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Hepatosplenomegalia
Carolina Gutirrez Junquera y Pilar Pavn Belinchn
Introduccin
La hepatosplenomegalia constituye un signo
fsico que se detecta con frecuencia en la con-
sulta del pediatra. Toda hepatosplenomegalia
manifiesta en el nio, fuera del contexto de
un proceso agudo, debe ser estudiada. La que
se detecta en el seno de una afeccin aguda
puede deberse a la propia infeccin o ser sta
la que pone de manifiesto una enfermedad
hematolgica o heptica de base.
El tamao heptico normal se basa en valores
establecidos mediante percusin, de exten-
sin por debajo del reborde costal derecho o
la longitud del eje vertical estimado por estu-
dios de imagen. El tamao se delimita
midiendo la distancia entre el borde superior,
determinado por percusin, y el inferior,
determinado por palpacin, debajo de la arca-
da costal y en la lnea media clavicular.
En general se estima que valores superiores a
3,5 cm en neonatos y a 2 cm en nios, obte-
nidos mediante la palpacin realizada por
debajo del reborde costal derecho en la lnea
medioclavicular, son indicativos de hepatome-
galia. Cuando la palpacin es difcil debido a
la existencia de ascitis, obesidad o rigidez de
la pared abdominal, es til determinar el
tamao heptico por percusin, teniendo en
cuenta que ste se incrementa linealmente
con el peso corporal y la edad en los dos sexos,
correlacionndose ms con el peso que con la
talla. Los rangos normales son de 4,5 a 5 cm a
la semana de edad, y a los 12 aos los valores
normales para nios son de 7 a 8 cm y para
nias de 6 a 6,5 cm.
229
En el 30% de los neonatos, el 10 % de los
nios y el 5% de los adolescentes sanos, el
bazo se palpa 1-2 cm por debajo del reborde
costal izquierdo. La forma ptima de explorar
el bazo es, con el paciente en decbito supino,
palpar desde la pelvis en direccin al reborde
costal izquierdo durante la inspiracin pro-
funda.
Se dice que existe esplenomegalia cuando el
bazo se palpa 2 cm o ms por debajo del rebor-
de costal izquierdo y generalmente su consis-
tencia es dura, con textura anormal.
La presencia de un hgado o un bazo palpables
no siempre indica hepatosplenomegalia, ya
que el hgado y el bazo pueden estar desplaza-
dos hacia abajo por el diafragma o los rganos
torcicos, en caso de acumulacin de aire en
el trax (neumotrax, distrs respiratorio), o
debido a anomalas ortopdicas tales como
caja torcica estrecha (hbito astnico) o pec-
tus excavatum.
En la exploracin hay que asegurarse de que
lo que se palpa no corresponde a otras estruc-
turas, ya que una masa retroperitoneal, un
quiste de coldoco, una vescula biliar disten-
dida o un absceso periheptico pueden con-
fundirse con hepatomegalia. Una variante
normal del lbulo heptico derecho (lbulo
de Riedel) puede extenderse muy por debajo
del reborde costal derecho y ser confundido
con hepatomegalia; en este caso no existirn
datos clnicos ni analticos de afectacin
heptica.
Asimismo, el aumento de tamao del lbulo
heptico izquierdo, una masa en el cuadrante
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
superior izquierdo o la presencia de un bazo
accesorio pueden confundirse con esplenome-
galia.
Etiologa y patogenia
La hepatosplenomegalia puede originarse por
cinco mecanismos fundamentales (tabla I):
Inflamacin
Las infecciones por virus, bacterias,
hongos y parsitos inducen hepatome-
galia secundaria por este mecanismo,
igual que los txicos, las radiaciones y
las enfermedades autoinmunes.
Depsito excesivo
En el hgado puede almacenarse un
exceso de glucgeno (glucogenosis,
diabetes mellitus), grasa (esteatosis),
metales (cobre en la enfermedad de
Wilson) y protenas anormales (dficit
de alfa-1-antitripsina).
Infiltracin celular
Puede existir infiltracin celular por
tumores hepticos o metstasis de otras
localizaciones, o quistes parasitarios.
Congestin del flujo sanguneo
Obstruccin supraheptica (por insufi-
ciencia cardaca congestiva, pericardi-
tis, S. de Budd Chiari) intraheptica
(cirrosis, enfermedad venosa oclusiva
en trasplantes de mdula).
Obstruccin biliar
Atresia biliar, quiste de coldoco, cole-
litiasis.
El hiperesplenismo es un sndrome clnico
resultante de la funcin excesiva del bazo con
secuestro de eritrocitos, leucocitos y plaque-
tas, lo que origina una disminucin leve o
230
moderada de dichas lneas celulares. La causa
ms frecuente es la hipertensin portal con
transmisin de la misma a los senos venosos
esplnicos. En la infancia, la hipertensin
portal se produce fundamentalmente por cau-
sas extrahepticas.
Anamnesis
El proceso diagnstico ha de comenzar siem-
pre con una historia clnica cuidadosa, valo-
rando:
Antecedentes familiares
Preguntar por la existencia de una historia
familiar de hepatopata, colecistectoma,
anemia, ictericia o esplenectoma.
La historia familiar de mortinatos o altera-
ciones neurodegenerativas, hepticas o
psiquitricas sugiere enfermedad metab-
lica.
Historia mdica previa
El antecedente de infecciones durante el
embarazo, adiccin a drogas por va paren-
teral o transfusiones en la madre son fac-
tores de riesgo de infecciones de transmi-
sin vertical.
La canalizacin umbilical aumenta el ries-
go de absceso heptico y de transforma-
cin cavernomatosa de la porta.
El retraso en la expulsin de meconio
puede asociarse con fibrosis qustica.
El contacto con productos sanguneos, uso
de drogas por va parenteral o tatuajes
sugiere infeccin por virus de la hepatitis
B o C.
 Hepatologa

