1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Enter

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

ATLAS DE

CIRUGIA REFRACTIVA

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

LISTA DE TEMAS PRINCIPALES Videos

Captulo 1: Fundamentos de Ciruga Refractiva

Captulo 2: El Amplio Horizonte de la Ciruga Refractiva

Diferentes Opciones y Tcnicas de Eleccin

Captulo 3: Evaluacin y Consideraciones Preoperatorias

Captulo 4: Lasik para la Miopa

Captulo 5: Tcnicas Quirrgicas en Miopa Leve a Moderada

Captulo 6: Manejo Quirrgico de la Alta Miopa

Captulo 7: Manejo Quirrgico de la Hipermetropa

Captulo 8: Manejo Quirrgico del Astigmatismo

Captulo 9: Manejo Quirrgico de la Presbicie

Captulo 10: Retoques (Re-tratamientos)

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

D EDICATORIA
Este libro ha sido escrito para beneficio de la humanidad. Desde el
inicio de su preparacin, me hice el firme propsito de crear un libro nico
en su clase y transformar un tema tan complejo en una obra donde se
combinan el arte y la ciencia, clara y comprensible en el texto y a la vez de
profunda sustancia, cuya lectura fuese un deleite.

Los miles de oftalmlogos clnicos que leen los HIGHLIGHTS en

mltiples idiomas aplicarn esta nueva rama del conocimiento mdico
presentada en este Volumen para restaurar la calidad de visin de millones
de pacientes agradecidos.

Realizar esta tarea signific un gran sacrificio personal, intensa

concentracin, aislamiento de mis familiares y amigos, pero recib el apoyo
sostenido y estmulo de una mujer muy especial, mi querida esposa Vylma
Cordovez de Boyd.

Esta de dicatoria la escribo al amanecer del da de mi cumpleaos,

1 de octubre de 1999, en el estudio especial que ella ha creado para que yo
continue escribiendo los HIGHLIGHTS. Al ver las luces de los barcos en la
Baha de Panam, listos para cruzar el Canal de Panam, dedico este 23
Volumen de HIGHLIGHTS a VYLMA.

BENJAMIN F. BOYD, M.D., F.A.C.S.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

MAESTROS CONSULTORES

CARMEN BARRAQUER, M.D., Jefe del Departamento de Ciruga

Refractiva del Instituto Barraquer de las Amricas en Bogot, Colombia,

RICHARD LINDSTROM, M.D., Director del Phillips Eye Institute, y del

Departamento de Oftalmologa, Universidad de Minnesota, del , Minneapolis.

PETER MCDONNELL, M.D., Profesor y Presidente, Departamento de

Oftalmologa, Universidad de California, Irvine, y Profesor de Oftalmologa y
Director de Ciruga Refractiva en el Instituto Ocular Doheny, Universidad de
California del Sur en Los Angeles.

JUAN MURUBE, M.D., Profesor de Oftalmologa en la Universidad de Alcal

y Presidente del Departamento de Oftalmologa del Hospital Ramn y Cajal en
Madrid, Espaa.

GEORGE WARING, M.D., Profesor de Oftalmologa en la Universidad

Emory y Co-fundador del Centro Emory de Correccin de la Visin en Atlanta,
Georgia.

CONSULTOR ESPECIAL

SAMUEL BOYD L., M.D., Director Asociado, Servicio de Ciruga Refractiva,

Clnica Boyd, Panam.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

TRADUCCION Y REVISION CIENTIFICA

PROF. DR. JUAN MURUBE

Profesor de Oftalmologa en la Universidad de Alcal y Presidente del Departa-

mento de Oftalmologa del Hospital Ramn y Cajal en Madrid, Espaa.

DRA. CRISTELA FERRARI DE ALEMAN

Vice-Presidente y Directora del Servicio de Oftalmologa Peditrica, Instituto de

Oftalmologa , Clnica Boyd, ciudad de Panam; Profesor (Ad-Hon.), Facultad de Medicina,
Universidad de Panam. Traductora, Revista Highlights of Ophthalmology, Edicin en
Espaol. Traductora y Supervisora de la Revisin Cientfica Revista "Ocular Surgery
News" Edicin Internacional. Directora, Instituto Panameo de Ciruga Refractiva "Lser
Visin 2,000". Vice-Presidente, Sociedad Panamea de Oftalmologa.

Especializacin en Oftalmologa, Complejo Hospitalario Metropolitano, Seguro

Social, Panam. Sub-especializacin en Estrabismo y Ultrasonografa Ocular, Instituto de
Oftalmologa "Fundacin Conde de Valenciana", Mxico, DF. Miembro de la Asociacin
Mdica Nacional de Panam, Sociedad de Mujeres Mdicas de Panam, Sociedad Paname-
a de Oftalmologa. Miembro Titular de la Asociacin Panamericana de Oftalmologa.
Miembro, Academia Americana de Oftalmologa, Miembro de Nmero Sociedad Mexicana
de Estrabismo.

DRA. CECILIA CONTRERAS

Director Mdico Exilaser - Centro de Ciruga Refractiva de Lima, Per y Mdico

Asociado en Oftalmologa de la Clnica Ricardo Palma en Lima, Per.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
EXPERTOS CONSULTORES

Cristela F. Alemn, M.D., Director, Servicio de Ciruga Refractiva, Instituto de

Oftalmologa, Clnica Boyd, Panam. Profesor (Ad-Hon.) Escuela de Medicina,
Universidad de Panam.

Mara Clara Arbelaez, M.D., Jefe, Crnea y Ciruga Refractiva, El Maghrabi Eye
Center, Mascate, Sultanato de Oman.

Joaqun Barraquer, M.D., F.A.C.S., Director y Cirujano Jefe, Instituto y Centro de

Oftalmologa Barraquer, Barcelona, Espaa. Profesor de Oftalmologa, Universidad
Autnoma de Barcelona, Espaa. Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis.

Prof. Rubens Belfort Jr., M.D., Profesor y Director, Departamento de Oftalmologa,

Universidad Federal de Sao Paulo (Escola Paulista de Medicina-Hospital Sao Paulo),
Sao Paulo; Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis.

Prof. Rosario Brancato, M.D., Profesor y Director, Departamento de Oftalmologa de

la Universidad de Miln, Italia; Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis.

Lucio Buratto, M.D., Director, Centro Ambrosiano di Microchirurgia Oculare; Milan,

Italy.

Virgilio Centurion, M.D., Jefe, Instituto de Enfermedades Oculares, Sao Paulo, Brasil.

Ricardo Guimares, M.D., Director, Instituto Ocular de Minas Gerais; Belo Horizonte,
Brasil.

Arthur Lim, M.D., FRCS., FCOphth., Director, Instituto de Oftalmologa, Singapur.

Vice-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis.

Pran Nagpal, M.D., Fundacin de Retina y Centro Ocular de Investigacin, Ahmedabad,

India. Miembro, Consejo Internacional de Oftalmologa.

Harold Stein, M.D., Director, Instituto Ocular Maxwell Bochner, Toronto, Canad.

Enrique Surez, M.D., Jefe de Oftalmologa en el Centro Mdico La Trinidad en

Caracas, Venezuela.

Stephen E. Wilson, M.D., Profesor y Director, Departmento de Oftalmologa,

Universidad de Washington; Seattle, Washington.

Jan Worst, M.D., Profesor Emeritus de Investigacin del Departamento de

Oftalmologa del Leiden Universisty Medical Center en Holanda.

Roberto Zaldivar, M.D., Director de la Seccin de Ciruga Refractiva del

Instituto Ocular Zaldvar en Mendoza, Argentina.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Highlights of Ophthalmology
Principios
Fundamentales
de la Ciruga Refractiva

CAPITULO 1

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Generalidades
En este captulo se presentan los extraordinarios
avances del actualmente amplio campo de la ciruga
refractiva, enfatizando las ltimas tcnicas que todo
oftalmlogo clnico puede aplicar en su prctica. Se han
hecho grandes avances a travs de modificaciones de
tcnicas quirrgicas altamente exitosas tales como el
LASIK y de los adelantos en topografa corneal,
microquertomos, nomogramas quirrgicos y los siste-
mas de lser, los cuales permitirn procedimientos ms
cmodos y mejores resultados en el futuro.
En este atlas especial, usted encontrar una eva-
luacin de todos los mtodos disponibles hoy en da, sus
indicaciones, limitaciones, ventajas, desventajas, tcni-
cas quirrgicas, y sus complicaciones y manejo.
Temas
?
PRINCIPIOS DE CIRUGIA
REFRACTIVA
Modificacin de la Curvatura Corneal
La crnea es un medio plstico, transparente,
incoloro y elstico, que mantiene su curvatura (poder) o
adquiere una diferente al ser modificada quirrgicamente
con propsitos refractivos. Esto est claramente mostra-
do en la Fig. 1 con el LASIK (queratomileusis in situ con
lser), Fig. 2 con la QFR (Queratectoma Fotorefractiva)
y Fig. 3 con la QR (Queratotoma Radial). En el caso
especfico de la Fig. 3, mostramos una Mini-QR tal como
lo recomienda el Dr. Lindstrom.
La modificacin quirrgica del poder refractivo
del ojo al cambiar la curvatura corneal es posible debido
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fig. 1 (Arriba) Conceptos
Refractivos del LASIK
?
El globo ocular mostrado est divi-
dido en dos mitades (superior e inferior), para
la comparacin directa del cambio pre- y
postoperatorio de la curvatura corneal, como
resultado del LASIK y su relacin con el
cambio refractivo resultante. La mitad supe-
rior muestra una mayor curvatura corneal
preoperatoria curva (a) causando un efecto
refractivo mipico. Observe que el punto
focal (b), (desde una fuente de luz), es anterior
a la retina. La mitad inferior muestra la zona
central de la crnea tratada y ms plana (c)
despus del LASIK. El cambio refractivo
negativo resultante, produce que ahora, la luz
se enfoque en la retina (d).

Fig. 2 (centro): Conceptos Refractivos de

la QFR.

El globo ocular mostrado est

dividido en dos mitades (superior e inferior)
para la comparacin directa del cambio pre-
y postoperatorio en la curvatura corneal de-
bido a la QFR, y su relacin con el cambio
refractivo resultante. La mitad superior
muestra una mayor curvatura corneal
preoperatoria (a) causando un efecto refrac-
tivo mipico. Observe que el punto focal (b),
(desde una fuente de luz), es anterior a la
retina. La mitad inferior muestra la zona
central de la crnea tratada y ms plana (c)
despus de la QRF. El cambio refractivo
negativo resultante, produce que ahora la luz
se enfoque en la retina (d). El lser ha
removido el epitelio y las capas corneales
anteriores.

Fig 3 (abajo) Conceptos Refractivos del

Procedimiento de Mini-QR para Aplanar
la Crnea.

El globo ocular mostrado est

dividido en dos mitades (superior e inferior)
para la comparacin directa del cambio pre-
y postoperatorio en la curvatura corneal lue-
go de un procedimiento de Mini-QR. La
parte superior muestra la curvatura corneal
preoperatoria (a), como una fuente de luz
enfocada (b) por delante de la retina. La
mitad inferior muestra la crnea central apla-
nada (c) resultante de las incisiones de la
Mini-QR (i). El efecto refractivo resultante
de la crnea aplanada es el de permitir que la
luz se enfoque en la retina.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
a que la crnea y la interfase aire/pelcula lacrimal es la superficie
refractiva primaria y ms poderosa del ojo, representando cerca del 80%
del poder refractivo del ojo fquico (Fig. 4). Esta es la nica superficie
refractiva del ojo una vez que el cristalino es removido.
Las tcnicas ms importantes de la ciruga refractiva estn
actualmente disponibles segn una variedad de indicaciones. Algunas
incluyen cambios de la curvatura corneal, otras la implantacin de lente
intraoculares fquicos y afquicos, y algunos otros procedimientos de
incisin escleral recientemente desarrolladas, todas ilustradas en las Figs.
22 a la 25.

Fig. 4: Cambios de Poder Relacionados con el Radio de
la Curvatura Corneal Porqu los Cambios en la
Curvatura Corneal Mejoran los Errores Refractivos.
La crnea y la interfase aire/pelcula lacrimal es
la fuente refractiva primaria y ms poderosa del ojo, repre-
sentando un 80% del poder refractivo total del ojo. La
curvatura anterior de la crnea normal tiene el mayor poder.
Esta ilustracin muestra ejemplo de dos crneas con dife-
rentes radios y consecuentemente diferentes poderes
diptricos. La curvatura anterior de la crnea indicada con
la lnea punteada, tiene una mayor curvatura de 7.18 mm
con un poder resultante de 47 dioptras. Si estuviera
presente en un ojo mipico, tendra que ser aplanada para
desplazar la imagen sobre la retina utilizando cualquiera de
los procedimientos mostrados en las Figuras 1, 2 3. La
crnea, indicada con la lnea slida, tiene un radio de
curvatura ms plana de 8.65 mm con un poder de 39
dioptras. Cuantas menos dioptras de curvatura, ms plana
la crnea. Este principio claramente explica por qu el
poder refractivo del ojo puede ser modificado por procedi-
mientos quirrgicos cambiando la curvatura corneal.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nuevos Hallazgos en la Importancia de la
Cicatrizacin de las Heridas en la Ciruga
Refractiva
El Dr. Steve E . Wilson, profesor y presidente
del Departamento de Oftalmologa del Centro Mdico
de la Universidad de Washington en Seattle, ha enfatizado
que existen importantes comunicaciones entre las clu-
las epiteliales y los queratocitos de la crnea. Si las
clulas epiteliales son lesionadas en alguna forma, por
ejemplo, al ser desprendidas antes de un procedimiento
con lser (QFR), o ablacin a travs del epitelio (QFR),
liberan diferentes factores de crecimiento o mediadores
(citoquinas). Cuando estos mediadores son liberados
por las clulas epiteliales, pueden estimular la muerte de
los queratocitos por debajo de la herida epitelial. Wilson
mostr que stas clulas experimentan una muerte celu-
lar programada o apoptosis, con slo raspar el epitelio
durante una queratectoma fotorefractiva con el lser de
Temas
?
Fig. 5: Relaciones Anatmicas y Fisiolgicas Importantes.
Esta seccin transversal de la crnea representa una
vista magnificada de la estructura del tejido corneal. (E1)
Identifica el epitelio (30-50 micras), (b) la membrana de Bowman
(10-14 micras), (S) el estroma (500-900 micras), (D) la mem-
brana de Descemet (3-12 micras), (E2) el endotelio (4-6 micras).
El epitelio corneal consta de clulas escamosas estratificadas en
6 7 capas. El epitelio utiliza glucosa como una fuente de
energa y aminocidos para alimentarse. Ambos tipos de
nutrientes proceden del humor acuoso a travs del endotelio y
de la porcin estromal de la crnea. El recambio del epitelio
corneal tarda aproximadamente una semana. La membrana de
Bowman (B) es una membrana uniforme encontrada entre la
membrana basal del epitelio y el estroma celular. sta ayuda a
mantener la forma de la crnea. El tejido conectivo del estroma
corneal (S) tiene 3 funciones bsicas; 1) proteccin a travs de
las fibras de colgeno; 2) determinacin de la forma; 3) transpa-
rencia. Pero an ms importante, el grosor estromal es diferente
en el centro de la crnea (500-550 micras) que en la periferia
(700-900 micras). El centro es donde se realizan las ablaciones
con el lser de excimer para la miopa y/o el astigmatismo
(LASIK). Las zonas central y paracentral son aquellas donde se
realiza la mayora de la ablacin al utilizar el lser de excimer
para corregir la hipermetropa. Las zonas semiperifricas y
perifricas son donde mayormente se realizan las incisiones al
realizarse la QR (Figs. 1, 2, 5, 6 y 7). La membrana de Descemet
(D), le proporciona apoyo uniforme al endotelio
monoestratificado, el cual est adherido a la membrana. Las
clulas endoteliales (E2), funcionan como una bomba que
remueve agua del estroma y mantiene la transparencia.
excimer (QFR). Esto causa la desaparicin de los
queratocitos en la parte anterior de la crnea.
Causa de la Regresin y la Opacidad despus de
la QFR
La apoptosis ocurre en todos los organismos y
rganos durante el desarrollo, cicatrizacin de heridas o
an en el mantenimiento normal de los tejidos. Es
materia de gran inters como probable explicacin de la
atrofia del nervio ptico en el glaucoma. La lesin de las
clulas epiteliales en la crnea produce la liberacin de
mediadores por dichas clulas, los cuales estimulan la
muerte celular programada. Los queratocitos remanen-
tes de la crnea posterior se activan en uno o dos das, se
dividen y avanzan hacia la crnea anterior. Dichos
queratocitos producen un exceso de colgeno y otros
productos de la cicatrizacin, causando regresin y opa-
cidad, que ocurren como una complicacin de la ablacin
superficial con el lser de excimer en la QFR.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Importancia de la Crnea Central en el Resultado Refractivo

La crnea mide aproximadamente 12.5 mm en su
dimetro horizontal y 11.5 en el vertical (Fig.7). A pesar
de esto, la nica parte de la crnea que contribuye
efectivamente a la imagen en la mcula, es la porcin
correspondiente a aproximadamente el mismo dimetro
que la pupila (Fig. 6). El tamao promedio de la pupila
es aproximadamente 2.3 a 3 mm de dimetro en luz
brillante y alrededor de 4 a 4.5 mm con luz baja. La
pupila puede agrandarse ms en pacientes jvenes. (Esto
?
es importante en los casos de miopas altas tratada con
LASIK o LIO precristalinos plegables de cmara poste-
rior, en los cuales el efecto de un dimetro ptico
pequeo pueden causar problemas visuales de noche.
La nica porcin de la crnea que realmente
determina la refraccin y contribuye a la imagen en
la mcula, son los 3 a 4 mm centrales con una pupila de
3 mm (Fig. 6). La porcin perifrica de la crnea no
contribuye a la imagen foveal.

Fig.6: Importancia de la Crnea Central para el Resultado Refractivo.

La nica porcin de la cornea que contribuye a la formacin de la imagen sobre

la mcula (M), es la que se muestra en (C), la cual tiene aproximadamente el mismo dimetro
que la pupila (normalmente de 2.5 a 4.5 mm). En esta figura la luz emana de una fuente (S).
La parte perifrica de la crnea no contribuye a la formacin de la imagen macular. Para
mayor comprensin de estas relaciones, ver la figura 7.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Relacin de Diferentes Zonas Corneales con
Diferentes Tcnicas Refractivas
Esta importante relacin se muestra y se describe
ampliamente en la Figura 7. Todos los cirujanos que
realizan procedimientos refrectivos, deben entender las
relaciones que cada zona y profundidad corneal tienen
en cada rea, con cada tcnica en particular.
ENTENDIENDO EL ASTIGMATISMO
A travs de este Volumen necesariamente nos
referiremos al astigmatismo en varios captulos. Se
menciona cmo manejar este importante error refractivo
en los ltimos captulos de este Volumen. Por ende, es
esencial que definamos una terminologa comn y que
uniformemos los conceptos al referirnos a los diferentes
tipos de astigmatismo y el eje especfico donde debe
realizarse la ciruga correctiva.
Importancia de la Identificacin Apropiada del
Temas
?
Fig. 7: Regiones Anatmicas de la Crnea con Importancia
Clnica en Ciruga Refractiva.
En esta ilustracin esquemtica, se pueden observar
las reas corneales principales de inters refractivo, divididas
en cuatro zonas concntricas bsicas. La Zona A describe la
extrema periferia y el sector del limbo con un grosor entre 700
y 900 micras. La Zona B muestra el sector perifrico de
aproximadamente 2-3 mm de ancho y un grosor de 670 micras.
La Zona C identifica el rea paracentral de aproximadamente
2-3 mm de ancho y 610 micras de grosor. La Zona D describe
el sector central de aproximadamente 3-4 mm de dimetro y
500-550 micras de grosor. La Zona D es ligeramente ms
grande que la pupila. Estas relaciones son importantes para el
criterio del cirujano al realizar diferentes procedimientos
refractivos.
La Zona Central D es el rea donde los procedimien-
tos con el lser de excimer son efectuados para manejar la
miopa y/o el astigmatismo. Es tambin en la zona ptica
central donde se inician las incisiones de queratotoma radial,
hacia la periferia. Las Zonas D y C representan las reas donde
se realiza la ablacin con el lser de excimer para corregir la
hipermetropa. Las Zonas C y B representan las reas en las
cuales se realizan las incisiones de la queratotoma radial.
Las lneas interrumpidas muestran el eje horizontal
mayor (12.5 mm) y el eje vertical ligeramente ms pequeo
(11.5 mm).
Meridiano ms Curvo para Evitar Confusiones
En trminos clnicos, se puede decir que un
paciente tiene astigmatismo de, por ejemplo, 5 dioptras
a 145. Algunos oftalmlogos trabajan con cilindros
negativos, otros prefieren cilindros positivos. Conse-
cuentemente, algunos pueden inferir que los 145 corres-
ponden al meridiano ms plano y otras personas pueden
deducir que los 145 se refieren al meridiano ms curvo.
Si tenemos un paciente con 5 dioptras de astig-
matismo a 145, primero tenemos que uniformar el
concepto de lo que esto significa. Es preferible pensar en
trminos de la cantidad de dioptras en cada eje, para
estar completamente seguros de trabajar en el eje nece-
sario, porque si trabajamos en el eje equivocado, cambia-
remos el cilindro de las 5 dioptras originales a 10
dioptras. Lo ms importante es asegurarse de cul es el
meridiano ms curvo.
Pongmonos en el lugar de un cirujano que
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
trabaja con cilindros negativos. Si tiene un paciente
Plano 5.00 a 145, esto significa que 145 es el meridia-
no ms plano y entonces tendra que trabajar en los 90
opuestos a ese eje, es decir, 55, porque tiene que aplanar
el meridiano ms curvo (Fig. 8). De modo contrario, si
usted tiene un paciente Plano + 5.00 a 145, eso significa
que usted tiene que trabajar en el eje de 145 (Fig. 9). La
identificacin apropiada del meridiano ms curvo es
Fig. 8 (Superior Izquierda): Identificacin Adecuada
del Meridiano ms Curvo para Evitar las Confusiones
(mayor curvatura a 55)
Una descripcin de 5 dioptras de astigmatismo a
145 puede ser entendida por algunos como que en ese eje
est el meridiano ms plano, y por otros como que corres-
ponde al meridiano ms curvo. Para evitar esta confusin,
debemos pensar en trminos de dioptras en cada eje. Este
ejemplo est mejor descrito como 42 dioptras a 145 y 47
dioptras a 55, siendo ste el meridiano ms curvo, y
evitar el uso del trmino Plano 5.00 a 145. Debe realizarse
cualquier ciruga correctiva del astigmatismo a 55, el
meridiano ms curvo.
Para facilitar la interpretacin de esta relacin, la
curva amarilla siempre est en el eje ms curvo.
Temas
?
extremadamente importante. Se han visto casos de
cirujanos que trabajan en el eje equivocado. Por esto es
preferible pensar en trminos de dioptras en cada eje. En
nuestro ejemplo, Plano 5 a 145 en un paciente cuya
curva base del queratmetro es 42.00, es mejor describir-
la como 42 dioptras a 145 y 47 dioptras a 55 (Fig. 8).
Fig. 9 (superior derecha): Identificacin Adecuada
del Meridiano ms Curvo (mayor curvatura a 145)
Plano +5.00 a 145 describe el meridiano ms
curvo, que debe ser corregido en 145. El meridiano ms
plano es a 55 como se muestra. En nuestro ejemplo, esto
se describe mejor como 42 dioptras a 55 y 47 dioptras
a 145. La curvatura ms plana corresponde al astigmatis-
mo con menos poder diptrico.
Como en la fig. 8, la curva amarilla muestra el
eje ms curvo.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Identificando el Astigmatismo con la Regla y
Contra la Regla
Este principio es un trmino familiar conocido
por todos los oftalmlogos, pero es importante presen-
tarlo grficamente para un mejor entendimiento de su
naturaleza, como muestran las Figuras 10 y 11.
Se tiene un astigmatismo con la regla, cuando
la mayor curvatura est en el eje de direccin vertical
(Fig. 10). Siempre es preferible obtener astigmatismo
con la regla porque es ms fisiolgico. Lo inverso a
ste trmino es contra la regla (Fig. 11). No podemos (Fig. 12-E). Ambos meridianos se enfocan detrs de la
enfatizar lo suficiente la importancia de mantener esta
relacin siempre presente. Hay cirujanos que han reali-
zado una queratotoma astigmtica en el meridiano equi-
vocado, agravando as el astigmatismo contra la regla
preexistente.
Las figuras 10 y 11 proveen una imagen mental
instantnea de estas dos entidades. Cada figura consta de
4 ilustraciones mostrando primero el punto de vista del
cirujano de un astigmatismo con la regla (Fig. 10-A) y
contra la regla (Fig. 11-A), acompaado por una
representacin a colores de las pticas y donde es enfo-
cada la imagen a travs de diferentes ejes (Figs. 10-B y
11-B), la representacin de cada entidad con el disco de
Plcido (Figs. 10-C y 11-C) y la imagen caracterstica de
la topografa corneal (Figs. 10-D y 11-D).
Identificando las Diferentes Combinaciones
del Astigmatismo
La Figura 12 le proporciona una imagen mental
instantnea de las diferentes combinaciones del astigma-
tismo. Por definicin, nos referimos al astigmatismo
cuando una imagen no es enfocada con igual claridad en
todos los meridianos. Existen dos meridianos con dife-
rente poder diptrico. Esto lleva a la siguiente variedad
de combinaciones:
1) Astigmatismo Mipico Simple (Fig. 12-A).
Por favor observe que un meridiano est enfocado frente
a la retina (F-1) y el otro meridiano est enfocado
justamente en la retina (F-2).
Temas
?
2) Astigmatismo Hipermetrpico Simple
(Fig.12-B). En estos casos, un meridiano est enfocado
en la retina (F-2) y el otro meridiano se enfoca detrs de
la retina (F-1).
3) Astigmatismo Mixto (Fig. 12-C). Un meri-
diano est frente a la retina (F-1) y el otro se enfoca detrs
de la retina (F-2).
4) Astigmatismo Mipico Compuesto (Fig. 12D).
Ambos meridianos se enfocan frente a la retina (F-1 y
F-2).
5) Astigmatismo Hipermetrpico Compuesto
retina (F-1 y F-2).
Cada tipo y combinacin de astigmatismo y los
diferentes ejes en los cuales estn localizados, requieren
un procedimiento quirrgico diferente para obtener los
mejores resultados finales. Tambin existirn diferen-
cias cuando la condicin es congnita o postoperatoria,
por ejemplo, como consecuencia de un transplante de
crnea. Discutiremos cada procedimiento especfico en
el captulo dedicado al astigmatismo.
Desafortunadamente, el astigmatismo corneal
postoperatorio despus de un injerto corneal transparen-
te, ocurre con mucha frecuencia y puede producir una
importante dificultad visual. La correccin astigmtica
puede incluir anteojos, lentes de contacto y, si esto
fallara, pueden considerarse varias opciones quirrgi-
cas.
Algunos de estos procedimientos astigmticos
refractivos pueden reducir dramticamente el astigma-
tismo postoperatorio despus de una queratoplasta pe-
netrante y producir una mejor visin funcional. Sin
embargo, puede existir variabilidad significativa en los
resultados individuales de cada paciente. De manera que
aunque las guas generales son tiles, es importante
individualizar y modificar la ciruga planificada basn-
donos en la queratoscopa cualitativa y la topografa
corneal, las cuales discutiremos en el Captulo 3.
El entendimiento claro de los diferentes tipos y
combinaciones de astigmatismo presentados en las
Figuras 8, 9, 10, 11 y 12, es esencial para llegar a la
decisin correcta.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fig. 10: Astigmatismo con la Regla.
(A) La localizacin exacta del eje visual y del eje del cilindro
tiene que conocerse para poder hacer una correccin efectiva mediante
ciruga refractiva. Esta vista conceptual representa la mayor curvatura
(mostrada con una curva amarilla) a 90 con 45 dioptras queratomtricas.
La curvatura ms plana mostrada en verde est a 180 con 42 dioptras la forma tpica del astigmatismo con la regla, con el meridiano ms curvo
queratmetricas. Como resultado, existen 3.0 dioptras de astigmatismo
con la regla. (B) Esta vista transversal ptica demuestra cmo los rayos
de luz se enfocan en diferentes puntos. En este ejemplo de un astigmatismo
Temas
?
mixto, mostrado en 10 (A), los rayos pasan a travs del meridiano vertical
de a crnea con mayor curvatura (azul-F1) comparado con el meridiano
horizontal ms plano (rojo-F2). (C) En esta vista, los anillos de Plcido
reflejados en la topografa corneal (R) muestran la forma ovalada de la
crnea en la posicin horizontal caracterstica de este tipo de astigmatismo
(favor ver el Captulo 3). (D) Este mapa de la topografa corneal, muestra
a 90 (representado por colores naranja y rojizo ms homogneos) y el
meridiano ms plano horizontal (colores de baja intensidad amarillo y
verde), con una apariencia caracterstica de corbatn en sentido vertical.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Fig. 11: Astigmatismo Contra la Regla

(A) Esta vista conceptual representa el meridiano ms curvo nuevamente en

amarillo, con 45 dioptras a 180, y el meridiano ms plano en verde, con 42 dioptras a 90.
(B) Esta vista ptica transversal muestra astigmatismo mipico (rojo) a 180 en el eje
horizontal con los rayos de luz pasando a travs del meridiano ms curvo (F1). En el enfoque
opuesto, los rayos de luz pasan a travs del meridiano vertical o ms plano (azul-F2). (C)
Los anillos de Plcido reflejados ( (R) de un monitor de topografa, muestran la forma
ovalada en la posicin vertical caracterstica del astigmatismo contra la regla. (D) El mapa
de la topografa corneal muestra la imagen tpica del astigmatismo contra la regla con el
meridiano ms curvo (naranja-rojo) a 180 y el ms plano (amarillo-verde) a 90 con la
apariencia de un corbatn en el centro.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Fig. 12: Identificando las Diferentes Combinaciones de Astigmatismo.

1) Astigmatismo Mipico Simple (Fig. 12-A): Observe que un meridiano est enfocado frente a la retina (F-1) y
el otro meridiano est enfocado justamente sobre la retina (F-2). 2) Astigmatismo Hipermetrpico Simple (Fig. 12-B):
En estos casos un meridiano est enfocado sobre la retina (F-2) y otro meridiano est enfocado detrs de la retina
(F-1). 3) Astigmatismo Mixto (Fig. 12-C): Un meridiano est enfocado frente a la retina (F-1) y el otro se enfoca detrs de
la retina (F-2). 4) Astigmatismo Mipico Compuesto (Fig. 12-D): Ambos meridianos se enfocan frente a la retina (F-1 y
F-2). 5) Astigmatismo Hipermetrpico Compuesto (Fig. 12-E): Ambos meridianos se enfocan detrs de la retina
(F-1 y F-2).

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
CAPITULO 1

LECTURA SUGERIDA

Buratto, L., Brint, S.F., "LASIK Principles and Techniques",

published by Slack, 1998.

BIBLIOGRAFIA

Boyd, Benjamin F., "Principles, Indications and Procedures

of Choice in Refractive Surgery", Highlights of Ophthalmol-
ogy, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993.

Boyd, Benjamin F., "Refractive Concepts of LASIK, PRK

and Mini RK", Late Breaking Techniques in Refractive
Surgery, Special Update, Vol. I, Section III, 1997;12-28.

Buratto, L., Brint, S.F., Ferrari, M., "Corneal Anatomy and

Physiology", "LASIK Principles and Techniques", 1998;3-8,
Slack.

Ruiz, Luis, "Importance of Proper Identification of Steepest

Meridian", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series
of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;160.

Troutman, Richard, "Main Causes and Principles of Astig-

matism", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series of
Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;160.

Wilson, Steven E., "New Findings on Wound Healing in

Refractive Surgery", Highlights of Ophthalmology Journal,
N 3, 1996;44.

Wilson, Steven, E., "The Causes of Regression and Haze

after PRK", Highlights of Ophthalmology Journal, N 4,
1998;44-47.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Highlights of Ophthalmology
El Amplio Horizonte de
la Ciruga Refractiva
Moderna
Diferentes Opciones y Tcnicas de Eleccin
Sus Indicaciones

CAPITULO 2

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ENTENDIENDO LOS LSERES REFRACTIVOS
Principios Teraputicos del Lser de Excimer
El avance ms significativo en los ltimos tres
aos ha sido el surgimiento del lser de excimer y su
rpido ascenso en dominar la ciruga refractiva corneal.
El lser de excimer es una fuente de energa que es muy
difcil de controlar y aplicar al ojo humano con absoluta
seguridad. El desarrollar este lser para realizar ciruga
corneal de forma segura, ha sido un logro tcnico impor-
tante.
El lser de excimer de fluoruro de argn (ArF) de
193 nanmetros es un lser pulstil con un amplio
potencial debido a que puede crear excisiones muy
exactas y precisas del tejido corneal a una profundidad
exacta con mnima alteracin de los tejidos vecinos. La
Fig. 13 muestra los mecanismos comparativos del lser
Temas
?
de excimer versus una variedad de otros lseres comn-
mente utilizados en oftalmologa.
Los lseres de excimer oftlmicos utilizan radia-
cin ultravioleta a una longitud de onda de 193
nanmetros. Es una longitud de onda que prcticamente
no calienta el tejido, sino que realmente rompe los
enlaces inter- e intra moleculares. Las molculas en el
rea de la ablacin explotan alejadas de la superficie
(Fig. 14).
El concepto de ablacin quirrgica implica
aquella en la cual se remueven pequeas porciones de
tejido de la superficie anterior de la crnea (Fig. 15),
logrando as un cambio significativo en la refraccin. El
efecto en miopes es logrado mediante el aplanamiento de
la cpula anterior de la crnea central sobre un rea
discoide de 5 mm.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Figura 13 (izquierda): Mecanismos Comparativos de
Diferentes Lseres Utilizados en Oftalmologa.
(1) Los lseres de argn y kriptn utilizan un mecanismo
trmico donde el lser (L) calienta el tejido coriorretinal
fotocoagulado y produce la cicatrizacin (flecha) de la
retina (R), la coroides (H) y el epitelio pigmentario (E).
(2) El lser de Yag funciona por foto-alteracin de los
tejidos, creando pequeas explosiones acsticas que pro-
ducen aperturas (flecha) como las que hacemos con la
capsulotoma posterior (P). Se produce una pantalla
plasmtica de iones (- y +). (3) El lser de excimer
ultravioleta funciona por fotoablacin. Pequeas canti-
dades de tejido (T), especialmente del estroma en los
casos de LASIK, son removidos de la crnea (C flecha)
con cada pulso.

Figura 14 (derecha): El Lser de Excimer:

efectos sobre los tejidos.
La energa de alta intensidad de la
luz ultravioleta de un lser de excimer du-
rante la ablacin del tejido rompe los lazos
inter- e intramoleculares, produciendo la
explosin de las molculas del rea de la
ablacin lejos de la superficie. Por favor,
observe la alteracin mnima del tejido
vecino.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
AVANCES EN LA TECNOLOGIA DEL LASER DE EXCIMER

Lseres de Barrido

Como fue sealado por el Dr. Peter McDonnell, profesor y presidente del
Departamento de Oftalmologa de la Universidad de California en Irvine; y
tambin profesor de Oftalmologa y Director de Ciruga Refractiva en el Instituto
del Ojo Doheny, en la Universidad de California de Los Angeles, en la mayor parte
del mundo an predominan los lseres de haz ancho (Fig. 15). Sin embargo,
recientemente los lseres de barrido o de puntos volantes han llamado muchsimo

Figura 15: Concepto de la aplicacin de lser de haz ancho para la Ciruga Refractiva.
El tipo ms comn de lser de excimer es el de lser de haz ancho (L1). El mtodo de aplicacin regula el bombardeo
de luz sobre la crnea mediante un diafragma capaz de ampliacin, o mediante una mscara preformada susceptible a la ablacin
(M), a travs de la cual pasa el rayo lser cuando la destruye (L2). Para producir una mayor ablacin de la crnea en el centro
(C) que en la periferia media (P), la porcin central ms delgada de la mscara permite que el lser realice una ablacin en el
centro de la crnea durante ms tiempo. Conforme se va ablacionando la mscara en la periferia, el lser va alcanzando la periferia
media la crnea con intensidad decreciente, tallndola de acuerdo al grado deseado.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
la atencin. En lugar de utilizar un diafragma iridiano
para controlar el ancho de haz, los lseres de barrido
utilizan una pequea hendidura que barre la superficie
corneal (Fig. 16). Los puntos volantes son otro tipo de
lseres de barrido. En vez de una hendidura que rastrea
la superficie, los lseres de puntos volantes (Fig. 17)
tienen un pequeo punto circular o elptico de aproxima-
damente 1 2 mm de dimetro, que se mueve sobre la
superficie de la crnea, siendo controlados mediante
espejos galvanomtricos computarizados.
Figura 16 (arriba, izquierda): Concepto del
Lser Tipo Barrido para la Ciruga Refractiva.
Otro tipo de lser de excimer utiliza un
rayo lser de barrido. El rayo lser (L1) se aplica a
una mscara en movimiento (M-flecha) con una
hendidura a travs de la cual pasa el rayo (L2) de
manera predeterminada. La principal ablacin ocu-
rre centralmente (C) y menos en la periferia (P) para
lograr el cambio deseado en la crnea.
Temas
?
Ventajas de los Lseres de Barrido
Los lseres de barrido ( Figs. 16 y 17) tienen
varias ventajas potenciales sobre los lseres de haz
ancho (Fig. 15). La superficie corneal postoperatoria
puede ser ms lisa, produciendo menos respuesta
cicatrizal, la cual podra evolucionar hacia la opacidad
corneal. Tambin pueden lograr una mayor calidad de
visin y una mejor agudeza visual, al producirse una
superficie corneal ms lisa y uniforme.
Figura 17 (abajo, derecha): Concepto de la Apli-
cacin del Lser de Barrido de Punto Volador
en la Ciruga Refractiva.
Un tercer tipo de aplicacin lser excimer
es conocida como punto volador. Un rayo peque-
o de lser (L) se mueve sobre la crnea (flecha) en
un patrn predeterminado y dirigido por computa-
dora, para aplicar mayor ablacin al tejido central
(C) de la crnea que al de la periferia media (P). Este
tipo de aplicacin del lser es muy flexible con
relacin a los tipos de patrn de ablacin que pueden
ser aplicados.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Avances en la Tecnologa del Lser de Excimer
?

Figura 18: La Flexibilidad de la Aplica- puede ser alterado para proporcionar

cin del Lser de Barrido de Punto Vo-
lador puede Proporcionar una Ablacin
a la Medida.
El tipo de lser excimer de pun-
tos volantes tiene ventajas con relacin al
lser de haz amplio o al lser de barrido de
hendidura, al proveer una mayor flexibili-
dad en el perfil de la ablacin. El perfil
ablaciones esfricas y no esfricas. La cr-
nea media-perifrica (rea en rojo F) pue-
de ser tratada con el lser (L) para producir
una curvatura diferente al de la crnea cen-
tral (rea en lneas azules -D). Esto permite
la posibilidad de una ablacin hecha a la
medida para cada crnea. Se retrae un col-
gajo lamelar corneal

McDonnell enfatiza que otra posible ventaja en
la tecnologa de barrido es la marcada flexibilidad en el
perfil o algoritmo de ablacin. El perfil puede producir
ablaciones asfricas en vez de slo esfricas (Figs. 18 y
19). Pueden realizarse dimetros mayores de ablacin.
La posibilidad de utilizar mapas topogrficos de la
crnea para guiar la ablacin es una ventaja distinta, que
permitir una mayor flexibilidad en el tratamiento del
astigmatismo. Algunos pacientes no tienen una simetra
perfecta de la crnea, particularmente aquellos con astig-
matismo inducido quirrgicamente luego de una
queratoplasta penetrante o ciruga de catarata (Fig. 12),
o aquellos con queratocono (ver el Captulo 3). Los
lseres de haz ancho, no toman en cuenta la asimetra del
astigmatismo irregular, tratan todas las crneas por igual.
La tecnologa de barrido permite la posibilidad de una
ablacin a la medida, que es nica para cada crnea (Fig.
19).

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Nota del Editor: esta flexibilidad de aplicar
una ablacin a diferentes perfiles en la misma crnea est
siendo utilizada por algunos cirujanos para crear o es-
culpir la llamada crnea multifocal, lo cual es un
adelanto significativo cuando funciona, pero presenta
un alto riesgo para la calidad de visin del paciente,
cuando ocurre an un pequeo error en el tallado. (Ver
la Fig. 23. ste es un procedimiento experimental).
Podra ser posible mejorar la superficie corneal
natural, con mejora de la agudeza visual mejor corregi-
da, de manera que pacientes que preoperatoriamente
tienen 20/20 con correccin tengan un 20/15 sin corregir
postoperatoriamente. An necesitamos ms experiencia
para saber con ms exactitud si los lseres de barrido
pueden verdaderamente cumplir con su promesa inicial.
Lseres de Barrido Actualmente Disponibles
Varias compaas estn trabajando actualmente
en el desarrollo de lseres de barrido. Chiron (ahora una
divisin de Bausch & Lomb) tiene el lser Technolas.
Autonomous Technologies, recientemente adquirida
por Summit, la compaa fabricante de uno de los lseres
de haz ancho, tambin est creando un lser de barrido de
calidad superior. Esto indica que ellos creen que el
futuro de los lseres est en la tecnologa de barrido.
La compaa japonesa Nidek y la compaa norteameri-
cana Laser Sight, tambin estn en la confeccin de
lseres de barrido. Los lseres de Nidek incluyen una
hendidura que puede ser desplazada sobre la superficie
como el haz rectangular de la lmpara de hendidura. El
Meditech es similar. El lser Visx recientemente ha sido
modificado (Barrido Uniforme) para lograr un efecto
de barrido. A pesar de que es un lser de haz ancho, la
modificacin de barrido uniforme permite que el haz
ancho sea dividido en rayos individuales que exploran la
superficie. Se supone que la ablacin uniforme produci-
da mejorar los resultados quirrgicos. McDonnell sin
embargo, agrega explcitamente que la mayor uniformi-
dad de la superficie an tiene que ser probada en una
Temas
?
investigacin aleatoria prospectiva para indicar mejo-
ras en las agudezas visuales.
Los lseres Nidek y Autonomous se encuentran
ya disponibles comercialmente, con aprobacin reciente
por la Administracin de Alimentos y Drogas de los
Estados Unidos (FDA, por sus siglas en ingls). Otros
lseres de barrido, tales como el Technolas, an perma-
necen en estudio.
Sistema de Rastreo del Ojo
Otra ventaja de los lseres de barrido es que
pueden ser utilizados combinados con la tecnologa de
rastreo ocular y espejos controlados por computadora
(Fig. 20) para mover el punto automticamente en
microsegundos, compensando los movimientos ocula-
res. Por lo menos tericamente, ste lser no depende de
la fijacin absoluta y por lo tanto puede mejorar la
calidad de la superficie.
Como ha sido descrito por McDonnell, los lmi-
tes son identificados al principio del procedimiento. Sin
el sistema de rastreo ocular, si el paciente mira un poco
fuera del punto de fijacin mientras el lser de haz ancho
se utiliza, el cirujano debe levantar rpidamente su pie
del pedal. Con la tecnologa de rastreo ocular, sin
embargo, el lser registra inmediatamente el movimien-
to del ojo y mueve el punto de acuerdo al movimiento, sin
interrumpir la ciruga. Tecnolgicamente, algunos de
estos aparatos rastreadores del ojo son impresionantes.
An si el paciente se mueve considerablemente, el punto
de ablacin puede ubicarse perfectamente.
Autonomous Technologies, Nidek y varias otras
compaas, confeccionan actualmente sistemas de ras-
treo ocular. Segn McDonnell, las pruebas de que estos
rastreadores mejoren los resultados quirrgicos, an
estn por establecerse. Todava no existen datos que
demuestren que los rastreadores oculares eviten la
descentracin o resulten en una mejor visin, compara-
dos con los resultados obtenidos con el lser de haz
ancho sin la capacidad de rastreo ocular.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Avances en la Tecnologa del Lser de Excimer
?

Figura 19 (izquierda): El Concepto del Perfil

de Ablacin Esfrica y Asfrica Obtenida con
el Lser Tipo Puntos Volantes:
Esta vista transversal del globo anterior
compara un perfil de ablacin esfrica (S) con
uno de ablacin asfrica (A). El tratamiento esf-
rico resulta en una superficie corneal (1), la cual
tiene el mismo radio (R1) en toda su curvatura. El
centro comn de la curvatura esfrica es mostrado
en (C1). Por comparacin, un perfil de ablacin
asfrica, producido por el lser de excimer de
puntos volantes, es definido como uno que
tiene varias curvaturas en el rea de tratamiento.
En el ejemplo asfrico (A), la curvatura central
(2) tiene un radio ms largo (R2) que la curvatura
medio-perifrica(3), que tiene un radio ms corto
(R3). Los centros de curvatura de las dos reas de
la crnea son diferentes (C2 y C3). El cambio de
curvatura entre estas dos reas es gradual. As, en
este caso la crnea central tiene una curvatura ms
plana que la crnea medio-perifrica. La curva
punteada representa la curvatura corneal
preoperatoria.

Figura 20 (derecha): El Concepto de Rastreo del

Ojo para Ablaciones Corneales ms Precisas
Durante los Movimientos del Ojo.
La nueva tecnologa de rastreo puede se-
guir los movimientos del ojo al detectar el desplaza-
miento de la pupila. En microsegundos, la compu-
tadora de rastreo ocular puede mover el punto de
tratamiento del rayo del lser de excimer apropiada-
mente para compensar estos movimientos del ojo.
Por ejemplo, el rayo de lser (LA) est tratando un
rea de la crnea mientras el ojo est en posicin
(A). Repentinamente, durante el tratamiento, el ojo
se mueve ligeramente a la izquierda a la posicin
(B). La computadora de rastreo ocular detecta el
movimiento de la pupila hacia la izquierda (circulo
de puntos) y ordena al lser que se desplace hacia la
izquierda (LB) la misma distancia, en
microsegundos. As el rayo del lser contina tra-
tando la misma rea corneal como se deseaba antes
de que el ojo se moviera. Esta tecnologa est
dirigida a incrementar la precisin en la ablacin
deseada y la correccin resultante.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cmo se Afecta el Tejido Corneal en el LASIK versus la Queratotoma Incisional
En la ablacin con el excimer en el LASIK
(queratomileusis en situ asistida con lser, por sus siglas
en ingls) y QFR (Queratotoma Refractiva), la mayora
del tejido es removido de la porcin central de la crnea.
La luz ultravioleta tiene tanta energa que destruye los
enlaces inter e intramoleculares, liberando las molculas
a gran velocidad (Fig. 14). La ablacin de tejido con el
LASIK llega a un promedio de 250 micras (Fig. 21-B) de
la superficie original de la crnea. Por otra parte, durante
la queratotoma incisional (queratotoma radial para
miopa y queratotoma astigmtica en astigmatismo), la
profundidad de la incisin en el estroma corneal alcanza
hasta 500 micras, cerca de la membrana de Descemet y
alrededor del 90% de la profundidad corneal (Fig. 21-A).
Compare esta figura con la Fig. 5, para la identi-
ficacin y grosor respectivo de cada capa. Esta gran
diferencia entre las dos tcnicas claramente indica cmo
el estroma es debilitado significativamente en la
Temas
?
Figura 21: Cmo son Afectados los Tejidos
Corneales con las Diferentes Tcnicas
Refractivas.
En esta figura, usted observar claramen-
te la diferencias de la invasin en el tejido corneal,
al comparar la queratotoma incisional con la
queratotoma in situ con lser (LASIK). (A) Esta
vista transversal de la crnea muestra la penetracin
del tejido con un bistur de diamante en la QR con
una profundidad de incisin de 500 micras, llegan-
do muy cerca a la membrana de Descemet. El
espacio indicado entre las flechas muestra el rea
intacta y delgada de la crnea. La fortaleza del
tejido corneal queda significativamente debilitada
e inestable debido a los cortes radiales. (B) Se
representa la profundidad corneal que se alcanza
con el LASIK en un paciente miope con 8.00
dioptras. Cuanto ms alta es la miopa, mayor debe
ser la ablacin, pero limitado por la ley del espesor
corneal de Jos Barraquer (Ver el Captulo 3). En
este caso, la profundidad de la ablacin alcanza las
240 micras (160 micras del colgajo corneal + 80
micras de la ablacin estromal con lser). El resto
del estroma corneal permanece intacto (entre las
flechas).
queratotoma incisional, afectando as la fuerza y estabi-
lidad del globo ocular. El LASIK no incluye dao por
calor, ni cicatrices permanentes, ni siquiera algn efecto
termal.
A largo plazo, los pacientes con QR tienen dos
espadas de Damocles sobre sus cabezas. Una es la
amenaza de un trauma ocular lo suficientemente severo
para causar una ruptura. Los pacientes con QR siempre
son ms susceptibles a sufrir ruptura corneal, debido a
que las cicatrices corneales nunca ser tan fuertes como
la crnea original. La segunda amenaza es que estas
cicatrices aparentemente se estiran o relajan con el
tiempo, pudindole dar a la correccin un mayor efecto
que el resultado original. Un paciente hipocorregido
tiende a progresar hacia la mejora, pero un paciente
corregido apropiadamente o hipercorregido tiende a la
hipermetropa, pudiendo volverse hipermtrope.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DIFERENTES OPCIONES, ABORDAJES E INDICACIONES QUIRRGICAS
El Dr. George Waring, enfatiza que aproxima-
damente despus de 100 aos de desarrollo, la ciruga
refractiva es hoy da una sub-especialidad legtima de la
oftalmologa. Actualmente existen sociedades y con-
gresos de especialidad de ciruga refractiva. Aparecen
publicaciones y otra cantidad significativa de trabajos
sobre el tema en las principales revistas oftalmolgicas
alrededor del mundo.
La ciruga refractiva del siglo 21, requiere que
el cirujano desarrolle mltiples habilidades. Un buen
cirujano de cataratas, debe tener una variedad de habili-
dades y tcnicas, incluyendo la de emplear diferentes
lentes intraoculares segn se requiera. De igual manera,
el cirujano que realiza ciruga refractiva, debe tener una
variedad de medios a su alcance para satisfacer las
necesidades individuales de cada paciente.
I. PROCEDIMIENTOS PARA CAMBIAR LA CURVATURA CORNEAL
Estos pueden realizarse con lser o con el bistur
de diamante o cualquier otro instrumento quirrgico.
Todos se muestran en las Figs. 22 y 23.
Procedimientos Realizados con Lser:
1) LASIK (Fig. 22-A) Realizado con el La Dra. Mara Clara Arbelez, ha sealado que
Lser de Excimer y el Microquertomo: la limitacin del LASIK en la miopa mayor de 10D es
A) Miopa desde 1.00 D a -10D. La realizacin
del LASIK para pacientes con miopa mayor de 10 D,
tiene un riesgo mayor en la calidad visual final del
paciente, debido a que pueden tener dificultad en la
visin nocturna como deslumbramientos o halos. Algu-
nos pacientes sometidos a esta ciruga con miopa mayor
a 10 D, se sienten muy incmodos debido a que tienen
que retirarse a casa tan pronto cae la noche y su pupila se
dilata. Esto es debido a una reduccin de la zona ptica
utilizada en el LASIK, al tratar miopes altos.
B) Hipermetropa de +1.00 D a + 4.00 dioptras.
C) Astigmatismo de 1.50 D a 5.00 dioptras.
D) Anisometropa: en nios menores de 10
aos de edad que no han podido mantener su agudeza
Temas
?
El cirujano que realiza ciruga refractiva debe ser
capaz de ofrecer a sus pacientes por lo menos alguna de
las tcnicas principales disponibles y que sean efectivas,
a un precio cmodo y con resultados seguros. Estas
tcnicas estn identificadas en las figuras 22, 23, 24 y 25.
Si el cirujano slo utiliza una tcnica para la
ciruga refractiva, entonces el paciente debe adecuarse
a los requerimientos del cirujano, lo que no es una
circunstancia clnica ptima. En el Centro de Correc-
cin de la Visin Emory, en donde Waring es el director
y fundador, l y sus colegas realizan una gran variedad de
tcnicas modernas de ciruga refractiva. Las tcnicas
quirrgicas refractivas modernas estn agrupadas en las
siguientes categoras:
visual con lentes de contacto ni con anteojos, este proce-
dimiento debe realizarse bajo anestesia.
Tamao de las Zona pticas en Miopa e
Hipermetropa
debido a que con los lseres de barrido es importante no
utilizar zonas pticas ms pequeas en dimetro que el
tamao de la pupila en la oscuridad. Tanto en la miopa
como en la hipermetropa, necesitamos trabajar con
zonas pticas mayores que el tamao pupilar nocturno.
Esto limita el rango superior de la correccin de miopa
e hiperopia que prudentemente podemos obtener con el
LASIK, porque cuanto ms grande es la zona ptica, ms
baja es la correccin que puede lograrse con los lseres
de barrido.
Para las correcciones mayores de 10D, actual-
mente tenemos mejores opciones disponibles, especial-
mente los lentes intraoculares fquicos (Fig. 24).
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2) QFR (Fig. 22-B) Realizada con el
Lser de Excimer - Indicaciones
a) Miopa: de 1.00 D a 5.00 D.
b) Hipermetropa: de +1.00 D a +4.00 D.
c) Astigmatismo: de +1.00 D a +3.00 D.
De acuerdo al Dr. Richard Lindstrom, la
mejor ciruga en la mayora de los casos es el LASIK.
Para el cirujano que puede manejar bien el
microquertomo y por consiguiente, realizar el LASIK,
las indicaciones mencionadas anteriormente para la QFR,
se consideran como segunda o tercera opcin. Aunque
la QFR es un procedimiento seguro y efectivo, tiene una
incidencia moderada de opacidad corneal postoperatoria.
De acuerdo a Lindstrom, la QFR est indicada
como procedimiento de eleccin, en la miopa, como
sigue:
1) Cicatriz corneal superficial.
2) Distrofia de la membrana basal.
3) Cuando es imposible utilizar el microquertomo
debido al prpado fijo con hendiduras palpebrales
estrechas.
Comparacin entre el LASIK y la QFR
El Dr. Howard Gimbel, y el Dr. Simon Levy,
encontraron que el LASIK ha sido utilizado con resulta-
dos alentadores en el tratamiento tanto de miopa como
hipermetropa. El lugar del LASIK con relacin a la
queratectoma fotorefractiva (QFR) es competitivo, pero
el LASIK aparenta ser mejor tcnica para corregir altos
grados de miopa e hipermetropa leve y moderada. En
algunos centros, como el de ellos (al igual que Waring
en Atlanta y Lindstrom en Minneapolis), el LASIK
tambin es rutinariamente utilizado para tratar la miopa
leve. El LASIK es superior a la QFR causando poca
incomodidad postoperatoria, rpida recuperacin de la
visin y estabilizacin de los cambios refractivos, ade-
ms de la infrecuente aparicin de opacidad corneal. Sin
embargo, el LASIK requiere mucho ms destreza quirr-
gica que la QFR.
3) Queratoplasta Trmica con Lser de
no contacto (QTL) (Fig. 23-D)- Indicaciones
Este procedimiento es realizado con un Lser
Holmio:YAG Infrarrojo, utiliza un sistema de lmpara
Temas
?
de hendidura de no contacto, similar al desarrollado por
Sunrise Technologies de los Estados Unidos.
a) Hipermetropa leve: (+1.00 D a + 2.50 D). Esto
constituye la mayora de los pacientes con hipermetro-
pa. El Dr. Douglas D. Koch, Profesor Asociado de
Oftalmologa de la Universidad de Baylor en Houston y
el Dr. Peter McDonnell, jefe del departamento de la
Universidad de California en Irvine y Profesor de Oftal-
mologa de la Universidad del Sur de California (Institu-
to de Ojos Doheny), encontraron en un estudio conjunto
que slo haba una regresin promedio de 0.4 dioptras
en un perodo de 6 meses a 2 aos y casi ninguna
regresin en el perodo de 1 a 3 aos. La regresin ha sido
el problema con varias tcnicas usadas previamente con
el lser de Holmio: YAG.
b) Presbicia: Tratada con QTL a travs de un abordaje
monovisual, induciendo un poco de miopa en un ojo y
emetropa en el otro.
c) Hipercorreccin despus del LASIK o de la QFR
4) Tallado con el Lser de Excimer, para
Producir una Crnea Multifocal (Fig. 23-E)
Indicaciones: La anfimetropa, neologismo in-
troducido por Murube, es el estado refractivo en que un
sujeto puede ver de lejos y de cerca. Con la edad, el sujeto
desarrolla presbicia, es decir, incapacidad de acomodar
para cerca.
El prsbita puede recuperar la anfimetropa,
recibiendo un tallado corneal realizado simultnea-
mente para la correccin de un error refractivo para
visin lejana o cercana (Fig. 19). Presumiblemente es
una ablacin hecha a la medida para cada crnea y error
refractivo individual. Funciona en algunos casos, pero
an es de alto riesgo en la mayora de los pacientes
debido a que pueden terminar con visin de mala calidad
o incomodidad.
Cambiando la Curvatura Corneal con Instru-
mentos Quirrgicos
1) Queratotoma Radial - (Fig. 22-C): El
Dr. Juan Murube, Profesor de Oftalmologa de la
Universidad de Alcal (Centro Mdico de Ramn y
Cajal) en Madrid, Espaa, considera que la QR contina
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Procedimientos para cambiar la curvatura corneal

Queratotoma Radial Queratotoma Arcuata

Figura 22: Corrigiendo la Ametropa al cambiar la curvatura

corneal

La crnea mitica puede ser tallada con un lser de xcimer, ya

sea bajo un colgajo corneal (LASIK) (A) o directamente (QFR) (B). Las
incisiones estromales pueden hacerse para debilitar la crnea, radialmente
para la miopa (C), o arqueadas para el astigmatismo (D).

