La inflamacin crnica de las vas areas perifricas y el enfisema pulmonar

se agrupan bajo la denominacin limitacin crnica del flujo areo (LCFA),

debido a que usualmente coexisten, a que tienen una misma consecuencia
funcional y a que sus manifiestaciones clnicas son similares. Su etiologa es
tabquica en la gran mayora de los casos, sin embargo el deterioro
irreversible del flujo areo puede producirse tambin por asma mal tratada,
secuelas de tuberculosis, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante, etctera.
Otras denominaciones de esta entidad han sido Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica, Obstruccin Bronquial Difusa Crnica, y Bronquitis
Crnica Obstructiva. Este ltimo trmino se presta a confusin, por cuanto la
bronquitis crnica (definida como tos y expectoracin por ms de 3 meses al
ao, por ms de 2 aos, sin otra causa que la explique) puede o no
acompaarse de obstruccin bronquial.

La enfermedad es de evolucin lentamente progresiva con un largo periodo

asintomtico en que se va perdiendo funcin pulmonar, como se ha
comprobado en estudios que muestran una declinacin acelerada del VEF1 en
fumadores suceptibles.

EVALUACION

Examen clnico

El diagnstico y la intensidad de la LCFA suelen establecerse con facilidad a

travs de la anamnesis y el examen fsico, particularmente cuando se trata de
pacientes fumadores en la edad media de la vida que consultan por disnea. En
etapas iniciales de la enfermedad, el examen clnico puede estar dentro de
lmites normales y la disnea no ser reconocida por el paciente, que
inconscientemente evita los esfuerzos que la provocan, o la atribuye a otras
causas como envejecimiento, obesidad, o sedentarismo.

La anamnesis de estos pacientes debe incluir un interrogatorio detallado de la

disnea, tratando de precisar lo ms objetivamente posible la magnitud de los
esfuerzos que la provocan y las tareas o actividades que ha debido abandonar
por este sntoma. Ello permite una mejor valoracin clnica de la gravedad de
la enfermedad, evaluar la respuesta al tratamiento y detectar precozmente las
reagudizaciones.

Cuando la enfermedad ha avanzadado, los pacientes refieren disnea de

esfuerzos de intensidad creciente y presentan un patrn respiratorio
caracterstico, con inspiracin corta, espiracin prolongada y suelen apoyar
los brazos en sus rodillas o en el escritorio para facilitar el uso de la
musculatura accesoria de la respiracin. El trax presenta su dimetro
anteroposterior aumentado, apagamiento de los ruidos cardiacos, sibilancias o
disminucin del murmullo pulmonar. En los pacientes ms hiperinsuflados,
con aplanamiento del diafragma y prdida del rea en que sus fibras corren
paralelas al eje del trax, se observa una depresin inspiratoria de la parrilla
costal baja o signo de Hoover. Los pacientes con insuficiencia respiratoria
crnica pueden presentar cianosis y signos de cor pulmonale, como
ingurgitacin yugular, reforzamiento del componente pulmonar del segundo
ruido, hepatomegalia y edema. En etapas ms avanzadas suelen presentar
evidencias clnicas de desnutricin, como enflaquecimiento y prdida de masa
muscular. Es importante consignar el peso, ya que tanto incrementos como
prdidas de peso pueden ser manifestaciones de reagudizacin.

Estudio radiogrfico

El estudio de todo paciente con LCFA debe incluir una radiografa de trax
posteroanterior y lateral. En ella es posible observar signos de
hiperinsuflacin pulmonar, tales como aplanamiento de los diafragmas,
aumento del espacio areo retroesternal y horizontalizacin de las costillas.
Estos signos no son patognomnicos de LCFA, pues se presentan tambin
durante obstrucciones agudas por asma bronquial, bronquiolitis, etctera. La
destruccin del parnquima pulmonar, propia del enfisema, se traduce en la
radiografa por elongacin y disminucin del nmero y ramificaciones de los
vasos pulmonares perifricos. En algunos pacientes, sin embargo, existe un
aumento y distorsin de la trama pulmonar que, adems, pierde definicin.
Esto se atribuye a dilatacin de los vasos pulmonares, secuelas fibrticas de
peribronquitis, edema pulmonar, bronquiectasias concomitantes etctera. En
los casos con hipertensin pulmonar hay dilatacin de las arterias pulmonares
mayores, que rpidamente disminuyen de calibre hacia la periferia. El
ventrculo derecho puede verse aumentado de tamao en los pacientes con cor
pulmonale.

