Hipnosis Terapia Del Dolor 2 PDF

Manejo Hipntico del Dolor
Primera Parte. Conceptos Generales
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Introduccin:
Hipnosis y control del dolor
La experiencia del dolor es comn en casi todas las personas exceptuando aquellos
casos raros en que los sujetos son insensibles a los estmulos dolorosos comunes (Hilgard y Hilgard,
1990) y es una alarma que nos indica que algo est funcionando mal en el organismo.
Puede definirse al dolor como un experiencia sensorial y emocional no placentera,
producida por un dao tisular actual o potencial, o descrita en trminos de ste (Asociacin
Internacional para el Estudio del Dolor, 1979; en Lechuga, 1996).
Barber (1996a, p. 10-11) distingue los siguientes tipos de dolor:
Dolor agudo, que es el resultado inmediato de una estimulacin nociva (una herida, un
procedimiento mdico o el proceso de una enfermedad). Ejemplos de este tipo de dolor son la
apendicitis, fractura sea, puncin lumbar, y meningitis.
Dolor recurrente, que es el resultado de una herida o, ms probablemente, de una
enfermedad, que produce una estimulacin nociva repetidamente a lo largo del tiempo.
Aunque se le denomina recurrente, tambin puede ser un dolor constante. Ejemplos de este
tipo de dolor son la artritis, el dolor en el cncer, jaquecas (y otras cefaleas), dolor del miembro
fantasma, sndrome de dolor talmico, sndrome de colon irritable, y otros dolores faciales.
Sndrome de dolor crnico benigno, en el cual el dolor y el sufrimiento persisten ms all de la
estimulacin producida por la herida o el proceso de la enfermedad que produjeron dolor
originalmente. Son un ejemplo de este tipo de dolor el dolor de la parte baja de la espalda y
otros dolores que persisten despus que ha ocurrido la mejora de la enfermedad.
Dolor psicgeno, que es una variedad de los desrdenes somatomorfos, y es raro.
Tambin puede distinguirse entre los componentes sensoriales y los componentes afectivos
del dolor. Todo dolor posee esos dos componentes.
El componente sensorial del dolor se relaciona con la localizacin y las cualidades
sensoriales del dolor. El componente afectivo, corresponde al sufrimiento experimentado por el
paciente con dolor.
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Un tercer componente del dolor es el cognitivo, que se refiere a que la experiencia de dolor
en un determinado momento y situacin puede estar influida por factores situacionales
estrechamente relacionados con la motivacin. (Hilgard y Hilgard, 1990)
El componente cognitivo influye de modo que los componentes sensorial y afectivo pueden
no corresponderse. Por ejemplo, en el dolor del parto, la madre experimenta dolor, pero no
necesariamente sufre con ese dolor. Un ejemplo contrario es el dolor en el cncer, puesto que
aunque no sea muy intenso puede ocasionar gran sufrimiento, debido a que se percibe como muy
amenazante. El sufrimiento asociado al dolor depende de lo que significa ese dolor para quien lo
padece, la relacin con su vida y con el mundo.
Fisiologa del dolor
En el estudio de la fisiologa del dolor hay una larga historia y muchas investigaciones
desde el siglo XIX. La primera teora respetable fue aquella que se deriv del descubrimiento que
haban distintos receptores sensoriales en la piel. La teora de la especificidad del dolor indica que
existen terminaciones nerviosas libres que transmiten las seales dolorosas. Los reparos a esta
teora surgen de su incapacidad para cubrir todos los aspectos del dolor.
Otra teora es la de la pauta. Esta teora, tambin denominada teora de la suma, propone
que el dolor depende de la suma de entradas neurales que deben alcanzar un nivel crtico para
que se experimente dolor.
En 1965, Melzack y Wall (Hilgard y Hilgard, 1990; Sacerdote, 1982) propusieron una teora
del dolor denominada teora del control de la puerta. Esta teora intenta explicar la habilidad de
los centros superiores para modificar y modular la percepcin del dolor en la mente consciente, a
travs de mensajes centrpetos dirigidos a uniones antomo-fisiolgicas en las astas posteriores de
la columna vertebral.
Esos autores proponen dos sistemas informativos: el sistema sensorial-discriminativo, que
lleva datos sobre la ubicacin e intensidad del estmulo; y el sistema motivacional-afectivo,
ubicado cerca del centro del cerebro, y relacionado con la motivacin y la emocin asociada al
dolor.
Los procesos de control central reaccionan a las fuentes de entrada de informacin (fibras
grandes y pequeas), pudiendo activar procesos de control del dolor.
De la teora del control de la puerta se ha derivado el tratamiento del dolor consistente
en estimular elctricamente fibras nerviosas largas para contrarrestar dolores profundos y
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persistentes transmitidos por fibras nerviosas pequeas. Los xitos alcanzados han permitido
apoyar la teora de Melzack y Wall (Hilgard y Hilgard, 1990).
En la Figura 1 puede observarse esquemticamente cmo funcionara este sistema:
Procesos de control central
Sistemas de dolor Mecanismos
motivacional-afectivo motores
Grande
Sistema de control Sistema principal
Entrada
de la puerta discriminativo-
Pequea
sensorial
Figura 1. Esquema de la teora del control de la puerta
(Tomado de Hilgard y Hilgard, 1990, p. 53)
Mecanismo neurofisiolgicos y psicolgicos de la accin de la hipnosis en el dolor
Est ampliamente comprobado que los acercamientos hipnticos son efectivos en el
control y manejo del dolor; sin embargo, aun persiste el misterio de cules son los mecanismos
fisiolgicos y psicolgicos que subyacen a su efectividad.
Ya que el dolor incluye dimensiones sensoriales y afectivas, surgen diversas interrogantes
respecto a la influencia de la intervencin hipntica en las diversas dimensiones y fases del
procesamiento del dolor (Price, 1996):
1. La analgesia hipntica reduce ms la dimensin afectiva del dolor que la dimensin
sensorial?
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2. En qu grado la analgesia hipntica implica la inhibicin descendente de la transmisin
del dolor en los niveles de la mdula espinal o en los mecanismos a nivel intracortical que
impiden la percepcin del dolor?
3. La analgesia hipntica utiliza un sistema opiceo endgeno?
Se han realizado diversas investigaciones para responder a estas interrogantes, las cuales
se describirn a continuacin.
En 1987, Price y Barber (Price, 1996) realizaron una investigacin para determinar si la
sugestin hipntica tena efectos diferenciales en las dimensiones sensorial y afectiva del dolor.
Dos grupos de sujetos respondieron a travs de la escala visual anloga1 a la intensidad de un
estimulo doloroso en la piel (una temperatura de 44,5 a 51,5 C) y al desagrado de ese dolor. Al
primer grupo se le dio la sugestin de desarrollar un estado hipntico una sola vez, justo antes de
la prueba de analgesia; al segundo grupo se les sugiri mantener la analgesia durante la prueba
de analgesia. Este grupo desarroll un 44,5% de reduccin en la intensidad sensorial del dolor, y un
84,7% de reduccin del componente afectivo del dolor.
La explicacin de por qu hubo una mejor respuesta en el componente afectivo, se debera
a que las respuestas afectivas asociadas con el dolor son ms influenciables por el contexto
percibido de la situacin experimental, que las respuestas sensoriales.
La reduccin del desagrado asociado al dolor, ms all de una simple reduccin en la
intensidad sensorial del dolor, e incluso sin reduccin del componente sensorial, no sera el
resultado de la reduccin de la seal del dolor en los niveles perifricos o espinales. Ms bien,
tendra relacin con el significado del dolor, lo cual implica la intervencin de mecanismos
cognitivos, que reflejaran eventos neurales en los niveles de procesamiento superiores, incluidos
los mecanismos intracerebrales.
Aunque la hipnosis puede ejercer una reduccin ms poderosa en el componente afectivo
que en el sensorial del dolor, tambin se encuentra que ambas dimensiones son reducidas.
Se han descrito dos mecanismos generales a travs de los cuales la dimensin sensorial del
dolor puede ser reducida en intensidad durante la hipnosis: la teora de la neodisociacin y los
mecanismos intracerebrales.
La teora de la neodisociacin de Hilgard y Hilgard (1990) propone que la analgesia
hipntica reduce el percatarse del dolor, el cual ocurre cuando la informacin nocioceptiva ha
1Instrumento ampliamente usado en las investigaciones y la clnica del dolor, consistente en una escala de 0
a 10, donde 10 es el mximo de dolor, en la cual el sujeto marca cuanto dolor o sufrimiento est
experimentado.
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alcanzado los centros superiores. El dolor sera registrado por el cuerpo y habra un percatarse
encubierto de aquel, pero sera enmascarado por una amnesia que hara de barrera entre los flujos
disociados de la consciencia. Esta disociacin en el percatarse ha sido demostrado por lo que los
Hilgard denominan observador oculto.
Hilgard y Hilgard (1990) encontraron en sujetos a los cuales se les indujo analgesia hipntica
mientras mantenan una mano en una cubeta con cubos de hielo, que una parte del sujeto la
hipnotizada no perciba dolor alguno, mientras que otra parte de ellos s.
En la misma lnea se encuentra el fenmeno reportado por Cheek (Rossi y Cheek, 1988), al
distinguir entre dolor consciente e inconsciente. Cheek encontr personas que en el estado
habitual de consciencia no reportaban dolor, pero que daban cuenta de estar experimentando
dolor en el trance hipntico.
Los Hilgard reportan que no todos los sujetos presentan el fenmeno del observador oculto,
y que este fenmeno se presenta bajo circunstancias especiales. Advierten que este hallazgo no
indica que la anestesia hipntica no sea efectiva, o potencialmente daina como indican los
Watkins (Watkins y Watkins, 1990). Barber (1990) llega a la misma conclusin que los Hilgard,
respecto a que no est demostrado que la analgesia o la anestesia hipntica suspenda la
percepcin del estmulo nocivo en un estado particular del yo, mientras otro estado del yo
vulnerable contine sufriendo.
Segn Price (1996), un segundo mecanismo general a travs del cual las sugestiones
hipnticas podran reducir el dolor, sera por medio de la activacin de un sistema endgeno
inhibitorio del dolor, que desciende por la mdula espinal y que impide la transmisin de la
informacin relacionada con el dolor hacia el cerebro.
Esta interrogante est asociada a otra, si hay un mecanismo opiceo que medie la
analgesia hipntica?
En la dcada de los aos 1970 se descubrieron en sitios neurales bien determinados
receptores opiceos especficos. Esto llev a sugerir que un opioide endgeno poda tener una
funcin en el control del dolor. Estos opioides seran las endorfinas, que actuaran inhibiendo la
produccin de la sustancia P que facilita la transmisin del dolor (Hilgard y Hilgard, 1990; Rossi,
1986/1993).
Sin embargo, en investigaciones posteriores (Barber, 1989, Hilgard y Hilgard, 1990; Price,
1996) en las cuales se administr una sustancia que es antagnica con las endorfinas, no invirti o
redujo la analgesia hipntica. De lo cual se ha deducido que este fenmeno hipntico tiene a la
base un efecto no opiceo/neural.
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Empero, esas investigaciones no excluyen la posibilidad de un sistema de control
descendente, el cual se sabe que existe (Price, 1996). Los estudios realizados en esta rea
permiten a la fecha apoyar la hiptesis que hay un mecanismo anti-nocioceptivo en la mdula
espinal, y que la disminucin del componente sensorial ms all de la accin de ese mecanismo
podra estar relacionado con mecanismo cerebrales que impiden el percatarse del dolor una vez
que la nociocepcin ha alcanzado los niveles corticales superiores, como lo predice la teora de
la neodisociacin. Un tercer mecanismo implicado estara relacionado con la reduccin selectiva
de la dimensin afectiva, posiblemente como consecuencia de la reinterpretacin del significado
asociado con la sensacin dolorosa.
Segn Price (1996), esos mecanismos tendran implicaciones teraputicas importantes:
1. Reduccin selectiva del afecto relacionado con el dolor, a travs de cambios en el
significado de las sensaciones y de los contextos en los cuales ocurren. Es posible que se
requiera un estado hipntico o ninguno para este tipo de influencia, aunque pueda ser
una parte integral de una intervencin hipntica.
2. La reduccin del componente sensorial del dolor a travs de mecanismos que modifican el
dolor en el percatarse consciente una vez que la informacin nocioceptiva ha alcanzado
los centros superiores. Independientemente del grado en que este componente se
manifieste en un individuo, los reflejos somatomorfos y autonmicos normales, el
funcionamiento neuroendocrino y las consecuencias neuroinmunolgicas del dolor no son
atenuadas. Por lo cual las respuestas asociadas al estrs del dolor continan ocurriendo,
para desventaja fisiolgica del sujeto.
3. Inhibicin de las seales en el nivel espinal de procesamiento. En contraste a mecanismo
recin descrito, las consecuencias negativas del dolor seran atenuadas por este
mecanismo, ya que la inhibicin de las seales del dolor interrumpira la activacin
supraespinal de las estructuras cerebrales implicadas en las respuestas autonmicas y
neuroendocrinas al dolor.
Utilidad de la hipnosis en el contr ol del dolor
A juicio de Barber (1989), la hipnosis es una herramienta til en el control del dolor, pues:
1. Puede eliminar, o al menos reducir significativamente, el dolor.
2. No posee efectos colaterales (demostrados).
3. Facilita los otros tratamientos que est recibiendo el paciente.
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4. Permite que el paciente aprenda a usar por si mismo el tratamiento, lo cual lo hace menos
dependiente de los cuidados de otras personas.
Sin embargo advierte Barber el tratamiento hipntico no consiste en simplemente
entregar sugestiones directas para el control del dolor o para que ste se disipe. Por el contrario,
la condicin del dolor crnico requiere de un tratamiento hipntico individualizado e integrado a
una intervencin psicoteraputica ms amplia.
Respecto a los dolores persistentes de ndole psicgena, el tratamiento hipntico es menos
efectivo que en el tratamiento de dolores asociados a factores orgnicos (Barber, 1989; Hilgard y
Hilgard, 1990): Sin embargo, esta condicin es relativamente rara (Barber, 1989, 1996a), y la
terapia debiera abarcar todos aquellos factores que estn a la base del dolor, o modificar las
relaciones sistmicas del dolor con su ambiente interpersonal inmediato ms amplio.
Consideraciones previas al inicio del tratamiento hipntico
El uso de tratamiento hipntico requiere que el terapeuta evale cuidadosamente las
consecuencias de la reduccin del dolor para el paciente.
Al respecto es de inters mencionar el siguiente reporte (Estabrooks, 1967, p. 220). A un
sujeto que padeca de dolor intratable en la espalda y de un origen claramente psicgeno, un
mdico bienintencionado logr eliminar dicha molestia. A los dos das, el paciente cay en una
depresin profunda y se suicid. El autor recalca este aspecto y advierte: la abolicin de un dolor
muy significativo para el sujeto, sea de origen psicgeno o de otra naturaleza, debe hacerse con
precaucin, sin dejar de tomar en cuenta el rol del dolor en la vida del paciente y el significado
que le atribuya.
Barber (1996a, p. 20-21) indica los siguientes criterios para el tratamiento hipntico del
dolor:
1. El paciente no ser daado por el tratamiento. Experimentar el paciente que el uso del
tratamiento es un permiso para asumir riesgos potencialmente dainos? Segn Barber,
algunos pacientes relativamente perturbados podran usar la oportunidad para ignorar
que el dolor es una seal del organismo y podran ocasionarse heridas. Ese tipo de
pacientes podra ser negligente con el rgimen de medicamentos. En casos extremos,
podran comportarse como si estuvieran en trance en circunstancias inapropiadas.
En general, si un paciente tiende a tener ms efectos colaterales que los usuales debido a
los medicamentos, o tiene un historia de desarrollo de complicaciones inexplicables ante
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los procedimientos quirrgicos, sera un paciente para el cual el tratamiento sera
adecuado.
2. El paciente ser capaz de acomodarse a la intimidad emocional asociada al
tratamiento hipntico. Si el paciente no se siente cmodo con esa intimidad, pueden
suscitarse problemas. Es importante que el clnico sea capaz de ayudar al paciente si surge
esa dificultad.
3. La condicin del paciente mejorar. El paciente experimentar la reduccin de la
experiencia de dolor sin prdidas significativas (autoestima, compensacin, otras
ganancias secundarias, estabilidad del sistema familiar, etc.)? Si es probable que la
reduccin del dolor facilita esas prdidas, el uso del tratamiento hipntico deber ser
postergado hasta que sean tratadas esas necesidades.
4. El paciente est dispuesto a asumir la responsabilidad de su tratamiento. El uso de los
mtodos hipnticos para la reduccin del dolor requiere un esfuerzo significativo de parte
del paciente, a menudo requiere el uso frecuente y repetido de autohipnosis. La falta de
habilidad para iniciar y mantener esos esfuerzos disminuye las probabilidades de xito de
tratamiento hipntico.
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Evaluacin mdica en el paciente con dolor
La evaluacin mdica del paciente con dolor implica hacer un diagnstico correcto que
permita el desarrollo de las estrategias teraputicas ms apropiadas (Bonica y Loeser, 1996).
Un objetivo inicial es determinar si el paciente est sufriendo un dolor agudo, recurrente o
crnico; y si es un dolor recurrente, determinar si es resultado de un cncer u otra enfermedad no
maligna. Tambin es importante determinar si est enmascarada una herida o una enfermedad, de
modo de no clasificar el trastorno como hipocondraco o somatomorfo.
Miserda (1992) reporta un caso en el cual, debido a un mal diagnstico, una profesional
universitaria fue innecesariamente operada dos veces en la columna debido a un dolor lumbar.
Ella fue enviada a psiquiatra pocos das despus de la segunda operacin, cuando el cirujano
comprob que la sintomatologa se mantena igual. La crisis de dolor que llevaron a la operacin
se desencadenaron cuando la paciente encontr en dos ocasiones seales concretas y, a su
juicio, inequvocas, de infidelidad del esposo, y opt por guardar silencio ante ese hecho. Dicha
paciente mejor de su dolencia despus de haber tenido cinco sesiones teraputicas. Ella
asegur que de haberse sometido a tratamiento psicolgico con anterioridad, sin duda se habra
evitado las operaciones.
Otro objetivo de la evaluacin es reunir la mayor cantidad posible de informacin del
caso; determinar si se le han realizado todos los exmenes necesarios para determinar la
naturaleza de la dolencia. El que un paciente haya visto numerosos mdicos antes no implica que
necesariamente se hayan realizado todas las evaluaciones pertinentes (Bonica y Loeser, 1996).
Otro objetivo de la evaluacin mdica es el desarrollo de un rapport suficiente con el
paciente para poder convencerlo que es esencial realizar una evaluacin psicolgica y
psicosocial.
La historia clnica adecuada de un paciente con dolor debe considerar una historia del
problema del dolor, la historia mdica pasada, una historia psicolgica y psicosocial, y una historia
de la familia. El paciente con dolor crnico est frecuentemente fatigado, irritable y nervioso, de
modo que la historia debe obtenerse en privado, con el paciente sintindose tan cmodo como
sea posible. Sin embargo, hay casos en los cuales la presencia de otros significativos puede
facilitar el proceso de obtencin de una historia adecuada.
La historia debe consignar las siguientes caractersticas del dolor: (Bonica y Loeser, 1996)
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1. Localizacin y distribucin: los dolores pueden dividirse en las siguientes categoras:
