades, en total 24 uni-
reciente diagnstico, lo ms comn es utilizar el esquema dades de glargina o detemir a las 23 horas y 8 unidades de
basal-bolus3,14 que consiste en la administracin de una do- aspart, lispro o glulisina previas al desayuno, comida y cena. Si
sis de insulina basal o de accin lenta (glargina o detemir) y se opta por el rgimen de dos dosis de insulina premezclada
bolus de insulina prandial o de accin ultrarrpida previos a administraremos las dos terceras partes del total calculado an-
las comidas (aspart, lispro o glulisina) para evitar as las hi- tes del desayuno y un tercio antes de la cena20,21.
perglucemias postprandiales15-17. Se pueden utilizar otros
esquemas, como por ejemplo dos o tres dosis de insulinas
premezcladas (NPL + anlogos de accin ultrarrpida), dos Complicaciones
dosis de insulina NPH/NPL y 3 dosis de insulina regu-
lar, etc. Estos esquemas quiz sean ms recomendables en Las complicaciones de la CAD y el EHH se recogen en la
casos de pacientes diabticos tipo 2. En los pacientes porta- tabla 7.
dores previamente de infusin continua subcutnea de insu-
lina (ICSI) se reiniciar la bomba con insulina basal en las
dosis previas, o ajustadas si es necesario y se continuar con Prevencin de la cetoacidosis diabtica y
la insulina intravenosa hasta el momento de la comida acom- el estado hiperosmolar hiperglucmico
paada del bolus correspondiente. No es recomendable reini-
ciar la bomba de insulina durante la noche2, ya que al quedar Muchos casos de CAD o EHH pueden prevenirse mediante
el paciente dormido en caso de que existiese algn fallo en la la adecuada educacin de los pacientes, dndoles la informa-
bomba podra pasar inadvertido y desencadenar una nueva cin necesaria sobre qu hacer en situaciones de enfermedad.
hiperglucemia y CAD. Adems si fuera preciso hacer alguna Se les debe por tanto explicar lo siguiente3,11.
modificacin de las dosis sera ms dificultoso. 1. Ante una situacin de enfermedad contactar de mane-
Respecto a la dosis de insulina subcutnea a administrar, en ra precoz con su mdico.
los pacientes previamente diabticos puede ser necesario mo- 2. Hacer hincapi en la importancia que tiene no inte-
dificar la dosis respecto a la previa. Esta modificacin se har rrumpir el tratamiento insulnico, mxime si se est enfermo,
en funcin de diversos factores: en primer lugar, en funcin de a no ser que un mdico as se lo indique.
las unidades de insulina que haya necesitado durante las lti- 3. Revisar cules son los objetivos de glucosa en sangre y
mas 4-6 horas con la perfusin de insulina (si durante las l el uso de suplementos de insulina de accin ultrarrpida en
timas horas ha necesitado mucha insulina, quiz sea necesario caso necesario.
aumentar las dosis de insulina subcutnea en relacin con el 4. En caso de que el paciente tenga nuseas se recomien-
tratamiento previo); en segundo lugar, en funcin del nivel de da la ingestin de pequeas dosis de manera frecuente de
control previo de la diabetes del paciente (lo cual se compro- lquidos isotnicos que contengan hidratos de carbono. En
bar con la determinacin de HbA1c y con los controles de caso de vmitos e intolerancia digestiva deber contactar con
glucemia capilar que nos aporte el paciente de las semanas o su mdico.
das previos), o en funcin de las hipoglucemias. En los pacien- 5. Realizar mediciones de cuerpos cetnicos en sangre u
tes de reciente diagnstico la dosis de insulina variar entre 0,5-0,75 orina en caso de hiperglucemia superior a 250 mg/dl en el
unidades de insulina por kilo de peso3,14. Esta variabilidad depende paciente diabtico tipo 1. En caso positivo contactar con su
de la resistencia a la insulina que se prevea en el paciente. mdico10.
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TABLA 7
Complicaciones del tratamiento de la diabetes
Hipoglucemia
Producida por una administracin excesiva de insulina. Para evitarla hay que monitorizar frecuentemente la glucemia, administrar, junto con la solucin salina una solucin de dextrosa al
5 o al 10% una vez que la glucemia baje de 250 mg/dl, y ajustar el ritmo de administracin, si es necesario, para lograr un descenso de glucemia de 50-75 mg/dl por hora
Hiperglucemia
Originada por la detencin inadvertida de la administracin de insulina, dosis inadecuada o hidratacin insuficiente
Hipopotasemia
Se debe a la correccin de la acidosis metablica y el tratamiento con insulina, en una situacin de deplecin de potasio corporal total. Para evitarla hay que administrar suficiente
potasio junto con la fluidoterapia y monitorizar niveles cada 2 horas
Edema cerebral
Es una complicacin muy grave de la cetoacidosis diabtica en nios. En adultos es ms frecuente en el estado hiperosmolar hiperglucmico, y se debe a un descenso demasiado rpido
de la osmolalidad plasmtica que ocasiona un paso de agua hacia el sistema nervioso central. Los sntomas son disminucin del nivel de conciencia, cefalea, crisis comicial, cambios
pupilares, bradicardia y parada respiratoria, llegando finalmente la muerte si no se trata por herniacin cerebral. Se previene, sobre todo, en pacientes de alto riesgo, evitando corregir la
osmolalidad ms de 3 mOsm/kg cada hora y administrando fluidos con glucosa una vez que la glucemia baja de 250-300 mg/dl
Acidosis hiperclormica
Producida por la administracin de grandes cantidades de cloruro sdico y potsico. Suele ser transitoria y no tener repercusin clnica. Puede hacer que el bicarbonato plasmtico sea
bajo una vez resuelta la acidosis, por lo que es preferible controlar los niveles de 3-beta-OH-butirato que los de bicarbonato
Hipoxia y edema agudo de pulmn

Por el descenso de la presin osmtica con el tratamiento de la CAD y EHH, que puede favorecer el paso de agua al intersticio o al alveolo. Debe monitorizarse la saturacin de oxgeno
en pacientes de riesgo y administrar oxigenoterapia cuando est indicado, as como ser juicioso con la cantidad de fluidos administrada
Trombosis venosa
Se ve favorecida por la situacin de hiperviscosidad sangunea. Pautar profilaxis de enfermedad tromboemblica, especialmente en el estado de hiperosmolaridad hiperglucmico
6. Educacin de los miembros de la familia sobre cmo

6. Weyer C, Bogardus C, Mott DM, Pratley RE. The natural history of insulin
secretory dysfunction and insulin resistance in the pathogenesis of type 2
actuar en caso de enfermedad, incluyendo registros sobre la diabetes mellitus. The Journal of clinical investigation. 1999;104(6):787-94.
temperatura, la glucosa en sangre, cuerpos cetnicos en ori-
7. Chiasson JL, Aris-Jilwan N, Blanger R, Bertrand S, Beauregard H, Eko
JM, et al. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyper-
na o sangre, as como de la administracin de insulina y de la glycemic hyperosmolar state. CMAJ. 2003;168(7):859-66.
ingesta oral del paciente. De manera similar habr que hacer
8 Kearney T, Dang C. Diabetic and endocrine emergencies. Postgraduate
medical journal. 2007;83(976):79-86.
una adecuada supervisin para prevenir el EHH, haciendo
sobre todo hincapi en el adecuado estado de hidratacin en
9. Rodrguez-Merchn B, Casters A, Domingo E, Nvoa FJ, Lpez Y,
Cabezas-Agricola JM, et al. Capillary beta-hydroxybutyrate determina-
personas de edad avanzada. tion for monitoring diabetic ketoacidosis. Endocrinol Nutr. 2011;58(7):
347-52.

10. Sheikh-Ali M, Karon BS, Basu A, Kudva YC, Muller LA, Xu J, et al. Can
serum beta-hydroxybutyrate be used to diagnose diabetic ketoacidosis?
Diabetes Care. 2008;31(4):643-7.
Conflicto de intereses
11. Kitabchi A, Umpierrez GE, Murphy M, Barrett E, Kreisberg R,
Malone J, et al. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care. 2004;
27(90001):94S-102.
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

12. Goyal N, Miller JB, Sankey SS, Mossallam U. Utility of initial bolus in-
sulin in the treatment of diabetic ketoacidosis. Journal Emerg Medicine.
2010;38(4):422-7.
Bibliografa
13. Viallon A, Zeni F, Lafond P, Venet C, Tardy B, Page Y, et al. Does bicar-
bonate therapy improve the management of severe diabetic ketoacidosis?
Critical Care Medicine. 1999;27(12):2690-3.
Importante Muy importante

14. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Fisher JN, Murphy MB, Stentz FB. Thirty
years of personal experience in hyperglycemic crises: diabetic ketoacido-
sis and hyperglycemic hyperosmolar state. The Journal of clinical endo-
Metaanlisis Artculo de revisin crinology and metabolism. 2008;93(5):1541-52.
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica

15. ADA. Insulin administration. Diabetes Care. 2004;27Suppl1:S106-9.

16. Heinemann L, Linkeschova R, Rave K, Hompesch B, Sedlak M, Heise T.
Epidemiologa Time-action profile of the long-acting insulin analog insulin glargine
(HOE901) in comparison with those of NPH insulin and placebo. Dia-
betes Care. 2000;23(5):644-9.
1. Wyckoff J, Abrahamson M. Cetoacidosis diabtica y estado hiperglucmi-
co hiperosmolar. En: Kanh CR, editor. Diabetes mellitus de Joslin. 14th

17. Rosenstock J, Park G, Zimmerman J. Basal insulin glargine (HOE 901)
versus NPH insulin in patients with type 1 diabetes on multiple daily
ed. Londres: Lippincott Williams and Wilkins; 2005. p. 887-900. insulin regimens. U.S. Insulin Glargine (HOE 901) Type 1 Diabetes In-
2.
Savage MW, Dhatariya KK, Kilvert A, Rayman G, Rees JAE, vestigator Group. Diabetes Care. 2000;23(8):1137-42.
Courtney CH, et al. Joint British Diabetes Societies guideline
for the management of diabetic ketoacidosis. Diabet Med. 2011;

18. Pieber TR, Treichel HC, Hompesch B, Philotheou A, Mordhorst L, Gall
MA, et al. Comparison of insulin detemir and insulin glargine in subjects
28(5):508-15. with Type 1 diabetes using intensive insulin therapy. Diabetic Med.
3.
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hypergly 2007;24(6):635-42.
cemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care.
2009;32(7):1335-43.

19. Torlone E, Pampanelli S, Lalli C, del Sindaco P, Di Vincenzo A, Rambotti AM,
et al. Effects of the short-acting insulin analog [Lys(B28),Pro(B29)] on pos-
4. Wang J, Williams DE, Narayan KMV, Geiss LS. Declining death rates tprandial blood glucose control in IDDM. Diabetes Care. 1996;19(9):945-52.
from hyperglycemic crisis among adults with diabetes, U.S., 1985-2002.
Diabetes Care. 2006;29(9):2018-22.

20. Joseph SE, Korzon-Burakowska A, Woodworth JR, Evans M, Hopkins D,
Janes JM, et al. The action profile of lispro is not blunted by mixing in the
5. Fishbein H, Palumbo P. Acute metabolic complications in diabetes melli- syringe with NPH insulin. Diabetes Care. 1998;21(12):2098-102.
tus. Diabetes in America. 1995;131(95-1468):283-92. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11376521.

21. Koivisto VA, Tuominen JA, Ebeling P. Lispro Mix25 insulin as premeal
therapy in type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 1999;22(3):459-62.
Medicine. 2012;11(18):1061-7 1067
01 ACT1 (1061-1067).indd 1067 21/09/12 14:06

ACTUALIZACIN
Tratamiento de la diabetes:
criterios de control
J.M. lvarez Gutirrez, E. Gmez Lucas y V. Romero Rey
Centro de Salud de Almansa. Almansa. Albacete. Espaa.

- Diabetes mellitus En general, se acepta la hemoglobina glucosilada como un buen indicador del grado de control de
- Dieta esta enfermedad; el diagnstico de la diabetes mellitus (DM) se plantea con cifras superiores all
- Ejercicio fsico 6,5%. El tratamiento incluye las modificaciones del estilo de vida, cambiando las conductas ali-
mentarias y estimulando el ejercicio fsico. Insistiremos en que en la educacin diabetolgica, la
- Autocontrol
automonitorizacin y el autotratamiento son la base de la misma, que tambin incluye el conoci-
miento de los componentes y caractersticas de la dieta, as como el desarrollo racional de ejerci-
cio fsico.
La automonitorizacin de la glucosa plasmtica ha demostrado eficacia en el control de las ci-
fras de glucemia, ajuste de dosis y prevencin de hipoglucemias, as como en la reduccin de
HbA1c en la DM2.
El tabaco es el factor de riesgo modificable ms importante que influye en la muerte en edades
tempranas en pacientes diabticos.
Keywords: Abstract
- Diabetes mellitus Diabetes treatment: control criteria
- Diet. physical exercise
As a general rule, it is accepted the glicade hemoglobine level as a good index in the DM control.
- Self-monitoring No doubts about the DM diagnostic with HbA1c > 6,5%, but difficult to confirm the diagnostic with
HbA1c < 6,5%.
For a correct treatment in DM-2, we must consider life style changes, changing several feeding
habits and promoting phisycal exercise. For a good diabetic education it is essential a correct
management in autocontrol of glucose levels, in diet knowledge and in phisycal exercise.
The correct management in autocontrol of glucose blood levels is effective for the control of
glucose levels, for the correct dose management, for the hypoglucemic events prevention and for
the HbA1c reduction.
Smoking constitudes an important mortality factor and it is the most important modifying factor
that may influence in early death diabetic patients.
Objetivos teraputicos en nios el punto de corte sera el mismo que para diagnos-
ticar diabetes mellitus tipo 2 (DM2)1.
Adems, dentro de un programa de educacin continua-
Muchas revisiones se han hecho en los ltimos aos, la actual da para personas con diabetes, es necesario valorar de forma
de 2012 indica que el lmite de la HbA1c debe ser flexible peridica el adecuado funcionamiento de los medidores de
para segn qu tipo de paciente por las diferencias de gluca- glucemia y las pautas de realizacin de automediciones2 y
cin que hay, siendo mayor en los americanos de origen afri- de modificaciones del tratamiento, as como que el paciente
cano. Los estudios se han hecho slo en adultos, por lo que mantiene los conocimientos y habilidades necesarias para un
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TRATAMIENTO DE LA DIABETES: CRITERIOS DE CONTROL
correcto autocontrol. Se recomienda la utilizacin de un ni- TABLA 2

Recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2008
co medidor de glucemia2.
Como pautas generales para la utilizacin de las tiras HbA1c menor de 7
reactivas recomendamos que se tenga en cuenta el tipo de Glucosa plasmtica capilar preprandial 90-130 mg/dl
tratamiento, las particularidades de la diabetes en la edad pe- Glucosa plasmtica capilar postprandial <180 mg/dl
ditrica y las situaciones intercurrentes de especial compleji- Presin arterial < 130/80 mm Hg
dad, para lo cual nuestro patrn gua ser la individualiza- Colesterol LDL < 100 mg/dl
cin. Triglicridos < 150 mg/dl
Una vez instaurados los cambios en el estilo de vida, el Colesterol HDL > 40 mg/dl
objetivo del tratamiento farmacolgico de la DM2 ser conse-
guir un control metablico optimizado con la mxima seguri-
dad posible, debindose plantear como objetivo una HbA1c TABLA 3
< 6,5% en las primeras fases de la enfermedad e < 7,5% en Atencin ambulatoria del paciente diabtico
fases ms avanzadas o con riesgo de hipoglucemias3. 1. Monitorizacin individual de la glucemia. Debe ser pre y postprandial, con
De una manera general, la participacin teraputica en la frecuencia diaria (hasta alcanzar recomendaciones) y posteriormente segn la
disponibilidad prctica de paciente y del mdico (recomendamos al menos un perfil
diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y DM2 pretende conseguir semanal hasta alcanzar objetivos en programa de autocontrol
tres objetivos fundamentales: 2. Monitorizacin de HbA1c cada 3 meses
1. La desaparicin de los sntomas relacionados con la 3. Control lipdico mensual hasta alcanzar recomendaciones. Posteriormente control
semestral
hiperglucemia y los factores de riesgo cardiovasculares mo-
4. Conocimientos e implicacin en la terapia nutricional y educacional por parte del
dificables asociados. paciente
2. Retrasar la aparicin de las complicaciones crnicas. 5. Examen oftalmolgico anual
3. Normalizar el estilo de vida del paciente e implicarle 6. Observacin de los pies una o dos veces al ao por un facultativo
en el conocimiento y autocontrol de la enfermedad. 7. Determinacin anual de microalbuminuria para deteccin precoz y cribado de
nefropata diabtica
Se basa en la atencin sobre la totalidad de los aspectos
8. Cuantificacin anual de albmina en orina, en nefropata diabtica establecida
que influyen en el pronstico de la enfermedad (tabla 1).
9. Clculo anual del ndice tobillo/brazo
Entre los cambios introducidos en 2010 se incluye la re-
10. Control peridico de la presin arterial (cada 3 meses). Monitorizacin
visin de la seccin de Diagnstico de la diabetes que aho- ambulatoria de la presin arterial (MAPA) anual de manera opcional
ra incluye el uso del nivel de hemoglobina glucosilada 11. Vacunaciones (antigripal y antineumoccica)
(HbA1c) para el diagnstico de la diabetes, con un punto de 12. Antiagregacin plaquetaria
corte de 6,5%4. 13. Conocimiento de causas y sntomas de hipoglucemia
Las recomendaciones actuales de la American Diabetes
Association (ADA)5 para el control glucmico en pacientes
diabticos adultos, se resume en la tabla 2.
ajustados pueden estar indicados en pacientes con hipogluce-
La HbA1c es el parmetro fundamental para el control
mias frecuentes o graves.
glucmico. Los objetivos deben ser individualizados: nios,
embarazadas y ancianos requieren consideraciones especia-
les. Cifras de glucemias ms ajustadas como objetivo (por
ejemplo, HbA1c < 6%) pueden reducir las complicaciones,
Criterios de control
con el riesgo de hipoglucemias. Objetivos menos estrictos y
Para alcanzar un adecuado control de la DM consideramos
necesaria una actuacin secuencial sobre todos los parme-
tros implicados en la obtencin de los objetivos teraputicos.
TABLA 1
La cronologa depender de los siguientes factores:
Tratamiento integral de la diabetes mellitus
1. Situacin previa o si es de reciente diagnstico de la
Modificaciones en el estilo de vida DM.
Dieta y ejercicio 2. Presencia o no de cardiopata coronaria (CC).
Ejercicio aerbico 3. Estratificacin del riesgo cardiovascular.
Abandono del hbito tabquico A tal efecto, proponemos un esquema basado en datos
Control de factores metablicos modificables clnicos y analticos especficos, que se pueden y deben obte-
Control glucmico ner en una consulta donde se trate a pacientes con DM y que
Control lipdico aparece reflejado en la tabla 3.
Control de la presin arterial
Control trombtico (antiagregacin-prevencin primaria)
Prevencin de complicaciones crnicas

Medidas generales
Control y prevencin de neuropata
Cribado y control regular de albuminuria Educacin diabetolgica
Exploracin regular oftalmolgica
Exploracin regular y control del pie diabtico
El paciente con DM1 y DM2 debe recibir informacin so-
Exploracin regular dentaria
bre nutricin, ejercicio fsico y tambin sobre todas las po-
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sibilidades farmacolgicas de controlar las cifras de gluce- te aconsejado, siendo necesaria la intervencin mdica en
mia. A su vez, debe recibir una exhaustiva informacin relacin con el grado de dependencia nicotnica9,10.
acerca de sus efectos adversos y de la posibilidad de apari-
cin de hipoglucemia, incidiendo en el conocimiento de Factores dietticos. Los pacientes con DM deben reci-
todos sus sntomas, especialmente los de inicio. Debe im- bir un tratamiento diettico individualizado necesario para
plicarse en el manejo y autocontrol de la enfermedad, y alcanzar los objetivos teraputicos y de control. Debido a los
para eso debe ser estimado e incentivado de una manera efectos de la obesidad en la resistencia insulnica, la prdida
personal y familiar. Debe conocer la DM como una enfer- de peso es un importante objetivo teraputico para los pa-
medad en la que no nicamente sube la glucosa en la san- cientes prediabticos o diabticos obesos, o con sobrepeso11,
gre, sino en la que existe una realidad sistmica mucho ms ya que reduce los niveles de HbA1c, mejora los controles
amplia sobre la que tambin tenemos que actuar. Hay que glucmicos y lipdicos y reduce la presin arterial12.
hacerle comprender, sobre todo al paciente con DM2, que El tratamiento mdico nutricional (TMN) es el trmino
es una enfermedad sistmica cardiometablica y cardiovas- usado por la American Diabetes Association (ADA) para descri-
cular que exige un control y seguimiento estrecho y perma- bir la mejor relacin y coordinacin entre la ingesta calrica
nente en nuestra consulta. y el resto de aspectos teraputicos de la DM2. Se debe iniciar
La educacin diabetolgica se basa en varios pilares de en prediabetes y obesidad (prevencin primaria), y es efectivo
obligada cumplimentacin que exponemos a continuacin. en el control metablico de la DM y en el retraso y manejo
de las CC. Ha demostrado conseguir una reduccin en los
Normas de modificacin en los estilos de vida niveles de HbA1c en DM1 y DM2, dependiendo de su dura-
Constituyen el primer escaln fundamental en toda actua- cin13 y eficacia en el mejor control de la presin arterial14.
cin teraputica sobre DM, no es infrecuente que se olvide o
infravalore como pieza bsica y necesaria para obtener una Objetivos del tratamiento mdico nutricional. Los objetivos
respuesta adecuada y alcanzar objetivos de tratamiento. Con- del TMN son:
sisten en ejercicio fsico, abandono del hbito tabquico y 1. Alcanzar y mantener los niveles de glucosa, lpidos y
factores dietticos. presin arterial en niveles recomendados en el rango ms
cercano posible y sin efectos adversos.
Ejercicio fsico. Hay que incrementar la actividad fsica ba- 2. Prevenir o al menos retrasar el desarrollo de CC.
sal por contraccin muscular esqueltica, con gasto energ- 3. Intentar satisfacer las necesidades individuales y evitar
tico superior al gasto energtico en reposo. El ejercicio aer- las dietas rgidas de castigo, dietas mgicas y dietas sin evi-
bico consiste en movimientos continuos, repetidos y rtmicos dencias cientficas.
de los mismos grupos musculares durante al menos 10 minu- 4. Individualizar las necesidades nutricionales en situa-
tos, como por ejemplo caminar, nadar, carrera de fondo (jo ciones especiales como jvenes con DM1 y DM2, embarazo,
gging). Ejercicio de resistencia es la utilizacin de grupos lactancia y diabticos muy mayores.
musculares contra una fuerza activa (pesas, mquinas, etc.). 5. En pacientes tratados con insulina o secretagogos im-
Antes de iniciar un programa de actividad fsica en un pa- plicados en el automanejo para el control de cifras y en el
ciente diabtico se debe tener en cuenta y se ha de valorar la conocimiento y prevencin de hipoglucemias y complicacio-
situacin actual de la enfermedad y la presencia de CC que nes agudas.
puedan limitar o contraindicar determinados ejercicios. Se 6. En la DM1 el TMN debe coordinar la ingesta calrica
recomiendan 150 minutos semanales de ejercicio aerbico temporal y cuantitativamente en relacin con la insulinote-
de moderada intensidad (alcanzar el 50-70% de la frecuencia rapia. Por tanto, es fundamental el autocontrol por parte del
cardiaca mxima) y/o al menos 90 minutos de ejercicio aer- paciente.
bico vigoroso (ms del 70% de la frecuencia cardiaca mxi- 7. En la DM2, el TMN est encaminado sobre todo a la
ma). La actividad fsica debe ser distribuida en al menos 3 reduccin de peso (mayor del 7%) como factor bsico para
das seguidos a la semana, y no ha de haber ms de dos das su manejo integrado y unificado. Incide en una modesta in-
seguidos sin realizar actividad fsica. En ausencia de contra- gesta calrica, reduccin de la ingesta grasa y consumo de
indicaciones, los pacientes con DM2 deben realizar ejerci- fibra.
cios de resistencia tres veces por semana. El ejercicio regular
recomendado ha demostrado mejorar el control glucmico, Macronutrientes. Su mezcla y distribucin no est especfica-
reducir el riesgo cardiovascular, rebajan las cifras de HbA1c, mente determinada. La mejor mezcla de protenas, carbohidra-
contribuir a la prdida de peso y prevenir la aparicin de tos y grasas variar segn las circunstancias personales de cada
DM26-8. paciente, segn sus objetivos preferenciales (prdida de peso,
perfil lipdico, presencia de nefropata diabtica, etc.). En lneas
Hbito tabquico. El tabaco es el factor ms importante de generales se recomienda:
riesgo modificable que influye en la muerte en edades tem- 1. Entre 120 y 230 g de carbohidratos al da, permitin-
pranas en pacientes diabticos9. A su vez, est relacionado dose los edulcorantes con sucrosa.
con el desarrollo prematuro de CC micro y macrovasculares 2. Fibra: una ingesta media de 14 g por cada mil caloras.
(cardiopata isqumica y enfermedad arterial perifrica) en la Mximo 50 g de fibra al da.
DM. Se ha demostrado la eficacia del abandono del hbito 3. Limitar las grasas saturadas a menos del 7% del total
tabquico en pacientes con DM, que debe ser rutinariamen- de caloras.
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TRATAMIENTO DE LA DIABETES: CRITERIOS DE CONTROL
TABLA 4
Frecuencia del autoanlisis en el paciente con diabetes no gestante
Tipo de tratamiento Control glucmico estable Control glucmico no estable

Medidas no farmacolgicas 01 1 vez al da o 7 veces por semana3
Frmacos que no provocan hipoglucemias2 01 1 vez al da o 7 veces por semana3
Frmacos que s provocan hipoglucemias 4
1 vez por semana 1 vez al da o 7 veces por semana3
Insulina basal5 3 veces por semana 2-3 veces al da
Insulina bifsica o NPH en dos/tres dosis 1-3 veces al da 2-3 veces al da +
Terapia insulina bolo-basal 3-4 veces al da + perl 6-7 puntos/da/semana 4-7 veces al da
Individualizar (valorar monitorizacin continua
de la glucosa)
1
Poda estar justificado de forma temporal en el seno de una educacin teraputica.
2
Metformina, glitazonas, inhibidores de la DPP-4, anlogos de la GLP-1 e inhibidores de las alfa glucosidasas.
3
Una vez al da pro o postingesta o un perfil de 7 puntos al da.
4
Sulfonilureas o glinidas.
5
Con o sin terapia oral.
Tomada de Lafita Tejedor J, et al3.
TABLA 5
Frecuencia de autoanlisis en gestantes con diabetes
Tipo de diabetes Tipo de tratamiento Control glucmico estable Control glucmico no estable1
Diabetes pregestacional2 Insulina 6-7 veces al dia 6-7 veces al da
Diabetes pregestacional2 Bombas de insulina 6-10 veces al da Individualizar
Diabetes gestacional Medidas no farmacolgicas 2-3 veces al da3 2-3 veces al da3
Diabetes gestacional Insulina 3-4 veces al da ms un perfil 6-7 puntos/da/semana 3-4 veces al da ms un perfil 6-7 puntos/da/semana
4. Reducir el colesterol de la dieta a menos de 200 g al cional. La imposicin de dietas restrictivas no ofrece beneficio,
da. as como tampoco hay evidencias que apoyen la prescripcin
5. Con funcin renal normal, la ingesta de protenas no de dietas sin azcares concentrados o sin aadir azcar17.
debe superar el 20% de la ingesta energtica diaria.
6. En adultos, el lmite mximo de alcohol al da debe ser Automonitorizacin de la glucosa plasmtica
de una unidad en mujeres y dos unidades en varones. Una La medicin de la glucosa plasmtica por parte del paciente ha
ingesta moderada diaria (15-30 g) e independiente del tipo demostrado eficacia en el control de las cifras de glucemia,
de alcohol se ha asociado con la reduccin del riesgo de en- facilitando el ajuste de dosis, la prevencin de hipoglucemias
fermedades cardiovasculares15. 2-4, as como en la reduccin de la cifra de HbA1c en el pa-
ciente diabtico5. No resulta coste efectivo realizar determi-
naciones frecuentes de glucemia capilar en pacientes con dia-
Micronutrientes. No hay evidencia del beneficio de vitami-
betes tipo 2, con controles estables, excepto en los casos de
nas o suplementos minerales en pacientes diabticos, salvo
cambio en el tratamiento, cifras fuera de objetivo o sntomas
que haya deficiencias de las mismas16. Suplementos con an-
de hipoglucemia (tabla 4). En situaciones intercurrentes
tioxidantes (vitaminas E y carotenos) cromo, magnesio, po-
y/o de especial complejidad y en el diabtico de tipo 1, la fre-
tasio, zinc y otros productos naturales tampoco han de-
cuencia de automonitorizacin debe realizarse de forma indi-
mostrado beneficio16.
vidualizada y limitada en el tiempo. En el caso particular de la
paciente diabtica previa gestante y en el de la paciente con
Tratamiento mdico nutricional en circunstancias especia-
diabetes gestacional, la frecuencia de autoanlisis es mayor
les. Durante el embarazo, se recomienda una adecuada in-
dada la importancia de un control metablico estricto para
gesta energtica. No est recomendada la prdida de peso;
evitar comorbilidades maternofetales (tabla 5). En los pacien-
sin embargo, en mujeres obesas, con sobrepeso y con diabe-
tes con bomba de infusin continua de insulina se recomienda,
tes gestacional, s es apropiada una restriccin energtica a
junto con la determinacin de glucemia capilar, la medicin de
expensas de los carbohidratos. Se debe evitar la cetoacidosis
cuerpos cetnicos en sangre mediante tiras reactivas.
diabtica. Despus del embarazo y el parto, las pacientes con
diabetes gestacional deben ser implicadas en la modificacin
del estilo de vida con dieta, ejercicio y reduccin de peso. Automanejo en insulinoterapia
En pacientes diabticos y obesos muy mayores los reque- Es esencial para el tratamiento integral de la DM3,18-25. Me-
rimientos energticos son menores que en adultos jvenes jora el conocimiento, la conducta ante la enfermedad y la
con el mismo peso. Se pueden beneficiar de restriccin cal- reduccin de peso26, tambin el pronstico, reduciendo los
rica moderada y ejercicio fsico suave. Los suplementos mul- niveles de HbA1c8,9, asimismo mejora la calidad de vida y la
tivitamnicos pueden ser beneficiosos si existe dficit nutri- aceptacin psicosocial5.
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02 ACT2 (1068-1072).indd 1071 21/09/12 14:05

Conflicto de intereses 12. Klein S, Sheard NF, Pi-Sunyer X, Daly A, Wylie-Rosett J, Kulkar-
ni K, et al. Weight management through lifestyle modification for
the prevention and management of type 2 diabetes: rationale and
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. strategies: a statement of the American Diabetes Association, the
North American Association for the Study of Obesity, and the
American Society for Clinical Nutrition. Diabetes Care. 2004;
27:2067-73.
Bibliografa
13. Pastors JG, Warshaw H, Daly A, Franz M, Kulkarni K. The evi-
dence for the effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes
management. Diabetes Care. 2002;25:608-13.
14. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA,
Izzo JL Jr, et al. The Seventh Report of the Joint National Commit-
Metaanlisis Artculo de revisin tee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560-72.
15. Howard AA, Arnsten JH, Gourevitch MN. Effect of alcohol consumption
on diabetes mellitus: a systematic review. Ann Intern Med. 2004;140:
Epidemiologa
211-9.
1. American Diabetes Association. Standars of medical care in dia-

16. Mooradian AD, Failla M, Hoogwerf B, Maryniuk M, Wylie-Rosett J.
Selected vitamins and minerals in diabetes. Diabetes Care. 1994;17:
betes 2012. Diabetes Care. 2012; 35Suppl1:S11-63. 464-79.
2. Menndez Torre E, Lafita Tejedor J, Artola Menndez S, Milln Nez-
Corts J, Alonso Garca , Puig Domingo M, et al. Recomendaciones para
17. Tariq SH, Karcic E, Thomas DR, Thomson K, Philpot C, Chapel DL, et
al. The use of a no-concentrated-sweets diet in the management of type
el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. 2 diabetes in nursing homes. J Am Diet Assoc. 2001;101:1463-6.

Av Diabetol. 2010;26:331-8.
3. Lafita Tejedor J, Menndez Torre E, Alemn Snchez JJ, lvarez Guisa-
18. American Diabetes Association: Consensus statement on self-
monitoring of blood glucose. Diabetes Care. 1987;10:95-9.
sola F, Antua R, Artola Menndez S, et al. Recomendaciones en 2010 de
la Sociedad Espaola de la Diabetes sobre la medicin de la glucemia
19. American Diabetes Asociation: Self-monitoring of blood glu-
cose. Diabetes Care. 1994;17:81-6.

4.
capilar en personas con diabetes. Av Diabetol. 2010;16:449-51.
American Diabetes Association. Standars of medical care in dia-
20. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G, Dekker JM, Heine RJ, Stalman
WA, et al. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 dia-
betes 2010. Diabetes Care. 2010; 33Suppl1: S11-61. betes who are not using insulin: a systematic review. Diabetes Care.

5. American Diabetes Association. Standars of medical care in dia- 2005;28:1510-7.

betes 2008. Diabetes Care. 2008;31:S12-54;S71-8.
6. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H,
21.
Norris SL, Engelgau MM, Narayan KM. Effectiveness of self-manage-
ment training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized con-
Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by trolled trials. Diabetes Care. 2001;24:561-87.
changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance.
N Engl J Med. 2001;344:1343-50.
22.
Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM. Self-manage-
ment education for adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of the

7. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX, et al. Effects of effect on glycemic control. Diabetes Care. 2002;25:1159-71.
diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose
tolerance: the Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care.
23.
Gary TL, Genkinger JM, Guallar E, Peyrot M, Brancati FL. Meta-anal-
ysis of randomized educational and behavioral interventions in type 2
1997;20:537-44. diabetes. Diabetes Educ. 2003;29:488-501.

8. Boul NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of
exercise on glycemic control and body mass in type 2iabetes melli-
24. Warsi A, Wang PS, LaValley MP, Avorn J, Solomon DH. Self-management
education programs in chronic disease: a systematic review and methodo-
tus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA. logical critique of the literature. Arch Intern Med. 2004;164:1641-9.

