PATOLOGIA DE LA NEUROHIPOFISIS: DIABETES INSIPIDA: La neurohipfisis o hipfisis posterior integra un

sistema hipotlamo-hipofisario que produce la vasopresina u hormona antidiurtica (ADH) y la oxitocina y puede
tambin verse afectada por diferentes procesos. El dficit de ADH es la Diabetes inspida (trmino que se refiere a la
eliminacin de una gran cantidad de lquido diluido).

La diabetes inspida central est producida por una secrecin disminuida de hormona antidiurtica por la
neurohipfisis. Esta falta de ADH lleva a la instauracin de una poliuria ya que el paciente es incapaz de concentrar la
orina. Si la ingesta de agua es insuficiente puede llevar a una encefalopata hipertnica debido a la hipernatremia, al
colapso circulatorio debido a la deplecin de volumen o a ambos. La neurohipfisis se extiende desde el hipotlamo
hasta la hipfisis posterior. La hormona antidiurtica est producida por clulas neurosecretoras concentradas en los
ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo, transportada por grnulos neurosecretores por el axn celular y
almacenada en las dilataciones terminales del axn. Los axones atraviesan la eminencia media para formar el tracto
supraptico hipofisario. Los pptidos precursores contenidos en los grnulos son transportados desde el hipotlamo a
los axones terminales en la hipfisis posterior. Durante el transporte los pptidos son desdoblados en arginina
vasopresina, neurohipofisina y glicopptido en respuesta a estmulos osmticos y de la volemia. La liberacin de
vasopresina en respuesta al estmulo de los osmorreceptores del hipotlamo anterior se produce con cambios de la
osmolaridad tan bajo como de 1% con una relacin directa entre la osmolaridad plasmtica y el nivel de vasopresina
srica. El rin es el efector primario de la respuesta a vasopresina a las fluctuaciones osmolares. La vasopresina
aumenta la permeabilidad del tbulo distal y del tbulo colector, permitiendo el equilibrio entre el fluido intratubular y
el intersticio medular.

Los niveles plasmticos de vasopresina inferiores a 1 pg/ml permiten una diuresis mxima de agua libre con un
volumen de orina accesible de 20 l/d. Un nivel plasmtico de vasopresina > 5pg/ml produce una reabsorcin mxima
de agua libre renal y concentracin urinaria hasta de 1.200 mOsm/kg H2O. La vasopresina modula la velocidad de
flujo urinario dentro de los lmites de la capacidad renal tubular y la toxicidad del intersticio medular. El fluido obligado
requerido para la excrecin renal de una carga osmtica diaria es minimizada pero no eliminada de la accin de la
vasopresina. Las prdidas insensibles de agua a travs de la piel, los pulmones y el tracto gastrointestinal tambin
contribuyen a la prdida obligatoria de agua. Aunque la secrecin de vasopresina puede disminuir la cantidad de
agua requerida para reemplazar la prdida de fluidos, nunca puede eliminar la necesidad de agua.

La sed es el mecanismo por la cual las prdidas obligatorias son reemplazadas evitando as la hipertonicidad. Los
osmorreceptores centrales de la sed estn prximos a los osmorreceptores para la liberacin de vasopresina.
Tambin existen receptores en la orofaringe que contribuyen a la sensacin de sed.

La ingesta habitual de agua puede ser suficiente para mantener la osmolaridad plasmtica dentro de los lmites
fisiolgicos 280-290 mOsm Kg sin tener sed aadida, pero el aumento de la osmolaridad plasmtica > 290 mOsm /kg
se ha asociado a la sed. Los barorreceptores de alta presin en cuerpo carotdeo y aorta transmitidos a los nervios de
los pares craneales IX y X, se cree que tienen ms importancia fisiolgica que los originados por los receptores de
presin volumen en el pulmn y la aurcula izquierda; tambin existen receptores trmicos orofaringeos, las bebidas
fras inhiben la vasopresina en ausencia de suficiente ingesta de lquido, posteriormente existe un potente estmulo
osmtico como la infusin de salino hipertnico existiendo una jerarqua de estmulos de respuesta de vasopresina a
los estmulos sensoriales y esto explicara la preferencia del agua fra en los pacientes con diabetes inspida. Una vez
liberada en el torrente sanguneo la ADH funciona como una verdadera hormona. Aunque la mayora de los axones
terminan en la hipfisis posterior una amplia minora termina a nivel alto en el tronco hipofisario y se vierte a travs
del sistema venoso portal que drena en la hipfisis anterior. La destruccin de las clulas neurosecretoras o la
seccin alta del tallo hipofisario se asocia con diabetes inspida permanente. La exresis de la hipfisis posterior o la
seccin distal del tallo produce solamente una diabetes inspida transitoria poliuria transitoria y puede liberar
suficiente hormona.