TABLA I. Hepatosplenomegalia: etiopatogenia

Mecanismo Causas Enfermedades

1. Inflamacin Infecciones Virus: hepatitis A, B, C. CMV, VEB

Bacterias: F. tifoidea, endocarditis, sepsis,
brucelosis
Hongos
parsitos: Toxoplasma, Kala-azar
Toxinas
Drogas
Hepatitis autoinmune
Colagenosis Lupus eritematoso sistmico, sarcoidosis,
artritis reumatoide

2. Depsito Glucgeno Glucogenosis, diabetes mellitus, nutricin parenteral,

excesivo alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono

Grasa y lpidos Obesidad, enf. de Wolman, enf. de Niemann-Pick,

enf. de Gaucher, alterac. oxidacin de c. grasos,
mucopolisacaridosis

Metales Enf. de Wilson, hemocromatosis

Protenas Dficit de alfa-1-antitripsina

anormales

3. Infiltracin Neoplasias Hepatoblastoma, hepatocarcinoma,

celular Hemangioma, hemangioendotelioma, teratoma, hiperplasia
nodular focal

Tumores/Metstasis Leucemia, linfoma, neuroblastoma, tumor de Wilms

Quistes Poliquistosis heptica, parsitos,

quistes esplnicos congnitos
Hemofagocitosis
Hematopoyesis extramedular

Hemlisis Anemia hemoltica

4. Congestin del Supraheptica Insuficiencia cardaca, pericarditis restrictiva, obstruccin de

flujo sanguneo venas suprahepticas

Intraheptica o preheptica Enferm. venoclusiva, cirrosis heptica, hipertensin portal,