2001;286:1218-27.
9.
American Diabetes Asociation: smoking and diabetes (position state-
25. US Department of Health and Human Services, Centers for Dis-
ease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease
ment). Diabetes Care. 2004;27Suppl1:S74-5. Prevention and Health Promotion: Physical Activity and Health:A

10. Ranney L, Melvin C, Lux L, McClain E, Lohr KN. Systematic review:
smoking cessation intervention strategies for adults and adults in special
Report of the Surgeon General. Atlanta GA, Centers for Disease
Control and Prevention, 1996.

populations. Ann Intern Med. 2006;145:845-56.
11. Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E, Bowman B, Schmid
26. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, La-
chin JM, Walker EA, et al. Reduction in the incidence of type 2 dia-
CH, et al. Long-term effectiveness of weight-loss interventions in betes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med.
adults with pre-diabetes: a review. Am J Prev Med. 2005;28:126-39. 2002;346:393-403.
1072 Medicine. 2012;11(18):1068-72
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ACTUALIZACIN
Manejo teraputico de la
hiperglucemia en la diabetes
tipo 2. Antidiabticos orales
M.V. Romero Reya, J.M. lvarez Gutirreza, E. Gmez Lucas y J.J. Lozano Garcab
Centro de Salud de Almansa. Almansa. Albacete. Espaa. bServicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital General
a
Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

- Diabetes mellitus La obtencin de un buen control metablico en el paciente diabtico es esencial para retrasar o
- Antidiabticos orales evitar las complicaciones micro o macrovasculares. Para ello disponemos de 6 grupos teraputi-
- Terapia combinada cos, con distintos mecanismos de accin, algunos de ellos sinrgicos. El frmaco de primera elec-
cin es metformina, a la que habr que asociar otras sustancias a lo largo de la evolucin de la en-
fermedad, siempre teniendo en cuenta factores como la capacidad para reducir la HbA1c, metabo-
lizacin heptica y/o renal, indicaciones, contraindicaciones, ganancia ponderal y otros efectos
secundarios que pueden condicionar su uso, tanto en monoterapia como en terapia combinada.
Keywords: Abstract
- Diabetes mellitus
Therapeutic management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Oral antidiabetic
- Oral antidiabetic drugs
drugs
- Combined therapy
An optimum metabolic control in the diabetic patient is essential to avoid micro and macrovascular
complications. There are 6 different therapeutic groups, with different working ways. The first drug
to be used, when no contraindication, is metformine, to witch other different drugs will have to be
added along the illness evolution, depending on the HbA1c reduction to achieve, hepatic and/or
renal metabolization, indications, contraindications, weight increase and other secondary effects
that may condition their use, either in monotherapy or in combinated therapy.
Introduccin El fallo de secrecin de insulina progresa a medida que la

enfermedad avanza y se hace necesario adoptar una actitud
precoz y activa, prescribiendo distintos frmacos, en dosis
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metablica de progresivamente ms altas, y mayor nmero de frmacos
etiologa mltiple, caracterizada por una hiperglucemia cr- para conseguir los objetivos de control.
nica secundaria a un doble mecanismo patognico: un defec- La obtencin de un buen control metablico puede re-
to progresivo en la secrecin pancretica de insulina y una trasar o evitar la aparicin de complicaciones micro y macro-
resistencia a la accin de la misma, o ambas. vasculares (cardiopata isqumica, enfermedad arterial peri-
La resistencia insulnica suele estar presente a lo largo de frica, enfermedad cerebrovascular) tal como han demostrado
la enfermedad, pero puede modificarse con cambios en el diversos estudios, tanto en pacientes con DM tipo 1 (DCCT/
estilo de vida (dieta y ejercicio) y con algunos frmacos. EDIC)1 como en DM tipo 2 (UKPDS)2.
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TABLA 1 siendo ms alta en glibenclamida, glimepirida, glipizida y

Grupos teraputicos de antidiabticos orales
gliclazida.
1. Frmacos secretagogos o insulinosecretores: sulfonilureas y metiglinidas Las sulfonilureas de segunda generacin tienen vida me-
2. Frmacos insulinosensibilizadores: mejoran la resistencia a la insulina. Constituidos dia intermedia y su inicio de accin es ms rpido. Son: gli-
por biguanidas y glitazonas benclamida (Daonil, Euglucn), gliclazida (Diamicrn),
3. Frmacos inhibidores de las glucosidasas intestinales: acarbosa y miglitol
glisentida (Staticum), glipizida (Minodiab, Gliabinese),
4. Terapia basada en incretinas: anlogos GLP-1 y mimticos de la incretina
gliquidona (Glurenor).
5. Inhibidores de la enzima dipeptidilpeptidasa IV
Entre sus efectos secundarios destaca la hipoglucemia; en
6. Antagonistas de la interleucina 1: ankira (no comercializada en Espaa)
el estudio UKPDS se constat al menos un episodio anual de
hipoglucemia en el 20% de los pacientes5. Es ms frecuente
en presencia de insuficiencia renal o heptica, especialmente
La hiperglucemia es un factor de riesgo cardiovascular en personas de edad avanza.
ms en el paciente con DM, y existen otros factores de riesgo Las sulfonilureas pueden producir una ganancia de alre-
asociados como hipertensin arterial (HTA), dislipidemia, dedor de 3-4 kg de peso a lo largo de los primeros 6 meses
obesidad o tabaquismo que van a condicionar en gran parte de tratamiento, con estabilizacin posterior.
la posible aparicin de complicaciones y la supervivencia del Otros efectos secundarios son: hiponatremia dilucio-
paciente. Por tanto, se recomienda el control global de di- nal, reacciones alrgicas cutneas, anemia hemoltica y
chos factores de riesgo3. trombopenia inmune. Son raras y dependen del frmaco
Los antidiabticos orales de que disponemos en la actua- usado.
lidad podran clasificarse en 6 grupos teraputicos (tabla 1). Las sulfonilureas estn contraindicadas en insuficiencia
renal grave (FG < 30 ml/minuto), insuficiencia heptica
grave, alergia a las sulfamidas, embarazo, lactancia, diabetes
Secretagogos tipo 1, as como en todas las situaciones que cursan con
cetosis.
Grupo constituido por las sulfonilureas y metiglinidas.
Glibenclamida
Se administra en una sola dosis de 2,5-20 mg. Su excrecin
Sulfonilureas es predominantemente renal. Su administracin aumenta el
riesgo de pancreatitis aguda alitisica.
Grupo teraputico ms antiguo, del que se tiene ms expe-
riencia. Derivadas del cido sulfnico, se usan desde los aos Gliclazida
50 en el tratamiento de la DM, pero su mecanismo exacto Disponible en comprimidos de liberacin modificada de
de accin fue descrito a partir de 1970. Estos frmacos 30 mg. Se administra en una sola dosis de 60-120 mg. Su
interaccionan con receptores especficos conocidos como absorcin intestinal es ms lenta en personas de edad avan-
SUR-1 en la clula pancretica, activando los mecanismos zada y su excrecin fundamentalmente renal.
de insulinosecrecin a travs de la activacin calcio depen-
diente del sistema microtubular/microfilamentoso en dicha Glipizida
clula. Se presenta en contenidos de 5 mg administrables 15-30 mi-
Tanto sulfonilureas como mitiglinidas slo estimulan la nutos antes de las comidas principales. Su vida media es cor-
primera fase de la secrecin de insulina (secrecin contenida ta, de 1-5 horas y su excrecin fundamentalmente renal.
en grnulos preformados), y para ello las concentraciones de
glucosa en sangre son determinantes: las sulfonilureas esti- Glisentida
mulan mejor la secrecin de insulina en concentraciones me- Frmaco de investigacin espaola, se presenta en compri-
dias de glucosa que a niveles bajos o excesivamente altos midos de 5 mg. Es muy similar a glipizida.
(glucotoxicidad).
Pueden reducir la Hb A1c un 1-1,5%4. Son ms eficaces Gliquidona
si se ingieren antes de las comidas. Disponible en comprimidos de 30 mg que se administran en
Este grupo teraputico abarca tres generaciones, siendo 2 o 3 dosis al da. Tiene una absorcin intestinal rpida que
clorpropamida la representante del primer grupo. Su vida no se ve afectada por la edad del paciente. Su vida media est
media es larga y su potencia sobre el receptor SUR-1 baja. en torno a 12-16 horas. Su excrecin es predominantemente
Est disponible en el mercado con el nombre comercial de biliar, lo cual supone una alternativa para los pacientes con insu-
Diabinese. ficiencia renal.
Las de segunda y tercera generacin se pueden clasifi-
car en funcin de su afinidad por el receptor SUR-1 huma- Glimepirida
no clonado, siendo los de mayor afinidad glibenclamida, Sulfonilurea de tercera generacin, comercializada en com-
seguida de glimepirida (tercera generacin) y glipizida. Son primidos de 2 y 4 mg administrables en una sola dosis antes
las 3 sulfonilureas con ms potencia insulinosecretora. Es- de la comida principal. Su comienzo de accin es rpido y su
tas diferencias pueden ser relevantes desde el punto de vis- eliminacin, predominantemente renal, tambin. Sus nom-
ta de la mayor o menor incidencia de hipoglucemias graves, bres comerciales son Amaryl y Roname.
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MANEJO TERAPUTICO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA DIABETES TIPO 2. ANTIDIABTICOS ORALES
Metiglinidas uso clnico debido al riesgo de acidosis lctica. A partir de

1990 resurge el inters por el uso de metformina, ya que
esta biguanida tiene mucho menor riesgo de acidosis lc
Son frmacos que ejercen su accin estimulante de la secre-
tica.
cin de insulina a travs del receptor SUR-1, pero en un
lugar de unin diferente al de la sulfonilurea. Slo inducen la
secrecin de insulina en concentraciones medias o altas de glucosa, Caractersticas farmacodinmicas de metformina
nunca en situacin de hipoglucemia. Reducen porcentualmente Absorcin lenta e incompleta en el intestino delgado con
la Hb A1c alrededor de 0,5-1 puntos. Repaglinida es ms po- una biodisponibilidad del 50-60%. La absorcin disminu-
tente que nateglinida. Su excrecin es sobre todo hepatobiliar, ye al aumentar la dosis y con la administracin de ali
por lo que pueden utilizarse en situacin de insuficiencia re- mentos, consiguindose un efecto mximo en dosis de
nal leve-moderada. 1.750-2.000 mg al da en 2 o 3 dosis, con las comidas, para
En cuanto a sus efectos secundarios, producen menos hi- disminuir los efectos secundarios. Se elimina por va renal
poglucemias interprandiales y menos hipoglucemias graves en el plazo de 12 horas.
que las sulfonilureas, su efecto sobre el peso tambin es menor. Su principal mecanismo de accin es la reduccin de la
No deben usarse concomitantemente con itraconazol ni produccin heptica de glucosa, estimulando la entrada en el
gemfibrozilo, por su efecto sobre el CYP 2C8 y CYP 3A. hgado de glucosa y la gluclisis. Tambin disminuye la sn-
tesis de cidos grasos y aumenta su oxidacin, con lo que
Repaglinida disminuye el contenido de lpidos de los hepatocitos, previ-
Se comercializa en comprimidos de 0,5, 1 y 2 mg, adminis- niendo la esteatosis heptica y disminuyendo los triglicridos
trables en dosis de 1,5 a 6 mg al da, inmediatamente antes plasmticos. Puede reducir los niveles de colesterol-LDL en
de las comidas. Su nombre comercial es Prandin y Novo- personas con niveles elevados.
norm. Su absorcin intestinal es rpida, al igual que su efec- Adems, metformina mejora la resistencia a la insulina en
to insulinosecretor. Produce bajadas de Hb A1C en torno al el msculo esqueltico y en el tejido adiposo. No estimula la
1%. El riesgo de hipoglucemias es menor que con sulfonilu- secrecin de insulina y no produce hipoglucemias. Metformina
reas, pero mayor que con nateglinida. Est contraindicada en ocasiona una prdida de peso de 2-3 kg, principalmente por
la insuficiencia heptica grave. disminucin del tejido adiposo. Se acompaa de una dismi-
nucin del apetito.
Nateglinida
Comercializada en comprimidos de 60, 120 y 180 mg admi-
Indicaciones
nistrables inmediatamente antes de las comidas. Su nombre
Tratamiento de primera eleccin de la hiperglucemia en pacientes
comercial es Starlix. Tiene una absorcin intestinal rpida y
diabticos tipo 2 tanto obesos como no obesos. Reduce la glucemia
un efecto insulinotrpico de menor duracin que repaglini-
en ayunas con poco efecto sobre las oscilaciones postpran-
da, y estrictamente dependiente de los niveles de glucosa en
diales de glucosa. Reduce la Hb A1C un 1-2%.
sangre (poca efectividad en normoglucemia), lo que la hace
Los estudios de registro realizados para la autorizacin
indicada en personas de edad avanzada o con ingesta de ali-
de metformina en EE. UU. y el UKPDS ofrecen los mejores
mentos no fcilmente predecible. Produce reduccin de Hb
datos relativos a la eficacia clnica de metformina6,7. Uno de
A1c en torno al 0,5%.
los resultados ms importantes del UKPDS fue que el trata-
miento con metformina de los pacientes diabticos tipo 2
Asociaciones de frmacos que contengan con sobrepeso redujo el riesgo de infarto de miocardio en un
sulfonilureas o glinidas 39%, y el de muerte relacionada con diabetes en un 42%.
Estas reducciones fueron especialmente significativas cuan-
Slo existe una asociacin en nuestro pas. Contiene 2 o 4 do se compararon con el tratamiento convencional y con
mg de glimepirida y 30 de pioglitazona. Su nombre comer- otros tratamientos intensivos, los cuales redujeron la Hb A1C
cial es Tandemact. Est especialmente indicado en diabti- un grado equivalente al observado con metformina. Este be-
cos tipo 2 con intolerancia gastrointestinal a metformina, en neficio cardiovascular se mantuvo 10 aos despus de finali-
los cuales existe resistencia a la insulina. zar el estudio.
En agosto de 2006, en el consenso realizado por la Ame-
rican Diabetes Association (ADA) y la European Association of
Frmacos insulinosensibilizadores Study of Diabetes (EASD) se establece que el tratamiento con
metformina en monoterapia (en ausencia de contraindicacin) debe
En la actualidad, disponemos de dos clases de frmacos que iniciarse en el momento del diagnstico de la diabetes tipo 2, junto
mejoran la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas. con las modificaciones del estilo de vida8.
Metformina puede utilizarse sola, en biterapia o tritera-
pia, asociada a secretagogos, inhibidores de las glucosida-
Biguanidas. Metformina sas, pioglitazona, inhibidores de la DPP-4, anlogos de
GLP-1 y/o insulina. Su eficacia como reductor de la gluce-
Grupo de frmacos derivados de la guanidina. Introducidos mia suele sumarse a la de estos frmacos al tener mecanismos
a finales de la dcada de los 50, pero que tuvieron escaso de accin complementarios.
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Asociaciones de frmacos que contienen TABLA 2

Contraindicaciones para el uso de la metformina
metformina
Insuficiencia renal o disminucin de la funcin renal
Situaciones que cursan con acidosis metablica
En la actualidad, se dispone de combinaciones en un nico
Cualquier estado de hipoxia tisular
comprimido de metformina con pioglitazona, sitagliptina y
Insuficiencia cardaca
vildagliptina.
Insuficiencia respiratoria
Alteraciones de la funcin heptica
Metformina-pioglitazona (Competact, Glubrava) Abuso del alcohol
Disponible en comprimidos que contienen 850 mg de met- Ante intervencin quirrgica mayor
formina y 15 mg de pioglitazona, administrables cada 12 ho- Uso concomitante con contrastes iodados
ras. Especialmente indicado en pacientes con sobrepeso que
no consiguen control glucmico en monoterapia. Esta aso-
ciacin puede provocar hipoglucemias pero son leves y poco Precauciones
frecuentes. La adicin de pioglitazona puede producir un Debe discontinuarse el tratamiento con metformina ante situacio-
leve aumento de peso. nes clnicas que predispongan a la hipoxemia (septicemia, infarto
agudo de miocardio [IAM], shock cardiognico, insuficiencia
Metformina-sitagliptina (Efficib, Janumet, Velmetia, respiratoria, insuficiencia cardiaca congestiva), ya que au-
Ristfor) mentan el riesgo de acidosis lctica. Asimismo, aumenta el
Disponible en comprimidos que contienen 1.000 mg de met riesgo de acidosis lctica en los pacientes tratados con met
formina y 50 mg de sitagliptina, administrables cada 12 horas. formina que van a recibir contrastes iodados. En esta situa-
Con la asociacin de ambos frmacos pueden producirse hi- cin, se aconseja suspender la administracin de metformina.
poglucemias, pero son leves y poco frecuentes. La adicin de No deben tratarse con metformina los pacientes mayores
sitagliptina a metformina no produce aumento de peso cor- de 80 aos, a no ser que se constate que tienen un aclara-
poral. miento de creatinina normal. Los excipientes de metformina
contienen aspartamo, por lo que se debe tener especial pre-
Metformina-vildagliptina (Eucreas, Icandra, Zomarist) caucin en pacientes con fenilcetonuria. Las contraindica-
Existen comprimidos que combinan 850 o 1.000 mg de ciones formales de la metformina aparecen reflejadas en la
metformina y 50 mg de vildagliptina. La posologa habitual tabla 2.
es de un comprimido cada 12 horas. La adicin de vilda- En cuanto a su uso en el embarazo, en estudios de ferti-
gliptina a metformina no produce aumento de peso cor lidad realizados en pacientes con sndrome de ovario poli-
poral. qustico no se ha constatado un aumento de malformaciones,
ni de patologa obsttrica-fetal. Tambin existen estudios so-
Posologa bre el uso de meftormina en la diabetes gestacional, demos-
En Espaa est disponible en comprimidos y polvo para so- trando una eficacia similar a la de la insulina. No est reco-
lucin oral de 500, 850 y 1.000 mg. La dosis mxima recomendado durante la lactancia.
mendada es de 3 g al da, dividida en 3 tomas, si bien en
dosis mayores de 2-2,5 g no se obtienen mejores resultados.
Se recomienda iniciar el tratamiento en dosis bajas, 2 veces Glitazonas
al da, durante o despus de las comidas, para mejorar la to-
lerancia gastrointestinal. El nico frmaco en uso representante de este grupo tera-
En nios mayores de 10 aos y adolescentes, la dosis m- putico es pioglitazona. Sus efectos sobre la glucemia se pro-
xima es de 2 g al da repartidos en 2 o 3 tomas. ducen a travs de la reduccin de la resistencia a la insulina.
Producen un aumento de la sensibilidad a la insulina en las
Efectos secundarios clulas del hgado, tejido adiposo y msculo esqueltico, re-
Los ms frecuentes son gastrointestinales, presentes en ms duciendo la produccin heptica de glucosa y aumentando su
del 10% de los pacientes. Consisten en nuseas, vmitos, dia- utilizacin perifrica en casos de resistencia a insulina. Este
rrea y flatulencia. Menos frecuentes son la distensin abdo- efecto se produce por activacin de los receptores PPAR .
minal, anorexia, dispepsia y sabor metlico. Un 5% de los Mejoran el control glucmico en ayunas y el postprandial en
pacientes requieren abandonar el tratamiento debido a estos pacientes diabticos de tipo 2. Otros efectos de las glitazonas
efectos. son:
Metformina disminuye la absorcin intestinal de la vita- 1. Sobre la clula : previenen los cambios morfolgicos
mina B12 hasta en un 30% de los pacientes tratados de forma en los islotes pancreticos y aumentan el nmero contenido
crnica, pero es muy infrecuente que cause anemia megalo- de insulina de estos.
blstica (< 0,01%). Tanto la dosis como la duracin del trata- 2. Sobre el perfil lipdico: aumentan el colesterol HDL,
miento se relacionan con el riesgo de dficit de B12. disminuyen el colesterol LDL y los triglicridos basales y
Las complicaciones graves se dan en menos del 1% de los postprandiales.
pacientes. Consisten en acidosis lctica, vasculitis leucocito- 3. Sobre el tejido adiposo: aumentan la grasa subcutnea
clstica, anemia megaloblstica y neumonitis. y disminuyen la grasa abdominal.
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4. Sobre la aterognesis: son antiproliferativos, reducen un factor de riesgo para desarrollar insuficiencia cardiaca
la lesin ateromatosa. congestiva, se debe comenzar con la dosis ms baja posible y
5. Sobre el rin: retrasan el desarrollo y progresin de aumentar gradualmente. Los factores de riesgo para la insuficien-
la nefropata, disminuyen la microalbuminuria. cia cardiaca establecidos por la ADA incluyen: antecedentes de
6. Sobre el hgado: disminuyen los niveles de transamina- insuficiencia cardiaca, HTA, hipertrofia ventricular izquierda
sas y mejoran la esteatosis no alcohlica. (HVI), enfermedad valvular artica o mitral, edad mayor de
70 aos, diabetes de larga evolucin, edemas previos, edemas
Indicaciones tras tratamientos con glitazonas y coadministracin con insu-
1. En monoterapia, en pacientes (sobre todo con sobrepeso) lina y creatinina mayor de 2 mg/dl. Se han descrito raros ca-
en los que no se logra un adecuado control glucmico con sos de disfuncin hepatocelular. No se recomienda iniciar
dieta y ejercicio, y que no pueden recibir metformina, pro- tratamiento con glitazonas en pacientes que en su situacin
duce descensos de Hb A1c en torno al 1-1,5%, pero se nece- basal presentan niveles de GOT superiores en 2,5 veces su
sitan de 6 a 12 semanas para alcanzar su mximo efecto. valor normal. Otros efectos secundarios son:
2. En doble terapia en combinacin con metformina, so- 1. Aumento de peso de 0,7 kg/ao.
bre todo en pacientes con sobrepeso con control glucmico 2. Disminucin ligera de la hemoglobina media y del he-
inadecuado produce descenso de Hb A1C en torno al 1,2%. matocrito.
3. Combinada con sulfonilureas, en pacientes que no 3. Trastornos oculares: aparicin o empeoramiento del
pueden tomar metformina, en los que no se logra un adecua edema macular diabtico, con disminucin de la agudeza vi-
do control glucmico, produce descensos mximos de hemo- sual.
globina A1C del 1,7%. 4. Deben utilizarse con precaucin durante la adminis-
4. En triple terapia con metformina + sulfonilurea, parti- tracin concomitante con frmacos que actan sobre el CIT
cularmente en el paciente con sobrepeso que no adquiere P450 gemfibrozilo, rifampicina).
control adecuado con doble terapia produce un descenso de 5. Los comprimidos de glitazona contienen lactosa.
HbA1c del 1-1,8%. 6. Aumento de riesgo de fracturas vertebrales y de las
5. Pioglitazona tambin puede combinarse con insulina, extremidades en mujeres.
produciendo descensos de Hb A1C mximos del 1,4%.
Todas ellas son combinaciones fisiopatolgicamente ade- Contraindicaciones
cuadas, pues sus mecanismos de accin son complementarios. Insuficiencia cardiaca grados I-IV de la New York Heart Asso-
Se administra una vez al da, la dosis de inicio es de 15 a 30 mg, ciation (NYHA), insuficiencia heptica, cetoacidosis diabtica
siendo la dosis mxima de 45 mg. No es necesario ajustar dosis en e hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los exci-
pacientes de edad avanzada ni en caso de insuficiencia renal. pientes.
Las presentaciones existentes son: pioglitazona, com
primidos de 15 y 30 mg, con nombre comercial Actos y
Glustin; asociacin de pioglitazona 15 mg con metformina Inhibidores de las glucosidasas
850 mg, con nombre comercial Competact y Glubrava; intestinales
asociacin de pioglitazona 30 mg y 2 o 4 mg de glimepirida,
con nombre comercial Tandemact. Son frmacos capaces de modular y reducir los picos de glu-
cemia tras la ingesta, al inhibir de forma competitiva (rever-
Pioglitazona sible en 4 a 6 horas) las glucosidasas intestinales. Con la
En un metaanlisis publicado en el ao 2007 sobre riesgo actividad de estos frmacos, la absorcin y digestin de los
cardiovascular y pioglitazona se confirm que este frmaco carbohidratos se retrasa y prolonga por todo el intestino del-
se asocia a un incremento de edemas e insuficiencia cardiaca, gado, lo que conlleva a un menor aumento de la glucemia
sin que esto produzca un aumento de la mortalidad9. postprandial. No modifica la absorcin de lactosa ni de glu-
cosa. Estos frmacos han demostrado disminuir el riesgo de
Rosiglitazona progresin a DM en sujetos con intolerancia a la glucosa10, y
Nissen y Wolsky publicaron un metaanlisis en el que encon- disminuir en un 49% los eventos cardiovasculares11.
traron un riesgo aumentado de IAM y muerte cardiovascular En Espaa, estn comercializados acarbosa y miglitol. En
con el uso de rosiglitazona. Posteriormente se han publicado monoterapia acarbosa produce una reduccin de Hb A1c en
otros metaanlisis que arrojan resultados contradictorios. torno a un 0,5-0,8%; su eficacia es escasa sin una dieta estric-
La Agencia Europea del Medicamento (EMEA) conside- ta pobre en hidratos de carbono, por lo que no se consideran
ra que dispone de datos clnicos suficientes que avalan el au- frmacos de primera eleccin, se usan combinados con otros
mento de muerte cardiovascular observado, y aconsejan la antidiabticos, ms espordicamente con insulina. Los inhi-
suspensin de la comercializacin de rosiglitazona, ya que el bidores de las glucosidasas deben administrarse inmediata-
balance beneficio-riesgo de sus indicaciones autorizadas es mente antes de las comidas, empezando por 25 mg 3 veces al
desfavorable. da, e ir titulando dosis durante 2 a 4 semanas hasta aproxi-
madamente 100 mg 3 veces al da. Sus efectos secundarios
Efectos secundarios son fundamentalmente gastrointestinales: plenitud y moles-
Retencin de lquidos, aumento de peso e insuficiencia car- tias abdominales, flatulencia y diarrea ocurren en un 30% de
diaca. Cuando se trate de pacientes que presentan al menos los pacientes con diabetes. Con altas dosis de acarbosa se han
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descrito elevaciones de transaminasas que se normalizan al junta con sulfonilureas se asocia a un mayor riesgo de hipo-
interrumpir el tratamiento. glucemia, por lo que se aconseja reducir la dosis de esta
ltima al combinar el tratamiento con liraglutida.
Existen estudios sobre liraglutida combinada con insuli-
Contraindicaciones na en el tratamiento de la DM tipo 2. Esta combinacin ser
aprobada prximamente.
Este tratamiento est contraindicado en el sndrome de in-
testino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal e insu Albiglutida (Syncria)
ficiencia heptica grave. Acarbosa tambin est contraindi Tiene caractersticas de una protena hbrida recombinante
cada en pacientes con filtrado glomerular (FG) menor de albmina-GLP-1. Su semivida es prolongada, de unos 5 das,
30 ml/minuto y miglitol con FG menor de 60 ml/minuto. siendo administrable de forma semanal o mensual. Se halla
en fase de desarrollo clnico.
Terapia basada en incretinas

Mimticos de la incretina
Actualmente, el avance del conocimiento de la patogenia de
la diabetes nos permite desarrollar nuevas intervenciones te- Son molculas con elevada homologa con el pptido nativo
raputicas, incluyendo las basadas en pptidos glucorreguladores GLP-1 que reproducen los efectos biolgicos del GLP-1 al
conocidos como incretinas. Las incretinas son liberadas a la interaccionar con su receptor. Son exenatida y exenatida
circulacin por las clulas intestinales en respuesta a la inges- long-acting release (LAR).
ta de alimento, y tienen una accin insulinotropa. La princi-
pal incretina es el pptido 1 anlogo al glucagn (GLP-1), se- Exenatida (Byetta)
cretado por las clulas L intestinales presentes en leon y Aprobada por la FDA en abril de 2005, comparte un 53% de
colon fundamentalmente. la secuencia de aminocidos con GLP-1, lo que la hace resis-
tente al efecto de la DPP-4. Posee acciones antidiabticas
similares al GLP-1. Se administra de forma subcutnea, una
Efecto incretina hora antes del desayuno y la cena, o antes de las comidas
principales, siempre que exista un periodo de 6 horas entre
Es el fenmeno por el cual la ingesta de glucosa por va oral las mismas. El tratamiento se inicia en dosis de 5 g una vez
produce un incremento de la secrecin de insulina superior a la al da, incrementndolo a dos dosis al cabo de una o dos se-
administracin de cantidades similares de glucosa por va intra- manas para minimizar los efectos adversos intestinales y lle-
venosa. El efecto incretina es responsable del 50-70% de la se- gar a dosis mximas de 10 g dos veces al da al cabo de
crecin total de insulina tras la ingesta en individuos sanos. El cuatro semanas. Exanetida no requiere ajuste de dosis en
GLP-1 es degradado rpidamente en la circulacin por la enzi- base a la glucemia capilar, mejora la glucemia postprandial y
ma dipeptidil-peptidasa-4 (DPP-4), por tanto tiene una vida en parte tambin la basal13. Se excreta por va renal, por lo
media muy corta, de aproximadamente 2 minutos. Adems de que no debe usarse en pacientes con funcin renal grave-
estimular la secrecin de insulina, el GLP-1 suprime la secrecin mente alterada. No se dispone de datos en pacientes con dis-
de glucagn, disminuye la ingesta de alimentos (por efecto sobre funcin heptica.
el sistema nervioso central) e interviene en el control del peso. Produce descensos de Hb A1C de un 1-1,5%, disminuye
la sensacin de hambre produciendo una prdida de 4 a 12
kilos en un ao.
Anlogos del GLP-1 La mayor parte de los pacientes tratados con exenatida
muestra una mejora de los factores de riesgo cardiovascular
Son molculas de GLP-1 con mnimas modificaciones en su (tensin arterial y lpidos)14,15. Igualmente, exenatida recupe-
estructura, para evitar la hidrlisis por las DPP-4. Se deno- ra la secrecin de insulina de primera fase en sujetos con DM
minan liraglutida y albiglutida. tipo 2.
Sus efectos secundarios son principalmente gastrointestina-
Liraglutida (Victoza) les: nuseas, dispepsia y digestiones lentas son frecuentes al
Anlogo GLP-1 con homologa del 97% con el GLP-1 na- inicio del tratamiento y son dosis dependiente. Suelen desa-
tivo. Tiene una semivida de 12 horas. Se administra por va parecer o disminuir tras semanas de tratamiento.
subcutnea una sola vez al da, en dosis de 2 mg. Produce una Tambin se han comunicado cefaleas y molestias en el
recuperacin de la primera fase de la secrecin de insulina en punto de inyeccin.
el paciente con DM tipo 2, una mejora de la funcin de la
clula pancretica y un decremento de la Hb A1c del Precauciones. Existe un aumento del riesgo de hipogluce-
1-1,5%12. Tambin disminuye la secrecin de glucagn post mias al administrarla junto con sulfonilureas, por lo que se
prandial y modifica el apetito, observndose una prdida recomienda disminuir la dosis de las mismas e incrementar
ponderal continuada en buena parte de los pacientes. los controles de glucemia capilar.
Sus efectos secundarios son nuseas y diarrea de intensi- No existen estudios de exenatida en combinacin con
dad leve a moderada pero frecuentes. La administracin con- glinidas o inhibidores de las glucosidasas. La experiencia
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en pacientes con ndice de masa corporal (IMC) inferior a Posologa

25 kg/m2 es limitada. S existen estudios de exenatida en Se administran 100 mg al da (50 mg cada 12 horas), mante-
combinacin con insulina, estando su uso pendiente de apro- niendo la dosis al combinarla con metformina o con glita
bacin. zona.
Debido a que exenatida enlentece el vaciamiento gstrico, Al usarla en combinacin con sulfonilureas o con insu-
ha de tenerse precaucin en sujetos tratados con frmacos que lina hay que bajar la dosis de las mismas para reducir el
requieran una rpida absorcin por va oral o un margen tera- riesgo de hipoglucemias. Pueden administrarse con o sin
putico estrecho. Antibiticos y anticonceptivos han de darse alimentos.
una hora antes que exenatida, inhibidores de la bomba de pro-
tones una hora antes o cuatro horas despus que exenatida. Efectos secundarios
Los ms frecuentes son digestivos, en forma de dolor abdo-
Exenatida LAR minal, nuseas, diarrea, vmitos. Tambin se han descrito
Est en estudio en fase III. Su administracin es semanal, cefaleas, hipoglucemias, mareo, estreimiento y cuadros
dando lugar a menos efectos adversos que los observados con pseudogripales.
exenatida. Tras su comercializacin se han notificado reacciones ad-
versas adicionales, con una frecuencia an no conocida: hi-
Taspoglutida persensibilidad cutnea incluyendo anafilaxia, enfermedades
Suspendidos sus estudios preclnicos en fase III en septiem- exfoliativas de la piel, pancreatitis aguda e insuficiencia renal.
bre de 2010 al encontrarse una tasa excesiva de fenmenos
de hipersensibilidad cutnea. Advertencias y precauciones especiales
No debe usarse sitagliptina en pacientes con insuficiencia
Lixisenatida renal moderada-severa. No se requiere ajuste de dosis en la
Presenta una eficacia similar a exenatida y liraglutida. Por lo insuficiencia heptica leve-moderada, ni en pacientes de
general es bien tolerado y sus reacciones adversas ms fre- edad avanzada.
cuentes no difieren de las caractersticas de esta clase de fr- No existen datos sobre su seguridad y eficacia en meno-
macos. Se encuentran en fase de desarrollo clnico. res de 18 aos.
Es posible que los frmacos inhibidores potentes del
CYP 3A4 (ketoconazol, claritromicina, itraconazol) puedan
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 alterar la farmacocintica de sitagliptina.
Constituye un novedoso grupo teraputico que basa su Presentaciones

accin en el efecto incretina. Sitagliptina 100 mg: Januvia, Ristaben, Tesavel, Xelevia.
Los inhibidores de la DPP-4 bloquean la degradacin Sitagliptina 50 mg + metformina 1.000 mg: Efficib,
del GLP-1 y del polipptido insulino-trpico glucodepen- Janumet,Ristfor,Velmetia.
diente, las dos incretinas ms importantes. Esto es resultado
de un incremento de la actividad del GLP-1 y una mejora del Vildagliptina
control glucmico al aumentar la secrecin de insulina me- Presenta las mismas indicaciones que sitagliptina pero no
diada por GLP-1. est aprobado su uso en triple terapia.
No modifica el peso corporal y sus efectos se ejercen so-
bre la glucemia postprandial. Produce una disminucin de la Posologa
Hb A1C del 0,5 al 0,8%. En combinacin dual con metformina o glitazonas se usa en
Actualmente disponemos de cuatro inhibidores de la dosis de 50 mg cada 12 horas. Cuando se combina con sulfo-
DPP-4: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y linagliptina. nilureas la dosis recomendada es de 50 mg una vez al da.
Alogliptina y dutogliptina estn en fase de ensayo clnico. Puede tomarse con o sin alimentos.
Efectos secundarios
Sitagliptina La mayor parte de las reacciones adversas notificadas fueron
leves y transitorias; aunque se observaron casos de disfuncin
Indicaciones teraputicas heptica, incluyendo hepatitis.
Se utiliza en monoterapia en pacientes inadecuadamente
controlados con dieta y ejercicio, en los que el uso de metfor- Advertencias y precauciones de empleo
mina no es adecuado. En doble terapia se puede combinar Vildagliptina no debe usarse en pacientes con insuficiencia
con metformina, sulfonilureas y glitazonas. En tripe terapia, renal moderada-severa ni en pacientes con insuficiencia he-
se emplea combinado con metformina + sulfonilureas o con ptica; incluyendo valores pretratamiento de GOT superio-
metformina + glitazona. res a tres veces el lmite de lo normal.
Adems se puede usar en terapia adicional con insulina Se recomienda la monitorizacin estrecha del paciente
(con o sin metformina) en los casos en que a dieta y el ejer- diabtico con trastornos cutneos, al no existir experiencia su-
cicio, ms una dosis estable de insulina no consigan un con- ficiente en este sentido. Los comprimidos contienen lactosa.
trol glucmico adecuado. No tiene interacciones farmacolgicas conocidas.
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Presentaciones y nombres comerciales Advertencias y precauciones especiales

Vildagliptina 50 mg: Galvus, Jalra, Xiliars. No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia
Vildagliptina 50 mg + Metformina 850 o 1.000 mg; Eu- renal de cualquier grado, pues su excrecin es biliar. No se
creas, Icandra, Zomarist. requiere ajuste de dosis en insuficiencia heptica leve, aun-
que si es moderada no se recomienda, y si es severa est con-
traindicada. No se requiere ajuste de dosis en funcin de la
Saxagliptina edad pero la experiencia clnica en mayores de 75 aos es
limitada.
Indicaciones
Se utiliza en biterapia, combinada con metformina, sulfoni-
lurea o glitazona, en los casos en que no se consigue un Inhibidores del receptor de la
adecuado control glucmico y estas estn indicadas. Recien- interleucina-1
temente ha sido aprobado su uso en combinacin con insu-
lina. No se ha establecido su seguridad y eficacia en triple
La interleucina-1 es una citocina proinflamatoria que est
terapia.
implicada en la destruccin de la clula pancretica en la
DM tipo 1. La constatacin de este hecho condujo al primer
Posologa
estudio en diabticos tipo 2 con un inhibidor, demostrndose
La dosis recomendada es de 5 mg una vez al da, con o sin
una disminucin de la Hb A1C, protena C reactiva y resisten-
alimentos, a cualquier hora.
cia a la insulina. En EE. UU. se comercializ como Kineret,
en forma de ampollas administrables una vez al da16. No est
Efectos secundarios
comercializada en Espaa.
En monoterapia puede ocasionar mareo (muy frecuente) y
fatiga (frecuente; junto a metformina dispepsia y mialgias
y junto con sulfonilureas fatiga y dislipidemia.
Se observ tambin un aumento del nmero absoluto de
Nuevas perspectivas en el tratamiento
linfocitos, sin que se asociara este hecho a reacciones adver- de la diabetes tipo 2
sas significativas.
Actualmente existen unas cien molculas en estudio para el
Advertencias y precauciones tratamiento de la DM tipo 2. Los inhibidores de los cotranspor-
No requiere ajuste de dosis en insuficiencia heptica leve- tadores de sodio-glucosa (SGLT) son el grupo de frmacos con
moderada, ni en caso de insuficiencia renal leve. Al combi- mayor grado de desarrollo. Su mecanismo de accin se basa
narse con sulfonilureas hay que disminuir la dosis de estas. en favorecer la glucosuria, con la consiguiente disminucin
Existe una experiencia limitada en su uso en pacientes con de la glucemia y de la hemoglobina glucada.
complicaciones cutneas diabticas. No se ha establecido el Otra alternativa teraputica la constituyen los modulado-
perfil de eficacia y seguridad en pacientes inmunodeprimi- res selectivos de los receptores del proliferador activado del peroxiso-
dos. ma (PPAR). Sus efectos son similares a los de las glitazonas,
Se presenta en comprimidos de 5 mg con el nombre co- pero sin sus efectos negativos.
mercial de Onglyza.
Linagliptina
Indicaciones
En monoterapia en pacientes en los que metformina no
est indicada; en biterapia combinada con metformina o sul- Bibliografa
fonilureas y en triterapia combinada con metformina y
sulfonilureas. Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Posologa
La dosis recomendada es de 5 mg administrados en una sola
dosis con o sin alimentos a cualquier hora del da. Su nombre
Epidemiologa
comercial es Trajenta.
Si se da concomitantemente con sulfonilureas hay que 1. The diabetes Control and Compications Trial/Epidemiology of
Diabetes Interventions and Complications( DCCT/EDIC ). Inten-
disminuir la dosis de estas. sive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with
type 1 diabetes. N England J Med. 2005;353:2643-53.
Efectos secundarios
2. Holman R, Paul SK, Bethel MA, Mathews DR, Neil Haw. 10 years
follow-up of intensive glucosa control in type 2 diabetes. N England
Son poco frecuentes. Se han descrito nasofaringitis, tos, re- J Med. 2008;358:2560-2.
acciones de hipersensibilidad y pancreatitis en una frecuen-
3. Gaede P, Lund-Anderson H, Parving HH, Pendersen O. Effect of
a multifactorial intervention on mortality and in type 2 diabetes.
cia no conocida. N England J Med. 2008;358:2545-59.
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4. Groop L. Sulfonylureas in NIDDM. Diabetes Care. 1992;15:
737-47.

