Expediente Sancor 2022

2022
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SCS DR 05155 R0
MANUAL DE ACCESO A
PRESTACIONES DE DISCAPACIDAD 2022
ASPECTOS IMPORTANTES
- El personal de SanCor Salud realizará los controles correspondientes sobre el expediente, en caso de
estar completo enviará al sector Discapacidad documentación digitalizada, los originales
deben ser preservados por el Asociado, hasta tanto se requieran en formato original.
- Es importante que el Asociado utilice el Formulario de Control ( check list) como guía para presentar la
documentación completa y ordenada.
ESQUEMA GENERAL DEL CIRCUITO DEL EXPEDIENTE DE

DISCAPACIDAD
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MANUAL DE ACCESO A
LINEAMIENTOS GENERALES
Controle que los Formularios requeridos, estén confeccionados según las instrucciones que
se detallan en cada uno de ellos. No deben poseer enmiendas ni tachaduras, excepto que las
de
Discapacidad (CUD). Importante: si el CUD tiene una fecha de vencimiento cercana a la de la
solicitud de las presentaciones, gestione la renovación del mismo con la debida anticipación,
para evitar demoras en los turnos, sujeto a Resolución vigente.
El inicio de las prestaciones sin autorización previa NO OBLIGA a otorgar la cobertura, debido a
que en todos los casos se requiere del análisis de la Auditoría del Área de Discapacidad.
En caso de ser necesario, el Área de Discapacidad podrá solicitar documentación adicional a

efectos de realizar la evaluación correspondiente.
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MANUAL DE ACCESO A
El expediente completo deberá contar con la documentación que se detalla a continuación:
Los Formularios a utilizar se encuentran en la sección FORMULARIOS.
En todos los casos:
- deben estar cumplimentados en su totalidad y con letra legible.

- la Fecha de Emisión debe ser anterior al inicio del tratamiento.
DOCUMENTACIÓN QUE DEBE PRESENTAR EL ASOCIADO

INFORMACIÓN
DOCUMENTACION
REQUERIDA/OBSERVACIONES
• Extendido en Formulario Oficial de los organismos establecidos

Certificado de
por el Ministerio de Salud (Art. 3 –Ley 22.431/87).
Discapacidad
• Los datos consignados son requeridos como complemento para

el análisis por parte del Área de Discapacidad de las prestaciones
Formulario Datos del solicitadas.
Asociado
• Los mismos revisten carácter de Declaración Jurada y se solicitan
con el objetivo de mantener actualizada nuestra base de datos.
Formulario Cronograma • Se debe incluir días y horarios de asistencia a la Institución Educati-

del Actividades va, horarios de terapias y tiempo libre.
•
Constancia Escolar
• Centro Educativo Terapéutico: constancia de concurrencia.
Constancia Policial de
• En el caso de requerir transporte.
Domicilio
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MANUAL DE ACCESO A
DOCUMENTACIÓN QUE DEBE SER SOLICITADA Y

CUMPLIMENTADA POR EL MÉDICO ESPECIALISTA
INFORMACION
DOCUMENTACION
REQUERIDA
• Todas las prestaciones (excepto la de Transporte), deberán ser pres-
criptas en un mismo Formulario Pedido Médico.
• Las prestaciones deben estar prescriptas según el Nomenclador DI.

Es importante que coincida con la descripción exacta de cada código.
Ej.: Módulo Maestro de Apoyo / Módulo de Apoyo a la Integración
Escolar Equipo.
• El Formulario Pedido Médico NO puede ser realizado por un médico

de la Institución en la que se efectuarán las prestaciones.
Formulario Pedido
Médico • En el sello, la matrícula debe estar legible.
• No se aceptarán Pedidos Médicos con tachaduras o cambio de tinta,

sin la enmienda correspondiente.
• En el caso de requerir prestaciones educativas, deben ser prescrip-

tas en el Formulario Pedido Médico inicial junto con el resto de las
prestaciones.
• No se aceptarán nuevos Formularios Pedido Médico de manera pos-

terior, no se reconocerán prestaciones retroactivas.
Formulario Solicitud de
Transporte
• Debe estar confeccionado por el Médico Tratante Especialista y
actualizado.
Formulario Resumen • Tendrá que consignar la evolución del cuadro clínico-fisiátrico/

de Historia Clínica psiquiátrico/neurológico.
• Debe constar claramente la fecha de inicio del tratamiento y

objetivos de la continuidad del mismo.
Formulario FIM
(Medida de
Independencia
Funcional)
•
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MANUAL DE ACCESO A
DOCUMENTACIÓN GENERAL QUE DEBE SER SOLICITADA Y

CUMPLIMENTADA POR LOS PRESTADORES DE SERVICIOS
INFORMACION
DOCUMENTACION
REQUERIDA
• Esta información se solicita con el objetivo de mantener
Formulario Ficha del Prestador
actualizada nuestra base de datos.
Constancia Inscripción AFIP • Vigente
• Contribuyente local o convenio multilateral.
• Certificado Exención y/o NO retención vigente que po-

Constancia inscripción Impuesto sea, tanto para Impuesto a las Ganancias como de Impues-
Ingresos Brutos tos sobre los Ingresos Brutos.
• En caso de prestar servicios en la provincia de Santa Fe

se deberá anexar Formulario API 1276
• El CBU debe corresponder a la razón social y CUIT de
quien facturará la prestación (no se aceptan constancias de
cuentas bancarias con titularidad compartida o no propia).
Constancia Clave
Bancaria Unificada (CBU) • Se acepta la Constancia de CBU emitida a través de plata-
formas de Home Banking, con firma y aclaración del titular
de la cuenta.
Prestaciones en Ambulatorio
(Prestadores Individuales: Psicólogos, Fonoudiólogos, Kinesiólogos, Terapia
Ocupacional, etc.)
INFORMACION
DOCUMENTACION
REQUERIDA
• INICIO de tratamiento: informe de evaluación inicial del
Asociado, con objetivos a corto y a largo plazo según diag-
nóstico.
Formulario Plan de Tratamiento • CONTINUIDAD de tratamiento: informe evolutivo que

señale objetivos a corto y a largo plazo logrados y no lo-
grados de acuerdo al plan de tratamiento presentado.
•
• INICIO de tratamiento: enviar al comienzo del año.
Informe Evolutivo • CONTINUIDAD de tratamiento: remitir a los 6 meses de

iniciado el tratamiento.
• En el cual debe constar: período de abordaje,
modalidad de prestación, descripción de las
intervenciones realizadas con la persona con
discapacidad y su núcleo de apoyo y resultados
alcanzados
• El Prestador debe indicar días y horarios propuestos de

atención, los mismos serán tomados exactamente como
los informan para corroborar el cronograma de activida-
des presentado, de producirse cambios deberán ser no-
Formulario Presupuesto de tificados.
Prestaciones en
Ambulatorio • La falta de congruencia en el cronograma o la imposi-
bilidad de realizarlo con respecto a tiempos de traslados,
horarios, alimentación y horarios de descanso, será motivo
de no aceptación e implicará la re-confección de los Pedi- 6
dos con esquemas lógicos y que no comprometan la salud
del Asociado involucrado.
MANUAL DE ACCESO A
• Debe existir total coincidencia entre lo que el Médico

