Neurokinesioterapia

Lic. Lenny Rivero C.

ESPINA BIFIDA

La espina bfida comprende una serie de malformaciones combinadas de la mdula espinal y la

columna vertebral, debidas a un defecto de cierre del tubo neural y sus cubiertas.

La posicin ms comn de la lesin es en la regin toracolumbar de la columna, luego en las

regiones lumbosacra, torcica y cervical. Si fracasa el desarrollo del cerebro anterior, se produce
anencefalia: anomala incompatible con la vida. Un encefalocele puede producirse en cualquier
lugar a lo largo de la lnea media del crneo, comnmente en la regin occipital.

La lesin espinal puede afectar al tejido nervioso. meninges y hueso, produciendo una
mielomeningocele. Si el defecto compromete solamente a hueso y meninges se denomina
meningocele. Es relativamente poco comn y puede asociarse con lesiones en la piel, cabello o un
nervio.

La espina bfida oculta en una lesin escondida que puede comprender solamente un defecto seo,
pero puede estar asociada con anormalidades de la mdula espinal, la que puede estar dividida o
trabada con un lipoma que produce signos neurolgicos progresivos a medida que el nio crece.

Tema12: Mielomeningocele 1
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Clasificacin.-

Este trastorno se clasifica segn la extensin de la malformacin medular.

Las formas ocultas consisten en un simple defecto de cierre de los arcos vertebrales, apreciable slo
por radiologa. En las formas manifiestas existe un quiste en la espalda, que puede estar formado slo
por meninges (meningocele) o bien por meninges, mdula y/o races nerviosas (mielomeningocele).

La forma ms grave corresponde a la raquisquisis, consistente en la abertura completa del conducto

vertebral, con frecuencia acompaada de anencefalia.

Meningocele.- Las meninges forman una bolsa tapizada por la aracnoides y dura madre
conteniendo LCR y, raramente, una pequea cantidad de tejido nervioso. Es relativamente poco
comn (4%) y puede estar asociado con lesiones cutneas. La piel sobre la bolsa est usualmente
intacta.

Mielomeningocele.- El tubo neural est cerrado y cubierto centralmente por una membrana y
perifricamente por la piel, pero la mdula espinal y todas las races nerviosas est n fuera del
canal vertebral. En muchos casos hay anomalas medulares asociadas con dilatacin del canal
central, lipomas y otros defectos neurales asociados, tales como la mdula hendida o trabado de
races nerviosas. En la raquisquisis no hay bolsa y la mdula espinal esta aplanada y yace
ampliamente abierta sobre la superficie.

Etiologa.-

Se acepta una etiologa multifactorial, como ser:

Factores ambientales,
Diferencia materna de cido flico,
Toxemia gravdica.

El sexo femenino es el ms afectado en proporcin de 2 a 1.

Tema12: Mielomeningocele 2
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Embriologa.-

El defecto embriolgico que causa el mielomeningocele no es conocido con exactitud, parece estar
relacionado con la ruptura del tubo neural, dicha ruptura sucede alrededor del 35 al 39 da de vida
intrauterina, seguidamente hay una salida del tejido nerviosos a travs del canal vertebral,
impidiendo la fusin de los somitos y produciendo un defecto en la formacin de las lminas.

Manifestaciones clnicas:

Parlisis flcida a partir del nivel de lesin hacia abajo.

Atrofia muscular
Arreflexia superficial y profunda
Anestesia.
Incontinencia vesical e intestinal.
Deformidades paralticas o congnitas
Hidrocefalia
Hipertricosis

Evaluacin del neonato con espina bfida abierta.-

Examen neurolgico: El propsito del examen es determinar, el nivel en que se interrumpe la

funcin medular normal, y evaluar la presencia y grado de hidrocefalia.

Crneo:

- Debe examinarse el crneo y palpar las suturas y fontanelas, en busca de evidencia de

distensin y presin aumentada.
- Debe llevarse a cabo y diagramarse le medicin de la circunferencia occipitofrontal (COF),
- Examinar el fondo de ojo y observar los movimientos oculares por estimulacin de las
respuestas optocinticas.

