Hepatomegalia

G. Muñoz Bartolo
Servicio de Hepatología Infantil. Hospital La Paz. Madrid

Resumen

Palabras clave

La hepatomegalia es un signo clínico relativamente frecuente en la exploración del paciente pediátrico; puede ser debida a una enfermedad hepática o a una enfermedad generalizada. Los mecanismos etiopatogénicos implicados son: la inflamación, el depósito, la infiltración, la congestión vascular y la obstrucción. La evaluación del paciente pediátrico con hepatomegalia debería hacerse de forma escalonada y lógica. La anamnesis y la exploración física, junto con las pruebas complementarias básicas de laboratorio y ecografía-Doppler, permiten orientar al paciente pediátrico con hepatomegalia y seleccionar el resto de pruebas complementarias a realizar. En esta aproximación inicial, debemos valorar la gravedad del cuadro clínico y la cronicidad del mismo. Es de gran utilidad considerar si la hepatomegalia es el signo guía que predomina en el cuadro o un signo acompañante. El planteamiento diagnóstico es diferente en dos grandes grupos de edad, desde el período neonatal hasta el año y por encima de esta edad. El diagnóstico temprano es importante porque pueden existir tratamientos específicos que prevengan la progresión de la enfermedad. Hepatomegalia; Inflamación; Depósito; Infiltración; Congestión vascular; Obstrucción.

Abstract

Key words

HEPATOMEGALY Hepatomegaly is a relatively frequent clinical sign in the examination of the pediatric patient and may be due to a hepatic or generalized disease. The etiopathogenic mechanisms involved are inflammation, deposit, infiltration, vascular congestion and obstruction. Evaluation of the pediatric patient with hepatomegaly should be done step by step and with logic. The anamnesis and physical examination together with the basic complementary laboratory tests and the Doppler ultrasound make it possible to orient the pediatric patient with hepatomegaly and select the remaining complementary tests to be done. In this initial approach, we should evaluate the seriousness of the clinical picture and its chronicity. It is very useful to consider if the hepatomegaly is the guiding sign that predominates in the picture or an accompanying sign. The diagnostic approach is different in two large age groups, from the neonatal period until one year and above this age. Early diagnosis is important because there may be specific treatments that prevent the disease progression. Hepatomegaly; Inflammation; Deposit; Infiltration; Vascular congestion; Obstruction.

Pediatr Integral 2007;XI(3):219-232.

INTRODUCCIÓN

La presencia de un hígado palpable no siempre indica hepatomegalia. La hepatomegalia puede ser debida a una enfermedad hepática o a una enfermedad generalizada.
La hepatomegalia es un signo físico detectado con relativa frecuencia en la consulta del pediatra que no debe menospreciarse; puesto que, puede ser la manifestación de una hepatopatía o de un trastorno sistémico con expresión hepática.

El término hepatomegalia se emplea para definir un aumento del tamaño del hígado por encima del valor aceptado como normal para la edad. En general, en recién nacidos y lactantes, es considerada patológica la palpación del borde inferior hepático más de 2 cm por debajo del reborde costal en línea medioclavicular derecha; en niños mayores, el borde inferior hepático no debe sobrepasar el reborde costal derecho. Algunas situaciones clínicas que pueden condicionar la palpación de una “fal-

sa hepatomegalia” son: las anomalías morfológicas de la caja torácica (el pectus excavatum o el tórax estrecho por constitución asténica) o los procesos respiratorios que cursan con descenso del diafragma como el broncoespasmo o el neumotórax. Una variante normal del lóbulo hepático derecho, llamado “lóbulo de Riedel”, puede extenderse por debajo del reborde costal e interpretarse como hepatomegalia; las personas con esta variante están asintomáticas y no presentan signos clínicos ni analíticos de hepatopatía.

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Infiltración Congestión vascular obstrucción al drenaje venoso entre hígado y aurícula derecha Obstrucción biliar Otra consideración importante es que la presencia de algunas masas abdominales (quiste de colédoco. venooclusiva Atresia biliar. membranas vasculares. bacterias. Gaucher) Grasa (defectos oxidación ac. por depósito de ésteres de colesterol. radiaciones Enf. teratoma. linfomas. quistes parasitarios y hematopoyesis extramedular. sarcoidosis. diabetes mellitus. autoinmunes (hepatitis autoinmune. masa retroperitoneal. adicción materna a drogas. La obstrucción al flujo biliar es el mecanismo de la he- Antecedentes personales • Embarazo: datos compatibles con infección connatal. biliares. • Período neonatal: peso del recién nacido (bajo peso en síndrome de Alagille). las enfermedades autoinmunes y la hiperplasia de células de Kupffer inducen hepatomegalia mediada por mecanismo inflamatorio. ACTITUD ANTE UN PACIENTE PEDIÁTRICO CON HEPATOMEGALIA Depósito La anamnesis y la exploración física. Niemann-Pick. neuroblastoma. duodenales) patomegalia en: atresia biliar. quistes de colédoco. Mecanismos de la hepatomegalia Mecanismo Inflamación Enfermedades Infecciones (virus. parásitos) Tóxicos. función hepática. vesícula biliar distendida) puede ser confundida con hepatomegalia en la palpación. retraso en la eliminación del meconio (fibrosis quística). abscesos perihepáticos. Wilson-Cu-. La obstrucción al drenaje venoso entre el hígado y la aurícula derecha origina hepatomegalia. Depósito. trombosis de venas suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari) Intrahepático: cirrosis. Resultado de pruebas metabólicas. diabetes. La obstrucción puede localizarse a nivel intrahepático o a nivel extrahepático. hepatocarcinoma – Benignos: hemangioendotelioma. 2. Las sustancias que pueden depositarse en exceso en el hígado originando hepatomegalia son: el glu- 220 cógeno. hongos. Obstrucción biliar. colelitiasis y tumores de localización hepática. los tóxicos. histiocitosis Quistes (enfermedad poliquística) Suprahepática: insuficiencia cardiaca congestiva. Anamnesis Véase tabla II. Asimismo. ETIOPATOGENIA La hepatomegalia puede ser originada por cinco mecanismos diferentes: inflamación. las radiaciones. colelitiasis Tumores (hepáticos. hiperplasia nodular focal Metástasis de tumores extrahepáticos Leucemias. ictericia neonatal. nutrición parenteral. mucopolisacaridosis I-IV) Metales (enf. 5. nutrición parenteral prolongada. coagulación. El proceso diagnóstico ante una hepatomegalia detectada en un paciente pediátrico incluye una minuciosa anamnesis. nutrición parenteral. Inflamación. trastornos restrictivos del pericardio. los lípidos. artritis reumatoide) Hiperplasia células de Kupffer Glucógeno (glucogenosis. Wolman. Esta orientación inicial nos debe permitir distinguir si nos enfrentamos a un proceso agudo o crónico y si el proceso se puede manejar ambulatoriamente o requiere atención hospitalaria urgente. Las infecciones. grasos. hemangioma. 3. exploración física completa y pruebas complementarias de primer nivel. Infiltración. Wilms. en algunas enfermedades metabólicas). 1. pancreáticos. junto con las pruebas complementarias básicas (hemograma. pancreática y duodenal. Véase tabla I. síndrome de Beckwith) Lípidos (enf. enf. metales y proteínas anormales. defecto de la glicosilación de proteínas) Hematopoyesis extramedular Síndrome hemofagocítico Tumores primarios hepáticos – Malignos: hepatoblastoma. 4. • Desarrollo psicomotor (importante en metabolopatías): antecedente de convulsiones. Las células tumorales pueden tener su origen en tumores primarios hepáticos benignos o malignos o en tumores extrahepáticos (metástasis). gasometría. la grasa. congestión y obstrucción.TABLA I. depósito excesivo. biliar. historia de incompatibilidad ABO o Rh (hematopoyesis extramedular por hemólisis). Las células que infiltran el hígado en el caso de hematopoyesis extramedular y en los síndromes hemofagocíticos son células sanguíneas. quiste colédoco. enf. obesidad. nos debe ayudar a discernir si el paciente presenta una hepatopatía o una enfermedad sistémica que cursa con hepatomegalia. Congestión vascular. crecimiento intrauterino retrasado (en infección connatal. canalización de vena umbilical (posible hipertensión portal por cavernomatosis portal). sedimento urinario y ecografía) permiten orientar al paciente pediátrico con hepatomegalia y seleccionar el resto de pruebas complementarias a realizar. con el fin de completar el estudio etiológico e iniciar el tratamiento adecuado de la forma más precoz posible. hemocromatosis-Fe-) Proteínas anormales (defecto de alfa-1-antitripsina. infiltración. La infiltración es el mecanismo de la hepatomegalia en el caso de: tumores. lupus eritematoso diseminado. .

