SUMARIO
REVISIN
Dolor torcico agudo
M. I. Fajardo Prez 1; R. Prez Prez 1; J. A. Samper Noa 2; F. Prez Lemus 1; I. Lpez Snchez 1
INTRODUCCIN
El dolor torcico es una de las causas ms fre-
cuentes de consulta en los Servicios de Urgencias
(SU) y representa un desafo diagnstico que obli-
ga al mdico a realizar un juicio correcto en un
breve espacio de tiempo y con los recursos mate-
riales disponibles en cada Centro de Urgencias1.
Se calcula que un 8,4% de los pacientes que acu-
den a esta consulta lo hacen por dolor torcico; de
ellos, un 63% son ingresados con la sospecha de
que la etiologa del dolor es de origen cardaco y el
resto, son dados de alta al creer que la causa del
dolor es de origen no cardaco. Sin embargo, en su
evolucin, el 50% de los ingresados con sospecha
de patologa cardaca, no cumpli los criterios diag-
nsticos. Por otra parte, de los dados de alta como
dolor no cardaco, un 1,3% tena un infarto agudo
de miocardio (IAM) no diagnosticado, con una mor-
talidad del 16%, y se convirti en la causa ms fre-
cuente de mala prctica1,2. Este tipo de error mdi-
co constituye entre el 29 y el 39% de los motivos de
demandas judiciales en los SU de los Estados
Unidos1. En las ltimas dcadas se han propuesto
soluciones para mejorar el diagnstico de los
pacientes con dolor torcico en los SU, incluyendo el
uso de guas diagnsticas, la formacin de equipos
multidisciplinarios y el ingreso en unidades especia-
les para la atencin del paciente con dolor torcico.
DEFINICIN
Se define como dolor torcico agudo a cualquier
sensacin lgida localizada en la zona situada
REVISTA D E L A SEMG
mg
1Policlnico Universitario. Medicina General Integral.
2Hospital Militar Carlos J. Finlay.
La Habana (Cuba)
entre el diafragma y la base del cuello, de instau-
racin reciente, que requiere diagnstico rpido y
preciso ante la posibilidad de que se derive un tra-
tamiento mdico o quirrgico urgente3,4.
CLASIFICACIN
El dolor referido en la regin precordial depen-
de de metmeras C-3 a D-12, que reciben la iner-
vacin de las estructuras y rganos localizadas en
el trax y en la regin superior del abdomen, todas
capaces de producir dolor4-6:
1.- Estructuras nerviosas y osteomusculares del
trax: columna lumbar torcica, parrilla costal,
msculos y nervios intercostales.
2.- rganos torxicos: corazn, pericardio,
grandes vasos, pleura y esfago.
3.- rganos del abdomen superior: hgado,
vescula biliar, unin esfago gstrica, colon trans-
verso y vaso.
Una clasificacin prctica y orientadora es la de
dividir el dolor torcico en afecciones intratorcicas
de etiologa cardiovascular -que a su vez se sub-
dividen en isqumicos y no isqumicos-; de cau-
sas respiratorias, neuro-costo-musculares, y los de
origen extratraxicas, afecciones gastrointestina-
les y psicgenas (tabla 1)5,6.
VALORACIN CLNICA
DEL DOLOR TORCICO
El interrogatorio y el examen fsico son las herra-
mientas esenciales en el diagnstico del dolor torci-
co; pocos son los pacientes que relatan su dolor de
N 5 8 - NOVIEMBRE 2003 - PG 607-622 607
mg REVISIN

forma clara. En el interrogatorio se debe indagar por
la forma de aparicin, localizacin, intensidad que no
se corresponde con la gravedad del proceso en
muchas ocasiones, carcter, irradiacin, causas preci-
pitantes, maniobras que lo modifican aumentndolo
o disminuyndolo, sntomas asociados (disnea, tos,
palpitaciones, nuseas). La existencia de una causa
banal no descarta la existencia de una causa impor-
tante. Preguntar los factores de riesgo para cardiopa-
ta isqumica (CI), edad, sexo, historia familiar de
parientes de primer grado, de CI prematura: menos
de 55 aos en el varn, menos de 65 aos en la
mujer, hipertensin arterial (HTA), hiperlipidemias,
diabetes mellitus (DM), tabaquismo y para el trombo-
embolismo pulmonar (TEP) (trombosis venosa profun-
da, fracturas de fmur y pelvis, inmovilizaciones pro-
longadas, insuficiencia cardaca congestiva (ICC).
Es recomendable tambin indagar sobre el consu-
mo de estupefacientes como la cocana: el uso repe-
puede acompaarse de un cortejo vegetativo (sudo-
racin fra, nuseas, etc.) En caso de superar la
fase de angina en el IAM, la duracin suele ser
superior a los 30 minutos la intensidad es mayor, y
no lo alivian el reposo ni los nitritos sublinguales. Sin
embargo, al ser una patologa muy prevalente, es
frecuente encontrar caractersticas atpicas (p. ej.,
localizacin en epigastrio como ardor). Estas atipi-
cidades nos pueden sorprender en un joven de 30
aos sin antecedentes (probabilidad a priori baja);
pero no deben desconcertarnos en un adulto de 60
aos fumador y con un IAM previo (probabilidad a
priori alta)12-14. En este ltimo caso, si el paciente
identifica el tipo de dolor con el de su IAM previo
Tabla 1. CLASIFICACIN DEL DOLOR TORCICO
Dolor torcico
Etiologa
Cardiovascular isqumica No isqumico