La radiogafa permite, adems, descartar otras enfermedades que pueden

manifestarse por sntomas semejantes, ms an cuando estas se presentan
frecuentemente en fumadores o en los mismos grupos de edad. Las
enfermedades cardiovasculares son ms frecuentes en fumadores y se
manifiestan por disnea, si presentan insuficiencia cardaca izquierda asociada.
El cncer bronquial puede manifestarse por tos y disnea de esfuerzos, como
asimismo ser causa de deterioro funcional inexplicado en un paciente con
LCFA. Una LCFA puede ser causada por bronquiectasias que requieren
tratamiento especfico, o debida a secuelas de TBC, en cuyo caso debe
descartarse actividad. Por ltimo, dado que muchos de estos pacientes tienen
secuelas cicatriciales de otras enfermedades (TBC, neumonas,
bronquiectasias, etctera) es conveniente tener una imagen del trax cuando
los enfermos estn en condiciones estables para poder interpretar
adecuadamente los cambios que se produzcan durante las reagudizaciones.

Evaluacin funcional

Antes de tratar a un paciente con LCFA debe certificarse el diagnstico y

evaluar objetivamente su magnitud mediante exmenes funcionales.

Espirometra. Como se seal en el artculo sobre diagnstico, en los

pacientes con obstruccin bronquial difusa sintomtica se debe efectuar una
prueba esteroidal con el propsito de descartar una obstruccin reversible, y
tambin para establecer, en los pacientes con LCFA propiamente tal, la mejor
capacidad funcional, para posteriormente intentar mantenerla con el mmino
de medicacin.

El grado de obstruccin bronquial y la respuesta a la prueba esteroidal se

objetivan con una espirometra basal y post broncodilatador. La ausencia de
respuesta al broncodilatador beta adrenrgico en la espirometra no significa
que el paciente no deba tratarse con estos medicamentos, ya que ella no
permite predecir su efecto a largo plazo, como tampoco el efecto de un
parasimpaticoltico en el tono broncomotor. Por otra parte, muchos enfermos
refieren mejora luego de la administracin prolongada de broncodilatadores o
corticoides, aun cuando su VEF1 no vare significativamente. Ello puede
deberse a una disminucin de la hiperinsuflacin pulmonar, que por una parte
disminuye el trabajo respiratorio al llevar la respiracin a la parte ms vertical
de la curva presin-volumen, mientras que por otra puede disminuir el flujo
areo, al disminuir la traccin sobre la va area.

Por otra parte, dado que uno de los principales objetivos del tratamiento
broncodilatador es la mejora sintomtica y de la calidad de vida del paciente,
una vez certificado el diagnstico y gravedad de la LCFA no es necesario
efectuar espirometras o flujometras para decidir el tratamiento o ajustar las
dosis de medicamentos, las que se indican segn la respuesta clnica. No
obstante, la espirometra es til para evaluar el deterioro a largo plazo y
permite una aproximacin pronstica. La sobrevida guarda relacin con el
VEF1 y con la magnitud de su deterioro en los primeros aos de seguimiento.
En general, la mediana de sobrevida es de 10 aos para los pacientes con
VEF1 >1,4 litros, disminuye a 4 aos si el VEF1 es de alrededor de 1 litro y a
2 aos cuando el VEF1 se aproxima a 500 ml.

