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Crecimiento Del Niño - Fundamentos Fisiopatologicos PDF
Crecimiento Del Niño - Fundamentos Fisiopatologicos PDF
DEL NIO
Fundamentos Fisiopatolgicos
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
CRECIMIENTO
DEL NIO
Fundamentos Fisiopatolgicos
Endocrinlogo Pediatra
Jefe del Servicio de Endocrinologa, Instituto Nacional de Pediatra
Secretario del Comit de Investigacin, Instituto Nacional de Pediatra
Investigador Asociado "C", Institutos Nacionales de Salud
Miembro Titular de la Asociacin Mexicana de Pediatra
Socio Titular de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa
Socio Titular de la Sociedad Latinoamericana de Endocrinologa Peditrica
Socio Titular de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes
Socio Titular de la International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes
Socio Titular del Consejo Mexicano de Endocrinologa
Coordinador del Grupo Nacional de Consenso en Endocrinologa Peditrica
Profesor del Curso de Especializacin en Endocrinologa Peditrica, UNAM
McGraw-Hill Interamericana
HEALTHCARE GROUP
MXICO AUCKLAND BOGOT CARACAS LISBOA LONDRES MADRID
MILN MONTREAL NUEVA DELHI NUEVA YORK SAN FRANCISCO
SAN JUAN SINGAPUR SIDNEY TORONTO
NOTA
ISBN 970-10-1847-8
1234567890 9076543218
Impreso en Mxico Printed in Mxico
Prefacio.......................................................................................................................... vii
Agradecimientos............................................................................................................ ix
8. Crecimiento prenatal............................................................................................... 93
9. Crecimiento posnatal ............................................................................................ 103
10. Estudio del paciente con talla baja ....................................................................... 118
V
Prefacio
El crecimiento es un proceso biolgico dinmico, sible valorar un fenmeno que ocurre de manera
comn a todos los seres vivos, que se expresa de universal en todos los nios, y que analizado con
acuerdo con las caractersticas genticas de la es- cuidado, permite establecer la existencia de un es-
pecie y del individuo, y que requiere de una coor- tado adecuado de salud, o bien de reconocer tem-
dinacin extraordinariamente compleja de distin- pranamente sus alteraciones y estudiar al portador
tas funciones relacionadas entre s y ubicadas en con la finalidad de resolver un problema que con-
cada una de las clulas de los rganos, aparatos y dicionara riesgos para el desarrollo, adems de una
sistemas que nos conforman, con la finalidad de talla final baja.
utilizar los materiales plsticos y energticos para Desde mi punto de vista, un concepto bsico
obtener un funcionamiento y tamao ptimos. es que muchas enfermedades tienen un periodo
El estudio de la expresin de este proceso es subclnico prolongado, durante el cual, si bien el
indispensable en todos los seres humanos, pero es paciente se puede encontrar asintomtico y asigno-
particularmente til en la etapa de la vida que va lgico en la revisin por aparatos y sistemas, es
desde la concepcin, o por lo menos desde el naci- evidente que existen modificaciones en el creci-
miento, hasta la adquisicin plena de las funciones miento que pueden detectarse con relativa facili-
biolgicas y reproductivas, es decir, desde la infan- dad. Por tal motivo el estudio del crecimiento per-
cia y niez hasta el trmino de la pubertad y debe mite aportar datos de gran utilidad para la evalua-
de ser, por tanto, inherente a la prctica diaria del cin de cualquier individuo, y llevarnos a concluir
mdico general y del pediatra. que el diagnstico de salud slo se puede realizar
Cuando en el Instituto Nacional de Pediatra en ausencia de signos y sntomas anormales y en
se decidi a incorporar al programa de estudio de tanto el crecimiento y el desarrollo psicomotriz se
la especialidad de pediatra, un mdulo expresamente realicen de acuerdo con situaciones referidas como
diseado para evaluar el crecimiento normal del fisiolgicas para su poblacin.
nio, as como del estudio de sus anomalas, se hizo Aun ms, es probable que por medio del estu-
evidente que no exista obra compendiada alguna dio de este fenmeno biolgico podamos atrevernos
en la que fuera posible estudiar de modo fcil y a sealar que el crecimiento de una poblacin se
accesible estos temas. De manera simultanearen encuentra limitado por sus caractersticas sociobio-
diversos centros hospitalarios y asociaciones m- lgicas, y que los parmetros habitualmente utili-
dicas de Mxico, a los cuales he sido invitado para zados para su estudio no sealan las caractersticas
platicar e intercambiar experiencias acerca de dife- ptimas de crecimiento, sino aquellas que aunque
rentes aspectos del crecimiento y de sus alteracio- se han expresado durante varias generaciones, re-
nes, se me ha cuestionado en relacin con algn presentan una limitacin biolgica necesaria para
texto en el que se pueda encontrar informacin facilitar la supervivencia en tales condiciones.
extensa y completa pero sencilla, factible de ser No pretendo sealar en el presente texto la gran
utilizada tanto por el mdico general como por el diversidad de aspectos tcnicos que conlleva el es-
especialista en pediatra. tudio fino de las alteraciones del crecimiento, sino
Con base en lo anterior, tom la decisin de poner a la disposicin del mdico interesado, una
escribir esta obra, con el propsito de que sea po- obra que facilite la comprensin de cmo se lleva a
vii
viii Prefacio
cabo el crecimiento en condiciones fisiolgicas, y tanto que para la mayora de los nios, la limitante
de la importancia que tiene su anlisis en la prcti- ms importante para que se puedan expresar de
ca diaria de la medicina clnica, tanto para el pacien- manera ptima sus caractersticas genticas, es el
te aparentemente sano, como para aquel que acude aporte deficiente de los materiales necesarios para
a instituciones de primer nivel por presentar altera- el crecimiento (nutricin). Si bien se dedican tres
ciones que pueden repercutir en el crecimiento. captulos a la descripcin del control neuroendo-
Cuando uno atiende pacientes que son envia- crino del crecimiento y sus trastornos, el resto de la
dos para determinar la causa de una talla baja, se obra seala alteraciones orgnicas frecuentemente
torna evidente que el diagnstico se ha elaborado encontradas en los nios de la poblacin de los
por lo general de manera tarda, y que las enferme- pases en vas de desarrollo y que originan hipocre-
dades que se presentan incluso desde el nacimien- cimiento, as como las llamadas variantes fisiolgi-
to, no se han diagnosticado de manera oportuna. cas del crecimiento.
Un porcentaje importante de estos nios no han sido Hay sin duda numerosas enfermedades que no
estudiados de forma sistemtica y ordenada porque son tratadas en el libro, lo cual obedece a dos razo-
se tiene el concepto equivocado de que se requiere nes principales:
de pruebas de laboratorio y de gabinete costosas,
complicadas y de difcil realizacin, cuando en A. Muchas de tales enfermedades, si bien se vin-
realidad se necesita un equipo mnimo y accesible culan con talla baja, no se diagnostican por esta
a todo el personal de salud. Dicho equipo mnimo alteracin, sino por la disfuncin orgnica que
consiste en una cinta mtrica, grficas de crecimien- producen, y los signos y sntomas generados;
to poblacional y deseos de estudiar al nio. debido a ello sera irrelevante, desde el punto
As entonces, en una primera parte, presento de vista clnico, tratar de estudiarlas con base
las caractersticas fisiolgicas y patolgicas que pro- en las alterac iones de crecimiento que causan,
ducen o favorecen un crecimiento normal o que son y
capaces de modificarlo, de acuerdo con la dinmi- B. Otros trastornos que cursan con hipocrecimien-
ca (factores determinantes genticos y neuroendo- to requieren del concurso de especialistas y sub-
crinos y factores modificadores), energtica y ci- especialistas peditricos para establecer su
nemtica del fenmeno del crecimiento. diagnstico etiolgico, y dado que esta obra
En la segunda parte, se integran estos concep- est dirigida al mdico general y al pediatra,
tos para describir las caractersticas del crecimien- rebasara los lmites de lo diseado si preten
to prenatal y posnatal y, finalmente, se seala una diera describir con detalle todas las entidades
metodologa sencilla y fcil de aplicar para el clni- que cursan con talla baja
co en su quehacer diario en el estudio del sujeto
que presenta talla baja. Debo sealar, en justicia, que la decisin de
Finalmente, se describen las caractersticas de escribir esta obra, la tom consciente de mis limi-
las enfermedades que ms frecuentemente se vin- taciones acadmicas al respecto, ya que no puedo
culan con un crecimiento limitado en nuestro me- considerarme como un experto en el campo, y los
dio. conceptos que vierto provienen de la enseanza de
Es importante sealar que aunque en la actua- una gran cantidad de estudiosos e investigadores
lidad se est prestando mucha atencin al estudio con los que he tenido la fortuna de convivir y apren-
de la regulacin del crecimiento por la conexin der, as como de la necesidad de poner en prctica
recproca de los rganos involucrados en la accin sus enseanzas en el ejercicio diario de mi vida
del sistema de la hormona del crecimiento (hipot- profesional, tanto desde el punto de vista peditrico
lamo, hipfisis, glndulas endocrinas perifricas y como endocrinolgico, y si algn mrito tiene la
clulas blanco), la posibilidad de que stos se en- realizacin de este libro es slo el tiempo y la de-
cuentren primariamente afectados es pequea, en dicacin usados para ello.
Como ya seal, debo agradecer a una cantidad A todos aquellos compaeros del Servicio de
innumerable de personas que me han permitido Endocrinologa con quienes he continuado el apren-
aprender acerca de los temas que constituyen la dizaje:
presente obra, as como a las circunstancias que se Dra. Aurora Ramrez Torres, Dra. Margarita
dieron en mi persona, tiempo y espacio para em- Barrientos Prez, Dra. Judith Cornejo Barrera, Dr.
prender la tarea, y aunque es riesgoso olvidar a Daniel Llanas Rodrguez, Dr. Guillermo Paras
alguno de ellos, me es necesario hacer constar mi Garca, Dr. Armando Dvalos Ibez, Dr. Humberto
agradecimiento a los siguientes: Franco Betancur, Dr. Ventura Armando Franco
En primer lugar al doctor Guillermo Dvila Rodrguez, Dra. Eulalia Garrido Magaa, Dr. Juan
(qepd), quien me ense la importancia de estudiar Garca Cruz, Dra. Maritza Garca Flores, Dra. Mara
de manera integral a ese maravilloso ser que llama- Pa Martnez Gigena, Dr. Antonio Rafael Gonzlez
mos nio, y del que junto con sus padres, somos Paz, Lic. en Antropologa Alejandro Valderrama, y
responsables de llevarlo en condiciones adecuadas Sra. Martha Trejo Santos.
hasta que logre un crecimiento y un desarrollo com- A los estudiosos mexicanos que han descrito
pletos y lo ms cercano a sus ptimos. las caractersticas y alteraciones del crecimiento
Al doctor Carlos Robles Valds, maestro y ali- en nuestros nios, principalmente a los doctores
ciente constante en mi devenir por la endocrinolo- Rafael Ramos Galvn, Joaqun Cravioto y Sil-
ga peditrica, con quien inici mis estudios sobre vestre Frenk, as como a la doctora Johanna Faul-
las alteraciones del crecimiento. haber, a la Maestra en Ciencias Antropolgicas Rosa
A las doctoras Nelly Altamirano Bustamante, Mara Ramos Rodrguez y al doctor Salvador Villal-
Raffaela Schiavon Ermani, Mara de la Luz Ruiz pando.
Reyes y al doctor Csar Jimnez, quienes me han A mi familia, Aurora, Pamela y Ral, mucho
permitido compartir las actividades acadmicas, de cuyo tiempo fue utilizado para escribir el tex-
asistenciales y de investigacin que llevamos a cabo to, y quienes me han permitido estudiar el creci-
en el Servicio de Endocrinologa del Instituto Na- miento en sus bases genticas ms estrechas y di-
cional de Pediatra. rectas.
ix
Captulo 1
El crecimiento como
fenmeno social
El crecimiento es un proceso dinmico, cuya medi- como generar demandas y acciones por parte del
cin constante por breves intervalos de tiempo re- equipo de salud, de la misma comunidad e incluso
fleja el estado de desarrollo individual en los as- de la familia.
pectos psicosocial, econmico, nutricio, cultural, Es importante que los prestadores de cuidados
ambiental y de homeostasis orgnica. y la poblacin general manejen de manera sistem-
De ese modo, cuando un organismo crece sin tica los conceptos de crecimiento y desarrollo.
alguna limitacin en sus condiciones intrnsecas y Mientras esto no suceda y el crecimiento no cons-
ambientales, la expresin de su masa se determina tituya un fenmeno comprensible para la comuni-
fundamentalmente por sus caractersticas genticas; dad, habr limitaciones en su valoracin, ya que el
en consecuencia, el fenotipo constituye un reflejo nmero de solicitantes potenciales excede en de-
fiel del genotipo. Sin embargo, mientras haya fac- masa la capacidad de atencin mdica; a esto se
tores directos o indirectos que daen al organismo suma el hecho de que en la prctica slo especialis-
de manera transitoria o permanente, el grado de ex- tas en pediatra realizan valoraciones sistemticas.
presin del fenotipo ser menor al esperado en con- En este sentido, la monitorizacin del crecimiento
diciones ptimas de vida. por el equipo mdico responsable de la salud del
As, el crecimiento ptimo es un derecho bsi- nio, o incluso por sus padres y maestros, es una
co de todo ser humano, que debe vivir bajo condi- estrategia operacional que permite:
ciones que le permitan expresar toda su capacidad
gentica de crecimiento y desarrollo, y por tanto: 1. Visualizar la presencia o ausencia de crecimien-
to mediante la medicin regular y secuencial
Ningn nio cuyo crecimiento se encuentre de los nios.
alterado, debe considerarse normal 2. Facilitar la deteccin oportuna del problema;
de esa manera se evita que factores modifica-
La vigilancia del crecimiento, que permite dores negativos continen lesionando al pacien-
aumentar las herramientas clnicas para determinar te y obliga a valorar el entorno en que se desa-
la normalidad o anormalidad del fenmeno, se rea- rrolla el nio y su familia.
liza por medio de la somatometra: los resultados 3. Proporcionar la atencin relevante y especfi-
se comparan con las percentilas* asignadas a cada ca en el momento adecuado a travs del equi-
parmetro, y con base en la grfica del crecimiento po de salud.
es posible visualizar objetivamente el proceso di- 4. Identificar la necesidad de adecuar servicios
nmico del crecimiento y comprenderlo mejor, as bsicos para promover la salud, de acuerdo con
los requerimientos de la patologa personal,
familiar o comunitaria que impida el manteni-
Nota del editor: el autor prefiere el trmino "porcentila(s)",
pero por preferencia editorial se utiliz percentila(s) en todo
miento de ptimos en la direccin, velocidad,
el texto. ritmo y momento del crecimiento:
3
4 Seccin I Bases para el estudio del crecimiento
idea de que la poblacin no aceptar o colabo- sultados carecern de aplicaciones prctica y ben-
rar con planes de salud a largo plazo. fica, a corto y a largo plazo, y de que en todo caso
10. No existe plan de estudio alguno para el pa- slo una cantidad reducida de "especialistas en cre-
ciente con alteraciones del crecimiento. Ante cimiento" se beneficiarn con ellos.
la falta de comprensin de este fenmeno, En Mxico ya existen bases legales para poder
cuando se detecta una estatura menor a la es- cimentar un estudio nacional de crecimiento y ellas
perada para la edad, se justifica con "ideas m estn contenidas en la "Norma tcnica para el con-
gicas" o se proporcionan tratamiento inadecua- trol de la nutricin, del crecimiento y del desarro-
dos, o ambos casos. Para ejemplificar lo ante- llo del nio, en la atencin primaria a la salud"
rior se pueden citar las siguientes expresiones: publicada originalmente en el Diario Oficial de la
"El nio es chaparrito porque as es l, y Federacin el 7 de julio de 1986, en las pginas
no hay nada que se pueda hacer para reme- 112 a 129.
diarlo" La simplicidad y la eficacia de un programa de
"Ya crecer con el tiempo; hay que de- promocin y vigilancia del crecimiento dependen
jarlo" de:
"No se le pueden pedir peras al olmo"
(ambos padres tienen estatura baja y sus hi- 1. La organizacin.
jos tienen que ser "chaparros") 2. La interaccin de mdicos entre s y con la co
"No es fcil determinar la causa de la es- munidad.
tatura baja; no malgaste recursos en ello" 3. La sensibilizacin de la poblacin y lderes de
"Hay que darle vitaminas para que la comunidad.
crezca" 4. Aspectos prcticos de su realizacin.
"Lo nico que se puede hacer es ponerlo a 5. Tiempo usado en su ejecucin.
hacer ejercicio y a que duerma ms" Es
necesario que la poblacin mdica y pa- Algunas estrategias bsicas que deben consi-
ramdica conozca la existencia de planes de derarse para fundamentar un programa de ese tipo
anlisis para los pacientes con estatura menor son las siguientes:
a la esperada, que utilice los recursos a su al-
cance para determinar la causas de la altera- 1. Analizar la situacin actual del crecimiento por
cin del crecimiento y, en su caso, remita a los medio de estudios semilongitudinales o en su
pacientes a un grado de atencin ms especia- defecto transversales, y comparar los resulta-
lizado y valore la conveniencia de "descubrir" dos con los publicados internacionalmente.
otros casos similares en el rea. Adems, antes debe iniciarse un programa co
11. Ausencia de acciones para modificar las con- munitario de sensibilizacin.
diciones de vida familiar, comunitaria, estatal 2. Disear planes para aplicacin local, regional,
o nacional, por lo que persiste la influencia de estatal y nacional, que permitan la creacin de
las condiciones supresoras del crecimiento. programas que a su vez contengan metas bien
12. Falta de retroalimentacin que asegure que el planeadas y conduzcan a resultados congruen-
programa sea tanto normativo como operati- tes con la realidad mexicana.
vo. La vigilancia y promocin del crecimiento 3. Definir el costo efectivo del programa, sin per-
se tornan slo inoperantes y costosas para el der de vista la realidad de sus requerimientos a
Estado cuando el descubrimiento de una causa corto, mediano y largo plazo.
de estatura baja, comn a un porcentaje deter- 4. Mediante el programa, identificar alteraciones
minado de la poblacin, no conduce al esta- y definir no slo medidas correctivas transito-
blecimiento de medidas para resolverla, al an- rias, sino estrategias preventivas permanentes,
lisis de la repercusin de esas acciones sobre tanto mdicas como polticas y administrati-
el crecimiento y al informe oportuno y ade- vas.
cuado, as como a la generacin de nuevos pla- 5. Valorar los resultados obtenidos y definir as
nes para neutralizar al otro factor supresor. los nuevos programas que sea necesario gene-
rar.
Lo anterior pone en evidencia que un factor
muy importante en la falla de los programas es la
El crecimiento debe ser un fenmeno entendi-
decepcin que surge en quienes pretenden disear
ble para la comunidad
o realizar el estudio y en quienes son objeto del
estudio; esto se debe al sentimiento de que los re- y esto slo se lograr mediante
6 Seccin I Bases para el estudio del crecimiento
uterino. Desde el punto de vista histolgico, se ma- rante un lapso determinado; esto puede identificar-
nifiesta por aumento en el nmero de clulas que se fcilmente como una situacin patolgica cuan-
componen un tejido (hiperplasia), incremento del do se compara con el incremento esperado de esta-
volumen celular secundario ante mayor cantidad de tura entre dos momentos distintos de observacin
citoplasma y organelos intracelulares (hipertrofia), para la edad.
incremento de la cantidad de tejido intercelular Es necesario enfatizar que en este signo no cesa
(acrecin), o por la combinacin de stos (fig. 2-2). el crecimiento, ya que la sntesis contina, y slo
Para que la velocidad de sntesis sea mayor que representa un estado de equilibrio en que se logra
la de destruccin se requiere de aportes calrico y sustituir el tejido que se destruye; por lo general se
protenico suficientes y balanceados, y de eficacia preserva la funcin y se mantiene la homeostasis
metablica adecuada para permitir un estado de orgnica. Sin embargo, a un nio cuyo signo cam-
constante anabolismo. bia de positivo a neutro, en presencia de estados
Cuando el organismo se encuentra en fase de patolgicos, debe considerrsele en situacin pre-
recuperacin necesita de ingestin alimentaria su- caria de equilibrio y con bastantes posibilidades de
perior a la recomendada para otros individuos del pasar a un signo negativo de crecimiento.
mismo sexo y edad, para as poder incrementar su
velocidad de sntesis y obtener la masa correspon- SIGNO NEGATIVO DEL CRECIMIENTO
diente a sus caractersticas biolgicas ptimas.
Si bien es cierto que la mayora de los estudios Se presenta cuando la velocidad de sntesis es me-
sobre el crecimiento se realiza en nios, no debe nor que la de destruccin, ya sea por disminucin
confundirse el crecimiento con su signo positivo de la primera o por aumento de la segunda. En
aunque los valores estndar ms difundidos para condiciones fisiolgicas, es caracterstico de la se-
evaluarlo sealen los incrementos en la masa que nectud; sin embargo, en condiciones patolgicas se
conforma somticamente a uno o ms de los inte- puede presentar en nios y adultos, como un ajuste
grantes de una poblacin social, geogrfica y pol- necesario para preservar la vida, aunque no nece-
tica determinada. sariamente la homeostasis funcional.
Al igual que en el signo neutro, en el negativo
SIGNO NEUTRO DEL CRECIMIENTO no se suspende la capacidad de sintetizar material
y, en consecuencia, el crecimiento contina. Pero
Se debe a una velocidad de sntesis similar a la de la sntesis es insuficiente para reponer el tejido des-
destruccin, en cuyo caso la masa corporal mantie- truido, y por ello la masa corporal disminuye en
ne relativa constancia. Este signo es caracterstico relacin con el momento previo; esto se puede
en los adultos, pero puede presentarse de manera manifestar por reduccin de los tejidos graso, mus-
patolgica en la etapa peditrica, como ajuste ante cular u seo, entre otros, a lo cual se suma la dismi-
la disminucin del aporte nutricio o aumento en las nucin o incluso la prdida de funciones.
demandas energticas, o ambas cosas. En este caso, El signo negativo de crecimiento, cualquiera
la estatura y el peso se mantienen sin cambios du- que sea la causa que lo genere, no puede mantener-
se por tiempo prolongado, ya que las disfunciones
orgnicas que lo acompaan son incompatibles con
la vida. Incluso durante la senectud, se presentan
episodios alternativos de signo negativo y signo neu-
tro, y cuando hay predominio evidente y prolonga-
do del primero, el individuo muere.
En los captulos siguientes se expondrn con-
ceptos relacionados con las fuerzas que determi-
nan o modifican la adquisicin y mantenimiento del
signo "fisiolgico" del crecimiento en las diversas
etapas de la maduracin, y se dividirn en:
Con el fin de identificar de manera ms ade- netics in the timing of growth and development. Pediatr
cuada y completa las interferencias sobre el creci- ClinNorthAm 1966;13:353.
miento, y poder desarrollar acciones necesarias para Genovs TS. El supuesto aumento secular de la estatura a
garantizar que ste se lleve a cabo en forma fisiol- partir de circa 01800 d.C. Anales de Antropologa
gica, es necesario que el anlisis del crecimiento 1966;3:69.
individual y comunitario considere la capacidad Gmez F. Desnutricin. Bol Med Hosp Infant Mex 1946;3:
ptima del organismo condicionada por los facto- 543.
res determinantes, as como el efecto lesivo, transi- Hill DJ, Han VKM. Cell and tissue growth. En: Gluckman
torio o permanente que puedan ejercer uno o ms PD, Heymann MA (eds). Perinatal and pediatric patho-
de los factores modificadores. physiology. London: Hodder and Stoughton Limited,
1993:155.
Ramos RG. Homeorrhesis as a phenomenon of adaptation
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of height and height velocity in the assessment of growth
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(The Wessex Growth Study). Arch Dis Child 1991;66:
Garn SM, Rohmann CG. Interaction of nutrition and ge- 833.
Captulo 3
Gentica del crecimiento
La generacin de descendientes muy semejantes mo, en condiciones ideales, estas caractersticas son
entre s depende de un fenmeno hereditario en similares en todos los hijos del mismo sexo (feno-
todos sus aspectos bsicos. Aunque el ambiente tipo), pero su expresin final (epigenotipo) depen-
puede influir y modificar el resultado final del cre- de de las condiciones orgnicas, nutricias y ambien-
cimiento, las principales caractersticas de ste, tales en que se desarrolla cada individuo en parti-
como direccin, ritmo y velocidad, estn predeter- cular. En otras palabras, el hecho de que el ritmo y
minadas desde el inicio de la existencia del indivi- la velocidad de crecimiento sean menores a los es-
duo por los genes transmitidos por los padres. En perados y que, por tanto, la longitud alcanzada para
especial, la direccin y la velocidad del crecimien- la edad sea inferior en comparacin con las carac-
to y el desarrollo son representantes fieles del con- tersticas familiares, debe alertar sobre la existen-
trol gentico al que est sometido el individuo en cia de condiciones patolgicas que limitan la ex-
condiciones fisiolgicas, y en trminos generales presin fenotpica del genoma (fig. 3-1).
se mantienen caractersticas semejantes para todos Por otro lado, se debe estar consciente de que
los seres humanos como especie biolgica. al analizar la tendencia familiar de estatura final, se
Aunque las caractersticas de ritmo y estatura considera la estatura epigenotpica final de los
final del crecimiento presentan variaciones entre padres, y no su capacidad genotpica de crecimien-
diversos grupos tnicos, esto parece deberse, en la to; en consecuencia, si los hijos crecen en condi-
mayora de los casos, a modificaciones del medio ciones mejores que las de los padres es frecuente
en el que viven, ya que para gemelos univitelinos encontrar estaturas finales superiores a las espera-
el coeficiente de correlacin para la estatura final das. Esto se denomina incremento secular del cre-
es de 0.95 (8 cm como mximo, 0 4 cm sobre la cimiento cuando se manifiesta en una poblacin o
media), siempre y cuando ambos vivan en el mis- grupo socioeconmico determinado; el fenmeno
mo estado de salud y nutricin. contrario se conoce como decremento secular del
En condiciones de vida inadecuadas, ocurren crecimiento y se observa cuando las condiciones
adaptaciones biolgicas para asegurar la supervi- en las que crecen los individuos son subptimas en
vencia del organismo, y entonces se modifica el relacin con las que vivieron sus padres.
ritmo, la velocidad y el momento, tanto del creci- As por ejemplo, en algunas poblaciones, cu-
miento como del desarrollo, e incluso se afecta la yas caractersticas ambientales y nutricias han cam-
proporcionalidad y la estatura final del individuo; biado de manera relativamente rpida, ha sido po-
este fenmeno se conoce como homeorresis. Esa sible establecer diferencias significativas en la es-
capacidad de adaptacin puede explicar las dife- tatura. Este es el caso de los japoneses, que a lo
rencias de tamao y proporcionalidad, as como el largo de tres generaciones a partir de la industriali-
trmino de la maduracin somtica en distintos in- zacin de Japn han aumentado su estatura en 18
dividuos de la misma comunidad y aun de la mis- cm; esto tambin ocurri en aquellos japoneses que
ma familia. emigraron a Hawai y a Estados Unidos.
De esa manera, es posible sealar que los pa- En Polonia, la generacin que durante la Se-
dres heredan a los hijos la capacidad de crecimien- gunda Guerra Mundial se hallaba en etapa de cre-
to adecuado y de tamao final (genotipo); asimis- cimiento disminuy en 22 cm su estatura final con
12
Captulo 3 Gentica del crecimiento 13
Ejemplo 1
Fig. 3-2. Representacin del Ejemplo 1. Diferencias entre la estatura de un paciente y la talla media familiar (x).
Fig. 3-3. Representacin del Ejemplo 2. Diferencias entre la estatura de un paciente y la talla media familiar (+).
181.5 cm y para las mujeres de 168.5 cm, es evi- protenas generadas por medio de ste, de acuerdo
dente que todos lograron superarla, lo cual indica con la necesidad de preservar la expresin de sus-
que los abuelos no expresaron adecuadamente su tancias orgnicas que regulen la estructura y la fun-
capacidad ptima de crecimiento y, por tanto, para cin.
fines de clculo se considerarn los 178 cm que La sntesis de novo de un compuesto funcional
mide la madre. es la meta final de la regulacin gentica. Esa sus-
La estatura final esperada para la nia es de tancia incluye: molculas importantes para mante-
178.5 cm y corresponde a 4.5 cm arriba de la per- ner la estructura celular (membrana y citosquele-
centila 97 poblacional, por lo que a los 13 aos se to); enzimas encargadas del metabolismo energti-
esperara una estatura de 174.5 cm; ello marca un co y de la formacin de compuestos funcionales
dficit de estatura de 29.5 cm, lo cual debe con- (protenicos y esteroideos), as como molculas re-
siderarse un crecimiento bastante anormal. Asi- guladoras de la homeostasis acidobsica, hidroelec-
mismo, la nia debe recibir tratamiento como troltica, osmolar y trmica.
portadora de un trastorno grave del crecimiento, La vida debe mantenerse a travs de la forma-
aunque para la distribucin percentilar de la esta- cin de macromolculas, ya que de otra manera
tura poblacional se site dentro de los lmites ha- habra un aumento no compensado de la entropa
bituales. que determinara su desaparicin. La reproduccin
celular garantiza entonces que el ciclo entrpico se
REGULACIN GENTICA repita de manera constante y regular. Cuando la
DEL CRECIMIENTO generacin de energa se altera por falta de abasto
de materia prima, o por uso defectuoso de sta, los
Un organismo debe mantener un equilibrio entre ciclos reproductivos celulares cesan hasta que se
sus lneas de produccin por una parte, y el abaste- restablece el equilibrio energtico. Se presentan con-
cimiento y consumo de energas y materias primas diciones similares a stas cuando se produce una
por la otra, es decir, entre el anabolismo y el cata- descompensacin en la entropa por exceso de des-
bolismo; debe existir un equilibrio entre la replica- truccin de materia estructural o de regulacin del
cin del material gentico (cidos nucleicos) y las metabolismo, o ambas cosas.
16 Seccin I Bases para el estudio del crecimiento
Lo anterior explica por qu un individuo que todos los tipos celulares, pero de modo funcional
debera mantener un signo positivo de crecimiento slo expresa un porcentaje de ellos. Por ejemplo,
puede disminuir la intensidad de ste o frenarlo de los hepatocitos expresan slo 10 a 30% de su ma-
manera transitoria para expresar un signo neutro de terial gentico, en tanto que algunas neuronas pue-
crecimiento o incluso un signo negativo, siempre den expresar entre 50 y 75 por ciento.
con la finalidad de poder mantener la funcin y pre- Si bien existen genes que por lo general se
servar la vida. expresan en todos los tipos celulares (mantenimien-
La regulacin gentica significa entonces la to de la membrana y del citosqueleto, produccin
existencia de sistemas cibernticos de genes rela- de energa y otras funciones celulares bsicas para
cionados entre s, de modo que la generacin de la supervivencia), otros slo lo hacen en determi-
una protena y la regulacin de su producto meta- nados fenotipos celulares. Entonces, aunque en la
blico mantengan el orden y el equilibrio de cada actualidad se desconozcan muchos de los mecanis-
una de las reacciones metablicas. mos intrnsecos de la fisiologa gentica, es inne-
Una de las principales caractersticas del cre- gable que la especializacin tisular es un sistema
cimiento es que cada clona celular muestra ritmo y complicado de regulacin especfica, que para cada
velocidad de crecimiento determinados, y presenta clula en particular organiza la expresin temporal
etapas precedentes de diferenciacin y especializa- o definitiva de varios de los distintos genes, y que
cin distintas en esencia a las de otras clonas celu- no slo vara de un tejido a otro, sino que muestra
lares, por lo que parece obvio que los genes que diferentes etapas de organizacin.
controlan el crecimiento, desarrollo y proliferacin Pese a que en este captulo no se pretende de-
poseen expresin temporal y organospecfica. En tallar la complejidad en la regulacin de la expre-
otras palabras: sin gentica celular, vale la pena enfatizar algu-
nos aspectos bsicos relacionados con sta.
Para cada estadio de crecimiento y diferencia- El cido desoxirribonucleico contiene la uni-
cin celular, un nmero determinado de genes dad bsica de la informacin gentica y est inte-
se encuentra activo en transcripcin, y otro n- grado a protenas nucleares especficas de caracte-
mero en reposo o inactivo rsticas bsicas (histonas) y acidas (no histonas),
las cuales recubren longitudes variables del mate-
Si se toma en cuenta que, con excepcin de las rial gentico y permiten o no su copia para generar
clulas constituyentes del sistema inmunitario, to- cido ribonucleico (RNA), y en consecuencia re-
das las clulas del organismo contienen la misma gulan la capacidad de expresin de este fragmento
informacin gentica (es decir, que el cido de- para cada tipo celular y para un momento determi-
soxirribonucleico es exactamente el mismo en ellas, nado.
y que, por tanto, todas son potencialmente capaces En algunos sistemas celulares se ha demostra-
de elaborar cualquier sustancia necesaria para la do que la unin de la hormona con el receptor cito-
vida), resulta evidente que en cada clona celular y plsmico (en especial para hormonas esteroideas)
aun en cada clula en particular se expresan de depende de que una nucleoprotena acida modifi-
manera funcional slo algunas de las caractersti- que su unin con el cido desoxirribonucleico y
cas genticas, ya sea en forma temporal o perma- permita as la expresin de un segmento especfico
nente durante la vida. Por ejemplo, en neuronas, de la informacin gentica, con lo cual se genere
clulas endocrinas del pncreas y germinales del un cido ribonucleico mensajero que induzca las
ovario, la expresin de los genes que inducen cre- sntesis de una protena metablicamente funcio-
cimiento se produce temporalmente durante la eta- nal y de otro receptor citoplsmico.
pa temprana del desarrollo, y despus se bloquea Entonces se requieren dos tipos de regulacin
durante el resto de la vida de la clona, mientras que de la expresin gentica:
la expresin de los genes que producen diferencia-
cin y especializacin se genera en etapas poste- 1. El dependiente de las nucleoprotenas acidas,
riores a las de crecimiento. Con seguridad, los ge- que permiten o no que una porcin de cido
nes que inducen crecimiento celular, y que en am- desoxirribonucleico sea sensible de expresar-
bos sexos parecen integrar, por lo menos de modo se funcionalmente (cido desoxirribonucleico
parcial, el brazo corto del cromosoma X, son se- descubierto), y que en parte tiene relacin con
mejantes en los tres tipos celulares, pero aquellos las caractersticas inicas y acidobsicas que
que inducen diferenciacin son distintos. existen dentro del compartimiento intranuclear,
Se estima que cada clula somtica haploide las cuales pueden modificarse a su vez por re-
contiene alrededor de 100 000 genes idnticos para ceptores de la membrana nuclear.
Captulo 3 Gentica del crecimiento 17
2. El dependiente de la activacin del genoma, Para que los factores de transcripcin acten
una vez que las nucleoprotenas aislantes han sobre el nucleosoma se requiere que las histonas
sido removidas (transcripcin), y cuyo funcio- permitan un "desplegamiento transitorio" de la
namiento ha tratado de explicarse con base en doble hlice del cido desoxirribonucleico, con base
la teora de Jacob y Monod, conocida como en las caractersticas acidobsicas, y elctricas y os-
"Teora del operan" y modificada en 1969 por molares del contenido nuclear. Sin embargo, algu-
Britten y Davidson para explicar la regulacin nos segmentos del cido desoxirribonucleico pue-
gentica aplicable a organismos superiores con den permanecer "permanentemente plegados"; esto
procesos complejos de regulacin enzimtica evita la posibilidad de transcripcin debido a la exis-
mltiple. tencia de un cido desoxirribonucleico cubierto.
Se puede concluir entonces que la capacidad
Generacin de cido desoxirribonucleico de expresin gentica de cada clula o de cada clo-
descubierto na celular, parece radicar en la especificidad del
nucleosoma para permitir la unin y funcin de los
Aunque la configuracin de doble hlice alfa en que factores iniciadores de la transcripcin.
est contenida la secuencia de bases pricas y piri-
mdicas constituye el fundamento anatmico del Factores iniciadores de la transcripcin
genoma, la regulacin de su expresin depende de
la serie de plegamientos que se llevan a cabo con Jacob y Monod proponen que el gen operador con
las histonas como ejes y que permite la constitu- sus respectivos genes estructurales se activa cuan-
cin de nucleosomas (fig. 3-4). do el gen represor pierde su efecto luego de unirse
a un agente inductor que lo bloquea. Britten y
1. Nucleosomas. La doble hlice alfa gira alre- Davidson sugieren que el agente inductor acta
dedor de un centro constituido por cuatro pa- cuando se pone en contacto con una porcin del
res de histonas (H-2A, H-2B, H-3 y H-4), de cido desoxirribonucleico "descubierto o desnudo"
manera que cada 140 a 160 pares de bases y en el que se encuentran genes "sensor-integrados",
las ocho histonas conforman una estructura fun- los cuales al activarse generan replicacin de cido
cional y anatmica cuya funcin principal es desoxirribonucleico y producen un cido ribonu-
reprimir la capacidad de expresin genmica cleico activador; ste acta a su vez como un gen
(figs. 3-4 y 3-5). inductor sobre otra porcin del cido desoxirribo-
Es en el nucleosoma donde los factores de nucleico y hace que se activen uno o varios genes
transcripcin se unen para iniciar la activacin (denominados "receptores"). Los genes receptores
de la expresin del genoma y, por tanto, esta activados generan una seal mediante cambios ini-
conformacin puede considerarse la unidad b- cos y de pH, para que se exprese una tercera parte
sica funcional de la expresin genotpica. del genoma que contiene los genes productores de
Entre un nucleosoma y otro se encuentra un cido ribonucleico mensajero especfico. Este
una histona (Hl) unida a 20 a 60 pares de ba- ltimo inducir entonces la sntesis ribosmica de
ses con estructura de doble hlice alfa, los una o varias protenas especficas. De ese modo, la
cuales a su vez constituyen la base para un activacin o inactivacin de la transcripcin est a
nuevo plegamiento en espiral que origina al cargo de las protenas integradas a la molcula de
selenoide. cido desoxirribonucleico, esto es, a travs de nu-
2. Selenoide. El material gentico se "empaque- cleoprotenas histonas y no histonas.
ta" alrededor de una matriz de protenas no his- Este modelo es muy til para entender los es-
tonas, de modo que cada giro del selenoide est tadios ontognicos tempranos que se caracterizan
integrado por seis nucleosomas (960 a 1 320 por la produccin de una misma protena regulado-
pares de bases, con una media de 1.2 kiloba- ra en varias clonas celulares, y as se presupone que
ses, kb; fig. 3-4). existe homologa funcional en la regin de recono-
3. Ncleo de interfase. El selenoide a su vez se cimiento de los genes receptores; es decir, un solo
pliega de manera irregular para formar "asas" factor inductor de la replicacin de cido desoxirri-
unidas en intervalos de 10 a 100 kilobases (fig. bonucleico acta sobre varias regiones "descubier-
3-4); finalmente, la condensacin de stas cons- tas" del genoma que contiene genes "sensores".
tituye al cronmero. Bajo este tipo de control, el huevo fecundado
4. Cronmero. Es el fundamento de las bandas inicia su proliferacin celular. Aunque en seres
cromosmicas que se observan microscpica- humanos no se ha establecido el origen de este
mente al realizar un cariotipo. agente, se sabe que en el huevo no fecundado de
18 Seccin I Bases para el estudio del crecimiento
erizos de mar existe cido ribonucleico mensajero co citoplsmico s activa mediante productos de
citoplsmico "inactivo", y que en el momento de la origen paterno, con lo cual se genera un agente in-
fecundacin se introducen protenas paternas que ductor.
activan al cido ribonucleico acumulado, el cual Existen dos posibilidades sobre la formacin
acta como agente inductor universal; as se origi- del agente inductor:
na la mayor parte de la sntesis de protenas que
regulan las primeras etapas de proliferacin celu- 1. Una protena de origen paterno activa el cido
lar del embrin. Si estos datos se extrapolan a la ribonucleico mensajero de origen materno, el
condicin humana, es posible suponer que existe cual se transforma en el agente inductor.
informacin citoplsmica almacenada en forma 2. Un cido ribonucleico mensajero de origen pa-
inactiva (evidentemente de origen materno) en el terno se acopla al de origen materno y lo com-
huevo no fecundado y que, cuando en ste penetra plementa; as se genera un cido ribonucleico
la cabeza del espermatozoide, el cido ribonuclei- mensajero "mixto" que podra funcionar como
agente inductor. Este agente es el posible en-
cargado de que los genomas materno y pater-
no se mezclen y complementen mediante la in-
duccin de divisiones meiticas, y de que al
mismo tiempo se generen porciones de "cido
desoxirribonucleico descubierto" que, por los
cambios inicos mostrados en el momento de
la fecundacin, ocasionen activacin de los ge-
nes "sensor-integrados", generacin de cido
ribonucleico activador, activacin de los genes
receptores y formacin del cido ribonucleico
mensajero responsable de la sntesis de enzi-
mas que facilita los procesos de crecimiento y
divisin celular.
noce especficamente por una regin del genoma enfermedades secundarias a falta de generacin o
que contiene genes receptores (denominados "se- accin anormal de una o varias enzimas, que se de-
cundarios") no activados de manera previa. Estos nominan "errores innatos del metabolismo".
genes "receptores secundarios" producen modifi- En la actualidad se conocen varios de los fac-
caciones en las protenas nucleares y dejan descu- tores iniciadores de la transcripcin y su secuencia
biertas regiones de genes productores antes inacti- funcional, la cual, aunque no es idntica en todos
vos que, al contacto con las nuevas condiciones ini- los casos, puede explicarse de manera esquemtica
cas, generan cido ribonucleico mensajero para la de acuerdo con el modelo que se presenta a conti-
sntesis de protenas, ahora especficas de la clona nuacin (fig. 3-6).
celular, y de las cuales depende la expresin de la
diferenciacin celular. 1. La "regin TATA", denominada as por su alto
Las clonas celulares en que los genes dirigen contenido de adenina y timina, se encuentra
la sntesis de protenas reguladoras parecen poseer separada del primer exn por 25 a 30 pares de
un mismo gen "sensor-integrado" capaz de activar bases. En este lugar reside la actividad intrn-
varios genes productores a la vez e iniciar as la seca del cido desoxirribonucleico para iniciar
sntesis de varios cidos ribonucleicos mensajeros un proceso de transcripcin; por ello, se le con-
que den origen cada uno a una de las 10 enzimas sidera el sitio "promotor basal o inicial". Pare-
distintas del ciclo de la urea. ce lgico suponer que, como su funcionalidad
Se entiende as que la expresin final de la depende de la orientacin y posicin del mate-
activacin de un gen "sensor-integrado" es la snte- rial gentico, se localice en un sitio de cido
sis de uno o varios polipptidos sin funcin espec- desoxirribonucleico descubierto, el cual debe
fica; mientras que la expresin final de la activa- hallarse en los pares de bases situados entre
cin de un gen "productor" es exclusivamente la los nucleosomas.
sntesis de un polipptido. En este punto radica la 2. Para iniciar la regulacin de la transcripcin
importancia de la teora de Britten y Davidson, ya del precursor de cido ribonucleico o cido ri-
que es capaz de explicar tanto las funciones comu- bonucleico heteronuclear, debe formarse un
nes a todas las clonas celulares, como las especfi- complejo funcional entre la regin TATA y por
cas para cada una, esto es, las bases del proceso de lo menos siete factores activadores de la trans-
diferenciacin celular. cripcin, conocidos como protenas fijadoras
Los polipptidos sintetizados poseen funcio- de la regin TATA (TBP, del ingls TATA bind-
nes especficas, entre ellas, ser componentes estruc- ing proteins).
turales de la clula, receptores de mensajeros auto- A. En orden cronolgico, el primer factor que
crinos, paracrinos y endocrinos, transportadores y interviene es el denominado II-D cuya fun-
reguladores de la accin de molculas orgnicas, cin es reconocer la regin TATA; sta debe
anticuerpos, reguladores de efectos metablicos, activarse y servir de enlace entre la poli-
etc. Sin embargo, debe considerarse la posibilidad merasa-II (que regula la velocidad de la
de que el pptido sufra cambios postranscripcio- transcripcin) y las otras protenas fija-
nales para generar una accin especfica, como doras de la regin TATA (responsables
sucede en el caso de la mayora de las hormonas de la especificidad del segmento de cido
polipeptdicas. Por ejemplo, la proopiomelanocor- desoxirribonucleico descubierto que se
tina, que despus de sintetizarse como polipptido transcribir para sintetizar finalmente una
puede dividirse y generar una de las siguientes sus- protena determinada y especfica; fig.
tancias: endorfinas y hormonas suprarrenocorti- 3-7).
cotrpica (ACTH) y estimulante de melanocitos B. Una vez formado el complejo TATA + II-
(MSH). D, los factores II-A y II-B se unen para
Las mutaciones en el mbito de los genes "sen- constituir el complejo DAB. La especifici-
sor-integrados", del cido ribonucleico activador o dad de la transcripcin gnica depende de
de los genes "receptores" pueden ocasionar falta la protena II-B, ya que en este sitio se unen
de produccin de uno o varios polipptidos; en los "coactivadores de la transcripcin"
cambio, las mutaciones en el mbito de los genes (hormonas esteroideas o protenicas, me-
"productores" pueden originar falta de sntesis de tabolitos, etc.), es decir, los factores regu-
un solo polipptido, estructural o funcional, y de- ladores no genticos que sealan la nece-
sembocar en alteraciones de la actividad celular que sidad de iniciar la sntesis de una o ms
a su vez ocasionen manifestaciones clnicas indi- protenas requeridas en la regulacin fun-
cadoras de un trastorno especfico, como sucede en cional del organismo (fig. 3-7).
20 Seccin I Bases para el estudio del crecimiento
Fig. 3-6. Interaccin de los factores iniciadores de la transcripcin con fragmento de "DNA desnudo" del material gentico.
C. Luego de la formacin del complejo DAB, sitio predeterminado del cido desoxirri-
identificando especficamente la regin ge- bonucleico (fig. 3-7).
nmica a transcribir, debe iniciarse la 3. Activada la regin TATA por el complejo ba-
formacin del cido ribonucleico hetero- sal de transcripcin, es necesario descubrir
nuclear. Para ello, en el mbito de la pro- una regin de cido desoxirribonucleico pre-
tena II-D, se une un dmero formado por viamente unida a histonas (nucleosoma), y
la polimerasa-II y la protena II-F; esto ori- para ello se requiere de la activacin tanto de
gina un polmero conocido como "comple- los "elementos promotores proximales" (en-
jo DABpdF" o tambin como protenas re- cargados de la transcripcin tisular inespec-
lacionadas con protenas fijadoras de la fica) como de los "elementos incrementado-
regin TATA (TAF, del ingls TATA bind- res" o "promotores de realce" (aumento de la
ing protein associaied proteins) o como transcripcin tisular especfica), en muchos
"coactivadores de la transcripcin" (fig. casos debido a la unin de los "coactivado-
3-7). res de la transcripcin" o "elementos regula-
D. Finalmente, en el mbito del dominio car- dores hormonales" (estrgenos, progesterona,
boxilo terminal y en especfico en la regin glucocorticoides, testosterona, hormonas tiroi-
de repeticin del heptapptido (Tyr-Ser- deas, vitamina D, retinoides, insulina, etc.; fig.
Pro-Thr-Ser-Pro-Ser) de lapolimerasa, sta 3-6).
se fosforila despus de su asociacin con 4. Bajo la accin de los elementos antes mencio-
DAB; as se facilita la elongacin de la nados, la transcripcin del cido desoxirribo
transcripcin. Sin que se haya dilucidado nucleico descubierto origina un cido ribonu-
por completo su funcin, es necesaria la cleico heteronuclear o inmaduro, que requiere
presencia de las protenas II-E, II-H y II-J de la adicin de 7-metil-guanosina en su extre-
para constituir el complejo basal de trans-
mo 5' (para asegurar su estabilidad), de la po-
cripcin que se encarga de la lectura de un
liadenilacin en el extremo 3' (200 a 500 ade-
Captulo 3 Gentica del crecimiento 21
Fig. 3-7. Secuencia de interaccin de los factores iniciadores de la transcripcin para generar cido ribonucleico (RNA).
ninas en secuencia lineal) y de la remocin de terior a la remocin del pptido seal (20 a 30
intrones para dar origen a un cido ribonuclei- aminocidos hidrofbicos; fig. 3-8). 7. El
co maduro (fig. 3-8). pptido inmaduro se traslada al aparato de Golgi
5. La eliminacin de intrones y la poliadenilacin y ah, a travs de fosforilacin, glucosi-lacin,
posibilitan la generacin de distintos cidos acetilacin, sulfatacin u otros cambios, dar
ribonucleicos mensajeros maduros a partir de origen al pptido maduro, el cual se almacena
un solo cido desoxirribonucleico. As, por para luego ser vertido a la clula o al espacio
ejemplo, el mismo cido desoxirribonucleico extracelular (intersticial o vascular) mediante
puede ocasionar la sntesis de calcitonina en secrecin.
las clulas C de las paratiroides, cuando se
transcribe la informacin contenida en los exo- Todo proceso de diferenciacin celular impli-
nes 1 a 4 del gen y se pierde la del exn cinco; ca un efecto de "compartimentalizacin"; es decir,
mientras tanto, en las neuronas centrales la re- en cada tejido funcionan diferentes genes, segn la
mocin del exn cuatro con expresin del exn etapa de desarrollo ontognico de la clona celular,
cinco dar origen al pptido relacionado con lo cual habla en favor de la existencia de un "mo-
el gen de la calcitonina. mento crtico" para poner en accin a un gen o a un
6. Una vez constituidos, ya sea uno o ms cidos grupo de genes. En otras palabras, del "momento
ribonucleicos mensajeros, se unen a la fraccin crtico" de generacin del gen o los genes necesa-
40S de los ribosomas, al cido ribonucleico ri- rios, y de la adecuada sntesis de los polipptidos
bosmico 18S y finalmente a la fraccin 60S, requeridos en cada etapa de desarrollo, depender
para iniciar la traduccin gentica o sntesis de la normalidad de la organizacin, interrelacin y
protenas y producir un pptido inmaduro, pos- funcin de cada clula para poder constituir "siste-
22 Seccin I Bases para el estudio del crecimiento
Fig. 3-8. Formacin de una protena funcional a partir del cido desoxirribonucleico (DNA).
mas funcionales", ya sea tejidos, rganos, aparatos en mbitos organizativos complejos (tejido, rga-
y, finalmente, organismos capaces de realizar fun- no, aparato, sistema, organismo) debe adecuarse al
ciones que posibiliten la homeostasis ante su am- ambiente; por ello, en ausencia de factores limitan-
biente y la reproduccin. tes slo alcanzar un "ptimo", el cual es con mu-
A todo lo anterior, debe agregarse que el geno- cho inferior al "mximo", y adems conforme avan-
ma no slo controla los momentos crticos del cre- za la edad observa velocidades progresivamente me-
cimiento, sino que tambin regula su detencin. nores (con excepcin de la etapa de la pubertad).
Aunque en la actualidad no existen estudios que As, por ejemplo, en relacin con el tamao
expliquen cmo se determina el cese del crecimiento alcanzado, es posible sealar lo siguiente:
ni cules son los factores involucrados en esta re-
gulacin, es evidente que el fenmeno del creci- 1. Si todas y cada una de las clulas que se origi-
miento se exprs1 como "todo o nada" para cada nan a partir del vulo fecundado crecen a su
clula en particular, y que el control del crecimien- capacidad "mxima", al terminar el primer mes
to pluricelular se encarga del aumento de volumen de vida intrauterina el embrin tendr un volu-
de cada tejido y del organismo en su conjunto. men alrededor de 8 000 veces superior al del
En condiciones ideales, el crecimiento en el vulo inicial; de hecho, esta situacin se ob-
mbito celular debe alcanzar un "mximo", pero serva en condiciones fisiolgicas.
Captulo 3 Gentica del crecimiento 23
2. Sin embargo, si este mismo crecimiento "mxi- porcentajes que se sealan en el cuadro 3-1 repre-
mo" se mantuviera hasta alcanzar la edad adul- sentan la cantidad de nios cuya talla muestra ms
ta, el organismo as generado tendra un volu- de dos desviaciones estndar por debajo de la me-
men cuya arista equivaldra a 128.35 km ele- dia poblacional.
vada a la potencia 1 100 aos luz!, por lo que Si se asume que lo habitual para una poblacin
sus requerimientos energticos seran imposi- sana es alcanzar una estatura que no presente ms
bles de satisfacer. Comprndase entonces la im-
portancia de limitar el crecimiento fetal de ma-
nera que al trmino de la gestacin el producto
posea un peso medio de 3 kg y una longitud Cuadro 3-1. Estatura de la poblacin infantil mexicana
durante su ingreso a la escuela primaria en 1993.
media de 50 cm, y una velocidad mxima, en El asterisco (*) indica que el nmero de sujetos
trminos de incremento de talla, de 107 cm/ afectados es mayor de 10% de la poblacin infantil
ao en la semana 20 del embarazo.
3. Aun si se piensa en trminos de crecimiento
posnatal, es evidente que la velocidad de cre-
cimiento cada ao es menor a la observada en
el periodo previo y que, por tanto, al trmino
del crecimiento se alcanza una estatura media
de 176 cm para varones y de 164 cm para mu-
jeres, en lugar de 375 cm en mujeres y 450 cm
en varones que se obtendran si la velocidad
de crecimiento del primer ao de la vida (me-
dia de 25 cm por ao) se mantuviera hasta los
1'5 y 18 aos, respectivamente.
de dos desviaciones estndar por debajo de la me- Eisenstein BI. The polymerase chain reaction: a new method
dia en 97% de los individuos, es evidente, y as se of using molecular genetics for medical diagnosis. N
observa en el cuadro 3-1, que ningn estado de la EnglJMed 1990;322:178.
Repblica Mexicana permite a sus habitantes con- Felsenfeld G. Chromatin as an essential part of the tran
diciones generales adecuadas de salud, y que en scriptional mechanism. Nature 1992;355:219.
algunos lugares los afectados constituyen ms de Greenblatt J, Nodwell JR, Masn SW. Transcriptional
10% de la poblacin infantil. antitermination. Nature 1993;354:401.
As entonces, es posible sealar que: Harrison SC. A structural taxonomy of dna-binding do-
mains. Nature 1991;353:715.
El genoma se expresa en toda su potencia en Hunter T, Karim M. The regulation of transcription by
la medida en la que el ambiente es favorable phosphorilation. Cell 1992;70:375.
Jacob F, Monod J. Genetic regulatory mechanisms in the
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ible and tissue-specific gene expresin. Science 1987;
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Captulo
4
Bases neuroendocrinas
del crecimiento
25
26 Seccin I Bases para el estudio del crecimiento
3. Inducen la sntesis de factores endocrinos, pa- 4. El complejo activo se internaliza por endocito-
racrinos y autocrinos, los cuales regulan viabi- sis, y determina la especificidad de sustrato para
lidad, funcionamiento y muerte celular. receptores localizados en ncleo, ribosomas,
mitocondria y citoplasma.
Los factores de crecimiento fueron identifica- 5. Los efectos sobre la hipertrofia celular, hiper-
dos por primera vez en 1906 por Carnot y Deflandre, plasia celular, y probablemente otras funcio
cuando se describi la existencia y la accin de la nes, se logran con concentraciones de billon-
eritropoyetina; sin embargo hasta 1961, cuando Levi simas de mola(l X 10-12), es decir, tienen una
y Montalcini describieron el "factor de crecimien- gran potencia biolgica. Segn O'Mally y
to nervioso", se reconocieron como mediadores de Schrader: "Si el paladar fuera tan sensible a
las caractersticas genticas que regulan el creci- los sabores como los receptores a las hormo
miento celular. nas, seramos capaces de detectar 1 mg de az
El nombre de cada uno de los ms de 50 fac- car disuelta en una piscina de agua".
tores conocidos hasta ahora deriva exclusivamente
del tejido en que se aislaron por primera vez o so- Debido a que en la prctica es imposible des-
bre el que se demostr su efecto; pero, aunque en cribir los efectos de todos y cada uno de los facto-
la actualidad se respeta esta denominacin, se co- res de crecimiento, slo se exponen algunos de los
nocen muchas otras funciones y sitios de accin, e mejor caracterizados. A continuacin se describe
incluso se han podido integrar sistemas que involu- el sistema de la hormona de crecimiento (GH); lue-
cran a dos o ms mediadores neuroendocrinos. go se menciona el efecto de algunos de los factores
Las caractersticas generales de la mayora de con accin paracrina y autocrina, y posteriormente
los factores de crecimiento son: se ejemplifica la regulacin de un crecimiento tisu-
lar especfico.
1. Constituyen molculas pequeas de origen pro-
tenico, cuyo peso molecular vara entre 5 000 SISTEMA DE LA HORMONA DE
y 25 000 kDa. CRECIMIENTO
2. Tienen efectos similares sobre clonas celula-
res de origen embriolgico comn; pero pue- El sistema de la hormona de crecimiento consiste
den tener otras funciones (incluso antagnicas) en una serie de factores que, por lo menos en parte,
en otros tipos celulares. regulan el crecimiento longitudinal armnico del
3. Sus receptores, de origen glucoprotenico, se organismo, y que en la actualidad se sabe que est
localizan en la membrana celular externa, y la constituido por (fig. 4-3):
formacin del complejo "factor de crecimien-
to-receptor" determina la especificidad de sus 1. Factores pretalmicos e hipotalmicos que re-
efectos biolgicos (fig. 4-2). gulan la secrecin pulstil de hormona de cre-
cimiento.
2. Hormona de crecimiento, regulacin hipofisa-
ria de su sntesis y secrecin, protenas trans-
portadoras especficas, y receptores perifricos
para ella.
3. Factores de crecimiento tipo insulina, sus pro-
tenas transportadoras y receptores tisulares
para stas.
