PSICOPATOLOGIA DEL NIO

D. MARCELLI
J DE AJUIAGUERRA

MASSON - 1996- 3 EDICION - BARCELONA

CAPITULO16


PSICOSISINFANTILES

Lapsicosisdelnioocupaactualmente,enelmarcodelapaidopsiquiatra,ellugar
que a principios de siglo ocup la debilidad mental. Primero ignorada, negada su
existencia despus, la frecuencia de la psicosis infantil se ha incrementado
desmesuradamente hasta el punto de constituir, para ciertos psiquiatras, el diagnstico
msfrecuente.Aligualqueconlaidiocia,laimbecilidadyluegoladebilidad,lapsicosisha
evolucionadoensusemiologayhacambiadosumarcoterico.Actualmentesetiendea
la distincin entre ciertas formas clnicas (prepsicosis y parapsicosis; v. pg. 396). En
efecto,elconceptodepsicosisinfantilhasufridounaevolucinparalelaaldelademencia
precoz(Kraepelin)ymstardealdelaesquizofrenia(Bleuler).Encualquiercaso,lasimple
traslacindelmarcosemiolgicoadultoalnioeserrneaendosaspectos:

1. La dificultad de integrar en el nio el concepto de demencia, lo que implica una

organizacinpsquicapreviasuficientementedesarrollada.
2. Lainfrecuencia,pornodecirlaausencia,dedeliriocrnicoenelnio.

Ello explicara que las primeras descripciones de psicosis infantiles (demencia

precocsima de Sante de Sanctis en 1905; demencia infantil de Heller en 1906, segn el
modelodelademenciaprecoz;esquizofreniainfantildePotteren1933ydeLutzen1936,
basndoseenelmodelodelaesquizofreniadeBleuler)condujeranauncallejnsinsalida,
puestoquecuantomsrigurosamentesehabacalcadolapatologaadulta,tantomenos
casosclnicossehallaban.Lahistoriarecientedelaspsicosisinfantilesvienesealadapor
laintroduccin,en1943,delautismodeKanner.
l.Estudioclnicodelaspsicosisinfantiles

En este primer prrafo estudiaremos las distintas conductas evocadoras de

psicosis infantil, no porque deseemos realzar el sntoma en el estudio terico, sino
porque, en clnica, el entorno, la familia y el mdico son primariamente alertados por
una u otra de dichas conductas. Ninguna de ellas es patognomnica. Algunas no
aparecen en el desarrollo llamado normal, otras no son ms que la persistencia de un
comportamiento normal, tpico de un estadio anterior. En todos los casos, la
persistencia, la agravacin o la aparicin de otros tipos patolgicos de conducta
debieranalertaralprofesional.

A. ESTUDIODELASPRINCIPALESCONDUCTAS

1.AislamientoAutismo

Esta conducta se observa con extrema frecuencia en las psicosis infantiles.

Expresa la incapacidad del nio para establecer un adecuado sistema de comunicacin
con su entorno. Especficamente caracterstico del autismo precoz de Kanner, el
aislamientopuededarsedesdemuytempranaedad.

Enelcursodelprimerao,laanamnesispuedesuministrarrasgosdeconducta,cuya
existencia, en la actualidad, debe alertar precozmente al clnico. Los nios autistas son
descritos por su madre como bebs particularmente tranquilos, es decir, fciles: no
solicitan nada a nadie, se manifiestan poco y parecen felices cuando estn solos.
Aparecen indiferentes a la presencia del adulto. Se percibe la ausencia de actitudes
anticipatorias:novuelvenlacabezahacialamadrecuandostaentraensuhabitacin;
no muestran agitacin alguna cuando va a tomrseles en brazos; no tienden stos. El
tonodinmicosehallamodificado;eldilogotniconoexiste:cuandoselescogeose
les lleva, producen la impresin de peso muerto, como un saco de harina. Los datos
principales del despertar psicomotor se hallan modificados: ausencia de sonrisa (3."
mes)yausenciadereaccindeangustiaanteelextrao(8mes).

Enelcursodelsegundoyterceraoelautismoesyaevidente.Nohaycontactoconel
entorno, incluida la madre, quien tiene con frecuencia la impresin de no ser
reconocida como tal por su hijo. Lamirada est vaca,ausente, difcil de fijar. Por el
contrario,avecesseobservaunavigilanciaextrema,peroconunamiradaperifrica;
esdecir,el nio autista observa al adultode reojo,especialmentesil mismo no se
sienteobservado.
Rehsaelcontactofsico,obien,cuandosteseestablece,tieneuncarizextrao.
Aparentemente, el nio no se interesa ms que por una parte del cuerpo del adulto
(cabellos,orificiosdelacara,rodillas,pie),obiensesirvedeladultocomodeunsimple
instrumento(tomalamanodesteyladirigehaciaelobjetodeseado).
Parecenoreaccionarantelamarchadelospadres(nollora)niantelapresencia
deextraos.
El nio autista utiliza los objetos al igual que las personas, de forma parcial y
extraa,nosimblica,mediantemanipulacionesrepetitivasyestereotipias(movimiento
de peonza). Los objetos que suscitan su inters son asimismo extraos: objetos duros,
sonoros,deformacompleja,trozosdeunobjeto(muecomecnicoalquesedacuerda
indefinidamente, rueda de cochecito que gira incesantemente, alambre, insecto o
gusanodetierra,etc.).Elniopuedevincularseaunobjetoexclusivoperosinrelacin
alguna con el habitual mueco de peluche que el nio normal aprieta junto a s para
dormirse.
Sehadescritoelsignodelcuboquequema:elnioacercalentamentelamano
alobjetoylaretirarpidamenteencuantolotoca.Lasmuecasylosfigurineshumanos
pueden desencadenar su agresividad; los desarticula violentamente o les arranca la
cabeza.
Son nulas las relaciones con los otros nios, o son puramente manipulativas al
igual que con el adulto. El nio autista es indiferente al juego. Esta indiferencia y la
ausenciadeparticipacinloconviertenenunniobueno,alquefcilmenteseolvida
en un rincn. No es raro, al menos al principio, que cualquier tentativa de contacto
humano comporte un recrudecimiento del autismo y de las conductas extraas, o
desemboqueinclusoencrisisdecleraviolentas,heterooautoagresivas.

2.Conductasmotoras

Lasanomalastonicomotricesobservadasenlosniospsicticossonnumerosasy
variadas.

Anomala tnica, hipotona generalizada, particularmente postural, sin dilogo

tnicoentreelnioysumadre.Lasdistonasyparatonassonfrecuentes.Lacatatona
esrara,peropuedeobservarseenlaspsicosisdelasegundainfancia.

Gestualidadinhabitualdadalaedad.Unejemplodeelloloconstituyeelinterminable
juego de lasmanosante los ojos,muchoms allde los56meses, pudiendo persistir
mucho tiempo. La marcha se adquiere dentro de los cnones normales e incluso
precozmente.Enalgunoscasos,seobservaretraso,perohabitualmenteestdentrode
loslmitesdelanormalidad(18meses2aos).

Comportamientos motores especficos: las estereotipias motrices son frecuentes. Se

trata de movimientos repetitivos, rtmicos, en los que el nio parece permanecer
absorto. Con frecuencia afectan a las manos (movimientos finos de los dedos o de la
mueca),perotambinalacara(labios,lengua),alamarcha(sobrelapuntadelospies,
movimientosdepeonza)yalacabeza(inclinacin,movimientodelcuello,etc.).
Algunas veces son ms complejos y la estereotipia incluye un objeto manipulado
indefinidamente de igual manera, o bien implican al cuerpo en su conjunto:
deambulacin,balanceosobreunouotropie,obalanceoprolongado.Losbalanceosse
dantodavamsamenudoenlosniosabandonados.
Una conducta especfica a anotar es el olfateo: el nio huele los objetos, las
personasylosalimentosalosqueseacercaotoca.

Inestabilidad:frecuente,especialmenteenlaspsicosisprecocesnoautistas.Sonnios
enperpetuoestadodeagitacin,sesubenalasmesas,alosmueblesyalosradiadores.
Los golpes con los muebles o las personas menudean, pero las cadas no
desencadenan ni llanto ni defensa. Ello da fe de la mediocre integracin del esquema
corporal.Inversamente,podemosobservarunainhibicinmotrizmasiva,acompaadaen
ocasionesdetorpezagestual,realizandoautnticasdispraxias.

3.Trastornosdellenguaje

Prcticamenteconstantesenlaspsicosisinfantiles,tantomscuantomsprecoces
seanstas.
Puededarseausenciatotaldellenguaje(autismodeKanner).Sonniossilenciosos
quenoemitenmsqueruidosextraosyestereotipados:rechinardedientes,ruidosde
matraca, gritos agudos y desgarrados. Otras veces la aparicin del lenguaje se retrasa
mucho, despus de los 45 aos. En estos casos hace su aparicin de forma anrquica:
articula correctamente bloques de frases enteras, mientras que no repite un simple
fonema.Primeramentepuedeaparecerunneolenguajeincomprensible.
Elcanturreoesfrecuente:elnioescapazderetenerperfectamentelaspalabras
de una cancin, sin otro lenguaje suplementario. Tambin se observan ecolalias
caracterizadasporlarepeticinsistemticadelafraseopalabraqueacabadeor.
Cuando el lenguaje existe, se perciben anomalas en la meloda con aspecto
cantarino. Si bien el retraso y los trastornos de la articulacin no son constantes, se
observa, sin embargo, dificultad en la utilizacin de los pronombres (inversiones
pronominales). El yo es sustituido por el t, o por l, o por el nombre de pila.
Raramenteseadquiereels.
Se dan tambin estereotipias verbales, neologismos extraos y verbalismo
solitario. El nio psictico puede utilizar palabrasfrase o palabrasmaleta para
designarunconjuntorelacionalpercibidoanteriormente.
Cuandoapareceunlenguajesatisfactorio,tambinseobservanregresiones:desde
ladesaparicindeciertaspalabrashastaelmutismosecundario,sobretodosilaevolucin
psictica sobreviene en la segunda infancia (612 aos). En casos ms raros, se observa
una exacerbacin del lenguaje: el nio da pruebas de gran dominio verbal, aprende
pginasdeldiccionario,einclusolenguasextranjeras,vivasomuertas.Estaexacerbacin
puedellegarhastalainvencindeunanuevalengua,congramtica,sintaxis,etc.
En todos los casos, lo autnticamente significativo estriba en que el lenguaje no
posee una verdadera funcin comunicativa o que al menos el placer no reside en dicha
comunicacin.Adems,laindiferenciaanteellenguajedelotrosueleserhabitual.Elnio
no responde a su nombre y se muestra imperturbable ante los ruidos. A pesar de todo,
observndoles atentamente, puede percibirse cierta comprensin perifrica (por
analogaconelmirarperifrico).Cuandoeladultopideosealaalgoaotronio,puede
constatarcongransorpresaqueelniopsicticorealizaloquehasolicitadoaaqul.
Tales observaciones, cuando son posibles, permiten descartar la hiptesis de
sordera y prejuzgar que la comprensin es superior a la expresin. No obstante, la
aparenteyhabitualindiferenciadelniopsicticoantelosruidosylavozhumanapuede
sugerireldiagnsticodesordera.Encasodeduda,siempreesnecesariollevaracabola
exploracin oportuna (v. pg. 71). Tambin es posible la existencia de una afectacin
mltiplequeasociepsicosisysordera(v.pg.256).

4.Trastornosdelasfuncionesintelectuales

A menudo puede constatarse el dficit intelectual, por no decir siempre. La

profundidad de dicho dficit es variable as como su evolucin. Anthony ha descrito
evoluciones emergentes con mejora del CI, evoluciones regresivas, estticas o
simbiticas. Estas ltimas se caracterizan por la variabilidad del nivel en funcin del
examinador y la calidad del contacto. Dentro de una misma muestra, es habitual la
dispersindelosresultados,ascomoladiferenciaentreelnivelverbalyelvisomanual(v.
tests,pg.308).
Diversasfuncionesespecficas(organizacintemporoespacial,rtmica,etc.)pueden
hallarse perturbadas, pero tambin de forma anrquica, con xitos a menudo
desconcertantes en un determinado sector (calculador de calendario). Debemos sealar
ademsladificultadenlaintegracindelesquemacorporal,comoatestigualamediocre
calidad de los dibujos del mueco: mueco renacuajo, sin piernas, cuerpo mutilado, sin
respetoporlasproporcioneshabidacuentalaedad,etc.
El problema esencial sigue siendo la articulacin entre la deficiencia mental y la
sintomatologa de corte psictico, concebidas una y otra ya como testimonio de
organizacin antinmica (postura inicial de numerosos psiquiatras: slo los nios
inteligentes pueden ser psicticos, los otros no son ms que deficientes), ya como
conductas clnicas que no prejuzgan necesariamente una etiopatogenia propia. Ms
adelante volveremos sobre el tema de la articulacin entre psicosis y retraso (v. pg.
303).

5.Trastornosafectivos

Adems del autismo, rasgo que hemos aislado por razones didcticas, son
frecuenteslostrastornosafectivos.Hansidodescritoslossiguientes:

Oscilaciones rpidas del humor: nios que sin razn manifiesta alternan fases de
tristeza o llanto, o simplemente de seriedad (seriaus babies, Harms) con inhibicin o
postracin motriz, con fases de exuberancia, risas y agitacin motora (v. pg. 370
comentariossobrelapsicosismanacodepresivaenelnio).