Interrogar sobre síntomas tumorales: malestar. hematomas sin traumatismo) como dato de insuficiencia hepatocelular o pancitopenia por proceso maligno. de insuficiencia hepática (diátesis hemorrágica. rechazo de las tomas. hipotonía. hepatopatía crónica. Antecedente de inmunodeficiencia. hematomas o petequias (coagulopatía o pancitopenia). enfermedad renal. exantemas (colagenosis). fiebre prolongada. Prurito (en colestasis). irritable”). la valoración global y del resto de órganos es lo que nos permite orientar el diagnóstico. colagenosis). enfermedad inflamatoria intestinal (asociación de ambas patologías con colangitis esclerosante primaria). – Abdomen: ascitis (síndrome de BuddChiari y otras hepatopatías). Valorar clínica de hepatitis aguda: anorexia. Fenotipo (cromosomopatías. percentiles. dificultad respiratoria.• • • • • • Curva ponderoestatural: introducción y tolerancia de alimentación complementaria. hábito malabsortivo. Coagulación: actividad de protrombina. – Peso. propiltiouracilo y sulfonamidas. – Datos de hepatopatía crónica: spiders. la clínica aparece tras la introducción de la fruta. En la valoración de la hepatomegalia. olor a “ratón” (fenilcetonuria). eritema palmar. enfermedades autoinmunes. fibrinógeno. prurito). apneas. La anamnesis se debe orientar según la edad del paciente. En el recién nacido. en muchas ocasiones. ictericia. consistencia blanda orienta a enfermedades de depósito o hígado de estasis. astenia. En el caso de la fructosemia. pericarditis. distensión abdominal. – Adenopatías (mononucleosis infecciosa. anemia hemolítica. 2. y la consistencia hepática (en general. hipoglucemia. vivienda en zona endémica de leishmaniasis. la presentación clínica suele ser grave y puede ir precedida por un período de normalidad de horas o días de duración. La enfermedad puede presentarse como un cuadro inespecífico de: vómitos. pérdida de peso. Olor especial de la orina: olor a “jarabe de arce” (enfermedad de la orina de jarabe de arce). Reticulocitos (hemólisis). Foetor hepático por hiperamoniemia. etc. Investigar síntomas de enfermedad hepática: de colestasis (coluria. importante sobre todo en recién nacidos y lactantes. perímetro cefálico. El dolor a la palpación hepática aparece sólo en las hepatomegalias de instauración brusca y se produce por distensión de la cápsula de Glisson. aversión a la fruta o dulce (en fructosemia). Acropaquias. tumores). vómitos. ictericia (conjuntival y/o cutánea en situaciones de hemólisis o alteración hepática). Hemograma con recuento diferencial y frotis de sangre periférica (buscando blastos. las características regulares o irregulares del borde hepático. olor a “repollo cocido” (tirosinemia). Exploración física (véase tabla II) La exploración física minuciosa es de gran utilidad en el paciente con hepatomegalia. Calendario vacunal: antecedente transfusional. 221 . acolia. “aspecto séptico”. Viajes (investigación de transmisión de infecciones). cambio de ritmo intestinal. sangrado (epistaxis. enfermedades metabólicas. aparición de adenopatías. historia de abortos de repetición o mortinatos. talla. olor a “pies sudados” (acidemias orgánicas). coluria. febrícula. circulación colateral abdominal. algunas metabolopatías se presentan con manifestaciones hepáticas y extrahepáticas de carácter grave precipitadas por infecciones intercurrentes. tiempo de cefalina. linfocitos estimulados). encefalopatía: recordar que la clínica de encefalopatía en lactantes puede ser inespecífica. ictericia. tumores). letargia. Interrogar sobre datos de infección: fiebre. – Piel y mucosas: exantemas (infección viral. Contacto con animales. enfermedades de depósito e infiltración por células malignas que en hipertensión portal). ya que. palidez. Fármacos relacionados con hepatomegalia: antiinflamatorios no esteroideos. palpación de masas abdominales. Contacto con animales. – Dificultad respiratoria (falsa hepatomegalia. Características de deposiciones. En niños mayores. consistencia aumentada a cirrosis. exantemas. palpación o no del lóbulo izquierdo. edemas periféricos. C). hipercolesterolemia. circulación colateral (en hipertensión portal). síndrome de Alagille…). Antecedentes familiares • Consanguinidad. fibrosis hepática congénita). astenia. dolor abdominal en hipocondrio derecho. En lactantes. Convivencia con personas con hepatitis. • Hepatitis víricas (B. angiomas (hemangioendotelioma). insuficiencia cardiaca). Plaquetas. xantomas (en colestasis y otras causas de hipercolesterolemia). palidez (anemia. No debe centrarse sólo en la exploración abdominal. ascitis. se debe incluir el tamaño del hígado expresado en centímetros. los padres “lo encuentran raro. soplo por anemia). la homogeneidad. – Auscultación cardiopulmonar (cardiopatía. • Analítica de sangre: 1. Velocidad de sedimentación. acropaquias. sangrado digestivo. lesiones de rascado. es importante preguntar por clínica de hipoglucemia (palidez. Estado de nutrición. enfermedades neurodegenerativas (apoyaría enfermedad metabólica). de tatuajes o piercing. sudoración) ante ayunos prolongados (en glucogenosis). vómitos. esplenomegalia (más llamativa en infecciones como kala-azar. Enfermedad actual La primera cuestión a plantearse es si se trata de una hepatomegalia asintomática o existen síntomas acompañantes. astenia. El retraso ponderoestatural sugiere enfermedad crónica. mala succión. isoniazida. vómitos y ayunos prolongados. artralgias. odinofagia. Pruebas complementarias de primer nivel Las pruebas complementarias que se deben realizar a todos los pacientes en los que se detecta hepatomegalia son: análisis de sangre y orina y ecografía Doppler abdominal. lesiones de rascado (en colestasis). taponamiento. Infecciones de repetición: broncoespasmos (fibrosis quística). Investigación de errores congénitos del metabolismo. uso de drogas por vía parenteral. Antecedente de cardiopatía. otras infecciones.