tido de esta droga puede desencadenar dolor torci- Angina e Infarto del Diseccin artica
miocardio (IAM)
co, que puede ser producido por espasmo coronario, Pericarditis
hipertensin arterial. El dolor torcico es descrito Espasmo coronario.
Prolapso mitral
como presin retroesternal, que comienza aproxima- Hipertensin pulmonar o
damente 1 hora tras la ingesta y dura 2 horas aproxi- sistmica grave Insuficiencia Rotura de cuerdas tendinosas.
artica.
madamente; se acompaa frecuentemente de arrit- Aneurisma del seno de Valsalva
Anemia e hipoxias graves
mias hiperactivas (tabla 2). Cardiomiopata hipertrfica
Para el diagnstico es muy til su determinacin No cardiovascular
en orina (especificidad 100 %, sensibilidad 98 %)7-9. TEP.
Pleuropulmonar Neumotrax.
VALORACIN CLNICA Neumonas.
DEL DOLOR TORCICO Pleuresas.
Neumomediatino
Espasmo esofgico
El manejo del dolor se facilita si identifica frente Gastrointestinal Hernia hiatal
a qu prototipo del dolor torcico nos encontra- Rotura esofgica
mos: isqumico, pleuropericrdico, osteomuscular, Ulcera pptica
Colescistopata
neurgeno, digestivo y psicgeno10,11.
Prototipo de dolor isqumico Costocondritis.
Neuromusculoesqueltico Herpes zoster.
El dolor isqumico, anginoso tpico, es opresivo, Fracturas costales.
retroesternal, irradiado al miembro superior izquier- Espondilartrosis cervical.
do, cuello, mandbula y hombros, suele durar menos Depresin
de 15 minutos en la fase de angina, tiene una inten- Psicgeno Ansiedad e hiperventilacin
sidad muy variable, se relaciona con el ejercicio, no Simulacin
lo modifica la tos, lo alivian los nitritos, el reposo, y Ataque de pnico

608 N 5 8 - NOVIEMBRE 2003 - P G 607-622 Dolor torcico agudo REVISTA D E L A SEMG

 REVISIN mg

podemos afirmar casi con seguridad que se trata de

un dolor de tipo isqumico. Hay pacientes con CI Tabla 2. DOLOR POR INGESTA DE COCANA
demostrada que ni siquiera experimentan dolor, sino Localizacin Retroesternal. Raramente hay irradiacin
disnea. A estos sntomas se les denomina equiva-
Calidad Opresin o quemazn. Progresin gradual
lentes anginosos y son afortunadamente infrecuen-
tes15-17 (Tabla 3). Precipitantes Ingesta de cocana
Prototipo del dolor pleurtico Aliviadores NG y calcioantagonistas
El dolor pleurtico se produce por irritacin de la
Duracin Desde minutos hasta 2-3 horas
pleura parietal, que est muy ricamente inervada y
origina estmulos dolorosos cuando se halla afecta- Intensidad Media: entre moderada y elevada
da por procesos patolgicos. En general suele ser Sntomas Taquicardia, taquipnea, hipertensin, euforia,
de comienzo brusco de tipo punzante, tiene locali- asociados midriasis
zacin costal, puede irradiarse al cuello, suele durar Sntomas Taquicardia, taquipnea
ms que el isqumico, unas veces coincidiendo con equivalentes
un proceso febril (neumona) y otras con aboliciones Pruebas Determinacin de cocana en orina
de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular, diagnsticas
Cambios diversos en el ECG: taquicardia
egofona (neumotrax). El dolor es agudo -como sinusal, arritmias hiperactivas; cambios QRS,
una cuchillada-, se intensifica con actividades o ST-T, PR, QT; Ondas Q.
movimientos que irriten la zona (tos, respiracin
profunda, movimientos del brazo) y se calma con- Tabla 3. PATRN CLNICO CORONARIO
trarrestando o eliminando estos factores irritantes
ANGINA ANGINA ANGINA
(respiracin superficial, reposo en decbito sobre el ESTABLE INESTABLE MIOCARDIO
lado afecto). La duracin es variable y est relacio- Localizacin Retroesternal Retroesternal Retroesternal
nada con el proceso causal. Se asocia tambin a Irradia al Irradia al Irradial al
hombro y hombro y hombro y
otros procesos respiratorios como pleuritis, neopla- brazo brazo brazo
sias, traqueobronquitis, tromboembolismo pulmo- izquierdo izquierdo izquierdo
nar (TEP) y procesos mediastnicos17-19 (Tabla 4). Calidad Opresivo, Opresivo Opresivo,
Prototipo de dolor pericrdico quemazn angustioso
Las particulares del dolor de las pericarditis son Precipitantes Esfuerzo Esfuerzo y Raramente
muy variables, en general simulan alguno de los reposo esfuerzo
dos perfiles anteriores con caractersticas mixtas Aliviadores Reposo o NG NG sublingual No calma con
entre ellos. El dolor es opresivo o punzante, puede sublingual NG sublingual
localizarse en las regiones retroesternal y precor- Duracin Entre 3 y 5 Hasta 20 min. Entre 3 y 5
dial. Se puede irradiar tambin al cuello y hom- min; menos de
10 min.
bros. Se alivia cuando el paciente se inclina hacia Intesidad Leve o Elevada o muy Ms de 20-30
delante (signo del almohadn) y empeora cuando moderada elevada min; hasta
24 h.
se acuesta. La causa subyacente suele ser una peri- Sntomas Raros: sudor, Frecuentes: Habituales:
carditis aguda, por lo que habr fiebre asociada y asociados mareos, sudor sudor intenso,
nuseas nuseas y
el antecedente de una infeccin respiratoria en las vmitos
dos semanas previas20 (Tabla 5). Sntomas Disnea de Frecuentes: Frecuentes y
equivalentes esfuerzo, sudor, ms intensos:
Prototipo de dolor gastrointestinal ftiga nuseas, sudor,
El origen esofgico puede encontrarse en un 60 vmitos nuseas,
vmitos
% de los casos en que se produce un dolor presun-

