Empleo de frmacos en embarazo y lactancia

Ramn Orueta
Mdico de familia. Grupo de Utilizacin de Frmacos de la semFYC. Centro de Salud Sillera. Toledo.
Fecha de publicacin: 2007

INTRODUCCIN

El embarazo es una etapa importante en la vida de la mujer, en la que se producen una serie de cambios
fisiolgicos, algunos de ellos importantes, y en la que cualquier acontecimiento patolgico intercurrente, como
por ejemplo una infeccin o la exposicin a un producto txico o medicamentoso, puede repercutir de forma
negativa, tanto en la gestante como en el feto.

Tras el nacimiento, la leche materna supone el aporte nutricional adecuado para el correcto desarrollo del recin
nacido, as como un importante factor de proteccin celular y humoral, representando la alimentacin idnea en
los primeros 6 meses de vida. Igual que ocurre durante la gestacin, todo acontecimiento intercurrente, como
la toma de un frmaco, que acontezca en este perodo a la madre puede tener consecuencias negativas para la
madre y el recin nacido.

Adems, si tenemos en cuenta el concepto de uso racional de un medicamento, su adecuada utilizacin requiere
de un correcto conocimiento tanto de las caractersticas del frmaco, como de sus indicaciones; pero tambin
requiere del conocimiento de las caractersticas de las personas a las que se le prescribe y, en este sentido,
existen perodos de la vida, como son los perodos extremos de la vida (recin nacidos y vejez) y las etapas de
gestacin y de lactancia, que por sus caractersticas diferenciales (existen modificaciones farmacocinticas
importantes) requieren de unas consideraciones especiales.

En este contexto parece evidente la necesidad de conocer las caractersticas especiales que rodean la utilizacin
de los frmacos en los perodos de gestacin y lactancia.

Consumo de frmacos

Distintos estudios publicados han puesto de manifiesto que el consumo de frmacos durante el embarazo es
elevado, aunque es cierto que va disminuyendo lenta pero progresivamente; dichos estudios evidencian que al
menos 9 de cada 10 mujeres embarazadas consumen algn frmaco o suplemento a lo largo de la gestacin y,
lo que es an ms preocupante, que en un porcentaje nada desdeable de ellas se trata de automedicacin sin
ningn tipo de control profesional. Una encuesta realizada a unas 15.000 mujeres gestantes, patrocinada por la
Organizacin Mundial de la Salud, concluy que aproximadamente el 86% de las gestantes consuma algn
medicamento y que el promedio de frmacos consumidos por mujer gestante era de 2,9.

Tambin resulta de inters conocer que aproximadamente el 5% de las embarazadas tienen que continuar
tomando algn medicamento que ya consuman con anterioridad por la existencia de alguna patologa crnica,
destacando por su frecuencia los trastornos psiquitricos, el asma bronquial, la diabetes mellitus o los procesos
reumticos).

Asimismo debe recordarse que los grupos farmacolgicos ms empleados en esta etapa de la vida son los
analgsicos-antipirticos, los antibiticos, los frmacos para los trastornos gastrointestinales y los suplementos
vitamnicos y minerales.

Cambios fisiolgicos: fisiopatologa

La utilizacin de un frmaco durante el embarazo es una situacin especial y nica, ya que dicho medicamento
puede actuar tanto sobre la madre como sobre el feto, pudindose dar la circunstancia de que los potenciales
efectos beneficiosos sobre la madre de la toma de un producto se conviertan en efectos perjudiciales sobre el
feto y, aunque sea una situacin mucho menos frecuente, un medicamento beneficioso par el feto puede
producir efectos adversos en la madre.

Los cambios fisiolgicos que acontecen a lo largo del embarazo pueden modificar la farmacocintica de los
medicamentos en las distintas fases de la misma (absorcin, metabolismo, eliminacin,...) y estos cambios
pueden afectar tanto a su eficacia y como a su seguridad. Dichos cambios suelen acontecer, como norma
general, de forma gradual y con carcter progresivo, siendo ms acusados en los meses finales de la gestacin,
y tienden a regresar a su situacin de partida pocas semanas despus de producirse el parto. En la tabla 1 se
exponen los cambios fisiolgicos ms importantes acontecidos y su repercusin sobre la farmacocintica de los
frmacos.
Tabla 1. Modificaciones fisiolgicas en el embarazo y consecuencias farmacolgicas

Proceso
Cambios fisiolgicos Efecto farmacocintico
farmacocintico

- Enlentecimiento del vaciado gstrico

- Ligero retraso en la absorcin
- Disminucin de la motilidad
Absorcin - Aumento de las absorcin
gastrointestinal
- Aumento de la absorcin
- Aumento del flujo sanguneo

- Aumento del agua corporal total

- Aumento de la forma activa del
- Disminucin de la albmina
Distribucin medicamento
plasmtica
- Aumento del volumen de distribucin
- Disminucin de la unin a protenas

- Aumento actividad enzimas

microsmicas - Modificacin de los requerimientos
Metabolismo
- Disminucin de la actividad sistema necesarios
oxidasas

Eliminacin - Aumento del filtrado glomerular - Aumento aclaracin renal

Adems, la mayora de principios activos atraviesan la barrera placentaria principalmente a travs de un

mecanismo de difusin, pero pudiendo hacerlo a travs de otros mecanismos, como el transporte activo o la
pinocitosis. Dicha barrera placentaria es especialmente permeable a principios activos liposolubles, con escasa
ionizacin y de bajo peso molecular y, por el contrario, su permeabilidad es menor para principios activos que
presentan elevado peso molecular, que tienen una ionizacin importante y/o que presentan escasa
liposolubilidad.

Respecto a la utilizacin de frmacos en la lactancia, la mayora de los principios activos tienen cierta
eliminacin a travs de la leche materna por un mecanismo de difusin pasiva, pero pudiendo utilizar otros
mecanismos como la difusin facilitada. Esta eliminacin por leche materna es mayor en los productos que no
se unen a protenas plasmticas y en los de bajo peso molecular, y est muy influida tambin por su
liposolubilidad.