Nervios craneales:

- Pueden ser evaluados mediante la observacin de los movimientos de la cara, lengua y

paladar
- Evaluar la succin del nio.

Columna:

- Observar la posicin de la lesin en la columna.

- Debe ser palpada en toda su longitud ya que a veces hay lesiones mltiples que no siempre
son obvias.
- Debe medirse la longitud y anchura de la lesin.

Miembros:

- Buscar la presencia de movimientos activos en los miembros estimulando las piernas y

despertando reflejos neonatales.
- Evaluar la fuerza de los msculos, hacindolos operar tanto con gravedad como sin ella, y
con resistencia o no, siendo til la confeccin de un diagrama muscular.
- Explorar deformidades cono el pie zambo y la luxacin congnita de cadera.

Intestino y vejiga:

- Evaluar el tono esfinteriano y la funcin vesical

- Probar el reflejo anal mediante un toque con un instrumento apropiado para la evaluacin.

Tema12: Mielomeningocele 3
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Nivel sensitivo:

Criterios de pronstico:

EL grado de parlisis: Cuanto mayor es la parlisis, pero es el pronstico, no solamente en

trminos de movilidad, sino tambin de Cociente intelectual, deformidad asociada de la
columna y complicaciones renales graves.
Excesiva circunferencia ceflica: Si la circunferencia de la cabeza del nio en el momento del
nacimiento est en el percentilo 90 o por arriba y en desproporcin con el peso, el grado de
hidrocefalia es usualmente grande con mal pronstico en trminos de cociente intelectual.
Cifosis: La cifosis presente en el momento del nacimiento tiene perspectiva muy desfavorables
en trminos de deformidad severa posterior, parlisis e incontinencia
Anormalidades congnitas groseras asociadas o lesin importante durante el nacimiento: La
presencia de anormalidades congnitas groseras tal como enfermedad cardaca o lesin
severa durante el nacimiento tiene una significacin pronstica de la mxima gravedad.

Tipos de lesin:

En el momento del nacimiento, son reconocibles dos tipos de lesin:

Tipo 1 (1/3 de pacientes): Hay prdida completa de la funcin de la mdula espinal por debajo
de un cierto nivel segmentario, que da como resultado prdida sensitiva y ausencia de los
reflejos. Estos nios tienen deformidades caractersticas del desequilibrio muscular,
dependiendo la deformidad del nivel de la lesin.
Tipo 2 (2/3 de los pacientes): Asociada con la interrupcin de los tractos corticoespinales. Hay
preservacin de la actividad puramente refleja en segmentos distales asociados.

Hay tres subgrupos:

Debajo del nivel del compromiso de la mdula espinal hay unos segmentos con parlisis
flcida y prdida sensitiva y de los reflejos y, debajo de ste, funcin medular aislada con
actividad refleja y espasticidad. Puede ser notable el clonus de los dedos del pie.
El segmento flcido est prcticamente y, en consecuencia, hay transeccin virtualmente
completa de la mdula espinal, nicamente con actividad refleja por debajo del nivel de la
lesin. Sobre la base de la evidencia de los estudios clnicos y electrodiagnstico, es probable
que la parlisis en el mielomeningocele sea debida a una lesin de la motora neurona superior
ms que de la neurona motora inferior.
Se produce transeccin incompleta de las vas largas, de modo que el nio tiene una
parapleja espstica, con cierta preservacin del movimiento voluntario y la sensibilidad.
Tambin hay un pequeo grupo de pacientes con un hemimielomeningocele, en los que una
pierna est afectada por una lesin de tipo 1 2.

Determinacin del nivel

La determinacin del nivel neurolgico afectado en el mielomeningocele es crucial. Permite la

evaluacin de los siguientes cinco criterios funcionales principales:
Determinacin del grado de desequilibrio muscular alrededor de cada una de las principales
articulaciones de la extremidad inferior.
Evaluacin del grado y carcter de cualquier deformidad.
Evaluacin de la funcin remanente y la necesidad de aplicar aparatos ortopdicos de soporte
o efectuar la intervencin quirrgica.
Evaluacin de la funcin vesical e intestinal.
Anlisis fundamental para el control a largo plazo.