Regulacin de la secrecin
de la hormona de crecimiento
Fig. 4-3. Eje funcional del factor de crecimiento tipo insulina-1 (IGF-1). GHRH = hormona liberadora de la hormona de cre-
cimiento.
za en los ncleos arqueado y ventromedial del hi- sodio agudo de liberacin de esa hormona y la so-
potlamo como una preprohormona, a partir de la matostatina, por el contrario, bloquea por comple-
cual se genera el pptido activo de 40 aminocidos to esa liberacin; de ese modo, un "pulso secretor"
(tambin se ha descrito una forma de 44 aminoci- de hormona de crecimiento depende de la existen-
dos). En el somatotropo se une a un receptor de cia concomitante de concentraciones altas de dicha
membrana de 26 kDa y, a travs del aumento de hormona liberadora y concentraciones bajas de so-
valores intracelulares de monofosfato de adenosi- matostatina.
na cclico (cAMP), facilita la transcripcin del gen En condiciones fisiolgicas, durante la etapa
de hormona de crecimiento; adems produce un de crecimiento con signo positivo se produce una
aumento en las concentraciones de calcio, lo cual secrecin aguda de hormona de crecimiento cada
facilita su liberacin. Estos efectos se deben de tres a cuatro horas y en la vida adulta se origina un
modo predominante a la accin de los primeros 29 pico cada cuatro a seis horas. Asimismo, existe un
aminocidos de la molcula de hormona liberadora proceso intrincado que regula la secrecin de hor-
de hormona de crecimiento. mona liberadora de hormona de crecimiento y so-
La somatostatina consiste en un pptido de 14 matostatina; ese proceso an no est bien determi-
aminocidos, sintetizado en el ncleo periventricu- nado, pero sus caractersticas principales se mues-
lar, que en el somatotropo hipofisario inhibe la li- tran a continuacin.
beracin de calcio y as produce hiperpolarizacin La secrecin de hormona liberadora de hormo-
de la membrana posterior a un aumento de la per- na de crecimiento se estimula por concentraciones
meabilidad al potasio, con lo que bloquea la secre- hipotalmicas elevadas de serotonina, histamina,
cin de hormona de crecimiento. Tambin evita in- noradrenalina, acetilcolina y dopamina, y se inhibe
cremento en las concentraciones intracelulares hi- por cido gammaaminobutrico (GABA) y dopa-
pofisarias de cAMP. mina; por su parte, la secrecin de somatostatina se
El predominio del efecto de la hormona libe- estimula por cido gammaaminobutrico, noradre-
radora de hormona de crecimiento produce un epi- nalina, dopamina y hormona de crecimiento, y se
28 Seccin I Bases para el estudio del crecimiento
Fig. 4-5. Factores que favorecen y que inhiben la produccin y accin de los factores de crecimiento tipo insulina (IGF).
GH = hormona del crecimiento; SS = somatostatina.
30 Seccin I Bases para el estudio del crecimiento
dos puentes disulfuro intracatenarios, cuyo peso mo- estudios recientes demuestran que la hormona per
lecular es de 22 kDa, aunque se han descrito for- se puede producir los siguientes efectos:
mas circulantes de 20 kDa. La sntesis de la hor-
mona de crecimiento depende de cinco genes dis- 1. Aumento de la sntesis de protenas. Esta fun-
tintos, cada uno con cinco exones (fig. 4-8). cin se observa en las primeras tres a seis ho-
ras, y se caracteriza por aumento de la sntesis
1. El primer gen codifica para una protena que sin disminucin de la protelisis; por su parte,
facilita el transporte de la hormona de creci- el efecto del factor de crecimiento tipo insuli-
miento desde el retculo endoplsmico hacia na-1 se hace evidente despus de 6 a 12 horas
la membrana. de aplicada la hormona de crecimiento, y con-
2. El gen GH-N contiene la informacin para la siste en disminucin del catabolismo de pro-
sntesis de dos protenas parecidas: una de 22 tenas. Entonces, la accin anablica neta que
kDa, que constituye 90% de la hormona de cre- se observa parece deberse a una accin intrn-
cimiento producida; otra de 20 kDa, que care- seca de la hormona durante las primeras seis
ce de los aminocidos 32 a 46 respecto de la horas, y a un efecto mixto (hormona de creci-
forma 22 kDa y que corresponde slo a 10% miento + factor de crecimiento tipo insulina-1)
de la hormona de crecimiento circulante. en las siguientes horas, con un equilibrio me-
3. El gen GH-V se encarga de la sntesis de una tablico neto que depende de las acciones ago-
protena similar a la hormona de crecimiento nistas entre ambas molculas.
(protena que slo se produce en la placenta y 2. En el estado posabsortivo, tiene efectos ago-
difiere en 13 aminocidos de la forma hipofi- nistas con la insulina; aumenta la captacin
saria). de glucosa en el mbito celular y disminuye
la gluconeognesis y glucogenlisis. Por el
La estructura cuaternaria de la molcula de contrario, en el estado posprandial inmedia-
hormona de crecimiento es un determinante prima- to, aumenta la liberacin celular de glucosa por
rio en la unin con protenas transportadoras o con estimulacin de la glucogenlisis y gluco-
receptores perifricos: existen tres polipptidos dis- neognesis, y disminuye la captacin celular
continuos en su molcula que determinan la fun- de glucosa dependiente de insulina; en tanto
cionalidad, y ellos son el asa que se forma entre los que en las clulas musculares inhibe la gluco-
residuos 54 y 74, la porcin central de la hlice gnesis y la oxidacin de glucosa y aumenta la
cuatro al carboxiloterminal y la regin aminoter- oxidacin de grasas, con lo que se disminuye
minal de la hlice uno. la necesidad de degradar protenas y metaboli-
Si bien se cree que la mayora de las acciones zarlas oxidativamente a travs de la gluco
de hormona de crecimiento son mediadas a travs neognesis. Este ltimo efecto es antagnico
del factor de crecimiento tipo insulina-1 (IGF-1), con las acciones del factor de crecimiento tipo
Fig. 4-8. Grupo de genes de la hormona de crecimiento (GH). Para cada gen, los cuadros oscuros representan las regiones
codificantes (exones); los cuadros claros, los intrones. Los cuadros rayados representan las regiones 5' y 3'. GH-N = hormona
de crecimiento normal; GH-V = variante que difiere en 14 aminocidos de GH-N; LP-A y LP-B = loci duplicados que codifican
para el lactgeno placentario.
32 Seccin I Bases para el estudio del crecimiento
insulina-1, y se controla en parte por aumento 8, y el dominio intracelular por los exones 9 y 10
en la produccin de protena transportadora de del gen localizado en el cromosoma 5. En pacien-
factor de crecimiento tipo insulina-3, la cual tes con sndrome de resistencia a la accin de la
slo permite que menos de 5% de factor de cre- hormona de crecimiento que se estudiaron en Ecua-
cimiento tipo insulina-1 se encuentre libre en dor (poblaciones de Loja y del Loro), se demostr
la circulacin y pueda favorecer la captacin una alteracin en el codn 18 del exn 6 (dominio
celular de glucosa. extracelular), lo cual produce un cambio en la tri-
3. Produce un incremento de glicerol y cidos gra- pleta de bases. Curiosamente, este cambio no ori-
sos libres en plasma por medio de aumento de gina sustitucin de aminocidos en la molcula del
la liplisis (a pesar de concentraciones altas de receptor para hormona de crecimiento, ya que cuan-
insulina circulante), y favorece la oxidacin do sta se sintetiza in vitro resulta idntica a la pro-
beta. Por otro lado, parece disminuir de mane- ducida en condiciones fisiolgicas. Sin embargo,
ra transitoria el colesterol transportado por las el codn alterado es ledo por la clula como una
lipoprotenas de baja densidad (LDL) en 10 a seal de punto final, por lo que a partir de este sitio
30% y aumentar el colesterol de lipoprotenas se suspende la lectura y transcripcin del exn 6;
de alta densidad (HDL). Las acciones antilipo- esto origina una protena incompleta y disfuncio-
lticas de factor de crecimiento tipo insulina-1 nal que ocasiona una resistencia perifrica a la
disminuyen al aumentar la concentracin de hormona de crecimiento.
protena transportadora de factor de crecimien- El nmero de receptores para hormona de cre-
to tipo insulina-3. cimiento en hgado, msculo, tejido adiposo y con-
4. Activa el sistema renina-angiotensina-aldoste- drocitos depende de la concentracin srica de la
rona y estimula la actividad de la ATPasa en la propia hormona de crecimiento. De este modo, las
bomba de sodio y potasio, con lo que aumenta concentraciones bajas se relacionan con menor
la retencin de agua, potasio, fsforo y se fa- nmero de receptores expuestos en la membra-
vorece la excrecin renal de calcio que provo- na celular, mientras que concentraciones altas,
ca su disminucin. Sin embargo, estos efectos pero dentro de lmites fisiolgicos, aceleran e in-
parecen depender ms de la accin del factor crementan la internalizacin de los receptores; en
de crecimiento tipo insulina-1 que de la hor- ambas situaciones se produce menor accin hor-
mona misma. monal. Los esteroides sexuales aumentan los re-
ceptores hepticos, mientras que la desnutricin los
Receptor para la hormona de crecimiento disminuye.
El complejo hormona de crecimiento-receptor
El receptor para hormona de crecimiento consiste consiste en una molcula de hormona de crecimien-
en una cadena peptdica de 620 aminocidos, con to con dos molculas de receptores unidas a nivel
dominios extracelular de 246 aminocidos, trans- del carboxiloterminal. Inicialmente, la hormona de
membrana de 24 aminocidos e intracelular de 350 crecimiento se une a un solo monmero del recep-
aminocidos. El dominio extracelular tiene cinco tor, a travs de 24 aminocidos localizados en la
posibles sitios de glucosilacin y siete residuos de hlice uno y de toda la hlice cuatro de la hormona;
cistena que forman tres puentes disulfuro. La cis- esto ocasiona un cambio conformacional o reaco-
tena no sobrante, localizada cerca de la membrana modo molecular que permite la unin de otro mo-
celular puede estar involucrada en la dimerizacin nmero del receptor a 13 aminocidos de la hlice
del receptor, esencial para la activacin (fig. 4-9). uno y a toda la hlice tres de la hormona. As se
El dominio extracelular est codificado por los genera el complejo "dmero del receptor-hormona
exones 3 a 7; el dominio transmembrana por el exn de crecimiento".
Fig. 4-9. Gen del receptor para hormona del crecimiento (cromosoma 5).
Captulo 4 Bases neuroendocrinas del crecimiento 33
Se piensa que slo las clulas indiferenciadas 2. La "caja-1" consta de los aminocidos 280
tienen receptores para hormona de crecimiento, lo a 287, y es rica en prolina. En este mbito,
cual explica su efecto predominante que favorece se produce la activacin de una serie de prote-
la diferenciacin de clulas madres; pero una vez nas:
diferenciadas, stas se vuelven insensibles a la hor- A. Tirosincinasa perteneciente a la serie de ci-
mona de crecimiento y sensibles al factor de creci- nasas tipo Janus (cinasa Janus tipo 2). Su
miento tipo insulina-1. Por ejemplo, la hormona de activacin es inmediata a la unin de la hor
crecimiento acta en precondrocitos pero no en con- mona de crecimiento con el receptor, y su
drocitos, en preadipocitos pero no en adipocitos. efecto transitorio consiste en facilitar la fos
La porcin intracelular o citoplsmica del re- forilacin de las tirosinas de la misma pro-
ceptor de la hormona de crecimiento contiene por tena y de otras cascadas de autofosforila
lo menos dos regiones distintas desde el punto de cin o fosforilacin de protenas celulares.
vista conformacional y funcional, las cuales son B. Protenas transductoras de la seal y acti-
indispensables para que se produzca la activacin vadoras de la transcripcin (STAT, del in-
del receptor y se generen mediadores de los efectos gls signal transducer and activators of
metablicos (fig. 4-10): transcription), que se activan luego de ser
fosforiladas por la cinasa Janus tipo 2 au-
1. La "caja-2", importante para la seal de trans- tofosforilada. Las protenas STAT ya fos-
duccin, consta de 23 aminocidos, es particu- foriladas se agrupan para formar dmeros
larmente rica en serina y posee caractersticas (homodmeros y heterodmeros); stos se
hidrofbicas. En esta regin se encuentra la ac- translocan hacia el ncleo en donde se unen
tividad tipo cinasa intrnseca del receptor, que a secuencias especficas del cido de-
al facilitar la autofosforilacin, activa la por- soxirribonucleico que regulan a los genes
cin localizada inmediatamente por arriba de- de citocinas, y por otro lado favorecen los
nominada "caja-1". efectos transcripcionales de la hormona de
crecimiento. Existe evidencia de que la es-
pecificidad de la accin de hormona de cre-
cimiento en cada tipo celular depende de
las protenas STAT activadas (STAT-1,
STAT-3, STAT-5), as como de la asocia-
cin de homodmeros o de heterodmeros.
Por ejemplo, la induccin de isoenzimas
del citocromo P-450 en ambos sexos y de
la enzima 6-beta-hidroxilasa (que cataliza
la 6-beta hidroxilacin del cido litocli-
co), particularmente en clulas hepticas de
varones, depende de la protena STAT-5;
en cambio, la transcripcin del gen del fac
tor de crecimiento tipo insulina-1 depende
de la activacin de dos promotores que pa-
recen no guardar homologa con las STAT
tipo 1, 3 o 4, pero se relacionan con la ac-
tivacin de un interfern gamma.
C. Activacin de las proteincinasas activado-
ras de la mitognesis (MAP, del ingls mito-
gen activatedprotein), miembros de la fa-
milia de serina-treonina-tirosina; regulan
tanto el crecimiento como la diferenciacin.
D. La unin de la hormona de crecimiento y
el dmero del receptor estimula la forma
cin de diacilglicerol. Esto induce fosfori-
lacin de la proteincinasa C y, por un lado,
produce aumento de la entrada de calcio
Fig. 4-10. Mecanismos intracelulares de accin de la hor-
mona del crecimiento. STAT = transductoras seal y activado- en la clula y, por otro, en conjunto con la
ras de la transcripcin; MAP = proteincinasas activadoras de cinasa Janus tipo 2 activa a las cinasas de
la mitognesis; JAK = tirosincinasas tipo Janus.
34 Seccin I Bases para el estudio del crecimiento
las proteincinasas activadoras de la mito- los pulsos, as como una correlacin directa con las
gnesis. cifras de factor de crecimiento tipo insulina-1. Tam-
E. Fosforilacin de la cinasa tipo 3 de fosfa- bin, los valores de la protena son inversamente
tidilinositol, por lo general dependiente de proporcionales a los de las bilirrubinas sricas, y
insulina, y que aumenta la entrada de glu- directamente proporcionales a los de la albmina.
cosa a nivel celular. Los pacientes ya sea con cirrosis heptica, in-
suficiencia renal crnica, diabetes mellitus insuli-
Protenas transportadoras de la nodependiente (DMID), desnutricin o enfermeda-
hormona de crecimiento des agudas, as como de Larn, presentan cifras
bajas de la protena transportadora; esas cifras tam-
Se han identificado por lo menos dos protenas bin se observan slo en 4.7% de los nios con
transportadoras de hormona de crecimiento: una estatura baja, aunque hay que sealar que el RA
posee baja afinidad, tiene un peso molecular de 165 para dicha protena slo detecta al pptido capaz
kDa, se une preferentemente a la variante hormo- de unirse de modo funcional con la hormona de
nal de 20 kDa y transporta alrededor de 5 a 8% de crecimiento, y no las concentraciones totales.
la hormona de crecimiento circulante; la otra mues-
tra afinidad alta, se une preferentemente a la va- FACTORES DE CRECIMIENTO TIPO
riante de 22 kDa y se encarga de transportar 40 a INSULINA (IGF)
50% de la hormona de crecimiento. As, queda como
libre 24 a 55% de la hormona de crecimiento. Como ya se mencion antes, las acciones del siste-
La protena transportadora de hormona de cre- ma de la hormona de crecimiento sobre el creci-
cimiento con alta afinidad es idntica en estructura miento lineal, y diversas funciones metablicas,
al dominio extracelular del receptor de membrana dependen no tanto de la hormona como de los fac-
para hormona de crecimiento, y est constituida por tores de crecimiento sintetizados a travs de su
239 a 246 aminocidos, principalmente de origen mediacin.
heptico; al parecer se origina por protelisis espe- Aunque en un principio se les conoci como
cfica de la fraccin extracelular del receptor para "somatomedinas", despus recibieron el nombre de
hormona de crecimiento, ya que su sntesis y la del factores de crecimiento tipo insulina debido a la
receptor parecen estar codificadas en la misma re- homologa estructural que por lo menos en uno de
gin genmica. ellos existe con esta hormona y particularmente con
La protena transportadora de hormona de cre- la proinsulina.
cimiento mantiene concentraciones de constancia Los factores de crecimiento tipo insulina-1 y
relativa, que tienden a ser ligeramente superiores tipo insulina-2 estn constituidos por cadenas poli-
durante las maanas. Las concentraciones de hor- peptdicas simples con 62% de homologa estruc-
mona de crecimiento y su protena transportadora tural entre ambos; el primero es un pptido bsico
son bajas en el feto; pero a los seis aos se duplican de 70 aminocidos con peso molecular de 7 649, y
y continan en ascenso de manera paulatina. Las el segundo es un pptido ligeramente cido de 67
cifras de dicha protena transportadora son propor- aminocidos con peso molecular de 7 471. Ambos
cionales a la estatura, el peso y la masa corporal tienen una homologa de 30% con la proinsulina, y
(IMC) del individuo, y se modifican de acuerdo con se sintetizan como prepropptidos con un tamao
esta ltima (disminuyen en desnutricin y prdida molecular de 20 a 22 kDa.
de peso, y aumentan en obesos); asimismo, esas El gen del factor de crecimiento tipo insulina-
cifras aumentan con el estradiol y disminuyen con 1 se localiza en el brazo largo del cromosoma 12 y
la testosterona. contiene seis exones, de los cuales el 3 y el 4 codi-
Nios con deficiencia de hormona de creci- fican para el pptido maduro; el gen que codifica
miento presentan aumento de las concentraciones para el tipo insulina-2 se encuentra en el brazo corto
de protena transportadora al recibir hormona de del cromosoma 11, contiguo al de la insulina, y tiene
crecimiento humana biosinttica. nueve exones y cuatro promotores adyacentes a
La protena transportadora aumenta la vida stos. La protena madura est codificada por los
media de la hormona de crecimiento de 7 a 27 mi- exones 7, 8 y parte del 9. Los genes de ambos fac-
nutos. Asimismo, existe una correlacin inversa en- tores son marcadamente largos y complejos si se
tre los valores de protena transportadora de hormo- les compara con otras hormonas peptdicas.
na de crecimiento y la concentracin media de hor- Los dos factores mencionados actan sobre
mona de crecimiento durante 24 horas, la amplitud clulas de origen ectodrmico, mesodrmico y en-
media de sus pulsos y la suma de las amplitudes de dodrmico. De acuerdo con el momento del ciclo
Captulo 4 Bases neuroendocrinas del crecimiento 35
celular, pueden tener efectos sobre el crecimiento, mona de crecimiento humana (HGH) promueva la
estimulando su proliferacin, diferenciacin y fun- recuperacin. Esto sugiere existencia de insensibi-
ciones celulares especficas durante la fase de sn- lidad a la hormona, y lo mismo sucede en pacientes
tesis de material gentico; en cambio, cuando la con tumores slidos o con leucemia; sin embargo,
clula se encuentra metablicamente activa, es de- en stos ocurre una rpida normalizacin luego del
cir, cuando efecta procesos de oxidorreduccin de inicio de la quimioterapia.
nutrimentos, producen efectos metablicos simila- Por otro lado, las lesiones en msculo, tendo-
res a los de la insulina, sobre todo en clulas con nes, nervios, endotelio de los vasos sanguneos,
capacidad proliferativa o de funcin especfica. rion, tejido subcutneo y clulas epidrmicas pro-
Ambos factores son sintetizados de manera auto- ducen elevaciones transitorias del factor hasta por
crina y paracrina, especialmente por clulas de ori- tres a cinco semanas, en relacin con el fenmeno
gen mesodrmico, y su expresin local est regula- de reparacin tisular.
da por el gradiente de desarrollo del tejido. El factor de crecimiento tipo insulina-1 requiere
de transportadores sricos para su distribucin ti-
sular, y circula unido a una globulina especfica;
Factor de crecimiento tipo insulina-1 as se forma un complejo con peso molecular de
150 kDa. Esa globulina determina la vida media y
El factor de crecimiento tipo insulina-1 est regu- las concentraciones plasmticas relativamente cons-
lado de manera directa por la hormona de creci- tantes del factor durante todo el da; adems, le
miento y se produce en hgado (in vitro) despus confiere propiedades de biodisponibilidad ya que
de 12 a 24 horas de accin de la hormona, la cual el complejo no puede atravesar las fenestras endo-
tambin favorece su expresin tisular local. Sin teliales y, por tanto, evita su paso hacia tejidos, l-
embargo, en el mbito hipofisario, este factor po-
quido cefalorraqudeo y circulacin linftica. Para
see un efecto de retroalimentacin negativa para la
introducirse a los tejidos, el complejo formado (fac-
secrecin de hormona de crecimiento.
tor de crecimiento tipo insulina-globulina) se une
Otras hormonas hipofisarias regulan la produc-
a una albmina, la cual posee mayor especificidad
cin y secrecin local de este factor. Por ejemplo,
y capacidad de fijacin para el factor; as, ste se
la hormona estimulante de la tiroides induce au-
mento de las cifras del factor tipo insulina-1 en las desplaza para formar un complejo factor-albmina
clulas del folculo tiroideo; la hormona luteinizante con un peso molecular de 45 kDa y ello le permite
(LH) y la gonadotropina corinica humana (HCG) atravesar las fenestras endoteliales y circular en el
estimulan la produccin en clulas de la granulosa medio extracelular. Este complejo es atrado por el
y en clulas de Leydig; la hormona foliculostimu- receptor hstico y de ese modo queda fijado a la
lante (FSH) promueve la sntesis de dicho factor en superficie celular; por su parte, la albmina regresa
clulas de la granulosa en ovarios, y en las clulas al torrente sanguneo y vuelve a competir con otra
de Sertoli en testculos. Las dosis farmacolgicas globulina por una nueva molcula de factor de cre-
de estrgenos suprimen los valores del factor en cimiento tipo insulina (fig. 4-11).
individuos normales; la paratohormona (PTH) los Aunque no est demostrado que la accin del
aumenta en osteoblastos. factor tipo insulina-1 para acelerar la velocidad de
Existe gran variedad de pptidos paracrinos que crecimiento y su sntesis dependan de hormonas
estimulan la produccin del factor de crecimiento sexuales, se han realizado estudios en mujeres con
tipo insulina-1, entre ellos los factores de crecimien- disgenesia gonadal que muestran como resultado
to derivado de las plaquetas, nervioso, epidrmico aumento significativo de concentraciones sricas
y el transformador de los linfocitos. Pero, cuando luego de iniciar tratamiento con etinilestradiol. Asi-
la ingestin calrica es inferior a 12 kcal/kg se de- mismo, en varones con hipogonadismo, el uso de
sarrolla una insensibilidad "fisiolgica" a la hor- testosterona en dosis tan bajas como 2 mg/kg indu-
mona de crecimiento, como mecanismo adaptati- ce incremento de los valores sricos.
vo, debido a la reduccin de sus receptores perif- En rin se ha demostrado que la concentra-
ricos, en particular a nivel heptico, y en conse- cin de factor de crecimiento tipo insulina-1 en los
cuencia se afecta en sentido negativo la expresin tbulos colectores es 10 veces superior a la de otras
del gen y la sntesis del factor de crecimiento tipo estructuras renales.
insulina-1; por ello, las concentraciones sricas de En las gnadas se alcanzan cifras mximas
este ltimo son menores durante el ayuno. durante las etapas de espermatognesis y ovogne-
En pacientes con sepsis disminuye la produc- sis, y aumenta la expresin del gen que codifica
cin heptica y las concentraciones sricas del fac- para la sntesis de citocromo P-450 aromatasa y de
tor mencionado, sin que la administracin de hor- progesterona, estradiol y andrgenos.
36 Seccin I Bases para el estudio del crecimiento
Fig. 4-11. Transporte de los factores de crecimiento tipo insulina (IGF). LCR = lquido cefalorraqudeo.
Estudios derivados de la observacin del cre- miento y la diferenciacin de las neuronas fetales;
cimiento en sujetos normales y en nios con defi- estimula la sntesis de protenas neuronales, y au-
ciencia de hormona de crecimiento han permitido menta el crecimiento de dendritas y axones; asi-
determinar que los factores neuroendocrinos se en- mismo, incrementa el tamao del cuerpo neuronal
cargan de por lo menos 50% del crecimiento lineal y la cantidad de clulas de Purkinje en el cerebelo,
del ser humano; de este porcentaje, las acciones en- la formacin de sinapsis y la sntesis de mielina.
docrinas del factor tipo insulina-1 promueven 85% Estos efectos dependen de la correlacin entre el
del crecimiento, mientras que las acciones autocri- factor de crecimiento tipo insulina-1 y su protena
nas y paracrinas generan el 15% restante (fig. 4-12). transportadora IGFBP-1, ya que cuando esta lti-
Tambin se ha demostrado que el factor de ma se encuentra elevada en su relacin equimolar
crecimiento tipo insulina-1 tiene efectos en clulas con el factor, los efectos descritos son mucho me-
derivadas del mesodermo, al inducir diferenciacin nores e incluso pueden inhibirse.
y proliferacin celulares en msculo estriado, eri- En el msculo estriado, el factor de crecimien-
trocitos, condrocitos, osteoblastos, fibroblastos y to tipo insulina-1 estimula el transporte y la pro-
adipocitos. En el sistema nervioso, regula el creci- duccin de lactato, la captacin de glucosa, la glu-
Fig. 4-12. Representacin esquemtica de la accin de los factores de crecimiento sobre la velocidad de crecimiento en pacien-
tes sanos.
Captulo 4 Bases neuroendocrinas del crecimiento 37
y 1,4,5-trifosfato de inositol como segundo mensa- insulina, incluso en grado superior al de los recep-
jero, y fosforilacin de varias protenas intracelu- tores tisulares para los factores de crecimiento.
lares. Las protenas transportadoras de factor de cre-
El receptor para el factor de crecimiento tipo cimiento tipo insulina se encuentran en el mbito
insulina-1 se expresa de manera ubicua con con- intersticial y unidas a las membranas celulares.
centraciones ms elevadas durante el desarrollo del Debido a que la afinidad de estas protenas por el
embrin y de la organognesis; su deficiencia en factor de crecimiento tipo insulina es mayor que la
animales de experimentacin se relaciona con hi- de los receptores hacia stas, los complejos forma-
pocrecimiento intrauterino y muerte neonatal (de- dos por dicho factor y su protena transportadora,
bido a insuficiencia respiratoria por infradesarrollo que se localizan en el mbito intersticial, inhiben
de los msculos respiratorios y pulmn), as como los efectos biolgicos de las hormonas, mientras
con pobre desarrollo cerebral y disminucin de la que aquellos complejos localizados en las membra-
osificacin. nas celulares los potencian en gran variedad de
Los receptores para los factores de crecimien- clulas (con excepcin de la protena transportado-
to tipo insulina-1 y tipo insulina-2 (y 6-fosfato de ra del factor de crecimiento tipo insulina-4).
maosa) se encuentran presentes en etapa tempra- Noventa y cinco por ciento de los factores de
na del embrin y se identifican en los organismos a crecimiento tipo insulina circula unido a sus pro-
partir de su constitucin por ocho clulas; los prin- tenas transportadoras (90% a la protena transpor-
cipales efectos de estos receptores son el aumento tadora tipo 3). Esos factores sirven de reservorio, al
en la captacin de glucosa, la sntesis de cido de- impedir la degradacin y regular el efecto de factor
soxirribonucleico, cido ribonucleico y protenas, de crecimiento tipo insulina libre, ya que aumentan
y el aumento en la proliferacin celular. su vida media a 14 a 18 horas y evitan que crucen
El receptor para el factor de crecimiento tipo la membrana vascular; tambin regulan el efecto
insulina-2 se codifica en el cromosoma 19, y se hipoglucemiante y el crecimiento celular excesivo
sintetiza como cadena protenica simple con peso (fig. 4-13).
molecular de 270 kDa. Este receptor es 92% extra-
celular y reconoce tanto a dicho factor como a 6- Protena transportadora-1 del factor
fosfato de maosa, el cual es particularmente nece- de crecimiento tipo insulina-1
sario para el control de enzimas lisosmicas. Ade-
ms, produce influjo de calcio a las clulas a travs La protena transportadora-1 del factor de crecimien-
de un canal catinico dependiente de voltaje, as to tipo insulina-1 consta de 259 aminocidos, tiene
como activacin de fosfolipasa C con aumento de peso molecular de 28.1 kDa y no requiere glucosi-
trifosfato de inositol y 1,2-diacilglicerol; predomi- lacin para activarse. La protena fosforilada inhi-
na en el sistema cardiovascular, sistema musculos- be la accin del factor que transporta (al afectar su
queltico y pericondrio. Aparentemente, el alelo pa-
terno no se expresa en la misma proporcin que el
materno, en particular durante los estadios medio a
tardo de la gestacin.
lina-1 produce disminucin notable de las acciones La mayor expresin de esta protena se encuen-
de dicho factor; as lo evidencian estudios recientes: tra en bulbo olfatorio, cuerpos geniculados lateral
y dorsal, cclea, ncleos vestibulares y lemnisco.
1. Existe una relacin inversamente proporcional
entre las concentraciones de la protena trans- Protena transportadora-6 del factor
portadora-3 del factor de crecimiento tipo in- de crecimiento tipo insulina-1
sulina-1 y la incorporacin de timidina a nivel
de los cidos nucleicos. Esta protena est constituida por 216 aminocidos,
2. Las concentraciones de la protena mayores a tiene un peso molecular de 22.8 kDa y requiere
100 ng/ml disminuyen la sntesis de cido de- glucosilacin para activarse.
soxirribonucleico, sin importar las concentra- Se sintetiza slo en etapa posnatal. Fija 70 veces
ciones del factor de crecimiento tipo insulina-1. con ms avidez el factor de crecimiento tipo insu-
3. La relacin molar entre la protena transporta- lina-2 que el tipo insulina-1 e inhibe la bioactivi-
dora y el factor de crecimiento tipo insulina-1 dad de ambos.
menor a 0.7 se relaciona con cese del creci-
miento, mientras que una relacin mayor de Proteasas de protena transportadora
0.7 se asocia con lo contrario. de factor de crecimiento tipo insulina
4. La mxima potencia inhibidora del crecimien-
to se localiza en una fraccin de 16 kDa de la Estas proteasas degradan a la protena transporta-
molcula de la protena transportadora. dora y alteran su afinidad de unin y, por tanto, la
5. La infusin de la protena en cultivos celulares distribucin del factor de crecimiento tipo insulina.
bloquea el paso de la fase G-l del ciclo celular Asimismo, se les ha encontrado en el suero de
a las fases S y G-2. mujeres en gestacin y de pacientes con enferme-
dades graves, as como en neoplasias y en la insen-
La unidad acidolbil est constituida por una sibilidad a hormona de crecimiento.
protena de 552 aminocidos (22% de los cuales son La proteasa para protena transportadora-4 del
leucina), tiene un peso de 84 a 86 kDa, y se une de factor de crecimiento tipo insulina-1 se activa por
manera selectiva a la protena transportadora-3 el factor de crecimiento tipo insulina-2 (fig. 4-14).
de factor de crecimiento tipo insulina-1, pero no al La duracin de las acciones de los factores de
un factor de crecimiento tipo insulina. crecimiento tipo insulina depende en particular de
la accin de las proteasas; aunque los efectos de ta el nmero de sus propios receptores en la
stas y su regulacin no se han demostrado con ple- clula que lo secret, y se le ha implicado en el
nitud, s se sabe que a mayor actividad de stas existe incremento de adhesividad plaquetaria, la li-
menor efecto de estos mediadores (factores) del sis- beracin de linfocinas y la divisin celular ace-
tema de la hormona de crecimiento. lerada que se observan en procesos de regene-
racin tisular.
2. Paracrinas. El factor puede ser liberado por
FACTORES DE CRECIMIENTO
plaquetas activadas, macrfagos y clulas mus-
AUTOCRINOS Y PARACRINOS
culares lisas. Sus efectos se relacionan con es-
timulacin de la formacin del tejido conjun-
Factor de crecimiento epidrmico
tivo. En las primeras dos horas de secretado al
medio extracelular existe un aumento en la qui-
El factor de crecimiento epidrmico es un polipp-
miotaxis de fibroblastos, clulas mononuclea-
tido lineal con peso molecular de 6 kDa. Se ha
res y clulas musculares lisas. Durante las 24
descrito su efecto mitognico sobre clulas mesen-
horas siguientes, se produce un aumento de la
quimatosas y su efecto proliferativo sobre la mayo-
proliferacin celular y de la viabilidad de las
ra de los epitelios. Su accin se realiza durante la
clulas perifricas a la lesin. De esta manera,
fase G-l temprana del ciclo celular, al permitir que
favorece los mecanismos de reparacin del
la clula progrese a la fase S y pueda iniciar la sn-
dao tisular y del control de posibles agentes
tesis de cido desoxirribonucleico.
patgenos que pudieran comprometer el pro-
ceso de cicatrizacin.
Factor transformador beta 3. Endocrinas. Recluta clulas en reposo e ini-
cia su mitosis, facilitando adems la accin de
El factor transformador beta posee tres formas iso- diversas sustancias mitgenas, al aumentar la
mricas (beta-1, beta-2 y beta-3), cada una de ellas sntesis de los factores de crecimiento en cada
con peso molecular de 25 kDa. Es un potente inhi- una de ellas. Por otro lado, aumenta la sntesis
bidor de la proliferacin epitelial, ya que altera el de protenas transportadoras especficas de di-
estado de fosforilacin de las protenas (enzimas) versos factores de crecimiento. En el ovario,
reguladoras de la sntesis de cido desoxirribonu- se ha demostrado que su accin favorece el cre-
cleico. En la matriz sea, su principal efecto con- cimiento y maduracin del folculo dominante
siste en aumentar la produccin de colgena tipo I y que detiene el crecimiento y maduracin de
y de fbronectina por los fibroblastos; tambin in- los folculos secundarios.
duce la formacin de condrocitos a partir del me-
snquima embrionario. Factor de crecimiento de los fibroblastos
de manera progresiva en ganglioneuroblastoma, cin del factor de resorcin sea secretado por
ganglioneuroma, e incluso desaparecindolo. osteoblastos.
Desde el punto de vista embriognico, acelera 3. Aumenta la produccin del factor esqueltico
la apertura palpebral del embrin, la erupcin den- por los osteoclastos al acelerar la velocidad de
taria y la cicatrizacin corneal; esto ltimo aun en regeneracin y multiplicacin de osteoblastos;
adultos. Favorece la fusin de los procesos palati- tambin acelera la diferenciacin de los pre-
nos al aumentar la produccin de cido hialuronico cursores de osteoblastos y de ese modo incre-
y evita entonces el paladar hendido. Adems, indu- menta el nmero de osteoblastos maduros.
ce la formacin de la yema traqueal y la morfog- 4. Existe una correlacin directamente proporcio-
nesis bronquial; est involucrado en la prolifera- nal entre la masa sea y las concentraciones de
cin del pericardio, la formacin de la cpsula re- vitamina D3. En recin nacidos se ha observa-
nal y la de los conductos biliares (intrahepticos y do lo siguiente:
extrahepticos), y favorece la sntesis de factor sur- A. En 75 a 85% de nios que nacen en invier-
factante por los neumocitos tipo II. no se encuentran valores inferiores a los
descritos como fisiolgicos, y una masa
Vitamina D sea de slo 73 a 85% con respecto a la
ideal; en cambio, slo se observan valores
La vitamina D3 (1,25-dihidroxicolecalciferol) ac- subnormales en 22% de quienes nacen en
ta como factor de crecimiento en la remodelacin verano, y la masa sea es superior a 91%
e inmunorregulacin seas. Los principales efec- con respecto a la ideal.
tos descritos son (fig. 4-16): B. En 85% de los recin nacidos pequeos
para la edad gestacional, las concentracio-
1. Acelera la diferenciacin de linfoblastos y mo- nes de vitamina D3 son subnormales y la
noblastos en linfocitos "T" y monocitos, e in- masa sea es inferior al 70% de la ideal en
duce la produccin y secrecin de linfocinas comparacin con lo que sucede en aqu-
por stos; dichas linfocinas actan como facto- llos sin retraso de crecimiento intrauterino
res quimiotcticos de monocitos y macrfagos. que muestran valores normales de la vita-
mina en 100% de los casos y cuya masa
2. Aumenta la diferenciacin de monocitos y ma-
sea es superior a 90% con respecto a la
crfagos en osteoclastos, tanto de manera di-
ideal.
recta como a travs de aumento en la genera-
Fig. 4-16. Remodelamiento e inmunorregulacin seas dependientes de vitamina 1,25(OH)2 Dj y sus receptores.
44 Seccin I Bases para el estudio del crecimiento
5. Cuando las concentraciones de vitamina D3 son serie de protenas morfognicas seas y los facto-
normales, la masa sea es directamente pro- res: de mantenimiento del ectodermo apical, de cre-
porcional a la ingestin de calcio, al peso y al cimiento derivado de plaquetas y de crecimiento
ejercicio realizado contra la fuerza de grave- derivado del hueso. La accin conjunta de estos
dad (correr, saltar, gimnasia, etc.); en cambio, factores de crecimiento, producidos por clulas me-
un ejercicio que no conlleva resistencia gravi- senquimatosas, transforma a stas en un "cordn
tacional, como la natacin, no produce incre ectodrmico apical". Cuando las condiciones del
mento adicional de la masa sea. medio estn dadas por una vascularidad aumenta-
6. Los nios con baja ingestin de calcio, que rea- da, con aporte de oxgeno en suficientes cantida-
lizan actividades fsicas antigravitacionales, des, y falta tensin mecnica del cordn ectodr-
muestran disminucin progresiva de masa sea, mico, las clulas que conforman a ste sintetizan
sin importar su peso. colgena y tropocolgena y se transforman en os-
7. La masa sea de mujeres lactantes se ha visto teoprecursores. Por el contrario, cuando existe dis-
reducida durante los primeros tres meses de este minucin de la vascularidad y consecuente tensin
periodo y recuperada a los nueve meses, sin superficial de oxgeno baja que adems se rela-
que exista una correlacin con las concentra- ciona con una tensin mecnica aumentada, las
ciones sricas de vitamina D3. Sin embargo, clulas mesenquimatosas sintetizan glucosamino-
en estados poslactancia, las concentraciones de glucanos y receptores para la paratohormona, bajo
esa vitamina aumentan de manera significati- cuyas influencias se diferencian en condroprecur-
va, lo cual no ocurre en mujeres que no pro- sores (fig. 4-17).
porcionan alimentacin al seno materno. La influencia permisiva de las hormonas esti-
mulante de la tiroides y del crecimiento, as como
DIFERENCIACIN Y CRECIMIENTO de la testosterona, posibilita que los osteoprecur-
SEOS sores generen el "principio inductor seo", el cual
acelera la diferenciacin y duplicacin de los pro-
La gnesis del tejido seo se inicia con la conden- pios osteoprecursores y los transforma en osteoblas-
sacin del mesnquima sobre el que actan una tos; stos a su vez generan cuatro factores de creci-
miento, cada uno con funciones especficas (fig. modo se incrementa la formacin de las sus-
4-18): tancias sulfatadas de la matriz orgnica (sulfa-
tos de condroitina y queratn).
1. Factor de crecimiento derivado del hueso. En 4. Interleucina-1. Induce mitosis en los condro-
las clulas mesenquimatosas, este factor ace- citos y proosteoblastos, los cuales generan co-
lera la duplicacin y replicacin del cido de- lgena inmadura.
soxirribonucleico, a travs del cual se aumen-
tan, entre otros, los proteoglucanos. Bajo el efecto de tales factores, los osteoblastos
2. Factor de crecimiento esqueltico. Este favo- producen hidroxiapatita (base de la matriz mineral
rece la sntesis de cido desoxirribonucleico por del hueso) y colgena (base de la matriz orgnica
osteoblastos. del hueso). Adems, se favorece la glucogenlisis
3. Factor de crecimiento derivado del cartlago. que por un lado genera glucosa para el metabolis-
Aumenta la incorporacin de sulfato, y de ese mo intermediario de los osteoblastos, y por el otro
Fig. 4-18. Factores involucrados en la formacin del tejido seo. TSH = hormona estimulante de la tiroides; GH = hormona del
crecimiento; T2 = diyodotironina; FAI = fosfatasa alcalina inactiva; FAA = fosfatasa alcalina activa.
46 Seccin I Bases para el estudio del crecimiento
Fig. 4-19. Factores que participan en la formacin de matriz orgnica del hueso.
radicales fosfato libres que se unen a la fosfatasa La colgena producida por los osteoblastos es
alcalina inactiva y la transforman en activa. Esta, a inmadura, y bajo la accin de la triyodotironi-
su vez, estabiliza los cristales de hidroxiapatita con na (T3) modifica las uniones cruzadas para trans-
lo cual favorece la maduracin de la matriz mineral formarse en madura. La existencia de esta col-
que dar origen al hueso, y tambin aumenta la for- gena madura, y a travs de la funcin permisiva de
macin de periostio a partir de la matriz orgnica la testosterona, acelera el proceso de diferencia-
(fig. 4-18). cin del osteoblasto en osteocito. Esta clula se
encarga del mantenimiento fisiolgico de la ma- 1. Factor de crecimiento derivado del hueso. Lo
triz orgnica y de la sntesis de mucopolisacri- producen clulas mesenquimatosas y osteoblas-
dos sulfatados, bsicamente sulfato de condroiti- tos, y regula la vascularizacin del tejido en
na-A y sulfato de queratn, ambos necesarios para desarrollo.
la formacin adecuada de la matriz orgnica (fig. 2. Factor derivado del cartlago. Se sintetiza por
4-19). los mismos condrocitos; aumenta la incorpo
Cuando el cordn ectodrmico apical de clu- racin de sulfato, la sntesis de proteogluca-
las mesenquimatosas se diferencia hacia condropre- nos, cido desoxirribonucleico y colgena, y
cursores, stos sintetizan factor inductor del cart- favorece la proliferacin de los propios con
lago, el cual en forma conjunta con el factor de drocitos.
crecimiento tipo insulina-1 induce la diferenciacin 3. Factor de crecimiento derivado del cartlago.
de los propios condroprecursores hacia condroblas- Lo producen osteoblastos y condroblastos; re
tos. A su vez, estos condroblastos se diferencian a gula el crecimiento lineal (condensacin y mol-
condrocitos ante el estmulo de los factores trans- deamiento del endocondrio) y la osificacin
formador del crecimiento y de crecimiento deriva- endocondral.
do del cartlago, este ltimo producido por osteo-
blastos circulantes (fig. 4-20). Los condrocitos El cartlago, bajo la accin de la triyodotironi-
forman cartlago bajo la accin de tres factores de na y el efecto directo de osteoblastos (que se produ-
crecimiento (fig. 4-21): cen por diferenciacin de monocitos inducida por
to-receptor" con organelos intracelulares y el ge- response to GH-releasing hormone through an inhibi-
noma, as como de los efectos facilitadores o inhi- tion of hypothalamic somatostatin release in normal
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Captulo
5
Factores que modifican
el crecimiento
El crecimiento es un fenmeno multifactorial e irre- nificante, ya que en este periodo, y aun cuando slo
versible que ocurre en todo el organismo, pero cuya se exprese 50% del crecimiento, se perderan como
expresin puede modificarse en diversas situacio- mximo 0.5 mm.
nes, de modo que se impida la progresin ptima Los factores modificadores del crecimiento
hacia un tamao final adecuado y acorde con las pueden abordarse de acuerdo con dos grandes ca-
caractersticas genticas. tegoras: los factores socioeconmicos y cultura-
Los factores modificadores son aquellos que les, y los problemas orgnicos.
de manera intrnseca, o por su relacin con otros,
limitan la expresin de las caractersticas genotpi- FACTORES SOCIOECONMICOS
cas de un individuo para un momento determinado Y CULTURALES
y, por tanto, producen un efecto deletreo sobre el
crecimiento. A diferencia de los factores determinantes (genti-
La intensidad de la interrupcin del crecimiento cos y neuroendocrinos), los factores modificadores
es directamente proporcional a la gravedad y dura- de tipo socioeconmico y cultural no se heredan,
cin del estado patolgico que la provoque, as pero s se transmiten de padres a hijos; por tanto,
como al momento en que acte. Por ejemplo, una pueden producir lesin en el crecimiento de una o
limitacin de 50% del crecimiento durante un ao, varias generaciones consecutivas de la misma po-
repercute en la estatura definitiva segn la edad: si blacin geopoltica (decremento secular del creci-
el individuo la padece durante el primer ao de vida, miento). Esto condujo a considerar que la herencia
con crecimiento medio de 25 cm por ao es proba- social se suma a la herencia biolgica de un indi-
ble que alcance una estatura final 12.5 cm menor viduo.
de la esperada; pero si el trastorno se presenta entre Por el contrario, la accin favorable del medio
los 6 y 7 aos de edad, con crecimiento promedio es ms difcil de evaluar, en especial en lo indivi-
de 6 cm por ao, disminuir slo 3 cm la expecta- dual. No obstante, en el mbito colectivo es posible
tiva de estatura final.
apreciar el incremento secular del crecimiento ocu-
Aunque un factor limitante del crecimiento, sin
rrido en pases que han modificado las condiciones
importar su duracin, produce un efecto similar, slo
sociales y nutricias de la poblacin y en los cuales
aqullos presentes durante ms de dos a tres meses
las nuevas generaciones alcanzan mayor estatura
repercuten de manera significativa en la estatura
final; por esta razn, en el abordaje de un paciente que la de sus padres y abuelos como resultado de
con estatura baja por lo general se descartan a priori una menor alteracin en la velocidad y el ritmo del
las enfermedades agudas. Por ejemplo, una infla- crecimiento que permite mejorar la expresin de su
macin viral de vas respiratorias superiores (gri- capacidad gentica de crecimiento (figs. 5-1 a 5-3).
pe) en un nio de cuatro aos, con duracin de tres De manera prctica, se puede decir que los
a cinco das, limita el crecimiento de manera insig- factores sociales modificadores alteran el crecimien-
to a travs de sus repercusiones individuales o con-
50
Captulo 5 Factores que modifican el crecimiento 51
1. El desarrollo tecnolgico.
2. El nivel educacional.
3. La capacidad de desarrollo individual.
Desarrollo tecnolgico
necesarios para invertir en el saneamiento ambien- prender por qu algunos de estos nios evidencian
tal y en la promocin de la salud a travs de cam- incapacidad para resolver problemas que implican
paas educativas, no slo se permite el manteni- integracin de funciones complejas; en trminos
miento de condiciones inadecuadas de vida, sino reales, esto determina la existencia de disfuncin
que continan sin modificarse los conceptos "tra- cerebral, la cual puede no reconocerse cuando la
dicionales" de salud y enfermedad, y los individuos actividad que se desarrolla de manera rutinaria slo
aceptan como "normales" las circunstancias "habi- requiere de actividad muscular repetitiva.
tuales" de vida y, por tanto, son incapaces de trans- Dado que la educacin escolar tradicional no
formarlas. aporta conocimientos actualizados en relacin con
el grado de competencia profesional requerido, los
Nivel educacional padres que crecen en esas condiciones son incapa-
ces de exigir las modificaciones necesarias, ya sea
La escolaridad del "jefe de la familia" influye de porque no las perciben o porque tienen dificultades
manera significativa en su ocupacin, su nivel eco- para entenderlas. Los pocos que completen una edu-
nmico y su capacidad adquisitiva resultante, al cacin formal ocupan puestos laborales con una re-
igual que en el estado nutricio de la familia y en la muneracin econmica mayor y educan a sus hijos
posibilidad de que sus hijos expresen el potencial bajo conceptos ms adecuados que posibilitan un
ptimo de crecimiento. desarrollo psicomotriz ptimo; pero con frecuen-
La escolaridad en la madre determina la acti- cia alientan que el resto de la poblacin ocupe ni-
tud que sta adopte ante la necesidad de vigilar el veles laborales bajos, mal remunerados y con esca-
crecimiento y el desarrollo de sus hijos, la capaci- sa posibilidad de superacin, lo cual determina el
dad para utilizar los recursos econmicos en el di- mantenimiento de una sociedad de "clases socio-
seo de una alimentacin suficiente y adecuada que culturales" (fig. 5-6).
permita un buen estado nutricio, y la preocupacin Se permiten as "conductas y opciones limita-
por mantener condiciones de higiene adecuadas. das de superacin" caractersticas de familias, ve-
Muchas veces los hijos abandonan la escuela a cindarios y grupos tnicos, que determinan mode-
edades tempranas para convertirse en "aportadores", los educativos insuficientes para el pas y perpe-
ante la falta de condiciones econmicas que permi- tan el "subdesarrollo".
tan continuar su educacin; la mayora de ellos
consigue subempleos poco remunerativos, debido Capacidad de desarrollo individual
a su bajo nivel escolar y, por tanto, la capacidad de
superacin educativa personal se detiene en forma En las sociedades "subdesarrolladas", la capacidad
prcticamente absoluta e irreversible. El abandono gentica de aprendizaje se desarrolla de manera
precoz de la escuela y el consecuente "seudoanal- incompleta cuando las soluciones a los problemas
fabetismo" implican que los menores asuman por prioritarios se encaminan slo a mejorar temporal
necesidad conductas sociales propias de los adul- y parcialmente las condiciones econmicas, alimen-
tos y responsabilidades inadecuadas para su edad. tarias, habitacionales y laborales, y deja de perci-
La posibilidad de matrimonios a edades tem- birse la necesidad de los nios por desarrollar acti-
pranas, y con cnyuges que tambin posean educa- vidades de manipulacin y exploracin, y cuando
cin formal incompleta, aumenta de modo notable; al mismo tiempo no se identifica como benfico el
as se "transmite" la incapacidad para mejorar las desarrollo cognoscitivo, ya que de acuerdo con la
condiciones sociales y ambientales. Asimismo, una serie de experiencias del nio se determina el gra-
madre que haya vivido en condiciones de sanea- do de habilidad mental para aprender soluciones
miento inadecuado, no slo las permitir en su casa, nuevas y abandonar las inadecuadas.
sino que ser incapaz de percibir las necesidades La demanda para cambiar los modelos educa-
higinicas reales de sus hijos y con ello aumenta la tivos escolares no se genera cuando se descartan
probabilidad de infecciones. los problemas de aprendizaje de un nio porque la
Por otro lado, ocurre que la falta de educacin mayora de sus compaeros tambin poseen un
formal de los padres mantiene modelos inadecua- grado bajo de conocimientos y cuando adems no
dos de educacin para los hijos, con falta de esti- se admite la posibilidad de que todos vivan en con-
mulacin psicomotriz en etapas crticas del desa- diciones inadecuadas que permitan grados variables
rrollo neuronal. Cuando a ello se suma que la nutri- de disfuncin motriz, adaptativa, social y del len-
cin inadecuada in tero o en los dos primeros aos guaje.
de vida puede producir modificaciones estructura- Una madre educada de esa manera, y pasiva
les y funcionales en la corteza cerebral, es fcil com- por tradicin, no advierte las necesidades explora-
54 Seccin I Bases para el estudio del crecimiento
torias de sus hijos y en cambio permite e incluso No es posible exigir a la sociedad que sea ca-
acepta la hipoactividad motriz como un modelo edu- paz de vigilar el crecimiento y el desarrollo ade-
cativo "adecuado" y conveniente; adems, por in- cuados de sus hijos, o que les proporcione las con-
comprensin, responde en forma mnima a las ne- diciones nutricias y ambientales ptimas cuando no
cesidades de desarrollo infantil, y con frecuencia se educa para ello.
castiga al hijo que desarrolla actividad psicomotriz La resolucin depende de actividades organi-
normal para su edad por considerarla generadora zadas por profesionales conscientes de su funcin
de alteracin familiar. Muchas veces esta situacin en el desarrollo de una sociedad y capaces de ela-
se refuerza en la escuela, cuando los maestros consi- borar planes congruentes en tiempo y espacio para
deran adecuada la conducta pasiva, y desaprueban la realidad sociocultural prevaleciente. Esto genera
al nio con inquietudes fsicas e intelectuales. As una serie de interrogantes:
se crea una autoimagen negativa en el estudiante,
que tiene que optar por aceptar la pasividad fsica 1. Debe el mdico educar a la poblacin para
y mental como mecanismo positivo de adaptacin que viva en condiciones que faciliten la pre-
social, o en su defecto, adoptar actitudes retadoras vencin de enfermedades y la desnutricin, as
ante los maestros, lo cual con frecuencia coadyuva como ensearles a reconocer la existencia de
al abandono de la escuela con carencia de informa- situaciones inadecuadas en su comunidad y la
cin adecuada; en cualquiera de ambas situaciones, causa de ellas?
tienden a contraer matrimonios con consortes de 2. Las escuelas de medicina deben capacitar a
condiciones similares, y "adaptan" la educacin sus estudiantes para que resuelvan patologas
de sus hijos hacia la pasividad. sociales?
Mientras las caractersticas tecnolgicas, edu- 3. La responsabilidad recae slo en las autori-
cativas y de capacidad de desarrollo personal no se dades encargadas de elaborar planes de educa-
modifiquen de manera positiva, las sociedades cin y salud?
mantendrn condiciones alimentarias y ambienta- 4. Las siguientes generaciones deben ser las res-
les "tradicionales" y se perpetuarn las carencias ponsables de mejorar las condiciones de vida
urbansticas, higinicas y educativas (fig. 5-6). de nuestra poblacin?
Captulo 5 Factores que modifican el crecimiento 55
indican de manera absoluta en nios slo deben no detienen el crecimiento. En este mismo medio,
usarse como complemento de una dieta adecuada y la carencia parcial primaria de lactasa no origina
equilibrada. frecuente interrupcin del crecimiento; pero la de-
La adopcin de "dietas" bajas en grasas y co- ficiencia adquirida por procesos infecciosos agu-
lesterol, as como de aqullas con un contenido muy dos de tubo digestivo (cuando no hay reconocimien-
elevado de fibras, produce cese del crecimiento en to mdico y se observan cuadros recurrentes de dia-
nios que afecta estatura y fenmenos de desarro- rrea) se relaciona con estatura baja.
llo somtico como la pubertad. Por ello, en casos La enfermedad celiaca tambin produce deten-
especiales en que se requiere alimentacin modifi- cin del crecimiento hasta en 25 a 30% de los ca-
cada de algn grupo de nutrimentos, se necesita sos, y en la mayora de stos las manifestaciones
tanto un diseo adecuado de la misma como la vi- entrales aparecen despus de tres a cuatro aos de
gilancia del crecimiento. iniciado el padecimiento y de que se ha lesionado
En pacientes con enfermedades relacionadas la velocidad de crecimiento.
con el sistema nervioso central, el control de la Las enfermedades inflamatorias intestinales,
saciedad y del apetito pueden alterarse y facilitar el como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa
consumo bajo de alimentos. Los pacientes con pro- crnica inespecfica, originan disminucin de la
blemas psiquitricos y aqullos con anorexia ner- velocidad de crecimiento hasta en 70% de los ca-
viosa, a pesar de no tener disfuncin primaria en la sos, aunque slo en 25% de ellos se informa de
regulacin del apetito, llegan a ingerir alimentacio- talla final baja. La mayora de las veces esto se
nes en extremo hipocalricas que condicionan una debe a que se reduce la ingestin (por el dolor, la
interrupcin del crecimiento. anorexia y la instalacin de una dieta inadecuada)
Los pacientes con alteraciones neurolgicas, y aumenta el catabolismo (por la coexistencia de
congnitas o adquiridas, y que con frecuencia pre- fiebre e inflamacin, as como por el uso de este-
sentan retraso mental o limitaciones neuromotoras, roides).
as como aqullos con enfermedades estomatol- La fibrosis qustica del pncreas puede rela-
gicas, pueden mostrar alteraciones en la mastica- cionarse con deficiencia pancretica exocrina y
cin y en la deglucin, y en consecuencia ingestin ocasionar detencin del crecimiento, sobre todo por
inadecuada de alimentos. Los nios con infeccio- complicaciones pulmonares.
nes crnicas por lo general tambin cursan con in- Por ltimo, debe sealarse que la existencia de
gestin baja de nutrimentos, secundaria al mal es- insuficiencia heptica crnica, las alteraciones de
tado general, que se agrava cuando existen nusea vas biliares y el intestino corto posquirrgico, son
y vmito. causa de detencin del crecimiento, aunque en es-
Por ltimo, las enfermedades relacionadas con tos casos es excepcional que la patologa de base
vmitos pueden causar desnutricin; esto se obser- no se diagnostique cuando se presenta el trastorno
va en estenosis congnita del ploro, enfermedad del crecimiento.
por reflujo gastroesofgico, malformaciones de tubo
digestivo y neoplasias, entre otras. Uso anormal de nutrimentos
Fig. 5-7. Requerimientos nutricios y sus alteraciones. SNC = sistema nervioso central.