Simplificando. • En todos los casos de hepatomegalia. datos de colestasis: GGT. triglicéridos. la coagulación discriminará situaciones de fallo hepático. datos de síntesis: actividad de protrombina. aldolasa). Los pacientes con hepatomegalia y analítica o sospecha clínica de fallo hepático deben ser remitidos de forma inmediata a un centro hospitalario con equipo de trasplante hepático. abordaremos el diagnóstico en dos grupos de edad: recién nacidos y lactantes hasta el año y en los niños mayores de un año. colinesterasa. Gaucher. anillo Kayer-Fleischer Embriotoxón posterior Coriorretinitis Mancha rojo cereza 222 3. urea. permitirán iniciar el estudio de metabolopatías. la ecografía identificará tumores abdominales. colesterol. No es una buena prueba para descartar trombosis de las suprahepáticas. enzimas musculares (CPK. Consideraciones importantes iniciales ante una hepatomegalia • Si el paciente presenta un proceso agudo infeccioso que cursa con broncoespasmo y hepatomegalia. iones). gangliosidosis GM1) Mucopolisacaridosis Wilson Hemangiomatosis Infecciones TORCH Wilson Alagille Infecciones TORCH Lipidosis Ascitis Masa Vómitos/diarrea Fallo para medrar/ retraso desarrollo Olor especial Rasgos dismórficos Deterioro neurológico Piel Hemangiomas cutáneos Púrpura Ojos Cataratas. AST. Datos clínicos de utilidad en el diagnóstico de hepatomegalia Signos y síntomas Fiebre Diagnóstico posible Enfermedad sistémica (tumores. la . Exploración abdominal Esplenomegalia Hipertensión portal Enfermedades de depósito Infiltración Hematopoyesis extramedular Hipertensión portal Síndrome de Budd-Chiari Tumores Enfermedad poliquística renal Reye y Reye-like Defectos de la oxidación de ácidos grasos Acidemias orgánicas Defectos del ciclo de la urea Glucogenosis I y III Intolerancia hereditaria a la fructosa Fallo hepático fulminante Wolman Glucogenosis Intolerancia hereditaria a la fructosa Acidemias orgánicas Wolman Fibrosis quística Acidemias orgánicas Fallo hepático Trastornos metabólicos y enfermedades de depósito Alagille Trastornos peroxisomales (Zellweger) Trastornos lisosomales (Niemann-Pick. es conveniente repetir la exploración unos días después para confirmar la hepatomegalia y realizar sólo pruebas complementarias si son necesarias. proteínas totales y albúmina). glucemia. gasometría. se deben realizar los estudios de primer nivel de la forma más rápida posible. Así. Bioquímica: función renal (creatinina. colagenosis) Infecciones virales Absceso hepático Síndrome hemofagocítico existencia de circulación colateral. la bioquímica hepática orientará a cuadros con predominio de colestasis o con predominio de necrosis. cuerpos cetónicos en orina. Otras pruebas complementarias En función de la orientación diagnóstica inicial. estarán indicadas otras pruebas complementarias más específicas (véase tabla III). Determina el tamaño del hígado. identifica masas o quistes de tamaño igual o superior a 1 cm. amonio. fosfatasa alcalina. la homogeneidad del parénquima. función hepática (datos de necrosis: ALT. • Los pacientes que presenten signos clínicos de gravedad o compatibles con proceso tumoral y los recién nacidos en los que la hepatomegalia se acompañe de colestasis deben remitirse a un centro hospitalario con el fin de agilizar el diagnóstico y el tratamiento. • • Análisis de orina: sedimento y urocultivo (en recién nacido y lactante). el calibre y flujo portal. cálculos y barro biliar.TABLA II. bilirrubina total y fraccionada. glucemia. el hemograma sugerirá procesos infecciosos o tumorales. bilirrubina indirecta (hemólisis). Ecografía Doppler abdominal: es la técnica de imagen de elección en la valoración inicial de la hepatomegalia. colesterol. LDH (hemólisis). sin otros datos de enfermedad grave. La técnica Doppler permite valorar la permeabilidad de los vasos. glucemia. • El planteamiento es diferente según la edad del paciente. etc. la gasometría. con objeto de orientar al paciente y seleccionar los estudios posteriores.

Histología Otras pruebas Analítica Véase tabla III. cataratas). alcalina. carnitina Láctico y pirúvico G-1-P-uridiltransferasa Succinilacetona orina y alfa-fetoproteína Isoformas transferrina Serología infección connatal Serología VHB. aldolasa) Gasometría Sedimiento de orina Urocultivo Segundo nivel Sospecha tumoral Encefalopatía Sospecha metabolopatía Alfa-fetoproteína. fenotipo Proteinograma. Antitransglutaminasa Metabolismo cobre. GGT. Zellweger y trastornos de la glicosilación de proteínas. C4. E. VSG. úrico) Función hepática (AST. la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear pueden ser superiores a la ecografía para detectar o definir lesiones focales pequeñas.Estudio Laboratorio Primer nivel Hemograma. La aplicación de tinciones especiales permite detectar depósitos anómalos. de leishmaniasis. colangiografía Cavografía Ecocardiograma Biopsia hepática. expl. informándonos del grado de lesión hepática y de la etiología del proceso responsable de la hepatomegalia. enfermedad de Wolman. F. La biopsia de glándula salival en sospecha de hemocromatosis neonatal. El estudio enzimático en tejido hepático puede requerir biopsia en cuña. En sospecha de patología biliar. Anti-LKM). Los avances en radiología intervencionista han permitido el diagnóstico y el tratamiento de algunas patologías biliares (mediante colangiografía transparietohepática que valora el árbol biliar intrahepático y extrahepático) y vasculares (cavografía). quistes y abscesos. de galactosemia (cataratas). colesterol Enz. musculares (CPK. Anatomía patológica La biopsia hepática por punción nos permite estudiar la histología del parénquima hepático. como: tumores. Leishmania. Pruebas de imagen La prueba de imagen de elección en la valoración inicial de la hepatomegalia es la ecografía Doppler (véanse pruebas complementarias de primer nivel). CMV. SMA. exploración física y pruebas complementarias deben ir dirigidas a detectar enfermedades graves que sean susceptibles de 223 . de síndrome hemofagocítico y puede orientar al diagnóstico de algunas enfermedades de depósito (Gaucher. de algunas enfermedades por depósito de lípidos (mancha rojo cereza). La biopsia de médula ósea y punción-aspiración está indicada en sospecha de proceso hematológico maligno. Sin embargo. La angioRMN permite definir mejor que la ecografía la morfología y la permeabilidad vasculares (más útil en la sospecha de síndrome de BuddChiari). NiemannPick. La gammagrafía hepatobiliar (HIDA) está indicada en sospecha de atresia biliar y debe realizarse tras varios días de administración de fenobarbital. La biopsia muscular en sospecha de enfermedad mitocondrial. urea. VIH. depósito de ésteres de colesterol. La biopsia de piel Exploración oftalmológica La exploración oftalmológica puede ser de ayuda en el diagnóstico de enfermedad de Wilson (anillo de Kayser-Fleischer. metabolismo hierro TABLA III. creatinina. otros marcadores Amonio Aminoácidos plasma y orina Acidos orgánicos en orina Acilcarnitinas. de infección connatal (coriorretinitis) y de síndrome de Alagille (embriotoxón posterior). Barr. En patología tumoral. la anamnesis. ALT. Niemann-Pick). Reticulocitos Coagulación Función renal (iones. bili total. la colangioRMN es de gran ayuda. es necesario realizar TAC tóraco-abdominal para valorar la extensión. Mantoux. Otras Hemocultivo. Pruebas complementarias en hepatomegalia Sospecha infección Sospecha hepatopatía Imagen Eco-Doppler abdominal TAC/RMN abdominal HIDA. en la enfermedad de Gaucher. Test cloro en sudor Autoinmunidad (ANA. Parásitos heces Serología virus hepatotropos Alfa-1-antitripsina. ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LA HEPATOMEGALIA EN RECIÉN NACIDOS Y LACTANTES (Véase algoritmo diagnóstico) En los recién nacidos. oftalm. LDH) triglicéridos. C3. bili directa. VHC. VHA. piel Biopsia médula ósea Fondo ojo.