Es ms fcil examinar a un nio recin nacido que un nio de otra edad. En el lactante, la piel
puede ser pinchada para producir el estmulo doloroso y el msculo puede ser sometido a prueba

Tema12: Mielomeningocele 4
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palpndolo durante la contraccin; esta reaccionar (indicacin positiva de la funcin muscular). o

se mantendr inactivo

Nivel neurolgico L1-L2 (L1 est ntegro, L2 no).

Funcin motora:

Cadera:
Flexin: Ausente
Extensin: Ausente
Aduccin Ausente
abduccin Ausente

No hay funcin; puede haber cierta flexin de la cadera por la inervacin parcial del
psoasiliaco (D12, L1, L2, L3).

Rodilla:
Extensin: Ausente
Flexin: Ausente
No hay funcin, no hay deformidad.
Pie:
Dorsiflexin: Ausente
Flexin plantar: Ausente
Inversin: Ausente
Eversin: Ausente

No hay funcin; si hay alguna deformidad, puede ser resultado de la posicin intrauterina, una
prdida de la funcin donde alguna vez hubo un desequilibrio muscular, o una posicin en la cuna
que han producido contracturas por flexin de la cadera y la rodilla y deformidad de equinovaro
del pie. En condiciones normales el pie tiene una posicin de unos pocos grados la cual puede
quedar fija.

Examen de la sensacin: No hay sensacin por debajo de la banda de L1, la cual termina
aproximadamente en el lmite del tercio superior del muslo.

Examen de reflejos: Ninguno de los reflejos tendinosos profundos de la extremidad inferior

funciona. En ocasiones puede ocurrir actividad refleja como resultado del funcionamiento de una
porcin de la mdula espinal por debajo el nivel neurolgico afectado.

Funcin de evacuacin urinaria e intestinal: La vejiga urinaria (S2, S3, S4) no funciona, el
paciente presenta incontinencia, el ano est abierto y no ocurre espasmo anal (S3, S4). Debe
hacerse notar que la preservacin sacral no es rara en cualquier nivel. Tambin son comunes las
lesiones que producen un patrn de afeccin en los msculos de la pierna inervados sacralmente,
pero tambin es adecuada la inervacin de los msculos del esfnter.

Nivel neurolgico L2-L3 (L2 est ntegro, L3 no).

Funcin motora:
Cadera:
Flexin: Parcial
Extensin: Ausente
Aduccin: Parcial
Abduccin: Ausente

La flexin es considerable, ya que el psoasiliaco tambin est inervado casi por completo. Adems,
hay una deformidad en flexin de la cadera debido a que el psoasiliaco no tiene oposicin por el

Tema12: Mielomeningocele 5
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principal extensor de la cadera que es el glteo mayor (S1, S2). Hay ligera deformidad de aduccin
de la cadera correspondiente en virtud de que el grupo de aductores (L2, L3, L4) es inervado
parcialmente y no recibe la oposicin del principal abductor de la cadera, que es glteo mediano
(L5, S1).

Rodilla
Extensin: Parcial
Flexin: Ausente

La rodilla no est deformada a pesar del pequeo grado de funcin el extensor de la rodilla, el
cuadrceps (L2, L3, L4). No hay funcin clnica manifiesta importante.

Pie: Se pierde la funcin, no hay deformidad muscular, a excepcin de lo antes

mencionado.

Examen de la sensacin: No hay sensacin por debajo de la banda de L2, la cual termina en los 2/3
superiores del muslo.

Examen de reflejos: Ninguno de los reflejos tendinosos profundos de la extremidad inferior

funciona.

Funcin de evacuacin urinaria e intestinal: No se encuentran presentes. El paciente no puede

orinar con suficiente fuerza cuando est tranquilo; slo puede hacerlo en forma de goteo. Sin
embargo, cuando el paciente llora, puede aparecer un chorro de orina como consecuencia de la
tensin del msculo recto abdominal y del aumento correspondiente en la presin intraabdominal.

Nivel neurolgico L3-L4 (L3 est ntegro, L4 no).

Funcin motora:
Cadera:
Flexin: Presente
Extensin: Ausente
Aduccin Presente
abduccin Ausente

La cadera presenta deformidades de flexin, aduccin y rotacin externa.