Tratante solicita y lo que el Prestador
ofrece como tratamiento.
• Título válido según la profesión, no se aceptan cons-
Título Profesional tancias de Título en trámite.
Habilitante. Matrícula
• Constancia de matrícula según juridicción, la misma
debe ser legible.
• Vigente.
Habilitación del
Consultorio o Lugar • El CUIT del Prestador debe coincidir con el CUIT
donde brinda el Servicio habilitante, caso contrario el propietario debe emitir la
organismo competente.
Constancia de Inscripción en
el Registro Nacional de • Vigente.
Prestadores (RNP)
Seguro de
• Vigente.
Responsabilidad Civil
En caso de Módulo de Maestro de Apoyo o Módulo de Apoyo a la

Integración Escolar Equipo, se debe agregar:
MAESTRO
Título Analitico de
Completo
Materias del Profesional
Debe efectuarse por materia teniendo como referencia la planificación
Adaptaciones
realizada por el docente de grado y firmado por la institución educati-
Curriculares
va a la que concurre el Asociado.
Modelo Acta Acuerdo de
Integración
Formulario Presupuesto
Maestro y/o Equipo de Debe existir total coincidencia entre lo que el Médico Tratante solicita
Apoyo a la Integración y lo que el Prestador ofrece como tratamiento.
Escolar
EQUIPO
Habilitación como Equipo
Adaptaciones
Curriculares
Modelo Acta Acuerdo
de Integración
Maestro y/o Equipo de Debe existir total coincidencia entre lo que el Médico Tratante solicita
Apoyo a la Integración y lo que el Prestador ofrece como tratamiento.
Escolar
Formulario Detalle de
Profesionales que inte- 7
gran el Equipo de Apoyo
a la Integración Escolar
Prestaciones en Instituciones
INFORMACION
DOCUMENTACION
REQUERIDA
• INICIO de tratamiento: informe de evaluación inicial del Asociado,

con objetivos a corto y a largo plazo según diag-nóstico.
Formulario Plan de
Tratamiento • CONTINUIDAD de tratamiento: informe evolutivo que señale
objetivos a corto y a largo plazo logrados y no lo-grados de acuerdo
al plan de tratamiento presentado.
• INICIO de tratamiento: enviar al comienzo del año.

• CONTINUIDAD de tratamiento: remitir a los 6 meses de iniciado el
tratamiento.
Informe Evolutivo de
• En el cual debe constar: período de abordaje, modalidad de
la Prestación
prestación, descripción de las intervenciones realizadas con la persona
con discapacidad y su núcleo de apoyo y resultados alcanzados
• El Prestador debe indicar días y horarios propuestos de atención, los

mismos serán tomados exactamente como los informan para corrobo-
rar el cronograma de actividades presentado, de producirse cambios
Formulario Presupuesto • La falta de congruencia en el cronograma o la imposibilidad de rea-

de Prestaciones en lizarlo con respecto a tiempos de traslados, horarios, alimentación y
Instituciones horarios de descanso, será motivo de no aceptación e implicará la
re-confección de los Pedidos con esquemas lógicos y que no compro-
metan la salud del Asociado involucrado.
• Debe existir total coincidencia entre lo que el Médico Tratante solici-

ta y lo que el Prestador ofrece como tratamiento.
Constancia de
Inscripción en el
• Vigente.
Servicio Nacional de
Rehabilitación (SNR)
Habilitación
• Vigente.
Municipal
•
En caso de Hogar y Pequeño Hogar se debe agregar:
• El informe deberá ser emitido por Licenciado en Trabajo Social (que

Informe social no pertenezca a la Institución que brinda el tratamiento), avalando la
necesidad del Módulo Hogar.
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MANUAL DE ACCESO A
Transporte
INFORMACION
DOCUMENTACION
REQUERIDA
• Cada recorrido deberá estar acompañado por el mapa de Google

Maps (menor recorrido).
• Los únicos traslados que serán autorizados son aquellos que se efec-
túen entre el domicilio legal de una Institución Educativa o de Rehabi-
litación y domicilio del Asociado.
de Transporte • No se autorizarán traslados a consultas médicas y/o realización de
estudios de diagnósticos.
• No se autorizarán traslados exclusivo de familiares.
• Debe existir total coincidencia entre lo que el Médico Tratante

solicita y lo que el Prestador ofrece como tratamiento.
• Vigente.
Carnet de Conducir
• Debe pertenecer al mismo prestador.
• Vigente.
Habilitación Municipal
• Debe pertenecer al mismo Prestador.
Póliza y Cobertura de • Vigente.

Seguro • Debe pertenecer al mismo Prestador.
Verificación Técnica
• Vigente
Vehicular VTV
Recorrido según • Corresponde una impresión del menor recorrido desde/hasta

Google Maps en el cual traslada al Asociado.
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MANUAL DE ACCESO A
CIRCUITO DE LA AUTORIZACION PREVIA
La Auditoría de Discapacidad efectuará el control técnico-administrativo y se procederá a emitir

el FORMULARIO Nº 4 PRESTACIONES QUE REQUIEREN AUTORIZACIÓN PREVIA, con el detalle de
las prestaciones autorizadas, se adjunta modelo.
El Prestador recibirá mensualmente, vía correo electrónico, el Formulario autorizado correspondiente

a la prestación. El envío del mismo se realizará del 1º al 10 º día hábil del mes de la prestación
a efecturar. Ejemplo: Formulario donde consta la autorización para , se enviará
del 1º al 10º día hábil del mes en curso (febrero).
Tanto el Formulario para prestaciones por Discapacidad como el Pedido Médico, no poseen vencimiento.
Ver en la siguiente página ejemplo de Formulario Nº 4 Prestaciones que requieren Autorización Previa.
El Asociado puede realizar el seguimiento a través de la página Web de SanCor Salud,

debe seleccionar la opción “Asociado” -colocar nombre de Usuario y Contraseña-, “Ges-
tiones/Autorizaciones Previas”, donde podrá cargar los Pedidos Médicos y visualizar el
estado en que se encuentran los ya ingresados, como también imprimirlos si lo desea.
VÍAS DE CONTACTO PARA ASOCIADOS