Dolor localizado: es aquel dolor que permanece confinado a su sitio de origen, sin radiarse.
Pueden estar presentes la hiperalgesia y la hiperestesia, pero tambin estn confinadas al sitio
de la enfermedad. Ejemplos de este tipo de dolor son la bursitis, la tendinitis y la artritis.
Dolor proyectado (transmitido o transferido): el dolor proyectado es percibido al ser
transmitido por el curso de un nervio, ya sea con distribucin segmentada o perifrica,
dependiendo del sitio de la lesin. Ejemplos del dolor proyectado con distribucin
segmentada son las radiculopatas ocasionadas por el herpes zoster y otras enfermedades
que implican las races nerviosas o el tronco del nervio antes que se divida en sus ramas
perifricas principales. Son ejemplos de dolores proyectados con distribucin perifrica, la
neuralgia del trigmino, la neuralgia del plexus braquial y la meralgia parestsica.
Dolor referido: Este dolor es referido por una estructura somtica o visceral profunda a una
regin distante dentro del mismo segmento, con o sin hiperalgesia e hiperestesia, espasmo
muscular y perturbaciones autonmicas.
Dolor simptico reflejo: No sigue ninguna distribucin nerviosa segmentada o perifrica, ni
ningn patrn reconocible; est asociado con hiperalgesia, hiperestesia y cambios
vasomotores y trpicos. Est ejemplificado por la causalgia (que es un sndrome de un dolor
quemante que sigue a una herida traumtica) y otras distrofias simpticas reflejas.
Dolor psicolgico: La localizacin y distribucin del dolor causado primariamente por
desrdenes psicolgicos o psiquitricos (incluidos los desrdenes somatomorfos) generalmente
no siguen los patrones neuroanatmicos normales. La etiologa puede ser muy variada, pero a
menudo es una representacin somtica de un conflicto no resuelto.
Una forma en que el paciente puede ayudar a determinar la localizacin del dolor es pedirle
que coloree las partes afectadas en el dibujo de una figura humana (de frente y espalda).
2. Cualidad del dolor : La cualidad del dolor indica si los factores causales son superficiales o
profundos. El dolor asociado con lesiones superficiales generalmente es agudo, quemante y bien
localizado; mientras que el dolor ocasionado por enfermedades somticas o viscerales profundas
es pesado, difuso y pobremente localizable.
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3. Severidad o intensidad. La severidad o intensidad del dolor no puede ser evaluada
objetivamente y se utilizan instrumentos en los cuales el paciente determina subjetivamente la
intensidad del dolor. Ejemplo de esto es la Escala Visual Anloga y el Cuestionario de Dolor de
McGill.
4. Duracin y periodicidad. La duracin y otras caractersticas temporales del dolor sugieren sus
mecanismos, siendo de ayuda al diagnstico. Debe preguntrsele al paciente si el dolor es
continuo, intermitente, pulsante, o caracterizado por alzas y bajas en la intensidad. La duracin
del dolor es otro dato importante. Algunos autores sugieren llevar un registro de la curva de
tiempo-intensidad. El dolor puede ser experimentado en diversas formas: como un breve
fogonazo (como en el tic doloroso), en pulsos rtmicos (como el dolor de la pulpa dentaria o la
jaqueca); en fases largas y menos rtmicas (como en el colon irritable); o el aumento gradual o
sbito a un plateau que es mantenido por un largo perodo sin fluctuaciones antes que se
desvanezca (como en la angina pectoral o las quemaduras); y/o continuo pero fluctuante en
intensidad, como en los ataques que surgen de la musculatura de las extremidades. Adems de
la curva tiempo-intensidad, son relevantes la relacin del dolor con la hora del da, semana o la
estacin del ao, las condiciones del tiempo, y el estrs emocional o ambiental.
Bonica y Loeser (1996) sugieren obtener la siguiente informacin para construir la historia
clnica:
1. Historia del dolor : Aqu debe interrogarse respecto al inicio del dolor, el dolor durante el intervalo
que media entre el comienzo y la entrevista actual, y el dolor presente.
Respecto al comienzo del dolor es necesario averiguar a qu circunstancias se atribuy el dolor;
la localizacin y distribucin, la cualidad, intensidad o severidad. Si comenz en forma gradual o
de pronto. Si apareci asociado a movimientos, pedirle que demuestre la posicin o la accin
asociada al dolor. Si el dolor interrumpi la vida habitual. Si fue un dolor relacionado con el
trabajo. Adems, pesquisar si hubo otras perturbaciones sensoriales cuando el dolor apareci.
Tambin debe indagarse respecto a los tratamientos recibidos.
En el intervalo entre el comienzo del dolor y la evaluacin actual, el dolor mejor o empeor?,
se extendi o sigui confinado al mismo lugar? hubo cambios en la intensidad, severidad y
caractersticas temporales, y perturbaciones asociadas?
Por cierto, es importante obtener antecedentes precisos respecto al diagnstico y los tratamientos
recibidos. Si hubo ciruga, el dolor disminuy, se mantuvo igual o empeor. Puede haber ocurrido
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que las medidas quirrgicas realizadas fueron iatrognicas; o los medicamentos utilizados han
tenido efectos colaterales no deseados.
Bonica y Loeser indican que el paciente puede estar tomando muchos medicamentos, que
pueden haber afectado sus cogniciones y la memoria. En esos casos sugieren un perodo de
desintoxicacin antes del tratamiento.
Dolor presente. Debe solicitarse al paciente que describa en detalle la cualidad, lugar,
distribucin, intensidad y caractersticas temporales del dolor al momento de la evaluacin, e
indicar si algunos de esos factores han cambiado desde el comienzo del intervalo de dolor.
Adems, es necesario averiguar respecto a qu factores agravan, alivian o no tienen efecto
sobre el dolor.
Tambin se lo interroga respecto a si las perturbaciones emocionales, la presin en esa rea del
cuerpo, o el calor, o el movimiento, o la respiracin afectan la intensidad y distribucin del dolor.
Es importante averiguar cunto ha afectado el dolor las actividades del paciente, cunto
tiempo est de pie, cunto sentado o acostado. Esta informacin sugieren Bonica y Loeser
puede obtenerse a travs de un registro diario, de dos semanas, en el cual el paciente indica las
actividades fsicas, medicamentos e intensidad del dolor durante cada hora del da.
2. Historia mdica . La historia mdica permitir la evaluacin del paciente que tiene un dolor de
larga duracin, para poder desarrollar las estrategias teraputicas y predecir los resultados. El
grado de recuperacin del paciente depender si tiene una historia libre de enfermedades
significativas y cirugas antes del comienzo del dolor; pero si su historia indica que ha tenido
enfermedades fsicas o psicolgicas serias, o ha sido necesario ayudarlo mdicamente en muchas
oportunidades en que se ha visto enfrentado a estrs, es poco realista esperar una recuperacin
total.
3. Historia familiar. Esta historia es importante, pues segn Bonica y Loeser, existe evidencia que el
modelaje puede ser un factor importante en el dolor crnico (han habido personas con
problemas de dolor en la familia?); tambin hay evidencia que el dolor crnico a menudo es una
secuela de abuso en la infancia.
4. Historia psicolgica y psicosocial. Estos antecedentes de la historia ayudan a determinar la
contribucin de factores ambientales o afectivos en el dolor del paciente. (Ver la prxima
seccin)
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Todo paciente con dolor persistente debe ser evaluado por un mdico en un examen
general, y un estudio del tipo de dolor que presenta. Tambin puede ser necesario realizar estudios
neurolgicos y miogrficos.
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Evaluacin psicolgica en el paciente con dolor
El rol de las variables psicolgicas en la produccin y mantencin del dolor no recibi
atencin hasta la dcada de los aos 1960, en donde Bonica, pionero en el estudio del dolor y
fundador de la International Association for the Study of Pain, integr las evaluaciones mdica y
psicolgica de sus pacientes en el University of Washington Pain Center. El xito de este
procedimiento se debi en parte a los resultados de un trabajo pionero de Fordyce y Sternbach,
quienes investigaron diversos mtodos de tratamiento para el tratamiento del dolor. En 1968,
Fordyce y sus colegas demostraron la rehabilitacin efectiva del dolor a travs de mtodos
conductuales. (Barber, 1996b)
A partir de esas experiencias, los psiclogos fueron incorporndose lentamente a las
clnicas del dolor. Actualmente se acepta que la experiencia del dolor y el sufrimiento es un
fenmeno psicofisiolgico, lo cual ha posibilitado la aceptacin de tratamientos psicolgicos
adems de los mdicos en este campo.
Schwarz (1989a) resalta las variables psicolgicas del dolor al definirlo del siguiente modo:
1. Es una experiencia subjetiva que es mediada por variables idioptica s del individuo, dentro del
contexto de su ambiente.
2. Una experiencia somatosensoria nociva es una condicin necesaria pero no suficiente para la
presencia de dolor, que puede ser debida o no a una herida real.
3. Puede decirse que un individuo tiene dolor, si y slo si experimenta sufrimiento (medido en
trminos de afecto negativo y motivacin [drive] aversiva) como una consecuencia percibida
de la experiencia sensorial. (p. 281-282)
1. Rol de la ansiedad y la depresin como parte del dolor
El proceso de la evaluacin psicolgica del paciente con dolor revela la extremada
complejidad del interjuego de las variables psicolgicas y la experiencia de sufrimiento
experimentada en los dolores de larga duracin. Las variables de la personalidad interactan con
las variables situacionales, y crean una gran variedad de sntomas. (Barber 1996b)
Los hallazgos indican que mientras ms ansiosa o temerosa est la persona, es ms
probable que experimente sufrimiento como una consecuencia percibida de la experiencia
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somatosensoria nociva. Schwarz (1989a) destaca las siguientes variables que influyen en la
experiencia del dolor:
Significado y contexto
En un estudio clsico realizado en 1956 (Schwarz, 1989a), en el cual se compar a 150
pacientes quirrgicos con 150 soldados heridos, se encontr que los soldados experimentaban
menos dolor y requeran menos narcticos que los pacientes quirrgicos, aunque las heridas de los
soldados eran mucho peores. El investigador que realiz ese estudio concluy que las diferencias
en el significado y el contexto de los dos grupos daban cuenta de ese hallazgo. Mientras que los
pacientes de hospital se encontraban en un ambiente de relativa calma e iban a ser expuestos a
ciruga mayor, los soldados estaban siendo enviados desde un ambiente muy displacentero y
peligroso (el frente de batalla) a la relativa seguridad del hospital. Los diferentes niveles de
ansiedad de los dos grupos explicara, entonces, la diferencia en la experiencia de dolor.
Schwarz afirma que las diferencias en el contexto no es la nica variable, debido a la gran
diversidad de evaluacin y atribuciones que ocurren en la persona. Esos procesos se dan a un nivel
no consciente, no voluntario. Algunas de esas pautas de evaluacin son relativamente comunes y
predecibles, mientras que otras pueden ser muy idiosincrsicas.
Los factores contextuales y atribucionales que influencian en grado de ansiedad y depresin
que sienten los pacientes son diversos:
1. El grado de peligro asociado con el dolor (v.g., enfermedad terminal v ersus no terminal).
2. El grado de prdida, actual o anticipada (v.g., desfiguramiento o prdida de funcionalidad).
3. La intensidad y duracin del dolor.
4. El grado de emociones distnicas no expresadas (v.g., rabia o culpa).
5. El grado de controlabilidad o prdida del control percibida.
6. El grado de apoyo social recibido versus aislamiento social.
7. Asociaciones con experiencias de dolor o enfermedades anteriores y el significado de esas
experiencias.
(Schwarz, 1989a, p. 283)
Con respecto al apoyo social, Barber (1996b) destaca el rol del cnyuge o los hijos, u otros
miembros de la familia, en el enfrentamiento que hacen de los sntomas, y cmo esto influye en la
forma de enfrentamiento del paciente.
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Barber tambin destaca como importante el sistema de compensaciones econmicas y
jubilaciones prematuras por invalidez del sistema de salud al cual pertenece el paciente. Esta es
una variable que puede complicar el problema. Por ejemplo, si el paciente obtiene ms
recompensa econmica al permanecer con reposo mdico, que retornando al trabajo, o el dolor
le evita retornar a un trabajo displacentero, el problema del dolor puede ser muy persistente.
Aunque la estimulacin nociva ocasiona el dolor, la forma en que el paciente experimenta
y responde a ese dolor est substancialmente determinado por las contingencias ambientales.
Entonces, todo proceso de evaluacin necesita clarificar la naturaleza del ambiente que enfrenta
el paciente.
Cuando un paciente no responde bien al tratamiento, ese comportamiento no indica que
sea resistente, sino que pueden estar influyendo variables ambientales no tomadas en
consideracin por el clnico.
Controlabilidad
Mientras ms severo y crnico es el dolor, los pacientes tienden a sentirse ms frustrados y
desamparados. Sin embargo, cuando experimentan una respuesta cognitiva que puede
influenciar lo aversivo del evento, presentan un menor sentimiento subjetivo de sufrimiento. Esto
ha sido definido como control cognitivo, y la hipnosis juega esa rol como una respuesta
cognitiv a. (Schwarz, 1989a)
El dolor como un equivalente funcional de la ansiedad, depresin y otros afectos disfricos
Afirmar que un dolor es solamente orgnico es algo complicado, pues el dolor puede ser
exacerbado por los psicodinamismos del paciente; a la vez que un dolor puede corresponder a un
trastorno somatomorfo y existir debido a problemas psicodinmicos (dolor psicgeno).
El trauma fsico y el dolor consiguiente puede alterar el equilibrio psicolgico del individuo;
por ejemplo, aquellas personas con tendencias hipocondracas contenidas, pueden volverse
obsesivas con su cuerpo despus de un accidente.
As tambin, el dolor puede estar relacionado con un conflicto en el paciente. Como por
ejemplo en el caso de una madre que sobrevive a un accidente automovilstico donde fallece su
hijito, puede experimentar dolor en lugar de culpa. (Schwarz, 1989a)
Tambin el dolor ha sido descrito como un equivalente funcional de la rabia contra si
mismo no expresada; as como tambin una forma de autocastigo para aliviar los sentimientos
culposos excesivos. El dolor tambin tiende a bloquear los afectos negativos, de modo que el
17
paciente puede evitar las emociones dolorosas. Schwarz afirma que su experiencia clnica apoya
esas afirmaciones.
Barber (1996b) indica que es til determinar si el paciente est presentando algn grado
de depresin, y en qu grado el sufrimiento est a la base de esa depresin. Es importante
determinar qu aspectos premrbidos de la depresin en el paciente han servido para exacerbar
el dolor, el sufrimiento y la incapacidad.
Otros factores psicolgicos que juegan un rol muy poderoso en el pronstico del
tratamiento de un paciente con dolor son los siguientes (Barber, 1996b):
1) abuso de alcohol o drogas que est asociado con tratamientos frustrados del dolor;
2) desrdenes de personalidad en algunos pacientes (especialmente los pacientes limtrofes y
antisociales), que les dificulta ms el xito en el tratamiento que a otros tipos de paciente, ya que sus
metas suelen entrar en conflicto con las del clnico;
3) en los pacientes ancianos la demencia puede ser una influencia pronstica importante, puesto que
incluso puede dificultar la comprensin y la memoria que requiere el tratamiento.
Resumiendo, es necesario evaluar los siguientes factores psicolgicos para el tratamiento
de un paciente con dolor (Barber, 1996b):
1. Depresin, incluidas las tendencias suicidas.
2. Ansiedad, incluido el desorden de estrs postraumtico.
3. Estado mental, especialmente en aquellos pacientes ancianos, en aquellos que han sufridos traumas
craneanos, o quienes han presentado abuso de alcohol o drogas.
4. Comportamiento de dolor2, incluidos los reforzadores y los castigos.
5. Presencia de abuso de drogas.
2. La entrevista psicolgica
La entrevista psicolgica puede incluir a la familia del paciente, y en algunos casos, si es
apropiado, a amigos y compaeros de trabajo. Barber (1996b) seala los siguientes tpicos que
deben considerarse:
2La expresin comportamiento de dolor fue acuada por Fordyce y se refiere a los modos en que el
paciente enfrenta su problema, y por supuesto, se relaciona con la forma en que el ambiente refuerza o
castiga tales comportamientos.
18
Dnde, cundo y cunto le duele?
Es necesario hacer la distincin entre intensidad del dolor y sufrimiento asociado (que se
puntan en la Escala Visual Anloga). Puede ayudar que el paciente lleve un Diario del dolor, en
donde consigne las horas del da y las puntuaciones alcanzadas; tambin lo ayuda a percatarse de
qu eventos alivian o empeoran su dolor. Tambin permite determinar qu medicamentos le
sirven de alivio.
Barber advierte que cuando un paciente punta 10 en la escala, lo cual es exagerado,
debemos explorar cuidadosamente lo que significa para el paciente esa puntuacin.
Qu significado tiene ese dolor?
Las implicaciones del dolor determinan el grado del sufrimiento del dolor y su disposicin
para el tratamiento. Es conveniente discutir con el paciente qu implica el dolor, la enfermedad, y
que significar la recuperacin. La forma en que el paciente evala los componentes afectivos
del dolor ayuda a la comprensin del significado del dolor.
Qu medicamentos est tomando?
Es esencial conocer qu tipo de medicamentos le han sido prescritos al paciente, y
especficamente si aquellos afectan su nimo (tranquilizantes, relajantes musculares, opioides). La
literatura indica que ese tipo de medicamentos pueden ser muy tiles en el caso del dolor agudo,
pero pueden tener una influencia perjudicial en los dolores persistentes. Habran dos excepciones:
(1) el uso de analgsicos para los dolores recurrentes, cuando la tolerancia no es un problema; y
(2) el uso de antidepresivos cuando pueden tener efectos positivos en el paciente.
Cules son las posibles consecuencias de la reduccin del dolor?
Cules son las consecuencias probables si la experiencia de dolor cambia (ya sea que
mejore o empeore). Esto ayuda a explorar las expectativas realistas y no realistas del paciente
respecto al tratamiento. Tambin es importante explorar las fuentes de insatisfaccin en la vida
del paciente y cules las atribuye al dolor; lo cual ayudar a comprender cmo ser afectado el
paciente con la reduccin del dolor.
Est comprometido el paciente en acciones legales?
Es la experiencia de Barber [en Estados Unidos] que en aquellos casos en que los pacientes
han iniciado juicios para obtener indemnizaciones econmicas debido a su trastorno, es poco
19
probable que el tratamiento sea exitoso si para ganar el juicio se requiere que el paciente
contine sufriendo y experimentando dolor. Sugiere, por lo tanto, tratar al paciente una vez que
ha finalizado el juicio.
Cul es la actitud del paciente hacia el tratamiento hipntico?
Barber sugiere explorar los siguientes tpicos: qu espera de la hipnosis?; sus
expectativas son realistas?; ha tenido experiencia con tratamientos hipnticos?; esa
experiencia fue satisfactoria o frustrante?; si presenta un sndrome de dolor recurrente, est
preparado para usar mtodos de autohipnosis?
Aunque algunos clnicos aconsejan utilizar pruebas para determinar la hipnotizabilidad del
paciente (Hilgard y Hilgard, 1990; Hilgard y LeBaron, 1994), Barber deja esto al juicio del clnico.
3. Tests psicolgicos
Barber (1996b) sugiere que adems de la entrevista psicolgica puede realizarse una
evaluacin psicolgica mnima del paciente. Propone el uso del MMPI y algn inventario de
depresin como el de Beck.3
3El cual se incluye en el Apndice A de este volumen.