REVISTA D E L A SEMG Dolor torcico agudo N 5 8 - NOVIEMBRE 2003 - PG 607-622 609

mg REVISIN

tamente anginoso, tpico o atpico, en ausencia de fiebre, insuficiencia respiratoria y shock sptico
enfermedad coronaria. El dolor torcico de origen (tabla 6).
esofgico es el ms confundido con el de origen Existen otros procesos gastrointestinales que pue-
isqumico. El dolor se localiza en cualquier punto den igualmente provocar dolor torcico, tal es el
desde la faringe al epigastrio; tambin de localiza- caso de la lcera gastroduodenal; el dolor es de
cin retroesternal, en la espalda y con irradiacin al
cuello y al brazo izquierdo. Es de tipo urente, pero Tabla 5. PATRN CLNICO PERICRDICO
de igual forma puede ser opresivo. La duracin es Localizacin Centrotorcico. Irradia al cuello y regin
variable, de minutos a horas. Puede estar relacio- interescapular, hasta el msculo trapecio.
nado con la ingesta de bebidas fras, aspirina o Calidad Tipo pleural, agudo como una cuchillada
alcohol. De existir reflujo gastroesofgico se podrn Precipitantes Respiracin profunda, deglucin, tos, decbito
encontrar pirosis, disfagia u odinofagia. Los anti- Aliviadores Inclinacin hacia delante, respiracin superficial,
AAS, AINES, corticosteroides
cidos y los nitritos (en caso de espasmo difuso eso-
Duracin Larga: das
fgico) lo alivian. En la rotura esofgica de locali-
Intensidad En general elevada
zacin cervical aparecer dolor en la zona de la
Sntomas Febrcula o fiebre, disnea, roce pericrdico
perforacin, disfagia y ronquera, exceso de saliva- asociados
cin y enfisema subcutneo cervical. La rotura Sntomas Roce pericrdico, disnea
puede ser cervical, torcica o abdominal; lo ms equivalentes
frecuente es la perforacin del esfago torcico en Cambios en Elevacin del segmento ST de concavidad hacia
el ECG arriba en varias derivaciones
su porcin inferior izquierda17. En la rotura torci-
Cambios No
ca o abdominal los sntomas y signos ms destaca- enzimticos
bles son dolor torcico de inicio sbito, vmitos,
disnea, enfisema subcutneo torcico y cervical,
Tabla 6. PATRN ESOFGICO
Localizacin De faringe a epigastrio; a veces toda la
Tabla 4. PATRN CLNICO PLEURAL regin retroesternal
Localizacin Pared torcica; en general unilateral, Calidad Quemazn o pirosis (esofagitis por reflujo)
indicando la zona afecta Constrictivo (espasmo)
Calidad Agudo, tipo cuchillada Precipitadores Ingesta de alimentos: bebidas muy fras
o calientes; picantes.
Precipitadores Tos, respiracin profunda, movimientos Decbito supino (esofagitis)
del brazo Raramente se relaciona con esfuerzo
Aliviadores Mejora con respiracin superficial y Aliviadores Aliviadores
decbito sobre el lado afecto Anticidos (esofagitis)
NG sublingual (espasmo)
Duracin Horas y das, segn el proceso causal
Duracin Prolongada (esofagitis)
Corta (espasmo)
Intensidad Variable, aunque casi siempre muy Recurrente en ambos casos
elevada
Intensidad Moderada (esofagitis)
Sntomas Disnea, fiebre, tos, hemoptisis (neumonas, Elevada (espasmo)
asociados tumor)
Sntomas Pirosis, nuseas, regurgitacin, incluso
Sntomas Dependen de la etiologa: tos, disnea, asociados vmitos
equivalentes fiebre Sntomas Pirosis, regurgitaciones
Pruebas Exploracin fsica, vibraciones vocales, equivalentes
diagnsticas murmurillo vesicular Diagnstico Historia clnica, pruebas de motilidad
Radiografa de trax en inspiracin y esofgica (manometra, cine-esofagograma)
espiracin profunda perfusin cida, pH-metra, transitoesofgico
con bario

