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CONSENSO NUTRICIN

CLNICA

MATERNO INFANTIL

2017

SANTIAGO - CONCEPCIN - VALDIVIA - PUERTO MONTT

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I. EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Clasificacin de lactantes y trminos relacionados

CLASIFICACIN
Edad cronolgica o desde el nacimiento Tiempo transcurrido desde el da del
nacimiento (da, semanas, meses)
Edad gestacional Tiempo estimado que ha transcurrido
desde la concepcin (correspondiente a la
fecha de la ltima regla) o edad posterior a
la concepcin
Edad corregida Edad ajustada por prematurez
RN pretrmino Lactante nacido <37 semanas de gestacin
RN a trmino Lactante nacido entre las 37 y 42 semanas
de gestacin (37 cumplidas)
RN postrmino 42 semanas de gestacin
RN Extremo bajo peso al nacer (EBP) <1000 gr
RN Muy bajo peso (MBP) 1000-1500 gr
RN Bajo peso (BP) 1501 2500 gr
RN Peso insuficiente 2501 3000 gr
RN Peso adecuado 3001 3999 gr
RN Macrosmico 4000 gr

IMPORTANTE: como parte del proceso cotidiano de evaluacin nutricional, cabe destacar
que es de suma importancia que el alumno/interno grafique los distintos controles de sus
pacientes en las curvas correspondientes, permitiendo observar, identificar y registrar la
evolucin en los canales de crecimiento pondoestaturales y/o ceflicos. Lo mismo debiera
ejecutar al evaluar a una embarazada, de forma de realizar el seguimiento de su curva,
segn el incremento de peso.
Por otra parte, queremos destacar que es de suma importancia, dejar registro de las
evaluaciones que realizamos (siempre que el centro lo permita), a modo de facilitar al resto
del equipo de salud, una herramienta ms a la hora de establecer los distintos tratamientos.

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1. RN PRETRMINO

Se utilizarn las curvas de Alarcn Pittaluga al nacimiento. A partir del mes de vida se
utilizarn las curvas OMS con edad corregida y Norma tcnica para la supervisin de nios y
nias de 0 a 9 aos en APS (2014)

1.1 Edad corregida

1.2 Tabla 1: Uso de tablas de crecimiento segn semana de gestacin al momento del
nacimiento

Fuente: Elaboracin conjunta Comit de Seguimiento Recin Nacido Alto Riesgo de la SOCHIPE y Programa Nacional de
Salud de la Infancia MINSAL (2013).

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1.3 Indicadores utilizados para la evaluacin nutricional: Peso, talla y circunferencia
craneana para edad gestacional. ndice ponderal.

1.3.1 Tabla 2: Peso segn semana de gestacin

Fuente: Alarcn y Pittaluga. Recomendacin sobre curvas de crecimiento intrauterino; M. Milad A. y cols.

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1.3.2 Tabla 3: Talla segn semana de gestacin.

Fuente: Alarcn y Pittaluga. Recomendacin sobre curvas de crecimiento intrauterino; M. Milad A. y cols.

1.3.3 Tabla 4: Permetro ceflico segn semana gestacional

Fuente: Alarcn y Pittaluga. Recomendacin sobre curvas de crecimiento intrauterino; M. Milad A. y cols.

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1.3.4 Tabla 5: ndice ponderal

Fuente: Alarcn y Pittaluga. Recomendacin sobre curvas de crecimiento intrauterino; M. Milad A. y cols.

1.3.5 Tabla 6: Clasificacin de la adecuacin peso/edad gestacional segn Curva de


Crecimiento Intrauterina

Fuente: Elaboracin conjunta Comit de Seguimiento Recin Nacido Alto Riesgo de la SOCHIPE y Programa Nacional de
Salud de la Infancia MINSAL (2013).

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2. RECIN NACIDO TRMINO (0 A 28 DAS):

Se utilizarn las curvas de Alarcn Pittaluga al nacimiento.

Hasta el mes de vida, en el control de la diada se evaluar:


Peso (incremento esperado 20-30 gr/d)
Longitud (incremento esperado 1 cm/semana)
Permetro ceflico - corregir por talla de ser necesario (incremento esperado 0,8-1 cm
/semana)

A partir del mes de vida (Lactante) se utilizarn las curvas OMS 2007 segn Norma tcnica
para la supervisin de nios y nias de 0 a 9 aos en APS (2014)

3. NIOS DE 0 A 5 AOS:

Se utilizarn las curvas de OMS 2007 para evaluacin del estado nutricional y la
Norma tcnica para la supervisin de nios y nias de 0 a 9 aos en APS (2014) para
realizar el diagnstico antropomtrico.
Indicadores: P/E, P/T, T/E, permetro de crneo/E (hasta los 3 aos)

3.1 Criterio de clasificacin del estado nutricional segn los indicadores P/E y P/T

Fuente: Norma tcnica para la supervisin de nios y nias de 0 a 9 aos en APS, MINSAL 2014

3.2 Criterio de clasificacin de permetro de crneo:

La medicin del permetro de crneo debe realizarse en todos los controles de salud infantil hasta
los 3 aos de vida, para interpretar los valores obtenidos se utilizan las tablas OMS 2007 de
permetro de crneo para la edad corregido por talla.

Microcefalia < -2 DE
Macrocefalia > +2 DE

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3.3 Criterio de clasificacin de talla:

1 mes a 4 aos 11 meses 29 das

Fuente: Norma tcnica para la supervisin de nios y nias de 0 a 9 aos en APS, MINSAL 2014

4 . NIOS DE 5 A 19 AOS:

Se utilizarn los estndares de referencia de OMS 2007 y la Norma evaluacin nutricional de


nios/as y adolescentes de 5 a 19 aos, 2016b

Indicadores IMC, Talla, circunferencia de cintura

4.1 Criterio de clasificacin IMC/E

Fuente: Norma evaluacin nutricional de nios/as y adolescentes de 5 a 19 aos, 2016

4.2 Criterio para clasificacin de la T/E

Fuente: Norma evaluacin nutricional de nios/as y adolescentes de 5 a 19 aos, 2016

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4.3 Criterio de clasificacin para circunferencia de cintura clasifica en CON O SIN
obesidad abdominal, se utilizar el criterio de ALAD donde indica:

Fuente: CDC, NHANES II. Fernndez JR, J Peiatr 2004.