En los adultos los traumatismos o los procedimientos neuroquirrgicos son las principales causas de diabetes
inspida central. La causa idioptica es la segunda en frecuencia. El resto de las causas se atribuye a carcinoma
metastsico o enfermedades destructivas granulomatosas. Un paciente con poliuria, una historia de traumatismo del
sistema nervioso central o con dficits neurolgicos de la lnea media sugiere el diagnstico de diabetes inspida.
Otras causas frecuentes de poliuria (enfermedad renal, hipopotasemia, hipercalcemia, frmacos y agentes
osmticos) son obvios cuando se realiza una historia clnica detallada y minuciosa y cuando se obtienen las analticas
de rutina. Ocasionalmente el test de deprivacin acuosa es necesario para distinguir entre una diabetes inspida
central de una diabetes inspida nefrognica y de toma de agua psicgena. La diabetes inspida central con clnica
significativa se trata con 1- desamino-8D arginina vasopresina va inhalatoria (DDAVP) . Este anlogo estructural de
la ADH tiene propiedades antidiurticas y efectos presores despreciables, siendo seguro para los pacientes con
enfermedad cardiovascular. Su dosificacin 2 veces al da es bien tolerada y la intoxicacin acuosa es poco
frecuente.

CLINICA DE LA DIABETES INSIPIDA

Las clsicas manifestaciones son la poliuria con nicturia y la polidipsia (siempre que el centro de la sed hipotalmico
no est alterado). Si la excrecin de agua excede el aporte se producir hipovolemia e hipotensin. Si el aporte de
fluidos es adecuado puede que la natremia y la osmolaridad sean normales, en caso contrario se desarrollar una
deshidratacin hipertnica. La clnica suele ser precoz en la diabetes inspida central (3 h a pocos das
postraumatismo o postquirrgicos) pudiendo ser transitoria en la mayora de los casos o permanente (30-40%).

El paciente con diabetes inspida central describe la instauracin brusca de poliuria y de polidipsia. Los volmenes
urinarios de 10-12 litros son frecuentes, la nicturia est presente, el paciente suele manifestar astenia por trastornos
del sueo, puede aparecer con buen estado general si las causas no han destruido la neurohipfisis. Con el
mecanismo de la sed intacto y una ingesta apropiada de agua el paciente puede mantener una adecuada natremia y
osmolaridad sangunea. En otros casos existe poliuria hipoosmtica con aumento de la osmolaridad plasmtica.

La incapacidad para obtener agua libre que ocurre frecuentemente tras un traumatismo craneoenceflico o anestesia
puede producir una hipernatremia que amenace la vida. Una adecuada monitorizacin del volumen urinario y la
osmolaridad plasmtica en estos pacientes evitar esta complicacin, raramente se produce tambin alteracin del
mecanismo de la sed del hipotlamo. Tras la ciruga de la neurohipfisis existe un perodo de 4-5 das de poliuria
seguidos de otro perodo de 4-5 das con oliguria antes de que la poliuria y la polidipsia de la diabetes inspida central
sobrevengan. Esta respuesta trifsica es paralela a la respuesta de las clulas neurosecretoras al dao o la lesin. El
trauma inicial causa un shock paraltico de la funcin neurosecretora y no se libera ADH. Durante la fase oligrica la
degeneracin celular causa una liberacin de la hormona preformada en la circulacin. Finalmente la muerte de las
clulas neurosecretoras causa un dficit permanente de ADH. El no apreciar esta secuencia de respuesta trifsica
lleva a errores de tratamiento.

Se puede producir una intoxicacin acuosa debido a la administracin rutinaria de fluidos hipotnicos en el
postoperatorio durante la fase oligrica cuando deberan restringirse. En segundo lugar la capacidad del paciente de
concentrar la orina 6-10 das del postoperatorio puede ser mal interpretada como recuperacin de la neurohipfisis.
Afortunadamente el dao de la neurohopfisis suele ser de poca cuanta y suele haber recuperacin completa. Es
indispensable pues un manejo inicial adecuado en el postoperatorio para evitar complicaciones.

DIAGNOSTICO DIABETES INSIPIDA: El diagnstico de diabetes inspida se basa en la determinacin de una orina
diluida y un plasma hipertnico (osmp > 350 mosm/l) y en las pruebas dinmicas: la restriccin de lquidos produce
aumento de la osmolaridad en orina no > 30 mom/l en las primeras horas y tras administracin de vasopresina
acuosa (5 U IV). En la diabetes inspida central aumenta la osm orina un 50% y en la diabetes inspida nefrgena no
se producen cambios. La produccin de grandes cantidades de orina diluida puede estar causada por dficit de ADH
(DIC), incapacidad de respuesta a ADH por parte del rin (DI nefrognica) e ingesta persistente de agua
(psicgena).