610 N 5 8 - NOVIEMBRE 2003 - P G 607-622 Dolor torcico agudo REVISTA D E L A SEMG

 REVISIN
localizacin predominantemente epigstrica y de
larga duracin (horas o das). Tiene una clara rela-
cin con la ingesta de comida, en especial si es de
tipo cido, as como con las bebidas de contenido
alcohlico o muy calientes; alivia con anticidos y
es recurrente por temporadas. El dolor biliar puede
ser de tipo clico (litiasis biliar) o recurrente y de
predominio nocturno (colelitiasis crnica). Se loca-
liza con mayor frecuencia en el hipocondrio dere-
cho y epigastrio. La pancreatitis aguda tiene un
inters especial, ya que incluso puede producir
alteraciones de la onda T del electrocardiograma,
aunque no ondas Q. El dolor es de gran intensidad,
con un inicio progresivo y una duracin larga, ya
que puede prolongarse desde horas hasta das21,22.
Prototipo del dolor en la diseccin artica
El dolor torcico es el sntoma dominante en la
diseccin de la aorta; est presente en el 90% de los
casos. Es de instauracin brusca, violento, transfixivo,
desgarrador en el pecho (retroesternal o precordial);
ocurre en las disecciones de la aorta ascendente o arco
artico, que es lo ms frecuente; si el dolor se sita ini-
cialmente entre las dos escpulas sugiere una localiza-
Tabla 7. PATRN DE DISECCIN ARTICA
Localizacin Parte interior del trax. Irradia a la espalda,
cuello, brazos, abdomen, etc..., segn
progrese la diseccin
Calidad Inicio brusco y muy agudo, como desgarro
o rotura
Precipitadores Hipertensin, embarazo, sndrome de
Marfan. Los cambios de presin torcica
lo intensifican
Aliviadores No hay alivio
Duracin Larga pero variable; hasta la resolucin
del problema (ciruga)
Intensidad Extremadamente elevada, intolerable
Sntomas o Disnea, sntomas vegetativos, infarto de
trastornos miocardio (compromiso coronario), accidente
asociados vascular cerebral (compromiso carotideo),
isquemia intestinal (compromiso abdominal).
Sntomas Sncope
equivalentes
Pruebas Radiografa de trax, ecografa Doppier
diagnsticas cardaca y transesofgica, tomografa
computarizada, resonancia magntica,
angiografa carotdea
REVISTA D E L A SEMG Dolor torcico agudo
mg
cin ms distal. La intensidad tan aguda desde el ini-
cio del cuadro lo diferencia del dolor coronario, que
suele ser progresivo. Los cambios de presin torcica
lo intensifican. Se puede irradiar hacia el cuello, espal-
da, flancos, abdomen e incluso los miembros inferio-
res segn avanza la diseccin. Segn se desarrolle la
diseccin se puede asociar a sncope, insuficiencia car-
daca debido a insuficiencia artica, dficit neurolgico
focal isqumico, paraparesia por isquemia medular o
dolor abdominal secundario a isquemia de vsceras
abdominales. Se presenta en pacientes varones entre
la 5 y 6 dcada de la vida que tienen antecedentes
de HTA, o de conectivopatas congnitas (Sndrome de
Marfan, Ehlers-Danlos). La diseccin de la aorta ascen-
dente es aproximadamente el 70% y de la descenden-
te representa el 30% de los pacientes que sufren esta
patologa23,24 (Tabla 7).
Prototipo del tromboembolismo pulmonar
Las caractersticas del dolor torcico asociado al
TEP pueden simular un IAM, sobre todo en los embo-
lismos masivos, aunque los sntomas predominantes
son el shock y la disnea. Cuando el TEP es de menor
cuanta, si se produce infarto pulmonar el dolor es
Tabla 8. PATRN CLNICO: TROMBOLISMO PULMONAR
(TEP)
Localizacin Centrotorcica (embolia masiva). Variable segn
la localizacin (infarto pulmonar)
Calidad Opresivo, tipo coronario (embolia masiva)
Agudo, tipo pleural (infarto pulmonar)
Precipitantes Antecedentes de insuficiencia cardaca congestiva,
reposo prolongado e intervencin quirrgica
reciente. Los movimientos respiratorios y del
tronco lo intensifican
Aliviadores A veces cede con oxgeno y NG sublingual
Duracin Variable: en general horas o das
Intensidad Moderada o elevada (embolia masiva)
Elevada o muy elevada (infarto pulmonar)
Sntomas Disnea, tos, esputo hemoptoico, taquipnea,
asociados taquicardia
Sntomas Shock (embolia masiva), disnea brusca,
equivalentes tos, esputo hemoptoico
Pruebas Radiografa de trax
diagnsticas ENG: hipertrofia de las cavidades derechas,
bloqueo de la rama derecha, patrn de McGim y
White (S1, Q3, T3)
Gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin
Angiologa pulmonar
N 5 8- N O V I E M B R E 2 0 0 3 - PG 607-622 611
mg REVISIN