La tcnica utilizada para la medicin del permetro de cintura es la recomendada por el Center for
Diseases Control (CDC) de Estados Unidos. Se usa una cinta mtrica inextensible, con el sujeto de
pie, se localiza a 1 cm sobre el reborde latero superior de la cresta iliaca derecha a nivel medio axilar.
La cinta debe estar paralela al suelo, sin comprimir la piel y se mide al final de una espiracin normal
(Figura 1).

Fuente documento:
1. Gua ALAD Diagnstico, control, Prevencin y tratamiento del Sndrome Metablico en Pediatra
2. Norma evaluacin nutricional de nios/as y adolescentes de 5 a 19 aos, 2016b

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5. CLCULO DE Z SCORE:

Este mtodo permite que las variables con distribucion asimetrica (ejemplo: peso) sean
transformadas de forma tal que sean simtricas describindolas con tres parmetros, L (exponente
de simetra), M (media) y S (coeficiente de variacion) para cada edad y sexo.

La frmula para calcular el puntaje z, por el mtodo LMS es la siguiente:

Ecuacin: z X = [( y / M )L - 1)]
(S x L)

Dnde:
y = X real (peso, talla, IMC)
M = Mediana de IMC para edad y sexo
L, S = Estas variables aparecen en las primeras columnas de las tablas (z-scores) OMS 2007

Si bien el clculo exacto del puntaje Z debe realizarse con la frmula antes mencionada (curvas
OMS construidas con el mtodo LMS), no es fcil aplicar esta frmula en la Atencin Primaria de
salud, por lo que se sugiere utilizar slo en casos graves de malnutricin por dficit o exceso.

6. PRUEBAS DE TAMIZAJE O CRIBADO:

Los criterios de intervencin nutricional segn recientes revisiones realizadas por el Comit de
Nutricin de la ESPGHAN 2010 incluyen adems de los parmetros antropomtricos, la valoracin
de la ingesta oral.

Ingesta oral disminuida

1. Imposibilidad de alcanzar ms del 60 80 % de los requerimientos energticos durante ms de


10 das.
2. Ingesta nula superior a 5 das en mayores de 1 ao o ingesta nula superior a 3 das en los
menores de 1 ao
3. Duracin excesiva de la ingesta: superior a 4 a 6 horas al da.

Estado Nutricional

1. Inadecuada ganancia ponderal o estatural de ms de un mes en nios menores de 2 aos


2. Prdida o estancamiento ponderal durante ms de tres meses en nios mayores de 2 aos
3. Perdida de 2 rangos de percentil de peso para la edad
4. Pliegue tricipital repetidamente <p3 para la edad
5. Cada de la velocidad de crecimiento superior a 0,3 desviaciones por ao
6. Disminucin de la velocidad de crecimiento superior a 2 cm por ao (en el ao previo a la
evaluacin) durante el estadio puberal inicial y medio.
Entre las enfermedades de alto riesgo nutricional: quemados, traumatismos, fibrosis qustica,
enfermedad inflamatoria intestinal, cardiopatas, insuficiencia heptica, renal, oncolgicos,

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metabolopatas, fallo intestinal, ciruga mayor, insuficiencia respiratoria, parlisis cerebral,
enfermedades neuromusculares, disfagia, pancreatitis.

6.1 STRONG KIDS

La deteccin precoz del riesgo nutricional en nios hospitalizados permite orientar la intervencin
nutricional oportuna, siendo el Strong kids uno de los scores utilizados para detectar el riesgo
nutricional.

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7. EMBARAZADA:

Se utilizar Curvas de Atalah 1997 y Norma perinatal 2015

7.1 La embarazada ser evaluada por el indicador IMC.

ste ser calculado con peso preconcepciones y ser clasificado con los rangos de IMC de
OMS para adultos y/o adolescente. Luego ser calculado segn peso actual (embarazo) y
ser clasificado segn la semana gestacional, con la referencia Atalah 1997.

En caso de adolescentes, adems ser considerado para el diagnstico nutricional, el


indicador T/E que ser clasificado segn los parmetros de OMS 2007.

NORMOGRAMA ATALAH: IMC segn semana gestacional

Fuente: Gua Perinatal Minsal 2015

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7.2 La ganancia de peso de la embarazada depende del estado nutricional
preconcepcional.

Fuente: Gua perinatal, MINSAL 2015

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II. DIAGNSTICO NUTRICIONAL INTEGRADO
Para realizar el mismo se deber integrar el conjunto de diagnsticos: clnico,
antropomtrico, bioqumico y alimentario.

a) Grupo etario + sexo + diagnstico nutricional (clnico, antropomtrico, bioqumico y


alimentario) + ODIN

b) ODIN:

ACUERDO: En el ODIN, se debern indicar los signos o alteraciones observadas que


puedan dar indicios de otros diagnsticos de inters nutricional, sin realizar un
diagnstico mdico.

Ejemplo: Niveles de triglicridos y colesterol elevados, consecuentes con una dislipidemia.

c) Respecto a exmenes bioqumicos: las protenas viscerales cuantifican la severidad de la


desnutricin.

Fuente: Infante D, Redecillas S. Gua de Nutricin Peditrica Hospitalaria. Edit. Argn.2013

Nota: Albmina srica no es un buen indicador de desnutricin precoz debido a su vida media larga
(20 das). Valores entre 2,8 y 3,5 g/dl indican desnutricin leve, entre 2,1 y 2,7 g/dl moderada y
valores inferiores a 2,2 g/dl desnutricin grave.

Ejemplo 1 DNI: Preescolar sexo femenino con obesidad


Ejemplo 2 DNI: Preescolar sexo masculino, con desnutricin crnica mixta severa y
descompensada (P/E: -2 DE; P/T:-2 DE; T/E: -3 DE; Albmina 2,1 g/dl)
ODIN: hemoglobina y hematocrito disminuidos, consecuentes con una
anemia.

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III. ESTIMACIN DE REQUERIMIENTOS

Requerimiento: corresponde al aporte de un nutriente que cubre al 50% de la poblacin.


Recomendacin: corresponde al aporte de un nutriente que cubre al 50% de la poblacin +
2 Desviaciones estndar que cubre finalmente al 97.5% de la poblacin.
Requerimiento individual: Para energa y protenas se expresa como Kcal o grs/ por kilo de
peso.

Pesos a utilizar

Peso real: en desnutricin moderada, severa o normopeso

Peso ideal: para desnutricin leve y evolucin de terapia en SP

Peso mximo aceptable: para obesos y SP

Los clculos se realizan con el peso seleccionado segn criterio, todos los nutrientes se calculan con
el mismo peso, salvo el requerimiento hdrico que debe ser calculado con peso real,
independientemente del peso que se utilice para el clculo de energa y nutrientes.

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REQUERIMIENTO HDRICO
1. Recin nacido y lactante:

2. Mtodo Holliday Segar:


Su utilizacin es recomendada desde lactante con peso mayor a 3 kg.

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3. Estimacin de requerimientos hdricos para lactantes

Fuente: Norma tcnica para la supervisin de nios y nias de 0 a 9 aos en APS, MINSAL 2014

4. Embarazada:

1 ml por kcal

5. Mujer en proceso de amamantamiento:


1 ml por kcal + un consumo extra de 500 a 1000 ml por da

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REQUERIMIENTOS DE ENERGA
Nota: para energa el concepto de requerimiento y recomendacin son sinnimos
Pesos a utilizar

Peso real: en desnutricin moderada, severa o normopeso

Peso ideal: para desnutricin leve y evolucin de terapia en SP

Peso mximo aceptable: para obesos y SP

Los clculos se realizan con el peso seleccionado segn criterio, todos los nutrientes se calculan con
el mismo peso, salvo el requerimiento hdrico que debe ser calculado con peso real,
independientemente del peso que se utilice para el clculo de energa y nutrientes.

1. LACTANTE MENOR (0 A 12 MESES)

1.1 Se utilizar la ecuacin predictora de FAO 2004, donde:


GET= GEB + crecimiento o energa para deposicin de tejido* + termognesis inducida por los
alimentos (TID) ** + PAL***

* Se determina el crecimiento en gramos para un mes de acuerdo a estndares antropomtricos


OMS 2007 y este valor se divide en 30 (das del mes) para luego calcular las caloras necesarias para
aumentar los gramos calculados. 1 gr de protena acumula 5,65 kcal y 1 gr de grasa 9,25 kcal (Tabla
1). Pueden utilizar tanto sea la columna de depsito de energa como las de depsito de protenas
+ depsito de grasa.

**TID = 10%

*** PAL (actividad fsica) = Un PAL promedio para nios sanos entre 1 y 6 aos es 1,4

1.1.1 Estimacin de energa para deposicin de tejido 0 a 12 meses

Fuente: reporte energa FAO 2004

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1.2 Mtodo factorial dependiendo del tipo de alimentacin recibida

Se calcula multiplicando el peso por kcal segn alimentacin LME o Frmula lctea
Se utiliza peso ideal. Si el EN es normal puede utilizar peso actual

TEE +
crecimiento

Fuente: Gua de alimentacin del menor de 2 aos hasta la adolescencia, MINSAL 2015

Ejemplo: lactante menor masculino de 5 meses de edad. P= 7,8 kg T=67 cm


Mtodo 1:
GEB: utilizando la ecuacin de Schofield o predictiva de FAO = 400,3 kcal (Schofield)

Energa para deposicin de tejidos (tabla 1.1.1): 17,7 g/d x 2,8 kcal = 49,5 kcal

TID = 10%

PAL = 1,4

Requerimiento energtico = 693 kcal

Mtodo 2:
7,8 kg x 81 Kcal (TEE + crecimiento) = 362 kcal

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2. LACTANTE MAYOR, PREESCOLAR, ESCOLAR Y ADOLECENTES

Se debe considerar nivel de actividad fsica donde:

AF leve se debe restar 15% al GET

AF intensa sumar 15% al GET

ACUERDO: ENSEAR TODOS LOS MTODOS Y ELEGIR EN CLNICA EL METODO FACTORIAL (2.2.3)

2.1.1 GASTO ENERGTICO TOTAL (FAO)

GET = GEB (crecimiento + ETA) * + energa depositada en tejido** + actividad fsica


(PAL)

* Frmulas para estimar GEB (incluyen energa por crecimiento y termognesis inducida
por los alimentos:

Frmula Nio: 310,2 + 63,3 kg 0,263 kg2


Frmula Nia: 263,4 + 65,3 kg 0,454 kg2

** componente del crecimiento que se calcula aparte:

Siempre se utilizan 2 kcal/gr por concepto de energa depositada en tejido

a. Utilizar tabla 4.2 y 4.3 columna kcal/da por deposicin de tejido en distintos grupos etarios.
b. Todas las tablas de PAL 4.2 y 4.3, deben ser corregidas segn nivel de actividad fsica de cada
nio, se suma o resta 15% si la actividad es intensa o liviana.