Crisis de angustia aguda: pueden ser espontneas o sobrevenir despus de

frustracionesmnimas,otrasuncambioimprevistodelentorno(cambiodelugardeun
objeto, cambio de peinado en el adulto). Acaecen cuando el nio est solo o por el
contrariocuandoseintentaforzarsuaislamientoyestableceruncontacto.Laangustia
es masiva y comporta una ruptura en la continuidad psquica del nio, quien
probablemente experimenta entonces una vivencia de estallido o de aniquilacin. Las
crisis de angustia van a menudo acompaadas de crisis de agitacin y manifestaciones
colricasheterooautoagresivas.

Crisis de risa, prximas a la risa discordante del adulto, gritos o quejas brutales, sin
vinculacinaparenteconelambiente.

Crisis de clera, intolerancia a la frustracin, automutilaciones: son reacciones

frecuentes.Hansidodescritasenlapgina227.

6.Trastornosdelasconductasmentalizadas

Sloevocaremosaqulasfobias,casisiempredeaparienciaextravagante(fobiaa
los ruidos), extensiva, cambiante (v. Fobia arcaica, pg. 340). Son frecuentes en las
psicosisdelasegundainfancia.

 Los rituales son a veces mltiples. Adems de las conductas estereotipadas en la

manipulacin de objetos, prximas a los rituales, se han descrito tambin rituales al
acostarse,deverificacin,decontacto,deordenamiento,delimpieza,etc.

Eldelirioesraroenelnio.Resultaexcepcionalantesdelos1011aos.Laconstatacin
de una produccin imaginativa extensiva plantea el problema de la percepcin de la
realidad, del reconocimiento de la verdad y de la mentira, en definitiva, del lugar
ocupado por la ensoacin (v. pg. 195). La existencia de delirio atestigua siempre
profundas distorsiones en el reconocimiento del Yo y del otro, del mundo real y del
imaginario.Latemticadelirantesecentrasobreelcuerpo(prximaalaspreocupaciones
hipocondracas delirantes), o bien retoma los temas evocados en el ambiente (temas
espaciales, csmicos, basados en las series televisivas). A veces se observan ideas per
secutorias, tanto menos construidas y elaboradas cuanto ms pequeo es el nio. El
deliriodepersecucinpuederetomarlatemticadelirantedeunadulto(delirioinducido,
pg.442).

Lasalucinacionessondifcilesdeconstatar.Algunosniosparecenteneractitudesde
escucha o de observacin fija, que evocan las alucinaciones auditivas o visuales.
Diferenciar la autntica alucinacin, o percepcin sensorial sin objeto, de una actitud
soadora autista no es fcil en el nio pequeo. En realidad, es ste un problema ms
tericoqueprctico.

7.Trastornospsicosomticosyantecedentessomticos

Agruparemos en este apartadoel conjuntode conductas enlas que interviene el

cuerpo del nio, tanto en lo que se refiere a los trastornos psicosomticos como a los
episodiosorgnicos,cuyafrecuenciadebierallamamoslaatencin.

Lostrastornosdelsueosonmuyfrecuentes.Sondedostipos.Enelinsomniotranquilo
elbebmantienelosojosmuyabiertosenlaoscuridad,sindormir,perosinmanifestarni
reclamarlapresenciamaterna.Estetipodeinsomnioesmuyespecficoyevocador.Enel
insomnioagitado,elniogrita,semueve,chilla,sinpodercalmarsedurantehoras,todas
las noches. Estos insomnios aparecen en el primer semestre de vida y pueden durar
meseseinclusoaos.

Los trastornos alimenticios precoces son asimismo frecuentes: succin deficiente,

anorexia, rechazo del bibern o del seno, vmitos repetidos, etc. Tambin aparecen
desdeelprimersemestre.

Los trastornos esfinterianos (enuresis, encopresis) pueden ser primarios o

secundarios, permanentes o intermitentes segn el ritmo de los momentos evolutivos,
las fases de ansiedad o las separaciones. El retraso en la adquisicin del control es
habitual,aunquealgunasveces,porelcontrario,laadquisicindelcontrolesmuyprecoz.
Sean cuales fueren estas deficiencias de naturaleza psicosomtica, no son
especficas,perosuaparicinenunperododesusadoenrelacincontrastornosbanales,
suintensidad,sufijacinysupersistenciasonindiciosinquietantes.

Antecedentes somticos: si bien algunos nios psicticos parecen poseer una

excelentesaludfsica,laexistenciadeantecedentespatolgicosessindudasuperiorala
observada en una poblacin normal. Sealaremos especialmente la frecuencia de
deshidrataciones agudas (Dardenne y cols.). Hay tambin un alto ndice de factores de
vulnerabilidad:embarazodifcil,prematuridad,patologaneonatal,etc.

Elproblemadelaepilepsia,asociadafrecuentementeconlaspsicosisinfantiles,hasido
estudiadoenelcaptulodedicadoalaepilepsia(v.pg.285).

B. AGRUPACINDELASCONDUCTAS

Elsegundoplanodeestudiodelaspsicosisinfantileseselsindrmico,esdecir,las
agrupaciones de los rasgos de comportamiento en conjuntos ms o menos estables y
coherentes.Enestenivel,hayquesealarantetodolagranriquezaterminolgicaque
enmascara a menudo unas realidades clnicas idnticas. La dificultad del estudio sin
drmico de las psicosis infantiles estriba ciertamente en su extrema diversidad, pero
sobre todo en la ambigedad del repertorio nosogrfico propio de cada autor. Si bien
puede llegarse a un acuerdo ms o menos coherente entre diversos autores cuando
describen un comportamiento concreto (estereotipia, automutilacin, trastornos
alimenticios,etc.),porel contrario, cuando setratade la observacinyaislamientode
unsndrome,noshallamosantedatostotalmentedispares.Si,deacuerdoconelmodelo
mdicotradicional,elsndromenoesmsqueunconjuntodeconductasregularmente
correlacionadas unas con otras (autismo de Kanner), en realidad suele traducir las
hiptesis tericas sustentadas por el autor. Nos hallamos, pues, enfrentados a una
especiedetautologaenlaqueunasexplicacionestericasdancuentadeunsndrome
quehasidoaisladoapartirdelaspremisasdedichasteoras.Lapsicosissimbiticade
M.Malheresunbuenejemplodeello.
Estasconsideracionesnoimplicanqueelmodeloasdescritoseafalso;elvalorheurstico
delapsicosissimbiticajustificaporsmismosuaislamiento.
En cualquier caso, es importante captar el artificio implcito en toda discusin
nosogrfica en la que se tratara, por ejemplo, de distinguir entre psicosis simbitica
(Malher),autismoregresivo(Tustin),psicosisdeexpresindeficitaria(Mises),psicosisde
desarrollo (Duch), etc. En realidad, estos esquemas nosogrficos son en parte la
expresin del punto de vista del autor, que subraya algunos de los datos observados
(semiolgicos, evolutivos, psicopatolgicos o etiopatognicos, etc.) a fin de conferir al
camposemiolgicolacoherenciadequecarece.Estadisparidadpuedeinterpretarseen
elplanoepidemiolgicocomounadelascaractersticasdelaspsicosisinfantiles.
Estas reflexiones nos han inducido a presentar en el apartado precedente las
conductasmscaractersticashalladasenlapatologapsicticadelnio,sinprejuzgarsus
posibles asociaciones. La agrupacin aqu propuesta implica necesariamente cierta
arbitrariedad, que se expresa en la clnica mediante la multiplicidad de las formas
limtrofes: disarmona evolutiva de cariz psictico, parapsicosis, prepsicosis, trastornos
graves de la personalidad, etc. Dada la importancia, al menos cuantitativa, de dichas
entidades,lashemosreagrupadoenuncaptuloulterior(v.pg.393).Porloqueataea
las psicosis infantiles precoces (antes de los 56 aos), la tabla 161 da una
correspondencia aproximada de los diversos sndromes segn los autores. No es posible
una equivalencia estricta puesto que las referencias epistemolgicas son diferentes o
divergentes.Porotraparte,todoslosautoresindicanlaexistenciadeformasintermedias
enelsenomismodesupropiaclasificacin.Porestarazn,enlatablahemossealadolos
lmitesconlneasdiscontinuassituadasadiferentesalturas.
Lamayoradeautores,oalmenoslosdehablafrancesa,estndeacuerdoendistinguirlas
psicosisprecocesdelasdelasegundainfancia(612aos),llamadastambinpsicosisdela
fasedelatenciaodelaedadescolar(lapalabralatenciahasidoempleadaaqucomo
datocronolgico).
Enelplanoclnico,estudiaremossucesivamente:

1. Psicosisprecoces:

a)AutismoprecozdeKanner
b)Otraspsicosisprecoces.

2. Psicosisdelasegundainfancia.

Malher Tustin DucheStork Diatkine Mises Lang

Autismo Autismo
Autismo Autismo Psicosis
Primario De
Infantil Autista
Anormal Infantil Kanner
Patolgico

Precoz
Autismo Psicosis Psicosis Disarmona
De
Secundario Manifestacin Monia
Precoces Deficitaria evolu
Encapsulado tiva
Psicosis
Psicosis
Autismo De
Disarmona
Secundario Desarrollo Evolutiva Para
Simbiticas Prepsicosis De
Regresivo Estructura Psicosis
Psictica

 1. Psicosisprecoces

a)AutismoprecozdeKanner
Descrito por Kanner en 1943. Sin prejuzgar su etiologa, el autismo precoz es la
nicaagrupacinsemiolgicaadmitidaporlacasitotalidaddelosautoresyaisladacomo
tal. Si bien existe consenso entre los diversos autores sobre el sndrome clnico del
autismo, la etiologa del proceso es motivo de controversia. Entre los psiquiatras
infantiles, el autismo de Kanner constituye terreno propio para enfrentamiento de
diversas posiciones tericas (orgnicas, psicogenticas y sistmicas). La ideologa o la
pasinamenudoensombrecendichasdiscusiones.Enesteapartado,slodescribiremos
elsndromeclnicoy,enloscaptulossucesivos,abordaremoslashiptesisetiolgicas(v.
pgs.313y317).

Epidemiologa:elautismodeKannersiguesiendounaafeccinrara,cuyafrecuenciase
cifraen0,5a4/10.000,segnelrigorconquesedefina,conunamediade1/10.000.Se
observaunpredominiodelosvarones:alrededorde3a4porcadania.

Clnica: el inicio es precoz. La madre acostumbra describir conductas desconcertantes

desde los primeros das. Habitualmente, el sndrome puede ser observado en el
transcursodel2odel3semestreyesyaevidenteduranteelsegundoao.
Estasociadocon:

1.Autismooaislamientoosoledad(aloneness).
2.Inmutabilidad(sameness),quepodratraducirseporidentitud,esdecir,lanecesidad
imperiosaexperimentadaporelniodeconservarsuentornosiempreidntico.
3.Ausenciadelenguaje.

Dadoquelasparticularidadesdelautismoydelaausenciadelenguaje,ascomo
desuaparicin,hansidoyadescritas(v.pg.294),detallaremosaquslolaidentitud
(sameness)oinmutabilidad.
La inmutabilidad indica la necesidad ansiosa e imperiosa del nio autista de
mantener su entorno idntico: objetos y muebles deben conservar un mismo lugar, un
mismo aspecto y un mismo orden. Un ejemplo de ello lo constituye el inters por
coleccionarobjetosmuydispares,siemprereunidosdeidnticamanera,ylaaficinpor
lospuzzles.Enocasioneselniodapruebasdeunaextraordinariamemoria.As,despus
delargosdasde interrupcin de la terapia,alregresarala sala, buscaunobjeto ensu
sitiohabitualylomanipulacomosilohubieradejadoalllavspera.
Junto a estos rasgos fundamentales, Kanner seala: su rostro llama la atencin por su
inteligencia.Estecriterioesciertamentesubjetivo,peroexpresaeleumorfismohabitual
en estos nios, quienes asimismo gozan de buena salud fsica. Raramente estn
enfermos, tienen un aspecto agradable y sano y un satisfactorio desarrollo motor que
contrastaconsusdificultadesparacontactar.
De entre las restantes manifestaciones de los nios autistas, sealaremos el
habitualmente elevado umbral ante los estmulos dolorosos o nociceptivos
(especialmenteanteelcaloryelfro).Lamayoradelosautorescoincidenenreconocer
laexistenciaprecozdeunaalteracindelacapacidaddecomunicacindellactanteyel
nio pequeo autista con su entorno prximo; estos pacientes parecen presentar una
incapacidad de reconocimiento y de discriminacin de las diversas emociones (mmicas
faciales), lo que tambin se observa en las caractersticas de artrofonacin del lenguaje
cuando existe. Estas alteraciones dan origen a una hiptesis sobre un defecto cognitivo
(Rutter,v.pg.316).
En sus primeros trabajos, Kanner describi un tipo especfico de constelacin
familiar: nivel socioeconmico ms bien elevado, padres intelectuales, algo fros,
distantes,conmarcadastendenciasobsesivas.Alparecer,estascaractersticassedeben
engranmedidaalsesgopropiodelapoblacinestudiadaporKanner.
Enrealidad,elautismoprecozseobservaentodoslosnivelessocioculturales.Las
caractersticasdelospadressontantomsinciertascuantoqueamenudoelnioautista
es el nico nio gravemente perturbado entre los hermanos. La precocidad de los
trastornospuedeasimismosuscitarreaccionesanmalasenelambiente,especialmente
enlamadre.Volveremosahablardeello(v.pg.320).

