NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA

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FISIOLOGA. 1) Los vrtices pulmonares estn mejor perfundidos que las

bases.
1. Seale la respuesta FALSA: 2) Las bases pulmonares estn mejor ventiladas que los vrtices.
3) La relacin ventilacin/perfusin es algo mayor en los
vrtices pulmonares.
1) La zona de transicin est constituida por los bronquiolos
4) De todas las causas de hipoxemia, los trastornos de ventila-
respiratorios.
cin/perfusin intervienen en la mayora de los casos.
2) El espacio muerto anatmico se denomina tambin zona de
5) La sangre que procede de los vrtices tiene una PaO2 algo
conduccin.
mayor que la procedente de las bases.
3) El acino es la unidad anatmica situada distal al bronquiolo
terminal.
4) El lobulillo secundario est formado por sacos alveolares y 7. Respecto a la curva de saturacin de la hemoglobina (Hb),
ductus alveolares. seale lo FALSO:
5) La cantidad de moco bronquial producido por el rbol
bronquial es de 100 ml/da. 1) La PaO2 60 mmHg corresponde a una saturacin de Hb del
90%.
2. Seale la relacin FALSA: 2) Cuando la Hb alcanza una saturacin del 90%, la curva
adquiere un aspecto de meseta, de tal forma que el
aumento de PaO2 modifica escasamente la saturacin.
1) Capacidad vital (CV): volumen espirado mximo despus
3) El desplazamiento de la curva a la derecha implica una
de una inspiracin mxima.
mayor cesin de O2 a los tejidos por parte de la Hb.
2) Capacidad pulmonar total (CPT): volumen que contienen
4) El aumento de hidrogeniones desplaza la curva a la izquier-
los pulmones en la posicin de inspiracin mxima.
da.
3) Volumen espiratorio de reserva (VER): volumen espirado
5) La acidosis respiratoria y las situaciones febriles desplazan la
despus de una espiracin normal.
curva a la derecha.
4) Volumen residual (VR): volumen inspirado y/o espirado en
cada movimiento respiratorio.
5) Capacidad funcional residual (CFR): volumen de gas que 8. Uno de los siguientes NO constituye un mecanismo compen-
contienen los pulmones tras una espiracin normal. sador de hipoxemia:

3. Con relacin al patrn ventilatorio obstructivo, todo es cierto, 1) Aumento del gasto del VD.
EXCEPTO: 2) Aumento de la eritropoyesis.
3) Aumento de bicarbonato en orina.
4) Aumento de PCO2 en sangre arterial.
1) El volumen residual se eleva, aunque en algunas enferme-
5) Aumento de la frecuencia respiratoria.
dades la elevacin es ms marcada.
2) La CVF suele estar disminuida.
3) El patrn obstructivo se acompaa en la mayora de los casos 9. La hipoxemia que aparece en un embolismo pulmonar agudo
de una disminucin en la DLCO. se relaciona con:
4) El VEF1 es menor del 80% del terico.
5) La CPT puede aumentar. 1) Aumento del espacio muerto anatmico, en relacin con
la presencia de reas mal perfundidas.
4. La ventilacin alveolar es: 2) Aumento de las reas de cortocircuito.
3) Es secundaria a una hiperventilacin perifrica.
4) Aumento del espacio muerto fisiolgico.
1) El volumen de gas contenido en la zona comprendida entre
5) No se corrige con O2 al 100% ya que se debe a un shunt
la trquea y los bronquiolos terminales.
intrapulmonar.
2) El volumen de gas comprendido en la zona entre bronquio-
los respiratorios y alveolos.
10. De las siguientes situaciones clnicas, indique en cul NO est
Preguntas TEST

3) El volumen de gas que no participa del intercambio de gases

por unidad de tiempo. disminuida la DLCO:
4) El volumen de gas intrapulmonar en la posicin de inspira-
cin mxima. 1) Fibrosis pulmonar.
5) El volumen de gas que participa del intercambio de gases por 2) Enfisema.
unidad de tiempo. 3) Bronquitis crnica.
4) Hipertensin pulmonar primaria.
5. NO es correcto en relacin a la hipoxemia: 5) Embolismos pulmonares recurrentes.

1) Las alteraciones en la difusin son una causa de hipoxemia 11. Respecto al control de la ventilacin, es FALSO:
frecuente.
2) La hipoxemia de las grandes alturas se acompaa de normo 1) El principal regulador de la ventilacin es la PCO2, que
o hipocapnia. estimula a los quimiorreceptores centrales y tambin a los
3) Son causa de hipoxemia las anomalas vasculares con perifricos.
cortocircuito arteriovenoso, que pueden ser hereditarias o 2) La respuesta de PCO2 disminuye con la edad y durante el
adquiridas. sueo.
4) La administracin de oxgeno corrige la hipoxemia produ- 3) El nivel de PO2 altera la sensibilidad al CO2. As, si hay
cida por trastornos de ventilacin/perfusin. hipoxemia se es ms sensible al nivel de PCO2.
5) En un mismo paciente pueden existir varios mecanismos 4) La ingesta de barbitricos baja la sensibilidad tanto al CO2
causantes. como al O2.
5) Las variaciones de PO2 y pH estimulan a los receptores
6. De las siguientes afirmaciones indique la INCORRECTA: centrales y perifricos, con la misma intensidad.

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12. Un paciente con insuficiencia respiratoria muestra una gaso- 4) Corazn en gota.
metra arterial con PO2 59 mmHg, PCO2 38 mmHg, pH 7,36 5) Imgenes qusticas de pared fina.
y una diferencia alveolo-arterial de oxgeno de 35 mmHg. Se
administra O2 al 100% y no se corrigen los valores de los gases 18. Un paciente de 65 aos, fumador de 25 cigarrillos diarios
arteriales. El cuadro subyacente MENOS probable es: desde su juventud, presenta tos y expectoracin crnicas, que
a veces ha sido ligeramente hemoptoica, sobre todo coinci-
1) Enfermedad vascular pulmonar. diendo con agudizaciones infecciosas. En los ltimos 6 meses
2) Atelectasia. nota disnea progresiva, que es en la actualidad de medianos
3) Edema agudo de pulmn. esfuerzos. De los siguientes enunciados, indique el que NO
4) Shunt intracardaco. esperara encontrar:
5) Shunt intrapulmonar.
1) Indice de Tiffeneau del 60%.
13. Un paciente de 50 aos acude a Urgencias por disnea de curso 2) Hipocapnia.
progresivo. La gasometra arterial muestra los siguientes da- 3) Frecuentes descompensaciones infecciosas.
tos: pH 7,47, PaO2 62 mmHg, PaCO2 30 mmHg, bicarbonato 4) PaO2 55 mmHg.
26 mEq/l. Indique, de las siguientes posibilidades, la que mejor 5) Aumento del ndice cardiotorcico.
explicara su situacin:
19. Respecto al tratamiento de la EPOC, es FALSO:
1) Hipoventilacin alveolar primaria.
2) Poliomielitis bulbar. 1) Los antitusgenos estn contraindicados.
3) Cifoescoliosis. 2) La hidratacin del esputo, no ha demostrado ningn bene-
4) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. ficio.
5) Insuficiencia cardaca. 3) La vacuna anti-influenza reduce la morbimortalidad de los
EPOC durante las epidemias gripales, y es eficaz en 3/4 partes
14. Un paciente con EPOC presenta en situacin de estabilidad de los pacientes.
una gasometra arterial con los siguientes valores: pH 7,40, 4) La rehabilitacin mejora la tolerancia al ejercicio.
PaO2 58 mmHg, PaCO2 46 mmHg. Ante una descompensacin 5) Los anticolinrgicos son los broncodilatadores de eleccin,
presumiblemente infecciosa acude a Urgencias y se obtiene presentando una accin ms duradera que los adrenrgicos
una gasometra que demuestra: pH 7,36, PaO2 50 mmHg, beta 2 de accin corta.
PaCO2 60 mmHg, bicarbonato 35 mEq/l. Una de las siguientes
respuestas es correcta: 20. Indique lo que NO es cierto en relacin al enfisema por dficit
de alfa-1-antitripsina:
1) La gasometra presenta una acidosis respiratoria aguda.
2) La gasometra demuestra una acidosis mixta. 1) La enfermedad se hereda de modo autosmico codomi-
3) En este caso, existe insuficiencia ventilatoria crnica con nante.
hipoxemia. 2) Los homocigotos Z y S tienen concentraciones reducidas
4) El gradiente (A-a) de O2 probablemente es de 10 mmHg. del enzima, pero los ltimos suelen tener cantidad suficiente
5) En este caso est indicada la ventilacin mecnica. para conseguir la proteccin.
3) El enfisema predomina en lbulos inferiores.
4) En el mismo paciente no se ha descrito la existencia de
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA. enfisema y bronquiectasias.
5) Hay controversia sobre si el heterocigoto se asocia a altera-
15. Qu dato caracteriza, de entre los siguientes, a los pacientes cin de la funcin pulmonar.
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)?:
21. Seale lo que NO es cierto en relacin a la oxigenoterapia
1) Exposicin al tabaco durante al menos 10 aos, ms de 20 continua domiciliaria:
cig/da.

Preguntas TEST
2) Presencia de disnea de moderados esfuerzos de un ao de 1) Mejora la tolerancia al ejercicio.
evolucin. 2) Mejora la funcin neuropsicolgica.
3) Hipersecrecin bronquial. 3) Alivia la hipertensin pulmonar.
4) Limitacin al 50% del flujo areo reversible. 4) Una vez conseguida la estabilizacin clnica puede suspen-
5) Obstruccin bronquial crnica no reversible con trata- derse.
miento. 5) El tratamiento incluye un mnimo de 16 horas al da.

16. Uno de los siguientes datos NO es tpico de los pacientes EPOC 22. Respecto al cor pulmonale y su tratamiento, es FALSO de entre
tipo bronquitis crnica: las siguientes opciones:

1) Frecuentes reagudizaciones infecciosas. 1) La correccin de la hipoxemia es el mejor tratamiento del

2) Tendencia al desarrollo de poliglobulia. cor pulmonale.
3) Tendencia al desarrollo de cor pulmonale crnico. 2) Los diurticos se emplean para tratamiento del edema,
4) Hiperinsuflacin pulmonar. aunque tienen poco efecto sobre el problema primario.
5) Aspecto abotargado, cianosis labial. 3) Si se instaura tratamiento diurtico es necesario un control
riguroso de iones sricos, ya que la aparicin de alcalosis
17. Uno de los siguientes datos NO aparece en la Rx de trax de metablica disminuira el estmulo del centro respirato-
un paciente con enfisema: rio.
4) Los vasodilatadores muestran una mejora de la relacin V/
1) Aplanamiento diafragmtico. Q.
2) Oligoemia vascular. 5) La digoxina slo est indicada si existe fracaso del ventrculo
3) Aumento de la trama broncovascular. izquierdo.

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23. Paciente varn de 60 aos, fumador desde hace 30 aos, 3) En personas ansiosas hay que descartar que se trate de una
diagnosticado de EPOC tipo enfisema, acude a urgencias disfuncin gltica. Estos casos suelen presentar una mala
porque, tras un episodio de infeccin de va area superior, respuesta al tratamiento convencional.
presenta empeoramiento de su disnea habitual, agitacin e 4) Conviene examinar si existen datos cutneos, neurolgicos o
insomnio. Se le realiza gasometra arterial con PO2 50 mmHg, de otros rganos, que nos hiciesen pensar que se trata de una
PCO2 55 mmHg, pH 7,25 y bicarbonato de 31 mEq/l. Ante la vasculitis.
situacin de insuficiencia respiratoria se le administra oxge- 5) Si no hay antecedentes familiares de asma o eosinofilia, es
no, y a las pocas horas comienza con cuadro de estupor y raro que sea realmente un caso de asma por lo que hay que
coma. En la gasometra arterial con O2 se objetiva pH 7,09, PO2 insistir en el diagnstico diferencial.
70 mmHg y PCO2 75 mmHg. El paso siguiente es:
28. De los siguientes hallazgos en el paciente con crisis de asma,
1) Intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica. seale el que se relaciona con obstruccin grave:
2) Retirar el oxgeno, porque es la causa del aumento de CO2.
3) Aumento del oxgeno, pues el estupor es secundario a la 1) Sibilancias difusas.
hipoxia cerebral. 2) Hiperinsuflacin acentuada.
4) Iniciar tratamiento antibitico. 3) Tos con expectoracin.
5) Teofilinas para estimular el centro respiratorio. 4) Taquicardia.
5) Disnea.
24. Un paciente con EPOC presenta disnea de medianos esfuer-
zos. La espirometra muestra un VEF1 del 60%. De los siguientes 29. Indique lo FALSO en relacin a una crisis asmtica:
tratamientos, indique el ms adecuado:
1) Uno de los indicadores de gravedad de la obstruccin es el
pulso paradjico.
1) Bromuro de ipratropio y betaadrenrgicos.
2) El pico de flujo es un importante indicador de la gravedad.
2) Teofilina.
3) En situaciones extremas las sibilancias disminuyen de forma
3) Corticoides inhalados y bromuro de ipratropio.
considerable.
4) Oxigenoterapia domiciliaria y betaadrenrgicos.
4) La aparicin de neumomediastino es una complicacin muy
5) Betaadrenrgicos orales.
frecuente.
5) Pueden producirse atelectasias.
ASMA.
30. De los siguientes frmacos, indique cules son de eleccin
en el tratamiento de los episodios agudos de asma:
25. A propsito de las diferencias entre el asma intrnseco y
extrnseco, seale la afirmacin correcta: 1) Glucocorticoides inhalados.
2) Metilxantinas.
1) El asma extrnseco est mediado generalmente por una 3) Simpaticomimticos subcutneos.
reaccin inmunolgica semirretardada. 4) Simpaticomimticos inhalados.
2) El asma intrnseco presenta en la mayora de los casos una 5) Glucocorticoides sistmicos.
elevacin importante de la IgE.
3) El asma extrnseco no suele tener en la familia miembros con 31. En la evolucin de un paciente con crisis de asma se decide
alguna enfermedad alrgica. trasladarle a una UVI. Seale de los siguientes el parmetro
4) En el asma intrnseco podemos encontrar algunos pacientes que ha hecho con mayor probabilidad que esta actuacin
que tengan intolerancia a la aspirina. sea la recomendada:
5) La eosinofilia es mayor en el asma extrnseco.
1) PEF 60%
26. Respecto al diagnstico del asma bronquial, es FALSO: 2) Taquipnea.
3) Hiperinsuflacin torcica.
1) Ante una historia clnica compatible y una espirometra 4) PaO2 61 mmHg.
Preguntas TEST

obstructiva, hemos de realizar un test broncodilatador para 5) PaCO2 46 mmHg.

demostrar la reversibilidad de la obstruccin bronquial.
2) Si la espirometra es normal, podemos descartar el diagns-
tico de asma.
3) En un paciente con tos crnica y espirometra normal
hemos de realizar un test de metacolina.
4) En un paciente con tos y opresin torcica tras el ejercicio,
en el que se haya descartado una cardiopata como causa
de su opresin, hemos de realizar un test de metacolina o
un test de ejercicio.
5) El test de metacolina y el test de histamina son test de
provocacin que se realizan ante la sospecha clnica de
asma con espirometra basal normal.
27. Respecto al diagnstico diferencial del asma, es FALSO entre
las siguientes opciones:
1) En el asma de predominio nocturno evidente, es necesario
descartar episodios de aspiraciones digestivas.
2) En los lactantes es de enorme importancia plantearse como
diagnstico diferencial la aspiracin de cuerpo extrao.
32. Un paciente presenta clnica de disnea con sibilancias con
una frecuencia aproximada de 3 veces/semana. De los
siguientes tratamientos, cul sera el ms apropiado?:
1) Corticoides sistmicos de base y betaadrenrgicos durante
los episodios de clnica.
2) Cromoglicato de base y betaadrenrgicos durante los episo-
dios de clnica.
3) Corticoides inhalados de base y betaadrenrgicos cuando
tenga clnica.
4) Betaadrenrgicos de modo continuo.
5) Nedocromil sdico y corticoides sistmicos.
33. Paciente con diagnstico de asma desde hace dos aos y que
realiza tratamiento de forma estable con corticoides inhala-
dos y betaadrenrgicos inhalados de corta duracin a deman-
da. Acude a Urgencias porque en los ltimos dos das presenta
aumento de su disnea, y en la ltimas 24 horas se ha adminis-
trado 12 pulsaciones del betaadrenrgico. Su pico de flujo
(PEF) nada ms llegar es 90 l/min (<50%). Esto indicara:

3
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1) Que la crisis es moderada (PEF <50% del terico), y deben 3) El 90% debuta al nacimiento con leo meconial.
utilizarse nicamente 4 pulsaciones del betaadrenrgico 4) El cromosoma afecto es el 7 en su brazo largo.
inhalado. 5) La causa ms frecuente de muerte son las complicaciones
2) Que en este caso existe indicacin de ventilacin mecnica. pulmonares.
3) Que la crisis es severa, y deben utilizarse betaadrenrgicos
inhalados de accin corta y corticoides sistmicos. 39. Ante las repetidas sinusitis, otitis y bronquitis que padece un
4) Que no precisa oxigenoterapia. paciente de 16 aos, su mdico de familia le solicita un TC
5) Que no precisar aminofilina intravenosa. torcico que demuestra la presencia de espacios areos qus-
ticos en toda la va area, junto con ubicacin cardaca en
34. Un paciente con historia de asma de 5 aos de evolucin tiene hemitrax derecho. Por todo ello, usted piensa en:
sntomas continuos con limitacin de su actividad fsica habi-
tual. En perodos de aparente estabilidad su PEF y/o VEF1 est 1) Fibrosis qustica.
entre el 60-80%. En situacin de estabilidad, el tratamiento 2) Sndrome de Young.
ms adecuado sera: 3) Sndrome de Kartagener.
4) Dficit de alfa-1-antitripsina.
1) Bromuro de ipratropio pautado y betaadrenrgicos de 5) Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
accin corta a demanda.
2) Prednisona oral en dosis de 10 mg/da y betaadrenrgicos
de accin corta a demanda. BRONQUIOLITIS.
3) Corticoides inhalados (budesonida o beclometasona) a
dosis >800-1.000 microg/da y betaadrenrgicos inhala- 40. Respecto a la bronquiolitis, es FALSO:
dos de accin larga a demanda.
4) Corticoides inhalados en la dosis del punto anterior, beta- 1) La bronquiolitis simple presenta un infiltrado inflamatorio
adrenrgicos inhalados de accin larga y betaadrenrgicos en la pared bronquiolar, mientras que la obliterante aso-
inhalados de accin corta a demanda. cia, adems, mltiples tapones fibrosos que "obliteran" la
5) Cromoglicato disdico, teofilinas de accin retardada y luz.
betaadrenrgicos inhalados de accin corta empleados a 2) La bronquiolitis constrictiva muestra fibrosis en la muscular
demanda. con epitelio intacto.
3) Si en la bronquiolitis obliterante se asocia fibrosis en los
alveolos cercanos, el proceso se denomina B.O.N.O. (bron-
BRONQUIECTASIAS. quiolitis obliterante con neumona organizada).
4) La bronquiolitis infecciosa suele deberse al VRS.
35. Es FALSO, respecto a las bronquiectasias: 5) La bronquiolitis infecciosa suele afectar a adultos y ser
irreversible.
1) En Espaa, una causa frecuente es la post-tuberculosis.
2) La clnica ms frecuente es tos y expectoracin purulenta 41. Respecto a las bronquiolitis, una de las siguientes afirmaciones
aunque en ocasiones los pacientes se encuentran asintom- NO es correcta:
ticos.
3) Las inmunodeficiencias con dficit de produccin de an- 1) La bronquiolitis obliterante (B.O.) idioptica se sospecha
ticuerpos suelen asociar sinusitis a la presencia de bron- ante una obstruccin no reversible rpidamente progresi-
quiectasias. va con ms de un 25% de neutrfilos en el LBA y sin causa
4) El dficit de IgA es la inmunodeficiencia que ms comn- clara.
mente presenta bronquiectasias. 2) La B.O.N.O. idioptica suele tener una clnica subaguda
5) Las bronquiectasias post-tuberculosis son causantes de hasta consistente en malestar general, fiebre, tos, expectoracin y
el 40% de los casos de hemoptisis masivas. prdida de peso.
3) La B.O. idioptica generalmente presenta Rx normal o con
36. Una de las siguientes enfermedades que se asocian con bron- discreta hiperinsuflacin, siendo rara la existencia de infil-
quiectasias tiene tambin asma mediado por una reaccin
Preguntas TEST
trados.
inmunolgica tipo I. Indique cul: 4) La B.ON.O. idioptica suele presentar una Rx tpica con
infiltrados perifricos bilaterales.
1) Sndrome de Williams-Campbell. 5) La B.O.N.O. idioptica suele manifestarse con crepitantes y
2) Sndrome de Mounier-Kuhn (traqueobroncomegalia). acropaquias.
3) Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
4) Sndrome de Kartagener.
5) Panhipogammaglobulinemia. TUMORES PULMONARES.

37. De los siguientes grmenes, indique cul coloniza a ms del 42. Respecto al tumor carcinoide, es FALSO:
90% de los pacientes con fibrosis qustica (FQ):
1) Comprenden el mayor porcentaje en el grupo de adenomas
1) Staphylococcus aureus. bronquiales.
2) Haemophilus influenzae. 2) Pueden comportarse como tumores malignos metastatizan-
3) Pseudomonas aeruginosa variedad mucoide. do por va hematgena y ganglionar.
4) Mycoplasma. 3) Suelen ser tumores centrales que presentan sintomatologa
5) Legionella. durante meses o aos.
4) El diagnstico de confirmacin se realiza con puncin
38. Respecto a la fibrosis qustica, es FALSO: aspiracin con aguja fina.
5) Su tratamiento es la reseccin quirrgica.
1) Es una enfermedad de herencia autosmica recesiva.
2) Es la enfermedad letal ms frecuente en la raza blanca. 43. Es cierto, respecto del tumor de Pancoast:

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1) El tipo histolgico que se asocia con ms frecuencia es el 49. Enfermo de 48 aos con carcinoma epidermoide de 4 cm de
carcinoma de clulas pequeas. dimetro en LID. En la FBC se observa lesin endobronquial
2) No est indicada la mediastinoscopia como procedimiento en el bronquio del LID situada a 4 cm de la carina principal y
de estadificacin ganglionar. en el TAC se observan adenopatas hiliares ipsilaterales mayo-
3) La radioterapia preoperatoria est indicada dentro de la res de 1cm. Cul es el estadio TNM del paciente?:
planificacin teraputica.
4) Aparece sndrome de Horner en todos los pacientes. 1) IIa.
5) Es tpico el dolor escapular y en regin radial de miembros 2) IIb.
superiores. 3) IIIa.
4) IIIb.
44. En relacin a las manifestaciones clnicas locales y a distancia 5) IV.
del carcinoma pulmonar son ciertos todos los enunciados,
EXCEPTO: 50. Un paciente de 60 aos, ex fumador desde hace 10, presenta
en una Rx de trax realizada por una cada casual, un ndulo
1) El carcinoma escamoso y el oat cell, al ser preferentemente pulmonar de 2 cm de dimetro con bordes muy ntidos. La
centrales, suelen manifestarse con tos y expectoracin actitud ms correcta sera:
hemoptoica.
2) Cuando el tumor central alcanza un tamao capaz de 1) Ya que es ex fumador, se dar de alta al paciente, no sin antes
obstruir un bronquio lobar, puede producirse neumonitis indicarle que consulte en el caso de presentar sintomatolo-
obstructiva. ga respiratoria.
3) El adenocarcinoma pulmonar, al ser perifrico, a veces es 2) Indicar una Rx de trax a los 3 meses para controlar el
descubierto de modo accidental, antes de producir snto- tamao, y si hubiera algn cambio, realizar entonces bron-
mas. coscopia.
4) El pulmn contralateral es metastatizado con mucha fre- 3) Realizar un TC torcico, y si el ndulo tuviera calcificacin,
cuencia. dar el alta al paciente, ya que cuando los ndulos tienen
5) Cerebro, hueso, hgado y glndulas suprarrenales son rga- calcio son benignos.
nos metastatizados con frecuencia. 4) Realizar broncoscopia con biopsia transbronquial.
5) Realizar de entrada toracotoma diagnstica, ya que a un
45. Indique la asociacin INCORRECTA: ndulo de ese tamao es prcticamente imposible acceder
con biopsia transbronquial.
1) Carcinoma microctico - hiponatremia.
2) Adenocarcinoma - tumor que asienta sobre zonas cicatrizales. 51. Est usted valorando la operabilidad de un paciente con
3) Carcinoma epidermoide - tumor que puede cavitarse. carcinoma anaplsico de clulas grandes y se encuentra con
4) Carcinoma epidermoide - hipercalcemia por secrecin un VEMS de 1.500 ml. Esto indicara que:
ectpica de PTH.
5) Carcinoma microctico - variedad histolgica de carcinoma 1) Ya es inoperable el paciente.
de pulmn que ms frecuentemente produce derrame 2) Se debe mirar ahora el valor de la CPT.
pleural. 3) Se debe mirar el valor de la DLCO.
4) Se debe realizar una gammagrafa de perfusin y calcular el
46. En el estudio de extensin del cncer de pulmn, una de las VEMS predicho postoperatorio.
siguientes exploraciones NO est indicada: 5) No hay problema para la operabilidad.

1) Gammagrafa sea si hay sntomas o aumento de la fosfatasa 52. Con respecto a la clasificacin TNM del cncer de pulmn,
alcalina. seale cul de las siguientes opciones le parece correcta:
2) Toracoscopia en pacientes con derrame pleural con cito-
loga negativa. 1) Tumor de 2 cm de dimetro: T2.
3) Mediastinoscopia si hay parlisis completa del nervio recu- 2) Derrame pleural tumoral: M1.
Preguntas TEST

rrente larngeo. 3) Metstasis ganglionares subcarnicas: N1.

