ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES

I.- DATOS GENERALES:

Nombre: _____________________________________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento: _____________________________________________________

Fecha de entrevista: ___________________ Edad: ____________________

Sexo: ______________________ Grado escolar: ____________________________________

Escuela: _____________________________________________________________________

Motivo de consulta: ____________________________________________________________

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II.- DATOS FAMILIARES:

Padre: _________________________________________________________________________

Ocupación: ___________________________________ Celular: __________________________

Relaciones con su hijo; Estable: __ Escasa: __ Conflictiva:__ Inestable:__ Ninguna: ___

Fuma: ______ Bebidas Alcohólicas: ______ Juegos de azar: ______ Otros: _________________

Madre: ________________________________________________________________________

Ocupación: ____________________________________ Celular: _________________________

Relaciones con su hijo; Estable: __ Escasa: __ Conflictiva:__ Poca:__ Inestable:__ Ninguna: __

Fuma: ______ Bebidas Alcohólicas: ______ Juegos de azar: ______ Otros: _________________

Relación de la pareja: _____________________________________________________________

Nombre y edades de los hermanos: ___________________________________________________

Algún antecedente psiquiátrico en su familia: ____________________________________________

III.- HISTORIA PERSONAL:

Embarazo: ____________________________________ Hijo esperado: ______________________

Alguna dificultad prenatal o en su desarrollo:

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Intento de aborto: ________________ Peso al nacer: ________________ Talla al nacer: _________

Muestra alguna dificultad para dormir: __________________________________________________

Enfermedades que padezca: _________________________________________________________

IV.- ANTECEDENTE ESCOLAR:

Como fue su proceso de adaptación: __________________________________________________

Índice académico: ____________ Problemas de conducta:_________________________________

Que no le gusta y que le gusta la escuela:

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Como es su relación con la maestra: __________________________________________________

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Como es la relación con sus compañeros: _____________________________________________

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Que hace en tiempo libre (jugar, ver televisión, leer algún libro) :
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Como se relaciona con los niños de otro sexo: ___________________________________________

Información proporcionada por: Entrevistador: