UNIVERSIDAD TCNICA PARTICULAR DE LOJA

MEDICINA FAMILIAR

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Integrantes:
Caraguay Jessica
Cajas Chicaiza Marlon
Hidalgo Andrs
Macas Daro
Pineda Andrea
Sinche Sandra

Fecha: 15 de junio de 2017

LOJA-ECUADOR
2017
EN RELACIN A LA PREVENCIN

1. En mayores de 18 aos, cules son los factores de riesgo para desarrollar

diabetes mellitus tipo 2 (DM2)?

Personas con ndice de masa corporal (IMC) 25kg/m2, menores de 45 aos y

uno o ms de los siguientes factores:

1. Permetro de la cintura 80 cm en mujeres y 90 cm en los hombres.

2. Antecedentes familiares en primer y segundo grado de diabetes mellitus
tipo 2.
3. Antecedente obsttrico de diabetes gestacional.
4. Antecedente obsttrico de parto con producto 4 kg (8.8 libras).
5. Peso al nacer 2500 gramos.
6. Nios de madres con antecedente de diabetes gestacional.
7. Hipertensin arterial (HTA) 140/90 mmHg o en terapia farmacolgica
para la HTA.
8. Triglicridos > 250 mg/dL (2.82 mmol/L).
9. Colesterol HDL < 35 mg/dL (0.90 mmol/L).
10. Sedentarismo (actividad fsica semanal < 150 minutos).
11. Adultos con escolaridad menor a la educacin primaria.
12. Acantosis nigricans.
13. Mujeres con historia previa o con sndrome de ovario poliqustico.

Edad 45 aos.
Diagnstico de prediabetes.

1. Glucosa alterada en ayunas: glucemia en ayunas entre 100mg/dL (5.6

mmol/L) a 125 mg/dL (6.9 mmol/L) o,
2. Intolerancia oral a la glucosa: glucemia post carga oral con 75gramos de
glucosa anhidra, entre 140mg/dL (7.8 mmol/L) a 199mg/dL (11.0 mmol/L)
a las dos horas o,
3. HbA1c* entre 5.7-6.4 %

Etnia: El estudio Nurses Health Study (11) (n 78.419 pacientes) concluye, tras
20 aos de seguimiento, que el riesgo de desarrollar diabetes era menor en
caucsicos que en el resto de etnias estudiadas (raza negra, asiticos e
hispanos).
Suceptibilidad gentica: se basa en una compleja interaccin entre diversos
factores polignicos y ambientales.
o Hay un mayor riesgo de DM en descendientes de diabticos
(padre, madre o ambos).
o Si un gemelo homocigtico padece diabetes, su hermano
desarrollar diabetes en el 90% de los casos.
o Se ha visto que est implicado la variante del gen 2 TCF7L2 en
el riesgo de presentar DM 2.

Diabetes gestacional: La incidencia de desarrollar DM 2 en mujeres con

antecedentes de diabetes gestacional era mayor durante los primeros cinco
aos tras el parto, con un aumento ms lento a partir de los 10 aos
 Obesidad: el factor de riesgo mas importante.
Dieta y alcohol:

1. Tipo de dieta: una dieta sana ( alta en fibra y grasa poliinsaturada y baja
en cidos grasos trans y azcares) tiene mayor impacto en el riesgo de
diabetes en algunas etnias (raza negra, asiticos e hispanos) que en la
raza blanca. Una dieta con un alto consumo de carne roja, carne
procesada, productos lcteos grasos, dulces y postres se asoci con un
incremento del riesgo de diabetes independientemente del IMC, la
actividad fsica, la edad o la historia familiar.
2. Bebidas azucaradas: En un estudio de cohorte de mujeres adultas (n
91.249) (34), tras un seguimiento de ocho aos, se concluye que un
consumo de una o ms bebidas azucaradas por da (colas, bebidas
carbonatadas azucaradas y ponche de fruta) se asocia con un mayor
riesgo de sobrepeso y de DM 2
3. Alcohol: Un metaanlisis (35) y una RS (36) concluyeron que el consumo
moderado de alcohol (5-30 g de alcohol por da) reduce el riesgo de DM 2;
las personas que consumen aproximadamente de una a tres bebidas al
da tienen un 33%-56% de reduccin del riesgo de diabetes (36). No se
pueden sacar conclusiones entre el consumo elevado de alcohol (>30 g
de alcohol por da) y riesgo de DM 2.
4. Tabaco: Un estudio de cohorte (40) (n 41.372) evalu la asociacin entre
el tabaco y el riesgo de DM 2. Tras un seguimiento de 21 aos concluy
que fumar menos de 20 cigarrillos por da incrementa un 30% el riesgo de
presentar DM 2 y fumar ms de 20 cigarrillos diarios lo incrementa un
65%.
5. Insuficiencia cardaca: El subgrupo con una insuficiencia cardiaca
avanzada (clase III de la NYHA) tena un mayor riesgo de desarrollar
diabetes, pero no as la clase II de la NYHA.

Frmacos:

1. Diurticos y betabloqueantes: La Gua de Prctica Clnica de HTA del

National Institute for Clinical Excellence (NICE) sugiere un mayor riesgo
de desarrollar diabetes cuando se utiliza una combinacin de
betabloqueantes y diurticos tiazdicos. Concluy que los ARA-II y los
IECA eran los antihipertensivos menos asociados con la diabetes,
seguidos de los antagonistas del calcio y placebo, los betabloqueantes y
los diurticos.
2. Antipsicticos atpicos: el tratamiento con olanzapina y clozapina se
asocia con un mayor riesgo de desarrollar DM 2, en comparacin con
aquellos pacientes que no estn tratados o reciben tratamientos con
neurolpticos clsicos.
3. Otros frmacos: implicados en el desarrollo de diabetes son:
glucocorticoides, anticonceptivos orales, tacrolimus, ciclosporina, cido
nicotnico, antirretrovirales inhibidores de la proteasa, hormonas agonistas
de la gonadotropina, clonidina y pentamidina.

En pacientes que presenten uno o ms factores de riesgo, se recomienda usar

el formulario de evaluacin del riesgo de diabetes mellitus tipo 2
2. En mayores de 18 aos, cundo se realiza el tamizaje para detectar DM2?

Poblacin con factores de riesgo: tamizaje anual

o IMC >30 Antecedentes

o DM en familiares de 1er grado
o HTA
o Dislipemia
o Diabetes gestacional
o Etnias de alto riesgo (centroamericana, asitica, etc.)

Poblacin sin factores de riesgo: tamizaje ocasional cada 3 aos. En

poblacin general > 45aa.

3. En mayores de 18 aos, qu intervenciones no farmacolgicas se pueden

realizar para prevenir el desarrollo de DM2?

Se recomienda intervenir con medidas no farmacolgicas a todos los pacientes

con prediabetes.
 En pacientes con sobrepeso u obesidad se recomienda realizar cambios
estructurados en los hbitos de vida de forma inmediata y constante para lograr
una prdida de peso del 5 % al 10 % manejado conjuntamente con un
nutricionista (dieta hipocalrica y baja en grasa), adems de incentivar una
actividad fsica regular de por lo menos 150 minutos semanales.

4. En mayores de 18 aos, cundo se debe iniciar el tratamiento farmacolgico

para prevenir el desarrollo de DM2?

Se recomienda iniciar tratamiento farmacolgico para prevenir el

aparecimiento de DM2 en casos especiales como en pacientes con un
IMC mayor a 35 que no logran reduccin importante de peso (5-10 %),
o pacientes con persistencia de prediabetes luego de 6 meses de
cambios intensivos en los hbitos de vida, menores de 60 aos y
mujeres con diabetes mellitus gestacional previa.

5. En mayores de 18 aos cul es el frmaco de eleccin para prevenir el

desarrollo de DM2?

El medicamento de eleccin para el inicio de tratamiento farmacolgico en

estos pacientes ser la metformina.

EN RELACIN AL DIAGNSTICO

1. En la poblacin adulta, Cules son los criterios diagnsticos para DM2?

El diagnstico de DM2 se realizar en pacientes que cumplan al menos uno de

los siguientes criterios:

1. Glucemia de ayuno medida en plasma venoso que sea igual o mayor a

126 mg/dL (7.0 mmol/L), confirmada con una segunda prueba en
diferentes das. (Ayuno se define como un perodo sin ingesta calrica de
por lo menos ocho horas).
2. Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dL
(11.1 mmol/L) dos horas despus de una carga de 75 g de glucosa
anhidra durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).
3. Pacientes con polifagia, poliuria, polidipsia y prdida inexplicable de peso,
ms una glucemia al azar medida en plasma venoso que sea igual o
mayor a 200 mg/dL (11.1 mmol/L).
4. Una HbA1c mayor o igual a 6.5 % (48 mmol/mol), empleando una
metodologa estandarizada y trazable al estndar (NGSP)(ver punto de
buena prctica)

Debido a una inexistente metodologa estandarizada en el Ecuador para el uso

de la HbA1c y la alta variabilidad biolgica esta gua no recomienda esta
prueba como mtodo diagnstico de diabetes.
Si los resultados no logran confirmar el diagnstico se recomienda hacer
controles cada ao hasta que se aclare el cuadro. En estas circunstancias el
 profesional debe tener en consideracin factores adicionales como edad,
obesidad, historia familiar y comorbilidades antes de tomar una decisin
diagnstica teraputica. Se recomienda que en el pas se genere un sistema
estandarizado de calidad que garantice la trazabilidad, sensibilidad y
especificidad de la prueba de HbA1c.

2. Cul es la utilidad de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en DM2?

Refleja la media de las determinaciones de glucemia en los ltimos dos-tres

meses en una sola medicin y puede realizarse en cualquier momento del da,
sin preparacin previa ni ayuno. Es la prueba recomendada para el control de
la diabetes.
Se recomienda la realizacin de HbA1c dos veces al ao en pacientes dentro
de metas metablicas o 4 veces al ao en aquellos con cambio en su terapia, o
quienes no cumplan metas glucmicas

VALORACIN Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS 2

1. Cmo evaluar inicial y subsecuentemente al adulto diagnosticado de DM2?

PRIMERA CONSULTA

La primera consulta puede realizarse en dos o ms sesiones, y se recomienda que

conste de:

1. Evaluacin clnica:

Historia clnica (hbitos de vida) y examen fsico completo, con nfasis en:
Presin arterial
Frecuencia cardaca
Peso
Talla
Clculo y registro del ndice de masa corporal por edad
Diagnstico del estado nutricional
Permetro de cintura
Examen clnico de los pies: inspeccin (trastornos en la hidratacin,
callosidades, lesiones, signos de infeccin).
Palpacin de pulsos perifricos (pedio, tibial posterior, poplteo, femoral)
Valoracin de sensibilidad [utilizando un diapasn de 128Hz y un
monofilamento de 10 gramos, reflejos (aquleo, rotuliano)
Evaluacin ginecolgica
Evaluacin de la funcionalidad del adulto mayor (ndice de Barthel)
Investigar tuberculosis

2. Realizacin de pruebas de laboratorio y otros exmenes, por lo menos:

 Glucemia en ayunas
HbA1c
Elemental y microscpico de orina (EMO)*
cido rico
Biometra hemtica
Perfil lipdico (colesterol total, triglicridos, HDL y clculo del LDL)
Creatinina plasmtica y clculo de aclaramiento de creatinina
Tirotropina (TSH)
Aspartato aminotransferasa (AST/TGO) y Alanina aminotransferasa (ALT/TGP)
Electrocardiograma informado
Fondo de ojo
Realizar albuminuria en pacientes que presenten un EMO negativo en la
deteccin de protenas en orina. En caso de EMO positivo, realizar urocultivo
en la segunda consulta.
Clculo de colesterol LDL = CT HDL (TG/5).

3. Manejo interdisciplinario: En la primera consulta debe contar con un

registro en el expediente que el paciente ha sido referido y evaluado por
un equipo interdisciplinario para de esta forma recibir una atencin integral
en donde el mdico de primer contacto cumpla, adems, el rol de
educador y refiera al odontlogo, nutricionista, oftalmlogo (fondo de ojo)
y psiclogo.
4. Valoracin del riesgo cardiovascular: Se debe evaluar el riesgo
cardiovascular en pacientes diabticos con el score UKPDS y/o la Escala
Predictor de Riesgo Cardiovascular de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), AMR-D.
5. Educacin en diabetes: Se recomienda la aplicacin de intervenciones
educativas en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 como parte de la
base de la educacin de esta enfermedad. sta deber ser aplicada por el
mdico o por el personal capacitado para esta actividad, quien realice el
seguimiento del paciente, enfatizando la importancia en el apoyo para el
automanejo del paciente
6. Se recomienda que todo paciente con diabetes reciba educacin en
diabetes y siga el curso bsico de diabetes cada tres meses, con la
inclusin de la red de apoyo.
7. Educacin de hbitos saludables: Se recomienda educar al paciente
acerca de los beneficios de realizar actividad fsica continua, mantener
buenos hbitos nutricionales, no fumar, reducir el consumo de alcohol,
entre otros.
8. Grupo de apoyo de pacientes crnicos: Se recomienda la creacin de
grupos de apoyo de pacientes crnicos para el primer y segundo nivel de
atencin en salud.

SEGUNDA CONSULTA: se recomienda despus de un mes.

Se debe realizar y registrar en el expediente lo siguiente:

1. Evaluacin clnica:
 Evolucin clnica y examen fsico dirigido, con nfasis en presin arterial,
evaluacin cardiovascular y glucemia de seguimiento.
Glucemia capilar.
Peso.
Clculo y registro del ndice de masa corporal (IMC) por edad.
Registro del permetro de cintura.
Diagnstico del estado nutricional

2. Pruebas de laboratorio: Exmenes determinados segn el seguimiento

establecido en la primera consulta.
3. Educacin en diabetes.
4. Educacin de hbitos saludables: Reforzar lo comentado en la primera cita.

TERCERA CONSULTA: se recomienda realizar a los 3 meses de la segunda consulta

y luego realizar seguimiento cada 3 meses segn control clnico.

1. Evaluacin clnica:

Evolucin clnica y examen fsico dirigido, con nfasis en presin arterial,

evaluacin cardiovascular, examen de los pies (pie diabtico).
Glucemia capilar
Peso
Clculo y registro del ndice de masa corporal (IMC) por edad
Registro del permetro de cintura
Diagnstico del estado nutricional
Registro y revisin del automonitoreo glucmico individualizado

2. Pruebas de laboratorio:

HbA1c
Otros exmenes determinado por la condicin del paciente

3. Educacin de hbitos saludables: Educar al paciente acerca de los

beneficios de realizar actividad fsica continua, mantener buenos hbitos
nutricionales, no fumar, reducir el consumo de alcohol, entre otros.

2. Cules son los criterios de referencia y contrarreferencia para pacientes

mayores de 18 Aos con diagnstico de DM2?

Se recomienda referir al segundo nivel de atencin (con capacidad de

resolucin) cuando se requieran los siguientes exmenes o existan las siguientes
condiciones clnicas:

Valoracin oftalmolgica
Valoracin cardiolgica
Descompensacin aguda (cetoacidosis diabtica, estado hiperosmolar
hiperglucmico, hipoglucemia, que requieran hospitalizacin)
 Manejo conjunto de complicaciones crnicas:
Microangiopticas: retinopata, nefropata o neuropata.
Macroangiopticas: enfermedad cerebro vascular, cardiopata
isqumica, arteriopata obstructiva crnica de miembros inferiores, pie
diabtico.
Enfermedades intercurrentes agudas que no se puedan resolver en el
primer nivel.

Se recomienda referir al tercer nivel de atencin cuando exista o se requiera lo

siguiente:

Descompensacin aguda o complicacin crnica que no se pueda manejar en

el segundo nivel (retinopata diabtica que requiera resolucin de mayor
complejidad, insuficiencia renal crnica terminal cuando no se dispone de
terapia de sustitucin renal)
Enfermedades intercurrentes agudas que no se puedan resolver en el segundo
nivel.
Ingreso hospitalario para tratamiento de complicaciones agudas y crnicas
como las vasculares perifricas que no se puedan resolver en segundo nivel
(ej. lceras de pie diabtico).

A su vez, si la complicacin ha sido resuelta en el nivel de mayor complejidad se

realizar la contrarreferencia que deber ser manejada eficientemente en el primer o
segundo nivel de atencin.

3. En adultos mayores de 18 aos diagnosticados de DM2, cundo y qu

procedimiento se debe realizar para la evaluacin oftalmolgica?

Se recomienda que los pacientes con DM2 se realicen un fondo de ojos al

momento del diagnstico y luego al ao para posterior seguimiento segn
determine el especialista.
La valoracin debe ser realizada por un especialista en oftalmologa y en caso
de detectar oftalmopata se debe repetir el examen anualmente.
La valoracin por el especialista no excluye un examen visual integral por parte
del mdico que realiza el seguimiento del paciente.

4. Con que periodicidad un paciente adulto con DM2 debe ir al consultorio

odontolgico?

Se recomienda realizar el control odontolgico cada 6 meses ya que esto resulta en

una mejora en el control glucmico.

5. Cundo y con qu mtodo se debe valorar la disfuncin erctil en el paciente

adulto conDM2?

Se debe valorar anualmente si existe disfuncin erctil, mediante el

cuestionario de Disfuncin Erctil en los pacientes con DM2.
 En caso de presentar valores <21 puntos en el cuestionario IIEF-5, referir al
urlogo.

6. Cundo y con qu mtodos se debe evaluar la funcin renal en los pacientes

con DM2?

Se recomienda que a toda persona adulta con DM2 se evale la funcin renal
anualmente desde el momento del diagnstico mediante la medicin de la
creatinina srica y realizando el clculo de la tasa de filtracin glomerular
usando la frmula MDRD-4
La frmula MDRD para medir funcin renal es la siguiente:

FG: (186 x creatinina plasmtica) -1,154 x (edad)- 0,203 x 0,742 (si es mujer) y/o x
1,21 (si es de etnia afro descendiente).

El valor se reporta en ml/min/1.73m2 de superficie corporal

Se puede calcular en: www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr.cfm
Existen aplicaciones mviles gratuitas para el clculo de esta frmula.

Se debe realizar la medicin anual de albuminuria, y si resulta anormal (entre

30 a 299 mg/dL), en ausencia de proteinuria e IVU, debe ser confirmado a los
tres meses.
TRATAMIENTO

INTERVENCIONES NO FARMACOLGICAS

1. Cul es el programa de educacin ms efectivo en pacientes con DM2?

Se recomienda un programa de educacin de alta calidad en diabetes, basado

en la evidencia, estructurado y adaptado a las necesidades del individuo y el
entorno, no solo para mejorar el conocimiento y las habilidades de las
personas, sino tambin para ayudar a motivar y sostener el control de su
condicin. Debe estar facilitado por educadores capacitados, contando con los
recursos y materiales necesarios.
Se recomienda, en los establecimientos de salud, la creacin de un equipo
interdisciplinario de profesionales capacitados en educacin diabetolgica y
apoyo al automanejo, con definicin de estndares y con una malla curricular
especfica.

2. Cul es el tiempo que dura en el paciente el aprendizaje obtenido mediante

un programa educativo sobre DM2?

Un programa educativo bien estructurado tiene una probabilidad de efecto de

ms de 2 aos.
Se recomienda, durante los primeros seis meses, contactos semanales o al
menos varios contactos mensuales.

3. Cules son las medidas preventivas que se debe adoptar para evitar o
minimizar las complicaciones a nivel de los pies del paciente adulto con
DM2?

Inspeccin diaria de los pies incluyendo espacios interdigitales

Lavar diariamente los pies con agua y jabn neutro.
No mantener los pies mojados ms de 10 minutos.
Secar adecuadamente con papel absorbente incluyendo los espacios
interdigitales. Limar las callosidades y/o durezas alrededor de los pies
Aplicar crema hidratante en todo el pie menos en los espacios interdigitales.
No usar callicidas ni cidos que puedan provocar una quemadura.
El corte de las uas ser recto y es recomendable que stas se limen.
Las medias debern ser sin costuras ni elstico, evitando tejidos sintticos, de
preferencia de color blanco.
Comprobar el interior del zapato antes de usar, por si hubiera cuerpos
extraos.
Los zapatos sern de piel, tacn bajo, de horma ancha y sin costuras, y
abrocharn de forma que no compriman el pie (cordones o velcro).
El mejor momento para comprar zapatos es la ltima hora de la tarde, cuando
el pie alcanza el mximo volumen.
No caminar descalzo ni usar calefactores ni bolsas de agua caliente

4. Cul debe ser el aporte calrico en una persona adulta con DM2?

Se debe restringir de 500 a 750 kcal/da segn el IMC por tres meses. Esta
distribucin y manejo deber ser individualizado con enfoque en el paciente y dirigida
por un nutricionista o dietista entrenado en diabetes.
5. Cmo se distribuye los macronutrientes en la dieta de un paciente adulto
con DM2?
Se recomienda que la distribucin de las caloras en el paciente con DM2 y sin
nefropata manifiesta sea:

Carbohidratos: 40-60 %
Grasas: 30-45 %
Protenas: 15-30 %

6. Son recomendables los edulcorantes artificiales en el paciente adulto

diagnosticado de DM2?

Se recomienda el uso de edulcorantes no calricos o no nutritivos sin superar la

Ingesta Diaria Aceptable (IDA) para cada uno (1 sobre diario).

7. Cunta cantidad de alcohol se permite consumir a un paciente adulto con

diagnstico de DM2?

Se recomienda que las personas con diabetes mellitus tipo 2 que consumen alcohol
etlico habitualmente, permitirles hasta una medida por da en mujeres y hasta dos
medidas por da en los hombres. Adems se debe educar al paciente sobre los riesgos
y beneficios de la ingesta de alcohol.

Una medida equivale a:

12 onzas de cerveza
4 onzas de vino
1 onzas de destilados
(1 onza = 30 ml)
8. Qu importancia tiene el hbito de fumar en un paciente adulto con factores
de riesgo o diagnosticado de DM2?

Se recomienda aconsejar a los pacientes con factores de riesgo y

diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2 a abandonar el consumo de tabaco y
sus derivados.
Se recomienda ofrecer a los pacientes fumadores con factores de riesgo o
diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2 consejera y tratamiento para dejar
de fumar.

9. Cul es el beneficio de la actividad fsica en los pacientes adultos

diagnosticados de DM2?

Se recomienda la realizacin de al menos 150 minutos semanales de ejercicio

aerbico, con una intensidad moderada (60 a 70 % de la frecuencia cardaca
mxima), en no menos de tres sesiones, y con un intervalo entre sesiones no
superior a 48 horas. En ausencia de contraindicaciones, las personas con DM2
deben realizar ejercicio de resistencia al menos 2 veces por semana.

10. En qu pacientes con DM2 se recomienda la ciruga baritrica?

Se recomienda en pacientes con DM2 con IMC 35, en quienes otras

intervenciones interdisciplinarias, durante al menos 6 meses, han fallado en la
consecucin de las metas de reduccin de peso.
Los pacientes candidatos a ciruga baritrica deben ser tratados e intervenidos
por un equipo interdisciplinario y multidisciplinario en establecimientos de
salud, avalados o certificados por el Ministerio de Salud Pblica.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

5. Cul es el medicamento de primera lnea para iniciar el tratamiento en

monoterapia para un paciente con DM2?

Se recomienda asociar METFORMINA a cambios de hbitos de vida, siempre

y cuando no haya contraindicaciones a esta medicacin, el paciente no se
encuentre en cetosis o con baja de peso significativa.
Se recomienda comenzar con dosis bajas de metformina (500mg), llevando
titulaciones progresivas hasta una dosis mxima de 2550 mg en controles
peridicos, al menos de manera trimestral con el control de HbA1c.
Nota: en el adulto mayor la dosis mxima recomendada es de 1700 mg diario.
 En pacientes con intolerancia gastrointestinal comprobada a metformina, pese
a inicios a dosis bajas y aumento progresivo de dosis, se recomienda intentar
con metformina de accin prolongada ya que ha demostrado menor frecuencia
de este evento adverso, manteniendo su eficacia clnica.
La eleccin de este antidiabtico oral se debe a que ha demostrado
disminucin de la mortalidad cardiovascular y menor cantidad de efectos
adversos en comparacin con otros antidiabticos orales.
Se debe ajustar la dosis de metformina en pacientes con aclaramiento de
creatinina entre 30 y 60 mL/min/1.73m2
No se debe prescribir metformina a los pacientes que presenten las siguientes
contraindicaciones:

1. Hipersensibilidad (diarrea, nausea, vmito, cefalea, etc.)

2. Durante la cetoacidosis diabtica y el estado hiperosmolar hiperglucmico.
3. Insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina, Clcr menor a 30
mL/min/1.73m2).
4. Insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin <30%.
5. Patologa aguda con riesgo de alteracin renal: deshidratacin, infeccin
grave, shock, administracin de contraste intravenoso en pacientes con
aclaramiento de creatinina <60mL/min/1.73m2.
6. Enfermedad aguda o crnica con riesgo de acidosis lctica:

Hipoxia tisular.
Insuficiencia cardaca clase funcional IV (NYHA).
Insuficiencia respiratoria descompensada.
Sndrome coronario agudo (etapa aguda).
Shock.
Insuficiencia heptica.
Intoxicacin alcohlica.
Alcoholismo.

En pacientes que presenten contraindicaciones o intolerancia a la metformina

se sugiere ofrecer un antidiabtico oral que se ajuste a las caractersticas de
cada paciente.
Modificacin de la dosificacin de la metformina basada en la eGFR.

2. En adultos mayores de 18 aos en quienes ha fallado la monoterapia, cul es

el siguiente antidiabtico oral indicado para el tratamiento?
Si falla la monoterapia a sus mximas dosis, en pacientes que acuden con
valores de HbA1c: < a 8 % con comorbilidad o/y > a 8 % pero menores a 9 %.
La eleccin del segundo antidiabtico oral est sujeto a algunas variables que
el mdico debe tomar en cuenta.
Se recomienda prescribir, como segundo antidiabtico oral, una sulfonilurea de
segunda o tercera generacin. La eleccin de la sulfonilurea se basa en el
mejor perfil de seguridad y que pueda ser empleada en la mayora de
pacientes elegibles (glicazidato glimepirida). Se podra utilizar glibenclamida,
 en pacientes que ya estn recibiendo este medicamento, considerando que no
se debe emplear en pacientes mayores a 65 aos, con alteracin renal o falla
heptica.
El paciente deber ser referido a un nivel de atencin superior en donde se
cuente con especialista en diabetes o mdico endocrinlogo para manejo inicial
o cambio de tratamiento en las siguientes situaciones:

1. Antecedente de hipoglucemia severa.

2. Adulto mayor (>65 aos) para inicio de segundo antidiabtico oral o
cambio de medicacin.
3. Gran evidencia de comorbilidades de riesgo (insuficiencia heptica,
insuficiencia renal, infarto agudo de miocardio, enfermedad cerebro
vascular).
4. Nivel de creatinina mayor a 1.4mg/dL.

Los especialistas clnicos o mdicos en endocrinologa y/o diabetes, debern

evaluar la situacin de los pacientes con las caractersticas anteriormente
mencionadas y decidir su tratamiento de forma individualizada.
Todos estos pacientes debern ser contrarreferidos al primer nivel de atencin
para su seguimiento.

3. En pacientes adultos en quienes falla la asociacin de 2 antidiabticos orales,

cul es la siguiente accin farmacolgica?
Se debe iniciar insulinoterapia si no se logran los objetivos teraputicos de HbA1c
despus de 3 meses de haber mantenido 2 antidiabticos orales en combinacin a su
mxima dosis.

4. Cundo y cmo se utiliza insulinoterapia en personas adultas con DM2?

Se debe iniciar insulina basal cuando:
1. Los niveles de HbA1c superan el 9 %.
2. Cuando, despus de haber recibido antidiabticos orales, no se logran
las metas teraputicas de HbA1c en tres meses a mxima dosis en
combinacin.
3. Cuando el paciente presente evidencia de descompensacin aguda.

Se recomienda insulina de accin intermedia (insulina isofnica o NPH), a una

dosis subcutnea de inicio de 10 UI/da, o 0.10-0.30 UI/Kg/da, preferiblemente
de inicio nocturno.
Se debe titular la dosis de manera progresiva hasta llegar a metas
teraputicas, manteniendo controles peridicos.
Esto variar segn el paciente y ser decidido de manera individualizada por el
mdico clnico o especialista en endocrinologa, diabetes y/o mdicos
entrenados en insulinizacin.

5. Cmo se debe administrar la insulina en los adultos con DM2?

 Se recomienda el uso de esferos y/o agujas de 4 mm para la administracin
subcutnea de insulina, ya que determina una mayor facilidad, mejor
administracin, menor riesgo de hipoglucemia y mayor adherencia al
tratamiento.
Recomendaciones para la aplicacin subcutnea de insulina.

1. El sitio debe ser inspeccionado por el paciente antes de la inyeccin.

2. Cambiar de lugar si el actual muestra signos de lipohipertrofia,
inflamacin, edema o infeccin.
3. La colocacin de la inyeccin debe ser con las manos limpias y en una
zona previamente desinfectada.
4. Se debe rotar la colocacin de insulina de acuerdo al esquema
presentado en el siguiente cuadro, teniendo una distancia de 1cm
aproximadamente entre los pinchazos subsecuentes.

Patrn de rotacin peri umbilical de la inyeccin de insulina.

La secuencia ptima para la inyeccin de insulina debe ser:

1. Hacer un pliegue en la piel.

2. Inyectar la insulina lentamente a 90 a la superficie del pliegue como se
observa en el grfico 10.
3. Mantener la aguja dentro de la piel por 10 segundos despus de haber
liberado la insulina.
4. Retirar la aguja de la piel.
5. Liberar el pliegue de la piel.

Angulacin correcta de la inyeccin al levantar el pliegue de la piel (90 en

relacin a la pendiente del pliegue).

6. En adultos con DM2 manejados con insulinoterapia, a quines debe hacerse

monitoreo en casa?
Se recomienda el auto monitoreo glucmico con frecuencia individualizada y registro
continuo en pacientes que reciben insulina y aquellos con riesgo de hipoglucemia.
7. Cmo se debe manejar la hipoglucemia en pacientes adultos con DM2?
En los pacientes en quienes se ha documentado hipoglucemia severa (que ha
determinado la ayuda de un tercero para: administracin de glucagn o
soluciones glucosadas, habiendo descartado el uso inadecuado del
medicamento), el endocrinlogo o diabetlogo puede considerar los anlogos
de accin prolongada de insulina. La duracin, dosis y dems aspectos
relacionados a la insulino terapia deben ser individualizados, esto debe incluir
el considerar metas flexibles, adaptadas al paciente y que tengan en cuenta la
posibilidad de desescalamiento.
Cuando la hipoglucemia persista, a pesar de haber instaurado anlogos de
insulina de accin prolongada, se debe regresar a insulina NPH e intensificar
las medidas para reducir el riesgo de hipoglucemias.

MANEJO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

1. Cmo se debe valorar el riesgo cardiovascular en pacientes adultos con

DM2?

Se debe evaluar el riesgo cardiovascular en pacientes diabticos con el score

United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) y/o la Escala Predictor
de Riesgo Cardiovascular de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
AMR-D.

Score United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)

United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Risk Engine.

Esta herramienta sirve para calcular el riesgo cardiovascular y debe ser llenada
en lnea. Para la poblacin ecuatoriana se debe poner en etnia afro-caribea.
La fuente es de Stevens et al. The UKPDS risk engine. Clinical Science 2001:
 101:671-679. La pgina en internet est disponible en:
http://integrate.ccretherapeutics.org.au/Calculator/UkPds.aspx

Escala Predictor de Riesgo Cardiovascular de la Organizacin Mundial de la

Salud (OMS), AMR-D.
Las tablas de prediccin de riesgo de esta escala indican el riesgo de padecer
un episodio cardiovascular, mortal o no, en un perodo de 10 aos, segn el
sexo, la edad, la presin arterial sistlica, el colesterol total en sangre, el
consumo de tabaco y la presencia de diabetes mellitus.

Antes de utilizar las tablas se debe saber la siguiente informacin:

1. Presencia o ausencia de diabetes

2. Sexo
3. Fumador o no fumador
4. Edad
5. Presin arterial sistlica
6. Colesterol total en sangre (si se mide en mg/dl, dividir por 38 para
pasar a mmol/l)

Una vez obtenida esta informacin, se procede a la estimacin del riesgo

cardiovascular a 10 aos de la siguiente manera:

Paso 1 Elegir la tabla adecuada segn la presencia o ausencia de diabetes.

Paso 2 Elegir el cuadro del sexo en cuestin.
Paso 3 Elegir el recuadro fumador o no fumador.
Paso 4 Elegir el recuadro del grupo de edad (elegir 50 si la edad est
comprendida entre 50 y 59 aos, 60 para edades entre 60 y 69 aos, etc.).
Paso 5 En el recuadro finalmente elegido, localizar la celda ms cercana al
cruce de los niveles de presin arterial sistlica (mmHg) y de colesterol total en
sangre (mmol/l). El color de la celda indica el riesgo cardiovascular a 10 aos.

Cundo no se realizarn las tablas de prediccin de riesgo?

1. En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.

2. En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida pero con
colesterol total 8.mmol/l (320 mg/dl), un colesterol LDL 6 mmol/l
(240 mg/dl) o una relacin CT/CHDL> 8.
3. Sin enfermedad cardiovascular establecida pero con cifras de tensin
arterial permanentemente elevadas (> 160170/100105 mmHg).
4. Con diabetes tipo 1 o tipo 2, con nefropata manifiesta u otra
enfermedad renal importante.
5. Con insuficiencia renal o deterioro de la funcin renal.

Tablas de prediccin de riesgo AMR-D de la OMS/ISH

Prediccin del riesgo AMR-D de la OMS/ISH, para los contextos en que se

puede medir el colesterol sanguneo.
 Prediccin del riesgo AMR-D de la OMS/ISH, para los contextos en que NO se
puede medir el colesterol sanguneo

2. Cul es el ndice de masa corporal recomendable para un adulto con

DM2?

Se recomienda que toda persona con DM2 debe tener un peso

correspondiente a un IMC entre 18.5 y 25 Kg/m2 de manera ideal. Si esto no
es posible a mediano plazo, la persona con obesidad debe disminuir al menos
 un 5 % de su peso corporal en el primer ao de tratamiento, siendo lo ideal una
disminucin del 7 % (Gradacin: E- IIa y R- B).

Tabla de clasificacin del ndice de masa corporal (IMC).

El IMC se calcula dividiendo el peso en kilogramos por la talla en metros,

elevada al cuadrado y se reporta en Kg/m2 . Fuente: Obesity: preventing and
managing the global epidemic (2000).
El IMC deseable en los adultos mayores debe ser entre 23 y 28 Kg/m2.

3. Se debe realizar tamizaje de enfermedad coronaria en un adulto

diagnosticado de DM2?

No se recomienda la realizacin de exmenes de tamizaje para determinar

enfermedad coronaria en pacientes con DM2, debido a que se ha demostrado
que la frecuencia de enfermedad coronaria no es diferente entre aquellos
pacientes con DM2 asintomticos sin factores de riesgo cardiovascular o con
uno solo, frente a aquellos con dos o ms factores de riesgo cardiovascular
(Gradacin: E- III y R- D). En pacientes sintomticos se deber referir al
cardilogo, quien establecer prioridades en investigacin.

4. Cundo un adulto con DM2 debe recibir tratamiento con

hipolipemiantes?

Se recomienda iniciar hipolipemiantes de alta intensidad en pacientes

diabticos que cumplan los siguientes criterios:

1. Eventos cardiovasculares anteriores.

2. En pacientes con valores de LDL mayor a 100 mg/dL.
3. Todo paciente que posea un riesgo cardiovascular mayor a 20 % segn
calculador de riesgo de la OMS, o riesgo alto segn calculadora
UKPDS. (ver pregunta 1 de este apartado)
4. Pacientes con diabetes entre 40 y 75 aos.
5. Pacientes con diabetes con hipertensin.
6. Pacientes con diabetes que sean fumadores.

Tabla de efecto de los diferentes hipolipemiantes y sus asociaciones sobre las

diferentes fracciones lipdicas.
 5. Cundo un adulto con DM2 debe recibir tratamiento con antiagregantes
plaquetarios?

Se recomienda que toda persona con diabetes y enfermedad coronaria o

riesgo cardiovascular mayor del 10 %, tome cido acetil saliclico en una dosis
que puede oscilar entre 75 y 162 mg al da. En pacientes con alergia al cido
acetil saliclico se recomienda reemplazarlo por clopidogrel (Gradacin: E- Ia y
R- B).

METAS DEL TRATAMIENTO

1. Cul es la meta de HbA1c en adultos con DM2?

Se recomienda que la meta general de hemoglobina glicosilada sea

individualizada segn edad, duracin de la diabetes y presencia de
complicaciones y comorbilidades (Gradacin: E- III y R- C). Vea la siguiente
tabla:

Tabla de metas teraputicas de hemoglobina glicosilada (HbA1c) en pacientes

con DM2.
 2. Cul debe ser la meta de presin arterial en adultos con DM2?

Se recomienda que la meta de presin arterial en pacientes con diabetes debe

ser (Gradacin: E- Ia y R- A):

1. Presin sistlica menor a 140 mmHg

2. Presin diastlica menor a 90 mmHg.

Se recomienda en aquellos pacientes con retinopata, enfermedad

cerebrovascular o con albuminuria, una presin arterial menor de
130/80mmHg.

BIBLIOGRAFA:

Ministerio de Salud Pblica. Gua de Prctica Clnica (GPC) de Diabetes mellitus tipo 2.
Primera Edicin Quito: Direccin Nacional de Normatizacin; 2017. Disponible
en: http://salud.gob.ec