4) TAC abdominal para valorar hgado y las suprarrenales si 4) Invasin del nervio frnico: T4.
hay signos de afectacin. 5) Parlisis recurrencial: T4.
5) TAC craneal en el adenocarcinoma.
53. Paciente diagnosticado de carcinoma broncognico tipo
47. Uno de los siguientes NO es criterio de irresecabilidad en el oat cell que presenta hinchazn de cara, cuello y circula-
cncer de pulmn: cin colateral desde hace varias semanas, con adenopatas
subcarnicas tumorales y sin evidencia clnica de metstasis
1) Sndrome de vena cava superior. a distancia. Seale el estadio correcto:
2) Metstasis heptica nica.
3) Adenopatas en mediastino contralateral. 1) Ia ( T1N0M0 ).
4) Invasin de cuerpos vertebrales. 2) IIIb ( T4N3M0 ).
5) Carcinoma microctico en estadio I. 3) IIIb ( T4N2M0 ).
4) IIb ( T2N1M0 ).
48. NO se considera criterio de inoperabilidad en el cncer de 5) IV ( T4N0M1).
pulmn:
54. Paciente de 61 aos de edad, diagnosticado de carcinoma
1) VEMS preoperatorio <1000 cc. epidermoide en LSI. En la broncoscopia se identific que la
2) IAM en los tres meses previos a la ciruga. tumoracin se originaba en un bronquio subsegmentario
3) PCO2 > 45 mmHg. del culmen. Rx y TC: masa de 2 cm de dimetro en LSI, sin
4) CV > 45%. evidenciarse adenopatas mediastnicas de tamao signifi-
5) VEMS postoperatorio predicho 670 ml. cativo. Analtica: Ca 9,8, FA 105, Na 130, K 3,9, bilirrubina

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1,4, GOT 258, GPT 450. Seale cul de las siguientes 4) El pH en lquido pleural es tpicamente <7,2.
exploraciones estara indicada en este caso: 5) La glucosa en lquido pleural es aproximadamente igual al
valor en sangre.
1) Gammagrafa sea.
2) ECO-TC abdominal. 60. Un paciente con derrame pleural unilateral presenta en el
3) TC cerebral. estudio del lquido de toracocentesis un hematocrito del 2%. De
4) RM torcica. los siguientes diagnsticos, indique el ms probable:
5) Broncoscopia con cepillado bronquial y citologa del aspi-
rado. 1) Derrame pleural tuberculoso.
2) Derrame pleural paraneumnico.
55. Seale cul es el tratamiento de eleccin de un paciente con 3) Derrame pleural por embolismo pulmonar.
carcinoma epidermoide en LID, de 7 cm de dimetro mayor, 4) Insuficiencia cardaca.
con invasin de diafragma derecho y sin afectacin de ganglios 5) Linfangioleiomiomatosis.
linfticos locorregionales ni evidencia clnica de metstasis a
distancia: 61. Un paciente presenta un derrame pleural de las siguientes
caractersticas protenas LP/P 0,65, glucosa 60, pH 7,4, linfo-
1) RT torcica, por tratarse de un caso irresecable. citos 60% y ADA 15 U/L. NO es probable:
2) QT, pues se trata de una enfermedad T4.
3) Ciruga con reseccin pulmonar ampliada a diafragma y 1) Derrame pleural maligno.
linfadenectoma. 2) TBC Pleural.
4) QT neoadyuvante y posterior intervencin quirrgica. 3) Lupus eritematoso sistmico.
5) QT de induccin, seguida de RT. 4) Artritis reumatoide.
5) Empiema.

ENFERMEDADES DE LA PLEURA, EL MEDIASTINO Y EL DIA- 62. Seale lo FALSO en relacin al mesotelioma maligno:
FRAGMA.
1) Es el tumor pleural ms frecuente.
56. En relacin a la etiologa del derrame pleural, son ciertos todos 2) En la mayora de los casos se relaciona con exposicin
los enunciados, EXCEPTO: previa al asbesto.
3) Uno de los sntomas es el dolor torcico.
1) La causa ms frecuente de derrame pleural es la insuficien- 4) En muchos casos, el diagnstico no se confirma hasta la
cia cardaca. autopsia.
2) El derrame paraneumnico es la causa ms frecuente de 5) Con frecuencia hay derrame pleural hemorrgico.
exudado.
3) El derrame pleural producido por el mesotelioma est en 63. Todos los enunciados siguientes referidos al neumotrax son
clara relacin con exposicin al asbesto. correctos, EXCEPTO:
4) El derrame tuberculoso es una causa frecuente de derrame
pleural, sobre todo en mayores de 65 aos. 1) El neumotrax espontneo primario ocurre sin traumatis-
5) El embolismo pulmonar puede producir derrame pleural. mo previo.
2) El neumotrax espontneo secundario ocurre con trauma-
57. Indique el signo radiolgico ms frecuente en Rx de trax en tismo previo.
bipedestacin en un paciente con derrame pleural: 3) El neumotrax espontneo primario suele ocurrir por rup-
tura de bullas apicales.
1) Aumento de distancia entre cmara gstrica y margen pul- 4) El anterior neumotrax puede ocurrir en fumadores.
monar izquierdo inferior. 5) La causa ms frecuente de neumotrax espontneo secun-
2) Menisco en borde lateral de uno de los hemitrax. dario es la EPOC.
3) Ensanchamiento cisural.

Preguntas TEST
4) Opacificacin de un hemitrax. 64. Con relacin a la parlisis diafragmtica, seale lo FALSO:
5) Borramiento de ngulo costofrnico.
1) La parlisis unilateral puede deberse a infiltracin tumoral
58. El derrame pleural en relacin con la artritis reumatoide por carcinoma broncognico.
presenta todas las siguientes caractersticas, EXCEPTO: 2) La parlisis unilateral suele tener intensa disnea.
3) El diagnstico de lo anterior se confirma mediante fluoros-
1) Predominio por el sexo masculino. copia o radioscopia dinmica.
2) Es generalmente unilateral y de predominio derecho. 4) En la parlisis bilateral, la capacidad vital est marcadamen-
3) Puede aparecer antes que las manifestaciones articulares de te reducida.
la enfermedad. 5) En la parlisis bilateral, el tratamiento de eleccin es la
4) Es un exudado con niveles de glucosa <30 mg/dl en la respiracin asistida.
mayora de los casos.
5) El nivel del pH es generalmente >7,35. 65. Con relacin a las hernias diafragmticas, seale lo FALSO:

59. En relacin al derrame pleural del lupus eritematoso sistmico, 1) Las del agujero de Bochdalek se localizan en la parte
todas las caractersticas son ciertas, EXCEPTO: posterolateral de trax.
2) Generalmente aparecen en el lado izquierdo.
1) En la mitad de los casos el derrame es bilateral. 3) Son ms frecuentes en pacientes obesos las de Boch-
2) Cuando es unilateral, predomina en el lado izquierdo. dalek.
3) La combinacin de derrame pleural bilateral y aumento del 4) La hernia de Morgagni aparece con ms frecuencia en la
tamao de la silueta cardaca sugiere el diagnstico, sobre parte anterior del trax.
todo en mujeres jvenes. 5) Si dan sntomas, se deben intervenir.

6
 NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
1 Vuelta
66. Un paciente se realiza una Rx de trax para incorporarse al
servicio militar, y se aprecia una masa en el mediastino anterior
con calcificaciones. El paciente est asintomtico. El diagns-
tico ms probable ser:
1) Ganglioneuroma.
2) Linfoma.
3) Teratoma.
4) Neurofibroma.
5) Paraganglioma.
67. Cul de las siguientes NO es indicacin de intervencin
quirrgica en un neumotrax?:
1) Neumotrax espontneo bilateral simultneo.
2) Primer episodio de neumotrax con fuga area durante ms
de 7 das.
3) Neumotrax espontneo contralateral a uno previo.
4) Segundo episodio de neumotrax espontneo ipsilate-
ral.
5) Neumotrax yatrgeno.
68. Mujer de 52 aos de edad, con antecedente de mastectoma
derecha por adenocarcinoma de mama. Acude a Urgencias
por presentar disnea progresiva hasta hacerse de reposo. La
Rx de trax muestra la presencia de derrame pleural izquier-
do en cantidad moderada. Se realiza una toracocentesis
diagnstica, obteniendo un exudado mononuclear con cito-
loga positiva para adenocarcinoma. Seale la respuesta
correcta:
1) El derrame pleural maligno es una contraindicacin de
drenaje pleural con tubo, dado el mal pronstico que
tienen estos pacientes.
2) Si no existe atelectasia asociada, debera colocarse tubo de
trax para realizar pleurodesis.
3) Abstencin teraputica, pues la disnea suele desaparecer
con el tiempo.
4) Se realizar biopsia pleural percutnea, pues la citologa
positiva no es diagnstica de derrame maligno.
5) Debe realizarse toracotoma con extirpacin de las mets-
tasis pleurales.
69. Un paciente de 50 aos, fumador de 30 cigarrillos diarios
desde los 20 aos, presenta tos desde hace 2 meses y sintoma-
tologa constitucional. En el ltimo mes observa disnea que se
ha hecho progresiva, siendo en el momento de la consulta de
Preguntas TEST
medianos esfuerzos. Se realiza una Rx de trax, donde se
aprecia un derrame pleural izquierdo. La espirometra mues-
tra una CVF del 60%. Se realiza una toracocentesis, donde se
aprecia un lquido serohemtico, con una relacin de prote-
nas lquido pleural/suero 0,7 y una glucosa 70 mg/dl. Se realiza
una biopsia pleural cerrada donde no se objetivan granulo-
mas, y la citologa es negativa para proceso tumoral. La actitud
ms correcta en este caso sera:
1) Iniciar tratamiento con un antibitico de amplio espectro,
ya que se ha descartado de modo razonable un proceso
neoplsico.
2) Ya que la causa ms frecuente de derrame pleural es la
insuficiencia cardaca, deberamos iniciar tratamiento con
un diurtico y repetir la Rx de trax a los 7 das.
3) Ya que el lquido es serohemtico, esto hace que la causa ms
probable sea un tromboembolismo pulmonar.
4) No se ha descartado un proceso tumoral, por lo tanto el
siguiente proceder debera ser la toracoscopia y biopsia con
control visual.
5) Debera ponerse de inmediato un tubo para drenar la
cavidad pleural.
CTO Medicina
70. Ante el diagnstico de carcinoma epidermoide de esfago, se
realiza una reseccin del tercio superior del esfago a un
varn de 62 aos, transcurriendo el postoperatorio sin inci-
dencias, y siendo dado de alta a los 6 das de la intervencin.
Una semana despus, el paciente acude al hospital por disnea
de moderados esfuerzos. Se realiza una Rx trax, objetivndo-
se un derrame pleural izquierdo. Seale la cierta:
1) Probablemente se trata de un hemotrax, dado el antece-
dente quirrgico reciente.
2) Debe tratarse de un derrame tumoral metastsico, ya que los
tumores pleurales suelen ser de origen metastsico.
3) Se debe sospechar un quilotrax. Un nivel de triglicridos
>110 mg/dl apoyar este diagnstico.
4) Se trata de un pseudoquilotrax de larga evolucin.
5) El tratamiento es quirrgico de entrada.
EMBOLISMO PULMONAR E HIPERTENSIN PULMONAR
PRIMARIA.
71. Es FALSO sobre la hipertensin pulmonar primaria (HPP):
1) Para su diagnstico se requiere una presin media de la
arteria pulmonar mayor de 25 mmHg en reposo y mayor de
30 mmHg con el esfuerzo.
2) Para diagnosticar una hipertensin pulmonar como prima-
ria, es preciso haber descartado patologa cardaca o pul-
monar que pueda producir una forma secundaria, as como
enfermedad del tejido conectivo.
3) La infeccin por VIH, la inhalacin de cocana y la ingesta
de frmacos supresores del apetito, as como la hipertensin
portal, pueden producir una enfermedad vascular pulmo-
nar con caractersticas clnicas y patolgicas similares a la
HPP.
4) Es una enfermedad rara que predomina en mujeres en la 2
y 4 dcada.
5) Una forma anatmica llamada venooclusiva predomina sin
embargo a partir de los 60 aos.
72. Indique lo FALSO en relacin al tratamiento de la HPP:
1) La enfermedad es de mal pronstico, con una supervivencia
media sin tratamiento de 2,5 aos.
2) Tienen ms probabilidad de responder a los vasodilatado-
res a largo plazo por va oral los pacientes que respondie-
ron al test de vasorreactividad aguda con vasodilatadores
de accin corta y potente (prostaciclina i.v.) con una
disminucin de la presin de la arteria pulmonar, un
aumento del gasto cardaco y pocos cambios en la presin
sistmica.
3) Cuando el test de vasorreactividad es como el descrito
anteriormente, el uso de vasodilatadores como los bloque-
antes del calcio producen una mejora sostenida en la
mayora de los pacientes.
4) Cuando los pacientes dejan de responder a los vasodilata-
dores orales, se podra utilizar la prostaciclina i.v. de modo
crnico como puente al trasplante.
5) El trasplante sera la opcin teraputica cuando los pacien-
tes tienen la enfermedad ms avanzada.
73. Seale lo FALSO en relacin al embolismo pulmonar:
1) La disnea de instauracin brusca es generalmente el sntoma
ms frecuente.
2) Cuando el embolismo se acompaa de una zona de infarto,
puede haber dolor pleurtico.
3) Ante un cuadro clnico compatible es preciso una historia
detallada para buscar factores de riesgo.
7
 NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
CTO Medicina 1 Vuelta
4) El derrame pleural unilateral es la manifestacin radiolgica 78. Una de las siguientes afirmaciones en relacin con las
ms frecuente. enfermedades producidas por polvos inorgnicos NO es
5) El sncope suele ser un sntoma de embolismo masivo. verdadera. Seale cul:

74. Con respecto al TEP, una de las siguientes afirmaciones NO es 1) Las placas pleurales, que son lesiones localizadas sobre todo
correcta. Cul?: en la pleura parietal, son especficas de la exposicin a
asbesto.
1) La sospecha clnica alta es muy valiosa para tomar decisiones. 2) La atelectasia redonda es una complicacin rara de la
2) La radiografa de trax puede mostrar elevacin de un exposicin a asbesto.
hemidiafragma. 3) Las formas de silicosis que ms predisponen a tuberculosis
3) La pletismografa de impedancia en pacientes con snto- son la aguda y la acelerada.
mas de trombosis venosa profunda tiene una sensibilidad 4) La enfermedad intersticial producida por exposicin a
del 90% aproximadamente cuando se evalan las panto- asbesto es de predominio en lbulos inferiores.
rrillas. 5) El derrame pleural benigno en relacin con la exposicin
4) La ultrasonografa es en la actualidad una de las tcnicas ms a asbesto tiene un perodo de latencia menor que el
utilizadas entre las no invasivas para evaluar las extremidades mesotelioma.
inferiores.
5) En algunos casos es preciso realizar una arteriografa pulmonar 79. Con respecto a la silicosis, es FALSO:
para asegurar o descartar el tromboembolismo pulmonar.
1) La silicosis simple predomina en lbulos superiores, presen-
75. Con relacin al tratamiento anticoagulante, seale lo FALSO: tando lesiones micronodulares menores de 1 cm.
2) La silicosis complicada presenta conglomerados mayores
1) La heparina sdica por va intravenosa es el anticoagulante de 1 cm en lbulos superiores.
de eleccin. 3) La silicosis acelerada predomina en campos medios.
2) Para conseguir el efecto deseado, el tiempo parcial de 4) La silicosis aguda presenta un patrn alveolar en lbulos
tromboplastina activado (TTPA) se establece entre 1,5-2,5 inferiores.
el tiempo control. 5) Se han descrito adenopatas hiliares calcificadas en la
3) Las HBPM han demostrado ser tan eficaces y seguras en el silicosis, pero no son patognomnicas de esta enfermedad.
tratamiento del TEP como las HNF, por lo que cada vez son
ms utilizadas. 80. Uno de los siguientes datos NO esperara encontrarlo en un
4) La principal complicacin del tratamiento con heparina es paciente en el que se sospecha una fibrosis pulmonar idiop-
la hemorragia, que aparece aproximadamente en un tercio tica (alveolitis fibrosante criptogentica):
de los pacientes.
5) Son tambin efectos secundarios de la heparina la plaque- 1) Predominio de la enfermedad alrededor de los 50 aos.
topenia y osteoporosis. 2) Crepitantes teleinspiratorios en las bases pulmonares.
3) Patrn reticular en la radiografa de trax de predominio en
76. Paciente varn de 75 aos, con antecedentes de fumador y campos inferiores junto a la existencia de placas pleurales.
bebedor habitual. Ha sido intervenido hace 5 das de una 4) Disminucin de la CPT.
tumoracin en el sistema nervioso central y presenta disnea 5) Disminucin de la difusin.
brusca. A la exploracin, el paciente est taquicrdico y
taquipneico, y en la GAB presenta como nico dato relevante 81. En la afectacin pulmonar en las enfermedades del colgeno
hipoxemia moderada. Se realiza una gammagrafa ventilacin- todo es cierto, EXCEPTO:
perfusin con hallazgo de alta probabilidad de TEP. La actitud
ms correcta es: 1) Es ms frecuente en el lupus la enfermedad intersticial que
la pleural.
1) Evaluar las EEII con tcnicas invasivas para valorar la etiologa 2) El lupus puede presentar hemorragia pulmonar.
del TEP. 3) La afectacin pulmonar por la artritis reumatoide es ms

Preguntas TEST
2) Iniciar anticoagulacin con heparina i.v. los primeros das frecuente en hombres.
y posteriormente cambiar el tratamiento por ACO durante 4) El Sndrome de Sjgren puede comportarse como linfoma.
6 meses. 5) La esclerodermia es la que con ms frecuencia desarrolla
3) Colocarle un filtro de cava. enfermedad intersticial.
4) Iniciar tratamiento con terapia tromboltica.
5) Realizar tratamiento con HBPM durante 3 meses. 82. Con respecto a las eosinofilias pulmonares, es FALSO:

77. En relacin a las formas clnicas de la neumonitis por hipersen- 1) La neumona eosinfila crnica presenta infiltrados migra-
sibilidad, todo es cierto, EXCEPTO: torios.
2) La neumona eosinfila crnica puede asociar asma.
1) La forma aguda aparece a las 4-8 horas de la exposicin, lo cual 3) La toxicidad aguda por nitrofurantona presenta infiltrados
est en relacin con un mecanismo inmunolgico tipo III. basales.
2) La clnica aguda se caracteriza por fiebre, escalofros, tos no 4) La eosinofilia pulmonar simple se trata en ocasiones con
productiva, disnea, mialgias, malestar general. mebendazol.
3) Los sntomas pueden durar hasta 3 das, tras cesar la expo- 5) El sndrome hipereosinfilo afecta sobre todo a varones de
sicin, pero generalmente duran 1 da. edad media.
4) El diagnstico puede confundirse con una neumona viral
o bacteriana. 83. La aspergilosis broncopulmonar se caracteriza por todo lo
5) La forma aguda y subaguda se caracterizan por un patrn siguiente, EXCEPTO:
intersticial nodular, a veces acompaado de zonas de
condensacin del espacio areo, con un claro predominio 1) Al depositarse el hongo en el rbol bronquial, prolifera y
en lbulos superiores. provoca la produccin de Ig G y E especficas, as como Ig E total.

8
 NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
1 Vuelta CTO Medicina

2) Los anticuerpos especficos se unen a antgenos del hongo y se 4) Angiomiolipomas renales.

producen inmunocomplejos, los cuales daan las paredes 5) Derrame pleural hemtico.
bronquiales producindose bronquiectasias centrales.
3) En la patogenia se implica una reaccin inmunolgica tipo 89. Con relacin a la granulomatosis de Wegener, todos los
I y tipo III. siguientes enunciados son correctos, EXCEPTO:
4) El cultivo del Aspergillus fumigatus es un criterio principal de
enfermedad. 1) Es una vasculitis necrotizante granulomatosa que afecta fun-
5) La eosinofilia sangunea (generalmente ms de 1.000 eosi- damentalmente a vasos pequeos (arteriolas, vnulas y capi-
nfilos/mm3) es un criterio principal. lares), aunque a veces puede afectar tambin a arterias y venas.
2) Los granulomas pueden ser intra y extravasculares.
84. Con respecto a la sarcoidosis, cul de las siguientes afirma- 3) Afecta generalmente a personas alrededor de los 50-60 aos
ciones es cierta?: de edad.
4) En la biopsia renal es tpico encontrar tanto la vasculitis
1) El sndrome de Lfgren presenta tpicamente adenopatas caracterstica como los granulomas.
hiliares unilaterales y patrn intersticial nodular. 5) La biopsia de senos paranasales y nasofarngeos suele mos-
2) El sndrome de Heerfordt presenta entre sus caractersticas trar granulomas pero no vasculitis.
uvetis posterior.
3) La sarcoidosis es algo ms frecuente en mujeres, y la mayor 90. En relacin al sndrome de Goodpasture, es FALSO que:
incidencia ocurre entre los 20-40 aos.
4) Es tpica de pacientes fumadores. 1) El aumento de la DLCO refleja la ocupacin alveolar por la
5) El derrame pleural aparece aproximadamente en la mitad hemorragia.
de los casos. 2) La biopsia renal es diagnstica.
3) Los corticoides mejoran la glomerulonefritis.
85. Indique lo verdadero en relacin a la sarcoidosis: 4) La causa principal de muerte en estos pacientes es la
hemorragia pulmonar.
1) El eje hipotlamo-hipofisario es la parte del sistema endo- 5) La biopsia renal tiene implicacin pronstica.
crino que se afecta con ms frecuencia.
2) Los rganos reproductores, cuando se afectan, suelen pro-
ducir esterilidad. NEUMONAS.
3) Con el embarazo, las manifestaciones de sarcoidosis suelen
empeorar. 91. Seale, de todos los enunciados, el que NO es correcto en
4) Cuando hay afectacin de la glndula partida, suele ser relacin a las neumonas:
unilateral.
5) La afectacin de la partida no es caracterstica de la 1) Las formas tpicas suelen cursar con tos, expectoracin,
sarcoidosis. fiebre alta y dolor pleurtico.
2) El aumento de las vibraciones vocales y el soplo tubrico en
86. Indique la relacin INCORRECTA en la sarcoidosis: la auscultacin pulmonar es tpico sobre todo de las neu-
monas virales.
1) Estadio I: adenopatas hiliares. 3) Las neumonas atpicas suelen tener manifestaciones gene-
2) Estadio II: adenopatas hiliares y paratraqueales. rales y poca focalidad pulmonar.
3) Estadio III: patrn intersticial reticulonodular. 4) La radiografa de las formas tpicas suele cursar con patrn
4) Estadio IV: patrn en panal. alveolar y broncograma.
5) Sndrome de Lfgren: eritema nodoso ms adenopatas 5) El derrame pleural acompaa con ms frecuencia a las
hiliares bilaterales. neumonas bacterianas.
87. La histiocitosis X primaria pulmonar o granuloma eosinfilo 92 Respecto a la clnica de las neumonas atpicas, es FALSO:
pulmonar se caracteriza por todo lo siguiente, EXCEPTO:
Preguntas TEST

1) La Legionella spp en ocasiones cursa con hiponatremia (que

1) Es una enfermedad infrecuente que produce una enferme-
dad pulmonar intersticial y que puede acompaarse de
lesiones osteolticas solitarias.
2) Se afectan sobre todo varones fumadores con edad funda-
mentalmente entre 20-40 aos.
3) El pulmn presenta una infiltracin por clulas de Langerhans
(clulas muy diferenciadas), que son histiocitos dendrticos
que pertenecen a la serie monocito-macrfago.
4) La proliferacin de clulas de Langerhans es patognomni-
ca de esta enfermedad.
5) Las clulas de Langerhans se distinguen de otros monocitos
porque al microscopio electrnico tienen unos grnulos
intracitoplsmicos que se llaman de Birbeck.
88. La linfangioleiomiomatosis se caracteriza por todo lo siguien-
te, EXCEPTO:
1) Proliferacin de clulas musculares inmaduras en los pul-
mones y en los linfticos del trax y abdomen.
2) Formacin de quistes de pared fina en pulmones.
3) Adenopatas retroperitoneales.
puede ser causa de confusin mental), diarrea o hematuria.
2) La Chlamydia pneumoniae ocasiona broncoespasmo, con
sibilancias en la auscultacin pulmonar.
3) La Chlamydia psittaci (causante de la psitacosis) se relaciona
con la exposicin a pjaros y cursa con esplenomegalia.
4) La Coxiella burnetti (causante de la fiebre Q), al ser una
rickettsiosis, cursa con exantema.
5) En la fiebre Q, la manifestacin extrapulmonar ms frecuen-
te es la hepatitis.
93. Paciente de 47 aos de edad, no fumador, con antecedente de
contacto profesional con ganado, clnicamente asintomtico,
en el que en estudio radiolgico rutinario mediante Rx y TAC
torcico se detecta una lesin qustica de contenido lquido de
6 cm de dimetro en LID. En la analtica sangunea destaca una
leve eosinofilia y serologa positiva para hidatidosis. Cul de las
siguientes opciones le parece adecuada:
1) Seguimiento radiolgico del paciente, ya que el quiste
hidatdico pulmonar no suele presentar complicaciones
durante su evolucin.

9
 NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
CTO Medicina 1 Vuelta
2) Iniciar tratamiento con albendazol, ya que la hidatidosis 4) En la apnea obstructiva no cesa el impulso respiratorio.
pulmonar rara vez requiere ciruga y con tratamiento mdi- 5) El mtodo definitivo que confirma la apnea obstructiva es la
co suele controlarse. oximetra nocturna.
3) Realizar broncoscopia y biopsia de la lesin para descartar
la posibilidad de carcinoma broncognico. 98. En el sndrome de dificultad respiratoria aguda, NO esperara
4) PAAF de la lesin, si no es accesible mediante broncoscopia. encontrar:
5) Toracotoma y extirpacin.
1) Compliance pulmonar disminuida.
94. Un paciente de 35 aos, sano previamente y fumador ocasio- 2) Presin capilar enclavamiento alta.
nal, presenta despus de una gripe un cuadro de fiebre de 3) Shunt intrapulmonar.
38C, tos, expectoracin herrumbrosa y dolor pleurtico 4) Membranas hialinas intraalveolares.
derecho. En la analtica hay leucocitosis y la Rx de trax 5) Infiltrados alveolointersticiales.
muestra una condensacin alveolar en el lbulo superior
derecho. Se realiza una gasometra arterial, que es normal.
Indique la respuesta correcta: MALFORMACIONES Y TRASPLANTE PULMONAR.

1) Como se trata de una neumona severa, hay que ingresar al
paciente y tratarle con penicilina i.v.
2) Como es una neumona probablemente por Legionella, le
ingresaramos y pautaramos tratamiento con eritromicina
intravenosa.
3) Como se trata de una neumona severa, ingresaramos al
paciente y le administraramos una cefalosporina de 3
generacin intravenosa.
4) Como lo ms probable es que la etiologa sea neumoccica,
el tratamiento sera con penicilina oral durante 7-10 das.
5) La sospecha de C. psittacci es alta, por lo que le trataramos
con tetraciclina.
95. Una de las siguientes situaciones en un paciente con neumona
NO rene criterios de ingreso hospitalario:
1) Paciente de 26 aos, previamente sano, con 3.500 leuco-
citos/mm3.
2) Paciente de 45 aos, con diabetes mellitus tipo II bien
controlada.
3) Paciente de 23 aos, sin antecedentes de inters, con TA 70/
40 mmHg, 115 lpm y ms de 28 rpm.
4) Paciente de 62 aos, sin antecedentes, con 14.000 leuco-
citos/mm3, 16 rpm y PO2 64 mmHg.
5) Paciente de 31 aos, diagnosticado hace 3 das. Se inici
tratamiento antibitico, pero acude a Urgencias nuevamen-
te por persistencia de la clnica (fiebre y disnea de modera-
dos esfuerzos).
99. Es FALSO, con relacin al secuestro broncopulmonar:
1) No presenta comunicacin con la va area.
2) Habitualmente su aporte sanguneo procede de una arteria
intercostal.
3) El secuestro extralobar tiene un drenaje venoso anmalo
hacia la circulacin sistmica.
4) El secuestro intralobar suele asentar en el ngulo costofr-
nico posterior izquierdo.
5) El tratamiento es la extirpacin quirrgica, aun cuando se
trate de un hallazgo casual.
100. Con respecto al trasplante de pulmn, seale la opcin FALSA:
1) La mayora de los trasplantados sufre al menos un episodio
de rechazo agudo en los primeros tres meses.
2) En el rechazo agudo, los pacientes pueden presentar leuco-
citosis, febrcula e infiltrados pulmonares.
3) El rechazo agudo es la primera causa de mortalidad.
4) En el rechazo agudo la sensibilidad y especificidad de la
biopsia transbronquial es alta (80-100% respectivamente).
5) La manifestacin principal del rechazo crnico es la bron-
quiolitis obliterante, que ocurre generalmente entre el 1-2
aos postrasplante.

96. En los sndromes de hipoventilacin, NO es cierto que:

1) Los pacientes con defecto a nivel neuromuscular y del

aparato ventilatorio son capaces de hiperventilar volunta-
riamente. Preguntas TEST
2) Los pacientes con defecto a nivel del sistema de control
metablico tienen mediciones normales de resistencia y
distensibilidad.
3) La presin inspiratoria y espiratoria mximas estn conser-
vadas cuando hay una alteracin a nivel del sistema de
control metablico.
4) Cuando el defecto es a nivel neuromuscular, las presiones
que se pueden generar en la va area estn disminuidas.
5) Cuando hay un defecto a nivel del aparato ventilatorio, los
volmenes y flujos son tpicamente anormales y est dete-
riorada la respuesta ventilatoria a los estmulos qumicos.

97. Con relacin a las apneas, NO es cierto:

1) En la apnea central cesa el impulso a los msculos respira-

torios.
2) En gente sana puede haber episodios de apnea central.
3) Un ndice apnea-hipopnea de 10 o ms sugiere apnea
obstructiva del sueo.

10
 NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
1 Vuelta
Pregunta 1.- R: 4
La pregunta hace referencia a la divisin de la va area y sus
unidades anatmicas. La va area se divide en tracto respiratorio
superior, cuya funcin fundamental es acondicionar el aire inspira-
do para que llegue en perfectas condiciones a la zona de intercam-
bio gaseoso. Este ltimo se divide en:
Zona de conduccin: desde la trquea hasta los bronquiolos
terminales. Como dice la respuesta 2, se denomina tambin espa-
cio muerto anatmico y contiene un volumen aproximado de
150ml.
Zona de transicin: formada por los bronquiolos respiratorios
(Resp. 1).
Zona respiratoria: constituida por los ductus y sacos alveolares.
Realizan la funcin fundamental del aparato respiratorio, el inter-
cambio de gases.
Las unidades anatmicas son:
Acino: unidad anatmica distal al bronquiolo terminal, es decir
ductus y sacos alveolares.
Lobulillo primario: sacos alveolares dependientes de un ductus
alveolar (por ello es falsa la respuesta 4, ya que define al lobulillo
primario).
Lobulillo secundario: mnima porcin de parnquima pulmo-
nar independiente de los lobulillos vecinos y rodeada de tejido
conjuntivo.
La ltima respuesta hace referencia a la cantidad de moco bron-
quial formado por da en el aparato respiratorio. En la trquea y
bronquios es producido en su mayor parte por las glndulas submu-
cosas y en los bronquiolos por las clulas de Clara.
Pregunta 2.- R: 4
En esta pregunta se repasan los parmetros que evalan la fun-
cin ventilatoria.
Hay dos tipos de volmenes, los estticos y los dinmicos.
La mayora de los volmenes y capacidades pulmonares (suma
de distintos volmenes) se determinan mediante una espirometra
simple en el caso de los estticos, y forzada en los dinmicos. Sin
embargo, tanto el volumen residual como las capacidades que de-
penden de l (capacidad pulmonar total y capacidad funcional resi-
dual) requieren otras tcnicas como la pletismografa o la dilucin
con Helio.
El volumen corriente es el volumen inspirado o espirado que se
moviliza en cada movimiento respiratorio (aproximadamente 500ml).
Esto es lo que define la respuesta 4, haciendo referencia al volumen
residual, por lo que es la respuesta falsa. El volumen residual es el
volumen de gas que contienen los pulmones despus de una espira-
cin mxima. Es muy importante para que sea posible el intercam-
bio gaseoso en todas las fases de la ventilacin. La capacidad vital, la
capacidad pulmonar total, el volumen de reserva espiratorio y la
Comentarios TEST
capacidad funcional residual son volmenes estticos correctamen-
te definidos en esta pregunta.
Pregunta 2. Volmenes pulmonares estticos.
Pregunta 3.- R: 3
Los patrones ventilatorios anormales vienen definidos en funcin
de las alteraciones en los volmenes pulmonares estticos y dinmi-
CTO Medicina
cos. Hay dos alteraciones ventilatorias fundamentales, las restrictivas y
las obstructivas.
Pregunta 3. Alteraciones ventilatorias.
El patrn ventilatorio obstructivo se caracteriza por una dificultad
en la espiracin, lo que se pone de manifiesto en las pruebas de
funcin respiratoria con una disminucin de los flujos espiratorios y
un aumento del volumen residual. El primer parmetro que se altera
es el FEF 25-75%, y a ste le sigue la disminucin del FEV1 y del ndice
de Tiffeneau, junto con el aumento progresivo del volumen residual.
La CPT puede mantenerse normal o aumentar a medida que au-
menta el VR. Nunca disminuye, dato caracterstico de las enfermeda-
des restrictivas. La CV, sin embargo, permanece normal o disminuida,
al igual que en las enfermedades restrictivas, motivo por el que no es
un parmetro muy til en el diagnstico diferencial. La CVF es menor
que la CV puesto que encontramos un colapso precoz de la va area
durante la espiracin en estos enfermos.
La DLCO slo estara disminuida si hubiese una destruccin acom-
paante de la zona de intercambio gaseoso, como ocurre en el enfi-
sema, pero no en un gran grupo de enfermos con patrn obstructivo,
como son los bronquticos crnicos.
Pregunta 4.- R: 5
La ventilacin es el volumen de aire que se moviliza en la respira-
cin por unidad de tiempo. De todo ese volumen de aire, hay una
parte que no interviene en el intercambio gaseoso. Por ello, cuando
hablamos de ventilacin, podemos hacer referencia a:
Ventilacin Total (VT): volumen total de aire movilizado por uni-
dad de tiempo (minuto).
- VT = Volumen corriente (VC) x Frecuencia resp reposo.
- VT = 500 ml x 12-16 rpm (7L/m).
Ventilacin Alveolar (VA): volumen de aire que interviene en el
intercambio gaseoso por unidad de tiempo (minuto).
- VA = (volumen corriente - Volumen espacio muerto) x
frecuencia respiratoria en reposo.
- VA=(500 ml - 150 ml) x 12-16 rpm (5L/m).
Ventilacin del Espacio Muerto (VEM): volumen de gas que no
interviene en el intercambio gaseoso (volumen del espacio muer-
to) por unidad de tiempo.
- VEM =Volumen Espacio Muerto x F.R. reposo.
- VEM = 150 x 12-16 rpm (2L/m).
Pregunta 5.- R: 1
Se define hipoxemia como una PaO2 menor de 80mmHg. Hay
varios mecanismos causantes de hipoxemia:
Disminucin de la PO2 en el aire inspirado. Es la hipoxemia que
aparece en las grandes alturas. Segn la intensidad de la hipoxe-
mia, el individuo aumentar su frecuencia respiratoria ms o menos,
por lo que puede acompaarse de normocapnia o hipocapnia
por hiperventilacin compensadora (respuesta 2).
Hipoventilacin. Cursa de modo caracterstico con un aumento
de la PaCO2 y mejora con la administracin de oxgeno. General-
1

CTO Medicina
mente el gradiente alvolo arterial de oxgeno es normal, salvo que
haya sobreaadido otro mecanismo causante de hipoxemia como
el shunt o las alteraciones ventilacin-perfusin.
Alteraciones de la relacin V/Q. Son las ms frecuentes (resp 1 es
incorrecta). La PaCO2 es variable, depende de la enfermedad
subyacente, y el gradiente de O2 suele estar aumentado, ya que la
lesin est en el pulmn, y es entonces cuando se altera este
parmetro. Es caracterstica la respuesta a la administracin de
oxgeno a alto flujo.
Efecto Shunt. Los alveolos estn perfundidos, pero no ventilados.
Como en el caso anterior, hay una alteracin del gradiente de
oxgeno, pero sin respuesta a la administracin de O2 , ya que al
estar lesionada la zona ventilatoria, ste no llega a la zona de
intercambio gaseoso.
Alteraciones de la difusin. Produce hipoxemia en ejercicio. Si
aparece en reposo, hay sobreaadido otro mecanismo como las
alteraciones V/Q.
Pregunta 5. Algoritmo diagnstico de la hipoxemia.
Pregunta 6.- R: 1
Para asegurar un correcto intercambio gaseoso debe existir una
adecuada relacin entre la ventilacin y la perfusin. La situacin
ideal es la concordancia completa entre la ventilacin y la perfusin,
con lo que el cociente V/Q tiende a 1. Sin embargo, en bipedesta-
cin y por efecto de la gravedad, se establece tanto un gradiente de
ventilacin como un gradiente de perfusin. En ambos casos, las
bases estn mejor ventiladas y perfundidas que los vrtices, pero el
gradiente creciente que se establece vrtice-base es mayor en caso
de la perfusin que en el de la ventilacin, motivo por el que la
relacin V/Q es mayor en los vrtices.
La mayor relacin V/Q de los vrtices conlleva que la sangre pro-
cedente de esa zona tenga una mayor PO2 y una menor PCO2, pues-
to que el intercambio es casi perfecto.
Pregunta 7.- R: 4
En esta pregunta repasamos la curva de disociacin de la oxihe-
moglobina, que es indispensable conocer para hacer una interpreta-
cin correcta de la tcnica denominada pulsioximetra, ya que me-
diante su utilizacin obtenemos valores de saturacin de la hemo-
globina por el oxgeno. La curva de disociacin de la hemoglobina
tiene forma sigmoidea y nos interesa diferenciar en ella dos partes en
las que el comportamiento es completamente diferente. Una zona
de pendiente en la que pequeas variaciones en la PaO2 condicio-
nan grandes cambios en la saturacin de hemoglobina, y una zona
de meseta donde grandes cambios en la PaO2 casi no condicionan
variaciones en la saturacin de la hemoglobina. En condiciones nor-
males, el punto donde cambia la curva de pendiente a meseta es lo
que corresponde con una PO2 de 60 mmHg y una saturacin aproxi-
madamente del 90%. Este valor y todos los valores superiores asegu-
ran una oxigenacin adecuada.
Esta curva puede ser desplazada hacia la derecha o hacia la iz-
quierda en funcin de distintos factores que modifican la afinidad de
la hemoglobina por el oxgeno. La disminucin del pH (o aumento
del hidrogeniones), el aumento de la PaCO2, el aumento del 2-3
DPG y el aumento de la temperatura desplazan la curva a la derecha,
2
NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
1 Vuelta
con lo que la afinidad de la Hb es menor y se libera el O2 a los tejidos
con mayor facilidad. Situaciones inversas desplazan la curva hacia la
izquierda.
% SATURACIN Sangre Sangre
HEMOGLOBINA venosa arterial
80
60
AUMENTO HIDROGENIONES
(disminuye pH)
AUMENTO CO2
40 AUMENTO TEMPERATURA
AUMENTO DPG
20
0 20 40 50 60 80 100 120
PO2 (mmHg)
Muestra A Muestra B
Pregunta 7. Curva de disociacin de la hemoglobina y factores modificadores.
Pregunta 8.- R: 4
La hipoxemia condiciona la activacin de mecanismos compen-
sadores que son tanto ms eficaces cuanto ms lenta y progresiva es
su instauracin. Sus mecanismos compensadores son los siguientes:
Aumento del gasto cardaco.
Aumento de la eritropoyesis. Se estimula la secrecin de eritropo-
yetina y aparece poliglobulia.
Aumento de la ventilacin. El estmulo hipoxmico acta sobre
los quimiorreceptores articos y carotdeos condicionando un
aumento de la frecuencia respiratoria que induce la aparicin de
alcalosis respiratoria por una disminucin de la PaCO2 secunda-
ria a la hiperventilacin (la respuesta 4 es incorrecta). Posterior-
mente se intenta compensar la alcalosis respiratoria perdiendo
bicarbonato a nivel renal.
Aumento del 2-3 DPG para desviar la curva de disociacin de la
hemoglobina a la derecha y liberar ms oxgeno a los tejidos.
Vasodilatacin tisular.
Comentarios TEST
Pregunta 9.- R: 4
Para asegurar un correcto intercambio gaseoso se necesita una
adecuada relacin ventilacin perfusin. Cuando hablamos de trom-
boembolismo pulmonar hablamos de una alteracin ventilacin-
perfusin tipo espacio muerto. Lo que ocurre es que la unidad est
correctamente ventilada y pobremente perfundida porque hay m-
bolos en el lecho vascular. Esto condiciona que la relacin V/Q tien-
da a infinito a expensas de un aumento del espacio muerto alveolar
(despreciable en condiciones de normalidad) que conlleva un au-
mento del espacio muerto fisiolgico. La respuesta correcta es por
tanto la 4.
La respuesta 1 es incorrecta, porque el espacio muerto anatmi-
co es el volumen de aire contenido en la va area que no participa
en el intercambio de gases, y por tanto no se modifica cuando se
lesionan las zonas de intercambio gaseoso.
La respuesta 2 hace referencia al otro tipo de alteracin de la
ventilacin-perfusin, el efecto shunt o cortocircuito, en el que la
unidad de intercambio est bien perfundida e incorrectamente ven-
tilada, por lo que la relacin V/Q tiende a cero y la mezcla de sangre
que llega a la unidad es similar a la que sale al no realizarse el inter-
cambio de gases. En este caso, la administracin de O2 no corrige la
hipoxemia mientras que en el efecto espacio muerto s.
Pregunta 10.- R: 3
La determinacin de la capacidad de difusin de monxido de
carbono (DLCO) hace una distincin del estado funcional de la
membrana alveolocapilar. La DLCO slo aumenta en 2 situaciones:
 NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
1 Vuelta
Fases iniciales de la ICC por un aumento del volumen de sangre
que llegue al capilar de la zona de intercambio, uno de los facto-
res que condicionan la DLCO.
Hemorragia alveolar, pues la hemoglobina de los hemates verti-
dos al alveolo tambin capta monxido de carbono.
Generalmente la DLCO disminuye de forma tpica en todas las
situaciones en las que hay alteracin de alguno de los factores que
condicionan la DLCO, como la superficie de intercambio, la con-
centracin de hemoglobina en la sangre, la relacin V/Q y el grosor
de la membrana alveolocapilar. Esto ocurre tpicamente en el enfise-
ma, las enfermedades intersticiales, el TEP recurrente y la HT Pulmo-
nar.
En el caso de la bronquitis crnica, no se producen alteraciones
de la DLCO hasta fases muy avanzadas de la enfermedad.
Pregunta 11.- R: 5
Hay 2 sistemas de control de la ventilacin: el control voluntario,
localizado en la corteza cerebral y responsable de estimular o inhibir
el impulso cerebral, y el control involuntario. En el control involun-
tario intervienen varios factores:
Quimiorreceptores (QR): hay 2 tipos: los centrales y los perifri-
cos. Los QR centrales estn localizados fundamentalmente a nivel
bulbar y son sensibles a las variaciones de la PaCO2 , que es el
principal regulador de la ventilacin. Su aumento condiciona un
aumento de la frecuencia respiratoria (hiperventilacin). Las va-
riaciones de PaO2 no actan como estmulo directo a este nivel.
Los quimiorreceptores perifricos estn localizados en el seno
carotdeo y cuerpo artico. Estos son sensibles a las variaciones
tanto de PaCO2 como de PaO2. La respuesta a las variaciones de
PaCO2 disminuye con la edad, durante el sueo y con la ingesta
de barbitricos. La hipoxemia, sin embargo, aumenta la sensibili-
dad a las variaciones de la PaCO2.
Mecanorreceptores: protegen al pulmn de la sobredistensin
mediante el reflejo de Hering-Breuer. Cuando se activan inhiben
la inspiracin.
Centros respiratorios: generan el impulso ventilatorio y son re-
gulados tanto por las aferencias que provienen desde los QR cen-
trales como las que provienen de los QR perifricos.
En condiciones normales, el principal regulador de la ventilacin
es la PaCO2; pero en situaciones de hipercapnia crnica es la PaO2 el
principal estmulo respiratorio. Por este motivo, en los pacientes con
EPOC no se debe corregir bruscamente la hipoxemia.
Pregunta 12.- R: 1
Estamos ante el manejo habitual de un paciente en insuficiencia
respiratoria. En los casos clnicos es importante conocer exactamen-
te a qu hace referencia la gasometra. En este caso, lo que tenemos
es un paciente con una PaO2 < 60, es decir, hipoxemia en rango de
insuficiencia respiratoria, sin hipercapnia (PaCO2 normal). Adems
Comentarios TEST
hacen mencin al GA-a de O2, que est alterado (>15mmg), lo que
indica una alteracin a nivel del parnquima pulmonar o de la va
area, puesto que en las alteraciones de la regulacin de la ventila-
cin y de caja torcica est en rango de normalidad. Por ltimo, nos enfermos que se comportan de forma diferente:
dicen que no hay respuesta a la administracin de O2 a alto flujo
para corregir la hipoxemia. Una vez excluidas las causas de hipoven-
tilacin, al tener la PCO2 normal, el diagnstico diferencial se va a
realizar en funcin de la respuesta al O2 de la hipoxemia:
Hay respuesta alteracin V/Q efecto espacio muerto. Por ello
la respuesta 1 es la menos probable.
No hay respuesta shunt o cortocircuito (resp. 2-5).
Pregunta 13.- R: 5
En este caso estamos ante un paciente que presenta en la GAB
una alcalosis respiratoria, es decir, est hiperventilando, por lo que
las dos primeras respuestas son falsas, ya que hacen referencia a
enfermos incapaces de hiperventilar. La alcalosis respiratoria apare-
ce cuando el enfermo aumenta su frecuencia respiratoria y elimina
ms CO2 de lo habitual. La prdida de CO2 condiciona que el pH
aumente por encima de 7,45 y d lugar a una situacin de alcalosis
de origen respiratorio. En el caso de las respuestas 3 y 4, estamos
hablando de enfermos cuya situacin basal es de acidosis respirato-
ria compensada, es decir, pacientes que retienen CO2 y compensan
el pH reteniendo bicarbonato por va renal. Sera necesario una
hiperventilacin excesiva para eliminar ese exceso de PCO2 por de-
bajo del rango de normalidad, y adems en ningn caso encontra-
ramos unas cifras de bicarbonato inferiores a lo normal, ya que
existe el mecanismo de compensacin en estas enfermedades.
CTO Medicina
En resumen: pH PCO2 HCO3-
Alcalosis Resp >7,45 <35 Normal
Acidosis Resp
- Aguda <7,45 >45 Normal
- CR/Compensada normal >45 Aumentada
Pregunta 14.- R: 3
En esta pregunta tenemos que valorar 2 gasometras en un mismo
paciente con EPOC como enfermedad de base.
La primera gasometra hace referencia a la situacin habitual del
enfermo en fase estable y la segunda al momento de la reagudiza-
cin. En ambas hay que valorar 2 cosas:
Oxigenacin: en ambas hay una situacin de hipoxemia, puesto
que la PO2 es inferior a 80 mmHg. Adems, estn en rango de
insuficiencia respiratoria al ser la PO2 <60 mmHg.
Equilibrio cido-base: la situacin es diferente segn el momen-
to. En fase estable, el paciente tiene una acidosis respiratoria cr-
nica, es decir, tiene una hipercapnia que compensa reteniendo
bicarbonato por va renal para mantener el pH compensado. En
el momento de la reagudizacin la hipercapnia aumenta y el
bicarbonato retenido por va renal no es suficiente para compen-
sar el pH, por lo que los encontramos en un valor prximo a la
acidosis. Es lo que se denomina acidosis respiratoria parcialmente
compensada o crnica descompensada, si el pH es < a 7,35.
Las respuestas 1 y 2 son incorrectas, ya que el paciente tiene datos
de insuficiencia respiratoria crnica en ambas gasometras, como
expresa la respuesta 3.
La respuesta 4 es incorrecta, ya que la lesin est en la va area y
el parnquima pulmonar, por lo que el GA-a O2 debe ser patolgico
(>15 mmHg) y la 5 tambin, porque no hay datos que indiquen la
ventilacin mecnica.
Pregunta 15.- R: 5
La EPOC es una patologa que se caracteriza por una obstruccin
crnica al flujo areo que generalmente es progresiva y no revierte
completamente con tratamiento (respuesta 5). El principal factor de
riesgo es el tabaco. El efecto depende del nmero de cigarrillos, de la
edad de inicio y del tiempo que se fuma. Esto se valora con un
parmetro que se denomina paquetes/ao.
Paquetes/ao = n de paquetes/da por aos fumando.
Si se superan los 20 paquetes/ao, hay mayor riesgo para desarro-
llar una EPOC, y si se superan los 40 paquetes/ao, mayor riesgo de
cncer de pulmn.
La disnea suele aparecer alrededor de los 60 aos y tiene un
desarrollo progresivo a lo largo de aos. Generalmente antes de la
aparicin de la disnea suelen referir tos y expectoracin.
El estudio de la funcin pulmonar es til para establecer tanto el
diagnstico de obstruccin bronquial (FEV1 < 80% respecto al valor
terico) como la gravedad de la enfermedad (EPOC grave: FEV1 <
40% del valor terico).
Pregunta 16.- R: 4
Cuando hablamos de EPOC, hablamos de 2 grandes grupos de
Bronquitis crnica: son enfermos con un hbito pcnico (obesos y
con cuello corto) y presentan una clnica habitual de disnea progresiva
no muy importante que toleran bien, acompaada de tos con expec-
toracin habitual. Tienen infecciones bronquiales con frecuencia, lo
que condiciona episodios repetidos de insuficiencia respiratoria. Son
enfermos que en situacin basal tienen una buena tolerancia a la hi-
percapnia, por lo que no hiperventilan y mantienen una insuficiencia
respiratoria crnica con acidosis respiratoria compensada. La presen-
cia de hipoxemia crnica conlleva la aparicin de poliglobulia e hiper-
tensin pulmonar (HTP). Esto se manifiesta clnicamente en su aspecto
ciantico abotargado. Todas estas caractersticas se definen en las res-
puestas 1, 2, 3 y 5.
Enfisema: en estos enfermos la manifestacin clnica mas impor-
tante es la disnea. No toleran bien la hipercapnia, por lo que hiper-
ventilan para compensarla. Por esta razn en su GAB presentan una
hipoxemia leve sin hipercapnia, lo que hace que la aparicin de
HTP y poliglobulia sea rara. Lo caracterstico en esta alteracin es la
destruccin de los septos alveolares y el aumento de los espacios
alveolares con la hiperinsuflacin consiguiente (respuesta 4).
Pregunta 17.- R: 3
La radiologa del enfisema es bastante expresiva en casos evolu-
cionados, pero puede ser normal en estadios iniciales. Los datos ms
relevantes son:
3