Aunque dicha eliminacin por la leche materna suponga, en general, nicamente una pequea cantidad del
principio activo administrado (en la mayora de los productos inferior al 2-5%), el recin nacido no tiene an
correctamente desarrollados los mecanismos de eliminacin de estos a causa de la inmadurez existente en los
rganos responsables principales de dicha eliminacin (hgado y riones), y esta inmadurez puede conducir a
una acumulacin excesiva con el consiguiente riesgo de aparicin de efectos adversos.

Riesgos potenciales

Bsicamente se pueden agrupar en dos los principales riesgos potenciales que supone la administracin de
frmacos a lo largo de la gestacin; los efectos teratognicos, que tendran su traduccin principal en la
aparicin de malformaciones fetales, y las alteraciones funcionales de los rganos fetales.

Se estima que la incidencia de malformaciones congnitas mayores se sita en torno al 2-4%, pero que
solamente una pequea proporcin de stas (menos del 5% de dichas malformaciones) parece estar
relacionada con la utilizacin de frmacos. Para que dicha alteracin se produzca es necesario que confluya una
serie de circunstancias; la utilizacin de un frmaco que sea potencialmente teratgeno y que sea administrado
a una dosis y durante un perodo de tiempo suficientes, la existencia de un feto genticamente susceptible y
que esta interaccin suceda en un perodo especfico de la gestacin.

Aunque el riesgo de malformaciones relacionadas con la toma de medicamentos se mantiene a lo largo de todo
el embarazo, las etapas de mayor riesgo son las que coinciden con el perodo de implantacin (semana inicial
de la gestacin) y con el perodo de organognesis (aproximadamente las primeras 8 semanas).

Pasado el primer trimestre de gestacin, las posibilidades de malformacin disminuyen de forma significativa,
pero esto no lo convierte en perodo seguro, ya que en estas etapas de la gestacin se produce el crecimiento
fetal y el desarrollo funcional de sus rganos, y la interaccin de un medicamento puede provocar la aparicin
de alteraciones tanto en el crecimiento fetal como en el desarrollo funcional.

Durante el perodo de lactancia, las principales alteraciones potenciales son del tipo de aparicin de efectos
adversos, aunque tambin pueden producirse alteraciones funcionales al actuar los frmacos sobre rganos no
totalmente desarrollados.
Clasificacin del riesgo

Conocer el riesgo que conlleva el empleo de un principio activo durante el embarazo o la gestacin es vital para
disminuir las complicaciones. En este sentido, las clasificaciones que catalogan este riesgo son de gran utilidad
para la prctica clnica diaria.

La clasificacin ms aceptada respecto al uso de medicamentos durante la gestacin es la publicada por la Food
and Drug Administration (FDA), que clasifica los distintos frmacos atendiendo principalmente a los riesgos,
pero valorando tambin los beneficios (tabla 2). Otra clasificacin, menos conocida y empleada y que no
presenta diferencias prcticas significativas con la anterior, es la publicada por el Australian Drug Evaluation
Committe.

Tabla 2. Seguridad de frmacos en el embarazo. Clasificacin de la Food and Drug Administration

(FDA)

Categora Seguridad Descripcin

Estudios controlados no han Estudios en embarazadas no han evidenciado riesgo para el

A demostrado riesgo. Riesgo feto durante el primer trimestre de gestacin ni existen
remoto de dao fetal evidencias durante el resto del embarazo

Estudios en animales no han evidenciado riesgo, pero no

No se han descrito riesgos en
existen estudios adecuados en embarazadas, o existen
B humanos. Se acepta su uso
estudios en animales en los que se detectan efectos adversos
durante el embarazo
pero estos no han sido confirmados en embarazadas

No puede descartarse riesgo

Estudios en animales han demostrado efectos adversos, pero
fetal. Su utilizacin debe
C no existen estudios en embarazadas, o no se dispone de
realizarse valorando
estudios ni en embarazadas ni en animales
beneficio/riesgo

Existen indicios de riesgo fetal. Estudios en embarazadas han demostrado el riesgo de efecto
D Usarse slo en casos de no adversos, pero existen ocasiones en las que los beneficios
existencia de alternativas pueden superar estos riesgos

Estudios en embarazadas y en animales han demostrado que

X Contraindicados en el embarazo los riesgos potenciales superan claramente a los posibles
beneficios

Respecto al empleo de frmacos en el perodo de lactancia, no existe unidad para utilizar una clasificacin
nica; la tabla 3 recoge la clasificacin ms utilizada para conocer la seguridad del empleo de los distintos
principios activos durante el perodo de lactancia (existen otras clasificaciones, pero apenas aportan
diferencias).

Tabla 3. Seguridad de frmacos en la lactancia

Categora Seguridad Descripcin

A Compatible con la lactancia No se han evidenciado riesgos para el lactante

Precaucin. Pueden utilizarse Medicamentos que en determinadas situaciones clnicas

B vigilando la aparicin de efectos del lactante, a determinadas dosis o en ciertas vas de
adversos en el lactante administracin estaran contraindicados

Precaucin. No se disponen de datos No se dispone de datos suficientes. Determinados

B* suficientes para su uso en la frmacos no deben utilizarse, pese a no disponer de
lactancia datos, por sus caractersticas farmacolgicas.

Evidencia de efectos adversos importantes o elevada

C Contraindicado
probabilidad de aparicin de los mismos

Datos insuficientes

La mayora de la informacin existente sobre la seguridad del empleo de medicamentos en el embarazo y la

lactancia parte de estudios epidemiolgicos o de estudios realizados en animales de experimentacin, pero son
escasos los estudios sobre frmacos diseados de forma especfica para la evaluacin de los mismos en estas
etapas concretas. La investigacin en estas etapas est, adems, dificultada por limitaciones legales que tratan
de velar por su salud.
Esto conlleva que no se disponga de informacin suficiente y contrastada que permita utilizar con seguridad, o
contraindicar, un porcentaje elevado de los principios activos comercializados, tendindose, por la lgica
prudencia, a considerar que un gran nmero de principios activos no pueden o no deben ser utilizados. Muchos
de los productos farmacuticos que se estn comercializando dan salida a este problema aadiendo en su ficha
tcnica una apostilla tipo dada la insuficiente informacin existente, se recomienda evitar su empleo durante el
embarazo y la lactancia.

Adems, y por el mismo motivo, se desconocen los riesgos potenciales y no pueden establecerse controles
exhaustivos sobre ellos. Quiz por todo lo comentado respecto a la escasez e insuficiencia de los datos
existentes sobre seguridad, no es inusual que frente a un mismo principio activo distintos autores e incluso
diferentes recomendaciones de asociaciones indiquen distinto nivel de seguridad, lo cual contribuye a aumentar
el grado de inseguridad del profesional en el momento de seleccionar un frmaco.

Normas generales de administracin de frmacos en embarazo y lactancia

Aunque, como es lgico, la decisin de inicio de un tratamiento farmacolgico debe realizarse en base a
criterios individualizados teniendo en cuenta los beneficios y los riesgos potenciales en cada caso concreto,
siempre es necesario recordar una serie de normas generales para la utilizacin de medicamentos en perodos
especiales como la gestacin y la lactancia. En la tabla 4 se exponen unas recomendaciones generales de
utilidad en estos perodos.

Tabla 4. Recomendaciones generales para el uso de medicamentos durante el embarazo y la

lactancia
- Reevaluar los frmacos consumidos con anterioridad en caso de confirmacin de embarazo o lactancia

- Considerar a toda mujer en edad frtil como embarazada potencial en el momento de prescribir un frmaco

- Prescribir nicamente los frmacos absolutamente necesarios

- Restringir de forma rigurosa la prescripcin de frmacos durante el primer trimestre de gestacin y las
primeras semanas de lactancia

- Utilizar frmacos sobre los que existe experiencia constatada sobre su seguridad. En caso de no ser posible,
utilizar la alternativa farmacolgica de menos riesgo potencial

- Evitar la utilizacin de nuevos frmacos sobre los que exista menor experiencia sobre su seguridad

- Utilizar la menor dosis eficaz y durante la menor duracin posible

- Evitar, siempre que sea posible, la polimedicacin

- Informar sobre los peligros de la automedicacin en estas etapas

- Vigilar la aparicin de posibles complicaciones cuando se paute un frmaco

- En el caso de la lactancia materna, utilizar preferentemente frmacos de vida media corta y realizar la toma
justo antes o despus de dar el pecho. En caso de precisar frmacos de vida media larga, administrarlos
antes del sueo largo del nio

A continuacin se recogen algunos comentarios sobre los grupos farmacolgicos ms frecuentemente utilizados
y sobre las patologas, sntomas y/o signos que con mayor frecuencia se presentan durante estos perodos.

GRUPOS FARMACOLGICOS Y PATOLOGAS MS FRECUENTES

Analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios

La presencia de fiebre, dolor o inflamacin, secundarios a un problema intercurrente (p. ej., infeccin
respiratoria, traumatismo, etc.), tienen una incidencia similar durante el embarazo y la lactancia que en el resto
de las etapas de la vida, existiendo nicamente un aumento de las lumbalgias que afectan a 1 de cada 2
embarazadas a partir del cuarto o quinto mes de gestacin, siendo ste un motivo frecuente de consulta y de
prescripcin de medicamentos. Adems, debe recordarse que algunos estudios han relacionado la presencia de
fiebre en el primer trimestre con la aparicin de abortos espontneos y alteraciones en el desarrollo del tubo
neural.

Antes de pautar ningn medicamento para controlar un episodio de dolor, debe tenerse en cuenta que en
mltiples ocasiones el cuadro puede verse aliviado con medidas no farmacolgicas, como la fisioterapia, sin
necesidad de tener que recurrir a la utilizacin de frmacos.
El paracetamol es considerado el frmaco de eleccin de este grupo por tratarse del principio activo sobre el
que existe una amplia experiencia de utilizacin y ser uno de los ms seguros dentro del grupo (no se han
descrito casos de malformaciones fetales a pesar de atravesar la barrera placentaria), aunque hay que tener en
cuenta que cuando es utilizado a dosis elevadas y en tratamientos prolongados puede llegar a producir
alteraciones en la funcin renal del feto.

Respecto al cido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no esteroideos, su uso parece, en general, seguro
durante los primeros 2 trimestres de la gestacin siempre que se trate de tratamiento de corta duracin y a
dosis bajas. En las ltimas semanas del embarazo, y debido a su accin inhibitoria de las prostaglandinas,
pueden provocar diversas complicaciones, como disminucin de la contractilidad uterina, prolongacin de la
gestacin y de la duracin del parto, aumento de la hemorragia posparto o cierre precoz del ductus, por lo que
no se aconseja su utilizacin durante el ltimo trimestre de gestacin (categora D de la FDA). En general, su
uso es seguro durante el perodo de lactancia, siendo preferible utilizar otro principio activo diferente del cido
acetilsaliclico (en la tabla 5 se detalla informacin sobre la seguridad en el embarazo y la lactancia de los
principios activos ms empleados de este grupo de frmacos).

Pese a su amplia utilizacin, existen escasos datos respecto a la seguridad o no de la utilizacin de pirazolonas
(metamizol como principio activo de mayor utilizacin), por lo que su empleo debe realizarse con precaucin
tanto durante la gestacin como durante el perodo de lactancia.

Los analgsicos opiceos presentan bajo riesgo teratgeno, pero su administracin durante los ltimos meses
de la gestacin puede provocar depresin respiratoria en el recin nacido. Asimismo, debe recordarse que su
empleo prolongado durante el embarazo puede inducir la aparicin de cuadros de dependencia y de sndrome
de abstinencia neonatales. Durante el perodo de lactancia pueden ser utilizados con relativa seguridad.

En el abordaje de pacientes con cuadro de migraa estn contraindicados los ergotamnicos, tanto en el
embarazo como en la lactancia, y tampoco se aconseja la utilizacin de triptanes por carecer de suficiente
informacin. Teniendo en cuenta estos datos, se aconseja tratar las crisis migraosas con paracetamol o
antiinflamatorios no esteroideos, siendo posible la profilaxis con betabloqueantes.

La tabla 5 recoge la calificacin del riesgo de los distintos frmacos incluidos en este grupo.

