Introducción

El mesotelioma maligno es una neoplasia rara e insidiosa con un mal

pronóstico. Surge de las superficies mesoteliales de la cavidad pleural, la
cavidad peritoneal, la túnica vaginal o el pericardio. El mesotelioma pleural
maligno (MPM) es el tipo más común y puede ser difícil de tratar porque la
mayoría de los pacientes tienen una enfermedad avanzada en la
presentación.

La presentación clínica, la evaluación, la estadificación y el pronóstico de MPM

se revisarán aquí. La epidemiología y el tratamiento del mesotelioma pleural,
así como los problemas relacionados con el mesotelioma peritoneal, se tratan
en otros lugares:

Clasificación

La Clasificación de Tumores de Pleura de la OMS de 2021 propone cambios

significativos en la Clasificación de la OMS de 2015. Entre otros cambios, el
mesotelioma papilar bien diferenciado ahora se llama tumor mesotelial
papilar bien diferenciado en función de los hallazgos de que estos tumores se
comportan de una manera relativamente indolente. El término "maligno" se
ha eliminado como prefijo del mesotelioma localizado y difuso y el
mesotelioma in situ se ha añadido a la nueva clasificación porque estas
lesiones se pueden reconocer con ciertos biomarcadores, como la pérdida
de proteína 1 asociada a BRCA1 (BAP1). Los subtipos epitelioides, bifásicos y
sarcomatoides siguen siendo los mismos, pero las características citológicas y
estromales se incorporan más formalmente en función de su importancia
pronóstica. También se proponen varios otros cambios junto con el
reconocimiento de que los genes alterados con más frecuencia en el
mesotelioma pleural difuso incluyen BAP1, el inhibidor de la quinasa
dependiente de la ciclina 2A (CDKN2A),NF2, TP53, SETD2 y SETDB1 [1-3].

Manifestaciones Clínicas

La gran mayoría de la MPM ocurre en pacientes de 60 años o más, que

generalmente se presentan décadas después de una exposición al amianto
con síntomas pulmonares inespecíficos que empeoran gradualmente. La
epidemiología de MPM se discute en otra parte. (Ver "Epidemiología del
mesotelioma pleural maligno").
Los síntomas, signos y hallazgos en las imágenes se discuten en las siguientes
secciones.

Síntomas: la mayoría de los pacientes con MPM presentan la aparición

gradual de síntomas inespecíficos como dolor en el pecho, disnea, tos,
ronquera, sudores nocturnos o disfagia, que se producen en el contexto de
una enfermedad intratorácica extensa. La propagación metastásica a
distancia es menos común, pero rara vez puede afectar al hueso, el hígado o
el sistema nervioso central (SNC). También pueden estar presentes síntomas
sistémicos como la fatiga y la pérdida de peso, especialmente en pacientes
con enfermedad avanzada. Los síntomas pueden estar presentes durante
meses o más antes del diagnóstico.
En casos muy raros, los pacientes con mesotelioma presentarán síntomas
agudos de invasión local de estructuras vitales. Por ejemplo, la afectación del
plexo braquial o la compresión de la médula espinal pueden provocar déficits
neurológicos focales. El crecimiento a través del diafragma puede conducir a
la obstrucción intestinal, lo que resulta en dolor abdominal, distensión y
vómitos. El impacto en la vena cava superior puede causar síntomas de
llenura de la cabeza o hinchazón facial. La afectación cardíaca puede provocar
arritmias o insuficiencia cardíaca. Otras presentaciones raras de MPM
incluyen los síndromes paraneoplásicos [4-8], aunque generalmente se ven en
el contexto de una enfermedadt avanzada que se presentó anteriormente con
síntomas más típicos. Las afecciones paraneoplásicas notificadas incluyen
coagulación intravascular diseminada, tromboflebitis migratoria,
trombocitosis, hipoglucemia, diversos trastornos neurológicos, enfermedad
renal e hipercalcemia.
Hallazgos del examen físico - Los hallazgos físicos comunes en el momento
del diagnóstico generalmente se deben a un derrame pleural, que casi
siempre está presente, e incluyen el emoblecimiento unilateral de la
percusión en la base pulmonar, la disminución del movimiento del aire en el
lado de la afectación y la expansión asimétrica de la pared torácica durante la
respiración. Las masas palpables de la pared torácica, así como los nódulos
tumorales en los sitios de punción de incisión o toracocentesis anteriores, y la
escoliosis hacia el lado de la neoplasia maligna se pueden ver con
enfermedad avanzada.
Hallazgos en imágenes: las imágenes del tórax generalmente se realizan
como parte de la evaluación inicial de los síntomas. Por lo general, la
radiografía de tórax (CXR) es el examen inicial, aunque una tomografía
computarizada de tórax a menudo se realiza posteriormente, dada la
sensibilidad y especificidad limitadas con la CXR. Los hallazgos radiográficos
comunes para pacientes con mesotelioma pleural incluyen los siguientes:
●Una anomalía pleural unilateral con un derrame pleural grande y
unilateral (imagen 1A).
●Una masa pleural o corteza o engrosamiento pleural difuso en ausencia
de un derrame pleural (imagen 1A-B).
●Placiones y/o calcificaciones pleurales.
● Desplazamiento mediastínico ipsilateral debido al encaimiento del
pulmón por una gruesa corteza de tumor y a la pérdida relativa de
volumen pulmonar ipsilateral.