11. Chiasson JL, Rosse RG, Gmez R, Hanefield M, Kanasik A, Laakso M.
Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hyperten-
5. UKPDS Group. Intensive blood glucose control with sulphon-
sion in patients with impared glucose tolerance: the STOP-NIDDM
ylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of trial. JAMA. 2003;290:846-94.
complications in patients with type 2 diabetes ( UKPDS 33 ).Lancet.
1998;352:837-53.

12. Feinglos MN, Saad MF, Pi-Sunyer FX, An B, Santiago O; Liraglutide
Dose-Response Study Group. Effects of liraglutide, a long-acting GLP-1

6. DeFronzo RA, Goodman AM. Efficacy of metformin in patients with
non-insulin-dependent diabetes mellitus. N England J Med. 1995;333:541.
analogue, on glycaemic control and body weight in subjects with type 2
diabetes. Diabet Med. 2005;22:1016-23.
7.
UKPDS Group. Effect of intensive blood-glucose control with
13. DeFronzo RA, Ratner RE, Han J, Kim DD, Fineman MS, Baron AD.
metformine on complications in overweight patients with type 2 Effects of exenatide on glycemic control and weight over 30 weeks in
diabetes ( UKPDS 34 ). Lancet. 1998;352:854. metformin-treated patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2005;
8.
Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, 358:2545-59.
Sherwin R, et al. Manegement of hyperglucemia in Type 2 diabetes:
A consensus algorithm for the initiation and ajustment of therapy. A

14. DeFronzo RA, Ratner RE, Han J, Kim DD, Fineman MS, Baron AD.
Effects of exenatide on glycemic control and weight over 30 weeks in
consensus stament from the American diabetes Association and the metformin-treated patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2005;
European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 28:1092-100.
2006;29:1963-72.
15. Riddle MC, Henry RR, Poon TH, Zhang B, Mac SM, Holcombe JH,

9. Lincoff AM, Wolsk K, Nichols SJ, Nissen SE. Pioglitazone and risk of
cardiovascular events in patients with type 2 diabetes mellitus:a methana-
Kim DD, Maggs DG. Exenatide elicits sustained glycaemic control and
progressive reduction of body weight in patients with type 2 diabetes
lisis of ramdomized trials. JAMA. 2007;298:1180-8. inadequately controlled by sulphonylureas with or without metformin.
10.
Chiasson JL, Rosse RG, Gmez R, Hanefeld M, Kanasik A, Laak- Diabetes Metab Res Rev. 2006;22(6):483-91.
so M. Acarbose can prevent the progression of impared glucose to-
lerante to type 2 DM: The STOP-NIDDM trial. Lancet. 2002;

16. Larsen CM, Faulenbach M, Vaag A, Vlund A, Ehses JA, Seifert B, et al.
Interleukin-1 receptor antagonist in type 2 diabetes mellitus. N England
359:2072-7. J Med. 2007;356:1517-26.
Medicine. 2012;11(18):1073-81 1081
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ACTUALIZACIN
Tratamiento de la diabetes:
insulinoterapia
E. Gmez Lucas, V. Romero Rey, J.M. lvarez Gutirrez y J.J. Lozano Garca
Centro de Salud de Almansa. Almansa. Albacete. Espaa. Hospital General Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

- Insulinoterapia Desde que en 1922 se utilizase por primera vez insulina en un paciente, se han desarrollado diver-
- Metformina sos tipos de insulinas, con diferente duracin de accin, que nos permiten diversas pautas de tra-
- Monoterapia tamiento en la insulinizacin de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) una vez que los antidiabticos
orales (ADO) son insuficientes. As pues, teniendo en cuenta que de los ADO los menos apropiados
- Antidiabetico oral
para ser usados conjuntamente con insulina son las glitazonas, el inicio de la insulinoterapia en la
- Combinacin de insulina DM2 consiste en la terapia combinada: aadir al ADO una insulina basal, que habitualmente sue-
- Doble terapia le ser un anlogo de insulina de accin prolongada (glargina o detemir). Una vez as optimizada la
glucemia en ayunas, contamos con 2 estrategias para controlar la hiperglucemia postprandial: a)
estrategia bolo-basal que consiste en mantener la insulina basal aadiendo dosis de insulina rpi-
da antes de cada una de las comidas principales y b) estrategia basal-plus, una nica inyeccin de
insulina prandial antes de la comida que provoca la mayor excursin glucmica postprandial, para
Keywords: ir aadiendo inyecciones adicionales de insulina rpida en las otras comidas.
- Insulin therapy
- Metformin
Abstract
- Monotherapy
- Oral antidiabetic drug Diabetes treatment: insulin therapy
- Insulin combination Since the first moment insuline was administered in a patient in 1922, different long-lasting types of
- Dual Therapy insuline have been developed, something that let us use different treatment management
strategies when antidiabetic oral drugs have failured in DM-2. Bearing in mind the glitazones as the
less appropiate drug to be used with insuline therapy, the insulinization therapy consists of adding
basal insuline to the oral drug, usually a long-lasting analogue (glargina o detemir). Once achieved
a perfect basal-blood-glucose level, there are two different ways to get a perfect posprandial-
blood-glucose level: a) bolo-basal strategy: keping the basal insuline injection, add rapid insuline
injection before each meal and b) basal-plus strategy, just one prandial insuline injection before the
meal which causes higher blood-glucose level elevation.
Introduccin lulas beta del pncreas, siendo secretada por va portal con
gran eliminacin heptica. El tratamiento exgeno con insu-
L. Thompson, de 14 aos de edad, fue el primer paciente al lina se realiza a nivel subcutneo, alcanzando as menores
que se administr insulina por vez primera en 1922, hecho que concentraciones a nivel portal y mayores a nivel sistmico.
dio un giro crucial al pronstico de la diabetes mellitus (DM). Desde las primeras insulinas obtenidas a partir de ex-
La insulina es una hormona de estructura proteica de 51 tractos porcinos y bovinos, se han desarrollado insulinas
aminocidos, compuesta por dos cadenas, A y B, unidas por humanas obtenidas por bioingeniera gentica, mezclas de
puentes disulfuro. Es producida de forma natural por las c- insulina con diferente duracin de accin, as como anlo-
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TRATAMIENTO DE LA DIABETES: INSULINOTERAPIA
TABLA 1
Tipos de insulinas
Tipo de insulina Inicio accin Pico mximo Duracin Presentacin

Insulina rpida o regular
Actrapid (Novo Nordisk) Insulina cristalina (humana) 30 min. 2h 6h Viales de 10 ml (env. 1)
Insulina cristalina (humana) 30 min. 2h 6h Pluma prec 3 ml (env. 5)
Actrapid Innolet (Novo Nordisk)
Humulina regular (Lilly) Insulina cristalina (humana) 30 min. 2h 6h Viales de 10 ml (env. 1)
Humalog (Lilly) Insulina lispro (anlogo) 10 min. 60 min. 3h Viales de 10 ml (env. 1)
Cartuchos 1,5 ml (env. 5)
Humalog Kwikpen (Lilly) Insulina lispro (anlogo) 10 min. 60 min. 3h Pluma prec 3 ml (env. 5)
Novorapid Flexpen (Novo Nordisk) Insulina aspart (anlogo) 10 min. 60 min. 3h Pluma prec 3 ml (env. 5)
Apidra (Sanofi Aventis) Insulina glulisina (anlogo) 10 min. 60 min. 3h Pluma prec 3 ml solostar (env. 5)
Apidra Optiset (Sanofi Aventis) Insulina glulisina (anlogo) 10 min. 60 min. 3h Pluma prec 3 ml (env. 5)
Insulina basal
Insulatard (Novo Nordisk) Insulina isofnica, protamina (NPH) 90 min. 6h 16 h Viales 10 ml (env. 1)
Insulatard Flexpen (Novo Nordisk) Insulina isofnica, protamina (NPH) 90 min. 6h 16 h Pluma prec 3 ml (env. 5)
Humulina NPH (Lilly) Insulina isofnica, protamina (NPH) 90 min. 6h 16 h Viales 10 ml (env. 1)
Humulina NPH Pen (Lilly) Insulina isofnica, protamina (NPH) 90 min. 6h 16 h Pluma prec 3 ml (env. 6)
Humalog (Lilly) Insulina lispro 90 min. 6h 16 h Cart 3 ml (env. 5)
Vial 10 ml (env. 1)
Humalog Kwikpen (Lilly) Insulina lispro 90 min. 6h 16 h Pluma prec 3 ml (env. 5)
Humulina Basal Kwikpen (Lilly) Insulina lispro protamina (NPL) 15 min. 6h 12-20 h Plumas 3 ml (env. 5)
Lantus (Sanofi Aventis) Insulina glargina (anlogo) 2-4 h 24 h Cart 3 ml (env. 5)
Cart 3 ml Opticlick (env. 5)
Plumas 3 ml Optiset (env. 5)
Plumas 3 ml Solostar
Viales de 10 ml (env. 1)
Levemir (Novo Nordisk) Insulina detemir (anlogo) 2-4 h 24 h Pluma prec 3 ml Flexpen (env. 5)
Pluma prec 3 ml Innolet (env. 5)
Insulina premezclada
Mixtard 30 (Novo Nordisk) Mezcla fija de insulina/insulina isofnica 30 min. 2h 16 h Vial 10 ml (env. 1)
Plum prec 3 ml (env. 5)
Mixtard 30 Innolet (Novo Nordisk) Mezcla fija de insulina/insulina isofnica 30 min. 2h 16 h Vial 10 ml (env. 1)
Plum prec 3 ml (env. 5)
Humulina 30:70 (Lilly) Mezcla fija de insulina/insulina isofnica 30 min. 2h 16 h Viales de 10 ml (env. 1)
Humulina 30:70 Pen (Lilly) Mezcla fija de insulina/insulina isofnica 30 min. 2h 16 h Pluma prec 3 ml (env. 6)
NovoMix 30, 50 y 70 Flexpen (Novo Nordisk) Mezcla fija de insulina aspart/aspart protamina 10 min. 60 min. 16 h Pluma prec 3 ml (env 5)
Humalog Mix 25 Kwikpen (Lilly) Mezcla fija de insulina lispro/insulina lispro 10 min. 60 min. 16 h Plum prec 3 ml (env. 5)
protamina
Humalog Mix 50 Kwikpen (Lilly)
env.: endovenosa; h: horas; min.: minuto.
gos de insulina tanto de accin rpida como lenta en los Insulinas

ltimos aos.
As pues, existen en la actualidad diversos preparados de Prandiales
insulina en el mercado, pudiendo clasificarse de varias mane-
ras segn su origen, duracin de accin o utilidad teraputica
Insulina humana regular
(tabla 1).
Debido a su relativo lento ritmo de absorcin subcutnea,
Segn su origen hablamos de insulinas humanas o anlo-
debe inyectarse unos 30 minutos antes de las comidas, comen-
gos de insulina: las primeras mantienen la estructura de la
zando su accin a los 30-60 minutos para obtener su pico
insulina humana, mientras que los anlogos se obtienen a
mximo de accin a las 2-3 horas con una duracin de 6-8
base de modificaciones sobre la misma para mejorar su far-
horas.
macocintica.
Segn su duracin de accin tenemos insulina rpida
(humana o regular), ultrarrpida (lispro, aspart, glulisina), in- Anlogos de insulina de accin rpida
termedia (NPH, NPL, detemir) o lenta (glargina). Surgen tras la modificacin de la cadena B de la insulina para
Por ltimo, segn su utilidad teraputica tenemos insuli- evitar as la formacin de hexmeros y polmeros que se pro-
nas prandiales (humana o regular, lispro, aspart y glulisina), ducan tras la inyeccin subcutnea de la insulina humana
basales (NPH, NPL, glargina y detemir) o mezcla de ambas. regular, y que impedan su adecuada absorcin, produciendo
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un retraso en la actuacin del mismo. Se consigue de esta Al igual que la insulina glargina, no puede mezclarse con
forma un paso ms rpido de la insulina a la circulacin y una otras insulinas en la misma jeringa, y no hay experiencia en
mayor rapidez de accin, por lo que debe inyectarse 15 mi- nios menores de 6 aos ni durante el embarazo.
nutos antes de las comidas, teniendo su inicio de accin a los
10-20 minutos, con un pico en 1-2 horas y una duracin
menor que la insulina humana regular, siendo esta de 3-5 Insulinas premezcladas
horas. Han aportado as flexibilidad en el momento de la in-
yeccin y, por lo tanto, comodidad para el paciente, pero la Con este tipo de insulinas es importante realizar una mezcla
mejora en el control es limitada y se desconoce su influencia uniforme mediante inversin de 180 y movimiento entre las
sobre la mortalidad o las complicaciones crnicas. palmas de las manos, al menos 10 veces cada una de ellas,
Los tres anlogos existentes en el mercado, (lispro, aspart para conseguir el perfil de accin esperado.
y glulisina) tienen un perfil farmacocintico similar.
Mezclas fijas de insulina humana de accin intermedia y
regular
Basales Son mezclas de una proporcin del 30% de insulina humana
regular y 70% de insulina NPH.
Insulina de accin intermedia o isofana. NPH
La insulina NPH es insulina humana regular a la que se aa- Mezclas fijas de anlogos de insulina
de una sustancia llamada protamina que favorece la forma- Son mezclas de una proporcin del 25, 30, 50 o 70% de an-
cin de cristales para enlentecer as la absorcin de la misma logo de insulina rpida (aspart o lispro) y 75, 70, 50 o 30%
desde el tejido subcutneo. Es la nica insulina basal humana de anlogo de insulina rpida (aspart o lispro) con protamina.
desde el ao 2006, ao en que se dejaron de comercializar en
Espaa las formulaciones conocidas como insulinas lentas o
ultralentas que usaban cinc como retardante. Modo de administracin y conservacin
Tiene un inicio de accin a los 30-90 minutos, un pico de la insulina
mximo a las 4-6 horas y una duracin de 12-18 horas.
Los sistemas de administracin de la insulina actualmente
Anlogos de insulina de accin prolongada son mltiples y variados, debiendo utilizar unos u otros en
funcin de las diferentes condiciones del paciente tales como
NPL. Es insulina lispro, a la que se le aade la protamina dficits visuales o la utilizacin de diferentes tipos de insuli-
con el mismo objetivo de retardar la absorcin de la misma nas que puedan llegar a confundir al paciente.
desde el tejido subcutneo. Las jeringas desechables, plumas inyectoras y jeringas
Tiene un perfil de accin similar al de la NPH: inicio de precargadas son los dispositivos habitualmente utilizados.
accin a los 30-90 minutos, y un pico mximo a las 4-6 horas Las jeringas y agujas son de un solo uso. Para evitar pincha-
y duracin total de accin de 12-18 horas. zos accidentales se recomienda el uso de agujas con disposi-
tivos de seguridad.
Insulina glargina. Se obtiene agregando al extremo terminal La forma de administracin es la va subcutnea y no in-
de la cadena B de la insulina humana dos argininas y sustituyen- tramuscular. Se puede aplicar en el brazo, el abdomen y la
do en la posicin A21 de la molcula un aminocido asparagina cara anterior o lateral de los muslos. Pero debe recordarse
por glicina, lo que le confiere la propiedad de formar exmeros que la velocidad de absorcin vara segn cada sitio: es mxi-
que tardan ms tiempo en disgregarse, proporcionando as una ma en el abdomen (por lo que es el sitio idneo para las in-
insulina de perfil estable de unas 24 horas de duracin que ase- sulinas de accin rpida), menor en los brazos, y menor an
gura as un buen control de las glucemias basales. en los muslos y las nalgas (por lo que es el lugar ms reco-
Su pH cido (pH 4) puede provocar molestias en el pun- mendado para las insulinas de accin lenta). As pues, lo ideal
to de inyeccin. No puede mezclarse con otras insulinas en es usar preferentemente la misma rea para un mismo tipo
la misma jeringa. No hay datos de seguridad en nios meno- de insulina, por ejemplo, utilizar preferentemente el abdo-
res de 6 aos. men para la insulina rpida y las nalgas y muslos para la len-
Es importante tener en cuenta que al pasar de dos dosis de ta, siendo muy importante rotar los sitios de inyeccin den-
insulina NPH a glargina se recomienda reducir la dosis diaria tro de cada rea para evitar la lipodistrofia.
de insulina en un 20-30%. Las inyecciones de insulina deben efectuarse sobre piel
limpia, con las manos limpias, lavadas con agua templada y
Insulina detemir. Aprobada en junio de 2005, difiere de las de- jabn.
ms insulinas en que tiene un cido graso, cido mirstico, unido Para asegurar la inyeccin en tejido subcutneo es im-
a una lisina en la posicin B29, junto con la prdida de una treo- portante coger un pellizco correcto de la piel; para ello de-
nina en la posicin 30. Ese cido graso le permite unirse a la al- bemos pellizcar la piel con los dedos ndice, corazn y pulgar,
bmina en el tejido celular subcutneo y en la circulacin. cogiendo la dermis y el tejido subcutneo sin tocar el mscu-
Tiene su inicio de accin tras 1-2 horas y una duracin lo. Las inyecciones en ngulo de 45 reducen el riesgo de
mxima de 24 horas con una menor variabilidad interindivi- inyecciones intramusculares. El pellizco se debe soltar des-
dual que otras insulinas basales. pus de sacar la aguja.
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Otro factor importante a tener en cuenta para asegurar la Inicialmente se comenzara con una dosis total de 0,5
correcta administracin de la insulina es la utilizacin de U/kg/da (rango: 0,5-1 UI/kg/da) que se podran repartir en
agujas adecuadas a cada paciente: deben ser distintas las lon- un 50% de insulina basal antes de acostarse y el otro 50% en
gitudes de aguja de un paciente delgado o uno obeso. 3 bolos preprandiales.
La estabilidad de la molcula de insulina puede verse El ajuste de la insulina basal debe hacerse en funcin de las
afectada por una serie de factores, siendo el principal la tem- glucemias preprandiales, mientras que las postprandiales nos per-
peratura. Se debe guardar en el frigorfico (entre 2 y 8 C) mitirn el ajuste de la insulina rpida.
todos los viales o cartuchos de insulina que todava no se
hayan abierto. Una vez abiertos, pueden dejarse durante un
mes a temperatura ambiente, (siempre consultando las ins- Tratamiento con bomba o infusin subcutnea
trucciones del fabricante, pues varan segn el tipo de insuli- continuada de insulina
na), y poniendo especial cuidado en no exponerlos a tempe-
raturas extremas.
Se trata de unos dispositivos subcutneos que, simulando la
Para mayor confort y eficacia, es aconsejable sacar la in-
produccin endgena del pncreas, administran insulina du-
sulina del frigorfico al menos una hora antes de la inyeccin,
rante las 24 horas del da. Las dosis de insulina son adminis-
la insulina fra hace que aumente el dolor y su absorcin sea
tradas de la siguiente manera:
ms lenta.
Basal
Complicaciones del tratamiento Mantiene los niveles glucmicos en rango durante la noche
y las horas de ayuno.
con insulina
En bolo
1. Hipoglucemia
Cubre los hidratos de carbono administrados en las comidas.
2. Ganancia ponderal. Por varios mecanismos: a) dismi-
nucin de la prdida de caloras por la orina al disminuir la
Correcciones puntuales
glucosuria, b) efecto lipognico directo sobre el tejido adipo-
Dosis suplementarias cuando la glucosa preprandial no se
so y c) aumento de la ingesta entre comidas para prevenir
encuentra dentro del rango ptimo.
hipoglucemias.
Tanto la insulina lispro, como la aspart y la glulisina han
3. Lipodistrofias: en la actualidad, y debido al uso de in-
sido aprobadas para su administracin de forma continua.
sulinas altamente purificadas, este hallazgo es menos fre-
Las indicaciones de las bombas de insulina deben ajustar-
cuente, y cuando se produce suele deberse a la inadecuada
se a pacientes colaboradores, con mal perfil glucmico a pe-
tcnica de inyeccin, rotacin inadecuada de las zonas de in-
sar de las mltiples inyecciones, hipoglucemias asintomti-
yeccin o reutilizacin de las agujas.
cas, fenmenos del alba acusados o aquellos pacientes que
4. Edema insulnico (periorbitario, pretibial o sacro) o
deseen mejorar su perfil y lograr una flexibilidad en su hora-
generalizado vinculado con el sbito control metablico, lo
rio de vida laboral o en el de las comidas.
que tambin puede ocasionar:
5. Edema del cristalino o presbicia insulnica.
Diabetes mellitus tipo 2

Esquemas teraputicos La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad pro-
gresiva caracterizada por un aumento de la resistencia a la
Diabetes mellitus tipo 1 insulina y un descenso de la funcin beta pancretica que a
la larga se asocia a la aparicin de complicaciones micro y
En estos pacientes, el dficit de insulina resultante de la des- macroangiopticas. Para prevenir la aparicin de estas com-
truccin de las clulas beta pancreticas condiciona el inicio de plicaciones, la American Diabetes Association (ADA) sita el
tratamiento con insulina desde el diagnstico de la enferme- objetivo de control glucmico en una hemoglobina glucosi-
dad. El tratamiento de estos pacientes se basa en lo que llama- lada (HbA1c) inferior al 7%, para lo cual, tanto las guas
mos tratamiento intensivo, que consiste en utilizar regmenes a actuales de la ADA como las de la European Association for
base de pautas bolo-basal o bombas de insulina desde el co- Study of Diabetes (EASD) recomiendan comenzar con cam-
mienzo, relegando las pautas a base de insulinas premezcladas. bios en el estilo de vida, junto con metformina. Ante la no
consecucin del objetivo de HbA1c, estas guas incluyen la
terapia combinada con antidiabticos orales (ADO) e insu-
Tratamiento intensivo con terapia bolo-basal lina como la opcin ms eficaz, siendo tambin en la actua-
o inyecciones mltiples lidad la ms segura desde el punto de vista cardiovascular,
frente a la posibilidad de aadir sulfonilureas o glitazonas.
Consiste en utilizar una insulina basal (glargina, detemir o Tambin recomiendan la insulinizacin precoz en pacientes
NPH) antes de acostarse o en dos dosis, junto con bolos de con prdida de peso, sntomas graves o glucemias mayores
insulina rpida o anlogos rpidos preprandiales. de 250-300 mg/dl.
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de utilizar dosis optimizadas para

Bolo basal conseguir el objetivo fijado de glu-
cemia en ayunas7. Sin embargo, es-
Bolo basal
(2 dosis) + AO tas pautas son poco flexibles y se
asocian a un mayor nmero de hi-
Basal plus
(1 dosis) + AO poglucemias frente a otras estra
tegias de insulinizacin8. Frente a
Insulina basal
+ AO
las mezclas con insulina regular, las
nuevas insulinas premezcladas con
Combinacin anlogos de insulina de accin r-
2-3 AO
Cambios estilo pida (AIAR) han demostrado un
de vida + mejor control de la glucemia pos-
metformina
tprandial9. Adems, las posibilida-
des de usar estas mezclas en 3 dosis,
con menor dosis en desayuno y
mayor en comida, para adaptarse
Progresivo deterioro de la funcin de la clula
de una forma ms lgica a los hbi-
tos de nuestro medio, supone un
Fig. 1. Secuencia escalonada lgica en la intensificacin del tratamiento de la diabetes mellitus 2 conforme
progresa la enfermedad. Basal plus: insulina basal ms anlogo de insulina de accin rpida antes de la
escaln superior al tradicional de
comida que provoca la mayor glucemia postprandial; bolo basal: insulina basal ms anlogo de insulina de las 2 dosis, y un paso inferior al
accin rpida antes de las tres comidas principales. bolo-basal (tabla 2).
La estrategia bolo basal (mante-
ner la insulina basal aadiendo do-
Iniciacin de insulina basal en la diabetes mellitus tipo 2 sis de insulina de accin rpida an-
La terapia combinada consiste en aadir al ADO una insulina tes de cada una de las comidas principales) es la que mejor
basal (insulinizacin basal): glargina, detemir o NPH. En Es- representa la secrecin fisiolgica de insulina, aunque gene-
paa, se admite la asociacin con insulina de sulfonilureas, ralmente requiere al menos cuatro inyecciones diarias10,11.
glinidas, metformina, los inhibidores de la alfa-glucosidasa y El rgimen clsico bolo basal proporciona la estrategia
ltimamente tambin se admiten dos inhibidores de la ms fisiolgica de tratamiento con insulina. Sin embargo, los
DPP4: sitagliptina y saxagliptina, siendo la asociacin de in- pacientes pueden encontrar complicado el paso desde la in-
sulina ms glitazonas la menos apropiada. sulina basal en combinacin con ADO a la insulina basal ms
En cuanto a la insulina, los anlogos de insulina de accin tres pinchazos de insulina prandial, existiendo un mayor ries-
prolongada (AIAP) presentan algunas ventajas respecto a la go potencial de falta de adherencia al tratamiento9,12. Una
insulina NPH, como una menor incidencia de hipoglucemias aproximacin lgica a la intensificacin del tratamiento sera
nocturnas. En el estudio Target, con una dosis de insulina pues una nica inyeccin de insulina prandial antes de la co-
glargina o NPH se vio que el porcentaje de pacientes que mida que provoca la mayor excursin glucmica postpran-
alcanzaron el objetivo de HbA1c menor del 7% sin hipoglu- dial: estrategia basal plus (fig. 1). De esta forma, podemos in-
cemias fue un 25% mayor en el grupo de tratamiento con troducir inyecciones adicionales de insulina prandial de
insulina glargina. Estudios posteriores con insulina glargina1-3 forma gradual en el resto de las comidas, segn el impacto
y con insulina detemir4,5 han confirmado estos hallazgos. de cada una de ellas en la glucemia postprandial9,12,13.
Otro estudio, el APOLLO, ha comparado la estrategia de Diversos estudios relevantes han utilizado la estrategia
insulinizacin basal con la estrategia de insulinizacin pran- basal plus. En el estudio POC (Proof of Concept)14, 106 pacien-
dial6. La adicin de una dosis de insulina glargina comparada tes con DM2 que no alcanzaron el objetivo de HbA1c menor
con la utilizacin de tres dosis de insulina lispro, antes de las del 7% fueron aleatorizados a continuar el mismo tratamien-
principales comidas, dio como resultado un control glucmi- to (grupo control) o aadir una dosis de insulina glulisina
co similar (reduccin de la HbA1c de -1,7% con insulina antes de la comida principal (grupo de intervencin). A los 3
glargina frente a -1,9% con insulina lispro), pero con un me- meses de tratamiento, el 22% de los pacientes tratados con
nor nmero de inyecciones, de autoanlisis y de hipogluce- insulina prandial alcanzaron el objetivo, frente al 9% del
mias en el grupo de tratamiento con insulina glargina. grupo control.
En el estudio OPAL (Oral plus apidra and lantus)15, se in-
Cmo controlar la hiperglucemia postprandial tras la cluyeron 393 pacientes con DM2 mal controlados con insu-
optimizacin de la glucemia en ayunas con insulina ba- lina basal ms ADO. Los pacientes fueron aleatorizados a
sal? Hasta ahora, la administracin de dos inyecciones dia- recibir una dosis de insulina glulisina antes del desayuno o
rias de insulina premezclada ha sido utilizada preferente- antes de la comida principal. Tras 24 semanas de tratamiento
mente como una forma de proporcionar una cobertura de haba conseguido el objetivo de HbA1c menor del 7% el
insulina prandial en diversas situaciones, en algunos casos al 52% del grupo tratado antes de la comida principal, frente
inicio del tratamiento con insulina y, en otros, como sustitu- al 37% del grupo tratado antes del desayuno.
to de la insulina basal cuando esta ltima no es suficiente Finalmente, en el estudio de Davidson16, 343 pacientes
para alcanzar o mantener los niveles de HbA1c < 7% a pesar con DM2 mal controlada con insulina glargina ms ADO
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TABLA 2 TABLA 3
Clculo de la dosis inicial de insulina prandial Ajuste y optimizacin de la insulina prandial
Modalidades Dosis inicial Modalidades Ajustes

Dosis inicial fija 4 Ul Ajustar de una en una si la glucemia GPP > 140 mg/dl: aumentar 1 UI
postprandial es superior al objetivo
Dosis en funcin de la insulina basal17 10% de la dosis de insulina basal
Segn la dosis de insulina prandial, Dosis 10 UI: aumentar 1 UI
Dosis en funcin del peso corporal 0,05 UI/kg si la glucemia postprandial es superior
al objetivo17 Dosis 11-20 UI: aumentar 2 UI
Dosis en funcin de la glucemia Glucemia (mmol/l)/2 (1 mmol/l = 18 mg/dl) Dosis > 20 UI: aumentar 3 UI
postprandial
Segn niveles de glucemia postprandial15 GPP 136-153 mg/dl: aumentar 1 Ul
GGP 154-180 mg/dl: aumentar 2 UI
GGP > 180 mg/dl: aumentar 3 UI
GGP: glucemia postprandial.
fueron aleatorizados a recibir tratamiento con una, dos o tres El ajuste de dosis se puede realizar cada 3 das, o mejor semanalmente. Es
importante educar al paciente y proporcionarle instrucciones sencillas para el
dosis de un AIAR (insulina glulisina) antes de las comidas ajuste de la insulina prandial.
principales. La reduccin media de la HbA1c a los 6 meses
de tratamiento fue mayor en el grupo de tres dosis, aunque
no significativa (respectivamente de -0,46, -0,46, -0,58%).
Sin embargo, s fue significativamente superior el porcentaje basales de 70-130. La dosis de insulina puede llegar even-
de pacientes que alcanzaron una HbA1c menor del 7%, con tualmente a 50-100 UI diarias.
tres dosis de insulina prandial (respectivamente 30, 33 y
45%), aunque con el incremento del nmero de dosis de in- Dosis de insulina en pauta convencional. La pauta conven-
sulina glulisina aument la frecuencia de hipoglucemias gra- cional de insulinoterapia consiste en repartir la dosis total de
ves (con 1x, 2x, y 3x dosis de glulisina, 0,10; 0,30 y 0,26 even- insulina en dos dosis, administrando generalmente dos ter-
tos/paciente-ao, respectivamente; p = 0,043 entre 1x frente cios antes del desayuno y un tercio antes de la cena.
a 2x dosis de glulisina).
Dosis inicial de insulina prandial en la estrategia basal
Seleccin del paciente adecuado para la intensificacin plus. Existen numerosas formas de calcular la dosis de insu-
con basal plus. 1. Pacientes tratados con insulina basal ms lina rpida inicial en la estrategia basal plus, con resultados
ADO con HbA1c entre 7 y 8% o bien aquellos que estn muy similares en la prctica clnica (tabla 3):
limitados por la aparicin de hipoglucemias nocturnas9,12,13. 1. Dosis inicial fija de 4 unidades. Es el mtodo ms sen-
2. Pacientes tratados con la combinacin de dos o tres cillo. Con esta pauta se da prioridad a la seguridad para evitar
ADO y con HbA1c mayor del 9%. En estas circunstancias, la hipoglucemias, aunque en algunos pacientes puede resultar
adicin precoz de una dosis de insulina prandial a la insulina insuficiente.
basal, previamente optimizada (estrategia basal plus), puede 2. Dosis en funcin de la cantidad de insulina basal. Es
permitir alcanzar el objetivo de control glucmico. ms personalizada. Se recomienda empezar con el 10% de la
3. Pacientes con DM2 reacios a aceptar el tratamiento dosis de insulina basal total. Fue el algoritmo utilizado en el
intensivo bolo basal. estudio16.
4. Pacientes mal controlados con dos dosis de insulina 3. Dosis en funcin del peso corporal. til en pacientes
premezclada. En esta situacin, resulta recomendable trans- obesos. Dosis inicial de 0,05 UI/kg por ingesta.
ferir al paciente a una terapia bolo basal aadiendo un AIAR 4. Dosis en funcin de la glucemia postprandial. Fue la
antes de la comida. Sin embargo, existen dos situaciones cl- que se utiliz en el estudio POC14. Se calcula con la siguien-
nicas en las que podra estar indicado el cambio a una estrate frmula: glucemia (en mmol/l)/2. Para pasar de mmol/l
tegia basal plus: a) en pacientes que sufren hipoglucemias a mg/dl, utilizar: glucemia/18.
frecuentes con esta pauta y b) en pacientes insulinizados re- El tratamiento intensivo es semejante al descrito para los
cientemente y con perfiles glucmicos muy irregulares que pacientes con diabetes tipo 1.
ponen de manifiesto que la eleccin previa de dos dosis de
insulina premezclada no fue la mejor opcin. Recomendaciones sobre el empleo de agentes orales al
5. Pacientes tratados con glucocorticoides. iniciar la insulinizacin. En lneas generales, se recomienda
mantener los mismos ADO que el paciente llevaba previa-
Cmo identificar la comida principal, la de mayor hi- mente con la pauta de insulina basal, aunque podra ser un
perglucemia postprandial? Con controles glucmicos buen momento para replantearnos el tratamiento:
antes y 2 horas despus de las comidas principales. Aque- 1. La metformina se debe mantener siempre (se supone
lla ingesta que se acompae, en varios das, de la ma- que no haba contraindicacin previa), independientemente
yor excursin postprandial identificar la comida prin de la pauta de insulina administrada.
cipal14,16. 2. Se recomienda retirar las glitazonas, por la mayor re-
tencin hdrica y el aumento de peso asociado a esta opcin.
Dosis inicial en la insulinizacin basal. En general, se ini- 3. Los tratamientos basados en las incretinas y los secre-
cia en dosis ms bajas que en monoterapia: 0,2 U/kg de peso tagogos de accin prolongada (sulfonilureas) se pueden man-
o 10-14 unidades al da. Se aumenta la dosis cada 3 das, tener si se aade una sola dosis de insulina prandial. Aunque
normalmente de 2 en 2 unidades, hasta conseguir glucemias algunos prefieren retirar los secretagogos, otros piensan que
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su retirada temprana podra implicar un importante aumento

de las necesidades de insulina17-19.