Yapko indica que se han realizado experimentos de administracin de drogas antidepresivas en pacientes
con dolor crnico, con lo cual se ha reducido la intensidad y el sufrimiento del dolor. (Curso-Taller, mayo 9,
San Luis, Argentina)
20
Segunda Parte: Dolor agudo
21
Manejo hipntico del dolor agudo
Segn Sacerdote (1982), los acercamientos hipnticos han sido probablemente las
primeras y ms tiles herramientas para el manejo del dolor agudo y recurrente, aunque su uso aun
es poco conocido en los ambientes mdicos y psicolgicos.
Ya que el dolor cumple una funcin protectora importante del organismo (Erickson, 1980),
implica que el terapeuta no mdico que trata a pacientes con dolor necesita familiarizarse con la
evaluacin mdica y las alternativas de tratamiento. Los pacientes requieren de un examen fsico
y un diagnstico apropiado antes de la intervencin psicolgica (Bonica y Loeser, 1996;
Hammond, 1990).
Aunque las estrategias hipnticas son de mucha utilidad en el manejo del dolor, debemos
asumir una postura realista respecto a su rol; las tcnicas hipnticas, al igual como otras tcnicas
mdicas o psicolgicas, no son efectivas con todos los pacientes. Algunos obtienen un enorme
alivio del dolor a travs de la hipnosis, mientras que con otros se necesita adems otros mtodos
de control; otros pacientes encuentran una reduccin de los componentes afectivos del dolor, y
algunos no reciben ningn beneficio. Por esta razn, es ideal que el psiclogo forme parte de un
equipo multidisciplinario.
Definicin de dolor agudo
El dolor agudo surge generalmente de heridas accidentales o de procedimientos mdicos
que implican heridas, y es tratado generalmente con medicamento analgsicos como la aspirina,
demerol o morfina, o anestesia general o local.
Sin embargo, hay situaciones en las cuales los medicamentos son insuficientes,
inapropiados o no estn disponibles. En estas situaciones comenta Barber, 1982 el manejo
psicolgico es la nica modalidad disponible para aliviar el dolor, el que no slo puede estar
ocasionando sufrimiento al paciente, sino que el temor que lo acompaa puede hacer que el
doliente acte en formas que exacerban sus heridas o interfiera con el tratamiento mdico.
En el dolor agudo son rasgos distintivos el shock, la sorpresa y el miedo. Cuando el
paciente presenta pnico y dolor, es necesario que la persona que presta ayuda sea clara,
enftica y logre un rapport efectivo.
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Lo que diferencia al manejo del dolor agudo del dolor recurrente o el crnico, es el
acercamiento inicial, el cual debe tomar en cuenta las inquietudes y sentimientos particulares
generados en las situaciones de dolor agudo.
A continuacin se describen cuatro estrategias distintas para el manejo del dolor agudo, y
que corresponden a aquellas medidas que pueden utilizarse para controlar el dolor actual.
1. Estrategia por acompaar y dirigir
Aunque fue Erickson quien describi este acercamiento (Erickson, 1958/1980)
denominndolo tcnica de utilizacin, la denominaremos aqu igual que la induccin de trance
que lleva el mismo nombre (Grinder y Blander, 1994; Yapko, 1990) pues su estructura es muy similar.
Observmoslo a travs del siguiente ejemplo que describe Barber (1982b):
Un joven motociclista que viajaba a 65 millas por hora en una autopista, fue embestido por un
automvil que se cruz en su paso. La fuerza del impacto hizo que el joven volara hacia adelante
con gran velocidad, golpendose severamente los testculos con el manubrio de su mquina. La
cada al suelo ocasion la inmediata fractura del hueso plvico y la clavcula derecha. Un
conductor que pasaba se detuvo a darle ayuda, encontrando al joven que gritaba retorcindose
de dolor: Mis bolas! Mis bolas! Oh Dios, mis bolas! Para impedir que el joven lograra levantarse, el
conductor puso su mano firmemente sobre el hombro de ste y grit, entre los gritos del joven y en la
misma forma, Tus bolas! Tus bolas! Dios, tus bolas heridas! El joven continu gritando y sollozando,
luchando contra la presin de la mano que lo restringa: Oh Dios, estn destrozadas! A lo cual el
conductor replic tambin gritando Tus bolas estn destruidas!
El joven mir por primera vez la cara del conductor, atentamente, aunque continu gritando. El
conductor grit despus, Esperas que ellas estn bien! Esperas que te dejen de doler! Quiz lo
hagan! Despus dijo con voz firme y calmada, Quiz no te duelan ms en un minuto. Qudate
inmvil. Pronto quiz dejen de dolerte. Slo qudate inmvil.
El joven, ahora calmado y sollozando, dijo, Crees que ellas estarn bien? Ser capaz de
tener hijos? El conductor replic, Slo qudate inmvil por ahora. Tener hijos es el trabajo de tu
esposa. Ahora tu trabajo es cerrar los ojos y descansar, de modo que tu cuerpo pueda comenzar a
sentirse mejor y a sanarse. El joven obedeci y el conductor, hablndole aun con calma. Comenz
a darle los primeros auxilios. Cuando lleg la ambulancia diez minutos despus, el joven estaba
recostado, inmvil, calmado, no mencionando mucho su dolor o su temor. Una llamada telefnica al
hospital al da siguiente, revel la magnitud de las heridas del paciente y el reporte que estaba
hacindolo bien. (p. 168-169)
23
En este ejemplo puede advertirse cmo se acompa el mundo fenomenolgico de la
vctima, repitindose sus verbalizaciones, comunicndole que se comprenda su estado
(heridas!). Una vez que se estableci el rapport, la comunicacin se concentr en los deseos
presentes del herido que el dolor lo abandonara (quiz dejarn de dolerte) y en sugestiones
que lo protegan (qudate inmvil).
Cualquier comentario que se hubiese opuesto a la realidad del paciente (v.g., esa herida
no es mucho) habra socavado la confianza en la capacidad de observacin del que estaba
ayudando y probablemente habra creado miedo adicional, pues habra significado que la persona
que estaba prestando ayuda no comprenda la seriedad de la situacin y, por tanto, no tomara las
medidas apropiadas.
Cuando la persona herida sabe que la funcin de alarma del dolor ha cumplido su
propsito, y que est hacindose todo lo necesario en ese momento, puede estar ms
razonablemente preparada para que el dolor desaparezca.
Barber afirma que no es conveniente comenzar primero con sugestiones teraputicas, sino
que primero hay que reflejar verbalmente la experiencia del paciente, con lo cual se gana
atencin y rapport; a lo cual siguen las sugestiones teraputicas, que pueden lograr su efecto
rpidamente, e incluso pueden entregarse al mismo tiempo que los esfuerzos mdicos de
emergencia.
Este proceso de dirigir la atencin desde el sufrimiento hacia la comodidad, utiliza
tcnicas hipnticas y una situacin de emergencia. La motivacin de estar ms cmodo es
elevada en la persona con dolor extremo, y el shock y el temor generados por la herida pueden
producir o posibilitar el desarrollo de un trance hipntico.
2. Uso de la distraccin
Erickson y Rossi (1979) describen un acercamiento conversacional para el control del dolor
agudo, que incluye fijacin de la atencin, distraccin, intercalacin de sugestiones y distorsin
de tiempo; estrategia que puede ser muy til en situaciones traumticas.
Erickson lo describe as:
Hubo un accidente de automvil en Portland, Oregon, y un hombre desliz su cara en la grava por
alrededor de treinta pies. Un camino de grava barrosa. Fue llevado al hospital como un caso de
emergencia. Uno de los miembros de la American Society of Clinical Hypnosis al cual
denominaremos Dan hizo gran parte de la ciruga plstica y oral, y fue llamado esa noche por la
24
emergencia. Cuando lleg encontr que el hombre estaba consciente y sufriendo un gran dolor. Por
lo que sabemos, Dan saba cmo mantener una maravillosa conversacin con ese paciente. Tena
una vena constante de palabras, de humor, de inters, de informacin, una tremenda riqueza de
sabidura y humor. Dan dijo, Usted realmente rellen toda su cara con grava y sabe la enorme clase
de trabajo que me ocasionar. Tengo que traer pinzas y buscar cada pequeo grnulo de arena y
lodo, y voy a tener trabajo, y realmente voy a limpiar esa cara y retirar la mitad de la piel y usted ha
estado sufriendo dolor y desea alguna clase de ayuda y usted debe tener alguna clase de alivio del
dolor y mientras ms pronto comience la disminucin de la sensacin de dolor, mejor ; y no s qu
deber hacer mientras yo est esperando a la enfermera que me traer algo para inyectar en su
brazo, pero usted realmente debe escucharme mientras estoy hablndole y explicndole que tengo
que hacer ciertas cosas con su cara. Usted sabe que hay un tajo aqu, que debe haber una piedra
muy aguda que cort ah; aqu hay una pequea, y aqu hay un feo golp e y realmente deber
limpiarlo con alcohol. Lo lastimar un poco al principio, pero despus que lo haya hecho, le picar
durante un breve tiempo, amortiguar la picazn del nervio que est expuesto y usted parar la
sensacin de picazn del alcohol, y usted nunca intent fabricar un violn? Sabe usted que
pueden fabricarse violines de madera de mirto silvestre, puede fabricarlos de abeto silvestre. Nunca
intent fabricar uno de roble? Dan gan un premio nacional por el mejor tono de violn que l mismo
fabric con un mirto silvestre, y Dan mantuvo su verborrea constante. Despus coment respecto a
la tremenda dificultad de limpiar realmente la cara y colocar los puntos y su asombro cuando la
enfermera lleg con la hipodrmica. Todo el rato, detrs de l, la enfermera estaba pasando a Dan
la clase correcta de instrumentos, la clase correcta de sutura, la clase correcta de algodn, y as
sucesivamente. Dan mantuvo su chchara constante y el paciente dijo, Usted es muy locuaz,
cierto? Dan respondi, Usted no me ha escuchado en lo mejor, puedo hablar tranquilamente a
una gran velocidad cuando me dan la oportunidad y realmente puedo hacerlo con mucha
rapidez. Dan comenz ha hablar rpidamente. Usted sabe que tambin pienso rpido, y nunca
ha escuchado a alguien cantando el Bumble Bee? Mejor lo tarareo para usted. De modo que Dan
tarare el Bumble Bee y finalmente dijo, Usted sabe qu es todo eso. El paciente respondi, Qu
pretende hacer con todo eso? Dan replic, Aqu hay un espejo, d una mirada. El paciente mir y
dijo, Cundo coloc todas esas suturas? Cundo limpi mi cara? Cundo me coloc una
inyeccin? Cre que estaba hablndome, simplemente preparndome. Dan respondi, He estado
trabajando duro por alrededor de un par de horas, alrededor de dos horas y media. El paciente
exclam, No. Usted ha estado hablando durante cinco o diez minutos. Dan dijo, No, mire, cuente
esos puntos si lo desea, y cmo siente su cara? La rplica del paciente fue, Mi cara est
entumecida. (p. 140-141)
25
3. Uso de la confusin
Sacerdote (1982a) describe un acercamiento hipntico con un paciente que se
encontraba sufriendo de un agudo clico renal. Utiliz un acercamiento de confusin, dando una
sorpresa a travs de una levitacin de mano.
Lo reporta en la siguiente forma:
Cuando vi al paciente, ste estaba embotado debido a dos inyecciones sucesivas de
Meperidine y antiespasmdicos. Sin embargo el ataque continuaba y el paciente gema y
gritaba, intentando encontrar una posicin ms cmoda en la cama.
En un momento de silencio le dije al paciente con voz calmada, Aun lastima como el
demonio, cierto? El paciente respondi gritando, Maldito sean los doctores! Haga algo!
Entonces cog el brazo izquierdo del paciente y le llev a la cara de ste mientras gritaba,
MIREME! AHORA DUERMA!, y pude sentir el brazo izquierdo rgidamente catalptico. Los ojos
del paciente permanecan abiertos, sin pestaear, mirndome; le dije, Y contine, contine
mirndome, y duerma muy profundamente, y deje ir el dolor y esa piedra.
El paciente permaneci absolutamente inmvil mirando hacia la direccin en donde yo
haba estado, aparentemente sin advertir que me haba movido. Media hora ms tarde le suger
despertar descansado y sin dolor, y prepararse para un buen dormir natural, con sueos
agradables. A la maana siguiente se recuper un clculo desde su orina. (p. 78-79)
Sacerdote comenta que la efectividad del acercamiento estuvo en el cambio imprevisto
de la voz, combinada con el inesperado instante en el cual levant el brazo izquierdo; lo cual
sorprendi y desorient al paciente.4
4. Acercamiento utilizando los marcos de referencia, la sorpresa y la distraccin, por
absorcin en una imaginera
4 Dorothy Bowie utiliz esta estrategia de Sacerdote, para ayudar a una persona aquejada de severos
dolores debido al cncer. Le solicitaron que fuera a ver al hospital a una amiga a la cual no visitaba haca
mucho tiempo y si poda hacer algo por ella pues experimentaba unos dolores atroces. Al entrar a la
habitacin, Dorothy abri sus brazos como si fuera a abrazar a la paciente, la cual respondi abriendo los
suyos. Dorothy se acerc a la cama con sus brazos aun abiertos y en lugar de abrazarla, tom con su mano
derecha el pulgar de la mano izquierda de la paciente, diciendo DUERMASE!; el brazo qued
catalptico, y Dorothy volvi a hablar, DUERMASE COMPLETAMENTE, DUERMASE PROFUNDAMENTE!; los
ojos de la paciente se cerraron y se apoy en el almohadn. Dorothy ahora le di sugestiones de comodidad
y de dormir profundamente durante unas cuatro horas. [Comunicacin personal.]
Se sugiere revisar el fenmeno de la catalepsia para entender la racionalidad de este procedimiento.
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Barber (1982b) reporta un caso que asisti, en el cual se le solicit ayudar a un hombre de 34
aos que haba resultado en un horrible agresin con mltiples fracturas en diversas artes del
cuerpo, prdida de cuero cabelludo y piel, inutilizacin de un ojo. El paciente tena antecedentes
de adiccin a la herona y mantencin posterior con metadona; aunque le estaban administrando
su dosis de metadona para prevenir sntomas de privacin, la tolerancia a la droga no le produca
analgesia.
Este paciente estaba siendo tratado muy bien en la UCI y Barber pens que si quera usar
hipnosis, debera lograr atraer la atencin del paciente. Prefiri no acoger las expectativas de
atencin del paciente, y utilizar su marco de referencia habitual (su vida en el mundo exterior era
muy ruda). Todos los otros doctores haban fracasado con el paciente, y sin duda ste esperaba que
Barber se colocara a trabajar e inmediato. Por lo tanto, Barber se qued fuera del alcance del
paciente, permaneciendo en silencio por algunos minutos, hasta que el paciente lo mir curioso.
Barber lo mir fijamente y dijo, Usted mira como el infierno. El paciente mantuvo su mirada, mientras
dejaba de gemir. Barber continu, Es un hermoso da y usted est aqu, acostado en la cama,
mirando como un gato rastrero no es estpido estar ah en esa cama en un da tan hermoso?
Quiero decir, no hay otro sitio donde quisiera estar?
El paciente comenz a llorar con gran dificultad farfull algo que Barber no entendi. Pregunto,
Qu?, sin una compasin aparente. Hay alguna parte donde quisieras estar? Alcanz a
comprender un Regresar a casa.
Quieres regresar a casa con tu mam?
S.
Dnde est la casa?
Comcord
Comcord, California?
No, Massachusetts.
S? Nunca fuiste a Comcord Bridge cuando era un nio?
S... una vez, cuando tena ocho... en una excursin.
Fue divertido?
S.
Con simpata evidente, Barber pregunt, No te gustara ms estar de regreso ah ahora
mismo?
S.
Est bien. Cerrando tus ojos y simulando conmigo que puedes sentir el retumbo del bus escolar,
llevndote a ti y tus amigas de la escuela a esta excursin. Y quiero ir contigo, est bien? As que
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imagina que puedes agarrarte del asiento enfrente tuyo y mira por la ventana, y ve los lugares que
vamos atravesando mientras vamos hacia el campo, en nuestra ruta a Comcord Bridge.
El paciente cerr sus ojos, dej de quejarse, respirando con dificultad a causa de sus costillas
fracturadas. Barber continu sugiriendo en una forma permisiva, indirecta, de final abierto, la
experiencia de viajar en un bus escolar hacia la encantadora campia primaveral de
Massachusetts, usando sus propios recuerdos para evocar la fantasa del paciente. En esas
sugestiones fue intercalando sugestiones para sentirse crecientemente cmodo, para sentir la
cualidad libre de preocupaciones de la infancia, cuando no haba ninguna molestia. Esta
induccin dur alrededor de media hora.
Cuando Barber regres en la tarde a ver al paciente, la enfermera le inform que ste haba
continuado descansado cmodamente y que no haba requerido medicamentos. Pregunt al
paciente si le gustara continuar con el viaje. Ante el asentimiento de ste, le dijo que cerrara los ojos y
se agarrara del asiento de enfrente y dejara que el bus lo llevara nuevamente a la campia.
Durante tres semanas continu visitando al paciente para asistirlo en el uso del procedimiento
autohipntico, para que tuviera comodidad continua. (p. 170-173)
28
Hipnosis en el perodo pre-operatorio