59
60 Seccin I Bases para el estudio del crecimiento
Cuando las alteraciones agudas en el estado origen glomerular (prdida de albmina) o tu-
nutricio impiden un equilibrio energtico adecua- bular (prdida de aminocidos, iones, etc.), o
do, el organismo utiliza las reservas nutricias y dis- ambas.
minuye el volumen del tejido adiposo para preser- 2. Alteraciones en el transporte de nutrimentos a
var la masa celular del resto del cuerpo y mantener los tejidos: cardiopatas, neumopatas, anemias
la velocidad de multiplicacin celular; es decir, se crnicas, disproteinemias, enfermedades vas-
mantiene la estatura y se sacrifica el peso. Por otro culares, etctera.
lado, las alteraciones nutricias crnicas disminuyen 3. Defectos en la utilizacin de nutrimentos: en
tanto el peso como la velocidad de crecimiento y fermedades congnitas del metabolismo inter
en consecuencia la estatura acumulada; pero se man- mediario de carbohidratos (glucogenosis, fruc-
tiene la funcionalidad corporal siempre que no se tosemia, galactosemia, etc.), protenas (enfer
afecte la diferenciacin celular. medad de la orina con olor a jarabe de maple,
Los individuos en fases rpidas de diferencia- glicinemia, alteraciones del ciclo de la urea,
cin y multiplicacin celulares, que estn someti- etc.), macromolculas (esfingolipidosis, muco-
dos a desnutricin crnica, vern afectados no slo polisacaridosis, gangliosidosis, leucodistrofias,
el peso y la estatura, sino tambin la funcin org- etc.), acidosis orgnicas crnicas (acidosis tu
nica. bulares renales, tanto proximal como distal,
Las alteraciones crnicas en el equilibrio aci- acidosis metilmalnica, etc.), y alteraciones
dobsico, hidroelectroltico, o ambos, limitan la neuroendocrinas (hipotiroidismo e hipertiroi-
capacidad de obtencin de trifosfato de adenosina dismo, neuroblastoma, hipoparatiroidismo e hi-
y calor, as como los mecanismos iniciales de du- perparatiroidismo, diabetes, etc.).
plicacin del cido desoxirribonucleico; de ese
modo, se lesiona el crecimiento y potencialmente Cuando se detecta a tiempo que una enferme-
la diferenciacin celular. dad disminuye la capacidad de crecimiento y el
As entonces, la relacin entre peso, estatura y gradiente de maduracin orgnico (es decir, la pro-
edad permite inferir lo siguiente: gresin en estatura y edad biolgica), es posible
iniciar un tratamiento adecuado y oportuno y lo-
1. Estatura y peso bajos para la edad, pero arm- grar la recuperacin de ambos, sin lesionar de
nicos y con incrementos normales, se obser- manera grave ni la estatura final esperada ni el de-
sarrollo orgnico. Sin embargo, cuando el gradiente
van en individuos con talla baja familiar, o bien
de maduracin no se detiene, la estatura final al-
en estados previos de desnutricin ya supera-
canzada ser invariablemente menor a la esperada
dos.
en relacin con la carga gentica del individuo. Por
2. Peso inferior de lo esperado para la edad y para
ello, en trminos generales, un individuo con esta-
la estatura, con velocidad de crecimiento me- tura baja, secundaria a la influencia de factores mo-
nor de la esperada para la edad, sugiere desnu- dificadores negativos del crecimiento y con indi-
tricin tanto previa como actual. cios de edad sea retrasada, tiene mejor pronstico
3. Peso inferior para la edad y la talla, pero con para el crecimiento que aquel que mantiene una
estatura normal para la edad, indican estado edad sea acorde con la edad cronolgica.
previo de nutricin adecuada, con desnutricin La comprensin de la energtica del crecimien-
actual. to permite un mejor abordaje racional del paciente
con alteraciones del crecimiento y desarrollo, y
Las alteraciones en la energtica del crecimien- facilitar la valoracin del paciente sometido a tra-
to, repercuten en ste de acuerdo con el mo- tamiento para una patologa orgnica.
mento critico de diferenciacin o multiplica- Por fines didcticos, los fenmenos de produc-
cin celular en que se presenten cin trmica, produccin energtica (trifosfato de
adenosina) y de acidificacin celular y mitocondrial
De acuerdo con su etiologa, las alteraciones se estudiarn por separado, pero debe entenderse
de la energtica del crecimiento pueden dividirse que todos se llevan a cabo de manera simultnea
en: durante algunas etapas del ciclo celular.
1. Falta de aporte nutricio adecuado: desnutri- EQUILIBRIO TERMOENERGETICO
cin primaria por consumo inadecuado de ali-
mentos; alteraciones digestivas enzimticas de Las clulas necesitan obtener energa para llevar a
origen heptico, pancretico o enteral; diarrea cabo las reacciones metablicas y mantener una
crnica de cualquier etiologa; nefropatas de
Captulo 6 Energtica del crecimiento 61
temperatura que permita el funcionamiento enzi- mtico y biosinttico, y despus de liberar un fos-
mtico en condiciones ptimas. Ambos procesos se fato energticamente alto se degrada a difosfato de
realizan de manera conjunta dentro de la mitocon- adenosina; para su regeneracin es necesaria la par-
dria; en este organelo se lleva a cabo la integracin ticipacin de nuevas reacciones oxidativas, en un
del metabolismo oxidativo de carbohidratos, lpi- crculo metablico que se perpeta durante toda la
dos y protenas. existencia (fig. 6-2).
La energa metablica se obtiene de la degra- Por otro lado, no toda la energa producida
dacin de los compuestos orgnicos, de modo que durante el metabolismo oxidativo se emplea en la
cuando se libera energa contenida en los enlaces generacin de trifosfato de adenosina: una parte se
de carbono primordialmente, y de nitrgeno y sul- utiliza para mantener la temperatura corporal, ya
fatas de manera secundaria, los productos finales quedara que se lleven a cabo las reacciones meta-
son bixido de carbono y agua; el primero se pro- blicas, se requiere una cintica molecular mni-
duce a travs del ciclo de Krebs y la segunda en la ma, la cual depende de la temperatura a la que se
cadena respiratoria (ambos acontecimientos son in- encuentra el organismo (para que una molcula re-
tramitocondriales). accione con otra, se necesita en parte del aporte de
La energa se transporta mediante compuestos energa exgena a la reaccin y esto es proporcio-
con enlaces moleculares que al romperse pueden nado por la energa trmica). Por tanto, es de vital
proporcionarla en grandes cantidades; entre ellos, importancia que el organismo sea capaz de produ-
el prototipo clsico es el trifosfato de adenosina cir una cantidad de temperatura semejante a la que
(ATP), que se utiliza a corto plazo para la realiza- se gasta en las reacciones metablicas, y que evite
cin de: prdidas innecesarias de calor.
El control de la temperatura corporal depende
1. Trabajo osmtico de la clula, es decir, la re de la produccin de calor, de su eliminacin y de la
gulacin de las concentraciones inicas intra- termorregulacin:
celulares, el transporte de productos de los or-
ganelos y el transporte axoplsmico de neuro- 1. La produccin de calor es un proceso qumico
transmisores. y metablico basado en la degradacin oxida-
2. Trabajo biosinttico requerido para la confor- tiva de los nutrimentos; depende en forma pri-
macin de polisacridos, lpidos, protenas, glu- maria de la velocidad en los procesos intrami-
tocondriales de oxidorreduccin, del aporte de
coprotenas, lipoprotenas y material gentico
oxgeno (trabajo ventilatorio), de la biodispo-
(fig. 6-1).
nibilidad de oxgeno y alimentos (trabajo cir-
culatorio y de perfusin tisular) y de las condi-
El trifosfato de adenosina producido por el
ciones osmticas y regulacin del equilibrio
metabolismo oxidativo se utiliza en el trabajo os-
acidobsico. Es decir, de la produccin de ca-
lor depende la capacidad de satisfaccin de las
demandas metablicas, y la energa obtenida a
travs de stas se utiliza en parte para asegurar
la produccin de calor.
Metabolismo basal
El balance total es que por cada par transferi- Fig. 6-6. Movimientos inicos y elctricos que se generan en
do por el dinucletido de nicotinamida y adenina la mitocondria.
Captulo 6 Energtica del crecimiento 65
conoce cmo funcionan los agentes inductores para Por ejemplo, en el hipotiroidismo, y debido a
que se genere cido ribonucleico mitocondrial y se la falta de produccin o accin de la triyodotironi-
regule la va de utilizacin de energa. na, la mayora de las mitocondrias muestran cade-
nas respiratorias acopladas. Esto produce:
Fig. 6-10. Alcalinizacin citoplsmica para el crecimiento celular. FCDP = factor de crecimiento derivado de plaquetas;
FCE = factor de crecimiento epidrmico; HAD = hormona antidiurtica.
2. El equilibrio entre la produccin de energa me- to-receptor", permite la salida de un ion hidrgeno
tablica (trifosfato de adenosina) y la produc- y la entrada concomitante de un sodio.
cin de energa trmica depende de la propor- Los factores de crecimiento identificados
cin de cadenas respiratorias acopladas en cada hasta el momento como la causa directa de este
mitocondria, lo cual a su vez se regula a travs intercambio inico son: el factor de crecimiento de-
de neurotransmisores por lo general hormo- rivado de plaquetas, el factor de crecimiento epi-
nales. drmico, la insulina, el factor de crecimiento tipo
3. La definicin de la direccin del equilibrio entre insulina-1 o somatomedina C, la bombesina y la
trifosfato de adenosina y calor as como su rit hormona antidiurtica, aunque es muy probable que
mo y velocidad, se determina por la tempera para cada tipo celular existan varios factores y hor-
tura ambiental, los mecanismos de control de monas que tengan un efecto similar.
la temperatura, el aporte de nutrimentos diario El sodio captado sale de la clula a travs de la
y el estado en que se encuentra el organismo bomba de sodio y potasio, y de ese modo se cam-
(crecimiento, mantenimiento o recuperacin, bia el pH sin ocasionar diferencias en los parme-
o todos stos). tros osmticos y elctricos de la clula.
La activacin del canal de sodio e hidrgeno,
ALCALINIZACION CITOPLASMICA junto con los efectos facilitadores del calcio, fosfo-
lpidos y diacilglicerol, logran que una proteinci-
Los ciclos energtico y trmico son indispensables nasa C inactiva se transforme en proteincinasa C
para garantizar el trabajo y la eficacia metablicos; activa, la cual modifica el ndice de fosforilacin y
pero adems se requiere de condiciones acidobsi- desfosforilacin de las protenas encargadas de
cas especficas para facilitar la accin de los facto- activar al "inductor" de la duplicacin del cido de-
res de crecimiento sobre la regulacin de la expre- soxirribonucleico (fig. 6-10). A partir de este mo-
sin del genotipo, as como de acelerar los proce- mento, la duplicacin y replicacin del material
sos de sntesis de protenas conforme las necesida- gentico se lleva a cabo de acuerdo con lo expuesto
des derivadas del signo de crecimiento conveniente en el captulo 3 (Gentica del crecimiento).
para cada momento. Es evidente que en la misma clula no pueden
Se sabe que para que se inicie la duplicacin coexistir ciclos oxidativos y duplicacin del mate-
del cido desoxirribonucleico, es necesario que el rial gentico, ya que cuando las mitocondrias pro-
pH intracitoplsmico aumente 0.1 a 0.3 unidades ducen energa trmica, se alcalinizan a expensas de
(de 7.5 a 7.8). Este fenmeno se presenta de mane- acidificar el citoplasma y esto inhibe los mecanis-
ra universal en todas las clulas que se han estudia- mos reguladores de la expresin genotpica.
do en modelos in vitro, pero parece corresponder a
una necesidad fisiolgica. LECTURAS RECOMENDADAS
La alcalinizacin citoplsmica se logra a tra-
vs del llamado canal de sodio e hidrgeno, el cual Alexander G. Body temperature control in mammalian
por accin de los complejos "factor de crecimien- young. BrMedJ 1975;31:61.
68 Seccin I Bases para el estudio del crecimiento
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Captulo
7
Cinemtica del crecimiento
Estudia las manifestaciones del crecimiento a tra- observan a una determinada edad para poder infe-
vs del tiempo, sin considerar las causas y fenme- rir si las velocidades de crecimiento han sido ade-
nos responsables de su progresin o detencin. cuadas o no).
Dicho estudio no puede nacerse de manera pros- En este captulo se exponen las medidas prc-
pectiva (a futuro), y por ello debe considerarse que ticas disponibles para evaluar el crecimiento logra-
la cinemtica evala slo las consecuencias, es decir, do por un nio.
lo que se ha logrado en momentos anteriores de la
vida, y hasta el momento actual. MODELOS DE REFERENCIA
En la etapa peditrica, el estudio de la cinem-
tica del crecimiento es indispensable para estable- El estudio y la valoracin del crecimiento de un
cer con grado de certeza adecuado si el fenmeno individuo seran difciles de realizar sin patrones
posee carcter fisiolgico (permitiendo la expresin de referencia obtenidos a travs de la medicin de
adecuada del genoma) o patolgico (por influen- longitudes, circunferencias, dimetros, permetros
cias negativas de factores determinantes anormales y las relaciones entre todos ellos.
o por la existencia de factores modificadores, o Aunque se dice que la estadstica genera pa-
ambos). trones pero disminuye la informacin (ya que se
La velocidad de crecimiento (VC) es la deter- maneja lo abstracto y se pierde lo concreto), hasta
minante fundamental de la cinemtica; para cada el momento no existe algn mtodo de anlisis del
momento del fenmeno se alcanza un gradiente de crecimiento superior a la comparacin con patro-
maduracin y tamao determinados. As, por ejem- nes estadsticos de la poblacin "asintomtica" que
plo, la direccin depende de la diferencia de velo- vive en condiciones "ordinarias".
cidad de crecimiento de los distintos segmentos Para que un estudio de crecimiento pueda ser
corporales (el encfalo y, de manera secundaria, el considerado modelo de referencia adecuado, es
crneo tienen mayor velocidad de crecimiento que necesario que se observen las siguientes condicio-
las extremidades durante las primeras etapas de la nantes:
vida, por lo cual la direccin en la que progresa el
crecimiento es cefalocaudal). 1. La poblacin estudiada debe ser sana, o por lo
El ritmo de crecimiento indica la relacin en- menos no evidenciar algn padecimiento or-
tre la velocidad de crecimiento de los distintos teji- gnico, a menos que el estudio pretenda enfo-
dos y la velocidad de maduracin de stos (el tejido car el crecimiento de individuos con una de
linfoide muestra gran velocidad de crecimiento terminada patologa (sndrome de Turner, sn-
durante los primeros aos y luego sta disminuye, drome de Down, tetraloga de Fallot, etc.).
mientras que el tejido genital acelera su velocidad 2. Debe describirse el entorno social, econmico
de crecimiento y maduracin hasta la etapa pubes- y cultural de los estudiados, para facilitar as la
cente). comparacin de poblaciones que vivan en cir-
El momento del crecimiento se refiere al anli- cunstancias parecidas o considerar las diferen-
sis de todas estas variables en un punto del fen- cias existentes con la poblacin que se va a con-
meno (qu direccin y ritmo de crecimiento se trastar.
69
70 Seccin I Bases para el estudio del crecimiento
3. Los parmetros elegidos deben ser fciles de nolgica, pero no es posible tratar de valorar "velo-
obtener, y ser representativos del fenmeno o cidades de crecimiento"; por tanto, su informacin
los fenmenos que se desean estudiar. debe considerarse representativa de las condicio-
4. Las medidas y sus puntos de referencia deben nes anteriores de vida de cada sujeto estudiado, sin
circunscribirse a las descritas en el mbito in- inferirse con certeza las repercusiones que los fac-
ternacional y, en caso contrario, deben estar de- tores modificadores del crecimiento hayan podido
finidas con precisin. tener de manera individual sobre la poblacin.
5. Las determinaciones deben basarse en tcni- Debido a que todos los individuos estudiados se ana-
cas estndar y aceptadas en el mbito interna- lizan en un solo momento de su crecimiento, tam-
cional, de tal manera que se facilite su compa- poco es posible establecer "gradientes de madura-
racin con las de otros autores. cin".
6. Las medidas deben ser tomadas con el instru-
mento adecuado, comprobado para su funcio- Estudios semilongitudinales
namiento.
7. Todo estudio de crecimiento debe actualizarse Los estudios semilongitudinales se realizan a tra-
cada 10 aos para mantener su validez o cuan- vs de la medicin de las caractersticas de varios
do sea necesario. grupos de individuos de la misma edad, seguidos
de manera prospectiva durante un lapso que puede
Los modelos de referencia pueden obtenerse a variar entre uno y ms aos. Al trmino del estu-
travs de tres tipos fundamentales de estudios: lon- dio, se sobreponen las grficas de distancia, y en su
gitudinales, transversales y semilongitudinales. caso de velocidad y gradiente de maduracin de
cada uno de los grupos; de este modo, es posible
Estudios longitudinales elaborar un estudio con resultados similares a los
obtenidos mediante un estudio longitudinal. Por
Los estudios longitudinales son aquellos que se ejemplo, si se desea analizar las caractersticas de
generan a travs de la medicin de un mismo grupo crecimiento de una poblacin, se puede cuantificar
de individuos durante todo su crecimiento. Son el crecimiento de nios de seis, siete y ocho aos
difciles de realizar debido al lapso necesario para de edad durante dos aos; al finalizar, se sobrepo-
la observacin (incluso hasta 18 a 20 aos) y al nen las distancias alcanzadas por el primer grupo a
elevado costo que implica; adems existe la posibi- los seis, siete y ocho aos, con las alcanzadas por
lidad de que un porcentaje de los estudiados deser- el segundo a los siete, ocho y nueve aos, y por el
ten, con lo cual se pierde la informacin que pudie- tercero a los 8, 9 y 10 aos. De esta manera es
ran haber aportado. posible analizar "estadsticamente" no slo las dis-
Los resultados obtenidos a travs de los estu- tancias sino tambin las velocidades y los gradien-
dios longitudinales informan sobre "distancias al- tes de maduracin.
canzadas" y acerca de "velocidades de crecimien- La ventaja de estos estudios es que pueden
to", por lo que son tiles para analizar las posibles proporcionar resultados similares a los de los estu-
repercusiones y recuperaciones de patologas or- dios longitudinales en menor lapso, costo y posibi-
gnicas o sociogeopolticas especficas, o ambas, lidad de desercin de los estudiados. Sin embargo,
sobre el crecimiento. A travs de ellos se pueden tienen algunas desventajas, ya que para cada grupo
describir gradientes de maduracin. estudiado pueden existir diferencias de acuerdo con
el momento en que se inici el estudio. Por ejem-
Estudios transversales plo, si las condiciones socioeconmicas son inade-
cuadas para permitir una nutricin suficiente, los
Estos se realizan a travs de la medicin de uno o pacientes estudiados desde el nacimiento hasta los
varios grupos de individuos de la misma edad en dos aos (lapso en el que incrementarn en prome-
un solo "momento" del crecimiento y, por tanto, dio 37 cm) sufrirn mayores repercusiones que los
son ms fciles, rpidos y econmicos que los es- nios analizados de siete a nueve aos (que en ese
tudios longitudinales. Por ejemplo, en un lapso re- mismo periodo crecern 12 cm); de esa manera, una
lativamente corto, es posible obtener mediciones de lesin equivalente a 25% del crecimiento limitar
nios de varios grupos de edad (6, 7, 8 aos, etc.), 9.25 cm en el primer grupo pero slo 3 cm en el
y calcular as la distribucin estadstica por percen- segundo. Entonces, para que sus resultados puedan
tilas de cada grupo de edad. extrapolarse a otras poblaciones, y as se conozca
Este tipo de estudio informa slo sobre "dis- su verdadera utilidad, es necesario describir las
tancias alcanzadas" para una determinada edad cro- condiciones generales socioculturales, higinicas,
Capitulo 7 Cinemtica del crecimiento 71
ambientales, polticas, econmicas, geogrficas y dispensables. Sin embargo, por lo general este l-
nutricias de la poblacin estudiada durante el pe- timo parmetro se descarta en la mayora de los
riodo analizado. estudios publicados hasta la actualidad.
En estudios de cualquier tipo se recomienda La elaboracin de los modelos de referencia
que las mediciones las realice un mismo observa- considera "normales" los datos calculados a travs
dor, en condiciones similares y por duplicado. Cuan- del promedio de ms o menos dos desviaciones
do hay dos o ms observadores involucrados en el estndar de la poblacin estudiada. Al respecto, es
estudio, se sugiere que por lo menos dos de ellos necesario establecer lo siguiente:
realicen mediciones para cada sujeto y que cada uno
efecte como mnimo dos mediciones; en caso de 1. Los anlisis estadsticos poblacionales deben
obtener medidas diferentes entre uno y otro, tam- interpretarse como representativos de lo "ha-
bin se recomienda la repeticin y supervisin por bitual" y no de lo "normal". Un paciente sin
un tercero. Es decir, para que los resultados se con- signos ni sntomas de patologa, y con un cre-
sideren confiables y significativos, cada sujeto estu- cimiento y desarrollo normales se sita dentro
diado debe medirse siempre por el mismo grupo de de lo "habitual", y entonces puede conside-
observadores, y debe conocerse la variacin intra- rrsele "normal".
ensayo de cada observador, as como las variacio- 2. El promedio o media de una poblacin no es
nes interensayo entre dos o ms observadores. lo mismo que la mediana aunque los valores
Aunque parece obvio, es necesario enfatizar no difieren de manera importante, por lo que
que todos los observadores que trabajan en grupo la forma de analizar las desviaciones estndar
deben estar adiestrai respecto de las caractersti- (obtenidas a partir de la media) debe conside-
cas sicas del equipo de medicin, el uso clnico rarse diferente del anlisis de percentilas (ob-
de estos aparatos, el mantenimiento necesario para tenidas a partir de la mediana) (figs. 7-1 a 7-4).
su buen funcionamiento (tanto en condiciones es- 3. Ningn nio est obligado a crecer de acuerdo
tticas como durante su transporte de un rea de con valores de la media obtenida por estudios
trabajo a otra), las tcnicas de calibracin y ajuste, transversales, y tampoco a alcanzar una esta-
y de colocacin y posicin de los estudiados en los tura de manera paralela a sta. Por el contra-
distintos instrumentos de medicin. rio, se espera una progresin paralela a las per-
El anlisis de los resultados requiere la divi- centilas, slo si el estudio se realiz de manera
sin de los estudiados de acuerdo con el sexo, la longitudinal o semilongitudinal.
edad cronolgica y el estadio de desarrollo pubes- 4. Una desviacin estndar agrupa a 68.26% de
cente alcanzado, como caractersticas mnimas in- la poblacin estudiada, y corresponde aproxi-
madamente a las percentilas 15.87 y 83.13 de 6. Tres desviaciones estndar agrupan a 99.74%
una poblacin (alrededor de la mitad de la dis- de la poblacin y corresponden a las percenti-
tancia entre las percentilas 10 y 25, y 75 a 90). 5. las 0.13 y 99.87 (fig. 7-5).
Dos desviaciones estndar agrupan a 95.44% de 7. No todos los individuos cuyas medidas antro-
la poblacin estudiada y corresponden a las pomtricas se encuentren entre la percentila 3
percentilas 2.28 y 97.72 (alrededor de las per- y la 97 (dos desviaciones estndar sobre la me-
centilas 3 y 97). dia) estn sanos.
8. No todos los individuos con medidas antropo- les para el tipo de estudio que se pretende llevar a
mtricas inferiores a la percentila tres o con cabo (figs. 7-6 a 7-9):
dos desviaciones estndar por debajo de la me-
dia, ni aquellos que se sitan por arriba de la Puntos somatomtricos de referencia
percentila 97 o dos desviaciones estndar por
arriba de la media, son portadores de enferme- Impares o sagitales
dad
Glabela. Punto ms saliente del entrecejo.
SOMATOMETRIA Gnatin. Punto ms bajo de la mandbula.
Nasin. Punto localizado en la raz de la na-
El anlisis somatomtrico del crecimiento requiere riz.
del conocimiento de los puntos somatomtricos de Subnasal. Punto posterior del tabique nasal.
referencia y las medidas somatomtricas ms im- Triquin. Punto medio de la frente, donde ini-
portantes, as como de la seleccin de los ms ti- cia el cabello.
Fig. 7-5. Relacin entre desviacin estndar y percentilas, en relacin con la estatura.
74 Seccin I Bases para el estudio del crecimiento
Pares o laterales
Permetro torcico. Circunferencia del trax acromion y el olcranon, con el brazo en reposo);
que se determina con una cinta mtrica flexible que pero la determinacin tambin puede hacerse a la
a la mitad de una respiracin normal o de una ins- altura interescapulovertebral, subescapular, iliocres-
piracin no forzada debe pasar por los siguientes tal o abdominolateral, supraumbilical o infraumbi-
puntos: telin-acromion-telin-acromion. lical y en la cara anterolateral del muslo (fig. 7-10).
Brazada. Distancia dactilin-dactilin; durante Longitud del pene. Se mide la distancia entre
su determinacin, los brazos del paciente deben el sinfisin y la punta del glande, con el pene flac-
estirarse al mximo y colocarse perpendiculares a cido.
la columna vertebral. Circunferencia del pene. Se mide colocando
Longitud del miembro superior. Distancia la cinta mtrica flexible a la mitad de la longitud
acromion-dactilin de cada brazo. del cuerpo del pene y perpendicular al eje longitu-
Longitud del antebrazo. Distancia radial-esti- dinal del miembro en flaccidez.
lin. Volumen testicular. Se compara el tamao de
Longitud de la mano. Distancia estilin-dac- ambos testculos con el de los ovoides del orquid-
tilin. metro de Prader; o bien, se utiliza una plantilla
Permetro del brazo. La circunferencia, loca- isomtrica de 35 grados y 16 minutos y se determi-
lizada a la mitad de la distancia entre el acromion na el orificio en el que los dimetros longitudinal y
y el olcranon, se mide con una cinta mtrica flexi- transversal coinciden con los bordes de ste.
ble mientras el paciente se encuentra de pie y con
el brazo estirado, colgando libremente. Anlisis de las medidas obtenidas
Segmento inferior. Distancia sinfisin-calc- y de sus relaciones
neo. Aunque puede determinarse con el sujeto de Talla de pie o talla en decbito. La estatura en
pie, en los nios se aconseja realizar la medicin relacin con la edad (menos ecosensible que el
en decbito dorsal. En realidad, el segmento infe- peso), expresa las consecuencias de acciones pasa-
rior est constituido por estructuras seas paraxiles das y negativas, ms o menos persistentes, pero es
(brazos y piernas) y representa la suma de las lon- independiente de las actuales y futuras. Adems,
gitudes de los subsegmentos de los miembros; sin puesto que representa la suma de la longitud de los
embargo, para fines de somatometra del crecimien- segmentos y subsegmentos puede utilizarse como
to, es suficiente la determinacin de la distancia
variable independiente o punto de referencia al es-
sinfisin-calcneo.
tudiar la proporcionalidad.
Segmento superior. A la estatura en decbito Longitud de segmentos y subsegmentos. En tr-
se resta la longitud del segmento inferior. Repre- minos generales, son ms ecosensibles que el trax
senta la suma de las longitudes del tronco (trax, y la cabeza. Su anlisis en relacin con la talla, o
abdomen y pelvis) y la altura del crneo. incluso entre ellos mismos, permite determinar la
Longitud del miembro inferior. Distancia ilios- proporcionalidad del crecimiento y conocer su ca-
pinal anterior al suelo, con el sujeto de pie. rcter armnico (fisiolgico) o disarmnico (pato-
Longitud del muslo. Distancia iliospinal ante- lgico) (cuadro 7-1).
rior-tibial.
Brazada. Es representativa del crecimiento
Permetro del muslo. La circunferencia de la longitudinal del segmento inferior (brazos) y del
pierna se mide a la altura de la unin entre los ter- crecimiento transversal del trax (clavculas). En
cios medio y superior del muslo; para ello, debe conjunto, es ms ecosensible que el segmento su-
usarse una cinta mtrica de tipo flexible y procu- perior. Analizada en relacin con la estatura, per-
rarse que sta se coloque perpendicular al eje lon- mite evaluar la proporcionalidad del crecimiento
gitudinal del miembro inferior. (cuadro 7-1).
Longitud de la pierna. Distancia tibial-esfirin. Permetros ceflico y torcico. Son tiles, en
Longitud del pie. Distancia de la punta del pri- general, para valorar la lateralidad de la estructura;
mer dedo al calcneo. en recin nacidos, para evaluar el grado de nutri-
Dimetro biacromial. Distancia acromion- cin intrauterino, y en los primeros seis aos de la
acromion con el sujeto de pie o sentado. vida, mantienen una relacin directa con el incre-
Dimetro bicrestal. Distancia iliocrestal-ilio- mento del contenido intracraneano (figs. 7-11 y
crestal con el paciente de pie. 7-12).
Pliegue cutneo. Se mide el espesor o grosor Dimetros biacromial y bicrestal. Valoran tam-
del pliegue cutneo con un plicmetro de precisin. bin la lateralidad. Durante la pubertad son tiles
El punto que se mide con ms frecuencia est a para determinar el gradiente de maduracin y la pro-
la altura tricipital (a la mitad de la distancia entre el porcionalidad corporal.
Captulo 7 Cinemtica del crecimiento 11
Fig. 7-10. Distribucin percentilar del grosor del pliegue subcutneo tricipital.
78 Seccin I Bases para el estudio del crecimiento
Permetros del brazo y del muslo. En trminos el punto medio, el crecimiento invariablemente se
generales, se determinan por la masa muscular que considera centrpeto; pero si se sita cercano a uno
representa el contenido protenico del cuerpo, al de los polos, sera proximodistal o cefalocaudal,
respecto del cual es ms sensible el permetro del ventrodorsal y cefalocentrfugo.
muslo. La direccin cefalocaudal se debe a que la
Pliegue cutneo. Mantiene correlacin con la velocidad de crecimiento del encfalo es ms rpi-
reserva energtica del organismo representada por da que la del resto de los segmentos corporales y,
el panculo adiposo, y de acuerdo con lo anterior, por tanto, en los primeros aos de la vida alcanza
existe una buena relacin con aspectos cualitativos proporciones cercanas a 100% de su desarrollo to-
y cuantitativos de la alimentacin. tal; sin embargo, 2 o 3 aos despus del nacimien-
Peso. Representa la masa total del organismo to, el resto de los segmentos crece de manera pro-
y es muy ecosensible; su estudio en funcin de la gresiva a mayor velocidad que la observada por ste,
estatura se correlaciona con efectos pasados del y la direccin (en el sentido estricto de la expre-
estado nutricio a corto y largo plazo as como con sin) se torna caudoceflica.
los presentes. Debe analizarse tambin con base en La direccin ventrodorsal es menos evidente
el contenido de agua corporal total. desde el punto de vista antropomtrico. Sin embar-
ndice de masa corporal (peso dividido entre go, en relacin a los rganos de los sentidos, es un
el cuadrado de la estatura). Muestra la masa en hecho bien conocido que primero crece y madu-
funcin de la estatura, y permite analizar sus rela- ra el receptor (ojos, odos, etc.), despus lo hacen
ciones sin tomar en cuenta las diferencias de esta- las vas neuronales perifricas (pares craneales)
tura que se producen durante el crecimiento con y finalmente la corteza cerebral encargada de la
signo positivo (cuadro 7-1). integracin final de los estmulos. Incluso para un
El anlisis completo de la proporcionalidad mismo tejido, existe en general una direccin ven-
debe incluir la correlacin de las medidas de late- trodorsal; as por ejemplo, para el tejido nervioso
ralidad entre s y de stas con la estatura, as como intracraneal, en especial durante los dos primeros
de los miembros superior e inferior entre s y de aos de la vida, al principio se observan funciones
stos a su vez con sus subsegmentos y con la esta- dependientes del cerebro y despus del cerebelo.
tura. La direccin cefalocentrruga se puede obser-
La determinacin de la composicin corporal var en relacin con el desarrollo neuromuscular del
mantiene mejor correlacin con el anlisis de los nio, entre otros factores. Los msculos cercanos
permetros y dimetros corporales en funcin de la al encfalo son los primero en madurar (extensores
estatura y el peso, as como en funcin de la rela- del cuello y esternocleidomastoideos), y esto per-
cin entre la estatura y el peso. mite mantener firme la cabeza; despus lo hacen
los proximales de las extremidades, necesarios para
DIRECCIN DEL CRECIMIENTO la realizacin de los "movimientos gruesos" que
controlan los cambios de posicin voluntaria de las
Se refiere a la cantidad de tejido que se forma en extremidades; finalmente, se alcanza un crecimiento
relacin con la que se destruye. As, el estudio de la y maduracin similar de las estructuras distales (en
direccin del crecimiento puede considerar las si- especial de extremidades superiores) encargadas de
guientes caractersticas: el signo del crecimiento, los "movimientos finos" y, por tanto, de la adquisi-
el mximo esperado en condiciones ptimas, y la cin de las funciones de precisin.
relacin segmentaria del crecimiento. La relacin segmentaria del crecimiento expli-
En este captulo slo se mencionan las relacio- ca entonces el gradiente de crecimiento y desarro-
nes segmentarias, ya que el signo de crecimiento se llo esperado a una edad determinada para cada uno
explica en el captulo 2 (El crecimiento como fen- de los distintos segmentos y subsegmentos corpo-
meno biolgico) y el mximo esperado en condi- rales, y su estudio permite inferir la existencia o
ciones ptimas se analiza en el captulo 3 (Genti- ausencia de alteracin en el crecimiento, y en este
ca del crecimiento). ltimo caso el momento ms probable de manifes-
tacin.
Relacin segmentaria del crecimiento
RITMO DEL CRECIMIENTO
La direccin del crecimiento es un artificio para
analizar la progresin de un fenmeno y depende El ritmo del crecimiento depende a su vez de los
del punto de referencia en que se site el observa- ritmos de diversos segmentos y subsegmentos que
dor. As por ejemplo, si el observador se coloca en lo componen, los que a su vez derivan del observa-
80 Seccin I Bases para el estudio del crecimiento
do por las distintas clonas celulares (figs. 7-13 a por ende de la maduracin; esto significa que la
7-16). funcin permanece alterada.
El ritmo de crecimiento va acompaado de un Lo anterior es tambin vlido para otros seg-
gradiente de maduracin, de tal manera que en tr- mentos corporales; por tanto, cuando un sujeto sufre
minos generales, cada tejido crece y se diferencia desnutricin grave durante la fase de crecimiento
en proporcin directa. rpido de las extremidades, las proporciones fina-
Como se ha mencionado, el tejido enceflico les alcanzadas son distintas a las esperadas en con-
es el que muestra una mayor velocidad de creci- diciones de homeostasis, con un segmento inferior
miento prenatal; por ello, en el momento del naci- corto y uno superior normal.
miento el gradiente de maduracin alcanzado es Un agente limitante del crecimiento tiene re-
mayor al del resto del organismo, y dado que tiene percusiones somticas mayor o menor de acuerdo
ms tiempo para alcanzar 100% de su volumen total, con:
su ritmo de crecimiento posnatal es menor.
La falta de crecimiento enceflico y craneal 1. El momento del crecimiento y desarrollo en que
(que por lo general se manifiesta al nacer por micro- ejerza su influencia negativa
cefalia) conduce a pensar en lesin del potencial 2. La intensidad de la lesin del crecimiento o el
neuronal de crecimiento durante la etapa intraute- desarrollo, o ambos
rina, y las etiologas ms frecuentes son alteracio- 3. El tiempo que ejerza su influencia negativa
nes genticas, infecciones congnitas y malforma-
ciones del sistema nervioso. Puesto que la etapa Los segmentos y subsegmentos que en ese
"crtica" de crecimiento ya se super, es casi impo- momento debieran expresar un ritmo ms acelera-
sible obtener una recuperacin del crecimiento y do de crecimiento o desarrollo se afectan de mane-
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO
Fig. 7-19. Diferencias en la velocidad de crecimiento de acuerdo con las variaciones del gradiente de maduracin somtico:
A. Modelo de maduracin rpida; B. Modelo de maduracin estndar o media; C. Modelo de maduracin lenta.
Captulo 7 Cinemtica del crecimiento 85
miento adecuada, requiere que no hayan factores debe realizarse siempre en relacin con un deter-
modificadores negativos que acten sobre l. minado "momento", es decir, en un punto fijo de la
Cuando un paciente, con estatura menor a la evolucin que represente la suma de los aconteci-
esperada para su edad y carga gentica, mues- mientos anteriores y de las consecuencias positivas
tra una velocidad de crecimiento normal, es muy o negativas, o ambas, que influyeron en el creci-
poco probable que sea portador de una patologa miento.
en el momento actual; pero el anlisis del creci- Algunos autores consideran que el momento
miento previo permite deducir con alto grado de del crecimiento, en especial el inicio de la pubertad
certeza el momento en que sufri desaceleracin y la edad en que se alcanza la estatura final, man-
del crecimiento, as como saber, mediante inte- tienen estrecha correlacin con la edad de la me-
rrogacin, las manifestaciones anormales espec- narqua en la madre; pero algunos otros sealan que
ficas que haya presentado en ese lapso, con la fi- lo anterior slo es vlido para 35 a 50% de los pa-
nalidad de tratar de encontrar una explicacin. Sin cientes.
embargo, cuando no se obtienen datos suficientes La edad biolgica de un paciente se determina
del interrogatorio, es muy difcil delimitar la etio- mediante el anlisis de uno o ms de los siguientes
loga de la enfermedad, y en este momento, cuan- factores:
do el crecimiento ya es normal, ni siquiera los es-
tudios de laboratorio y gabinete suelen ser tiles 1. Maduracin esqueltica o edad sea.
para identificar la gnesis del trastorno de creci- 2. Maduracin de la denticin o edad dental.
miento. 3. ndice de maduracin pubescente descrito por
As pues, el estudio combinado de la madura- Tanner y Marshall.
cin biolgica y de la velocidad de crecimiento 4. Crecimiento genital mediante somatometra de
actuales permiten determinar la normalidad del pene y testculos.
gradiente de maduracin; asimismo, la relacin de
ste con la direccin y el ritmo establece la norma- El orden de estos factores vara de un indivi-
lidad del fenmeno del crecimiento. duo a otro, pero existe una relativa constancia de
presentacin para cada organismo en particular.
MOMENTO DEL CRECIMIENTO Entonces, debe considerarse que una sola determi-
nacin (anlisis transversal del crecimiento de un
Analiza las caractersticas somticas de cada indi- individuo) adems comparada con valores estn-
viduo para una etapa determinada de la vida, ya sea dar poblacionales, no seala por fuerza el grado
de manera cronolgica (edad) o de acuerdo con el exacto de maduracin alcanzado; en cambio, la re-
gradiente de maduracin logrado (edad biolgica). visin peridica y prospectiva de cada paciente
El anlisis de la edad biolgica permite valo- (anlisis longitudinal) s permite definir con mu-
rar de manera muy precisa la maduracin de un cha mayor precisin la evolucin del gradiente de
individuo, es decir, la distancia que ha recorrido maduracin.
entre sus puntos inicial y actual, expresada en por- Otros parmetros que pueden analizarse son las
centaje; esto desde luego resulta mucho ms til edades intelectual, afectiva y psicomotriz; sin em-
que el anlisis del "momento cronolgico", el cual bargo, ios parmetros poblacionales disponibles
es un mero accidente en la vida de un organismo, suelen ser complejos y probablemente incomple-
secundario al momento en que naci, sin importar tos, por lo que su estudio sistemtico se descarta en
si su maduracin en ese momento equivale o no a la prctica diaria.
nueve meses de vida intrauterina.
Aunque es frecuente que los momentos crono- Edad sea
lgico y biolgico sean semejantes para la mayo-
ra de los nios, no se puede asumir a priori que Se determina por el anlisis de los ncleos de cre-
existe concordancia entre ambos; entonces, es for- cimiento existentes en diversas partes del cuerpo,
zoso realizar un anlisis peridico de cada caso y en especial en articulaciones, pies y manos; pero
desde la etapa neonatal, ya que la discordancia en- los ncleos de estas ltimas constituyen el objeto
tre ambos fenmenos, a cualquier edad y de cual- de valoracin ms difundido y adems son los ni-
quier magnitud, obliga a descartar la existencia de cos para los que se dispone de mtodos que permi-
enfermedades que no siempre se reconocen clni- ten predecir la estatura final de cada individuo. Sin
camente. embargo, diversos autores han realizado anlisis de
El anlisis completo del fenmeno del creci- la maduracin esqueltica en una o ms regiones
miento, incluyendo direccin, ritmo y velocidad, corporales, de los cuales los ms conocidos son:
86 Seccin I Bases para el estudio del crecimiento
1. Mano: Greulich y Pyle (1959), Tannery White- esqueltica se determina por la edad en que 50%
house (1962 y 1975), Semp y Pava (1979). de los pacientes present cada ncleo. Luego
2. Pie: Hoerr, Pyle y Francis (1962). del anlisis de 7 700 radiografas, los autores
3. Rodilla: Pyle y Hoerr (1955 y 1969), Roche, califican nueve estadios de maduracin para los
WaineryThysen(1975). ncleos de radio, metacarpos, falanges, trape-
4. Codo: Sauvegrain, Nahum y Bronstein (1962), cio y ganchoso, y ocho estadios para los del
Semp (1976). cubito y el resto del carpo, y concluyen que los
5. Tobillo: Snchez (1985). incrementos anuales de maduracin de cada uno
son ms variables que los incrementos de la
El ncleo de crecimiento de cada hueso en puntuacin de maduracin sobre todo en el
particular tiene una secuencia invariable y constan- carpo. Con base en lo anterior, se utilizan slo
te de maduracin en todos los organismos; pero esa 20 de los 30 ncleos posibles para su anlisis:
secuencia es diferente para el conjunto. Por ejem- A. Trece huesos largos: radio, cubito y falan-
plo, en la mano existen 30 ncleos y, por tanto, al ges-metacarpos de los dedos pulgar, me-
menos 870 patrones distintos de maduracin a eva- dio y meique, denominado mtodo RUS
luar (cada uno se compara con los 29 restantes). (huesos cortos, cubito y radio, del ingls
Esto es poco prctico porque se requerira de mo- Radio-Ulna-Short bones).
delos matemticos complejos; pero, en caso de dis- B. Los siete huesos del carpo.
cordancia entre la edad sea de un paciente y los Aunque este mtodo es laborioso, es de
parmetros contra los que se est comparando, extrema utilidad en pacientes con edad de ma-
permite sealar que se debe utilizar el criterio del duracin esqueltica atrasada o adelantada res-
investigador para equilibrar las diferencias y va- pecto de la cronolgica, as como en pacientes
lorar la necesidad de usar otros mtodos para cal- en quienes se intenta modificar la estatura fi-
cular la edad biolgica, ya sea mediante estudios nal, o bien retrasar o acelerar la maduracin.
radiogrficos de otras regiones del cuerpo, o bien La comparacin de este mtodo con los valo-
mediante el anlisis de las edades dental, sexual y res estndar de calificacin de maduracin es-
genital, con lo cual se evita sacar conclusiones apre- queltica en otras partes del cuerpo muestra la
suradas. concordancia adecuada con la rodilla y con el
Los parmetros que se utilizan con ms fre- codo, por lo que si se utiliza el mtodo Tanner
cuencia para estudiar la edad sea en las manos y Whitehouse-2 es innecesario evaluar otras re-
son: giones corporales, a diferencia de lo que suce-
de con el uso del atlas de Greulich y Pyle.
1. El atlas de Greulich y Pyle, elaborado en 1959, Dado que cada poblacin puede variar sus
y que seala los 30 centros de maduracin, en valores estndar de maduracin esqueltica, en
una secuencia de aparicin considerada por los cada regin social, econmica y geogrfica de
autores como el patrn observado con ms fre- un pas es conveniente realizar un estudio se-
cuencia en la poblacin de estudio. Este par- milongitudinal para reconocer el grado de con-
metro tiene el inconveniente de que descarta la cordancia con el mtodo Tanner y Whitehouse-
descripcin de las diferencias individuales de 2. As por ejemplo, se ha informado que en los
mostradas y el anlisis de las tendencias esta pases orientales (China, Japn, Malasia, etc.),
dsticas; pero debido a su fcil aplicacin, se antes del inicio de la pubertad la maduracin
recomienda en todos los pacientes, siempre y esqueltica es ligeramente ms lenta, pero que
cuando no estn recibiendo algn tratamiento a partir de la pubertad se acelera ms rpido
para acelerar o retrasar la maduracin o para que lo observado por Tanner. En Mxico, los
modificar la estatura final. estudios realizados (escasos) coinciden en de-
2. El mtodo de valoracin esqueltica de Tanner mostrar la existencia de una concordancia ade-
y Whitehouse, en su segunda versin (Tanner cuada, ya que las diferencias para cada edad
y Whitehouse-2), asigna una puntuacin nu- son de 0.3 aos.
mrica al valor de cada hueso, con la considera-
cin de que el paso de un estadio a otro implica Por ltimo es conveniente sealar algunos as-
diferentes cambios de maduracin. Tambin pectos prcticos para el anlisis de la edad sea en
analiza los cambios de forma y densidad, pero la poblacin mexicana:
no de tamao de cada ncleo de crecimiento
seo de la mano, a diferencia del primer estu-
1. En estados de malnutricin, el retraso en la apa-
dio (Tanner y Whitehouse-1) en el cual la edad
ricin de los ncleos de crecimiento es ms
Captulo 7 Cinemtica del crecimiento 87
acentuado en radio, cubito, falanges y meta- la denticin permanente. Ambos estudios coinci-
carpos, que en los huesos del carpo. den en sealar que la denticin definitiva en las nias
2. En niveles socioeconmicos bajos, la edad es- se realiza en promedio con un ao de anticipacin
queltica tiende a retrasarse 0.5 aos en la eta- respecto de los varones.
pa prepubescente y un ao en la pubertad. Estos mtodos, adems del valor predictivo en
3. Entre hermanos del mismo sexo, la secuencia relacin con el gradiente de maduracin, permiten
de maduracin de cada hueso tiende a ser si- analizar el grado en que una enfermedad sistmica
milar en condiciones fisiolgicas. puede afectar la formacin o el crecimiento denta-
4. Al considerar el patrn de maduracin biol- rio, o ambos y, por tanto, ejercer medidas preven-
gica, la influencia de la rama materna es ms tivas o correctivas. Por ejemplo, cuando un paciente
acentuada que la de la rama paterna. presenta un patrn retrasado de crecimiento, y a la
edad cronolgica en que por lo general se espera la
Edad dental erupcin de una o ms piezas dentaras stas an no
aparecen, el anlisis radiogrfico permite definir
El desarrollo y la erupcin de los dientes forman ya sea la existencia de alguna anormalidad en la
parte integral del desarrollo general de un nio y, formacin o el crecimiento o ambos, o bien la ne-
por tanto, es un elemento de utilidad para evaluar cesidad de esperar un lapso para que estos dientes
el gradiente de maduracin durante la infancia. broten; de ese modo, se evita la extraccin prema-
A semejanza de lo que acontece con otros pa- tura de las piezas temporales que slo ocasiona un
rmetros poblacionales de crecimiento, los estudios crecimiento menor de las definitivas (ya que estas
que se utilizan como comparacin se realizaron ltimas se nutren de o en forma conjunta con las
antes de 1960, cuando se restaba importancia a las races de los primeros), una direccin anormal del
diferencias individuales en el gradiente de madura- brote de las piezas definitivas (ya que las tempora-
cin (maduradores rpidos, promedio y lentos); por les sirven como gua erupcional) o una posicin
ello, se carece de descripciones adecuadas para cada anmala que requiera de manejo ortodncico.
uno de estos grupos. Sin embargo, la contrastacin
del paciente, contra lo esperado para el promedio ndice de maduracin sexual
poblacional, permite definir de manera razonable
el porcentaje de maduracin alcanzado para una Est basado en la aparicin de las denominadas
edad cronolgica determinada. caractersticas sexuales secundaras, y el mtodo
Existen muy pocos estudios realizados en pa- ms comnmente utilizado es el descrito por Tanner
cientes menores de cuatro aos de edad, y an no y Marshall, que slo analiza los cambios mamarios
se cuenta con estudios detallados de las variacio- en mujeres, los genitales en varones y la distribu-
nes que se encuentran en distintas poblaciones o en cin del vello pbico en ambos sexos.
sujetos con alteraciones nutricias. Estos autores describen las observaciones rea-
La evaluacin de la edad dental requiere del lizadas en individuos del norte de Europa; por tan-
anlisis clnico (observacin directa de la cavidad to, posee limitaciones al aplicarse a la poblacin
oral), para calificar el nmero de piezas dentaras y indgena americana, pero no por ello carece de va-
su grado de erupcin, el desgaste de los bordes lidez. Para una descripcin ms detallada, se sugie-
dentarios y el nmero de dientes deciduos o tem- re referirse al captulo 9 (Crecimiento posnatal).
porales que se han exfoliado. Los datos clnicos se Es importante sealar que aunque existen va-
pueden complementar con el estudio radiogrfico; riaciones individuales en la edad de aparicin de
ste proporciona mayor informacin, ya que se las manifestaciones pubescentes, una vez que se
puede calificar la existencia de quiste predentario, inicia el estadio 2 de desarrollo, la secuencia suele
el grado de calcificacin de la corona y raz de cada tener la misma duracin en todas las razas, y la
una de las piezas que an no han brotado, y la lo- menarqua o la espermenarqua se presentan al ter-
calizacin con respecto al diente temporal y al bor- minar el estadio tres o al iniciarse el cuatro.
de maxilar o mandibular. La clasificacin tiene como limitante ms im-
Los mtodos ms recomendables para su uso portante el que no permite definir gradientes de
clnico son los descritos por Logan y Kronfeld maduracin en etapa prepubescente.
(modificado por McCall y Schour) y el de Nolla,
siempre y cuando se conozcan sus limitaciones. En Somatometra genital
ambos, la correlacin entre la edad sea y la edad
dental es muy baja durante la denticin temporal, El anlisis de la progresin del volumen testicular
pero muestra un ndice de concordancia de 80% en y del volumen peneano es de gran utilidad para el
88 Seccin I Bases para el estudio del crecimiento
estudio del gradiente de maduracin, ya que en par- todos los individuos, por lo menos en edades pre-
ticular el crecimiento testicular (en condiciones fi- pubescentes. Tiene adems la ventaja de que se con-
siolgicas) muestra una concordancia de 95% con trarrestan diferencias aisladas en la longitud o en la
la edad de maduracin esqueltica. circunferencia, o ambas, cuyo anlisis por separa-
Para la determinacin del volumen testicular do no muestra una correlacin adecuada con el gra-
existen dos mtodos tiles en el mbito clnico por diente de maduracin. As pues, el conocimiento
su sencillez: de los "momentos" del crecimiento y del desarro-
llo de los distintos constituyentes del organismo per-
1. Orquidmetro de Prader. Consiste en una se- mite predecir la vulnerabilidad existente y, por tan-
rie de ovoides de madera o de material plsti- to, saber:
co, que se comparan por observacin con cada
uno de los testculos. Cada uno de los ovoides 1. Qu rganos, aparatos y sistemas pueden le-
tiene inscrito el volumen en centmetros cbi- sionarse ante una enfermedad (orgnica, social
cos al que equivale un testculo de las mismas o ambas) que afecta a un individuo con un gra-
dimensiones. Su inconveniente es que la com- diente de maduracin determinado.
paracin slo es aproximada y, por tanto, lige- 2. Cules son las medidas preventivas o de reha
ramente subjetiva, por lo cual los incrementos bilitacin indicadas para cada paciente en par
de volumen testicular entre dos momentos dis- ticular.
tintos pueden pasar desapercibidos o minimi- 3. Cmo vigilar el crecimiento y el desarrollo del
zarse. paciente una vez controlado el proceso mr-
2. Clculo del volumen testicular mediante el an- bido.
lisis de los dimetros transversal y longitudi-
nal de cada testculo. Este mtodo es mucho Debe quedar establecido de modo claro que:
ms preciso, y al principio requiere del uso de
una frmula geomtrica; sin embargo, en el Ins- El anlisis de la cinemtica del crecimiento es
tituto Nacional de Pediatra (Mxico), los doc- un parmetro tan til para evaluar la salud de
tores Carlos Robles Valds y Paulino Alvarez un individuo, como la revisin tradicional por
Navarro desarrollaron un mtodo de muy fcil aparatos y sistemas; por ello se recomienda su
aplicacin con el uso de una plantilla isomtrica uso complementario
de 35 grados 16 minutos, ya que slo se nece-
sita colocar el testculo en uno de los orificios
Un nio que crece y se desarrollo dentro de lo
ovoidales de la plantilla y extrapolar este dato
normal, y adems sin sntomas y signos evidentes
a la tabla de volumen correspondiente. Ade-
en un examen clnico, slo puede considerarse sano
ms de ser ms objetivo que el mtodo de
cuando el crecimiento y el desarrollo son adecua-
Prader, permite analizar cambios discretos en
dos para su momento biolgico; pero, por el con-
el volumen testicular, as como diferencias
trario, individuos asintomticos y asignolgicos que
entre ambos testculos.
muestran un crecimiento o un desarrollo disarm-
nicos deben ser estudiados como portadores de una
El ndice de volumen peneano se calcula me- patologa orgnica o social, o ambas, sin manifes-
diante la determinacin de la longitud del pene en taciones clnicas, o bien sin deteccin mdica. In-
centmetros (desde la implantacin de la base a la cluso es posible aventurarse a sealar que las pato-
altura de la snfisis del pubis y hasta la punta del logas que no lesionen el crecimiento o el desarro-
pene) y de la circunferencia del mismo (a la altura llo pueden catalogarse como "menores", ya que no
del tercio medio del cuerpo peneano). Una vez repercuten a nivel sistmico, en tanto que la altera-
obtenidos estos datos se utiliza la siguiente frmu- cin de stos es sinnimo de "gravedad" hasta no
la: demostrarse lo contrario.
Longitud X el cuadrado de la circunferencia
LECTURAS RECOMENDADAS
4 Pi (12.56649)
Anderson M, Green WT. Lenghts of the femur and tibia.
Este mtodo, descrito tambin por los docto-
Am J Dis Child 1948;75:279.
res Robles y Alvarez Navarro, requiere que el pene
Buschang PH, Malina RM, Little BB. Linear growth of
se encuentre en estado de flaccidez. Aunque exis-
zapotee school children: growth status and yearly ve-
ten variaciones individuales en el volumen penea-
locity for leg lenght and sitting height. Ann Hum Biol
no, la progresin del crecimiento es similar en
1986;13:225.
Captulo 7 Cinemtica del crecimiento 89
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Captulo
8
Crecimiento prenatal
La etapa del crecimiento que abarca desde la con- capas embrionarias); de la semana 3 a la 8 se desa-
cepcin hasta el trmino de la gestacin es de gran rrolla el embrin (con diferenciacin estructural);
importancia, ya que durante ella se logra la dife- y de la 9 a la 40 se forma el feto (con desarrollo
renciacin fenotpica del producto; desde el punto funcional; fig. 8-1).
de vista funcional y estructural, se inicia en el La comparacin de esas 42 divisiones intra-
mbito celular y despus contina de manera pro- uterinas (en las que por hiperplasia se forman la
gresiva en la formacin tisular, orgnica y som- mayora de las clulas) con las cinco divisiones
tica. mitticas que ocurren desde el nacimiento hasta que
Durante este periodo se adquieren, entre otros se alcanza la estatura final (etapa en que el cre-
aspectos, 25 a 35% de la longitud total del ser hu- cimiento se debe prcticamente a hipertrofia de
mano, 3 a 6% del peso total, 50 a 60% del ndice clulas ya formadas y a aumento de material extra-
de masa corporal y entre 40 y 80% de la diferen- celular) permite comprender por qu los aconteci-
ciacin funcional. Por ello es de particular impor- mientos adversos durante la vida prenatal tienen
tancia entender algunos conceptos sobre la regula- consecuencias ms graves para la supervivencia y
cin del crecimiento fetal y embrionario, y su in- funcin que aquellos que se presentan a partir del
terrelation con la placenta y la madre; esto a su nacimiento. De hecho, la mayora de las alteracio-
vez permite comprender la necesidad de estudiar nes graves durante el primer trimestre de la ges-
al recin nacido que presente estatura, peso o am- tacin (etapa de hiperplasia) producen aborto del
bos, menores a los esperados para su edad gesta- producto; en cambio, aquellas que se presentan a
cional. partir del cuarto mes (etapa de hipertrofia) slo li-
El crecimiento intrauterino depende en esen- mitan el tamao alcanzado durante el embarazo,
cia de la funcin y la masa placentarias, por lo pero permiten, en general, la viabilidad y el mante-
nimiento de la funcin. Esto significa que entre ms
cual el crecimiento de la placenta es tan importan-
temprano ocurra retraso de crecimiento intrauteri-
te o ms que el crecimiento del producto. Aunque
no, la probabilidad de alteraciones estructurales y
en principio esta afirmacin parece descabellada,
funcionales (genticas o congnitas) y de afeccin
debe considerarse que la primera clula que cons- de la supervivencia es mayor; asimismo, la posibi-
tituye al embrin se forma en la cuarta divisin lidad de recuperacin extrauterina del crecimiento
mittica (de las 42 que se realizan desde la etapa es menor.
de cigoto hasta el nacimiento), y antes de sta ya La carga genmica del producto depende del
existen tres clulas que forman estructuras extra- material que el vulo y el espermatozoide aportan
embrionarias y 12 que conforman un esbozo de en igual proporcin; sin embargo, la incidencia de
placenta; asimismo, cuando se efecta la quinta alteraciones secundarias a uno u otro gameto tiene
divisin, ya existen dos clulas embrionarias y 24 caractersticas especiales.
placentarias. En condiciones de funcionamiento En condiciones habituales, un eyaculado con-
placentario adecuado y provisin de elementos tiene alrededor de 10 a 20 millones de esperma-
necesarios para el crecimiento y desarrollo del pro- tozoides. Si se considera que de una cifra media
ducto, durante las siguientes tres semanas se for- (15 millones) alrededor de 50% mostrar altera-
ma el blastocisto (desde entonces se distinguen las
93
94 Seccin II Concepto integral del crecimiento
Fig. 8-1. Divisiones mitticas del vulo fecundado y su relacin con las estructuras extraembrionarias y con el embrin.
ciones estructurales (en cabeza, cuerpo o cola, o (falta de disyuncin, translocaciones no balancea-
en todos ellos), slo 7.5 millones tendrn capaci- das, deleciones, etc.).
dad normal para lograr la fecundacin; de stos, La mayora de las alteraciones cromosmicas
50% presenta movilidad atpica, y de los que con- dan lugar a abortos durante el primer trimestre del
servan una movilidad normal slo 50% es bastante embarazo, por lo que la frecuencia de recin naci-
viable para alcanzar al vulo en el tercio proximal dos con trastornos gnicos es bastante menor que
de la trompa de Fallopio. Es decir, slo 1 875 mi- la de fetos con las mismas alteraciones.
llones tendrn posibilidades efectivas de fecundar En trminos generales, la prdida, el exceso y
y, por tanto, la probabilidad de alteracin gentica la falta de material gentico autosmico en los cro-
por el gameto masculino es de una entre 1 875 mi- mosomas sexuales se relacionan con talla baja al
llones. nacer, menor estatura final de la esperada para las
En el caso del vulo, en cada ciclo menstrual caractersticas de la familia y retraso psicomotriz
inician su maduracin alrededor de 200 folculos, de intensidad variable; adems, en la mayora de
de los cuales slo uno es fecundado. La posibilidad estos pacientes se pueden detectar con relativa fa-
de alteracin gentica del gameto femenino es de 1 cilidad dismorfias cuyo conjunto es importante para
entre 200; es decir, la probabilidad de error genti- la identificacin clnica de la genopata.
co es 9 000 veces mayor en el vulo que en el es- Para que durante la gestacin se produzca un
permatozoide. Sin embargo, debe sealarse que un aumento adecuado de contenido celular y as el
vulo con informacin gentica defectuosa tiene producto exprese de manera ptima sus caracters-
muy pocas posibilidades de producir un folculo ticas genticas es indispensable que exista un apor-
dominante con velocidad de crecimiento adecuada te adecuado de nutrimentos y de oxgeno, momen-
para generar condiciones intraovricas que impi- to a momento y de acuerdo con sus necesidades;
dan el crecimiento del resto de los folculos reclu- estos elementos dependen a su vez del estado de
tados en ese ciclo, y que, por tanto, pueda ser ovu- salud y nutricin de la madre.
lado y fecundado. A diferencia de lo que sucede desde la sema-
Las investigaciones sealan que 40% de los na 34 de gestacin hasta el trmino de la puber-
errores genticos del huevo fecundado se debe a tad, durante la vida intrauterina no existe un incre-
fallas en el genoma del vulo; 20% a alteraciones mento proporcionado de peso y talla en el feto.
en el genotipo del espermatozoide, y el 40% res- As, por ejemplo, la mxima velocidad de creci-
tante a problemas intrnsecos del producto origina- miento longitudinal se logra en la semana 20 de
dos durante las divisiones meiticas o mitticas vida con lo cual se aumenta hasta 2.5 cm por se-
Captulo 8 Crecimiento prenatal 95
Fig. 8-3. Factores involucrados en la regulacin del crecimiento prenatal. DHEA = dehidroepiandrosterona.