4. Hermansen K, Davies M, Derenzinski T, Martnez Ravn G, Clauson P,
Home P, et al. A26-week, randomized, parallel, treat-to-target trial com-
paring insulin detemir with NPH insulin as add-on therapy to oral glu-
4. En el caso de los secretagogos de insulina de accin r- cose-lowering drugs in insulin-nave people with type 2 diabetes. Diabe-
pida (glinidas), se recomienda interrumpir la administracin de tes Care. 2006;29:1269-74.
estos en la comida en la que se administra la insulina prandial.
5. Rosenstock J, Davies M, Home PD, Larsen J, Koenen C, Schernthaner G.
A randomized, 52-week, treat-to-target trial comparing insulin detemir
5. La necesidad de dos o ms dosis de insulina prandial with insulin glargine when administered as add-on to glucose-lowering
drugs in insuline-naive people with type 2 diabetes. Diabetologia.
podra indicar un agotamiento casi completo de la reserva 2008;51:408-16.
pancretica de insulina, siendo este el momento de retirar
6. Bretzel RG, Nuber U, Landgraf W, Owens DR, Bradley C, Linn T. On-
todos los secretagogos y, probablemente, tambin los trata- ce-daily basal insulin glargine versus thrice-daily prandial insulin lispro in
people with type 2 diabetes on oral hypoglycaemic agents (APOLLO): an
mientos basados en las incretinas. open randomised controlled trial, Lancet. 2008;29:1073-84.
Al iniciar tratamientos convencionales o intensivos en
7. Hirch IB, Bergenstal RM, Parkin CG, Wright E, Buse JB. A real-word
approach to insulin therapy in primary care practice. Clin Diabetes.
pacientes previamente tratados con ADO, se recomienda 2005;23:78-86.
suspender los frmacos secretagogos, pero se podran man-
8. Monnier L, Colette C. Addition of rapid-acting insulin to basal insulin
therapy in type 2 diabetes: indications and modalities. Diabetes Metab.
tener los frmacos sensibilizadores como metformina o gli- 2006;32:7-13.
tazonas. Las dosis necesarias dependen principalmente del
9. Boehm BO, Home PD, Behrend C, Kamp NM, Lindholm A. Premixed
insulin aspart 30 vs. Premixed human insulin 30/70 twice daily: a rando-
grado de reserva de la clula beta y del grado de resistencia a mized trial in type 1 and type 2 diabetic patients. Diabet Med. 2002;
la insulina, variando desde 0,2 U/kg/da en pacientes tipo 2 19:393-9.
con reserva funcional, hasta 0,5-1 U/kg/da en pacientes no
10. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyosyi S, et al.
Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvas-
obesos y 1-1,5 U/kg/da en pacientes obesos, pacientes tipo cular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent dia-
betes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin
1 y pacientes tipo 2 con reserva funcional agotada. Pract. 1995;28:103-17.
11.
Ampudia-Blasco FJ, Rosenstock J. Estrategias de insulinizacin
en la diabetes mellitus tipo 2. Av Diabetol. 2008;24:7-20.
12. Raccah D, Bretzel RG, Owens D, Riddle M. When basal insulin therapy
in type 2 diabetes is not enough -what next? Diabetes Metab Res Rev.
2007;23:257-64.
13. Owens DR, van Schalkwyk C, Smith P, Beer S, Goenka N, Bain SC, et al.
Algorithm for the introduction of rapid-acting insulin analogues in pa-
tients with type 2 diabetes on basal insulin therapy. Practical Diabetes Int.
2009;26:70-7.
Bibliografa
14. Owens DR, Sert-Langeron C, Riddle MC. Adding a single dose of insulin
glulisine to basal insulin glargine plus oral antihyperglycemic drug ther-
apy improves glycemic control in type 2 diabetes: a 6-month proof of
Importante Muy importante concept study. Diabetes. 2009;58Suppl1:A122.

15. Lankisch MR, Ferlinz KC, Leathy JL, Scherbaum WA. Introducing a
Metaanlisis Artculo de revisin simplified approach to insulin therapy in type 2 diabetes: a comparison of
two single-dose regimens of insulin glulisine plus insulin glargine and
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica oral antidiabetic drugs. Oral Plus Apidra and Lantus (OPAL) study group.
Diabetes Obes Metab. 2008;10:1178-85.
Epidemiologa 16.
Davidson M, Raskin P, Tanenberg R, Vlajnic A, Hollander P. Ef-
fects of 1, 2 or 3 prandial injections of insulin glulisine on glycemic
1. Yki-Jrvinen H, Kauppinen-Mkelin R, Tikkainen M, Vhtalo control in type 2 diabetes patients on insulin glargine and oral
M, Virtamo H, Nikkil K, et al. Insulin glargine or NPH combined drugs. Diabetes. 2009;58Suppl1: A132.
with metformin in type 2 diabetes:the LANMET study.
Diabetolo- 17.
American Diabetes Association Standards of Medical Care in
ga. 2006;49:442-51. Diabetes- 2010. Diabetes Care. 2010;33Suppl1:S11-61.
2. Mullins P, Sharplin P, Yki-Jrvinen H, Riddle MC, Haring HU. Negative 18.
Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR,
binomial meta-regression analysis of combined glycosilated hemoglobin Sherwin R, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2
and hypoglycemia outcomes across eleven phase III and IV studies of diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of
insulin glargine compared with neutral protamine Hagedom insulin in therapy. A consensus statement from the American Diabetes Asso-
type 1 and type 2 diabetes mellitus. Clin Ther. 2007;29:1607-19. ciation and the European Association for the Study of Diabetes.
3. Monami M, Marchionni N, Mannuci E. Long-acting insulin analogues
19.
Diabetes Care. 2009;32:193-203.
versus NPH human insulin in type 2 diabetes. A meta analysis. Diab Res
Clin Pract. 2008;81:184-9.
NICE clinical guideline 87. Type 2 diabetes: the management of
type 2 diabetes. March 2010. Disponible en: www.nice.org.uk.
1088 Medicine. 2012;11(18):1082-8
04 ACT4 (1082-1088).indd 1088 21/09/12 14:07

ACTUALIZACIN
Hipoglucemia
J.J. Alfaro Martneza, I. Mora Escuderob, I. Huguet Morenoa y C. Gonzalvo Daza
Servicios de aEndocrinologa y Nutricin y bMedicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.
Espaa.

- Hipoglucemia En condiciones fisiolgicas, la glucosa tiene un papel crtico proporcionando energa al sistema
- Insulinoma nervioso central. La hipoglucemia es un efecto secundario frecuente del tratamiento con insulina o
- Diabetes mellitus sulfonilureas en diabticos. El temor a la hipoglucemia y el desarrollo de sndromes como la hipo-
glucemia inadvertida y la contrarregulacin deficiente suponen dificultades adicionales a la inten-
- Diagnstico
sificacin del tratamiento antidiabtico. La hipoglucemia es menos frecuente en personas no dia-
- Tratamiento bticas, pero tambin puede aparecer tanto en pacientes aparentemente sanos como crticos. Una
aproximacin sistemtica al diagnstico diferencial es necesaria para la identificacin de la causa
de la hipoglucemia. Una vez conocido el diagnstico muchas veces podr indicarse un tratamiento
especfico. Esta revisin se centra en el manejo de la hipoglucemia en el diabtico y en el no dia-
btico.
Keywords: Abstract
- Hypoglycaemia Hypoglycaemia
- Insulinoma
Under physiologic conditions, glucose plays a critical role in providing energy to the central
- Diabetes mellitus nervous system. Hypoglycaemia is a frequent side-effect of treatment with insulin and
- Diagnosis sulfonylureas for people with diabetes, threatening potentially serious morbidity and preventing
- Treatment optimal glycaemic control. Fear of hypoglycemia and development of syndromes such as impaired
awareness and counterregulatory deficiency provide additional hazards for intensification of
treatment. Hypoglycemia is less frequent in non-diabetic persons, but it appears in seemingly
healthy people as well as in critically ill patients. A systemic approach to the differential diagnosis
is necessary in identifying the cause of hypoglycemia. Once established, a specific intervention
that addresses that underlying problem can be implemented. This review adresses the
management of hypoglycemia in diabetic and not diabetic patients.
Concepto historia clnica es fundamental a la hora de sugerir la posibi-

lidad de hipoglucemia, no puede diagnosticarse hipogluce-
mia basndose slo en los sntomas y signos; tampoco puede
La hipoglucemia es un sndrome clnico, debido a mltiples hacerse el diagnstico nicamente en funcin de una o ms
causas, en el que el descenso en los niveles de glucemia plas- determinaciones de glucemia, a menos que estas sean inequ-
mtica puede, eventualmente, producir neuroglucopenia1. vocamente bajas, ni puede definir una concentracin de glu-
No se trata de un diagnstico por s mismo, sino de la mani- cemia plasmtica por debajo de la cual la neuroglucopenia
festacin de un proceso patolgico2. Las manifestaciones de siempre existe, y por encima de la cual nunca ocurre3; por lo
hipoglucemia no son especficas, varan entre unas personas tanto, no hay un valor de glucemia plasmtica que defina hipoglu-
y otras, y con el tiempo en una misma persona3. Aunque la cemia.
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05 ACT5 (1089-1095).indd 1089 21/09/12 14:06

Por todo ello, la existencia de hipoglucemia se confirma TABLA 1

Causas de hipoglucemia en el adulto
por la presencia de la trada de Whipple: signos y/o sntomas
compatibles con hipoglucemia, concentracin baja de gluco- Individuos aparentemente sanos
sa en plasma y resolucin de los sntomas despus de que se 1. Hiperinsulinismo endgeno
eleve la glucemia4 (administrando glucosa por va oral o pa- Insulinoma
renteral). Trastornos funcionales de la clula beta
Aunque es difcil estimar con exactitud la incidencia de Hipoglucemia pancreatgena no causada por insulinoma
hipoglucemia en diabticos, es conocido que es un hecho co- Hipoglucemia post by-pass gstrico
mn en estos pacientes5,6. La incidencia de la hipoglucemia Hipoglucemia autoinmune por insulina
inducida por frmacos no utilizados para el tratamiento de la Anticuerpos anti-insulina
diabetes no est bien establecida, y existe en ocasiones poca Anticuerpos anti-receptor de insulina
evidencia que confirme la asociacin de muchos de estos fr- Otras
macos y la hipoglucemia7. Otras causas de hipoglucemia son 2. Hipoglucemia facticia

Errores de administracin o dispensacin
mucho ms raras, como el insulinoma, cuya incidencia esti-
Sndrome de Mnchausen o Mnchausen por poderes
mada es de 1 a 4 casos por milln de habitantes y ao8.
Hipoglucemia con fines suicidas o criminales
Individuos enfermos o en tratamiento farmacolgico

Clasificacin 1. Frmacos y alcohol
Insulina o insulin-secretagogos
Tradicionalmente, las hipoglucemias en personas no diabti- Alcohol
cas se clasificaban segn su relacin con la comida, distin- Otros
guiendo las hipoglucemias del ayuno de las postprandiales. 2. Deficiencias hormonales que afectan a la contrarregulacin
3. Paciente gravemente enfermo
Esta clasificacin ha sido superada en los ltimos aos pues,
4. Neoplasias de clulas no insulares
aunque es sencilla, su utilidad clnica es limitada, ya que pa-
Adaptada de Cryer PE, et al4.
cientes con una causa de hipoglucemia tpicamente del ayu-
no, como el insulinoma u otros hiperinsulinismos, pueden
presentar en ocasiones hipoglucemias postprandiales4,9,10;
mientras que la llamada hipoglucemia reactiva postpran- dioblastosis15, y no debe confundirse con el mucho ms co-
dial consistente en la aparicin de sntomas postprandiales, mn sndrome de dumping tardo, descrito tras cirugas gs-
habitualmente autonmicos, sin trada de Whipple, hoy se tricas, que cursa con sintomatologa adrenrgica o sntomas
considera un trastorno funcional en el que los sntomas no leves neuroglucopnicos13, y que se ha propuesto secundaria
estn en relacin con la hipoglucemia4, aunque algunos au- a una respuesta exagerada de insulina a una absorcin muy
tores defienden la existencia de pacientes con verdadera hi- rpida de glucosa16.
poglucemia reactiva, con sntomas neuroglucopnicos que
pueden ser diagnosticados tras un desayuno hiperglucmico
de prueba11. Por otra parte, pacientes con by-pass gstrico Fisiopatologa
como tratamiento de ciruga baritrica, que tpicamente cur-
san con hipoglucemia postprandial, tambin pueden sufrir En sujetos sanos, la homeostasis de la glucosa es cuidadosa-
sntomas en ayuno4. mente regulada por la insulina y el glucagn. En la fase de
Todo ello ha hecho que se proponga una nueva clasifica- ayuno, cuando la glucosa no puede ser obtenida de la absor-
cin basada no en la relacin de la hipoglucemia con la comida sino cin intestinal de los alimentos, los mecanismos de contrarre-
en las caractersticas del paciente, distinguindose la hipogluce- gulacin previenen o corrigen rpidamente el descenso de los
mia del individuo aparentemente sano, que estara causada niveles plasmticos de glucosa. La primera actuacin de
por hiperinsulinismos endgenos, o de forma accidental o las hormonas contrarreguladoras consiste en la disminucin
maliciosa (hipoglucemia facticia), y la hipoglucemia del indi- de la produccin de insulina por los islotes pancreticos de
viduo enfermo o en tratamiento farmacolgico, en el cual la clulas beta cuando la concentracin de glucosa desciende
hipoglucemia puede estar producida por la propia enferme- por debajo del nivel fisiolgico (umbral de 80 a 85 mg/dl). En
dad o por el tratamiento de la misma12. La tabla 1 muestra las segundo lugar, se produce el incremento en la secrecin de
principales causas de hipoglucemia. Entre los frmacos no glucagn por las clulas alfa pancreticas. Dicha hormona ac-
antidiabticos con mayor calidad de evidencia en cuanto a su ta slo en el hgado, incrementando la produccin de gluco-
relacin con la aparicin de hipoglucemias hay que destacar sa por estimulacin de la glucogenolisis y la gluconeognesis
cibenzolina, clinafloxacino, gatifloxacino, pentamidina, qui- a partir de la alanina, entre otros aminocidos, y del glicerol.
nina y glucagn (utilizado en realizacin de endoscopia)7. El umbral de glucemia para la produccin de glucagn es de
La hipoglucemia post by-pass gstrico incluida en la cla- 65 a 70 mg/dl de glucosa en sangre. En tercer lugar, aumenta
sificacin de la tabla 1 hace referencia a pacientes sometidos la secrecin de adrenalina: activando los receptores B2 adre-
a by-pass gstrico como tratamiento de obesidad (y tambin a nrgicos, dicha hormona produce efectos en el hgado simila-
otras cirugas de tracto digestivo alto13,14) que desarrollan res a los producidos por el glucagn. Tambin incrementa la
sntomas neuroglucopnicos de hipoglucemia, y en los que produccin de sustratos gluconeognicos desde la periferia,
se han descrito hallazgos histolgicos compatibles con nesi- inhibiendo la utilizacin de glucosa por diversos tejidos y, a
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HIPOGLUCEMIA
travs de la activacin de los receptores alfa-2, inhibiendo la que el incremento de cortisol durante la hipoglucemia causa
secrecin de insulina. El umbral de secrecin de adrenalina un descenso en la respuesta simptico-adrenal. La tercera hi-
est tambin entre 65 y 70 mg/dl. El cortisol y la hormona del ptesis plantea que la hipoglucemia induce alteraciones en las
crecimiento actan slo si la hipoglucemia persiste varias horas. funciones hipotalmicas o en otras redes neuronales, redu-
Dichas hormonas limitan la utilizacin de glucosa y aumen- ciendo tambin dicha respuesta. En comparacin con la DM
tan la produccin heptica de glucosa. Por otro lado, se pro- tipo 1, la hipoglucemia asociada a fallo autonmico se produ-
ducen los mecanismos de contrarregulacin del comporta- ce ms tarde en la historia natural de la DM tipo 2, lo cual
miento que conducen a la ingesta de alimento. Dichos explica por qu las hipoglucemias yatrognicas son relativa-
mecanismos son activados por los sntomas de hipoglucemia mente infrecuentes en el curso inicial de la DM tipo 2 (in
(hambre, temblor, ansiedad, palpitaciones), lo que se produce cluso en tratamiento con insulina), cuando las mecanismos
con niveles plasmticos de glucosa por debajo de 55 mg/dl17. contrarreguladores estn intactos, pero ocurren ms frecuen-
La hipoglucemia en pacientes tratados con insulina o fr- temente en pacientes con DM tipo 2 de larga evolucin con
macos secretores de insulina es el resultado de la interrela- dficit de insulina cuando dichos mecanismos estn compro-
cin del exceso teraputico absoluto o relativo y los mecanis- metidos18.
mos de contrarregulacin fisiolgicos y de comportamiento
afectados ante los niveles bajos de glucosa en plasma. La res-
puesta protectora a la hipoglucemia est daada en la mayo- Diagnstico
ra de los pacientes diabticos. La primera respuesta a la hi-
poglucemia, la supresin de secrecin de insulina, no ocurre Salvo en diabticos tratados con insulina o frmacos que se-
en pacientes con fallo de las clulas beta, por ejemplo pacien- cretan insulina, la aparicin de hipoglucemia es un evento
tes con diabetes mellitus (DM) tipo 1 o DM tipo 2 de larga clnico raro4. Se recomienda estudiar y, en su caso, tratar la
evolucin, dado que la insulina se ha administrado exgena- hipoglucemia slo en pacientes en los que se ha documenta-
mente o su secrecin es estimulada por las sulfonilureas, por do la trada de Whipple4.
lo que la inhibicin insulnica de la produccin heptica de El proceso diagnstico de la hipoglucemia empieza por
glucosa se mantiene. De esta manera, la principal defensa una cuidadosa historia clnica. Los pacientes con hipogluce-
contra la hipoglucemia se produce a travs del incremento de mia habitualmente presentan episodios de sntomas neuro-
las hormonas contrarreguladoras (glucagn y adrenalina), las gnicos o neuroglucopnicos (tabla 2). Aquellas personas que
cuales aumentan las concentraciones de glucosa por estmulo slo hayan presentado sntomas neurognicos, sin niveles ba-
de produccin de la misma y al antagonizar el incremento de jos de glucemia documentados, es poco probable que padez-
utilizacin de glucosa inducido por la insulina. La respuesta can un trastorno hipoglucmico, en cambio un nico episo-
del glucagn a la hipoglucemia disminuye en los pacientes dio de neuroglucopenia obliga a una cuidadosa evaluacin4.
diabticos, lo que puede ser secundario al fallo de las clulas Es preciso interrogar al paciente sobre los episodios sinto-
beta cuya respuesta a la hipoglucemia desencadena seales de mticos, sus caractersticas y duracin, sntomas especficos y
secrecin de glucagn. En ausencia de respuesta de la insuli- factores desencadenantes, frmacos con que se est tratando,
na y el glucagn, la respuesta a la hipoglucemia depende de as como comorbilidades que presente. La historia clnica
la adrenalina. Dicha respuesta tambin est atenuada en mu- nos puede orientar al diagnstico de hipoglucemia causada
chos pacientes diabticos, lo que causa una contrarregula- por frmacos, enfermedad crtica, deficiencias hormonales o
cin deficiente y puede originar hipoglucemias desapercibi- tumores no insulares4. Es razonable valorar la funcin supra-
das, lo que se asocia a hipoglucemias graves18. rrenal4, pero hay que tener en cuenta que un valor bajo de
El concepto de hipoglucemia asociada a fallo autonmico cortisol durante una hipoglucemia espontnea no implica
en DM tipo 1 o tipo 2 de larga evolucin postula que el ante- necesariamente insuficiencia suprarrenal, pues las hipogluce-
cedente reciente de hipoglucemia, as como el ejercicio fsico mias repetidas alteran la respuesta de cortisol a las mismas19.
previo o el sueo, causan defectos en la contrarregulacin Generalmente, el diagnstico de hipoglucemia en el pa-
(por reduccin de los niveles de adrenalina en el seno de au- ciente aparentemente sano consiste en diferenciar el hiperin-
sencia de descenso de insulina y ausencia de aumento del glu- sulinismo endgeno de la hipoglucemia facticia (errores de
cagn) e hipoglucemias desapercibidas (por reduccin de la dispensacin o administracin, sndrome de Mnchausen20-23
respuesta simptico-adrenal y los sntomas neurognicos) y, o sndrome de Mnchausen por poderes24, utilizacin abusi-
en consecuencia, un crculo vicioso de hipoglucemia yatrog- va de insulina25o incluso fines criminales26 o suicidas27). La
nica recurrente. Existen tres causas conocidas de hipoglucemia hipoglucemia facticia siempre debe estar presente en el diagnstico
asociada a fallo autonmico: antecedente reciente de hipogluce- diferencial de la hipoglucemia.
mia, ejercicio fsico previo y el sueo. Cada uno de estos
eventos causa respuesta simptico-adrenal disminuida con la
consecuente disminucin de los niveles de glucosa en plasma. TABLA 2
Sntomas de hipoglucemia
Se desconoce el mecanismo exacto de dicha respuesta simp-
tico-adrenal disminuida. Una hiptesis es que los episodios de Sntomas neurognicos: sudoracin, temblor, ansiedad, palpitaciones, hambre
hipoglucemia conducen a un transporte de glucosa aumenta- Sntomas neuroglucopnicos
do en el cerebro, con el resultado de un aumento en la dispo- Moderados: mareo, visin borrosa, dificultad para hablar, cambios de humor,
parestesias, etc.
nibilidad de glucosa por dicho rgano, y por lo tanto la dis-
Graves: convulsiones, disminucin del nivel de consciencia, desorientacin, coma
minucin de sntomas de alarma de hipoglucemia. Otra es
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05 ACT5 (1089-1095).indd 1091 21/09/12 14:06

TABLA 3 TABLA 4
Protocolo de test de ayuno prolongado Protocolo de comida mixta
1. Considerar el inicio del test el momento en el que se ha ingerido la ltima comida. 1. Llevar a cabo el test despus de un ayuno nocturno. Suspender las medicaciones
Suspender todos los frmacos no indispensables no imprescindibles
2. Permitir al paciente beber lquidos no calricos. El paciente debe permanecer 2. Utilizar una comida similar a la que el paciente refiera que le produce los sntomas
activo fuera de las horas de sueo
3. Obtener, durante 5 horas, muestras de plasma cada 30 minutos, para determinar
3. Obtener muestras de plasma cada 6 horas para determinar glucosa, insulina, glucosa, insulina, pptido C y proinsulina
pptido C y beta-hidroxibutirato hasta que la glucemia plasmtica baje de 60 mg/dl, a
partir de ese momento obtener las muestras cada 1 o 2 horas 4. Vigilar en el paciente la aparicin de sntomas o signos de hipoglucemia, y pedirle
que lleve un registro escrito de todos los sntomas, pidindole que indique cundo
4. Las muestras para insulina, pptido C y proinsulina slo debern procesarse han aparecido tras el inicio de la comida. En la medida de lo posible, evitar tratar la
cuando la glucemia sea menor de 60 mg/dl hipoglucemia hasta finalizado el test
5. Finalizar el test cuando la glucemia plasmtica sea menor de 45 mg/dl y el paciente 5. El diagnstico de hipoglucemia se har siempre por niveles bajos de glucemia
tenga signos y/o sntomas de hipoglucemia, o cuando hayan pasado 72 horas del plasmtica (medida en laboratorio) y nunca por una o ms determinaciones de
inicio. No debe interrumpirse el test slo por niveles bajos de glucemia si el paciente glucemia capilar. Si por motivos clnicos es preciso administrar carbohidratos orales
est asintomtico o parenterales antes de las 5 horas, extraer previamente plasma para realizar las
determinaciones necesarias
6. La decisin de finalizar el test se tomar siempre por niveles bajos de glucemia
plasmtica (medida en laboratorio) y nunca por una o ms determinaciones de 6. Las muestras para insulina, pptido C y proinsulina slo debern procesarse
glucemia capilar. Si por motivos clnicos es preciso administrar de forma urgente cuando la glucemia sea menor de 60 mg/dl. Si se observa la trada de Whipple
carbohidratos orales o parenterales, extraer previamente plasma para realizar las tambin debe procesarse una muestra para sulfonilureas y glinidas y, adems,
determinaciones necesarias determinar anticuerpos anti-insulina
7. Al finalizar el test, y antes de administrar carbohidratos al paciente, obtener Adaptada de Cryer PE, et al4.
muestras para medir glucemia, insulina, pptido C, proinsulina, betahidroxibutirato y
antidiabticos orales (sulfonilureas y glinidas), y a continuacin administrar 1 mg de
glucagn intravenoso, midiendo a los 10, 20 y 30 minutos glucemia plasmtica
Adaptada de Cryer PE, et al4. estrecha supervisin clnica, el tiempo necesario para la apa-
ricin de la hipoglucemia y la obtencin de plasma para la
determinacin de los parmetros arriba indicados.
Desde el punto de vista clnico, el insulinoma se caracteriza La tabla 5 expone los hallazgos analticos durante la hi-
por la aparicin de sntomas de neuroglucopenia en ayunas, poglucemia que podemos encontrar, ya sea durante la hipo-
aunque ocasionalmente se han descrito episodios de hipoglu- glucemia espontnea, el test del ayuno o la comida mixta.
cemia postprandial4,9. Aproximadamente el 10% de los insuli- Los anticuerpos anti-insulina para el diagnstico de hipoglu-
nomas son malignos, mltiples o forman parte de un sndrome cemias de origen autoinmune30 no es preciso que se determi-
de neoplasias endocrinas mltiples tipo 1 (MEN-1)28. El sn- nen durante la hipoglucemia, sino que pueden medirse en
drome de hipoglucemia pancreatgena no causada por insulinoma otra muestra de plasma.
se caracteriza por la aparicin de hipoglucemia con sntomas No debe emplearse el test de tolerancia oral con glucosa
neuroglucopnicos tpicamente despus de comer29, y no debe en el estudio de las hipoglucemias que aparecen despus de
confundirse con la llamada hipoglucemia postprandial reactiva comer4,11.
o con el sndrome de dumping. El diagnstico de localizacin de lesiones secretoras de
Junto con la historia clnica, la base del diagnstico de insulina, al igual que en otros tumores productores endocri-
hipoglucemia en el individuo aparentemente sano es obtener nolgicos, siempre habr que hacerlo despus de tener la
una muestra de plasma durante la hipoglucemia, con el fin de confirmacin bioqumica, debido a que la existencia de un
determinar en la misma: glucosa, insulina, pptido C, proin- incidentaloma pancretico podra llevar a confundir una le-
sulina, beta-hidroxibutirato y antidiabticos orales (sulfonilu- sin no productora con un insulinoma, siendo ms frecuen-
reas y glinidas), para a continuacin remontar la glucemia tes aquellas que estas entre los incidentalomas pancreticos31.
administrando 1 mg de glucagn4. El objetivo es diferenciar Las tcnicas no invasivas, ecografa abdominal, tomogra-
la hipoglucemia debida a hiperinsulinismo (en el que la insu- fa computadorizada o resonancia magntica suelen detectar
lina no estar suprimida) de otras causas de hipoglucemia. neoplasias pancreticas mayores de 1 cm, aunque con fre-
Cuando el paciente es atendido por hipoglucemia en un Ser- cuencia no detectan lesiones menores28. La localizacin me-
vicio de Urgencias, puede obtenerse una muestra de plasma diante ecoendoscopia es invasiva, pero en manos expertas
adecuada antes de corregir la hipoglucemia, y contactar con supera la sensibilidad de las tcnicas anteriores y es coste-
el laboratorio para que conserve la muestra para ulteriores efectiva32. La gammagrafa con octretido marcado radiacti-
investigaciones. Este proceder puede adelantar el diagnstico vamente tiene una sensibilidad del 50% en insulinomas, aun-
y evitar otros procedimientos diagnsticos como el test del que puede ser til para el diagnstico y estadificacin en
ayuno. insulinomas malignos, en los que est aumentada la expre-
Cuando en un paciente con clnica sugestiva de hipoglu- sin de receptores de somatostatina33. La angiografa combi-
cemia no se haya podido documentar la trada de Whipple, o nada con estimulacin con calcio y determinacin de insuli-
no se hayan podido obtener las determinaciones necesarias na mediante cateterizacin portal transparietoheptica es
durante un episodio de hipoglucemia se proceder a repro- una tcnica que, aunque muy sensible, es muy invasiva y re-
ducir las circunstancias en las que probablemente aparecer quiere de muchos medios tcnicos, por lo que debera quedar
una nueva hipoglucemia: si el paciente tiene hipoglucemias reservada a pacientes con alto grado de sospecha de insulino-
en ayunas se realizar un test de ayuno prolongado (tabla 3), ma en los que otras tcnicas de localizacin han fallado28. En
mientras que si tiene hipoglucemia postprandial se realizar todo caso, la eleccin de la tcnica de localizacin preopera-
un test de comida mixta4 (tabla 4). En aquellos pacientes que toria depender de la experiencia local34.
precisan perfusin de glucosa endovenosa para evitar la hi- Cuando las tcnicas de localizacin preoperatorias fallan,
poglucemia, simplemente se suspender la perfusin, bajo las lesiones an pueden ser localizadas intraoperatoriamente
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HIPOGLUCEMIA
TABLA 5
Interpretacin de determinaciones de laboratorio
Hipoglucemia no
Insulinoma, Antidiabticos Hipoglucemia Hipoglucemia
Normal Insulina exgena mediada por
HPNI, HPBG orales autoinmune mediada por IGF insulina ni IGF
Signos y/o sntomas No S S S S S S
Glucosa (mg/dl) < 55 < 55 < 55 < 55 < 55 < 55 < 55
Insulina (mcU/ml) <3 >> 3 3 3 >> 3 <3 <3
Pptido C (nmol/l) < 0,2 < 0,2 2 2 >> 2 < 0,2 < 0,2
Proinsulina (pmol/l) <5 <5 5 5 >> 5 <5 <5
B-OH-butirato (nmol/l) > 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 > 2,7
Aumento de glucosa tras glucagn < 25 > 25 > 25 > 25 > 25 > 25 < 25
Antidiabticos orales en plasma No No No S No No No
Anticuerpos anti-insulina Negativos Negativos (ocasionalmente Negativos Negativos Positivos Negativos Negativos
positivos)
HPBG: hipoglucemia post by-pass gstrico; HPNI: hipoglucemia pancreatgena no producida por insulinoma. En la hipoglucemia por anticuerpos anti-insulina las concentraciones de pptido C y
proinsulina libres estn bajas. En la hipoglucemia por IGF estn aumentados el pro-IGF-II, el IGF-II y el ratio IGF-II/IGF-I.
Adaptada de Cryer PE, et al4.
por un cirujano experto, pudiendo realizarse ecografa in- cretores de insulina, sobre todo las sulfonilureas, con una
traoperatoria, que es muy til en la localizacin de lesiones incidencia de hipoglucemias de entre el 16 y el 20% con di-
pequeas y en establecer la relacin de las lesiones con otras chos frmacos37.
estructuras anatmicas del pncreas28.
En la hipoglucemia pancreatgena no causada por insu-
linoma y en la hipoglucemia post by-pass gstrico las pruebas Tratamiento
de imagen son negativas, por lo que se precisa realizar esti-
mulacin selectiva intraarterial con calcio y determinacin Tratamiento del episodio agudo
de insulina mediante cateterizacin portal transparietohep-
tica para localizar zonas del pncreas con mayor produccin
El mejor tratamiento de la hipoglucemia aguda es adminis-
de insulina como forma de planificar el tratamiento4,14.
trar de 10 a 20 g de glucosa oral, preferiblemente en forma de
comprimidos de glucosa, gelatina o bebidas que contengan
glucosa como un vaso de zumo de fruta natural o un refresco
Hipoglucemias en el diabtico no light, evitando alimentos como el chocolate que, por su
contenido en grasa, retardan el vaciamiento gstrico y con
La hipoglucemia es un hecho frecuente en la vida de la ma- ello la absorcin de glucosa38. Si no se va a comer en la hora
yora de las personas con DM tipo 1. Se estima que estos siguiente al episodio de hipoglucemia se debe ingerir, ade-
pacientes sufren dos episodios de hipoglucemia asintomtica ms, de 10 o 20 g de un carbohidrato complejo38.
por semana, y un episodio de hipoglucemia temporalmente Si el paciente est demasiado confuso para deglutir sin
incapacitante, en ocasiones produciendo el coma, por ao. riesgo de aspiracin, el tratamiento debe administrarse por
Entre el 2 y el 4% de los pacientes con DM tipo 1 fallecen va parenteral. En el medio domiciliario puede administrarse
por hipoglucemia4. La incidencia de la hipoglucemia se esti- 1 mg de glucagn intramuscular por parte de no profesionales
ma en 110 episodios por 100 pacientes-ao en pacientes con entrenados, como familiares del paciente diabtico, lo que
DM tipo 1 tratados con insulina menos de 5 aos, y de 320 har efecto en unos 10 minutos. Una vez que el paciente
episodios por 100 pacientes-ao en esos mismos pacientes recupere la consciencia y pueda deglutir debe ingerir 20 de
tratados ms de 15 aos35. En general, la frecuencia de hipo- glucosa y luego 40 g de carbohidrato complejo38. El glucagn
glucemia en los pacientes con DM tipo 2 es menor que en la tambin puede ser de eleccin en pacientes agitados o que no
tipo 1. Los estudios prospectivos poblacionales indican una colaboren39.
incidencia de hipoglucemia en los pacientes con DM tipo 2 Aunque el glucagn puede ser administrado por va in-
tratados con insulina de 35 episodios por 100 pacientes- travenosa por personal sanitario, en este caso lo estndar es
ao36, con una prevalencia entre el 30 y 40%37. Adems, tam- administrar glucosa intravenosa, recomendndose inicial-
bin en estudios poblacionales, la incidencia de hipogluce- mente la administracin de 25 g de glucosa intravenosa seguida
mia grave que requiri tratamiento de emergencia en la DM de una perfusin de mantenimiento4. Ms que el tipo de so-
tipo 1 se estima en 11,5 eventos por 100 pacientes al ao, y lucin de glucosa que se elija, lo importante es la cantidad
en la tipo 2 de 11,8 eventos por 100 pacientes al ao, obser- administrada38, por lo que 25 g de glucosa pueden adminis-
vando que en este tipo de hipoglucemias el 40% de los pa- trarse como 250 ml de dextrosa al 10%, 125 ml de dextrosa
cientes con DM tipo 2 requiri tratamiento de emergencia, al 20% o 50 ml de glucosa al 50%, aunque esta ltima so
as como el 100% de los pacientes con DM tipo 118. Las hi- lucin puede ser peligrosa para los tejidos en caso de ex
poglucemias en paciente en tratamiento con antidiabticos travasacin39. Una vez resuelto el episodio agudo, se debe
orales est asociada predominantemente a los frmacos se- monitorizar el ritmo de perfusin de solucin glucosada,
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05 ACT5 (1089-1095).indd 1093 21/09/12 14:06

mediante la determinacin frecuente de glucemia capilar, aplicar los principios del tratamiento intensivo de la diabetes
para evitar tanto la reaparicin de hipoglucemia por una per- que incluyen: a) educacin del paciente, b) autocontroles rea-
fusin demasiado lenta como la hiperglucemia por una lizados por el propio paciente de forma frecuente, c) pautas
perfusin demasiado rpida. flexibles de insulina u otros frmacos, d) objetivos de gluce-
mia individualizados y e) consejo y soporte profesional. Un
paciente bien informado y con capacidad para tomar decisio-
Tratamiento etiolgico nes en el tratamiento de su diabetes es clave para el manejo
de la glucemia y la prevencin de la hipoglucemia. En el pa-
Para evitar la hipoglucemia recurrente hay que tratar la cau- ciente con hipoglucemias recurrentes, se deben identificar
sa subyacente. Cuando la hipoglucemia est causada por fr- posibles causas y ajustar el rgimen de tratamiento. El tercer
macos estos deben ser suspendidos o sus dosis reducidas, la paso en la reduccin del riesgo de hipoglucemia es la consi-
insuficiencia suprarrenal debe ser tratada, en el caso de tu- deracin de los factores de riesgo especficos de hipoglucemia
mores no insulares productores de hipoglucemia, la ciruga, que incluyen la comida, el ejercicio, el alcohol y la edad. Ade-
la quimioterapia y/o la radioterapia que reducen la masa tu- ms de estos, hay que considerar los factores de riesgo que
moral pueden mejorar las hipoglucemias40; mientras que condicionan una contrarregulacin comprometida para la hi-
otras veces hay que administrar glucocorticoides, GH u oc- poglucemia, como son la deficiencia de insulina tarda, histo-
tretido40. ria de hipoglucemia severa, hipoglucemia desapercibida o
La ciruga es el nico tratamiento curativo para el insulinoma, ambas, as como la terapia agresiva per se, detectada por cifras
pudiendo realizarse enucleacin del tumor o reseccin pan- bajas de HbA1c, cifras bajas de glucemia o ambas17.
cretica parcial34. Cuando el paciente rechaza la ciruga, tiene
contraindicacin para la misma, o en caso de enfermedad
metastsica se recurre al tratamiento mdico28. El frmaco Conflicto de intereses
ms efectivo para controlar la hipoglucemia es diazxido28; la dosis
usual es 200-300 mg al da, y ofrece un control razonable de Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
la hipoglucemia en aproximadamente el 50% de los pacien-
tes, aunque el edema, el aumento de peso y el hirsutismo
afectan a otros tantos, y un 10% sufren nuseas como efecto Bibliografa
secundario34. Tambin se han utilizado verapamilo, glucocor-
ticoides, fenitona, anlogos de somatostatina, rapamicina y Importante Muy importante
otros quimioterpicos28,34,41-44. Metaanlisis Artculo de revisin
El tratamiento de las hipoglucemias autoinmunes a veces
es problemtico, pero este cuadro puede ser autolimitado, al
menos en la poblacin asitica. En pacientes con hipogluce-
Epidemiologa
mia pancreatgena no causada por insulinoma o post by-pass
gstrico el tratamiento mdico con comidas frecuentes, inhi-
1. Service FJ. Hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin North Am.
1997;26(4):937-55.
bidores de la alfa-glucosidasa, diazxido u octretido puede
2. Gama R, Teale JD, Marks V. Best practice No 173: clinical and laboratory
investigation of adult spontaneous hypoglycaemia. J Clin Pathol.
ser efectivo en ocasiones. Si el tratamiento mdico falla, las 2003;56(9):641-6.
pancreatectomas parciales pueden mejorar los sntomas. Si
3. Cryer PE. Glucose homeostasis and hypoglycemia. En: Kronenberg HM,
Melmed S, Polonsky K, Larsen PR, editors. Williams textbook of endo-
nada de esto es efectivo, el nico tratamiento ser proporcio- crinology. 11th ed. London: Saunders Elsevier; 2008. p. 1503-36.
nar glucosa exgena con grandes dosis de almidn o incluso 4. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM,
Seaquist ER, et al. Evaluation and management of adult hypoglyce-
la administracin intragstrica de glucosa4. mic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline.
J Clin Endocrinol Metabol. 2009;94(3):709-28.