agudo, de tipo pleural, y localizado en el lugar del Prototipo de dolor costoneuromusculoes-

infarto; se intensifica con los movimientos respirato- queltico
rios y del tronco; a veces cede con oxgeno y nitrogli- El dolor se origina en las estructuras de la pared tor-
cerina sublingual. Se suele acompaar de disnea, tos, cica, costillas, cartlagos costales, msculos y nervios
esputo hemoptoico, taquicardia, taquipnea y en oca- intercostales, o bien se debe a una discopata cervico-
siones fiebre. Como en el caso del dolor de origen dorsal. Es de tipo punzante, de localizacin precordial de
isqumico, hay que valorar la probabilidad a priori larga duracin con intermitencias; aumenta con movi-
de cada caso con sus factores de riesgo o incluso la mientos de la caja torcica y respiratorios, y tambin con
existencia de sntomas y signos de trombosis venosa la presin sobre la zona localizada dolorosa. Los proce-
profunda (TVP). Este es uno de los diagnsticos ms sos causales pueden ser muy diversos: mialgias, neural-
difciles en la prctica clnica diaria, sobre todo por la gias intercostales, costocondritis (sndrome de Tietze),
falta de sospecha clnica25,26 (Tabla 8). miositis intercostal. La compresin de las races cervico-
dorsales posteriores produce dolor referido a las estruc-
turas musculares, aunque su causa est relacionada con
una localizacin en la columna cervical o dorsal. El dolor
Tabla 9. PATRN CLNICO OSTEOMUSCULAR secundario a discopatas suele tener caractersticas radi-
Localizacin Estructura de la pared torcica, cartlagos, culares, se acenta con los movimientos de la columna
condrocostales, msculos intercostales,
columna cervical o dorsal, con irradiacin y a veces con la tos y los estornudos. Frecuentemente es
a las estructuras musculares de larga duracin y a menudo de carcter paroxstico. El
Calidad Variable: pinchazo, dolor radicular, dolor en herpes zoster, sobre todo en la fase previa a la erupcin,
metmera localizado
Precipitantes Movimientos, respiracin profunda, tos, estornudos,
puede producir un dolor intenso, en uno o varios
cambios de posicin, presin, roce superficial dermatomas, de difcil interpretacin, que se confirma
Aliviadores Reposo, analgsicos generales y antiinflamatorios, con la aparicin de la erupcin herptica 4 5 das des-
calmantes locales
pus27 (Tabla 9, Tabla 10).
Duracin Larga (das), con pocas variaciones
Prototipo de dolor psicgeno
Intensidad Variable: desde moderada (costocondritis) a
muy elevada Puede ser el sntoma principal de un estado de
Sntomas Vesculas cutneas (herpes zoster) ansiedad o la manifestacin de un proceso depresivo.
asociados Dolor de la presin El dolor preocupa al paciente de una forma intensa y
Enrojecimiento local
muchas veces provoca un sentimiento creciente de
Sntomas Neuritis
equivalentes Otros problemas osteoarticulares miedo a la muerte, con lo que aumenta el estado de
Diagnstico Examen radiolgico, tomografa computarizada, ansiedad. Clnicamente se describe como un dolor
resonancia magntica sordo y persistente, con perodos de exacerbacin
intensa que duran segundos, horas o das. El tipo de

Tabla 10. PATRN CLNICO NEUROLGICO

Neuritis y Neuralgias Radiculalgias
Localizacin Siguiendo el recorrido del nervio afectado Siguiendo el recorrido del nervio afectado
Calidad Urente Urente, como paso por correinte, como calor
Aliviadores Infiltracin del nervio (anestsicos locales) La traccin de la columna. Reposo en decbito supino
Analgsicos (escasa utilidad) Analgsicos (poca utilidad)
Duracin Mnimo horas. Puede durar varios das Variable, de minutos a horas
Intensidad Variable, pudiendo llegar a ser muy intenso Variable, pudiendo llegar a ser muy intenso
Sntomas asociados Lesiones cutneas. Parestesias, hipoestesias, paresias Parestesias e hipoestesias, paresias