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
siendo vlida para la correccin de la baja miopa,
aunque est siendo reemplazada por el LASIK.
Murube es un gran cirujano de ciruga refractiva,
que utiliza las ms altas tecnologas disponibles (LASIK,
anillos intraestromales, etc.), pero que tambin es cons-
ciente de las necesidades y limitaciones de oftalmlogos
entrenados que ejercen en las reas rurales de los diferen-
tes pases que l ha visitado. Muchos de ellos no tienen
un lser de excimer a su disposicin por lo que continan
realizando la QR.
Indicaciones para la Miopa: a) Las 8 incisio-
nes clsicas: de 2.50 D a 5.00 D. b) 4 incisiones: de
1.50 D a 2.50 D. Lindstrom utiliza la QR slo en casos
seleccionados de miopa leve y como una correccin
posterior a la ciruga de catarata (-1.00 D a 3.00 D).
Lindstrom nunca realiza ms de 4 cortes y en casos
seleccionados de miopa leve, puede realizar una Mini-
QR (Fig. 3).
Waring en el Centro de Ciruga Refractiva en
Atlanta (Universidad Emory), le ofrece QR a aquellos
pacientes con miopas leves de 1.00 D a -2.00 D,
especialmente a aquellos sin los recursos econmicos
suficientes para sufragar el costo de una ciruga con lser
de excimer.
El Dr. Harold Stein, de Toronto, Canad, pres-
tigioso cirujano con una amplia prctica en ciruga
refractiva utiliza la QR en casos menores de 2.5 dioptras
con astigmatismo menor de 2 D. Rara vez ha visto
opacidades u otras complicaciones y la necesidad de
retratamientos es prcticamente nula.
Dos de los ms prestigiosos cirujanos
oftalmlogos de Asia, el Dr. Arthur Lim, Jefe del
Instituto del Ojo en Singapur, quien tambin tiene una
extensa experiencia en reas rurales y el Dr. Pran
Nagpal, jefe de un grande y progresivo instituto
oftalmolgico en India. Ellos reportan que la mayora de
los centros mdicos de las grandes ciudades de Asia, ya
tienen disponible la tecnologa del lser de excimer, pero
que la QR an es utilizada en muchas reas rurales.
Todos conocemos, por supuesto, que mientras la
QR sigue siendo un mtodo efectivo y una opcin
refractiva relativamente econmica para las miopas de
4 5 dioptras, la reduccin de la integridad corneal
produce cambios a largo plazo en el error refractivo
utilizando este procedimiento. Estas consideraciones
Temas
?
han llevado a la creciente preferencia por las tcnicas del
lser de excimer, particularmente el LASIK.
2) Queratotoma Astigmtica (Fig. 22-
D) Indicaciones
Este procedimiento, tambin conocido como la
queratotoma astigmtica, es an ampliamente utilizado.
Consiste en dos tcnicas: la queratotoma arqueada,
mostrada en la Fig. 22-D y la queratotoma transversa
(tambin conocida como cortes-T). Lindstrom utiliza
esta tcnica para corregir los siguientes errores refractivos:
a) Astigmatismo post-queratoplasta.
b) Ciruga refractiva de cataratas (Fig. 23-A):
paciente con cataratas y astigmatismo.
c) Astigmatismo Mixto como, por ejemplo, -
1.00 +2.00 x 90 (referirse a la Fig. 12)
d) Cuando no hay disponibilidad del lser de
excimer: la queratotoma astigmtica puede corregir de
2.5 a 3 dioptras de astigmatismo.
Un procedimiento combinado de excimer y
queratotoma astigmtica es utilizado slo si el lser de
excimer no es capaz de corregir el astigmatismo presente.
En el Centro de Waring en Atlanta, la
queratotoma astigmtica se le ofrece a los pacientes con
astigmatismo complejo que no pueden ser tratados con
el lser y a los pacientes con astigmatismo residual luego
de la ciruga de implante de lentes intraoculares.
Cambiando la Curvatura Corneal con Implan-
tes Corneales y Sustancias Sintticas Inyectadas
Anillo Corneal Intraestromal (Fig. 23-B):
Los segmentos intraestromales de un material sinttico
son colocados en aquellos pacientes con miopas leves
de hasta 3.50 D, que no desean un colgajo de
microqueratoma o tratamiento con lser y que prefieren
la reversibilidad potencial del tratamiento del anillo
intracorneal. Esta es una tcnica efectiva para niveles
bajos de miopa esfrica. Este procedimiento es mencio-
nado en un captulo aparte.
Queratoplasta Ajustable con Inyecciones
de Gel (Fig. 23-C). Como lo indic el Dr. Douglas
Koch, M.D., el mtodo incluye la inyeccin de gel en el
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Procedimientos para cambiar la curvatura corneal

Ciruga de catarata refractiva Anillo intraestromal corneal (INTACS)

Queratoplasta por injeccin Queratoplastia trmica (LTK) Ablacin multifocal con excimer
de gel lser

Figura 23: Corrigiendo la Ametropa al Cambiar la Curvatura Corneal

(A) Tambin puede realizarse una incisin transversal de la crnea para corregir el astigmatismo cuando se
realiza ciruga de catarata. El implante de un anillo corneal intraestromal (B), o inyeccin de gel en un patrn circular
perifrico (C), obliga a la crnea perifrica a protrur, aplanando la crnea central para la correccin de la miopa. La
coagulacin estromal medio-perifrica con lser (Queratoplasta Termal con Lser TQL) (D) hace que este tejido se
contraiga y que la crnea central protruya para corregir la hipermetropa. Un rayo lser xcimer de barrido podra tallar
una crnea multifocal (E) para la correccin de la hipermetropa y la presbicie.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
estroma corneal paracentral para as aplanar la crnea
central y reducir la miopa.
Indicaciones: Correcciones de hasta 5 6
dioptras de miopa.
Beneficios particulares: Es reversible y ajus-
table. El gel puede ser agregado o removido segn la
necesidad, haciendo posible que se ajusten los errores
refractivos del paciente a lo largo de la vida.
Limitaciones: An est en un estado temprano
?
de evaluacin en pacientes humanos. El Dr. Douglas
Koch, (Houston), el Dr. Juan Murube, (Madrid) y el
Dr. Gabriel Simn (Barcelona) son los pioneros en la
investigacin y el estudio clnico de ste procedimiento.
La secuencia en que estas tcnicas son presenta-
das en las Figuras 22 y 23, estn parcialmente relaciona-
das con la naturaleza del procedimiento, en parte con la
aceptacin actual que tienen entre los cirujanos oftlmi-
cos y la etapa de evaluacin de cada tcnica.

II. IMPLANTACIN DE LENTES INTRAOCULARES EN OJOS FQUICOS.

Los diferentes tipos de lentes se ilustran en la Fig. 24. Comparado con las tcnicas utilizadas para modificar
la curvatura de la crnea (Figs. 22 y 23), de los cuales el LASIK es el procedimiento de eleccin en la mayora de
los casos, los estilos y diseos de LIO fquicos son capaces de proporcionarle al paciente la mejor agudeza visual,
calidad de visin y calidad de imagen. Mientras que ofrecen sus propios retos, las tcnicas y la instrumentacin para
la implantacin de lentes fquicos son adaptaciones de la ciruga de cataratas estndar actualmente realizada por la
mayora de los cirujanos. Los parmetros para el LASIK y los lmites superiores de correccin anteriormente
mencionados son una gua, que servir para proporcionar una mejor orientacin en cuanto al uso de los lentes
fquicos. Aunque ocurre la sobreposicin de la correccin refractiva con cada procedimiento, usualmente las
mejores indicaciones para los LIO intraoculares fquicos comienzan donde las indicaciones para el LASIK
terminan. Estas indicaciones se agrupan de la siguiente manera:

1) LIO Fquicos de Cmara Anterior pero tiene la desventaja de la precisin que se necesita
(Fig. 24): para calcular el tamao del lente (de blanco a blanco en
el limbo + 1 mm).
A) El Lente Artisan Iris Claw: diseado La experiencia principal con este tipo de lente
por el Dr. Jan Worst, en Holanda hace 10 aos (Fig. est con el diseo Multiflex de Kelman en ojos afquicos.
24-D). Este lente est ganando mucha popularidad Bausch & Lomb fabrican este lente rediseado para ojos
debido a las mejoras en el diseo y la instrumentacin; su fquicos bajo la marca de nombre Multiflex Nu-Vita.
implantacin quirrgica es hoy ms fcil, pero an Los reportes de su uso son prometedores.
requiere de mucha habilidad. Tcnicamente es un pro- Indicaciones: La miopa alta, en el rango de
ceso ms difcil que el de los lentes Nu-Vita. Tambin 11 a -22 D. La tcnica de implantacin de estos lentes
da muy buenos resultados. El LIO queda prendido en el ser presentada paso a paso en el captulo 6.
tejido perifrico del iris (Fig. 24). (Ver Captulo ##). Es
manufacturado por Ophtec. Hay mucho ms aos de 2)LIO Fquicos de Cmara Posterior,
experiencia utilizando ste lente fquico, que el de Nu- entre la Cpsula Anterior y la Superficie Pos-
Vita. terior del Iris (Fig. 24).
Indicaciones: Miopa avanzada, en el rango A) El LIO Precristalino de PMMA (Fig. 24-
de 11 a 22 D, y la hipermetropa alta en el rango de
A): Este lente fue diseado y creado por el Dr. Joaqun
+6.00 a + 10 dioptras.
Barraquer, de Barcelona, Espaa. Es implantado entre
B) El lente Nu-Vita Multiflex, con fijacin la superficie posterior del iris y la cpsula anterior del
en el ngulo de la cmara anterior. Su tcnica quirrgica cristalino y es fijado en el surco.
de implantacin requiere menos habilidad (Fig. 24-C),

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 24: Procedimientos con los LIO Refractivos Para Corregir la Miopa y la
Hipermetropa Muy Altas

La miopa muy alta es tratada mejor con lentes intraoculares fquicos. Estos
pueden colocarse en la cmara posterior entre el iris y el cristalino normal (A, B); o en la
cmara anterior, apoyados por el ngulo de la cmara (C) o el iris perifrico (D).

Para la hipermetropa muy alta, puede realizarse una lensectoma e implantar

dos lentes intraoculares afquicos uno sobre el otro (E).

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Indicaciones: Miopa alta en el rango de
11 D a 22 D.
Beneficios: Contribuye significativamente a corregir
la visin en pacientes en los que el LASIK est contra-
indicado. Dada su zona ptica ms grande, es de particu-
lar utilidad en personas con pupilas amplias de noche,
condicin frecuentemente presente en las miopas altas.
Limitaciones: Requiere una incisin corneo-escleral
de 7 mm para su insercin, por ser los lentes no plegable,
hechos de PMMA.
B) El LIO de Contacto (Fig. 24-B): Este es un
lente de plataforma de cmara posterior blando, ple-
gable, para incisin pequea, diseado por Guimaraes
(Brasil) y Roberto Zaldvar (Argentina). Este lente
tambin es implantado en la cmara posterior, entre la III. NUEVOS SISTEMAS DE LENTES
superficie posterior del iris y la cpsula anterior del
cristalino, y es fijado en el surco. INTRAOCULARES DE INTERS PARTI-
CULAR PARA LA CORRECCIN DE
Barrett ha diseado un lente de hidrogel de una pieza.
AFAQUIA.
Allergan tiene un nuevo lente de acrlico bajo investiga-
cin. Storz, ahora una divisin de Bausch & Lomb, ha
fabricado un ptico de hidrogel acrlico unido a asas de
PMMA. Este lente ha sido aprobado y est siendo
utilizado en toda Europa basado en una tecnologa inte-
resante. Mentor ha desarrollado el Memory Lens, un
lente de hidrogel acrlico que viene pre-doblado. Debe
mantenerse fro y puede ser insertado en el ojo directa-
mente de la caja, sin necesidad de plegarlo o manipularlo
en forma alguna.
Nuevos Sistemas LIO de Inters Particular
Hay tres diseos y sistemas que han despertado
un nuevo inters particular debido a que cada uno de
ellos provee una contribucin significativa de diferente
naturaleza. Ellos son:
1) El LIO Plegable Multifocal Array, de
Allergan (Fig. 25 A-B): Actualmente, ste es el
nico lente intraocular multifocal que ha sido aprobado
por la AAD. El Dr. Virgilio Centurin, lo recomienda
para cirujanos que tienen confianza en su tcnica de
facoemulsificacin con incisin pequea. Este lente esta
hecho con un ptico de silicona y asas de PMMA.
Temas
?
Limitaciones: El tamao reducido de la zona
ptica necesaria para crear una correccin muy alta con
un lente plegable muy fino, puede producir disturbios en
la visin nocturna en algunos pacientes.
3) Extraccin del Cristalino Transpa-
rente: con implantacin del lente intraocular correcti-
vo. Es particularmente til en hipermtropes prsbitas de
ms de +3 dioptras.
4) LIO intracapsular Piggy Back
(Fig. 24-E): Cuando para corregir la alta hipermetro-
pa no hay disponibilidad de un LIO con un poder
suficientemente alto, se puede hacer una lensectoma e
insertar en la bolsa capsular un lente piggy back.
Existe una gran variedad de lentes intraoculares,
que estn actualmente disponibles o que se encuentran
en estado de desarrollo, para la correccin de afaquia al
momento de la ciruga de catarata. Los lentes son de
materiales y diseos tradicionales o de materiales nue-
vos. Alcon tiene un lente acrlico de una pieza. Graham
Luego de haber utilizado diferentes tipos de LIO
multifocales en el pasado, Centurin conoce las defi-
ciencias en los resultados clnicos inherentes a algunos
diseos. Este nuevo lente multifocal, sin embargo, es un
lente moldeado refractivo y no un lente difractivo, que
son los que causaron dificultades visuales en el pasado.
El Dr. Douglas Koch, seala que los estudios
realizados utilizando este lente muestran niveles muy
altos de visin con poca evidencia de prdida de sensibi-
lidad de contraste. Un estudio de casos y controles
conducido por el Dr. Jonathan Javits, compara pacien-
tes implantados con LIO monofocales con pacientes
implantados con el LIO multifocal Array y muestra
claramente que los pacientes con el LIO multifocal,
funcionalmente estaban mejor y ms complacidos con
su visin. Este es el primer estudio que ha mostrado estos
resultados de manera tan convincente.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 25: Sistemas de LIO de Particular Inters para la Correccin de la Afaquia

El Lente Intraocular Plegable Multifocal Array de Allergan es implantado normalmente

(A, B). El lente AcrySof de Alcon proporciona una imagen de muy alta calidad para un lente plegable,
con menos opacificacin de la cpsula posterior (C). Los lentes asimtricos de Jacobi (D) son
multifocales pero hacen nfasis para distancia en un ojo y para cerca en el otro.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Diferentes estudios alrededor del mundo parecen
revelar que ms del 85% de los pacientes tienen visin
20/40 o mejor sin correccin despus de la implantacin
de este lente. Todos los 456 pacientes del estudio clnico
en los E.U.A. tenan para cerca visin J3 o mejor; y ms
del 60% tenan J2 o J1 sin correccin. Aproximadamente
la mitad tenan para lejos visin 20/20 sin correccin.
Los investigadores que trabajan con este lente,
tienen la impresin clnica de que la profundidad de
enfoque y la calidad de visin mejoran enormemente si
el cirujano implanta el segundo ojo, no ms de 4 semanas
despus de la primera implantacin. La satisfaccin del
paciente aumenta si hay un intervalo corto de tiempo
entre el primer y el segundo ojo. (Un intervalo corto de
tiempo entre cirugas es usualmente el caso cuando se
realiza una ciruga moderna de catarata con incisin
pequea, si la catarata amerita ser removida en ambos
ojos Editor).
2) Lente Acrysof de Alcon (Fig. 25-C): La
tan buscada solucin a la opacificacin de la cpsula
posterior despus de la extraccin extracapsular, parece
haber sido hallada con la implantacin del lente Acrysof.
Estudios recientemente publicados y la experiencia de
prestigiosos cirujanos oftlmicos, revelan que los LIO
fabricados de material poliacrlico (tales como los
lentes Acrysof hechos por Alcon) estn asociados con
una reduccin significativa de la incidencia de
opacificacin de la cpsula posterior y la tasa ms
baja de capsulotoma con YAG consecuente.
Caractersticas Especiales de la Implanta-
cin del Acrysof.
Actualmente este es el nico lente de acrlico
aprobado en los Estados Unidos. Existen otros lentes de
acrlico producidos en Europa.
Al manejar este lente, es importante recordar
que este es un lente de bastante grosor, especialmente en
alto poder de hasta 30 D. Esto hace difcil doblarlo. El
Dr. Jack Dodick, ha encontrado que el precalentamiento
del lente facilita grandemente el doblaje del mismo. Esto
se hace en su clnica, colocando el lente en un ambiente
Temas
?
temperado, por ejemplo sobre el esterilizador con una
temperatura entre 100 y 105 oF. Esto parece suavizar el
material y facilita doblarlo suavemente, hacindole ms
fcil de insertar especialmente en lentes con altas dioptras
que son ms difciles de plegar.
Tambin es muy importante considerar que si el
cirujano dobla un lente fro de manera repentina, puede
dejar estras en el lente que podran interferir con la
agudeza visual.
Una segunda medida tomada por el Dr. Dodick
para facilitar la entrada del lente en la incisin, despus
de doblarlo y sostenerlo con pinzas, es la de sujetar el eje
frontal del lente con una segunda pinza, para hacer que
la nariz tome la forma de una bala o proyectil. Esto
facilita la entrada en el ojo. Una vez la nariz entra en el
ojo, el resto del lente le sigue con gran facilidad.
Dodick no utiliza el inyector, aunque esa es otra
modalidad, sino pinzas para doblarlo e insertarlo. Se
deben utilizar pinzas muy finas para agregar poco volu-
men a la combinacin de la pinza y lente que tienen que
entrar a travs de una incisin pequea.
A Dodick le gusta dividir la implantacin del
lente en tres etapas una vez que el lente esta en la cmara
anterior. Primero, cuando el asa inferior est en la bolsa
capsular, el lente es desdoblado. La segunda etapa es
solamente la implantacin del ptico. La tercera etapa,
una vez que el ptico est implantado, es la implantacin
del asa superior, rotndola con un gancho de Lester o
colocndola con una pinza de Kelman-McPherson.
Dodick considera que un error muy comn en la implan-
tacin de Acrysof o cualquier otro LIO blando, es el
hacerlo en dos etapas. Una vez que el asa inferior es
colocada dentro de la bolsa capsular, algunos cirujanos
proceden inmediatamente a tratar de colocar el ptico y
el asa superior en una segunda etapa. Su experiencia le ha
enseado que la implantacin se hace ms simple y ms
controlada al dividirla en las tres etapas mencionadas.
3) El LIO Multifocal Asimtrico
(Fig.25-D): El doctor y profesor Karl Jacobi, y el Dr.
Flix Jacobi, de Alemania, han introducido una nueva
caracterstica para la implantacin del LIO multifocal
que permita al paciente pseudofquico recuperar la
anfimetropa. La idea de la implantacin del LIO multi-
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
focal asimtrico bilateral fue introducida por primera
vez en 1993. Vino del descubrimiento de que una
reduccin en la sensibilidad de contraste es inherente al
diseo ptico. Esta reduccin puede ser clnicamente
significativa y perturbadora. Especialmente puede inter-
ferir con el conducir de noche.
Karl Jacobi desarroll el concepto de dividir la
distribucin de la luz para el enfoque cercano y lejano,
entre ambos ojos. El concepto requiere ciruga de cata-
rata bilateral con la implantacin de dos diferentes tipos
de LIO multifocal. Un ojo es implantado con un LIO
multifocal que es dominante para distancia con una
distribucin de luz del 70% para el enfoque de lejos y
30% para el enfoque de cerca. El otro ojo se implanta con
un LIO multifocal que es dominante de cerca y tiene una
distribucin de luz del 30% para el enfoque de lejos y
70% para el enfoque de cerca. La idea es proporcionar
una mejor sensibilidad de contraste binocular y una
mejor agudeza visual para cerca y para lejos que la que
pueden proporcionar los LIO multifocales bilaterales,
con distribucin simtrica de la luz. El mtodo esencial-
mente combina las dos manera de corregir la presbicia
despus de la ciruga de cataratas: implantes de LIO para
monovisin y multifocal. Sin embargo, mientras los
pacientes con monovisin ven una imagen borrosa y
fuera de foco, los pacientes con esta combinacin ven
Temas
?
una imagen clara y distintiva con cada ojo, aunque exista
un bajo contraste de imagen en el ojo con el enfoque no
dominante.
Lentes Multifocales Plegables
Difractivos.
Otro nuevo e importante desarrollo en este con-
cepto es la segunda generacin de lentes multifocales
plegables difractivos con distribucin asimtrica de luz,
desarrollados por Jacobi. La ventaja de este lente
difractivo especfico es que no depende del tamao de la
pupila y no est sujeto a problemas pticos de
descentracin.
Este lente difractivo de silicona puede ser plega-
do e implantado a travs de una incisin en crnea clara
auto-sellante de 3.5 mm, reduciendo as el astigmatismo
inducido a casi cero. El ptico del lente es biconvexo y
asfrico, proporcionando as buenos resultados pticos
similares a los de un LIO monofocal.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
CAPITULO 2

LECTURAS SUGERIDAS

Buratto, L., Brint, Stephen F., "LASIK Principles and Tech-

niques", published by Slack, 1998.

Machat J., Slade S., Probst L., "The Art of LASIK", published
by Slack, 1999.

Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M.,

"The Excimer Fundamentals and Clinical Use" Second Edi-
tion, published by Slack, 1997.

BIBLIOGRAFIA

Barraquer, Joaquin, "Pre-Crystalline Posterior Chamber

Phakic Intraocular Lenses for High Myopia", Highlights of
Ophthalmology Journal, N 2,1998;16-24.

Gimbel H., Levy, S., "Comparison between LASIK and

PRK", Current Opinion in Ophthalmology, Vol. 9, N4,
August, 1998.

Guimaraes, R., "The Implantable Contact Lens", Highlights

of Ophthalmology Journal, N 4,1998;39-42.

Jacobi, Karl, Jacobi, Felix, "The Asymmetric Multifocal IOL

System", Highlights of Ophthalmology Journal, N
3,1998;32-34.

McDonald, M., "Excimer Laser Photorefractive Keratec-

tomy vs Radial Keratotomy", Highlights of Ophthalmology,
World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;133-
136.

Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M.,

"Basics of Excimer Laser Technology and History", The
Excimer Fundamentals and Clinical Use, Second Edition,
1997;3-11, Slack.

Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M.,

"Technical Operation of the Excimer Laser", The Excimer
Fundamentals and Clinical Use, Second Edition, 1997;63-
70, Slack.

Zaldivar, Roberto, "The Implantable Contact Lens",

Highlights of Ophthalmology Journal, N 4,1998;39-42.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Highlights of Ophthalmology
Evaluacin y Consideraciones
Preoperatorias

CAPITULO 3

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
El Paciente de Ciruga Refractiva
El Dr. George Waring ha observado dos facto-
res importantes en los pacientes que desean someterse a
una ciruga refractiva. Primero, la ciruga es solicitada
por los pacientes. Estn muy interesados en tener una
buena visin sin anteojos o lentes de contacto y algunas
veces obligan al mdico a resolver su dependencia de los
lentes correctivos.
Segundo, debido a que la ciruga es motivada
por el paciente, el oftalmlogo tiene una responsabili-
dad particular hacia el paciente de asegurarse que los
pacientes tengan expectativas realistas de la ciruga:
que no se engaen por sus propios deseos, propaganda
entusiasta de los medios de informacin o por los
buenos resultados que sus amigos hayan podido tener.
Los pacientes deben comprender tanto las desventajas
como las ventajas de la ciruga y deben aceptar que las
complicaciones pueden presentarse en cualquier proce-
dimiento quirrgico. Las propagandas que prometen
una independencia total de los anteojos o lentes de
contactos le hacen una injusticia al paciente y se con-
vierte en un arma de doble filo para el mdico.
Temas
?
Las necesidades de estos pacientes son totalmen-
te diferentes de las tradicionales vistas en el consultorio
del oftalmlogo. Estos pacientes de ciruga refractiva
requiern ms informacin, generalmente tienen ms
preguntas y deben ser informados sobre el riesgo, a pesar
de que el porcentaje de xito suele ser alto. La relacin
riesgo-beneficio debe analizarse junto a ellos y los
pacientes deben comprender que la ciruga no es para
corregir el 100% del error refractivo existente, as como
que no existe ninguna tcnica que pueda garantizar
dichos resultados. Por consiguiente, nuestra meta es
permitirle al paciente librarse de la necesidad de utilizar
anteojos o lentes de contacto como correccin perma-
nente ya que la anomala puede ser reducida
significativamente.
De manera similar, la obtencin del consenti-
miento informativo de los pacientes que van a someterse
a una ciruga refractiva es un procedimiento diferente.
Cuando el resultado es de muy bueno a excelente, este
consentimiento tiene poco significado. Cuando no es tan
bueno, se convierte en esencial. Nuestra recomenda-
cin es: Seleccione sus pacientes cuidadosamente y
no opere a todo aquel que entra a su consultorio.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Consentimiento Preoperatorio Factores que Afectan las Opciones Qui-
rrgicas del Cirujano
Buratto, Brint y Ferrari enfatizan que el pa- En el Captulo 2, identificamos cada uno de los
ciente debe tener un completo entendimiento de la tcni- procedimientos y discutimos sus indicaciones, ventajas,
ca quirrgica, a travs de folletos, videos y explicaciones limitaciones y desventajas. Sabemos que existe una
personales (primero con el orientador refractivo y luego sobreposicin significativa entre las indicaciones de
con el cirujano). Cuando se les da la opcin entre la QFR muchos procedimientos y el rango de error refractivo
y el LASIK, frecuentemente los pacientes prefieren el que estos corrigen. Entonces, cul es el ms apropiado?
LASIK una vez que conocen sus ventajas, Pallikaris enfatiza que cuando existe una sobre-
especficamente la rpida rehabilitacin visual, el mni- posicin de indicaciones entre dos o ms procedimien-
mo dolor postoperatorio y la ausencia del uso prolonga- tos, conociendo las ventajas y desventajas de cada uno,
do de gotas oculares. los parmetros siguientes para seleccionar el procedi-
Si el LASIK es el procedimiento a realizar, deben miento adecuado son la edad del paciente, su estilo de
mencionarse y el paciente debe comprender todas estas vida y sus necesidades (v.g., profesin).
complicaciones potenciales, tanto las ms comnes (como
el perodo de deslumbramiento, halos y dificultad al
Agudeza Visual Vs. Calidad Visual
manejar de noche) como las menos frecuentes (como
problemas del colgajo e infecciones). Todas deben ser
Al momento de considerar el procedimiento a
debidamente explicadas y comprendidas por el paciente.
escoger en un paciente especfico, debemos considerar
En la extensa experiencia del Dr. Buratto, tam-
que, dependiendo de la profesin, para muchos de los
bin es importante que el paciente comprenda que el
pacientes la calidad de visin sin halos, sin deslumbra-
LASIK incluye una serie de pasos y que existe la
miento, sin efectos prismticos, sin estras de la interfase
posibilidad de que la ciruga pueda tener que ser inte-
e imagenes metamorfpticas, adems de una funcin
rrumpida en cualquiera de estos pasos. Pueden surgir
binocular sin limitaciones y el mantener una buena
problemas tales como dificultades con el
sensibilidad al contraste, son ms importantes que una
microquertomo, un corte incompleto, un colgajo defi-
agudeza visual no corregida de 20/20.
ciente, o una falla del lser. Los pacientes comprenden
Por ejemplo, como seala Pallikaris, los pacien-
esto mejor si se les explica que cada paso se realiza sobre
tes miopes que trabajan como relojeros o que utilizan
el paso previo y que cada uno de ellos debe ser perfecto
computadoras necesitan trabajar por perodos prolonga-
para que el cirujano proceda hacia el paso siguiente.
dos de tiempo con una agudeza visual de cerca muy
Tambin debe comprenderse la posibilidad de
precisa. Su eficiencia depende del detalle visual. Es
realizar hipocorrecciones e hipercorrecciones, as como
necesario hipocorregirlos levemente con procedimien-
la posibilidad de la necesidad de un retoque, especial-
tos que no produzcan la mnima incidencia de opacidad,
mente en las miopas altas.
disminucin de la sensibilidad al contraste y efectos
Tenga mucho cuidado con aquellos que se aproxi-
metamorfpticos.
man a la presbicia. Con frecuencia tienen la impresin
Los pacientes que necesitan manejar de noche, a
de que nunca necesitarn anteojos. Deben aceptar la
veces por perodos largos de tiempo, necesitan una visn
posibilidad de tener un perodo de hipermetropa tempo-
muy precisa. Por consiguiente, deben ser sometidos a
ral, en la cual puedan requerir anteojos de lectura tempo-
una ciruga que les permita zonas pticas ms anchas y
rales o permanentes. Los miopes estn acostumbrados a
bien centradas. En estos pacientes, si son altamente
leer sin anteojos. Si esto deja de ser posible luego de la
mipicos, no realice el LASIK para ms de 10 dioptras,
ciruga refractiva, podran estar insatisfechos con lo que
porque existe un alto riesgo de terminar con una zona
el cirujano considere un resultado perfecto.
ptica relativamente pequea. Las zonas de ablacin

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
pequeas y excntricas producen deslumbramiento, cau-
sando el mayor problema en esta categora de pacientes.
Una condicin similar se puede aplicar a los pacientes
con miopas muy altas tratados con LIO fquicos. Tenga
mucho cuidado al implantar LIO fquicos de cmara
posterior plegables y blandos en estos pacientes porque
la zona ptica del LIO puede ser menor de la que
necesitan y pueden tener problemas visuales de noche.
En otros pacientes, de miopas menos altas, estos LIO
son muy existosos (Fig. 24).
Elementos No Relacionados a los siste en que siempre son una contraindicacin debido a
Errores Refractivos que ste es un procedimiento quirrgico electivo.
1. Configuracin Orbitaria: A los pacientes
con rbitas pequeas o profundas y hendiduras
palpebrales pequeas no se les debe recomendar el
LASIK, porque el anillo de succin del microquertomo
probablemente no pueda ser debidamente colocado y
porque interferirn el paso del microquertomo. La
QFR, recomendada por Lindstrom, o la QR son los
procedimientos de eleccin en estos casos.
2. Enfermedades Autoinmunes y Enfermeda-
des Vasculares del Colgeno: La QFR est definitiva-
mente contraindicada debido al riesgo de friabilidad
estromal con una superficie estromal expuesta. Puede
realizarse el LASIK, pero tome esta decisin conside-
rando precauciones especiales.
3. Glaucoma: El LASIK es preferible en los
pacientes en los cuales se eleva la presin intraocular
con el uso de esteroides o en los que tienen una historia
familiar de glaucoma, ya que la elevacin de la presin
relacionada con los esteroides podra complicar de ma-
nera importante el curso postoperatorio o resultar en
prdida del campo visual.
Deben evitarse pacientes con prdidas de campo
visual glaucomatosas. El breve aumento de la presin
intraocular (PIO) debido al anillo de succin durante el
LASIK tericamente puede causar daos posteriores y
provocar mayor prdida de campo.
Tambin es imporante considerar que la medi-
cin de la presin intraocular con el tonmetro de
aplanacin luego de una ciruga con el lser de excimer
Temas
?
puede dar resultados errados, usualmente tendiendo a
dar lecturas muy bajas, es decir, menores de la presin
real. La tendencia usual del glaucoma de empeorar
progresivamente puede ser enmascarada por esta situa-
cin, o puede causar un pseudoglaucoma de baja pre-
sin.
Contraindicaciones Absolutas y Relati-
vas Precauciones Especiales
1. Pacientes Monoculares: El Dr. Machat in-
2. Queratocono y Queratocono Subclnico
(Fig. 26): Ambos son contraindicaiones para cualquiera
ciruga refractiva. Debemos mantener siempre presente
la deteccin de un queratocono subclnico. Son ms
fcilmentes diagnosticados por medio de la topografa
corneal, como se presentar posteriormente en este cap-
tulo. Si no se detecta, el procedimiento refractivo podra
provocar el desarrollo de un ectasia debido a que la
estabilidad corneal ha sido afectada. Es importante
tomar en cuenta esta posibilidad, porque adems del
posible desarrollo de ectasia, los resultados son imprede-
cibles.
3. Cicatrices Corneales por Herpes Simple: Es
mejor no realizar ciruga refractiva en estos pacientes.
Puede ocurrir una reactivacin. Adems, evite realizar
esta ciruga en pacientes con historia de queratouvetis o
herpes zster.
4. Patologa Retinal: a) Desgarro Retinal:
Todos los candidatos para ciruga refractiva deben ser
sometidos a una cuidadosa evaluacin de fondo con el
oftalmoscopio binocular estereoscpico y la pupila dila-
tada. Si existe un desgarro retinal, aunque sea
asintomtico, debe ser sellado con un lser apropiado
antes de realizar cualquiera ciruga refractiva (Fig. 27).
Si no es detectado o tratado adecuadamente y se desarro-
lla un desprendimiento de retina requiriendo
postoperatoriamente una procedimiento de cerclaje, esto
podra altererar el resultado refractivo, a veces de forma
significativa. Los pacientes con agujeros retinales o
degeneracin, ameritan una evaluacin por un retinlogo.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 26: Evaluacin Preoperatoria Importancia de Diagnosticar el Queratocono y el Queratocono Subclnico

Esta vista muestra una comparasin entre los perfiles de la curvatura y el grosor corneal normal (A), ideal para
cualquier procedimiento refractivo, y el queratocono tpico (B). El queratocono se puede detectar por mediciones
queratomtricas anormales, alteraciones topogrficas o, cuando es marcado, por una curvatura corneal clnicamente
anmala (flecha) y las estras tpicas. La deteccin de queratocono subclnico durante la evaluacin preoperatoria
tambin es esencial. El queratocono subclnico solamente se puede detectar mediante la topografa corneal computarizada
(Fig. 40). Cualquier procedimiento refractivo quirrgico est absolutamente contraindicado. De otra forma, el paciente
puede desarrollar una ectasia corneal progresiva con un mal resultado visual y refractivo.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Figura 27: Evaluacin Preoperatoria Importancia de
la Evaluacin del Fondo con la Pupila Dilatada y el
Oftalmoscpio Binocular Indirecto Observe la Pre-
sencia de Desgarro Retinal

Esta vista transversal muestra la presencia de

varios desgarros retinales en un paciente programado para
un procedimiento de LASIK (L, Lser de excimer). Es
importante detectar la presencia de agujeros asintomticos
o pequeos desgarros (T) preoperatoriamente, especial-
mente en la retinas mipicas. Debe examinarse el fondo
(retina y vtreo) con el oftalmoscopio indirecto antes de
realizar algn procedimiento refractivo. Es importante
tratar la lesin retiniana por un retinlogo y luego proceder
con la tcnica de la ciruga refractiva. Este es un aspecto
importante del consentimiento informado, que puede evitar
las sorpresas, complicaciones y malentendimientos a veces
no relacionados con la ciruga refractiva.

Una historia de desprendimiento o desgarro retinal
no es una contraindicacin absoluta pero en estos pa-
cientes debemos ser muy cautelosos y realizar una eva-
luacin detallada del fondo, preferiblemente por un
especialista de retina, antes de realizar la ciruga refractiva.
b) Retinitis Pigmentosa: es preferible no reali-
zar la ciruga refractiva en estos pacientes que ya sufren
de una enfermedad progresiva no tratable. La visin
nocturna puede ser an ms afectada.
c) Degeneracin Macular Mipica y
Estafilomas Posteriores: es importante documentar
estos cambios porque puede presentarse un deterioro
postoperatorio de la visin independiente del procedi-
miento efectuado.
5. Diabetes Mellitus: Nuevamente tratamos
con una enfermedad que puede ser progresiva. Aunque
la diabetes no es una contraindicacin per se, requiere
mucha cautela y el paciente debe comprender sus limita-
ciones futuras de manera que no las relacione con la
ciruga refractiva, realizada tal vez aos antes de que
aparezcan las complicaciones retinianas.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Papel Fundamental del Espesor Corneal
El estudio de la crnea central a travs de la
paquimetra ultrasnica es esencial (Fig. 28). La
superficie de la sonda del paqumetro ultrasnico
(Fig. 28) se limpia con alcohol. Este instrumento es
utilizado para tomar una medida cuidadosa y precisa del
espesor de la crnea central. La sonda del paqumetro (P)
se coloca en el centro de la crnea, perpendicular a ella,
tal como se muestra, para determinar el espesor corneal.
El paqumetro tiene una consola que indica la medida del
espesor corneal.
Importancia Clnica
Idealmente, debemos preservar un mnimo de
250 micras del lecho estromal posterior. Otros investi-
gadores consideran que es esencial la preservacin de un
mnimo de 50% de la paquimetra central preoperatoria
(Fig. 28). Esto se conoce como la Ley Barraquer del
Espesor Corneal. Tiene particular importancia en el
tratamiento de errores refractivos altos con el lser de
excimer as como en los procedimientos de retoque.
A menos que quede suficiente estroma corneal,
determinado por el principio bsico (ley) de Barraquer,
existe un alto riesgo de desarrollar ectasia corneal.
Determinando la Cantidad de Correccin
Planificada a Obtener (Fig. 28)
La aplicacin clnica ms importante de la eva-
luacin del espesor corneal es que la profundidad de la
ablacin determina la cantidad de correccin que se
puede obtener y que la profundidad de la ablacin debe
estar dentro de los parmetros establecidos por la ley
Barraquer del espesor. El cirujano no debe realizar una
Temas
?
ablacin ms profunda que la que esta ley permite, en
un intento de obtener mayor correccin. Si lo hace,
podra arriesgar complicaciones, particularmente ecta-
sia y queratocono.
Cmo Calcular la Cantidad Correcta de
Ablacin
Si, por ejemplo, la crnea tiene un espesor total
de 560 micras, como se muestra en la Fig. 28, y el grosor
del colgajo corneal en el LASIK es de 160 micras, si
suponemos 10 micras para la membrana de Descemet y
el endotelio, queda un estroma residual de 390 micras.
(560-160-10= 390). Si dejamos las 250 micras de
estroma intacto, de acuerdo con la ley Barraquer, la
mxima ablacin permitida al cirujano es de 140 micras.
(390-250 = 140.) Generalmente se estima que 10 micras
de ablacin corrigen una dioptra de miopa. En este caso
en particular, se le puede permitir al cirujano aplicar la
ablacin hasta de 14 dioptras de miopa (140/10 = 14.)
Por supuesto, esta cantidad de correccin, no se reco-
mienda, como se mencion en el Captulo 2. La cantidad
mxima recomendada de miopa para ser corregida por
el LASIK es de 10 D.
La planificacin, de la manera aqu presentada,
comenzando con una Paquimetra Ultrasnica
preoperatoria obligatoria, es esencial para el xito en los
clculos para: 1) la primera ciruga y 2) los retoques.
Un espesor corneal absolutamente mnimo de 360 micras,
idealmente de 380 a 400 micras, deben quedar despus
de la ciruga. Esto incluye el estroma corneal, el colgajo
del LASIK y la capa fina de Descemet y el endotelio. La
paquimetra debe realizarse tanto centralmente como
paracentralmente sobre las circunferencias concntricas
de 3, 5 y 7 mm de dimetro.
Esta planificacin debe considerar los siguientes
factores:
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
1) El Espesor del Colgajo Corneal: (promedio Los cambios endoteliales deben evaluarse de-
de 160 micras). bido a que la distrofia endotelial de Fuchs, rupturas
2) El Dimetro de la Ablacin: mnimo de 6 traumticas en la membrana de Descemet y otras causas
mm para obtener una zona ptica postoperatoria funcio- de disfuncin endotelial pueden contraindicar la abla-
nal de 4 mm. Una zona ptica de 6 mm de dimetro cin estromal.
proporciona la mejor calidad visual. El tamao de la pupila medida en diferentes
3) Cantidad de Estroma Residual estados de iluminacin es esencial. Se les debe advertir
4) Profundidad Total de la Ablacin a los pacientes jvenes con pupilas grandes de los
posibles problemas de des-
Otras Evaluaciones lumbramiento, halos y difi-
cultad al manejar de noche
Preoperatorias Im- despus de la ciruga
portantes refractiva. Deben sopesarse
los beneficios y dificultades
Adems de los en los pacientes con miopas
parmetros mencionados, altas que requieren zonas
otras medidas importan- pticas pequeas para su co-
tes en la evaluacin pre- rreccin. En los pacientes
operatoria incluyen: agu- con miopas leves, donde se
deza visual con y sin pueden obtener zonas pti-
ayuda, autorrefraccin, cas mayores con los lseres
refracciones manifiestas y ms modernos, esto es un
cicloplgicas, querato- problema menos significa-
metra, topografa corneal tivo.
computarizada y recuento
celular endotelial.

Figura 28: Ablacin de Tejido Corneal Cantidad de Ablacin Recomendada Utilizando el Tratamiento con
LASIK para la Miopa

Esta vista transversal muestra las diferentes capas de la crnea y la cantidad de tejido al cual se le aplic
la ablacin (variable de dependiendo del caso) en el tratamiento con el lser de excimer con la tcnica de LASIK para
la miopa. La paquiemtra corneal total es de 560 micras (P). La zona A muestra el grosor promedio del colgajo
corneal en el LASIK (130 a 180 micras). Este grosor est relacionado al tipo de microquertomo utilizado. La zona
B muestra la profundidad de la ablacin en el tejido estromal. Esto vara con la cantidad de correccin mipica que
el cirujano necesita obtener y el tipo de sistema de lser de excimer utilizado. En este caso, presentamos los parmetros
de un paciente con 8.00 D de miopa con una ablacin estromal de 80 micras. La zona C muestra la cantidad de
tejido corneal residual que no fue tratado con el lser durante el procedimiento del LASIK. En este caso en particular
es de 320 micras.
Es importante evaluar estas medidas detalladamente y recordar que la cantidad de tejido corneal residual
profundo en todo caso debe ser por lo menos de 250 micras, para evitar las complicaciones tales como la ectasia corneal
postoperatoria.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
un problema menos significativo.
Cmo se enfatiz en el Captulo 2, el LASIK en
pacientes con miopa mayor de -10 D puede causar
limitacin visual. Esto tambin se aplica a la implanta-
cin de LIO fquicos cuando se utilizan lentes muy finos
y plegables con un ptico de pequeo dimetro.
Agudeza Visual
Al planificar cualquier procedimiento refracti-
vo, es esencial la medicin de la agudeza visual con y sin
correccin con anteojos o lentes de contacto y la agudeza
visual mejor corregida (AVMC).
La miopa alta est asociada con una disminu-
cin en la AVMC, que puede diferir entre la correccin
con anteojos y lentes de contacto. Los pacientes con
miopas muy altas y aquellos con astigmatismo pueden
tener un nivel de agudeza visual con lentes de contacto
rgidos permeables al gas que sea imposible de repetir
con ciruga refractiva. Al considerar un procedimiento
de ciruga refractiva en estos pacientes, es importante
que el paciente tenga presente estas limitaciones para
obtener altos niveles de satisfaccin.
Refraccin
Lo convencional es tomar la refraccin manifies-
ta y cicloplgica. La distancia del vrtice debe medirse
en los casos de alta miopa. En los casos de miopa
extremadamente alta, se puede colocar un lente de con-
tacto blando de 7 D u 8 D y hacer una refraccin sobre
este lente de contacto.
Buratto recomienda seleccionar la refraccin
manifiesta para el planeamiento de la ciruga refractiva.
Temas
?
Por consiguiente, debe realizarse cuidadosamente utili-
zando la correccin que proporcione la mejor agudeza
visual con la menor cantidad de correccin negativa. Es
importante no hipercorregir el paciente miope.
La importancia de la medicin de la distancia
del vrtice, particularmente a medida que la cantidad de
miopa aumenta, es que con la mayora de los lseres
modernos, la distancia del vrtice se requiere para la
calibracin precisa del programa del lser.
La refraccin cicloplgica es importante para
prevenir la hipercorreccin del paciente. Debe realizarse
mediante una retinoscopa seguida de un refinamiento
subjetivo.
Biomicroscopa
Como ha enfatizado el Dr. Buratto, deben eva-
luarse la cantidad y calidad de la pelcula lacrimal
mediante pruebas especficas, como la prueba de Schirmer
y el tiempo de ruptura de la pelcula lacrimal (BUT). La
transparencia corneal y la ausencia de patologa
conjuntival, la cual podra tal vez causar dificultades en
la fijacin del anillo de succin durante el LASIK, deben
ser detectadas. La tonometra es necesaria para descartar
una hipertensin ocular o glaucoma no diagnosticado y
para establecer un nivel de presin intraocular (PIO)
preoperatorio.
Debe realizarse la evaluacin del segmento ante-
rior por si hay cambios del cristalino, tales como catarata
subcapsular posterior, tanto para documentar su presen-
cia antes de la ciruga desde un punto de vista mdico/
legal como para considerar la extraccin por
facoemulsificacin, con (o sin) implante de un lente
intraocular (LIO), como un mtodo alterno para la co-
rreccin refractiva.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 29: Evaluacin Limitada con el Queratmetro Convencional

El queratmetro convencional toma solamente dos pequeas mues-

tras de 50 micras separadas por 3 a 4 mm para determinar la curvatura central
y el poder de la crnea en dioptras. Ignora por completo las superficies
asfricas o irregulares en cualquier otro lugar de la crnea.

la crnea central (Fig. 29), y asume que el resto de la

Queratoscopa
El queratmetro convencional clnico y quirr-
gico que utilizamos por varios aos para medir el poder
de la crnea, particularmente para la colocacin de lentes
de contacto, no es confiable para la ciruga refractiva.
Mide la curvatura de la crnea solamente a lo largo de los
dos meridians principales, en puntos de 3 mm a 4 mm de
crnea, tanto perifrica como central, es perfectamente
esfero-cilndrica.
En una superficie esfrica, como en una bola de
acero, dos pequeas muestras son suficientes para deter-
minar la curvatura y el poder de esa superficie. Sin
embargo, a medida que la crnea se torne menos pareci-
da a una bola de acero y ms asfrica o irregular, las dos
medidas que ofrece el queratmetro convencional no

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
son suficientes para evaluar el poder diptrico corneal
central y perifrico. stas son las reas de la crnea
donde se realiza la mayor parte de la ciruga refractiva
aunque el centro es el punto de cambio ms importante
con el LASIK, la QFR y la QR. Para agregar informacin
a la curvatura corneal obtenida con los queratmetros
clnicos, se desarrollaron los fotoqueratoscopios, que
permiten la captura fotogrfica de los anillos del disco
de Plcido reflejados en la superficie de la crnea (Figs.
Temas
?
30, 31, 32).
La Figuras 30 y 31 muestran los anillos de
Plcido reflejados en una crnea normal. Con este
instrumento, es posible apreciar de manera cualitativa
las distorsiones inherentes a las formas corneales indi-
viduales. Por ejemplo, el astigmatismo irregular y
cilndrico severo (Figs. 10 y 11, Captulo 1 y Fig. 32,
Captulo 3), y el queratocono moderadamente avanzado
(Fig. 33) se pueden apreciar con una inspeccin visual
Figura 30: Disco de Plcido Patrn
Reflejado Crnea Normal
Los anillos reflejados (R)
del fotoqueratoscopio se observan en
una crnea normal. Ntese el patrn
circular regular de los 8 anillos, que
estn espaciados igualmente en esta
superficie normal. No hay distorsin
de los anillos.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Figura 31: Disco de Plcido Patrn
Reflejado Crnea Normal en 3
Dimensiones

Esta vista transversal oblicua (C)

muestra una crnea de curvatura normal.
Observe que las imagenes de luz reflejadas (R)
sobre la superficie de la crnea producen un
patrn circular concntrico prcticamente per-
fecto del disco de Plcido colocado frente a la
crnea.

Figura 32: Disco de Plcido Patrn Reflejado

Crnea Anmala

En una crnea con una curvatura anormal

(ntese el punto alto en la vista transversal de la
crnea flecha), el patrn reflejado del disco de
Plcido muestra la distorsin de los anillos. La
porcin ms curva de la crnea refleja los anillos en
un patrn en el cual aparecen ms cercanos el uno al
otro (R). Se puede utilizar el conocimiento de los
tipos de distorsiones reflejadas producidos por la
crnea para localizar las reas curvas, planas y
asimtricas, con el fin de disear un abordaje ade-
cuado de tratamiento.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 33: Imagen del Disco de Plcido en el Queratocono

En este caso, la crnea central y los anillos inferiores (SR)

muestran un patrn de curvatura central de queratocono avanzado. Existe
un distorsin caracterstica en la distribucin de los anillos. Para una
imagen clnica de esta anomala, ver la Fig. 26. Para una topografa
corneal computarizada del queratocono y el queratocono sub-clnico, los
cuales deben detectarse en la evaluacin preoperatoria, ver la Fig. 40.

de los bordes de los anillos de Plcido del queratoscopio (figs. 32 y 33).

Esto se realiza con unas guas simples. Los cuadrantes donde los anillos
aparecen de mayor dimetro, ms anchos o ms separados de lo normal
indican un bajo poder de la crnea estudiada. La porcin ms curva de
la crnea refleja los anillos en un patrn donde parecen estar ms
prximos unos a otros (R Fig. 32). La Figura 34 muestra las
irregularidades en la imagen de los anillos de Plcido despus de un
queratotoma radial. Una inspeccin visual similar se utiliza con
queratoscopios transoperatorios para reducir el astigmatismo luego de

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
un transplante corneal. El objetivo actual de un experto cirujano de
crnea es reducir la cantidad promedio de cilindro corneal regular
producido por el transplante corneal, a aproximadamente 3 D 4 D.
Desafortunadamente, la queratoscopa por s sola no identifica el cilin-
dro corneal menor de aproximadamente 3 D.
A pesar de sus limitaciones, la queratometra es necesaria y
muy til. La posibilidad de provocar un colgajo libre aumenta
significativamente si, por ejemplo, las mediciones de las K son
planas. La queratometra adquiere mayor importancia al combinarse

Figura 34: Imagen del Disco de Plcido Luego de una QR

Esta imagen de fotoqueratoscopio muestra la distorsin de los

anillos de Plcido paracentrales y perifricos (flechas) luego de la
queratotoma radial. Por favor observe la forma irregular de los anillos.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
con los hallazgos de la topografa corneal.
TOPOGRAFA CORNEAL
COMPUTARIZADA
Importantes Contribuciones de la
Videoqueratografa
Debido a que distorsiones clnicamente signifi-
cativas pueden pasar sin ser detectadas por la
fotoqueratoscopa (Figs. 30 34), se han desarrollado
los videoqueratoscopios (Fig. 35), que utilizan mto-
dos computarizados para capturar la imagen del
queratoscopio. Estos reconstruyen la superficie corneal
original por un proceso digitalizado para mostrar grfi-
camente la forma de la crnea de tal manera que sea
comprendida por el mdico (Fig. 35). El producto final
?
es un mapa codificado por colores.
La topografa corneal computarizada es uno de
los desarrollos ms importantes de los instrumentos
diagnsticos para el estudio de las enfermedades
corneales, siendo particularmente interesante su aplica-
cin a la ciruga refractiva. Rowsey inici el uso del
sistema de imagen de Plcido para obtener medidas
cualitativas de la topografa corneal. El pionero en esta
rea es el Dr. Stephen Klyce, Ph.D., quien, en 1987
convirti los valores digitales numricos proporciona-
dos por una computadora (Fig. 35) a mapas codificados
por color de las diferentes curvaturas de la crnea con
medidas queratomtricas en diferentes puntos. Ademas
de la medicin de la crnea central, este procedimiento
proporciona informacin adicional sobre las reas inter-
media y perifrica que siempre haba sido muy deficiente
en el pasado. Estos mapas se han convertido en prctica
obligatoria, porque presentan la informacin

Figura 35: El Videoqueratoscopio Computarizado

Este equipo a la vanguardia de la tecnologa combina una serie de anillos iluminados, una
cmara digital y una computadora. Los anillos se reflejan de la crnea normal como circulares y
espaciados regularmente, como se mostr en las Figs. 30 y 31. Esta imagen de anillos de Plcido es
digitalizada por la computadora mostrada en esta figura y es vista por el mdico en el monitor de la
computadora como un mapa digitalizado corneal a colores un sistema prctico y clnicamente
interpretable.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
videoqueratoscpica de una manera fcil de utilizar.
Cmo Funciona la Topografa Corneal
Computarizada
Klyce ha demostrado la utilidad de los mapas
codificados por color de la superficie corneal, donde los
colores ms frescos, tales como el azul, representan reas
ms planas de la crnea y los colores ms clidos, tales
como el rojo, representan las reas ms curvas (Figs. 10
Figura 37: Mapa de Topografa Corneal en un Ojo con
Astigmatismo Moderado (Basado en el Sistema del Disco
de Plcido)
Esta figura ilustra cierto nivel de astigmatismo
sobre el meridiano de los 180 en una crnea que en todos
los otros aspectos es normal. El astigmatismo aparece como
un rea anaranjada y roja donde el meridiano de los 180 es
ms curvo que el de los 90 . Casi ninguna crnea es
totalmente esfrica. El componente de astigmatismo no se
considera significativo si es igual o menor de 1.25 D, como
es el caso en esta figura y en la mayora de los ojos.
(Modificado artsticamente por HIGHLIGHTS del texto
clsico de James P. Gills et al: Corneal Topography: The
State of the Art, publicado por Slack, Inc.)
Temas
?
y 11, Captulo 1 y Figs. 36 y 37).
El mapa corneal obtenido a travs de la topogra-
fa corneal cubre la superficie corneal completa: no
solamente el centro, sino la periferia y medioperiferia
donde se presentan muchas de las anomalas, as como
los cambios que ocurren tras la ciruga refractiva. Los
instrumentos usados tradicionalmente para la topografa
corneal computarizada para proveer esta informacin
Figura 36: Mapa de Topografa Corneal en un Ojo
Normal (Basado en el Sistema de Plcido)
La crnea normal es asfrica con mayor curvatura
en el centro. Esto puede observarse en el mapa corneal a todo
color. Los colores son esenciales para su interpretacin. Los
colores azul y verde son caractersticos de la curvatura
normal (44 D) en el rea paracentral y perifrica. La
curvatura ligeramente ms acusada en el centro es ilustrada
con un color levemente amarillo. Los equivalentes en
dioptras se pueden interpretar instantneamente al compa-
rar los colores de las imgenes corneales con la tabla num-
rica y la escala de colores a la izquierda del mapa. (Modifi-
cado artsticamente por HIGHLIGHTS del texto clsico de
James P. Gills et al: Corneal Topography: The State of the
Art, publicado por Slack, Inc.)
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
utilizan el reflejo de un disco de Plcido iluminado desde
la crnea (Figs. 30 34). El paciente fija el centro del
anillo (Figs 30-34) y la computadora del equipo
transforma la imagen de los anillos de Plcido a un
mapa digitalizado (Fig. 35). Los desarrollos recientes
han producido objetivos ms sofisticados que el anillo
de Plcido. Sin embargo, la mayora de los cirujanos
refractivos an prefieren los equipos basados en los
anillos de Plcido.
Procesamiento del Mapa a Color
Una cmara de video toma una imagen reflejada
en la crnea. Esta imagen se transmite a una pantalla de
un monitor de video. Cuando es satisfactoria, se congela
la imagen en la pantalla de video. Inmediatamente, a
travs de un sistema computarizado digital dentro del
equipo, los nmeros coleccionados por la computadora
en diferentes reas de la crnea son transcritos a un
programa existente que traduce estos nmeros a curva-
turas corneales locales. La computadora le asigna dife-
rentes colores a esta informacin numrica digitalizada
de las diferentes curvaturas corneales: rojo a las curva-
turas ms curvas, azul a las reas ms planas. El
color asignado a cada curvatura se muestra en la barra
vertical de color a un lado del mapa topgrfico.
Interpretando los Mapas de Colores
La computadora transmite la imagen a la panta-
lla de video, reproducindola en colores en vez de
nmeros (Fig. 38). La imagen de video en la pantalla de
la computadora proporciona una escala relativa de colo-
res a un lado, la cual es ampliada o reducida dependiendo
del rango de las curvaturas corneales que se estn mi-
diendo. Por ejemplo, la zona ms plana de una crnea
especfica es de 37 dioptras y la zona ms curva es de 45
dioptras, la escala relativa de colores asignada por la
computadora sera azul oscuro para las reas de 37
Temas
?
dioptras y rojo oscuro para las reas de 45 dioptras. Los
colores intermedios se distribuyen entre estos dos
parmetros (Fig. 39).
Al realizar un anlisis comparativo de diferentes
casos, o del mismo caso a travs del tiempo, es mejor
reproducir una escala absoluta de color donde un color
dado representa la misma curvatura en cada mapa. Esto
elimina la confusin que puede ocurrir si el usuario no le
presta atencin a la escala de colores. Una escala
absoluta de colores tambin es til en crneas patolgi-
cas. La escala de color mostrada en las Figs. 36 39 tiene
15 zonas de color. Los colores rojizos representan
mayores curvaturas y los colores azulosos representan
curvaturas ms planas, correspondiendo los amarillos y
los verdes a curvaturas intermedias.
Al utilizar la escala absoluta de colores, cada
color representa un rango de 1.0 dioptra. Esto significa
que el paciente puede tener hasta 0.9 D de astigmatismo
(43.00 x 43.90) y tericamente tener un patrn uniforme.
Idealmente, debe existir una curvatura local relativa-
mente uniforme sobre la pupila.
La precisin de la informacin topogrfica
computarizada depende de la adquisicin adecuada de
buenas imagenes. El enfoque deficiente, la descentracin
y las sombras pueden afectar negativamente la imagen.
Gills, Mandell y Horner han enfatizado que el
alineamiento correcto para la videoqueratografa es un
requerimiento crtico para la exactitud y precisin, aun-
que su importancia frecuentemente es subestimada en el
ambiente mdico. El centro corneal de visin (CCV)
es el punto donde la lnea de visin intersecta la superfi-
cie corneal. Los rayos de luz que atraviesan el ojo
centrados sobre el CCV, son refractados por las interfases
oculares y finalmente forman la imagen foveal. El CCV
es el punto primario de referencia para la ciruga
refractiva y usualmente representa el centro del rea
donde se aplicar la ablacin en la queratectoma
fotorefractiva y el centro del rea que se respeta durante
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 38 : Mapa de Topografa Corneal en

un Ojo con Miopa Leve (Basado en el Sistema
de Plcido)
Esta crnea, existente en algunos mio-
pes, muestra una curvatura mayor que la de las
Figuras 36 y 37. La interpretacin de los colores
del mapa se hace traducindolos a dioptras con la
ayuda de la tabla numrica a la izquierda. Este
mapa tambin muestra cmo se va aplanando la
crnea hacia la periferia, lo que se manifiesta aqu
por los colores verde o azul. (Modificado artsti-
camente por HIGHLIGHTS del texto clsico de
James P. Gills et al: Corneal Topography: The
State of the Art, publicado por Slack, Inc.)

Figura 39: Mapa de Topografa Corneal en

un Ojo con Miopa Moderada (Basado en el
Sistema de Plcido)

A diferencia de la figura 38, esta figu-

ra ilustra dos tonos de anaranjado en el rea
central, indicando un mayor grado de curvatura
corneal. Los datos numricos en dioptras pre-
sentados en la barra reflejan el grado de curva-
tura corneal en el lugar preciso sobre la crnea
donde se hizo la medicin. Observe que en este
caso, la cruz que indica el rea donde se hizo la
medicin, dirigida por el ratn de la computado-
ra, est sobre la crnea central. (Modificado
artsticamente por HIGHLIGHTS del texto cl-
sico de James P. Gills et al: Corneal
Topography: The State of the Art, publicado por
Slack, Inc.)

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
la queratotoma radial.
Desafortunadamente, para simplificar su diseo,
la mayora de las videoqeratografas actuales no se
alinean sobre el CCV. Afortunadamente esto tiene poca
consecuencia clnica en la mayora de los casos. Sin
embargo, es necesario conocer el proceso de alineamien-
to para interpretar de manera adecuada las crneas ms
complejas.
Esencialmente, el mapa proporciona una esti-
macin aproximada de la forma y el poder refractivo de
la crnea. Esta informacin es utilizada para calcular la
cantidad de ablacin necesaria en cada rea, pero hay que
recordar que la informacin obtenida no es perfecta. Al
interpretar los mapas a color, debe observarse particular-
mente si el patrn es lo suficientemente irregular para
causar preocupacin sobre la confiabilidad del mapa y
para determinar la posicin de la pupila en relacin con
el patrn de la curvatura mostrado en el mapa. La nica
manera de obtener agilidad en la lectura y la evaluacin
de mapas es a travs del estudio y la prctica.
Importancia de la Pelcula Lacrimal en
la Topografa Corneal Computarizada
El Dr. Leo J. Maguire ha demostrado que las
imagenes del queratoscopio se forman a travs del refle-
jo que ocurre en la capa de la pelcula lacrimal. La
pelcula lacrimal puede no causar problemas si es unifor-
me sobre la totalidad de la superficie corneal, pero puede
causarlos si el paciente experimenta lacrimeo lo sufi-
cientemente excesivo para formar lagos lacrimales en
los mrgenes palpebrales superior o inferior o si la
ruptura local de la pelcula lacrimal distorsiona los
anillos del queratoscopio y produce errores de
digitalizacin. Las lgrimas artificiales pueden alterar
los resultados de la videoqueratoscopa. En la mayora
de las preparaciones, l recomienda esperar por lo menos
5 minutos entre la aplicacin de las gotas y la realizacin
de la evaluacin con el queratoscopio.
Temas
?
Tanto la topografa exploratoria como la topo-
grafa postoperatoria deben realizarse cuando el pacien-
te logre mantener una buena fijacin y una buena pelcu-
la lacrimal. Se debe verificar si la confiabilidad es
dudosa.
Papel de los Lentes de Contacto
El Dr. Raymond Stein, Co-Director del Institu-
to de Ojos Bochner y Profesor Asistente de Oftalmologa
en la Universidad de Toronto, Canada, enfatiza que si los
pacientes utilizan lentes de contacto, l hace
refractometras secuenciales y topografas seriadas para
asegurarse que sus crneas estn estables. Para los lentes
de contacto blandos, generalmente prefiere que los pa-
cientes no los utilicen por un mnimo de tres das y para
los lentes de contacto rgidos permeables a gas, un
mnimo de tres semanas. Pero esto puede variar.
Para aquellos pacientes que actualmente utilizan
lentes de contacto rgidos permeables al gas y probable-
mente no han utilizado anteojos en aos, Stein considera
que a veces es til darles la opcin de utilizar lentes de
contacto blandos que puedan utilizar hasta unos das
previos a la ciruga. Stein es un experto en lentes de
contacto con una consulta de ciruga refractiva muy
extensa.
El concepto del manejo de los usuarios de lentes
de contacto no es unnime. Buratto recomienda utilizar
la topografa corneal para monitorizar la crnea luego de
la remocin de los lentes de contacto. l recomienda que
los lentes de contacto blandos sean suspendidos por 2
semanas y los lentes de contacto rgidos permeables al
gas por 4 semanas previas a la ciruga refractiva. l ha
sealado que este perodo de abstinencia de los lentes de
contacto puede ser hasta dos o tres veces ms largo si se
detecta moldeamiento corneal y que se requiere la
monitorizacin continua para permitir la estabilizacin
de la superficie corneal anterior hasta que se obtengan
medidas topogrficas y queratomtricas confiables.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Diferentes Tipos de Sistemas de Videoqueratografa Computarizada
Existen tres sistemas diferentes: 1) la imagen del disco de Plcido, que es una extensin de la
mira nica utilizada en el queratmetro. Este tipo de formacin de imgenes tiene el potencial para una
precisin y reproductibilidad excelente. Se reflejan una serie de anillos de la superficie corneal, y las
imagenes reflejadas son detectadas por una cmara de video. Los datos de la curvatura se deducen de

Figura 40: Queratocono Subclnico Vs. Queratocono Clnico (Basado en el Sistema de Plcido) Evaluacin
Preoperatoria

La topografa corneal computarizada es esencial como mtodo diagnstico en la deteccin de patologas

corneales como el queratocono subclnico. Es importante hacer este diagnstico antes de la ciruga refractiva. En
la Figura A podemos observar una ligera alteracin de la curvatura en la zona central e inferior (anaranjado-
marrn) que indica una curvatura acentuada por un queratocono subclnico. Estos pacientes estn asintomticos
y su condicin puede no ser detectada en la evaluacin clnica o al utilizar un queratmetro convencional (Fig. 29).
La Figura B presenta un queratocono clnico, sintomtico, con valores queratomticos altos y un gran acento de
la curvatura corneal inferior, mostrada por la computadora en rojo y anaranjado. (Modificado artsticamente por
HIGHLIGHTS del texto clsico de James P. Gills et al: Corneal Topography: The State of the Art, publicado por
Slack, Inc.)

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

las distancias medidas entre los anillos (Ver Figs. 30-
33).
2) El Sistema PAR de Topografa Corneal (STC)
(PAR Techonology Corporation) que utiliza la
rasterfotogrametra, en la cual se proyecta un patrn
bidimensional en rejilla sobre la crnea y luego se forma
la imagen con una orientacin diferente (Ver Fig. 41).
3) El sistema ORBSCAN, ofrecido por ORBTEK,
que utiliza los cortes pticos de unaq lmpara de hendi-
dura en lugar de los anillos de Plcido (Fig.42).
?
Sistemas de Videoqueratografa de Eleccin
El Dr. Steven E. Wilson, Profesor y Presidente
del Departamento de Oftalmologa en la Universidad de
Washington en Seattle es una autoridad de prestigio
mundial en la topografa corneal y en la ciruga refractiva.

Figura 41: Topografa Corneal Computarizada Utilizando el Sistema PAR en una Crnea Normal

Este es un mapa topogrfico de elevacin de una crnea normal con el sistema PAR. Si pensamos que la
crnea se asemeja a una montaa, la elevacin se define como la altura sobre el limbo o la base de la crnea. A
diferencia de los sistemas basados en los anillos de Plcido, este sistema basado en rejillas permite crear mapas de
elevacin por medio de los cuales podemos diagnosticar con mayor eficiencia patologas como el queratocono.
Adems de los mapas de elevacin, tambin se pueden obtener mapas topograficos tridimensionales y tangenciales,
permitiendo una evaluacin muy sofisticada de la superficie corneal. (Modificado artsticamente por HIGHLIGHTS
del texto clsico de James P. Gills et al: Corneal Topography: The State of the Art, publicado por Slack, Inc.)

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 42: Topografa Corneal Computarizada Utilizando el Sistema ORBSCAN en una Crnea Normal

Este sistema representa el mapa topogrfico a travs de mltiples cortes de luz en hendidura, paralelos entre s. Es capaz
de mostrar la curvatura posterior, adems de la curvatura anterior de la crnea. Segn el Profesor Murube, esto permite un mejor
entendimiento de las propiedades pticas corneales, sus curvaturas y su espesor. Esta figura muestra una curvatura corneal
central normal, ilustrada por los colores tpicos de una curvatura de 43.5 D en verde y amarillo. (Modificado artsticamente por
HIGHLIGHTS del texto clsico de James P. Gills et al: Corneal Topography: The State of the Art, publicado por Slack, Inc.)

Los conceptos actuales del Dr. Wilson en diferentes
temas incluyen:
La videoqueratografa basada en el anlisis
computarizado del disco de Plcido sigue siendo el
mtodo ms utilizado para el anlisis de la topografa
corneal. Alcon, Humphrey, EyeSys y Tomey producen
instrumentos de amplio uso. Existen otras otras compa-
as que tambin estn involucradas en la tecnologa
basada en el sistema de Plcido. Una de las ventajas de
esta tecnologa es que ha tenido amplia validacin, de
manera que los mdicos comprenden los puntos fuertes
y dbiles de los mapas.
La rasterestereografa es una tcnica introduci-
da por PAR Technology y permanece an con relativo
poco uso. Ha ganado poca aceptacin en la comunidad
mdica. Esta tecnologa podra tener utilidad para
monitorizar la topografa corneal de manera intermiten-
te durante los procedimientos quirrgicos refractivos
diseados para reducir las irregularidades corneales, o en
otras situaciones donde se desea interrelacionar la
topografa corneal y la ablacin con el lser de excimer.
Los esfuerzos en esta rea continan. Sin embargo, esta
tecnologa permanece experimental.
El dispositivo para la topografa corneal de
Orbscan utiliza un barrido de hendiduras para reprodu-
cir tanto la superficie corneal anterior como la posterior.
Recientemente, Orbscan ha incorporado el analisis de
anillos de Plcido con la hendidura de barrido, para
proporcionar supuestamente un anlisis de las superfi-
cies corneales anterior y posterior, por consiguiente, la
informacin del grosor corneal de toda la crnea.
El Profesor Dr. Juan Murube, de Madrid,
quien tiene extensa experiencia con los tres mtodos,
describe el sistema de Orbscan como uno que proporcio

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
na 40 hendiduras pticas succesivas de una lmpara de
hendidura utilizando un ngulo de 45, las primeras 20
hendiduras de derecha a izquierda y luego 20 hendiduras
de izquierda a derecha. Por el reflejo de la luz en las
superficies anterior y posterior de la crnea, se obtienen
simultneamente la topografa y la paquimetra corneal.
Murube considera que la tecnologa de Orbscan
tiene aproximadamente el 10% del mercado. Tanto
Murube como Wilson consideran que la aceptacin
est creciendo lentamente.
Wilson considera que el problema principal con
la tecnologa de hendidura de barrido de Orbscan es que
no ha sido validado en estudios publicados en revistas de
actualidad. Por consiguiente, aunque la imagen propor-
ciona un anlisis sobre la topografa corneal pre- y post-
ciruga refractiva, los mdicos continan dudosos sobre
la exactitud de esta informacin debido a que no se ha
dado validez independiente. Recientemente, Bausch &
Lomb adquiri Orbtek, enlazando de esta manera el
anlisis corneal topogrfico con la ablacin con el
lser de excimer. Se requerir investigacin futura,
pues siguen existiendo muchos temas relacionados a la
precisin, los cuales deben ser resueltos.
Los Desarrollos ms Importantes
A juicio de Wilson, los desarrollos ms impor-
tantes de las aplicaciones clnicas de la topografa corneal
son el enlace del anlisis topogrfico corneal con la
ablacin con el lser de excimer. Por mucho tiempo,
esto ha sido un sueo de los cirujanos refractivos y se han
realizado esfuerzos importantes en esta rea en los ltimos
dos aos. Actualmente, este enlace se limita al llamado
enlace fotogrfico en el cual la topografa corneal
inicial es utilizada en la programacin del lser de
excimer. Presuntamente, esto necesariamente tendra
que ser con un lser con capacidad de barrido. Sin
embargo, este desarrollo contina siendo un problema
debido a que no est claro si la informacin proporciona-
da por cualquier instrumento topogrfico actual es lo
suficientemente confiable para permitir una ablacin
precisa de manera que las islas centrales o las ablaciones
descentradas puedan corregirse.
Adems, Wilson piensa que no est claro si la
informacin proporcionada por estas diversas tecnolo-
Temas
?
gas topogrficas es suficientemente fiable incluso para
permitir que las crneas normales sean corregidas para
eliminar las aberraciones que interfieren con la visin
perfecta.
Lo que Necesitamos para el Futuro
El Dr. Peter McDonnell considera que aunque
la topografa corneal computarizada ha sido esencial
para los avances en la ciruga refractiva, los cambios
tecnolgicos durante los ltimos aos no han sido dra-
mticos. Han sido cambios pequeos y graduales o
mejoras de los programas de computarizacin (Figs. 30-
35). En general, los dispositivos existentes an depen-
den de las imagenes en anillo reflejadas o tecnologa de
Plcido (Figs. 31 y 35). McDonnell considera que esta
tecnologa tiene claras limitaciones. Las suposiciones
matemticas utilizadas para generar mapas dependen de
la calidad de la superficie corneal. Estiman la curvatura
de la crnea en base a sus imagenes reflejadas, para lo
cual es necesaria una buena pelcula lacrimal. Debido a
que puede no existir la pelcula lacrimal durante la
ciruga, estos dispositivos tienen una capacidad limitada
para el monitoreo transoperatorio.
Nueva Generacin de Dispositivos
Varios investigadores estn explorando lo que
podr ser una nueva generacin de dispositivos que
utilizan la interferometra con lser o la holografa con
lser. McDonnell piensa que un abordaje diferente
podra ser necesario para la medicin precisa de hasta
una micra o menos de la altura de las diferentes reas de
la crnea. Una nueva generacin de dispositivos podra
no requerir una pelcula lacrimal y facilitara la ablacin
dirigida por topografa. Tales avances permitiran dis-
minuir dramticamente los problemas de hipocorreccin
e hipercorreccin inducida. Los cambios significativos
en la topografa corneal probablemente requerirn un
avance tecnolgico en un campo diferente al de la
tecnologa de los anillos de Plcido.
El Dr. Leo Maguire, en la Clnica Mayo, consi-
dera que necesitamos mejores instrumentos que puedan
proporcionar medidas cuantitativas ms precisas tanto
de la superficie como de la calidad ptica de la crnea.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Necesitamos mejores mtodos que puedan analizar
precisamente las superficies complejas y la periferia de
la crnea, as como diferenciar entre la distorsin corneal
real y por artefactos. Los nuevos instrumentos se
introducirn en los prximos aos y l espera que se
aproximen el sistema topogrfico corneal perfecto.
Se esperan refinamientos en
videoqueratografa. Algunas unidades podrn mostrar
resultados utilizando ms de un mtodo para el promedio
de la curvatura. Algunas sern ms sensibles a los
cambios locales de la forma corneal. Otras podrn
estimar mejor las propiedades refractivas de la crnea.
Otras tcnicas, como la reticulacin neural, permitirn la
identificacin ms especfica del queratocono subclnico,
los cambios de la superficie inducidos por los lentes de
contacto y otras distorsiones.
Maguire destaca que los abordajes de medicin
posicional (v.g., rasterfotografa, imagenes de hendidu-
ra u Orbscan) deben tomar en cuenta ms puntos sobre ls
superficie corneal y deben ser ms sensibles en la medi-
cin de la altura corneal.
Sigue siendo confuso si la videoqueratoscopa es
la mejor manera de medir los cambios en el rendimiento
ptico inducidos por la ciruga corneal y las enfermeda-
des. La respuesta depender de la capacidad relativa de
los videoqueratoscopios y otros instrumentos competi-
dores a medida que se vayan desarrollando. La
videoqueratoscopa seguir siendo la tecnologa de elec-
cin si los avances en los instrumentos y en los progra-
mas le permiten mejor funcionamiento del actual. La
tecnologa triunfante ser la ms precisa, la que produzca
informacin ms comprensible para el mdico y la que
est disponible a un costo aceptable para el proveedor de
los cuidados oculares.
Topografa Corneal en Tiempo Real
Las aplicaciones ms avanzadas del enlace de la
topografa corneal con el lser de excimer incluirn la
monitorizacin intermitente durante la ablacin y la
topografa corneal-ablacin. En el anlisis intermitente,
con el lser de excimer se dara el tratamiento basado en
la topografa corneal inicial y luego, despus de unos
momentos de tratamiento, se obtendra una topografa
nuevamente. Entonces, el lser de excimer incorporara
Temas
?
esta nueva informacin y continuira el barrido y la
obtencin de topografas de forma intermitente con el fin
de refinar una crnea irregular. Actualmente esto es an
terico.
Wilson enfatiza que la topografa en tiempo
real es el mximo sueo de los cirujanos refractivos.
la Sin embargo, existen varios problemas importantes que
se deben superar. Estos incluyen la velocidad a la cual
el anlisis debe realizarse a medida que se realiza la
ablacin corneal, el anlisis de una topografa corneal
sobre una superficie irregular mientras se est haciendo
la ablacin con el lser de excimer y el nivel de precisin
de las medidas topogrficas.
LASIK Asistido por Topografa
La Dra. Mara Clara Arbelez, una de los
cirujanos refractivos ms prestigiosos en Amrica del
Sur, ha estado trabajando con el Dr. Michael Knorz,
intentando desarrollar un mtodo por el cual se puede
realizar el LASIK con un programa asistido por topogra-
fa. Esto tiene particular importancia en casos de astig-
matismo irregular comnmente encontrado tras una
queratoplasta penetrante, lesiones penetrantes o cicatri-
ces corneales perifricas. Mientras que estos patrones
irregulares son pobremente tratados con lseres de
excimer de haz ancho, un programa especfico diseado
para re-esculpir la superficie corneal basndose en la
evaluacin refractiva y la topografa corneal preoperatoria
puede proporcionar el mejor mtodo de tratamiento para
los patrones corneales irregulares. Esto es un intento
para crear crneas perfectamente remodeladas en casos
difciles.
Es importante recordar que los programas actua-
les del lser de excimer solamente permiten el tratamien-
to de los patrones refractivos regulares. El astigmatis-
mo irregular actualmente es una contraindicacin
para la ciruga refractiva con el lser de excimer, ya
que el tratamiento de este patrn con los lseres de
excimer actuales rinde resultados impredecibles y dis-
torsin visual. Arbelez ha reportado resultados buenos
con alta satisfaccin por parte del paciente luego de un
LASIK asistido con topografa en un astigmatismo irre-
gular tras queratoplasta, trauma, ablaciones descentradas
e islas centrales. Este mtodo an requiere refinamiento
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 43: Evaluacin Preoperatoria Importancia del Recuento de Clulas Endoteliales Utilizando el
Microscopio Especular

La potencial disminucin en el nmero y la alteracin de la forma de las clulas endoteliales despus de un

procedimiento refractivo, sobre todo mediante del lser de excimer, amerita este estudio preoperatorio. En esta figura,
podemos observar que las clulas han sido distintivamente coloreadas por la computadora durante el estudio, segn
su tamao y densidad. En la tabla de resultados mostrada abajo de la figura se observa el nmero de clulas estudiadas,
as como el tamao del rea analizada en micras y el tamao promedio de las clulas estudiadas. Las cifras de una
toma en una crnea normal tambin estn includas en los resultados. Este estudio nos ofrece una evaluacin del
estado anatmico y morfolgico del endotelio previo a la ciruga. (Modificado artsticamente por HIGHLIGHTS del
texto clsico de James P. Gills et al: Corneal Topography: The State of the Art, publicado por Slack, Inc.)

y desarrollos ulteriores.
Microscopa Especular (Fig. 43)
Este es un aspecto importante de la evaluacin
preoperatoria, especialmente si son evidentes la crnea
guttata u otros signos de un bajo recuento celular
endotelial. Es importante tanto clnica- como medico-
legalmente documentar un recuento bajo de celulas
endoteliales antes del LASIK y no preguntarse si fue el
Temas
LASIK su causa. Debe realizarse antes de cualquier otra
exploracin que pueda hacer ms irregular o seca la
superficie corneal. Aunque no se han reportado cambios
clnicos en las clulas endoteliales despus de la ciruga
lamelar (incluyendo el LASIK), se han observado de
manera experimental al realizarse ablaciones con el
lser de excimer superiores al 90% del espesor corneal.
Esta profundidad, por supuesto, est completamente
contraindicada en los pacientes, pero han sido reporta-
dos recientemente dos casos de perforacin corneal
durante el LASIK y tambin existen otros casos de
ablacin profunda.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
CAPITULO 3
?
LECTURAS SUGERIDAS Koch, D., Haft, E., "Introduction to Corneal Topography",
"Corneal Topography - The State of the Art", Gills et al, 1995,
Buratto, L., "Corneal Topography - The Clinical Atlas", Slack.
published by Slack, 1996.
Machat, J., Slade, S., Probst, L., "Absolute and Relative
Buratto, L., Brint, Stephen F., "LASIK Principles and Tech- Contraindications in LASIK", The Art of LASIK, 1999;127-
niques", published by Slack, 1998. 140, Slack.

Gills et al, "Corneal Topography - The State of the Art", Maguire, LJ., "Adelantos en Topografia Corneal
published by Slack, 1995. Computarizada", Focal Points, Academia Americana de
Oftalmologia, Vol. I N 2, June, 1997, published by High-
Machat, J., Slade, S., Probst, L., "The Art of LASIK", pub- lights of Ophthalmology, Spanish Edition.
lished by Slack, 1999.
Martinez, C., Klyce, S., Waring, G., Akef El-Maghraby, M.,
BIBLIOGRAFIA "Topography in LASIK: Advantages of Videokeratography
in the Topographic Analysis of the Cornea", LASIK by
Pallikaris-Siganos, Chapter 30, 1998;339, Slack.
Buratto, L., Brint, S., Ferrari, M., "LASIK: Preoperative
Considerations", LASIK Principles and Techniques , 1998;23-
Merlin, U., Cantera, E., "The Fundamentals of Keratoscopy",
35.
"Corneal Topography - The Clinical Atlas", Buratto, Chapter
2, 1996;9-90, Slack.
Durrie, D., Sanders, D., Schumer, DJ., Kraff, M., Spector,
R., Gubman, D., "Evaluating Excimer Laser Procedures"
Merlin, U., "Corneal Topography and Astigmatism", "Cor-
"Corneal Topography - The State of the Art", Gills et al,
neal Topography - The Clinical Atlas", Buratto, Chapter 4,
1995;241-261.
1996;135-212, Slack .
El Hage, S., Salz, J., Belin, M., Costin, J., Gressel, M.,
Pallikaris, I., Siganos, D., "Preoperative Evaluation", LASIK,
"Corneal Topography as Measured by the EyeMap EH-270",
1998;123-127, Slack.
"Corneal Topography - The State of the Art", Gills et al,
1995;37-52, Slack.
Stein, H., Cheskes, A., Stein R., "Benefits of Excimer Laser
Treatment", The Excimer Fundamentals and Clinical Use",
Friedlander, M., "Laser Holographic Interferometry", High-
Second Edition, Chapter 4, 1997;37-42.
lights of Ophthalmology, World Atlas Series of Ophthalmic
Surgery, Vol. I, 1993.
Stein, H., Cheskes, A., Stein R., "Videokeratography", The
Excimer Fundamentals and Clinical Use", Second Edition,
Genisi, C., "Computerized Corneal Topography in Keratoco-
Chapter 6, 1997;49-58.
nus", "Corneal Topography - The Clinical Atlas", Buratto,
Chapter 3, 1996;93.
Troutman, R., "Corneal Topography: Advances in Diagnos-
tic Instrumentation", Highlights of Ophthalmology, World
Klyce, S., "Introduction to Keratoscopy", "Corneal Topogra-
Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;102-107.
phy - The Clinical Atlas", Buratto, 1995;1-6, Slack.
Wilson, SE., Klyce SD., Husseini ZM., "Standardized color-
Klyce, SD., "Computer-assisted corneal topography: high
coded maps for corneal topography". Ophthalmology,
resolution graphical presentation and analysis of keratos-
1993;100:1723-1727.
copy", Invest Ophthalmol Vis Sci., 1984:25:1426-1435.
Wilson, SE.,Klyce, SD. "Screening for corneal topographic
Knorz, M., Arbelaez, MC., "Topography-Assisted LASIK",
abnormalities prior to refractive surgery". Ophthalmology,
"The Art of LASIK", Machat, 1999;469-473, Slack.
1994;101:147-152.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Highlights of Ophthalmology
Tcnicas Quirrgicas
para la Miopa
Leve, Moderada y Moderadamente Alta
(de -1.00 D a -10 D)

CAPITULO 4

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
LASIK
LASIK: EL PROCEDIMIENTO
DOMINANTE
El Dr. Peter McDonnell asegura que actual-
mente el LASIK (queratomileusis in situ asistida con
lser) es el procedimiento refractivo predominante. Es-
tamos empezando a conocer tanto su potencial como sus
limitaciones. Esto incluye el refinamiento de nuestros
conocimientos acerca de la cantidad de error refractivo
que puede ser corregido con el LASIK conservando una
alta calidad visual. (Nota del Editor: En el Captulo 2,
hicimos hincapi en que el valor lmite prudente para el
LASIK es de 10 D. La miopa ms alta es mejor tratada
con lentes intraoculares fquicos.). McDonnell seala
que ms experiencia con el LASIK nos permitir deter-
minar las respuestas a varias preguntas importantes tales
como el espesor corneal necesario para evitar la debili-
Temas
?
dad estructural que en algunos casos ha causado compli-
caciones como la ectasia, una situacin similar al
queratocono (Fig. 28). (Nota del Editor: Esto est
claramente ilustrado en la Fig. 28, Captulo 3, y en el
texto adjunto titulado La Cantidad de Ablacin a Rea-
lizar).
Lindstrom prefiere el LASIK ms que cualquier
otro procedimiento para la miopa leve, intermedia y alta
hasta 10 11 D, dentro de los parmetros y excepcio-
nes discutidos en el Captulo 2. Para las excepciones,
ocasionalmente realiza la QFR y la QR.
Waring, del Emory Vision Correction Center en
Atlanta, les ofrece el LASIK a la mayora de sus pacien-
tes por ser la tcnica preferida por los cirujanos en su
clnica. La recuperacin es muy rpida. Adems, se
pueden realizar procedimientos de retoque para mejorar
los resultados.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Machat indica que la recuperacin visual en el
LASIK toma solamente de 1 a 4 das. Los factores ms
importantes para aquellos pacientes considerando el
LASIK son la rpida recuperacin y la ausencia de dolor.
La mayora de las personas difcilmente se someten a un
procedimiento que causara dolor ocular. Al brindarles
la opcin, escogen el procedimiento que les permita
reasumir ms rpidamente la actividad usual con la
menor cantidad de dolor.
Limite Refractivo Superior
Al determinar el lmite refractivo superior en
pacientes con miopa alta que seran buenos candidatos
para el LASIK, las preguntas principales son cunto se
puede aplanar la crnea, qu tan bien se puede modelar
y cuan delgado puede ser el lecho corneal. El lmite ideal
para el Dr. Waring est entre 10 D y 12 D. Actual-
mente, prefiere implantar lentes intraoculares fquicos
en aquellos pacientes con miopa mayor de 11 D. (Nota
del Editor: Esto se presenta en la Fig. 28 en el Captulo
3 y es claramente resumida en el Captulo 2 al mencionar
los procedimientos de eleccin).
Situacin Actual del LASIK en los EUA y Otros
Continentes
McDonnell seala que en los Estados Unidos, a
pesar de que todo nuevo dispositivo o medicamento debe
ser aprobado por la Administracin de Alimentos y
Drogas (FDA, por sus siglas en ingls), la FDA no le
dicta a los mdicos la manera en que ellos deben tratar a
sus pacientes o cmo se les debe realizar ciruga. Por
consiguiente, una vez que una droga o un dispositivo se
aprueba para un propsito, es legal que un mdico la
utilice con otro propsito en su prctica mdica. El
microquertomo exista antes de la formacin de la FDA
debido a los esfuerzos pioneros del Dr. Jos Ignacio
Barraquer. El lser de excimer fue aprobado por la
FDA para la QFR. Por esto, el lser y el microquertomo
se pueden utilizar en combinacin para realizar el LASIK
a pesar de que no fueron aprobados especficamente con
este propsito (y el fabricante no puede hacer propagan-
das que indiquen la intencin de utilizarlos para el
LASIK). Los cirujanos en los E.U.A. pueden utilizar
tanto el lser como el microquertomo para realizar el
LASIK en lo que es llamado un uso fuera de lo aprobado
para dichos dispositivos.
Temas
McDonnell calcula que actualmente en los ?
E.U.A., tal vez algo ms del 70% de la ciruga refractiva
con lser de excimer es con LASIK y solamente el 30%
es QFR. En 1997 la ciruga predominante fue la QFR, la
cual se mantiene como un procedimiento quirrgico
refractivo importante en Canad, si bien esto est cam-
biando actualmente. El Dr. Harold Stein y el Dr.
Raymond Stein en Toronto tienen una extensa prctica
de ciruga refractiva y han cambiando su preferencia de
la QFR al LASIK en los ltimos 2 aos, con algunas
excepciones. En Mxico, Amrica Central y Amrica
del Sur y en otros continentes, el LASIK ha sido el
procedimiento dominante por varios aos mucho antes
de que fuera popular en los E.U.A. El cambio reciente de
la QFR hacia el LASIK en los E.U.A. ha sido motivado
por la apreciacin, tanto del paciente como del ciru-
jano, de la rehabilitacin visual significativamente
rpida brindada por el LASIK comparada con los das
que requera la cicatrizacin del defecto epitelial des-
pus de la QFR. Aunque la incomodidad del paciente
despus de la QFR es mnima en la mayora de los casos,
los pacientes pierden tiempo del trabajo. Muchos de
estos pacientes son profesionales muy ocupados quienes
consideran su tiempo muy valioso y una recuperacin
rpida es muy importante. Al someterse al LASIK,
exponen lo bien que les fue a todos sus amigos, los
cuales, entusiasmados, deciden elegir el mismo procedi-
miento.
LASIK CONSIDERACIONES Y TCNI-
CAS QUIRRGICAS
Preparacin del Paciente para la Ciruga
En la mayora de los casos se recomienda la
sedacin oral de eleccin del cirujano 45 minutos antes
del procedimiento. El paciente debe estar relajado pero
no sobresedado porque el procedimiento requiere la
cooperacin del paciente para la fijacin adecuada. Se
realiza una preparacin convencional de los prpados y
la piel periorbitaria con una solucin a base de yodo antes
de entrar al quirfano del lser. Los ungentos antibiticos
estn contraindicados porque pueden afectar la interfase
estromal postoperatoriamente, pero estn indicadas las
gotas de antibitico tpico en el preoperatorio para
reducir la carga bacteriana de la conjuntiva. La eleccin
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
de antibiticos es mucho menos importante en la QFR,
ya que el riesgo de infeccin es mucho menor. Debe
considerarse la toxicidad epitelial del antibitico. La
gentamicina tpica es muy epiteliotxica y debe evitar-
se. El Tobradex (tobramicina al 0.3% dexametasona
al 1%, de Alcon) y el Ocuflox (floxacina 0.3% ,de
Allergan) se pueden utilizar con seguridad. Las
fluoroquinolonas no son txicas para el epitelio y pro-
porcionan una excelente cobertura bacteriana de amplio
espectro y buena penetracin. Sin embargo, algunos
cirujanos han relacionado su asociacin con los precipi-
tados y las opacidades de la interfase en algunos casos de
LASIK.
Se irrigan los fondos de saco conjuntivales con
una solucin para lavado ocular con el fin de remover
todas las secreciones meibomianas y detritos de la pel-
cula lacrimal presentes en muchos pacientes. El paciente
se acomoda en posicin supina bajo el lser con la
superficie corneal perpendicular al haz del lser. Puede
instilarse una gota de un antiinflamatorio no esteroideo
(AINE) en el preoperatorio para disminuir la incomodi-
dad y la reaccin inflamatoria.
Anestesia y Espculo Palpebral Adecuado
McDonnell ha observado que los pacientes en
general toleran muy bien la ciruga utilizando una canti-
dad mnima de anestsico tpico. Con frecuencia utiliza
agentes anestsicos no preservados para evitar la toxici-
dad del epitelio. Machat ha notado que al tratar ambos
ojos en la misma sesin, el segundo ojo es ms sensible
al iniciar la ciruga. Esto es el llamado sndrome del
segundo ojo. Aparentemente existen mltiples factores
para el aumento de la sensibilidad, entre estos, un cono-
cimiento de los hechos a ocurrir y taquifilaxis del ojo a
las aplicaciones repetidas de proparacana. Por ello, en
los pacientes tratados bilateralmente, es mejor aplicar
el anestsico tpico a cada ojo inmediatamente antes
del tratamiento. Machat tambin recomienda la aplica-
cin del anestsico tpico a los fondos de saco superior
e inferior con una esponja quirrgica empapada. Aqu es
donde ocurre la mayora de la incomodidad del LASIK,
por su relacin con el espculo palpebral. La succin del
anillo crea una leve sensacin de presin que es bien
tolerada. La incisin lamelar es prcticamente indolora.
Por esto, al anestesiar bien los fondos de saco, espe-
cialmente el superior, aumenta significativamente la
Temas
?
comodidad y la cooperacin del paciente. La aplicacin
de anestesia en el postoperatorio inmediato tambin
reduce la toxicidad epitelial. Los pacientes deben
mantener los ojos cerrados una vez que estn anestesiados
ya que el reflejo de parpadeo est disminuido y la
superficie corneal puede ser afectada por el efecto de
deshidratacin al mantener el ojo abierto.
El LASIK se realiza como un procedimiento
ambulatorio, sin bloqueo palpebral. Al principio parece
difcil operar sin bloqueo palpebral, aunque se est
convirtiendo en un procedimiento de rutina en la ciruga
de catarata de pequea incisin. Los bloqueos palpebrales
son innecesarios e inconvenientes, porque muchos de los
pacientes se sienten ms cmodos sin parche
postoperatorio. Si el paciente con un bloqueo palpebral
se va de la clnica sin un parche ocular o se lo quita,
tendra lagoftalmos, su msculo orbicular flcido no
distribuira adecuadamente la lgrima sobre la crnea, y
podran desarrollarse erosiones epiteliales por la seque-
dad. La mayora de los cirujanos recomiendan el uso de
un espculo palpebral que tenga muy poco metal en los
mrgenes palpebrales superior e inferior, como el
blefarostato mosquito, de alambre liviano, de Barraquer.
Quirfano Precauciones de Limpieza y Este-
rilizacin
Todo el personal y los pacientes mismos deben
utilizar gorros y botas quirrgicas. Esta es bsicamente
una ciruga extraocular, pero nunca se sabe cuando
podra convertirse en un procedimiento intraocular por
un posible complicacin con el microquertomo. Por
esta razn se deben mantener todas las precauciones
estriles. El cirujano debe lavarse y utilizar guantes
estriles. Debe utilizarse una cubierta estril para la
mesa de Mayo y la enfermera debe utilizar guantes
estriles al colocar los instrumentos sobre ella.
Fijacin Ocular
La autofijacin del paciente sobre un objetivo
coaxial es el mejor mtodo para la fjacin ocular. Los
pacientes pueden fijar precisamente por los varios minu-
tos que se necesiten para la fotoablacin. Por consi-
guiente, la autofijacin podra ser ms precisa que la
fijacin proporcionada por el cirujano.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Marcas Corneales Preoperatorias
Tcnica de Marcado para la Lnea Visual (Fig. 44)
Marcaje Lineal o Circunferencial
del Colgajo Corneal en LASIK.
(Accione sobre el Videoclip)
La tcnica de marcado para la lnea visual o la
pupila de entrada recomendada por Buratto es marcar
el centro de la pupila sobre la superficie corneal
(Fig. 44). Tiene mayor fiabilidad y se utiliza en todo tipo
de ciruga refractiva. Esta es una tcnica muy fcil de
realizar. El paciente se coloca bajo el microscopio
quirrgico coaxial y se le pide que fije su mirada sobre
la luz central con el ojo a ser operado (el otro es ocluido).
La luz del microscopio es tenue para no encandilar el
paciente facilitando su fijacin. El cirujano marca el
centro pupilar (Fig. 44). Si el procedimiento se realiza
bajo el microscopio del lser de excimer, se le pide al
paciente que fije su mirada sobre el objetivo verde o rojo
con el ojo a ser operado. (Nuevamente, el otro ojo es
ocluido).
Los cirujanos refractivos ms experimentados
estn de acuerdo en que para obtener el mejor centrado
Temas
?
Figura 44: Tcnica del LASIK Marcando el Centro Pupilar
Las marcas se utilizan para predeterminar el centrado
perfecto al momento del corte del colgajo corneal con el
microquertomo, o en la QFR, la ablacin con el lser. Note como
el cirujano marca el punto central sobre la pupila (C) con un lpiz de
violeta genciana. El cirujano ignora la luz reflejada por la crnea (L)
mientras usa el centro de la pupila como gua.
de la ablacin es necesario marcar la crnea directamen-
te sobre el centro de la pupila. Esto se realiza con una
marcador epitelial. Esta marca no se debe realizar con
agujas, ganchos o cnulas para evitar traumatizar la
crnea central.
La luz que pasa a travs del centro de la pupila es
ms efectiva para estimular los fotorreceptores que la luz
que pasa por la pupila perifrica debido a que los
fotorreceptores estn dirigidos hacia el centro de la
pupila. Los estudios realizados sobre pupilas excntri-
cas han demostrado que los fotorreceptores se orientan
activamente hacia el centro de una pupila excntrica. Por
ende, segn se ilustra en la Fig. 44, debe ignorarse el
reflejo corneal de la luz. Pueden ocurrir errores si se
utiliza como punto de marcado el reflejo corneal de la luz
en lugar del centro de la pupila.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Otras Marcas Importantes en la Crnea
(Fig. 45)
Asegurando el Alineamiento Correcto del
Colgajo en el LASIK
Antes de cualquier procedimiento refractivo
lamelar, Buratto recomienda que la superficie corneal
sea marcada con varios otros puntos de referencia. Ade-
ms de tener importancia topogrfica y geomtrica, estas
marcas son tiles como puntos de referencia y de
orientacin para el centrado correcto del anillo de
succin, pero de manera ms importante, para la
recolocacin y alineamiento correcto del colgajo,
especialmente en el caso de un colgajo libre.
Con un colgajo libre, la marca pararradial ilustra-
da en la Fig. 45 adems de permitir el alineamiento
correcto del colgajo, asegura que ste sea colocado bien
orientado y no al revs. Esto puede ser extremadamente
difcil de diferenciar sin el beneficio de una marca
pararradial. El marcado de la crnea en el limbo tambin
es de gran utilidad para evaluar la ciclotorsin de un ojo
al realizar ablaciones cilndricas (Fig. 45).
?
PREPARACIN DEL EQUIPO Y LOS INS-
TRUMENTOS PARA LA CIRUGA
EL LSER DE EXCIMER
El xito quirrgico del LASIK requiere adecua-
da limpieza, ensamblaje y pruebas del microquertomo,
as como la calibracin y preparacin del lser. Slade
recomienda que cada miembro del equipo quirrgico sea
responsable de cada aspecto del procedimiento al reali-
zar las diferentes revisiones sobre la marcha. Siempre
debe haber la humedad, temperatura y purificacin ade-
cuada del aire en el quirfano. El lser debe ser encen-
dido y calibrado de manera exacta, de acuerdo con las
recomendaciones del fabricante. La velocidad de corte
o la fluencia y la calidad del rayo (homogeneidad) deben
poseer los requerimientos convencionales quirrgicos
aceptables. Le referimos a las Figs. 15, 16, 17, 18 en el
Captulo 1 para las calidades de los lseres modernos.

Figura 45: Tcnica del LASIK Marcando el Borde del

Colgajo Corneal para Asegurar un Alineamiento Ade-
cuado

El rea donde se cortar el colgajo corneal con el

microquertomo se marca para asegurar una reposicin
adecuada en los casos en que se produzca accidentalmente
un colgajo libre. Se hacen 1 2 marcas, dependiendo del
cirujano. Una marca circular (C) asegurar el buen alinea-
miento del colgajo y una marca lineal (L) facilita la
identificacin en caso de una complicacin al sealar la
adecuada orientacin del colgajo, as como que ste no se
coloque con la superficie epitelial hacia abajo.
Si la operacin se complica por el corte de un
colgajo libre en lugar de un colgajo con bisagra, coloque
el colgajo en un plato de transplante corneal con la superficie
epitelial hacia abajo y la superficie estromal hacia arriba y
no lo irrigue. En un corto perodo de tiempo, el colgajo
recuperar su forma original.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Calibracin del Lser de Excimer
La nica diferencia importante en la tcnica de
calibracin requerida para el LASIK comparado con la
QFR radica en los programas utilizados y en la correc-
cin intentada.
Consideracin del Tamao de la Zona ptica y
la Profundidad de la Ablacin
El lser tambin debe ser calibrado para el tama-
o de la zona ptica y la profundidad de la ablacin
(Fig. 28). Estos son factores crticos a considerar para
la correccin de la miopa alta. Especficamente, se
requieren zonas pticas de por lo menos 6 mm para
reducir el deslumbramiento significativo (Fig. 59).
Es imposible utilizar tcnicas de zona nica para las
miopas altas mayores de 10 D por la gran profundidad
de ablacin requerida (Fig. 28). Hemos enfatizado que
los miopes mayores de 10 D deben ser tratados con
lentes intraoculares fquicos y no con LASIK. El
tamao de la zona ptica y el espesor del estroma
residual no puede sacrificarse para obtener una correc-
cin mayor. Existe una gran tendencia actualmente a
utilizar zonas pticas mayores. Esto tambin ayuda a
disminuir la regresin y el deslumbramiento nocturno,
pero limita la correccin mxima posible.
Mantenimiento y Calibracin del Lser de
Excimer
El Dr. Machat hace hincapi en que al igual que
todos los instrumentos precisos, el lser de excimer
requiere un mantenimiento continuo y creciente a medi-
da que aumenta la cantidad de procedimientos. Los
sistemas de haz ancho (Fig. 15) requieren mayor mante-
nimiento que los sistemas de barrido (Figs. 16, 17, 18).
Los sistemas de haz ancho tienen requerimientos energ-
ticos mayores y un mecanismo ptico ms complejo,
resultando en mayores demandas de mantenimiento. La
Temas
?
degradacin ptica es un evento natural que ocurre a
medida que la energa del lser altera las capas de los
lentes y espejos y disminuye la calidad del rayo.
Los lseres de barrido (Figs. 16-18) tienen menor
necesidad de pticas complejas y son menos afectados
por la degradacin de la calidad del rayo. A pesar de que
los lseres de barrido y de impacto volante tienen menos
componentes pticos, cada procedimiento requiere ms
pulsos, lo que produce mayor degradacin ptica y
obliga a renovaciones frecuentes. Todos los sistemas
pticos del lser necesitan renovaciones a intervalos
variables. De igual manera, el nmero de operaciones
realizadas al mes y la eficiencia de la utilizacin del lser
determinar la duracin de un cilindro de gas. Es ms
eficiente realizar mltiples procedimientos en un da
que pocos procedimientos en varios das.
Nuestros resultados clnicos y quirrgicos dependen en
su mayora del funcionamiento adecuado del lser de
excimer que utilicemos. Todos son instrumentos suma-
mente sensibles. Debemos seguir cuidadosamente las
recomendaciones del fabricante para la recalibracin. El
cirujano debe probar el lser antes de cada caso para
evaluar el rendimiento energtico tanto cualitativa como
cuantitativamente.
Limitaciones del LASIK Relacionadas con su
Alto Costo
El equipo de LASIK necesario para realizar esta
operacin tiene dos grandes limitaciones y desventajas.
Una es el significativamente alto costo de los lseres de
excimer. Esto restringe su disponibilidad a los centros
oculares avanzados o a grupos de oftalmlogos que se
puedan reunir y llevar la carga econmica hasta que el
nmero de procedimientos finalmente cubra los costos
inicial y de mantenimiento.
Otra gran limitacin es la necesidad de utilizar un
microquertomo, que tambin es un equipo costoso.
Esto podra cambiar en el futuro si los microquertomos
desechables que actualmente se estn desarrollando
(Fig. 47-D) se hacen lo suficientemente fiables y capaces
para realizar un corte satisfactorio del colgajo corneal.
Los problemas del cirujano relacionados con la utiliza-
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
cin de este instrumento y las medidas a tomar para
evitar las complicaciones de su uso se mencionan en
detalle en este captulo.
MICROQUERTOMOS
As como el LASIK tiene la indiscutibles venta-
jas de ausencia de dolor postoperatorio y una rehabilita-
cin visual muy rpida, tiene una limitacin y proble-
ma mayor al realizar el procedimiento: la necesidad de
utilizar, actualmente, un microquertomo para realizar
la ciruga. Esto limita significativamente la cantidad de
buenos cirujanos oftlmicos destinados para recibir el
entrenamiento altamente especializado necesario para
utilizar este instrumento de manera segura y eficaz.
Figura 46: LASIK Seccin Lamelar Uniforme Vs.
Irregular con el Microquertomo
El movimiento lento, uniforme y controlado del
microquertomo durante el corte es esencial para producir una
interfase homognea (superior flecha). El corte muy rpido
o con un microquertomo imperfecto puede producir un corte
lamelar deficiente induciendo un astigmatismo irregular (infe-
rior). La detencin del corte y el reinicio del mismo puede
producir un corte escalonado (inferior flecha).
Temas
?
Limitaciones y Complicaciones
Jos Barraquer desarroll el primer
microquertomo. Lo utiliz por primera vez en un caso
en humano en 1963. Desde entonces, se ha usado a nivel
mundial para el LASIK y otros procedimientos. La
tecnologa del microquertomo has estado disponible
por casi 37 aos. La Dra. Carmen Barraquer enfatiza
que todos reconocemos que los microquertomos pue-
den ser difciles de manejar. Durante los ltimos 10 aos
se han desarrollado aproximadamente 20 modelos dife-
rentes con la intencin de disear uno que cause menos
complicaciones.
Diferentes compaas estn trabajando para me-
jorar los microquertomos, indicando que existe un
problema con la tecnologa disponible actualmente. Ge-
neralmente, los dispositivos tienen varias
partes y han sido complicados de manejar.
Si son ensamblados de manera incorrecta
pueden causar complicaciones tales como
perforacin, lo cual es desastroso por la
presin intraocular alta que produce el anillo
de succin durante el LASIK.
La tasa de complicaciones de colgajos
libres y de irregularidad superficiales (Fig.
46) causada por un corte con un
microquertomo imperfecto es el mayor
impedimento para el uso exitoso de este
instrumento tan importante. La alta presin
intraocular a la cual se tiene que someter el
ojo durante el LASIK para cortar un colga-
jo corneal con el microquertomo es un
factor de riesgo para otras complicaciones. Adems de
la oclusiones arteriales de la retina en pacientes con
miopa alta, stas incluyen hemorra
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
cientes con miopa alta, stas incluyen hemorragia
submacular, posiblemente relacionada con una
neovascularizacin subretinal no conocida (Figs. 49,
50). La presin muy alta y la deformidad del globo
tambin han producido desgarros retinales gigantes y
dilisis retinales, aunque de manera infrecuente.
Potencial para la Prdida Visual
En la extensa experiencia docente de McDonnell,
debido a la curva de aprendizaje, las probabilidades de
que el paciente pierda dos o ms lneas de visin puede
estar entre un 4% a un 8% con un cirujano que realiza el
LASIK por primera vez. Despus de haber realizado de
50 a 500 cirugas aunque los cirujanos discuten este
valor el riesgo de prdida visual llega a ser aproxima-
damente el 1%. Esto an sigue siendo un riesgo
significativo. Por consiguiente, el premio se le otorgar
a la compaa que desarrolle un microquertomo que sea
menos complicado, que tenga un amplio rango de segu-
ridad y que se pueda dominar ms rpidamente por el
cirujano.
Nuevos Abordajes en el Desarrollo de
Microquertomos
Los microquertomos ms recientes tienen me-
nos partes intercambiables, lo que les hace ms fciles de
limpiar y ensamblar. Los engranajes tienen ms protec-
cin, de manera que existen menos probabilidades de
atascamiento e interrupcin durante el corte del colgajo.
Mejoras en el Diseo y el Rendimiento
Gracias a la investigacin y los esfuerzos docen-
Figura 47: LASIK Principales Tipos de Microquertomos Actualmente en Uso
?
tes de la industria y de los oftalmlogos, se han produci-
do mejoras del diseo de manera constante especialmen-
te durante los ltimos 2 aos. Waring seala que los
microquertomos automatizados como el Innovatome y
el Hansatome (Fig. 4-B) fabricado por Bausch and
LombChiron, permiten que el microquertomo se des-
place mecnicamente sobre el ojo sin requerir que la
mano del cirujano lo empuje. Tambin ha mejorado la
capacidad del microquertomo para hacer un corte muy
uniforme sin muescas. El Innovatome, con una cuchilla
de 100 micras de espesor y 1 mm de ancho, puede crear
una superficie extremadamente uniforme. Un
microquertomo programado para cortar a un espesor
convencional, como el Automated Corneal Shaper de
Bausch & Lomb-Chiron (Fig. 47-A) o el de avance
manual de Moria, puede ser utilizado con relativa segu-
ridad.
La Compaa Moria tambin fabrica una nuevo
microquertomo automatizado que puede crear la bisa-
gra del colgajo con diferentes orientaciones, ya sea
superior o nasal. Varios de los nuevos microquertomos,
incluyendo el Eyetech y el Mastel, utilizan cuchillas de
diamante u otras piedras preciosas para crear superficies
ms uniformes (Fig. 46-A). Algunos utilizan un cable o
una turbina para desplazar la cuchilla sobre la superficie
en lugar del engranaje. Los microquertomos automati-
zados avanzados han ganado prevalencia y tienen la
ventaja de rendimiento consistentemente uniforme
(Fig. 47 A-B).
Los instrumentos tambin son menos complejos
y el ensamblaje se ha simplificado. Actualmente tene-
mos cabezas de microquertomo de una pieza. Diferen-
tes fabricantes, incluyendo Laser Sight, fabrican
microquertomos plsticos desechables que se despla-
zan por engranajes sobre la superficie (Fig. 47-E). Des-
pus de un solo uso se desechan y se reemplazan. Los
microquertomos desechables no han demostrado ser

La uniformidad del corte lamelar en el LASIK depende mayormente de la eficiencia del microquertomo utilizado. (A) Esta vista lateral
del Automated Corneal Shaper (ACS), de Chiron, ilustra el movimiento del microquertomo (desplazado por engranaje) sobre los rieles del anillo de
succin (Flecha roja), a medida que realiza el corte lamelar. La cabeza del instrumento puede calibrarse para diversos espesores corneales as como
diferentes dimetros de colgajo (F). Motor (M). (B) El Hansatome se dise utilizando lo ltimo de la tecnologa al combinar el Automated Corneal
Shaper con la capacidad de girar sobre el riel (G) y el poste (P) para crear cortes con bisagras superiores y nasales (ver recuadro). Tambin se puede
ajustar para diferentes profundidades y dimetros hasta 9.5 mm. (C) Vista del exterior del Turbokeratome que ilustra el concepto de un corte lenticular
manual. El colgajo tiene un espesor de aproximadamente 160 micras y un dimetro de hasta 10 mm (dependiendo del fabricante). Se coloca entre los
bordes del riel del anillo de succin (flechas amarillas) y utiliza un motor de turbina que permite cortes de altas velocidades, produciendo colgajos de

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

excelente Figura 47: LASIK Principales Tipos de Microquertomos Actualmente en Uso (Cont..)
calidad. (D) El Hansatome de Chiron se muestra colocado sobre el ojo. La porcin que incluye la cuchilla mvil (M) se coloca (flecha roja) sobre
el pivote (P) del anillo de fijacin (R). La succin del anillo de fijacin se produce por un canal dentro del manguito (H) situado en la parte nasal del
anillo (N). La cuchilla oscilante motorizada se desplaza a travs de la crnea (flecha azul) por el engranaje motorizado (G) que se mueve sobre el riel
elevado (T) del anillo de succin. De esta manera, la cuchilla crea un colgajo corneal lamelar con bisagra superior (S) a medida que gira con seguridad
alrededor del pivote (P) del anillo de succin. Las cuchillas son desechables. (E) Esta vista muestra el uso del microquertomo desechable recientemente
fabricado. Es de plstico y tiene caractersticas similares a las mencionadas. Estos microquertomos desechables pueden ser manuales o desplazados
automticamente por un motor que mueve el microquertomo sobre el riel del anillo de succin (flecha amarilla). La profundidad del corte es variable,
de acuerdo con los clculos del cirujano.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ventajosos en estudios de casos publicados (Fig. 47).
An existe confusin debido a que actualmente
existen ms de 10 estilos diferentes de microquertomos
en el mercado. No tenemos informacin disponible para
determinar si uno o dos de estos estilos son clnicamente
mejores que los otros. La mayora de los nuevos diseos
slo han estado disponibles por 1 2 aos, de manera que
la experiencia clnica es limitada. En los prximos aos
los cirujanos deben determinar cuidadosamente cules
de estos instrumentos son lo suficientemente seguros y
prcticos para utilizarlos en el LASIK y cules no son
prcticos y desaparecern del mercado.
Un nuevo sistema incluye el uso de un chorro
fino de agua de alta velocidad y alta presin para crear el
corte del microquertomo (Fig. 48 A-B). La posible
ventaja de este abordaje es que pueda ser innecesaria la
elevacin de la presin intraocular a niveles altos.
Adems, algunos investigadores estn exploran-
do la posibilidad de utilizar un lser de estado slido, tal
como el lser de picosegundos, para realizar el corte en
lugar de realizarlo mecnicamente con el
microquertomo. Se aplican muchos pequeos pulsos a
una profundidad especfica dentro de la crnea para
romper las adhesiones entre el colgajo anterior y la
crnea profunda. El colgajo creado por el lser es
levantado, se realiza la ablacin con lser y se recoloca
el colgajo (Figs. 56, 57, 58). Queda por determinar
durante los prximos 2 3 aos cul de los nuevos
sistemas que estn siendo desarrollados por varias com-
paas ser el ms efectivo.
El concepto de la Dra. Carmen Barraquer de la
situacin actual de este tema complejo es que la evolu-
cin tecnolgica nos proporciona actualmente dos tipos
de instrumentos: aquellos iniciales con movimiento li-
neal original y los nuevos con movimiento angular.
Adems, el cirujano puede escoger entre el desplaza-
Temas
?
miento manual y el automtico.
La cuchilla se ha mantenido como fue desarrolla-
da originalmente, con una posicin angulada y un movi-
miento oscilatorio. Se han desarrollado nuevos materia-
les para la cuchilla, pero en general, las cuchillas met-
licas son las ms utilizadas.
La nueva generacin de microquertomos con
movimiento angular le permite al cirujano cambiar la
posicin de la bisagra superior o nasalmente. Debido a
que puede ser que un solo microquertomo no sea el ideal
para todos los casos, sera ideal que el cirujano refractivo
domine dos o ms microquertomos, incorporando am-
bas tecnologas, para poder ofrecerle a cada paciente la
mayor fiabilidad que se pueda obtener con la tcnica de
LASIK.
Prevencin de Complicaciones con el
Microquertomo
Carmen Barraquer opina que la mejor manera
de evitar las complicaciones con cualquier
microquertomo, que es un instrumento preciso y delica-
do, es comprender completamente su funcionamiento.
Barraquer recomienda que el cirujano trabaje con el
instrumento que l realmente conozca mejor.
La Responsabilidad del Cirujano
Waring hace nfasis en que es responsabilidad
del cirujano conocer el mecanismo de operacin, el
procedimiento para el uso clnico seguro y los problemas
que puedan ocurrir con cualquier microquertomo selec-
cionado. Es responsabilidad del cirujano el utilizar
el instrumento correctamente y no responsabilidad
del fabricante el asegurar que el cirujano haga una
buen trabajo. Carmen Barraquer enfatiza que el
cirujano debe utilizar el microquertomo que l verdade-
ramente conozca.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 48 A B: Concepto de Microquertomos del Futuro

El Chorro de Agua
(Izquierda) La exploracin de otros posibles
abordajes para crear colgajos lamelares corneales incluye el uso
de un fino chorro de agua de alta velocidad para realizar el corte.
Se muestra un fino chorro de agua (W) incidiendo sobre la
crnea (C) de manera controlada para cortar un colgajo (F). La
ventaja potencial de este abordaje es que puede ser innecesario
elevar la presin intraocular, a diferencia del tipo actual de
abordaje de microquertomo con cuchilla. (Derecha) Otra
vista del hidroquertomo (chorro de agua) completando la
diseccin del colgajo corneal. Agua (W). Las flechas rojas
indican el chorro de agua realizando el corte, evitando tanto
cualquier dao al tejido circundante, como la liberacin de
partculas metlicas. Es capaz de realizar cortes a diferentes
profundidades, as como dimetros corneales de hasta 10 mm.
El recuadro muestra el instrumento mecnico que produce el
chorro de agua.
Fase de Ablacin
(Accione sobre el Videoclip)

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
para la adecuada reposicin de un colgajo libre.

MARCANDO EL COLGAJO CORNEAL Funciones del Anillo de Succin

El anillo de succin (Fig. 49) realiza tres funcio-

Marcas Corneales
nes: fijacin del globo, elevacin de la presin intraocular
para hacer posible una queratectoma de espesor unifor-
Se colocan marcas sobre la crnea de la manera
me y un riel para guiar el desplazamiento de la cabeza del
ilustrada en las Figs. 44 y 45 para el adecuado
realineamiento del colgajo. Las marcas son esenciales

Figura 49: LASIK Los Pasos Iniciales Colocacin del Anillo de Succin

Se ha marcado el centro del rea pupilar (V) con azul de metileno (Ver Fig. 44). Tambin se han
realizado marcas perifricas (Fig. 45). Estas marcas determinan el alineamiento perfecto del colgajo corneal
en su posicin preoperatoria. El anillo de succin pneumtico (S) del LASIK se coloca sobre el ojo (flecha).
Con una presin de succin mayor de 65 mm Hg, el instrumento fija el globo en el limbo y proporciona un
riel (T) para el microquertomo.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 50: La Tcnica del LASIK La Prepa-

racin del Ojo para el Paso del
Microquertomo El Tonmetro de
Barraquer

Se revisa la presin intraocular para

asegurar que es adecuada (65 mmHg o ms).
Esto se requiere para un corte adecuado con el
microquertomo. Un lente de aplanacin trans-
parente de plexigls ( A - tonmetro de Barraquer)
se coloca sobre la crnea. Al mirar a travs de l,
el cirujano verifica que el rea de la crnea que
aplana es menor que el anillo de calibracin (R
recuadro). La alta presin por 1 2 minutos
asegura un corte de microquertomo uniforme y
no es peligrosa para el ojo. Anillo de succin (S).

microquertomo.

Necesidad de una Presin Intraocular Cmo Interpretar las Marcas y las

Alta Mediciones del Tonmetro

Despus de que se haya activado el vaco del
anillo de succin pneumtico y antes del pase del
microquertomo, el cirujano debe verificar que la pre-
sin intraocular es lo suficientemente alta (mayor de 65
mm Hg) para que el microquertomo realice un corte del
colgajo corneal altamente satisfactorio. Esto es confir-
mado de manera ptima con el tonmetro de Barraquer,
que consiste en un lente cnico con una superficie
inferior plana marcada con un crculo y una superficie
superior convexa que acta como un magnificador
(Fig. 50).
Temas
El lente se coloca directamente sobre la super-
ficie corneal seca. Si el rea aplanada es menor que el
crculo (ver cuadro en la Fig. 50) la presin intraocular es
mayor de 65 mm Hg y la ciruga puede continuar. Si el
rea aplanada es mayor que el crculo, la presin es muy
baja y el paso del microquertomo podra resultar en una
queratectoma delgada e irregular que sea ms pequea
que el dimetro ideal.
La importancia de tener una crnea relativamen-
te seca en este paso es que si est hmeda, el menisco de
lquido podra dar un resultado bajo falso.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Realizando el Corte con el solucin salina balanceada (SSB) para reducir la alte-
Microquertomo racin epitelial por el paso del microquertomo. La
humidificacin corneal con SSB facilita el paso uni-
Una vez que se ha obtenido una presin ocular forme del microquertomo. A veces una hendidura
suficientemente alta, la superfice corneal es irrigada con palpebral estrecha pueda requerir una cantototma
lateral, pero usualmente la manipulacin cuidadosa
del espculo ocular para abrir los prpados y exponer
el globo es suficiente. El microquertomo es encajado
en el surco del riel del anillo de succin (Figs. 49, 51).

Colgajo Superior en LASIK

Figura 51: Microquertomo Adecuadamente Encajado Vista
(Accione sobre el Videoclip)
Transversal

Esta figura muestra una vista transversal del un microquertomo

encajado sobre el riel del anillo de succin. Tambin muestra el instru-
mento una vez que comienza a crear el colgajo corneal lamelar (F) a
medida que se desplaza a travs de la crnea (flecha) sobre el anillo de
succin (azul). La cuchilla (anaranjado) est debajo de su protector
(verde). Motor del microquertomo (rojo). Manguito del anillo de succin
(violeta). Debido a que muchos de estos componentes tienen piezas
ajustables, la creacin de un buen colgajo corneal lamelar depende de que
dichos componentes funcionen adecuadamente y en conjunto.

Figura 52: Concepto de los Nuevos Sistemas de Microquertomo de

Corte Ascendente

Los ltimos sistemas de microquertomos avanzan la cuchilla

oscilante del microquertomo (C) en direccin circular (flecha) al girar
sobre un poste fijo (P) del anillo de succin. El engranaje motorizado
(G) situado en el lado opuesto del sistema de corte se mueve con
precisin sobre el riel del anillo de succin (R). El movimiento de la
cuchilla se muestra en el recuadro (A). El recuadro (B) muestra como
el sistema crea un colgajo (F) en sentido superior (S) por el corte por
el corte ascendente. La bisagra (H) del colgajo queda situada
superiormente. Nasal (N) y temporal (T). sta es una ilustracin
conceptual.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
por la activacin del pedal controlado por el cirujano,
El engranaje del microquertomo deben estar
hasta topar con el mecanismo de detencin. Una vez
adecuadamente ensamblados antes de la activacin (Figs.
que se completa el corte, se hace retroceder el
51, 52, 53, 54). En el caso del Automated Corneal Shaper
instrumento y se retira. Se suspende la succin y se
o del Hansatome (ambos fabricados por Chiron, pero
retira el anillo.
existen otros igualmente efectivos), el instrumento avanza

Figura 53: LASIK El Microquertomo y la Tcnica del Corte Lamelar

Se ilustra una vista transversal del microquertomo realizando un corte corneal lamelar. A medida que el
microquertomo avanza (flecha) sobre la crnea, siguiendo los rieles del anillo de succin (S) (Figs. 49, 51), la cuchilla oscilante
del microquertomo (b) realiza la seccin lamelar (l). La profundidad del corte es determinada al ajustar el SHIM o placa
espaciadora (d) situada debajo de la cuchilla. El corte lamelar sigue la lnea interrumpida ilustrada. Un dispositivo de detencin
del instrumento evita un excisin total de este corte lamelar (colgajo libre). Por ende, el corte lamelar crea un colgajo en forma
de disco con bisagra (h) que puede ser reflejado medial o superiormente para exponer el lecho estromal subyacente. ste lecho
estromal es el que se trata y se reforma con el lser de excimer.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Manejo del Colgajo
Slade recomienda que luego de la colocacin de
la cabeza del paciente para que la superficie corneal
quede perpendicular al rayo de la ablacin y antes de
levantar el colgajo e iniciar la ablacin estromal con lser
de excimer, el cirujano y su equipo deben volver a
confirmar los parmetros apropiados del lser. Gimbel
coloca una esponja en el limbo para absorber la hemorra-
gia de los vasos del limbo. Entonces refleja el colgajo
con un solo movimiento utilizando pinzas (Fig. 55).
REALIZANDO LA ABLACIN CON
Temas
?
Figura 54: Colgajo Corneal con Bisagra
Creado con el Microquertomo Corneal Au-
tomatizado
Esta vista desde la perspectiva del ciru-
jano muestra el Automated Microkeratome de
Chiron encajado sobre el riel del anillo de suc-
cin y activado por el pedal controlado por el
cirujano. Se desplaza hasta el dispositivo de
detencin. Se muestra un colgajo con bisagra
lateral (con fines didcticos, pues muchos colgajos
tienen bisagra superior como se muestra en el
recuadro en la Fig. 47 B). Al completar el corte,
la cuchilla retrocede. Se suspende la succin y se
retira al anillo de succin de LASIK. Este
procedimiento se realiza inmediatemente antes
de la aplicacin de la ablacin con el lser de
excimer. Esta figura es un magnificacin del
recuadro de la Fig. 47 A.
LSER
Despus de reflejar el colgajo corneal lateral-
mente sobre su bisagra, ya sea nasal o superior, y
consecuentemente est fuera del campo de la ablacin
(Figs. 55 y 56), el cirujano procede con la ablacin
estromal, aplicando el lser de excimer sobre la pupila
(Fig. 56). La ablacin se basa en los clculos de la
computadora, programada para la refraccin deseada
final. A medida que procede la ablacin, se debe
monitorizar cuidadosamente el centrado. Si ocurre algn
movimiento significativo, el cirujano debe suspender la
ablacin, reorientar al paciente y continuar cuando est
adecuadamente alineado. Existen menos problemas si el
cirujano utiliza un novedoso sistema de rastreo ocular
con lser, que automticamente sigue el movimiento del
ojo (pupila) (Ver la Fig. 20).
Durante la ablacin, se puede acumular lquido
en la superficie corneal y ste debe secarse. Un solo pase
de una esponja de celulosa no fragmentable o una esp-
tula roma puede ser suficiente. Al extender la ablacin
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 55: LASIK: Reflexin del Colgajo Corneal Vista Externa

Esta vista externa muestra el colgajo corneal (f) a medida que se va levantando para exponer la superficie estromal
de la crnea. Observe la bisagra (h) del colgajo corneal. La creacin del corte lamelar como un colgajo en vez de un disco
con corte total permitir la fcil reposicin del colgajo a su posicin original luego del tratamiento con el lser. Esto asegura
un alineamiento exacto del colgajo e intenta reducir el astigmatismo postoperatorio.

Figura 56: LASIK para la Miopa Vista Externa Ablacin con el Lser de Excimer
Una vez que se ha reflejado el colgajo corneal (f), se aplica la ablacin con el lser de excimer (l) al lecho estromal
corneal expuesto (s) en una cantidad y forma predeterminada. El rayo del lser de excimer (l) mostrado se aplica al estroma
corneal central, lo que vara en el tratamiento de la hipermetropa (ver Figs. 59 y 60). La forma pretratamiento del lecho corneal
expuesto es ilustrado aqu para comparar con las siguientes figuras.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
estromal a zonas de tratamiento de dimetros mayores es
importante prevenir la ablacin de la superficie poste-
rior del colgajo corneal. Esto se puede asegurar cubrien-
do la bisagra corneal con una esponja absorbente.
La Figura 57 muestra el lecho estromal luego de
una ablacin para la miopa. Note que la curvatura
corneal central ha sido aplanada (para el tratamiento
de la miopa). Durante esta etapa se irrigan el lado
posterior del colgajo y el lecho estromal con SSB con una
jeringuilla conectada a una cnula de pequeo calibre.

Figura 57: LASIK para la Miopa Vista Externa Etapa Post-Ablacin con Lser

Despus del tratamiento con el lser (ablacin) del lecho corneal estromal (t), la curvatura corneal central es
efectivamente aplanada en una cantidad predeterminada (el cambio refractivo miope se muestra aqu como una cavidad poco
profunda en la crnea central). El colgajo corneal (f) se ilustra con su bisagra correspondiente, que puede ser nasal o superior.
El colgajo se vuelve a colocar sobre el rea tratada y el cambio de curvatura realizado al lecho estromal corneal se traducir
a la superficie anterior del colgajo. El perfil preoperatorio, ms curvo, se muestra en una imagen fantasma para la comparacin.
(Observe que la cantidad y la forma del tejido corneal removido se ha exagerado para ilustrar el concepto de este procedimiento).

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MANEJO POST-LASIK DEL COLGAJO
El colgajo es cuidadosamente desplazado hacia
su posicin inicial y recolocado sobre el lecho estromal
con un instrumento de extremo romo (Fig. 58). La
irrigacin debajo del colgajo se realiza desde la bisagra
hacia afuera y debe ser mnima, evitando la hidratacin
estromal excesiva. La irrigacin se completa hasta
?
remover cualquier detritus residual de la interfase.
Deben identificarse las marcas corneales realizadas pre-
viamente para asegurar que el colgajo quede bien alinea-
do (Fig. 44, 45). Evite ejercer excesiva presin: esto
podra estirar el colgajo y causar daos al epitelio. La
interfase puede ser secada por varios minutos. Se utiliza
un haz de hendidura con alta magnificacin para buscar
algn detritus atrapado debajo del colgajo. Si existe, se

Figura 58: LASIK para la Miopa Vista Externa Postoperatoria

Se muestra el colgajo corneal lamelar (f) colocado sobre el lecho

estromal tratado (t). Note que el cambio de curvatura realizado al lecho
estromal debajo del colgajo se traduce a la superficie anterior del colgajo.
La curvatura corneal central ahora es ms plana que la curvatura
preoperatoria mostrada en imagen fantasma. La bisagra (h) del colgajo
corneal permiti una reposicin directa del colgajo a su posicin original
sobre la crnea, reduciendo el astigmatismo debido a un mal alineamiento
posicional. El colgajo corneal lamelar no es suturado.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
elimina con irrigacin.
COMPLETANDO EL LASIK
La ciruga se completa al remover cuidadosa-
mente el blefarostato y los campos estriles. Para evitar
que se desplace el colgajo se le pide al paciente que
mantenga los prpados abiertos y mire hacia arriba
mientras el espculo palpebral se retira cuidadosamente.
MANEJO POSTOPERATORIO
INMEDIATO
En el postoperatorio inmediato se instila una
gota de antibitico y de un agente antiinflamatorio no
esteroideo. Se revisa el colgajo bajo lmpara de hendi-
dura antes de darle salida al paciente.
Gimbel recomienda que se utilice una cmara
hmeda sobre el ojo para facilitar la hidratacin del
colgajo y reducir la incidencia de desplazamiento del
colgajo. Esto es especialmente importante en el perodo
postoperatorio inmediato cuando la anestesia tpica
an tiene efecto y el paciente parpadea infrecuentemente.
l recomienda el uso de una cmara por una semana
postoperatoriamente durante el sueo. De otra forma,
se coloca un protector sobre la rbita, pero no se aplica
un parche de presin. El seguimiento clnico se da a los
1 2 das, 1 semana, una vez al mes por tres meses y
luego a los 6 meses.
Doane y Slade observan que durante el primer
da postoperatorio, la agudeza visual no corregida debe
ser igual o mejor de 20/40 en los rangos de tratamiento
de la miopa leve y moderada, precisamente los pacien-
tes que tratamos en este captulo. El examen bajo
lmpara de hendidura debe revelar una crnea transpa-
rente con epitelio intacto. Revise la aposicin adecuada
del colgajo, el edema estromal y busque detritos en la
Temas
?
interfase. El paciente debe recibir antiobiticos tpicos
profilcticos cuatro veces al da por cuatro das durante
la primera semana. Las gotas lubricantes libres de pre-
servativos son tiles en algunos pacientes durante las
primeras semanas despus de la ciruga. Se prescribe un
corto tratamiento con corticoesteroides tpicos. Los
analgsicos sistmicos rara vez son necesarios en el
LASIK. El paciente puede regresar a sus actividades
diarias luego de un examen en la lmpara de hendidura
el primer da postoperatorio, y se le debe recomendar que
evite frotarse la crnea y la participacin en deportes de
contacto sin utilizar proteccin ocular adecuada. La
exposicin a fuentes de humedad potencialmente conta-
minadas como los jacuzzi, las piscinas y los lagos de
agua fresca deben evitarse por lo menos por 2 semanas.
La recuperacin visual completa puede tomar varias
semanas o ms y se puede prolongar si existe astigmatis-
mo irregular significativo.
LAS DIFERENCIAS EN LA ABLACIN
CORNEAL ENTRE LA MIOPA Y LA HI-
PERMETROPA (Figs. 59-60)
Existen grandes diferencias en la estrategia y
la tcnica de la ablacin con el lser de excimer para la
miopa y/o astigmatismo y la hipermetropa. Aunque el
tema de este captulo es la miopa, es apropiado presentar
estas diferencias aqu.
Caractersticas y Tcnica de la Ablacin
con el Lser de Excimer en la Miopa y/o el
Astigmatismo
En los pacientes con miopa y/o astigmatismo,
el colgajo corneal se corta con un dimetro promedio de
7.5 mm (Fig. 55) y la ablacin con el lser de excimer
(Figs. 56, 57, 58) se hace dentro de una zona ptica
central de 6 mm. El tejido corneal estromal removido en
la zona central produce un aplanamiento de la crnea
central, que entonces corrige en parte o totalmente el
error refractivo mipico o astigmtico (ver la Fig. 59
para una explicacin detallada y una imagen grfica).
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Figura 59: Caractersticas y Dimetro de una Abla-
cin Central con Excimer para la Miopa y/o Astig-
matismo

Esta figura muestra el tipo, las caractersticas

y el dimetro (A) de una ablacin con el lser de excimer
para el tratamiento de la miopa y/o astigmatismo. Este
esculpido disminuye la cantidad de tejido central
(estroma) mediante una ablacin central con una zona
ptica promedio de 6 mm. El dimetro de la ablacin
central puede variar de acuerdo con el tipo de excimer
utilizado, as como con la profundidad del tratamiento
y la cantidad de correccin deseada en dioptras para la
miopa y/o el astigmatismo. La zona central de 6 mm
mostrada en esta figura como opaca o tenue es donde se
aplica el rayo del lser y se realiza la ablacin al estroma
corneal central. Esta es la vista del cirujano a travs del
microscopio del lser de excimer. El colgajo corneal en
la parte inferior de la figura corresponde a un colgajo
con bisagra superior.

Figura 60: LASIK Diferentes Caractersticas y

Parmetros de la Hipermetropa Vs. Miopa Abla-
cin Paracentral Perifrica con el Lser de Excimer

A diferencia de los tipos y las caractersticas

del ojo miope, en el hipermtrope, la ablacin intenta
hacer ms curva la crnea central al realizar una
ablacin estromal en forma de salvavidas (A). Esto
corrige o disminuye la cantidad preexistente de hiper-
metropa. En estos casos, la zona ptica promedio es
aproximadamente de 5.5 mm de dimetro, dependien-
do del tipo de lser de excimer utilizado. No se aplica
ablacin a la zona central de 5.5 mm mostrada aqu en
color brillante. El rayo del lser de excimer se aplica
al rea celeste en forma de salvavidas. Debido a que se
remueve tejido corneal de este zona circunferencial,
esta zona se aplana, produciendo un aumento de la
curvatura o inclinacin de la crnea central, corrigien-
do la hipermetropa.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Caractersticas y Tcnica de la Ablacin
con el Lser de Excimer en la Hipermetropa
A diferencia de la miopa o el astigmatismo, en la
hipermetropa el colgajo corneal deber tener mayor
dimetro, hasta de 9.5 mm 10 mm. La zona central
tiene un dimetro promedio de 5.5 mm, pero la ablacin
no se aplica a la zona central. La ablacin con el lser
de excimer se realiza paracentralmente en la forma de
un salvavidas, como se ilustra y detalla en la Fig. 60. La
ablacin del tejido corneal causa un aumento de la
curvatura en el rea circulada de la zona central, corri-
giendo de esta manera la hipermetropa preexistente.
Para poder comprender estas diferencias b-
sicas entre la correccin refractiva quirrgica de la
miopa y/o el astigmatismo y la hipermetropa, por
favor, vea las Figs. 59 y 60 y lea el texto de dichas
figuras.
Cuando se aplana una parte de la crnea, la
otra parte se hace ms curva. Esto se denomina
acoplamiento o coupling. Para el tratamiento de
la miopa se aplana la crnea central. La periferia se
hace ms curva, pero como la periferia juega un
menor papel en la visin, esto tiene muy poco signifi-
cado. Para tratar la hipermetropa se aplana la
periferia (media) y la crnea central se hace ms
curva, obtenindose el efecto refractivo deseado.
La QR corrige la miopa al debilitar la crnea
perifrica. La periferia debilitada se hace ms curva
y la crnea central se hace ms plana como respuesta
de acoplamiento.
Al tratar el astigmatismo con el excimer, una
vez que se aplana un sector corneal, el sector que
forma un ngulo recto con l se hace ms curvo y
aumenta su efecto refractivo. Por el contrario, cuan-
do en la queratotoma se debilita un sector corneal y
por ende se hace ms curvo, el sector ortogonal se
hace ms plano. Una sutura lmbica tensa aumenta
la curvatura de la crnea en ese meridiano, y conse-
cuentemente el meridiano opuesto se aplana. La
remocin de la suturas revierte los dos efectos. Estos
son ejemplos de acoplamiento.
Temas
?
COMPLICACIONES EN EL LASIK
Prevencin de Complicaciones
Ante todo, la prevencin de las complicaciones
es mucho ms efectiva que su tratamiento despus de que
ocurran. Gimbel enfatiza que es esencial prestar cuida-
dosa atencin a cada detalle del procedimiento LASIK si
se desea reducir la tasa de complicaciones. La tasa de
complicaciones de un cirujano individual disminuye
rpidamente una vez que se supera la curva de aprendi-
zaje y esta curva puede ser acortada si uno es lo suficien-
temente afortunado para ser asistido y supervisado por
un cirujano ms experimentado.
Waring recomienda varias estrategias para la
prevencin de complicaciones del LASIK. La mejor
manera de prevenir las complicaciones con el colgajo es
utilizar meticulosamente una gua preoperatoria para
asegurar que el microquertomo est bien ensamblado
y funciona perfectamente. En el Emory Vision Correction
Center se utiliza un protocolo estricto para cada ojo.
Tanto el cirujano como el tcnico estn involucrados, de
manera que cada paso del proceso y aplicacin del
microquertomo y del lser se revisa, de la misma
manera que los pilotos y copilotos completan una gua de
verificacin antes del despegue de un avin. La revisin
de esta lista prcticamente elimina la posibilidad de un
error tcnico.
La segunda estrategia en las prioridades para
evitar las complicaciones es conocer por adelantado los
posibles problemas de algunos pacientes particulares.
Aquellos pacientes con hendiduras palpebrales peque-
as y crneas muy curvas o de poco dimetro deben
identificarse previamente, as como aquellos que tienen
dificultad para mantenerse quietos o que tienden a apre-
tar los ojos. Si el cirujano decide realizar el LASIK a
pesar de estas limitaciones y desventajas, debe realizar
algunos ajustes con anterioridad para asegurar el buen
funcionamiento de los instrumentos en estos pacientes
individuales.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 61: Ablacin Mipica Bien Centrada Vs. Ablacin Mipica Descentrada Superiormente

La meta es producir una ablacin mipica correctamente centrada sobre la pupila, como se
muestra en la figura A. En la figura B (vista del cirujano) el disco de la ablacin est descentrado
superotemporalmente. La luz entra a la pupila desde el disco donde se realiz la ablacin. El borde del
disco que posee una pobre calidad ptica-, y la crnea no tratada subyacente a este disco producen una
imagen completamente desenfocada. Adems, la misma descentracin causa un astigmatismo irregular.
Todo esto ocasiona un paciente insatisfecho.

La tercera estrategia, tal como enfatiza la

Dra. Carmen Barraquer, es familiarizarse muy bien
con los instrumentos y saber qu hacer si surgen dificul-
tades. Ocurren problemas tpicos si el microquertomo
se detiene a medio camino sobre la crnea, creando un
colgajo incompleto (Fig. 63), si daa o hace un colgajo
irregular (Fig. 64), si lo perfora produciendo un ojal (Fig.
64) o si desprende un disco corneal incompleto sin
bisagra denominado colgajo libre (Fig. 65).
Otras complicaciones significativas, que son muy
difciles de manejar, pero que pueden ser evitadas si se
toman las precauciones necesarias, incluyen:
1) La Ablacin Descentrada (Fig. 61):
Esto puede ocurrir si hay fijacin imprecisa del ojo
durante el procedimiento o si el rastreo ocular (Fig. 20)
es inadecuado. La autofijacin es mejor que la fijacin
proporcionada por el cirujano.
La Figura 61 muestra una diferencia significati-
va entre una ablacin mipica bien centrada y una
ablacin mipica descentrada superiormente. Esto pue-
de ocurrir cuando no se tiene un buen sistema de rastreo
ocular o cuando no se logra la buena fijacin ocular
durante el procedimiento. En la Figura A podemos
observar una ablacin mipica bien centrada (CL). Note
la relacin entre el borde pupilar y el borde de la ablacin.
Para poder evitar una descentracin, es importante
mantener una buena fijacin sobre el centro de la pupila
utilizando las lneas cruzadas centrales del microscopio
quirrgico durante la aplicacin de la ablacin con el
lser de excimer. En la figura B observamos una
descentracin importante en el sector superotemporal
(DL). sta es la causa de diplopia monocular, sombras,
deslumbramiento y astigmatismo irregular. Se han
descrito muchas alternativas para resolver esta compli-
cacin. Una de las ms extendidas es el retratamiento
con el lser de excimer sobre el lado opuesto de la
descentracin, guindose siempre por la topografa
corneal. Este procedimiento puede uniformar una abla-
cin de la zona ptica central, mejorar la visin y aliviar

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
los sntomas del paciente.
2) La Ablacin Intrapupilar (Fig. 62): Este es el resultado de realizar una ablacin con lser ms
pequea que el dimetro de la pupila. Al agrandarse la pupila en la oscuridad, el paciente recibe una imagen fantasma
producida por la crnea paracentral no corregida. Esta complicacin, muy molesta, se puede evitar si seguimos el
principio bsico: no intente realizar el LASIK en pacientes con miopa mayor de 10 D. En estos pacientes es
necesario que el cirujano realice una ablacin estromal ms profunda utilizando un dimetro ms pequeo, para as
conseguir una correccin mipica mayor. Esto se lleva a cabo respetando el protocolo estricto de la ley de Jos
Barraquer (Fig. 28) de la profundidad de estroma a la que debe llegar la ablacin.
Si el dimetro de la ablacin es ms pequeo que el dimetro de la pupila, la retina recibe una imagen clara
y precisa del disco donde se aplic la ablacin y adems una segunda imagen desenfocada procedente del anillo de
la crnea circundante no tratada.

Figura 62: Segunda Imagen por Ablacin Intrapupilar

En esta figura, observamos como el dimetro de la ablacin (A) es significativamente

ms pequeo que el dimetro pupilar (P) durante la midriasis en la obscuridad, Esto es muy
comn y en algunos casos, causa deslumbramiento permanente, sombras y hasta diplopia. Se
recomienda evitar estas molestias haciendo los dimetros de ablacin mayores de 5.5 mm,
especialmente en la miopa mayor de 6 dioptras. Tambin se recomienda observar el
dimetro aproximado de la apertura pupilar al disminuir la intensidad de la luz de la lmpara
de hendidura antes del procedimiento. Colgajo corneal (F).

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Consideraciones para las Complicacio-
nes Transoperatorias del Colgajo
Perforacin Corneal
Esta es una complicacin, infrecuente pero
devastadora, debida al mal ensamblaje del
microquertomo. Con frecuencia la placa de espesor
est ausente o mal insertada. El diseo del Hansatome
de Chiron (Figs 47-B y E) evita este error al incorporar
la placa de espesor en la cuchilla. Debido a la muy alta
presin intraocular generada por el anillo de succin, la
perforacin es seguida de una expulsin inmediata de las
estructuras intraoculares y el vtreo, requiriendo una
?
intervencin quirrgica mayor.
Colgajos Incompletos
Los colgajos incompletos (Fig. 63) son produci-
dos por un fallo elctrico, el uso incorrecto del pedal del
microquertomo automatizado o la obstruccin del en-
granaje por prpados, pestaas, espculo blefarosttico,
campo estril o conjuntiva redundante. Si el colgajo est
casi completo, es posible completar el corte manual-
mente. Si existe un colgajo incompleto, a menos que se
pueda completar el corte adecuado manualmente, es
mejor abortar la ciruga, reponer el colgajo en su lecho y
repetir el procedimiento con una placa de espesor dife-
rente en una fecha posterior. No contine con la ciruga
y no realice la ablacin con el lser. Sea prudente:
espere 3 meses e intntelo nuevamente, esta vez con
extrema cautela.

Figura 63: Colgajo Incompleto en el LASIK

Es importante mantener el paso del microquertomo libre de obstculos durante la queratectoma El dimetro ideal
del colgajo para una buena ablacin central debe permitir ablaciones superiores a 4.5 mm. En los casos donde hay un corte
incompleto (IF) con dimetros menores a los esperados, se recomienda, solamente en las miopas bajas, reducir la zona ptica
del tratamiento de manera que se pueda continuar el procedimiento. Si la queratectoma no lo permite, es preferible suspender
el procedimiento y no aplicar el lser (L). En la siguiente intervencin, 2 3 meses ms tarde, ser recomienda realizar una nueva
queratectoma 10 20 micras ms profunda si la paquimetra lo permite. Observe en esta ilustracin que si se aplica el lser
a pesar de un corte incompleto (IF), la ablacin de la bisagra puede causar opacidades en esta rea, inducir astigmatismo
irregular y producir deslumbramiento y distorsin permanente de la imagen.

Corte Incompleto
(Accione sobre el Videoclip)

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Figura 64: Grandes Desgarros y Ojales
Grandes daos del colgajo tales como un desgarro (R) o un ojal
(H) alteran el resultado ptico. El LASIK debe suspenderse, y el colgajo
debe ser limpiado y recolocado.
Colgajos Irregulares, con Ojales y con
Grandes Rupturas (Fig. 64)
Los colgajos delgados, irregulares (Fig. 46) o
con ojales se producen por la succin inadecuada con
presin intraocular insuficiente, descamacin epitelial o
en curvaturas corneales excesivamente curvas o planas.
Es importante recolocar el colgajo, no realizar la abla-
cin con el lser y repetir el procedimiento LASIK en un
futuro. Un cambio de presin inesperado debido al anillo
de succin, una presin intraocular baja, material extrao
en el paso del microquertomo durante la queratectoma
Temas
?
Desgarros en el Colgajo
(Accione sobre el Videoclip)
o un microquertomo inadecuadamente calibrado o en-
samblado son algunas causas de daos en el colgajo.
Cuando se daa ligeramente el borde del colgajo se
puede continuar con el procedimiento planificado y la
aplicacin del lser. Cuando existen daos significati-
vos, tales como un gran desgarro del colgajo (R ) o un
agujero central (H), se recomienda no aplicar el lser
debido a que esto puede inducir la formacin de opaci-
dad importante as como el engrosamiento de los bordes
de la ruptura del colgajo y la induccin consecuente de
astigmatismo irregular y visin borrosa, En estos casos,
una vez que el procedimiento se suspende, se recomien-
da limpiar la interfase del colgajo y colocar el colgajo en
su posicin original para evitar daos permanentes.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Colgajos Libres (Fig. 65)
Los colgajos libres (Fig. 65) son producidos por
fallas en el ensamblaje del microquertomo, curvatura
corneal plana y/o succin inadecuada. Si el colgajo no
se ha edematizado demasiado puede volver a adherirse al
estroma espontneamente. Si se corta un disco entero,
como se muestra en la Fig. 65, simplemente se puede
dejar en el microquertomo mientras se realiza la abla-
cin con el lser sobre el lecho. Luego, el disco se coloca
sobre el ojo con o sin suturas. Si el colgajo libre no est
en el microquertomo y el cirujano necesita obtener una
orientacin correcta y asegurar si el colgajo est al revs
o no, se pone el colgajo libre en un plato de transplante
sin irrigacin y ste debe recuperar espontneamente su
forma normal.
Es importante orientar adecuadamente las mar-
cas preoperatorias para volver a colocar el colgajo co-
rrectamente, tal como se describe en la Fig. 45. Si es
necesario, el colgajo se puede suturar en su lugar.
Gimbel destaca que si se ha perdido un colgajo
libre, existen dos opciones. El cirujano puede permitir
que el estroma vuelva a epitelizar. En este caso, el
resultado refractivo puede ser satisfactorio, pero puede
Temas
producirse formacin excesiva de opacidad. Si la crnea
se ha tornado muy delgada o su superficie muy irregular,
?
la otra alternativa es realizar una queratoplasta lamelar.
Adhesin Inadecuada del Colgajo
La adhesin inadecuada del colgajo puede de-
berse a la irrigacin excesiva durante la colocacin del
colgajo o a la excesiva manipulacin del colgajo. El
colgajo puede volver a adherirse si se aprieta y frota
cuidadosamente sobre su lecho y se le permite ms
tiempo de los 4 minutos normales para que se seque. Si
esto no es suficiente, debe ser suturado.
Detritus Atrapado
El detritus atrapado puede provenir de la pelcula
lacrimal, soluciones de irrigacin contaminadas, instru-
mentos quirrgicos incluyendo esponjas o contamina-
cin atmosfrica del quirfano. Aunque usualmente no
afecta el resultado visual o la cicatrizacin del colgajo,
este detritus debe ser eliminado por irrigacin debajo del
colgajo al final del procedimiento. Las soluciones para
la irrigacin nunca deben tomarse de un recipiente
abierto, sino directamente de la botella del fabricante.
Figura 65: Colgajo Libre en el LASIK
El marcado del rea donde se va a realizar la
queratectoma es muy til para este tipo de complicacin.
Debe mantenerse la calma y recolocar el colgajo (F) en su
posicin original con cuidado de mantener su alineamien-
to, guindose por las marcas previamente realizadas sobre
la crnea. Tambin se recomienda que el colgajo se
coloque en un plato corneal (aquellos comnmente utili-
zados en transplantes corneales) para que recupere su
curvatura adecuada. De esta manera podemos asegurar
qu lado es epitelial y cul es estromal, garantizando de
esta manera una buena colocacin sobre el lecho estromal
(S). En algunos casos, es necesario colocar algunas
suturas sin traccin con niln de 10-0. Se puede formar un
colgajo libre en crneas con queratometras planas, en
ojos con presion intraocular baja o si el anillo de succin
es retirado prematuramente. En casos donde el colgajo se
pierde definitivamente, se recomienda tratar el caso como
si fuera una QFR adicionando tratamiento tpico con
esteroides durante un par de semanas.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 66: Problemas de Pliegues y Desplazamiento del Colgajo en el LASIK

La complicacin postoperatoria ms comn en los colgajos lamelares corneales es el desplaza-

miento o el plegamiento de los bordes. Note que el borde del colgajo (S) se ha desplazado ligeramente y
existe algo de plegamiento (W) del colgajo (F). Si no se corrige esta condicin, podra causar invasin
epitelial (flecha) entre el colgajo (F) y el lecho estromal tratado subyacente (B). La tcnica quirrgica
adecuada puede evitar este problema. Los pliegues en el centro de la crnea pueden producir imgenes
mltiples, deslumbramiento y distorsin de imagen.

dejado secar de la manera usual. Si se observa un

Complicaciones Postoperatorias del Col-
gajo
Plegamiento
Las complicaciones postoperatorias ms comu-
nes del colgajo son el desplazamiento y el plegamiento
(Fig. 66). El cirujano debe inspeccionar el ojo poco
despus de la ciruga. Si existe una arruga o un despla-
zamiento, el colgajo debe ser reflotado, recolocado y
pequeo desplazamiento de los bordes en los das a
semanas postoperatorios que no afectan la agudeza vi-
sual, no es necesario ningn tratamiento. Si se eviden-
cian pliegues de cualquier tipo sobre el centro del colgajo
(Fig. 66), el colgajo debe levantarse, reflotarse y suturarse
en su posicin con una sutura continua antitorque de
ocho puntos con niln 10-0, que se mantiene de 5 a 7 das
(Fig. 67). La recolocacin de un colgajo arrugado se
puede realizar un ao o ms despus de la ciruga.
Los pliegues, que pueden producir imgenes mlti-
ples, deslumbramiento y visin distorsionada pue-

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
den ser disminudos y hasta eliminados.
Dislocacin y Deslizamiento del Colgajo
Otra complicacin postoperatoria es la disloca-
cin del colgajo. Si esto ocurre, el colgajo debe ser
recolocado despus de haber limpiado cuidadosamente
la superficie estromal del colgajo y el lecho. Waring
sutura el colgajo en su posicin con una sutura continua
antitorque de ocho puntos con niln 10-0. Aunque el
colgajo se puede volver a colocar sin suturas, una vez que
el estroma se torna edematoso, el colgajo se puede
desplazar fcilmente. Por esto, Waring considera que la
sutura es la tcnica ms segura para fijar el colgajo. En
su experiencia sobre el desplazamiento de colgajo en el
Emory, Waring y sus colegas han notado que la
recolocacin del colgajo no afecta la ablacin bsica.
Puede haber una muy buena visin a pesar de un despla-
zamiento de colgajo.
La prevencin de los
deslizamientos de colgajo en el
?
postoperatorio requiere mantener una superficie epitelial
hmeda y uniforme, de manera que el prpado no empuje
el colgajo fuera de su lugar. La superficie hmeda se
mantiene con la instilacin frecuente de lgrimas artifi-
ciales en el postoperatorio y con la mnima alteracin
epitelial durante la ciruga. Adems, el cirujano debe
asegurarse que el borde del colgajo se mantiene plano y
seguro sin reas de elevacin o plegamiento antes de que
el paciente abandone la clnica. Se puede colocar un
lente de contacto blando teraputico sobre el ojo despus
de la ciruga si existen abrasiones corneales, para dismi-
nuir la rugosidad e incomodidad subsecuente y para
reducir las probabilidades del desplazamiento del colga-
jo. Este lente permanece en lugar 1 2 das y luego se
retira. El desplazamiento del colgajo vara en frecuencia
entre diferentes cirujanos. Waring atribuye esta dife-
rencia a la falta de difusin del conocimiento en cuanto
a las tcnicas que algunos cirujanos han desarrollado

Figura 67: Reparacin del Colgajo Lamelar

Corneal Desplazado o Plegado

Si existe un pliegue o un borde

desplazado en el colgajo postoperatoria-
mente, ste puede ser reflotado, recolocado
y permitido secar de la manera usual. Sin
embargo, si se evidencia cualquier tipo de
pliegues en el centro de la crnea en los das
o semanas postoperatorios, el colgajo debe
ser elevado, reflotado y suturado en su
posicin con una sutura antitorque continua
de 8 puntos con niln 10-0 de la manera
ilustrada. La sutura permanece en su lugar
por 5 a 7 das.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

para disminuir estos desplazamientos. endotelial de un 10% en la experiencia inicial con

Evitando la Invasin Epitelial
La tcnica principal para evitar el endocrecimiento
epitelial del borde del colgajo es presionar el borde del
colgajo al final de la ciruga con una microesponja para
disminuir el espacio entre el colgajo y el epitelio del
borde del lecho (Fig. 68). Utilizando una tcnica
meticulosa de recolocacin, el Emory Vision Correction
Center ha disminuido su tasa de endocrecimiento
LASIK a una tasa actual de menos del 1%. La invasin
epitelial se origina en un segmento levantado del
borde del colgajo y no del implante de clulas epiteliales
durante el procedimiento (Fig. 69). Si existe un rea de
menos de 1 mm de endocrecimiento endotelial en el
borde del colgajo y no avanza, no hay necesidad de
tratamiento porque las clulas se atrofiarn dejando una
pequea cicatriz griscea, a veces con un rea focal de
friabilidad del borde del colgajo. Si hay ms de 1 mm de

Tcnica de LASIK
(Accione sobre el Videoclip)

Figura 68: Tcnica de Prevencin del Desplazamiento del Colgajo Lamelar y de

la Invasin Epitelial

La tcnica principal para la prevencin del endocrecimiento epitelial en el

borde del colgajo es fijar el borde del colgajo al final de la ciruga mediante su
compresin con una microesponja (S), como se ilustra. Esto elimina cualquier
espacio entre los bordes del colgajo (F) y el lecho estromal (B).

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 69: Invasin Epitelial: El Problema

La mayora de los endocrecimientos

epiteliales (E) entre el colgajo lamelar corneal (F) y el
lecho estromal (B) se originan a partir de un segmento
levantado (T) del borde del colgajo. Si existe ms de
1 mm de epitelio debajo del colgajo y est avanzando
centrpetamente, se aconseja la intervencin quirrgi-
ca para su remocin.

Figura 70: Tratamiento de la Invasin Epitelial

Bajo el Colgajo Lamelar Paso 1: Remocin y
Raspado

Si la remocin del endocrecimiento

epitelial debajo del colgajo lamelar est indicada,
el colgajo se levanta (flecha). Se realiza un raspado
mecnico del epitelio (E) y del tejido fibroso cir-
cundante con una esptula (S) desplazada sobre el
lecho corneal (B) y la cara posterior del colgajo (F).
El colgajo corneal es recolocado, igual que se hara
despus de un LASIK normal.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
endocrecimiento epitelial y est avanzando en sentido
centrpeto, el colgajo debe levantarse y el epitelio y el
tejido fibroso deben ser mecnicamente raspados del
lecho y de la porcin posterior del colgajo (Fig. 70). El
colgajo se recoloca de la misma manera que se hara
despus de un procedimiento LASIK. Waring coloca
una sutura simple o doble en el lugar donde se encontraba
el epitelio para facilitar el cierre de la fstula y evitar la
?
recurrencia del endocrecimiento epitelial (Fig. 71). Rara
vez aparece epitelio debajo del centro del colgajo si no
hay comunicacin con el borde. La invasin epitelial
debe tratarse precozmente porque es de fcil manejo en
una etapa temprana. Si el centro del colgajo y el lecho no
estn afectados, el tratamiento con el lser tampoco se ve
afectado. Es un error esperar a tratarlo a que el
endocrecimiento epitelial llegue a la zona pupilar

Figura 71: Tratamiento de la Invasin Epitelial Bajo el Colgajo Lamelar Paso 2: Suturas

Despus de recolocar el colgajo reparado, se colocan una o dos suturas interrumpidas

(flechas) en el sitio donde el epitelio creci por debajo del colgajo. Esto facilitar el cierre de la fstula
y evitar la recurrencia del endocrecimiento epitelial. El epitelio (E) y el tejido fibroso circundante
es deslizado con una esptula (S) tanto en el lecho corneal (B) como en la cara interna del colgajo
(F). Entonces el colgajo es recolocado de la misma forma que en un procedimiento normal de
LASIK.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
(Fig. 72). por el vapor corneal liberado. El problema ocurre rara
Islas Centrales vez con los lseres de barrido de hendidura y de punto
volante (Figs. 16-20) y las modificaciones de los progra-
mas lo han hecho menos comn con los lseres de haz
Las islas centrales se producen por una hidratacin ancho (Fig. 15). Las islas centrales causan deslumbra-
estromal no homognea o la obstruccin del haz del lser miento e imgenes fantasma. Con frecuencia desapare-
cen espontneamente en un perodo de 3 a 12 meses.

Figura 72: Clulas Epiteliales Observadas en las reas Paracentral y Medioperifrica del Colgajo

El endocrecimiento debe tratarse tempranamente porque es ms fcil de remover en una etapa precoz,
como se muestra en las Figs. 69-71. Es un error esperar a que la invasin epitelial llegue a la zona pupilar o an
al rea paracentral para tratarla, como se muestra en esta figura. La acumulacin de clulas epiteliales puede tener
varias formas. Usualmente aparece en el centro o el margen del colgajo como zonas de conglomerados algodonosos.
Produce astigmatismo irregular e impedimento visual cuando se localiza centralmente.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
CAPITULO 4
LECTURAS SUGERIDAS
Buratto, L., Brint, Stephen F., "LASIK Principles and Tech-
niques", published by Slack, 1998.
Machat, J., Slade, S., Probst, L., "The Art of LASIK", pub-
lished by Slack, 1999.
Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymong M.,
"The Excimer Fundamentals and Clinical Use" Second Edi-
tion, published by Slack, 1997.
BIBLIOGRAFIA
Barraquer C., Centurion V., Drews, R., McDonnell, P.,
Waring, G., "Precautions in the Use of Microkeratomes",
Highlights of Ophthalmology Journal, N 2,1999;19-20.
Barraquer, JI., Cirugia Refractiva de la Cornea, LXV Ponencia
de la Sociedad Espaola de Oftalmologa, 1989. Instituto
Barraquer de Amrica.
Barraquer, Jose, "Surgical Technique for Myopic
Keratomileusis",Highlights of Ophthalmology, World Atlas
Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;141-144.
Buratto, L., "Personal LASIK Techniques", The Art of LASIK,
1999;169-181.
Buratto, L., Brint, S., Ferrari, M., "Marking Techniques for
the Visual Axis", LASIK Principles and Techniques , 1998;30-
33.
Buratto, L., Brint, S., Ferrari, M., "LASIK Complications",
The Art of LASIK, Chapter 30, 1999;339-359.
Doane, J., Slade, S., "Microkeratomes", The Art of LASIK,
1999;79-93.
Temas
?
Gimbel, H., Anderson, E., "Intraoperative Complications",
LASIK Complications: Prevention and Management, 1999;47-
80.
Gimbel, H., Anderson, E., "Postoperative Complications",
LASIK Complications: Prevention and Management, 1999;81-
117, Slack.
Machat, J., "LASIK Complications", The Art of LASIK,
Chapter 32, 1999;371-405.
Machat, J., Slade, S., Probst, L., "LASIK Instrumentation",
The Art of LASIK, 1999;73-77.
Machat, J., Slade, S., Probst, L., "Personal LASIK Tech-
niques", The Art of LASIK, 1999;141-161.
Mendez Noble, A., Mendez A., "LASIK: The Latin Experi-
ence", LASIK by Pallikaris and Siganos, Chapter 19, 1998:203-
207, Slack.
Pallikaris, I., Siganos D., Katsanevaki V., "LASIK Complica-
tions and their Management", The Art of LASIK, Chapter 31,
1999;359-369.
Slade, S., Doane J., "LASIK Complications and Manage-
ment", The Art of LASIK, Chapter 33, 1999;417-424.
Slade, S., Doane, J., "Personal LASIK Techniques", The Art
of LASIK, 1999;163-164.
Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond, M.,
"Postoperative Management", The Excimer Fundamentals
and Clinical Use, Second Edition, 1997;91.
Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M.,
"Surgical Technique", The Excimer Fundamentals and Clini-
cal Use, Second Edition, 1997;71.
Suarez, E., Cardenas J., "Intraoperative Complications of
LASIK", "LASIK Principles and Techniques", Chapter 33,
1998;371, Slack.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Highlights of Ophthalmology
Tcnicas Quirrgicas
para la Miopa Leve a
Moderada
(-1.00 a 5.00 D)

1 (QFR) Queratectoma Fotorefractiva

2 (SACI) Segmentos Anulares Corneales Intraestromales
3 (QR) Queratotoma Radial
4 (QAIG) Queratoplasta Ajustable con Inyeccin de Gel

CAPITULO 5

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(QFR)
QUERATECTOMA FOTOREFRACTIVA
En su texto clsico The Excimer:
Fundamentals and Clinical Use publicado por Slack
en 1997, el Dr. Harold Stein (Toronto, Canad) le
dedic mucho espacio a los aspectos clnicos de la QFR.
En ese tiempo, en Canad y en los EUA, la QFR era el
procedimiento predominante con el lser de excimer.
Tres aos despus (el ao 2000) Stein, as como
los cirujanos refractivos ms prestigiosos del mundo
consideran que el LASIK, y no la QFR es el procedi-
miento dominante.
Temas
?
Indicaciones para la QFR (Fig. 73)
Stein prefiere realizar la QFR en las miopas
leves, de dos (2) dioptras o menos. Lindstrom conside-
ra que la QFR es el procedimiento de eleccin en las
siguientes condiciones:
1) Cicatriz superficial con miopa
2) Distrofia de la membrana basal con miopa
3) Miopa cuando es imposible utilizar el
microquertomo debido a una ceja prominente o prpa-
dos ajustados con hendidura palpebral estrecha.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 73: QFR Tcnica Quirrgica Vista Externa Intraoperatoria

Esta vista externa magnificada muestra el tratamiento de la cornea central con el excimer laser para QFR. El haz
del laser (1) ablaciona el tejido corneal superficial en un monto predeterminado. Esta ablacin crear un cambio refractivo
para corregir la miopa, aplanando ligeramente la curvatura corneal central. La forma preoperatoria es mostrada para su
comparacin con las siguientes figuras.

El profesor Dr. Rosario Brancato, uno de los Otras Indicaciones para la QFR en
cientficos ms eminentes del mundo con nfasis espe- lugar del LASIK (Fig. 74)
cial en lseres y su uso en la oftalmologa, considera que
la QFR ha probado ser muy efectiva y predecible en la
Adems de las indicaciones para la QFR mencio-
correccin de las miopas leves a moderadas. La
nadas anteriormente, las siguientes condiciones hacen la
seguridad de este procedimiento ha sido evaluada exten-
QFR una mejor opcin que el LASIK:
samente con un mnimo porcentaje de ojos sufriendo una
1)Crneas ms delgadas que 250 micras en el
prdida de la agudeza visual mejor corregida luego del
lecho estromal. Estas crneas no permiten un procedi-
tratamiento. A pesar de esto, Brancato actualmente pre-
miento LASIK seguro y efectivo (Fig. 28).
fiere el LASIK en la mayora de los casos de miopa entre
2) Pacientes con incisiones corneales previas por
2.00 y 10.00 dioptras, as como lo hacen la mayora
QR o queratotoma astigmtica y que requieren ciruga
de los cirujanos refractivos una vez que manejen el
refractiva adicional.
microquertomo en forma aecuada.
3)Pacientes hipercorregidos con QR previa
Aunque la QFR es segura y efectiva, tiene una
(hipermtropes).
incidencia relativamente alta de opacidad corneal
postoperatoria, frecuentemente demorando la recupera-
cin visual.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 74: Conceptos Refractivos de la QFR

El globo ilustrado se divide en dos mitades (superior e inferior) para la comparacin directa de los cambios en
la curvatura corneal pre y postoperatorios con la QFR, y cmo se relaciona al cambio resultante de la refraccin, La mitad
superior muestra una cornea preoperatoria con mayor curvatura (a) causando un efecto refractivo miope. Observe que el
punto focal (b), (de una fuente luminosa puntual) est anterior a la retina. La mitad inferior muestra la crnea central tratada
ms plana (c) despus de la QFR. El cambio refractivo negativo resultante causa que la luz se enfoque sobre la retina (d).

4)rbitas inaccesibles o con espacio palpebral en la rpida recuperacin de la visin precisa y la

estrecho que dificultara el paso del microquertomo. estabilizacin de cambios refractivos y en la incidencia
5)Pacientes con erosiones corneales recurrentes. infrecuente de opacidad corneal.

QFR Vs. LASIK Ventajas y Desventajas Realizando la QFR

Los cirujanos que no realizan ciruga refractiva
en grandes volmenes pueden realizar QFR y obtener
buenos resultados con seguridad en pacientes con miopas
de 1.00 a 5.00 D.
Aunque el LASIK tambin puede ser utilizado
regularmente para tratar grados leves y moderados de
miopa, la QFR es mucho ms fcil de realizar
quirrgicamente que el LASIK. El LASIK es superior a
la QFR por producir mnima incomodidad postoperatoria,
Evaluacin Preoperatoria
La Dra. Marguerite McDonald de Nueva
Orleans, Louisiana realiz la primera QFR y ha sido una
de los cirujanos claves responsables del trabajo pionero
en el abordaje adecuado de la QFR. Ella recomienda que
se realice un examen cuidadoso preoperatorio luego de
la suspensin del uso de lentes de contacto blandos de
por lo menos dos semanas o de lentes de

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
polimetilmetacrilato (PMMA) gas permeables por un
mnimo de 3 semanas.
La evaluacin preoperatoria detallada presenta-
da en el Captulo 3 es esencial.
Tcnica Quirrgica
La ciruga en si comienza con el marcado del
centro de la pupila (Fig. 44).
Remocin del Epitelio Corneal
El prximo paso es la remocin mecnica del
epitelio (Fig. 75). Luego se realiza la ablacin del
estroma corneal con el lser de excimer (Fig. 76).
Ablacin Estromal Corneal
La cantidad y la profundidad de la ablacin
estromal corneal con el lser de excimer realiza es
calculada previamente por el cirujano y tiene una rela-
cin directa a la cantidad de ametropa a corregir. La
correccin deseada y el dimetro de la zona ptica se
introducen a la computadora del lser. El lecho corneal
de la ablacin debe ser lo suficientemente seco para
obtener la correccin deseada. Un lecho hmedo podra
interferir con el efecto completo del lser.
Manejo Postoperatorio de la QFR
Fundamentos del Manejo
Aunque los tratamientos postoperatorios varan
significativamente, los ms populares estn orientados
haca el alivio del dolor, una de las gran desventajas de
la QFR. Se aplica un lente de contacto blando de vendaje
en el postoperatorio inmediato para la comodidad del
paciente. Se instila un agente anti-inflamatorio no
esteroideo tpico en el ojo para disminuir el dolor.
Adems, se recomienda el uso de empaques fros y
analgsicos. Las gotas de antibitico tpico (dos a
cuatro veces al da) son necesarias hasta que el epitelio
Temas
?
se regenera.
Estas medidas no solamente brindan los mejores
resultados postoperatorios, sino que contribuyen
significativamente a la satisfaccin del paciente. Debido
a que el paciente promedio de QFR est en +1 el primer
da postoperatorio, se puede utilizar un lente de contacto
desechable de +1 para corregir la hipermetropa leve. En
lugar de estar en 20/200, los pacientes estarn en 20/60
20/70 y funcionales el primer da. Estos lentes sola-
mente cuestan aproximadamente US$2 cada uno.
Uso Pre- y Postoperatorio de Medica-
mentos en la QFR
Los medicamentos que se deben utilizar
preoperatoriamente y postoperatoriamente dependen,
por supuesto, de la eleccin personal del mdico. Los
convencionales son:
1) Para el dolor: un medicamento anti-inflama-
torio no esteroideo (AINE) es la clave para el control y
la disminucin del dolor postoperatorio. La eleccin de
la mayora de los cirujanos incluye Acular (tometamina
de keterolaco al 0.5% Allergan), Voltarn (diclofenaco
sdico al 0.1% Ciba Vision), Acular PF (Allergan) o
Flarex (acetato de fluorometalona Alcon). El ltimo
es un esteroide de baja potencia que no afecta la presin
intraocular ni el proceso de la re-epitelizacin luego de
la QFR. La instilacin de estas gotas sobre el lente de
contacto cada 4 a 6 horas reduce el dolor
significativamente. Sin embargo, estas gotas pueden
producir infiltrados en la crnea si se utilizan por dema-
siado tiempo, de manera que solamente se debe utilizar
los primeros 2 3 das. Si tiene acceso a Acular libre de
preservantes (Acular PF) se puede acelerar el proceso
de re-epitelizacin adems de proporcionar alivio del
dolor.
2) Prevencin de infecciones: siempre se utili-
za un antibitico tpico. Esto es tan importante como el
control del dolor. Debemos prevenir el desarrollo de
queratitis infecciosa, la complicacin ms temida de la
ciruga refractiva. El riesgo de infeccin est relaciona-
do directamente con el tamao y la duracin del defecto
epitelial. Idealmente el oftalmlogo debe examinar a los
pacientes diariamente por tres semanas hasta que el
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Figura 75: QFR remocin Mecnica del
Epitelio Corneal

Luego de marcar el centro de la pupila

(Fig. 44) usualmente se debrida o remueve el
epitelio corneal mecnicamente de la manera ilus-
trada aqu. En casos de miopa, se identifica una
zona de tratamiento de 6 mm de dimetro sobre la
pupila. El epitelio corneal se remueve con una
esptula fina (S) con movimientos circulares des-
de la periferia hacia el centro (E). Esta maniobra
se acompaa con irrigacin frecuente con SSB,
facilitando la remocin mecnica del epitelio. De
esta manera, evitamos la deshidratacin del rea
central de la ablacin.

Figura 76: QFRVista Transoperatoria de la

Ablacin Estromal Corneal con el Excimer

Despus de la remocin epitelial, es

importante mantener un centrado muy bueno antes
de aplicar el lser, ya sea con el uso de lseres con
rastreo ocular o con la fijacin del globo con
pinzas. Esta figura ilustra la aplicacin del lser de
excimer (L) a la zona ptica central despus de la
remocin epitelial identificado por la luz rosada.

(Accione sobre el Videoclip)

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
epitelio est intacto, porque existe un riesgo de infeccin
con un lente de contacto blando teraputico y un defecto
epitelial grande. El examen diario del paciente mejora el
nivel de comodidad del paciente y disminuye la ansiedad
y el dolor postoperatorio. Despus de la epitelizacin
(usualmente 3 4 das) suspenda el uso de los lentes de
contacto y los gotas no esteroideas.
Los antibiticos tpicos ms utilizados en la
QFR y otros procedimientos refractivos quirrgicos son
Ciloxn (ciprofloxacina HCl al 0.3% Alcon) y Ocuflox
(ofloxacina Allergan). Cualquiera de los dos puede
utilizarse una gota cada 10 minutos por tres veces en el
preoperatorio inmediato y postoperatoriamente cuatro
veces al da por cinco das para proteger el ojo despus
de la remocin del lente de contacto de vendaje. Los
antibiticos tpicos se continan hasta que el epitelio
corneal haya cicatrizado completamente.
?
3) Esteroides: su uso en el postoperatorio sigue
siendo controversial. No se ha comprobado que evitan
o reduzcan la duracin de la opacidad que aparece en un
nmero significativo de pacientes despus de la QFR
(Fig. 77). La medida ms efectiva es mantener la
pelcula lacrimal corneal en buenas condiciones por lo
menos 6 meses a un ao con lgrimas artificiales libres
de preservantes. Esto parece ser ms importante que las
gotas esteroideas.
Cambios Postoperatorios en la Forma Corneal
Despus de una QFR para la miopa de 1.00
5.00 D, la curvatura corneal central del rea tratada con
el lser es aplanada, disminuyendo o corrigiendo as el
error refractivo existente (Figs. 78 y 79).

Figura 77: QFR Formacin de Opacidad Estromal

Algunos pacientes desarrollan una opacidad subepitelial difusa en las 3 4 semanas

despus de la QFR. La cantidad de opacidad usualmente no est relacionada al grado de
ametropa tratada. Puede aparecer en ojos con grados bajos de error refractivo. Esta
ilustracin presenta una opacidad grado 3 (H) que puede afectar significativamente la
agudeza visual del paciente. En la mayora de los casos, la opacidad disminuye en gran parte
o hasta desaparece despus de un ao. Esta es una gran desventaja de la QFR.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 78: Tcnica Quirrgica de la QFR Vista Externa Postoperatoria del Cirujano
En esta vista postoperatoria, la curvatura de la crnea central del rea tratada con el lser (t) se observa efectivamente aplanada,
disminuyendo o corrigiendo la miopa preexistente (ver tambin la Fig. 74). La curvatura corneal preoperatoria (ms curva) se muestra como
imagen fantasma para la comparacin. (Nota: la cantidad y la forma de tejido corneal removido ilustrado ha sido exagerado para enfatizar el
concepto de este procedimiento.)

Figura 79: Tcnica Quirrgica de la QFR Vista Transversal Postoperatoria

Para efectos ilustrativos, se ha removido una seccin de la crnea para visualizar la crnea postoperatoria en un corte transversal.
Se puede observar la curvatura postoperatoria de la superficie anterior de la crnea (t). la curvatura corneal (ms curva) preoperatoria se muestra
como imagen fantasma para la comparacin. (Nota: la cantidad y la forma de tejido corneal removido ilustrado ha sido exagerado para enfatizar
el concepto de este procedimiento.)

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 80: QFR Re-epitelizacin del

rea Tratada

Importancia de la Rpida Re-
epitelizacin del rea Tratada
La re-epitelizacin rpida es esencial para la
recuperacin rpida y segura (Fig. 80). Usualmente
toma 3 4 das para que toda la superficie epitelial
cicatrice. En este tiempo el paciente utiliza en lente de
contacto blando de vendaje y es tratado con AINEs
tpicos y antibiticos tpicos. La re-epitelizacin
prolongada puede causar incomodidad, dolor y riesgo de
infeccin.
En el proceso de reformacin de la
crnea, el lser de excimer destruye el epite-
lio basal en el rea de tratamiento. Es adicio-
nal a la remocin mecnica del epitelio corneal
mostrado en la Fig. 75 como el primer paso
de la operacin. En el postoperatorio, el
epitelio corneal de la crnea no tratada cir-
cundante re-epitelizar naturalmente (flechas)
el rea tratada. Este proceso toma 3 4 das
y es esencial para obtener buenos resultados
postoperatorios, incluyendo la prevencin
de infecciones.

Entrenamiento Necesario para Dominar la QFR

Un cirujano oftlmico general bien entrenado
puede llegar a ser hbil en la QFR. La realizacin de
la ciruga en si puede aprenderse muy rpidamente. El
cirujano que domina la facoemulsificacin no tendr
dificultad aprendiendo a realizar una QFR con el lser de
excimer. El procedimiento no requiere un
microquertomo. Pero el oftalmlogo necesita un
entrenamiento especializado para poder manejar en
forma adecuada los problemas que puedan surgir duran-
te el seguimiento. Se requiere un entrenamiento conside-
rable para el manejo de las complicaciones postoperatorias
que pueden incluir hipercorreccin, hipocorreccin,
opacidad significativa (Fig. 77), una ablacin descentrada,
poliopa y halos.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SACI
SEGMENTOS ANULARES
INTRAESTROMALES
La tecnologa de los SACI es posiblemente el
desarrollo ms importante en la ciruga refractiva
para los niveles bajos de miopa (-1.00 a 3.00 D y el
astigmatismo de 1.00 D o menor) desde el desarrollo de
las tcnicas del lser de excimer. Este grupo incluye la
mayora de miopes.
Por qu los SACI son un Desarrollo tan
Importante
1. Los resultados clnicos confirmados son
excelentes, la FDA de los EUA recientemente ha apro-
Temas
?
CORNEALES
bado el procedimiento (Figs. 81-86).
2. El procedimiento quirrgico es seguro. El
riesgo de perforacin es prcticamente nulo.
3. La ciruga es fcilmente realizada a un costo
relativamente bajo y proporciona rehabilitacin vi-
sual muy rpida. Los SACI al fin brindan un procedi-
miento refractivo que tcnicamente no es muy tedioso
para que la mayora de los cirujanos de cmara ante-
rior puedan realizarlo de manera segura y efectiva en
sus pacientes.
4. Debido a su relativa simplicidad y con un costo
accesible a muchos ms pacientes que los procedimien-
tos con el lser de excimer, con el tiempo el SACI se
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
convertir en el procedimiento de eleccin en pacien- Breve Historia del Desarrollo
?
tes con 1.00 a 2.75, -3.00 como mximo, y astigmatis-
mo muy leve (0.75 D, mximo 1.00 D). Esta ciruga Jos Barraquer fue el pionero del estudio de los
en la actualidad no corrige el astigmatismo. dispositivos intracorneales en la queratofaquia en 1949.
5. Los SACI proporcionan correccin estable y En 1966 report resultados relativamente desalentado-
predecible por varios res con implantes
aos postoperatorios. lenticulares sintticos.
La tecnologa
6. Los resultados innovadora moderna de
visuales son excelentes. los SACI se debe al
Los SACI no tocan el trabajo combinado de
rea central de la crnea A.E. Reynolds, O.D.
de manera que los pa- patentado en 1984, J.Z.
cientes conservan su agu- Krezanoski, PhD. y
deza visual mejor corre- John Petricciani. Esto
gida con anteojos. indujo la formacin
de la KeraVision
7.Los SACI C o r p o r a t i o n
pueden ser reversibles (California), que ha sido
o ajustados, a diferencia responsable del desarro-
de los procedimientos llo tcnico y el
con el lser de excimer, financiamiento signifi-
Los ajustes se pueden cativo de las investiga-
realizar fcilmente al ciones extensas.
intercambiar los segmen- Los pioneros que
tos anulares (Fig. 82). realizaron el trabajo de
Los segmentos tambin las investigaciones por
pueden removerse, revir- lo menos por 10 aos
Figura 81: Segmentos Anulares Corneales Intraestromales
tiendo de esta manera el (SACI) para comprobar final-
efecto refractivo si as se mente su xito y seguri-
desea (Figs. 83-86). Concepto artstico de los SACI. Introduccin de los
dad son el Dr. Walton
segmentos anulares dentro del estroma corneal medioperifrico
de una manera fcil y segura para alterar la curvatura corneal Nose y el profesor
central sin tocar la misma crnea central. Dr. Rubens Belfort en
la Escuela de Medicina

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 82: Insercin del Anillo

Intracorneal al Canal Corneal
Estromal

(Foto cortesa de KeraVision,

con permiso de Machat: The Art of
LASIK, publicado por Slack.)

de la Universidad Federal en Sao Paulo, Brasil, y el Dr.
David J. Schanzlin en los Estados Unidos. Los tres
colaboraron trabajando independientemente en una co-
ordinacin admirable para desarrollar las tcnicas en
humanos.
Luego de experimentos extensos y cuidadosos
en animales, el Dr. Walton Nose y el Dr. Rubens
Belfort operaron los primeros casos ciegos y 10 pacien-
tes miopes en 1991. Despus de esto procedieron a
utilizar diferentes tipos de anillos para tratar varios
grados de miopa. Se siguieron estrictamente protocolos
con restricciones especficas tanto en Sao Paulo con
Belfort y Nose como en los Estados Unidos bajo la
supervisin de Schanzlin, finalmente logrando aproba-
cin de la AAD en los EUA. Belfort est optimista sobre
los resultados hasta ahora as como el potencial del anillo
intracorneal como una tcnica para corregir la hiperme-
tropa y la presbicia as como grados bajos de miopa. El
Dr. Arturo Chayet de Mxico tiene experiencia utili-
zando los anillos en casos de presbicia e hipermetropa,
Sus resultados parecen ser alentadores pero requieren
evaluacin adicional a largo plazo.
Mecanismo de Accin de los SACI en las
Miopas Leves
Loa anillos consisten de dos segmentos anulares

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Corporation en California (Figs. 82, 83, 84, 85, 86). La
tcnica de los SACI proporciona volumen al estroma
medioperifrico. Los segmentos anulares intracorneales
literalmente obligan que las fibras lamelares forman un
domo arriba y debajo del anillo (Figs. 82, 83). Esto
acorta y aplana la crnea central y perifricamente (Figs.
84, 85, 86) reduciendo la miopa. El implante anular
aplana la crnea en una manera diferente a los procedi-
mientos incisionales o de ablacin con lser. El anillo
aplana la crnea perifrica ms que la central (Figs.
84, 85).
A diferencia de esto, los procedimientos
incisionales y de ablacin convierten la forma corneal
normal a una ms aplanada centralmente. La manera en
que los SACI aplanan la crnea central sin tocarla
disminuye la incidencia de aberraciones observadas con
otros procedimientos.
Como los SACI Afectan la Fisiologa
Corneal
De acuerdo con el Dr. Terry Burris, existen
investigaciones que revela que un dispositivo estrecho,
como el implante anular, aunque sea impermeable, pue-
de ser mantenido dentro del estroma particularmente si
se coloca relativamente profundo. La difusin lateral de
nutrientes alrededor del dispositivo permite el acceso a
las capas corneales superficiales que normalmente reci-
ben su nutricin del riego sanguneo del limbo y el
acuoso. Los SACI no alteran significativamente la
distribucin de glucosa en la crnea.
Estudios clnicos anteriores con otros dispositi-
vos intraestromales demostraron que los materiales
biocompatibles podran ser bien tolerados sin estimular
Temas
?
inflamacin corneal.
TCNICA QUIRRGICA PARA
LOS SACI
Los segmentos anulares se venden bajo el nom-
bre de Intacs por el fabricante, KeraVision Inc. de
Fremont, California (Figs. 83, 84, 85, 86).
Evaluacin y Preparacin Preoperatoria
La evaluacin preoperatoria, la preparacin del
paciente para la ciruga y el manejo postoperatorio son
bsicamente los mismos que para las otras tcnicas de
ciruga refractiva descritas en el Captulo 3.
Es un procedimiento ambulatorio que toma poco
tiempo realizar. Puede utilizarse la tetracana como el
anestsico tpico, una gota cada 10 minutos desde la
preparacin del ojo para la ciruga hasta el inicio del
procedimiento.
La preparacin y la colocacin de los campos
estriles son importantes porque las pestaas debe cu-
brirse y aislarse para que el segmento anular no entre en
contacto con las pestaas que podran llevar bacterias al
canal intraestromal (Fig. 82).
El espculo palpebral liviano de alambre es el
ms utilizado. La mayora de los cirujanos de los EUA
utilizan la solucin Betadine (yodo povidona Perdue
Frederick) para pintar los prpados y pueden colocar
solucin de yodo povidona al 2% en el fondo de saco por
1 2 minutos y luego enjuagar antes del procedimiento
para asegurarse de no implantar bacterias. En otras
partes del mundo, el uso preferencial del antisptico
profilctico puede variar pero puede utilizarse como una
gua para enfatizar que deben tomarse medidas ms
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 83: Tcnica de Implantacin del Anillo Corneal Intraestromal Preoperatorio

Esta vista transversal de la cmara anterior muestra la localizacin de los tractos (T)
que son disecados en el estroma corneal. Se forma un tracto en el estroma a una profundidad
fija predeterminada en una forma circular (flechas azules) alrededor de la zona ptica (Z). Esto
se lleva a cabo con un instrumento especial. Note la curvatura de la crnea central (flecha roja)
para compararla con la prxima figura.

realizacin de una incisin, un canal y la implantacin

del anillo (Figs. 82-84). Se marca el centro geomtrico

estrictas para evitar la infeccin que en el LASIK. de la crnea (marcador de KeraVision) y se mide el

El Procedimiento de Implante espesor corneal perifrico con paquimetra

ultrasnica sobre el lugar donde se planea hacer la

Cuatro Pasos Fundamentales
incisin, usualmente en el meridiano de las 12:00.
1) La Incisin: El sitio de la incisin debe medirse a 8 mm del
centro geomtrico de la crnea en vez del centro de la
pupila. El implante debe estar a igual distancia del
El procedimiento de implante incluye la limbo. El marcador de la incisin realiza una marca de
1.8 mm. Se utiliza un bistur de diamante programado a
68% del espesor corneal perifrico y se realiza la incisin
de 1.8 mm que permite la insercin de los instrumentos
de diseccin lamelar (KeraVision, Inc., Fremont,
Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
California).
2) La Creacin del Canal
Se utiliza un disector lamelar corneal para iniciar
la diseccin lamelar en sentido horario y antihorario
(Figs. 83, 84, 85). El disector lamelar estromal de
Surez es uno de los instrumentos ms tiles para
disecar un bolsillo en esta etapa del procedimiento.
Como lo describi el Dr. Terry Burris, se aplica
una gua de centrado que produce vaco (gua de succin)
?
y el disecador estromal horario o antihorario se introduce
a travs de la incisin y se rota 180 a 190 grados para
crear un canal semicircular medio perifrico. El diseca-
dor se rota hacia afuera del canal y el disecador en
imagen invertida se usa para crear la otra mitad del canal
(Fig. 84). Se remueve la gua de centrado que produce
vaco.
Esencialmente, despus de la incisin, el proce-
dimiento de implante incluye la creacin de canales en el
estroma en sentidos horario y antihorario. El anillo de
succin tambin facilita el mantenimiento de una buena

Figura 84: Tcnica de Implantacin del Anillo Corneal Intraestromal

El anillo intraestromal consiste de dos implantes semicirculares (R). Son guiados

dentro de los tractos (T) a cada lado de la zona ptica (Z). Su posicin final se muestra en
la vista transversal abajo. Note como el anillo altera la forma de la crnea vista en seccin
transversal.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Figura 85: Anillo Corneal Intraestromal
Mecanismo de Accin Vista Postoperatoria

Una vez que los implantes

semicirculares ( R) estn en lugar dentro del
estroma corneal, su efecto es causar un leve apla-
namiento de la crnea central (flecha verde) al
alterar su forma perifrica (flechas rojas). Com-
pare la curvatura corneal central con la figura
preoperatoria (Fig. 83) y note la reduccin de la
curvatura central. Opticamente, el rayo de luz
entrando al ojo se desplaza posteriormente sobre
la retina, corrigiendo la miopa preoperatoria.

fijacin del ojo.
3) La Implantacin del Anillo
Una vez suspendida la succin se inserta uno de
los dos SACI y se rota al canal en sentido horario o
antihorario y se coloca en su lugar con un gancho de
Sinskey. Su par es rotado de manera similar a la porcin
respectiva del canal. Como lo describi el Dr. Daniel
Durrie, hay un anillo de SACI en sentido horario y en
sentido antihorario (Fig.82). Cada anillo est marcado
en su envoltura para saber en qu direccin colocarlo.
Estos se colocan en el canal con un movimiento rotatorio
o de discado.
4) Paso Final Suturado
Se coloca una sutura simple con nylon de 10-0 u
11-0 para asegurar el cierre de los bordes incisionales. Si
las heridas se dejan abiertas o ligeramente abiertas
durante las primeras 1 2 semanas postoperatorias, las
lgrimas pueden penetrar el canal y pueden causar varia-
bilidad en la cicatrizacin o en la visin a lo largo del da.
Por supuesto, el suturado tiene la desventaja de inducir
astigmatismo si se anudan muy ajustadas. Tenga esto
presente. Las suturas deben removerse aproximadamen-
te 1 mes despus de la ciruga.
Resultados Visuales
El Dr. Schanzlin reporta que de acuerdo con la
informacin de la FDA, el 97% de los pacientes tienen
una visin de 20/40 o mejor. Al ao, el 74% de los
pacientes tienen visin 20/20 y el 53% ven 20/16 o
mejor. Aproximadamente el 30% ven 20/12.5 o mejor al
ao.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
De manera similar al LASIK, el 35% de los
pacientes tienen 20/20 o mejor al da postoperatorio, el
13% estn en 20/16 o mejor y lo mantienen por el resto
del tiempo y el 57% logran ver 20/25 o mejor al primer
da postoperatorio . Al mes, el 41% estn en 20/16 y el
62% en 20/20, segn el Dr. Schanzlin.
A los 6 meses, la mitad logran una visin de 20/
16 y el 70% logran una visin de 20/20. Esto continua
?
mejorando de manera que a los 12 meses, el 53% vean
20/16 y el 74% vean 20/40.
La recuperacin visual es igual de rpida, si
acaso no es ms rpida que en el LASIK. La
predictabilidad es buena con un 68% de los pacientes
dentro de 0.5 D de plano.
La prdida de la agudeza visual mejor corregida
no es un aspecto significativo con los SACI porque no se
toca el centro corneal. Pocos casos han tenido un
astigmatismo inducido por un anillo dislocado
inferiormente. Por ende, el centrado al colocar los
anillos es la clave.

Figura 86: Anillo Corneal Intraestromal Configuracin Final

Esta vista frontal del ojo muestra los elementos del anillo corneal intraestromal (R) en su
posicin final en la periferia de la zona ptica (Z). Comparado con la correccin con lser para la
miopa, este procedimiento tiene la ventaja de ser reversible a travs de la remocin quirrgica simple
de los elementos anulares.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
QR
Queratotoma Radial
La Situacin Actual de la Queratotoma
Radial (QR)
George Waring considera que la queratotoma
radial (QR) para la miopa sigue siendo un procedimien-
to aceptable para el inicio del siglo 21. Esta operacin se
conoce en su sentido moderno desde hace 50 aos. Tiene
an ms utilidad considerando los avances recientes de
la tcnica: la ciruga en etapas permite los retoques para
afinar la ciruga para un paciente individual; bistures de
mayor seguridad crean incisiones ms uniformes; la
Mini-QR diseada por Lindstrom depende de incisio-
Temas
?
nes ms cortas para preservar la fuerza del globo y
disminuir la hipermetropizacin a largo plazo. Con
estos tres avances, la queratotoma radial moderna
sigue siendo una opcin a considerar tanto para el
cirujano como para el paciente (Fig. 87).
Waring opina que la queratotoma radial sigue
siendo de utilidad. Es particularmente importante en las
reas donde no est disponible el lser de excimer, que
incluyen las mayora de las ciudades del mundo. La
mayora de los oftalmlogos y grupos de oftalmlogos
no pueden gastar US$500,000 en un lser y no pueden
sufragar el costo que su mantenimiento requiere. Sin
embargo, pueden sufragar el costo de la QR. Ahora que
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
el procedimiento ha sido formalizado en sistemas y se ha
enseado en cursos alrededor del mundo, la queratotoma
refractiva puede llegar a ser parte de la prctica del
cirujano de segmento anterior bueno, bien entrenado y
prudente.
Aron Rosa de Pars, Francia, est de acuerdo con
esto. Aunque es una experta en lser, ella realiza la QR
con frecuencia, particularmente como retratamiento.
El profesor Dr. Juan Murube (Madrid, Espaa)
uno de los cirujanos refractivos ms prestigiosos de
Europa tambin tiene gran experiencia con las necesida-
des de las poblaciones en diferentes regiones del mundo,
piensa que la QR sigue siendo una operacin vlida sin
embargo, su uso est decayendo lenta pero
contnuamente..
Temas
?
Ha observado que el pases menos desarrolla-
dos econmicamente, los cirujanos oftalmlogos de las
reas rurales siguen realizando la QR como una parte
importante de su prctica quirrgica, aunque en las
grandes ciudades de esos pases est disponible la tecno-
loga avanzada del lser de excimer en las grandes
instituciones o en las clnicas oculares privadas.
La QR puede continuar disminuyendo con el
advenimiento de los SACI mencionados en esta captulo
que tienen las mismas indicaciones (miopa leve) que la
QR pero es segura, predecible, no requiere gran pericia
quirrgica, resultados clnicos excelentes confirmados y
rehabilitacin visual rpida.
An necesitamos saber cul ser su costo para el
grupo de pacientes en diferentes pases que les va bien
con la QR cuidadosamente planificada y realizada.
Figura 87: Queratotoma Radial Mecanis-
mo de Correccin de la Miopa Leve por Rela-
jacin de las Fibras Corneales
La figura de la esquina superior iz-
quierda muestra una vista conceptual del error
refractivo en la miopa preoperatoria. Los rayos
de luz pasando por los meridianos horizontal
(rojo) y vertical (azul) tienen puntos focales (F)
dentro de la cavidad vtrea anterior a la retina.
Despus de la colocacin de las incisiones de la
queratotoma radial (Ksuperior, derecha) los
rayos de luz pasando por ambos meridianos (reas
roja y azul) ahora estn enfocadas (F) sobre la
retina por la curvatura corneal central aplanada.
Note la curvatura corneal ms plana postoperatoria
comparada con la vista preoperatoria (v.g., com-
pare los arcos azul y rojo de los meridianos
vertical y horizontal (M) de ambas crneas). Las
vistas inferiores muestran una seccin transver-
sal de las incisiones de la QR (K- izquierda) y la
vista del cirujano (Kderecha).
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 88: El Procedimiento de la Mini-QR diseado
por Lindstrom Vista Lateral
Se muestra una seccin de crnea removida para
revelar la crnea en vista transversal. Las incisiones de la
Mini-QR de 2 mm a 2.5 mm se extienden dentro de la zona
de mximo beneficio entre la zona central clara (z) y la
marca del dimetro de 8 mm (m). Las incisiones son
iniciadas en el borde de la marca de la zona central clara
donde son ligeramente menos cortadas (flecha 1). El
primer pase se realiza perifricamente (flecha 2), aqu se
muestra bajo la flecha 3 pero en direccin opuesta y el
segundo pase se realiza en direccin central (flecha 3) con
el bistur de QR (k). El lado izquierdo de la crnea muestra
una incisin completa de Mini-QR. Observe la extensin
central menos cortada de esta incisin 8u). El efecto de las
incisiones es causar la protrusin de la crnea en los lugares
donde se cort (flecha 4), produciendo un aplanamiento
contrario de la crnea central (flecha sobre Z). Esta
aplanacin de la crnea central tiene efecto correctivo
sobre la miopa. El recuadro muestra la configuracin del
procedimiento de cuatro incisiones.

Debido a estas consideraciones importantes, la QR est debidamente incluida en esta

Atlas. Aqu presentamos los principios de la QR, particularmente sus indicaciones, cmo
realizarla, que evitar en la tcnica para prevenir complicaciones y cmo manejarlas cuando
ocurren.

Tcnicas de la QR

Existen dos tcnicas para la queratotoma radial y su objetivo principal es tratar las
miopas leves a moderadas. Estas incluyen: 1) La Mini-QR (Mini Queratotoma Radial)
(Fig. 88), que est esencialmente indicada en las miopas ms leves entre 1.00 y 3.00

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
dioptras, con la alternativa de realizar 4, 6 y hasta 8
cortes dependiendo del paciente. 2) Queratotoma
Radial Convencional. Esta ltima puede tambin uti-
lizarse con 4 u 8 cortes dependiendo de la cantidad de
correccin deseada. La diferencia principal entre estas
dos tcnicas es que en la Mini-QR, el cirujano utiliza
pequeas incisiones de 2.0 y 3.0 mm (Fig. 88) en lugar
de las incisiones ms grandes utilizadas para la
queratotoma convencional que varan entre 4.5 y 5.0
mm de longitud (Fig. 87).
El desarrollo de la Mini-QR por Lindstrom
estimul gran inters por algunos problemas observados
con la queratotoma radial, fundamentalmente un cam-
bio refractivo con una lenta tendencia a la hipermetropa
en un porcentaje significativo de pacientes durante diez
aos despus de realizar la ciruga.
Indicaciones para la QR y la Mini-QR
Para los pacientes ms all de 2.50 y 3.00
dioptras, la tendencia actual es remplazar la queratotoma
radial por las tcnicas de ciruga refractiva con el lser de
excimer, preferiblemente el LASIK y luego la QFR
como segunda eleccin si es hasta 5.00 D.
Esto es solamente si el lser de excimer est
disponible y si el paciente tiene una situacin econmica
favorable y puede sufragar los costos involucrados con
la ciruga con el lser de excimer. La queratotoma radial
en pacientes entre 3.00 y 5.00 sigue realizndose
cuando est indicada, en manos de un cirujano experi-
mentado, pero solamente si no existe otra opcin.
Lindstrom sigue utilizando la QR, bsicamente
la Mini-QR aunque su extensa consulta quirrgica se
realiza en un centro ocular avanzado en Minneapolis y su
procedimiento de eleccin en la mayora de los casos el
LASIK. Puede utilizar la Mini-QR o la QR en miopa
Temas
?
leve de 1.00 a 3.00 D y nunca la usa con ms de 4
(cuatro) cortes. El observa que la QR y la Mini-QR se
adecuan ms fcilmente para los retratamientos y el
afinamiento de la queratectoma fotorefractiva (QFR).
La Mini-QR tambin es muy til como un pro-
cedimiento de retratamiento (2 a 4 pequeas incisio-
nes) cuando existe una ligera miopa residual despus de
una QR, una Mini-QR, una operacin con el lser de
excimer y en la ciruga de catarata. La tcnica quirrgica
no es particularmente tediosa.
Manejo y Consideraciones Preoperatorias
Las medidas especiales en la evaluacin y el
asesoramiento del paciente de ciruga refractiva, la de-
terminacin paquimtrica del espesor corneal (Fig. 28),
la topografa corneal y otras consideraciones se mencio-
naron ampliamente en el Captulo 3. La anestesia tpica,
un espculo palpebral adecuado, precauciones de lim-
pieza y esterilizacin del quirfano, fijacin y marcado
del eje visual (Fig. 44) se mencionan en el Captulo 4.
Los medicamentos antibiticos y anti-inflamatorios a
utilizar tpicamente en el pre y postoperatorio se presen-
tan en el Captulo 5, pginas 106-108, para todas las
cirugas refractivas ms importantes.
Por Qu es tan Importante Marcar el
Centro Pupilar?
Si no se marca el centro pupilar adecuadamente,
se centrar la zona ptica libre del ojo del paciente
alrededor de una marca del eje visual incorrecta y puede
realizarse incisiones radiales accidentalmente a travs
de el eje visual real, causando una disminucin de la
visin y deslumbramiento (Fig. 44).
Programando el Espesor Corneal con el
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Paqumetro
La paquimetra (instrumento ultrasnico mos-
trado en la Fig. 28) es esencial para una lectura adecuada
del espesor corneal central y paracentral por que esto
servir para guiar el juicio del cirujano en cuanto a la
profundidad de la longitud del bistur de diamante.
Algunos cirujanos realizan la paquimetra
preoperatoriamente, otros prefieren realizarla
intraoperatoriamente. Al utilizar el paqumetro, deben
tomarse dos lecturas idnticas en cada una de las cuatro
reas paracentrales para que la lectura sea final (Fig. cuenta incluyen: sexo, asfericidad corneal, dimetro
93). Si uno sostiene el paqumetro ultrasnico a las
12:00 horas y las medidas son .51, .52, .53, .52, entonces
se toma la medida de esa rea como .52 porque esta fue
la primera medida en aparecer dos veces. Con frecuencia
aparecern dos medidas idnticas de inmediato, pero a
veces deben tomarse cinco o seis medidas para obtener
dos que sean iguales.
Tomando las Decisiones Correctas
El Gran Valor de los Nomogramas
Los nomogramas son guas importantes sobre
qu hacer en un paciente especfico. Se basan en la
extensa experiencia de un cirujano, sus resultados y los
factores importantes que considera vlidos para obtener
los resultados ms confiables.
Factores Fundamentales para Determinar
Temas
?
los Resultados
Murube considera que hay tres (3) factores
comprobados que tienen un papel en la determinacin de
los resultados. Dos (2) de ellos son esenciales: edad y
cantidad de correccin mipica deseada. El tercero es
importante pero no esencial: la curvatura queratomtrica
de la crnea. Murube ha encontrado que muchos de los
factores previamente recomendados durante los estudios
iniciales con la QR tienen una significado mnimo y son
controversiales.
Esos factores que no se tienen que tomar en
corneal, variaciones de la presin intraocular dentro del
rango normal y la rigidez escleral y corneal.
Parmetros Claves
De los tres factores que Murube considera im-
portante, cuatro (4) parmetros son esenciales, de los
cuales dos (2) son fijos:
Parmetros Fijos
1) 4 u 8 incisiones (basados en el nomograma).
2) Profundidad de corte 90-95% del espesor corneal
Parmetros Variables
1)Zona ptica central clara de 3.0 a 4.75 mm.
2) Profundizacin perifrica de los cortes (verdadera-
mente aplicable a las correcciones mayores de 4.5
dioptras). No recomendamos la QR para estos grados
ms altos de miopa a menos que no exista una mejor
opcin.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

El Nomograma de Murube cualquier cirujano oftalmlogo bien entrenado para rea-

Presento los nomogramas del Profesor Juan
Murube para la QR (4 y 6 incisiones) y los factores que
l considera fundamental tomar en cuenta. Estos estn
basados en la experiencia de 6,000 casos de QR realiza-
dos en un lapso de 10 aos antes que la tecnologa del
excimer surgiera.
EL siguiente nomograma para la QR tiene una
predictabilidad significativa y puede ser la base para
lizar la QR y realizarla bien, con resultados satisfacto-
rios.
Como con cualquier nomograma, cada cirujano
debe integrarle paulatinamente algunas variaciones de-
pendiendo de sus resultados. Estos pueden variar ligera-
mente de acuerdo con los instrumentos utilizados (forma
y material del bistur Fig. 94), la posicin del bistur ya
sea vertical o perpendicular a la crnea (Figs. 97-98)
y los hbitos propios del cirujano tales como relativamente
ms o menos presin sobre el bistur y/o el globo ocular
con fijacin.

NOMOGRAMA DE MURUBE PARA LA QR

Dioptras Dimetro de la Zona Nmero de Profundidad de Incisin Profundizacin

a Corregir Optica Clara Central Incisiones
Perifrica

-1.0 4.25 mm 4 90-95% de la paquimetra central Ninguna

-1.5 4.00 mm 4 90-95% de la paquimetra central Ninguna
-2.0 3.75 mm 4 90-95% de la paquimetra central Ninguna
-2.5 3.50 mm 4 90-95% de la paquimetra central Ninguna
-3.0 3.75 mm 8 90-95% de la paquimetra central Ninguna
-3.5 3.50 mm 8 90-95% de la paquimetra central Ninguna
-4.0 3.25 mm 8 90-95% de la paquimetra central Ninguna
-4.5 3.00 mm 8 90-95% de la paquimetra central Ninguna
-5.0 3.00 mm
8 90-95% de la paquimetra central Iniciando a 4.5 mm
de la zona ptica cen-
tral
-5.5 3.00 mm 8 90-95% de la paquimetra central Iniciando a 4.0 mm de
la zona ptica
central
-6.0 3.00 mm 8 90-95% de la paquimetra central Iniciando a 3.5 mm de
la zona ptica
central

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Claves Importantes para Comprender el
Nomograma de Murube
1) Nmero de Incisiones: listadas como cuatro
(4) u ocho (8) dependiendo de la cantidad de correccin
mipica deseada.
2) Profundidad de las Incisiones: siempre se
basan en la profundidad corneal total medida con
paquimetra ultrasnica. Debido a que la crnea se va
engrosando del centro a la periferia, si fijamos la longi-
tud del bistur basado en las mediciones de la paquimetra,
la incisin llega hasta el 95% del espesor corneal central
a 1.5 mm del centro y a 90% de la profundidad a 2.5 mm
del centro.
3) Clculo de la Zona ptica Clara Correcta: el
dimetro de la zona ptica clara central depende funda-
mentalmente de la cantidad de dioptras de miopa a
corregir. Para esto debemos considerar dos factores
adicionales que requieren un pequeo ajuste del
nomograma bsico. Esto factores son:
a) Edad: el nomograma presentado aqu
se refiere a pacientes de edades entre 20 y 29 aos. Entre
mayor es el paciente, las incisiones aumentan sus efectos
correctivos. Consecuentemente, debemos compensar
esto agrandando al zona ptica central clara por 0.25 mm
para cada dcada adicional de la edad del paciente. Por
ejemplo, si el nomograma indica que la zona ptica
central clara es de 3.50 mm pero el paciente tiene entre
30 y 39 aos, agrandamos la zona clara a 3.75 mm.
b)Queratometra: el nomograma de
Murube se ha realizado para crneas con mediciones
queratomticas entre 42 a 46 dioptras. Si la crnea del
paciente es ms curva, es ms fcilmente aplanada. Por
ende, en crneas con queratometras mayores de 46 D,
agrande el dimetro de la zona central clara en unos 0.25
mm. Al contrario, si la queratometra muestra una curva
ms plana que 42 D, reduzca el dimetro de la zona clara
en 0.25 mm.
Temas
?
c) Profundizacin Perifrica de las In-
cisiones: Si intentamos corregir grados ms altos de
miopa como 5.00 6.00, lo cual no recomendamos,
es fundamental profundizar ms cada una de las 8
incisiones realizadas inicialmente para obtener una co-
rreccin mayor. Estas profundizaciones adicionales se
inician en una segunda zona ptica, siempre dentro de
las incisiones iniciales, pero se localizan de la siguiente
forma:
-5.00 D Inicie de una zona ptica de 4.5 mm.
-5.50 D Inicie de una zona ptica de 4.0 mm.
-6.00 D Inicie de una zona ptica de 3.5 mm.
Estas profundizaciones paracentrales y
perifricas se realizan al ajustar la longitud del bistu-
r 20 micras de la longitud previamente calculada.
Tcnica Quirrgica
Marcando la Zona ptica Clara Central
El Marcador de Murube
Uno de los instrumentos ms tiles y confiables
para marcar la zona ptica clara es la Marcador de
Murube (Figs. 89, 90, 91, 92). El cirujano centra los
rayos cruzados del marcador alrededor de la marca
previa para identificar el centro pupilar (Fig. 44).
Marca Epitelial de la Zona ptica Clara
Cuando el Marcador de Murube es centrado con
los rayos cruzados alineados con el centro pupilar, se
coloca una impresin firme en el epitelio. Murube
usualmente presiona el globo hacia atrs uno o dos
milmetros y hace una impresin epitelial que durar
todo el caso (Figs. 89-92). Los principiantes con fre-
cuencia hacen una marca tan superficial que pierden la
zona ptica clara al final de la operacin.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Durante este perodo entero el asis-
tente ha estado aplicando gotas anestsicas
sobre la crnea cada 10 segundos.

Ventajas Especficas del Marca-

dor de Murube para la QR

Este instrumento tiene rayos per-

forados o segmentados (Figs. 89 y 90).
Proporcionan dos ventajas clave sobre los
otros marcadores de los cuales existe una
gran variedad. 1) Permite la visualizacin
del centro marcado de la zona clara. Esto
facilita la colocacin exacta del marcador

Figura 89: El Marcador Murube para la QR Vista del Cirujano

El cirujano centra los rayos cruzados segmentados sobre la

marca previamente colocada para identificar el centro pupilar. El
marcador est diseado para permitir la visualizacin del centro marca-
do de la crnea. (Foto cortesa del Prof. Dr. Juan Murube.)

Figura 90: El Marcador Murube para

la QR Vista Transversal

El instrumento es mostrado aqu

sobre una seccin transversal de la crnea.
Los rayos cruzados estn alineados con el
centro pupilar. (Foto cortesa del Prof. Dr.
Juan Murube.)

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
que entonces brinda un centrado adecuado de la zona
ptica clara (Figs. 89, 90).
2) la segunda y ms importante ventaja es que
marca sobre la zona ptica clara los cuatro (4) radios
bsicos a 90 uno del otro (Fig.91). El cirujano tiene una
clara referencia visual de los sitios exactos donde va a
iniciar las incisiones radiales. El cirujano inicia la
incisin al borde de las marcas hechas con el marcador
y tiene una gua clara de cmo y en que direccin
exactamente se debe desplazar e bistur para realizar y
completar la incisin.

Figura 91: Marca Epitelial con el Marcador de Murube

Despus de alinear el marcador con el centro pupilar, se coloca

una impresin circular muy firmemente en el epitelio. Los cuatro radios
bsicos a 90 uno del otro estn muy claramente marcados. Esto propor-
ciona al cirujano con una gua clara sobre cmo desplazar el bistur en la
direccin exacta perifrica. (Foto cortesa del Prof. Dr. Juan Murube.)

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 92: Ocho Incisiones de QR Guiadas por del Marcador de Murube

Las 4 incisiones adicionales se colocan exactamente entre las 4

(cuatro) originales mostradas en la Fig. 91. Debido a que estas ltimas estn
marcadas exactamente a 90 una de la otra, es fcil identificar la colocacin
correcta de las cuatro incisiones adicionales. (Foto cortesa del Prof. Dr. Juan
Murube.)

Este es el nico marcador que proporciona esta
caracterstica especfica de valor significativo para el
cirujano. La mayora de los otros solamente hacen una
marca perifrica circular (Fig. 93) que tiene poca utilidad
porque a medida que el cirujano procede a deslizar el
bistur, sus manos y el mismo bistur interfieren con la
visualizacin exacta de la marca perifrica respectiva
de manera que no sabe si est en el camino correcto
(Figs. 97-98). Para poder detectar si se est realizando el
corte en el radio exacto, se necesita orientar mirando al
radio opuesto,
Aunque el Marcador RIC de Murube solamente
tiene cuatro (4) radios, sirve igual para realizar ocho (8)
incisiones exactamente colocadas porque las otras cua-
tro (4) incisiones se colocan entre las cuatro (4) origina-
les (Fig. 92). Debido a que las ltimas se marcan a
exactamente 90 una de la otra (Fig. 91), no se comete
ningn error al identificar la colocacin correcta de la
cuatro incisiones adicionales (Fig. 92).

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Otras Tcnicas de Marcado Determinando el Espesor Corneal con el

Otro marcador de utilidad para la QR es el
marcador de Mndez. Algunos cirujanos en el pasado
utilizaban un trpano corneal para marcar la zona ptica
clara (Fig. 93) pero esto requera la colocacin del
trpano exactamente perpendicular a la crnea de mane-
ra que el cirujano podra ver a travs de l sin que las
paredes internas del trpano se vieran. Era indispensable
asegurar que el trpano estuviera exactamente centrado.
Adems, la marca del trpano solamente dejaba una
marca circular (Fig. 93) sin orientacin en cuanto a
donde colocar los radios a 90 uno del otro.
?
Paqumetro
Gua para la Longitud del bistur
El espesor corneal se determina con el paqumetro
ultrasnico. Algunos cirujanos lo hacen en el
preoperatorio y otros prefieren hacerlo transoperatoria-
mente, realizndose en la etapa del procedimiento inme-
diatamente despus del marcado de la zona ptica clara
central. La medicin central se acompaa con cuatro
mediciones paracentrales (Fig. 93).

Figura 93: Determinacin del Espesor Corneal con el Paqumetro Ultrasnico Gua para Determinar la Longitud del Bistur

Las mediciones de la paquimetra (P) para determinar el espesor corneal se toman a las 3,6,9, y 12 horas en el borde de la
zona ptica clara. El rea sombreada con puntos muestra el sitio actual de la sonda de paquimetra con la vaina de la sonda en el anillo
blanco alrededor de esta rea. Se muestra un detalle de la punta de la sonda en el recuadro. Mientras que la vaina de la punta de la sonda
(anillo blanco) pasa por el espesor de la zona ptica (T), la sonda misma (rea sombrada con puntos) es tangencial al permetro externo
de la marca. El bistur se fija al 100% de la medicin ms delgada de los cuatro espesores corneales paracentrales. El borde de la zona
ptica clara en esta ilustracin se ha marcado con trpano y no proporciona las marcas de los cuatro radios bsicos a 90 uno del otro
que se obtienen con el marcador de Murube (Fig. 91).

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fijacin y Uso del Bistur de Diamante
Una vez que se hayan medido las cuatro (4) reas
paracentrales (Fig. 93), el bistur de diamante se fija al
100% de la ms delgada de las cuatro (Fig. 94).
Consecuentemente, si las mediciones finales eran de
0.52 a las 12:00 horas, 0.53 a las 3:00 horas, 0.54 a las
6:00 horas y 0.50 a las 9:00 horas, se fija el bistur en
0.50.
Temas
?
El medidor tipo moneda est diseado para
ayudar al cirujano a revisar la calibracin del bistur de
una manera segura, sujetando el bistur firmemente en su
lugar, evitando las muescas en el diamante. El bistur se
fija con el mango micromtrico pero se verifica con el
medidor tipo moneda (Fig. 94).
Aunque el bistur de diamante se calibre con el
mango micromtrico, que usualmente es preciso, fre-
cuentemente tiene una variacin de varias micras.
Calibracin del Bistur de Diamante
(Accione sobre el Videoclip)
Figura 94: Bistur de Diamante y Medidor Tipo
Moneda de Queratotoma Radial Fijando la
Longitud de el bistur
El bistur de diamante se muestra a la iz-
quierda (A). El detalle de el bistur se aprecia en (B).
Para fijar la longitud del bistur de diamante, determi-
nada por la ms delgada de las cuatro mediciones del
espesor de la crnea paracentral, el bistur es colocado
firmemente en el portador del medidor (C) y la medi-
cin es comprobada con una tira metlica que es muy
cuidadosamente calibrada (D y E). Un detalle
magnificado de la navaja del bistur sobre el medidor
tipo moneda se aprecia en (D). Se muestra un ejemplo
de longitud de la navaja de 0.59 mm al lado del
medidor tipo moneda.
Tambin existen instrumentos ms
sofisticados tipo microscopio para calibrar la profun-
didad exacta de el bistur del bistur.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Por ende, en lugar de simplemente calibrar el bistur con
el mango micromtrico, el bistur se coloca en el medidor
tipo moneda y la medicin se compara con una tira
metlica muy cuidadosamente calibrada (Fig. 94). Los
instrumentos ms sofisticados tipo microscopio estn
disponibles para la calibracin de la profundidad exacta
del bistur.
El diamante se inspecciona bajo alta
magnificacin y acercamiento en busca de muescas,
mientras est en su mango y se coloca exactamente a la
profundidad correcta. La punta del bistur de diamante
debe estar en perfectas condiciones.
Evitando la Prdida de Espesor Corneal
y Perforaciones
Durante este tiempo, la crnea debe estar cubier-
ta con esponjas Weck-cel empapadas en anestsico
tpico de eleccin del cirujano y el asistente debe estar
colocando gotas anestsicas cada 10 segundos mientras
que el cirujano est calibrando el bistur. Si la crnea no
se humedece contnuamente, perder uno por ciento de
su espesor por cada minuto que est expuesta a la luz
caliente del microscopio. Consecuentemente, si la cr-
nea es delgada y si el bistur est calibrado con las
mediciones de la paquimetra ultrasnica tomadas mien-
tras la crnea estaba ms gruesa, habr una incidencia
Temas
?
elevada de perforacin. Esto se puede evitar con la
irrigacin frecuente de la crnea y proceder a un buen
paso sin perder tiempo una vez que se toman las medicio-
nes ultrasnicas.
Realizando los Cortes Corneales Radiales
Use Baja Magnificacin
Se recomienda que las incisiones se realicen en la
ms baja magnificacin del microscopio porque se nece-
sita visualizar toda la crnea para asegurar que todos los
cortes son radiales. Una alta magnificacin producir
cortes no radiales y deficientemente espaciados.
El Papel de la Acomodacin del Cirujano
Si el cirujano tiene menos de 40 aos, debe
enfocar muy cerca al ojo y usar su acomodacin porque
durante los cortes presionar el globo fuertemente hacia
atrs desplazndolo hacia la grasa orbitaria. Una ciruja-
no ms joven puede relajar la acomodacin si el ojo se
aleja. Un cirujano mayor sin reserva acomodativa tiene
que volver a enfocar rpidamente arriba y abajo con el
control de pie del microscopio durante cada corte, que
puede ser ligeramente inconveniente pero seguramente
se puede dominar.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Tcnica de Incisiones Radiales
Las incisiones se realizan comenzando
en el borde de la zona ptica clara central y
se dirigen hacia el limbo (Figs. 95 y 96). Para
realizar una incisin, las guas del marcador
de Murube son muy tiles (Figs. 89-91). El
mtodo conocido como la tcnica rusa co-
mienza en el limbo y est dirigida hacia la
zona ptica. El ltimo, sin embargo, se ha
abandonado por la mayora de los cirujanos
porque produca frecuentes y serios errores.
Las incisiones penetraban el eje visual y
causaban una disminucin permanente de la
agudeza visual.

Figura 95: Tcnicas de Incisiones Radiales

Etapa 1

Las incisiones radiales se inician en el

borde del la zona ptica clara ( C) con un bistur de
diamante (K). La longitud de el bistur est prede-
terminada de acuerdo al espesor corneal previamen-
te determinada por paquimetra. Las incisiones se
dirigen hacia el limbo (flecha negra). La incisin
temporal se completa primero. Las pinzas de fija-
cin (F) sujetan el globo en el limbo directamente
opuesta a la incisin a realizar. Al realizar las
incisiones radiales, las pinzas de fijacin (F) mue-
ven el globo en direccin opuesta (flecha blanca) al
movimiento del bistur de diamante (flecha negra).

Figura 96: Tcnicas de Incisiones Radiales

Etapa 2

Aqu se muestra el globo rotado (flecha

blanca) a medida que el bistur se aproxima al
limbo completando la incisin radial (I). Se
suspende la incisin antes de llegar al limbo para
evitar el corte de vasos paralmbicos con sangra-
do subsecuente.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Posicin del Bistur
Durante las Incisiones Radiales

Coloque los dedos a un lado del

bistur de manera que pueda mirar a lo
largo de su eje. Tome toda precaucin
para penetrar la crnea absolutamente
perpendicular a la marca de la zona
ptica (Figs. 97 y 98). Si se realizan los
cortes oblicuos o cortos, esto reducir
drsticamente el efecto correctivo de la
operacin y puede causar astigmatis-
mo regular o irregular.

Figura 97: Posiciones Correctas e Incorrectas del Bistur de Diamante

durante las Incisiones Radiales Vista del Cirujano

Se muestra un bistur debidamente colocado (K) perpendicular

a la crnea. El recuadro (A) muestra esta posicin correcta del bistur en
seccin transversal. La inclinacin del bistur desde el perpendicular
(lnea interrumpida) produce un corte inadecuado de insuficiente profun-
didad como se observa en detalle en el recuadro (B). Esto reducir el
efecto de la operacin y puede causar astigmatismo.

Figura 98: Posiciones Correctas e Incorrectas

del Bistur de Diamante durante las Incisiones
Radiales Vista Transversal

Esta figura muestra el bistur (K)

penetrando la crnea perpendicularmente en la
zona ptica clara (C ). Las incisiones se realizan
desde este punto hacia el limbo (L). El recuadro
muestra un bistur inadecuadamente colocado
no perpendicular a la crnea. Esta situacin
produce una incisin de corte inadecuado de
profundidad inadecuada (D) que produce una
reduccin del efecto correctivo y posiblemente
astigmatismo.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Figura 99: Una Causa Comn de Perforacin
Corneal

La figura (A) muestra la medicin del

espesor corneal tomada con la sonda del
paqumetro ultrasnico (P). El espesor corneal en
este caso es (TI). Si la crnea no es continuamente
humedecida, perder 1% de su espesor por cada
minuto que est expuesta a la luz tibia del
microscopio quirrgico. La figura (B) muestra tal
caso donde la crnea no se mantuvo hmeda y
aproximadamente 10% del espesor corneal se ha
perdido desde el momento que se tom la medicin
paquimtrica . Ahora tiene un espesor reducido
(TII). El bistur del bistur se fij de acuerdo con
el 100% de la medicin paquimtrica (TI) antes
que el espesor corneal se redujera a (TII). El
resultado es una perforacin corneal.

Opere con Instrumentos y Campos Secos Cortando Hacia el Limbo

La Dra. Marguerite McDonald recomienda a
Proceda lentamente con el corte corneal movien-
los cirujanos que realizan la QR que justamente antes de
do la mano alejndose de la zona clara ptica hasta parar
iniciar la ciruga, secar la crnea rpidamente y pedirle
al acercarse al limbo para evitar el corte de vasos
al asistente que suspenda las gotas en la crnea mientras
paralmbicos. La mayora de la accin quirrgica ocurre
que se realice el corte.
en el rea paracentral de 4.0 mm entre la zona ptica y el
Despus de penetrar con el bistur de diamante,
limbo.
uno debe asegurarse que los instrumentos estn comple-
Siempre fije el globo con pinzas a 180 de donde
tamente secos porque si aparece una gota de lquido,
se realiza el corte. Si se est cortando a las 3:00 horas,
puede estar seguro que proviene de la cmara anterior. Si
su otra mano debe estar fijando a las 9:00 horas. Mueva
los instrumentos estn empapados con agua o gotas
la mano de fijacin para cada corte.
anestsicas de antemano, es imposible saber el origen del
lquido; puede estar deslizando desde el mango del
bistur. Si la crnea y los instrumentos estn secos, se Obtencin de la Profundidad Adecua-
sabr inmediatamente que cualquier lquido que aparece da de Incisin
ser humor acuoso. Al tomar estas precauciones puede
retirar el bistur despus de una microperforacin en La longitud del bistur ha sido previamente fijada
lugar de una macro perforacin (Fig. 100). basada en las mediciones de paquimetra (Fig. 94) a

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
90-95% del espesor total de la crnea. El bistur de la
queratotoma radial debe ser insertado a su profundidad
mxima en los bordes de la zona ptica clara antes de
proceder con la incisin. Esto es importante. El bistur
debe llegar a su mxima profundidad antes de iniciar la
incisin. La incisin en si se realiza muy lentamente.
Las perforaciones ocurren ms comnmente duran-
te el primer o el segundo milmetro de la incisin
debido a que el rea paracentral es la ms delgada de la
crnea. La perforacin cerca del rea del limbo es
muy improbable porque esta es el rea ms gruesa de
la crnea. El desplazamiento lento del bistur le permi-
tir detectar una microperforacin cuando ocurre, Apa-
rece como un pequeo exudado y no un chorro de acuoso
desde la incisin como se vera si el bistur estuviera
pasando por el tejido a gran velocidad (Figs. 99 y 100).
?
Orden de las Incisiones Radiales
Despus de la primera incisin realizada en el
lado temporal, la prxima (segunda) incisin se realiza
directamente frente a la primera; es decir, en el cuadrante
nasal (Fig. 91). Mueva el ojo con una mano en direccin
opuesta a la direccin del bistur de diamante. Esto le
permite un desplazamiento a travs del tejido en una
lnea muy recta, evitando irregularidades de la incisin.
Despus de completar las incisiones temporal y nasal,
puede completar los cuatro cortes iniciales siguiendo la
orientacin dada por el Marcador de Murube (Fig. 91) o
las ocho incisiones de la manera ilustrada en la Fig. 92.

Figura 100: Deteccin de Microperforacin Accidental de la Crnea

Los instrumentos deben estar completamente secos durante la ejecucin de las incisiones
radiales. Esto se hace de manera que si aparece una gota de lquido (A), seguramente es de la cmara
anterior y no el lquido proveniente del mango del bistur. Con un campo quirrgico seco e instrumentos
secos, una microperforacin se puede detectar inmediatamente y el bistur se retira antes de producir una
perforacin mayor.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 101: Conceptos Refractivos del Procedimiento
Mini-QR
El globo mostrado se divide en dos mitades para la
comparacin directa del cambio de curvatura pre y
postoperatorio que produce el cambio en la refraccin luego
de un procedimiento Mini-QR. La mitad superior muestra la
curvatura preoperatoria (a) causando un efecto refractivo
miope, una fuente puntual de luz se enfoca (b) delante de
la retina. La mitad inferior muestra la crnea central
aplanada (c) producida por las incisiones de la Mini-QR
(I). El efecto resultante miope permite que la luz se
enfoque sobre la retina (d).

LA MINI-QR Tcnica Quirrgica

(MINI QUERATOTOMIA RADIAL)
Cantidad y Tcnica para las Incisiones
El Dr. Richard Lindstrom ha obtenido buenos
En general, Lindstrom prefiere hacer la menor
resultados con una incisin de slo 2 mm a 2.5 mm de
cantidad de cortes posible. l utiliza dos incisiones de
longitud o la mitad de la longitud de la incisin conven-
solamente 2 mm a 2.5 mm si es posible, que no
cional. l identific la Zona de Mximo Beneficio
desestabilizan la crnea. De las investigaciones llevadas
como la zona de 3 a 8 mm del centro pupilar, El realiza
a cabo por Lindstrom en su laboratorio, encontr que la
un corte profundo pero corto, o staccato, en esa pequea
longitud de la incisin como se utilizan en la queratotoma
rea utilizando un bistur de doble filo, de doble pase.
convencional es lo que desestabiliza la crnea. Esta
La profundidad de la incisin hace posible corre-
puede ser la razn del cambio lento hacia la hipermetro-
gir una pequea cantidad de miopa. Lindstrom tiene
pa durante 8 a 10 aos despus de una queratotoma
la informacin a largo plazo despus de hacer segui-
radial convencional. Lindstrom aumenta a 4 incisiones
miento a estos pacientes por 6 aos, No ha habido
solamente si es necesario. Casi nunca planifica una
cambio hipermtrope significativo. El ojo no es debili-
caso primario con la Mini-QR a menos que espere
tado en caso de que el paciente sufra un trauma ms
tener un buen resultado con una Mini-QR de cuatro
adelante. Para la ptica relacionada a la Mini-QR, ver la
incisiones. Si es necesario, puede llevarla a seis u ocho
Fig. 100.
con seguridad.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NOMOGRAMA DE LINDSTROM PARA LA Opciones Quirrgicas

?
MINI-QR
Siendo Nuestra Meta Comn la Emetropa
Para la ilustracin del marcado corneal en una
QR o Mini-QR de cuatro incisiones, ver la figura 91. Nmero de Incisiones por Dimetro de la
Zona ptica Central
EDAD 4 X 3.0 4 X 3.25 4 X 3.5
Cmo Utilizar este Nomograma
20 2.80 2.40 2.00
21 2.87 2.46 2.05
Identifique la edad del paciente y las dioptras de
22 2.94 2.52 2.10
miopa refractiva que se intentan corregir. 23 3.01 2.58 2.15
Encuentre la edad del paciente en la columna de la 24 3.08 2.64 2.20
izquierda. 25 3.15 2.70 2.25
Vaya a la derecha hasta encontrar los resultados 26 3.22 2.76 2.30
27 3.29 2.82 2.35
quirrgicos ms cercanos a la miopa refractiva del
28 3.36 2.88 2.40
paciente. Para evitar la hipercorreccin, se sugiere 29 3.43 2.94 2.45
seleccionar una meta quirrgica algo menor de la 30 3.50 3.00 2.50
miopa refractiva actual. El ttulo de la columna le 31 3.57 3.06 2.55
dice cul es la ciruga necesaria para lograr este 32 3.64 3.12 2.60
33 3.71 3.18 2.65
resultado. El listado de las columnas: Edad, nmero
34 3.78 3.24 2.70
de incisiones (4 en este nomograma), dimetro de la 35 3.85 3.30 2.75
zona ptica clara central. Debido a que el nomograma 36 3.92 3.36 2.80
actual es para una Mini-QR de cuatro incisiones, 37 3.99 3.42 2.85
estas son las variables: edad, dimetro de la zona 38 4.06 3.48 2.90
39 4.13 3.54 2.95
ptica clara central y la miopa refractiva a corregir.
40 4.20 3.60 3.00
41 4.27 3.66 3.05
Ejemplo 42 4.34 3.72 3.10
43 4.41 3.78 3.15
44 4.48 3.84 3.20
Un paciente de 45 aos con una miopa refractiva de 45 4.55 3.90 3.25
3.75. 46 4.62 3.96 3.30
47 4.69 4.02 3.35
Desplazando hacia la derecha en la lnea de la edad
48 4.76 4.08 3.40
de 45 aos, se ve que 3.75 cae entre 3.90 y 3.35. 49 4.83 4.14 3.45
Buscando bajo los ttulos de las columnas, vemos
que una de 4 incisiones con una zona ptica central
de 3.25 mm corregir 3.90 dioptras de miopa.
La recomendacin en este caso es realizar un 4 x zona
ptica central de 3.25 mm.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Complicaciones de la QR y la Mini-QR
Transoperatorio
Las microperforaciones sin duda ocurren con
mayor frecuencia en la serie inicial de un cirujano novato
en la queratotoma radial. Hasta cirujanos con mucha
experiencia, cada vez que realizan esta ciruga tienen un
portaagujas, pinzas finas de tejido, dos pinzas para
anudar y sutura de niln 10-0 sobre una mesa quirrgica
auxiliar. Tener esto listo les da un sentido de seguridad.
No hay nada peor que tratar de reunir estos instrumentos
en un apuro cuando ocurre una perforacin que requiere
suturar. La figura 100 muestra como se puede detectar
una microperforacin accidental de la crnea. Puede
utilizar una jeringa de punta de oliva e irrigar en forma
angulada no perpendicular a la crnea para limpiar las
incisiones para asegurar que no hayan clulas epiteliales
o sangre o cuerpos extraos que puedan interferir con la
cicatrizacin y producir deslumbramiento.
Si existe una microperforacin la colocacin de
la sutura de niln 10-0 requiere una tcnica particular. La
sutura debe colocarse lo ms lejos posible de la zona
ptica y a travs del borde de la perforacin ms cercana
al limbo (Fig. 102). La aposicin de la herida debe ser
justamente borde a borde sin traccin. Si se aprieta la
sutura demasiado para evitar el drenaje de la herida, esto
probablemente producir una cantidad significativa de
astigmatismo inducido (Fig. 103).
Hipocorrecciones e Hipercorrecciones
Estas complicaciones se mencionarn en el cap-
tulo 10 aparte, dedicado a los retratamientos para los
procedimientos refractivos quirrgicos importantes.
MANEJO POSTOPERATORIO
Fundamentos
El xito de la queratotoma incisional cosmtica
para los errores refractivos tales como la QR, la Mini-QR
y la Queratotoma Astigmtica depende de una buena
cicatrizacin y el mantenimiento de una crnea saluda-
ble con un resultado refractivo estable. El Dr. Kurt
Temas
?
Buzard considera que los tres principios del manejo
postoperatorios son:
1) Identificacin temprana y tratamiento de pro-
blemas de cicatrizacin que puedan causar
hipercorrecciones o astigmatismo. 2) Seguimiento
postoperatorio frecuente. 3) Eleccin adecuada de los
procedimientos quirrgicos secundarios cuando el re-
sultado refractivo es estable.
Preocupaciones Postoperatorias Importantes
Buzard divide el curso postoperatorio en
cuatro perodos, las primeras 24 horas, las primeras dos
semanas las primeras 6 semanas y a largo plazo.
Las Primeras 24 horas
Durante las primeras 24 horas, la incomodidad
del paciente es la preocupacin fundamental. El cirujano
debe anticipar este problema y debe estar preparado para
ver al paciente aunque sea slo para asegurarle del xito
de la ciruga. Los medicamentos adecuados para controlar
el dolor son esenciales.
Lente de Contacto Teraputico
Buzard recomienda el uso de un lente de contac-
to teraputico aplicado inmediatamente despus de la
ciruga con lgrimas artificiales cada hora. Esto puede
reducir el dolor y la incomodidad postoperatoria. Si no
se utiliza un lente de contacto, esta indicada la aplicacin
de un parche durante las primeras 24 horas.
Las Primeras Dos Semanas
Durante las primeras dos semanas las
preocupaciones fundamentales son 1) que la cicatrizacin
epitelial est completa; 2) la reduccin de la inflamacin
ocular; 3) la cicatrizacin estromal apropiada; 4) la
presin intraocular. En el paciente mayor de 40 aos, el
uso de esteroides para controlar la inflamacin ocular
durante la primera semana se debe considerar contra la
posibilidad de que haya cicatrizacin lenta y la induccin
de una hipercorreccin. Las gotas oculares de esteroides,
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Figura 102: Tcnica Adecuada de la Reparacin
de una Microperforacin

Aqu se repara una perforacin de 1 mm

hacia la cmara anterior (situado entre las flechas)
al colocar la sutura (S) a travs del borde de la
perforacin ms cercano al limbo. La adecuada
aposicin de los labios de la herida es una necesidad,
pero la traccin excesiva debe evitarse para evitar
inducir astigmatismo. La sutura de nylon 10-0 (S)
debe colocarse lo ms lejos posible de la zona
ptica clara (C ) para solamente afectar el resultado
refractivo de una manera mnima.

Figura 103: Tcnica Inadecuada de la

Reparacin de una Microperforacin

Se muestra una microperforacin cor-

neal situada entre las dos flechas. La sutura (S) se
ha traccionado excesivamente produciendo un
gran astigmatismo inducido en este caso muy
enrgicamente reparado.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
si acaso se utilizan, se deben utilizar por slo 2 3 das
durante este perodo de dos semanas. El aumento de la
presin intraocular, por encima de los niveles
preoperatorios pueden aumentar el efecto refractivo de
la ciruga. Vea las pginas 106-108 para los principios
a seguir en todos los procedimientos quirrgicos
refractivos en cuanto al uso de drogas no esteroideas
anti-inflamatorios, esteroides de baja potencia y
antibiticos.

Las Primeras Seis Semanas

La refraccin y la crnea se estabilizan durante

las primeras seis semanas, permitindole al cirujano
evaluar de forma crtica los resultados de la ciruga, La
preocupacin en este perodo debe estar dirigida hacia:
1) la estabilidad del resultado refractivo; 2) la satisfac-
cin visual del paciente; 3) si es necesario una interven-
cin adicional y cul pudiera ser sta.
Durante este perodo la cicatrizacin incompleta
asociada comnmente con las hipercorrecciones estar
indicada por la evaluacin cuidadosa de signos clnicos
de la inestabilidad de la herida, como la tincin y signos
fotoqueratomtricos como solucin de continuidad de
las miras y microdehisencias. De manera similar, las
incisiones corneales superficiales pueden estar asocia-
das con regresin del efecto refractivo corneal.
Una vez que se haya establecido un diagnstico
claro, se puede instituir la intervencin quirrgica y/o
farmacolgica apropiada.

Refraccin Postoperatoria

Los cambios ocurrirn durante las primeras seis

semanas. Durante este perodo, se har ms estable. Lo
ideal es terminar con 1.00 dioptras a las seis semanas
postoperatorias. Si el paciente est emtrope al cabo del
perodo de las seis semanas, l estar muy feliz en ese
momento pero eventualmente el ojo puede cambiar a
+1.00 dioptras.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
QAIG
Queratoplasta Ajustable con Inyeccin de Gel
La queratoplasta ajustable con inyeccin de gel
es una nueva tcnica desarrollada por el Dr. Gabriel
Simon mientras trabajaba en el laboratorio de Jean
Marie Parel en el Bascom Palmer Eye Institute en Miami
a finales de la dcada de los 1980. La metodologa
incluye la inyeccin de un gel semislido en el estroma
corneal paracentral para aplanar la crnea central
reduciendo de esta manera la miopa.
Indicaciones
Se anticipa que la QAIG puede ser utilizada para
Temas
?
corregir entre 1.00 y 4.00 D de miopa.
Estado Actual del Procedimiento
Aunque todava est en su infancia, la QAIG
parece tener un futuro prometedor. Los investigadores
de este procedimiento, tanto en el laboratorio como en la
clnica son autoridades muy respetadas en el campo
de la ciruga corneal y refractiva. Principalmente el
Dr. Gabriel Simon, ahora en Madrid: el Dr. Douglas
Koch, el monitor mdico principal en los EUA con la
responsabilidad de obtener la aprobacin de la FDA y el
Profesor Dr. Juan Murube en Madrid, Espaa.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Tcnica Quirrgica
Hallazgos Cientficos que Apoyan la QAIG
Con un bistur de diamante protegido el cirujano
Extensas investigaciones incluyendo toxicidad y
marca la crnea en la zona ptica deseada. El bistur se
biocompatibilidad han llevado al que los investigadores
utiliza para realizar una incisin puntiforme a la profun-
concluyan que el gel es muy bien tolerado por la crnea.
didad corneal deseada (Fig. 104). Koch y sus investiga-
No ha habido evidencia de inflamacin fagocitosis o
dores colegas an estn en el proceso de determinar la
cicatrizacin a lo largo del tracto del gel. Hubo mnima
profundidad ptima. Luego se coloca un dispositivo
o nula disminucin de la densidad de queratocitos ro-
para disecar el tracto en el surco para iniciar el tracto (Fig.
deando el gel.
104). Se utiliza una pequea gua metlica para servirle
La evolucin probable del los trabajos sobre esta
de gua al delaminador, un dispositivo metlico en
tcnica sern otras investigaciones clnicas internacio-
resorte con un mango colocado debajo de la gua. El
nales en conjunto con el Dr. Michael Knorz de Mannheim,
delaminador es rotado cuidadosamente a medida que se
Alemania

Figura 104: Queratoplasta Ajustable con Inyeccin de Gel Paso 1

Primero, se realiza una incisin puntiforme (I) en la crnea a la profundidad deseada en la zona ptica. El
selector de plano estromal (C ) se coloca en el surco para iniciar el tracto. EL delaminador (D) que es un dispositivo
metlico en resorte con un mango se rota 360 dentro del estroma corneal por debajo de una gua metlica pequea
(B) para producir un tracto circular en la crnea (flechas azules) alrededor de la zona ptica. Esta gua asegura que
el delaminador penetre el estroma a la profundidad adecuada (flechas rojas). El delaminador es entonces rotado fuera
del tracto (T). La estructura del delaminador se muestra simplificado en la ilustracin principal para mostrar el
concepto. El delaminador verdadero se muestra en el recuadro.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
va disecando el tracto en 360. El delaminador se rota
hacia afuera. Se inyecta gel en pequeas cantidades
dentro del tracto y con masajes este se lleva alrededor de
la crnea para distribuirlo uniformemente por todo el
tracto. Se inserta ms gel si est indicado, dependiendo
de la cantidad de aplanacin corneal deseada.
Beneficios Ajuste de Errores
Refractivos
Al distribuir varias cantidades de gel a diferentes
partes del tracto disecado, el oftalmlogo puede terica-
mente corregir miopas ms altas que 5 6 dioptras as
como el astigmatismo (Fig. 105). El objetivo principal
es corregir la miopa leve hasta 3.00 4.00. Este
procedimiento puede hacer posible corregir la mio-
pa de una manera que no solamente es reversible
Figura 105: Queratoplasta Ajustable con
Inyeccin de Gel Paso 2
Luego se inyecta el gel (G) en pequeas
cantidades en el tracto utilizando una cnula
especial (A) insertada dentro del tracto.
Instrumentos diseados especialmente se utilizan
para distribuir (flechas) el gel (G2) uniformemente
por el tracto. Observe la aplanacin corneal
central producida por la presencia del gel.
Temas
?
pero ajustable. Su beneficio nico es que la posicin
del gel en la crnea puede ser ajustada por simple
modificaciones postoperatorias. Un paciente que termi-
na con 0.75 D y est insatisfecho con los resultados
puede ser tratado con una inyeccin de un poco ms de
gel (Fig.106).
Lo ms entusiasmante del procedimiento es
que puede ser posible ajustar los errores refractivos
de los pacientes a lo largo de sus vidas (Fig. 106). Se
puede remover o adicionar gel. Por ejemplo, los pacien-
tes entre las edades de 20 y 40 aos que tienden a
experimentar un cambio mipico, se les puede inyectar
ms gel. Los pacientes entre 40 y 60 tienden a tener un
cambio hipermtrope. Koch opina que se puede remover
algo de gel. Este procedimiento, entonces, puede pro-
porcionar una manera reversible de cambiar el error
refractivo del paciente para poder compensar los cam-
bios oculares relacionados con la edad.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 106: El Concepto de la Queratoplasta Ajustable

(A) Muestra la curvatura corneal preoperatoria para la comparacin. (B) Muestra el gel (G)
colocado dentro del tracto circunferencial y la aplanacin resultante de la crnea central (flechas
pequeas). (C) Tericamente, si se desea ms correccin, se puede inyectar ms gel an en un futuro.
Observe la aplanacin adicional de la crnea central (flechas grandes). (D) El procedimiento tambin
puede ofrecer la habilidad de revertir la correccin refractiva ms adelante en la vida al remover todo
o parte del gel (G flecha) del tracto. Observe que la crnea central se hace ligeramente ms curva
(flecha) con la remocin de gel. Los cambios en la curvatura corneal en esta ilustracin son muy
exagerados de la realidad para mostrar este concepto.

Reto por Superar
Koch enfatiza que uno de los ms grandes retos
con este tipo de procedimiento es la vigilancia precisa de
los resultados. Con la tcnica relacionada de los segmen-
tos anulares corneales intraestromales (SACI), el cirujano
sabe exactamente qu cantidad de material es insertado.
Los segmentos anulares son objetos relativamente rgi-
dos cada uno con un tamao especfico. (ver las Figs. 81-
86 de este captulo). Con este gel semislido, el cirujano
no sabe exactamente cunto debe insertarse. Por ende, es
esencial monitorizar la curvatura corneal o la refraccin
al momento de la ciruga para determinar el efecto
refractivo logrado. La videoqueratoscopa transoperatoria
y la refractometra se estn explorando como formas de
monitorizar estos efectos.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
CAPITULO 5 McDonald, M., "Surgical Technique for RK", Highlights of
Ophthalmology, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery,
LECTURAS SUGERIDAS Vol. I, 1993;111-120.

Buratto, L., Brint, Stephen F., "LASIK Principles and Tech- Myung-Jin Joo, Jae-Chan, Kim, "Nitric Oxide Mediated
niques", published by Slack, 1998. Corneal Toxicity After Excimer Laser Photoablation", Asia-
Pacific Journal of Ophthalm., Vol. 11 N 1, Jan. 1999.
Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M.,
"The Excimer Fundamentals and Clinical Use" Second Edi- Taylor, H., "PRK vs RK" Highlights of Ophthalmology,
tion, published by Slack, 1997. World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;134-
135.
BIBLIOGRAFIA
Stulting, D., Carr, JD., Thompson, KP., Waring, G., Wiley,
WM., Walker, JG. "Complications of Laser In Situ
Buzard, K., "Postoperative Incisional Keratotomy Manage-
Keratomileusis for the Correction of Myopia" Ophthal.
ment", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series of
Vol. 106 N 1, Jan. 1999.
Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;126-130.
Seiler T., McDonnell PJ., "Excimer Laser Photorefractive
Burris, T., "Intracorneal Ring Technology: Results and Indi-
Keratectomy", Surv. Ophthalmol., 40:89-118,1995.
cations", Current Opinion in Ophthalmology, Vol. 9 N 4,
August 1998.
Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M.,
"Photorefractive Keratectomy Results", The Excimer Funda-
Dietz & Piebenga, "Complications of PRK", Highlights of
mentals and Clinical Use, Second Edition, 1997;99.
Ophthalmology, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery,
Vol. I, 1993;136.
Taylor, H., "Initial Results of Photorefractive Keratectomy
(PRK) in Australia", Highlights of Ophthalmology, World
Durrie, DS., Lesber, MP., Cavanaugh, TB., "Classification of
Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;133-134.
Variable Clinical Response after Photorefractive Keratec-
tomy for Myopia", Refractive Corneal Surg. 11:341:347,
Villaseor, R., "Radial Keratotomy (RK): Guidelines for
1995.
Good Visual Outcome" Highlights of Ophthalmology, World
Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;109-110.
Koch, D., "Gel Injection Adjustable Keratoplasty", High-
lights of Ophthalmology Journal, N 3,1998;26.

Malik, KPS., Sharma, S., Kapoor, D., "Vision Threatening

Complications of RK and PRK", Asia-Pacific Journal of
Ophthalm., Vol. 11 N 1, Jan. 1999.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Highlights of Ophthalmology
Manejo Quirrgico de la
Alta Miopa
-10.50D y ms Alta

LENTES INTRAOCULARES FAQUICOS

1. Cmara Anterior
El lente de Artisan
El lente de Nu-Vita

2. Lente Pre-Cristalino
Lente de PMMA de Barraquer
Lente de Contacto Implantable Plegable (LCI)

CAPITULO 6

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
LIO FAQUICOS
EL PROCEDIMIENTO DE ELECCION
Limitaciones del LASIK en la Miopa Muy Alta
El consenso general es que, aunque inicialmente
diferentes cirujanos refractivos de varios pases realiza-
ron y recomendaron el LASIK para todos los grados de
miopa (baja, moderada, moderadamente alta y muy
alta), actualmente est claro que este procedimiento no
se recomienda para las miopas muy altas (mayores
de 10 dioptras). Esto se debe a las importantes limita-
ciones en la visin nocturna, la prdida de la mejor
agudeza visual corregida con anteojos, algunas aberra-
ciones visuales y la disminucin en la calidad de la
visin.
El objetivo del cirujano es brindar a su paciente
no slo una agudeza visual postoperatoria satisfactoria al
Temas
?
medirse en la carta de Snellen, sino tambin sostener una
muy buena calidad de visin.
Algunos oftalmlogos han visto pacientes ope-
rados con el LASIK para miopa mayor de 10.50 D
quienes terminan con una visin postoperatoria de 20/25
sin correccin con anteojos o lentes de contacto pero, al
final del da, deben regresar rpidamente a sus casas
porque no pueden manejar de noche o realizar activida-
des normales en alrededores con baja iluminacin.
El Importante Papel de los Lentes
Intraoculares Fquicos
Estamos entrando en una nueva era con este
procedimiento. Nos estamos alejando de un concepto
exclusivamente extractivo al remplazar el cristalino con
un lente intraocular de la cmara posterior para la afaquia,
hacia un concepto refractivo al implantar un lente
intraocular dejando intacto el cristalino.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Contribuciones de los LIO Fquicos
En estos pacientes especficos (-10-50 D o ms)
los LIO fquicos brindan lo siguiente: 1) excelente
precisin refractiva; 2) preservacin de la esfericidad
corneal y la acomodacin del paciente; 3) reversibilidad
o ajustabilidad; 4) cicatrizacin predecible y; 5) recupe-
racin visual rpida y una refraccin postoperatoria
estable.
Los miopes altos usualmente estn muy satisfe-
chos. Su agudeza visual no corregida postoperatoria
generalmente es mejor que su mejor agudeza visual
corregida preoperatoria.
Ventajas sobre la Ciruga Corneal Refractiva
Los LIO fquicos tienen una gran ventaja sobre
la ciruga corneal refractiva: pueden ser extrados; el
procedimiento es reversible. Es fcil extraer un lente de
cmara anterior tipo Baikoff (lente Nu-Vita) deslizndo-
lo fuera de la incisin (Fig. 120). El lente Artisan de
Worst puede extraerse abriendo las asas para liberar el
iris (Fig. 114). Los lentes de placa de la cmara posterior
pueden extraerse fcilmente (Fig. 133). La experiencia
de Waring con el lente blando plegable fabricado por
Staar es que este lente muy delgado puede deslizarse de
vuelta hacia fuera a travs de la incisin original sin
cortar el LIO en segmentos ms pequeos (Fig. 138).
Limitaciones de los LIO Fquicos
1) Existen dudas sobre la seguridad. No tene-
mos informacin a largo plazo ni seguimiento estricto
con el lente Nu Vita y el lente plegable de placa de
cmara posterior. El procedimiento y los lentes an estn
siendo mejorados. La experiencia ms larga ha sido la
del Lente Artisan de cmara anterior del Dr. Jan Worst
Temas
?
aunque tanto el diseo del lente como la tcnica de
implante han sufrido modificaciones que consideramos
positivas. El lente rgido pre-cristalino de PMMA de
Joaqun Barraquer tiene el segundo seguimiento ms
largo y detallado.
Debido a las dudas sobre la seguridad y el
limitado seguimiento con algunos lentes, es importante
que el cirujano oftlmico utilice solamente aquellos
lentes fquicos que han sido probados y para los
cuales existe informacin de mediano o largo plazo.
Los mismos incluyen los cuatro (4) lentes fquicos
que presentamos en este captulo, como sigue: (1)
Lentes de la Cmara Anterior: el lente Artisan y el Nu
Vita. (2) Lentes Fquicos Pre-cristalino de Placa
de la Cmara Posterior: el Lente de PMMA de
Barraquer. El Guimaraes-Zaldvar est hecho de
collamer de hidrogel.
La experiencia con otros lentes de varios diseos
y fabricados con diferentes materiales qumicos han
empezado a mostrar complicaciones tardas significati-
vas. Brauweiler et al de Bonn, Alemania, han reportado
una incidencia del 73% de catarata subcapsular anterior
despus del implante de lentes de silicn de la cmara
posterior en ojos fquicos seguidos por un mnimo de
dos aos. Estos lentes estilo Fyodorov fueron fabricados
con silicn por Adatomed. Hasta ahora estas opacidades
subcapsulares anteriores no han afectado la agudeza
visual pero las mismas desalientan el implante de este
tipo especfico de lentes fquicos.
Consecuentemente, los cirujanos que utilizan
lentes fquicos de placa de cmara posterior deben ser
ms cuidadosos e informar a sus pacientes sobre este
riesgo. Otros lentes fquicos de cmara posterior presen-
tados en este captulo tambin han mostrado esta compli-
cacin, pero la misma ha sido mnima. La informacin
a largo plazo y la utilizacin de lentes ya probados es
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 107: Tres Estilos Bsicos de Lentes Intraoculares Fquicos

(A) El lente intraocular fquico Nu Vita Multiflex tiene fijacin de las asas del lente (F) dentro del
ngulo (flecha) del ojo. Ntese la relacin del lente artificial (I) anterior al cristalino natural (L) y al iris. (B)
El lente Artisan (iris claw) tambin es colocado en la cmara anterior pero es sujetado al estroma perifrico
del iris (flechas) por medio de una hendidura en el asa. Ntese la relacin del lente Artisan (I) anterior al
cristalino natural (L) y el iris. (C) Una tercera clase de LIO fquico es el grupo de lentes de placa de cmara
posterior, los cuales se fijan en el surco ciliar (flecha). Estos lentes (I), estn anteriores al cristalino natural (L),
pero localizados posteriores al iris (mostrado en la lnea de puntos).

esencial.
2) El implante de estos lentes requiere mucha
habilidad quirrgica y gran atencin al detalle. Es mucho
ms difcil que la faco y la insercin de LIO de cmara
posterior para la ciruga de cataratas. Algunas partes de
la ciruga son similares, pero existen muchos retos nuevos
difciles de cumplir y vencer.
Para el xito, es esencial prevenir el dao al
endotelio corneal, el ngulo de la cmara anterior, el iris
o el cristalino.
Tres Estilos Bsicos
Ellos son: 1) El antiguo lente Nu Vita estilo
Multiflex de cmara anterior de Baikoff con fijacin en
el ngulo fabricado con PMMA (Fig. 107-A). (2) El lente
Artisan diseado por Jan Worst con un mecanismo de
fijacin al estroma perifrico del iris (Fig. 107-B); y (3)
los lentes de placa de cmara posterior que se fijan en el
surco ciliar (Fig. 107-C). Waring prefiere utilizar este

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ltimo en la forma de un lente plegable que puede
insertarse a travs de una incisin de vlvula interna
corneal clara auto-sellante sin sutura de 3 mm o 3 1/2
mm. (Nota del Editor: este tipo de lente se conoce
tambin como el lente de contacto intraocular
implantable.) Este es el tipo de incisin que muchos
cirujanos de faco utilizan para la ciruga de cataratas.
Existen 2 sub-clases importantes de lentes fquicos de
cmara posterior:
a) El LIO rgido de placa pre-cristalino de PMMA
de Joaqun Barraquer y,
b) El Lente de Contacto Implantable plegable
implantado tambin en el espacio pre-cristalino entre la
superficie posterior del iris y la cpsula anterior del
cristalino. Este lente est fabricado de un polmero de
hidrogel/colgeno y fue desarrollado conjuntamente por
el Dr. Ricardo Guimaraes (Brasil) y el Dr. Roberto
Zaldvar (Argentina).
Este grupo de lentes (pre-cristalino) se fija en el
surco ciliar.
Precauciones Especiales durante la Ciruga
Debido al mnimo espacio disponible, es difcil
insertar un LIO fquico sin causar complicaciones como
dao endotelial corneal y catarata secundaria. Waring
brinda una recomendacin general acerca de la tcnica:
Primero, cuando se implantan lentes de cmara
anterior, el cirujano debe determinar antes de la ciruga
que la cmara anterior del paciente tiene una profundi-
Temas
?
dad de ms de 3 mm. Segundo, en todos los implantes,
de cmara anterior y posterior, la incisin debe ser
construida cuidadosamente y debe utilizarse un
viscoelstico que pueda removerse completamente del
ojo al final de la ciruga. (Los lentes de cmara anterior:
Nu-Vita y Artisan, necesitan una incisin de vlvula
corneal. El lente de placa de cmara posterior o lente
precristalino de Joaqun Barraquer necesita una inci-
sin limbal de 7 mm). La anestesia depende de la
preferencia del cirujano. La anestesia tpica es posible,
pero con una incisin ms grande existe cierto colapso de
la cmara anterior incluso cuando se utiliza el
viscoelstico. La anestesia peribulbar o retrobulbar
ciertamente son tiles, especialmente si se va a realizar
una incisin grande. Cuando se est insertando el lente,
el cirujano debe prestar atencin meticulosa al detalle
quirrgico para que el lente no golpee el endotelio
corneal o el cristalino.
Calculando el Poder de los Lentes Fquicos
Se utilizan tablas para ver el poder del lente
necesario para corregir un error refractivo dado para la
mayora de los LIO fquicos. An no se utilizan frmulas
matemticas. Esto lo hace mucho ms fcil. Esto incluye
los lentes Artisan y Nu Vita. Para los lentes Artisan, las
tablas fueron construidas por Van der Heijde, una
autoridad mundial en el clculo del poder y la seleccin
de los lentes para implante. Para el lente pre-cristalino de
Barraquer, el fabricante calcula el poder basado en la
informacin clnica provista por el cirujano y cada lente
es fabricado a la medida.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
LIO FQUICOS DE CMARA ANTERIOR

EL LENTE ARTISAN

(Accione sobre el Videoclip)

Figura 108: Concepto del Lente

Intraocular Artisan

El LIO Artisan es colocado en la

cmara anterior y sujetado al iris (flechas) a
travs de hendiduras en la parte perifrica de
las asas. Ntese la relacin del Lente Artisan
(T) arqueado anterior al cristalino natural
(L) y el iris.

El Lente Artisan (Iris Claw) (Fig. 108) requie-
re de una tcnica de insercin ms difcil que los lentes
de cmara anterior que se fijan al ngulo como el lente
Nu Vita estilo Multiflex. El mtodo de implante del
lente Artisan usualmente requiere una incisin limbal
de 5 mm a 6 mm. Este lente, diseado por Jan Worst de
Holanda, tiene la ventaja de que un tamao se ajusta
a todos los ojos y que ha sido utilizado con considerable
xito los ltimos 12 aos en ojos tanto afquicos como
fquicos.
En qu se Diferencia el Soporte Perifrico del Iris
del Antiguo Diseo del Implante del Lente de
sujecin al Iris (Iris Clip)?
Los llamados lentes de sujecin al iris como el
Binkhorst de 4 asas y el Worst Medallion tenan en
realidad soporte en el margen de la pupila y en el iris. Las
asas nunca estaban "sujetos" al iris. Por el contrario, el
lente estaba fijado en la pupila y las asas alojaban al iris
en sus brazos. Los lentes de sujecin al iris se utilizaban
slo en ojos afquicos. Insertados con habilidad, tenan
capacidad para brindar buenos resultados a largo plazo,
pero tenan varias desventajas. La pseudofacodonesis
(tambaleo al moverse el ojo) puede causar contacto y
dao endotelial corneal. Esto se vea con mayor frecuen-
cia si el lente (la pupila) estaba decentrado, desplazando
una de las asas anteriores demasiado cerca de la crnea
perifrica. Ocasionalmente ocurra dislocacin, espe-
cialmente en pacientes que frotaban sus ojos y era una
posibilidad preocupante si la pupila necesitaba dilatarse.
La dislocacin poda limitarse a la subluxacin utilizan-
do una sutura de iris o de trans-iridectoma, pero stas

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
aumentaban la dificultad de la ciruga. Incluso la Cules son las ventajas?
subluxacin poda causar gran dao endotelial si el LIO
caa hacia delante y descansaba sobre la crnea. La No se necesitan grandes inversiones en lseres,
erosin a largo plazo del margen de la pupila por parte de microquertomos y desechables. Las tcnicas son las ya
las asas causaba deslumbramiento y ms dislocaciones. bien conocidas por los cirujanos de segmento anterior y
Estos problemas eran corregidos si se realizaba ciruga la inversin en instrumentos especiales es pequea.
extracapsular (ECEC) para mantener la estabilidad de la La periferia del iris es una plataforma estable,
cpsula posterior. Pero al momento en que se adopt que se mueve muy poco incluso con la dilatacin de la
ampliamente la ECEC, los lentes de cmara posterior pupila y brinda un rea privilegiada para la fijacin de un
haban reemplazado otros estilos. lente intraocular. El modo de enclavacin de las puntas
En 1987 Worst empez a utilizar lentes de un de las asas (Figs. 114, 115, 116, 117) produce una
diseo completamente nuevo, literalmente sujeto al iris almohada de iris sobre la mayor parte perifrica de las
perifrico. Debido a que las puntas hendidas de las asas asas, protegiendo adems contra el contacto del plstico
tomaban el iris (Figs. 108, 114, 115), Worst desafortuna- con el endotelio (Fig. 109). La mayora de los estudios
damente las llam <<Lobster claw>>(tenaza de langos- (pero no todos) no han mostrado fuga tarda en la
ta), desvirtuando la sutileza postoperatoria de estos lentes angiografa del iris con fluorescena. Aunque puede
en el ojo. Felizmente, el nombre ha sido cambiado a ocurrir dao al iris perifrico si la ciruga es difcil o
Artisan.
Figura 109: Caractersticas Positivas del LIO Artisan con respecto al
Endotelio Corneal
El LIO Artisan con su modo de enclavacin de las puntas de las asas
produce una almohada de iris (P) sobre la mayor parte perifrica de las asas. Esta
almohada de iris protege contra el contacto del plstico al endotelio (E) como se
muestra en este ojo con depresin corneal (flecha).

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 110: Tcnica Quirrgica del Im-

plante del LIO Artisan Incisiones

Se realizan una o dos paracentesis

(P) de acuerdo con la tcnica que va a ser
utilizada. Se llena la cmara anterior con un
viscoelstico de alto peso molecular va una
cnula (C) colocada a travs de una de las
paracentesis. Luego se realiza una incisin
de 5-6 mm. Debe realizarse una iridotoma
perifrica en este momento o al final del
procedimiento.

accidentada, la atrofia a largo plazo del iris y/o la

subluxacin tarda del lente es muy poco frecuente. fijado al ngulo de la cmara anterior que se centra sobre
La pupila puede dilatarse ampliamente y puede el ngulo, el lente de placa pre-cristalino de cmara
utilizarse indentacin escleral sin preocupacin. El lente posterior que se centra sobre el surco ciliar.
no depende del soporte del ngulo de la cmara anterior,
evitando as la ovalizacin de la pupila, el sndrome de Cules son las Desventajas?
UGH y la descompensacin corneal tarda de algunos
Como la mayora de los lentes intraoculares, este
lentes de cmara anterior. No descansa sobre el cristali-
lente depende de un excelente control de calidad y de un
no, evitando la posible formacin de cataratas, como la
acabado perfecto para dar buenos resultados. (Los lentes
catarata subcapsular anterior vista actualmente en algu-
de cmara posterior colocados en la bolsa capsular
nos pacientes con lentes fquicos pre-cristalino de cma-
pueden ser una excepcin.) Los lentes utilizados por el
ra posterior.
mismo Worst son fabricados por Ophtec. Las copias
Las complicaciones tericas de iritis crnica,
pobremente fabricadas pueden, por supuesto, brindar
atrofia del iris, dislocacin del LIO y descompensacin
malos resultados.
corneal requieren un estudio mayor, pero por ahora han
La tcnica quirrgica necesita ser suave y delica-
sido escasas, incluyendo los resultados de un estudio
da. La relajacin y el control del paciente son muy
multicntrico europeo y las fases 1 y 2 de las Pruebas
importantes. Algunos cirujanos prefieren la anestesia
Clnicas de EU. No se presenta iridodonesis en el ojo
general cuando la anestesiologa moderna y preparada
fquico y por lo tanto la pseudofacodonesis es mnima.
est disponible. Debe utilizarse un viscoelstico de alta
Este lente tiene la ventaja de que un tamao se ajusta a
densidad para asegurar que se evite el contacto endotelial
todos los ojos. Se ha utilizado con considerable xito
durante la insercin y manipulacin en la cmara ante-
en los ltimos 12 aos en ojos tanto afquicos como
rior fquica menos profunda (Fig. 110). Hasta que exista
fquicos. Adems, puede centrarse directamente sobre
disponible una versin plegable, se requiere una incisin
la pupila (Figs. 113, 114, 117, 118), contrario al lente
de 5-6 mm que debe cerrarse con habilidad. Se necesita

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 111: Tcnica Quirrgica del Implante del LIO Artisan Insercin 1. Etapa

Se coloca un deslizador de lente (G) a travs de la incisin y a travs de la cmara anterior. Con
el viscoelstico llenando la cmara anterior, se toma el lente Artisan (L) con una pinza especial (F) y se
inserta dentro de la herida sobre el deslizador de lente. Un segundo instrumento, una cnula de irrigacin
(C), se coloca dentro del asa y sirve para empujar el lente (flecha) dentro de la cmara anterior.

una iridotoma perifrica, como con todos los lentes
intraoculares fquicos (Figs. 117, 118). El ajuste co-
rrecto de las asas sobre el iris es crtico y hasta ahora se
ha logrado mejor con una tcnica bimanual (Figs. 114,
115, 116). Instrumentos ms nuevos y simples deben
permitir que esta parte de la ciruga sea ms sencilla.
Tcnica Quirrgica
Qu tan Difcil es la Tcnica para el Implante?
La tcnica se muestra en las figuras 111-118. El
implante de estos lentes utiliza las tcnicas que los
cirujanos de segmento anterior ya conocen. Debido a que
la cmara anterior fquica no es tan profunda como en la
afaquia y debido a que el lente es manipulado frente al
iris, debe tenerse mucho cuidado para asegurar la mxi-
ma profundidad de la cmara a lo largo del procedi-
miento.
Enclavacin Bimanual
La pupila debe conservarse con constriccin
moderada. Se realizan una o dos paracentesis de acuerdo
con la tcnica que ser utilizada (Fig. 110) y debe
llenarse la cmara anterior con un viscoelstico de
alto peso molecular (Fig. 110). No debe utilizarse
metilcelulosa. Se realiza una incisin de 5-6 mm (Fig.
110). Debe realizarse una iridotoma, en este momento o
al final del procedimiento y el iris debe ser repuesto

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
completamente (Figs. 117, 118). El lente es
colocado gentilmente y despacio dentro del
ojo (Figs. 111, 112), rotado hacia el eje de las
3 a las 9 horas y centrado sobre la pupila
(Fig. 113). La herida es suturada parcialmen-
te, dejando una abertura suficiente para intro-
ducir una pinza.
El lente es centrado sobre la pupila y
presionado gentilmente sobre el iris con una
pinza de Artisan (Fig. 113). La hoja inferior
ms larga de esta pinza es una caracterstica
importante que asegura la estabilidad del len-
te mientras se adhiere al iris (Figs. 113,114).

Figura 112: Tcnica Quirrgica del

Implante del LIO Artisan Insercin
2. Etapa

El instrumento de enclavacin
e irrigacin (E) es utilizado para mover
(flecha) el lente Artisan (L) en posicin
dentro de la cmara anterior.

Figura 113: Tcnica Quirrgica del Im-

plante del LIO Artisan Centracin

Se remueve el deslizador de lente.

Una pinza especial para lente, la pinza Artisan,
(F) toma el lente Artisan (L) y le da rotacin
adicional (flecha) en el eje de 3 horas 9
horas. El lente es centrado sobre la pupila y
gentilmente presionado sobre el iris con la
pinza Artisan. La hoja inferior ms larga (B)
de la pinza Artisan es una caracterstica im-
portante, asegurando la estabilidad del lente
mientras es adherido al iris.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 114: Tcnica Quirrgica del Implante del LIO Artisan Enclavacin

El instrumento especial de enclavacin e irrigacin Operaid (E) se introduce

a travs de la paracentesis (P) o a travs de la incisin principal debajo de la punta del
asa del Artisan. Utilizando el instrumento, se levanta un pliegue del iris (flecha) a travs
de la hendidura en la punta del asa del lente. El instrumento se retira lentamente, con
cuidado de que no atrape el iris. La pinza Artisan (F) estabiliza el lente durante esta
maniobra.

Se introduce un Instrumento de Enclavacin Operaid a
travs de la paracentesis a la punta del asa Artisan. Este
instrumento viene doblemente armado, en configuracio-
nes de mano derecha e izquierda, para utilizarse depen-
diendo en que asa del LIO se adhiere el iris.
Utilizando el instrumento de enclavacin, se
levanta un pliegue del iris a travs de la hendidura en la
punta del asa del lente (Fig. 114 y detalle en la Fig. 115).
El instrumento se retira lentamente, con cuidado de que
no atrape al iris. Se repite la maniobra para la otra punta
del lente (Fig. 116). Si no se ha realizado una iridotoma
perifrica, debe hacerse en este momento (Fig. 117). La
iridotoma es una parte vital del procedimiento y no
debe omitirse. Se inspecciona la posicin y fijacin del

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 115: Tcnica Quirrgica del Implante

del LIO Artisan Detalle de Enclavacin

Esta porcin magnificada de las asas

del lente muestra como el instrumento de
enclavacin (E) engancha un pequeo pliegue de
iris (I) debajo del asa distal (H). El pliegue del iris
es empujado hacia delante (flecha blanca) y cap-
turado delicadamente en la hendidura (S) de las
asas. El LIO y sus asas se empujan hacia atrs
(flechas negras) para ayudar en esta enclavacin
del iris.

Figura 116: Tcnica Quirrgica del Implante

del LIO Artisan Enclavacin

La maniobra de enclavacin se repite

para la otra punta del lente Artisan, utilizando el
otro gancho de irrigacin. Se inserta a travs de
la paracentesis del otro lado o a travs de la
incisin principal. La pinza Artisan (F) estabiliza
el lente durante esta maniobra. Ntese el iris
apropiadamente capturado por el asa derecha
(S). La figura interior muestra una vista aumen-
tada del iris (I) capturado entre las puntas de las
asas (H).

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
lente (Fig. 118). Cuando est perfecto, se cierra la herida
cuidadosamente. Se remueve pacientemente todo el
viscoelstico mientras se mantiene la profundidad de la
cmara anterior con solucin salina balanceada. Se colo-
can gotas de esteroides y antibiticos. Si puede haber
quedado viscoelstico residual, se podra usar Iopidina o
Latanoprost para controlar cualquier elevacin de la
presin.
Enclavacin de una Sola Mano
Se estn diseando instrumentos y tcnicas para
permitir la ms fcil enclavacin del lente al iris con una
sola mano.
Temas
?
Cuidado Postoperatorio
El curso normal postoperatorio es benigno, con
ganancia rpida de la visin. Como con todas las cirugas
intraoculares, se advierte al paciente que acuda inmedia-
tamente si el ojo se pone rojo o si duele, o si la visin se
torna borrosa. Se vigila la presin intraocular y la reac-
cin celular en la cmara anterior. Se utilizan gotas
esteroideas y antibiticas hasta que haya cesado toda la
reaccin.
Figura 117: Tcnica Quirrgica del Implan-
te del LIO Artisan Iridotoma
Se realiza una pequea iridotoma
superiormente utilizando unas tijeras (S). Se
verifica que est permeable para asegurar la
completa penetracin de todo el grosor del iris.
Ntese que el iris est apropiadamente atrapado
por las hendiduras (A) tanto del asa izquierda
coma la derecha.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 118: Tcnica Quirrgica del Implante del LIO Artisan Configuracin Final

La ilustracin muestra el LIO debidamente colocado y centrado. La herida es cerrada

cuidadosamente y se extrae meticulosamente todo el viscoelstico mientras se mantiene la
profundidad de la cmara anterior. Ntese el iris (A) debidamente atrapado dentro de las
hendiduras de las asas. Iridotoma perifrica (I).

Complicaciones Postoperatorias

Qu Sucede si el Implante Necesita ser como se describi anteriormente, bajo viscoelstico de

Reposicionado, Extrado o Cambiado?
Si el lente no est centrado, puede desprenderse
un asa y recolocarse con cierta facilidad. El desprendi-
miento slo requiere que se presione un lado del asa
mientras el lente es estabilizado con la pinza. En el caso
poco probable de que se encuentre que un asa del lente no
est seguramente adherido al iris, la misma puede
reengancharse a travs de paracentesis, repitiendo las
maniobras ilustradas en las Figs. 110-116. Si un LIO
necesita extraerse (por ejemplo, para un cambio de
poder), el desprendimiento de ambas puntas se realiza
alta densidad. Luego agrande la herida, deslice el lente
hacia fuera y reemplcelo. Sea gentil con el iris y no
toque el endotelio corneal.
Disponibilidad
Los lentes pueden obtenerse de Ophtec,
Schweitzerlaan 15, 9728 NR Groningen, Holanda. Son
distribuidos para investigacin clnica bajo regulacin
de la FDA (Oficina de Administracin de Alimentos y
Drogas) en los EU por Ophtec USA, Inc, 6421 Congress
Ave., Suite 112, Boca Raton, FL 33487.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 119: Comparacin del Lente Intraocular Fquico Nu Vita de Cmara Anterior con el Diseo Multiflex
de Kelman Previo

(A) Un diseo anterior del lente de cmara anterior Multiflex de Kelman tena las dos asas (H) originndose
del mismo lado de la ptica. (B) Muestra como la compresin (flechas) de las asas (lneas de puntos) era transferida
a slo un lado del lente (E). (C) En un intento para distribuir las fuerzas de la compresin de las asas de manera ms
uniforme, para prevenir la decentracin, el diseo del LIO Nu Vita tiene las dos asas (H) originndose desde lados
opuestos de la ptica. (D) Muestra como la compresin (flechas) de las asas (lneas de puntos) ahora es distribuida
ms uniformemente de una manera directamente opuesta. Esto cancela el movimiento lateral de la ptica del centro
bajo compresin.

EL LENTE NU-VITA DE CMARA Esta tecnologa tiene la ventaja del hecho de que
la mayora de los cirujanos pueden colocar un lente de
ANTERIOR cmara anterior ms fcilmente que los otros estilos.
En la Fig. 119 encontrar un comparacin impor-
El LIO fquico Nu-Vita de cmara anterior tante de las caractersticas principales del LIO Fquico
(MA-20) es producido por Bausch & Lomb. Est hecho Nu-Vita de Cmara Anterior con el anterior diseo
de PMMA. Una nueva generacin de lentes hechos de un Multiflex de Kelman.
material hidrogel biocompatible que se espera que sea
ms seguro que el PMMA en la cmara anterior. Esto
Tcnica Quirrgica
puede estar disponible en un futuro cercano tambin a
travs de Bausch & Lomb.
Se muestra y describe la tcnica paso a paso en
El lente Nu-Vita, anteriormente el LIO Baikoff
las Figs. 120-125. Existe poca diferencia con el implante
AC est basado en el estilo Multiflex de Kelman. Waring
usual de un lente de cmara anterior estilo Kelman
enfatiza que el nico estilo de lente afquico de cmara
excepto que debe tomarse mayor cuidado para asegurar
anterior que ha sobrevivido durante los ltimos 15 aos
buena profundidad de la cmara anterior para prevenir el
es el estilo Multiflex de Kelman (Fig. 119). La literatura
dao al endotelio corneal, el iris y el cristalino.
clnica publicada documenta que este lente es seguro
La Dra. Mara Clara Arbelaez considera al
para el ojo. De acuerdo con Waring, la ventaja de
lente Nu-Vita como su tcnica de eleccin para la correc-
utilizar un lente fquico de cmara anterior estilo
cin de la alta miopa, de 8.00 y ms, porque los
Multiflex es que es el lente ms fcil de insertar. Por lo
resultados son predecibles y seguros y el lente brinda
tanto, existe un riesgo menor de dao o complicacin
buena calidad de visin con mejorada sensibilidad de
quirrgicos que como ocurre con los otros LIO fquicos.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 120: Tcnica de Insercin del Lente

Intraocular Nu Vita de Cmara Anterior Fquico
Paso 1

Se realiza una incisin corneal autosellante

temporal de 5.5 mm. Una pinza (F) toma la ptica del
lente intraocular (L) y lo inserta dentro de la cmara
anterior como se muestra. La placa distal debe
introducirse suavemente a travs de la incisin.

contraste. Ella enfatiza que debe utilizarse un mitico y
que debe realizarse una pequea iridectoma, como es
necesario cuando se implanta cualquier lente de cmara
anterior. Estos son lentes muy delicados y las asas
pueden romperse fcilmente. Su costo est alrededor de
los US$700.00.
que sea muy pequeo. La Dra. Arbelaez mide el limbo
de blanco a blanco y agrega 1.0 mm.
La necesidad de una medicin exacta del tamao
contrasta con el lente Artisan que tiene la ventaja de que
un tamao se ajusta a todos, aunque es ms difcil de
implantar que el lente Nu-Vita.

Clculo del Tamao Presencia de Astigmatismo Grande y Miopa Alta

Esta es la medida ms importante de tomar con la En estos pacientes, Arbelaez inserta el lente Nu-
utilizacin del lente Nu-Vita. El clculo meticuloso del Vita primero y luego contina con el LASIK en una
tamao es esencial para evitar la insercin de un lente segunda etapa para corregir el astigmatismo.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 121: Tcnica de Insercin del Lente

Intraocular Nu Vita de Cmara Anterior Fquico
Paso 2

La pinza sostiene la ptica y el LIO se coloca

dentro de la cmara anterior (flecha). La pinza (F) es
reposicionada para tomar el codo (H) del asa prxima y
se contina colocando el LIO dentro de la cmara
anterior (flecha). Esta tcnica evita la insercin de un
instrumento dentro del ojo fquico hasta dentro del rea
pupilar. Las placas distales son dirigidas hacia el ngulo.
El asa prxima es luego colocada en la incisin, pero las
placas prximas permanecen fuera del ojo.

Figura 122: Tcnica de Insercin del Lente

Intraocular Nu Vita de Cmara Anterior Fquico
Paso 3

Se realiza una verificacin de la posicin

de las placas distales con un gonioprisma. Esto se
realiza para revisar que no se atrape el iris
perifricamente. Ntese que las placas (H) estn en
realidad en la localizacin correcta en el ngulo sin
atrapar el iris. Las placas prximas (S) an estn
fuera de la incisin en esta etapa.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 123: (Superior derecha) Tcnica de Insercin del

Lente Intraocular Nu Vita de Cmara Anterior Fquico
Paso 4

Se posiciona un manipulador de LIO trinchado o

en botn de collar sobre el puente curvo del asa entre las dos
placas. Luego se empuja el asa completa dentro del ojo
(flecha) y debajo del borde posterior de la incisin. Las
placas se colocan en posicin. Esta tcnica evita la insercin
de una pinza en el ojo fquico y elimina un segundo
instrumento para abrir la incisin y poner las placas en su
lugar.

Figura 124: (Izquierda) Tcnica de Insercin del Lente Intraocular

Nu Vita de Cmara Anterior Fquico Paso 5

Se utiliza un espejo gonioscpico para verificar la posicin de

las placas prximas y para asegurar que el iris no est presionado. Las
placas distales tambin son verificadas nuevamente con el gonioprisma
para asegurar que no han sido desplazadas durante la colocacin de las
asas prximas.

Figura 125: (Inferior derecha) Tcnica de Insercin del

Lente Intraocular Nu Vita de Cmara Anterior Fquico
Paso 6

Se utiliza un gancho de Sinskey o un cisttomo (H)

para retractar y reposicionar cualquier placa que no haya sido
correctamente colocada. Cada una de las cuatro placas puede
manipularse individualmente (flechas) enganchando las asas
en las posiciones mostradas. Se realiza una iridotoma, se
extrae cualquier viscoelstico y se cierra la incisin con 2 3
suturas (no mostradas).

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
LOS LENTES DE CMARA
POSTERIOR
EL LENTE PRE-CRISTALINO DE
BARRAQUER
En la bsqueda de corregir la miopa sobre 8.00
y 9.00 D con mtodos distintos al lser de excimer
(LASIK) el Profesor Joaqun Barraquer, M.D.,
F.A.C.S., desarroll en 1995 una tcnica ingeniosa para
el implante de un lente fquico de PMMA ultra delicado
entre la superficie posterior del iris y la superficie ante-
rior del propio cristalino del paciente (Fig. 133). Este es
el lente pre-cristalino para corregir miopa alta, empe-
zando con 8.00 D y ms alta como lo dise el Profesor
Barraquer.
Las razones para evitar el LASIK en la miopa
alta se han descrito anteriormente: menor calidad de
visin y sensibilidad de contraste que con los LIO
Temas
?
fquicos, adems de los otros problemas ocasionales
inherentes al la tcnica del LASIK.
Barraquer ha implantado estos lentes en 183
ojos desde 1995 con la valiosa colaboracin de la
Dra. Mercedes Ux. Se ha realizado un seguimiento y
un anlisis continuos y meticulosos de cada caso. La Fig.
126 muestra cmo este lente ocupa el espacio pre-
cristalino y corrige la miopa alta.
Significado Histrico
Histricamente, debemos tener presente que
Joaqun Barraquer, Director del Centro Oftalmolgico
Barraquer en Barcelona y Profesor de Ciruga Ocular en
la Universidad Autnoma de Barcelona, Espaa, luego
de en un lder reconocido mundialmente en el implante
de lentes de cmara anterior hace ms de 30 aos, fue el
primero en reportar a travs de mltiples conferencias y
literatura mundial las complicaciones que estaba obser-
vando con estos lentes despus de varios aos de implan-
Figura 126: Sistema ptico de un Paciente
Altamente Mipico con LIO Pre-Cristalino de
Cmara Posterior Versus Cristalino Humano
Solamente
(A) La figura superior muestra la re-
fraccin en la miopa alta con el punto focal de la
imagen (F) anterior a la retina. La imagen es
borrosa. (B) La figura inferior muestra la refrac-
cin postoperatoria con el lente pre-cristalino en
su lugar, con la imagen enfocndose (F) sobre la
retina.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Figura 127: El Lente Pre-Cristalino de Cmara Pos-
terior de Barraquer

El lente de segunda generacin se muestra en

la parte superior. El lente de tercera generacin, el cual
es la eleccin actual de Barraquer, se muestra debajo.
Existe una ligera diferencia entre estos dos lentes. El
lente de tercera generacin tiene una longitud de 9 mm
en lugar de los 8 mm del lente de segunda generacin. El
diseo del lente de tercera generacin con dos placas de
1.5 mm arriba y abajo previene la captura del lente por
parte de la pupila Las otras caractersticas son las mis-
mas para ambos lentes: los pticos son de 6 mm de
dimetro, las asas flexibles llegan hasta los 14 mm de
dimetro. En ambos lentes los canales de circulacin de
acuoso entre la superficie posterior del LIO y la super-
ficie anterior del cristalino aseguran una buena circula-
cin del humor acuoso previniendo un efecto de succin
sobre el LIO.

tes exitosos. El hecho de que despus de una considera-
cin muy cuidadosa, l haya creado ahora un nuevo
mtodo para la correccin de la miopa alta basado en
este implante de LIO pre-cristalino de cmara posterior
es importante debido a su reputacin y credibilidad
ampliamente respetadas.
Descripcin del Lente de Barraquer
El lente ha evolucionado a travs de tres (3)
generaciones de diseo. Los lentes de tercera generacin
han vencido exitosamente los problemas iniciales que se
presentaron con las primeras dos (2) generaciones. La
mayora de las series de Barraquer se han realizado con
los lentes de tercera generacin que empezaron en junio
de 1997 (120 ojos de un total de 183. )
El lente es fabricado por Corneal W.K. en
Francia. El mismo se fija en el surco (Fig. 134). Tiene un
dimetro ptico de 6 mm. La longitud del cuerpo del
lente es de 9 mm. Tiene asas flexibles hasta los 14 mm
de dimetro (Fig. 127) para permitir la adecuada fijacin
al surco (Figs. 132, 133). El cuerpo del lente, el ptico
de 6 mm de dimetro, tiene dos placas de 1.5 mm que son
necesarias para evitar la captura del lente por el iris
cuando la pupila se dilata. El iris se desliza uniforme-
mente sobre las placas y la parte ptica del lente. La
Temas
periferia del LIO se mantiene en frente del cristalino y
detrs del iris (Figs. 133, 134).
Dos canales laterales aseguran la comunicacin
con la cmara posterior y la adecuada circulacin del
acuoso en el espacio entre el LIO y la superficie anterior
del cristalino. Esto evita un efecto de succin que podra
producir contacto entre la superficie posterior cncava
del LIO mipico y la superficie anterior convexa del
cristalino. La superficie anterior del LIO es ligeramente
convexa y muy uniforme. La correccin ptica se produ-
ce por la diferencia en curvaturas de las dos superficies
del LIO (Figs. 127, 134). Este diseo asegura que no hay
interferencia con el movimiento normal del iris y la
adecuada separacin del implante de la superficie ante-
rior del cristalino.
Ventajas del Lente de Barraquer
El lente pre-cristalino de Barraquer, con su pti-
co de 6 mm, previene que el paciente vea imgenes
confusas de noche cuando la pupila se dilata. La apertura
espontnea de la pupila de noche es particularmente
comn en pacientes jvenes altamente mipicos. Los
lentes blandos plegables utilizados para la miopa alta
tienen un rea ptica central ms pequea y algunos
pacientes parecen tener problemas viendo de noche.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Figura 128: Tcnica de Implante del LIO Pre-
Cristalino de Cmara Posterior de Barraquer
Paso 1

Se realiza una incisin perpendicular no

penetrante 1 mm detrs del limbo con un bistur de
diamante (K). La incisin se muestra aqu empezan-
do a las 2 horas mientras que el bistur (K) se
muestra a las 10 horas. Esta incisin se extiende
superiormente desde las 2 hasta las 10 horas (flecha)
por una longitud de 8 mm. Este es el primer plano de
la incisin de dos planos. Pinza de fijacin (F). Se
realiza una paracentesis en el limbo temporalmente
como se muestra con el bistur stiletto (S). Nota:
Se realiza una iridotoma perifrica con lser YAG
(B) 15 das antes de la operacin para facilitar la
circulacin del acuoso desde la cmara posterior
hacia la anterior y evitar el bloqueo pupilar relativo
y el posible glaucoma de ngulo cerrado.

Figura 129: Tcnica de Implante del LIO Pre-Cris-

talino de Cmara Posterior de Barraquer Paso 2

Se inyecta una sustancia viscoelstica a travs

de la paracentesis va una cnula (C) para llenar la
cmara anterior. Esto mantendr la profundidad de la
cmara y aumentar la dilatacin de la pupila. En un
extremo de la incisin limbal no penetrante, se realiza
una incisin horizontal biselada con un cuchillete des-
echable (D) mostrada aqu a las 2 horas. Esto iniciar el
segundo plano de la incisin en dos planos. Pinza de
fijacin (F).

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 130: Tcnica de Implante del LIO Pre-Cristalino de Cmara Posterior de Barraquer Paso 3

(A) Se completa (flecha roja) la incisin horizontal biselada en dos planos hecha con el cuchillete (D figura 6)
con las tijeras de Barraquer (S) en las capas profundas del surco. (B) Se introduce el viscoelstico con una cnula detrs del
iris, delante del cristalino, hacia el surco ciliar a las 6 horas (1-flecha azul) y luego (2-flecha azul) a las 2 horas. Esto facilitar
la introduccin ms segura y sencilla de las asas flexibles dentro del surco.

Desventajas de la Tcnica Tcnica Quirrgica Paso a Paso

Insertar un cuerpo extrao intraocular entre la
superficie posterior del iris y la superficie anterior del
cristalino ciertamente requiere un cirujano altamente
calificado para prevenir el dao a estos tejidos delicados.
Quizs, con el tiempo, ms experiencia y mucha ense-
anza y entrenamiento de otros cirujanos, esta tcnica
pueda probarse como un paso positivo importante en la
bsqueda de un mtodo que sea ciertamente menos
costoso que los procedimientos con Excimer actuales y
que estar disponible para ms cirujanos y ms pacien-
tes.
1) Dos semanas antes del implante del lente se
realizan dos iridotomas con YAG lser (Fig. 135-A).
2) Anestesia general profunda. Este ha sido el
mtodo preferido del Profesor Barraquer por muchos
aos.
3) Mannitol intravenoso, para obtener hipotona
mxima.
4) Colgajo conjuntival base frnix el cual es
provisionalmente suturado al campo estril, cubriendo
el margen del prpado para evitar el contacto de los
instrumentos y el LIO con las pestaas.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
5) La tcnica paso a paso se ilustra en las
Figs. 128-134 y se describe en sus respectivas
leyendas.
6) El viscoelstico presente en la cmara
anterior (Figs. 129 y 130) y detrs del iris a las 6 y
2 horas sirve como un lubricante protector y anti-
trauma.
7) Cuando el lente est in situ (Fig.
134), se coloca una sutura (nylon 10-0) en la herida
y se obtiene la miosis con acetilcolina al 1%. En esta
etapa, siempre es importante presionar la superfi-
cie anterior del LIO con la cnula, para ayudar a la
centracin del LIO y para obtener la miosis.
8) La incisin se cierra con 7 o ms
suturas de nylon 10-0. Los nudos se entierran en el
lado corneal de la incisin.
9) La sustancia viscoelstica se reempla-
za con solucin salina balanceada.
10) El colgajo conjuntival basado en el
frnix es suturado sobre la herida.

Figura 131: Tcnica de Implante del LIO Pre-Cris-

talino de Cmara Posterior de Barraquer Paso 4

El Lente intraocular pre-cristalino (L) se introduce en

el ojo, manteniendo un plano tan paralelo como sea
posible a los planos del iris y el cristalino para evitar el
dao a la cpsula anterior del cristalino. Se toma el lente
intraocular por la placa perifrica (P) del lente con una
pinza (F) y se gua con un gancho de Sinsky (H)
colocado en el agujero de manipulacin M) de la placa.
El asa distal es dirigida dentro del surco ciliar (flecha).

Figura 132: Tcnica de Implante del LIO Pre-

Cristalino de Cmara Posterior de Barraquer
Paso 5

Una vez que el lente pre-cristalino est

dentro del ojo, se coloca el gancho de Sinsky (H)
a travs del agujero de manipulacin de la placa y
se empuja el lente lejos de la incisin (flecha
roja). Al mismo tiempo, la pinza de punta roma
(F) toma el asa superior por el agujero especial de
manipulacin del asa. El asa es comprimida y
dirigida detrs del iris y dentro del surco ciliar
(flecha azul). El gancho de Sinsky se utiliza para
presionar la ptica ligeramente durante esta ma-
niobra para asistir en la direccin del asa detrs
del iris.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Como Ordenar un Lente Hecho a la
Medida para cada Paciente

Barraquer y Uxo envan al fabricante

(Corneal WK) la siguiente informacin clnica
para obtener un lente que est hecho a la medida
para cada paciente. Esto es necesario debido a los
lentes de muy alto poder necesitados.

1) Agudeza visual no corregida.

2) Agudeza visual con correccin: con anteojos
o lentes de contacto.
3) Receta de anteojos y distancia al vertex.
4) Refraccin con el autorefractmetro.
5) Longitud axial.
6) Profundidad de la cmara anterior.
7) Lecturas del queratmetro.
8) Topografa corneal.

Figura 133: Vista Lateral de la Maniobra de Implante del

Lente Pre-Cristalino de Barraquer

La tcnica de implante mostrada en las Figs. 131

y 132 como vista del cirujano se presentan aqu como vista
lateral. La misma brinda una demostracin grfica de cmo
el lente se desliza dentro del espacio muy estrecho entre la
superficie posterior del iris y la superficie anterior del
propio cristalino del paciente. (1) Representa la ptica del
lente, (H) siendo las asas insertadas para descansar en el
surco (flecha roja). (2) Muestra el lente finalmente en
posicin con las dos flechas azules apuntando hacia el lente.
(L) es el propio cristalino del paciente. La flecha verde
demuestra como la otra asa es insertada en el surco.

Figura 134: Tcnica de Implante del LIO Pre-Cristalino

de Cmara Posterior de Barraquer Configuracin Final

Esta vista transversal oblicua muestra la configura-

cin final tridimensional del LIO pre-cristalino en posicin.
Ntese que la incisin est cerrada con 9 10 suturas
corneoesclerales interrumpidas. Se muestra una parte del
LIO en la seccin transversal (X) para ver su relacin con la
cpsula anterior (A) del cristalino natural. El LIO no hace
contacto con el cristalino natural excepto por dos pequeas
reas cerca de la periferia (flechas). Las asas (14mm ) estn
debidamente colocadas en el surco ciliar (S). Ntese la
iridotoma perifrica con YAG Laser. (B).

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Figura 135 A-B: Ojo Quieto Postoperatorio con Pupila Intacta y
Pequeo Astigmatismo despus de la Tcnica de Implante del
LIO Pre-Cristalino de Barraquer
La Figura 135-A (arriba) muestra un ojo derecho altamente
mipico en la etapa preoperatoria. El paciente tiene 39 aos, tiene una
agudeza visual de 0.5 (20/40) J1 con una correccin de 23.00 1.00
x 35. Se realiz una iridotoma a las 10 horas 15 das
preoperatoriamente. La fig. 135-A (derecha) muestra el mismo ojo 9
meses postoperatoriamente con una agudeza visual de 0.9 (20/20-) J1
con buena acomodacin para leer sin anteojos. Por favor observe que
no existen precipitados querticos sobre la superficie del lente pre-
cristalino ni en la cpsula anterior del cristalino del paciente. La
cmara anterior es normal. Buena reaccin pupilar a la luz. Tonometra
aplantica de 11 mm Hg. La figura 135-B (debajo) muestra la
topografa corneal del mismo ojo 40 das postoperatoriamente con
astigmatismo de 0.66 D con la regla. El astigmatismo postoperatorio
a los 7 das, sin embargo, era de 4.00 D con la regla. (Fotografas
cortesa del Profesor Joaqun Barraquer, M.D., F.A.C.S.)
Temas
?
Dnde Est Disponible el Lente
de Barraquer?
Este lente est disponible a travs de la siguiente
compaa: CORNEAL, Groupe W.K.*.; Parc
dActivities Pr Mairie; B.P. 13; F-74371 PRINGY
Cedex, Francia FAX N: 33-04 50 27 26 89.
Complicaciones
Opacidades Postoperatorias del
Cristalino
Utilizando lentes de tercera generacin,
se han observado opacidades subcapsulares
del cristalino en 3% de los 120 ojos operados.
Estas opacidades han aparecido de 11 a 18
meses postoperatoriamente.
El manejo fue extraer el LIO, proceder
con una extraccin extracapsular de la catarata
e implantar un LIO afquico de cmara poste-
rior dentro de la bolsa. Esto brind una exce-
lente agudeza visual.
Astigmatismo Postoperatorio
Al hacer la incisin superiormente, entre
las 10 y las 12 y colocar la tensin adecuada a las suturas,
la herida es sellada hermticamente. En las etapas inicia-
les del postoperatorio se observa inicialmente un astig-
matismo de 4.00 dioptras con la regla o incluso ms
alto (Fig. 135-A). Este astigmatismo se reduce espont-
neamente a 0.75 o 1.00 D con la regla al cicatrizar la
incisin corneoescleral (Fig. 135-B). Si el astigmatismo
persiste, pueden cortarse las suturas con el YAG lser 3
meses postoperatoriamente.
Joaquin Barraquer opina que el bajo astigma-
tismo postoperatorio (Fig. 135-B) es el resultado de una
incisin hecha en 2 planos en el limbo quirrgico (corneo
escleral), suturada en forma precisa que cicatriza ade-
cuadamente y cortando cualquier sutura que eventual-
mente cause traccin a los 3 meses postoperatorios.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
EL LENTE FQUICO DE PLACA PLEGABLE DE CMARA POSTERIOR
(El Lente de Contacto Implantable)

Figura 136: Lente Fquico Plegable de Cmara Poste-

rior (LCI) Tcnica de Insercin Paso 1

Se realiza una doble iridotoma perifrica con

YAG lser (A) para evitar el bloqueo pupilar la semana
anterior al implante del lente para evitar que el pigmento
se deposite sobre el lente. Los iridotomas seran muy
difciles de realizar transoperatoriamente debido a la
pupila ampliamente dilatada. Primero, se realiza una
incisin de cornea clara temporal de 3.0 mm (C), as como
dos paracentesis laterales (S) a 90 grados de la incisin
principal y a 180 grados de cada una. Se llena la cmara
con material viscoelstico (no mostrado). El lente plega-
ble de cmara posterior se colocar entre el iris y el
cristalino natural. El lente doblado (L) se inserta dentro
del ojo va el insertador especial (I) el cual ha sido
colocado a travs de la incisin corneal. Un mbolo (P)
dentro del insertador empuja las asas distales del LCI
dentro de la cmara anterior (flecha) mientras se desdobla
como se muestra. Las asas del lente sern colocadas en la
cmara posterior ms tarde.
Esta ilustracin se muestra desde el punto de
vista del cirujano como si estuviera operando. El lente se
implanta desde el lado temporal del ojo.

Este es un ingenioso desarrollo conocido origi-
nalmente como el Lente de Contacto Implantable
(LCI) o lente blando pre-cristalino plegable desarro-
llado por el Dr. Ricardo Guimaraes en Brasil y el
Dr. Roberto Zaldvar en Argentina. Es fabricado por la
compaa suiza Staar Surgical. El nombre original de
LCI fue elegido para diferenciar este lente del lente
intraocular de cmara posterior (LIOCP). La caracters-
tica crtica de este lente es el nuevo material del cual est
hecho: una mezcla de hidrogel y polmero de colgeno,
el cual es llamado collamer. Es muy permeable e
hidroflico. El LCI es colocado entre el iris y el cristalino
natural.
Es blando y muy delgado slo 100 micras de
grosor, en comparacin con 1 mm requerido para un
lente de silicn de 30 dioptras de poder. Aunque este
lente se coloca en la cmara posterior, el mismo no
descansa sobre la superficie del cristalino. Existe un
espacio que vara entre 100 y 150 micras entre la cpsula
del cristalino y el nuevo LCI (Fig. 137-B). Este espacio
permite la circulacin entre los dos. Este nuevo lente es
tan delgado que casi no ocurre movimiento de pigmento
en el ojo.
Muchos cirujanos se refieren a este lente ahora
como el lente fquico plegable de cmara posterior, para
evitar la confusin con el trmino lente de contacto
implantable.
Indicaciones
Guimaraes recomienda este lente para el pa-
ciente adulto joven con miopa mayor de 10 dioptras
como la primera opcin y para todos los casos de
hipermetropa sobre +3 D.
Zaldvar, quien tiene limitada su prctica a la
ciruga refractiva y tiene vasta experiencia con todos los

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
procedimientos refractivos prefiere su utilizacin para
pacientes con ms de 10 dioptras de miopa o ms de 4
dioptras de hipermetropa. Con este lente Zaldvar pue-
de corregir hasta 20 dioptras de miopa y hasta 12
dioptras de hipermetropa.
El LCI vs el LASIK
Tanto Guimaraes como Zaldvar consideran
que los pacientes con miopa de menos de 9 D son
mejores candidatos para la queratomileusis in situ con
lser (LASIK). Los pacientes con ms de 10 D de
miopa sufren de deslumbramiento y tienen menos sen-
sibilidad de contraste despus del LASIK. Ellos prefie-
ren utilizar el LCI en lugar del LASIK en el grupo de
pacientes con altas ametropas.
Desventajas del LCI
Existen dos desventajas principales: 1) es un
?
procedimiento algo riesgoso y debe realizarse por un
cirujano muy experimentado para evitar el dao a los
vitales tejidos circundantes, especialmente el cristalino
(Figs. 137-B y C; 138-B, 139) y ; 2) tiene un costo alto.
El lente mismo, el cual es fabricado en Suiza, cuesta
cerca de $700. El costo final del envo y el courier sin
incluir el impuesto de importacin est cerca de los $800.
Obtener el lente del fabricante toma alrededor de 1 mes.
Descripcin del Lente
Es identificado por Staar Surgical como el IC
2020. Tiene una placa delgada y muy delicada (ptica)
con asas muy finas y un menisco ptico de 5 mm (Figs.
137 B-C). Es plegable (Figs. 137 A-C). Se inserta a
travs de una incisin temporal corneal de 3 mm de
ancho con una vlvula corneal interna.

Figura 137 A: Lente Fquico Plegable de Cmara Posterior (LCI) Tcnica de Insercin
Paso 2
El lente (L) se muestra desdoblado adicionalmente al empujar el mbolo (flecha) el
lente fuera del insertador y dentro de la cmara anterior. Esta ilustracin se muestra desde el
punto de vista del cirujano como si estuviera operando. El lente se implanta desde el lado
temporal del ojo como se muestra en las Figuras 137-B y C.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 137 B: Tcnica de Insercin del Lente

Fquico Plegable de Cmara Posterior (LCI)
Vista Transversal Paso 2

Con viscoelstico presente, se coloca un

LIO fquico plegable de cmara posterior (C) en la
cmara anterior mediante un inyector especial a
travs de una incisin corneal pequea. Un mbolo
(P) dentro del inyector empuja el LIO a la cmara
anterior con las asas distales dirigidas hacia el ngu-
lo (A). Algunos cirujanos agregan un fragmento de
microesponja para que el desplazamiento del lente
sea ms suave y lento. Notar la posicin del LIO (C),
cuando se desdobla en relacin al cristalino natural
(L).

Figura 137 C: Tcnica de Insercin del Lente

Fquico Plegable de Cmara Posterior (LCI)
Vista Transversal Paso 2

El mbolo (P) contina empujando (fle-

cha) el LIO (C) fuera del inyector hasta que el
lente desdoblado completo descansa sobre el iris
en la cmara anterior. Se remueve el inyector de la
incisin.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 138 A: Lente Fquico Plegable de Cmara Posterior (LCI) Tcnica de Insercin Paso 3

Las asas distales del LCI son colocadas detrs del iris antes de las asas proximales. Con una
esptula (S), insertada a travs de una de las paracentesis laterales, se empuja gentilmente (flecha) la
extremidad distal del LCI dentro de la cmara posterior , al surco ciliar. El mismo movimiento es utilizado
para colocar las asas prximas en la cmara posterior. Esta ilustracin se muestra desde el punto de vista del
cirujano como si estuviera operando. El lente se implanta desde el lado temporal del ojo como se muestra
en la Fig. 138-B.

delicada. Se realiza una incisin de tnel corneal tempo-

Tcnica de Implante
Una semana antes de esta ciruga, se realizan dos
iridectomas utilizando el lser YAG, para evitar el
bloqueo pupilar (Fig. 136). Se realizan una semana antes
de la ciruga porque son difciles de hacer
transoperatoriamente cuando la pupila est dilatada. Las
iridectomas se realizan muy cerca de las 12 horas.
Implantar el lente requiere una incisin temporal
corneal clara de 3 mm (Fig. 136). El lente es tan delgado
que puede doblarse e insertarse a travs de esta pequea
incisin (Fig. 1). La tcnica quirrgica debe ser muy
ral seguida por dos paracentesis. Luego se llena la
cmara con viscoelstico. La pupila debe estar muy
dilatada. El lente debe doblarse en un cartucho especial
e inyectarse muy despacio dentro del ojo (Figs. 136,
137 A-C).
El inyector de lentes recientemente rediseado
tiene una esponja adherida al mbolo que facilita la
insercin, previene las burbujas de aire y permite
mejor posicionamiento del lente. Inserte el mbolo y
libere el lente. Coloque las asas debajo del iris con una
esptula sin aplicar presin alguna a la ptica del lente
(Figs. 138, 139).

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Al inyectarse el lente, el mismo se desli-
za sobre la superficie del cristalino debido a que
el iris est muy dilatado. El lente se desdobla
(Fig. 137 A). Cuando el lente est flotando en el
viscoelstico sobre la superficie del cristalino,
el cirujano debe introducir las cuatro pequeas
asas o placas detrs del iris y en el surco (Fig.
138 A, B). Cuando las asas estn en posicin

Figura 138 B: Tcnica de Insercin del Lente

Fquico Plegable de Cmara Posterior (LCI)
Vista Transversal - Paso 3

Se inserta una esptula especial a tra-

vs de una de las paracentesis laterales prepara-
dos y se encaja la placa distal del LIO. La
esptula (flecha blanca) empuja las placas
distales directamente detrs del iris (flecha ver-
de) y dentro del surco ciliar.

Figura 139: Tcnica de Insercin del Lente

Fquico Plegable de Cmara Posterior
(LCI) Vista Transversal - Paso 4

La esptula especial (S) engancha

las placas proximales del LIO. La esptula
(flecha blanca) empuja las placas proximales
directamente detrs del iris (flecha verde) y
dentro del surco ciliar.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 140: Seccin Transversal Conceptual de Todas las Etapas para el Implante de un Lente Fquico de Cmara Posterior
(LCI)

Esta seccin transversal conceptual muestra la insercin y el desdoblamiento del LCI comparado con la configuracin
final del LCI en posicin detrs del iris y delante del cristalino. (1) El mbolo (P) dentro del insertador empuja las asas distales del
LCI dentro de la cmara anterior (flechas azules) mientras se desdoble como se muestra. (2) En maniobras separadas, las asas son
entonces colocadas (flechas rojas) dentro de la cmara posterior detrs del iris y dentro del surco ciliar. El iris ser entonces
constreido. El recuadro muestra la vista de un cirujano de esta configuracin final.
Esta ilustracin es una seccin del ojo tomada desde las 3 hasta las 9 horas, al insertarse el LCI a travs del abordaje
temporal.

estn en posicin detrs del iris (Fig. 139), se constrie
la pupila, dejando al lente descansando en la cmara
posterior y se remueve el viscoelstico (Fig. 140). La
pupila es tratada con acetilcolina. Zaldvar utiliza Miocol.
Complicaciones
En un grupo de 160 ojos humanos (pacientes),
operados por Guimaraes no han existido complicaciones
por el LCI. De hecho, l ha observado que este grupo de
pacientes ha sido el ms satisfecho de cualquier grupo de
pacientes de ciruga refractiva que haya tenido. Tiene
pacientes que tienen un LCI en un ojo y se han sometido
al procedimiento de LASIK en el otro. Los mismos
pacientes pueden comparar los resultados. Aunque la
correccin utilizando el LCI era mucho ms alta, los
pacientes dijeron que tenan mejor visin en el ojo con el
LCI que en el ojo en el cual se haba realizado el
procedimiento refractivo corneal. Guimaraes considera
que el LCI es confiable porque es reversible y ofrece
predictabilidad y alta calidad.
Zaldvar empez a trabajar con este lente en
1993. Despus de 4 aos de seguimiento, ningn pacien-
te del grupo original ha desarrollado cataratas. Al inicio
Zaldvar estaba preocupado acerca del posible desarro-
llo de glaucoma de dispersin de pigmento debido al
contacto del iris con el lente, pero los primeros lentes de
este tipo fueron rediseados y mejorados. Este nuevo
lente es tan delgado que casi no ocurre movimiento de
pigmento en el ojo.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
CAPITULO 6

BIBLIOGRAFIA

Baikoff, G., "Phakic Anterior Chamber Intraocular

Lenses", International Ophthalmology Clinics, Vol. 31:1,
Winter, 1991.

Barraquer, Joaquin, "Pre-Crystalline Posterior Chamber

Phakic Intraocular Lenses for High Myopia", Highlights of
Ophthalmology Journal, N 2,1998;16-24.

Guimaraes, R., "The Implantable Contact Lens", Highlights

of Ophthalmology Journal, N 4,1998;39-42.

Landerz, M., Worst, JG., Siertsema, JV., Van Riji G., "Cor-
rection of High Myopia with the Worst Myopia Claw In-
traocular Lens", Journal of Refractive Surgery, 11:1995.

Worst, J., "The Artisan IOL for the Correction of Refractive

Errors", Highlights of Ophthalmology Journal, N 3,1999.

Zaldivar, Roberto, "The Implantable Contact Lens",

Highlights of Ophthalmology Journal, N 4,1998;39-42.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Highlights of Ophthalmology
Manejo Quirrgico
de la Hipermetropa

CAPITULO 7

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
HIPERMETROPA: SOLUCIONES EFECTIVAS
La hipermetropa ha sido uno de los dos errores
refractivos tradicionalmente resistentes a los tratamien-
tos quirrgicos efectivos y permanentes. Hasta hace
muy poco, los resultados han sido impredecibles y el
tratamiento con frecuencia iba seguido de una regresin
o una prdida gradual de sus efectos. El otro error
refractivo resistente es la presbice.
Las Opciones Mayormente Aceptadas
Los mtodos ms aceptados en la actualidad para
el manejo de la hipermetropa son:
1) LASIK (lser de excimer), que es la primera
eleccin para la hipermetropa leve a moderada desde
+1a +5 D. Se recomienda no exceder las +5 D porque se
produce alteracin de la calidad visual.
2) QFR en hipermetropa leve a moderada
desde +1 a +4 D.
3) Lentes Intraoculares Fquicos, particular-
Temas
?
mente el lente Artisan, en las hipermetropas de +4
a +10D y el LIC (lente intraocular de contacto de cmara
posterior) desde +3 a +10 D.
4) Termoqueratoplasta con Lser, desde +1 a
+2 D (Fig. 147). Este procedimiento an est en etapas
de evaluacin, pero parece prometedor.
El Dr. Richard Lindstrom tambin considera
posible el uso de:
5) Anillos Intracorneales (AIC o ICRS por
sus siglas en ingls) para la hipermetropa leve (+1 a +2
D) (Figs. 81 86). Aunque estos anillos han probado ser
efectivos y estn aprobados por la AAD para las miopas
hasta de 3 D, contina su evaluacin para hipermetropas
leves las cuales sugieren resultados alentadores.
6) Extraccin de cristalino transparente con
implante de LIO afquico de cmara posterior dentro de
la bolsa capsular en hipermetropas mayores de +10 D.
Esto puede requerir el implante de dos o hasta tres LIO
piggyback (Fig. 148).
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Satisfaccin del Paciente
Aunque el tratamiento para la hipermetropa est
mucho menos avanzado que para la miopa, el cirujano
oftlmico tiene opciones para el tratamiento de estos
pacientes y finalmente dispone de soluciones para di-
chos problemas visuales. Cuando el paciente es tratado
de manera efectiva se siente agradecido y satisfecho. La
Figura 141 claramente presenta la razn de esto. Antes
de la ciruga, el paciente no puede enfocar adecuadamen-
te ni de lejos ni de cerca sin anteojos o lentes de contacto
(Fig. 141 A). Despus de un tratamiento efectivo, el
paciente puede ver sin anteojos de lejos y muchas veces
de cerca, como si se hubiera creado un efecto
multifocal en la crnea (Fig. 141 B en este captulo y
la Fig. 23 E en el Captulo 2).
Aunque actualmente los mtodos de tratamiento
recomendados para las hipermetropas leves o modera-
das son seguros y efectivos, con la excepcin del los LIO
fquicos, este no es un factor de gran preocupacin
?
porque la mayora de los pacientes est en la categora
de +3.50 o menos.
Puntos Importantes al Aconsejar al
Paciente
Machat recomienda algunos puntos importan-
tes que deben considerarse al recomendar un procedi-
miento refractivo en los pacientes hipermtropes:
1) Debido a que muchos pacientes (particularmen-
te jvenes) con bajos grados de hipermetropa pueden
ver hasta 20/40 sin correccin, es mejor hablarles de los
resultados finales antes de tomar decisiones.
2) En pacientes con grados mayores de hiperme-
tropa, debe explicrseles el tratamiento en relacin a la
reduccin del grado de hipermetropa. El objetivo es
tener menos de una dioptra (+1.00) de hipermetropa
residual despus de un retoque en el caso que sea
necesario.

Figura 141: Hipermetropa Mecanismo ptico de la Correccin Visual Quirrgica

La vista preoperatoria a la izquierda muestra el paciente con hipermetropa cuando los

rayos de luz (rojo) se enfocan (A) ms all de la retina. El paciente no puede enfocar
adecuadamente de cerca o a distancia.
Despus de la correccin quirrgica (derecha) el aumento de la curvatura corneal con
un mayor poder diptrico permite que los rayos de luz (rojo) se enfoquen sobre la retina o hasta
frente a ella (B), permitndole al paciente enfocar bien a distancia y con frecuencia de cerca.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 142: LASIK para la Hipermetropa Mecanismo de Accin

La ablacin realizada con el haz del lser de excimer, mostrado en rojo, se lleva a cabo en la periferia media y periferia corneal.
En esta rea el lser remueve o produce ablacin del tejido. El rea mostrada en negro e identificada con flechas como los 6 mm dentro del
haz rojo es efectivamente la zona ptica central (OZ) que debe ser de 6 mm o ms, y nunca menor de 5.75 mm. La ablacin con el lser de
excimer en la periferia de la crnea se inicia en el lmite del dimetro de la zona ptica de 6 mm. La zona elevada en el centro mostrada
en rosado tenue y verde ( C) representa el aumento de la curvatura central de la crnea creada por la ablacin de la periferia media y la periferia,
produciendo la correccin de la hipermetropa. Colgajo (F).

3) Los retoques tpicamente se realizan ms
temprano en los pacientes miopes, usualmente 6 sema-
nas despus del procedimiento primario.
4) En algunos casos podemos producir
monovisin, creando convencionalmente una dioptra
de miopa (-1.00) en el ojo no dominante siempre que el
grado total de hipermetropa tratada no exceda el equiva-
lente esfrico de +6.00 D.
LASIK PARA HIPERMETROPA
El tratamiento con LASIK para la hipermetropa
est evolucionando positiva y alentadoramente. Esto no
haba sido exitoso hasta hace muy poco. Nuevos progra-
mas de computadora y mejores lseres de excimer estn
facilitando la predictabilidad del LASIK para hiperme-
tropa. Entre los cirujanos con mayor experiencia en el
manejo de la hipermetropa con el lser de excimer est
la Dra. Carmen Barraquer de Bogot , Colombia. Ella
ha desarrollado tcnicas verdaderamente exitosas.
Principios Fundamentales para la Correc-
cin Hipermetrpica
Los fundamentos de la tcnica de Carmen
Barraquer estn basados en el principio del uso del
lser para remover o aplicar ablacin al tejido de la
periferia media y la periferia de la crnea. La zona
ptica ideal es mayor de 6 mm de dimetro (Figs.
142 y 143).
Actualmente, Barraquer y sus colegas estn
trabajando con zonas pticas de 6.5 mm y 7 mm para la
correccin hipermetrpica (Figs. 142, 143). Con una
zona ptica de 7 mm, se pueden corregir hasta 5.5
dioptras de equivalente esfrico de hipermetropa.
Con una zona ptica de 6.5 mm, se pueden corregir hasta

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8 dioptras de equivalente esfrico. (Una correccin tan
alta no se recomienda actualmente Editor). La ablacin
de la periferia de la crnea se inicia en el lmite del
dimetro de la zona ptica de 6 mm. Entre ms
pequea sea la zona ptica, mayor es la correccin
obtenida para la hipermetropa. Se puede llegar a
trabajar con zonas ptica hasta de 5.85 o 5.75 mm si es
necesario para correcciones tan altas como 9 dioptras,
pero nunca menos de 5.75 mm porque el paciente
tendr una calidad visual deficiente.
El Dr. Enrique Surez (Caracas, Venezuela)
tiene una vasta experiencia en LASIK y es un pionero en
las nuevas tcnicas que estn dando mejores resultados
en la hipermetropa. l considera que una de las claves
del xito est en el equipo utilizado: 1) Microquertomos
que permiten un dimetro mayor de reseccin del
colgajo corneal manteniendo el colgajo en forma de
disco con bisagra reflejado para exponer el lecho estromal
subyacente. Este lecho estromal se trata con el lser de
excimer (Fig. 142). 2) Lseres de excimer mejorados
que permiten ablaciones con zonas pticas de mayor
dimetro (Figs. 142, 143, 144). Con los equipos previos,
si el cirujano intentaba producir la ablacin ms all de
la periferia, podra seccionarse el colgajo en la bisagra,
produciendose as graves complicaciones.
Temas
?
Figura 143: LASIK para Hipermetropa Ablacin
de la Crnea Perifrica y Medio Perifrica
El colgajo corneal con bisagra superior tiene un
dimetro de 9.5 a 10.0 mm, mucho ms grande que el
colgajo utilizado con el LASIK para la miopa. Esto es
posible actualmente con los microquertomos sofisticados.
La zona ptica en el centro identificada por la
flecha roja tiene un dimetro de 6.0 mm. Siempre debe ser
de 6 mm o ms. La zona medio perifrica y perifrica
identificadas como A es el rea de la ablacin estromal
donde el tejido es removido con el lser de excimer. La
ablacin de la crnea dentro de esta rea A se inicia en
el lmite del dimetro de la zona ptica de 6 mm (flecha
roja).
Hipermetropa vs. Miopa
Principales Diferencias en la Ablacin con el
Excimer
Existen varias diferencias claves en los princi-
pios quirrgicos del tratamiento con el lser de excimer
entre la hipermetropa y la miopa.
1) La ablacin con el lser de excimer para
hipermetropa se realiza en la periferia media y perife-
ria corneal (Figs. 142 y 143). La ablacin de la periferia
corneal se inicia en el lmite del dimetro de la zona
ptica de 6 mm (Figs. 142, 143).
2) La ablacin con el lser de excimer para
miopa se realiza dentro de la zona ptica central, 6 mm
de dimetro (promedio) (Figs. 56, 57, 58 del Captulo 4).
Las Figuras 59 y 60 muestran las diferentes caractersti-
cas de la ablacin con el lser de excimer entre la miopa
y la hipermetropa.
3) El resultado de la ablacin con el lser de
excimer en la hipermetropa es un aumento de la
curvatura central de la crnea como se ilustra en las
Figs. 142, 144, y 60. Esto produce la correccin de la
hipermetropa.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4) El resultado de la ablacin con el lser de
excimer en la miopa es una aplanacin central de la
crnea como se ilustra en las Figs. 56, 57, 58, 59.
LA QFR EN LA HIPERMETROPA
La QFR puede ser utilizada para la hiperme-
tropa entre +1.00 y +3.00 D con un mximo +4.00 D.
Es una segunda alternativa satisfactoria comparndo-
la con el LASIK ya que produce mayor incomodidad
ocular y una recuperacin visual ms lenta.
Sin embargo, la QFR puede ser el procedi-
miento de eleccin, en un gran nmero de ojos
pequeos y de rbitas profundas con hendiduras
palpebrales reducidas. Esto hace prcticamente impo-
sible el uso del microquertomo para el LASIK.
Tcnica Quirrgica
Al igual que en todas las QFR, el primer paso
incluye la remocin mecnica del epitelio corneal (Fig.
145). Debido a que la ablacin corneal con el excimer se
produce en las reas medio perifrica y perifrica de la
crnea, el epitelio debe ser removido prcticamente en
toda la crnea.
Temas
?
Figura 145: QFR para la Hipermetropa
Remocin del Epitelio Corneal
El primer paso en la QFR es remover el
epitelio corneal. Esto se realiza mecnicamente
(sin qumicos) con una esptula roma (S). La
irrigacin frecuente con SSB (O) se realiza para
mantener el lecho estromal limpio y uniforme al
momento de aplicar el lser y la ablacin del
tejido.
En la QFR, la superficie completa del
epitelio corneal es debridada porque el dimetro
de la ablacin con lser se realiza precisamente
sobre las reas medio perifrica y perifrica de la
crnea, como se ilustra en las Figs. 142, 143, 145
y 60. Eje visual (V).
Figura 144: LASIK para la Hipermetropa
Efecto de Aumento de la Curvatura Corneal,
produciendo la Correccin de la Hipermetropa
Se ilustra en un corte transversal lo que
ocurri en la Fig. 142. La crnea central ha aumen-
tado su curvatura (A) luego de la ablacin medio
perifrica y perifrica realizada con el lser de
excimer (rojo). El centro ms oscuro dentro del haz
rojo representa la zona ptica donde se inicia la
ablacin de la periferia. Las lneas punteadas mues-
tran la curvatura previa.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Posteriormente se realiza la ablacin del estroma
corneal (Fig. 146). Los parmetros de la ablacin con el
excimer para QFR hipermetrpica son iguales a los
mencionados previamente para el LASIK (dimetro de
zona ptica, localizacin de la ablacin en la periferia
media y la periferia (Figs. 142, 143, 144, 60).
LENTES INTRAOCULARES FQUICOS
EN HIPERMETROPA
Los desarrollos significativos de los lentes
intraoculares fquicos se han mencionados detallada-
mente en el Captulo 6 y presentados en las Figs. 107
140 para la correccin de la miopa.
Los lentes ms ampliamente utilizados para la
hipermetropa son los Artisan (Figs. 108 118) y el LCI
o lente plegable fquico de cmara posterior de platafor-
ma (Figs. 136 140). Debido a que este es un procedi-
miento intraocular que implica mayores riesgos, la ten-
dencia actual es hacia el implante de LIO fquicos en los
rangos de hipermetropa mayores de +3 a +10 D.
La tcnica quirrgica es igual a la presentada en
el Captulo 6 pero existe una diferencia importante en el
poder del lente, de negativo a positivo.
Tambin es necesario considerar que muchos de
estos ojos son relativamente pequeos y difciles de
operar.
QUERATOPLASTA TRMICA CON
LSER (QTL) PARA HIPERMETROPA
Esta es probablemente la primera eleccin para
hipermetropa leve de +1 D a +2 D. Sin embargo, este
procedimiento an est bajo evaluacin.
Aunque la queratoplasta trmica para la hiper-
metropa ha estado disponible por ms de una dcada, los
resultados eran desalentadores hasta hace muy poco. Sin
embargo, nuevos avances la convierten en una tcnica
prometedora. El procedimiento ha evolucionado desde
el uso de diferentes tipos de dispositivos de contacto
hasta el uso del lseres para producir la energa lumnica
que se convierte en calor. El calor produce una contrac-
cin del tejido con consecuente aumento de la curvatura
Temas
?
de la crnea central. (El Dr. Antonio Mndez G. de
Mxico fue un pionero hace varios aos en el uso de calor
para el tratamiento de la hipermetropa con su mtodo de
Radiodiatermia Corneal. Sin embargo, al igual que
con la mayora de las tcnicas para la hipermetropa, la
disminucin del error refractivo no era duradero debido
a la regresin Editor).
Aunque se han investigado diferentes lseres, la
gran mayora de los trabajos clnicos se han realizado
con el lser de Holmio:YAG. Hay dos tipos de sistemas
disponibles para el Holmio:YAG: 1) un lser de holmio
con sonda de contacto, el lser Technomed bajo investi-
gacin por el Profesor Jean y otros en Alemania y 2) un
sistema de no contacto con lmpara de hendidura desa-
rrollado por Sunrise Technologies, Inc en los Estado
Unidos.
Qu es este Nuevo Lser?
El Dr. Douglas Koch, un confiable investigador
clnico del Cullen Eye Institute de la Escuela de Medici-
na Baylor en Houston, ha reportado resultados promete-
dores con el sistema Corneal Shaping fabricado por
Sunrise Technologies. Este lser de no contacto de
holmio YAG es un dispositivo singular con un sistema
de lmpara de hendidura que produce ocho puntos si-
multneamente (Fig. 147). A travs de este sistema
pueden obtenerse resultados simtricos. Este atributo ha
hecho posible la eliminacin de algunos problemas
como el astigmatismo irregular, que complicaba el pro-
cedimiento cuando se utilizaban otros dispositivos.
El sistema Corneal Shaping de Sunrise se dife-
rencia de otros lseres utilizados en la ciruga refractiva.
Es un lser infrarrojo que trabaja a 2.1 micras. Una
unidad separada de lser est conectada al sistema de la
lmpara de hendidura con un cable de fibra ptica. El
paciente coloca su quijada en la lmpara de hendidura.
Mientras que el paciente mira la luz roja de fijacin, se
aplica la energa del lser. Koch usualmente aplica el
tratamiento con dos anillos. Cada anillo requiere siete
pulsos, lo cual tiene una duracin de solo 1.4 segundos
(Fig. 147). Este procedimiento es extremadamente
rpido.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Figura 146: QFR para la Hipermetropa
Ablacin con el Lser

El rayo del lser de excimer (rojo)

efectivamente produce ablacin en las reas medio
perifrica y perifrica de la crnea, comparada
con la ablacin para la miopa que se realiza en la
zona ptica central. El rea mostrada en negro
que se extiende sobre una zona ptica no menor
de 6.0 mm dentro del haz rojo es la zona ptica
central (OZ). Al igual que en el LASIK, la
ablacin con el lser de excimer en la periferia se
inicia en el lmite del dimetro de la zona ptica
de 6 mm (flecha amarilla).

Figura 147: Concepto de la Queratoplasta Tr-

mica con Lser de No Contacto (QTL)

El tratamiento con queratoplasta trmica

con lser de no contacto para la hipermetropa
aplica la energa del lser de Holmio:YAG al estroma
corneal en forma de puntos, dentro de anillos
perifricos, respetando la zona central clara. El
calor produce la contraccin (flechas rojas) de la
zona tratada, produciendo un aumento (flechas azu-
les) de la curvatura corneal central. Un tratamiento
tpico para la hipermetropa natural consiste de dos
anillos de 8 puntos en las zonas de los dimetros de
6 y 7 mm (recuadro).

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Razones de los Resultados Favorables
Los extensos trabajos con la queratoplasta tr-
mica han demostrado que existen tres factores que pue-
den explicar los nuevos resultados favorables. Primero,
la mayora de la hipermetropa es leve + 2 + 2.5 o
menor. Segundo, la hipermetropa se hace ms
sintomtica a medida que los pacientes llegan a los 40
aos de edad. Los pacientes con hipermetropa tienen
experiencias distintas al resto de las personas con errores
refractivos. Ellos tienen una excelente visin en su
juventud y en sus aos de adulto joven. Luego, desarro-
llan una presbicie prematura en sus 30 (Fig. 141). Re-
pentinamente en sus 40 tambin pierden adems su
visin a distancia. Consecuentemente, el envejecimien-
to de la funcin visual es menos tolerable para las
personas con hipermetropa que para aquellas con mio-
pa, quienes por lo menos mantienen una buena visin
cercana. Un tercer factor es que el lser funciona
aparentemente mucho mejor en pacientes mayores de 40
aos.
La confluencia fortuita de estos tres factores
produce resultados favorables. Los estudios de Koch
(realizados con el Dr. Peter McDonnell en el Doheny
Eye Institute) en los EUA han demostrado que despus
de tres aos de seguimiento, los niveles de hiperme-
tropa de 1.5 a 1.75 dioptras han sido corregidos con
el lser de Sunrise. Ha ocurrido muy poca regresin
despus de 6 meses. En los pacientes de Koch y
McDonnell solo hubo 0.4 dioptras de regresin entre 6
meses y 2 aos y prcticamente ninguna regresin entre
1 a 3 aos.
Limitaciones de la QTL en la Hipermetropa
con Astigmatismo
En el manejo de grados leves de hipermetropa,
para los cuales la QTL parece ser muy efectiva en el
rango de +1 a +2 D, debemos tener presente que no
corrige ningn grado significativo de astigmatismo que
pueda estar asociado a la hipermetropa.
Temas
?
Satisfaccin del Paciente con la QTL
Los pacientes mayores de 35 aos son verdade-
ramente hipermtropes presbitas. Han perdido gra-
dualmente su visin con los aos. Consecuentemente, la
recuperacin de la visin por medio de un procedimiento
tan sencillo como la QTL es muy gratificante y conlleva
a una alta satisfaccin del paciente.
HIPERMETROPA MUY ALTA
Extraccin de Cristalino Transparente con
Implante de LIO Piggyback
El Dr. Virgilio Centurin enfatiza que el lente
intraocular piggyback fue diseado primordialmente
para la correccin de pacientes con hipermetropa alta y
catarata, especialmente mayor de 30 dioptras. Los
oftalmlogos actualmente estn utilizando este sistema
de lentes para corregir pacientes con hipermetropas
muy altas.
Los lentes piggyback resuelven el problema de
implantar un lente mayor de 30 dioptras en un ojo muy
pequeo. Primero, es difcil encontrar un fabricante de
lentes de tan alto poder. Segundo, pueden producir
grandes aberraciones pticas. Por esta razn hace 3 aos
fue implantado el primer lente piggyback por el Dr.
John Gayton. Actualmente sabemos que pueden ser
implantados uno, dos, tres y hasta cuatro lentes
intraoculares dentro de la bolsa capsular ya que su
espesor en ojos normales es de aproximadamente 4.5
mm (Fig. 148).
El Dr. Centurin ha tratado 12 pacientes con
hipermetropa alta mayor de 28 dioptras utilizando dos
implantes. Con los dos lentes, se produjo mejora de la
calidad visual, ganando un promedio de dos lneas
comparadas con la visin mejor corregida antes de la
ciruga. Por alguna razn que an no se ha dilucidado,
estos pacientes con ms de un lente pueden corregir su
visin de cerca tambin, a veces hasta a un nivel de
J3 o J4.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

El Profesor Dr. Joaqun Barraquer ha tenido

experiencias exitosas similares con los lentes piggyback
y la extraccin extracapsular del cristalino en pacientes
con hipermetropas muy altas.
Gayton, pionero de este procedimiento, actual-
mente recomienda el uso de lentes de PMMA como la
eleccin para los implantes primarios de piggyback.
Pueden presentarse problemas tcnicos durante
la ciruga debido a que usualmente estos ojos son muy
pequeos. Las principales dificultades se relacionan con Figura 148: Concepto de Lentes Intraoculares
la realizacin de la capsulorexis y la colocacin adecua- Piggyback de Alto Poder Positivo
da del segundo (o tercer) lente piggyback dentro de la
En los casos de hipermetropa muy alta,
bolsa. se puede combinar la extraccin del cristalino
transparente con los lentes intraoculares piggyback
positivos altos. Se pueden implantar uno (A), dos
(B) o tres lentes intraoculares dentro de la bolsa
capsular (C). Esta tcnica de implantacin resuelve
el problema de implantar un lente mayor de +30
dioptras con la aberracin visual consecuente.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
CAPITULO 7

LECTURA SUGERIDA

Machat, J., Slade, S., Probst, L., "The Art of LASIK", pub-
lished by Slack, 1999.

BIBLIOGRAFIA

Boyd, B., "Surgical Techniques for LASIK in Hyperopia",

Late Breaking Techniques in Refractive Surgery, Special
Update, Vol. I, Section III, 1997.

Machat, J., Slade, S., Probst, L., "Hyperopic LASIK Evalu-

ation", The Art of LASIK, 1999;135.

Suarez, E., "New Techniques Leading to Better Results

with LASIK in Hyperopia", Highlights of Ophthalmology
Journal, N 6,1996;84.

Trokel, S., Srinivasan, R., Braren, B., "Excimer Laser Sur-

gery of the Cornea", Am J Ophthalmol. 1983, 94:125.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Highlights of Ophthalmology
Manejo Quirrgico
del Astigmatismo

CAPITULO 8

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Papel Importante del Astigmatismo
En el Captulo 1 de este Atlas, mencionamos
los puntos ms importantes de nuestro conocimiento
actual del astigmatismo y establecimos una
terminologa comn. Presentamos conceptos que
son importantes al referirse a los diferentes tipos de
astigmatismo y al identificar el eje especfico donde
debe realizarse la correccin quirrgica (Figs. 8, 9,
151, 154, 155.) Tambin presentamos las diferentes
combinaciones de astigmatismo (Fig. 12) y definimos
el significado clnico del astigmatismo con la regla y
contra la regla (Figs. 10, 11, 155, 156).
El Dr. Steven F. Slade ha destacado que nuestro
conocimiento del astigmatismo es menor que el de la
miopa e incluso de la hipermetropa.
El objetivo de este Captulo es concentrarse en lo
que el astigmatismo representa para el paciente y su
visin, las limitaciones que pueda tener sobre la calidad
de vida del paciente y el tratamiento de esta condicin
caractersticamente diversa.
Temas
?
Cmo Afecta la Calidad de Vida Diaria
Los pacientes con astigmatismo no pueden aco-
modar o corregir de la manera que lo pueden hacer los
hipermtropes. Pueden quejarse de imgenes fantasmas
e incluso diplopia. Los pacientes con astigmatismo con
la regla (Fig. 10) se quejan menos, debido a que la
mayora de las letras y los objetos en nuestro medio son
verticalmente elongadas. Esta es una de las razones por
la cual los cirujanos siempre han intentado dejar al
paciente con un astigmatismo con la regla (Fig. 10) en
lugar de contra la regla (Figs. 11 y 157) despus de
procedimientos quirrgicos que puedan producir astig-
matismo postoperatorio tales como la ciruga de catarata
de incisin grande y la queratoplasta penetrante.
Astigmatismo Visualmente Significativo
Se puede esperar que aproximadamente el 10%
de la poblacin tenga astigmatismo visualmente signi-
ficativo mayor de 1.00 dioptra. A este nivel, la calidad
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
de la agudeza visual no corregida puede considerarse
insatisfactoria. La cantidad de astigmatismo que causa
problemas al paciente es variable, pero usualmente es
alrededor de 0.75 D.
El astigmatismo mayor de 0.50 a 1.00 D general-
mente requiere alguna forma de correccin ptica.
Lindstrom indica que un error refractivo astigmtico
entre 1.00 y 2.00 D puede reducir la agudeza visual no
corregida al rango entre 20/30 y 20/50, y uno entre 2.00
a 3.00 D puede reducir la agudeza visual no corregida
entre 20/70 y 20/200.
El astigmatismo visualmente significativo tam-
bin es muy comn despus de la ciruga. Despus de la Por ende, pueden ser necesarias zonas pticas ms
extraccin extracapsular de catarata, el astigmatismo
mayor de 1.00 D es muy comn con un grado mayor de
3.00 D en hasta el 20% de los casos. El astigmatismo alto
despus de una queratoplasta penetrante es la norma
siendo el astigmatismo mayor de 1.00 D fundamental-
mente lo usual. Troutman y Swinger estiman que
aproximadamente el 10% de las queratoplastas pene-
trantes transparentes se complican con alto astigmatis-
mo postoperatorio. Troutman fue el pionero de las
tcnicas para reducir dicho astigmatismo con sus clsi-
cas incisiones relajantes y las resecciones en cua. za visual se deba al astigmatismo. A veces la visin
Seleccionando los Pacientes para la Ciruga
Debemos considerar los siguientes principios:
1) Como lo enfatiz Slade, los anteojos
correctivos son inadecuados para la correccin del astig-
matismo porque pueden causar aniseikonia, especial-
mente en pacientes astigmticos recin corregidos.
Debido a que la ciruga refractiva puede cambiar la
asfericidad de la crnea, el astigmatismo puede ser mejor
tratado con ciruga en lugar de anteojos.
2) La correccin quirrgica del astigmatismo
idioptico es considerablemente ms predecible que la
correccin quirrgica del astigmatismo post-
queratoplasta o post-catarata, donde la cicatrizacin
individual puede afectar el resultado.
3) Todos los pacientes considerados para ciruga
de astigmatismo deben ser sometidos a una evaluacin
preoperatoria cuidadosa antes mencionada en el Captu-
lo 3 para todos los procedimientos quirrgicos
Temas
?
refractivos. Esto incluye las refracciones estables. Los
pacientes menores de 21 aos pueden no tener una
refraccin estable.
Los mapas de topografa corneal asistida con
computadora son importantes para facilitar la identifica-
cin de pacientes que no son buenos candidatos para
ciruga refractiva debido a un queratocono sub-clnico,
astigmatismo irregular u otra anomala corneal.
4) Los pacientes ms jvenes deben saber que los
pacientes de ms edad obtienen mayor correccin qui-
rrgica con la misma cantidad de ciruga cuando se
realiza la queratotoma astigmtica (Figs. 154 156).
pequeas y mayor nmero de incisiones en los ojos de los
pacientes ms jvenes lo cual aumenta el riesgo de
posibles efectos secundarios.
5) Miles Friedlander, experto en astigmatismo,
indica que no todo astigmatismo tiene que ser corregido
quirrgicamente. A veces hasta un grado moderada-
mente alto de astigmatismo no es incapacitante para el
paciente.
6) Friedlander tambin hace hincapi en la
importancia de asegurar que la disminucin de la agude-
deficiente del paciente se debe a edema macular qustico
despus de ciruga de catarata y no al astigmatismo. Una
manera simple de realizar esta evaluacin es utilizando
una prueba de agujero estenopeico. Usualmente, si se
puede mejorar la visin del paciente con un agujero, la
causa es el segmento anterior del ojo. Si el agujero no
mejora la visin, deben explorarse otras causas.
7) Entre los criterios ms importantes para la
correccin quirrgica del astigmatismo utilizados
por el Dr. Miles Friedlander, F.A.C.S. y su colabora-
dor Nicole S. Grant, B.A., son fundamentales los si-
guientes: 1) la crnea debe estar sana; 2) el astigmatismo
debe ser sintomtico; 3) al combinarse con la queratotoma
radial, debe corregirse el astigmatismo mayor de 0.75 D
si la QR es de 4 incisiones, y astigmatismo mayor de
1.50 D si la QR es de 8 incisiones (Fig. 157).
Algunos de los criterios ms subjetivos de
Friedlander incluyen: 1) Conocimiento por parte del
paciente y del cirujano de las limitaciones de la ciruga
recomendada. 2) Conocimiento de la variabilidad de los
resultados.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Figura 149: Objetivos y Fundamentos de la
Correccin del Astigmatismo Mipico
La vista preoperatoria (izquierda) mues-
tra el mecanismo preoperatorio del astigmatismo
mipico. El meridiano horizontal (rojo) proyecta
los rayos de luz frente a la retina (FI). Los rayos de
luz pasando por el meridiano vertical (azul) se
enfocan (FII) en la retina. La crnea es ovalada. El
postoperatorio (derecha) muestra como la curvatura
corneal se aplana en el meridiano astigmtico (arco
horizontal rojo). Comprelo con la alta curvatura
horizontal preoperatoria (rojo). Resultados: la
crnea es redonda. Los rayos de luz que pasan a
travs del meridiano horizontal (rojo) ahora se
enfocan sobre la retina (F) as como los rayos de luz
que provienen del meridiano vertical (azul).
Figura 150: Objetivos y Fundamentos de la Co-
rreccin del Astigmatismo Hipermetrpico
La vista preoperatoria (izquierda) muestra
el mecanismo del astigmatismo hipermetrpico. Los
rayos de luz que pasan por el meridiano horizontal se
enfocan (FI) frente a la retina (rojo) ilustrado en rojo.
La crnea es ovalada. Los rayos de luz pasando por
el meridiano vertical (azul) estn enfocados (FII) ms
all de la retina. En el resultado postoperatorio
(derecha), el meridiano vertical se ha hecho ms
curvo (compare el rea azul ms curva del meridiano
vertical postoperatorio y preoperatorio). La luz que
pasa por el meridiano vertical (azul) ahora se enfoca
(F) sobre la retina. El mismo procedimiento quirr-
gico aplana el meridiano horizontal curvo
preoperatorio (rojo). Este efecto combinado se deno-
mina acoplamiento. Esto era un astigmatismo
contra la regla preoperatoriamente. La luz que pasa
por el meridiano horizontal ahora se enfoca (F) sobre
la retina (rea roja). La crnea ahora es redonda.

TRATAMIENTO DEL ASTIGMATISMO Objetivos y Fundamentos del Tratamiento

El tratamiento de los errores refractivos esfricos
(miopa e hipermetropa) han progresado
significativamente comparado con el tratamiento del
astigmatismo, que se ha quedado atrs. Hasta ahora,
ninguna tcnica se puede considerar como realmente
avanzada (Figs. 151 160). Esto puede deberse a la
diversidad de la condicin como se ilustra en la Fig. 12,
Captulo 1, que incluye la forma en que los diferentes
tipos de astigmatismo estn combinados con errores
esfricos produciendo mltiples combinaciones y una
consecuente complejidad sobre la planificacin del tra-
tamiento individual del paciente.
El objetivo del tratamiento es emparejar los
ejes, modificar las diferentes lneas focales en el ojo y
llevar el enfoque a la retina (Figs. 149 y 150).
Para lograr este objetivo, el cirujano aplana el eje
ms curvo en los pacientes con astigmatismo mipico
(Fig. 149). Los rayos de luz o la imagen previamente
enfocada frente a la retina se enfocan sobre la retina a
medida que se reduce el poder convergente del meridia-
no aplanado (Figs. 149, 151 y 154).
Por otra parte, en el astigmatismo
hipermetrpico, el eje aplanado se hace ms curvo,
llevando hacia adelante la imagen que anteriormente se

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
enfocaba detrs de la retina enfocndola ahora sobre la
retina (Fig. 150). Este aumento de la curvatura en el eje
ms plano se obtiene removiendo ms tejido de la
periferia media y periferia como en la ablacin para la
hipermetropa, pero en un eje predeterminado (Figs.
152, 153).
Alternativas para el Tratamiento
Existen tres mtodos alternos para el tratamiento
del astigmatismo. Estos son:
1) Los Procedimientos con el Lser de
Excimer (LASIK y QFR) de los cuales el LASIK es el
procedimiento de eleccin cuando no est contraindica-
do (Figs. 151, 152, 153).
2) La Queratotoma Astigmtica la cual puede
ser realizada con incisiones corneales arqueadas
(Figs. 154, 155) o con incisiones corneales transversas
(Fig. 157 (recuadro), 160).
Indicaciones para Cada Alternativa
Lindstrom recomienda lo siguiente:
1) Queratotoma Astigmtica para:
a) Astigmatismo post-queratoplasta
(Figs. 154 155)
b) Ciruga refractiva de catarata (el paciente
de catarata con astigmatismo) (Fig. 160).
c) Astigmatismo mixto tal como +1.00 3.00
a 90 (Fig. 156).
d) Cuando el excimer no est disponible.
Adems de las indicaciones de Lindstrom, po-
demos agregar que actualmente existe una tendencia
hacia la realizacin de la queratotoma astigmtica en
grados bajos de astigmatismo primario y para los reto-
ques. Para el nomograma de la queratotoma astigmtica,
ver las Figs. 159, A - C.
2) QFR Astigmtica (Fig. 153) para:
a) Cuando el paciente tiene una cicatriz super-
ficial con distrofia de la membrana basal, y
b) Cuando es imposible crear un colgajo con el
microquertomo para el LASIK. Esto ocurre usualmen-
te en pacientes con hendiduras palpebrales muy estre-
chas. Este problema se puede resolver realizando una
pequea cantotoma en el canto lateral seguido de la
apertura con el espculo.
Temas
?
3)LASIK (Figs. 151 y 152): Lindstrom conside-
ra que es la mejor opcin en la mayora de los casos.
4) INTACS (AIC): actualmente se est trabajan-
do en dos formas nuevas para tratar el astigmatismo: 1)
una es rotando la incisin (actualmente en investigacin
con resultados muy alentadores) y 2) con modificaciones
de productos utilizando varios grosores de capas, como
fue descrito por Belfort.
Los AIC disponibles actualmente se estn inves-
tigando fuera de los EUA para su uso en el queratocono
(Colin et al), para el tratamiento de los LASIK
hipocorregidos (Kritzinger), y combinados con el LASIK
para altos grados de miopa permitiendo la adaptacin
para la presbicie (varios). Se estn llevando a cabo
estudios fuera de los EUA utilizando los AIC
radialmente para el tratamiento de la hipermetropa.
Estos difieren del diseo de arco normal de 150 y
utilizan segmentos de PMMA de solamente 1 mm de
ancho. En todas las aplicaciones, el centro corneal
permanece intacto y se mantiene la asfericidad positiva
de la crnea.
La limitacin actual de los AIC es el costo del
equipo. Aunque el costo por ojo de los mismos es de
US$500, el juego de instrumentos que incluye dos jue-
gos (para un procedimiento bilateral) y una bomba de
succin, tiene un costo de US$36,000.
El LASIK PARA EL ASTIGMATISMO
El LASIK puede corregir el astigmatismo en
forma efectiva. Usualmente est reservado para el
tratamiento de grados moderados y altos de astigmatis-
mo. Como fue descrito por Doane y Slade, el astigma-
tismo es corregido por remocin diferencial de tejido en
el plano frontal de la crnea en uno de los dos meridianos
principales. La remocin de tejido puede aplanar el eje
ms curvo o aumentar la curvatura del eje ms plano
(Figs. 151, 152).
Carmen Barraquer seala que los algoritmos
iniciales para realizar las correcciones astigmticas con
el lser de excimer se desarrollaron en base a los defectos
mipicos. Se realizaron ablaciones elpticas y/o
cilndricas centradas sobre la crnea para este propsito
(Fig. 151). Carmen Barraquer y sus colaboradores
iniciaron la correccin del astigmatismo mipico con la
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 151: LASIK para el Astigmatismo Mipico

Esta vista del cirujano se muestra para orientar al cirujano en cuanto al tipo de
ablacin con el lser de excimer realizada en el LASIK para el astigmatismo mipico.
Colgajo corneal (F). Perifricamente se muestra el medidor (G) indicando los grados de la
circunferencia. La flecha vertical blanca en el rea oval rosada como se observa desde el
microscopio muestra el lser realizando la ablacin en el meridiano de los 90. El rojo ms
oscuro representa el rea pupilar. A travs de este mecanismo, el lser simultneamente
corrige tanto el aspecto astigmtico como el esfrico del error refractivo.

tcnica del LASIK en 1994 en la Clnica Barraquer en
Bogot (Fig. 151). Han encontrado que es posible
corregir hasta 6.0 D de defecto astigmtico con buena
predictabilidad.
Los algoritmos para la correccin del astigmatis-
mo hipermetrpico se desarrollaron alrededor de 1996.
En esta ametropa, tanto los defectos de cilindro como
los esfricos deben corregirse en la periferia corneal
(Fig. 152). En estos ojos la crnea debe hacerse ms
curva en todos los meridianos. En la Clnica Barraquer
en Bogot, Colombia, empezaron a corregir el astigma-
tismo hipermetrpico en 1997. Los resultados actuales
en la correccin de este tipo de astigmatismo tiene una
predictabilidad del 80%, lo cual es muy bueno. La
experiencia con este tipo de ametropa no es muy amplia:
pocos lseres tienen algoritmos predecibles para este
defecto.
El astigmatismo mipico se ha tratado efectiva-
mente con el formato de cilindro negativo en el cual el
rayo de lser pasa sobre el centro de la crnea, aplanando
no slo el meridiano curvo, sino tambin algn grado de
miopa (Fig. 151). Esto puede lograrse con lseres de
gran rea de ablacin o de punto volante (Figs. 17, 18, 19,
Captulo 2) que pasan el punto lser paralelo al eje del
cilindro negativo o el eje ms plano de la queratometra.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Figura 153: QFR para Corregir el Astigmatismo
Se ha debridado todo el epitelio corneal.
Esta vista latera muestra el rayo del lser de excimer
(L) sobre la crnea debridada con una zona ptica
central (OZ) de 6 mm (flecha blanca). La ablacin es
oblicua, para corregir el efecto esfrico as como el
elemento astigmtico, especficamente orientado
hacia un eje predeterminado. La ablacin medio
perifrica y perifrica muestra el aumento de la
curvatura de la crnea central en el eje tratado corri-
giendo as al astigmatismo hipermetrpico.
Al tratar el astigmatismo hipermetrpico, el
cirujano puede utilizar el formato de cilindro positivo.
Con el lser, se crea un aumento en la curvatura del eje
ms plano, lo cual se logra mejor con los lseres de
barrido (Figs. 16 19) al remover tejido paracentral
paralelo al eje del cilindro negativo o el eje ms plano
segn la queratometra (Fig. 152).
LA QFR PARA EL ASTIGMATISMO
(FIG. 153)
Al utilizar la QFR, cuando est indicada como lo
mencionamos anteriormente, todos los parmetros del
Temas
?
Figura 152: LASIK para el Astigmatismo
Hipermetrpico
Esta es una vista lateral ilustrando los principios
de la accin del lser de excimer al aplicar la ablacin al
astigmatismo hipermetrpico. La ablacin con el excimer
es amplia (haz rojo) y relativamente oblicua (A). Se
extiende hasta 9.0 mm tratando las reas medio perifricas
y perifricas de la crnea en el eje involucrado. La crnea
central se muestra elevada (con aumento en la curvatura).
La zona ptica (OZ) , mostrada como un tono oscuro,
dentro del haz rojo del lser, no debe ser menor de 6.0 mm
de ancho. Si es ms pequeo, el paciente desarrollar
alteraciones visuales.
lser descritos para el LASIK en el astigmatismo son
iguales. La nica parte de la tcnica que es diferente es
la relacionada a las diferencias entre la QFR y el LASIK.
QUERATOTOMA ASTIGMTICA
Estas tcnicas an son de uso popular, particular-
mente para la correccin del astigmatismo leve, los
retoques y en la ciruga refractiva de catarata (pacientes
con catarata y algo de astigmatismo primario, cuando el
cirujano quiere corregir ambas condiciones en la misma
ciruga) (Fig. 160).
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
FUNDAMENTOS DE LA QUERATOTOMA ASTIGMTICA

Figura 154: Cmo la Queratotoma

Astigmtica Corrige el Astigmatismo

(Superior Izquierda) Vista

preoperatoria. El astigmatismo mipico se
muestra en el meridiano horizontal (rojo) con
los rayos de luz (rojo) enfocados frente a la
retina (FI). Los rayos de luz que pasan por el
meridiano vertical (azul) se enfocan sobre la
retina (FII). (Superior Derecha) Vista
Postoperatoria. Las incisiones relajantes (K)
de la queratotoma arqueada ilustradas abajo
(izquierda y derecha) aplanan la curvatura
corneal en el meridiano horizontal astigmtico
(arco rojo horizontal). Resultados: la crnea es
redonda. Los rayos de luz que pasan a travs
del meridiano horizontal (rojo) se enfocan en la
retina (F).

Tipos de Incisin para la Queratotoma Cmo trabaja la Queratotoma

Las incisiones se colocan en el eje del meridiano

Existen dos tipos de queratotoma astigmtica
utilizada para la reduccin del astigmatismo. Estas son:
1) Incisiones arqueadas (Figs. 154 y 155) y 2) La
queratotoma transversa (recuadro en la Fig. 157). Esta
ltima se conoca anteriormente como cortes en T.
ms curvo, que es el eje del cilindro positivo y que tiene
mayor poder en la queratometra central (Fig. 155).
Como lo destac Salde, las queratotomas para astigma-
tismo funcionan en forma distinta que las ablaciones con
el excimer. Cualquier incisin de queratotoma apla

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 155 A: Realizando las Dos Incisiones

Arqueadas

Esta vista superior del cirujano mues-

tra como realizar las incisiones arqueadas
relajantes (A). Se colocan en el eje de los 145
donde se encuentra el meridiano ms curvo,
indicado en la Fig. 155 B. Se realizan con el
bistur de diamante equidistantes y una frente a
la otra.

Figura 155 B: El Eje Ms Curvo a 145

El eje ms curvo indicado en los

145 se est corrigiendo con las incisiones
arqueadas ilustradas en la Fig. 155 A.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 156: Efecto de Acoplamiento de la Queratotoma Astigmtica

Esta vista conceptual presenta la mayor curvatura en amarillo

con 45 dioptras a 180 en el eje horizontal y el meridiano vertical ms
plano ilustrado en verde con 42 dioptras a 90. Una queratotoma
astigmtica colocada en el eje ms curvo (180) corrige el astigmatismo
de 3.00 en los 90 y el error esfrico de +1.00 D.

na la crnea por debajo de la incisin. La incisin
aplana la crnea inmediatamente adyacente a ella y en el
meridiano perpendicular al corte (Fig. 155 A y B). El
otro meridiano, a diferencia de la ablacin con el
excimer, tambin se ve afectado. Aunque el eje curvo
perpendicular al corte es aplanado (Fig. 149), el meridia-
no plano aumenta ligeramente su curvatura. Este es el
efecto de acoplamiento. En un paciente miope con un
meridiano hipermetrpico opuesto, esto obviamente es
beneficioso. Un ejemplo sera en un paciente con +1.00
3.00 a 90 (Fig. 156). Este paciente puede ser mejor
tratado con una queratotoma astigmtica porque el
acoplamiento corregira 1 D de hipermetropa.
La eficacia mxima por unidad de longitud de la
incisin para una queratotoma recta o arqueada ocurre
cuando la incisin coincide con una zona de 5 mm a 8
mm de dimetro. Para los efectos causados por incisio-
nes colocadas en diferentes zona pticas, ver las Figs.
159 A C (Nomogramas).
Las incisiones en una zona ptica menor de 5 mm
estn contraindicadas debido a que producen astigmatis-
mo irregular y deslumbramiento.
La mayora del efecto de las incisiones transversas
o arqueadas se logra con el primer par simtrico de
incisiones de queratotoma (Figs. 154, 155, 157 recua-
dro). Esto es responsable de aproximadamente 2/3 del

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

efecto. La colocacin de un par adicional de incisiones
aumentar la eficacia de 25% a 33%. Las incisiones
adicionales no son efectivas ni recomendadas.
Los pacientes jvenes tienden a lograr un resul-
tado menor que los pacientes mayores. Por ende, el
nomograma debe ajustarse de acuerdo a la edad del
paciente (Ver Nomogramas en las Figs. 159 A C).
Determinacin del Plan Quirrgico
En general, se debe planificar una leve
hipercorreccin contra la regla o aumentar la curvatura a
180 y una hipocorreccin con la regla. Los pacientes
que tienen astigmatismo con la regla con frecuencia
tienen un mejor rango y profundidad visual que los
pacientes esfricos. Asegrese de considerar el otro ojo.
Si el otro ojo tiene astigmatismo, especialmente astig-
matismo oblicuo al cual el paciente est adaptado, es
?
recomendable dejar sin tratamiento el astigmatismo obli-
cuo en ambos ojos.
Friedlander considera que la forma del corte de
la queratotoma no es importante en si misma para la
cantidad de correccin ptica, sino su proximidad al
centro ptico. Cualquier punto de una incisin
arqueada est a la misma distancia del centro ptico
(Fig. 155 A). Una incisin en T estar ms cerca del
centro ptico solamente en su punto medio (Fig. 157
recuadro). Otros puntos localizados en el corte en T
estn ms alejados del centro que el punto medio. Por
consiguiente, dada la misma zona ptica y longitud de la
incisin, Friedlander considera que el corte arqueado es
ms efectivo que la incisin transversa para la reduccin
del astigmatismo. La menos efectiva es la incisin
radial.