5. Gabriely I, Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes: common, often unre-
cognized. Cleveland Clin J Med. 2004;71(4):335-42.
Manejo de la hipoglucemia en el diabtico.
6. Cryer PE. Hypoglycemia in type 1 diabetes mellitus. Endocrinol Metab
Clin North Am. 2010;39(3):641-54.
Prevencin
7. Murad MH, Coto-Yglesias F, Wang AT, Sheidaee N, Mullan RJ, Elamin
MB, et al. Clinical review: Drug-induced hypoglycemia: a systematic re-
view. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(3):741-5.
Obviamente, la prevencin de la hipoglucemia en el diabtico
es mejor que su tratamiento. Es posible mejorar el control

8. Halfdanarson TR, Rubin J, Farnell MB, Grant CS, Petersen GM. Pan-
creatic endocrine neoplasms: epidemiology and prognosis of pancreatic
endocrine tumors. Endoc Relat Cancer. 2008;15(2):409-27.
glucmico mientras se minimiza el riesgo de hipoglucemia.
Reducir dicho riesgo, manteniendo unos niveles de glucosa
9. Connor H, Scarpello JH. An insulinoma presenting with reactive hypo-
glycaemia. Post Med J. 1979;55(648):735-8.
plasmtica similares a los de los pacientes no diabticos puede
10. Placzkowski KA, Vella A, Thompson GB, Grant CS, Reading CC, Char-
boneau JW, et al. Secular trends in the presentation and management of
llevarse a cabo mediante tres pasos. El primero consistira en functioning insulinoma at the Mayo Clinic, 1987-2007. J Clin Endocrinol
indagar sobre la hipoglucemia en cada consulta con el pacien- Met. 2009;94(4):1069-73.
te, preguntando aspectos como el nmero de episodios, la

11. Brun JF, Fedou C, Mercier J. Postprandial reactive hypoglycemia. Diabet
Metab. 2000;26(5):337-51.
gravedad de los mismos, el momento del da en el que ocu- 12.
Service FJ. Classification of hypoglycemic disorders. Endocrinol
Metab Clin North Am. 1999;28(3):501-17.
rren, relacin temporal con la administracin de frmacos,
13. Ritz P, Hanaire H. Post-bypass hypoglycaemia: a review of current fin-
comidas, consumo de alcohol, ejercicio, niveles de glucemia dings. Diabet Metabol. 2011;37(4):274-81.
detectados en glucmetro o episodios de hipoglucemia de
14. Bernard B, Kline GA, Service FJ. Hypoglycaemia following upper gastro-
intestinal surgery: case report and review of the literature. BMC Gas-
sapercibidos presenciados por familiares. En segundo lugar, troenterol. 2010;10:77.
1094 Medicine. 2012;11(18):1089-95
05 ACT5 (1089-1095).indd 1094 21/09/12 14:06

HIPOGLUCEMIA

15. Service GJ, Thompson GB, Service FJ, Andrews JC, Collazo-Clavell ML,
Lloyd RV. Hyperinsulinemic hypoglycemia with nesidioblastosis after

31. Zrate X, Williams N, Herrera MF. Pancreatic incidentalomas. Best Pract
Res Clin Endocrinol Metab. 2012;26(1):97-103.
gastric-bypass surgery. New England J Med. 2005;353(3):249-54.
32. Fritscher-Ravens A. Endoscopic ultrasound and neuroendocrine tumours

16. Imhof A, Schneemann M, Schaffner A, Brndle M. Reactive hypoglycae- of the pancreas. JOP. 2004;5(4):273-81.
mia due to late dumping syndrome: succesful treatment with acarbose.
Schweiz Med Wochensch. 2001;131:81-4.

33. Virgolini I, Traub-Weidinger T, Decristoforo C. Nuclear medicine in the
detection and management of pancreatic islet-cell tumours. Best Pract

17. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Res Clin Endocrinol Metab. 2005;19(2):213-27.
Care. 2003;26(6):1902-12.
34. Grant CS. Insulinoma. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab.

18. Cryer PE. The barrier of hypoglycemia in diabetes. Diabetes. 2008; 2005;19(5):783-98.
57(12):3169-76.
35. Group UKHS. Risk of hypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes: effects

19. Mitrakou A, Fanelli C, Veneman T, Perriello G, Calderone S, Platanisio-
tis D, et al. Reversibility of unawareness of hypoglycemia in patients with
of treatment modalities and their duration. Diabetologia. 2007;50(6):
1140-7.
insulinomas. N Engl J Med. 1993;329(12):834-9.
36. Donnelly LA, Morris AD, Frier BM, Ellis JD, Donnan PT, Durrant R,

20. Trenque T, Hoizey G, Lamiable D. Serious hypoglycemia: Munchausens
syndrome? Diabetes Care. 2001;24(4):792-3.
et al. Frequency and predictors of hypoglycaemia in Type 1 and insu-
lin-treated Type 2 diabetes: a population-based study. Diab Med.

21. Bretz SW, Richards JR. Munchausen syndrome presenting acutely in the 2005;22(6):749-55.
emergency department. J Emergen Med. 2000;18(4):417-20.
37. Zammitt NN, Frier BM. Hypoglycemia in type 2 diabetes: pathophysio-

22. Walfish PG, Kashyap RP, Greenstein S. Sulfonylurea-induced factitious
hypoglycemia in a nondiabetic nurse. Can Med Assoc J. 1975;112(1):71-2.
logy, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes
Care. 2005;28(12):2948-61.

23. Robertson PD. Islets of Munchausen. British Med J. 1972;2(5805):112-3.
38. Amiel SA. Hipoglucemia yatrognica. En: Kanh CR, editor. Diabetes

24. Bappal B, George M, Nair R, Khusaiby SA, De Silva V. Factitious hypo-
glycemia: a tale from the Arab World. Pediatrics. 2001;107(1):180-1.
mellitus de Joslin. 14th ed. London: Lippincott Williams and Wilkins;
2005. p. 671-86.

25. Evans PJ, Lynch RM. Insulin as a drug of abuse in body building. Br J
Sports Med. 2003;37(4):356-7.

39. Gibbins RL. Treating hypoglycaemia in general practice. BMJ. 1993;
306(6878):600-1.

26. Marks V, Richmond C. Kenneth Barlow: the first documented case of
murder by insulin. J R Soc Med. 2008;101(1):19-21.

40. de Groot JWB, Rikhof B, van Doorn J, Bilo HJG, Alleman Ma, Honkoop
AH, et al. Non-islet cell tumour-induced hypoglycaemia: a review of the

27. Roy M, Roy A. Factitious hypoglycemia. An 11-year follow-up. Psychosom.
1995;36(1):64-5.
literature including two new cases. Endoc Relat Cancer. 2007;14(4):
979-93.
28.
Vaidakis D, Karoubalis J, Pappa T, Piaditis G, Zografos GN.
41. Bourcier ME, Sherrod A, DiGuardo M, Vinik AI. Successful control of
Pancreatic insulinoma: current issues and trends. Hepatobiliary and intractable hypoglycemia using rapamycin in an 86-year-old man with a
pancreatic diseases international : HBPD INT. 2010;9(3):234-41. pancreatic insulin-secreting islet cell tumor and metastases. J Clin Endo-
29.
Service FJ, Natt N, Thompson GB, Grant CS, van Heerden JA, crinol Met. 2009;94(9):3157-62.
Andrews JC, et al. Noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia:
42. Goode AW. Insulinoma. J R Soc Med. 1989;82(7):383-4.
a novel syndrome of hyperinsulinemic hypoglycemia in adults inde-
pendent of mutations in Kir6.2 and SUR1 genes. J Clin Endocrinol

43. Lawrence JM, Smith T, Iles D, Reckless JP. Difficult insulinoma. J R Soc
Med. 2001;94(7):349-50.
Metabol. 1999;84(5):1582-9.
44. Usukura M, Yoneda T, Oda N, Yamamoto Y, Takata H, Hasatani K, et al.

30. Virally ML, Timsit J, Chanson P, Warnet A, Guillausseau PJ. Insulin au-
toimmune syndrome: a rare cause of hypoglycaemia not to be overlooked.
Medical treatment of benign insulinoma using octreotide LAR: a case
report. Endocrin J. 2007;54(1):95-101.
Diabetes Metab. 1999;25(5):429-31.
Medicine. 2012;11(18):1089-95 1095
05 ACT5 (1089-1095).indd 1095 21/09/12 14:06

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Gua de insulinoterapia
E. Gmez Lucasa, V. Romero Reya, J.M. lvarez Gutirreza y J.J. Lozano Garcab
a
Centro de Salud de Almansa. Almansa. Albacete. Espaa. bHospital General Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

- Insulina Actualmente disponemos de tres consensos de distintas sociedades cientficas con recomendacio-
- Tratamiento nes para una adecuada insulinizacin. Segn la Sociedad Espaola de Diabetes (SED), cuando la
HbA1c en el momento del diagnstico est entre 6,5-8,5% recomienda empezar con metformina ms
cambios en el estilo de vida, dejando para un segundo paso el aadir un segundo frmaco o insuli-
na, mientras que si la HbA1c es mayor de 8,5% recomienda comenzar con metformina ms insulina.
Segn el documento de consenso de la American Diabetes Association (ADA) y de la European
Association for the Study of Diabetes ( EASD) hay tres pasos a seguir en la insulinizacin: cambios
en estilo de vida ms metformina; adicin de un segundo frmaco o insulina e iniciar o intensificar
la insulina.
La gua American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology
(AACE/ACE) es la ms conservadora a la hora de ir aadiendo tratamientos, y deja la insulina como
ltima alternativa, recomendando suspender incluso el uso conjunto de sulfonilureas y glinidas
junto con insulina.
Keywords:
Abstract
- Insulin
Insulin therapy guide
- Treatment At the moment we have three different consensus from three different Scientific Societies with
guidelines for insulinization. According to the SED (Spanish Diabetes Society), with HbA1c between
6,5-8,5%, it is recommended to beguin with life style changes + metformine and when not enough
add a second oral drug or insuline. With HbA1c > 8,5% it is recommended to beguin with
metformine + insuline.
According to the ADA (American Diabetes Association) and EASD (European Association for the
Study of Diabetes) consensus, there are three steps to be followed when insulinization: life style
changes, add second oral drug or insuline and beguin with insuline or intensify it.
The AACE/ACE guide (American Association of Clinical Endocrinologists/American College of
Endocrinology) is the most conservative guide when adding oral drugs, using insuline only when
several oral drugs combinations have failured and avoiding the sulfonylureas or glinidas use with
insuline.
Insulinizacin No hay estudios comparativos de unos tratamientos con

otros, de ah la dificultad para recomendar los diferentes tra-
Las guas y algoritmos para el tratamiento de la diabetes dis- tamientos. Algunas sociedades cientficas han elaborado con-
ponibles en la actualidad se han obtenido de dos fuentes: sensos con recomendaciones sobre objetivos de control, es-
1. Estudios clnicos realizados para evaluar la eficacia y calonamiento de los distintos frmacos y adaptacin de
seguridad de diferentes tratamientos. ambos a las caractersticas del paciente. Entre ellos existen
2. Experiencia clnica de expertos. concordancias y discrepancias, tratando cada uno de ellos de
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06 PROT1 (1096-1105).indd 1096 21/09/12 14:17

GUA DE INSULINOTERAPIA
adaptar lo ms posible las evidencias disponibles y las distin- en el momento del diagnstico o tenga una enfermedad
tas recomendaciones a la situacin de su pas, y siempre te- asociada que haga aconsejable evitar hipoglucemias, en
niendo en cuenta que la decisin teraputica definitiva de- cuyo caso se recomienda un objetivo control de HbA1c <
pender en cada momento del mdico, quien deber 7,5% (fig. 1).
individualizar el tratamiento segn las caractersticas del pa- En general, se admite que, despus de 10 aos de evolu-
ciente en cuestin. cin, el tratamiento con monoterapia suele ser insuficiente, y
La insulina es el ms antiguo, ms eficaz y con ms expe- la mayora de los pacientes requerir tratamiento combina-
riencia clnica de los tratamientos hipoglucemiantes disponi- do, en muchos casos con insulina.
bles. Con ella se puede obtener cualquier descenso de Hba1c,
no controlada adecuadamente, hasta conseguir el objetivo de-
seable. No tiene dosis mximas: en el tratamiento de la diabe- Escalonamiento teraputico
tes mellitus (DM) tipo 2 pueden requerirse grandes dosis.
Los anlogos, tanto los rpidos como los de accin lenta, Tras el inicio del tratamiento es necesario valorar una serie
no han demostrado mayor descenso de HbA1c que las insu- de aspectos, como el control metablico con la determina-
linas antiguas humanas1,2. La terapia con insulina tiene efec- cin de HbA1c y con perfiles de glucemia capilar, la toleran-
tos beneficiosos en el control de los niveles de triglicridos y cia a las modificaciones realizadas y la evolucin de las com-
colesterol HDL3, pero tambin va asociado a un aumento de plicaciones y enfermedades asociadas. Todo ello se har con
2-4 kg de peso debido a la reduccin o eliminacin de la una periodicidad de aproximadamente 3 meses tras la fase
glucosuria, as como a un mayor riesgo de hipoglucemia que aguda de ajuste del tratamiento, y al menos hasta la estabili-
es menos frecuente en el tratamiento de la DM tipo 2 que en zacin del cuadro. Una vez conseguidos los objetivos, se re-
la tipo 1. En estudios clnicos en los que el objetivo de HbA1c visar a todos los pacientes al menos dos veces al ao.
a conseguir era inferior al 7% la tasa de hipoglucemias fue de
un 1-3% al ao4,5 frente al 61% al ao con la terapia del Primer escaln
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) en la DM
tipo 16. Los anlogos, tanto de accin larga como corta, re- Pacientes con HbA1c del 6,5 al 8,5%. La Sociedad Espa-
ducen, no obstante, el riesgo de hipoglucemias5,6. ola de Diabetes (SED) recomienda desde el inicio asociar
metformina de forma concomitante al cambio de estilo de
vida en la mayora de los pacientes7. En todo caso, no es re-
Cmo iniciar la terapia en la comendable demorar ms de tres meses la introduccin de
diabetes mellitus 2 e ir avanzando? metformina si no se ha conseguido el objetivo control. Para
conseguir una buena tolerancia a este frmaco se aconseja
Estos pacientes slo requieren hospitalizacin para iniciar el una titulacin progresiva de la dosis, comenzando con medio
tratamiento si existe: cetoacidosis, una situacin hiperosmolar comprimido de 850-1.000 mg inicialmente cada 24 horas
o muy catablica o imposibilidad de hidratacin oral. para pasar a los 4-5 das a medio comprimido de 850-1.000
La monoterapia puede ser eficaz al principio, pero la ma- mg cada 12 y as progresivamente, hasta alcanzar una dosis
yora de estos pacientes requerir con el tiempo terapia com- de 850-1.000 mg cada 12 horas.
binada para el correcto control glucmico. En caso de contraindicacin o intolerancia a la metformina se
Los autocontroles de la glucemia son un elemento im- proponen las siguientes alternativas:
portante para el ajuste del tratamiento; sin embargo, la nece- 1. Primera alternativa: sulfonilureas. Riesgo importante
sidad del nmero de autocontroles necesarios no est claro, de hipoglucemias, aunque este riesgo es distinto segn el
y depender del tratamiento utilizado. Slo requerirn de principio activo que se utilice. Utilizar preferentemente gli-
estos autocontroles los tratamientos que pueden ocasionar clazida de liberacin prolongada o glimepirida. Se asocian a
hipoglucemias, tales como la insulina, las sulfonilureas o los un incremento de 1-3 kg de peso9,10.
secretagogos. 2. Segunda alternativa: inhibidores de la dipeptidil-pep-
Para un buen control se requieren niveles preprandiales tidasa tipo 4(DPP-4). Comportan un mnimo riesgo de hipo-
de glucemia entre 70 y 130 mg/dl. Si a pesar de un buen glucemia en monoterapia y no tienen impacto en el peso del
control preprandial se mantiene elevada la HbA1c, habra paciente11. Hoy da, las principales limitaciones para su uso
que realizar controles postprandiales medidos a los 90-120 son la ausencia de estudios que demuestren su eficacia y se-
minutos tras las comidas, debiendo alcanzarse niveles de glu- guridad a largo plazo y su elevado precio.
cemia inferiores a 180 mg/dl. 3. Tercera alternativa: glinidas. La opcin en este escaln
es la repaglinida12. La nateglinida debe utilizarse en combi-
nacin13.
Algoritmo segn la Sociedad 4. Cuarta alternativa: tiazolidindionas o glitazonas. Entre
Espaola de Diabetes los posibles efectos secundarios destacan el aumento de peso,
la aparicin de edemas, anemia, fracturas e insuficiencia car-
Se recomienda seguir un control muy estricto en las prime- diaca en algunos grupos de pacientes14, lo que ha limitado sus
ras fases del tratamiento de la diabetes (HbA1c < 6,5%), indicaciones.
siempre y cuando el paciente no sea mayor de 70 aos, pre- 5. Quinta alternativa: inhibidores de las disacaridasas
sente complicaciones avanzadas micro o macrovasculares (acarbosa y miglitol). Poseen menos potencia que los citados
Medicine. 2012;11(18):1096-105 1097
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Modificaciones del estilo de vida

(terapia nutricional y ejercicio)
HbA1c 6,5-8,5% HbA1c > 8,5%
Si existe intolerancia o
contraindicacin, valorar:
1. SU** Asintomtico Hiperglucemia
2. iDPP-4*** sintomtica
3. TZD
4. Repaglinida
5. Inhibidores de las
disacaridasas Metformina Insulina + metformina
No se alcanza el objetivo de
HbA1c* en 3 meses
HbA1c* en 3 meses
Metformina + SU** o glinidas

iDPP-4
TZD
Insulina basal
Agonistas del GLP-1
HbA1c* en 3 meses
Aadir insulina Triple terapia

basal oral
HbA1c* en 3 meses
Metformina + insulinoterapia intensiva
Algoritmo 2010 de la Sociedad Espaola de Diabetes sobre el tratamiento farmacolgico

Fig. 1.
de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.

*Objetivos de HbA1c: menor de 70 aos, sin complicaciones ni comorbilidades y con menos de 10 aos de evolucin; < 6,5%; mayor de 70 aos, con complicaciones o comorbilidades avanza-
das, con ms de 10 aos de evolucin; < 7,5%.
**Gliclazida o glimepirida.
***Sitagliptina.
4SU: sulfonilureas; GLP1: glucagn-likepeptide 1; iDPP-4; inhibidores de la dipeptidilpeptidasa; TZD: tiazolidindionas.
hasta ahora, y aunque en monoterapia no se asocian a hipo- ficativamente el riesgo cardiovascular (STOP-NIDDM)15..
glucemias, su mayor limitacin es la intolerancia intestinal 6. Sexta alternativa: insulina basal.
Reservada en este es-
que obliga suspender el tratamiento en un elevado porcentaje caln para los pacientes que presenten contraindicaciones
de pacientes. Su mayor beneficio es que parece mejorar signi- para la utilizacin de frmacos orales.
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Pacientes con HbA1c superior a 8,5%. En pacientes con que se utilizan frecuentemente en asociacin23,24. La indica-
clnica importante de hiperglucemia (clnica cardinal y/o cin sera para aquellos pacientes con un buen control de la
prdida de peso) en el momento de manifestarse la enfer- glucemia prandial y elevacin de la glucemia basal, que no se
medad, suele ser necesario comenzar el tratamiento con corrige totalmente con la metformina. Los efectos secunda-
insulina16 sola o asociada con metformina. Tras el control rios son similares a los de cada frmaco por separado, por lo
inicial y la mejora de la gluco y lipotoxicidad, es probable que se mantienen las mismas limitaciones que en monotera-
que desciendan progresivamente las necesidades de insuli- pia.
na, y que en algunos casos pueda mantenerse el control con
frmacos orales, bien en monoterapia o en combinacin. Insulina basal. La asociacin de insulina basal a metformina
En pacientes asintomticos es recomendable comenzar con es una buena opcin teraputica, con seguridad y eficacia
metformina y, segn la respuesta, asociar un segundo fr- aprobadas25-27. Indicada preferentemente en aquellos pacien-
maco17. tes con un buen control prandial, pero con una HbA1c por
encima del objetivo.
Segundo escaln
Ser necesario aadir un segundo frmaco en aquellos pa- Inhibidores de las disacaridasas. Su asociacin con metfor-
cientes en los que no se hayan conseguido los objetivos con- mina es segura, ya que no se van a producir hipoglucemias,
trol o en los que tras un periodo de buen control presenten pero su eficacia es muy limitada, con descensos de la HbA1c
un deterioro por la evolucin de su diabetes. que difcilmente superan el 0,5%28 y con una gran intoleran-
cia digestiva, por lo que no se recomienda como alternativa
Combinaciones con metformina. Sulfonilureas y glinidas. a un segundo frmaco en este escaln teraputico.
La asociacin metformina-sulfonilureas es la ms estudiada y
ha demostrado su eficacia y seguridad16,17, aunque existe la Tercer escaln
duda sobre el incremento de la mortalidad en algn subgru-
po, apreciado en el United Kingdom Prospective Diabetes Stu- Combinaciones con insulina. En pacientes tratados con 2
dy (UKPDS)18, de aquellos pacientes que iniciaban trata- frmacos, con mal control metablico, el siguiente paso tera-
miento con sulfonilureas, y en los que se asociaba en un putico es la insulinizacin. Exceptuando los casos de resis-
segundo escaln metformina. tencia a la insulinizacin, no existen ventajas para retrasar
Los riesgos para el objetivo de control (HbA1c menor de la introduccin de la insulina en el rgimen teraputico tras
6,5%) son similares a los observados en monoterapia, por lo el fracaso de una terapia combinada doble. El beneficio a
que se mantienen las mismas recomendaciones. largo plazo y la seguridad de una triple terapia oral frente
Las glinidas constituyen una buena alternativa a las sul- a la insulinizacin son inciertos.
fonilureas en pacientes con ingestas ms irregulares por su La mayora de los pacientes habrn recibido tratamiento
corto periodo de accin, as como en pacientes alrgicos a las con combinaciones de metformina con secretagogos. En
sulfamidas o, en el caso de la repaglinida, en pacientes que este caso, se proceder a la asociacin de una insulina basal.
presenten insuficiencia renal moderada. Esta pauta puede conseguir un periodo de buen control no
excesivamente prolongado, segn los resultados del estudio
Inhibidores de la DPP-4. Presentan ventajas evidentes fren- 4T (Treating- To-Target in Type 2 diabetes)29, por lo que la
te a las sulfonilureas y glinidas: el bajo riesgo de hipogluce- mayora de los pacientes requerirn una pauta intensificada
mias y su neutralidad en el peso19. Su potencia no parece ser de insulina en un periodo de unos 3 aos, en cuyo caso se
inferior a la de las sulfonilureas en cuanto a la reduccin de aconseja mantener el tratamiento con metformina asociada
la HbA1c20. Es una buena opcin en aquellos pacientes en los a la insulina y suspender el resto del tratamiento antidiab-
que sea inasumible la hipoglucemia. tico oral.
Agonistas del receptor de GLP-1. Son de administracin pa- Combinaciones sin insulina. Dentro de las distintas y vli-
renteral. Se ha demostrado que mejoran el control glucmi- das asociaciones de agentes orales, la asociacin de metformina,
co, sobre todo la glucemia posprandial, y en parte tambin la sulfonilurea y glitazona es la ms estudiada y utilizada en la
glucemia basal. Enlentecen el vaciamiento gstrico, creando prctica clnica. Es pues, la ms recomendada en la mayora
sensacin de saciedad, consiguiendo as una reduccin de de los casos de pacientes con DM tipo 2 y mal control con
peso sostenida en un apreciable porcentaje de pacientes21. terapia dual30-32.
Tambin mejoran algunos de los factores de riesgo vascu- En pacientes ancianos33, la asociacin de metformina, re-
lar22. En Espaa se ha comercializado exenatida. Se adminis- paglinida y glitazona puede ser ms segura. En aquellos pa-
tra por va parenteral 2 veces al da (antes de las principales cientes con limitaciones para el uso de las glitazonas, las al-
comidas), con un intervalo de tiempo entre ellas de al menos ternativas ms razonables seran metformina ms sulfonilureas
6 horas. Se asocia a metformina y/osulfonilureas y a metfor- ms DPP-434 o metformina ms repaglinida ms DPP-458.
mina con glitazona, en pacientes con un ndice de masa cor-
poral (IMC) superior a 30 kg/m2. Cuarto escaln
En cuanto a la posibilidad de una cudruple terapia, entra-
Tiazolidindionas. Actan incrementando la sensibilidad a la mos ms en el campo de la investigacin que en el de la
insulina por un mecanismo diferente a la metformina, por lo prctica clnica.
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Nivel 1. Terapias bien validadas
Metformina + estilo de vida Metformina + estilo de vida

+ insulina basal + insulinizacin intensiva
Al diagnstico:
estilo vida +
metformina**
Metformina + estilo de vida
+ sulfonilurea*
Paso 1 Paso 2 Paso 3
Nivel 2. Terapias menos validadas

+ pioglitazona + pioglitazona + sulfonilurea

+ agonista GLP-1 + insulina basal
Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 segn la American Diabetes

Fig. 2.
Association/European Association for the Study of Diabetes 2009.

*Otra sulfonilurea diferente a glibenclamida o clorpropamida.
**Pacientes sintomticos con prdida de peso o cetonuria deben insulinizarse inicialmente.
Determinar HbA1c cada tres meses, hasta que sea < 7%, posteriormente cada 6 meses.
Adaptada de Belcher G, et al9.
Algoritmo segn el documento de Muchas evidencias sugieren que el tratamiento inicial

consenso de la American Diabetes agresivo, sobre todo con insulina, en pacientes con DM re-
cin diagnosticados para normalizar glucemias rpidamente,
Association de 2009 y de la European repercute en una mejor evolucin posterior y una menor ne-
Association for the Study of Diabetes cesidad de tratamiento36.
Los inhibidores de la DPP-4, las glinidas y los inhibido-
res de la alfa-glucosidasa no estn incluidos en este protoco-
El objetivo es conseguir niveles de HbA1c inferiores al 7% y lo, bien por poca experiencia clnica, por elevado precio o
hacer los cambios necesarios en dosis y tratamientos lo ms por su capacidad de disminuir la glucosa igual o inferior a
rpido posible para lograr el objetivo (fig. 2). otros tratamientos.
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Empezar con insulina intermedia nocturna o insulina prolongada nocturna, o por la maana:
10 UI o 0,2 UI/kg
GC diaria: aumentar 2 UI cada tres das hasta GB en rango objetivo (70-130 mg/dl);
aumentar 4 UI cada tres das si GB > 180 mg/dl
S
Si hipoglucemia o GA < 70 mg/dl, HbA1c 7% en 2-3 meses Si GB est en rango objetivo, GC antes
reducir dosis nocturna 4 UI comida, cena y al acostarse aadir
o 10% si dosis > 60 UI 2. inyeccin
No 4 UI y ajustar 2 UI cada tres das
Continuar la pauta GC antes comida, GC antes cena, GC acostarse,

HbA1c cada tres meses aadir insulina rpida aadir NPH en el aadir IR en la
en el desayuno desayuno o IR en la cena
comida
No
HbA1c 7% en 2-3 meses
Si preprandiales elevadas, aadir otra inyeccin.

Si HbA1csigue elevada, hacer GC posprandiales y ajustar la IR
hasta objetivo
Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulnico para pacientes con diabetes tipo 2
Fig. 3.
(American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes 2008).

*La cifra de Hba1c > 7% es orientativa, debe individualizarse en funcin de la edad, la esperanza d vida y la comorbilidad.
GA: glucemia en ayunas; GB: glucemia basal; GC: glucemia capilar; IR; insulina regular.
Adaptada de Nathan DM, et al46.
Paso 1 secretagogos (sulfonilureas o glinidas): no deben usarse de

forma sinrgica.
Cambios de estilo de vida y metformina. Actualmente no se prefiere la adicin de un tercer frma-
co a pesar de un HbA1c inferior al 8%, ya que no es ms
eficaz y es ms costoso que iniciar o intensificar el tratamien-
Paso 2 to con insulina63.
La intensificacin de la terapia con insulina consiste en
Adicin de una sulfonilurea o insulina si en 2-3 meses no se ha
administrar insulina rpida antes de las comidas con eleva-
conseguido el objetivo con el primer escaln37. Ser el nivel de
cin postprandial.
HbA1c mayor de 8,5% o los sntomas de hiperglucemia los
que nos determinarn la eleccin de la insulina en este segun-
do escaln, a pesar de que puede haber respuesta a antidiab-
ticos orales incluso cuando exista clnica de hiperglucemia62.
Alternativas menos vlidas
Iniciar tratamiento con insulina basal (accin larga o NPH).
Si la hipoglucemia es un problema, por ejemplo en determi-
nados trabajos, se puede considerar la adicin de exenatida o
Paso 3 pioglitazona. Rosiglitazona no est recomendada y, de hecho,
se ha suspendido su comercializacin. Tambin es una op-
Iniciar o intensificar la insulina (fig. 3). Al iniciar un trata- cin el uso de exenatide si la HbA1c es inferior al 8% y la
miento con insulina deber suspenderse la administracin de prdida de peso es un objetivo importante.
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Consideraciones especiales Doble terapia

Si a los 3 meses con monoterapia no se ha conseguido el
objetivo, se pasa a la doble terapia aadiendo a la metformi-
Si nos encontramos con un paciente con una diabetes muy
na:
descontrolada, (glucosa en plasma en ayunas mayor de 250
1. Como primera opcin el mimtico de la incretina GLP
mg/dl, otros controles de glucemias superiores a 300 mg/dl,
1: es eficaz y adems conlleva una disminucin de peso. Como
HbA1c mayor de 10% o clnica de prdida de peso, poliuria
principales inconvenientes se encuentra el que es un trata-
y polidispsia, el tratamiento de eleccin es la insulina. Los
miento inyectado y los efectos adversos gastrointestinales.
pacientes con estas caractersticas sern diagnosticados como
2. Como segunda opcin se considera el aadir inhibido-
diabticos tipo 1 y otros como diabticos tipo 2 con deficien-
res de la DPP-4: es seguro y muy eficaz en el control de la
cia intensa de insulina. Tras el control inicial de los sntomas
glucemia postprandial.
y de los niveles de glucosa, se puede iniciar un tratamiento
3. Tercera opcin: aadir glinidas.
con antidiabticos orales, e incluso suspender la insulina si el
4. Cuarta opcin: aadir SU.
paciente lo prefiere.
No es recomendable la combinacin de metformina con
glitazonas por el aumento de efectos secundarios.
Algoritmo segn la American Triple terapia

Aadir glitazonas, glinidas o SU, por este orden, debido al
Association of Clinical Endocrinologist/ riesgo de hipoglucemias.
American College of Endocrinology
Insulinizacin. Si se inicia, se recomienda suspender SU y
glinidas. Si los controles postprandiales son elevados se reco-
Es la nica gua que sigue el modelo de la medicina basada
mienda el uso de anlogos rpidos o mezclas prefijadas. El
en pruebas. Se puede considerar esta gua como ms conser-
uso de glitazonas no se recomienda por un aumento de peso,
vadora a la hora de ir aadiendo tratamientos (fig. 4).
retencin de lquidos y aumento del riesgo de ICC. Hay que
En esta gua se plantean algoritmos variados con mlti-
mantener la metformina al insulinizar.
ples opciones de tratamiento cuando fracasa el primer esca-
Desde hace unos meses se admite la asociacin de sita-
ln teraputico. Los inhibidores de la DPP-4 se encuentran
gliptina con insulina (nico inhibidor de la DPP-4 con esta
preferentemente incluidos en terapia de asociacin dual y en
indicacin actualmente).
triple terapia, con lo que su posicin aventaja a las glitazonas
y a las SU.
Insulina basal. Glargina o detemir por ausencia de pico y
Incluso como primer escaln en el tratamiento de la DM
menor riesgo de hipoglucemia.
tipo 2, se considera el uso de los inhibidores de la DPP-4,
Iniciar con dosis de 10 unidades por la noche (a la hora
bien en monoterapia cuando la HbA1c est entre 6,5-7,5%,
de acostarse) e ir ajustando cada 3 das hasta el control de
o bien asociado a metformina cuando la HbA1c est entre
glucemia en ayunas.
7,6-9%, o bien en triple terapia, asociado a metformina y SU
cuando la HbA1c es mayor del 9% en pacientes asintomti-
Glucemias posprandiales no controladas. Premezclas: dos
cos y que no estuvieran con tratamiento hipoglucemiante
veces al da, requiere un estilo de vida ms regular y tiene
previo.
ms riesgo de hipoglucemia; basal + bolos: es ms eficaz que
En lo que a insulinizacin se refiere, existe una diferencia
las mezclas fijas y aporta ms flexibilidad, pero son 4 pincha-
importante con las guas de la American Diabetes Association
zos al da, se recomienda comenzar con 5 unidades antes de
(ADA) y la European Association for the Study of Diabetes
la comida e ir subiendo de 2 en 2 unidades cada 3 das hasta
(EASD). Este consenso americano asume que los anlogos,
conseguir el control de postprandiales y bomba de insulina:
tanto lentos como rpidos, son ms seguros que las insulinas
aporta mayor flexibilidad a las comidas, ejercicio, etc.
humanas clsicas, y propone siempre el uso de los anlogos
por poseer un perfil de accin ms parecido a la secrecin
HbA1c entre 7,6-9%
fisiolgica.
Del mismo modo, con valores de HbA1c entre 7,6-9%, re-
Los tipos de insulinizacin son: a) slo basal (glargina o
comienda iniciar doble terapia para ir avanzando a la triple y
detemir), b) mezclas fijas: 2 veces al da, en desayuno y cena,
finalmente a la introduccin de insulina si se precisa. La for-
c) basal + bolus en cada comida y d) slo anlogos rpidos.
ma de insulinizar es similar a la del grupo anterior.
HbA1c mayor del 9%