Evolucin:dosfactorestienenvalorpredictivo,estadsticamenteverificado:

1. Existencia de un cociente intelectual superior a 50 (Rutter), que, al parecer, puede

mantenerse mientras que, en caso contrario, se observa el descenso progresivo de la
eficienciarelativa.
2.Ausenciadelenguaje,transcurridosyalos5aos(Kanner),loqueaumentaelriesgode
queelniopersistaensuaislamientoautista.

Enconjunto,laevolucinsedistribuyedelasiguienteforma:

1. Alrededor de la mitad, o algo menos de estos nios, no evoluciona: el autismo sigue

siendointenso,ellenguajenoseadquiereyelfuncionamientocognitivoesmuypobre.
Conlaedad,elcuadroevolucionahaciaunretrasograveconalgunosrasgosespecficos:
importancia de las estereotipias, rareza de algn tipo de comportamiento, desarrollo
relativodealgnsectormuylimitado,etc.
2. Los otros (50 al 60 %) adquieren el lenguaje o un inicio de lenguaje (v. pg. 294): un
mnimo de funcionamiento cognitivo parece evitar la evolucin deficitaria grave. La
sintomatologaseenriqueceamenudocontrastornosdelcomportamiento,rituales,etc.
Enestoscasos,esdifcildistinguirentreestosautismosprecocesyotraspsicosisinfantiles
mstardas.
3. Son raros los que llegan a acceder a un nivel de autonoma que permita la insercin
escolaryprofesional.

Escalasdeevaluacin:deacuerdoconelaspectoclnico,muyestereotipado,yconel
gran nmero de estudios e investigaciones acerca del autismo, algunos autores han
intentado elaborar escalas de evaluacin del autismo infantil. Se pretende con ello
obtenerunamayoruniformidaddediagnsticoyposibilidadesdecomparacinentrein
vestigadores de equipos distintos, as como estudiar la evolucin del nio a travs del
tiempo.CitaremoslasescalasdePolanySpencer,deLotter,deRuttemberg,deLelordy
Sauvage,etc.(v.elproblemadelasescalas,pg.77).

b)Otraspsicosisprecoces(ademsdelautismodeKanner)

Se distinguen del autismo de Kanner porque sobrevienen despus de un perodo

dedesarrollonormalenapariencia.Eliniciosesitaentre21/23aosy56aos.Son
ms frecuentes que el autismo de Kanner, que en su estricta delimitacin clnica no
conciernemsqueaun10%delaspsicosisprecoces.
Elementosclnicos:lavariabilidadsemiolgicaesextrema.Lasconductasdescritasenel
prrafo anterior pueden asociarse de diversa forma. Sin describirlas, citaremos
nuevamente:

1. Crisisdeangustia.
2. Perturbacionesmotrices(inestabilidadmayoroinhibicin).
3. Ritualesdefensivos.
4. Trastornosdellenguajeydelavoz.
5. Trastornospsicosomticos.
6. Frecuentelabilidadafectiva.
7. Existenciadeunacatexisdeficitariadelasfuncionescognitivas.

Cadaautorproponeunaagrupacindeestossntomasyresaltaunouotrosegn
elpunto devistapsicopatolgico que sustenta. Por ejemplo,M. Malherdescribeas la
psicosissimbitica:losniosdelgruposimbiticoraramentepresentantrastornosdeconducta
duranteelprimeraodevida,salvoquiztrastornosdelsueo...Lasreacciones(patolgicas)se
manifiestan durante el tercer o cuarto ao ... Es como si el crecimiento madurativo de la
coordinacinmotriz,quellevainherenteeldesafodelaindependencia,provocaraunaruptura
conlarealidad...(podemosobservar)lairregularidadenelcrecimientoylavulnerabilidaddelYo
antelamsmnimafrustracin.Laanamnesisdeestosniosevidenciareaccionesextremasante
pequeos fracasos... Por ejemplo, dejan de andar durante meses porque cayeron una vez. (M.
Mahler:Psychosesinfantiles,PayotEd.,pp.7677.)
Hemos citado este pasaje como ejemplo ilustrativo del enfoque tericoclnico de M.
Malher.El fragmento que hemos subrayado muestraevidentemente que los sntomas
sondescifradosenfuncindelpresupuestotericoque,asuvez,sirveparaorganizarel
cuadroclnico.Deestaforma,laevolucindelapsicosissimbiticasehadescritocomo
unasucesindemanifestacionesafectivasambivalentes:tantobsquedaimperiosade
contactoafectivoconelotroquerpidamentetomauncarizdefusincomoreaccin
deangustiaydehuidaantelaamenazarepresentadaporlaabsorcin.Laambivalencia
delosafectosesextrema:elniopuedemorderycalmarsealmismotiempo,acariciary
pellizcar,etc.
Deigualmanera,F.Tustinfundamentasusinvestigacionesysusclasificacionesen
el estudio de la conducta autista y sus funciones defensivas. Describe tres tipos de
autismo:

1.Autismoprimarioanormal.Eslaprolongacindelautismoprimarionormal.Se
hallaespecialmenteenloscasosdecarenciaafectivagrave(cercanaalhospitalismode
Spitz).
2.Autismosecundariodecaparazn(ASC).Elnioparececonstruirseunaconcha
alrededor de su Yo, como si de un crustceo se tratara. La huida de todo contacto es
extrema.LaexpresinclnicadelASCestprximaalautismoinfantiltpicodeKanner.
3.Autismosecundarioregresivo(ASR),caracterizadoporlaregresinprotectora,
frente al terror experimentado ante el noYo y lo desconocido. La fragmentacin, la
dispersinylaescisinsonlosmecanismosprevaletesoElcuadroclnico,confusoenlo
n
queataealasvivenciastantointernascomoexternas,estprximoaotraspsicosis
precocesdescritasanteriormenteoaloqueL.Benderdenominaesquizofreniainfantil.

En las publicaciones de lengua francesa, el problema planteado por las psicosis

precoces,apartedelautismodeKanner,pareceestardominadoporlasrelacionesentrela
organizacin psictica y las manifestaciones de la serie deficitaria. Los trabajos de Lang y de
Misesvanespecficamentedirigidosaclarificarestasrelacionesrecprocas.Misesasla
laspsicosisprecocesconmanifestacionesdeficitaria,caracterizadasporunmuybajo
nivel de eficiencia. En cualquier caso, no se trata de un criterio muy distinto del de
Kanner, para quien la eficiencia es tambin muy dbil. El hecho de prestar especial
atencin al dficit parece tener un doble origen: el modo como se ha reclutado la
poblacin estudiada, esencialmente institucional, y el destacado lugar que siempre ha
ocupado en Francia el problema de la debilidad, hecho que condiciona cualquier
investigacinpsicopatolgicadadoslosfrecuentespresupuestosorgnicosimplcitos.
Enlneasgenerales,ysinretomarelhilodeloqueyahasidoescritoenelcaptulo
dedicadoalfuncionamientocognitivo(v.pg.163),podemosconsiderarqueexisteuna
estrecha interaccin entre la catexis de los procesos secundarios y la de los procesos
cognitivos;cualquierdificultadenlaevolucinsatisfactoriadeunadeestasreasafecta
necesariamentealaotrayviceversa.
As, la extrema ansiedad de mutilacin o de aniquilacin, la incapacidad para
tolerar la frustracin, la utilizacin de los mecanismos mentales defensivos de tipo
primitivo (escisin, negacin, omnipotencia, proyeccin) y la precesin de los procesos
primarios,sonfactoresquenopuedenevolucionarjuntamenteconlacatexisdeltiempo
ydelespacioyconeldescubrimientodelplacerqueelYodelniosientealprogramary
planificar la accin, es decir, utilizando sus funciones cognitivas. A la inversa, cualquier
factor orgnico que interfiera el funcionamiento cerebral puede dificultar a la vez la
evolucin de los procesos secundarios, con riesgo de que se produzca un retorno
defensivoaunfuncionamientomsarcaico,inmediatoopulsional.Elmritodeautores
tales como Mises o Lang estriba en haber sabido clarificar la reciprocidad entre los
factoresdelaseriedeficitariaylosfactoresdelaseriepsictica.Laconstatacindeun
dficit mental no debe invalidar la bsqueda del clnico limitndola nicamente a la
investigacin etiolgica, sino que debe incitarle a calibrar el papel psicopatolgico de
dichodficitenelsenodelfuncionamientomental.
En el plano clnico son posibles todas las modalidades y combinaciones sintomticas:
desdeelcuadrodominadoporelpolodeficitario(v.pg.183)hastaeldominadoporlas
perturbaciones de relacin y afectivas de tipo psictico. Intentar aislar un cuadro
nosogrficoexageradamenterigurosoresultaficticioyaleatorio.

c)Lasformaslimtrofes

Recordaremos aqu el vasto campo de la patologa <<intermedia entre las

organizacionesneurticasylaspsicticas.Entodosloscasos,elcontactoconlarealidad
parece parcialmente preservado, pero la naturaleza de las relaciones establecidas, los
mecanismos defensivos y la vivencia fantasmtica aproximan todas estas formas a las
observadasenlaspsicosisinfantiles.
Pertenecenaestecampo:

1. Disarmonasevolutivasdecarizpsictico(v.pg.183).
2. Distimiasgraves(v.pg.370).
3. Prepsicosis(v.pg.396).
4. Parapsicosis(v.pg.396).
5. Organizacionescaracterialesgraves(v.pg.400).

Estaenumeracinnoesexhaustiva.
 2. Psicosisdelasegundainfancia

Agruparemosaqulaspsicosisdelnio,cuyossignosmanifiestosaparecenentrelos
56aosylos1213aos.Sonmuchomsrarasquelaspsicosisprecoces.Algunasdeellas
en realidad son la prolongacin de una forma precoz. Hemos descrito ya las lneas
principales de evolucin del autismo de Kanner y ms tarde volveremos a hablar de la
evolucingeneraldelaspsicosisinfantiles(v.pg.310).
Enalgunoscasosclnicosmuyraros,lasconductaspsicticasmsrelevantessobrevienen
despus de una infancia en apariencia normal. No obstante, esta normalidad debe
aceptarseconreservas,ascomolaposibleocurrenciadeunprocesodedesestructuracin
anlogoalqueseobservaenpatologaadulta.Dehecho,lahistoriaclnicanosmuestraa
menudoalgunossignosqueatestiguanunadistorsinprecozenunauotradelaslneas
madurativas:anorexiaprecozyrebelde,trastornosgravesydelsueo,etapadeextrema
ansiedad al incorporarse al jardn de infancia, docilidad y sumisin excesivas, rituales
obsesivos persistentes, etc. No es extrao que estos trastornos no hayan sido
suficientemente valorados tanto por la familia como por el mdico. La existencia de un
acontecimiento externo suele ser considerada por los padres como factor
desencadenante, mientras que la reconstruccin idealizada del pasado borra todas las
dificultades anteriores. La supuesta <<normalidad anterior a menudo no es ms que la
proyeccinalexteriordelaangustiapaterna.
Sinembargo,encomparacinconlaspsicosisprecoces,estasformasdelasegunda
infanciaacostumbrandarseenunapersonalidadmuchomsestructurada,conungrado
demaduracinclaramentesuperior.Ellenguajesehallayaelaborado,seharealizadola
catexis de los procesoscognitivos, y stos empiezan a desprenderse del pensamiento
mgico, lo real es percibido como tal, diferencindose de lo imaginario. Las
manifestaciones psicticas en dicha edad aparecen como conductas regresivas o
desestructuradasenrelacinconlasactitudesanterioresdelnio.

a) Reaccindelretraimiento

Es la traduccin del autismo secundario. Lentamente el nio pierde todo inters,
rompe las relaciones con sus amigos, se asla cada vez ms en sus habitaciones, rehsa
salirycesaensusactividadesdeportivasoculturales.Elaislamientoafectivopuedellegar
aserextremoconindiferenciayfrialdaddecontacto.Enalgunoscasos,elnioconserva
durante mucho tiempo una aparente adaptacin social, salpicada generalmente por
trastornos del comportamiento: rechazo escolar sin motivo evidente, fuga no motivada
bajoformadevagabundeo,crisisdecleraodeagresividad,etc.Esteretraimientopuede
llegarhastaelapragmatismototaleinclusohastaelautosecuestro,conductaestamucho
msfrecuenteeneladolescenteoeneljovenadulto.Aveces,lostrastornossonmenos
espectaculares,perorevelanlarupturaconlasanterioresformasdevida:hipercatexisen
algnsector(coleccinimpulsiva,prcticaintensadealgndeporte),modificacindelas
conductasalimenticias,etc.
Larelacinpersonalpuederevelar,adems,algunadiscordancia,tantomsraracuanto
msjovenseaelnio:extravaganciaenelcontacto,risadisonante,barreras.

 b) Conductasmatrices

Seorganizansegndospolos(Mises):

Inhibicin y retraimiento: esta conducta evidencia el retraimiento autista: aspecto

estuporoso, mmica pobre. Pueden observarse actitudes catatnicas, a menudo
transitorias,quesealanfasesdeagravacin.