Captulo 8 Crecimiento prenatal 97
3. A partir de la duodcima semana de gestacin, (cuando se han formado alrededor de 4 000 mi-
la insulina fetal constituye uno de los regula- llones de clulas), el crecimiento se caracteriza
dores principales de la velocidad de aporte pla- por multiplicacin celular acelerada, y se
centario de glucosa y aminocidos; a mayor observa un gradiente cido desoxirribonuclei-
cantidad de stos, existe mayor produccin de co/protenas mayor a 1. La cifra de insulina in-
insulina que genera mayor capacidad para su munorreactiva aumenta en proporcin directa al
captacin a futuro. incremento del nmero de clulas; asimismo,
4. Entre mayor es la captacin de aminocidos las limitaciones en el aporte de nutrimentos o en
por el producto, existe mayor capacidad de sn- la cantidad de insulina fetal, o en ambas, se
tesis protenica y mayor posibilidad de mante- relacionan con aborto (fig. 8-4). 6. Desde la
ner una velocidad de crecimiento intrauterina duodcima semana de gestacin se modifica el
adecuada. Adems, la insulina se considera crecimiento y la hipertrofia predomina de
cofactor para facilitar la duplicacin y replica- manera paulatina sobre la hiperpla-sia. Al mismo
cin del cido desoxirribonucleico, con lo cual tiempo, aumenta la cantidad de receptores para
se asegura una capacidad apropiada de creci- factores de crecimiento tipo insulina-1 y tipo
miento. insulina-2, y se acelera la sntesis de protenas y
5. Desde el momento de la fecundacin y duran- el crecimiento lineal del producto.
te las primeras 12 semanas de la gestacin
7. Desde la semana 24 (alrededor de 120 000 mi- por tanto, de alteraciones funcionales y estruc-
llones de clulas) y con ms nfasis a partir de turales del tejido en formacin. La hiperpro-
la semana 30 (220 000 millones de clulas), la duccin de catecolaminas bloquea la secrecin
insulina regula la conversin de carbohidratos de insulina y disminuye de manera secundaria
y protenas en lpidos para aumentar el tejido la velocidad de crecimiento y duplicacin ce-
graso subcutneo; ste tiene como principal lular, con lo cual previene la generacin de
finalidad evitar la prdida de temperatura cor clulas anormales. Se han encontrado cateco-
poral para permitir al neonato de ms de 2.5 laminas altas en embarazos con:
kg de peso (510 000 millones de clulas) man- A. Flujo placentario insuficiente por infartos,
tener una homeostasis trmica y contar en la desprendimientos prematuros, placenta
semana 36 de la gestacin con alrededor de creta o sincreta, trombosis de arterias pla-
660 000 millones de clulas. Esto se comprue- centarias e hipertensin arterial materna.
ba desde el punto de vista metablico por el B. Alteraciones en la oxigenacin fetal por
hecho de que la captacin neta de aminoci- anemia materna crnica (sin importar la
dos es mayor que las necesidades de sntesis causa); neumopatas o cardiopatas mater-
protenica; por tanto, se piensa que los ami- nas, o ambas; tabaquismo (ms de tres ci-
nocidos se utilizan en vas oxidativas y por garrillos al da, tanto si la madre los fuma
otro lado se transaminan y se convierten en como si inhala el humo procedente de otros
lpidos (fg. 8-4). fumadores), y desarrollo de la gestacin a
8. Si el aporte de oxgeno o nutrimentos, o de am- ms de 3 500 m sobre el nivel del mar.
bos, es inferior al mnimo indispensable para C. Disminucin del flujo placentario debido
mantener una velocidad de crecimiento adecua- a deshidratacin por gastroenteritis, hi-
da, el feto aumenta su secrecin de catecola- peremesis gravdica, uso inadecuado de
minas, con lo cual produce resistencia perif- diurticos o estados que ocasionen acumu-
rica a la accin de la insulina y, por tanto, limi- lacin de lquido extracelular pero dismi-
ta su tasa de crecimiento; de esa manera se nuyan el volumen intravascular (desnutri-
asegura la funcin y la supervivencia a costa cin, sndrome nefrtico e insuficiencia
de una talla menor. cardiaca).
9. Cuando la deprivacin de oxgeno predomina 10. En casos de aporte balanceado de oxgeno y
sobre la de nutrimentos, la hipoxemia causa ele nutrimentos, la secrecin de insulina disminu-
vacin de adrenalina as como de noradrenali- ye sin originar aumento de catecolaminas cuan-
na y dopamina, las cuales a su vez originan re- do los valores de esos nutrimentos son inferio
distribucin del flujo sanguneo entre los r- res a los requerimientos calricos fetales (95
ganos fetales pero muy poca alteracin en la kcal/kg/da, de las cuales 40 son necesarias para
resistencia vascular umbilical; esto asegura la el crecimiento y 55 son oxidadas). En estados
nutricin de los rganos vitales localizados crnicos, y sobre todo si la ingestin materna
sobre el tejido musculosqueltico y las visce- es menor a 1 500 kcal diarias en el tercer tri-
ras abdominales y torcicas. En casos crni- mestre, se produce retraso de crecimiento in-
cos, el resultado final es retraso de crecimiento trauterino armnico, por lo general con per-
intrauterino desproporcionado, con permetro metros (ceflico, torcico y abdominal), esta
ceflico superior al torcico y al abdominal. tura y peso bajos pero proporcionados.
Vale la pena resaltar que la nicotina aumenta 11. Los hijos de madre diabtica mal controlada
la resistencia vascular uterina y disminuye el durante la gestacin y, por tanto, hipergluc-
flujo sanguneo, y con ello favorece el desa mica, presentan hiperinsulinismo luego del
rrollo de hipoxemia e hipercapnia fetales. paso de grandes cantidades de glucosa a travs
La hipoxia es el principal factor determi- de la placenta; en consecuencia, la velocidad
nante de la hipercatecolaminemia. Se ha de- de crecimiento fetal es mayor durante la pri-
mostrado que cuando la hipoxia es grave du- mera mitad del embarazo, y en las ltimas se-
rante periodos cortos, o leve a moderada pero manas el depsito de tejido graso se realiza en
crnica, produce incremento en la secrecin de mayor cuanta, lo cual explica la existencia de
catecolaminas; es probable que stas tengan macrosoma neonatal. En ausencia de control
una funcin fisiolgica en la regulacin del cre- metablico adecuado previo al embarazo y
cimiento fetal, ya que ante situaciones de aporte debido a que la secrecin fetal se bloquea por
insuficiente de oxgeno aumenta la probabili- catecolaminas, los hijos de madre hipergluc-
dad de disfunciones enzimticas mltiples y, mica que adems presenta alteraciones micro-
100 Seccin II Concepto integral del crecimiento
Fig. 8-5. Factores maternos que modifican el crecimiento y maduracin fetales. RCIU = retraso de crecimiento intrauterino.
Captulo 8 Crecimiento prenatal 101
2. Los efectos de la contaminacin ambiental en De Pablo F, Scott LA, Roth J. Insulin and insulin-like growth
los fetos no estn bien definidos, aunque algu- factor in early development: peptides, receptors and
nos estudios sugieren que desde el momento biological events. Endocr Rev 1990; 11:558.
del nacimiento existe acumulacin de plomo Fisher DA. The unique endocrine milieu of the fetus. J Clin
en huesos y que la respuesta neurolgica est Invest 1986;78:603.
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respiratorias, y que radican en una zona de alta Handwerger S. The physiology of placental lactogen in
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queas, se ha encontrado disminucin de la Harwell C, Padbury JF, Anand RS. Fetal catecholamine
capacidad de oxigenacin tisular, que aunque responses to maternal hypoglycemia. Am J Physiol
no parece limitar la masa placentaria, s oca- 1990;259:1126.
siona alrededor de 4 a 5% de reduccin en el Hill DJ, Hogg J. Growth factors and the regulation of pre
peso del producto. and postnatal growth. Bailliere's Clin Endocrinol Metab
3. La latitud geogrfica y las variaciones clim- 1989;3:579.
ticas no parecen modificar el crecimiento in- Hill DJ, Milner RDG. Insulin as a growth factor. Pediatr
trauterino, aun cuando estas ltimas sean ex- Res 1985;19:879.
tremas. Las diferencias sutiles encontradas Milner RD, Hill DJ. Fetal growth control: the role of insu-
entre algunas poblaciones, parecen deberse, lin and related peptides. Clin Endocrinol 1984;21:415.
ms que a las condiciones geolgicas, a las Milner RDG. Prenatal growth control. En: Gluckman PD,
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prevalecientes entre los pobladores de cada ology. London: Hodder & Stoughton Limited, 1993:162.
regin. Sin embargo, es importante conside-
Mirlesse V, Frankenne F, Alsat E, Poncelet M, Hennen G,
rar que en ocasiones las condiciones geopol-
Evain-Brion D. Placental growth hormone levis in
ticas se relacionan con el tipo de alimentos que
normal pregnancy and in pregnancies with intrauterine
pueden producirse, la capacidad tecnolgica
growth retardation. Pediatr Res 1993;34:439.
de los habitantes de una regin determinada y
Petraglia F, Florio P, Nappi C, Genazzani AR. Peptide sig-
las facilidades de distribucin y adquisicin de
naling in human placenta and membranes: autocrine,
nutrimentos; esto determina en conjunto que
los aspectos cualitativos y cuantitativos de la paracrine and endocrine mechanisms. Endocr Rev 1996;
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Captulo
9
Crecimiento posnatal
La etapa posnatal del crecimiento es la mejor estu- miento de acuerdo con su potencial gentico; es
diada, ya que de manera peridica y regular se decir, cuando la estatura y el peso al nacer son
pueden realizar determinaciones somatomtricas y mayores a los esperados para los patrones
bioqumicas con mucha facilidad. Durante este familiares, durante los tres primeros aos de
periodo se observa armona individual y poblacio- vida tiende a mostrar menor velocidad de cre-
nal sorprendente, por lo que el anlisis de los par- cimiento hasta situarse en la percentila promedio
metros somatomtricos y metablicos es un reflejo familiar. Cuando la estatura y el peso son
fiel de la normalidad del fenmeno; ello permite menores a los esperados, sucede lo contrario. 2.
valorar la progresin del crecimiento en cada paso Durante la pubertad, ya que su presentacin a
en particular, e identificar de manera adecuada las edades muy diversas origina cintica individual.
repercusiones actuales y pasadas de uno o varios En otras palabras, los individuos que inician el
sucesos patolgicos sobre ste. desarrollo de su pubertad a los 10 aos de vida
Es necesario hacer conciencia de que previo al posnatal tambin reducen su velocidad de cre-
nacimiento, el individuo ha recorrido ya las fases cimiento alrededor de los 13 a 14 aos de edad
de crecimiento y desarrollo ms rpidas de su vida, cronolgica; en cambio, quienes comienzan su
y que, por tanto, el crecimiento posnatal general maduracin pubescente a los 14 aos, reducen su
mostrar una desaceleracin progresiva durante toda velocidad de crecimiento entre los 17 y 18 aos
la etapa prepubescente, para evidenciar un incre- de edad cronolgica.
mento en su velocidad de crecimiento lineal slo
durante la pubertad. As, por ejemplo, durante los El patrn de crecimiento puede estudiarse de
tres primeros meses de la vida posnatal, la veloci- manera continua desde el nacimiento hasta despus
dad de crecimiento equivale a 45 cm/ao y el incre- de la pubertad; pero como en realidad parece estar
mento de peso a 10 kg/ao; ambos valores disminu- regulado por distintos factores, es conveniente di-
yen a 15 cm/ao y 3 kg/ao de los 9 a los 12 meses vidirlo en etapas de estudio. En trminos genera-
de vida. Posteriormente y durante casi toda la in- les, el crecimiento posnatal se divide en cuatro eta-
fancia, la velocidad de crecimiento es de 5 a 7 cm/ pas:
ao y el aumento de peso de 2 a 3 kg/ao; durante
la pubertad se observa una nueva aceleracin y los 1. Del nacimiento a los dos aos de edad.
varones alcanzan una velocidad de crecimiento de 2. De los dos aos hasta el inicio de la pubertad.
9.5 cm/ao y las mujeres de 8.2 cm/ao (fig. 9-1). 3. Pubertad.
De acuerdo con los parmetros establecidos, 4. Posterior a la pubertad.
las disminuciones en la velocidad de crecimiento
que ocasionen discontinuidad en la ganancia de De esa manera, se analiza primero el crecimien-
estatura por ao se consideran patolgicas, excep- to infantil durante los dos primeros aos; durante
to en las siguientes condiciones: esta etapa y cada vez en menor grado a partir del
nacimiento, los ajustes se realizan conforme el es-
1. Antes de los tres aos de edad, ya que en este tado nutricio mediante una regulacin que evoca
periodo un nio modifica su ritmo de creci- mucho a la fetal, ya que puede ser independiente
103
104 Seccin II Concepto integral del crecimiento
de las caractersticas genotipicas heredadas de los Durante los primeros dos aos de vida, ya sin
padres. En ausencia de factores modificadores, el la influencia del medio intrauterino sobre el creci-
crecimiento en la niez se debe en esencia a un miento, se permite una expresin conforme el po-
control neuroendocrino hipofisario y tiroideo, y tencial gentico individual, y con ello se asegura
progresa de acuerdo con el genotipo familiar; en una correlacin familiar bien definida.
cambio, el crecimiento durante la pubertad ocurre A partir del segundo ao de vida y hasta el
por el efecto de las hormonas gonadales sobre la inicio de la pubertad, contina la reduccin de ve-
secrecin de hormona de crecimiento y sus accio- locidad del crecimiento, pero con bastante menor
nes directas sobre el tejido seo (figs. 9-2 y 9-3). intensidad: a los tres aos de edad se logran 6 cm/
Fig. 9-3. Velocidad de crecimiento posnatal y su relacin con la velocidad de crecimiento combinada.
ao y en el momento que precede al inicio de la nera que la recuperacin del equilibrio orgni-
pubertad slo 4 cm/ao. co no alcanza el grado previo a la enfermedad
Durante la pubertad existe un brote de creci- (de homeostasis se pasa a homeorresis).
miento en peso y estatura, as como cambios en el 3. Existe una enfermedad no detectada o previa-
tamao y funcin de los rganos sexuales; de ese mente oculta por la anomala de base.
modo se alcanzan longitudes definitivas de las ex-
tremidades y una composicin corporal estable. La recuperacin en la maduracin biolgica se
En la etapa posterior a la pubertad el crecimien- realiza de manera ms lenta que la recuperacin de
to forma parte de la fase de reduccin nal de ve- la estatura; sin embargo, se ha demostrado que en
locidad, y se logra bsicamente a expensas del seg- pacientes con enfermedades crnicas graves, por
mento superior en las mujeres y de ambos segmen- ejemplo insuficiencia renal, la edad sea progresa
tos en los varones. La composicin corporal puede de manera lenta pero normal hasta la fase prepu-
cambiar slo si se requieren ajustes acordes con bescente, e incluso se acelera durante la pubertad.
estados nutricios previos alterados.
La velocidad de crecimiento puede alcanzar LOS DOS PRIMEROS AOS DE EDAD
hasta cuatro veces lo normal durante las fases de
recuperacin de enfermedades crnicas con reper- Durante los dos primeros aos de vida, la veloci-
cusin sistmica que hayan ocasionado detencin dad y ritmo del crecimiento no dependen por com-
del crecimiento, de tal manera que en general es pleto de los factores determinantes genticos del
fcil determinar la eficacia de la teraputica usada individuo. Sin embargo, conforme transcurre ms
para resolver la enfermedad. Por el contrario, cuan- del ao de vida extrauterina, hay tendencia a cam-
do se soluciona un estado patolgico limitante del biar la progresin de la estatura y alrededor de los
crecimiento y despus no se observa crecimiento 24 meses de edad sta se localiza en la percentila
de recuperacin, deben estudiarse las siguientes familiar; por ello se dice que en este lapso se pro-
condiciones: ducen los ajustes necesarios de acuerdo con el ge-
notipo definitivo.
1. No se ha resuelto la alteracin de manera total La correlacin entre la estatura de los padres y
y adecuada. la longitud del producto al nacer muestra un ndice
2. Hubo lesin permanente y biolgicamente sig bajo de 0.2, que aumenta a 0.5 a los 18 meses de
nificativa en otros aparatos y sistemas, de ma- vida. Como ya se mencion antes, los nios que
106 Seccin II Concepto integral del crecimiento
durante la vida intrauterina alcanzan valores soma- tejidos nerviosos y musculosqueltico sobre todo
tomtricos superiores a los esperados para su ge- en relacin con los fenmenos de reconocimiento
notipo, desde que nacen pueden mantener una ve- celular y el establecimiento de las sinapsis interce-
locidad de crecimiento menor a la considerada ha- lulares. La tiroxina acta a travs del factor de cre-
bitual, hasta que se sitan en el genotipo familiar; cimiento nervioso o junto con l para favorecer la
a partir de entonces, la velocidad de crecimiento se polimerizacin de los microtbulos, y de ese modo
modifica para normalizarse de acuerdo con los controla la axognesis y la sinaptognesis; en este
parmetros poblacionales. Sin embargo, este ajuste sentido, est comprobado que el paciente con hipo-
se hace ms evidente entre los 6 y los 18 meses de tiroidismo congnito presenta intensa inhibicin de
edad (fig. 9-4). la sinaptognesis y en consecuencia afectacin pro-
El producto de la concepcin que presenta re- funda de la multiplicacin glial, la migracin y
traso en el crecimiento intrauterino por causas aje- arborizacin neuronal, las conexiones simpticas y
nas a l (maternas, placentarias, nutricias, etc.), en la mielinizacin de la corteza cerebral (que se rea-
presencia de homeostasis corporal adecuada puede lizan a partir de la gestacin y que continan hasta
mostrar aceleracin notoria de la velocidad de cre- los primeros dos aos de la vida), lo cual origina
cimiento durante los primeros 12 meses de vida retraso psicomotriz muchas veces irreversible cuan-
posnatal, aunque la recuperacin ms acentuada se do el tratamiento no se inicia de manera oportuna y
observa con frecuencia en las primeras 8 a 12 se- adecuada en los primeros das de la vida posnatal.
manas de la vida. Una vez que se alcanza la per- La funcin de las hormonas tiroideas en el cre-
centila gentica, la velocidad de crecimiento dis- cimiento y maduracin musculosquelticos es indi-
minuye y se sita cerca del promedio poblacional. recta: potencia los efectos de diversos mediadores
En ausencia de enfermedad, no ha podido de- autocrinos y paracrinos, en especial de los factores
mostrarse con exactitud la influencia de los facto- de crecimiento epidrmico, derivado de plaquetas,
res neuroendocrinos sobre la regulacin del creci- osteoblstico y de la vitamina D3. En ausencia de
miento. Incluso se duda de que el sistema de la esas hormonas, la maduracin y calcificacin es-
hormona del crecimiento desempee una funcin quelticas se retrasan; asimismo, la cantidad de
reguladora importante desde el punto de vista en- miofibrillas y la sntesis de colgena se altera, con
docrino, aunque los efectos paracrinos y autocri- lo cual disminuye la selectividad de la unin entre
nos de las somatomedinas como factores de creci- las dendritas y las miofibrillas, lo que a su vez re-
miento tisular especficos se consideran indispen- percute en la maduracin y control de los movi-
sables para la maduracin de clonas celulares y para mientos finos de las extremidades.
mantener la armona entre los diversos tipos citol- Tambin se ha demostrado que la maduracin
gicos que constituyen a los tejidos. Las hormonas del aparato auditivo depende en fases tempranas de
tiroideas ejercen varios efectos reguladores sobre la accin directa de las hormonas tiroideas, por lo
el crecimiento y el desarrollo, en especial de los que en ausencia de stas es frecuente encontrar
hipoacusia de leve a grave as como limitacin para
el reconocimiento de secuencias sonoras.
Durante los dos primeros aos de vida no se ha
encontrado funcin neurorreguladora relevante de
la paratohormona, la calcitonina, los glucocorticoi-
des, las hormonas sexuales y el glucagon, aunque
es evidente que las dos primeras son importantes
para la formacin sea.
Respecto de la vitamina D y el calcio, se ha
demostrado que entre 75 y 85% de los nios que
nacen en invierno tienen valores subnormales de
vitamina D3 activa (1 S-dihidroxicolecalciferol) en
comparacin con aquellos que nacen en verano (22
a 25%), y esto tiene que ver con la masa sea de los
neonatos (85% en invierno frente a 91% en vera-
no). El peso en relacin con el peso y el crecimien-
to intrauterino tambin influyen en los valores de
vitamina D3 activa, ya que los pequeos para la edad
Fig. 9-4. Ajustes del crecimiento posnatal para situarse en la gestacional tienen concentraciones sricas subnor-
estatura gentica. males de 85% y la masa sea es en promedio de
Capitulo 9 Crecimiento posnatal 107
70%, en comparacin con aquellos que muestran En resumen, el crecimiento durante los dos
un peso adecuado para la edad gestacional y al primeros aos de la vida posnatal tiene las siguien-
mismo tiempo valores normales de vitamina D3 y tes caractersticas:
masa sea en 100 y 90%, respectivamente.
Los factores modificadores del crecimiento 1. Se realizan ajustes en la velocidad y el ritmo
pueden lesionar de manera transitoria o permanen- de crecimiento para alcanzar los parmetros de
te la velocidad y el ritmo de crecimiento, sobre todo terminados genticamente.
las anomalas que alteran el estado nutricio o la 2. El control neuroendocrino depende en esencia
oxigenacin tisular de manera crnica, o ambas. de las hormonas tiroideas y de los factores de
Cuando el crecimiento de una clona celular se en- crecimiento histoespecficos.
cuentra en etapa crtica (periodo de mxima velo- 3. Las enfermedades que evolucionan con altera-
cidad de crecimiento o maduracin, o ambas), es ciones en la nutricin u oxigenacin, o ambas
posible que el crecimiento se dae de manera irre- cosas, pueden modificar el ritmo y la veloci-
versible pese al control de la enfermedad; pero en dad de crecimiento.
caso contrario, es frecuente observar un periodo de 4. Las mujeres muestran un gradiente de madu-
recuperacin de crecimiento. En otras palabras, una racin mayor que el de los varones.
alteracin crnica y con repercusin sistmica pue- 5. Existen diferencias significativas en el creci-
de detener de manera transitoria el crecimiento, y miento somtico y psicomotriz de acuerdo con
ste puede recuperarse slo cuando durante la inte- la edad biolgica real (basada en la edad ges-
rrupcin no se altera la hiperplasia en la madura- tacional).
cin e hipertrofia celulares. En caso de recupera- 6. En esta etapa se observan velocidades de cre-
cin se dice que el individuo logra la homeostasis; cimiento y maduracin mayores que en eda-
en caso contrario, sta se pierde y el nuevo equili- des posteriores; por ello es ms probable que
brio u homeorresis por fuerza conduce a una masa las lesiones orgnicas crnicas, que actan du-
corporal final menor a la establecida por el genoti- rante periodos crticos del crecimiento, afec-
po individual. ten el crecimiento y el desarrollo de manera
Las enfermedades agudas, aunque pueden dis- intensa y permanente.
minuir hasta en 10% el crecimiento diario (con lo
que se limita hasta 0.03 mm el crecimiento espera- DESDE LOS DOS AOS HASTA EL INICIO
do), no modifican de manera importante la estatura DE LA PUBERTAD
final.
El ritmo de maduracin de los varones y de las En trminos generales, al iniciar esta etapa ya se
mujeres es diferente. Al nacer, las mujeres presen- llevaron a cabo los ajustes somticos encaminados
tan una maduracin biolgica dos semanas ms a situar al paciente en sus parmetros genticos
avanzada que los varones, y al ao de edad la dis- ptimos, aunque un porcentaje pequeo de nios
tancia ya es de por lo menos ocho semanas; esta sanos puede continuar esta adaptacin hasta los tres
diferencia en el gradiente de maduracin se con- o incluso los cuatro aos de edad. La mayora de
serva hasta terminar la maduracin pubescente. los pacientes no debe presentar modificaciones en
La maduracin tambin vara en relacin con la velocidad y el ritmo de crecimiento, y por tanto, la
el peso al nacer. As, por ejemplo, la epfisis femo- estatura avanza de manera paralela a la de los par-
ral distal se presenta en 100% de los nios cuando metros poblacionales; es decir, entre los dos aos y
stos pesan ms de 3 kg, mientras que la epfisis el inicio de la pubertad el paciente debe crecer en
tibial superior slo se observa en el 79% de los la misma percentila de estatura y con una veloci-
casos; en neonatos menores de 2 kg, las proporcio- dad de crecimiento adecuada. Hasta que no se de-
nes son de 75 y 62%, respectivamente. muestre lo contrario, las desviaciones del canal
El recin nacido premaduro mantiene siempre percentilar deben sugerir anormalidades, y obligan
el mismo grado de retraso del crecimiento; pero ste a investigar la posibilidad de enfermedades sist-
es significativamente distinto desde el punto de vista micas.
poblacional slo hasta los dos aos de edad, ya que En este periodo se estabiliza el gradiente de
a partir de esa edad los parmetros que se utilizan maduracin, sobre todo de los dos a cuatro aos
para la valoracin somatomtrica y gradientes de de vida. Asimismo, a estas edades, aquellos pa-
maduracin biolgica (estatura, peso, permetro cientes que poseen un determinante genotpico de
ceflico, brote dentario, etc.) se analizan en prome- maduracin lenta evidencian reduccin en la ve-
dio de manera trimestral o cuatrimestral; mientras locidad de crecimiento con detencin de la madu-
que antes de esa edad, cada 30 das. racin biolgica, de manera que la estatura se si-
108 Seccin II Concepto integral del crecimiento
ta con mucha frecuencia por debajo de la per- renal y filtracin glomerular con respecto al meta-
centila familiar e incluso de la percentila tres de bolismo basal y a la estatura.
crecimiento poblacional. Sin embargo, luego del Adems, las diferencias de maduracin biol-
anlisis individual del problema se encuentra: ma- gica secundarias a la edad gestacional se tornan
duracin biolgica (sea, dental y sexual) retra- poco significativas; sin embargo, las mujeres an
sada con respecto a la esperada para la edad cro- muestran maduracin avanzada con respecto a los
nolgica; proporciones corporales armnicas en varones, y esto se acenta de manera muy signifi-
relacin con la maduracin biolgica, y estatura cativa a partir de los seis a siete aos de edad.
adecuada para la edad sea, es decir, acorde con la El control neuroendocrino se ejerce en esencia
percentila gentica familiar. Desde los cuatro aos por el sistema de la hormona del crecimiento y las
de edad, las velocidades de crecimiento y de ma- hormonas tiroideas (cap. 4) (fig. 9-5).
duracin biolgica coinciden de nuevo con las in- Desde el punto de vista genotpico familiar, se
formadas para la poblacin general; as, el anlisis sabe que los individuos con crecimiento, correspon-
retrospectivo permite diagnosticar con facilidad si diente a la percentila 97 poblacional producen al
existe patrn retrasado de crecimiento, pero el an- da mayor cantidad de hormona de crecimiento que
lisis durante la etapa de disminucin de esas velo- aqullos ubicados en la percentila 50, y stos a su
cidades requiere que el diagnstico se establezca vez presentan la misma diferencia con los situados
por exclusin, es decir, a travs de descartar la exis- en la percentila tres. Estos datos confirman que el
tencia de enfermedades crnicas con pocas mani- control neuroendocrino vara de un individuo a otro
festaciones. y que los factores genticos determinantes desem-
Desde los dos aos hasta el inicio de la puber- pean una funcin importante en esta regulacin,
tad, tambin se observa que una correlacin direc- lo cual, en ausencia de condiciones biolgicas, so-
tamente proporcional y lineal del incremento de talla cioculturales o ambientales adversas, puede expli-
con respecto al aumento de peso de las visceras car las tallas relativamente constantes a travs de
abdominales (en particular del hgado), y de la masa distintas generaciones de una familia (fig. 9-6).
Fig. 9-6. Representacin esquemtica de la secrecin de hormona de crecimiento en nios con diferentes tallas familiares.
evidencia por el hecho de que los pacientes con se efecta sin intervencin de dicho efecto (na-
deficiencia total aislada de la hormona muestran tacin) no se observa ganancia adicional. Por
velocidades de crecimiento constantemente bajas y el contrario, los nios que realizan ejercicio e
equivalentes a 20 a 30% de las observadas en nios ingieren poco calcio presentan prdida de masa
sanos. sea.
El efecto de los factores modificadores en la
etapa prepubescente es menos ostensible a corto PUBERTAD
plazo que en edades previas, puesto que los perio-
dos crticos del crecimiento son menos frecuentes Los cambios pubescentes ocurren en todos los in-
y adems se observa mejor capacidad para recupe- dividuos, siempre y cuando se alcance un gradien-
rar el crecimiento una vez eliminada la influencia te de maduracin, composicin corporal y propor-
de dichos factores. cionalidad similares e independientes de la edad
En conclusin, las caractersticas del crecimien- cronolgica; es decir, en individuos con una misma
to desde los dos aos hasta antes de iniciar la pu- edad biolgica, sin importar el tiempo empleado
bertad son: para alcanzarla.
Estas caractersticas de maduracin parecen
1. Casi nunca se observan ya modificaciones de depender ms del control gentico que del neuro-
ajuste al genotipo familiar, y cuando stas per- endocrino. Sin embargo, es evidente que aquellos
sisten, se manifiestan slo antes de los cuatro individuos con maduracin acelerada inician a edad
aos de edad. ms temprana su brote pubescente de crecimiento;
2. Desde los dos a cuatro aos de edad se mani- en cambio, quienes maduran de manera lenta o tar-
fiestan ajustes en el patrn de maduracin bio- da pueden diferirlo hasta por cuatro aos con res-
lgica del individuo. pecto a los primeros, o en promedio dos aos de
3. El control neuroendocrino se encarga en pro- acuerdo con los patrones poblacionales habituales
medio de 75% del crecimiento, y es dependien- (figs. 9-7 y 9-8).
te del sistema de la hormona del crecimiento. Durante la pubertad, las hormonas sexuales se
4. Los factores modificadores lesionan menos el agregan al control neuroendocrino descrito para
crecimiento que en otras etapas, y es frecuente etapas previas (hormonas tiroideas y sistema de la
observar la recuperacin total del mismo lue- hormona del crecimiento); entonces se producen
go del control de la enfermedad. modificaciones en la velocidad de crecimiento,
5. An hay variaciones en el gradiente de madu- composicin corporal y maduracin de la capaci-
racin entre varones y mujeres; esto se acen- dad reproductora, con ajustes que originan un fe-
ta a partir de los seis a siete aos de edad, de notipo determinado para cada individuo.
manera que en el inicio de la pubertad puede Los andrgenos (posiblemente suprarrenales en
existir una diferencia de dos a tres aos. principio) aumentan sus concentraciones sricas en
6. Las diferencias en relacin con la edad gesta- ambos sexos. Este incremento relacionado con
cional dejan de tener significado estadstico, mayor cantidad de hormona luteinizante, y es posi-
aunque persisten. ble que tambin con cambios en la concentracin y
7. La estatura guarda una correlacin lineal y di- acciones de la insulina, induce mayor sntesis de
rectamente proporcional con el crecimiento vis- aromatasas perifricas que se encargan de la con-
ceral, masa renal y filtracin glomerular. versin de andrgenos en estrgenos, con efectos
diversos en distintos mbitos:
Segn estudios recientes, la masa sea de los
nios prepubescentes: 1. En el hipotlamo, el aumento de estrgenos
producidos por aromatizacin de andrgenos,
1. Aumenta un mes posterior al inicio de la deam- pero no por estrgenos gonadales, sensibiliza
bulacin. al somatotropo para que a concentraciones
2. Aumenta de manera directamente proporcio- constantes de hormona liberadora de hormona
nal al peso del paciente, y el ejercicio desem- de crecimiento, sintetice y secrete mayor can-
pea una funcin secundaria en la ganancia de tidad de hormona de crecimiento al da, lo cual
tejido esqueltico. De hecho, cuando el ejerci- favorece el aumento de la velocidad de creci-
cio se practica bajo el efecto de la fuerza de miento (fig. 9-9).
gravedad (carrera, salto, gimnasia, etc.), se 2. A travs de receptores intracelulares, pero tam-
aprecia un ligero incremento en la ganancia de bin por efecto de receptores para dihidrotes-
masa sea por unidad de tiempo; pero cuando tosterona (por accin intracelular de la 5-alfa-
Captulo 9 Crecimiento posnatal 111
Fig. 9-7. Diferencias en el patrn del crecimiento de acuerdo con el inicio de la pubertad.
Fig. 9-8. Diferencias en el brote de crecimiento pubescente de acuerdo con el patrn de maduracin.
112 Seccin II Concepto integral del crecimiento
Maduracin de mamas
Estos cambios se producen en todas las muje- 5. El vello se extiende a las regiones inguinales y
res; sin embargo, se ha informado que en la pobla- alcanza las zonas superior, anterior y lateral
cin indgena de Amrica existe detencin de la interna de los muslos; adems se distribuye
maduracin cuando se alcanza la etapa tres, la pro- desde la regin genital hacia la regin anal. El
gresin a la etapa cuatro se produce hasta el inicio vello es ahora muy abundante.
de la primera gestacin, y la etapa cinco se observa 6. Extensin del vello desde la snfisis del pubis
hasta terminar la lactancia de esta primera gesta- hacia la cicatriz abdominal. En los varones esta
cin. etapa es mucho ms acentuada, y en las muje-
El volumen de las mamas no se relaciona con res debe indicar hiperandrogenismo aunque no
su capacidad de maduracin, sino que est regula- constituye un suceso anormal en todos los ca-
do por caractersticas genticas de una de las dos sos.
ascendencias familiares (paterna o materna) y est
influido por el estado nutricio de la paciente a par- Adems del aumento de vello pbico, tambin
tir de los siete a ocho aos de edad. se incrementa la pilosidad en otras regiones corpo-
Por lo general, el varn observa una madura- rales, entre ellas:
cin mamara incompleta que alcanza los estadios
2 o 3 descritos por Tanner, y que se denomina gine- 1. Caras anterior y posterior del trax, a la altura
comastia pubescente; sta ocurre porque una pro- pectoral y lumbosacra respectivamente. En
porcin relativamente alta de andrgenos suprarre- varones, la cantidad y pigmentacin del vello
nales sufre aromatizacin en los tejidos perifricos es por lo general ms acentuadas que en muje-
que los convierte en estrgenos. Luego del aumen- res de la propia familia.
to en la produccin de andrgenos testiculares, la 2. El vello de la cara se pigmenta a la altura de la
ginecomastia tiende a revertirse de manera gradual
regin nasolabial (bigote) y de la rama ascen-
y a desaparecer por completo, excepto en aquellos
dente del maxilar superior (patillas). Esto ocu-
que durante la pubertad mantienen 30% ms del
rre en ambos sexos con una intensidad similar
peso ideal y en aqullos con antecedentes familia-
durante alrededor de un ao; pero posterior-
res de ginecomastia persistente.
mente en las mujeres tiende a limitarse e inclu-
so a desaparecer, mientras que en los varones
Maduracin pbica contina progresando durante dos a seis aos,
y tambin aparece a la altura de la rama hori-
En ambos sexos, los andrgenos suprarrenales in- zontal de la mandbula (barba) y parte antero-
ducen cambios en los folculos pilosos que poseen superior del cuello.
receptores para andrgenos. El vello pbico se cla- 3. El vello que surge en axilas al principio es es-
sifica por Tanner en estadios, con la finalidad de caso y delgado a lo largo de la lnea media axi-
uniformar criterios: lar; posteriormente se engruesa y pigmenta
ms, y se distribuye hasta la lnea lateral de las
1. Ausencia de vello sexual. Debe sealarse, que axilas. Tanner denomina a estas etapas dos y
a partir de los siete aos en nias y de los nue- tres, respectivamente.
ve en nios, el vello en la mitad inferior del 4. El vello que forma las cejas tiende a engrosar
abdomen y de las extremidades con frecuencia y a crecer en progresin lenta; en mujeres esto
comienza a pigmentarse de manera ligera pero ocurre durante alrededor de cuatro aos y en
persistente, lo cual no debe confundirse con los los varones contina durante toda la vida.
estadios sealados para el vello pbico. 5. Surge vello, por lo general escaso, en hombros
2. Engrosamiento, pigmentacin y crecimiento y en la parte superior de la espalda, y en oca-
acelerado del vello que se encuentra a la altura siones en brazos y muslos.
de escroto y alrededor de la base del pene en 6. Aparece vello escaso y delgado a la altura de
los varones, as como del vello presente alre- la primera falange de los dedos de la mano,
dedor de los labios mayores en las mujeres. excepto el pulgar, y de los cinco dedos de los
3. Contina el engrosamiento y pigmentacin del pies.
vello, que adems se riza y se extiende por la
parte central de la regin pbica hacia la snfi- De manera similar a lo descrito para la madu-
sis del pubis. racin mamaria, las poblaciones indgenas de Me-
4. El vello alcanza la regin de la snfisis del pu- soamrica presentan pilosidad corporal mucho
bis, y es ms abundante en la regin central del menor a la observada en las de origen ario y medi-
abdomen. terrneo, y el vello tiende a ser menos rizado; por
114 Seccin II Concepto integral del crecimiento
ello, no es raro observar mujeres adultas con vello 3. Aumenta la pigmentacin y rugosidad del es-
sexual similar al descrito en el estadio tres y varo- croto. El pene contina en crecimiento longi-
nes que alcanzan slo un estadio tres a cuatro; asi- tudinal pero ahora incrementa tambin su cir-
mismo, el vello en tronco (anterior y posterior) tien- cunferencia de manera importante.
de a ser muy escaso o ausente, y el vello facial ms 4. Existe diferenciacin definitiva del glande, con
separado y delgado. gran hipertrofia e hiperplasia que le den apa-
Debe sealarse que el vello corporal de ante- riencia de desproporcin respecto del cuerpo
brazos y cara posterior de las manos, as como de del pene. A partir de esta etapa se presentan
regiones pretibiales, no depende en esencia de efec- eyaculaciones con espermatozoides.
tos andrognicos, sino de caractersticas genticas 5. El glande disminuye su crecimiento, y la lon-
(principalmente en pueblos mediterrneos), aunque gitud y circunferencia peneanas alcanzan sus
su expresin fenotpica se evidencia durante la dimensiones definitivas; asimismo, el cuerpo
pubertad. y el glande del pene llegan a sus tamaos de-
Otros cambios secundarios al incremento de finitivos.
andrgenos suprarrenales son: aparicin de lesio-
nes comednicas y acneicas en cara y tronco; re- En mujeres, la hormona foliculostimulante
cesin de la lnea de implantacin del cabello, y produce crecimiento y maduracin de folculos
engrasamiento de las cuerdas vocales que torna ms ovricos y la hormona luteinizante origina sntesis
grave el tono de la voz. Es importante sealar que de estrgenos en las clulas esteroidgenas (teca
en mujeres el engrosamiento es muy leve, por lo interna), con lo cual se inicia la regulacin de los
que el tono de la voz cambia mucho menos res- ciclos menstruales. La menarqua suele ocurrir
pecto del observado en la infancia, y estos cam- cuando el ndice de maduracin sexual se encuen-
bios prcticamente se detienen a los cuatro aos tra en etapa cuatro (mamaria o pbica), y en las
despus del inicio de la pubertad. En cambio, en mexicanas se presenta a la edad promedio de 12
varones el engrosamiento de las cuerdas vocales es aos con 11 meses. No es raro que durante los pri-
mucho ms rpido y acentuado, por lo que el tono meros 12 a 24 meses estos ciclos sean anovulatorios,
de la voz es significativamente ms grave que el por lo que suelen ser irregulares y sin dismenorrea.
observado antes de la pubertad, y aunque los cam- Durante el desarrollo de la pubertad los hue-
bios de la voz son ms evidentes en los primeros sos craneales engruesan alrededor de 15%; la fren-
cuatro aos despus del inicio de esta etapa, no se te se hace prominente por el crecimiento de los arcos
detienen y continan en lenta progresin durante superciliares y de los senos frontales (que aparecen
toda la vida. aproximadamente a los nueve aos de edad). En
En ambos sexos, aunque con mayor intensidad otros mamferos (sin descartar de manera categri-
en los varones, el aroma del sudor se torna ms ca a los seres humanos), se ha demostrado que el
fuerte y penetrante. crecimiento de los caninos depende de la testoste-
rona.
Maduracin de las gnadas Ambos sexos, pero en mayor grado el mascu-
lino, presentan las siguientes caractersticas:
El aumento de hormona foliculostimulante en va-
rones induce espermatognesis e incremento de 1. Aumento de volumen cardiaco, con mayor pre-
volumen testicular, y la accin de hormona luteini- sin de eyeccin sistlica y mayor capacidad
zante sobre las clulas esteroidgenas gonadales de las cavidades durante la diastole; en conse-
(Leydig) aumenta la capacidad de sntesis de tes- cuencia, la frecuencia cardiaca disminuye en
tosterona, la cual potencia los cambios originados estado de reposo.
por los andrgenos suprarrenales. En conjunto, los 2. Aumento de volmenes pulmonar y respirato-
cambios en los genitales masculinos han sido cla- rio basal, as como aceleracin de la velocidad
sificados por Tanner en cinco etapas de madura- de intercambio gaseoso a nivel alveolar
cin sexual: 3. Incremento de la tensin arterial con presin
sistlica de ms de 100 mm Hg.
1. Genitales prepubescentes. 4. Aumento de la eritropoyesis medular, as como
2. Crecimiento testicular, y engrosamiento y pig- de las concentraciones de hemoglobina y de la
mentacin del escroto. El pene comienza a cre- capacidad de sta para transportar oxgeno, lo
cer sobre todo en sentido longitudinal. Se pre- cual mejora el aporte tisular.
sentan erecciones frecuentes y en ocasiones 5. Incremento de filtracin glomerular, de mane-
eyaculacin sin espermatozoides. ra paralela al incremento de la masa muscular
Captulo 9 Crecimiento posnatal 115
Las mujeres muestran mxima velocidad de senta cuando se alcanza una masa crtica corporal
crecimiento durante el estadio dos de maduracin dependiente de tejido muscular (protenas), sin
mamaria, y los varones a partir del estadio cuatro importar el peso, la estatura y la edad cronolgica.
de maduracin genital. La diferencia de estaturas Tambin entre crecimiento, nutricin y proporcio-
entre varones y mujeres de igual edad cronolgica nalidad hay ausencia total de correlacin con la edad
puede explicarse por lo anterior, aunado al hecho cronolgica a la que se presenta la menarqua, aun-
de que las mujeres en promedio inician su puber- que en diversos estudios se ha sealado que sta
tad dos aos antes que los varones y que el estadio coincide con 36.7 a 48.1 kg de peso. Dado que la
dos de maduracin mamaria es un acontecimien- menarqua se presenta a una misma edad biolgi-
to inicial durante la pubertad, mientras que el esta- ca, es evidente la estrecha relacin entre la estatura
dio cuatro es un suceso de la segunda mitad de esa y el peso, y entre el peso y la cantidad de grasa y
etapa. msculo, pero no entre el peso y la relacin de grasa
La menarqua en las mujeres ocurre casi siem- y de msculo; tambin es notable la falta de depen-
pre cuando la velocidad de crecimiento se encuen- dencia entre la proporcionalidad corporal y el ta-
tra en descenso. De hecho, hasta 95.5 + 1.2% de las mao del cuerpo.
mexicanas han alcanzado su estatura casi definitiva Las medidas somatomtricas se relacionan muy
en el momento de la primera menstruacin, y au- de cerca con el nivel socioeconmico de la pobla-
mentan slo 3 a 5 cm posteriormente. En contraste, cin estudiada. Las variables ms afectadas son las
la espermenarqua en varones se presenta antes o del crecimiento fsico, y al modificarse con distinta
de manera simultnea al incremento mximo de la intensidad originan cambios en la proporcionalidad;
velocidad de crecimiento. las menos afectadas son las de composicin corpo-
En ambos sexos, durante la primera mitad de ral. Por ello, el fenotipo vara en grado y momento
la pubertad el segmento inferior crece ligeramente acorde con las agresiones ambientales; pero el es-
ms rpido que el segmento superior. Sin embargo, tado de nutricin se conserva en tiempo y satisfac-
el crecimiento de ambos segmentos en las mujeres cin de acuerdo con las circunstancias.
se iguala en la segunda mitad de la pubertad, hasta En el transcurso de la edad biolgica, los p-
la menarquia; despus, el segmento inferior deja beres de ambos sexos con nivel socioeconmico
de crecer por completo y entonces el crecimiento bajo pierden velocidad de crecimiento y obtienen
posmenrquico se debe slo al segmento superior. menor estatura, pero conservan una buena compo-
En los varones el crecimiento de ambos segmentos sicin corporal; sta es una conducta biolgica prc-
se mantiene en proporciones iguales hasta el trmi- ticamente universal.
no de la pubertad, lo cual explica la diferencia de la La prediccin de estatura en etapas prepubes-
relacin de segmentos entre varones y mujeres adul- centes tiene un margen de error de 0.4 desviacio-
tos; asimismo, cuando el segmento inferior, que es nes estndar para mujeres (5 a 7 cm), y de 0.5 des-
ms sensible a cambios nutricios, sufre deterioro viaciones estndar para varones (6 a 8 cm).
de crecimiento longitudinal prepubescente, se man-
tiene una relacin anormal incluso hasta la vida
adulta. POSPUBERTAD
Durante la pubertad la mxima velocidad de
crecimiento de los pies se alcanza seis meses antes Una vez culminada la pubertad, el organismo tien-
que la del resto de los miembros inferiores y, por de a adquirir un signo neutro de crecimiento (equi-
tanto, el subsegmento del segmento inferior deja librio entre generacin y destruccin de tejido);
de crecer ms pronto. adems, la capacidad de crecimiento longitudinal
La proporcionalidad corporal se establece en seo est por terminar, de manera que la estatura
el ao previo al inicio del brote de crecimiento alcanzada, la proporcionalidad y la composicin
pubescente (antes de los 11 aos en mujeres mexi- corporales se orientan a permanecer sin modifica-
canas), como resultado de la interaccin de facto- ciones. Sin embargo, todava se presentan algunos
res genticos y ambientales, y sufre cambios mni- cambios durante los siguientes tres a cinco aos.
mos despus del inicio de la pubertad; de esa ma- En los subsegmentos del segmento inferior es
nera, aunque en etapas prepubescentes la propor- notorio que la pierna deja de crecer por completo a
cionalidad se relaciona con la edad biolgica, lle- partir de la menarqua (y en pocos pacientes dos
gado el brote de crecimiento pubescente resulta aos despus), mientras que el muslo puede conti-
poco til como parmetro de desarrollo. nuar creciendo hasta por dos aos ms. Las rela-
Las medidas de composicin corporal no man- ciones de antebrazo x 100/miembro superior y de
tienen correlacin con la menarqua; sta se pre- pierna X 100/miembro inferior, sugieren gradien-
116 Seccin II Concepto integral del crecimiento
tes pospubescentes especficos e independientes del por ejemplo, los negros tienden a poseer longitud
gradiente cefalocaudal. de piernas mayor a la de caucsicos y mediterr-
Al trmino de la pubertad el crecimiento no neos; pero los hombros de estos ltimos (dimetro
cesa por completo, en especial en el segmento su- biacromial), para ambos sexos, son ms anchos en
perior en mujeres, ya que debido a la aposicin de relacin con las caderas (dimetro bicrestal).
hueso a las caras superior e inferior de los cuerpos
vertebrales la columna vertebral contina en desa- LECTURAS RECOMENDADAS
rrollo hasta alrededor de los 30 aos, con un incre-
mento de 1 a 5 cm en los primeros tres aos poste- Ambler GR, Gluckman PD. Postnatal growth-an overview.
riores a la menarqua, y despus aumenta hasta 3 a En: Gluckman PD, Heymann MA (eds). Perinatal and
5 mm en total. En algunos estudios se ha demostra- pediatric pathophysiology. London: Hodder and Stough-
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res incrementan su estatura entre 1 y 3 cm, a ex- Cameron N. Weight and skinfold variations at menarche
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bro inferior. a hypothesis of critical body weight and adolescent
La anchura de hombros (dimetro biacromial), events. Science 1970;169:397.
trax y de la pelvis (dimetro bicrestal) en las Frisch RE. Weight at menarche. Pediatrics 1972;50:445.
mujeres inicia su periodo de crecimiento rpido Hiernaux J. Bodily shape differentiation of ethnic groups
hacia la mitad de la pubertad, y al final de ella en and of the sexes through growth. Human Biol 1968;40:
los varones, pero hasta cinco aos despus se ad- 44.
quieren las proporciones transversales. Algunas Johnston FW, Roche AF, Schell LM, Wettenhall MD. Criti-
mujeres al trmino de la gestacin muestran ligero cal weight at menarche: critique of a hypothesis. Am J
incremento del dimetro bicrestal en comparacin Dis Child 1975;129:19.
con el observado antes del embarazo. Una vez que Malina R. Adolescent changes in size, build, composition
se alcanza el crecimiento transversal mximo del and performance. Hum Biol 1974;46:117.
cuerpo, cesa por completo el periodo de crecimien- Maresh MM. Linear growth of long bones of extremities
to con signo positivo. from infancy through adolescence. Am J Dis Child
Durante los dos a cinco aos posteriores a la 1955;89:725.
menarqua, las mujeres tienden a aumentar su acu- Marn G, Domee H, Barnes KM, Blackwell BJ, Cassorla
mulacin de grasa; de ese modo, la relacin de rea FG, Cutler GB. The effects of estrogen priming and
grasa en comparacin con el rea total del cuerpo, puberty on the growth hormone response to standard-
que previo a la menarqua es de 33.1%, llega a ized treadmill exercise and arginine-insulin in normal
36.9% en este lapso. girls and boys. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:537.
El aumento de peso posmenrquico se acom- Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pu-
paa de algunos cambios de composicin corporal, bertal changes in girls and boys. Arch Dis Child 1969;44:
y se debe a mayor acumulacin relativa de grasa 291.
que de msculo. De manera tarda, cuando el peso Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pu-
se hace asinttico, el brazo pierde grasa y presenta bertal changes in girls and boys. Arch Dis Child 1970;45:
aumento relativo del rea muscular. 13.
Cinco aos despus de la menarqua, las medi- Martha PM, Rogol AD, Carlsson MS, Gesundheit N, Bliz-
das de peso, estatura, superficie corporal, perme- zard RM. A longitudinal assessment of hormonal and
tro ceflico, segmento superior, segmento inferior,
physical alterations during normal puberty in boys. I:
dimetro biacromial, dimetro bicrestal, y de he-
serum growth hormone-binding protein. J Clin Endo-
cho, todas las relacionadas con el crecimiento
crinol Metab 1993;77:452.
cefalocaudal, se hacen asintticas, con excepcin
Nilsson A, Isgaard J, Isaksson OGP. The role of growth
de la longitud del pie y de la mano que lo hacen a
hormone in postnatal growth and metabolism. En:
partir de la menarqua.
Gluckman PD, Heymann MA (eds). Perinatal and pedi-
Las proporciones corporales de individuos
pertenecientes a distintas etnias son variadas. As atric pathophysiology. London: Hodder & Stoughton
Limited, 1993:174.
Capitulo 9 Crecimiento posnatal 117
Ramos RG. Anlisis de dos estudios de peso y de talla Rose SR, Municchi G, Barnes KM. Spontaneous
hechos con 50 aos de diferencia en nios de la growth hormone secretion increases during puberty
ciudad de Mxico. Bol Med Hosp Infant Mex in normal girls and boys. J Clin Endocrinol Metab
1978;35:441. 1991;73:428.
Ramos RG. Somatometra peditrica. Arch Invest Tanner JM. Earlier maturation in man. Scientific Am
Med 1975;6(supl 1):83. 1968; 218:21.
Captulo
10
Estudio del paciente
con talla baja
cimiento normal, con estatura acumulada cusin sea grave (nutricias, cardiacas, en-
baja, seala que un trastorno ya resuelto limit docrinas y neoplsicas) pueden causar disar-
el crecimiento en el pasado; una velocidad de mona.
crecimiento baja con estatura acumulada nor- 7. Por ltimo se determina la edad biolgica a tra-
mal indican una alteracin actual; una veloci- vs de la edad sea, edad dental y edad sexual.
dad de crecimiento baja con estatura acumula- En menores de un ao la edad sea se determi-
da baja representan la coexistencia de altera- na en rodilla y mano, del ao en adelante en
ciones anterior y actual. mano no dominante (izquierda en diestros y
6. La medicin de la armona corporal es impor- derecha en zurdos), y a partir de la pubertad en
tante para constatar la proporcionalidad del cre- la cresta iliaca adems de la mano. Para calcu-
cimiento. Aunque pueden utilizarse diversas re- lar la edad dental se debe considerar el nmero
laciones somticas, se recomienda por lo me- de piezas dentarias (temporales o permanen-
nos analizar las relaciones entre los segmentos tes), su grado de erupcin y si sus superficies
superior e inferior y entre la brazada y la esta- se ponen en contacto con la pieza equivalente
tura, as como comparar estos valores con los de aposicin (inferiores con superiores). En
habituales para la poblacin general a una edad etapas prepubescentes, la edad sexual se pue-
cronolgica determinada. de calcular en varones mediante la determina-
La relacin entre los segmentos superior e cin de los volmenes testicular y peneano, y
inferior (SS/SI) se determina de la siguiente a partir de la pubertad por el ndice de madu-
manera: la distancia en decbito dorsal entre racin sexual de Tanner y Marshall, para am-
el borde superior de la snfisis del pubis y los bos sexos.
talones (segmento inferior) se resta a la longi-
tud (estatura), lo cual da por resultado la lon-
gitud del segmento superior que a su vez se CAUSAS Y FISIOPATOLOGIA
divide entre el segmento inferior. En un varn
de ocho aos de edad con 124 cm de longitud Las alteraciones del crecimiento pueden deberse a
(estatura en decbito) y segmento inferior de uno o varios factores (genticos, neuroendocrinos,
61 cm, el segmento superior es de 63 cm (124 nutricios, orgnicos, sociales o ambientales); es
61 = 63) y la relacin de segmentos superior posible que entre ellos exista no slo adicin sino
e inferior equivale a 1.03 (63/61 = 1.03); dicha sinergismo.
relacin corresponde a la descrita para la edad,
por lo que se asume que el crecimiento de
ambos segmentos ha sido armnico. Factores genticos
La relacin entre brazada y talla (Br/T) se
determina midiendo la longitud de la brazada Las caractersticas genticas de un individuo (ge-
(distancia entre las yemas del dedo medio de notipo) determinan de manera importante la adqui-
una mano y el de la mano contralateral, con sicin de una estatura que represente 100% de la
los brazos a 90 grados con respecto a la co- capacidad de crecimiento. La disminucin del ma-
lumna y extendidos por completo) para restar- terial gentico (monosomas, deleciones, transloca-
la a la estatura de pie. Si la brazada es de 119.5 ciones no balanceadas), exceso (polisomas) o ex-
cm y la estatura 122 cm, la relacin entre am- presin anormal del mismo, conduce en general a
bos es de -2.5 cm (119.5 - 122 = -2.5); este una estatura menor a la esperada para la familia y la
resultado corresponde a lo esperado para la comunidad que se manifiesta desde la vida intra-
edad, por lo que se asume que la relacin entre uterina; de esa manera, el paciente presenta estatu-
el crecimiento longitudinal (estatura) y los cre- ra baja desde el momento del nacimiento, la cual se
cimientos longitudinal y transversal (brazada) acompaa casi invariablemente de defectos en la
es adecuada: estructura y funcin de uno o ms rganos, as como
estatura = crecimiento longitudinal de la de dismorfias (alteraciones en forma, dimensiones
suma de los segmentos y localizacin de vello corporal, prpados, nariz,
superior e inferior pabellones auriculares, boca, cuello, dedos, piel y
brazada = crecimiento longitudinal de faneras, genitales, etc.) capaces de producir morbili-
los brazos ms crecimiento dad y disfuncin para la integracin sociocultural.
transversal del trax La estatura baja que constituya una de las
Las alteraciones del crecimiento seo (dis- manifestaciones de alteracin gentica debe con-
plasia y raquitismo) o enfermedades con reper- ducir a la definicin prioritaria de una o ms de las
siguientes caractersticas:
Captulo 10 Estudio del paciente con talla baja 121
1. Aunque el cariotipo sea normal es probable que produce), paracrina (sobre clulas cercanas a la que
uno o ms genes se encuentren afectados; por los produce) y endocrina (sobre clulas distantes a
tanto, deben confirmarse y en su caso descar- la que los produce).
tarse alteraciones estructurales o funcionales Los factores reguladores del crecimiento me-
multiorgnicas, secundarias a deficiencia de jor estudiados son los que integran el sistema de la
una o ms enzimas, receptores, neurotransmi- hormona del crecimiento y se explican a continua-
sores, protenas intracelulares y extracelulares, cin (fig. 10-1):
etctera.