CTO Medicina
Hiperclaridad pulmonar por un aumento del volumen de aire y
ausencia de vasos en las zonas ms perifricas al perderse los
septos alveolares (resp. 2).
Hiperinsuflacin que se manifiesta por un corazn pequeo y
alargado (corazn en gota, resp. 4), horizontalizacin de las costi-
llas con aumento de los espacios intercostales, aplanamiento y
descenso diafragmtico (resp. 1) y aumento de los espacios retro-
esternal y retrocardaco.
Presencia de bullas, evidenciables como imgenes qusticas de
pared fina (resp 5).
Datos de hipertensin pulmonar. Solamente se van a apreciar en
casos muy avanzados.
En la radiologa de la bronquitis crnica no hay un patrn carac-
terstico, aunque podemos encontrar habitualmente:
Aumento de la trama bronquial con imgenes en ral de tranva
por engrosamiento y fibrosis de las paredes bronquiales.
Signos de hipertensin pulmonar precapilar con aumento de la
trama vascular perihiliar y cardiomegalia por aumento del tama-
o de la aurcula derecha y del ventrculo derecho.
En casos avanzados aparecern datos radiolgicos de enfisema
centroacinar, con aumento de los espacios retroesternal y
retrocardaco y aplanamiento diafragmtico. Es ms raro el ha-
llazgo de imgenes compatibles con bullas.
Pregunta 17. Radiografa de trax en un paciente con EPOC tipo enfisema.
Pregunta 18.- R: 2
Estamos ante un paciente fumador desde su juventud, con clnica
caracterstica de EPOC tipo bronquitis crnica. Refiere tos con ex-
pectoracin que a veces es hemoptoica y frecuentes reagudizacio-
nes infecciosas. En este momento ya tiene disnea de moderados
esfuerzos, lo que nos tiene que hacer pensar que es un paciente que
al menos tiene una EPOC moderada.
En sus pruebas de funcin respiratoria lo que vamos a encontrar
es un patrn ventilatorio obstructivo con un VEMs y un ndice de
Tiffeneau disminuidos, junto con un aumento del volumen residual.
La capacidad de difusin de monxido de carbono, sin embargo,
estar poco afectada. Como en este momento de la enfermedad la
insuficiencia respiratoria ya est consolidada, lo habitual es encon-
trar hipoxemia asociada a hipercapnia (no hipocapnia como dice la
respuesta 2), encontrando datos en la gasometra de acidosis respira-
toria crnica con pH normal, PCO2 y HCO3- altos.
En la radiografa de trax encontraremos un aumento de la trama
bronquial como consecuencia del engrosamiento y fibrosis de las
paredes de los bronquios, y un aumento del ndice cardiotorcico y
de las ramas vasculares perihiliares, ya que en este momento el pa-
ciente ya tendr asociada a la hipoxemia crnica una hipertensin
pulmonar.
Pregunta 19.- R: 2
El tratamiento de la EPOC comprende varios aspectos:
Tratamiento especfico: tiene tres objetivos fundamentales, su-
presin del hbito tabquico, evitar la contaminacin ambiental
y control de la infeccin. El tabaco es el factor de riesgo funda-
mental en el desarrollo de EPOC. Su abandono, junto con oxigeno-
4
NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
1 Vuelta
terapia domiciliaria cuando est indicada, son las nicas medidas
que mejoran la supervivencia. Para conseguir la deshabituacin
tabquica se han creado unidades de apoyo en las que se hace un
tratamiento psicolgico y mdico, con terapia sustitutiva y otros
frmacos ms recientes como el bupropin. En el control de la in-
feccin se van a emplear las vacunas antigripal y antineumoccica.
La vacuna antigripal disminuye el riesgo de infeccin en aproxima-
damente 2/3 de los pacientes.
Tratamiento sintomtico: va dirigido a controlar el trastorno ven-
tilatorio y la insuficiencia respiratoria y a conseguir una readapta-
cin al ejercicio y una reinsercin laboral. El tratamiento del tras-
torno ventilatorio comprende una serie de medidas destinadas a
facilitar la eliminacin de secreciones; son la estimulacin de la
tos voluntaria y la hidratacin correcta del esputo. El tratamiento
broncodilatador es un pilar fundamental. Los ms utilizados en
estos enfermos son los anticolinrgicos, ya que actan tanto a
nivel de la pequea va area como en las zonas de mayor cali-
bre. Hasta el momento slo exista un compuesto, el bromuro de
ipratropio. En la actualidad existe el bromuro de tiotropio, cuya
ventaja principal es la administracin cada 24h frente a la admi-
nistracin cada 8h del bromuro de ipratropio. Los frmacos utili-
zados para disminuir la inflamacin son los corticoides, cuya in-
dicacin fundamental son las reagudizaciones. Los programas de
rehabilitacin han demostrado mejorar la tolerancia al ejercicio
y la calidad de vida, aunque no mejoran los parmetros de fun-
cin pulmonar.
Comentarios TEST
Pregunta 19. Algoritmo teraputico del EPOC.
Pregunta 20.- R: 4
El dficit de 1 antitripsina (AAT) es una enfermedad hereditaria
que se caracteriza por una disminucin de las concentraciones plas-
mticas de AAT.
La AAT es una protena sintetizada en el hgado y localizada funda-
mentalmente en los pulmones. Inactiva a la elastasa de los neutrfilos
contrarrestando as su accin destructora sobre la matriz estructural
del pulmn. Es codificada por un nico gen en el cromosoma 14. La
enfermedad se hereda de forma autosmica codominante, ya que el
fenotipo se determina genticamente por la expresin independiente
de los 2 alelos paternos. La mayora de los enfermos tienen un fenoti-
po PiZZ con niveles de enzima por debajo del 16% de lo normal (se
establece como nivel protector el 35%). El fenotipo de la poblacin nor-
 NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
1 Vuelta
mal es el PiMM y el de aquellos pacientes con dficit de la enzima (AAT
54%) sin manifestaciones clnicas es el Pizz.
Existe controversia sobre si la heterocigosis asocia manifestaciones.
El dficit de AAT se asocia fundamentalmente a enfisema panaci-
nar, aunque tambin podamos encontrar otras lesiones del parn-
quima pulmonar como las bronquiectasias (la respuesta 4 es inco-
rrecta). La afectacin heptica es menos frecuente que la pulmonar
y raras veces coexisten. En nios se ha descrito hepatitis neonatal con
marcada colestasis y en adultos cirrosis heptica.
Las manifestaciones de la enfermedad pulmonar son las del en-
fermo EPOC tipo enfisema cuyo sntoma fundamental es la disnea.
La principal caracterstica es la localizacin radiolgica en las bases
(en el enfisema del fumador es en los vrtices) y la precoz aparicin,
en la 4 dcada de la vida, si el paciente es adems fumador. El
tratamiento de la enfermedad heptica es el trasplante. Para la afec-
tacin pulmonar inicialmente se intenta el tratamiento sustitutivo junto
con las medidas generales y si no va bien, se recurre al trasplante.
Pregunta 21:- R: 4
En estadios avanzados de la enfermedad, cuando existe insufi-
ciencia respiratoria clnica, se ha demostrado que la OCD au-
menta la supervivencia de los enfermos. Adems mejora las fun-
ciones neuropsicolgicas, reduce los perodos de hospitalizacin
y consigue una mayor tolerancia al ejercicio. Estas acciones se
obtienen como resultado de la correcin de la hipoxia tisular que
conlleva una disminucin de la hipertensin pulmonar y de la
poliglobulia.
El objetivo de la OCD es corregir la hipoxemia y mantener una
PaO2 aproximada de 65 mmHg, lo que se consigue generalmente
con flujos de 1,5-2 lpm administrados mediante gafas nasales un
mnimo de 16 horas al da, incluyendo el perodo del sueo.
La OCD siempre se plantea con el enfermo en fase estable (resp 4.
incorrecta), una vez abandonado el hbito tabquico y recibiendo
un tratamiento correcto y completo. Los criterios de OCD son una
PO2 persistente inferior a 55mmHg o una PaO2 entre 55mmHg y
60mmHg con evidencia de hipertensin pulmonar, Cor Pulmonale
crnico, insuficiencia cardaca congestiva, arritmias o poliglobulia.
La indicacin se considera definitiva tras 3 meses de tratamiento.
Una indicacin no plenamente aceptada es la presencia de una
PaO2 > 60mmHg que presente importante descenso durante el ejer-
cicio o durante el sueo.
Nos podemos replantear el tratamiento en aquellos enfermos en
los que en la evolucin encontramos cifras de PaO2 superiores a
60mmHg respirando aire ambiental de forma persistente.
Pregunta 22.- R: 4
El tratamiento del Cor Pulmonale (CP) supone actuar sobre la
enfermedad de base y la insuficiencia respiratoria que provoca, y
sobre la hipertensin pulmonar. El tratamiento de la enfermedad de
base supondr en la mayora de los casos actuar sobre la EPOC.
Comentarios TEST
La correccin de la hipoxemia, que es la causa ms importante
de hipertensin pulmonar, es el tratamiento ms adecuado del cor
pulmonale. Si iniciamos el tratamiento con oxgeno en la fase rever-
sible de la circulacin pulmonar, obtenemos grandes mejoras he-
modinmicas como la disminucin de la resistencia vascular pulmo-
nar (resp. 1).
Los diurticos tienen un papel en el paciente con cor pulmonale
y edema perifrico. Pero hay que recordar que la expansin de
volumen permite al corazn derecho mantener el G.C. cuando las
RVP estn aumentadas. Una diuresis excesiva puede provocar una
mala perfusin por disminucin del G.C. y una alcalosis metablica
que a su vez inducir de forma compensadora una mayor retencin
de CO2. Por ello es necesario un control riguroso de los iones sricos
(resp. 2 y 3). La digoxina no est indicada en estos pacientes, salvo si
hay asociada una taquiarritmia o una insuficiencia ventricular iz-
quierda. Este frmaco, aunque mejora la contractilidad del VD, pro-
duce una vasoconstriccin pulmonar, lo que empeora la hiperten-
sin pulmonar (resp. 5).
Los vasodilatadores no han demostrado beneficios a largo plazo.
La utilizacin de estos frmacos produce fundamentalmente dos efec-
tos adversos: la hipotensin sistmica, derivada de que su accin es
fundamentalmente sistmica, y empeoramiento de la relacin V/Q,
al mejorar el flujo sanguneo de zonas mal ventiladas (por ello la resp.
4 es la incorrecta).
Pregunta 23.- R: 1
Estamos ante un paciente diagnosticado de EPOC. El enfermo
acude a urgencias por empeoramiento de su situacin clnica y con
CTO Medicina
datos clnicos de encefalopata hipercpnica. En la GAB, el paciente
muestra una marcada acidosis respiratoria (pH 7,25) y una hipoxemia
importante (pO2 50mmHg). Se instaura tratamiento con oxigenotera-
pia que consigue mejorar la oxigenacin. Sin embargo, el paciente no
slo no mejora clnicamente sino que progresa a un cuadro de estupor
y coma. En este momento, la GAB muestra una acidosis an ms im-
portante con unas cifras de PCO2 muy altas.
La respuesta 4 es correcta, hay que tratar la infeccin que ha
desencadenado la reagudizacin, pero no es el objetivo prioritario
en este momento. Las teofilinas, como dice la respuesta 5, son esti-
mulantes respiratorios, pero no lo suficientemente potentes como
para resolver la situacin en la que se encuentra el paciente.
Son incorrectas tanto la respuesta 2 como la 3. No es posible
retirar el O2, porque se producir una hipoxemia tisular brusca sobre
la situacin de acidosis que ya tiene el paciente que podra provo-
carle la muerte y tampoco es necesario aumentar el flujo, porque el
estupor es secundario a la hipercapnia y no a la hipoxemia.
La actitud adecuada, como expresa la respuesta 1, es la instaura-
cin de la ventilacin mecnica. El deterioro del nivel de conciencia
es el dato clnico fundamental para indicar la ventilacin mecnica
tanto en la insuficiencia respiratoria aguda como en la crnica.
Pregunta 24.- R: 1
El tratamiento de la EPOC en fase estable se establece en funcin
de la gravedad de la enfermedad. La gravedad de la enfermedad
depende a su vez del FEV1:
EPOC leve (FEV1 60-80% del valor terico).
El dato clnico ms frecuente es la "tos del fumador" y la disnea o
no existe o es mnima. El tratamiento depende fundamentalmen-
te del tipo de disnea que presente el paciente. Si es continua, se
instaurar tratamiento con anticolinrgicos y se reservarn los ago-
nistas 2 para las crisis como medicacin de rescate. Si la disnea es
intermitente, se utilizarn los agonistas 2 a demanda.
EPOC moderada (FEV1 40-59% del valor terico).
Hay disnea moderada, tos acompaada o no de expectoracin y
ruidos patolgicos en la auscultacin pulmonar. Este grupo de
enfermos recibe tratamiento con anticolinrgicos y agonistas 2
de larga duracin para mantener una broncodilatacin sosteni-
da. Los agonistas 2 de corta duracin permanecen como medi-
cacin de rescate. Si no hay control sintomtico, se aaden las
teofilinas y si hay insuficiencia respiratoria se instaura la OCD. En
la pregunta estamos en este grupo de enfermos, por lo que la
respuesta correcta es la 1.
EPOC grave (FEV1 del 40% del valor terico).
Todos reciben tratamiento con anticolinrgicos, agonistas 2 de
corta y larga duracin y teofilinas. Si no hay buena respuesta se
plantea la utilidad del tratamiento con corticoides inhalados. Al
igual que en el grupo anterior, si hay insuficiencia respiratoria se
instaura la OCD.
Pregunta 25.- R: 4
Hay distintas clasificaciones de asma. En esta pregunta se hace
referencia a la clasificacin etiolgica. Segn la etiologa, distingui-
mos entre asma extrnseco o atpico y asma intrnseco. El asma ex-
trnseco es la que se desencadena por un agente inmunolgico de-
terminado. La reaccin inmune est mediada por la IgE. Los linfoci-
tos B segregan IgE especfica cuando son activados por los linfocitos
Th2, los cuales se activan al contacto con el antgeno. Los alergenos
se unen a la IgE, que est unida a la membrana de clulas producto-
ras de sustancias proinflamatorias que van a desencadenar la sinto-
matologa. La reexposicin aumenta la sntesis de IgE especfica. Sue-
le iniciarse en la infancia o en la juventud y cursa de forma intermi-
tente en relacin a la exposicin a los antgenos. Es frecuente la
historia familiar o personal de alergia, por lo que son tiles las prue-
bas cutneas que son positivas. Por todo lo anterior podemos descar-
tar las respuestas 1 y 3.
En el asma intrnseco no se puede demostrar la existencia de un
agente etiolgico ni un mecanismo inmunolgico responsable. Los
linfocitos pueden liberar citoquinas, que activan los leucocitos. Esto se
produce tambin en respuesta a algn antgeno, pero sin intervencin
de la IgE. Los eosinfilos son las clulas caractersticas de la reaccin
asmtica activados por la interleuquina 5 y liberan un gran nmero de
sustancias inflamatorias responsables de la sintomatologa. La eosinofi-
lia es mayor en este tipo de pacientes (las respuestas 2 y 5 son incorrec-
tas). De forma caracterstica, comienza en la edad adulta, se asocia a
veces a poliposis nasal e intolerancia a los salicilatos y tiene peor evo-
lucin, con sntomas ms persistentes y peor respuesta al tratamiento.
Por lo dicho, la respuesta 4 es la respuesta correcta.
5

CTO Medicina
Pregunta 26.- R: 2
La sospecha de asma bronquial se basa siempre en la historia
clnica y en los hallazgos de la exploracin fsica. La trada clsica es sibilancias, opresin torcica, tos, etc. Estos sntomas y signos pueden
la disnea, sibilancias y tos, y a veces opresin torcica. Pueden apa-
recer de forma simultnea o aislada y son muy importantes las situa-
ciones ante las que aparecen estos sntomas.
Para confirmar el diagnstico se realizan unas pruebas de funcin
respiratoria. Si demostramos un patrn obstructivo, el paso siguiente es
realizar un test de broncodilatacin para demostrar la reversibilidad de
la obstruccin. Se considera que el test es positivo cuando hay una
mejora del FEV1 igual o mayor al 15%. Si la espirometra es normal, no
se puede excluir el diagnstico de asma y hay que continuar el estudio
realizando un test de provocacin bronquial. Por ello, la respuesta in-
correcta es la 2. Los test de provocacin demuestran la hiperreactivi-
dad de la va area. Se define como hiperreactividad a la disminucin
del FEV1 un 20% o ms de su lnea basal tras la realizacin de una
prueba de provocacin con agentes inhalados (metacolina o histamina)
o estmulos fsicos (ejercicio o hiperventilacin). Esto se debe a que
hay una respuesta exagerada a estos agentes por parte de la va area.
Las respuestas 3, 4 y 5 son correctas. Generalmente, despus de reali-
zar el test de provocacin se realiza el test de broncodilatacin para
demostrar la reversibilidad de la obstruccin.
Pregunta 27.- R: 5
En el diagnstico diferencial del asma hay que tener en cuenta
mltiples procesos. La respuesta 1 hace referencia al reflujo gastroe-
sofgico. Durante la noche, con el decbito, el reflujo aumenta y son
ms fciles las microaspiraciones digestivas. Esto produce una irrita-
cin sostenida en la va area que conduce a una situacin de hipe-
rreactividad fundamentalmente de predominio nocturno. El trata-
miento con inhibidores de la bomba de protones y medidas postu-
rales suprime las manifestaciones. En nios de corta edad hay que
tener en cuenta, como dice la respuesta 2, la posibilidad de aspira-
cin de un cuerpo extrao. En ese caso las manifestaciones suelen
ser localizadas en la zona del pulmn donde se encuentra el cuerpo
extrao. La respuesta tres hace referencia a las crisis de ansiedad. El
diagnstico diferencial se basa en la ausencia de alteraciones en el
intercambio de gases y la mala respuesta al tratamiento convencio-
nal. Otros procesos con los que se puede plantear el diagnstico di-
ferencial son la EPOC, el asma cardial, el tromboembolismo pulmo-
nar, fibrosis qustica y bronquiolitis. Tambin hay que descartar este-
nosis en las VAS. El diagnstico diferencial se basa fundamentalmen-
te en los ruidos respiratorios. En el caso del asma aparecen sibilan-
cias, que son ruidos respiratorios de predominio espiratorio. En las
estenosis de las VAS aparece el estridor, ruido de predominio inspi-
ratorio.
Por ltimo, al valorar un a paciente asmtico hay que considerar
aquellos procesos que pueden cursar con asma, como la neumona
eosinfila crnica, la aspergilosis broncopulmonar alrgica, las vas-
culitis (respuesta 4) y el sndrome carcinoide.
Para terminar, la ltima respuesta es incorrecta, puesto que los
antecedentes familiares aparecen en el caso del asma extrnseca,
pero no son caractersticos de la intrnseca, y la eosinofilia puede no
aparecer en enfermos diagnosticados de asma.
Pregunta 28.- R: 2
Las crisis de asma se clasifican en funcin del grado de obstruc-
cin. A mayor obstruccin bronquial, ms grave es la crisis. No obs-
tante en el momento de la crisis la valoracin se basa, adems de en
los datos de pico flujo, en la situacin clnica del enfermo.
Son signos de gravedad la presencia de disnea de reposo, la utili-
zacin de la musculatura accesoria, las sibilancias intensas, la diafo-
resis, taquicardia mayor a 120 lpm, taquipnea mayor a 30 rpm y el
pulso paradjico mayor a 25mmHg.
Existen tambin unos signos llamados de extrema gravedad, que
son a los que hace referencia el enunciado de la pregunta. En estos
enfermos el signo que ms se relaciona con la gravedad de la obs-
truccin es la hiperinsuflacin, ya que a medida que la broncocons-
triccin aumenta, el aire va quedando atrapado en el interior del
pulmn. Al no salir el aire a travs de una va cerrada, no encontrare-
mos sibilancias (ruido que se produce al salir el aire por una va
estenosada) sino silencio auscultatorio, otro de los datos de extrema
gravedad. En este momento aparecen signos de compromiso hemo-
dinmico como la bradicardia y la hipotensin. Por ltimo, la carac-
terstica en el patrn respiratorio es la disnea intensa acompaada de
una incapacidad para hablar. La tos y la expectoracin no son posi-
bles en este momento porque el paciente es incapaz de generar un
flujo espiratorio suficiente.
6
NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
1 Vuelta
Pregunta 29.- R: 4
La crisis asmtica se manifiesta por la aparicin aguda de disnea,
aparecer de forma aislada o combinada. Adems hay que conocer
los signos de gravedad y los de extrema gravedad para tomar una
actitud teraputica adecuada.
Son signos de gravedad la disnea de reposo, las sibilancias inten-
sas, la diaforesis, la taquicardia >120 lpm, la taquipnea >30 rpm y el
pulso paradjico > 25mmHg.
A medida que la crisis es ms grave, cambia la auscultacin pulmo-
nar. En las fases de menor obstruccin encontramos una disminucin
del murmullo vesicular y sibilancias difusas. Cuando progresa la obs-
truccin, las sibilancias van disminuyendo hasta llegarse al silencio aus-
cultatorio en crisis muy graves. Acompaan al silencio auscultatorio
otros signos de extrema gravedad como la cianosis, bradicardia, hipo-
tensin y deterioro del nivel de conciencia.
La medicin del pico flujo espiratorio (PEF) es el parmetro de mayor
valor para evaluar el grado de obstruccin al flujo areo y la respuesta
al tratamiento. El PEF corresponde al flujo mximo obtenido en una
espiracin forzada y tiene una buena correlacin con el volumen es-
pirado en el primer segundo (FEV1). Idealmente debe valorarse con un
espirmetro, pero en el entorno de las urgencias se utilizan medido-
res de flujo espiratorio ambulatorios (peak flow meter, o PFM).
Es importante tambin identificar las posibles complicaciones en el
contexto de una crisis asmtica como el neumotrax, neumomediasti-
no y atelectasias por impactacin de tapones mucosos. Son manifesta-
ciones infrecuentes que aparecen generalmente en crisis graves em-
peorando la situacin del enfermo (la resp. 4 es la incorrecta).
Pregunta 30.- R: 4
Los agonistas 2 de accin rpida inhalados representan el tratamien-
to inicial de eleccin en la crisis asmtica. Proporciona una broncodila-
tacin inmediata pero breve (menos de tres horas). Estos frmacos tam-
bin pueden administrarse por va parenteral, subcutnea o intraveno-
sa, aunque no se consigue una mejor respuesta. Por ello, esta va de
administracin es para aquellos pacientes que no responden a la va
inhalada, o cuando, por algn motivo, sta no es posible.
Los corticoides sistmicos se utilizan en pacientes que no respon-
den al tratamiento inicial con agonistas 2. Esto generalmente ocurre
en crisis moderadas y graves. El efecto beneficioso de estos frmacos
ocurre aproximadamente a las 6-12 horas de su administracin. La
eficacia de los corticoides administrados por va intravenosa y por va
oral es similar.
Los corticoides inhalados no tienen una utilidad demostrada en
el momento agudo, pero su uso debe iniciarse antes de suspenderse
la terapia sistmica, si el paciente lo tena como tratamiento de base.
Esto se debe a que el inicio de su accin es gradual.
Las metilxantinas se utilizan como coadyuvantes de los agonistas
2. Como monoterapia es un tratamiento menos eficaz. Se utilizan
como tercera lnea de tratamiento en las crisis graves. Tras el momen-
Comentarios TEST
to inicial en el que se administran por va intravenosa se aportan por
va oral.
Pregunta 31.- R: 5
En los pacientes asmticos, los criterios de ingreso en UCI en una
reagudizacin son clnicos, gasomtricos y de funcin pulmonar.
Entre los datos clnicos est la necesidad de ventilacin mecnica
por deterioro del nivel de conciencia o parada cardiorrespiratoria y
el agotamiento fsico.
Los criterios gasomtricos son la hipoxemia <60 mmHg refracta-
ria al tratamiento y la hipercapnia refractaria al tratamiento. Nunca
se indicar intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica antes de
comprobar la respuesta al tratamiento, ya que ms del 80% mejoran
con la terapia broncodilatadora y no requieren esta tcnica cruenta.
Pero hay que tener en cuenta que una PaCO2 dentro de los valores
de normalidad indica que el paciente se est fatigando, ya que lo
habitual en el contexto de una crisis asmtica es que la PaCO2 est
disminuida por hiperventilacin.
Por ltimo, el criterio de funcin pulmonar que indica ingreso en
UCI es el PEF menor del 33% a pesar del tratamiento.
La taquipnea y la hiperinsuflacin torcica son signos de crisis
asmtica grave, pero no de ingreso en UCI.
Por tanto, la respuesta 5, que nos habla de una PCO2>45mmHg,
es la opcin adecuada.
Pregunta 32.- R: 3
Segn el estado basal del paciente y la frecuencia de las crisis, po-
demos establecer la clasificacin clnica del asma bronquial. Es la ms
 NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
1 Vuelta
til desde un punto de vista teraputico, ya que en ella se basa el
esquema de tratamiento. Utiliza criterios clnicos y funcionales para
definir cuatro escalones:
Asma intermitente: los sntomas diurnos aparecen menos de una
vez por semana con crisis nocturnas muy infrecuentes (menos de
dos veces por mes). Su funcin pulmonar es normal (PEF, o FEV1
>80%) y la variabilidad del PEF es menor del 20%.
Asma persistente leve: hay ms de una crisis semanal, pero me-
nos de una diaria. Los sntomas nocturnos aparecen ms de 2
veces al mes. La funcin pulmonar es normal, pero a diferencia
del grupo anterior, la variabilidad est entre el 20-30%.
Este es el escaln en el que se sita el enfermo del enunciado de
la pregunta. En el tratamiento se utilizan corticoides inhalados en
dosis bajas asociados a un agonista 2 de accin corta de rescate.
Si aparecen sntomas nocturnos se pueden aadir agonistas 2 de
accin prolongada. En los nios se pueden sustituir los corticoi-
des inhalados por inhibidores de las clulas cebadas. Este trata-
miento es el que aparece en la respuesta 3.
Asma persistente moderada: sntomas continuos durante el da
con crisis nocturnas semanales. Su PEF / FEV1 est entre el 60-80%
del terico con una variabilidad mayor del 30%.
Asma persistente grave: sntomas diurnos y nocturnos continuos
con crisis graves que le limiten su actividad normal y el sueo. PEF o
FEV1 <60% del valor terico con una variabilidad mayor del 30%.
Pregunta 32. Tratamiento del asma.
567689
CTO Medicina
25 mmHg y respiracin sibilante. El FEV1 o PEF es < 50% o es impo-
sible de realizar. La PaO2 es < 60 mmHg y la PaCO2 >42 mmHg.
Se considera muy grave con criterios de ingreso en UCI cuando
aparece deterioro del nivel de conciencia, cianosis, silencio aus-
cultatorio, bradicardia e incapacidad para hablar, la PaO2 es
<60mmHg y la PCO2 >45 mmHg, su PEF es <33% y puede com-
plicarse con PCR. En este momento estara indicada la intubacin
orotraqueal y la ventilacin mecnica. En la pregunta se hace refe-
rencia a un enfermo con una crisis grave pero sin criterios de UVI.
Su tratamiento es con agonistas 2 inhalados o nebulizados ms cor-
ticoides sistmicos. Si no hay mejora se pueden aadir teofilinas
i.v. y sulfato de magnesio. La respuesta correcta por tanto es la 3.
Pregunta 34.- R: 4
Para establecer el tratamiento de asma bronquial estable, lo ms
til es utilizar la clasificacin clnica. Se utilizan para establecer dicha
clasificacin criterios clnicos y funcionales. Se establecen 4 escalo-
nes.
Asma intermitente: la sintomatologa es infrecuente y la funcin
pulmonar es normal.
Asma persistente leve: los pacientes refieren ms de una crisis
semanal, pero menos de una al da. Hay sntomas durante la
noche ms de 2 veces al mes. La funcin pulmonar es normal,
pero la variabilidad se sita entre el 20-30%.
Asma persistente moderada: tienen sntomas continuos que li-
mitan su actividad fsica, y durante la noche aparecen sntomas
con mucha frecuencia, lo que altera la calidad del sueo. La
funcin pulmonar (VEF1 o PEF) se sita entre el 60-80% y la varia-
79286 176962
94
176962
94
bilidad es >30%. En el tratamiento se utilizan corticoides inhala-
1234


92694726 6


882 dos en altas dosis (800-1600 mg/d) ms agonistas 2 inhalados de
larga duracin. Los de corta duracin se utilizan como medica-
14652742 cin de rescate.
1234

  564424
567893578678
4954554 El paciente del enunciado est situado en este escaln diagnsti-
83464 co y el tratamiento correcto es el descrito en la respuesta 4.


 14652742 Asma persistente grave: sntomas diurnos y nocturnos continuos
1234 975 582 con crisis graves que pueden condicionar ingresos hospitalarios
892527867888
4954554
 56442 564424
83464 de repeticin. El FEV1 o PEF es < 60% con una variabilidad >30%.