612 N 5 8 - NOVIEMBRE 2003 - P G 607-622 Dolor Torcico agudo REVISTA D E L A SEMG

 REVISIN
molestia el paciente lo suele sealar de forma locali-
zada, al igual que en los dolores musculoesquelticos
de localizacin submamaria izquierda o precordial,
con irradiacin a brazo izquierdo, acompaado de
parestesias en las manos, hiperventilacin, disnea,
suspiros, mareo, hormigueo en los dedos y situacin
de estrs. Se modifica poco con la actividad habitual
de la vida diaria y no interrumpe el sueo. Puede ali-
viarse con medidas que contribuyan a disminuir la
ansiedad y el estrs, as como con el reposo, la rela-
jacin, y tratando el proceso de base. Las exacerbacio-
nes vienen acompaadas de un fuerte componente de
ansiedad y no se relacionan con el ejercicio. Hay que
tener en cuenta que un dolor psicgeno puede escon-
der un proceso grave por una enfermedad orgnica,
que con frecuencia es responsable de ansiedad o
depresin secundaria. El diagnstico de dolor psicge-
no debe hacerse despus de haber excluido todas las
causas orgnicas del mismo (Tabla 11).
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica cuidadosa puede acercarnos
hacia el origen del dolor. El observar las manos del
paciente cuando describe su dolor es muy ilustrativo:
el dolor referido con la punta del dedo (adems dura-
cin prolongada y a diario), casi nunca es coronario.
La opresin precordial referida con la mano extendi-
da o con el puo cerrado (signo de Levine) sugiere CI.
1.- Registrar las constantes vitales: presin arterial,
frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y tem-
peratura. Si estn claramente alteradas debe actuarse
inmediatamente para intentar normalizarlas. Si se sos-
pecha diseccin artica, debe tomarse la tensin arte-
rial en los dos brazos; la diferencia de 15 a 25 mmHg
entre ambos miembros superiores indica que hay com-
presin parcial de una o ambas arterias subclavias por
el hematoma disecante4. La TA normal no implica
nada. La hipotensin puede ocurrir en la angina ines-
table, IAM o TEP y en pacientes que han sido tratados
con nitritos. La existencia de fiebre sugiere neumona o
pericarditis como causa del dolor, aunque tambin
puede aparecer en el infarto pulmonar.
REVISTA D E L A SEMG Dolor torcico agudo
mg
2.- Inspeccin torcica: la presencia de vesculas
orientan hacia un herpes zoster como causa del dolor.
3.- En la auscultacin cardaca la anormalidad
auscultatoria no excluye ninguna enfermedad, pero la
presencia de galope y/o soplo de insuficiencia mitral
nos orientan a enfermedad coronaria. La presencia
de soplo eyectivo hace pensar en estenosis artica o
miocardiopata hipertrfica y un soplo de insuficiencia
artica debe orientarnos hacia una diseccin artica
proximal. El roce pericrdico implica pericarditis
aguda. Un pulso normal no descarta ninguna patolo-
ga, pero si es anormal puede indicar algn trastorno
cardaco como causa de dolor13,17.
4.- Exploracin pulmonar: en el neumotrax hay
timpanismo a la percusin con abolicin del murmu-
llo vesicular; sin embargo, la disminucin o abolicin
del murmullo vesicular con matidez percutoria nos
hace pensar en derrame pleural y procesos de con-
densacin inflamatoria. sta, asociada a estertores
unilaterales y a veces soplo tubrico, refuerza el diag-
nstico de neumona. Si los estertores crepitantes son
bilaterales, apunta hacia insuficiencia cardaca. En el
edema pulmonar puede encontrarse en sus estadios
iniciales estertores sibilantes.
5.- En la palpacin abdominal: el dolor en hipo-
condrio derecho, sobre todo un el punto de
Murphy, orienta a colecistitis. La existencia de con-
Tabla PATRN
11.11.
Tabla PATRNCLNICO PSICOGNICO
CLNICO PSICGENO
Localizacin Mxima izquierda
Apex cardaco
Brazo izquierdo
Calidad Punzante
Precipitantes Despus del esfuerzo, estrs o ansiedad
Aliviadores Reposo, relajacin y benzodiazepinas
Duracin Variable: de segundos a horas o das
Intensidad Muy variable: en general ligera o no muy
elevada, con exacerbaciones
Sntomas Mareo, palpitaciones, fatiga, disnea, suspiros
asociados
Sntomas Ansiedad, depresin
equivalentes
Diagnstico Ausencia de otras causas de dolor
N 5 8 - NOVIEMBRE 2003 - PG 607-622 613
mg
tractura abdominal hace pensar en perforacin o
en alguna otra causa de abdomen agudo.
6.- En la exploracin de extremidades la ausen-
cia de pulsos sugiere diseccin artica; los signos
de tromboflebitis nos orientan a pensar en embolia
pulmonar.
7.- En la observacin de la piel el enfisema sub-
cutneo sugiere perforacin esofgica.
8.- La valoracin neurolgica elemental: signos
de focalidad neurolgica en la diseccin artica.
9.- Reproducir el dolor con la presin del dedo:
esta simple maniobra excluye el origen cardiovas-
cular y lo centra en la caja torxica (fractura de cos-
tal, sndrome de Tietze).
EXMENES COMPLEMENTARIOS
La utilizacin de los complementarios debe ser
racional y tener una indicacin lgica, dependiendo
de la sospecha clnica tras la anamnesis detallada y
la exploracin fsica minuciosa. En el SU se realiza-
rn los siguientes anlisis complementarios13:
Electrocardiograma de 12 derivaciones: es la
prueba ms sencilla, fcil y rentable para la eva-
luacin rutinaria y el diagnstico de los pacientes
con dolor torxico. En los primeros 10 minutos es
de total consenso la obligatoriedad de realizar ECG
a todo paciente con dolor torcico no traumtico
desde su llegada al SU (evidencia A)28.
El ECG debe ser valorado por el especialista ms
experimentado de la guardia para intentar dismi-
nuir el margen de error diagnstico. Con el EGC se
llega al diagnstico en el 75% de los casos de CI,
pero si se realizan seriados esta sensibilidad aumen-
Tabla 12. CLASIFICACIN RPIDA DE LOS PACIENTES CON DOLOR TORCICO AGUDO
Grupos de riesgo Clnica compatible con SCA
1 S
2 S
3 S
4 No
614 N 5 8 - NOVIEMBRE 2003 - P G 607-622
REVISIN
ta al 85%. Las alteraciones del segmento ST y de la
onda T son los elementos principales en que se basa
el diagnstico electrocardiogrfico de CI aguda.
En esta primera clasificacin podemos reconocer
cuatro niveles de riesgo, que se resumen en la
tabla 12. El primer grupo lo forman los pacientes
que presentan dolor precordial prolongado y eleva-
cin del segmento ST o inestabilidad hemodinmi-
ca, los cuales requieren ingreso urgente en la uni-
dad coronaria. El tratamiento de estos pacientes y
su ingreso no deben verse retrasados por otras
maniobras diagnsticas. Los pacientes del segundo
grupo, con cuadro clnico compatible y, habitual-
mente, descenso del segmento ST o alteraciones de
las ondas T indicativos de isquemia, deben ser
ingresados en la unidad coronaria o en el rea de
cardiologa, segn su situacin clnica. Los pacien-
tes del tercer grupo, con ECG normal o no diagns-
tico de isquemia, en quienes no puede descartarse
definitivamente la existencia de enfermedad coro-
naria, pueden beneficiarse de una estrategia de
diagnstico rpido con pruebas complementarias
que permitan confirmar o descartar la presencia de
cardiopata coronaria, evitando tanto ingresos inne-
cesarios como altas inadecuadas. Finalmente, en
los enfermos del 4 grupo, la clnica y el ECG per-
miten inicialmente establecer otra causa clara del
dolor y son derivados o tratados como corresponda.
La elevacin del segmento en dos derivaciones
contiguas como mnimo de 1 mm en las estndar y
de 2 mm en la precordial, o bloqueo de rama de
nueva aparicin, indica un diagnstico de infarto
agudo de miocardio, mientras no se pruebe lo con-
trario y la necesidad de pronta teraputica de reper-
Electrocardiograma Destino / ingreso
Elevacin del ST o BRI Unidad coronaria
Descenso de ST O T negativa Unidad coronaria
Normal o no diagnstico UDT
Normal o no diagnstico Alta/ otras reas
Dolor torcico agudo REVISTA D E L A SEMG
 REVISIN mg