Otras características radiográficas relacionadas con la malignidad, aunque

menos específicas para el mesotelioma, incluyen la pérdida unilateral de
volumen pulmonar, la pérdida de planos de grasa normales y la extensión
macroscópica de una masa en la grasa mediastínica [9]. Solo el 20 por ciento
de los pacientes con mesotelioma pleural tienen signos radiográficos de
asbestosis (como la fibrosis intersticial bibasilar).

Para los pacientes que son fotografiados por tomografía por emisión de
positrones, se observa un aumento de la absorción de fluorodesoxiglucosa
(FDG). (Vea "Imágenes avanzadas" a continuación).

Diagnóstico

La sospecha clínica de MPM puede surgir en el contexto de los síntomas

respiratorios en el contexto de un engrosamiento pleural o un derrame en
imágenes torácicas y un historial de exposición al amianto. Aunque estas
características pueden aumentar la sospecha de MPM, es necesaria una
biopsia para confirmar el diagnóstico [10].

Evaluación - La evaluación inicial de pacientes con sospecha de MPM incluye

tomografía computarizada de tórax con contraste para identificar anomalías
pleurales y extensión de la enfermedad, toracocentesis de cualquier derrame
pleural existente y biopsia pleural cerrada. A continuación se analizan más
imágenes para los casos diagnosticados de MPM, incluida la tomografía por
emisión de positrones. (Vea "Imágenes avanzadas" a continuación).
Sin embargo, con frecuencia este enfoque inicial no proporciona suficiente
tejido para establecer definitivamente un diagnóstico de MPM y,
específicamente, para diferenciarlo del adenocarcinoma. En tales casos, se
debe realizar la intervención quirúrgica mediante biopsia toracoscópica
asistida por vídeo (VATS) o toracotomía abierta. Además, evaluamos con
broncoscopia simultánea en el momento de la cirugía, ya que las lesiones
endobronquiales no se ven típicamente en el mesotelioma, y su presencia
argumenta en contra de este diagnóstico. Esto también permite la realización
de biopsias guiadas por ultrasonido endobronquial (EBUS) de lesiones
pleurales mediastínicas, masas tumorales en el espacio subcarinal y ganglios
linfáticos mediastínicos e hilares ipsilaterales y contralaterales al proceso
primario, lo que proporciona información de estatuación si se diagnostica
MPM. (Véase "Estadificación quirúrgica" a continuación.)
Las dificultades para establecer un diagnóstico de mesotelioma se ilustran en
un estudio de 188 pacientes consecutivos evaluados entre 1973 y 1990 [11]. La
toracentesis y la citología del líquido pleural dieron como resultado un
diagnóstico en el 26 por ciento de los casos, y la toracocentesis más la biopsia
pleural cerrada fue diagnóstica en el 39 por ciento de los casos. Por el
contrario, el VATS fue diagnóstico en el 98 por ciento de los casos.
(Ver "Pracoscopia médica (pleuroscopia): Equipo, procedimiento y
complicaciones".)
Aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes que se someten a un
procedimiento de diagnóstico invasivo para el mesotelioma siembran el sitio
de la biopsia con células tumorales y luego desarrollan una recurrencia en la
pared torácica. El papel de la radioterapia profiláctica para prevenir esta
complicación se discute por separado. (Véase "Manejo inicial del mesotelioma
pleural maligno", sección sobre "Semación de tumor en el sitio
instrumentado").
Diagnóstico tisular - El diagnóstico de mesotelioma pleural se establece por
las características morfológicas e inmunohistoquímicas de una muestra
citológica o quirúrgica [10].
La mayoría de los mesotelioma malignos aparecen como uno de los tres
subtipos histológicos: epitelioide, sarcomatoide o bifásico (mixto). Dentro de
cada subgrupo, una amplia gama de características morfológicas pueden
estar presentes o ausentes, lo que hace que la morfología por sí sola sea
insuficiente para establecer el diagnóstico en la mayoría de los casos. Sin
embargo, en función de la morfología y el grado de diferenciación del tumor,
se eligen marcadores inmunohistoquímicos específicos para evaluar más a
fondo la muestra. Debido a que ningún marcador inmunohistoquímico exhibe
una alta sensibilidad o especificidad, el Grupo Internacional de Interés del
Mesotelioma recomienda utilizar un panel de al menos dos marcadores
inmunoreactivos y dos no inmunoreactivos para establecer el diagnóstico de
mesotelioma [12]. Del mismo modo, según varios grupos de expertos
europeos, los procedimientos de tinción estándar son insuficientes en
aproximadamente el 10 por ciento de los casos, lo que justifica el uso de
marcadores específicos, incluyendo el BAP1 y el inhibidor de la quinasa
dependiente de la ciclina 2A (CDKN2A [p16]), para la separación de la
proliferación mesotel La inmunohistoquímica, así como otras características
de la patología, se discuten con más detalle en otros lugares

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial de MPM incluye procesos benignos y malignos:

● Condiciones benignas: las reacciones inflamatorias, como el empiema

organizado crónico, a menudo pueden imitar el denso engrosamiento
pleural parietal y visceral junto con un gran derrame pleural que es
característico del mesotelioma. Sin embargo, en el examen patológico, la
invasión estromal está presente en el caso de MPM, pero ausente con
enfermedad benigna. (Véase "Patología del mesotelioma pleural
maligno", sección sobre "Histología").
● Afecciones malignas: otras afecciones malignas pueden presentarse
en un patrón clínico y radiográfico similar al mesotelioma y pueden
compartir características morfológicas similares bajo microscopía. Por
ejemplo, ciertos sarcomas pueden presentarse de manera similar e
infiltrarse como los mesoteliomas sarcomatoides e incluso pueden
parecer histológicamente similares al mesotelioma sarcomatoide. Como
otros ejemplos, las metástasis pleurales de los adenocarcinomas
pulmonares periféricos, así como las metástasis en la pleura de una serie
de tumores sólidos (incluidos, entre otros, el pulmón, la mama, el
estómago, el riñón, el ovario, el timo y la próstata), pueden parecerse
groseramente e histológica Los patrones inmunohistoquímicos de
tinción pueden distinguir el mesotelioma de estas entidades