975 582 Pregunta 35.- R: 4

1234

! 56442 14652742 Las bronquiectasias se definen como la dilatacin anormal e irre-
8925278678
4954554 " 564424 versible del rbol bronquial causada por la destruccin de los com-
3894 156442 83464 ponentes elsticos y musculares de las paredes bronquiales. Aunque
4 5#6494 nuestro pas debe considerarse como un pas desarrollado, la tuber-
culosis sigue siendo el factor predisponente que se asocia a bron-
975 582 146527424 quiectasias con mayor frecuencia. A ello contribuyen la prescrip-


! 56442 83464$256 cin de tratamientos incorrectos, el retraso en el diagnstico y la alta
12342889
4954554 " 88%949 incidencia en pacientes VIH seropositivos.
156442 6 975 582
4 5#6494 9482&
Comentarios TEST
Pregunta 33.- R: 3
A todo enfermo, en cualquier fase de la evolucin, se le deben sumi-
nistrar instrucciones para iniciar tratamiento inmediatamente, ante una
reagudizacin y sobre cundo y cmo debe solicitar atencin mdica.
La valoracin de la gravedad y la respuesta al tratamiento se basan en los
sntomas y en la cada del PEF. En funcin de la gravedad de la crisis, el
tratamiento comprende agonistas 2 nebulizados, oxigenoterapia y cor-
ticoides sistmicos fundamentalmente.
Crisis leve: los sntomas slo aparecen con el ejercicio. Es capaz
de hablar normalmente y hay buena respuesta al tratamiento
inicial. El FEV1 o PEF es > 70-80%. La PaO2 es > 80 mmHg y la
PaCO2 <35 mmHg. Generalmente es suficiente el tratamiento
con agonistas 2 en nebulizacin o mediante inhalacin con c-
mara espaciadora. La reevaluacin inicial se hace a los 30 minu-
tos, y si hay mejora completa, puede darse de alta a las 4-6 horas.
Crisis moderada: el paciente refiere disnea de reposo y es capaz
de hablar con frases cortas. Hay respiracin sibilante y la frecuen-
cia cardaca supera los 100 lpm. La respuesta al tratamiento habi-
tual es slo parcial. El FEV1 o PEF se sita entre el 50-80%. La PO2
est entre 60-80 mmHg y la PCO2 < 42mmHg. Se iniciar trata-
miento con oxigenoterapia y agonistas 2 mediante nebulizacin
o inhalacin con cmara. Se aadir tambin tratamiento con fecciones del tracto respiratorio inferior. La hemoptisis masiva no es
corticoides sistmicos. Deben ingresar al menos unas horas, y si es
preciso, se pueden aadir otros broncodilatadores.
Crisis grave: el paciente sufre una importante disnea y tiene un
habla entrecortada. Presenta signos de gravedad como diaforesis,
agitacin, uso de la musculatura accesoria, frecuencia respirato-
ria >30 rpm, frecuencia cardaca >120 lpm, pulso paradjico >
Causas de bronquiectasias son:
Infecciones: sarampin, tosferina, neumonas necrotizantes, in-
fecciones virales.
Obstruccin bronquial: cuerpo extrao, estenosis postuberculo-
sas, adenopatas, tumoraciones.
Neumonitis inflamatorias por aspiracin de contenido gstrico
o inhalacin de gases.
EPID como sarcoidosis.
Alteraciones de la inmunidad:
- Por hiperrespuesta: ABPA, post-trasplante pulmonar.
- Inmunodeficiencias: variable comn, enfermedad Bruton, en-
fermedad granulomatosa crnica, VIH, dficit de inmunoglobu-
linas (dficit de subclases de IgG, con o sin dficit de IgA). La IgA
deficitaria de forma aislada no condiciona la aparicin de bron-
quiectasias (respuesta 4 incorrecta).
Malformaciones congnitas traqueobronquiales: sndrome de
Williams-Campbell y sndrome Mounier-Khun.
Alteraciones de la escalera mucociliar: FQ, discinesia ciliar pri-
maria, sndrome de Young.
La tos y la expectoracin mucopurulenta son los sntomas princi-
pales, aunque algunos pacientes pueden estar asintomticos. La dis-
nea, la anorexia y la prdida de peso son sntomas tardos que indi-
can enfermedad evolucionada. La hemoptisis moderada es una com-
plicacin relativamente frecuente que habitualmente se asocia a in-
frecuente, y en nuestro medio las bronquiectasias secundarias a tu-
berculosis son responsables de esta complicacin en el 40% de los
casos. La sinusitis se asocia con frecuencia a bronquiectasias de pre-
disposicin gentica como la F.Q., sndrome de Young, sndrome de
Kartagener y las inmunodeficiencias con dficit de produccin de
anticuerpos.
7

CTO Medicina
Pregunta 36.- R: 3
Hay mltiples enfermedades que se asocian a bronquiectasias.
El sndrome de Williams-Campbell y el sndrome de Mounier-Khun
son entidades que cursan con bronquiectasias debido a una alteracin
congnita del rbol traqueobronquial. El sndrome de Kartagener es
una alteracin congnita donde hay una reduccin o ausencia del
trasporte mucociliar debido a un mal movimiento de los cilios de las
clulas respiratorias. Es por tanto una discinesia ciliar constituida por
bronquiectasias, sinusitis y situs inverso.
La ausencia de los brazos de denena es la responsable ultraes-
tructural de esta anomala, que afecta al epitelio ciliado del aparato
respiratorio, al de los senos paranasales, trompas auditivas, con-
ducto deferente y flagelo de los espermatozoides. Junto con la F.Q.
y el sndrome de Young son las 3 entidades que cursan con esterili-
dad y bronquiectasias. La panhipogammaglobulinemia, tambin
denominada inmunodeficiencia variable comn, puede pasar des-
apercibida en la infancia y debutar en la edad adulta con infeccio-
nes pulmonares recurrentes. Es importante establecer su diagnsti-
co, ya que es susceptible de tratamiento sustitutivo con gammaglo-
bulinas, con buena respuesta en el control de las infecciones. La
Aspergilosis brocopulmonar alrgica es un sndrome asmtico se-
cundario a una reaccin de hipersensibilidad tipo I y tipo III frente
a antgenos del Aspergillus. Las bronquiectasias en estos enfermos
tienen un aspecto caracterstico, ya que la dilatacin tiene lugar en
la porcin proximal del bronquio (bronquiectasias centrales). La
respuesta 3 es la correcta.
Pregunta 37.- R: 3
En el adulto, el grado de afectacin respiratoria secundaria a las
bronquiectasias y a la fibrosis pulmonar es el responsable de la eleva-
da mortalidad. La morbimortalidad de estos pacientes est condicio-
nada por las infecciones bacterianas broncopulmonares. Al princi-
pio, los grmenes habituales son el Staphylococcus aureus y el
Haemophilus influenzae. La prevalencia de S. aureus es mucho ms
acentuada durante los primeros aos de vida (30-40%) y disminuye
con la edad. Con el transcurso del tiempo es la Pseudomonas
aeruginosa el germen que las coloniza crnicamente, siendo muy
difcil su erradicacin. Su prevalencia aumenta con la edad alcan-
zando a ms del 90% de los pacientes adultos. Inicialmente la colo-
nizacin corresponde a cepas no mucoides y ms adelante a cepas
mucoides (la resp. 3 es la correcta). La presencia de B. cepacia se
asocia generalmente a un rpido progreso de la enfermedad respira-
toria. A veces, se encuentra A. fumigatus en los cultivos de esputo. En
general, no implica la aparicin de sntomas y no es necesario el
tratamiento.
Pregunta 38.- R: 3
La fibrosis qustica (F.Q.) es la enfermedad hereditaria letal ms
frecuente en la raza blanca (1/2500 RN vivos) y es una de las entida-
des que ms casos est aportando como causa de bronquiectasias en
la edad adulta. El defecto gentico produce una alteracin en el
regulador de conductancia transmembrana (CFTR). El gen del CFTR
se localiza en el brazo largo del cromosoma 7 y se transmite por una
herencia autosmica recesiva. Se han descrito ms de 600 mutacio-
nes que pueden producir el fenotipo F.Q.
Las manifestaciones ms frecuentes en el adulto y el adolescente
son la enfermedad pulmonar secundaria a bronquiectasias y fibrosis
pulmonar, la insuficiencia pancretica con esteatorrea, prdida de
peso y, en menor frecuencia, diabetes, azoospermia obstructiva. Una
forma de presentacin clsica en el recin nacido es el leo meco-
nial. Aparece inmediatamente despus del nacimiento y cursa como
una obstruccin intestinal. Su incidencia se sita aproximadamente
entre el 10-15% (la respuesta incorrecta es, por tanto, la 3). El trata-
miento es quirrgico, aunque ocasionalmente responden al enema
con gastrografn, sobre todo si se utiliza precozmente.
Pregunta 39.- R: 3
Estamos ante un paciente joven que presenta manifestaciones
respiratorias tanto de va area superior (sinusitis y otitis) como de va
area inferior (bronquitis). El diagnstico diferencial en este enfermo
es muy amplio, aunque podemos reducirlo a aquellas entidades que
cursan con una alteracin en la motilidad ciliar. Esto condiciona una
reduccin o ausencia del transporte mucociliar en distintos epitelios,
como el del aparato respiratorio, los senos paranasales y las trompas
auditivas. En este grupo de enfermos podemos incluir la F.Q., el sn-
drome de Young y el sndrome de Kartagener.
El dficit de -1-antitripsina es una enfermedad hereditaria que
como manifestaciones respiratorias tiene fundamentalmente enfise-
8
NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
1 Vuelta
ma y bronquiectasias. La ABPA cursa con sintomatologa asmtica y
bronquiectasias. En ninguna de las dos suele existir afectacin de los
senos paranasales o los conductos auditivos, por lo que se pueden
descartar las respuestas 4 y 5.
El diagnstico definitivo nos lo dan los hallazgos del TAC torcico.
Adems de imgenes compatibles con bronquiectasias (stas apare-
cen en las 3 entidades enunciadas en las 3 primeras respuestas) nos
hablan de la existencia de un situs inversus. Esto, junto con la presen-
cia de bronquiectasias y sinusitis, nos tiene siempre que hacer pensar
en el sndrome de Kartagener (respuesta 3).
Pregunta 40.- R: 5
La bronquiolitis simple es la inflamacin de la pared bronquiolar.
Esa inflamacin inicial puede conducir a un proceso de reparacin
en el que se produce una proliferacin excesiva de tejido de granu-
lacin y posteriormente una fibrosis, apareciendo a nivel histolgico
mltiples tapones fibrosos que "obliteran" la luz bronquiolar. Esta
entidad es la que se denomina bronquiolitis obliterante.
La bronquiolitis obliterante se divide en dos grupos:
Bronquiolitis obliterante, sin neumona organizada. Afecta de for-
ma exclusiva o predominante al bronquiolo terminal. La afecta-
cin puede ser constrictiva o proliferativa segn la afectacin his-
tolgica. La proliferativa muestra lesiones de tejido fibroso ocu-
pando la luz y la constrictiva fibrosis concntrica en la muscular
acompaada de infiltrado inflamatorio en la pared bronquiolar.
Bronquiolitis obliterante con neumona organizada. En ella la
proliferacin ocurre tambin a nivel de los bronquiolos respirato-
rios o a nivel alveolar. Si no hay afectacin del bronquiolo termi-
nal, se denomina neumona organizada.
Esta clasificacin tiene una traduccin clnica, ya que desde un
punto de vista funcional, la primera se expresa como un trastorno
obstructivo y la segunda como uno restrictivo o con menor frecuen-
cia mixto.
La bronquiolitis infecciosa es una de las enfermedades pulmona-
res que con mayor frecuencia requiere hospitalizacin durante la
infancia. Durante los dos primeros aos de vida, el VRS es el respon-
sable de la mayora de los casos. Pasada esta edad, los virus siguen
siendo los agentes ms frecuentemente implicados, aunque otros
grmenes como el Mycoplasma pneumoniae son ocasionalmente res-
ponsables. Los adenovirus tipos 3, 7 y 21 ocasionan las formas ms
graves, pudiendo desencadenar la aparicin de una bronquiolitis
obliterante en el 60% de los casos que se recuperan. La respuesta 5 es
la incorrecta, porque en adultos el nmero de casos es escaso. Por
tanto, la bronquiolitis infecciosa es una enfermedad tpicamente in-
fantil.
Pregunta 41.- R: 5
La bronquiolitis obliterante se clasifica fundamentalmente en:
Bronquiolitis obliterante sin neumona organizada: debe sos-
pecharse en pacientes con tos seca, disnea de esfuerzo y obstruc-
Comentarios TEST
cin bronquial no reversible rpidamente progresiva. La sospe-
cha diagnostica es ms fcil si no hay otros factores de riesgo para
la obstruccin bronquial como el tabaquismo. Hoy en da se
admite que la mayora de estas formas de bronquiolitis son err-
neamente incluidas entre otras formas ms comunes de obstruc-
cin crnica al flujo areo. La radiografa de trax puede ser
normal o estar discretamente hiperinsuflada. La exploracin fun-
cional respiratoria muestra una disfuncin obstructiva con una
DLCO conservada. En el TACAR se observan datos indirectos de
obstruccin bronquiolar como dilatacin de bronquios y bron-
quiolos terminales, areas de mosaico (distinta atenuacin) e hi-
perinsuflacin. En el LBA es caracterstica la presencia de neutr-
filos en un porcentaje superior al 25%. Se tratan con corticoides
sistmicos en altas dosis, siendo pobre la respuesta.
Bronquiolitis obliterante con neumona organizada: afecta por
igual a ambos sexos, preferentemente entre los 40-60 aos. Los
pacientes suelen referir los sntomas a partir de un cuadro pseu-
dogripal que se contina con tos persistente, fiebre, malestar ge-
neral, disnea y prdida de peso. Suele haber crepitantes en la
exploracin fsica y son raras las acropaquias (resp. 5 incorrecta).
Desde un punto de vista funcional presenta un trastorno restricti-
vo con disminucin de la DLCO. La Rx trax muestra en la mayora
de los pacientes infiltrados alveolares mltiples, parcheados y bila-
terales. En el LBA se ha descrito un aumento de linfocitos con dis-
minucin del cociente CD4/CD8. Una BTB de buena calidad per-
mite el diagnstico por un patlogo experimentado. La mayor par-
te de los pacientes responde a la corticoterapia.
 NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
1 Vuelta
Pregunta 42.- R: 4
El tumor carcinoide representa el 80-90% de los adenomas bron-
quiales. Aunque son los tumores primitivos distintos al cncer de
pulmn ms frecuentes, slo representan el 1-2% de todos los tu-
mores pulmonares. Son tumores neuroendocrinos que se originan
en las clulas del sistema APUD. Desde el punto de vista histolgico
se dividen en carcinoide tpico y atpico. El tpico representa el
90% de todos los carcinoides bronquiales. Son tumores de baja
malignidad. El atpico representa el 10% de estos tumores y tienen
un comportamiento agresivo con metstasis por va ganglionar y
hematgena.
El 80% de los carcinoides bronquiales son centrales. Su sintomato-
loga se relaciona con la ocupacin y/o la obstruccin bronquial. Sus
manifestaciones ms frecuentes son la disnea, fiebre, dolor torcico y
hemoptisis (son tumores muy vascularizados). Es frecuente que por su
lento crecimiento la sintomatologa aparezca durante meses o aos.
Los tumores perifricos (20%) son, en general, asintomticos. El sn-
drome carcinoide es una entidad clnica constituida por manifestacio-
nes cutneas (enrojecimiento facial), gastrointestinales (diarrea, hiper-
peristaltismo), respiratorias (broncoespasmo) y cardiovasculares (colapso
vasomotor). Se asocia con mayor frecuencia a los carcinoides intesti-
nales. Slo aparece en el 2% de los carcinoides bronquiales, y es ca-
racterstico que aparezca sin presencia de metstasis distales. El diag-
nstico de confirmacin se realiza mediante fibrobroncoscopia. Su
aspecto muy vascularizado es caracterstico, al igual que el sangrado
con la toma de biopsia. La puncin aspiracin aguja fina se reserva
para aquellos que escapan al diagnstico por fibrobroncoscopia.
El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica. Se realiza
ciruga conservadora en los tpicos y se reserva la ciruga agresiva para
los atpicos. En aquellos pacientes que presentan una enfermedad ms
all de las posibilidades de la ciruga se utiliza la quimioterapia. Para el
tratamiento del sndrome carcinoide se utilizan los anlogos de la so-
matostatina.
Pregunta 43.- R: 3
Los tumores del sulcus superior (tumor de Pancoast) son tumores
que por su localizacin e invasin de estructuras vecinas producen
manifestaciones caractersticas. El tipo histolgico que se asocia con
ms frecuencia es el carcinoma epidermoide. Suele comenzar con
dolor en el hombro o en la regin vertebroescapular por invasin
directa de las costillas y msculos. El tumor progresa produciendo
una afectacin de las races C8, T1 y T2 del plexo braquial, lo que
conlleva un dolor irradiado por el brazo en su regin cubital y una
atrofia de la musculatura de la mano. Cuando invade el ganglio es-
trellado y afecta a la cadena simptica causa un sndrome de Horner
(ptosis, miosis, enoftalmos y anhidrosis facial). El diagnstico se basa
en la historia clnica, la radiologa de trax y la broncoscopia o la
puncin aspiracin aguja fina. En el estudio de extensin tumoral se
utilizarn el TAC toracoabdominal, la mediastinoscopia y la mediasti-
notoma. El TAC cerebral y la gammagrafa sea se realizan cuando
Comentarios TEST
se sospecha una posible afectacin en estos rganos. La radioterapia
no aumenta la supervivencia en pacientes con cncer de pulmn
pero est indicada, de forma preoperatoria, en el tumor de Pancoast
para incrementar las posibilidades de reseccin. La ciruga que se
realiza es una reseccin en bloque (la respuesta 3 es la correcta). La
supervivencia a los 5 aos flucta entre el 25-50%.
Pregunta 44. Caractersticas diferenciales de los carcinomas pulmonares.
Relacin con tabaco L ocalizacin y cavitacin
Centr a l
Epidermoide +++
++
Centr a l
Microctico ++
- -
Adenocarcinoma
Per ifr ico
(incluy e - Osteoa r tr opa ta hiper tr fica
-
bronquioloalveolar)
Per ifr ico
Clulas grandes - -
+
CTO Medicina
Pregunta 44.- R: 4
Las manifestaciones clnicas locales estn en funcin de la localiza-
cin tumoral. Los tumores de localizacin preferentemente central, como
el carcinoma epidermoide y el oat cell, presentan sntomas como con-
secuencia de la irritacin, ulceracin y obstruccin bronquial. Tambin
pueden aparecer manifestaciones como resultado de la infeccin del
parnquima pulmonar distal al tumor. La tos con expectoracin hemop-
toica es el sntoma ms frecuente. El dolor torcico y la disnea aparecen
con menos frecuencia. La neumonitis obstructiva o las neumonas de
repeticin en la misma localizacin deben hacer sospechar la existencia
de una obstruccin bronquial que favorece las complicaciones infec-
ciosas en el parnquima distal. Los tumores de localizacin perifrica,
como el adenocarcinoma, pueden ser diagnosticados de forma casual
en un examen radiolgico. Dan sntomas ms tardamente y suelen ha-
cerlo por la afectacin pleural.
Respecto a las manifestaciones a distancia por las metstasis, depen-
den del rgano afecto. Ocurren con mayor frecuencia en el sistema
nervioso central (SNC), huesos, hgado y glndulas suprarrenales. El pul-
mn contralateral es una afectacin poco frecuente (resp. 4 incorrecta).
En el momento del diagnstico existen metstasis en el SNC en aproxi-
madamente el 10% de los casos, dando lugar a nuseas, vmitos, cam-
bios de conducta, cefalea y focalidad neurolgica. Las metstasis seas
ocurren con preferencia en la columna vertebral, pelvis y fmur, produ-
ciendo dolor intenso con mala respuesta a los analgsicos. Las metstasis
hepticas y suprarrenales suelen ser asintomticas.
Ver tabla en la parte inferior.
Pregunta 45.- R: 5
Aproximadamente el 2% de los pacientes tienen sntomas y signos
sistmicos no relacionados con la propagacin tumoral. Son los sn-
dromes paraneoplsicos. La mayor parte de las manifestaciones es-
tn en relacin con liberacin de sustancias.
El tumor que asocia con mayor frecuencia la presentacin de
sndromes paraneoplsicos es el carcinoma de clulas pequeas.
Pueden ser la primera manifestacin, aparecer de forma simultnea
a otros signos y sntomas o ser el dato de recidiva tumoral en pacien-
tes ya tratados.
El carcinoma microctico puede asociar hiponatremia (por secrecin
inadecuada de ADH), hipopotasemia (por secrecin inadecuada de
ACTH), y con menor frecuencia, sndrome de Lambert-Eaton y ceguera
retiniana (resp. 1). El carcinoma epidermoide puede asociar hipercalce-
mia (secrecin inadecuada de PTH) (resp 4) y el carcinoma de clulas
grandes ginecomastia (produccin de gonadotropinas).
Adems de los sndromes paraneoplsicos, hay determinadas for-
mas de presentacin que se asocian ms a una estirpe histolgica
que a otra. La cavitacin es ms frecuente en el carcinoma epider-
moide (>20%) y en el carcinoma de clulas grandes (<20%), mien-
tras que el derrame pleural y la asociacin a cicatrices previas es
caracterstico del adenocarcinoma (resp 2 correcta y 5 incorrecta),
que es adems la extirpe histolgica que se diagnostica con mayor
frecuencia en pacientes no fumadores.
Pregunta 46.- R: 3
Una vez establecido el diagnstico, tipificacin histlogica del
tumor y situacin endoscpica, es preciso realizar un estudio de
extensin tumoral.
Sndromes paraneoplsicos Caractersticas especficas
- Sndr om e de Pa ncoa st
- Aum enta PTH
- Aum enta ADH
- Aum enta ACTH
Tum or m a s m eta st tico
Dedos pa lillo ta m bor
- Sndr om es neur olgicos m iop ticos
- Der r a m e pleur a l m a ligno
- Segundo tum or m s
m eta st tico
- Cr ecim iento sobr e cica tr ices
- Aum ento secr eciones
Ginecom a stia
9