Gases arteriales. Las anormalidades en los gases arteriales pueden ser muy
variables y no necesariamente guardan relacin con el grado de deterioro
funcional espiromtrico. Es importante investigar si existe hipoxemia e
insuficiencia respiratoria crnica, para evaluar sus repercusiones (poliglobulia,
hipertensin arterial pulmonar, cor pulmonale), como tambin si hay
hipercarbia que acenta estas complicaciones. La presencia de hipercarbia
obliga a ser extremadamente cauteloso cuando se indique oxigenoterapia. No
obstante, niveles de PaCO2 normales o bajos en etapa estable no garantizan
ausencia de hipoventilacin durante las reagudizaciones. La evaluacin de los
gases arteriales en la etapa estable idealmente debe efectuarse en reposo y
ejercicio. La hipoxemia durante la actividad fsica puede explicar la presencia
de signos clnicos de hipertensin pulmonar en casos en que la PaO2 de
reposo es >60 mmHg. El conococimiento de la PaO2 y PaCO2 del paciente en
etapa estable de la enfermedad permite tambin detectar reagudizaciones y
evaluar su magnitud.

Presin inspiratoria mxima. Como se ha sealado, estos pacientes

presentan con frecuencia disfuncin muscular inspiratoria la que debe
evaluarse midiendo la presin inspiratoria mxima (PI Max). Es aconsejable
indicar entrenamiento muscular inspiratorio a los pacientes que, pese al
tratamiento broncodilatador, permanezcan limitados por disnea y cuya PI max
sea <70 cmH20 en hombres y <60 cmH2O en mujeres.

Evaluacin del estado nutricional

Como se seal, estos pacientes con frecuencia estn desnutridos. Para

recuperar el peso pueden requerir hasta 1,7 veces el aporte calrico normal, el
que debe aportarse sin sobrecargar la ingesta de hidratos de carbono, que
aumentan la produccin de CO2.

Evaluacin funcional de otros parnquimas

Es importante investigar la presencia de hipertensin arterial pulmonar (HAP),

corazn pulmonar crnico y poliglobulia. Como se ha sealado, la HAP y cor
pulmonar se asocian a menor sobrevida, la que mejora con el empleo de
oxigenoterapia continua.

Estudio de sueo

Los pacientes con LCFA suelen presentar hipoxemia nocturna que se acenta
durante el sueo REM. Esta se asocia a HAP transitoria, la que al repetirse en
forma peridica puede llevar a cor pulmonale. La hipoxemia nocturna se debe
en gran medida a hipoventilacin, que es ms marcada en pacientes cuya
ventilacin alveolar depende en forma importante del uso de musculatura
auxiliar, cuya actividad, a diferencia del diafragma, disminuye durante el
sueo. En los pacientes con LCFA el nivel de hipoxemia durante el sueo
guarda relacin con el grado de SaO2 en vigilia, por lo que no se justifica su
monitorizacin, salvo que se sospeche un sndrome de apnea del sueo. Este
ltimo tambin se presenta con mayor frecuencia en pacientes con LCFA, ya
que el mayor esfuerzo inspiratorio destinado a vencer el aumento de
resistencia de la va area intratorcica puede favorecer el colapso de la va
area alta en pacientes con factores anatmicos o funcionales predisponentes.

Evaluacin psicolgica

El deterioro progresivo de la calidad de vida y la dependencia de otras

personas hace que hasta un 60% de estos pacientes presenten sntomas
depresivos, los que mejoran ostensiblemente al incorporarlos a programas de
rehabilitacin, aun cuando no reciban psicoterapia o farmacoterapia
especfica. Debe tenerse presente tambin que la intranquilidad, angustia, e
insomnio pueden ser consecuencia de hipoxemia e hipercarbia, las que deben
tratarse con medidas destinadas a mejorar la ventilacin. El uso inadecuado de
sedantes es causa frecuente de insuficiencia respiratoria aguda sobreagregada,
por lo que deben administrarse con extrema cautela, en dosis bajas y de
preferencia emplear aquellos que no depriman el centro respiratorio.

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento incluyen:

a) detener o aminorar el deterioro progresivo de la funcin pulmonar,

b) mejorar los sntomas y disminuir la incapacidad,

c) prevenir o evitar las reagudizaciones, y

d) evitar muertes precoces debidas a complicaciones.

La nica medida que evita el deterioro progresivo de la funcin pulmonar es

el abandono el tabaquismo. Las dems medidas son sintomticas o estn
destinadas a disminuir la morbilidad y mortalidad.