• Línea Exclusiva para Asociados 0810-444-72583 (SALUD)
• sancorsalud.com.ar
• Centros de Atención Regional y Entidades de SanCor Salud
VÍAS DE CONTACTO PARA PRESTADORES

• Línea Exclusiva para Prestadores: 0800-7777-72583
(SALUD)
• E-mail: prestador@sancorsalud.com.ar
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MODELO FORMULARIO N° 4 PRESTACIONES QUE REQUIEREN
AUTORIZACIÓN PREVIA
Logo de la Prepaga / Obra Social

a la que pertenece el Asociado
FORMULARIO NRO. 4 Nro: 02217052

PRESTACIONES QUE
REQUIEREN AUTORIZACIÓN PREVIA
Nombre de la
Apellido y Nombre: Número: / Subpr:
Datos del Obra Social
CUIL: Fecha Nac: 28/03/2017 Fecha de ingreso Serv. Salud: 28/03/2017
Asociado Fecha de ingreso al Plan: 01/12/2016 Plan: SANCOR 3000
Entidad Nro: 6034 C.A.R.
Nombre del
Producto
DICTAMEN DE AUDITORÍA
Autorizadas...: Cód.: 100 CanL

FACTURAR CON INDICACIÓN MÉDICA Y PLANILLA DE ASISTENCIA FIRMADA POR EL BENEF. O FLIAR. A CARGO
Práctica que requiere

Autorización Previa
FACTURAR A:Asociacion Mutual Sancor Salud-CUIT:30-59035479-8

IVA Exento
Cod.:100. Importe a facturar: $
Corresponde mes 04/202
Ambulatorio SI
Mes Autorizado Obra Social y CUIT que
corresponde facturar
Diagnóstico: Datos del Prestador
Prestador Prescribiente: Número:

Establecimiento asistencial: Fecha prescripción:01/04/202
Prestador actuante: Número: Fecha realización:
Firma del Asociado o

........................................... Responsable ........................................... Firma del
Firma del Paciente Firma y sello del Profesional Prestador
* LA PRESENTE AUTORIZACIÓN SOLO ES VÁLIDA SI LA PRÁCTICA ESTÁ CONVENIDA *
Vencimiento formulario 31/05/202
Fecha: 01/04/202 Enviar a: T.E.: M
El prestador podrá facturar con este formulario siempre que conste en el mismo el Nº de Autorización y se adjunte el original del Pedido Médico.
No tienen vencimiento las

No válido para Discapacidad
prestaciones de Discapacidad
0BS FR05016 R06
FORMULARIO CONTROL (Check List)
DOCUMENTACIÓN DE DISCAPACIDAD QUE DEBE PRESENTAR EL ASOCIADO
Apellido y Nombre del Asociado: Nº DNI:

Nombre Obra Social o Prepaga: Segmento GRAV NO GRAV
CAR o Entidad: Nº: Nombre:
Nombre y Apellido de quien recepciona y controla la documentación:
MARCAR
DETALLE DE DOCUMENTACIÓN CON
UNA X
DOCUMENTACIÓN DEL ASOCIADO
- Certificado de Discapacidad
- Formulario Datos del Asociado
- Formulario Cronograma de Actividades
- Constancia de Concurrencia Escolar (alumno regular)
- Constancia de Concurrencia a Centro Educativo Terapéutico
- Constancia Policial de Domicilio (en el caso de utiliza transporte)
- Formulario Conformidad de Prestaciones
- Formulario Conformidad del Diagrama de Traslados
DOCUMENTACIÓN QUE DEBE SOLICITAR EL ASOCIADO AL MÉDICO ESPECIALISTA
- Formulario Pedido Médico

- Formulario Solicitud de Transporte
- Formulario Resumen de Historia Clínica
- Formulario FIM
DOCUMENTACIÓN QUE DEBE SOLICITAR EL ASOCIADO A LOS PRESTADORES DE SERVICIOS - PRESTACIONES EN AMBULATORIO -
DETALLAR LA PRESTACIÓN
- Formulario Ficha del Prestador

- Formulario Plan de Tratamiento
- Informe:
. Inicial: al comienzo del año/nueva prestación
. Continuidad: cada 6 meses
- Formulario Presupuesto de Prestaciones en Ambulatorio
- Título Profesional Habilitante. Matrícula
- Habilitación del consultorio o lugar donde brinda el Servicio
- Constancia de Inscripción en el Reg. Nac. de Prestadores (RNP)
- Constancia Inscripción AFIP
- Constancia Inscripción Impuestos Ingresos Brutos
. Certificado Exención y/o no retención, tanto de Impuestos
a las Gcias. como de impuestos sobre Ingresos Brutos
. Si presta servicios en la Pcia. de Santa Fe anexar Form. API 1276
- Seguro de Responsabilidad Civil
- Constancia CBU
- Inscripción ANDIS (en caso de corresponder)
En caso de Módulo de Maestro de Apoyo o Equipo a la Integración Escolar, a la documentación
OBS-FR05016-R06
de Prestaciones en Ambulatorio, se debe agregar:
Maestro
- Certificado Analítico de Materias
- Adaptaciones Curriculares
- Acta Acuerdo de Integración
- Form. Presup. Maestro y/o Equipo de Apoyo a la Integ. Escolar
Equipo
- Habilitación como Equipo
- Adaptaciones Curriculares
- Acta Acuerdo de Integración
- Form. Presup. Maestro y/o Equipo de Apoyo a la Integ. Escolar
- Form. Detalle de Prof. que integran el Equipo de Apoyo a
la Integración Escolar
DOCUMENTACIÓN QUE DEBE SOLICITAR EL ASOCIADO A LOS PRESTADORES DE SERVICIOS - PRESTACIONES EN INSTITUCIONES -
- Formulario Plan de Tratamiento
- Informe :
. Inicial: al comienzo del año/nueva prestación
. Continuidad: cada 6 meses
- Formulario Presupuesto de Prestaciones en Instituciones
- Constancia Inscripción en el Servicio Nac. de Rehabilitación (SNR)
- Constancia Inscripción Impuesto Ingresos Brutos
. Contribuyente local o convenio bilateral
a las Gcias. como de Impuestos sobre Ingresos Brutos
- Habilitación Municipal
- Constancia CBU
- Inscripción ANDIS (en caso de corresponder)
En caso de Hogar y Pequeño Hogar, a la documentación de