CTO Medicina
La realizacin de una TAC torcica y de la porcin superior del
abdomen es en la actualidad una exploracin rutinaria. La TAC torci-
ca nos aporta informacin sobre la lesin primaria y su relacin con
estructuras vecinas. Es el mtodo no invasivo ms eficaz para la eva-
luacin ganglionar mediastnica. La TAC abdominal sirve para evaluar
el hgado y las glndulas suprarrenales (resp 4 correcta).
La mediastinoscopia es la tcnica ms precisa para evaluar la
afectacin mediastnica de forma bilateral. Unos autores la indican
en todo paciente que vaya a ser sometido a ciruga y otros slo en
aquellos cuyas adenopatas sean mayores de 1cm en el TAC o sean
tumores hiliares de gran tamao. La mediastinotoma se inicia cuan-
do hay sospecha de afectacin ganglionar en la ventana aortopul-
monar, es decir, en tumores de lbulo superior izquierdo y bron-
quio principal izquierdo. Estas dos tcnicas son invasivas y no se
realizan en pacientes con criterios de irresecabilidad (parlisis del
nervio recurrente larngeo). Por este motivo, la respuesta 3 es inco-
rrecta. La toracoscopia es til en el estudio del derrame pleural con
citologa negativa para comprobar realmente la ausencia de afecta-
cin pleural.
La gammagrafa sea est indica ante la presencia de dolores seos,
hipercalcemia o aumento de la fosfatasa alcalina. La TAC craneal
debe hacerse de rutina en el adenocarcinoma o carcinoma de clu-
las grandes por el alto riesgo de metstasis en SNC. En el resto de
estirpes histolgicas slo se realizar si aparece clnica sugestiva de
lesin subyacente.
Pregunta 47.- R: 5
La resecabilidad hace referencia a la posibilidad de que el tumor
sea oncolgicamente resecado, es decir, que el cirujano sea capaz
de quitar toda la masa tumoral.
Afectacin
NLR
Sdme. VCS
Afectacin
Traqueal extensa
o < 2 cm de la carina
Cncer microctico
estadio > 1
1
Derrame
Metstasis
pleural maligno a distancia
Afectacin del
nervio frnico
Pregunta 47. Criterios de irresecabilidad.
No son pacientes quirrgicos los pacientes en estadio IIb y IV en la
clasificacin TNM para el cncer de pulmn de clulas no peque-
as y el carcinoma microctico con estadio TNM superior a I (la
respuesta 5 es la incorrecta). Por lo tanto, son irresecables los tumo-
res que invaden el mediastino, corazn, grandes vasos, trquea o
carina traqueal, esfago y cuerpos vertebrales, y los que ocasionan
derrame pleural maligno, metstasis en los ganglios mediastnicos
contralaterales o supraclaviculares y metstasis a distancia.
No obstante, y a pesar de darse las circunstancias enunciadas, hay
un grupo de pacientes estrictamente seleccionados que pueden ser
sometidos a ciruga. En algunos tumores que invaden el frnico infe-
rior puede hacerse una exresis completa. Pacientes jvenes con tu-
mores localizados que invaden carina pueden ser subsidiarios de
carinoplastia y las metstasis nicas en SNC pueden ser extirpadas jun-
to al tumor primario en su totalidad.
En relacin con el estadio IIIa, la invasin ganglionar mediastnica
N2 es un dato de mal pronstico. Por ello, antes de considerar los
10
NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
1 Vuelta
resecables hay que someterlos a quimioterapia de induccin. Si hay
buena respuesta se operan, y si no, se tratan con quimioterapia.
Pregunta 48.- R: 4
La operabilidad se refiere a la situacin funcional y fisiolgica del
paciente que le har resistir la ciruga dejando suficiente parnquima
como para mantener un adecuado intercambio gaseoso. La edad
por s misma no es una contraindicacin quirrgica, aunque es co-
nocida la peor evolucin de los pacientes mayores de 70 aos a los
que se les realiza una neumonectoma.
Los criterios de inoperabilidad se dividen en:
Globales: el estado clnico (Karnofsky < 40%) y las enfermedades
sistmicas graves e incontrolables (insuficiencia heptica o renal
severas, diabetes, coagulopatas, malnutricin, alteraciones ps-
quicas o cerebrales).
Cardacas: arritmias incontrolables, insuficiencia cardaca grave
refractaria al tratamiento e IAM en los 3 meses previos (en las
ltimas revisiones se reduce a 4-6 semanas).
Pulmonares: el principal criterio es el FEV1. Si es superior a 2l, el
paciente es operable, y si es inferior a 1l, inoperable. Si se sita
entre 1 y 2l, hay que calcular el FEV1 postoperatorio predicho
mediante una gammagrafa de perfusin. Si es mayor de 800cc,
es operable, si es menor de 08l, no. La CV <45%, la PaCO2
>45mmHg y la hipertensin pulmonar grave son tambin crite-
rios de inoperabilidad. (La respuesta incorrecta es la 4).
Pregunta 49.- R: 2
En esta pregunta hacen referencia a un carcinoma epidermoide y
su clasificacin TNM. Nos dan datos de tamao y su localizacin en
funcin de los hallazgos de fibrobroncoscopia. Segn estos datos es
un T2 , ya que su tamao supera los 3cms, est situado a ms de 2cms
de la carina traqueal y no hay aparente invasin de estructuras veci-
nas. En la TAC tenemos hallazgos de adenopatas hiliares homolate-
rales, lo que corresponde a un N1. Finalmente la ausencia de mets-
tasis es un M0.
El estadio tumoral T2N1M0 corresponde a un estadio TNM IIb
(respuesta 2). Podemos resumir los estadios TNM como aparecen en
el siguiente esquema:
Pregunta 49. Estadiaje TNM del cncer pulmonar no microctico.
11 12 13 14
25 12 13 113 1113
21 112 113 1112 1113
22 1112 1112 1112 1113
23 1113 1113 1113 1113
Comentarios TEST
4567862898
Pregunta 50.- R: 4
En esta pregunta valoramos la actitud ante el Ndulo Pulmonar
Solitario (NPS). Se define as el hallazgo de una densidad radiolgica
rodeada de parnquima pulmonar sano, con margen circunscrito
que mide de 1 a 6 cms en un paciente asintomtico. Lo primero que
hay que hacer es determinar si hay criterios de malignidad o de
benignidad. Son criterios de benignidad: edad menor de 35 aos y
no fumador, ausencia de crecimiento en 2 aos, duplicacin en
menos de un mes, margen ntido, lesiones satlites, calcificacin en
"ojo de buey" o en "palomitas de maz".
En estos casos se hace un seguimiento radiolgico cada 3 meses
durante 1 ao, y luego anualmente. Cuando no hay criterios de
benignidad se considera un NPS con criterios de malignidad. En
estos casos, el primer paso es la realizacin de una fibrobroncosco-
pia (FBC) con biopsia. Si se llega al diagnstico de malignidad, hay
que hacer el estudio de extensin para indicar el tratamiento co-
rrecto. Cuando no se llega al diagnstico con la FBC se valora la
localizacin. Si es central, se repite la fibrobroncoscopia. Si es peri-
frico, se pasa al siguiente escaln diagnstico, puncin aspiracin
aguja fina (PAAF) guiada por TAC. Esta misma prueba diagnstica se
utiliza cuando hay un NPS central con 2 fibrobroncoscopias negati-
vas. Cuando la PAAF es negativa hay que realizar una toracotoma
diagnstica. En este caso tenemos un paciente mayor de 35 aos
con antecedentes de tabaquismo, por tanto tiene criterios de malig-
nidad. Lo primero que hay que realizar entonces, es una fibrobron-
coscopia con biopsia (resp. 4).
 NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
1 Vuelta
Pregunta 51.- R: 4
Cuando se habla de operabilidad se hace referencia a la situacin
funcional y fisiolgica del enfermo. Se valora si podr resistir la ciruga,
si quedar suficiente parnquima sano para poder realizar correcta-
mente el intercambio de gases.
Se valoran distintas facetas:
Situacin global del paciente: donde hay que tener en cuenta su
estado general y las enfermedades de base.
Si el Karnofsky es menor del 40% o hay enfermedades graves
asociadas, no ser subsidiario de tratamiento quirrgico.
Situacin cardaca: las arritmias mal controladas o los antece-
dentes de infarto agudo de miocardio en las semanas previas tam-
bin contraindican la ciruga.
Situacin pulmonar: el principal criterio de inoperabilidad se
basa en el FEV1 del paciente, que se evala de la siguiente mane-
ra:
- FEV1 < 1l: inoperable.
- FEV1 1-2l: es necesario valorar la situacin en la que el pacien-
te quedar tras la ciruga. El FEV1 postoperatorio predicho se
realiza mediante una gammagrafa de perfusin. Esta es la si-
tuacin en la que se encuentra nuestro paciente, por lo que la
respuesta correcta es la 4. Si en este clculo obtenemos un
FEV1 >08l, el paciente podr operarse.
- FEV1 >2l: operable.
Pregunta 52.- R: 5
Cuando hay situaciones especiales debemos conocer a qu cate-
gora TNM pertenecen.
Podemos definir las siguientes situaciones:
Invasin del nervio frnico T3.
Parlisis de la cuerda vocal (resultante de la invasin del nervio
recurrente larngeo) T4.
Afectacin grandes vasos T4.
Sndrome de vena cava superior T4.
Extensin pericardio visceral T4.
Extensin pericardio parietal T3.
Tumor de Pancoast T3.
Tumor de Pancoast con afectacin de cuerpos vertebrales T4.
Afectacin traqueal o esofgica T4.
Derrame pleural o pericrdico con citologa positiva T4.
Cncer bronquioloalveolar difuso bilateral M1.
Segn esto, la respuesta 5 es correcta; adems, los tumores < 3
cms se clasifican como T1, el derrame pleural maligno como T4, las
metstasis ganglionares subcarinales como N2 y la invasin del nervio
frnico como T3, por lo que las otras respuestas no son ciertas.
Pregunta 53.- R: 3
Esta pregunta hace referencia a un carcinoma microctico. Habi-
tualmente en esta histologa tumoral se diferencian dos estadios:
Enfermedad localizada: indica que la enfermedad puede ser abar-
Comentarios TEST
cada por un campo de radioterapia torcica, es decir est limita-
da al trax, ganglios linfticos regionales (mediastnicos, hiliares y
supraclaviculares, ipsi y contralaterales), afectacin del larngeo
recurrente y sndrome de vena cava superior (SVCS).
Enfermedad avanzada: no abarcable por radioterapia.
Sin embargo, a veces tambin se emplea la clasificacin TNM en
estos pacientes. Esto es importante sobre todo si hablamos de esta-
dios tumorales Ia Ib, ya que son resecables.
Nuestro paciente tiene clnica de SVCS, por tanto corresponde a
una clasificacin tumoral T4; tiene adenopatas mediastnicas, lo que
corresponde a un estadio ganglionar N2 , y no tiene metstasis (M0). El
estadio TNM que corresponde al T4N2M0 es el IIIb (respuesta 3). En la
clasificacin habitual sera un tumor de clulas pequeas en estadio
localizado no subsidiario de ciruga. Recuerda que el carcinoma
microctico con estadio TNM>1 es un criterio de irresecabilidad.
Pregunta 54.- R: 2
Estamos ante un paciente con 61 aos, diagnosticado de carcino-
ma epidermoide en LSI. Por los hallazgos radiolgicos y de fibro-
broncoscopia nos encontramos con una masa tumoral <3 cm que est
a > 2 cm de la carina traqueal. Es, por tanto, un estadio tumoral T1.
Adems no hay evidencia radiolgica de existencia de metstasis gan-
glionares (N0). La respuesta 5 no tiene ningn sentido, ya que la clasi-
ficacin histolgica del tumor ya la conocemos. La respuesta 4 tam-
bin es incorrecta ya que la RMN rara vez es necesaria, al no aportar
informacin adicional al TAC. Salvo en los tumores de Pancoast o en
los ntimamente relacionados con el mediastino (no es nuestro caso),
donde la RMN torcica nos ayuda a dilucidar la relacin del tumor con
CTO Medicina
el plexo braquial y los grandes vasos mediastnicos, esta prueba no est
indicada. La bsqueda exhaustiva de metstasis en pacientes asinto-
mticos y sin anormalidades analticas no est indicada ante la baja
probabilidad de deteccin de metstasis silentes. Sin embargo, cuan-
do existen sntomas o signos sugestivos hay que indicar las exploracio-
nes pertinentes.
TAC cerebral: se realiza cuando hay sntomas neurolgicos, en el
oat cell (hay un 10% de metstasis asintomticas) y en algunos
casos de adenocarcinoma y carcinoma de clulas grandes.
Gammagrafa sea: est indicada cuando hay un aumento de la
fosfatasa alcalina, hipercalcemia o sntomas articulares.
ECO-TAC abdominal: se plantea ante la sospecha de metstasis
heptica o suprarrenal. Este es nuestro caso; encontramos au-
mentada tanto la bilirrubina como las enzimas hepticas, lo que
nos obliga a descartar la existencia de dao heptico secundario
a metstasis hepticas (resp. 2 correcta).
Pregunta 55.- R: 3
Estamos ante un paciente con un carcinoma de clulas no pe-
queas. Para poder decidir cul es el tratamiento de eleccin hay
que conocer el estadio TNM, ya que en funcin de ste decidimos la
actitud teraputica.
En este caso, tenemos un tumor de 7cms que afecta a estructuras
de la pared inferior de la caja torcica. Por ello se corresponde con
un tumor T3. No hay afectacin ganglionar locorregional linftica ni
metstasis a distancia. Es por tanto un N0, M0. Un tumor T3 N0 M0 se
clasifica como estado TNM IIb. La reseccin quirrgica es el trata-
miento indicado en los pacientes en estadio I, II, y IIIA, siempre que el
tumor y su drenaje linftico sea complementariamente extirpado. La
lobectoma y la neumonectoma son los procedimientos de elec-
cin. Cuando hay afectacin de estructuras de la pared torcica,
como es nuestro caso, hay que ampliar la ciruga haciendo resec-
cin de la pared torcica, o el diafragma. Si hablamos de un tumor
de sulcus, estara indicada la radioterapia preoperatoria. Otra situa-
cin especial son los tumores IIIb con N2. En estos pacientes es nece-
sario realizar poliquimioterapia previa para controlar la enfermedad
ganglionar antes de la ciruga. Nuestro paciente tiene un tumor IIb
con extensin diafragmtica, por tanto la respuesta correcta es la que
incluye la ciruga. Hay que elegir entre la 3 y la 4. La respuesta 4 no
es correcta, ya que nuestro paciente no tiene afectacin ganglionar,
por lo que no estara indicada la quimioterapia neoadyuvante. La
respuesta 3 permite la reseccin completa del tumor y su drenaje
linftico, es la correcta. No son candidatos a ciruga los pacientes en
estadio IIIb y IV. Estos pacientes recibirn tratamiento con poliqui-
mioterapia y radioterapia.
CIRUGA:
- IA.
- IB.
- IIA.
- IIB.
- IIIA.
- (T3 N1 M0).
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE + CIRUGA:
- IIIA.
- T 1-3 N2 M0.
QUIMIOTERAPIA-RADIOTERAPIA:
- IIIb.
- IV.
Pregunta 56.- R: 4
Las causas de derrame pleural son mltiples y el mecanismo de
produccin vara de unas a otras. Precisamente, atendiendo a estos
mecanismos, los derrames pleurales pueden dividirse en dos grandes
grupos exudados y trasudados.
En general, cada patologa produce uno u otro tipo de derrame,
aunque algunas enfermedades, como el tromboembolismo pulmo-
nar o el mixedema, pueden originar ambos (resp. 5).
Los exudados se producen cuando hay enfermedad pleural. Los
trasudados cuando los factores sistmicos que influyen en la formacin
o absorcin de lquido pleural se alteran (aumento de la presin hi-
drosttica o disminucin de la presin onctica).
La separacin entre exudados y trasudados se establece en funcin
de los criterios de Light:
Protenas en LP / Protenas plasmticas > 0,5.
LDH en LP / LDH plasmtica > 0,6.
LDH superior 2/3 del lmite superior plasmtico.
11

CTO Medicina
Si no se cumple ningn criterio, se considera trasudado. La causa
ms frecuente es la insuficiencia cardaca congestiva (resp. 1). Otras
causas son el tromboembolismo pulmonar y la cirrosis heptica.
Si se cumple alguno de los criterios, hablamos de exudados. Son
causa de exudado:
Derrame pleural paraneumnico: es la causa ms frecuente de
derrame tipo exudado (resp. 2). La etiologa ms frecuente son los
anaerobios, neumococo y gram negativos. El tratamiento es el de
la infeccin de base.
Tuberculosis pleural: suele ser una primoinfeccin. Los pacientes
afectados suelen ser jvenes y con Mantoux negativo (resp. 4
incorrecta).
Derrame neoplsico: la causa ms frecuente son los tumores pul-
monares. Los tumores pleurales malignos son poco frecuentes y
estn en relacin con el asbesto (resp. 3).
Derrame asociado a enfermedades gastrointestinales: pancreati-
tis, rotura esofgica, enfermedad de Whipple.
Otras: colagenosis, neumotrax, quilotrax, mixedema, embolis-
mo pulmonar, sndrome de Meigs, etc.
NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
1 Vuelta
de las manifestaciones articulares o coincidir con las fases de artritis
activa. Suele aparecer en pacientes varones mayores de 40 aos y
con ndulos subcutneos. Puede cursar asintomtico y descubrirse
en una Rx de trax, o debutar con dolor pleurtico acompaado o
no de disnea. Puede acompaarse de enfermedad parenquimatosa
pulmonar y con menos frecuencia de pericarditis. Suele ser de esca-
sa o moderada cuanta, generalmente unilateral y de predominio
derecho. Suele persistir durante semanas o meses y, finalmente, re-
solverse de forma espontnea. En algunos casos persiste durante aos,
evolucionando a pseudoquilotrax. Es un lquido con caractersti-
cas de exudado, con niveles altos de protenas y LDH, y tpicamente
presenta cifras bajas de glucosa (<30mg/dl), pH (por debajo de 7,20,
la respuesta 5 es incorrecta) y complemento. El recuento celular
suele mostrar predominio linfoctico. Un dato interesante es la pre-
sencia de cristales de colesterol cuando es de larga evolucin. Otro
hallazgo son ttulos altos de FR, aunque hay que tener en cuenta la
relativa inespecificidad de este dato, ya que ttulos altos de FR pue-
den encontrarse en derrames neoplsicos, tuberculosos o lpicos.
El tratamiento no est estandarizado; el uso de frmacos inducto-
res de remisin de la enfermedad de base tambin induce a la reso-
lucin de la afectacin pleural. Si evolucionan a fibrotrax extenso,
es necesaria la ciruga.
Pregunta 58. Diferencias entre exudado tuberculoso y reumatoide.
123245637859428
4
68 123245637859428
963649268
12343567 3
 89


83


343
3 3
 
83
Pregunta 56. Causas de trasudado pleural.
Pregunta 57.- R: 5
Desde el punto de vista radiolgico puede manifestarse como
derrame pleural libre o encapsulado. El derrame pleural encapsula-
do se produce por acmulo de lquido en una zona de la pleura con
amplias adherencias entre ambas hojas que impiden su despega-
miento. Puede simular una condensacin del parnquima o una
tumoracin. El derrame pleural libre es el que ocupa una cavidad
pleural sin adherencias o tabicaciones y se sita, por tanto, en la zona
declive, movilizndose con los cambios de posicin. Puede presentar-
se como derrame pleural tpico. Aqu la distribucin del lquido con el dos y el 40% de los exudados tienen aspecto serosanguinolento.
paciente en bipedestacin se acumula entre la superficie inferior del
pulmn y el diafragma, sobre todo en las zonas posteriores. Lo primero
que se ocupa es el seno costofrnico, por ello se borra el seno en la Rx
de trax. Es el signo ms frecuente (resp. 5 correcta). A medida que
aumenta la cantidad de lquido, el lmite superior adopta la forma de
una curva de concavidad superior y vrtice externo. Esto se denomina
lnea de damoisseau, y es el signo ms caracterstico. Otra forma de
presentacin es el derrame pleural subpulmonar. El acmulo de lqui-
do simula la elevacin del hemidiafragma. En el lado izquierdo se
sospecha cuando la distancia entre el borde inferior del pulmn y la
cmara gstrica es superior a 2cms. Por ltimo, puede presentarse
como un derrame atpico (en las cisuras), o un derrame masivo (opaci-
ficacin completa de un hemitrax).
Pregunta 58.- R: 5
La afectacin pleural es posiblemente la afectacin pleuropul-
monar ms frecuente de la artritis reumatoide. Su prevalencia se ha
estimado en menos del 5%. El derrame pleural puede aparecer antes
12
23
Pregunta 59.- R: 4
Las manifestaciones pleuropulmonares en el lupus eritematoso
sistmico (LES) aparecen en alrededor del 50% de los pacientes en
algn momento de su evolucin. La afectacin pleural es el cuadro
ms frecuente (45% de los pacientes). Aunque es habitual que apa-
rezca en fases iniciales de la enfermedad, slo en aproximadamente
el 2% de los casos es la forma de presentacin. Suele manifestarse
como dolor pleurtico acompaado de roce pleural a la ausculta-
cin. Los brotes de pleuritis suelen durar pocos das o semanas, remi-
tiendo espontneamente o con tratamiento y tendiendo a la recidi-
va. Suele ser bilateral, y cuando es unilateral, es de localizacin iz-
quierda. Es un exudado rico en protenas, con pH alto (>7,35; la
respuesta 4 es incorrecta), glucosa similar a la srica (>60mg/dl) y
recuento celular con moderada leucocitosis de predominio mono-
nuclear. Puede ser de carcter neutroflico si el derrame es reciente.
Podemos encontrar adems ttulos altos de ANA, bajos de comple-
Comentarios TEST
mento y clulas con fenmeno LE. El tratamiento es sencillo, con
buena respuesta y con escasa formacin de paquipleuritis. Se suele
comenzar con AINEs, y si no hay respuesta, se recurre a los
corticoesteroides. No es rara la asociacin de pleuritis y pericarditis
en mujeres jvenes, lo que sugiere en este grupo de enfermos la
etiologa lpica de la serositis.
Pregunta 60.- R: 3
Se ha comprobado que aproximadamente el 15% de los trasuda-
Cuando esto ocurre, es importante la realizacin de un hematocrito
para diferenciar entre las distintas etiologas:
< 1% del hematocrito perifrico: suele estar en relacin con la
realizacin traumtica de la tcnica de toracocentesis. Si esto ocu-
rre, la coloracin no es uniforme a lo largo de la extraccin y los
macrfagos no contienen inclusiones de hemoglobina.
> 50% del hematocrito perifrico: es una entidad especfica de-
nominada hemotrax. Las causas ms frecuentes son las traumti-
cas. El tratamiento es la colocacin de un tubo de drenaje para
cuantificar el sangrado.
1 - 50% del hematocrito perifrico: las causas ms frecuentes en
este grupo son los derrames pleurales de origen neoplsico, se-
cundarios a un tromboembolismo pulmonar y los traumatismos
torcicos. En esta pregunta no estn las neoplasias, por lo que la
respuesta correcta ser el embolismo pulmonar (respuesta 3). Re-
cuerda que el tromboembolismo pulmonar puede producir derra-
mes pleurales exudados o trasudados, siendo ms frecuentes los
exudados asociados a pequeos infartos pulmonares.
 NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
1 Vuelta
Pregunta 61.- R: 5
Estamos ante un paciente con un derrame pleural con criterios de
exudado, ya que el cociente protenas LP/SP es mayor de 0,5. En
funcin del pH podemos determinar que, al ser superior a 7,2, es
poco probable que ocurra en derrames complicados. Es probable
que sea un lupus eritematoso y poco probable que sea un cncer,
una tuberculosis pleural, un empiema o una artritis reumatoide, don-
de habitualmente el pH es menor de 7,20. Por esto la respuesta 3
queda excluida. Lo mismo ocurre con las cifras de glucosa; son
normales en el lupus y estn bajas en el resto. El predominio de
linfocitos en el recuento celular aparece, sin embargo, en todas las
etiologas descritas en las cuatro primeras respuestas y es poco proba-
ble en el empiema, donde lo habitual es el predominio de neutrfilos.
Adems, el empiema se define como presencia de pus en el lquido
pleural. Para ello se necesita que se complique un derrame pleural
paraneumnico, y esto va definido en funcin del pH. Si est entre 7
y 7,2, hay alto riesgo; si es < 7, se define como empiema. Con un pH
de 7,4, no es posible la existencia de un empiema.
Ver tabla en la pgina siguiente.
Pregunta 62.- R: 1
Es un tumor que deriva de las clulas mesoteliales que tapizan la
cavidad pleural. Es un tumor raro (la resp. 1 es incorrecta, son las
metstasis) que tiene una clara relacin con la exposicin a asbesto,
aunque tambin se ha asociado a otros factores concomitantes como
las radiaciones. El tiempo desde la primera exposicin al asbesto y la
presencia del tumor es variable, y puede oscilar entre los 20 a 40
aos. Dos tercios de los casos tienen edad entre 40 y 70 aos. La
clnica es muy insidiosa, con dolor torcico de caractersticas pleur-
ticas y disnea. Posteriormente presentan prdida de peso, febrcula y
tos seca. Puede asociar hipoglucemia por consumo excesivo de glu-
cosa por parte del tumor y osteopata hipertrfica. El hallazgo radio-
lgico ms frecuente es el derrame pleural, y se acompaa en 1% de
casos de placas pleurales. En el TAC se observa una pleura engrosada
e irregular. En el anlisis del lquido pleural encontramos un exuda-
do seroso o serosanguinolento con cifras de pH y glucosa disminui-
das. A mayor disminucin, peor pronstico. Adems suele ser un
lquido rico en cido hialurnico. El diagnstico suele requerir
toracoscopia e incluso toracotoma. La biopsia pleural cerrada no
puede distinguir entre mesotelioma y metstasis de adenocarcino-
ma. No es infrecuente que el diagnstico se haga en la autopsia. El
tratamiento de los mesoteliomas localizados es la ciruga. En los ex-
tensos se puede proponer la quimioterapia y radioterapia. De todas
formas, la supervivencia no es muy prolongada (supervivencia media
de 7 meses tras el diagnstico), ya que cualquier forma de tratamien-
to es paliativo.
Pregunta 63.- R: 2
El neumotrax se define por la presencia de aire en el espacio
pleural, con la consiguiente prdida de la presin subatmosfrica pleural
Comentarios TEST
y colapso pulmonar parcial o total. Habitualmente el neumotrax se
clasifica segn su etiologa. Se distinguen los neumotrax traumticos,
iatrognicos y espontneos. A su vez, los neumotrax espontneos
pueden ser primarios (en ausencia de enfermedad pulmonar previa) o
secundarios (en el curso de otra enfermedad pulmonar); siempre sin
traumatismo previo (la respuesta 2, por tanto, es incorrecta).
El neumotrax espontneo primario se produce preferentemente
en individuos jvenes, talla alta y delgados. No se ha demostrado su
relacin con el consumo de tabaco. Alguna teora establece como
causa la sobredistensin de los alveolos apicales del pulmn, espe-
cialmente en los pulmones muy alargados, que acaban por romper-
se dando lugar a zonas localizadas de enfisema paraseptal (blebs
subpleurales). La rotura de estos blebs son la causa inmediata del
neumotrax.
El neumotrax traumtico es el que aparece en el contexto de un
traumatismo torcico, y el iatrgeno el debido a maniobras diagns-
ticas o teraputicas.
Pregunta 64.- R: 2
La parlisis diafragmtica es una patologa que cursa con un as-
pecto clnico muy amplio. Afecta al principal msculo implicado en
la inspiracin, y segn su afectacin, el enfermo puede estar desde
completamente asintomtico hasta en insuficiencia respiratoria fran-
ca. Hay dos tipos segn la localizacin de la lesin.
En la parlisis diafragmtica unilateral se afecta slo el nervio fr-
nico de un lado. Se sospecha al encontrar un hemidiafragma eleva-
do en la Rx de trax, ya que habitualmente el enfermo est asintom-
tico o paucisintomtico (la respuesta 2, por tanto, es incorrecta). La
CTO Medicina
causa ms frecuente es la infiltracin tumoral del nervio frnico (gene-
ralmente por extensin local de un carcinoma pulmonar). Otras causas
son el traumatismo quirrgico y la idioptica. Su diagnstico se confir-
ma por radioscopia dinmica o fluoroscopia. La parlisis diafragmtica
bilateral puede ser secundaria a enfermedades neurodegenerativas y
a traumatismos cervicales o dorsales altos con compromiso medular.
Estos enfermos desarrollan un problema ventilatorio restrictivo de ori-
gen extratorcico, comportndose como sndromes de hipoventila-
cin graves. La mayora de los enfermos refiere intensa disnea que
empeora con el decbito. El tratamiento de eleccin es la ventilacin
mecnica, y si el nervio frnico est intacto se puede emplear marca-
pasos diafragmtico.
Pregunta 65.- R: 3
Con el nombre de hernia diafragmtica se entiende la profusin
de vsceras abdominales en la cavidad torcia a travs de una abertu-
ra normal o patolgica del diafragma. Pueden ser de etiologa trau-
mtica o atraumtica.
Las hernias traumticas aparecen en el contexto de traumatismos
con lesin diafragmtica y no son verdaderas hernias, ya que care-
cen de saco herniario. La mayora tienen indicacin quirrgica.
Las hernias atraumticas son tres:
Hernia de hiato esofgico: una parte del estmago pasa a travs
del hiato esofgico del diafragma al trax. La pirosis y el dolor
torcico a nivel del apndice xifoides son los sntomas ms habi-
tuales. Casi siempre responden a tratamiento mdico.
Hernia de Bochdalek o lumbocostal: es casi siempre una hernia
sin saco herniario. Se produce a travs de un defecto congnito
situado en la zona posterolateral del trax, sobre todo en el lado
izquierdo. La forma neonatal es la ms frecuente. Hay un paso del
contenido abdominal a la caja torcica y al nacimiento el RN
tiene un pulmn total o parcialmente colapsado. Segn la grave-
dad de insuficiencia respiratoria siempre tienen indicacin qui-
rrgica, y en el momento actual se realiza incluso tratamiento
intratero.
Hernia de Morgagni: es poco frecuente. La puerta herniaria se
encuentra en la hendidura situada entre la pared esternal y la
parte costal de la musculatura diafragmtica. Se localizan en la
zona anterior del trax, fundamentalmente en el lado derecho
Ocurren con mayor frecuencia en adultos obesos (la respuesta 3
es incorrecta). Tienen saco herniario y pueden contener grasa y/
o vsceras abdominales. Son quirrgicas cuando producen snto-
mas, se han estrangulado o hay riesgo de estrangulacin.
Pregunta 66.- R: 3
Las masas mediastnicas se clasifican en funcin de su localiza-
cin en los distintos compartimientos mediastnicos. Segn donde se
encuentren es ms orientativo de una u otra etiologa.
Mediastino anterior: aqu podemos encontrar una masa tmica, la
ms frecuente del compartimento. Asocia con frecuencia sndro-
mes generales, como el sndrome de Cushing, la miastenia gravis o
la aplasia de la serie roja. Otras lesiones son las tiroideas, como el
bocio endotorcico, y los tumores germinales, como el seminoma
o el coriocarcinoma. El teratoma es un tumor de origen dermoide
que afecta con mayor frecuencia a adultos jvenes. Raramente son
sintomticos y generalmente su hallazgo es casual en un Rx de t-
rax, donde se presentan como masas bien definidas con calcifica-
ciones en su interior. Este es el tumor al que hace referencia la
pregunta, por lo tanto la respuesta correcta es la 3.
El resto de los tumores de las otras cuatro respuestas se localizan en
mediastino posterior, a excepcin del linfoma, que puede apare-
cer en cualquier compartimento mediastnico.
Mediastino medio: los tumores ms frecuentes en esta localiza-
cin son los quistes del desarrollo. Otras masas son derivadas de la
afectacin ganglionar (metstasis, tuberculosis, linfoma).
Mediastino posterior: el grupo principal de esta regin lo constitu-
yen los tumores neurognicos como el neurofibroma, ganglioneuro-
ma y paraganglioma. Con menos frecuencia aparecen lesiones eso-
fgicas, pseudoquistes pancreticos o hernia de Bochdalek.
Pregunta 67.- R: 5
El tratamiento del neumotrax viene definido fundamentalmente
en funcin de su cuantificacin y la presencia de compromiso respi-
ratorio. En pacientes con un neumotrax < 20-30% y sin compromiso
respiratorio, la actitud teraputica es la analgesia para controlar el in-
tenso dolor y la observacin. En pacientes con compromiso respirato-
rio y en pacientes con neumotrax >20-30%, la actitud teraputica
indicada es la colocacin de un tubo de drenaje endotorcico. Si no
13
 NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
CTO Medicina 1 Vuelta

Pregunta 61. Caractersticas diferenciales de los derrames pleurales.