anorexia y pérdida de peso. el síndrome de Budd-Chiari cursa con poca alteración analítica. infantum. Endémico en la cuenca mediterránea. hepatoblastoma y hepatocarcinoma. anorexia. es imprescindible realizar coagulación para discriminar las situaciones que se acompañan de fallo hepático. Gaucher. trombopenia y elevación de transaminasas. III. enfermedades peroxisomales). No abordamos en este capítulo las hepatopatías en las que la hepatomegalia no es el signo guía. excepto en el período neonatal. linfadenopatías (sobre todo. enfermedad de Gaucher y enfermedad por depósito de ésteres de colesterol. infección urinaria. enfermedades de depósito de origen metabólico o infecciones. En muchas ocasiones. Los tumores más frecuentes son: leucemias. síndrome de Alagille. • Hepatitis por virus de la hepatitis A. aparecen: fiebre. En la bioquímica hepática. una gran esplenomegalia que condiciona distensión abdominal. lo más importante es descartar la atresia biliar extrahepática. enfermedad de Niemann-Pick A y C. malformaciones de la vía biliar y cálculos). pueden presentar hepatomegalia con poca alteración funcional. como la fibrosis hepática congénita o la poliquistosis hepatorrenal. En la exploración. La analítica muestra pancitopenia (aunque en ocasiones puede producirse una reacción leucemoide). la hepatomegalia se acompaña de colestasis. La bioquímica hepática ayuda a la orientación del paciente con hepatomegalia y sospecha de hepatopatías aguda y crónica . astenia. el reservorio principal es el perro y el vector. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. panhipopituitarismo. siendo menos habitual la faringoamigdalitis y las adenopatías. El diagnóstico puede hacerse por serología. Entre las que no cursan con fallo hepático. cervicales). es más frecuente la esplenomegalia que la hepatomegalia. hemocromatosis. Si la hepatomegalia es el dato dominante en la exploración. El cuadro suele comenzar de forma insidiosa. quiste de colédoco. Las situaciones de hematopoyesis extramedular cursan con anemia y datos de hemólisis y se acompañan de esplenomegalia. se deben considerar los signos acompañantes. perforación espontánea de la vía biliar. Otras causas de colestasis neonatal y del lactante sin fallo (véase capítulo correspondiente) son: el déficit de alfa-1-antitripsina. La serología y. la ecografía es de gran utilidad. con presencia de linfocitos estimulados. se sospecha por ictericia persistente con acolia (mejor ver las deposiciones). El tratamiento en personas no inmunosuprimidas es sintomático. fibrosis quística. más recientemente. enfermedad de Wolman. elevación de tran- 224 . ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LA HEPATOMEGALIA EN NIÑOS MAYORES DE UN AÑO (véase algoritmo diagnóstico) La hepatomegalia en este grupo de edad puede ser manifestación de: una enfermedad hepática crónica o aguda. orienta a tumores de origen hepático y extrahepático (los hepáticos más frecuentes a esta edad son los hemangioendoteliomas y los hepatoblastomas) y a enfermedades metabólicas de depósito (glucogenosis tipo I. tóxicos. Analítica con linfocitosis y linfocitos estimulados. VI. La analítica es parecida. Origina un cuadro clínico similar pero de curso más insidioso. de forma que. sobre todo. una situación de hematopoyesis extramedular. poca elevación de bilirrubina directa. linfomas. esto orienta a hepatitis virales. con: febrícula. las que cursan con fallo hepático y las que no lo hacen. aumento de velocidad de sedimentación. GGT y fosfatasa alcalina). astenia. CDG. La presencia de hiperbilirrubinemia indirecta con anemia y hepatoesplenomegalia sugiere hematopoyesis extramedular como causa de la hepatomegalia. nutrición parenteral y multifactorial. predominando esta última en la enfermedad. • CMV: la infección por CMV es menos frecuente que por E. colestasis intrahepáticas familiares progresivas. Igualmente. edema periorbitario y exantema tras iniciar amoxicilina. enfermedad de Zellweger. hepatomegalia y. pero. El hígado neonatal y del lactante es inmaduro. es necesario discernir dos grandes grupos de patologías. Protozoos • Leishmaniasis visceral o kala-azar: edad: 6 meses a 4 años. hepatitis autoinmunes y tóxicos. El agente en nuestro medio es L.recibir tratamiento precoz que modifique favorablemente su pronóstico. Las que cursan con fallo hepático (convirtiéndose en la manifestación guía) son la galactosemia. En la valoración de la hepatomegalia neonatal. Enfermedades infecciosas Infecciones virales • Virus Epstein-Barr: cuadro clínico de mononucleosis infecciosa con fiebre elevada de varios días de duración. Barr en la edad pediátrica. destacaremos algunas de las enfermedades que pueden cursar con hepatomegalia y señalaremos los datos en la anamnesis. enfermedad de Wilson. Las enfermedades de depósito a esta edad son: glucogenosis (I. fructosemia. Las hepatopatías. sepsis. III cursan sin esplenomegalia. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ALGUNAS ENFERMEDADES QUE CURSAN CON HEPATOMEGALIA A continuación. palidez intensa “grisácea”. faringoamigdalitis (la mayoría de las veces con exudado blanquecino). puesto que son expuestas en los capítulos restantes de esta monografía. desarrolla colestasis como expresión de enfermedades hepáticas y sistémicas graves. tirosinemia. IX). posteriormente. ya que su pronóstico depende de la corrección quirúrgica temprana (antes de los 2 meses de edad). Entre los cuadros de colestasis neonatal con hepatomegalia. hepatitis C. hepatitis E (véase capítulo de hepatitis agudas). generalmente se realiza mediante detección de antigenemia de CMV en leucocitos de sangre periférica. TORCH y VHB vertical (> 45 días). exploración y analítica que orientan a su diagnóstico. puesto que permite identificar problemas obstructivos (quistes. así como las pruebas complementarias de segundo nivel que se deben indicar y el tratamiento adecuado para ellas. Si existe predominio de datos de colestasis sobre la necrosis. el mosquito. hepatitis B. tumores de origen hepático o extrahepático. pueden predominar los datos de necrosis hepática sobre los de colestasis (elevación de AST y ALT. cefalea. las técnicas de amplificación viral son los métodos diagnósticos de elección.

La presentación clínica. Rickettsias Fiebre botonosa mediterránea (Rickettsia conorii). La afectación hepática ocurre fundamentalmente en las tipos I. evitando la sacarosa y fructosa. hepatomegalia de consistencia blanda y acidosis metabólica.6-glucosidasa (cromosoma 1p21). Puede aparecer un exantema maculoso en tronco y es muy frecuente la hepatoesplenomegalia. El diagnóstico se basa en la demostración del defecto enzimático en la biopsia hepática (precaución por riesgo de sangrado). El tratamiento es similar al tipo I. excepto la tipo IXa (ligada al cromosoma X). las glucogenosis I. Está indicado el factor estimulante de colonias. hay que vigilar la aparición de adenomas hepáticos con posibilidad de degeneración maligna. La histología muestra hepatocitos distendidos con aspecto “vegetal”. hígado o músculo. de herencia autosómica recesiva. no tienen esplenomegalia ni afectación cardiaca. El glucógeno es la forma prin- cipal de almacenaje de hidratos de carbono. puede ser necesario alimentación por sonda nasogástrica a débito continuo o nocturna. acidosis láctica. toxoplasma. ligera elevación de transaminasas sin aumento de bilirrubina ni alteración de parámetros de síntesis hepática. evitando períodos prolongados de ayuno. la tolerancia aumenta con la edad. Glucogenosis Son trastornos del metabolismo del glucógeno. describimos las enfermedades metabólicas que cursan con hepatomegalia como dato clínico fundamental. La glucogenosis tipo III (enfermedad de Cori o Forbe) se debe al defecto de la enzima derramificante amilo-1. tuberculosis. que incluso puede agravarse después del trasplante por el efecto nefrotóxico de la medicación inmunosupresora. muscular. Es frecuente. dolor abdominal y clínica neurológica. La presentación es similar a la tipo I pero puede asociar miocardiopatía hipertrófica obstructiva y afectación muscular. las manifestaciones son variables dependiendo de la localización y extensión del defecto enzimático. presentan neutropenia y alteración en la función de neutrófilos. La presentación clínica típica. La indicación de trasplante hepático es controvertida porque. mejora la calidad de vida. IV. los datos analíticos y las complicaciones son similares a Ia pero. el tipo III b sólo tiene defecto en el hígado. histoplasmosis. talla baja.saminasas. III. La glucogenosis tipo IV (enfermedad de Andersen) por defecto de la enzima ramificante (cromosoma 3p12). Infección urinaria en el lactante y recién nacido. además. hipercolesterolemia. Se debe hacer restricción de grasas y proteínas. Las glucogenosis son trastornos debidos a defectos en las enzimas de degradación o síntesis de glucógeno. VI y IX son las que cursan con hepatomegalia más llamativa. • Brucelosis (Brucella melitensis): la transmisión es por vía digestiva (lácteos no pasteurizados). también se hace estudio genético. candidiasis sistémica. Otras infecciones Fiebre Q (Coxiella burnetti). cursan con nefromegalia y con un fenotipo peculiar (cara de muñeca con abdomen prominente. aunque corrige el defecto metabólico. Bacterias • Fiebre tifoidea: el germen implicado es Salmonella typhi y la transmisión es fecal-oral. La glucogenosis tipo I (Von Gierke) es debida al defecto de glucosa-6-fosfatasa (cromosoma 17q21). El tipo III a tiene defecto a nivel hepático. cardíaco. se localiza mayoritariamente en el hígado y músculo. se presenta inicialmente como disfunción hepática 225 . triglicéridos y úrico. Los niños presentan hipoglucemias intensas tras breves períodos de ayuno. pero no puede transportar su sustrato glucosa-6-fosfato (el gen se localiza en el cromosoma 11q23). destaca: leucopenia. ocurre en el período neonatal o de lactante. lo que condiciona un depósito anormal de glucógeno y/o una deficiente movilización del mismo. se recomienda dextrinomaltosa y almidón. Actualmente. Además de hepatomegalia. Como aporte de hidratos de carbono. endocarditis. La clínica consiste en fiebre elevada. El tratamiento consiste en mantener cifras de glucemia normal. hiperuricemia. para ello. El tratamiento antibiótico de elección es ceftriaxona o cefotaxima por vía endovenosa. parásitos. en pocos laboratorios está disponible el estudio genético. el glucagón y la adrenalina estimulan la degradación de glucógeno. evita el desarrollo de hepatocarcinoma y permite catch-up de crecimiento. en general bien toleradas. El diagnóstico se basa en la serología y en la visualización del parásito en médula ósea (90% de sensibilidad). El diagnóstico consiste en la detección del germen en el hemocultivo o en el coprocultivo. III. Sepsis. trombopenia y anemia. hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia con aumento de IgG policlonal. con hipertransaminasemia. mediante controles ecográficos y determinaciones de alfa-fetoproteína. El síntoma dominante es la fiebre ondulante con sudoración nocturna. de fibroblastos y eritrocitos. detección rápida de antígenos en suero. Los hallazgos analíticos y clínicos se superponen con cuadros malignos y con otras infecciones. Evolutivamente. En la glucogenosis tipo I no-a. con hipoglucemia. El tratamiento de elección es la anfotericina B liposomal intravenosa. En la analítica. anorexia. Los datos analíticos diferentes con la tipo I son los valores normales de láctico. en la evolución. hipertrigliceridemia. astenia. la producción de enzima glucosa-6-fosfatasa es normal. lo que provoca acúmulo de dextrina límite. pueden presentar un trastorno inflamatorio intestinal semejante a la enfermedad de Crohn. Pueden precisar tratamiento con alopurinol y con hipolipemiantes. el desarrollo de disfunción renal con glomeruloesclerosis focal segmentaria e hipertensión arterial. Enfermedades metabólicas A continuación. El diagnóstico se hace mediante la confirmación del defecto enzimático en leucocitos. obesidad facio-troncular y xantomas). durante los períodos de ayuno y de estrés. Las indicaciones de trasplante serían la presencia de adenomas múltiples o hepatocarcinoma. En el seguimiento de estos pacientes. Los datos analíticos son: hipoglucemia. datos de tubulopatía renal y alteración en la adhesión y agregación plaquetaria. no parece prevenir o revertir el trastorno renal.