trombosis portal

5. Obstruccin Extraheptica Litiasis biliar

biliar Quiste de coldoco
Atresia biliar extraheptica

Intraheptica Atresia biliar intraheptica

Fibrosis qustica

231
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
La historia previa de cardiopata orienta a
posible descompensacin de la misma con
desarrollo de insuficiencia cardiaca.
El antecedente de enfermedad inflamato-
ria intestinal o de inmunodeficiencia
aumenta la posibilidad de presentar colan-
gitis esclerosante primaria.
Historia actual
Verificar si est padeciendo una enferme-
dad infecciosa (fiebre, exantema, afecta-
cin faringoamigdalar).
Investigar sntomas de enfermedad hepti-
ca: ictericia, coluria, acolia, hemorragia,
edemas, alteracin de conciencia. La exis-
tencia de ictericia con coluria indica dis-
funcin heptica. Las heces aclicas son
indicativas de obstruccin biliar o disfun-
cin hepatocelular.
La presencia, en el lactante pequeo, de
ictericia iniciada tras las 2 semanas de
edad requiere una rpida evaluacin para
descartar atresia biliar extraheptica.
El desmedro, acompaado de vmitos,
diarrea, olor caracterstico, retraso psico-
motor y alteraciones neurolgicas, sugiere
una enfermedad metablica.
Al nio mayor y adolescente hay que pre-
guntarle sobre viajes al extranjero, inges-
tin de moluscos y toxinas ambientales. El
inicio de hepatomegalia aguda asociado a
ictericia en estos nios sugiere infeccin
por virus de la hepatitis A.
Investigar antecedentes de traumatismo
abdominal que puede desencadenar hema-
toma heptico o esplnico.
Si toma medicacin, tener en cuenta que
los frmacos que pueden asociarse a hepa-
tomegalia son agentes antinflamatorios no
232
esteroideos, isoniacida, propiltiouracilo y
sulfonamidas.
Exploracin fsica
El examen fsico minucioso es esencial para
orientar el diagnstico.
Aspecto general. El retraso ponderoesta-
tural puede indicar infeccin crnica,
enfermedad heptica crnica o metabli-
ca.
Piel y mucosas. Verificar la presencia de
ictericia (suele aparecer cuando la bilirru-
bina es superior a 2-3 mg/dl), que puede
indicar enfermedad heptica o anemia
hemoltica.
Es fundamental buscar signos de enferme-
dad heptica crnica (araas vasculares,
xantomas y eritema palmar, aunque stos
son ms frecuentes en el adulto).
La presencia de palidez, petequias o hema-
tomas sugiere pancitopenia en relacin
con un proceso linfoproliferativo.
La presencia de exantemas, fiebre y altera-
cin farngea orienta hacia infeccin
viral. La linfadenopata puede correspon-
der a alteracin viral o infiltrativa.
Exploracin abdominal. Verificar la con-
sistencia del hgado y la posible presencia
de ndulos. La auscultacin sobre el hga-
do puede detectar soplos o aumento de
flujo que, junto con la presencia de
hemangiomas cutneos, sugiere heman-
giomatosis. La presencia de ascitis y circu-
lacin colateral en abdomen sugiere
hipertensin portal.
En el neonato, el crecimiento intrauterino
retardado, microcefalia, coriorretinitis y
prpura sugieren infeccin connatal.