HbA1c entre 6,5-7,5% Con valores de HbA1c mayores del 9% slo si hay sntomas
cardinales se recomienda empezar de entrada con insulina
Monoterapia aadida o no a otros frmacos segn el caso, mientras que si
Con HbA1c entre 6,5-7,5% se considera el inicio de mono- el paciente est asintomtico a pesar del valor de HbA1c se
terapia, bien con metformina, o con glitazonas (primera op- admite como primera opcin la triple terapia.
cin como alternativa a la metformina), inhibidores de la Si existe glucotoxicidad sobre la clula beta pancretica
DPP-4 o inhibidores de la alfa-glucosidasa. est indicada insulina inicial para evitar el efecto deletreo de
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Modificacin de los estilos de vida
HbA1c 6,5-7,5%** HbA1c 7,6-9% HbA1c > 9%

Tratados
Monoterapia Doble terapia8 Naive
Sntomas No sntomas
Met TZD2 DPP-41 AGI3 GLP1 o DPP-41-10 o TZD2
Met +
Glinidinas o SU4,5 Insulina GLP1 o DPP-41 SU7
Doble terapia 8
*** 2-3 meses otros
frmacos6 Met + TZD2 + SU7
Triple terapia8 *** 2-3 meses
GLP1 o DPP-41 GLP1 o DPP-41 TZD2
Met + TZD2
Glinidina o SU5 GLP1 o DPP-41 o TZD2
Met + GLP1 o DPP-41 + SU7 Insulina

TZD GLP1 o DPP-41
otros
Colesevelam TZD2 + SU7 frmacos6
Met +
AGI3
*** 2-3 meses
Triple terapia8 *** 2-3 meses
Insulina
otros frmacos6
Met + TZD2
GLP1 o
DPP41 + Glinidina o SU4,7
*** 2-3 meses
Insulina otros frmacos6
Algoritmo segn la American Association of Clinical Endocrinologist/American College of

Fig. 4.
Endocrinology
*Puede no ser apropiado para todos los pacientes. **En pacientes con diabetes y HbA1c < 6,5%, el tratamiento farmacolgico puede ser considerado. ***Si no se alcanza el objetivo de HbA1c.
1
DDP si tanto la glucemia basal como GGP estn elevadas o GLP1 si GPP est elevada. 2TZD si existe sndrome metablico y/o esteatohepatitis no alcohlica. 3Inhibidor de las alfa glucosidasas
si existe una GPP elevada. 4Glinidas si GPP elevada o SU si aumenta la glucemia basal. 5Se recomiendan bajas dosis de secretagogos. 6Secretagogos en dosis discontinuas con multidosis de
insulina o puede usarse paramlintida (no comercializada en Espaa) con insulina prandial. 7Disminuir la dosis de secretagogo 5096 cuando se aaden GLP1 o DPP-4. 8Si HbA1c < 8,5%, la
combinacin de tratamientos que pueda producir hipoglucemia debe utilizarse con precaucin. 9.Si HbA1c > 8,5, en pacientes con terapia la insulina debera ser considerada. 10GLP1 no est
aprobado en terapia inicial de combinacin.
AGI: inhibidor de la alfa glucosidasa; DPP-4: inhibidor de la DPP-4; GLP1: pptido similar al glucagn tipo 1; GPP: glucemia posprandial; HbA1c: hemoglobina glucosilada; Met: metformina; SU:
sulfonilureas; TZD: glitazonas.
Adaptada de https://www.aace.com/publications/guidelines/
la glucotoxicidad y lipotoxicidad sobre la capacidad secretora La hipoglucemia sera el efecto clnico negativo en trminos
de la clula beta. Una buena opcin sera la insulina inicial de mortalidad, morbilidad, adherencia al tratamiento y calidad
para bajar la HbA1c a 7,5% e iniciar entonces doble terapia, de vida64. Segn los ensayos cnicos (ACCORD, ADVANCE y
con reduccin de dosis de insulina, hasta llegar a la elimina- VADT)40-44 un control intensivo de la glucemia se asocia a 3-4
cin de la insulina y mantener la doble o triple terapia. veces ms riesgo de hipoglucemia.
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Segn el estudio ACCORD, la hipoglucemia se asoci

a un exceso de mortalidad tanto en el grupo del tratamien-

16. Lingvay I, Legendre JL, Kaloyanova PF, Zhang S, Adams-Huet B, Raskin
P. Insulin-based versus triple oral therapy for newly diagnosed type 2
diabetes: which is better? Diabetes Care. 2009;32:1789-95.
to intensivo como el convencional43-44. El riesgo es mayor
en la edad avanzada, con mayor tiempo de evolucin de

17. Garber AJ, Larsen J, Schneider SH, Piper BA, Henry D. Simultaneous
glyburide/metformin therapy is superior to component monotherapy as
an initial pharmacological treatment for type 2 diabetes. Diabetes Obes
la DM, comorbilidades y mayor tiempo de tratamiento con Metab. 2002;4:201-8.
insulina.
18. UK Prospective Diabetes Stud-54y (UKPDS) Group: intensive-
blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared
La insulina es el frmaco que ms riesgo tiene de todos with conventional treatment and risk of complications in patients
en producir hipoglucemias. Aunque en DM tipo 2 produce with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837-853.
slo una tercera parte de las que ocasiona en la DM tipo 145.
17. Ahrn B. Clinical results of treating type 2 diabetic patients with sitaglip-
tin, vildagliptin or saxagliptin-diabetes conttrol and potential adverse
events. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009;23:487-98.

20. Ferrannini E, Fonseca V, Zinman B, Matthews D, Ahrn B, Byiers S, et al.
Fifty-two-week eficacy and safety of vildagliptin vs. Glimepiride in pa-
Conflicto de intereses tients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on metformin
monotherapy. Diabetes Obes Metab. 2009;11:157-66.
21.
Monami M, Marchionni N, Mannucci E, Glucagon-like peptide-1 recep-
tor agonists in type 2 diabetes: a meta-analisys of randomized clinical
trials. Eur J Endocrinol. 2009;160:909-17.

22. Klonoff DC, Buse JB, Nielsen LL, Guan X, Bowlus CL, Holcombe JH,
Bibliografa et al. Exenatide effects on diabetes, obesity, cardiovascular risk factors and
hepatic biomarkers in patients with type 2 diabetes treated for at least 3
years. Curr Med Res Opin. 2008;24:275-86.
23. Rosenstock J, Rood J, Cobitz A, Huang C, Garber A. Improvement in
glycaemic control with rosiglitazone/metformin.xed-dose combination
therapy in patients with type 2 diabetes with very poor glycaemic control.
Metaanlisis Artculo de revisin Diabetes Obes Metab. 2006;8:643-9.
24. Rajagopalan R, Ier S, Khan M. Effect of pyoglitazone on metabolic syn-
drome risk factors: results of double-blind, multicenter, randomized
clinical trials. Curr Med Res Opin. 2005;21:163-72.
Epidemiologa
25. Yki-Jarvinen H, Ryysy L, Nikkila K, Tulokas T, Vanamo R, Heikkila M.
Comparison of bedtime insulin regimens in patients with type 2 diabetes
1. Horvath K, Jeitler K, Berghold A, Ebrahim SH, Gratzer TW, mellitus. Ann Int Med. 1999;130:389-96.
Plank J, et al. Long-acting insulin analogues versus NPH insulin
(human isophane insulin) for type 2 diabetes mellitus. Cochrane

26. Riddle MC, Rosenstock J, Gerich J, Insulin Glargine 4002 Study Investi-
gators. The treat-to-target trial: randomized addition of glargine or hu-
Database Syst Rev 2. 2007:CD005613. man NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients. Diabetes
2. Dailey G, Rosenstock J, Moses RG, Ways K. Insulin glulisine provides
improved glycemic control in patients with type 2 diabetes. Diabetes
Care. 2003;26:3080-6.
27. Swinnen SG, Dain MP, Aronson R, Davies M, Gerstein HC, Pfeiffer AF,
Care. 2004;27:2363-8. et al. A 24-week, randomized, treat-to-target trial comparing initiation of
3. Nathan DM, Roussell A, Godine JE. Glyburide or insulin for metabolic
control in non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized dou-
insulin glargine once-daily with insulin detemir twice-daily in patients
with type 2 diabetes inadequately controlled on oral glucose-lowering
ble-blind study. Ann Int Med. 1998;334-40. drugs. Diabetes Care. 2010;33:1176-8.
4. Abraira C, Colwell JA, Nuttall FQ, Sawin CT, Nagel NJ, Comstock JP, et
al. Veteran Affairs Cooperative study on glycemic control and complica-

28. Chiasson JL, Naditch L, Miglitol Canadian University Investigator Group.
The synergistic effect of miglitol plus metformin combination therapy in
tions in type II diabetes. Diabetes Care. 1995;18:1113-23. thr treatment ot type 2 diabetes. Diabetes Care. 2001;24:989-94.
5. Zammitt NN, Frier BM. Hypoglycemia in type 2 diabetes. Diabetes
Care. 2005;28:2948-61.

29. Holman RR, Farmer AJ, Davies MJ, Levy JC, Darbyshire JL, Kee-
nan JF, Paul SK, 4-T Study Group. Three-year efficacy of complex

6. Diabetes Control and Complications Trial Reseach Group.
The effect of intensive diabetes treatment on the development and
insulin regimens in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009;361:1736-
47.
progression of long-term complications in insulin-dependent dia-
betes mellitus: the Diabetes Control and Complications Trial. N

30.
Kiayias JA, Vlachou DE, Theodosopoulou E, Lakka-Papadodima E, Ro-
siglitazone in combination with glimepiride plus metformin in type 2
Engl J Med.1993;329:978-86. diabetic patients. Diabetes Care. 2002;25:1251-2.

7. DeFronzo R, Godman A. Eficacy of metformin in patients with
non-insulin-dependent diabetes-mellitus.
The Multicenter Metfor-

31. Charpentier G, Halimi S. Earlier triple therapy with pioglitazone in pa-
tients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2009;11:844-54.
min Study Group. N Engl J Med. 1995;333:541-9.
32. Scheen AJ, Tan MH, Betteridge DJ, Birkeland K, Schmitz O,
8. Gangji AS, Cukierman T, Gerstein HC, Goldsmith CH, Clase CM.
A systematic review and meta-analysis of hipoglycemia and cardio-
Charbonnel B, PROactive investigators. Long-term glycaemic con-
trol with metformin-sulphonylurea-pioglitazone triple therapy in
vascular events: a comparison of glyburide with other secretago- PROactive (PROactive 17). Diabet Med. 2009;26:1033-9.
gues and with insulin. Diabetes Care. 2007;30:389-94.
33. Papa G, Fedele V, Rizzo MR, Fioravanty M, Leotta C, Solerte SB, et al.
9. Belcher G, Lambert C, Edwards G, Urquhart R, Matthews DR. Safety
and tolerability of pioglitazone, metformin and gliclazide in thetreatment
Safety of type 2 diabetes reatment with repaglinide compared with glib-
enclamide in elderly people: a randomized, open-label, two-period, cross-
of type 2 diabetes. Diab Res Clin Pract. 2005;70:53-62. over trial. Diabetes Care. 2006;29:1918-20.

10. Campbell IW, Menzies DG, Chalmers J, McBain AM, Brown IR. One
year comparative trial of metformin and glipizide in type 2 diabetes mel-

34. Hermasen K, Kipnes M, Luo E, Fanurik D, Khatami H, Stein P. Efficacy
and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, in patients
litus. Diabet Metab. 1994;20:394-400. with type 2 diabetes mellitus inadequately controllede on glimepiride

11.
Scott R, Wu L, Snchez M, Stein P. Efficacy and tolerability of the dipep-
tidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin as monotherapy over 12 weeks in
alone or on glimepiride and metformin. Sitagliptin Study 035 Group.
Diabetes Obes Metab. 2007;9:733-45.
patients with tipe 2 diabetes. Int J Clin Pract. 2007;61:171-80.
35. Tran MT, Navar MD, Davidson MB. Comparison of the glycemic effects

12. Johansen OE, Birkeland KI. Defining the role of repaglinide in the man-
agement of type 2 diabetes mellitus: a review. Am J Cardiovasc Drugs.
of rosiglitazone and pioglitazone in triple oral therapy in type 2 diabetes.
Diabetes Care. 2006;29:1395-6.
2007;7:319-35.
36. Weng J, Li Y, Xu W, Shi L, Zhang Q, Zhu D, et al. Effect of intensive

13.
Rosenstock J, Hassman DR, Madder RD, Brazinsky SA, Farrell J, Khu-
toryansky N, et al. Repaglinide versus nateglinide monotherapy: a rando-
insulin therapy on beta-cell function and glycemic control in patients
with newly dignosed type 2 diabetes: a multicentre randomized parallel-
mized, multicenter study. Diabetes Care. 2004;27:1265-70. group trial. Lancet. 2008;371:1753-60.

14. Home PD, Pocock SJ, Beck-Nielsen H, Curtis PS, Gomis R, Ha-
nefeld M, et al. Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes

37. Hirsch IB, Bergenstal RM, Parkin CG, et al. A real-world ap-
proach to insulin therapy in primary care practice. Clinical Diabetes.
in oral agent combination therapy for type 2 diabetes (RECORD): 2005;23:78-86.
a multicentre, randomised, open-label trial. Lancet. 2009;373:2125-
35.

38. Schwartz S, Sievers R, Strange P, Lyness WH, Hollander P; INS-2061
Study Team. Insulin 70/30 mix plus metformin versus triple oral therapy

15. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M,
STOP-NIDDM Trial Research Group. Acarbose for prevention of type
in the treatment of type 2 diabetes after failure of two oral drugs.
tes Care. 2003;26:2238-43.
Diabe-
2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet.

2002;359:2072-7.

39.
Amiel SA, Dixon T, Mann R, Jameson K. Hypoglycaemia in type 2 dia-
betes. Diabet Med. 2008;25:245-54.
1104 Medicine. 2012;(18):1096-105
06 PROT1 (1096-1105).indd 1104 21/09/12 14:18

40. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study

43. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R, Nethercott S,

Group, Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger Preiss D, et al. Effect of intensive control of glucose on cardio-
JT, Buse JB,
et al (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabe- vascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a
tes Study Group). Effects of intensive glucose lowering in type 2 meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2009; 373:
diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2545-59. 1765-72.

41. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chal-
mers J, Neal B, Billot L, Woodward M, et al. Intensive blood glucose

44. Kelly TN, Bazzano L, Fonseca VA, Theti TK, Reynolds K, He J.
Systematic review: glucose control and cardiovascular disease intype
control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N 2 diabetes. Ann Intern Med. 2009;151:394-403.
Engl J Med. 2008;358:2560-72.
45. Donnelly LA, Morris AD, Frier BM, Ellis JD, Donnan PT, Durrant R, et

42. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven
PD,
et al; VADT Investigators. Glucose control and vascular compli-
al (DARTS/MEMO Collaboration). Frequency and predictors of hy-
poglycaemia in type 1 and insulin treated type 2 diabetes: a population-
cations in veterans with type 2 diabetes N Egl J Med. 2009;360:129- based study. Diabet Med. 2005;22:749-55.
39. Correcciones en: Engl J Med. 2009;361:1024-5, 1028.
Medicine. 2012;11(18):1096-105 1105
06 PROT1 (1096-1105).indd 1105 21/09/12 14:18

Insulinoterapia en situaciones especiales.

Diabetes y ciruga
A. Hernndez Lpez, A. Lomas Meneses, R.P. Qulez Toboso e I. Huguet Moreno
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

- Diabetes mellitus La ciruga en los pacientes diabticos presenta algunas peculiaridades propias de la diabetes me-
- Hiperglucemia llitus y sus complicaciones. Adems de controlar el trastorno metablico, es importante prevenir
- Ciruga las posibles complicaciones renales y cardiovasculares que pueden necesitar tratamiento espec-
fico, con una adecuada evaluacin preoperatoria. Los cambios neuroendocrinos propios de la ci-
- Tratamiento
ruga favorecen la hiperglucemia, que a su vez condiciona un aumento de la estancia media y ma-
- Insulina yor comorbilidad y mortalidad. Tan importante como controlar la hiperglucemia es la prevencin de
la hipoglucemia. Los objetivos de control recomendados en diferentes guas clnicas estn basa-
dos de forma indirecta en estudios realizados en unidades de crticos. Se revisan diversas estrate-
gias, ms o menos agresivas, basadas en la administracin de insulina subcutnea o endovenosa,
que deben incluir instrucciones para la actuacin en caso de hiperglucemia e hipoglucemia. Algu-
nas son laboriosas, complejas e incluso difciles de implantar en algunos hospitales. Estas estrate-
gias deben ser dinmicas para adaptarse a situaciones clnicas impredecibles. La decisin de
adoptar una u otra estrategia depende de las caractersticas del paciente y el juicio clnico.
Keywords:
- Diabetes mellitus
- Hyperglycemia Abstract
- Surgery Insulin therapy in special situations. Diabetes and surgery
- Therapy
Surgery in diabetic patients has some peculiarities of diabetes mellitus and its complications.
- Insulin
In addition to controlling metabolic disorder, it is important to prevent renal and cardiovascular
complications that may require specific treatment with an adequate preoperative evaluation.
Neuroendocrine changes characteristic of surgery favor hyperglycemia, which in turn determines
longer hospital length of stay increased and increased comorbidity and mortality. Its as important
to control hyperglycemia as hypoglycemia prevention. Recommended control objectives in
different clinical guidelines are based indirectly in studies in intensive care units. We review
various strategies, more or less aggressive based on the administration of insulin subcutaneously
or intravenously, which should include instructions for action in case of hyperglycemia and
hypoglycemia. Some are laborious, complex and even difficult to implement in some hospitals.
These strategies should be dynamic to adapt to unpredictable clinical situations. Decisions of wich
strategies to utilize depends upon patient characteristics and clinical judgment.
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07 PROT2 (1106-1111).indd 1106 21/09/12 14:20

INSULINOTERAPIA EN SITUACIONES ESPECIALES. DIABETES Y CIRUGA
Introduccin 1. Determinacin del tipo de diabetes mellitus, especial-

mente tipo 1 por su mayor riesgo de cetoacidosis diabtica.
2. Informacin detallada del tratamiento previo, inclu-
Como consecuencia del aumento de la prevalencia de la diabe-
yendo frmacos y posologa, insulina, dosis y tiempo de ad-
tes mellitus, de la comorbilidad asociada a la misma, especial-
ministracin.
mente cardiovascular, y la prctica de procedimientos diagns-
3. Presencia de complicaciones microangiopticas (espe-
ticos y teraputicos que requieren hospitalizacin, los pacientes
cialmente nefropata y neuropata autonmica cardiaca, por
con diabetes constituyen un 30-40% de los pacientes atendi-
el mayor riesgo de fracaso renal agudo e hipotensin perio-
dos en los Servicios de Urgencias hospitalarios, y hasta un
peratoria) y macroangiopticas (tanto enfermedad vascular
25% de los hospitalizados, tanto en reas mdicas como qui-
coronaria como perifrica) e hipertensin arterial.
rrgicas. Adems, la estancia media es mayor, presentan mayor
4. Evaluacin del control metablico, considerando valo-
riesgo de infeccin perioperatoria, morbilidad cardiovascular,
res de hemoglobina glucosilada (HbA1c) previos y los con-
mortalidad postoperatoria, y los pacientes con hiperglucemia
troles medios de glucemia capilar.
al ingreso es ms probable que requieran ingreso en unidades
5. Evaluacin de las hipoglucemias, incluyendo la pre-
de crticos. Mantener el control glucmico suele ser complejo
sencia de sntomas de alarma, frecuencia y gravedad.
en pacientes diabticos sometidos a intervenciones quirrgi-
6. Caractersticas de la ciruga (tipo de ciruga, horario,
cas, como consecuencia de la propia ciruga, la anestesia, otros
duracin y previsin de horas de ayuno).
factores perioperatorios como las infecciones, la alteracin de
La evaluacin preoperatoria debe incluir la glucemia ba-
los horarios de las comidas, el soporte nutricional artificial y la
sal y una determinacin de HbA1c que nos orientarn sobre
emesis. La implantacin de protocolos de actuacin puede fa-
las necesidades de insulina, evaluacin de la funcin renal y
cilitar la anticipacin a las fluctuaciones en la glucemia, mejo-
un electrocardiograma.
rando el control glucmico perioperatorio.
Objetivos generales del control

Efecto de la ciruga en la glucmico
homeostasis de la glucosa
Los objetivos del tratamiento de la diabetes mellitus durante
La ciruga y la anestesia general causan una respuesta de es- el perodo perioperatorio (antes, durante y tras la ciruga)
trs neuroendocrino con la liberacin de hormonas contra- incluyen:
rreguladoras (adrenalina, glucagn, cortisol y hormona del 1. Evitar la hiperglucemia marcada.
crecimiento) y de citoquinas inflamatorias como la interleu- 2. Prevenir la aparicin de hipoglucemias.
cina-6 y el factor de necrosis tumoral alfa. Estos cambios 3. Mantenimiento del equilibrio de lquidos y electroli-
neurohormonales condicionan un aumento de la resistencia a tos.
la accin de la insulina, alteracin de la secrecin de insulina, 4. Prevenir la aparicin de cetoacidosis.
disminucin de la utilizacin perifrica de glucosa e incre- En pacientes con diabetes mellitus, la hiperglucemia ex-
mento de la produccin heptica de glucosa, con un in- trema favorece la diuresis osmtica y predispone a la apari-
cremento de la liplisis y el catabolismo de las protenas, dan- cin de cetoacidosis diabtica o situacin hiperosmolar no
do lugar a hiperglucemia e incluso cetosis en algunos casos. cetsica. Un grave error es tratar a los pacientes con diabetes
La magnitud de la liberacin de hormonas contrarregu- tipo 1 de forma similar a aquellos con diabetes tipo 2, siendo
ladoras es variable, y est influenciada por el tipo de anestesia preciso en aquellos asegurar el tratamiento continuo con in-
(la anestesia general se asocia con alteraciones metablicas sulina. La hiperglucemia, adems de prdida de volumen,
ms pronunciadas en comparacin con la anestesia epidural), condiciona alteraciones hidroelectrolticas, y constituye un
la extensin de la ciruga (la ciruga mayor condiciona un mayor riesgo de infeccin postoperatoria por descenso de la
grado significativamente mayor de resistencia a la insulina), funcin del complemento, aumento de la expresin de mol-
la deplecin de volumen y otros factores postoperatorios culas de adhesin del endotelio y alteracin de la quimiotaxis
como la sepsis, la nutricin enteral o parenteral y el uso de de neutrfilos y de la fagocitosis. La hipoglucemia puede ser
esteroides. El efecto hiperglucemiante global de estos facto- potencialmente mortal y difcil de detectar clnicamente en
res es balanceado por la falta de ingesta de caloras durante e pacientes sedados. El aumento de la frecuencia de hipogluce-
inmediatamente despus de la ciruga, por lo que el estado mias en estudios con umbrales bajos de glucemia (80-110 mg/
final de la glucemia es difcil de predecir. dl) realizados en unidades de crticos o en paciente con ciru-
ga cardiaca ha llevado a replantarse los objetivos de glucemia.
La American Diabetes Association y otras sociedades cien-
Evaluacin preoperatoria tficas recomiendan para los pacientes hospitalizados, en
general, mantener los niveles de glucemia antes de las comi-
En los procedimientos quirrgicos electivos se deben identi- das inferiores a 140 mg/dl, evitando glucemias al azar mayo-
ficar los problemas potenciales que se pueden presentar, co- res de 180 mg/dl. En pacientes con expectativa de vida limi-
rregirlos y/o estabilizarlos antes de la operacin. Los pacien- tada o riesgo grave de hipoglucemia, un objetivo menor de
tes con diabetes mellitus requieren una evaluacin clnica 200 mg/dl puede ser razonable. Se considera hipoglucemia
que incluya: niveles de glucemia menores de 70 mg/dl e hipogluce-
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mias graves si son menores de 40 mg/dl. Para evitar la hipo- se consigue un peor control metablico, sino que es mayor el
glucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles riesgo de hipoglucemias, el riesgo de complicaciones cardio-
de glucosa son inferiores a 100 mg/dl, por lo que es reco- vasculares o muerte, sepsis o ingreso en unidades de crticos.
mendable disponer de protocolos de actuacin en casos de En diabetes mellitus tipo 1, adems, implica el riesgo de ce-
hipoglucemia. toacidosis si se omite una dosis de insulina.
Estrategias para el control Regmenes de insulina de accin prolongada

perioperatorio de la hiperglucemia ms insulina de accin rpida
Es importante que el cirujano asuma que el control metab- Popularmente conocidas como pautas bolo-basal, han demos-
lico de estos pacientes puede ser difcil, siendo recomendable trado claramente su superioridad frente a las escalas mviles
que se programen tan temprano como sea posible para evitar de insulina. Se ha recomendado su uso por numerosos exper-
largos periodos de ayuno e interrupciones prolongadas de su tos y sociedades para el manejo del paciente hospitalizado con
tratamiento hipoglucemiante habitual. diabetes mellitus tipo 2. Se calcula una dosis total de insulina
Existen varias estrategias para mantener los niveles de de 0,2-0,6 UI/kg de peso corporal, la mitad como insulina de
glucosa dentro de los objetivos recomendados, aunque no accin basal (una dosis de glargina o detemir, o dos dosis de
est claramente establecida cul es la ptima. En pacientes detemir o NPH), y la otra mitad como insulina de accin r-
con diabetes mellitus tipo 2 que slo se controlan con medi- pida o prandial dividida en tres dosis iguales antes de las in-
das dietticas o dosis bajas de hipoglucemiantes orales y que gestas principales. Esta prescripcin de la insulina se acompa-
tienen buen control (niveles de glucemia en sangre en ayunas a de una escala de dosis suplementaria, y dosis correctora de
menores de 140 mg/dl), no precisan insulina si la operacin la insulina de accin rpida para corregir la hiperglucemia an-
y el ayuno postoperatorio no son prolongados. tes de las ingestas. El componente basal y corrector de este
Todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y muchos esquema puede ser utilizado en el manejo perioperatorio
con diabetes mellitus tipo 2, incluyendo el pobre control me- cuando el ayuno se estima de larga duracin (tabla 1).
tablico crnico o procedimientos quirrgicos complica-
dos, requieren insulina antes, durante y probablemente des-
pus de la ciruga para mantener su control glucmico. Perfusin intravenosa de insulina y glucosa
Aunque el mejor mtodo para suministrar insulina sea en soluciones independientes
debatible, cualquiera de ellos debe mantener un control es-
table para evitar hiperglucemia e hipoglucemias, prevenir La seguridad de la perfusin intravenosa de insulina se ha
otros trastornos hidroelectrolticos y que sea aplicable en di- demostrado en mltiples estudios, con una marcada dismi-
versos mbitos (quirfanos, salas de reanimacin y plantas de nucin de la variabilidad de la glucemia comparada con la
hospitalizacin). Adems se deben proporcionar de 3,75 a administracin subcutnea, aunque precisa una estrecha vigi-
6,25 g/hora de glucosa para los requerimientos de energa lancia de la glucemia y personal bien entrenado. Es el mto-
basal y para prevenir la hipoglucemia, la cetosis y el catabo- do ms efectivo en el manejo perioperatorio del diabtico, y
lismo proteico exagerado durante la operacin. La seleccin ofrece la posibilidad de modificar de manera rpida el ritmo
de la concentracin de dextrosa para los fluidos intravenosos de perfusin para mantener un control glucmico adecuado.
est basada en el tipo de ciruga y el tiempo de la operacin. Se administra glucosa en forma de dextrosa, 5 a 10 g/hora,
Como la insulina estimula la entrada de potasio en la clula, utilizando soluciones glucosadas al 5%, 10% o incluso 50%
si la funcin renal y los niveles de potasio srico son nor- en funcin del volumen extracelular o soluciones mixtas glu-
males se aadirn de 10-20 mmol de potasio por cada litro cosalinas (por ejemplo, suero glucosado 5% o glucosalino
de solucin de dextrosa. 1/5 a 100 ml/hora). El potasio se aade a la solucin de dex-
trosa a razn de 10-20 mmol/l. Por separado se administra
insulina regular en diluciones 1:1, por ejemplo, 100 UI de
Escalas de insulina regular subcutnea insulina regular en 100 ml de suero salino 0,9%. Una regla
muy sencilla es iniciar la perfusin a un ritmo que resulta de
Las populares y extendidas escalas de insulina, sliding-scale dividir la glucemia basal (mg/dl) por 100 y redondeando a la
o pautas mviles de insulina regular subcutnea cada 6-8 baja en UI/hora (por ejemplo, glucemia de 237 mg/dl, divi-
horas tienen su origen en el antiguo manejo de la hiperglu- dido por 100 = 2,37, iniciar a 2 UI/hora). En pacientes con
cemia en los pacientes hospitalizados en funcin de la gluco- diabetes mellitus tipo 1, la perfusin de insulina de manteni-
suria. En estos protocolos, perpetuados por el boca a boca, miento oscila entre 1-1,5 UI/hora. En pacientes con pobre
el paciente no recibe insulina hasta que la glucemia no se control, resistencia a la insulina, tratamiento con corticoides,
eleva, habitualmente por encima de 150 mg/dl, administrn- etc., el ritmo suele ser ms alto, 2-3 UI/hora. El ritmo de
dose una dosis que disminuye la glucemia por debajo de di- perfusin es ajustado cada 1-2 horas de acuerdo a un algorit-
cho umbral, con amplias oscilaciones de la glucemia que si- mo basado en las caractersticas del sujeto y los niveles de
mulan una montaa rusa. Adems, no suelen valorar el tipo glucemia capilar. El objetivo es mantener los niveles de glu-
de diabetes, tratamiento previo y dosis de insulina. Se ha de- cemia dentro de un rango preestablecido (por ejemplo, 150 a
mostrado ampliamente que con este tipo de escalas no slo 180 mg/dl) durante todo el periodo perioperatorio (tabla 2).
1108 Medicine. 2012;11(18):1106-11
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TABLA 1
Ejemplo de un esquema de insulina basal ms preprandial ms suplementaria/correctora para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2
hospitalizados no criticos
A. Prescripcin de insulina
Suspender antidiabticos orales, salvo casos puntuales
Determinar glucemia al ingreso y HbA1c si no se dispone en los ltimos 2-3 meses
Clculo de la dosis total de insulina
0,2 a 0,3 UI/kg peso corporal si > 70 aos o filtrado glomerular menor de 60 ml/minutos
0,4 UI/kg peso corporal si la glucemia al ingreso est entre 150-200 mg/dl
0,5 a 0,6 UI UI/kg peso corporal si la glucemia al ingreso es mayor de 200 mg/dl
Distribuir la dosis total calculada
50% de la dosis total como insulina de accin basal, una (glargina/detemir) o dos (detemir/NPH) veces al da, cada 12-24 horas siempre a la misma hora
50% de la dosis total como insulina de accin prandial (regular, aspart, lispro o glulisina) repartida en tres dosis iguales antes de desayuno, comida y cena. Suspender si el paciente no
come
Ajustar dosis de insulina prandial segn controles de glucemia capilar preingesta con pauta suplementaria
Ajustar dosis de insulina de accin basal segn el control de glucemia capilar basal (aumentar 10-20% si la glucemia basal es mayor de 180 mg/dl, o aadir 50% de la dosis de insulina
suplementaria del da previo)
B. Pauta suplementaria de insulina regular o anlogos de accin rpida segn sensibilidad (dosis total de insulina) en pacientes con ingesta conservada
Glucemia preingesta (mg/dl) < 30 UI/da 30-60 UI/da > 60 UI/da

150-200 1 2 3
200-250 2 4 6
250-300 3 6 9
300-350 4 8 12
> 350 5 10 15
C. Pauta correctora de insulina regular (cada 6 horas) o anlogos de accin rpida (cada 4-6 horas) en funcin de la glucemia en pacientes sin ingesta
Glucemia (mg/dl) Unidades de insulina (UI)
< 150 0
150-200 4
200-250 6
250-300 8
300-350 12
> 350 16
D. Planificacin del alta hospitalaria (tratamiento previo: hipoglucemiantes orales, insulina subcutnea con mezclas comerciales o pautas multidosis bolo-basal). Reforzar educacin
diabetolgica (dieta, autoanlisis, tcnica de inyeccin, hipoglucemias)
Varios protocolos tambin incluyen un algoritmo para el cambiando la mezcla preparada a otra con mayor concentra-
ajuste de la infusin de glucosa segn la magnitud del incre- cin de insulina (tabla 2).
mento o decremento de la glucemia, incluido el manejo de la
hipoglucemia. En general, los niveles de glucosa en sangre
por encima de 200 mg/dl o por debajo de 100 mg/dl se de- Manejo perioperatorio
ben evitar para disminuir los riesgos asociados con la hiper- de la hiperglucemia
glucemia o la hipoglucemia.
La estrategia para conseguir el control de la glucemia depen-
der del tipo de diabetes, del tratamiento previo y de las ho-
Perfusin de glucosa-insulina-potasio ras que se prevean de ayuno. Cono norma general, si el pro-
cedimiento es de corta duracin, se realiza a primera hora de
Se perfunde una mezcla de glucosa, insulina regular y potasio la maana y no implica ayuno prolongado, se puede omitir el
(GIP), usualmente 500 ml de suero glucosado al 5%, 10 tratamiento de la maana e reintroducirlo en un desayuno
mmol de cloruro potsico y 5 a 15 UI de insulina regular a retrasado o con la comida. Dependiendo del tipo de pa-
un ritmo de 84-100 ml/hora (esto es, de 1 a 3 UI/hora de ciente, nos podemos encontrar ante 3 situaciones.
insulina segn estimaciones de las necesidades de la misma).
Es seguro porque se administra insulina y glucosa, pero pue-
de requerir cambios frecuentes de la mezcla y aparecer osci-
Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con
laciones amplias en los niveles de glucemia, y si la perfusin dieta o metformina sola o en combinacin con
se detiene, riesgo de cetosis en diabetes mellitus tipo 1. La inhibidores de DPP-IV o anlogos de GLP-1
composicin de la mezcla puede ser modificada midiendo la
glucemia cada 2 horas, aadiendo insulina para modificar Estos pacientes no suelen requerir tratamiento si estn esta-
la concentracin de insulina de la mezcla o, en su defecto, bles, sin estrs metablico y glucemia basal menor de 150
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TABLA 2
Estrategias basadas en la perfusin de insulina
Perfusin de insulina endovenosa Perfusin glucosa-insulina-potasio:

Glucosalino 1/5 o glucosado 5% 500 cc + cloruro potsico 10 mmol Glucosalino 1/5 500 cc + cloruro potsico 10 mmol + insulina regular en funcin de la
glucemia y situacin clnica
Ritmo de perfusin 100 ml/hora (duracin 6 horas)
Ritmo de perfusin 84 ml/hora (durante 6 horas)
Salino fisiolgico 0,9% 100 ml + 100 UI de insulina
Ajustes cada 2-4 horas
DM tipo 1, DM tipo 2 con DM tipo 2 en tratamiento
> 30 UI/da de insulina con ADO o < 30 UI/da de Dosis de insulina regular (UI)
Glucemia o glucocorticoides insulina