Otros problemas son: el fallo de la médula ósea. Es común a los tres la hepatoesplenomegalia (la esplenomegalia es un dato constante. de presentación más temprana. El trasplante hepático no es útil y podría estar contraindicado por la afectación neurológica. alteración neurológica con apraxia oculomotora. necrosis avascular). Visceromegalia con hipertensión portal. es frecuente que presenten displasia esquelética. Las características son: retraso del crecimiento. La hepatomegalia tiende a disminuir con la edad (hepatomegalia benigna). hipertensión pulmonar y un riesgo aumentado de trastornos linfoproliferativos. El acúmulo de glucógeno es generalizado y afecta a: hígado. El trasplante hepático es el tratamiento indicado. mientras que. el gen se localiza en el cromosoma 1q21. intestino. la afectación hepática es más severa. se presenta en la infancia como hepatomegalia masiva y retraso del crecimiento. elevación de transaminasas. debutan entre el año y los 5 años. en las series publicadas. las manifestaciones neurológicas son variables y de presentación más tardía. La mayoría de los casos son tipo IXa. El tratamiento enzimático sustitutivo con imiglucerasa no es eficaz en revertir o prevenir el daño neurológico en los tipos 2 y 3. Gaucher tipo 3. cerebro y sistema nervioso periférico. La presencia de células de Gaucher en aspirado de médula ósea y en tejido hepático sugiere esta enfermedad. ganglios linfáticos. La enfermedad de Niemann-Pick se produce por depósito de esfingomielina . Algunas formas excepcionales con cirrosis pueden requerir trasplante hepático. aunque también en sistema nervioso central. Supervivencia prolongada. No se debe realizar esplenectomía. los síntomas derivan del desplazamiento de las células normales por las de Gaucher.en el lactante y hepatomegalia. con progresión a cirrosis y pueden tener participaciones muscular y cardiaca. músculo. afectación ósea que origina gran morbilidad (dolor por infarto. La enfermedad de Gaucher es el trastorno lisosomal más frecuente. La glucogenosis tipo IX. piel. osteoporosis. pulmones y glomérulos. hepatoesplenomegalia (gran bazo que condiciona hiperesplenismo y riesgo de rotura). alteración funcional e infartos hepáticos) y dolor abdominal por infartos esplénicos y hepáticos. destacan los trastornos por acúmulo de esfingolípidos y lípidos (gangliosidosis GM1. de severidad intermedia. por defecto de la kinasa de la fosforilasa hepática. las mucolipidosis y las mucopolisacaridosis. fracturas patológicas. Generalmente. Gaucher tipo 1 se presenta a cualquier edad entre la infancia y la edad adulta. pero la presencia de diferentes isoenzimas puede hacer difícil la interpretación. en la tipo 3 (neuropática subaguda). La elevación de fosfatasa ácida tartrato resistente. causado por déficit de β-glucosidasa (β-glucocerebrosidasa). los signos que orientan al diagnóstico son: hepatoesplenomegalia (generalmente con predominio de esplenomegalia). hipoglucemia leve y mínima elevación de transaminasas. Wolman y por depósito de ésteres de colesterol. Niemann-Pick. porque no atraviesa la barrera hematoencefálica. cuya principal función consiste en la degradación de macromoléculas. La glucogenosis tipo VI (enfermedad de Hers). las del alelo L444P se asocian a neuropatía. Es posible la determinación en leucocitos y hematíes. La enfermedad de Gaucher tipo 2. El trasplante de médula ósea podría plantearse. herencia autosómica recesiva. Un nuevo tratamiento en investigación es el Miglustat oral. Las células de Gaucher se localizan en el hígado. Diagnóstico mediante determinación enzimática en hígado. en ellas. bazo y médula ósea. colesterol y triglicéridos. la tipo 2 (neuropática aguda) tiene manifestaciones neurológicas de presentación en el período de lactante y. es más frecuente que la VI y clínica y genéticamente es más heterogénea. Las alteraciones analíticas más destacadas son: pancitopenia. Entre las enfermedades lisosomales que pueden asociar hepatoesplenomegalia. Los datos principales son: hepatoesplenomegalia con afectación neurológica severa que condiciona mortalidad precoz (2 años de edad). El diagnóstico de los tipos VI y IX se hace mediante determinación enzimática en tejidos afectados. manifestaciones hepáticas (muy raro el desarrollo de cirrosis o hipertensión portal. están asintomáticos y no presentan hipoglucemia ni acidosis. leucocitos o fibroblastos. La respuesta de la hepatoesplenomegalia y de la afectación medular al tratamiento enzimático sustitutivo intravenoso con imiglucerasa es rápida. la hepatomegalia aparece en el 50%) y la infiltración ósea y pulmonar. Las mutaciones en el alelo N370S se asocian con trastorno no neuropático. con herencia ligada al X. alteración de la coagulación e hipergammaglobulinemia policlonal. de acuerdo a la presencia y severidad de las manifestaciones neurológicas. hígado o músculo. El diagnóstico se basa en la determinación de la actividad enzimática de glucocerebrosidasa en leucocitos o fibroblastos y en el análisis genético. de la enzima convertidora de angiotensina y de quitotriosidasa ayuda al diagnóstico. La enfermedad se clasifica en tres tipos. Las formas IXb y c son autosómicas recesivas. La forma sin afectación neurológica es la más frecuente (tipo 1). puede debutar con hidrops fetal. enfermedad de Farber). no así la respuesta del trastorno óseo. pe- ro no son específicas. porque empeora los depósitos y acelera el curso. No tienen afectación cardiológica ni muscular y el pronóstico es bueno. con acúmulo de glucosilceramida en los macrófagos (células de Gaucher). las enfermedades de Gaucher. con: hepatomegalia. 226 Trastornos lisosomales Los lisosomas son organelas intracelulares que contienen gran número de enzimas. Los trastornos de depósito lisosomales son debidos a defectos enzimáticos que ocasionan un almacenaje anormal de macromoléculas parcialmente degrada- das en los lisosomas. músculo. no cura la enfermedad y es preciso continuar el tratamiento enzimático sustitutivo postrasplante. por defecto de la fosforilasa hepática (cromosoma 14q 21-22). retraso en el desarrollo neurológico y rasgos faciales toscos. con reducción progresiva de la hepatomegalia con la edad. corazón. El espectro clínico es amplio. no se describe desarrollo de complicaciones neurológicas o cardíacas en el seguimiento. su mecanismo de acción consiste en la reducción del sustrato excesivo (glucosilceramida) mediante inhibición de su síntesis. retraso del crecimiento. pero progresa rápidamente a cirrosis con hipertensión portal y fallecimiento antes de los cinco años.