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2.2.2 TMB: TASA METABLICA BASAL

Tabla 5.2 Ecuaciones para estimar el GEB por peso corporal (Equations for estimating
BMR from body weight)

a. GEB = TMB x PAL + Kcal por tejido depositado


b. El PAL se utiliza de la tabla 4.2 y 4.3 (ltima columna).
c. Luego con GET se hace el ejercicio de sumar o restar el 15%, dependiendo del grado de
actividad.

2.2.3. MTODO FACTORIAL FAO 2004

a) Peso x requerimiento energtico diario Kcal/kg/da.


b) Luego con TEE se hace el ejercicio de agregar o quitar el 15% dependiendo del grado
de actividad.

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TEE +
crecimiento

Fuente: Gua de alimentacin del menor de 2 aos hasta la adolescencia, MINSAL 2015

2.2.4 Nio hospitalizado:

GET= GER X AF X FP

GER= Ecuaciones de FAO o Schofield


AF= Factor de actividad fsica
FP= Factor por patologa

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2.2.4.1 ECUACIONES DE SCHOFIELD (1985) PARA ESTIMACIN DE GEB (Kcal/d)

Fuente: Adaptado de ESPGHAN (2005). Guidelines on paediatric parenteral nutrition (2005) Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition, 41,S5S11.

2.2.4.2 ECUACIONES DE FAO PARA ESTIMACIN DE MB (kcal/d)

FAO/OMS/UNU
Edad (en aos) Hombres Mujeres
<3 MB = 59,5 X P 30 MB = 58,3 X P 31
3- 9 MB = 22,7 X P + 504 MB = 20,3 X P + 486
10-17 MB = 17,7 X P + 658 MB = 13,4 X P + 693
18-30 MB = 15,1 X P + 692 MB = 14,8 X P + 487
30-60 MB = 11,5 X P + 873 MB = 8,1 X P + 846
> 60 MB = 11,7 X P + 588 MB = 9,1 X P + 659
P = peso en kg
A= altura en cm
E= edad en aos
MB= metabolismo basal

3. EMBARAZADA
3.1 Ganancia de peso depende del EN preconcepcional

Fuente: Gua perinatal Minsal 2015

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Para utilizar las frmulas de GET se utiliza peso ideal segn semana gestacional aun si su
peso se encuentra dentro de un rango de un peso normal, dado que depende de la velocidad
de incremento.
Nota: por norma una embarazada no puede recibir menos de 1600 kcal.

3.2. Se utilizar la gua perinatal MINSAL 2015

Utilizar frmula para GET (FAO) + Costo del embarazo

Durante el 1 trimestre del embarazo, no existe aumento de las necesidades de energa (caloras
extra); al avanzar se sugiere incrementar el aporte a partir del 2 y 3 trimestre SLO en las
embarazadas con estado nutricional preconcepcional enflaquecida o normal.

Segundo trimestre Tercer trimestre

NORMAL 350 kcal 450 kcal

Fuente: Gua embarazo y diabetes 2014 MINSAL

4. MUJER EN PROCESO DE AMAMANTAMIENTO


Se calcula igual que en el adulto + 500 kcal por concepto de LME
Fuente: manual de Lactancia Materna, MINSAL, 2010. Gua perinatal 2015 MINSAL.

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REQUERIMIENTO DE PROTENAS
Pesos a utilizar

Peso real: en desnutricin moderada, severa o normopeso

Peso ideal: para desnutricin leve y evolucin de terapia en SP

Peso mximo aceptable: para obesos y SP

Los clculos se realizan con el peso seleccionado segn criterio, todos los nutrientes se calculan con
el mismo peso, salvo el requerimiento hdrico que debe ser calculado con peso real,
independientemente del peso que se utilice para el clculo de energa y nutrientes.

Los requerimientos de protenas en todos los grupos etarios deben ser calculados y
expresados como gr/Kg peso
El balance nitrogenado es la primera prioridad para el clculo de requerimiento proteico

NI = nitrgeno de la dieta= gramos de protena * 6,25

NE = nitrgeno excretado = Nitrgeno ureico urinario en recoleccin de orina de 24 horas + va de


alimentacin donde:
2 = alimentacin parenteral
3 = alimentacin enteral
4 = alimentacin oral

El porcentaje (P%) es una recomendacin.

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Fuente: Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino
Acids (2002/2005).

Se debe ajustar el requerimiento por digestibilidad de la dieta mixta chilena (20%)


Fuente: Dietary protein quality evaluation in human Nutrition, FAO 2011

1. NIOS

1.1 Uso en Atencin Primaria en Salud

Fuente: Gua de alimentacin del menor de 2 aos hasta la adolescencia, MINSAL 2015

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1.2 USO EN CLNICA
1.2.1 LACTANTES 0 - 6 MESES

Factorial values for infant protein requirements and implications for breastfed infants at different
stages of lactation

Fuente: protein and amino acid Requirements in Human nutrition WHO/FAO/UNU, 2007

Utilizar Requirement safe level + 20 % por ajuste de digestibilidad

1.2.2 NIOS 6 MESES - 18 AOS


Table 33a
Safe level of protein intake for weaned infants and children up to 10 years of age (sexes combined)

Fuente: protein and amino acid Requirements in Human nutrition WHO/FAO/UNU, 2007
Utilizar Requirement safe level + 20 % por ajuste de digestibilidad
28
0
0

1.2.3 EMBARAZADAS

a) Gua perinatal 2015


0,8 gr/kg de peso ideal segn semana gestacional + 25 gr + 20 % digestibilidad.

b) Embarazo adolescente:
Segn BN de nias de 15-19 aos se estim su requerimiento en
1 gr protena/kg/da + 25 gramos extra (FAO 2007)
Fuente: Manual de atencin personalizada en el proceso reproductivo, MINSAL, Enero 2008.

c) Recomendacin reporte FAO 2007


Nota: no se realiza correccin por digestibilidad.
Recommended additional protein intake during pregnancy

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d) Embarazo mltiple:
50gr extra de protena diaria a partir de la semana 20 + 1000 kcal. Extras (FAO 2007)

e) Embarazo adolescente:
Segn BN de nias de 15 - 19 aos se estim su requerimiento en 1,5 gr protena/kg/da
(FAO 2007)

1.2.4 MUJER EN PROCESO DE AMAMANTAMIENTO

a) Gua perinatal MINSAL 2015


0,8 gr/kg de peso ideal segn semana gestacional + 20 % digestibilidad.

b) Reporte de FAO 2007

Additional protein requirements during lactation

Para mujeres en proceso de amamantamiento, se requiere de un promedio de 15 gr/da, y luego de


los 6 meses de lactancia este valor disminuye a 12,5 gr/da (depende del volumen de leche que se
entregue al da). (FAO 2007)

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REQUERIMIENTO DE LPIDOS
1. NIOS
(AMDR = Rango acceptable de distribucin de macronutrients (RADM) (aceptable
macronutrient distribution range)

Fuente: Grasas y cidos grasos en nutricin humana Consulta de expertos, FAO/OMS/UNU, 2008

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REQUERIMIENTO DE VITAMINAS Y MINERALES

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Fuente: Gua de alimentacin para el menor de 2 aos y hasta la adolescencia

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IV. FORMATO PARA PRESCRIPCIN DIETTICA
La prescripcin diettica para cada rgimen deber tener en consideracin:

Diagnstico de la enfermedad
Funcin digestiva
Alteraciones y momento evolutivo de la enfermedad.
Estado nutricional del paciente
Recomendaciones nutricionales
Hbitos alimentarios del paciente e Intolerancias
Modificaciones en relacin al rgimen normal
Interacciones entre nutrientes y frmacos

De acuerdo a estas consideraciones se podr prescribir el rgimen, expresando primero en forma


numrica los requerimientos de macro y micronutrientes especficos para la patologa que deben
ser aportadas al paciente diariamente.

Con estos aportes, se puede desarrollar la prescripcin diettica, que consiste en transformar las
cantidades indicadas en alimentos, los cuales deben ser preparados y distribuidos a lo largo del
da de acuerdo a las condiciones requeridas del paciente.

La indicacin de P. diettica es la indicacin de todas las modificaciones a la alimentacin necesarias


para corregir alteraciones metablicas y/o digestivas ocasionadas por una patologa, estas
modificaciones incluyen:

1. Consistencia
2. Digestibilidad
3. Aporte de nutrientes energa, macronutrientes, micronutrientes crticos
4. Temperatura
5. Horario
6. Volumen

Modificaciones de la dieta normal

CONSISTENCIA: Lquida Papilla Blanda - Normal

DIGESTIBILIDAD: Sin residuos Liviana - Normal o completa

APORTE NUTRICIONAL: Hiper o Hipo Calrico/ Hiper o Hipo - Proteico/ Normo o hipo -
Glucidco/Normo o hipo Graso. Igual para los micronutrientes crticos a la patologa que se est
tratando.

Con seleccin de Grasas Mono y Ploiinsaturadas, Con seleccion de CHO complejos y de bajo indice
glicmico y carga glicmica.

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HORARIO: Habitual (D-A-O-C ms 1 o dos colaciones, segn la edad) o fraccionado (cada 1 o 2
horas)

VOLUMEN: Reducido o aumentado

Ejemplo: Rgimen normal para preescolar liviano, hipercalrico, hipoproteico, con seleccin de -
linolnico y linoleico, hiposdico, reducido en potasio, reducido en fsforo, horario fraccionado,
volumen parcial diminudo.

NOTA: en segundo y tercer ao deben registrar todos los parmetros, incluso cuando estn
normales.

Ejemplo: Rgimen normal para preescolar, liviano, hipercalrico, hipoproteico, normograso con
seleccin de -linolnico y linoleico, normoglucdico, hiposdico, reducido en potasio, reducido en
fsforo, horario fraccionado cada 2 horas, volumen parcial disminuido y total parcial, temperatura
habitual.

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V. PUERPERIO INMEDIATO

Una madre que da pecho a su hijo responde a la influencia de una amplia constelacin de
factores, y que ocurren durante todo el ciclo vital. Resulta significativo en este sentido, que las ni-
as que reciben pecho en su primer ao de vida, tienen ms posibilidades de dar pecho ellas mismas
cuando sean madres. El apoyo clnico a la lactancia puede y debe iniciarse precozmente, idealmente
en la primera hora de vida y cubrir todas las etapas de la vida.

Apoyo educativo a la mujer gestante


Durante la gestacin, junto con controlar peridicamente el estado de salud de la madre y
el nio, los profesionales de la salud deben tener un conocimiento cabal sobre la lactancia para que
puedan motivar a las madres a amamantar y a superar los temores o dificultades que se puedan
presentar. La madre est dotada de una intuicin natural que le permite enfrentar situaciones
particulares de su pequeo hijo con bastante acierto y de la cual el personal de salud siempre tiene
algo que aprender. Las observaciones e intervenciones deben ser hechas con prudencia y respeto
para que ella las reciba como apoyo y no como una crtica a su forma de actuar. El manejo debe
respetar las condiciones individuales de madre-hijo en cuanto a salud y a su realidad sociocultural.
Durante la gestacin la madre debe prepararse sicolgicamente para amamantar a su hijo.
Eso la motivar a aprender todo lo referente a lactancia, a cuidar su estado nutricional, a evitar
riesgos para el nio que est en gestacin y a prepararse adecuadamente para cumplir esta funcin.
En este perodo ella est extraordinariamente receptiva a todo lo que sea en favor de dar a su hijo
una mejor atencin. Es una circunstancia muy propicia para el fomento y la promocin de la
lactancia. Los conocimientos se pueden entregar en forma sencilla y prctica. Los consejos y
recomendaciones deben darse de acuerdo a las condiciones especficas de la madre: primigesta,
multpara, experiencia anterior sobre lactancia, actitudes, creencias, conocimientos, circunstancias
sociales, tabes, hbitos y prcticas alimentarias en la familia, preferencias, aversiones, etc.