Evaluación de la puesta en escena y pretratamiento

Si bien prácticamente todos los pacientes con MPM recibirán quimioterapia,

uno de los objetivos de la estadificación es identificar a los pacientes que
también puedan beneficiarse de la resección quirúrgica. La evaluación de la
estacionmiento y el tratamiento previo también establece la carga de la
enfermedad de referencia y la función de los órganos antes de comenzar la
quimioterapia [14].
La estadificación clínica con imágenes es la evaluación inicial de la
estadificación para pacientes con MPM. Sin embargo, la estadificación clínica a
menudo subestima el alcance de la enfermedad, y la estadificación patológica
proporciona una evaluación más confiable de si el paciente es o no candidato
a una resección quirúrgica. (figura 1).
Sistemas de estadificación - El sistema de estadificación más utilizado es el
sistema de estadificación de tumores, ganglios, metástasis (TNM) que ha sido
adoptado por la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC), el Comité
Conjunto Americano sobre el Cáncer (AJCC) y la Sociedad Europea de
Radioterapia y Oncología (ESTRO), entre otros. Tanto la séptima edición (tabla
1) como la octava edición (tabla 2), que entraron en vigor el 1 de enero de
2018, se muestran [15]. En ambas ediciones, la enfermedad en estadio I y II
tiene afectación pleural y puede implicar el músculo diafragmático o el
parénquima pulmonar, pero carece de afectación de los ganglios linfáticos o
metástasis a distancia. En la séptima edición, el mesotelioma en estadio III
incluye la enfermedad localmente avanzada, incluidos los casos con
afectación de los ganglios linfáticos regionales; y la enfermedad en estadio IV
incluye aquellos con enfermedad irresecable localmente avanzada, afectación
de los ganglios linfáticos contralaterales, afectación de los ganglios linfáticos
supraclaviculares o metástas Sin embargo, en la octava edición del sistema de
estadificación TNM, la enfermedad en estadio IV incluye solo a aquellos con
metástasis a distancia; otros tumores previamente considerados en estadio
IV, incluida la enfermedad irresecable localmente avanzada, se considerarán
como un subconjunto de la enfermedad en estadio III.
Para desarrollar la octava edición del sistema TNM, la Asociación Internacional
para el Estudio del Cáncer de Pulmón y el Grupo Internacional de Interés del
Mesotelioma utilizaron una base de datos con información sobre 3101
pacientes con mesotelioma diagnosticados en 15 centros entre 1995 y 2009
[14]. La información de esta base de datos se correlacionó con varios factores
pronósticos (consulte "Factores pronósticos" a continuación). Se desarrolló
una segunda base de datos que incluía 3519 pacientes diagnosticados entre
2000 y 2013 en 29 centros de todo el mundo para adquirir información más
detallada de TNM y refinar aún más el sistema de preparación.

Se han desarrollado otros sistemas de puesta en escena que se utilizan en

algunos centros. Por ejemplo, el sistema de puesta en escena de Brigham es
una modificación del antiguo sistema Butchart [16]. La participación de los
ganglios linfáticos mediastínicos hilares, ipsilaterales y de línea media clasifica
a un paciente como estadio II. Además, la presencia de márgenes quirúrgicos
positivos también califica para la clasificación como etapa II. La invasión de la
pared torácica, el mediastino, el corazón, el esófago o las estructuras
contralaterales lleva a un paciente a la etapa III, al igual que la afectación
ganglionar extrapleural.