2. No todas las alteraciones secundarias a la 1. En el mbito pretalmico, el aumento de tonos
genopata se manifiestan desde el nacimiento; adrenrgico, serotoninrgico y colinrgico fa-
en consecuencia, es necesario mantener una vi- cilita la secrecin pulstil de la hormona libe-
gilancia a largo plazo para evaluar los riesgos radora de hormona de crecimiento, mientras
especficos de cada paciente (inmunolgicos, que la exposicin crnica a bloqueadores adre-
oncolgicos, degenerativos, etc.). nrgicos, antihistamnicos, antiserotoninrgicos
3. Precisar si existe transmisin familiar de la y anticolinrgicos que atraviesan la barrera
enfermedad y proporcionar consejo gentico a hematoenceflica puede disminuirla.
los padres, y en su momento, al paciente y a 2. La hormona liberadora de hormona de creci-
sus hermanos. miento se produce en los ncleos arqueado y
4. Vigilar el crecimiento a travs de grficas es- ventromedial del hipotlamo. La destruccin
pecficas para la enfermedad que afecta al pa- hipotalmica con disminucin o prdida de la
ciente (estatura acumulada, velocidad de cre- secrecin de dicha hormona liberadora puede
cimiento, proporcionalidad somtica); as, es originarse por malformaciones hipotalmicas
posible identificar de manera oportuna las des- o vasculares, lesiones hipxicas en la etapa
viaciones del patrn cuando se agregan otros perinatal o en otras edades, neuroinfecciones,
factores limitantes del crecimiento. En grfi- tumoraciones suprasellares y metstasis tumo-
cas para poblacin "normal", las desviaciones rales.
del crecimiento son evidentes slo de manera
tarda, ya que es ms difcil precisar si el cre-
cimiento o una estatura acumulada se alejan
de las percentilas poblacionales a una veloci-
dad mayor de la permitida para la alteracin
del nio.
Factores neuroendocrinos
En general, las alteraciones nutricias son de las y las que aumentan los requerimientos nutricios
origen multifactorial y con ms frecuencia implican: del organismo. Adems de las alteraciones nutri-
cias mencionadas, las primeras incluyen:
1. Falta de aporte de nutrimentos por condicio-
nes econmicas adversas o bajo nivel cultu- 1. Anemias de cualquier etiologa que disminu-
ral que dificulta la adquisicin de alimentos yen el aporte de oxgeno a los tejidos y, por
adecuados para el ingreso per cpita de la fa- tanto, dificultan el metabolismo aerbico de los
milia. nutrimentos. El crecimiento se afecta de ma-
2. Infecciones o infestaciones del tubo digestivo nera importante e incluso puede detenerse
que dificultan la digestin y absorcin de nu- cuando la hemoglobina es inferior a 10 g/L,
trimentos y que, al producir anorexia, frecuen- sin importar la causa de la anemia.
temente se relacionan con aporte inadecuado 2. Cardiopatas y vasculopatas que trastornan el
de nutrimentos. aporte sanguneo a los tejidos y en consecuen-
3. Deficiencias enzimticas entrales, ya sea pri- cia dificultan el crecimiento general y local.
marias o secundarias a procesos diarreicos cr- Esto es ms evidente en cardiopatas que evo-
nicos. Entre las causas frecuentes de detencin lucionan con cianosis y en aqullas con flujos
del crecimiento se encuentran deficiencia de anormales de izquierda a derecha.
lactasa y de otras disacaridasas, fibrosis qusti- 3. Neumopatas crnicas que evolucionan con dis-
ca del pncreas y enfermedad celiaca. minucin de la oxigenacin de hemoglobina,
4. Procesos inflamatorios intestinales que pro- y sobre todo aquellas que presentan hiperten-
ducen anorexia, absorcin y gasto energtico sin venocapilar pulmonar. Debe tomarse en
inadecuados ante el solo proceso inflamatorio. cuenta que el patrn de crecimiento se modifi-
Estos detienen el crecimiento y no siempre dan- ca con frecuencia, aunque no de manera grave,
manifestaciones clnicas en los primeros aos en pacientes con asma (no siempre diagnosti-
de la vida. La enfermedad de Crohn y la colitis cada) y alergias de vas respiratorias superio-
ulcerosa crnica inespecfica tienden a presen- res que facilitan la presentacin de obstruccin
tarse en nios pequeos como anorexia y do- nasal crnica.
lor abdominal, los cuales se atribuyen con fa- 4. Insuficiencias crnicas heptica y renal.
cilidad a otras alteraciones o incluso se califi-
can como normales. Los procesos que aumentan los requerimien-
5. Trastornos neuromusculares que dificultan la tos energticos por s solos no lesionan el creci-
alimentacin del paciente o el reconocimiento miento, a menos que el aporte nutricio sea inade-
de sus necesidades alimentarias, entre ellos pa- cuado. Por tanto, en estos casos es frecuente obser-
rlisis cerebral infantil, enfermedades genti- var mecanismos mixtos de detencin del crecimien-
cas con retraso psicomotriz, o retraso mental to; esto sucede en infecciones meningoenceflicas
secundario a hipoxia e infecciones del sistema o entrales que se acompaan de disminucin del
nervioso central. Estos trastornos ocasionan aporte (por rechazo al alimento o anorexia) y pr-
deterioro del crecimiento. dida de nutrimentos (por vmito, diarrea o ambos),
6. Enfermedades que aumentan los requerimien- los cuales junto con el aumento de los requerimien-
tos nutricios, como infecciones sistmicas, pro- tos propios del proceso inflamatorio conducen de
cesos inflamatorios graves, hipertiroidismo, fs- manera progresiva al paciente hacia un estado ca-
tulas arteriovenosas y enfermedades febriles tablico.
prolongadas. En la etapa prenatal, el crecimiento del pro-
7. Entidades patolgicas renales que permiten la ducto se puede limitar por factores maternos, pla-
prdida de nutrimentos por defectos en la re-
centarios o fetales, ya sea aislados o en conjunto:
sorcin o secrecin glomerular y tubular, por
ejemplo glomerulonefritis, sndrome nefrtico,
1. Factores maternos: tabaquismo, alcoholismo y
insuficiencia renal, acidosis tubular renal y otras
aun drogadiccin durante la gestacin, inges-
tubulopatas.
tin de medicamentos (anticonvulsivos del tipo
de difenilhidantona, fenobarbital, antihiperten-
Enfermedades orgnicas
sores, sedantes, anticoagulantes cumarnicos,
etc.), infecciones, enfermedad hipertensiva de
Las enfermedades orgnicas capaces de alterar el
la gestacin, malnutricin, anemia, trabajo f-
crecimiento de un individuo son de dos tipos: aque-
sico intenso, y disfuncin de uno o varios r-
llas que limitan el aporte de nutrimentos a las clu-
ganos o aparatos.
124 Seccin II Concepto integral del crecimiento
2. Factores plcentenos: placenta pequea debi- normal a partir de ese momento; pero slo se ob-
do a infecciones, infartos, desprendimientos e serva recuperacin del crecimiento perdido con
incluso implantacin anmala; embarazo ml- anterioridad cuando se le proporciona una calidad
tiple, trabajo de parto prematuro, etctera de afecto adecuada.
3. Factores fetales: alteraciones genticas por dis-
minucin o exceso del contenido cromosmi- MANIFESTACIONES CLNICAS
co, malformaciones congnitas, infecciones,
etctera. Las caractersticas fsicas del paciente con estatura
baja pueden orientar hacia la causa de sta; sin
Condiciones sociales y ambientales embargo, para iniciar el estudio sindromtico es ms
prctico analizar la relacin entre la velocidad de
La combinacin de nivel cultural bajo, higiene crecimiento y la edad sea. Entonces es posible
ambiental inadecuada (agua potable, disposicin de establecer tres grupos de pacientes de acuerdo con
excretas, etc.), programas de alimentacin familiar el patrn de crecimiento: intrnseco, retrasado y
incorrectos, falta de vigilancia del crecimiento y atenuado (fig. 10-3).
prevencin de enfermedades por un equipo de sa-
lud de la comunidad, as como mala calidad del Patrn intrnseco de crecimiento
afecto proporcionado a los nios, se observan con
mucha frecuencia en comunidades cuyos individuos Se caracteriza por edad sea acorde con la cronol-
muestran estaturas bajas en ms de una generacin. gica y velocidad de crecimiento normal. Los pa-
Estudios realizados en diversas poblaciones cientes, por definicin, tienen un crecimiento ac-
han evidenciado que la piedra angular de las con- tual normal, aunque es posible que en el pasado
diciones sociales y ambientales inadecuadas es el hayan existido una o ms alteraciones limitantes del
bajo nivel cultural de la poblacin, ya que al mejo- crecimiento que ya desaparecieron, y que no modi-
rarlo, incluso sin transformar de inmediato la capa- ficaron la velocidad de maduracin somtica. Asi-
cidad econmica, se modifican favorablemente las mismo, la pubertad y la osificacin de los ncleos
condiciones de higiene, la alimentacin y la calidad de crecimiento se realiza a la edad habitual segn
del afecto proporcionado a los nios, lo cual reper- el sexo y la poblacin, de tal manera que se espera
cute en una mejor calidad de vida y crecimiento. una estatura final baja.
Un nio con deprivacin emocional (con mal- La estatura correspondiente a la esperada para
trato fsico o sin l) que se aleja del medio agresor la "percentila familiar" y proporciones corporales
o supresor recobra una velocidad de crecimiento armnicas, junto con falta de evidencia clnica o
Fig. 10-3. Anlisis inicia! sindromtico del paciente con talla baja.
Captulo 10 Estudio del paciente con talla baja 125
paraclnica de enfermedad, conduce a pensar en para el promedio de la poblacin y, por tanto, al-
estatura baja familiar, aunque lo procedente es vi- canzan la pubertad y la estatura final entre uno y
gilar la progresin del crecimiento. En estas circuns- tres aos despus de la edad habitual.
tancias, debe considerarse la existencia de factores La mayora de los pacientes con estas caracte-
sociales y ambientales negativos y en su caso tratar rsticas tiene proporciones corporales normales para
de modificarlos a travs de un programa de educa- la edad sea, y el anlisis de la "edad-talla" (esta-
cin (fig. 10-4). tura para la edad sea) les confiere un pronstico
La estatura inferior a la esperada para la "per- de estatura dentro de los parmetros habituales para
centila familiar" manifiesta la existencia de un fac- la poblacin. En estos casos, es necesario investi-
tor patolgico involucrado, por lo que debe inves- gar la existencia de enfermedades orgnicas y fac-
tigarse: tores nutricios adversos a travs de una explora-
cin fsica cuidadosa; invariablemente debe reali-
1. Retraso de crecimiento intrauterino: estatura al zarse una somatometra de relaciones corporales y
nacimiento inferior a 48 cm (con gestacin de un interrogatorio exhaustivo para discernir la pre-
37 a 38 semanas), con peso inferior o no al sencia o ausencia de enfermedad. Es primordial
esperado para la longitud. buscar y en su caso descartar: anemias leves, pro-
2. Alteraciones genticas (aun con cariotipo nor- cesos inflamatorios o infecciones o infestaciones
mal): por lo general existen dismorfias que pue- entrales, enfermedad por reflujo gastroesofgico,
den sugerir este problema e incluso orientar enfermedades alrgicas de vas respiratorias supe-
hacia el diagnstico etiolgico. riores, nefropatas sin insuficiencia renal (acidosis
3. Displasias seas con afeccin leve del creci tubular renal y otras tubulopatas, infecciones y
miento o que afectan los segmentos superior e malformaciones), enfermedades neoplsicas en sus
inferior en igual magnitud y, por tanto, no primeras etapas, procesos infecciosos agudos de
desproporcionen al paciente de manera grave. repeticin, cardiopatas aciangenas y no descom-
Algunos casos de displasias seas mantienen pensadas.
una velocidad de crecimiento normal a pesar El patrn retrasado puede desarrollarse en pa-
de una ligera desproporcin en las relaciones cientes con trastornos ya resueltos que detuvieron
el crecimiento. El laboratorio y el gabinete son
somticas.
particularmente tiles debido a que muchos de esos
pacientes son asintomticos y asignolgicos.
Cuando el paciente muestra estatura baja que
El paciente sin alteracin actual, ni anteceden-
sin causa aparente no corresponde al patrn familiar,
tes personales patolgicos y con antecedentes fa-
es conveniente valorarlo en un centro especializado.
miliares hereditarios de "maduracin lenta" (adul-
tos con estatura final normal que tuvieron estatura
Patrn retrasado de crecimiento baja prepubescente y retrasaron la aparicin de
caractersticas sexuales secundarias en relacin con
Se caracteriza por edad sea retrasada con respecto sus compaeros de escuela), puede diagnosticarse
a la cronolgica y velocidad de crecimiento nor- con retraso constitucional del crecimiento; a partir
mal (fig. 10-5). de ese momento es conveniente vigilar la progre-
En este grupo se encuentran pacientes cuya sin de velocidad de crecimiento y edad sea.
velocidad de maduracin es menor a la observada
Fig. 10-4. Anlisis inicial sindromtico del patrn intrnseco de talla baja.
126 Seccin II Concepto integral del crecimiento
Fig. 10-6. Anlisis inicial sindromtico del patrn atenuado de talla baja.
Captulo 10 Estudio del paciente con talla baja 127
da en toda mujer con estatura baja que registre 5. Tendencia a relacionarse afectivamente con
velocidad de crecimiento normal o subnormal y otros nios de estatura baja o con minusvlidos.
edad sea acorde con la cronolgica, aun sin 6. Sensacin de ineficiencia fsica.
estigmas sugestivos de disgenesia gonadal, ya que
los llamados "mosaicos Turner" se diagnostican Las caractersticas acentuadas requieren ya sea
en nias aparentemente normales pero de estatura de un programa de educacin para los padres, de
baja con mayor frecuencia que en quienes tal manera que stos apoyen positivamente el desa-
presentan cuadros clnicos similares a los descritos rrollo psicosocial del nio, o en su caso de valora-
en la literatura para este sndrome. 12. Cultivos de cin y manejo psicolgico especializado.
orina (e incluso excremento). Su realizacin es
muy til aun en ausencia de manifestaciones LECTURAS RECOMENDADAS
clnicas, ya que hasta 90% de los pacientes con
infecciones crnicas de vas urinarias, en especial Aynsley AG, Macfarlane JA. Method for the earlier recog-
las mujeres, es asintomti-co y lo nico que se nition of abnormal stature. Arch Dis Child 1983;58:535.
observa es anorexia, dolor ocasional de abdomen Bercu BB. A determinant of stature: regulation of growth
y estatura baja. hormone secretion. Adv Pediatr 1986;33:331.
Calzada RL, Bojrquez OA. Abordaje del paciente con talla
Las pruebas mencionadas o cualquiera otra baja. Act Pediatr 1988;4:1.
indicada segn las caractersticas fsicas especfi- Demirjian A. Interrelationships among measures of somatic,
cas deben analizarse con base en edad, sexo y edad skeletal, dental and sexual maturity. Am J Orthod 1985;
biolgica y sobre todo en el contexto individual, ya 88:433.
que en ocasiones los valores aceptados como nor- Gluckman PD. Fetal growth: an endocrine perspective. Acta
males pueden no serlo para el momento de un nio Pediatr 1989;349(supl):21.
en particular. Asimismo, los exmenes poco fre- Growne CA, Thorburn GD. Endocrine control of fetal
cuentes en la poblacin general deben efectuarse growth. Biol Neonate 1989;55:331.
en laboratorios y gabinetes radiolgicos de recono- Kaplan SL. Normal and abnormal growth. En: Rudolph AM,
cida capacidad y calidad. Hoffman JIE (eds). Pediatrics. USA: Appleton & Lange,
El pronstico del paciente con estatura baja, Baltimore, 1991:75.
en relacin con el crecimiento y la estatura final Kramer MS. Determinants of low birth weight. Bull WHO
esperada, depende absolutamente de la causa y de 1987;65:663.
las condiciones de vida del paciente. Mahoney CP. Evaluating the child with short stature. Ped
La estatura baja no origina alteraciones org- ClinNorthAm 1987;34:825.
nicas por s sola, pero en general representa un sig- Robles VC, Calzada RL. Clonidina en el sndrome de dis-
no de falta de salud; por ello, lo ms importante no funcin neurorreguladora de hormona de crecimiento.
es establecer el diagnstico de crecimiento inade- Invest Med Intern 1991;18:26.
cuado sino encontrar su causa para ofrecer un tra- Rodrguez HR. El crecimiento: bases fisiopatolgicas. En:
tamiento adecuado y oportuno, y en consecuencia Moreno BE, Tresguerres JAF (eds). Retrasos del creci-
mejorar el pronstico de calidad de vida y evitar miento. Madrid: Daz de Santos, 1991:1.
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En trminos generales, cualquier paciente con orders. Drug Ther 1983;5:61.
estatura baja puede presentar alteraciones para la Schwartz ID, Bercu BB. Normal growth and development.
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tes son:
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Vaughan VC. Assessment of growth and development dur-
2. Necesidad de desarrollar tareas y habilidades
ing infaney and early childhood. Pediatr Rev 1992; 13:88.
que sobrepasen las del promedio de sus com-
Voss LD, Mulligan J, Betts PR, Wilkin TJ. Poor growth in
paeros, para mejorar la autoestima.
school entrants as an index of organic disease: the
3. Falta de equilibrio emocional con irritabilidad
wessex growth study. British Med J 1992;305:1400.
fcil.
Wilson DM. Treatment of short stature and delayed adoles-
4. Poca tolerancia a la frustracin.
cence. Ped Clin North Am 1987;34:851.
Captulo
11
Retraso de crecimiento
intrauterino
Los recin nacidos con longitud o peso, o ambos, sin representacin en el anlisis del cariotipo en
menores a los esperados para su edad gestacional sangre perifrica, en especial aquellos que pesan
(48 cm y 2 500 g en embarazos mayores de 38 menos de 2 kg al final de una gestacin a trmino.
semanas) requieren de estudio completo a la breve- En ausencia de dismorfias es necesario tomar
dad posible para determinar las causas del creci- en cuenta alteraciones maternas o placentarias o
miento intrauterino inadecuado y desarrollar las ambas, que de manera aislada o en conjunto lesio-
medidas teraputicas necesarias encaminadas a la naron el estado nutricio del feto y que constituyen
recuperacin extrauterina del crecimiento. la causa de crecimiento intrauterino anormal hasta
Hasta no demostrar lo contrario, debe consi- en 25 a 30% de los casos (fig. 11-1).
derarse la posibilidad de que existan alteraciones Las infecciones congnitas producen alteracio-
genticas en el paciente mismo, ya que en estudios nes orgnicas moderadas a graves en la mayora de
al respecto se ha evidenciado que entre 5 y 27% de los afectados, pero slo se encuentran como factor
pacientes con retraso de crecimiento intrauterino determinante en 1 a 3% del total de pacientes con
tambin padecen sndromes dismorfolgicos con o estatura o peso bajos al nacer.
Fig. 11-1.
131
132 Seccin III Talla baja por diversos trastornos
cin, aunque con duracin variable, por lo que existe creci en las condiciones inadecuadas que se ca-
una relacin directamente proporcional entre el racterizan por:
dficit del crecimiento y la duracin e intensidad
de la desnutricin. 1. Aporte bajo de nutrimentos, con frecuente des-
Durante la etapa neonatal estos pacientes de- proporcin entre las caloras totales y las pro-
ben considerarse con alto riesgo de morbilidad y tenas.
mortalidad frente a procesos que disminuyan la 2. Flujo uteroplacentario insuficiente durante pe-
oxigenacin tisular y, por tanto, debe investigarse riodos breves pero probablemente repetidos,
la presencia de anemia, insuficiencia cardiaca, y que dieron lugar a exacerbaciones o agudiza
trastornos o enfermedades que dificulten o dismi- ciones en la disminucin de caloras y protenas.
nuyan la ventilacin pulmonar. En particular es 3. Aporte de oxgeno inadecuado, ya sea debido a
importante informar a los padres de los riesgos que disminucin del flujo umbilical o a factores
se corren cuando se permite el exceso de ropa o maternos, por lo que ante condiciones de "hipo-
cobijas, as como de almohadas que originen obs- xemia" se realiz un ajuste circulatorio para pre-
truccin de vas respiratorias superiores. servar la supervivencia y la funcin de los "r-
La identificacin de estos nios ("pequeos ganos vitales" (sistema nervioso central, hgado,
pero normales") como portadores de una alteracin corazn, rones), as como de la placenta.
del crecimiento intrauterino con frecuencia es
inadecuada, y ello evita que se proporcionen las En pacientes con permetro ceflico inadecua-
medidas necesarias para facilitar el crecimiento de do para la estatura debe investigarse la posibilidad
recuperacin. No es raro encontrar este anteceden- de afecciones cerebrales, entre las cuales son fre-
te durante el estudio de pacientes con estatura baja cuentes las infecciones congnitas (en particular el
en edad preescolar o escolar; asimismo, en la lite- sndrome de TORCH) y las malformaciones que
ratura al respecto se menciona que hasta 35% de daan el sistema nervioso central.
ellos tiene talla baja a los cuatro aos de edad. Los trastornos que durante el primer trimestre
Las indicaciones proporcionadas para facilitar de la gestacin ocasionan un retraso de crecimien-
la recuperacin del crecimiento en la etapa posna- to intrauterino conducen por lo general al aborto;
tal pueden incluir el mantenimiento de la alimenta- en cambio aquellos que surgen desde el segundo
cin "a libre demanda", siempre y cuando el pa- trimestre, y particularmente despus de la semana
ciente no est limitado para expresar su necesidad 30 de la gestacin, no anulan la posibilidad de so-
de alimentacin ni los padres para percibirlas y brevivencia intrauterina.
reconocerlas. El binomio "desnutricin e hipoxemia fetales"
En trminos generales, desde el tercer o cuarto origina desproporcin somatomtrica al nacer de
da de vida posnatal o cuando el peso de estos pa- acuerdo con su duracin e intensidad. Por lo gene-
cientes es superior a 1 800 g tambin se adquiere ral, primero se afecta el permetro abdominal, des-
una capacidad adecuada para mantener la tempera- pus el peso y finalmente el permetro torcico;
tura corporal estable a temperaturas ambientales pero, luego del mejoramiento de las condiciones
habituales (homeotermia). intrauterinas, la recuperacin se realiza en el si-
guiente orden: peso, permetro torcico y perme-
Desproporcionado o disarmnico tro abdominal. Entonces, el retraso de crecimiento
intrauterino, peso y permetro abdominal inadecua-
Cuando en estos casos se toma la estatura como dos para la estatura y permetro torcico normal
parmetro de comparacin, el permetro ceflico reflejan en el recin nacido aporte insuficiente y
tiende a estar conservado pero es posible que exis- crnico sin recuperacin intrauterina. Por su parte,
tan una o las dos situaciones siguientes: la combinacin de permetros torcico y abdomi-
nal bajos con peso menos afectado indica que las
1. Peso por debajo del esperado para la estatura, condiciones fueron malas durante un periodo lar-
ya sea normal o baja para la edad gestacional. go, pero que luego mejoraron y permitieron una
2. Permetros torcico y abdominal menores a los recuperacin parcial.
esperados para la estatura y la edad gestacio Los recin nacidos con proporciones disarm-
nal, o incluso inferiores a los esperados para el nicas corren alto riesgo de episodios de hipotermia
peso del paciente. e hipoglucemia, por lo cual entre otras cosas debe
recomendarse a los padres: vigilar periodos de ayu-
La somatometra de estos pacientes es el resul- no no mayores de 3 a 4 horas; controlar la tempe-
tado del ajuste "de sobrevivencia" de un feto que ratura corporal, y mantener un ambiente trmico
134 Seccin III Talla baja por diversos trastornos
constante y cercano a los 32 a 34C durante un lapso velocidad de crecimiento normal y edad sea re-
de 7 a 21 das, ya sea mediante el uso de incubado- trasada.
ra o en su defecto de cobijas. En pases en vas de
desarrollo, el contacto constante del nio con la
temperatura corporal de la madre ("madre cangu- VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO
ro"), que en promedio es de 37C, ha resuelto con INTRAUTERINO E IDENTIFICACIN
eficacia la imposibilidad de usar incubadoras por DE DESARROLLO FETAL INADECUADO
tiempos prolongados, ya que el control trmico se
lleva a cabo hasta que el nio alcanza un peso cor- El retraso de crecimiento intrauterino depende
poral superior a los 2 000 o 2 300 gramos. de la relacin entre: causa, momento de inicio,
En estos pacientes deben investigarse altera- duracin, gravedad e hipoxemia
ciones gastrointestinales y hepticas que impidan
una glucemia normal, as como trastornos que evi- En condiciones ideales se posibilita la vigilan-
tan la expresin de las necesidades alimentarias del cia del crecimiento intrauterino y, por tanto, la de-
paciente (dao neurolgico, hipotiroidismo cong- teccin de crecimiento fetal inadecuado puede rea-
nito, enfermedades neuromusculares, etc.); tambin lizarse mediante el uso transgestacional de uno o
debe educarse a los padres sobre las respuestas del varios de los siguientes parmetros que se sealan
recin nacido o lactante a sus requerimientos nutri- en el cuadro 11-1. Tales parmetros deben evaluar-
cios, as como sobre el tipo de alimentacin y la se de manera prospectiva durante la gestacin, al
preparacin de sta. menos en dos momentos distintos del embarazo, y
Las caractersticas antropomtricas disarm- a partir de ello emitir el diagnstico transgestacio-
nicas inducen con relativa frecuencia a considerar nal de crecimiento fetal anmalo si se fuera el caso;
de alto riesgo a los recin nacidos afectados, por de lo contrario, al nacer pueden existir serias limi-
lo que las medidas que coadyuvan a la recupera- taciones para determinar con precisin las causas
cin se otorgan a una proporcin elevada de ellos. que interactuaron en el origen del retraso de creci-
En consecuencia, hasta 80% de los pacientes han miento intrauterino, as como el momento en que
iniciado la recuperacin del crecimiento en las pri- se presentaron, su duracin e intensidad y la posi-
meras ocho semanas de vida extrauterina, y se bilidad de que haya ocurrido hipoxia relacionada o
sitan cerca o por arriba de las percentila 50 para la gravedad de sta.
peso, estatura y permetro ceflico a partir de los No obstante lo anterior, es necesario confirmar
seis meses de edad. En aqullos sin tratamiento ade- o en su caso descartar la existencia de alteraciones
cuado o de recuperacin incompleta es habitual fetales mediante una exploracin fsica acuciosa,
observar un patrn retrasado de crecimiento, con as como de alteraciones maternas y uteroplacen-
estatura inferior a la esperada epigenticamente, tarias, ya sea a travs de un interrogatorio directo
Ultrasonogrficos
Dimetro biparietal 90 93 100
Circunferencia abdominal 80 40
Longitud del fmur 87 95 97
Distancia vrtice-cccix 90 90 95
Volumen uterino 77 93 80
Peso fetal 90 80 95
Volumen de lquido amnitico 84 97 90
Flujo 90 90 97
Bioqumicos
Lactgeno placentario 22 18
3-metil-histidina 86 85 76
Oxitocinasa 88 87 78
beta-1 -glucoprotena 89 54
Fosfatidilglicerol 80 50
Clnicos
Fondo uterino 86 90 79
Captulo 11 Retraso de crecimiento intrauterino 135
cificaciones sugestivas de infartos, tumores heman- madre y en el producto deben investigarse aqullas
giomatosos de la placenta o de la cavidad plvica e ms frecuentes en la poblacin. En el medio nacio-
insercin anmala del cordn umbilical; asimismo, nal es necesario evaluar y en su caso descartar la
es necesario determinar el tamao y peso de la pla- afeccin por paludismo, toxoplasmosis, rubola,
centa en relacin con la edad gestacional. citomegalovirus, herpes, slis, varicela-zoster,
El tamao de la placenta es directamente pro- parotiditis, hepatitis A y poliovirus. Aunque en la
porcional a la ingestin protenica durante la gesta- actualidad se conoce poco sobre el efecto del sn-
cin, pero inversamente proporcional a la ingestin drome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en
de carbohidratos cuando existe desequilibrio entre el crecimiento fetal, debe investigarse por fuerza
caloras y protenas ingeridas. en presencia de retraso de crecimiento intrauterino.
Los embarazos mltiples cursan invariablemen-
Alteraciones fetales te con retraso de crecimiento intrauterino. En el caso
de los gemelos, por lo general uno maniesta ar-
Cualquier malformacin, ya sea de origen gentico mona en las proporciones corporales (casi siem-
o congnita, es capaz de limitar el crecimiento in- pre el de mayor estatura y peso) y otro muestra
trauterino del producto, con excepcin de persis- disarmona. En embarazos con tres o ms produc-
tencia del conducto arterioso, arteria umbilical ni- tos, el crecimiento intrauterino es inversamente
ca, luxacin congnita de cadera y criptorquidia. proporcional al nmero de productos gestados y
As entonces, es fundamental realizar una explora- la mayora de los fetos tienen retraso de tipo des-
cin sica minuciosa con bsqueda intencionada proporcionado. Adems, existe la posibilidad de que
de dismorfias en todo paciente que al nacer eviden- ocurra "transfusin feto a feto", en cuyo caso el
cie retraso de crecimiento intrauterino. "donador" crece con parmetros disarmnicos mien-
Es de particular importancia sealar que en tras que el "aceptor" es por lo general armnico.
promedio las pacientes con sndrome de Turner tie- La capacidad de nutricin de la placenta de-
nen peso de 84% con respecto al ideal para la edad pende de su edad. Por ello, en embarazos mayores
gestacional, y los pacientes con trisomas 13, 18 y de 42 semanas de duracin se presenta siempre
21 slo alcanzan, en trmino medio, 80% del peso retraso de crecimiento intrauterino; cuando el em-
ideal. El sndrome de Down, las monosomas y las barazo termina entre la semana 40 y 42, el produc-
deleciones, tambin se relacionan con peso bajo para to es por lo general proporcionado, pero despus
la estatura. de este momento existe una relacin inversamente
Entre los sndromes genticos que se asocian proporcional entre la duracin del embarazo y el
con talla baja y casi siempre con peso bajo para la peso y permetro abdominal del producto.
estatura al nacer se encuentran los de: De Lange, Aunque la evaluacin prospectiva se dificulta
Mulibrey, Dubowitz, Bloom, Seckel, Williams, en la primera gestacin, es sabido que el primer
Noonan, Arskog, Rubinstein-Taybi, Silver-Russell, hijo de una madre muestra estatura y permetro
Sanctis-Cacchione, Johanson-Blizzard, Hallerman- ceflico limitados en 2 a 3% y peso menor hasta en
Streif, Opitz, Smith-Lemli-Opitz, Robinow, Opitz-
10% en relacin con el embarazo dos y los subse-
Fras, Rothmund-Thomson, Werner y Cockayne.
cuentes. Por tanto, todo producto de la gestacin
Las alteraciones congnitas que se vinculan con
dos o posterior que tenga caractersticas somato-
mayor detencin del crecimiento son: gastrosquisis,
atresia de duodeno, agenesia de pncreas, onfalo- mtricas inferiores a las observadas en la primera
cele, cardiopatas congnitas complejas y malfor- debe considerarse portador de retraso de crecimien-
maciones renales graves. to intrauterino, sin importar que sus parmetros se
Las displasias seas en su gran mayora oca- mantengan dentro de los lmites "habituales" para
sionan talla baja neonatal. Esto se detecta con ma- los recin nacidos sanos. Esta consideracin es en
yor facilidad cuando adems de la somatometra especial importante en mujeres multparas cuyo
propuesta se determina la relacin de segmentos intervalo intergestacional ha sido persistentemente
(superior e inferior y brazada-estatura). Algunas menor a dos aos, de tal manera que sus productos
displasias, como la osteognesis imperfecta, la muestran peso y estatura progresivamente menores
acondroplasia y la displasia tanatofrica son muy conforme avanza el nmero de embarazos.
evidentes al momento del nacimiento; pero otras
como las displasias espondiloepifisarias pueden RECUPERACIN DEL RETRASO
pasar desapercibidas en esta etapa de la vida. DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Las infecciones fetales, la mayora congnita,
limitan el crecimiento del feto; por tanto, en la Los recin nacidos con retraso de crecimiento in-
trauterino son aptos para recibir medidas que per-
138 Seccin III Talla baja por diversos trastornos
mitn la recuperacin extrauterina del dficit de A lo anterior debe agregarse que durante los
crecimiento transgestacional, con excepcin de primeros seis meses de vida extrauterina los varones
aquellos que padezcan trastornos gentico. Esto se ubicados en la percentila 50 muestran incrementos
fundamenta en que el control del crecimiento man- 3 a 6% mayores que las mujeres. Esto tambin es
tiene sus caractersticas fetales por lo menos hasta vlido para pacientes premaduros, de acuerdo con
6 a 12 meses de vida extrauterina. estudios prospectivos realizados en stos.
El crecimiento en estos pacientes est regula- Los incrementos de peso en individuos naci-
do por la relacin insulina y factor de crecimiento dos luego de 28 semanas de gestacin, y que no
tipo insulina-1 y no por la relacin hormona de cre- presentaron complicaciones son los siguientes:
cimiento y dicho factor; asimismo, la secrecin de
28 34 40
insulina mantiene correlacin directa con la canti- Grupo semanas semanas semanas
dad de caloras y de glucosa aportada a travs de la 1 (percentila 3) 700 g 1400 g 2 100 g
alimentacin. 2 (percentila 50) 1 100 g 2 200 g 3 300 g
Es importante sealar que en los nios con 3 (percentila 90) 1500 g 3 000 g 4 500 g
retraso de crecimiento intrauterino el crecimiento
lineal esperado depende por completo de la masa Cada paciente requiere de evaluacin especfi-
previa: a mayor peso corresponde mayor acelera- ca para adaptar las indicaciones teraputicas a sus
cin en la velocidad de recuperacin y, por tanto, necesidades, sin embargo, vale la pena sealar al-
el tiempo en que se alcanza la percentila 50 para la gunas medidas recomendadas:
poblacin se reduce. As entonces, se sabe que los
recin nacidos con parmetros somatomtricos al- 1. El aporte nutricio debe contener las proporcio-
rededor de la percentila 50 tambin aumentan 1.1 nes de caloras y protenas que requiere un feto
kg de peso cada seis semanas; los que se encuen- de 34 a 36 semanas de gestacin. Cuando el
tran en la percentila 25 crecen 9.1% ms despacio, producto es adems premaduro, hay que con-
y quienes se ubican en la percentila 10 aumentan siderar los requerimientos necesarios de acuer-
su peso slo 900 g cada seis semanas, lo cual repre- do con la semana de gestacin en que se termi-
senta un crecimiento 18.2% menor (fig. 11-2). n el embarazo.
Fig. 11-2. Diferencias en la recuperacin del retraso de crecimiento intrauterino de acuerdo con el peso al momento de nacer.
Captulo 11 Retraso de crecimiento intrauterino 139
anthropometric and endocrine parameters. Acta Obstet placenta. En: Polin RA, Fox WW (eds). Fetal and neo-
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Siler TK. Endocrine and paracrine function in the human 1988;113:764.
Captulo
12
Displasias seas
El crecimiento en funcin de la estatura del indivi- cuentra ms acortado; se nombra "rizomlica" cuan-
duo representa el incremento de longitud del siste- do es proximal, "mesomlica" si es medio y "acro-
ma esqueltico, por lo que en condiciones fisiol- mlica" en afecciones distales. En algunas ocasio-
gicas se asume que un individuo con progresin nes se le agrega el prefijo tanato- a la enfermedad
normal de estatura se encuentra sin anormalidad que se relaciona con ndice alto de mortalidad.
alguna. En este captulo se describen las caractersti-
El diagnstico inicial de la estatura baja desde cas generales del grupo conocido en la actualidad
el inicio debe diferenciar entre una alteracin in- como osteocondrodisplasias, aunque no se aborda
trnseca del hueso o la existencia de una o ms el tema de las disostosis (malformaciones seas
anomalas que impiden crecer a un hueso por lo individuales, ya sea aisladas o en combinacin, entre
dems sano. ellas la craneosinostosis y el sndrome de Klippel-
Las enfermedades esquelticas primarias agru- Feil), las alteraciones metablicas primarias que
pan gran nmero de trastornos denominados dis- repercuten directamente en el hueso (mucopolisa-
plasias seas que tienen un factor etiopatognico caridosis y otras) y las ostelisis.
comn: la alteracin congnita o hereditaria del Si bien no todas las displasias seas originan
tejido conjuntivo que lesiona la sntesis o confor- estatura baja o desproporcin corporal flagrante,
macin de la matriz sea y se expresa como anor- es esencial establecer la sospecha diagnstica en
malidades en el tamao, la forma y la remodela- todo paciente que evidencie estatura baja despro-
cin del cartlago y de los huesos que conforman al porcionada durante la realizacin de una somato-
crneo, tronco o extremidades. metra completa y minuciosa que incluya como
En la actualidad se reconocen ms de 80 dis- mnimo:
plasias seas. La clasificacin se ha unificado, pero
la nomenclatura todava es muy variada porque 1. Estatura de pie o en decbito, o ambas.
aunque la mayora de las denominaciones se basan 2. Estatura sentado.
en la parte del esqueleto ms afectada, la descrip- 3. Longitud de segmentos superior e inferior.
cin desde el punto de vista clnico puede realizar- 4. Relacin de segmentos superior e inferior.
se de acuerdo con los resultados radiogrficos e 5. Longitud de la brazada y relacin brazada-es
incluso con base en los hallazgos histopatolgicos. tatura.
As por ejemplo, cuando la afeccin involucra a la 6. Permetro ceflico y en algunos casos perme
columna vertebral, sin importar la regin vertebral tro torcico.
anormal, se utiliza el trmino "espndilo" entre ml-
tiples posibilidades denominativas que impiden infe- El diagnstico definitivo se establece en la
rir la etiologa especfica y que no son excluyentes mayora de los pacientes de acuerdo con las carac-
entre s; en cambio, la afeccin en los huesos largos tersticas radiogrficas, y en condiciones ideales es
se describe de acuerdo con la zona radiogrfica ms necesario integrar un equipo multidisciplinario para
alterada, que puede ser la difisis, metfisis o ep- el anlisis particular de cada caso; pero para facili-
fisis. Otras denominaciones se basan en el subseg- tar el estudio es importante tomar en cuenta las si-
mento de las extremidades que clnicamente se en- guientes consideraciones:
143
144 Seccin III Talla baja por diversos trastornos
1. Posibilidad de afeccin de otros familiares, que dad torcica por afeccin en costillas, ya que
se confirma o descarta mediante el anlisis de en la mayora de estos pacientes la enferme-
la estatura de stos y su correlacin con la es- dad puede ser letal en los primeros das o me-
tatura final esperada de los padres, tos y abue- ses de la vida. Tambin es indispensable inves-
los de acuerdo con las caractersticas fenotpi- tigar la existencia de inestabilidad atlantoaxil,
cas de la familia. Los parientes con sospecha debido a que un traumatismo leve a moderado
de alteracin del crecimiento deben ser entre- o incluso el simple intento de intubacin tra-
vistados y sometidos a medicin en busca de queal puede provocar lesin o seccin medu-
estatura baja y desproporcin corporal; tam- lar. Deben evaluarse a este respecto todos los
bin es necesario someterlos a estudios radio pacientes con sospecha de displasias epifisa-
grficos completos. rias, seudoacondroplasia, displasia espondilo-
El anlisis de familiares afectados y de la metafisaria, hipoplasia cartlago-pelo, sndro-
existencia o ausencia de consanguinidad per- me de Kniest, displasia metatrfica y displasia
mite determinar el tipo de transmisin heredi- frontometafisaria.
taria de la displasia, y despus proporcionar 4. Ante una estatura disarmnica relacionada con
consejo gentico a cada individuo y a su fami- genu varum es imprescindible estudiar al
lia. Para fines de estudio, en este captulo se paciente en busca de acondroplasia, hipocon
seala el tipo de transmisin mendeliana que droplasia, displasias metafisarias e hipoplasia
se ha encontrado en gran nmero de pacientes; cartlago-pelo. La estatura disarmnica relacio-
pero es conveniente tomar en cuenta la posibi- nada con genu valgum es ms frecuente en dis-
lidad de que ocurran casos espordicos para plasias que afectan a la columna y particular
cada una de las osteodisplasias, los cuales en mente en las espondiloepifisarias, por lo que
proporcin pueden representar incluso mayo- stas deben investigarse.
ra en comparacin con los que se heredan por
5. Aunque en la mayora de los pacientes la alte-
patrn mendeliano.
racin esqueltica no modifica la resistencia
2. Algunas displasias (entre ellas, acondroplasia,
sea y por ello no se relaciona con predisposi-
acondrognesis, displasia espondiloepifisaria
cin a fracturas, el desarrollo presente o pasa-
congnita, condrodisplasia punctata, etc.) se
acompaan de alteracin prenatal del creci- do de stas debe hacer sospechar osteognesis
miento de manera que es posible identificarlas imperfecta, osteopetrosis o picnodisostosis.
desde la etapa neonatal, mientras que otras se 6. Las displasias que afectan las epfisis o las me-
diagnostican con frecuencia despus de los dos tfisis pueden originar retardo en la aparicin
aos de edad (displasia epifisaria mltiple, dis- radiogrfica de los ncleos de crecimiento so-
plasia espondilometafisaria, seudoacondropla- bre todo en los huesos largos, por lo que algu-
sia, hipocondroplasia, etc.). nos de estos pacientes presentan edad sea
Por otro lado, el grado de afectacin del retrasada.
crecimiento vara de un padecimiento a otro (e 7. La mayora de los pacientes con displasias
incluso entre individuos con una misma etio- seas poseen desarrollo intelectual normal;
loga). Por ejemplo, en trminos generales, pero el efecto emocional y psicosocial debido
aquellos pacientes con hipocondroplasia o con a la estatura muy baja y fenotipo distinto al del
displasia epifisaria mltiple desarrollan una es- resto de la poblacin con frecuencia se con-
tatura cercana a la considerada habitual para la vierte en factor de alto riesgo para la falta de
poblacin sana (-1.5 a -3 desviaciones estn- integracin sociocultural.
dar por debajo de la media), que en pases sin 8. En la actualidad, estudios de biologa y gen-
desarrollo de tecnologa obliga a realizar un tica molecular han demostrado la existencia de
diagnstico diferencial y complementario con alteraciones comunes para padecimientos que
problemas nutricios. Las displasias con altera- inicialmente no se consideraban emparenta-
cin en las metfisis casi siempre evolucionan dos. Un ejemplo de lo anterior es el anlisis de
con mayor limitacin del crecimiento; pero el los receptores para el factor de crecimiento
hipocrecimiento ms acentuado se observa en de los fibroblastos. En la caracterizacin de las
aquellos que sufren afeccin grave y principal mutaciones gnicas para al menos tres tipos de
del cartlago de crecimiento (acondroplasia, receptores se ha probado que la alteracin
acondrognesis, etc.). de un locus distinto dentro del mismo gen pro-
3. Es importante determinar si existe alteracin duce fenotipos distintos. De ese modo, los pa-
respiratoria debida a disminucin de la capaci- cientes con sndromes de Pfeiffer, Crouzon y
Apert padecen alteraciones en el receptor tipo
Captulo 12 Displasias seas 145
dos, en localizaciones muy cercanas pero es- individuales antes de establecer el diagnstico de-
pecficas para cada uno de ellos, y que afecta finitivo.
el dominio transmembrana del receptor; en Todas las displasias seas afectan al crecimien-
cambio, los trastornos independientes unos de to esqueltico desde la vida intrauterina, pero des-
otros, para un locus del gen que codifica para de el punto de vista clnico por lo general se divi-
el dominio transmembrana del receptor tipo den en aquellas que suelen diagnosticarse desde el
tres, se observan en pacientes con acondropla- nacimiento y las que con frecuencia se identifican
sia, hipocondroplasia y displasia tanatofrica en pacientes mayores de dos aos de edad.
(fig. 12-1).
Fig. 12-1. Alteraciones gnicas en algunas displasias seas. A. Mutaciones en el gen de la colgena tipo 2 (cadena alfa-1),
que codifica para el dominio de triple hlice de la colgena, y sus relaciones con distintas displasias seas. B. Alteraciones en
el gen del receptor tipo 2 para el factor de crecimiento de los fibroblastos y las displasias seas resultantes.
146 Seccin III Talla baja por diversos trastornos
Cuadro 12-1. Frecuencia de displasias seas pueden haber islotes seos mltiples. Los huesos
de acuerdo con estadsticas de la Clnica tubulares son cortos y con frecuencia se identifican
Multidisciplinaria para el Estudio de las Displasias
Oseas del Instituto Nacional de Pediatra fracturas costales.
Se transmite con patrn autosmico recesivo.
Displasia sea Frecuencia (%)
Displasia campomlica
Brazos y piernas tienden a ser muy cortos, con es- Condrodisplasia punctata rizomlica
tatura promedio al nacer de 25 a 30 cm; tambin se
observa macrocefalia y cuello corto. La talla al nacer es muy cercana a 48 cm pese a que
Los estudios radiogrficos evidencian falta casi los brazos y piernas son cortas, en especial en su
total de osificacin del esqueleto axil y del pubis, porcin proximal. La mayora de los pacientes tie-
con presencia de hueso membranoso dentro del cual ne cataratas congnitas.
Captulo 12 Displasias seas 147
cuarto. Existe limitacin articular en hombros, El estudio radiogrfico muestra vrtebras pla-
codos y cadera. Las piernas pueden estar ar- nas y ovoides (en forma de pera), hipoplasia de la
queadas. apfisis odontoides, iliacos cortos y anchos. Las
epfisis son displsicas e irregulares, y con frecuen-
El estudio radiolgico demuestra las siguien- cia no existen en cadera y rodilla. Hay acortamien-
tes alteraciones: to rizomlico de extremidades.
Huesos tubulares cortos y anchos. En ocasio- Se hereda de manera autosmica dominante y
nes se encuentran curvaturas diafisarias moderadas se alcanzan 90 a 130 cm de estatura final.
y tibias (pero no peron) cortas. El diagnstico diferencial debe tomar en cuen-
Espacios articulares en particular amplios an- ta la seudoacondroplasia y el sndrome de Morquio.
tes de que aparezcan los cartlagos de crecimiento.
En la columna se observan cuerpos vertebrales Condrodisplasia punctata no rizomlica
con tendencia piriforme y leve platispondilia, as
como disminucin cefalocaudal de la distancia in- Las piernas y los brazos muestran acortamiento leve
terpeduncular que se acenta conforme aumenta la y la facies es mongoloide; adems, existe retraso
edad. Las costillas tienden a ser cortas. psicomotriz, cataratas congnitas, modificaciones
Pelvis corta y ancha en particular a consecuen- ictiociformes en la piel y contracturas articulares.
cia de hipoplasia grave del cuerpo del iliaco, con En varones con tipo de herencia ligado al cro-
escotaduras sacroiliacas cortas y acetbulos trirra- mosoma X la enfermedad suele ser letal.
diados. Por medio de estudios radiolgicos es posible
El estudio del crneo muestra agujero magno identificar calcificaciones epifisarias, pero stas
muy pequeo que se considera dato indispensable tienden a desaparecer conforme progresa la edad.
para establecer el diagnstico, aunque esta caracte- Las metfisis son normales.
rstica tambin puede observarse en la hipocondro- Se transmite con patrn autosmico dominan-
plasia. te, y ligado al cromosoma X. La talla final puede
La estatura final tiende a ser muy pequea, con ser baja (130 cm), pero existen casos en los que se
medias de 132 cm en varones y 123 cm en mujeres. reportan tallas dentro de los lmites normales (has-
Se transmite con patrn autosmico dominan- ta 170 cm).
te, pero es frecuente encontrar mutaciones de novo.
Las complicaciones observadas con ms fre- Displasia metatrfica
cuencia son: hidrocefalia por agujero magno estre-
cho; parestesias progresivas y paraplejas agudas Por lo general existe micromelia, tronco corto con
por traumatismos secundarios a hipoplasia de los
xifoscoliosis grave y articulaciones aumentadas de
arcos neurales; canal raqudeo estrecho, y protru-
volumen.
sin de discos intervertebrales hacia ste.
Por medio de estudios radiolgicos se puede
En el momento del nacimiento, el diagnstico
observar acortamiento rizomlico de las extremi-
diferencial debe incluir: acondrognesis, displasia
tanatofrica, condrodisplasia punctata y displa- dades con ensanchamiento metafisario. En la co-
sia condroectodrmica; en cambio, durante la in- lumna hay platispondilia con vrtebras cuneiformes.
fancia dicho diagnstico toma en cuenta hipocon- El iliaco es hipoplsico, hay falta de osificacin del
droplasia, displasias metafsarias, formas graves pubis y el sacro tiene aspecto de cola.
de displasia epifisaria mltiple y seudoacondro- Se transmite con patrn autosmico recesivo y
plasia. se alcanzan 120 cm como estatura final media.
De modo caracterstico el tronco es pequeo, y bra- La mayora de los pacientes tienen pulgar aducto
zos y piernas son normales, pero pueden dar la im- (como pidiendo "aventn"), pie equinovarus, esco-
presin de ser largos. El paciente mide en prome- liosis y deformidades articulares con contracturas
dio 45 cm de talla en el momento del nacimiento. en flexin. En el pabelln auricular se han encon-
Dentro de las manifestaciones clnicas se en- trado quistes y edema local de presentacin aguda.
cuentran: pectus carinatum, miopa, hipotona y En radiografas del esqueleto se encuentran
fatiga muscular fcil; la cara tiende a ser redonda y huesos tubulares cortos, acortamiento del primer
aplanada, y el cuello corto; los ojos son prominen- metacarpiano, estrechamiento de la distancia inter-
tes y puede existir paladar hendido. peduncular a nivel lumbar, epfisis ausentes o frag-
mentadas y metfisis anchas.
Captulo 12 Displasias seas 149
El diagnstico diferencial debe incluir el sn- mismo, el trastorno se hereda con carcter autos-
drome de Hallerman-Streiff, con displasia cleido- mico dominante.
craneal y con displasia torcica asfixiante.
DISPLASIAS IDENTIFICADAS
Displasia mesomlica DURANTE LA INFANCIA
Acortamiento intenso de brazos y piernas con ma- Cualesquiera de las displasias descritas a continua-
yor afectacin del segmento medio, desviacin cin pueden evidenciarse durante los primeros
cubital de las manos y micrognatia. meses de la vida, pero lo ms frecuente es que el
Los huesos tubulares son cortos y toscos, exis- diagnstico se establezca durante la etapa preesco-
te hipoplasia acentuada del segmento proximal del lar o escolar, cuando la estatura baja se identifica
peron y el radio se encuentra incurvado. como disarmnica.
Se hereda de manera autosmica, tanto domi- El estudio inicial basado en caractersticas cl-
nante como recesiva. La estatura final media es de nicas es poco til en este grupo de padecimientos,
130 centmetros. ya que la mayora afecta de manera predominante
el crecimiento del esqueleto paraxil y existen po-
Displasia acromesomlica cas manifestaciones especficas de un trastorno en
particular; sin embargo es necesario considerar los
Los brazos se afectan ms que las piernas, aunque siguientes aspectos:
ambas extremidades presentan hipocrecimiento. Las 1. Posible desarrollo de displasias espondilome-
manos son pequeas e incurvadas, con el primer tafisaria y espondiloepifisaria tarda en pacien-
dedo grande. Es posible el desarrollo de macroce- tes con hipocrecimiento del tronco, y extremi-
falia. dades normales.
Los estudios radiolgicos evidencian huesos 2. Posibilidad de displasia metafisaria tipo Mc-
tubulares cortos y adems metacarpianos y falan- Kusik o displasia tricorrinofalngica en pacien-
ges anchos. Las vrtebras son de forma oval. tes con cabello fino y escaso y con frecuencia
La estatura final oscila entre 95 y 123 cm; asi- hipopigmentado.
mismo, el trastorno se transmite con carcter auto- 3. La displasia metafisaria tipo Shwachman se
smico recesivo. acompaa de insuficiencia pancretica y neu-
tropenia (cclica o persistente).
Displasia cleidocraneal 4. Algunas manifestaciones de discondroesteno-
sis, displasia metafisaria tipo Jansen y displa-
Aplasia o hipoplasia caracterstica de las clavculas sia epifisaria mltiple son afeccin de brazos y
que origina trax estrecho, braquicefalia, retraso en piernas con limitacin para la movilidad arti-
el cierre de la fontanela anterior y alteraciones den- cular. En la displasia epifisaria mltiple es fre-
tarias. cuente el dolor articular.
Por medio de radiografas se confirma la exis- 5. Posible hipocondroplasia en nios con aparien-
tencia de aplasia o hipoplasia clavicular, y es posi- cia atltica.
ble encontrar desarrollo anormal de huesos de la 6. Sospechar picnodisostosis ante retraso notable
cara y retraso en la osificacin del pubis. del cierre de la fontanela anterior.
Se hereda con carcter autosmico dominante, 7. La displasia metafisaria tipo Schmid y seudo-
y la estatura final media es de 156 cm en varones y acondroplasia se caracterizan por acortamien-
de 144 cm en mujeres. to con predominio rizomlico.
Fig. 12-5. Madre e hijo con hipocondroplasia. El trastorno se transmite de manera autosmi-
ca dominante y la estatura final vara entre 130 y
150 cm con una media de 140 centmetros.
El diagnstico diferencial debe incluir princi-
Las caractersticas clnicas son similares a las palmente acondroplasia, pero tambin es impres-
de la acondroplasia, aunque en menor gravedad cindible considerar las displasias espondiloepifisaria
(frente prominente, hiperlordosis lumbar modera- y metafisaria.
da, manos y pies cortos) y con frecuencia se halla
laxitud articular. La apariencia fsica suele ser atl- Displasia epifisaria mltiple
tica y 26% de los pacientes afectados presenta re-
traso psicomotriz. Es usual que el diagnstico se establezca entre los
El estudio radiolgico demuestra huesos tubu- 5 y 10 aos por estatura baja con acortamiento leve
lares cortos y anchos, con cartlagos de crecimien- a moderado de brazos y piernas mayor que el del
to pequeos. Las metfisis distales en mueca y tronco. Se presenta dolor episdico e intermitente
rodilla son ensanchadas, mientras que la metfisis de miembros inferiores, as como limitacin arti-
proximal de la tibia da la apariencia de ser cuadra- cular en flexin de cadera, codos y rodillas. No es
da; el peron tiende a ser ms largo que la tibia. En raro que haya dislocacin de la rtula, subluxacin
la columna existe disminucin del espacio interpe- de la cabeza del radio y deslizamiento epifisario en
duncular lumbar y acortamiento de las costillas; en el extremo proximal del fmur.
la pelvis, los iliacos son cortos y cuadrados. El Coxa vara grave y genu valgum o varum. Las
agujero magno del crneo es pequeo. manos son pequeas con dedos cortos y delgados.