Cese del tabaquismo

En la mayora de los pacientes, la LCFA es causada por el tabaquismo, por lo
que el tratamiento debe partir por su cesacin. Ello reduce la produccin
esputo y evita el deterioro acelerado de la funcin pulmonar que caracteriza la
enfermedad. Se ha demostrado que la pendiente de cada del VEF1 en los ex
fumadores se asemeja a la de los no fumadores y es menor que la de los que
continan fumando.

El abandono de un hbito que causa adiccin es difcil, lo que explica que se

hayan intentado mltiples tratamientos: aversivos, acupuntura, sistemas de
autoayuda, planes de 5 das, suplemento de nicotina, hipnosis, consejo mdico
a pacientes, programas mltiples, con porcentajes de xito inicial variables,
que oscilan entre 15 y 65 %, pero son frecuentes las recadas.

No existe una manera nica de imponer la cesacin, y el mdico debe recurrir

a toda su habilidad para convencer al paciente con los argumentos ms
adecuados a su personalidad. La indicacin de no fumar debe ser precisa,
dejando muy en claro el grado de cumplimiento que el paciente quiere o
puede darle. El fumador con LCFA debe recibir una explicacin clara de los
riesgos que corre, de la relacin de su enfermedad con el cigarrillo, y que el
factor ms importante para evitar la progresin de su enfermedad y mejorar la
sobrevida es el abandono del tabaquismo. Asimismo, debe ser informado de
los otros efectos beneficiosos del dejar de fumar: el riesgo de infarto del
miocardio se reduce a la mitad al ao de haber abandonado el tabaquismo,
para igualar el de la poblacin general al cabo de 5 aos. El riesgo de cncer
bronquial se asemeja al del no fumador al cabo de 10 aos sin fumar. Adems
mejora del estado general, se recupera el gusto y olfato, se obtienen beneficios
econmicos, etctera.

La adiccin al cigarrillo puede ser tanto psicolgica como farmacolgica. Para

combatir la adiccin psicolgica es necesario considerar los determinantes de
cambio conductual en el sujeto, enfatizar los beneficios del cese del
tabaquismo de acuerdo a sus prioridades e indicar la necesidad de cambiar
otros hbitos o rutinas diarias que l asocie al fumar. Los sujetos con signos
de dependencia a la nicotina pueden beneficiarse con el uso de parches de
nicotina que disminuyen significativametne los sntomas de privacin. Estos
pacientes se reconocen por:

- fumar el primer cigarrillo al despertar, siendo generalmente el que ms

disfrutan,

- fumar ms en la maana,

- evitar situaciones en que no pueden fumar,

- fumar en cama cuando estn enfermos,

- fumar ms de 16 cigarrillos diarios,

- aspirar profundamente.

Estos parches, sin embargo, no eliminan la necesidad psicolgica de fumar,

por lo que no deben administrarse a quienes no tengan el firme propsito de
abandonar el hbito.

Por ltimo debe tenerse presente que cualquier consejo antitabquico

proveniente de un mdico que fuma carece de valor. El mensaje tcito que el
paciente recibe es que el cigarrillo "no puede ser daino" ya que el mdico
"jams hara algo que atentara contra si mismo."

Terapia sintomtica

El tratamiento sintomtico procura aliviar la disnea, que constituye la

principal limitacin de estos pacientes. La disnea se debe a un aumento del
trabajo respiratorio por obstruccin bronquial difusa, con o sin hipersecrecin
bronquial, e hiperinsuflacin pulmonar con disminucin de la fuerza muscular
inspiratoria. Ello justifica el empleo de:

Broncodilatadores por va inhalatoria. Los broncodilatadores administrados

por va inhalatoria alivian los sntomas de la obstruccin bronquial, aun
cuando no se haya demostrado que su empleo a permanencia evite el deterioro
progresivo del VEF1 o prolongue la sobrevida en todos los pacientes.