Ventajas de la lactancia para ella y para su hijo/a

El profesional de salud que asesora a la madre debe exponerle a ella, y en lo posible al padre,
las ventajas de la lactancia natural, as como las desventajas y riesgos de la mamadera y las frmulas.
Si la madre trabaja fuera del hogar, es el momento de darle a conocer la alternativa de usar leche
extrada.

Reconocer experiencias previas

De gran importancia es conocer las experiencias previas que tiene la madre sobre la
lactancia, ya sean propias, familiares, de personas cercanas, etc. y si son negativas, hacerla descubrir
las causas y la forma de prevenirlas.

Tcnica de amamantamiento

Esta es una tcnica que es necesario aprender. En el perodo prenatal se puede ensear en
forma terico-prctica con muecos o con observacin directa de otras madres que estn
amamantando. Tambin se debe ensear la tcnica de extraccin, manejo y conservacin de la
leche extrada.

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Observar, evaluar y estimular la comunicacin madre hijo

Hoy sabemos que los fetos tienen sus sentidos funcionando en la segunda mitad de la
gestacin y a travs de ellos, y de las sustancias que comparten madre e hijo a travs de la sangre,
establecen una comunicacin que les permite compartir experiencias y sentimientos. Las vivencias
de la vida intrauterina tienen importancia en la formacin del nio. Los fetos expuestos a situaciones
de stress tanto fisiolgico como sicolgico, tienen ms posibilidades de desarrollar patologa (desde
diabetes e hipertensin, hasta trastornos emocionales y mentales) y menos posibilidades de un
desarrollo emocional e intelectual armnico. El personal de salud debe detectar las dificultades que
pueden afectar el desarrollo del vnculo entre madre e hijo, como una gestacin no aceptada,
problemas de pareja, duelos, separaciones, cambios, etc. Algunas situaciones pueden requerir
ayuda especializada de siclogos o asistentes sociales. Las madres con dificultades para establecer
un vnculo adecuado con su hijo tienen adems, menos probabilidades de darles pecho ms
adelante. En los controles de salud se puede promover la comunicacin madre e hijo detectando y
conversando los problemas, y estimulando actividades de comunicacin como juegos, cantos,
bailes, recordar sueos y comunicar pensamientos. Los padres pueden ser invitados a participar.

Incorporar al padre en la preparacin prenatal

Se debe promover la participacin activa del padre en las diversas etapas del proceso
reproductivo. El control de la gestacin es una instancia muy apropiada para ello, fortaleciendo su
rol parental y estimulando la vinculacin con su hijo/a. Adems, su presencia y compaa en los
controles del embarazo y talleres educativos, significan un importante apoyo afectivo y emocional
para la mujer. Hoy se promueve la participacin del padre en el parto de su mujer, para lo cual debe
ser preparado previamente en el perodo prenatal.

Cuidado prenatal de los pechos

El cuidado de los pechos se refiere al aseo habitual de la madre, a la adecuacin del tamao
y forma del sostn a medida que stos aumentan de tama- o. Es conveniente insistir en que no
est indicado usar jabones, cremas o lociones sobre la areola y el pezn, porque interfieren con la
lubricacin natural de las glndulas de Montgomery. La manipulacin de los pezones puede
provocar contracciones uterinas por un mecanismo neuro-reflejo. Si hay presencia de glndulas o
pezones supernumerarios, o una prolongacin axilar muy notoria, explicar su significado y los
cuidados especiales que se deben tener si se activan durante la lactancia.

Apoyo en el Trabajo de Parto

La atencin hospitalaria del nacimiento, ha permitido un marcado descenso de la


mortalidad materna y perinatal. Sin embargo, introdujo condiciones y procedimientos que afectan
el desarrollo fisiolgico del parto normal, el proceso de vinculacin, y la lactancia. Las madres suelen
sentirse solas y temerosas, en un lugar desconocido, expuestas a rutinas y procedimientos que
pueden ser amenazantes. Con la evidencia actual muchas prcticas han sido eliminadas, por
innecesarias o perjudiciales, como el enema y el rasurado pbico. El ayuno obligado durante el
trabajo de parto se va relajando, las fleboclisis de rutina no se justifican, y los monitores se
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restringen a los casos complicados. La libre movilidad de la madre va reemplazando a la
permanencia obligada en cama durante el trabajo de parto. Se promueve el acompaamiento y un
trato respetuoso. Todo esto permite que la madre est siempre conectada y comunicada, duea del
proceso que vive, con positivas consecuencias para el trabajo de parto y el proceso de vinculacin,
y beneficios sicolgicos y de salud para madre e hijo.

Acompaamiento

Se permite y se estimula el acompaamiento de la madre por el padre o una persona


significativa. La presencia del padre fortalece los lazos afectivos y da seguridad a la mujer. La madre
necesita compartir con l este momento y sentir que asumen juntos la responsabilidad del hijo que
est por nacer. El Personal debe apoyar y tranquilizar a la madre durante el proceso de preparto,
favoreciendo la deambulacin controlada, tcnicas bsicas de relajacin, respiracin, en mujeres
con una evolucin fisiolgica del trabajo de parto. La preocupacin por la deshumanizacin de las
experiencias del parto ha llevado a la intencin de volver a implementar el apoyo continuo y
personalizado de mujeres para mujeres durante el trabajo de parto (Klaus 2002). Entre sus
elementos comunes se incluyen: apoyo emocional (presencia continua, tranquilidad y elogios),
informacin sobre el progreso del trabajo de parto y consejos sobre tcnicas de control, medidas
que le brinden comodidad (caricias, masajes, baos o duchas tibias, facilitar la adecuada ingesta y
eliminacin de fluidos), y representacin (ayudar a que la mujer pueda comunicar sus deseos a los
dems), cumpliendo un rol relevante la profesional matrona/n en este modelo de atencin.