Prestaciones en Instituciones, se debe agregar:
- Informe Social
DOCUMENTACIÓN QUE DEBE SOLICITAR EL ASOCIADO A LOS PRESTADORES DE SERVICIOS - PRESTACIONES DE TRANSPORTE -
- Formulario Presupuesto de Transporte
- Carnet de Conducir
- Habilitación Municipal
- Póliza y Cobertura de Seguro
- Verificación Técnica Vehicular (VTV)
- Constancia Inscripción Ingresos Brutos
. Contribuyente local o convenio bilateral
a las Gcias. como de Impuestos sobre Ingresos Brutos
- Constancia CBU
- Mapa Google Maps con el menor recorrido.
FORMULARIO DATOS DEL ASOCIADO
FECHA: / /
DATOS DEL ASOCIADO TITULAR DE LA OBRA SOCIAL
Apellido y Nombre:
Documento: Tipo: Nº: N° de CUIL:
Domicilio: Localidad: Provincia:
Teléfonos: Celular: Fijo:
Correo Electrónico:
Posee franquicia vehicular adquirida SI NO
DATOS DEL ASOCIADO CON DISCAPACIDAD
Apellido y Nombre: Edad: Fecha de Nacimiento:

Documento: Tipo: Nº: N° de CUIL:
Domicilio: Localidad: Provincia:
Teléfonos: Celular: Fijo:
Escolarizado (En caso afirmativo deberá presentar Certificado de Alumno Regular) SI NO
Nombre del Establecimiento Educativo actual y Grado:
DATOS DEL GRUPO FAMILIAR CONVIVIENTE
Apellido y Nombre Edad Vínculo Ocupación Días y Horarios Laborales
DATOS DEL GRUPO FAMILIAR NO CONVIVIENTE

Personas en contacto directo y frecuente con el Asociado con discapacidad
Apellido y Nombre Edad Vínculo Ocupación Días y Horarios Laborales
Los datos consignados son requeridos como complemento del análisis de auditoría de las prestaciones solicitadas.
Los mismos revisten carácter de Declaración Jurada.
FIRMA DEL ASOCIADO / RESPONSABLE
ACLARACIÓN
OBS-FR05017-R03
FORMULARIO CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
FECHA: / /
DATOS DEL ASOCIADO
Apellido y Nombre:
Documento: Tipo: Nº: Edad: Sexo:
Para realizar el seguimiento que garantice el correcto desarrollo de las prestaciones, le solicitamos complete el
cronograma, indicando:
A) En la columna HORARIO detallar la franja horaria en la que el Asociado recibe la prestanción, señalando hora de
inicio y fin.
B) En la columna DÍAS colocar el día en que recibe la prestación y especificar el nombre de la misma.
HORARIO DÍAS -Colocar el nombre de la Prestación-

INICIO FIN LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
08:....... .......:.......
.......:....... .......:.......
.......:....... .......:.......
.......:....... .......:.......
.......:....... .......:.......
.......:....... .......:.......
.......:....... .......:.......
.......:....... .......:.......
.......:....... .......:.......
.......:....... .......:.......
.......:....... .......:.......
.......:....... .......:.......
20:....... .......:.......
FIRMA DEL PADRE / MADRE / TUTOR
ACLARACIÓN
TIPO Y N° DE DOCUMENTO
OBS-FR05052-R00
FORMULARIO CONFORMIDAD DE PRESTACIONES
FECHA: / /
Apellido y Nombres del Asociado:
N° de Asociado:
Y o……………………………………………………… con Documento Tipo (............) Nº…………………………

doy mi conformidad respecto a la/s prestación/es que a continuación se detallan y dejo constancia que me
han explicado en términos claros y adecuados, comprendiendo las alternativas disponibles.
Prestación:
Prestador:
Período de la Prestación: desde: hasta:
Prestación:
Prestador:
Prestación:
Prestador:
Prestación:
Prestador:
FIRMA DEL ASOCIADO / RESPONSABLE
ACLARACIÓN
SI EL FIRMANTE NO ES LA PERSONA CON DISCAPACIDAD COMPLETAR:

Dejo constancia que la conformidad brindada en el presente documento es realizada en nombre de
........................................................................................................................................................................................
Manifiesto ser el familiar/ responsable/ tutor y doy conformidad respecto a la/s prestación/es detalladas
precedentemente.
Firma:
Aclaración:
Tipo y N° de Documento:
FORMULARIO CONFORMIDAD DEL DIAGRAMA DE TRASLADOS
FECHA: / /
Apellido y Nombres del Asociado:

N° de Asociado:
Yo……………………………………………………… con Documento Tipo (…….) Nº ………………………….…

doy mi conformidad respecto al/los traslados que a continuación se detallan y dejo constancia que me han
explicado en términos claros y adecuados, comprendiendo las alternativas disponibles.
Asociado se traslada a la prestación:

Desde Calle: Nº: Localidad:
RECORRIDO 1 Hasta Calle: Nº: Localidad:
IDA Días LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO
REGRESO
DESDE
HORARIOS
HASTA
Período: Desde Hasta Año

REGRESO
DESDE
HORARIOS
HASTA
FIRMA DEL ASOCIADO ACLARACIÓN
SI EL FIRMANTE NO ES LA PERSONA CON DISCAPACIDAD COMPLETAR:

Dejo constancia que la conformidad brindada en el presente documento es realizada en nombre de
.............................................................................................................................................................................................
Manifiesto ser el familiar/ responsable/ tutor y doy conformidad respecto a la/s prestación/es detalladas
precedentemente.
Firma:
OBS-FR05056-R00
Aclaración:
Tipo y N° de Documento:
En caso de tener más de 2 recorridos deben cumplimentar la cantidad de Formularios que sean necesarios.
FORMULARIO PEDIDO MÉDICO
A completar por Médico Especialista
FECHA: / /
Debe ser anterior al inicio del tratamiento
DATOS DEL ASOCIADO
Apellido y Nombre:
Nº de Asociado:
DIAGNÓSTICO
PRESTACIONES SOLICITADAS
Institución (CET - Centro de Día - Hogar con Centro de Día, etc.) Requiere: SI NO
Especialidad:
Período: de (mes y año) hasta (mes y año)
Tipo de jornada: simple doble
DEPENDENCIA SI NO En caso afirmativo se deberá anexar Formulario FIM