Una limitación importante de todos los sistemas de estadificación es la

dificultad para evaluar el alcance de la enfermedad antes del tratamiento. En
un estudio de base de datos que incluía 1056 casos en los que estaban
disponibles tanto la estadificación clínica como la patológica, la estadificación
clínica no era confiable, con aproximadamente el 80 por ciento de los
pacientes en estadio I y el 70 por ciento de los pacientes en estadio II después
de una evaluación patológica basada en la cirugía (figura 1).
Evaluación de la estadificación: la evaluación inicial de la estadificación para
MPM es a través de imágenes, seguida de una estadificación quirúrgica para
aquellos en los que se está considerando la resección quirúrgica.
(Véase "Trato manejo inicial del mesotelioma pleural maligno", sección sobre
"Selección del paciente").
Imágenes avanzadas - Para los casos diagnosticados de mesotelioma
pleural, obtenemos una tomografía integrada por emisión de positrones con
tomografía computarizada (PET-CT) como parte de la evaluación de la etapa
[10]. El uso de PET ayuda en la evaluación de los ganglios linfáticos
mediastínicos, para los cuales la TC solo tiene una sensibilidad limitada
[17,18]. Para los pacientes en los que se está considerando la resección, las
imágenes adicionales con imágenes por resonancia magnética (IRM) pueden
ayudar a definir la extensión local de la enfermedad. La resonancia magnética
es particularmente útil para aquellos en los que hay una preocupación basada
en imágenes previas por la participación de los vasos braquiocefálicos, la
pared torácica, las estructuras mediastínicas centrales o el diafragma. Por
ejemplo, en este último caso, las imágenes de resonancia magnética coronal
pueden identificar la extensión del mesotelioma pleural a través del
diafragma hasta la cavidad peritoneal, lo que impediría la intervención
quirúrgica (imagen 2A-B) [19].
Varias series han sugerido que las imágenes de PET-CT son la modalidad de
imagen más confiable para la evaluación inicial, particularmente para
determinar si un tumor es resecable [20-22]. Por ejemplo, en una serie, se
evaluaron 42 pacientes consecutivos con enfermedad potencialmente
resecable basada en la TC con PET-CT [20]. En 12 casos (29 por ciento), los
pacientes fueron reclasificados como inoperables en función de la presencia
de una lesión T4 o metástasis a distancia (29 y 14 por ciento,
respectivamente). En otra serie de 54 pacientes que se sometieron a
imágenes seguidas de una estadificación quirúrgica, la PET-CT fue más
precisa que la TC o la PET sola o la resonancia magnética en la evaluación del
estadio y el alcance de la enfermedad [21].

Los primeros estudios sugieren que la estadificación determinada por TC

volumétrica, en la que los volúmenes de tumores se calculan
semiautomáticamente a partir de las mediciones de TC, puede correlacionarse
con la supervivencia general. En un estudio de 164 pacientes, el volumen se
correlaciona con la estadificación patológica de TNM y la supervivencia
general, mejor definida por tres grupos con volúmenes promedio de 91, 245 y
511 cm3, asociados con la mediana de supervivencia general de 37, 18 y 8
meses, respectivamente [23]. Se indica un estudio adicional antes de
incorporarlo a la práctica de rutina.

En un intento de definir directrices estandarizadas para la evaluación

radiológica de la MPM, en marzo de 2017 se celebró una reunión
multidisciplinaria de expertos en mesotelioma, de la que surgió una
declaración de consenso. Las recomendaciones incluyen TC con contraste
optimizado para visualizar el tumor e imágenes axiales de 1 mm adquiridas
en el núcleo de tejido blando para permitir reformates multiplanares y
estimación volumétrica; RMN con imágenes ponderadas por contraste y
difusión, si están disponibles; y PET-CT en serie de fluorodeoxiglucosa (FDG)
para la evaluación de la respuesta. También se recomendó la estandarización
de los protocolos de imágenes en todos los centros de experiencia para
permitir la puesta en común de datos para futuras investigaciones [24].

Estadificación quirúrgica - Para los pacientes en los que las imágenes sugieren una
enfermedad resecable, perseguimos una estadificación quirúrgica prolongada antes
de la cirugía definitiva. Específicamente, esto incluye la mediastinoscopia o la
estadificación mediada por ultrasonido endobronquial (EBUS) de los ganglios
linfáticos mediastínicos. Por lo general, también incluye la laparoscopia con lavado
peritoneal para detectar la afectación subdiafragmática, que es más útil cuando hay
preocupación por la invasión del diafragma. La selección de pacientes para la
intervención quirúrgica se discute en otra parte
La estadificación quirúrgica extendida tiene una utilidad pronóstica, pero
también puede guiar el manejo [25,26]. Por ejemplo, en una serie de 118
pacientes consecutivos, la estadificación quirúrgica con laparoscopia con
lavado peritoneal seguido de mediastinoscopia permitió que el 14 por ciento
de los pacientes evitaran una intervención inapropiada [25].
Evaluación previa al tratamiento: para los pacientes con MPM, obtenemos
pruebas de laboratorio de prequimioterapia de rutina, que incluyen un
recuento sanguíneo completo con plaquetas, pruebas de función hepática y
fosfatasa alcalina sérica. También obtenemos la lactato deshidrogenasa para
su utilidad pronóstica [27-29] (consulte "Sistemas de puntuación
pronóstica" a continuación). Para los pacientes en los que se está
considerando una resección quirúrgica, obtenemos pruebas de función
pulmonar antes de la cirugía para determinar si la función pulmonar residual
después de la cirugía será suficiente.