Una terapia de mantencin adecuada requiere de un broncodilatador efectivo,

seguro, bien tolerado y que mantenga su eficacia pese al uso prolongado.
Tradicionalmente se han empleado beta2 adrenrgicos asociados o no a
anticolinrgicos. Recientemente se han comunicado estudios que comparan el
efecto broncodilatador de anticolinrgicos y beta2 adrenrgicos en pacientes
con LCFA, demostrando que los anticolinrgicos en dosis alta tienen un efecto
broncodilatador mximo igual o superior a los beta2 agonistas, con la ventaja
de producir menos efectos colaterales. Los beta2 adrenrgicos, adems de
temblor y taquicardia, producen vasodilatacin perifrica y reduccin de la
postcarga, efectos que pueden ser indeseables en sujetos mayores con LCFA y
enfermedades cardiovasculares. En cambio, con ipratropio en dosis
teraputicas no se ha descrito temblor, alteraciones cardiovasculares o efectos
en el transporte mucociliar, produccin de esputo o viscosidad, como tampoco
se ha demostrado que su eficacia disminuya cuando se emplea por tiempo
prolongado.
El uso de anticolinrgicos requiere certeza del diagnstico de LCFA, por
cuanto en asmticos los beta2 agonistas suelen ser mejores broncodilatadores
que los anticolinrgicos.

Teofilina de accin retardada. Si bien la teofilina es un broncodilatador

menos potente que el ipratropio y los beta2 agonistas, hay trabajos que
demuestran un efecto aditivo cuando se administran simultneamente en
pacientes con LCFA. Su potencia broncodilatadora se correlaciona con los
niveles plasmticos, pero esta relacin no es linear. La mayor parte de la
broncodilatacin se logra con niveles entre 10 y 15 ug/ml. En los pacientes
con LCFA, la teofilina puede tener otros efectos beneficiosos no relacionados
con la broncodilatacin que contribuiran a disminuir la disnea y al alivio
sintomtico. Se ha comunicado una mejora de la tolerancia al ejercicio,
probablemente por efecto intropo positivo; mejora la fraccin de eyeccin
del VI y VD y disminuye la presin arterial pulmonar. Adems tiene efecto
diurtico, mejora la tolerancia a la fatiga de los msculos respiratorios y la
funcin del aparato mucociliar y estimula el centro respiratorio.

Corticoides. Se ha propuesto que los corticoides, por su efecto

antiinflamatorio, podran evitar la cada acelerada del VEF1 y mejorar el flujo
areo en los pacientes con LCFA. Aproximadamente un 30% de los pacientes
con LCFA en etapa estable responden con un aumento significativo del VEF1
cuando reciben dosis altas de corticoides por va sistmica, postulndose que
ello eventualmente aminorara la progresin de la enfermedad. Sin embargo,
los riesgos de estas dosis y la necesidad de emplearlos por tiempo prolongado
hacen poco aconsejable su indicacin. Se investiga si administrados por va
inhalatoria tienen un efecto semejante. Algunos trabajos sugieren que en dosis
altas (beclometasona 1.500 ug/da) seran eficaces en un porcentaje de
pacientes algo inferior a 30%, con aumentos de flujo areo de
aproximadamente la mitad de la obtenida con corticoides sistmicos. A la
fecha no se ha demostrado en forma concluyente que esta mejora de flujos
evite o disminuya la progresin de la LCFA, si bien hay algunos estudios que
muestran mejora de la sobrevida de los pacientes que responden a corticoides,
en relacin a los que no responden o que continan con un deterioro acelerado
pese al empleo de corticoides por tiempo prolongado. Por otra parte, no se
puede anticipar cuales pacientes se beneficiarn con esta terapia, ni se puede
predecir el efecto de la administracin crnica de corticoides en base a la
respuesta a su administracin aguda.

Antibiticos. Los pacientes con LCFA con frecuencia presentan

exacerbaciones debidas a infecciones de la va area inferior. Se ha
demostrado que el empleo de antibiticos de amplio espectro acorta la
duracin de estas reagudizaciones y disminuye la frecuencia de
hospitalizaciones, si bien raramente se logra una erradicacin permanente de
las bacterias que colonizan la va area de estos pacientes. La prevencin de
las reagudizaciones mediante el empleo regular y profilctico de antibiticos
es controvertida. Asimismo, el deterioro progresivo de la funcin pulmonar
que caracteriza la LCFA no se modifica con el empleo profilctico o
prolongado de antibiticos.