vómitos. la herencia es autosómica recesiva. El trasplante hepático estaría indicado en casos de afectación severa de la función hepática. con rigidez y espasticidad. porque la deficiencia enzimática es más severa. esteatosis. uno con afectación predominantemente neurológica y otro con afectación multisistémica (fallo para medrar. existe actividad residual enzimática. Las glicoproteínas son esenciales para funciones estructurales. Existen datos analíticos de hiperesplenismo.4). El tratamiento con manosa oral mejora la sintomatología de CDG Ib. de la producción de lipoproteínas y una regulación positiva de la expresión del gen del receptor LDL. En la actualidad. El pronóstico es muy malo. mancha rojo cereza en el estudio oftalmológico. fallo para medrar y hepatoesplenomegalia. derrame pericárdico. La forma más frecuente es CDG Ia. coagulopatía. es frecuente la detección de calcificaciones suprarrenales. fallo para medrar y retraso psicomotor que es evidente a partir de los 6 meses. son raras la malab- sorción. pero no es específica. La enfermedad de Niemann-Pick tipo C es más frecuente que las anteriores y clínica. se está desarrollando terapia sustitutiva enzimática para el tipo B. La forma más común se manifiesta en el período neonatal con colestasis prolongada autolimitada. Se acompaña de disfunción hepática. Defectos congénitos de glicosilación de proteínas (CDG) Existe una deficiente glicosilación de proteínas. originando acúmulo de ésteres de colesterol y triglicéridos en la mayoría de los tejidos. En la evolución. El tipo CDG Ib se debe a déficit de fosfomanosa isomerasa y no tiene afectación neurológica. que puede evolucionar a cor pulmonale. En la Rx de abdomen. las manifestaciones son variables. Otros datos clínicos son: linfadenopatía. lo que condiciona el acúmulo de colesterol no esterificado en los lisosomas. en el caso de NiemannPick tipo A se produce. Los cambios son más acusados en la enfermedad de Wolman. puede cursar con insuficiencia hepática. El gen NPC1 se localiza en el cromosoma 18q11-12.3). El diagnóstico de CDG se confirma mediante biopsia de piel. también. de transporte. se han descrito (menos frecuente) mutaciones en el gen NPC2. ganglios linfáticos. por defecto de fosfomanomutasa. fibrosis y cirrosis. Las manifestaciones clínicas son multisistémicas. afectación pulmonar con infecciones de repetición y neumonías por aspiración (Rx con patrón reticular o nodular). El diagnóstico específico de estas dos entidades es la demostración del defecto enzimático de lipasa ácida en fibroblastos (biopsia de piel) o leucocitos. bioquímica y genéticamente diferente a ellas. puede haber esplenomegalia. El depósito ocurre en bazo. La actividad de la esfingomielinasa es normal pero existe un defecto en la esterificación del colesterol. Se distinguen dos grandes grupos. son debidas a deficiencia de lipasa ácida lisosomal. Enfermedades peroxisomales Los peroxisomas son organelas intracelulares que contienen diferentes enzimas catabólicos y anabólicos. La enfermedad de Wolman debuta en el período neonatal con diarrea. Enfermedad de Wolman y trastorno por depósito de ésteres de colesterol: estas dos enfermedades.2-22. de herencia autosómica recesiva (gen en el cromosoma 10q 22. también. hormonales. en el trastorno por depósito de ésteres de colesterol. médula ósea. La forma de presentación habitual es la detección casual de hepatomegalia a cualquier edad entre la infancia y la edad adulta. elevación de transaminasas. Las enfermedades de NiemmanPick A y B son debidas al defecto de la enzima esfingomielinasa (cromosoma 11p15. Las manifestaciones clínicas son muy heterogéneas. Los datos más frecuentes son: hepatoesplenomegalia (esplenomegalia más llamativa que hepatomegalia) que va disminuyendo con la edad y afectación pulmonar con patrón clínico y radiológico similar a la del tipo A. puede progresar a fibrosis e insuficiencia. la hepatopatía consiste en hepatomegalia. La presencia de células espumosas en biopsia de médula ósea o hepática sugiere el diagnóstico. Los hallazgos analíticos incluyen: hipercolesterolemia. Previamente. la mortalidad es elevada antes de los 2 años). CDG tipo I y tipo II. Fallecen a los 2 años por complicaciones respiratorias. inmunológicas. El diagnóstico se basa en la biopsia de piel. Se produce un incremento de la síntesis de colesterol. señal célula-célula y enzimáticas. progresivo desarrollo de hepatoesplenomegalia (predomina la esplenomegalia) y trastorno neurológico progresivo con oftalmoplejía supranuclear (parálisis de la mirada vertical). El tratamiento en la enfermedad por ésteres de colesterol es el aporte de dieta baja en colesterol e inhibidores de la enzima HMG CoA reductasa. se cuantifica la transferrina deficiente en carbohidratos en suero. La biopsia hepática puede aportar datos del grado de fibrosis y es frecuente la presencia de histiocitos espumosos. depósito en el sistema nervioso. diarrea. Los trastornos peroxisomales se clasifican en dos tipos: aquellos con múltiples deficiencias 227 . No existe tratamiento específico. riñones y pulmones. se distinguen dos subgrupos. malnutrición y las calcificaciones adrenales. La enfermedad de Niemann-Pick tipo A debuta en los primeros tres meses de vida con hepatoesplenomegalia masiva y alteraciones neurológicas precoces (hipotonía. hipoalbuminemia. El fallecimiento suele producirse a partir de la primera década del inicio de la degeneración neurológica. ictericia neonatal prolongada con transformación gigantocelular. hipertrigliceridemia y linfocitos vacuolados. está en estudio la administración de miglustat oral.en monocitos-macrófagos (“histiocitos espumosos”). algunos pacientes son diagnosticados en la edad adulta. dificultad para alimentarse). hígado. con fallecimiento en los primeros meses. pudiendo presentarse desde la vida intrauterina (ascitis fetal) hasta la edad adulta. tubulopatía proximal y hepatopatía. ante la sospecha. El diagnóstico de confirmación es la demostración del déficit enzimático de esfingomielinasa en fibroblastos (biopsia de piel) o en leucocitos. La presencia de células espumosas e histiocitos “azul marino” en hígado o médula ósea sugiere el diagnóstico. aunque se desconoce su efecto sobre la hepatopatía. demostrando defecto de la esterificación de colesterol y acúmulo de colesterol no esterificado en fibroblastos. en la actualidad. La enfermedad de Niemann-Pick tipo B tiene una forma de presentación clínica más variable. No existe tratamiento para el Niemann-Pick A y B excepto el de soporte. En la enfermedad por depósito de ésteres de colesterol.

