Mejorando la capacidad resolutiva
Bloqueos de rama
Susana Snchez Ramn
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias.
Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid.
Marta Moya de la Calle
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias.
Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid.
Puntos clave
Los bloqueos de rama son retrasos o defectos en la
conduccin elctrica intraventricular.
Los bloqueos de rama tienen caractersticas comu-
nes en el ECG: QRS ensanchado y con alteracin en
su configuracin e inversin de la onda T.
El bloqueo de rama derecha tiene un QRS ancho, un
patrn en V1 rSR, y en V6 qRS (patrn en orejas de
conejo).
El bloqueo de rama izquierda tiene un QRS ancho,
un patrn en V1 rS ancho, y en V6 R grande y ancha.
El bloqueo de rama derecha es ms frecuente (la de-
recha es una rama ms delgada y vulnerable) y sue-
le indicar patologa ms leve, cuando se asocia a
problemas.
El bloqueo de rama izquierda es indicativo normal-
mente de patologa ms grave, ya que la afecta-
cin es mayor por ser una rama ms fuerte, gruesa y
ancha.
Cuando el bloqueo de rama sea un hallazgo casual,
sin clnica, debemos hacer seguimiento y valorar la
derivacin a consulta de cardiologa.
Si son sintomticos, debemos hacer diagnsticos
diferenciales, ser precavidos y derivarlos al servicio
de urgencias hospitalarias ms cercano.
Introduccin y prevalencia de los bloqueos
de rama
El concepto de bloqueos de rama (BR) fue introducido
hace ms de un siglo por Eppinger y Tothberger1. Se refie-
re a un retraso en la conduccin de los impulsos elctricos
a travs del sistema de conduccin intraventricular que
puede originar una asincrona del msculo cardaco y,
como consecuencia, distintas entidades clnicas.
Los BR han suscitado un notable inters en la literatura
mdica y son un hallazgo habitual para todos los mdicos
que realizan prctica clnica. Pese a la bibliografa de la
que se dispone, hay importantes discrepancias en lo que
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respecta a su prevalencia o asociacin con otras cardiopa-
tas y factores de riesgo cardiovascular.
Aunque los BR se consideran, en la prctica clnica, ha-
llazgos electrocardiogrficos frecuentes, la informacin
sobre su prevalencia real en la poblacin general es esca-
sa. Los estudios epidemiolgicos asocian estos defectos
de conduccin a una mayor edad. En el estudio de Fra-
mingham2, el hallazgo de QRS 0,12 s fue excepcional en
individuos menores de 50 aos y alcanz una prevalencia
de casi el 11% en los hombres en la octava y la novena
dcadas de la vida. En otro estudio realizado en hombres
de la poblacin sueca, la prevalencia de BR fue del 1,2% a
los 50 aos, del 12,2% a los 75 y del 17% a los 803.
Mecanismo de produccin
La conduccin del impulso elctrico se produce desde el
nodo auriculoventricular (AV) a los ventrculos a travs de
las ramas derechas e izquierdas del haz de His. Cada ven-
trculo es activado por la rama correspondiente (derecha o
izquierda) con gran rapidez a travs de sus ramificaciones
(fibras de Purkinje) hasta el miocardio. El complejo QRS
del electrocardiograma mide la duracin de la despolari-
zacin ventricular y en condiciones normales es menor de
0,12 ms. La onda Q a veces no existe y cuando se ve es no
patolgica: estrecha ( 0,04 s de duracin y 1-2 mm
de amplitud).
El trmino BR indica un retraso en la conduccin de estos
impulsos elctricos a travs del sistema de conduccin
intraventricular. Una de las ramas del haz de His deja
de conducir el impulso de activacin y el ventrculo que
de ella depende se activa por una va accesoria, a travs
del miocardio, de forma lenta y errtica. Esto se reflejar
en el electrocardiograma (ECG) con un ensanchamiento
del complejo QRS ( 0,12 s) y una alteracin de la mor-
fologa de ste que variar dependiendo de en qu rama
del haz de His se haya producido la alteracin de la con-
duccin. Adems, al igual que se altera la despolariza-
cin, tambin se alterar la repolarizacin ventricular, lo
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Marta Moya de la Calle