Justificación médica:
Módulo Maestro de Apoyo / Módulo Apoyo a la Integración Escolar Equipo Requiere: SI NO

Maestro Equipo
Período: de (mes) hasta (mes) del año
Cantidad de horas semanales:
Prestaciones ambulatorias por sesión Requiere: SI NO

Especialidad: Cantidad de sesiones semanales:
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

OBS-FR05018-R02
FORMULARIO SOLICITUD DE TRANSPORTE
FECHA: / /
DATOS DEL ASOCIADO
Apellido y Nombre:
Nº de Asociado:
DIAGNÓSTICO
JUSTIFICACIÓN MÉDICA
Se indica que el Asociado se encuentra imposibilitado de trasladarse en transporte público debido a los siguientes
motivos:
TRASLADOS
Desde Calle y N° hasta Calle y N° Retorno SI NO

DEPENDENCIA SI NO
En caso afirmativo se deberá anexar Formulario FIM
Justificación médica:
OBS-FR05025-R03
FORMULARIO RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
FECHA: / /
DATOS DEL ASOCIADO
Apellido y Nombre:
Nº de Asociado:
DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA DISCAPACITANTE
EVOLUCIÓN DEL CUADRO CLÍNICO DE BASE
Indicar parámetros funcionales actuales (mentales-motores-sensoriales)
ANTECEDENTES DE TRATAMIENTOS TERAPÉUTICOS Y/O INTERVENCIONES EDUCATIVAS
OBJETIVOS DE LOS TRATAMIENTOS PRESCRIPTOS
FECHA DE INICIO DEL TRATAMIENTO

/ /

OBS-FR05019-R01
FORMULARIO PARA SOLICITUD DE MEDICACIÓN DISCAPACIDAD
Uso exclusivo medicación en AMBULATORIO
FECHA: / /
DATOS DEL ASOCIADO
Apellido y Nombre:
Nº de Asociado:
Peso: Altura:
Diagnóstico según CUD:
HISTORIA CLÍNICA:
DETALLE DE MEDICAMENTOS:
Marcar con una cruz lo que corresponda:
Es un nuevo Formulario (pedido)?

Es reemplazo de uno ya presentado?
Es complemento de uno ya presentado?
DROGA NOMBRE COMERCIAL DOSIS/COMPRIMIDOS CANTIDAD MENSUAL

CONCENTRACIÓN PRESENTACIÓN
GENÉRICA SUGERIDO DIARIOS (COMPRIMIDOS/ENVASES)
La confección de este Formulario no exime de la presentación mensual del Pedido Médico para su autorización.
Para el retiro de la medicación en Farmacias, deberán presentarse sin excepción el Pedido Médico y el Formulario autoriza-
do correspondiente.
Ante la necesidad de cambio de medicación deberá remitir un nuevo Formulario adjuntando el Informe Médico que lo justifique.
ESPECIALIDAD
FIRMA DEL ASOCIADO FIRMA DEL MÉDICO
OBS-FR05051-R02 ACLARACIÓN Y Nº DE MATRÍCULA O SELLO

FORMULARIO FIM FECHA: / /
Deberá ser completado por profesionales Médicos, especialistas en Rehabilitación y/o Neurólogos en caso de tratarse de patologías motoras puras, y
Médico Psiquiátra en caso de patologías mentales.
Los datos a completar en la planilla serán cotejados con la Historia Clínica evolucionada y actualizada, la que deberá ser presentada conjuntamente con las
mismas y sometida a evolución por parte de la Auditoría Médica que determinará, en caso de ser necesario, la realización de Auditoría en Terreno a efectos
de corroborar los datos obtenidos con la evaluación clínica in situ y así confirmar o descartar la solicitud.
Los items incluyen tanto a los pacientes motores como mentales, así como aquellas patologías mixtas.
Completar todos los campos del Formulario
DATOS DEL ASOCIADO
Apellido y Nombre: Edad:

Documento: Tipo: Nº:
Diagnóstico:
Institución: Fecha de ingreso a la Inst.:
Modalidad:
ITEMS ACTIVIDAD PUNTAJE
Autocuidado
1 Alimentación (uso de utensilios, masticar y tragar la comida)

2 Aseo personal (lavarse la cara y manos, peinarse, afeitarse o maquillarse, lavarse los dientes)
3 Baño (aseo desde el cuello hacia abajo en bañera, ducha o baño de esponja en cama)
4 Vestido parte superior (de la cintura hacia arriba así como colocar ortesis o prótesis)
5 Vestido parte inferior (resto de la cintura hacia abajo, incluye ponerse zapatos, abrocharse así como colocar ortesis o prótesis)
6 Uso del baño (mantener la higiene perineal y ajustar sus ropas antes y después del uso del baño o chata)
Control de esfinteres
7 Control de intestino (control completo e intencional de la evacuación intestinal y el uso de equipo o agentes necesarios para la evacuación)
8 Control de vejiga (control completo e intencional de la evacuación vesical y el uso de equipo o agentes necesarios para la evacuación)
Transferencias
9 Transferencia de pie o de una silla de ruedas a silla y/o cama (pasarse desde la silla de ruedas hasta una silla y volver a
la posición inicial, si camina lo debe hacer de pie)
10 Transferencia al baño (sentarse y salir del inodoro)
11 Transferencia a la ducha o bañera (entrar y salir de la bañera o ducha)
Locomoción
12 Marcha/Silla de ruedas (caminar sobre una superficie llana una vez que está en pie o propulsar su silla de ruedas si no puede caminar)
13 Escaleras (subir y bajar escalones)
Comunicación
14 Comprensión (entendimiento de la comunicación auditiva o visual Ej.: escritura, gestos, signos, etc.)
15 Expresión (expresión clara del lenguaje verbal o no verbal)
Conexión
16 Interacción social (habilidades relacionadas con hacerse entender y participar con otros en situaciones sociales, respetar límites)
17 Resolución de problemas (resolver problemas cotidianos)
18 Memoria (habilidad para el reconocimiento y memorización de actividades simples y rostros familiares)
TABLA DE PUNTUACIÓN DE NIVELES PUNTAJE FIM TOTAL

DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL
Independiente Puntuación Los datos volcados revisten carácter de Declaración Jurada y deberán ser
Independiente Total 7 acompañados por sello, firma, matrícula y especialidad de los prof. intervenientes
Independiente con Adaptaciones 6
Dependiente Puntuación
Solo requiere supervisión. 5
No se asiste al paciente
Solo requiere mínima asistencia. 4
Paciente aporta 75% a más
Requiere asistencia moderada. 3
FIRMA Y SELLO DEL T. OCUPACIONAL FIRMA Y SELLO DEL PROF. INTERVINIENTE
OBS-FR05027-R02
Requiere asistencia máxima. 2