Tabla 5. Frmacos analgsicos y antipirticos

Grupo Principio activo Embarazo Lactancia

Analgsico-antipirtico Paracetamol B A

cido acetilsaliclico C / D (1) C

Ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno,

B / D (1) A
Antiinflamatorios no piroxicam
esteroideos
B-C / D (1)
Indometacnia A
(2)

cido mefenmico, cido meclofenmico C / D (1) A

Pirazolonas Metamizol C -? ?

Tramadol C B

Codena C / D (1) A
Analgsicos narcticos
Dihidrocodena B / D (1) B*

Cloruro mrfico C / D (1) B

Esteroides Prednisona, prednisolona B-C B

Dexametasona, triamcinolona C B*

Antimigraosos Ergotamnicos D-X C

A-B-B*
Rizatriptn, sumatriptn, zolmitriptn C
(3)
(1) Desaconsejados tercer trimestre (D).
(2) Se desaconseja su uso por riesgo de cierre precoz del ductus.
(3) Rizatriptn (B), sumatriptn (A) y zolmitriptn (B*).

Antibiticos-antimicrobianos

Los antimicrobianos en general, y los antibiticos en particular, son un grupo farmacolgico de ms amplia
utilizacin durante los perodos de gestacin y lactancia, tanto por procesos relacionados con dichos
acontecimientos (p. ej., mastitis, profilaxis por rotura temprana de membranas, etc.), como por procesos de
infecciones intercurrentes sin relacin directa con ellos (p. ej., amigdalitis aguda, divieso, etc.).

Las penicilinas representan un subgrupo seguro y sobre el que existe una amplia experiencia, tanto en el
embarazo como en la lactancia, por lo que representan la primera eleccin en muchos de los procesos;
asimismo, los inhibidores de las penicilinazas (cido clavulnico como principio activo de amplio uso), que se
emplean de forma asociada a algunas penicilinas para disminuir el nivel de resistencias, pueden ser
administrados con seguridad (categora B). De igual forma, las cefalosporinas, subgrupo de caractersticas
similares a las penicilinas en cuanto a su seguridad, representan, en general, una buena opcin teraputica,
tanto durante la gestacin como en el perodo de lactancia.

Con referencia al grupo de los macrlidos, la eritromicina y la azitromicina pueden emplearse con relativa
seguridad, si bien no se recomienda la utilizacin de la eritromicina en forma de estolato por presentar mayor
incidencia de hepatotoxicidad. Es ms discutida la utilizacin de claritromicina, dado que se ha evidenciado que
su empleo a dosis altas puede tener efectos teratgenos en mamferos. Respecto a la telitromicina,
perteneciente al grupo de los ktolidos, no existen datos suficientes para clasificar su riesgo, pero la propia
ficha tcnica del producto desaconseja su utilizacin por existir datos de alteracin de la reproduccin en
animales y presenta una alta concentracin en la leche materna.

Existen tres grupos desaconsejados durante el embarazo; aminoglcosidos, tetraciclinas y fluoroquinolonas.

Existen datos que demuestran el potencial nefrotxico y ototxico de los aminoglcosidos durante la gestacin.
Las tetraciclinas pueden depositarse en hueso y dientes fetales, principalmente en la segunda mitad del
embarazo, con riesgo de retraso en el crecimiento seo y defectos en el esmalte dental. Respecto al empleo de
fluoroquinolonas, existen estudios que han demostrado la aparicin de artropatas en animales. Tampoco se
aconseja la administracin de aminoglcosidos durante las primeras semanas de lactancia por la posible
acumulacin del frmaco en el recin nacido.

En la tabla 6 se presenta la clasificacin del riesgo de los principios activos ms utilizados en el grupo
farmacolgico de los antimicrobianos.

Tabla 6. Antibiticos-antimicrobianos
Grupo Principio activo Embarazo Lactancia

Amoxicilina B A
Penicilinas
Amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina, cloxacilina,
B B
bencilpenicilina

Cefuroxima acetilo, cefalexina, cefonizida, cefaclor,

Cefalosporinas B B-A
cefadroxilo, etc.

Eritromicina (1), azitromicina B A-B

Macrlidos
Claritomicina C B

Ketlidos (2) Telitromicina ? ?

Gentamicina, amikacina C B
Aminoglucsidos (2)
Tobramicina D B*

Tetraciclinas (2) D B

Fosfomicina B B

cido nalidxico, norfloxacino, ciprofloxacino,

Quinolonas (3) C C
ofloxacino, levofloxacino

Rifampicina, isoniazida C B*

Etambutol B A
Tratamiento tuberculosis
Estreptomicina D B

Pirazinamida C B

Antivirales Aciclovir, famciclovir B C

Clotrimazol (tpico, vaginal) B B*

Antifngicos y Miconazol, ketoconazol (orales y tpicos) C B

antiparasitarios
Nistatina B-C A

Metronidazol B B
(1) Evitar la forma estolato.
(2) No se aconseja su utilizacin.
(3) No se aconseja la utilizacin de fluoroquinolonas.

Si se enfoca el tema desde la ptica de las patologas, la infeccin del tracto urinario representa la principal
indicacin de tratamiento antibitico durante la gestacin. Dada la incidencia y grado de resistencias de los
distintos grmenes implicados, y teniendo en cuenta los aspectos ya comentados sobre la seguridad del empleo
de los diferentes frmacos, el tratamiento emprico de eleccin recomendado en las infecciones urinarias que
acontecen durante el embarazo es el empleo de amoxicilina ms cido clavulnico durante un perodo de 7-10
das. Asimismo, hay que recordar que existencias evidencias que avalan la necesidad de tratar, a diferencia de
otros grupos de poblacin, la presencia de bacteriuria asintomtica durante la gestacin porque existe un riesgo
elevado de evolucin a pielonefritis en caso de permitir su curso natural sin realizar tratamiento farmacolgico.

Durante el perodo de lactancia es relativamente frecuente la aparicin de cuadros de mastitis como patologa
especfica del mismo, siendo de eleccin el empleo emprico de cloxacilina a dosis de 500 mg cada 6 h durante
un perodo de 10 das.

Vacunas

No existen datos de la existencia de complicaciones teratognicas por la administracin de vacunas durante el

perodo gestacional. Pese a ello, las distintas publicaciones al respecto aconsejan ser prudentes en cuanto a su
utilizacin y, en base a esta prudencia, no administrar vacunas durante el primer trimestre.