que se traducir como una desviacin de la onda T en FIGURA 1

direccin opuesta a la desviacin principal del comple-
Criterios electrocardiogrficos de los bloqueos
jo QRS.
de rama derecha (BDR) e izquierda (BRI)
Cmo reconocerlos. ECG en el BRD ECG en el BRI
Criterios electrocardiogrficos
QRS ancho mayor de 0,12 s QRS ancho mayor de 0,12 s
En la mayora de los casos, las mejores derivaciones pa-
ra valorar un bloqueo son de V1 a V6, y en muchos casos
valorando slo V1 podemos llegar a un diagnstico preci-
so. En la tabla 1 podemos ver reflejadas las caractersticas
bsicas de los BR4.

Deberemos, a continuacin, saber cul es la rama que no

conduce de manera adecuada el impulso elctrico para QRS R
R
saber si existe un bloqueo de rama derecha (BRD) o iz-
quierda (BRI) (figura 1)4. En V1 patrn QRSqRS
en rSR En V1 QS o rS profundo y ancho

Bloqueo de rama derecha (figura 2). La rama derecha

est bloqueada por lo que el impulso debe atravesar el
tabique interventricular para llegar al ventrculo de-
recho, as que la conduccin va con retraso. Esto se
traduce como un QRS ancho, con un patrn en V1 rSR
(al principio una onda r pequea, luego una onda S
rSR rS
profunda y luego una onda Ralta al final). Se le llama rSR
patrn en M o en orejas de conejo. En V6 observare- rS
En I y V6 onda S grande y ancha En I y V6 onda R grande y ancha
mos un QRS ancho, con una pequea onda q, en patrn
qRS.

Bloqueo de rama izquierda (figura 3). Cuando la que se

bloquea es la rama izquierda, el impulso elctrico viaja
de manera rpida por la rama derecha, dando lugar a la
despolarizacin del ventrculo derecho y despus de
QRS
manera lenta, a travs del tabique interventricular y fi- R
R

nalmente del ventrculo izquierdo, de manera inversa a qRS

la despolarizacin normal4. Observaremos en la deriva- ECG: electrocardiogramas.
cin V1 un patrn rS o QS (un complejo QS profundo y

ancho sin onda R. En V6 se puede observar un comple-

TABLA 1
Criterios electrocardiogrficos
de los bloqueos de rama (BR)
Caractersticas comunes en los BR
(analizar preferentemente en V1 y V6)
Complejo QRS ensanchado: la duracin normal del
QRS es de 0,06 a 0,10 s, pero en los bloqueos es
de 0,12 s o mayor
Alteracin en la configuracin del QRS: la seal
elctrica fluye por una va diferente y anmala a travs
de los ventrculos, lo que se convierte en un complejo
QRS distinto
Inversin de la onda T: desviacin de la onda T en
direccin opuesta a la desviacin principal del complejo
QRS
jo QRS ancho, con una onda R alta, ancha y poco mar-
cada, posiblemente con una escotadura) o bien un pa-
trn rSR.
Importancia clnica
La mayora de los BR son asintomticos, pero en ocasio-
nes estn relacionados con otros problemas graves que
requieren actuacin urgente. Debemos tener en cuenta
que los sntomas del paciente orientarn ms que el ha-
llazgo en el ECG, es decir: debemos tratar la clnica con-
juntamente, no el ECG de manera aislada. Los BR pueden
ser causados o estar asociados a un nmero importante
de enfermedades5 y, por el contrario, pueden hacernos
creer que hay problemas en un corazn sano. Por eso es
muy importante reconocerlos y utilizar la informacin cl-
nica para decidir su manejo.