Nº de Matrícula: Nº de Matrícula:
Requiere asistencia total. 1
Paciente aporta menos del 25% Especialidad:
1/3
DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES
1- ALIMENTACIÓN: Implica uso de utensilios, masticar y tragar la comida. Especifique grado de supervisión o
asistencia necesaria para la alimentación del paciente y qué medidas se han tomado para superar la situación.
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
2- ASEO PERSONAL: Implica lavarse la cara y manos, peinarse, afeitarse o maquillarse, y lavarse los dientes. Indique
las características de esta asistencia. ¿ Es necesaria la supervisión y/o preparación de los elementos de higiene?.
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
3- HIGIENE: Implica aseo desde el cuello hacia abajo, en bañera, ducha o baño de esponja en cama. Indique si el
baño corporal requiere supervisión o asistencia, y el grado de participación del paciente.
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
4- VESTIDO PARTE SUPERIOR: Implica vestirse desde la cintura hacia arriba, así como colocar órtesis y prótesis.
Características de la dependencia.
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
5- VESTIDO PARTE INFERIOR: Implica vestirse desde la cintura hacia abajo, incluye ponerse zapatos, abrocharse y
colocar órtesis y prótesis. Características de la dependencia.
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
6- USO DEL BAÑO: Implica mantener la higiene perineal y ajustar las ropas antes y después del uso del baño o chata.
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
7- CONTROL DE INTESTINOS: Implica el control completo e intencional de la evacuación intestinal y el uso de

equipo o agentes necesarios para la evacuación. Ejemplo catéteres o dispositivos de ostomía. Frecuencia.
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
8- CONTROL DE VEJIGA: Implica el control completo e intencional de la evacuación vesical y el uso de equipos o
agentes necesarios para la evacuación, como sondas o dispositivos absorventes. Frecuencia.
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
9- TRANSFERENCIA A LA CAMA, SILLA O SILLA DE RUEDAS: Implica pararse hacia una cama, silla, silla de ruedas,
volver a la posición inicial. Si camina lo debe hacer de pie. Grado de participación del paciente.
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
10- TRANSFERENCIA AL BAÑO: Implica sentarse y salir del inodoro. Grado de participación del paciente.
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
2/3
11- TRANSFERENCIA A LA DUCHA O BAÑERA: Implica entrar y salir de la ducha o bañera.
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
12- MARCHA/SILLA DE RUEDAS: Implica caminar sobre una superficie llana una vez que está en pie o propulsar su
silla de ruedas.
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
13- ESCALERAS: Implica subir o bajar escalones.

........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
14- COMPRENSIÓN: Implica el entendimiento de la comunicación auditiva o visual. Ej: escritura, gestos, signos, etc.
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
15- EXPRESIÓN: Implica la expresión clara del lenguaje verbal y no verbal.

........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
16- INTERACCIÓN SOCIAL: Implica hacerse entender, participar con otros en situaciones sociales y respetar límites. Detalle
las características conductuales del paciente estableciendo si existe algún grado de participación en las distintas situaciones
sociales y terapeúticas, describiendo el nivel de reacción conductual frente a instancias que impliquen desadaptación,
así como el grado de impacto como sí mismo y el entorno.
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
17- RESOLUCIÓN DE PROBLEMA: Implica resolver problemas cotidianos.

........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
18- MEMORIA: Implica habilidad para el reconocimiento y memorización de actividades simples y/o rostros familiares.
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
EVALUACIÓN INSTITUCIONAL: escriba en base a la evaluación fisiátrica y neuropsicológica realizada, los niveles
funcionales neuro-locomotores y cognitivos del paciente.
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
FIRMA Y SELLO DEL T. OCUPACIONAL FIRMA Y SELLO DEL PROF. INTERVINIENTE
3/3
FORMULARIO FICHA DEL PRESTADOR
FECHA: / /
DATOS PERSONALES/DOMICILIO/TELÉFONO
APELLIDO Y NOMBRE COMPLETO O RAZÓN SOCIAL

TIPO DE DOC. N° N° CUIT N° ACREEDOR
SEXO/GÉNERO FECHA DE NACIMIENTO
PAÍS DE NACIMIENTO NACIONALIDAD
OTRAS NACIONALIDADES PAÍS DE EMISIÓN DEL DOCUMENTO
DOMICILIO PARTICULAR CALLE N° TORRE PISO DPTO.
BARRIO C.P. LOCALIDAD PCIA.
TIPO DE TELÉFONO N°
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
RUBRO (Marcar con una X lo que corresponda)
Profesional Centro Transporte Escuela Hogar Instituto
DATOS BANCARIOS
N° CBU TIPO DE CUENTA

N° DE CUENTA BANCO
DATOS PROFESIONALES/FORMACIÓN
TÍTULO/FORMACIÓN ESPECIALIDAD
FECHA DE GRADUACIÓN N° MATRÍCULA FECHA DE VENCIMIENTO
DOMICILIO DE ATENCION
TELÉFONO DEL CONSULTORIO O INSTITUCIÓN
CONDICIÓN FRENTE AL IVA
RESPONSABLE INSCRIPTO EXENTO MONOTRIBUTO
EXENCIÓN INGRESOS BRUTOS

En caso afirmativo debe adjuntar el certificado correspondiente
SI NO
Los datos consignados revisten carácter de Declaración Jurada.
FIRMA Y SELLO / ACLARACIÓN

SCS-FR05066-R00
FECHA: / /
DATOS DEL ASOCIADO
Apellido y Nombre:
Nº de Asociado:
DIAGNÓSTICO
DATOS DE LA PRESTACIÓN
Prestación:
Apellido
Período:y Desde
Nombre o Razón Social: Hasta Año
Domicilio:
INFORME DE EVALUACIÓN INICIAL O EVOLUTIVO (Marcar lo que corresponda)
Localidad: Provincia:
Inicio del Tratamiento: corresponde informe de evaluación inicial del Asociado a corto y a largo plazo según diagnóstico.
Continuidad del Tratamiento: corresponde informe evolutivo que señale objetivos a corto y a largo plazo logrados
y no logrados por el Asociado de acuerdo al Plan de Tratamiento presentado.
PLAN DE TRATAMIENTO
Modalidad:
Abordaje:
Objetivos a corto y largo plazo, logrados y no logrados según diagnóstico:
Descripción de la participación de la familia:
FIRMA DEL PROFESIONAL FIRMA DEL ASOCIADO O RESPONSABLE
ACLARACIÓN ACLARACIÓN
FORMULARIO PRESUPUESTO DE PRESTACIONES EN AMBULATORIO
(Kinesiología, Fonoudiología, Psicología, Terapia Ocupacional, etc.)
FECHA: / /
DATOS DEL ASOCIADO
Apellido y Nombre:
Prestación:
Cantidad de sesiones Semanal: Monto por Prestación $ Monto Mensual $
DATOS DEL PRESTADOR
Apellido y Nombre o Razón Social:

Domicilio real donde se brindará la prestación:
CRONOGRAMA DE ASISTENCIA
En los Días LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO
DESDE
HORARIOS
HASTA
PRESTADOR ASOCIADO O RESPONSABLE
Dejo constancia de mi consentimiento al programa descripto

precedentemente
Firma del Profesional Firma
Aclaración
Sello o Aclaración del Profesional Tipo y N° de Documento
Vínculo
OBS-FR05023-R02
MODELO ACTA ACUERDO DE INTEGRACIÓN
En la ciudad de............................a los.........días del mes de.............de............. se establece en común acuerdo entre las institucio-
nes.............................................................. y los padres del alumno/a................................................lo siguiente:
1- El alumno será acompañado en su escolaridad común de una maestra integradora, quien desempeñará el rol de maestro de apoyo,
integración. La docente a cargo de la integración cuenta con el debido consentimiento de los padres.
2 - El alumno será respetado en sus diferencias y al mismo tiempo deberá recibir el mismo trato que los demás alumnos. El objetivo es
mantener un equilibrio entre la participación posible en el círculo común y las propuestas curriculares adaptadas. La integración escolar
del niño será mayor en cuanto más participe de las actividades curriculares.
los alumnos, en lo posible que trabaje conjuntamente a la maestra de grado.
4 - Ambas instituciones, la institución educativa y el equipo de integración, informaran en forma conjunta a los padres sobre el proceso,
evolución y evaluación del proyecto. Todo cambio o nueva propuesta será con el consentimiento de las instituciones y los padres.
5 - Las decisiones y los procesos institucionales corresponden a la institución educativa.
6 - Se informará con antelación al equipo integrador las evaluaciones, salidas educativas y recreativas, actos y toda situación especial para
poder organizarla previamente con el docente integrador. La institución educativa a través de sus docentes y personal en general tendrá
la responsabilidad y atención que tiene con el resto de sus alumnos.
7 - Los padres se comprometen a avisar a las instituciones de las causales de la inasistencia del alumno, a respetar los horarios de entrada
y salida, y a participar de las diferentes propuestas pedagógicas acordadas entre ambas instituciones.
Habiendo leído las pautas referidas a la integración y manifestar el acuerdo con todo lo expresado, nos comprometemos a trabajar en
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES
En los Días y Horarios

Desde
Hasta
AÑO: SALA: TURNO:
FIRMA RESPONSABLE: ACLARACIÓN:
FIRMA Y SELLO DE LOS

DIRECTIVOS DE LA ESCUELA: ACLARACIÓN:
FIRMA Y SELLO DEL/LA

COORDINADOR/A
DEL EQUIPO DE INTEGRACIÓN: ACLARACIÓN:
FIRMA DOCENTE INTEGRADOR: ACLARACIÓN:

OBS-FR05022-R01
FORMULARIO PRESUPUESTO MAESTRO Y/O EQUIPO DE APOYO
A LA INTEGRACIÓN ESCOLAR
FECHA: / /
DATOS DEL ASOCIADO

Apellido y Nombre:
MÓDULO MAESTRO DE APOYO MÓDULO DE APOYO A LA INTEGRACIÓN ESCOLAR EQUIPO

Cantidad de Horas Mensuales: Monto Mensual $
DATOS DEL PRESTADOR

Domicilio:
CRONOGRAMA DE ASISTENCIA ACTIVIDAD AÚLICA (MAESTRO DE APOYO - EQUIPO)
Marcar los días en los que se brinda la prestación
En la Escuela común sito en la Calle: Nº:

de la Ciudad de Provincia:
DESDE
HORARIOS
HASTA
CRONOGRAMA DE ASISTENCIA ACTIVIDAD EXTRA AULICA (MAESTRO DE APOYO - EQUIPO)

Domicilio real donde se brindará la presentación, sito en Calle: Nº:

de la Ciudad de Provincia:
DESDE
HORARIOS
HASTA

precedentemente
Firma del Profesional o de la Institución Firma
Aclaración

OBS-FR05020-R02
Sello de la Institución Vínculo

FORMULARIO DETALLE DE PROFESIONALES QUE INTEGRAN EL
EQUIPO DE APOYO A LA INTEGRACIÓN ESCOLAR
FECHA: / /
DATOS DEL ASOCIADO
Apellido y Nombre:
LISTADO DE PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN LA INTEGRACIÓN ESCOLAR
Nombre Apellido Especialidad Nº Matrícula Firma y Sello
OBS-FR05050-R00
FORMULARIO PRESUPUESTO DE PRESTACIONES EN INSTITUCIONES
(Centro de día, Hogares, etc.)
FECHA: / /
DATOS DEL ASOCIADO
Apellido y Nombre:
Prestación:
Tipo de jornada a realizar: Simple Doble Reducida
Categoría A B C
Incluye almuerzo SI NO Dependencia SI NO
Monto Mensual $
DATOS DEL PRESTADOR O INSTITUCIÓN

Domicilio real donde se brindará la prestación:
CRONOGRAMA DE ASISTENCIA
DESDE
HORARIOS
HASTA

precedentemente
Firma del Profesional o Persona Responsable de la Institución Firma
Aclaración
Sello de la Institución Vínculo
OBS-FR05024-R03
FORMULARIO PRESUPUESTO DE TRANSPORTE
FECHA: / /
DATOS DEL ASOCIADO
Apellido y Nombre:
DATOS DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE

Domicilio:
Prestación con Dependencia SI NO
RECORRIDO
Para cada recorrido deberá indicar el kilometraje mínimo según Google Maps (www.maps.google.com.ar) menor
recorrido, acompañado de su respectivo mapa. Indicar con una cruz si corresponde Ida y Regreso o solo uno de los trayectos.