La vacuna antigripal (en su forma inactivada) y la vacuna combinada antitetnica y antidiftrica (vacuna Td)
son las nicas que estn indicadas expresamente en la mujer embarazada. La vacuna antigripal debera
administrarse a toda gestante cuando el perodo epidemiolgico de gripe coincida con el segundo o tercer
trimestre de gestacin. La vacuna ttanos-difteria debera administrarse a toda gestante en las mismas
condiciones que fuera del embarazo (vacunacin con tres dosis o dosis de recuerdo en funcin de la situacin
vacunal de la misma).

La utilizacin del resto de las vacunas se realizar teniendo en cuenta situaciones individualizadas, valorndose
en cada caso de forma conjunta los beneficios (riesgo potencial que la enfermedad pueda suponer o no para la
madre o el feto), y los riesgos (potenciales efectos negativos de su administracin tanto sobre la madre como
sobre el feto) que suponga su administracin.

Las vacunas de grmenes muertos o inactivados y las integradas por toxoides, polisacridos o subunidades
proteicas pueden ser administradas durante la gestacin de forma relativamente segura, si bien no se aconseja
su administracin los primeros 3 meses. Pese a no existir evidencias de complicaciones por su administracin,
las vacunas de grmenes atenuados estn, en general, contraindicadas durante el perodo de gestacin, no
aconsejndose adems el embarazo hasta 3 meses despus de su administracin; son excepciones a este
respecto las vacunas antipoliomielitis oral y la antifiebre amarilla, que pueden emplearse en caso de riesgo, ya
que los beneficios superan ampliamente a las complicaciones potenciales de dichas vacunas. Las
inmunoglobulinas, tanto las estndar como las hiperinmunes, pueden ser utilizadas durante el embarazo.

Con referencia al perodo de lactancia, si bien es cierto que la vacuna no se excreta a travs de la leche
materna, no es menos cierto que los anticuerpos maternos s pueden transferirse por la leche, contribuyendo a
la proteccin del recin nacido. Pese a este paso de anticuerpos de la madre al recin nacido, no es necesario
modificar el calendario vacunal infantil en caso de lactancia materna, ya que sta apenas interfiere la respuesta
inmunolgica a las vacunas.

Psicofrmacos

La gestacin y la lactancia son dos etapas de la vida de la mujer en la que acontecen cambios importantes a
nivel fisiolgico, pero tambin existen modificaciones significativas a nivel psicolgico, y estos cambios pueden
tener repercusiones sobre la salud mental de la mujer (algunos estudios indican que hasta la mitad de las
mujeres sufre algn grado de depresin a lo largo de la gestacin y tambin es reconocida como entidad propia
la depresin en el perodo posparto), pudiendo modificar el curso evolutivo de un proceso existente
previamente o siendo el punto de aparicin de nuevos procesos patolgicos. Adems, en ocasiones existe la
necesidad de modificar la administracin de psicofrmacos utilizados con anterioridad por no ser recomendable
su empleo durante el embarazo, y estos cambios teraputicos pueden suponer la desestabilizacin de cuadros
previamente controlados.

Respecto a las benzodiazepinas, grupo farmacolgico ampliamente utilizado en el abordaje de la ansiedad y del
insomnio, su empleo debe limitarse al mximo durante la gestacin por el riesgo potencial de aparicin de
malformaciones, principalmente cardiovasculares y urogenitales, y la presencia de depresin respiratoria y
sndrome de abstinencia en el recin nacido (por dichos motivos su uso debe estar especialmente limitado
durante el primer y tercer trimestres de la gestacin). Entre las distintas benzodiazepinas, el principio activo
sobre el que existe mayor experiencia es el diazepam, por lo que podra ser de eleccin en caso de no poder
prescindir de su utilizacin. Por fortuna, existen frmacos que pueden ser buenas alternativas al empleo de
benzodiazepinas; entre estas alternativas se encuentran medicamentos como el zolpidem o la buspirona, o el
uso de algn antihistamnico del tipo la difenhidramina.

Los antidepresivos tricclicos atraviesan la barrera placentaria, y existen indicios de que pueden ocasionar
alteraciones en el feto (principalmente malformaciones craneofaciales y en extremidades) o en el recin nacido.
Actualmente se utilizan ms los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, siendo la fluoxetina el
principio activo ms documentado y, dada su relativa seguridad, puede ser frmaco de eleccin en caso de
precisar del empleo de un antidepresivo. Los antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) no
deben utilizarse por el mayor riesgo de malformaciones (existen datos de malformaciones en animales) y por el
riesgo de aparicin de crisis hipertensivas.

Con referencia al grupo de frmacos antipsicticos, su utilizacin deber basarse en un anlisis de los
beneficios/riesgos dado su potencial teratgeno. En aquellos casos en los que sea precisa su indicacin, se
aconseja el empleo de un antipsictico clsico de alta potencia (haloperidol), dejando como segundas opciones
los antipsicticos atpicos y los clsicos de baja potencia.

Las sales de litio estn igualmente contraindicadas por el riesgo de alteraciones cardiovasculares fetales.
Tampoco deben emplearse durante el perodo de lactancia por su efecto txico sobre el recin nacido.

En la tabla 7 se expone la clasificacin del riesgo de los psicofrmacos ms utilizados.

Tabla 7. Psicofrmacos
Grupo Principio activo Embarazo Lactancia

Diazepam, lorazepam, lormetazepam D B

Benzodiazepinas Alprazolam, cloracepato dipotsico, oxacepam D C

Flurazepam, triazolam X C

Zolpidem B B*
Otros Hipnticos/sedantes Buspirona B C

Zolpiclona C C

Imipramina, nortriptilina D B
Antidepresivos cclicos Amitriptilina, dosipramina C-D B*

Mianserina ? ?

Fluoxetina B-C B

Paroxetina, sertralina, fluvoxamina C B

Antidepresivos ISRS
Venolafaxina C B*

Citalopram C C

Clorpromazina, haloperidol C B
Antipsicticos tpicos
Levomopromazina C ?