DIABETES INSIPIDA CENTRAL: Puede ser producida por cualquier causa que dae el sistema neurohipofisario. Un
traumatismo craneoenceflico o lesin neuroquirrgica puede causar una diabetes inspida si la lesin es alta en el
tallo hipofisario. Se requiere slo el 15% de la neurohipfisis para producir una concentracin mxima de la orina, la
mayora de las veces cuando es por TCE es a menudo transitorio. La DI idioptica puede afectar a cualquier edad y
cualquier sexo. Es secundaria slo cuando el traumatismo es una causa de diabetes inspida central. Los tumores
intracraneales son la tercera causa ms frecuente de DI central. En los nios los craneofaringiomas predominan, las
metstasis pulmonares o de mama son frecuentes en adultos. Los tumores hipofisarios sin embargo rara vez causan
diabetes inspida central porque no suelen alcanzar suficiente tamao para interrumpir la funcin neurosecretora.
Considerar los craneofaringiomas y los germinomas supraselares, las metstasis intracraneales de pulmn, mama,
gastrointestinal, la toxoplasmosis, encefalitis por Herpes simple como complicacin de AIDS. As pues, si un paciente
con DI tiene tambin una anormalidad de la silla turca, es ms probable que el tumor sea supraselar con extensin
hacia abajo ms que un tumor primario hipofisario. Las enfermedades granulomatosas infiltrativas del hipotlamo, las
infecciones del SNC y las lesiones vasculares tambin pueden producir DI y existe una forma heredada de DI.
Recordar que en la DI nefrognica el rin es incapaz de responder a la ADH debido a cambios metablicos y
estructurales: tanto la hipercalcemia como la hipopotasemia interfieren en la accin de la ADH a nivel del tbulo renal;
la capacidad de concentracin vuelve a ser normal una vez corregidos estos disturbios metablicos. La produccin de
una orina concentrada requiere un funcionamiento normal del tbulo renal; la pielonefritis crnica, las enfermedades
qusticas renales o el fallo renal pueden ser causa de hipostenuria. Se identifican a estos pacientes con las
mediciones del nitrgeno sanguneo urinario (BUN), creatinina y tasa de filtracin glomerular (FGR). En los raros
casos con DI nefrognica familiar la alteracin se manifiesta precozmente tras el nacimiento y se transmite
habitualmente de forma recesiva ligada al cromosoma X.

En la DI psicgena polidipsia primaria cualquier evento que estimule el centro de la sed cuando la osmolalidad est
por debajo del nivel umbral para la liberacin de ADH resulta en un estado primario de polidipsia. Estos pacientes
lavan su gradiente medular intersticial con grandes volmenes de agua y son por lo tanto incapaces de concentrar la
orina de forma efectiva. Pueden identificarse por la ausencia de nicturia, un volumen de orina de ms de 20 litros en
24h y una osmolalidad plasmtica menor de 285 mOsm/kg.
TEST DE DEPRIVACION ACUOSA

A veces el diagnstico de DI puede realizarse con cierta exactitud con el test de deprivacin acuosa.

Los pacientes son privados de agua hasta que la osmolaridad urinaria sea mxima, es decir aumente menos de 30
mOsm/kg en una hora. Se determina la osmolalidad plasmtica y se administran 5 U de vasopresina acuosa s.c. Se
determina posteriormente la osmolalidad urinaria 60 min despus.

Los pacientes con DI: requieren slo unas 3 horas para obtener una concentracin mxima de orina mientras que
los otros pacientes deben ser privados 16-18 h para obtener la concentracin mxima urinaria.

En la DI central: la osmolalidad urinaria ser menor que la osmolalidad plasmtica con la deprivacin de agua pero
la osmolalidad urinaria aumentar al menos un 50% tras la inyeccin de vasopresina.

Los pacientes con DI nefrognica: tienen una osmolalidad urinaria menor que la osmolalidad plasmtica pero la
vasopresina falla en producir un aumento significativo de la osmolalidad urinaria.

En pacientes con dficits parciales de ADH: la osmolalidad urinaria inicial es mayor que la osmolalidad plasmtica
y tras la inyeccin de vasoprena la osmolalidad urinaria aumenta de 40-50%.

Los sujetos normales: con concentracin mxima urinaria en respuesta a la deshidratacin no muestran incremento
posterior a la inyeccin de vasopresina.

Los pacientes con polidipsia primaria: son capaces de concentrar la orina solo ligeramente tras la deprivacin de
agua debido al lavado del intersticio medular renal, sin embargo aunque han estimulado mximamente la secrecin
endgena de ADH la osmolalidad urinaria no aumentar tras la inyeccin de vasopresina.