ANAMNESIS

1. Datos Generales.

Nombre:_________________________________________________
Fecha de Nacimiento:______________________________________
Edad Cronolgica:_________________________________________
Curso o nivel:_____________________________________________
Establecimiento:___________________________________________
Fecha:__________________ Entrevistador:_____________________

2. Datos del Informante.

Nombre:_________________________________________________
Parentesco con el menor:___________________________________
Domicilio:________________________________________________
Ocupacin:_______________________________________________
Escolaridad de los padres:___________________________________

3. Historia Familiar (con quin vive el nio, consignar todos los

integrantes).

Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupacin

Estado Civil de los Padres:__________________________________

4. Descripcin del Nio (personal y social)

________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Cmo es la relacin familiar del nio con:

Padre:___________________________________________________
Madre:___________________________________________________
Hermanos:_______________________________________________
Otros:___________________________________________________

5. Antecedentes Mrbidos Familiares.

Existencia de enfermedades neuropsiquitricas, epilepsia, deficiencia

mental, neurosis, alcoholismo, drogas, sensoriales, problemas de
comprensin de lenguaje, problemas de articulacin, pobreza de
vocabulario, problemas auditivos, problemas de expresin, otros.
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
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6. Antecedentes Personales.

Historia: Prenatal- Perinatal- Neonatal

Se realizaron controles peridicos de salud:_____________________
Sntomas de Prdida (placenta previa, cadas, TBC, RH, etc.):_______
________________________________________________________
________________________________________________________
Ingestin de medicamentos o frmacos:________________________
Estado emocional de la madre:_______________________________
n de embarazo:___ n de parto:___ Embarazo planificado:___
Trmino:__ Inducido:__ Post maduro:__
Normal:__ Prolongado:__ Frceps:__ Cesaria:__
Sufrimiento fetal:______________ Hospitalizacin:________________
Asfixia:_____________________ Operaciones:__________________
Aspiracin de lquidos:_________ Infecciones:___________________
Ictericia:____________________ Cmara de oxgeno:_____________
Inmadurez fisiolgica:__________ Traumatismo:_________________
Incubadora:__________________ Desnutricin:__________________
Peso:______ Talla:______ Apgar:_______
Alimentacin:
Natural:______ Artificial:________ mixta:_______
Succin:________ Deglucin:________________

Datos relevantes:
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________________________________________________________
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7. Desarrollo Psicomotriz.

Edad que : Fij la cabeza:__________ Se sent:___________

Camina:_______________ Se viste solo solo: ______
Control de esfnter
Vesical: Diurno:__________ Nocturno:___________
Anal: Diurno:__________ Nocturno:___________
Enuresis:_________________ Encopresis:___________________

Observaciones:____________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

8. Desarrollo del Lenguaje.

Balbuceo:________ Silbico:_________ Palabras:______________

Frases:__________ Relata experiencias:________________
Comprensin del lenguaje:__________________________________
Articulacin:______________
Repeticin:_____________ Expresin espontnea:______________
Caractersticas de la voz :____________________________________
Vocabulario:______________________________________________
Dificultad actual :___________________________________________

Observaciones:____________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
9. Antecedentes Mrbidos del Nio (enfermedades, vacunas, otros).

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10. Antecedentes Escolares (historia, repitencias, rendimiento,

relaciones escolares).

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________________________________________________________
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11. Derivaciones de Especialistas.

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12. Datos Generales.

Exmenes fonoaudiolgicos:_________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
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Evaluacin psicolgica:______________________________________
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Firma del Apoderado Firma Examinador