fusin28. La precisin diagnstica aumenta si se Analtica

dispone para comparacin de un ECG anterior del
paciente. La depresin del segmento ST indica tpi-
camente isquemia o infarto no Q sobre todo si la
inversin de la onda T> 1 mm en las derivaciones
que tienen onda R prominente; tambin esta inver-
sin de la T se puede observar en la angina ines-
table. Las ondas Q > 0,04 segundos son menos
tiles en el diagnstico de isquemia aguda; stas
indican infarto de miocardio antiguo. Es importan-
te recordar que las ondas Q aisladas en derivacin
III pueden ser un hallazgo normal19. Un ECG com-
pletamente normal en urgencias no excluye la
posibilidad de isquemia aguda, ya que en el 1-6%
de los pacientes con este hallazgo en presencia de
sntomas indicativos se confirmar que han tenido
un infarto agudo de miocardio y se apreciar que
4% o ms han tenido angina inestable; pero un
ECG normal o con cambios no especficos identifi-
ca a una poblacin con bajo riesgo de IAM29,30.
Las anomalas preexistentes del ECG basal, como
la hipertrofia ventricular izquierda, el bloqueo com-
pleto de rama izquierda (BRI), el infarto previo, la
preexcitacin o los marcapasos, aneurisma ventricu-
lar, pueden hacer que la interpretacin de los ECG
sea difcil en la isquemia miocrdica. Frmacos como
la digoxina y ciertas anomalas metablicas (hiperpo-
tasemia) o electrolticas pueden tambin originar
cambios compatibles con isquemia, al igual que otros
eventos clnicos como la pericarditis aguda, enferme-
dades del sistema nervioso central y de origen gas-
trointestinal.
El hallazgo electrocardiogrfico ms frecuente del
TEP es la taquicardia sinusal, aunque otras manifes-
taciones elctricas sugestivas son el patrn de McGim
White (S1-Q3-T3), la inversin de la onda T en las
derivaciones (V1- V2-V3), un bloqueo de rama dere-
cha de nueva aparicin y la desviacin del eje a la
derecha como signos de hipertrofia de cavidades
dichas; datos estos que deben tenerse en cuenta en
el momento de la valoracin del paciente para tera-
pia de reperfusin porque pueden traer confusin.
En la fase aguda del dolor torcico, con sospecha
de gravedad, hay que solicitar las enzimas carda-
cas: CK, CKMB, troponinas T o I, mioglobina cuando
se detectan en sangre perifrica, son tiles para esta-
blecer el diagnstico y pronstico del dao miocrdi-
co isqumico. Por ello su determinacin debe reali-
zarse siempre al ingreso y repetirlo cada 8 horas en
12 a 24 horas. Los resultados deben estar disponi-
bles de 30 a 60 minutos posteriores a la extraccin
(Grfico 1). Las Sociedades Europea y Americana de
Cardiologa recomiendan la determinacin de tropo-
nina como procedimiento de eleccin. Si el ingreso es
muy precoz -menos de 6 horas- podra llevarse a
cabo la determinacin de la mioglobina19.
La gasometra arterial se realiza si se sospecha
TEP y para diagnosticar acidosis metablica que se
asocia a patologas que producen shock (IAM, TEP,
diseccin artica).
- Hemograma completo y hematcrito: la ane-
mia aguda.
- La glicemia: puede estar elevada en los
pacientes diabticos.
- Urea, creatinina: puede estar elevada en los
nefrpatas crnicos.
Troponina
MB2/MB
Mioglobina LD1/LD2
CK-MB
0 4 8 16 24 36 48
Horas tras el IAM
Grfico 1