152 Seccin III Talla baja por diversos trastornos
Displasia tricorrinofalngica
Picnodisostosis
Todo ser humano tiende a expresar las caractersti- 5. El clculo de la estatura final del nio debe en
cas fenotpicas de sus ascendientes. La estatura no contrarse dentro de un intervalo considerado
escapa a esta tendencia y, por tanto, debe asumirse como posibilidad de variante fisiolgica con
que el crecimiento y desarrollo en condiciones respecto a la estatura de sus ascendientes y, por
ptimas implica una talla ideal que de no manifes- tanto, la estatura expresada desde los dos aos
tarse seala la existencia de factores limitantes del de edad debe ser adecuada para el patrn de
estado de salud durante un lapso relativamente pro- crecimiento familiar (fig. 13-2).
longado. 6. No debe existir evidencia flagrante de altera
Parece fcil establecer el diagnstico de talla cin orgnica o social.
baja en familias que expresan como condicin co-
mn una estatura inferior a dos desviaciones estn- As entonces parece relativamente sencillo es-
dar por debajo de la media poblacional, con lmites tablecer el desarrollo de talla baja familiar; sin
de 150 a 160 cm para los varones y 140 a 150 cm embargo, es conveniente explicar y detallar los
para las mujeres, y siempre y cuando renan una puntos sealados como esenciales para el diagns-
serie de constantes biolgicas de crecimiento que tico.
se mencionan a continuacin (fig. 13-1). Las ca-
ractersticas de crecimiento de estos individuos no ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
deben diferir de las consideradas adecuadas para
una poblacin, y por lgica excluyen la existencia En relacin con la estatura baja en los ascendientes
de alteraciones: genticos de un nio es conveniente tomar en cuenta
dos posibilidades: tienen menor capacidad de cre-
1. Estatura baja por lo menos en 50% de los adul- cimiento en ausencia de enfermedad o bien pade-
tos de dos generaciones previas, sin evidencias cen anomala orgnica o psicosocial que limita el
de enfermedad orgnica o social. crecimiento de dos o ms generaciones de la mis-
2. Velocidad de crecimiento superior a la percen- ma familia y que pasa desapercibida por su carc-
tila 25 o por lo menos superior a la percentila ter prevalente y endmico en el grupo sociocultural
10 de los modelos de referencia; por ello, la en cuestin.
progresin de la estatura acumulada es parale- La primera posibilidad supone que los indivi-
la a la que se registra en los patrones o mode- duos son "sanos", por lo que la estatura baja podra
los poblacionales de referencia. ser secundaria a secrecin diaria de hormona de
3. Edad biolgica acorde con la edad cronolgi- crecimiento menor a la habitualmente presente en
ca, considerando por lo menos la maduracin la mayora de la poblacin y sin vnculos con alte-
esqueltica y sexual como representativa de la raciones orgnicas o funcionales hipotalamohipo-
maduracin somtica en general. fisarias. De hecho hay evidencias de que los indivi-
4. Armona en las proporciones corporales tanto duos ubicados cerca de la percentila 3 poblacional
longitudinales como transversales, y composi- de estatura acumulada tambin muestran secrecin
cin corporal similar a la referida en los mode- diaria de hormona de crecimiento menor a la ob-
los poblacionales. servada en individuos que se encuentran en la per-
155
156 Seccin III Talla baja por diversos trastornos
centila 50, y que aun stos secretan menor cantidad es cierto que en edades prepubescentes es ms
de hormona de crecimiento que quienes se sitan usual encontrar correlacin entre la secrecin
en la percentila 97; esto ha llevado a considerar que espontnea de hormona de crecimiento y la
la herencia de estatura se determina por la capaci- velocidad de crecimiento durante esa etapa.
dad de secrecin diaria de hormona de crecimien- Esto es cuestionable porque mltiples estudios
to. Sin embargo, no es sencillo afirmar la exactitud refieren falta de correlacin entre la secrecin
de esta condicin fisiolgica debido a los siguien- espontnea de un da al azar y la velocidad de
tes datos: crecimiento, tanto en individuos con estatura
normal como en nios con talla baja familiar. 2.
1. Aunque ciertos estudios demuestran una ten- Una situacin similar a la anterior se presenta al
dencia familiar caracterizada por un patrn de analizar la respuesta a pruebas de estimulacin
secrecin de hormona de crecimiento inferior farmacolgica con hormona liberadora de
al habitual para la poblacin, el problema con- hormona de crecimiento, hipoglucemia inducida
siste en definir los lmites de la normalidad. por insulina, arginina, L-dopa, clonidina y otras,
Los estudios de secrecin espontnea, en va- en dos o ms das elegidos al azar. Las
rias ocasiones y a un mismo sujeto, encuen- variaciones de respuesta al mismo frmaco por
tran variaciones importantes entre dos o ms parte de un mismo sujeto son de hasta 40 a 50% en
das; asimismo, se carece de estudio prospec- trminos de elevacin o no y de concentraciones
tivo y longitudinal que demuestre que todos los mximas de hormona de crecimiento.
integrantes de una o varias familias con estatu- Asimismo, las variaciones de frmaco a fr-
ra baja "fisiolgica" mantienen secrecin hor- maco pueden ser incluso de 70%, lo cual puede
monal espontnea constante (patrn integrado conducir hacia el diagnstico de "deficiente" o
de 24 horas, patrn integrado durante el sue- "insuficiente" para la secrecin de hormona de
o, hormona de crecimiento urinaria), aunque crecimiento en ms de 30% de los
Captulo 13 Talla baja familiar 157
Fig. 13-2. Crecimiento estatural con respecto a la talla baja familiar, acorde con la estatura familiar epigenotpica.
pacientes, a pesar de que stos carezcan de nticas?) en la eficacia con que la hormona
alteraciones del crecimiento. promueve el crecimiento.
3. La diferencia de estatura entre los individuos
con talla baja familiar y aqullos con estatura En algunos pacientes con talla baja familiar
normal para la poblacin podra deberse no a que poseen enfermedad orgnica o social, o de
la capacidad de secrecin hipofisaria de hor- ambos tipos, se ha evidenciado aumento en la se-
mona de crecimiento, sino a la respuesta celu- crecin de somatostatina (tono), mientras que en
lar a concentraciones similares de hormona de otros se ha encontrado disminucin del tono adre-
crecimiento. Actualmente, en nios con estatura nrgico o serotoninrgico. Cualquiera de estas va-
baja fisiolgica se sabe poco sobre la capa- riaciones aisladas o en conjunto explicaran la dis-
cidad de respuesta celular a la propia hormona minucin en la secrecin integrada de hormona de
(libre o unida a su protena transportadora), y a crecimiento; pero otros estudios han mostrado que
las somatomedinas o factores de crecimiento con el mejoramiento del afecto recproco entre el
tipo insulina (libres o unidos a sus protenas paciente y sus padres se modifican esos neurotrans-
transportadoras). Sin embargo, hasta en 40% misores y se "normaliza" la secrecin de hormona
de los nios estudiados con crecimiento nor- de crecimiento; esto ltimo pone en entredicho la
mal es evidente la falta de correlacin entre los ausencia de trastorno en estas familias y deja en-
picos de secrecin de hormona y las concen- trever que la deprivacin emocional e incluso el
traciones de su protena transportadora, o entre maltrato fsico pueden transmitirse como caracte-
la hormona y la concentracin de factor de rsticas socioculturales de generacin en genera-
crecimiento tipo insulina-1 o de protena trans- cin, sin que se detecte anormalidad en ellas. Se
portadora-3 de factor de crecimiento tipo insu- han encontrado situaciones similares en el balance
lina-1; por ello, desde el punto de vista terico de neurotransmisores hipotalmicos al mejorar el
puede asumirse que existen diferencias (ge- equilibrio energtico-protenico y al detectar atopa
158 Seccin III Talla baja por diversos trastornos
respiratoria o digestiva e intolerancias alimentarias asegurar que mantienen un buen estado de salud
parciales. (fig. 13-3). Sin embargo, es necesario estar cons-
Lo anterior evidencia la necesidad de realizar cientes de las dificultades que implica considerar
una encuesta encaminada a discernir la calidad de "normal" la velocidad de crecimiento de un indivi-
la nutricin en poblaciones donde es posible que el duo, para lo cual es indispensable tomar en cuenta
equilibrio nutricio sea subptimo, bajo el riesgo de por lo menos dos caractersticas:
pasar por alto las alteraciones biolgicas porque en
esas condiciones es frecuente que el nivel cultural 1. Diversos estudios sealan que en "trminos ge-
de la familia sea insuficiente y ello dificulta que nerales" cualquier nio situado en la percenti-
sus integrantes reconozcan la situacin prevalente la 3 de estatura acumulada, o por debajo de
que ha afectado a varias generaciones y se ha con- sta pero de manera paralela, desarrolla una
vertido en un modus vivendi aceptado como nor- velocidad de crecimiento superior a la seala-
mal. Esto tambin es vlido durante el anlisis de da en la percentila 25 para este parmetro; por
las condiciones higinicas de preparacin y preser- ello se ha propuesto este lmite como diagns-
vacin de los alimentos que coadyuvan al desarro- tico de normalidad del crecimiento anual. Sin
llo de parasitosis endmicas o epidmicas (p. ej., la embargo, la aceptacin de esta premisa condu-
giardiasis) que a su vez pueden limitar el crecimien- ce a concluir que la cuarta parte de los indivi-
to sin dar lugar a signos o sntomas agregados. duos considerados normales en una poblacin
Los aumentos de estatura en familias que cam- expresan en realidad un crecimiento subpti-
bian su habitat y mejoran sus condiciones de ali- mo, lo cual pone en entredicho la veracidad de
mentacin, educacin y escolaridad hacen dudar de la informacin contenida en las grficas de ve-
la condicin "fisiolgica" de la talla baja familiar. locidad de crecimiento. Por otro lado, tambin
Por otro lado, es necesario considerar que los debe "uestionarse si 25% de una poblacin que
varones con estatura baja por lo general se casan muestra una caracterstica comn es anormal
con mujeres ms bajas que ellos, sin importar la o posee una variante fisiolgica normal.
existencia de estados patolgicos condicionantes de 2. La velocidad de crecimiento de un organismo
un crecimiento subptimo; asimismo, cuando no se depende de la ganancia de masa entre dos mo-
investiga al respecto es fcil determinar de manera mentos; en consecuencia, para que ocurra un
errnea que existe una tendencia familiar "fisiol- aumento proporcional y equivalente entre dos
gica" para expresar una estatura menor a la habi- sujetos de la misma edad pero con distinta es-
tual para la poblacin. tatura se requiere que el de menor volumen
Desde el punto de vista estadstico, si los pa- inicial desarrolle una velocidad de crecimien-
dres y hermanos de un nio tienen talla baja la to ms baja para lograr un incremento fisiol-
posibilidad de que ste tambin tenga estatura pe- gico. Si esto es cierto, entonces un nio con
quea es de 50%; esa posibilidad es de 25% si slo estatura baja puede mantener velocidades de
los abuelos y los tos muestran esa alteracin, y se crecimiento menores que las observadas en
reduce a 12.5% si nicamente los primos lo hacen. otros ms altos, y ser completamente normal.
Sin embargo, cuando todos los familiares tienen As, la velocidad de crecimiento que se sita
estatura baja, la probabilidad de que el paciente por arriba de lo esperado para lograr un incre-
exprese un crecimiento limitado es de 92.5%, pero mento fisiolgico de la masa podra significar
no de 100%, lo cual seala la posible influencia de un crecimiento de recuperacin, lo cual no
mltiples factores en la talla baja familiar. De ese ocurre en nios sanos con talla baja familiar
modo, hasta no demostrar lo contrario debe consi- que no tienen que recuperarse de algn estado
derarse que la talla baja familiar es secundaria a un patolgico.
estado patolgico biolgico, psicolgico y social.
En la actualidad tambin se ha puesto en duda
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO que una enfermedad orgnica modifique la veloci-
dad de crecimiento a tal grado que sea ostensible
La progresin del crecimiento momento a momento su reduccin, ya que en algunos estudios de pobla-
se vincula directamente con el estado de salud, de cin escolar aparentemente sana el anlisis de esa
modo que una velocidad de crecimiento normal slo velocidad ha sido insuficiente para identificar a los
puede lograrse ante ausencia real de enfermedad. nios con trastornos de reciente adquisicin como
Cuando los nios pertenecientes a una familia con enfermedad celiaca, hipotiroidismo e intoxicacin
estatura baja desarrollan velocidad de crecimiento por plomo, o bien enfermedades congnitas del tipo
consistentemente normal existe razn para de sndrome de Noonan y neurofibromatosis; en
Captulo 13 Talla baja familiar 159
cambio, el anlisis de la estatura baja s muestra talla baja familiar, pero es necesario considerar al-
sensibilidad en ese sentido. As, por ejemplo, algu- gunos aspectos relativos a la evolucin de la madu-
nos pacientes con enfermedad celiaca y padres de racin somtica:
estatura baja haban sido considerados portadores
de talla baja familiar, y slo el estudio de anemia 1. No todos los individuos muestran concordan-
leve evidenci el trastorno intestinal que adems cia entre los diversos factores que contribuyen
compartan con el padre o la madre. al anlisis de la edad biolgica. La edad sea y
La tendencia familiar de crecimiento se esta- el volumen gonadal tienden a mantener una re-
blece entre los 6 y 24 meses de vida extrauterina; lacin estrecha y directamente proporcional en
por ello es posible encontrar velocidades de creci- tre s (correlacin de 0.85 a 0.9), de tal manera
miento bajas en nios menores de dos aos de edad que las modificaciones en slo uno de los dos
que observaron crecimiento intrauterino mayor del parmetros puede indicar el desarrollo de en
esperado para el genotipo familiar y que a partir de fermedad orgnica, sobre todo en edades pre-
esa edad inician un ajuste "fisiolgico" hacia el pubescentes; sin embargo esa correlacin dis-
canal de crecimiento familiar. minuye incluso hasta 0.6 luego del inicio del
Parece pues evidente que una velocidad de desarrollo sexual.
crecimiento normal no descarta de manera categ- 2. La edad dental muestra una correlacin prepu-
rica la existencia de enfermedad, y un nio con talla bescente de 0.6 a 0.7 con la edad sea y el
baja puede crecer por debajo de la percentila 25 sin volumen gonadal, y por ello es menos utiliza-
que esto represente anomala individual. Esto obli- da. Esto se explica porque la secuencia crono-
ga a analizar cada caso de manera particular. lgica de aparicin y prdida de piezas tempo-
rales, y la aparicin de las permanentes puede
EDAD BIOLGICA ACORDE variar hasta en 6 a 12 meses en individuos con
CON LA EDAD CRONOLGICA la misma edad sea y el mismo volumen gona-
dal.
La edad biolgica acorde con la edad cronolgica 3. Como se menciona en captulos anteriores, la
es una caracterstica muy constante en los nios con progresin de la edad sea es constante para
160 Seccin III Talla baja por diversos trastornos
cada ncleo de crecimiento analizado, pero posicin corporal de nios con talla baja fami-
variable para el conjunto total de ncleos de liar. Sin embargo, la comparacin de la com-
un individuo en relacin con otros. As enton- posicin corporal con los hallazgos habituales
ces, para definir la normalidad o anormalidad para una poblacin "sana" obliga a recordar
en la maduracin esqueltica, es necesario que, en contraste con lo que se observa en otros
analizar cada caso en particular y de manera pases, la poblacin latinoamericana tiende a
ideal utilizar el mtodo de Tanner-Whitehouse poseer mayor masa magra (muscular) en rela-
en su segunda versin. cin con el tejido adiposo; por ello esas com-
4. El aumento de volumen testicular es constante paraciones deben realizarse con cautela, en
para cada individuo, pero difiere con respecto especial durante el anlisis del estado nutricio
a lo observado en otros. El uso de mtodos sub- y protenico por el porcentaje de tejido magro
jetivos en el anlisis del crecimiento gonadal, en extremidades.
como pudiera ser el orquidmetro de Prader,
dificulta an ms la comparacin. Por otro lado, AUSENCIA DE ENFERMEDAD
las variaciones en la velocidad de crecimiento
testicular son ms acentuadas al iniciar la pu- El examen clnico del paciente con frecuencia es
bertad y, por tanto, menos sensibles para el insuficiente para demostrar un buen estado de sa-
estudio de la maduracin biolgica. lud. En condiciones de estatura normal, el anlisis
de la progresin del crecimiento puede representar
ARMONA Y COMPOSICIN un signo muy til de la presencia o ausencia de
CORPORALES enfermedades; pero en nios con estatura baja se
pierde esta oportunidad.
En todos los estudios realizados en individuos con Es importante recordar que algunos exmenes
talla baja familiar es evidente que las proporciones bsicos de laboratorio ayudan a complementar la
corporales son adecuadas para la edad cronolgi- impresin clnica. Entre ellos se sugieren: biome-
ca; sin embargo es importante sealar algunas li- tra hemtica, anlisis parasitolgico de heces, exa-
mitaciones al respecto: men general de orina, electrlitos sricos incluyen-
do bicarbonato y en las mujeres, en particular,
1. La descripcin de las relaciones de segmentos urocultivo.
y subsegmentos corporales se han realizado en Las evidencias de alteracin nutricia sin que
individuos con estatura normal, por lo que las la ingestin de alimentos sea insuficiente (anemia
variaciones en la estatura pueden producir mo- leve, microcitosis, albmina o transferrina en lmi-
dificaciones en la armona sin que ello repre- tes bajos, etc.) deben conducir a investigar en pri-
sente una alteracin. mer lugar el desarrollo de enfermedades inflama-
2. En un nio con retraso de crecimiento intra- torias intestinales e intolerancias alimentarias, y en
uterino, el segmento superior (trax) se afecta segundo lugar infecciones poco sintomticas (se-
ms que el segmento inferior; en ausencia de nos paranasales, vas urinarias, infestaciones intes-
crecimiento de recuperacin tambin se retra- tinales y, en mujeres, aparato genital). No debe de
sa la proporcionalidad corporal con respecto a pasarse por alto la palpacin de la glndula tiroi-
la edad cronolgica, que puede normalizarse des y el interrogatorio intencionado y dirigido en
hasta cuando se alcanza la estatura definitiva. busca de hipofuncin tiroidea. La deteccin de
La talla baja familiar, en su caso, debe tomarse alguna situacin anmala debe investigarse hasta
en cuenta durante la evaluacin de la armona descartar complicaciones secundarias. Por ejemplo,
corporal. luego de encontrar infeccin de vas urinarias es
3. En un paciente con alteraciones nutricias u or- importante evaluar la conveniencia de buscar reflujo
gnicas, el crecimiento del segmento inferior vesicoureteral, malformaciones renales e incluso
est ms limitado que el del trax. Aunque ste alteraciones en la funcin glomerular y en la
puede ser un dato til para establecer la dife- funcin tubular, antes de considerar terminado el
rencia entre talla baja familiar fisiolgica y abordaje y definir por ende el tratamiento nece-
patolgica, el retraso de crecimiento intraute- sario.
rino puede originar neutralizacin en la disar- Con base en lo anterior, despus de sospechar
mona prevista y ocultar el desarrollo de enfer- la existencia de talla baja familiar y antes de definir
medades posnatales. el crecimiento como una caracterstica "fisiolgi-
4. Existen muy pocos trabajos prospectivos y lon- ca" que no requiere tratamiento para mantener un
gitudinales que muestren cambios en la com- buen estado de salud, es necesario demostrar la
Captulo 13 Talla baja familiar 161
Fig. 13-4. Efecto adverso del uso de andr-genos en pacientes con talla baja familiar: estatura final lograda en comparacin con
la esperada.
ausencia de factores modificadores del crecimien- cin de la estatura final, o bien si en efecto se gane
to orgnicos y psicosociales y comprobar la nor- estatura al terminar el periodo de crecimiento.
malidad en la progresin del crecimiento por me-
dio de la observacin prospectiva y cuidadosa, asi LECTURAS RECOMENDADAS
como del anlisis de la talla acumulada, la veloci-
dad de crecimiento y la maduracin somtica (edad Albertsson KW, Rosberg S, Isaksson O, Westphal O. Secre-
biolgica y proporcionalidad corporal). tory pattern of growth hormone in children of differing
En un paciente sin anomala demostrable, la growth rates. Acta Endocrinol 1983;103:272.
modificacin positiva de la estatura final esperada Allen DB, Brook CGD, Bridges NA, Hindmarsh, Guyda
es difcil, cuestionable e implica un costo econ- HJ, Frasier D. Therapeutic controversies: growth hor-
mico elevado, y en algunos pacientes la aplicacin mone (GH) treatment of non-GH deficient subjects. Clin
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cientes ocasiona una menor estatura final (fig. Audi L, Granada M, Carrqascosa A. Growth hormone se-
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cimiento humana biosinttica a dosis de 1 U/kg/ ing hormone tests in short children. Acta Paediatr Scand
semana, han mostrado que la velocidad de creci- 1989;349:3.
miento aumenta de 2 a 4 cm/ao hasta en 50% de Carlsson LMS, Attie KM, Compton PG, Vitangeol RV,
los pacientes. Sin embargo, an no existen datos Merimee TJ. Reduced concentration of serum growth
confiables para evaluar si la ganancia de estatura es hormone-binding protein in children with idiopathic
un acontecimiento "temporal" y si una vez suspen- short stature. J Clin Edocrinol Metab 1994;78:1325.
dida la aplicacin del medicamento ocurre "desace- Castillo CD, Garcia H, Venegas P, Torrealba 1, Panten E,
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162 Seccin III Talla baja por diversos trastornos
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Captulo
14
Retraso constitucional
del crecimiento
El proceso de maduracin somtica, encaminado a duracin puesto que el crecimiento ocurre en fun-
obtener 100% del tamao y la funcin, es un fen- cin de dicha maduracin.
meno poco entendido hasta el momento actual y La estatura final de un individuo, en ausencia
sus determinantes en trminos de regulacin son de enfermedad, concuerda con la expresada por su
prcticamente desconocidos. familia, pero el momento en que se termina el cre-
Algunos estudios sugieren que la disminucin cimiento y, por tanto, se alcanza la talla final puede
en el aporte y concentracin hipotalmica de este- variar hasta en cuatro aos cronolgicos.
roides sexuales, durante los cuatro a seis primeros Existen mltiples posibilidades y manifestacio-
meses de la gestacin, origina menor capacidad de nes de un patrn de maduracin diferente a lo "ha-
respuesta de los receptores adrenrgicos alfa-2 con bitual" que no implica la existencia de una altera-
la consecuente disminucin en la secrecin de hor- cin y se considera, por tanto, "variante normal del
mona liberadora de hormona de crecimiento y au- crecimiento"; sin embargo, para fines prcticos de
mento de somatostatinas. Esto puede producir una estudio y vigilancia es necesario agrupar en esta-
secrecin circadiana espontnea de hormona de dos sindromticos a los individuos con ese patrn.
crecimiento menor de la esperada, aunque no por El retraso constitucional del crecimiento se
fuerza distinta a la encontrada en la poblacin manifiesta en individuos cuyo ritmo de maduracin
"sana"; en consecuencia, los afectados muestran es consistentemente ms lento que el "habitual" para
respuestas neurohormonales dentro de lo "habitual", la poblacin general, y se caracteriza por lo siguien-
que sin embargo son inferiores a las correspondien- te:
tes a la capacidad del organismo.
Lo anterior puede explicar la disminucin en 1. Antecedentes heredo familiares de patrn retra-
la secrecin espontnea de hormona de crecimien- sado de maduracin con estaturas finales nor-
to en algunos pacientes, pero no representa un dato males para las caractersticas genticas.
concluyente sobre el control de la "velocidad de 2. Estatura normal al nacer y durante los prime-
maduracin" y tampoco se ha demostrado que esta ros 12 a 24 meses de la etapa extrauterina de la
velocidad mantenga una relacin directamente pro- vida.
porcional con concentraciones de hormona de cre- 3. Disminucin de la velocidad de crecimiento du-
cimiento, de hormona liberadora de hormona de rante 1 a 2 aos que se manifiesta por lo gene-
crecimiento o de somatostatina. ral entre los 24 y los 48 meses de edad, lo cual
No obstante lo antes mencionado, se puede origina estatura menor a la esperada para las
constatar que los seres humanos alcanzan gradien- caractersticas familiares e incluso inferior a las
tes de maduracin similares en edades cronolgi- percentilas habituales de distribucin poblacio-
cas muy variadas, y la estatura acumulada para una nal de la estatura.
misma edad cronolgica es diferente entre los indi- 4. Posterior a esta etapa, la velocidad de creci-
viduos que no desarrollan el mismo patrn de ma- miento se normaliza y la estatura progresa de
163
164 Seccin III Talla baja por diversos trastornos
Fig. 14-1. Curva de crecimiento caracterstica del retraso constitucional del crecimiento.
Capitulo 14 Retraso constitucional del crecimiento 165
Padre: talla media familiar + 6.5 cm dejan de actuar sobre un organismo sano tambin
Madre: talla media familiar - 6.5 cm permiten la recuperacin ad integrum de la homeos-
tasis del crecimiento. En estos pacientes, en espe-
La talla media familiar se obtiene por el pro- cial desde los tres aos de edad, es posible observar
medio de estatura de los abuelos del paciente. As, un patrn retrasado de crecimiento que es indispen-
por ejemplo, cuando en la rama paterna el abuelo sable diferenciar del retraso constitucional del cre-
mide 173 cm y la abuela 160 cm, se espera una cimiento de acuerdo con el antecedente de estatura
estatura de 173 cm para el padre con variaciones baja en el momento del nacimiento.
permitidas de 4 cm ms o 4 cm menos (169 a 177
cm); si en la rama materna el abuelo mide 178 cm DISMINUCIN DE LA VELOCIDAD
y la abuela 163 cm, se espera una estatura de 164 DE CRECIMIENTO
cm, con 160 a 168 cm como lmites mximos tole-
rados. El anlisis retrospectivo y la reconstruccin del
Los padres que desarrollan un patrn retrasa- patrn de crecimiento del paciente con sospecha
do de crecimiento y poseen estatura final inferior a de retraso constitucional permiten observar con
la esperada para las caractersticas de los abuelos, facilidad un progreso de estatura paralela a las per-
o bien menor a la alcanzada por los hermanos de su centilas poblacionales y velocidad de crecimiento
mismo sexo, deben someterse a estudios para in- actual normal luego de un periodo de disminucin
vestigar anomalas orgnicas heredadas o factores de esa velocidad con el consecuente retraso de es-
ambientales y afectivos limitantes del crecimiento tatura que situ al paciente por debajo de lo espe-
y que pudieran haberse transmitido de una genera- rado genticamente (fig. 14-2).
cin a otra. No obstante lo anterior, esa evaluacin se difi-
El retraso constitucional del crecimiento se culta cuando el ajuste de maduracin se produce
transmite por un patrn mendeliano de herencia, y durante el anlisis del paciente, es decir, el creci-
se comporta de manera autosmica dominante. En miento del paciente atraviesa las siguientes etapas
la poblacin general, existe 50% de probabilidad consecutivas:
de encontrar uno o ms sujetos afectados en una
sola familia y 29% de hallarlo en ambas. La ausen- 1. La velocidad de crecimiento disminuye, sin
cia de antecedentes familiares de maduracin lenta acompaarse de retraso en la edad biolgica
obliga a descartar enfermedad en el nio, y a con- (sea, dental, genital y sexual).
siderar la existencia de limitacin secundaria del 2. La velocidad de crecimiento contina baja y la
crecimiento hasta que no se demuestre lo contra- maduracin biolgica empieza a retrasarse.
rio. 3. La velocidad de crecimiento tiende a normali-
zarse, pero la maduracin biolgica contina
ESTATURA NORMAL AL NACER en progresin con ms lentitud de lo esperado.
4. La velocidad de crecimiento se mantiene nor-
Los pacientes con retraso constitucional siempre mal y la maduracin biolgica progresa a un
poseen estatura normal al nacer. ritmo normal, de manera que se mantiene un
La estatura menor a la esperada para la edad retraso constante en relacin con la edad cro
gestacional sugiere el desarrollo de retraso de cre- nolgica.
cimiento intrauterino disarmnico. En este caso, la
ausencia de crecimiento de recuperacin durante Las tres primeras etapas no se consideran ca-
los primeros cuatro meses de edad conduce a un ractersticas del patrn retrasado de crecimiento y
patrn retrasado de crecimiento muy similar al s en cambio de un patrn atenuado (indicador in-
observado en el retraso constitucional (velocidad variable de enfermedad con afeccin moderada a
de crecimiento normal, edad biolgica retrasada y grave); por tanto, aunque existan antecedentes
estatura baja), pero el pronstico de estatura final heredofamiliares de retraso constitucional del cre-
es inferior al esperado para las caractersticas epi- cimiento, es obligado investigar la posibilidad de
genticas de la familia. anomala limitante del crecimiento, ya que el pa-
El retraso intrauterino de crecimiento diagnos- ciente pudo haber heredado una variante normal
ticado al momento del nacimiento que no muestra pero tambin es posible que padezca enfermedades
patrn de recuperacin a pesar de la aplicacin de intercurrentes capaces de detener el crecimiento y
medidas teraputicas adecuadas debe estudiarse en la maduracin.
relacin con alteraciones genticas, ya que cuando Aunque el patrn retrasado de crecimiento
las entidades patolgicas maternas o placentarias puede empezar a manifestarse a partir de los 12
166 Seccin III Talla baja por diversos trastornos
Fig. 14-2. Patrn caracterstico de la velocidad de crecimiento en el retraso constitucional del crecimiento.
meses, lo habitual es que se observe la siguiente "ajuste gentico" del crecimiento cuya finali-
secuencia en el crecimiento posnatal: dad es situar la longitud del paciente en la co-
rrespondiente para sus caractersticas familia-
1. Durante los primeros cuatro a seis meses de la res. As, los nios que al ao de edad muestran
vida es posible observar un crecimiento acele- estatura menor de la esperada aceleran de modo
rado que sita la longitud del paciente en per- transitorio su velocidad de crecimiento hasta
centilas progresivamente ms altas: por ejem- alcanzar la "percentila media familiar", mien-
plo, al nacer mide 48 cm, que corresponden a tras que aqullos con longitud mayor muestran
la percentila tres, y a los seis meses de edad reduccin temporal de la velocidad de creci-
tiene una longitud de 69 cm que corresponde a miento hasta alcanzar la percentila gentica-
la percentila 90. Hasta que no se demuestre lo mente adecuada. La duracin de este periodo
contrario, debe considerarse que hubo retraso es variable y la aceleracin se inicia por un lado
de crecimiento intrauterino y recuperacin alrededor de los 12 meses, mientras que la des-
posterior adecuada; la falta de esta ltima indi- aceleracin ocurre por otro lado a partir de los
ca posible crecimiento prenatal adecuado que 18 meses; pero en trminos generales y para
no requiri de recuperacin, o bien retraso de ambos casos, el ajuste termina entre los 24 y
crecimiento intrauterino de intensidad leve que 28 meses de edad.
no fue detectado y tratado. 3. Desde los dos aos de edad, y por lo general
En los primeros seis meses de la vida pos- hasta los cuatro aos, ocurre el denominado
natal, e incluso hasta el trmino del primer ao, "ajuste de maduracin" en el que se evidencia
la regulacin del crecimiento mantiene carac- el inicio de retraso constitucional de acuerdo
tersticas fetales; es decir, el factor determinante con las caractersticas hereditarias (siguiendo
ms importante para una progresin adecuada las cuatro etapas antes mencionadas).
es el estado nutricio y la ausencia de alteracio-
nes genticas. Cualquier paciente tiene posibilidades de mos-
2. A partir de los 12 meses de edad (aunque pue trar recuperacin de retraso intrauterino, seguida por
de observarse desde los seis meses) ocurre un un ajuste gentico y despus por un ajuste de ma-
Captulo 14 Retraso constitucional del crecimiento 167
duracin; por ello en algunas ocasiones es dicil embargo, algunos estudios han demostrado
establecer la "normalidad" del crecimiento, ya sea disminucin leve de este parmetro a partir de
mediante seguimiento prospectivo o por anlisis los 10 a 12 aos de edad.
retrospectivo, y se requiere descartar enfermedades 3. Las concentraciones sricas de factor de creci-
orgnicas, sociales y afectivas. En conclusin, el miento tipo insulina-1 y de protena transpor-
diagnstico de retraso constitucional del crecimien- tadora de factor de crecimiento tipo insulina-3
to se emite slo tras haber "excluido" la existencia son similares a las descritas para poblacin
de factores modificadores del crecimiento. sana, lo que indica que la accin de la hormo-
na de crecimiento a nivel perifrico se realiza
CRECIMIENTO DESDE LOS CUATRO de manera adecuada. En pacientes de ms de
AOS HASTA EL INICIO 10 aos, las concentraciones sricas de factor
DE LA PUBERTAD de crecimiento tipo insulina-1 son menores de
las esperadas para la edad cronolgica, pero
El crecimiento se realiza normalmente luego del acordes con la edad sea.
ajuste de maduracin, es decir:
As entonces, un paciente con retraso constitu-
1. La velocidad de crecimiento se mantiene por cional del crecimiento mantiene un crecimiento
arriba de la percentila 10 de la poblacin. paralelo a los parmetros poblacionales desde los
2. La estatura progresa de modo normal y sus in- cuatro aos y hasta los 10 aos en mujeres o 12
crementos muestran un patrn paralelo a las aos en varones, y durante esta etapa no se espera
percentilas poblacionales, aunque puede situar- una aceleracin espontnea, por lo que el nio ad-
se incluso por debajo de la percentila 3 o ms quiere de modo constante una estatura ms baja que
de dos desviaciones estndar por abajo del pro- la de la mayora de sus compaeros, pero con velo-
medio. cidad de crecimiento normal. De hecho, la acelera-
3. Los parmetros para analizar la maduracin cin espontnea del crecimiento con el consecuen-
biolgica (edades sea, dental, sexual y geni- te progreso ms rpido de estatura obliga a investi-
tal) progresan a una velocidad normal, por lo gar la existencia de:
que mantienen un retraso constante en relacin
con la edad cronolgica (por lo general de dos 1. Patrn retrasado de crecimiento "patolgico",
a tres aos). es decir, secundario a una-enfermedad que-no
se diagnostic, y que de alguna manera se re-
La "ganancia de crecimiento" es decir el in- solvi espontneamente, permitiendo un cre-
cremento en centmetros y el gradiente de madura- cimiento de "recuperacin".
cin biolgica lograda en el trmino de un ao son 2. Una aceleracin patolgica de la maduracin,
normales por completo, y si se toman como nica originada por un proceso de pubertad precoz u
base de valoracin sealan la normalidad en el otro-trastorno que de manera-anmala produce
control neuroendocrino del crecimiento. esteroides sexuales (hiperplasia suprarrenal de
Los estudios realizados en relacin con el sis- presentacin tarda, carcinoma suprarrenal,
tema de la hormona del crecimiento encuentran: quistes ovricos, tumores gonadales, etc.) u
hormona de crecimiento (adenomas hipofsa-
1. La secrecin de hormona de crecimiento indu- rios, sndrome de McCune-Albright, etc.).
cida por frmacos (clonidina, insulina, etc.) y
hormona liberadora de hormona de crecimien- MADURACIN BIOLGICA
to muestra respuestas similares a las observadas
en nios que se ubican por arriba de la percen- Los parmetros para analizar el gradiente de ma-
tila 50 de estatura acumulada y de la percentila duracin biolgico presentan y mantienen una re-
25 de velocidad de crecimiento y que adems lacin proporcional con la edad cronolgica en que
mantienen una edad biolgica acorde con la el paciente alcanza la estatura acorde con el patrn
cronolgica. familiar de crecimiento.
2. La secrecin espontnea de hormona de creci-
miento, analizada mediante la determinacin 1. El estudio mas difundido se refiere al anlisis
del patrn de 12 horas (nocturno) o de 24 ho- del gradiente de maduracin esqueltica, que
ras, o bien mediante la eliminacin urinaria de analiza los denominados "ncleos de creci-
hormona de crecimiento, es semejante a la miento" que se visualizan en distintas regio-
descrita para nios con crecimiento normal. Sin nes anatmicas. El mtodo de ms uso es la
168 Seccin III Talla baja por diversos trastornos
valoracin de los 30 ncleos de la mano. De sugestivas o que stas sean tan ligeras que
stos, la mano contiene el conjunto de car- no orienten el diagnstico.
tlagos de crecimiento de las falanges y meta- 2. Los estudios sobre el gradiente de maduracin
carpianos y de los huesos cortos del carpo. La dental son pocos y aun los ms cuidadosos lo
comparacin de estos ncleos con lo esperado enfocan slo en comparacin con la edad cro
para la edad cronolgica permite demostrar que nolgica, por lo que en la actualidad no hay
existe un retraso de dos a tres aos en la mayo- patrn que permita definir el comportamiento
ra de los pacientes, aunque hay que conside- de erupcin dentaria en pacientes con retraso
rar las siguientes caractersticas: constitucional del crecimiento. Sin embargo,
A. Cada ncleo de crecimiento muestra una suele ocurrir que el brote de los dientes tempo
secuencia inalterable de maduracin, pero rales es adecuado para la edad cronolgica o
independiente de la de otros ncleos, por est ligeramente retrasado, y que la erupcin
lo que slo en las manos pueden existir 30 de las piezas definitivas o permanentes se atra
distintas secuencias. Esto significa la posi- sa tanto como la maduracin esqueltica.
bilidad de que los pacientes con retraso en El retraso en la maduracin biolgica po-
la maduracin muestren diferencias en see bajo valor para establecer el diagnstico
cuanto a la presencia de los ncleos, inclu- de retraso constitucional del crecimiento, pero
so es posible que posean algunos de los co- es muy importante que la familia sepa que los
rrespondientes para una determinada edad dientes temporales no deben extraerse de ma-
cronolgica y carezcan de otros que por lo nera prematura ya que el crecimiento y erup-
general ya debieron aparecer para este cin de las piezas definitivas depende de la
momento. nutricin proporcionada por los temporales. En
B. Existen diferencias respecto de la edad de ocasiones, el odontlogo puede interpretar de
aparicin de los ncleos de crecimiento modo equivocado el retraso en la aparicin de
entre una poblacin y otra, y en particular los dientes definitivos como un signo de anor-
entre estratos socioeconmicos bajos y al- malidad dentaria, y proceder a extraer los tem-
tos de una misma poblacin con patrones porales para acelerar la erupcin de los prime-
de maduracin ligeramente distintos, por ros, lo que ocasiona erupcin espontnea ms
lo que la comparacin mediante estudios retrasada y muy probablemente malposiciones
extranjeros (en especial los mtodos de dentarias.
Greulich-Pyle y de Tanner-Whitehouse) 3. El gradiente de maduracin genital en varones,
puede evidenciar variaciones que deben que se determina mediante el clculo de los
analizarse en funcin de cada caso espec- volmenes peneano y testicular, mantiene una
fico. correlacin directamente proporcional con la
C. Aunque se carece de estudios prospectivos edad sea, excepto en aquellos pacientes afec-
que permitan analizar el momento en que tados por alteracin gonadal.
la maduracin esqueltica se detiene o pro-
gresa con ms lentitud, lo habitual es que Es importante determinar la existencia o au-
esto ocurra despus de los 18a 24 meses sencia de hipogonadismo de cualquier etiologa en
de edad cronolgica; de lo contrario, esa pacientes en quienes se reconoce por primera vez
maduracin debe considerarse anormal la asociacin de estatura baja y retraso en la apari-
hasta que no se demuestre otra cosa. cin de la pubertad, o bien en aquellos que detie-
En toda mujer con estatura baja y edad nen su crecimiento slo en relacin con el retraso
sea normal o ligeramente retrasada, sin de la pubertad. Si el nio se evala con regularidad
importar la diferencia con la edad crono- desde los primeros aos de la vida, y se sabe que su
lgica, debe investigarse la existencia del edad sea est retrasada en relacin con la cronol-
sndrome de Turner mediante el anlisis gica es posible predecir con facilidad el inicio tar-
con tcnica de bandeo del cariotipo en san- do de la pubertad, y en la mayora de los casos no
gre perifrica. Cuando existe una monoso- es necesario realizar estudios especficos al res-
ma regular del cromosoma X (45,XO) es pecto.
frecuente encontrar estigmas fsicos suges- La medicin del volumen testicular pierde va-
tivos y suficientes para establecer la sospe- lidez cuando el paciente padece criptorquidia bila-
cha diagnstica; sin embargo, en pacientes teral y es operado despus de los tres aos de edad, o
con mosaicos (45,XO/46,XX) es posible bien si ha recibido medicamentos para estimular la
que se carezca de caractersticas fsicas funcin andrognica testicular, entre ellos gonado-
Captulo 14 Retraso constitucional del crecimiento 169
tropina corinica humana o mezclas de hormonas calrica y protenica, lo que en la poblacin nacio-
luteinizante y foliculostimulante. De igual manera, nal hace imprescindible la vigilancia sistemtica de
la determinacin del volumen peneano deja de ser la proporcionalidad corporal en pacientes con diag-
til si el paciente recibe tratamiento con testostero- nstico de retraso constitucional.
na, derivados andrognicos o anablicos, o bien si
ha recibido de manera intermitente gonadotropina DESARROLLO DE LA PUBERTAD
corinica en cantidades mayores a las 10 000 uni-
dades totales. Los individuos con velocidad de maduracin so-
mtica menor a la del promedio poblacional alcan-
PROPORCIONES CORPORALES zan la pubertad en edades cronolgicas ms avan-
zadas que implican un retraso de hasta tres a cuatro
Las proporciones corporales del paciente con re- aos con respecto a la media poblacional.
traso constitucional son casi siempre inadecuadas Las caractersticas sexuales secundarias co-
para la edad cronolgica, pero corresponden a lo mienzan a aparecer cuando se alcanza un gradiente
esperado para la edad sea. No existen estudios que de maduracin sea, lo cual ocurre de los 10 a 11
permitan analizar la dispersin de los valores de aos en mujeres y de los 12 a 13 aos en varones.
cada segmento y su relacin en pacientes con edad Si la edad esqueltica es inferior a estas edades,
sea retrasada; por ello, contra lo esperado en po- resulta innecesario elaborar perfiles hormonales
blaciones con edades sea y cronolgica equiva- relacionados con la maduracin sexual (hormonas
lentes, el contraste de esos valores se realiza siem- luteinizante y foliculostimulante, estradiol o testos-
pre y ello limita su uso en el retraso constitucional terona).
del crecimiento. Por otro lado, la valoracin hormonal a partir
El seguimiento prospectivo de cada caso per- del retraso en la aparicin de la pubertad no debe
mite determinar si la proporcionalidad corporal conducir a la sospecha de hipogonadismo hipo-
avanza de manera paralela a la maduracin esque- gonadotrfico sin el anlisis de la edad sea, por-
ltica; de lo contrario debe investigarse la existen- que puede emitirse un diagnstico equivocado.
cia de alguna enfermedad responsable de patrn Una vez que se inicia, la pubertad progresa
retrasado de crecimiento y en su caso abandonar el normalmente hasta su trmino, tanto en funcin del
diagnstico de retraso constitucional. Sin embargo avance de las caractersticas sexuales secundarias,
es necesario tomar en cuenta que los segmentos como de la menarqua o espermenarqua y de la
crecen en funcin de la masa previa; en consecuen- velocidad de crecimiento.
cia, aunque sea de manera temporal, es posible Los estudios de pacientes con retraso constitu-
observar proporciones corporales ligeramente dis- cional del crecimiento muestran:
tintas de las esperadas para la edad biolgica, sin
que ello signifique un crecimiento disarmnico. 1. La concentracin srica de sulfato de deshidro-
Por otro lado, los antecedentes de herencia epiandrosterona es adecuada para la edad sea
africana, sugeridos por rasgos negroides, cabello de los individuos.
hirsuto y labios anchos, con frecuencia se acompa- 2. Los estudios de pulsatilidad espontnea de hor-
an por segmento inferior ms largo que el supe- monas luteinizante y foliculostimulante man-
rior, con relaciones entre ellos ms cercanas a 1.0 tienen una correlacin adecuada entre la pre-
en edades prepubescentes, e inferiores a 0.9 en sencia e intensidad de stos y la edad sea de
edades pubescentes. los pacientes estudiados.
Los pacientes que se recuperan de modo ade- 3. La respuesta a pruebas de estimulacin gona-
cuado de retraso de crecimiento intrauterino, y ms dal con hormona liberadora de hormona lutei
tarde adoptan un patrn retrasado de crecimiento, nizante sigue un patrn adecuado para la edad
con frecuencia muestran segmento inferior ms sea, y la estimulacin con dosis bajas de
corto del esperado para la media poblacional; du- andrgrenos (en ambos sexos) evidencia una
rante las primeras etapas de la pubertad se observa capacidad de respuesta en lmites pubescentes.
tendencia a la recuperacin, aunque la longitud 4. La velocidad-de crecimiento durante la puber
obtenida es menor a la esperada cuando se alcanza tad tiende a ser normal, sin embargo algunos
la estatura final. estudios han demostrado que en pacientes con
Cualquier anomala que lesione el estado nu- patrn retrasado de crecimiento el pico mxi-
tricio limita ms el crecimiento del segmento infe- mo de velocidad de crecimiento es 2 a 3 cm
rior que el del segmento superior, aunque se carez- inferior al observado en individuos controles.
ca de datos evidentes de desnutricin calrica o Este dato es cuestionable porque los estudios
170 Seccin III Talla baja por diversos trastornos
no excluyen a individuos con antecedentes miento normal muestran estatura final un poco
personales de anomalas capaces de limitar el menor a la esperada para la familia (cuadro 14-1).
crecimiento, sino slo a aquellos que estn li- Estos datos pueden manejarse de distinta manera,
bres de enfermedad actual. Como se explica de acuerdo con la interpretacin personal del in-
ms adelante, en los estudios del crecimiento vestigador:
es indispensable evitar la combinacin de esos
dos grupos que poseen caractersticas y pro- 1. La diferencia entre la estatura alcanzada y la
nstico distintos, con el fin de asegurar la falta esperada es en promedio de 2 cm (mnimo +0.3
de interferencia en los resultados. cm, mximo -3.3 cm), por lo que el grupo de
los pacientes con retraso constitucional del
ESTATURA FINAL ALCANZADA crecimiento alcanza una estatura final dentro
de los lmites aceptados (con variaciones de 4
En principio es necesario asumir que los pacientes cm respecto de la estatura media de los padres).
con retraso constitucional del crecimiento deben 2. La diferencia entre la estatura final y la fami-
alcanzar una estatura acorde con lo esperado para liar es bastante menor, y el promedio se ubica
las caractersticas epigenticas de la familia, aun- hasta 1.85 desviaciones estndar por debajo de
que es cierto que la edad en que esto se logra es la media lo cual indica que los pacientes con
mayor que en la poblacin general. Por lo general, retraso constitucional no logran una estatura
las mujeres alcanzan la estatura definitiva alrede- final adecuada y deben ser tratados para mejo
dor de los 16 a 18 aos, y los varones de los 18 a rar su crecimiento.
los 21 aos (fig. 14-3). 3. En un grupo de pacientes con patrn retrasado
En algunos estudios, los pacientes con retraso de crecimiento, la estatura final de algunos es
constitucional del crecimiento y velocidad de ma- adecuada y la de otros es bastante ms baja de
duracin lenta vinculada con velocidad de creci- lo esperado; esto sugiere que en el universo
Fig. 14-3. Ajuste entre talla y talla para la edad sea en el retraso constitucional del crecimiento, y su relacin con la estatura
epigenotpica familiar.
Captulo 14 Retraso constitucional del crecimiento 171
Cuadro 14-1. Resultados de estudios en pacientes con cional del crecimiento no debe padecer o ha-
posible retraso constitucional del crecimiento ber padecido enfermedad crnica o recurren-
Autor Talla Estatura te, parece lgico concluir que los estudios han
y ao Pacientes familiar final carecido de criterios de exclusin para identi-
ficar a aquellos nios sanos que presentaban
Volta, 1988 27 168.4 168.7 patrn retrasado a causa de un ajuste "fisiol-
Ranke, 1982 20 170.6 167.3 gico" temporal ante una situacin limitante del
Kalkreuth, 1990 14 173.9 171.3 crecimiento, la cual, al controlarse de manera
Crowne, 1990 42 165.4 163.6 espontnea o mediante tratamiento mdico,
Holl, 1990 88 171.2 168.4
permiti desde entonces una maduracin a ve-
locidad normal pero limit la expresin total
Willig, 1990 77 176.6 168.9
de la capacidad gentica de crecimiento.
Promedio 268 169.9 167.9
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS
estudiado existen algunos individuos con va- De acuerdo con lo antes expuesto, parece evidente
riantes normales del crecimiento y otros que que el retraso constitucional del crecimiento es un
posiblemente padecieron alguna enfermedad diagnstico de exclusin que implica por fuerza
crnica, diagnosticada o no, que origin retra- haber confirmado o descartado la existencia de
so en el patrn de maduracin y al mismo tiem- enfermedad crnica o recurrente. As entonces, el
po ejerci un efecto negativo sobre los aumen- interrogatorio sobre el estado de salud previo del
tos de estatura (fig. 14-4). De ese modo, si se paciente es un elemento de gran utilidad, y se re-
asume que un individuo con retraso constitu- quiere consignar y analizar de manera individual la
relacin de alguna alteracin con un patrn retra- de repeticin, que de manera obvia resisten el
sado de crecimiento; asimismo, es esencial que la tratamiento con antibiticos, o bien que se pre-
exploracin fsica sea lo ms minuciosa y detallada sentan de manera recurrente. La combinacin
posible para excluir la presencia actual de alguna de hipoxemia e hipercapnia se relaciona con
enfermedad, alteracin nutricia y caractersticas patrn retrasado de crecimiento en pacientes
socioculturales que produzcan maltrato fsico o con respiracin oral persistente, ronquidos
deprivacin emocional. nocturnos o periodos breves de apnea durante
Hasta que no se demuestre lo contrario, el cre- el sueo, entre otras manifestaciones; asimis-
cimiento de los pacientes con caractersticas muy mo, aun con manejo especfico para el proble-
sugestivas de retraso constitucional y antecedentes ma alrgico, muchos de los pacientes mantie-
personales de anomalas capaces de originar patrn nen esta caracterstica de crecimiento. El re-
retrasado debe atribuirse a esta segunda posibili- traso se acenta ms cuando existen cuadros
dad y no manejarse como variante normal sino como de sinusitis o plipos nasales.
proceso de prdida de homeostasis, con recupera- 4. Asma bronquial. Se vincula con patrn retra
cin en apariencia adecuada pero parcial (homeo- sado de crecimiento, aun cuando no ocasione
rresis) y que limita el crecimiento final. procesos recurrentes de broncospasmo, sino
Es importante sealar algunas situaciones que slo tos durante el ejercicio fsico moderado a
pueden pasar desapercibidas con relativa facilidad intenso o disnea leve que puede limitar la ca-
y que originan patrn retrasado pero no retraso pacidad y el gusto para participar en activida-
constitucional del crecimiento: des fsicas de conjunto.
5. Procesos inflamatorios intestinales, en particu-
1. Infeccin de vas urinarias, sobre todo en mu- lar la enfermedad acidopptica en el nio, la
jeres. Hasta en 90% de los casos, este trastor- esofagitis por reflujo gastroesofgico, la enfer-
no no origina signos (fiebre, inflamacin ure- medad de Crohn y la colitis ulcerosa crnica
tral, piura, diarrea, etc.) o sntomas (disuria, inespecfica. Con frecuencia, estos trastornos
polaquiuria, tenesmo, dolor, nicturia, enuresis, se relacionan con anorexia y dolor abdominal
etc.) que llamen la atencin de los afectados y recurrente, as como con patrn retrasado de
sus familiares. En ocasiones, la infeccin se crecimiento; sin embargo en la mayora de los
identifica a travs de urocultivo recomendado pacientes se diagnostican de manera tarda, y
luego de encontrar anorexia y distensin ab- la alteracin del crecimiento puede persistir
dominal en conjunto; pero en un porcentaje luego del tratamiento cuando no se normali-
elevado de pacientes no se llega a establecer el zan la ingestin calrica y protenica y la ab-
diagnstico y se permite la evolucin crnica sorcin intestinal.
que incluso puede conducir a reflujo vesico- 6. Disfunciones tubulares renales, en especial las
ureteral con modificaciones lentas de la fun- acidosis tubulares y el sndrome de Bartter, y
cin renal. las malformaciones e infecciones crnicas que
2. Infestaciones intestinales, en especial giardia- ocasionan reflujo vesicoureteral con deterioro
sis. Pueden originar slo anorexia y distensin lento pero progresivo de la funcin glome-
abdominal posprandial, y pese a que la malab- rulotubular. Estos trastornos no se detectan con
sorcin secundaria llega a producir esteatorrea facilidad sobre todo en ausencia de episodio
suficiente para que las heces floten en el agua, intercurrente y sintomtico de infeccin de vas
estos datos no se reconocen por el paciente o
urinarias. Incluso despus de varios exmenes
sus familiares. Por otro lado, la realizacin
generales de orina que muestran pH alcalino o
peridica de estudios parasitolgicos en heces
presencia de proteinuria leve con o sin gluco-
no siempre corrobora la existencia de infesta
ciones. En pacientes con enfermedad celiaca o suria, estos datos pueden atribuirse de manera
con fibrosis qustica del pncreas pueden pre- equivocada a otras causas en el nio (fiebre,
sentarse cuadros similares que pasan desaper- ejercicio, inflamaciones sistmicas, etc.).
cibidos fcilmente porque no se manifiestan 7. Sin importar su etiologa, las concentraciones
con intensidad, o bien porque en las primeras de hemoglobina menores a 12 g/L pero supe-
etapas de su historia natural slo originan de- riores a 10 g/L, originan patrn retrasado de
tencin del crecimiento. crecimiento. En estas condiciones, el paciente
3. Obstruccin nasal crnica, casi siempre secun- es con frecuencia asintomtico (sin disnea, pal-
daria a rinitis alrgica. Se confunde por lo pitaciones, anorexia grave, etc.) y asignolgico
general con procesos infecciosos bacterianos (sin taquicardia, taquipnea, palidez acentuada
de piel ni tegumentos, etc.); por ello no recibe
Captulo 14 Retraso constitucional del crecimiento 173
tratamiento y durante periodos prolongados hogar y los nios quedan al cuidado de sus
sufre anemia, la cual ocasiona patrn retrasa- hermanos o de otros familiares o encargados,
do de crecimiento. cuando existe alcoholismo o drogadiccin, o
8. Algunas cardiopatas sin repercusin hemodi- bien cuando el nio padece retraso mental leve
nmica importante, y en particular las que evo- o alteraciones conductuales o del aprendizaje,
lucionan con comunicaciones arteriovenosas como en el sndrome de dficit de atencin. En
(persistencia del conducto arterial, comunica- muchas ocasiones, los padres fueron educados
cin interauricular, drenaje anmalo de venas bajo un sistema similar, y al no cuestionar la
pulmonares, fstulas arteriovenosas) o con obs- actitud de sus ascendientes, casi siempre por
trucciones leves de la cmara de salida ventri- falta de inters en aprender las caractersticas
cular (estenosis artica, estenosis pulmonar). adecuadas de educacin para los hijos, permi-
Estas pueden pasar desapercibidas durante ten la expresin de esas entidades patolgicas
la exploracin fsica superficial, pero suelen sociales que a su vez transmiten a los hijos
acompaarse de patrn retrasado de creci- como un concepto adecuado de vigilancia y
miento. preocupacin por el bienestar familiar.
9. El equilibrio inadecuado en la ingestin cal- 12. Las enfermedades neoplsicas dan manifesta-
rica y protenica, aunque no sea de intensidad ciones relativamente rpidas en la etapa pedi-
suficiente para evitar los aumentos esperados trica; pero los tumores intracraneales, en espe-
de peso, puede disminuir de manera leve la cial los que se localizan en la silla turca o en
velocidad de crecimiento (permitiendo que el regiones vecinas, pueden pasar fcilmente desa-
paciente se ubique por arriba de la percentila percibidos cuando no originan hipertensin
10 en las grficas de velocidad) y retrasar la intracraneana, disfuncin motriz o de pares
velocidad de maduracin biolgica. Esto es craneales o deficiencias hormonales adeno-
sobre todo importante en aquellos nios que hipofisarias o neurohipofisarias como diabetes
"entre comidas" ingieren productos con alto
inspida, deficiencia de hormona de crecimiento
contenido de carbohidratos de absorcin rpi-
e hipotiroidismo, entre las ms frecuentes. Algo
da y que disminuyen la cantidad de alimentos
similar ocurre en el caso de los linfomas abdo-
que consumen en los horarios "regulares" de
alimentacin. Aunque en la mayora de los minotorcicos o los sarcomas seos.
casos se requiere de un acontecimiento adver- Con base en lo anterior, en todo paciente con
so coadyuvante para modificar significativa sospecha de retraso constitucional del crecimiento
mente el crecimiento (entre ellas, infecciones, es recomendable valorar la utilidad de al menos los
infestaciones o inflamaciones intestinales, in- siguientes estudios:
feccin de vas urinarias y anemia), no por ello
deja de ser importante su investigacin por parte 1. Biometra hemtica.
del mdico tratante. 2. Qumica sangunea.