Inestabilidadyagitacinpsicomotrizpueden,alainversa,hallarseenprimerplano.En
ciertos casos se trata, de hecho, de una antigua inestabilidad que nunca ha podido ser
controlada por el nio. Sobre este fondo de inestabilidad acaecen frecuentemente
episodios agudos que descompensan el ya frgil equilibrio anterior: crisis de agitacin
agudaocrisisdecleraconheterooautoagresin,fugasincesantesoincoercibles,etc.
En otros casos, la excitacin motriz rompe con el comportamiento habitual del nio. A
menudo se aaden a ella trastornos del sueo, rechazo alimenticio y trastornos
esfinterianos.
En ocasiones tiene lugar una autntica desorganizacin del comportamiento, con
aparicin de conductas muy impulsivas. Pueden limitarse a violencias verbales (en la
relacin con la familia, los amigos y los maestros), pero otras veces se exteriorizan a
travs de conductas peligrosas; agresiones violentas a un tercero, piromana, conducta
delictiva. Es imprevisible, incontrolable, el pase al acto. Normalmente reacciona ante
estasconductasconindiferenciaofraracionalizacin.
La excitacin psquica es mucho ms rara. En cualquier caso es muy distinta de la
excitacin manaca observada en el adulto maniacodepresivo. Su apariencia es
estridente, sin la exaltacin tmica habitual. Los temas predelirantes persecutivos son
frecuentes.

e)Trastornodellenguaje

Constituyenalgunasveceslacontinuidaddelostrastornosprecoces,peroenotros
casoseldesarrollodellenguajehabasidonormalhastaentonces.Seobserva:
Posibilidaddeunmutismosecundario,emparejadoconlaagravacindelretraimiento
autista.Lentamente,elniodejadehablar,enprincipioconelcrculoexternoalmedio
familiar, despus el mutismo puede llegar a ser total. En ocasiones se mantienen las
actividadesgrficasyciertaposibilidaddecomunicacinmediantelaescrituraoeldibujo
(Diatkine).

La regresin formal del lenguaje expresa a menudo un episodio agudo:

desestructuracindelaorganizacinlingsticaconlaaparicindeidnticasanomalasa
lasobservadasenlaspsicosisprecoces(inversinpronominal),quepuedellegarhastala
completadesorganizacin(retornoallaleo,lenguajeautoertico).Enotroscasos,apare
cenneologismosymanierismoverbal.

Hipercatexis del lenguaje, especfica de ciertas psicosis de la segunda infancia:

bsquedadeunlenguajeadultomorfomedianteuncontrolyunamaestraabsolutos.El
nio puede aprender las definiciones del diccionario o una nueva lengua... En todos los
casos, la hipercatexis de11enguaje aparece como un obstculo suplementario a la
comunicacinysobretodoalintercambioafectivo.

 c) Fallosenlacatexiscognitiva

Ademsdelasformasdeficitariasqueacompaanlaevolucindelapsicosisprecoz
(v. pg. 303) con frecuencia aparecen fallos bruscos en la capacidad intelectual. Son
formas que clsicamente evocan las nociones de debilidad evolutiva (Targowla) o de
encefalopata evolutiva enmascarada. Es un cuadro parecido al de las psicosis injertadas
(debilidad a la que se suman sntomas psicticos). El fundamento terico que sustenta
esta terminologa se basa en el hecho de que el primum movens del conjunto de
perturbacionesobservadasconcierneaunaetiologaorgnicaqueamenazalaintegridad
delsistemanerviosocentral.
Enciertoscasosseconstata,especialmenteenlafaseaguda,elhundimientodela
eficiencia, que puede persistir ms all del perodo inicial. Cabe observar que dicho
empobrecimientointelectualsueleaparecercomounadefensacontralavivenciapsictica
demutilacinodedesrealizacin.

d) Trastornosdecarizneurtico

Recordamosnicamentelafrecuenciadelasfobiasdeaspectoarcaicoydelasobsesiones.
Las fobias pueden ser extensivas y cambiantes o por el contrario muy fijadas,
racionalizadasporelnioysufamilia(pg.341).Lasmanifestacionesdelaserieobsesivason
muy frecuentes y caractersticas. Los rituales pueden ser antiguos (rituales propios del
acostarse), pero enriquecidos con nuevas manifestaciones: rituales de ordenamiento,de
limpieza, de lavado (que a menudo esconden temores hipocondracos o ideas delirantes
de contaminacin), de verificacin (gas, electricidad, puerta, etc.), ritos conjuradores de
tocarodeevitar(notocarunpeldao).
Si la idea obsesiva es rara, la catexis obsesiva del pensamiento puede desembocar en
interesesdesectordetipoexclusivo:intersporlaprehistoriaoeltiempoantiguo,porun
determinadopersonaje,porlascifras,lamecnica,elclculo(calculadordecalendario).El
enfoquepsicopatolgicodeestasconductashasidoabordadoenlapgina345.

e) Manifestacionesderupturaconlarealidad

En el nio, la distincin entre la fantasa, el sueo y la realidad se elabora
progresivamente (v. pg. 194). Puede considerarse que por debajo de los 6 aos la
distincinesfrgilenexcesoparaquepuedahablarsetantodementiracomodedelirio.A
partirdeestaedad,esposiblelainvasinbruscadelpensamientoporlasmanifestaciones
delirantesideativasosensorializadas,perosiguesiendounaeventualidadrara.Enelcurso
deepisodiosagudoscaracterizadosporunaintensaangustia,amenudoseobserva:
1. Bouffes de angustia hipocondraca o cinestsica: dolores de cabeza, de abdomen,
impresionessomticasdiversas,doloresdeespalda,delasextremidades,etc.Lasangustias
hipocondracas expresan la fragilidad de la imagen corporal, el sentimiento a minima de
transformacinolaamenazademutilacin.
2. Ideas delirantes polimorfas con frecuencia cercanas a una fantasmatizacin
exteriorizada demasiado fcilmente; son ideas difusas, lbiles, poco elaboradas.
Predominan los elementos de cariz persecutorio. En el nio, no es frecuente la
organizacin de un delirio construido, elaborado, pero puede observarse a veces,
particularmentesielentornofamiliardesempeaunpapelfacilitador.
3. La existencia de alucinaciones (percepcin sensorial sin objeto) es discutible, segn
algunosautores.Ciertamente,lafrecuenciaadmitidadependeengranpartedelrigorcon
queselasdefina.Lafronteraconlaensoacinimaginativaolafantasanoessiemprefcil
de determinar (v. pg. 196). Las alucinaciones ms frecuentes son auditivas, despus
visuales y cinestsicas. Muy caractersticas cuando van acompaadas de actitudes de
escucha,sonengeneralpocoelaboradas(gritos,crujidos,rdenessencillas).

3. Psicosisdelapreadolescenciaydelaadolescencia

EstasformassontratadasenManualdepsicopatologadeladolescente(Marcelli,Braconnier,
DeAjuriaguerra.Masson,Barcelona,1986).

C. ESTUDIOSPSICOMTRICOSyTESTDEPERSONALIDAD

Elestudiopsicomtricoodepersonalidadpormediodeteststropiezaenmuchoscasoscon
la extrema deficiencia del nivel, con el retraimiento autista o con la indiferencia del
pacienteantelatareapropuestaylacomunicacinimpuesta.
Cuando la evaluacin es posible, debemos ser prudentes ante cualquier tentativa de
uniformidad,dadalagrandiversidaddelosresultados.

1. Testdenivel

Noexisteunaeficienciaounperfildeeficienciacaractersticodelaspsicosisinfantiles.En
todoslosestudiosrealizadossobreungrannmerodeniosseobserva:

1. Dispersin de los CI globales sin unas caractersticas propias de este grupo en lo

concerniente a los subtests. Cabe sealar el frecuente desfase entre la eficiencia verbal
superiorylaeficienciavisomanual(WISC:CIV>CIVM),especialmenteenlaspsicosisdela
segundainfancia.
2. Dispersin de los rendimientos en los diversos subtests en funcin de una catexis
privilegiada y fluctuante, que en gran parte depende de la calidad del contacto entre el
nioyelexaminador.

Laadministracindepruebaspiagetianasevidencialareticenciadelniopsictico
frenteafenmenosaleatorios,lainferioridaddelasoperacionesfsicasenrelacinconlas
operacioneslgicomatemticas,laincapacidadparasituarseenelpuntodevistadelotro,
y finalmente la dificultad para establecer la relacin adecuada entre significante y
significado. Son, pues, evidentes las dificultades experimentadas para una satisfactoria
realizacindelafuncinsimblica.

2. Testdepersonalidad

El Rorschach ha sido especialmente estudiado. Pero tambin en este mbito es
difcilproponerunperfilcaractersticodelaspsicosisinfantiles,dadoquelaevaluacin
de las respuestas debe tener en cuenta la edad del nio. Los elementos ms evidentes
parecenser:lamasividaddelaproyeccin,quenoslohacefcilmenteperceptibleslas
fantasas subyacentes, sino que, dada su intensidad, dificulta la agudeza perceptiva
(incesante transformacin de las percepciones, quejas sobre la rareza y la extraeza del
material). En todos los casos, la organizacin fantasiosa basal parece remitir a una
representacinfragmentadadelaimagencorporal,enelsenodeunaansiedadagudade
la que el sujeto se defiende, sea mediante la proyeccin persecutiva, sea mediante el
empobrecimientodelapercepcin(protocolosdesechados).Dehecho,enelplanode
la produccin es falso hacer coincidir el trmino de psicosis con la abundante expresin de
fantasmas arcaicos liberados a la menor solicitacin... Algunos protocolos poco ricos en
expresionesmanifiestasdelfantasma,perosorprendentementedesorganizadoseilgicos,pueden
revelarunaexperienciapsictica(Raush).Laevaluacindebe,pues,considerarycomparar
laexpresinformalylaexpresinfantasiosa.

D. EVOLUCINDELASPSICOSISINFANTILES

Dadaladiversidadsemiolgica,lasdivergenciaspsicopatolgicasylamultiplicidad
de hiptesis etiopatognicas, no debe extraamos la gran variedad evolutiva de las
psicosisinfantiles.
Del conjunto de los estudios consagrados a dicho problema slo esbozaremos aqu las
lneas principales. En un plano puramente descriptivo, se observan globalmente las
evolucionessiguientes:
Evolucinhacialadebilidadprofundaosevera,conpersistenciaoagravacindela
no catexis cognitiva inicial. Estos casos evolucionan hacia el cuadro de las
encefalopatasinfantiles,conservandoavecesalgunosrasgosespecficos.
Evolucin centrada en el autismo, manteniendo el estado inicial (arrelacional).
El lenguaje puede haber sido adquirido, pero es extrao, asintctico, siendo
habitual la inversin pronominal. La intensidad del autismo constituye una
barreraantelastentativasdeescolarizacinodeinsercinprofesional,apesarde
unrendimientocognitivoavecesconservadoparcialmente.
En los dos casos precedentes, en la edad adulta el cuadro clnico ser el de una
psicosis deficitaria o una psicosis esquizofrnica con predominio de
sintomatologaautista.Engeneral,existeunaabsolutadependenciainstitucional
y el adulto no consigue la autonoma (hospitalizacin permanente) o slo de
forma parcial (hospital de da a medio plazo). Esta evolucin se observa en una
cuartapartedeloscasos(Manzanoycols).

Mejoraparcialconevolucindelasintomatologa:

1. Haciaconductasmentalizadasdetipofbicoosobretodoobsesivasmsomenos
paralizadoras.Constituyenlaexpresindelastentativasdeenquistamientoyde
controlinternoporpartedelsujetodelaamenazadeestallido.
2. O bien hacia la aparicin de trastornos mayores del comportamiento, de tipo
caracterial grave o psictico. Expresan la tentativa de proyectar al exterior las
mismaspulsionesdestructoras.

Enestasltimasformas,lacrisisdelaadolescenciaapareceespecialmentedifcil.
Noobstante,dadalareelaboracinpulsionalquesuscita,constituyeunaposible
ocasindecambio.Noesraroquelaadaptacinytoleranciarecprocasentreel
nio y su medio familiar se rompan entonces bruscamente. Sealemos
especficamente las frecuentes descompensaciones en la adolescencia del
equilibrio instaurado entre madre e hijo en las psicosis de tipo simbitico.
Entoncesapareceviolencia,agresividaddirectacontralamadre,conductassexua
les desbocadas, que a menudo patentizan la casi incestuosa relacin anterior,
 hasta entonces inadvertida. Los episodios psicticos agudos del tipo bouffe
dlirantesontambinfrecuentes.Enalgunoscasos,estaevolucintemporalmente
catica permite la reelaboracin de la organizacin fantasiosa, y cierta liberacin
enrelacinconelprocesopsictico,abocandoaunosestadoscicatricialesque
permitenciertavidasocialalpreciodeunadiscretaextravagancia.
En la edad adulta, estos pacientes entran en el cuadro de trastornos de la
personalidad con un dficit cognitivo ms o menos importante, pero frecuente.
La insercin sociolaboral es precaria, el adulto suele depender de medios
protegidosoespecializados(CAT).Estaevolucinafectaaalrededordeunacuarta
partedelospacientes.