Es importante ser afectuosos, acompaar a la madre, explicarle lo que va a suceder en cada


paso del parto, sostenerla cuando es necesario, aclararle dudas, estar atentos a sus necesidades,
hablar con ella de frente mirndola a los ojos, le da estmulo, seguridad y reconocimiento cuando
avanza en el proceso. Estas medidas tienen por objeto que ella se sienta tranquila, relajada y sin
temor de enfrentar el parto, con un efecto sicofisiolgico beneficioso, que se traduce en un parto
ms participativo, ms consciente y ms relajado.

Las madres que reciben apoyo continuo, tienen un trabajo de parto significativamente ms
corto, requieren menor cantidad de drogas y anestsicos y menor cantidad de cesreas, tienen un
xito significativamente mayor en la lactancia que las madres de un grupo control, al tener menos
ansiedad post-parto, mejor relacin con su hijo, ms apoyo y comprensin del padre hacia la
lactancia.

Apego

Habitualmente la madre siente una gran necesidad de ver y tocar a su hijo recin nacido.
En un parto normal o en una cesrea con anestesia de conduccin no hay razn para impedir que
lo haga. La madre hace un cotejo de la imagen de su hijo imaginario con su hijo real, reconoce
sus rasgos fsicos, intenta reconocer los cdigos de comunicacin de sus gestos y movimientos, y
aparece en ella un profundo sentimiento maternal de afecto y necesidad de proteccin, base del
sentimiento de vnculo o apego. El nio al nacer respira y siente fro por primera vez, recibe luz
intensa, siente ruidos y que lo tocan. En este momento de tensin, al contacto con su madre se
calma, siente el calor del cuerpo, y reconoce el olor y la voz. El nio est dotado de habilidades
sensoriales y neuromotoras que le permiten identificarse con su madre, buscar sus ojos, reconocer

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su olor, manifestarle sus necesidades y esperar de ella una respuesta congruente para
satisfacerlas. Con sus padres se siente acogido y protegido, e inicia con ellos un dialogo de gestos,
sensaciones, emociones y sentimientos. Los nios que tienen la oportunidad de vivir plenamente
el apego al nacer, se adaptan mejor, tienen menos problemas en los primeros das (como
regulacin de temperatura, hipoglicemia, ictericia, etc.), y una mejor lactancia, que se inicia ms
precozmente y es ms prolongada.

En los meses siguientes tendrn menos enfermedades, y un desarrollo sicomotor mejor.


En lo sicolgico desarrolla una autoestima positiva, identidad integrada, mejor rendimiento
educacional, mayor empata, capacidad para enfrentar el estrs y un adecuado desarrollo social.
En la madre produce una ntima satisfaccin en su rol de mujer, fortalece su autoestima y le da
ms seguridad en s misma.

Madres y padres que tienen la oportunidad de compartir este momento con sus hijos les
brindarn mejores cuidados. El contacto de piel a piel y el primer contacto visual de madre-hijo
son de extraordinaria importancia para el apego, el reconocimiento mutuo, el intercambio
afectivo-emocional y para el xito de la lactancia.

El equipo de salud debe procurar que la madre permanezca en ntimo contacto con su
hijo, ojal piel a piel, durante las primeras horas postparto, ayudarla prudentemente a que
reconozca sus habilidades y evitar las interferencias en esta relacin.

Primera mamada

Despus del parto se intensifican en el nio los reflejos de bsqueda del pezn y de
succin, y en la madre se desencadena el reflejo de ocitocina para expulsar la placenta, contraer
las paredes uterinas y protruir el pezn y el cono areolar para facilitar el acoplamiento de la boca
del nio en la primera mamada.

El nio normal, de trmino, tiene destrezas neurosensoriales y motoras suficientes para


reconocer el olor de su madre (el pezn secreta una sustancia odorfera que estaba en el lquido
amnitico y que el nio reconoce), visualizar el pezn-areola y acoplarse para succionar vigorosa y
armnicamente. Si despus de nacer es dejado sobre el abdomen de su madre, el intenso reflejo
de bsqueda del pezn, hace que el nio repte instintivamente buscando el pecho si se los deja
tranquilos durante ms o menos 40 minutos. Si esto no sucede, la madre lo puede acercar para
que trate de encontrarlo. Antes de los 20 minutos el nio generalmente slo boquea y lame el
pecho, sin llegar a acoplarse al pezn y succionar.

Luego, cuando lo visualiza, efecta un pequeo impulso con las piernas y brazos, y
despus de algunos intentos de ubicacin, se acopla perfectamente y succiona. Si la madre es
primpara o no ha tenido esta experiencia anteriormente, aunque haya recibido instrucciones en el
perodo prenatal, es necesario que una persona la asista, la ayuden en esta instancia, interfiriendo
lo menos posible, para que el nio haga un buen acoplamiento. La madre sentir el efecto de la
succin en las contracciones uterinas (entuertos). Es el momento para recordarle la importancia
de estas primeras mamadas para estimular la secrecin de oxcitocina y de prolactina y la iniciacin
de la lactancia.

Pasados esos primeros minutos, de gran actividad motora, el recin nacido se retira del
pecho y adopta una actitud caracterstica que se ha denominado estado de alerta tranquilo.
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Luego de unos 60 minutos, si est cmodo, se dormir plcidamente. La madre siente una gran
tranquilidad al darse cuenta que todo est bien y podr reposar relajadamente junto a su hijo para
recuperarse de las exigencias del parto.