La esplenomegalia masiva es ms caracte-
rstica de la infiltracin por clulas malig-
nas, enfermedad de depsito o infeccin
parasitaria (Kala-azar).
El olor especial en aliento o sudor y el
fallo de medro orientan hacia enfermedad
metablica. Los hallazgos faciales toscos
apoyan la posibilidad de mucopolisacari-
dosis.
Diversas anomalas oftalmolgicas pueden
orientar el diagnstico (anillo de Kayser-
Fleischer en enfermedad de Wilson, cata-
ratas en galactosemia e infecciones conna-
tales, manchas rojo cereza en lipidosis).
La presencia de dificultad respiratoria y/o
soplo cardiaco orienta hacia insuficiencia
cardiaca congestiva.
Estudios de laboratorio
En todo nio con hepatosplenomegalia ha de
realizarse:
Hemograma con frotis de sangre perifrica
y reticulocitos.
Bioqumica con perfil heptico (GOT,
GPT, GGT, FA, bilirrubina total y directa,
proteinograma, glucemia, creatinina,
metabolismo lipdico).
Estudio de coagulacin. Actividad de pro-
trombina.
Serologa de virus hepatotropos.
Sistemtico de orina.
Interpretacin de los datos de
laboratorio
El hemograma puede poner de manifiesto sig-
nos de anemia hemoltica, pancitopenias o
presencia de clulas blsticas sugerentes de
233
Hepatologa
procesos linfoproliferativos. La existencia de lin-
focitosis relativa con presencia de linfocitos
activados sugiere sndrome mononuclesico.
Los datos del perfil heptico han de interpretar-
se en relacin con la edad debido a la fluctua-
cin de las enzimas hepticas en las distintas
etapas de la vida. La hiperbilirrubinemia indirec-
ta sugiere enfermedad hemoltica. La elevacin
de bilirrubina conjugada, FA y GGT sugieren
afectacin heptica con patrn coleststico. El
dao hepatocelular se caracteriza por aumento
de las aminotransferasas. Sin embargo, la coles-
tasis produce tambin dao hepatocelular y
en ocasiones los patrones se solapan. La fun-
cin de sntesis heptica se evala por la alb-
mina y la actividad de protrombina. La disminu-
cin de la actividad de protrombina puede
deberse a malabsorcin de vitamina K debida
a la colestasis o a disminucin de la sntesis
heptica, que se refleja de modo rpido debi-
do a la vida media corta de algunos factores de
coagulacin. Otros datos de insuficiencia hep-
tica son hipoalbuminemia e hipoglucemia.
Otros exmenes de laboratorio, como cloro
en sudor y examen de mdula sea, pueden
ser necesarios segn la hiptesis diagnstica
inicial (tabla II).
Estudios de imagen
La tcnica de imagen ms til para iniciar el
estudio de la hepatosplenomegalia es la eco-
grafa abdominal con flujo Doppler. La ecografa
determina el tamao y la estructura heptica
y esplnica, permite visualizar masas slidas o
qusticas de hasta 1 cm de dimetro, definir la
anatoma biliar y detectar clculos y barro
biliar. El estudio mediante Doppler permite la
visualizacin del sistema vascular heptico y
esplnico, evaluar el flujo venoso heptico y
la existencia de circulacin colateral. Debe
realizarse siempre que se detecte hepatosple-
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA II. Evaluacin de la hepatosplenomegalia. Pruebas complementarias

Tipo de estudio Estudios de primer nivel Estudios de segundo nivel

Laboratorio Hematimetra Amonio, lctico, pirvico, carnitina,

Bioqumica general Acilcarnitinas
Glucosa, urea, creatinina Aminocidos en plasma y orina
Perfil heptico (bilirrubina total y cidos orgnicos en orina
fraccionada, GOT, GPT, GGT, FA) Cupremia, ceruloplasmina
Proteinograma Cobre en orina de 24 horas
Coagulacin Test de cloro en sudor
Serologa VHA, VHB, VHC, VEB, Ferrocintica, ferritina, TIBC
VIH, citomegalovirus
Alfa-1-antitripsina, fenotipo
Parsitos en heces
ANA, AML, anti-LKM
Reaccin tuberculnica
Serologa de la infeccin connatal
Alfafetoprotena
Hemocultivo
Haptoglobina