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Marta Moya de la Calle
FIGURA 2
Bloqueo de rama derecha
Fuente: Servicio de Urgencias Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid.
Existen discrepancias en los estudios respecto a su
asociacin con cardiopatas y con factores de riesgo car-
diovasculares. Su relacin con la hipertensin arterial
(HTA), enfermedad coronaria o insuficiencia cardaca ha
sido objeto de diversos trabajos con resultados discor-
dantes5. Estudios ms recientes muestran una asocia-
cin clara entre BRI y las principales enfermedades car-
dacas, como HTA y coronariopatas. Existen ciertos
casos en los que los BR estn relacionados con la fre-
cuencia cardaca y slo aparecen cuando sta supera un
valor determinado4.
El BRD es ms frecuente en la poblacin general, es decir,
en los pacientes que no presentan alteraciones cardacas
estructurales3,4,6,7, porque la rama derecha, relativamente
delgada, es ms vulnerable a su rotura que la izquierda,
con su corto tronco principal, grueso y ancho y los fas-
cculos de amplia distribucin. Una lesin relativamente
pequea puede interrumpir la rama derecha y provocar un
bloqueo, mientras que se requiere una lesin mucho ms
extensa para bloquear el tronco principal de la rama iz-
quierda, menos frgil. La deteccin de un BRI se asocia,
en el 48% de los casos, con el desarrollo de enfermeda-
des coronarias o fallo cardaco congestivo6,8.
FIGURA 3
Bloqueo de rama izquierda
Fuente: Servicio de Urgencias Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid.
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Circunstancias en las que se producen
Existen diversas causas que pueden producir BR y debe-
mos saber cmo se relacionan con stos:
Bloqueo de rama derecha: es muy frecuente en la po-
blacin sana (ms del 50% de los casos)8,10. Sin embar-
go, en algunos grupos pueden coexistir enfermedades
cardacas y de las arterias coronarias. El BRD se asocia
a infarto agudo de miocardio (IAM) (3-7%)8 y cuan-
do esto ocurre, la coincidencia de BRD e infarto o
enfermedad isqumica predice una tasa ms alta de
mortalidad5,8. El estudio de Framingham sugiere que el
desarrollo de un BRD, teniendo previamente un patrn
electrocardiogrfico normal, es sugestivo de enferme-
dad orgnica cardaca2. Sin embargo, el BRD en pa-
cientes jvenes generalmente no indica enfermedad
cardaca2,6.
El BRD tambin se ha relacionado con otras enferme-
dades potencialmente mortales, pero no cardacas, co-
mo el tromboembolismo pulmonar (6-67%, si incluimos
el bloqueo de rama incompleto)8. Tambin est rela-
cionado con la enfermedad de Chagas, as como con la
HTA (en el caso de que se afecte el tabique interven-
tricular), cor pulmonale, miocarditis, tumores cardacos,
miocardiopatas y enfermedades cardacas congnitas
(tabla 2).
Bloqueo de rama izquierda: en el 90% de los casos
suele encontrarse una cardiopata de base10. En general,
es ms usual en personas ancianas con alteraciones
cardacas. Las etiologas ms habituales son cardio-
pata hipertensiva y miocardiopata (solas o combina-
das)8. El BRI es un marcador de cardiopata isqumica,
HTA de larga evolucin, miocardiopata o valvulopata
grave4. Tambin se puede observar BRI en el IAM (en el
2-4%)5. La presencia de un marcapasos puede ocasio-
nar una morfologa de BRI si el electrodo est en el ven-
trculo derecho (tabla 3).
TABLA 2
Causas de bloqueo de rama derecha (BRD)
BRD Corazn sin evidencia de cardiopata
estructural
Enfermedad obstructiva crnica y
cor pulmonale crnico
Enfermedades degenerativas del sistema
de conduccin
BRD nuevo Infarto agudo de miocardio anteroseptal
o de aparicin Tromboembolismo pulmonar agudo
aguda Insuficiencia cardaca congestiva aguda
Pericarditis o miocarditis aguda
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Marta Moya de la Calle

FIGURA 4

Manejo-derivacin del bloqueo de rama izquierda (BRI)

BRI

Pacientes sintomticos Pacientes asintomticos

Sncope Sndrome Fallo cardaco Valoracin de

coronario agudo congestivo derivacin a consulta
Factores de riesgo de cardiologa

Si sncope de riesgo, Si dolor Realizar diagnstico Holter

bradicardia y/o torcico tpico diferencial: infarto Ecocardiograma
cardiopata previa agudo de miocardio,
miocarditis,
pericarditis,
valvulopatas