10. El hipotiroidismo adquirido y de lenta instala- 3. Electrlitos y bicarbonato srico.
cin, como sucede en las tiroiditis, puede oca- 4. Examen general de orina y urocultivo.
sionar manifestaciones poco especficas duran- 5. Anlisis qumico de heces: pH, azcares y gra-
te tiempo prolongado, y con mucha frecuencia sas.
se vincula con patrn retrasado de crecimien- 6. Coproparasitoscpico en serie de tres o inclu-
to. La falta de palpacin tiroidea en el examen so de seis.
sistemtico del paciente impide identificar el 7. Perfil tiroideo mnimo: triyodotironina activa
aumento de consistencia de la glndula, con o (T3), tiroxina (T4) y hormona estimulante de
sin aumento de volumen o la presencia de do- la tiroides.
lor a la presin leve. 8. Anlisis con tcnica de bandeo del cariotipo
11. En particular es importante interrogar sobre las en sangre perifrica, en mujeres.
caractersticas de comportamiento familiar, 9. Radiografas anteroposterior y lateral de cr-
para tratar de identificar agresiones fsicas re- neo y radiografa posteroanterior de trax.
currentes (maltrato fsico) o deprivacin emo-
cional. Estas condiciones tienden a presentar- Ante la sospecha de alguna enfermedad espe-
se en estratos socioeconmicos bajos y altos cfica deben solicitarse, a la brevedad posible, los
con mayor frecuencia que en los medios; so- estudios adecuados e incluso recomendar la valo-
bre todo cuando ambos padres trabajan o rea- racin especializada, y es inconveniente continuar
lizan actividades sociales repetidas fuera del la observacin pasiva del paciente para ver "cmo
174 Seccin III Talla baja por diversos trastornos
se comporta en los siguientes meses". Asimismo les" del individuo, desde el inicio de la pu-
debe recordarse que: bertad hasta el trmino de la adolescencia, y
que debe atenderse la posibilidad de que la
El diagnstico de retraso constitucional autopercepcin y autoimagen del nio est
del crecimiento se establece por exclusin, daada.
y siempre y cuando exista patrn hereditario
de maduracin biolgica lento y se carezca de As entonces, puede indicarse tratamiento en
evidencia respecto de enfermedad actual o las siguientes condiciones:
pasada capaz de limitar el crecimiento 1. Cuando existen alteraciones de adaptacin psi-
cosocial, ocasionadas por temor del paciente a
El tratamiento del retraso constitucional es integrarse y participar en las actividades socia-
cuestionable porque ste se considera "variante les, culturales y deportivas con compaeros que
normal" del crecimiento. Se recomienda explicar pueden sin embargo aceptarlo, o por rechazo
con detalles al paciente y a los padres el patrn de de los dems integrantes del gremio debido a
crecimiento hasta lograr la estatura final; en caso las diferencias fsicas que existen y que tarda-
de que algn familiar cercano haya presentado esta rn 2 o 3 aos en desaparecer, con las corres-
variante de crecimiento y alcanzado una estatura pondientes limitaciones en:
final normal, tambin es prudente platicar con l A. Las actividades deportivas, en las cuales
para conocer la percepcin de un individuo del muestra menor rendimiento dado que la ca-
mismo estrato socioeconmico y cultural. Asimis- pacidad y fuerza fsicas son prepubescen-
mo, es importante eliminar la angustia que aqueja tes y esto en ocasiones no puede ser com-
al paciente y a los padres, y hacer nfasis en los pensado con mayor agilidad.
siguientes puntos: B. El establecimiento de relaciones afectivas
con individuos del sexo contrario ("noviaz-
1. La capacidad gentica de crecimiento hereda- go"), por considerarse que el paciente an
da se expresa por completo, slo que de mane- es "un nio" desde el punto de vista fsico.
ra ms lenta; de ese modo el paciente alcanza
C. La entrada en centros de convivencia o re-
la estatura final dos o tres aos despus que
creacin (cines, teatros, discotecas, etc.)
sus amigos y compaeros.
cuyas actividades estn permitidas slo
2. Los nios entienden con facilidad que su cuer-
po "se hace viejo ms despacio" que el de sus para "adolescentes", es decir, para aque-
amigos; es decir, se comportan como "traga- llos individuos que presentan cambios so-
aos", y por ello aparentan menor edad de la mticos pubescentes.
que tienen. 2. Cuando el nio ha realizado con xito algn
3. El paciente y los padres comprenden con faci- tipo de actividad deportiva o social que conlle-
lidad que la maduracin se presenta despacio va varios aos previos de preparacin y adies-
pero normal. As por ejemplo: dos coches sa- tramiento, y en torno a las cuales existen com-
len a la carretera a 100 km/hora rumbo a una petencias reglamentadas de acuerdo con la edad
ciudad cercana; uno de ellos se detiene a car- y sin importar el peso, por ejemplo tenis, ba-
gar gasolina para despus reanudar su viaje a llet, danza, ftbol, baloncesto, gimnasia, atle-
100 km/hora y permanece constantemente atrs tismo. El paciente est incapacitado para man-
del que no se detuvo, sin que ello signifique tener un rendimiento adecuado (como antes lo
que el motor est daado, por lo que llega a su haca) ya que las categoras superiores impli-
destino poco despus que el primero y en ex- can rendimiento y coordinacin musculares
celentes condiciones. Es decir, llega "retrasa mayores de los que somticamente puede de-
do" pero normal, y as se comporta el creci- sarrollar, y es desplazado o rechazado con la
miento del paciente en relacin con el de otros consecuente modificacin en su autoimagen y
compaeros, por lo que a este patrn se le autopercepcin del xito.
denomina "retraso constitucional".
4. Tambin es importante sealar que esta variante En caso de que se considere necesario propor-
normal del crecimiento se debe a herencia y cionar tratamiento al paciente, es importante sea-
no a alguna enfermedad. lar a los padres que se intentar modificar de mane-
5. Es necesario que el paciente y los padres estn ra positiva la velocidad de maduracin, pero que
conscientes de que, en la sociedad nacional, la no se lograr incrementar la estatura final gentica-
estatura forma parte de los "valores persona- mente determinada.
Captulo 14 Retraso constitucional del crecimiento 175
La valoracin del tratamiento es muy impor- este modo acelera la velocidad de creci-
tante porque cada vez son ms frecuentes los infor- miento en 4 a 8 cm/ao en 95% de los
mes de alteraciones psicolgicas con repercusin pacientes.
en la integracin social de pacientes con patrn C. Testosterona (mujeres, sin importar peso y
retrasado de crecimiento. Las opciones teraputi- superficie corporal): 20 mg cada tres a cua-
cas que existen son: tro semanas, durante tres meses. Incremen
ta la velocidad de crecimiento en 4 a 6 cm/
1. Medicamentos que disminuyen el tono soma- ao en 80% de las pacientes.
tostatinrgico del hipotlamo, y que, por tanto D. Etinilestradiol (mujeres): 1 a 4 |ig/da du-
(desde el punto de vista terico) permiten au- rante cuatro a seis meses, siempre y cuan-
mentar la secrecin espontnea de hormona de do la edad cronolgica sea mayor a 13 aos.
crecimiento. Entre los principales estn: Aumenta la velocidad de crecimiento en 3
A. Ornitina (alfacetoglutarato de ornitina): a 5 cm/ao en 85% de los pacientes.
2 g durante seis noches consecutivas y una La edad sea avanza de manera rpida con
de descanso (12 g/semana). En promedio cualquiera de esas opciones; por ello es nece-
aumenta la velocidad de crecimiento en 2 saria su evaluacin, as como la de la veloci-
a 4 cm/ao en 32% de los pacientes. dad de crecimiento, el volumen testicular (pero
B. Arginina (aspartato o clorhidrato de argi- no el peneano) y las proporciones corporales
nina): 125 a 250 mg/kg/da, dos horas des- cada dos a tres meses, para evitar que se crezca
pus de la cena. En 45% de los pacientes y se madure tan rpido que se disminuya la es-
acelera la velocidad de crecimiento en 2 a tatura final esperada
4 cm/ao, pero el efecto parece ser mucho
ms importante en los primeros cuatro El tratamiento debe suspenderse una vez que
meses que posteriormente. el paciente presenta evidencias de inicio de la ma-
C. Clonidina: 150 mg/m2/da, en las noches. duracin pubescente (volumen testicular mayor de
En promedio incrementa la velocidad de 4 cm3, o aparicin de botn mamario).
crecimiento en 3 a 4 cm/ao en 65% de los
pacientes.
En estos casos, es imprescindible evaluar LECTURAS RECOMENDADAS
la respuesta por lo menos tres meses despus
de manejo constante; si esa respuesta es insu- Adam L, Souberbielle JC, Brauner R. Management of the
ficiente conviene suspender el tratamiento. short stature due to pubertad delay in boys. J Clin
Cuando se contina con la administracin del Endocrinol Metab 1994;78:478.
medicamento deben analizarse cada 3 a 6 me- Albanese A, Stanhope R. Does constitutional delayed pu-
ses la velocidad de crecimiento lograda, la pro- berty cause segmental disproportion and short stature?
porcionalidad corporal, los cambios en volu- Eur JPediatr 1993;152:293.
men testicular y peneano y la progresin de la Albanese A, Stanhope R. Investigation of delayed puberty.
edad sea, ya que se corre el riesgo de que pro- Clin Endocrinol 1995;43:105.
gresen tan rpido que igualen o superen la edad Albanese A, Stanhope R. Predictive factors in the determi-
cronolgica con lo cual el crecimiento se de- nation of final height in boys with constitutional delay
tiene a menor edad de lo esperado y la estatura of growth and puberty. J Pediatr 1995; 126:545.
final es inferior a la esperada genticamente. Bierich JR. Constitutional delay of growth and develop-
2. Medicamentos con efecto andrognico, que au- ment. Growth, Genetics and Hormones 1987;3:9.
mentan la secrecin espontnea de hormona de Calzada RL, Garca MF, Gonzlez AP. Retraso consti-
crecimiento, y cuya mayor eficacia se logra tucional del crecimiento. En: Calzada RL (ed). Variantes
siempre y cuando la edad sea sea menor de normales del crecimiento. Mxico: INP, 1996:219.
10 aos, tanto en varones como en mujeres. Cara JF, Johanson AJ. Growth hormone for short stature
A. Oxandrolona: 0.1 mg/kg/da, en una o dos not due to classic growth hormone deficiency. Pediatr
dosis diarias, durante 3 a 6 meses. Aumen- Clin North Am 1990;37:1229.
ta la velocidad de crecimiento en 4 a 6 cm/ Crowne EC, Wallace HB, Moore R. Degree of activation
ao en 85% de los pacientes, pero no se of the pituitary-testicular axis in early pubertal boys
recomienda su uso en mujeres por la posi- with constitutional delay of growth and puberty deter-
bilidad de causar clitorimegalia. mines the growth response to treatment with testoster-
B. Testosterona (varones): 50 mg/m2 cada tres one or oxandrolone. J Clin Endocrinol Metab 1995;
a cuatro semanas, durante tres meses. De 80:1869.
176 Seccin III Talla baja por diversos trastornos
Garca BH. Patrn retardado de crecimiento y sistema de Mahoney CP. Valoracin del nio con estatura corta. Clin
hormona de crecimiento. En: Calzada RL (ed). Variantes Pediatr Norte Am 1987;4:885.
normales del crecimiento. Mxico: 1NP, 1996:255. Nishimura ME. Consideraciones teraputicas del retraso
Heinze HJ, Bercu BB. Short stature and the patterns of constitucional del crecimiento y de la pubertad. En:
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LaFranchi S, Hanna CE, Mandel SH. Constitutional delay lems. Acta Paediatr Scand 1988;347:4.
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1991;87:82. berty: clinical review. J Clin Endocrinol Metab 1990;
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1987;34:851. sessment. Clin Endocrinol Metab 1986;15:411.
Captulo
15
Retrasos del crecimiento
de origen alimentario
Entre 30 y 50% de los afectados alcanzan una se modifican en estados de desnutricin crnica.
estatura menor a dos desviaciones estndar por Por ello, durante la fase "activa" de la enfermedad,
debajo de la media poblacional; hasta 80% muestra el anlisis de la secrecin de hormona de crecimien-
crecimiento acumulado inferior al esperado para sus to inducida por estmulos farmacolgicos o incluso
caractersticas epigenticas, y prcticamente en de la secrecin integrada de 24 horas (innecesarios
todos se demuestra velocidad de crecimiento infe- en este momento de la evolucin) conduce a emitir
rior a la percentila 25 para este parmetro. de manera equivocada los diagnsticos de deficien-
La disminucin en la velocidad de crecimiento cia de hormona de crecimiento o de secrecin in-
con frecuencia precede al establecimiento del diag- apropiada de sta. Una vez que el paciente se en-
nstico en uno a dos aos y mantiene correlacin cuentra bajo tratamiento y presenta crecimiento de
con el momento en que se introducen en la dieta recuperacin, los resultados de nuevas pruebas
alimentos que contienen gluten (predominantemen- muestran suficiencia en el sistema de la hormona
te trigo, pero tambin cebada, centeno y avena). de crecimiento.
Adems de la detencin del crecimiento, el El crecimiento de recuperacin debe observar-
cuadro clnico se caracteriza por irritabilidad, se en los primeros seis meses despus de la suspen-
anorexia, cansancio, distensin y dolor abdominal sin de la ingestin de alimentos con contenido de
recurrentes as como por evacuaciones diarreicas gluten y se acompaa no slo de aceleracin en la
abundantes, malformadas, ftidas y con esteatorrea velocidad de crecimiento y de aumento de peso,
que se identifican porque las evacuaciones flotan sino tambin de recuperacin del retraso en la edad
en el agua; algunos pacientes tambin padecen sea y, en su caso, de aparicin de caractersticas
vmito. Se ha demostrado que los nios mayores sexuales secundarias al permitirse la progresin
de dos a tres aos con frecuencia sufren anemia de normal de la pubertad (fig. 15-2).
instalacin y progresin graduales. El fracaso en la aceleracin de la velocidad de
Al principio el problema primario de malabsor- crecimiento, indicativa de la recuperacin, obliga a
cin se limita a la gliadina, pero la diarrea crnica valorar el sistema de la hormona de crecimiento,
y la malnutricin secundarias producen disminu- ya que en series grandes de estudio se ha informa-
cin progresiva del epitelio de las criptas intesti- do que hasta 10% de los nios afectados presentan,
nales que a su vez origina dificultades para absor- con mayor o menor gravedad, este tipo de altera-
ber otros elementos nutricios y con ello se crea un ciones.
crculo vicioso entre malabsorcin y desnutricin. Otros trastornos originan sndrome de malab-
Adems, la anorexia, que en la mayora de los pa- sorcin, y deben considerarse dentro del programa
cientes es moderada a grave, limita la ingestin de diagnstico inicial de nios con alteraciones del
alimentaria hasta en 30 a 40% de lo recomendado crecimiento. Los ms frecuentes son: alergia a las
para la edad y coadyuva de manera importante al protenas de la leche, infestacin por Giardia, defi-
desarrollo de la desnutricin. ciencias de disacaridasas intestinales e insuficien-
En todos los afectados baja la velocidad de cia pancretica. Estos se detallan ms adelante.
maduracin biolgica, lo cual se identifica con fa- Entre las enfermedades poco frecuentes que se
cilidad por retraso en la edad sea con respecto a la vinculan con malabsorcin intestinal, esteatorrea y
cronolgica; sin embargo, el patrn de crecimiento detencin del crecimiento con patrn retrasado o
vara de acuerdo con la velocidad: atenuado se encuentran hipoplasia de vas biliares,
insuficiencia heptica crnica, alfa-lipoproteinemia
1. En las etapas iniciales de la enfermedad, o bien y beta-lipoproteinemia, y linfangiectasia intestinal.
cuando la intensidad es leve a moderada, la En estas enfermedades, la detencin del crecimien-
velocidad de crecimiento se sita con frecuen- to ocurre por la coexistencia de varios factores, de
cia entre las percentilas 3 y 10 y conduce a los cuales los ms frecuentes son: anorexia mode-
patrn retrasado. rada a grave, nusea y vmito y malabsorcin de
2. Conforme la enfermedad progresa y adquiere grasas.
intensidad de moderada a grave o bien cuando Hasta que no se demuestre lo contrario, todo
se agregan factores infecciosos o de cualquier paciente con malabsorcin de grasas sufre deficien-
otro tipo con efecto negativo sobre el crecimien- cia de vitaminas liposolubles (A, D, E y K), y de
to, la velocidad de crecimiento cae por debajo cidos grasos esenciales (linoleico, linolnico y
de la percentila 3 y origina patrn atenuado. araquidnico), y tiene aporte insuficiente de trigli-
cridos de cadena media y larga. Es necesario se-
Las hormonas involucradas en el sistema de la alar, que la malabsorcin de aminocidos y de
hormona del crecimiento, ya antes mencionadas, vitamina B12 o de cido flico no se acompaan de
Captulo 15 Retrasos del crecimiento de origen alimentario 181
Fig. 15-2. Representacin esquemtica del crecimiento de una nia con enfermedad celiaca y su respuesta al tratamiento.
Fig 15-3. Representacin esquemtica del crecimiento de una nia con fibrosis qustica del pncreas no diagnosticada.
184 Seccin III Talla baja por diversos trastornos
Fig. 15-4. Efecto de las complicaciones en el crecimiento de un paciente con fibrosis qustica del pncreas.
ment de peso de slo 22.8% y de estatura de 50.6% de edad o de gravedad, siempre y cuando los episo-
en relacin con los resultados de la gastrostoma. dios supurativos pulmonares se identifiquen y ma-
La mxima velocidad de recuperacin del cre- nejen de manera oportuna y adecuada.
cimiento se alcanza entre los 6 y 12 meses de ini- En conclusin, es posible neutralizar el efecto
ciado el tratamiento, mientras que la recuperacin deletreo de la mucoviscidosis sobre el crecimien-
total de estatura y de la concordancia entre edad to a travs de un programa teraputico adecuado en
sea y cronolgica se logra entre los 18 y 24 meses la mayora de los pacientes; asimismo, en aquellos
de tratamiento. de edad prepubescente con insuficiencia pancreti-
Los pacientes con enfermedad moderada que ca exocrina moderada es posible lograr crecimien-
reciben tratamiento antes de la aparicin de carac- to de recuperacin.
tersticas sexuales secundarias tienen mucho mejor
pronstico para estatura final que los otros grupos ENFERMEDAD INTESTINAL
INFLAMATORIA
Cuadro 15-1. Estudio comparativo de la recuperacin La inflamacin intestinal crnica tiene mltiples
del crecimiento por medio de gastrostoma
causas; pero los dos trastornos mejor estudiados
18 meses previos Va oral Gastrostoma desde el punto de vista de las alteraciones del cre-
Media (DE) Media (DE) Media (DE) cimiento, y de la recuperacin de stas, son la en-
fermedad de Crohn y la colitis ulcerosa crnica
0.13 (0.04) 0.21 (0.09) 0.92 (0.45) kg/mes inespecfica (CUCI).
1.56 (0.48) 2.52 (0.98) 11.04 (5.40) kg/ao La enfermedad de Crohn (enteritis regional o
0.32 (0.08) 0.37 (0.12) 0.73 (0.15) cm/mes granulomatosa) se origina por un proceso inflama-
3.84 (0.96) 4.44 (1.44) 8.76 (1.80) cm/ao torio de evolucin lenta pero constante, que afecta
a la mucosa y a la submucosa de la pared intestinal;
DE = desviacin estndar. durante el proceso patolgico se observan granulo-
Captulo 15 Retrasos del crecimiento de origen alimentario 185
mas constituidos por clulas epiteliales gigantes en En las primeras etapas de la enfermedad no se
la mucosa y en los ganglios linfticos regionales. altera el crecimiento, pero en todos los pacientes
La aparicin de la enfermedad es por lo gene- con evolucin prolongada ocurre detencin de cre-
ral insidiosa, y sus manifestaciones incluyen cimiento con estatura baja (figs. 15-5 y 15-6).
anorexia, meteorismo, fatiga, dolor abdominal de En trminos generales, las alteraciones del cre-
tipo clico e intermitente, diarrea con evacuacio- cimiento en ambas enfermedades consisten en:
nes sanguinolentas (hasta en 90% de los pacien-
tes), fiebre (en 30%), anemia, dedos en palillo de 1. Estatura menor a dos desviaciones estndar por
tambor, clculos vesiculares y litiasis renal. Con debajo de la media poblacional en 15 a 30%
frecuencia, los pacientes mayores de 10 a 12 aos de los pacientes; pero en relacin con la esta
muestran retraso o detencin en la aparicin de las tura esperada para las caractersticas epigen-
caractersticas pubescentes del crecimiento y desa- ticas de la familia del paciente, 30 a 55% de
rrollo somtico (fig. 15-5). los nios tienen estatura baja, y hasta 88%
La colitis ulcerosa crnica inespecfica se debe muestran velocidad de crecimiento por debajo
a un proceso inflamatorio crnico de etiologa an de lo sealado en la percentila 10.
desconocida y que afecta todo el colon de manera 2. La edad sea se encuentra retrasada; sus valores
difusa. Sus manifestaciones incluyen diarrea san- son variables pero la media equivale a dos aos
guinolenta, dolor abdominal de tipo clico, fiebre, menor de lo esperado para la edad cronolgica.
anemia, prdida de peso, edema distal y artritis. La 3. La disminucin en la velocidad de crecimien-
revisin endoscpica del colon muestra lceras, to puede preceder hasta en cuatro aos al ini-
inflamacin difusa y abscesos de las criptas. Algu- cio de la sintomatologa, y el desarrollo de es-
nos pacientes tienen manifestaciones que sugieren tatura mucho menor de la esperada antecede
alteraciones en la autoinmunidad, del tipo de iritis, por lo menos dos aos a la instalacin de las
eritema nodoso y piodermitis gangrenosa. manifestaciones clnicas.
Fig. 15-5. Representacin esquemtica del crecimiento de una nia con enfermedad de Crohn y su respuesta al tratamiento.
186 Seccin III Talla baja por diversos trastornos
Fig. 15-6. Representacin esquemtica del crecimiento de una nio con colitis ulcerativa crnica inespecfica y su respuesta
al tratamiento.
4. Todos los pacientes que no reciben tratamien- 4. Aumento de los requerimientos energticos del
to muestran retraso en la aparicin de las ma- organismo a consecuencia de los episodios in-
nifestaciones sexuales secundarias o por lo me- tercurrentes de fiebre y del proceso constante
nos lentitud importante en la progresin de las de inflamacin.
mismas.
Ninguna de las dos enfermedades tiene trata-
Las causas de los trastornos del crecimiento miento especfico. En la actualidad se emplean es-
son: teroides para disminuir el proceso inflamatorio que
origina el trastorno enterocoltico, y salicilazo-
1. Ingestin calrica muy baja a consecuencia de sulfapiridina para la enfermedad de Crohn.
la anorexia y del dolor abdominal; las deficien- La disminucin de la inflamacin que se acom-
cias son de 50 a 80% de los requerimientos y paa de incremento sustancial en la ingestin cal-
el consumo calrico suele variar entre 39 y 67 rica (hasta lograr por lo menos un aporte de 130 a
kcal/kg/da. 150% de los requerimientos habituales de los pa-
2. Malabsorcin de grasas debido a las alteracio- cientes) hace evidente el crecimiento de recupera-
nes de la mucosa, as como a las alteraciones cin en las primeras 8 a 10 semanas de tratamiento.
biliares y la proliferacin bacteriana que con Los pacientes con enfermedad de Crohn, en
frecuencia afectan a los pacientes. quienes es tcnicamente imposible la reseccin
3. Hipoalbuminemia y aumento de la excrecin quirrgica del segmento afectado, muestran aumen-
fecal de protenas, que se acompaa casi sin to ms o menos importante del crecimiento, ya que
variacin de trastornos en la absorcin de zinc, los pacientes con velocidad previa de 2.4 aumen-
magnesio y fosfatos, as como de hierro, el cual tan a 7.3 cm/ao en edades prepubescentes.
se pierde durante los episodios de sangrado de El uso de alimentacin parenteral que al prin-
tubo digestivo. cipio aporta 100% de los requerimientos y se com-
Captulo 15 Retrasos del crecimiento de origen alimentario 187
plementa con ingestin habitual de los pacientes muestran incidencia y frecuencia altas de episodios
permite lograr un crecimiento de recuperacin tem- diarreicos de repeticin secundarios a infeccio-
poral, mientras que con el uso de esteroides o de nes o infestaciones entrales; los cuadros clni-
ciruga es posible volver a adquirir la capacidad de cos abarcan desde cuatro a seis episodios anuales
nutricin enteral. Sin embargo, los esteroides no de diarrea con duracin media de siete das, hasta
inducen la estatura final esperada en la mayora de la diarrea crnica con duracin mayor de dos a
los pacientes debido a que es necesario utilizarlos cuatro semanas que se presenta ms de seis veces
en dosis elevadas y durante periodos prolongados; al ao. En estos pacientes el crecimiento se ve alte-
de ese modo, se observan estaturas de 3 a 6 cm rado por combinacin de uno o ms de los siguien-
menores de las esperadas, al trmino de su creci- tes factores:
miento.
El inicio del tratamiento en la pubertad, aun 1. Mnima ingestin de alimentos debido a que
cuando induzca un crecimiento de recuperacin, las condiciones socioeconmicas facilitan un
conduce a lograr una estatura final 8 a 11 cm me- estado crnico de malnutricin, sobre todo a
nor de lo esperado para las caractersticas epigeno- expensas de la ingestin de protenas de ori-
tpicas de la familia. gen animal, y debido a la anorexia que carac-
Los pacientes con enfermedad de Crohn sufren teriza a cada uno de los episodios de diarrea.
retraso de crecimiento secundario a un estado de La disminucin de la ingestin que impli-
desnutricin crnica. Por ello no existe alguna ca la prdida de 10 a 30% de los requerimien-
indicacin formal para utilizar hormona de creci- tos diarios origina detencin del crecimiento
miento humana biosinttica, al menos hasta que se durante el episodio de diarrea.
recupere el estado nutricio adecuado, se mantenga En lactantes que presentan un cuadro agu-
una ingestin calrica equivalente a 100% o ms do de gastroenteritis infecciosa se ha encon-
de sus requerimientos y haya concluido el periodo trado que el consumo de kilocaloras por da
de recuperacin del crecimiento; en este momento disminuye en promedio de 450 a 350, lo cual
se normaliza el equilibrio en la regulacin y fun- significa una prdida de 22.2%, aun en ausencia
cionamiento del sistema de la hormona del creci- de modificaciones en el tiempo de lactancia.
miento. Cuando el balance nitrogenado del organismo
El uso de esteroides sexuales para inducir o no permite un aprovechamiento protenico m-
incrementar el crecimiento y maduracin pubescen- nimo de 0.9 g/kg/da, el crecimiento disminu-
tes tampoco se recomienda, ya que el eje hipotla- ye e incluso cesa por completo durante ese pe-
mo-hipfisis-gnada no se encuentra afectado y el riodo; de esa cifra de protenas, al menos 50 a
hipogonadismo hipogonadotrfico mencionado re- 60% tiene que ser de origen animal, sobre todo
presenta slo un mecanismo de compensacin "fi- en poblaciones cuya dieta bsica consiste en
siolgico" del organismo con desnutricin. alimentos elaborados de maz y leguminosas,
Las pruebas de estimulacin con hormona li- con predominio de frijol.
beradora de hormona luteinizante (hormona hipo- 2. Adems de la alteracin en la ingestin, hay
talmica estimuladora de la secrecin hipofisaria prdida en la capacidad de absorcin de gran
de gonadotropinas) producen respuesta hipofisaria nmero de factores nutricios, entre ellos lacto-
normal aun en pacientes con afeccin grave; asi- sa, grasas, protenas, vitamina A, zinc y cobre.
mismo, la estimulacin gonadal con gonadotropi- La readquisicin de esa capacidad de absor-
na corinica permite evidenciar una capacidad cin requiere de la recuperacin del epitelio
esteroidgena normal en testculos y en ovarios. intestinal y la sntesis de las enzimas necesa-
Mientras se readquiere un estado nutricio ade- rias para su digestin en un periodo de 3 a 14
cuado, los pacientes pberes muestran produccin das; en este lapso tienen que vigilarse las ca-
hormonal normal espontnea en un lapso mximo ractersticas de las evacuaciones para asegurar
de 8 a 10 semanas, con presentacin o reanudacin la ausencia de esteatorrea, evacuaciones dis-
del desarrollo de las caractersticas sexuales secun- minuidas de consistencia, flatulencias o erite-
darias. ma perianal que indican malabsorcin secun
daria al problema infeccioso.
DIARREA CRNICA 3. Aumento en los requerimientos energticos del
organismo por el proceso infeccioso e infla-
Las poblaciones rurales y suburbanas de pases en matorio que condicion el cuadro enteral.
vas de desarrollo, aun sin las alteraciones funcio- Aunque existen variaciones individuales al res-
nales primarias del tubo digestivo antes sealadas, pecto, se calcula que las necesidades calricas
188 Seccin III Talla baja por diversos trastornos
se incrementan en 5 a 8% por cada grado cen- grada al trmino del crecimiento cuando los cua-
tgrado que se eleve la temperatura. dros entrales representan menos de 6.5% del tiem-
po de vida durante los tres primeros aos de edad;
As entonces, para promover el crecimiento de pero cuando la duracin de esos cuadros es mayor,
recuperacin posterior al cese del cuadro de dia- se produce un dficit de estatura de 3 a 5 cm tanto
rrea, el paciente debe recibir, digerir y absorber, a los tres aos como durante la adolescencia y al
sobre sus necesidades calricas diarias, un porcen- trmino del crecimiento. Esto tambin ocurre a pesar
taje equivalente al que perdi, lo cual representa de la ausencia de episodios de diarrea o desnutri-
una ingestin diaria aproximada de 115 a 138% al cin a partir del cuarto ao de la vida y hasta el
menos durante dos veces el tiempo que se tuvo la trmino del crecimiento.
enfermedad; tambin debe asegurarse que la inges- Lo anterior significa que aunque se vigile de
tin de vitaminas, zinc y otros oligoelementos sea cerca a estos individuos para asegurar la ingestin
adecuada. Entre menor sea la edad de los pacientes alimentaria y el estado general de salud adecuados,
y mayor sea la duracin del cuadro enteral, ocurre es posible que no se logre recuperar por completo
mayor detencin del crecimiento durante el ao en el dficit de crecimiento producido por episodios
que se presenta la enfermedad. repetitivos de diarrea que dan lugar a acontecimien-
El cuadro 15-2 presenta un estudio prospecti- tos intermitentes de desnutricin aguda en organis-
vo y comparativo de un grupo de pacientes que mos previamente desnutridos o subnutridos.
recibieron alimentacin complementaria con zinc
como parte del tratamiento de su enfermedad y otros CRECIMIENTO DE RECUPERACIN EN
que no lo hicieron. En ambos casos, la diarrea tiene LOS TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO
una duracin similar y los resultados muestran las DE ORIGEN NUTRICIO
diferencias entre el crecimiento logrado y el espe-
rado (en das por ao). El crecimiento de recuperacin es el que ocurre en
Otros estudios han demostrado que sobre el los pacientes que muestran velocidad de crecimiento
dficit de estatura promedio observado, entre una muy baja de manera temporal como un mecanismo
poblacin indgena (49%) y una poblacin no ind- de adaptacin "fisiolgico", pero que una vez con-
gena (18%), la estatura final se sita 4 cm por de- trolados permiten la readaptacin del funcionamien-
bajo de lo esperado cuando los episodios de diarrea to del organismo en condiciones de homeostasis.
son de grado leve y los individuos reciben alimenta- En este sentido es necesario enfatizar que:
cin complementaria adecuada posterior al control
de cada uno de ellos; en caso de diarrea grave, el 1. El crecimiento de recuperacin y la capacidad
dficit de estatura es de 6 cm aunque se haya propor- para lograr una estatura final dentro de las ca-
cionado alimentacin complementaria adecuada. ractersticas epigenticas slo se logra antes del
Los pacientes que no reciben e ingieren los inicio de la pubertad. Cuando las condiciones
alimentos complementarios durante el tiempo re- de nutricin no son ptimas al iniciar los cam-
querido presentan dficit de estatura final de 7 cm bios pubescentes, la estatura final es sin varia-
en caso de episodios leves de diarrea, y de hasta 9 cin menor a la esperada.
cm en caso de episodios graves. 2. El crecimiento de recuperacin siempre va pre-
Los estudios retrospectivos concluyen que no cedido por la adquisicin de una composicin
existe diferencia entre la estatura esperada y la lo- corporal adecuada.
3. La regulacin fisiolgica del sistema de la hor-
mona del crecimiento, as como la respuesta
celular en lmites fisiolgicos a las concentra-
ciones sricas de la hormona del crecimiento y
de factor de crecimiento tipo insulina-1, slo
se obtienen cuando la composicin corporal
refleja un estado nutricio normal.
4. Durante el crecimiento de recuperacin, au-
menta la sensibilidad de los condrocitos proxi-
males a la hormona del crecimiento al igual
que la produccin autocrina y efectos paracri-
nos del factor de crecimiento tipo insulina-1
en condrocitos proximales e intermedios, in-
cluso ante falta de evidencia de modificado-
Captulo 15 Retrasos del crecimiento de origen alimentario 189
Vance ML. Nutrition, body composition, physical activity Villalpando HS. Causas nutricionales que semejan talla baja
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Captulo
16
Crecimiento en enfermedades
renales
En trminos generales todas las alteraciones crni- to es transitorio y en algunos nios es posible ob-
cas en las funciones renales son capaces de modi- servar "crecimiento de recuperacin" luego de su
ficar el patrn gentico de crecimiento de un nio, suspensin.
y el efecto sobre la estatura final depende del tiem- Algunas disfunciones tubulares y enfermeda-
po de evolucin, el grado de deterioro de la fun- des intersticiales se relacionan con detencin del
cin renal y la edad en que se present el trastorno crecimiento y del gradiente de maduracin. La
(fig. 16-1). mayora de los pacientes con acidosis tubular renal
Segn las estimaciones, la mayora de los pa- (proximal o distal) muestran normalizacin de la
cientes con insuficiencia renal crnica alcanzan una velocidad de crecimiento cuando se corrige la pr-
estatura final que se sita en 1.03 a 3.8 desviacio- dida de cationes y la acidosis metablica, pero slo
nes estndar por debajo de la media poblacional, lo un porcentaje mnimo logra el "crecimiento de re-
que representa una estatura inferior a la percentila cuperacin". Los nios con infecciones de vas
3. Los varones parecen afectarse de manera ms urinarias recurrentes y relacionadas con reflujo
grave, ya que la diferencia de estatura respecto de vesicoureteral tambin presentan esa normalizacin
las mujeres es de 13 cm en una poblacin sana y luego de la resolucin mdica o quirrgica del tras-
disminuye a 7 cm en quienes padecen insuficiencia torno o de ambas maneras (fig. 16-2).
renal crnica. El trasplante renal tal vez normalice La diabetes inspida nefrognica ocasiona que
la velocidad de crecimiento, pero 30 a 50% de los hasta 50% de los pacientes alcancen estatura me-
pacientes obtienen estatura final baja. nor a la esperada para su edad, tal vez por la exis-
La velocidad de filtracin glomerular inferior tencia de hipernatremia, hipovolemia intravascular
a 25 ml/min/1.73 m2 tiende a detener el crecimien- y malnutricin. En 100% de los pacientes, la reso-
to. Sin embargo, las alteraciones del crecimiento lucin de las alteraciones se relaciona con "creci-
son de origen multifactorial en cada caso en parti- miento de recuperacin".
cular, por lo que es difcil definir el efecto cuanti- La persistencia de hipopotasemia en el sndro-
tativo de cada uno de los acontecimientos involu- me de Bartter se ha vinculado con detencin del
crados en la detencin del crecimiento. Aun en crecimiento, pero la gravedad de la deplecin del
enfermedades renales agudas como la glomerulo- catin y la disminucin de la velocidad de creci-
nefritis, la velocidad de crecimiento disminuye miento no mantienen una relacin en proporcin
conforme se deteriora la funcin glomerular, sin directa; adems, luego del inicio de la pubertad con
importar si existe o no insuficiencia renal crnica. frecuencia hay tendencia a la recuperacin de la
La proteinuria por s sola puede deteriorar el estatura, de tal manera que la talla final no es sig-
crecimiento, tanto en el sndrome nefrtico cong- nificativamente inferior a la esperada para las ca-
nito como en el adquirido. Adems, el uso de cor- ractersticas genticas de los pacientes (fig. 16-3).
ticosteroides es un factor agregado en la disminu- Los pacientes con nefropatas, en particular en
cin de la velocidad de crecimiento, aunque su efec- la insuficiencia renal crnica, padecen al menos
191
192 Seccin III Talla baja por diversos trastornos
Fig. 16-1. Grfica de crecimiento de un nio con malformacin e infeccin crnica de vias urinarias y respuesta al tratamiento
quirrgico.
Fig. 16-2. Grfica de crecimiento de un paciente peditrico con infeccin crnica de vas urinarias.
Fig. 16-3. Grfica de crecimiento en el sndrome de Bartter y reaccin al tratamiento con indometacina y suplemento de potasio.
ALTERACIONES HORMONALES
Fig. 16-6. Grfica de respuesta al tratamiento en un nio con acidosis tubular renal.
reduccin en la velocidad de crecimiento; con- las hormonas sexuales, de manera que el cierre
forme progresa la edad se acenta la diferen- del cartlago de crecimiento procede normal-
cia de estaturas con respecto al promedio po- mente, con lo cual se limita bastante el incre-
blacional, y adems se observa incapacidad de mento de estatura vinculado con la pubertad.
"recuperacin" mediada por el eje de la hor- Los pacientes sometidos a trasplante presen-
mona de crecimiento o somatotrpico. En re- tan recuperacin en la sensibilidad del eje
lacin con el crecimiento pubescente, los pa- somatotrpico a los esteroides gonadales y es
cientes con insuficiencia renal crnica poseen posible que el brote de crecimiento pubescen-
insensibilidad parcial al efecto de los esteroi-
des gonadales en el eje somatotrpico; as, la
secrecin diaria de hormona de crecimiento no
aumenta ni se potencia su efecto en el cartla-
go de crecimiento, pero tampoco se modifica
la sensibilidad del cartlago de crecimiento a
Fig. 16-9. Grfica de respuesta al tratamiento en un varn con sndrome de Silver-Russell y acidosis tubular renal.
evaluar, sobre todo porque la velocidad a la que (aumenta la velocidad de crecimiento de 2.8 a 5.3
progresa la edad sea es mayor que en pacientes cm/ao en pacientes prepberes, y de 2.9 a 5.9 cm/
controles, pero el consenso general es que se logra ao en pacientes pberes); adems, en pacientes con
inducir un brote de crecimiento pubescente de in- dilisis peritoneal o hemodilisis el efecto es mejor
tensidad adecuada, aunque de menor duracin que que en pacientes que an no se someten a estos
en pacientes sanos, con lo que la estatura final procedimientos. Asimismo, la eficacia es mayor
mejorar en 1 a 1.5 desviaciones estndar. cuando el estado acidobsico y la nutricin del pa-
La hormona de crecimiento biosinttica, ade- ciente son adecuados y cuando la dosis de esteroi-
ms de acelerar la velocidad de crecimiento, pro- des se administra en das alternos. Mehls y colabo-
duce disminucin del tejido subcutneo (efecto radores informan que la estatura aumenta en 1.5 y
lipoltico) y mayor incorporacin de las protenas 2 desviaciones estndar luego de 2 y 4 aos de tra-
alimentarias a protenas tisulares, y esto demuestra tamiento, respectivamente. Koch y colaboradores
que los efectos de los glucocorticoides utilizados mostraron que en pacientes con insuficiencia renal
en la mayora de los pacientes se contrarrestan por crnica y con manejo conservador, la velocidad de
lo menos durante el primer ao de tratamiento. crecimiento aument de 4.9 a 8.9 cm/ao; este efec-
La hormona de crecimiento aumenta el flujo to se confirm en estudios controles con placebo,
glomerular en el rion, y la hiperfiltracin sosteni- en que la velocidad de crecimiento aument 2.9 cm
da deteriora la funcin renal a mediano y largo luego de seis meses de tratamiento, mientras que el
plazo; por ello se ha estudiado con detalle este pa- incremento fue de 4.2 a 7.3 cm/ao en pacientes
rmetro en pacientes sometidos a trasplante, sin con dilisis.
encontrar diferencias con respecto al grupo place- Un grupo de estudio europeo-australiano infor-
bo a dos y tres aos de tratamiento. ma datos similares de velocidad de crecimiento, y
Algunos grupos han demostrado que los epi- adems mediante el anlisis del uso de hormona de
sodios de rechazo agudo al trasplante renal au- crecimiento en la edad sea demostr que sta man-
mentan en pacientes manejados con hormona de tiene correlacin con el avance de la edad cronolgi-
crecimiento biosinttica; sin embargo, otros han
ca; tambin concluy que el aumento de la creatini-
observado que no existe diferencia a tres ni a cua-
na srica de 204 a 230 y 262 mmol/L en 12 y 24
tro aos de tratamiento.
meses se debe al incremento de la masa muscular, sin
La eficacia de la hormona de crecimiento bio-
modificar la expectativa de funcionamiento renal.
sinttica a distintas dosis se ha estudiado en pacien-
tes con dilisis y sin ella. De ese modo, se ha en- Todos los estudios anteriores concluyen que,
contrado que la administracin de 1 UI/kg/semana en pacientes prepberes, la respuesta observada en
produce efectos superiores que a dosis menores trminos de velocidad de crecimiento es mayor en
el primer ao e incluso en el segundo ao de trata-
Captulo 16 Crecimiento en enfermedades renales 199
miento entre menor sea su edad y su velocidad de Fine RN. Allograft rejection in growth hormone and non-
crecimiento y entre mejor sea su funcionamiento growth hormone treated children. J PediatrEndocrinol
renal residual antes del inicio del tratamiento con 1994;7:127.
hormona de crecimiento biosinttica. La respuesta Hokken ACSK, Hacken WHL, Stijnen T, Wit JM, de Miu-
en pberes es ms dicil de evaluar por la acelera- nick Keizer-Schrama SMPF, Drop SLS. 24-hour plasma
cin que experimenta la edad sea en esta etapa. growth hormone (GH) profiles, urinary GH excretion
Los efectos de la hormona de crecimiento en and plasma insulin-like growth factor I and II levels in
pacientes que han sido sometidos a trasplante son: prepubertal children with chronic renal insufficiency and
aceleracin de la velocidad de crecimiento sin que severe growth retardation. J Clin Endocrinol Metab
se modifique la velocidad de progresin de la edad 1990;71:688
sea; ligero aumento en la velocidad de filtracin Hokken ACSK. Growth hormone treatment in children
glomerular sin modificaciones a dos y tres aos en before and after renal transplantation. J Pediatr Endo-
la funcin renal, y episodios de rechazo en nmero crinol Metab 1996;9:359.
similar al observado en pacientes controles. No se Janssen F, van-Damme RL, Van MD, Hall M, Proesmans
han observado efectos indeseables secundarios al W, Goos G. Effects of recombinant human growth hor-
uso de hormona de crecimiento biosinttica; pero mone on graft function in renal-transplanted children
es posible que los pacientes con predisposicin and adolescents: the three-year experience of a Belgian
gentica presenten elevacin en los valores sricos Study Group Transplant. Proc 1993;25:1049.
de insulina, sin deterioro de los de glucemia, y se Mehls O, Ritz E. Skeletal growth in experimental uremia.
acepta que evolucionan con resistencia transitoria Kidney Int 1983;21(supl):53.
a la insulina, la cual no origina diabetes mellitus. Mehls O, Tonshoff B, Haffner D, Wiihl E, Schaefer F. The
El incremento de la velocidad de crecimiento use of recombinant human growth hormone in short
es mayor en pacientes que recibieron trasplante y children with chronic renal failure. J Pediatr Endocrinol
en quienes se apegan a tratamiento conservador que 1994;7:107.
en los sujetos sometidos a dilisis, y es posible que Potter DE, Najaran J, Belzar F, Holliday MA, Horns G,
ello tenga relacin con la funcin renal ms baja de Salvatierra O. Long-term results of renal transplanta-
este ltimo grupo. Aun con el uso concomitante de tion in children. Kidney Int 1991;40:752.
glucocorticoides y de inmunosupresores se obser- Powell DR, Liu F, Baker B, Lee PDK, Belsha DW. Characte-
va un incremento significativo en la velocidad de rization of insuline-like growth factor binding protein-
crecimiento. 3 in chronic renal failure serum. Pediatr Res 1993;33:
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Captulo
17
Crecimiento en el sndrome
de Turner
El sndrome de Turner se caracteriza por falta total durante la gestacin corresponden a organismos que
o parcial del cromosoma X, y se manifiesta por contienen ambos cromosomas X en un porcentaje
estatura baja e insuficiencia ovrica de distintas ms o menos indeterminado de las clulas som-
intensidades. ticas.
En toda nia con estatura baja debe sospechar-
se sndrome de Turner aunque carezca de las ca-
ractersticas somticas propias de pacientes con
frmula cromosmica correspondiente a monoso-
ma regular del cromosoma X (45,XO), ya que se-
gn se detalla ms adelante la prdida parcial de
uno de los cromosomas X se relaciona con muy
pocas caractersticas fsicas especficas o incluso
ninguna de ellas (figs. 17-1 y 17-2). En particular
la deficiencia de ms de 10 cm de estatura para la
edad con respecto a lo esperado para las caracters-
ticas familiares debe despertar recelos, sin impor-
tar si existe o no retraso en la edad sea. Tambin
es necesario considerar la posibilidad de que exista
sndrome de Turner en toda nia que al nacer tenga
una longitud menor de 48 cm y sobre todo si posee
edema localizado en pies o manos (linfedema).
El diagnstico se establece mediante anlisis
del cariotipo en sangre perifrica, pero es impor-
tante sealar que la frmula cromosmica hallada
en los linfocitos no representa por fuerza un fen-
meno universal en todas las clulas somticas del
organismo; esto explica por qu la estatura de pa-
cientes con cariotipo similar puede variar de mane-
ra significativa, y tambin permite entender las di-
ferencias informadas en la capacidad de sintetizar
estrgenos ovricos con la consecuente variancia
en el inicio y progresin de la pubertad e incluso de
la capacidad reproductora. De hecho, se cree que el
embrin con cariotipo universal 45,XO no es via-
ble y se aborta en el primer trimestre de la gesta-
cin, y que, por tanto, los que pueden sobrevivir Fig. 17-1. Paciente con sndrome de Turner por monosoma
regular 45.XO.
200
Captulo 17 Crecimiento en el sndrome de Turner 201
baja es mucho ms ostensible en esta etapa. Sin familias altas miden hasta 20 cm ms que aque-
embargo, la maduracin esqueltica tambin llas provenientes de familias con estatura baja.
progresa con lentitud y, por tanto, se prolonga En este sentido es posible analizar dos posibi-
el crecimiento incluso hasta los 15 o 16 aos, lidades:
de modo que en trminos generales hay un A. La estatura final esperada es de 170 cm (con
dficit de 7 a 8 cm de estatura atribuido a la lmites de 166 a 174 cm) cuando el padre
limitacin pubescente y la madre miden 183 y 170 cm, respecti-
vamente. Si una de las hijas de esta pareja
ESTATURA FINAL padece sndrome de Turner es muy proba-
ble que su estatura final se site en 148 a
Los informes de estatura en las mujeres adultas con 152 cm, es decir, muy cercana a la percen-
sndrome de Turner varan de modo considerable tila 3 poblacional. Estas caractersticas
entre una poblacin y otra, como se muestra en el pueden hacer que el diagnstico no se sos-
ejemplo del cuadro 17-1. La diferencia de hasta 10 peche sino hasta cerca de los 10 a 11 aos
cm en pacientes con caractersticas genticas simi- de edad, cuando se evidencia retraso pu-
lares se explica con base en factores nutricios o bescente o cuando la funcin ovrica es
ambientales capaces de limitar el crecimiento de relativamente suficiente y la paciente se
cualquier individuo. somete a revisin mdica por amenorrea
El anlisis de la descripcin del crecimiento primaria o incluso esterilidad.
en distintos grupos estudiados permite determinar B. La estatura final esperada es de 150 cm
lo siguiente: cuando el padre y la madre miden 163 y
150 cm, respectivamente; por ello, una nia
1. En trminos generales, la media de estatura des- con el problema gentico alcanza una es-
crita para las pacientes de una poblacin deter- tatura adulta media de 130 cm, muy aleja-
minada se encuentra 20 cm por debajo de lo da de la percentila 3 poblacional. En este
expresado en la percentila 50 poblacional que caso, es probable que desde la edad esco-
corresponde a mujeres en apariencia sanas. lar la hija se someta a evaluacin por esta-
2. El patrn de crecimiento reportado por los dis- tura baja.
tintos autores es sin variacin casi paralelo; es
decir, los incrementos de estatura de las pacien- La estatura final de las pacientes con sndrome
tes con sndrome de Turner (como grupo) son de Turner en apariencia mantiene una correlacin
muy semejantes, sin importar las caractersti- adecuada con la talla media familiar. Pero estudios
cas geogrficas. recientes demuestran que la estatura materna es un
3. La variabilidad de la estatura es en cuanta si- determinante ms valioso que la paterna, y que el
milar a la observada en poblacin normal, lo coeficiente de correlacin entre la estatura de hija y
cual confirma que la estatura final obtenida madre es de 0.334 frente a 0.281 entre madres e hijas
mantiene una relacin en proporcin directa sanas; en cambio, la correlacin de la estatura del
con la estatura epigentica de la familia. De padre es de 0.266 en comparacin con 0.365 en indi-
esa manera, las pacientes que provienen de viduos sanos. Este hecho pudiera sumarse a las evi-
dencias existentes en el sentido de que el cromosoma
X faltante o anormal es de origen paterno y debe
tomarse en cuenta para predecir la estatura final que
Cuadro 17-1. Informes de estatura en mujeres adultas
con sndrome de Turner
alcanzar una nia con sndrome de Turner, ya sea de
manera espontnea o mediante tratamiento mdico.
Desviacin En la actualidad no es concluyente si la estatu-
Estudio Nmero Promedio estndar ra final alcanzada se relaciona con el cariotipo en
Japn 45 136.7 6.9 sangre perifrica. Sin embargo, es notorio que las
pacientes con isocromosoma X poseen estatura
Mxico 117 136.9 5.5
bastante menor que aqullas con monosoma regu-
Estados Unidos 90 142.3 6.0
lar, mientras que las portadoras de mosaico 45,XO/
Italia 62 142.7 6.4 46,XX logran alcanzar las mayores estaturas.
Lyon 138 142.9 6.7 As entonces, las pacientes con mosaico XO/
Dinamarca 76 146.8 6.8 XX cuyos padres posean estaturas ubicadas por
Alemania 46 146.9 7.2 arriba de la media poblacional tienen mejor pro-
nstico de estatura final que aquellas con iso-
Captulo 17 Crecimiento en el sndrome de Turner 203
cromosoma X y padres de estatura baja. En el cua- estructura sea de estas pacientes es distinta y se
dro 17-2 se observan las diferencias encontradas caracteriza por trabeculacin irregular de los hue-
en un estudio alemn-austriaco realizado en 1991. sos del carpo que puede dificultar su observacin
La normalidad del crecimiento debe estable- durante los primeros estadios de calcificacin, por
cerse utilizando como parmetro de comparacin lo que la interpretacin debe realizarse con cautela.
las tablas diseadas para grupos de pacientes con
sndrome de Turner, ya que con frecuencia el uso MASA OSEA
de grficas para mujeres sin anomala conlleva el
riesgo de infraestimar desviaciones pequeas que Adems de las anormalidades esquelticas (acorta-
alejan a la paciente de su canal percentilar de cre- miento del cuarto metacarpiano, disminucin del
cimiento (figs. 17-3 a 17-5). ngulo del carpo, deformidad de Madelung y trabe-
De manera similar, cuando el pronstico de culacin irregular de los huesos del carpo), las pa-
estatura final se evala mediante grficas de creci- cientes con sndrome de Turner manifiestan dismi-
miento es aconsejable emplear modelos construi- nucin de la masa sea.
dos de manera especfica con pacientes que poseen La determinacin de los parmetros aceptados
sndrome de Turner y adems considerar la estatu- como ndice confiable de masa sea (grosor corti-
ra de los padres y la edad sea de la paciente. cal y dimetro diafisario) demuestra que existe
dficit de hasta 1.3 desviaciones estndar para el
EDAD OSEA grosor cortical y de hasta 2.16 desviaciones estn-
dar para el dimetro diafisario en relacin con el
La maduracin biolgica progresa en las pacientes promedio poblacional para la edad.
con sndrome de Turner de manera distinta a la La disminucin de la masa sea se hace ms
descrita de modo habitual para la poblacin general. notable desde los ocho aos de edad, y alcanza su
Diversos factores hormonales y ambientales origi- mximo a los 13 aos, pero en edades posteriores
nan velocidad de maduracin ms lenta que en las se comporta de manera similar que en mujeres
nias sanas; incluso los estudios de seguimiento posmenopusicas. As entonces, parece evidente que
minucioso han descrito que la progresin evoluciona la masa sea guarda una relacin directamente pro-
con periodos de detencin seguidos por periodos porcional con la deficiencia en la produccin ov-
de aceleracin rpida, cuyo resultado anual sin rica de estrgenos, si bien pudiera estar incremen-
embargo implica una maduracin menor a 365 das. tada por la disminucin concomitante observada en
Por lo general, desde los 2 a 3 aos de edad la hormona de crecimiento y en sus efectos.
empieza a notarse disminucin en la velocidad de Existen muy pocos estudios en los que se haya
la edad sea. En promedio, de los 4 a los 9 aos la analizado la masa sea mediante densitometra y
edad sea se encuentra retrasada un ao con res- ellos confirman los hallazgos ya mencionados; esto
pecto a la cronolgica; posteriormente muestra demuestra que la disminucin de masa sea en re-
desaceleracin ms marcada, con retraso de dos lacin con los pacientes controles se debe a un fe-
aos de los 10 a los 15, y hasta de tres aos de los nmeno esqueltico universal para cada organismo.
15 a los 18 aos de edad cronolgica. La madura- La causa de disminucin en la masa sea pare-
cin completa o de 100% se logra alrededor de los ce ser de manera predominante menor captacin y
20 e incluso 25 aos. retencin de minerales (calcio y fsforo) en el sis-
Por otro lado, durante el anlisis radiogrfico tema esqueltico, pero tambin la sntesis inade-
de la edad sea es necesario tomar en cuenta que la cuada del tejido de sostn y prdida acelerada del
mineral seo.
Fig. 17-3. Curvas de talla acumulada en pacientes mexicanas con sndrome de Turner (lneas continuas) y su comparacin con
nias europeas con el mismo padecimiento (lneas discontinuas).
cha de disfuncin en este sentido debe valorarse y hormona de crecimiento; es probable que estos
en su caso demostrarse. Sin embargo, de manera descensos se deban a hipoestrogenismo y se resta-
universal desde los ocho aos de edad disminuyen blezcan con la administracin de etinilestradiol.
de manera significativa las concentraciones sricas Por otro lado la progresin de la edad sea y la
de factor de crecimiento tipo insulina-1 y de pro- reduccin de la velocidad de crecimiento, as como
tena transportadora de factor de crecimiento-3 tipo de las concentraciones de factor de crecimiento tipo
insulina-1, as como la secrecin espontnea de insulina-1 y protena transportadora-3 de factor de
Fig. 17-4. Grfica de crecimiento de nias mexicanas con sndrome de Turner, comparadas con nias normales (de acuerdo con
el estudio del doctor Ramos Galvn).
Captulo 17 Crecimiento en el sndrome de Turner 205
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Captulo
18
Deficiencia de hormona
de crecimiento
retraso a la edad de 12 aos. El retraso de tres o velocidad de crecimiento que el superior (ecorre-
ms aos en la edad sea con respecto a la crono- sistente); sin embargo, existe la posibilidad de esta
lgica obliga siempre a tomar en cuenta la posibi- diferencia sea de tan poca magnitud que no permi-
lidad de alteraciones concomitantes, como hipoti- ta la distincin entre este tipo de pacientes y aqu-
roidismo hipofsario o hipotalmico, disfunciones llos con deficiencia de hormona de crecimiento. En
orgnicas (nefropatas, cardiopatas, etc.) y altera- pacientes con retraso de crecimiento intrauterino
ciones nutricias y parasitosis. sin recuperacin temprana tambin es posible ob-
En estados de malnutricin y en niveles socio- servar caractersticas somatomtricas similares,
econmicos bajos, la edad sea evoluciona con len- aunque en estos casos es habitual que el segmento
titud en comparacin con individuos bien nutridos superior se afecte ms que el inferior; asimismo,
de la misma poblacin, y es probable que existan puede ocurrir "normalizacin" de las proporciones
diferencias de 1 a 1.5 aos entre estos dos grupos, corporales que neutralice la desproporcin intra-
que aunado a la variacin "permitida" en condicio- uterina cuando se agrega una enfermedad crnica o
nes fisiolgicas puede originar disparidad de hasta desnutricin que limita el crecimiento del segmen-
dos aos; esto junto con estatura baja, velocidad de to inferior con ms intensidad que el del superior.
crecimiento subnormal y falta de respuesta en la
CARACTERSTICAS CLNICAS
secrecin de hormona de crecimiento conlleva el
riesgo de sobrediagnosticar deficiencias hormona- La deficiencia de hormona de crecimiento debe
les, en particular deficiencia de hormona de creci- sospecharse en pacientes con estatura baja, veloci-
miento. dad de crecimiento baja, edad sea atrasada, armo-
na en las proporciones corporales, ingestin ade-
ARMONA DE LAS PROPORCIONES cuada de nutrimentos y sin antecedentes de peso o
CORPORALES estatura bajas al nacimiento ni de padecimientos
orgnicos crnicos o alteraciones emocionales o
El crecimiento esqueltico sobre todo en la etapa psiquitricas. Pero adems existen causas etiopato-
posnatal se produce de modo fundamental por la gnicas que agregan manifestaciones tiles en el
regulacin del sistema de la hormona de crecimien- manejo diagnstico del paciente.
to, de manera que la progresin del crecimiento seo La clasificacin de uso actual para la deficien-
se afecta hasta en 60 a 75% ante concentraciones cia de hormona de crecimiento tiende a facilitar el
bajas de hormona de crecimiento o de factor de abordaje clnico de los pacientes (fig. 18-4):
crecimiento tipo insulina-1 o ambos.
En condiciones fisiolgicas, la velocidad de 1. Deficiencia idioptica de hormona de creci-
crecimiento de las extremidades es mayor que la miento o "forma clsica", con o sin anteceden-
del tronco, de modo que las relaciones entre los tes de trauma perinatal. Los afectados mues-
segmentos superior e inferior y entre brazada y tran una o ms de las siguientes caractersti-
estatura son en progresin ms cercanas a 1.0 y 0, cas:
respectivamente, conforme avanza la maduracin
A. Edad gestacional normal, ya que no hay
somtica. Las proporciones corporales del pacien-
relacin del padecimiento con los naci-
te con deficiencia de hormona de crecimiento pue-
mientos prematuros.
den ser anormales si se comparan con las espera-
B. Menor adaptacin extrauterina que se ma-
das para la edad cronolgica; pero son adecuadas
nifiesta por una calificacin menor a siete
en relacin con la edad sea, por lo menos durante
en los cinco minutos de vida neonatal se-
la etapa prepubescente. A partir de la pubertad, sobre
gn la escala de apgar (5.2% frente a 1.2%
todo cuando existe retraso durante el inicio, hay leve
en nios sin esta deficiencia hormonal), y
disarmona somtica que se acenta hasta llegar a
ello sugiere hipoxia neonatal.
la edad adulta; as, el segmento inferior es ligera-
C. Con frecuencia, presentacin no ceflica
mente ms corto que el superior en relacin con lo
al final del embarazo ( l i a 62%), ya que la
que se observa en pacientes sin deficiencia de hor-
plvica es la ms observada (7.1% compa-
mona de crecimiento, de manera que se conservan
rado con 2.8% en nios sin esta deficien-
proporciones "infantiles" muchas veces slo apre-
cia hormonal).
ciables mediante somatometra detallada.
