FISIOPATOLOGIA DE LA

TUBERCULOSIS

JULIO TORRES CHANG

MEDICO NEUMOLOGO
DOCENTE DE LA FMH DAC
 TUBERCULOSIS

La TB es el paradigma de la interaccin entre
un agente exgeno y la respuesta inmunitaria
del husped.

La mayora de veces los mecanismos

defensivos del cuerpo humano son altamente
eficaces, ya que vencen esta batalla.
 CADENA
EPIDEMIOLGICA
Mecanismo de Transmisin
Aergena

BK (+)
ENFERMO SANO

Fuente de
Husped
Infeccin
susceptible
Factores que intervienen en la
transmisin de la tuberculosis

 Factores dependientes del caso

ndice o fuente de infeccin
Grado de extensin de la lesin
Presencia y frecuencia de tos
Carcter y nmero de las secreciones
Virulencia de la cepa infectante
Nmero de bacilos presentes en el esputo
Tratamiento antituberculoso
Grado de extensin de la lesin

 Un paciente con TBC elimina por da un

promedio de 7,2 millones de bacilos de Koch
en la expectoracin.
expectoracin.

 Una cavidad pulmonar de unos 2 cm.

cm. de
dimetro tiene 100 millones de M.
tuberculosis en sus paredes

 Si la reproduccin del bacilo es cada 13 a 18

horas y no habiendo factores que se
opongan a su multiplicacin, en tres
semanas sta poblacin seria superior a 4
billones..
billones
Presencia y frecuencia de tos

 Un ataque de tos produce hasta 3.500

partculas con capacidad infectante, lo que
equivale a 5 min.
min. de conversacin, mientras
que un estornudo dispersa hasta 1.000.
000.000 de
partculas .

 Un golpe de tos es equivalente a 5 minutos de

conversacin en voz alta, en trmino de
nmero de droplet nuclei presentes en el
aire, y con una presencia de las mismas de 30
minutos despus de toser
toser..

 Cantar es equivalente a toser.

toser.
 Carcter y numero de las
secreciones
 Las partculas mayores a 10 m m.. quedan
retenidas en la barrera mucosa de las VRS y
son eliminadas por los mecanismos de
defensa local (tos, sistema mucociliar)
mucociliar)..

 Las partculas ente 1-5 um um.. pueden

potencialmente llegar hasta los alvolos y
desencadenar la primoinfeccin.
primoinfeccin.

 Se considera que deben llegar al menos 10

10--
200 partculas para que tenga lugar la
infeccin
 Virulencia de la cepa

 La virulencia del M. tuberculosis, o sea su

capacidad para multiplicarse y causar
enfermedad, y el nmero de M. tuberculosis .

 Un aumento del nmero de M. tuberculosis por

razones de virulencia e hipersensibilidad
importa poco la resistencia, ya que el nmero
de grmenes puede alcanzar cifras
elevadsimas que hacen dbil cualquier
resistencia que tenga el individuo.
individuo.
Numero de bacilos presentes en
el esputo
 El nmero total de grmenes correlaciona bien
con el potencial de infecciosidad. Se requieren
entre 5 mil y 10 mil bacilos de Koch por ml de
esputos para obtener un examen directo
positivo.

 Hay una correlacin entre los pacientes directo

(+), directo (-
(-) con cultivo (+) y directo y
cultivo (-
(-) en el grado de desarrollo no slo de
la infeccin tuberculosa, sino en el desarrollo
de enfermedad tuberculosa.
Resistencia natural

 La resistencia natural puede variar con la

raza, sexo y edad
edad..

 La raza negra es la ms proclive a

desarrollar enfermedad grave, mientras que
lo es menor la india y la mestiza, teniendo
mayor resistencia natural la blanca, y dentro
de sta la juda
Resistencia natural

 Con respecto al sexo hay cierta resistencia

mayor en la mujer, probablemente por
diferencias biolgicas, aunque tambin se
seala que pueden se atribuidas a distinta
exposicin a consecuencia de la diversidad
de roles sociales entre los sexos femenino y
masculino.
 Infeccin

 Para que se produzca una infeccin es necesario tener

presente la relacin existente entre el nmero de
grmenes, la virulencia, la manifestacin de
hipersensibilidad y la resistencia natural y adquirida,
cuya relacin se conoce como ley de Rich.

 La ley sera esquematizada as:

N.V.H.
L = ---------------------
Rn+a

Donde L: lesin; N: nmero de grmenes;

V: virulencia; H: hipersensibilidad; R: resistencia;
n: natural y a: adquirida.
Factores que intervienen en la
transmisin de la tuberculosis

 Factores dependientes del ambiente

Concentracin de M. Tuberculosis en el
ambiente

Ventilacin. Humedad. Luz ultravioleta.

Concentracin de M.
Tuberculosis en el ambiente

 La velocidad de cada al piso, es proporcional

a la superficie de la gotita (droplet) o al
cuadrado de su dimetro.
dimetro.