Contacto de piel a piel, glicemia, regulacin trmica

Es frecuente la variacin en los niveles de glicemia en el neonato durante las primeras 24


horas de vida. En las 12 ltimas semanas del embarazo, el feto acumula glucosa en el hgado en
forma de glucgeno. Este ser utilizado para las necesidades energticas del nio en las primeras
12 horas postparto. Los procesos metablicos requeridos para mantener la temperatura corporal
son los que consumen la mayor cantidad de esa energa. Cuando el nio no permanece en
contacto piel a piel con su madre, la regulacin de su temperatura se hace difcil, el consumo de
energa es superior a la reserva y se produce una discreta hipoglicemia. La hipoglicemia neonatal
produce una desorganizacin neuromotora en el nio, manifestada clnicamente con temblores y
movimientos de extensin de brazos y manos, una ligera dificultad para alimentarse y un llanto
constante, actitudes que obviamente dificultan el inicio de la lactancia. Mientras el nio no regule
su temperatura, el ideal es que permanezca siempre en contacto ntimo con su madre, ya que ella
misma tiene variaciones trmicas para transmitir calor a su hijo. Se ha registrado aumento de
alrededor de 1 grado de temperatura en una zona especfica del trax y abdomen de la madre,
que comprende un valo extendido desde los dos pechos hasta la regin umbilical. El contacto piel
a piel con su madre y el calostro son suficientes para regular la temperatura en un nio recin
nacido de trmino sano, sin necesidad de desgaste metablico del glucgeno de reserva. Los
niveles de glicemia en los nios que reciben pecho desde el nacimiento y permanecen con sus
madres pueden ser hasta 10mgs % ms altos.

Dificultades

Numerosas situaciones pueden interferir este momento. Las drogas como tranquilizantes,
barbitricos, petidina, derivados de la morfina, o anestsicos administrados durante el trabajo de
parto, interfieren con el estado de alerta del nio y con sus habilidades instintivas para buscar el
pecho, por lo que se debe minimizar su uso.

En los nacimientos por cesrea, las madres estn menos preparadas fisiolgicamente para
vivir el postparto (al igual que en las inducciones), y tienen menos posibilidades de atender al
recin nacido. El nio puede tener ms problemas de adaptacin y la lactancia retardarse. Siempre
se puede y debe procurarse el encuentro madrehijo. En las cesreas se pueden colocar en
contacto piel a piel, ayudar liberando las manos de la madre, e iniciar la lactancia lo antes posible

En los partos o nacimientos con dificultades, el apego debe posponerse si el nio o la


madre requieren atencin especial. La informacin adecuada de lo que est sucediendo, y el
regreso a la normalidad lo antes posible, pueden minimizar las prdidas.

Lactancia

Las condiciones bsicas para el xito de la lactancia son que el nio se alimente con
rgimen de libre demanda desde el primer momento, y que la madre maneje una tcnica de
amamantamiento correcta. Las posiciones de ella y del nio, el acoplamiento boca-pecho,
duracin y frecuencia de las mamadas, la prevencin de la congestin de los pechos, el

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reconocimiento de las dificultades y su correcta interpretacin y solucin, son conceptos que
deben reforzarse cuando la madre inicia la lactancia regular en la sala de puerperio.

El calostro

Como el calostro en los primeros das es de escaso volumen, existe la idea que ste es
demasiado poco alimento para el nio. El equipo de salud no debe perder oportunidad de insistir
en la importancia que ste tiene para el recin nacido, asegurando a la madre que ste siempre es
adecuado en cantidad y calidad para el nio, que no se requiere otro lquido o alimento, y que el
nio debe mamar frecuentemente las primeras 48 horas para extraer todo el calostro que ha
preparado la glndula mamaria para esos primeros das.

Nota: El recin nacido debe recibir slo el calostro de su madre. No se le debe dar suero
glucosado, agua, ni frmula, sin una causa mdica.

Evaluacin de la lactancia

Una lactancia adecuada nos muestra un nio tranquilo, satisfecho, con peso adecuado, y
orinando. No hay forma directa y prctica de saber la cantidad de leche que produce la madre.
Una costumbre muy difundida y errada es intentar ordear leche y determinar escasez o
abundancia de leche, la cual debiera ser abolida, teniendo presente la fisiologa de la produccin y
eyeccin de leche.

Alta post-natal

Cuando la madre se va de alta debe tener claras las ventajas de mantener la lactancia materna
exclusiva hasta los 6 meses y llevarse las indicaciones para que sta sea exitosa. Se debe ensear a
la madre a reconocer si tiene suficiente leche y tambin a reconocer el amamantamiento correcto.

Siempre es conveniente entregarle indicaciones por escrito, ya que por las condiciones
emocionales del momento, su percepcin y su memoria estn alteradas. Es fundamental reforzar
sus conductas positivas y la confianza que debe tener en su capacidad de producir todo el
alimento que el nio necesita para un ptimo crecimiento y desarrollo biosicoemocional. Al dar el
alta, se debe ofrecer a la madre un sistema que facilite la consulta de urgencia en caso de
presentar algn problema que arriesgue la lactancia.

La bajada de la leche

Si el puerperio en el hospital dura uno o dos das, lo ms probable es que la madre se vaya
a casa sin que haya tenido la bajada de la leche. Es una situacin que hay que advertrsela, ya
que la bajada de la leche puede demorarse hasta 4 a 5 das, existiendo el riesgo de que introduzca
una mamadera con frmula para acallar al nio que empieza a mostrarse molesto y con deseos de
mamar con frecuencia. Insistir nuevamente: el calostro es el nico alimento que el nio debe
recibir.

Por lo general la madre que amamanta frecuentemente (cada 2 a 21/2 horas) en los
primeros 2 a 3 das, no nota la bajada de la leche y no tiene riesgo de congestin de los pechos.

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Por el contrario, las madres que amamantan segn rgimen de horario fijo, tienen ms molestias
cuando sus pechos se llenan de leche y una alta probabilidad de presentar congestin.

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