Proceso Bioqumica Otras caractersticas Tratamiento

Exudado.
Bact = Pm n.
Etiologa + frecuente: bacteriana
Neumona Virus: m ononucleares. El de la neum ona
(neum ococo, BGN)
Cuanto m s inflam acin LDH y glucosa.
pH<7,2 riesgo evolucin em piem a.
Hem tico, seroso o serohem tico. Es la causa m s frecuente de
Exudado. derram e sanguinolento. Paliativo/sintom tico=
Neoplasia
Hto >1% y <50%. Ca pulm n > m am a >linfom a. evacuacin del derram e
Citologa lq. pleural. Sintom tica.
El del TEP.
Exudado (75%).
Peligro de transform ar el derram e
T EP Trasudado (25%) si existe fracaso hem odinm ico. 25-50% de los TEP
en hem otrax por el tratam iento
Hem tico, Hto >1% y <50%.
anticoagulante.
Exudado. < 35a . Tto TBC.
linfocitos. Prim oinfeccin tuberculosa: Si el paciente:
ADA. m a n to u x - . - < 35 a .
T BC
IFN (lo m s sensible y especfico). Con frecuencia unilateral. - No factores de riesgo de neoplasia.
Glucosa <60 m g/dl. Diagnstico con biopsia pleural - ADA >70.
Ausencia de clulas m esoteliales. ciega. Iniciar tto antituberculoso em prico.
Exudado seroso.
Clulas lupus. Bilat 50%.
Glucosa norm al. Unilat 50%.
L ES Tto del LES (corticoides)
pH >7,2 (norm al). Con m ayor frecuencia el lado
C' . izquierdo.
ANA lquido pleural.
Exudado.
5% casos.
pH <7,2.
U n il a t e r a l .
Glucosa <30 m g/dl (si <15m g/dl
AR M s frecuente en lado derecho. Tratam iento AR
diagnstico confirm acin).
Varn con ndulos subcutneos y
C' .
ttulos altos de FR.
FR en lquido pleural.
Clulas epiteliales, partculas de Tto etiolgico
Exudado.
Rotura esofgica a l im e n t o . y
am ilasa pancretica.
pH cido. Tto de la m ediastinitis
Localizacin.
Exudado.
Pancreatitis Lado izquierdo. Tto etiolgico
am ilasa pancretica.
15-20% de las pancreatitis.

hay reexpansin o a pesar de la reexpansin persiste la fuga area ms de vista histolgico las metstasis ms frecuentes son las del adeno-
de 7 das, es necesario recurrir al tratamiento quirrgico, al igual que carcinoma de cualquier origen. Es el segundo tipo de exudado ms

en las siguientes situaciones:
Fuga persistente ms de 7-10 das tras la colocacin de tubo de
drenaje endotorcico.
Segundo episodio de neumotrax.
Neumotrax bilateral simultneo.
Neumotrax contralateral a uno previo.
Complicaciones del neumotrax como hidroneumotrax, fstula
broncopleural, empiema, neumotrax a tensin, fracaso respira-
torio o edema de reexpansin.
Enfermedad de base susceptible de tratamiento quirrgico como
quiste hidatdico, absceso neoplsico o bullas de gran tamao.
Situacin socioprofesional peculiar (pilotos, buceadores).
La pleurodesis qumica, generalmente realizada con talco o tetraci-
clinas, se utiliza en enfermos con pulmn ya expandido y en mal esta-
do, que por algn otro motivo no pueden tolerar la actitud
quirrgica.
Todas las respuestas son indicacin de ciruga, a excepcin del
neumotrax iatrgeno (respuesta 5). Cuando se produce un neumo-
trax en el contexto de la realizacin de una tcnica diagnstica o
teraputica hay que valorar igualmente la repercusin respiratoria y
su cuantificacin para decidir si es susceptible de ciruga.
Pregunta 68.- R: 2
En esta pregunta se plantea la actitud ante un derrame pleural
neoplsico. La causa ms frecuente de derrame pleural maligno son
las metstasis de tumores extrapleurales. El cncer de pulmn, de
mama y los linfomas suponen el 75% de los casos, y hay un 6% de
casos en los que se desconoce el tumor primitivo. Desde un punto
Comentarios TEST
frecuente (tras los derrames paraneumnicos). La forma de presen-
tacin ms tpica es un derrame pleural de cuanta importante con
dolor torcico y disnea. El diagnstico se realiza por citologa (entre
el 50-80% de los casos), biopsia pleural ciega o toracoscopia. El de-
rrame pleural maligno indica enfermedad sistmica y se debe valo-
rar la quimioterapia si el tumor primario es sensible. Si produce sin-
tomatologa respiratoria debe ser evacuado. Inicialmente se realiza
una toracocentesis evacuadora, y si recidiva, hay que plantearse la
pleurodesis qumica tras colocacin de drenaje, endotorcico (res-
puestas 1 y 3 incorrectas). Los tumores no quimiosensibles slo son
subsidiarios de tratamiento paliativo (respuesta 5 incorrecta). En los
derrames pleurales malignos secundarios a tumor pulmonar, antes
de colocar un tubo de drenaje endotorcico hay que ver si hay
lesin endobronquial, ya que si la hay, es imposible la reexpansin
pulmonar y la resolucin del derrame.
En este caso es un tumor de mama diseminado; es posible tambin
que exista afectacin pulmonar endobronquial por metstasis, por tanto
habr que descartarla antes de colocar el tubo de drenaje endotorci-
co, como dice la respuesta 2.
Pregunta 69.- R: 4
Estamos ante un paciente con factores de riesgo para desarrollar
cncer de pulmn (es >35 aos y fumador) que presenta un sndrome
constitucional en el contexto de un derrame pleural.
Las caractersticas bioqumicas del lquido pleural confirman que
es un exudado porque cumple uno de los criterios de Light (prote-
nas LP/SP >0,5). Esto descarta la respuesta 2, que habla de un derrame
pleural tipo trasudado.

14
 NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
1 Vuelta
El aspecto serohemtico nos obliga a hacer el diagnstico diferen-
ciado entre derrame de origen neoplsico, tromboemblico y trau-
mtico fundamentalmente. Lo ms frecuente es el derrame pleural
maligno, por lo que la respuesta 3 tambin es incorrecta.
El hallazgo en la biopsia pleural cerrada de ausencia de granulo-
mas indica la poca probabilidad de que sea una tuberculosis, pero
en ningn caso la citologa negativa descarta la existencia de proceso
tumoral. La respuesta 1 es por tanto incorrecta, ya que no se puede
asumir que es infeccioso, tratarlo con antibioterapia y no seguir ade-
lante en el algoritmo diagnstico. La respuesta 5 tambin es incorrec-
ta porque no concurre ninguna indicacin de tubo de drenaje. No
hay criterios de empiema (glucosa <50) ni repercusin respiratoria
suficiente para indicar drenaje inmediato.
Estamos, por tanto, ante un derrame pleural exudado donde an
no se ha descartado el proceso tumoral. Hay que realizar la siguiente
prueba diagnstica que, como dice la respuesta correcta (la 4), es la
biopsia guiada por toracoscopia.
Pregunta 70.- R: 3
La presencia de derrame pleural 1 semana despus de que el
paciente sea sometido a una ciruga de cavidad torcica debe hacer
pensar en rotura iatrgena del conducto torcico, sobre todo si se
tiene en cuenta la proximidad anatmica del campo quirrgico y
dicha estructura.
Comentarios TEST
Pregunta 70. Conducta a seguir ante un derrame pleural.
Adems el tiempo de evolucin hasta que aparece el derrame es
amplio (1 semana), lo que hace ms probable que sea secundario al
acmulo de linfa en el espacio pleural tras la rotura del conducto
torcico, y no a una lesin vascular donde el tiempo de presentacin
del hemotrax sera menor (respuesta 1 incorrecta).
Igualmente es poco probable que sea un derrame pleural maligno,
ya que debera tener un mayor tiempo de evolucin, no tiene por qu
estar en relacin con la ciruga y se hubieran visto los implantes pleura-
les durante la ciruga (respuesta 2 incorrecta). Tampoco es probable el
pseudoquilotrax porque stos son derrames pleurales de larga evolu-
cin, secundarios fundamentalmente a artritis reumatoide y tuberculo-
sis pleural (respuesta 4 incorrecta). Lo ms probable es, como decamos
al principio, el quilotrax, que se caracteriza por ser un lquido lechoso
con cifras altas de triglicridos y grasas totales.
El tratamiento es la nutricin rica en triglicridos de cadena media
y pobre en el resto de grasas. Si es secundario a traumatismo, se
colocar un tubo de drenaje endotorcico, y slo si no mejora, se
proceder a la ciruga (respuesta 5 incorrecta).
Pregunta 71.- R: 5
La hipertensin pulmonar primaria (HPP) es una rara enferme-
dad que predomina en mujeres entre la 2-4 dcada. Se asume el
diagnstico cuando el paciente tiene una presin media en la arteria
pulmonar mayor de 25mmHg en reposo o mayor de 30mmHg en ejer-
CTO Medicina
cicio, con una presin de enclavamiento normal.
Para diagnosticar una hipertensin pulmonar como primaria hay
que haber excluido otras causas ms frecuentes de hipertensin pul-
monar secundarias como la EPOC, el TEP de repeticin, la infeccin
VIH, la inhalacin de cocana, los frmacos estimuladores del apeti-
to, la hipertensin portal.
Hay varios tipos histolgicos:
Arteriopata pulmonar plexognica: es la forma ms frecuente.
Hay hipertrofia de la media, lesiones en la ntima y lesiones plexi-
formes que consisten en destruccin segmentaria de la media con
plexos de microvasos proliferantes. Las lesiones estn en arteriolas
y arterias de pequeo calibre.
Arteriopata pulmonar trombtica: los hallazgos son similares a
la anterior con signos de trombos recanalizados.
Enfermedad venoclusiva: representa aproximadamente el 10%
de los casos de hipertensin pulmonar primaria. Hay lesin de las
arteriolas y fundamentalmente de las vnulas donde se produce
una arterializacin de las venas y vnulas. Predomina en la infan-
cia, y si aparece en adultos, lo hace con ms frecuencia en varo-
nes (respuesta 5 falsa).
Hemangiomatosis capilar: es una enfermedad poco frecuente
donde proliferan microvasos de paredes finas que infiltran el in-
tersticio y el parnquima.
Pregunta 72.- R: 3
La hipertensin pulmonar primaria es una enfermedad progresi-
va para la que no hay curacin. La supervivencia media sin trata-
miento es inferior a 2,5 aos.
Pregunta 72. Tratamiento de la hipertensin pulmonar primaria.
Hay 3 medidas fundamentales en el tratamiento:
Vasodilatadores: en el momento del diagnstico de la hiperten-
sin pulmonar primaria se plantea la realizacin de un test de
vasorreactividad para predecir la respuesta del paciente al trata-
miento con vasodilatadores va oral (antagonistas del calcio). Se
realiza con prostaciclina i.v. y se considera que la respuesta es
positiva si la presin media de la arteria pulmonar disminuye un
20%. Si esto ocurre, se administrarn vasodilatadores va oral.
Estos producen una mejora sostenida en un tercio de los pacientes
(la respuesta 3 es incorrecta). En los pacientes en los que no hay
respuesta utilizaremos vasodilatadores de accin corta y potente
como la prostaciclina i.v.; siempre y cuando tengan un grado de
ICC III - IV de la NYHA.
Anticoagulantes orales: el tratamiento con estos frmacos aumen-
ta la supervivencia al prevenir la trombosis in situ. Estn indicados
en todos los pacientes con hipertensin pulmonar primaria.
Transplante pulmonar. Est indicado en pacientes con enferme-
dad muy avanzada con insuficiencia cardaca derecha a pesar del
tratamiento vasodilatador. No se ha descrito recidiva de la enfer-
medad en los rganos trasplantados.
Pregunta 73.- R: 4
El sntoma ms frecuente cuando hay un tromboembolismo pulmo-
nar (TEP) es la disnea, y el signo ms frecuente la taquipnea.
15

CTO Medicina
Sin embargo hay que realizar una correcta anamnesis y explora-
cin fsica para identificar qu sntomas y signos acompaan con
mayor frecuencia a las distintas formas de presentacin del TEP.
El tromboembolismo de localizacin central en arterias pulmo-
nares proximales se caracteriza por producir importantes alteracio-
nes en el intercambio de gases. Tiene poco riesgo de infarto paren-
quimatoso, al ser posible la vascularizacin del parnquima por cir-
culacin colateral.
El TEP perifrico, en arterias segmentarias y subsegmentarias, pro-
duce pocas alteraciones del intercambio gaseoso, pero tiene un ma-
yor riesgo de asociar infarto pulmonar. Cuando esto ocurre, aparece
generalmente dolor pleurtico, hemoptisis y febrcula.
Cuando hay un TEP muy importante pueden existir alteraciones
hemodinmicas asociadas. A la disnea sbita se suele aadir hipo-
tensin, sncope o cianosis.
Las pruebas complementarias habitualmente son normales, aun-
que podemos encontrar en ocasiones datos que ayuden al diagns-
tico de TEP. En la Rx de trax puede existir derrame pleural, general-
mente asociado a una condensacin parenquimatosa triangular pe-
rifrica en la zona inferior. Es lo que se denomina "joroba de Hampton"
y aparece cuando hay infarto pulmonar asociado. La resp. 4 es inco-
rrecta porque, aunque ste es un dato caracterstico, la forma de
presentacin radiolgica ms frecuente es la Rx de trax normal.
Pregunta 74.- R: 3
El diagnstico de TEP es complicado. Se basa en la combinacin
de una anamnesis metdica, una correcta exploracin fsica y una
serie de tcnicas invasivas y no invasivas.
La sospecha clnica es muy importante. Dada la gravedad del
proceso, la presencia de clnica compatible, junto con la presencia
de factores de riesgo, es suficiente para iniciar tratamiento anticoagu-
lante (respuesta 1 correcta).
Las pruebas complementarias habituales no muestran general-
mente alteraciones. En ocasiones en la Rx de trax podemos encon-
trar elevacin de un hemidiafragma, oligohemia perifrica , atelecta-
sias laminares o derrame pleural (respuesta 2 correcta). En el ECG las
alteraciones ms comunes son la taquicardia sinusal y las anomalas
inespecficas del ST. En la GAB suele encontrarse hipoxemia con
hipocapnia.
La gammagrafa de perfusin es el test de screening ms til para
descartar un TEP clnicamente importante, pero en ocasiones es ne-
cesario realizar una angiografa pulmonar. Es la tcnica gold stan-
dard, y puede precisarse cuando la sospecha clnica es muy alta y la
gammagrafa y el resto de tcnicas diagnsticas no son concluyentes
(respuesta 5 correcta).
Cuando tenemos sospecha clnica de TEP, si se demuestra la exis-
tencia de TVP se puede asumir el diagnstico de TVP + TEP (enfer-
medad tromboemblica). En el estudio de la TVP se utiliza funda-
mentalmente la ultrasonografa venosa, ya que detecta enfermedad
tanto en el sistema venoso profundo proximal como distal (la res-
puesta 4 es correcta).
Otras tcnicas diagnsticas son la pletismografa de impedancia,
que detecta trombos en el sistema venoso proximal (popltea o supe-
rior) y la flebografa isotpica con fibringeno marcado, que detecta
trombos en el sistema venoso distal (pantorrilla). Por tanto, la respues-
ta incorrecta es la 3.
Pregunta 75.- R: 4
Una vez diagnosticado el paciente de TEP, el tratamiento de elec-
cin, si no hay contraindicaciones, es la anticoagulacin. En el mo-
mento inicial, el tratamiento debe realizarse con heparina. Este fr-
maco acelera la accin de la antitrombina III, por lo que adems de
prevenir la formacin de nuevos trombos, permite que la fibrinlisis
endgena disuelva parcialmente el trombo ya formado.
La heparina sdica intravenosa se utiliza la mayora de las veces
como anticoagulante de eleccin (respuesta 1 correcta). Requiere
monitorizacin de los tiempos de coagulacin para controlar su ac-
cin. El efecto deseado se consigue cuando el tiempo parcial de trom-
boplastina activada (TTPa) se establece alrededor del doble del tiempo
control (respuesta 2 correcta).
Las heparinas de bajo peso molecular han demostrado ser tan
eficaces y seguras como la heparina intravenosa, por lo que en el
momento actual se utilizan de forma habitual en el tratamiento inicial
del TEP (respuesta 3 correcta). Se administran por va subcutnea y no
requieren monitorizacin del TTPa, ya que su respuesta es predecible
en funcin de la dosis.
Son frmacos bastante seguros, aunque pueden asociar efectos
secundarios como la osteopenia, plaquetopenia o hemorragia. La
16
NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
1 Vuelta
hemorragia es una complicacin poco frecuente que suele aparecer
si hay otros factores sobreaadidos como trombopenia o alteracio-
nes de la coagulacin (respuesta 4 incorrecta).
Se ha puesto de manifiesto que las complicaciones hemorrgicas
aparecen con menos frecuencia en las heparinas de bajo peso mo-
lecular en la heparina sdica intravenosa.
Ver esquema en la pgina siguiente.
Pregunta 76.- R: 3
Estamos ante un paciente que, tras ser sometido a una ciruga de larga
duracin, comienza con clnica muy sugestiva de embolismo pulmonar
que se confirma en una gammagrafa de ventilacin perfusin.
La presencia de factores de riesgo (ciruga prolongada) ms clnica
sugestiva (disnea brusca con hipoxemia) y el hallazgo de alta probabili-
dad de TEP nos permite hacer un diagnstico de certeza en este pacien-
te. El estudio de las extremidades inferiores para valorar el origen del
embolismo pulmonar es recomendable, pero no es necesario realizar
tcnicas invasivas. Es suficiente con un Eco doppler (resp. 1 incorrecta).
El tratamiento anticoagulante descrito en la respuesta 2 es correcto,
pero en este caso el paciente tiene una contraindicacin de anticoa-
gulacin al estar recin intervenido de una tumoracin en el sistema
nervioso central. El tratamiento anticoagulante que aparece en la res-
puesta 5 es poco probable porque la duracin habitual de la antico-
agulacin suele ser 6 meses. Aunque en este caso da igual, puesto que
la anticoagulacin est contraindicada. Son contraindicaciones abso-
lutas de anticoagulacin las ditesis y procesos hemorrgicos, la hiper-
tensin arterial severa, los aneurismas y hemorragias intracraneales y
las cirugas recientes del sistema nervioso central y ocular. El embarazo
es contraindicacin absoluta slo de anticoagulacin oral.
La terapia tromboltica a la que se hace referencia en la respuesta
4 slo est indicada en el TEP y TVP masivos.
La mejor alternativa para este paciente es el filtro de cava (resp. 3).
Pregunta 77.- R: 5
Segn la intensidad y frecuencia de la exposicin a polvos inorg-
nicos se describen 3 formas clnicas de alveolitis alrgica o neumoni-
tis por hipersensibilidad. La reaccin inmunolgica ms relevante es
el dao tisular mediado por inmunocomplejos (reaccin tipo III).
Forma aguda: se produce ante exposiciones breves e intermi-
tentes a dosis bajas de antgeno. Su clnica puede confundirse
con una neumona infecciosa (respuesta 4 correcta). A las pocas
horas de exposicin el paciente presenta fiebre, escalofros, dis-
nea, tos seca, mialgias y malestar general. En la exploracin fsica
hay crepitantes en ambos pulmones, taquipnea y cianosis. Los
sntomas suelen cesar tras la exposicin en menos de 24 horas,
aunque a veces pueden durar 2-3 das. Radiolgicamente se
caracteriza por infiltrados nodulares mal definidos localizados
en lbulos inferiores (respuestas 1, 2, 3, correctas; respuesta 5
incorrecta).
Forma subaguda: es similar a la anterior, con un comienzo ms
Comentarios TEST
insidioso y una sintomatologa menos florida. La Rx trax es igual
que en la forma aguda.
Forma crnica: aparece ante exposiciones prolongadas a dosis
bajas de antgenos. Presenta durante meses o aos sntomas como
disnea progresiva, tos seca, prdida de peso. No es infrecuente la
presencia de COR PULMONALE. La clnica es parecida a la bron-
quitis crnica. En la radiografa de trax se encuentran los hallaz-
gos definidos en la respuesta 5. Es muy raro que revierta.
Pregunta 78.- R: 1
La inhalacin y depsito de polvos inorgnicos provoca reac-
ciones tisulares que con el paso del tiempo conllevan un dao
pulmonar importante.
La exposicin a asbesto puede producir distintas manifestaciones:
Asbestosis: produce una fibrosis pulmonar similar a la fibrosis pul-
monar idioptica, es decir, una enfermedad intersticial de predomi-
nio bibasal. Suele aparecer por encima de 10 aos de exposicin y
su curso es variable (respuesta 4 correcta). Las placas pleurales en la
Rx trax slo indican exposicin a asbesto, pero no asbestosis. Se
localizan preferentemente en pleura diafragmtica, y aunque cuan-
do aparecen en el contesto de una enfermedad intersticial son muy
orientativas de asbestosis, no son, como dice la respuesta 1, que es
incorrecta, especficas de enfermedad por asbesto. Pueden apare-
cer en otras patologas como la tuberculosis pleural.
Cncer de pulmn: aumenta el riesgo a partir de 15 aos de ex-
posicin. Dicho riesgo aumenta si el paciente es fumador, puesto
que el asbesto y el tabaco son cocarcingenos. La histologa ms
frecuente es el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma.
 NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
1 Vuelta CTO Medicina
Comentarios TEST

Pregunta 75. Algoritmo diagnstico- teraputico del TEP

17

CTO Medicina
Mesotelioma maligno: aumenta el riesgo por encima de 20-30
aos de exposicin.
Derrame pleural benigno y atelectasia redonda: son complica-
ciones que pueden aparecer en cualquier momento de la evolu-
cin de la exposicin a asbesto por encima de los 10 aos.
Pregunta 79.- R: 3
Se diferencian cuatro formas de silicosis segn la intensidad de la
exposicin, el periodo de latencia y la historia natural. Cada una de
ellas tiene un patrn radiolgico caracterstico, que es a lo que hace
referencia esta pregunta. La silicosis simple o clsica suele aparecer
tras 15 aos o ms de la exposicin. Radiolgicamente presenta
lesiones micronodulares menores de 1 cm, de predominio en lbu-
los superiores, como dice la respuesta 1. Pueden existir tambin
adenopatas hiliares calcificadas en "cscara de huevo". Este hallazgo
es frecuente y caracterstico, pero no patognomnico de esta enfer-
medad (la respuesta 5 es correcta). La silicosis acelerada es similar a la
simple, pero aparece con exposiciones ms intensas y tiene un tiem-
po de latencia menor, entre 5 y 10 aos. Radiolgicamente presenta
las mismas alteraciones que la simple; por tanto, la respuesta 3 es la
incorrecta, ya que las lesiones predominan en lbulos superiores y
no en medios como se dice en ella. La silicosis complicada ocurre
como evolucin de otras formas de silicosis. La imagen radiolgica
tpica es la fibrosis masiva progresiva (conglomerados silicticos ma-
yores de 1cm localizados en lbulos superiores). Hay compromiso
clnico y de funcin respiratoria importante, y el riesgo de tuberculo-
sis est aumentado (respuesta 2 correcta). Por ltimo, la silicosis agu-
da es consecuencia de una exposicin muy intensa. La radiografa
de trax muestra un patrn miliar o patrn alveolar difuso que pre-
domina en lbulos inferiores. La respuesta 4 tambin es correcta.
Pregunta 80.- R: 3
La fibrosis pulmonar idioptica (FPI) es una enfermedad intersti-
cial que aparece generalmente entre los 50 y 70 aos, aunque
puede aparecer a cualquier edad. Inicialmente el paciente comienza
con clnica tpica de tos seca y disnea al ejercicio. A medida que la
enfermedad progresa la disnea se hace ms intensa. En la explora-
cin fsica lo caracterstico es la aparicin de acropaquias y los
crepitantes teleinspiratorios bibasales. En fases avanzadas pueden
aparecer sntomas de hipertensin pulmonar secundaria y cor pul-
monale. En el estudio de funcin pulmonar inicialmente no hay ha-
llazgos patolgicos, pero a medida que progresa la enfermedad apa-
rece un patrn restrictivo (disminucin de la CPT, la CV, el VR y el
FEV1) con descenso de la DLCO. A veces este parmetro se ve afec-
tado antes que los datos de la espirometra. En la Rx de trax apare-
ce, como dice la respuesta 3, un patrn reticular o reticulonodular
de predominio bibasal. Sin embargo no hay, como tambin dice la
respuesta 3, placas pleurales. Estas aparecen fundamentalmente con
la exposicin a asbesto. Por tanto, la respuesta 3 es la incorrecta.
Recuerda que la asbestosis es casi igual a la FPI, salvo por los antece-
dentes de exposicin a asbesto, la presencia de placas pleurales y el
hallazgo de fibras de asbesto en material histolgico. La TC de alta
resolucin es muy til en el diagnstico precoz, aunque el diagnsti-
Pregunta 79. Patrones radiolgicos de afectacin en la silicosis.
18
NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
1 Vuelta
co definitivo se hace siempre sobre una muestra histolgica (de biop-
sia transbronquial en el 25% de los pacientes y de biopsia toracotmica
en el resto).
Pregunta 81.- R: 1
Las enfermedades del tejido conectivo son un grupo heterogneo
de trastornos inflamatorios de origen multifactorial mediados inmu-
nolgicamente. Los pulmones se afectan frecuentemente, dada la
abundancia de tejido conectivo. Las manifestaciones pulmonares
pueden, en ocasiones, preceder o anunciar el comienzo de la ex-
presin sistmica de estas enfermedades. Las enfermedades del col-
geno que hay que conocer son:
Artritis reumatoide: puede presentar varias manifestaciones. La
afectacin pleuropulmonar ms frecuente es la pleuritis. La afec-
tacin intersticial aparece fundamentalmente en varones con t-
tulos altos de factor reumatoide, y a veces precede a la enferme-
dad articular (respuesta 3 correcta). Otras manifestaciones son los
ndulos reumatoideos o la bronquiolitis obliterante.
Lupus eritematoso sistmico: tambin es la afectacin pleural ms
frecuente y aparece aproximadamente en el 50% de los casos. La
afectacin intersticial, por el contrario, es muy poco frecuente y
aparece en lupus de larga evolucin (respuesta 1 incorrecta). En
ocasiones puede aparecer en cuadro de hemorragia alveolar se-
cundario al depsito pulmonar de inmunoglobulinas y comple-
mento. Puede alcanzar tasas de mortalidad de hasta el 80%.
Esclerodermia: la afectacin pulmonar es frecuente (alrededor
del 40%) y es la principal causa de mortalidad. Es la colagenosis
que con mayor frecuencia desarrolla enfermedad intersticial (res-
puesta 5 correcta).
Espondilitis anquilosante: es la nica que presenta afectacin en
vrtices, el resto la tiene en bases.
Pregunta 82.- R: 1
La eosinofilia pulmonar en un sndrome clnico que engloba a
diversos procesos que cursan con infiltrados pulmonares con eosinfi-
los y eosinofilia perifrica (a veces no aparece). Los infiltrados pul-
monares suelen manifestarse radiolgicamente en forma de opacida-
des bilaterales de distribucin segmentaria, de aspecto no homog-
neo y carcter migratorio; salvo la neumona eosinfila crnica donde
los infiltrados no son migratorios, y si recurren, lo hacen en la misma
localizacin (por tanto, la respuesta 1 es incorrecta).
Se clasifican en funcin de si se conoce o no su etiologa. Son de
etiologa conocida la ABPA, las neumonas por parsitos y las secun-
darias a frmacos. Es caracterstica la afectacin por nitrofurantona
que presenta en su forma aguda fiebre, escalofros, tos y disnea. Ra-
diolgicamente hay infiltrados bibasales, como dice la respuesta 3.
Son de etiologa desconocida la esosinofilia pulmonar simple (a ve-
ces es secundaria a parsitos y est indicado el tratamiento con me-
bendazol, la respuesta 4 es correcta), la neumona eosinfila crni-
ca, que es caracterstica de mujeres de mediana edad con historia de
Comentarios TEST
rinitis, atopia y asma (como dice la respuesta 2), y el sndrome hiper-
eosinfilo, que como veis en la respuesta 5, afecta fundamentalmente
a varones de edad media. Hay una infiltracin difusa de rganos por
 NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
1 Vuelta
eosinfilos y el aparato respiratorio se afecta slo en la mitad de los
casos. La enfermedad cardaca es la principal causa de muerte. Sin
tratamiento, la supervivencia es menor de un ao, pero si tratamos
con corticoides en altas dosis, supera los 10 aos.
Pregunta 83.- R: 4
La Aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA) es una eosinofilia
pulmonar de origen conocido. Est producida por el hongo Aspergi-
llus fumigatus como consecuencia de una reaccin inmunolgica tipo
I y tipo III frente a antgenos del Aspergillus. Al depositarse el hongo
en el rbol traqueobronquial, se producen IgG e IgE especficos, as
como un aumento de la IgE total. Estos anticuerpos se unen a los ant-
genos del hongo y forman inmunocomplejos circulantes que se depo-
sitan en la pared bronquial dandola. Esto conlleva la aparicin de
bronquiectasias de localizacin preferentemente central. A todo esto
se aade la presencia de infiltrados pulmonares por el acmulo de
clulas inflamatorias, principalmente eosinfilos (las respuestas 1 a 3
son correctas). Clnicamente se presenta de forma tpica como asma
de difcil control, disnea, sibilancias, febrcula y tos productiva con
tapones marronceos.
Sin embargo, para el diagnstico existen unos criterios mayores y
menores, que son los siguientes:
Criterios mayores:
Asma.
Eosinofilia sangunea (>1000/mm3) (Resp. 5).
Precipitinas IgG contra Aspergillus.
Test cutneo de hipersensibilidad inmediata positivo para Aspergillus.
IgE total srica elevada.
Infiltrados pulmonares transitorios.
Bronquiectasias centrales.
IgG e IgE especficas elevadas.
Criterios menores:
Expectoracin marroncea.
Aspergillus en esputo (la respuesta 4 no es correcta, porque dice
que es un criterio mayor).
Reaccin cutnea retardada.
Pregunta 84.- R: 3
La sarcoidosis es una enfermedad multisistmica, de etiologa des-
conocida, que se caracteriza por la presencia de granulomas no
caseificados en los tejidos afectados. Prcticamente, cualquier rgano
puede verse involucrado, aunque son el pulmn y los ganglios linfti-
cos torcicos los ms frecuentemente afectados (hasta el 90% de los
casos). Es rara la afectacin pleural y el derrame es excepcional (res-
puesta 5 incorrecta). Es una enfermedad de distribucin mundial ms
frecuente en la raza negra. El 80% de los casos ocurre en personas
entre 20-40 aos de edad y es algo ms habitual en las mujeres. Por
tanto, la respuesta que buscamos es la 3. La respuesta cuatro es inco-
rrecta, ya que es ms frecuente en pacientes no fumadores donde no
Comentarios TEST
hay afectacin de la inmunidad pulmonar y se pueden perpetuar los
procesos inflamatorios que ocurren en esta enfermedad. Se describen
dos sndromes clnicos que se enuncian en las respuestas 1 y 2 cuyas
manifestaciones no son las descritas en dichas respuestas. El sndrome
de Lfgren es un cuadro de fiebre, poliartralgias, eritema nodoso y
adenopatas hiliares bilaterales y simtricas. El sndrome de Heerfordt
presenta fiebre, uvetis anterior, parotiditis y parlisis facial.
Pregunta 85.- R: 1
Las manifestaciones extrapulmonares a las que hace referencia
esta pregunta son muy variadas y confieren gran pleomorfismo a la
enfermedad. Destacan por su frecuencia y relevancia:
Cutneas: la ms frecuente es el eritema nodoso y la ms espec-
fica el lupus pernio.
Oculares: la afectacin ms frecuente es la uvetis anterior, aun-
que se pueden presentar escleritis o queratitis.
Neurolgicas: aparecen con mayor frecuencia en las formas cr-
nicas. Son mononeuritis (parlisis facial o multineuritis).
Articulares: generalmente son artritis errticas.
Hepticas: hay afectacin histolgica en el 60-90% de los pa-
cientes, pero slo hay sntomas como hepatomegalia o alteracio-
nes enzimticas en 1/3 de los pacientes.
Cardacas: son poco frecuentes y generalmente asintomticas.
Renales: son muy raras.
Sistema endocrino metablico: el eje hipotlamo-hipofisario es
lo ms afectado (la respuesta 1 es correcta). Clnicamente se mani-
fiesta como una diabetes inspida.
CTO Medicina
Glndulas exocrinas. Es caracterstica la afectacin bilateral de las
partidas, que slo da clnica en el 10% de los pacientes (respues-
tas 4 y 5 incorrectas).
Aparato reproductor. En el varn, lo ms frecuente es el aumen-
to del tamao testicular. Es rara la esterilidad. En la mujer, es carac-
terstica la mejora con el embarazo (respuestas 2 y 3 incorrectas).
Pregunta 86.- R: 2
Las manifestaciones radiolgicas difieren de unos casos a otros y se
han utilizado para establecer distintas situaciones que se correlacio-
nan con la severidad, pronstico y evolucin de la enfermedad. A esto
hacen referencia las cuatro primeras respuestas. Son correctas la 1, 3 y
4, mientras que es incorrecta la respuesta 2. La clasificacin radiolgi-
ca es la siguiente:
Estadio 0: la radiologa es normal. Ocurre en menos de un 5% de
las formas subagudas.
Estadio I: se presenta fundamentalmente en las formas agudas.
Ocurre aproximadamente en un 75% de los pacientes. Es la for-
ma ms benigna por su escasa repercusin funcional y su tenden-
cia a la remisin espontnea. Slo se evidencian adenopatas
hiliares y mediastnicas bilaterales y simtricas. No se pone de
manifiesto afectacin pulmonar.
Estadio II: se manifiesta por la presencia de adenopatas y patrn
intersticial bilateral difuso. Se presenta tanto en las formas agudas
como crnicas. La tendencia a la regresin con tratamiento con
corticoides es ms lenta y menos constante.
Estadio III: generalmente aparece en formas crnicas. Se mani-
fiesta como un patrn intersticial difuso con tendencia a la evolu-
cin fibrtica. No suelen existir adenopatas.
Estadio IV: fibrosis pulmonar difusa (pulmn en panal).
Pregunta 86. Estadiaje radiolgico de la sarcoidosis pulmonar.
El sndrome de Lfgren es una forma aguda de sarcoidosis que pre-
senta eritema nodoso, fiebre, adenopatas hiliares bilaterales y sim-
tricas y poliartralgias (respuesta 5 correcta).
Pregunta 87.- R: 4
La histiocitosis X es una enfermedad de etiologa desconocida
incluida dentro del grupo de desrdenes proliferativos del sistema
mononuclear fagoctico. Es una afeccin poco frecuente, aunque
no excepcional, que incide fundamentalmente en varones fumado-
res entre 20 y 40 aos, como dice la respuesta 2. Aunque la lesin
predominante es la pulmonar, como enfermedad intersticial, puede
afectar tambin a huesos e hipfisis (respuesta 1 correcta). Se desco-
noce el mecanismo patognico mediante el cual se produce una pro-
liferacin y activacin de los macrfagos alveolares y las clulas de
Langerhans. Estas clulas son clulas muy diferenciadas que pertene-
cen a la serie monocito-macrfago y presentan de forma caracterstica
grnulos intracitoplasmticos de Birbeck al estudio con microscopio
electrnico. Estas clulas son caractersticas, pero no patognomnicas
de la enfermedad (resp. 4 incorrecta), ya que tambin las encontra-
mos aumentadas en los pacientes fumadores sin histiocitosis X. La en-
fermedad intersticial se inicia en los bronquiolos ms pequeos, don-
de se asocia un infiltrado inflamatorio. Es de distribucin broncovascu-
lar y se afectan tambin arteriolas y vnulas. Al avanzar el proceso
aparece la fibrosis intersticial y los quistes areos, dato muy caracters-
tico de estos enfermos.
19