para facilitar la curacin
Introduccin
En este Captulo nos ocuparemos de dos tpicos principales: la utilidad de la preparacin
hipntica de los pacientes que sern sometidos a intervenciones quirrgicas y la utilidad misma de
la anestesia hipntica; y las investigaciones que se refieren a la consciencia de los pacientes bajo
anestesia general.
1. Anestesia hipntica
Las investigaciones han documentado extensamente que la anestesia hipntica puede
ser usada como el nico anestsico para cirugas menores y mayores. Las intervenciones
quirrgicas reportadas en las cuales se ha usado hipnosis son las siguientes: comisurotoma mitral,
coartacin de la aorta, histerectoma, tiroidectoma, reseccin transuretral, mamaplasta,
hemorroidectoma, amputaciones, cesrea, (Hammond, 1990)
Sin embargo, el uso de la hipnoanestesia como el nico anestsico es necesario
solamente en circunstancias poco comunes. Segn Hammond (1990), alrededor del 20 al 30% de
los pacientes pueden lograr ese grado de anestesia hipntica.
Crasilneck y Hall (Hammond, 1990) indican la hipnosis en anestesiologa en los siguientes casos:
1. En situaciones donde los agentes anestsicos qumicos son contraindicados debido a
reacciones alrgicas o hipersensibilidad.
2. Para ciertos procedimientos quirrgicos durante los cuales es deseable que el paciente sea
capaz de responder a las preguntas o indicaciones de los cirujanos, y cuando es importante
observar la consciencia del paciente durante la intervencin (v.g., procedimientos
neuroquirrgicos estereotcticos; monitoreo de la funcin de la mdula espinal; embolizacin
teraputica de la cartida).
3. Con pacientes cuyos temores y aprensiones a la anestesia general son tan significativos que
pueden contribuir a los riesgos de la anestesia.
4. Cuando los problemas orgnicos aumentan el riesgo del uso de anestsicos qumicos e
interfieren con los diagnstico o el tratamiento quirrgico.
29
En general, lo ms comn es que la hipnosis sea utilizada con anestesia qumica. Hay
evidencia que cuando se ha usado anestesia hipntica, se requiere menos anestesia qumica
(Hammond, 1990). Tambin puede ser muy til en combinacin con la anestesia local.
2. Preparacin hipntica para la ciruga
Diversos estudios indican que las sugestiones hipnticas pre-quirrgicas y las sugestiones
entregadas mientras el paciente est bajo anestesia o en la sala de recuperacin puede reducir
el dolor post-operatorio y las complicaciones, y acelerar la recuperacin. (Hammond, 1990)
La preparacin del paciente tendra las siguientes utilidades (Hammond, 1990):
1) Reducir los temores y aprensiones prequirrgicas, mientras que simultneamente se crean
sentimientos de calma, optimismo, motivacin y un aumento de la cooperacin.
2) Cuando se dan sugestiones durante la ciruga y en la sala de recuperacin, se reducen las
complicaciones, se reduce el dolor (y la necesidad de sedantes y analgsicos en el
postoperatorio), puede aumentar el apetito, reduccin de los sangrados, estimulacin de
la curacin y velocidad de recuperacin.
3) Reduccin de la cantidad de anestsicos qumicos cuando el paciente ha experimentado
anestesia hipntica.
Bejenke (1996) indica las siguientes intervenciones en las cuales es conveniente preparar
a los pacientes (ya sea que se use hipnosis o no):
endoscopas (pulmonar o intestinal)
quimioterapia
radiacin
radiologa invasiva
procedimientos cardiolgicos invasivos, como la angiografa, angioplasta
permanencia en la unidad de cuidados intensivos
anticipacin de la ventilacin artificial prolongada
dilisis renal crnica
preparacin para el transplante de rganos o de mdula sea
obstetricia
30
Los objetivos para preparar al paciente adems de disminuir los temores y las aprensiones
son los siguientes (Bejenke, 1996):
restaurar o mantener el sentido de competencia del paciente
aumentar el sentido de control del paciente
estimular el dominio de si mismo y la independencia
permitir que el paciente retenga su dignidad
incluir al paciente como un participante activo e integral en su cuidado, en lugar de
ser un receptor pasivo
3. Consciencia bajo la anestesia qumica
Erickson hizo la observacin pionera en 1932 (Erickson, 1963/1980) que los pacientes
anestesiados podan percibir conversaciones en algn nivel de percatarse, y fue David Cheek5
quien public, en 1959, el primer artculo sobre este tpico (Hammond, 1990).
Estas observaciones pioneras llevan a tres tpicos que discutiremos a continuacin: (1)
Consciencia en la anestesia qumica, (2) Recuerdo consciente de los eventos de la ciruga, y (3)
Efectos de las sugestiones durante la ciruga.
Hasta la fecha hay numerosos reportes de recuerdos de eventos y conversaciones que
han tenido lugar durante la anestesia qumica general, algunos de los cuales fueron confirmados
como ciertos por individuos que estuvieron presentes durante la ciruga.6
De esos recuerdos, los que ms resaltan son los comentarios groseros y los insultos en
referencia al exceso de peso del paciente. Rossi y Cheek (1988) afirman que ese tipo de
comentarios, registrados inconscientemente, pueden continuar ocasionando problemas
5 Ver las estrategias Acceso y reencuadre de memorias de una anestesia quirrgica e Hipnosis
preoperatoria para facilitar la curacin de D. Cheek. La primera tiene como objetivo pesquisar si ocurrieron
eventos en la ciruga que pudieron haber sido iatrognicos, y que estn afectando inconscientmente la
recuperacin del paciente; la segunda, es una estrategia para proteger a los pacientes que se sometern a
ciruga de los posibles factores iatrognicos que ocurran en el quirfano. (M. Pacheco, Psicobiologa de la
curacin mente/cuerpo; Las tcnicas teraputicas de Ernest Rossi y David Cheek. Un anlisis
bibliogrfico. Instituto Milton H. Erickson de Santiago, 1995, p. 102-105)
6 En un Seminario le coment estos hallazgos a un mdico anestesista, el cual relat la siguiente ancdota al
respecto. En la clnica donde se desempea, se someti a ciruga una mujer, que a juicios de los cirujanos,
tena las mejores piernas que haban pasado por el quirfano. Antes de intervenirla y estando ya bajo los
efectos de la anestesia general, ellos hicieron comentarios y observaron en detalle tan bellas piernas.
Cuando la paciente fue dada de alta y se retir de la clnica, al despedirse del equipo mdico que la haba
atendido, les agradeci los piropos que haban tenido para ella. El mdico me deca, Imagnate lo rojo
de vergenza que nos colocamos.
31
psicosomticos; y otros autores (Hammond, 1990) indican que pueden causar complicaciones
postquirrgicas, depresin y respuestas vegetativas.
Estos tempranos reportes de la existencia de un percatarse consciente bajo el efecto de
la anestesia, llevaron a la recomendacin de cautela en el lenguaje en el quirfano. Adems,
algunos anestesistas y cirujanos comenzaron a experimentar entregando durante la operacin,
sugestiones positivas para una recuperacin rpida y libre de complicaciones.
Al respecto, Bejenke (1996, p. 213) indica que los pacientes sometidos a procedimientos
mdicos dolorosos o que esperan ciruga, presentan las siguientes caractersticas:
1) Son muy susceptibles a las sugestiones.
2) Que este estado de sugestibilidad acrecentada se extiende desde el momento de la intervencin
estresante hasta la recuperacin completa.
3) Los comentarios que escuchan estos pacientes, estando en un estado habitual de consciencia (no
hipntico), pueden funcionar como sugestiones que son tan poderosas como las entregadas bajo
trance hipntico.
4) En este estado, los pacientes parecen seguir ciertos principios hipnticos clsicos (v.g., efecto
dominante o persona de una autoridad superior), y exhiben algunos signos de ser hipnotizados
(v.g., atencin focalizada, amnesia consciente, literalidad, suspensin del juicio crtico).
5) Los comentarios de las personas de autoridad implicadas directamente con el cuidado de los
pacientes, son particularmente poderosos, mientras que los emitidos por otras personas pueden
tener poco o ningn efecto.
Por lo tanto concluye Bejenke no se requiere de un estado hipntico formal para que
sean efectivas las sugestiones. Bajo circunstancias de estrs y ansiedad, los simples comentarios
pueden ser experimentados como sugestiones obligatorias. (1996, p. 215)
Para Bejenke (1996, p. 215), lo anterior lleva a tomar en consideracin lo siguiente:
1. Las conversaciones casuales, aparentemente inocentes, pueden funcionar como poderosas
sugestiones.
2. Las palabras usadas sin cuidado pueden tener efectos perjudiciales.
3. Las palabras con connotacin negativa pueden provocar respuestas no deseadas.
4. Las palabras con connotaciones positivas pueden facilitar respuestas que promuevan resultados
beneficiosos.
5. El lenguaje corporal, los silencios, las pausas, y otras comunicaciones no v erbales pueden contener
sugestiones en una forma tan efectiva como las sugestiones.
32
Bejenke reporta que cuando el lenguaje es usado en forma cuidadosa y se entregan
sugestiones apropiadas, pueden observarse los siguientes efectos beneficiosos (p. 217):
Los pacientes extremadamente aprensivos se calman, se relajan y son cooperadores, y
expresan que tienen un sentido de control.
El uso de sedantes en el perodo antes de los procedimientos mdicos se requiere en raras
ocasiones.
Los pacientes despiertan calmados en el perodo postoperatorio, cmodos, sonrientes, una
seal muy inusual en la sala de recuperacin.
Los requerimientos de narcticos se reducen en forma significativa.7
La nausea y los vmitos estn marcadamente disminuidos. (Aunque desde hace unos cinco
aos, gracias a los anestsicos y las tcnicas para el vmito, estos sntomas no son usuales,
pero eran frecuentes antes).
Los pacientes pueden moverse ms tempranamente, ser dados de alta antes y reasumir
ms pronto sus actividades.
Generalmente los pacientes son ms cooperadores y proactivos, y por lo tanto, ms fciles
de manejar.
Los estudios reportados en la dcada de los aos 1960 respecto a la utilidad del uso de
sugestiones positivas durante la ciruga, mostraron resultados positivos en un porcentaje cercano
e incluso superior al 50% de los casos. Sin embargo, Hammon (1990) comenta que faltan estudios
en los que se hayan usado grupos control.
Los estudios realizados con hipnosis para obtener recuerdos de los comentarios
escuchados durante la ciruga baja anestesia general, presentan segn Hammond, dificultades
metodolgicas que dificultan su validez cientfica.
Sin embargo, a pesar de esas dificultades, las investigaciones que han estudiado los
efectos de la sugestin estando el paciente anestesiado, indican que los estmulos auditivos son
percibidos en algn nivel de la consciencia bajo la anestesia, aunque se aprecia una falta de
habilidad consciente para recordarlos.
33
Elementos clave en la preparacin de los pacientes
para procedimientos estresantes
Bejenke (1996) afirma que hay tres elementos claves en la preparacin de los pacientes:
Informacin, instrucciones y sugestiones (con o sin hipnosis); los que analizaremos a continuacin:
Informacin
La mayora de los pacientes estn desconcertados, abrumados o intimidados, debido a la
aparente complejidad que lo que se espera que comprendan. Segn Bejenke, ms que
sobrecargar al paciente con informacin respecto a lo que se har y espera de l, primero hay
que construir rapport, aceptando sus temores, explicando lentamente.
Incluso los pacientes muy aprensivos se muestran ms relajados cuando el mdico discute
las opciones, los procedimientos, secuencias de eventos, sensaciones esperadas, las posibles
complicaciones y los riesgos.
Los pacientes obtienen un sentido de control cuando se les muestra que pueden
influenciar funciones fisiolgicas que no saban que podan influenciar, como la frecuencia
cardaca y la oxigenacin.
Instrucciones
Los mdicos suelen decirle a los pacientes que se relajen en lugar de ensearles cmo
hacerlo. Bejenke recomienda que se les den instrucciones claras respecto a cmo pueden
ayudarse, lo cual aumenta el sentido de control.
Sugestiones
El contenido de las sugestiones variar de acuerdo a cada paciente en particular y sus
necesidades en el tipo de intervencin a la cual ser sometido. Estas sugestiones pueden
entregarse con o sin trance hipntico. Bejenke ha encontrado que las sugestiones indirectas
suelen ser mejores que las directas, autoritarias, pues suscitan menos resistencia.
Ejemplos de sugestiones durante la preparacin para el procedimiento