Imagen Ecografa Doppler abdominal TAC o RNM abdominal

Gammagrafa hepatobiliar
Colangiografa
Ecocardiograma

Patologa Biopsia heptica Biopsia de mdula sea

nomegalia, tanto por la informacin que
aporta como porque, en funcin de los datos
obtenidos, se puede dirigir el estudio hacia la
realizacin de otras tcnicas diagnsticas y/o
teraputicas (figura 1).
La tomografa axial computarizada o la resonan-
cia nuclear magntica pueden ser superiores a la
ecografa para detectar o definir pequeas
lesiones focales como tumores, quistes o abs-
cesos. Cuando se detecta un tumor, la tomo-
grafa es til para definir su extensin. El estu-
dio con radioistopos, HIDA 99Tc, es til para
diferenciar en el neonato la atresia biliar
extraheptica de la hepatitis neonatal. En la
atresia biliar, la captacin del 99Tc por el hga-
do es normal, pero no existe excrecin al
intestino. En la hepatitis neonatal, la capta-
cin heptica est retrasada y puede observar-
se paso de contraste al duodeno, aunque en
ocasiones, cuando la afectacin heptica es
severa, puede no haber paso de contraste al
aparato digestivo y, sin embargo, existir va
biliar extraheptica.
La colangiografa permite visualizar el rbol
biliar intra y extraheptico, lo que es til para
definir la causa, la extensin y el grado de
obstruccin biliar. La colangiografa intraopera-
toria es el mtodo de eleccin para el diagns-

234
 Hepatologa

EVALUACIN DEL PACIENTE CON HEPATOSPLENOMEGALIA

PROCESO DIAGNSTICO

HEPATOSPLENOMEGALIA

Evaluacin clnica y bioqumica

ECOGRAFA DOPPLER

Hepatomegalia Hipertensin portal

difusa

Biopsia heptica Preheptica

Lesin focal Angiografa Intraheptica Supraheptica

TAC
Biopsia Biopsia
Alteracin de va biliar
extraheptica

Angiografa
HIDA 99Tc

ERCP/Colangiografa

Biopsia

Figura 1. Evaluacin del paciente con hepatosplenomegalia. Proceso diagnstico.

tico de la atresia biliar en el neonato. En los Estudio histolgico

nios mayores, la colangiografa se puede rea-
lizar por va endoscpica o mediante resonan- En muchos de estos pacientes es necesario
cia nuclear magntica, que es un mtodo no realizar una biopsia heptica para llegar al
invasivo. diagnstico. La biopsia heptica percutnea

235
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
permite estudiar la histologa del parnquima
y detectar si existe material de depsito. En
ocasiones, el material obtenido por puncin
no es suficiente para la determinacin enzi-
mtica, siendo conveniente realizar la biopsia
por laparoscopia con visualizacin macrosc-
pica del hgado y biopsia dirigida, para poder
obtener una muestra representativa, que
aporte un diagnstico preciso.
En otras ocasiones ser necesaria la biopsia de
mdula sea para el diagnstico de enferme-
dades hematolgicas, procesos linfoprolifera-
tivos y enfermedades de depsito.
Aproximacin diagnstica
El enfoque diagnstico ha de realizarse de un
modo lgico y escalonado. Inicialmente las
cuestiones ms importantes a las que debemos
responder es si el paciente presenta un proce-
so agudo o crnico, y si estamos ante una
situacin estable o potencialmente grave.
Si existen datos de disfuncin heptica
importante o se sospecha una enfermedad
grave (insuficiencia cardiaca, proceso infiltra-
tivo, tumoral o metablico) que requiere un
diagnstico y tratamiento precoces, es nece-
saria la hospitalizacin del nio. En los otros
casos ser posible el estudio ambulatorio o
quiz sea conveniente realizar controles
peridicos y valorar la evolucin posterior.
La historia y el examen fsico suelen apuntar
los diagnsticos ms probables, a los que se
deben orientar los siguientes exmenes com-
plementarios. Las pruebas bsicas de laborato-
rio y la ecografa Doppler abdominal deben
realizarse en todos los casos, pues permiten, la
mayor parte de las veces, evaluar qu pruebas
complementarias de segundo nivel son nece-
sarias para el diagnstico definitivo (tabla II).
Presentamos dos algoritmos diagnsticos disea-
dos para discriminar entre las posibilidades
236
diagnsticas ms frecuentes, tomando como
sntoma base la hepatomegalia en neonatos (figu-
ra 2) y en nios mayores de 1 ao (figura 3).
Tratamiento
El tratamiento especfico estar dirigido hacia la
causa subyacente (proceso hematolgico,
Kala-azar, proceso tumoral o enfermedad
metablica...).
En los procesos hepticos primarios coleststi-
cos el tratamiento estar dirigido a tratar los
sntomas derivados de la obstruccin biliar; se
utiliza fenobarbital, cido ursodeoxiclico,
tratamiento nutricional, administracin de
vitaminas liposolubles, etc.
En los lactantes con atresia biliar extraheptica
se debe realizar una portoenterostoma precoz
siempre antes de los 2 meses de edad. Este
procedimiento mejora la supervivencia, y aun
cuando haya progresin de la lesin heptica
por otros factores asociados, la intervencin
mejora el crecimiento del paciente y permite
llegar en mejores condiciones al trasplante
heptico si fuera necesario.
El trasplante heptico estar indicado en aque-
llas situaciones de insuficiencia heptica,
hipertensin portal grave, colestasis con
grave repercusin sistmica, cirrosis y tumores
no resecables.
En la esplenomegalia masiva y especialmente
en la que se produce en procesos agudos
(mononucleosis infecciosa) existe riesgo de
rotura esplnica ante traumatismos, por lo
que se debe aconsejar evitar excesiva activi-
dad fsica y deportes de contacto.
En algunas enfermedades hematolgicas es
necesaria la realizacin de esplenectoma,
para tratar los sntomas y complicaciones de
la hipertrofia del bazo. La extirpacin del bazo
 Hepatologa