 La tendencia a evaporarse de las gotitas

disminuye su tamao, y el tiempo que pasan
en suspensin (droplet nuclei) es mucho
mayor..
mayor
Concentracin de M.
Tuberculosis en el ambiente
 Una droplet nucleus de 5 micrones de
dimetro slo puede contener de 1 a 10 M.
tuberculosis..
tuberculosis

 La dosis infectante en tuberculosis es muy

baja, entre 1, la mayora y 3 la minora.
minora.
Factores que intervienen en la
transmisin de la tuberculosis

 Factores dependientes de husped

susceptible

Tiempo de exposicin

Susceptibilidad
 Edad
 Comorbilidad o inmunosupresin
 Factores raciales y genticos?
Fisiopatologa de la TBC

 El M. tuberculosis penetra en el hombre a

travs de su va area en la mayora de los
casos..
casos

 Los bacilos provienen de otro enfermo que

al toser genera aerosoles de pequeas
partculas lquidas (gotas de Flgge), que
encierran uno o dos bacilos en los llamados
ncleos de Wells, los que pueden
permanecer flotando en el medio ambiente.
ambiente.
 PATOGENIA DE LA TBC Y
POBLACIONES BACILARES
Fisiopatologa de la TBC

 En la mayora de las ocasiones, los escasos

bacilos que llegan hasta los alvolos son
fagocitados y destruidos por los macrfagos

 La aspiracin de M. tuberculosis hasta los

alvolos desencadena una serie de
respuestas tisulares e inmunolgicas
conocidas como primoinfeccin tuberculosa
Primoinfeccin tuberculosa

 Conjunto de fenmenos biolgicos que

tienen lugar cuando un individuo entra en
contacto por primera vez con el bacilo
tuberculoso..
tuberculoso

 Durante la primoinfeccin, el 95
95%
% de los
pacientes permanecen asintomtico (o con
sntomas mnimos que recuerdan un
episodio gripal) y solamente un 5%
desarrollan enfermedad aparente
Fisiopatologa de la TBC

 Los bacilos tuberculosos se encuentran en la

regin alveolar con tres tipos de clulas que
potencialmente se oponen a la infeccin:

o Macrfagos alveolares (MA) en la luz

o Clulas natural killer (NK)
o Linfocitos T gamma/delta (/) en el
parnquima pulmonar
Fisiopatologa de la TBC
1ra Fase
 La interaccin inicial entre M.
tuberculosis y los MA se produce por
fagocitosis inespecfica de las partculas.
partculas.
Fisiopatologa de la TBC
1ra Fase
 Todos los mecanismos bactericidas
macrofagicos son anulados por productos
derivados de las micobacterias.
micobacterias.

 Esta fase termina con la destruccin de los

MA y el crecimiento intracelular de los bacilos
Son capaces de inducir una respuesta humoral, y poseen propiedades inmunosupresoras

Estimulo de la respuesta inmune celular y de las reacciones de

hipersensibilidad retardada

Sulfolpidos: inhiben la fusin fagosoma-lisosoma

Modifican las funciones macrofagicas, potente quimio -

atractante e induce la formacin de granulomas
Fisiopatologa de la TBC
2da Fase
 Los productos bacterianos cord factory la
activacin de otros factores quimiotacticos
(complemento) poseen una potente accin
qumica atrayente de monocitos sanguneos,
que ingieren los bacilos liberados

 Se establece una relacin simbitica en la

que ni los bacilos ni los macrfagos jvenes
se destruyen uno al otro
Fisiopatologa de la TBC
2da Fase
 Se produce un crecimiento exponencial del
numero de bacilos similar en las razas
susceptibles y en las resistentes
resistentes..

 En el pulmn tiene lugar una intensa

alveolitis a expensas de clulas jvenes del
sistema mononuclear fagoctico.
fagoctico.

 El tercer fenmeno esencial de esta fase es

el escape de micobacterias, por va linftica,
hacia los ganglios regionales
Fisiopatologa de la TBC

 En algunos casos, la respuesta inmunolgica

que se produce en los ganglios es suficiente
para frenar la progresin de la infeccin

 La mayora de veces los bacilos escapan

hasta el conducto linftico y entran en la
circulacin pulmonar, accediendo al
intersticio y, atravesando el filtro pulmonar,
pudiendo llegar a todos los rganos de la
economa..
economa
Fisiopatologa de la TBC

 Al diseminarse en el organismo hay lugares

donde su permanencia es mucho mayor,
favorecido por condiciones locales de
vascularizacin y de presin parcial de
oxgeno relativamente mas elevada
elevada..