REVISTA D E L A SEMG Dolor torcico agudo N 5 8 - NOVIEMBRE 2003 - PG 607-622 615

mg
Radiografa de trax
Los datos radiogrficos que pueden tener
importancia en un paciente con dolor torcico en el
SU son: partes blandas en el neumomediastino
(enfisema subcutneo), marco seo (fracturas cos-
tales, osteoartrosis cervical), campos pulmonares
(neumotrax, derrame pleural), mediastino (neu-
momediastino, elongacin de la aorta, signos de
aneurisma artico, tamao de la silueta cardaca e
hipertensin arterial pulmonar)31.
La ecocardiografa como exploracin no invasi-
va permite excluir algunas cardiopatas que pueden
provocar angina, como estenosis artica, miocar-
diopata hipertrfica, cardiopata hipertensiva e
hipertensin pulmonar; esta tcnica se implantar
en un futuro prximo como una tcnica rutinaria a
realizar en los SU.
Otras pruebas que pueden realizarse
La gammagrafa de ventilacin / perfusin, la fle-
bografa isotpica y/o radiolgica y la arteriografa
pulmonar (digital y/o convencional) son las pruebas
empleadas ante la sospecha de TEP. En el caso de
sospecha de CI, la prueba de esfuerzo con o sin Talio
y la coronariografa ofrecen informacin pronstica y
diagnstica. La ecocardiografa (transesofgica en
ocasiones), el TAC (o la resonancia nuclear magnti-
ca en pacientes estables) y la aortografa son las
pruebas solicitadas cuando sospechamos una disec-
cin artica (las dos primeras de realizacin inme-
diata como paso previo a la aortografa confirmato-
ria). En el estudio de dolores torcicos de posible ori-
gen esofgico, la manometra y la pHmetra (con
registros de 24 horas), as como la endoscopia son
las pruebas que pueden ser orientadoras32.
ESTRATEGIA ANTE UN DOLOR AGUDO
Para no cometer el grave error de dar de alta del
SU a un paciente con una enfermedad probable-
mente mortal, el mdico debe utilizar todas las fuen-
tes de informacin posibles para establecer un diag-
nstico razonable de los pacientes con dolor torcico.
616 N 5 8 - NOVIEMBRE 2003 - P G 607-622
REVISIN
1.- El objetivo primordial de la valoracin ini-
cial del paciente con DTA en el centro de urgen-
cias extrahospitalario es realizar una rpida eva-
luacin diagnstica. Definir si el dolor torcico es
de causa potencialmente letal, que pone en peli-
gro la vida del paciente en poco tiempo, para ini-
ciar asistencia mdica de inmediato, o si el DTA
es de causa no grave pero requiere ingreso para
estudio y tratamiento 32.
2.- Los pasos a seguir, de forma secuencial, son:
definir el prototipo de dolor torcico, considerar fac-
tores de riesgo asociados, examen fsico, electrocar-
diograma y exmenes complementarios en busca de
patologas potencialmente fatales (IMA, angina ines-
table, diseccin artica, emergencia hipertensiva, TEP,
pericarditis aguda con derrame, neumotrax a ten-
sin, rotura esofgica, fracturas costales mltiples).
3.- Valorar el estado hemodinmico del pacien-
te; los datos clnicos sugestivos de inestabilidad
hemodinmica son: disnea, sncope, hipotensin o
hipertensin arterial, palidez, sudoracin, frialdad
de la piel, bajo gasto cardaco y trastornos graves
del ritmo cardaco.
4.- Tratamiento de la entidad nosolgica cau-
sante del dolor torcico.
MEDIDAS GENERALES
- Ordene mantener reposo absoluto en fowler
45; con esto tratamos de reducir al mnimo indis-
pensable el consumo de oxgeno. Inmediatamente,
valore permeabilidad de las vas areas, indique
O2 por catter nasal o mscara facial a 3-5 l/minu-
to. Esto aumenta la FiO2, o sea, la proporcin de
oxgeno en el aire inspirado, el cual puede elevar-
se hasta un 40%.
- Mida la presin arterial, frecuencia respirato-
ria y cardaca, evale adems el estado de perfu-
sin perifrica a travs de la diaforesis, frialdad y
cianosis distal; repita esta evaluacin cada 10 15
minutos, estas variables nos servirn de gua para
valorar su evolucin posterior.
Dolor torcico agudo REVISTA D E L A SEMG