Durante las reagudizaciones deben cubrirse los grmenes que con mayor
frecuencia colonizan a estos pacientes: neumococo, H. influenzae y
Branhamella catarrhalis, con antibiticos de amplio espectro como ampilicina,
amoxicilina o cotrimoxazol. No se recomiendan estudios in vitro, cultivos de
expectoracin o sensibilidad a antibiticos, por cuanto la determinacin de sus
niveles en expectoracin es difcil y se desconoce si es ms importante su
concentracin en las secreciones o en la pared bronquial.

Mucolticos y expectorantes. Lo que ms favorece la adecuada eliminacin

de secreciones es una buena hidratacin. El uso de compuestos iodados
(glicerol iodado) se demostr efectivo en un estudio multicntrico, por lo que
se justificara su empleo cuando las secreciones son muy abundantes y
adherentes.

Vacunas. Los pacientes con enfermedades cardiopulmonares crnicas

presentan infecciones ms graves durante las epidemias de influenza, con
aumento de su mortalidad. La vacunacin confiere proteccin durante la
epidemia anual, reduciendo las complicaciones. Dado que su relacin
costo/beneficio es baja, debe emplearse en los pacientes con LCFA. Respecto
a la vacuna antineumoccia, debe considerarse potencialmente til, aunque los
conceptos que avalan su empleo no estn claramente establecidos. Si bien el
neumococo es una de las bacterias que con ms frecuencia se aisla de la
expectoracin de los pacientes con LCFA reagudizada, muchas de estas
reagudizaciones no son bacterianas. Por otra parte, no hay evidencias que las
bacteremias neumoccias sean ms frecuentes o ms letales en los pacientes
con LCFA que en la poblacin general.

Mantencin de la actividad fsica. Estos pacientes deben ser estimulados a

permanecer tan activos como su capacidad funcional les permita, ya que la
inactividad disminuye la eficiencia muscular y lleva a invalidez prematura.
Idealmente, debieran ser entrenados hacindolos caminar 30 minutos diarios o
por lo menos 3 veces a la semana. Los ejercicios de extremidades superiores,
tales como levantar pesos livianos, mejoran la disnea al robustecer los
msculos de la cintura escapular, que estos enfermos tambin usan para
respirar. Si no logran cumplir por si solos estas acciones, deberan ser
derivados a un especialista y a un kinesilogo respiratorio. El
reacondicionamiento fsico reduce la disnea y mejora la tolerancia a la
actividad fsica, problablemente por disminucin de la lacticidemia durante el
ejercicio, reduciendo el estmulo ventilatorio de la acidosis.
Si pese a todas estas medidas los pacientes persisten sintomticos y estn muy
limitados, deben incorporarse a programas de rehabilitacin.

EDUCACION

Durante la etapa estable es importante educar al paciente y a su familia en el

uso de aerosoles y para que reconozcan precozmente las reagudizaciones,
consulten en forma oportuna e inicien tratamiento antibitico precozmente,
incluso antes de consultar. Algunos de estos sntomas o signos que deben
motivar consulta son:

- Aumento en la cantidad de expectoracin.

- Cambios en su consistencia o color.

- Aumento de la disnea.

- Compromiso del estado general.

- Edema de tobillos.

- Necesidad de dormir con ms almohadas que lo habitual.

- Brusco aumento o disminucin de peso.

- Fatigabilidad.

- Mareos, cefalea matinal o insomnio.

En sntesis, aunque la enfermedad es irreversible, el enfermo con LCFA s

tiene tratamiento, y en general medidas simples logran mejorar
considerablemente su calidad de vida. El mdico no debe tener una actitud
derrotista y ante un paciente con una obstruccin irreversible debe indicar las
medidas teraputicas destinadas a aliviar los sntomas, mejorar la calidad de
vida, integrarlo a la sociedad y eventualmente prolongar su sobrevida.