Figura 157: Incisiones de Queratotoma Transversa para Corregir el Astigmatismo

Las incisiones transversas mostradas en el recuadro (I) se utilizan con mayor frecuencia para corregir el astigmatismo leve
y para los retoques. La vista del cirujano muestra dos incisiones transversas (I recuadro) colocadas entre dos incisiones radiales.
En este caso, el cirujano est tratando la miopa y el astigmatismo al combinar dos incisiones transversas con cuatro incisiones radiales
para la QR.
El la figura ms grande, el cirujano inspecciona la incisin para evaluar su profundidad y longitud y para asegurarse de que
no hay detritus residuales. Las incisiones transversas ilustradas arriba y abajo en el recuadro estn una frente a la otra y son
equidistantes para obtener el mejor resultado correctivo.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tcnica Quirrgica de la Queratotoma Astigmtica
Figura 158: Marcando la Zona ptica Central en
la Queratotoma Astigmtica
Despus de marcar el eje visual (V) y el
meridiano ms curvo, se delinea la zona ptica, que
quedar libre de incisiones, con un marcador de zona
ptica clara (Fig. 158). El tamao de la zona ptica
(T) est determinado con la informacin especfica
para la correccin necesaria en cada paciente segn el
nomograma en las Figs. 159 A C.
Instrumentacin
La instrumentacin principal que se necesitar es
la siguiente: 1) Preincisin: paqumetro y espculo
palpebral. La paquimetra se realiza adyacente a la
marca de la zona ptica central (Fig. 158) o directamente
sobre el rea a ser cortada. 2) Porcin Estril: gancho
de Sinskey, marcador anular perifrico indicando los
grados de circunferencia de la crnea para marcar el
meridiano ms curvo (mostrado en la Fig. 151 en el
LASIK), un marcador de la zona ptica clara (Fig. 158),
un bistur micromtrico de diamante para la realizacin
de la incisin (Fig. 97), un espculo palpebral slido con
cierre fijo, violeta de genciana o lpiz de marcar piel,
pinzas de fijacin anguladas de Kremer, retractor de
heridas (Fig. 157) y una cnula de irrigacin.
Temas
?
Queratotomas Arqueadas
Estas son incisiones relajantes. Tienden a ser
relativamente estables porque involucran menos incisio-
nes (Figs. 154 155). El fundamento bsico para las
incisiones de relajamiento para corregir el astigmatismo
fue introducido por el Dr. Richard Troutman. Los
efectos estn relacionados al dimetro de la zona ptica
utilizado, marcado con un marcador especial (Fig. 158)
y la longitud de la incisin. Una opcin comn es una
zona ptica de 7 mm tanto por su facilidad como para
evitar alteraciones visuales con una zona ptica similar
ms pequea. El efecto de estas incisiones relajantes
arqueadas es determinada por la longitud de la incisin
(45, 60 y 90 grados) manteniendo la profundidad cons-
tante al 80 90% (Figs. 94 y 97, Captulo 5).
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Los nomogramas especficos para utilizar zonas
pticas de 6, 7, 8-9 mm se presentan en la Fig. 159 A C.
La zona ptica no debe ser menor de 5.5 mm. La tcnica
paso por paso basada en la tcnica original de Miles
Friedlander (Nueva Orleans) es la siguiente:
El paciente se centra bajo el microscopio quirr-
gico y el ojo es colocado perpendicular al microscopio.
Se anestesia el ojo con gotas tpicas de su prefe-
rencia y se marca el limbo con un lpiz de marcar a las
horas 12:00, 6:00, 3:00, y 9:00. Se separan los prpados
con un espculo. Se instilan gotas adicionales de anes-
tsico. El paciente fija la mirada sobre la luz del
microscopio quirrgico, que se coloca en el nivel ms
bajo, o sobre una luz roja de fijacin colocada en el
microscopio. Se seca la crnea y la conjuntiva con una
esponja absorbente. Se marca el centro de la pupila con
un gancho de Sinskey previamente pintado con violeta
genciana. Se marca una zona ptica de 7 mm (Fig. 158)
(o el dimetro previamente seleccionado) sobre la pupila
y se presiona hacia abajo. Se identifica el eje del meridia-
no ms curvo. Se colocan dos marcas separadas 180
?
una de la otra, en el eje del meridiano ms curvo en el
marcador de 7mm (Fig. 155 B). Se marca el meridiano
ms curvo con un lpiz de marcado cutneo utilizando
las marcas preoperatorias y el marcador de eje. Determi-
ne el dimetro de la zona ptica y la longitud de las
incisiones arqueadas utilizando el nomograma (Fig. 159).
Coloque el bistur sobre el eje ms curvo y marque la
posicin de la navaja exactamente a la derecha e izquier-
da. Haga esto en el meridiano ms curvo en la zona de
7 mm a 180 uno del otro. Realice una o dos incisiones
arqueadas siguiendo la zona de 7 mm (Fig. 155 A).
Inspeccione las heridas (Fig. 157 muestra la inspeccin
de la herida en un corte transverso). Irrigue las incisio-
nes.
Queratotomas Astigmticas Transversas
Estas incisiones estn ms indicadas para la
correccin del astigmatismo primario leve, los retoques
postoperatorios y combinados con la ciruga refractiva
de catarata (Fig. 160).

Figura 159-A

QUERATOTOMA ASTIGMTICA ARQUEADA Y TRANSVERSA

Nomograma (despus de Lindstrom) ARC T 6 mm (Zona ptica)

Opcin Quirrgica

EDAD 1 x 30 1 x 45 1 x 60 1 x 90 2 x 60 2 x 90
(2 x 30) (2 x 45)

21-30 0.62-0.75 1.23-1.50 1.85-2.25 2.44-3.00 3.69-4.50 4.92-6.00

31-40 0.77-0.90 1.52-1.80 2.30-2.70 3.04-3.60 4.59-5.40 6.12-7.20
41-50 0.92-1.05 1.82-2.10 2.74-3.15 3.66-4.20 5.49-6.30 7.32-8.40
51-60 1.07-1.20 2.13-2.40 3.20-3.60 4.26-4.80 6.39-7.20 8.52-9.50
61-70 1.22-1.35 2.43-2.70 3.65-4.00 4.86-5.40 7.29-8.00 9.72-10.80

Ubique el grupo de edad del paciente, dirjase entonces a la derecha para encontrar el resultado ms cercano
al cilindro refractivo. Para calcular el tamao de la incisin transversa (cuando est indicada) comparada
con la cantidad de grados de las Queratotomas Arqueadas descritas arriba, pueden utilizarse los siguientes
equivalentes:

30 arc = 2.0 mm 45 arc = 2.5 mm 60 arc = 3.0 mm 90 arc = 3.5 mm

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tcnica Quirrgica
Se toman las mismas medidas al preparar el
paciente para las incisiones como las mencionadas ante-
riormente. La diferencia es la siguiente:
Si se elige una queratotoma transversa recta de
3 mm (Fig. 157), se puede colocar un marcador de zona
de 3 mm sobre el marcador de zona ptica de 7 mm en el
eje ms curvo para delinear la longitud de la incisin.
Tambin existen disponibles marcadores transversos de
3 mm.
?
Otra alternativa es utilizar una zona ptica clara
de 7 mm para fijar los calibradores quirrgicos a 3.5 mm
(la distancia del centro de la pupila a la marca del corte
transverso ser 3.5 mm). Coloque un punto del medidor
en el centro de la pupila y el otro en el meridiano ms
curvo. Coloque una marca en el meridiano ms curvo
con la punta de este medidor. Rote el medidor 180 y
coloque una segunda marca sobre el meridiano ms
curvo en la direccin opuesta. Tome mediciones de
paquimetra en estos puntos y determine la medicin
ms pequea.
Los nomogramas para las queratotomas de
corte transverso y arqueado se presentan en las
Figs. 159 A C.

Figura 159-B

QUERATOTOMA ASTIGMTICA ARQUEADA Y TRANSVERSA

Nomograma (despus de Lindstrom) ARC T 7 mm (Zona ptica)

Opcin Quirrgica

EDAD 1 x 30 1 x 45 1 x 60 1 x 90 2 x 60 2 x 90
(2 x 30) (2 x 45)

21-30 0.41-0.50 0.82-1.00 1.23-1.50 1.64-2.00 2.46-3.00 3.28-4.00

31-40 0.51-0.60 1.02-1.20 1.53-1.80 2.04-2.40 3.06-3.60 4.08-4.80
41-50 0.61-0.70 1.22-1.40 1.83-2.10 2.44-2.80 3.66-4.20 4.88-5.60
51-60 0.71-0.80 1.41-1.60 2.13-2.40 2.82-3.20 4.26-4.80 5.64-6.40
61-70 0.81-0.90 1.61-1.81 2.43-2.70 3.24-3.60 4.86-5.40 6.48-7.20

Ubique el grupo de edad del paciente, dirjase entonces a la derecha para encontrar el resultado ms
cercano al cilindro refractivo. Para calcular el tamao de la incisin transversa (cuando est indicada)
comparada con la cantidad de grados de las Queratotomas Arqueadas descritas arriba, pueden utilizarse
los siguientes equivalentes:

30 arc = 2.0 mm 45 arc = 2.5 mm 60 arc = 3.0 mm 90 arc = 3.5 mm

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Figura 159-C

QUERATOTOMA ASTIGMTICA ARQUEADA Y TRANSVERSA

Nomograma (despus de Lindstrom) ARC T 8-9 mm (Zona ptica)

Opcin Quirrgica

EDAD 1 x 30 1 x 45 1 x 60 1 x 90 2 x 60 2 x 90
(2 x 30) (2 x 45)

21-30 0.21-0.25 0.40-0.50 0.60-0.75 0.80-1.00 1.20-1.50 1.60-2.00

31-40 0.26-0.40 0.51-0.60 0.75-0.90 1.02-1.20 1.53-1.80 2.00-2.40
41-50 0.31-0.35 0.61-0.70 0.92-1.05 1.21-1.40 1.82-2.10 2.42-2.80
51-60 0.36-0.40 0.71-0.80 1.07-1.20 1.42-1.60 2.13-2.40 2.84-3.20
61-70 0.41-0.45 0.81-0.91 1.22-1.35 1.62-1.80 2.42-2.70 3.21-3.60

Ubique el grupo de edad del paciente, dirjase entonces a la derecha para encontrar el resultado ms
cercano al cilindro refractivo. Para calcular el tamao de la incisin transversa (cuando est indicada)
comparada con la cantidad de grados de las Queratotomas Arqueadas descritas arriba, pueden utilizarse
los siguientes equivalentes:

30 arc = 2.0 mm 45 arc = 2.5 mm 60 arc = 3.0 mm 90 arc = 3.5 mm

Cortes Transversos Combinados con QR como de la no corregida. El astigmatismo sigue siendo

Si las queratotomas transversas se combinan
con la QR (Fig. 157 recuadro), la incisin transversa
nunca debe tocar o comunicarse con las incisiones
radiales. Esto puede causar complicaciones.
En la QR de cuatro incisiones, los cortes en T y
los cortes arqueados no intersectan las incisiones radia-
les. En una QR de ocho incisiones, los cortes en T estn
a cada lado del corte radial en el meridiano ms curvo.
Son de 2 mm de longitud cada uno y no cruzan o
intersectan las incisiones radiales. En un procedi-
miento combinado, coloque las incisiones radiales pri-
mero y luego realice las incisiones transversas.
Como Manejar el Astigmatismo al
Momento de la Ciruga de Catarata
Con los avances importantes en los clculos del
poder del lente, la ciruga de catarata se ha convertido en
una forma de ciruga refractiva, brindando una mejora
significativa tanto de la agudeza visual mejor corregida
el gran obstculo para lograr una excelente agudeza
visual no corregida despus de la ciruga de catarata.
Al realizar la ciruga de catarata con la tcnica de
facoemulsificacin, si el astigmatismo que amerita co-
rreccin quirrgica ya est presente, est indicado reali-
zar el procedimiento combinado para mejorar el astig-
matismo del paciente al momento de la ciruga de cata-
rata.
El Dr. Richard Lindstrom en el Phillips Eye
Institute y la Universidad de Minnesota, apoya fuerte-
mente lo que l denomina ciruga refractiva de catara-
ta. La ciruga refractiva de catarata est indicada
solamente al realizar una facoemulsificacin con LIO
plegables manteniendo un incisin de 3 mm.
En su extensa investigacin y experiencia clni-
ca, aproximadamente el 70% de los pacientes de catarata
operados por l tienen menos de una dioptra de astigma-
tismo preoperatorio y aproximadamente el 30% tienen
ms de una. No realiza ninguna correccin astigmtica
en aqullos que tienen menos de una dioptra. Eso
es suficiente para una agudeza visual no corregida de 20/
30. Lindstrom es ligeramente ms agresivo con el

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Figura 160: Fundamentos Quirrgicos para la
Ciruga Refractiva de Catarata

Lindstrom coloca la incisin de 3mm en

tnel para la catarata (C) en el meridiano ms curvo
para reducir el astigmatismo preoperatorio en un
paciente de catarata. Se puede obtener una reduc-
cin posterior del astigmatismo colocando una
incisin corneal (A) en el lado opuesto a la incisin
para la catarata en el mismo eje en la zona ptica de
7 mm (lnea interrumpida). Este ejemplo muestra un
paciente preoperatorio con 3 dioptras de cilindro
positivo en el eje de los 145 (recuadro). La incisin
corneal para la catarata se coloca sobre el eje y puede
reducir el astigmatismo preoperatorio en 0.50
dioptras. La incisin corneal recta de 3 mm coloca-
da al lado opuesto de la incisin para la catarata en
el mismo eje en la zona ptica de 7 mm es en efecto
una queratotoma transversa astigmtica que debe
reducir an ms el astigmatismo en 2.0 dioptras.
Las dos combinadas reducirn el astigmatismo un
total de 2.5 dioptras.

astigmatismo cuando existen dos o ms dioptras antes
de la ciruga de catarata. Su meta es reducirlo a una
dioptra, no tratar de corregirlo todo, solamente llevarlo
a un rango razonablemente bajo (Fig. 160).
Lindstrom ha encontrado que al utilizar incisio-
nes de catarata de 3 mm, los cuales solamente son
posibles con la faco y los LIO plegables, la crnea
solamente es aplanada entre 0.25 a 0.50 dioptras.
El Dr. Luis W. Lu., en Pensilvania, quien tiene
vasta experiencia en el manejo de catarata y astigmatis-
mo, enfatiza en que es necesario reducir el astigmatismo
sin producir una hipercorreccin en el paciente o
cambiar el eje del mismo.
Tcnica para la Ciruga Refractiva de
Catarata
Fundamentos Quirrgicos
Los fundamentos y tcnicas de Lindstrom son las si-
guientes:
1) Desplace la incisin en tnel de 3 mm sobre
el meridiano ms curvo. l considera esta pequea
incisin como una queratotoma astigmtica. Esto redu-
cir el astigmatismo existente en 0.50 dioptras. Si el
paciente tiene una dioptra de un cilindro positivo en el
eje de los 90, y se realiza una incisin de 3 mm en el eje
de los 90, despus de la ciruga tendr solamente 0.5
dioptras de cilindro. Si tiene +1 dioptra de cilindro
positivo en los 180 y la incisin de 3 mm para la
catarata/LIO se desplaza hacia el lado temporal donde se
encuentra el meridiano de mayor curvatura, despus de
la ciruga solamente se tendrn +0.5 dioptras de astig-
matismo a 180 que es suficiente para una visin no
corregida de 20/20. Si tiene 1.5 dioptras, terminarn
con 1 dioptra de cilindro y eso es aceptable. Pero si se
tienen 2 dioptras inicialmente y se queda con 1.5
dioptras esto excede su objetivo. El objetivo de
Lindstrom es 1 dioptra o menos de astigmatismo.
2) Si queda ms de 1.0 dioptra de astigmatismo
Lindstrom aplica el principio de la queratotoma
astigmtica al momento de la ciruga y la realiza muy
conservadoramente. La incisin para la catarata se
convierte en una queratotoma astigmtica. Con una
zona ptica de 7 mm en el lado opuesto, l realiza una
pequea incisin corneal de 2 mm para corregir 1
dioptra o una incisin de 3 mm para corregir 2 dioptras
de astigmatismo en pacientes con cataratas. Esto com-
plementa una segunda queratotoma astigmtica.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3) Si el paciente tiene 3 dioptras de astigmatis-
mo preoperatoriamente, Lindstrom coloca la incisin
de 3 mm para la extraccin de catarata/LIO sobre el
meridiano ms curvo. Esto reduce el astigmatismo a
2.5 D. Si desea quedar con 0.5 dioptras de astigmatis-
mo, l realiza una pequea incisin corneal de 3 mm con
un bistur de diamante en el lado opuesto de la incisin
para la catarata con una zona ptica de 7 mm (Fig. 160)
situada a 3.5 mm del centro de la zona ptica transparente.
Tcnica Quirrgica para la Queratotoma
La profundidad del bistur de diamante se fija a
600 micras. A 3.5 mm del centro, las crnea tiene
aproximadamente 650 micras de espesor en promedio de
manera que es una calibracin muy segura para evitar la
perforacin de la crnea. Esta incisin puede realizarse
al inicio de la ciruga. Lo primero que hay que hacer es
realizar este pequeo corte. La otra alternativa es termi-
nar la ciruga de catarata, dar tono al ojo y realizar el corte
al final.
Al utilizar una zona ptica de 7 mm, el sitio
exacto del corte es a 3.5 mm del centro de la crnea (Fig.
Temas
?
160). El dimetro de la crnea es 12 mm. El limbo est
a 6 mm del centro.
Con esta tcnica, intentamos hacer la ciruga ms
segura y mejor para el paciente, no perfecta, para evitar
producir algn dao. Esto significa tratar de llevar al
paciente desde un astigmatismo de 3.5 dioptras a una
sola dioptra, mejorando as su calidad visual. El
cirujano puede mejorar los resultados a tal punto que el
85 90% de los pacientes tengan 1 dioptra o menos de
astigmatismo. La mayora de ellos utilizarn anteojos de
todas formas, porque necesitan un bifocal, a menos que
tengan un lente trifocal implantado.
Estas incisiones mnimas, programadas de la
forma mencionada son una herramienta muy til y
parecen ser muy seguras. No se han observado compli-
caciones mayores como la cicatrizacin deficiente, in-
feccin o perforacin.
Esta ciruga combinada est contraindicada si
se utiliza una incisin grande de catarata.
La combinacin de la EECC y la correccin
astigmtica puede producir astigmatismo irregular seve-
ro, macroperforaciones e hipercorrecciones.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
CAPITULO 8
LECTURAS SUGERIDAS
Buratto, L., Brint, Stephen F., "LASIK Principles and Tech-
niques", published by Slack, 1998.
Gills et al, "Corneal Topography - The State of the Art",
published by Slack, 1995.
BIBLIOGRAFIA
Arciniegas, A., Amaya, LE., "Arcuate Incisions: Param-
eters", Annals of Ophthalm. Vol. 26 N 6, 255-258, Nov-
Dec. 1998.
Argento, C., Cosentino, M., "Treatment for Positive Cylinder
at the Flattest Meridian", "LASIK Principles and Techniques",
Buratto, 1998;259.
Buratto, L., Brint, S., Ferrari, M., "Marking Techniques for
the Visual Axis", LASIK Principles and Techniques , 1998;30-
33.
Friedlander M., Granet, N., "Surgical Management of Astig-
matism", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series of
Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;169-176.
Gills, J., "Corneal Relaxing Incisions, Multifocal Corneas,
and Omnimmetropia", "Corneal Topography - The State of
the Art", 1995;228-239.
Temas
?
Gills, J., Martin, R., "Cataract Surgery Combined with Astig-
matic Keratotomy", "Corneal Topography - The State of the
Art", 1995;217-218.
Lindstrom, R., "Refractive Cataract Surgery", Highlights of
Ophthalmology Journal, N11-12,1994.
Lu, Luis, "Surgical Management of Astigmatism", Personal
Communication.
Markus J., Koch, Kohnen T., "Refractive Cataract Surgery",
Ophthal., Vol. 10 N 1, Feb. 1999.
Riddle, HK., Parker, S., Price, F., "Management of
Postkeratoplasty Astigmatism", Current Opinion in Oph-
thalmology, Vol. 9, N 4, 1998.
Slade, S., "Methods of Excimer and Non-Excimer Treatment
of Astigmatism", "LASIK Principles and Techniques", Buratto,
1998; 252-256.
Slade S., "Treatment of Astigmatism", "LASIK Principles
and Techniques", Buratto, 1998;254.
Troutman, R., "The Relaxing Incisions", Highlights of Oph-
thalmology, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol.
I, 1993;170-171.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Highlights of Ophthalmology
Manejo Quirrgico de
la Presbicie

CAPITULO 9

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

PRESBICIE: EL LTIMO RETO ALTERNATIVAS QUIRRGICAS

La presbicie sigue siendo el error refractivo que Procedimientos Comprobados y
la ciruga refractiva moderna no ha logrado dominar.
Considerando el gran nmero de pacientes que
Aceptados a Largo Plazo
quisieran leer sin anteojos o el sistema monofocal de los
lentes de contacto, se han realizado actualmente Monovisin
numerosas investigaciones para resolver este problema.
Hasta ahora, no existe ninguna ciruga disponible.
a) En Pacientes Miopes: LASIK, QFR y
Queratotoma Radial.
b) En Pacientes Hipermtropes: LASIK
y QFR.
c) En Pacientes Miopes o Hipermtropes:
LIO refractivos: LIOs fquicos o extraccin de cristalino
transparente con LIO.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Procedimientos Experimentales bajo
Evaluacin
a) Termoqueratoplasta con Lser
b) Crnea Multifocal Tallada con el Lser de
Excimer (LASIK)
c) INTACS (AIC)
d) Expansin Escleral con Implantes
Esclerales Sobre el Cuerpo Ciliar (BEE) e Incisiones
Esclerales en Hendidura sobre el cuerpo ciliar para
"restaurar la acomodacin".
PROCEDIMIENTOS ACEPTADOS Y
COMPROBADOS A LARGO PLAZO
Todos estn basados en el sistema monovisual,
que ha sido utilizado exitosamente durante muchos aos
con los lentes de contacto.
Monovisin Quirrgica en Pacientes Miopes
La primera eleccin es obtenerla con el LASIK
(Figs. 55 - 56). El LASIK es el mtodo de eleccin de la
mayora de los cirujanos por su estabilidad y rpida
rehabilitacin visual. Los otros procedimientos que
pueden utilizarse son la QFR como segunda eleccin y
la QR como la tercera. Los LIO fquicos son una
alternativa lgica.
Mecanismo de Accin de la Monovisin
Al corregir la miopa con el LASIK en pacientes
mayores de 40 aos, intencionalmente se deja una miopa
residual en un ojo para que el paciente pueda leer de
cerca. La cantidad de miopa residual depende de la edad
del paciente. Usualmente es de -2.00 D para mantener la
visin cmoda y evitar la anisometropa.
Generalmente se selecciona el ojo no dominante
para la miopa residual pero esto depende del cirujano.
Temas
?
Es importante probar este mtodo con lentes de
contacto por varios das previos a la ciruga con el fin de
determinar la tolerancia del paciente a este cambio en la
funcin visual. No todos los pacientes toleran la
monovisin. Si no lo hacen, se les informa que tendrn
que utilizar anteojos para la lectura.
Monovisin Quirrgica en Pacientes
Hipermtropes
Nuevamente la primera leccin es el LASIK. La
QFR es la segunda eleccin.
El paciente es hipercorregido por un promedio de
2.00 D en el ojo seleccionado. Esto hace que el ojo se
miopize. Al igual que con las otras correcciones con el
LASIK para la hipermetropa, en ocasiones se obtiene un
efecto multifocal para que el paciente pueda recuperar
50% de visin de cerca y pueda ver relativamente bien a
distancia. Sin embargo, este efecto multifocal no puede
garantizarse para cada paciente en forma individual.
La tcnica quirrgica consiste en realizar un
LASIK hipermetrpico convencional (Figs. 142 - 144)
programando la computadora para la hipercorreccin
deseada. Si la receta de los anteojos es de +1.50 D en
ambos ojos, se programa a la computadora para corregir
1.50 D en un ojo y 3.50 D en el otro ojo.
PROCEDIMIENTOS EXPERIMENTALES
BAJO EVALUACIN
1) Termoqueratoplasta con Lser
De las cuatro tcnicas que estn siendo
probadas para la correccin de la presbicie, la
termoqueratoplasta con lser de no contacto con el
sistema Corneal Shaping de Sunrise descrito por ser
investigador principal, Dr. Douglas Koch, es una de las
ms probadas y avanzadas en trabajos clnicos y de
laboratorio (Fig. 147).
Esta tcnica, desarrollada primordialmente para
el manejo de la hipermetropa leve, descrita en el
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 161: Mejorando la Presbicie Tallando una

Crnea Multifocal

Un haz de lser de barrido de excimer puede tallar

la crnea multifocal para la correccin de la hipermetropa
y la presbicie.

Captulo 7, tambin puede ser utilizada para el tratamiento
de la presbicie. Esto se logra a travs de un abordaje
monovisual al inducir miopa en un emtrope. Esto
funciona igual que los lentes de contacto con monovisin.
2) Crnea Multifocal con el LASIK
Otro abordaje para compensar la presbicie utilizando
procedimientos quirrgicos refractivos es intentando
producir un efecto multifocal en la crnea con el LASIK
(Fig. 161). El cirujano intenta reformar la superficie
corneal para que se produzcan diferentes regiones de la
crnea con diferentes poderes. Cuando es exitoso, esto
permite la visin simultnea a distancia por la parte ms
plana de la crnea y de cerca por la porcin ms curva
(Figs. 162, 163). Este efecto ocurre en pacientes con las
llamadas islas centrales despus de la ciruga con lser,
un rea central en la crnea a la cual no se le aplic la
misma cantidad de ablacin que la porcin perifrica
(Fig. 163). Esta pequea rea, de 2 3 mm de dimetro
en la crnea central puede ser ms curva que la crnea
circundante por 2 3 dioptras. Esta isla central
permite la recuperacin de la visin de lectura del
paciente (Fig. 163).

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
El cirujano intenta obtener estas diferentes
curvaturas colocando mscaras de diferentes tamaos
sobre la crnea durante la ablacin. Como consecuencia,
estos pacientes frecuentemente tienen confusin visual,
disminucin de la sensibilidad al contraste y
deslumbramiento nocturno debido a las imgenes
simultneas, una de las cuales est fuera de foco para la
distancia a la cual intentan ver. El problema con este
procedimiento es que an no podemos predecir las
complicaciones visuales a largo plazo que pueda causar
el rea ptica central ms pequea e uniforme en el
paciente.
La Dra. Carmen Barraquer tiene algunos
conceptos definitivos sobre la estrategia utilizada para la
?
correccin de la presbicie con diversos grados de curvatura
corneal. Ella describe los tres mtodos actualmente en
desarrollo, pero enfatiza que ninguno de ellos es lo
suficientemente predecible para satisfacer los
estndares actuales para la ciruga refractiva. 1) El
LASIK para crear una crnea multifocal, colocando una
mscara sobre el estroma y formando un lente bifocal por
medio de la ablacin (Figs. 162, 163). Aunque esta
tcnica puede funcionar, requiere una centracin crtica.
Una ligera descentracin puede producir imgenes
confusas y mala visin. 2) El LASIK y las ablaciones
asfricas utilizadas con ciertos algoritmos para la
correccin de la hipermetropa con una ligera
descentracin inferior. Este mtodo se puede aplicar en

Figura 162: Concepto de la Formacin de la Crnea Multifocal para Visin Cercana y a Distancia

Para comprender el concepto de la crnea multifocal que proporciona una correccin para la visin cercana
y de lejos, se muestran lentes para representar los mltiples poderes refractivos de tal crnea. Asuma que un pequeo
lente de alto poder (A) con una distancia focal (F) para objetos a la distancia de la lectura (libro (G)) se combina dentro
de uno mayor de menos poder (B) con la misma distancia focal (F) para los objetos lejanos. Esta combinacin es un
lente multifocal (C).

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 163: Concepto de la Formacin de una Crnea Multifocal para la Visin Cercana y a Distancia

De manera similar a los lentes, uno de alto poder (A) y uno de bajo poder (B), una crnea multifocal con mayor curvatura central
(rea roja) y una curvatura perifrica ms plana (rea azul) enfocar objetos cercanos por la porcin central y los objetos lejanos por la crnea
perifrica de manera simultnea sobre la retina. La representacin de los lentes de varios poderes se muestran relacionados a la forma
multifocal de la cornea. Las curvaturas de la crnea estn exageradas para efectos de claridad.

pacientes adultos que necesitan ciruga para la
hipermetropa. Aunque pueden obtener buena visin de
lectura, el resultado no es predecible ni cuantificable. 3)
El tercer mtodo involucra la creacin de un rea central
con poder positivo por medio del LASIK. El objetivo del
procedimiento es crear una isla central de 3 mm de poder
positivo sobre la pupila. Se espera que el paciente utilice
la crnea perifrica para ver a distancia y la isla central
para ver de cerca como lo hacen algunos lentes de
contacto bifocales (Fig. 162, 163). Nuevamente, esta
tcnica no es ni predecible ni cuantificable. De los diez
(10) pacientes operados, cinco (5) estn insatisfechos.
Actualmente, el estndar que intentamos lograr en la
ciruga refractiva es una correccin dentro de + - 0.5
dioptras del resultado deseado. Carmen Barraquer
opina que hasta ahora, ninguno de los mtodos
actuales para la correccin de la presbicie con la
reformacin multifocal de la crnea puede satisfacer
estos estndares con seguridad.
Waring tambin opina que la ciruga refractiva
corneal actual no puede ser utilizada para manejar la
presbicie de una forma predecible. Muchos pacientes
mayores de 40 aos han desarrollado visin buena de
cerca y de lejos despus de la queratotoma radial, la
QFR, el LASIK, o un procedimiento de anillos
intraestromales. La razn por la cual se logr esto es el
desarrollo de una crnea multifocal efectiva. Esta
crnea funciona como un lente multifocal intraocular

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Figs. 162, 163). Algunas porciones enfocan bien a
distancia y otras de cerca. En algunos pacientes, el
cerebro puede reprimir la informacin innecesaria y
utilizar solamente la informacin necesaria. Actualmente,
los pacientes que tienen presbicie pero con buena visin
a distancia y de cerca la tienen por un accidente
fortuito. No existe forma alguna de crear
confiablemente una crnea multifocal que pueda
enfocar a distancia y de cerca con una agudeza visual
precisa y al mismo tiempo asegurar que el paciente estar
libre de problemas de deslumbramiento y prdida de la
sensibilidad al contraste e imgenes mltiples. Waring
adems enfatiza que, desafortunadamente, por cada
paciente satisfecho con la crnea multifocal, existen
docenas de pacientes insatisfechos con crneas
multifocales funcionando subptimamente. Por
consiguiente, Waring recomienda no utilizar las
tcnicas actuales especficamente para crear una
crnea multifocal hasta que sea hayan realizado ms
investigaciones.
Cirugas Sobre la Esclera para Mejorar la
Presbicie
A pesar de que estas tcnicas estn en etapa
experimental y en proceso de evaluacin, las presentamos
aqu, ilustradas paso por paso para proporcionarle un
claro entendimiento de los conceptos y procedimientos
involucrados. Estas tcnicas han creado grandes
controversias, incluyendo el rechazo de la teora de la
acomodacin tradicionalmente reconocida a travs de
los aos (Helmholtz). Estas operaciones se basan en una
nueva teora acerca de la acomodacin descrita por los
creadores de estas tcnicas. Estudios recientes han
propuesto que esta teora, sobre la cual se basa la tcnica
quirrgica, es incorrecta.
Carmen Barraquer describe las dos estrategias
actualmente utilizadas para corregir la presbicie al operar
sobre la esclera y el limbo. La primera es trabajar sobre
Temas
?
el cuerpo ciliar para aumentar la distancia entre ste y el
cristalino. Se colocan pequeos segmentos de PMMA en
la esclera en cuadrantes como pequeos cerclajes
esclerales a 2.5 mm detrs del limbo para traccionar el
cuerpo ciliar hacia afuera (Fig. 164-169). El segundo
abordaje es realizar incisiones radiales en el limbo escleral
con el propsito de relajarlo y cambiar la forma del
segmento anterior (Figs. 170-171). Aunque el paciente
puede leer en el perodo postoperatorio inmediato, parece
ser que esta acomodacin artificial se pierde tan pronto
cicatriza esta incisin escleral.
Descripcin de las Cirugas sobre la Esclera
para Mejorar la Presbicie
Cambiando la Anatoma del Segmento
Anterior
Estas cirugas se basan en la teora de que la
prdida de la acomodacin es un problema geomtrico y
no por atrofia muscular o endurecimiento del cristalino
con la edad. Se han propuesto dos cirugas para cambiar
la anatoma del segmento anterior, alterando las
posiciones relativas del msculo ciliar y el cristalino.
Una operacin sobre la esclera posiblemente pueda
cambiar la dinmica biomecnica del segmento anterior
para restaurar la acomodacin (Figs. 164 - 171).
EL PROCEDIMIENTO DE SCHACHAR
Un abordaje, creado por el Dr. Ronald Schachar,
PhD. de Texas involucra la colocacin de cuatro pequeos
implantes circulares en la esclera como cerclajes esclerales
sobre el cuerpo ciliar para levantar el cuerpo ciliar y
alejarlo del cristalino (Figs. 164 - 169). Estos pequeos
cerclajes consisten de pequeos segmentos de
polimetilmetacrilato (PMMA) en cada cuadrante.
Aunque se ha reportado que esta ciruga ha restaurado la
acomodacin y la visin de lectura en algunos pacientes,
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
la informacin an es incompleta y no ha habido
investigaciones publicadas en las revistas mdicas.
El Dr. McDonnell destaca que el Dr. Richard
Yee de Houston, Texas ha reportado resultados iniciales
en nueve pacientes operados por l con resultados
generalmente buenos en cuanto a la acomodacin. Sin
?
embargo, algunos de estos pacientes desarrollaron
isquemia del segmento anterior, una complicacin
importante, posiblemente debido a la interrupcin de las
arterias ciliares anteriores. El procedimiento
definitivamente necesita ser ms explorado y
comprendido.

Figura 164: Concepto de la Tcnica de Implantes Esclerales para la Correccin de la

Presbicie

Este mtodo en investigacin para la correccin de la presbicie involucra la

implantacin de cuatro pequeos implantes esclerales (I) directamente sobre el cuerpo ciliar
(C). Estos tienen el efecto de traccionar (flechas azules) el cuerpo ciliar hacia afuera (flechas
rojas), cambiando la distancia entre el cuerpo ciliar ( C) y el cristalino (L), posiblemente
aumentando la habilidad de las fibras zonulares de ejercer traccin (flechas blancas) sobre
la cpsula del cristalino y cambiar la forma del cristalino.
El recuadro (A) muestra una seccin del tnel (T) formado en la esclera antes de
que los implantes cambiaran la forma de la esclera. El recuadro (B) muestra el implante (I)
colocado en su lugar en el tnel escleral y su efecto de formar un volumen hacia afuera de
la esclera (flecha azul) traccionando de esta forma el cuerpo ciliar hacia afuera (flecha roja).
(D) Muestra una vista del implante y su vista transversal.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 165: Configuracin Externa de los

Implantes Esclerales para la Correccin de la
Presbicie

Esta vista externa del ojo muestra la colocacin

y el tamao de los cuatro implantes esclerales
colocados en el rea entre los msculos
extraoculares (M).Un implante (I) se muestra
justamente antes de la implantacin dentro del
tnel escleral (T).

Figura 166: Tcnica Quirrgica de

Implantes Esclerales para la
Correccin de la Presbicie - Primer
Paso

El procedimiento se realiza en
cada uno de los cuatro cuadrantes de la
esclera anterior entre las posiciones de
los msculos extraoculares. La conjuntiva
se refleja (H) en los cuatro cuadrantes. La
esclera es premarcada con tinta (D) y se
colocan dos pequeas incisiones verticales
con un bistur corto de diamante (E) 2 mm
posterior al limbo.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Figura 167 (arriba derecha): Tcnica
Quirrgica de Implantes Esclerales para
la Correccin de la Presbicie - Segundo
Paso

Un bistur largo de diamante (F)

se usa para crear un tnel escleral (flecha)
entre las dos incisiones verticales.

Figura 168 (centro): Tcnica Quirrgica de

Implantes Esclerales para la Correccin de
la Presbicie - Tercer Paso

El implante tubular (I) se inserta dentro

del tnel escleral con pinzas (G).

Figura 169 (abajo derecha): Tcnica

Quirrgica de Implantes Esclerales para
la Correccin de la Presbicie - Cuarto
Paso

Esta vista magnificada de un

cuadrante muestra la posicin final del
implante escleral (I) dentro del tnel
escleral (T).

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TCNICA DE LA ESCLEROTOMA RADIAL
El otro abordaje incluye la creacin de incisiones
esclerales sobre el msculo ciliar (Figs. 170-171). Estas
incisiones producen la expansin de la esclera en la
regin del msculo ciliar, cambiando las fuerzas
biomecnicas y restaurando cierto grado de acomodacin.
El Dr. Spencer Thorton quien ha estudiado este
procedimiento, ha descubierto que ayuda a restaurar la
visin para la lectura en algunos pacientes.
?
Mecanismo de la Presbicie - Gran Inters
El estudio de los mecanismos de la presbicie es
actualmente un rea de intenso inters y enfoque de
investigaciones.
Steven Mathews, OD, Ph.D, del Departamento
de Oftalmologa del Centro de Ciencias de la Salud de la
Universidad Tecnolgica de Texas en Lubbock, Texas,
realiz una cuidadosa investigacin cientfica publicada
en Ophthalmology 1999;106:873-877. l concluye que

Figura 170: Concepto de la Tcnica de Incisiones Esclerales para la Correccin de la

Presbicie

Este mtodo actualmente en investigacin para la correccin de la presbicie

incluye el uso de una serie de pequeas incisiones esclerales (S) sobre el rea del cuerpo ciliar
(C ) para inducir un desplazamiento hacia afuera del cuerpo ciliar (flechas rojas). Esto
cambia la distancia entre el cuerpo ciliar (C ) y el cristalino (L), aumentando posiblemente
la capacidad de las fibras zonulares para ejercer traccin (flechas blancas) sobre la cpsula
del cristalino y cambiar la forma del cristalino. Note el cambio en la forma (flecha azul) de
la esclera en el rea de las incisiones (S).

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Figura 171: Configuracin Externa de la Tcnica de Incisiones

Esclerales para la Correccin de la Presbicie

Esta vista externa del ojo muestra la localizacin el tamao y el

nmero de incisiones (S) colocadas en el rea entre los msculos
extraoculares (M) para el tratamiento de la presbicie.

si los pacientes con presbicie pueden leer letras ms
pequeas de cerca de lo que lean antes de la ciruga de
expansin escleral (Figs. 164-171), debe encontrarse
otra explicacin que no sea el haber restaurado la
acomodacin. Los resultados del anlisis cientfico de
Mathews demuestran que la ciruga de expansin escleral
no restauraba la acomodacin en el grupo de sujetos
humanos prsbitas estudiados. De acuerdo con Mathews,
no existe informacin cientfica que la ciruga de
expansin escleral restaure la acomodacin en la presbicie
humana.
El razonamiento tras la ciruga de expansin
escleral est basada esencialmente en las teoras de
Schachar sobre la acomodacin.
Mathews destaca que de acuerdo con las teoras
de acomodacin y presbicie de Schachar, la ciruga
restaura la tensin zonular perdida por el crecimiento
normal del cristalino y permite la funcin de la
acomodacin nuevamente. El Dr. Schachar postula que
la presbicie ocurre por el crecimiento natural del cristalino
con la edad, aumenta su dimetro ecuatorial y como
resultado de esto, el ecuador del mismo se acerca al
msculo ciliar, hacindo los msculos contrctiles menos
capaces de aumentar la curvatura del cristalino.
Estas ideas contradicen la teora de Helmholtz
comnmente aceptada sobre el mecanismo de
acomodacin y la presbicie. La ltima implica que el
endurecimiento del cristalino y la prdida de la relajacin
zonular evita que los msculos ciliares funcionen
adecuadamente a medida que los pacientes se acercan a
los aos 40 y ms tarde en la vida.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Helmholtz formalmente estipul que el msculo
ciliar est relajado cuando enfoca a distancia. El msculo
ciliar relajado mantiene la znula bajo tensin para
aplanar al cristalino para la visin a distancia. Cuando es
ojo se enfoca sobre un objeto cercano, el msculo ciliar
se contrae aliviando tensin sobre la znula. La liberacin
de la tensin zonular permite que el cristalino se haga
ms curvo debido a las fuerzas elsticas en el cristalino.
Nuevamente, contrario a la teora de Schachar,
el estudio de Glasser y Campbell respalda fuertemente
las teoras clsicas de la presbicie basadas en el
endurecimiento del cristalino con la edad. Otra piedra
angular de la teora de Schachar sobre la acomodacin
y la presbicie es que el dimetro del cristalino aumenta
en la acomodacin. Un grupo reciente de estudios
demuestran, a travs de varias tcnicas de formacin de
imgenes, que el dimetro del cristalino disminuye con
la acomodacin, como lo dicta la literatura clsica y
contrario a la teora de Schachar.
Aunque el abordaje quirrgico a la presbicie
hecho por Schachar, Yee y Thorton es muy innovadora
e ingeniosa, es muy evidente que sera prudente una
mayor verificacin de la eficacia de la ciruga de expansin
escleral. La evidencia reportada demostrando mejora
en la amplitud humana de acomodacin est basada
nicamente en mediciones subjetivas.
Temas
?
Mejorando Nuestro Entendimiento de la
Acomodacin
El Dr. Peter McDonnell piensa que el
biomicroscopio ultrasnico y otros avances cientficos
proporcionan un mayor entendimiento de lo que ocurre
en el msculo ciliar durante la acomodacin. Un mejor
entendimiento de los cambios anatmicos y fisiolgicos
que producen la presbicie debe ayudar a los cientficos a
corregirla.
McDonnell predice que nuestro conocimiento
en esta rea se ampliar en los prximos aos. Estas
nuevas tcnicas mejorarn la calidad de vida para los
pacientes. Muchas de estas personas son ejecutivos o
profesionales que dependen mucho de su visin cercana
as como a distancia. McDonnell piensa que la
restauracin de la acomodacin debe ser nuestro objetivo
final en el tratamiento de los pacientes con presbicie.
Las tcnicas artificiales actualmente disponibles
para contrarrestar el problema de la presbicie, incluyendo
la creacin de una crnea multifocal o la visin monofocal,
implican limitaciones significativas.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
CAPITULO 9

BIBLIOGRAFIA

Fincham EF., "The Mechanism of Accommodation", Br J

Ophthalmol 1937;8 (Suppl):5-80.

Glasser A., Campbell MCW. "Presbyopia and the Optical

Changes in the Human Crystalline Lens with Age", Vision
Res 1998;38:209-29.

Glasser A., Kaufman P., "The Mechanism of Accommoda-

tion in Primates", Ophthalmology 1999.

Helmholtz HV., "Helmholtz's Treatise on Physiological Op-

tics", Vol. 1, Translated from the 3rd German ed., Southall
JPC, ed. New York: Dover Publications, 1962;143.

Machat, J., "Preoperative Myopic and Hyperopic LASIK

Evaluation", "The Art of LASIK", 1999;136.

Mathews, S., "Theory of Accommodation", Ophthalmology,

1999, 106:873-877.

Paul H., Kranz J., "The Increasing Sclerosis of the Human

Lens with Age and Its Relevance to Accommodation and
Presbyopia", Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
1991;229:294-6.

Schachar RA., "Cause and Treatment of Presbyopia with a

Method for Increasing the Amplitude of Accommodation",
Ann Ophthalmol. 1992;24:445-52.

Schachar RA., Huang T., Huang X., "Mathematic Proof of

Schachar's Hypothesis of Accommodation", Ann Ophthalmol.
1993;25:5-9.

Schachar RA., Cudmore, DP., Black, TD., "Experimental

Support for Schachar's Hypothesis of Accommodation", Ann
Ophthalmol. 1993;25:404-9.

Schachar RA., Black, TD., Kash, RL, et al. "The Mechanism

of Accommodation and Presbyoopia in the Primate", Ann
Ophthalmol. 1995;27:58-67.

Schachar RA., Cudmore, DP.,Torti, R., et al "A Physical

Model Demonstrating Schachar's Hypothesis of Accommo-
dation", Ann Ophthalmol. 1994;26:4-9.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Highlights of Ophthalmology
Retoques
(Re-tratamientos)

CAPITULO 10

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Papel de los Retoques
En cualquier procedimiento refractivo pueden ser nece-
sarios los segundos tratamientos o retoques. El hecho
de que uno o ambos ojos necesiten un segundo trata-
miento no implica un fracaso. Sin embargo, es responsa-
bilidad del cirujano explicarle esto al paciente
preoperatoriamente. Al hablar con el paciente, es reco-
mendable utilizar frases como algunas veces la ciruga
se realiza en una o ms etapas, lo cual puede requerir
algn retoque. De hecho, la necesidad de un retoque
puede ser interpretado como una manera prudente y
responsable de manejar un error refractivo, particular-
mente en casos de ametropas altas.
El resultado final de la primera ciruga tambin
puede estar relacionado a los objetivos y necesidades
visuales de cada paciente. Algunos pacientes prefieren
ver ms claramente a distancia y algunos de cerca. Por
supuesto que todos desean ver muy bien a distancia y de
cerca, pero en algunos casos esto no puede ser posible.
Temas
?
Causas de Ametropa Residual
A menos que la ametropa residual se haya deja-
do intencionalmente, como dejar una leve miopa para
permitir la lectura sin anteojos, es importante determinar
su causa.
Las principales causas son: 1)refraccin
postoperatoria inestable con cambios en la correccin
esfrica y cilndrica; 2) una ametropa preoperatoria
inadecuadamente calculada o mal diagnosticada; 3) ca-
libracin imprecisa de los diferentes parmetros de la
computadora del lser de excimer; 4) el lecho estromal
pudo haber estado ligeramente hmedo al momento de la
ablacin con el lser de excimer; 5) profundidad insufi-
ciente de los cortes con el bistur de diamante o el uso de
una zona ptica equivocada en casos operados con QR o
queratotoma astigmtica; 6) las variables biolgicas de
cada paciente independientemente del procedimiento
realizado.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
RETOQUES CON EL LASIK
Al haber sometido un paciente a un procedimien-
to primario de LASIK y resulta con ametropa residual
que el cirujano desea volver a tratar o retocar, es impor-
tante realizar el segundo LASIK 2-3 meses despus de la
ciruga primaria para permitir la perfecta estabilidad
corneal.
Evaluacin Preoperatoria Antes del Retoque
La refraccin postoperatoria y la topografa
corneal deben ser estables antes de proceder con el
retoque del LASIK (Figs. 172, 173). Tambin es funda-
mental tener un espesor corneal adecuado para permitir
la realizacin de otro procedimiento de LASIK. Es
esencial tener 250 micras debajo del colgajo ya sea
despus del procedimiento primario o del retoque o un
total de 410 micras, como mnimo.
En algunos casos, la topografa corneal (Captu-
lo 3) puede ser til para determinar si la ametropa
residual del paciente se debe a una cantidad significativa
de ametropa residual o a una anomala o deficiencia en
la ciruga primaria, como es el caso de la descentracin.
Temas
?
Indicaciones para los Retoques del LASIK
Las indicaciones principales son:
1) Miopa o hipermetropa residual mayor de 1 D.
2) Astigmatismo residual mayor de 1 D.
3) Agudeza visual menor de 20/40.
Si el LASIK realizado como procedimiento pri-
mario no es exitoso, debido a que existe una descentracin,
o si un paciente est insatisfecho por deslumbramiento o
con la correccin obtenida, las opciones que quedan son
limitadas.
Tcnica Quirrgica para los Retoques del LASIK
Esto depende de las preferencias de cada ciruja-
no. El procedimiento convencional es levantar el borde
inferior o temporal del colgajo con una esptula fina e
irrigar con SSB. Esto se realiza de una manera muy
cuidadosa para evitar la migracin de clulas epiteliales
hacia el centro del lecho estromal (Figs. 172, 69, 70, 71,
72).
El lecho estromal se seca con una esponja y se
aplican pulsos adicionales con el excimer a fin de
obtener la ablacin previamente calculada para lograr la
correccin que el paciente necesita.
Figura 172: Retoque con LASIK Paso 1
El borde inferior o temporal del col-
gajo corneal para el LASIK realizado previa-
mente (F) se eleva (flecha amarilla) utilizando
una esptula fina,(S) y la irrigacin de SSB.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Figura 173: Retoque con LASIK Paso 2

(Accione sobre el Videoclip)
?
Despus de elevar el colgajo (F), el lecho estromal se irriga
con SSB para eliminar cualquier clula epitelial que pudiese haber
migrado al elevar el colgajo. Luego se seca el lecho estromal con una
esponja. Despus de la centracin y calibracin adecuada del lser,
se aplica el rayo del lser de excimer (L) para obtener la ablacin
deseada.

Es importante mantener la interfase corneal lim-

pia mediante el uso de una esptula plana con irrigacin
de SSB durante y despus de la ablacin (Fig. 173). En
casos de hipocorrecciones importantes, el colgajo puede
ser levantado antes de 2 3 meses y la ablacin puede ser
aplicada al estroma. En la mayora de los casos, se
prefiere volver a cortar el colgajo despus de 4 meses
porque se forma una superficie ms uniforme y el riesgo
de endocrecimiento epitelial es menor (Figs. 69 72).

Retoque con LASIK Despus de una QR

Insatisfactoria

Las hipocorrecciones despus de una

queratotoma radial (QR) en algunos casos puede ser
debido a la profundidad insuficiente de las incisiones o
cuando se realizan incisiones muy cortas para corregir la
miopa. Por otro lado, las hipercorrecciones, pueden
estar relacionadas a incisiones muy profundas o ms
incisiones de lo necesario, particularmente en casos de
miopa leve.
El abordaje moderno hacia estos casos es realizar
Figura 174: Retoque con LASIK Despus de una QR no
un LASIK mipico o hipermetrpico como se ilustra en
Satisfactoria
la Fig. 174 donde se forma un colgajo convencional para
el LASIK y se aplica una ablacin estromal con el El colgajo corneal de LASIK (F) se eleva hasta su
bisagra. Las cicatrices de la incisin de QR previa se ven
excimer.
claramente en el colgajo y en el lecho estromal.

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Riesgos Despus de los Retoques con LASIK
Como en todas las operaciones, pueden existir
riesgos involucrados. Los siguientes deben ser conside-
rados:
1)Hipercorrecciones
2)Endocrecimiento epitelial (Figs. 69 72)
3)Estras en el colgajo
4)Infeccin
Cuidados Postoperatorios
En el caso especfico del LASIK, siempre debe-
mos buscar un posible endocrecimiento epitelial. Ade-
ms, por supuesto, determinar el resultado refractivo.
RETOQUES CON LA QFR
La tcnica para el debridamiento epitelial corneal
(Fig. 75) en los pacientes sometidos a una segunda QFR
ha sido controversial. Algunos cirujanos prefieren rea-
lizar el debridamiento epitelial directamente con el lser
de excimer para evitar la reaparicin de la opacidad (Fig.
77). Si esto verdaderamente funciona o no, sigue siendo
controversial. Otros cirujanos prefieren realizar el
debridamiento mecnico convencional con una esptula
(Fig. 75) y proceder con la ablacin estromal con el
excimer (Fig. 76).
Es altamente recomendable esperar 3-6 meses
despus de la QFR antes de realizar un retoque con el
lser de excimer. Esto permitir realizar el retoque con
la QFR sobre una crnea estable.
RETOQUES CON LOS INTACS (AIC) O
ANILLOS INTRACORNEALES
El Dr. Daniel Durrie, con una experiencia ex-
tensa con los AIC, enfatiza que si est indicado el
retoque mipico o hipermetrpico despus del LASIK y
la crnea residual es muy delgada para realizar un
segundo LASIK, se pueden implantar estos anillos para
el tratamiento de la miopa leve residual o la hipermetro-
Temas
?
pa. Este es un procedimiento importante, nuevo y
seguro altamente til para los retoques.
Seleccin del Paciente
Cada vez que se considera un retoque con AIC
despus de un LASIK o una QFR, la seleccin de los
pacientes es igual que si se estuviera realizando la
ciruga primaria con los mismos, de la manera indicada:
miopa entre 1 D y 3 D y astigmatismo menor de 0.75,
mximo 1 D.
Procedimientos Quirrgicos para el Retoque
con los AIC
La tcnica quirrgica para la miopa residual con
estos anillos despus del LASIK o la QFR es igual que
para la ciruga primaria con AIC (Figs. 83 86).
Retoques Despus de una Operacin de AIC
Insuficiente
Si un paciente previamente tuvo una operacin
con AIC, la correccin mipica permanece insuficiente
y el paciente est insatisfecho, se recomienda el siguien-
te procedimiento:
1) Retire los segmentos de AIC y reemplcelos
con a) segmentos anulares ms gruesos para corregir ms
miopa o b) segmentos anulares ms delgados para
corregir menos miopa.
Los segmentos de AIC estn disponibles en
tres grosores: 0.25 mm (corrige 1 D a 1.75 D); 0.3 mm
(corrige de 1.75 D a 2.25 D); 0.35 mm (corrige de
2.25 D a 3.00 D).
Por supuesto, si el paciente o el cirujano deciden
no utilizar los anillos para el retoque, quedan las siguien-
tes opciones:
2) Retire los segmentos y realice otro procedi-
miento refractivo, como el LASIK o la QFR. Es necesa-
rio remover primero los AIC.
3) Retire los segmentos, no realice ningn otro
procedimiento y deje al paciente con el error refractivo
preoperatorio si as lo desea.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Retoques con QR sobre el LASIK

Esta es una situacin inusual, pero debe tomarse

en consideracin. Tienen su indicacin para corregir la
miopa alta en pacientes previamente sometidos a un
LASIK donde no se corrigi la totalidad de la miopa por
las limitaciones en el espesor de la crnea. No se puede
realizar otro LASIK. Si no existe un lente fquico
intraocular disponible, (Captulo 6), se puede realizar
una QR de cuatro incisiones 6 meses despus del LASIK
(Fig. 175).

(Accione sobre el Videoclip)

Figura 175: Retoque del LASIK con QR

El borde del colgajo corneal LASIK previamente formado se ve

claramente (F). Se realiza una QR de cuatro (4) incisiones sobre el colgajo
cicatrizado 6 meses despus del LASIK. Bistur de diamante (B).

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Retoques Despus de la Queratotoma
Incisional
Hipocorrecciones
Buzard enfatiza que las tres posibles causas de
una hipocorreccin con la QR son: 1) una ciruga
inadecuadamente planificada; 2) incisiones poco pro-
fundas; 3) un paciente que responde de manera subptima.
Los errores en el plan preoperatorio pueden ser
fcilmente verificados. Las incisiones poco profundas
se ven en una evaluacin bajo la lmpara de hendidura
como incisiones que aparentemente no se extienden
completamente a travs de la crnea en un rayo fino
directamente al lado de la zona central transparente.
Los pacientes que responden pobremente a la
ciruga refractiva incisional debidamente planificada
son muy poco frecuentes lo cual parece ser ms comn
en pacientes jvenes. Las mujeres embarazadas tienen
una gran capacidad para cicatrizar las incisiones
refractivas. El embarazo o su planificacin en el futuro
inmediato debe ser una contraindicacin para la ciruga
incisional refractiva.
Temas
?
Figura 176: Retoque para las
Hipocorrecciones de la QR
Las cuatro (4) incisiones de
la QR previa se abren con un gancho de
punta roma (H) y se inserta el bistur de
diamante calibrado a la profundidad de
la operacin primaria. ste se mueve
centrpeta y centrfugamente dentro de
la incisin hasta que no se perciba resis-
tencia. Si es necesario, este procedi-
miento puede repetirse varias veces au-
mentando su efecto. Vigile cualquier
signo de perforacin como la presencia
de fluido en la incisin.
Las incisiones corneales poco profundas son la
causa ms comn de las hipocorrecciones y son fcil-
mente corregidas en el quirfano o bajo la lmpara de
hendidura con el procedimiento de Buzard (Fig. 176).
La incisin se abre rpidamente con un gancho de punta
roma y se inserta el bistur de diamante calibrado a la
profundidad de la operacin primaria. ste se mueve
centrpeta y centrfugamente dentro de la incisin hasta
que no se perciba resistencia. El bistur se topa contra el
extremo paracentral de la incisin para eliminar cual-
quier efecto biselado. Las incisiones se vuelven a
examinar y si persiste una hipocorreccin y an se tienen
incisiones poco profundas, puede repetirse el procedi-
miento con una ligera extensin (0.02 a 0.03) del bistur
de diamante. Si se tiene el cuidado de permanecer dentro
de las incisiones, el procedimiento puede repetirse varias
veces con efecto gradual. Este procedimiento puede
realizarse varios aos despus de la intervencin prima-
ria con buenos resultados y sin inestabilidad corneal.
Vigile cualquier signo de perforacin y suspenda si
aparecen trazos de fluido en la incisin.
Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
CAPITULO 10

BIBLIOGRAFIA

Johnson, D., LASIK Counterpoint - Elander R., Rich L.,

Robin J., "Principles and Practice of Refractive Surgery",
Chapter 35, Saunders, 1997.

Kapadia, MS., Meisler, DM., Wilson SE., "Epithelial Re-

moval with the Excimer Laser (Laser-scrape) in
Photorefractive Keratectomy Retreatment", Ophthal. Vol. 10
N 1, Feb. 1999.

Kliger CH., "Laser Thermal Keratoplasty for PRK Overcor-

rection", Ophthalmology, Probst, LE., Vol. 105, N 12,
1998;2165-66.

"LASIK Despues de la Queratectomia Fotorefractiva", LASIK:

Casos Complejos, Probst, LE., Capitulo 14 - Sumario de
Notas, Slack, 2000. Spanish Edition published by Highlights
of Ophthalmology,

"LASIK Despues de la Queratotomia Radial", LASIK: Casos

Complejos, Probst, LE., Capitulo 13 - Sumario de Notas,
Slack, 2000. Spanish Edition published by Highlights of
Ophthalmology,

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?

Departamento Editorial

Author and Editor-in-Chief: Benjamin F. Boyd, M.D., F.A.C.S.

Co-Editor English Edition: Robert C. Drews, M.D., F.A.C.S.

Project Director: Andres Caballero, Ph.D.

Samuel Boyd, M.D.

Production Edition: Kayra Mejia

Page Design: Kayra Mejia
Laura Duran
Cover Design: Iraida Harvey
Illustrations: Stephen Gordon, B.A.
Communications Center: Joyce Ortega

Activar la Pantalla
Highlights of Ophthalmology Intl
P.O.Box 6- 3299
El Dorado, Panama, R.P.

Tel: (507) 260-9914

Fax: (507) 236-2437
E-Mail: ophthal2@sinfo.net
www.thehighlights.com

All rights reserved and protected by copyright.

Copyright 2,000

Temas Indice
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
?
Instrucciones Seguir

Operating Instructions for PC (Windows) and / or

MAC (Macintosh)

- Close all programs before installing any of the softwares

included in this CD-ROM.

For Adobe Acrobat 4.0 (necessary for the Atlas)

- Select "Run" in the Start Menu
- Browse your CD-ROM drive
- Look for the Adobe Acrobat file in HO menu
- Select the file "Acrd4enu.exe" and click open
- Click "OK"
- Follow on-screen instructions

* Double click the "HO" icon in your desktop

* Double click the Adobe Acrobat Reader Installer
* Follow on-screen instructions

Open the HO file in your CD-ROM and select the subject of your choice
under Refractive Surgery Atlas or Cataract Surgery Atlas

For QuickTime 3.0 (necessary for the Videoclips)

- Select "Run" in the Start Menu
- Browse your CD-ROM drive
- Look for the QuicTime file in HO menu
- Select the file "QuickTime 302.exe" and click open
- Click "OK"
- Follow on-screen instructions

* Double click the " QuicTime 3.0.2 Installer" icon in your desktop
* Follow on-screen instructions

Open the HO file in your CD-ROM and select the subject of your choice
under Refractive Surgery Atlas or Cataract Surgery Atlas

Temas Indice