Glucemia (mg/dl) DM tipo 1, DM tipo 2 con DM tipo 2 en tratamiento
(mg/dl) Ritmo de infusin Ritmo de infusin > 30 UI/da de insulina con ADO o < 30 UI/da
(1 ml = 1 UI, UI/hora) (1 ml = 1UI, UI/hora) o glucocorticoides de insulina
< 80 0 0 < 80 Aplicar protocolo de hipoglucemia
80-120 0,5 0 80-120 3 0
20-150 1 0,5 120-150 6 3
150-180 1,5 1 150-180 9 6
180-210 2 1,5 180- 210 12 9
210-240 2,5 2 210-240 15 12
240-270 3 2,5 240-270 18 15
270-300 4 3 270-300 24 18
300-350 5 4 300-350 30 21
350-400 6 5 350-400 36 24
> 400 7 6 > 400 Valorar perfusin de insulina regular endovenosa
Objetivo: mantener la glucemia capilar entre 150-180 mg/dl Si la glucemia capilar est entre 60-80 mg/dl, suspender GIP y administrar suero
glucosado al 5% 100 ml/hora hasta glucemia capilar > 80 mg/dl, desechar mezcla y
Control glucemia capilar cada hora. Espaciar controles cada 2 horas si las dos reanudar GIP disminuyendo la dosis de insulina 3 UI en cada rango
previas estn dentro del objetivo, e ir espaciando los controles de forma sucesiva
cada 4 y posteriormente cada 6 horas Si fuera < 60 mg/dl, suspender GIP y administrar primero 10-20 g de glucosa
intravenosa (100-200 ml de glucosado al 10%) y repetir en 20-30 minutos, hasta
Mantener el ritmo de perfusin inicial hasta que la glucemia sea < 200 mg/dl, bajando glucemia capilar > 80 mg/dl, desechar mezcla y reanudar GIP disminuyendo la dosis
entonces el ritmo de perfusin a la mitad de insulina 3 UI en cada rango
Si la glucemia inicial > 250 mg/dl y no disminuye entre 40-80 mg/dl en la primera hora, Con glucemia capilar inicial > 250 mg/dl, si la glucemia a las 2 horas no ha disminuido
aumentar el ritmo de perfusin en 0,5 UI/hora. Si la glucemia disminuye < 20 mg/dl o 40-80 mg/dl, se aadirn 4 UI de insulina a la dilucin restante
aumenta, aumentar el ritmo de perfusin en 1 UI/hora
Si glucemia capilar a las 6 horas aumenta 60 mg/dl o ms respecto a la previa,
aumentar la concentracin de la perfusin aadiendo 3 UI de insulina en cada rango
de glucemia
En caso de cardiopata o de insuficiencia renal crnica valorar el uso de glucosado al
10% a un ritmo adecuado de perfusin
ADO: antidiabticos orales; DM: diabetes mellitus.
mg/dl. Si se realiza un procedimiento diagnstico o ciruga rpida cada 4-6 horas si la glucemia basal es mayor de 150
menor de corta duracin, mantener su tratamiento hasta la mg/dl, (dosis correctora, tabla 1). Si la ciruga conlleva un
noche anterior, no administrar hipoglucemiantes por la ma- periodo de ayuno mayor de 8-12 horas y/o altos requeri-
ana y reintroducirlos con la primera ingesta. Si la glucemia mientos de insulina (30-60 U/da), es preferible una perfu-
basal es mayor a 150 mg/dl, corregir con insulina correctora sin de insulina endovenosa y glucosa o, en su defecto, solu-
cada 4-6 horas si se utilizan anlogos de accin rpida o cada cin glucosa-insulina-potasio (GIP) segn tabla 2.
6 horas si se utiliza insulina regular (dosis correctora, tabla 1).
Si la glucemia capilar fuese mayor de 150 mg/dl en 3 o ms
mediciones podra considerarse comenzar con perfusin GIP. Diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus
tipo 2 con ms de 40 U/da de insulina o
tratamiento con glucocorticoides
Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento
con sulfonilureas, terapia combinada con Si el ayuno es corto (menos de 8-12 horas), pueden continuar
sulfonilureas, tratamiento con menos con insulina subcutnea, administrando su insulina de accin
de 30 UI/da de insulina o glucemia inicial basal habitual o reducir un 20% y omitiendo la insulina pre-
mayor de 150 mg/dl prandial. Tambin se puede calcular la dosis total diaria de
insulina, y administrar el 50% como insulina glargina o de-
Tambin pueden no requerir insulina basal ni antidiabticos temir. Si las glucemias son mayores de 150 mg/dl se puede
orales (ADO) si estn estables, sin estrs metablico, gluce- corregir con insulina correctora cada 4-6 horas, segn tabla 1.
mia basal menor de 150 mg/dl, bajos requerimientos de in- Para procedimientos complejos con periodos de ayuno ma-
sulina previa (menos de 30 U/da) y ayuno corto. Se puede yores de 8-12 horas, es preferible una perfusin de insulina
administrar su insulina o sulfonilurea la noche anterior, omi- endovenosa y glucosa o, en su defecto, solucin glucosa-in-
tiendo la dosis matutina, corrigiendo con insulina de accin sulina-potasio (GIP).
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07 PROT2 (1106-1111).indd 1110 21/09/12 14:20

Reintroduccin del tratamiento previo Bibliografa recomendada

a la ciruga
En general, tras la ciruga se reintroduce el tratamiento am-
bulatorio una vez que el paciente est comiendo. Sin embar-
go, deben tomarse en consideracin algunas precauciones.
La metformina, por ejemplo, est contraindicada en insufi- Epidemiologa
ciencia cardiaca, heptica y renal, pero especialmente hay
que valorar el riesgo agravado de fracaso renal agudo en pa-
the Inzucchi SE. Clinical practice. Management of hyperglycemia in
hospital setting. N Engl J Med. 2006;355:1903-11.
cientes con deplecin de volumen o uso de contrastes ioda- evidence-based
Lipshutz AKM, Gropper MA. Perioperative glycemic control: an
review. Anesthesiology. 2009;110:408-21.
dos. Las sulfonilureas producen hipoglucemias si la ingesta Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. American Association
of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consen-
es baja y deberan retrasarse hasta que se alcance una inges- sus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care. 2009;32:1119-
ta calrica completa. Las glitazonas, cada vez menos usadas, 31.
conllevan riesgo de insuficiencia cardiaca, pero dado su me- Murad MH, Coburn JA, Coto-Yglesias F, Dzyubak S, Hazem A, Lane
MA, et al. Clinical review: glycemic control in non-critically ill hospital-
canismo de accin a largo plazo, no es preciso reintroducir- ized patients: a systematic review and meta-analysis. JCEM. 2012;97:49-
las de forma precoz. 58.
En los pacientes con insulina subcutnea previa, si se Prez A, Conthe P, Aguilar M, Bertomeu V, Galds P, et al. Tratamiento
de la hiperglucemia en el hospital. Med Clin (Barc). 2009;132:465-75.
mantuvo la insulina basal subcutnea, se debe conservar una
Pichrado-Lowden AR, Yan C, Gabbay RA. Management of hyperglyc-
emia in the non-intensive care patient: featuring subcutaneous insulin
perfusin de glucosa hasta que el paciente tome slidos y se protocols. Endocr Pract. 2011;17:249-60.
reintroducir la insulina prandial, volviendo a su esquema Smiley D, Umpierrez GE. Inpatient insulin therapy. Insulin. 2008;3:152-
63.
habitual. Si se ha utilizado una perfusin de insulina, esta se
mantendr hasta que el paciente vuelva a comer. Cuando se
The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus con-
ventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med.
2009;360:1283-97.
prescriba una dieta completa, se reintroducir la insulina
subcutnea y 1 hora despus se suspender la perfusin de
Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, Kosiborod M,
Maynard GA, Montori VM, et al. Clinical Practice guideline: man-
agement of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical
insulina. care setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.
JCEM. 2012;97:16-38.
Umpierrez Ge, Smiley D, Jacobs S, Peng L, Temponi A, Mulligan P, et al.
Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient man-
Conflicto de intereses agement of patients with type 2 diabetes undergoing general surgery
(RABBIT 2 Surgery). Diabetes Care. 2011;34:256-61.
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses,
Medicine. 2012;11(18):1106-11 1111
07 PROT2 (1106-1111).indd 1111 21/09/12 14:20

Recomendaciones para el empleo de

antidiabticos orales en la diabetes tipo 2
M.V. Romero Reya, J.M. lvarez Gutirreza, E. Gmez Lucasa y J.J. Lozano Garcab
a
Centro de Salud de Almansa. Albacete. bServicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital General Universitario. Albacete. Espaa.

- Cambios en el estilo de vida El objetivo de control en el paciente diabtico, medido como nivel de HbA1c a alcanzar, ha de ser
- Glucotoxicidad individualizado en cada paciente, teniendo en cuenta mltiples factores. Han de realizarse reeva-
- Lipotoxicidad luaciones peridicas y ajustes en el tratamiento cada 2-3 meses hasta conseguir el control.
Las Sociedades Cientficas ms relevantes en diabetes han elaborado algoritmos de tratamiento.
- Monoterapia
En los protocolos de la AACC de 2009 y la SED de 2010, se escalona el tratamiento en funcin del
nivel de HbA1c, comenzando con modificaciones del estilo de vida ms metformina, y aadiendo
hasta 2 frmacos si no existe estado hipercatablico antes de insulinizar. La AACC da ms impor-
tancia a los inhibidores de la DPP-4 y anlogos de GLP-1 por su seguridad. La ADA/EASD preconiza
la insulinizacin precoz para conseguir el control metablico. Priman los criterios de coste-efecti-
vidad de los distintos tratamientos.
Keywords: Abstract
- Lifestyle changes
Antidiabetic oral drugs recommendations in diabetes mellitus 2
- Glucotoxicity
- Lipotoxicity Using the HbA1c level to be achieved as the diabetic patient control objective, this must be
- Single-therapy individual for each patient, bearing in mind numerous factors. Periodic controls and adjustments
must be done every 2-3 months until an optimum control is achieved.
Different treatments algorithms have been published by the most important Diabetes Scientific
Societies. The AACC and SED consensus (AACC, 2009 and SED, 2010), adjust treatments depending
on the HbA1c level, beginning with life style changes + metformine to continue adding, up to two
oral drugs when no contraindication, and introducing insulin in the last step. The AACC prefers
DPP-4 inhibitors and GLP-1 analogues as oral drugs for the security the offer. The ADA/EASD
prefers using insulin at the beginning of the illness. Cost-affectivity criteria are to be considered in
treatment election.
Introduccin ello; se recomienda un control muy estricto en las primeras

fases del tratamiento (HbA1c < 6,5%), siempre y cuando el
La consecucin de un buen control metablico puede retra- paciente no sea mayor de 70 aos, no presente complicacio-
sar o evitar las complicaciones micro y macrovasculares en la nes avanzadas micro ni macrovasculares en el momento del
diabetes. No obstante, si se realiza un control muy estricto diagnstico o padezca alguna patologa asociada que haga
en pacientes con diabetes de muchos aos de evolucin o con aconsejable evitar las hipoglucemias. En estos casos, se reco-
complicaciones avanzadas o patologa grave asociada; no se mienda un objetivo de control de HbA1c < 7,5%, o el mejor
consigue una mayor prevencin cardiovascular (ADVANCE, posible, primando la seguridad del tratamiento. En general,
VADT) sino que aumenta la mortalidad (ACCORD). Por se admite que despus de 10 aos de evolucin, el tratamien-
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RECOMENDACIONES PARA EL EMPLEO DE ANTIDIABTICOS ORALES EN LA DIABETES TIPO 2
to en monoterapia suele ser insuficiente, y la mayor parte de En pacientes con HbA1c > 8,5% pero asintomticos co-
los pacientes requerirn tratamiento combinado; aadiendo menzar con metformina, con una titulacin mas rpida; y
cada vez ms frmacos en dosis crecientes o insulina. segn la respuesta asociar un segundo frmaco, controlando
Tras iniciar el tratamiento, o si se han introducido modi- la evolucin a corto plazo
ficaciones en el mismo, han de valorarse los siguientes aspec-
tos con una periodicidad de 3 meses hasta la estabilizacin
del cuadro: control metablico mediante HbA1c y glucemia Segundo escaln
capilar, tolerancia a las modificaciones realizadas, evolucin
de las complicaciones y patologa asociada. Hablamos de pacientes en los que con un solo frmaco no se
Si las modificaciones realizadas no han sido efectivas en consigue el control en 3 meses o que tras un periodo de buen
un periodo de 3 meses, hay que intensificar el tratamiento. control presentan un deterioro por la evolucin de su DM.
Una vez conseguidos los objetivos, se revisar a los pacientes En estos casos, hay que aadir un segundo frmaco.
al menos 2 veces al ao. Se recomienda que los frmacos asociados tengan un me-
La eleccin del tratamiento ser individualizada, tenien- canismo de accin diferente y complementario. Segn la res-
do en cuenta distintos aspectos: potencia para reducir la puesta, se debe incrementar la dosis hasta la mxima efectiva.
HbA1c, riesgo de producir hipoglucemia, grado de control
previo, influencia en el peso corporal, dislipidemia, impacto
preferente sobre la glucemia basal o prandial, complicaciones Tercer escaln
o patologas asociadas del paciente, riesgo de efectos adversos
relacionados con el frmaco, tolerancia al mismo y coste. Insulinizacin
Distintas sociedades cientficas han elaborado consensos No existen ventajas para retrasar la introduccin de insulina
para el escalonamiento de los distintos tratamientos. Entre en el rgimen teraputico tras el fracaso de una terapia com-
ellos existen concordancias y discrepancias, dada la dificultad binada doble, a no ser que exista resistencia a la insulinizacin.
que representa la ausencia de ensayos clnicos aleatorizados
y con potencia suficiente que comparen directamente las dis- Combinaciones con insulina
tintas pautas de tratamiento recomendadas. La mayor parte de los pacientes habrn recibido ya metfor-
mina ms un secretagogo. En este caso, se proceder a aadir
una dosis de insulina basal. Estos pacientes podran requerir
Algoritmo de tratamiento de la una pauta intensificada con insulina en un periodo de 3 aos,
Sociedad Espaola de Diabetes entonces se recomienda mantener el tratamiento con me-
tformina asociada a insulina y suspender el resto de frmacos.
La Sociedad Espaola de Diabetes (SED) promovi en 2010
un algoritmo de tratamiento basado en las evidencias dispo-
nibles y las recomendaciones adaptadas a la situacin en Cuarto escaln
nuestro pas.
El tratamiento se sola iniciar con un solo frmaco, plan- La posibilidad de tratamiento con 4 frmacos actualmente
teando en un segundo escaln la asociacin de 2 frmacos. est en investigacin.
Finalmente, puede ser necesaria la insulinizacin o la triple
terapia si el grado de control del paciente lo hace recomen-
dable. Protocolo de la American Association
of Clinical Endocrinology y el
Primer escaln American College of Endocrinology
2009
Pacientes con HbA1c de 6,5 a 8,5%
La SED recomienda desde el principio iniciar tratamiento La American Association of Clinical Endocrinology (AACE) y el
con metformina junto con modificaciones en el estilo de vida American College of Endocrinology (ACE) promovieron en
(lifestyle changes). En todo caso, si se comienza con dieta y 2009 un algoritmo teraputico en el que tuvieron en consi-
ejercicio no es aconsejable demorar ms de 3 meses la intro- deracin los estudios: ACCORD, VADT, ADVANCE, PRO-
duccin de metformina si no se ha obtenido el control. ACTIVE, RECORD y las guas teraputicas previas de la
AACE, ACE, American Diabetes Association (ADA), IDF y el
Pacientes con HbA1c > 8,5% consenso de la ADA/EASD (European Association for the Study
Si el paciente presenta clnica de hiperglucemia en el mo- of Diabetes).
mento del diagnstico suele ser necesario comenzar trata- En este protocolo se tienen en cuenta, adems de los cri-
miento con insulina, sola o asociada a metformina. Tras el terios previamente expuestos, otros como la relacin coste-
control inicial y la mejora de la gluco (glucotoxicity) y lipotoxi- rendimiento de los frmacos y sus aos de experiencia pre-
cidad (lipotoxicity), es posible que desciendan las necesidades vios; adems de considerar que el coste mayor de los
de insulina, y que en algunos casos se consiga el control con pacientes con diabetes no se debe a los frmacos sino al tra-
frmacos orales. tamiento de las complicaciones de la enfermedad.
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08 PROT3 (1112-1116).indd 1113 21/09/12 14:10

Protocolo Si fuera necesario, para conseguir el control glucmico,

se considerara una triple terapia, aadiendo a los frmacos
Se introducen consideraciones diferenciales para pacientes anteriores una tiazolidina, preferentemente, o en segundo
con HbA1c de 6,5 a 7,5% o HbA1c de 7,6 a 9%. lugar una sulfonilurea. La asociacin metformina ms tiazo-
lidina ms sulfonilurea est menos recomendada por el ries-
Pacientes con HbA1c de 6,5 a 7,5% go de aumento de peso.
Se inicia tratamiento con metformina en monoterapia, te- Como ltima opcin, la AACE y la ACE contemplan
niendo como alternativas, si estas no pudieran utilizarse, las para estos pacientes, la insulinizacin aadida a otros agen-
glitazonas en primera opcin, seguidas de los inhibidores de tes.
la DPP-4 y de los inhibidores de las alfa-glucosidasas. No
considera como opcin de tratamiento en monoterapia a las Pacientes con HbA1c > 9%
sulfonilureas. Si fracasa la monoterapia habra que introdu- Si no existen sntomas, el diagnstico es reciente y hay reser-
cir un segundo frmaco asociado a la metformina, conside- va pancretica, se aconseja, en doble o triple terapia, metfor-
rando las siguientes opciones, en el orden en el que se expo- mina ms:
nen: 1. Anlogo GLP-1 o inhibidor de DPP-4 ms sulfonilu-
1. Agonistas de GLP-1: preferidos por su eficacia y la rea.
disminucin adicional de peso que proporcionan. 2. Tiazolidina ms sulfonilurea.
2. Inhibidores de la DPP-4: consiguen un eficaz control 3. Anlogo GLP-1 o inhibidor de DPP-4 ms tiazolidina.
de la glucemia postprandial y son ms seguros. Si no se dan las condiciones previas, o si fracasan los tra-
3. Glinidas: poco recomendables aadidas a metformina tamientos propuestos, instaurar la insulinizacin. Considera
por el aumento de efectos secundarios. la insulina una buena opcin inicial para evitar el efecto de-
4. Sulfonilureas. letreo de la gluco y lipotoxicidad sobre la clula beta. Cuan-
Si falla el tratamiento con dos frmacos se introducira do la HbA1c haya bajado al 7,5% se introduce la doble tera-
una triple terapia, aadiendo a los anteriores algunos de estos pia, con reduccin progresiva de las dosis de insulina, hasta
frmacos por orden de preferencia, teniendo en cuenta el llegar a eliminarla, manteniendo entonces una doble o triple
riesgo de hipoglucemia: glitazonas, glinidas, sulfonilureas. terapia.
Si esta triple terapia falla, la alternativa que plantean la En este protocolo destacan como conclusiones diferen-
AACE y la ACE para conseguir el control glucmico es la ciales con respecto al de la SED el perfil favorable de los
insulinizacin; suspendiendo para ello el uso de sulfonilureas agonistas GLP-1 frente a los inhibidores de la DPP-4 por su
y glinidas. mayor eficacia y la reduccin de peso que proporciona, y la
Tampoco se recomienda asociar glitazonas a insulina por consideracin de las sulfonilureas como frmacos de baja
el riesgo de aumento de peso, retencin de lquidos e insufi- prioridad por el riesgo de hipoglucemias, el aumento de peso
ciencia cardiaca congestiva. y la prdida de eficacia en uno o dos aos de tratamiento.
Si se puede mantener la metformina concomitantemente Tambin se advierte sobre los efectos secundarios de las
con insulina, tambin la sitagliptina (aunque en el consenso tiazolidinas, sobre todo si se usan en combinacin con sulfo-
de la AACE y la ACE de 2009 no se menciona al no estar nilureas e insulina.
aprobada entonces la indicacin de uso de sitagliptina ms
insulina).
La AACE y la ACE propugnan el uso de anlogos de Protocolo de la American Diabetes
insulina, tanto lentos como rpidos, al considerarlos ms se- Association y la European Association
guros que las insulinas humanas clsicas, y con un perfil ms
parecido a la secrecin fisiolgica de insulina.
for the Study of Diabetes 2009
Considera 4 tipos de insulinizacin: basal (gliargina o de-
temir); mezclas fijas administradas dos veces al da; basal + Para la elaboracin de las guas y algoritmos de tratamiento
bolus en las comidas y anlogos rpidos. la ADA, en consenso con la EASD, tuvieron en considera-
cin dos fuentes: estudios clnicos de eficacia y seguridad de
Pacientes con HbA1c de 7,6 a 9% los distintos tratamientos y la experiencia clnica de expertos.
Iniciar tratamiento con doble terapia, en este orden de pre- Igual que para la elaboracin del protocolo de la SED, en
ferencia: este caso tambin se menciona la falta de estudios compara-
1. Metformina ms antagonista GLP-1. tivos de unos tratamientos o combinaciones de unos frma-
2. Metformina ms inhibidor de la DPP-4. cos con otros.
3. Metformina ms tiazolidina. Este protocolo se diferencia de los anteriores en que in-
4. Metformina ms sulfonilurea. troduce la insulinizacin de manera precoz. Considera la
5. Metformina ms glinida. insulina como el frmaco ms eficaz para bajar la glucemia,
Estas dos ltimas opciones tienen mayor riesgo de hipo- capaz de conseguir cualquier descenso de HbA1c, usndola
glucemia, pero se prefiere la asociacin con sulfonilureas adecuadamente para disminuir el riesgo de hipoglucemias.
debido a su mayor potencia. Habra que tener en cuenta que Asimismo, se resea que los anlogos, tanto rpidos
las sulfonilureas reducen su efectividad en 1 o 2 aos de tra- como de accin lenta, de insulina no han demostrado mayo-
tamiento. res descensos de HbA1c que las antiguas insulinas humanas,
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08 PROT3 (1112-1116).indd 1114 21/09/12 14:10

RECOMENDACIONES PARA EL EMPLEO DE ANTIDIABTICOS ORALES EN LA DIABETES TIPO 2
su nica ventaja sera la modesta reduccin del riesgo de hi- Conflicto de intereses
poglucemias.
En cuanto a los autocontroles de glucemia, slo se consi-
Los pacientes declaran no tener ningn conflicto de intere-
deran adecuados en pacientes que reciben frmacos que pue-
ses.
dan ocasionar hipoglucemias: insulina, sulfonilureas o secre-
tagogos. La periodicidad y el nmero de los mismos an
estn por determinar. Bibliografa recomendada
Algoritmo de tratamiento
El objetivo de tratamiento es una HbA1c < 7%, para ello han Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
de hacerse modificaciones en dosis (doses) y frmacos lo ms Epidemiologa
rpido posible hasta obtener el control.
Distintas evidencias sugieren que un tratamiento inicial
agresivo, sobre todo con insulina en la diabetes recin diag-
DeFronzo RA, Goodman AM. Efficacy of metformin in patients with
non-insulin-dependent diabetes mellitus. N England J Med. 1995;333:541.
nosticada, para normalizar la glucemia rpidamente repercu- so Chiasson JL, Rosse RG, Gmez R, Hanefeld M, Kanasik A, Laak-
M. Acarbose can prevent the progression of impared glucose to-
te en una mejor evolucin posterior del paciente y una me- lerante to type 2 DM: The STOP-NIDDM trial. Lancet 2002; 359:
2072-7.
nor necesidad de tratamiento.
No se incluye en el algoritmo teraputico el uso de inhi- Chiasson JL, Rosse RG, Gmez R, Hanefield M, Kanasik A, La-
akso M. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease
bidores de la DPP-4, glinidas ni inhibidores de las alfa glu- and hypertension in patients with impared glucose tolerance: the
STOP-NIDDM trial. JAMA. 2003;290:846-94.
cosidasas, bien por existir poca experiencia clnica en su uso DeFronzo RA, Ratner RE, Han J, Kim DD, Fineman MS, Baron AD.
por el elevado coste, o bien por su capacidad para bajar la Effects of exenatide on glycemic control and weight over 30 weeks in
metformin-treated patients with type 2 diabetes. Diabetes Care.
glucemia igual o menor que otros tratamientos. 2005;358:2545-59.
Considerando eficacia y relacin coste-efectividad en DeFronzo RA, Ratner RE, Han J, Kim DD, Fineman MS, Baron AD.
Effects of exenatide on glycemic control and weight over 30 weeks in
este algoritmo de tratamiento se proponen: metformin-treated patients with type 2 diabetes. Diabetes Care.
1. Inicialmente introducir cambios en el estilo de vida 2005;28:1092-100.
ms metformina. Duckworth W, Abraira C, Morith T, Reder D, Enmanuelle N, Reaven
PD, et al. For the VADT Investigators glucose control and vascular com-
2. Si en 2 o 3 meses no se ha llegado al objetivo de trata- plications in veterans with type 2 diabetes. N England J Med.
2009;360:129-39.
miento, introducir una sulfonilurea o insulina. El nivel de
HbA1c determinar en parte el frmaco a elegir. Si la hemo-
Feinglos MN, Saad MF, Pi-Sunyer FX, An B, Santiago O; Liraglutide
Dose-Response Study Group. Effects of liraglutide, a long-acting GLP-1
analogue, on glycaemic control and body weight in subjects with type 2
globina glucada es mayor del 8,5% o existen sntomas de diabetes. Diabetes Med. 2005;22:1016-23.
hiperglucemia, instaurar tratamiento con insulina basal. Gaede P, Lund-Anderson H, Parving HH, Pendersen O. Effect of
a multifactorial intervention on mortality and in type 2 diabetes. N
3. Si no se ha conseguido el objetivo teraputico tratando England J Med. 2008;358:2545-59.
al paciente con modificaciones del estilo de vida ms metfor- Garca Soidan FJ. American Diabetes Association 2011(2).Suplemento
mina ms sulfonilurea o insulina basal, introducir insulina o extraordinario Diabetes Practica. 2011;6:7-9.
intensificar su pauta aadiendo insulina rpida antes de las Groop L. Sulfonylureas in NIDDM. Diabetes Care. 1992;15:737-47.
Henry RR, Ratner RE, Stonehouse AH. Exenatide manteined glycemic
control with associated weight reduction over 2 years in patients with
comidas si existe elevacin de la glucemia postprandial. Al
type 2 diabetes. Diabetes. 2006;55Suppl1:116(abstract 485).
introducir tratamiento con insulina se han de retirar los fr-
macos secretagogos.
Holman R, Paul SK, Bethel MA, Mathews DR, Neil Haw.10 years
follow-up of intensive glucosa control in type 2 diabetes. N England
J Med. 2008;358:2560-62.
Aunque la adicin de un tercer frmaco oral puede ser
considerada, especialmente en pacientes con HbA1c < 8%,
Horvath K, Jeitler K, Berghold A, Ebrahim SH, Gratzer TW, Plank J, et
al. Long-acting insulin analogues versus NPH insulin (human isophase
insulin ) for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 20007
no sera una opcin teraputica ms eficaz para bajar la glu- 2 CD005613.
cemia y s ms costosa que el tratamiento con insulina. Ilkova H, Glaser B, Tunckale A, Bagriaik N, Cerasi E. Induction
of long-term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetes
Se consideran como alternativas menos validadas, pero patients by transient intensive insulin treatment. Diabetes Care.
tiles en determinados supuestos en los que no es asumible 1997;20:1353-56.
el riesgo de hipoglucemia, el uso de pioglitazona o bien de Larsen CM, Faulenbach M, Vaag A, Vlund A, Ehses JA, Seifert B, et al.
Interleukin-1 receptor antagonist in type 2 diabetes mellitus. N England
exenatida o liraglutida. Si la prdida de peso es un objetivo J Med. 2007;356:1517-26.
importante y la HbA1c < 8% tambin se podra considerar Lincoff AM, Wolsk K, Nichols SJ, Nissen SE. Pioglitazone and risk of
cardiovascular events in patients with type 2 diabetes mellitus:a methana-
como opcin exenatida o liraglutida. lisis of ramdomized trials. JAMA. 2007;298:1180-8.
Consideracin especial merece el paciente con un estado Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR,
Sherwin R, et al. Manegement of hyperglucemia in type 2 diabetes:
hipercatablico (glucemia basal > 250 mg/dl, otros controles a consensus algorithm for the initiation and ajustment of therapy. A
> 300 mg/dl, HbA1c > 10% o clnica de hiperglucemia). El consensus stament from the American diabetes Association and the
European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care.
tratamiento de eleccin de este paciente sera la insuliniza- 2006;29:1963.
cin de inicio, junto con las modificaciones del estilo de The Action to control Cardiovascular Risk in Diabetes Study
group. Effects of intensive glucosa lowering in type 2 Diabetes. N
vida. England J Med. 2008;358:2545-59.
Tras el control inicial se pueden aadir antidiabticos The diabetes Control and Compications Trial/Epidemiology of
Diabetes Interventions and Complications( DCCT/EDIC). Intensi-
orales, o incluso suspender la insulina si el paciente as lo ve diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with
prefiere. type 1 diabetes. N England J Med. 2005;353:2643-53.
Medicine. 2012;11(18):1112-6 1115
08 PROT3 (1112-1116).indd 1115 21/09/12 14:10

UKPDS Group. Intensive blood glucose control with sulphon-

ylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of
insulin
Weng J, Li Y, Xu W, Shi L, Zhang Q, Zhu D. Effect of intensive
therapy on cell function and glycemic control in patients
complications in patients with type 2 diabetes ( UKPDS 33 ).Lancet. with newly diagnosed type 2 diabetes: A multicentre ramdomized
1998;352:837-53. parallel-group trial. Lancet. 2008;371: 1753-60.
UKPDS Group. Effect of intensive blood-glucose control with
metformine on complications in overweight patients with type 2
Zammitt NN, Frier BM. Hypoglycemia in type 2 diabetes. Diabetes
Care. 2005;28:2948-61.
diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998;352:854.
1116 Medicine. 2012;11(18):1112-6
08 PROT3 (1112-1116).indd 1116 21/09/12 14:10

Protocolo de actuacin en la diabetes

gestacional
R.P. Qulez Tobosoa, G. Aguarn Bentezb y F. Botella Romeroa
Servicios de aEndocrinologa y Nutricin y bObstetricia y Ginecologa. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

- Diabetes gestacional La diabetes gestacional (DG) se define como la intolerancia a los hidratos de carbono desde el co-
- Crecimiento fetal mienzo de la gestacin. La identificacin y el tratamiento de mujeres con DG puede reducir la mor-
- Hipoglucemia neonata bilidad materna y fetal. El tratamiento se basa en dieta, ejercicio fsico y controles frecuentes de
glucemia capilar para obtener una cifra de HbA1c inferior al 6,5%, y un incremento ponderal ade-
cuado. Debe realizarse una evaluacin del crecimiento fetal y de la cantidad de lquido amnitico e
iniciarse precozmente los registros cardiotocogrficos. Cuando no se consiguen estos objetivos,
est indicado el uso de insulina. El objetivo clave durante el parto es evitar la hiperglucemia mater-
na, la acidosis fetal y la hipoglucemia neonatal. Las pacientes en tratamiento con dieta o con dosis
bajas de insulina no precisan perfusin de insulina intravenosa durante el trabajo de preparto y
parto como ocurre con las pacientes con dosis altas de insulina. Tras el parto, por regla general, se
retirar la insulina a todas las pacientes con DG y se reevaluar a todas ellas en el postparto.
Keywords: Abstract
- Gestational diabetes
Protocol in gestational diabetes
- Fetal growth
- Neonatal hypoglycemia Gestational diabetes (GD) is defined as intolerance to carbohydrates beginning during
gestation. Identification and treatment of women with GD can reduce maternal and fetal
morbidity. Treatment is based on diet, exercise and frequent blood glucose monitoring for a
HbA1c < 6.5% and adequate weight gain. Assessment of fetal growth, amniotic fluid and
cardiotocographic records must be started early. Insulin is indicated when these objectives are
not achieved. The key objective during labor is to prevent maternal hyperglycemia, fetal
acidosis and neonatal hypoglycemia. Patients treated with diet or low doses of insulin do not
require intravenous insulin infusion during labor and delivery antepartum as with patients
with high doses of insulin. After birth, as a rule, will retire insulin to all patients with GD and
re-evaluate all of them in the postpartum.
Introduccin Durante el embarazo se produce un aumento de resis-