Rodilla
Extensin: Presente
Flexin: Ausente
La rodilla queda fija en extensin por el cuadriceps

Pie
Dorsiflexin: Ausente
Flexin plantar: Ausente
Inversin: Ausente
Eversin: Ausente
Todava no hay msculos activos en el pie.

Examen de la sensacin: La sensacin es normal hasta la rodilla. Por debajo de la misma, no hay
sensacin.

Examen de reflejos: Puede haber ligero reflejo patelar (L2, L3, L4), aunque, por supuesto, est
disminuido.

Funcin de evacuacin urinaria e intestinal: No se encuentran presentes

Tema12: Mielomeningocele 6
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Nivel neurolgico L4-L5 (L4 est ntegro, L5 no).

Funcin motora:
Cadera
Flexin: Presente
Extensin: Ausente
Aduccin Presente
abduccin Ausente

La cadera presenta deformidades de flexin, aduccin y rotacin externa; ya que siguen sin tener
oposicin los msculos psoasiliaco y aductores. Tal aduccin sin oposicin con el tiempo bien
puede dar por resultado luxacin de la cadera y, finalmente, una deformidad en flexin y aduccin
fija. Para la deambulacin, ser necesario un soporte ortopdico para toda la pierna, con cinturn
plvico, ya que la cadera queda inestable por falta de control de la extensin y abduccin. Otra
posible solucin es la intervencin quirrgica.

Rodilla
Extensin: Presente
Flexin: Ausente

La rodilla tiene una deformidad en extensin como resultado de la accin de cuadriceps. Los
principales flexores de la rodilla estn desnervados. Una rodilla extendida es relativamente estable
y no necesaria la aplicacin futura de soporte. Sin embargo, puesto que la cadera debe tener un
aparato de sostn (cuando no se efecta una operacin), tambin se aplicar soporte a la rodilla.

Pie
Dorsiflexin: Parcial
Flexin plantar: Ausente
Inversin: Parcial
Eversin: Ausente

El nico msculo funcional en el pie es el tibial anterior (L4) ya que todos los dems estn
inervados por L5, S1, S2 y S3. La insercin del tibial anterior en la superficie medial del pie en la
primera articulacin metatarsocuneiforme hace que el pie quede dorsiflexionado e invertido. Esta
posicin, el pie no est equilibrada ni estable, y el tibial anterior debe ser liberado en forma
quirrgica. El pie no apoya toda la planta en el suelo y se halla sin sensacin; por consiguiente
puede haber lesin de la piel. Es necesario aplicar soporte ortopdico, pero la adaptacin de
calzado y la introduccin del pie en el aparato de sostn puede ser difcil si no se logra cierto grado
de correccin.

Examen de la sensacin: La sensacin se extiende hasta el lado medial de la tibia y el pie. La

superficie externa de la tibia (L5) y las porciones medial y lateral del dorso del pie tiene anestesia.

Un pinchazo es la forma ms eficaz para examinar la sensacin de lactantes; la sensacin est

presente, la criatura llora o mueve la extremidad. una respuesta triple al pinchazo (flexin de la
cadera y la rodilla, dorsiflexin del pie) no debe confundirse con la funcin motora en estas
articulaciones. Dicha respuesta refleja triple, puede ocurrir aun cuando el pequeo est por
completo paralizado.

Examen de reflejos: El reflejo patelar (predominante L4), funciona, en tanto que el reflejo de Aquiles
(S1) no lo hace. Se ste es hiperactivo se ha desarrollado una porcin de la mdula con races
nerviosas ntegras por debajo del nivel de la lesin original, sin conexin con el resto de la mdula.
As pues, el reflejo del taln de S1 est ntegro, y slo falta el factor controlador del encfalo.

Funcin de evacuacin urinaria e intestinal: No se encuentran presentes.

Tema12: Mielomeningocele 7
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Nivel neurolgico L5-S1 (L5 est ntegro, S1 no).