Evoluciones favorables: algunas veces se observa una relativa regresin del
autismo,adquisicindellenguajeyungradosuficientedeadaptacinsocialpara
permitirlaescolarizacinymstardelaactividadprofesional.As,de11pacientes
descritos por Kanner en 1943, 2 accedieron a la insercin profesional y uno de
ellosfundunafamilia.Noobstante,siseexceptaelautismodeKanner,algunos
autores han comprobado frecuentemente buenas evoluciones en el conjunto de
las psicosis infantiles.Por ejemplo, segnManzanoy cols., alrededor de la mitad
de pacientes llegan a ser adultos capaces de una insercin sociolaboral y una
adaptacin psicosocial normal o prxima a la normalidad. Estos pacientes se
incluiran en el cuadro de los trastornos de la personalidad, pero sin dficit
intelectual.
Del conjunto de los estudios catamnsticos (Kanner, Eisenberg, Rutter,
Goldfarb, Bender, Lbovici, Duch, etc.), pueden aislarse algunos factores que
parecen poseer realmente valor pronstico. No daremos aqu porcentaje alguno,
puesto que esto depende ante todo del rigor con que haya sido seleccionada la
muestra estudiada. Dado que dicho rigor vara de un autor a otro, cualquier
estudiocomparativopuedecomportarerror.Noobstante,enelplanocualitativo,
diversos autores hallan a menudo idnticos factores. De forma regular se hallan
cincotiposdefactoresresponsablesdepronsticodesfavorable.

Factoresdepronsticodesfavorable
1. Existenciadefactoresorgnicosasociadosalapsicosisinfantil.
Setratanoslodeafectacinneurolgica(Goldfarb),sinotambindefactoresde
morbidez general (prematuridad, parto difcil) o de episodios somticos precoces
comodeshidratacin(Riviere,Jeammet).
2. Ausencia de lenguaje ms all de los 5 aos (Kanner, De Myer) o aparicin muy
retrasada.
3. Profundidad del retraso intelectual en la primera evaluacin (Rutter): cuanto ms
profundoseaeldficitinicial,tantomssombroserelpronstico.
4. Precocidad en la aparicin de los trastornos. Cuanto antes aparezca la psicosis,
especialmente antes de los 2 o 3 aos, tanto ms cabe temer la persistente
evolucinhaciaelautismograveolaevolucinprofundamentedeficitaria(Bender).
Porotraparte,pareceserquelaevolucinglobalmenteprogresivayregularsitaal
nio al abrigo de des compensaciones agudas, tan frecuentes en las psicosis de
aparicinmstarda(Riviereycols.).
5. Calidaddelafamilia(Bender).Laexistenciadepatologapsiquitricapaterna,padres
separadosoausentesyespecialmentelacarenciadesostnmaternalsonfactores
demalpronstico.
 Factores de pronstico favorable son los opuestos a los precedentes, especialmente la
demoraenlaaparicin.Algunosautores(Lbovici)subrayanquelaexistenciadefobias
o manifestaciones obsesivas puede aparecer como factor pronstico relativamente
bueno,evitandoconcretamentelaevolucindeficitaria.
El tipo de tratamiento tambin puede influir en la evolucin. Manzano y cols.,
destacan la importancia de mantener al nio en el medio familiar, siempre que ste
sea satisfactorio, as como el papel positivo de una relacin teraputica prolongada
conlamismapersonaduranteprcticamentetodalainfanciaylaadolescencia.

E. DIAGNSTICODIFERENCIAL

Laspsicosisinfantilesy,enespecial,elautismodeKannerdebendiagnosticarselo
ms precozmente posible para poder planificar adecuadamente la educacin y el
tratamiento. El problema es principalmente el de un diagnstico positivo. Sin embargo,
empiezan a diferenciarse algunas entidades semiolgicas y/o nosogrficas con rasgos de
conductassimilaresalautismoinfantilComoejemplocitaremoselsndromedeRett,que
seobservadeformacreciente.Esunaencefalopataevolutivanocongnita,deetiologa
todava desconocida (afectacin metablica, alteracin de un neurotransmisor, virus
lento?), que slo afecta al sexo femenino. Los criterios diagnsticos son los siguientes
(Aicardiycols.):

1.Desarrolloneurolgicoymentalnormaldurantelos718primerosmesesdevida.
2. Detencin del desarrollo a partir de esta edad, seguido de deterioro mental y
conductual rpido, que conduce a un estado de demencia con autismo en menos de 18
meses.
3. Prdida de la manipulacin voluntaria reemplazada por estereotipias de las manos
(entrelascualesalgunasparecenmuycaractersticas:frotamientosdelasmanoscruzadas
delantedelpecho,toqueteosdelosdientesconlosdedosdoblados).
4.Ataxiadeltroncoydelamarcha.
S.Microcefaliaadquirida.
6. Perodo prolongado de estabilizacin aparente con aparicin insidiosa de anomalas
neurolgicas(sndromepiramidalmoderado,epilepsia,alteracionesvasomotoras,etc.).
7.Sexofemenino.

EnelsndromedeRettnosehanobservadoalgunasdelasconductasfrecuentesen
elautismoinfantil:losjuegosestereotipadosrotacindeobjetosdepequeotamao,el
rechazo del contacto corporal y las seales de afecto convencionales, la hiperactividad
motorayelapegoexcesivoadeterminadosobjetos.
No existe un tratamiento especfico conocido. Aunque puede ser necesario un apoyo
psicolgicodelospadres,sinduda,enelenfoqueteraputicodelniodebertenerseen
cuentaeldiagnsticodeestesndrome.

II.Enfoquegenticoehiptesisdepredominioorgnico

A. ENFOQUEGENTICO

BasndonosenCarlieryRoubertoux,distinguiremoslosfactoresgenticoshalladosenlas
psicosisprecocesdelospropiosdelaspsicosisdelasegundainfancia.

1. Genticadelaspsicosisprecoces

Elestudiodelriesgoenlospadresyhermanosdeunnioautistaesvariable.Segn
Roubertoux, el riesgo de esquizofrenia en los antecesores es nulo. Nuestra experiencia
personal, ciertamente limitada a algunos casos, est en contra de dicha afirmacin (un
nioautistaconelpadreesquizofrnico,yunnioautistaconelpadreesquizofrnicoyla
abuelapaternaesquizofrnica).
En cuanto a la incidencia en los hermanos, oscila entre el 1,6 y el 1,8 %, netamente
superior(x188)alriesgodelapoblacingeneral(8,6x10').
La evaluacin estadstica resulta afectada por numerosos sesgos, sobre todo en nios
todavapequeos,frecuenciadeabortosespontneosenlasmadresdelosniosautistas,
etc.
Los estudios de mellizos (Rimland, 1964; Folstein y Rutter, 1977) evidencian un
ndicemselevadodeautismoenlosgemelosmonocigticos(100%segnRimland,36
%segnFolsteinyRutter)queenlosdicigticos.Estosresultadoshablanenfavordela
intervencin de factores genticos, pero el mtodo no permite conclusiones definitivas
sobreunmododetransmisin.

2. Genticadelaspsicosisdelasegundainfancia

Los estudios genticos tienden a probar que el grupo de las psicosis infantiles
tardasesdistintodelprecedente.
Elriesgoenlosantecesoresesmuyvariablepuestoqueoscilaentreel(Rutter)yel43,3
% (Bender). Adems, las categoras nosogrficas adoptadas por L. Bender son muy
frgiles(esquizoidaprobable?).Siseadoptauncriteriomsestrictoycuantificable,por
ejemplo, el ndice de hospitalizacin psiquitrica en los ascendientes, el riesgo oscila
alrededordel2,5%,queessuperioralpromediodelapoblacingeneral(0,8%).
Entreloshermanos,elriesgooscilaentreel0,67yel9%,perolamayoradeautoresno
precisanla edadde los hermanos, nien el momentodelaexploracin,nial iniciarsela
enfermedad.
En resumen, puede decirse que estos estudios sobre el riesgo de morbilidad tienden a
confirmar el carcter familiar de las psicosis infantiles distintas del autismo, sin que sea posible
predecir si dicho carcter es imputable a factores genticos o a factores ambientales comunes
(CarlieryRoubertoux).
El estudio de los gemelos est fundamentado esencialmente en el trabajo de Kallmann y
Rothsobre52parejasdemellizos.Laconcordanciadelaspsicosisinfantilestardasesdel
70 % en los monocigticos y del 17 % en los dicigticos. Esta tasa es anloga a la
observadaenpatologaadultaysugierelahiptesisdeunacontinuidadpatognicaentre
laspsicosisinfantilestardasylaspsicosisdeladulto.

3. Conclusin

CarlieryRoubertouxconcluyensuinvestigacinsealandoque:

1. El anlisis gentico muestra que el autismo infantil es una entidad nosogrfica

diferentedelasotraspsicosisdelnio.
2.Laspsicosistardassonprobablementedeetiologaheterognea.Nodebedescartarse
lahiptesisdeunaheterogeneidadgentica(mododetransmisindiferentetendiendoa
unmismofenotipo).
En conjunto, los autores se muestran muy prudentes y evitan cualquier manifestacin
intempestiva en materia de psicosis infantiles y de gentica. El origen gentico es una
hiptesisprobable,peroninicaniseguraensusmodalidades.

B.HIPTESISDEPREDOMINIOORGNICO

1. Resultadosdelasinvestigaciones

El conjunto de trabajos dedicados a la investigacin de una anomala orgnica en las
psicosis infantiles es impresionante, sobre todo en el campo del autismo infantil de
Kanner. Desde hace varios aos, los resultados acumulados parecen demostrar la
existencia de una anomala neurolgica (o diversas anomalas), cuya localizacin, natu
ralezaypapelnoestn,detodasformas,determinadosconexactitud.
1. Estudios cromosmicos: se han descrito casos de asociacin de autismo y anomalas
genticas:Xfrgil,asociacinconlafenilcetonuria.Noobstante,estasasociacionesnoson
sistemticas.
2. Estudios anatmicos: hasta la aparicin de la RM (v. pg. 70) no se haban obtenido
resultadosconcluyentes y especficos. No obstante, un reciente estudio neuroanatmico
sobre la morfologa del cerebelo, estudiada gracias a cortes sagitales mediante RM
(Courchesnes y cols., 1988), ha demostrado la existencia de una atrofia especfica mo
derada,perosignificativa,deloslbulosVIyVIIdelcerebelo(unadisminucinmediadel
50 % de la superficie del corte sagital, en comparacin con los controles sanos): 14
pacientes de 18 individuos autistas, de 630 aos, presentaban dicha anomala. La
comparacinconungrupocontrolpermitesugerirqueestasanomalassonespecficasdel
autismo precoz. Esta atrofia puede estar relacionada con la hiptesis de un defecto
cognitivo (papeldesempeadopor estos lbulosen los diversos procesosde integracin
perceptiva,motoraysensorial).
3. Los estudios electroencefalogrficos (EEG) ponen de manifiesto frecuentemente la
existencia de anomalas inespecficas y no localizadas (anomalas paroxsticas difusas,
descargasdeondaslentas,etc.).
4.Losestudiosbioqumicoshanabordadodiversoscampos:neurotransmisores(serotoninay
catecolaminas),enzimas(dopaminabetahidroxilasa,glutatinperoxidasa),metabolismos
(delcalcio,aminocidos,pptidos,etc.).ComoindicaD.Sauvage:Enlaactualidad,noes
posible describir una semiologa biolgica caracterstica del autismo. Pero
indudablemente los resultados de estos estudios muestran la existencia de alteraciones
que, a pesar de todo, son variables, inconstantes y de dudosa significacin.
Probablemente,elresultadomsconstanteeselaumentodelosvaloresplasmticosde
serotonina hallado en pacientes autistas. Sin embargo, todava resulta difcil precisar el
significado exacto de este aumento (alteracin de la regulacin, exceso de sntesis,
defectodelcatabolismo,localizacincentraloperifrica,etc.).
5. La bsqueda de un deficiencia sensorial mnima no se ha puesto nunca de manifiesto,
exceptuandoloscasosbienconocidosdeasociacinpsicosissorderaopsicosisceguera(v.
pgs.256Y260),cuandolasexploracionessellevanacabosinlaparticipacinactivadel
paciente.
6. Una reciente hiptesis bioqumica o enzimtica constituye una interesante lnea de
investigacin: algunos autores, al comprobar la elevada frecuencia de abortos
espontneos en las madres de nios autistas, han elaborado la hiptesis de una
anomalarelacionadaconunaenzimafetal(molculaqueseraindispensabledurantela
vidafetalperodeescasautilidaddespusdelnacimientoopocodespusdelmismo).