(Pueden usarse con o sin hipnosis)
7 (Nota de Bejenke) Despus de las cirugas mayores, los pacientes que han sido preparados con hipnosis
requieren, con frecuencia, incluso menos medicamentos para el dolor que aquellos preparados con
sugestiones sin hipnosis.
34
(Bejenke, 1996, p. 262-264)
Verbalizaciones antes del procedimiento Comentarios
Temores al ambiente de la sala de operaciones
...como usted sabe, hay muchos sonidos en la sala 1. Al paciente est entregndosele informacin
de operaciones... y podra encontrar que le da que hay ruido en la sala. Pero en lugar de permitir
confianza... escuchar el bullicio y la animacin... lo que se transforme en una experiencia usualmente
cual le permite saber todo lo que est sucediendo en amenazante, es utilizada: es estimulado a
esa sala... ocurriendo nicamente para su beneficio. registrarlo, pero ofreciendo la opcin de
Todos en esa sala... estn trabajando para su interpretarlo como una base para sentirse seguro.
bienestar... y para lograr lo mejor de usted... y hacerlo 2. Colocar la atencin en los sonidos que ocurrirn,
ms seguro... es usado como una seal hipntica que gatilla las
respuestas sugeridas ante cualquier sonido que
ocurra y es una estrategia de profundizacin.
3. La repeticin de frases levemente diferentes es
muy efectiva.
4. La frase est a salvo es el nico comentario
ms importante que un paciente puede escuchar.
Respecto a la induccin de anestesia
...cuando comience a advertir (sentir) el Calma el miedo al anestsico. Cuando se estn
medicamento anestsico (fluyendo en sus venas)... colocando los monitores puede lograrse un
puede darle la bienvenida por las buenas cosas que ejercicio de relajacin al cual se refiere el autor en
har para usted... profundizar ms aun la la verbalizacin. Estas palabras le dan al paciente
comodidad que ya ha comenzado a crear por si una medida del control que est logrando.
mismo...
Intubacin
...una vez que usted est muy relajado como La evidencia reciente de la consciencia bajo la
parte de la anestesia moderna, segura... y hacer anestesia general, identifica al perodo de
que la respiracin extra sea ms segura durante la intubacin como uno de los ms probables que se
operacin... el anestesista colocar un tubo de d cuenta el paciente. La comprensin de la
respiracin a travs de su boca o su nariz... Es una intubacin como algo normal y un procedimiento
forma muy fcil y segura para respirar...! de seguridad importante, impide el miedo y el
trauma psicolgico de asumir que ocurrir algo
35
terriblemente malo.8
Ventilacin
...Y cuando escuche los sonidos de la mquina de (asociar el ritmo de la verbalizacin a la
respiracin... y cuando sienta que su pecho se eleva ventilacin cuando se usa durante la operacin)
y desciende... con esas fciles inspiraciones profundas Las inspiraciones son fciles y la mquina las
que la mquina le ayuda a tomar... ayuda; no es algo forzado.
Parlisis
...sepa que puede relajarse aun ms... porque la Doble significado:
mquina est haciendo el trabajo de respirar por 1. Sugestin indirecta para relajarse.
usted... Y todos esos sonidos le permiten saber... que 2. El paciente ser informado de la relajacin
hay alguien observando esos sonidos... y muscular (eufemismo para la parlisis), la cual
observndolo a usted ...para hacer ms seguro que puede ser una experiencia muy amenazante
todo funcione tan perfectamente como sea posible... cuando el paciente tiene consciencia de ella;
y que usted est seguro... porque el paciente presume que est ocurriendo
algo malo y nadie se ha dado cuenta. Esta frase
impide esa presuncin y impide las serias
consecuencias potenciales.
Reduccin de la ansiedad: orientacin a futuro
...no s si estar tan sorprendido... que cuando 1. Pueden ocurrir como buenas en forma
escuche a alguien dicindole que su operacin ya inesperada.
ha terminado... que todo parecer marchar ms 2. Dobles (o mltiples) vnculos.
rpidamente de lo que usted podra haber 3. No se hacen promesas, sino que se ofrecen
esperado... o muy sorprendido que puede despertar posibilidades que el paciente puede tomar y la
con tanta facilidad... o incluso tan sorprendido que mayora de los pacientes las toman.
pueda sentirse ms cmodo de lo que usted pudiera 4. Proyeccin de tiempo ms all de la operacin
haber pensado... temida: Ella espera que yo sobreviva a esto y
despierte. Sin traer a colacin la posibilidad de
fallecimiento durante la anestesia un miedo
comnmente no verbalizado, esta frase toma en
consideracin esa preocupacin.
8Bejenke afirma que los tubos en el pecho pueden ser muy dolorosos con cada inspiracin que toma el
paciente, pero las tcnicas anestsicas modernas son muy efectivas y permiten que el paciente est muy
cmodo, especialmente si se ha logrado la anestesia primero.
36
Control del dolor
...y cuando sienta la presin de los vendajes... 1. La estructura verbal cuando... entonces , es muy
cuando est despierto... puede estar muy aliviado... til porque une un hecho a una sugestin positiva.
porque le permite saber que su operacin ha 2. Reinterpretacin de algo nocivo como algo
finalizado... y que la curacin ya ha comenzado... y menor: el dolor como presin.
que usted est a salvo... 3. Da al paciente algo que puede hacer por si
...permita que esta sea una buena oportunidad mismo; v.g., sacarlo de una posicin de vctima a
para dejar que todos sus msculos se suelten y una de un participante activo.
relajen... puesto, como usted sabe, cuando tiene una 4. Analoga para hacer algo muy familiar, pero
magulladura o un pequeo corte en una mano, se mucho menos nocivo (mano con una
siente mucho mejor cuando la mano se suelta... que magulladura versus incisin quirrgica) y ofrece un
cuando usted la tensa... remedio simple, lgico.
Prevencin de las nauseas, retorno de la funcin peristltica e intestinal
...y me pregunto si pedir rpidamente despus de Hambre, sed y peristaltismo son excelentes
la ciruga ayuda para mitigar su hambre... de modo sugestiones anti-nausea, porque el hambre y la
que est esperando al Dr. X para permitirle tomar ese nausea no pueden coexistir. (Nota: la nausea y el
delicioso sorbo. Me pregunto si estar pensando en vmito son acompaados por peristaltismo
su comida favorita tan pronto salga de la sala de retrgrado; el hambre y la sed, por peristaltismo
operaciones y despierte en la sala de recuperacin; antergrado).
que pueda saborear con entusiasmo esos pequeos Aado la advertencia tan pronto como su doctor
sorbos descendiendo por su garganta, tan se lo permita, ya que hay casos de consumo de
deliciosamente... y el sabor y textura de cada trozo alimentos antes de lo apropiado despus de una
que coma.. de modo que pueda escuchar esos sugestin y una ingesta excesiva despus de
placenteros sonidos de su estmago e intestinos... sugestiones de estar muerto de hambre. Ambos
Cunto disfrutar comiendo la cantidad exacta que casos pueden ser seguidos de consecuencias
es buena para usted ni mucho, ni poco y cmo su serias.
estmago e intestinos la digerirn en la forma ms
eficiente y perfecta... y pasar en la direccin
correcta... y lo bueno que se siente cuando la Direccin correcta (el vmito es lo inv erso del
comida pase cmodamente... peristaltismo).
Incomodidad con el catter
...Cuando est consciente del catter en su vejiga... Cuando... entonces...: Los catteres a menudo
puede estar muy aliviado... sabiendo que su son ms molestos que el dolor operatorio, pero
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operacin fue segura... y su recuperacin ya ha pueden ser sorprendentemente bien tolerados
comenzado... y es bueno saber... que su vejiga est cuando se han entregado sugestiones pre e intra-
vacindose en forma automtica ... sin que tenga procedimiento. Alivio es una sugestin de final
que ir a la sala de bao... De hecho, puede dejar abierto: Alivio de qu? (De no tener que ir al
que todos esos msculos all abajo, sepan... que ellos, bao?, de la orina?, de la incomodidad?, del
tambin, pueden relajarse y soltarse... por ahora... dolor?) El paciente interpretar la sugestin en la
porque ah no hay nada que usted necesite forma que ms se adecue a l o a las necesidades
retener... de la situacin. Por ahora agrega el hecho que
los pacientes pueden tener un control inadecuado
de la orina despus que el catter sea retirado,
porque continan manteniendo en forma
inapropiada esos msculos muy relajados.
Retorno de la funcin de la vejiga
...pero ya puede esperar el momento solamente Despus de ciertas operaciones plvicas, puede
unos pocos das despus de la operacin cuando tomar algn tiempo para que la vejiga vuelva a
su doctor decida que es tiempo para retirar el asumir su funcin normal. La necesidad de volver
catter... Para entonces ya habr sanado (lo a colocar un catter es un problema comn.
suficiente)... de modo que su vejiga trabajar como Esta sugestin es muy efectiva y muchos pacientes
corresponde... de modo que le permitir saber la nunca necesitan que vuelva a colocarse un
cantidad exacta de orina en su vejiga para catter despus que se ha retirado el original.
vaciarla... con facilidad y naturalidad... ni mucho, ni
poco, slo lo justo.
Prevencin de las complicaciones pulmonares
...Esa presin bajo esas vendas tambin puede ser La respiracin profunda es importante en el
un recordatorio... que este es un buen momento para postoperatorio, pero a menudo es difcil de lograr.
tomar una profunda inspiracin sanadora en forma Una maniobra de Valsalva (mantener una gran
rtmica... para llenar sus pulmones con oxgeno... de inspiracin) es muy efectiva para expandir los
modo que pueda sanarse aun ms rpido... Y, pulmones y es idntica a los ejercicios ordenados
despus que usted mantenga esa respiracin por medio del equipo (como un espirmetro). Esta
durante un momento... puede dejarla salir como una frase contiene una instruccin y un incentivo,
seal de alivio... dndole al paciente el control, dndole un rol
(Es una buena idea practicar esto antes de la activo, e incluye una sugestin auto-perpetuante
operacin) para la relajacin y la comodidad (seal de
...Y me pregunto... de cuntas cosas buenas se alivio). Es auto-perpetuante porque el paciente,
38
acordar cuando tome esa inspiracin.. si ser algo desde luego, estar consciente de la presin de
de la TV... o la puesta de sol... o el telfono... o esas vendas, una y otra vez, la cual es una seal
algunas bellas flores... Realmente no s... posthipntica para tomar una inspiracin
profunda, etc.
(Puede ser reiterada en la sala de recuperacin
durante cualquier nivel de consciencia.)
Reduccin del desamparo/aumento del control
...Para ayudarle a relajarse aun ms, puede pedir a Da al paciente un control adicional (control sobre
la enfermera que le coloque un cojn bajo su las enfermeras!); adems que reduce el
(cuello/brazo, etc.) o que le ayude a cambiar de desamparo.
posicin, o a darse vuelta... (Reiterarlo en la sala de recuperacin)
Orientacin a futuro
...Podra estar muy sorprendido cuando mire hacia No se promete que no habr nada displacentero,
atrs algunos das despus de la operacin... cun pero se le entregan diversas opciones y
fcil le ha parecido todo... ms de lo que hubiera oportuni dades para reinterpretar positivamente
esperado... y todo tan grato, que incluso sorprendi las sensaciones y las experiencias, si el paciente no
y agrad a sus doctores y enfermeras... con su se concentra en lo negativo.
recuperacin rpida y fcil... de modo que (Reiterar en la sala de recuperacin)
realmente pudo disfrutar el que lo cuidaron bien y Se incluye una precaucin en esas sugestiones sin
sentirse bien... esos mimos... y mirar hacia adelante darle connotaciones negativas: A menudo los
para cuidarse... cuando vaya a casa... sabiendo lo pacientes lo hacen tan bien que tienen la
bien que lo hizo... y cuando sea el momento de tendencia a exagerar. Si este fuera el caso, estn
tomar un descanso... y sentirse tan grato consigo recordndole que su cuerpo se merece el mismo
mismo y su xito... y fortalecerse ms y ms... y estar cuidado y tiempo para curarse que se les ha dado
mucho mejor... en todas las formas posibles... cada a otras personas, excepto que puede disfrutarlo
da... y cada hora del da... y cada minuto de cada mucho ms porque puede estar mucho ms
hora...y as sucesivamente... cmodo.
Se incluyen sugestiones para fortalecer el yo.
Algunos principios generales para usar mtodos hipnticos para preparar a los pacientes
son los siguientes (Bejenke, 1996):
1. Para aquellos pacientes que no estn familiarizados con la experiencia de la hipnosis, Bejenke
sugiere usar una relajacin progresiva o un lugar favorito, as como tambin sugestiones
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indirectas, permisivas y de final abierto. En lugar de un procedimiento de induccin formal,
propone usar mtodos conversacionales, los cuales dan un sentimiento de mayor control al
paciente, y por lo tanto, son menos atemorizantes.
2. La profundizacin puede lograrse rpidamente con la tcnica de fraccionamiento. (Esto significa
inducir el trance, sacar al paciente y volver a inducir el trance; mientras ms veces se haga esto,
ms profunda ser la experiencia de trance).
3. Al mismo tiempo, es conveniente incluir claves (v.g., profundizacin de la respiracin, presin en los
hombros) que no solamente funcionan como tcnicas de induccin o profundizacin rpidas,
sino que pueden suministrar comodidad ante el dolor posterior cuando no es posible suministrar
tcnicas hipnticas. Esas claves son de mucha utilidad en aquellos procedimientos efectuados
bajo anestesia local y sedantes. Puede drsele instrucciones a las enfermeras de la sala de
recuperacin para que le recuerden al paciente que tome una inspiracin profunda de aire o
coloquen su mano sobre los hombros del paciente.
4. La experiencia del procedimiento anticipado es ensayado en el estado hipntico; visto desde la
perspectiva futura de la terminacin exitosa del procedimiento. Aqu se dan una serie de
sugestiones para ser utilizadas durante el procedimiento. (Ver ms abajo).
5. A travs de la distorsin de tiempo, las experiencias de comodidad pueden alargarse, mientras
que las experiencias de incomodidad pueden contraerse.
6. Como es imposible anticipar todo lo que pueda ocurrir, es esencial incluir sugestiones que le
indiquen al paciente que tienen la habilidad para adaptarse con facilidad a los eventos no
anticipados, mientras se mantiene calmado, cmodo y relajado. Por ejemplo, Y ya podra estar
muy curioso de esas cosas que aun no hemos hablado, y lo placentero que ser descubrir
despus de su operacin lo fcil y natural que fue.
Barber (1982b) propone utilizar sugestiones para la preparacin de la ciruga, como las
siguientes:
1. Puede disfrutar de un sueo nocturno tranquilo y reposado
2. Puede despertar en la maana con sentimientos de calma y anticipacin de estar bien cuidado,
y simplemente permitir que otros cuiden por completo de usted. No prestar atencin a todo lo
que sucede en el hospital; puede ignorar las voces y las luces, y simplemente estar encantado (si
no sorprendido) que no haya nada que lo moleste o perturbe,
3. Durante la comodidad del sueo anestsico, puede continuar permitiendo a los doctores cuidar
de usted, pero sabiendo que tambin puede hacer todo lo que necesite para aumentar su
comodidad.
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4. Al despertar, puede incluso soar despierto, sin estar claramente consciente de algo, excepto de
las preguntas y solicitudes hechas directamente a usted.
5. [Si es apropiado] Puede disfrutar cmodamente, satisfecho, respirando profundamente; una
miccin libre, sin esfuerzo; con control apropiado del sangramiento; sanando sin novedad.
6. Puede gustarle sorprender a las enfermeras cuando ellas no necesiten darle su medicamento para
el dolor, y disfrutar advirtiendo que no hay sensaciones que lo molesten o lo perturben.
Cheek (Rossi y Cheek, 1988) reportan el siguiente caso y el procedimiento utilizado para
preparar a una paciente para una histerectoma:
La paciente, era una madre de 34 aos, divorciada, con tres hijos, que trabajaba como
ascensorista, y que no contaba con ayuda monetaria de su prometido. Su actitud hacia la
posibilidad de tener ms hijos era violentamente negativa, lo que se tradujo en una ansiedad
creciente. Despus de un perodo menstrual retrasado, haba desarrollado trichomonas vaginitis.
Adems sufra de dolor en la parte baja de la espalda, miccin frecuente y alguna incontinencia
cuando no poda abandonar el ascensor. El examen fsico mostr cistocele y uretrocele, con un
descenso del tero en primer grado. Los factores emocionales inalterables, ms que la evidencia
fsica, obligaron a optar por una histerectoma vaginal en lugar de una simple amputacin del crvix
y un procedimiento plstico.
El procedimiento hipntico preoperatorio consisti de tres sesiones, asistencia el da de la ciruga
y el segundo da postoperatorio.
La paciente fue cooperadora, estuvo muy interesada en la hipnosis y motivada por la
recuperacin de la ciruga tan rpido como fuera posible.
Primer sesin (15 minutos)
La paciente entr en un trance leve y se le pidi imaginar la sensacin de entumecimiento
asociada con descansar sobre el brazo izquierdo, para hacerlo ir a dormir.
Se le solicit que levantara inconscientemente un dedo en seal de s cuando esto se hubiera
logrado y que indicara verbalmente cuando realmente lo sintiera adormecido. Se dieron sugestiones
de refuerzo, hasta que fue capaz de soportar el apretn de una pinza.
Se le sugiri que esa anestesia continuara en el rea operatoria despus de la ciruga, lo cual
disminuira la reaccin inflamatoria.
Despus de reorientarla a la vigilia, Cheek le dijo que en la sesin siguiente le mostrara cmo
controlar sus reacciones a la ciruga.
Segunda sesin (15 minutos)
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Para el da del ingreso al hospital se le haba dado una cita para un examen preoperatorio.
Antes del examen fsico, entr rpidamente en trance leve y se reprodujo la analgesia en el brazo
izquierdo.
El paso siguiente fue asociar la analgesia en ese brazo con el mismo grado de analgesia en su
abdomen, vagina y rea rectal. Tom alrededor de 60 segundos que se levantara el dedo que
indicaba la aceptacin de la sugestin. Se le sugiri que esa analgesia permanecera en el rea
operatoria durante todo el tiempo que sintiera su brazo izquierdo dormido, y que este efecto sera tan
duradero como ella quisiera.
Asimismo, se le explic que haba otro tipo de adormecimiento con un propsito diferente. Su
mente inconsciente poda prestar atencin solamente a un nmero limitado de cosas, y no prestara
atencin a los ruidos o comentarios alrededor del rea de la operacin, sino que ella estara
tomando un viaje de vacaciones. Escogi rpidamente andar en un viaje de pesca en Antioch,
California. Esta alucinacin fue ensayada.
Fue reorientada a la vigilia y se realiz el examen fsico de rutina en la zona operatoria, para fijar
adicionalmente la zona a ser anestesiada durante la ciruga. Se le explicaron los procedimientos que
recibira en el hospital.
Tercera sesin (10 minutos)
Estando ya en el hospital, se le solicit que ensayara las analgesias combinadas del brazo y el
rea operatoria. Se le solicit que tuviera una seal ideomotora de aceptacin cuando supiera que
podra dormir profundamente y bien a lo largo de la noche, e incluso sin soar.
Se le dijo que la inyeccin en la maana sera la seal que su viaje a California haba
comenzado y que le dara toda su atencin a ese viaje, la pesca y el regreso a casa. Que tomara
todo el tiempo, entre el momento que recibiera la inyeccin hasta el momento en que se encontrara
de regreso en su habitacin despus de la ciruga. Y que slo advertira aquellos requerimientos en
que se usara su primer nombre. [Esto dice Cheek para evitar que prestara atencin a los sonidos
del quirfano, pues este tipo de pacientes pueden estar muy atento a que se encuentre algn
cncer.]
Da de la ciruga
Cheek esper a la paciente a la entrada del quirfano y le pregunt dnde estaba; ella
respondi, Llegando a Antioch. La paciente fue anestesiada y Cheek ingres a la sala de
operaciones 10 minutos despus. Para sorpresa del anestesista, cuando pidi sangre para la
paciente, Cheek dijo Ella no necesita sangre, pues est cerca de Antioch. S que ah hace fro y las
personas que estn fras no sangran (la paciente haba dicho en el ensayo hipntico que haca fro
en ese lugar). El sangramiento fue mnimo y los tejidos estaban relajados.
42
La recuperacin de la paciente despus de la ciruga fue rpida, sin presentar fiebre. Cheek le
agradeci su cooperacin por hacer fcil la ciruga y le dijo que poda regresar de su viaje de pesca.
Ella abri los ojos, pero fue incapaz de hablar. Posteriormente report que no se senta cmoda hasta
que regres a la habitacin.
Aproximadamente siete horas despus evacu la vejiga en el cuarto de bao, sin evidencia
de incomodidad.
Cheek comenta que acostumbra a decir lo siguiente a sus pacientes antes de la operacin, en
el perodo de preparacin hipntica: Despus de la clase de ciruga que estoy planeando para
usted maana, muchas de mis pacientes estn totalmente repuestas y listas para irse a casa en
cinco das. Sabe su mente inconscient e que usted puede hacerlo incluso mejor que eso? Supone
que esta sugestin sugiere optimismo.
Dos das despus de la operacin, Cheek volvi a inducir trance; acordaron seales
ideomotoras para cuando estuviera cayendo en el sueo anestsico qumico; otra seal si estaba
escuchando alguna conversacin en el quirfano, y otra cuando supiera que estaba despertando
de la operacin. Al dar la seal de induccin de anestesia, su pulso se aceler de 80 a 126
pulsaciones por minuto; su respiracin tambin se agit. Ante la seal de escuchar alguna
conversacin en el quirfano, dijo El doctor est diciendo algo sobre un transfusin de sangre. Usted
no me dijo que sangrara. El est diciendo, La sangre est lista, Doctor Cheek. [Reportes de este
tipo fueron los que llevaron a Cheek a tomar precauciones para que los pacientes no escuchen
comentarios que pueden resultar iatrognicos.]
Demostracin del ensayo en trance hipntico de la experiencia quirrgica