Clozapina B C
Antipsicticos atpicos
Risperidona, olazanpina C B

Estabilizadores Litio D C

Frmacos en patologa digestiva

Desde el punto de vista de la patologa que puede afectar al aparato digestivo, tres son los cuadros
sintomticos ms frecuentes a lo largo del perodo de gestacin: nuseas y/o vmitos, estreimiento y
dispepsia y/o pirosis.

Cuando las medidas no farmacolgicas no son eficaces en el control de las nuseas o los vmitos que con
frecuencia aparecen en los primeros meses de gestacin, est indicado el tratamiento farmacolgico, ya que los
riesgos derivados de dicho tratamiento son inferiores a las posibles alteraciones hidroelectroliticas derivadas del
cuadro. La doxilamina es el principio activo recomendado para el abordaje de estos sntomas, pero otros
antiemticos como el dimenhidrinato, la metoclopromida o la meclozina pueden ser alternativas validas y
seguras.
La aparicin de estreimiento es un cuadro frecuente y generalmente con carcter progresivo a lo largo de la
gestacin, pudiendo tener un origen multicausal (disminucin de la motilidad intestinal, retraso en el vaciado
intestinal, administracin de suplementos de hierro, etc.). El abordaje inicial debe realizarse con medidas no
farmacolgicas (dieta rica en residuos, correcta hidratacin, etc.), pero en caso de fracasar estas medidas es
necesaria la introduccin de algn medicamento, siendo de eleccin el empleo de principios activos como
Plantago ovata o la metilcelulosa. Debe tenerse en cuenta que el empleo de aceite de ricino est contraindicado
por el riesgo de aparicin de contracciones prematuras. Tampoco debe aconsejarse la utilizacin de enemas
salinos, parafnicos o detergentes ni de frmacos estimuladores de la motilidad intestinal.

La presencia de pirosis y/o dispepsia, de frecuencia e intensidad generalmente crecientes segn avanza el
embarazo, debe tratarse inicialmente, al igual que los otros sntomas anteriormente comentados, con medidas
no farmacolgicas. Cuando se precisen frmacos, tres son los grupos teraputicos de uso potencial: anticidos,
antihistamnicos H2 e inhibidores de la bomba de protones.

Los anticidos son considerados, en general, la primera opcin farmacolgica, ya que se trata de frmacos
relativamente seguros, aunque algunos autores no recomiendan su empleo en los primeros meses del
embarazo. El bicarbonato sdico no debe utilizarse por el riesgo de aparicin de retencin hdrica.

Los antihistamnicos H2 son frmacos seguros y pueden emplearse tanto durante la gestacin como en el
perodo de lactancia. Los inhibidores de la bomba de protones han presentado algn problema teratognico en
animales, por lo que se aconseja sean reservados para las pacientes no respondedoras a otros grupos
teraputicos.

El misoprostol, frmaco no integrado en ninguno de los tres grupos mencionados pero empleado en el abordaje
de estos sntomas, est contraindicado por el riesgo de hemorragias y aborto.

La tabla 8 recoge la seguridad en embarazo y lactancia de los distintos frmacos comentados en este apartado
de patologa digestiva.

Tabla 8. Frmacos patologa digestiva

Grupo Principio activo Embarazo Lactancia

Doxilamina A-B B

Metoclopramida B B
Antiemeticos
Dimenhidrinato, Meclozina B B*

Cisaprida C B

Plantago ovata B B*

Lactulosa B B
Laxantes
Metilcelulosa B ?

Lactitol C ?

Hidrxido aluminio y magnesio B ?

Anticidos
Almagato, magaldrato, sucralfato B A-B

Antihistaminicos H2 Ranitidina, famotidina, cimetidina B B

Omeprazol C B
Inhibidores bomba de protones
Pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol B B

Otros Misoprostol X C

Frmacos antihipertensivos

La hipertensin arterial, que segn un estudio puede llegar a presentarse en 1 de cada 10 gestantes, es uno de
los factores que ms influyen sobre la morbimortalidad materna, pudiendo afectar tambin al feto, por lo que es
preciso establecer controles peridicos de las cifras tensionales y del tratamiento del cuadro en caso de
aparicin. La asociacin entre el embarazo y la hipertensin arterial puede presentar varias frmulas:
hipertensin preexistente, hipertensin gestacional o inducida por el embarazo y la preclampsia-eclampsia
(hipertensin asociada a proteinuria y edemas, existiendo tambin convulsiones en el caso de la eclampsia).

No obstante, debe tenerse en cuenta que existen evidencias que demuestran que los descensos acusados y
rpidos de la presin arterial en la mujer gestante pueden ocasionar alteraciones fetales debidas a los cambios
hemodinmicos, y esto debe ser tenido en consideracin en la toma de decisiones respecto al abordaje de la
misma, teniendo que realizar una valoracin especial en la necesidad de tratamiento farmacolgico en los casos
de hipertensin leve-moderada.

La metildopa es el frmaco de eleccin tanto por su seguridad como por la amplia experiencia existente en su
empleo durante el embarazo. Frmacos alternativos a la metildopa es un vasodilatador como la hidralazina y un
alfa-beta-bloqueante adrenrgico como el labetalol.

Los antagonistas del calcio tipo nifedipino pueden ser empleados en los casos en los que no puedan utilizarse
otras alternativas ms seguras o stas no controlen el proceso, o en los casos de aparicin de emergencias
hipertensivas. Los antagonistas del calcio, administrados durante el tercer trimestre, pueden originar retraso y
enlentecimiento del parto por disminucin de las contracciones uterinas.

Ni los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) ni los antagonistas de los receptores de
la angiotensiona II (ARA-II) deben emplearse durante el perodo de gestacin por dos razones fundamentales:
por un lado se ha descrito la aparicin de alteraciones teratognicas en animales y, por otro, pueden ocasionar
alteraciones a nivel de la perfusin renal del feto a partir del segundo trimestre de gestacin.

Los diurticos, aunque potencialmente utilizarse, no son frmacos de eleccin por el riesgo de aparicin de
alteraciones hidroelectrolticas. Adems, no es aconsejable su empleo en la hipertensin arterial inducida por el
embarazo. En el caso concreto de la espironolactona, se han descrito casos de feminizacin de fetos
masculinos.

Respecto al perodo de lactancia, todos los grupos teraputicos pueden ser empleados, aunque sera
aconsejable evitar el uso de los ARA-II.