2. Hiptesisorgnicaspropuestas

Almargendeestostrabajos,numerososautoresseinclinanporhiptesisetiolgicas.En
lamayoradeloscasoselobjetivoresideendelimitarunaeventualanomalaqueserala
responsable de las psicosis infantiles concebidas segn el modelo mdico: etiologa ~
anomalacerebral~sndrome~sntoma.
Evidentemente,elautismodeKanner,apesardesurareza,encajaespecialmentebien
este modelo, dado su cuadro clnico estereotipado. De forma rpida, revisaremos las
distintashiptesissubrayandoquenohanpodidoserconfirmadasdemododefinitivo.
Algunos se basan en las perturbaciones sensoriales como fundamento etiolgico.
Goldfarb y Pronovost creen que el nio psictico evita el empleo de sus receptores a
distancia(vista,odo)ypotenciasusreceptoresprximos(tacto,olfato,gusto).Rimland
opina que los nios autistas son inaccesibles a los estmulos externos, quiz debido a
alguna lesin residente en el sistema reticular. Por el contrario, Bergman y Escalona
estimanqueelniopsicticosedefiendemediantesuretraimientodeunaexacerbada
sensibilidadalosestmulosexternos,especialmentelosauditivosyvisuales.
Otrosautoressitandemodopreferentelaanomala,noenelcamposensorial,sinoen
el seno de los procesos cognitivos. Goldstein, por ejemplo, supone una agenesia del
soporte del pensamiento abstracto. Rutter, a su vez, considera que los nios autistas
padecenuntrastornoprimariocentraldellenguaje,queimplicaalavezlacomprensin
ysuutilizacin.Estedefectocognitivo(Rutter)podraserelorigendelasdificultades
o la incapacidad de los nios autistas para percibir y discriminar los diversos afectos y
emociones (sobre todo a travs de la mmica facial), as como para profundizar en el
conocimientodelosdems(p.ej.,incapacidadpararepresentarseelpensamientoolas
emocionesdelosdemseincapacidadparaimitarlasconductassociales).Sinembargo,
nosehandeterminadolalocalizacinyelmecanismodeestedefectocognitivo.
A estas teoras, que podramos llamar puramente constitucionalistas, se aaden otras
hiptesis en las que un dficit en la dotacin implicara unas distorsiones relacionales
que explicaran el autismo. Segn L. Bender, existe un dficit de dotacin en las
funcionesneurovegetativasyenlaregulacindeltonoqueimpidealnioestableceruna
comunicacin satisfactoria con la madre y, a su vez, impide a la madre adaptar
correctamente su actitud a ladel nio. El dficit de dotacin sera el origen del carcter
progresivamentepatgenodelarelacinmadrenio.Anthonyformulalahiptesisdela
distorsinrelaciona!,seaacausadeunabarreracuyoespesoresexcesivo,impidiendo
cualquier informacin satisfactoria (autismo primario idioptico), sea, por el contrario, a
causadeunabarrerainsuficiente,queconviertealbebenunserenexcesovulnerable
alamenorestimulacin.Enelprimercaso,silamadrenoesmuyafectuosa,labarrerase
solidifica; en el segundo, el beb eleva su barrera defensiva ante unas estimulaciones
excesivas,percibidascomodolorosas.
III.Enfoquepsicopatolgicoehiptesisdepredominanciapsicogentica

A. ENFOQUEPSICOPATOLGICO

Sibienexistengrandesvariantessemiolgicasentreunoyotropsictico,variantes
todavamsacentuadasporlasdiferenciasdeedadimportantes,nopodemosnegaruna
cierta similitud psicopatolgica en algunos detalles. Describiremos aqu la naturaleza del
funcionamiento mental (el cmo de la psicosis) sin prejuzgar el proceso iniciador (el
porqu).
Esteconjuntoderasgospsicopatolgicospodraconstituirloquealgunosautoresllaman
el ncleo psictico, terminologa que suscribimos siempre y cuando no implique la
aceptacin de la hiptesis de algn proceso patgeno (p. ej., al igual que ocurre con la
anomalaenzimticadelafenilcetonuria).Entendemosporncleoestructuralpsictico
unconjuntodemecanismospsicopatolgicosconducentesaunasconductasmentalizadas
o actuadas, cuya asociacin se observa a menudo en este tipo de pacientes. Hablar de
ncleopsicticoimplica,pues,nosituarseenelejeetiolgico,sinonicamenteeneleje
psicopatolgico.Desdeestaperspectivaelncleoestructuralpsicticoserefierea:

1.Existenciadeunaangustiaprimariadeaniquilacin,mutilacinoabsorcinqueimplica
la total disolucin o la destruccin del individuo. En clnica, las crisis de angustia de los
niospsicticospuedenalcanzargradosextremos.
2. No distincin entre el Yo y el noYo, el no reconocimientode sus lmites y de los del
otro. La expresin clnica de este hecho vendra dada por la ausencia de sonrisa ante el
rostro humano, la no aparicin de ansiedad ante el extrao o ciertas reacciones
paradjicas,lamanipulacindelpropiocuerpoydeldelosotroscomouninstrumento
externo,lanopercepcindeloslmitescorporalesquedesembocaenfrecuentescadas,
heridas,accidentes,etc.,sinasomoalgunodeactitudprotectora.
3.Rupturaconlarealidadcomoconsecuenciadelanodelimitacinprecisadelcontorno
de s mismo. La realidad externa se incluye en s, y permanentemente amenaza su
existencia.Enclnicaseobservaamenudoladefensacontraestarupturaconlarealidad,
ilustrada por la necesidad imperiosa de identitud (v. pg. 300), o por el repliegue
autista y las actitudes que lo acompaan. Mnimos cambios externos, tales como
cambiosdedecoracin,unnuevopeinadodelamadreodelacuidadorapuedensuscitar
laaparicindereaccionescatastrficas.
4. Prevalencia de los procesos primarios sobre los procesos secundarios: la no
relevancia del tiempo y/o del espacio, asociada a las caractersticas precedentes,
mantiene al nio psictico en el mbito de los procesos primarios, en el que cualquier
afectodebeserinstantneamenteevacuado.Sinoesas,correelriesgodeaniquilaral
sujetoodeaniquilarselmismo.Estaprevalenciadelosprocesosprimariosexplicalos
distintosmecanismosdefensivosutilizadosporelniopsicticoyespecialmenteelpapel
de la descarga motriz externa: la importancia del paso al acto, de las hetero y
autoagresiones,delostrastornosconductuales,ydelasestereotipiasobalanceos,sobre
todocuandoelnioesinvadidoporunafecto.
5.Laausenciadenexoentrelaspulsioneslibidinalesylaspulsionesagresivaso,segn
algunos autores, entre las pulsiones de vida y las pulsiones de muerte conduce a un
estadodedesintricacinpulsionalyalafrecuentepreeminenciadepulsionesagresivaso
pulsiones de muerte. Los fantasmas son invadidos por estas pulsiones mortferas:
imgenesdeengullimiento,aniquilacin,descuartizamiento,devoracin,explosin,etc.,
sinquelaspulsioneslibidinalespuedansujetanosecundarizantalesfantasas;deah
laespecificidaddelaangustia.
6.Utilizacindemecanismosdedefensaarcaicos.Frenteaestaausenciadecoherencia
y de lmites del Yo y de la persona, frente a esta vida fantasmtica dominada por los
procesos primarios, la angustia arcaica y las ideas destructoras, el funcionamiento
mentalutilizamecanismosdedefensaespecficos,alosquegustosamentellamaremos
arcaicos.Losexpondremossucintamente:

a) La identificacin proyectiva es causa y consecuencia de la no distincin Yo/noYo.

Especialmente estudiada por los autores kleinianos, la identificacin proyectiva
patolgica mantiene al nio inmerso en un universo catico. Su ilustracin clnica
vendradadaporlafrecuenteinversinpronominal(elniopsicticorepitelaspalabras
odas sin ser capaz de erigirse en sujeto de su discurso; no es siempre ms que el
portavozdealguien).
b) La escisin presenta numerosas consecuencias: la vida afectiva, la intelectual y el
entorno son, sin cesar, objeto de una fragmentacin que dificultalaadquisicin de una
experiencia vivida en su continuidad. A menudo se trata de una escisin cualitativa,
tendente a un mundo maniqueo: buenomalo, bienmal, fusinabandono, amorodio, sin
continuidad,sintransicinposibledeunoaotro.
c) La introyeccin,la negacin,la idealizaciny la omnipotencia(estas ltimas forman parte
de lo que se ha dado en llamar las defensas manacas) tambin son descritas. Estos
mecanismossonuncorrelatodelosprecedentes,cuyosefectosavecesrefuerzan.As,la
idealizacintiendeaconstruirunobjetomagnfico,todopoderosoyalavezterrible(con
frecuencia,laimagendelamadre),cuyaproteccinhayqueconseguir,peroalpreciode
larenunciaalaindividualidad.

EstaprimeralneadedefensasrepresentaensuconjuntoloqueM.Kleinhallamadola
posicinesquizoparanoidedescritaporellaapartirdeniospsicticosalosqueanalizaba
(v.pg.33).Numerososautoresformulanactualmentelahiptesisdeunestadoanms
arcaico, la posicin autista (Marcelli), que se caracterizara por la utilizacin de
mecanismos de defensa ms especficos. D. Meltzer ha propuesto los procesos
siguientes:
1.Identificacinadhesiva,queproduceunadependenciaabsolutaadhirindose,yenlaque
nohayningntipodeexistenciaseparada,ningnlmiteentreelobjetoylapersona.La
identificacin adhesiva comporta la dependencia extrema a la superficialidad de los
objetos, a su apariencia, con gran sensibilidad hacia los agujeros y las roturas. Por el
contrario,elinterior,elestadoafectivointernodelosobjetos,esporlogeneralignorado.
La conducta, tan caracterstica de los nios autistas, de coger la mano del otro para
utilizarla como una prolongacin de s mismo puede considerarse un ejemplo de
identificacinadhesivaenlamedidaenqueporlogeneralllevaasociadalaausenciade
pointing(v.D.Marcelli,pg.13).
2. El desmantelamiento es un proceso pasivo que consiste en dejarse ir, en recortar las
experienciassegnlaslneasdelasensorialidadparatenderaunacoleccindispersade
objetosunisensoriales,esdecir,portadoresdeunasolaynicacalidad:lavista,eltacto,
el gusto, el odo, son sensaciones aisladas unas de las otras, a las que se pegan un
fragmento de objeto o un objeto percibido a travs de un solo registro sensorial. La
experiencia emocional es asimismo dispersa, de acuerdo con las lneas de la
sensorialidad. En clnica, la utilizacin de los objetos autistas (v. pg. 213), tteres
mecnicos desarticulados, ruedas que giran indefinidamente, son un ejemplo del papel
quedesempeaeldesmantelamiento.

Descrito as sucintamente, el ncleo psictico que se organiza alrededor de la

posicin esquizoparanoide o de la posicin autista (o incluso, caso muy frecuente,
oscilando entre ambas posiciones) se observa en las formas clnicas de las psicosis
infantiles,conalgunasvariantesqueenrealidadtraducenlaprevalenciadeunodeestos
mecanismos sobre los otros. Adems, no es raro observar en el transcurso del
crecimiento de un mismo nio cambios de conducta que ponen de manifiesto las
evoluciones en la organizacin defensiva. Asimismo nos parece que existe continuidad
estructuralenelsenodelconjuntodelaspsicosisinfantiles,loquenoimplica,repetimos,
identidadetiolgica.

B. HIPTESIS PSICOGENTICA FUNDAMENTADA EN EL AMBIENTE: PAPEL DE

LOSPADRES

Reagrupamosaqualgunaspropuestastericasodescripcionesclnicasenlasque
el entorno, en su acepcin ms amplia, tiene un importante papel en la aparicin y
posteriormantenimientodelapsicosisinfantil.Estashiptesisetiolgicasnosonsiempre
exclusivas: pueden estar asociadas a otros factores constitucionales, hereditarios,
adquiridos,psicogenticosuorgnicos.
Laspublicacionessobrelospadresdeniospsicticossonabundantes,peroestn
orientadas casi exclusivamente hacia el estudio de los padres de nios autistas. Existen
pocos trabajos consagrados al contexto familiar de las psicosis en la segunda infancia;
generalmente estn agrupados con los estudios de las familias de los esquizofrnicos
adultos.
Citaremosnicamenteaquellospuntosqueparecensermssignificativosparalas
psicosisinfantiles.
Kannerhasidoelprimeroendescribirciertoperfilpsicolgicodelospadresde11
niosautistas,temadesusprimerostrabajos.Recordemosque,segnl,estospadresse
caracterizan por su elevado nivel intelectual y sociocultural, as como por su frialdad,
mecanizacin y cierta obsesividad aparente. Seran unos padres limpios, dignos, fros.
Msqueamarasushijoslesobservan."Losniossonobjetodeobservacinydeexperiencias,
educadosbajounprismacrtico,sinautnticocalornialegradevivir.
En realidad, parece que estas caractersticas, aunque frecuentes, no son
constantesydependenenpartedelaformaenqueseseleccionlapoblacinestudiada
porKanner.
De los estudios ms recientes (Rutter, Goldfard y Meyers, Ackerman) podemos
entresacarlosiguiente:
1. Un origen y nivel sociocultural variable, pero que parece distribuirse entre dos
extremos: un polo con un nivel altamente desfavorecido y otro polo de nivel cultural
superior.
2. Gran cantidad de situaciones difciles (divorcio, familia incompleta, insercin en una
institucin,etc.).
3. Atmsfera y organizacin familiar a menudo confusas: papeles paternos poco
diferenciados o cambiantes, separacin entre generaciones imprecisa e incierta, etc.
Existen algunos autores que consideran que se necesitan tres generaciones para
fabricarunapsicosisinfantil(Bowen,Lbovici).
4. Son habituales las situaciones dramticas (Ackerman), el desconcierto paterno
(Goldfard y Meyers), la mistificacin (Lang). El nio psictico a menudo es objeto de
intensas y contradictorias proyecciones fantasmticas paternas, sin relacin alguna con
su autntica realidad existencial. Asimismo, son muy tenues las fronteras entre la reali
dadylasfantasasfamiliares.
5. Finalmente, han sido descritos ciertos modelos especficos de comunicacin
intrafamiliar, hallados en el seno de familias de esquizofrnicos por el grupo de
investigacin de Palo Alto (Bateson, Watzlawick, Beavin). Se observan tambin en las
familiasdeniosautistas.