(Bejenke, 1996, p. 256-261)
En este ejemplo, la ciruga es vista desde la perspectiva de un punto en el futuro, cuando
la recuperacin ya ha ocurrido. Las sensaciones que normalmente seran atemorizantes,
preocupantes o distractoras, son utilizadas para estimular en el paciente un estado de comodidad
y sentido de control.
Y me pregunto cun sorprendido est usted y realmente no s cundo, despus de su
operacin podra ser un mes despus, o una semana, o dentro de unos pocos das, o algo
entremedio cuando mire hacia atrs y descubra... lo fcil que fue todo para usted... mucho ms
fcil de lo que podra haber esperado. [Nota: No se hacen predicciones o promesas. Es muy
importante NO sugerir nada que podra darse en una forma distinta: No podemos anticipar o
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predecir los eventos mdicos, pero podemos darle al paciente la opcin de ver en una forma
positiva todo lo que ocurra, y podemos apoyar su habilidad para tratar con eso en un modo
ventajoso.]
Me pregunto si recordar, especialmente, cuando dej este lugar ese da, cmo esta
comodidad y relajacin se fueron con usted, aunque haba estado muy despierto y con energas, y
lo bien que se sinti consigo mismo por haber aprendido nuevas habilidades, con tanta rapidez y
facilidad... y cmo haba sentido ese maravillosa sensacin de confianza y logro... que usted
necesitaba conocer para hacer lo que necesitaba hacer, cmodo y con confianza.
De hecho, pudo haber sentido una sensacin de anticipacin gozosa de las buenas cosas
reservadas para usted... todo el cuidado y mimos que lo aguardaban. Y, en ese da despus de su
operacin... y aun no sabe cual podra ser... estaba maravillado de lo rpido que el tiempo entre el
ahora y la operacin pareci transcurrir para usted.
Lo bien que durmi esas noches, ya fuera que haba tomado o no su medicina [dejando la
opcin al paciente]. Lo refrescado que despert por las maanas, especialmente la maana de su
operacin. Y lo rpido que pareca transcurrir el tiempo para usted, desde el momento en que se
despert esa maana, yndose al hospital, cambiando sus ropas habituales por las del hospital.
De hecho, con cada paso que dio y que lo acercaba a la operacin, se senta ms cmodo y
relajado al igual que ahora. Y el momento en que estaba en la cama en el hospital, se sinti
tomando una de esas grandes y profundas inspiraciones [seal] al igual que ahora y al instante se
sinti yendo a esa deliciosa comodidad que esta sintiendo ahora mismo... aunque fue totalmente
capaz de responder en forma apropiada a cualquiera que necesitaba comunicarse con usted
perfectamente natural, lgicamente y con facilidad. [Es importante que el paciente est alerta y
dispuesto a responder en los momentos previos al procedimiento, para que sea capaz de
comunicarse con quienes lo estn cuidando.] Tena conocimiento de lo que le preguntaban... y
comprenda todo, exactamente en la forma en que lo hace usualmente... con la mente clara y
calmada.
Y el da despus de la operacin y aun no sabe cul podra ser ese da mir hacia atrs y se
maravill de lo rpido y lo cmodo que transcurri el tiempo de espera . [Esta puede ser una
sugestin de apoyo, puesto que el tiempo de espera a menudo se extiende ms all del tiempo
programado, y los pacientes pueden estar muy ansiosos.] Y una vez que estaba en la camilla
rodante rumbo a la sala de operaciones, se encontr tomando nuevamente una de esas
inspiraciones profundas, [seal]... el momento que haba estado en esa cama, y todo los sonidos de
esas ruedas, y todos los saltos en el camino, la apertura y cierre de puertas, y las conversaciones
alrededor suyo... fueron otras seales [clave] como la que siente con su respiracin ahora mismo, o la
presin de mi mano sobre su hombro [ms seales ]... otra seal para permitirle ir a una comodidad
aun ms profunda.
44
Lo mismo sucedi mientras estaba recostado en la mesa de operaciones, aunque fue capaz de
hablar con sus mdicos y enfermeras, con mucha claridad y calma. De hecho, estaba aun ms
relajado con cada sonido que hacan sus cuerdas vocales, y con cada palabra que sus labios y su
lengua formaban. [Generalmente, la necesidad de comunicarse y hablar alertara al paciente. Sin
embargo, esta sugestin otorga a la comunicacin el valor de una seal para profundizar la
experiencia.]
Y cunta confianza sinti cuando se hizo consciente de esas luces brillantes, todos los diversos
monitores que le estaban siendo aplicados, y ese oxgeno... cmo los sonidos del aparto que meda
su presin sangunea y el bip-bip y todos los otros sonidos estaban permitindole saber que estaba
muy seguro; sabiendo que todo ese ajetreo, y todas las personas que estaban alrededor suyo
estaban ah para trabajar en su beneficio, en su mejor inters, y haciendo las cosas seguras y
cmodas para usted , de modo que se relaj, estando consigo mismo, sin que nada lo perturbara, y
nada que lo molestara.
Esas sugestiones son tan genricas, que son aplicables a prcticamente todas las
situaciones de intervencin para las cuales podra prepararse a un paciente. Ms all de este
punto, es difcil continuar en una forma general, ya que los procedimientos de anestesia varan, y
tambin varan las situaciones.
Para los pacientes a los cuales se aplicar anestesia general, podra describirse la
induccin de la anestesia, la intubacin, las sensaciones de la operacin, la terminacin de la
anestesia y la entubacin. Para aquellos pacientes que reciben otro tipo de anestesia, es
conveniente ensayar esas experiencias. Aunque es posible hacerlo para alguien que no sea
anestesista, no es algo fcil. Requiere preparacin para crear sugestiones crebles, significativas.
Un acercamiento ms genrico (aun usando una perspectiva futura) podra ser el siguiente:
Mientras mira hacia atrs, hacia ese da, y se maravilla de lo bien que se sinti cmodamente
acostado en esa mesa de operaciones; sintindose tan grato de tener la oportunidad de discutir con
sus doctores todo lo que usted necesitaba saber respecto a ese tiempo particular, de discutir con el
anestesilogo cualquier interrogante que pudo haber tenido. De modo que cuando sinti al
anestsico hacer efecto [puesto que esta sugestin es muy genrica, puede incluir cualquier tipo
de anestesia: de bloqueo, de conduccin, intravenosa o general] usted le dio la bienvenida por
todas las cosas buenas que hara por usted, aumentando la comodidad que usted ya haba
creado, y trabajar conjuntamente con sus propias habilidades.
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[La sugestin de dar la bienvenida a la medicina es muy importante, por las siguientes
razones: He [B.] observado que los pacientes en el estado hipntico se dan cuenta de inmediato
cuando les son administrados los medicamentos anestsicos. Debido a que crean un sentimiento
muy diferente del estado hipntico, los pacientes lo perciben como algo ajeno o extrao, y
pueden sobresaltarse. Si no estn preparados para esta experiencia, pueden salirse en forma
espontnea del trance hipntico, para explorar lo que est ocurriendo. En forma similar, pueden
resistir los efectos sedantes del medicamento, teniendo que usarse dosis ms elevadas. Esto es,
desde luego, contraproducente. En consecuencia, les permito [B.] saber cundo comenzar a
inyectarles el medicamento.]
Y pudo permanecer con seguridad en ese estado anestsico a lo largo de la operacin...
mirando hacia adelante para despertar, sintindose refrescado. Usted sabe, esos ruidos y los sonidos
continuaron, como al principio.
[Las sugestiones siguientes intentan proteger al paciente de los efectos posiblemente
perjudiciales del percatarse durante la operacin.]
De hecho, puede haber sonidos que usted nunca haba escuchado antes. Pero ellos, tambin,
pueden ser otra seal para ms comodidad aun, al igual como la sensacin de su respiracin, o el
sonido de mi voz, o la presin de mi mano en su hombro. Pero no necesita prestar atencin a nada
en particular, a menos que se dirijan a usted por su nombre. Todo el resto puede ser como un
zumbido calmante, como el sonido de las olas del ocano, o el sonido de un tren, o una bella
msica...
Como usted sabe, habr un momento cuando el rea a operar ser lavada con una solucin
de limpieza, y pica un poco. Me pregunto cun cmodo se sentir [sugestiones de analgesia].. si
parecer como un lquido muy calmante que est aplicndosele, que puede esparcirse en toda el
rea que ser operada, dejndola placenteramente sin sensaciones... o levemente adormecida.
[A menos que el paciente tenga fobia al dentista, puede recordrsele la sensacin cuando
la anestesia local hace efecto, de modo que puede sentir la sensacin de toque, pero sin que lo
moleste.]
(Si el paciente ha desarrollado prdida de sensaciones:)
... o quiz se sentir como si fuera de madera, o quiz como sus manos hay, pero no hay...
sensaciones, pero sin sensaciones, o cmodo en muchas formas diversas... realmente no s... pero
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usted ya sabe que hay muchas formas en las cuales sentirse cmodo. Usted ya sabe que su cuerpo
sabe cmo hacer muchas cosas. Sabe cmo respirar para sanarlo, puesto que ha tenido mucha
experiencia hacindolo... en formas que usted ni siquiera ha pensado... y puede ser muy afortunado
por eso...
Sugestiones para disminuir la prdida de sangre durante la operacin
Sabe cmo llevar la cantidad exacta de sangre a sus tejidos. De modo, que durante la operacin, el
monto de sangre que sea retirada de (el rea a operar) slo ser el suficiente, de modo que no
habr mucho sangrado, de modo que el Dr. X (el cirujano) puede verlo muy bien, pero slo lo
suficiente para formar un cogulo slido, saludable. Y despus de la operacin, habr suficiente
sangre llevando los nutrientes, de modo que la curacin ocurra rpidamente, con facilidad, en
forma natural y cmoda, y sin hinchazn, filtraciones, o goteras... y retirar los escombros muy
eficientemente.
Preparacin del paciente para un proceso post-operatorio fcil
Y me pregunto en ese da despus de su operacin qu recordar como la mayor sorpresa
cuando escuch al doctor dicindole que su operacin ya haba finalizado. Si todo haba
transcurrido mucho ms rpidamente de lo que usted haba esperado... o que usted se senta
mucho ms cmodo... sin que nada lo molestara, o nada lo perturbara... o que se senta tan
descansado, y tan placenteramente despierto... o que se senta muy afortunado y con la confianza
restablecida cuando se hizo consciente de la presin bajo esos vendajes, puesto que le permita
saber que se haban tomado todas las precauciones, y la curacin ya haba empezado.
Sugestiones contra las nauseas y el restablecimiento del peristaltismo
O que usted ha estaba esperando las sensaciones de hambre tan pronto como su doctor le
permitiera comer... o que ya senta a su estmago y a su intestino comenzando a trabajar en la forma
correcta, en la direccin correcta.
Cmo se encontr automticamente tomando una de esas grandes, profundas inspiraciones... y
sintiendo al instante esta maravillosa comodidad que est sintiendo ahora mismo, esparcindose a
travs de todo su ser -mente y cuerpo. Y cmo todo lo que sucede cada sonido, cada toque,
cada sensacin es slo otra seal, como la sensacin de su respiracin o la presin de mi mano
para permitirle sentirse aun mejor.
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Y, cuando mira hacia atrs y recuerda... cunto disfrut los mimos y el agradable cuidado en la sala
de recuperacin, y despus, tambin... y la sorpresa en los rostros de sus enfermeras y doctores, ya
que usted lo estaba haciendo tan bien.
Fomento de la sensacin de libertad para pedir o aceptar medicinas
Y cmo supo cuando pedir un poco de medicina para que su comodidad fuera ms perfecta aun,
y cmo sta funcion rpidamente, lo largo de sus efectos... y lo rpido con que curaba...
Recuperarse sin exagerar
Pero aunque se senta mucho mejor que como se sienten la mayora de los pacientes despus de
una operacin de ese tipo, apreci el hecho que se mereca la misma longitud de tiempo para
mejorarse totalmente pero pudo disfrutar ese tiempo especial para usted mismo. [Esto es un punto
importante, porque los pacientes podran exagerar ya que se sienten tan bien.]
Preparacin para el parto
Se ha incluido aqu la experiencia de parto porque se presta para la utilizacin de
mtodos hipnticos para el control del dolor agudo de las contracciones uterinas.
Hay investigaciones que muestran que un parto con hipnoanestesia es mejor que cuando
se utilizan anestsicos qumicos (el nivel cido-base en la sangre del neonato es
significativamente mejor en el parto con anestesia hipntica [Moya y James, citados en Bejenke,
1996], y otros investigadores indican que el trabajo de parto se acorta [Flowers, Littlejohn y Wells,
citados en Bejenke, 1996]).
Aunque los anestsicos modernos no solamente hacen ms cmodo el parto y dan
seguridad al beb, la preparacin hipntica tiene el efecto de reducir el estrs en la madre
(Bejenke, 1996).
El momento ms adecuado para esta preparacin es entre las seis y las diez semanas
antes de la fecha esperada para el parto.
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El objetivo de la preparacin es ayudar a la madre a enfrentar de un mejor modo el
trabajo de parto, permitirle descansar durante ste, tanto como sea posible, especialmente entre
las contracciones.
El estmulo ms doloroso son las contracciones, las que pueden utilizarse del siguiente modo:
Cuando sienta que la contraccin pasa, puede permitirse soltarse completamente, y
descansar en la comodidad de su cama, dejndose llevar por esta maravillosa comodidad
profunda que usted ya conoce muy bien, y la cual puede durar ms y ms. De hecho, puede
descubrir que el descanso entre las contracciones puede parecer mucho ms largo de lo que
usted haba pensado... de modo que realmente puede tener un maravilloso y profundo
descanso... y sentirse muy refrescada, estirndose y energizndose cuando sea el momento
para la contraccin siguiente... E incluso no necesita prestar atencin cuando la contraccin
siguiente comience puesto que hay expertos mirando y contando, llevando el tiempo, y le
harn saber cuando necesitan que usted los ayude... de modo que pued e disfrutar esa
sensacin cmoda, de calma... E incluso podra sentir como si las contracciones pasaran ms
rpidas y cmodamente... [podra sentir como si..., para evitar afectar la duracin real de
las contracciones]
(Bejenke, 1996, p. 251-252)
Bejenke (1996) indica que es conveniente preparar a las pacientes para cualquier
imprevisto y problemas potenciales que pudieran ocurrir en el parto. Si se ha preparado a la
paciente para una sola secuencia de procedimientos, cualquier cosa que se aparte de aquella,
puede provocar ansiedad o llevar a consecuencias no deseadas. Un ejemplo de esta preparacin
es la siguiente:
A medida que pasa por las diversas experiencias del trabajo de parto y el parto mismo,
puede estar muy curiosa respecto a lo que le parecer familiar y qu ser muy diferente de lo
que usted esperaba. Y ya puede comenzar a mirar hacia adelante para descubrir cmo
puede usar su propia creatividad una y otra vez para encontrar formas para usar sus
habilidades. En el momento apropiado, creando la clase adecuada de comodidad o
relajacin. Y en otro, fuerza y resistencia. Y en otro, concentracin y calma. Y en otro
momento, adems, algo ms. De modo que puede lograr su meta para su beb y usted
misma en la mejor forma posible, estando muy agradada con su habilidad para usar sus
propias habilidades tan creativamente.
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De modo que cuando mire hacia atrs, hacia esos momentos de su parto, slo podra
maravillarse por la facilidad con que se adapt a todo lo que se requiri des usted. Y ya sabe
que pueden ocurrir muchos cambios rpidos durante un parto. De modo que para su propio
beneficio y el de su beb, est preparada y sea flexible durante el parto, para acomodarse a
lo que sea mejor y ms seguro. Y es bueno saber que hay profesionales que saben
exactamente qu necesita hacerse. Todo lo que necesita hacer es cooperar con ellos para su
mejor bienestar.
(Bejenke, 1996, p. 252)
Bejenke (1996) recomienda utilizar dos tipos se seales para que se facilite la experiencia
hipntica cuando el clnico no est presente:
1) Aquellas seales que ocurren en forma automtica: sonidos del aparato que mide la presin
arterial, contracciones, conversaciones, exmenes, etc. Sugiere no incluir las seales del monitor
fetal, ya que puede ser una fuente de ansiedad para la madre. Ejemplos de estas sugestiones,
son las siguientes:
Ya sabe que hay muchos sonidos en la sala de parto y no necesita incomodarse con ellas,
porque hay profesionales que estn entrenados para saber qu significan. De modo que slo
reljese y deje que los dems hagan su trabajo. Su nico trabajo es usar cada oportunidad para
descansar, de modo que est preparada para el paso siguiente. Y todos los sonidos le permitirn
profundizar su comodidad como una suave ola, o una suave brisa. (Bejenke, 1996, p. 253)
2) Las seales creadas por el clnico y la paciente, como una presin en el hombro (acoplada con la
exhalacin), apretar una mano, tocar el pulgar y el ndice, etc. Esas seales pueden ser usadas
por la misma paciente o reforzada por el terapeuta.
Ejemplos de sugestiones para analgesia son las siguientes:
Puede permanecer consciente de su comodidad, la que ha creado usted misma a travs de
(mencin de las estrategias que se le han enseado), y puede apreciar al mismo tiempo lo
bien y fcil que progresa su parto. Cada vez que sienta una nueva contraccin, puede
tomar una de esas inspiraciones refrescantes y, a medida que exhale, botar lo que no
necesita. Y sentirse tan grata con lo que est haciendo, y cmo cada contraccin est
acercndola a sostener a su beb en sus brazos. Sienta su canal de parto relajado, y bralo
50
suavemente, y persistentemente, y fcilmente... y respondiendo en una forma muy natural, en
la forma correcta, a las ondas de relajacin que las contracciones estn llevando a esa
rea... etc. (Bejenke, 1996, p. 254)
Hacia el final del parto, la madre tendr que empujar. Puede ser preparada con
sugestiones respecto a empujar:
y cuando la matrona o el doctor le diga que es tiempo de empujar, estar muy descansada y
tendr almacenada tanta energa... que encontrar que es muy fcil empujar en la forma
correcta, en el momento correcto, la cantidad de tiempo correcta... sintiendo que esta
sintonizada con su cuerpo... su beb... y su equipo mdico... y una vez que la contraccin
cese, puede regresar nuevamente a su estado relajado para obtener ms fuerza para la
contraccin siguiente, la cual puede parecer aun ms lejos.
Estrategia de anestesia quirrgica y obsttrica