Funcin motora:
Cadera
Flexin: Presente
Extensin: Ausente
Aduccin Presente
abduccin Presente

Hay deformidad en flexin de la cadera, ya que el glteo mayor no est funcionando. Hay ahora un
equilibrio entre la aduccin y la abduccin; sin embargo, todava puede haber una deformidad por
aduccin mnima en virtud de que el glteo mediano, en parte inervado por S1, est ligeramente
dbil. En virtud de este equilibrio parcial, suele no haber luxacin de la cadera. Sin embargo, si el
glteo mediano es excesivamente dbil, la cadera despus puede sufrir luxacin parcial. Para la
deambulacin, ser necesario el soporte o la intervencin quirrgica correctiva para prevenir una
deformidad de flexin grave, fija.
Rodilla
Extensin: Presente
Flexin: Parcial

La rodilla est relativamente bien equilibrada y no presenta deformidades. Los extensores estn
funcionando; los flexores funcionan en parcialmente (L5, S1). Debido a esto puede haber un leve
debilidad en flexin. No ser necesaria la aplicacin de soporte.

Pie
Dorsiflexin: Presente
Flexin plantar: Ausente
Inversin: Presente
Eversin: Ausente

Todos los dorsiflexores funcionan. Por lo tanto, el pie tendr slo una deformidad en pie talo.
Examen de la sensacin:
La sensacin est ausente en la lado lateral y la superficie plantar del pie. En otras partes es
normal

Examen de reflejos: Todava no est presente el reflejo aquileo

Funcin de evacuacin urinaria e intestinal: No se encuentran presentes.

Nivel neurolgico S1-S2 (S1 est ntegro, S2 no).

Funcin motora:
Cadera
Flexin: Presente
Extensin: Parcial
Aduccin Presente
abduccin Presente

La cadera casi es normal; puede haber debilidad leve del glteo mayor.

Rodilla
Extensin: Presente
Flexin: Presente

La rodilla es normal y est bien equilibrada

Tema12: Mielomeningocele 8
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Pie
Dorsiflexin: Presente
Flexin plantar: Parcial
Inversin: Presente
Eversin: Presente

Los dedos del pie pueden estar deformados en garra, ya que los msculos intrnsecos todava no
estn funcionando. Adems, la flexin plantar an es dbil. La marcha en lo futuro mostrar
ausencia o debilidad para levantar los dedos del suelo, y el pie puede estar deformado en el
retropie en calcneo valgo, por desequilibrio muscular.

Examen de la sensacin: La sensacin es normal excepto por la franja posterior en el muslo, la

pantorrilla y la planta del pie.

Examen de reflejos: El reflejo del tendn de aquiles, aunque funciona, puede estar dbil. el reflejo
es principalmente un reflejo de S1 con elementos de S2.

Funcin de evacuacin urinaria e intestinal: No se encuentran presentes.

Nivel neurolgico S2-S3 (S2 est ntegro, S3 no).

Funcin motora:
Cadera: Normal
Rodilla: Normal

Pie: Con el tiempo los dedos del pie pueden estar deformados en garra; tambin puede
haber una deformidad cavovaro.

Examen de la sensacin: Normal

Examen de reflejos: Normal

Funcin de evacuacin urinaria e intestinal: A menudo hay cierta actividad de la vejiga; hay
presente un espasmo anal parcial.

Clasificacin de acuerdo al nivel funcional (Hoffer 1973).-

Torcico: Anestesia a partir de las caderas y parlisis de todos los msculos a partir del nivel
del tronco y la pelvis.
Lumbar alto: Alguna sensibilidad a nivel de caderas y muslos, cierta fuerza de aductores y
flexores de cadera.
Lumbar bajo: Fuerza presente de extensores de rodilla y dorsiflexores de tobillo a abductores
de cadera.
Sacro: Fuerza de flexores plantares y extensores de cadera.

Deformidades:

Las deformidades en estos pacientes son el resultado del desequilibrio muscular entre a agonistas y
antagonistas y de las posturas inadecuadas, las deformaciones ms frecuentes son:

Columna vertebral: Escoliosis, hiperlordosis

Caderas: Contractura en flexin, abduccin y rotacin externa.

Rodillas: Contractura en flexin, (debido a la postura) o hiperextensin (cuando existe fuerza

del cuadriceps).