que pueden coexistir. quimioterapia y embolización de arteria hepática. es un tumor vascular benigno que. sin embargo. La tasa de curación aproximada actualmente es del 75%. es muy poco frecuente que presenten alteración de la función hepática. con evolución a fallo hepático. colagenosis. se reconocen dos patrones. El estadiaje es con el sistema PRETEXT. La oclusión de las venas suprahepáticas o de la cava suprahepática se puede producir en el contexto de diversas situaciones que predisponen a la trombosis. Se han descrito casos en asociación con la poliposis adenomatosa familiar (cromosoma 5) y con el síndrome de Beckwith Wideman (cromosoma 11). síndrome antifosfolípido. El diagnóstico se confirma por estudio enzimático en fibroblastos. El diagnóstico en plasma incluye determinación de ácidos grasos de cadena muy larga y plasmalógenos. El síndrome de Zellweger debuta en el período neonatal con rasgos dismórficos. el dolor abdominal. El trasplante está indicado en los no resecables sin extensión extrahepática. que condiciona la aparición de ascitis y hepatomegalia. El trasplante hepático está indicado en los casos irresecables tras administración de quimioterapia y que no tienen afectación extrahepática. TAC y biopsia. En la forma aguda. se distinguen varios patrones. El tratamiento se basa en la quimioterapia antes y después de la resección quirúrgica. El diagnóstico se basa en la clínica y en las pruebas de imagen (ecografía Doppler. S y antitrombina III. como la estenosis o hipoplasia de venas suprahepáticas o la obstrucción membranosa de la cava suprahepática (puede asociarse a infecciones o a estados de hipercoagulabilidad). En el tipo epitelial. TAC). La sospecha en estudio de tejido hepático y fibroblastos viene dada por las alteraciones cuantitativas y morfológicas de los peroxisomas. el único tratamiento posible es el trasplante hepático. esperando la regresión. tirosinemia. embarazo. En general. Las lesiones hepáticas pueden ser únicas o múltiples. 228 Hepatoblastoma Es el tumor hepático más frecuente en la infancia. mediante una letra. mientras que. distingue 4 estadios basándose en pruebas de imagen según el número de segmentos afectados y expresa. hemoglobinuria paroxística nocturna y anemia de células falciformes. como: trastornos linfoproliferativos. En la forma crónica. vómitos. Histológicamente. La clínica del síndrome de Budd-Chiari depende de la rapidez de instauración de la oclusión y de su extensión. el estadiaje más empleado es el PRETEXT. encéfalo y pulmón. enfermedad de Behçet. retinopatía y trastorno hepático (hepatomegalia. invasión tumoral. defectos de proteínas C. mutación del factor V Leyden. La forma de presentación habitual es la palpación de masa abdominal. de vena porta. El tratamiento es de soporte. como: anemia. Los tumores multifocales o con repercusión clínica deben tratarse de forma agresiva. ecografía. hepatocarcinoma y hemangioendotelioma. epitelial y mixto. La forma habitual de presentación es la palpación de hepatomegalia o masa abdominal asintomática. La mayoría no presentan enfermedad de base que se asocie al desarrollo de tumor (atresia biliar. El pronóstico es malo. Síndrome de Budd-Chiari El síndrome de Budd-Chiari es debido a una obstrucción al flujo venoso hepático de origen no cardiogénico. El diagnóstico se realiza de forma similar al del hepatoblastoma. La mayoría se manifiestan en los dos primeros meses de vida con distensión abdominal o palpación de masa. I (el más frecuente) y II. hepatomegalia y ascitis. Fallecen en el primer año de vida. la extensión extrahepática y las metástasis a distancia Hepatocarcinoma Es un tumor de alta malignidad. se completa el estudio con TAC y/o RMN para valorar la extensión. además del manejo de la insuficiencia cardiaca. anticonceptivos orales. la presentación clínica consiste en dolor abdominal. angioRMN. elevación de alfa-fetoproteína. CID). si asienta sobre una enfermedad que cursa con cirrosis. hepatitis B y C). glucogenosis. Se debe realizar biopsia del tumor. sangrado intraperitoneal y síndrome de Kasabach-Merrit (trombopenia. Es frecuente la localización de otros tumores en piel. se recomienda una actitud expectante en lesiones únicas asintomáticas. Actualmente. El tratamiento consiste en la administración de quimioterapia seguida de la resección quirúrgica del tumor. No se indica biopsia por el riesgo de sangrado. policitemia vera. La insuficiencia cardíaca derecha y la pericarditis constrictiva pueden desencadenar un cuadro parecido al síndrome de Budd-Chiari. el diagnóstico diferencial se plantea con el angiosarcoma. La ecografía permite el diagnóstico en la mayoría de los casos. suele afectar a niños entre 6 meses y 3 años. traumatismo abdominal. los síntomas predominantes serán los de la hepatopatía crónica. Hemangioendotelioma hepático infantil Es el tumor hepático más frecuente en el primer año de vida. con supervivencia del 20-30% a los 5 años del diagnóstico. La elevación de alfa-feto proteína es de gran ayuda en el diagnóstico y en el control de respuesta al tratamiento y recurrencia tumoral. la afectación de vena cava o suprahepática. No existe consenso sobre el tratamiento. la instauración lenta desencadena el desarrollo de una hepatopatía crónica. En ocasiones. el anaplásico o epitelial y el fibrolamelar (con mejor pronóstico). Otro mecanismo que causa obstrucción al flujo venoso es la presencia de lesiones congénitas. progresión a cirrosis) que queda enmascarado por el predominio de alteraciones neurológicas. La instauración brusca desencadena una forma de presentación fulminante con insuficiencia hepática aguda. Existen dos patrones histológicos. he- .enzimáticas (como el síndrome de Zellweger) y desórdenes por déficit de una única enzima peroxisomal. siendo el fetal el de evolución más favorable. puede tener un comportamiento agresivo con el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva con compromiso respiratorio y complicaciones. anomalías neurológicas severas. que afecta a niños mayores de 10 años. Tumores hepáticos Abordaremos los tumores hepáticos más frecuentes: hepatoblastoma. (las pulmonares son las más frecuentes). histológicamente se diferencian dos tipos. es maligno. algunos de los tratamientos empleados son: corticoides y/o interferón.

*** De laVega A. 3. En: Jara P. 2006. Pediatrics in Review 2000. p. Revisión de las causas más frecuentes de colestasis en el lactante. La cavografía permite detectar el nivel y extensión de la obstrucción y. 21 (9): 303-10. hiperesplenismo. Hepatosplenomegalia. Criterios actualizados de indicación de trasplante en las diferentes hepatopatías de la infancia y revisión de la evolución y el pronóstico de las mismas. Hepatomegaly in neonates and children. ed. 1. 91-116. 23-5. sólo posible en situaciones sin insuficiencia. 2006. Indicadores de pronóstico y establecimiento de la indicación de trasplante. Massachusetts: Blackwell Publishing Ltd. Es necesario descartar obstrucción o estenosis susceptible de corrección mediante angioplastia o cirugía. Tumores hepáticos. La ecografía Doppler puede revelar flujo monofásico de las suprahepáticas o alteraciones en la cava.*** Chakrapani A. Está indicado realizar ecocardiograma para descartar un problema cardiaco. En: Jara P. como la angioTAC o angioRMN. 6. diagnóstico y tratamiento. su tratamiento mediante angioplastia. ed. Colestasis en el lactante.*** Gutiérrez Junquera C y Pavón Belinchón P. Protocolo dirigido a pediatras generales. En: Jara P.*** 229 . Frauca E. 2006. siempre que no existan contraindicaciones. 5. Interesante capítulo resumiendo los principales trastornos metabólicos en la infancia que cursan con hepatomegalia. Tablas resumen muy prácticas. 37-46. pero en la mayoría de las ocasiones se requieren pruebas de imagen más finas. ed. en las formas agudas. Madrid: Ergon. 2. p. es característica una mínima elevación de transaminasas y de bilirrubina. puede aparecer esplenomegalia. existe coagulopatía con elevación importante de transaminasas y en las formas crónicas. Trasplante hepático en niños. En: Kelly DA. El tratamiento consiste en el manejo de la ascitis. p. revela intensa congestión centrolobulillar con necrosis y dilatación de los sinusoides. Interesante revisión con enfoque práctico del abordaje de la hepatomegalia en el paciente pediátrico. Wolf AD y Lavine JE. Protocolos de Gastroenterología de la Asociación Española de Pediatría. Madrid: Ergon. 2004. En los casos que se presentan ya con cirrosis o con fallo hepático agudo. el tratamiento de elección es el trasplante hepático. Green A. con esquema didáctico y tablas prácticas para el manejo de la hepatomegalia.*** Hierro L. BIBLIOGRAFÍA Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor. 4. Revisión y actualización del estadiaje y tratamiento de los principales tumores hepáticos en la infancia. Metabolic liver disease in the infant and older children. ed. La biopsia hepática.*** Frauca E. Trasplante hepático en niños.patomegalia y ascitis se desarrollan en 16 meses. Desde el punto de vista analítico. Diseases of the liver and biliary system in children. Trasplante hepático en niños. Madrid: Ergon. con hipoalbuminemia marcada. en ocasiones.