D. La resolucin del embarazo mediante ex-
Los pacientes con alteraciones nutricias con traccin abdominal (cesrea) es ms habi-
frecuencia sufren modificaciones en las proporcio- tual en pacientes que ms tarde desarro-
nes corporales, ya que el segmento inferior (eco- llan deficiencia de hormona de crecimien-
sensible) tiende a mostrar mayor repercusin en la
212 Seccin III Talla baja por diversos trastornos
nariz pequea y puente nasal deprimido. La des- es difcil de demostrar entre los dos aos de edad
proporcin radica en el hipocrecimiento longitudi- cronolgica y el momento en que los nios alcan-
nal y transversal de la cara, que se evidencia por zan una edad sea de 13 aos. En un buen nmero
medio de somatometra facial cuidadosa. Romer y de pacientes con deficiencia aislada de la hormona
colaboradores analizaron a 121 nios con deficien- de crecimiento se ha demostrado que la pubertad
cia de hormona de crecimiento (88 varones y 33 se alcanza con una edad sea adecuada, pero inva-
mujeres) entre 6 a 13 aos de edad cronolgica y riablemente retrasada en relacin con la edad cro-
dos a ocho aos de edad sea y demostraron que la nolgica, sin que ello se deba a hipogonadismo.
cara es ms angosta y ms corta, ya que las medi- La mayora de los pacientes tiene tendencia a
das somatomtricas se ubicaron en desviaciones acumular grasa en el tronco y partes proximales de
estndar por debajo del promedio poblacional: las extremidades, y esto se demuestra mediante la
1.04, distancia bigonial; -1.01, distancia biocu- determinacin del grosor del tejido subcutneo en
lar; -0.82, anchura de la nariz; -1.02, altura fa- trceps y regiones subescapular y supraumbilical.
cial; -0.78, altura de la nariz; -0.75, altura de la El aumento de grasa subcutnea es ms ostensible
cara superior, y -0.52 altura de los labios. Otras por la hipoplasia muscular relativa que se manifiesta
medidas reflejaron ligera desproporcin corporal: por disminucin de la eficacia durante el ejercicio
-0.59, tronco (dato ms acentuado en el sexo fe- fsico, cansancio muscular fcil y disminucin de
menino); 0.42, dimetro o distancia biacromial; la fuerza. En pacientes con deficiencia de la hormo-
+0.41, miembros inferiores; +0.26 miembros su- na de crecimiento la relacin de grasa y msculo en
periores. el muslo es de 85/15% en comparacin con 37/63%
La piel y el cabello son delgados y su creci- en pacientes normales, mientras el rea muscular
miento es ms lento que en nios normales, por lo total es slo de 1.58 + 0.08 cm2/kg frente a 1.87 +
que con frecuencia hay trazos vasculares drmicos 0.07 cm2/kg, respectivamente. La caracterstica de
que dan la impresin de que el cabello del paciente acumulacin grasa no se observa en pacientes con
es ms ralo que el del resto de los integrantes de su deficiencia de hormona de crecimiento que sufrie-
familia. La fontanela anterior tiende a retrasar su ron retraso de crecimiento intrauterino y tampoco
cierre, por lo que tampoco es raro que se observe en pacientes de origen asitico como los amerindios.
an abierta en nios mayores de un ao de edad. Por otro lado, algunos autores consideran que
Cuando la deficiencia de hormona de crecimiento hasta 5 a 10% de los pacientes con deficiencia de
se acompaa de hipotiroidismo por deficiencia de hormona de crecimiento padecen algn tipo de dis-
hormona estimulante de la tiroides, el nico dato plasia septoptica, por lo que recomiendan la bs-
constante de hipofuncin tiroidea es la resequedad queda intencionada de manifestaciones clnicas
de la piel. sugestivas de esta relacin, entre ellas: hipoplasia
La erupcin dentaria est retrasada y las pie- del nervio ptico unilateral o bilateral, doble con-
zas permanentes aparecen de manera irregular, es torno de la papila ptica, nistagmo, alteraciones en
decir, no adoptan los patrones de erupcin descri- la capacidad visual (se refiere ceguera unilateral o
tos. La voz de los pacientes tiende a mostrar un tono bilateral hasta en 25% de estos casos), hipotona y
ms agudo. retraso psicomotriz leve a intenso.
Los pacientes con hipopituitarismo congnito Es importante considerar que los nios y adul-
con frecuencia desarrollan hipoglucemia tras ayu- tos con deficiencia de hormona de crecimiento tie-
nos de mediana duracin (4 a 6 horas), sobre todo nen disminucin en la capacidad para participar en
en los dos primeros aos de la vida. Es habitual que juegos que impliquen ejercicio fsico, al igual que
estos episodios se acompaen de cetonemia y ceto- en la fuerza muscular y la coordinacin neuromus-
nuria, y que las concentraciones sricas de insulina cular; esto con frecuencia se traduce en aislamiento
permanezcan en valores fisiolgicos inferiores, o del paciente y preferencia por tareas intelectuales o
aun por debajo de lo considerado como normal. En estticas y ms individuales que gremiales, sin
pacientes con deficiencia aislada de hormona de importar las modificaciones de adaptacin psico-
crecimiento tambin se han presentado episodios social motivadas por la diferencia de estatura
de hipoglucemia, pero con intensidad y duracin respecto de la mayora de sus compaeros. Los
menores que en pacientes con hipopituitarismo, por pacientes con esa deficiencia tambin poseen per-
lo que con frecuencia pasan desapercibidos. cepcin disminuida de lo que significa un buen
El desarrollo de micropene y la aparicin de estado de salud.
pubertad retrasada debe inducir a sospechar posibles Todas las manifestaciones referidas son ms
deficiencias gonadotrpicas en pacientes con defi- acentuadas y fciles de detectar cuando la evolu-
ciencia de la hormona de crecimiento, aunque esto cin del trastorno es mayor; por tanto su aparicin
Captulo 18 Deficiencia de hormona de crecimiento 215
DISFUNCION EN LA NEUROSECRECION
DE HORMONA DE CRECIMIENTO
que, por tanto, no iniciarn su pubertad ni a corto Goodman HG, Grumbach MM, Kaplan SL. Growth and
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Captulo
19
Resistencia a la hormona
de crecimiento
Esta enfermedad se define por falta de accin total catabolismo, quemaduras extensas, frac-
o parcial del sistema de la hormona del crecimien- turas, sepsis, sndrome de inmunodefi-
to cuando hay concentraciones sricas normales o ciencia adquirida, quimioterapia, anorexia
aumentadas de esa hormona. nerviosa, malabsorcin, sndrome de intestino
La mayora de los pacientes afectados posee corto, caquexia oncolgica, ciruga abdominal
defectos genticos que originan la sntesis de un extensa, insuficiencia respiratoria,
receptor anormal para la hormona de crecimiento; insuficiencia heptica, etctera. D. Otros
sin embargo esto puede ser de expresin variable trastornos.
(insensibilidad total o parcial) o adquirido (perma-
nente o transitorio). La clasificacin de los sndro- En trminos generales, los pacientes con alte-
mes de resistencia a la accin de la hormona de raciones congnitas tienen defectos en la sntesis
crecimiento incluye los siguientes: del receptor para la hormona de crecimiento, lo cual
provoca prdida total o parcial de los efectos meta-
1. Sndrome de insensibilidad primaria. De modo blicos de la hormona. En cambio, los pacientes
habitual se trata de un defecto hereditario o con trastornos adquiridos presentan alteraciones en
congnito y es permanente: la secrecin hipofisaria de hormona de crecimiento
A. Deficiencia congnita del receptor para hor- o de la capacidad de respuesta de los rganos blan-
mona de crecimiento (defectos cuantitati- co, pero no sufren modificaciones estructurales en
vos y cualitativos). los distintos efectores del sistema de la hormona
B. Anormalidades en la transduccin de la se- del crecimiento.
al de la hormona de crecimiento (defec- El receptor para la hormona del crecimiento
tos en el posreceptor). (GHR) se sintetiza a partir de un gen nico que se
C. Defecto primario en la sntesis de factor de localiza en el cromosoma cinco y de modo espec-
crecimiento tipo insulina-1. fico entre las regiones 5pl3 y 5pl2, cercano a los
2. Sndrome de insensibilidad secundaria. Con genes que codifican para los receptores de prolac-
frecuencia se trata de una situacin adquirida tina e interleucina-7. Forma parte de una superfa-
y transitoria: milia de receptores denominada citocina-hemato-
A. Anticuerpos circulantes dirigidos contra la poyetina u hormona de crecimiento/prolactina, que
hormona de crecimiento y que inhiben sus incluyen a receptores para prolactina, la mayora
acciones. de las interleucinas, el factor estimulador del creci-
B. Anticuerpos dirigidos contra el receptor de miento de granulocitos y de los macrfagos, la eri-
la hormona de crecimiento. tropoyetina, el factor leucmico inhibidor, el factor
C. Insensibilidad originada por desnutricin ciliar neurotrfico y la oncostatina M.
o por padecimientos sistmicos y graves: La secuencia primaria de aminocidos de to-
uremia, diabetes mal controlada, hiper- das estas hormonas y citocinas es diferente. Pero
219
220 Seccin III Talla baja por diversos trastornos
cer molar se pierde en 90% de los pacientes, 14. Concentraciones sricas de factor de creci-
aunque puede haber hipodoncias agregadas miento tipo insulina-1 bajas. Estas no aumen-
7. En varones, micropene durante la infancia, tan con el uso de hormona de crecimiento (lue-
pero en ambos sexos las caractersticas sexua- go de cuatro das de tratamiento con dosis de
les secundarias se desarrollan de manera nor- 0.1 U/kg/da el punto de corte es un incremen-
mal y se conserva la fertilidad. to mximo de 15 ug/L). Sin embargo en el gru-
8. Cabellor ralo, hipoplasia ungueal, pies y ma- po ecuatoriano, alrededor de los 16 aos se pro-
nos pequeos. duce un incremento espontneo en los valores
9. Permetros ceflicos mayores de los esperados (de 3 a 25 ug/L), es probable que como res-
para la estatura, frente prominente, puente puesta a los esteroides sexuales.
nasal deprimido e hipoplasia mediofacial. Es 15. Concentraciones sricas de factor de creci-
posible que esta facies, considerada como cl- miento tipo insulina-2 bajas. En apariencia
sica, no se observe en individuos con menor esto se debe a disminucin de protena transpor-
grado de afeccin, ya que la longitud de la cara tadora-3 de factor de crecimiento tipo insulina-
y la estatura mantienen una correlacin direc- 1, ya que la suma de los factores de crecimiento
tamente proporcional (en desviaciones estn tipo insulina-1 y tipo insulina-2 es casi idnti
dar por debajo de la media). Algunos pacien- ca a las concentraciones de protena transpor-
tes tienen signo "del sol naciente", lo que jun- tadora-3 de factor de crecimiento tipo insuli
to con el cierre tardo de la fontanela anterior na-1.
puede dar la impresin de hidrocefalia. Las 16. Valores sricos en extremo bajos de protena
esclerticas tienden a ser azules y la voz agu- transportadora-3 de factor de crecimiento tipo
da. En la poblacin de Ecuador 16% desarro- insulina-1. Se notifican concentraciones de
llan ptosis, asimetra facial y limitacin para la 226 ng/ml en individuos prepubescentes y 433
extensin del codo. en adultos en comparacin con 2 665 en la po
10. Proporcionalidad corporal infantil. El seg- blacin sana ecuatoriana y 530 (-3 a 14.7
mento superior tiende a ser mayor de lo espe- desviaciones estndar por debajo de la media
rado para la longitud del inferior; pero este dato poblacional) en el grupo europeo. Un incre-
slo se presenta en etapa pubescente en la po- mento menor a 400 ng/ml se observa a travs de
blacin de Ecuador y en la europea, y durante la prueba de estimulacin de hormona de cre-
toda la vida en la poblacin israelita. cimiento durante cuatro das a dosis de 0.1 U/
11. Displasia de cadera con luxacin congnita en kg/da. Las concentraciones de protena trans-
alrededor de 25% de los individuos de todas portadora-1 de factor de crecimiento tipo insu-
las series estudiadas. lina-1 se encuentran muy elevadas, mientras
12. Durante los primeros siete aos de vida en el que las de protena transportadora-2 de factor
grupo de Ecuador existe mayor morbilidad y de crecimiento tipo insulina-1 son normales.
mortalidad (18% comparado con 11 % en la po- 17. Las concentraciones sricas de protena trans-
blacin general, con p < 0.05), originada por portadora de hormona de crecimiento tienden
padecimientos infecciosos (neumona, diarrea a ser bajas, pero en individuos con el mismo
y meningitis). defecto gentico se han encontrado valores
13. Con frecuencia los valores sricos de hormo- normales.
na de crecimiento estn elevados. La concen- 18. Hasta 50% de los afectados presentan hipoglu-
tracin media es de 16 ug/L, pero los lmites cemias de ayuno durante la infancia, que tien-
varan entre 0.5 y 80, debido a que la secre- de a remitir al alcanzar la edad adulta, aunque
cin hipofisaria mantiene su patrn pulstil. El puede reaparecer luego de ayunos prolonga
nmero de picos de secrecin se mantiene nor- dos. La mayora de los pacientes presentan con
mal y la respuesta es fisiolgica (estimulacin centraciones sricas bajas de insulina, que al
con hormona liberadora de hormona de creci- parecer se debe a un efecto compensatorio ante
miento y disminucin con somatostatina), pero la falta de acciones de la hormona de creci
la magnitud de stos se encuentra incrementa miento sobre el metabolismo de carbohidratos.
da. Se ha informado que la inhibicin noctur-
na de la secrecin hipofisaria es incompleta. RESISTENCIA PARCIAL A LA HORMONA
Las pruebas de estimulacin qumica de ma DE CRECIMIENTO
nera habitual producen valores altos de hormo
na de crecimiento (12 a 230 ug/L con media Los grados de resistencia a la hormona de creci-
de 75). miento son distintos y los fenotipos son variables.
224 Seccin III Talla baja por diversos trastornos
Se han descrito pacientes con valores bajos de pro- 3. Disminucin en la concentracin srica de fac-
tena transportadora de hormona de crecimiento y tor de crecimiento tipo insulina-1. Los nios
de factor de crecimiento tipo insulina-1, en quienes con talla baja idioptica y con valores reduci-
existen alteraciones en la regin extracelular del dos de protena transportadora de hormona de
receptor (por mutaciones de punto en la cadena de crecimiento tambin tienen valores aumenta
aminocidos); stas originan hasta 300 veces me- dos de hormona de crecimiento (durante un
nor sensibilidad a la hormona de crecimiento y, con periodo de 12 horas), pero el factor de creci-
menor grado de afeccin, mutaciones que afectan miento tipo insulina-1 es bastante menor que
la regin intracelular (protena transportadora de en aqullos con talla baja idioptica y concen-
hormona de crecimiento normal con factor de cre- traciones normales de protena transportadora
cimiento tipo insulina-1 bajo). de hormona de crecimiento, lo cual sugiere que
Algunos pacientes considerados en principio este subgrupo posee insensibilidad parcial a la
portadores de talla baja familiar o de talla baja idio- hormona de crecimiento.
ptica se han reconocido con este sndrome. Las 4. Las mutaciones funcionales del receptor para
caractersticas bioqumicas de ste se han descrito la hormona del crecimiento son muy frecuen-
en nios, y se cuenta con poca informacin sobre tes mientras que la disfuncin en la neurose-
adultos. Los datos ms constantes son: crecin y las anormalidades moleculares de la
hormona de crecimiento (hormona bioinactiva)
1. Aumento de hormona de crecimiento, tanto en se encuentran de manera muy ocasional.
la secrecin espontnea como en la inducida Se ha notificado que alrededor de 30% de
por estimulacin qumica hipotalmica o hipo- los pacientes con talla baja idioptica y con ex-
fisaria. presin familiar presenta mutaciones en el re-
2. Disminucin en la concentracin srica de pro ceptor de hormona de crecimiento con predo-
tena transportadora de hormona de crecimien minio en los exones 4 a 7, los cuales codifican
to, aunque algunos nios expresan concentra para su porcin extracelular.
ciones normales de acuerdo con la gravedad En trminos generales, los pacientes ho-
del defecto gentico subyacente. mocigotos para un defecto en el receptor espe-
Ms de 18% de los pacientes con talla baja cfico se comportan como una resistencia total
idioptica expresa concentraciones de prote- a la hormona de crecimiento, mientras que los
na transportadora de hormona de crecimiento heterocigotos expresan menor afeccin funcio-
ms de dos desviaciones estndar por debajo nal (resistencia parcial). Sin embargo, es nece-
del promedio esperado para su sexo y edad y sario considerar los siguientes aspectos:
ms de 90% posee concentraciones inferiores A. Las mutaciones que alteran la unin de la
a la media, sin que exista relacin con estatu- molcula con el receptor y la dimerizacin
ra, ndice de masa corporal o edad sea (fig.
de ste, tienden a comportarse de manera
19-4). Esta caracterstica se ha observado tam-
recesiva; es decir, se requiere que ambos
bin en dos poblaciones con estatura baja: los
padres sean heterocigotos.
habitantes de las montaas Ok de Papua (Nue-
va Guinea) y los pigmeos de Zaire. B. En contraste, los heterocigotos para un de
fecto que ocasione unin adecuada entre
la hormona de crecimiento y su receptor,
pero con transduccin alterada del mensa-
je (probablemente por interferencia con la
autofosforilacin de la tirosina), pueden ex-
presar deficiencias de crecimiento hasta en
50% de los casos, con lo cual adquiere
carcter hereditario semidominante.
5. Respuesta variable al uso de hormona de cre-
cimiento, tanto en lo referente a la elevacin
de protena transportadora de hormona de cre-
cimiento y de factor de crecimiento tipo insu-
lina-1, como de la aceleracin en la velocidad
de crecimiento.
Fig. 19-4. Grfica del crecimiento en funcin de la rela-
cin entre secrecin y accin de la hormona de crecimiento. Con base en lo anterior, en nios con estatura
GHBP = protena transportadora de hormona de crecimiento.
baja de expresin familiar (rama paterna o materna
Captulo 19 Resistencia a la hormona de crecimiento 225
o ambas) parece que se abre un panorama ms chemical phenotype in two populations. J Clin Endocri-
completo para identificar la causa de alteraciones nol Metab 1993;76:417.
del crecimiento en los casos en que no se demues- Kelly PA, Djiane J, Postel MCV, Elderly M. The prolactin/
tra deficiencia de hormona de crecimiento o sn- growth hormone receptor family. Endocrin Rev 1991; 12:
drome de insensibilidad total para las acciones de 235.
sta, pero hay respuestas parciales (en mayor o Laron Z, Blum WF, Chatelain P et al. Classifications of
menor grado) a concentraciones sricas normales growth hormone insensitivity syndrome. J Pediatr 1993;
de la hormona sin ninguna otra causa orgnica res- 122:241.
ponsable del hipocrecimiento. Rosenbloom A, Guevara JA, Rosenfeld R, Fielder P. The
little woman of Loja-growth hormone receptor defi-
ciency in an inbred population in southern Ecuador. N
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Captulo
20
Detencin del crecimiento
por agentes teraputicos
Barbitricos
Glucocorticoides
Fig. 20-5. Mecanismos de los esteroides para inhibir el crecimiento lineal en seres humanos. GHRH = hormona liberadora de
hormona de crecimiento; SS = somatostatina; IGF = factor de crecimiento tipo insulina; DE = desviacin estndar.
3. Bloquean de manera parcial los efectos endo- lo que la velocidad de crecimiento desciende de
crinos de los factores de crecimiento tipo insu- manera moderada a intensa. Si se utiliza predniso-
lina. na, la dosis equivalente para generar esta alteracin
4. Disminuyen la capacidad de respuesta del teji- es de 6 mg/m2/da.
do conjuntivo a hormona de crecimiento y fac- En la mayora de los casos, los esteroides se
tores de crecimiento tipo insulina. utilizan a dosis muy superiores a las mencionadas
5. Disminuyen in vitro la capacidad de replica- por lo que se han buscado esquemas teraputicos
cin de los condrocitos (fg. 20-7). para evitar la detencin del crecimiento y se ha
demostrado que la administracin en das alternos
La hidrocortisona, en dosis superior a 25 mg/ mejora 50% la velocidad de crecimiento, y la do-
m2/dia, interfiere con la calcificacin sea y dismi- sis mayor en la maana que en la noche aumenta
nuye adems la sntesis de protenas celulares, con la posibilidad de lesionar el proceso de crecimien-
to. Estos efectos parecen ser transitorios, ya que la
talla gentica familiar tiende a alcanzarse aunque
el crecimiento muestra un patrn retrasado (fig.
20-8).
Antineoplsicos
Fig. 20-7. Proliferacin de condrocitos con aplicacin constante de hormona de crecimiento (GH), dexametasona y con ambos
en el medio de cultivo.
Nota: Los nmeros en cursivas se refieren a ilustraciones; los que van seguidos por una c se refieren a cuadros.
233
234 Indice alfabtico
Alteraciones celulares, detencin del crecimiento, en la, Anlisis estacional, crecimiento entre los dos primeros aos
228-232 y el inicio de la pubertad y, 109
Alteraciones congnitas, receptor de hormona de creci- Anlisis inicial sindromtico del paciente con talla baja,
miento y, 219 124, 126
Alteraciones del crecimiento, paciente con, expresiones Anlisis de la detencin del crecimiento, 226
sobre el, 5 Anchura bicigomtica, somatometra, en la, 75
ideas sobre, 5 Anchura, fisiognmica de la cara, somatometra, en la, 75
plan de estudio del, 5 de la nariz, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214
tratamiento del, 5 somatometra, en la, 76
Alteracin(es) gentica(s), deficiencia gentica de hormona Andrgenos, hormona de crecimiento y, 29, 30
de crecimiento y, 213 retraso constitucional del crecimiento, en el, 170
dismorfias y, 140 suprarrenales, pubertad y, 114
expresin de protena transportadora de hormona de talla baja familiar y, 161
crecimiento y, 222 Anemia materna, catecolaminas y, 99
gameto femenino y, 94 Anemia, colitis ulcerosa, en la, 185
gameto masculino y, 94 crecimiento fetal inadecuado y, 135
patrn intrnseco de crecimiento y, 125, 124 crecimiento intrauterino proporcionado y, 133
Alteraciones digestivas enzimticas, energtica del difenilhidantona y, 228
crecimiento y, 60 energtica del crecimiento y, 60
Alteraciones emocionales, deficiencia de hormona de enfermedad de Crohn, en la, 185
crecimiento, 211 mecanismos de la detencin del crecimiento en la, 194
Alteraciones en odo medio, sndrome de Turner, en el, 205 nefropata crnica y, 194
Alteraciones gnicas, displasias seas, en las, 145 patrn intrnseco de crecimiento y, 125, 125
Alteraciones hormonales, crecimiento en enfermedades patrn retrasado de crecimiento y, 174
renales y, 195-199, 196 talla baja familiar y, 160
Alteraciones neurolgicas, ingreso inadecuado y, 56 talla baja y, 123
recuperacin del retraso de crecimiento intrauterino y, Anorexia, enfermedad de Crohn, en la, 184
140, 141 fibrosis qustica del pncreas, en la, 183
Alteraciones nutricias, causas de, 55 nefropata crnica y, 193
crecimiento en enfermedades renales y, 193-195 nerviosa, hormona de crecimiento y, 29
deficiencia de hormona de crecimiento y, 209, 211 ingreso inadecuado y, 56
diferenciacin celular y, 60 resistencia a la hormona de crecimiento y, 219
factor orgnico del crecimiento, como, 55 patrn retrasado de crecimiento y, 172
programas dietticos y, 55 talla baja y, 123, 124
segmento inferior y, 211 trastornos de la nutricin y, 177
segmento superior y, 211 Anormalidades, esquelticas, sndrome de Turner, en el, 203
sustitutos alimentarios y, 55 moleculares, resistencia parcial a hormona de crecimiento
talla baja familiar y, 160 y, 224
talla baja y, 122 Antecedentes, heredofamiliares, retraso constitucional del
Alteraciones orgnicas, estatura baja y, 128 crecimiento, en el, 164, 165
Alteraciones placentarias, somatotropina corinica y, 97 patolgicos, picos de secrecin y, 216
Alteraciones del receptor, resistencia a la hormona de retraso constitucional del crecimiento, en el, 171-175
crecimiento, en la, 220, 220 Anticoagulantes, crecimiento fetal inadecuado y, 136
Alteraciones renales, sndrome de Turner, en el, 205 Anticolinrgicos, hormona liberadora de hormona de
Alteracin respiratoria, displasias seas y, 144 crecimiento y, 122
Alteraciones visuales, deficiencia orgnica de hormona de Anticuerpos, receptor de hormona de crecimiento, contra,
crecimiento y, 212 219
Altura, craneal, somatometra, en la, 75 resistencia a la hormona de crecimiento y, 219
facial, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214 Antidepresores, crecimiento fetal inadecuado y, 136
de los labios, deficiencia de hormona de crecimiento y, tricclicos, detencin del crecimiento, en la, 228
214 Antihipertensores, crecimiento fetal inadecuado y, 136
morfolgica de la cara, somatometra, en la, 76 Antihistamnicos, detencin del crecimiento, en la, 227, 227
de la nariz, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214 hormona del crecimiento y, 58
somatometra, en la, 76 hormona liberadora de hormona de crecimiento y, 122,
Amenorrea primaria, sndrome de Turner, en el, 202 227, 227
Amerindios, grasa y, 214 sitio de accin de los, 227, 227
Amibiasis, malabsorcin y, 56 velocidad de crecimiento y, 227
Aminocidos, hormona de crecimiento y, 29 Antineoplsicos, crecimiento celular y, 229, 229
insulina fetal y, 98 detencin del crecimiento, en la, 229, 229, 230
lpidos y, 99 duplicacin celular y, 229, 230
placenta y, 97 Antiserotoninrgicos, hormona del crecimiento y, 58
Aminopterina, crecimiento fetal inadecuado y, 136 hormona liberadora de hormona de crecimiento y, 121
Anablicos, sndrome de Turner, en el, 206 detencin del crecimiento, en la, 227, 228
Anabolismo, fetal, placenta y, 97 Antitiroideos, crecimiento fetal inadecuado y, 136
regulacin gentica y, 15 Aparato auditivo, crecimiento de los dos primeros aos y, 106
Anlisis del crecimiento, dinmica del, 119-120
signo del fenmeno en el, 10 hormonas tiroideas y, 106
Indice alfabtico 235
Defectos en la sntesis, receptor de hormona de crecimiento, Desnutricin, correccin de la, crecimiento y, 197
del, 219 crecimiento intrauterino disarmnico y, 133
Defectos genticos, insensibilidad total a la hormona de crnica, diferencias en tamao final, en la, 179, 188c
crecimiento y, 220 recuperacin de la, 179
receptor de ia hormona de crecimiento y, 219 retrasos del crecimiento, en los, 178-180, 179
Deficiencia, congnita, receptor de la hormona de creci- deficiencia de hormona de crecimiento y, 210
miento y, 219 diferenciacin celular y, 60
de crecimiento, hepatopatas crnicas y, 122 divisin celular y, 59
nefropatas crnicas y, 122 energtica del crecimiento y, 60
de hormona de crecimiento, 208-218 hormona de crecimiento y, 29
armona de las proporciones corporales y, 211 intrauterina, 132
caractersticas clnicas de la, 211-215, 212 materna, catecolaminas y, 99
clasificacin de la, 211, 212 peso y edad y, 60
crecimiento de recuperacin y, 210 protenas transportadoras de la hormona de crecimiento y,
crecimiento intrauterino y, 210 34
deprivacin protenica y, 210 resistencia a la hormona de crecimiento y, 219
disfuncin en la neurosecresin y, 215-217 secuencia de la, 189
edad sea retrasada y, 210, 211 Desoxirribonucleico, cido, alcalinizacin citoplsmica y,
frecuencia de la, 208 67,67
gentica, 213-214 bloqueadores beta y, 227
idioptica, 211, 212 descubierto, generacin del, 17, 25
inducida por medicamentos, 210 genes receptores y, 18
malformaciones y, 212 ribonucleico activador, cido y, 18
orgnica, 212, 213 ribonucleico mensajero, cido y, 18
proporciones infantiles en la, 211 detencin del crecimiento, en la, 227
talla baja prenatal y, 209 frmacos que alteran el, 229, 230
talla baja y, 208-210 genes sensor-integrados y, 17
tipo IA, 213 gradiente del, 98
tipo IB, 213 histonas y, 16
tipo II, 213 insulina fetal y, 98
tipo III, 213 no histonas y, 16
velocidad de crecimiento subnormal y, 208-210 protenas nucleares y, 16
enzimticas entrales, talla baja y, 123 receptores de la membrana y, 16
gonadotrpica, micropene y, 214 transcripcin y, 17
pubertad retrasada y, 214 Desproporcin corporal, radioterapia y, 231
Definicin, resistencia a la hormona de crecimiento, de la, Detencin del crecimiento por agentes teraputicos, 226-227
219 adulto, en el, 226
Deglucin, ingreso inadecuado y, 56 alteraciones celulares en la, 228-232
Deleciones, complejas del receptor de hormona de anlisis de la, 226-227
crecimiento, 222 grupos control en la, 226
retraso de crecimiento intrauterino y, 137 hormona de crecimiento en la, 227-228
Demanda energtica, signo neutro del crecimiento y, 10, 11 knemmetro en la, 226
Densidad urinaria, estatura baja y, 127 masa corporal en la, 226
Denticin primaria, resistencia total a hormona de nio, en el, 226
crecimiento y, 222 sensibilidad a los frmacos en la, 226
Depuracin de hormonas, flujo sanguneo renal y, 195 signo de crecimiento en la, 226
Desarrollo, beneficios de reconocer el, 4 sntesis, velocidad de, en la, 226
concepto de, 3 uso continuo de frmacos en la, 226
endocrinolgico con la edad, 81 uso intermitente de frmacos en la, 226
fetal, vigilancia del, 134-137, 134 Detencin del crecimiento, displasias seas y, 122
individual, aspectos del, 3 Dexametasona, condrocitos y, 230
factores socioeconmicos y culturales y, 53-55 Diabetes, energtica del crecimiento y, 60
intelectual, resistencia total a hormona de crecimiento y, estatura final y, 57
222 inspida, deficiencia orgnica de hormona de crecimiento
motor, resistencia total a hormona de crecimiento y. y, 213
222 mellitus, crecimiento fetal inadecuado y, 136
del nio, Norma tcnica para el control del, 5 hormona de crecimiento y, 29
de la pubertad, retraso constitucional del crecimiento, en recuperacin del retraso de crecimiento intrauterino y.
el, 169-170 139
tecnolgico, factores socioeconmicos y culturales, en retraso del crecimiento intrauterino y, 132
los, 52, 53 patrn retrasado de crecimiento y, 173
Desempeo escolar, recuperacin del retraso de crecimiento resistencia a la hormona de crecimiento y, 219
intrauterino y, 139 Diacilglicerol, alcalinizacin citoplsmica y, 67, 67
Desempleo, sndrome de Turner, en el, 205 hormona de crecimiento y, 34
Deshidratacin materna, catecolaminas y, 99 Diagnstico del paciente con, patrn atenuado de creci-
Deshidroepiandrosterona, sulfato de, placenta y, 96, 97 miento, 126, 127
retraso constitucional del crecimiento, en el, 169 talla baja, 118-120
240 Indice alfabtico
Energtica del crecimiento, 59-68, 62c, 66 Erupcin dentaria, deficiencia de hormona de crecimiento y,
alcalinizacin citoplsmica en la, 67-68, 67 214
alteraciones de la, 60-61 Esclertica, resistencia total a hormona de crecimiento y,
aporte nutricio en las, 60 223
transporte de nutrimentos en las, 60 Esfingolipidosis, energtica del crecimiento y, 60
utilizacin de nutrimentos en las, 60 Esfirin, somatometra, en la, 74
determinantes de la, 59-60 Esofagitis, patrn retrasado de crecimiento y, 172
equilibrio termoenergtico en la, 60-67, 62c, 66 Especificidad, diferenciacin celular y, 18
ciclo de la ubiquinona en el, 63, 64 factores de crecimiento, de los, 26, 26
metabolismo basal en el, 62-63, 62c, 63 Espermarquia, velocidad de crecimiento y, 115
metabolismo oxidativo en el, 63-67, 63 Espermatognesis, hormona foliculoestimulante y, 114
movimientos inicos en el, 63, 65-67 Espermatozoide(s), error gentico y, 94
temperatura corporal en el, 61, 62, 63 eyaculado, en el, 94
trifosfato de adenosina en el, 61, 62, 63 fecundacin y, 94
Energticos, requerimientos de, 55 velocidad de recambio y, 9-10
Energa metablica, acidosis metablica, en la, 192 Espermenarquia, retraso constitucional del crecimiento, en
Energa qumica, crecimiento celular y, 100 el, 169
Energa, expresin de los genes y, 16 Esquistosomiasis, estatura baja y, 127
radicales libres y, 100 Estaciones, variacin diaria de hormona de crecimiento y,
Enfermedad acidopptica, patrn retrasado de crecimiento y, 216
172 Estado de salud, deficiencia de hormona de crecimiento y,
Enfermedad celiaca, patrn retrasado de crecimiento y, 172 215
retrasos del crecimiento, en los, 179-182, 181 Estado nutricio, crecimiento de los dos primeros aos y, 107
talla baja familiar y, 159 crecimiento del esqueleto y, 189
talla baja y, 123 estatura y peso y, 59
Enfermedad crnica, segmento superior y, 211 nivel educacional y, 53
Enfermedad febril, talla baja y, 123 peso y edad y, 59
Enfermedad granulomatosa, deficiencia orgnica de picos de secrecin y, 215, 216
hormona de crecimiento y, 213 segmento inferior y, 169
Enfermedad intestinal, retrasos del crecimiento, en los. Estado(s) patolgico(s), crecimiento de recuperacin y, 105
184-187 signo neutro del crecimiento y, 10, 11
Enfermedad neoplsica, patrn intrnseco de crecimiento y, Estados catablicos, deficiencia de hormona de crecimiento
125 y, 210
Enfermedad(es), detencin del crecimiento y, 177, 180, Estatura actual, percentila familiar y, 119
181 Estatura acumulada, disfuncin neurosecretora de hormona
patrn atenuado de crecimiento, en el, 126, 165, 166 de crecimiento y, 216
retraso constitucional del crecimiento, en el, 171 estaturas familiares y, 118
talla baja familiar y, 160-161 parmetros poblacionales de la, 118
Enfermedades agudas, crecimiento de los dos primeros aos talla baja familiar y, 158
y, 106 Estatura adecuada para la edad, importancia de la, 4
Enfermedades alrgicas, patrn intrnseco de crecimiento y, peso apropiado y, 4
125 Estatura al nacer, deficiencia de hormona de crecimiento y, 209
Enfermedades crnicas, velocidad de crecimiento y, 105 infecciones congnitas y, 131
Enfermedades genticas, talla baja y, 123 infecciones maternas y, 100, 101
Enfermedades orgnicas, paciente con talla baja, en el, mujeres trabajadoras y, 100, 101
123-124 retraso constitucional del crecimiento, en el, 165
patrn intrnseco de crecimiento y, 125, 125 Estatura alcanzada, fibrosis qustica del pncreas, en la, 182
Enfisema, crecimiento fetal inadecuado y, 135 Estatura baja familiar, resistencia parcial a hormona de
Enterobiasis, malabsorcin y, 56 crecimiento y, 224, 225
Entropa, regulacin gentica y, 15 Estatura baja neonatal, somatotropina corinica y, 122
Enuresis, patrn retrasado de crecimiento y, 172 Estatura baja, agravantes para la, 6
Envejecimiento placentario, 97 colitis ulcerosa, en la, 185
Enzimas, regulacin gentica y, 15 deficiencia de hormona de crecimiento y, 211
Ependimoma, deficiencia orgnica de hormona de descubrimiento de una causa de, 5
crecimiento y, 212 diarrea y, 56
Epidermis, velocidad de recambio y, 9-10 factores genticos y, 120-121
Epigenotipo, estatura final y, 12 infecciones congnitas y, 131
Epitelio intestinal, velocidad de recambio y, 9-10 infestaciones entrales y, 6
Equipo de salud y crecimiento, 3 insensibilidad total a la hormona de crecimiento y, 220
Equipo mdico, monitorizacin del crecimiento y, 3 insulina fetal y, 99
Eritrocito, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 36 limitaciones nutricias y, 6
Eritropoyesis medular, pubertad y, 114 protena transportadora y, 224
Eritropoyetina, nefropata crnica y, 194 protenas transportadoras de la hormona de crecimiento y.
somatotropina corinica y, 96, 97 34
Error gentico, espermatozoide y, 94 Turner, sndrome de y, 168
huevo fecundado y, 94 variante fisiolgica, como, 6
vulo y, 94 Zaire, pigmeos y, 224
Indice alfabtico 243
Estatura de pie, somatometra, en la, 75, 76 poblacin infantil de Mxico, de la, 23, 23c
Estatura definitiva, edad de la, 170, 171 pospubertad y, 115, 116
Estatura en decbito, somatometra, en la, 75, 76 primera menstruacin y, 114
Estatura entre los dos aos y el inicio de la pubertad, 107 protenas transportadoras de la hormona de crecimiento y,
Estatura esperada, flbrosis qustica del pncreas, en la, 182 34
retraso constitucional del crecimiento, en el, 170, 171c signo neutro del crecimiento y, 10, 11
Estatura final esperada, percentila familiar y, 119 velocidad de crecimiento y, 211, 211
percentila poblacional y, 119 Estatura, prediccin de la, mujeres, para, 115
Estatura final, cariotipo en sangre perifrica y, 202, 203c varones, para, 115
condiciones de vida y, 12 Esteatorrea, fibrosis qustica del pncreas, en la, 182
cromosoma sexual y, 94 Estenosis artica, patrn retrasado de crecimiento y, 173
deficiencia de hormona de crecimiento y, 210 Turner, sndrome de, en el, 205
diabetes y, 57 Estenosis pulmonar, patrn retrasado de crecimiento y, 173
diarrea crnica y, 188 Esterilidad, sndrome de Turner, en el, 202
epifenotipo y, 12 Esferoides sexuales, patrn atenuado de crecimiento y, 126
estatura esperada y, 170 Esteroides, crecimiento de un paciente bajo, 229, 230
factores que modifican el crecimiento y, 50 Estilin, somatometra, en la, 74
fenotipo y, 12 Estimulacin gonadal, retraso constitucional del crecimien-
funciones renales y, 191 to, en el, 170
gemelos univitelinos y, 12 Estradiol, protenas transportadoras de la hormona de
genotipo y, 12 crecimiento y, 34
grupos tnicos y, 12 Turner, sndrome de, en el, 206
insuficiencia renal y, 57 Estrategias, promocin y vigilancia, de, 5, 6
material gentico y, 94 Estrs emocional, variacin diaria de hormona de
patrn intrnseco de crecimiento y, 125, 125 crecimiento y, 216
raquitismo y, 57 Estrs fsico, variacin diaria de hormona de crecimiento y,
resistencia total a hormona de crecimiento y, 222 216
retraso constitucional del crecimiento, en el, 169-17le Estrgenos, calcificacin y, 112
talla baja familiar y, 155 factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 35
tendencia familiar de la, 12 hormona de crecimiento y, 29, 30
Turner, sndrome de, en el, 202-203, 202c, 203c pubertad y, 110
uremia y, 195 Turner, sndrome de, en el, 206
variacin diaria de hormona de crecimiento y, 216 Estrona, placenta y, 97
Estatura gentica, crecimiento posnatal y, 106 Estrongiloidosis, malabsorcin y, 56
Estatura materna, crecimiento fetal inadecuado y, 136 Estructura celular, regulacin gentica y, 15
Estatura media, sndrome de Turner, en el, 202 Estructura tridimensional, receptor de hormona de
Estatura menor de la esperada, anlisis del paciente con, 5 crecimiento, del, 220
proporciones corporales y, 6 Estructura, regulacin gentica y, 15
Estatura mnima esperada, cuantificacin de la, 119 Estudio del crecimiento, 4-5
mtodos para determinar la, 13-15 aplicacin de los resultados de los, 5
padres, de los, 119 calidad de vida y, 4
Estatura, ajuste de maduracin y, 167 comunidad y, 4, 5
crecimiento fetal inadecuado y, 136 condiciones, econmicas y, 4
anlisis del crecimiento y, 119 geopolticas y, 4
armona corporal y, 120 elementos del, 118, 119
brazada y, 211 fallas de los, 4-5
crecimiento intrauterino, disarmnico y, 133 hiptesis de los, 4
proporcionado y, 132 modelos, internacionales y, 4
dao prenatal y, 132 nacionales y, 4
deficiencia de hormona de crecimiento y, 209 objetivos de los, 4
desnutricin crnica y, 178, 179 Plan Nacional de Salud y, 4
diabetes inspida nefrognica y, 191 planteamiento de los, 4
diarrea crnica y, 188, 188c realizacin de los, 4
dietas y, 56 Estudios, en la cinemtica del crecimiento, 70-71
displasias seas y, 146-154 anlisis de resultados de los, 71, 72
embarazo mltiple y, 137 longitudinales, 70
enfermedad celiaca, en la, 179 recomendaciones para los, 71
expresin de protena transportadora de hormona de semilongitudinales, 70, 71
crecimiento y, 222 transversales, 70
flbrosis qustica del pncreas, en la, 182 Etapa posnatal, deficiencia de hormona de crecimiento y.
grupos raciales y, 109 211
hipernatremia y, 191 insensibilidad total a la hormona de crecimiento y, 220
hipovolemia y, 191 Etapa prenatal, factores que limitan el crecimiento en la.
hormona de crecimiento y, 29, 30, 29 123
incremento de, en el crecimiento posnatal, 103-105, 104 Etinilestradiol, retraso constitucional del crecimiento, en el.
menarquia y, 115 175
permetro ceflico y, 223 Turner, sndrome de, en el, 206
244 Indice alfabtico
Hormonas tiroideas, crecimiento de los dos primeros aos y, Ingestin, trastornos de la nutricin e, 177
106 Ingreso inadecuado, factor orgnico del crecimiento, como,
crecimiento entre los dos primeros aos y el inicio de la 55-56
pubertad y, 108 Ingreso, pliegue tricipital e, 136
hormona de crecimiento y, 29 Insensibilidad primaria, resistencia a la hormona de
Hueso, factores en la formacin de la matriz de, 45, 45 crecimiento, en la, 219
Huesos craneales, pubertad y, 114 Insensibilidad secundaria, resistencia a la hormona de
Huevo fecundado, error gentico y, 94 crecimiento, en la, 219
Insuficiencia cardiaca materna, catecolaminas e, 99
Insuficiencia cardiaca, crecimiento intrauterino proporciona-
I do e, 133
Identificacin del retraso del crecimiento intrauterino, 134- Insuficiencia heptica, detencin del crecimiento e, 56
138 patrn retrasado de crecimiento e, 180
alteracin nutricia en la, 132 resistencia a la hormona de crecimiento e, 219
importancia de la, 132 talla baja e, 123
sndrome gentico en la, 132 Insuficiencia pancretica, displasias e, 150
Iliocrestal, punto, somatometra, en la, 74 patrn retrasado de crecimiento e, 182
Ilioespinal anterior, punto, somatometra, en la, 74 retrasos del crecimiento, en los, 182
IMC. Vase Masa corporal. Insuficiencia renal crnica, cartlago de crecimiento e, 196,
Incisivo central nico, deficiencia de hormona de crecimien- 197
to y, 212 hormona de crecimiento e, 196
Incremento de peso y talla de acuerdo con la edad, 104 velocidad de crecimiento en la, 196, 198, 199
Incremento secular del crecimiento, 6, 12, 13 Insuficiencia renal, detencin del crecimiento e, 57
factores socioeconmicos y culturales y los, 50, 51 estatura final en la, 191
ndice de maduracin pubescente, edad biolgica e, 85 homeostasis hormonal e, 195
ndice de maduracin sexual, 87 protenas transportadoras de la hormona de crecimiento e.
ndice de masa corporal, somatometra, en la, 76, 79 34
ndice de Tanner y Marshall, edad biolgica e, 85 talla baja e, 123
Infancia, displasias identificadas durante la, 150-154 velocidad de crecimiento en la, 191
Infancia, velocidad de crecimiento e, 103 Insuficiencia respiratoria, resistencia a la hormona de
Infeccin vaginal, crecimiento fetal inadecuado e, 135 crecimiento e, 219
Infecciones congnitas, crecimiento intrauterino disarmni- Insulina fetal, carbohidratos e, 98
co e, 133 catecolaminas e, 99
deficiencia orgnica de hormona de crecimiento e, 212 estatura baja neonatal e, 122
estatura baja al nacer e, 131 glucosa e, 98, 99
peso bajo al nacer e, 131 ingestin materna e, 100
Infecciones crnicas, deficiencia de hormona de crecimiento nutrimentos e, 98, 99
e, 209 oxgeno e, 99
Infecciones del tubo digestivo, talla baja e, 122 permetro ceflico e, 100
Infecciones entrales, patrn intrnseco de crecimiento e, Insulina, alcalinizacin citoplsmica e, 67, 67
125 desnutricin crnica e, 178, 179
talla baja e, 124 flujo sanguneo renal e, 195
Infecciones meningoenceflicas, talla baja e, 123 hipopituitarismo e, 214
Infecciones sistmicas, talla baja e, 123 hormona de crecimiento e, 29
Infecciones, deficiencia orgnica de hormona de crecimien- nefropata crnica e, 194
to e, 213 pubertad e, 111
ingreso inadecuado e, 56 recuperacin de peso e, 137
nivel educacional e, 53 resistencia total a hormona de crecimiento e, 223
patrn retrasado de crecimiento e, 172 retraso constitucional del crecimiento, en el, 167
talla baja familiar e, 160 talla baja familiar e, 156
Turner, sndrome de, en el, 205 Interacciones celulares, comunicacin celular, 25
Infestacin por giardia, retrasos del crecimiento, en los, Intercambio gaseoso, pubertad e, 115
181, 182 Interleucina-1, 45
Infestaciones, deficiencia de hormona de crecimiento y, Interleucina-7, gen de la, 219
209 receptor de la, receptor de hormona de crecimiento e.
patrn retrasado de crecimiento e, 172 219
talla baja e, 123 Intestino corto, resistencia a la hormona de crecimiento e,
Infestaciones entrales, estatura baja e, 6 219
patrn intrnseco de crecimiento e, 125, 125 Invierno, variacin diaria de hormona de crecimiento e,
Informacin y comunidad, 4 236
Ingestin alimentara, nefropata crnica e, 193 Isoformas, receptor de hormona de crecimiento, del, 220
Ingestin calrica, patrn retrasado de crecimiento e, 172,
173
Ingestin de alimentos, diarrea crnica e, 187 J
Ingestin materna, insulina fetal e, 99 Jacob y Monod, teora del opern de, 17
Ingestin protenica, patrn retrasado de crecimiento e, 173 Jansen, condrodisplasia metafisiaria tipo, 152
placenta e, 137 Juego, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214
250 Indice alfabtico
Peso apropiado para la estatura, importancia del, 4 Porcin citoplsmica, receptor de hormona de crecimiento,
Peso bajo, deficiencia de hormona de crecimiento y, 211 del, 220
infecciones congnitas y, 131 Porcin extracelular, receptor de hormona de crecimiento,
insulina fetal y, 99 del, 221
Peso ideal para la edad, estado nutricio y, 4 resistencia parcial a hormona de crecimiento y, 223, 224
importancia del, 4 Porcin intracelular, receptor de hormona de crecimiento,
Peso molecular, factores de crecimiento, de los, 26 del, 220
Peso, crecimiento fetal inadecuado y, 136 Porcin transmembrana, receptor de hormona de crecimien-
crecimiento intrauterino, disarmnico y, 133 to, del, 221
proporcionado y, 132 Posnatal, crecimiento. Vase Crecimiento posnatal.
crecimiento prenatal y, 93 Pospubertad, crecimiento posnatal en la, 115-116
dao prenatal y, 132 signo de crecimiento y, 115
desnutricin crnica y, 178 Potasio, acidosis metablica, en la, 192
edad y, 59, 60 estatura baja y, 127
embarazo mltiple y, 137 hormona de crecimiento y, 32
estatura y, 59, 60 Potencia biolgica, factores de crecimiento, de los, 26
incremento de, en el crecimiento posnatal, 103-105, Preadipocitos, hormona de crecimiento y, 33
madre diabtica y, 99 Precondrocitos, hormona de crecimiento y, 33
menarquia y, 115 Prednisona, crecimiento fetal inadecuado y, 136
nmero de embarazo y, 138 hormona liberadora de hormona de crecimiento y, 231
pospubertad y, 116 Preeclampsia, crecimiento fetal inadecuado y, 135
protenas transportadoras de la hormona de crecimiento y, Pregnenolona, placenta y, 97, 96
34 Prenatal, crecimiento. Vase Crecimiento prenatal.
recuperacin del retraso de crecimiento intrauterino y, Presentacin, deficiencia idioptica de hormona de
140 crecimiento y, 212
resistencia total a hormona de crecimiento y, 222 Primeros meses, velocidad de crecimiento en los, 103
signo neutro del crecimiento y, 10 Privacin emocional, patrn retrasado de crecimiento y, 173
somatometra, en la, 75, 79 sndrome de, detencin del crecimiento y, 57
velocidad del crecimiento y, 95 talla baja familiar y, 157
Picnodisostosis, 153 variacin diaria de hormona de crecimiento y, 216
Picos de secrecin, disfuncin neuroendocrina de hormona Privacin protenica, deficiencia de hormona de crecimiento
de crecimiento y, 215-216 y, 209
Piel, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214 Problemas mentales, sndrome de Turner, en el, 205
Pies, resistencia total a hormona de crecimiento y, 223 Problemas renales, detencin del crecimiento y, 57
Pigmeo, sndrome de, 122 Proceso inflamatorio, patrn intrnseco de crecimiento y.
Pilosidad, poblaciones indgenas y, 114 125
pubertad y, 113, 114 Programacin gentica, crecimiento de acuerdo con la, 177
Piuria, patrn retrasado de crecimiento y, 172 Progresin de crecimiento, deficiencia de hormona de
Placenta, alteracin cromosmica y, 95 crecimiento, 211
capacidad de nutricin de la, 137 factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 211
carbohidratos y, 137 Proinsulina, flujo sanguneo renal y, 195
crecimiento prenatal, en el, 95-97 Prolactina, flujo sanguneo renal y, 195
duracin de la, 97 gen de la, 219
formacin de la, 97 receptor de la, receptor de hormona de crecimiento y,
hormonas placentarias y masa de la, 96 219
ingestin protenica y, 137 Proliferacin celular, pubertad y, 110
tamao fetal y, 96 Promocin, estrategias de, 5, 6
Plan de estudio, paciente, del, 4 Proporcionalidad corporal, pubertad y, 115
Plan Nacional de Salud, estudios del crecimiento y, 4 resistencia total a hormona de crecimiento y, 223
Plsticos, requerimientos de, 55 Proporcionalidad, condiciones de vida y, 12
Plegamientos del material gentico, 28 menarquia y, 115
Pliegue cutneo, somatometra, en la, 76, 77 pospubertad y, 115
Pliegue subcutneo, resistencia total a hormona de Proporciones corporales, armona del crecimiento y, 119
crecimiento y, 222 deficiencia de hormona de crecimiento y, 211
Pliegue tricipital, crecimiento fetal inadecuado y, 136, estatura menor de la esperada y, 6
136c patrn atenuado de crecimiento y, 126
Poblacin indgena, maduracin de las mamas y, 113 patrn intrnseco de crecimiento y, 124, 125
pilosidad corporal y, 114 retraso constitucional del crecimiento, en el, 164, 169,
Poblacin infantil de Mxico, estatura de la, 23, 23c 175
Pobreza, definicin de, 52 talla baja familiar y, 160
Polaquiuria, crecimiento fetal inadecuado y, 135 Proporciones infantiles, deficiencia de hormona de
patrn retrasado de crecimiento y, 172 crecimiento, 211
Poliovirus, retraso de crecimiento intrauterino y, 137 Proporciones transversales, pospubertad y, 116
Polipptido, cambios postranscripcionales del, 19 Proteasas de protena transportadora, 40, 40
gen productor y, 19 Protena anormal, receptor de hormona de crecimiento, del,
gen sensor-integrado y, 19 221
Plipos nasales, patrn retrasado de crecimiento y, 172 Protena morfognica sea, reparacin de fracturas y, 48
Indice alfabtico 255
Protena(s) transportadora(s) de factories) de crecimiento Puente nasal, deficiencia de hormona de crecimiento y, 213
tipo insulina, 38, 38 resistencia total a hormona de crecimiento y, 223
-1, 38, 39 Puntos somatomtricos, 75
-2,39 Purkinje, clulas de, factor de crecimiento tipo insulina-1 y,
-3, 39-40 36
-4,40
-5,40
-6,40 Q
proteasas de, 40, 40 Quemaduras, detencin del crecimiento y, 57
Protena(s) transportadora(s), afinidad de las, 34 resistencia a la hormona de crecimiento y, 219
albmina y, 34 Qumica sangunea, estatura baja y, 127
bilirrubinas sricas y, 34 retraso constitucional del crecimiento, en el, 173
cirrosis heptica y, 34 Quimioterapia, resistencia a la hormona de crecimiento y,
concentracin de las, 34 219
desnutricin y, 34 Quiste aracnoideo, deficiencia orgnica de hormona de
estatura baja y, 34 crecimiento y, 212
estatura y, 34
estradiol y, 34
hormona de crecimiento y, 34 R
insensibilidad total a la hormona de crecimiento y, 220 Radiacin, disfuncin neuroendocrina de hormona de
insuficiencia renal y, 34 crecimiento y, 215
masa corporal y, 34 Radial, punto, somatometra, en la, 73
peso y, 34 Radiografa de crneo, estatura baja y, 127
resistencia a la hormona de crecimiento, en la, 221-222 Radiografas, retraso constitucional del crecimiento, en el,
resistencia parcial a hormona de crecimiento y, 223 173
resistencia total a hormona de crecimiento y, 223 Radioterapia, crecimiento espinal y, 230
testosterona y, 34 desproporcin corporal y, 231
Protenas STAT, hormona de crecimiento y, 33 hipotiroidismo y, 230
Protenas, absorcin de, diarrea crnica y, 187 hormona de crecimiento y, 230-232, 230
acidosis metablica, en la, 192 hormona liberadora de hormona de crecimiento y, 230,
desnutricin crnica y, 178 231
hormona de crecimiento y, 31 pubertad precoz y, 231, 232
nefropata crnica y, 193 segmento superior y, 231
regulacin gentica y, 15, 16 Raquitismo, armona corporal y, 120
Proteinuria, patrn retrasado de crecimiento y, 172 detencin del crecimiento y, 57, 122
velocidad de crecimiento en la, 191 patrn atenuado de crecimiento y, 126, 126
Proteoglucanos, reparacin de fracturas y, 48 Reacciones metablicas, regulacin gentica y, 16
Proximodistal, crecimiento, 79 Receptor de hormona de crecimiento, 32, 32
Pruebas de estimulacin, hormona de crecimiento, de la, 30, alteraciones tericas del, 220
31 clulas indiferenciadas y, 32, 33
Ptosis, resistencia total a hormona de crecimiento y, 223 complejo del, 32, 220
Pubarqua, sndrome de Turner, en el, 206 concentracin del, 32
Pubertad precoz, radioterapia y, 231, 232 cromosoma cinco y, 219
Pubertad retrasada, deficiencia de hormona de crecimiento cromosoma del, 32
y, 214 eritropoyetina y, 220
Pubertad, andrgenos, en la, 110 estructura tridimensional del, 220
crecimiento de recuperacin y, 188 exones del, 220, 221
crecimiento en la, 110-115, /// factor ciliar neurotrfico y, 220
deficiencia de hormona de crecimiento, 211 factor estimulador del crecimiento de granulocitos y, 219
dietas y, 56 factor leucmico inhibidor y, 220
disfuncin neurosecretora de hormona de crecimiento y, 216 gen del, 32, 219, 220
edad sea y, 211, 214 isoformas del, 220
estmulos neuroendocrinos en la, 112 mutaciones del, 220, 221, 222
etapa de hiperplasia y, 8, 9 porcin extracelular del, 221
gnadas, maduracin de las, en la, 114-116 receptores prolactina-eritropoyetina y, 219
hormona de crecimiento y, 30 resistencia parcial a hormona de crecimiento y, 224
maduracin pbica en la, 113-114 resistencia total a la hormona de crecimiento y, 221-222
mamas, maduracin de las, en la, 112-113 secuencia primara de aminocidos del, 220
patrn de crecimiento y, 111 sntesis del, 219
patrn intrnseco de crecimiento y, 124, 125, 125 sntesis primaria del, 220
patrn retrasado de crecimiento y, 125, 125 transduccin celular y, 220
pilosidad y, 113, 114 variantes del, 220
resistencia total a hormona de crecimiento y, 222 Receptor, resistencia total a la hormona de crecimiento y.
retraso constitucional del crecimiento hasta el inicio de 221
la, 167 Receptores, factores de crecimiento tipo insulina, para los.
signo positivo del crecimiento y, 10 37-38
velocidad de crecimiento y, 103 Recin nacido, trastornos gnicos y, 94
256 Indice alfabtico
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