La tabla 9 recoge la clasificacin del riesgo del empleo de los distintos grupos, tanto en el embarazo como en la
lactancia, de medicamentos comentados en este apartado.

Tabla 9. Frmacos antihipertensivos

Grupo Principio activo Embarazo Lactancia

Agonistas centrales Metildopa, reserpina B-C A

Vasodilatadores directos Hidralazina C A

Atenolol, propranolol, bisoprolol, carvedilol C / D (1) B-B*

Bloqueantes adrenrgicos
Labetalol, acebutolol, metoprolol B / D (1) B-B*

IECA Captopril, enalapril, etc. C / D (1) A-B

ARA-II Losartn, irbesartn, candesartn,... C / D (1) B*

Antagonistas del calcio Nifedipino, amlodipino, diltiazem, C A-B

Diurticos Hidroclorotiazida, clortalidona, amilorida, furosemida B-C / D (2) A-B

(1) Categora C en segundo y tercer trimestre.
(2) No utilizar en hipertensin inducida por el embarazo.

Anticoagulantes

La necesidad de realizar un tratamiento anticoagulante puede acontecer durante la gestacin o la lactancia de

igual forma que en cualquiera otra etapa de la vida.

No existen problemas para la utilizacin de anticoagulantes orales o de heparinas durante el perodo de

lactancia por su casi nula excrecin por la leche materna (todos ellos estn clasificados en la categora B
durante este perodo), y la indicacin vendr dada en funcin de la patologa concomitante que aconseje su
empleo.

Pero durante el perodo gestacin los frmacos cumarnicos atraviesan la barrera placentaria y pueden
ocasionar alteraciones con relativa frecuencia (principalmente de tipo hemorrgico), por lo que no se aconseja
su utilizacin (categora D de riesgo). La heparina es el anticoagulante de eleccin durante este perodo, ya que
no atraviesa la barrera placentaria., y las heparinas de bajo peso molecular tambin pueden ser empleadas con
relativa seguridad (ambas categora B).

Frmacos para procesos alrgicos asma bronquial

Los procesos de tipo alrgico, como la rinoconjuntivitis polnica, la urticaria o el asma bronquial, son cuadros
frecuentes y por tanto no es inusual encontrarse con una mujer gestante o en perodo de lactancia que presente
alguno estos procesos.

Los antihistamnicos son un grupo farmacolgico de amplio uso y no son considerados teratgenos, por lo que
pueden emplearse con relativa seguridad, si bien se aconseja, por prudencia, limitar su empleo durante los
primeros meses de gestacin. Existe alguna duda respecto a su empleo durante el perodo de lactancia; si bien
la mayora de recomendaciones considera que pueden ser utilizados, algunos autores desaconsejan su empleo
en durante este perodo.

La existencia de crisis asmticas puede producir alteraciones maternas y fetales, pudiendo llegar a la hipoxemia
fetal y muerte. En general todos los frmacos empleados para el control del cuadro asmticos
(betaadrenrgicos, anticolinrgicos, corticoides inhalados, etc.) pueden ser empleados a lo largo de la
gestacin., siendo preferible utilizar, siempre que las condiciones de control lo permitan, frmacos por va
inhalada (los corticoides orales se comentan en apartado de analgsicos). Dichos frmacos tambin pueden
emplearse en el perodo de lactancia.

La tabla 10 recoge un resumen de la seguridad de los distintos subgrupos farmacolgicos comentados en este
apartado.

Tabla 10. Medicamentos para el tratamiento del asma bronquial

Grupo Principio activo Embarazo Lactancia

Dexclorfeniramina, ceterizina B C

Antihistamnicos Hidroxizina, loratadina ebastina,

B B-B*
mizolastina

Hidroxizina, fexofenadina C B-B*

Broncodilatadores Terbutalina B A
betaadrenrgicos
Salbutamol, salmeterol C B-B*

Corticoides inhalados Budesonida, beclometasona, fluticasona C B-B*

Bromuro de ipatropio, Bromuro de

Broncodilatadores anticolinrgicos B B-B*
tiotropio

Aininflamatorios no esteroideos Cromoglicato disdico, nedocromil B B

Teofilinas Teofilina C B

Leucotrienos Montelukast, Zafirlukast B B

Frmacos en otras patologas crnicas

Diabetes mellitus

Dos son las situaciones relacionadas con la diabetes mellitus que nos podemos encontrar durante el embarazo:
la mujer diabtica que queda embarazada y la mujer previamente no diabtica que sufre alteracin de las cifras
de glucemia durante la gestacin. En ambos casos existe riesgo de macrosoma fetal, parto prematuro, aborto y
muerte fetal (la mortalidad fetal se sita en torno al 2-5% segn los distintos estudios).

Tanto en la diabetes preexistente como en la diabetes gestacional el control farmacolgico, cuando no es

suficiente con medidas no farmacolgicas, debe realizarse con insulina.

Tanto de las biguanidas como de las sulfonilureas existen evidencias de aparicin de alteraciones teratognicas
en animales. Del resto de grupos teraputicos de ms reciente aparicin existe escasa experiencia y su
utilizacin no parece correcta desde el punto de vista de la prudencia. La tabla 11 recoge la informacin
referente a estos frmacos.

Tabla 11. Medicamentos en el tratamiento de la diabetes

Grupo Principio activo Embarazo Lactancia

Insulinas Insulina B A

Biguanidas Metformina B B*-C

Sulfunilureas Glicazida, Glibenclamida, Glipizida, Gliquidona, etc. C B-B*

 Acarbosa B B
Inhibidores alfaglucosidasa
Miglitol B C

Glitazonas Rosiglitazona, pioglitazona C ?

Meglitinidas Repaglinida, nateglinida C B*

Patologa tiroidea

Los cuadros de alteracin de la funcin tiroidea (tanto hipo como hiperfuncin tiroidea) acontecen con relativa
frecuencia como procesos intercurrentes a lo largo del embarazo o la lactancia.