no exantemas. Ionograma y función renal: Na 138. Autoinmunidad: ANA.3%. ALT 64.8. Abdomen: muy distendido. Bazo de tamaño normal.3. PCR 0.559. Actualmente.5%).Caso clínico Motivo de consulta: varón de 7 años remitido desde otro centro por hepatomegalia y ascitis de aparición brusca. Alb 3. Cefalina 24´2”.000.8.3. alfa 1 7. Evolución: en los días siguientes al ingreso presenta gran deterioro clínico con tendencia al sueño. CHE 4. 230 . Ingreso durante 15 días en su centro hospitalario por fiebre de 15 días de evolución con estudio etiológico. Ascitis. Proteinograma: proteínas totales 6. antiLKM. se detecta hepatomegalia y ascitis.6.200 (N51 L36 M 10 Eo 1.7%. bili 1. anti-HBs (-). factor II 46%. bili directa 0. Resto sin interés. Vena suprahepática trombosada. gamma 17.86 ng/mL. Pieza de hepatectomía: tejido hepático que muestra una pérdida prácticamente completa de su normal arquitectura debido a la existencia de hemorragias centrolobulillares (necrosis hemorrágica centrolobulillar submasiva). No circulación colateral. ALT 2. No habían observado distensión abdominal. LDH 531. Estudio cardiológico (con ecocardiograma) normal por soplo sistólico II/VI. que presenta relleno retrógrado. Hcto 38. Cr 0. No estigmas de hepatopatía crónica. Serología virus: anti-VHC (-). Estudio de retorno con porta permeable de pequeño calibre. P 3. función hepática y ecografía abdominal normales. Leu 11. en la exploración. sin taquicardia.6. La analítica al 7º día revela datos de fallo hepático agudo con importante necrosis hepatocelular (APP 17%. Auscultación cardiaca: soplo sistólico II/VI. Enfermedad actual: acude a otro centro hospitalario por presentar vómitos y febrícula los días previos. IgGVCA (-). IgM VCA (-).7 mm y flujo hepatópato de 0. factor VII 5%.6 . fibrinógeno 274. IgM VHA (-).483). AST 8. Función hepática normal en varias ocasiones. TAC: gran hepatomegalia sin evidencia de masas ni lesiones focales. albumina 50% (↓). Antecedente de traumatismo abdominal leve el día anterior. no evidencia de circulación colate- ral. Pt 6. alfa 2 10. Antecedentes familiares: padres sanos no consanguíneos. Anemia ferropénica en tratamiento con hierro 3 años antes.9 g/dL. factor IX 29%. IgGCMV (+). Desarrollo psicomotor normal.4.8% (↑).699. hepatomegalia que atraviesa línea media de consistencia dura de 5 traveses. Antecedentes personales: embarazo y período neonatal normales. Se incluye como candidato a trasplante hepático urgente 7días después del ingreso. Cl 101. Función hepática: AST 88. Ca 9. no esplenomegalia. Color pajizo de piel. proteína S 86%. Glu 87. Coagulación: APP 63%. TG 66. Vacunación completa. factor V 16%. Urea 14. presenta buena evolución postrasplante 4 años después. Circulación colateral abdominal prominente. antimúsculo liso. refiere astenia y cefalea de forma ocasional. Bazo normal.2 kg (P 7590) T 126 (P 75). No se consigue visualizar relleno con contraste de vena cava inferior y suprahepáticas salvo la porción más superior de vena cava inferior. anti-core (-).3. Factores de coagulación: antitrombina III 67%. Sedimento de orina: normal. antimitocondria: negativos. otro ingreso por fiebre de 5 días. RMN: hepatomegalia global.2. HbsAg (-). Mínimas adenopatías inguinales y laterocervicales. alcalina 422. Pruebas complementarias: hemograma: Hb 11. Porta de calibre 5. Alfa-feto proteína: 1. F.3. úrico 4. beta 13. K 4. Auscultación pulmonar: nor- mal. Ecografía abdominal: gran hepatomegalia de bordes lisos y ecogenicidad homogénea. No se llegan a visualizar las suprahepáticas.4. amonio 132.5%. VIH(-). NRL: normal. factor X 74%. inmediatamente por debajo de la aurícula derecha. bili 1.5%. Exploración física: P: 26. CHE 6094. No se identifican membranas u otras alteraciones en vena cava inferior. hermano sano. Riñones sin alteraciones. Plaquetas 193. Venas suprahepáticas con flujo monofásico de baja intensidad.16 m/seg. AEG. En los meses anteriores. GGT 80. Abundante líquido ascítico. Vena cava inferior intrahepática de aspecto filiforme por compresión del parénquima. proteína C 40%. Col 87.

Gaucher. hemangioma. Cirrosis • SUPRAHEPÁTICO: insuf. neuroblastoma. LES • HIPERPLASIA CEL KUPFFER • GLUCÓGENO: glucogenosis. depósito de ésteres de colesterol • GRASAS: defectos oxidación ac. sarcoidosis. tumor de Wilms • SÍNDROMES HEMOFAGOCÍTICOS • HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR • QUISTES: parásitos. parásitos • TÓXICOS • RADIACIONES: • AUTOINMUNES: hepatitis autoinmune. histiocitosis. VSG Coagulación Función hepática Función renal Glucosa. mucopolisacaridosis • METALES: Wilson (Cu) • PROTEÍNAS: déficit alfa-1-antitripsina • TUMORES HEPÁTICOS: hepatoblastoma/ hepatocarcinoma teratoma. linfoma. enfermedad poliquística • INTRAHEPÁTICO: enf. Síndrome de Budd-Chiari. cardiaca congestiva. duodenales. hepáticos • COLELITIASIS 231 . diabetes mellitus • LÍPIDOS: Niemann-Pick. pericárdico restrictivo • TUMORES: biliares. colesterol Gasometría DRAS orina Inflamación Depósito Infiltración Congestión vascular Obstrucción biliar • INFECCIONES: virus. bacterias. pancreáticos. hongos.HEPATOMEGALIA EN NIÑOS MAYORES DE 1 AÑO Anamnesis Exploración física Ecografía Doppler ALGORITMO 1: HEPATOMEGALIA EN NIÑOS MAYORES DE 1 AÑO • • • • • • • Hemograma. venooclusiva. diabetes mellitus. grasos Obesidad. Trast. hiperplasia nodular focal • METÁSTASIS o DISEMINADOS: leucemia.

DRAS Insuficiencia cardiaca congestiva Tumores hepáticos: • Hepatoblastoma • Hemangioendotelioma • Tumores extrahepáticos • Síndrome hemofagocítico • • • • • • Glucogenosis I. colesterol Gasometría Urocultivo. VSG Coagulación Función renal Función hepática Glucosa. 2. parenteral Hipoxia • • • • • • • Galactosemia Tirosinemia Fructosemia Wolman Hemocromatosis RN TORCH Hepatitis B. C Zellweger Wolman CDG Gaucher Hepatomegalia + colestasis ↑ Bili indirecta + ↑ bazo Sin fallo hepático Con fallo hepático Hemopoyesis extramedular Acolia No acolia Descartar atresia biliar extrahepática Atresia No atresia • • • • • • • • • Alagille CIFP 1.ALGORITMO 2: HEPATOMEGALIA EN LOS MENORES DE 1 AÑO Y RECIÉN NACIDOS HEPATOMEGALIA EN LOS MENORES DE 1 AÑO Y RECIÉN NACIDOS Anamnesis Exploración física Ecografía Doppler • • • • • • • Hemograma. III. IV Niemann-Pick A. alfa1 antitripsina Fibrosis quística Panhipopituitarismo Niemann-Pick A. adenovirus. Coxsackie 232 . orina RNPT N. 3 Déf. C Zellweger Quiste colédoco Perforación vía biliar • • • • • Sepsis Infecc.