Derivacin a SUH en Derivacin a SUH en Derivacin a SUH en Si descartan patologas

ambulancia medicalizada.
Monitor con parches
marcapasos preparados
y posibilidad de terapia
elctrica. O2 gafas 2 l/min
Tratamiento
ambulancia.
Monitor con parches
preparados y posibilidad
de terapia elctrica.
O2 gafas 2 l/min
Tratamiento
ambulancia medicalizada. de valoracin en
Monitor. O2 para cardiologa, realizar
mantener SAT  92% seguimiento en controles
Tratamiento de salud habituales

Si el paciente presenta bloqueo alternante, derivar al servicio de urgencias hospitalaria (SUH) en ambulancia medicalizada.
Monitor con parches marcapasos preparados y posibilidad de terapia elctrica. O2 gafas 2 l/min

TABLA 3
Manejo de los BR. Cundo derivar?
(figuras 4 y 5)
Causas de bloqueo de rama izquierda (BRI)
En principio, un BR nuevo asintomtico, como nico dato
BRI nuevo o de aparicin aguda
aislado encontrado en la consulta, no requiere derivacin
ni tratamiento, pero s debemos indagar con la historia
Infarto agudo de miocardio anteroseptal
clnica y exploracin fsica del paciente, las posibles cir-
Insuficiencia cardaca congestiva aguda cunstancias ya descritas en las que se pueden haber pro-
ducido. Si est asintomtico, podemos hacer seguimiento
Pericarditis o miocarditis aguda en nuestra consulta en el caso de los BRD, tras descar-
tar una posible patologa cardaca, con controles ECG pe-
Traumatismo cardaco agudo ridicos,
Biopsia
dado que refleja una alteracin de la conduc-
cin, sin mayor repercusin. Para ello, deberemos realizar
Marcapasos una anamnesis minuciosa analizando posibles sntomas
de cardiopata isqumica, sobre todo de ngor, as como

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FIGURA 5

Manejo-derivacin del bloqueo de rama derecha (BRD)

BRD

Pacientes sintomticos Pacientes asintomticos

Tromboembolismo Sndrome Fallo cardaco

pulmonar
Si clnica de disnea
brusca, valoracin
clnica con escalas
de Wells y Ginebra
Derivacin a SUH en
ambulancia.
Monitor con parches
preparados y posibilidad
de terapia elctrica.
O2 gafas 2 l/min
Tratamiento
coronario agudo.
Factores de riesgo
Si dolor
torcico tpico
Derivacin a SUH en
ambulancia.
Monitor con parches
preparados y posibilidad
de terapia elctrica.
O2 gafas 2 l/min
Tratamiento
congestivo
Realizar diagnstico
diferencial: infarto
agudo de miocardio,
miocarditis,
pericarditis
Derivacin a SUH en si sospecha de enfermedad
ambulancia.
Monitor con parches
preparados y posibilidad
de terapia elctrica.
O2 gafas 2 l/min
Tratamiento
Seguimiento en consulta
AP, descartando causas
con la exploracin
(soplos de valvulopatas,
signos insuf. cardaca),
control hipertensin
arterial (valorar
cardiopata hipertensiva),
radiografa trax
(cardiopata, insuf.
cardaca, tumores
cardacos) y analtica
bsica (incluir
Tripanosoma cruzi
de Chagas)

Si el paciente presenta bloqueo alternante, derivar al servicio de urgencias hospitalarias (SUH) en ambulancia medicalizada.
AP: atencin primaria.