Tema12: Mielomeningocele 9
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Pies: Equinovaro o calcaneo valgo

Objetivos de tratamiento.-

Estimular del desarrollo motor: Debido a la parlisis, hidrocefalia y otros factores, los nios con
mielomeningocele presentar un atraso en el desarrollo motor, lo cual; deber ser trabajado don
fisioterapia tratando de desarrollar al mximo las actividades psicomotoras.
Evitar deformidades, mediante posiciones adecuadas del beb con frulas, almohadas, etc.
Ejercicios de estiramiento y movilizacin pasiva.
Fortalecimiento: De los miembros superiores y de los msculos preservados en miembros
inferiores.
Alentar al nio para alcanzar los patrones normales del desarrollo psicomotor, actividades
motoras.
Mejorar la circulacin.
Ortostatismo: Con aparatos estabilizadores mecnicos u rtesis, cuando el nio ya est en
condiciones de estar de pie.

Tratamiento.-

El tratamiento debe iniciarse los ms rpidamente posible, siendo necesaria la interaccin de todo
un equipo interdisciplinario compuesto por un cirujano, el ortopedista, pediatra, los cuales darn el
tratamiento temprano que consistir en cerrar la bolsa herniada e evitar la infeccin y la meningitis;
colocar la vlvula de derivacin en caso de hidrocefalia

La fisioterapia ya comenzada mientras el nio en el hospital debe continuar en la casa.

Debe ser notado y estimulado cualquier movimiento presente, y si existe cierta sensibilidad en las
piernas, puede utilizrsela para estimular el movimiento haciendo cosquillas o tocando.

La terapia de juego forma parte muy importante de la fisioterapia general. Tan pronto como el nio
comienza a responder, los juguetes de colores brillantes y los que hacen ruido son excelentes para
estimular cualquier movimiento:
Juguetes que silban para apretar,
Pelotas coloreadas para tirar o lanzar

Estimular para que el nio realice el puente, como parte de juego, facilitando la actividad de los
msculos glteo. A medida que el nio crece, puede incorporarse juguetes ms grandes:

Toboganes, para subir por ellos en lugar de deslizase, para fortalecer hombros.
Pequeos trampolines para ensear al nio a sentarse en una superficie inestable y ms tarde
a pararse sobre ella.

Se exigir al mximo el ingenio del fisioterapeuta para hacer interesante el tratamiento y obtener as
la cooperacin del nio, ya que los ejercicios rutinarios aburren a los nios pequeos y hacen que
raramente respondan.

Antes de comenzar la educacin primaria, el terapeuta y los padres necesitar visitar la escuela
elegida para observar el acceso a los baos, saln de clases y patio de juegos

Reeducacin de la vejiga.-

Existen dos tipos de vejiga neurognica:

Vejiga flcida: Es la vejiga que presenta gran retencin urinaria, este tipo de disfuncin se
instala cuando la lesin est situada en el centro sacro (S2, S3, S4).

Tema12: Mielomeningocele 10
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Vejiga refleja: Es una vejiga espstica donde la miccin ocurre en forma refleja. Este caso se
da cuando existe mdula presente a nivel del centro sacro, siendo este caso muy raro.

Los objetivos de la reeducacin vesical, son los de evitar el dao renal y de dar continencia urinaria,
con este propsito, se utilizan las siguientes maniobras.

Maniobra de Crede: Se realiza en casos de vejiga flcida, consiste en presionar a partir de 5

cm por debajo del ombligo en sentido descendente para provocar el vaciado de la vejiga, esta
maniobra se debe ser realizada cuando existe reflujos vsico-uretrales.
Maniobra de Vansalva.- Es usada en nios de mayor edad, consiste en realizar un esfuerzo
espiratorio con la glotis cerrada.

Deambulacin:

El pronstico de marcha depende del nivel.

En los niveles lumbar y sacro, el pronstico es bueno, siendo que los pacientes consiguen una
deambulacin funcional con uso de rtesis.

En los niveles torcico y lumbar alto el pronstico es malo; se ha conseguido que los pacientes
deambulen solamente con el uso de rtesis especiales como la rtesis de reciprocacin.

Tema12: Mielomeningocele 11