REGRESO
DESDE
HORARIOS
HASTA

Km Diarios: Km Mensuales: Precio por Km Mensual:

REGRESO
DESDE
HORARIOS
HASTA


REGRESO
DESDE
HORARIOS
HASTA

OBS-FR05026-R02
FORMULARIO PRESUPUESTO DE TRANSPORTE

REGRESO
DESDE
HORARIOS
HASTA


REGRESO
DESDE
HORARIOS
HASTA

PRECIO TOTAL DEPENDENCIA $
PRECIO TOTAL MENSUAL DE KM $

(Sumatoria de los precios de los distintos traslados)
TOTAL MENSUAL DE PRESUPUESTO $

precedentemente
Firma del Transportista Firma
Aclaración
Aclaración Tipo y N° de Documento
Vínculo
OBS-FR05026-R02
FORMULARIO PARA CENTRO DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA
FECHA: / /
DATOS DEL ASOCIADO
Apellido y Nombre:
A continuación detallamos los Profesionales que participan en el tratamiento de estimulación temprana:
PROFESIONAL ESPECIALIZADO EN ESTIMULACIÓN TEMPRANA
Especialidad Apellido Nombre Nº Matrícula Firmay Sello
Médico Pediatra o Neurólogo Infantil
OBS-FR05029-R02
MODELO NOTA DE SOLICITUD DE ABANDONO DE TRATAMIENTO
FECHA: / /
Apellido y Nombre del Asociado:

Nº de Asociado:
Por medio de la presente, dejo constancia del requerimiento de la baja de la prestación de
(Ej: Psicología, Fonoaudiología, CET, etc.) con el Profesional y/o Institución
a partir de la fecha / /
Motivo de baja de la prestación:
FIRMA DEL ASOCIADO O RESPONSABLE
ACLARACIÓN
TIPO Y Nº DE DOCUMENTO
SCS-FR05040-R01
MODELO NOTA DE SOLICITUD DE CAMBIO DE PRESTADOR
FECHA: / /
Apellido y Nombre del Asociado:

Nº de Asociado:
Por medio de la presente, dejo constancia del requerimiento de la baja de la prestación de
(Ej: Psicología, Fonoaudiología, CET, etc.) con el Profesional y/o Institución
a partir de la fecha / /
Solicito nueva alta para la prestación de
con el Profesional y/o Institución
a partir de la fecha / / y por el período
Motivo del cambio de prestador:
FIRMA DEL ASOCIADO O RESPONSABLE
ACLARACIÓN
TIPO Y Nº DE DOCUMENTO
SCS-FR05038-R0

Expediente Sancor 2022

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Expediente Sancor 2022

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ESQUEMA GENERAL DEL CIRCUITO DEL EXPEDIENTE DE

En caso de ser necesario, el Área de Discapacidad podrá solicitar documentación adicional a

El expediente completo deberá contar con la documentación que se detalla a continuación:

Los Formularios a utilizar se encuentran en la sección FORMULARIOS.

En todos los casos:

- deben estar cumplimentados en su totalidad y con letra legible.

DOCUMENTACIÓN QUE DEBE PRESENTAR EL ASOCIADO

• Extendido en Formulario Oﬁcial de los organismos establecidos

• Los datos consignados son requeridos como complemento para

Formulario Cronograma • Se debe incluir días y horarios de asistencia a la Institución Educati-

• Centro Educativo Terapéutico: constancia de concurrencia.

DOCUMENTACIÓN QUE DEBE SER SOLICITADA Y

• Las prestaciones deben estar prescriptas según el Nomenclador DI.

• El Formulario Pedido Médico NO puede ser realizado por un médico

• No se aceptarán Pedidos Médicos con tachaduras o cambio de tinta,

• En el caso de requerir prestaciones educativas, deben ser prescrip-

• No se aceptarán nuevos Formularios Pedido Médico de manera pos-

Formulario Resumen • Tendrá que consignar la evolución del cuadro clínico-ﬁsiátrico/

• Debe constar claramente la fecha de inicio del tratamiento y

DOCUMENTACIÓN GENERAL QUE DEBE SER SOLICITADA Y

• Certiﬁcado Exención y/o NO retención vigente que po-

• En caso de prestar servicios en la provincia de Santa Fe

Formulario Plan de Tratamiento • CONTINUIDAD de tratamiento: informe evolutivo que

Informe Evolutivo • CONTINUIDAD de tratamiento: remitir a los 6 meses de

• El Prestador debe indicar días y horarios propuestos de

• Debe existir total coincidencia entre lo que el Médico

En caso de Módulo de Maestro de Apoyo o Módulo de Apoyo a la

Habilitación como Equipo

• INICIO de tratamiento: informe de evaluación inicial del Asociado,

• INICIO de tratamiento: enviar al comienzo del año.

• El Prestador debe indicar días y horarios propuestos de atención, los

Formulario Presupuesto • La falta de congruencia en el cronograma o la imposibilidad de rea-

• Debe existir total coincidencia entre lo que el Médico Tratante solici-

En caso de Hogar y Pequeño Hogar se debe agregar:

• El informe deberá ser emitido por Licenciado en Trabajo Social (que

• Cada recorrido deberá estar acompañado por el mapa de Google

• No se autorizarán traslados exclusivo de familiares.

• Debe existir total coincidencia entre lo que el Médico Tratante

Póliza y Cobertura de • Vigente.

Recorrido según • Corresponde una impresión del menor recorrido desde/hasta

CIRCUITO DE LA AUTORIZACION PREVIA

La Auditoría de Discapacidad efectuará el control técnico-administrativo y se procederá a emitir

El Prestador recibirá mensualmente, vía correo electrónico, el Formulario autorizado correspondiente

El Asociado puede realizar el seguimiento a través de la página Web de SanCor Salud,

VÍAS DE CONTACTO PARA ASOCIADOS

• Centros de Atención Regional y Entidades de SanCor Salud

VÍAS DE CONTACTO PARA PRESTADORES

Logo de la Prepaga / Obra Social

FORMULARIO NRO. 4 Nro: 02217052

Autorizadas...: Cód.: 100 CanL

Práctica que requiere

FACTURAR A:Asociacion Mutual Sancor Salud-CUIT:30-59035479-8

Corresponde mes 04/202

Diagnóstico: Datos del Prestador

Prestador Prescribiente: Número:

Firma del Asociado o

No tienen vencimiento las

DOCUMENTACIÓN DE DISCAPACIDAD QUE DEBE PRESENTAR EL ASOCIADO

Apellido y Nombre del Asociado: Nº DNI:

DOCUMENTACIÓN DEL ASOCIADO

DOCUMENTACIÓN QUE DEBE SOLICITAR EL ASOCIADO AL MÉDICO ESPECIALISTA