HEPATOMEGALIA

Anamnesis Examen fsico Datos de laboratorio

Hiperbilirrubinemia No hiperbilirrubinemia

Indirecta Directa
o mixta
Esplenomegalia No esplenomegalia

Esplenomegalia No esplenomegalia

Eco-Doppler Eco-Doppler Eco-Doppler Eco-Doppler

abdomen abdomen abdomen abdomen

Biopsia heptica HIDA 99Tc (+ /) IDENTIFICAR

Obstruccin vascular Tumores hepticos

Tumor heptico o metstasis
Biopsia heptica Enf. metablica Desnutricin
Infec. TORCH
Sepsis
Enf. metablicas

Atresia vas biliares

Quiste de coldoco
Tumor heptico

I. cardaca Hepatitis neonatal

Drogas/txicos Drogas/toxinas
A. hemoltica Nutricin parenteral

Figura 2. Algoritmo diagnstico tomando como sntoma base la hepatomegalia en neonatos.

debe retrasarse lo ms posible por el mayor lus influenzae, neumococo y meningococo.

riesgo de sepsis grave en los nios menores de Posteriormente se debe mantener profilaxis
5 aos. Previamente a la esplenectoma han con penicilina al menos hasta los 5 aos de
de administrarse vacunas frente a Haemophi- edad. La presencia de fiebre en el paciente

237
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

HEPATOMEGALIA

Anamnesis Examen fsico Datos de laboratorio

Hiperbilirrubinemia No hiperbilirrubinemia

Indirecta Directa
mixta
Esplenomegalia No esplenomegalia

Transaminasas
F. alcalina

Hemograma Eco-Doppler
Eco-Doppler Serologa +/-
Serologa viral Eco-Doppler
Ceruloplasmina

Biopsia

Considerar identificar verificar

Colangiografa
Considerar
biopsia

Sepsis Hepatitis Obstruccin biliar

Hemlisis, E. Wilson Tumor/quiste coldoco Leucemia H. autoinmune / vrica
I. cardaca Drogas / Inf. parsitos I. cardaca Quiste/absceso heptico
Coagu. I.D Txicos Nutricin parenteral Inf. parsitos Glucogenosis
Enf. depsito Esteatohepatitis
Tumor heptico

Figura 3. Algoritmo diagnstico tomando como sntoma base la hepatomegalia en mayores de 1 ao.

asplnico debe considerarse como un proceso Bibliografa

potencialmente grave, considerando siempre 1. Colon A. Signs and symptoms. En: Colon
la administracin precoz de antibiticos fren- A (ed.). Textbook of Pediatric Hepatology.
te a neumococo, meningococo y Haemophilus Chicago, Year Book Medical Publishiers,
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