CTO Medicina
Pregunta 88.- R: 5
La linfangioleiomiomatosis es una rara enfermedad que se caracteri-
za por la proliferacin de clulas musculares lisas alrededor de las es-
tructuras broncovasculares y el intersticio, unido a dilatacin qusti-
ca de los espacios areos terminales que en el TAC de alta resolucin
se identifican como quistes de pared fina (respuestas 1 y 2 correctas).
Tambin hay afectacin linftica con dilatacin y tortuosidad de los
vasos linfticos, incluyendo el conducto torcico. Los linfticos pue-
den verse daados tanto a nivel torcico como extratorcico, por lo que
podemos visualizar adenopatas en distintas regiones (respuesta 3 co-
rrecta). Los angiomiolipomas renales son otra manifestacin extratorci-
ca que hay que estudiar (respuesta 4 correcta). El sntoma ms frecuente
es la disnea. El neumotrax espontneo por ruptura de quistes aparece
en el 50% de los casos y el derrame pleural, que es raro al diagnstico
de la enfermedad, ocurre en 1/3 de los enfermos a lo largo de su evolu-
cin. Las caractersticas del derrame pleural son de un quilotrax, ya
que es secundario a la lesin del conducto torcico o los vasos linfticos
pleurales. Encontraremos, por tanto, ttulos altos de grasas totales y trigli-
cridos con cifras normales de colesterol. Esto justifica que la respuesta
5 sea incorrecta.
Pregunta 89.- R: 4
La granulomatosis de Wegener es una vasculitis necrosante granu-
lomatosa de pequeo vaso que afecta tanto al tracto respiratorio
superior como inferior. En ocasiones tambin afecta a arterias y a
venas (respuesta 1 correcta). La sinusitis es el sntoma de presentacin
ms frecuente. La afectacin pulmonar vara desde infiltrados asinto-
mticos o acompaados de tos, disnea, dolor torcico y de forma
caracterstica hemoptisis. En la Rx de trax es frecuente el hallazgo de
infiltrados nodulares bilaterales y tpico la cavitacin de estos infiltra-
dos. Podemos encontrar tambin afectacin ocular, articular, cut-
nea y con mayor frecuencia renal. Una asociacin frecuente es la
glomerulonefritis rpidamente progresiva. El diagnstico ms renta-
ble es la biopsia pulmonar, donde en la muestra histolgica encon-
tramos hallazgos de vasculitis y granulomas intra y extravasculares
(respuesta 2 correcta). Sin embargo en la biopsia de otros rganos no
encontramos todos los hallazgos histolgicos de esta vasculitis. Como
dice la respuesta 5, en la biopsia de senos paranasales hay granulo-
mas pero no vasculitis, y en la biopsia renal hay vasculitis, pero no
granulomas. La respuesta 4 es la incorrecta.
Pregunta 90.- R: 3
El sndrome de Goodpasture es un sndrome de etiologa desco-
nocida que puede manifestarse a cualquier edad, aunque predomi-
na en varones jvenes. Se caracteriza por la trada de hemorragia
alveolar, glomerulonefritis (que puede ser progresiva y conducir a la
insuficiencia renal) y anticuerpos circulantes frente a antgenos de la
membrana basal. El cuadro clnico inicial suele manifestarse con
hemoptisis (80%), disnea (70%), tos y debilidad. Estos sntomas se
acompaan en el 80% de los pacientes de infiltrados alveolares peri-
hiliares. La afectacin renal inicial consiste en proteinuria y microhe-
maturia. La insuficiencia renal manifiesta aparece posteriormente. Es
caracterstico que curse en brotes. Es caracterstico encontrar la DLCO
aumentada cuando hay hemorragia alveolar aguda (respuesta 1) y
en la exploracin funcional el hallazgo ms frecuente es un patrn
restrictivo. Para el diagnstico, la biopsia renal es el proceder de
eleccin, ya que desde fases precoces el depsito de inmunoglobu-
linas es constante, teniendo adems implicacin pronstica (respuestas
2 y 5 correctas). La causa principal de muerte es la hemorragia pul-
monar, que se trata con corticoides intravenosos a altas dosis (res-
puesta 4 correcta). El tratamiento de la enfermedad se hace con
inmunosupresores y plasmafresis, siendo esta ltima la que ha au-
mentado la tasa de supervivencia.
Ambos tratamientos y la hemodilisis son necesarios para contro-
lar la afectacin renal (respuesta 3 es incorrecta, porque los corticoi-
des solos no bastan para controlar la glomerulonefritis).
Ver esquema en la pgina 23.
Pregunta 91.- R: 2
Las neumonas se pueden clasificar segn su forma de presenta-
cin clnica en tpicas y atpicas. La neumona tpica se presenta de
forma brusca con fiebre alta, escalofros, tos con expectoracin pu-
rulenta y dolor torcico de caractersticas pleurticas. Es tambin fre-
cuente la asociacin de herpes labial (respuesta 1 correcta).
En la exploracin, la semiologa es de condensacin (crepitantes,
aumento de las vibraciones vocales y soplo tubrico) y en la Rx de
trax el hallazgo suele ser un patrn alveolar con broncograma. A ve-
ces se asocia derrame pleural. Los patgenos que de forma caracters-
20
NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
1 Vuelta
tica se presentan as son las bacterias como el neumococo, el estafilo-
coco, el Haemophilus o los gram negativos (respuestas 4 y 5 correc-
tas).
Las neumonas atpicas tienen un curso ms larvado con predo-
minio de sntomas generales, como dice la respuesta 3. Puede existir
febrcula y tos seca. En la exploracin fsica son raros los hallazgos
patolgicos. La respuesta 2 es incorrecta, ya que describe la semiolo-
ga de una condensacin. En la Rx de trax el hallazgo ms caracte-
rstico es un infiltrado intersticial y es rara la presencia de derrame
paraneumnico asociado (respuesta 5 correcta).
Patgenos que producen estas manifestaciones son el Mycoplas-
ma, la Coxiella y los virus.
Pregunta 92.- R: 4
La Legionella pneumophila es ubicua en ambientes hmedos y
clidos, siendo el agua su hbitat natural. La infeccin de indivi-
duos debilitados o inmunocomprometidos es consecuencia de la
inhalacin de la bacteria en aerosol. Puede originar neumonas
espordicas o en brotes epidmicos. La confusin puede ser un
rasgo prominente y en la mitad de los pacientes aparece cefalea
importante, confusin y delirio. Entre las manifestaciones extrapul-
monares podemos encontrar pericarditis, miocarditis, afectacin
digestiva, afectacin renal y encefalitis. Sospechamos Legionella ante
todo paciente grave con neumona sin respuesta a betalactmicos,
fiebre alta, hiponatremia, manifestaciones neurolgicas, alteracio-
nes digestivas y LDH >700 u/ml. La respuesta 1 es, por tanto, co-
rrecta. La Chlamydia, tanto la pneumoniae como la psittaci, cursan
como neumonas atpicas y pueden manifestarse como broncoes-
pasmos con sibilancias en la auscultacin pulmonar. En la C. psittaci
hay que buscar tambin en la exploracin esplenomegalia. Este
germen es causante de la psitacosis y se relaciona con la exposicin
a pjaros (respuestas 2 y 3 correctas). La respuesta 4 es incorrecta
porque, aunque es cierto que la Coxiella burnetti es una rickettsiosis,
es la nica que cursa sin exantema. Es el agente responsable de la
Fiebre Q, enfermedad febril aguda que se acompaa de neumona
en casi la mitad de los pacientes. La transmisin al hombre suele ser
resultado de la inhalacin de polvo contaminado con coxiellas
procedentes de heces secas, orina, lecho o aerosoles en mataderos.
Como resiste mucho tiempo en el medio ambiente, a veces no se
conoce el antecedente epidemiolgico del contacto animal. Como
dice la respuesta 5, la manifestacin extrapulmonar ms frecuente
es la hepatitis.
Pregunta 93.- R: 5
La hidatidosis pulmonar es una antropozoonosis producida por
el desarrollo, en dicha vscera, de un gusano llamado Echinococcus. El
hombre se contagia cuando ingiere aguas o verduras contaminadas
por heces de crnidos que portan los huevecillos de este parsito.
Inicialmente la infeccin se localiza a nivel heptico, y desde all el
germen migra por las venas suprahepticas hasta la circulacin pul-
Comentarios TEST
monar. La clnica caracterstica en sus primeros estadios evolutivos es
la que presenta el paciente de nuestra pregunta, es decir, asintomti-
co. El diagnstico de sospecha es radiolgico (Rx trax, TC, y RMN)
y se confirma mediante serologa. El quiste ir progresando en sus
distintos estadios evolutivos, siendo frecuentes las complicaciones.
Estas son ms probables a mayor evolucin de la lesin. Por este
motivo, las respuestas 1 y 2 son incorrectas. El tratamiento farmacol-
gico se utiliza generalmente asociado a ciruga. Tanto la biopsia me-
diada por fibrobroncoscopia como la PAAF guiada por TAC estn
contraindicadas, ya que el riesgo con estas tcnicas de rotura del
quiste es muy alta. Si esto ocurre, puede aparecer un sndrome sp-
tico o una anafilaxia grave. El tratamiento de eleccin es la exresis
mediante toracotoma, como dice la respuesta 5.
Pregunta 94.- R: 4
El cuadro clnico del paciente es compatible con una neumona de
origen bacteriano, una neumona tpica. El germen ms frecuente-
mente implicado es el neumococo. Las respuestas 1 y 3 son incorrec-
tas porque no es un enfermo que cumpla criterios de gravedad para
neumona extrahospitalaria. Los criterios de gravedad son: taquipnea
importante (FR>30), insuficiencia respiratoria, signos de fatiga mus-
cular, disminucin del nivel de conciencia, afectacin radiolgica bi-
lateral y/o multilobar, shock sptico (TA< 90/60) y oliguria. La respues-
ta 2 es incorrecta, porque no nos dan ningn dato que nos oriente a
que el paciente tiene una neumona por Legionella como hiponatre-
mia, diarrea o sndrome confusional. La respuesta 5 tambin es inco-
rrecta porque, como decamos al principio, es una neumona tpica y
la C. psitacci se pone de manifiesto como una neumona atpica. La
 NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
1 Vuelta
respuesta 4 es, por tanto, la respuesta correcta. Al ser de probable
etiologa neumoccica, el tratamiento inicial en un paciente sin facto-
res de riesgo es la penicilina oral durante 7-10 das. Slo si la clnica no
mejora o hay datos de progresin radiolgica, valoraremos cambiar el
tipo de antibitico. Esto suele ocurrir en pacientes infectados por neu-
mococos resistentes a la penicilina, ms frecuentes en las otitis pedi-
tricas que en las neumonas adquiridas en la comunidad.
Pregunta 95.- R: 4
En esta pregunta, lo que necesitamos conocer son los criterios de
ingreso en los pacientes con neumona adquirida en la comunidad.
Son los siguientes:
Edad superior a los 65 aos.
Enfermedades subyacentes crnico-debilitantes, principalmente
EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia cardaca o renal crnicos,
alcoholismo, esplenectoma, malnutricin, cirrosis heptica, de-
mencia y sospecha de aspiracin.
Cavitacin o derrame paraneumnico.
Recuento leucocitario <4000 o > 30000/l.
Hematocrito < 30%.
Sospecha de etiologa poco habitual, como S. aureus, bacilos
gram negativos o anaerobios.
Complicaciones spticas extrapulmonares, por ejemplo, menin-
gitis, artritis o endocarditis.
Neumona grave (FR >30 rpm, insuficiencia respiratoria, fatiga
muscular, deterioro del nivel de conciencia, afectacin radiolgi-
ca bilateral y/o multilobar, TA < 90/60 y oliguria).
Falta de respuesta al tratamiento inicial, imposibilidad de ingesta
oral o dificultad para el manejo ambulatorio.
CTO Medicina
El ndice de apnea-hipopnea (IAH) es el nmero total de apneas e
hipopneas dividido por los minutos totales de sueo y multiplicado por
60. Se considera patolgico un IAH >10 (respuesta 3 correcta).
El diagnstico definitivo para confirmar el SAOS es la polisomno-
grafa, en la que se evidencian los episodios de cese de flujo areo
con mantenimiento del esfuerzo respiratorio con IAH mayor o igual
a 10. La oximetra domiciliaria se utiliza como prueba de screening
(respuesta 5 incorrecta).
Pregunta 98.- R: 2
El sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) se sos-
pecha cuando aparece una insuficiencia respiratoria aguda de r-
pida evolucin, junto con un patrn radiolgico con infiltrados
alveolointersticiales difusos sin cardiomegalia. La ausencia de car-
diomegalia, al igual que la presencia de una presin capilar de
enclavamiento (PCP) normal, son muy importantes, ya que sitan
el problema en el pulmn. Si hay aumento de la PCP o cardiome-
galia la afectacin pulmonar es por hipertensin pulmonar postca-
pilar secundaria a un problema cardaco en cavidades izquierdas.
Por tanto, la respuesta 2 es incorrecta.

El paciente de la respuesta 1 tiene una cifra de leucocitos <4000/

ml; el de la respuesta 2 presenta comorbilidad asociada; el de la
respuesta 3 est hipotenso (TA < 90/60), y el de la respuesta 5 presen-
ta un fallo teraputico. El nico paciente sin criterios de ingreso es el
paciente de la respuesta 4.

Pregunta 96.- R: 1
La hipoventilacin se produce cuando la PaCO2 aumenta por
encima de los valores normales, es decir, hay hipercapnia.
Los sndromes de hipoventilacin crnica pueden producirse por
3 mecanismos: alteracin del impulso respiratorio, defectos en el
sistema neuromuscular o alteracin del aparato ventilatorio.
Las alteraciones del impulso respiratorio se localizan en los qui-
miorreceptores centrales y perifricos y en las neuronas respiratorias
del tronco enceflico. En estos enfermos no hay respuesta de hiper-
ventilacin a los estmulos qumicos y la Po.1 y el EMGdi estn alte-
rados. Son capaces de hiperventilar de forma voluntaria y las presio-
nes mximas, volmenes, flujos, resistencia y distensibilidad son nor-
males (respuestas 2 y 3 correctas).
Los defectos en el sistema neuromuscular se localizan en la m-
Comentarios TEST

dula y nervios perifricos, y en los msculos respiratorios. La respues-

ta a los estmulos qumicos, la Po. 1 y el EMGdi son patolgicos. En Pregunta 98. Fisiopatologa del SDRA.
estos enfermos es caracterstica la incapacidad para hiperventilar vo-
luntariamente (respuesta 1 incorrecta) y la disminucin de las presio-
nes mximas (respuesta 4 correcta). Pregunta 98. Diagnstico diferencial SDRA vs EAP
Los defectos en el aparato ventilatorio se localizan en la pared
torcica, en el pulmn y en las vas respiratorias. La respuesta ventila- 1234 546
toria a los estmulos qumicos est deteriorada, pero la Po.1 y el
EMGdi estn conservados. Lo tpico en estos defectos es la disminu- 5789
9 12342565789
3995 54944 25238
3253982
cin de los volmenes y flujos, el aumento de las resistencias, la 2392556589

disminucin de la distensibilidad y el aumento del gradiente alveolo- 
8 4925889425
789 2582595 1
arterial de oxgeno. 93
2525979892 3982
Pregunta 97.- R: 5
7824529984
294 "578245292894
Una apnea consiste en el cese completo del flujo inspiratorio
superior a 10 segundos de duracin. Hay tres tipos de apnea: la obs-
3
7344595895!28 55598!2894
"5128922
tructiva, la central y la mixta. En la apnea obstructiva hay una oclusin
de la va area superior a nivel de la orofaringe. Como consecuencia 66 #82
de esto, el flujo cesa mantenindose el esfuerzo muscular ventilatorio, 9
8 
ya que el impulso respiratorio continua. Son las apneas ms frecuen-
tes. En la apnea central, el flujo cesa al abolirse transitoriamente el "5$%99822
impulso a los msculos respiratorios. No hay, por tanto, esfuerzo mus-
cular. Las apneas mixtas consisten en episodios centrales seguidos de 18898595949
2929 "5&372595872
"538492
un componente obstructivo. Las apneas obstructivas casi siempre son  7 879
$%99822 "5&5(*&5+,--'
patolgicas, las centrales pueden aparecer de forma aislada en el sue- &55945437
99' 555.5#/
o REM de gente sana (respuestas 1, 2 y 4 correctas). ())( 555.5#88342
Una hipopnea consiste en el cese del flujo areo de al menos un 50%, "580
4544
acompaado de una desaturacin de la hemoglobina de al menos 4%.

21
 NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
CTO Medicina 1 Vuelta
En el SDRA aparece un edema pulmonar por aumento de la per-
meabilidad de la membrana alveolocapilar cuando es lesionada. Esto
hace que el lquido intraalveolar sea muy rico en protenas e interfiera
con el surfactante, lo que conlleva el colapso alveolar. Se forman en-
tonces membranas hialinas en las zonas ms declives y queda sola-
mente una pequea parte de parnquima sano que debe realizar todo
el trabajo. Estas alteraciones ventilacin/perfusin condicionan la apa-
ricin en fases avanzadas de la enfermedad de shunt intrapulmonar
secundario al colapso y atelectasias que aparecen. Si la situacin es
sostenida en el tiempo, aparece la fibrosis en 2-3 semanas. La sospe-
cha clnica se confirma con criterios gasomtricos (PO2 < 55mmHg
con FiO2 >50%; PaO2 <50mmHg con FiO2 > 60%) y con la presencia
de una compliance pulmonar disminuida (<50ml/cm M2O).
La causa ms frecuente de este cuadro es la sepsis, y el tratamiento
consiste en solucionar el problema de base, oxigenoterapia y ventila-
cin mecnica.

Pregunta 99.- R: 2
El secuestro broncopulmonar es una masa de tejido pulmonar se-
parada del parnquima sano, sin comunicacin con la va area y
cuyo aporte sanguneo proviene de una arteria sistmica (lo ms fre-
cuente es la aorta torcica o abdominal y en ocasiones una arteria
intercostal). De la definicin de esta malformacin pulmonar extrae-
mos la informacin necesaria para decir que la respuesta falsa es la 2
y que la respuesta 1 es correcta.
Hay 2 tipos de secuestros: intralobar y extralobar. El secuestro
intralobar carece de pleura propia y suele localizarse en el ngulo
costofrnico posterior izquierdo. El secuestro extralobar tiene pleura
propia, est en relacin con el hemidiafragma izquierdo en ms de
un 90% de los casos y su drenaje venoso es anmalo a la circulacin
sistmica, creando un cortocircuito izquierda - derecha (respuestas 3
y 4 correctas).
Suelen ser asintomticos hasta que se infectan. En este momento
cursan con clnica de hemoptisis y expectoracin purulenta.
El tratamiento siempre es quirrgico, aun cuando todava no ha-
yan aparecido los sntomas, para evitar las complicaciones. En el
estudio preoperatorio es necesario realizar una arteriografa, para ver
de donde proviene el aporte sanguneo, y un esofagograma, para
descartar comunicacin con el esfago.

Pregunta 100.- R: 3
Una de las complicaciones del trasplante pulmonar es el rechazo.
Hay dos tipos de rechazo: agudo y crnico. El rechazo agudo lo
presentan tres cuartas partes de los pacientes, generalmente en los
dos o tres primeros meses. Clnicamente se presenta como fiebre, tos,
disnea, crepitantes..., simulando un proceso infeccioso. Hay afecta-
cin de la funcin pulmonar con hipoxemia y disminucin del FEV1.
El diagnstico se realiza con biopsia transbronquial (tiene una alta
sensibilidad y especificidad) y la respuesta al tratamiento con corti-
coides intravenosos es bueno (respuestas 1, 2, y 4 correctas). El re-

Comentarios TEST
chazo crnico aparece en el 50% de los pacientes y cursa como una
bronquiolitis obliterante (respuesta 5 correcta). El diagnstico es cl-
nico (infeccin respiratoria de curso subagudo en pacientes con ante-
cedentes de rechazo agudo y cada importante y progresiva del FEV1),
ya que la biopsia transbronquial es poco sensible. El tratamiento con-
siste en aumentar los inmunosupresores, aunque no siempre se consi-
gue frenar la enfermedad. Es la principal causa de muerte tarda, pero
no la causa ms frecuente de muerte. La primera causa de mortalidad
son las infecciones (respuesta 3 incorrecta). La neumona ms frecuente
es la neumona por CMV. Aparece tras el primer mes postrasplante y
antes de los 6 meses. Clnicamente es indistinguible del rechazo agu-
do y se trata con ganciclovir. Otras causas de neumonas son el estafi-
lococo, los bacilos gram negativos y el Aspergillus.

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 NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
1 Vuelta CTO Medicina
Comentarios TEST

Pregunta 90. Enfermedades intersticiales con afectacin radiolgica de lbulos superiores e inferiores.

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