(Rossi y Cheek, 1988, p. 285)
1. Acceso al control inconsciente de la anestesia

a) Viaje con su imaginacin, entre a un lago fro, hasta que el agua le llegue a sus rodillas.
Cuando sienta el fro, su dedo que indica s se levantar inconscientemente. Dgame
cuando est sintiendo el fro desde sus rodillas hacia abajo.
b) Cuando est en el agua fra, pronto se acostumbrar a ella. Ya no la sentir ms fra.
Tendr alrededor de la mitad de la sensibilidad que acostumbra tener. Si se golpea un
dedo del pie o la espalda, sentir el golpe pero no el dolor. Su dedo que indica no se
levantar para que usted sepa que ha logrado la mitad de la sensibilidad que tena al
principio.
c) Ahora siga internndose hasta que sienta que el agua fra le llega hasta las costillas.
Cuando sienta el fro desde las costillas hasta sus rodillas, su dedo que indica s se
levantar. Cuando no tenga sensibilidad desde sus costillas hasta los dedos de los pies, su
dedo que indica no se levantar.
d) Ahora junte y presione su dedo ndice y el pulgar izquierdos. Esto asociar
instantneamente la frialdad e insensibilidad, y usted ser capaz de hacer esto a una
velocidad ascendente cada vez que repita este ejercicio.
51
e) Ahora deje de presionar los dedos de la mano izquierda y presione el ndice y el pulgar de la
mano derecha, y en forma instantnea volver a sentir fro e insensibilidad.
f) Practique esto en su casa hasta que sepa que puede reproducir esos cambios en sus
sensaciones cuando lo desee.
2. Facilitacin teraputica
a) Los pacientes tienden a repetir el ejercicio hasta que se logre su confianza.
b) Explique que el proceso de parto podra considerarse, por ejemplo, como el trabajo de cortar
lea con una sierra, ms que como una experiencia ardua y penosa; lo cual permitir que el
beb nazca sintindose en buenas condiciones y libre de dao.
c) Disminuyendo inconscientemente la sensibilidad a los estmulos dolorosos, usted impedir
las inflamaciones internas y se recuperar pronto.
3. Ratificacin y ampliacin de la habilidad adquirida

Aprender esta tcnica no solamente har su tarea inmediata ms fcil, sino que tambin la
ayudar a tener confianza en situaciones futuras.
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Demostracin de analgesia hipntica
Rossi y Cheek (1988, p. 225) entregan una estrategia hipntica que puede ser de mucha
utilidad para crear una disposicin a responder en el paciente que necesita desarrollar analgesia
con fines teraputicos.
El objetivo de este acercamiento es demostrar (y por tanto, ratificar) al paciente que puede
ser capaz de experimentar la analgesia, al rasgursele una mano y no experimentar dolor.
Demostracin de analgesia hipntica y curacin
a travs de un rasguo
Usted necesita saber cunto puede alterar la forma en que su cuerpo reacciona a las heridas. Es
fcil de aprender, una vez que uno puede ver como puede hacer que una mano sea incapaz de
sentir una irritacin, mientras que la otra mano permanece normalmente sensible.
1. Acceso a la analgesia hipntica
a) Cuando toque su mano derecha, me gustara que la experimentara volvindose menos
sensible, como si usted sentira si hubiese estado descansando sobre el brazo un par de horas
mientras estaba durmiendo.
b) Cuando su brazo comience a sentirse pesado y con una especie de adormecimiento, su dedo
que indica s se levantar. Advierta cunto tiempo toma entre que su dedo se eleve y el
mensaje alcance a su mente consciente, de modo que usted pueda decir, est dormido.
2. Auto-evaluacin de la analgesia hipntica
a) Cuando su brazo sienta esa clase de adormecimiento y est la mitad sensible que su brazo
derecho, se elevar su dedo que indica no. Diga ahora cuando lo haya hecho, y
despus por favor comprubelo usted mismo: Pellizque el brazo. Cada vez que advierta una
pequea diferencia, crecer su confianza en que es capaz de hacerlo.
b) Con sus ojos cerrados, por favor advierta la sensacin mientras yo toco su brazo dormido con
la punta de una aguja [o la punta de un cuchillo]. Mientras voy tocando su brazo hacia
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arriba, por favor dgame cundo comienza a sentirse cortante. [Esto es generalmente bajo el
codo.]
Ahora compare esa agudeza cuando toco su brazo que tiene sensibilidad normal.
3. Prueba del rasguo para la curacin hipntica
a) Ahora rasguar en forma inofensiva ambas manos, de modo que pueda ver los efectos de la
curacin hipntica. Por favor no se mueva, porque quiero hacer los rasguos en la misma
forma para que usted compare, en alrededor de 20 minutos, para ver la diferencia.
b) [Despus de 20 minutos, el paciente ser capaz de ver que el brazo hipnotizado no tiene o
tiene una pequea roncha o hinchazn alreded or del rea rasguada, mientras que el rea
normal s.]
c) Ahora, su mente sanadora interna puede dejar que el dedo que indica s se levante
nuevamente cuando ambos brazos retornen a la normalidad.
d) [Discuta las implicaciones de esta demostracin de analgesia hipntica en relacin al
problema particular en que se encuentre el paciente.]
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Dolor en quemaduras
Introduccin: La naturaleza del dolor en las quemaduras
Para tratar con hipnosis a los pacientes que presentan quemaduras, es necesario primero
conocer respecto a la naturaleza del dolor asociado a ese tipo de heridas. Segn Patterson
(1996), hay que distinguir el dolor derivado de los procedimientos mdicos del dolor de fondo.
El dolor derivado de los procedimientos se refiere a lo que el paciente experimenta
cuando se le aplican los tratamientos mdicos adecuados a su caso. El comienzo del dolor es casi
siempre predecible, siendo la hipnosis una herramienta ideal para su control. El dolor de fondo se
refiere al dolor que es experimentado mientras el paciente est relativamente inmvil, entre los
procedimientos mdicos. En contraste con el dolor derivado de los procedimientos, este dolor es
de baja intensidad, de larga duracin y es menos predecible.
Patterson indica que la literatura es muy escasa respecto a la definicin de los aspectos
cuantitativos y cualitativos de este dolor. Los pacientes puntan el dolor como intenso, a pesar de
haber recibido drogas opiceas. La puntuacin del dolor vara no solamente de un paciente a
otro, sino que tambin a lo largo del tratamiento en el mismo paciente. Adems, el dolor por
quemaduras est a menudo unido a sntomas psicolgicos como desorden de estrs
postraumtico o depresin. Patterson indica que su experiencia le ha indicado que este tipo de
dolor no est correlacionado con el tamao o la profundidad de las quemaduras.
A pesar de las excitantes aplicaciones potenciales del tratamiento hipntico dice
Patterson, los medicamentos opiceos se mantienen como los fundamentales en el tratamiento
de este tipo de dolor. Estas drogas se administran segn las caractersticas del dolor. Para el dolor
de fondo, se administra a los pacientes opiodes de larga duracin, como la morfina o la metadona
de liberacin prolongada, o la morfina administrada por el mismo paciente, a travs de una
mquina de analgesia controlada. Para los dolores derivados del procedimiento, un buen
tratamiento implica usar opiodes ms potentes y de corta duracin, como la hidromorfina o una
forma poderosa de morfina sinttica. Estas drogas producen un poderoso efecto analgsico, pero
son metabolizadas rpidamente y no ocasionan letargia prolongada. Los opiodes son
acompaados a menudo de tranquilizantes, los cuales reducen la ansiedad que usualmente
acompaa a las heridas por quemaduras.
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Segn la experiencia de Patterson, a pesar de la importancia de las drogas opiceas, ellas
no ofrecen un tratamiento totalmente satisfactorio para el tratamiento del dolor en quemaduras;
debido a que las respuestas de los pacientes a las drogas es muy variado, y muchos experimentan
reacciones aversivas.
Consideraciones generales para el uso de hipnosis
en dolor por quemaduras
La literatura reporta numerosos trabajos en el uso del tratamiento hipntico con
quemados, y los resultados han sido positivos.
Sin embargo, segn Patterson, la mayora de esas investigaciones presentan dificultades
metodolgicas, como para poder extraer conclusiones vlidas de ellas: (1) es tpico que no hayan
usado grupos controles9; (2) la falta de mediciones objetivas; (3) la falta de descripciones
hipnticas lo suficientemente claras como para replicarlas; (4) la falta de reporte de la duracin
de los tratamientos y nmero de procedimientos que han recibido los pacientes; y (4) la falta de
descripciones de los tipos de dolores experimentados por los pacientes. Tampoco es claro si esos
estudios apuntaban al dolor derivado de los procedimientos o al dolor de fondo.
Patterson indica que el estudio de la utilidad de la Induccin Rpida de Analgesia de
Barber10 en pacientes quemados, indica que disminuye la puntuacin en la Escala Visual Anloga
en los procedimientos de curacin. Patterson y sus colaboradores hicieron una investigacin en la
cual un grupo de pacientes fue asignado al azar a tres grupos: tratamiento hipntico, y
medicamentos; slo medicamentos, y una visita de control del psiclogo. Como esperaban, el
9 (MPL) Estoy en desacuerdo con Patterson respecto a que la existencia de grupos controles asegurara la
validez de los hallazgos. Si quisiramos probar la eficacia de la hipnosis comparada con las drogas, es
evidente que necesitaramos un grupo control para contrastar con ambos grupos. Pero, si estamos probando
la eficacia de una estrategia hipntica (la que puede estar compuesta por varias tcnicas hipnticas), bien
podemos usar a los mismos sujetos como su propio control. Si como indica Patterson, hay variada literatura
publicada desde el primer artculo de 1955 que muestra resultados positivos, quiz sea una prdida de
tiempo continuar probando que la hipnosis puede ser un valioso auxiliar en las quemaduras; sera ms
interesante seguir desarrollando nuevos acercamientos hipnticos que resultaran ms eficaces que los ya
publicados
Otro punto muy importante respecto a la metodologa, es el tipo de acercamiento utilizado: fue una
aplicacin estandarizada, o se adapt a cada sujeto en particular?, qu tipo de lenguaje fue utilizado?
Al revisar la literatura de intervenciones hipnticas, suele ser desalentador no encontrar escrito el qu y el
cmo de las sugestiones de relleno para esas estrategias. La hipnosis no es curativa en si misma, tan slo
permite acrecentar la disposicin de respuesta del paciente a lo que el terapeuta diga o haga.
10 La cual se encuentra en este volumen.
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grupo de recibi hipnosis y medicamentos mostr ms decrementos en la Escala Visual Anloga
que en los otros dos grupos. Sin embargo, una rplica de la misma investigacin efectuada con
todos los pacientes quemados, y no solamente con los que mostraban altas puntuaciones en la
Escala Visual Anloga, no mostr diferencias significativas entre los grupos.
Esos hallazgos llevan a Patterson a concluir que el tratamiento hipntico podra ser ms
efectivo en aquellos pacientes quemados que muestran elevadas puntuaciones de dolor, puesto
que seran ms receptivos a las tcnicas nuevas, como el tratamiento hipntico, cuando estn
enfrentados a un incomodidad extrema11.
Tambin se ha indicado que la intervencin precoz en los pacientes quemados puede
ayudar a la curacin y recuperacin de los pacientes, puesto que ayuda a la disminucin de las
ampollas en la quemadura. Estos hallazgos han recibido confirmacin experimental, pero tambin
hay autores que indican las inflamaciones en la piel y las quemaduras son procesos separados.
Patterson concluye este punto indicando que se requieren ms estudios experimentales
controlados para determinar si esas intervenciones ayudan a la curacin de las heridas.12
Segn Patterson, no seran pacientes adecuados para intervenciones hipnticas aquellos
pacientes que se muestran muy resistentes a la hipnosis debido a creencias errneas respecto a la
naturaleza de la hipnosis (por ejemplo, que es magia, o que son prcticas demonacas). Segn l, a
menos que el tratamiento hipntico considere sus creencias religiosas, sera contraproducente.
Otro grupo de pacientes que han mostrado resultados pobres ante la hipnosis, son aquellos que
presentan comportamientos adictivos a los opiodes; son pacientes poco interesados en la
hipnosis como una forma para disminuir el dolor, o se resistirn a las intervenciones.
Otro grupo de pacientes con los cuales la hipnosis podra no funcionar, son aquellas
personalidades muy dependientes, en los cuales su comportamiento de dolor tiene mucha
relacin con la atencin recibida de parte los familiares o el equipo hospitalario. Aunque estos
pacientes pueden lograr alivio de los dolores con hipnosis, sern renuentes a practicar
autohipnosis, ya que necesitan de la presencia del mdico.
11Patterson no indica en su artculo que mtodos de induccin hipntica fueron utilizados. De todas maneras
estas observaciones son similares a las efectuadas por Cheek (Rossi y Cheek, 1988). Cheek propone que los
pacientes que estn experimentando elevados niveles de dolor, lo cual ocurre con muchos pacientes
quemados, estn en un estado alterado de consciencia, similar al trance hipntico (un mecanismo de
defensa bsico, dice l), debido a lo cual cualquier mtodo de induccin puede ser de utilidad.
12 Ver el acercamiento de Cheek, Curacin ideodinmica para quemaduras. En M. Pacheco,
Psicobiologa de la curacin mente/cuerpo: Las tcnicas teraputicas de Ernest Rossi y David Cheek. Un
anlisis bibliogrfico. Instituto Milton H. Erickson de Santiago, 1995, p. 96-98
57
Aplicaciones de la hipnosis en el tratamiento de quemaduras
Patterson distingue cuatro fases en la extensin del tratamiento de los pacientes con
quemaduras, las cuales requerirn intervenciones psicolgicas distintas, como veremos a
continuacin.
1. En la sala de emergencias
Los pacientes quemados suelen ingresar al hospital a travs de la sala de emergencias; y
esta etapa representa una mnima fraccin del tiempo total del tratamiento. Estos pacientes no
estn ms all de algunas horas en esta sala, y el tratamiento tomar muchos meses.
Sin embargo, este pequeo perodo de tiempo puede ser el ltimo perodo de lucidez de
los pacientes, antes de entrar a la confusin y somnolencia que suele acompaar al cuidado
intensivo de las quemaduras. Por lo tanto, este perodo de tiempo puede ser muy valioso para
aplicar hipnosis u otras intervenciones psicolgicas.
Los pacientes pueden estar alertas y despiertos debido a diversas razones: el equipo
mdico no tiene tiempo para administrar analgsicos ni sedantes; la adrenalina liberada en
grandes cantidades que facilita los cambios corporales para enfrentar el trauma, los mantiene
alertas.
Sin embargo, esa lucidez est acompaada de una elevada ansiedad, trauma y una
elev ada sugestionabilidad; lo cual hace a estos pacientes buenos candidatos para las
intervenciones hipnticas. Algunos autores han propuesto intervenir de modo de colocar fro en
las heridas o en todo el cuerpo (procedimiento de anestesia, similar al propuesto por Cheek )13,
otros proponen entregarle confianza al enfermo.
Los mtodos de induccin que tendrn una mayor probabilidad de ser efectivos son
aquellos mtodos breves, directos, y que dejan el control en manos del terapeuta. Los pacientes
estn en crisis y necesitan que se los dirija.
2. La unidad de cuidados intensivos
13Por ejemplo, La primera cosa que quiero es que nos deje a nosotros encargarnos de las quemaduras, de
modo que no tiene que preocuparse en lo absoluto...Ahora puede ir a un lugar en el cual se sienta calmado,
y quiero que advierta cmo las reas heridas estn fras y cmodas. Advierta lo realmente heladas y
cmodas que se sienten, y cuando realmente lo sienta, me enterar porque este dedo estar levantndose
lentamente... (Ewin, en Patterson, 1996, p. 282-283)
58
Los centros para quemados adoptan criterios para internar a los pacientes en la unidad de
cuidados intensivos. Aquellos pacientes adultos que presentan ms del 20% del cuerpo quemado,
y los nios con ms de un 10%, as como tambin las heridas producto de las quemaduras en el
rbol respiratorio y falla renal, son internados en esta unidad. Los pacientes pueden permanecer
all desde un da hasta meses.
Patterson describe este ambiente en la siguiente forma: los pacientes son sometidos a
formas repetidas de procedimientos mdicos invasores y potencialmente dolorosos; se
administran medicamentos que inducen letargia, amnesia y confusin; es difcil mantener un sueo
sostenido, ya que los pacientes son despertados con regularidad para comprobar los signos vitales
y para que participe en los procedimientos mdicos. El ambiente es deshumanizado, debido a los
procedimientos para hacerlo estril, como los aparatos, mscaras, guantes; y los equipos mdicos
no se dan el tiempo para apoyar afectiva o psicolgicamente al paciente.
Estas circunstancias llevan con frecuencia a la confusin y la letargia a los pacientes, y el
delirio es una complicacin reportada con frecuencia. Se compromete la habilidad para
conversar, mantener la conversacin y recordar los acontecimientos diarios. Se pierde la
cronicidad da-noche, pues estn todo el tiempo medio dormidos y medio despiertos. Adems
estos pacientes reciben altas dosis de opioides, por lo cual pueden presentar alucinaciones.
Es comn que los pacientes presenten elevados niveles de ansiedad en los perodos de
lucidez, puesto que algunos han escapado por poco de la muerte, otros presentan heridas que aun
ponen en peligro su vida, otros temen al instrumental mdico que est constantemente sonando a
su alrededor, y por supuesto temen al dolor, que puede durar horas.
Patterson indica que algunos de estos pacientes pueden beneficiarse con mtodos
hipnticos; aquellos que pueden ser capaces de prestar atencin y concentrarse en una
conversacin normal. Este tipo de pacientes est sobrecargado por estmulos del ambiente, son
emocionalmente vulnerables y sugestionables; y hay poca probabilidad que se resistan. Sin
embargo, estos acercamientos deben ser breves, las instrucciones deben darse con un mximo de
claridad, y las sugestiones indirectas y los mtodos de confusin son de poco valor, pues
solamente interrumpen la concentracin del paciente.
Adems, es necesario proteger las defensas que se han activado para la sobrevivencia
del paciente. Sera poco beneficioso focalizarse en el impacto cosmtico de las heridas, puesto
que en esta etapa hay otras preocupaciones ms importantes (sobrevivir, disminuir el dolor,
curarse), y sern el tema posterior que preocupar al paciente. Se sugiere evitar aquellas frases
que pueden exacerbar la ansiedad (v.g., no sentir nada). Debido a que el paciente tienen
59
dificultades para distinguir los sueos de las cogniciones conscientes, las sugestiones hipnticas
pueden permanecer en un paciente en un estado de ensoacin durante das.
En resumen, las estrategias de intervencin deben ser breves, directas y focalizadas en la
sobrevivencia y la comodidad inmediata.
A continuacin se transcribe un ejemplo de intervencin en la unidad de cuidados
intensivos:
Induccin hipntica en la unidad de cuidados intensivos