As, el doble vnculo o double impasse (double bind) es una forma especfica de
comunicacinimpuestaporlamadreuotromiembroimportantedelafamilia,alqueel
nio no puede escapar. El emisor enva un doble mensaje, contradictorio en su
contenido,peroemitidoanivelesdiferentes.Porejemplo,unmensajeverbalasociadoa
unmensajeanalgico(mmica,inflexindelavoz,etc.)designificacinopuesta.Inmerso
enestasituacindelaquenopuededesprenderse,dadalanecesidadvitaldemantener
elvnculo,elreceptor(nio)sehallaantelaimposibilidaddeasignarunostiposlgicos
a las percepciones y mensajes, as como de dar una respuesta adaptada. La respuesta
locanoesmsqueunatentativadesesperadaparasatisfacerestedoblevnculo.
Adems de este doble vnculo, Watzlawick describe otros modos de
comunicacin patolgica (tangencializaciones, descalificaciones, paradoja),
observadossobretodoenelsenodelasfamiliasdeesquizofrnicosadultos.
Seacualseaelvalorqueseatribuyaaestashiptesisetiolgicas,resultaartificial
en nuestros das intentar definir una tipologa caracterial de los padres de nios
psicticos,puestoquees habitualmente imposible separarlasreacciones paternasante
lapsicosisdesuhijodelacausalidadfamiliardelapsicosisinfantil.
Algunos trabajos tienden a mostrar el intenso desconcierto que la reaccin del
nio autista puede suscitar en la madre, modificando as sus conductas habituales: la
carencia de contacto visual, la ausencia de toda actitud anticipadora, un dilogo tnico
perturbadooinexistente,sonactitudesquenoaportanalamadresatisfaccinalgunay,
por ende, no resulta gratificante su maternidad. Estas actitudes del nio, en ocasiones
muyprecoces,puedencomportarenlamadreturbacin,distanciamiento,ymstardeun
comportamientomecanizadoeinclusorechazo.SegnSoul,lamadredelnioautistano
puede llorar \r su hijo imaginario (el nio inventado durante la noche o fruto de la
fantasa) debido a la imposibilidad o incapacidad para establecer una comunicacin
mutuamentesatisfactoriaconelnioreal(elniocotidiano,elautistadecadada).Con
estetipodedialctica,yconociendolacrucialimportanciadelosprimerosintercambios
madrehijo,resultadifcilyarbitrariodilucidarhastaqupuntoelcomportamientodelos
padresyeldelniosoncausaoconsecuencia.

C. HIPTESIS PSICOGENTICAS FUNDAMENTADAS EN EL NIO O EN

INTERACCINPADRESHIJO

La aportacin de M. Klein es esencial cualesquiera que sean las controversias que
suscite. Recordemos que, segn dicha autora, el desarrollo del nio normal pasa por
fases arcaicas y que las primeras angustias experimentadas son de naturaleza psictica.
Las defensas organizadas contra dichas angustias caracterizan la posicin esquizo
paranoidepropiadelosprimerosmesesdevida.Lapsicosisinfantil,dealgnmodo,no
sera otra cosa que la persistencia de esta fase ms all del perodo normal. Hay que
subrayarqueM.Kleinnoconfundeeldesarrollonormaldeunbebconelestadodeun
enfermocomprobado,confusinqueamenudoyerrneamenteseleatribuye.Enelcaso
del psictico, nio o adulto, la persistencia y la exacerbacin de los tipos de defensa
arcaicossondebidasalaintensidaddelaspulsionesagresivasydestructorasquenohan
permitidoeldesarrolloplenodelaspulsioneslibidinales.
Afindedefendersedelaagresividadprimaria,experimentadacomodainaymortfera,
elsujetopsicticodivide,escindeyproyectasusafectossobrelosobjetoscircundantes.
Medianteescisineidentificacinproyectiva,losobjetosquelerodeanpierdensuspropias
caractersticasyseconviertenenpeligrososyperseguidores.Afindepoderdefenderse
deellos,elsujetopsicticointroyectalaspartesbuenasdedichosobjetosydesuYoen
unconjuntoconfuso,peroquedebeseromnipotenteyomnisciente(defensamanaca)a
findelucharcontralosobjetosmalosexternos.
En el nio normal, la constatacin de la realidad, los progresos de la maduracin y la
permanencia de la pulsin libidinal le permiten superar la posicin esquizoparanoide,
afrontarlaposicindepresivayaccederalaambivalencianeurtica.Enelniopsictico,
laintensidaddelaspulsionesagresivas(seandeorigencongnitooadquiridasatravsde
un inadecuado maternaje) impide la reconstruccin del objeto y del Yo, acenta la
divisinylaidentificacinproyectivaymantienealsujetoenlaposicinarcaica.
Sinretomarlosfundamentosdeestateora,losseguidoresdeM.
Klein han hecho hincapi en algunos puntos especficos. H. Segal ha descrito la
emergenciadelaorganizacinsimblica.Enelniopsictico,existeloquelllamauna
ecuacin simblica, debida especialmente a la identificacin proyectiva: el objeto
original y el smbolo no estn diferenciados en el pensamiento psictico. Las
permutaciones entre los fragmentos de los objetos y los fragmentos del Yo son ince
santes,desdibujandoelcontornodelarealidadeimpidiendoelaccesoaunsatisfactorio
manejodelmundosimblicoyporendedelpensamiento.

F.Tustin,partiendodealgunostrabajosdeWinnicott,centrasusinvestigacionessobrela
depresin psictica. sta consiste en un sentimiento de ruptura dentro de la
continuidad que crea un espantoso agujero negro. El nio lucha contra l, mediante
unosmecanismosarcaicosdetipoenquistadoounrepliegueautistaobienmediante
laidentificacinproyectivaomanaca.Deestaforma,elniointentanegarlaexistencia
decualquierdiscontinuidadentresucuerpoyelmedio,afindepreservarhastadondele
es posible un mnimo sentimiento de continuidad. Las seales autistas desempean
precisamente este papel: la persistencia de una sealsensacin incluso en ausencia
del objeto; la atencin del nio autista se centra en esta sensacin corporal que
garantizadichosentimientodecontinuidad.

Margaret Mahler estudia la evolucin de la relacin madrehijo bajo el ngulo

especficodelaautonomaprogresivadeesteltimo.Alaluzdelostrabajosdepsicologa
gentica(Spitz)ydesuteorizacin(Hartman)M.Malherdescribevariasfasesysubfases
endichoprocesos,deautonoma.
En la fase autista inicial o autismo normal, el beb no es consciente ni de su
individualidad ni de la de su madre: oscila entre fases de satisfaccin y fases de
necesidad.Sehallaentoncesenunestadodedesorientacinalucinatoriaprimaria,en
el que la satisfaccin de sus necesidades depende nicamente de su omnipotencia
autista. Lentamente, el nio accede a la fase simbitica cuando se hace capaz de
atenderyanticiparconfiadamentelasatisfaccin,graciasalashuellasamnsicasqueel
placer de la gratificacin ha dejado. La pura necesidad fisiolgica se convierte en
deseo,seiniciaelesbozodelYoydelobjetosimbitico.Poseyendodeantemanouna
confusaconcienciadelprincipiomaternante,elniosesienteunidoinicialmenteala
madre buena en el seno de una membrana simbitica, mientras que los objetos malos
son proyectados al exterior de dicha membrana sobre el mundo circundante. En este
estadio,elmximopeligroconsisteenlaprdidadelobjetosimbitico,loqueequivalea
laprdidadeunapartedesmismo.
La tercera fase, llamada de separacinindividuacin (de los 6 a los 30 meses),
aparececuandoelnio,debidoasudesarrollo,estmuycercadesufuncionamientoautnomo
ydisfrutaconello.Laexplosinmotrizdelniolepermiteapartarsedelamadre,aunque
sigueutilizndolacomoseueloexternodeorientacin.Lentamente,lainteriorizacin
de los objetos y la adquisicin de la nocin de permanencia del objeto confieren la
seguridadnecesariaparalaautonoma.
De hecho, hay un desfase entre la nocin de permanencia del objeto (segn
Piaget) y la adquisicin de permanencia del objeto libidinal. Esta ltima es mucho ms
progresiva,estridente,caticaeinestablehastalos30meses.Enesteestadio,elriesgomayor
eseldelaprdidadelobjeto.
M.Malherconcibelapsicosisinfantilcomoelresultadodelosfracasosenelprocesode
individuacin, cuyo origen se halla tanto en el nio (<<incapacidad innata del Yo para
neutralizar las pulsiones, dficit en la capacidad perceptiva primaria del Yo, efectos
desorganizadoresdelpnicoorgansmicodelniosobreunYofrgil)comoenlamadre.As,
en el desarrollo del nio hay algunas fases que no pueden ser superadas, dada la
angustia masiva que suscita el acceso al objetivo siguiente. Para defenderse de ello, el
nio utiliza lo que M. Malher llama los mecanismos de sostn, que se oponen en la
progresin del desarrollo. As pues, las organizaciones patolgicas no son
exclusivamentefijacionesenunestadionormaldeldesarrollo.Aellasseunensiempre
unosmecanismosespecficostendentesabloquearlafluidezestructuralhabitual.
En el caso de las psicosis autistas, el mecanismo de sostn es una conducta alucinatoria
negativa que anula cualquier percepcin del mundo externo, incluida la madre. En las
psicosissimbiticas,elprincipiomaternantesesreconocido,peroelniooscilaentreel
deseo de fusin absoluta con un objeto bueno parcial y el temor de absorcin o
aniquilacin en ese objeto. Los mecanismos de sostn se organizan alrededor de la
escisin entre la unidad todopoderosa madrehijo y la proyeccin persecutiva sobre el
mundoexterior.Lapsicosisresultapatentecuandolailusindelaunidadmadrehijono
puedemantenersepormstiempofrentealprogresodelamaduracinneurofisiolgica
(hacialos34aos).
En realidad, esta clara oposicin entre psicosis autista y psicosis simbitica resulta
mucho menos neta en ulteriores trabajos de M. Malher, habiendo reconocido esta
autoranumerosasformasdetransicin.

SegnWinnicott,elorigendelapsicosisinfantildebebuscarseentrelosavantaresde
la relacin de adaptacin recproca madrehijo, especialmente en el tiempo en que el
nio experimenta desilusin frente a ella. Hasta ese momento el nio vive en la
ilusindeomnipotencia,puestoquelamadresuficientementebuenasostienealnio
(holding), le cuida (handling) y le muestra los objetos (objectpresenting), de forma que l
cree ser su creador. Si la madre falla, el beb puede experimentar angustias
impensables o agonas primitivas tales como el retorno a un estado de no
integracin, la sensacin de cada incesante, la falta de la impresin de residir en el
cuerpo o la prdida del sentido de la realidad. El nio se defiende contra la ansiedad
mediante mecanismos diversos: desintegracin, despersonalizacin, estado autista,
exacerbacindelnarcisismoprimario,etc.
La enfermedad psictica consiste, pues, en la defensa contra las sensaciones de
agonayaexperimentadas.SegnWinnicott,alcontrariodeloqueopinanM.Kleinyen
menor medida M. Malher, no se trata de la fijacin en los estadios normales del
desarrollo,sinodeunaorganizacindesviada,patolgicayespecfica.
Nos hemos limitado a estos autores, arbitrariamente, al hablar de las hiptesis tericas
concernientes a las psicosis infantiles. Habramos podido citar tambin a Bettelheim
(nocindesituacinextrema),Lbovici,DiatkineysobretodoaLacanyasuescuela.En
cualquiercasoconvendraremitirnosalatotalidaddesuelaboracinterica,puestoque
la psicosis infantil ocupa en ella un lugar importante. Nos ha parecido ms til para el
lectorofrecerunsimplerepasodelasprincipalesteorassobreestevastodominio.