Varios biomarcadores están elevados selectivamente en pacientes con

mesotelioma. Algunos expertos de UpToDate siguen los péptidos solubles
relacionados con la mesotelilina para los pacientes en tratamiento, aunque
esto no es uniforme.

pronóstico El pronóstico de los pacientes con MPM es malo, con una

supervivencia general del orden de 9 a 17 meses después del diagnóstico [30-

32]. Pocos pacientes están curados [33,34]. La mayoría de los pacientes
afectados mueren de extensión local e insuficiencia respiratoria. En algunos
casos, la extensión del tumor por debajo del diafragma puede provocar la
muerte por obstrucción del intestino delgado. Los pacientes también pueden
morir de arritmias, insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular
causados por la invasión tumoral del corazón o el pericardio.
Factores pronósticos - El estadio y la histología son los factores pronósticos
más fuertes entre los pacientes con mesotelioma, con subtipos histológicos
sarcomatoides y bifásicos que tienen peores resultados en comparación con
el mesotelioma epitelioide (figura 2 y figura 3).La variante epitelioide pura se
asocia con el mejor pronóstico, especialmente si la enfermedad se puede
resecar por completo. Otras características de pronóstico deficiente incluyen
el mal estado de rendimiento, la edad >75 años, la elevación de lactato
deshidrogenasa (LDH) y anomalías hematológicas [27,35,36]. Estos factores se
incluyen en los sistemas de puntuación que se discuten a continuación.
(Véase "Sistemas de puntuación pronóstica" a continuación).
La información de una base de datos de aproximadamente 3100 pacientes,
desarrollada para refinar el sistema de estadificación de tumores, ganglios y
metástasis (TNM), sugiere la importancia pronóstica de la histología y el
estadio. En esta base de datos, las supervivencias medias para aquellos con
histología epitelial, bifásica y sarcomatoide fueron de 19, 13 y 8 meses (figura
4) [14]. Sobre la base de la estadificación quirúrgica cuando estaba disponible
(y la estadificación clínica para aquellos sin estadificación quirúrgica) (tabla 1),
los pacientes con enfermedad en estadio I, II, III y IV tuvieron una
supervivencia media de 20, 19, 16 y 11 meses, respectivamente (figura 5).
Sistemas de puntuación pronóstica: los sistemas de puntuación pronóstica
que incorporan tanto el alcance de la enfermedad como los factores
sistémicos han sido desarrollados por la Organización Europea para la
Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC) y el Grupo B del Cáncer y la
Leucemia (CALGB). Si bien estos sistemas de puntuación se desarrollaron
antes del uso de pemetrexed, que posteriormente se ha convertido en una
opción de tratamiento estándar para el mesotelioma, un estudio posterior ha
apoyado el valor pronóstico del índice EORTC [37].
El EORTC revisó los datos de 204 adultos con MPM que participaron en cinco
ensayos consecutivos de fase II durante nueve años [35]. Se permitió a los
pacientes con todas las etapas de la enfermedad. Cuando se tuvieron en
cuenta cinco factores (estado de bajo rendimiento, recuento alto de glóbulos
blancos [BC], sexo masculino, subtipo sarcomatoso y la certeza del
diagnóstico), se pudo discernir un grupo de pronóstico bueno y malo, con
tasas de supervivencia a un año del 40 y 12 por ciento, respectivamente (tabla
3). La mediana de supervivencia desde la fecha de entrada en el estudio fue
de 8,4 meses. La significación pronóstica del índice EORTC se ha confirmado
posteriormente en un análisis multivariable de un ensayo de fase III que
evalúa el cisplatino plusraltitrexed
Del mismo modo, el CALGB evaluó el impacto de las características clínicas en la
supervivencia de 337 pacientes con mesotelioma maligno (de cualquier etapa y derivado de
cualquier sitio anatómico) que se inscribieron en estudios de tratamiento de fase II [27]. En
el análisis multivariable, la afectación pleural (en comparación con la peritoneal o
pericárdica), la LDH sérico superior a 500 unidades internacionales/L, el estado de bajo
rendimiento, el dolor en el pecho, el recuento de plaquetas superior a 400.000/microL, la
histología no epitelial y la edad mayor de 75 años predijeron Se generaron seis subgrupos
pronósticos distintos con tiempos de supervivencia medios que oscilaban entre 1,4 y 13,9
meses (tabla 4). La mediana de supervivencia total fue de siete meses. Este esquema
pronóstico fue validado posteriormente en un ensayo estadounidense de fase II que evaluó
el agente en investigación ranpirnasa y en un conjunto de datos europeo independiente
[28,29].
Se ha propuesto un nuevo esquema de clasificación ponderada del mesotelioma (MWGS)
que asigna puntuaciones ponderadas de 0 a 10 en función de la edad, el tipo histológico, la
necrosis, el recuento mitótico, la atipia nuclear y la expresión de BAP1 [38]. En 369
pacientes consecutivos con mesotelioma pleural difuso, la mediana de supervivencia fue de
17,1,1,1 y 4,1 meses para grados bajos, intermedios y altos según sus puntuaciones
ponderadas. Un aumento progresivo en la puntuación se correlacionó con el empeoramiento
de la supervivencia general.
El pequeño número de pacientes con mesotelioma inscritos en ensayos clínicos y la
heterogeneidad de las poblaciones de estudio han limitado la identificación de
biomarcadores moleculares para el pronóstico. Las nuevas tecnologías moleculares, como
el perfil de expresión génica, pueden clasificar eventualmente a los pacientes en distintos
subgrupos pronósticos [39,40].