 As, figura en primer lugar el pulmn y le

siguen el hgado, bazo, rin y mdula sea.
sea.
Fisiopatologa de la TBC

 En el pulmn la permanencia de los bacilos

de Koch se hace preferentemente en las
zonas apicales y posteriores de los lbulos, ya
que a esta altura, en la posicin de pie del
ser humano la presin parcial de oxgeno es
mas alta
alta..
Fisiopatologa de la TBC

 En cada rgano los bacilos son fagocitados

por las clulas locales del sistema
mononuclear fagoctico.
fagoctico.

 El control de los focos de siembra

hematgena por el sistema inmune depende
de factores locales y generales
generales..
Fisiopatologa de la TBC
3ra Fase
 Se produce un control inmunolgico de la
infeccin debido a dos mecanismos, la
inmunidad mediada por clulas y la reaccin
de hipersensibilidad retardada
retardada..

 La consecuencia desde el punto de vista

bacteriolgico es que cesa abruptamente la
curva de crecimiento micobacteriano, tanto
en sujetos susceptibles como en resistentes
resistentes..
Fisiopatologa de la TBC
3ra Fase
 La hipersensibilidad retardada es la que
produce una destruccin de los macrfagos
que contienen bacilos, formando un foco de
necrosis caseosa
caseosa..

 En el seno del foco caseoso pueden persistir

los bacilos tuberculosos durante aos, no
pudiendo reproducirse debido a la acidosis,
la falta de oxigeno y la presencia de cidos
grasos inhibitorios
inhibitorios..
Fisiopatologa de la TBC

 Los principales factores que influyen en la

reaccin de hipersensibilidad retardada son
los linfocitos T citotxicos, aunque otros
factores como citocinas (TNF
(TNF--), especies
reactivas de oxigeno y oxido nitroso pueden
jugar un papel esencial.
esencial.
Fisiopatologa de la TBC

 Despus de 2-10 semanas posteriores a la

infeccin se pone en marcha una respuesta
inmunolgica celular desencadenada por los
antgenos de la membrana y del citoplasma
de las micobacterias
micobacterias..

 La respuesta inmune celular a expensas de

linfocitos T helper activa a los macrfagos, y
evita la salida de los bacilos del foco
tuberculoso..
tuberculoso
Fisiopatologa de la TBC

 Los macrfagos reconocen y procesan

dichos antgenos y los muestran a los
linfocitos T para que estimulen, mediante
liberacin de linfocinas, la transformacin de
un gran nmero de macrfagos en clulas
que estn altamente especializadas en la
lucha contra las micobacterias (clulas
epiteliales y gigantes de Langhans).
Langhans).
Fisiopatologa de la TBC
Fisiopatologa de la TBC

 Los linfocitos activadores de los macrfagos,

las clulas epiteloides y las gigantes se
sitan concntricamente para rodear e
intentar destruir a los bacilos intrusos dando
lugar al caracterstico granuloma
tuberculoso

 Al cabo de un tiempo el granuloma se

reblandece en su centro y deja un ncleo de
necrosis caseosa
caseosa..
Fisiopatologa de la TBC

 Este sistema defensivo controla totalmente

la infeccin y una vez cumplido su cometido
se reabsorbe dejando tan slo una pequea
cicatriz fibrosa que, se calcifica
calcifica..

 En estas circunstancias es posible que la

primoinfeccin haya sido asintomtica y que
incluso no deje secuelas detectables en la
radiografa de trax;
trax; lo que s queda es la
memoria inmunolgica.
inmunolgica.
Fisiopatologa de la TBC

 Si sucede una depresin temporaria de la

inmunidad mediada por clulas (stress,
tratamiento esteroideo, diabetes, etc), las
lesiones comienzan a multiplicar sus bacilos y
ante el alto nmero de M. tuberculosis, niveles
masivos de antgenos, produccin de altos
niveles de citoquinas, necrosis caseosa
extensa, licuefaccin y formacin de cavidades
por evacuacin del caseum al exterior.
exterior.

 Esto constituye la base de la reactivacin

endgena..
endgena
Fisiopatologa de la TBC

 La lesin aumenta y la eliminacin de

caseum a travs de los bronquios por la tos
lo transforma en un caso infeccioso, fuente de
infeccin y puede transmitir la infeccin a
nuevos contactos.
contactos.
Fisiopatologa de la TBC

 Para la reinfeccin exgena, los pasos iniciales

son similares.

 Los grmenes, en vez de ser los mismos que

estaban en el organismo en focos residuales,
provienen de una nueva fuente de infeccin y
vuelven a entrar por la va area.

 Luego el proceso resulta seguir similar camino.

Fisiopatologa de la TBC

 Exposicin sin infeccin. No se objetiva

respuesta inmunitaria (reaccin de la
tuberculina negativa), no evidencia de
enfermedad..
enfermedad

 Infeccin sin enfermedad. Reaccin positiva a

la tuberculina sin evidencia de enfermedad.
enfermedad.

 Enfermedad activa. Sntomas y signos clnico-

clnico-
radiogrficos con o sin confirmacin
bacteriolgica..
bacteriolgica
Gracias