La mujer diagnosticada de hipotiroidismo que queda embarazada tiene mayor riesgo de aparicin de
complicaciones tipo hipertensin arterial, preeclampsia, atona uterina, etc. Por fortuna, la levotiroxina,
tratamiento de eleccin en estos cuadros, es un principio activo seguro tanto en la gestacin (categora B) como
en la lactancia (categora A). Respecto a este tratamiento, tambin debe tenerse presente que usualmente hay
que ajustar la dosificacin durante el tiempo de embarazo, siendo habitual la necesidad de aumentos de la dosis
(en torno a un 25-50% de incremento sobre la dosis previa) durante dicho perodo.

Respecto a los cuadros de hipertiroidismo, el tratamiento con frmacos antitiroideos (metimazol, tiamazol,
propiltiuracilo, etc.) debe realizarse con precaucin dado que pueden producir alteraciones en la funcin tiroidea
fetal, por lo que son considerados dentro de la categora D de riesgo. En aproximadamente un tercio de las
gestantes puede suspenderse en la segunda mitad del embarazo debido a que se produce una disminucin de la
actividad del proceso. Por el contrario, dichos frmacos pueden ser empleados durante la lactancia, aunque se
recomienda controlar analticamente de forma peridica la funcin tiroidea del lactante.

Epilepsia

Los principios activos utilizados habitualmente en el tratamiento epilptico son potencialmente teratgenos,
predominando las alteraciones a nivel del tubo neural por tratarse de productos antiflicos; pese a ello, se trata
de una medicacin que difcilmente puede ser suspendida.

Una reciente revisin Cochrane recomienda realizar, siempre que sea posible, tratamiento con un solo
medicamento, a la menor dosis eficaz y con control frecuente de los niveles del frmaco. Asimismo se aconseja
asociar la administracin de un folato para contrarrestar su efecto negativo.

Su eliminacin por la leche materna es escasa y pueden ser empleados en el perodo de lactancia.

Suplementos

La administracin de suplementos a lo largo del embarazo es una prctica frecuente, tanto por indicacin de los
profesionales como por propia iniciativa de la gestante. Los suplementos ms empleados son hierro, cido
flico, calcio y complejos vitamnicos.

Hierro

La ingesta de hierro en cualquiera de sus formas en mujeres gestantes que no presentan anemia nicamente
ha demostrado, segn los estudios publicados, disminucin en el nmero de mujeres que presentan cuadro
anmico grave ulterior, sin aportar ningn otro beneficio adicional ni en la mujer ni en el feto, por lo que no se
considera su indicacin como tratamiento preventivo en toda mujer gestante.

En caso de anemia ferropnica, existe amplia experiencia y contrastada seguridad con el empleo de sulfato
ferroso (categora A tanto en embarazo como en lactancia), aunque pueden aparecer trastornos digestivos tipo
ardor en epigastrio o estreimiento. Otras sales de hierro pueden ser utilizadas tambin con seguridad.

cido flico

Existen claras evidencias que demuestran que el empleo de cido flico en los meses previos a la gestacin y en
las semanas iniciales disminuye de forma muy significativa la aparicin de defectos en el tubo neural (espina
bfida, anencefalia, etc.) del feto; por este motivo debe aconsejarse su toma a toda mujer que desee quedarse
embarazada en los meses siguientes. Por el contrario, aunque las necesidades de folatos aumentan durante la
gestacin, no existen estudios que avalen el beneficio de su utilizacin a lo largo del embarazo y, por tanto, no
sera aconsejable su utilizacin generalizada a lo largo del embarazo, aunque esta prctica sea muy extendida;
nicamente sera recomendable aconsejar la ingesta de alimentos ricos en folatos para satisfacer las demandas
adicionales.

En caso de deficiencia comprobada del mismo, el cido flico puede emplease con seguridad tanto en el
embarazo como en el perodo de lactancia (categora A en ambos casos), siendo preferible esta frmula sobre la
de sus derivados. Asimismo, no se aconseja su empleo de forma conjunta con complejos vitamnicos por el
riesgo de acumulacin de vitaminas liposolubles en el feto.

Calcio

Las necesidades de calcio aumentan durante el embarazo y la lactancia, siendo necesario el aporte de ms de
un gramo diario, pero dicho incremento de las necesidades puede realizarse con el incremento del consumo de
alimentos con alto contenido en calcio (lcteos principalmente). Solamente en el caso de ingerir por la dieta
esta cantidad, como por ejemplo en el caso de existir intolerancia a la lactosa, debe indicarse la
complementacin de calcio a travs de cualquiera de sus sales (categora A de riesgo tanto para el embarazo
como para la lactancia).

Actualmente est en estudio, y por tanto no puede hablarse de que existe esta indicacin, la utilidad del empleo
de suplementos de calcio en la disminucin del riesgo de hipertensin arterial inducida por el embarazo y de la
preeclampsia.

Otros suplementos vitamnicos

Aunque de forma menos extendida, tambin es frecuente el consumo de complejos vitamnicos a lo largo de
estas etapas, aunque no existen evidencias que aconsejen esta utilizacin de forma preventiva. Adems, la FDA
clasifica en la categora C los preparados multivitamnicos que asocian distintas vitaminas a dosis elevadas.

La vitamina A (retinol) puede emplearse durante la gestacin, pero a dosis elevadas puede producir anomalas
fetales y retraso en el crecimiento fetal, por lo que en caso de ser necesaria su administracin deber realizarse
a dosis bajas. Tambin existen datos que demuestran que la vitamina C puede ser perjudicial cuando es
administrada a dosis que superan el empleo de un gramo diario.

Las vitaminas de ms amplio uso integradas en el complejo vitamnico B (tiamina o B1, piridoxina o B6 y
cobalamina o B12) pueden emplearse con seguridad tanto a lo largo del embarazo como en la lactancia siempre
que se utilicen a dosis no elevadas (categora A empleadas a dosis bajas y categora C en el embarazo si son
utilizadas a dosis elevadas).

Tampoco existen evidencias que demuestren el beneficio de suplementos de forma preventiva de vitamina D
durante la gestacin, considerndose que en pases donde la luz solar es abundante, como es el caso de
Espaa, la exposicin a la misma es suficiente para el aporte de las cantidades necesarias. Su administracin
durante la gestacin est catalogada en la categora C (pasando a categora D si se administra a dosis elevadas)
y como categora B en el perodo de lactancia.