de valvulopatas, pericarditis, insuficiencia cardaca y cor
pulmonale. En la exploracin fsica tendremos que valorar
signos de las enfermedades ya descritas: edemas, soplos
cardacos, crepitantes, etc., y valorar la presin arterial
para descartar cardiopata hipertensiva. Nos puede ayu-
dar en el reconocimiento etiolgico la realizacin de una
radiografa de trax, para valorar insuficiencia cardaca,
crecimiento cardaco, tumores cardacos, etc. Si la clnica
fuese compatible, podemos valorar la posibilidad de una
enfermedad de Chagas, realizando cuando sea posible
serologa del tripanosoma cruzi. Si nos encontramos ante
un BRI asintomtico, debemos estudiar la posible cardio-
loga de base y valorar la realizacin de un Holter y un
ecocardiograma, as como su valoracin por cardiologa.
Cuando el paciente est sintomtico, nos guiar la clnica
y el hallazgo ECG apoyar el diagnstico. En estos casos,
debemos valorar, segn el contexto clnico, derivar al ser-
vicio de urgencias hospitalarias (SUH) ms cercano, en
ambulancia, para descartar todas las patologas urgentes
y graves asociadas.
Cuando se observa la presencia de un BRD alternando con
un BRI, este dato es suficiente para considerar la posibili-
dad de un trastorno avanzado del sistema de conduccin,
que afectar a dos ramas, con el riesgo de bloqueo infrahi-
siano completo, por lo que se debe derivar a un SUH para
valorar la necesidad de intervenciones complejas, en una
ambulancia medicalizada, con posibilidad de monitoriza-
cin y terapia elctrica (monitor desfibrilador de traslado)
y de uso profilctico del marcapasos externo transitorio, es
decir, con posibilidad de conectar los parches de marcapa-
sos y tenerlos preparados para intervenir rpidamente si el
paciente comienza a mostrar signos clnicos9.
Si nos encontramos ante un paciente con clnica sugestiva
de IAM, y un BRI en el ECG, el diagnstico puede ser com-
plicado ya que el BRI puede distorsionar las modificacio-

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Marta Moya de la Calle
nes del segmento ST que utilizamos para diagnosticar el
IAM. No se pueden valorar las ondas Q coexistentes ni la
repolarizacin inicial. De este modo, si tiene clnica su-
gestiva de dolor torcico tpico y patrn de BRI, tenemos
que derivarlo de manera urgente a un SUH. Hay que tener
en cuenta que la asociacin IAM-BR empeora el prons-
tico, ya que aumenta la incidencia de arritmias malignas,
como la taquicardia ventricular, la fibrilacin ventricular o
el bloqueo auriculoventricular completo (sobre todo si se
asocia a la presencia de bloqueo AV de primer o segundo
grado) y posiblemente necesite la implantacin de un
marcapasos9. Sin embargo, si se asocia dolor torcico y
BRD, debemos valorar al paciente por la clnica, y el pa-
trn electrocardiogrfico ya que el BRD no nos impide ver
las ondas Q patolgicas, ni los signos de isquemia aguda9.
Si la clnica que presenta el enfermo es de mareo, presn-
cope o sncope, y un BR nuevo con bradicardia, puede in-
dicar la existencia de enfermedad degenerativa del siste-
ma de conduccin y puede evolucionar a bloqueo AV
completo, sobre todo si el paciente es cardipata previo.
Suele requerir traslado en ambulancia medicalizada, con
posibilidad de monitorizacin y de marcapasos externo
transitorio profilctico (figuras 4 y 5).
Futuras investigaciones
Ya conocemos el papel como marcador de mal pronstico
de los BR cuando se asocian a infarto o a enfermedad
coronaria crnica, con independencia del grado de disfun-
cin sistlica o de la extensin de las lesiones coronarias.
Sabemos que los defectos de conduccin se asocian con
mayor edad, y con el sexo masculino2,3. Uno de los retos
de este siglo ser establecer el papel de los bloqueos de
rama por s solos, como predictores de la mortalidad o
morbilidad cardiovascular. Esto nos ayudar en la consul-
ta y en nuestro quehacer diario a poder atender cada vez
mejor a nuestros pacientes.
108 AMF 2011;7(2):103-108 54
Lecturas recomendadas
Huszar, RJ. Arritmias. Principios, interpretacin y tratamiento. Edicio-
nes Harcourt. 2002. Es un compendio muy completo de la etiologa,
fisiopatologa y diagnstico de todas las arritmias, en algunos casos
completado con tratamientos. Posee un gran nmero de figuras y
casos clnicos.
Vlez D. Pautas de electrocardiografa. Ediciones Marban. 2006. Se tra-
ta de un manual de bolsillo sobre la interpretacin electrocardiogr-
fica, tanto bsica, como avanzada. Muy recomendable para la con-
sulta diaria.
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