Biomarcadores bajo investigación

Varios biomarcadores están elevados selectivamente en pacientes con

mesotelioma. Sin embargo, se requiere más estudio y validación antes de que
se recomienden para el diagnóstico de mesotelioma. Algunos expertos de
UpToDate siguen las mediciones en serie de péptidos solubles relacionados
con la mesotelilina (SMRP) como un complemento de las imágenes en el
seguimiento de la respuesta al tratamiento en aquellos que se encontró que
tienen elevaciones en el momento del diagnóstico del mesotelioma.

Los SMRP se encuentran en el suero o en el líquido pleural y se cree que son

fragmentos peptídicos de mesotilelina, una glicoproteína presente en las
células mesoteliales normales y sobreexpresa en las células del mesotelioma
[41,42]. Sin embargo, los SMRP no están elevados en las lesiones
sarcomatoides, tienen una sensibilidad limitada en otros subtipos histológicos
y también están elevados en otras neoplasias malignas y, por lo tanto, tienen
una utilidad diagnóstica limitada. Un metanálisis de 16 estudios de
diagnóstico encontró que la sensibilidad de los SMRP séricos oscitó entre el 19
y el 68 por ciento, dependiendo del criterio específico de positividad [43]. En
pacientes con enfermedad en estadio I o II, la sensibilidad fue de solo el 32
por ciento cuando se utilizó un criterio de especificidad del 95 por ciento. Los
SMRP también se han medido en el líquido pleural [44-46], con un estudio
retrospectivo que sugiere una sensibilidad del 67 por ciento y una
especificidad del 98 por ciento [45].
Otros biomarcadores de interés incluyen la fibulina-3, la osteopontina y el
factor de crecimiento secretado anfiregulina (AREG) [47-52], aunque se
necesitan más estudios antes del uso clínico de rutina. La alta expresión de
AREG citosólico puede ser de valor pronóstico y potencialmente útil como
factor de estratificación en futuros ensayos clínicos. Utilizando los datos
recopilados durante el estudio Mesothelioma
AvastinCisplatin Pemetrexed (MAPS/NCT00651456), la pérdida de expresión
de MST1/hipo quinasa fue predictiva de un mal pronóstico [53].