(Patterson, 1996, p. 285-289)
Procedimiento Comentario
Usted ha pasado por un trauma y soy parte del equipo que El mensaje implcito es que respecto a la
est trabajando para que usted sea dado de alta de este sobrevivencia, el paciente tiene
hospital y vuelva a su trabajo tan pronto como sea posible. oportunidades. No se menciona la posibilidad
Tambin estoy interesado en hacer que usted se sienta lo que es posible que no sobreviva.
ms cmodo posible, mientras permanezca bajo nuestros
cuidados.
Como una forma para hacer que nuestros pacientes estn La afirmacin que muchos pacientes en la
ms cmodos, a menudo ofrecemos tratamiento hipntico unidad de quemados pasan por tratamiento
adems de los medicamentos para el dolor. Quiero ver si hipntico, normaliza este acercamiento. Los
estara interesado en este tipo de tratamiento. Le gustara pacientes a menudo tienen temor que se les
comenzar ahora mismo? reducirn los medicamentos para el dolor,
pero temen admitirlo; por consiguiente, el
tratamiento hipntico es ofrecido como un
agregado a las drogas analgsicas. Es raro
que los pacientes rechacen el tratamiento
hipntico en la unidad de cuidados
intensivos, tan pronto como se den cuenta
que sus medicamentos para el dolor no sern
disminuidos. A menudo la respuesta es Lo
intentar todo para sacarme este dolor.
Ahora, estar bien si, como resultado de nuestra charla, Por diversas razones, algunos pacientes
usted se encuentra yendo a un cmodo estado parecido al necesitarn estar hipervigilantes respecto a su
60
sueo, del cual puede despertar en cualquier momento? cuidado o pueden no responder a las
sugestiones de disociacin. Esta pregunta
est diseada para evaluar esto. Advierta
que se da al paciente la opcin de
despertar, lo cual impide que el paciente
perciba el dormir como una metfora de la
muerte.
Bien, ahora dnde le gustara ir para relajarse? Se elicita una descripcin del lugar favorito
del paciente para relajarse, incluyendo
descripciones que se usarn posteriormente
para estimular imaginera con una variedad
de modalidades sensoriales.
Excelente. Ahora cierre sus ojos, tome una inspiracin Las instrucciones son breves, enrgicas y
profunda y deje salir el aire lentamente. (A medida que el simples. El movimiento de la cabeza del
paciente dej a salir el aire, coloco mis manos en su frente y paciente est diseado para sorprenderlo,
suavemente giro su cabeza hacia un lado.)... Eso est capturar su atencin, comunicar el deseo de
bien... intervenir en forma activa y facilitar la
induccin. Si la frente del paciente est
quemada, puede elegirse otra rea del
cuerpo, por ejemplo el hombro.
Ahora contar de uno a diez. Con cada nmero, usted se La cuenta comienza relativamente rpido. A
sentir cada vez ms y ms relajado. Cuando llegue a 10, medida
se encontrar en un estado de relajacin muy profundo y que la induccin progresa, la cuenta se va
muy cmodo. Est preparado para comenzar? Uno, dos, haciendo ms lenta y las pausas entre las
tres... correcto, encontrndose ms y ms relajado a frases se hacen ms largas.
medida que los nmeros crecen. Advierta lo lenta que est
su respiracin... cuatro, cinco, seis... bien... permitindose
descansar profundamente en la cama... slo escuchando
el sonido de mi voz... ms y ms relajado... su respiracin
relajndose ms en realidad... siete... su cabeza y su cuello
estn profundamente relajados ahora... sus brazos y sus
piernas... todo su cuerpo est pesado y relajado... ocho... la
nica cosa que puede escuchar es mi voz... la nica cosa
61
que puede advertir es lo cmodo que se siente... estamos
casi ah... nueve... advirtiendo realmente esa sensacin
profunda de relajacin, pesadez, y comodidad... sintiendo
realmente su respiracin hacindose ms lenta... ms y ms
profundo... y ahora diez... (Al llegar a la cuenta de diez,
coloco mi palma sobre la frente del paciente y la muevo
delicadamente al lado inicial, nuevamente.)
Correcto, relajado profundamente, profundamente... Es
como si estuviera durmiendo, pero aun puede escuchar mi
voz... Y a medida que contino hablando, encuentra que
est en su lugar favorito para relajarse (se identifica el
escenario especfico que el paciente ya identific).
Advierta lo que ve all... cmo huele all?... Est
absolutamente cmodo cuando va a su lugar.
Ahora, mientras permanece en su cmodo lugar, me
gustara que advirtiera lo cmodo que se siente estar en esa
forma... y cmo puede relajarse ms y ms y continuar
respirando lentamente... ahora, me gustara que fuera a un
nivel en el cual estuviera absolutamente cmodo... un
estado de la mente donde su cuerpo sabe exactamente lo
que usted necesita para sentirse mejor.
Mientras contina dirigindose ms y ms hacia ese estado La nocin de la parte de atrs de su mente
especial de la mente, me gustara que cuando llegue all, la puede ser sustituida por el inconsciente, o
parte de atrs de su mente nos dar una seal... cualquier otra metfora que sea cmoda
especficamente, cuando est en un lugar donde su mente para el clnico y el paciente.
realmente lo ayudar a sentirse cmodo, a salvo y
sabiendo lo que usted necesita para curar sus quemaduras
rpidamente, nos lo indicar haciendo que este dedo se
eleve aparentemente por su propio poder.
(Una vez que el dedo se eleva) Bien. Ahora permanezca en Esta seal del dedo permite que el paciente
este lugar muy especial, advirtiendo lo bien que se siente juzgue lo que constituye su nivel ptimo de
saber que esa parte profunda de usted sabe como actuar comodidad. El paciente siempre da esta
62
para que su quemadura se cure en forma cmoda y seal. Sin embargo, si no hubiera seal en un
segura... dedo, el terapeuta puede trabajar con esto
asegurndole que puede haber beneficio sin
importar el nivel actual, y que pueden
alcanzar su nivel ptimo en el futuro.
...que sus quemaduras se curarn rpidamente y se mover Algunos pacientes pueden necesitar tener
cuando lo curen sintiendo aquellas sensaciones que alguna experiencia de dolor, de modo que
necesite tener... de hecho, estar perfectamente bien si la intento darles el control respecto al monto de
nica cosa que sienta durante la curacin de su analgesia que experimentarn.
quemadura es una sensacin de bienestar y relajacin.
Est hacindolo muy bien. Ahora slo contine En este punto puede darse cualquier otra
permaneciendo en ese estado de la mente donde sugestin que el paciente necesite, como un
descubre que estn ah todas las cosas que puede hacer sugestin para desempearse en la terapia o
para recuperarse de sus quemaduras en una forma rpida el comer.
y cmoda. Puede permanecer en ese estado de
comodidad tanto como desee...
De hecho, en el momento en que est listo para despertar, Se deja que el paciente decida cuando
permitiremos que su dedo nos d la seal, haciendo que regresar de la induccin, a travs de la seal
ese dedo se eleve nuevamente. del dedo. Los pacientes a menudo necesitan
que estas instrucciones se repitan,
particularmente si se encuentran en un
estado de relajacin profunda.
Eso est muy bien. En un momento contar hacia atrs, de La presencia de la seal es reforzada por la
modo que pueda regresar a su estado temporal de alerta. respuesta Eso est muy bien. Esta es una
Sin embargo, antes que lo haga, quiero recordarle un par forma de reafirmar y estimular al paciente.
de cosas. Primero, cuando lo toque en su frente as, o En la unidad de cuidados intensivos hago
cualquier enfermera lo toque en la frente as, o cualquiera que los familiares estn cerca y observan la
que lo toque [su esposa] en la frente as, se relajar tanto induccin y participen en la sugestin
como lo est ahora... Incluso ms cmodo de lo que se posthipntica.
siente ahora... (Esta secuencia puede repetirse para darle Con el tratamiento hipntico en la unidad de
nfasis.) Tambin quiero recordarle que puede regresar a su cuidados intensivos, los estados de alerta son
comodidad todas las veces que quiera... Cuando lo desee considerados pasajeros, como los estados
63
puede encontrarse contando desde uno hasta diez e ir a su hipnticos. Se le da el mensaje que estar
lugar, antes que le cambien los vendajes. Ahora, contar alerta hasta el siguiente procedimiento
desde diez hasta uno. Cuando llegue al nmero uno, se doloroso. Ocasionalmente, dejo a los
encontrar alerta, despierto y cmodo. Sin embargo, pacientes en el estado hipntico, con la
tambin sabr que puede regresar a su estado de sugestin que despertarn cuando hayan
relajacin profunda, cuando sea beneficioso para usted (se descansado totalmente y estn preparados
cuenta hacia atrs para que el paciente despierte). para continuar con su tratamiento de un
modo cmodo.
3. Tratamiento agudo de las heridas
Durante la fase del tratamiento agudo de las quemaduras, la herida ya no amenaza la
vida, pero aun es lo suficientemente severa como para requerir la hospitalizacin del paciente. El
paciente puede tener un rea quemada que est abierta, pero que es menos del 20% de la
superficie total del cuerpo.
Estas quemaduras implican curaciones frecuentes, como el lavado diario, as como
esfuerzos intensivos de rehabilitacin (v.g., caminar, ejercicios que implican movimiento). Los
pacientes estn ms fisiolgicamente estables que en la unidad de cuidados intensivos; por lo
estn ms alertas, habladores y ms capacitados para comprender el impacto de las heridas. Pero
aun tienen dolores. De hecho, como ya no estn intubados, es probable que reciban menos
medicamentos. Esto, en combinacin con un mayor estado de alerta, puede llevar a algunos
pacientes a experimentar niveles mayores de dolor que en la unidad de cuidados intensivos.
La mejora del estado cognitivo de los pacientes en cuidados agudos, contribuye a su
nivel de sufrimiento. Estn ms capacitados para evaluar las ramificaciones de sus heridas en el
futuro; algunos pacientes quedarn desfigurados, o tendrn que cambiar de trabajos; otros deben
enfrentar la prdida de vidas humanas, mascotas o propiedades que ocurrieron cuando se
quemaron.
La experiencia de dolor en estos pacientes implica un nivel de dolor de fondo constante,
sobre el cual se superponen perodos breves de dolor debido a los procedimientos mdicos. El
dolor puede ser exacerbado por la ansiedad asociada a los procedimientos. La ansiedad y la
depresin pueden estar asociadas con el impacto a largo plazo del fuego y las quemaduras.
El tratamiento hipntico puede ser til para enfrentar los procedimientos mdicos
dolorosos. Como estos procedimientos mdicos son numerosos, el tratamiento hipntico ideal
debera considerar los siguientes factores:
64
1. Ocurrir antes que el paciente est siendo sometido a un procedimiento y experimentando
elevados niveles de dolor;
2. Ser llevado a cabo cuando al paciente se le hayan administrado dosis de medicamentos
que no interfieran con su atencin, aprendizaje y memoria;
3. No requieren la presencia continuada del clnico;
4. Impliquen la participacin y refuerzo del equipo mdico, y que no requieran mucho tiempo.
5. Minimicen la resistencia que pudiera ofrecer el paciente.
(Patterson, 1996, p. 290)
Patterson y sus colegas han adaptado el protocolo de Induccin Rpida de Analgesia
(IRA) de Barber para estos efectos, el cual fue ideado inicialmente para anestesia dental, pero
que puede adaptarse para otras anestesias.
Estos investigadores administran el IRA una o dos horas antes del cambio de vendajes,
entregando sugestiones posthipnticas especficas; cambiando frases que se adecuan mejor a la
situacin de cambio de vendajes y curaciones; adems, incorporan claves ambientales que
estarn presentes en la sala de curaciones.
Cuando el IRA no ha sido efectivo, ayudan al paciente a concentrarse en su respiracin, o
le sugieren que se concentre en una parte distinta del cuerpo. Patterson indica que cuando los
pacientes muestran indicadores de dolor durante los procedimientos mdicos, eso no es una
indicacin que el tratamiento hipntico haya fallado, puesto que hay pacientes que reportan
despus que tenan su dolor controlado. Tambin es importante considerar que los pacientes
pueden experimentar amnesia como producto del trance hipntico o los agentes farmacolgicos
que han recibido.
4. Rehabilitacin a largo plazo
La fase de rehabilitacin es la que generalmente sigue a la fase aguda; aunque ya puede
haberse iniciado antes. En su mayora, la herida ya est curada, de modo que es poco probable
que presenten dolores agudos. Pero como ya no se le estn administrando opioides, el paciente
necesitar otras alternativas para enfrentar el dolor remanente, si lo hay.
Puede aparecer dolor en los ejercicios de rehabilitacin, especialmente cuando el
paciente ha estado mucho tiempo hospitalizado (por el desuso de msculos, tendones y
ligamentos). Aquellos pacientes que no reciben rehabilitacin terminarn siendo incapaces de
mover las partes afectadas, por lo cual hay que someterlos a intervenciones quirrgicas para
mitigar las contracturas.
65
Una vez que el paciente ha sido dado de alta, tendr que enfrentar las ramificaciones y las
consecuencias psicolgicas de sus quemaduras. Patterson indica que los pacientes, en general,
mejoran con el paso del tiempo; pero pueden presentar pesadillas, reacciones fbicas y ansiedad
generalizada. Tambin puede haber mucha comezn en las reas quemadas. Aquellos pacientes
con desfiguraciones cosmticas enfrentan problemas psicolgicos, como aislamiento, estimacin
de si mismo disminuida y problemas sexuales.
Al igual que el dolor crnico, cuando los pacientes entablan juicios para conseguir
indemnizaciones por sus heridas (entre el 30 y el 60% de las hospitalizaciones por quemaduras en
Estados Unidos se deben a accidentes del trabajo), es probable que mejoren ms lentamente,
pues si se muestran muy saludables en las audiencias pueden recibir menos indemnizacin.
El tratamiento hipntico en esta fase, es un tratamiento que apunta menos al dolor y que
se enfoca en los problemas que el paciente est enfrentando ahora que ha sido dado de alta, y
necesita reinsertarse socialmente, en su trabajo, familia y relacin de pareja.
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Manejo Hipntico del Dolor

Primera Parte. Conceptos Generales

Puede definirse al dolor como un experiencia sensorial y emocional no placentera,

Internacional para el Estudio del Dolor, 1979; en Lechuga, 1996).

Barber (1996a, p. 10-11) distingue los siguientes tipos de dolor:

apendicitis, fractura sea, puncin lumbar, y meningitis.

Dolor recurrente, que es el resultado de una herida o, ms probablemente, de una

Sndrome de dolor crnico benigno, en el cual el dolor y el sufrimiento persisten ms all de la

estimulacin producida por la herida o el proceso de la enfermedad que produjeron dolor

otros dolores que persisten despus que ha ocurrido la mejora de la enfermedad.

Dolor psicgeno, que es una variedad de los desrdenes somatomorfos, y es raro.

del dolor. Todo dolor posee esos dos componentes.

El componente sensorial del dolor se relaciona con la localizacin y las cualidades

sensoriales del dolor. El componente afectivo, corresponde al sufrimiento experimentado por el

paciente con dolor.

en un determinado momento y situacin puede estar influida por factores situacionales

estrechamente relacionados con la motivacin. (Hilgard y Hilgard, 1990)

padece, la relacin con su vida y con el mundo.

Fisiologa del dolor

que se experimente dolor.

travs de mensajes centrpetos dirigidos a uniones antomo-fisiolgicas en las astas posteriores de

Esos autores proponen dos sistemas informativos: el sistema sensorial-discriminativo, que

lleva datos sobre la ubicacin e intensidad del estmulo; y el sistema motivacional-afectivo,

grandes y pequeas), pudiendo activar procesos de control del dolor.

De la teora del control de la puerta se ha derivado el tratamiento del dolor consistente

en estimular elctricamente fibras nerviosas largas para contrarrestar dolores profundos y

apoyar la teora de Melzack y Wall (Hilgard y Hilgard, 1990).

En la Figura 1 puede observarse esquemticamente cmo funcionara este sistema:

Procesos de control central

Sistemas de dolor Mecanismos

Figura 1. Esquema de la teora del control de la puerta

(Tomado de Hilgard y Hilgard, 1990, p. 53)

Mecanismo neurofisiolgicos y psicolgicos de la accin de la hipnosis en el dolor

Est ampliamente comprobado que los acercamientos hipnticos son efectivos en el

fisiolgicos y psicolgicos que subyacen a su efectividad.

Ya que el dolor incluye dimensiones sensoriales y afectivas, surgen diversas interrogantes

respecto a la influencia de la intervencin hipntica en las diversas dimensiones y fases del

procesamiento del dolor (Price, 1996):

1. La analgesia hipntica reduce ms la dimensin afectiva del dolor que la dimensin

2. En qu grado la analgesia hipntica implica la inhibicin descendente de la transmisin

impiden la percepcin del dolor?

3. La analgesia hipntica utiliza un sistema opiceo endgeno?

Dos grupos de sujetos respondieron a travs de la escala visual anloga1 a la intensidad de un

84,7% de reduccin del componente afectivo del dolor.

La explicacin de por qu hubo una mejor respuesta en el componente afectivo, se debera

percibido de la situacin experimental, que las respuestas sensoriales.

La reduccin del desagrado asociado al dolor, ms all de una simple reduccin en la

los mecanismos intracerebrales.

Aunque la hipnosis puede ejercer una reduccin ms poderosa en el componente afectivo

La teora de la neodisociacin de Hilgard y Hilgard (1990) propone que la analgesia

Hilgard denominan observador oculto.

hipnotizada no perciba dolor alguno, mientras que otra parte de ellos s.

dolor en el trance hipntico.

respecto a que no est demostrado que la analgesia o la anestesia hipntica suspenda la

vulnerable contine sufriendo.

informacin relacionada con el dolor hacia el cerebro.

En la dcada de los aos 1970 se descubrieron en sitios neurales bien determinados

base un efecto no opiceo/neural.

Empero, esas investigaciones no excluyen la posibilidad de un sistema de control

permiten a la fecha apoyar la hiptesis que hay un mecanismo anti-nocioceptivo en la mdula

la neodisociacin. Un tercer mecanismo implicado estara relacionado con la reduccin selectiva

de la dimensin afectiva, posiblemente como consecuencia de la reinterpretacin del significado

asociado con la sensacin dolorosa.