Historia Clnica

U M S N H / Dr. Luis Humberto Cruz Contreras Fecha de elaboracin: _______________________

Interrogatorio

1. Ficha de Identificacin
Nombre _____________________________________________________________ Edad _________ aos Sexo M F
Edo. Civil Casado(a) Soltero(a) Div Viudo / Ocupacin ___________________Origen ___________ Reside ___________
Domicilio ____________________________________________________ Telfono ___________________________________________
Religin _____________ Escolaridad _____________________________ e-mail __________________________________________

2. Antecedentes
a) Heredo Familiares
*Marcar todas las que Diabetes _________________________ Hipertensin ________________________ Cardiopata___________________________
apliquen y especificar Hepatopata________________________ Nefropata _________________________ Enf. Mentales________________________
quien la ha padecido
Asma _____________________________ Cncer _____________________________ Enf. Alrgicas ________________________
Enf. Endcrinas ____________________ Otros_________________________________________________________________________
Interrogados y Negados

b) Personales Patolgicos
*Marcar todas las que apliquen y
especificar Enfermedades actuales ____________________________________________________________________________
Quirrgicos _____________________________________________________________________________________
Transfusionales __________________________________________________________________________________
Alergias Ninguna Si (especificar) _____________________________________________________________
Traumticos ____________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones previas __________________________________________________________________________
Adicciones ______________________________________________________________________________________
Otros________________________________________ __________________________________________________

c) Personales No patolgicos
Hbitos personales. Bao diario c/3er da irregular / lav. dientes 1/da 2/da 3/da , / habitacin urbana rural todos los servicios letrina,
Tabaquismo __________cig/da/_______aos / Alcoholismo (beb/frec) ___________________________ / Alimentacin ________veces/da__________Calidad
Deportes (act. Fsica/f) _____________________ Inmunizaciones Completas a edad Pendientes_____________ ltima desparasitacin__________________

d) Gineco obsttricos NO aplica

Menarca ___________ Ritmo Menstrual (f/d/c)______________________ Dismenorrea / FUM ________________ IVSA _______ No Parejas______
G_____ A_____ P_______ C______ FPP_______________ FUP ________________ Menp/Climaterio __________________________
Mt. Planificacin: ____________________ Cit. vaginal: ______________________ Ex. Mamas/Mastografa: _______________________________

3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolucin, 3 estado actual)

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 4. Sntomas Generales
Astenia Adinamia anorexia fiebre prdida de peso
5. Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, disfagia(odino), pirosis, nausea, Sin datos patolgicos
vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipacin, diarrea,
rectorragia, melena, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutneo.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos, hemoptisis, dolor precordial, Sin datos patolgicos
palpitaciones, cianosis
edema y manifestaciones perifericas (acfenos, fosfenos, sncope, lipotimia, cefalea, etc)
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis, cianosis, vomica, Sin datos patolgicos
alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la miccin (poliuria, anuria, Sin datos patolgicos
polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,
incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema
renal, hipertensin arterial, datos clnicos de anemia.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, funcin sexual. Sangrado genital, flujo o Sin datos patolgicos
leucorrea, dolor ginecolgico, prurito vulvar.
Aparato hematolgico. Datos clnicos de anemia (palidez, astenia, adinamia Sin datos patolgicos
y otros), hemorragias, adenopatas, esplenomegalia.
Sistema endocrino. Bocio, letargia Sin datos patolgicos
bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad,
ruborizacin.
Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad Sin datos patolgicos
artralgias/mialgias, Raynaud.
Sistema nervioso. cefalea, sncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo, Sin datos patolgicos
confusion y obnub., vigilia/sueo, paralisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad.
Sistema sensorial. visin, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular, Sin datos patolgicos
fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus,
olfaccin, epistaxis, secrecin, Geusis, Garganta (dolor)
Fonacin.
Psicosomtico. Personalidad, ansiedad, depresin, afectividad, emotividad, Sin datos patolgicos
amnesia, voluntad, pensamiento, atencin, ideacin suicida, delirios.
6. Diagnsticos y teraputica empleados anteriormente

Exploracin fsica
1. Signos Vitales
TA: mmHg / FC: lpm / FR: rpm / Temp. C / Peso Kg / Talla cm
2. Exploracin general
Edo. Conciencia: Orientado Desorientado / Hidratacin: Buena Deshidratado / Coloracin: Adecuada Palidez Ictrico
Marcha normal Alt. Marcha ________________ / Otras alteraciones:

3. Exploracin regional (inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, comb.) Marca segn corresponda y describe
1. cabeza Normocfalo / Cabello: Bien implantado Alopecia / Pupilas isocricas anisocria

Faringe: Normal Hiperemia Exudado purulento / Amgdalas: Normales Hipertrficas exudado purulento

Nariz: Fosas permeables Obstruidas Alterada / Adenomegalias: No palpables submandibulares Retroauriculares

2. cuello Cilndrico Trquea central Crecimiento tiroideo / Adenomegalias: No palpables Posteriores anteriores supraclavicular

Pulsos palpables simtricos Alterados

3. trax Normolneo Tonel Excavado / Mov. Resp. simtricos asimtricos / Campos pulmonares Bien ventilados Alterado

Ruidos cardiacos: Adecuada frecuencia Rtmicos Alterado

Adenomegalias axilares No palpables Presentes (describir)
4. abdomen Plano Globoso / Blando y Depresible Resistencia Abdomen en madera

Dolor a la palpacin: No Si (Describir)

Visceromegalias No palpable Hepatomegalia Esplenomegalia Peristalsis Normal Alterada (describir)
5. miembros Superiores ntegras simtricas pulsos palpables Alteradas
Inferiores ntegras simtricas pulsos palpables Alteradas
6. genitales

Impresin
diagnstica

Tratamiento

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