tencia a la insulina y, por tanto, hiperinsulinismo que puede
La diabetes gestacional (DG) se define como la intolerancia predisponer a algunas mujeres a desarrollar diabetes. Esta
a los hidratos de carbono de intensidad variable, de comien- resistencia se debe a la secrecin por parte de la placenta de
zo durante la gestacin, con independencia de la necesidad hormonas diabetognicas, como la hormona de crecimien-
de tratamiento insulnico o de que la diabetes contine des- to, hormona de liberacin de corticotropina, lactgeno pla-
pus del parto1. centario y la progesterona; as como otros factores variables
Medicine. 2012;11(18):1117-221117
enfermedades endocrinolgicas y metablicas
como un incremento del tejido adiposo materno, disminu- El segundo y tercer trimestre de gestacin se caracterizan
cin del ejercicio, y el aumento de la ingesta calrica; todo por el crecimiento, desarrollo y maduracin progresivos del
ello dirigido a que el feto tenga en todo momento una ade- feto. Un control metablico inadecuado de la madre diabtica
cuada fuente de energa. La resistencia a la insulina obliga a proporciona un aporte excesivo de nutrientes al feto, dando
un incremento de la funcin de las clulas beta pancreticas, lugar a una hiperinsulinemia fetal y a un excesivo crecimiento
de forma que la DG aparece cuando la funcin pancretica, somtico. Esto aparece en el 10-25% de los fetos y se carac-
y por tanto la secrecin de insulina, no es suficiente para teriza por una visceromegalia secundaria a un aumento de los
mantener la normoglucemia. La identificacin de mujeres tejidos sensibles a la insulina (corazn, hgado, pncreas). Este
con diabetes es importante, ya que un tratamiento apropia- paso transplacentario excesivo se produce muy al principio
do puede reducir la morbilidad materna y fetal. del segundo trimestre. Por el contrario, en el 3-7% de los
casos se origina una alteracin de la perfusin feto-placenta-
ria, dando lugar a un crecimiento intrauterino retardado.
Factores de riesgo de la diabetes La diabetes es la patologa materna asociada con ms fre-
gestacional cuencia a hidramnios. Aparece en el 5-25% de los casos, y se
cree que es debida a un incremento de la diuresis fetal.
La hiperinsulinemia fetal, en respuesta a la hipergluce-
Las mujeres embarazadas que cumplan una o varias de las
mia materna, incrementa el consumo fetal de oxgeno, pro-
caractersticas recogidas en la tabla 1 tienen riesgo de desa-
duciendo una hipoxemia fetal relativa y, como consecuencia,
rrollar DG2.
una elevacin de la eritropoyetina, dando lugar al desarrollo
de policitemia y mayor propensin a la acidosis lctica. Esta
Importancia de la diabetes situacin de acidosis y el desarrollo de trombosis fetal, au-
mentan de 2 a 4 veces la mortalidad prenatal durante el ter-
en el embarazo cer trimestre. No existen signos premonitorios, por lo que
este fenmeno puede suceder en fetos con registros cardio-
La diabetes mellitus es la alteracin mdica que con ms fre- tocogrficos normales unas horas o das antes.
cuencia se asocia al embarazo, afectando al pronstico tanto Por otro lado, el riesgo de amenaza de parto prematuro
de la madre como de su futuro hijo. es 3 veces ms frecuente y su etiologa es desconocida.
Durante el primer trimestre de gestacin, las alteraciones La hiperglucemia materna y la hiperinsulinemia fetal se
vasculares en la placenta que se producen en la mujer diab- asocian tambin a una produccin alterada de surfactante
tica hacen que la frecuencia de los abortos de repeticin as- pulmonar y, como consecuencia, a un sndrome de distrs
cienda hasta un 6-29% de los casos. Adems, es tambin ms respiratorio en el postparto en el 0-2,7% de los casos.
frecuente la teratognesis y la aparicin de malformaciones
congnitas. El mecanismo por el que se producen estos fen-
menos es la aparicin de radicales libres secundarios a una
hiperglucemia mantenida en el tiempo.
Evaluacin del crecimiento fetal
El tipo de malformacin producida depender del mo- del hijo de madre diabtica
mento en que se inicie la hiperglucemia durante el primer
trimestre, siendo las ms frecuentes las cardiacas, seguidas de El crecimiento intratero no es un proceso lineal. Se descri-
las del sistema nervioso central y las esquelticas, si bien la ben tres fases diferentes:
ms caracterstica es el sndrome de regresin caudal. 1. Primera fase: aumento del nmero celular o hiperplasia
(1-6 semanas).
2. Segunda fase: hipertrofia e hiperplasia tisular (hasta la
Tabla 1
semana 32).
Factores de riesgo de la diabetes gestacional 3. Tercera fase: hipertrofia celular (desde la semana 32).
En resumen, en el primer y segundo trimestre el feto fun-
Antecedentes familiares de diabetes, especialmente si son de primer grado damentalmente gana talla, y en el tercer trimestre gana peso.
Peso antes del embarazo 110% del peso corporal ideal o ndice de masa corporal >
30 kg/m2 o aumento de peso significativo en la edad adulta y entre los embarazos En pacientes con patologas asociadas como la diabetes, el
Edad superior a 25 aos crecimiento fetal no sigue un camino homogneo, y comien-
Parto previo de beb de ms de 4 kg za a ser mayor o menor respecto al previo, casi siempre al
Antecedentes personales de intolerancia oral a la glucosa o glucemia alterada en principio del tercer trimestre de gestacin.
ayunas En aquellas gestantes diabticas que no presentan un
Miembro de un grupo tnico con alta tasa de diabetes tipo 2 (por ejemplo, hispano- buen control diabetolgico, encontramos a partir de las sema-
americano, afroamericanos, nativos americanos, del sur o de Asia Oriental, las islas
del Pacfico) nas 24-26 de gestacin un inicio de crecimiento despropor-
Prdida fetal inexplicable anterior o nacimiento de nio con malformaciones cionado del abdomen respecto a la cabeza y el fmur. Esto es
Peso materno al nacer > 4 kg o < 2,7 kg debido a un aporte excesivo de nutrientes que estimulan las
Presencia de glucosuria en la primera visita prenatal clulas beta-pancreticas, y por tanto hipersecrecin de insu-
Sndrome de ovario poliqustico lina que hace que aumenten los depsitos de grasa y glucge-
Uso de glucocorticoides
no. Los macrosomas de madres diabticas presentan un cre-
Hipertensin esencial materna o hipertensin relacionada con el embarazo
cimiento desproporcionado de los hombros, trax y abdomen,
1118Medicine. 2012;11(18):1117-22
Protocolo de actuacin en la diabetes gestacional
Tabla 2
Control analtico a realizar durante la gestacin en la mujer con diabetes gestacional Despistaje
Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre
y diagnstico
Grupo sanguneo y Rh +
Test de Coombs indirecto si Rh + +
El cribado se har a todas las muje-
res embarazadas, es decir, univer-
Serologa sfilis y VIH + en poblacin de riesgo
sal, ya que se ha observado que el
Rubola + + si serologa () + si serologa (-)
90% de las mujeres embarazadas
Hemograma + + + tienen factores de riesgo para desa-
Bioqumica bsica + + + rrollar diabetes3.
HbA1c Mensual Mensual Mensual No hay un estndar en todo el
Orina minutada + + + mundo para la deteccin y diag-
Urocultivo + + +
nstico de la diabetes durante el
embarazo. Actualmente existen dos
Serologa hepatitis B (HbsAg) + + si no se hizo o en
poblacin de riesgo formas de diagnstico: una que se
Cultivo vaginal y rectal (estreptococo) + basa en realizar una prueba de des-
Hormonas tiroideas y AC antitiroideos Recomendable pistaje, y en caso de que esta prue-
ba sea positiva realizar otra para
confirmar el diagnstico, lo que se
denomina enfoque en dos pasos; y
Tabla 3 otra en la que se utiliza una sola
Control clnico y pruebas complementarias a realizar en la mujer embarazada
prueba o enfoque en un paso. A con-
Control clnico Ecografa RCTG Eco-doppler P. biofsico tinuacin se explican ambos en
Cada 2-3 semanas hasta semana 34 Semana 6-9* Semanal desde CIR Opcional foques.
semana 32-34
Cada 1-2 semanas hasta trmino Semana 11-12 2 semana si riesgo HTA crnica
Semana 14-16* HTA inducida
Enfoque en dos pasos
Semana 18-20
Semana 28-32* Es el mtodo ms utilizado para la
Semana 32-36 identificacin de mujeres embara-
Semana 36-38 zadas con diabetes, y est recomen-
CIR: crecimiento intrauterino retardado; RCTG: registro cardiogrfico.
dado por la ACOG4.
*Describir el significado.
Cribado
Sobrecarga oral con 50 g de glucosa y
as como una visceromegalia marcada a expensas de tejidos medicin de glucosa srica una
insulin-sensibles. Este crecimiento desproporcionado del feto hora despus. Ser positiva si la glucemia es igual o superior
nos indica la necesidad de un control glucmico ms estricto a 140 mg/dl. Se realiza en la semana 24-28, en cualquier mo-
y la necesidad de insulinoterapia en el caso de DG. mento del da, independientemente de la ingesta. En caso
Las medidas de los huesos largos y la cabeza no difieren positivo realizar la prueba diagnstica.
en los hijos macrosmicos de madre diabtica de la poblacin
general. Diagnstico
Por otro lado, el crecimiento intrauterino restringido Sobrecarga oral con 100 g de glucosa y medicin de glucosa s-
(CIR) es una patologa menos frecuente que la macrosoma en rica basal, a la hora, a las dos horas y a las tres horas. El re-
la poblacin diabtica, pero tambin hay que tenerla en cuenta. sultado es positivo si tenemos ms de dos valores por encima
Se trata fundamentalmente de CIR asimtricos (aquellos que de: 0 horas/105 mg/dl; 1 hora/190 mg/dl; 2 horas/165 mg/dl
se diagnostican en el tercer trimestre y cuya causa fundamental y 3 horas/145 mg/dl.
es una insuficiencia tero-placentaria. Estos fetos presentan un
tamao abdominal menor frente a la cabeza y fmur).
La perfusin feto-placentaria se encuentra alterada en es- Enfoque en un paso
tos fetos, producindose una disminucin del crecimiento
hasta incluso detenerse debido a la disminucin del almace- Ha sido propuesto por la IADPSG (International Association
namiento de nutrientes. of Diabetes and Pregnancy Study Groups) y aprobado por la
En algunos casos, estos hijos de madres diabticas pueden ADA (American Diabetes Association)1, pero no por la ACOG5.
presentar un CIR tipo I (simtrico) que puede diagnosticarse Se basa en la realizacin de una nica prueba diagnstica.
en el segundo trimestre y es debido al aumento de cromoso- Las recomendaciones de las ltimas guas de la ADA de 2012
mopatas y malformaciones fetales que aparecen por un am- para el diagnstico de DG se exponen a continuacin6.
biente metablico alterado desde el momento de la concep- Lo primero de todo ser evaluar a toda paciente con de-
cin (tablas 2 y 3). seo gestacional en la primera visita pregestacional. Aquellas
Medicine. 2012;11(18):1117-221119
pacientes que no hayan sido diagnosticadas previamente de de las comidas)11. Los resultados deben ser anotados en un
diabetes pero que tengan factores de riesgo (obesidad, hiper- registro, junto con la informacin diettica. Esto facilita el
tensin, dislipidemia, antecedentes personales de diabetes reconocimiento de patrones glucmicos, y ayuda enorme-
tipo 2) se les realizar un seguimiento para la deteccin de mente en la interpretacin de los resultados. Si los controles
diabetes mellitus pregestacional. Los criterios de diabetes me- de glucemia capilar se encuentran dentro de los objetivos,
llitus pregestacional son: podemos disminuir el nmero de controles, por ejemplo rea-
1. Glucosa plasmtica en ayunas > 126 mg/dl (el ayuno se lizndolos en das alternos.
define como ausencia de ingesta calrica al menos las 8 horas
previas).
2. Hemoglobina glucosilada plasmtica (Hb A1c) Objetivos del tratamiento
6,5%.
3. Glucemia plasmtica 200 mg/dl en cualquier mo- Los objetivos del tratamiento de la DG son12,13: glucemia ca-
mento del da, que posteriormente se confirme con una ele- pilar basal < 95 mg/dl; glucemia capilar postprancial (1 hora
vacin de la glucemia en ayunas o de la HbA1c, como se in- < 140 mg/dl, 2 horas < 120 mg/dl); incremento ponderal
dic anteriormente. adecuado (aproximadamente 1 kg por mes) y Hb A1c < 6,5%.
4. En caso de confirmacin de diabetes pregestacional,
habr que tratar a la paciente con insulina, individualizando
en cada caso. Tratamiento insulnico
5. En mujeres embarazadas no diagnosticadas previa-
mente de diabetes realizar una sobrecarga oral con 75 gramos de En las pacientes en las que no se consigan los objetivos antes
glucosa y determinacin de glucemia capilar basal, una y dos referidos con dieta y ejercicio ser necesario aadir frmacos
horas despus de la sobrecarga. Debe realizarse por la maa- hipoglucemiantes. Aunque existen estudios en los que se de-
na, tras por lo menos 8 horas de ayuno entre las semanas 24 muestra el beneficio de los antidiabticos orales (metformina
y 28 de gestacin7. y glibenclamida) en pacientes diabticas embarazadas, el tra-
El diagnstico de DG se establecer si al menos uno de tamiento de eleccin aceptado por la ADA y la ACOG es la
los valores es mayor o igual a: 0 horas, glucemia plasmtica insulina.
92 mg/dl (< 126 mg/dl); 1 hora, glucemia plasmtica El tipo de insulina a administrar depender bsicamente
180 mg/dl y 2 horas, glucemia plasmtica 153 mg/dl. de los controles de glucemia capilar de la paciente, depen-
diendo de si existe hiperglucemia en ayunas, postprandial o
en ambos momentos. La dosis de insulina variar segn el
Tratamiento IMC, el grado de hiperglucemia, as como las caractersticas
demogrficas (etnia) de la paciente. Por tanto el tipo y canti-
dad de insulina se decidir en funcin de los puntos que enu-
Dieta ms ejercicio y controles de glucemia meramos a continuacin14.
capilar
Pacientes que slo presentan hiperglucemia en ayunas
Dieta Deberemos utilizar una insulina basal de accin intermedia
La cantidad diaria total de kilocaloras a ingerir depender del (NPH) o de accin lenta (anlogos de accin lenta como
ndice de masa corporal (IMC) pregestacional de la paciente. glargina o detemir) a la hora de ir a dormir (generalmente las
Es recomendable una ingesta de unas 30 kcal/kg de peso, 23 horas) con una dosis inicial de 0,2 unidades de insulina
aunque en pacientes con obesidad puede ser recomendable por kg de peso corporal.
disminuir esta cantidad a 25 kcal/kg. La ingesta calrica total
se repartir en 5 o 6 tomas al da, compuestas por un 40% Pacientes que slo presentan hiperglucemia
hidratos de carbono8, 40% lpidos y 20% protenas. La distri- postprandial
bucin de los hidratos de carbono puede ser la siguiente: en Utilizaremos insulina rpida (anlogos de accin ultrarrpi-
el desayuno 15%; media maana 10%; comida 35%; merien- da: insulina aspart o lispro) antes de las comidas en una dosis
da 10%; cena 25% y despus de cenar 5%. Preferentemente calculada de 1,5 unidades por cada 10 gramos de carbohidra-
utilizar carbohidratos complejos y evitar los simples9. tos (que se prevean consumir) en el desayuno, y 1 unidad por
cada 10 gramos de carbohidratos en la comida y la cena.
Ejercicio
El ejercicio disminuye la resistencia de los tejidos perifricos Pacientes con hiperglucemia en ayunas y postprandial
a la insulina, por tanto mejora las cifras de glucemia en ayu- Utilizaremos insulina basal (una o dos dosis), e insulina ultra-
nas y las postprandiales. No se recomienda ningn ejercicio rrpida antes de cada comida. Las dosis a utilizar dependern
concreto, aunque s que sea preferentemente aerbico, con de la semana de gestacin en la que nos encontremos: 0,7
una duracin de 30 minutos, al menos 3 das por semana10. unidades/kg hasta la semana 12; 0,8 unidades/kg entre las
semanas 13 a 26; 0,9 unidades/kg entre las semanas 26 a 36
Controles de glucemia capilar y 1 unidad/kg desde la semana 36 hasta trmino.
Deben realizarse al menos cuatro controles de glucemia ca- Se dividirn las unidades totales para administrar un 50%
pilar al da; en ayunas y 3 postprandiales (1 o 2 horas despus de lo calculado en forma de insulina basal y el otro 50% di-
1120Medicine. 2012;11(18):1117-22
Protocolo de actuacin en la diabetes gestacional
Tabla 4 dilucin; por ejemplo 10 unidades

Protocolo de tratamiento de la hiperglucemia en las pacientes con diabetes gestacional durante el parto
de insulina en 100 ml de salino al
Glucosa plasmtica materna (mg/dl) Insulina intravenosa (UI/hora) Lquidos IV 0,9%. Si la perfusin es a 10 ml/
< 70 mg/dl o trabajo activo de parto Nada hora estaremos administrando 1
> 100-150 Insulina regular a 1-1,5 UI/h unidad por hora. Esta perfusin se
151-200 Insulina regular a 1,5-2,5 UI/h Glucosalino 1/5 a 100-125 ml/h ir modificando en funcin de los
201-250 Insulina regular a 2,5-3 UI/h controles de glucemia realizados
250-300 Insulina regular a 3-4 UI/h cada hora. Simultneamente ad-
> 300 Insulina regular a 4-5 UI/h Salino fisiolgico a 250-300 ml/h ministraremos lquidos intraveno-
sos para mantener una correcta
hidratacin, as como aporte de
vidido en 3 dosis de insulina anlogo de accin ultrarrpida glucosa15.
para administrar antes de las 3 principales comidas. Tras el parto, por regla general se retirar la insulina a
Los ajustes posteriores en la insulina se realizarn en fun- todas las pacientes con DG, y se reevaluar a todas ellas en el
cin de los resultados de los controles de glucemia capilar postparto como se explica a continuacin.
realizados por la paciente, por lo que sern necesarios entre
4 y 6 controles de glucemia capilar diarios.
Postparto
Parto El haber padecido DG es un factor de riesgo para desarrollar
diabetes tipo 2 en el futuro, por tanto la ADA da las siguien-
El objetivo clave durante el parto y el anteparto es evitar la tes recomendaciones sobre el seguimiento postparto de la
hiperglucemia materna, ya que con ello se aumenta el riesgo paciente que previamente ha tenido DG6.
de acidosis fetal e hipoglucemia neonatal. Segn la ADA y la 1. Se realizar un cribado de diabetes tipo 2 entre las
ACOG el objetivo de glucemia durante el trabajo de parto semana 6-12 postparto, con una prueba que no sea la deter-
ser entre 70 y 110 mg/dl. Algunos expertos recomiendan minacin de la HbA1c, ya que esta puede ser incorrecta o
objetivos de glucemia ms estrictos (< 100 mg/dl), mientras errnea debido al tratamiento preparto de las pacientes con
que otros proponen unos objetivos ms laxos (> 126 mgdl; insulina (ya que la HbA1c es una medida de la glucemia me-
lo que s parece estar demostrado es que niveles de glucemia dia en los 3 ltimos meses). Quiz la mejor opcin sea reali-
> 180 mg/dl se relacionan con la posterior hipoglucemia zar una sobrecarga oral con 75 g de glucosa. Un resultado
neonatal, y por tanto deben ser evitados. normal ser si, dos horas despus de la sobrecarga, la gluce-
Hay que tener en cuenta, adems, que durante el trabajo mia en sangre es menor de 140 mg/dl.
de parto, debido al gran esfuerzo realizado, disminuyen las 2. Se deber repetir el cribado de diabetes o prediabetes,
necesidades de insulina y se duplican las necesidades de glu- al menos, cada 3 aos.
cosa. 3. A las mujeres diagnosticadas de prediabetes tras el em-
El tratamiento para corregir o evitar la hiperglucemia barazo se les deber instruir en cambios en el estilo de vida
durante el momento del parto se individualizar en cada pa- (dieta y ejercicio), valorando el uso de tratamiento con me-
ciente, decidindose cada caso por parte del endocrinlogo y tformina si se considera oportuno.
del gineclogo de manera anticipada al momento del parto.
Por regla general, en las pacientes con DG que slo se
encuentren con terapia diettica o en tratamiento con insu- Conflicto de intereses
lina pero en bajas dosis no ser necesaria una terapia intensi-
va con perfusin de insulina intravenosa durante el trabajo Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
de preparto y parto. En caso de pacientes con dosis altas de
insulina s que ser necesaria una terapia intensiva con per-
fusin intravenosa de insulina y control de glucemia capilar Bibliografa
horaria, modificando en caso necesario la perfusin segn el
resultado de los controles de glucemia capilar. Importante Muy importante
Existen diversas formas de administracin de la insulina, Metaanlisis Artculo de revisin
pero quiz la administracin en forma de perfusin intrave-
nosa sea la ms segura en este caso, pues se ha demostrado
en mltiples estudios que de esta manera existe una menor
Epidemiologa
variabilidad de la glucemia, comparada con la administracin

1. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of

subcutnea. Es el mtodo ms efectivo, ya que ofrece la po- diabetes mellitus. Diabetes Care. 2011;34Suppl1:S62.
sibilidad de modificar de manera rpida el ritmo de perfu-
2. Solomon CG, Willett WC, Carey VJ, Rich-Edwards J. A prospective stu-
dy of pregravid determinants of gestational diabetes mellitus. JAMA.
sin, para as mantener un control glucmico ptimo. 1997;278(13):1078.
Podemos utilizar el siguiente protocolo para tratar la
3. Danilenko-Dixon DR, Van Winter JT, Nelson RL, Ogburn PL Jr. Uni-
versal versus selective gestational diabetes screening: application of 1997
hiperglucemia en las pacientes con DG durante del parto American Diabetes Association recommendations. Am J Obstet Gynecol.
(tabla 4). La insulina intravenosa se administra en forma de 1999;181(4):798.
Medicine. 2012;11(18):1117-221121
index diet on pregnancy outcomes in gestational diabetes mellitus. Dia-

4. American College of Obstetricians and Gynecologists Commit-
betes Care. 2011;34:2341.
tee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin. Cli-
nical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Num-
10. Jovanovic-Peterson L, Durak EP, Peterson CM. Randomized trial of diet
versus diet plus cardiovascular conditioning on glucose levels in gestatio-
ber 30, September 2001 (replaces Technical Bulletin Number 200, nal diabetes. Am J Obstet Gynecol 1989;161:415.
December 1994). Gestational diabetes. Obstet Gynecol.
2001;98(3):525.
11. American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes
Care 2004; 27Suppl1:S88.
5. Comitte opinion no. 504: screening and diagnosis of gestational
diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2011;118(3):751.6.
12. American Diabetes Association. Standards of medical care in dia-
betes-2011. Diabetes Care. 2011;34Suppl1:S11.
6. American Diabetes Asociation. Standards or medical care in dia-
betes 2012. Diabetes Care. 2012;35Suppl1:S11-63.
13. American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestatio-
nal diabetes. ACOG practice bulletin #30. Washington, DC: Ameri-
7. Jovanovic L, Peterson CM. Screening for gestational diabetes. Optimum
timing and criteria for retesting. Diabetes. 1985;34Suppl2:21.
can College of Obstetricians and Gynecologists; 2001.
8. The art and science of diabetes self-management education. Mensing C,

14. Coustan, DR. Management of gestational diabetes. En: Reece EA, Cous-
tan DR, Gabbe SG, editors. Diabetes in women. Philadelphia: Lippinco-
editor. Chicago: American Association of Diabetes Educators; 2006. tt Williams and Wilkins; 2004. p. 227.
p. 241.
9. Louie JC, Markovic TP, Perera N, Foote D, Petocz P, Ross GP, et al. A
15. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetri-
cian-Gynecologists. Number 60, March 2005. Pregestational diabetes
randomized controlled trial investigating the effects of a low-glycemic mellitus. Obstet Gynecol. 2005;105:675.
1122Medicine. 2012;11(18):1117-22
CASOS CLNICOS
El seor Serna est preocupado

F. Botella Romero y C. Gonzalvo Daz
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.
Caso clnico
A partir de la exposicin
E l Sr. Serna es empleado de una empresa de reprografa. Tiene 56 aos.
Acude al centro de Atencin Primaria remitido por la Mutua Laboral
para valorar el resultado de los anlisis de su chequeo anual, donde le han
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
encontrado la glucosa y el colesterol altos. Se encuentra asintomtico. Refiere
que desde hace unos dos aos ocasionalmente le han encontrado la tensin Qu pruebas
arterial alta, pero no ha hecho mucho caso porque no se notaba nada. Fuma complementarias
10 cigarrillos al da. En la anamnesis dirigida cuenta que algunos das nota estaran indicadas?
hormigueos en las piernas y los pies cuando est en la cama, pero se le pasan
en cuanto apoya los pies en el suelo. Desde hace unos dos aos nota cierta Cul sera la sospecha
dificultad en conseguir una ereccin siempre que quiere. Cree que ha ganado diagnstica actual y el
peso ltimamente, aunque no sabra decir cunto. No realiza ejercicio fsico, diagnstico diferencial?
no ha notado ningn cambio en la vista, no toma ninguna medicacin, no
tiene antecedentes personales de inters y la anamnesis familiar revela que su Cul fue el
madre presenta diabetes mellitus tratada desde hace aos, con unas pastillas procedimiento
cuyo nombre no recuerda. diagnstico de certeza?
El examen fsico muestra un peso de 79 kg para una talla de 171 cm (ndice de
masa corporal [IMC] 30,43 kg/m2). Su pulso es regular a 74 lpm y la tensin Cul sera el
arterial (TA) es de 160/90 (confirmada). Los datos analticos que aporta son: planteamiento
glucemia 162 mg/dl (9 mmol/l), urea 23 mg/dl; creatinina 0,9 mg/dl; coleste- teraputico?
rol total, 248 mg/dl, triglicridos 264 mg/dl, colesterol HDL 32 mg/dl; GOT El caso completo se publica ntegramente
(AST) 20 U/l, GPT(ALT) 28 U/l. Hemograma, recuento y velocidad de sedi- en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
mentacin globular (VSG) normales.
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Cules son los problemas que olvidar remitir al paciente al podlogo y al oftalmlogo para
una evaluacin inicial.
identifica en este paciente? Otras exploraciones complementarias deben solicitarse de
forma juiciosa en funcin de las caractersticas de cada caso, no
Se trata de un paciente obeso y fumador con antecedentes estando indicado el estudio de autoinmunidad (ac. anti GAD,
familiares de diabetes que se encuentra asintomtico y pre- anti IA2), de reserva insulnica (pptido C basal y tras estmu-
senta hiperglucemia, hiperlipidemia e hipertensin arterial lo con 1 mg de glucagn) o el estudio gentico para descartar
en un chequeo laboral rutinario. diabetes monognica (MODY) en ausencia de datos en la
anamnesis que nos alejen de la historia natural de la diabetes
tipo 2, como pueden ser la presencia de sntomas cardinales de
Qu elementos de la anamnesis diabetes, particularmente prdida de peso no intencionada
y del examen clnico buscara con ausencia de respuesta a la medicacin oral en los dos pri-
meros casos, y la edad de aparicin temprana asociada a un
de forma especfica? patrn de herencia autonmica dominante en el ltimo.
Los sntomas tpicos de hiperglucemia (poliuria, polidipsia,

prdida de peso no intencionada) van a estar ausentes en A qu juicios diagnsticos
este caso, y es poco frecuente que el paciente presente ya ha llegado?
sntomas de posibles complicaciones (alteraciones visuales,
renales, sensitivas, disfuncin erctil, lesiones en los pies)
Una vez recibidos los resultados de las exploraciones com-
pero estos datos deben figurar de forma obligatoria en la
plementarias, tenemos como datos ms destacados: glucemia
anamnesis, as como el hbito diettico, consumo de alco-
166 mg/dl; HbA1c 7,9%; colesterol total 195 mg/dl; trigli-
hol, ejercicio fsico y la bsqueda de factores de riesgo car-
cridos 118 mg/dl, colesterol HDL 36 mg/dl; colesterol
diovascular asociados y el registro de los antecedentes fami-
LDL 135 mg/dl y microalbuminuria 36 mg/l (confirmada en
liares.
dos determinaciones). El informe de oftalmologa revel mi-
Adems de la exploracin fsica general, hemos de buscar
croaneurismas basales en ambos ojos y signos de cruce arte-
de forma especfica las alteraciones en la sensibilidad, la pre-
riovenoso (AV) en ojo izquierdo. El electrocardiograma era
sencia de edemas o de alteraciones cutneas en las extremi-
normal y el informe del podlogo sealaba hiperqueratosis
dades inferiores, y una exploracin meticulosa de los pies
plantar bilateral en cabeza del segundo metatarsiano con
(heridas, hiperqueratosis, alteraciones en la sensibilidad, pul-
pulsos perifricos presentes.
sos pedios, estado de las uas, arquitectura del pie). Obvia-
Con todo ello estableceremos el juicio diagnstico: dia-
mente, nunca debe faltar en la exploracin fsica de un pa-
betes mellitus tipo 2 conocida en la actualidad (retinopata
ciente diabtico el clculo del IMC, el permetro de la
diabtica e hipertensiva leve, probable neuropata diabtica
cintura y la tensin arterial.
sensitiva, nefropata diabtica incipiente, disfuncin erctil y
pie de riesgo) hipertensin arterial, obesidad grado I, dislipi-
demia y tabaquismo.
Qu pruebas complementarias Ntese la conveniencia de agrupar los diagnsticos pro-
realizara? bables o confirmados relacionados con complicaciones de la
diabetes y la absoluta necesidad de incluir en el juicio diag-
nstico la presencia de otros factores de riesgo cardiovascu-
En primer lugar, debemos confirmar la hiperglucemia (> 126
lar, que en muchas ocasiones van a ser tanto o ms determi-
mg/dl) para establecer el diagnstico cierto de diabetes me-
nantes para el pronstico y la actitud teraputica ante el
llitus. Desde el punto de vista prctico, en nuestro medio se
paciente diabtico.
trata de una solicitud englobada dentro de un perfil bioqu-
mico estandarizado que debe incluir la determinacin de la
funcin renal (urea, creatinina y GFR:4), el perfil lipdico
(colesterol total, triglicridos, colesterol HDL y colesterol
Qu enfoque teraputico llevara
LDL), heptico (transaminasas) y creatincinasa. La determi- a cabo?
nacin de la cifra de HbA1c (estndar DCCT) es clave como
ayuda para confirmar el diagnstico (ms de 6,5%) como El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 presenta dos
para comprobar el cumplimiento de los objetivos teraputi- caractersticas clave. La primera que es un tratamiento esca-
cos. El anlisis de una muestra de orina (determinacin de lonado y progresivo en el que cada medida teraputica debe
contenidos anormales y sedimento) debe completarse con la evaluarse, y eventualmente modificarse, en el plazo de unos
medicin de microalbuminuria en orina de 24 horas o, en su tres meses. El objetivo es conseguir una cifra de HbA1c in-
defecto, del ndice albmina/creatinina. Un electrocardio- ferior a 7%, con excepcin de aquellos casos en los que el
grama rutinario debe acompaarse de una ergometra en paciente tenga una expectativa de vida corta o los efectos
presencia de mltiples factores de riesgo cardiovascular, par- perjudiciales del tratamiento (por ejemplo, hipoglucemias)
ticularmente si el paciente se propone iniciar un programa superen a los beneficios. La segunda caracterstica es que el
de ejercicio fsico como parte del tratamiento. No hemos de tratamiento de la diabetes debe ir acompaado, en todos los
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EL SEOR SERNA EST PREOCUPADO
TABLA 1
Opciones teraputicas para asociar a metformina
Potencia Aumento de peso Hipoglucemias Intolerancia digestiva Precio

Sulfonilureas
Glitinidas
Glitazonas
Inhibidores de la alfa glucosidasa
Inhibidores de la DPP-4
casos, del tratamiento del resto de los factores de riesgo car- y/o sntomas de descompensacin aguda, asociaremos a met
diovascular asociado que, en ocasiones, tiene un impacto ma- formina una insulina de accin prolongada (insulina glargina
yor sobre la morbimortalidad que el propio control de la 0,2 UI/kg, o bien insulina detemir 0,3 UI/kg subcutneos en
hiperglucemia. una sola dosis vespertina, preferible a la insulina NPH/NPL
En nuestro caso, la primera medida teraputica debe ir que presenta un perfil menos plano con mayor riesgo de hi-
encaminada a modificar el estilo de vida del paciente. Una dieta poglucemia nocturna).
hipocalrica que consiga un balance energtico negativo de Una vez que nuestro paciente ha iniciado el tratamiento
unas 500-700 kcal al da basada en alimentos de consumo con insulina, hemos de incluir dentro de los criterios de con-
habitual, con cinco tomas al da, tcnicas de cocina saludables trol, junto con la HbA1c, las determinaciones peridicas de
(cocido, hervido, a la plancha, a la brasa, al vapor) y que res- glucemia capilar para ajustar la dosis de insulina (preferible-
trinja el uso de alcohol, alimentos ricos en grasa y azcares mente por el propio paciente) y detectar posibles hipogluce-
refinados constituyen los elementos clave, junto con el apoyo mias.
familiar, para la sostenibilidad a largo plazo. El ejercicio fsico, Dentro de la historia natural de la enfermedad es pre-
comenzando con unos 30 minutos diarios durante cinco das visible un deterioro progresivo del control glucmico que
a la semana combinando ejercicios aerbicos (andar) y anae- obligar al mdico a utilizar pautas de insulina cada vez
rbicos (estiramiento con cinta elstica) y aumentando pro- ms complejas. En funcin de la esperanza de vida y del
gresivamente la actividad segn la tolerancia, y el cese del nivel sociocultural, tenemos varias opciones teraputicas,
hbito de fumar son dos medidas obligatorias en este caso. desde las ms sencillas (mezclas prefijadas de insulina con
Iniciar en esta fase el tratamiento con metformina puede ser distintas proporciones de anlogos de accin rpida en
una buena opcin si la cifra de HbA1c es elevada (mayor del una, dos o tres dosis diarias) a las pautas ms complejas
8%) o dudamos del cumplimiento de las medidas anteriores (terapia multidosis bolo/basal o bomba de infusin conti-
(dosis: 500-2.000 mg/da). nua de insulina).
El segundo escaln del tratamiento de la diabetes consis-
te en asociar a metformina otro antidiabtico oral si no he-
mos conseguido una cifra de HbA1c dentro del objetivo te- Cul es nuestra actitud ante una
raputico (tabla 1). El mdico debe valorar, dentro de los
diferentes grupos teraputicos, cul es la mejor asociacin,
enfermedad intercurrente que
teniendo en cuenta el precio, los efectos secundarios y la po- ocasiona una descompensacin
tencia para disminuir la cifra de HbA1c. En nuestro caso, por glucmica en nuestro paciente?
tratarse de un paciente obeso, la opcin preferente es una
asociacin de metformina/inhibidor de la DPP-4, que no se
Una infeccin, un traumatismo, un tratamiento con gluco-
asocia a un aumento de peso y presenta muy pocos efectos
corticoides o un evento cardiovascular pueden ocasionar un
secundarios, en un nico comprimido, para asegurar el cum-
rpido deterioro del control glucmico en cualquier fase
plimiento teraputico.
del tratamiento. La determinacin frecuente de glucemias
Cuando el paciente no alcanza los objetivos teraputicos
capilares en estos casos nos permitir detectar cifras basales
con la opcin anterior, sobre todo si no pierde peso, y antes de
de glucemia mayores de 180 mg/dl que son indicativas de
plantear el tratamiento con insulina, una buena opcin es aso-
insulinopenia y obligan a iniciar un tratamiento con insuli-
ciar a metformina un anlogo de las incretinas (liraglutide, 1,2
na de forma temporal. Cuando la comorbilidad no precisa
mg/da subcutneo una vez al da; o bien exenatide, 10 mg
hospitalizacin, suele ser suficiente el control glucmico
subcutneos dos veces al da) que puede conseguir una prdida
con insulina NPH/NPL o mezcla prefijada subcutnea
de peso notable en un 50% de los pacientes.
(0,3-0,4 UI/kg en dos dosis diarias) con ajuste segn la glu-
cemia capilar. En casos ms graves, debe tratarse dentro del
Cundo iniciar el tratamiento captulo de la diabetes en situaciones especiales (terapia
bolo/basal, bomba de insulina en infusin continua, etc.).
con insulina? Una vez superado el proceso, podemos intentar reintrodu-
cir el esquema de tratamiento previo a la enfermedad inter-
En nuestro paciente, una vez agotadas las medidas teraputi- currente, aunque con bastante frecuencia el paciente va a
cas anteriores, y en ausencia de enfermedad concomitante necesitar un cierto grado de intensificacin si existen secue-
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las o dificultades para retomar un grado de actividad fsica

preexistente.
Bibliografa recomendada
Conflicto de intereses Metaanlisis Artculo de revisin
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. Epidemiologa
Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB. Management of hyperglycemia in type
2 diabetes: a patient-centered approach. Position State of the American
Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study
of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012;35(6):1364-79.
e4 Medicine. 2012;11(18):1123e1-e4
10 CCLIN (1123e1-e).indd 4 21/09/12 14:10

Enfermedades Endocrinologicas y Metabolicas Diabetes Mellitus II PDF

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Palabras Clave: Resumen

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

perglucemia, que a su vez da lugar a deshidratacin, mientras Infarto agudo de miocardio

Epidemiologa en el hgado, adems de aumentar el suministro al hgado de

1062 Medicine. 2012;11(18):1061-7

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COMPLICACIONES HIPERGLUCMICAS AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS: CETOACIDOSIS DIABTICA

el aporte insuficiente de lquidos); la hipoperfusin renal se- TABLA 2

Estado hiperosmolar hiperglucmico

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01 ACT1 (1061-1067).indd 1063 21/09/12 14:06

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Tratamiento Objetivos del tratamiento. Monitorizacin

1064 Medicine. 2012;11(18):1061-7

01 ACT1 (1061-1067).indd 1064 21/09/12 14:06

COMPLICACIONES HIPERGLUCMICAS AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS: CETOACIDOSIS DIABTICA

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01 ACT1 (1061-1067).indd 1065 21/09/12 14:06

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

TABLA 6 Tambin se pueden calcular los requerimientos de insulina

1066 Medicine. 2012;11(18):1061-7

01 ACT1 (1061-1067).indd 1066 21/09/12 14:06

COMPLICACIONES HIPERGLUCMICAS AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS: CETOACIDOSIS DIABTICA

Hipoxia y edema agudo de pulmn

6. Educacin de los miembros de la familia sobre cmo

Importante Muy importante

Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica

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Palabras Clave: Resumen

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TRATAMIENTO DE LA DIABETES: CRITERIOS DE CONTROL

correcto autocontrol. Se recomienda la utilizacin de un ni- TABLA 2

Prevencin de complicaciones crnicas

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02 ACT2 (1068-1072).indd 1069 21/09/12 14:05

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

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02 ACT2 (1068-1072).indd 1070 21/09/12 14:05

TRATAMIENTO DE LA DIABETES: CRITERIOS DE CONTROL

Tipo de tratamiento Control glucmico estable Control glucmico no estable

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02 ACT2 (1068-1072).indd 1071 21/09/12 14:05

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

1. American Diabetes Association. Standars of medical care in dia-

1072 Medicine. 2012;11(18):1068-72

02 ACT2 (1068-1072).indd 1072 21/09/12 14:05

Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

Introduccin El fallo de secrecin de insulina progresa a medida que la

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03 ACT3 (1073-1081).indd 1073 21/09/12 14:05

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

TABLA 1 siendo ms alta en glibenclamida, glimepirida, glipizida y

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03 ACT3 (1073-1081).indd 1074 21/09/12 14:05

MANEJO TERAPUTICO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA DIABETES TIPO 2. ANTIDIABTICOS ORALES

Metiglinidas uso clnico debido al riesgo de acidosis lctica. A partir de

Medicine. 2012;11(18):1073-81 1075