IV.Tratamiento

El tratamiento de las psicosis infantiles constituye un problema especialmente

complejodadoqueelclniconoconoceconexactitudlosfactoresetiolgicosprecisosy
suimportanciarelativaenlaaparicindeestapatologa.
Hoyenda,lamayorpartedeteorasetiolgicaspermanecensiendomerashiptesis
(de ah el ttulo de los apartados precedentes) y deben comprenderse como tales. No
obstante,elenfoqueteraputicodependesinningunadudadelosmodelostericosdel
clnico. sta es la razn de que el tratamiento de las psicosis infantiles sea a menudo
objetodeunaposturadogmticamsquedeunadiscusincientfica,enlacualdeberan
suscitarsedudas,conunesprituabierto.Eldogmatismohaprovocadoysuscitatodava
algunosexcesosyalgunasexclusiones.Sibienenladcadadelossetentaseasistiaun
dogmatismopsicoanaltico,hoyendahasidosustituidoporundogmatismoeducativoo
conductistasinintersevidenteparaelniopsicticoysufamilia.
La mayor parte de clnicos coinciden en la necesidad de un enfoque teraputico
multifocal que excluya pautas rgidas preestablecidas y sea capaz de adaptarse a las
situaciones individuales y a las evoluciones observadas en el curso del crecimiento. De
hecho,esconvenienteconsiderarlaheterogeneidadrelativadelgrupodepsicosisinfanti
lesquefluctandesdeelautismogravedeficitariodelniopequeohastalapsicosisdel
preadolescente pasando por las prepsicosis graves y las disarmonas de carcter
psictico.
Porrazonesepidemiolgicas,perotambininstitucionalesyhumanas,lamayorpartede
centros teraputicos de asistencia de nios psicticos no llevan a cabo una seleccin
rigurosa de un solo tipo de patologa (p. ej., hospital de da reservado slo a nios
autistas),aunquealgunassituacionesclnicasplanteanproblemasespecficos.Eneste
apartado,noscentraremosenelenfoqueteraputicodelaspsicosisinfantilesprecoces.
Sean cuales sean las estrategias teraputicas utilizadas, es necesario que los objetivos
prioritariosdeltratamientodeunniopsicticosean:

1. Haceremergeralindividuocomopersona.
2. Proporcionar a esta persona la posibilidad de una comunicacin autntica tanto
consigomismacomoconlosdems.

Lasintervencionesteraputicassonnumerosasyvariadas.Enesteapartado,slo
secitarnpuestoqueseexplicandetalladamenteenlaltimapartedellibro(v.Quinta
parte: Teraputica). En todos los casos, es un tratamiento prolongado durante gran
partedelainfanciaolaadolescencia.Losfactoresesencialesdelaeficaciateraputica
sonlacoherenciadelcontextoteraputico,laestabilidaddelmismoyelmantenimiento
derelacionesduraderasconloscuidadores.

Las psicoterapias constituyen un enfoque bsico de las psicosis precoces. De todas

formas,nosiempreesposiblellevaracabounapsicoterapia,bienporrazonesprcticas
obienporquenoserenenlascondicionesnecesariasparaundesarrolloadecuado(v.
pg. 533: Limitacin y contraindicacin de la psicoterapia). Las psicoterapias dinmicas
utilizan referencias psicoanalticas con frecuentes adecuaciones a la forma de
comunicacin con el nio. Las interpretaciones propuestas por el terapeuta dependen,
en parte, de su modelo de comprensin, en especial de los trabajos de autores
posteriores a Klein (D. Meltzer, F. Tustiny G.Haag)o situadosen la perspectiva deW.
Bion(D.Houzel).Enelniopequeo,lapsicoterapiamadrehijo,enocasionesrealizada
eneldomicilio,permiteobservarproblemasenlainteraccin,recomendaralamadreun
ambientedeseguridad,favorecerlaintervencindeunatercerapersonaenunarelacin
detipofusionalodidicoeintroducirenlamadreladimensindelsentidocomn,pero
asimismoabordarsusangustiaspersecutoriasodepresivas,queamenudomovilizanuna
importanteenergadefensiva.
Estas psicoterapias conceden un importante papel a la utilizacin del lenguaje como
medio de comunicacin, confiriendo un sentido especialmente transferencial a los
sntomasoacontecimientospresentesypasadosdelavidadelnio.
No obstante, en numerosos casos, parece necesario utilizar tcnicas ms regresivas,
especialmente enfoques con mediadores corporales: terapia psicomotora individual o de
grupo, posiblemente utilizando un objeto mediador (agua, tierra, arcilla). En los nios
con regresiones muy notables, desorganizados o angustiados, las intervenciones tipo
paquete teraputico pueden procurar un contenido de seguridad para el nio,
movilizar a los cuidadores y favorecer movimientos regresivos a partir de los cuales es
posibleunareestructuracinfsicay/opsquica.Enestosnios,tienenunintersesencial
estosdiversosenfoquesteraputicosdemediacincorporal.Amenudosellevanacabo
enelmarcodeunhospitaldeda(v.pg.543).

Tratamientoseducativosyreeducativos.Cualquieraqueseaeltipodetratamientoo
pedagoga recomendado, es determinante la calidad de la relacin establecida entre el
nio psictico y el cuidador o maestro. El nio progresa a partir de esta relacin. A
menudo, el tratamiento logopdico apenas tiene utilidad mientras el nio rechaza la
comunicacin no solamente verbal sino tambin gestual, mmica y tonicopostural. En
estoscasosesnecesariaunafasepreparatoria,enocasionesenuncontextodegrupocon
una terapia interdisciplinar: terapeuta psicomotor y logopeda. Pese a ello, es necesario
recomendar una logopedia con las adaptaciones necesarias cuando el nio parece
acceder a la comunicacin verbal. Algunos estudios catamnsticos (J. Manzano) han
puesto de manifiesto el inters de una relacin perdurable con un logopeda y en este
contextolaposibilidaddeaparicindellenguajeaunaedadenlaqueseradepreveruna
ausenciadefinitivadellenguaje.
Lostratamientoseducativos,esdecir,laposibilidaddequeelniopsicticoadquieralas
principales conductas sociales que le permitirn conseguir autonoma (para comer,
vestirse, asearse, control de esfnteres), constituyen el objetivo de los tratamientos
institucionales(hospitaldeda)cuandolagravedaddelapatologanohapermitidoque
estasadquisicionessellevaranacaboenelmediofamiliar.
 Es necesario no pasar por alto el soporte pedaggico cuando el nio alcanza la edad
preescolar y despus la escolar (a partir de los 45 aos, ms a menudo 67 aos). Es
conveniente mantener la escolaridad ordinaria siempre que el nio obtenga beneficios
tantodesdeunpuntodevistacognitivocomoderelacinyqueelmantenimientodela
mismanooriginecomoconsecuencialanegacindelapatologaporpartedelospadres.
Enlosniosmscapaces,puedenserunasolucinsatisfactorialasclasesconunnmero
reducidodealumnosyseccionesadecuadasparalosmismos.Sinembargo,enlamayor
parte de casos, el mantenimiento en la escolaridad ordinaria es un tpico o incluso
patgeno (el mantenimiento agrava la negacin familiar, acenta el sentimiento de
rechazo y de desvalorizacin mucho ms intenso de lo que se considera en el nio). Es
necesariorecomendarunaintervencinpedaggicaadaptadaeincluidaenelmbitodel
hospital de da. Existen numerosas clases dirigidas por educadores agregados de la
ducationNationalequetrabajanenestrechacolaboracinconelequipoasistencial.(*)
Frecuentarlaescuela,lainsercinenunaclaseesparatodoslosniosunmomento
importante, portador de un valor tranquilizador. Por otra parte, algunos nios en
ocasiones son capaces de adquisiciones sorprendentes (capacidades de adquisicin que
sinningunadudacoexistenamenudoconzonasdenotableincapacidad).Estasreasde
aptitud, inversin, inters, deben estimularse y ampliarse porque constituyen los
precursores a partir de los cuales podrn desarrollarse las adquisiciones ulteriores. Es
necesario destacar que queda un largo camino por recorrer por lo que respecta a las
tcnicaspedaggicas.

Terapias conductuales. Estos tratamientos, ms desarrollados en los pases

anglosajones, empiezan a aparecer gradualmente en Francia. Se basan en la teora
conductual y su objetivo es reforzar los comportamientos positivos y extinguir los
comportamientos negativos. Existen varios grupos que utilizan estas tcnicas. En este
contexto, uno de los mtodos ms elaborados parece ser el Teacch (Schopler y cols.):
representa un conjunto de prcticas educativas y pedaggicas con el objetivo de
detectar,estimulardeformaactivaygratificarlasconductascuyaevolucinseevalaen
los siguientes mbitos: imitacin, percepcin, motricidad fina, motricidad gruesa
coordinacin visomanual, rendimiento cognitivo, cognicin verbal y lenguaje. La terapia
requiereunaactivacolaboracinentrepadres,educadoresycuidadoresysefundamenta
en la nocin de emergencia. Estos mtodos, que suscitan tanto entusiasmo como
rechazo, han constituido el objetivo de algunas experiencias teraputicas que es
necesarioseguirconatencin.

Tratamientosfarmacolgicos.Elusodeneurolpticosy/osedantesenelniopsictico
o autista es eficaz en algunos casos, aunque por breves perodos (crisis de angustia,
agitacin motora con desorganizacin conductual, conductas de automutilacin,
destructivas). Sin embargo, a largo plazo su utilizacin es decepcionante porque en ge
neral despus de 36 meses de tratamiento se produce un fenmeno de rebote. En
estos casos, existe el riesgo adicional de los efectos secundarios de los frmacos
sobreaadidosalossntomasdelapsicosis.
La mayor parte de investigadores coinciden en la utilizacin temporal de neurolpticos
sedantes o incisivos y ansiolticos cuando la intensidad de los sntomas es de tal grado
que provoca una desorganizacin conductual y psquica que constituye una amenaza
para la posible continuidad de las otras relaciones teraputicas. Por consiguiente, el
tratamiento farmacolgico no es un tratamiento de base sino coadyuvante de utilidad
parasuperarunacrisisomitigarlasconductassintomticasmolestas.Noserecomienda
mantenerestostratamientosduranteunperodosuperiora23meses.
Laeficaciade otros preparados, sobre todo enel caso del autismo infantil (vitaminaB6
conmagnesio,fenfluraminaycidoflico),nosehademostradodemanerasistemticay
constante.Amenudoseobservaunafasedemejorapasajeraaliniciodeltratamiento,
perosonfrecuenteslosfenmenosderebote.
Hoyenda,noexisteuntratamientofarmacolgicoespecficodelaspsicosisinfantiles,
enespecialdelautismoinfantil.

Acciones teraputicas dirigidas a los padres. Son muy recomendables, pero su

naturaleza vara segn el caso clnico: orientacin parental, apoyo psicolgico, terapia
familiar, participacin en un grupo de padres y psicoterapia individual. La intervencin
teraputica dirigida a los padres y contando con ellos es un principio admitido prcti
camente por todos los clnicos; sin embargo, es conveniente respetar la disponibilidad
psicolgicadelospadres,sudeseodeparticiparo,porelcontrario,dedistanciarse,ysu
deseo de comprometerse o no en un trabajo de profundizacin. A menudo es utpico
obligaralospadresaimplicarseeneltratamiento,peroelclnicosabeporexperiencia
que la ausencia total de los padres en la asistencia procurada a su hijo conduce a
situacionesperjudicialesparalacontinuidaddeloscuidadosdelnio.Porconsiguiente,
esnecesariorecomendaralospadreslaintervencinteraputicaqueestncapacitados
paraaceptaryasumir.Enrealidad,lasindicacionesdepsicoterapiaparalospadresode
terapiafamiliarsonmuchomenosfrecuentesdeloqueseestimahabitualmente.

Tratamientos institucionales. En un elevado nmero de casos, el mantenimiento del

nio en su medio habitual, especialmente el escolar, llega a hacerse imposible y las
distintas intervenciones teraputicas citadas anteriormente no pueden llevarse a cabo
de forma ambulatoria. Por esta razn, el hospital de da constituye la indicacin de
terapiainstitucional,muyutilizadaeneldispositivodecuidadosdelosintersectoresde
psiquiatradelnioydeladolescenteenFrancia(v.Hospitaldeda,pg.543).Estetipo
detratamientopermiteademselmantenimientodelnioenelmbitofamiliar.
Laseparacindelnioysuingresoenunainstitucinatiempocompleto(hospitalizacin
prolongada, internado) deben seguir siendo indicaciones excepcionales. Todos los
estudios catamnsticos muestran claramente el papel positivo de los padres y del
mantenimiento del nio en su familia como factor de evolucin favorable. Por consi
guiente, es necesario procurar mantener estos vnculos. Slo se debera recurrir a las
solucionesdeingresoinstitucionalpermanentecuandolafamiliarechazaabiertamente
alniooespeligrosaparaelmismo.Enestascondiciones,sonpreferiblessolucionesde
tipo <<ingreso en institucin familiar especializada antes que la hospitalizacin
permanenteenunainstitucin.
Porelcontrario,nodebepasarseporaltoelvaloramenudoteraputicodelasbreves
separacionestemporalesquepermitenquetantoelniocomolospadresexperimenten
laposibilidaddeunavidaseparados,sereencuentrenyasimismofacilitanlosmomentos
dedescansorelativoparalospadres.Porestasrazones,estasestanciasderupturaamenudo
sonnecesariasybeneficiosas.

*N.delR.NohaynadaparecidoenlaescuelaordinariaenEspaa,sintentosdeestetipo,
peronoinstitucionalizados.

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